GUIDELINES FOR THE SCREENING, CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH CHRONIC HEPATITIS C INFECTION
NEW RECOMMENDATIONS IN THE UPDATED WHO
POLICY BRIEF
GUIDELINES FOR THE SCREENING, CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH CHRONIC HEPATITIS C INFECTION
NEW RECOMMENDATIONS IN THE UPDATED WHO
POLICY BRIEF
WHO/HIV/2016.01 © World Health Organization 2016 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who. int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for non-commercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/ copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Design and layout: blossoming.it Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland
1
WHY IS WHO UPDATING ITS HEPATITIS C TREATMENT GUIDELINES? Globally, the morbidity and mortality attributable to hepatitis C virus (HCV) infection continues to increase. Approximately 700 000 persons die each year from HCV-related complications, which include cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC). HCV infection can be cured by antiviral treatment; however, due to the asymptomatic nature of the disease, most infected persons are unaware of their infection and, for those who are diagnosed, access to treatment remains low in many settings. The World Health Organization (WHO) issued the first Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection in 2014. Since then, several new medicines for the treatment of HCV infection have been introduced. Of these, daclatasvir, ledipasvir, and a combination of ombitasvir, paritaprevir and dasabuvir were added to the WHO Model List of Essential Medicines in 2015. These medicines are transforming the treatment of HCV, enabling the use of regimens that can be administered orally, are shorter in duration (as short as eight weeks), result in cure rates higher than 90%, and are associated with fewer serious adverse events (SAEs) than the previous interferon-containing regimens. The objectives of these updated WHO Guidelines are to provide evidence-based recommendations for the treatment of persons with hepatitis C infection using, where possible, all-oral combinations of these new medicines, also called direct-acting antivirals (DAAs). The Guidelines also provide recommendations on the preferred regimens based on a patient’s HCV genotype and clinical history, and assess the appropriateness of continued use of the existing medicines. The key audience for these guidelines are policy-makers in low- and middle-income countries who formulate country-specific treatment guidelines, and who plan infectious disease treatment programmes and services, in addition to those people responsible for delivering treatment. The Guidelines are appropriate for all countries, including high-income countries.
2
1. WHAT ARE THE NEW RECOMMENDATIONS IN THE UPDATED GUIDELINES? 1.1 Treatment with direct-acting antiviral agents
It is recommended that direct-acting antiviral (DAA) regimens be used for the treatment of persons with hepatitis C infection rather than regimens with pegylated interferon/ribavirin. Strong recommendation, moderate quality of evidence Specific subgroup consideration For patients with HCV genotype 3 infection with cirrhosis, and patients with genotypes 5 and 6 infection with and without cirrhosis, sofosbuvir/pegylated interferon and ribavirin is still recommended as an alternative treatment option.
Treatment with DAA-based regimens have a short duration, are easy to administer (given orally), have a lower pill burden (as few as one pill/day), are very effective (sustained virological response [SVR] rates of ≥90%) and well tolerated, with few adverse events. Thus, they have the potential to be the basis for a large expansion in the number of persons treated. However, not all persons with HCV infection can be treated with DAAs alone, as pegylated interferon and/or ribavirin are needed for some genotypes.
1.2 Removal of recommendation for treatment with telaprevir or boceprevir
Boceprevir- or telaprevir-containing regimens are no longer recommended for the treatment of persons with hepatitis C infection. Strong recommendation, moderate quality of evidence
Telaprevir and boceprevir are first-generation protease inhibitors, which when administered with pegylated interferon/ribavirin to persons infected with HCV genotype 1, result in higher SVR rates as compared with pegylated interferon and ribavirin alone. As a result, they were included in the WHO 2014 Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection for consideration of treatment for genotype 1 HCV infection. However, these regimens result in high rates of SAEs. Compared with the newer DAAs, the treatment effectiveness of telapreviror boceprevir-containing regimens is lower and adverse effects are more frequent, and thus telaprevir- or boceprevir-containing regimens are no longer recommended by WHO.
3
1.3 Preferred and alternative regimens for the treatment of persons with chronic hepatitis C virus infection
TABLE 1 Summary of recommended preferred regimens with treatment durations* PATIENTS WITHOUT CIRRHOSIS
Daclatasvir / sofosbuvir Genotype 1 Genotype 2 Genotype 3 Genotype 4 Genotype 5 Genotype 6 PATIENTS WITH CIRRHOSIS 12 weeks 12 weeks 12 weeks
Ledipasvir / sofosbuvir 12 weeksa
Sofosbuvir / ribavirin
12 weeks 24 weeks 12 weeks 12 weeks 12 weeks
Daclatasvir / sofosbuvir Genotype 1 Genotype 2 Genotype 3 Genotype 4 Genotype 5 Genotype 6 24 weeks 24 weeks
Daclatasvir / sofosbuvir / ribavirin 12 weeks
Ledipasvir / sofosbuvir 24 weeks
Ledipasvir / sofosbuvir / ribavirin 12 weeksb
Sofosbuvir / ribavirin
16 weeks 24 weeks 12 weeks 24 weeks 24 weeks 24 weeks 12 weeksb 12 weeksb 12 weeksb
* Treatment durations are adapted from 2015 AASLD and EASL guidelines. a
Treatment may be shortened to 8 weeks in treatment-naive persons without cirrhosis if their baseline HCV RNA level is below 6 million (6.8 log) IU/mL. The duration of treatment should be shortened with caution. If the platelet count is <75 x 103/μL, then 24 weeks’ treatment with ribavirin should be given.
b
TABLE 2 Summary of recommended alternative regimens with treatment durations* PATIENTS WITHOUT CIRRHOSIS
Simeprevir / sofosbuvir
Daclatasvir / sofosbuvir
Ombitasvir / paritaprevir / ritonavir / dasabuvir 12 weeksb
Ombitasvir / paritaprevir / ritonavir / ribavirin
Sofosbuvir / pegylated interferon / ribavirin
Genotype 1 Genotype 2 Genotype 3 Genotype 4 Genotype 5 Genotype 6
12 weeksa 12 weeks
12 weeks
12 weeks 12 weeks 12 weeks
4
PATIENTS WITH CIRRHOSIS
Simeprevir / sofosbuvir Genotype 1 Genotype 2 Genotype 3 Genotype 4 Genotype 5 Genotype 6 24 weeks 24 weeksa
Simeprevir / sofosbuvir / ribavirin 12 weeksa
Daclatasvir / sofosbuvir
Sofosbuvir / pegylated interferon / ribavirin
12 weeks 12 weeks 12 weeks 12 weeks 12 weeks
* Treatment durations are adapted from 2015 AASLD and EASL guidelines. a
If genotype 1a-infected patient is positive for Q80K variant, should not choose simeprevir/sofosbuvir regimen
b
For genotype 1a-infected patient, treat with ombitasvir/paritaprevir/ritonavir/dasabuvir and ribavirin; for genotype 1b-infected patient treat with ombitasvir/ paritaprevir/ritonavir/dasabuvir. Genotypes 1 and 4 regimens: strong recommendation, moderate quality of evidence Genotypes 2 and 3 regimens: strong recommendation, low quality of evidence Genotypes 5 and 6 regimens: conditional recommendation, very low quality of evidence
The updated guidelines provide recommendations on the preferred and alternative DAA regimens by HCV genotype and cirrhosis status. The selected preferred and alternative regimens provide clinicians with the choice of prescribing interferon-free regimens for everyone (except patients who have both cirrhosis and genotype 3 infection, and those infected with genotypes 5 and 6). This dramatically simplifies implementation by lessening the requirement for genotype testing and reducing the risk of treatment discontinuation due to adverse events. Unfortunately, it is not yet possible to recommend a single regimen that could be used for all patients with HCV infection regardless of HCV genotype or degree of cirrhosis and previous treatment experience. It is anticipated that improved, truly pangenotypic regimens will soon become available.
How were these regimens selected? The recommendations were produced using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) method. Systematic reviews and network meta-analyses were conducted using evidence from all available clinical trials to assess the comparative efficacy and safety of antivirals for the treatment of HCV infection. Pooled proportions for SVR, SAEs, and treatment discontinuation and mortality rates were calculated for each regimen by genotype, stage of disease (with cirrhosis or without cirrhosis) and previous treatment experience. The acceptability of different regimens from a patient’s perspective was classified as “high”, “moderate” and “low” depending on the requirement of ribavirin or interferon, the number of doses/day and the frequency of drug–drug interactions. Preferred regimens were those that had high efficacy and safety, and had a dosage schedule that was highly acceptable. Safe and effective regimens with moderate or low acceptability were classified as “alternative regimens”. Based on this, decision-makers are then able to choose from these preferred options based on local price, availability and feasibility of use.
5
Implementation considerations DAA-only therapy is easier to administer and requires less patient monitoring than interferoncontaining therapy; therefore, it could be administered in non-specialized clinical settings such as primary-care clinics by health cadres such as primary-care doctors. This would lead to the availability of treatment in a wider range of settings, including those with populations such as people who inject drugs (PWID) and migrants, who are at high risk of infection but who have difficulty in accessing treatment services. As the recommended regimens vary by genotype, genotyping is still required except perhaps in countries where a single genotype predominates. However, other health system requirements, such as the need for laboratory monitoring, will be reduced because the treatment duration is shorter and the need for laboratory monitoring is less intense than with interferon-containing regimens due to less frequent adverse reactions to the medicines.
Cost and budget impact of implementing treatment with new DAAs Initial prices of DAAs were prohibitively high. However, the prices of DAAs are falling in a number of countries as a result of price negotiations with the manufacturers, and through the introduction and registration of generic medicines. As a result of these lower prices, budget impact analyses demonstrate that in some countries, expanding access to treatment using interferon-free regimens will be less costly and result in better rates of cure than if traditional pegylated interferon-based regimens are used.
6
2. PRIORITIZATION A key question in implementing these recommendations is who should receive treatment. WHO is not making a recommendation regarding this, but guidelines of other organizations (e.g. AASLD and EASL) now recommend that all persons with HCV infection should receive treatment. Despite this, the scaling up of treatment is likely to remain restricted in many countries because of the continued high prices of medicines and lack of healthcare infrastructure (e.g. lack of laboratory capacity or trained health-care workers). Policy-makers will be faced with the challenge of how to prioritize treatment given limited resources. Therefore, it is important to have a framework to help policy-makers decide who to prioritize for treatment. Two broad criteria can be used to prioritize treatment: (i) minimizing mortality and morbidity by prioritizing those people with advanced HCV-related liver disease or who have factors that make them more likely to progress to cirrhosis; and (ii) maximizing the prevention benefit by prioritizing people at highest risk of transmitting HCV infection, for example, PWID. These factors are summarized below to assist policy-makers in making decisions on how best to prioritize treatment allocation.
Factors to be considered in prioritizing treatment
• Increased risk of death: - advanced fibrosis and cirrhosis - post-liver transplantation • Risk of accelerated fibrosis: - coinfection with either HIV or hepatitis B virus (HBV) - metabolic syndrome
• Extrahepatic manifestations and evidence of end-organ damage - debilitating fatigue - vasculitis and lymphoproliferative disorders • Significant psychosocial morbidity (due to stigma, discrimination, fear of transmission to others) • Maximizing reduction in incidence: - PWID - men who have sex with men (MSM) - prisoners - sex workers - women with childbearing potential - health-care workers
7
3. PLANS FOR UPDATING The interim guidelines will be updated regularly as more medicines become available and new evidence is published. The updated Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection, which will include these new recommendations in addition to recommendations on screening and care, will be released in April 2016.
Photo Credits Page 1: H.E.A.L.S of the South Page 5: WHO/Sergey Volkov Page 5: WHO/TDR
Global Hepatitis Programme Department of HIV/AIDS 20, avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland E-mail: hepatitis@who.int http://www.who.int/hiv/topics/hepatitis/en/ WHO/HIV/2016.01
ПО СКРИНИНГУ, ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЮ ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ГЕПАТИТА С
НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ОБНОВЛЕННОМ РУКОВОДСТВЕ ВОЗ
АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА
2
ПО СКРИНИНГУ, ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЮ ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ГЕПАТИТА С
НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ОБНОВЛЕННОМ РУКОВОДСТВЕ ВОЗ
АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА
WHO/HIV/2016.01
Original English version New Original Recommendations in the updated WHO Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic Hepatitis C Infection. Policy Brief
© World Health Organization 2016 All rights reserved. Requests for permission to reproduce WHO publications – whether for sale or for noncommercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). This translation in Russian was provided by The International Treatment Preparedness Coalition who is solely responsible for the quality and faithfulness of the Russian translation. In the event of any inconsistency between the English and the Russian edition, the original English edition shall be the binding and authentic edition. Design and layout: blossoming.it Printed by WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland.
1
ПОЧЕМУ ВОЗ ОБНОВЛЯЕТ РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ ГЕПАТИТА С? Заболеваемость и смертность, связанные с инфекцией вируса гепатита С (ВГC), во всем мире продолжают возрастать. Ежегодно от связанных с ВГC осложнений, включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), умирает приблизительно 700 000 человек. Инфекция ВГC поддается излечению с помощью противовирусных препаратов; однако ввиду бессимптомного течения заболевания большинство инфицированных людей не знают о том, что заразились, а для тех, кому поставлен диагноз, доступ к лечению остается во многих случаях ограниченным. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) издала первое Руководство по скринингу, оказанию медицинской помощи и лечению лиц с инфекцией гепатита С в 2014 году. С тех пор в практику вошли некоторые новые лекарства для лечения ВГC. Из них даклатасвир, ледипасвир и комбинация омбитасвира, паритапревира и дасабувира вошли в Примерные перечни ВОЗ основных лекарственных средств в 2015 году. Эти лекарства трансформируют подход к лечению ВГC: могут использоваться пероральные схемы лечения, сокращена продолжительность лечения (до восьми недель), степень излечения составляет больше 90% и схемы лечения связаны с меньшим числом серьезных нежелательных явлений (СНЯ), чем предыдущие схемы с использованием интерферона. Цель обновления Руководства ВОЗ – предоставить научно обоснованные рекомендации для лечения инфекции гепатита С с использованием, по возможности, полностью пероральных комбинаций этих новых препаратов, также именуемых противовирусными препаратами прямого действия (ПППД). В данном Руководстве также содержатся рекомендации по выбору предпочтительной схемы лечения на основании генотипа ВГC и анамнеза заболевания, а также оценка пригодности дальнейшего использования существующих препаратов. Данное руководство, в основном, предназначено для правительств стран с низким и средним уровнем дохода, которые разрабатывают руководящие принципы лечения инфекционных заболеваний, создают программы и службы по лечению инфекционных болезней, а также для лиц, оказывающих медицинскую помощь. Данное Руководство подходит для всех стран, в том числе для стран с высоким уровнем доходов.
2
1. КАКОВЫ НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ОБНОВЛЕННОМ РУКОВОДСТВЕ? 1.1 Лечение противовирусными препаратами прямого действия Для лечения инфекции гепатита С рекомендуется использовать схемы противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) вместо схем с пегилированным интерфероном/рибавирином. Настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности Особые группы населения Пациентам с ВГC генотипа 3 с циррозом и пациентам с ВГC генотипа 5 и 6 с циррозом и без него в качестве альтернативного варианта лечения по-прежнему рекомендована комбинация софосбувир/пегилированный интерферон и рибавирин.
Лечение схемами на основе ПППД имеет малую продолжительность, является простым (пероральный прием), имеет низкую кратность дозирования (до одной таблетки в день), является очень эффективным (частота устойчивого вирусологического ответа [УВО] ≥90%) и хорошо переносимым с меньшим числом нежелательных явлений. Таким образом, использование данных препаратов может существенно увеличить число людей, получающих лечение. Однако не всем пациентам с ВГC подходит лечение только ПППД, так как для некоторых генотипов необходимо применение пегилированного интерферона и/или рибавирина.
1.2 Отмена рекомендаций по лечению телапревиром или боцепревиром Схемы с использованием телапревира или боцепревира более не рекомендованы для лечения инфекции гепатита С. Настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности.
Телапревир и боцепревир являются ингибиторами протеаз первого поколения, которые, в сочетании с пегилированным интерфероном/рибавирином у пациентов с ВГC генотипа 1, дают более высокую частоту УВО, чем терапия пегилированным интерфероном и рибавирином. По этой причине они были включены в 2014 году в Руководство по скринингу, оказанию медицинской помощи и лечению лиц с инфекцией гепатита С для лечения инфекции ВГC генотипа 1. Однако данные схемы имеют высокую частоту СНЯ. По сравнению с более новыми ПППД эффективность схем с использованием телапревира и боцепревира ниже, а нежелательные явления более часты. Таким образом, схемы с использованием телапревира или боцепревира более не рекомендованы ВОЗ для лечения инфекции гепатита С.
3
1.3 Предпочтительные и альтернативные схемы лечения хронической инфекции вируса гепатита С ТАБЛИЦА 1 Резюме рекомендуемых предпочтительных схем лечения с указанием продолжительности лечения* ПАЦИЕНТЫ БЕЗ ЦИРРОЗА Даклатасвир / софосбувир Генотип 1 Генотип 2 Генотип 3 Генотип 4 Генотип 5 Генотип 6 ПАЦИЕНТЫ С ЦИРРОЗОМ Даклатасвир / софосбувир Генотип 1 Генотип 2 Генотип 3 Генотип 4 Генотип 5 Генотип 6 24 недели 24 недели 12 недель 24 недели 24 недели 24 недели 12 недельb 12 недельb 12 недельb 24 недели Даклатасвир / софосбувир / рибавирин 12 недель Ледипасвир / софосбувир 24 недели Ледипасвир / софосбувир / рибавирин 12 недельb 16 недель Софосбувир / рибавирин 12 недель 12 недель 12 недель 12 недель 12 недель 12 недель Ледипасвир / софосбувир 12 недельa 12 недель 24 недели Софосбувир / рибавирин
*Продолжительность лечения адаптирована из руководства AASLD и EASL от 2015 года. a
Продолжительность лечения может быть сокращена до 8 недель у лиц, ранее не получавших лечение, без цирроза, если исходный уровень РНК ВГC ниже 6 миллионов (6,8 log) МЕ/мл. Продолжительность лечения следует сокращать с осторожностью. Если количество тромбоцитов <75 x 103/мкл, применяется терапия 24 недели с рибавирином.
b
ТАБЛИЦА 2 Резюме рекомендуемых альтернативных схем лечения с указанием продолжительности лечения* ПАЦИЕНТЫ БЕЗ ЦИРРОЗА Симепревир / софосбувир Даклатасвир / софосбувир Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / дасабувир 12 недельb 12 недель Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / рибавирин Софосбувир / пегилированный интерферон / рибавирин
Генотип 1 Генотип 2 Генотип 3 Генотип 4 Генотип 5 Генотип 6
12 недельa
12 недель
12 недель 12 недель 12 недель
4
ПАЦИЕНТЫ С ЦИРРОЗОМ Может быть назначена пациентам с компенсированным и декомпенсированным циррозом Даклатасвир / софосбувир Эти схемы следует назначать только пациентам с компенсированным циррозом, т.к. у пациентов с декомпенсированным циррозом они могут вызвать печеночную недостаточность и смерть. Следовательно, эти схемы следует использовать только при наличии специализированной медицинском помощи, а также при возможности достоверной оценки степени цирроза (компенсированный или декомпенсированный).
Симепревир / софосбувир
Симепревир / Софосбувир / рибавирин 12 недельa
Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / дасабувир 24 неделиc
Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / рибавирин
Софосбувир / пегилированный интерферон / рибавирин
Генотип 1 Генотип 2 12 недель Генотип 3 Генотип 4 Генотип 5 Генотип 6
24 неделиа
12 недель 24 недели 12 недель 24 недели 12 недель 12 недель
* Продолжительность лечения адаптирована из руководства AASLD и EASL от 2015 года. a
Если пациент, инфицированный генотипом 1a, имеет мутацию Q80K, схему симепревир/софосбувир выбирать не следует. Пациентов с генотипом 1a следует лечить схемой омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир и рибавирин; пациентов с генотипом 1b следует лечить схемой омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир.
b
с
Пациентов с генотипом 1a следует лечить схемой омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир и рибавирин 24 недели; пациентов с генотипом 1b следует лечить схемой омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир и рибавирин 12 недель.
Для схем лечения генотипов 1 и 4: настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности; Для схем лечения генотипов 2 и 3: настоятельная рекомендация, низкий уровень доказательности; Для схем лечения генотипов 5 и 6: условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности
В обновленном руководстве приведены рекомендации относительно предпочтительных и альтернативных схем лечения ПППД в соответствии с генотипом ВГC и наличием цирроза. Разработанные схемы лечения дают практикующим врачам возможность выбрать схему лечения без интерферона, которая подходит для всех пациентов (кроме пациентов с циррозом и инфекцией генотипа 3, и пациентов с инфекцией генотипов 5 и 6). Внедрение новых схем лечения значительно упрощается благодаря снижению требования к генотипированию и снижению риска отмены лечения из-за нежелательных явлений. К сожалению, пока невозможно рекомендовать единую схему лечения, которую можно использовать у всех пациентов с ВГC независимо от генотипа ВГC, наличия цирроза и опыта предыдущего лечения. Ожидается, что в скором времени станут доступны улучшенные схемы, которые можно использовать независимо от генотипа.
На основании чего разработаны эти схемы лечения? Для подготовки рекомендаций использовалась методология классификации определения, разработки и оценки эффективности рекомендаций (GRADE). Были проведены систематические обзоры и сетевые мета-анализы с использованием данных всех доступных клинических исследований для изучения сравнительной эффективности и безопасности антивирусных препаратов для лечения инфекции ВГC. Для каждой схемы рассчитывали объединенную дисперсию УВО, СНЯ, частоты отмены лечения и смертности с учетом генотипа, стадии заболевания (с циррозом или без него) и опыта предыдущего лечения. Приемлемость различных схем с позиции пациента классифицировали на «высокую», «среднюю» и «низкую» в зависимости от необходимости применения рибавирина или интерферона, кратности дозирования и степени лекарственного взаимодействия. Предпочтительные схемы – схемы с высокой безопасностью, эффективностью, и высоко приемлемым режимом дозирования. Альтернативные схемы – безопасные и эффективные схемы средней или низкой приемлемости. Пользуясь данной классификацией, правительства могут выбирать подходящие варианты на основании цены, доступности и обоснованности лечения.
5
Аспекты внедрения Схемы с использованием только ПППД являются более простыми и требуют меньше контроля над состоянием пациента, чем схемы с использованием интерферона; таким образом, они могут использоваться в неспециализированных клинических условиях, например, в центрах первичной медицинской помощи врачами первичного звена. Это приведет к более широкой доступности лечения для лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), и мигрантов, которые подвержены высокому риску заражения, но которые сталкиваются с трудностями при обращении за медицинской помощью. Поскольку рекомендуемые схемы различаются в зависимости от генотипа, необходимость в генотипировании не отпала, за исключением стран с преобладанием одного генотипа. Тем не менее, общие требования к системе здравоохранения снижаются (например, необходимость лабораторного мониторинга), так как продолжительность лечения стала короче, и лабораторный мониторинг перестал быть таким интенсивным, как при использовании схем с интерфероном, из-за меньшего числа нежелательных явлений.
Стоимость и бюджет внедрения новых схем с ПППД Изначально цены на ПППД были запретительно высоки. Однако цены на ПППД в ряде стран снижаются благодаря переговорам с производителями, внедрению и регистрации генерических лекарственных средств. Анализ влияния на бюджет демонстрирует, что, благодяря снижению цен в некоторых странах, увеличение доступа к схемам лечения без интерферона будет менее затратным, а частота излечения будет выше, чем при использовании традиционных схем с пегилированным интерфероном.
6
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТА ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ Ключевой вопрос внедрения данных рекомендаций – «кто должен получать лечение?» ВОЗ не дает рекомендации по этому вопросу, однако согласно другим организациям (например, AASLD и EASL) лечение должны получать все пациенты с инфекцией ВГC. Несмотря на это, доступ к лечению во многих странах остается ограниченным ввиду сохраняющихся высоких цен на лекарства и отсутствия инфраструктуры (например, недостаточность лабораторного потенциала и нехватка обученных медицинских работников). Правительства столкнутся с проблемой определения приоритета при назначении лечения ввиду ограниченности ресурсов. Таким образом, важно создать принципы, которые помогли бы правительствам решить, кому следует отдавать приоритет в лечении. При определении приоритета можно пользоваться двумя широкими критериями: (i) минимизация смертности и осложнений: предпочтение отдается лицам с прогрессирующими связанными с ВГC заболеваниями печени или с факторами, способствующими развитию цирроза; и (ii) усиление профилактики: предпочтение отдается лицам, которые с большей вероятностью передадут инфекцию ВГC, например, ЛУИН. Эти факторы обобщены ниже с целью помочь правительствам принять решение об определении приоритета при назначении лечения.
Факторы, которые следует учитывать, определяя приоритеты при назначении лечения
• Повышенный риск смерти: - выраженный фиброз и цирроз - пересадка печени • Риск прогрессирования фиброза: - коинфицирование ВИЧ или вирусом гепатита В (ВГB) - метаболический синдром • Внепеченочные проявления и признаки поражения органов-мишеней - изнуряющая усталость - васкулит или лимфопролиферативные заболевания • Серьезные психосоциальные осложнения (вследствие стигматизации, дискриминации, боязни заражения других) • Максимальное снижение заболеваемости: - ЛУИН - мужчины, имеющие секс с мужчинами (MСM) - заключенные - секс-работники - женщины детородного возраста - работники здравоохранения
7
3. ПЛАНИРУЕМЫЕ ОБНОВЛЕНИЯ Промежуточные рекомендации будут регулярно обновляться по мере появления новых лекарств и накопления доказательной базы. Обновленное Руководство по скринингу, оказанию медицинской помощи и лечению лиц с инфекцией гепатита С, включающее эти рекомендации в дополнение к рекомендациям по скринингу, оказанию медицинской помощи, будет издано в апреле 2016 года.
Фотографии предоставлены: Страница 1: H.E.A.L.S of the South Страница 5: WHO/Sergey Volkov Страница 5: WHO/TDR.
Глобальная программа по гепатитам Департамент ВИЧ/СПИД 20, avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Эл. почта: hepatitis@who.int http://www.who.int/hiv/topics/hepatitis/en/
WHO/HIV/2016.01