SURVEY OF THE INCIDENCE OF GASTROINTESTINAL ILLNESS IN CRUISE SH IP PASSENGERS ENQUÊTE SUR L ’INCIDENCE DES TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX CHEZ LES PASSAGERS DE NAVIRES DE CROISIÈRE U nited States of A merica. — Following the investigation of the shipboard outbreak of shigellosis in late June 1973,1 the Center for Disease Control began a survey of passenger cruise ships leaving from US ports that volunteered to participate in a review of the baseline incidence of gastrointestinal (GI) illness on board. In addition, an environmental study was undertaken to evaluate the adequacy of food and water sanitation on cruise vessels. The results of these studies are presented briefly below, ‘ t o No. 41,1973, p.394. E tats -U nis d ’A mérique . — En prolongement de l’enquête sur l’épidémie de shigellose survenue à bord d ’un navire à la fin de juin 1973,1 le Center fo r Disease Control (CDC) a entrepris, avec la col laboration de navires de croisière partant des ports des Etats-Unis, une étude de base sur l’incidence des troubles gastro-intestinaux à bord de ces navires. En outre, une étude des conditions d ’hygiène à bord a été faite pour évaluer la qualité sanitaire des aliments et de l ’eau. Les résultats en sont résumés ci-après. ‘ Voir N» 41,1973, p.394.
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Between January 1972 and October 1973,98 ships departed from US ports on passenger cruises. Medical logs for 2 445 cruises (an estimated 50-60% of the total) of 38 ships were reviewed and the incidence of GI illness determined. A case was defined as the onset of at least one o f the following: (a) diarrhoea, (b) cramps and one other GI symptom, (c) G I illness or disorder, (d) gastro enteritis, (e) enteritis, or (f) enterocolitis, or any illness for which antidiarrhoeal medication was prescribed. Cases of nausea or vomiting only or both were felt most likely to be sea sickness and were not included in the study.
Because many passengers with GI illness do not visit the ship’s physician or nurse, an additional study was designed to obtain more complete information concerning the incidence of GI ill ness among passengers. Passengers on nine cruises, which took place in January and February 1974, were requested to fill out a questionnaire at the end of their cruise which asked whether they had experienced GI illness during the trip. The total incidence of G I illness determined from the responses was compared with the incidence from the medical logs. A detailed survey of environmental sanitation on 12 cruise ships was conducted in late 1973 by CDC sanitarians. The in vestigation focused on refrigeration capability and use, dishwashing capability, galley temperatures and cleanliness, and all water systems, including potable water, fire systems, and swimming pools. A five-point deficiency scale (0 = no deficiencies, 5 = high est deficiencies) was developed to rate the relative hazard to health of each of 18 environmental conditions examined. The distribution of the incidence of GI disease on the 2445 cruises determined from medical logs is shown in Table 1. No illness was reported on 48% of the cruises, and on 92%, the in cidence was 1 % or less; on 8 % of the cruises, however, the incidence was greater than 1 %, and on 2% of the cruises it was greater than 5%. Disease incidence was found to increase as cruise length increased. In some instances, cases occurred prior to the first port stop of the cruise studied. Some ships had cruises with a higher incidence of G I illness than others sailing the same itinerary at the same time of year.
Entre janvier 1972 et octobre 1973, 98 navires de croisière ont appareillé de ports des Etats-Unis. Les dossiers médicaux de bord correspondant à 2 445 croisières (50 à 60% du total) effectuées par 38 navires ont été examinés afin de déterminer l'incidence des troubles gastro-intestinaux. Par définition, l ’apparition d ’au moins un fies troubles suivants constituait un cas: a) diarrhée, b) crampes et un autre symptôme gastro-intestinal, c) affection ou dérangement gastro intestinal, d) gastro-entérite, e) entérite ou f) entéro-colite, ou toute autre maladie pour laquelle étaient prescrits des médicaments anti diarrhéiques. On a admis que les épisodes de nausées et/ou vomisse ments étaient probablement dus au mal de mer et on les a exclus de l’étude. Sachant que de nombreux passagers atteints de troubles gastro intestinaux ne consultent pas le médecin ou l’infirmière de bord, on a organisé une étude complémentaire pour recueillir des informa tions plus complètes sur l’incidence de ces troubles. Les passagers ayant participé à neuf croisières en janvier et février 1974 ont été priés de remplir à leur retour un questionnaire demandant s’ils avaient souffert de troubles gastro-intestinaux pendant le voyage. Les valeurs obtenues pour l’incidence totale de ces troubles à partir des réponses au questionnaire et à partir des dossiers médicaux de bord ont été ensuite comparées. A la fin de 1973, des spécialistes du CDC ont en outre étudié en détail les conditions d ’hygiène sur 12 navires de croisière, en prenant plus spécialement en considération la capacité de réfrigéra tion et son utilisation, la capacité des lave-vaisselle, la température et la propreté des cuisines, et l’état de toutes les installations d’eau (eau potable, réseau anti-incendie et piscines). Un barème à cinq positions (0 = aucune déficience, 5 = déficience maximale) avait été établi afin de classer par degré de risque pour la santé chacune des 18 conditions de milieu examinées. Le Tableau 1 indique la distribution de l’incidence des trouhles gastro-intestinaux au cours des 2 445 croisières d ’après les dossiers médicaux de bord. Aucune maladie n ’a été signalée pour 48% des croisières et, pour 92% d ’entre elles, l’incidence était égale ou infé rieure à 1 %; pour 8% elle était supérieure à 1 % et pour 2% supé rieure à 5%. On a constaté que l’incidence des troubles augmentait avec la durée de la croisière. Des cas se sont parfois déclarés avant la première escale. Sur certains navires, l’incidence des troubles gastro-intestinaux a été plus élevée que sur d ’autres qui avaient pourtant suivi le même itinéraire à la même époque de l’année.
Tableau
Table 1. Incidence of Gastrointestinal Illness in Cruise Ship Passengers According to Medical Logs 1. Incidence des troubles gastro-intestinaux chez les passagers de navires de croisière d’après les dossiers médicaux de bord ïrcidcccs (Cases per 1 000) (Cas pour 1 000) Percent of Cruises (n = 2445) Pourcentage sur 2 44S croisières Cumulative Percent Pourcentage cumulatif
0 1-5 6-10 11-20 21-30 31-40 41-50 >50
48 36 8 4 1 1 0 2
48 84 92 96 97 98 98 100
Cruises which had an incidence of G I illness greater than 5% were further analyzed for any relationship between illness and duration, geographical area, or month of the cruise. This analysis of 52 cruises taken by 13 of the 38 ships revealed that all but one lasted more than a week and that 23 (44%) lasted more than three weeks; 56% of world cruises had an incidence greater than 5%. No seasonal pattern for the 52 cruises was identified. The incidence of GI disease calculated from the questionnaire survey of passengers on the nine ships ranged from approximately 2% to 10% for six seven-day cruises and from approximately 6% to 10% for three 14-day cruises. In comparison, the incidence determined from the review of medical logs of the same ships varied from 0% to 2% fo r seven day cruises and from 0,3% to 0 6% for 14-day cruises. The ratio of the incidence of GI disease determined from the questionnaire survey to the incidence recorded
Pour les crorsières accusant une incidence de troubles gastroiniestinaux supérieure à 5 / , on a essayé de déterminer par une ana lyse plus poussée s’il y avait une relation entre ces troubles et la durée de la croisière, le parcours suivi ou le mois de l’année. Sur 52 croi sières effectuées par 13 des 38 navires, toutes sauf une avaient duré plus d ’une semaine et 23 (44%) plus de trois semâmes; l’incidence était supérieure a 5% pour 56% des croisières autour du monde. Aucune distribution saisonnière particulière n ’a pu êire discernée pour les 52 croisières. Selon les questionnaires remplis par les passagers des neuf navires, le taux d ’mctdence des troubles gastro-miestinaux était d'environ 2% à 10% pour six croisières de sept jours et d ’environ 6% à 10% pour trois cioistères de 14 jours, tandis que, d ’après les dossiers médicaux des mêmes navires, les valeuis d ’mcrdence s’échelon naient entre 0% et 2% pour les croisières de sept jours, entre 0,3% et 0,6% pour les croisières de 14 jouis Le quotient de l’incidence des troubles gastro-intestinaux selon les teponses au questionnaire
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ia the medical logs ranged from four to 37 for seven-day cruises and from ten to 34 for 14-day cruises. On the basis of the environmental survey and accepted current standards of the US Public Health Service and the World Health Organization, a detailed set of recommendations for food and water sanitation were developed which include: (1) improving availability and use of handwashing facilities by food-service personnel, (2) im proving refrigeration facilities and practices, (3) holding all perish able cold food at 7° C at all times, (4) upgrading facilities and practices for washing and sanitizing dishes, glasses, and utensils, and (5) instituting continuous chlorination, other acceptable watertreatment methods, and/or routine coliform testing of all potable water.
par 1’incidence et d ’après les dossiers médicaux de bord varie de quatre à 37 pour les croisières de sept jours et de dix à 34 pour les croisières de 14 jours. Compte tenu des résultats de l’enquête sur les conditions d ’hy giène, et d ’après les normes actuelles du Service de Santé publique des Etats-Unis et de l’Organisation mondiale de la Santé, on a éla boré une série de recommandations précises pour l’hygiène des ali ments et de l’eau: 1) augmentation du nombre des lavabos afin que le personnel manipulant les aliments puisse se laver plus fréquem ment les mains; 2) amélioration des installations de réfrigération et de leur utilisation; 3) maintien à 7° C en permanence de tous les aliments périssables servis froids; 4) amélioration et meilleure utili sation des installations pour le lavage et l’hygiène de la vaisselle, de la verrerie et des ustensiles; 5) chloration permanente de l’eau, application d ’autres méthodes acceptables de traitement de l’eau et/ou détermination systématique des organismes coliformes dans toutes les provisions d ’eau potable. N ote de la R édaction : L’examen des dossiers médicaux de bord a révélé que, sur 2% des croisières étudiées, bon nombre des visites au médecin avaient été motivées par des troubles gastro-intestinaux. Les réponses au questionnaire ont montré que de 2 % à 10 % environ des passagers avaient éprouvé à bord des troubles de cet ordre, mais que la plupart d ’entre eux n ’avaient pas consulté le médecin. Bien que l’examen des dossiers ne fût pas conçu pour déterminer la cause ou la source exacte des troubles gastro-intestinaux survenus à bord, certains indices permettent de penser qu’une partie au moins de ces troubles étaient imputables aux conditions d ’hygiène des navires de croisière. L ’enquête a en effet révélé que ces conditions étaient mé diocres sur certains de ces navires. A la suite de cette étude, les commandants de navires de croisière ont été priés de signaler tous les cas de troubles gastro-intestinaux aux stations de quarantaine avant leur arrivée dans un port des Etats-Unis. Auparavant, il leur était seulement demandé de signaler les maladies diarrhéiques qui « gênaient le travail ou l’activité nor male ». Au cours d ’une réunion tenue au CDC le 20 février 1974, les conclusions de l’étude et les recommandations qui en découlent ont été présentées aux représentants des armateurs de navires de croisière. Ceux-ci ont été invités à surveiller de plus près tous les cas de troubles gastro-intestinaux chez les passagers et les équipages et à améliorer l’hygiène à bord de leurs navires.
Editorial N ote : This survey of medical logs indicated that on 2% of cruises studied, G I illness was a common reason for passengers to visit the ship’s physician. The questionnaire survey demonstrated that approximately 2-10% o f passengers experienced a G I illness during their cruise and that most did not visit the ship’s physician. Although the log review was not designed to define the precise cause or source of G I illness on board, there was evidence that at least some of the illness was shipbome. The environmental survey revealed poor sanitary conditions on some cruise ships.
As a result of this study, masters of cruise vessels have been asked to report all cases o f GI illness to US Quarantine Stations prior to their arrival at US ports. Previously, masters were only re quired to report diarrhoea! illness that “interfered with work or normal activity” . A meeting with passenger cruise industry representatives was held at CDC on 20 February 1974, at which the study findings and recommendations were presented. The industry representatives were asked to maintain more careful and detailed surveillance of all cases of G I illness in passengers and crew members and to improve sanitation practices on board their vessels.
(Morbidity and Mortality, 1974, 23, No. 7; US Center for Disease Control.)