Реферат обзора: Израилъ

Введение Государственный строй и новейшая политическая история Государство Израиль образовано в 1948 г. Израиль — парламентская республика с многопартийной системой. Глава госу дарства — президент, избираемый парла ментом. Тяжелое бремя для израильской экономики — многолетние конфликты с соседними арабскими странами и высокий уровень иммиграции. Разрыв в уровне до ходов между разными слоями населения — один из самых высоких в развитых стра нах. Длительный процесс децентрализации управления привел к значительной незави симости местных властей, хотя большую часть средств они получают от централь ного правительства. Население В 2000 г. население Израиля составляло 6,4 миллиона человек (78% — евреи, среди остальных 22% — преимущественно ара бымусульмане). Плотность населения од на из самых высоких в развитых странах; более 60% живет в городах на побережье Средиземного моря и лишь 10% — в сель ской местности. Сравнительно высокая рождаемость (2,95 на одну женщину) соче тается с ростом числа пожилых людей: 29% населения моложе 15 лет и 10% старше 64. В Израиле два государственных языка: ив рит и арабский. Средняя продолжительность жизни В 1999 г. средняя продолжительность жиз ни составляла 76,6 года для мужчин и 80,4 года для женщин. За последние два де сятилетия продолжительность жизни уве личилась на 4,8 года для мужчин и 5,0 года для женщин. Основные причины смерти Основные причины смерти — сердечно сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, инсульт, сахарный диа бет и несчастные случаи. Из злокачествен ных новообразований у женщин чаще все Реферат обзора: Израиль, 2004 1 Израиль Европейская обсерватория по системам здравоохранения, Европейское региональное бюро ВОЗ Адрес: Scherfigsvej 8 DK%2100 Copenhagen Denmark Телефон: +45 39 17 17 17 Факс: +45 39 17 18 70 Электронная почта: observatory@who.dk Сайт в интернете: http://www.observatory.dk го встречается рак молочной железы, а у мужчин — рак предстательной железы (у евреев) и рак легкого (у арабов). Новейшая история здравоохранения За минувшие сто лет в развитие системы здравоохранения Израиля внесли вклад добровольные больничные кассы (перво начально называвшиеся страховыми фон дами), некоммерческие организации, Бри танская администрация, а после 1948 г. — правительство Израиля. Первую больнич ную кассу основали в 1911 г. рабочие сою зы, чтобы обеспечить медицинской помо щью рабочих и их семьи и дать работу вра чамиммигрантам. Все четыре ныне дей ствующие больничные кассы появились между 1920 г. и началом 1940х гг. Важную роль сыграла медицинская организация «Хадасса», которая в 1918 г. начала осно вывать больницы в городах. До введения в 1995 г. системы государст венного медицинского страхования (ГМС) бîльшую часть медицинских услуг пре доставляли больничные кассы. К концу 1980х гг. примерно 95% населения со стояло в какойлибо из конкурирующих больничных касс, которые оказывали сво им членам большинство видов лечебной помощи либо непосредственно, либо по контракту с другими организациями. В 1988 г. для изучения проблем нацио нального здравоохранения правительство создало так называемую комиссию Нетань яху. Комиссия вскрыла ряд недостатков — неравную доступность медицинских услуг, плохую организацию и недовольство меди цинских работников своим положением — и выработала рекомендации по их преодо лению. Эти рекомендации послужили ос новой для введения в 1995 г. системы ГМС и реорганизации Министерства здраво охранения. Финансирование здравоохранения и ВВП В 2002 г. расходы Израиля на здравоохра нение составили 8,8% от ВВП; это чуть вы ше среднего по странам Европейского сою за, входившим в него к маю 2004 г. На долю государства в том же году приходилось 68% расходов. Краткое содержание реферата Комиссия Нетаньяху 1998 г. дала толчок тщательному изучению, а затем рефор мам израильского здравоохранения. Вы явив ряд недостатков системы, она выра ботала важные рекомендации, принятые Министерством здравоохранения. В ре зультате в 1995 г. было введено ГМС. Кро ме того, была сделана попытка превра тить государственные больницы в незави симые больничные тресты — пока что без успешная. Несмотря на определенные улуч шения в организации здравоохранения и медицинском обслуживании, трудностей попрежнему много — среди них нерав ный доступ к медицинской помощи, ста рение населения и политическая неста бильность. Структура здравоохранения Израиль — парламентская республика; Кнессет (парламент) утверждает законы и бюджет, осуществляя таким образом об щее руководство здравоохранением. Од нако важную роль играют и другие орга низации — как правительственные (в том числе Министерство здравоохранения и Министерство финансов), так и неправи тельственные (в том числе больничные кассы, больницы и медицинские проф союзы). Министерство здравоохранения отве чает за здоровье нации и работу системы здравоохранения в целом. Оно занимается регулированием и общим руководством, разрабатывает политику общественного здравоохранения; владеет примерно поло виной больничных коек общего профиля, Реферат обзора: Израиль, 2004 2 двумя третями мест в психиатрических больницах и одной десятой коек для хро нических больных. Министерство финансов разрабатыва ет бюджет и следит за его выполнением. Оно стремится сдерживать государствен ные расходы на здравоохранение и огра ничивать число врачей в государственном секторе. Служба национального страхова ния (СНС) взимает целевой налог на здра воохранение (см. ниже); Армия обороны Израиля обеспечивает медицинскую по мощь военнослужащим. Четыре больничные кассы — негосу дарственные добровольные некоммерче ские организации — обеспечивают своим членам доступ к набору услуг, определен ному законом о государственном меди цинском страховании. За каждого члена больничной кассы государство ежегодно выплачивает ей определенную сумму. По ловина больниц также являются негосу дарственными. Кроме того, важную роль в системе здравоохранения играют меди цинские профсоюзы, объединения работ ников неотложной помощи и другие доб ровольные организации. Закон 1995 г. о государственном меди цинском страховании был призван решить такие организационные проблемы, как из лишняя политизированность здравоохра нения (ряд больничных касс связан с по литическими организациями) и недостат ки в законодательстве, касающемся дея тельности больничных касс. Однако, по мнению комиссии Нетаньяху, большим недостатком является также двойственная роль Министерства здравоохранения: оно одновременно и регулирует, и предостав ляет медицинские услуги, что нецелесооб разно и может вести к злоупотреблениям. Сейчас предпринимаются попытки час тично передать предоставление медицин ских услуг другим организациям в надеж де повысить эффективность здравоохра нения. Реферат обзора: Израиль, 2004 3 Планирование, регулирование и управление В Израиле не существует ни подробного плана развития здравоохранения, ни по стоянного учреждения, которое бы ставило общенациональные задачи в этой области. На планирование и разработку политики больше влияют независимые временные комиссии, подобные комиссии Нетаньяху, чем Министерство здравоохранения. До введения ГМС и принятия в середи не 1990х гг. Закона о правах больных ре гулирование негосударственного здраво охранения ограничивалось бюджетным контролем, денежными ассигнованиями и убеждением. После упомянутых реформ у Министерства здравоохранения появи лись новые сферы деятельности, такие как обязательное фторирование питьевой во ды, долговременный уход за хронически ми больными, права больных и курение в общественных местах. Эти задачи добави лись к имевшимся ранее, среди которых: безопасность продуктов питания, воды и лекарственных средств, выдача лицензий работникам здравоохранения, крупные ка питаловложения и оплата койкодней в больницах. Однако в некоторых областях (пищевые добавки и качество продуктов питания, медицинский персонал и каче ство экстренной помощи) регулирование еще недостаточно. Децентрализация здравоохранения Комиссия Нетаньяху рекомендовала децен трализовать управление медицинским об служиванием, однако руководство здраво охранением попрежнему сосредоточено в центре. Здесь разрабатываются планы и методы, которые должны применяться на местах, хотя для учета местных особенно стей допускаются некоторые отклонения от предписаний. Реферат обзора: Израиль, 2004 4 В последние десять лет в этой области произошел ряд существенных перемен. Центральное управление (особенно госу дарственными больницами) отчасти пере дано на более низкие административные уровни. Передачи полномочий на местный уровень не произошло; напротив, многие функции больничных касс были переданы центральному правительству. Предприни мались также попытки приватизации, но пока без особого успеха. Финансирование и затраты Основная система финансирова% ния и покрываемые ею расходы Израильское здравоохранение финансиру ется отчасти системой медицинского стра хования, отчасти из налоговых поступле ний. Средства поступают преимуществен но из государственных источников — в ви де отчислений из заработной платы и из средств общего налогообложения. В послед ние годы выросла доля частных средств. Налоговые поступления, образующиеся из подоходного налога, налога на добав ленную стоимость и таможенных сборов, составляют меньше 50% общего финанси рования здравоохранения. Целевые отчис ления из заработной платы, которые соби рает СНС, составляют 25%. Многие груп пы населения, в том числе пенсионеры и те, кто получает пособия по бедности, от этих отчислений освобождены. Средства ГМС распределяются между четырьмя больничными кассами. Закон о ГМС ввел всеобщее страхование населения; в нем определен также набор медицинских услуг. До реформы примерно 5% населения не было застраховано. Боль ничным кассам было выгодно «снимать сливки», выбирая молодых здоровых лю дей, при этом набор услуг не был четко оп ределен. Многие вопросы, однако, не ре шены и сегодня: в частности, здравоохра нение испытывает все возрастающую не хватку средств. Набор медицинских услуг Закон о ГМС определяет набор медицин ских услуг, который каждый житель Из раиля может получить от выбранной им больничной кассы. Сюда входят все ста ционарное лечение, медицинское обслу живание по месту жительства и лекарст венные средства. Государственный набор медицинских услуг не включает долговременный уход за хроническими больными, психиатри ческую и стоматологическую помощь, про филактические мероприятия и услуги са нитарноэпидемиологических служб. Дол говременный уход частично оплачивает само население, частично различные ор ганизации: СНС, министерства и боль ничные кассы. Пациенты непосредствен но оплачивают лабораторные исследова ния, услуги частных хирургических кли ник, услуги альтернативной медицины, услуги частных медицинских сестер и ча стной скорой помощи, посещения психо логов и психиатров, услуги оптиков и сто матологов. За стоматологическую помощь для малоимущих, престарелых и детей школьного возраста отчасти платит госу дарство. С 1997 г. в Израиле действует система регулярного пересмотра набора медицин ских услуг путем тщательного анализа об ширной информации. Система не лишена недостатков (не используется анализ эко номической эффективности, мало учи тываются потребности и запросы населе ния), но тем не менее это важный шаг впе ред в деле совершенствования управления здравоохранением. Дополнительные источники финансирования Дополнительные источники составляют около 13% финансирования больничных касс; около 5% приходится на дополни тельное медицинское страхование. Расхо ды населения на медицинское обслужива ние за последние годы выросли и в 1999 г. составили 8,3% от объема личного потреб ления. Реферат обзора: Израиль, 2004 5 Прямые платежи населения Частичная оплата издавна применялась в израильском здравоохранении. До введе ния ГМС частично оплачивались в основ ном государственные услуги (больничные кассы взимали доплату главным образом за лекарственные средства). Закон о ГМС запретил больничным кассам повышать величину доплаты. В 1998 г. Кнессет отме нил это положение, позволив всем боль ничным кассам поднять уровень доплаты за лекарственные средства, а также взи мать плату за услуги специалистов и диаг ностических центров по месту жительства. Эти меры были призваны помочь боль ничным кассам преодолеть бюджетный де фицит. Доплаты рассчитаны так, чтобы быть как можно менее обременительными для людей. От доплат освобождены те, кто по лучает государственное пособие; установ лен квартальный потолок суммы доплат на семью; для пожилых он вдвое ниже. Одна ко лица с низкими доходами от доплат не освобождены, какихлибо скидок для них также не предусмотрено, следовательно, доступ к медицинской помощи для них за труднен. Платить приходится и за услуги частных врачей, как ведущих амбулаторный прием, так и работающих в больницах. Частная практика в больницах, принадлежащих го сударству и одной из больничных касс, за прещена, однако на деле она продолжает существовать. Добровольное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование в Израиле существует в двух формах: до полнительное добровольное страхование, предлагаемое больничными кассами, и до полнительное добровольное страхование, предлагаемое коммерческими страховы ми организациями (коммерческое стра хование). В последние годы доля израиль тян, имеющих дополнительное страхова ние, заметно выросла: с 37% в 1997 г. до 65% в 2001 г. Дополнительное страхование покрывает часть расходов на частных вра чей, затраты на лечение в частных больни цах, на альтернативную медицину и так да лее. Коммерческим страхованием охваче но примерно 25% израильтян; оно обычно предусматривает более широкий набор ус луг, чем дополнительное страхование от больничных касс. Каждый пятый израиль тянин охвачен обоими видами доброволь ного медицинского страхования. У вла дельцев коммерческой страховки доход обычно выше, а здоровье лучше, посколь ку коммерческие страховые организации имеют право отказывать в страховке в за висимости от состояния здоровья и пере несенных заболеваний. В 1990х гг. было много споров о том, кому следует предоставить право на добро вольное медицинское страхование: боль ничным кассам, коммерческим организа циям, или и тем, и другим. Предполагали, что если дать такое право больничным кассам, это позволит им получить доход и предложить дополнительное страхование по разумным ценам широкому кругу на селения. Высказывались, однако, опасе ния, что больничные кассы, будучи уже знакомы населению, получат маркетин говое преимущество над частными ком паниями; что те, у кого есть дополнитель ное страхование, будут обслуживаться бы стрее и лучше, а это подорвет главный принцип государственного страхования — равенство доступа к медицинской помо щи; что больничные кассы станут исполь зовать государственные средства для фон дов дополнительного страхования. Сейчас предлагать добровольное страхование раз решено и больничным кассам, и частным страховым компаниям, но больничные кассы не имеют права страховать долго временное лечение и должны заводить для дополнительного страхования отдельные счета, исключающие перекрестное финан сирование. Затраты на здравоохранение В 1990е гг. расходы на здравоохранение в Израиле после резкого роста в предыду щем десятилетии стабилизировались. Об Реферат обзора: Израиль, 2004 6 щие расходы на здравоохранение выросли с 6,6% от ВВП в 1985 г. до 8,8% в 2002 г., но доля государственных расходов почти не изменилась и составляет около 68% от об щей суммы (максимум в 73% пришелся на 1997—1998 гг.). В 1998 г. больше всего средств расходо валось на содержание больниц и медицин ские исследования (41%), на содержание поликлиник и профилактику (39%), а за ними шли оплата стоматологической по мощи (9%), расходы частных лиц на ле карственные средства и предметы меди цинского назначения (6%), оплата част ных врачей (4%) и, наконец, расходы на государственное управление. Медицинское обслуживание Первичное медицинское обслуживание Первичная помощь в Израиле легко дос тупна и за последние десятилетия была значительно усовершенствована. Во всех больничных кассах, кроме одной, обраще ние к врачу первичной помощи полностью оплачивается ГМС; очередей нет. Измене ния к лучшему произошли благодаря кон куренции между больничными кассами, разработке и внедрению программ подго товки семейных врачей, компьютериза ции поликлиник и более квалифициро ванному управлению ими, расширению возможностей выбора для больных, а так же реконструкции и модернизации меди цинских учреждений. Врачи общей практики либо работают на окладе в поликлиниках больничной кассы, либо самостоятельно по договору с боль ничной кассой (независимые врачи). На долю частнопрактикующих врачей в сек торе первичного медицинского обслужи вания в 1996—1997 гг. пришлось не более 1% обращений. В недавнем исследовании сравнили работу врачей, работающих са мостоятельно и в поликлиниках больнич ных касс. Посещение независимых врачей обходилось дороже, однако они отводили на каждого больного больше времени и уде ляли больше внимания санитарному про свещению; этими посещениями были до вольны и врачи, и больные — причем в большей степени, чем визитами к поли клиническим врачам. В работе независи мых врачей есть и недостатки: у них меньше возможностей для выполнения разнород ных задач и контроля качества, они меньше контактируют с коллегами и хуже обеспе чивают преемственность медицинской по мощи. В поликлиниках крупнейшей больнич ной кассы «Клалит» раньше широко ис пользовались услуги медицинских сестер, но с 1990х гг. к ним стали прибегать на много реже. В последнее время растет по нимание того, насколько важны медицин ские сестры в первичной помощи, особен но в сельской местности. Руководители се стринского дела в Израиле стремятся рас ширить роль среднего медицинского пер сонала и в городе, и в сельской местности. Во всех больничных кассах для обраще ния к специалистам, работающим в боль ницах, необходимо предварительное разре шение; таким образом, врачи общей прак тики выполняют диспетчерские функции. Однако к специалистам по месту жи тельства члены небольших больничных касс могут обращаться без предваритель ного разрешения. На основании результа тов недавнего исследования было реко мендовано усилить диспетчерские функ ции врачей общей практики. Для этого предложены следующие меры: проводить разъяснительную работу среди врачей и населения, убеждать людей обращаться в первую очередь к врачам общей практики, еще больше децентрализовать управление и предоставить больше финансовой само стоятельности поликлиникам и врачам об щей практики. Многие в Израиле считают, что врачи общей практики должны делать больше, но для расширения сферы их деятельно сти нет условий. Они могли бы уделять больше внимания психосоциальным со ставляющим медицинской помощи, про паганде здорового образа жизни, нуждам Реферат обзора: Израиль, 2004 7 иммигрантов и уязвимых слоев населе ния, эффективнее работать в условиях не достатка средств. Этому препятствуют от сутствие необходимой квалификации, пе регруженность врачей, недостаточная ма териальная заинтересованность и слабость материальнотехнической базы. Недавно принятые меры, в том числе создание На ционального совета по здоровью населе ния и введение для врачей курсов по эко номике и управлению, направлены на уст ранение этих препятствий. Общественное здравоохранение При Министерстве здравоохранения име ется служба общественного здравоохране ния, координирующая работу региональ ных и местных подразделений. Недавно образованное Министерство окружающей среды взяло на себя борьбу с шумом, за грязнением воздуха и радиационным за грязнением, контроль за сбором и уничто жением отходов. Однако за качеством во ды, переработкой отходов и применением пестицидов попрежнему следит Мини стерство здравоохранения. Министерство здравоохранения руково дит профилактикой инфекционных забо леваний, эпидемиологическим надзором и противоэпидемическими мероприятиями; в этом ему помогают больничные кассы и врачи. Центры семейного здоровья (боль шей частью принадлежащие государству) активно занимаются вакцинацией и следят за здоровьем детей. Охват иммунизацией в Израиле очень высок. Календарь прививок полностью соблюдается у 90—92% грудных детей; охват иммунизацией против кори в 2000 г. составил 93%. До интифады 2000 г. израильское Министерство здравоохране ния успешно сотрудничало с администра цией Палестинской автономии в деле борь бы с инфекционными заболеваниями. В 1994 г. был основан Израильский центр по контролю заболеваемости. Его задача — сбор и анализ информации о здоровье на селения для более обоснованной выработ ки решений в области здравоохранения. Центры семейного здоровья играют глав ную роль в диспансеризации детей, а недав но основанные больничными кассами цен тры женского здоровья проводят диспансе ризацию женщин. Недавно Министерство здравоохранения совместно с больничны ми кассами развернуло общенациональ ную программу по маммографии для жен щин старше 50 лет. Для дальнейшего разви тия массовых обследований нужно улуч шить организацию работы с населением и усилить пропаганду здорового образа жиз ни, все шире привлекая для этого средства массовой информации. Санитарным просвещением заведует Отдел санитарного просвещения Мини стерства здравоохранения. Что именно должно быть включено в профилактиче ские и санитарнопросветительные про граммы, пока неясно, национальная стра тегия в этой области не разработана. Роль больничных касс в санитарном просвеще нии и пропаганде здорового образа жизни постоянно растет, но врачей попрежнему сложно побудить активно участвовать в этой работе. В минувшие десять лет сани тарнопрофилактическая деятельность за метно активизировалась, однако она требу ет углубленной оценки, а также вложения средств и разработки новых программ. Ключевыми вопросами общественного здравоохранения являются низкий уровень финансирования (0,8% от общих расходов на здравоохранение), разработка методов финансирования и определения первооче редных задач общественного здравоохра нения, а также модернизация и приватиза ция центров семейного здоровья. Специализированное медицинское обслуживание Доля специалистов среди всех лицензиро ванных врачей в Израиле растет и в 2000 г. достигла 42%. Специализированная амбу латорная помощь оказывается в основном по месту жительства, и все меньше — в больницах. Многие больничные специа листы для пополнения заработка часть времени работают в поликлиниках; это может укрепить связи между поликлини ками и больницами. Во всех больничных кассах, исключая крупнейшую, «Клалит», Реферат обзора: Израиль, 2004 8 большинство специалистов работают само стоятельно, в собственных приемных. Спе циалисты сосредоточены в городах; очере ди на прием сравнительно небольшие. Из раильские арабы заметно реже обращаются к специалистам, чем евреи, тогда как для посещений врачей общей практики и обра щений в больницы справедливо обратное. В 2000 г. в Израиле было 48 больниц об щего профиля и 21 психиатрическая боль ница. Больницы общего профиля равно мерно распределены по всей стране; сред нее число больничных коек на 1000 населе ния составляет 2,2 — низкий в сравнении со странами Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) показа тель. Средняя продолжительность госпита лизации за последние десятилетия резко упала, а число их выросло. Примерно половина коек общего про филя находится в больницах, принадлежа щих государству. Остальные приходятся на «Клалит» (33%), частные коммерческие (5%) и благотворительные некоммерче ские больницы. Врачи в больницах работа ют по найму, исключение составляют не зависимые врачи в частных больницах. Появившийся недавно план больничной реформы направлен на снижение доли го сударственных больничных коек с целью увеличения эффективности работы боль ниц и адаптации к потребностям населе ния. В 1990е гг. была предпринята попыт ка превратить государственные больницы в независимые негосударственные тресты со статусом физического лица; она прова лилась изза возражений со стороны меди цинских профсоюзов. К другим важным проблемам больничного обслуживания от носятся наблюдение за качеством помощи и его улучшение и вопрос о капиталовло жениях в дорогостоящий уход за больны ми в терминальной стадии. Медико%социальная помощь Длительное лечение хронических больных частично оплачивают их семьи, частично — различные организации. СНС предостав ляет уход по месту жительства людям с хро ническими заболеваниями и пожилым лю дям с психическими расстройствами. Ми нистерство социального обеспечения со держит дома престарелых и оплачивает уход по месту жительства тем, кто частич но утратил навыки самообслуживания, и немощным пожилым людям. Министер ство здравоохранения ведает интернатами для престарелых и инвалидов. Больничные кассы обеспечивают квалифицированный медицинский уход за обитателями домов престарелых. В домах престарелых живут около 4,1% пожилых людей Израиля. Половину из них направляет туда государство, которое от части оплачивает уход за ними, остальные обращаются туда сами и сами за себя пла тят. Больничные кассы обеспечивают пре старелых и инвалидов профессиональным уходом на дому; сейчас предполагается расширить спектр предоставляемых услуг, включив туда, например, госпитализацию на дому как замену дорогостоящему пре быванию в больнице. Согласно принятому в 1986 г. Закону о страховании долговременного ухода по мес ту жительства, государство обязано обеспе чить минимальный уровень ухода немощ ным престарелым людям, подпадающим под установленные критерии. Эти услуги предоставляются по месту жительства и финансируются за счет отчислений из зара ботной платы и за счет средств общего на логообложения. До сих пор забота о преста релых ложилась главным образом на плечи семьи, но теперь государство взяло некото рые обязательства на себя. Среди других услуг по месту житель ства — уборка квартир, доставка обедов на дом, размещение пациентов в дневные ста ционары и центры временной госпитали зации. Эти услуги в рамках программы ад ресной помощи нуждающимся предостав ляет и оплачивает Министерство труда и социального обеспечения. Есть также дру гие услуги, цель которых — помочь пожи лым людям «стареть в домашних услови ях», в частности организация обществ под держки по месту жительства и строитель ство специального жилья для престарелых (с комплексом коммунальных и медицин ских услуг) под эгидой нескольких мини Реферат обзора: Израиль, 2004 9 стерств: финансов, жилищного хозяйст ва, абсорбции, труда и социального обес печения. Медицинские кадры и обучение медицинских работников Врачи В Израиле четыре крупных медицинских института; кроме того, врачи обучаются за пределами страны, в первую очередь в Вос точной Европе. Еще больший вклад вносит иммиграция — из Германии, России и быв ших республик Советского Союза. При мерно половина приезжих врачей находит работу по специальности. Число врачей по стоянно растет и сейчас достигло 3,8 на 1000 населения (в 15 странах ЕС по состоя нию на 1 мая 2004 г. — 3,5 на 1000 населе ния). Существует мнение, что число врачей следует снизить, ограничив прием в меди цинские вузы. Израильская медицинская ассоциация, напротив, утверждает, что ну жен пятый институт, поскольку иммигра ция врачей в будущем сократится. Среди нерешенных задач следует отметить нехват ку врачей некоторых специальностей и не равномерное распределение врачей между городскими и сельскими районами. Медицинские сестры В Израиле нет недостатка в медицинских сестрах: в 2001 г. на 1000 населения прихо дилось 6 медицинских сестер. Немалую роль сыграла массовая иммиграция: более половины медицинских сестер в стране — иммигранты. Сейчас в Израиле идет круп ная реформа сестринского дела: дипло мированные медицинские сестры заме няют недипломированных, совершенству ется подготовка дипломированных сестер, поощряется получение ими высшего обра зования с защитой магистерских и доктор ских степеней, расширяется роль среднего медицинского персонала в больничных кассах и больницах. Обучение управляющего персонала Качество и объем подготовки в области управления здравоохранением за послед ние десять лет значительно возросли. Науч ную степень по этой специальности можно получить в нескольких крупных универси тетах. Больничные кассы и больницы по ощряют молодых, но уже достаточно опыт ных сотрудников пройти курс обучения и предоставляют необходимые для этого сред ства. Лекарственные средства и медицинская техника Расходы на лекарственные средства в Из раиле составляют примерно 15—20% об щих расходов здравоохранения, 15% рас ходов больничных касс и 20% медицин ских расходов частных лиц. Израильская фармацевтическая промышленность про изводит главным образом непатентован ные средства; большинство патентован ных либо импортируется, либо произво дится в Израиле по лицензиям иностран ных компаний. Почти две трети общего объема продаж лекарственных средств при ходится на импортные препараты. Большая часть лекарственных средств продается в аптеках трех типов: независимых, принад лежащих больничным кассам и принадле жащих крупным аптечным сетям. Боль ничные фармацевтические службы зани маются снабжением и сами производят не которые препараты. Государство занимается лицензирова нием препаратов, составляет список препа ратов ГМС, которые должны оплачивать больничные кассы, устанавливает макси мальные цены, выдает лицензии фарма цевтам и осуществляет общее регулирова ние фармацевтической отрасли. Покупа тель частично оплачивает рецептурные средства и полностью — безрецептурные средства, препараты, не включенные в спи сок ГМС, а также назначенные частно практикующими врачами. В целях сдерживания расходов некоторые больничные кассы следят за врачебными назначениями, однако санкций за избыточ ное назначение лекарственных средств не предусмотрено. Фармацевты по большей части являются наемными работниками и получают зар Реферат обзора: Израиль, 2004 10 плату. В 2000 г. количество фармацевтов на 1000 населения составляло 0,61; половина из них — женщины, 20% — иммигранты, приехавшие в страну после 1988 г. В последние годы в фармацевтической промышленности произошли существен ные изменения — к примеру, появились аптечные сети; прилагаются усилия, чтобы ускорить лицензирование новых препара тов, расширить применение непатенто ванных средств и перевести большее число лекарственных средств в разряд безрецеп турных. Чтобы повысить конкуренцию и снизить цены на лекарственные средства, разрешен параллельный импорт. Это было сделано невзирая на серьезное противо действие со стороны крупных междуна родных фармацевтических компаний, их представительств и дочерних компаний в Израиле, а также Ассоциации фармацевти ческих компанийразработчиков, утвер ждающих, что параллельная торговля нару шает права больных и международные тор говые соглашения. Стоматологическая помощь В 1997 г. расходы на стоматологическую помощь составляли 9% общих расходов здравоохранения. Почти все стоматоло гические услуги оплачивают сами потре бители, поскольку стоматологическая по мощь не входит в набор услуг ГМС (за ис ключением помощи при травмах и онко логических заболеваниях). Однако почти 10% населения имеет коммерческую стра ховку, покрывающую все расходы на сто матологическую помощь, а еще 60% — до полнительное страхование от своих боль ничных касс. Малоимущие, у которых нет дополнительного страхования, часто бы вают вынуждены отказываться от стомато логического лечения. Планируется улуч шить положение, в частности, расширить сферу деятельности школьных стоматоло гических кабинетов и включить стоматоло гическую помощь в набор услуг ГМС, что бы охватить ею уязвимые слои населения. Почти все стоматологические услуги оказываются независимыми частными стоматологами, но в 1997 г. на них прихо дилось около двух третей зубоврачебных кабинетов, а 9 и 15% соответственно при надлежали больничным кассам и сетям стоматологических клиник. В 2000 г. ко личество стоматологов составляло 1,34 на 1000 населения: это один из самых высо ких показателей в мире. Министерство здравоохранения предос тавляет и оплачивает профилактическую помощь детям и нуждающимся группам населения и лечение некоторых болезней полости рта, а также платит за лечение не имущих, лицензирует деятельность стома тологов и следит за фторированием питье вой воды. Психиатрическая помощь В 2000 г. в Израиле было примерно 5600 больничных коек психиатрического профиля, из которых 5% приходилось на обычные больницы, а остальные — на пси хиатрические. Из 18 психиатрических боль ниц 10 принадлежат государству; на них в 2000 г. приходилось две трети койкомест, 67% койкодней и 82% госпитализаций. Лечение в государственных и частных больницах, а также в психиатрических от делениях больниц общего профиля опла чивает Министерство здравоохранения, а больничные кассы финансируют лечение в двух принадлежащих им психиатриче ских больницах. В стране довольно много самостоятель но работающих частных психиатров и пси хологов, есть также около 90 психоневро логических диспансеров, 55 из них фи нансируется Министерством здравоохра нения. Принятый в 1991 г. Закон о лечении больных с психическими расстройствами допускает принудительное обследование и лечение. В 1990 г. Министерство здра воохранения создало Отдел по лечению наркомании, стремясь улучшить положе ние в этой области. Хотя наркология счи тается одной из важнейших точек прило жения сил, больным, страдающим одно временно от психических заболеваний и злоупотребления наркотиками, помощи явно не хватает. Реферат обзора: Израиль, 2004 11 За прошедшие десять лет число боль ничных коек психиатрического профиля снизилось, интенсивность использования стационарной психиатрической помощи (больниц и учреждений долговременного содержания) упала; одновременно с этим развивалась психиатрическая помощь по месту жительства. Этому способствовали принятый в 2000 г. Закон о реабилитации по месту жительства больных с психиче скими расстройствами и выделение пра вительством большего объема средств. Хо тя качество услуг по реабилитации возрос ло, а сфера их расширилась, они и сейчас доступны лишь 10% населения. Реабилитация Реабилитация входит в набор услуг ГМС; ею на условиях частичной оплаты больны ми занимаются больничные кассы. Сюда входят общая и гериатрическая реабилита ция в стационаре при неврологической и ортопедической патологии, а также фи зиотерапия, ЛФК, трудотерапия и логопе дия, предоставляемые по месту жительст ва, в принадлежащих больничным кассам учреждениях. В 2000 г. в Израиле насчитывалось при мерно 5700 специалистов по реабилита ции — намного меньше, чем требуется. Особенно не хватает специалистов по гери атрической реабилитации. Нехватка лю дей, изношенность помещений и другие факторы приводят к длинным очередям в районных центрах реабилитации. Силь нее всего от этого страдают пожилые люди с хроническими заболеваниями. Распределение средств Бюджет здравоохранения и распределение средств Каждый год правительство утверждает бюджет ГМС, исходя из прошлогоднего бюджета и учитывая уровень инфляции, демографические изменения и технологи ческий прогресс. Этот метод вызывает спо ры: например, работники здравоохране ния и страховые организации настаивают, чтобы бюджет формировался на основа нии расчетных формул, а не определялся правительством исходя из прошлогоднего. Кроме того, разногласия вызывает вопрос, насколько следует учитывать демографи ческие изменения при составлении бюд жета и каким образом вводить поправки на изменение цен. Руководящие работники системы здра воохранения полагают, что оно финанси руется недостаточно, причем с каждым го дом нехватка средств все острее. Хотя фи нансирование здравоохранения в пересче те на душу населения с 1995 по 1999 г. вы росло, платежеспособность больничных касс и доля затрат ГМС в общих расходах здравоохранения за тот же период снизи лись. Средства ГМС распределяются по четы рем больничным кассам, с учетом числа членов кассы и их возрастного состава. Этот способ финансирования сделал уяз вимые группы населения (например, пре старелых) более привлекательными для больничных касс, но поскольку состояние здоровья в расчет при этом не берется, то страхование здоровых и богатых попреж нему выгоднее. Кроме того, старики и ма лоимущие редко пользуются дополнитель ным страхованием, которое служит для больничных касс важным источником де нежных поступлений. Ведутся также споры о том, надо ли, распределяя средства между больничными кассами, учитывать геогра фические факторы для улучшения доступа к медицинской помощи жителей мелких поселений и окраинных районов. Службы общественного здравоохране ния находятся в ведении государства и ор ганизованы по административнотеррито риальному принципу. Что касается лечеб ной помощи, то больничные кассы вправе строить свою работу по географическому принципу и самостоятельно распределять средства между географическими района ми. При этом больничные кассы учитыва ют число людей в данном районе, их воз растной состав и состояние здоровья, про Реферат обзора: Израиль, 2004 12 шлогодний бюджет, интенсивность исполь зования медицинских услуг и конкуренцию со стороны других больничных касс. Больничные кассы могут сами опреде лять, как и сколько работников и денеж ных средств они будут использовать в за висимости от бюджетных ограничений и цен, устанавливаемых государством, путем коллективных соглашений или рыночным путем. Эта свобода приводит к тому, что больничные кассы очень поразному рас пределяют свои ресурсы. Капитальные вложения в больницы, в дополнение к зарубежной благотворитель ности, в значительной степени финанси рует Министерство здравоохранения через свой долгосрочный бюджет. Однако в уч реждениях первичной медицинской по мощи значительную долю капитальных вложений составляют текущие поступле ния либо банковские кредиты (а иногда и то, и другое), что считается серьезной проблемой. В Министерстве здравоохра нения есть также программа централизо ванного утверждения заявок, через кото рую больничные кассы получают разре шение на закупку дорогого высокотехно логичного оборудования. Финансирование больниц Государственным больницам (на которые приходится 96% коек общего профиля) в настоящее время затраты возмещаются по объему оказанных услуг, по числу койко дней или по числу законченных случаев; при этом существует потолок поступле ний. Четверть поступлений приходится на амбулаторные услуги; эти средства возме щаются по объему оказанных услуг соглас но государственному перечню тарифов (в больницах кассы «Клалит» система опла ты немного иная). Есть мнение, что эта схема отстала от технического прогресса и ведет к завышению цен. Главный из нере шенных вопросов — перерабатывать ли пе речень тарифов, и если да, то как. Возмещение средств за госпитализации в большинстве случаев проводится по ус тановленной государством суточной став ке, которая одинакова для всех больниц и больничных отделений. Ставка рассчиты вается на основании текущих эксплуатаци онных расходов в государственных больни цах. В 1990х гг. для 30 типов госпитализа ций, на которые шло приблизительно 20% финансирования стационарного больнич ного обслуживания, была введена оплата по числу законченных случаев (по клинико затратным группам). Таким образом пред полагалось сократить очереди на госпита лизацию, в первую очередь для дорогого лечения. Большинство очередей действи тельно исчезло, но сократилось также вре мя пребывания в больнице, возросло чис ло госпитализаций и повторных госпита лизаций, а уровень смертности практиче ски не изменился. В 1995 г. был введен потолок возмещае мых больницам средств, чтобы сдержать нарастающее использование стационарно го лечения, уничтожив стимулы к этому и уменьшив затраты больничных касс на те услуги, которые превышают потолок. Ре форма, повидимому, достигла своих це лей, но вызвала обширную критику. К при меру, больницы утверждают, что потолок должен расти быстрее, чтобы успевать за ростом затрат, и что в районах, где быстро увеличивается численность населения (а потому потолок часто оказывается превы шен), это наносит больницам ущерб. В 2002 г. был опробован «гибридный» под ход, при котором, определяя величину по толка, учитывают основные внешние фак торы. Как эти изменения скажутся на здра воохранении, пока неясно. Оплата труда врачей Около 40% населения получает первичное медицинское обслуживание в поликлини ках «Клалит», где можно свободно выби рать врача. Врачу в поликлинике ежеме сячно платят основной оклад, определяе мый в первую очередь его квалификаци ей, и доплачивают за каждого наблюдаемо го больного свыше определенного числа. Примерно 5—10% членов больничной кас сы «Клалит» обращаются к независимым врачам; таким врачам за каждого больного платят определенную сумму, которую ус Реферат обзора: Израиль, 2004 13 танавливает «Клалит». В других больнич ных кассах независимых врачей большин ство, и им платят по числу больных — либо по действительному числу принятых ими больных, либо на основании официаль ных списков (как в «Клалите»). Специалисты, ведущие прием по месту жительства, делятся на независимых и на емных работников на окладе. Независи мые специалисты, а таких больше всего, обычно работают в собственных прием ных и получают некоторую сумму за каж дого принятого больного в дополнение к гонорарам за каждую оказанную услугу. Тарифная сетка для второй категории спе циалистов составляется путем выработки коллективного договора между Израиль ской медицинской ассоциацией и прави тельством. Почти все врачи второй катего рии работают в поликлиниках «Клалит». Их оклад зависит от числа полных рабочих дней, должности и стажа. Дополнительно оплачиваются прием первичных больных свыше оговоренной нормы, преподавание в ординатуре и выполнение администра тивных обязанностей. Оклад, который платят врачам в больни цах, зависит в первую очередь от их врачеб ных и административных обязанностей и от стажа работы. Некоторые врачи занима ются подработкой: ведут прием в частном секторе, где получают гонорар за услуги, работают после основной работы в боль ничных трестах, выходят во вторую смену в больницах «Клалит», чтобы сократить оче реди, или незаконно берут с больных плату по самовольно установленным ценам. Есть мнение, что частые забастовки вра чей в Израиле подорвали доверие населе ния к ним и к их представителям. Во время последней забастовки (2000 г.) врачи, поми мо всего прочего, требовали значительно го повышения заработной платы. Эта за бастовка привела к двум результатам: Из раильская медицинская ассоциация согла силась в течение 10 лет воздерживаться от забастовок, а правительство — создать спе циальную комиссию для исследования ра боты здравоохранения. Оплаты труда врачей касаются два но вых вопроса: нужно ли при оплате учиты вать качество медицинской помощи и не следует ли ввести экономические стиму лы, которые бы побуждали врачей эконо мить расходуемые средства. Реформы здравоохранения В израильском здравоохранении стоит от метить четыре крупные реформы: Закон о ГМС, реформа психиатрической помощи, создание больничных трестов и Закон о правах больных. Кроме того, важным со бытием в истории реформ здравоохране ния стала комиссия Нетаньяху. Она выде лила следующие проблемы, стоящие перед здравоохранением Израиля: •несоответствие уровня медицинского обслуживания ожиданиям населения; •недостаток средств у Министерства здра воохранения; •расплывчатость процесса финансирова ния и составления бюджета; •плохая организация и отсутствие рыча гов управления; •низкий уровень удовлетворенности и за интересованности работников. На основании этого комиссия выдвину ла следующие рекомендации: •введение Закона о ГМС; •реорганизация Министерства здраво охранения с целью разграничить регули рование и медицинское обслуживание; •децентрализация и усиление конкурен ции; •централизованное финансирование и оп лата по числу больных; •введение частной практики в государст венных больницах; •материальные стимулы для повышения заинтересованности работников здраво охранения; •информационные системы и научные исследования. Система ГМС была призвана решить многие из упомянутых проблем и, более то го, устранить растущее недовольство систе мой здравоохранения. Закон о ГМС спо собствовал полному охвату населения ме Реферат обзора: Израиль, 2004 14 дицинским обслуживанием, уменьшал прак тику «снятия сливок» больничными касса ми, улучшал систему финансирования и закладывал предпосылки для постоянного наблюдения за этой сферой социальной деятельности (а также предусматривал фи нансирование такого наблюдения). Через год после принятия Закона о ГМС боль ничные кассы столкнулись с финансовыми трудностями, которые в 1997 г. привели к введению частичной оплаты лекарствен ных средств и услуг врачей. Ожидалось, что ГМС будет способство вать равенству доступа к медицинской по мощи, но некоторые последние нововве дения, похоже, дали обратный эффект. Ох ват медицинской помощью расширился и услуги здравоохранения стали доступнее, но социальноэкономические различия в затратах на медицинскую помощь и в ее использовании в 1999 г. сохранялись, осо бенно между арабами и евреями. Реформа психиатрической помощи по ка что продолжается. Она должна решить такие проблемы, как обособленность (и низкая репутация) психиатрической по мощи, отсутствие регулирующих ее юри дических норм и двойственная роль Ми нистерства здравоохранения, которое и предоставляет медицинские услуги, и ре гулирует их. Закон о ГМС создал законо дательную базу психиатрической помощи; он также предписал в течение трех лет пе редать право на оказание психиатриче ской помощи больничным кассам. Однако этого не произошло — отчасти изза вза имного недоверия между больничными кассами и правительством, отчасти изза того, что больничные кассы не были вклю чены в процесс подготовки, отчасти изза нежелания Министерства здравоохране ния выделить больше средств на психиат рическую помощь. В 2001 г. была начата еще одна реформа с целью осуществить то, что не удалось предыдущей. Возможно, эти новые усилия в ближайшем будущем приведут к положительным переменам. Ситуация, в которой государство одно временно предоставляет услуги здраво охранения и регулирует его деятельность, вызвала к жизни план создания больнич ных трестов. Есть два основных проекта освобождения государства от управления больницами, но они пока не применялись на практике. Закон о правах больных, принятый в 1996 г., олицетворяет собой отчетливый пе реход от патерналистской модели здраво охранения к новой, ориентированной на больного и подчеркивающей его незави симость. В этом законе определены права больных, установлены правила рассмот рения жалоб, оговорено создание комис сий по медицинской этике, инспекцион ных комиссий и комиссий по контролю качества. Наконец, в 2000 г., чтобы справиться с крупной забастовкой врачей (Израильская медицинская ассоциация требовала повы шения заработной платы), была создана независимая комиссия по оценке работы здравоохранения в целом. В своих выводах Реферат обзора: Израиль, 2004 15 Таблица 1. Показатели работы больниц в Израиле и других странах в 2002 г. Страна Число больничных коек на 1000 насе ления Число госпитализа ций на 100 населе ния Средняя продолжи тельность госпита лизации, дни Средняя заня тость койки, % Дания 3,4 а 17,8 а 3,8 а 83,5 а Израиль 2,2 17,6 4,1 94,0 Нидерланды 3,1 г 8,8 а 7,4 а 58,4 а Великобритания 2,4 в 21,4 д 5,0 д 80,8 в ЕС в среднем (15 стран ЕС до 1 мая 2004 г.) 4,1 а 18,1 б 7,1 б 77,9 в Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. В отсутствие данных за 2002 г. приведены самые свежие данные: а 2001, б 1999, в 1998, г 1997, д 1996. (2002 г.) комиссия одобрила предоставле ние пациентам государственных больниц права на выбор врача, поддержала неболь шое постепенное повышение заработной платы врачам, призвала ввести единый для всех экзамен для получения лицензий на врачебную практику, предложила внести изменения в структуру и организацию ра боты больниц, закрепить за каждым чле ном больничных касс определенного врача первичной помощи и оказывать специали зированную амбулаторную помощь боль шей частью по месту жительства. В последние годы в центре внимания оказались вопросы соотношения государ ственной и частной медицинской помощи и положения врачей в системе здравоохра нения. Заключение Израильское здравоохранение интересно в нескольких отношениях: оно регулируется и государственными, и рыночными меха низмами; опирается на организации, кото рые занимаются одновременно финанси рованием и оказанием помощи; применяет подушевую форму оплаты с учетом групп риска, чтобы ограничить «снятие сливок» страховыми организациями; использует же сткие методы расстановки приоритетов и определения набора оказываемых услуг; много внимания уделяет равенству доступа к медицинской помощи. Здравоохранение финансируется в ос новном государством через прогрессивное налогообложение; население полностью охвачено медицинским обслуживанием; обеспечен доступ к первичной помощи по всей стране. Однако равенство доступа к медицинской помощи пока не достигнуто изза сравнительно высокой распростра ненности платных услуг. В последние годы их спектр расширился. Услуги государст венного здравоохранения общедоступны, но некоторые важные виды медицинской помощи (например, стоматологическая помощь и долговременный уход за преста релыми и инвалидами) остаются за его пре делами. Целью реформ последних лет, начало ко торым положила критика здравоохранения комиссией Нетаньяху, было повышение эффективности здравоохранения. Часть реформ, в том числе введение ГМС и за щита прав больных, оказались весьма ус пешными, однако не было сделано даже попытки снять с государства обязанности по предоставлению медицинских услуг. Ре форма психиатрической помощи еще идет, и есть все основания надеяться на дальней шие усовершенствования в этой области. На повестке дня стоят такие вопросы, как постоянная нехватка средств и усовер шенствование контроля качества медицин ской помощи и оплаты труда врачей. Изра ильскому здравоохранению предстоит ре шить много задач: среди них учет особых нужд многочисленных иммигрантов, ра циональное использование большой армии врачей, компетентная и быстрая медицин ская помощь арабскому меньшинству, ог ромная нагрузка на неотложную помощь и реабилитационные службы в связи с боль шим числом жертв терроризма и вооружен ных конфликтов. Реферат обзора: Израиль, 2004 16 Реферат обзора: Израиль, 2004 17 Израиль Обзор системы здравоохранения Израиля подготовил Брюс Розен (ру ководитель Исследовательской программы по политике здравоохране ния, Институт им. Брукдейла при Американском еврейском объединен ном распределительном комитете) при помощи Рахиль Голдваг (стар ший научный сотрудник, Институт им. Брукдейла при Американском еврейском объединенном распределительном комитете). Редакторы обзора — Сара Томсон и Элиас Моссиалос. Научное руководство осу ществлял Элиас Моссиалос. Большой вклад в написание отдельных разделов обзора внесли: Иегу да Барух, Шарон Басон, Шули БраммлиГринберг, Нета Бентур, Джен ни Бродски, Марк Кларфилд, Майкл Дейвис, Леон Эпштейн, Гэри Гинз берг, Манфред Грин, Ревиталь Гросс, Аннеке Ифра, Ави Исраэли, Джон ни Лембергер, Адина Маркс, Тал Моргенстин, Даниэлла Нахан, Нурит Нирель, Ари Палтиэль, Боаз Портер, Шошанна Реба, Филип Сакс, Кар мель Шалев, Сегев Шани, Шифра Шварц, Наоми Струх, Исраэль Сайкс, Тед Тулчински, Мири Зибзенер, Шломо Зусман. Авторы благодарят Рахиль Кей (Медицинский центр Маккаби) и Малку Борроу (Израильская медицинская ассоциация) за ценные коммента рии по рукописи в целом. Европейская обсерватория по системам здравоохранения благодарит Габи Бин Нун (заместитель генерального директора по экономике здра воохранения, Министерство здравоохранения) и Давида Чинитца (стар ший преподаватель, Школа общественного здоровья им. Брауна, Еврей ский университет) за рецензирование обзора. Каждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» со держит всесторонний анализ системы здравоохранения и ее реформ — проводимых и разрабатываемых. Обзоры служат основой деятельности Европейской обсерватории по системам здравоохранения. Европейская обсерватория по системам здравоохранения — уникаль ная организация, в которой сотрудничают Европейское региональное бюро ВОЗ, правительства Бельгии, Финляндии, Греции, Норвегии, Ис пании и Швеции, Европейский инвестиционный банк, Институт «От крытое общество», Всемирный банк, Лондонская школа экономиче ских и политических наук, Лондонская школа гигиены и тропической медицины. Цель этого сотрудничества — поддерживать и развивать научно обоснованные методы управления здравоохранением, разра ботанные на основе глубокого и всестороннего изучения опыта разных европейских стран.