SOIXANTE-TROISIÈME ASSEMBLÉE MONDIALE DE LA SANTÉ Point 4 de l’ordre du jour
A63/DIV/6 19 mai 2010
Allocution de M. Ray Chambers, Envoyé spécial du Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies pour le paludisme, à la Soixante-Troisième Assemblée mondiale de la Santé Genève, mardi 18 mai 2010
Monsieur le Président, Madame le Docteur Margaret Chan, Directeur général, Excellences, Mesdames et Messieurs. C’est un honneur et un privilège pour moi que d’avoir été invité à m’adresser à vous aujourd’hui. Il y a à peine trois ans, vous avez pris la décision d’instaurer une Journée mondiale du paludisme, célébrée le 25 avril de chaque année. L’année suivante, en 2008, M. Ban Ki-moon, Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies, a nommé son premier Envoyé spécial pour le paludisme. Peu après, il a lancé un appel pour que toutes les personnes exposées au risque de paludisme bénéficient de moyens préventifs, diagnostiques et thérapeutiques avant la fin de 2010 et pour qu’il n’y ait plus aucun cas mortel de paludisme d’ici à 2015. À l’époque, beaucoup ont jugé cet objectif exagérément ambitieux. Comme vous le savez, d’énormes progrès ont été faits, ainsi que l’indique le dernier rapport de l’OMS sur le paludisme dans le monde, présenté ici à Genève en décembre dernier. Trente-huit pays, dont neuf en Afrique subsaharienne, ont signalé une baisse du nombre de cas de paludisme et de décès par paludisme de plus de 50 % depuis 2000. Les ministres de la santé qui ont mené ce combat avec autant de détermination méritent tous les éloges. Bien sûr, ce succès ne résulte pas uniquement des activités mises en œuvre depuis l’appel du Secrétaire général. Toutefois, cet appel, qui a été immédiatement approuvé par le Président de l’Union africaine, a conduit à une hausse spectaculaire des fonds consacrés à la lutte antipaludique, essentiellement par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, la Banque mondiale et l’Initiative du Président des États-Unis d’Amérique contre le paludisme, ainsi que le Royaume-Uni et d’autres partenaires bilatéraux, la Fondation Bill & Melinda Gates, UNITAID, l’UNICEF et des membres du secteur privé. Ces engagements, et les fonds supplémentaires fournis par des pays d’endémie, ont permis une intensification rapide, essentiellement en Afrique subsaharienne, des interventions de lutte antipaludique recommandées par l’OMS. Sous la conduite du Professeur Awa Marie Coll-Seck, le Partenariat Faire reculer le paludisme a, par son action énergique, assuré la continuité du travail de sensibilisation et favorisé l’élaboration du Plan d’action mondial contre le paludisme.
A63/DIV/6
Jusqu’à présent, les efforts et les ressources ont été consacrés pour l’essentiel à l’Afrique subsaharienne. Pourquoi cela ? Comme vous le savez, le continent enregistre 85 % des cas de paludisme dans le monde ainsi que 90 % des décès par paludisme, qui concernent pour la plupart des enfants de moins de cinq ans. Ces décès tragiques sont complètement superflus puisque l’on a les moyens de les éviter. En tant qu’Envoyé spécial, je m’attache avant tout à sensibiliser, à mobiliser des ressources et à aider à supprimer tout obstacle qui se dresse sur la voie de la couverture universelle dans les pays. Ma propre expérience du monde des affaires m’enseigne que, pour y parvenir, les communications doivent être brèves, ciblées et claires. Aussi avons-nous utilisé la moustiquaire comme symbole d’une action qui était immédiatement compréhensible pour le profane, abordable et réalisable. Aux États-Unis, nous avons lancé une campagne de sensibilisation et de collecte de fonds avec pour slogan : « 10 $ pour acheter une moustiquaire et sauver une vie. ». Ce slogan, qui a été repris dans des émissions de télévision populaires et par de nombreuses organisations non gouvernementales et associations professionnelles, a créé ce que les gens des médias appellent un « buzz » au sujet du paludisme et surtout fait admettre l’idée qu’il était possible de maîtriser cette maladie. Le succès a été extraordinaire. À la fin de 2009, les engagements en faveur de la lutte antipaludique se montaient à près de US $4 milliards. Au cours de la seule année 2009, près de US $1,5 milliard ont été dépensés. Ces fonds ont été consacrés en grande partie à l’achat de moustiquaires, mais pas en totalité. Beaucoup ont aussi été consacrés à l’achat d’antipaludiques vitaux – les associations médicamenteuses comportant de l’artémisinine – et de produits diagnostiques ainsi qu’aux pulvérisations d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des habitations. Malgré cette augmentation spectaculaire des fonds, on est encore loin des quelque US $5 milliards annuels dont on aurait besoin pour utiliser plus largement ces outils efficaces. Il y a trente mois, on estimait à 700 millions le nombre des personnes exposées au paludisme en Afrique. L’OMS estimait que pour une couverture universelle, il faudrait une moustiquaire pour deux personnes, c’est-à-dire acheter et distribuer 350 millions de moustiquaires à imprégnation durable approuvées par le système OMS d’évaluation des pesticides, ce qui demanderait un effort considérable aux fabricants, aux responsables des programmes nationaux de lutte contre le paludisme et aux partenaires associés aux activités de distribution et de communication. La mobilisation a été extraordinaire et je peux dire aujourd’hui que plus de 325 millions de moustiquaires ont déjà été financées, ce qui représente 93 % du total nécessaire. Plus de 200 millions ont été livrées aux pays et la plupart ont été distribuées ou sont en voie de l’être. Les moustiquaires restantes sont en cours de fabrication ou de livraison. Ainsi, malgré les doutes de certains, l’objectif du Secrétaire général sera atteint pour ce qui concerne la livraison des moustiquaires. Dans son rapport 2009 sur le paludisme dans le monde, l’OMS a montré que, dans les pays qui sont parvenus à faire bénéficier une proportion importante de la population de moustiquaires et d’autres interventions de lutte, la baisse des cas de paludisme et des décès par paludisme est spectaculaire et dépasse souvent 50 %. L’OMS a également montré que dans certains pays, les gains ne se limitent pas au paludisme et vont jusqu’à une réduction sensible de la mortalité infantile générale. Dans beaucoup de pays, la lutte antipaludique permettra d’atteindre l’objectif du Millénaire pour le développement relatif à la survie de l’enfant, l’OMD 4. Ces résultats peuvent réduire les pressions auxquelles sont soumis les services de santé des pays d’endémie. J’ai pu le constater par moi-même au mois d’août dernier lorsque je me suis rendu à Zanzibar, en République-Unie de Tanzanie, en compagnie du Dr Chan, Directeur général de l’OMS, et du Dr Tachi Yamada, de la Fondation Bill & Melinda Gates. Les 12 lits de l’unité de pédiatrie de l’hôpital principal étaient vides ! Deux ans auparavant encore, cette unité était pleine à craquer, avec souvent deux enfants par lit. Ces résultats, on les doit à la mise à disposition quasi générale d’associations médicamenteuses à base d’artémisinine, à la distribution de moustiquaires à l’ensemble 2
A63/DIV/6
de la population et à des opérations de pulvérisation à l’intérieur de toutes les habitations. Je sais que beaucoup d’entre vous pensent à la méthode optimale associant moustiquaires et pulvérisations à l’intérieur des habitations au moyen de tout un éventail d’insecticides. Manifestement, une approche globale de la lutte antivectorielle sera nécessaire si nous voulons progresser encore et poursuivre nos efforts. Nous devrons également veiller à utiliser ces insecticides et les insecticides nouvellement mis au point et à contenir la propagation de la résistance, car nous aurons besoin de tout l’arsenal des insecticides efficaces pendant les années qui viennent. Hormis la prévention au moyen de moustiquaires et de pulvérisations, les autres interventions antipaludiques s’intensifient mais restent encore très loin derrière. Je suis toutefois heureux d’annoncer qu’en ce qui concerne les traitements, le nombre des associations médicamenteuses comportant de l’artémisinine et bénéficiant du label de qualité de l’OMS a augmenté et que leur prix a beaucoup baissé par rapport à ce qu’il était il y a quelques années. Mais on continue à trop utiliser les monothérapies à l’artémisinine par voie orale, habitude dangereuse qui risque de favoriser une résistance aux meilleurs médicaments disponibles contre le paludisme. Des cas de résistance à l’artésunate ont été signalés en 2009 à la frontière entre la Thaïlande et le Cambodge, où l’artémisinine est utilisée en monothérapie depuis de nombreuses années, en particulier dans le secteur privé. Les malades auxquels est administrée oralement de l’artémisinine seule se sentent généralement mieux au bout de deux à trois jours et, pour cette raison, interrompent leur traitement. Parce qu’ils ne vont pas au bout des sept jours de traitement requis pour la monothérapie à l’artémisinine, ils peuvent conserver des parasites dans leur sang. Si un deuxième médicament n’est pas administré simultanément, comme c’est le cas dans les associations médicamenteuses comportant de l’artémisinine, ces parasites résistants survivent et peuvent être transmis très vite à un moustique, et de là à une autre personne. Ainsi, ces monothérapies sont le premier facteur entraînant l’apparition d’une résistance des parasites aux artémisinines. Comme le Dr Chan et le Dr Newman, Directeur du Programme mondial contre le paludisme à l’OMS, l’ont déclaré, la large disponibilité des monothérapies à l’artémisinine constitue l’une des menaces les plus dangereuses pour nos efforts collectifs. Si une résistance aux artémisinines se développe et s’étend à d’autres grandes zones géographiques, comme cela s’est déjà produit pour la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine, nous pourrions être confrontés à une catastrophe pour la santé publique. Il n’existe en effet aucune solution de remplacement de ces antipaludéens capable de sauver des vies et nous n’en disposerons pas pour le traitement du paludisme à falciparum dans un proche avenir. Il faut donc impérativement retirer rapidement du marché les monothérapies par voie orale contenant de l’artémisinine, comme l’a réclamé l’Assemblée mondiale de la Santé dans sa résolution sur cette question en 2007. Des progrès ont été accomplis, mais pas assez rapidement. On compte encore au moins 37 sociétés pharmaceutiques qui produisent et commercialisent des monothérapies à l’artémisinine par voie orale et 29 pays qui autorisent la commercialisation et l’utilisation de ces produits. Le moment est venu que tous les pays s’unissent pour mettre fin une fois pour toute à cette pratique, avant qu’il ne soit trop tard. Du côté positif, nous avons assisté à une utilisation croissante des tests diagnostiques rapides, qui sont devenus de plus en plus fiables. La disponibilité accrue de tests de qualité garantie a permis à l’OMS de recommander récemment que tous les cas suspects de paludisme soient soumis à un test diagnostique avant le traitement des cas confirmés. Grâce aux tests diagnostiques, les agents de santé peuvent non seulement réserver les associations médicamenteuses contenant de l’artémisinine à ceux qui en ont réellement besoin, mais aussi repérer les sujets dont la fièvre a d’autres causes 3
A63/DIV/6
– par exemple une pneumonie – et les traiter en conséquence. L’utilisation universelle des produits diagnostiques peut donc non seulement limiter le recours inutile aux associations médicamenteuses contenant de l’artémisinine et permettre ainsi de réaliser des économies, mais aider à mieux soigner les cas fébriles et à continuer à progresser en matière de survie de l’enfant. Je sais que vous avez tous très à cœur de développer les systèmes de santé dans vos pays. Je sais aussi que beaucoup d’entre vous ont assisté, sans doute avec un certain amusement, au débat entre les donateurs et les partenaires sur la question de savoir s’il faut mettre l’accent sur les systèmes de santé ou lutter contre la maladie. Je sais que vous n’avez pas le choix et que vous devez intervenir sur les deux fronts, mais bien entendu les deux choses sont indissociables. Il ne fait aucun doute dans mon esprit que les interventions contre le paludisme ont stimulé le développement des systèmes de santé. Que ce soit en soulageant le système comme à Zanzibar, en fournissant des produits qui conduisent à une approche plus intégrée du traitement de l’enfant malade comme en Zambie, en contribuant au développement du personnel de santé communautaire pour relier les communautés aux services de santé comme en Éthiopie ou au Rwanda, ou en assurant des services de lutte antipaludique par l’intermédiaire de militants agréés défendant des causes sanitaires et sociales comme en Inde, la lutte antipaludique a eu un effet remarquablement positif et revitalisant sur les systèmes de santé. Mais on peut aller et l’on doit aller plus loin. Au cours de mes visites dans les pays d’endémie palustre, les ministres de la santé m’ont toujours rappelé que le paludisme est une cause majeure de problèmes lors de la grossesse, et notamment de mortalité maternelle. De nombreux pays ont des programmes destinés à prévenir le paludisme chez la femme enceinte. Mais cet objectif doit être poursuivi plus énergiquement. On pourrait par exemple demander aux dirigeants religieux locaux de veiller à ce que chaque couple qui se marie reçoive une moustiquaire. L’OMS ayant fait état d’une diminution des cas et des décès par paludisme dans de nombreux pays, on pourrait utiliser les mêmes outils pour réduire le nombre des complications de la grossesse et de l’accouchement dans les pays d’endémie palustre et réduire encore la charge des systèmes de santé. Il y a une autre question que je n’ai pas encore abordée, celle de la charge économique du paludisme. Plusieurs chiffres ont été avancés par le passé concernant la charge annuelle en Afrique subsaharienne, l’éventail allant de US $12 milliards à US $30 milliards. Quoi qu’il en soit, la charge économique est colossale. Les chefs d’État et les ministres des finances ont souhaité la réduire. L’alliance qu’ont récemment formée les dirigeants africains contre le paludisme est actuellement composée de 27 chefs d’État particulièrement préoccupés par cette question. Ils tiennent à ce que le paludisme cesse d’être un boulet pour leurs économies. Il y a trois semaines, lors d’une manifestation à la Banque mondiale à Washington, le Président de la Banque, M. Robert Zoellick, et les Ministres des Finances du Kenya, de la République démocratique du Congo et de la Zambie se sont exprimés dans ce sens. Ils considèrent la lutte contre le paludisme comme un investissement et non comme une dépense. Je reconnais parmi vous aujourd’hui quelqu’un que vous connaissez bien, Joy Phumaphi, ancien Ministre de la Santé du Botswana, qui est aussi Secrétaire exécutif par intérim de l’Alliance. Je tiens à remercier personnellement le Dr Chan et ses collègues, en particulier le Dr Nakatani, le Dr Newman, les collaborateurs du Programme mondial de lutte contre le paludisme et le Directeur régional pour l’Afrique, le Dr Luis Sambo, du soutien indéfectible qu’ils m’ont apporté dans ma mission pour atteindre les buts fixés par le Secrétaire général. Je sais qu’il leur a été difficile de trouver des ressources, mais je puis témoigner des effets de leur action. Ils méritent que vous leur fournissiez un appui financier accru car ils améliorent systématiquement les outils permettant de repérer, de prévenir, de diagnostiquer et de traiter le paludisme et, ce faisant, apportent une contribution à la santé mondiale qui va bien au-delà de la lutte contre cette seule maladie. Le rapport de l’OMS que j’ai évoqué ne constitue qu’un exemple parmi d’autres du travail accompli, souvent loin des feux de l’actualité. Vous pouvez être fiers de la façon dont ils vous servent et servent votre pays.
4
A63/DIV/6
Pour conclure, je tiens à souligner un certain nombre de mesures indispensables pour aller de l’avant : Premièrement, ce n’est pas le moment de réduire la voilure. Nous devons préserver les acquis et terminer notre travail. Pour cela, il faudra obtenir un financement stable et diversifier la base de financement, notamment par des engagements intérieurs accrus. Les ministres de la santé et des finances doivent davantage dialoguer, notamment pour ce qui est de la rentabilité des investissements. J’ai évoqué la récente annonce par la Banque mondiale d’un investissement supplémentaire de US $200 millions avec la participation de trois ministres africains des finances. Autre exemple récent et inédit : le Nigéria a décidé d’utiliser des ressources intérieures et des ressources provenant de l’allégement de la dette pour acheter et distribuer 10 millions de moustiquaires et investir dans la gestion d’un programme antipaludique centralisé dans les 37 États du pays. En tant qu’entrepreneur, je comprends pourquoi les ministres des finances sont captivés par leurs investissements dans la lutte antipaludique. Il s’agit d’investissements concrets qui donnent des résultats financiers et humains mesurables. Plus les liens entre les deux ministères pourront être renforcés, plus je suis certain que nous parviendrons à financer les efforts déjà entrepris, mais surtout à maintenir ce financement et éviter ainsi une recrudescence catastrophique de la maladie. Deuxièmement, nous devons remplacer les moustiquaires usagées, combler le fossé entre possession et utilisation des moustiquaires (travail qui est déjà en bonne voie mais qui nécessite un effort prolongé de promotion et de communication). Troisièmement, nous devons continuer à renforcer le diagnostic, le traitement et surtout la surveillance du paludisme. Enfin, nous devons absolument insister sur l’interdiction d’utiliser des monothérapies à l’artémisinine par voie orale et accroître notre vigilance concernant la résistance du parasite aux antipaludéens et la résistance du moustique aux insecticides. Il y a aussi l’espoir de disposer d’outils nouveaux. Pour la première fois, un vaccin antipaludique est arrivé aux essais de phase III dans sept pays. En 2015, l’OMS disposera d’assez de données pour examiner les questions de son innocuité et de son efficacité, et formuler une recommandation s’agissant de savoir s’il faut l’ajouter à l’arsenal des outils existants contre le paludisme. D’autres recherches sont également nécessaires sur de nouveaux insecticides, produits diagnostiques et médicaments. Excellences, les progrès ont été rapides et visibles. Nous avons vu que l’appel ambitieux lancé par le Secrétaire général débouche sur des résultats pratiques. La possibilité d’avoir une influence positive sur la vie de tant de millions de personnes n’arrive que rarement, peut-être une fois au cours de l’existence. Je tiens à maintenir le cap pour que nous puissions voir clairement les effets de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement sur la santé de la mère et de l’enfant et sur le paludisme. Si nous y parvenons, nous contribuerons aussi beaucoup à réduire la pauvreté et à améliorer la vie et la productivité dans les pays touchés par la maladie. Les résultats sont à portée de main mais il faudra faire preuve de détermination et de constance pour les atteindre durablement. J’attends de l’Assemblée de la Santé qu’elle suive cette entreprise et en assure le succès. Je vous remercie une fois encore de m’avoir donné cette occasion de m’adresser à vous. = = = 5