EXPANDED PROGRAMME O N IM M UNIZATION Economie appraisal Sri L a n k a . — The Expanded Programme on Immunization (EPI) in Sri Lanka is fully integrated into the maternal and child health services (MCH), and achieves very high levels o f coverage. An economic assessment was made o f infant immunizations at 10 climes m Kandy and Nuwara Eliya Districts. The purpose o f the study was to identify the costs of the EPI component o f MCH services, and to compare the costs per fully immunized infant in 3 different local administrative structures : the municipal climes, the estate clinics, and the Medical Officer o f Health (MOH) areas (Table 1). The costing procedures employed were based upon those recommended in the EPI Costing Guidelines.1 Organization of EPI At the district level preventive and promotive health services are administratively separate from curative services. EPL together with MCH services, is provided through a national network of 108 MOH areas. These in turn are subdivided into Public Health Inspectorate/Nursing areas, and again into Family Health Worker (midwife) areas. Kadugannawa MOH area in Kandy District was chosen for the cost analysis. This area has 14 regular dimes in which 2 types of services are offered alternately, on a weekly or fortnightly basis: child welfare including infant immunizations, and antenatal care. Four o f these climes were analysed.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Bilan économique S r i L a n k a . — Dans ce pays, le programme élargi de vaccination (PE V) est totalement intégré aux services de santé maternelle et infantile (SMI) et les taux de couverture sont très élevés. On a fait un bilan économique de la vaccination des nourrissons dans 10 dispensaires des districts de Kandy et de Nuwara Eliya. Il s’agissait de déterminer les coûts de la composante PEV des services SMI et de comparer les coûts par enfant ayant reçu toutes les vaccinations dans 3 structures administratives dif férentes : les dispensaires municipaux, les dispensaires des plantations et les zones relevant des médecins du service de santé (MSS) (Tableau 1). On a utilisé des méthodes d’appréciation des coûts s'inspirant de celles qui étaient préconisées dans les directives d’évaluation des coûts du PEV.1
Organisation du PEV Dans chaque district, les services de prévention et de promotion de la santé sont administrativement distincts des services curatifs. Le PEV et les services de santé maternelle et infantile sont assurés à travers un réseau national de 108 zones MSS. Celles-ci sont subdivisées en zones relevant d’un inspecteur/une infirmière de la santé publique, lesquelles sont encore découpées en secteurs où travaillent des agents de santé de la famille (sages-femmes). On a choisi pour procéder à l’analyse des coûts la zone MSS de Kadugannawa, dans le district de Kandy. On y trouve 14 dispensaires courants où sont assurés en alternance 2 types de prestations chaque semaine ou tousles 15jours: consultations de pédiatrie, y compris vaccination des nourrissons, et soins prénatals. L’analyse a porté sur 4 dispensaires. > Voir N® 37,1980, pp, 281-283
1 See No. 37,1980, pp, 281-283.
Wkty Epidem. Rec. No. 25 - 21 June 1985
-
192
-
Relevé épuUm. hebd. N®2 5 - 21 juin 1985
Table l. Characteristics of immunization clinics costed, Sri lanlta, 1984 Tableau 1. Caractéristiques des dispensaires de vaccination où l’analyse des coûts a été faite, Sri l an lta, 1984 1983 Catchment population PopuUuoo desservie Total InfanU Nourrissons
District
Administrative unit Unité administrative
Clinics —Dispensaires
Choie type —Type de dispensaire
Kandy municipality — Ville de Kandy
Bhuvdikade Ampitiya Ampulla Dodanwalia
Municipal child welfare clinics — Dispensaires municipaux de pédia trie Central dispensary clinic — Dispen saire central Child welfare clinic — Dispensaire de pédiatrie Rural hospital child welfare clinic — Dispensaire de pédiatrie de l’hôpital rural Rural hospital child welfare clinic — Dispensaire de pédiatrie de l’hôpital rural Key estate child welfare clinic — Dis pensaire de pédiatrie de plantauon clé Satellite estate child welfare dim e — Dispensaire de pédiatrie de planta tion satellite
12 525 «775 9 720 16 539 11521
33* 237 262 446 311
Kandy Kadugannawa MOH area Zone MSS de Kadugannawa
Kadugannawa Office Bureau de Kadugannawa Mampitiya
16 000
432
Bambaradeniya
24220
654
Nuwara Eliya
State Plantauons Corporation Board 11 Société des plantations d'Etat Conseil II
Somerset
2 299
62
Radella Edinburgh
2091 1 195
56 32
MCH services in Sn Lanka’s 5 municipal areas are administra tively independent with no direct links to the national EP1, although they are similarly organized on an alternating clinic rota. Three municipal child welfare clinics within Kandy municipality were costed. The tea estates represent Sri Lanka’s third set o f MCH services. These are run through “key” estates, in which refrigerators are placed, each key estate serving several satellite clinics on adjoining estates. Three estates (1 key, 2 satellites) from Nuwara Eliya Dis trict, adjacent to Kandy, were costed. Timed observation of work arrangements in 3 clinics was neces sary to identify the pattern of staff time use. Although these vary according to actual staffing, a common pattern was that illustrated in Table 2. In municipal clinics the medical officer examines and treats sick children, and runs a small dispensing service for pres criptions. Smaller clinics have only 1 nurse, who is helped in EPI by a midwife. In the estates, there are separate EPI clinics for immunizations only. Total clinic costs were apportioned to EPI or other child welfare activities on the basis o f the division of clinical staff costs. The time o f drivers, labourers and other non-clinical staff was apportioned on the same basis. The resulting EPI cost totals and their composition are summarized in Table 3.
Les services SMI assurés dans les 5 zones municipales de Sn Lanka sont administrativement indépendants du PEV national et n’ont pas de liens directs avec lui, quoiqu’ils soient organisés de façon analogue sur la base d’une alternance régulière des prestations. On a analysé les coûts dans 3 dispensaires municipaux de pédiatrie de la ville de Kandy. Les plantations de thé constituent le troisième cadre dans lequel des services SMI sont assurés à Sri Lanka. Ces services sont gérés par des plantations «clés» qui possèdent des réfrigérateurs et dont chacune des sert plusieurs dispensaires satellites de plantations voisines. On a analysé les coûts dans 3 plantations ( 1 plantation clé et 2 plantations satellites) du district de Nuwara Eliya, prés de Kandy. Il a fallu suivre de façon chronologique l’organisation du travail dans 3 dispensaires pour voir comment le personnel utilisait son temps. Quoique cette utilisation varie en fonction des effectifs, il s'est dégagé un schéma commun qu’illustre le Tableau 2. Dans les dispensaires munici paux, le médecin examine et soigne les enfants malades et gère un petit service de distribution de médicaments sur ordonnance. Les petits dis pensaires n’ont qu’une infirmière, secondée pour le PEV par une sagefemme. Dans les plantations, il n’y a de dispensaire distinct que pour les vaccinations. On a ventilé l’ensemble des coûts des dispensaires entre le PEV et d’autres activités de promotion de la santé de l’enfant, compte tenu de la répartition des coûts du personnel clinique. Sur cette même base, on a ventilé le temps de travail des chauffeurs, des manœuvres et autres agents non cliniques. On trouvera résumés dans le Tableau 3 l’ensemble des coûts PEV et leur composition. Résultats Le Tableau 4 présente l’ensemble des coûts et des activités PEV pour 1983 dans les dispensaires analysés. Le nombre de vaccinations DTC3 administrées aux enfants de moins d’un an est pns comme indicateur du nombre d’enfants ayant reçu toutes les vaccinations et sert à calculer les coûts par enfant complètement vacciné. On a calculé la couverture en prenant le nombre de vaccinations DTC3 administrées aux nourrissons, exprimé en pourcentage de la population de nourrissons (fans la zone desservie par le dispensaire en question. Dans les plantations, les enfants visés ne peuvent être vaccinés ailleurs qu’au dispensaire de la plantation qui, dans certains cas, dessert également des gens de l’extérieur. Dans les plantations, la couverture se situe à 100% ou presque .dans les zones MSS et les municipalités, des enquêtes récentes ont montré qu'elle était assez élevée, atteignant (fans l’ensemble 65 à 75%. Analyse des résultats Les coûts par nourrisson ayant reçu toutes les vaccinations sont à la fois modestes et relativement uniformes compte tenu des normes internatio nales, puisqu’ils vont de l’équivalent de US$2,65 à 10,26 avec une médiane de US$ 5,23, ce qui indique une bonne stratégie de prestations. La politique générale de Sn Lanka, suivie par les 3 types de dispensaires analysés, consiste à centraliser la réfngérauon et le stockage des vaccins au bureau municipal MSS ou dans les plantations clés; ceci permet de réaliser des économies considérables au niveau de la chaîne de froid et de limiter le temps de travail du personnel pour le PEV aux visites
Results Table 4 shows total EPI costs and activities for 1983 in the clinics studied. The number o f DPT3 immunizations given to infants under 1 year is taken as an indicator o f the number o f fully immunized infants, and is used to calculate the costs per fully immunized child. The coverage data are calculated as the numb»’ of DFT3 immunizations to infants, expressed as a percentage o f the infant population o f the catchment zone fix' that clinic. Only in the case o f the estate clinics does this catchment population have no other effective source o f immunizations than the clinic, which m some cases also serves off-estate populations. Coverage on the estates is at, or near 100%, and coverage in MOH and municipal areas is shown by recent surveys to be high—approximately 6575% overalL Analysis of results Costs per fully immunized infant are both low and relatively uniform by international standards, ranging from the equivalent of US$ 2.65 to 10.26 with a mean o f USS 5.23 indicating an effi ciently organized delivery strategy. Sn Lanka’s general policy, common to all 3 types of clinic studied, is to centralize refrigera tion and vaccine storage at MOH municipal head office, or in the key estates. This allows considerable economy in the provision of cold chain capital, and reduces the staff ume commitment for EPI only to the fortnightly or monthly clinic at each site. This outreach
Wkly Epidem Rec •No. 23 - 21 June 1985
193
-
Relevé ipidém. hebd. *N° 25 - 21 juin 1985
strategy allows large fixed EPI costs, such as refrigerators and vehicles, to be spread relatively thinly. Indeed it is difficult to see how any substantial saving could be achieved in MOH and estate clinics. Estate and MOH clinics have comparable ranges of cost per fully immunized infant in spite of big differences in the size of their populations, and this confirms observations from other countries that average costs per fully immunized child may, with appro priate strategies, be kept constant over very different population sizes. A comparison of the largest and smallest clinics in the MOH area suggests the possibility of reductions in average cost as total output increases.
The municipal clinics included in the sample were found to be the most expensive in terms of costs per immunization and per fully immunized infant, although their target populations were generally intermediate between those of estates and MOH climes. Some organizational factor is responsible for this finding, most likely the clinic frequency. Whereas the MOH climes may be fortnightly or monthly, depending on the size o f the population, the municipal child welfare clinics are all fortnightly, and therefore operate at a level below their capacity. The possibility of reducing clinic frequency would reduce EPI costs, but would have to be balanced against possible reductions in attendance levels. The estates manage to have monthly clinics and achieve low costs as well, even with small numbers of eligible children, but their popu lation is much more captive than in the other areas.
bimensuelles ou mensuelles dans chaque dispensaire. Cette stratégie d’approche périphérique permet de bien répartir les importants coûts fixes du PEV comme ceux des réfrigérateurs et du parc de véhicules. En fait, on voit mal comment réaliser des économies substantielles dans les dispensaires MSS et ceux des plantations. Dans ces 2 types de dispensaire, on note des gammes de coûts compa rables par nourrisson complètement vacciné, malgré d'importantes dif férences dans la taille des populations desservies, ce qui confirme les constatations faites dans d’autre pays — à savoir que les coûts moyens par enfant ayant reçu toutes les vaccinations peuvent rester constants en dépit de populations numériquement très différentes, pour autant que l’on suive les stratégies appropriées. Une comparaison entre les plus petits et les plus grands dispensaires des zones MSS donne à penser que les coûts moyens pourraient diminuer à mesure que s’accroît le rendement total. Les dispensaires municipaux inclus dans l’échantillon se sont avérés les plus coûteux en termes de dépenses par vaccination et par enfant com plètement vacciné, quoique numériquement leur population cible se soit généralement située à moyen terme entre celle des dispensaires de plan tation et celle des dispensaires MSS. Ceci est dû à un focteur d'organisa tion, très vraisemblablement la fréquence des consulations organisées au dispensaire. Alors que les dispensaires MSS fonctionnent sur une base bimensuelle ou mensuelle, suivant la taille de la population desservie, les dispensaires municipaux de pédiatrie fonctionnent tous les 15 jours et travaillent donc au-dessous de leur capacité. Une réduction éventuelle de la fréquence des consultations réduirait les coûts du PEV mais il faudrait alors tenir compte d ’une réduction é ventuelle des taux de fréquentation. Les plantations réussissent à avoir des dispensaires mensuels en même tempsquedes coûts plus élevés, alors même que lesenfants visés sont peu nombreux, mais il fout dire aussi que leur population est beaucoup plus prisonnière de la structure physique que dans les autres zones.
Table 2. Use of staff time in child welfare clinics, Sri Lanka, 1984 Tableau 2. Utilisation du temps du personnel dans les dispensaires de pédiatrie, Sri Lanka, 1984 Health worker - Agent de santé < 08.30 I 09.00 I 09 30 I 10.00 Time - Horaire I ——... ■ ■. .. ■ ■ ■ 10.30 11.00 ................ » .......... .. 1ZÛ0 12.30
1130-
Nurse 1 — Infirmière 1 . . . . . . . . . . .
Nurse 2 — Infirmière 2 .............................
Midwife 1 — Sage-femme 1 ....................
m ■ ■ > r h~~k p » ». pt record lofent immunization Préparation Vérification du Vaccination des nourrissons dossier du patient «-------------------------------------------------- »«--------------------------------------------------------------------------------> Check record cards Infant immunizations Vérification des dossiers Vaccination des nourrissons «______________t ( t
«-------------------- »< Preparation
He^ T n pourla santé Midwife 2 — Sage-femme 2 .................... (
Check records, weigh children Verification des dossiers, pesee des enfants -----r Check records, weigh children Vérification des dossiers, pesée des enfants
Midwife 3 — Sage-femme 3 .................... Milk distribution officer —Agent de distribu tion du lait ..............................................
«-------------------- » « Preparation Préparation
. . Food supplement distribution Distribution de suppléments alimentaires -------;-----------— . Food supplement distribution Distribution de suppléments alimentaires *
*----------------------------------------------- -—
The composition o f costs (Table 3) illustrates the diversity o f EPI strategies in Sn Lanka: less than half the costs o f immuniza tion are assigned at the dim e level in the MOH and municipal areas while this figure is nearly 70% in the estates. The very high share o f vaccine costs in the estates indicates a considerable degree of economy in manpower, particularly in the management o f the programme. Finally, although costs per fully immunized child are very low and coverage high, the economic efficiency o f the programme depends on high attendance levels at scheduled climes on the one hand, and adequate mobility o f staff and vaccines on the other. Estate clinics operate an appointment system so that both mother and dim e know in advance when the child should attend. This allows prompt follow-up o f non-attenders, equalizes the load between clinics, and allows clinic vaccine requirements to be dearly assessed beforehand. An appointment system was not used in the health area and municipal climes, and much time was taken up in identifying which children needed which immunization before the session actually began. The appointment system might allow a better regulation o f climes, and easier identification of non-attenders.
La composition des coûts (Tableau 3) illustre la di versité des stratégies PEV à Sri Lanka: moins de la moitié des coûts de la vaccination se situe au niveau du dispensaire dans les zones MSS et municipales alors que le chiffre est de près de 70% dans les plantations. La part très élevée d u coût des vaccins dans ces dernières montre que l’on y réalise d’énormes éco nomies de personnel, notamment dans la gestion du programme. Enfin, bien que les coûts par enfant complètement vacciné soient très foibles et la couverture élevé», l’efficacité économique du programme dépend, d’une part, d'un taux élevé de fréquentation aux consultations assurées à jour fixe et, de l’autre, d’une mobilitésuffisanie du personnel et des vaccins. Les dispensaires des plantations fonctionnent sur rendezvous, de sorte que la mère et le responsable du dispensaire savent à l’avance quand l’enfont doit être vu, ce qui permet de retrouver rapide ment ceux qui ne se sont pas présentés, de répartir la charge entre dis pensaires et d’évaluer à l'avance avec précision les besoins des dispen saires en vaccins. Les dispensaires de zone sanitaire e t les dispensaires municipaux ne fonctionnent pas sur rendez-vous, de sorte que les agents perdent beaucoup de temps à savoir qui doit être vacciné et comment, avant que le travail ne commence vraim ent Le système de rendez-vous permettrait sans doute un meilleur fonctionnement des dispensaires et un recensement plus aisé des enfants qui n’y ont pas été vus.
Wkly Epuiem. Rec :No. 25 -21 June 1985
-
194
-
Retevi epidim hebd. N» 25 - 21 juin 1985
Table 3. Cost profiles of 3 types of clinic, Sri Lanka, 1984 Tableau 3. Profils des coûts dans 3 types de dispensaires, Sri Lanka, 1984 Percentage of ioul cost » Pourcentage du coût total Cost item — Elément de coût Municipal clinic Health area dime Dispensaire de zone sanitaire Estate clinic Dispensaire de plantation
Dispensaire municipal C lim e levels — N iveau d u dispensaire■
Salaries — Salaires .......................... ........................... ................................ Vaccines — V a c c in s......................................................................................... Other operating cost — Autres coûts de fonctionnem ent............................. Capital cost — Dépenses d’investissem ent.................................................... O ther levels — A utres niveaux: Salaries — S alaires ...................................... . . . . . . . . . . . . . . T ra n s p o rt ................................ ........................................................................... Other operating cost — Autres coûts de fonctionnem ent ................................... Capital cost — Dépenses d’investissem ent ............................................................
17 5 7 15 29 4 13 10 100
16 13 4 13
19 20 15 11 19 3 3 10 100 6310 3 Low -M m .. 6015 H igh-M ax .: 6 634
19 3
23 9 100 17876 4 Low-M in .: 10 536 High - Max. : 23 600
Total cost (rupees*) — Coût total (en roupies*)
......................................................
Number o f clinics — Nombre de dispensaires ........................................................ Range o f costs — Eventail des c o r n s ...........................................................................
12973 3 Low-M in .: 12 694 H igh-M ax .: 13 356
* US51 — 25 Sn Lankan rupees. — 25 roupies de Sn Lanka.
Tableau 4
Table 4. Total costs,1 immunization activity and costs per immunization, all clinics, Sri Lanka, 1984 Ensemble des coûts,1 activités de vaccination et coûts par vaccination pour tous les dispensaires, Sri f-»nlt«, 1984 Total costs Ensemble des coûts (a)
dîme — Dispensaire
Total immnniMtinnt Ensemble des vaccinations (à)
Total DPT3 <1 year Total DTC3 <1 an (c)
Cou per immimiyatinn Coût par vaccination (a/b)
Coverage by rlinie Cou per FJ-C.! Coûl par E.GV.1 Couverture par (a/c) dispensaire (%)
M unicipal: B h u v elik ad e ............................................................... ... A m piuya ............................................................................ A ru p u lla ............................................................................... M OH - MSS: Dodan walla ......................................................... K a d u g an n a w a................ ..................................................... M ampitiya ......................................................................... B am b arad e n iy a .................................................................. Estate — Plantation: S o m e rs e t.............................................................................. Radella ........................................................................... ... E d in b u rg h ............................................................................
13 356 12 694 12 869 14 386 10 536 22 982 23600 6 634 6280 6015
995 500 697 1295 846 2 686 3 831 1 730 912 694
108 49 72 135 87 268 352 59 55 40
13.4 25.4 18.9 11.1 12.5 8.6 62
123.6 259.6 178.7 106.5 121.1 85.7 67.0 112.4 114.7 150.3
32 21 27 30 28 62 54 95 98 100
3.8 6.9 8.7
>In Sn Lankan rupees (USS 1 - 25 rupees). - En roupies de Sn Lanka (USS1 - 25 roupies.) : Cost per fully immunized child under 1 year of age. — Coil par «ifem de d'un an complètement vaccine
(Based on/D’après: A report from the Ministry o f Health/Un rapport du Ministère de la Santé, 1984.)