EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Adverse Reactions to Immunization G e r m a n D e m o c r a t i c R e p u b l i c . — The use o f vaccines in this country has been associated with a high degree of control o f infectious diseases. Production and selection o f all vaccines follow WHO recom mendations. A legal framework has been established for the reporting of all adverse reactions, and victims of such accidents are provided with medical and social rehabilitation as well as f in a n c ia l compensa tion. Between 1946 and 1976, a total of 1 755 cases o f adverse reactions following immunization against smallpox, rabies, measles, pertussis, diphtheria, tetanus, polio and tuberculosis were carefully investi gated. The main features o f these cases are presented in Table l. The vaccines can be divided into 4 groups on the basis o f these findings : Sm allpox and brain tissue rabies vaccines. In terms of frequency and seventy o f sequelae, these were by far the most important vac cines. Smallpox vaccine was the largest problem because of the large number of doses that were used up to 1977. DPT and measles vaccines: The overall incidence of adverse reac tions and the case fatality rates from these 2 vaccines were compar able. Encephalitis following measles vaccine and neurological reac tions to pertussis vaccine, both rare events, accounted for the majority
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Réactions adverses aux vaccinations R é p u b l i q u e d é m o c r a t i q u e a l l e m a n d e . — La vaccination a lar gement contribué dans ce pays à la lutte contre les maladies infectieu ses. La production et la sélection de tous les vaccins se font confor mément aux recommandations de l’OMS. Un cadre juridique a été fixé pour la notification de toutes les réactions adverses et les victimes de ces accidents bénéficient de mesures de réadaptation médicale et sociale ainsi que d’indemnités financières. Entre 1946 et 1976, on a répertorié et analysé un total de 1 75S cas de réactions adverses aux vaccinations contre la variole, la rage, la rougeole, la coqueluche, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la tuberculose. Les principales caractéristiques de ces cas sont exposées au Tableau 1. Les vaccins peuvent être répartis entre 4 groupes sur la base des constatations suivantes: Vaccin antivariolique et vaccin antirabique préparé sur tissu céré bral: Ces vaccins se sont de très loin classés en tête pour ce qui concerne la fréquence et la gravité des réactions. Les problèmes les plus importants ont été observés en association avec la vaccination antivariolique du fait du nombre élevé de doses administréesj usqu’en 1977. Vaccin DTC et vaccin antirougeoleux: On a relevé pour ces 2 vac cins des taux comparables d’incidence globale de réactions adverses et de cas mortels. Les accidents étaient dus pour la plupart à l’encéphalite consécutive à la vaccination antirougeoleuse et aux réactions neuro-
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ofihe cases. The percentage o f total cases left with permanent sequelae was greatest with DPT vaccine. D T and oralpoliomyelitis vaccines (OPV): Paralysis associated with OPV in vaccinées or their close contacts and neurological reactions to DT were both very rare, but very serious when they occurred. Tetanus vaccine and BCG: Although the overall incidence of adverse reactions was actually higher from these 2 vaccines than from DT or polio vaccines, severe residual damage was virtually unknown. The reactions after tetanus and BCG immunization were predomi nantly abnormal local and general reactions.
logiques au vaccin anticoquelucheux, ces deux types de réactions étant relativement rares. On a relevé un pourcentage plus élevé de séquelles permanentes en association avec le vaccin DTC. Vaccin D T et vaccin antipoliomyélitique buccal: Les cas de paralysie observés chez des sujets vaccinés ou leurs proches contacts en asso ciation avec le vaccin antipoliomyélitique buccal et les réactions neu rologiques au vaccin DT ont été extrêmement rares mais graves. Vaccin antitétanique et BCG: Bien que l’incidence globale des réactions adverses ait en fait été plus élevée pour ces 2 vaccins que pour les vaccins DT ou antipoliomyélitique, on n’a pratiquement observé aucune séquelle grave. Les réactions au vaccin antitétanique et au BCG étaient essentiellement des réactions locales et générales anormales.
Table 1. Assessment of Adverse Reactions to Immunization, German Democratic Republic, 1946-1976 Tableau 1. Bilan des réactions adverses aux vaccinations, République démocratique allemande, 1946-1976 Advene Reactions - Reactions adverses T o tal ad v erse rea ctio n s (p er m illion im m u n izatio n s) — T a u x global de réacU ons a d v erses (p a r m illio n de v accinations) .................................. D e ath s (per m illio n im m u n iz a tio n s) — T a u x d e décès (p ar m illio n d e v accinations) .................................. C ase fatality ra te (%) — T a u x de léta lité (%) ............................................ R esidual dam age (total) (% )* — Sé quelles (total) (% )* ........................ R esidual dam age (severe) (%) * — Sé quelles (graves) ( % ) * .................... G en eral a n d /o r local (% )* — R éac tio n s générales e t/o u locales (%) * C entral n erv o u s system (% )* — A t tein te d u systèm e n e rv e u x central (%)* - ................................................ P e rip h eral n eu ral (% )* — A tte in te neurale p érip h é riq u e (% )* ... N o n -n e u ra l (% )* — A tte in te n o n n eu rale ( % ) * .................................. In d irect n eu ral (%) * — A tte in te n e u rale in d irecte (%)* . . . . . . . . In d irec t n o n -n eu ral (%) * — A tte in te n o n neu rale in d irecte (% )* . . . Smallpox Vanole Measles Rougeole Rage Poliomyelitis Poliomyélite DPT DTC DT Tetanus Tétanos Tuberculosis Tuberculose
98.5
18
407
1.9
13.5
4.8
7
13.6
9.7 10 19.5 5.6
2.9 16 22 8
14 3.4 20 3
0.1 5.3 42 13
2.3 17 41 16
0.35 7.3 24 -
0.4 5.7 6 1
0.14 1 7 -
26
3
11
24
68
65
45 rare 12 13 4
30 4
93 4
68 (43 cases/cas) 2 (1 case/cas) ,. 2 0 (13 cases/cas) 10 (6 cases/cas)
42 2 17 27 -
24 17 14 7 14 14 13 5 12 23
— 52 11 4 -
* Percent of total cases of adverse reactions. — Pourcentage du nombre total de réactions adverses.
Diagnosis The diagnosis of immunization complications is generally based on the time interval between immunization and occurrence of symp toms, and on the exclusion o f other causes. This is unsatisfactory even though it is often unavoidable. It is important that careful clinical and laboratory investigation by specialists and treatment be made avail able for possible cases. Age The study showed that complications were more likely to be serious in older vaccinées, although the prognosis was likely to be better if a serious reaction occurred. Central Nervous System Damage Prior to Immunization Underlying central nervous system damage from complications of childbirth, prematurity or congenital defects was found to predispose to complications o f immunization. Prior central nervous system damage was found in 11% of cases o f adverse reactions following smallpox vaccination, 17% following DPT, 26% following DT and 16% following measles vaccines.
Diagnostic Le diagnostic des complications de la vaccination repose générale ment sur le laps de temps écoulé entre la vaccination et l’appantion des symptômes et sur l'exclusion d’autres causes. Bien que souvent inévitable, cette méthode n’est guère satisfaisante. Il est important que les cas éventuels fessent l’objet d’examens cliniques et de laboratoire sérieux exécutés par des spécialistes et bénéficient d'un traitement Age L’étude a montré que le risque de complications sérieuses était plus élevé chez les sujets plus âgés mais que le pronostic était par contre plus favorable chez ces sujets en cas de réaction grave. Lésions du système nerveux central antérieures à la vaccination On a constaté que des lésions préexistantes du système nerveux central résultant de complications de l’accouchement de naissances prématurées ou d’anomalies congénitales prédisposaient aux compli cations de la vaccination. Des lésions antérieures du système nerveux central ont été observées dans 11% des cas de réactions adverses consécutives à la vaccination antivariolique, dans 17% des réactions au DTC, dans 26% des réactions au vaccin DT et dans 16% des réactions au vaccin antirougeoleux. Nombre de doses C’est après la première dose de vaccin antivariolique et de vaccin DTC que le risque de réaction est le plus élevé. Dans le cas du vaccin antirabique en revanche, le risque de complications augmente avec le nombre de doses administrées. Souches de poliovirus utilisées Comme l’ont montré des études de l’OMS sur les cas de poliomyé lite observés en association avec la vaccination,1 la plupart des cas survenus chez des sujets vaccinés étaient dus au sérotype 3 mais le sérotype 2 a été impliqué dans des cas enregistrés chez des proches contacts des sujets vaccinés. Le taux d ’incidence des cas de paralysie associés au vaccin a été établi respectivement à 0,6,0,11 et 0,05 par million de doses administrées pour les sérotypes 3, 2 et 1. 1Voir N* 45, 1982, p. 344,
Number of Doses The first dose o f smallpox and DPT vaccine posed the greatest risk. In the case o f rabies vaccine, the risk o f complications increased with the number o f doses given. Strains of Poliovirus Used As has been found in WHO studies on vaccine-associated polio,1 serotype 3 was implicated in most cases in vaccine recipients, but serotype 2 was implicated in illness in close contacts. The incidence of vaccine-associated paralysis per million doses administered was 0.6, 0.11 and 0.05 for serotypes 3 ,2 and 1 respectively.
>St* No. 45, 1982, p. 346.
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Conclusions The use o f brain tissue rabies vaccine and smallpox vaccine carries a high personal risk. Its use was tolerable in the face of a serious threat to personal or public health when no alternatives were available. Now, however, brain tissue rabies vaccine should be replaced by the very much safer human diploid cell rabies vaccine, and smallpox vaccina tion is no longer justifiable2 because smallpox has been eradicated. Decisions about the introducnon, continuation or termination of an Immunization programme involve knowledge o f the efficacy and risks of vaccine. However, they also involve questions relating to the organization and motivation o f health services, the economy etc., and ultimately must be health policy decisions. > See No. 38, 1982, p. 291.
Conclusions I .’administration du vaccin antirabique préparé sur tissu cérébral et du vaccin antivariolique comporte un risque élevé. Elle était tolérable en cas de menace sérieuse pour la santé de l’individu ou la santé publique et lorsqu'aucune autre solution ne pouvait être envisagée. D n’en est plus de même aujourd’hui que le vaccin antirabique préparé sur tissu cérébral peut être remplacé par le vaccin beaucoup plus sûr préparé en cellules diploïdes humaines et que la vaccination antiva riolique ne se justifie2 plus depuis que la variole a été éradiquée. La décision de lancer, de poursuivre ou d’interrompre un pro gramme de vaccination doit être prise en fonction de l’efficacité et des risques des vaccins considérés. Elle suppose néanmoins que soient également prises en considération l'organisation et la motivation des services de santé, des raisons d’ordre économique, etc. et relève en fin de compte de la politique sanitaire. J Voir N° 38, 1982, p. 291.
(Based on/D’après: Atypische Verlaufe von Schutzimpfungen, Johann Ambrosius Barth Verlag, Leipzig, GDR/RDA.)