CONFERENCE ON CHOLERA CONTROL IN EUROPE CONFÉRENCE SLR LA LUTTE ANTICHOLÉRIQUE EN EUROPE The seventh pandemic of cholera started in Asia in 1961 when it began to spread internationally and gradually approached the WHO European Region which it reached in 1970. In that year outbreaks of cholera were reported from Czecholsovakia, Turkey and the Union of Soviet Socialist Republics; single cases were imported into France and the United Kingdom. During 1971, Algeria, Morocco, Portugal and Spain reported outbreaks, and isolated cases were imported into France, West Berlin, Sweden and the United Kingdom. The wide geographical dispersion of cholera in recent years1 and >e fact that this pandemic is due to the eltor biotype which is town to produce a high proportion of mild cases and carriers and tich spreads more easily than the classical biotype, suggest that jrther invasions of cholera may arise in the European Region in 1972. This is briefly the background of the discussion which took place at the WHO Regional Committee in Madrid, in September 1971, when the belief was expressed that the European Region has a significant role to play in fostering co-operation in the interest of Member States and as a contribution to the world-wide fight against the disease. As a result of this discussion, the Regional Director was requested to invite Member States to send officials responsible for communicable disease control to a meeting in order to work out a strategy for the control of cholera in the European Region. At the meeting which was held in Copenhagen on 15-17 December, the following points were stressed concerning the principles and practice of cholera control. Experience gained during the last decade since the seventh pandemic of cholera began shows that the “cordon sanitaire” policies and practices based on vaccination, restriction of travel and food imports have not prevented the spread of cholera into countries where levels of sanitation and personal hygiene are low. The only effective obstacle to the spread o f cholera appears to be high stan dards of environmental sanitation, water supplies, excreta disposal, food control and a high level of personal hygiene. La septième pandémie de choléra, qui a commencé en Asie en 1961, s’est étendue progressivement pour atteindre, en 1970, la Région européenne de l’OMS. Cette année-là, des poussées ont été notifiées par la Tchécoslovaquie, la Turquie et l'Union des Répu bliques socialistes soviétiques, cependant que des cas isolés ont été importés en France et au Royaume-Uni. En 1971, l’Algérie, l’Espagne, le Maroc et le Portugal ont signalé des flambées épidé miques, et des cas isolés ont été importés à Berlin-Ouest, en France, au Royaume-Uni et en Suède. La grande dispersion géographique de la maladie ces dernières années1 et le fait que la pandémie soit due au biotype eltor qui, on le sait, donne lieu à une forte proportion de cas bénins et de porteurs de germes, et se propage plus facilement que le biotype classique, laissent penser que d ’autres offensives cholériques pourront être observées dans la Région européenne en 1972. Telle est, brièvement résumée, la situation dont s’est préoccupé le Comité régional de l’OMS lors de sa réunion à Madrid en sep tembre 1971. Il a estimé que la Région européenne avait un rôle important à jouer en favorisant la collaboration internationale dans l’intérêt des Etats Membres et aux fins de la lutte mondiale contre le choléra. Aussi a-t-il prié le Directeur régional d ’inviter les Etats Membres à envoyer des fonctionnaires responsables de l’action contre les maladies transmissibles à une réunion où serait élaborée une stratégie pour combattre le choléra dans la Région européenne. ‘ A cette réunion, tenue à Copenhague du 15 au 17 décembre, on a insisté sur les aspects théoriques et pratiques suivants de la lutte anticholérique. Il a été constaté au cours des dix dernières années — depuis le début de la septième pandémie de choléra — que le système du « cor don sanitaire », fondé sur la vaccination et sur les restrictions aux voyages et aux importations de denrées alimentaires, n’a pas empêché la propagation du choléra dans des pays où les niveaux de salubrité du milieu et d ’hygiène personnelle étaient bas. D semble que le seul obstacle efficace à la diffusion de la maladie soit constitué par des normes élevées d ’assainissement, d ’approvisionnement en eau, d’éli mination des excreta et de contrôle des aliments, jointes à un haut niveau d ’hygiène personnelle.
Epidemiological notes contained in this number:
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Cholera Control, Equine Encephalitis, Gonorrhea, Influenza, M . pneumoniae Infection. Dally Epidemiological Radiotélégraphie Bulletin, p. 16. List of Infected Areas, p. 11.
Blennorragie, encéphalite équine, grippe, infection à M . pneumoniae, lutte anticbolérique. Bulletin épidémiologique radiotélégraphique quotidien, p. 16. Liste des Zones infectées, p. 11.
Immunization with currently available vaccines gives inadequate protection for a short period o f time and therefore is only partially effective as a control measure against cholera. However, vaccina* tion may be used along with other measures for additional protec* tion o f individuals at high risk. Chemo-prophylaxis, namely treatment of contacts of a known cholera case or carrier, may be applied with due recognition of the possible untoward effects of the drug as well as the risk of drug resistance of vibrios that may result. Indiscriminate chemo prophylaxis on a mass scale is not advisable and the limited epidemiologically indicated use of this measure must be under medical supervision. Sanitation has proven to be effective against cholera in controlled field trials. Simple and cheap sanitary measures in rural areas have given satisfactory results. The effect of sanitation is long lasting whilst that of immunization and chemo-prophylaxis is short lived. Cost-effectiveness and cost-benefit analyses of various cholera control programmes have shown that sanitation is both most effective and beneficial from a financial point of view. Good standards of sanitation and personal hygiene make a country nonreceptive for cholera. It was therefore concluded that all efforts should be made to improve sanitation and personal hygiene in each country and thus bring a permanent solution to the problem of cholera control. During the seventh pandemic there was ample proof that the application of the International Health Regulations, even in some instances where excessive measures have been used, had failed to prevent the international spread of cholera. One of the important shortcomings in the application of the Regulations was the failure on the part of some governments to notify WHO promptly of the presence of cholera and report on the extent of its occurrence. This has prevented neighbouring countries from receiving vital informa tion on the basis of which they would have been able to prepare them selves for the eventuality that cholera might penetrate into their territory. Excessive measures, particularly the requesting of vaccination certificates from international travellers coming from countries of which only a part was infected, or from countries from which no case had been reported, greatly hampered the free flow of international traffic and trade and caused confusion among airlines, travel agencies and other interested bodies. It was agreed by the Conference that the International Health Regulations should be applied faithfully in order to facilitate dissemination of information and prevent excessive measures against international travellers and the movement of goods, it was recogn ized that this is a legal obligation under these Regulations which are an international treaty. Members of the Conference concluded that countries of the European Region must make preparations against the possible further invasion by cholera. For this purpose high-level national bodies representing the concerned departments with a co-ordinator in charge of operations must plan the strategy for control measures against the disease. These will include: — an efficient system of surveillance which requires staff trained in the epidemiological and laboratory aspects of enteric infections with particular reference to cholera; — logistic arrangements for the handling of patients, e.g. hospital beds, transportation, rehydration fluids and antimicrobial drugs; — the co-operation of medical staff in the early recognition and prompt treatment o f cholera cases; — the review of existing facilities for personal and environmental hygiene with particular emphasis on vulnerable communities or situations conducive to the implantation of cholera. If cholera is introduced and spreads within a community, full and frank documentation should be made of all clinical and epidemio logical findings about the outbreak so that the experience gained can be made available for the benefit of other countries in the Region. If notifications of typhoid fever in recent years are taken as a guide, the risk of such an occurrence is probably greater in the warmclimate countries around the Mediterranean than m the more northern countries. Before, during and after any outbreak of cholera, regular bacterio logical sampling of water supplies, surface waters and sewage should
L ’immunisation au moyen des vaccins dont on dispose actuelle ment confère une protection insuffisante pendant un court laps de temps et n’est donc que partiellement efficace contre le choléra. Néanmoins, la vaccination peut s’ajouter à d’autres mesures pour assurer une protection supplémentaire à des personnes très exposées. La chimioprophylaxie, c’est-à-dire le traitement des contacts d’un malade ou d ’un porteur, peut être utilisée à condition de tenir compte des effets adverses possibles du médicament et du risque d ’acquisition d ’une résistance par le vibrion. Les campagnes systé matiques de traitement de masse ne sont pas recommandées et, là où un emploi limité de la méthode apparaît épidémiologiquement justifié, la chimioprophylaxie doit être appliquée sous surveillance médicale. Des essais pratiques contrôlés ont montré que l’assainissement est efficace contre le choléra. Des travaux simples et peu coûteux ont donné des résultats satisfaisants dans les zones rurales. De plus, l’assainissement a des effets durables, alors que ceux de l’immunisa tion et de la chimioprophylaxie sont de courte durée. Il ressort d ’analyses coût/efficacité et coût/avantages concernant divers programmes de lutte anticholérique que l’assainissement constitue le moyen d’action à la fois le plus efficace et le plus avan tageux du point de vue financier. De bonnes normes de salubrité et d’hygiène personnelle rendent un pays réfractaire au choléra. On a donc conclu que tout devrait être fait pour améliorer l’assainisse ment et l’hygiène personeile dans chaque pays, de manière à parvenir à une solution permanente du problème de la lutte anticholérique. Pendant la septième pandémie, il a été constaté à maintes reprises que l’application qui avait été faite du Règlement sanitaire interna tional n'avait pas enrayé la propagation internationale du choléra, même dans certains cas où des mesures excessives avaient été prises. L’une des principales déficiences observées a été que quelques gou vernements n ’ont pas notifié rapidement à l’OMS la présence de la maladie sur leur territoire et l’étendue de ses manifestations. Les pays voisins n ’ont donc pas pu recevoir des renseignements d’impor tance capitale qui leur auraient permis de se prémunir contre une invasion cholérique éventuelle. Des mesures excessives, en particu lier celle consistant à exiger la présentation de certificats de vaccina tion par les voyageurs venant de pays partiellement infectés ou de pays dans lesquels aucun cas n ’avait été notifié, ont grandement entravé la libre circulation internationale des personnes et des biens et ont causé de sérieuses difficultés aux compagnies aériennes, aux agences de voyage et à d ’autres organismes. La Conférence a estimé que le Règlement sanitaire international devait être appliqué fidèlement, de manière à faciliter la diffusion des renseignements et à éviter que des mesures excessives ne soient prises concernant les voyageurs et les marchandises. On a considéré qu’il s’agissait là d ’une obligation juridique découlant du Règlement qui est un traité international. Les participants à la Conférence ont conclu que les pays de la Région européenne devaient se préparer à l’éventualité d’une autre offensive du choléra. A cette fin, de hautes instances nationales représentant les ministères intéressés devront, avec le concours d’un coordonnateur responsable des opérations, élaborer une stratégie pour la lutte contre la maladie. Le plan prévoira notamment: — un système efficace de surveillance, ce qui nécessite un person nel connaissant bien les questions d ’épidémiologie et les pro blèmes de laboratoire relatifs aux infections intestinales et plus particulièrement au choléra; — les moyens logistiques voulus pour les soins aux malades: lits d ’hôpitaux, véhicules, liquide de réhydratation et médicaments antimicrobiens; — la collaboration du personnel médical au dépistage précoce et au traitement rapide des cas de choléra; — l’examen des conditions existantes en matière d ’hygiène per sonnelle et de salubrité du milieu, une attention toute particu lière étant prêtée aux collectivités vulnérables et aux situations de nature à donner prise à la maladie. Si le choléra atteint un pays et s’y répand, toutes les constatations cliniques et épidémiologiques concernant l’épidémie devront être franchement et intégralement diffusées, de façon que l’expérience acquise puisse servir à d ’autres pays de la Région. A en juger par les notifications de la fièvre typhoïde au cours des dernières années, le risque d'une telle épidémie est probablement plus grand dans les pays chauds bordant la Méditerrannée que dans les pays plus septentrionaux. Avant, pendant et après une épidémie de choléra, on devra procé der à des examens bactériologiques réguliers de l’eau utilisée par la
-
3 —
be carried out in order to detect early implantation o f cholera and the termination of the outbreak. Every country should give appropriate advice to tourists going to countries invaded by cholera concerning precautions to be taken before, during and after the visit. Receiving countries have an obligation to provide safe environ ment and health protection to tourists and to migrant workers. The home countries of migrant labour should ensure that the workers are provided with the necessary health supervision and health education that will reduce to a minimum the possibility of international transmission of cholera. Although countries of the European Region have a much higher standard of environmental sanitation than tropical developing countries where cholera has long been endemic, the seventh pan demic has shown that deficiencies in sanitation coupled with the magnitude of tourist traffic and migratory labour movements in Europe are enough to make them vulnerable. As the only lasting way of making countries of the European Region non-receptive to cholera is by attaining a high degree of environmental sanitation and personal hygiene for all its inhabitants — citizens, tourists, migratory labour and the like — wherever they may live or work, countries of the European Region are recom mended to: — collect data on households not receiving safe piped water nor served by sanitary disposal of excreta, and identify their location and numbers; — cany out special surveys of tourist establishments, resorts, immigrant labour communities if such exist, and slum areas, so as to appraise the sanitary conditions and facilities avail able; — ensure observance of sanitary codes in tourist, resort and food handling establishments; — arrange for training of additional specialized staff for the proper supervision of the sanitary facilities in vulnerable areas; — institute intensified surveillance and sampling of drinking water supplies; — supervise and where necessary improve the operation, main tenance and quality of sanitary services on all water and sewage works, especially the smaller installations; — take measures to provide sanitary facilities as a priority to “high risk" areas mentioned above; — take special measures to improve the standard of food hygiene through control of sewage irrigation for edible crops, and disinfection of fruit, vegetables and other food, particularly shellfish consumed raw. The Conference requests WHO to assist the countries of the European Region in the arrangement o f training courses aiming at the improvement of cholera control for all types of professional staff, including sanitarians, water plant operators and other qualified environmental health personnel. 1 See No. 32, 1971, p. 325.
population, des eaux de surface et des eaux usées afin de détecter rapidement l’apparition du choléra et la fin de l’épidémie. Chaque pays devra informer les touristes se rendant dans des pays touchés par le choléra des précautions à prendre avant, pendant et après leur voyage. Les pays hôtes auront l'obligation d ’offrir un milieu sain et une protection sanitaire suffisante aux touristes et aux travailleurs migrants. Les pays d ’origine des travailleurs migrants devront veiller à leur assurer une surveillance sanitaire et une éducation sanitaire propres à réduire au minimum la possibilité de transmission internationale du choléra. Bien que les pays de la Région européenne aient un niveau de salubrité du milieu très supérieur à celui des pays tropicaux en voie de développement où le choléra a été longtemps endémique, la septième pandémie a montré que des insuffisances en matière d ’assai nissement, conjuguées à des déplacements massifs de touristes et de travailleurs migrants, pouvaient les rendre vulnérables. Etant donné que le seul moyen durable de protéger du choléra les pays de la Région européenne consiste à atteindre un niveau élevé de salubrité du milieu et d ’hygiène personnelle pour tous leurs habitants — ressortissants, touristes, travailleurs migrants ou autres — quel que soit l’endroit où ceux-ci vivent ou travaillent, il est recommandé à ces pays: — de réunir des renseignements sur les foyers qui ne sont pas alimentés en eau saine par canalisations ou qui sont dépourvus d ’installations hygiéniques d ’élimination des excreta, de les dénombrer et de les localiser; — de procéder à des enquêtes spéciales sur les établissements recevant des touristes, les lieux de villégiature, les collectivités de travailleurs immigrés, s’il en existe, et les quartiers de taudis, de manière à bien connaître les conditions d ’hygiène qui y régnent et les installations disponibles; — de faire respecter les réglementations relatives à l’bygiène dans les localités touristiques, les lieux de villégiature et les établis sements où l’on manipule des denrées alimentaires; — d ’organiser la formation d ’un personnel spécialisé supplé mentaire pour le contrôle adéquat des installations d ’hygiène dans les zones vulnérables; — d ’intensifier la surveillance et l’examen des approvisionnements d ’eau de boisson; — de superviser et, le cas échéant, d ’améliorer le fonctionnement, l’entretien et la qualité des services d’assainissement dans tous les réseaux d’alimentation en eau et d ’élimination des eaux usées, particulièrement dans les petites installations; — de prendre des mesures afin de fournir par priorité des services et moyens d ’assainissement aux zones «fortement exposées» mentionnées plus haut; — de prendre des mesures spéciales pour relever les nonnes d ’hygiène alimentaire en évitant l’emploi des eaux d ’égout pour l’irrigation des cultures vivrières et en désinfectant les fruits, les légumes et autres denrées alimentaires, notamment les crustacés et coquillages consommés crus. La Conférence demande à l’OMS d ’aider les pays de la Région européenne à organiser, en vue de l’amélioration de la lutte anti cholérique, des cours de formation pour agents professionnels de toutes catégories, y compris les techniciens de l’assainissement, le personnel des services des eaux et les autres agents qualifiés de l’hygiène du milieu. 1 Voit N» 32, 1971, p. 325.