Une bonne santé pour mieux vieillir Dossier pour la Journée mondiale de la Santé 2012
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Avant-propos
Le vieillissement de la population est un phénomène mondial qui est à la fois inévitable et prévisible. Il induira des transformations complexes de la société à plusieurs niveaux en créant à la fois des problèmes et des opportunités. D’un côté, les personnes âgées apportent déjà une contribution importante à la société soit en tant que membres de la population active formelle, soit par leurs activités informelles et de volontariat ou par leur rôle au sein de la famille. Nous pouvons renforcer cette contribution en les aidant à rester en bonne santé et à surmonter les nombreux obstacles qui les empêchent de continuer à participer à la vie sociale. D’un autre côté, vers la fin de leur vie, beaucoup de personnes âgées connaîtront des problèmes de santé et des difficultés entravant leur capacité à demeurer indépendantes. Nous devons nous préoccuper aussi de ces problèmes et le faire d’une manière qui soit à la fois durable et d’un coût abordable pour les familles et la société. Le maintien en bonne santé doit être au cœur de toute approche réussie du problème du vieillissement. Si nous pouvons faire en sorte que les gens qui vivent plus longtemps restent aussi en meilleure santé, nous créerons de nouvelles possibilités tout en faisant baisser les coûts supportés par la société. Ce grand défi démographique de la première moitié du XXI e siècle appelle donc des réponses sur le plan de la santé publique et l’OMS en a fait une des priorités de l’Organisation. De nombreux déterminants d’un vieillissement actif et en bonne santé ne relèvent pas du système de santé. Ces déterminants commencent aussi à exercer leur influence à des stades plus précoces de la vie. Il faut donc que notre stratégie de riposte couvre des problèmes qui se posent tout au long de la vie et dans de nombreuses sphères sociales. Mais le secteur de la santé doit lui aussi s’adapter. Dans leur grande majorité, les problèmes de santé des personnes âgées sont la conséquence de maladies non transmissibles. Nous devons mettre en place des systèmes de santé capables de prodiguer les soins chroniques que ces maladies et leurs facteurs de risque nécessitent. Cette présentation générale reprend les données sanitaires existantes et les conclusions de quelques nouvelles études intéressantes pour nous aider à mieux comprendre exactement ce que sont ces besoins. Elle indique quelles sont les mesures que nous pouvons tous prendre. Il appartient maintenant à la communauté mondiale de relever les défis mis en évidence et d’ajouter vraiment de la vie à nos années supplémentaires d’existence.
Dr Margaret Chan Directeur général Organisation mondiale de la Santé
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Note terminologique Tout au long du dossier, le vieillissement est envisagé du point de vue de l’existence entière. Au lieu de subdiviser la vie en une série de catégories artificielles – « âge moyen » ou « âge avancé », par exemple –, on est parti de l’idée que le vieillissement commence dès la naissance. Pourtant, à des fins statistiques, il est souvent nécessaire de répartir la population en classes d’âge distinctes. Nous nous référons ainsi à des analyses qui envisagent généralement les « moins de 60 ans » et les « 60 ans et plus » ; mais, pour différentes raisons, certaines envisagent les « 50 ans et plus », les « 65 ans et plus » ou les « 80 ans et plus ». En reconnaissant les expériences différentes de ces souspopulations, on arrive à mieux comprendre le processus du vieillissement et à appréhender l’existence sous la forme d’un continuum.
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POINTS centraux Le vieillissement de la population est un phénomène mondial qui est aujourd’hui plus prononcé dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Alors que l’Europe et le Japon ont été parmi les premiers à connaître un vieillissement de leur population, les changements démographiques les plus spectaculaires se produisent maintenant dans des pays comme Cuba, la République islamique d’Iran et la Mongolie. Le vieillissement de la population est indissociablement lié au développement socioéconomique. Classiquement, lorsqu’un pays se développe, les taux de survie des nouveau-nés et des enfants augmentent, les taux de fécondité diminuent et les gens commencent à vivre plus longtemps. Ces changements renforcent à leur tour le développement. Mais ils sont aussi à l’origine du vieillissement de la population. Si les sociétés ne s’adaptent pas de manière à promouvoir la santé et la participation des personnes âgées, cette transition démographique inévitable pourrait ralentir les progrès socio-économiques futurs.
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POINTS centraux Si le vieillissement représente un défi pour la société, il peut aussi ouvrir de nombreuses perspectives. Le vieillissement de la population constituera un défi pour les sociétés en faisant augmenter la demande de soins aigus comme de soins de santé primaires, en pesant sur les systèmes de retraite et de sécurité sociale et en augmentant les besoins de prise en charge sociale et de soins de longue durée. Mais les personnes âgées apportent aussi d’importantes contributions à la société de par leur rôle dans la famille, leurs activités bénévoles ou leur maintien dans la population active. Elles représentent une ressource socio-économique importante grandissante à mesure que l’espérance de vie s’accroît. C’est la manière dont la société réagira qui permettra de trouver l’équilibre entre ces défis et ces perspectives. Promouvoir la bonne santé des personnes âgées est un élément essentiel de la réponse mondiale au vieillissement de la population. La mauvaise santé, les stéréotypes négatifs et les obstacles à la participation sociale sont actuellement autant de facteurs qui marginalisent les personnes âgées, compromettent leur contribution à la société et accroissent les coûts sociaux du vieillissement. Investir dans la santé des personnes âgées permet de faire diminuer la charge de morbidité, contribue à prévenir l’isolement et a des retombées positives plus larges sur la société en maintenant l’indépendance et la productivité des seniors. La mauvaise santé des personnes âgées représente une charge non seulement pour elles-mêmes, mais aussi pour leur famille et pour l’ensemble de la société. Plus la famille ou le milieu est pauvre, plus l’impact potentiel est grand. Une dégradation de la santé peut signifier qu’une personne âgée qui était auparavant une ressource pour sa famille ne pourra peut-être plus lui apporter sa contribution et pourra au lieu de cela avoir besoin d’une aide importante. Le coût de ses soins médicaux pourra appauvrir toute la famille. Cette charge est inéquitablement répartie. Ce sont ceux qui ont le moins de ressources et qui vivent dans les zones les plus pauvres qui sont les plus à risque. Le principal problème de santé des personnes âgées est constitué par les maladies non transmissibles. L’impact de ces pathologies est deux à trois fois plus élevé pour les personnes âgées vivant dans des pays à revenu faible et intermédiaire que pour les habitants des pays riches. Même dans les pays les plus pauvres, les principales causes de morbidité des personnes âgées sont constituées par des maladies comme les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, les déficiences visuelles et auditives et les démences. Les personnes âgées présentent souvent plusieurs de ces problèmes à la fois. Les systèmes de santé actuels, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire, sont mal armés pour dispenser les soins chroniques nécessaires pour faire face à cette charge de morbidité complexe. Ainsi, par exemple, alors que les cardiopathies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux sont les causes principales de décès prématurés et que l’hypertension artérielle est un facteur de risque central et évitable pour ces maladies, entre 4 % et 14 % seulement des personnes âgées incluses dans une vaste étude récemment effectuée dans des pays à revenu faible et intermédiaire recevaient un traitement antihypertenseur efficace. Au lieu de se contenter de pratiquer des interventions curatives isolées sur des populations plus jeunes, les systèmes de santé devront s’adapter pour dispenser dans de bonnes conditions de sécurité des soins de haute qualité en dehors du cadre hospitalier à des populations âgées souffrant souvent de plusieurs pathologies chroniques et de plusieurs handicaps à la fois. Le vieillissement interagit avec d’autres tendances mondiales majeures comme l’urbanisation, l’évolution technologique et la mondialisation. Tout comme les migrations et l’urbanisation modifient les structures sociales et les liens sociaux, l’allongement de l’espérance de vie va influencer la manière dont les gens vivront et organiseront leur vie. Des approches fondées sur les modèles sociaux du XXe siècle ne seront probablement pas adaptées dans cet environnement en mutation rapide.
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POINTS L’accroissement de la longévité pourrait même nous amener à revoir la manière dont nous considérons la vieillesse. Du fait que les gens vivent aujourd’hui 10 ou 20 années de plus qu’autrefois, il s’offre à eux tout un éventail de possibilités auxquelles ils auraient rarement eu accès dans le passé. Il n’y a pas de « solution miracle » aux problèmes posés par le vieillissement de la population, mais il existe des mesures concrètes que les gouvernements et les sociétés peuvent prendre dès à présent (Tableau 1).
centraux
Tableau 1. Une approche holistique tout au long de la vie pour un vieillissement actif et en bonne santé
Promouvoir une bonne santé et des comportements sains à tous les âges pour prévenir ou retarder l’apparition de maladies chroniques. Pratiquer une activité physique, manger sainement, ne pas abuser de l’alcool et s’abstenir de fumer ou d’utiliser des produits du tabac sont autant de facteurs qui peuvent réduire le risque de développer plus tard des maladies chroniques. Ces comportements doivent être adoptés dès le plus jeune âge et se poursuivre tout au long de la vie.
Minimiser les conséquences des maladies chroniques par une détection précoce et des soins de qualité. Même si nous pouvons réduire le risque de maladies chroniques par des modes de vie sains, de nombreuses personnes continueront à développer des problèmes de santé en prenant de l’âge. Nous devons détecter précocement les troubles métaboliques tels que l’hypertension artérielle, l’hyperglycémie ou l’hypercholestérolémie et les gérer efficacement. Mais nous devons aussi répondre aux besoins des personnes qui sont déjà atteintes de maladies chroniques, prendre en charge celles qui ne peuvent plus s’occuper d’elles-mêmes et faire en sorte que chacun puisse mourir dans la dignité.
Créer des environnements physiques et sociaux favorisant la santé et la participation des personnes âgées. Les déterminants sociaux influent non seulement sur la santé des gens tout au long de leur vie, mais sont aussi un facteur important qui conditionne la capacité des personnes âgées à continuer ou non de participer à la vie sociale. Il est donc essentiel de créer des environnements physiques et sociaux « accueillants pour les personnes âgées » et de promouvoir la santé et la participation des plus âgés.
Réinventer le vieillissement – changer les attitudes sociales pour encourager la participation des personnes âgées. Beaucoup d’attitudes actuelles vis-à-vis du vieillissement se sont développées au cours du XXe siècle quand il y avait beaucoup moins de personnes âgées qu’aujourd’hui et quand les structures sociales étaient très différentes. Ces schémas de pensée peuvent limiter notre capacité à comprendre réellement ce que sont les problèmes posés et les perspectives ouvertes par le vieillissement de la population au XXI e siècle. Nous devons nous forger de nouvelles conceptions du vieillissement qui nous aideront à créer la société future dans laquelle nous souhaitons vivre.
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La démographie du vieillissement Pourquoi les populations vieillissent-elles ? À bien des égards, le vieillissement de la population peut apparaître comme une conséquence directe du développement socioéconomique. Si l’expérience varie d’un pays à l’autre, on distingue des tendances communes. À mesure que les conditions de vie et l’accès aux soins de santé s’améliorent, la mortalité à la naissance et au cours de l’enfance diminuent. Cette évolution est généralement suivie d’une baisse du taux de natalité, les familles prenant conscience des chances de survie plus grandes de leurs enfants et les femmes gèrent mieux leur fécondité. Le décalage entre baisse de la mortalité et de la fécondité entraîne une augmentation temporaire de la proportion des enfants dans la population. Et à mesure que cette génération atteint l’âge adulte et devient active, elle renforce la croissance économique. 8
La démographie Ces groupes numériquement plus importants finissent par atteindre un âge avancé et, si les taux de fécondité restent faibles, la proportion des personnes âgées dans la population augmente. Cette tendance est accélérée par l’amélioration de la survie dans les classes les plus âgées. Dans les pays développés, les taux de mortalité de l’enfant et de la mère ont atteint des niveaux très faibles et stables et le vieillissement de la population sera de plus en plus causé par une augmentation de la survie à des âges avancés, avec des proportions plus grandes de personnes âgées de plus de 80 ans. Ces changements entraînent une modification spectaculaire de la structure de la population : alors que les classes d’âge au bas de la pyramide étaient nettement plus nombreuses, on observe un resserrement sensible (Figure 1).
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Hommes
Chine : 1990
Figure 1. Changement de la structure de la population en Chine 1990-2050 Femmes
100+ 95-99 90-94 85-89 Chine : 1990 Hommes 80-84 75-79 100+ 70-74 95-99 65-69 90-94 60-64 85-89 55-59 80-84 50-54 75-79 45-49 70-74 40-44 65-69 35-39 60-64 30-34 55-59 25-29 50-54 20-24 45-49 15-19 40-44 10-14 35-39 5-9 30-34 0-4 25-29 70 60 50 40 30 20 10 0 20-24 0 10 15-19 Population (en millions) 10-14 5-9 Source : US Census Bureau, International Data Base. 0-4
Femmes
20
30
40
50
60
70
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Population (en millions) Source : US Census Bureau, International Data Base.
Hommes
Chine : 2050
Femmes
100+ 95-99 90-94 85-89 Chine : 2050 Hommes 80-84 75-79 100+ 70-74 95-99 65-69 90-94 60-64 85-89 55-59 80-84 50-54 75-79 45-49 70-74 40-44 65-69 35-39 60-64 30-34 55-59 25-29 50-54 20-24 45-49 15-19 40-44 10-14 35-39 5-9 30-34 0-4 25-29 70 60 50 40 30 20 10 0 20-24 0 10 15-19 Population (en millions) 10-14 5-9 Source : US Census Bureau, International Data Base. 0-4
Femmes
20
30
40
50
60
70
Source : US Bureau, 40 International Base. 70 60 Census 50 30 Data20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Population (en millions) Source : US Census Bureau, International Data Base.
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La démographie du vieillissement Tendances planétaires Si le vieillissement de la population est un phénomène mondial, chaque pays se trouve à un stade différent de la transition. La Figure 2 montre comment la proportion des personnes âgées augmente dans le monde. Alors que la transition vers le vieillissement a d’abord concerné les régions plus riches comme l’Europe et l’Amérique du Nord, les transformations les plus importantes touchent aujourd’hui les pays à revenu faible ou intermédiaire. En 2050, 80 % des personnes âgées vivront dans ces pays. Le Chili, la Chine et la République islamique d’Iran compteront alors plus de personnes âgées que les États-Unis d’Amérique. Ces tendances sont également marquées au sommet de la pyramide des âges. Au milieu du XXe siècle, on comptait à peine 14 millions de personnes âgées de 80 ans ou plus pour la planète entière. En 2050, il y en aura 100 millions rien qu’en Chine et 400 millions dans le monde.
Figure 2. Tendances mondiales du vieillissement Pourcentage des 60 ans et plus, 2012
Pourcentage des 60 ans et plus 0à9 10 à 19 20 à 24 25 à 29 30 et plus
Pourcentage des 60 ans et plus, 2050
Pourcentage des 60 ans et plus 0à9 10 à 19 20 à 24 25 à 29 30 et plus
Source : Nations Unies (2012, à paraître) Population Ageing and Development 2012, wall chart. Department for Economic and Social Affairs, Population Division, New York. Données tirées de celles de United Nations (2011) World Population Prospects 2010, ST/ESA/SER.A/306. Note : Les frontières indiquées sur ces cartes n’impliquent ni reconnaissance, ni acceptation officielle de la part de l’Organisation des Nations Unies.
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La démographie Pour des pays comme la France et la Suède, le vieillissement s’est étalé sur une longue période. Dans les pays actuellement confrontés à la même transition, le phénomène est beaucoup plus rapide. Ainsi, s’il a fallu plus de 100 ans pour voir la proportion des 65 ans et plus passer de 7 à 14 % de la population en France, un peu plus de 20 ans suffiront pour arriver au même résultat au Brésil, en Chine et en Thaïlande (Figure 3). Ces pays ont donc beaucoup moins de temps pour mettre en place l’infrastructure nécessaire pour faire face aux besoins d’une population vieillissante.
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Figure 3. La rapidité du vieillissement. Délai nécessaire ou supposé pour que la proportion des 65 ans et plus passe de 7 % à 14 % de la population
1860 14%
1880
1900
1920
1940
1960
1980
2000
2020
2040
Pourcentage des 65 ans et plus 7%
Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord
Suède
Japon
Source : Kinsella K, He W. An aging world: 2008, Washington, DC: National Institute on Aging and US Census Bureau, 2009.
République de Corée Chine Thaïlande
France
États-Unis d’Amérique
Brésil
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Épidémiologie du vieillissement L’espérance de vie Un indicateur couramment utilisé pour observer le vieillissement est « l’espérance de vie à la naissance », à savoir le nombre moyen d’années qu’un nouveau-né peut espérer vivre en étant exposé tout au long de l’existence aux taux de mortalité prévalents au moment de sa naissance. L’espérance de vie à la naissance mesure à la fois la survie pendant l’enfance et la durée de vie des survivants. Le Tableau 2 montre l’espérance de vie à la naissance dans les différentes Régions de l’OMS. L’écart de plus de 20 ans entre pays à revenu élevé et pays à faible revenu reflète en partie la longévité supérieure dans les pays riches, mais est aussi fortement influencé par le risque plus élevé de décès pendant les premières années, généralement à la suite d’une maladie transmissible (infectieuse) dans les pays plus pauvres.
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Épidémiologie On peut avoir une perspective différente du vieillissement en se référant au nombre d’années qui restent à vivre aux personnes qui ont atteint l’âge de 60 ans. Cette « espérance de vie à 60 ans » mesure mieux la longévité que l’espérance de vie à la naissance et l’écart entre les pays est moins marqué. L’espérance de vie à 60 ans chez les femmes d’Afrique subsaharienne est de 14 ans alors qu’elle atteint 25 ans dans les pays à revenu élevé (Tableau 2). Mais on constate aussi que l’espérance de vie à 60 ans dans les pays à revenu élevé augmente deux fois plus rapidement que dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et près de trois fois plus vite qu’en Afrique subsaharienne.
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Tableau 2. Espérance de vie à la naissance et à 60 ans par Région de l’OMS
Espérance de vie à la naissance en 2009
Espérance de vie à 60 ans Taux annuel de changement moyen entre 2000 et 2009 (%) 0.5 % 0.3 % 0.7 % 0.4 % 1.0 % 0.1 % 0.5 % Taux annuel de changement moyen entre 2000 et 2009 (%) 0.5 % 0.3 % 0.5 % 0.4 % 0.7 % 0.2 % 0.6 %
Région de l’OMS
Hommes (ans)
Femmes (ans)
Hommes 2009 (ans)
Femmes 2009 (ans)
Monde entier Afrique Amériques Méditerranée orientale Europe Asie du Sud-Est Pacifique occidental
66 52 73 64 71 64 72
71 56 79 67 79 67 77
18 14 21 16 19 15 19
21 16 24 18 23 18 22
Source : Statistiques sanitaires mondiales 2011. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011.
Décès prématurés Une manière de caractériser l’importance des différentes maladies consiste à étudier les décès qu’elles provoquent et à calculer le nombre d’années que chacun aurait pu vivre s’il avait pu survivre jusqu’à un certain âge. Au lieu de définir un âge arbitraire (comme 70 ans) avant lequel un décès pourrait être considéré comme prématuré, les épidémiologistes peuvent utiliser les espérances de vie les plus élevées observées comme âge idéal. En théorie, cet âge idéal peut être atteint avec la technologie et les ressources actuelles puisqu’il l’est déjà dans un pays au moins. Un décès à un âge inférieur à l’âge idéal peut être considéré comme prématuré et l’on peut quantifier les « années de vie perdues », c’est-à-dire le nombre d’années avant l’âge idéal auquel le décès survient. Les analyses sur les années de vie perdues pour l’ensemble de la population, étant fortement influencées par les taux de survie dans les classes inférieures, n’aident pas vraiment à comprendre les causes importantes de décès chez les personnes âgées. Tout comme l’espérance de vie à 60 ans aide à mieux comprendre les tendances en matière de survie
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Épidémiologie du vieillissement chez les seniors, les années de vie perdues par les 60 ans permettent de mieux mesurer les grandes maladies à l’origine des décès dans les classes plus âgées, ce qui est important pour fixer les priorités afin de mieux répondre aux besoins des personnes âgées dans tous les pays. La Figure 4 montre les 15 principales causes d’années de vie perdues chez les 60 ans et plus dans les trois groupes de pays classés selon le revenu. Quel que soit le niveau de développement économique, les trois principales causes de décès prématurés sont des maladies non transmissibles, à savoir les cardiopathies ischémiques, les accidents cérébrovasculaires et les bronchopneumopathies chroniques obstructives. Cette analyse étant effectuée pour 100 000 personnes âgées (plutôt que pour le nombre total de personnes âgées dans chaque pays) nous permet aussi d’établir une comparaison entre l’impact relatif de chacune de ces affections dans différentes situations. On observe que la charge de la mortalité prématurée par maladies non transmissibles chez les personnes âgées est en fait encore plus élevée dans les pays à revenu faible ou intermédiaire que dans les pays à revenu élevé. Ainsi, pour un même nombre de personnes âgées vivant dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, on compte plus de trois fois plus d’années perdues à cause d’un accident vasculaire cérébral que dans les pays à revenu élevé. Plus de deux fois plus d’années sont perdues à cause des cardiopathies ischémiques et plus de quatre fois plus à cause des bronchopneumopathies chroniques obstructives. Figure 4. Années de vie perdues à cause d’un décès pour 100 000 adultes âgés de 60 ans et plus par groupe de pays Milliers 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Accident vasculaire cérébral Tuberculose Diabète Cancer de l’estomac Cirrhose du foie Néphrite Cancer du foie Cardiopathie ischémique Cancer de la trachée, des bronches et du poumon Bronchopneumopathie chronique obstructive Infection des voies respiratoires inférieures Cancer du côlon et du rectum Cardiopathie hypertensive Cancer de l’œsophage Cancer du sein Pays à faible revenu Pays à revenu intermédiaire Pays à revenu élevé
Incapacité Les taux d’incapacité sont plus élevés chez les personnes âgées, ce qui reflète l’accumulation des risques tout au long de l’existence. La charge mondiale de morbidité de l’OMS (2004) montre que la prévalence de l’incapacité augmente avec l’âge, plus de 46 % des 60 ans et plus présentant des incapacités. La prévalence de l’incapacité chez les personnes âgées dans les pays à revenu faible est plus élevée que dans les pays à revenu élevé et plus élevée chez les femmes que chez les hommes. 14
Épidémiologie Le vieillissement de la population conduira donc vraisemblablement à une augmentation de la demande de soins de santé et d’aide sociale. L’ampleur du phénomène sera largement influencée par la stabilisation ou l’infléchissement des tendances en présence d’une longévité accrue. Si les tendances restent les mêmes, une personne de 75 ans en 2050 étant confrontée au même niveau d’incapacité qu’en 2012, l’augmentation de la demande sera beaucoup plus forte que si les années de vie supplémentaires sont passées en bonne santé. Il est donc fondamental de comprendre le scénario auquel on est confronté pour bien planifier l’avenir. Malheureusement, s’il apparaît clairement que l’on vit plus longtemps, nous ne savons pas encore si ces années de vie supplémentaires sont nécessairement passées en meilleure santé. Même si l’incapacité commence plus tardivement, l’augmentation du nombre de personnes très âgées, qui courent le plus grand risque d’incapacité, conduira inévitablement à une augmentation de la demande de soins de longue durée. L’Organisation de Coopération et de Développement économiques a donc conclu qu’il serait peu judicieux pour les responsables politiques de s’attendre à ce que l’effet d’une réduction de l’incapacité grave chez les personnes âgées l’emporte sur l’augmentation de la demande de soins de longue durée. On est toutefois mieux informé sur les causes actuelles d’incapacité des personnes âgées. La Figure 5 montre la charge d’incapacité par groupe de pays en utilisant le concept d’années de vie perdues du fait d’une incapacité, ces années étant calculées sur la base de l’incidence des pathologies non mortelles et d’une pondération reflétant la gravité de la maladie. En utilisant cette approche, les quatre principales causes d’incapacité (déficience visuelle, démence, déficience auditive et arthrose) sont les mêmes dans les pays à revenu faible, intermédiaire ou élevé même si l’ordre change selon le niveau de revenu.
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Figure 5. Années de vie perdues du fait d’une incapacité pour 100 000 adultes âgés de plus de 60 ans par groupe de pays
Milliers 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Démence Arthrose Accident vasculaire cérébral Diabète Affection bucco-dentaire Cardiopathie ischémique Déficience auditive Bronchopneumopathie chronique obstructive Maladie de Parkinson Déficience visuelle Polyarthrite rhumatoïde Cirrhose du foie Dépression Trachome Insomnie Pays à revenu élevé Pays à revenu intermédiaire Pays à faible revenu
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Épidémiologie du vieillissement Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, la déficience visuelle est de loin la principale cause de la charge de morbidité et cette charge est plus de trois fois plus forte que dans les pays à revenu élevé. Ces incapacités sont principalement dues à des défauts de réfraction, à la cataracte, au glaucome et à la dégénérescence maculaire (Tableau 3). Une proportion non négligeable de ces problèmes peut être corrigée ou rectifiée par des interventions peu coûteuses.
Tableau 3. Années de vie perdues du fait d’une déficience visuelle pour 100 000 adultes de plus de 60 ans par groupe de pays
Défaut de réfraction Monde entier Pays à revenu élevé Pays à revenu intermédiaire Pays à faible revenu 1 869 762
Cataracte
Glaucome
Dégénérescence maculaire
1 478 136
430 180
912 708
1 564
1 816
541
938
3 919
2 492
517
1 118
Une cause d’incapacité souvent ignorée est la déficience auditive due à l’âge. La déficience auditive non traitée affecte la communication et peut contribuer à un isolement social et à une perte d’autonomie ; elle est associée à l’anxiété, à la dépression et au déclin cognitif. Ce handicap physique et social n’est souvent pas compris par les personnes dont l’ouïe est normale et la lenteur de la compréhension des mots parlés est souvent assimilée à un problème mental ce qui incite les malentendants âgés au retrait et à la solitude pour éviter d’être qualifiés de « mentalement déficients ». La déficience auditive peut conduire à une perte d’indépendance et la nécessité de recourir à des services d’appui structurés. Le Tableau 4 indique le nombre total de personnes touchées par ces causes courantes d’incapacité par groupe de pays. Plus de 250 millions de personnes âgées dans le monde sont confrontées à des incapacités modérées à graves. On compte plus de 40 millions de personnes confrontées à une déficience auditive significative dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, 32,5 millions à une déficience visuelle par cataracte et 39,8 millions à une déficience visuelle par défaut de réfraction. La démence vient en tête des causes d’années de vie perdues du fait d’une incapacité dans les pays à revenu élevé et la deuxième cause au niveau mondial. Des données récentes supplémentaires indiquent qu’on comptait, en 2010, 35,6 millions de personnes atteintes de démence dans le monde dont 7,7 millions de nouveaux cas annuels.1 Le nombre des personnes atteintes est appelé pratiquement à doubler tous les 20 ans et une grande partie de l’augmentation interviendra dans les pays à revenu intermédiaire qui connaissent un développement rapide. Actuellement, 58 % des personnes atteintes de démence vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire et cette proportion devrait passer à 71 % d’ici 2050.
1
World Alzheimer Report 2011: the benefits of early diagnosis and intervention. Alzheimer’s Disease International London, 2011.
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Épidémiologie du vieillissement
Tableau 4. Prévalence de l’incapacité modérée et sévère chez les adultes âgés de plus de 60 ans (en millions) par principale affection liée à l’incapacité et par groupe de pays
Pays à revenu élevé Déficience visuelle Déficience auditive Arthrose Cardiopathie ischémique Démence Bronchopneumopathie chronique obstructive Accident vasculaire cérébral Dépression Polyarthrite rhumatoïde 15.0 18.5 8.1 2.2 6.2
Pays à revenu faible ou intermédiaire 94.2 43.9 19.4 11.9 7.0
4.8
8.0
2.2 0.5 1.7
4.9 4.8 3.7
La charge totale de la mortalité et de l’incapacité La charge totale de morbidité chez les personnes âgées associe le décès prématuré et les problèmes de santé de leur vivant. Ce concept est mesuré par les années de vie ajustées sur l’incapacité. On peut considérer une telle année comme une année de vie en bonne santé perdue et ces années constituent la somme des années de vie perdues à cause d’un décès prématuré et des années perdues à cause d’une incapacité. Tous âges confondus, les principales causes de la charge de morbidité sont les infections des voies respiratoires inférieures, les maladies diarrhéiques et les troubles dépressifs. Lorsqu’on examine la charge de morbidité des personnes âgées, on observe un tableau différent (Figure 6). Dans les pays à revenu élevé, les principales causes de morbidité chez les seniors sont, par ordre d’importance, les cardiopathies ischémiques, la déficience visuelle, la démence, les cancers et les accidents vasculaires cérébraux. Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, ce sont les cardiopathies ischémiques, les accidents vasculaires cérébraux, la déficience visuelle et les bronchopneumopathies chroniques obstructives. Il s’agit dans tous les cas de maladies non transmissibles.
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Figure 6. Années de vie ajustées sur l’incapacité pour 100 000 adultes âgés de plus de 60 ans par groupe de pays
Milliers 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Diabète Cancer de la trachée, des bronches et du poumon Accident vasculaire cérébral Tuberculose Démence Cardiopathie ischémique Cancer de l’estomac Bronchopneumopathie chronique obstructive Infection des voies respiratoires inférieures Cancer du côlon ou du rectum Cardiopathie hypertensive Déficience visuelle Déficience auditive Cirrhose du foie Arthrose
Pays à revenu élevé Pays à revenu intermédiaire Pays à faible revenu
Pourquoi observe-t-on des différences aussi marquées de la charge de morbidité d’un pays à l’autre ? En partie cette différence peut refléter des problèmes de comparabilité des données recueillies. Les écarts concernant la démence par exemple peuvent refléter des difficultés de diagnostic dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Mais une autre explication tient au fait que les facteurs de risque comportementaux et métaboliques de ces maladies chroniques (par exemple le tabagisme) varient d’un pays à l’autre. Connaissant la relation entre ces facteurs et d’importantes maladies, il est possible d’estimer la proportion de cette charge totale de morbidité imputable à chacun des facteurs de risque. Ces estimations sont indiquées à la Figure 7. Le facteur de risque sous-jacent le plus important observé chez les personnes âgées est l’hypertension qui peut expliquer 12 à 19 % de la charge totale de morbidité dans les pays pauvres. D’autres déterminants importants sont le tabagisme et l’hyperglycémie. 18
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Figure 7. Proportion des années de vie ajustées sur l’incapacité dans chaque groupe de pays imputable à des facteurs de risque spécifiques chez les plus de 60 ans
20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Hypertension Hypercholestérolémie Sédentarité Excès pondéral/obésité Tabagisme Consommation insuffisante de fruits et de légumes Fumée à l’intérieur des habitations Hyperglycémie Pays à revenu élevé Pays à revenu intermédiaire Pays à faible revenu
Chez les personnes âgées, presque toutes ces causes sous-jacentes ont un effet plus important dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, ce qui tranche nettement avec l’opinion largement répandue selon laquelle ces comportements à risque et les maladies qu’ils provoquent sont des problèmes de nantis. Malgré l’importance de ces risques, les approches de lutte actuellement suivies dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ne semblent pas porter leurs fruits. L’analyse portant sur plus de 35 000 personnes âgées de 50 ans et plus dans l’étude de l’Organisation mondiale de la Santé sur le vieillissement et la santé des adultes dans le monde révèle que si 32 à 80 % des personnes âgées sont hypertendues, seules 4 à 14 % reçoivent un traitement efficace (Figure 8). L’OMS a pourtant défini une polychimiothérapie pour les sujets exposés à un risque élevé de maladies cardio-vasculaires comme solution particulièrement rentable, revenant à moins de US$ 1 par an et par personne dans les pays à faible revenu. Faute de ces soins de base, la santé et l’avenir de millions de personnes âgées et de leur famille est actuellement à risque. 19
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Figure 8. Prévalence de l’hypertension et proportion des 50 ans et plus hypertendus bénéficiant d’un traitement dans six pays
80 70 60 50 Pourcentage d’hypertendus 40 30 20 10 0 Ghana Afrique du Sud Inde Mexique Fédération de Russie Chine
Pourcentage de sujets traités
Autres problèmes Les traumatismes, surtout les chutes chez les personnes âgées, ne sont souvent pas enregistrés, bien qu’il s’agisse d’événements fréquents pouvant être à l’origine d’une dégradation irréversible de l’état de santé conduisant à la mort ou à des besoins de soins de longue durée. Chaque année, 28 à 35 % des plus de 65 ans font une chute et la proportion est de 32 à 42 % après 70 ans. Les chutes peuvent conduire à un syndrome postchute avec dépendance accrue, perte d’autonomie, confusion, immobilisation et dépression. Chez les personnes âgées, on compte 20 % de décès dans l’année suivant une fracture du col du fémur causée par une chute. Or les chutes peuvent être évitées par différentes interventions, par exemple des interventions cliniques visant à définir les facteurs de risque comme le traitement de l’hypotension et les déficiences visuelles rectifiables, l’évaluation à domicile et la modification environnementale des risques, le renforcement musculaire et les exercices d’équilibre ainsi que les programmes communautaires comportant une formation et des exercices de prévention des chutes, comme le Tai Chi, pour améliorer l’équilibre. Il est rarement fait état des mauvais traitements subis par les personnes âgées. Or 4 à 6 % environ d’entre elles en subissent certaines formes à domicile. Les mauvais traitements peuvent provoquer des traumatismes physiques graves et avoir des conséquences psychologiques à long terme. De nombreux secteurs peuvent contribuer à réduire la maltraitance des personnes âgées, notamment la protection sociale (par un appui juridique, financier et en matière de logement), l’éducation (par l’éducation du public et des campagnes de sensibilisation) et la santé (par le repérage et le traitement des victimes par des agents de soins de santé primaires). 20
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Vieillir en bonne santé et en le restant implique aussi le bien-être et une bonne santé mentale. Les bases de données mentionnent la dépression comme cause importante d’incapacité et problème fréquent à un âge avancé, mais pas l’isolement social et la solitude. Or certaines tendances sociales peuvent exacerber ces problèmes. Ainsi, dans certains pays européens, plus de 40 % des femmes âgées de 65 ans ou plus vivent seules. Faciliter la participation sociale des personnes âgées peut avoir des avantages non seulement pour la société, mais aussi aider nombre d’entre elles à éviter ou à surmonter la solitude qu’elles éprouvent.
Nouvelle recherche et lacunes en matière de données Les données disponibles sont fragmentaires. En particulier, elles n’indiquent pas clairement comment tous les besoins sont actuellement satisfaits. Les informations à cet égard sont très limitées, notamment dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Pour surmonter ce problème, l’OMS entreprend une étude longitudinale sur plus de 40 000 personnes âgées dans six pays, l’Afrique du Sud, la Chine, la Fédération de Russie, le Ghana, l’Inde et le Mexique (http://www.who.int/healthinfo/systems/sage/en/). Si l’on n’a pas encore procédé à une analyse approfondie de la première série de données, les premiers résultats font apparaître des connaissances bien lacunaires.
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comment agir pour vieillir en bonne santé La charge des problèmes de santé n’est pas répartie de façon équitable et les personnes âgées dans les pays à revenu faible ou intermédiaire sont confrontées à des taux de mortalité et d’incapacité beaucoup plus élevés que dans les pays développés. Or c’est justement dans les pays moins riches que les moyens d’intervention sont les plus limités. Les maladies non transmissibles constituent le problème prioritaire et tous les pays peuvent mettre en place des systèmes de santé permettant de les prévenir et de les combattre.
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comment agir Promouvoir la santé et des comportements favorables à la santé tout au long de l’existence pour prévenir ou retarder l’apparition de maladies chroniques Les maladies non transmissibles chez les personnes âgées étant souvent le résultat de comportements ou d’expositions antérieures, il faut mettre en place des stratégies qui réduisent ces risques tout au long de l’existence. S’adonner à une activité physique, manger sainement, éviter l’usage nocif de l’alcool et s’abstenir de fumer ou d’utiliser des produits du tabac sont autant de moyens de réduire le risque de maladies chroniques à un âge avancé. L’OMS a défini une série d’interventions particulièrement rentables pour lutter contre les maladies non transmissibles qui ne sont pas seulement très économiques mais aussi applicables et appropriées compte tenu des contraintes auxquelles doit faire face le système de santé des pays à revenu faible ou intermédiaire. Il s’agit notamment de stratégies préventives comme les taxes sur le tabac et l’alcool, les lieux de travail et les lieux publics sans tabac, le fait de manger moins salé et une meilleure sensibilisation à l’importance de l’alimentation et de l’activité physique.
pour vieillir en bonne santé
Réduire les conséquences des maladies chroniques grâce à un dépistage rapide et des soins de qualité Dépistage rapide Le dépistage et le traitement précoce des maladies non transmissibles et des facteurs de risque modifiables de ces maladies sont essentiels. Face à la charge importante des maladies cardiovasculaires, il faut prévenir et mieux prendre en charge l’hypertension. Une récente étude a examiné pourquoi ce sont les japonais qui vivent désormais le plus longtemps et peut-être le plus sainement.2 Un facteur très important semble être la lutte contre l’hypertension par un dépistage et un traitement efficaces associés à des stratégies de réduction de la consommation de sel dans l’ensemble de la population. Or comme on le voit à la figure 8, l’hypertension est très fréquente chez les personnes âgées dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et elle est rarement traitée de façon efficace.
Soins chroniques Même en privilégiant davantage la promotion de la santé et la prévention, de nombreux seniors seront tout de même atteints de maladies non transmissibles et la génération actuelle est confrontée à des besoins immédiats. Tous les pays doivent donc mettre en place des systèmes durables de soins chroniques qui dispensent des soins sûrs, de haute qualité, dans un cadre extrahospitalier. Ces soins doivent tenir compte du caractère chronique des problèmes et de la coexistence d’affections multiples nécessitant des traitements multiples. Ainsi, de nombreux patients âgés dans les pays à revenu élevé prennent jusqu’à 20 médicaments en même temps, ce qui peut avoir souvent des effets néfastes en raison de l’interaction entre différents produits.
Soins de longue durée Les maladies non transmissibles sont à l’origine de nombreux cas d’incapacité. Des problèmes tels que la cataracte, les défauts de réfraction, la démence et l’arthrose, causent des incapacités sensorielles, cognitives et physiques qui limitent la capacité d’intégration sociale des personnes âgées. L’accès à la réadaptation, des dispositifs d’aide et un environnement adéquat permettent de réduire cette charge, mais il arrivera un moment où beaucoup ne seront plus autonomes. Nous devons veiller à ce que chacun ait alors accès à des soins de longue durée. Dans la plupart des pays, les soins informels notamment donnés par des membres de la famille, constituent la principale forme d’appui apporté aux personnes âgées. Mais ceux qui apportent ces soins sont souvent surchargés et confrontés à des problèmes psychologiques ou à un mauvais état de santé. Par ailleurs, à mesure que la proportion des personnes âgées augmente et qu’il y a moins de jeunes adultes pour s’occuper d’elles, ces modèles risquent de ne pas être durables. Il faut donc de nouveaux modèles pour apporter l’appui nécessaire aux personnes âgées qui soient adaptés aux tendances démographiques et sociales du XXIe siècle.
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Ikeda N et al. What has made the population of Japan healthy? Lancet 2011; 378: 1094-105.
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comment agir pour vieillir en bonne santé Soins palliatifs De nombreuses causes courantes de décès chez les personnes âgées peuvent être associées à la douleur et à la souffrance. Nous devons faire en sorte que chacun puisse vivre dans la dignité jusqu’à la fin de ses jours. Or dans de nombreux pays, les moyens de soulager la douleur sont extrêmement limités et des millions de personnes âgées n’ont aucun accès aux soins palliatifs.
Créer un environnement matériel et social favorable à la santé et à la participation des personnes âgées Si les soins de santé et les soins sociaux sont essentiels pour les personnes âgées, de nombreux déterminants de la santé et d’un vieillissement actif sont extérieurs aux systèmes de santé. Certains influencent directement les personnes âgées. Par exemple, le fait de vivre dans un voisinage sûr et dans un endroit où d’autres personnes âgées peuvent être vues dans la rue peut constituer un encouragement à participer plus souvent à des activités communautaires. Mais le vieillissement actif est un processus qui dure tout au long de l’existence et les mêmes quartiers peuvent aussi accroître la probabilité d’une activité physique des classes plus jeunes. C’est là quelque chose de positif pour la santé qui leur permettra d’affronter le vieillissement avec de meilleures bases. Le réseau mondial de l’OMS des villes et communautés amies des aînés (http://www.who. int/ageing/age_friendly _cities_network/en) prend des mesures pratiques pour offrir des environnements physiques et sociaux favorisant un vieillissement actif et en bonne santé. Des programmes affiliés sont en place dans de nombreux pays comme le Canada, l’Espagne, les états-Unis d’Amérique, la Fédération de Russie, la France, l’Irlande, le Portugal et la Slovénie. Des villes comme Genève, La Plata, Manchester et New York y participent aussi. Chacun s’est engagé à suivre un cycle d’amélioration continue pour mieux être à l’écoute des aînés. Il y a notamment des stratégies visant à améliorer les aspects physiques et sociaux de l’environnement, notamment l’accès, les transports, les liens intergénérations, les attitudes sociétales et la prestation de services. De nombreux modèles novateurs apparaissent.
Réinventer le vieillissement – des attitudes sociales nouvelles pour encourager la participation des personnes âgées Des stratégies susceptibles de se révéler efficaces pour favoriser le vieillissement actif et la santé peuvent être affaiblies par toute une série de stéréotypes souvent appliqués aux personnes âgées. Alors que nous avons tendance à considérer celles de notre entourage ou de nos réseaux sociaux de manière positive, les personnes âgées de manière plus générale sont souvent vues de manière négative. Ainsi, quelqu’un pourra être considéré comme trop âgé pour acquérir de nouvelles compétences ou trop proche de l’âge de la retraite pour mériter de suivre un stage de recyclage. Ces deux attitudes font qu’il est plus difficile avec l’âge de garder les compétences nécessaires pour pouvoir convaincre un employeur potentiel. Il existe de nombreux stéréotypes qui limitent notre capacité à comprendre vraiment les défis à surmonter et les occasions offertes. Ils peuvent aussi nous empêcher de trouver des solutions novatrices. Ainsi, le fait de considérer les personnes âgées comme un fardeau plutôt que comme une ressource nous font rechercher les moyens de réduire les coûts du vieillissement au lieu de maximiser les contributions qu’elles sont en mesure d’apporter. En considérant que les personnes âgées ne sont pas à la page, nous ne pensons plus aux stratégies qui pourraient mieux utiliser leur expérience et leurs connaissances. Certains de ces stéréotypes évolueront à mesure que plus de personnes âgées commencent à vivre en s’écartant des normes antérieures. Elles apportent déjà d’importantes contributions dans des domaines aussi divers que les affaires, les arts et le service public. Cette tendance devrait s’accroître avec le vieillissement des populations. En prenant des mesures actives pour dissiper ces idées reçues, on n’aidera pas seulement les personnes âgées mais on réduira aussi les coûts du vieillissement de la population. Et l’on pourra aussi plus facilement mettre en place des sociétés durables, cohérentes, équitables et sûres – c’est-à-dire le type de société dont chacun pourra vouloir faire partie.
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LECTURES choisies From burden to “best buys”: reducing the economic impact of noncommunicable diseases in low- and middle-income countries. Genève, Organisation mondiale de la Santé/Forum économique mondial, 2011. Global population ageing: peril or promise? Genève, Forum économique mondial, 2012. Rapport mondial sur le handicap. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011. Étude sur la situation économique et sociale dans le monde, 2007 : le développement durable dans un monde vieillissant. Nations Unies, New York, Département des Affaires économiques et sociales, 2007. Guide mondial des villes amies des aînés. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007. 25
Appendice 1. Méthodes et sources de données utilisées
Le présent document a utilisé des données correspondant aux adultes âgés de 60 ans et plus provenant de la publication Global Burden of Disease: 2004 update (GBD 2004). 3 Les classifications du revenu de la Banque Mondiale (2004) 4 ont été utilisées pour la classification des États Membres de l’OMS comme suit : • à revenu élevé si leur produit national brut (PNB) par habitant pour 2004 était de US$ 10 066 ou plus ; • à revenu intermédiaire si leur PNB par habitant était situé entre US$ 826 et 10 065 ; et • à revenu faible si leur PNB par habitant était inférieur à US$ 825. Les données nécessaires pour estimer les années de vie perdues sont le nombre de décès et l’espérance de vie type, alors que les données requises pour estimer les années de vie avec incapacité sont l’incidence, la durée de l’incapacité, l’âge d’apparition et la répartition par pondération de l’incapacité. On trouvera les coefficients de pondération de l’incapacité sur une échelle de 0 (parfaite santé) à 1 (décès) dans la publication Mathers et al (2006). 5 Pour estimer la charge de morbidité chez les adultes âgés, les analyses en vue du présent rapport ont été conduites sans pondération ni actualisation selon l’âge, en attribuant une valeur similaire aux années perdues à des âges plus avancés. En 2009, l’OMS a effectué des analyses pour évaluer l’impact de 24 facteurs de risque sur la charge mondiale de morbidité.6 Pour le présent rapport, 8 facteurs de risque ont été retenus sur la base de leur association empirique avec les maladies ou les affections entraînant la plus grande perte d’années de vie corrigées de l’incapacité (DALY) pour les populations plus âgées, à savoir les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, les pneumopathies chroniques obstructives et le diabète. Pour évaluer la charge imputable à chaque facteur de risque pour les pays ayant différents niveaux de revenu, la proportion de DALY pour chaque facteur de risque a été calculée par rapport aux DALY totales pour chacune des trois catégories de revenu. Les estimations de la charge attribuable aux facteurs de risque comprenaient un taux d’actualisation de 3 % et des coefficients de pondération non uniformes selon l’âge. On trouvera une description complète des méthodes utilisées à l’adresse http://www.who.int/ageing/en.
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The global burden of disease: 2004 update. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008. Peut être consulté à l’adresse http://www.who.int/evidence/bod.
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Rapport sur le développement dans le monde 2006 : équité et développement. Washington DC, Banque mondiale, 2006.
5 Mathers CD, Lopez AD, Murray CJL. The burden of disease and mortality by condition: data, methods and results for 2001. In: Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Murray CJL, Jamison DT, eds. Global burden of disease and risk factors. New York, Oxford University Press, 2006: 45-240 (3). 6 Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009.
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20, avenue Appia, CH–1211 Genève 27 +41 22 791 21 11 www.who.int