Lignes directrices unifiées sur les services de dépistage du VIH : 5C: consentement, confidentialité, conseil, résultats corrects et connexion

ISBN 978 92 4 250892 5 Pour de plus amples informations, contacter : Organisation mondiale de la Santé Département VIH 20, avenue Appia 1211 Genève 27 Suisse E-mail: hiv-aids@who.int http://www.who.int/hiv/pub/vct/en/ LIGNES DIRECTRICES LIGNES DIRECTRICES UNIFIÉES SUR LES SE RV IC ES D E DÉ PI ST AG E DU V IH JUILLET 2015 SERVICES DE DÉPISTAGE DU VIH 5C : CONSENTEMENT, CONFIDENTIALITÉ, CONSEIL, RÉSULTATS CORRECTS ET CONNEXION LIG N ES D IR EC TR IC ES U N IFIÉES SU R LES SER V IC ES D E D ÉPISTA G E D U V IH 5C : C O N SEN TEM EN T, C O N FID EN TIA LITÉ, C O N SEIL, R ÉSU LTA TS C O R R EC TS ET C O N N EX IO N

LIGNES DIRECTRICES UNIFIÉES SUR JUILLET 2015 LES SERVICES DE DÉPISTAGE DU VIH 5C : CONSENTEMENT, CONFIDENTIALITÉ, CONSEIL, RÉSULTATS CORRECTS ET CONNEXION #Test4HIV Lignes directrices unifiées sur les services de dépistage du VIH [Consolidated guidelines on HIV testing services] ISBN 978-92-4-250892-5 © Organisation mondiale de la Santé 2018 Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation de l’emblème de l’OMS est interdite. Si vous adaptez cette œuvre, vous êtes tenu de diffuser toute nouvelle œuvre sous la même licence Creative Commons ou sous une licence équivalente. Si vous traduisez cette œuvre, il vous est demandé d’ajouter la clause de non responsabilité suivante à la citation suggérée : « La présente traduction n’a pas été établie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). L’OMS ne saurait être tenue pour responsable du contenu ou de l’exactitude de la présente traduction. L’édition originale anglaise est l’édition authentique qui fait foi ». Toute médiation relative à un différend survenu dans le cadre de la licence sera menée conformément au Règlement de médiation de l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle. Citation suggérée. Lignes directrices unifiées sur les services de dépistage du VIH. [Consolidated guidelines on HIV testing services]. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2018. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Catalogage à la source. Disponible à l’adresse http://apps.who.int/iris. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir http://apps.who.int/bookorders/. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir http://www.who.int/about/licensing. Matériel attribué à des tiers. Si vous souhaitez réutiliser du matériel figurant dans la présente œuvre qui est attribué à un tiers, tel que des tableaux, figures ou images, il vous appartient de déterminer si une permission doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir cette permission du titulaire du droit d’auteur. L’utilisateur s’expose seul au risque de plaintes résultant d’une infraction au droit d’auteur dont est titulaire un tiers sur un élément de la présente œuvre. Clause générale de non responsabilité. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’OMS aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l'objet d'un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’OMS, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l'interprétation et de l'utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Mise en page : L’IV Com Sarl, Villars-sous Yens, Suisse. Imprimé en France. vTABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii ABRÉVIATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xii GLOSSAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiv RÉSUMÉ D’ORIENTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii 1 INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 Progrès accomplis et difficultés rencontrées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2 Justification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3 Champ d’application des lignes directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.4 Utilisation des lignes directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.5 But et objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.6 Public cible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.7 Principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2 MÉTHODOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.1 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2 Constitution du groupe d’élaboration des lignes directrices . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3 Définition du champ d’application des lignes directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.4 Examen des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.5 Élaboration de la recommandation sur le dépistage, à l’aide de TDR, par des prestataires non professionnels formés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.6 Élaboration de la recommandation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.7 Examen des approches de prestation de services et de mise en œuvre et exemples de cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.8 Travaux de fond supplémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3 SERVICES AVANT ET APRÈS LE DÉPISTAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.2 Services avant le dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.3 Services pour les personnes dont le test VIH est négatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.4 Services pour les personnes dont le statut VIH n’est pas concluant ou en attente de confirmation de résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 vi Les services de dépistage du VIH 3.5 Services pour les personnes dont le résultat du test est positif . . . . . . . . . . . . . . 29 3.6 Liaison avec les soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4 APPROCHES POUR LA PRESTATION DE SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.1 Principes et approches pour la prestation de services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.2 Bonnes pratiques pour une programmation efficace des services de dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 4.3 Approches pour la prestation de services de dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . 50 5 POPULATIONS PRIORITAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 5.1 Nourrissons et enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5.2 Adolescents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.3 Femmes enceintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.4 Couples et partenaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.5 Hommes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.6 Populations clés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5.7 Autres populations vulnérables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6 PLANIFICATION STRATÉGIQUE POUR LES SERVICE DE DÉPISTAGE DU VIH . . . . . . . . . . . . . 79 6.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6.2 Prise de décisions stratégiques pour sélectionner les approches de dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6.3 Élaboration d’un plan de services de dépistage stratégique, efficace et avec un bon rapport coût-efficacité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 7 DISPOSITIFS POUR LE DIAGNOSTIC DU VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 7.1 Informations générales sur le diagnostic du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 7.2 Stratégies de dépistage pour le diagnostic du VIH (après l’âge de 18 mois) . . . . 109 7.3 Algorithmes de dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 7.4 Répéter le test pour vérifier le statut VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 8 ASSURANCE DE LA QUALITÉ DU DÉPISTAGE DU VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 8.1 Garantir la qualité des résultats du dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 8.2 Réglementation pour les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro . . . . . . . . 128 8.3 Systèmes de gestion de la qualité, quel que soit le lieu de dépistage . . . . . . . . 129 8.4 Amélioration de la qualité pour le dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 9 DÉPISTAGE DU VIH DANS LE CONTEXTE DE LA SURVEILLANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 9.1 Informations générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 vii 9.2 Populations sélectionnées pour la surveillance biologique . . . . . . . . . . . . . . . . 143 9.3 Rendu des résultats de test VIH aux participants à la surveillance biologique . . . 145 9.4 Approches pour le dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance . . . . . . 145 9.5 Utilisation des données de programme de PTME pour remplacer les données de la surveillance sentinelle des soins prénatals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 9.6 Notification des cas de VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 10 SUIVI ET ÉVALUATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 10.1 Généralités et principaux enjeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 10.2 Sélection et utilisation des indicateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 ANNEXES Toutes les annexes sont disponibles en ligne à l’adresse : http://www.who.int/hiv/pub/ guidelines/hiv-testing-services/en/ Annexe 1. Les prestataires non professionnels formés doivent-il dispenser les services de conseil et dépistage du VIH en utilisant des tests de diagnostic rapide ? Revue systématique Annexe 2. Analyse des 48 politiques nationales en matière de conseil et dépistage du VIH Annexe 3. Exemples de cas : exemples dans le monde de services de dépistage du VIH C Annexe 4. Rapport sur les attitudes, les valeurs et préférences en matière d’autodépistage du VIH dans les populations clés Annexe 5. Revue de la littérature sur le coût des différentes approches de dépistage du VIH Annexe 6. Modèle mathématique sur le coût du dépistage des femmes enceintes dans les contextes de prévalence forte et très faible Annexe 7. Dispositifs médicaux pour le diagnostic du VIH Annexe 8. Garantir la qualité des services de dépistage du VIH Annexe 9. Dépistage du VIH de qualité dans les programmes pour la prévention de la transmission mère-enfant Annexe 10. Revue systématique des services de dépistage du VIH à base communautaire dans la population générale Annexe 11. Revue systématique des services de dépistage du VIH à base communautaire dans les populations clés Annexe 12. Liste complète des approches de services de dépistage du VIH et considérations par contexte épidémique Annexe 13. Fiches de référence des indicateurs pour le suivi et l’évaluation des services de dépistage du VIH Annexe 14. Revue de la littérature sur les erreurs de diagnostic du statut VIH Annexe 15. Résumés des déclarations de conflit d’intérêt du groupe d’élaboration des lignes directrices viii Les services de dépistage du VIH REMERCIEMENTS Groupe d’élaboration des lignes directrices Jamila Taiseer Al-Abri (Department of Family and Community Health, Ministry of Health, Oman), Kathleen Charters (UK Civil Society Advisory Board, Royaume Uni), Martin Choo (Global Network of People Living with HIV/AIDS, Malaisie), Elizabeth Corbett (London School of Hygiene & Tropical Medicine, Malawi), Neeraj Dhingra (Ministry of Health and Family Welfare, Inde), Miriam Franchini (Ministère de la Santé, Brésil), Mehdi Karkouri (Centre Hospitalier Universitaire, Ibn, Maroc), Segundo Leon (Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Pérou), Joseph Tak Fai Lau (Chinese University of Hong Kong, Région administrative spéciale de Hong Kong, Chine), Gertrude Ncube (Ministry of Health, Zimbabwe), Lisa Nelson (Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, Suisse), Anne Ng’ang’a (National AIDS Control Programme, Kenya), Carla Obermeyer (Université américaine de Beyrouth, Liban), Midnight Poonkasetwattana (Asia Pacific Coalition on Male Sexual Health, Thaïlande), Jennifer Stuart-Dixon (University of the West Indies, Jamaïque), Miriam Taegtmeyer (Liverpool School of Tropical Medicine, Royaume-Uni), Johnny Tohme (Fondation arabe pour les libertés et l’égalité, Liban), Coumba Toure- Kane (Laboratoire de Bactériologie, CHU Le Dantec, Sénégal) et Vincent Wong (United States Agency for International Development (USAID), États-Unis d’Amérique). Collaborateurs ayant contribué à la revue systématique selon la méthodologie GRADE Caitlin Kennedy et Virginia Fonner (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, États-Unis d’Amérique); Nandi Siegfried (épidémiologiste clinique indépendant, Afrique du Sud) a été le méthodologiste. Collaborateurs ayant contribué aux éléments à l’appui des lignes directrices Ruanne Barnabas° et Monisha Sharma° (Université de Washington, États-Unis d’Amérique), Lynae Darbes, Gail Kennedy, Ryan Keating and Hilary Spindler (Université de Californie à San Francisco, États-Unis d’Amérique), Carmen Figueroa (Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espagne), David Flynn (Griffith University, Australie), Virginia Fonner, Caitlin Kennedy and Sharon Tsui (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, États-Unis d’Amérique), Daniel Hogan (Organisation mondiale de la Santé (OMS), Statistiques sanitaire et systèmes d’information), Naoko Ishikawa° (Bureau régional OMS pour le Pacifique occidental), Rebecca Mathews et Gretchen Parrott° (consultante, Département VIH de l’OMS), Carla Obermeyer (American University of Beirut, Liban) et Vincent Wong (USAID, États-Unis d’Amérique). Nous adressons nos plus vifs remerciements aux personnes qui ont contribué aux exemples de cas. ° Peer reviewer + Steering committee member and peer reviewer ix Pairs ayant contribué à l’examen externe Avelin Aghoneng (Laboratoire de virologie CREMER-IMPM, Cameroun), Helen Ayles (ZAMBART, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Zambie), Pamela Bachanas (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), États-Unis d’Amérique), Ferenc Bagyinszky (AIDS Action Europe, European AIDS Treatment Group, Belgique), Irene Benech (CDC, États-Unis d’Amérique), Nadia Badran (Soins Infirmiers et Développement Communautaire, Liban), Ruanne Barnabas (Université de Washington, États-Unis d’Amérique), Scott Billy (Society for Family Health, Afrique du Sud), Stéphanie Behel (CDC, États-Unis d’Amérique), Paula Braitstein (Université de Toronto, Canada), Bernard Branson (Scientific Affairs, États-Unis d’Amérique), Charlene Brown (USAID, États-Unis d’Amérique), Jordi Casabona Barbarà (Centro de estudios epidemiológicos sobre las ITS/VIH/SIDA de Catalunya, Espagne), Mohamed Chakoun (Hôpital universitaire Fattouma Bourguiba, Tunisie), Thato Chidarikire (National Department of Health, Afrique du Sud), Alison Sudo Cheng (USAID, États-Unis d’Amérique), Geoffrey Chipungu (CDC, Malawi), Augustine Choko (Malawi- Liverpool-Wellcome Clinical Research Programme, Malawi), Jennifer Cohn (Médecins Sans Frontières Access Campaign, Suisse), Brad Corner (USAID, Namibie), Lella Cosmaro (Fondazione LILA Milano ONLUS, Italie), Cari Courtenay Quirk (CDC, États-Unis d’Amérique), Elliot Cowan (Principal, Partners in Diagnostics, LLC, États-Unis d’Amérique), Nicos Dedes (Thetiki Foni, Positive Voice, Grèce), Julie Denison (John Hopkins Bloomberg School of Public Health, États-Unis d’Amérique), Alice Desclaux (Institut de recherche pour le développement, Sénégal), Krista Dong (iTeach, Ragon Institute of Massachusetts General Hospital, Afrique du Sud), Eric D’Orentizo (Solthis, France), Beatrice Dupwa (Ministère de la Santé, Zimbabwe), Eric Dziuban (CDC, États-Unis d’Amérique), Jeffrey Eaton (Imperial College London, Royaume Uni), Carol El-Hayek (Burnett Institute, Australie), Katrien Fransen (Institut de Médecine tropicale, Centre collaborateur de l’OMS, Belgique), John Hannay (Health Resources and Services Administration, États- Unis d’Amérique), Karin Hatzold (Population Services International, Zimbabwe), James Heiby (USAID, États-Unis d’Amérique), Bernadette Hensen (London School of Hygiene & Tropical Medicine, Royaume Uni), Mireille Kalou (CDC, États-Unis d’Amérique), John Kaplan (CDC, États-Unis d’Amérique), David Katz (Université de Washington, États- Unis d’Amérique), Cara Kosack (Médecins Sans Frontières, Pays-Bas), Eline Korenromp (Avenir Health, Suisse), Jens Lundgren (Copenhagen HIV Programme, WHO Collaborative Centre on HIV and Viral Hepatitis, Danemark), Peter MacPherson (Liverpool School of Tropical Medicine, Royaume Uni), Hendramoorthy Maheswaran (Malawi-Liverpool- Wellcome Clinical Research Programme, Malawi), Amy Medley (CDC, États-Unis d’Amérique), Luìs Mendão (European AIDS Treatment Group, Portugal), Sekesai Mtapuri-Zinyowera (National Microbiology Reference Laboratory, Zimbabwe), Chris Murrill (CDC, États-Unis d’Amérique), Angelina Namibia (Positively UK, Royaume-Uni), Sue Napierala Mavedzenge (RTI International, États-Unis d’Amérique), Oon Ng Tek (National University of Singapore, Tan Tock Seng Hospital, Singapour), Nitika Pant Pai (McGill University, Canada), Bharat Parekh (CDC, États-Unis d’Amérique), John Parry (Public Health England, Royaume-Uni), Praphan Phanuphak (Croix Rouge thaïlandaise), Andrew Phillips (University College of London, Royaume-Uni), Dorthe Raben (Copenhagen HIV Programme, HIV Europe, Danemark), Miriam Sabin (Fonds mondial de x Les services de dépistage du VIH lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, Suisse), Joshua Saloman (Harvard University, États-Unis d’Amérique), Monisha Sharma (Université de Washington, États- Unis d’Amérique), Daniel Shodell (CDC, Mozambique), Daniel Simões (European AIDS Treatment Group, Portugal), Petra Stankard (Population Services International, États- Unis d’Amérique), Joanne Stekler (Université de Washington, USA), Lara Tavoschi (European Centre for Disease Prevention and Control, Suède), Leslie Shanks (Médecins Sans Frontières, Pays-Bas), Lavinia Shikongo (Society for Family Health, Namibie), Jane Thiomi (Liverpool VCT, Kenya), Joseph Tucker (UNC Project China, Chine), Ann-Isabelle Von Lingen (Europe AIDS Treatment Group, HIV Europe, Belgique), Francois Venter (Wits Institute for Sexual & Reproductive Health, HIV and Related Diseases, Afrique du Sud), Steven Wignall (Clinton Health Access Initiative, Indonésie), Geeganage Weersinghe (National STD/AIDS Control Programme, Ministre de la Santé, Sri Lanka), John Williams (CDC, États-Unis d’Amérique) et Anna Žakowicz (AIDS Healthcare Foundation Europe, Pays-Bas). Représentants d’institutions des Nations Unies et autres partenaires Vladanka Andreeva+ (Programme commun des Nations Unies sur le VIH/ sida, (ONUSIDA), Thaïlande), Leslie Ong (Programme des Nations Unies pour le Développement, Thaïlande), Martina Brostrom,° Keith Sabin,° et Kimberly Marsh° (ONUSIDA, Suisse), Marine Guillerm° et Alan Prait° (Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, Suisse), Robert Matiru et Carmen Casas Perez (UNITAID, Suisse). Personnel et consultants de l’Organisation mondiale de la Santé Alice Armstrong,° Theresa Babovic, Michel Beusenberg, Jesus Maria Calleja Garcia,+ Meg Doherty,+ Shaffiq Essajee,+ Chika Hayashi,+ Daniel Low- Beer,+ Awandha Mahamit, Jessica Markby,+ Eyerusalem Negussie,+ Martina Penazzato,+ Michelle Rodolph, Julie Samuelson, Nathan Shaffer,+ Annette Verster° (Département VIH), Avni Amin, Manjula Lustinarasimhan,+ Lori Newman,+ Özge Tuncalp (Département Santé reproductive et recherche), Annabel Baddeley,+ Halieyusus Getahun,° Avinash Kanchar,+ Alberto Matteelli+ (Programme mondiale de lutte contre la tuberculose), Sonja Caffe,+ Freddy Perez+ (Bureau régional OMS des Amériques), Phillipa Easterbrook,+ Sarah Hess, Stefan Wiktor (Programme mondial de lutte contre l’hépatite), Joumana Hermez+ (Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale), Daniel Hogan° (Statistiques sanitaires et systèmes d’information, Mortalité et charge de la maladie), Lali Khotenashvili+ (Bureau régional OMS de l’Europe), Naoko Ishikawa,+ Sandy Walker,+ Dongbao Yu, Pengfei Zhao (Bureau régional OMS du Pacifique occidental), Buhle Ncube+ (Bureau régional OMS de l’Afrique), Brian Pazvakavamba (OMS Kenya), Razia Pendse,+ Nicole Seguyv (Bureau régional OMS de l’Asie du Sud-Est), Kamar Rezwan° (OMS Bangladesh), Mukta Sharma° (OMS Thaïlande), Amitabh Suthar° (OMS Viet Nam), Willy Urassa+ (Département Médicaments essentiels et produits de santé). Nous adressons nos plus vifs remerciements aux membres du personnel de l’OMS et consultants qui ont participé à la rédaction, la coordination et la recherche pour ° Membre du groupe d’examen par les pairs + Membre du comité d’orientation et du groupe d’examen par les pairs xi ces lignes directrices : Cheryl Johnson, Anita Sands, Elizabeth Marum et Shona Dalal. Les consultants OMS suivants ont également contribué à l’élaboration de ces lignes directrices : Carmen Figueroa, Antonin Jakob Kayser, Rebecca Mathews et Gretchen Parrott. Nous adressons nos plus vifs remerciements au Groupe de travail ONUSIDA/OMS sur la surveillance mondiale du VIH/sida et des IST pour la rédaction et la coordination du Chapitre 9, « Dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance » en particulier, Adamma Aghaizu (Public Health England, Royaume-Uni), Keith Sabin, Kimberly Marsh (ONUSIDA, Suisse), Jesus Maria Calleja Garcia (Département VIH de l’OMS) et Anita Sands (WHO Département Médicaments essentiels et produits de santé). Nadia Hilal McDonald a apporté un soutien administratif OMS ; Robert Benou et Laurent Poulain ont fourni un soutien technique ; Thilagawthi Deivanaygam, Oyuntungalag Namjilsuren et Damian Weikum ont apporté leur soutien en matière de communication. La mise en forme du présent document a été effectuée par Ward Rinehart et Sarah Johnson (Jura Editorial Services). Conception et mise en page par L’IV Com Sarl. Nous adressons nos plus vifs remerciements au Comité d’examen des lignes directrices de l’OMS et son secrétariat, Susan Norris and Myriam Felber. Coordination générale Rachel Baggaley a coordonné le processus général d’élaboration des présentes lignes directrice, avec la collaboration de Cheryl Johnson, Anita Sands, Elizabeth Marum et Shona Dalal sous la supervision de Andrew Ball et Gottfried Hirnschall (Département VIH de l’OMS). Financement Le cadre Unifié du Budget, des Résultats et des Responsabilité de l’ONUSIDA et le Plan d’Urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR) ont financé les activités nécessaires à l’élaboration du présent document, y compris les revues systématiques, la compilation des données et l’élaboration, la mise en forme et l’impression des lignes directrices. ° Membre du groupe d’examen par les pairs + Membre du comité d’orientation et du groupe d’examen par les pairs xii Les services de dépistage du VIH ABRÉVIATIONS ADN acide désoxyribonucléique ANT acide nucléique total AQ amélioration de la qualité AQ assurance de la qualité ARN acide ribonucléique ARV médicament antirétroviral CDC Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis CDIP conseil et dépistage à l’initiative du prestataire PTME prévention de la transmission mère-enfant CDV conseil et dépistage volontaire CLIA dosage immunologique par chimioluminescence CMMV circoncision masculine médicale volontaire CQ contrôle de la qualité DBS dried blood spot (goutte de sang séché) DMDIV dispositif médical de diagnostic in vitro ECL dosage immunologique par électrochimioluminescence EIA dosage immuno-enzymatique eTME élimination de la transmission mère-enfant EEQ GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation IST infection sexuellement transmissible NASBA amplification d’acide nucléique basée sur la séquence OMS Organisation mondiale de la Santé ONG organisation non gouvernementale ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida PCR amplification en chaîne par polymérase PEPFAR United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief PICO population/intervention/comparaison/outcome POS procédures opérationnelles standard PPE prophylaxie postexposition PPrE prophylaxie préexposition sida syndrome d’immunodéficience acquise xiii TAN test d’amplification des acides nucléiques TAR traitement antirétroviral TDR test de diagnostic rapide TSO traitement de substitution aux opiacés UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’enfance USAID Agence des États-Unis pour le développement international VHB virus de l’hépatite B VHC virus de l’hépatite C VIH virus de l’immunodéficience humaine WB Western blot xiv Les services de dépistage du VIH GLOSSAIRE Algorithme de dépistage : combinaison et séquence de tests spécifiques utilisés dans les stratégies de dépistage du VIH (12). Amélioration de la qualité : composante des activités de gestion de la qualité visant à accroître la capacité à satisfaire aux exigences de qualité (11).1 Analyte : substance ou composant chimique qui est analysé, faisant généralement référence à un composant de sang ou d’un autre liquide organique. Dans le contexte du VIH, les analytes incluent l’antigène p24 du VIH et les anticorps anti-VIH-1/2. Assurance de la qualité : composante des activités de gestion de la qualité consistant à fournir aux parties prenantes l’assurance que les exigences de qualité seront satisfaites (11).1 Autodépistage du VIH: processus par lequel une personne qui veut connaître son statut sérologique prélève son propre échantillon, effectue un test puis interprète les résultats elle-même, souvent dans un cadre privé. Des résultats réactifs doivent être suivis d’autres tests de dépistage du VIH. (14). Confirmer : émettre un rapport sur le statut d’une personne au regard de l’infection à VIH. Tout résultat de dépistage initialement réactif doit être confirmé selon l’algorithme de dépistage validé au niveau national. Contrôle de la qualité : matériel ou mécanisme qui, utilisé avec ou dans le cadre d’un système de dépistage (test), surveille la performance analytique de ce système de dépistage (test). Il peut surveiller la totalité du système de dépistage (test) ou un seul aspect (11). Couple sérodiscordant : couple dont l’un des partenaires est séropositif et l’autre est séronégatif pour le VIH (16). Débit : nombre d’échantillons par heure et par opérateur pouvant être testés avec une épreuve ; volume de patients passant dans un établissement, un laboratoire ou une structure communautaire. Décentralisation : processus consistant à déléguer ou transférer d’importants pouvoirs et ressources du ministère central de la santé à d’autres organismes ou à des bureaux extérieurs du ministère à d’autres niveaux du système de santé (province, région, district, sous-district, poste de soins de santé primaires et communauté). Dépistage du VIH en fonction des maladies indicatrices : approche ciblée pour tester les personnes plus susceptibles d’être infectées par le VIH, identifiées par des maladies indicatrices comme les IST, le lymphome, la néoplasie cervicale ou anale, le zona (herpès zoster), et les hépatite B et C. Ces maladies sont plus fréquentes chez les personnes infectées par le VIH que chez celles qui ne le sont pas, soit parce qu’elles ont un mode de transmission commun à celui du VIH soit parce que leur occurrence est facilitée par l’immunodéficience caractéristiques associée à l’infection à VIH. (4). 1 Voir également, ISO 9000:2005. Système de management de la qualité – Principes essentiels et vocabulaire ; Genève : Organisation Internationale de normalisation ; 2005 https://www.iso.org/obp/ui/#iso:std:iso:9000:ed-3:v1:fr, consulté le 30 juin 2015 xv Dépistage du cas index : approche ciblée de dépistage du VIH consistant à offrir un dépistage aux membres du foyer et aux membres de la famille (enfants compris) des personnes chez lesquelles une infection à VIH a été diagnostiquée. On parle également de dépistage du VIH du cas index (3). Diagnostic précoce chez le nourrisson : dépistage des nourrissons pour déterminer leur statut VIH, compte tenu du fait que le VIH peut être contracté in utero (pendant la grossesse), pendant l’accouchement, après l’accouchement (par l’allaitement) ou par une exposition parentérale (2). Dispositif médical de diagnostic in vitro : dispositif médical, utilisé seul ou en combinaison, conçu par le fabricant pour permettre l’examen d’échantillons provenant du corps humain, uniquement ou essentiellement aux fins de fournir les informations nécessaires au diagnostic, au suivi ou à la détermination de la compatibilité. Un dispositif médical de diagnostic in vitro pourra par exemple être utilisé aux fins suivantes : diagnostic, dépistage, suivi, prédisposition, pronostic, prévision et détermination de l’état physiologique. Réactifs, calibrateurs, matériaux de contrôle et récipients pour les échantillons sont des exemples de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (5). Épidémie concentrée : situation dans laquelle l’infection à VIH s’est propagée rapidement au sein d’une sous-population donnée (p. ex. hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, personnes transgenres, travailleurs du sexe, consommateurs de drogue ou personnes privées de liberté ou vivant dans des environnements confinés), mais n’est pas bien établie dans la population générale. Ce type d’épidémie indique la présence de réseaux actifs de personnes ayant des comportements à haut risque au sein de la sous-population concernée. L’évolution future de l’épidémie dépend de la nature des liens existant entre les sous-populations à forte prévalence de VIH et la population générale. Mesure indirecte : la prévalence de l’infection à VIH est systématiquement supérieure à 5 % dans au moins une sous-population définie, mais est inférieure à 1 % chez les femmes enceintes en consultation prénatale. Épidémie généralisée : situation dans laquelle l’infection à VIH est bien établie dans la population générale. Bien que les sous-populations à haut risque puissent contribuer de manière disproportionnée à la propagation du VIH, les réseaux sexuels au sein de la population générale suffisent à faire persister l’épidémie. Mesure indirecte : la prévalence de l’infection à VIH est systématiquement supérieure à 1 % chez les femmes enceintes en consultation prénatale. Test: procédure complète visant à détecter la présence ou la concentration d’un analyte. Cela inclut toutes les composantes d’un kit de dépistage utilisé pour identifier l’antigène p24 du VIH ou les anticorps dirigés contre le VIH-1/2. Test sérologique : épreuve (test) permettant de détecter la présence d’anticorps dans un échantillon humain ; ces épreuves sont généralement réalisées à partir d’échantillons de sérum ou de plasma, mais aussi de sang total capillaire/veineux ou de fluides oraux. Par exemple, les tests de diagnostic rapide, les tests immunologiques (dont EIA, CLIA, ECL) et certains tests additionnels de dépistage du VIH sont des épreuves sérologiques (9). Test additionnels: épreuve (test) qui donne des informations additionnels pour des échantillons pour lesquels le résultat d’un test de première intention était réactif mais risque de ne pas être définitivement confirmé. xvi Les services de dépistage du VIH Évaluation externe de la qualité (EEQ) : comparaison entre laboratoires pour déterminer si le service de dépistage du VIH est en mesure de donner des résultats de tests et un diagnostic corrects. Fenêtre sérologique : période allant du moment où l’infection à VIH a lieu jusqu’au moment où les anticorps anti-VIH-1/2 sont détectés par des tests sérologiques, marquant la fin de la séroconversion. Infection aiguë : période pendant laquelle une personne est infectée par le VIH, mais sans que les anticorps anti-VIH puissent encore être détectés par un test sérologique (1). Information avant le dépistage : dialogue engagé par un prestataire communautaire ou un agent de santé avec un patient pour lui communiquer des informations exactes avant la réalisation d’un test de dépistage du VIH (10). Intégration : partage des locaux, services et ressources dans différents domaines thérapeutiques. Dans le contexte du VIH, cela peut inclure la fourniture de services de dépistage du VIH, de prévention, de traitement et de soins ainsi que d’autres service de santé, comme les services de prise en charge de la tuberculose, des IST ou de l’hépatite B, les soins prénatals, les services de contraception et autre services de planification ainsi que le dépistage et les soins pour d’autres affections, y compris les maladies non transmissibles. Partage des tâches : redistribution rationnelle des tâches entre des prestataires de soins de santé ayant reçu une formation longue et d’autres ayant reçu une formation plus courte, notamment des prestataires communautaires (6, 17). Phase d’éclipse : période se situant entre l’infection par le VIH et la détection des marqueurs virologiques, comme l’ADN/ARN de VIH ou l’antigène p24 de VIH (1). Populations clés : groupes définis qui, en raison de comportements à haut risque, sont exposés à un risque accru d’infection à VIH, indépendamment du type d’épidémie ou du contexte local. Dans le cadre des présentes lignes directrices, les groupes suivants sont considérés comme des populations clés : hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, consommateurs de drogue par injection, personnes vivant en milieu carcéral ou dans d’autres structures fermées, travailleurs du sexe et personnes transgenres. Prestataire communautaire : toute personne qui exerce des fonctions liées à la prestation de soins de santé et qui a été formée à la prestation de ces services, mais ne possède pas de certificat professionnel ou paraprofessionnel formel, ni de diplôme d’études supérieures (6). Refaire le test : il existe des situations dans lesquelles certains sujets doivent faire l’objet d’un nouveau dépistage après un délai défini :1) les personnes séronégatives pour le VIH, mais qui sont soumises à un risque récent ou persistant d’exposition à l’infection, 2) les personnes dont le statut vis-à-vis du VIH est non concluant ; et 3) les personnes séropositives pour le VIH, avant qu’elles n’entrent dans la filière de soins ou ne commencent un traitement. La réalisation d’un nouveau test de dépistage avant la mise en route des soins ou du traitement peut notamment se justifier par la nécessité de vérifier qu’il n’y a pas eu d’erreur lors des analyses de laboratoire ou de la transcription des résultats ou de déterminer si une séroconversion a eu lieu. (12, 13). Répéter le test : se rapporte à une situation où un test supplémentaire est effectué chez une personne immédiatement après les résultats d’un premier test, au cours de la même visite de dépistage ; les mêmes tests seront alors utilisés et, quand cela est possible, réalisés sur les mêmes prélèvements (12). xvii RÉSUMÉ D’ORIENTATION Objectif Pays, administrateurs de programme, agents de santé et autres intervenants ont tous souligné l’importance d’unifier les lignes directrices de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) relatives aux services de dépistage du VIH. C’est pourquoi les présentes lignes directrice regroupent les orientations existantes concernant les services de dépistage du VIH et traitent des principaux enjeux et éléments en matière de prestation efficace de ces services dans divers établissements, contextes et populations. Elles présentent également une nouvelle recommandation pour développer les services de dépistage du VIH dispensés par des prestataires communautaires, décrivent les possibilités offertes par les autotests de dépistage du VIH pour améliorer l’accès au dépistage et la couverture et mettent en évidence les approches stratégiques et ciblées de prestation des services de dépistage du VIH à adopter pour atteindre les nouvelles cibles mondiales 90-90-90 des Nations Unies relatives au VIH, la première visant l’établissement d’un diagnostic chez 90 % des personnes vivant avec le VIH (20). Qui plus est, elles aideront les administrateurs de programmes nationaux et les prestataires de services, y compris ceux des programmes communautaires, à planifier et mettre en œuvre les services de dépistage du VIH. Ces lignes directrices visent à : • formuler des recommandations fondées sur des données probantes relatives aux services de dépistage du VIH ; • soutenir le dépistage par des prestataires communautaires afin d’améliorer l’accès au dépistage par des approches communautaires ; • aider les pays à mettre en place différentes approches de dépistage du VIH adaptées à leur contexte épidémique, en se focalisant sur les groupes les plus touchés et ceux qui ne sont pas diagnostiqués et mal desservis ; • fournir des conseils pour garantir la précision des résultats du dépistage et soutenir l’amélioration de la qualité des services de dépistage du VIH ; • renforcer l’engagement à l’échelle nationale et internationale pour la fourniture de services de dépistage du VIH efficaces comme élément clé des programmes complets de lutte contre le VIH, en améliorant la liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins, afin de réduire l’incidence du VIH ainsi que la morbidité et la mortalité liées à ce virus. Les présentes lignes directrices portent sur les questions relatives aux services de dépistage du VIH et soulignent la nécessité d’adopter des services adaptés aux groupes de populations suivants : • nourrissons • enfants • adolescents (10 à 19 ans) xviii Les services de dépistage du VIH • femmes enceintes et femmes ayant récemment accouché • couples et partenaires • hommes • populations clés.1 Les participants à diverses réunions et consultations au niveau international en 2015 ont conseillé à l’OMS de réfléchir à une expression permettant de remplacer « conseil et dépistage du VIH » qui engloberait l’ensemble des services disponibles. Après discussion, le groupe d’élaboration des lignes directrices a convenu que l’expression « services de dépistage du VIH » devrait être utilisée. Définition: services de dépistage du VIH Tout au long des présentes lignes directrices, l’expression services de dépistage du VIH est utilisée pour englober toute la gamme des services qui doivent être dispensés avec le dépistage : conseils (informations avant le dépistage et conseil post-test) ; liaison avec les services appropriés de prévention, de traitement et de soins de l’infection à VIH et d’autres services cliniques et de soutien ; et coordination avec les services de laboratoire pour favoriser l’assurance de la qualité et fournir de résultats corrects. Les 5C de l’OMS sont des principes qui s’appliquent à tous les modèles de services de dépistage du VIH et dans toutes les circonstances (voir section 1.7). Méthode d’élaboration des lignes directrices Le Département VIH de l’OMS a dirigé l’élaboration des présentes lignes directrices, en collaboration avec le Groupe d’orientation sur les lignes directrices de l’OMS ainsi qu’un groupe d’élaboration des lignes directrices constitué d’experts externes. Le Groupe d’orientation sur les lignes directrices de l’OMS a suggéré que les lignes directrices unifiées sur les services de dépistage du VIH offrent une synthèse des recommandations actuelles sur les méthodes pour dispenser ces services, y compris les services avant et après dépistage et de messagerie, le diagnostic du VIH, l’assurance de la qualité du dépistage du VIH, le diagnostic du VIH dans le contexte de la surveillance et le suivi et l’évaluation des services de dépistage du VIH. Le Groupe a estimé que les lignes directrices sur les services de dépistage du VIH élaborées avant l’adoption par l’OMS de la méthode GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) étaient encore valables, car elles étaient étayées par des données probantes et largement mises en œuvre. Par exemple, bien que le conseil et le dépistage à l’initiative du prestataire (CDIP) aient été recommandés en 2007, le Groupe a décidé qu’il n’était pas nécessaire de réexaminer ou réviser cette intervention courante fondée sur des données probantes (21, 22). Le Groupe a toutefois proposé que les lignes directrices offrent un cadre pour aider les pays 1 Dans le présent document, les groupes suivants sont considérés comme des populations clés : homme ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, personnes vivant en milieu carcéral ou dans d’autres structures fermées, consommateurs de drogue par injection, travailleurs du sexe et personnes transgenres. Pour de plus amples informations sur les populations clés, voir Lignes directrices unifiées sur la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins pour les populations clés http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ keypopulations-2016/fr/). xix à choisir plusieurs approches de services de dépistage du VIH et incluent une nouvelle recommandation pour que les prestataires communautaires formés puissent dispenser des services de dépistage du VIH, à l’aide de tests de diagnostic rapide (TDR). Fin 2014, le Groupe Directeur d’orientation sur les lignes directrices de l’OMS a constitué un Groupe d’Élaboration des lignes directrices équilibré en termes de représentation géographique et de répartition hommes-femmes constitué d’universitaires, de chercheurs, d’administrateurs de programmes, de spécialistes de la mise en œuvre ainsi que de représentants de réseaux et d’organismes communautaires. Entre janvier et mars 2015, l’OMS a organisé plusieurs réunions virtuelles sur l’élaboration des lignes directrices afin d’examiner la compilation des précédentes lignes directrices de l’OMS relatives aux services de dépistage du VIH, d’évaluer les données pour formuler une nouvelle recommandation sur le dépistage du VIH par les prestataires communautaires à l’aide de tests de diagnostic rapide (TDR) et d’examiner toutes les parties des lignes directrices unifiées. Suite à ces réunions, des pairs examinateurs externes, des examinateurs d’institutions des Nations Unies et des membres du personnel du Département VIH de l’OMS ainsi que d’autres départements et des équipes régionales de l’OMS ont examiné le projet de lignes directrices unifiées sur les services de dépistage du VIH. Recommandations Les recommandations présentées dans ce document sont récapitulées dans le Tableau 1. Toutes les recommandations et orientations présentes dans le document découlent d’orientations existantes de l’OMS, à l’exception de la nouvelle recommandation relative au dépistage du VIH par des prestataires communautaires formés. La nouvelle recommandation relative au dépistage du VIH par des prestataires communautaires formés s’inscrit dans la lignée des recommandations actuelles de l’OMS en faveur du partage des tâches dans le secteur de la santé. À l’aide de la méthode GRADE, le Groupe d’Élaboration des lignes directrices a estimé que les données disponibles étaient de qualité moyenne et, sur cette base, a émis une recommandation forte préconisant que les prestataires communautaires formés puissent effectuer le dépistage du VIH, à l’aide de tests de diagnostic rapide. Les nouvelles orientations du Groupe de travail ONUSIDA/OMS sur la surveillance mondiale du VIH/sida et des IST figurent dans ce document (Chapitre 9). Elles recommandent aux pays et programmes d’utiliser la stratégie de dépistage diagnostique actuellement recommandée pour la surveillance du VIH ainsi que les données de programmes pour la surveillance quand c’est possible – notamment pour les programmes de prévention de la transmission mère- enfant – et aux programmes de communiquer les résultats aux personnes ayant participé aux études de surveillance. Répercussions sur les programmes Les considérations de santé publique soulignent la nécessité de privilégier et d’améliorer l’accès à des services de dépistage du VIH fiables et de qualité pour divers contextes et populations. Les présentes lignes directrices ont pour objectif d’aider les pays à fournir des services de dépistage du VIH plus efficaces et plus acceptables dans le cadre de leurs programmes de lutte contre le VIH. Elles visent également à étendre la couverture de manière stratégique dans les zones et pour les populations qui en ont le plus besoin, xx Les services de dépistage du VIH Tableau 1. Résumé des recommandations de l’OMS sur les services de dépistage du VIH Approche Recommandations Chapitre 2 et Chapitre 4 : Nouvelle recommandation Dépistage du VIH par des prestataires communautaires formés au moyen de tests de diagnostic rapide (TDR) Les prestataires communautaires formés et supervisés peuvent assurer indépendamment un service de dépistage du VIH sûr et efficace au moyen de tests de diagnostic rapide (TDR) (recommandation forte, qualité des données moyenne). Chapitre 3 : Services avant et après le dépistage Divulgation OMS (2010). Guideline on HIV disclosure counselling for children up to 12 years of age (http://www.who.int/hiv/pub/ hiv_disclosure/en/). Des initiatives doivent être mises en place pour renforcer la protection de la vie privée et établir des politiques, lois et normes qui empêchent la discrimination et encouragent la tolérance et l’acceptation des personnes vivant avec le VIH. Cela peut contribuer à créer des environnements où la divulgation du statut sérologique au regard du VIH est plus facile (recommandation forte, qualité des données faible). Refaire le test OMS (2010). Rendre les résultats d’un test VIH, communiquer les messages pour refaire le test et fournir un conseil à l’adulte (http://www.who.int/hiv/pub/ vct/hiv_re_testing/fr/). Dans toutes les situations Il est recommandé de proposer de refaire le test au moins une fois par an aux personnes des populations clés et aux partenaires séronégatifs dans les couples sérodiscordants. En fonction des comportements à risque des patients, de nouveaux tests volontaires plus fréquents devraient être proposés et disponibles. Épidémie de VIH généralisée Refaire le test pour toutes les femmes enceintes séronégatives au cours du 3ème trimestre, les femmes ayant récemment accouché ou lors de l’accouchement en raison du risque élevé de contracter l’infection à VIH pendant la grossesse. Épidémie de VIH concentrée Refaire le test chez les femmes enceintes séronégatives dans un couple sérodiscordant ou dans un groupe de population clé. Refaire le test avant le début du TAR OMS (2014). WHO reminds national programmes to retest all newly diagnosed people with HIV (http://www.who.int/hiv/pub/ vct/retest-newly-diagnosed- plhiv-full/en/). Les programmes nationaux doivent refaire le test pour toutes les personnes nouvellement et précédemment diagnostiquées séropositives au VIH avant qu’elles ne débutent les soins et le TAR. Il n’est pas recommandé de refaire le test pour les personnes sous TAR car il y a un risque de diagnostic incorrect, en particulier de l’usage des dispositifs médicaux de diagnostic vitro (DMDIV) qui utilisent des échantillons de fluides oraux. accroître l’accès aux services, améliorer la qualité des services de dépistage et contribuer à la réalisation des cibles mondiales – notamment la nouvelle cible de l’ONUSIDA de diagnostiquer 90 % des personnes vivant avec le VIH à l’horizon 2020. À cette fin, les pays devront évaluer leur situation particulière, en tenant compte du contexte épidémiologique qui est le leur et des populations dont les besoins sont les plus importants. Il est également important d’évaluer, et autant que possible, d’éliminer les obstacles sociaux et juridiques à l’accès ainsi que les problèmes liés à la qualité des services de santé. xxi Approche Recommandations Chapitre 4 : Prestation des services Conseil et dépistage du VIH à l’initiative du prestataire OMS (2007). Guide du conseil et du dépistage du VIH à l’initiative du prestataire dans les établissements de santé (http://www.who.int/hiv/pub/ vct/pitc/fr/). Épidémie de VIH généralisée proposés à tous les patients dans tous les services (y compris les services pour les infections sexuellement transmissibles, (IST), l’hépatite virale, la tuberculose, les enfants de moins de cinq ans, la vaccination, la malnutrition, les soins prénatals et tous les services pour les populations clés) comme un moyen efficace pour identifier les personnes infectées par le VIH. Épidémie de VIH concentrée Le conseil et le dépistage du VIH à l’initiative du prestataire doivent être proposés à tous les patients (adultes, adolescents et enfants) dans les établissements cliniques qui présentent des symptômes ou des affections pouvant indiquer une infection à VIH, y compris les cas de tuberculose confirmés et présumés. Quel que soit le type d’épidémie Le conseil et le dépistage du VIH à l’initiative du prestataire doit être envisagé dans les centres de lutte contre la malnutrition, les services de lutte contre les IST, l’hépatite et la tuberculose ; les établissements de soins prénatals et les services de santé pour les populations clés. Pour les établissements de lutte contre la tuberculose : un dépistage systématique du VIH devrait être proposé à tous les patients avec une tuberculose présumée ou confirmée ; les partenaires des patients tuberculeux séropositifs pour le VIH doivent se voir proposer un dépistage avec divulgation réciproque (recommandation forte pour toutes les personnes vivant avec le VIH dans tous les contextes d’épidémie générale de VIH) ; et les programmes de lutte contre la tuberculose doivent intégrer les services de dépistage du VIH dans leurs activités courantes. Services de dépistage du VIH dispensés au niveau communautaire OMS (2013). Lignes direConsolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV Infection (http://www.who. int/hiv/pub/guidelines/ arv2013/download/en/index. html). Épidémie généralisée de VIH L’OMS recommande de réaliser, en plus du conseil et du WHO recommends community-based HIV testing services, dépistage à l’initiative du prestataire, un conseil et un dwith linkage to prevention, treatment and care services, dépistage du VIH à base communautaire accoooaccompagnésde in addition to routinely offering PITC for all populations, Concentrated HIV epidemic WHO recommends community-based HIV testing services, with linkage to prevention, treatment and care, in addition to PITC, for key populations (strong recommendation, low quality of evidence). xxii Les services de dépistage du VIH Approche Recommandations Chapitre 5 : populations prioritaires Nourrissons et enfants WHO (2010). WHO recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children (http://www.who.int/hiv/pub/ paediatric/diagnosis/en/). OMS (2011). Guideline on HIV disclosure counselling for children up to 12 years of age (http://www.who.int/hiv/pub/ hiv_disclosure/en/). • Les nourrissons et enfants de moins de 18 mois dont l’exposition au VIH est connue ou incertaine doivent être testés (avec un test virologique) dans les 4 à 6 semaines suivant la naissance, de sorte que ceux qui reçoivent un diagnostic présumé de VIH puissent débuter le TAR (recommandation forte, données de qualité élevée). • Les nourrissons exposés au VIH avec un TAN non détectable entre 4 et 6 semaines doivent subir un test sérologique de VIH vers l’âge de neuf moins (ou lors de la dernière visite de vaccination) pour exclure une infection à VIH. Les nourrissons dont les tests sérologiques sont réactifs à neuf moins doivent effectuer un test virologique pour confirmer l’infection à VIH (recommandation forte, données de faible qualité). • Les enfants d’âge scolaire (6–12 ans) doivent être informés de leur séropositivité au VIH ainsi que de celle de leur parent ou de la personne qui s’occupent d’eux ; les enfants plus jeunes doivent être informés progressivement de leur statut, en fonction de leurs compétences cognitives (recommandation forte, données de faible qualité). Adolescents OMS (2013). Guidelines on HIV testing and counselling for adolescents and care for adolescents with HIV (http://www.who.int/hiv/pub/ guidelines/adolescents/en/). Dans toutes les situations, il est recommandé de proposer aux adolescents des populations clés des services de dépistage du VIH, accompagnés de l’établissement de liens avec les services de prévention, de traitement et de soins (recommandation forte, données de très faible qualité). Il est suggéré que les adolescents vivant avec le VIH reçoivent un conseil sur les avantages et les risques potentiels de partager leur statut sérologique avec une autre personne, ainsi que les moyens et le soutien pour déterminer s’ils doivent partager ce statut, quand le faire, comment et avec qui (recommandation soumise à conditions, données de très faible qualité). Épidémie généralisée Des services de dépistage du VIH avec l’établissement de liens avec les services de prévention, de soins et de traitement doivent être proposés à tous les adolescents dans le cadre d’une épidémie généralisée (recommandation forte, données de très faible qualité). Épidémie concentrée Des services de dépistage du VIH avec l’établissement de liens avec les services de prévention, de soins et de traitement doivent être accessibles à tous les adolescents en cas d’épidémie peu active ou concentrée (recommandation soumise à conditions, données de très faible qualité). xxiii Approche Recommandations Femmes enceintes et allaitantes OMS (2013). Lignes directrices unifiées sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH (http://www.who.int/hiv/ pub/guidelines/arv2013/ download/en/index.html). Contextes de forte prévalence. Le conseil et le dépistage à l’initiative du prestataire sont recommandés pour les femmes comme un élément devant faire systématiquement partie de l’ensemble des soins dans tous les services de soins prénatals, toutes les maternités ainsi que tous les services de soins après l’accouchement et de soins pédiatriques. Dans ces contextes, où l’allaitement est la norme, les mères allaitantes qui sont séronégatives doivent refaire le test régulièrement, pendant toute la durée de l’allaitement. Contextes de faible prévalence Le conseil et le dépistage à l’initiative du prestataire peuvent être envisagés pour les femmes enceintes dans les soins prénatals comme un élément clé des efforts pour : • éliminer la transmission mère-enfant du VIH. • associer le dépistage du VIH au dépistage de la syphilis et d’autres tests importants et pertinents dans leur situation. • renforcer les systèmes de santé maternelle et infantile sous- jacents. Des services de dépistage pour couples et partenaires sont recommandés dans les centres de soins prénatals, ce qui facilite la mise en place d’interventions, y compris le TAR pour la prévention dans les couples sérodiscordants dans tous les contextes (recommandation forte, données de très faible qualité). Services de dépistage du VIH pour les couples et les partenaires OMS (2012). Guidance on couples HIV testing and counselling, including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples (http://www.who.int/hiv/pub/ guidelines/9789241501972/ en/index.html). • Les services de dépistage du VIH volontaires doivent être proposés aux couples et aux partenaires avec un soutien pour le partage mutuel du statut par rapport au VIH (recommandation forte, données de faible qualité. • Les services de dépistage du VIH volontaires doivent être proposés aux couples et aux partenaires dans les services de soins prénatals avec un soutien pour le partage mutuel du statut par rapport au VIH (recommandation forte, données de faible qualité). • Les services de dépistage du VIH pour les couples et les partenaires, ainsi que du soutien pour le partage mutuel du statut par rapport au VIH, doivent être proposés aux personnes dont le statut par rapport au VIH est connu ainsi qu’à leur partenaires (recommandation forte, données de faible qualité pour toutes les personnes vivant avec le VIH dans tous les contextes épidémiques; recommandation conditionnelle, données de faible qualité pour les personnes séronégatives en fonction de la prévalence de l’infection par le VIH dans le pays) Populations clés OMS (2014). Lignes directrices unifiées pour la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins du VIH pour les populations clés populations (http://www.who.int/hiv/pub/ guidelines/keypopulations/ en/). • Les services de dépistage du VIH doivent être proposés systématiquement à toutes les populations clés dans la communauté, dans les centres fermés comme les prisons et dans les structures au sein des établissements. • Les services de dépistage du VIH pour les populations clés liés aux services de prévention, de traitement et de soins sont recommandés, en plus des services de dépistage systématique dans les établissements, dans tous les contextes (recommandation forte, données de faible qualité). • Des services de dépistage du VIH doivent être proposé aux couples et partenaires, avec un soutien pour le partage mutuel du statut par rapport au VIH. Cela s’applique également aux couples et partenaires des populations clés. xxiv Les services de dépistage du VIH Approche Recommandations Chapitre 7 : Stratégies de dépistage Stratégies de dépistage pour les contextes de forte et faible prévalence OMS (2012). Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): a strategic policy framework (http://www.who.int/hiv/pub/ vct/htc_framework/en/). Forte prévalence En cas de prévalence de VIH supérieure à 5 % dans la population testée, un diagnostic de séropositivité au VIH doit être communiqué aux personnes avec deux tests réactifs consécutifs. • Pour les personnes avec A1+; A2−; A3+, un statut VIH non concluant est déclaré, et il est demandé au patient de revenir faire un test 14 jours plus tard. • Pour les personnes dont les résultats sont discordants, avec A1 réactif, A2 non réactif et A3 non réactif (c’est-à- dire, A1+, puis A2−, puis A3−), le résultat final doit être considéré comme séronégatif pour le VIH. Faible prévalence En cas de prévalence du VIH inférieure à 5 % dans la population testée, un diagnostic de séropositivité doit être communiqué à une personne avec trois tests réactifs consécutifs • Pour les personnes avec A1+; A2−, le résultat final doit être considéré VIH-négatif. Cependant, si A1 est un test de 4e génération (Ac/Ag) et A2 est un test Ac uniquement, lorsque A1+; A2−, le résultat doit être considéré non concluant et la personne doit refaire le test 14 jours plus tard. • Pour les personnes avec A1+; A2+; A3−, le statut VIH est déclaré non concluant, et il est demandé aux personnes de revenir faire un test 14 jours plus tard. • Les services de dépistage du VIH peuvent utiliser des combinaisons de TDR ou des combinaisons de TDR/EIA/tests complémentaire plutôt que les combinaisons EIA/Western blot. Chapitre 9:Dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance HIV testing in the context of surveillance (http://www.who.int/hiv/ strategic/surveillance/ workinggroup/en/). • Pour la surveillance, utiliser une stratégie de dépistage et un algorithme de dépistage validé au niveau national adapté au diagnostic du VIH. • Utiliser des données de programmes, quand c’est possible, pour la surveillance du VIH, notamment pour les programmes de prévention de la transmission mère-enfant. • Communiquer systématiquement le diagnostic de VIH aux participants dans le contexte de surveillance. • Utiliser des tests sur l’incidence du VIH pour estimer l’incidence au niveau de la population et non pour déterminer le stade de la maladie individuel ; il n’est pas recommandé de communiquer ces résultats aux participants de l’étude. • Utiliser un test VIH corrélé pour la surveillance biologique qui est soit confidentiel (utilisant des informations permettant l’identification) soit anonyme (utilisant des codes d’étude uniques) 1 INTRODUCTION 1.1 Progrès accomplis et difficultés rencontrées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2 Justification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3 Champ d’application des lignes directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.4 Utilisation des lignes directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.5 But et objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.6 Public cible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.7 Principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2 Les services de dépistage du VIH 1 INTRODUCTION 1.1 Progrès accomplis et difficultés rencontrées Le dépistage du VIH est la porte d’entrée aux services de prévention, de traitement et de soins de l’infection, ainsi que d’autres services de soutien. Pour que la riposte au virus atteigne ses objectifs, il est essentiel que chacun connaisse son statut sérologique au regard du VIH grâce aux services de dépistage. Le programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) ont adopté plusieurs objectifs pour parvenir à « zéro nouvelle infection au VIH, zéro discrimination et zéro mort due au sida ». En raison des conséquences médicales, sociales et psychologiques potentiellement graves d’une erreur de diagnostic du VIH (faux positif ou faux négatif), les programmes et les personnes qui effectuent les tests de dépistage doivent tous tendre également à zéro diagnostic erroné. Les nouvelles cibles mondiales visent à ce que 90 % des personnes infectées par le VIH soient diagnostiquées, 90 % des personnes infectées par le VIH reçoivent le TAR et 90 % des personnes sous TAR voient leur charge virale supprimée d’ici à 2020 (20). Le premier 90 – diagnostic du VIH – est essentiel pour le second – début du TAR chez les personnes vivant avec le VIH – et l’issue finale du troisième – suppression de la charge virale chez les personnes sous TAR, qui améliore l’état de santé du patient et empêche la transmission du VIH-1 (23). Le défi consiste à renforcer l’accès et le recours aux services de dépistage du VIH pour les personnes n’ayant jamais bénéficié d’un diagnostic et celles qui sont les plus exposées au risque persistant d’infection par le VIH. Augmentation significative de l’accès aux services de dépistage du VIH Environ 150 millions d’enfants et d’adultes dans 129 pays à revenu faible ou intermédiaire auraient bénéficié des services de dépistage du VIH en 2014.1 Dans les 77 1 Rapport d’activité sur la riposte au sida dans le monde (OMS, ONUSIDA, UNICEF), 6 juillet 2015 Les principaux objectifs des services de dépistage du VIH sont les suivants : • identifier les personnes vivant avec le VIH en dispensant des services de qualité pour les individus, les couples et les familles ; • mettre en relation les personnes et leur familles avec des services adaptés de traitement, de soins et de soutien liés au VIH, ainsi que des services de prévention du VIH, en fonction de leur statut ;et • favoriser l’intensification des interventions à fort impact pour réduire la transmission du VIH ainsi que la morbidité et la mortalité liées au virus, à savoir le traitement antirétroviral (TAR), la circoncision masculine médicale volontaire (CMMV), la prévention de la transmission mère-enfant (PTME), la prophylaxie pré-exposition (PPrE) et la prophylaxie postexposition (PPE). 3Chapitre 1: Introduction pays ayant rendu un rapport pour les deux années, le nombre de personnes dépistées en 2013 était supérieur de 33 % à celui de 2009 (24, 25). Cette augmentation s’explique en grande partie par l’élargissement du conseil et du dépistage à l’initiative du prestataire dans les établissements cliniques, l’introduction d’un plus grand nombre de services de dépistage du VIH dans les communautés et la capacité à fournir les résultats le jour même, et souvent le diagnostic, à l’aide de tests de diagnostic rapide (TDR). Même si d’importants progrès ont été accomplis, on estimait en 2013 que 55 % des personnes vivant avec le VIH ne le savaient pas, et que le dépistage n’était toujours pas ciblé précisément sur les personnes les plus à risque et non diagnostiquées (26). Un dépistage encore insuffisant chez les hommes dans les contextes de forte prévalence Dans les pays avec une forte prévalence de VIH, le recours au dépistage est généralement plus faible chez les hommes que chez les femmes, comme l’illustre la Figure 1.1. Selon les informations recueillies à l’échelle mondiale, cela s’explique par le fait que les services de dépistage du VIH sont dispensés principalement dans les services de santé de la reproduction, notamment dans le cadre des soins prénatals, où il est généralement d’usage de proposer systématiquement le test. D’autres approches sont nécessaires pour accroître le recours au dépistage parmi les hommes, notamment proposer un dépistage dans des lieux plus appropriés et plus acceptables pour eux, et trouver les moyens d’encourager le dépistage des partenaires masculins dans les contextes de forte prévalence, et celui des couples et partenaires masculins de femmes infectées par le VIH dans tous les contextes. (24). Étendre les services de dépistage du VIH à l’initiative du prestataire Les services de conseil et dépistage du VIH à l’initiative du prestataire (CDIP), souvent appelés dépistage systématique du VIH, peuvent être étendus dans d’autres établissements et régions. Selon le Rapport d’activité sur la riposte au sida dans le monde (OMS, UNICEF, ONUSIDA), fin 2014, 76 % des 117 pays à revenu faible ou intermédiaire ayant rendu un rapport avaient pour politique de recommander les services de CDIP à chaque patient rencontré, et 90% des pays qui fournissent des rapports dans la région OMS de l’Afrique recommandaient ces services dans les consultations prénatales. Toutefois, dans les autres pays africains et en Asie, le taux de dépistage du VIH chez les femmes enceintes était inférieur à 40% (24). Il convient de prendre des mesures pour renforcer le diagnostic précoce des nourrissons et l’orientation rapide vers un traitement et des soins de ceux qui sont VIH-positifs. La couverture du dépistage du VIH chez les enfants est également faible. Malgré une augmentation significative dans les programmes de PTME ces dix dernières années, le taux de diagnostic précoce des nourrissons est encore loin d’être optimal. Dans les pays ayant soumis un rapport en 2012, seulement un tiers des nourrissons nés de mères infectées par le VIH avaient bénéficié d’un test virologique pour le dépistage du virus au cours des deux premiers mois de leur vie (24). En outre, malgré les nombreux cas de VIH signalés chez les enfants dépistés dans les établissements cliniques dans les pays avec une épidémie généralisée (27–29) , le CDIP est encore rarement proposé aux enfants dans les centres de soins de la tuberculose et de la malnutrition (30, 31). Cette faible couverture du dépistage du VIH pour les nourrissons et les enfants constitue également une occasion manquée de proposer un dépistage aux parents, aidants et membres de la famille des enfants qui se 4 Les services de dépistage du VIH Fig. 1.1. Pourcentage de femmes et d’hommes âgés de 15 à 49 ans ayant déjà été soumis à un dépistage du VIH et reçu leurs résultats dans 15 pays donnés de la région OMS de l’Afrique, 2003–2011 Ouganda Tanzanie Zimbabwe Rwanda Sénégal Nigeria Kenya Lesotho Ghana Cameroun Éthiopie Congo (Brazzaville) Malawi Mozambique Madagascar Source: Staveteig, 2013 (22). 80 70 HOMMES 60 50 40 30 20 10 0 Po ur ce nt ag e te st é po ur le V IH 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Po ur ce nt ag e te st é VI H FEMMES 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 5Chapitre 1: Introduction rendent dans les services de santé. Le dépistage du VIH chez les nourrissons et enfants se heurte à plusieurs obstacles, notamment le fait que les mères retournent dans leur village après avoir accouché dans un établissement éloigné de leur domicile, la crainte de la divulgation du statut VIH, de la stigmatisation et de la discrimination, le fait que les parents ne savent pas qu’il faut débuter un parcours de soins pour leur nourrisson, ainsi que le manque de transports, des horaires d’ouvertures pas pratiques et une longue attente dans les établissements de soins (30, 31). Il convient de prendre des mesures pour renforcer le diagnostic précoce des nourrissons et orienter rapidement vers des soins et un traitement ceux qui sont VIH-positifs. Ces deux mesures sont essentielles pour améliorer les résultats sanitaires et la survie des enfants. Des adolescents également mal desservis Si la plupart des nourrissons vivant avec une infection à VIH non diagnostiquée meurent avant leur cinquième année, certains survivent et atteignent l’adolescence en n’étant toujours pas diagnostiqués. Les adolescents, et en particulier les filles, sont également exposés au risque de contracter le VIH par transmission sexuelle. En Afrique sub-saharienne, les adolescents (10-19 ans) ont moins tendance que les adultes à se faire dépister, bénéficier de soins, rester dans les soins et parvenir à la suppression de la charge virale (13). Entre 2005 et 2012 le nombre de décès liés au VIH parmi les adolescents a augmenté de 50% (32). Selon les Enquêtes Démographiques et de Santé et les Enquêtes en grappes à Indicateurs Multiples menées entre 2008 et 2012 dans la Région OMS de l’Afrique, moins d’une jeune fille sur cinq entre 15 et 19 ans connaissait son statut VIH (24). Compte tenu du faible recours au dépistage du VIH chez les adolescents et de la mauvaise qualité, voire de l’absence dans plusieurs milieux, des services pour adolescents dans de nombreux établissements, ce groupe de population bénéficie de peu de soutien pour surmonter les obstacles, suivre le traitement et rester dans les soins. Par conséquent, la morbidité et la mortalité élevées liées au VIH sont de plus en plus courantes chez les adolescents (33). Accroître l’accès pour les populations clés Les populations clés restent touchées de manière disproportionnée par l’infection à VIH dans tous les contextes. Selon les estimations, 2 millions de nouvelles infections à VIH ont eu lieu dans le monde en 2013, dont 40 % parmi les populations clés (10, 34). Les adolescents (10–19 ans) et les jeunes (15–24 ans) issues des populations clés sont plus exposés au risque d’infection à VIH que les personnes plus âgées (10). Dans les pays à faible prévalence de VIH, le dépistage s’effectue généralement dans les services de soins prénatals et n’atteint pas les populations clés. Selon les estimations, la couverture du dépistage parmi les populations clés reste faible (34) , et même ces rapports peuvent être surestimés. Dans de nombreux pays, les données relatives à la couverture du dépistage du VIH collectées pour les populations clés reposent sur de petits échantillons provenant d’un nombre limité d’établissements, ce qui risque de surestimer la couverture globale dans ces populations. Les pays et les programmes doivent privilégier les services de dépistage du VIH sur mesure pour les populations clés dans tous les contextes. En outre, dans tous les contextes, les personnes des populations clés sont généralement moins rapidement mises en relation avec les services du VIH que la population générale car leur comportement est criminalisé et elles souffrent de stigmatisation et de 6 Les services de dépistage du VIH discrimination (10). Par exemple, à Bangkok, 25 % des consommateurs de drogues disent éviter les services de santé car ils craignent d’être contraints de suivre à traitement (35) , et le recours aux services de dépistage du VIH reste limité. De même, globalement, les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes indiquent que l’expérience d’homophobie est le principal facteur qui les empêche d’avoir recours aux services de santé (36). Pour réduire la charge du VIH, les pays et les programmes doivent privilégier les services de dépistage du VIH sur mesure pour les populations clés dans tous les contextes. Une liaison tardive ou différée avec les services de prévention, de traitement et soin et de soutien est courante Dans le monde, de nombreuses personnes recevant un diagnostic d’infection au VIH ne sont pas mises en relations avec des services de traitement et de soins (13). Dans les contextes à ressources limités, principalement en Afrique sub-saharienne, on estime que 40 % des personnes diagnostiquées ne sont pas mises en relation avec des services de soins (25, 37, 38). Les obstacles qui empêchent ou retardent la liaison avec les services de traitement et de soins persistent, notamment les frais de transport et l’éloignement de l’établissement, la stigmatisation, la crainte de la divulgation, le manque de personnel et la longueur des temps d’attente (37) , tout comme les obstacles politiques et juridiques pouvant empêcher l’accès, notamment pour les adolescents et les populations clés. Au final, pour de nombreuses personnes infectées par le VIH, le diagnostic est tardif, tout comme le début du TAR, avec des taux de CD4 inférieurs à 200/μL (39). La situation en la matière ne s’est pas améliorée de façon significative ces dix dernières années (39). Différentes interventions sont nécessaire pour renforcer la liaison avec des services de prévention, de traitement et de soins et pour réduire le nombre de cas perdus de vue entre le dépistage du VIH et le traitement et les soins, en particulier pour les populations clés. Des problèmes en matière de dépistage du VIH de qualité sont évidents Il est important que toutes les personnes soumises à un test de dépistage du VIH reçoivent un diagnostic correct. Outre le fait d’étendre stratégiquement les services de dépistage du VIH, il est également important de donner le diagnostic correct à toutes qui se font dépister pour le VIH. De récents rapports révèlent des erreurs de diagnostic du VIH dans des contextes à ressources limitées. (40). Une récente analyse des politiques indique en outre que seulement 20% des stratégies nationales de dépistage du VIH suivent les recommandations de l’OMS (41) (voir Annexe 2). Suite à des vérifications, Médecins Sans Frontières dans trois pays a relevé un nombre important de faux-positifs communiqués aux patients (2.6% –4.8%) (42). En refaisant le test pour toutes les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH positif, on a constaté que 10,3 % avaient été diagnostiquées positives par erreur en République démocratique du Congo et 7,1 % en Éthiopie (42). Au Malawi, sur une période de trois mois en 2014, 7% des personnes précédemment diagnostiquées VIH positives pour lesquelles on a refait un test n’ont pas obtenu le même résultat, ce qui semble indiquer qu’elles avaient reçu un diagnostic erroné. Après une amélioration de la qualité (AQ) et une nouvelle formation, au cours d’une autre période de 7Chapitre 1: Introduction trois mois en 2014, seulement 4 % des personnes précédemment diagnostiquées VIH- positives soumises à un nouveau test avant de débuter le TAR ont obtenu des résultats discordants (43). On ne connaît pas le taux de faux négatifs (personnes infectées par le VIH à qui l’on dit qu’elles ne le sont pas) communiqués et il est difficile à estimer, car il n’existe pas de suivi systématique pour les personnes déclarées VIH-négatives. Un dépistage du VIH de mauvaise qualité a plusieurs facettes ; il est le résultat de plusieurs facteurs, parfois combinés, notamment mauvaise performance des produits, stockage inadapté des kits de test et des accessoires, erreurs d’écriture ou de transcription, erreurs de l’utilisateur lors de la réalisation du test et/ou de l’interprétation du résultat, manque de formation, utilisation erronée de la stratégie de dépistage et/ou de l’algorithme, absence de supervision positive et de formation, absence de procédures opératoires standardisées (POS) et mauvaises pratiques de documentation et de tenue de dossiers. Pour remédier à ces problèmes, il faut étendre les systèmes d’assurance qualité efficaces en même temps que les services de dépistage du VIH. Afin de combler les lacunes en termes de couverture et de qualité, des approches de dépistage plus proactives et axées sur le respect des droits sont nécessaires. Cela consiste notamment à mettre davantage l’accent sur l’assurance de la qualité, à promouvoir le dépistage de façon plus ciblée dans les zones géographiques de forte prévalence et incidence de VIH et dans les populations clés, et à investir de façon stratégique dans plusieurs mesures visant accroître la demande en services de dépistage. Il convient également d’utiliser un éventail plus large d’approches de dépistage du VIH, notamment le dépistage pour les couples et les partenaires, les services de dépistage systématique dans les établissements cliniques autres que les soins prénatals et la lutte contre la tuberculose, dans les structures communautaires et, éventuellement, l’autodépistage du VIH (14, 24). 1.2 Justification Les présentes lignes directrices visent à combler les lacunes dans les approches actuelles des services de dépistage du VIH. Les pays et les responsables et agents de santé d’autres programmes ont indiqué qu’il était important d’unifier les orientations de l’OMS relatives aux services de dépistage du VIH afin d’aider les administrateurs de programmes nationaux et les prestataires de services, y compris ceux des programmes communautaires et pilotés par les communautés, à assurer la planification et la mise en œuvre des services. 1.3 Champ d’application des lignes directrices Ces lignes directrices décrivent une approche de santé publique pour renforcer et étendre les services de dépistage du VIH. Elles présentent une nouvelle recommandation pour permettre aux prestataires communautaires formés d’effectuer le dépistage du VIH et elles compilent en un seul document différentes lignes directrices existantes de l’OMS. 8 Les services de dépistage du VIH 1.4 Utilisation des lignes directrices Comme les Lignes directrices sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH (13) et les Lignes directrices unifiées sur la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins pour les populations clés (10) , les présentes lignes directrices traitent de questions tout au long du continuum de prévention, diagnostic, soins, traitement et soutien liés au VIH (Fig. 1.2). Ces lignes directrices unifiées visent à couvrir tous les aspects des services de dépistage du VIH. Chaque chapitre contient des informations pour des spécialistes ainsi que des informations sur des sujets spécifiques du dépistage du VIH de sorte que les sections et les chapitres puissent être lus indépendamment. Des informations tirées d’autres chapitres sont incluses avec des renvois le cas échéant. Certains chapitres seront particulièrement utiles à des publics particuliers, par exemple les responsables de l’élaboration des stratégies de dépistage du VIH et de la sélection des tests de VIH (Chapitre 7), de l’assurance de la qualité (AQ) (Chapitrer 8), de la surveillance (Chapitre 9) ainsi que du suivi et de l’évaluation des services de dépistage du VIH (Chapitre 10). Résumé des chapitres Le chapitre 2 détaille la méthodologie utilisée pour élaborer ces lignes directrices. Le chapitre 3 décrit les services avant et après le dépistage, notamment la liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins. Le chapitre 4 expose les recommandations générales sur la prestation de services. Le chapitre 5 porte sur les services de dépistage du VIH pour des populations données – nourrissons et enfants, adolescents, femmes enceintes, couples et partenaires (y compris couples sérodiscordants), hommes, populations clés et autres populations vulnérables. Le chapitre 6 présente un cadre pour cibler les approches des services de dépistage du VIH dans différents contextes d’épidémie et différentes populations. Le chapitre 7 et 8 décrivent comment effectuer un test VIH et en garantir la qualité. Le chapitre 9 porte sur le dépistage du VIH et le diagnostic dans le contexte de la surveillance. Le chapitre 10 énonce les principales considérations sur le suivi et l’évaluation pour le dépistage du VIH. 9Chapitre 1: Introduction Fig. 1.2. Continuum de la liaison vers les soins et la prévention Créer la demande pour le dépistage du VIH et le traitement Observance et suppression virale Liaison avec le TAR Liaison avec les soins Liaison avec les services de prévention VIH-positif Liaison avec les services de prévention VIH-négatif ÉVALUATION DES CRITÈRES REQUIS AUTRES TESTS NÉCESSAIRES • Test à des fins de triage • Vérification du diagnostic de séropositivité au VIH Faire le lien avec le dépistage du VIH Fournir des informations avant le test Établir un diagnostic de VIH Dispenser des conseils après le test Orienter vers d’autres services de santé Les documents de référence élaborés à l’appui de ces lignes directrices, ainsi que les revues systématiques et les Tableaux GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)1 utilisés pour ces nouvelles recommandations Figurent dans l’Annexe 1, publiée sur le site Web de l’OMS à l’adresse http://www.who.int/hiv/pub/ guidelines/hiv-testing-services/en/. 1.5 But et objectifs Le principal but des présentes lignes directrices est de fournir aux administrateurs des programmes nationaux et autres responsables des orientations unifiées qu’ils devront prendre en compte dans la conception et la gestion de la riposte au VIH et en particulier dans leur approche des services de dépistage du VIH. Les objectifs spécifiques définis pour atteindre ce but sont les suivants : • unifier les orientations existantes et nouvelles concernant les services de dépistage du VIH pour toutes les populations et contextes et pour les diverses approches afin d’en faciliter l’accès et l’utilisation ; • présenter une nouvelle recommandation en faveur de la réalisation par des prestataires communautaires formés d’un test VIH, à l’aide d’un TDR, afin d’accroître l’accès au dépistage du VIH, en particulier par des services à base communautaire ; • examiner les questions relatives à l’autotest de dépistage du VIH, y compris des approches pour introduire ce test et en surveiller l’acceptabilité, l’utilisation et l’efficacité ; • mettre à jour et préciser les orientations existantes sur la prestation de services si nécessaire ; • fournir des conseils pour orienter la prise de décisions stratégiques relatives à la combinaison d’approches pour la prestation de services de dépistage du VIH permettant de maximiser l’impact ; 1 Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendations: determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013;66:726–35. 10 Les services de dépistage du VIH • fournir des orientations spécifiques sur la façon de mettre en œuvre les stratégies de dépistage recommandées par l’OMS, de valider les algorithmes de dépistage et de mieux sélectionner les épreuves pour garantir et améliorer la qualité du dépistage du VIH ; • fournir des orientations sur le dépistage et le diagnostic du VIH dans le contexte de la surveillance, en insistant sur la communication systématique du statut VIH aux personnes. 1.6 Public cible Les présentes lignes directrices s’adressent aux administrateurs des programmes nationaux de lutte contre l’infection à VIH et autres responsables, en particulier au sein des ministères de la santé. Ils sont responsables de la riposte du secteur de la santé au VIH au niveau national, y compris le dépistage, ainsi que les services de prévention, de soins et de traitement de l’infection à VIH pour l’ensemble des populations des États Membres. Ces responsables jouent également un rôle fondamental pour garantir la disponibilité d’un continuum de services de prévention, de traitement et de soins pour les populations clés. Ces lignes directrices seront également utiles aux responsables nationaux de la lutte contre d’autres maladies transmissibles, notamment d’autres infections sexuellement transmissibles (IST), la tuberculose et l’hépatite virale (VHB et VHC). Elles aideront également les administrateurs de programmes nationaux et infranationaux responsables de la prestation des services de dépistage du VIH et toute une gamme de services intégrés. Finalement, ces lignes directrices seront utiles à d’autres entités participant à la mise en œuvre des services de dépistage du VIH, y compris les organisations non gouvernementales nationales et internationales et les organisations communautaires. Les donateurs tels que le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme pourront s’en servir comme orientations normatives pour assurer l’efficacité des activités de financement, de planification, de mise en œuvre, de suivi et d’évaluation des services de dépistage du VIH. 1.7 Principes directeurs Il est important que les services de dépistage du VIH soient dispensés selon une approche axée sur la santé publique et le respect des droits de la personne en mettant l’accent sur certains domaines prioritaires, notamment la couverture sanitaire universelle, l’équité hommes-femmes et les droits fondamentaux liés à la santé, tels que l’accessibilité, la disponibilité, l’acceptabilité et la qualité des services. Pour tous les services de dépistage du VIH, quelle que soit l’approche adoptée, les avantages offerts en termes de santé publique doivent toujours l’emporter sur les risques ou les préjudices potentiels. En outre, le dépistage du VIH doit toujours avoir un objectif double : profiter individuellement aux personnes testées et améliorer les résultats sanitaires au niveau de la population. Le renforcement des services de dépistage du VIH s’impose, non seulement pour obtenir un taux élevé de recours au dépistage ou atteindre les cibles fixées en la matière, mais avant tout pour garantir l’accès de toutes les personnes qui en ont besoin à un dépistage approprié et de qualité, en liaison avec les services de prévention, de traitement, de soins et de soutien. Ainsi, le dépistage du VIH à des fins de diagnostic doit toujours être réalisé à titre volontaire, le consentement donné par le patient doit reposer sur des informations qui lui sont fournies avant le test et le dépistage doit suivi d’une mise en relation avec les services de prévention, de traitement, de 11Chapitre 1: Introduction soins et de soutien afin d’optimiser les avantages tant au niveau individuel qu’au niveau de la santé publique. Tous les services de dépistage du VIH doivent respecter les « 5C » définis par l’OMS : Consentement, Confidentialité, Conseil, résultats Corrects et Connexion (liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins) (44). Un dépistage coercitif n’est jamais approprié, que la contrainte soit le fait d’un prestataire de soins, d’un employeur, d’autorités (telles que les services d’immigration) ou d’un partenaire ou membre de la famille. Les 5 C sont des principes qui s’appliquent à tous les services de dépistage du VIH, en toutes circonstances • Consentement : pour qu’un conseil et qu’un dépistage du VIH soient réalisés, les personnes qui en bénéficient doivent donner leur consentement éclairé (ce consentement peut être signifié verbalement et n’a pas besoin de se présenter sous forme écrite). Elles doivent être informées du processus suivi pour ce conseil et ce dépistage, ainsi que de leur droit à refuser le test. • Confidentialité : le dépistage du VIH doit être confidentiel, ce qui signifie que la teneur des discussions entre le prestataire du dépistage et la personne testée ne sera pas divulguée à un tiers sans que cette dernière ne donne son consentement explicite. Si la confidentialité doit bien être respectée, il ne faut cependant pas qu’elle alimente un climat de secret, de stigmatisation et de honte. Entre autres questions à discuter, les conseillers doivent demander à la personne qui elle souhaite informer et comment elle voudrait que cette information soit communiquée. Le partage de la confidentialité avec un partenaire ou des membres de la famille (c’est-à-dire avec des personnes de confiance) ainsi qu’avec les prestataires de soins, est souvent très bénéfique. • Conseil : les services d’information avant le test peuvent être dispensés dans le cadre d’un groupe, cependant toutes les personnes doivent avoir la possibilité de poser des questions en privé si elles le souhaitent. Lors de tout dépistage du VIH, la personne testée doit bénéficier de conseils de qualité après le test, adaptés aux résultats obtenus et au statut communiqué. Des mécanismes d’assurance de la qualité (AQ), ainsi que des systèmes d’appui à la supervision et à l’encadrement, doivent être en place pour garantir un conseil de qualité. • Résultats corrects : Les prestataires des tests de dépistage du VIH doivent s’attacher à fournir des services de dépistage de qualité et les mécanismes d’assurance de la qualité doivent garantir que les personnes reçoivent des résultats corrects. L’assurance de la qualité peut s’appuyer à la fois sur des mesures internes et externes et doit bénéficier d’un soutien de la part du laboratoire national de référence. Toutes les personnes ayant reçu un diagnostic de séropositivité au VIH doivent faire l’objet d’un nouveau test destiné à vérifier le diagnostic avant de commencer un traitement ou d’entrer dans la filière de soins et traitement du VIH. • Connexion : La liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins doit inclure la prestation d’un suivi efficace et approprié, y compris la prévention à long terme et l’aide au traitement. Offrir des services de dépistage du VIH lorsque l’accès aux soins, y compris aux traitements antirétroviraux, est inexistant ou lorsque la liaison avec ces services est inadéquate, ne présente que peu d’avantages pour les personnes séropositives pour le VIH.

2 MÉTHODOLOGIE 2.1 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2 Constitution du groupe d’élaboration des lignes directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3 Définition du champ d’application des lignes directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.4 Examen des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.5 Formulation de la recommandation sur le dépistage du VH, à l’aide de TDR, par des prestataires non professionnels formés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.6 Formulation de la recommandation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.7 Examen de la prestation de services, des approches de mise en œuvre et des exemples de cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.8 Travaux de fond supplémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 14 Les services de dépistage du VIH 2 MÉTHODOLOGIE 2.1 Généralités Le Département VIH de l’OMS a dirigé l’élaboration des présentes lignes directrices conformément aux procédures et normes en matière de notification énoncées dans le manuel de l’OMS pour l’élaboration des lignes directrices (45), en utilisant la méthode GRADE. Ces lignes directrices unifiées sur les services de dépistage du VIH combinent les recommandations de l’OMS déjà élaborées par la méthode GRADE, les orientations publiées par l’OMS avec les partenaires des Nations Unies et une nouvelle recommandation. Toutes les recommandations actuelles de l’OMS relatives aux services de dépistage du VIH sont incluses. 2.2 Constitution du groupe d’élaboration des lignes directrices Le Département VIH de l’OMS a constitué trois groupes pour assumer des fonctions spécifiques d’élaboration des lignes directrices : 1) un Groupe Directeur interne de l’OMS, d’orientation sur les lignes directrices sur les services de dépistage pour diriger le processus, 2) un groupe d’élaboration des lignes directrices composé de 19 experts externes chargés de la formulation de la nouvelle recommandation de l’OMS, de l’orientation sur la prestation de services et de la sélection des exemples de cas ainsi que de l’examen et de l’approbation du contenu final du document des lignes directrices, et 3) un groupe d’examen externe par des pairs composé de 120 personnes. Les membres des groupes ont été sélectionnés afin de garantir toute une gamme d’expertise et d’expérience ainsi qu’un équilibre en termes de représentation géographique et communautaire et de répartition hommes-femmes (Voir la partie Remerciements pour la liste des participants). Participation des principales parties prenantes Un élément important de ce travail a été la collaboration avec diverses parties prenantes pour actualiser et synthétiser les messages clés dans les orientations existantes de l’OMS sur les services de dépistage du VIH. Ces parties prenantes sont notamment les pays (ministères de la santé et services de laboratoires), les chercheurs, les institutions nationales et internationales chargées de la mise en œuvre, les bureaux régionaux et de pays de l’OMS et d’autres organismes des Nations Unies. En outre, afin de maximiser la participation des parties prenantes et de garantir la pertinence des lignes directrices pour les pays, l’OMS a demandé des exemples de cas à la société civile, aux organisations communautaires et aux réseaux, notamment de populations clés et de personnes vivant avec le VIH, ainsi qu’à d’autres experts dans le domaine. Déclarations d’intérêt Tous les membres du groupe d’élaboration des lignes directrices et d’examen externe par des pairs ont soumis une déclaration d’intérêt au secrétariat de l’OMS. Le secrétariat de l’OMS et le 15Chapitre 2: Méthodologie groupe d’élaboration des lignes directrices ont examiné toutes les déclarations et n’ont trouvé aucun conflit d’intérêt suffisant pour empêcher quiconque de participer à l’élaboration des lignes directrices. L’Annexe 15 compile et récapitule toutes les déclarations, voir http://www. who.int/hiv/pub/guidelines/hiv-testing-services/en/. 2.3 Définition du champ d’application des lignes directrices Pour élaborer ces lignes directrices, le groupe d’orientation sur les lignes directrices de l’OMS a répertorié toutes les orientations existantes de l’OMS portant précisément sur les services de dépistage du VIH (voir Tableau 1, page xix). Il les a ensuite examinées, avec d’autres documents, afin d’identifier les domaines à mettre à jour, les lacunes, les chevauchements ainsi que les incohérences. Les résultats de cet exercice ont été présentés au groupe d’élaboration des lignes directrices au cours de plusieurs réunions virtuelles en novembre et décembre 2014. Le groupe a examiné le résultat, a formulé des conseils sur le champ d’application des lignes directrices et a indiqué les domaines ne nécessitant pas de mise à jour et ceux pour lesquels de nouvelles orientations s’imposaient– précisément, le dépistage du VIH, à l’aide de TDR, par des prestataires communautaires formés. 2.4 Examen des données Les présentes lignes directrices comprennent une nouvelle recommandation sur le dépistage du VIH par des prestataires communautaires formés, ainsi que les recommandations existantes. L’élaboration de la nouvelle recommandation a débuté par une revue systématique des données. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a recommandé de procéder à de nouvelles revues de la littérature et d’évaluer les revues existantes pour étudier les valeurs et préférences, ainsi que l’étude des coûts et de la faisabilité de la mise en œuvre (voir Annexe 1). L’OMS a également commandé une nouvelle revue descriptive des politiques nationales actuelles sur la participation des prestataires communautaires formés au dépistage du VIH afin d’étudier la faisabilité de la nouvelle recommandation (voir Annexe 2). 2.5 Élaboration de la recommandation sur le dépistage du VIH, à l’aide de TDR, par des prestataires communautaires formés Comme indiqué, l’exercice consistant à définir le champ d’action a mis en évidence la nécessité de formuler des recommandations fondées sur des données probantes relatives aux prestataires communautaires formés qui procèdent au dépistage à l’aide de TDR. La question a été formulée sous le format PICO (population, intervention, comparaison, résultat, pour population, intervention, comparator, outcome en anglais). Le groupe d’orientation sur les lignes directrices de l’OMS a formulé la version préliminaire de la question PICO puis l’a communiquée aux membres du groupe d’élaboration de lignes directrices, qui ont sélectionné et classé par importance différents résultats et ont formulé des commentaires. Une fois la question PICO terminée et approuvée, des chercheurs externes l’ont utilisée pour élaborer des protocoles de recherche et effectuer une revue systématique des données scientifiques disponibles, comme décrit ci-dessous. Voir Annexe 1 pour de plus amples détails. Question PICO : les prestataires communautaires devraient-ils effectuer un dépistage du VIH, à l’aide de TDR (TDR) ? P: personnes qui bénéficient des services de dépistage du VIH I: dépistage du VIH, à l’aide de TDR, réalisé par des prestataires communautaires 16 Les services de dépistage du VIH C: dépistage du VIH, à l’aide de TDR, réalisé par des professionnels de santé formés (par exemple infirmières ou médecins), ou absence d’intervention O: primaire : 1) mesures de la qualité du dépistage (assurance de la qualité) (par exemple échantillons perdus ou endommagés/impossibles à interpréter) ;2) précision des résultats des tests (sensibilité et spécificité) ; 3) événements indésirables (par exemple, contrainte, violence entre partenaires, événements psychosociaux et/ou automutilation, stigmatisation, discrimination) ; 4) recours aux services de dépistage du VIH. secondaire: 5) Numération des CD4 (parmi tous les participants diagnostiqués séropositifs, pourcentage de ceux qui atteignent cette étape du triage) ; (6) liaison avec une visite médicale après le diagnostic ; et (7) début du TAR (parmi les participants remplissant les critères selon les lignes directrices nationales). 2.5.1 Revue systématique des valeurs et préférences Les chercheurs ont utilisé les mêmes stratégies de recherche pour identifier les études donnant des informations sur les valeurs et préférences des utilisateurs finaux par rapport à la question PICO. Ils ont inclus dans l’examen des valeurs et préférences les études fournissant des données primaires sur les préférences des personnes en ce qui concerne les différents cadres de prestataires de santé et dépistage du VIH. Ces études pouvaient être qualitatives ou quantitatives mais devaient donner des données primaires ; les articles d’opinion et les articles de synthèse n’ont pas été inclus. Les chercheurs ont réalisé une synthèse qualitative des documents sur les valeurs et préférences, présentée en Annexe 1. 2.5.2 Analyse des politiques L’OMS a analysé séparément les politiques nationales de dépistage du VIH afin de déterminer la faisabilité globale du dépistage effectué par des prestataires communautaires. Deux chercheurs ont regroupé, examiné et analysé les politiques nationales de dépistage du VIH dans les régions des Amériques, de l’Afrique, de l’Asie et de l’Europe. Entre le 1er novembre 2014 et le 21 décembre 2014, les chercheurs ont recherché sur Internet les politiques nationales de dépistage du VIH, en utilisant Google, les sites web gouvernementaux et non gouvernementaux et les bases de données de l’OMS. Ils ont également contacté les conseillers techniques régionaux de l’OMS et de l’ONUSIDA et des experts clés dans le domaine. Ce rapport est présenté en Annexe 2. 2.6 Élaboration de la recommandation Entre janvier et mars 2015, l’OMS a organisé 12 réunions virtuelles d’élaboration des lignes directrices (deux réunions en parallèle le matin et le soir à six occasions distinctes pour permettre la participation des pays de tous les fuseaux horaires) et neuf réunions du groupe d’orientation de l’OMS. Lors de ces réunions, les participants ont examiné les données pour formuler une nouvelle recommandation et ont examiné toutes les sections pertinentes des lignes directrices unifiées. 17Chapitre 2: Méthodologie 2.7 Examen des approches de prestation de services et de mise en œuvre et des exemples de cas Outre la revue systématique sur le dépistage du VIH par des prestataires communautaires et l’examen des politiques de 48 pays sur le dépistage du VIH (voir Annexe 2), deux autres revues de la littérature ont été effectuées, portant toutes deux sur les services de dépistage du VIH dans les communautés : une dans les populations clés et l’autre dans la population générale. Elles ont servi de base à la discussion sur les approches de services de dépistage du VIH décrites dans le chapitre 4 et la prise de décisions stratégiques décrite dans le Chapitre 6. L’OMS a également relevé des exemples de pratiques en matière de dépistage du VIH. Ces exemples de cas donnent une idée de la mise en œuvre des services de dépistage du VIH, y compris ceux pour les groupes des populations clés. Ils expliquent pourquoi et comment les programmes fonctionnent et décrivent le type de difficultés rencontrées lors de la mise en œuvre. Les exemples de cas ont été spécifiquement demandé et collectés pour illustrer les moyens efficaces et acceptables de dispenser des services de dépistage du VIH communautaires dans les populations clés. Le groupe d’orientation de l’OMS et le groupe d’élaboration des lignes directrices ont ensuite examiné les exemples de cas et sélectionné ceux qu’ils jugeaient les plus pertinents pour être inclus dans les lignes directrices. De plus amples détails ainsi que tous les exemples de cas collectés figurent en Annexe 3. 2.8 Travaux de fond supplémentaires Dans le cadre du processus d’élaboration des lignes directrices, l’OMS a commandé trois autres recherches documentaires et modélisations mathématiques afin d’obtenir les informations les plus récentes, notamment : • Attitudes, valeurs et préférences en matière d’autodépistage du VIH dans les populations clés. Cette revue sert de base au Chapitre 4 et à la discussion sur l’autodépistage du VIH (voir Annexe 4). • Examen du coût des différentes approches de dépistage du VIH. La revue sert de base au Chapitre 6 sur la sélection stratégique des approches de services de dépistage du VIH (voir Annexe 5). • Modèle mathématique sur le coût du dépistage des femmes enceintes dans les endroits à prévalence forte et très faible. Ce modèle sert de base au Chapitre 6 sur la sélection stratégique des approches de services de dépistage du VIH (voir Annexe 6). • Examen des diagnostics erronés du statut VIH. Cette revue sert de base aux Chapitres 7 et 8 sur le diagnostic du VIH et la qualité des services (voir Annexe 14).

3 SERVICES AVANT ET APRÈS LE DÉPISTAGE 3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.2 Services avant le dépistage du VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.3 Services pour les personnes dont le test VIH est négatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.4 Services pour les personnes dont le statut VIH n’est pas concluant ou dont les résultats ne sont pas encore confirmés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.5 Services pour les personnes dont le résultat du test est positif . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.6 Liaison avec les soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 POINTS ESSENTIELS • Les 5 C sont essentiels pour tous les services de dépistage du VIH : consentement, confidentialité, conseil, résultats du test corrects et connexion avec les services de prévention, de traitement et de soins du VIH (voir section 1.7). • Les services de dépistage du VIH doivent être priorisés et encouragés pour les personnes à haut risque et qui n’ont pas été testées récemment. • Le consentement oral est généralement suffisant, cependant chacun doit avoir la possibilité de refuser le dépistage en privé. Le dépistage obligatoire n’est jamais justifié. • Les services de dépistage du VIH doivent veiller à la confidentialité de tous les résultats des tests et des informations sur les patients. Bien que la divulgation aux partenaires sexuels, aux membres de la famille, aux aidants et aux agents de santé soit souvent bénéfique, elle doit se faire uniquement par la personne testée ou avec son consentement. • Refaire le test pour les personnes que l’on suppose être dans la fenêtre sérologique se justifie uniquement pour ceux qui mentionnent un risque particulier récent. • Il est de la responsabilité éthique et professionnelle de la personne fournissant les résultats du dépistage du VIH de respecter les lignes directrices nationales et internationales afin de garantir des résultats corrects. • Les personnes ayant obtenu un résultat négatif au test VIH n’ont généralement besoin que de brèves informations sanitaires sur leur rapport de statut sérologique, la façon d’éviter de contracter le VIH et où et comment se mettre en relation avec les services de prévention du VIH, le cas échéant. Les personnes exposées à un risque important peuvent avoir besoin d’un soutien plus important et d’une liaison avec les services de prévention du VIH. Toute personne recevant un diagnostic de séropositivité au VIH doit bénéficier de conseils post-test, tout comme les couples au sein desquels le virus touche un ou deux partenaires. • Les personnes dont les résultats du test ne sont pas encore confirmés ou dont le statut VIH est déclaré non concluant ont besoin de services de suivi pour veiller à ce qu’elles reçoivent un diagnostic. • Les populations clés ont besoin d’approches et de messages adaptés. • La connexion avec les services de prévention, de traitement et de soins est un élément essentiel des services de dépistage du VIH. 20 Les services de dépistage du VIH 3 SERVICES AVANT ET APRÈS LE DÉPISTAGE 3.1 Introduction La liaison avec les services appropriés après le diagnostic doit être considérée comme un élément clé des services de dépistage du VIH complets et efficaces. Atteindre les cibles des Nations Unies 90–90–90 dépend du premier 90 – diagnostiquer 90 % des personnes atteintes par l’infection du VIH. De nombreuses personnes vivant avec le VIH ont déjà été diagnostiquées, comme le montrent les 13 millions estimés de personnes sous TAR dans le monde. Cependant, de nombreuses personnes ayant besoin de soins et de traitement ne sont toujours pas diagnostiquées. Une liaison efficace entre les services de diagnostic et les services de prévention, de traitement et de soins est également essentielle pour atteindre les deuxième et troisième 90 –90 % des personnes infectées par le VIH dépistées reçoivent un TAR et 90 % des personnes recevant un TAR ont une charge virale durablement supprimée (20). Recevoir un diagnostic de VIH permet à chacun de prendre des décisions éclairées quant à la prévention, le traitement et les soins de l’infection qui auront une incidence à la fois sur la transmission du VIH et sur sa santé et sa survie. Par conséquent, une bonne liaison avec les services appropriés après le diagnostic doit être considérée comme un élément clé des services de dépistage du VIH complets et efficaces (voir Fig. 1.2, page 8). Ce chapitre porte sur les services essentiels avant le dépistage du VIH ainsi que sur les messages et conseils post-test. Les services après le dépistage sont décrits pour chaque situation, à savoir lorsque le résultat du test est négatif, lorsqu’il est positif, lorsqu’il est positif mais qu’il faut refaire un test et lorsqu’il est non concluant. L’importance de la liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins est expliquée, et les méthodes innovantes pour améliorer cette liaison sont examinées. 3.2 Services avant le dépistage du VIH Certain services basiques doivent être dispensés avant le dépistage dans tous les contextes, quelle que soit l’approche utilisée pour les services de dépistage du VIH (voir Chapitre 4 pour la description des différentes approches). Ces services s’appliquent à tous les adultes, couples ou partenaires, et adolescents. Des services spécifiques avant le dépistage pour le dépistage des enfants sont décrits dans le document Operational guidelines on HIV testing and counselling of infants, children and adolescents for service providers in the African region((https://afro.who. int/sites/default/files/2017-06/hiv-aids-operational-guidelines-on-hiv-testing-african_region. pdf) (46). 21Chapitre 3: Services avant et après le dépistage 3.2.1 Promouvoir les services de dépistage du VIH De nombreux pays et programmes font la promotion des services de dépistage du VIH par l’intermédiaire des médias, notamment la radio et la télévision, des panneaux publicitaires et des affiches, d’Internet et des réseaux sociaux. ll a été démontré que l’utilisation des médias permettait d’augmenter à court terme le recours aux services de dépistage du VIH (47). Dans les pays à prévalence faible et forte, grâce aux campagnes et activités de promotion, les populations sont plus informées de l’existence des services de dépistage et de l’endroit où ils se trouvent. Par exemple, dans les pays où l’épidémie est généralisée, de récentes Enquêtes Démographiques et de Santé indiquent que 96% des hommes et des femmes en Zambie (2014) et 91 % en Tanzanie (2011–2012) savent où se faire dépister pour le VIH. Ce pourcentage est plus faible dans les pays avec une épidémie concentrée mais reste néanmoins important. Par exemple, chez les femmes et les hommes, 69% au Cambodge (2010) et 71% en Sierra Leone (2013) savent où se faire dépister. Certains pays font état de différences entre les sexes. Par exemple, en République Dominicaine (2010), 96% des femmes et 85% des hommes savaient où faire un test, 66% des femmes et 82% des hommes en Éthiopie (2011). Étant donné que de plus en plus de personnes sont informées sur le dépistage du VIH et sur les endroits où faire le test, il convient de s’interroger sur la nécessité de poursuivre les activités de promotion s’adressant à la population générale. En fonction des objectifs du programme pour Exemples de cas : Promouvoir les services de dépistage du VIH • En Chine, un système de prise en rendez-vous en ligne 24h/24 pour le dépistage du VIH et l’application « Easy Tell », système de notification au partenaire de façon anonyme, ont favorisé l’autotest du VIH. • En Macédoine, les députés ont bénéficié d’un dépistage du VIH par services mobiles ; cet événement a permis de médiatiser les avantages du dépistage du VIH. • Au Kenya, une campagne médiatique en quatre phases conçue par des professionnels a permis d’augmenter de façon significative le dépistage en mentionnant directement le VIH et les bienfaits du dépistage pour les personnes, les familles et la prévention (48). • Au Liban, le bouche-à-oreille, les campagnes de portée communautaire, les orientations par les prestataires de soins de santé et les réseaux sociaux ont contribué à la promotion d’un centre médical spécialisé offrant des services pour la santé sexuelle aux hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, aux travailleurs du sexe et aux personnes transgenres. • En Lituanie, une association de femmes infectées par le VIH et leurs familles ont organisé une campagne de dépistage mobile. Pour encourager le recours à ces services, les maires des villes, d’autres responsables municipaux, les autorités sanitaires et pénitentiaires ainsi que les médias locaux ont été informés du programme, et les journaux, la radio et la télévision ont diffusé plus de 80 communications sur ces services mobiles. Sources: Marum et al., 2008 (48); Annexe 3. 22 Les services de dépistage du VIH les services de dépistage du VIH, la promotion générale et les campagnes de sensibilisation pour ces services peuvent s’avérer superflues. Cependant, dans les pays où les connaissances sur le dépistage du VIH sont généralement répandues, il peut parfois être nécessaire de cibler les mesures de promotion sur les populations dans lesquelles les taux de dépistage restent insuffisants, notamment les populations clés et les adolescents, pour lesquels il faudra probablement adopter des messages et des approches sur mesure – par exemple via les réseaux sociaux. Outre la sensibilisation et la promotion, une signalisation claire qui oriente les patients potentiels vers le dépistage sont importantes. Cela s’applique au dépistage dans les établissements de santé, dans la communauté et dans les services mobiles. Dans certains centres cliniques où le dépistage du VIH est systématiquement proposé, comme les services de soins prénatals, d’IST et de tuberculose, des affiches et panneaux ainsi que des séances d’éducation sanitaire en groupe permettent d’informer les femmes enceintes, d’autres patients et les membres de la famille que le dépistage est proposé. 3.2.2 Créer un environnement propice Les facteurs déterminants sont des éléments extérieurs au secteur de la santé qui permettent de dispenser efficacement et en toute sécurité des interventions et services de santé. Citons par exemple la tolérance dans la population générale à l’égard des populations clés ou des lois et politiques qui permettent aux jeunes de se faire dépister sans le consentement de leurs parents. Si ces facteurs ne relèvent pas directement de la responsabilité du secteur de la santé, les prestataires de soins de santé et les organisations qui dispensent des services de dépistage du VIH devraient collaborer avec les organisations communautaires, les autorités judiciaires et les organismes de sensibilisation pour garantir un contexte favorable permettant à chacun de connaître son statut VIH. Pour une description des facteurs déterminants, voir le chapitre 4 du document Lignes directrices unifiées sur la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins du VIH pour les populations clés (http://www.who.int/ hiv/pub/guidelines/keypopulations/fr/) (10). Recommandation de l’OMS Il convient de mettre en place des initiatives pour le respect de la vie privée ainsi que des politiques, législations et normes qui empêchent la discrimination et encouragent la tolérance et l’acceptation des personnes vivant avec le VIH. Cela peut contribuer à créer un contexte plus favorable à la divulgation du statut VIH (recommandation forte, données de faible qualité). Source: OMS, 2011 (49). 3.2.3 Garantir un cadre confidentiel et préserver la confidentialité Tous les prestataires de services de dépistage du VIH doivent rester attachés à préserver la confidentialité, l’un des 5C de ces services (voir section 1.7). La confidentialité s’applique aux résultats des tests et à la notification du statut VIH mais aussi aux informations personnelles, comme celles concernant le comportement sexuel et l’utilisation de drogues illégales. Les services de dépistage du VIH doivent éviter certaines pratiques risquant de divulguer par 23Chapitre 3: Services avant et après le dépistage inadvertance les résultats d’un test d’un patient, ou son statut VIH, à d’autres personnes présentes dans la salle d’attente ou dans l’établissement de santé. Par exemple dispenser des conseils à toutes les personnes dont le résultat est positif dans une pièce spéciale ou avec un prestataire particulier, indiquer implicitement aux autres patients ceux qui doivent refaire un test ou encore dispenser des conseils post-tests prolongés. Le manque de confidentialité dissuade les personnes de recourir aux services de dépistage du VIH. Par exemple, au Cambodge, certains travailleurs du sexe ont refusé de se faire dépister car ils considéraient que le cadre où les éducateurs pairs dispensaient les conseils n’était pas assez intime (50). Les agents de santé et autres qui effectuent les tests peuvent avoir besoin d’une formation spéciale et d’une sensibilisation sur la confidentialité des dossiers médicaux, en particulier quand les populations clés sont concernées. 3.2.4 Fournir des informations avant le test Autrefois, les conseils sur le VIH étaient dispensés avant et après le test. Avant l’introduction des TDR, les résultats ne pouvaient être obtenus le jour même, c’est pourquoi les conseillers fournissaient des informations complètes avant le test au cas où le patient ne reviendrait pas pour les résultats. En outre, dans la période précédant le traitement, le conseil avant le test consistait souvent à évaluer les risques, préparer les patients à affronter un diagnostic de séropositivité au VIH en l’absence de traitement et encourager les patients à revenir pour obtenir leurs résultats. Avec la généralisation des TDR du VIH, dans la plupart des cas les personnes reçoivent le jour même leurs résultats (au moins ceux du premier test) et souvent un diagnostic. Par conséquent, les conseils intensifs avant le dépistage ne sont plus nécessaires et peuvent constituer un obstacle à la prestation de services (51, 52). L’évaluation individuelle des risques et les conseils individualisés lors de la séance d’information avant le dépistage ne sont plus recommandées. En fonction des conditions et ressources locales, les programmes peuvent fournir des informations avant le dépistage au cours de séances individuelles ou en groupe et en utilisant des affiches, brochures, sites web et courtes vidéos diffusées dans les salles d’attente. Lorsque les services de dépistage s’adressent à des enfants et des adolescents, les informations doivent être adaptées à leur âge afin de veiller à ce qu’elles soient bien comprises. Proposer ou recommander un dépistage du VIH à un patient ou un groupe de patients implique notamment de fournir des informations claires et concises sur les points suivants : • les avantages du dépistage du VIH • la signification d’un diagnostic positif et d’un diagnostic négatif de VIH • les services disponibles en cas de diagnostic positif, et notamment l’endroit où le TAR est fourni • la possibilité de résultats erronés si la personne testée est déjà sous TAR • une brève description des options de prévention et l’encouragement au dépistage du partenaire • le caractère confidentiel du résultat du test et de toute information donnée par le client • le droit du patient à refuser le dépistage, en précisant que cela n’aura pas d’incidence sur son accès aux services liés au VIH ou aux soins médicaux généraux 24 Les services de dépistage du VIH • les risques potentiels du dépistage pour le patient dans les contextes où il y a des implications juridiques pour les personnes séropositives et/ou pour celles dont le comportement sexuel ou autre est stigmatisé. • la possibilité de poser des questions au prestataire. Considérations particulières pour les femmes enceintes ou venant d’accoucher Les informations avant le test ou l’éducation sanitaire pour les femmes qui sont enceintes ou envisagent de l’être et celles qui viennent d’accoucher devraient inclure également les points suivants : • le risque potentiel de transmettre le VIH au nourrisson • les mesures qui peuvent être prises pour réduire la transmission mère-enfant, notamment la fourniture du TAR au bénéfice de la mère et pour empêcher la transmission au nourrisson • des conseils sur les pratiques d’alimentation du nourrisson pour réduire le risque de transmission du VIH • les bienfaits du dépistage précoce du VH pour les mères et les nourrissons • un encouragement au dépistage du partenaire. Soutenir l’intensification du dépistage de la tuberculose dans les établissements de dépistage du VIH La tuberculose est la maladie la plus courante chez les personnes vivant avec le VIH. Elle est fatale si elle n’est pas détectée ou traitée et constitue la principale cause de décès chez les personnes séropositives, responsable d’environ un décès sur quatre associés au VIH. La détection précoce de la tuberculose et la liaison rapide avec le traitement antituberculeux associé au TAR peuvent empêcher ces décès. Les services de dépistage du VIH offrent une excellente d’occasion d’intensifier le dépistage de la tuberculose et ainsi de détecter et de traiter rapidement la maladie. Les services de dépistage du VIH doivent inclure dans la séance d’information avant le test la recherche de symptômes de la tuberculose, tant dans les établissements de santé que dans les communautés. Les services de dépistage du VIH doivent inclure dans la séance d’information avant le test la recherche de symptômes de la tuberculose, tant dans les établissements de santé que dans les communautés. Toute personne présentant des symptômes de tuberculose doit faire l’objet d’une investigation approfondie, dont les résultats seraient communiqués lors de la séance de conseil post-test. En cas de diagnostic de tuberculose, la personne doit être rapidement enregistrée dans le programme national de lutte contre cette maladie et débuter un traitement antituberculeux. Les patients VIH- positifs chez lesquels une tuberculose active est diagnostiquée doivent débuter d’urgence un TAR, quelle que soit le nombre de CD4, et ceux exempts de tuberculose devraient envisager un traitement préventif (par exemple traitement préventif à l’isoniazide) comme indiqué dans le schéma sur la Figure 3.1. 25Chapitre 3: Services avant et après le dépistage Considérations particulières pour les couples ou partenaires qui demandent à être dépistés en même temps De plus en plus de pays proposent des conseils en couple et le dépistage du partenaire, encourageant la divulgation mutuelle du statut VIH et à l’adoption de mesures de prévention, en particulier pour les couples sérodiscordants (un partenaire séropositif et un séronégatif). La séance d’informations avant le dépistage pour les couples ne doit contenir aucune question sur les comportements sexuels ou risques passés, car cela est inutile et peut créer des problèmes au sein du couple. La personne chargée de la séance d’information avant le dépistage doit indiquer clairement que le dépistage et le conseil post-test peuvent être effectués individuellement, si l’un des partenaires le souhaite, et que la divulgation du statut VIH à l’autre n’est pas nécessaire. Pour de plus amples informations sur le dépistage en couple, voir le document Guidance on couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44646/1/9789241501972_eng.pdf) (16). Fig. 3.1. Algorithme de dépistage VIH/tuberculose pour accroître la détection des cas de tuberculose dans les services de dépistage du VIH Clients se rendant dans les services de dépistage du VIH (établissement ou communauté) Informations et conseils avant le test Dépistage du VIH & recherche de symptômes de tuberculose* VIH-positif VIH-négatif Tuberculose Pas de tuberculose Tuberculose Pas de tuberculose Traitement antituberculeux & TAR rapides Envisager traitement préventif de la tuberculose (TPI) & TAR Orientation rapide pour traitement antituberculeux Informations & conseils post-test si demandé *Selon les directives nationales 26 Les services de dépistage du VIH Considérations particulières pour les populations clés De nombreux cas de discrimination et de stigmatisation à l’égard des personnes des populations clés dans les établissements de soins de santé sont signalés. Souvent les agents de santé manquent d’expérience ou de connaissances ou ne sont pas suffisamment formés sur la façon de dispenser aux populations clés des services de dépistage du VIH complets et dénués de jugement. Les pays doivent privilégier la formation des agents de santé afin qu’ils puissent dispenser des services acceptables, mieux comprendre les besoins des populations clés et bien connaître les services locaux de soutien et de prévention (10). Les liens avec les réseaux de populations clés et les organisations communautaires pour favoriser ou dispenser des services de dépistage du VIH, y compris ceux dispensés par des pairs, permettent de renforcer le recours à ces services et leur acceptabilité. Consentement par des adultes Le consentement éclairé reste l’un des 5C essentiels des services de dépistage. Il doit toujours être obtenu individuellement et en privé par un prestataire de services de dépistage du VIH. Dans la plupart des contextes, le consentement signifié verbalement pour le dépistage du VIH suffit. Le prestataire doit s’assurer que le patient dispose d’informations suffisantes sur le dépistage pour donner son consentement éclairé. Il est possible de donner les informations sur le dépistage et la nécessité du consentement en Exemple de cas : En Inde l’intensification du dépistage de la tuberculose est systématique dans tous les établissements de dépistage du VIH Les agents de santé ou prestataires communautaires dans les centres de dépistage du VIH vérifient pour chaque patient la présence d’une toux persistante depuis deux semaines, de fièvre, d’une perte de poids et de suées nocturnes ou autres symptômes évocateurs de la tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire. Cet examen fait partie intégrante des informations avant le dépistage. Tous les patients présentant des symptômes sont systématiquement orientés vers des investigations dans le même établissement. Cette activité est systématiquement signalée au niveau du district ainsi qu’au niveau national et de l’État. Le Tableau suivant récapitule les données pour les quatre dernières années. Année Nombre total de personnes se rendant dans les centres de dépistage du VIH (à l’exception des femmes enceintes) Cas présumés de tuberculose identifiés Total des cas diagnostiqués parmi les cas présumés Proportion de patients tuberculeux VIH positifs débutant un TAR 2010 7 678 746 484 617 51 412 57% 2011 9 774 581 580 695 55 572 59% 2012 9 193 113 552 350 46 863 59% 2013 7 264 722 620 539 64 506 88% Source: TB India, 2014 (53). 27Chapitre 3: Services avant et après le dépistage groupe, par exemple lors d’une séance d’éducation sanitaire, toutefois les patients doivent donner leur consentement de façon individuelle et en privé. Dans certains cadres tels que les consultations prénatales ou les centres de lutte contre la tuberculose, où le dépistage du VIH est systématique, les agents de santé doivent expliquer clairement aux patients qu’ils peuvent refuser le dépistage et veiller à ce que chacun puisse le faire en privé. Les personnes sous l’influence de drogues ou d’alcool ou présentant des déficiences mentales ne doivent pas être dépistées, car elles ne sont pas en mesure de donner leur consentement. Les services de dépistage du VIH doivent veiller à ce que personne ne force un patient à se faire dépister. Consentement par des adolescents Les politiques relatives à l’âge du consentement pour le dépistage peuvent constituer un obstacle aux services de dépistage du VIH et autres services de santé pour les adolescents. Si ces politiques varient selon les pays, il est recommandé aux ministères de la santé de les réviser au vu de la nécessité de respecter le droit des adolescents à faire des choix en ce qui concerne leur santé et leur bien-être (en tenant compte des différents niveaux de maturité et de compréhension). Tous les matériels de formation doivent aborder la question des législations et réglementations applicables concernant l’âge du consentement pour le dépistage du VIH ainsi que les situations dans lesquelles les mineurs peuvent donner leur consentement. Le personnel intervenant dans les services de dépistage du VIH doit connaître les législations et réglementations en vigueur dans le pays. Pour de plus amples informations, voir les documents HIV and adolescents: guidance for HIV testing and counselling and care for adolescents living with HIV (http://www.who.int/hiv/pub/ guidelines/adolescents/en/) (54) et Adolescent HIV testing, counselling and care: implementation for health providers and planners (http://apps.who.int/adolescent/hiv- testing-treatment/page/Informed_consent_ and_HIV_testing) (55). 3.3 Services pour les personnes dont le test du VIH est négatif Il convient de donner brièvement quelques informations aux personnes dont le test de dépistage du VIH est négatif. Rien à ce jour n’a pu démontrer la nécessité ou les avantages d’une longue séance de conseils. En outre, une séance de conseil post-test prolongée pour les personnes séronégatives peut monopoliser du personnel, plus utile pour les personnes dont le test est positif ou non concluant et les partenaires d’un couple sérodiscordant (52, 56). Les conseils pour les personnes séronégatives doivent inclure les points suivants : • une explication du résultat du test et du statut VIH communiqué ; • une description des méthodes pour prévenir la contraction du VIH et la fourniture de préservatifs masculins ou féminins, de lubrifiant ainsi que des conseils sur leur utilisation ; • accent mis sur l’importance de connaître le statut sérologique du ou des partenaire(s) et informations sur l’existence de services de dépistage pour les partenaires et les couples ; • orientation et liaison avec les services compétents de prévention du VIH, notamment la circoncision masculine médicale volontaire (CMMV) pour les hommes séronégatifs, ainsi que la prophylaxie post-exposition et la prophylaxie préexposition pour les personnes exposées à un risque élevé persistant d’infection à VIH ; • recommandation de refaire le test en fonction du risque d’exposition récent ou persistant au virus (voir section suivante) ; • possibilité pour le patient de poser des questions et de demander conseil. 28 Les services de dépistage du VIH 3.3.1 Refaire le test pendant la fenêtre sérologique Souvent lors des conseils post-test, il est recommandé aux personnes ayant obtenu un résultat non réactif (VIH-négatif) de refaire un test ultérieurement afin d’exclure la possibilité d’une infection aiguë trop récente pour pouvoir être détectée – en d’autres termes, dans la fenêtre sérologique. Toutefois, ce test supplémentaire ne s’impose que pour les personnes séronégatives indiquant un risque récent ou persistant d’exposition l’infection. Dans la plupart des cas, il n’est pas nécessaire de refaire le test, y au risque de mobiliser inutilement des ressources. Pour la plupart des personnes dont le test VIH est négatif, il n’est pas nécessaire de refaire le test pour exclure la possibilité d’être dans la fenêtre sérologique. Le conseil systématique et largement réitéré à toutes les personnes dont le résultat est négatif de refaire un test après une « fenêtre sérologique de trois mois » n’est pas approprié. En effet, la plupart des personnes dont le test est négatif, en particulier quand le dépistage est proposé systématiquement dans les établissements cliniques, ne présentent pas de risque d’infection récente. Pour une petite minorité qui mentionne une possible exposition récente, il peut être conseillé de refaire le test au bout de quatre à six semaines. Voir Tableau 3.1, page 31, et le document Rendre les résultats d’un test VIH, communiquer les messages pour refaire le test et fournir un message à l’adulte (http://www.who.int/hiv/ pub/vct/hiv_re_testing/fr/) (12) pour des conseils détaillés et spécifiques sur les messages relatifs à la répétition du test. 3.3.2 Refaire le test pour les personnes qui restent exposées à un risque élevé de contracter le VIH Les personnes dont le test VIH est négatif mais qui restent exposées à un risque élevé, notamment dans les populations clés, peuvent refaire le test régulièrement. Cela permet de poser un diagnostic précoce et de les informer sur la prévention du VIH. L’OMS recommande que les personnes des catégories à haut risque refassent le test au moins une fois par an (12). 3.3.3 Services pour les adolescents séronégatifs En particulier dans les contextes de forte prévalence, il convient d’informer et d’éduquer les adolescents dont le test est négatif sur les comportements sains, notamment utilisation correcte et systématique du préservatif, réduction des comportements à risque et prévention du VIH et des grossesses non désirées, et de la nécessité de refaire le test s’ils ont de nouveaux partenaires sexuels. Les adolescents séronégatifs doivent également être orientés vers les services de prévention appropriés, comme la CMMV, la contraception et la réduction des risques (54). Pour de plus amples informations, voir le document HIV and adolescents: guidance for HIV testing and counselling and care for adolescents living with HIV (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/94334/1/9789241506168_eng.pdf) (55). 3.3.4 Services pour les partenaires qui sont tous deux séronégatifs En particulier dans les contextes à forte prévalence, les couples ainsi que les personnes qui se présentent pour un test VIH avec un partenaire sexuel et qui obtiennent tous deux un 29Chapitre 3: Services avant et après le dépistage résultat négatif peuvent bénéficier des informations sanitaires standard et des conseils sur la prévention donnés aux personnes séronégatives. Le conseiller ou agent de santé peut également proposer des conseils supplémentaires à la demande du couple ou du partenaire. 3.4 Services pour les personnes dont le statut VIH n’est pas concluant ou en attente de confirmation de résultats On parle de statut VIH non concluant quand, dans les contextes à forte prévalence, le premier résultat réactif n’a pas été confirmé par un autre test ou quand, dans les contextes à faible prévalence, les deux premiers tests sont réactifs mais le troisième est non réactif (voir Chapitre 7). Toutes les personnes avec un statut VIH non concluant doivent être encouragées à revenir 14 jours plus tard pour refaire un test afin de confirmer le diagnostic. L’annonce d’un statut VIH non concluant peut être perturbante et stressante pour la personne ou le couple et difficile à expliquer pour le prestataire. Comme pour beaucoup d’autres tests utilisés pour des maladies, il est inutile de tenter de résoudre cette anomalie avec un troisième test, car il est fort probable qu’il donne lui aussi un faux réactif. Dans la plupart des cas, si ce n’est la totalité, refaire le test 14 jours plus tard permet de définir le statut (voir le chapitre 7 pour une discussion complète sur les résultats de dépistage discordants et la façon de gérer un statut VIH non concluant). Il convient de dire aux personnes au statut non concluant qu’il n’est pas possible de poser un diagnostic définitif le jour même, et qu’une orientation immédiate vers des soins contre le VIH ou le lancement d’un TAR n’est pas appropriée. Il faut leur indiquer un plan précis pour le test de suivi. On parle de résultats non confirmés quand un premier test réactif n’a pas été confirmé au cours de la même visite par un autre test. Cela peut être le cas dans les établissements communautaires où un seul test est effectué, approche dite test à des fins de triage (voir Chapitre 4). Les prestataires et conseillers doivent expliquer que ce résultat initial n’est pas un diagnostic de VIH et qu’il doit être confirmé et orienter les patients avec un résultat réactif vers un établissement où ils peuvent recevoir un diagnostic de VIH. Ils doivent les encourager à se rendre dès que possible dans une clinique ou un laboratoire afin de refaire un test et d’obtenir un diagnostic. Il n’est pas nécessaire qu’ils attendent 14 jours pour s’y rendre. Une fois que le résultat du test est confirmé et qu’un diagnostic de VIH est posé, les patients séropositifs doivent bénéficier de conseil post-test. Il convient de tout mettre en œuvre pour limiter le nombre de cas perdus de vue entre l’étape du test à des fins de triage et celle du test VIH supplémentaire et du diagnostic de VIH. 3.5 Services pour les personnes dont le résultat du test VIH est positif L’annonce d’un diagnostic de séropositivité au VIH est un événement qui change la vie. Avant de communiquer des résultats positifs, l’agent de santé, le prestataire communautaire ou le conseiller doit garder à l’esprit les 5C des services de dépistage du VIH, comme le recommandent l’OMS et l’ONUSIDA, et en particulier les résultats des tests corrects (voir section 1.7). ll est de la responsabilité professionnelle et éthique de la personne chargée de donner le diagnostic de VIH de veiller à ce que les procédures de dépistage suivent les stratégies recommandées par l’OMS telles que décrites dans le chapitre 7. 30 Les services de dépistage du VIH Un diagnostic d’infection à VIH est un événement qui change la vie. Avant de donner ces résultats, le prestataire doit garder à l’esprit les 5 C des services de dépistage du VIH. Une fois certains d’avoir respecté toutes les mesures pour garantir des résultats de test corrects, les agents de santé ou prestataires communautaires doivent dispenser des conseils post-test. Tous ces conseils doivent être « axés sur le patient », ce qui signifie qu’il faut éviter les messages avec des formules toutes faites identiques pour tous, sans tenir compte des besoins et de la situation de chacun. Il faut au contraire toujours s’adapter à la situation unique de chaque individu ou couple. Les agents de santé, conseillers professionnels, travailleurs sociaux et prestataires communautaires peuvent dispenser des conseils. Les personnes vivant avec le VIH qui sont formées pour donner des conseils peuvent comprendre tout particulièrement les besoins et inquiétudes de celles qui reçoivent un diagnostic de VIH. Recommandation de bonne pratique de l’OMS Afin d’éviter que les patients ayant reçu un diagnostic erroné ne soient inutilement placés sous TAR à vie (avec les effets secondaires possibles, le gaspillage de ressources et les conséquences psychosociales et affectives que cela implique), l’OMS recommande de repeter le depistage à tous les clients pour vérifier le diagnostic de VIH avant l’entrée dans la filière de soins ou le début du TAR. Source: OMS, 2012 (44); OMS, 2014 (57). Les informations et conseils que les agents de santé, ou autres prestataires, devraient fournir aux patients séropositifs pour le VIH figurent ci-dessous. Il peut être très difficile d’aborder toutes ces informations en une séance, c’est pourquoi une séance de suivi peut s’avérer nécessaire. En effet, en raison du choc lié à l’annonce de sa séropositivité pour le VIH, la personne peut avoir des difficultés à intégrer immédiatement d’autres informations. • Expliquer les résultats des tests et le diagnostic. • Donner au patient le temps d’examiner les résultats et l’aider à faire face aux émotions suscitées par l’annonce du diagnostic d’infection à VIH. • Discuter des problèmes immédiats et aider le patient à décider qui dans son réseau social peut lui apporter un soutien immédiat. • Fournir des informations claires sur le TAR et ses bénéfices pour maintenir en bonne santé et réduire le risque de transmission du VIH, et indiquer où et comment obtenir ce traitement. • Procéder à une orientation active avec une date et une heure précises (on parle d’orientation active lorsque le prestataire prend rendez-vous pour le patient ou l’accompagne au rendez-vous, y compris si ce rendez-vous a lieu dans des services situés dans les mêmes locaux, et pour l’entrée dans les soins cliniques contre le VIH). Évoquer les obstacles à la liaison avec les soins, l’entrée dans les soins le jour même et l’évaluation des critères à remplir pour bénéficier du TAR. Organiser le suivi pour les patients qui ne peuvent pas s’inscrire aux services de soins contre le VIH le jour même du diagnostic. 31Chapitre 3: Services avant et après le dépistage • Donner des informations sur la façon de prévenir la transmission du VIH, y compris des informations sur le risque de transmission réduit lorsque la charge virale est supprimée sous TAR, fournir des préservatifs masculins ou féminins et des lubrifiants ainsi que des conseils sur leur utilisation. • Discuter de la divulgation possible du résultat ainsi que des risques et avantages de la divulgation, en particulier au sein des couples et entre partenaires. Proposer des conseils des couples pour favoriser la divulgation réciproque. • Encourager et proposer le dépistage du VIH pour les partenaires sexuels, les enfants et autres membres de la famille du patient. Cela peut se faire de façon individuelle, par un dépistage pour les couples, un dépistage du cas index ou une notification aux partenaires. • Évaluer le risque de violence exercée par le partenaire intime et discuter d’éventuelles mesures pour garantir la sécurité physique des patients, en particulier les femmes, qui sont diagnostiquées VIH-positives.1 • Évaluer le risque de suicide, de dépression et d’autres conséquences sur la santé mentale d’un diagnostic d’infection à VIH. • Proposer des orientations supplémentaires pour des services de prévention, de conseil, de soutien et autres selon les besoins (par exemple, diagnostic et traitement de la tuberculose, prophylaxie pour les infections opportunistes, dépistage et traitement des IST, contraception, soins prénatals, traitement de substitution aux opiacés et accès à des aiguilles et seringues stériles, et communication brève relative à la sexualité (58) ). • Encourager le patient à poser d’autres questions et lui accorder du temps pour le faire. Exemple de cas : association de lutte contre le VIH/sida ADHARA, Espagne À Séville, un programme d’information communautaire de l’association de lutte contre le VIH/sida Adhara (http://www.adharasevilla.org) veille à ce que le partenaire d’une personne séropositive soit rapidement orienté vers une consultation avec un spécialiste du VIH. Une comparaison de cette stratégie avec le dépistage volontaire du VIH dans les centres communautaires a révélé que le nombre de cas VIH-positifs nouvellement diagnostiqués dans ces centres était inférieur à celui obtenu avec la stratégie de dépistage des partenaires index. Source: Annexe 3. 3.5.1 Considérations particulières relatives à la divulgation Les personnes dont le résultat du test VIH est négatif ont rarement besoin d’aide ou de soutien pour divulguer leur statut aux autres. En revanche, pour de nombreuses personnes dont le résultat est positif, préserver la confidentialité de leur statut et prendre une décision quant à la divulgation constituent de véritables problèmes. 1 La formation sur l’évaluation de la violence exercée par un partenaire intime et les connaissances sur les sources d’orientation est utile. 32 Les services de dépistage du VIH Il existe trois formes de divulgation adaptées pour le dépistage du VIH : • Divulgation par la personne à un partenaire sexuel, un membre de la famille ou un ami. Ce type de divulgation peut avoir des bienfaits considérables, en particulier pour les couples et les partenaires sexuels. Cependant, de nombreux patients qui apprennent leur séropositivité ont besoin de temps pour absorber le choc du diagnostic avant de pouvoir le communiquer et peuvent avoir besoin de conseils supplémentaires. Les résultats de la recherche sur les conséquences de la divulgation, en particulier celle des femmes à leurs partenaires masculins, sont mitigés. Les femmes victimes de violence exercée par un partenaire intime avant le dépistage risquent de subir d’autres violences de la part de leur partenaire après la divulgation de leur statut sérologique. Les prestataires et conseillers doivent évaluer le risque de violence exercée par un partenaire intime chez les personnes dont ils s’occupent (59, 60) et les orienter selon les besoins. • Divulgation par un agent de santé à un partenaire sexuel de la personne concernée. Dans certains contextes, les lois ou réglementations exigent la divulgation du statut VIH-positif aux partenaires sexuels et/ou d’injection de drogues. Lorsque c’est le cas, les prestataires doivent en parler à leurs patients avant de leur demander leur consentement éclairé pour le dépistage. Les prestataires doivent être attentifs aux patients risquant d’être plus vulnérables aux conséquences négatives de la divulgation, comme la discrimination, la violence, l’abandon ou l’incarcération et adapter le conseil en conséquence. Ces patients peuvent avoir besoin de conseils supplémentaires avant et après le dépistage. • Divulgation par un agent de santé à d’autres agents de santé intervenant dans les soins du patient. Les prestataires doivent informer les personnes dont le test est positif que le diagnostic sera communiqué à d’autres professionnels de la santé si nécessaire, afin de garantir des soins médicaux appropriés. Cette divulgation doit respecter le droit fondamental du patient à la vie privée et à la confidentialité de toutes les données médicales. La divulgation par un agent de santé à la police ou autres autorités judiciaires n’est pas considérée comme morale dans le contexte des services de dépistage du VIH à moins que le patient n’y ait consenti. Dans ce cas, les prestataires des services doivent obtenir le consentement écrit pour communiquer le statut VIH d’un patient aux autorités judiciaires. 3.5.2 Conseil post-test pour les populations spéciales Populations clés. L’intensification des services de conseil post-test associés à des conseils de suivi par les agents de santé communautaires permet d’augmenter de façon significative le nombre de personnes vivant avec le VIH dans les populations clés qui entrent dans la filière de soins contre le VIH (61). De même, les personnes qui s’injectent des drogues sont plus susceptibles de commencer un traitement contre le VIH et de le poursuivre si elles participent aux programmes de TSO(62). Par conséquent, l’orientation vers des agents de santé communautaires et d’autres services tels que les programmes de TSO doit être incluse dans les services de conseil post-test pour les personnes issues de populations clés. Parfois des personnes des populations clés dont le test VIH est positif n’ont pas de réseau social et/ ou de soutien familial pour les aider à faire face au diagnostic. Elles peuvent donc avoir besoin de conseils supplémentaires ainsi que de services de soutien par les pairs. Un pair peut en particulier aider les personnes à comprendre le diagnostic et à y faire face ainsi qu’à faire le lien avec les services de soins et de traitement en servant de « pair navigateur », qui aide à trouver, choisir et obtenir toute une gamme de services. 33Chapitre 3: Services avant et après le dépistage Le document de l’OMS publié en 2016 intitulé Lignes directrices unifiées sur la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins du VIH pour les populations clés (http://www.who.int/hiv/ pub/guidelines/keypopulations/fr/) (10) décrit les services essentiels pour les populations clés. Concernant les services de dépistage du VIH, ces lignes directrices décrivent les interventions pour réduire les obstacles au dépistage et à la liaison avec les soins après le test. Services de dépistages du VIH pour couples et partenaires. Dispenser des conseils aux couples nécessite une formation supplémentaire ainsi qu’un renforcement des compétences. En effet, le conseil post-test pour les couples sérodiscordants peut être particulièrement ardu, car ces résultats peuvent être difficiles à expliquer pour le prestataire et difficiles à accepter pour le couple. Pour de plus amples détails sur les conseils post-test et les services pour les couples sérodiscordants, voir le document Guidance on couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44646/1/9789241501972_eng.pdf) (16). Femmes enceintes. Les conseils post-test pour les femmes enceintes ayant reçu le diagnostic d’infection à VIH doivent inclure les point suivants, en plus des messages standard mentionnés ci-dessus pour toutes les personnes diagnostiquées séropositives : • prévisions concernant l’accouchement : les prestataires doivent encourager les femmes enceintes séropositives à accoucher dans un établissement de santé pour leur bien-être mais aussi pour garantir l’accès aux services de PTME ; • utilisation des ARV pour la santé des patients, lorsque c’est indiqué et si le traitement est disponible, ainsi que pour prévenir la transmission au nouveau-né ; • importance du dépistage du partenaire et informations sur la disponibilité des services de dépistage pour les couples ; • accent mis sur le dépistage de la tuberculose et d’autres infections telles que la syphilis ; • conseil sur la nutrition adaptée de la mère, y compris le fer et l’acide folique ; • conseils sur les options d’alimentation du nourrisson et soutien au choix de la mère ; • dépistage du VIH pour le nourrisson et suivi nécessaire pour les nourrissons exposés au VIH. Adolescents. Outre les messages standard pour toutes les personnes diagnostiquées séropositives, les conseils post-test pour les adolescents séropositifs doivent inclure les points suivants (54) : • aide sur mesure associée à une liaison avec les soins et le traitement contre le VIH ; • conseils, orientation et liaison avec les services spécifiques de santé mentale et psychosociale adaptés à la situation dans laquelle l’infection a eu lieu et à l’âge de développement de l’adolescent ; • informations sur les droits et responsabilités des adolescents, en particulier leur droit à la confidentialité ; • occasion de poser des questions et d’aborder des questions relatives à la sexualité et aux problèmes qu’ils peuvent rencontrer dans les relations, le mariage et la procréation ; • planification individualisée sur comment, quand et à qui divulguer le statut sérologique au regard du VIH et engager les familles et des pairs à apporter leur soutien ;1 1 D’autres orientations de l’OMS sur la divulgation aux adolescents et par les adolescents se trouvent à l’adresse http://apps.who.int/ adolescent/hiv-testing-treatment/page/ disclosure. 34 Les services de dépistage du VIH • orientation vers des conseils en petits groupes et des groupes structurés de soutien par les pairs, qui peuvent être particulièrement bénéfiques aux adolescents vivant avec le VIH. Enfants. Informer les enfants de leur diagnostic VIH est une intervention complexe, et l’approche à adopter dépend de l’âge de l’enfant et des compétences en matière de conseil du prestataire de soins. Pour des informations sur la divulgation aux enfants, voir le document Guidance on HIV disclosure counselling for children 12 years of age and younger (http://www. who.int/hiv/pub/hiv_disclosure/en/)(49). 3.6 Liaison avec les soins En l’absence de lien avec les services de traitement et de soins, le dépistage et la connaissance du statut VIH-positif ont un intérêt limité. En outre, les personnes dont le test est négatif mais qui sont exposées en permanence à un risque élevé d’infection doivent, tout comme les personnes séropositives, être mises en relation avec les services de prévention. Le Tableau 3.1 classe les différents services pouvant être adaptés pour les personnes vivant avec le VIH et celles dont le test est négatif. L’OMS donne des orientations sur les services de soins et prévention du VIH qui peuvent être proposés en fonction des besoins des patients et du contexte global (13). Messages clés sur la liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins • Certaines bonnes pratiques semblent favoriser la liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins (voir encadré page suivante). Cependant, les données sont limitées. • Toutes les personnes dont le test VIH est positif doivent être immédiatement mises en relation avec les services de soins afin d’optimiser les avantages du TAR. • Des efforts particuliers seront nécessaires pour mettre en relation les personnes ayant obtenu un résultat réactif dans une structure communautaires avec les services au sein des établissements pour un effectuer un test supplémentaire et obtenir un diagnostic de VIH. Les personnes diagnostiquées séropositives doivent refaire le test pour le diagnostic avant de débuter les soins ou le traitement. • Les personnes diagnostiquées séropositives et celles qui sont séronégatives mais exposées à un risque continu d’infection à VIH doivent être mises en relation avec les services de prévention. • Des politiques nationales et une planification stratégique sont nécessaires pour améliorer l’accès et le recours aux dépistages du VIH ainsi que la liaison entre les services de dépistage et les services de prévention, de traitement et de soins. 35Chapitre 3: Services avant et après le dépistage Tableau 3.1. Services de soins et de prévention du VIH en fonction des résultats du test Séropositif pour le VIH Séronegatif pour le VIH Traitement Traitement antirétroviral Prévention Préservatifs masculins et féminins et lubrifiants compatibles PPrE pour les personnes exposées à un risque élevé continu d’infection par le VIH PPE après une exposition suspectée CMMV (dans 14 pays prioritaires) Réduction des risques pour les consommateurs de drogues (programmes de distribution d’aiguilles et de seringues, TSO, autres traitements de la pharmacodépendance et prévention et de la prise en charge de l’overdose aux opioïdes) Interventions comportementales pour favoriser la réduction des risques, en particulier pour les personnes vivant avec le VIH et les populations clés Santé sexuelle et reproductive Contraception Des conseils courts sur la sexualité PTME Dépistage du cancer du col de l’utérus Dépistage du cancer de l’anus (pour les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes) Dépistage des IST Dépistage des IST pour les personnes exposées à un risque persistant, y compris les populations clés Dépistage du VIH pour les partenaires et les membres de la famille Pour tous les partenaires et les membres de la famille (inclut la notification aux partenaires et le dépistage du cas index) Pour les partenaires de personnes des populations clés, là où c’est approprié Refaire le test et test de confirmation Refaire le test avant de commencer le TAR ou lors de la liaison avec les soins à partir du dépistage à base communautaire Refaire le test au moins une fois par an en cas de risque élevé persistant, en particulier dans les populations clés Autres services cliniques Évaluation et distribution de vaccins, comme le vaccin contre le VHB pour les populations clés, les femmes enceintes et les nourrissons, vaccin antitétanique pour les garçons adolescents et les hommes soumis à une CMMV là où c’est approprié Dépistage du VHB et du VHC et traitement Dépistage du VHB et du VHC en particulier pour les populations clés, en fonction de l’épidémiologie, et traitement Prophylaxie au cotrimoxazole Intensification du dépistage de la tuberculose et mise en relation avec le traitement antituberculeux Fourniture de traitement préventif à l’isoniazide si la personne n’a pas la tuberculose Prévention du paludisme (avec par exemple des moustiquaires de lit et une prophylaxie), en fonction de l’épidémiologie Autres services de soutien Services de santé mentale Conseil psychosocial, soutien et conseil sur l’observance du traitement Aide à la divulgation et la notification des partenaires Services juridiques Sources: OMS, 2013 (13); OMS, 2012 (41); OMS, 2008 (59). 36 Les services de dépistage du VIH 3.6.1 Liaison avec les services de traitement et de soins La liaison se définit comme un processus d’actions et d’activités qui les personnes se faisant dépister pour le VIH et celles qui sont diagnostiquées séropositives à intégrer les services de prévention, de traitement et de soins appropriés pour leur statut sérologique. Pour les personnes infectées par le virus, cette expression fait référence à la période qui débute par le diagnostic de VIH et se termine par l’entrée dans les soins ou le traitement (64). La liaison avec les soins après avoir reçu un diagnostic de séropositivité au VIH reste difficile. Dans les endroits à ressources limitées, principalement en Afrique sub-saharienne, on estime que jusqu’à 40 % des personnes diagnostiquées par les services de dépistage du VIH ne sont pas mises en relation avec les soins (25, 37, 38) et le TAR est encore souvent débuté tardivement (39). Les facteurs pouvant contribuer à une mauvaise liaison et en particulier à de faibles taux d’entrée dans les soins et le traitement après un dépistage de VIH sont de natures diverses : facteurs liés aux patients, comme le fait de se sentir en bonne santé, la dépression, le manque de soutien social ou familial et la peur de la divulgation ; facteurs sociaux ou culturels tels que la stigmatisation et la discrimination ; facteurs structurels ou économiques, notamment questions juridiques et absence de transport, et obstacles au sein du système de santé, comme de mauvaises orientations, des services stigmatisants ou peu accueillants, et des temps d’attente trop longs dans les établissements (65, 66). Exemples de cas : « Tester, traiter et retenir » – continuum des soins et outil d’évaluation dans la Méditerranée orientale En vue d’améliorer la liaison avec les services, le Bureau régional OMS pour la Méditerranée orientale a élaboré un outil pour analyser les obstacles au dépistage, au traitement et aux soins du VIH. Suite à cette analyse, l’Égypte, l’Iran, le Pakistan et le Soudan ont pu identifier les faiblesses des programmes qui étaient la cause des faibles taux de liaison. • En Égypte, l’analyse a permis de déterminer que les facteurs liés aux patients constituaient les principaux obstacles à la liaison avec le traitement contre le VIH. Les patients craignent la divulgation et l’absence de confidentialité dans le continuum des soins. • En Iran, l’analyse a montré que le nombre de perdus de vue était plus important chez les personnes qui s’injectent des drogues ; 62 % des personnes qui s’injectent des drogues ayant reçu un TDR initial réactif n’avaient pas été mises en relation avec un test de confirmation en laboratoire. • Au Pakistan, il était également difficile d’orienter les personnes qui s’injectent des drogues vers un test de confirmation et, selon les besoins, des services de soins et de traitement du VIH. En fait, de nombreuses personnes qui s’injectent des drogues au Pakistan refusaient les services, souvent par crainte de stigmatisation et de discrimination. • Le Soudan s’efforce actuellement de remédier aux problèmes de liaison avec les soins à partir du dépistage mobile dans la communauté en mettant en place des navigateurs pairs chargés d’aider et de soutenir les patients dans la liaison avec les services. Sources: EMRO, 2014 (91); Annexe 3. 37Chapitre 3: Services avant et après le dépistage Bonnes pratiques pour améliorer la liaison Les prestataires des services de dépistage du VIH ont un rôle essentiel à jouer pour garantir la liaison avec les soins pour les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH, qu’elle soit rapide ou différée. Une liaison rapide avec les services de soins et traitement du VIH est idéale et doit être encouragée. Cependant, de nombreuses personnes ne se rendent pas immédiatement dans ces services. Elles ont souvent besoin de temps pour accepter le diagnostic et chercher du soutien auprès de leurs partenaires et familles avant de se tourner vers les soins (67), et d’autres alternent l’entrée dans les soins et la sortie (37). Certaines revues systématiques et plusieurs études décrivent des pratiques, indiquées ci-dessous, permettant d’améliorer la liaison avec les soins et le traitement des personnes diagnostiquées séropositives. Exemples de bonnes pratiques : • Dépistage complet du VIH à domicile, qui comprend une évaluation et la mise en place d’un TAR à domicile (52,68–70) ; • Services intégrés, dans lesquels le dépistage du VIH, la prévention, le traitement et les soins, le dépistage de la tuberculose et des IST ainsi que d’autres services utiles sont dispensés dans un même établissement ou site (34) ; • Numération des CD4 sur site ou immédiate avec résultats le jour même (37, 70–74) ; • Assistance pour le transport, sous la forme de bons de transports, si le site du TAR est éloigné du site des services de dépistage du VIH (37,75) ; • Fourniture décentralisée du TAR et distribution à base communautaire (76) ; • Implication de prestataires communautaires formés pairs qui agissent comme des navigateurs pairs, des patients experts et des agents communautaires de proximité pour apporter un soutien ainsi que pour identifier et atteindre les personnes perdues de vue pour le suivi (76–78) ; • Intensification des conseils post-test par les agents de santé communautaires (79) ; • Utilisation des technologies de la communication, comme les téléphones mobiles et la messagerie texte, qui peuvent aider pour la divulgation du statut, l’observance du traitement et le maintien dans les soins (80–82), en particulier pour les adolescents et les jeunes (54) ; • Fourniture d’une brève prise en charge des cas fondée sur les points forts, qui met en évidence l’auto-détermination et les points forts des personnes, est axée sur les patients et se concentre sur les réalisations futures, aide les patients à définir et atteindre des objectifs, établit des bonnes relations de travail entre le patient, l’agent de santé et d’autres sources de soutien dans la communauté, et fournit des services en dehors des cabinets (52, 83, 84) ; • Promotion du dépistage des partenaires permettant d’augmenter les taux de dépistage du VIH et de liaison avec les soins, tout comme les approches dans les établissements de PTME qui encouragent la participation des hommes (85, 86). • La notification au partenaire intime par le prestataire, avec autorisation, est possible dans certains établissements ; elle permet d’identifier un plus grand nombre de personnes VIH-positives et favorise leur orientation précoce vers les soins (87–90). 38 Les services de dépistage du VIH 3.6.2 Liaison avec les services de prévention du VIH Les personnes infectées par le VIH devraient avoir accès à divers services de prévention du VIH, en plus du démarrage rapide du TAR (92), tout comme les personnes séronégatives (voir Tableau 3.1). On dispose de peu de documents ou études sur la liaison avec les services de prévention pour les personnes ayant obtenu un résultat négatif au test VIH. Il est important de favoriser cette liaison pour les personnes exposées à un risque persistant élevé, notamment celles qui vivent dans un contexte de forte incidence du VIH, sont issues des populations clés et d’autres personnes à haut risque, comme les personnes dans les couples sérodiscordants. Dans les pays privilégiant la circoncision masculine médicale volontaire (CMMV), la liaison des hommes VIH-négatifs avec les services concernés est importante. La liaison entre les services de dépistage du VIH et les services de CMMV peut être difficile pour les hommes et les garçons pouvant bénéficier de cette intervention, mais la situation peut s’améliorer si l’on accorde la priorité à cette liaison. Par exemple, dans un programme au Mozambique où des services de dépistage du VIH étaient dispensés par des prestataires communautaires, 68% des hommes séronégatifs pour le VIH étaient mis en relation avec les services de CMMV (93). Exemple de cas : Gouvernement du Mozambique et programme de CMMV de Jhpiego Le gouvernement du Mozambique et Jhpiego proposent un programme de circoncision masculine médicale volontaire (CMMV) ainsi qu’un programme associé de dépistage du VIH à domicile et au niveau communautaire. Le programme de dépistage du VIH fait appel à des prestataires communautaires employés par la collectivité locale et des groupes confessionnels, désignés conseillers communautaires. Les services de dépistage du VIH à domicile sont très bien acceptés par les communautés du Mozambique, avec plus d’un million de patients testés entre 2007 et 2014. Au fil des ans, le rôle des conseillers communautaires s’est étendu pour inclure le dépistage d’autres problèmes de santé et une éducation sanitaire. Lancé en novembre 2009, le programme de CMMV du Mozambique avait atteint 322 129 hommes en février 2015. En 2012, avec l’élargissement du nombre de sites de CMMV et de leurs capacités, il a été décidé de former les conseillers communautaires à orienter vers des services de CMMV les hommes ayant obtenu un résultat négatif au test du VIH à domicile ou dans d’autres sites communautaires. Des efforts considérables ont été déployés pour veiller à ce que les conseillers communautaires soient considérés comme des sources d’information crédibles sur cette intervention. D’abord formé sur le conseil en CMMV, ils ont fait un stage de deux semaines sur un site de CMMV. Pendant leur stage, ils ont dispensé des services de dépistage du VIH pour les patients de CMMV et ont pu observer le flux des patients de l’éducation de groupe au suivi post-opératoire. Deux tiers des hommes mis en relation avec le site de CMMV ont subi une circoncision. Source: Annexe 3. 39Chapitre 3: Services avant et après le dépistage 3.6.3 Politique de liaison Les pays doivent envisager des politiques et stratégies pour améliorer et privilégier la liaison entre les services de dépistage du VIH et les services de prévention, de traitement et de soins de l’infection à VIH. Par exemple, en 2009 le Ministère éthiopien de la santé a élaboré sa stratégie nationale d’orientation et de liaison (94) dont les principaux aspects visaient à : • renforcer l’environnement communautaire afin de réduire la stigmatisation et d’accroître le soutien communautaire pour l’observance et le maintien du traitement • améliorer les mécanismes de prestation de services, de notification et de retour d’information • réduire les obstacles aux soins, comme les procédures administratives et l’obligation de cartes d’identification pour l’entrée dans la filière de soins du VIH (94). Il est essentiel de surveiller la liaison des personnes après le dépistage du VIH pour renforcer les cascades de services de traitement et de prévention. Pour de plus amples informations sur le suivi et l’évaluation de la liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins, voir : • Lignes directrices unifiées sur les informations stratégiques relatives à l’infection à VIH dans le secteur de la santé (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/strategic-information- guidelines/fr/) (95). • Metrics for monitoring the cascade of HIV testing, care and treatment services in Asia and the Pacific (http://www.wpro.who.int/hiv/documents/Metrics_to_Mmnitor_and_ evaluate_ the_Impact_of_ART/en/) (96).

4 APPROCHES POUR LA PRESTATION DE SERVICES 4.1 Principes et approches de prestation de services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.2 Bonnes pratiques pour une programmation efficace des services de dépistage du VIH . 44 4.3 Approche pour la prestation de services du dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . 50 POINTS ESSENTIELS • Il existe de nombreuses approches au niveau des établissements et de la communauté pour dispenser des services de dépistage du VIH. Il est essentiel de sélectionner les approches de façon stratégique et d’appliquer des pratiques efficaces en matière de programmation. • L’intégration du dépistage du VIH à celui du VHB et du VHC ainsi qu’à celui de la tuberculose et des IST présente de nombreux avantages. • Les prestataires communautaires formés utilisant des TDR doivent être autorisés à effectuer le dépistage du VIH et à donner des informations avant le test ainsi que des conseils post-test. Cela permettra de renforcer l’accès aux services de dépistage du VIH, en particulier aux services communautaires. • La proposition systématique du dépistage du VIH dans les établissements cliniques (conseil et dépistage du VIH à l’initiative du prestataire) a été largement mise en place dans les établissements de soins prénatals et de soins contre la tuberculose dans les contextes de forte charge de VIH mais assez peu dans d’autres établissements, et notamment les établissements pédiatriques, ce qui est une véritable lacune. • L’OMS propose une nouvelle approche pour le dépistage dans les établissements communautaires, dite « test à des fins de triage », dans laquelle un seul TDR est proposé dans la communauté avec liaison avec un établissement pour confirmer par un autre test un diagnostic de séropositivité pour le VIH et débuter des soins cliniques si besoin. • L’auto-dépistage du VIH est de plus en plus disponible, de façon informelle et réglementée, dans certains pays. Les avantages potentiels de l’autodépistage, les questions connexes ainsi que les éventuels avertissements doivent être évalués et pris en compte. 42 Les services de dépistage du VIH 4 APPROCHES POUR LA PRESTATION DE SERVICES 4.1 Principes et approches pour la prestation de services Les services de dépistage du VIH peuvent être dispensés de différentes manières, à des personnes et dans des endroits différents, tant dans des structures de santé que dans la communauté. Les structures de santé peuvent être des centres de soins primaires, des services d’hospitalisation et des centres de soins ambulatoires, des hôpitaux de district et provinciaux ou régionaux et leurs laboratoires ainsi que des services cliniques privés. Dans la communauté, le dépistage du VIH peut être proposé sous la forme de dépistage du cas index à domicile ou au porte à porte, dans les écoles et autres établissements d’enseignement et sur les lieux de travail, les lieux de culte, les parcs, les bars et autres endroits. En outre, l’autotest du VIH, qui consiste pour une personne souhaitant connaître son statut VIH à prélever un échantillon, effectuer le test et interpréter elle-même le résultat, souvent en privé, est une approche de plus en plus répandue qui permet d’étendre le dépistage du VIH aux personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas se rendre dans les services existants ainsi qu’aux personnes qui refont régulièrement le test (14). Évaluer la situation Une évaluation de la situation s’impose pour identifier les approches les plus bénéfiques pour la santé. Cette évaluation doit porter sur la couverture des services de dépistage du VIH, les lacunes en matière de couverture dans les zones géographiques avec des taux élevés d’infection à VIH non diagnostiquée et dans les populations exposées à un risque élevé d’infection, le contexte social et épidémiologique ainsi que les ressources financières et humaines disponibles. Une combinaison stratégique d’approches de services de dépistage du VIH Une combinaison stratégique d’approches de services de dépistage du VIH facilite le diagnostic le plus tôt possible du plus grand nombre de personnes, suivi d’une liaison avec les services de prévention, de traitement, de soins et de soutien en cas de test VIH positif et avec les services de prévention en cas de test négatif. Les pays doivent envisager une combinaison stratégique d’approches pour dispenser les services de dépistage du VIH afin de faciliter le diagnostic du plus grand nombre de personnes vivant avec le VIH dès que possible. En diagnostiquant le plus de personnes possibles, la combinaison devrait viser à optimiser le rendement, l’efficacité, le rapport coût-efficacité et l’équité. L’équité ne signifie pas que les services de dépistage du VIH doivent être dispensés de façon égale dans un pays ou une population, mais plutôt qu’ils doivent être axés sur les populations les plus exposées au risque d’infection à VIH et bénéficiant de peu de services. En outre, cette combinaison devrait favoriser une liaison rapide et complète avec les services de prévention, de traitement, de soins et de soutien pour les personnes dont le test VIH est positif. Les personnes dont le test est négatif, en particulier celles exposées à un risque persistant, doivent être mises en relation avec les services de 43Chapitre 4: Approches pour la prestation de services prévention et être informées de l’endroit et du moment où refaire le test. L’organisation du système de santé, le contexte local, l’épidémiologie, la couverture actuelle du dépistage, les ressources financières et humaines disponibles ainsi que les souhaits des patients visés, détermineront la combinaison d’approches de services de dépistage du VIH appropriée pour atteindre les populations à haut risque et les zones géographiques où l’infection à VIH est largement sous-diagnostiquée (44). Fournir un environnement favorable avec des facteurs déterminants Les facteurs déterminants sont essentiels au succès des interventions contre le VIH du secteur de la santé. Ces facteurs, qui sortent dans une certaine mesure du cadre du secteur de la santé, facilitent l’accessibilité, l’acceptabilité, l’utilisation, la couverture équitable, la qualité, l’efficacité et l’efficience des interventions et services liés au VIH. Ils favorisent le recours au dépistage du VIH ainsi que la liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins, en particulier pour les groupes qui hésitent à se rendre dans les services actuels ou qui ont un accès limité, comme les hommes, les adolescents, les populations clés et autres groupes vulnérables. Il est impératif de collaborer avec les autres ministères, les ONG et les organisations confessionnelles pour élaborer les stratégies, activités et approches nécessaires tenant compte des facteurs déterminants (Fig. 4.1). Fig. 4.1. Facteurs déterminants pour les programmes de dépistage du VIH * y compris la décriminalisation et l’âge du consentement. 1 Examiner les lois, les politiques et les pratiques* Réduire la stigmatisation et la discrimination 2 Autonomisation de la communauté 4 Prévention de la violence 3 Facteurs déterminants Source: OMS, 2014 (10). Tous les services de dépistage du VIH doivent répondre aux normes Les services de dépistage du VIH doivent accorder une place importante aux 5 C de l’OMS (voir section 1.7). Toutes les personnes soumises à un dépistage du VIH doivent donner leur consentement éclairé verbal et être informées de leur droit de refuser le test. Un dépistage obligatoire ou coercitif n’est jamais approprié (44). Les services de dépistage du VIH doivent toujours être dispensés de façon respectueuse, non-discriminatoire et éthique, en reflétant l’intégrité professionnelle du prestataire et en respectant les droits fondamentaux de la personne testée. Tous les sites qui dispensent des services de dépistage du VIH doivent disposer de procédures opératoires standardisées (POS) et de codes de conduite éthique. Ils doivent protéger les données des patients et la confidentialité et employer des agents de santé formés et supervisés (y compris des prestataires de soins non professionnels (97). 44 Les services de dépistage du VIH Toutes les procédures de dépistage du VIH doivent suivre un algorithme de dépistage validé au niveau national ainsi que les stratégies de dépistage recommandées par l’OMS.1 Cette approche devrait inclure un test supplémentaire pour toutes les personnes diagnostiquées VIH-positives avant qu’elles n’entrent dans la filière de soins ou ne débutent un traitement (57). Tous les services de dépistage du VIH doivent avoir mis en place des mécanismes appropriés d’assurance et d’amélioration de la qualité (44, 95). 4.2 Bonnes pratiques pour une programmation efficace des services de dépistage du VIH Plusieurs pratiques de programmation efficaces recommandées par l’OMS permettent d’améliorer la qualité et l’efficacité des services de dépistage du VIH dans certains contextes, notamment : • intégration des services de dépistage du VIH dans d’autres services de santé • décentralisation des services de dépistage du VIH dans les établissements de soins de santé primaires et en dehors du système de santé (par exemple, lieux de travail, écoles, lieux de culte) • partage des tâches dans les services de dépistage du VIH afin d’accroître le rôle des prestataires communautaires formés (10, 13). Définitions Intégration : partage des établissements, services et ressources dans différents domaines de la santé. Dans le contexte du VIH, cela peut inclure la fourniture de services de dépistage, de prévention, de traitement et de soins liés au virus en même temps que d’autres services de santé, tels que les services de lutte contre la tuberculose, les IST, le VHB et le VHC, les soins prénatals, les services de contraception et autres services des planification familiale ainsi que le dépistage et les soins pour d’autres affections, y compris les maladies non transmissibles. Décentralisation : processus consistant à déléguer ou transférer des pouvoirs ou ressources significatives du ministère de la santé central à d’autres organismes ou à des bureaux extérieurs du ministère situés à d’autres niveaux du système de santé (province, région, district, sous-district, poste de soins de santé primaires et communauté). Partage des tâches : redistribution rationnelle des tâches entre des prestataires de soins de santé ayant reçu une formation longue et d’autres ayant reçu une formation plus courte, comme des prestataires communautaires formés. 4.2.1 Intégration du dépistage du VIH dans d’autres services L’intégration consiste à fournir des services connexes dans une seule structure, mais aussi à faire le lien entre les systèmes d’enregistrement et de notification afin d’échanger des 1 Une stratégie de dépistage fait référence à l’ordre dans lequel les tests diagnostiques sont utilisés pour un objectif particulier, en tenant compte de la prévalence présumée du VIH dans la population testée. Un algorithme de dépistage fait référence à une combinaison donnée de tests spécifiques dans une stratégie de dépistage. 45Chapitre 4: Approches pour la prestation de services informations, avec le consentement du patient, et à fournir des orientations entre les établissements et les prestataires. L’OMS recommande l’intégration des services de VIH, y compris ceux pour le dépistage du VIH, à divers autres services cliniques, notamment ceux pour la tuberculose, la santé maternelle et infantile, la santé sexuelle et reproductive, les programmes de réduction des risques pour les personnes qui consomment des drogues par injection et, dans les pays prioritaires, les programmes de CMMV (13). Cette intégration vise principalement à rendre plus accessible les services de dépistage du VIH pour les personnes qui se rendent dans les établissements de santé pour d’autres raisons, et à accroître le recours au dépistage du VIH. En outre, certains services, notamment ceux pour la tuberculose, les IST et la réduction des risques, attirent une patientèle généralement exposée à un risque élevé d’infection à VIH. Ainsi, l’intégration aux services de dépistage du VIH et autres services liés au VIH offre la possibilité de diagnostiquer les co-infections et de débuter les soins et le traitement pour toutes les maladies en même temps et au même endroit. Indiquée dans tous les contextes d’épidémie, l’intégration est particulièrement importante en cas de forte prévalence du VIH. Pour les patients, l’intégration des services de dépistage du VIH dans d’autres services de santé peut faciliter la prise en charge de plusieurs besoins en matière de santé en même temps et au même endroit, faisant économiser temps et argent. Elle facilitera probablement la liaison avec des services complémentaires de prévention, de traitement ou de soins et étendra la portée du dépistage du VIH aux personnes se rendant dans d’autres services de santé. Pour le système de santé, l’intégration permet de réduire la duplication des services et de renforcer la coordination – par exemple pour la gestion des stocks (98). La collaboration des programmes doit viser à créer des systèmes de prestation intégrés qui facilitent l’accès et renforcent l’impact. La collaboration entre les programmes à chaque niveau du système de santé est importante pour le bon fonctionnement des services de VIH ainsi que des services sanitaires et sociaux connexes. Les aspects de la coordination à prendre en considération sont notamment la mobilisation, l’allocation et le partage des ressources (y compris les activités multitâches et le partage des tâches, voir section 4.2.3) ; la formation, l’encadrement et la supervision des agents de santé ; l’achat et la gestion des médicaments, kits de dépistage et autres accessoires médicaux ; le maintien de la qualité du dépistage du VIH ; et la réduction de la stigmatisation et de la discrimination dans les établissements de soins de santé. La collaboration des programmes doit viser à créer des systèmes de prestation intégrés qui facilitent l’accès aux services de dépistage et traitement du VIH et autres services de santé et renforcent l’impact de ces services. Exemple de cas : Intégration des services Au Myanmar, afin de réduire les préjudices associés à des pratiques sexuelles à risque chez les travailleuses du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et les personnes transgenres, Médecins du Monde dispense des services liés au VIH et à la santé sexuelle ainsi qu’un soutien psychosocial dans un cadre convivial offrant différentes activités. Les utilisateurs peuvent en toute liberté avoir accès à des soins médicaux ou simplement se détendre grâce à des activités sociales ou des services tels que méditation dans des espaces dédiés, jeux, coiffure ou manucure. Source: Annexe 3. 46 Les services de dépistage du VIH 4.2.2 Décentralisation des services La décentralisation consiste à fournir des services de dépistage du VIH dans des établissements de santé périphériques, des structures communautaires et autres lieux, distincts des sites effectuant un dépistage du VIH de confirmation et des services connexes. La décentralisation des services peut être indiquée en cas de forte prévalence ou de faible prévalence. Par exemple, en proposant un dépistage du VIH à proximité du domicile des personnes, on élimine les frais de transport ainsi que les temps d’attente dans les hôpitaux, ce qui permet d’accroître le recours au dépistage. Le partage des tâches, et en particulier une participation accrue des prestataires communautaires formés, peut faciliter les efforts pour décentraliser les services de santé, y compris ceux du dépistage. Cependant, la décentralisation des services n’est pas toujours opportune ou acceptable pour certains utilisateurs. En effet, dans certains endroits, les services VIH centralisés peuvent offrir plus d’anonymat que les services de proximité pour les populations clés ou autres qui craignent la stigmatisation et la discrimination. En outre, dans certaines zones à faible prévalence, la décentralisation peut être inefficace et coûteuse. Il convient de mettre en balance le contexte, les besoins, les lacunes en matière de services ainsi que les coûts et bénéfices globaux pour décider si les services de dépistage du VIH doivent être décentralisés. 4.2.3 Partage des tâches pour les services de dépistage du VIH : élargir le champ des activités des prestataires communautaires Partage des tâches : généralités et justification De nombreux pays manquent encore d’agents de santé formés. Le partage des tâches – c’est- à-dire, la redistribution rationnelles des tâches entre des prestataires de soins de santé ayant reçu une formation longue et d’autres ayant reçu une formation plus courte – constitue une adaptation pragmatique à la pénurie de personnel de santé. Il vise à accroître l’efficacité du personnel disponible et ainsi à permettre au personnel en place de dispenser des services de dépistage du VIH à un plus grand nombre de personnes. Le partage des tâches avec les prestataires communautaires formés vise à permettre au personnel en place de dispenser des services de dépistage du VIH à un plus grand nombre de personnes. Le partage des tâches avec du personnel qui travaille dans la communauté peut permettre de répondre aux besoins des populations clés et autres groupes prioritaires qui hésitent à se rendre dans les services de dépistage du VIH au sein des établissements (ou ne peuvent s’y rendre), de les mettre en relation avec les services et de leur dispenser des soins et un soutien permanents. Les services délivrés par des prestataires communautaires formés, y compris les interventions par des pairs, peuvent être un bon moyen de dispenser des services, de fournir des informations et d’enseigner des compétences qui incitent à adopter des comportements plus sûrs. Outre la fourniture de services, les prestataires communautaires, qui sont aussi des pairs, peuvent servir de modèles et offrir un soutien dépourvu de jugement et respectueux. Ils peuvent contribuer à réduire la stigmatisation, faciliter l’accès et augmenter le recours à ces services (10, 99). Le renforcement du partage des tâches et l’élargissement du champ des responsabilités des prestataires communautaires formés ne permettront pas de remédier totalement à la pénurie de personnel et à la mauvaise qualité des services. Le partage des tâches n’est pas un simple 47Chapitre 4: Approches pour la prestation de services moyen d’économiser des ressources, c’est aussi un outil potentiellement utile pour élargir l’accès aux services et étendre leur couverture, ainsi que pour améliorer leur qualité. L’OMS a précédemment recommandé de faire appel à des prestataires communautaires pour assurer certains services cliniques, notamment le conseil et les orientations, et a recommandé en particulier le partage des tâches pour certains services cliniques liés au VIH (17, 151) , y compris les services pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et la promotion du dépistage du VIH pendant la grossesse ainsi que la prescription de TAR par les infirmières (6). Le partage des tâches en vue d’étendre les services de dépistage du VIH existe depuis plus de 10 ans dans de nombreux pays à travers les Amériques (100) , l’Europe (101, 102) , l’Afrique sub-saharienne (103-109) et l’Asie (110). Plusieurs revues systématiques, consacrées à différents domaines des soins de santé, confirment la conclusion générale selon laquelle la délégation de tâches à du personnel infirmier et à des agents de santé communautaires peut conduire à des résultats sanitaires satisfaisants (111–114). Définition Prestataire communautaire : toute personne qui exerce des fonctions liées à la prestation de soins de santé et qui a été formée à la prestation de ces services, mais ne possède pas de certificat professionnel ou paraprofessionnel formel, ni de diplôme d’études supérieures. Source: OMS, 2014 (6). Examen des données relatives à la délégation des tâches aux prestataires communautaires Dans les présentes lignes directrices, l’OMS formule une nouvelle recommandation en faveur de la prestation de services de dépistage du VIH par des prestataires communautaires (voir définition dans l’encadré) à l’aide de TDR. Un résumé des résultats d’une revue systématique des données pertinentes et une discussion sur les conseils Figurent ci-après. De plus amples détails se trouvent en annexes 1 et 2. Le recours au dépistage du VIH peut progresser lorsque des prestataires communautaires formés délivrent ces services. Une étude randomisée menée dans un service d’urgences aux États-Unis d’Amérique a révélé que le recours aux services de dépistage du VIH était plus important dans le bras composé de prestataires communautaires formés que dans celui composé de professionnels de santé formés – 57% (1382/2446) contre 27% (643/2409 ; p<.001) (100). De même, une étude avant/après menée dans les zones rurales du Malawi a indiqué que, lorsque les services de dépistage du VIH dispensés par des agents de santé ayant reçu une formation longue ont été délégués à des prestataires communautaires ayant reçu une formation plus courte, le recours au dépistage du VIH est passé de 1300 à 6500 tests par mois (104). Le dépistage du VIH réalisé par des prestataires communautaires formés est exact et équivalent à celui effectué par du personnel de laboratoire et des prestataires de soins ayant reçu une formation longue, comme l’ont démontré trois études (103, 105, 110). Dans le 48 Les services de dépistage du VIH District de Sisonke en Afrique du Sud, sur 3986 échantillons testés à la fois par des prestataires communautaires formés et par du personnel de laboratoire, tous les résultats sauf 23 correspondaient (105). Sur ces 23 résultats, seulement deux ont été considérés comme des « erreurs critiques » : les prestataires communautaires formés avaient obtenu des résultats de test du VIH positifs tandis que le laboratoire indiquait des résultats négatifs. Dans les autres cas, au moins un résultat était non concluant. Pour la plupart d’entre eux, on a considéré que le prestataire communautaire formé avait fait preuve d’un excès de prudence et attendait la confirmation du laboratoire avant de communiquer au patient son statut sérologique. Globalement, la sensibilité a été calculée à 98.0% (95% IC: 96.3–98.9%) et la spécificité à 99.6% (95% IC : 99.4–99.7%). Au Malawi, le dépistage du VIH effectué par des prestataires communautaires formés avait une sensibilité de 99,6% et une spécificité de 100%. Sur 2 911 échantillons envoyés pour confirmation au laboratoire, seulement quatre ne correspondaient pas aux résultats obtenus par les prestataires communautaires. Trois d’entre eux ont été classés « échantillons particuliers » car les résultats de plusieurs stratégies de dépistage parallèles restaient discordants (103). Au Cambodge, sur 563 échantillons, les résultats des tests effectués par les prestataires communautaires formés et les techniciens de laboratoires correspondaient tous, sauf quatre (110). Des recherches plus approfondies ont révélé que tous les résultats de tests indiqués par les prestataires communautaires formés étaient corrects : les divergences de résultat étaient dues à des erreurs commises lors de l’établissement des rapports dans le laboratoire. Valeurs et préférences Six études supplémentaires portaient sur certains aspects des valeurs et préférences des patients relatives aux services de dépistage du VIH dispensés par des prestataires communautaires formés (deux aux États-Unis (115, 116) et quatre en Afrique sub-saharienne (108, 117–119). Dans un essai randomisé contrôlé aux États-Unis comprenant une étude de satisfaction des patients, ces derniers ont indiqué être dans l’ensemble plus satisfaits des services de dépistages du VIH dispensés par les prestataires communautaires formés que de ceux dispensés par les professionnels formés (OR: 1.50; 95% IC: 1.00–2.24) (115). Au Botswana, 46 patients sur 47 ayant bénéficié de services de dépistage du VIH par un prestataire communautaire formé ont indiqué lors de l’entretien de sortie qu’ils étaient très satisfaits des services et qu’ils étaient prêts à revenir (119). Globalement, les études ont révélé que les patients étaient favorables à des services de dépistage du VIH dispensés par des prestataires communautaires formés, en particulier dans l’étude la plus rigoureuse, l’essai randomisé contrôlé aux États-Unis (100). La revue systématique et l’étude sur les valeurs et préférences ont mis en évidence d’autres avantages des tests et conseils dispensés par des prestataires communautaires formés, notamment : • Occasion de délivrer divers services. Au-delà de la prévention, du traitement et de la prise en charge des infections à VIH, les prestataires communautaires formés peuvent délivrer divers services de santé comme la vaccination, le dépistage de la tuberculose et des IST ainsi que la distribution de moustiquaires de lit en vue de prévenir le paludisme. • Économies. Il peut être moins coûteux de faire appel à des prestataires communauatires ayant reçu une formation courte qu’à des agents de santé avec une formation plus longue pour effectuer les mêmes tâches. Les salaires des prestataires communautaires formés sont généralement inférieurs à ceux des professionnels de la santé. Néanmoins, le coût total des programmes, le rapport coût-efficacité et l’abordabilité peuvent varier selon les contextes. 49Chapitre 4: Approches pour la prestation de services • Faisabilité et soutien actuel par la politique nationale. Une analyse des politiques nationales en matière de dépistage du VIH dans 48 pays a révélé que les prestataires communautaires formés sont autorisés à effectuer le dépistage du VIH avec des TDR dans 40% des pays dans le monde et plus de 60% des 25 pays de la Région africaine de l’OMS. Ils sont encore plus nombreux à autoriser les prestataires communautaires à dispenser des informations avant le dépistage et des conseils post-test (60% des 48 pays et 80% dans la Région africaine de l’OMS) (41) (voir Annexe 2). Toutefois, plusieurs pays limitent encore ces fonctions aux professionnels de santé ayant reçu une formation longue. • Contexte social et culturel. Les prestataires communautaires formés qui dispensent les services peuvent être plus attentifs à la culture (120, 121). Ils peuvent notamment atteindre plus de personnes car ils ont souvent les compétences culturelles nécessaires pour discuter avec leurs pairs, en particulier les membres des populations clés et les adolescents (10, 54, 122). Recommandation de l’OMS Les prestataires communautaires qui sont formés et supervisés pour utiliser des tests de diagnostic rapide (TDR) peuvent dispenser de manière autonome des services sûr et efficaces de dépistage du VIH (recommendation forte, données de qualité moyenne). Autres considérations Sélection. La sélection des prestataires communautaire est importante. Par exemple, en Zambie, les patients souhaitaient des prestataires auxquels ils puissent faire confiance ; cette confiance reposait sur le professionnalisme des prestataires, leurs connaissances, leur politesse, leur aptitude à traiter les questions sensibles et leur capacité d’écoute (108). Formation, encadrement et soutien permanent. Comme les autres prestataires des soins de santé et les techniciens de laboratoire, les prestataires communautaires ont besoin d’être formés, encadrés et supervisés par des responsables sur place, idéalement des personnes formées aux procédures de laboratoire. Des normes de compétences nationales peuvent contribuer à garantir que les prestataires communautaires dispensent des services de dépistage du VIH de qualité. La formation standard devrait porter sur la façon de mener des procédures complètes de services de dépistage du VIH, notamment prélever des échantillons, effectuer des TDR en suivant l’algorithme de dépistage national validé et la stratégie de dépistage, donner des conseils et établir des rapports sur le dépistage ainsi que tenir des registres et notifier les cas. Les prestataires communautaires devraient également être formés à l’éthique médicale afin d’être parfaitement conscients de leur obligation d’obtenir le consentement et de préserver la confidentialité en ce qui concerne le patient ainsi que les résultats de son test et son statut VIH. Comme pour tout autre agent de santé dispensant des services de dépistage du VIH, la supervision positive continue des prestataires communautaire doit couvrir à la fois les aspects de dépistage et de conseil de leur travail, fournir des aide-mémoires et procédures opératoires standardisées (POS) actualisés et prévoir une évaluation externe de la qualité (EEQ) régulière. Un système d’assurance de la qualité doit être en place pour les services de dépistage du VIH dispensés par des prestataires communautaires formés, tout comme pour les services dispensés par des professionnels de la santé. Voir le chapitre 8 pour de plus amples informations sur les systèmes d’assurance de la qualité. 50 Les services de dépistage du VIH Rémunération. Les prestataires communautaires formés peuvent coûter moins cher que les agents de santé avec une formation plus longue. Toutefois il est important que les programmes les rémunèrent correctement pour leur travail, afin d’éviter une forte rotation du personnel. Ces agents doivent recevoir des salaires suffisants et/ou une autre indemnisation appropriée. Le recours à des prestataires communautaires est motivé principalement par le désir d’élargir l’accès au dépistage du VIH, non par celui de réduire les coûts. Politiques et réglementations. Le gouvernement doit jouer un rôle moteur dans le partage des tâches afin de souligner son importance, de donner la priorité à sa mise en œuvre et de garantir un cadre réglementaire propice. Des politiques nationales doivent définir un rôle pour les prestataires communautaires formés disposant de compétences spéciales pour pratiquer le dépistage du VIH et faire figurer leurs attributions dans la grille nationale des salaires (voir encadré). Certains pays devront probablement modifier les réglementations et politiques afin de permettre aux infirmiers, aux professionnels de la santé autres que les médecins et aux prestataires communautaires formés de dispenser des services de dépistage du VIH. Le soutien de conseils nationaux de médecins, d’infirmiers et de techniciens de laboratoire facilitera les changements de politiques nécessaires. Étapes clés pour introduire les services de dépistage du VIH par les prestataires communautaires Les pays devront modifier les politiques nationales pour : • permettre aux prestataires communautaires formés de dispenser tous les services liés au dépistage, notamment la collecte d’échantillons, la réalisation de tests de diagnostic rapide pour le VIH, l’interprétation des résultats de ces tests, la communication du statut VIH ; fournir des informations et des conseils avant et après le test ; et le maintien des relations avec les services de prévention, de traitement et de soins ; • reconnaître et rémunérer correctement les prestataires communautaires formés pour effectuer les services de dépistage du VIH, conformément à leurs compétences spécialisées ; • préciser les rôles des prestataires communautaires formés dans les politiques nationales et les cadres réglementaires, comme par exemple les politiques de gestion des ressources humaines pour la santé et le dépistage du VIH. 4.3 Approches pour la prestation des services de dépistage du VIH L’OMS recommande de mettre à disposition les services de dépistage du VIH par toute une gamme d’approches, tant au niveau communautaire qu’au sein des établissements, en fonction de l’épidémiologie et du contexte locaux. 4.3.1 Services de dépistage du VIH au sein de établissements Les services de dépistage du VIH au sein des établissements font référence aux services dispensés dans un établissement de santé ou un laboratoire. 51Chapitre 4: Approches pour la prestation de services Conseil et dépistage volontaire Mis en place avant que le traitement ne soit disponible, le service de conseil et dépistage volontaire (CDV) était le premier modèle pour dispenser des services de dépistage du VIH dans des établissements spécialisés, autonomes. Il est aujourd’hui admis que le dépistage du VIH dans les sites cliniques peut être plus efficace lorsqu’il est proposé dans le cadre de soins médicaux généraux. C’est pourquoi de nombreux établissements ont intégré les services de dépistage du VIH dans d’autres services de santé afin qu’ils puissent être proposés systématiquement à toutes les personnes se rendant dans ces services ou proposés dans des établissements cliniques particuliers aux personnes souffrant de maladies indicatrices du virus. Cependant, malgré les limites dues à des coûts plus élevés et à la nécessité pour le patient d’initier le processus de dépistage, les services de dépistage du VIH autonomes restent un moyen complémentaire d’atteindre les personnes dans certains contextes à forte prévalence (123–125). Conseil et dépistage du VIH à l’initiative du prestataire (CDIP) Le service de conseil et dépistage du VIH à l’initiative du prestataire fait référence à des services systématiquement proposés dans un établissement de santé. Cela consiste notamment à fournir des informations avant le test et à obtenir le consentement, avec la possibilité pour les personnes de refuser le dépistage. Le CDIP est très bien accepté et a permis d’accroître le recours au dépistage du VIH dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Les résultats obtenus en termes de recours aux services post-test sont identiques à ceux des autres approches de dépistage (22). Si cela implique de proposer systématiquement des services de dépistage du VIH, le CDIP ne doit pas devenir un dépistage obligatoire ou un dépistage effectué sans informer la personne au préalable qu’elle peut le refuser. Ce service vise à étendre la couverture du dépistage, fournir un diagnostic plus rapidement aux personnes qui se rendent dans les établissements de santé, normaliser le dépistage et éviter aux personnes de faire elle-même la demande d’un test. Cela épargne aux patients l’éventuelle gêne de demander un test VIH et fait gagner du temps aux personnes qui se rendent dans les services cliniques pour d’autres raisons (126). Dans les contextes à faible prévalence, il est fort probable que ces services ne soient pas d’un bon rapport coût-efficacité. Toutefois, le dépistage du VIH doit rester disponible pour les personnes qui le demandent ou qui présentent des signes cliniques et des symptômes indicateurs du VIH (126–129). Depuis que l’OMS a recommandé pour la première fois le conseil et le dépistage du VIH à l’initiative du prestataire en 2007, cette approche a été mise en œuvre dans de nombreux établissements cliniques, en particulier ceux avec une forte charge de VIH : • Le CDIP proposé systématiquement dans les soins prénatals est très bien accepté dans de nombreux pays (21). Il permet à de nombreuses femmes de connaître leur statut VIH et ainsi de bénéficier de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) et du TAR. Cependant, les taux de couverture de ce service varient et restent faibles dans certains milieux. (voir section 5.3 pour les recommandations sur le dépistage dans les établissements de soins prénatals. • Le CDIP proposé systématiquement dans les centres de soins de la tuberculose, à tous les patients tuberculeux, cas actifs et cas présumés (130), est très bien accepté (131). En 2014, sur les 185 pays ayant communiqué à l’OMS des données sur le dépistage du VIH pour les 52 Les services de dépistage du VIH patients tuberculeux, 83 ont indiqué une couverture de plus de 75% chez ces patients (132). Toutefois dans certains pays le dépistage du VIH n’est pas une pratique courante au sein des centres de traitement de la tuberculose, et le taux de couverture reste faible (130, 132). Recommandations de l’OMS 1. Le dépistage du VIH systématique doit être proposé à tous les patients avec une tuberculose présumée ou diagnostiquée. 2. Il convient de proposer aux partenaires des patients tuberculeux VIH-positifs de faire un test VIH avec divulgation réciproque (recommandation forte pour toutes les personnes vivant avec le VIH dans tous les contextes d’épidémie généralisée) ; 3. Les programmes de lutte contre la tuberculose doivent intégrer la délivrance de services de dépistage du VIH dans leurs activités et services courants. Source: OMS 2012 (64). • Le CDIP est moins souvent proposé dans les établissements cliniques, même dans les pays à forte charge. Il s’agit là d’occasions manquées car les taux de recours à ce service et de nouveaux diagnostics peuvent être élevés dans ce genre d’établissements. (133–137). (Voir Annexe 12 pour des conseils sur le choix stratégique des approches de conseil et de dépistage du VIH à l’initiative du prestataire pour un établissement particulier) Les occasions incluent : – CDIP proposé dans les établissements cliniques pouvant être associés à des taux plus élevés d’infection au VIH, notamment les centres de soins des IST et les services pour les populations clés, y compris des services de réduction des risques pour les consommateurs de drogues par injection (126). – CDIP proposé aux personnes se présentant dans les services d’hospitalisation ou de soins ambulatoires avec des symptômes et des pathologies évoquant une infection à VIH ou liés à cette infection, en particulier dans les endroits où l’épidémie est concentrée ou peu active ; cette approche s’est avérée efficace en Europe (126–129). – CDIP proposé dans les centres pédiatriques. Cette approche est efficace pour détecter les cas parmi les enfants non diagnostiqués (138). Le service de conseil et de dépistage du VIH à l’initiative du prestataire proposé aux adolescents s’est également avéré efficace dans les zones de forte prévalence (54) (voir Chapitre 5, partie 5.2 sur les adolescents). Cependant ces services pour les enfants et les adolescents ne sont pas courants. En 2012, le Rapport d’activité sur la riposte au SIDA dans le monde (OMS/UNICEF/ONUSIDA) indiquait que sur 84 pays, seulement 55 % déclaraient disposer d’une politique nationale exigeant de proposer systématiquement les services de dépistage du VIH pour les enfants (24). Dans de nombreux pays, des obstacles politiques, tels que les lois sur l’âge du consentement, empêchent les enfants et les adolescents de bénéficier des services de dépistage du VIH (54, 55). Même lorsque les politiques favorables existent, les prestataires de santé sont souvent mal à l’aise avec le dépistage du VIH pour les enfants. Une récente étude au Zimbabwe a révélé que, malgré la consigne donnée aux agents de santé d’un établissement de soins primaires de proposer le dépistage du VIH à tous les enfants dont le statut était inconnu, un tiers des enfants n’en bénéficiaient pas. Les prestataires indiquaient qu’ils ne proposaient pas le dépistage du VIH car ils considéraient que les enfants présentaient de faibles risques d’infection à VIH et qu’ils étaient plus mal à l’aise pour dispenser 53Chapitre 4: Approches pour la prestation de services ces conseils aux hommes s’occupant des enfants qu’aux femmes (139). Dans certains contextes de faible prévalence, le conseil et le dépistage du VIH à l’initiative du prestataire dans les centres de soins pédiatriques généraux et les services hospitaliers ne seront pas d’un bon rapport coût-efficacité. Cependant, proposer le dépistage du VIH à tous les enfants dont les parents sont infectés par le virus ou à tous les enfants présentant des maladies indicatrices du VIH ainsi que dans les centres de prise en charge de la malnutrition permet de dépister de nombreuses infections. • CDIP proposé dans les services de CMMV dans les 14 pays prioritaires pour la CMMV,1 dans le cadre de l’ensemble de services. On observe généralement un recours élevé aux services de conseil et de dépistage du VIH à l’initiative du prestataire parmi les patients des services de CMMV (140, 141). Selon les rapports du Kenya, en 2011 86% des patients de ces services ont accepté le CDIP (2% des personnes testées étaient infectées par le VIH et ont été orientées vers des services de soins et de traitement) (139, 140), contre 60 % en 2008 (140). Les ruptures de stocks des kits de dépistage ainsi que les longues attentes pour le test peuvent poser des problèmes pour les sites qui effectuent le dépistage du VIH dans le contexte des services de CMMV, en particulier dans les pays avec une forte utilisation comme la République unie de Tanzanie et le Zimbabwe (141). Dépistage de la tuberculose par le biais des services de VIH Bien que tuberculose soit la principale cause de décès chez les personnes infectées par le VIH (132) , on estime que seulement 48% des patients tuberculeux vivant avec le virus sont dépistées. Il faut intensifier le dépistage du VIH dans les centres de prise en charge de la tuberculose (132). L’OMS recommande d’intensifier le dépistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH afin de faciliter la détection et le traitement précoces de la maladie (142). Les services de dépistage du VIH offrent cette possibilité (voir section 3.2.4). Le dépistage systématique de la tuberculose doit être intégré dans les services de dépistage du VIH et proposé dès qu’un test est effectué et à toutes les personnes se faisant dépister pour le VIH, quels que soient les résultats de leur test. L’intensification du dépistage de la tuberculose dans les centres cliniques et de portée communautaire facilitera la détection précoce de la maladie associée au VIH et la liaison avec le traitement. Dans les contextes avec une forte charge de tuberculose et de VIH, le dépistage de la tuberculose associé à celui du VIH peut contribuer grandement à la détection et au traitement de la maladie en général (143, 144) et ainsi réduire la morbidité et la mortalité liées à cette pathologie. Les informations avant le test pour tous les patients souhaitant se faire dépister pour le VIH doivent inclure la recherche systématique de la tuberculose. Les résultats doivent être communiqués rapidement afin qu’ils puissent être transmis au patient en même temps que les informations post-test sur le VIH. Toutes les personnes présentant des symptômes de tuberculose doivent être rapidement orientées vers des tests diagnostiques, notamment examen microscopique de frottis réalisés sur des crachats, radiographie pulmonaire, histopathologie et tests moléculaires, en fonction du contexte du pays et des directives nationales (130). Si la tuberculose est dépistée chez une personne, un traitement antituberculeux doit être débuté rapidement. Dépistage pour le VIH et les autres IST La co-infection VIH/IST est courante (145). Les services de soins pour les IST constituent l’un 1 Botswana, Éthiopie, Kenya, Lesotho, Malawi, Mozambique, Namibie, Rwanda, Afrique du Sud, Swaziland, République unie de Tanzanie, Ouganda, Zambie et Zimbabwe. 54 Les services de dépistage du VIH des points d’entrée pour les services de prévention et d’orientation liés au VIH. L’OMS recommande de proposer systématiquement un dépistage du VIH aux patients pour lesquels d’autres IST sont diagnostiqués (146). Plusieurs études ont révélé que le dépistage du VIH dans les centres de soins des IST était possible et que le recours au test était élevé (120, 147). Les IST que l’on peut traiter, comme la gonorrhée et la syphilis, indiquent des rapports sexuels non protégés récents et donc que les personnes sont exposées à un risqué élevé d’infection à VIH. Les personnes recevant un traitement contre une IST peuvent également avoir une infection primaire à VIH et par conséquent une forte charge virale. C’est pourquoi il est important de diagnostiquer les personnes avec une co-infection à la fois à des fins de prévention et pour l’amélioration de la qualité des soins pour les personnes vivant avec le VIH. Le dépistage de la syphilis et du VIH devrait être proposé systématiquement aux femmes se rendant dans les services de soins prénatals (146, 148). En effet, compte tenu du mode de transmission sexuelle commun, il est courant qu’une personne soit infectée à la fois par le VIH et par la syphilis. L’infection par la syphilis est un cofacteur connu de la transmission et de la contraction du VIH, et lorsqu’elle est présente chez la mère elle est associée à un risque accru de transmission mère-enfant du VIH (149). En général, le dépistage et le traitement de la syphilis chez la femme enceinte constituent l’une des interventions prénatales présentant le meilleur rapport coût-efficacité, même dans les contextes de faible prévalence de la syphilis (148,150). Le chapitre 6 donne d’autres orientations sur la sélection des approches efficaces de services de dépistage du VIH. Recommandations de l’OMS • Dans les contextes d’épidémie généralisée, le dépistage systématique du VIH doit être proposé à tous les patients (adultes, adolescents et enfants) dans tous les établissements cliniques. • Dans les contextes d’épidémie concentrée ou peu active, le dépistage systématique du VIH doit proposer dans les établissements cliniques aux patients (adultes, adolescents et enfants) qui présentent des symptômes ou des maladies pouvant indiquer une infection à VIH, y compris les cas présumés et confirmés de tuberculose. • Quel que soit le type d’épidémie, le dépistage systématique du VIH doit être envisagé pour les centres de lutte contre la malnutrition, les services de prise en charge des IST, de l’hépatite virale et de la tuberculose, et les établissements de soins prénatals, ainsi que pour les services de santé pour les populations clés. Source: OMS, 2004 (146); OMS, 2007 (126); OMS 2013 (130). 4.3.2 Services de dépistage du VIH à base communautaire Les services de dépistage du VIH à base communautaire incluent plusieurs approches – dépistage au porte-à-porte/ à domicile, campagnes mobiles à portée communautaire et dépistage sur les lieux de travail, les parcs, les bars, les lieux de culte et les établissements scolaires. Ces services sont importants pour accroître le diagnostic précoce, atteindre les 55Chapitre 4: Approches pour la prestation de services personnes qui ne se sont jamais fait dépister et les personnes qui ont rarement recours aux services cliniques, y compris les hommes et les adolescents dans les contextes de forte prévalence et les personnes des populations clés dans tous les contextes (3, 13). Les services de dépistage du VIH à base communautaire sont désormais répandus, avec 93 pays sur 124 indiquant en 2014 disposé d’une politique nationale en faveur de ce genre de services.1 Cependant, certaines études révèlent que la liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins suivant les services de dépistage du VIH à base communautaire n’est pas optimale (152). Cette liaison est essentielle et doit être privilégiée dans tous les services de dépistage du VIH à base communautaire. Les services de dépistage du VIH mobiles/de portée communautaire incluent des interventions dans les sites communautaires dans des minibus mobiles ou des tentes, dans les églises, les mosquées ou autres lieux de culte, dans les lieux de loisirs comme les bars et les clubs, sur les lieux de rencontre et sauna ou dans les écoles et les lieux de travail. Ces services peuvent être proposés en permanence, à intervalles réguliers ou sous forme d’événements ponctuels. En outre, les activités de portée communautaire peuvent être associées à des événements publics, comme des manifestations sportives, des spectacles musicaux, des représentations théâtrales, des foires agricoles et des festivals. Les services de portée communautaire peuvent être conçus pour desservir des populations clés, comme des « services de dépistage du VIH nocturnes », dans lesquels les services sont proposés en soirée. Ils peuvent également être conçus pour desservir les populations rurales, y compris les femmes enceintes dans les zones éloignées, qui peuvent avoir un accès limité à des services de dépistage du VIH dans les établissements. Il est possible d’atteindre les hommes dans les contextes à forte prévalence sur les marchés et des nœuds de transport. Les approches mobiles viennent en complément des services dans les établissements, qui souvent ne peuvent atteindre les populations clés qui craignent la stigmatisation ou qui vivent dans des zones reculées dépourvues de structures de santé. Il existe deux grands modèles de services de dépistage du VIH à domicile : 1) dépistage proposé au porte-à-porte et à l’ensemble des personnes, couples ou familles consentants, dans une zone géographique et 2) dépistage proposé aux foyers comptant une personne dont la séropositivité est connue (patient index) ou une personne avec une tuberculose présumée ou active, avec consentement préalable du patient index. Le dépistage au porte-à- porte pendant la journée permet d’atteindre uniquement les femmes qui ne travaillent pas et les jeunes enfants, tandis que les services en soirée ou pendant le week-end permettent d’atteindre plus de personnes, notamment les hommes. Les campagnes nationales sur les services de dépistage du VIH sont des interventions à l’échelle du pays visant à accroître l’accès et le recours à ces services. Elles peuvent prendre différentes formes, notamment être axées sur le dépistage dans les établissements, utiliser une approche à base communautaire, ou combiner ces deux approches. Étant donné que les populations savent de plus en plus où se faire dépister, les campagnes à grande échelle sont moins utiles à ce stade. Les objectifs et les résultats des campagnes nationales varient en matière de couverture des différents groupes de population, de liaison avec les autres services et de rapport coût-efficacité. Une campagne nationale sur les services de dépistage du VIH peut toucher l’ensemble de la population, à savoir les personnes exposées au risque d’infection par le virus et celles qui ne le sont pas, par des tests standard. Les campagnes nationales peuvent entraîner une augmentation du nombre de personnes qui se font dépister (153) , mais elles ont aussi des inconvénients : elles peuvent 1 Rapport d’activité sur la riposte au sida dans le monde (OMS, ONUSIDA, UNICEF), 1er juillet 2015 56 Les services de dépistage du VIH être coûteuses, de nombreuses personnes vivant avec le VIH ne bénéficient pas d’un diagnostic malgré ces campagnes et la liaison avec les soins et le traitement à partir des campagnes est difficile (152). Les campagnes ne doivent pas être envisagées dans les contextes de faible prévalence à moins que des efforts particuliers ne soient déployés pour atteindre les populations clés et favoriser une orientation et une liaison efficaces. Les campagnes sur les services de dépistage du VIH et plusieurs maladies proposent le dépistage du VIH en plus d’autres services de santé. Selon le contexte, il peut s’agir de fourniture de moustiquaires imprégnées d’insecticide, de filtres à eau ou de dépistage pour les IST, l’hépatite, les facteurs de risques cardiovasculaires comme le diabète ou l’hypertension et même la dépression (154, 155). Cependant, ces campagnes peuvent elles aussi être coûteuses et une évaluation s’impose. La liaison avec les services ainsi que l’impact à long terme des autres interventions fournies n’ont pas été suffisamment évalués. Les services de dépistage du VIH sur le lieu de travail visent à permettre aux hommes et aux femmes officiellement employés d’accéder au dépistage. En effet, l’accès aux services cliniques extérieurs peut être limité pour ces personnes et le fait de devoir quitter le lieu de travail pour bénéficier de soins peut entraîner une perte de salaire. Le dépistage sur le lieu de travail a été mis en place parallèlement à une forte liaison avec les services pour le VIH et la tuberculose, en particulier dans les contextes de forte charge (156-158).1 Cette approche présente toutefois des inconvénients, notamment en ce qui concerne la confidentialité, la contrainte et une liaison insuffisante avec les services. Au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, 1 Le programme VCT @ Work de l’Organisation internationale du travail (http://ilo.org/aids/ WCMS_215899/lang--en/index.htm) et le Anglo American HIV Testing Programme (http://southafrica.angloamerican.com/media/press- releases/2012/03-12-2012.aspx) sont des exemples de programmes sur le lieu de travail. Exemple de cas : Pharmaccess, Rwanda En 2001, afin d’offrir de meilleurs services aux employés, les Brasseries Heineken se sont associées à PharmAccess International Foundation (http://www.pharmaccess.org/) pour lancer un programme de lutte contre le VIH sur le lieu de travail, appelé « the Heineken Access to HAART Programme », dans ses établissements de Gisenyi et Kigali au Rwanda. Le programme propose à tous les employés et aux personnes à leur charge, dont les enfants, des soins médicaux incluant le dépistage du VIH et l’accès au TAR. Une fois qu’il a débuté le TAR, l’employé conserve le droit aux soins toute sa vie, même s’il est licencié par la compagnie. Au 31 mai 2015, le programme avait effectué 2951 tests de VIH pour un total de 2808 personnes remplissant les critères pour en bénéficier. Suite à ces tests, entre 2001 et 2015, 139 personnes ont été diagnostiquées VIH-positives. Parmi elles, 13% (18/139) sont décédées; 6% (8/139) ont été perdues de vue et 13% (18/139) ont été orientées vers d’autres programmes de lutte contre le VIH. Globalement, le programme a maintenu 68% (95/139) des personnes vivant avec le VIH dans le programme ; 90% (86/95) sont sous TAR et 84% de ces personnes (72/86) ont une charge virale indétectable. La société Heineken a adopté la cible 90–90–90 des Nations Unies et s’est engagée à ne pas faire preuve de discrimination à l’égard des personnes vivant avec le VIH. Source: Annexe 3. 57Chapitre 4: Approches pour la prestation de services le dépistage du VIH s’effectue à plus de 60 % en lien avec le lieu de travail et les procédures de visa de travail et il est généralement obligatoire (159), ce qui a souvent des conséquences néfastes pour les personnes dont le test est positif. Le dépistage sur le lieu de travail doit être confidentiel et ne doit pas encouragé dans les lieux où il risque de faire l’objet d’abus. Les services de dépistage du VIH dans les établissements scolaires peuvent s’adresser aux jeunes sexuellement actifs dans le cadre d’interventions relatives à l’éducation sur la santé sexuelle et au changement de comportement. En Afrique du Sud par exemple, une campagne nationale propose des services de dépistage du VIH aux élèves à partir de 12 ans (160). Ailleurs, des services de dépistage pour les enfants de moins de cinq ans sont proposés dans des endroits tels que des espaces de jeux (161–164). Cependant, les services de dépistage du VIH dans les écoles sont souvent controversés, et actuellement les programmes dans les établissements scolaires sont rares, tout comme les études sur cette approche. Le dépistage dans les écoles se justifie par le fait qu’il peut être difficile pour un jeune de demander un test VIH dans un établissement de santé pendant les heures d’école et en uniforme scolaire, d’où l’idée d’apporter ce service aux élèves. Il est très difficile d’atteindre les écoliers autrement, car ils ne rendent pas dans les services de santé ou services communautaires qui sont utilisés principalement par les adultes. Dans le cadre d’une intervention dotée de ressources suffisantes qui fournit également des conseils post-test sur la réduction des risques, les services de dépistage du VIH dans les établissements scolaires peuvent être un outil précieux pour inverser la tendance à la hausse des taux d’infection chez les adolescentes et les jeunes hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Il convient d’approfondir les recherches pour mieux comprendre les questions de confidentialité, de liaison avec les soins ainsi que les expériences des adolescents avec le dépistage dans les écoles et leurs attentes en la matière. Exemple de cas : Organization for Public Health Interventions and development (OPHID), Zimbabwe Le diagnostic précoce des enfants vivant avec le VIH est nécessaire pour un accès rapide aux services de soins et de traitement, ce qui permet d’optimiser les résultats. En 2008 OPHID (http://www.ophid.org/) a mis en place un projet d’espace de jeux, en plus des programmes existants de PTME, pour fournir soins et éducation aux enfants vulnérables dans trois districts ruraux du Zimbabwe. En 2011, 176 bénévoles communautaires s’occupaient de 697 enfants âgés de trois à cinq ans dans 16 espaces de jeux. Dans le cadre du programme, 59% des enfants inscrits à l’espace de jeux ont bénéficié d’un dépistage du VIH. Le dépistage était proposé et effectué avec le consentement du parent ou tuteur. Tous les enfants diagnostiqués VIH-positifs ont été mis en relation avec le TAR et aucun n’a été perdu de vue grâce à l’utilisation de registres normalisés. Lorsque les personnes s’occupant des enfants soignés ne venaient pas chercher les médicaments, des animateurs leur rendaient visite pour leur proposer leur aide et leur soutien. Source: Annexe 3. 58 Les services de dépistage du VIH 4.3.3 Test à des fins de triage: une stratégie pour étendre les services de dépistage du VIH à base communautaire Il convient d’adopter une approche simple pour étendre les services de dépistage du VIH, en particulier pour atteindre les population à haut risque qui, sinon, pourraient ne pas se faire tester pour le VIH et être mises en relation avec les services de prévention, de traitement et de soins. Le test à des fins de triage est une approche visant à appuyer les services de dépistage du VIH à base communautaire dispensés par des prestataires communautaires. Dans cette approche, les prestataires communautaires formés et supervisés effectuent un seul TDR pour le VIH, désigné A0 dans la Figure 4.2. À noter que A0 ne remplace pas A1 dans l’algorithme national de dépistage. Si ce TDR unique est réactif (A0 +), la personne est immédiatement mise en relation avec un établissement pour subir un autre test, où l’algorithme de dépistage validé au niveau national est effectué, en commençant par A1 (voir Chapitre 7). Si le résultat réactif (A0+) est confirmé et donc la personne diagnostiquée VIH-positive, celle-ci est orientée vers un examen clinique et, si elle remplit les critères, vers un TAR. Lorsque le résultat est non réactif (A0-), la personne est diagnostiquée séronégative pour le VIH, orientée vers des services adaptés de prévention du VIH et invitée à effectuer un nouveau test en cas de risque récent ou persistant d’exposition à l’infection par le VIH (voir section 3.4)(12). De nombreux services à base communautaire, en particulier ceux proposés par les ONG et autres organisations communautaires, utilisent déjà cette approche de « test à des fins de triage ». Bien que l’idéal serait de donner un diagnostic définitif dans un établissement communautaire, il peut être compliqué d’effectuer correctement deux ou trois TDR pour chaque personne ayant obtenu un résultat réactif au test initial. En particulier pour les prestataires communautaires, le test à des fins de triage permet de réduire la complexité des procédures de dépistage dans les activités à portée communautaire ou à domicile. Ainsi, le test à des fins de triage peut être particulièrement adapté pour les pays n’ayant ni politique ni infrastructure permettant aux prestataires communautaires ou aux organisations communautaires d’effectuer un dépistage du VIH et d’établir des rapports. En outre, l’approche de « test à des fins de triage » permet d’accroître l’accès à d’autres services de santé, en demandant simplement au patient s’il a une toux persistante depuis Fig. 4.2. Stratégie de « test à des fins de triage » Effectuer un test à des fins de triage dans la communauté A0 Lien avec un service pour un dépistage du VIH à des fins de diagnostic, de traitement et de soins A0 – Signaler un résultat VIH – Recommander un nouveau test si nécessaire A0 + 59Chapitre 4: Approches pour la prestation de services plus de deux semaines et en l’orientant vers un diagnostic de la tuberculose. D’autres interventions de santé et orientations pourraient être incluses, comme la vérification de la tension artérielle et les orientations vers des services de santé de la reproduction ou de réduction des risques. Le succès de cette approche exige un partenariat entre les prestataires communautaires formés qui effectuent le test à des fins de triage et d’autres agents de santé qui procèdent au test supplémentaire nécessaire pour établir un diagnostic et procéder à un examen clinique afin de débuter le TAR. Ce genre de programme doit avoir un système visant à soutenir les patients et minimiser le nombre de perdus de vue entre le test initial dans la communauté (le test à des fins de triage) et le diagnostic dans un établissement. Principaux avantages de l’approche de « test à des fins de triage » : • elle simplifie le champ des activités pour les prestataires communautaires et les procédures de partage des tâches ; • elle permet de réduire les contraintes en matière de logistique, de chaîne d’approvisionnement et de formation, étant donné qu’un seul TDR est utilisé ; • elle améliore l’accès pour les personnes à haut risque d’infection qui ne se font pas dépister pour le VIH ; • elle constitue une première étape vers l’introduction de services de dépistage du VIH entièrement communautaires, où un diagnostic définitif à l’aide de l’algorithme de dépistage complet peut être établi ; • elle facilite l’intensification rapide des services de dépistage du VIH en cas de forte prévalence du VIH. Problèmes éventuels de l’approche de « test à des fins de triage » : • dans les contextes de faible prévalence, le taux de faux réactifs est supérieur à celui des contextes de forte prévalence, ce qui, en l’absence de messages adaptés, pourrait entraîner une méfiance à l’égard des services ; • il peut être difficile de maintenir un approvisionnement continu de kits de tests aux sites communautaires ; • les prestataires communautaires risquent de ne pas communiquer correctement la signification d’un résultat réactif du « test à des fins de triage », et les patients peuvent prendre à tort un résultat de test réactif pour un diagnostic de séropositivité au VIH ; • la liaison avec un service pour un test supplémentaire visant à confirmer le diagnostic de VIH peut être mauvaise ; • il peut être difficile de suivre et surveiller des patients dont le « test à des fins de triage » est réactif et, si la séropositivité est confirmée, qui sont ensuite mis en relation avec un service de traitement et de soins. 60 Les services de dépistage du VIH Exemple de cas : Test à des fins de triage pour les services de dépistage du VIH à base communautaire Si l’expression « test à des fins de triage » est nouvelle, faire un test dans une structure communautaire puis, en cas de résultat réactif, un autre test dans un établissement de santé ou un laboratoire pour confirmer la séropositivité au VIH est une pratique courante dans de nombreux pays. • Au Brésil, la collaboration entre le Ministère de la Santé et les ONG permet d’atteindre les populations clés (hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, travailleurs du sexe, consommateurs de drogue par injection and personnes transgenres) dans des lieux pratiques pour ces groupes, notamment bars, clubs, saunas et rues. Un TDR sur fluides oraux est effectué et les personnes obtenant un résultat réactif sont orientées pour effectuer un autre test afin de confirmer la séropositivité au VIH. Entre mai 2014 et mars 2015, 28 400 tests ont été effectués dans ce genre de lieux à portée communautaire. • À Chengdu, en Chine, un programme axé sur les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes propose un test à des fins de triage dans les lieux à portée communautaire depuis 2007. Fin 2014, 18 683 hommes avaient bénéficié de ce programme. Les établissements de santé publics procédaient à un test supplémentaire pour confirmer la séropositivité. En 2007 environ 40% des hommes ayant obtenu un test réactif effectuaient un second test pour connaître leur statut VIH. Grâce à un suivi rigoureux, ce taux est passé à plus de 90 % en 2014. Taux de résultats VIH-positifs confirmés après le test à des fins de triage Les personnes dont le test est réactif ne font pas toutes un autre test pour connaître leur statut VIH, et celles qui le font ne sont pas toutes diagnostiquées VIH-positives. Les programmes dans divers pays indiquent des taux quelque peu différents de résultats de tests réactifs et de diagnostic de séropositivité à l’issue du test supplémentaire suivant le test à des fins de triage. • Une ONG au Portugal effectue depuis 2011 un dépistage dans un centre communautaire pour des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Les tests ont été réactifs pour 296 hommes (4% des personnes testées). Parmi eux, 82% ont été soumis à un test supplémentaire pour confirmer leur statut VIH au service national de santé. Les données relatives au premier examen clinique sont disponibles pour 127 personnes parmi celles qui ont refait un test ; presque toutes les personnes dont la séropositivité au VIH a été confirmée (98%) ont débuté immédiatement le TAR. • Un programme communautaire en Grèce indique avoir fourni un dépistage gratuit du VIH à 13 438 personnes, parmi lesquelles 303 ont obtenu un résultat réactif au TDR. Toutes ces personnes ont été mises en relation avec un service pour effectuer un nouveau test et recevoir un diagnostic. Les personnes diagnostiquées VIH-positives ont été orientées vers les soins et le traitement. • En Bolivie, une unité mobile travaillant en soirée propose depuis deux ans un dépistage du VIH aux populations clés, notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, les personnes transgenres, les travailleurs du sexe et les personnes sans domicile fixe. Sur 3 371 personnes testées pour le VIH, 117 ont obtenu un résultat réactif et ont été orientées pour effectuer un test supplémentaire afin de confirmer leur statut VIH. Cependant, 51 (44%) n’ont pas effectué ce test et n’ont pas confirmé leur statut. Sources: Annexe 3. 61Chapitre 4: Approches pour la prestation de services Recommandations de l’OMS • En cas d’épidémie généralisée d’infection à VIH, il est recommandé de réaliser, en plus du conseil et du dépistage à l’initiative du prestataire, un conseil et un dépistage du VIH à base communautaire accompagnés de l’établissement de liens avec les services de prévention, de traitement et de soins, (recommendation forte, données de faible qualité. • Dans tous les contextes d’épidémie du VIH, l’OMS recommande un dépistage et des conseils communautaires pour le VIH avec un lien aux services de prévention, traitement et soins pour les populations clés, outre le dépistage et les conseils initiés par le prestataire. (recommandation forte, données de faible qualité) ; Source: OMS, 2013 (13); OMS, 2014 (10). 4.3.4 Autodépistage de l’infection à VIH En donnant aux personnes la possibilité de se tester facilement et en toute discrétion, l’autotest permet d’augmenter le recours au test du VIH chez les personnes qu’on n’a pas atteint dans d’autres services de dépistage. L’autodépistage du VIH est un processus par lequel une personne qui veut connaître son statut VIH prélève son propre échantillon, effectue un test puis interprète elle-même le résultat, souvent dans un cadre privé. autotest ne délivre pas un diagnostic définitif. Il s’agit d’un test initial (A0), comme dans l’approche de « test à des fins de triage » (voir section précédente). L’autotest ne remplace pas la nécessité d’effectuer le premier test VIH de l’algorithme de dépistage validé au niveau national. Tout autotest donnant un résultat positif doit être suivi d’un test supplémentaire effectué selon l’algorithme de dépistage validé au niveau national. Par conséquent, la personne qui distribue les kits d’autotest du VIH doit conseiller à toute personne ayant un résultat non réactif de refaire le test si elle a été exposée récemment à un risque d’infection à VIH ou est exposées à un risque persistant. (14). En donnant aux personnes l’occasion de se tester facilement et en toute discrétion, l’autotest permet d’augmenter le recours au test VIH chez les personnes non couvertes par d’autres services de dépistage (69), et qui pour beaucoup se font dépister pour la première fois (165). Dès 2005, des rapports indiquaient que les agents de santé en Afrique sub-saharienne avaient recours à l’autotest du VIH, notamment ceux qui étaient soucieux de la confidentialité (166-169). En général, les études indiquent que l’autotest est très accepté dans diverses populations (170-172). Les valeurs et préférences des utilisateurs en matière d’accès à l’autotest varient. Les utilisateurs potentiels des groupes de populations clés, en particulier les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes dans les milieux à revenu élevé, veulent avoir accès à des kits d’autotests en vente libre ou sur Internet (172) (voir Annexe 4). Aux États-Unis, les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes ont indiqué qu’ils préféraient obtenir des bons en ligne pour avoir accès à des kits d’autodepistage VIH, qui pourraient leur être envoyés par courrier (173). Dans la population générale au Malawi, les personnes préféraient obtenir des kits pour l’autodepistage VIH auprès de bénévoles de quartier (165, 174) , tandis qu’au Kenya, la préférence allait à l’accès aux kits dans les établissements de santé (175). 62 Les services de dépistage du VIH Les études indiquent généralement que les résultats des autotests de dépistage du VIH peuvent être précis (170, 176) si l’on utilise des kits bien réglementés et si l’on suit le mode d’emploi (170). En revanche, ces résultats perdent en précision si les kits ne sont pas adaptés, si les instructions ne sont pas claires (177-179) ou si les personnes qui font un autotest ont été récemment infectées par le VIH ou vivent avec le VIH et sont déjà sous TAR (180). La modélisation mathématique laisse à penser que l’autotest est d’un bon rapport coût-efficacité pour identifier les personnes vivant avec le VIH dans certains contextes(181). La liaison avec les soins peut se faire dans de bonnes conditions avec du soutien. Par exemple, un essai randomisé en grappes d’un programme communautaire d’autodepistage à Blantyre, au Malawi, a révélé que, chez les adultes qui effectuaient un autotest pour le VIH, la proposition de débuter les soins à domicile multipliait par trois la proportion d’adultes débutant un TAR par rapport à des soins standard en établissement (69). À ce jour, aucun événement indésirable ou préjudice grave n’a été signalé suite à l’autotest (165, 182). Toutefois, l’utilisation de l’autotest doit se faire sous surveillance, car l’expérience est limitée. Certains pays comme le Kenya ont déjà introduit des questions sur l’utilisation des autotests dans les enquêtes nationales en population (183) et une question sur cet autotest a été ajoutée aux enquêtes démographiques et de santé. La distribution des kits pour l’autodépistage peut se faire de différentes manières (voir Figure 4.3). Les programmes peuvent offrir plus ou moins de soutien tout au long d’un continuum, en combinant différents niveaux d’accès et sites de distribution. Les politiques relatives à l’autotest en sont à différents stades à travers le monde. La Food and Drug Administration américaine a approuvé la vente libre et l’utilisation d’un TDR pour le VIH-1/2 sur des fluides oraux aux États-Unis en 2012 (184-186), et a approuvé deux TDR pour le VIH-1/2 sur le sang total prélevé par piqûre au doigt en 2015 (185, 186). Plusieurs pays (Australie, Chine, France, Kenya et Royaume-Uni) ont mis en place des politiques nationales de dépistage du VIH comprenant l’autotest. D’autres pays (Malawi, Zambie et Zimbabwe) envisagent l’adoption de ces politiques. L’OMS n’a formulé aucune recommandation sur l’autodépistage en raison de l’insuffisance des données disponibles, mais a élaboré une mise à jour technique décrivant les avantages et inconvénients potentiels de cette approche (14). L’organisation travaille actuellement avec des collaborateurs pour obtenir les données nécessaires à la formulation de recommandations et d’orientations supplémentaires sur ce sujet. Fig. 4.3. Continuum des approches d’autodépistage autodépistage du vih supervisé Libre accès Accès limité au niveau clinique Accès semi-restreint Distribution par des agents de santé communautaires avec supervision autodépistage du vih non supervisé En vente libre, par exemple dans les pharmacies, sur les marchés ou dans les épiceries Kiosks ou distributeurs automatiques Ventes sur Internet Supervision par un agent de santé dans un établissement Distribution par des organisations communautaires, ONG ou services de santé par des agents de santé communautaires sans supervision Distribution par les cliniques sans supervision 63Chapitre 4: Approches pour la prestation de services Exemple de cas : Guangzhou Tongzhi, Province de Guangdong, Chine L’organisation Guangzhou Tongzhi (GZTZ)1, avec le soutien du Centre for Disease Control and Prevention de Guangzhou, assure des services de dépistage du VIH dans cinq villes du sud de la Chine. GZTZ gère également le site GZTZ.org, premier site web de Chine pour les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et les personnes transgenres et le plus utilisé pour diffuser des informations sanitaires et mener des enquêtes auprès de ces deux populations. Depuis 2014, GZTZ offre un soutien en ligne pour l’autotest du VIH en envoyant des autotests et en fournissant des conseils et informations en ligne, des informations et conseils avant et après le test, des orientations vers un test supplémentaire et un diagnostic ainsi que des informations sur les endroits où trouver d’autres services de soutien. En cinq mois, GZTZ a vendu 199 kits d’autodépistage du HIV aux utilisateurs de la province de Guangdong pour US $23, dont une caution de US $16 remboursable après communication des résultats de l’autotest. Sur les 199 personnes ayant acheté le kit, 74 ont donné les résultats en ligne. Parmi elles, quatre ont indiqué avoir obtenu un résultat réactif et six ont demandé des soins de suivi dans un établissement de GZTZ, alors qu’elles ne l’auraient pas fait dans d’autres circonstances. Sources: Annexe 3. 1 1 GZTZ est en train d’adopter un nouveau de nom, Lingnan Partners Community Support Center.

5 POPULATIONS PRIORITAIRES 5.1 Nourrissons et enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5.2 Adolescents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.3 Femmes enceintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.4 Couples et partenaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.5 Hommes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.6 Populations clés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5.7 Autres populations vulnérables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 POINTS ESSENTIELS Ce chapitre porte sur les services de dépistage du VIH pour les populations spéciales • Nourrissons. Il est essentiel de diagnostiquer au plus tôt les nourrissons exposés au VIH afin de débuter le TAR dès que possible et ainsi prévenir une morbidité et une mortalité précoces. • Adolescents. Dans les situations de forte prévalence, les programmes doivent donner la priorité au dépistage des enfants et des adolescents pour diagnostiquer et orienter vers les services de traitement et de soins ceux qui n’ont pas bénéficié des programmes de dépistage des nourrissons. • Femmes enceintes. Dans de nombreux pays, le fait de proposer un dépistage du VIH lors des consultations prénatales dans le cadre de la PTME a permis de réduire considérablement les nouvelles infections pédiatriques par le VIH et d’augmenter la prise de TAR par les femmes. Le dépistage des partenaires et la réalisation d’un autre test pour les femmes enceintes à la fin de la grossesse ou pendant l’allaitement ont été moins largement mis en œuvre et devraient être priorisés dans les contextes de forte incidence. • Hommes. Dans la plupart des pays à forte prévalence, les hommes ont moins accès au dépistage du VIH, et de ce fait ils sont testés, diagnostiqués et placés sous TAR plus tardivement que les femmes. Les programmes doivent trouver des moyens de renforcer l’accès aux services de dépistage du VIH pour les hommes et de mettre un terme à cette différence entre les sexes. • Populations clés. Dans presque tous les pays et contextes, les services de dépistage du VIH pour les populations clés sont inadaptés, et l’accès aux services de prévention, de traitement et de soins pour le VIH pour ces populations reste limité. Les pays doivent prioriser, financer et soutenir les services acceptables pour les populations clés et identifier et supprimer les obstacles du système de santé, ainsi que les barrières sociales et juridiques, qui empêchent les populations clés d’avoir un accès équitable aux services de dépistage du VIH. 66 Les services de dépistage du VIH 5 POPULATIONS PRIORITAIRES 5.1 Nourrissons et enfants En l’absence de traitement, la mortalité chez le nourrisson infecté par le VIH est très élevée au cours de la première année de vie. Il est donc indispensable de réaliser un dépistage précoce du VIH, d’assurer un rendu rapide des résultats et de débuter rapidement un traitement. Le dépistage pour les nourrissons doit être mis en œuvre en vue d’identifier au plus tôt le plus grand nombre d’enfants infectés. Le glossaire et le chapitre 7 (en particulier la section 7.1.4) donnent de plus amples détails sur la terminologie et les stratégies de dépistage, y compris pour les nourrissons. Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 18 mois, seul un test virologique permet de diagnostiquer une infection à VIH ; les anticorps maternels anti-VIH persistent dans le sang du nourrisson jusqu’à l’âge de 18 mois, ce qui rend les résultats des tests sérologiques ambigus. Le test virologique à l’aide de technologies de dépistage par l’acide nucléique (TAN) peut être effectué sur des échantillons de goutte de sang séché (DBS) collectés localement puis envoyés au laboratoire central pour être analysés. Même si le dépistage précoce est de plus en plus courant, des problèmes persistent, comme le rendu rapide des résultats et la mise en route précoce du TAR chez les nourrissons dont le test VIH est positif. Plusieurs approches permettent de renforcer le dépistage des nourrissons. L’augmentation du diagnostic précoce des nourrissons grâce au partage des tâches avec les prestataires communautaires est une approche prometteuse (78). Des tests virologiques à réaliser sur le lieu de soins sont en cours de développement et devraient améliorer considérablement l’accès au diagnostic et au traitement précoces. Le dépistage du VIH à la naissance permet d’améliorer la liaison avec le traitement et de réduire le nombre de perdus de vue ; toutefois, cette stratégie de santé publique devrait être efficace uniquement dans les contextes où les naissances ont lieu principalement dans les établissements de santé. Dans tous les cas, cette approche ne permettrait pas de détecter les infections des nourrissons ayant lieu pendant l’allaitement. Chez l’enfant âgé de 18 mois et plus (qui n’a pas été allaité au sein ou qui n’est plus allaité depuis au moins six semaines), les tests sérologiques standard pour le VIH comme le TDR et les dosages immuno-enzymatiques (EIA) peuvent être utilisés pour déterminer de manière fiable le statut VIH. Un résultat de test négatif pour un nourrisson n’exclut pas totalement l’exposition et l’infection au VIH, en particulier quand certains TDR sont utilisés sur des nourrissons âgés de quatre à 18 mois, en raison de la sensibilité imparfaite pendant la séroconversion pour l’infection contractée après l’accouchement par l’allaitement. Pendant cette période, les tests virologiques peuvent être utilisés pour déterminer l’infection à VIH. 67Chapitre 5: Populations prioritaires 5.1.1 Approches pour effectuer un dépistage du VIH sur des nourrissons et des enfants Tous les nourrissons dont la mère a bénéficié de services de PTME doivent être suivis et soumis régulièrement à un test de diagnostic précoce, et ceux ayant reçu le diagnostic de VIH doivent débuter un TAR. Cependant, dans certains cas les nourrissons sont perdus de vue, et les mères vivant avec le VIH n’ont pas bénéficié des services de PTME. Il est important de privilégier le dépistage supplémentaire de cas pédiatriques, notamment en proposant systématiquement un service de conseil et de dépistage du VIH à l’initiative du prestataire dans les établissements de santé, en particulier dans les contextes de forte prevalence, et en dépistant les membres de la famille des patients index (voir encadré page suivante). 1 L’OMS examine les données et les programmes pour mettre à jour les recommandations sur le diagnostic de nourrissons fin 2015. Recommandations de l’OMS1 • Chez tout nourrisson exposé au VIH, il est recommandé de réaliser un test virologique à l’âge de 4 à 6 semaines ou dès que possible par la suite (recommendation forte, données de haute qualité). • Chez un nourrisson en bonne santé exposé au VIH, il est recommandé de réaliser un test sérologique à l’âge d’environ 9 mois (ou au moment de la dernière visite de vaccination). Chez les nourrissons qui ont un test sérologique réactif à l’âge de neuf mois il est nécessaire de réaliser un test virologique afin d’identifier ceux qui sont infectés par le VIH et qui ont besoin d’un TAR (recommendation forte, données de faible qualité). • Chez un enfant âgé de 18 mois ou plus chez qui une infection à VIH ou une exposition au VIH est suspectée, il est recommandé de réaliser un test sérologique conformément à l’algorithme standard pour le dépistage de l’infection à VIH utilisé chez l’adulte (recommendation forte, données de bonne qualité). • Chez un nourrisson qui présente des signes ou des symptômes évocateurs d’une infection à VIH, il est recommandé de réaliser un test sérologique et, si ce test est réactif, de réaliser un test virologique (recommendation forte, données de faible qualité). • Tout enfant d’âge scolaire (6–12 ans) doit être informé du fait qu’il est infecté par le VIH ainsi que du statut de ses parents ou de la personne qui s’occupe de lui ; un enfant plus jeune doit être informé de son statut par rapport au VIH de manière progressive en prenant en compte ses aptitudes cognitives et sa maturité affective, afin de le préparer à l’annonce intégrale de son statut (recommendation forte, données de faible qualité). Source: OMS, 2010 (187); OMS, 2010 (2); OMS, 2013 (13). 68 Les services de dépistage du VIH Intégration du dépistage du VIH dans les programmes de santé de l’enfant Dans les contextes de forte prévalence le dépistage du VIH doit être systématiquement disponible à toutes les mères et tous les enfants dans différents services – services de santé de l’enfant, centres de vaccination, services pour les moins de 5 ans, services de lutte contre la malnutrition, services pour l’examen médical périodique des enfants et services pour les enfants hospitalisés et tous les enfants malades, services de prise en charge de la tuberculose, ainsi que les services pour les orphelins et les enfants vulnérables. Au Malawi, par exemple, l’intégration du dépistage pour les nourrissons exposés au VIH à l’âge de six semaines dans les services de soins post-natals, de soins des moins de 5 ans et de vaccination a permis de détecter plus de cas. Cette intégration a été facilement réalisable et bien acceptée (78). Dans les contextes de faible prévalene les services de vaccination et de soins aux moins de cinq ans doivent tester les nourrissons exposés au VIH qui n’ont pas été dépistés dans le cadre des services de PTME. Le dépistage du VIH pour les enfants et les autres membres de la famille de toute personne dont la séropositivité est connue doit être une priorité. Pour ce Approches de dépistage du VIH possibles pour renforcer l’identification de cas de VIH chez les nourrissons, les enfants et les adolescents Dans tous les contextes • Proposer un diagnostic précoce pour les nourrissons exposés au VIH. • Proposer de tester tous les enfants et adolescents présentant des affections ou signes et symptômes évocateurs d’une infection à VIH, notamment candidose orale, retard de croissance, toux chronique et affections cutanées. • Proposer le dépistage du VIH à tous les enfants et adolescents se rendant dans les centres de prise en charge de la tuberculose et les services de la malnutrition. Dans les contextes de forte prévalence également • Proposer aux mères ou nourrissons de faire ou refaire un test VIH dans les centres de vaccination ou les centres de soins pour les moins de cinq ans. Si les mères ne sont pas disponibles pour le test ou le refusent, le dépistage du nourrisson est une alternative acceptable. Un résultat négatif pour un nourrisson n’exclut pas totalement l’exposition et l’infection à VIH, en particulier quand certains TDR sont utilisés chez les nourrissons âgés de quatre à 18 mois, du fait de la sensibilité imparfaite pendant la séroconversion pour l’infection contractée après l’accouchement par l’allaitement. Pendant cette période, les tests virologiques peuvent être utilisés pour déterminer l’infection à VIH. • Proposer le dépistage à tous les enfants dont les parents ou frères et sœurs bénéficient d’un service lié au VIH quel qu’il soit (par exemple PTME, TAR) par le biais de services à domicile ou dans les établissements. • Proposer le dépistage à tous les enfants et adolescents se rendant dans des services de soins pédiatriques. • Proposer le dépistage à tous les enfants et adolescents bénéficiant de services prenant en charge les orphelins et enfants vulnérables. 69Chapitre 5: Populations prioritaires faire, des systèmes visant à suivre les paires mère-enfant sont nécessaires – par exemple en utilisant les dossiers de santé infantile et de vaccination pour identifier les nourrissons exposés au VIH. Dépister les membres de la famille des patients index Dans toutes les situations, tous les enfants ayant un parent séropositif pour le VIH doivent être soumis à un dépistage du VIH en priorité. L’absence de dépistage et de données sur le statut VIH des enfants de parents séropositifs constituent de véritables occasions manquées. Il est possible de remédier à ces lacunes en suivant les familles des cas détectés dans les services de dépistage des établissements et en renforçant l’identification des cas par le biais des centres de TAR. En particulier, les services de dépistage du VIH pour les orphelins et les enfants vulnérables dans les contextes de forte prévalence, ayant perdu un ou deux parent(s) des suites du VIH, ont besoin d’un soutien supplémentaire (188). 5.2 Adolescents Dans les contextes de forte prévalence, deux groupes d’adolescents (c’est-à-dire des jeunes âgés de 10 à 19 ans) doivent pouvoir accéder au dépistage du VIH : 1) les adolescents infectés par le VIH par voie périnatale qui n’ont pas été diagnostiqués dans la petite l’enfance et 2) les adolescents qui ont contracté le VIH par une sexualité précoce ou la consommation de drogue par injection, en particulier ceux issus des populations clés. Les adolescents infectés par voie périnatale doivent être diagnostiqués de toute urgence afin de pouvoir être mis en relation avec les soins du VIH et débuter un TAR. En Afrique sub- saharienne, de nombreux adolescents non diagnostiqués ont été infectés par voie périnatale ou par transmission dans des établissements de soins de santé (par exemple par des transfusions ou des injections à risque). En particulier dans les contextes de forte prévalence, l’adolescence peut être une période à haut risque d’infection à VIH. Dans ces contextes, les adolescentes sont généralement plus exposées au risque que les garçons de leur groupe d’âge. Dans toutes les régions, les adolescents des groupes des population clés sont particulièrement exposés au risque d’infection à VIH (10). Des stratégies spécifiques sont nécessaires pour inciter les adolescents à avoir recours aux services de dépistage du VIH, ainsi qu’aux services de prévention, de traitement et de soins. Tous les services de dépistage du VIH, que ce soit dans les services de santé ou dans la communauté, doivent reposer sur des principes favorables aux adolescents pour veiller à répondre à leurs besoins tant psychologiques que physiques (54). Les adolescents peuvent avoir besoin d’un soutien particulier pour les questions de divulgation – quand et à qui divulguer leur séropositivité au VIH (54) (voir chapitre 3). Il est nécessaire d’impliquer les adolescents dans la conception, la prestation et l’évaluation des services liés au VIH pour veiller à ce que ces programmes répondent à leurs besoins (54). Les services doivent être pratiques et accessibles, avec des horaires d’ouverture flexibles et/ ou des services sans rendez-vous ou avec rendez-vous le jour même. Des horaires distincts et des événements spéciaux destinés exclusivement aux adolescents peuvent les aider à surmonter la crainte que des membres de la famille plus âgés, des voisins ou des amis de la famille ne les voient se rendre dans les services du VIH, y compris ceux pour le dépistage. Les services de dépistage du VIH pour les adolescents doivent reposer sur une approche axée sur les droits de l’homme et la santé publique (54). Comme pour tous les services de 70 Les services de dépistage du VIH dépistage du VIH, ceux pour les adolescents doivent offrir une protection contre la stigmatisation et la discrimination liées à la séropositivité au VIH et aux comportements à risque et doivent être confidentiels, respectueux, ouverts à tous et dénués de jugement. Ils doivent également orienter efficacement vers les services de prévention, de traitement et de soins et de soutien -le personnel soignant doit obtenir le soutien d’adultes –membres de la famille, enseignements, membres de la communauté – lorsque les adolescents apprennent à vivre avec le VIH. Les services pour les adolescents doivent être adaptés aux diverses situations épidémiologiques et populations d’adolescents. Par exemple, dans les pays prioritaires fortement touchés par l’infection, les garçons peuvent être mis en relations avec les services de CMMV et les filles avec les services de santé de la reproduction. Des considérations spéciales sont nécessaires pour les adolescents des populations clés et les adolescents vulnérables, y compris ceux qui vivent dans la rue, les orphelins, ceux qui vivent dans des familles dont la responsabilité incombe à un enfant, les filles qui ont des relations sexuelles avec des hommes plus âgés ou avec plusieurs partenaires en même temps et les adolescents qui sont exploités sexuellement (10). Dans certains contextes, des campagnes spécifiques et des approches fondées sur les réseaux sociaux ou le web, impliquant les adolescents pour identifier les voies de communication et le langage approprié, peuvent contribuer à atteindre les adolescents, y compris ceux des populations clés. Cependant, dans les contextes d’épidémie concentrée ou peu active, les services de dépistage du VIH axés sur les adolescents pour la population générale ne sont généralement pas prioritaires en raison de la faible prévalence du VIH dans ce groupe de population. Les politiques relatives à l’âge du consentement pour le dépistage dépistage peuvent être un obstacle à l’accès des adolescents aux services de dépistage du VIH et autres services de santé, en particulier pour les adolescents des populations clés (55). L’âge du consentement Recommandations de l’OMS • Dans toutes les situations, les services de dépistage du VIH, associés à une liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins, sont recommandés pour les adolescents des populations clés (recommendation forte, données de très faible qualité). • En cas d’épidémie généralisée, les services de dépistage du VIH, associés à une liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins, sont recommandés pour tous les adolescents (recommendation forte, données de très faible qualité). • En cas d’épidémie concentrée et peu active, nous suggérons que les services de dépistage du VIH, associés à une liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins, soient accessibles à tous les adolescents (recommendation conditionnelle, données de très faible qualité). • Dans toutes les situations, nous suggérons que les adolescents soient informés des avantages et risques potentiels de la divulgation de leur statut VIH et puissent, avec un soutien, décider s’ils veulent le divulguer, quand, comment et à (recommendation conditionnelle, données de très faible qualité). Source: OMS, 2013 (55). 71Chapitre 5: Populations prioritaires pour les services de dépistage du VIH varie d’un pays à l’autre. L’OMS recommande que les enfants et les adolescents soient impliqués autant que possible dans la décision de dépistage (55). Les gouvernements doivent revoir les politiques sur l’âge du consentement en respectant le droit des adolescents à faire des choix sur leur propre santé et leur bien-être (en tenant compte des différents niveaux de maturité et de compréhension). Les autorités devraient également considérer le rôle des décideurs de substitution dans les services de dépistage du VIH pour les adolescents qui n’ont pas de parents ou ne souhaitent pas les impliquer. Dans tous les cas, les prestataires des services de dépistage du VIH doivent connaître les lois et politiques relatives à l’âge du consentement et élaborer des procédures appropriées fondées sur ce cadre juridique pour veiller à ce que les enfants et les adolescents aient accès aux services de dépistage du VIH. Recommandation de bonne pratique de l’OMS Les gouvernements doivent revoir les politiques relatives à l’âge du consentement en respectant le droit des adolescents à faire des choix sur leur santé et leur bien-être (en tenant compte des différents niveaux de maturité et de compréhension). Source: OMS, 2013 (55). 5.3 Femmes enceintes Un dépistage du VIH effectué dès que possible au cours de la grossesse permet à la femme enceinte vivant avec le virus de bénéficier de moyens de prévention, d’un traitement et de soins, ainsi que d’intervention susceptibles de réduire le risque de transmission à l’enfant. L’OMS recommande de proposer des services de dépistage du VIH aux femmes enceintes dans le cadre d’une approche de conseil et de dépistage du VIH à l’initiative du prestataire (126). Globalement, cette approche a été largement adoptée et elle est bien acceptée par les femmes enceintes. C’est une composante essentielle de tous les programmes de PTME (21, 189). De nombreux pays font du conseil et du dépistage à l’initiative du prestataire dans les consultations prénatales un élément clé de leurs efforts pour éliminer la transmission mère-enfant du VIH. Le dépistage du VIH est également combiné efficacement au dépistage de la syphilis et de l’hépatite B, à la vaccination contre l’hépatite B pour les nourrissons et à d’autres tests. Le conseil et le dépistage à l’initiative du prestataire dans les établissements de soins prénatals présentent des avantages considérables pour la santé publique. Il convient toutefois de prendre des mesures pour empêcher le dépistage coercitif, intentionnel ou pas (21). Cela consiste notamment à encadrer et superviser le personnel, à former de nouveau lorsque c’est nécessaire et à surveiller les procédures de conseil et dépistage à l’initiative du prestataire afin de vérifier leur acceptabilité pour les femmes enceintes. Les services de dépistage du VIH pour les femmes enceintes constituent un point d’entrée dans ces mêmes services pour les couples ou partenaires. Dans les situations de forte prévalence, l’OMS recommande le dépistage des couples et des partenaires pour toutes les femmes enceintes et leurs partenaires (16) (voir section 5.4). Le dépistage du VIH peut également être un point d’entrée pour toute une gamme de services de soins 72 Les services de dépistage du VIH pendant la grossesse pour les femmes issues des populations clés ou migrantes (190). Dans les situations de faible prévalence, l’OMS recommande le dépistage des couples et des partenaires pour les femmes enceintes des populations clés et pour les partenaires des femmes diagnostiquées séropositives (16). L’ensemble de soins pour les femmes enceintes vivant avec le VIH doit inclure une recherche systématique des symptômes de la tuberculose et une orientation et un traitement si nécessaire. Une tuberculose non détectée chez les femmes enceintes VIH positives multiplie par deux le taux de transmission verticale du virus (191). Les femmes enceintes dont le test VIH est positif doivent être mises en relation avec le TAR afin de bénéficier de services de VIH et de PTME pour leur propre santé. L’OMS recommande l’Option B+, qui consiste à débuter le TAR le plus tôt possible, quel que soit le nombre de CD4, et la poursuite du traitement à vie pour l’infection de la mère (192). Refaire le test pendant la grossesse Bien que le TAR soit plus efficace pour empêcher la transmission verticale lorsqu’il est donné au début de la grossesse, il reste efficace (en particulier quand il est associé à une prophylaxie aux ARV pour le nourrisson) même lorsqu’il est donné en fin de grossesse, au moment de l’accouchement ou pendant la période d’allaitement. Par conséquent, dans les situations de forte prévalence, le dépistage doit être recommandé à toutes les femmes qui ne connaissent pas leur statut VIH en fin de grossesse, pendant l’accouchement ou, si ce n’est Recommandations de l’OMS Dans les situations de forte prévalence • Le conseil et le dépistage à l’initiative du prestataire sont recommandés pour les femmes comme un élément devant faire systématiquement partie de l’ensemble des soins dans tous les services de soins prénatals, toutes les maternités ainsi que tous les services de soins après l’accouchement et de soins pédiatriques. • En raison du risque élevé de contamination par le VIH au cours de la grossesse, il est recommandé de refaire un dépistage au cours du troisième trimestre, ou pendant l’accouchement ou peu de temps après l’accouchement. • Dans les contextes où l’allaitement est la norme, il convient de refaire régulièrement le test chez les mères allaitantes VIH négatives pendant la période d’allaitement, car le risque de contracter le virus existe à cette période, entraînant une forte probabilité de transmission par le lait maternel. L’identification précoce de ces mères permet d’intervenir immédiatement pour prévenir la transmission à l’enfant. Dans les situations de faible prévalence • Les services de conseil et de dépistage du VIH à l’initiative du prestataire peuvent être envisagés pour toutes les femmes enceintes. • Le dépistage du VIH est recommandé pour toutes les femmes enceintes des populations clés ou celles qui ont des partenaires vivant avec le VIH ou faisant partie d’un groupe de population clé. Source: OMS, 2012 (16); OMS, 2013 (13). 73Chapitre 5: Populations prioritaires pas possible, le plus tôt possible après l’accouchement. Dans toutes les situations les femmes enceintes diagnostiquées VIH positives doivent refaire le test pour vérifier leur statut avant d’entrer dans la filière de soins et/ou traitement. En cas de forte incidence du VIH, le suivi pendant l’allaitement est important pour déterminer le statut VIH du nourrisson et détecter une éventuelle séroconversion de la mère. Il est tout aussi important de refaire le test pour les femmes enceintes ou qui viennent d’accoucher dont le test VIH était négatif. Par exemple, une récente étude dans les communautés au Malawi, au Kenya et en Afrique du Sud a révélé qu’en moyenne 4,1% des femmes allaitantes avaient été infectées pendant la grossesse ou la période d’allaitement (193). En revanche, dans les situations de faible prévalence, il n’est pas nécessaire de refaire le test pour toutes les femmes enceintes dans les soins prénatals ou pendant l’allaitement, car l’incidence de l’infection à VIH serait extrêmement faible. 5.4 Couples et partenaires Tester les partenaires d’une personne vivant avec le VIH est un moyen efficace d’identifier d’autres personnes vivant avec le virus, pouvant également bénéficier du traitement. La participation aux services de dépistage chez les couples et les partenaires présente plusieurs avantages, notamment l’adoption de stratégies de prévention par le couple (par exemple, utilisation de préservatifs, TAR immédiat, PPrE), une conception plus sûre, une observance accrue des pratiques pour la PTME ainsi que du TAR (réduisant ainsi le risque de transmission tout comme la morbidité et la mortalité) (16). Le dépistage des partenaires est un moyen efficace d’identifier d’autres personnes vivant avec le VIH, qui peuvent elles aussi bénéficier du traitement. Le dépistage chez les couples et les partenaires permet à un plus grand nombre de personnes de connaître leur statut VIH, en particulier les hommes, qui dans les situations d’épidémie généralisée se font nettement moins dépister que les femmes. Le dépistage des partenaires des femmes qui se rendent dans les consultations prénatales est une priorité dans les 21 pays prioritaires pour l’élimination de la transmission mère-enfant1 (194). Le dépistage chez les couples et les partenaires peut s’effectuer dans différents contextes : services communautaires de soins prénatals et de prise en charge de la tuberculose, services à domicile, visites médicales prénuptiales ou encore autotests de dépistage pour les couples (169, 195–197). On peut encourager les personnes qui se rendent dans les services de TAR à venir accompagnées de leur partenaire pour qu’il se fasse dépister. Le dépistage pour les couples et les partenaires doit également être une priorité pour les personnes issues des populations clés, y compris les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Les programmes s’adressant particulièrement aux populations clés doivent préconiser et effectuer le dépistage du partenaire. Comme pour toutes les approches de dépistage du VIH, le test des couples et des partenaires doit être volontaire. Toute personne se faisant dépister doit donner son consentement éclairé. Les prestataires doivent être informés du risque de violence exercée par le partenaire intime et soutenir la décision de la personne de ne pas se faire tester avec son partenaire. Actuellement, la prévalence de la sérodiscordance est estimée entre la moitié et les deux tiers des couples ou partenaires qui vivent ensemble l’un des deux étant séropositif (198– 1 Angola, Botswana, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, République démocratique du Congo, Éthiopie, Ghana, Kenya, Lesotho, Malawi, Mozambique, Namibie, Nigeria, Rwanda, Afrique du Sud, Swaziland, République unie de Tanzanie, Ouganda, Zambie et Zimbabwe 74 Les services de dépistage du VIH 201). Néanmoins, de nombreuses personnes ne connaissent pas le statut VIH de leur partenaire. Dans la plupart des pays, à l’exception de certains comme le Rwanda et la Zambie, la proportion de couples et de partenaires qui font le dépistage ensemble est inférieure à 20% (24). Selon la WHO HIV Country Intelligence (base de données OMS de renseignements sur le VIH par pays), en avril 2014 seulement la moitié (28/58) des pays de l’OMS ayant mis l’accent sur la lutte contre le VIH ont pour politique de proposer un TAR au partenaire d’une personne séropositive dans un couple sérodiscordant, quel que soit le nombre des CD4, comme le recommande l’OMS. Une récente étude documentaire portant sur les politiques nationales de 21 pays prioritaires a révélé que la plupart d’entre eux ne disposaient pas de cibles ou d’indicateurs spécifiques pour suivre les progrès réalisés en matière de dépistage des couples et partenaires ou pour mesurer leur utilisation ou couverture.1 Dans une enquête associée en ligne menée auprès d’experts sur le terrain de ces pays prioritaires, moins de la moitié estimait que la majeure partie de la population trouverait les services de dépistage du VIH pour les couples et les partenaires acceptables, accessibles ou les deux. Dans une situation d’épidémie concentrée ou peu active, les partenaires de personnes vivant avec le VIH et de personnes issues des populations clés doivent pouvoir bénéficier de services de dépistage pour les couples et les partenaires. Recommandations de l’OMS • Des services de dépistage du VIH doivent être proposés aux couples et partenaires, avec un soutien pour la divulgation mutuelle (recommendation forte, données de faible qualité). • Des services de dépistage du VIH doivent être proposés aux couples et partenaires dans les établissements de soins prénatals, avec un soutien pour la divulgation mutuelle (recommendation forte, données de faible qualité). • Dans tous les contextes épidémiques, des services de dépistage pour les couples et les partenaires, avec un soutien pour la divulgation mutuelle, doivent être proposés à tous les individus ayant un partenaire séropositif. • Le dépistage du partenaire pour les personnes VIH-négatives doit être proposé uniquement dans les contextes de forte prévalence (recommendation soumise à condition, données de faible qualité). Source: OMS, 2012 (16). 5.5 Hommes Dans les contextes de forte prévalence, les hommes sont moins nombreux que les femmes à indiquer s’être déjà fait dépister pour le VIH (24). C’est pourquoi ils débutent généralement le TAR à un stade plus avancé de l’infection et ont une morbidité et une mortalité supérieures après le début du TAR (202, 203). De nombreux facteurs empêchent les hommes d’accéder aux services de dépistage du VIH, notamment la crainte, la stigmatisation, l’idée que les établissements de santé sont des espaces pour les femmes ainsi que les coûts directs et les coûts d’opportunité de l’accès aux services. 1 Revue non publiée, Darbes L et al, 2015. 75Chapitre 5: Populations prioritaires Il faut intensifier les efforts pour que les hommes aient davantage accès aux services de dépistage du VIH dans de nombreux contextes de forte prévalence. Malgré ces obstacles, les approches actuelles pour le dépistage du VIH permettent d’atteindre les hommes, comme par exemple le conseil et le dépistage à l’initiative du prestataire dans les établissements de soins prénatals et autres établissements cliniques ainsi que les services de dépistage mobiles et à domicile (106, 204–206). Comme indiqué dans la partie 4.3.2, les services de dépistage du VIH dispensés sur le lieu de travail permettent d’atteindre les hommes occupant un emploi formel (156–158). Grâce aux services de dépistage du VIH présents au sein des centres de CMMV dans les 14 pays prioritaires les adolescents et les hommes adultes souhaitant une circoncision peuvent connaître leur statut. Les hommes dont le test est positif peuvent être orientés vers les services de prévention, de traitement et de soins. Bien qu’ils ne puissent bénéficier de la prévention du VIH liée à la circoncision, cette dernière ne doit pas leur être refusée s’ils la demandent. Si ces approches permettent d’atteindre les hommes, le recours aux services de dépistage du VIH chez la population masculine reste faible, ce qui réduit l’impact des mesures de prévention du VIH avérées, comme la CMMV et le traitement préventif. Il faut intensifier les efforts pour atteindre les hommes dans de nombreux contextes de forte prévalence. Afin d’inciter les hommes à bénéficier du service de conseil et de dépistage du VIH à l’initiative du prestataire dans les consultations prénatales, il est possible d’adresser un courrier aux partenaires des femmes qui se rendent dans ces consultations les invitant à venir se faire dépister dans un établissement de soins prénatals (207, 208) ou communautaire (209). Une étude menée au Malawi a révélé que suite à la notification à l’initiative du prestataire les partenaires des personnes se rendant dans les services d’IST étaient plus nombreuses à se faire dépister, y compris des partenaires masculins (204). Une grande proportion de ces partenaires recevaient pour la première fois un diagnostic de séropositivité au VIH. Cette notification avait été effectuée avec le consentement du patient séropositif consultant les services d’IST (87). Les hommes ayant généralement moins recours que les femmes aux services de santé cliniques, des approches communautaires pour atteindre cette population en particulier, notamment des services de dépistage du VIH mobiles et à domicile, peuvent s’avérer utiles. Les services de dépistage mobiles permettent d’atteindre un grand nombre d’hommes (206). Dans les contextes de forte prévalence en Afrique sub-saharienne, les hommes avaient autant tendance que les femmes à accepter une proposition de dépistage du VIH à domicile, à condition que le test se fasse lorsqu’ils étaient chez eux, par exemple en soirée ou pendant le week-end (210). Il a également été démontré que les services de dépistage du VIH à domicile permettaient d’atteindre les couples et les partenaires (106). Une combinaison stratégique d’approches dans les établissements et dans la communauté s’impose pour inciter les hommes à recourir davantage aux services de dépistage du VIH. Comme indiqué dans la partie 4.3, il faut pour cela prendre en compte les préférences des hommes, le contexte local, l’épidémiologie et les ressources disponibles. En outre, les services doivent être dispensés dans des lieux et à des horaires qui conviennent aux hommes ne fréquentant pas les services existants. Le soutien pour l’autotest du VIH peut également inciter les hommes à se faire dépister davantage (165, 174). 76 Les services de dépistage du VIH 5.6 Populations clés Dans de nombreuses situations, la riposte au VIH est axée principalement sur la population générale et ne tient pas suffisamment compte du rôle des populations clés dans la dynamique de l’épidémie. L’accès aux services de santé, notamment ceux du dépistage du VIH, reste limité pour les populations clés, à savoir hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, personnes privées de liberté ou vivant dans des environnements confinés, consommateurs de drogue par injection, travailleurs du sexe et personnes transgenres. L’incidence du VIH est particulièrement élevée au sein de ces groupes dans de nombreux contextes (10). Toutefois, dans de nombreuses situations de forte prévalence, la riposte au VIH est axée principalement sur la population générale, et ne tient pas suffisamment compte du rôle des populations clés dans la dynamique de l’épidémie. Même dans les pays avec une épidémie concentrée, les efforts pour atteindre chaque groupe de population clé restent souvent inadaptés. Pour les populations clés, en particulier celles dont le comportement constitue une infraction, les services de dépistage du VIH sont parfois mal utilisés, à des fins punitives ou coercitives (26). C’est pourquoi les personnes issues de ces populations évitent de se rendre dans les services de santé dont elles ont besoin. La stigmatisation, la discrimination, l’absence de confidentialité, la contrainte et la peur de répercussions, ainsi que la pénurie de services de santé adaptés, de ressources et de matériel, empêchent les personnes de se faire dépister et, si elles sont VIH-positives, d’être mises en relation avec les soins (211, 212). Comme tous les services de dépistage du VIH, les programmes pour les populations clés doivent mettre l’accent sur les 5 C de l’OMS – en particulier le consentement, la confidentialité et la connexion avec des services complets de prévention, de traitement et de soins (voir section 1.7). Les services de dépistage du VIH communautaires constituent une approche essentielle pour atteindre les personnes des populations clés qui ont peu de chances de se rendre dans un établissement pour se faire dépister, en particulier lorsqu’elles ne présentent aucun symptôme. Pour améliorer l’accès et le recours au dépistage du VIH, les services de dépistage communautaires doivent être mis à disposition dans des endroits acceptables et pratiques pour les personnes des populations clés (213). De même, l’autotest peut être un autre moyen important d’accroitre l’accès au dépistage du VIH chez les populations clés et donc aux services de prévention, de traitement et de soins (14, 172). Le conseil et le dépistage à l’initiative du prestataire dans les populations clés est recommandé, tant qu’il n’est ni obligatoire ni coercitif et qu’il est lié au traitement et aux soins (10). Outre les services de dépistage du VIH, le dépistage des IST, de la tuberculose et de l’hépatite virale devrait être proposé aux populations clés (10). L’intensification du dépistage de la tuberculose, parallèlement aux services de dépistage du VIH, est particulièrement bénéfique au sein des populations clés. Ces populations sont très vulnérables face à la tuberculose, en particulier dans les pays avec de fortes charges de tuberculose et de VIH. (214). Dans les prisons ou dans environnements confinée, proposer un dépistage volontaire du VIH dans le cadre d’un ensemble de soins est une approche essentielle (voir encadré page suivante). L’utilisation de TDR pourrait accroître le recours aux services de dépistage du VIH et permettre aux patients de recevoir leurs résultats et de connaître leur statut VIH plus rapidement. Il est important de donner les informations précises, d’obtenir un consentement éclairé et de préserver la confidentialité. Il est souvent très difficile d’assurer la continuité 77Chapitre 5: Populations prioritaires des soins au sein des environnements confinée et entre les prisons et la communauté (215) ; ce qui doit être pris en considération. Il est recommandé à toutes les personnes des populations clés de refaire le test au moins une fois par an, voire plus souvent en fonction des comportements à risque (voir sections 3.3 et 7.4). Recommandations de l’OMS • Les services de dépistage du VIH doivent être systématiquement proposés à toutes les populations clés dans la communauté, dans environnements confinée tels que les prisons et les établissements cliniques. • Les services de dépistage du VIH communautaires pour les populations clés, liés aux services de prévention, de traitement et de soins, sont recommandés en plus des services de conseil et de dépistage à l’initiative du prestataire (recommandation forte, données de faible qualité). • Il convient de proposer aux couples et partenaires des services de dépistage du VIH avec soutien pour la divulgation mutuelle. Cela s’applique également aux couples et partenaires des populations clés. Considérations particulières pour les personnes privées de liberté ou vivant dans des environnements confinés • Il est important de se prémunir contre les conséquences négatives du dépistage dans les prisons – par exemple, la ségrégation des personnes privées de liberté – et de respecter le principe de confidentialité. Il est également important que les personnes dépistées positives aient un accès et soient liées aux services de soins et de traitement du VIH. • Les services de dépistage du VIH doivent être volontaires dans tous les contextes. • Le dépistage du VIH « sur site » à l’aide de TDR peut accroître les chances pour les personnes détenues de recevoir leurs résultats. • L’association d’autres services de réduction des risques peut accroître les avantages du dépistage du VIH. Il s’agit notamment de la fourniture de préservatifs avec lubrifiants, de dépistage des IST, de la tuberculose et de l’hépatite virale et de la fourniture de matériel d’injection stérile et de traitement de substitution aux opioïdes. Source: OMS, 2014 (10). 5.7 Autres populations vulnérables Selon les contextes, plusieurs groupes, en plus des populations clés, sont particulièrement vulnérables à l’infection à VIH. Il s’agit notamment, dans les contextes de forte prévalence, des travailleurs migrants, des réfugiés et autres populations déplacées ainsi que d’autres populations propres à chaque pays pouvant être exposées à un risque accru, par exemple les pêcheurs et routiers longue distance, qui peuvent être difficiles à atteindre et, de façon générale, ont rarement recours aux services de dépistage du VIH. 78 Les services de dépistage du VIH Les travailleurs migrants, les réfugiés et les personnes déplacées ont des difficultés à accéder aux services de soins de santé en raison de la stigmatisation, des différences de langue, de l’absence de documents nécessaires, du manque de transports et de l’éloignement des services, de la discrimination et d’obstacles juridiques. Certains systèmes imposent le dépistage du VIH des immigrants ; cette obligation n’est pas justifiée et peut accentuer les problèmes pour dispenser des services de santé volontaires, y compris le dépistage volontaire du VIH. Le déplacement des populations clés et d’autres par la traite d’êtres humains peut compliquer davantage la fourniture des services de dépistage du VIH. (216). Afin de répondre aux besoins des populations vulnérables, les pays doivent évaluer leur contexte épidémique et social et identifier les groupes, autres que les populations clés, qui sont les plus exposées au risque et qui ont le plus besoin de services. Sur la base de ces évaluations, les programmes peuvent adapter les approches de dépistage du VIH et les déployer afin d’accroître l’accès et le recours au dépistage. Des politiques et pratiques particulières pour protéger les populations vulnérables contre le dépistage obligatoire peuvent être nécessaires. 6 PLANIFICATION STRATÉGIQUE POUR LES SERVICES DE DÉPISTAGE DU VIH 6.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6.2 Prise de décisions stratégiques pour choisir les approches de dépistage du VIH . . . . 86 6.3 Élaboration d’un plan stratégique, efficace et d’un bon rapport coût-efficacité pour les services de dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 POINTS ESSENTIELS • La sélection et la programmation des services de dépistage du VIH doivent être axées sur l’identification et le dépistage des personnes qui ne savent pas qu’elles sont infectées par le VIH et sur l’établissement d’un diagnostic plus tôt dans l’évolution de l’infection. Les personnes VIH-négatives exposées à un risque persistant élevé doivent être mises en relation avec des services de prévention efficaces. • Il est essentiel de faire le lien avec le traitement et les soins après un test VIH positif afin de limiter la transmission et de prévenir la morbidité et la mortalité liées au virus. • Il convient de combiner diverses approches de services de dépistage du VIH au sein des établissements et dans la communauté pour atteindre différentes populations. • Toutes les données épidémiologiques disponibles issues de la surveillance, des enquêtes, des programmes et de la recherche doivent être utilisées pour définir des priorités sur le plan des zones géographiques, de la population, des établissements et des services. • La sélection des approches de services de dépistage du VIH doit être fondée sur les formes de prévalence du VIH, la couverture actuelle des services de dépistage du VIH et leur utilisation, les ressources disponibles et le rapport coût-efficacité des programmes, au niveau national et infranational, ainsi que les préférences des populations visées. • Les programmes doivent surveiller les données des services de dépistage du VIH et favoriser globalement les approches de dépistage du VIH qui permettent d’obtenir la plus forte proportion de diagnostics VIH positifs dans les populations prioritaires. 80 Les services de dépistage du VIH 6 PLANIFICATION STRATÉGIQUE POUR LES SERVICES DE DÉPISTAGE DU VIH 6.1 Introduction Lorsque le dépistage du VIH a été mis en place et qu’un nombre limité de personnes était diagnostiqué, les tests dans la quasi-totalité des établissements en période d’épidémie généralisée donnaient une forte proportion de cas positifs. De ce fait, il ne semblait guère nécessaire d’axer les services sur des populations spécifiques dont les besoins en dépistage du VIH n’étaient pas comblés. Dans les pays avec une faible prévalence de VIH et une épidémie concentrée, les besoins en dépistage n’étaient pas satisfaits non plus, et les données disponibles n’étaient pas suffisantes pour orienter les décisions quant aux endroits où introduire stratégiquement les services de dépistage. Dans de nombreux pays, les services de dépistage du VIH étaient souvent mis en place au début dans des structures cliniques, soit à grande échelle par les services de soins prénatals soit sous forme de test de diagnostic proposé aux personnes présentant des symptômes indicateurs de l’infection à VIH. Ces trente dernières années, les choses ont beaucoup changé en termes de couverture des services de dépistage du VIH et de disponibilité du traitement, ainsi qu’en termes de données et d’outils disponibles pour une prise de décision éclairée et stratégique. Entre 2010 et 2014, près de 600 millions d’adultes (+ de 15 ans) auraient bénéficié de services de dépistage du VIH dans 122 pays à revenu faible et intermédiaire rendant compte à cette période.1 Le pourcentage de personnes vivant avec le VIH qui connaissent leur statut sérologique a considérablement augmenté. L’ONUSIDA estime que 45% des personnes vivant avec le VIH ont été diagnostiquées (20). Les services de dépistage du VIH doivent désormais être axés sur l’identification et le dépistage des 55 % restants qui ne savent pas qu’elles sont infectées par le VIH et sur le diagnostic à un stade plus précoce de l’infection. L’identification des personnes au début de l’infection et leur mise en relation avec le TAR ont notamment pour avantage de réduire la morbidité, la mortalité ainsi que la transmission du virus. En outre, le rôle d’un test supplémentaire est beaucoup plus clair aujourd’hui. On estime aujourd’hui qu’il n’est pas nécessaire de proposer aux personnes VIH négatives exposées à un faible risque persistant de refaire un test, car cela mobilise inutilement des ressources humaines et financières. Toutefois cette pratique persiste dans certains contextes. Il est recommandé de refaire le test pour les personnes récemment exposées afin d’exclure une infection aiguë, et de refaire systématiquement le test pour les personnes exposées à un risque élevé persistant (12). Voir les parties 5.3 et 7.4 pour de plus amples informations sur le test supplémentaire. Prise en compte des variations de prévalence lors de la planification des services de dépistage du VIH Actuellement, les conseils sur la façon de mettre en œuvre les services de dépistage du VIH reposent souvent sur les définitions larges d’épidémie généralisée ou concentrée dans un 1 Rapport d’activité sur la riposte au sida dans le monde (OMS, ONUSIDA, UNICEF), 6 juillet 2015 81Chapitre 6: Planification stratégique pour les service de dépistage du VIH pays, fondées sur un seuil de prévalence supérieur à 1% dans la « population générale »pour définir une épidémie généralisée et inférieure à 1% dans la « population générale » et supérieure à 5% dans au moins une sous-population définie pour définir une épidémie concentrée. Ces catégories ne sont pas toujours utiles pour déterminer où et comment dispenser au mieux des services de dépistage du VIH dans les populations et les zones géographiques. Dans la plupart des pays, la prévalence du VIH varie considérablement à travers le pays et même entre les districts, les zones métropolitaines et les cadres de prestation de services ainsi qu’entre les groupes sociodémographiques. De même, dans l’épidémie généralisée, la prévalence et l’incidence du VIH dans certaines sous-populations sont supérieures à celles de la population générale. Le choix entre les approches de dépistage du VIH sera différent pour une épidémie généralisée avec une prévalence entre 1% et 2% et pour une épidémie avec une prévalence supérieure à 10%. L’Afrique du Sud en est un exemple. La prévalence du VIH varie considérablement selon les provinces, avec des taux allant de plus de 13 % dans les provinces de KwaZulu-Natal, Mpumalanga, Free State et North West à 5% au Western Cape (217). Au sein des provinces, on observe d’importantes différentes entre les zones métropolitaines. Les personnes vivant dans des zones urbaines informelles ont une prévalence du VIH nettement supérieure à celles vivant dans des zones urbaines formelles. Parmi les 15-49 ans, l’incidence du VIH est 1,7 fois supérieure chez les femmes que chez les hommes. L’incidence chez les jeunes femmes de 15 à 24 ans est plus de quatre fois supérieure à celle des hommes dans la même tranche d’âge (2,5% contre 0,6%) (217). Le Kenya est un autre exemple. Selon les estimations nationales 2014, 65 % des infections à VIH se situent dans neuf des 47 comtés du Kenya (218). Selon l’Enquête 2012 sur les indicateurs du VIH/sida, par région, les taux d’infection à Nyanza dans l’ouest du Kenya étaient plus de deux fois supérieures à toute autre région, avec des différences selon les sexes (Fig. 6.1) (183). Les vastes catégories d’épidémie “généralisée” et “concentrée” ne sont pas toujours utiles pour déterminer comment répartir au mieux les services de dépistage du VIH parmi les populations et les sites. Il convient d’examiner de plus près cette question. Fig. 6.1. Prévalence du VIH chez les femmes et les hommes âgés de 15 à 64 ans par région, Enquête sur les indicateurs du VIH/sida au Kenya, 2012 Région H IV p ré va le nc e Nairobi Central Côte Nord Est Sud Est Nyanza Vallée du Rift Nord Vallée du Rift Sud Western Total 20% 15% 10% 5% 0 Hommes Femmes Source: NASCOP, 2014 (183). 82 Les services de dépistage du VIH Les populations clés, qui ont tendance à être concentrées dans certaines zones, représentent moins de 2 % de la population mais un tiers des nouvelles infections (183). Les outils pour définir ces variations et utiliser les données pour la programmation évoluent. Plutôt que de s’appuyer sur une estimation de la prévalence du VIH pour un pays comme dans le passé, aujourd’hui les programmes disposent souvent de données infranationales issues de la surveillance, des enquêtes et des programmes, avec les données de prévalence du VIH ventilées par sexe, âge, comportement à risque et zone géographique. La cartographie géographique peut être utilisée pour suivre la prévalence estimée du VIH, l’incidence estimée du VIH, la densité de population, la taille estimée de la population et la localisation des populations clés, ainsi que la couverture et la proportion des cas positifs du VIH identifiés par les services de dépistage existants (voir en Fig. 6.2 un exemple pour la République dominicaine). Les enquêtes en population comprennent désormais des questions sur l’accès aux services de dépistage du VIH, fournissant ainsi des informations sur les populations et les endroits où d’importants besoins en dépistage restent à combler (183). Les estimations de coûts et les budgets peuvent désormais s’appuyer sur une analyse réelle des dépenses, au niveau national mais aussi au niveau des sites ou des établissements. Les pays doivent utiliser toutes les données disponibles, ainsi que les outils pour l’analyse et la cartographie, pour la prise de décisions stratégiques. Les décisions portent notamment sur la façon de maintenir une large couverture des services de dépistage essentiels, comme pour Fig. 6.2. Estimations de la taille de la population et de la prévalence du VIH chez les travailleuses du sexe, par province, en République dominicaine Source: ONUSIDA, OMS et Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, rapport non publié des données de la République dominicaine, 2015. 83Chapitre 6: Planification stratégique pour les service de dépistage du VIH les femmes enceintes et les patients atteints de tuberculose et d’IST, ainsi que sur la façon d’étendre la couverture ciblée pour les populations à haut risque et pour les groupes non desservis. Les programmes nationaux peuvent collaborer avec les partenaires de la recherche, les universités, les partenaires locaux et internationaux pour la mise en œuvre, les bureaux nationaux de la statistique, les spécialistes en approvisionnement et les organisations de la société civile pour regrouper toute une gamme de données de qualité et appliquer une large palette d’outils pour comprendre et analyser ces données afin d’orienter les stratégies de services de dépistage du VIH (voir chapitre 10). Un élément essentiel de toute approche de services de dépistage du VIH est la liaison avec les services de soins et de traitement pour les personnes identifiées comme VIH-positives et avec les services de prévention pour celles exposées à un risque persistant de contracter le virus. L’efficacité de cette liaison varie considérablement entre les différentes approches de services de dépistage du VIH. En général, la liaison avec les soins peut être plus facile lorsque les services de dépistage du VIH sont dispensés dans un établissement de santé ; cependant, le suivi et l’entrée dans les soins ne sont pas efficaces dans tous les établissements. Si la liaison est souvent plus limitée au niveau communautaire que dans les établissements, un soutien et des interventions intensives permettent d’obtenir de meilleurs résultats. Ainsi, des approches de liaison proactives constituent un élément essentiel de services de dépistage du VIH complets. Voir la section 3.6, qui décrit les différentes approches utiles pour faciliter la liaison avec les soins et le traitement après le dépistage du VIH. L’efficacité de la liaison se mesure par l’entrée dans les soins et non par des indicateurs de processus intermédiaires comme le nombre de fiches d’orientation délivrées. En l’absence de stratégie garantissant la liaison et l’entrée dans les soins, l’effet escompté des services de dépistage du VIH de réduction de la transmission du virus, de la morbidité et de la mortalité ne peut être totalement obtenu (voir section 3.6). Des systèmes de suivi doivent être mis en place pour surveiller et évaluer l’efficacité des approches de liaison avec les soins et identifier les domaines à améliorer. Les coûts associés aux différentes stratégies de liaison pour une approche de services de dépistage donnée doivent également être pris en compte lors de l’évaluation visant à déterminer celles qui sont les plus efficaces et qui doivent être intensifiées (voir Annexe 5). Des ressources financières et humaines doivent être allouées pour offrir des services de dépistage à un maximum de personnes infectées par le VIH qui n’ont jamais été diagnostiquées. Le présent chapitre porte sur les décisions stratégiques clés concernant la mise en œuvre des services de dépistage du VIH ainsi que sur les outils pour orienter les décisions. La première étape pour atteindre le premier 90 des objectifs mondiaux de l’accélération de la riposte (c’est-à-dire, 90% des personnes vivant avec le VIH diagnostiquées) (20) , consiste à procéder à une analyse approfondie de l’épidémiologie du VIH, de la couverture par les services de dépistage du VIH et des coûts. Cette analyse permettra d’identifier la combinaison optimale d’approches du dépistage du VIH. Des ressources financières et humaines doivent être allouées pour offrir des services de dépistage à un maximum de personnes infectées par le VIH qui n’ont jamais été diagnostiquées. 84 Les services de dépistage du VIH 6.1.1 Services de dépistage du VIH systématiquement proposés contre services ciblés Lorsque les services de dépistage du VIH sont proposés systématiquement, chaque enfant, adolescent et adulte dans une zone géographique ou un établissement donné en bénéficie. Ce dépistage systématique peut être mis en place dans les établissements de santé ou dans la communauté. Les services de dépistage du VIH proposés systématiquement dans un établissement sont souvent désignés conseil et dépistage à l’initiative du prestataire (126). • Le conseil et le dépistage à l’initiative du prestataire (CDIP) bénéficient souvent d’un niveau élevé d’acceptabilité tant chez les patients que chez les prestataires. Il est réalisable, permet de diagnostiquer les personnes vivant avec le VIH qui ne signalent pas ou ne perçoivent pas leur risque d’infection au VIH (219) et augmente le dépistage du VIH chez les nourrissons, les enfants et les adolescents, ainsi que les adultes. • La proposition systématique de services de dépistage du VIH permet de normaliser le test VIH et de réduire les obstacles tels que la stigmatisation et la discrimination, qui empêchent certaines personnes d’avoir recours aux services. • Dans les contextes de forte prévalence, le conseil et le dépistage à l’initiative du soignant permettent d’identifier un grand nombre de cas VIH positifs et ont un rapport coût- efficacité, car ils permettent de tester de nombreuses personnes à un faible coût unitaire (220). Cependant, ils ont tendance à atteindre les personnes à un stade plus avancé de la maladie ; les personnes diagnostiquées dans un service de CDIS ont un nombre de CD4 nettement inférieur à celles diagnostiquées par des approches communautaires (3, 221). • La prévalence du VIH peut varier parmi les populations de patients dans différents établissements ou services cliniques. C’est pourquoi il convient de surveiller rigoureusement la proportion de cas VIH-positifs pour déterminer si la stratégie de dépistage doit être davantage ciblée. Par exemple, les programmes pourraient prioriser le CDIP dans des services cliniques ou établissement où les taux de séropositivité sont plus élevés. • Le service de CDIP seul ne permet pas d’atteindre les cibles mondiales de couverture, car il touche uniquement les personnes qui se rendent dans les établissements de santé. De nombreuses personnes vivant avec le VIH, en particulier les hommes, les populations clés et les adolescents durant les premières années de l’infection, peuvent être asymptomatiques et de ce fait il est peu probable qu’elles aient recours aux services dispensés dans un établissement, sauf pour d’autres raisons. Toutefois, l’élargissement des services de dépistage et de la couverture du TAR va probablement entraîner une baisse du nombre de personnes dépistées dans un établissement. Par exemple, dans les établissements de soins prénatals avec une faible incidence de VIH et où une forte proportion de femmes vivant avec le VIH a déjà été diagnostiquée, peu de nouveaux cas seront identifiés. Services de dépistage du VIH à base communautaire proposés systématiquement. Dans certains contextes, des approches telles que le dépistage du VIH à domicile (porte-à- porte) sont utilisés pour tenter d’atteindre toutes les personnes d’une zone géographique. • Cette approche peut jouir d’une bonne acceptabilité et faisabilité (3). • Bien conçue, elle peut contribuer à atteindre des groupes comme les hommes et les adolescents ayant rarement recours aux services de santé. D’autres stratégies pour atteindre les couples (222) et les hommes, notamment des visites le week-end et en soirée, peuvent encore renforcer l’accès à ces services (204). 85Chapitre 6: Planification stratégique pour les service de dépistage du VIH • La proportion de cas VIH-positifs identifiés est généralement inférieure, mais la numération moyenne des CD4 au moment du diagnostic a tendance à être plus élevée que pour le dépistage dans les établissements (3). • Il est peu probable que cette approche ait un bon rapport coût-efficacité en dehors des contextes de forte prévalence. • La liaison avec les services de soins et de traitement du VIH peut être difficile, à moins que des efforts dans ce sens ne soient privilégiés (223). Compte tenu des niveaux actuels d’infection à VIH non diagnostiquée dans de nombreux contextes, et de la nécessité d’utiliser plus efficacement les fonds limités pour atteindre un maximum de personnes non diagnostiquées, des approches communautaires ciblées pour le dépistage du VIH sont nécessaires, en plus du dépistage dans les établissements de santé pour atteindre les hommes, les adolescents et les populations clés. Le dépistage à domicile sera probablement nécessaire pour atteindre les taux de 90 % de couverture dans les contextes de forte prévalence. Cependant, il sera probablement irréalisable dans la plupart des contextes, et il faudra privilégier certaines formes de ciblage fondé sur l’épidémiologie et la couverture pour augmenter le rapport coût-efficacité. Les services de dépistage du VIH ciblés consistent à atteindre des groupes de personnes spécifiques qui n’ont jamais bénéficié de diagnostic ou à privilégier la mise en œuvre dans des zones géographiques ou structures cliniques spécifiques en fonction de l’épidémiologie et des taux actuels de couverture du dépistage. La stratégie à adopter pour ces services ciblés doit prendre en compte le coût et le rapport coût-efficacité de la délivrance des différentes approches de dépistage du VIH par rapport à la situation locale, au site des services de dépistage du VIH, aux populations atteintes et à la liaison efficace avec les soins. Par exemple, même si les coûts unitaires du dépistage à portée communautaire pour les populations clés sont supérieurs à ceux du dépistage dans les services de soins prénatals, le coût par nouveau diagnostic de VIH peut être nettement inférieur, car la proportion de cas VIH positifs identifiés sera probablement beaucoup plus élevée. Le service de dépistage du VIH peut être axé sur un élément particulier, comme : • une population, par exemple une population clé ou des partenaires et membres de la famille de personnes vivant avec le VIH (dépistage indicateur). Citons également les hommes et les adolescents dans les contextes de forte prévalence et d’autres groupes vulnérables non desservis (par exemple les travailleurs migrants), en fonction du contexte. • une zone géographique, par exemple des districts ou des comtés avec une forte prévalence au VIH ou, plus précisément, des nœuds de transport, des postes-frontières ou des milieux urbains spécifiques où résident des travailleurs des populations clés. Citons également les programmes sur le lieu de travail, à domicile ou dans les écoles dans les contextes spécifiques avec une faible couverture du dépistage du VIH et une forte prévalence ou incidence du VIH. • un type de structure de santé, par exemple les structures avec une forte proportion de cas VIH positifs identifiés. • un service, par exemple proposer un dépistage systématique dans les services cliniques où la prévalence du VIH a des chances d’être élevée, notamment les services pour la prise en charge de la tuberculose, des IST et de l’hépatite et les centres de réduction des risques. • des maladies indicatrices, par exemple proposer un dépistage du VIH à des personnes avec des pathologies spécifiques associées au VIH, telles que le cancer du col de l’utérus ou de l’anus, le zona ou une fièvre inexpliquée (129). 86 Les services de dépistage du VIH Le problème avec les approches ciblées pour le dépistage du VIH est que, par définition, elles n’atteignent que certaines sous-populations, et peuvent être plus coûteuses en raison de l’effort nécessaire pour atteindre ces groupes. Elles peuvent être plus difficiles à dispenser dans un établissement clinique et risquent de ne pas atteindre les personnes qui ne font pas mention d’un comportement à risque aux prestataires de soins. Elles peuvent également accentuer la stigmatisation et la discrimination s’il est manifeste qu’elles ciblent certaines personnes. Pour les services axés sur les populations clés, les pays ont besoin d’un solide engagement politique pour fournir des services acceptables et éviter les préjudices à ces patients, dont le comportement peut être criminalisé. Il est essentiel de procéder à des travaux de recherche qualitative et de consulter la communauté afin de concevoir et élaborer des approches pour dispenser des services de dépistage du VIH pouvant atteindre des populations spécifiques. Les services de dépistage ciblés peuvent ne pas détecter l’émergence ou la réémergence de taux d’infection élevés dans les dispensaires ou zones géographiques où le dépistage n’est pas ou n’est plus proposé. Dans les pays aux ressources limitées, la décision de cibler le dépistage sur certains sites ou services cliniques et sur les personnes présentant des maladies indicatrices devra être prise avec une surveillance permanente rigoureuse pour évaluer l’efficacité des approches. Il conviendra également de surveiller les variations et les tendances sur tout le territoire pour vérifier si les approches ciblées restent axées sur les endroits et les populations adéquats. Les pays ont besoin d’un engagement politique pour dispenser des services aux populations clés mais aussi pour élaborer des systèmes visant à collecter et analyser les données épidémiologiques et programmatiques les concernant tout en protégeant la vie privée des patients. 6.2 Prise de décisions stratégiques pour sélectionner les approches de dépistage du VIH Comme indiqué dans le chapitre 4, les services de dépistage du VIH peuvent être dispensés de diverses manières et à différentes personnes. Ils peuvent être proposés dans différents contextes, tant au sein des établissements de santé que dans la communauté. Afin de faciliter le diagnostic d’un maximum de personnes infectées par le VIH, les pays doivent sélectionner une combinaison stratégique d’approches pour dispenser les services de dépistage sur la base des données épidémiologiques, des ressources disponibles et des populations qui ont le plus besoin de ces services. De même, les approches de dépistage choisies devront favoriser la liaison rapide et complète avec les services de prévention, de traitement et de soins pour les personnes dont le test VIH est positif. Pour élaborer et mettre en œuvre la combinaison optimale d’approches de dépistage du VIH, les pays doivent examiner l’épidémiologie nationale et infranationale, la couverture actuelle du dépistage (par exemple nombre et proportion de personnes n’ayant jamais été testées et de personnes testées au cours des 12 derniers mois par population, âge et sexe), les coûts et le rapport coût-efficacité des différentes approches ainsi que les ressources humaines et financières disponibles. Une combinaison d’approches de dépistage du VIH qui optimise la liaison sera probablement la plus efficace et aura le plus d’impact si ces approches sont axée sur les zones géographiques et les populations avec une forte prévalence du VIH (224). 87Chapitre 6: Planification stratégique pour les service de dépistage du VIH 6.2.1 Étapes pour sélectionner les approches stratégiques du dépistage du VIH dans un programme national 1. Définir des cibles pour la couverture du dépistage du VIH. • Examiner les données les plus récentes, y compris celles sur la prévalence et l’incidence du VIH (si disponibles), le nombre estimé de personnes vivant avec le VIH dans la population et la proportion de personnes non diagnostiquées, pour comprendre où se situe géographiquement la charge disproportionnée de VIH non diagnostiqué, et par âge, de sexe et groupe de population. • Coordonner avec une intensification du traitement. La principale raison pour diagnostiquer les personnes vivant avec le VIH est qu’elles puissent bénéficier du TAR. Il est donc important d’établir un lien direct entre le dépistage du VIH et les cibles de TAR. Les programmes visant à une intensification majeure des services de TAR ne pourront aboutir en l’absence de dépistage. De même, une intensification majeure des services de dépistage du VIH, qui créera de la demande pour le TAR, aura un effet limité si l’on n’étend pas parallèlement les capacités de traitement. Il convient d’identifier les sites, les zones géographiques et les populations où les cibles pour l’entrée dans les soins du VIH ou le démarrage du TAR ne correspondent pas à la couverture du dépistage, à la proportion de cas VIH positifs identifiés et mis en relation avec les services de traitement et de soins, et d’adapter les plans en conséquence. 2. Examiner le rapport coût-efficacité et identifier les lacunes. • Analyser les données des services du dépistage du VIH pour vérifier les résultats des approches spécifiques dans les divers sites en termes de nombres et de proportions de personnes testées, de nouveaux cas diagnostiqués et d’entrée dans les soins. • Évaluer les besoins, disponibilités et politiques en termes de produits de base et de ressources humaines pour identifier les obstacles et les possibilités pour l’élargissement ou la modification de la portée des programmes (par exemple, disponibilité de kits de tests rapides ou prestataires communautaires formés et politiques relatives au partage des tâches). • Évaluer les ressources de dépistage du VIH disponibles, y compris les investissements par le gouvernement et tous les partenaires financiers • Redéfinir les cibles nationales et approches de dépistage du VIH afin d’atteindre davantage de personnes pas encore diagnostiquées et d’exploiter les avantages comparatifs et le rapport coût-efficacité, en tenant compte de la liaison et de l’entrée dans le traitement. 3. Adapter les programmes. • Élaborer et suivre un plan consensuel national pour étendre les services de dépistage du VIH et redéfinir leur cible conformément au plan de traitement. • Évaluer les programmes mis en œuvre par un suivi régulier, des évaluations spécifiques aux programmes, une surveillance et des enquêtes en population. 88 Les services de dépistage du VIH 6.2.2 Identifier les populations et les endroits avec une prévalence et une incidence du VIH élevées Il est important d’identifier les populations exposées à un risque élevé d’infection ainsi que l’endroit où elles vivent et passent du temps pour élaborer des services de dépistage efficaces. S’il est impossible de connaître le nombre exact de personnes infectées par le VIH ou le nombre de nouvelles infections dans une zone donnée, on peut obtenir une estimation grâce à l’analyse de données issues de plusieurs sources. On trouve généralement parmi ces sources la surveillance des données du dépistage du VIH chez les femmes enceintes, les enquêtes nationales auprès des ménages, les études à plus petite échelle auprès de groupes d’intérêt comme les populations clés et les exercices de modélisation comme ceux menés par le modèle d’impact du SIDA (AIM) du système Spectrum de l’ONUSIDA (225). Bien que toutes les sources de données aient chacune leurs limites, utilisées conjointement elles peuvent donner un Tableau représentatif des tendances en matière d’épidémie de VIH. Les données issues des enquêtes nationales en population sont celles qui donnent les informations les plus précises si les taux de réponse sont élevés et s’il n’y a pas de biais important ou d’exclusion de certains groupes de population. Souvent les enquêtes nationales permettent de déterminer la prévalence uniquement au niveau régional ou provincial. C’est pourquoi il faut étudier les données programmatiques au niveau du district voire des établissements pour obtenir de plus amples détails sur la couverture du dépistage du VIH et la proportion de cas VIH positifs identifiés. Les enquêtes nationales auprès des ménages ou la surveillance des soins prénatals permettent rarement d’identifier les populations clés et les groupes vulnérables marginalisés. Des approches spécifiques sont nécessaires pour identifier les populations clés et les Ajuster le programme Identifier les zones à cibler/ recibler • Population • Géographie • Sites et contexte • Services cliniques et maladies Évaluer l’efficacité et identifier les lacunes • Proportion de VIH positifs selon les approches • Coût par nouveau cas identifié • Taux de liaison • Par groupe de population et zone géographique Définir des cibles Fondées sur • Les cibles de TAR • L’épidémiologie • La couverture actuelle Fig. 6.3. Mesures pour évaluer et améliorer la sélection et la mise en œuvre des approches de dépistage du VIH 89Chapitre 6: Planification stratégique pour les service de dépistage du VIH personnes non identifiées par les enquêtes standard. Les disparités en matière de connaissance du statut VIH peuvent être importantes entre la population générale et les populations marginalisées, comme pour les migrants sans papiers, parmi lesquels il est possible que la grande majorité des personnes infectées ne le sache pas. Les données importantes pour le dépistage du VIH sont notamment les suivantes : • prévalence nationale et infranationale du VIH (et/ou incidence) et estimations de la taille de la population parmi : – les hommes et les femmes, stratifiées par groupe d’âge pour identifier les âges les plus à risque – les femmes enceintes se rendant dans les consultations prénatales – les populations clés et autres populations prioritaires ; • nombre et pourcentage de personnes qui connaissent leur statut VIH. En fonction des données disponibles, il peut s’agir du pourcentage de personnes qui n’ont jamais été testées pour le VIH ou de personnes qui ont été testées au cours des 12 derniers mois et ont reçu leurs résultats. Ces données doivent être ventilées par sexe, par âge, par région géographique, par établissement de prestation de services et par type de population ; • proportion de personnes ayant obtenu un résultat positif au VIH qui ont intégré les services de soins et de traitement du VIH ; • nombre de CD4 lors du diagnostic, stratifié par sexe et âge pour identifier la proportion et la répartition des personnes qui consultent tardivement dans la population ; • recours aux services de dépistage du VIH, par approche (à partir d’études auprès des populations clés par exemple) ; • proportion de personnes testées qui sont VIH-positives, par population, approche de dépistage ou établissement ; • coût et rapport coût-efficacité des diverses approches de dépistage du VIH (voir section 6.2.4). Fig. 6.4. Données essentielles des services de dépistage du VIH pour orienter la planification stratégique NOMBRE ESTIMÉ DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH Diagnostiquées et non diagnostiquées, ventilé par • Sexe • Age • Population clé CARTOGRAPHIE GÉOGRAPHIQUE • Nombre estimé de personne vivant avec le VIH • Sites de TAR • Sites de services de dépistage du VIH • Autres services DONNÉES SUR LA COUVERTURE / L’ENTRÉE DANS LES SOINS PAR • Sites • Nombre de CD4 au moment du diagnostic • Entrée dans les soins • Initiation du TAR DONNÉES SUR LE RENDEMENT Cas de VIH identifiés, idéalement nouveaux cas • Proportion de séropositifs pour le VIH par approche de dépistage COÛT / RAPPORT COÛT- EFFICACITÉ • Par approche de dépistage du VIH 90 Les services de dépistage du VIH 6.2.3 Comprendre la prestation de services de dépistage du VIH et les failles Après une analyse épidémiologique, l’évaluation de la couverture actuelle des services de dépistage du VIH et la cartographie de ces services permettent de déterminer dans quelle mesure les services couvrent les populations qui en ont besoin. Cet exercice peut inclure les éléments suivants : • Cartographie des services actuels, y compris disponibilité, utilisation (par sexe, âge et population), taux de couverture, source de financement et localisation pour tous les services de dépistage du VIH, dont : – établissements cliniques dispensant un conseil et un dépistage à l’initiative du prestataire dans les services de soins prénatals, de tuberculose, d’IST, de réduction des risques ainsi que les services de soins hospitaliers et ambulatoires. – services de dépistage du VIH pour les populations clés – sites autonomes (conseil et dépistage volontaire) – services spécifiques, tels que CMMV dans les pays prioritaires – services de dépistage du VIH mobiles et à base communautaire – dépistage du VIH dans les établissements scolaires – dépistage du VIH sur le lieu de travail – prestataires de soins de santé privés (qui proposent des services de dépistage du VIH); • Identification des failles dans la couverture actuelle du dépistage du VIH par rapport à la charge de VIH, par situation géographique et population, en mettant l’accent sur les zones de forte prévalence ou incidence qui ne sont pas couvertes par les services disponibles ; • Estimation des obstacles aux services de dépistage du VIH, dont les facteurs sociaux, culturels et géographiques, psychosociaux, comportementaux, la stigmatisation et la discrimination, le sexe et les facteurs juridiques (y compris les exigences en matière d’âge du consentement) ainsi que les facteurs structurels et liés au système de santé qui peuvent empêcher l’accès ; • Évaluation de la liaison entre les services de dépistage du VIH et les autres programmes, en particulier l’entrée dans les programmes de soins et de traitement du VIH après un diagnostic de séropositivité ; • Examen des politiques relatives aux personnes autorisées à réaliser les tests, notamment si les prestataires communautaires peuvent prélever les échantillons, effectuer des TDR et établir des rapports sur les résultats des tests ; si le dépistage sur le lieu de soin est autorisé ; et sur le type d’éducation, de formation et de certification exigé pour les personnes qui réalisent les tests ; • Évaluation des performances du site, y compris la qualité de la performance du test. 91Chapitre 6: Planification stratégique pour les service de dépistage du VIH 6.2.4 Évaluation des coûts et du rapport coût-efficacité Les analyses coût-efficacité comparent les coûts et les impacts sur la santé de différentes interventions afin d’identifier celles qui ont le meilleur rapport qualité-prix. Ces analyses sont utiles pour optimiser l’allocation des ressources de santé publique (226). Bien qu’important pour la prise de décision, le rapport coût-efficacité n’est qu’un élément parmi d’autres à prendre en compte par les pays lors de l’élaboration d’une stratégie nationale de dépistage du VIH. L’acceptabilité, les facteurs sociaux et contextuels et l’impact sur la santé publique doivent également être pris en compte. Il peut être difficile de comparer les coûts associés à une approche de dépistage du VIH donnée. Les coûts pour des services similaires sont souvent très différents d’un pays à l’autre et d’une approche de dépistage du VIH à l’autre dans un même pays. Par exemple, une récente analyse documentaire au Botswana a révélé que les coûts des services de dépistage du VIH indiqués pour différentes approches allaient de US $5 à US $75 par personne testée (227). Les disparités en matière de coûts des programmes peuvent être dues à des coûts Exemple de cas : planification stratégique pour les services de dépistage du VIH : ateliers sur l’utilisation des données en République d’Afrique du Sud En 2012, le Ministère national de la Santé (NDH) de la République d’Afrique du Sud, avec le soutien des Centers for Disease Control and Prevention américains et de l’Université de Californie à San Francisco, a organisé une série d’ateliers visant à renforcer les capacités pour l’utilisation des données de programmes et de surveillance dans la planification stratégique pour les programmes de dépistage du VIH. Ces ateliers comprenaient des sessions sur la compilation de données à partir de plusieurs sources pour établir des Tableaux, graphiques et cartes et sur l’analyse des lacunes et besoins des programmes. Ce travail a débouché sur l’élaboration de plans d’action pour veiller à ce que les programmes soient plus adaptés aux populations et zones géographiques avec une charge de VIH disproportionnée. Les décideurs souhaitaient comprendre où intensifier au mieux les services de dépistage du VIH communautaires et où renforcer la couverture de ces services dans les établissements. Les participants sont arrivés à la conclusion que, si le nombre de personnes testées dans la communauté avait augmenté entre 2011 et 2012, les stratégies de dépistage communautaires constituaient encore un faible pourcentage des stratégies totales. Ils ont également constaté que la couverture du dépistage dans les provinces et districts ne correspondaient pas à la prévalence du VIH. Ces conclusions ont permis d’orienter les efforts pour renforcer la couverture des services de dépistage du VIH dans les districts les plus touchés, ainsi que l’élargissement du dépistage communautaire dans ces zones. Sources: CDC et NDH, non publiées, 2015. 92 Les services de dépistage du VIH généraux différents entre les pays et à des différences liées au type de services spécifiques dispensés (par exemple, orientation vers un dispensaire pour ceux dont le test VIH est positif contre soutien accru pour la liaison avec les services de soins), au personnel employé (par exemple, infirmières contre agents de santé communautaires), à la facilité pour atteindre les différentes populations, aux capacités du système de santé et au niveau de couverture du dépistage du VIH. De même, les politiques relatives aux personnes autorisées à réaliser des tests VIH ainsi que la stratégie de dépistage spécifique et l’algorithme utilisé, peuvent avoir une incidence sur les coûts. Il est plus facile d’interpréter la comparaison des coûts directs de différentes approches de services de dépistage du VIH quand elles sont dans le même pays et utilisent les mêmes modes de calculs des coûts. Cependant, les coûts pour des programmes de dépistage du VIH similaires peuvent différer même au sein d’un pays. Par exemple, en Ouganda, le coût par cas dépisté dans les programmes de dépistage à domicile allait de US $71 (228) à US $322 (220). Le coût le plus élevé est dû au fait que le programme utilisait une approche fondée sur l’indice des ménages pour le dépistage, il a testé un grand nombre d’enfants et d’adolescents et a identifié moins de cas VIH-positifs. Il est important non seulement d’évaluer le coût par personne testée mais aussi le coût par cas VIH-positif identifié – et idéalement par nouveau cas identifié (Fig. 6.5). Par exemple, le coût par personne testée dans un programme communautaire peut être supérieur au coût par personne testée dans la population générale dans un établissement de soins. Cependant, le coût par cas identifié peut être inférieur dans le programme communautaire, ou similaire à celui des autres approches, en raison de la forte prévalence dans les populations clés et de leur accès limité à d’autres sites de dépistage. La Figure 6.5 donne un récapitulatif des études des services de dépistage du VIH portant sur les coûts. Comme l’illustre la Figure, les approches dans les établissements dans les pays à Source: Annexe 5. Fig. 6.5. Coût par cas détecté et proportion de VIH-positifs dans la population générale et les populations clés dans les pays à revenu faible à intermédiaire de tranche supérieure Co ût p ar c as d ét ec té ( U S $ 20 13 ) $500 $300 $400 $200 $100 0 POPULATIONS CLÉSPOPULATION GÉNÉRALE Proportion de séropositifs pour le VIH Approche Établissement Domicile Mobile CDV autonome 0% 20% 40% 60% 80% $500 $300 $400 $200 $100 0 0% 5% 10% 15% 25% Proportion de VIH-positifs 20% 93Chapitre 6: Planification stratégique pour les service de dépistage du VIH faible revenu ont généralement le coût par cas identifié le plus faible, quelle que soit la proportion de cas VIH-positifs identifiés. Les programmes à domicile, pour la plupart dans des pays à faible revenu, ont généralement une faible proportion de cas VIH-positifs identifiés et un large éventail de coûts par cas identifié (voir Annexe 5 pour de plus amples détails.) Une approche courante pour évaluer les coûts consiste à identifier et estimer les coûts engagés dans les grandes catégories suivantes : • personnel (par exemple salaires et indemnités) ; • coûts récurrents (par exemple, kits de dépistage du VIH et produits de base, documents imprimés, fournitures de bureau) ; • dépenses d’investissements, souvent amorties sur leur durée de vie utile et actualisées chaque année à 3 % (par exemple bureaux, véhicules, équipement) ; • d’autres coûts économiques, comme le temps des patients, les produits donnés et l’utilisation d’équipement existant peuvent également être inclus, en fonction des objectifs de l’analyse. Ces coûts peuvent être additionnés pour calculer le coût total prévu d’une intervention par année. Il est également important de prendre en compte l’ampleur des dépenses évitées ; par exemple, une PTME efficace permet d’empêcher une infection pédiatrique et ainsi d’économiser des coûts de traitement qui auraient été nécessaires tout au long de la vie du nourrisson infecté. Il est également important d’identifier et d’estimer les coûts évités et les répercussions sur la sur la santé associés à un diagnostic du VIH plus précoce. Depuis 2005, la numération moyenne des CD4 au début du TAR reste aux alentours de 200 cellules/μL (39). Cela indique que les personnes continuent à être diagnostiqués tardivement et débutent le traitement, en moyenne, huit ans après avoir été infectées (229, 230). Afin d’optimiser les bénéfices thérapeutiques et préventifs du TAR, un diagnostic précoce et une liaison efficace avec les services de soins et de traitement du VIH sont essentiels. Par conséquent, les approches de dépistage du VIH qui permettent d’établir un diagnostic précoce mais sont plus coûteuses que d’autres peuvent être d’un meilleur rapport coût-efficacité que celles qui sont moins coûteuses mais diagnostiquent les personnes à un stade plus avancé de l’infection. De nombreux pays combinent également le dépistage du VIH à celui de la syphilis, et à son traitement, dans les établissements de soins prénatals. Les pays doivent évaluer les coûts et les avantages de cette approche, en particulier ceux qui privilégient la double élimination du VIH et de la syphilis. Les résultats sanitaires pouvant être utilisés dans une analyse coût-efficacité des services de dépistage du VIH sont notamment les suivants : • nombre de personnes testées • nombres de cas de VIH identifiés • nombre de diagnostic précoces (CD4 >350 cellules/μL) • nombre d’infections évitées (quand mises en relation avec la prévention, la PTME et le TAR) • nombre d’années de vie ajustées sur l’incapacité ou nombre d’années de vie ajustées sur la qualité gagnées (dépendant non seulement de l’établissement du diagnostic mais aussi du nombre de CD4 lors du diagnostic et de la liaison avec le TAR). 94 Les services de dépistage du VIH L’un des inconvénients de l’analyse coût-efficacité est que les estimations seront exagérément optimistes si elles omettent les coûts importants tels que le transport ou le loyer. En outre, les bienfaits pour la santé associés aux services de dépistage du VIH ne découlent pas du test en soi, mais plutôt des mesures pour le traitement et la prévention prises ensuite, qui devraient idéalement être prises en compte dans l’analyse. Ainsi, l’efficacité de la liaison entre les services de dépistage du VIH et le traitement est essentielle pour le rapport coût-efficacité. Autre inconvénient, les analyses coût-efficacité risquent de ne pas pouvoir être généralisées à travers les établissements. Qui plus est, le coût d’un programme, et donc sa rentabilité relative, dépend en grande partie des détails du programme lui-même. Par exemple, un programme conçu pour atteindre les travailleurs du sexe en organisant des camps mobiles tard dans la nuit à différents endroits peut avoir des coûts très différents de ceux d’une approche similaire mise en œuvre la journée ou uniquement à un endroit fixe, comme une maison close. Et pourtant, ces deux approches de dépistage du VIH peuvent être nécessaires pour atteindre cette population clé. Finalement, des approches différentes peuvent être d’un bon rapport coût-efficacité pour des populations différentes. Par conséquent, il est impératif de bien comprendre les différentes approches de dépistage du VIH, y compris la façon dont elles sont dispensées et à qui, pour déterminer celles qui exploitent au mieux les ressources. La sélection finale des approches devrait reposer sur le rapport coût-efficacité, mais aussi sur la prévalence du VIH, les besoins non satisfaits (nombre estimé de personnes vivant avec le VIH qui ne sont pas encore diagnostiquées), les populations prioritaires pour le pays et la proportion prévue de tests VIH-positifs. 1 La couverture très élevée a été définie comme une couverture de 95 % pour les services de soins prénatals, un dépistage du VIH parmi les personnes se rendant dans les consultations prénatales de 95% et une couverture par les ARV parmi les mères ayant obtenu un résultat positif au VIH de 95%. 2 La couverture faible a été définie comme le niveau actuel du pays de couverture des services de soins prénatals, un dépistage du VIH parmi les personnes se rendant dans les consultations prénatales de 20% et une couverture par les ARV parmi les mères ayant obtenu un résultat positif au VIH de 95% Exemple de cas : Analyse coût-efficacité pour évaluer les différentes stratégies de dépistage du VIH pour la PTME Quatre scénarios de pays caractéristiques ont été élaborés sur la base des données de la Namibie, du Kenya, de Haïti et du Viet Nam, avec une prévalence nationale du VIH chez les femmes âgées de 15 à 49 ans de 17%, 7%, 3% et 0,1%, respectivement. Des estimations de la prévalence du VIH au niveau infranational ont été utilisées pour diviser chaque pays en zones de charge faible, moyenne, élevée (voir Annexe 6 pour des détails sur les scénarios des pays et la méthodologie). Différents niveaux de couverture pour les femmes enceintes, y compris la couverture des services de soins prénatals, de dépistage du VIH et d’ARV, ont ensuite été attribués à chaque sous-zone pour les quatre stratégies suivantes : • services de dépistage du VIH très ciblés (couverture très élevée1 pour les zones à forte charge et faible couverture2 pour les zones à charge faible et moyenne) • services de dépistage du VIH ciblés (couverture très élevée1 pour les zones à charge élevée et moyenne, faible couverture2 pour les zones à faible charge) 95Chapitre 6: Planification stratégique pour les service de dépistage du VIH • couverture actuelle (taux de couverture actuels à partir des enquêtes nationales) • services de dépistage du VIH universels (couverture très élevée pour toutes les femmes enceintes). Des coûts unitaires normalisés ont été appliqués pour tous les scénarios sauf pour les coûts des services de santé, qui variaient selon les pays et ont été obtenus sur la base de données WHO CHOICE (2010).1 Les coûts incluaient le dépistage du VIH (kits de dépistage et services de conseil), les coûts de PTME (dépistage du VIH, ARV pour la mère et l’enfant et services de santé) et coûts totaux (coûts de PTME et coûts du traitement pédiatrique pendant 20 ans). Il existe différentes façons d’examiner les résultats sanitaires, les coûts et le rapport coût-efficacité de cette analyse. L’approche la plus étroite consiste à estimer le nombre de cas VIH-positifs identifiés dans les différents scénarios, le coût du dépistage du VIH et ainsi le coût par cas de VIH dépisté. Dans cette étude de cas, le coût moyen du dépistage du VIH par mère VIH-positive identifiée à travers les approches était de US $ 17.00−18.40 en Namibie, US $15.07−23.80 au Kenya, US $29.80−35.60 à Haïti, et US $400−570 au Viet Nam. Si l’on tient compte de cette définition étroite des bénéfices pour la santé et des coûts associés à ces programmes, sur les quatre scénarios les services de dépistage du VIH très ciblés constituaient le meilleur moyen de dépister les nouveaux cas dans un pays donné. Cependant les services très ciblés sont également ceux qui détectent le plus petit nombre de mères VIH-positives, car les approches moins ciblées couvrent un plus grand nombre de femmes. La principale limite de cette approche consistant à examiner uniquement les coûts de dépistage et les cas VIH-positifs dépistés est qu’elle ne tient pas compte des infections pédiatriques évitées et des effets pour la santé en aval des infections, ni des coûts pour dispenser les services de PTME ou pour traiter les nourrissons infectés dont la mère n’a pas bénéficié de la PTME. Ces résultats sanitaires et ces coûts sont importants et les décideurs doivent les prendre en compte. Sur la base d’une analyse plus large qui tient compte des coûts de PTME (y compris le dépistage du VIH) et des infections évitées par les différents programmes, l’approche sur la couverture actuelle du dépistage du VIH était la moins efficace dans chaque scénario de pays, indiquant que les ressources ne sont pas réparties aussi bien qu’elles le devraient (Tableau Annexe 6.2A). Si l’on tient compte des infections évitées et des coûts de la PTME, dans les quatre scénarios les services de dépistage du VIH très ciblés constituaient là encore la stratégie la plus efficace, suivis par les services ciblés puis les services universels, qui empêchent le plus grand nombre d’infections. Si les différences d’efficacité entre les approches sont minimes, la mise en œuvre de l’approche de services de dépistage du VIH universels empêche deux fois plus de nouvelles infections que les services très ciblés, en étant environ deux fois plus coûteuse. Cette réalité budgétaire peut avoir une incidence sur la prise de décision pour la mise en œuvre des services de dépistage du VIH dans le contexte de ressources limitées. Finalement, les analyses susmentionnées restent incomplètes dans la mesure où elles ignorent les coûts en aval nécessaires pour fournir un TAR aux nourrissons infectés. En 1 http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/health_service/en/ 96 Les services de dépistage du VIH prenant en compte du coût d’un traitement sur 20 ans pour les infections pédiatriques en plus des coûts de dépistage du VIH et de la PTME, les services de dépistage du VIH universels pour toutes les femmes enceintes permettaient de faire le plus d’économie en termes de coûts totaux dans les trois contextes d’épidémie généralisée (c’est-à-dire Haïti, Kenya et Namibie). Cela signifie que les services de dépistage du VIH universels permettent à la fois de faire des économies et d’améliorer les résultats sanitaires par rapport aux approches ciblées. Au Viet Nam, où l’épidémie de VIH est concentrée, toutes les approches permettaient de faire des économies par rapport à l’absence de programme de PTME. Les approches ciblées permettaient d’économiser un peu plus que l’approche universelle. Cependant, le nombre de mères VIH-positives identifiées et le nombre d’infections pédiatriques évitées étaient deux fois plus élevés dans l’approche universelle que dans les approches très ciblées. Par conséquent, si un décideur tient compte de tous les coûts et résultats sanitaires présents et futurs associés à un programme de PTME, l’approche la plus efficace pour les scénarios d’épidémie généralisée serait celle des services de dépistage du VIH universels pour toutes les femmes enceintes. Cette approche identifie le plus grand nombre de femmes VIH-positives, minimise le nombre d’infections chez les nourrissons et permet de faire de réelles économies par rapport à d’autres approches. Dans le scénario d’épidémie concentrée au Viet Nam, l’approche très ciblée, ciblée ou universelle pourrait être considérée comme étant d’un bon rapport coût-efficacité, et toutes les trois sont moins coûteuses que l’absence d’intervention. Autre point à prendre en compte en plus du rapport coût-efficacité, la couverture actuelle d’un pays par les services de soins prénatals et de PTME. Dans une situation où la couverture des soins prénatals et/ou de la PTME est faible et les programmes planifient leur intensification, une approche par étape consistant à cibler en premier lieu les zones de forte prévalence, puis les zones où la prévalence est plus faible, constituerait probablement l’utilisation la plus rationnelles des ressources. Mais en réalité, il risque d’être difficile d’atteindre les objectifs de dépistage très ciblé et de rétention définis dans cette étude de cas, et les coûts pour atteindre les 5 à 10 % finals de femmes enceintes seront probablement supérieurs à ceux engagés pour atteindre les femmes qui accèdent elles-mêmes aux programmes. Finalement, les administrateurs de programme doivent prendre des décisions difficiles sur la base des ressources disponibles pour les services de dépistage du VIH. Les analyses coût-efficacité comme dans cette étude de cas fourniront des informations sur l’approche la plus efficace pour atteindre un maximum de personnes ayant besoin de dépistage, de traitement et de soins avec les ressources données. D’autres raisons non économiques, comme la logistique des programmes pour mettre en place ou supprimer des services de dépistage du VIH, doivent être examinées lorsque l’on évalue si cela vaut la peine de gagner en efficacité. 97Chapitre 6: Planification stratégique pour les service de dépistage du VIH 6.3 Élaboration d’un plan de services de dépistage du VIH stratégique, efficace et avec un bon rapport coût-efficacité Le dépistage systématique du VIH en milieu clinique et le dépistage ciblé en dehors et à l’intérieur des établissements pour des populations particulières restent une priorité dans les contextes de forte prévalence. D’après les données disponibles (voir exemple de cas ci-dessus et Annexe 6), le dépistage systématique chez les femmes enceintes peut être bénéfique et avec un bon rapport coût- efficacité, même dans les contextes de faible prévalence si l’on tient compte des coûts dus aux infections VIH évitées chez les nourrissons et de l’amélioration de la vie des mères. Cependant, dans de nombreux contextes de faible prévalence de VIH et de ressources limitées, la mise en œuvre de toutes ces approches sera difficile et le dépistage ciblé fondé sur le taux de positivité, et le coût par cas de VIH dépisté qui en résulte, peuvent servir de base à l’établissement de priorités ; en cas de faible couverture des services de dépistage du VIH, les pays pourraient envisager d’établir des priorités géographiques. Le Tableau 6.1 indique les combinaisons d’approches de dépistage du VIH que les pays pourraient envisager en fonction du contexte épidémiologique. L’intensification des services de dépistage du VIH permettra à un plus grand nombre de personnes de connaître leur statut VIH et de bénéficier d’un traitement et entraînera une diminution de la prévalence et de l’incidence du virus. De ce fait, le pourcentage de personnes dont le test VIH est positif commencera à chuter. Certains services cliniques, notamment ceux pour la tuberculose, les IST, la réduction des risques et les populations clés, continueront probablement à avoir une plus forte proportion de personnes séropositives que les services de soins ambulatoires généraux. Dans les contextes d’épidémie généralisée, le dépistage systématique du VIH proposé aux enfants dans les établissements spécialisés, comme les centres de lutte contre la malnutrition et les centres pour les moins de cinq ans, peut également donner des taux plus élevés de cas VIH-positifs. Les données systématiques de surveillance devraient servir de base à l’adaptation permanente des stratégies des programmes pour suivre l’évolution du contexte et de la charge de morbidité dans le temps. Dans certains contextes, les programmes doivent établir avec soin des priorités pour des zones géographiques spécifiques et revoir régulièrement ces priorités, car la prévalence du VIH risque de ne pas toujours être un bon indicateur des tendances en matière d’incidence du virus. En l’absence de services de dépistage du VIH dans des établissements ou des structures communautaires et si les données ne sont pas collectées régulièrement par la surveillance ou les enquêtes, l’évolution de l’épidémiologie sous-jacente risque de passer inaperçue dans ces zones mal desservies. Une surveillance et une évaluation permanente seront nécessaires pour veiller à ce que les programmes de dépistage du VIH atteignent les populations visées et identifient les personnes n’ayant pas encore bénéficié d’un diagnostic de VIH. Pour un succès à long terme, il convient d’évaluer et de mesurer régulièrement l’impact des différentes approches de dépistage du VIH sur le recours aux services, la proportion de tests VIH positifs, les coûts et l’évolution de la prévalence du VIH dans différents groupes de population et d’ajuster les programmes en conséquence. 98 Les services de dépistage du VIH Tableau 6.1. Récapitulatif des approches de dépistage du VIH systématiquement proposées et ciblées pouvant être envisagées dans des contextes d’épidémie généralisée et d’épidémie concentrée Contextes d’épidémie généralisée Contextes d’épidémie concentrée Approches de dépistage du VIH Systém atiquement proposées Ciblées Systém atiquement proposées Ciblées Approches dans les établissements de santé 1. Établissements de soins de santé primaire pour les adultes, les adolescents et les patients pédiatriques (y compris CDV intégré) 2. Centres de soins prénatals 3. Centres de prise en charge de la tuberculose 4. Centres de prise en charge des IST 5. Services pour la dépendance à l’égard des drogues et la réduction des risques 6. Dépistage fondé sur les maladies indicatrices 7. Dépistage fondé sur les risques Dépistage du partenaire/indicateur (dans tous les services de dépistage) 1. Dépistage indicateur des membres de la famille 2. Dépistage des partenaires (pour tous les partenaires) 3. Dépistage du partenaire (pour tous les partenaires des personnes vivant avec le VIH) Approches communautaires 1. Campagnes contre le VIH et plusieurs maladies 2. Dépistage à domicile/porte-à-porte 3. Interventions mobiles/de proximité pour les populations clé 4. Interventions mobiles/de proximité pour la population générale (par exemple, hommes, jeunes) 5. Dépistage sur le lieu de travail 6. Dépistage dans les établissements scolaires/de formation 7. Services pour les orphelins et les enfants vulnérables 8. Autotest du VIH* Priorisation géographique 1. Par région (pour les zones de forte prévalence) – dans les établissements ou la communauté 2. Par établissement (par proportion de cas diagnostiqués VIH positifs) * À ce jour, l’OMS ne recommande pas officiellement l’autotest, mais des projets et programmes pilotes doivent être examinés. Voir Annexe 12 pour des détails sur les approches de dépistage du VIH et les considérations par contexte épidémique. 7 DISPOSITIFS POUR LE DIAGNOSTIC DU VIH 7.1 Informations générales sur le diagnostic du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 7.2 Stratégies de dépistage du VIH pour le diagnostic (après l’âge de 18 mois) . . . . . . 109 7.3 Algorithmes de dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 7.4 Répéter le test pour vérifier le statut VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 POINTS ESSENTIELS • Les tests de diagnostic rapide (TDR) constituent un outil essentiel pour intensifier les services de dépistage du VIH. Ils peuvent être réalisés par des prestataires communautaires formés, des agents de santé et des techniciens de laboratoire dans divers contextes, quelle que soit l’infrastructure, car ils ne nécessitent pas d’équipement spécialisé ni de prélèvement d’échantillon par ponction veineuse. • Les tests immunologiques tels que les dosages immuno-enzymatiques (EIA), les dosages immunologiques par chimioluminescence (CLIA) et les dosages immunologiques par électrochimioluminescence (ECL) sont plus adaptés aux structures accueillant un grand nombre de patients et disposant en permanence de l’infrastructure nécessaire (électricité, entreposage frigorifique et pièces climatisées) et d’un personnel qualifié. Ces dosages sont utilisés uniquement avec des échantillons de sérum/plasma, ce qui nécessite un prélèvement par ponction veineuse. • La durée de la fenêtre sérologique est déterminée principalement par le type de test sérologique utilisé et par la réponse immunitaire d’une personne. • Le test de première intention (A1) pour tout algorithme de dépistage doit être le test le plus sensible, avec des tests de deuxième intention (A2) et de troisième intention (A3) plus spécifiques, quelle que soit le format du test. • Il est recommandé de répéter le test pour vérifier le diagnostic du VIH : – pour toutes les personnes dont les résultats du test VIH sont non concluants et – pour toutes les personnes ayant obtenu un résultat positif au test VIH, avant qu’elles n’entrent dans la filière de soins et ne débutent un TAR. • Il est également recommandé de répéter le test pour certaines personnes dont le test VIH est négatif mais qui sont exposées à un risque persistant d’infection. • Il n’est pas recommandé de répéter le test pour les personnes sous TAR. Pour les personnes ayant pris une PPE, les nourrissons exposés à un schéma thérapeutique de PTME par leur mère et les personnes prenant une PPrE, le résultat négatif doit être interprété avec précaution. 100 Les services de dépistage du VIH 7 DISPOSITIFS POUR LE DIAGNOSTIC DU VIH Voir le glossaire en page xii et les Annexes 7 et 8 pour une description détaillée des formats de tests médicaux de diagnostic in vitro (DMDIV) abordés dans ce chapitre. 7.1 Informations générales sur le diagnostic du VIH Le dépistage du VIH peut s’effectuer à tous les niveaux du système de soins de santé, et un diagnostic peut être établi le jour même pour une majorité de personnes. De nombreuses personnes ont accès au dépistage du VIH dans leur communauté (niveau 0) ou dans les établissements de soins primaires (niveau 1). La Figure 7.1 montre l’organisation typique des services de dépistage du VIH ainsi que les différents formats de test qui pourraient être disponibles à chaque niveau (pour le dépistage au niveau des établissements et de la communauté). Les infrastructures nécessaires pour le format de tests, comme une électricité fiable et des pièces climatisées, ainsi que les compétences requises du personnel, détermineront la complexité d’un test pouvant être utilisé dans un contexte de dépistage donné. Fig. 7.1. Service de dépistage à niveaux, avec format des tests et qualifications du personnel 4 3 2 1 0 National Spécialistes de laboratoire Provincial / régional Spécialistes / techniciens de laboratoire District Techniciens de laboratoire Soins primaire Agents de santé, prestataires non professionnels formés Communitaire/ proximité Agents communautaires, prestataires non professionnels formés Dépistage dans les établissements Dépistage hors établissement Lab-NAT / CLIA / ECL / EIA / WB Lab-NAT / POC-NAT / CLIA / ECL / EIA / WB POC-NAT / EIA / RDT RDT RDT Source: OMS, 2012 (231). Lab-NAT:; test d’amplification de l’acide nucléique en laboratoire ; POC-NAT: test d’amplification de l’acide nucléique sur le lieu de soins ; CLIA: dosage immunologique par chimioluminescence; ECL: dosage immunologique par électrochimioluminescence; EIA: dosage immuno-enzymatique ; WB: Western blot; RDT: test de diagnostic rapide. 101Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH 7.1.1 Principes de base pour effectuer un dépistage du VIH Tous les dépistages du VIH doivent être effectués en suivant les instructions du fabricant du test utilisé (notice). Il convient en outre d’établir des procédures opératoires standardisées (POS) et des listes de vérification pour aider les prestataires à minimiser les erreurs de test et de notification, et ainsi améliorer la qualité des résultats. Voir le chapitre 8 pour les détails sur la façon de garantir la qualité du dépistage du VIH. Pour les personnes de plus de 24 mois, le VIH est généralement diagnostiqué par la détection d’anticorps anti-VIH (marqueur sérologique) et/ou de l’antigène p24 du VIH plutôt que par la détection directe des composants du virus lui-même (marqueurs virologiques). Les tests sérologiques utilisés pour le diagnostic du VIH détectent les anticorps anti-VIH-1/2, ceux de la quatrième génération intégrant la détection de ces anticorps et de l’antigène p24 de VIH. Lorsque le test initial du VIH ne permet pas d’établir un diagnostic, des tests supplémentaires peuvent être utilisés, notamment ceux qui détectent uniquement l’antigène p24 du VIH ou ceux qui peuvent détecter des types spécifiques d’anticorps anti-VIH-1/2. Ces tests sont décrits en détail dans la section 7.1.2. La Figure 7.2 illustre les types tests qui peuvent être utilisés à différents moments de l’histoire naturelle de l’infection à VIH. Pendant une période d’environ 10 jours suivant l’infection, dite phase d’éclipse, aucun test sérologique ou virologique actuel ne permet de détecter le moindre marqueur de l’infection à VIH. La fin de la phase éclipse est marquée par l’apparition de l’ARN ou de l’ADN du VIH détectable par le test d’amplification des acides nucléiques (TAN) puis de l’antigène p24 VIH, détectable par dosage immunologique. La période précédant la détection des anticorps Fig. 7.2. Détecter l’infection par le à VIH avec diverses formes et générations de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro au cours de l’histoire naturelle de l’infection Source: Rosenberg et al., 2015 (1). 48282114100 2e génération 1ère génération Jours après l’infection Fin de la séroconversionPhase d’éclipse Fenêtre sérologique Anticorps anti VIH-1/2 détectés Infection aiguë Aucun test ne détecte l’infection à ce stade TAN Acide nucléique de VIH détecté Antigène p24 de VIH détecté 4e génération 3e génération 35 102 Les services de dépistage du VIH anti-VIH-1/2 est souvent désignée « infection aiguë » (1, 23). Le nombre de particules virales de VIH augmente rapidement lors de l’infection aiguë et peut être associé à une infectivité et un taux de transmission plus élevés. Lorsque le nombre d’anticorps anti-VIH-1/2 augmente, ces anticorps forment des complexes immuns avec l’antigène libre du VIH circulant dans le sang. Ainsi, l’antigène libre du VIH est capturé et donc incapable de se lier à l’anticorps monoclonal présenté sur le dispositif de test. Par conséquent, le niveau d’antigène de VIH détectable diminue. La détection des anticorps anti-VIH 1/ 2 par test sérologique marque la fin de la séroconversion, et donc, la fenêtre sérologique pour le diagnostic. La durée de la fenêtre sérologique dépend de trois facteurs principaux : 1) la génétique du virus, 2) la génétique et l’immunocompétence de l’hôte et 3) ce que le test détecte exactement (antigène, anticorps). En particulier, le format du test détermine sa capacité à détecter précocement les anticorps anti-VIH (dont IgM, IgA, IgG) ; cela peut également dépendre du type d’échantillon, par exemple fluides oraux, sang total veineux ou capillaire et sérum/plasma. La fenêtre sérologique la plus courte est généralement observée avec les tests sérologique de quatrième génération, puis les troisième et deuxième, et enfin la première génération. Parmi les TDR, ceux qui utilisent les échantillons de fluides oraux ont la fenêtre sérologique la plus longue, quelle que soit la génération, ce qui s’explique probablement par le fait que la concentration d’anticorps anti-VIH 1/2 est plus faible dans les fluides oraux que dans les autres types d’échantillons. Cependant, ils sont utilisés avec succès dans de nombreux contextes, en particulier où on ne s’attend pas à une forte incidence du VIH (180, 232, 233). 7.1.2 Types de tests de dépistage du VIH Les tests sérologiques sont les tests les plus souvent utilisés pour le diagnostic du VIH. Le type et le format du test choisis dépendent de différents facteurs, mais surtout de la facilité d’utilisation et de certaines caractéristiques du site de dépistage, comme les espaces de stockage, l’infrastructure et le niveau de compétence du personnel. Tableau 7.1. Tests sérologiques pour le VIH Génération Source d’antigène et caractéristique des tests Première génération Lysat viral brut comme antigène Relativement sensible mais manque de spécificité relative. Détecte uniquement les immunoglobulines G (lgG). Deuxième génération Protéines recombinantes et peptides synthétiques comme antigène Meilleures spécificité et sensibilité. Détecte uniquement les IgG. Troisième génération Protéines recombinantes comme antigène, avec le même antigène conjugué à l’enzyme (antigène sandwich) Affine encore la sensibilité et la spécificité. Détecte les IgG et les immunoglobulines M (IgM). Quatrième génération Protéines recombinantes comme antigène et anticorps monoclonaux Détecte les IgM et les IgG ainsi que l’antigène p24 du VIH ; donc sensibilité accrue au début de l’infection, c’est-à-dire pendant la séroconversion. 103Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH Les résultats de tout test à lecture visuelle (comme les TDR ou les tests simples) doivent idéalement être lus une seconde fois par un lecteur indépendant dans le délai recommandé dans le mode d’emploi. La relecture rapide est essentielle ; le second lecteur ne doit pas lire le résultat du test après la période d’incubation maximale précisée par le fabricant. Il doit être formé uniquement à lire les résultats des tests, pas nécessairement à effectuer le test lui-même. Le Tableau 7.2 décrit les différentes formes de tests VIH et leurs caractéristiques. La sensibilité diagnostique est définie comme le pourcentage de personnes infectées par le VIH qui sont identifiées séropositives par le test. La sensibilité analytique décrit la plus petite quantité d’analyte (anticorps anti-VIH-1/2 et/ou antigène p24 du VIH-1) qu’un test peut mesurer avec précision. La sensibilité de séroconversion fait référence à la capacité d’un test à détecter l’infection à VIH pendant ou juste après la séroconversion. Il est important de noter que la réponse immunitaire adaptative peut décliner après avoir contracté le VIH, ce qui entraine une baisse des taux d’anticorps spécifiques anti-gp41 du VIH. Ainsi, de faux négatifs peuvent être courants avec les TDR qui contiennent la gp41 comme source d’antigène, et en particulier pour les échantillons de fluides oraux, étant donné que le taux d’anticorps anti-VIH-1/2 dans ces sécrétions est inférieur à celui des autres types d’échantillons (180, 234, 235). Les autres variables à prendre en compte lors du choix d’un test incluent les variantes du VIH dans une région géographique donnée, par exemple le VIH-1 groupe O ou le VIH-2. Le VIH-1 groupe O est prévalent en Afrique occidentale, mais la souche a été signalée partout dans le monde. Certains test actuels, mais pas tous, indiquent une détection des infections à VIH groupe O (9, 97,236). La spécificité diagnostique est définie comme le pourcentage des personnes non infectées par le VIH qui sont identifiés par le test comme séronégatives. La spécificité analytique fait référence à la capacité d’un test à identifier dans un échantillon un analyte particulier (anticorps anti-VIH-1/2 et/ou antigène p24 de VIH) plutôt que d’autres, et ainsi exclure une fausse réactivité. La fausse réactivité fait référence à une réaction sur un test donné qui n’est pas confirmée par un autre test, et donc considérée comme fausse. Il est essentiel de bien connaître la fausse réactivité, ainsi que la réactivité croisée dans la population spécifique de dépistage, pour établir des algorithmes de dépistage précis (237, 238). Une hausse de la réactivité croisée faussement positive peut probablement être liée à une altération de la réponse immunitaire, c’est-à-dire une activation des lymphocytes B polyclonaux due à une exposition à une infection autre que celle à VIH (237). Cette augmentation des taux de réactivité croisée est observée particulièrement pour les tests contenant un antigène ; ils peuvent varier selon les populations et dans le temps. D’autres facteurs exogènes et substances endogènes ont une incidence sur la performance de certaines générations de tests (239–241). Par conséquent, il est important de bien connaître les limites des tests, qui sont généralement décrites dans le mode d’emploi des fabricants. Le Tableau 7.3 présente les causes de résultats de tests faux négatifs et faux positifs. Il est recommandé de confirmer tout test VIH positif par un second test (dans les contextes de prévalence <5%) ou un deuxième et un troisième test (dans les contextes de prévalence <5%). Les tests sérologiques VIH ont généralement une sensibilité et une spécificité exceptionnellement élevées par rapport à celles des tests pour d’autres maladies infectieuses. Cela étant, il existe généralement un arbitrage qui privilégie la sensibilité par rapport à la spécificité pour les tests VIH de première intention afin de ne manquer aucun échantillon vrai positif. D’autres tests sont nécessaires pour résoudre les cas de fausse réactivité (c’est-à-dire pour exclure les faux positifs) et vérifier la réactivité (c’est-à-dire, confirmer les vrais positifs). L’Annexe 7 donne une description détaillée de chaque format de test. 104 Les services de dépistage du VIH Ta bl ea u 7. 2. F or m at s de te st s VI H et c ar ac té ris tiq ue s op ér at io nn el le s Ty pe Fo rm at N om br e d’ ét ap es D él ai p ou r le r és ul ta t D éb it d’ éc ha nt ill on s Ty pe d ’é ch an ti llo n Co nd it io ns de s to ck ag e Li eu d u dé pi st ag e Te st s de di ag no st ic ra pi de Im m un ofi ltr at io n (fl ux v er tic al ) 3– 4 < 3 m in ut es 5 en 5 m in ut es b Sé ru m , p la sm a, s an g to ta l ve in eu x/ ca pi lla ire ~ 2– 30 ° C or 2– 8 °C Co m m un au té et to us le s ét ab lis se m en ts Im m un oc hr om at og ra ph ie (fl ux la té ra l) 1– 2 15 –3 0 m in ut es 10 e n 15 m in ut es b Sé ru m , p la sm a, s an g to ta l ve in eu x/ ca pi lla ire , fl ui de s or au x ~ 2– 30 ° C Co m m un au té et to us le s ét ab lis se m en ts Te st s si m pl es Te st s im m un o- en zy m at iq ue s in di re ct s en p ha se s ol id e (p ar ex em pl e te ch ni qu e de p ei gn ag e ou de b ill es ) 3– 4a < 30 m in ut es 8 en 30 m in ut es b Sé ru m , p la sm a 2– 8 °C N iv ea ux 1 , 2 Ag gl ut in at io n 2a 2 he ur es 15 e n 2 h eu re sb Sé ru m , p la sm a 2– 8 °C N iv ea ux 1 , 2 Te st s im m un ol og iq ue s Te st im m un o- en zy m at iq ue (p la qu e de m ic ro tit ra ge ) Ch ar ge m an ue lle a 2– 3 he ur es 90 p ar h eu re b Sé ru m , p la sm a 2– 8 °C N iv ea ux 2 , 3, 4 Te st im m un o- en zy m at iq ue (a na ly se ur s im m un ol og iq ue s sim pl es ) M od ér ém en t au to m at is éa < 2 he ur es 50 p ar h eu re Sé ru m , p la sm a 2– 8 °C N iv ea ux 3 , 4 An al ys eu rs im m un ol og iq ue s pa r c hi m io lu m in es ce nc e et él ec tr oc hi m io lu m in es ce nc e à ac cè s al éa to ire Ha ut em en t au to m at is é < 2 he ur es 10 0 pa r h eu re , in ut ile d e m et tr e en lo ts Sé ru m , p la sm a 2– 8 °C N iv ea ux 3 , 4 Te st d e l’a ci de nu cl éi qu e Te ch ni qu e de te st q ua lifi ca tif d e l’a ci de n uc lé iq ue (e n la bo ra to ire ) Ha ut em en t au to m at is éa < 5 he ur es Dé pe nd d u fo rm at Sa ng to ta l, go ut te d e sa ng s éc hé Ch aî ne d u fro id N iv ea ux 3 , 4 Te st p ou r ut ili sa tio n co m pl ém en ta ire un iq ue m en t W es te rn b lo t, Te st s im m un ol og iq ue s en li gn e Ch ar ge m an ue lle a < 8 he ur es 15 e n 8 he ur es b Sé ru m , p la sm a 2– 8 °C N iv ea ux 3 , 4 TD R po ur u til is at io n co m pl ém en ta ire un iq ue m en t Dé pe nd d u fo rm at Dé pe nd d u fo rm at Dé pe nd d u fo rm at Dé pe nd d u fo rm at ~ 2– 30 ° C or 2– 8 °C N iv ea ux 1 , 2 Te ch ni qu e de te st q ua lifi ca tif d e l’a ci de n uc lé iq ue (l ie u de s oi ns ) Dé pe nd d u fo rm at < 1 he ur es Dé pe nd d u fo rm at Sa ng to ta l ~ 2– 30 ° C N iv ea ux 2 , 3 Te ch ni qu e de te st q ua lifi ca tif d e l’a ci de n uc lé iq ue (e n la bo ra to ire ) Ha ut em en t au to m at is é < 5 he ur es Dé pe nd d u fo rm at Sa ng to ta l, go ut te d e sa ng s éc hé Ch aî ne d u fro id N iv ea ux 3 , 4 a Pi pe tt e de p ré ci si on n éc es sa ire . b Si m is e n lo t e n un e fo is. c Vo ir Fi g. 7 .1 . 105Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH 7.1.3 Utilisation des tests sérologiques de quatrième génération Les tests sérologiques de quatrième génération (TDR, EIA, CLIA, ECL) qui détectent à la fois l’antigène p24 de VIH et les anticorps anti-VIH-1/2 permettent d’identifier les personnes infectées à un stade plus précoce de la maladie. En d’autres termes, ces tests réduisent considérablement la fenêtre sérologique (Fig. 7.2). Ils constituent ainsi un choix idéal pour un test de première intention lorsque la sensibilité de séroconversion est privilégiée, comme dans le dépistage sanguin. Certains tests sérologiques de quatrième génération peuvent donner un résultat qui indique si le test est réactif à l’antigène p24 de VIH ou aux anticorps anti-VIH-1/2, plutôt qu’une détection combinée de ces marqueurs. Il est donc théoriquement possible d’identifier les personnes avec une infection aiguë (antigène p24 de VIH présent mais aucune réactivité aux anticorps anti-VIH-1/2). Cependant, des données publiées récemment montrent que le composant de détection de l’antigène p24 de VIH de certains TDR de quatrième génération manque de sensibilité Tableau 7.3. Causes courantes des faux résultats dans les tests sérologiques VIH Causes possibles de faux négatifs, quel que soit le format du test Erreur biologique Séroconversion en cours Souche VIH divergente Facteurs inhibiteurs dans l’échantillon Erreur humaine Échantillon non ajouté ou en quantité insuffisante Trop de solution tampon ajouté Kits de test non stockés dans les conditions recommandées (trop chaud ou trop froid) pendant le transport ou le stockage, entraînant une dénaturation des réactifs ou des dispositifs de test. Utilisation de réactifs ou dispositifs de test périmés. Erreur de fabrication Défauts de fabrication dus à une défaillance dans le système de gestion de la qualité Causes possibles de faux positifs, quel que soit le format du test Erreur biologique Liaison non-spécifique des IgG Antigènes à réactivité croisée Protéines contaminantes dans l’échantillon Erreur humaine Kits de test non stockés dans les conditions recommandées (trop chaud ou trop froid) pendant le transport ou le stockage, entraînant une dénaturation des réactifs ou des dispositifs de test Sur-interprétation de lignes de tests faiblement positives sur les tests à lecture visuelle. Erreur de fabrication Défauts de fabrication dus à une défaillance dans le système de gestion de la qualité 106 Les services de dépistage du VIH analytique et diagnostique (242–245). Une autre mise en garde porte sur le fait que la présence de l’antigène p24 de VIH ne devrait pas toujours être interprétée comme une infection aiguë. Ceci s’explique par le fait que les taux d’antigène p24 du VIH libre et circulant peuvent être à nouveau détectés tard dans l’évolution de l’infection à VIH, lorsque la réponse immunitaire (anticorps) s’estompe et qu’on observe une absence d’anticorps anti-VIH-1/2 (et donc une hausse des titres d’antigène p24 de VIH). Compte tenu de la sensibilité élevée des tests sérologiques de deuxième et troisième génération, on peut s’attendre à un certain niveau faible de faux réactifs. Par conséquent, tout algorithme de dépistage utilisant l’un de ces tests comme test de première intention doit inclure des tests de second et troisième intention plus spécifiques pour vérifier le diagnostic de VIH et exclure une fausse réactivité. 7.1.4 TDR du VIH utilisés pour les nourrissons et les enfants De nombreux établissements utilisent les TDR du VIH-1/2 pour évaluer l’exposition au virus chez les nourrissons et les enfants de moins de 18 mois et pour diagnostiquer l’infection chez les enfants de plus de 18 mois. La performance de ces tests est acceptable pour les nourrissons de moins de quatre mois. Des inquiétudes ont toutefois été exprimées sur la fiabilité de certains tests sérologiques entre quatre et 18 mois, plus particulièrement pour les TDR de seconde génération qui n’incluent pas la détection des IgM (220, 246, 247). C’est pourquoi il est préférable de dépister le VIH chez la mère dès que possible afin d’exclure l’exposition du nourrisson au virus et de diagnostiquer la mère. Si possible, l’utilisation du test virologique doit être envisagée pour confirmer une suspicion d’infection à VIH. Le test sérologique chez l’enfant, selon l’algorithme de dépistage validé au niveau national, doit être refait après l’âge de 18 mois pour évaluer le statut final, en soulignant que l’exposition au TAR peut entraîner des résultats de faux négatifs avec certains tests sérologiques. 7.1.5 Types d’échantillons utilisés pour le dépistage du VIH L’intégrité des échantillons est essentielle pour la précision du dépistage du VIH. Chaque fabricant indique dans le mode d’emploi les recommandations relatives aux procédures de collecte des échantillons, au stockage et à la stabilité des échantillons après la collecte. Ces instructions prévalent en permanence, mais le Tableau 7.4 en donne un aperçu général. Quand un certain type d’échantillon ne figure pas dans les instructions pour l’utilisation prévue, cela signifie que le fabricant n’a pas validé son utilisation avec ce test. 107Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH Tableau 7.4. Types d’échantillons et procédures nécessaires Type d’échantillon Délai pour le traitement/stockage/délai pour le test Sang total veineux fraîchement prélevé par ponction veineuse Utiliser l’échantillon immédiatement. Sérum Laisser le sang total fraîchement prélevé coaguler, puis séparer le sérum des globules rouges coagulés. Prélever le sang total, mélanger à la main 4-5 fois immédiatement, laisser reposer pour que le caillot se forme. Traiter dans les 30 minutes suivant le prélèvement. Stocker à 2–8 °C, et tester dans les 5 jours, ou selon les instructions pour le test utilisé. Plasma Le sang total fraîchement prélevé est ajouté à l’anticoagulant recommandé, par exemple EDTA, héparine ou citrate. Après centrifugation, le plasma est séparé. Utiliser uniquement des anticoagulants validés par le fabricant du test. Prélever le sang total, mélanger à la main 8 à 10 fois, et centrifuger jusqu’à 10 minutes. Traiter dans les 6 heures suivant le prélèvement. Stocker à 2–8 °C, et tester dans les 5 jours, ou selon les instructions pour le test utilisé. Sang total capillaire Le sang total capillaire (piqûre au doigt) est prélevé en utilisant une lancette et un dispositif de transfert d’échantillon. Utiliser immédiatement l’échantillon, avec le dispositif de transfert d’échantillon recommandé dans le mode d’emploi. À noter que le dispositif de transfert peut inclure ou pas un anticoagulant. Un anticoagulant contribue à la précision. La méthode de la goutte suspendue, qui consiste à faire couler directement le sang du bout du doigt sur le dispositif de test, n’est pas recommandée, car elle ne garantit pas la précision du volume d’échantillon ajouté. Fluides oraux Le transsudat de la muqueuse buccale (et non la salive) est prélevé au niveau de gencives à l’aide d’un dispositif de collecte. Utiliser l’échantillon immédiatement, avec le dispositif de transfert recommandé dans le mode d’emploi. Goutte de sang séché (dried blood spot en anglais, DBS) Le sang total veineux ou capillaire est placé sur du papier filtre par la méthode de la goutte suspendue ou par microcapillaire. Le sang est ensuite élué du papier et utilisé pour la procédure de test. Stocker à 4 °C jusqu’à 3 mois, à –20 °C pour une durée supérieure. L’utilisation de tests spécifiques avec la DBS doit être validée par le fabricant. Lorsque le fabricant n’a pas validé son test pour la technique de DBS, le recours à cette méthode est considéré « hors indication » ou n’est pas autorisé pour le rendu de résultats médicaux. 108 Les services de dépistage du VIH 7.1.6 Diagnostic du VIH-2 Si certains tests permettent de faire la distinction entre les anticorps anti-VIH-1 et les anticorps anti-VIH-2, il reste difficile pour les programmes de dépistage de distinguer la double infection de la mono-infection. La double infection par le VIH-1 et le VIH-2 chez une personne est assez rare, mais une mauvaise classification du type de VIH peut avoir une incidence sur l’efficacité du TAR et donc sur la santé de la personne (248, 249). La double positivité observée dans un test discriminatoire VIH-1/VIH-2 donné est plus probablement due à une réactivité croisée qu’à une véritable double infection. De récentes données indiquent que la réactivité croisée entre VIH-1 et VIH-2 peut être importante. Les évaluations menées par le Programme OMS de préqualification des produits de diagnostic in vitro ont mis en évidence des taux de réactivité croisée entre 3% et 57%, ce qui pourrait entraîner un risque important de sur-diagnostic erroné de VIH-2 (250). Dans les contextes où le VIH-2 est présent, des tests supplémentaires appropriés sont nécessaire pour déterminer le type de virus ou diagnostiquer la co-infection, notamment des tests sérologiques spécifiques de VIH-1 et VIH-2 et des techniques virologiques. 7.1.7 Tests multiplex, multi-analytes, multi-modules Le test multiplex fait référence à un test utilisant un échantillon dans le même dispositif pour détecter le VIH et d’autres infections, par exemple l’infection à Treponema pallidum (syphilis) ou aux virus des hépatites B et C. La détection combinée ou discriminatoire de deux analytes ou plus présente plusieurs avantages par rapport à des tests séparés, notamment : • volume d’échantillons nécessaire moins important, donc moins de piqûres au doigt • économies grâce au coût plus faible par analyte testé • amélioration du flux de patients, avec les deux résultats disponibles en même temps • gain d’efficacité global pour la prestation de services, temps nécessaire par analyte et par visite réduit. Des TDR multiplex sont en cours d’élaboration pour VIH/HBsAg (hépatite B), VIH/VHC, VIH/ VHC/HBsAg et VIH/-Treponema pallidum (syphilis). De plus amples données sur leur précision diagnostique et leur impact sur les résultats importants pour les patients sont nécessaires. Le test multi-analytes fait référence à un principe similaire, où l’on utilise la même plateforme avec différents ensemble de réactifs sérologiques pour tester un ou plusieurs échantillons pour une grande variété d’analytes – par exemples anti-VIH/ anti-VHC/HBsAg. Les plateformes multi-analytes actuelles, sous la forme d’immuno-analyseurs simples, et les immuno-analyseurs par chimioluminescence et électrochimioluminescence à accès aléatoire sont plus adaptés aux établissements avec un débit moyen à élevé, c’est-à-dire supérieur à 100 échantillons par jour. En général, ils conviennent davantage aux laboratoires locaux, provinciaux et nationaux (niveaux 2, 3, 4), car les plateformes actuelles peuvent nécessiter certaines étapes de précision, utilisent des échantillons de sérum/plasma et nécessitent une alimentation électrique constante et une maintenance régulière. Le test multi-modules fait référence au dépistage d’un échantillon avec un système composé de plusieurs modules (plateformes) pour chaque catégorie d’analyte. Par exemple, le test sérologique peut être effectué avec le même système (plateforme différente) que celui utilisé pour la chimie et l’hématologie cliniques. Comme pour le test multi-analytes, les systèmes 109Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH multi-modules actuels sont généralement plus adaptés aux structures à débit moyen à élevé situés dans les laboratoires locaux, provinciaux et nationaux (niveaux 2, 3, 4). Les impératifs pour le test multi-modules sont les mêmes que ceux pour les plateformes multi-analytes. 7.1.8 Autotest du VIH Il existe actuellement trois TDR du VIH commerciaux spécifiquement étiquetés et conditionnés pour l’autodépistage, et d’autres sont en cours de développement. Ces TDR utilisent généralement des échantillons de fluides oraux ou de sang total capillaire. Le développement de tests pour l’autodépistage du VIH conformes aux normes réglementaires est essentiel tant pour réduire les coûts que pour améliorer la qualité des tests disponibles. Pour de plus amples informations, voir http://www.hivst.org. Voir la section 7.3 pour d’autres commentaires. 7.2 Stratégies de dépistage du VIH pour le diagnostic (après l’âge de 18 mois) L’OMS recommande des stratégies de dépistage du VIH normalisées pour optimiser la précision du diagnostic tout en minimisant les coûts et en renforçant la simplicité (251). Une stratégie de dépistage pour le diagnostic décrit une séquence de tests ayant pour objectif spécifique d’établir un diagnostic (contrairement au seul dépistage) en tenant compte de la prévalence présumée du VIH dans la population (19). Dans les contextes de forte et de faible prévalences, trois tests différents peuvent être nécessaires pour établir le diagnostic d’infection à VIH. Les stratégies de dépistage pour le diagnostic décrites dans cette section ont été élaborées en partant du principe que tous les tests sérologiques utilisés ont une sensibilité d’au moins 99% (limite inférieure de l’intervalle de confiance à 95 %) et une spécificité d’au moins 98% (limite inférieure de l’intervalle de confiance à 95 %) et visent à donner une valeur prédictive globale positive de 99 % ou plus (44, 251). Ces stratégies de dépistage s’appliquent autant dans les établissements (par exemple dans les laboratoires, les sites de dépistage autonomes, les centres cliniques et autres services de dépistage) que hors des établissements (par exemple dépistage communautaire effectué en dehors des établissements de santé conventionnels), ainsi qu’à l’ensemble des formats de tests sérologiques et combinaisons de formats de tests. Toute personne effectuant le dépistage, y compris le prélèvement d’échantillon, la procédure de test et la notification du statut VIH, doit respecter ces stratégies. Cela inclut le personnel de laboratoire et les autres agents de santé qui sont formés pour ces activités, y compris par le partage des tâches. L’annexe A présente le modèle mathématique utilisé pour justifier l’élaboration de ces stratégies. 7.2.1 Stratégie de dépistage sérologique pour le diagnostic du VIH dans les contextes de forte prévalence La stratégie de dépistage décrite sur la Figure 7.3 s’applique dans les contextes de forte prévalence, c’est-à-dire une prévalence nationale ou infranationale >5% dans la population à tester. Ces contextes peuvent inclure les épidémies généralisées de VIH et les épidémies 110 Les services de dépistage du VIH concentrées dans les populations clés. La Figure décrit la séquence de tests et le nombre de tests à effectuer. Les tests 1 (A1), 2 (A2) et 3 (A3) doivent être trois tests sérologiques différents qui n’ont pas la même fausse réactivité. Cette stratégie de dépistage est destinée à être utilisée avec des tests sérologiques. Une adaptation serait nécessaire si des tests d’amplification des acides nucléiques (TAN) étaient utilisés en A2 ou A3. Tous les échantillons ont été soumis à un premier test (A1), et ceux qui ne sont pas réactifs (A1-) sont considérés comme VIH négatifs et déclarés comme tels. A1 doit être le test le plus sensible existant, compte tenu de la sensibilité diagnostique, de la sensibilité de séroconversion et de la sensibilité analytique. Fig. 7.3. Testing strategy for HIV diagnosis in high prevalence settings Faire A2 Faire A1 A1+ A1–Déclarer VIH-négatif A1+ A2– A1+ A2+ Déclarer VIH-positif A1+ A2– Faire A3 A1+ A2– A3+ Déclarer résultat non concluant (retester après 14 jours) A1+ A2– A3– Si A1 de 2e ou 3e génération, déclarer VIH-négatif Si A1 de 4e génération, déclarer non concluant (retester après 14 jours) A1– A2– Déclarer VIH-négatif Refaire A1 and A2 111Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH Tous les échantillons réactifs au premier test (A1+) doivent être retestés à l’aide d’un second test (A2) distinct comprenant une préparation d’antigènes différente pour éviter la fausse réactivité croisée avec A1. Pour les échantillons qui sont réactifs à la fois au test de première intention et à celui de deuxième intention (A1+; A2+), le statut doit être déclaré VIH positif. Toutes les personnes qui sont diagnostiquées VIH positives doivent refaire le test avant de débuter le TAR afin de vérifier leur séropositivité au VIH (voir section 3.4). Les échantillons qui sont réactifs au test de première intention mais non réactifs au test de deuxième intention (A1+; A2−) doivent être retestés en utilisant le même échantillon avec les deux mêmes tests. Lorsque le test utilise du sang total prélevé par piqûre au doigt, un nouvel échantillon doit être prélevé et les deux mêmes tests répétés. Une fois les tests refaits, si les résultats restent discordants (A1+; A2−), l’échantillon doit être soumis à un test de troisième intention différent (A3). • Si le troisième test est réactif (A1+; A2−; A3+), le statut VIH est déclaré non concluant, et il est demandé au patient de revenir 14 jours plus tard pour refaire les tests. • Si le test de troisième intention est non réactif (A1+; A2−; A3−), le statut est déclaré VIH négatif. Cependant, si le test de première intention (A1) est de la quatrième génération, le résultat A1+; A2−; A3− doit être déclaré non concluant, et il faut demander au patient de revenir 14 jours plus tard pour refaire le test. Pour les personnes avec A1+, puis A2−,puis A3+, il est déconseillé d’utiliser le résultat positif du troisième test pour départager et confirmer l’infection à VIH et établir un diagnostic de séropositivité; cela entraîne une sur-sélection de faux positifs et donc un risque accru de diagnostics erronés d’infection à VIH (252–258). Dans certains contextes où le dépistage du VIH est proposé, il est parfois impossible, pour différentes raisons, de réaliser les trois tests le même jour dans le même établissement. Lorsque le test de troisième intention n’est pas disponible, toute personne ayant obtenu un résultat initialement réactif avec A1 (A1+) ou des résultats discordants avec A1 et A2 (A1+; A2−) doit être orientée vers un établissement de niveau supérieur, avec ses résultats, pour effectuer un test supplémentaire. L’Annexe 7 présente la justification pour cette stratégie de dépistage. 7.2.2 Stratégie de dépistage sérologique pour le diagnostic de VIH dans les contextes de faible prévalence La stratégie de dépistage illustrée à la Figure 7.4 doit être utilisée pour le dépistage du VIH dans les contextes de faible prévalence (<5%) dans la population à tester. Cela inclut les contextes avec une épidémie de VIH peu active et le dépistage de la population générale dans les zones d’épidémie concentrée. La Figure décrit la séquence des tests et le nombre de tests à effectuer. Les tests 1 (A1), 2 (A2) et 3 (A3) doivent être trois tests sérologiques différents n’ayant pas la même fausse réactivité. La stratégie de dépistage est prévue pour être utilisée avec des tests sérologiques et devrait être adaptée en cas d’utilisation de techniques d’amplification des acides nucléiques avec A2 ou A3. 112 Les services de dépistage du VIH Tous les échantillons sont soumis à un premier test (A1), et ceux qui sont non réactifs (A1-) sont considérés comme VIH-négatifs et déclarés comme tel. Le test A1 doit être le test le plus sensible existant, compte tenu de la sensibilité diagnostique, de la sensibilité de séroconversion et de la sensibilité analytique. Tous les échantillons qui sont réactifs au test de première intention (A1+) doivent être retestés en utilisant un second test différent (A2) comprenant une préparation d’antigènes différente pour éviter la fausse réactivité croisée avec A1. Les échantillons qui sont réactifs au test de première intention mais non réactifs au test de deuxième intention (A1+; A2−) doivent être retestés en utilisant le même échantillon avec les deux mêmes tests. Quand le test utilise du sang total prélevé par piqûre au doigt, un nouvel échantillon doit être prélevé pour être testé avec les deux mêmes tests. Fig. 7.4. Stratégie de dépistage pour le diagnostic du VIH dans les contextes de faible prévalence Faire A2 Faire A1 A1+ A1–Déclarer VIH-négatif A1+ A2–A1+ A2+ A1+ A2+ A1+ A2+ A3+ Déclarer VIH positif A1+ A2+ A3– déclarer non concluant (retester apres 14 jours) A1– A2– Déclarer VIH-négatif Refaire A1 and A2 Faire A3 A1+ A2– Déclarer VIH-négatif, si A1 de 2e ou 3e génération, Si A1 de 4e génération, déclarer non concluant (retester après 14 jours) 113Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH Un échantillon qui reste réactif avec le premier test mais non réactif avec le second (A1+; A2−) est considéré VIH-négatif et déclaré comme tel. La valeur prédictive négative du résultat de A2 est très élevée. Si toutefois le test de première intention (A1) est de la quatrième génération, le résultat A1+; A2− doit être déclaré non concluant, et il faut demander au patient de revenir faire un test 14 jours plus tard. Dans une population à faible prévalence, la valeur prédictive positive fondée sur les résultats de deux tests est trop basse pour donner un diagnostic de VIH. Par conséquent, pour les échantillons qui sont réactifs aux premier et deuxième tests (A1+; A2+), un troisième test différent (A3) doit être utilisé pour confirmer les résultats et établir un diagnostic de séropositivité au VIH. • Si le résultat du troisième test est également réactif (A1+; A2+; A3+), le statut est déclaré VIH-positif. Il convient de répéter le test pour vérifier le diagnostic de VIH avant l’entrée dans la filière de soins ou dans le TAR (voir section 3.4). • Si le résultat du troisième test est non réactif (A1+; A2+; A3−), le résultat est discordant et le statut VIH non concluant doit être déclaré. Il convient de demander au patient de revenir 14 jours plus tard pour refaire un test VIH. Dans les populations à faible prévalence, le statut VIH négatif doit être déclaré pour les personnes avec des résultats A1+, puis A2−. Il n’est pas nécessaire de soumettre les échantillons à un troisième test ; la valeur predictive négative de A2 est élevée (>99%), ce qui signifie que la probabilité que le résultat négatif observé avec A2 soit un vrai négatif est >99%. Dans certains contextes où le dépistage du VIH est proposé, il est parfois impossible de réaliser les trois tests le même jour dans le même établissement. Toute personne avec un résultat initialement réactif avec A1 (A1+) ou deux résultats réactifs avec A1 et A2 (A1+; A2+) doit être orientée vers un établissement du niveau supérieur, avec ses résultats, pour refaire un test. L’annexe 7 présente la justification pour cette stratégie de dépistage. 7.3 Algorithmes de dépistage du VIH Un algorithme de dépistage du VIH décrit les tests spécifiques utilisés dans une stratégie donnée de dépistage du VIH. (19). Des combinaisons de TDR ou de TDR et d’EIA peuvent donner des résultats aussi fiables, voire plus, que le dépistage avec la combinaison conventionnelle EIA/Western blot et pour un coût nettement inférieur quand elles sont bien sélectionnées (251, 259). 7.3.1 Sélection des tests pour la validation des algorithmes de dépistage Ordre des tests à utiliser dans un algorithme de dépistage Une stratégie de dépistage donnée regroupe les tests disponibles et est ensuite désignée algorithme de dépistage. Les tests de première intention doivent pouvoir identifier tout échantillon potentiellement VIH-positif et ainsi présenter la sensibilité diagnostique la plus élevée. Ces tests (parfois désignés tests de dépistage) peuvent détecter tous les échantillons vrais positifs ainsi que certains faux positifs. Les tests de deuxième et troisième intention 114 Les services de dépistage du VIH sont utilisés pour confirmer la positivité initiale obtenue avec le test de première intention, et de ce fait ils doivent présenter la spécificité diagnostique la plus élevée, pour exclure une fausse positivité. Il est essentiel de minimiser le risque de fausse réactivité commune par une sélection rigoureuse de la combinaison de tests de VIH utilisés en validant les algorithmes de dépistage. Le choix des tests de première (A1), deuxième (A2) et troisième (A3) intention doit être validé. Lorsque c’est possible, il convient d’utiliser une combinaison de tests avec des préparations d’antigènes différentes. Il est plus probable d’obtenir des préparations d’antigènes différentes dans des tests de fabricants différents. Cependant, l’OMS a remarqué que, de plus en plus souvent, les fabricants vendent de produits semi-finis ou finis à d’autres fabricants sous une marque ou étiquette différente, rendant la tâche difficile à l’utilisateur pour déterminer le type de préparation d’antigènes utilisé. En l’absence d’informations sur la source d’antigène utilisée, il est nécessaire de procéder à une étude de validation pour déterminer l’algorithme de dépistage optimal. Si le groupe de validation est bien choisi, cette étude fournit des données sur le niveau de réactivité croisée. Caractéristiques de performance Les caractéristiques de performance suivantes doivent être prises en compte lors du choix de tests à valider comme algorithmes de dépistage (voir également Tableau 7.5): • sensibilité la plus élevée (clinique, analytique, de séroconversion) pour le test de première intention, quel que soit le format • spécificité la plus élevée pour les tests de deuxième et troisième intention, quel que soit le format • taux non valide le plus bas, quel que soit le format • variabilité minimale entre les lecteurs, en cas de test à lecture visuelle, par exemple un TDR ou un test simple. Dans les milieux à resssources limitées, les services de dépistage du VIH peuvent utiliser des combinaisons de TDR ou de TDR//EIA/tests complémentaires plutôt que les combinaisons EIA/Western blot1 (251, 259, 260). L’Annexe 7 présente un exemple de validation d’un algorithme de dépistage du VIH. Caractéristiques opérationnelles En plus des caractéristiques de performance, diverses caractéristiques opérationnelles sont à prendre en compte pour la sélection des tests. Les évaluations de performance, y compris celle effectuée par le Programme OMS de préqualification des produits de diagnostic in vitro, tiennent compte de ces caractéristiques pour évaluer la validité des tests à utiliser pour le dépistage dispensé dans les établissements et en dehors. 1 Dans certains pays, les tests d’immunofluorescence et de Western blot sont encore utilisés comme tests complémentaires. Cependant, ces tests de première génération sont généralement moins sensibles et peuvent être onéreux. Ils sont remplacés par des tests de diagnostic rapide complémentaires qui utilisent des protéines recombinantes et/ou des peptides. 115Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH En raison des divergences existantes au niveau régional ou national pour certaines caractéristiques opérationnelles, il est essentiel de toujours valider les algorithmes de dépistage dans le contexte dans lequel ils seront utilisés avant une mise en œuvre à grande échelle. Le Tableau 7.5 énumère ces différents aspects. Tableau 7.5. Considérations spécifiques pour la sélection des tests de diagnostic pour le VIH Caractéristiques de performance Exigences minimales ou options Sensibilité clinique Tests de première intention ≥99% pour les TDR, 100% pour les EIA Tests de deuxième/troisième intention ≥99% pour les TDR, 100% pour les EIA Spécificité clinique Tests de première intention ≥98% pour les TDR et les EIA Tests de deuxième/troisième intention ≥99% pour les TDR et les EIA Sensibilité de séroconversion (fenêtre sérologique) Tests de première intention La meilleure possible, c’est-à-dire la fenêtre sérologique la plus courte Variabilité inter-lecteurs (en cas de test à lecture visuelle) Taux de variabilité quand le même résultat est lu par plusieurs lecteurs ≤5%, généralement due à des résultats peu marqués (lignes pour les TDR/ points pour les tests simples) Taux non valide Taux de dispositifs de test non valides, si TDR ou tests simple ; taux de séries de tests non valides, si EIA ≤5% (des taux non valides supérieurs entraînent des pertes plus importantes) Caractéristiques opérationnelles Type d’échantillons Certains échantillons sont-ils exclus de l’utilisation avec le test ? (Respecter scrupuleusement les instructions d’emploi pour chaque test Sang total veineux Venous whole blood Sang total capillaire Sérum Fluides oraux Plasma (y compris anticoagulants spécifiques) Type de détection Pour les tests de deuxième et troisième génération, est-ce que le test détecte chaque analyte séparément ? Détection combinée des anticorps anti-VIH-1/2 Détection discriminatoire (séparée) des anticorps anti- VIH-1 et VIH-2. D’autres tests complémentaires pour le VIH-2 devraient être disponibles. Pour les tests de quatrième génération, est-ce que le test détecte chaque analyte séparément? Détection combinée de l’antigène p24 de VIH et des anticorps anti-VIH-1/2 Détection discriminatoire (séparée) de l’antigène p24 de VIH et des anticorps anti-VIH-1/2. L’utilité dépend de la disponibilité d’un test complémentaire pour l’antigène p24. S’il n’est pas disponible, refaire le test 14 jours plus tard. 116 Les services de dépistage du VIH Caractéristiques opérationnelles Détection de sous-types Sous-types utiles pour la population à tester ? Groupes M, N, O Est-ce que le test exclut certains sous-types ? Délai de rendu des résultats pour 1 échantillon (temps de lecture minimum) Un temps d’incubation plus court ou plus long est-il souhaitable ? TDR par immunofiltration Moins de 5 minutes pour un lot de 5 échantillons TDR par immunochromatographie Minimum 15 minutes, maximum 30 minutes pour un lot de 10 échantillons Agglutination 2 heures pour un lot de 15 échantillons EIA 2 heures pour un lot de 90 échantillons Stabilité finale – temps de lecture maximal Combien de temps le résultat du test est-il stable ? Un temps de lecture plus long ou plus court est- il souhaitable ? Peut aller de « lecture immédiate » à « stable pendant x minutes ». ” Facilité d’utilisation Tenir compte des aspects suivants Exigences en matière de collecte des échantillons, par exemple sang total par piqûre au doigt ou sang total veineux par ponction veineuse Nombre d’étapes de la procédure de test Nombre d’étapes qui demandent de la précision Facilité de lecture de la bandelette, de la ligne ou du point du test, c’est-à- dire, peu de bandelettes peu marquées Facilité d’interprétation des résultats, c’est-à-dire, plus de bandelettes = plus grande complexité Niveau d’infrastructure requis sur les sites de tests Certaines exigences en matière d’infrastructure pourraient-elles empêcher d’effectuer certains tests ? Réfrigération pour le stockage des kits de test Réfrigération des réactifs et de témoins reconstitués Électricité/générateur Espace de travail à température contrôlée Stockage /stabilité Exigences en matière de transport pour les kits de test (température, humidité) Des cas de non-respect de la tolérance du produit sont-ils permis lors du transport ? Y a-t-il des exigences particulières en matière d’expédition ? Stabilité pendant l’utilisation pour des réactifs spécifiques (température, humidité) Y a-t-il des exigences particulières une fois que les réactifs ont été ouverts ou une fois que l’échantillon est ajouté au dispositif de test ou à la cartouche ? Équipement/consommables requis mais non fournis dans le kit de test Exclusions raisonnables du kit de test. Peut-on les obtenir auprès du fabricant/distributeur ou séparément ? Lancettes, tampons d’alcool, ouate pour le sang total prélevé par piqûre au doigt Matériel de prélèvement de sang pour le sang total veineux Autres consommables de laboratoire généraux : gants, pipettes de précision, etc. 117Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH Caractéristiques opérationnelles Nombre d’échantillons traités et modèles de prestation de services de dépistage individuels Nombre d’échantillons traités par opérateur/prestataire TDR si ≤10 échantillons par heure par opérateur pour une infrastructure de laboratoire limitée EIA si ≥40 échantillons par jour par opérateur avec infrastructure de laboratoire standard Compétences techniques du personnel effectuant les tests Nombre d’étapes de précisons requises Par exemple, comptage de gouttes multiples, minutage des étapes requises, utilisation de pipettes de précision, interprétation des résultats La phlébotomie est-elle requise ? Contrôle de la qualité Inclusion du contrôle de la qualité des procédures Une ligne de contrôle apparaît lorsque l’échantillon humain est ajouté (le contrôle qualitatif des IgG par exemple n’indiquera certainement pas un volume adéquat d’échantillon) ET/OU Une ligne de contrôle apparaît uniquement lorsque les réactifs sont ajoutés (n’indique pas l’ajout d’échantillon humain par exemple) Contrôle de couleur lors de l’ajout d’échantillons et/ou de certains réactifs avec des EIA Disponibilité de témoins internes pour les kits de tests et d’échantillons témoins externes Compatibilité avec les matériaux de contrôle de la qualité ; certains sont disponibles mais ne sont pas fournis avec le kit de test. 7.3.2 Justification pour la validation des algorithmes de dépistage La combinaison de tests utilisée dans un algorithme de dépistage doit être validée au niveau national ou régional. Il est conseillé de sélectionner un algorithme de test, avec un test de secours pour le test de première intention et un test de secours qui peut servir de test de deuxième ou troisième intention. Le nombre d’algorithmes utilisés dans un pays doit être limité, avec des options test de secours en cas de lots défectueux ou de rupture de stock et pour réagir rapidement aux rappels ou mesures correctives recommandées par le fabricant. La validation nationale ou régionale est importante pour veiller à ce que les algorithmes de dépistage choisis : • soient pertinents dans la population à dépister, par exemple répartition de sous-types et facteurs d’interférence qui peuvent entraîner une réactivité croisée (voir Tableau Table7.3); • n’impliquent pas des tests ayant des taux élevés de fausse positivité commune dans la population à tester, par exemple, éviter en particulier les tests A1 et A2/A3 qui identifient faussement le même échantillon comme positif ; puissent être mis en œuvre. Un examen régulier de l’algorithme de dépistage, tous les trois à cinq ans, permettra de garantir que les tests restent performants, que les meilleurs tests sont introduits et qu’il y a une concurrence entre les fabricants. Il est essentiel que les études sur la validation des algorithmes de dépistage soient bien menées. Tout examen des algorithmes de dépistage doit veiller à ce que ces derniers soient adaptés au programme. Il doit également prendre en compte les taux de statut VIH non concluant, les taux de résultats discordants (A1+; A2−) et 118 Les services de dépistage du VIH les taux non valides, ainsi que la nécessité de dispenser une nouvelle formation au personnel et de réviser les procédures opératoires standardisées ainsi que les aide-mémoires. 7.3.3 Méthodologie suggérée pour la validation des algorithmes de dépistage Au niveau national ou régional, les programmes doivent établir un groupe de travail composé de spécialistes du diagnostic et des programmes pour élaborer le protocole de l’étude de validation, proposer une liste de tests candidats, procéder à l’étude et analyser les résultats. Pour l’harmonisation et la normalisation, les programmes doivent informer les partenaires de la mise en œuvre de l’exercice de validation et leur demander de suivre les algorithmes de dépistage qui en découlent. Le processus se compose de trois phases : • Phase 1 : identifier les tests candidats • Phase 2 : mener une étude de validation selon la méthodologie prescrite • Phase 3 : surveiller la mise en œuvre du ou des algorithme(s) de dépistage. Le but de cette étude n’est pas de reconfirmer la précision diagnostique des tests, par exemple la sensibilité diagnostique et la spécificité diagnostique, mais plutôt de garantir que les algorithmes les plus adapté sont utilisés dans le pays ou la région. L’Annexe 7 présente un exemple de validation d’un algorithme de dépistage. 7.4 Répéter le test pour vérifier le statut VIH Répéter le test consiste à utiliser le même algorithme de dépistage sur un second échantillon de la même personne. Un test complémentaire consiste à retester les mêmes échantillons avec un ou plusieurs autre(s) test(s) afin d’obtenir plus d’informations. Pour des informations sur les messages pour refaire le test, voir le chapitre 3. 7.4.1 Répéter le test chez les personnes ayant obtenu un résultat VIH-négatif Dans la plupart des cas, il n’est pas nécessaire de refaire le test pour vérifier un statut VIH-négatif, en particulier en l’absence de tout risque persistant. Cependant, il est important d’identifier avec précision les personnes obtenant un résultat négatif qui peuvent avoir besoin de refaire le test dans certaines circonstances. Personnes VIH-négatives soumises à un risque persistant Certaines personnes dont le test VIH est négatif doivent refaire le test, parmi lesquelles : • les personnes issues des populations clés • les personnes dont le partenaire est séropositif au VIH • les personnes ayant été récemment exposées au VIH • les femmes enceintes et allaitantes dans les contextes de forte incidence/prévalence • les personnes qui consultent pour un diagnostic ou traitement d’IST • les patients tuberculeux avec une possible exposition récente au VIH ou qui sont soumises à un risque élevé d’exposition 119Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH • les patients ambulatoires dont l’état clinique indique une infection à VIH • les personnes prenant une prophylaxie postexposition (PPE) ou une prophylaxie préexposition (PPrE). L’Annexe 7 donne certaines informations clés et indique à quel intervalle refaire le test. Personnes VIH-négatives prenant une prophylaxie préexposition (PPrE) La fréquence idéale pour refaire le test chez les personnes sous PPrE n’a pas encore été déterminée. Il est impératif de faire un test VIH pour identifier les personnes qui ne sont pas infectées avant de débuter la PPrE, afin de minimiser le développement d’une résistance. Il est ensuite nécessaire de refaire régulièrement le test pour les personnes sous PPrE afin de détecter de nouvelles infections. Des indications précises de l’OMS sur la fréquence des tests pour les personnes sous PPrE sont en cours d’élaboration. 7.4.2 Refaire le test pour les personnes dont le statut VIH est non concluant L’OMS recommande aux patients dont le statut VIH est non concluant de refaire le test 14 jours plus tard afin de : • confirmer la séroconversion, si la réactivité qu VIH évolue pour être concordante entre A1 et A2, c’est-à-dire A1+; A2+; • exclure la séroconversion, si la réactivité VIH ne change pas, avec probablement une réaction faussement positive non spécifique pour A1 et A3 (la valeur prédictive négative pour A2 sera très élevée) ; • exclure un mélange d’échantillons, en particulier en l’absence d’attribution d’un identifiant de patient unique et d’identifiants d’échantillons consécutifs ; ou • exclure une erreur aléatoire, soit une erreur d’utilisateur/opérateur, soit une erreur du dispositif de test. Les échantillons de personnes présentant des signes cliniques qui correspondant aux critères de l’OMS pour la phase III ou IV peuvent avoir des résultats de test discordants et un résultat de test VIH non concluant en raison d’une baisse des anticorps anti-VIH due à un stade avancé de la maladie et/ou une réponse immunitaire déficiente ou réduite. Si le statut VIH est identique une fois le test refait, la personne peut être considérée comme VIH-négative. Si le statut est différent, il convient d’orienter la personne ou l’échantillon vers un établissement de niveau supérieur où un autre test sera réalisé. 7.4.3 Refaire le test pour vérifier le diagnostic de séropositivité au VIH avant de débuter les soins ou le TAR Depuis 2013, l’OMS recommande de débuter le TAR pour les personnes dont la numération des CD4 est <500 cellules/mL (13). L’organisation recommande également de débuter le TAR uniquement sur la base du diagnostic sérologique du VIH, sans test immunologique 120 Les services de dépistage du VIH (numération des CD4) ou virologique (TAN) supplémentaire, pour certaines populations, notamment toutes les femmes enceintes, les couples sérodiscordants, les personnes avec une co-infection de tuberculose ou hépatite virale (VHB ou VHC) et les enfants de moins de 5 ans (mais plus de 24 mois) (9). Il est donc essentiel que les responsables politiques, administrateurs de programmes et prestataires soient conscients du risque de diagnostic erroné de statut VIH et fassent en sorte d’y remédier. Pour éviter que les personnes ne soient pas mises inutilement sous TAR à vie (avec les éventuels effets secondaires, gaspillage de ressources, impact psychologique du diagnostic erroné que cela implique), l’OMS recommande que toutes les personnes soient retestées pour vérifier leur statut VIH avant d’intégrer la filière de soins et/ou ne débute un TAR. Le diagnostic erroné, quelle que soit son ampleur, est d’une importance capitale. Tout diagnostic erroné, que ce soit un faux positif ou un faux négatif, a des conséquences délétéres pour la santé personnelle et publique, avec souvent des répercussions graves. Comme indiqué précédemment, refaire le test consiste à tester un nouvel échantillon pour chaque personne nouvellement diagnostiquée en utilisant le même algorithme dépistage mais avec un prestataire différent, avant de débuter le TAR. Le nouveau test doit être effectué à un endroit différent, idéalement le lieu où sera prise la décision quant au démarrage du TAR. Cette procédure vise à exclure d’éventuelles erreurs techniques ou de copie, y compris le mélange d’échantillons par un mauvais étiquetage et les erreurs de transcription, ainsi qu’une erreur aléatoire du prestataire ou du dispositif utilisé pour le test. Par contre, elle ne permettra pas d’exclure un diagnostic erroné lié à un mauvais choix de l’algorithme de dépistage. Cependant, avec une bonne validation de l’algorithme de test, ce risque devrait être minime. Certains services de dépistage, comme les services de PTME ayant recours à l’Option B+, sont organisés pour effectuer un dépistage du VIH, établir un diagnostic et proposer un démarrage immédiat du TAR quel que soit le nombre de CD4. Dans ces programmes, il n’est pas forcément toujours possible de refaire le test sur un site différent, alors qu’il devrait généralement être possible de refaire le test sur un nouvel échantillon, avec un prestataire différent. Si le statut VIH est le même après avoir refait le test, la séropositivité doit être considérée comme vérifié. En revanche, si le statut est différent, la personne ou l’échantillon doit être orienté(e) vers un établissement de niveau supérieur pour qu’un autre test soit effectué. Recommandation de l’OMS L’OMS recommande de soumettre toutes les personnes ayant reçu un diagnostic de séropositivité au VIH à un second test réalisé par un autre opérateur, en utilisant les mêmes stratégies de dépistage et algorithme avant l’entrée dans les soins et/ou le démarrage du TAR, que celui-ci dépende ou pas du nombre de CD4. Source: OMS 2014 (57). 121Chapitre 7: Dispositifs pour le diagnostic du VIH 7.4.4 Refaire le test pour les personnes sous TAR Le TAR a pour effet de supprimer la réplication virale, mais il peut aussi supprimer la réponse immunitaire, et donc la production d’anticorps. C’est pourquoi les résultats non réactifs, en particulier sur des tests utilisant des fluides oraux, doivent être interprétés avec précaution. Les personnes qui se font dépister pour le VIH doivent être conscientes du risque de diagnostic erroné si elles ne précisent pas qu’elles sont sous TAR. Il faut demander à toutes les personnes faisant un test VIH si elles ont déjà été testées auparavant et informées qu’elles étaient infectées par le VIH et/ou si elles sont sous TAR ou l’ont déjà été. Recommandations de l’OMS Il est recommandé de répéter le test pour les populations suivantes : Les personnes dont le résultat du test VIH est négatif et qui : • sont exposées à un risque persistant d’infection à VIH ; • peuvent identifier un incident ponctuel d’exposition au VIH au cours des quatre dernières semaines ; OU • sont enceintes, dans un contexte de forte prévalence du VIH ; pour celles qui sont séronégatives au cours du premier trimestre, il faut proposer de répéter le test au troisième trimestre, pendant le travail ou juste après l’accouchement. Les personnes dont le statut VIH est non concluant, quel que soit le risque. Les personnes dont le résultat du test VIH est positif doivent répéter le test pour vérifier le diagnostic de VIH avant de débuter les soins et/ou le traitement. Il n’est pas recommandé de répéter le test pour les personnes sous TAR. Source: OMS, 2010 (12, 57) ; OMS, 2014 (12, 57).

8 ASSURANCE DE LA QUALITÉ DU DÉPISTAGE DU VIH 8.1 Garantir la qualité des résultats de dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 8.2 Réglementations pour le dispositifs médicaux de diagnostic in vitro . . . . . . . . . . . 128 8.3 Systèmes de gestion de la qualité, quel que soit le lieu de dépistage . . . . . . . . . . 129 8.4 Amélioration de la qualité pour le dépistage du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 POINTS ESSENTIELS • L’assurance de la qualité mise en oeuvre par des systèmes de gestion de la qualité est essentielle pour tout service de dépistage, qu’il s’agisse du dépistage du VIH effectué dans les laboratoires, les établissements de santé et les structures communautaires, ou des tests de diagnostic rapide (TDR) effectués par des prestataires communautaires. • Il est de la responsabilité éthique de toute personne réalisant un test VIH (y compris les prestataires communautaires) et de tous les programmes ou établissements proposant des services de dépistage de respecter les principes du système de gestion de la qualité afin de garantir le plus haut niveau de qualité et de précision. • Tous les programmes doivent se référer au document intitulé Improving the quality of HIV-related point-of-care testing: ensuring the reliability and accuracy of test results (97) pour obtenir des conseils sur la façon de planifier, de mettre en euvre et d’améliorer la qualité du dépistage du VIH. • Les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DMDIV) doivent répondre aux normes réglementaires selon les directives nationales. En outre, l’OMS procède à une évaluation indépendante de la préqualification des DMDVI, en mettant l’accent sur les TDR du VIH et les DMDVI destinés à être utilisés sur le lieu de soins ou à proximité dans les contextes à ressources limitées. • Dans certaines situations, les prestataires peuvent orienter les personnes vers un autre site pour effectuer un test supplémentaire visant à vérifier leur statut VIH. Il est essentiel de communiquer et de consigner les données de façon méthodique, claire, confidentielle et précise dans le premier site de dépistage et dans le centre de référence. 124 Les services de dépistage du VIH 8 ASSURANCE DE LA QUALITÉ DU DEPISTAGE DU VIH Définitions Système de gestion de la qualité : système permettant d’orienter et de contrôler un organisme en matière de qualité. Assurance de la qualité : partie de la gestion de la qualité visant à donner confiance en ce que les exigences pour la qualité seront satisfaites. Évaluation externe de la qualité – EEQ - (y compris le test des compétences) : comparaison entre laboratoires pour déterminer si le service de dépistage du VIH est en mesure de donner des résultats de test corrects. Contrôle qualité/ contrôle de la procédure : matériel ou mécanisme qui, quand il est utilisé avec ou dans le cadre d’un système de test (test), surveille la performance analytique de ce système (test). Amélioration de la qualité : partie de la gestion de la qualité axée sur l’accroissement de la capacité à satisfaire aux exigences pour la qualité. Source: OMS, 2010 (11).1 8.1 Garantir la qualité des résultats du dépistage du VIH Garantir des résultats corrects pour les tests de VIH est une priorité et un élément essentiel des 5C de l’OMS pour les services de dépistage du VIH (44). De récents rapports indiquent que la qualité du dépistage du VIH peut être insuffisante dans de nombreux milieux. Des diagnostics erronés du statut du VIH – faux positifs et faux négatifs – sont signalés (40, 42, 43, 238, 258, 261). Les ministères de la santé et les programmes nationaux de lutte contre le sida doivent en priorité mettre en œuvre de solides systèmes de gestion de la qualité qui permettent de communiquer de façon précise et qualitative le statut VIH (262). Tout programme envisageant d’étendre les services de dépistage du VIH, y compris dans les établissements (laboratoires, centres de soins), dans la communauté et sur le lieu de soins doit disposer des éléments suivants : 1. Une politique nationale de dépistage du VIH mise à jour régulièrement et en lien avec la politique et le plan stratégique du laboratoire national ; 1 Voir également, ISO 9000:2005. Systèmes de management de la qualité – Principes essentiels et vocabulaire. Genève : Organisme international de normalisation ; 2005 (https://www.iso.org/obp/ui/#iso:std:iso:9000:ed-3:v1:fr, consulté le 30 juin 2015). 125Chapitre 8: Assurance de la qualité du dépistage du VIH 2. accès à des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro dont la qualité est assurée par des contrôles réglementaires avant et après la commercialisation ; 3. algorithme(s) de dépistage validé(s) au niveau national avec option de secours conformément à la stratégie de dépistage recommandée par l’OMS (44) ; 4. systèmes de gestion de la qualité pour tous les tests VIH, quel que soit l’endroit où ils sont effectués ; 5. formation adaptée et supervision positive des prestataires du dépistage du VIH, avec obligation de certification; 6. accréditation (ou enregistrement/certification) des sites de dépistage, le cas échéant ; 7. prévisions précises et donc, quantification, avec systèmes d’approvisionnement en place pour éviter les ruptures de stocks des kits de tests et des consommables essentiels (44, 97). Les pays qui mettent en place un dépistage du VIH doivent veiller à ce qu’un programme complet de formation ait été élaboré et que la formation soit axée sur la garantie des compétences des prestataires du dépistage. Tous les prestataires doivent avoir une formation pratique sur les POS requises pour réaliser des tests individuels et suivre des algorithmes de dépistage nationaux. Outre les procédures de tests spécifiques et les algorithmes de dépistage, la formation doit inclure 1) une méthode pour conserver des dossiers de dépistage sous forme de registres normalisés , 2) une formation sur l’importance du contrôle de la qualité (CQ), 3) une formation sur l’importance des programmes d’EEQ (programmes de tests des compétences) et du rôle des prestataires qui effectuent le dépistage du VIH dans ces programmes et 4) une méthode pour réagir aux visites de supervision des sites et à toute mesure corrective recommandée. Le laboratoire national de référence au niveau du pays, mandaté par le Ministère de la santé, doit planifier et mettre en œuvre diverses mesures d’assurance de la qualité visant à surveiller et améliorer la qualité du dépistage. Ces mesures peuvent être décentralisées au niveau de la province ou du district en fonction de leur champ d’application et consistent notamment à promouvoir l’usage de registres normalisés, mettre en œuvre des programmes d’EEQ, extraire et analyser les données d’EEQ et mettre en place des mesures correctives. Ces mesures clés doivent être systématiquement planifiées et mises en œuvre afin d’optimiser leur impact sur la précision du dépistage du VIH (Fig.8.1). Un système de gestion de la qualité nécessite un cycle continu d’assurance de la qualité quel que soient l’endroit où le dépistage du VIH est effectué ou le type de test utilisé. Il est essentiel que l’assurance de la qualité ne soit pas considérée comme une activité ponctuelle ou incombant à une seule personne. Elle doit au contraire être considérée comme faisant partie intégrante des rôles et responsabilités permanents de chaque membre du personnel. Grâce à ce cadre, les pays peuvent planifier, mettre en œuvre, évaluer, améliorer et maintenir les activités d’assurance qualité. Ces cadres et disposition s’appliquent à la précision des tests mais également à la garantie de la qualité des informations avant le test et du conseil post-test. La planification pour l’assurance de la qualité est axée sur la mobilisation du leadership, la constitution d’une équipe nationale de coordination de l’assurance qualité, la définition des rôles et responsabilités, la révision et l’élaboration de politiques qui incluent l’assurance qualité ainsi que la fourniture de ressources financières et la dotation en personnel nécessaires à l’assurance de la qualité. 126 Les services de dépistage du VIH La mise en œuvre est axée sur la mise en œuvre de l’assurance de la qualité par la formation des prestataires de dépistage du VIH et leur certification, l’accréditation des sites (dite également enregistrement ou certification), la supervision positive, le contrôle de la qualité/procédure adéquat, la documentation et la tenue de registres et la garantie d’une solide chaîne d’approvisionnement. Le suivi est axé sur l’évaluation de la qualité par une surveillance post-commercialisation et une EEQ, en utilisant les données pour prendre des décisions, apporter des améliorations, mener des actions de sensibilisation et de communication, et renforcer l’adhésion des pays. Pour des informations sur la façon de mettre en œuvre un système qualité, en particulier pour le dépistage du VIH sur le lieu de soins, voir le guide OMS/CDC sur ce sujet, Improving the quality of HIV-related point-of-care testing: ensuring the reliability and accuracy of test results (97) et le document Guidelines for assuring the accuracy and reliability of HIV rapid testing: applying a quality system approach (263) (http://www.who.int/diagnostics_ laboratory/publications/HIVRapidsGuide.pdf). La responsabilité de la qualité garantie du dépistage doit être considérée comme un continuum à travers chaque niveau du système de santé. Les utilisateurs des services de dépistage du VIH doivent également exiger la qualité dans les services qui leur sont dispensés, que ce soit dans la communauté ou dans les établissements. Le Tableau 8.1 détaille les rôles et responsabilités du personnel des services de dépistage du VIH. CYCLE DE L’ASSURANCE DE LA QUALITÉ : garantir la précision des résultats PRENDRE DES MESURES CORRECTIVES SURVEILLER METTRE EN OEUVRE DÉFINIRAMÉLIORER PLANIFIER Fig. 8.1. Cycle de l’assurance qualité : un processus continu d’assurance qualité et d’amélioration Source: OMS, 2015 (97). 127Chapitre 8: Assurance de la qualité du dépistage du VIH Tableau 8.1. Rôles et responsabilités de l’ensemble du personnel pour garantir la qualité des services de dépistage du VIH Niveau Lieu Conseil Tests Registres Matériel 0 Communauté Hors des établissements (domicile, mobiles, proximité) Surveiller ses propres performances Effectuer des entretiens de sortie avec les patients Respecter les POS Effectuer un contrôle qualité Participer aux programmes d’EEQ Tenir des registres de dépistage précis Veiller à l’approvisionnement suffisant en kits de tests matériel 1 Primaire Dans les établissements (laboratoires cliniques, sites autonomes) 2 District Établissements cliniques, laboratoires de district Surveiller ses propres performances Effectuer des entretiens de sortie avec les patients Superviser de façon positive les services de conseils aux niveaux 0, 1, 2 Suggérer des mesures correctives Respecter les POS Effectuer un contrôle qualité Participer aux programmes d’EEQ Superviser de façon positive les procédures de tests aux niveaux 0, 1, 2 Suggérer des mesures correctives Regrouper les données (programme d’EEQ, NC) une fois par mois Commander des kits de test/du matériel au niveau national Distribuer des échantillons pour le contrôle de la qualité & des panels de programme d’EEQ 3 Province Établissements cliniques, laboratoires de province Niveau Lieu Rôles/responsabilités généraux Effectuer des entretiens de sortie avec les patients Laboratoire national de référence Valider les algorithmes de dépistage nationaux Procéder à des tests de vérification des lots pour la surveillance post- commercialisation Fournir des échantillons pour le contrôle qualité et des panels pour le programme d’EEQ Évaluer les données (programmes EEQ, NC) de l’ensemble des districts/ provinces une fois par mois, suggérer des mesures correctives Élaborer des POS et aide-mémoires sur site Dispenser une formation par des cours pratiques normalisés Ministère de la Santé Veiller à ce que les sites soient prêts pour l’accréditation (laboratoires, établissements cliniques) ou l’enregistrement (sites autonomes, programmes communautaires) Établir une politique nationale de dépistage du VIH qui inclut une assurance qualité Constituer une équipe nationale de coordination de l’assurance qualité Allouer des ressources pour l’assurance qualité Acheter, stocker et distribuer des kits test /du matériel Organismes de réglementation Établir des normes réglementaires nationales pour les DMDIV Établir des normes pour l’accréditation/la certification des sites de dépistage Répondre aux avis de sécurité sur le terrain émis à l’issue de la surveillance post-commercialisation Sources: Taegtmeyer et al., 2003 (264); OMS, 2010 (11); OMS, 2015 (97). Programme EEQ : programme d’évaluation externe de la qualité ; NC: non- conformité ; DMDIV : dispositifs médicaux pour le diagnostic in vitro. 128 Les services de dépistage du VIH 8.2 Réglementations pour les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro La qualité d’un test VIH doit être garantie avant et après sa commercialisation. Les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (5) sont classés par les autorités de réglementation en fonction du risque qu’ils peuvent représenter pour la santé publique et individuelle, en tenant compte des conséquences éventuelles et de l’impact d’un résultat erroné. Les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DMDIV) pour le VIH font généralement l’objet d’un examen rigoureux lors de l’évaluation avant la commercialisation, compte tenu du fort impact d’un résultat erroné sur la santé personnelle et publique en termes de transmission du VIH. Le Programme OMS de préqualification des produits de diagnostic in vitro préconise et favorise l’accès à des produits de diagnostic sûrs, adaptés, d’un prix abordable et de qualité (265). L’état actuel de la réglementation pour les DMDIV dans de nombreux pays est loin d’être optimal, tant pour l’évaluation avant la commercialisation que pour la surveillance post-commercialisation. C’est pourquoi l’OMS examine de façon indépendante la qualité, la sécurité et les performances des DMDIV disponibles sur le marché dans les contextes à ressources limitées. 8.2.1 Évaluation des dispositifs de diagnostic avant la commercialisation L’OMS procède à la préqualification des dispositifs de diagnostic en utilisant une procédure normalisée pour déterminer si le produit répond à ses exigences. L’évaluation consiste en trois éléments clés : • examen de l’innocuité, de la qualité et de la performance du test tel que présenté dans un dossier de produit préparé par le fabricant • examen sur dossier des systèmes de gestion de la qualité appliqués pendant la production, suivi par une inspection du site • évaluation par un laboratoire indépendant des performances et des caractéristiques opérationnelles. De plus amples informations Figurent dans la publication Overview of the prequalification of in vitro diagnostics assessment (265). L’Annexe 8 donne d’autres détails sur le déroulement de l’évaluation de préqualification de l’OMS. 8.2.2 Surveillance post-commercialisation des dispositifs de diagnostic Une fois le produit mis sur le marché, sa qualité, sa sécurité et sa performance doivent être surveillées pour vérifier qu’il continue à répondre aux normes. L’OMS a établi un système pour la surveillance post-commercialisation des DMDIV qui complète les obligations des fabricants, qui doivent eux aussi procéder à l’évaluation post-commercialisation. Dans ce contexte, la surveillance post-commercialisation consiste en : • une surveillance post-commercialisation proactive (pour identifier tout problème avant utilisation) par la réalisation de vérifications de lots dans le pays avant et après la distribution des kits de test aux sites de dépistage ; et 129Chapitre 8: Assurance de la qualité du dépistage du VIH • une surveillance post-commercialisation réactive (quand un problème a été identifié lors de l’utilisation du DMDIV) par la notification et l’évaluation des réclamations, y compris des signalements d’événements indésirables, et toute action requise pour corriger le problème et éviter qu’il ne se reproduise. Le document de l’OMS Lignes directrices pour la surveillance post-commercialisation des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro donne de plus amples informations (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/258534/1/9789242509212-fre.pdf). L’Annexe 8 décrit en détail les activités qui contribuent à la surveillance post-commercialisation. 8.3 Systèmes de gestion de la qualité, quel que soit le lieu du dépistage Un système de gestion de la qualité peut être mis en œuvre à différents niveaux, mais les principes de base s’appliquent à tout service communiquant des résultats de tests VIH. Tout site procédant au dépistage du VIH doit mettre en place un système de gestion de la qualité qui intègre les éléments récapitulés dans la Figure 8.2 et détaillés dans les pages suivantes. Le document de l’OMS Système de gestion de la qualité au laboratoire : manuel (266) (http:// www.who.int/ ihr/publications/lqms/fr/) donne de plus amples détails sur les systèmes de gestion de la qualité. Organization ! Fig. 8.2. Les 12 éléments essentiels d’un système de gestion de la qualité Or is ti Personnel Équipement Approvisionnement et gestion des stocks Contrôle des processus Gestion de l’information Documents & registres Gestion des problèmes Évaluation Amélioration des processus Service aux clients Bâtiments et sécurité 130 Les services de dépistage du VIH Organisation Quel que soit l’endroit où ils se trouvent, les services de dépistage dans les établissements (laboratoires et établissements cliniques) et dans la communauté doivent s’engager à garantir la qualité. Tous les services de dépistage du VIH doivent disposer d’une politique de qualité qui définit les aspects suivants de la qualité des services de dépistage du VIH : • veiller à ce que du personnel compétent (y compris des prestataires communautaires) soit employé (voir « Personnel » ci-dessous) • veiller à l’achat de kits de test, équipements et consommables dont la qualité est garantie (voir « Équipement » et « Approvisionnement et gestion des stocks ») • garantir le contrôle de la qualité des procédures de test (voir « Contrôle qualité ») • créer et gérer des documents (voir « Gestion de l’information ») • préserver la confidentialité des registres (voir « Gestion de l’information ») • enregistrer et suivre les plaintes (voir « Gestion des problèmes ») • évaluer et suivre les résultats des programmes d’EEQ / tests de capacité et de la supervision sur site (voir « Évaluation »). Une politique qualité générale peut être élaborée au niveau national pour tous les types de sites de dépistage présentant des similitudes en matière de formats de tests utilisés, d’infrastructure disponible et de type de prestataires du dépistage. Ces politiques peuvent nécessiter une adaptation en fonction des suggestions des responsables et autres personnels et volontaires, pour veiller à ce qu’elles soient adaptées au site spécifique. Mise en œuvre • Faire en sorte que les politiques, processus et procédures soient adaptés au type de service de dépistage spécifique. • Veiller à ce qu’il y ait un engagement professionnel pour la qualité des services de dépistage du VIH, avec examen régulier par la direction de la politique de la qualité. • Désigner un membre du personnel dans chaque service de dépistage du VIH comme représentant qualité, chargé de promouvoir la qualité de tous les aspects des services de dépistage du VIH. Personnel Tous les services de dépistage doivent employer un nombre suffisant de personnes formées et certifiées pour réaliser chaque étape du dépistage du VIH pour le nombre prévu de tests effectués et le nombre de personnes desservies. Pour évaluer et gérer le planning des ressources humaines, des outils tels que les indicateurs des besoins en personnel par rapport à la charge de travail de l’OMS (WISN) (http://www.who.int/hrh/resources/wisn_user_ manual/en/) peuvent être utiles pour calculer le nombre d’agents de santé et de prestataires communautaires nécessaires à la délivrance de services de dépistage du VIH adaptés. Tous les membres du personnel, y compris ceux qui prélèvent les échantillons, réalisent le dépistage, établissent des rapports sur le statut VIH ainsi que les employés qui traitent les données et autre personnel administratif, doivent être formés comme il se doit. Tous les membres du personnel doivent avoir les qualifications nécessaires, comme les certifications 131Chapitre 8: Assurance de la qualité du dépistage du VIH selon les directive nationales, et avoir démontré leurs compétences pour effectuer les tâches qui leur incombent. La formation avant l’emploi et en cours d’emploi, y compris les stages de perfectionnement réguliers, doit être un impératif pour tous les services de dépistage, et tout particulièrement pour les sites traitant un nombre très limité d’échantillons ou effectuant des tests de façon occasionnelle. En outre une supervision positive régulière et un encadrement permanent de l’ensemble du personnel sont essentiels. Il est primordial de veiller au bien-être psychologique et physique des prestataires du dépistage du VIH, et notamment à une bonne vision pour les tests à lecture visuelle. Mise en œuvre • Établir un organigramme du site indiquant les rôles et responsabilité de tous les membres du personnel dans le service de dépistage, y compris ceux qui peuvent prélever les échantillons, réaliser le test, communiquer le statut VIH et revérifier les résultats des tests et les rapports du statut VIH. • Tenir à jour des listes de contrôle des formations pour tous les membres du personnel. • Encourager une évaluation des performances bidirectionnelle chaque année pour évoquer tout problème pouvant voir une incidence sur les capacités d’un prestataire à effectuer les tâches qui lui sont assignées. En outre, au niveau national, il est essentiel d’avoir : • des systèmes nationaux de planification et gestion des ressources humaines, y compris des systèmes d’information sur les ressources humaines ; • de solides structures de formation avant l’emploi ; • une formation en cours d’emploi normalisée et coordonnée (avec des stages pratiques et une évaluation des compétences) ; • une politique nationale globale en faveur du partage des tâches, avec la possibilité pour les prestataires communautaires de réaliser les tests et d’établir des rapports de tests ; • des stratégies de recrutement et de fidélisation, en particulier pour les zones rurales et mal desservies ; • développement de la réglementation et de la politique relatives aux agents de santé, y compris le renforcement des capacités des organismes de réglementation et des associations professionnelles. Équipement Quel que soit l’endroit où s’effectue le dépistage, à l’aide de TDR ou de dispositifs de diagnostic en laboratoire, il est essentiel d’avoir le bon matériel, en parfait état de marche. Pour les services de dépistage utilisant principalement les TDR, il est important d’avoir des minuteurs et un accès à des réfrigérateurs si les températures ambiantes excèdent les températures de stockage recommandées par le fabricant. Pour les services de dépistage du VIH ayant recours aux techniques de laboratoires, la calibration et la maintenance de l’équipement sont essentiels pour l’exactitude des résultats. 132 Les services de dépistage du VIH Mise en œuvre • Tenir un inventaire de l’ensemble du matériel. • Veiller à ce que tout l’équipement de l’inventaire soit soumis à une maintenance préventive et corrective selon un cycle adapté, en fonction du débit. • Veiller à ce que l’équipement qui ne fonctionne pas soit étiqueté visiblement comme tel, afin qu’il ne soit utilisé pour aucune procédure visant à fournir des résultats de tests. • Faire en sorte qu’il existe des POS pour tout le matériel, avec des instructions, par exemple comment éteindre et allumer, comment nettoyer et comment procéder à l’étalonnage. Approvisionnement et gestion des stocks L’approvisionnement fait référence aux mesures à prendre au niveau des programmes pour veiller à ce que les différents accessoires nécessaires à la procédure de dépistage soient disponibles sur place. La rupture de stocks de kits de tests VIH ou de consommables essentiels comme les lancettes, les tampons d’alcool ou les dispositifs de transfert des échantillons sont l’une des principales causes de problèmes de qualité et sources d’insatisfaction des patients à l’égard des services de dépistage du VIH. L’absence de test de première intention (A1) peut entraîner l’utilisation d’un test moins sensible (A2 ou A3 à la place de A1). En l’absence de dispositifs de transfert des échantillons à usage unique, le volume d’échantillon ajouté ne sera pas correct, ce qui augmente le risque de résultats inexacts. Il est nécessaire de veiller à l’existence sur le lieu de dépistage d’un système adapté pour suivre l’approvisionnement en kits de tests, réactifs et consommables (dispositifs de prélèvement de sang veineux ou capillaire) lors de la commande et de la réception. Chaque service de dépistage du VIH doit suivre la consommation des kits de tests et consommables afin de pouvoir informer les entrepôts centraux (ou autre centrale d’achats) de la nécessité de renouveler leurs stocks. A réception de la marchandise, il est essentiel de noter les dates de péremption et d’anticiper les commandes, afin de prévoir un délai suffisant pour la prochaine livraison. De plus amples informations sont disponibles dans le document de l’OMS Lignes directrices pour l’achat de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro et articles et équipements de laboratoire connexes, 2e édition (http://www.who.int/diagnostics_laboratory/170901_ french_manual_for_procurement_2nd_edition.pdf). Mise en en œuvre • Tenir à jour une liste des besoins en matière de stocks, par exemple les tests, les consommables et autres accessoires tels que gants, lancettes, tampons d’alcool et conteneurs jetables. • Prévoir un espace de stockage pour les kits de tests (y compris la réfrigération si la température de la pièce excède celle recommandée par le fabricant pour le stockage) et relever les températures de stockage. • Ne pas diviser les kits de tests de grande taille en plus petites quantités. Il est essentiel au niveau national d’avoir des systèmes et procédures de réglementation pour l’achat de dispositifs de diagnostic, équipement et autres accessoires de qualité garantie nécessaires à la prestation de services de dépistage du VIH. 133Chapitre 8: Assurance de la qualité du dépistage du VIH Pour de plus amples informations, voir l’Annexe 8. Contrôle de la qualité Le contrôle de la qualité (CQ), également appelé contrôle des processus, fait référence aux processus et activités visant à garantir que les procédures de dépistage sont effectuées correctement, que les conditions environnementales sont bonnes et que le test fonctionne comme prévu. Le CQ vise à détecter, évaluer et corriger les erreurs dues à un défaut du test, des conditions environnementales ou des conditions d’exécution par l’opérateur avant que le statut VIH ne soit communiqué. Le CQ est donc un processus en plusieurs étapes avec plusieurs points de contrôle tout au long de la procédure de test. • Avant le test (phase pré-analytique) : – Vérifier que la température de la zone de tests correspond aux recommandations du fabricant et enregistrer les températures. – Vérifier que les kits de test et les consommables nécessaires sont en stock. • Pendant le test (phase analytique) : – Vérifier que les échantillons du contrôle qualité ont été lancés (par exemple, témoins de kits de tests et/ou échantillons du CQ externe) et que les résultats correspondent aux critères d’acceptation du CQ. – Veiller à ce qu’un second lecteur relise (double vérification) tous les tests à lecture visuelle. • Après le test (phase post-analytique) : – Revérifier la notification du statut au patient. Idéalement, tout résultat de test à lecture visuelle doit être relu en aveugle par un second lecteur. C’est une pratique standard pour les tests à lecture visuelle, pour le VIH et d’autres maladies. Le second lecteur doit être formé uniquement à la façon de lire le test, et pas nécessairement à la procédure du test. Si les deux lecteurs interprètent les résultats de la même manière, le statut VIH est enregistré comme tel. Si les deux lecteurs ne sont pas d’accord, le test VIH doit être recommencé en utilisant un nouvel échantillon et un nouveau dispositif de test. Le taux de désaccord entre les TDR se situe entre 0 et 1,6% (9, 250). Le CQ interne fait référence aux processus qui vérifient le bon fonctionnement de la procédure de test ; la présence d’une ligne de contrôle pour les TDR du VIH est un exemple de CQ interne. Seuls quelques TDR contiennent une ligne de contrôle indiquant que l’échantillon a été ajouté. Dans la plupart des cas, la ligne de contrôle indique uniquement l’écoulement de liquide, et non si l’échantillon ou le volume correct d’échantillon a été ajouté. 134 Les services de dépistage du VIH Des contrôles de kit de test (appelé contrôles positifs et négatifs) peuvent être fournis par le fabricant. Ils sont standard pour la plupart des formats de tests, à l’exception des TDR. Peu de TDR du VH sont fournis avec des contrôles de kits, ce qui rend difficile le CQ. En plus, voire en remplacement, des contrôles de kits de test, des échantillons de contrôle de qualité externe peuvent être produits. Ils sont préparés et validés par le fournisseur de l’échantillon de CQ (généralement le laboratoire national de référence ou une société commerciale) pour le test indépendamment du fabricant. La méthode de l’échantillon sur tube sec est utile à cet égard. Voir l’Annexe 8 pour des informations sur la préparation des échantillons de CQ pour les TDR. Tous les contrôles de kits de tests doivent être utilisés en suivant les instructions du fabricant, et les échantillons de CQ externe doivent être lancés : • une fois par semaine, de préférence en début de semaine • pour tout nouvel opérateur (y compris les membres du personnel formés qui n’ont pas effectué de test depuis un certain temps) • pour chaque nouveau lot de kits de tests • pour chaque nouvelle expédition de kits de tests • quand des conditions environnementales (par exemple température et humidité) sortent des plages recommandées par le fabricant. Mise en œuvre • Établir des critères pour le refus et l’acceptation des échantillons ainsi que pour le stockage, la conservation, l’élimination des échantillons et l’orientation vers un autre site pour y être testés. • Établir des critères pour le CQ des analyses qualitatives et quantitatives avec des limites d’acceptabilité. Gestion de l’information La gestion de l’information consiste en un système informatisé ou sur papier pour stocker les registres et documents, y compris les courriels ou les messages textes qui fournissent les résultats du test ou un rappel au patient. Elle est étroitement liée à la documentation et la tenue de registres. Afin de garantir la qualité et l’intégrité du statut du test communiqué au patient, les services de dépistage du VIH doivent minimiser le risque d’erreurs de transcription. L’attribution d’un numéro d’identification du patient et d’un numéro d’identification à chaque nouvel échantillon reçu de la même personne permettra de réduire le risque d’erreurs de transcription et de protéger la confidentialité de personnes venant se faire dépister pour le VIH. Il est également essentiel de relier une série de résultats de tests du VIH lorsque l’on refait le test pour vérifier un diagnostic de séropositivité ou pour traiter un statut VIH non concluant d’un patient. Toutes les informations doivent impérativement rester confidentielles, avec un accès limité au personnel qualifié. 135Chapitre 8: Assurance de la qualité du dépistage du VIH Des lecteurs électroniques de TDR automatisés pouvant s’adapter à une ou plusieurs marque(s) de TDR sont de plus en plus accessible, et nombre d’entre eux peuvent se connecter aux réseaux sans fil 3G ou 4G. Cette connectivité peut également être utile pour l’assurance qualité, l’approvisionnement et la gestion des données. Mise en œuvre • Chaque patient qui entre dans le service doit se voir attribuer un identifiant patient unique afin de pouvoir suivre les résultats de chacun de ses échantillons testés. On peut utiliser un identifiant composé de trois lettres et trois chiffres, par exemple, AAA 000, AAA 001, etc. • Il convient d’attribuer à chaque échantillon un numéro unique d’identification. Un nombre à 8 chiffres attribué à la suite suffit, par exemple, 0000 0001, 0000 0002, etc. Documents et registres La documentation est essentielle pour garantir la communication d’un statut VIH correct à la personne ayant fait le test. Les documents fournissent des informations sur l’orientation, le processus et la procédure pour tous les aspects du service de dépistage et son système de gestion de la qualité. Les documents doivent être approuvés avant toute utilisation, révisés lorsque c’est nécessaire et retirés de la circulation quand ils deviennent obsolètes. Les aide-mémoires sont des outils utiles pour les services de dépistage du VIH. Il s’agit de documents courts et concis qui décrivent chaque procédure de test, la façon d’interpréter les résultats en fonction de l’algorithme de dépistage validé et la façon d’orienter les patients pour refaire le test. L’Annexe 8 présente un exemple d’aide-mémoire générique pour un TDR du VIH. Des registres sont créés suite aux activités de dépistage. Il est essentiel qu’ils soient remplis correctement et stockés jusqu’à cinq ans. Les registres sont particulièrement importants lorsque le patient est orienté vers un autre établissement pour refaire le test en vue de confirmer ou d’exclure une infection à VIH et pour les services de dépistage communautaires où les résultats peuvent être confirmés dans un autre établissement. Les types de documents nécessaires pour un système qualité sont : • formulaires de demande d’échantillon • journal de dépistage/laboratoire – Le journal doit consigner les détails pour identifier la personne se faisant dépister (identifiant patient, non [optionnel], date de naissance [optionnel], tests utilisés (avec numéro de lot et date de péremption), résultats de test (de préférence intensité de la bandelette quand TDR utilisé), résultats des deux lecteurs (quand TDR utilisé), date du test, nom de l’opérateur et résultats du CQ. • rapport sur le statut tel que donné à la personne • fiches d’orientation pour refaire le test ou pour d’autres services post-test • registre de formation du personnel et autres dossiers du personnel • rapports d’audits internes et externes • registres de non-conformité et de plaintes, avec mesures prises • registres de maintenance de l’équipement et grilles d’inventaire. 136 Les services de dépistage du VIH Mise en œuvre • Veiller à l’existence de procédures opératoires standardisées (POS) pour toutes les procédures, notamment en ce qui concerne la collecte et le traitement des échantillons, les algorithmes de dépistage et toutes les procédures de tests, avec le CQ et rapport final (conformément à un algorithme de dépistage validé). • Établir des rapports de maintenance de l’équipement et de relevés de températures pour les réfrigérateurs, les congélateurs et la pièce où sont effectués les tests. • Tenir un journal de laboratoire, des registres de dépistage et des formulaires utilisés pour enregistrer les résultats de dépistage. Pour un exemple de registre de dépistage normalisé, ou journal, voir le document Improving the quality of HIV-related point-of-care testing: ensuring the reliability and accuracy of test results (97) ou Guidelines for assuring the accuracy and reliability of HIV rapid testing: applying a quality system approach (263) (http://www.who.int/diagnostics_laboratory/ publications/ HIVRapidsGuide.pdf). Gestion des problèmes La gestion des problèmes fait référence aux processus pour détecter et enregistrer les non-conformités puis mettre en œuvre toute action corrective nécessaire. Une non- conformité indique un mauvais fonctionnement ; un problème est survenu et il doit être réglé. La non-conformité peut être l’absence ou le non-respect de processus ou procédures consignées par écrit. Pour que la gestion des problèmes ait un effet significatif, il convient d’étudier le problème et de le corriger. Les sources de données suivantes doivent être utilisées pour vérifier l’existence d’éventuels problèmes ou erreurs : • rapport d’audits internes • rapports de visites de supervision • données de CQ, avec notamment des taux de résultats non valides plus élevés que prévu (par exemple, lors de l’utilisation de TDR, si aucune ligne de contrôle n’apparait ou si un fond important sur la bandelette de test obscurcit la fenêtre de lecture) • résultats des programmes d’EEQ (test de capacité) • taux plus élevé que prévu de résultats de test discordants. Mise en œuvre • Établir un système pour détecter immédiatement les problèmes de qualité, puis identifier la cause sous-jacente et mettre en place une action corrective. • Pour identifier la non-conformité, surveiller régulièrement les indicateurs, comme les délais de rendu des résultats pour chaque test, les délais de rendu pour le rapport final de dépistage, le taux de résultats discordants, le taux de résultats non valides, le taux de refus des échantillons, le taux de rupture de stocks de kits de test, le taux de rupture de stocks d’accessoires et la péremption des kits de tests. 137Chapitre 8: Assurance de la qualité du dépistage du VIH Évaluation Les services de dépistage doivent effectuer une évaluation interne et externe pour garantir la qualité des tests. La première prend généralement la forme d’un audit interne, effectué par le superviseur du site ou par une équipe locale de gestion de la santé, qui observe les pratiques de dépistage au moins une fois par an mais de préférence tous les trois à six mois. Pour certaines tâches, un audit interne peut être effectué par un autre membre du personnel qui ne le fait pas habituellement mais connaît assez bien le processus pour s’en charger. L’évaluation externe de la qualité garantit que les tests sont effectués avec précision, que les résultats sont reproductibles et que les erreurs sont détectées et corrigées pour éviter une mauvaise classification ou un diagnostic erroné. Les programmes d’EEQ prend (également appelés tests de compétences) consistent notamment à faire suivre de mesures correctives tout résultat d’EEQ inacceptables. Les objectifs de la participation à des programmes d’EEQ sont les suivants : • évaluer les compétences en matière de dépistage • évaluer la performance de prestataires de dépistage spécifiques • évaluer la fiabilité des procédures de dépistage du VIH • déterminer l’exactitude des rapports de statut VIH • fournir des informations pour l’auto-évaluation. L’Annexe 8 donne de plus amples détails sur la façon de mettre en œuvre des programmes d’EEQ. La revérification des échantillons par la technique des gouttes de sang séché (DBS) comme mécanisme d’EEQ n’est plus recommandée, compte tenu de la recommendation de refaire le test pour toutes les personnes VIH positives avant de débuter le TAR. Une autre forme d’évaluation externe est l’accréditation des sites de dépistage (également appelée enregistrement ou certification) par un organisme de certification externe. Mise en œuvre • Tous les sites de dépistage (dans les établissements et dans la communauté) doivent participer à des programmes d’EEQ. • Tous les sites de dépistage (dans les établissements et dans la communauté) doivent bénéficier d’un soutien au moyen d’une supervision sur site. • Tous les sites de dépistage (dans les établissements et dans la communauté) doivent être enregistrés, certifiés ou accrédités, en fonction des directives nationales. Amélioration des processus Les services de dépistage doivent identifier les domaines à améliorer, planifier et entreprendre les améliorations et évaluer leur effet. Ce processus est parfois désigné 138 Les services de dépistage du VIH amélioration de la qualité (AQ). En fonction de l’amélioration suggérée, les programmes peuvent améliorer les processus au niveau du site ou au niveau local ou national. Les facteurs locaux, qui ne doivent pas être prévus au niveau national, peuvent définir les améliorations à apporter au niveau du site comme la modification des horaires d’ouverture ou du flux de patients. Les programmes peuvent utiliser les données des audits internes, la participation aux programmes d’EEQ et la supervision positive sur site pour améliorer les processus de dépistage. Une mesure corrective est une action menée pour régler un problème, éliminer sa cause sous-jacente ou limiter ou empêcher sa résurgence. Une mesure préventive est une action menée pour éviter un éventuel problème ou réduire la probabilité qu’il survienne. Les données des activités d’EEQ et le contrôle des processus peuvent orienter les mesures correctives et préventives dans le cadre de l’amélioration continue des processus. La gestion des processus est étroitement liée aux activités associées à la gestion des problèmes. Mise en œuvre • Les responsables de sites doivent identifier en amont les possibilités d’amélioration des services et les relayer au niveau de gestion supérieur pour la mise en œuvre de meilleures pratiques de travail. Services aux clients Les programmes doivent faire en sorte que le patient (client) soit satisfait du service de dépistage. Cela inclut à la fois les clients dits internes, comme les médecins, les infirmiers, les conseillers et autres agents de santé et les clients externes, comme les personnes se faisant dépister, les associations professionnelles et les organismes de réglementation. Garantir la satisfaction des clients signifie répondre à leurs attentes de qualité, par exemple communiquer des résultats fiables rapidement. Mise en œuvre • Obtenir des avis de patients, notamment par des entretiens de sortie réguliers. Les avis peuvent porter sur des aspects tels que la commodité des horaires d’ouverture, la convivialité du lieu de dépistage et la satisfaction par rapport au conseil post-test. • Mettre en place une boîte à suggestions clients pour tout commentaire anonyme, y compris les plaintes. ! Bâtiments et sécurité Il est essentiel que les établissements de dépistage soient bien conçus et entretenus. Le site de dépistage, ainsi que l’endroit où sont dispensés les conseils, où les échantillons sont prélevés et où le test est effectué, doivent être propres et confortables, suffisamment éclairés (pour lire les tests à lecture visuelle) et exempts de tout danger potentiel. Il est impératif de suivre les recommandations du fabricant du test relatives à la température ambiante des zones où s’effectue le dépistage. Lorsque c’est possible, le test doit être effectué dans des zones climatisées, avec un équipement adapté pour l’élimination des déchets biologiques (infectieux et non infectieux) et chimiques, des papiers ainsi que des objets pointus et tranchants. 139Chapitre 8: Assurance de la qualité du dépistage du VIH Les établissements doivent être organisés de façon à protéger la confidentialité des patients, avec notamment une salle d’attente séparée pour les personnes ayant besoin d’un test supplémentaire, car le temps qu’une personne reste dans la même salle d’attente ou la fréquence à laquelle elle part et revient peut donner des indications sur le résultat de son premier test (A1). Il est essentiel d’éviter tout préjudice à un patient, prestataire de dépistage du VIH ou autre personne sur le site de dépistage. Cela signifie maintenir un environnement de travail sécuritaire pour l’ensemble du personnel, et avec sa participation, par la mise en place des procédures nécessaires. Ces procédures sont notamment les précautions universelles (partir du principe que tous les échantillons sont potentiellement infectieux), la prévention et/ou la réaction aux blessures par piqûre d’aiguille ou autre expositions professionnelles, la sécurité chimique et biologique, le confinement des écoulements, l’élimination des déchets et l’utilisation d’un équipement de protection individuelle. Pour le dépistage du VIH effectué hors d’un établissement, les programmes doivent faire en sorte s’assurer que les prestataires puissent effectuer le test sans danger pour eux-mêmes et pour les patients. Les prestataires doivent suivre les précautions universelles et les procédures appropriées d’élimination des déchets et mettre tout en oeuvre pour protéger la confidentialité et la vie privée du patient. Mise en œuvre • L’ensemble du personnel doit être formé aux mesures de sécurité biologique et chimique. • Un membre du personnel sur chaque site de dépistage doit être désigné pour veiller à la sécurité. 8.4 Amélioration de la qualité pour le dépistage du VIH L’assurance de la qualité n’est pas une activité ponctuelle. Les prestataires et responsables du dépistage doivent surveiller et évaluer en permanence leur programme et améliorer la qualité des services. Afin de maintenir un système de gestion de la qualité cohérent et opérationnel qui répond aux préoccupations des établissements et de la communauté, au niveau national et infranational, toutes les parties prenantes doivent être impliquées à chaque niveau pour surveiller la qualité et procéder à des améliorations. Les pays à revenu faible et intermédiaire ont appliqué différentes méthodes d’AQ dans les soins de santé ces vingt dernières années. La méthode à utiliser pour les services de dépistage du VIH dépendra du contexte du pays, de l’engagement des responsables politiques et des administrateurs de programmes ainsi que de la complexité des problèmes à résoudre.

9 DÉPISTAGE DU VIH DANS LE CONTEXTE DE LA SURVEILLANCE 9.1 Informations générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 9.2 Populations sélectionnées pour la surveillance biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 9.3 Rendu des résultats du test VIH aux participants à la surveillance biologique . . . . . 145 9.4 Approches pour le dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance . . . . . . . . 145 9.5 Utilisation des données du programme de PTME pour remplacer les données de surveillance sentinelles des soins prénatals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 9.6 Notification de cas de VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 POINTS ESSENTIELS • Au vu des bienfaits pour la santé publique et individuelle de la grande disponibilité du TAR, l’OMS et l’ONUSIDA recommandent aux pays de faire en sorte que tous les participants à la surveillance biologique reçoivent leur statut VIH. • Les populations clés et les groupes vulnérables doivent être prioritaires dans les activités de surveillance du VIH. En cas d’épidémie généralisée, d’autres enquêtes nationales en population régulières sont recommandées. • Les activités de surveillance du VIH qui donnent les résultats aux participants doivent utiliser les mêmes stratégies de dépistage (adaptées à la prévalence du VIH) et algorithmes de dépistage que ceux utilisés pour le diagnostic du VIH (voir chapitre 7). • Les systèmes de surveillance du VIH doivent utiliser des données programmatiques autant que possible, notamment des données des programmes de PTME et du diagnostic du VIH. • Une collaboration entre les activités de surveillance du VIH et les activités de surveillance biologique pour d’autres épidémies concomitantes telles que la tuberculose, les IST et l’hépatite virale est préconisée. Cette collaboration permet de renforcer la surveillance ainsi que l’efficacité de la riposte au VIH. • Les prestataires des services de dépistage du VIH sont encouragés à participer à la notification des cas de VIH, qui doit faire partie d’un système national de surveillance du VIH d’un pays. Les données de notification des cas sont utilisées pour estimer le nombre de personnes ayant besoin d’un traitement et servir de base à la planification et l’allocation des ressources. 142 Les services de dépistage du VIH 9 DÉPISTAGE DU VIH DANS LE CONTEXTE DE LA SURVEILLANCE 9.1 Informations générales La surveillance du VIH est essentielle pour surveiller les tendances de l’épidémie et évaluer l’efficacité de la riposte d’un pays. La surveillance sentinelle du VIH ainsi que les enquêtes en population et dans la communauté incluant le dépistage du VIH sont des éléments importants de la surveillance du virus. Elles sont utilisées pour estimer la prévalence et la répartition géographique de l’infection, identifier et caractériser les populations clés exposées au risque d’infection à VIH et suivre les tendances dans le temps. Les pays ont besoin de ces données pour orienter les politiques, les plans stratégiques et les programmes et pour fixer des cibles de programmes basés sur des données probantes. Le dépistage du VIH est un élément de la surveillance du virus. Le type de stratégie et d’algorithme de dépistage appliqué a une incidence sur les résultats de la surveillance biologique. Ce chapitre actualise les lignes directrices de l’OMS/ONUSIDA pour le dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance, dont la dernière révision date de 2009 (http:// www.who.int/hiv/pub/surveillance/hiv_testing_technologies_ surveillance.pdf) (267). Cette mise à jour se justifie par les progrès réalisés en matière de dépistage, de traitement et de soins du VIH. En particulier, la grande disponibilité du traitement, les preuves de plus en plus nombreuses des bienfaits du traitement au niveau des patients et de la santé publique et une demande non satisfaite de dépistage du VIH ont entraîné l’abandon de la surveillance par les tests anonymes non corrélés, consistant à tester pour les VIH les échantillons restants ne pouvant être reliés au participant de l’étude. Dans le contexte actuel, l’utilisation de tests anonymes non corrélés soulève des questions éthiques (268– 270). En outre, les occasions d’utiliser pour la surveillance biologique du VIH les échantillons restants ayant servi à d’autres analytes (infections) diminuent, étant donné que les TDR sont plus souvent utilisés et ne laissent pas d’échantillons. Avec l’évolution des programmes de lutte contre le VIH, les pays souhaitent de plus en plus utiliser les données de programmes pour compléter ou remplacer celles provenant des sites sentinelles. Les centres de soins prénatals avec des services de PTME en particulier peuvent souhaiter utiliser les données de programmes plutôt que d’effectuer chaque année des enquêtes sentinelles. La surveillance biologique n’étant pas le but premier du dépistage dans les programmes, il convient d’évaluer soigneusement l’impact éventuel qu’un passage de la surveillance sentinelle du VIH à l’utilisation des données de programmes pourrait avoir sur les estimations nationales, compte tenu du risque de biais introduit par un cadre d’échantillonnage différent. Le présent chapitre vise à aider les pays avec différents contextes d’épidémie (généralisée ou concentrée) et populations à adopter une approche adaptée du dépistage du VIH dans le cadre de la surveillance biologique (99, 271–274). Il donne des informations techniques pour dispenser des services de dépistage du VIH et pour les systèmes de surveillance du VIH dans les domaines suivants : 1) populations sélectionnées pour la surveillance biologique ; 2) approches pour le dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance ; 3) utilisation des données de programme pour la surveillance biologique ; et 4) notification des cas de VIH. 143Chapitre 9: Dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance Dans un vaste processus de consultations et d’examens par des experts internationaux et les bureaux régionaux de l’OMS, le groupe de travail OMS/ONUSIDA sur la surveillance mondiale du VIH/sida et des IST a élaboré, examiné et révisé les orientations figurant dans ce chapitre. 9.2 Populations sélectionnées pour la surveillance biologique Le choix des populations pour la surveillance biologique du VIH dépend de la nature de l’épidémie. Pour une épidémie peu active et concentrée, l’infection à VIH est principalement confinée aux populations clés, ainsi qu’à des sous-groupes spécifiques au contexte. Les populations clés incluent les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, les personnes privées de liberté ou vivant dans des environnements confinés, les consommateurs de drogue par injection, les travailleurs du sexe et les personnes transgenres. Parmi les autres groupes fortement exposés au VIH, en fonction du contexte du pays, on trouve les routiers sur longue distance, le personnel militaire et les jeunes femmes en Afrique sub-saharienne. Les enfants et les adolescents des populations clés et des groupes vulnérables sont exposés à un risque accru d’infection à VIH, et il est important de les inclure dans la surveillance. Les pays doivent cependant tenir compte de la législation nationale relative à la protection de l’enfance en plus des considérations éthiques pour la recherche sur les enfants. L’UNICEF fournit de plus amples informations sur ces questions. (275). Les activités de surveillance parmi les groupes clés ne doivent pas faire peser de nouvelle charges sur ces populations et doivent faire l’objet d’un examen éthique approprié (273, 276). Des orientations spécifiques ont été élaborées pour veiller à ce que la surveillance couvre correctement ces populations, car elles sont souvent mal desservies et ont accès souvent limité aux services de dépistage du VIH (277). En cas d’épidémie généralisée, lorsque la transmission du VIH est établie dans la population générale, on utilise les enquêtes biologiques nationales en population pour obtenir une estimation de la prévalence du virus (272). Il est également possible d’effectuer une surveillance sentinelle auprès des personnes (femmes enceintes) qui se rendent dans les services de soins prénatals (271). Il est recommandé aux programmes d’abandonner l’utilisation des données de surveillance des soins prénatals pour utiliser celles de PTME. Pour de plus amples informations, voir la section 9.5 et le document Guidelines for assessing the utility of data from prevention of mother-to- child transmission (http://who.int/hiv/pub/ surveillance/2013package/module3/en/). Dans certaines régions, le VIH est un véritable problème pour la lutte contre la tuberculose, et cette dernière est une lourde charge pour les personnes vivant avec le virus. Le dépistage du VIH pour la surveillance biologique doit inclure les cas présumés et confirmés de tuberculose et, lorsque c’est possible, cette surveillance biologique doit inclure le dépistage systématique de la tuberculose chez les personnes séropositives. (278). Le dépistage du VIH pour la surveillance doit également inclure les personnes exposées au risque d’autres IST, notamment à VHC et VHB. Les infections diagnostiquées dans le cadre de cette surveillance doivent être prises en charge selon les lignes directrices de l’OMS (279–282). Compte tenu du chevauchement des épidémies de VIH et de tuberculose et des facteurs de risque communs pour les infections à VIH, VHB et VHC et pour les IST, les pays doivent saisir toutes les occasions pour intégrer des activités de surveillance biologique. Cette intégration permettra d’étendre la surveillance de l’épidémie ainsi que la riposte et d’accroître l’efficacité. Pour toutes ces maladies étroitement liées, l’OMS recommande une approche collaborative pour les activités de surveillance biologique afin d’optimiser le retour sur investissement et d’atteindre les objectifs des programmes (279, 283). 144 Les services de dépistage du VIH Recommandations de l’OMS • La surveillance du VIH doit prioriser les populations clés ainsi que les autres groupes vulnérables. • La surveillance biologique doit être effectuée auprès des personnes avec une tuberculose présumée ou confirmée ou exposées à un risque élevé d’autres IST, y compris les infections à VHB et VHC. • L’OMS recommande une approche collaborative de la surveillance du VIH et des infections étroitement liées afin d’étendre la surveillance de l’épidémie et la riposte et d’accroître l’efficacité. Toute infection diagnostiquée dans le cadre de la surveillance du VIH doit être prise en charge selon les lignes directrice de l’OMS. • Il est recommandé aux programmes d’abandonner les données de surveillance des soins prénatals au profit des données des programmes de PTME. Cependant, l’OMS continue de recommander des enquêtes en population régulières au niveau national et une surveillance sentinelle dans les centres des soins prénatals des pays où l’épidémie est généralisée. • L’OMS recommande pour les systèmes de surveillance l’utilisation de la même stratégie de dépistage (adaptée à la prévalence du VIH, voir chapitre 7) et de l’algorithme de dépistage validé au niveau national recommandé pour le diagnostic du VIH. C’est particulièrement important lorsque l’on communique à une personne les résultats de test et le statut VIH. Sources : ONUSIDA/OMS, 2003 (271) ; ONUSIDA/OMS, 2005 (272) ; ONUSIDA/OMS, 2011 (273) ; OMS, 2013 (274) ; UNICEF, 2013 (275), OMS, 2013 (275) ; ONUSIDA/OMS, 2015 (277) ; OMS, 2012 (278) ; ONUSIDA/ OMS, 1999 (279) ; OMS, 2003 (280) ; OMS, 2003 (281) ; OMS, 2015 (282) ; ONUSIDA/OMS, 2004 (283) ; OMS, 2014 (284). Exemples de cas : résultats de tests discordants entre les données de surveillance et les données de programmes dans les services de soins prénatals Across nine countries with generalized HIV epidemics, substantial discrepancies in HIV test result were reported between on-site PMTCT diagnostic testing and central- level testing done for ANC sentinel surveillance. The reasons for these discrepancies are unknown. Discrepant results may be caused by suboptimal stock management, operation or interpretation of field-based HIV rapid tests or suboptimal operation or interpretation of laboratory-based EIA tests. Suboptimal testing strategies and algorithms for surveillance and diagnosis may be one factor contributing to the difference in test results. To prevent such discrepancies, it is important not only to monitor and improve the quality of diagnostic and surveillance testing, but also to encourage programmes and countries to use a testing strategy and a validated national testing algorithm that are suitable for both HIV diagnosis and biological surveillance. Source: CDC, non publié, 2014. 145Chapitre 9: Dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance 9.3 Rendu des résultats de test VIH aux participants à la surveillance biologique Autrefois, les enquêtes sur le VIH qui collectaient des marqueurs biologiques ne communiquaient généralement pas les résultats aux participants de l’étude. Le document de 2009 de l’OMS intitulé Principes directeurs applicable aux questions éthiques concernant la surveillance du VIH stipule que les participants à la surveillance doivent avoir la possibilité de connaître leur statut (276). Lors d’une réunion mondiale OMS/ONUSIDA en septembre 2014 pour mettre à jour le document Guidelines for using HIV testing technologies in surveillance, le groupe a examiné plus en détail les considérations éthiques relatives à la communication du statut VIH aux participants aux études. Le groupe a convenu qu’il était important que les systèmes de surveillance garantissent à tous les participants qu’ils recevront leur statut VIH et que cela devait être une priorité dans toute activité de surveillance biologique. Parallèlement, tout doit être fait pour éviter la moindre conséquence négative liée au fait de communiquer leur statut aux participants, en particulier dans les enquêtes qui collectent des marqueurs biologiques auprès des populations marginalisées ou criminalisées. Toute considération de coûts supplémentaires potentiels doit tenir compte des années de vie gagnées grâce à un diagnostic et un traitement plus précoce. Des détails sur la discussion et les conclusions de la réunion sont disponibles dans le document Routine feedback of test results to participants in HIV clinic-based surveillance and surveillance surveys: WHO and UNAIDS meeting on HIV testing in surveillance (268). Recommandation de l’OMS Les systèmes de surveillance du VIH doivent faire en sorte que tous les participants à la surveillance biologique reçoivent leur statut VIH afin de faciliter la liaison avec les soins. Cependant, tout doit être fait pour empêcher la moindre conséquence négative liée au fait d’informer les participants de leur statut VIH, en particulier dans les enquêtes parmi les populations marginalisées et criminalisées. Sources: OMS/ONUSIDA (276); Baggaley et al., 2015 (268). 9.4 Approches pour le dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance Le test corrélé est l’approche de dépistage du VIH utilisé dans la surveillance qui permet aux participants de recevoir leur statut VIH. Ce test peut être confidentiel (en utilisant des informations permettant d’identifier la personne) ou anonyme (en utilisant uniquement un code ou numéro comme identifiant unique). Cette approche contraste avec celle de la surveillance anonyme non corrélée, qui n’est plus recommandée. Avec le test corrélé, les participants doivent bénéficier d’informations et conseils avant et après le test et recevoir résultats de leur test et leur statut VIH (voir Chapitre 3). Le Chapitre 7 donne des détails sur les stratégies de dépistage du VIH et les algorithmes pour les tests corrélés. 146 Les services de dépistage du VIH Avec le test confidentiel corrélé, les participants acceptent d’être soumis à un test VIH avec l’assurance que leur statut restera confidentiel et qu’ils seront les seuls à pouvoir y accéder, voire le personnel soignant en cas de nécessité. Comme pour le dépistage du VIH, le membre du personnel doit obtenir le consentement du participant avant de prélever l’échantillon et d’effectuer le test (voir encadré). Le processus de consentement vise à informer la personne de la façon dont les données seront utilisées, et notamment des détails sur la sécurité des dossiers où elles seront conservées. Le membre du personnel recueille les données démographiques du participant (par exemple âge, sexe, situation familiale, zone géographique de résidence, éducation et antécédents médicaux) lors du prélèvement de l’échantillon et consigne ces informations sur un formulaire de surveillance (papier ou électronique). Le formulaire de surveillance doit être indexé avec un code d’identification ou d’autres détails (par exemple le nom du participant ou le numéro d’identification du patient/ client du centre) qui peut être utilisé pour associer le formulaire à l’échantillon. Une fois le test VIH effectué, les détails démographiques collectés sur le formulaire de surveillance sont reliés au résultat. Consentement au dépistage du VIH à des fins de surveillance biologique Le consentement éclairé est une partie essentielle du dépistage du VIH, y compris celui pour la surveillance, et il doit toujours être obtenu individuellement et en privé. Pour pouvoir donner son consentement, le participant doit être bien informé sur le processus de dépistage. Les agents de santé doivent s’assurer que les participants n’ont subi aucune contrainte pour faire le test et qu’ils connaissent leur droit de le refuser à tout moment. Le dépistage du VIH ne doit en aucun cas être obligatoire. Voir le Chapitre 3 pour des détails sur l’obtention du consentement pour le dépistage du VIH. Avec le test anonyme corrélé, le participant est le seul à connaître son code d’étude unique et à pouvoir retrouver les résultats de son test sur une liste de résultats et de codes d’études. Les mêmes méthodes que pour le test confidentiel corrélé sont utilisées pour la collecte et le traitement de l’échantillon, sauf que de dernier est étiqueté ave un code d’étude unique et anonyme. Aucune information ne permettant d’identifier la personne ne doit être enregistrée. Avec cette approche, il est important de ne pas collecter trop d’informations qui pourraient permettre d’identifier le patient par des recoupements. Il est impossible d’ajouter à un registre des personnes participant à un test anonyme corrélé. Les variables à collecter pour la surveillance biologique doivent être énumérées clairement sur les formulaires de surveillance normalisés. Il peut s’agir de résultats d’autres tests relatifs au diagnostic du VIH (par exemple numération des CD4 ou charge virale), de résultats de tests pour une récente infection au VIH, d’un diagnostic d’IST ou d’un diagnostic de comorbidité incluant la tuberculose ainsi que d’informations sur une précédente utilisation ou exposition aux ARV. Le type de variable à intégrer dépendra du contexte, de la collaboration avec d’autres programmes et des résultats escomptés de la surveillance biologique. Le choix de test corrélé confidentiel ou anonyme dépend du contexte et de la population à étudier. Le test anonyme peut être privilégié par le personnel du système de surveillance pour les populations marginalisées difficiles à atteindre, car les participants peuvent refuser que des informations permettant de les identifier soient liées à des informations sur leur 147Chapitre 9: Dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance comportement à risque, qui peut être stigmatisé (par exemple, partenaires sexuels de même sexe). Le test confidentiel a pour avantage de permettre aux agents de santé d’orienter rapidement les participants positifs vers des soins. Cependant, il risque d’introduire un biais de participation si la demande d’information permettant l’identification dissuade les personnes de participer. Recommandations de l’OMS Approche de test VIH corrélé pour la surveillance biologique • Il convient d’utiliser un test VIH corrélé pour la surveillance biologique, qu’il soit confidentiel (en utilisant des informations permettant d’identifier la personne) ou anonyme (en utilisant des codes d’études uniques). Cela permet au participant d’accéder facilement aux résultats de son test, pendant la durée de l’étude ou ultérieurement. Source: ONUSIDA/OMS, 2014 (285). • Les pays tentent de plus en plus de mesurer l’incidence du VIH – taux de nouvelles infections – par des enquêtes sur les marqueurs biologiques, à l’aide de tests permettant de distinguer les infections récentes des infections établies. Actuellement, ces tests sur l’incidence du VIH sont destinés uniquement à estimer l’incidence au niveau de la population et non à déterminer le stade de la maladie chez les personnes, car ils ne sont pas assez précis. Il n’est donc pas recommandé de communiquer les résultats des tests aux participants. Sources: UNAIDS/WHO, 2011 (286); UNAIDS/WHO, 2015 (287); UNAIDS/WHO, 2015 (288). 9.5 Utilisation des données des programmes de PTME pour remplacer les données de la surveillance sentinelle des soins prénatals Avec l’expansion du dépistage du VIH, des services de PTME ainsi que des services de prévention, de traitement et de soins, il est de plus en plus possible d’utiliser les données des programmes de lutte contre le VIH parallèlement aux données de surveillance biologique sentinelle du VIH, voire en remplacement de celles-ci. En particulier, avec l’élargissement et l’évolution des programmes de PTME, les données collectées régulièrement sont de plus en plus solides et peuvent donner les mêmes informations que celles obtenues par des enquêtes menées dans les consultations prénatales. Les sites de PTME qui s’efforcent d’utiliser les données systématiques des programmes doivent être très performants et répondre aux critères suivants : • forte couverture des services, c’est-à-dire que plus de 80% des femmes enceintes dans la population à étudier ont recours à ces services ; • données de qualité : par exemples, les sites utilisent des outils de collecte de données de routine, collectent toutes les variables nécessaires à la surveillance et ont des taux de complétion des données élevés (>90%) ; • recours élevé au dépistage du VIH (>90%) ; 148 Les services de dépistage du VIH • dépistage du VIH de qualité, soutenu par un système de gestion de la qualité (voir Chapitre 8). Les systèmes de surveillance doivent évaluer la pertinence des données de programme pour la surveillance biologique avant de les utiliser. Dans les centres de PTME par exemple, cette évaluation consiste à estimer l’impact sur la surveillance du passage des données sentinelles des soins prénatals aux données de programme ; cela peut être évalué en comparant les estimations de prévalence du VIH sur la base des données du programme de PTME et des données sentinelles des soins prénatals. Les différences devront être examinées pour détecter les éventuelles sources d’erreurs, par exemple dans la tenue des registres ou la réalisation des tests, y compris l’interprétation des résultats ou l’utilisation d’une stratégie et/ou d’algorithme de dépistage différent(e). Les différences observées dans les populations incluses dans l’enquête et les données de programme doit également être examinées. De plus amples détails sur les méthodes pour procéder à cette évaluation dans les sites de PTME se trouvent dans le document de l’OMS Guidelines for assessing the utility of data from PMTCT programmes for surveillance among pregnant women (192). Des conseils détaillés sur la réalisation de la surveillance des soins prénatals en utilisant les données de PTEM se trouvent dans le document Conducting HIV surveillance among pregnant women attending antenatal clinics based on routine prevention of mother-to- child transmission of HIV (PMTCT) programme data (289). Avantages liés à l’utilisation des données de programmes de PTME pour la surveillance biologique : • Idéalement, le dépistage du VIH s’effectue dans le cadre de la pratique clinique courante. • Les participants ont la possibilité de refuser le dépistage. • Les participants reçoivent leur statut VIH. • Le test VIH est effectué dans un établissement disposant déjà de l’infrastructure et des ressources pour les informations avant le test et le conseil post-test. • Idéalement, les participants VIH-positifs peuvent être mis en relation avec les services de traitement et de soins du VIH. • Les participants VIH-négatifs exposés à un risque élevé persistant d’infection peuvent être mis en relation avec les services de prévention du VIH. • Ces sites effectuent déjà le dépistage du VIH et la collecte de données démographiques. • La couverture géographique est plus large, la taille des échantillons est plus importante et la période de surveillance est plus longue. • Les données sont collectées chaque année. Inconvénients liés à l’utilisation des données de programme de PTME pour la surveillance biologique : • Risque de biais de participation : – Les personnes bénéficiant de services de dépistage du VIH risquent de ne pas être représentatifs de la population plus large. Par exemple, les groupes clés peuvent être sous-représentés ou surreprésentés en fonction du contexte, ou certains groupes peuvent ne pas utiliser les services de soins de santé. – Les personnes peuvent se retirer du dépistage du VIH à tout moment. 149Chapitre 9: Dépistage du VIH dans le contexte de la surveillance • La qualité des données est inférieure ou varie selon les sites. • La qualité du dépistage du VIH peut être différente selon les sites. • Les données sur les tendances historiques sont inexistantes. Les dossiers des personnes se faisant dépister dans le cadre des programmes de lutte contre le VIH contiennent des informations permettant l’identification (par exemple identifiant client/ patient, nom, date de naissance, lieu de résidence, numéro de centre) et des données médicales sensibles (par exemple, résultats d’analyses médicales, y compris le test VIH). C’est pourquoi les informations nécessaires à la surveillance doivent être enregistrées sur des formulaires de surveillance spécifiques sans aucun identifiant afin de garantir la confidentialité. Des codes d’étude uniques peuvent être utilisés pour indexer les données des participants à la surveillance (voir section 9.3). Dans certains cas toutefois, des informations permettant l’identification peuvent être nécessaires pour le traitement des données de surveillance, par exemple pour détecter les doublons ou associer des dossiers à d’autres données (comme le journal de laboratoire du VIH ou le registre de dépistage) afin de compléter les données de surveillance. Dans ce cas, les informations permettant l’identification doivent être éliminées définitivement une fois l’ensemble de données final créé. Les données des registres de dépistage du VIH peuvent être transférées sur les formulaires de surveillance manuellement ou par voie électronique. Dans le premier cas, une personne sur place copie les données figurant dans les outils (par exemple les registres) sur des formulaires papiers ou électroniques (en utilisant un ordinateur, une tablette ou autre appareil numérique). Dans le deuxième cas, le site peut choisir d’envoyer une image numérique des données (par exemple un scan ou une photo) à une base centrale pour la gestion des données. Dans ce cas, il est possible de cacher les informations permettant l’identification avant de créer l’image. La sécurité et la confidentialité des données doivent être garanties tout au long de ce processus. L’OMS donne de plus amples détails sur la confidentialité des données dans le document Principes directeurs applicables aux questions éthiques concernant la surveillance du VIH (276). L’ONUSIDA donne des conseils sur la conservation des identifiants de santé et la confidentialité dans le document Considerations and guidance for countries adopting national health identifiers (290). 9.6 Notification des cas de VIH L’OMS recommande que la notification des cas de VIH fasse partie d’un système national complet de surveillance du virus (274). La surveillance fondée sur les cas de VIH comprend la communication à un organisme central de surveillance désigné de tous les nouveaux diagnostics de VIH (y compris ceux établis au moment du décès). Parmi les informations collectées pour la notification des cas doivent Figurer le stade clinique de l’infection, les détails démographiques du patient (par exemple sexe, âge, groupe à risque), la date et le lieu du diagnostic ainsi que la date et la source du rapport. Les autres informations collectées sont notamment les résultats d’un dépistage systématique, comme la mesure du nombre de CD4 et la charge virale, ou les résultats d’un test sur les marqueurs biologiques pour la récente infection à VIH. Les programmes doivent utiliser l’algorithme de dépistage validé au niveau national pour toutes les notifications de cas de VIH (voir Chapitre 7). 150 Les services de dépistage du VIH Les pays qui effectuent la notification des cas doivent fournir aux services de dépistage du VIH des protocoles précisant comment et où notifier un diagnostic. Les exigences en matière de confidentialité et de sécurité des données de notification des cas sont les mêmes que celles décrites dans la section 9.3. Lorsque les systèmes de notification des cas conservent les identifiants pour permettre la déduplication, une sécurité renforcée des données peut être nécessaire. La déduplication est essentielle pour tout système de notification des cas. Les systèmes qui ne collectent pas de noms doivent utiliser un système d’identification du client/patient, qui permettra la déduplication. L’utilisation d’un code Soundex, créé par un système d’indexation pour les noms, peut-être une alternative à l’utilisation d’un nom (291). Le code Soundex peut être utilisé avec d’autres informations démographiques pour créer des identifiants de registres uniques. De plus amples détails sur la définition d’un cas et la détermination du stade clinique à des fins de surveillance se trouvent dans le document WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children (292). Recommandation de l’OMS La notification des cas de VIH doit faire partie d’un système de surveillance national complet. Cela comprend la notification de tous les nouveaux diagnostics à un organisme central de surveillance désigné. La déduplication des notifications de cas est essentielle pour tout système de notification. Sources: OMS, 2006 (292); ONUSIDA/OMS, 2011 (293); ONUSIDA/OMS, 2013 (274). 10 SUIVI ET ÉVALUATION 10.1 Généralités et principaux enjeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 10.2 Généralités et principaux enjeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 POINTS ESSENTIELS • Le suivi et l’évaluation des services de dépistage du VIH ont évolué, passant de la mesure au nombre de personne testées à la mesure de l’efficacité et des résultats des services de dépistage du VIH. L’accent est mis sur le pourcentage de personnes vivant avec le VIH qui connaissent leur statut, en particulier parmi celles les plus à risque, y compris les personnes issues des populations clés. • Dans la plupart des contextes, il n’est pas possible de collecter des données spécifiques aux populations clés à partir du suivi systématique des programmes ; c’est pourquoi l’OMS recommande d’effectuer des enquêtes spéciales en plus de renforcer la surveillance systématique. • Il est essentiel d’analyser la proportion de personnes diagnostiquées VIH-positives par type de site pour déterminer où les programmes nationaux doivent allouer leurs ressources. Les programmes de dépistage du VIH doivent garantir un bon équilibre entre les stratégies de dépistage à portée communautaire dans les établissements et dans la communauté. • En plus d’atteindre un taux de couverture élevé et d’identifier un grand nombre de cas VIH-positifs, la qualité des services de dépistage du VIH dépend d’un diagnostic précis et d’une liaison efficace avec les services de prévention, de traitement et de soins du VIH. Il est important de consigner par écrit les POS, les résultats du CQ et les résultats de l’EEQ (comme les tests de capacités) et de surveiller et de mesurer la liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins. Cette liaison est une mesure clé des services de dépistage du VIH. 152 Les services de dépistage du VIH 10 SUIVI ET ÉVALUATION 10.1 Généralités et principaux enjeux Selon le contexte épidémiologique et social et les ressources disponibles, les pays peuvent utiliser plusieurs approches de services de dépistage du VIH. À l’aide d’informations stratégiques, les programmes peuvent adapter les approches de prestation de services pour optimiser la couverture du dépistage du VIH et le recours à ces services et ainsi diagnostiquer un plus grand nombre de personnes vivant avec le VIH. La ventilation des statistiques des services par diagnostic du VIH, par lieu de prestation de service et/ou par sous-groupe peut aider les pays à définir des cibles pour les services de dépistage et améliorer la liaison avec les services de prévention, de traitement, de soins et de soutien associés au VIH (44). Procéder à des ajustements pour les tests refaits dans les estimations de couverture du dépistage du VIH. L’OMS recommande de refaire le test du VIH dans trois cas différents au sein des programmes de lutte contre le VIH : 1) pour les personnes exposées à un risque persistant d’infection à VIH (par exemple, les femmes enceintes dans les contextes de forte incidence/prévalence du VIH au cours du troisième trimestre et dans la période d’allaitement/suivant l’accouchement, et les populations exposées à un risque persistant élevé d’infection, par exemple les populations clés, au moins une fois par an) ; 2) pour les personnes dont le résultat du test VIH est non concluant ; et 3) pour vérifier le diagnostic de séropositivité avant de débuter les soins et/ou le TAR (10,12). Certains indicateurs des services de dépistage du VIH sont plus utiles pour mesurer l’accès et la couverture s’ils comptent le nombre de personnes testées plutôt que le nombre de tests effectués. Si l’on utilise les données de programmes collectées systématiquement pour déterminer la couverture, il peut être difficile de compter les personnes sur une année ainsi que sur de nombreux sites de services de dépistage du VIH. L’utilisation d’identifiants de patients uniques permet de garder une trace du test supplémentaire et d’éviter la double notification, s’il existe des systèmes électroniques pour relier facilement les données grâce à ces identifiants. Une autre approche consiste à enregistrer les informations relatives à un précédent test dans le registre de dépistage du VIH, refaire le test, le comptabiliser puis le soustraire du nombre total de tests effectués pour la même personne. Les enquêtes en population dans lesquelles il est demandé à la personne si elle a déjà fait un test permettent de réduire le risque de compter deux fois les personnes qui refont le test. Les enquêtes sont particulièrement utiles pour déterminer la couverture de dépistage dans les populations difficiles à atteindre. Pour la plupart des contextes, l’OMS recommande d’investir dans des enquêtes pour estimer le recours aux services qui soient représentatives et correctement étayéesd (277). La ventilation des statistiques des services peut aider les pays à définir des cibles pour les services de dépistage et améliorer la liaison avec les services de prévention, de traitement, de soins et de soutien. 153Chapitre 10: Suivi et évaluation Gestion de la ventilation par plusieurs variables. La ventilation des données des services de dépistage du VIH au niveau national est importante pour vérifier que les populations critiques ont accès à ces services (voir encadré). Un examen optimal des informations stratégiques des services de dépistage du VIH nécessite une ventilation simultanée des statistiques des services selon plusieurs variables, telles que nombre de personnes testées par âge, sexe, résultat de test, diagnostic (VIH-positif ou VIH-négatif), lieu de prestation de service et statut des populations clés. Les ordinateurs peuvent faire ces ventilations multiples assez facilement, mais compiler ces chiffres à partir de registres sur papier prend beaucoup de temps. Des efforts particuliers s’imposent pour concevoir des outils sur papier qui aident à la ventilation de ces données sans imposer une charge excessive sur les personnes chargées de la collecte et de l’analyse de ces données. Catégories à prendre en compte pour la ventilation des variables Liste de variables à prendre en compte pour la ventilation des données des services de dépistage du VIH en fonction de l’analyse des informations stratégiques et de l’usage prévu des informations : • Age : <1, 1−9, 10−14, 15–19, 20−24, 25−49, 50+ • Sexe : homme, femme, transgenre • Résultat du test : VIH-positif, VIH-négatif, non concluant, inconnu (non confirmé) • Population : femmes enceintes ou allaitantes, partenaires, populations clés (hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, personnes privées de liberté ou vivant dans des environnements confinés, consommateurs de drogue par injection, travailleurs du sexe, personnes transgenres), couples sérodiscordants, nourrissons et enfants, adolescents, patients tuberculeux, patients atteints d’hépatite. • Zone géographique : district, région, province, établissement, autre • Lieu de prestation des services : – établissement, par exemples centres de soins prénatals, services ambulatoires, services hospitaliers, centres de prise en charge de la tuberculose, centre de prise en charge des IST, structures de dépistage du VIH, centres de dépistage du VIH intégrés – communauté, par exemple domicile, porte-à-porte, activités à portée communautaire mobiles – autres, par exemple autotest de dépistage du VIH • Statut des personnes qui refont le test : premier dépistage, personnes VIH- négatives exposées à un risque persistant ; personnes ayant obtenu un résultat discordant (VIH non concluant) ; personnes VIH-positives pour vérifier le diagnostic avant de débuter le TAR • Nombre de CD4 lors du diagnostic, lorsque le test pour les CD4 est systématiquement disponible : <200 ; 200−349 ; 350−500 ; >500 cellules/mm3. 154 Les services de dépistage du VIH Ta bl ea u 10 .1 . I nd ic at eu r m on di al ré ce m m en t r ec om m an dé p ou r l es s er vi ce s de d ép is ta ge d u VI H In di ca te ur N um ér at eu r (N )/ D én om in at eu r (D ) Ve nt ila ti on M ét ho de d e m es ur e Pe rt in en ce p ou r le p ro gr am m e et in te rp ré ta ti on H TS .1 P er so nn es vi va nt a ve c le V IH c he z le sq ue lle s le di ag no st ic a é té po sé % d e pe rs on ne s vi va nt a ve c le V IH ch ez le sq ue lle s le di ag no st ic a é té po sé N : N om br e de pe rs on ne s vi va nt av ec le V IH c he z le sq ue lle s le di ag no st ic a é té po sé e t q ui o nt re çu le ur ré su lta t D : N om br e de pe rs on ne s vi va nt av ec le V IH Se xe , â ge (< 1, 1– 4, 5– 9, 1 0– 19 , 15 –1 9, 20 –2 4, 2 5– 49 , 50 + ) po pu la tio n cl é, a ut re s po pu la tio ns c ib le s M ei lle ur es e st im at io n ba sé e su r l es s ou rc es d e do nn ée s di sp on ib le s, pa r e xe m pl e : 1. B as ée s ur le s do nn ée s de s st ru ct ur es : N : N om br e cu m ul é de s no uv ea ux d ia gn os tic s d’ in fe ct io n à VI H po sé s dé cl ar és m oi ns le s dé cè s dé cl ar és ; D : E st im at io n na tio na le d u no m br e de p er so nn es v iv an t a ve c le VI H ba sé e su r d es e st im at io ns o bt en ue s à l’a id e de m ét ho de s de m od él isa tio n co hé re nt es à l’ éc he lle in te rn at io na le (p ar e xe m pl e à l’a id e du lo gi ci el S pe ct ru m A IM ). 2. B as ée s ur d es e nq uê te s en p op ul at io n qu i c ol le ct en t l e st at ut pa r r ap po rt au V IH e t p os en t u ne q ue st io n po ur é va lu er s i l es pe rs on ne s in te rro gé es c on na iss en t l eu r s ér op os iti vi té . L ’in di ca te ur se ra c al cu lé c om m e le n om br e de p er so nn es v iv an t a ve c le V IH q ui dé cl ar en t c on na îtr e le ur s ta tu t. 3. B as ée s ur d es e nq uê te s en p op ul at io n qu i c ol le ct en t l e st at ut pa r r ap po rt au V IH s an s po se r d e qu es tio n po ur é va lu er s i l es pe rs on ne s in te rro gé es c on na iss en t l eu r s ta tu t p os iti f p ar ra pp or t à ce tte in fe ct io n. U ne fo ur ch et te e t u ne v al eu r m ili eu p la us ib le s so nt c al cu lé es d e la m an iè re s ui va nt e : l a lim ite in fé rie ur e de la fo ur ch et te e st la v al eu r l a pl us é le vé e en tre (a ) l e po ur ce nt ag e de p er so nn es in te rro gé es v iv an t a ve c le V IH c he z le sq ue lle s un dé pi st ag e du V IH a é té ré al isé a u co ur s de s 12 d er ni er s m oi s et q ui o nt re çu le ré su lta t, et (b ) l e po ur ce nt ag e de l’ en se m bl e de s pe rs on ne s vi va nt a ve c le V IH re ce va nt d es s oi ns ; la li m ite su pé rie ur e de la fo ur ch et te e st le p ou rc en ta ge d e pe rs on ne s vi va nt a ve c le V IH a ya nt d éj à fa it un d ép ist ag e. D ’a ut re s en qu êt es , de s do nn ée s pr og ra m m at iq ue s en ra pp or t a ve c le s uj et e t d es es tim at io ns o bt en ue s pa r m od él isa tio n pe uv en t ê tre u til isé es co m m e so ur ce s de d on né es s up pl ém en ta ire s po ur o bt en ir de s es tim at io ns e t e n fa ire u ne tr ia ng ul at io n. Es se nt ie l p ou r d ét er m in er la pr op or tio n de p er so nn es v iv an t a ve c le V IH q ui c on na is se nt le ur s ta tu t pa r r ap po rt à c et te in fe ct io n, c et te co nn ai ss an ce é ta nt le p oi nt d ’e nt ré e da ns le c on tin uu m d es s oi ns . La v en til at io n de s es tim at io ns pe ut ré vé le r d es la cu ne s da ns l’é ta bl is se m en t d u di ag no st ic c he z le s pe rs on ne s vi va nt a ve c le V IH . Lo rs qu ’il s so nt c ol le ct és c om m e de s in di ca te ur s au n iv ea u na tio na l, le s po ur ce nt ag es d e pe rs on ne s vi va nt a ve c le V IH a pp ar te na nt a ux di ffé re nt es p op ul at io ns c ib le s et qu i c on na is se nt le ur s ta tu t p os iti f pa r r ap po rt a u VI H do iv en t a us si êt re tr an sm is p ou r ê tr e in cl us d an s le s ra pp or ts à l’ éc he lle m on di al e, no ta m m en t : 1. le % d es p op ul at io ns c lé s 2. L e % d e fe m m es e nc ei nt es c he z le sq ue lle s un d ép is ta ge a é té ré al is é au c ou rs d es 1 2 de rn ie rs m oi s et q ui co nn ai ss en t l eu r s ta tu t. Sou rc e: O M S, 2 01 5 (9 5) . 90 155Chapitre 10: Suivi et évaluation 10.2 Sélection et utilisation des indicateurs Le suivi et l’évaluation des services de dépistage du VIH se sont étendus et ont évolué, passant de la mesure de la couverture en termes de nombres de tests réalisés à la mesure du nombre de personnes qui connaissent leur statut VIH dans les différentes populations et l’estimation du pourcentage de personnes infectées VIH qui connaissent leur statut. L’accent est de plus en plus mis sur l’identification des populations qui sont mal desservies par les services de dépistage du VIH ainsi que sur la façon dont les programmes peuvent faire participer les personnes les plus à risque qui ne connaissent pas leur statut VIH. De ce fait, l’efficacité accrue des services de dépistage du VIH est mesurée en termes de nombre de personnes testées pour le VIH mais aussi de nombre de personnes qui connaissent leur statut, en particulier celles qui sont séropositives et celles qui sont les plus à risque. L’indicateur le plus important est le nombre et le pourcentage de personnes vivant avec le VIH qui connaissent leur statut (indicateur HTS.1 ; voir Tableau 10.1). Cet indicateur rend compte du premier 90 du la cible du programme 90–90–90 – c’est-à-dire, que 90% des personnes vivant avec le VIH soient diagnostiquées. Des enquêtes menées sur des échantillons représentatifs permettent d’obtenir ces informations. D’autres indicateurs, basés sur des données de programmes ou des enquêtes spéciales, permettent également d’évaluer et d’orienter une stratégie de dépistage du VIH en mesurant le pourcentage de personnes qui connaissent leur statut VIH dans les groupes prioritaire spécifiques – femmes enceintes et population clés, par exemple. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour mesurer ces populations, en particulier lorsque les nouvelles infections à VIH sont courantes dans ces groupes. Comme pour les populations prioritaires, les personnes vivant avec le VIH qui bénéficient déjà de services pour d’autres raisons (par exemple grossesse ou tuberculose) sont plus accessibles pour le dépistage du VIH et il est relativement facile d’accéder à leurs données. En revanche, les données sont rares sur le pourcentage des populations clés et des adolescents vivant avec le VIH qui connaissent leur statut. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour mesurer ces populations, en particulier lorsque les nouvelles infections à VIH sont courantes dans ces groupes. Il peut également être utile de rechercher les personnes qui connaissent leur statut VIH dans les populations remplissant les critères pour le TAR quelle que soit le nombre de CD4, comme il est recommandé dans les lignes directrices de l’OMS sur l’utilisation des antirétroviraux (13). Le test VIH est la porte d’entrée vers la cascade de services de dépistage du virus. C’est pourquoi il convient de mesurer l’efficacité de la liaison avec les services de prévention et de soins. En plus de taux de couverture élevés, la qualité des services de dépistage du VIH dépend du diagnostic précis et de la liaison avec les services de prévention, de traitement et de soins du VIH. Le suivi de la qualité des services de dépistage débute par l’examen des politiques et normes nationales de dépistage, de la qualité de kits de test et des stratégies et algorithmes de dépistage utilisés, de la précision des diagnostics et de la qualité du conseil et de l’orientation fournis. Les activités en laboratoire des services de dépistage doivent elle aussi être de qualité, mesurée par la documentation, les POS, les résultats du CQ ainsi que les résultats des évaluations externes de la qualité (comme les tests de compétences). Le test VIH étant la porte d’entrée vers la cascade des services du dépistage du virus, il convient de mesure l’efficacité de la liaison avec les services de traitement et de soins (95). Finalement, le suivi doit permettre de vérifier que les politiques, programmes et pratiques des services de 156 Les services de dépistage du VIH Exemple de cas : Modifications apportées au dépistage pour renforcer la liaison avec les soins, Ministère de la santé Ouganda L’amélioration de la qualité nécessite d’identifier les interventions pertinentes et spécifiques et de les examiner afin de déterminer celles qui sont les plus efficace pour régler les problèmes identifiés. L’Ouganda a adopté cette approche pour améliorer la liaison entre les services de dépistage du VIH et les services de soins et de traitement. En Ouganda, les personnes diagnostiquées VIH-positives sont mises en relation avec les services de soins et de traitement dans l’établissement où elles ont été dépistées ou dans un autre en fonction de leurs préférences. Les membres du personnel qui effectuent le conseil et le dépistage à l’initiative du prestataire dans trois établissements de santé du pays ont proposé plusieurs interventions pouvant être mises en œuvre dans les établissements pour améliorer la liaison avec les soins ; à savoir : (1) modifier le lieu du test VIH, par exemple quitter le laboratoire pour une pièce spéciale, (2) mettre en place des rappels visuels destinés au personnel pour la mise à jour des registres des services de dépistage du VIH, (3) utiliser des fiches pour orienter les personnes récemment diagnostiquées vers le centre de TAR, (4) mettre en place une escorte par les pairs vers le centre de TAR pour les personnes séropositives, (5) faire entrer les personnes dont le test VIH est positif dans la filière de soins le jour même. Après évaluation, il s’est avéré que deux des cinq interventions –escorte par les pairs et entrée dans les soins le jour même – permettaient d’améliorer considérablement la liaison. Lorsqu’elles ont été introduites, le pourcentage de patients VIH-positifs mis en relation avec les soins est passé de 58 % en août 2013 à 89 % en avril 2014. Source: Annexe 3. dépistage du VIH respectent les normes et critères relatifs aux droits de l’homme, en particulier dans les services pour les populations clés. Il est essentiel d’effectuer une analyse plus approfondie des données sur la couverture et la qualité des services de dépistage du VIH, par type de site, afin de déterminer où les programmes nationaux doivent allouer les ressources. Comme décrit dans le Chapitre 6, les données de couverture spécifiques aux sites peuvent être comparées aux données épidémiologiques sur la zone desservie par le site ou les patients ciblés afin d’évaluer comment les ressources pourraient être réallouer pour adapter la couverture aux besoins. Une liste complète et une description des indicateurs recommandés par l’OMS pour les services de dépistage du VIH figurent dans le document Lignes directrices unifiées sur les informations stratégiques relatives à l’infection à VIH dans le secteur de la santé (http:// www.who.int/hiv/pub/guidelines/strategic-information-guidelines/fr/). Des fiches de référence pour ces indicateurs se trouvent dans l’Annexe 13. 157Références bibliographiques RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Rosenberg NE, Pilcher CD, Busch MP, Cohen MS. How can we better identify early HIV infections? Curr Opin HIV AIDS. 2015;10(1):61-8. 2. Diagnosis of HIV infection in infants and children: WHO recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/hiv/pub/paediatric/diagnosis/en/, accessed 1 April 2015). 3. Suthar A, Ford N, Bachanas P, Wong V, Rajan J, Saltzman A et al. Towards universal voluntary HIV testing and counselling: a systematic review and meta-analysis of community-based approaches. PLoS Med. 2013;10(8):e1001496. 4. Sullivan AK, Raben D, Reekie J, Rayment M, Mocroft A, Esser S et al. Feasibility and effectiveness of indicator condition-guided testing for HIV: results from HIDES I (HIV indicator diseases across Europe study). PLoS One. 2013;8(1):e52845. 5. Study Group 1 of the Global Harmonization Task Force. Definition of the terms 'medical device' and 'in vitro diagnostic (IVD) medical device'. Global Harmonization Task Force; 2012 (http://www.imdrf.org/ docs/ghtf/ final/sg1/technical-docs/ghtf-sg1-n071-2012-definition-of-terms-120516.pdf, accessed 25 June 2015). 6. Optimisation des rôles des personnels de santé par la délégation des tâches pour améliorer l’accès aux interventions de santé maternelle et néonatale. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2013 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/84202/1/9789242504842_fre.pdf?ua=1, consulté le 17 mars 2015). 7. Multi-analyte testing for HIV and other infections: UN meeting with manufacturers, 23-25 Sept 2013. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/prequal/trainingresources/pq_pres/ meeting_WHO_UNICEF_UNFPA_2013/Day_3/32_Vercauteren.pdf, accessed 13 March 2015). 8. Guidelines for using HIV testing technologies in surveillance: selection, evaluation and implementation. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS 2009 (http://data. unaids.org/Publications/IRC-pub02/jc602-hivsurvguidel_en.pdf, accessed 2 April 2015). 9. HIV assays operational characteristics: HIV rapid diagnostic tests (detection of HIV-1/2 antibodies): report 17. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/93679/1/9789241506472_eng.pdf?ua=1, accessed 9 March 2015). 10. Lignes directrices unifiées pour la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins du VIH pour les populations clés. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2016 (http://www.who.int/hiv/pub/ guidelines/keypopulations/fr/, consulté le 14 mars 2015). 11. Manuel pour améliorer les services de conseil et de dépistage du VIH – version pour expérimentation sur le terrain. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2010 (http://www.who.int/hiv/pub/ vct/9789241500463/fr/, consulté le 22 mai 2015). 12. Rendre les résultats d’un test VIH, communiquer les messages pour refaire le test et fournir un conseil à l’adulte; Genève : Organisation mondiale de la Santé (http://www.who.int/hiv/pub/vct/hiv_re_testing/fr/ consulté le 22 mai 2015). 13. Lignes directrices unifiées sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2013 (http://www.who.int/hiv/pub/ guidelines/arv2013/download/fr/, consulté le 22 mai 2015). 14. March 2014 supplement to the consolidated HIV guidelines on the use of antiretroviral therapy: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www. who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/arvs2013upplement_march2014/en/, accessed 22 May 2015). 15. Methodology – understanding the HIV estimates. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS; 2013 (http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/ epidemiology/2013/gr2013/20131118_Methodology.pdf, accessed 26 May 2015). 16. Guidance on couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/9789241501972/en/, accessed 22 May 2015). 158 Les services de dépistage du VIH 17. Task shifting: rational redistribution of tasks among health workforce teams: global recommendations and guidelines. Geneva: World Health Organization, The United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2008 (http://www.who.int/healthsystems/TTR- TaskShifting.pdf, accessed 3 March 2015). 18. Baggaley R, Curran K, Johnson C, Sands A, Brostrom M, Andreeva V. Test for triage: a new approach to community-based testing and counselling. Paper presented at: HIV Research for Prevention; 2014 October 30; Cape Town, South Africa. 19. Constantine N, Saville R, Dax E. Retroviral testing and quality assurance: essentials for laboratory diagnosis. Halifax, Canada: MedMira Laboratories educational grant; 2005. 20. 90–90–90. Ambitious treatment targets: writing the final chapter of the AIDS epidemic – a discussion paper. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014 (http://www.unaids.org/en/resources/ documents/2014/90–90–90, accessed 3 March 2015). 21. Hensen B, Baggaley R, Wong VJ, Grabbe KL, Shaffer N, Lo YR et al. Universal voluntary HIV testing in antenatal care settings: a review of the contribution of provider-initiated testing & counselling. Trop Med Int Health. 2012;17(1):59-70. 22. Kennedy CE, Fonner VA, Sweat MD, Okero FA, Baggaley R, O'Reilly KR. Provider-initiated HIV testing and counseling in low- and middle-income countries: a systematic review. AIDS Behav. 2013;17(5):1571-90. 23. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365(6):493-505. 24. Progress report on the global health sector response. Geneva: World Health Organization; 2014 (http:// www.who.int/hiv/pub/progressreports/update2014/en/, accessed 22 May 2015). 25. Staveteig S, Wang S, Head SK, Bradley SEK, Nybro E. Demographic patterns of HIV testing uptake in sub- Saharan Africa. Calverton (MD): ICF International, 2013. 26. The gap report: no one left behind. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014 (http:// www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2014/ UNAIDS_Gap_report_en.pdf, accessed 13 March 2015). 27. Kankasa C, Carter RJ, Briggs N, Bulterys M, Chama E, Cooper ER et al. Routine offering of HIV testing to hospitalized pediatric patients at university teaching hospital, Lusaka, Zambia: acceptability and feasibility. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;51(2):202-8. 28. Wanyenze RK, Nawavvu C, Ouma J, Namale A, Colebunders R, Kamya MR. Provider-initiated HIV testing for paediatric inpatients and their caretakers is feasible and acceptable. Trop Med Int Health. 2010;15(1):113-9. 29. Rollins N, Mzolo S, Moodley T, Esterhuizen T, van Rooyen H. Universal HIV testing of infants at immunization clinics: an acceptable and feasible approach for early infant diagnosis in high HIV prevalence settings. AIDS. 2009;23(14):1851-7. 30. Boender TS, Sigaloff KC, Kayiwa J, Musiime V, Calis JC, Hamers RL et al. Barriers to initiation of pediatric HIV treatment in Uganda: a mixed-method study. AIDS Res Treat. 2012;2012:817506. 31. Motswere-Chirwa C, Voetsch A, Letsholathebe V, Lekone P, Machakaire E, Legwaila K et al. Follow-up of infants diagnosed with HIV – early infant diagnosis program, Francistown, Botswana, 2005-2012. Atlanta: Center of Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;Feb 21;63(7):158-60. 32. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2013 (http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/ epidemiology/2013/gr2013/UNAIDS_Global_Report_2013_en.pdf, accessed 3 March 2015). 33. Philbin MM, Tanner AE, DuVal A, Ellen JM, Xu J, Kapogiannis B et al. Factors affecting linkage to care and engagement in care for newly diagnosed HIV-positive adolescents within fifteen adolescent medicine clinics in the United States. AIDS Behav. 2014;18(8):1501-10. 34. Global update on HIV treatment 2013: results, impact and opportunities. Geneva: World Health Organization, United Nations Children's Fund, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2013 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/128048/1/9789241507431_eng.pdf?ua=1, accessed 5 March 2015). 35. Kerr T, Hayashi K, Ti L, Kaplan K, Suwannawong P, Wood E. The impact of compulsory drug detention exposure on the avoidance of healthcare among injection drug users in Thailand. Int J Drug Policy. 2014;25(1):171-4. 36. Access to HIV prevention and treatment for men who have sex with men: findings from the 2012 Global Men’s Health and Rights Study (GMHR). Oakland (CA): Global Forum on MSM & HIV; 2012 (http://www. msmgf.org/files/msmgf/documents/GMHR_2012.pdf, accessed 3 March 2015). 159Références bibliographiques 37. Kranzer K, Govindasamy D, Ford N, Johnston V, Lawn SD. Quantifying and addressing losses along the continuum of care for people living with HIV infection in sub-Saharan Africa: a systematic review. J Int AIDS Soc. 2012;15(2):17383. 38. Rosen S, Fox MP. Retention in HIV care between testing and treatment in sub-Saharan Africa: a systematic review. PLoS Med. 2011;8(7):e1001056. 39. Siedner MJ, Ng CK, Bassett IV, Katz IT, Bangsberg DR, Tsai AC. Trends in CD4 count at presentation to care and treatment initiation in sub-Saharan Africa, 2002-2013: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2015;60(7):1120-7. 40. Johnson C, Sands A, Fonner V, Tsui S, Wong V, Obermeyer C et al. Are we delivering the wrong results?: examining misclassification of HIV status and false positive test results. Paper presented at: African Society for Laboratory Medicine; 2014 Nov 30–Dec 5; Cape Town, South Africa. 41. Flynn D, Johnson C, Sands A, Wong V, Baggaley R. A global analysis of the role of lay providers in national HIV testing and counseling policies. Paper presented at: 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; 2015 July 19-22; Vancouver, Canada. 42. Shanks L, Klarkowski D, O'Brien DP. False positive HIV diagnoses in resource limited settings: operational lessons learned for HIV programmes. PLoS One. 2013;8(3):e59906. 43. Integrated HIV program report January–March 2014. Lilongwe: Goverment of Malawi Ministry of Health; 2014. 44. Service delivery approaches for HIV testing and counselling: a strategic framework. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/hiv/pub/vct/htc_framework/en/, accessed 3 March 2015). 45. Handbook for guideline development. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/ kms/handbook_2nd_ed.pdf, accessed 22 March 2015). 46. Operational guidelines on HIV testing and counselling of infants, children and adolescents for service providers in the African region. Brazzaville: WHO Regional Office for Africa; 2014 (http://www.afro.who. int/en/clusters-a-programmes/dpc/acquired-immune-deficiency-syndrome/features/2883-operational- guidelines-on-hiv-testing-and-counselling-of-infants-children-and-adolescents-for-service-providers-in- the-african-region.html, accessed 3 March 2015). 47. Vidanapathirana J, Absrmson M, Formes A, Fairley C. Mass media interventions for promoting HIV testing. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3(CD004775). 48. Marum E, Morgan G, Hightower A, Ngare C, Taegtmeyer M. Using mass media campaigns to promote voluntary counseling and HIV-testing services in Kenya. AIDS. 2008;22(15):2019-24. 49. Guideline on HIV disclosure counselling for children up to 12 years of age. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/hiv/pub/hiv_disclosure/en/, accessed 22 May 2015). 50. Community service organizations in action: scaling up HIV testing and counselling among key populations in Asia and the Pacific. Phnom Penh: Khmer HIV/AIDS NGO Alliance (KHANA); 2014. 51. Marum E, Baggaley R. Less and more: condensed HIV counselling and enhanced connection to care. Lancet Glob Health. 2013;1(3):e117-8. 52. Wanyenze RK, Kamywa MR, Fatch R, Mayanja-Kizza H, Baveewo S, Szekeres G et al. Abbreviated HIV counselling and testing and enhanced referral to care in Uganda: a factorial randomised controlled trial. Lancet Glob Health. 2013;1(3):e137-45. 53. Revised national TB control programme, India – annual status report. New Dehli: TB India; 2014 (http:// www.tbcindia.nic.in/pdfs/TB%20INDIA%202014.pdf, accessed 25 March 2015). 54. HIV and adolescents: guidance for HIV testing and counseling and care for adolescents living with HIV. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/adolescents/en/, accessed 5 March 2015). 55. Adolescent HIV testing, counselling and care: implementation for health providers and planners. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/adolescent/hiv-testing-treatment/page/Informed_ consent_and_HIV_testing, accessed 20 April 2015). 56. Metsch LR, Feaster DJ, Gooden L, Schackman BR, Matheson T, Das M et al. Effect of risk-reduction counseling with rapid HIV testing on risk of acquiring sexually transmitted infections: the AWARE randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(16):1701-10. 160 Les services de dépistage du VIH 57. WHO reminds national programmes to retest all newly diagnosed people with HIV. WHO information note – 22 October 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/hiv/pub/vct/ retest- newly-diagnosed-plhiv-full/en/, accessed 18 March 2015). 58. Communication brève relative à la sexualité : recommandations pour une approche de santé publique. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2015 (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/ sexual_health/sexuality- related-communication/fr/, consulté le 2 avril 2015). 59. Shamu S, Zarowsky C, Shefer T, Temmerman M, Abrahams N. Intimate partner violence after disclosure of HIV test results among pregnant women in Harare, Zimbabwe. PLoS One. 2014;9(10):e109447. 60. Wagman JA, Gray RH, Campbell JC, Thoma M, Ndyanabo A, Ssekasanvu J et al. Effectiveness of an integrated intimate partner violence and HIV prevention intervention in Rakai, Uganda: analysis of an intervention in an existing cluster randomised cohort. Lancet Global Health. 2015;3(1):23-33. 61. Hagan H, Pouget ER, Des Jarlais DC. A systematic review and meta-analysis of interventions to prevent hepatitis C virus infection in people who inject drugs. J Infect Dis. 2011;204(1):74-83. 62. Milloy MJ, Montaner J, Wood E. Barriers to HIV treatment among people who use injection drugs: implications for 'treatment as prevention'. Curr Opin HIV AIDS. 2012;7(4):332-8. 63. Essential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resource-limited settings. Geneva: World Health Organization; 2008 (http://www.who.int/hiv/topics/prevention_and_care/ en/, accessed 3 March 2015). 64. Retention in HIV programmes: defining the challenges and identifying solutions: meeting report. Geneva: World Health Organization, 2012. 65. Govindasamy D, Ford N, Kranzer K. Risk factors, barriers and facilitators for linkage to antiretroviral therapy care: a systematic review. AIDS. 2012;26(16):2059-67. 66. Johnson C, Wong V, Baggaley R, Thaddeus S, Brown C. Three delays and linkage to care: a systematic review of barriers affecting initial enrolment in care among HIV diagnosed persons. Paper presented at: International Conference on AIDS and STIs in Africa; 2013 December 7-11; Cape Town, South Africa. 67. Hallett TB, Eaton JW. A side door into care cascade for HIV-infected patients? J Acquir Immune Defic Syndr. 2013;63 Suppl 2:S228-32. 68. Barnabas R, van Rooyen H, Tumwesigye E, Murane P, Baeten J, Humphries H et al. Initiation of antiretroviral therapy and viral suppression after home HIV testing and counselling in KwaZulu-Natal, South Africa, and Mbarara district, Uganda: a prospective,observational intervention study. Lancet HIV. 2014;1:e68-76. 69. MacPherson P, Lalloo DG, Webb EL, Maheswaran H, Choko AT, Makombe SD et al. Effect of optional home initiation of HIV care following HIV self-testing on antiretroviral therapy initiation among adults in Malawi: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(4):372-9. 70. van Rooyen H, Barnabas R, Baeten JM, Phakathi Z, Joseph P, Krows M, Hong T et al. High HIV testing uptake and linkage to care in a novel program of home-based HIV counseling and testing with facilitated referral in KwaZulu-Natal, South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013;64(1):e1-e8. 71. Larson BA, Schnippel K, Ndibongo B, Xulu T, Brennan A, Long L et al. Rapid point-of-care CD4 testing at mobile HIV testing sites to increase linkage to care: an evaluation of a pilot program in South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;61(2):e13-7. 72. Hyle EP, Jani I, Lehe J, Su AE, Wood R, Quevedo J et al. The clinical and economic impact of point-of-care CD4 testing in Mozambique and other resource-limited settings: a cost-effectiveness analysis. PLoS Med. 2014;11(9):e1001725. 73. Jani IV, Sitoe NE, Alfai ER, Chongo PL, Quevedo JI, Rocha BM et al. Effect of point-of-care CD4 cell count tests on retention of patients and rates of antiretroviral therapy initiation in primary health clinics: an observational cohort study. Lancet. 2011;378(9802):1572-9. 74. Wynberg E CG, Shroufi A, Reid SD, Ford N. Impact of point-of-care CD4 testing on linkage to HIV care: a systematic review. J Int AIDS Soc. 2014(17):18809. 75. Nsigaye R, Wringe A, Roura M, Kalluvya S, Urassa M, Busza J et al. From HIV diagnosis to treatment: evaluation of a referral system to promote and monitor access to antiretroviral therapy in rural Tanzania. J Int AIDS Soc. 2009;12:31. 76. Decroo T, Rasschaert F, Telfer B, Remartinez D, Laga M, Ford N. Community-based antiretroviral therapy programs can overcome barriers to retention of patients and decongest health services in sub-Saharan Africa: a systematic review. Int Health. 2013;5(3):169-79. 161Références bibliographiques 77. Hatcher AM, Turan JM, Leslie HH, Kanya LW, Kwena Z, Johnson MO et al. Predictors of linkage to care following community-based HIV counseling and testing in rural Kenya. AIDS Behav. 2012;16(5):1295-307. 78. McCollum ED, Preidis GA, Kabue MM, Singogo EB, Mwansambo C, Kazembe PN et al. Task shifting routine inpatient pediatric HIV testing improves program outcomes in urban Malawi: a retrospective observational study. PLoS One. 2010;5(3):e9626. 79. Wouters E, Van Damme W, van Rensburg D, Masquillier C, Meulemans H. Impact of community-based support services on antiretroviral treatment programme delivery and outcomes in resources-limited countries: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2012;12:194. 80. Pop-Eleches C, Thirumurthy H, Habyarimana JP, Zivin JG, Goldstein MP, de Walque D et al. Mobile phone technologies improve adherence to antiretroviral treatment in a resource-limited setting: a randomized controlled trial of text message reminders. AIDS. 2011;25(6):825-34. 81. Ivers LC, Chang Y, Gregory Jerome J, Freedberg KA. Food assistance is associated with improved body mass index, food security and attendance at clinic in an HIV program in central Haiti: a prospective observational cohort study. AIDS Res Ther. 2010;7:33. 82. Lester RT, Ritvo P, Mills EJ, Kariri A, Karanja S, Chung MH et al. Effects of a mobile phone short message service on antiretroviral treatment adherence in Kenya (WelTel Kenya1): a randomised trial. Lancet. 2010;376(9755):1838-45. 83. Craw J, Gardner L, Rossman A, Gruber D, Noreen O, Jordan D et al. Structural factors and best practices in implementing a linkage to HIV care program using the ARTAS model. BMC Health Serv Res. 2010;10:246. 84. Willis S, Castel AD, Ahmed T, Olejemeh C, Frison L, Kharfen M. Linkage, engagement, and viral suppression rates among HIV-infected persons receiving care at medical case management programs in Washington, DC. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013;64(1). 85. Bocour A, Renaud T, Udeagu C, Shepard C. HIV partner services are associated with earlier diagnosis and linkage to HIV medical care. Paper presented at: 19th International AIDS Conference; 2012 July 22-27; Washington, DC, USA. 86. Mtambalike T. Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation (EGPAF): improving the continuum of care by promoting male involvement in PMTCT in Nzega District, Tanzania. Paper presented at: 19th International AIDS Conference; 2012 July 22-27; Washington, DC, USA. 87. Brown LB, Miller WC, Kamanga G, Nyirenda N, Mmodzi P, Pettifor A et al. HIV partner notification is effective and feasible in sub-Saharan Africa: opportunities for HIV treatment and prevention. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;56(5):437-42. 88. Henley C, Forgwei G, Welty T, Golden M, Adimora A, Shields R et al. Scale-up and case-finding effectiveness of an HIV partner services program in Cameroon: an innovative HIV prevention intervention for developing countries. Sex Transm Dis. 2013;40(12):909-14. 89. Finitsis DJ, Pellowski JA, Johnson BT. Text message intervention designs to promote adherence to antiretroviral therapy (ART): a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2014;9(2):e88166. 90. Medley A, Bachanas P, Grillo M, Hasen N, Amanyeiwe U. Integrating prevention interventions for people living with HIV into care and treatment programs: a systematic review of the evidence. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015;68 Suppl 3:S286-96. 91. HIV test-treat-retain cascade analysis: guide and tools. Cairo: WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean;2014 (http://applications.emro.who.int/dsaf/EMROPUB_2014_EN_1639.pdf?ua=1, accessed 21 March 2015). 92. Positive health, dignity and prevention: operational guidelines. Amsterdam, Geneva: The Global Network of People Living with HIV, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS;2013 (http://www.unaids. org/sites/default/files/media_asset/20130802_Positive_Health_Dignity_Prevention_Operational_ Guidelines_0.pdf, accessed 12 March 2015). 93. Coma J, Macarringue L, Mahomed M, Bossemeyer D, Necochea E, Cummings B et al. Referrals by community-based lay counselors in Mozambique increase utilization of voluntary medical male circumcision (VMMC) services. Paper presented at: 7th International AIDS Society Conference on HIV pathogenesis, treatment and prevention; 2013 June 30–July 3; Kuala Lumpur, Malaysia. 94. Strategic framework for referral and linkages between HCT and chronic HIV care services in Ethiopia. Addis Ababa: Federal HIV/AIDS Prevention and Control Office; 2009 (http://www.etharc.org/index.php/ resources/download/finish/33/420, accessed 3 April 2015). 162 Les services de dépistage du VIH 95. Lignes directrices unifiées sur les informations stratégiques relatives à l’infection à VIH dans le secteur de la santé. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2015 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ strategic-information-guidelines/fr/, consulté le 22 mai 2015). 96. Metrics for monitoring the cascade of HIV testing, care and treatment services in Asia and the Pacific. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.wpro.who.int/hiv/hiv_metrics.pdf, accessed 21 March 2015). 97. The quality of HIV-related point-of-care testing: ensuring reliability and accuracy of test results. Geneva: World Health Organization; (in press). 98. International Planned Parenthood Federation, United Nations Population Fund, World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Global Network of People Living with HIV, International Community of Women with HIV/AIDS, Young Positives. Rapid assessment tool for sexual & reproductive health and HIV linkages: a generic guide. London: International Planned Parenthood Federation; 2009 (http://www.unfpa.org/resources/rapid-assessment-tool-sexual-reproductive-health-and- hiv-linkages, accessed 22 May 2015). 99. World Health Organization, United Nations Population Fund, Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS, Global Network of Sex Work Projects, The World Bank. Implementing comprehensive HIV/STI programmes with sex workers: practical approaches from collaborative interventions. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/90000/1/9789241506182_eng. pdf?ua=1, accessed 9 March 2015). 100. Walensky R, Reichmann W, Arbelaez C, Wright E, Katz J, Seage G et al. Counselor- versus provider-based HIV screening in the emergency department: results from the universal screening for HIV Infection in the Emergency Room (USHER) randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2011;58(Suppl 1):S126-S32. 101. Champenois K, Le Gall JM, Jacquemin C, Jean S, Martin C, Rios L et al. ANRS-COM'TEST: description of a community-based HIV testing intervention in non-medical settings for men who have sex with men. BMJ Open. 2012;2(2):e000693. 102. Lorente N, Preau M, Vernay-Vaisse C, Mora M, Blanche J, Otis J et al. Expanding access to non- medicalized community-based rapid testing to men who have sex with men: an urgent HIV prevention intervention (the ANRS-DRAG study). PLoS One. 2013;8(4):e61225. 103. Molesworth AM, Ndhlovu R, Banda E, Saul J, Ngwira B, Glynn JR et al. High accuracy of home-based community rapid HIV testing in rural Malawi. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55(5):625-30. 104. Bemelmans M, van den Akker T, Ford N, Philips M, Zachariah R, Harries A et al. Providing universal access to antiretroviral therapy in Thyolo, Malawi through task shifting and decentralization of HIV/AIDS care. Trop Med Int Health. 2010;15(12):1413-20. 105. Jackson D, Naik R, Tabana H, Pillay M, Madurai S, Zembe W et al. Quality of home-based rapid HIV testing by community lay counsellors in a rural district of South Africa. J Int AIDS Soc. 2013;16:18744. 106. Fylkesnes K, Sandoy IF, Jurgensen M, Chipimo PJ, Mwangala S, Michelo C. Strong effects of home-based voluntary HIV counselling and testing on acceptance and equity: a cluster randomised trial in Zambia. Soc Sci Med. 2013;86:9-16. 107. Iwu EN, Holzemer WL. Task shifting of HIV management from doctors to nurses in Africa: clinical outcomes and evidence on nurse self-efficacy and job satisfaction. AIDS Care. 2014;26(1):42-52. 108. Jurgensen M, Sandoy IF, Michelo C, Fylkesnes K. Effects of home-based voluntary counselling and testing on HIV-related stigma: findings from a cluster-randomized trial in Zambia. Soc Sci Med. 2013;81:18-25. 109. Leon N, Naidoo P, Mathews C, Lewin S, Lombard C. The impact of provider-initiated (opt-out) HIV testing and counseling of patients with sexually transmitted infection in Cape Town, South Africa: a controlled trial. Implement Sci. 2010;5:8. 110. Kanal K, Chou TL, Sovann L, Morikawa Y, Mukoyama Y, Kakimoto K. Evaluation of the proficiency of trained non-laboratory health staffs and laboratory technicians using a rapid and simple HIV antibody test. AIDS Res Ther. 2005;2(1):5. 111. What do we know about them? The state of evidence on programmes, activities, costs and impact on health outcomes of using community health workers. Geneva: World Health Organization; 2007 (http:// www.hrhresourcecenter.org/node/1587, accessed 22 May 2015). 112. Lewin SA, Dick J, Pond P, Zwarenstein M, Aja G, van Wyk B et al. Lay health workers in primary and community health care. Cochrane Database Syst Rev. 2005(1):CD004015. 113. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):CD001271. 163Références bibliographiques 114. Callaghan M, Ford N, Schneider H. A systematic review of task-shifting for HIV treatment and care in Africa. Hum Resour Health. 2010;8:8. 115. Donnell-Fink L, Reichmann WM, Arbelaez C, Case AL, Katz JN, Losina E et al. Patient satisfaction with rapid HIV testing in the emergency department. Ann Emerg Med. 2011;58(1 Suppl 1):S49-52. 116. Hecht CR, Smith MD, Radonich K, Kozlovskaya O, Totten VY. A comparison of patient and staff attitudes about emergency department-based HIV testing in 2 urban hospitals. Ann Emerg Med. 2011;58(1 Suppl 1):S28-32 e1-4. 117. Chirawu P, Langhaug L, Mavhu W, Pascoe S, Dirawo J, Cowan F. Acceptability and challenges of implementing voluntary counselling and testing (VCT) in rural Zimbabwe: evidence from the Regai Dzive Shiri Project. AIDS Care. 2010;22(1):81-8. 118. deGraft-Johnson J, Paz-Soldan V, Kasote A, Tsui A. HIV voluntary counseling and testing service preferences in a rural Malawi population. AIDS Behav. 2005;9(4):475-84. 119. Ledikwe JH, Kejelepula M, Maupo K, Sebetso S, Thekiso M, Smith M et al. Evaluation of a well-established task-shifting initiative: the lay counselor cadre in Botswana. PLoS One. 2013;8(4):e61601. 120. Tucker J, Muessig K, Cui R, Bien C, Lo E, Lee R et al. Organizational characteristics of HIV/syphilis testing services for men who have sex with men in South China: a social entrepreneurship analysis and implications for creating sustainable service models. BMC Infect Dis. 2015;14(601). 121. Bien CH, Muessig KE, Lee R, Lo EJ, Yang LG, Yang B et al. HIV and syphilis testing preferences among men who have sex with men in South China: a qualitative analysis to inform sexual health services. PLoS One. 2015;10(4):e0124161. 122. Regional report: MSM and HIV counselling and testing in Asia and the Pacific. Bangkok: Asia Pacific Coalition on Men's Sexual Health; 2014 (http://www.apcom.org/printpdf/28983, accessed 2 March 2015). 123. Grabbe KL, Menzies N, Taegtmeyer M, Emukule G, Angala P, Mwega I et al. Increasing access to HIV counseling and testing through mobile services in Kenya: strategies, utilization, and cost-effectiveness. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;54(3):317-23. 124. McConnel CE, Stanley N, du Plessis JA, Pitter CS, Abdulla F, Coovadia HM et al. The cost of a rapid-test VCT clinic in South Africa. S Afr Med J. 2005;95(12):968-71. 125. Menzies NA, Homsy J, Chang Pitter JY, Pitter C, Mermin J, Downing R et al. Cost-effectiveness of routine rapid human immunodeficiency virus antibody testing before DNA-PCR testing for early diagnosis of infants in resource-limited settings. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(9):819-25. 126. Guide du conseil et du dépistage du VIH à l’initiative du soignant dans les établissements de santé. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2007 (http://www.who.int/hiv/pub/vct/pitc2007/en/, consulté le 22 mars 2015). 127. Mocroft A, Lundgren JD, Sabin ML, Monforte A, Brockmeyer N, Casabona J et al. Risk factors and outcomes for late presentation for HIV-positive persons in Europe: results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med. 2013;10(9):e1001510. 128. d'Almeida K, Kierzek G, de Truchis P, Le Vu S, Pateron D, Renaud B et al. Modest public health impact of nontargeted human immunodeficency screening in 29 emergency departments. Arch Intern Med. 2011;172(1):12-20. 129. HIV indicator conditions: guidance for implementing HIV testing in adults in health care settings. Copenhagen: HIV in Europe; 2012 (http://hiveurope.eu/Portals/0/Guidance.pdf.pdf, accessed 22 March 2015). 130. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/tb/tbscreening/en/, accessed 7 March 2015). 131. Corneli A, Jarrett NM, Sabue M, Duvall S, Bahati E, Behets F et al. Patient and provider perspectives on implementation models of HIV counseling and testing for patients with TB. Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(3 Suppl 1):79-84. 132. Global tuberculosis report. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/137094/1/9789241564809_eng.pdf?ua=1, accessed 20 March 2015). 133. Dalal S, Lee CW, Farirai T, Schilsky A, Goldman T, Moore J et al. Provider-initiated HIV testing and counseling: increased uptake in two public community health centers in South Africa and implications for scale-up. PLoS One. 2011;6(11):e27293. 134. Socias ME, Hermida L, Singman M, Kulgis G, Diaz Armas A, Cando O et al. Routine HIV testing among hospitalized patients in Argentina. Is it time for a policy change? PLoS One. 2013;8(7):e69517. 164 Les services de dépistage du VIH 135. Walensky R, Losina E, Steger-Craven K, Freedberg K. Identifying undiagnosed human immunodeficiency virus: the yield of routine, voluntary inpatient testing. Arch Intern Med. 2002;2002(162):8. 136. Devi P, Arora U, Yadav S, Malhotra S. Seroprevalence of HIV infection among the patients attending various emergency departments in a tertiary care hospital. Indian J Sex Transm Dis. 2010;31(1):27-9. 137. Sengayi M, Babb C, Egger M, Urban MI. HIV testing and burden of HIV infection in black cancer patients in Johannesburg, South Africa: a cross-sectional study. BMC Cancer. 2015;15(1):144. 138. Mutanga JN, Raymond J, Towle MS, Mutembo S, Fubisha RC, Lule F et al. Institutionalizing provider- initiated HIV testing and counselling for children: an observational case study from Zambia. PLoS One. 2012;7(4):e29656. 139. Kranzer K, Meghji J, Bandason T, Dauya E, Mungofa S, Busza J et al. Barriers to provider-initiated testing and counselling for children in a high HIV prevalence setting: a mixed methods study. PLoS Med. 2014;11(5):e1001649. 140. Progress in voluntary medical male circumcision service provision – Kenya, 2008-2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(47):957-61. 141. Integration of provider initiated testing and counselling for HIV with voluntary medical male circumcision services. Washington (DC): Project SEARCH; 2013 (http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/ research-to-prevention/publications/Integration-hiv-vmmc.pdf, accessed 22 March 2015). 142. Directives pour l’intensification du dépistage de la tuberculose et l’administration du traitement préventif à l’isoniazide chez les personnes vivant avec le VIH dans un contexte de ressources limitées. Genève : Organisation mondiale de la Santé ;2011 (http://www.who.int/tb/ challenges/hiv/ICF_IPTguidelines/fr/, consulté le 4 mars 2015). 143. Shetty PV, Granich RM, Patil AB, Sawant SK, Sahu S, Wares DF et al. Cross-referral between voluntary HIV counselling and testing centres and TB services, Maharashtra, India, 2003-2004. Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(3 Suppl 1):26-31. 144. Ramachandran R, Chandrasekaran V, Muniyandi M, Jaggarajamma K, Bagchi A, Sahu S. Cross-referral between HIV counselling and testing centres and smear microscopy centres in Tamil Nadu. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13(2):221-5. 145. Kalichman SC, Pellowski J, Turner C. Prevalence of sexually transmitted co-infections in people living with HIV/AIDS: systematic review with implications for using HIV treatments for prevention. Sex Transm Infect. 2011;87(3):183-90. 146. Guide pour la prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2005 (http://www.who.int/hiv/pub/sti/pub6/en/, consulté le 2 mars 2015). 147. Dukers-Muijrers NH, Niekamp AM, Vergoossen MM, Hoebe CJ. Effectiveness of an opting-out strategy for HIV testing: evaluation of 4 years of standard HIV testing in a STI clinic. Sex Transm Infect. 2009;85(3):226-30. 148. Elimination of mother-to-child transmission (EMTCT) of HIV and syphilis: global guidance on criteria and processes for validation. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112858/1/9789241505888_eng.pdf?ua=1&ua=1, accessed 23 March 2015). 149. Mwapasa V, Rogerson SJ, Kwiek JJ, Wilson PE, Milner D, Molyneux ME et al. Maternal syphilis infection is associated with increased risk of mother-to-child transmission of HIV in Malawi. AIDS. 2006;20(14):1869- 77. 150. Investment case for EMTCT of syphilis Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/75480/1/9789241504348_eng.pdf, accessed 22 April 2015). 151. Treat train retain. Task shifting: global recommendations and guidelines. Geneva: World Health Organization; 2007 (http://www.who.int/healthsystems/task_shifting/en/, accessed 3 March 2015). 152. Labhardt ND, Motlomelo M, Cerutti B, Pfeiffer K, Kamele M, Hobbins MA et al. Home-based versus mobile clinic HIV testing and counseling in rural Lesotho: a cluster-randomized trial. PLoS Med. 2014;11(12):e1001768. 153. Van Handel M, Mulatu M. Effectiveness of the U.S. national HIV testing day campaigns in promoting HIV testing: evidence from CDC-funded HIV testing sites, 2010. Public Health Rep. 2014 129(5):446-54. 154. Chamie G, Kwarisiima D, Clark TD, Kabami J, Jain V, Geng E et al. Uptake of community-based HIV testing during a multi-disease health campaign in rural Uganda. PLoS One. 2014;9(1):e84317. 165Références bibliographiques 155. Lugada E, Millar D, Haskew J, Grabowsky M, Garg N, Vestergaard M et al. Rapid implementation of an integrated large-scale HIV counseling and testing, malaria, and diarrhea prevention campaign in rural Kenya. PLoS One. 2010;5(8):e12435. 156. Corbett EL, Dauya E, Matambo R, Cheung YB, Makamure B, Bassett MT et al. Uptake of workplace HIV counselling and testing: a cluster-randomised trial in Zimbabwe. PLoS Med. 2006;3(7):e238. 157. Collier AC, Van der Borght SF, Rinke de Wit T, Richards SC, Feeley FG. A successful workplace program for voluntary counseling and testing and treatment of HIV/AIDS at Heineken, Rwanda. Int J Occup Environ Health. 2007;13(1):99-106. 158. Charalambous S, Innes C, Muirhead D, Kumaranayake L, Fielding K, Pemba L et al. Evaluation of a workplace HIV treatment programme in South Africa. AIDS. 2007;21 Suppl 3:S73-8. 159. Hermez J, Petrak J, Karkouri M, Riedner G. A review of HIV testing and counseling policies and practices in the Eastern Mediterranean region. AIDS. 2010;24 Suppl 2:S25-32. 160. Counselling and testing children for HIV in South Africa. Lancet. 2013;381(9865):424. 161. Patel D, Matyanga P, Nyamundaya T, Chimedza D, Webb K, Engelsmann B. Facilitating HIV testing, care and treatment for orphans and vulnerable children aged five years and younger through community- based early childhood development play centres in rural Zimbabwe. J Int AIDS Soc. 2012;15 Suppl 2:17404. 162. Ortega-Peluso C, Akkaya-Hocagil T, Leung SY, Rowe KA, Zielinski M, Tallon T et al. Routine HIV testing capacity, practices, and perceptions among school-based health center providers in New York State after enactment of the 2010 amended HIV testing law. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015;68 Suppl 1:S30-6. 163. Frohlich JA, Mkhize N, Dellar RC, Mahlase G, Montague CT, Abdool Karim Q. Meeting the sexual and reproductive health needs of high-school students in South Africa: experiences from rural KwaZulu-Natal. S Afr Med J. 2014;104(10):687-90. 164. Abdool Karim Q, Kharsany AB, Leask K, Ntombela F, Humphries H, Frohlich JA et al. Prevalence of HIV, HSV-2 and pregnancy among high school students in rural KwaZulu-Natal, South Africa: a bio-behavioural cross-sectional survey. Sex Transm Infect. 2014;90(8):620-6. 165. Choko A. One year outcomes following community-based HIV self-testing: a prospective study in Malawi. Paper presented at: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2014 March 3-6; Boston (MA), USA. 166. Preparedness for HIV/AIDS service delivery: the 2005 Kenya health worker survey. Nairobi: National AIDS and STIs Control Programme; 2006 (http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/pnadk460.pdf, accessed 22 April 2015). 167. Health worker access to HIV/TB prevention, treatment and care services in Africa: situational analysis and mapping of routine and current best practices. Geneva: World Health Organization, Global Health Workforce Alliance; 2007. 168. Kebede B, Abate T, Mekonnen D. HIV self-testing practices among health care workers: feasibility and options for accelerating HIV testing services in Ethiopia. Pan Afr Med J. 2013;15:50. 169. Kalibala S, Tun W, Cherutich P, Nganga A, Oweya E, Oluoch P. Factors associated with acceptability of HIV self-testing among health care workers in Kenya. AIDS Behav. 2014;18 Suppl 4:S405-14. 170. Pant Pai N, Sharma J, Shivkumar S, Pillay S, Vadnais C, Joseph L et al. Supervised and unsupervised self- testing for HIV in high- and low-risk populations: a systematic review. PLoS Med. 2013;10(4):e1001414. 171. Krause J, Subklew-Sehume F, Kenyon C, Colebunders R. Acceptability of HIV self-testing: a systematic literature review. BMC Public Health. 2013;13:735. 172. Figueroa C, Johnson C, Verster A, Baggaley R. Attitudes, values and preferences among key populations on HIV self-testing. AIDS Behav. 2015. (http://link.springer.com/article/10.1007/s10461-015-1097-8#, accessed 09 June 2015). 173. Klausner J. Innovations in HIV self-testing delivery: vending machines, vouchers and US mail. Paper presented at: Pre-Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections: Innovations in HIV Self- testing; 2015 February 23-26; Seattle, WA, USA. 174. Choko AT, Desmond N, Webb EL, Chavula K, Napierala-Mavedzenge S, Gaydos CA et al. The uptake and accuracy of oral kits for HIV self-testing in high HIV prevalence setting: a cross-sectional feasibility study in Blantyre, Malawi. PLoS Med. 2011;8(10):e1001102. 175. Okal J, Obare F, Matheka J, Tun W. Assessment of possible outlets for distribution of HIV oral self-test kits in Kenya. Paper presented at: 20th International AIDS Society Conference; 2014 July 20-25; Melbourne, Australia. 166 Les services de dépistage du VIH 176. Dong M, Regina R, Hlongwane S, Ghebremichael M, Wilson D, Dong K. Can laypersons in high-prevalence South Africa perform an HIV self-test accurately? Paper presented at: 20th International AIDS Conference; 2014 July 20-25; Melbourne, Australia. 177. Lee VJ, Tan SC, Earnest A, Seong PS, Tan HH, Leo YS. User acceptability and feasibility of self-testing with HIV rapid tests. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45(4):449-53. 178. Peck RB, Lim JM, van Rooyen H, Mukoma W, Chepuka L, Bansil P et al. What should the ideal HIV self-test look like? A usability study of test prototypes in unsupervised HIV self-testing in Kenya, Malawi, and South Africa. AIDS Behav. 2014;18 Suppl 4:S422-32. 179. Mavedezenge S, Cowan F. HIV self-testing among sex workers. Paper presented at: 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; 2015 July 19-24; Vancouver, Canada. 180. Jaspard M, Le Moal G, Saberan-Roncato M, Plainchamp D, Langlois A, Camps P et al. Finger-stick whole blood HIV-1/-2 home-use tests are more sensitive than oral fluid-based in-home HIV tests. PLoS One. 2014;9(6):e101148. 181. Cambiano V, Ford D, Mabugu T, Napierala Mavedzenge S, Miners A, Mugurungi O et al. Assessment of the potential impact and cost-effectiveness of self-testing for HIV in low-income countries. J Infect Dis. 2015. 182. Brown AN, Djimeu EW, Cameron DB. A review of the evidence of harm from self-tests. AIDS Behav. 2014;18 Suppl 4:S445-9. 183. Kenya AIDS Indicator Survey: final report. Nairobi: National AIDS and STI Control Programme; 2014 (http:// www.nacc.or.ke/attachments/article/403/KAIS_II_2014_Final_Report.pdf, accessed 20 March 2015). 184. Summary of safety and effectiveness. Rockville (MD): United States Food and Drug Administration; 2012 (http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/ApprovedProducts/ PremarketApprovalsPMAs/UCM312534.pdf, accessed 22 May 2015). 185. Seronet [website]. Autotests VIH: la DGS s’explique [Self-tests HIV: the DGS explains] (http://www.seronet. info/article/autotests-vih-la-dgs-sexplique-71823, accessed 31 May 2015). 186. BioSure HIV self test [website]. Essex: BioSure (UK) Ltd; 2015 (http://hivselftest.co.uk/, accessed 31 May 2015). 187. New progress and guidance on HIV diagnosis and treatment for infants and children. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/hiv/pub/paediatric/Paediatricfactsheet/en/, accessed 22 May 2015). 188. Ahmed S, Kim M, Sugandhi N, Phelps B, Sabelli R, Young P et al. Beyond early infant diagnosis: case finding strategies for identification of HIV-infected infants and children. AIDS. 2013;27(2):S235-45. 189. Matida LH, Santos NJ, Ramos AN, Jr., Gianna MC, da Silva MH, Domingues CS et al. Eliminating vertical transmission of HIV in Sao Paulo, Brazil: progress and challenges. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57 Suppl 3:S164-70. 190. Resolution on involuntary sterilization and the protection of human rights in access to HIV services. Banjul: African Commission on Human and Peoples’ Rights; 2013 (http://www.achpr.org/sessions/54th/ resolutions/260/, accessed 7 March 2015). 191. Gupta A, Bhosale R, Kinikar A, Gupte N, Bharadwaj R, Kagal A et al. Maternal tuberculosis: a risk factor for mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus. J Infect Dis. 2011;203(3):358-63. 192. Guidelines for assessing the utility of data from prevention of mother-to-child transmission. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS Working Group on Global HIV/ AIDS and STI Surveillance; 2013 (http://www.who.int/hiv/pub/surveillance/2013package/module3/en/, accessed 6 March 2015). 193. Maman D, Huerga H, Etard J-F, Chilima B, Ellman T, Mukui I et al. Most breastfeeding women with high viral load are still undiagnosed in sub-Saharan Africa. Paper presented at: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2015 February 21-23; Seattle (WA), USA. 194. Déclaration sur le conseil et le dépistage du VIH : l’OMS et l’ONUSIDA réitèrent leur opposition au dépistage du VIH obligatoire. Genève: Organisation mondiale de la Santé ;2012 (http://www.who.int/hiv/ events/2012/world_aids_day/hiv_ testing_counselling/fr/, consulté le 4 mars 2015). 195. Desmond N, Corbett L. HIV self-testing for couples in resource-poor contexts in urban Malawi. Paper presented at: 20th International AIDS Conference; 2014 July 20-25; Melbourne, Australia. 196. Kumwenda M, Munthali A, Phiri M, Mwale D, Gutteberg T, MacPherson E et al. Factors shaping initial decision-making to self-test amongst cohabiting couples in urban Blantyre, Malawi. AIDS Behav. 2014;18 Suppl 4:S396-404. 167Références bibliographiques 197. Carballo-Dieguez A, Frasca T, Dolezal C, Balan I. Will gay and bisexually active men at high risk of infection use over-the-counter rapid HIV tests to screen sexual partners? J Sex Res. 2012;49(4):379-87. 198. Were WA, Mermin J, Wamai N, Awor AC, Bechange S, Moss S et al. Undiagnosed HIV infection and couple HIV discordance among household members of HIV-infected people receiving antiretroviral therapy in Uganda. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43(1):91-5. 199. Piot P, Bartos M, Larson H, Zewdie D, Mane P. Coming to terms with complexity: a call to action for HIV prevention. Lancet. 2008;372(9641):845-59. 200. Kaiser R, Bunnell R, Hightower A, Kim AA, Cherutich P, Mwangi M et al. Factors associated with HIV infection in married or cohabitating couples in Kenya: results from a nationally representative study. PLoS One. 2011;6(3):e17842. 201. De Walque D. Sero-discordant couples in five African countries: implications for prevention strategies. Popul Dev Rev. 2007;33(3):501-23. 202. Cornell M, McIntyre J, Myer L. Men and antiretroviral therapy in Africa: our blind spot. Trop Med Int Health. 2011;16(7):828-9. 203. Druyts E, Dybul M, Kanters S, Nachega J, Birungi J, Ford N et al. Male sex and the risk of mortality among individuals enrolled in antiretroviral therapy programs in Africa: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2013;27(3):417-25. 204. Hensen B, Taoka S, Lewis JJ, Weiss HA, Hargreaves J. Systematic review of strategies to increase men's HIV-testing in sub-Saharan Africa. AIDS. 2014;28(14):2133-45. 205. Doherty T, Tabana H, Jackson D, Naik R, Zembe W, Lombard C et al. Effect of home based HIV counselling and testing intervention in rural South Africa: cluster randomised trial. BMJ. 2013;346:f3481. 206. Sweat M, Morin S, Celentano D, Mulawa M, Singh B, Mbwambo J et al. Community-based intervention to increase HIV testing and case detection in people aged 16-32 years in Tanzania, Zimbabwe, and Thailand (NIMH Project Accept, HPTN 043): a randomised study. Lancet Infect Dis. 2011;11(7):525-32. 207. Mohlala BK, Boily MC, Gregson S. The forgotten half of the equation: randomized controlled trial of a male invitation to attend couple voluntary counselling and testing. AIDS. 2011;25(12):1535-41. 208. Byamugisha R, Astrom AN, Ndeezi G, Karamagi CA, Tylleskar T, Tumwine JK. Male partner antenatal attendance and HIV testing in eastern Uganda: a randomized facility-based intervention trial. J Int AIDS Soc. 2011;14:43. 209. Ditekemena J, Matendo R, Koole O, Colebunders R, Kashamuka M, Tshefu A et al. Male partner voluntary counselling and testing associated with the antenatal services in Kinshasa, Democratic Republic of Congo: a randomized controlled trial. Int J STD AIDS. 2011;22(3):165-70. 210. Sabapathy K, Van den Bergh R, Fidler S, Hayes R, Ford N. Uptake of home-based voluntary HIV testing in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2012;9(12):e1001351. 211. Gordon MS, Kinlock TW, McKenzie M, Wilson ME, Rich JD. Rapid HIV testing for individuals on probation/ parole: outcomes of an intervention trial. AIDS Behav. 2013;17(6):2022-30. 212. Beckwith CG, Nunn A, Baucom S, Getachew A, Akinwumi A, Herdman B et al. Rapid HIV testing in large urban jails. Am J Public Health. 2012;102 Suppl 2:S184-6. 213. Mathews R, Johnson C, Verster A, Baggaley R. Review of community-based HIV testing and counselling among key populations (unpublished data). 214. Kane S, Dewan PK, Gupta D, Wi T, Das A, Singh A et al. Large-scale public-private partnership for improving TB-HIV services for high-risk groups in India. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(8):1066-8. 215. Evidence for action series: effectiveness of interventions to address HIV in prisons. Geneva: World Health Organization; 2007 (http://www.who.int/hiv/idu/OMS_E4Acomprehensive_WEB.pdf, accessed 22 April 2015). 216. Policy statement on HIV testing and counselling for refugees and other persons of concern to UNHCR. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees, World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014 (http://www.unhcr.org/53a816729.pdf, accessed 23 March 2015). 217. South African national HIV prevalence, incidence and behaviour survey, 2012. Cape Town: Human Sciences Research Council; 2014 (http://www.hsrc.ac.za/uploads/pageContent/4565/SABSSM%20IV%20 LEO%20final.pdf, accessed 26 March 2015). 218. Kenya HIV estimates. Nairobi: National AIDS and STI Control Programme; 2014 (http://healthservices. uonbi.ac.ke/sites/default/files/centraladmin/healthservices/HIV%20estimates%20report%20Kenya%20 2014.pdf, accessed 08 June 2015). 168 Les services de dépistage du VIH 219. Baggaley R, Henson B, Ajose O, Grabbe K, Wong V, Schilsky A. From caution to urgency: the evolving response to HIV testing. Bull World Health Organ. 2012;90:652-8B. 220. Menzies N, Abang B, Wanyenze R, Nuwaha F, Mugisha B, Coutinho A et al. The costs and effectiveness of four HIV counseling and testing strategies in Uganda. AIDS. 2009;23(3):395-401. 221. Topp SM, Li MS, Chipukuma JM, Chiko MM, Matongo E, Bolton-Moore C et al. Does provider-initiated counselling and testing (PITC) strengthen early diagnosis and treatment initiation? Results from an analysis of an urban cohort of HIV-positive patients in Lusaka, Zambia. J Int AIDS Soc. 2014;15(2):17352. 222. Becker S, Taulo FO, Hindin MJ, Chipeta EK, Loll D, Tsui A. Pilot study of home-based delivery of HIV testing and counseling and contraceptive services to couples in Malawi. BMC Public Health. 2014;14:1309. 223. Parker LA, Jobanputra K, Rusike L, Mazibuko S, Okello V, Kerschberger B et al. Feasibility and effectiveness of two community-based HIV testing models in rural Swaziland. Trop Med Int Health; 2015. 224. Smith JA, Sharma M, Levin C, Baeten JM, van Rooyen H, Celum C et al. Cost-effectiveness of community- based strategies to strengthen the continuum of HIV care in rural South Africa: a health economic modelling analysis. Lancet HIV. 2015;2(4):e159-e68. 225. Stover J, Andreev K, Slaymaker E, Gopalappa C, Sabin K, Velasquez C et al. Updates to the spectrum model to estimate key HIV indicators for adults and children. AIDS. 2014;28 Suppl 4:S427-34. 226. Drummond M, Sculpher M, Torrance G, O'Brien BJ, Stoddart G. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University Press; 2005. 227. The costs of HIV testing and counseling services in Botswana. Washington (DC): Futures Group; 2014. 228. Mulogo EM, Batwala V, Nuwaha F, Aden AS, Baine OS. Cost effectiveness of facility and home based HIV voluntary counseling and testing strategies in rural Uganda. Afr Health Sci. 2013;13(2):423-9. 229. Koller M, Patel K, Chi BH, Wools-Kaloustian K, Dicko F, Chokephaibulkit K et al. Immunodeficiency in children starting antiretroviral therapy in low-, middle-, and high-income countries. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015;68(1):62-72. 230. Avila D, Althoff KN, Mugglin C, Wools-Kaloustian K, Koller M, Dabis F et al. Immunodeficiency at the start of combination antiretroviral therapy in low-, middle-, and high-income countries. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014;65(1):e8-16. 231. Short, medium and long term product development priorities in HIV-related diagnostics. WHO expert meeting report. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/hiv/pub/meetingreports/ hiv_diagnostics/en/, accessed 22 May 2015). 232. Pant Pai N, Balram B, Shivkumar S, Martinez-Cajas JL, Claessens C, Lambert G et al. Head-to-head comparison of accuracy of a rapid point-of-care HIV test with oral versus whole-blood specimens: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012;12(5):373-80. 233. Stekler JD, O'Neal JD, Lane A, Swanson F, Maenza J, Stevens CE et al. Relative accuracy of serum, whole blood, and oral fluid HIV tests among Seattle men who have sex with men. J Clin Virol. 2013;58 Suppl 1:e119-22. 234. O'Connell RJ, Merritt TM, Malia JA, VanCott TC, Dolan MJ, Zahwa H et al. Performance of the OraQuick rapid antibody test for diagnosis of human immunodeficiency virus type 1 infection in patients with various levels of exposure to highly active antiretroviral therapy. J Clin Microbiol. 2003;41(5):2153-5. 235. O'Connell RJ, Agan BK, Anderson SA, Malia JA, Michael NL. Sensitivity of the Multispot HIV-1/HIV-2 rapid test using samples from human immunodeficiency virus type 1-positive individuals with various levels of exposure to highly active antiretroviral therapy. J Clin Microbiol. 2006;44(5):1831-3. 236. Aghokeng AF, Mpoudi-Ngole E, Dimodi H, Atem-Tambe A, Tongo M, Butel C et al. Inaccurate diagnosis of HIV-1 group M and O is a key challenge for ongoing universal access to antiretroviral treatment and HIV prevention in Cameroon. PLoS One. 2009;4(11):e7702. 237. Klarkowski D, O'Brien DP, Shanks L, Singh KP. Causes of false-positive HIV rapid diagnostic test results. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014;12(1):49-62. 238. Klarkowski D, Glass K, O'Brien D, Lokuge K, Piriou E, Shanks L. Variation in specificity of HIV rapid diagnostic tests over place and time: an analysis of discordancy data using a Bayesian approach. PLoS One. 2013;8(11):e81656. 239. Doran TI, Parra E. False-positive and indeterminate human immunodeficiency virus test results in pregnant women. Arch Fam Med. 2000;9(9):924-9. 169Références bibliographiques 240. Gasasira AF, Dorsey G, Kamya MR, Havlir D, Kiggundu M, Rosenthal PJ et al. False-positive results of enzyme immunoassays for human immunodeficiency virus in patients with uncomplicated malaria. J Clin Microbiol. 2006;44(8):3021-4. 241. Lejon V, Ngoyi DM, Ilunga M, Beelaert G, Maes I, Buscher P et al. Low specificities of HIV diagnostic tests caused by Trypanosoma brucei gambiense sleeping sickness. J Clin Microbiol. 2010;48(8):2836-9. 242. Sands A, Vercauteren G, Fransen K, Beelaert G. Poor antigen sensitivity of three innovative rapid diagnostic tests (RDTs) for detection of HIV-1 p24 antigen and HIV-1/2 antibodies. Paper presented at: 19th International AIDS Conference; 2012 July 22-27; Washington (DC), USA. 243. Taegtmeyer M, MacPherson P, Jones K, Hopkins M, Moorcroft J, Lalloo DG, Chawla A. Programmatic evaluation of a combined antigen and antibody test for rapid HIV diagnosis in a community and sexual health clinic screening programme. PLoS One. 2011;6(11):e28019. 244. Conway DP, Holt M, McNulty A, Couldwell DL, Smith DE, Davies SC et al. Multi-centre evaluation of the Determine HIV Combo assay when used for point of care testing in a high risk clinic-based population. PLoS One. 2014;9(4):e94062. 245. Duong YT, Mavengere Y, Patel H, Moore C, Manjengwa J, Sibandze D et al. Poor performance of the determine HIV-1/2 Ag/Ab combo fourth-generation rapid test for detection of acute infections in a national household survey in Swaziland. J Clin Microbiol. 2014;52(10):3743-8. 246. Sherman GG, Lilian RR, Coovadia AH. The performance of 5 rapid HIV tests using whole blood in infants and children: selecting a test to achieve the clinical objective. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(3):267-72. 247. Pinowar-Manning E, James M, Johnson-Lewis L, Sun J, Hoover D, Richardson P et al. Evaluation of a rapid point-of-care test to screen for HIV infection in infants. Paper presented at: 19th International AIDS Conference; 2012 July 22-27; Washington, DC, USA. 248. Tchounga B, Inwoley A, Coffie P, Minta D, Messou E, Bado G et al. Re-testing and misclassification of HIV- 2 and HIV-1&2 dually reactive patients among the HIV-2 cohort of The West African Database to evaluate AIDS collaboration. J Int AIDS Soc. 2014;17(1):19064. 249. Singh L, Parboosing R, Manasa J, Moodley P, de Oliveira T. High level of HIV-2 false positivity in KwaZulu- Natal province: a region of South Africa with a very high HIV-1 subtype C prevalence. J Med Virol. 2013;85(12):2065-71. 250. HIV assays: laboratory performance and other operational characteristics: rapid diagnostic tests (combined detection of HIV-1/2 antibodies and discriminatory detection of HIV-1 and HIV-2 antibodies): report 18. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/diagnostics_laboratory/ publications/15032_hiv_assay_report18.pdf?ua=1, accessed 30 March 2015). 251. Revised recommendations for the selection and use of HIV antibody tests. Geneva: World Health Organization; 1997 (http://www.who.int/diagnostics_laboratory/publications/en/Selection_HIV_tests.pdf, accessed 3 March 2015). 252. Gray R, Makumbi F, Serwadda D, Lutalo T, Nalugoda F, Opendi P et al. Limitations of rapid HIV-1 tests during screening for trials in Uganda: diagnostic test accuracy study. BMJ. 2007;335(7612):188. 253. da Costa Ferreira Junior O, Ferreira C, Riedel M, Visinoni W, Sasazawa I, Westman S et al. Field evaluation of an HIV rapid test algorithm for the rapid diagnosis of HIV infection in Brazil. Paper presented at: 4th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; 2007 July 22-25; Sydney, Australia. 254. Boeras D, Luisi N, Karita E, McKinney S, Sharkey T, Keeling M et al. Indeterminate and discrepant rapid HIV test results in couples' HIV testing and counselling centres in Africa. J Int AIDS Soc. 2011;14(18):14-8. 255. Crucitti T, Taylor D, Beelaert G, Fransen K, Van Damme L. Performance of a rapid and simple HIV testing algorithm in a multicenter phase III microbicide clinical trial. Clin Vaccine Immunol. 2011;18(9):1480-5. 256. Baveewo S, Kamya MR, Mayanja-Kizza H, Fatch R, Bangsberg DR, Coates T et al. Potential for false positive HIV test results with the serial rapid HIV testing algorithm. BMC Res Notes. 2012;5:154. 257. Fogel JM, Piwowar-Manning E, Donohue K, Cummings V, Marzinke MA, Clarke W et al. Determination of HIV status in African adults with discordant HIV rapid tests. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015. 258. Shanks L, Siddiqui MR, Kliescikova J, Pearce N, Ariti C, Muluneh L et al. Evaluation of HIV testing algorithms in Ethiopia: the role of the tie-breaker algorithm and weakly reacting test lines in contributing to a high rate of false positive HIV diagnoses. BMC Infect Dis. 2015;15(1):39. 170 Les services de dépistage du VIH 259. Sato P, Maskill W, Tamashiro H, Heymann D. Strategies for laboratory HIV testing: an examination of alternative approaches not requiring Western blot. Bull World Health Org. 1994;72(1):129-34. 260. Brattegaard K, Kouadio J, Adom M, Doorly R, George J, De Cock K. Rapid and simple screening and supplemental testing for HIV-1 and HIV-2 infections in West Africa. AIDS. 1993;7(6):883-5. 261. Klarkowski DB, Wazome JM, Lokuge KM, Shanks L, Mills CF, O'Brien DP. The evaluation of a rapid in situ HIV confirmation test in a programme with a high failure rate of the WHO HIV two-test diagnostic algorithm. PLoS One. 2009;4(2). 262. WHO reminds national programmes to retest all newly diagnosed people with HIV. WHO information note – 22 October 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/hiv/pub/vct/ retest- newly-diagnosed-plhiv-full/en/, accessed 22 May 2015). 263. Guidelines for assuring the accuracy and reliability of HIV rapid testing: applying a quality system approach. Geneva: World Health Organization; 2005 (http://www.who.int/diagnostics_laboratory/ publications/HIVRapidsGuide.pdf, accessed 7 June 2015). 264. Quality assurance resource pack for voluntary counselling and testing service providers. Nairobi: Liverpool VCT and Care, Kenya; 2003 (http://www.who.int/hiv/topics/vct/toolkit/components/training/en/index1. html, accessed 3 March 2015). 265. Overview of the prequalification of in vitro diagnostics assessment. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/diagnostics_laboratory/evaluations/140530_pqdx_overview_doc_007.pdf, accessed 29 March 2015). 266. Système de gestion de la qualité au laboratoire : manuel. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2011 (http://www.who.int/ihr/publications/lqms/fr/, consulté le 22 mai 2015). 267. Guidelines for using HIV testing technologies in surveillance: selection, evaluation and implementation – 2009 update. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2009 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/164358/1/9789241598057_eng.pdf?ua=1, access 30 June 2015). 268. Baggaley R, Johnson C, Garcia J, Sabin K, Zaba B, Obermeyer C et al. Routine feedback of test results to participants in clinic- and survey-based surveillance of HIV. Bull World Health Organ. 2015. 269. Maher D. The ethics of feedback of HIV test results in population-based surveys of HIV infection. Bull World Health Org. 2013;91(12):950-6. 270. Rennie S, Turner AN, Mupenda B, Behets F. Conducting unlinked anonymous HIV surveillance in developing countries: ethical, epidemiological and public health concerns. PLoS Med. 2009;6(1). 271. Guidelines for conducting HIV sentinel serosurveys among pregnant women and other groups. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2003 (http://data.unaids.org/ Publications/IRC-pub06/JC954-ANC-Serosurveys_Guidelines_en.pdf, accessed 1 March 2015). 272. Guidelines for measuring national HIV prevalence in population-based surveys. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2005 (http://www.who.int/hiv/pub/ surveillance/measuring/en/, accessed 16 March 2015). 273. Directives pour la surveillance des populations les plus exposées au VIH. Genève : Organisation mondiale de la Santé, Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida ; 2011 (http://www.who.int/hiv/pub/ surveillance/most_at_ risk/fr/, consulté le 21 avril 2015). 274. Lignes directrices pour la surveillance de deuxième génération de l’infection à VIH : une mise à jour : connaître son épidémie. Genève : Organisation mondiale de la Santé, Programme commun des Nations Unies pour le VIH/sida ; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/93397/1/9789242505825_fre. pdf?ua=1, consulté le 10 mars 2015). 275. Making the case with strategic information: young key populations at higher risk of HIV in Asia and the Pacific. Bangkok: United Nations Children's Fund; 2013 (http://www.unicef.org/eapro/Young_key_ populations_at_high_risk_of_HIV_in_Asia_Pacific.pdf accessed 8 March 2015). 276. Principes directeurs applicables aux questions éthiques concernant la surveillance du VIH. Genève : Organisation mondiale de la Santé, Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida ; 2013 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/93396/1/9789242505597_fre.pdf?ua=1, consulté le 11 mars 2015). 277. Tool for setting and monitoring targets for HIV prevention and diagnosis, treatment and care for key populations. Geneva: World Health Organization; (in press). 171Références bibliographiques 278. Politique de l’OMS pour les activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH : Principes directeurs à l’intention des programmes nationaux et autres partenaires. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2012 (http://www.who.int/tb/publications/2012/tb_hiv_ policy_9789241503006/en/, consulté le 5 mars 2015). 279. Guidelines for sexually transmitted infections surveillance. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 1999 (http://www.who.int/hiv/pub/sti/pubstiguidelines/en/, accessed 10 March 2015). 280. Guide pour la prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2003 (http://www.who.int/hiv/pub/sti/pub6/en/, consulté le 2 mars 2015). 281. WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. Geneva: World Health Organization; 2003 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/who_v&b_03.01.pdf, accessed 22 April 2015). 282. Guidance on prevention of hepatitis B and hepatitis C among people who inject drugs. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/hepatitis/en/, accessed 29 March 2015). 283. Directives pour la surveillance du VIH chez les malades tuberculeux. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida ; 2004 (http://www.who.int/hiv/pub/tb/ guidelines/en/, consulté le 3 mars 2015). 284. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/111747/1/9789241548755_eng. pdf?ua=1, accessed 24 March 2015). 285. Consultative meeting on HIV testing in the context of HIV surveillance. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014. 286. Circonstances et modalités d’utilisation des tests d’infection récente pour estimer l’incidence de l’infection à VIH au niveau d’une population. Genève : Organisation mondiale de la Santé, Programmes commun des Nations Unies pour le VIH/sida 2011 (http://www.who.int/hiv/ pub/surveillance/sti_ surveillance/fr/, consulté le 22 mai 2015). 287. WHO/UNAIDS annual meeting of the Technical Working Group on HIV Incidence Assays. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014 (http://www.who.int/hiv/pub/ meetingreports/twg-hiv-incidence-assays/en/, accessed 22 May 2015). 288. Technical update on HIV incidence assays for surveillance and monitoring purposes. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, World Health Organization; 2015 (http://www.unaids.org/sites/default/ files/media_asset/HIVincidenceassayssurveillancemonitoring_en.pdf, accessed 1 April 2015). 289. Guidelines for conducting HIV surveillance among pregnant women attending antenatal clinics based on routine prevention of mother-to-child transmission of HIV (PMTCT) programme data. Aucune occurrence de ce document sur Internet. Si l’on suite le lien, on arrive sur « Guidelines for assessing the utility of data from prevention of mother—o-child transmission (PMTCT) programmes for HIV sentinel surveillance among pregnant women. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85512/1/9789241505611_eng.pdf, accessed 22 May 2015). 290. Considerations and guidance for countries adopting national health identifiers. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014 (http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2640_ nationalhealthidentifiers_en.pdf, accessed 4 June 2015). 291. Mortimer JY, Salathiel JA. 'Soundex' codes of surnames provide confidentiality and accuracy in a national HIV database. Commun Dis Rep CDR Rev. 1995;5(12):R183-6. 292. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. Geneva: World Health Organization; 2006 (http://www.who. int/hiv/pub/guidelines/hivstaging/en/, accessed 22 May 2015). 293. Surveillance of HIV infection using case notification. Recommendations for improving and strengthening HIV surveillance systems. Aucune occurrence de ce document sur Internet. Si l’on suite le lien, on arrive sur Surveillance of the HIV/AIDS epidemic : a comprehensive package. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS; 2011 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/90893/1/9789241506298_eng.pdf, accessed 1 April 2015). ISBN 978 92 4 250892 5 Pour de plus amples informations, contacter : Organisation mondiale de la Santé Département VIH 20, avenue Appia 1211 Genève 27 Suisse E-mail: hiv-aids@who.int http://www.who.int/hiv/pub/vct/en/ LIGNES DIRECTRICES LIGNES DIRECTRICES UNIFIÉES SUR LES SE RV IC ES D E DÉ PI ST AG E DU V IH JUILLET 2015 SERVICES DE DÉPISTAGE DU VIH 5C : CONSENTEMENT, CONFIDENTIALITÉ, CONSEIL, RÉSULTATS CORRECTS ET CONNEXION LIG N ES D IR EC TR IC ES U N IFIÉES SU R LES SER V IC ES D E D ÉPISTA G E D U V IH 5C : C O N SEN TEM EN T, C O N FID EN TIA LITÉ, C O N SEIL, R ÉSU LTA TS C O R R EC TS ET C O N N EX IO N