Системы здравоохранения: время перемен: Франция

Системы здравоохранения: время перемен Авторы: Симон Сандье Валери Пари Доминик Полтон Редакторы: Сара Томсон Элиас Моссиалос Европейская обсерватория по системам здравоохранения сотруднича ет с Европейским региональным бюро ВОЗ, правительствами Бельгии, Финляндии, Греции, Норвегии, Испании и Швеции, Европейским инве стиционным банком, Институтом «Открытое общество», Всемирным банком, Лондонской школой экономических и политических наук, Лон донской школой гигиены и тропической медицины. Ключевые слова: МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТРУКТУРА И УПРАВЛЕНИЕ ФРАНЦИЯ  Европейская обсерватория по системам здравоохранения, 2004 г. Данный обзор распространяется бесплатно, использовать его полностью или частично для коммерческих целей запрещается. Права на издание об7 зора или его части можно получить в Секретариате Европейской обсер7 ватории по системам здравоохранения по адресу: Secretariat of the European Observatory on Health Care Systems, WHO Regional Office for Europe, Scherfig7 svej 8, DK72100 Copenhagen Ø, Denmark. Европейская обсерватория по си7 стемам здравоохранения приветствует подобные обращения. Определения и подача материала данного обзора не отражают взгляды како7 го бы то ни было отделения или члена Европейской обсерватории по систе7 мам здравоохранения на правовой статус страны, района, области, города и их властей, равно как и на определение их границ. В обзоре использованы названия стран и районов, принятые на момент его составления. Обзор содержит точки зрения только его авторов, не всегда совпадающие с решениями и официальной политикой Европейской обсерватории по си7 стемам здравоохранения и ее членов. Ссылка на исходный документ: Sandier S, Paris V, Polton D. Health care systems in transition: France. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004. Европейская обсерватория по системам здравоохранения Европейское региональное бюро ВОЗ Правительство Бельгии Правительство Греции Правительство Испании Правительство Норвегии Правительство Финляндии Правительство Швеции Европейский инвестиционный банк Институт «Открытое общество» Всемирный банк Лондонская школа экономических и политических наук Лондонская школа гигиены и тропической медицины ISSN 1020-9077 Vol. 6 No. 2 Содержание Предисловие ..................................................................................v Благодарности .............................................................................vii Введение и историческая справка .................................................1 Общие сведения ........................................................................1 Исторический очерк .................................................................5 Организационная структура и управление .................................17 Структура здравоохранения....................................................17 Планирование, нормирование и управление.........................25 Финансирование и затраты .........................................................33 Основная система финансирования ......................................33 Набор медицинских услуг.......................................................36 Дополнительные источники финансирования......................41 Затраты на здравоохранение...................................................44 Медицинское обслуживание .......................................................55 Общественное здравоохранение ............................................55 Первичное и специализированное амбулаторное медицинское обслуживание............................59 Специализированная медицинская помощь .........................66 Медико7социальная помощь..................................................77 Медицинские кадры и обучение медицинских работников ..............................................................................81 Лекарственные средства .........................................................89 Медицинские технологии.......................................................94 Распределение средств ................................................................99 Бюджет здравоохранения и распределение средств...............99 Финансирование больниц ....................................................103 Заработная плата медицинских работников ........................107 Реформы здравоохранения ........................................................113 Зачем понадобились реформы..............................................113 Цели реформ..........................................................................113 Реформы и законодательство................................................116 Осуществление реформ.........................................................126 Выводы .......................................................................................131 Литература .................................................................................135 Франция

Предисловие К аждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения отдельной страны, а также реформ здравоохранения, проводимых или разраба7 тываемых. Обзоры служат основой деятельности Европейской обсервато7 рии по системам и политике здравоохранения. Обзоры призваны предоставить информацию для сравнения и помочь руководителям и исследователям совершенствовать и преобразовывать здравоохранение в странах Европы и за ее пределами. Обзоры представляют собой составные элементы мозаики, которые позволяют: • подробно узнать о различных методах организации, финансирования и предоставления медицинских услуг; • описать процесс подготовки реформ здравоохранения, их содержание и результаты; • обозначить частые трудности, а также области, которые требуют более глубокого исследования; • предоставить руководителям и исследователям разных стран возмож7 ность делиться сведениями о здравоохранении и обмениваться опытом его реформ. В каждой стране над созданием обзора работают местные специалисты вме7 сте с научными руководителями и сотрудниками Европейской обсервато7 рии по системам здравоохранения. Чтобы данные обзоров разных стран бы7 ли сопоставимы, разработаны и регулярно обновляются стандартные прави7 ла и план составления обзора — подробное руководство и перечень вопро7 сов, определений и примеров. Это руководство не является жестким и по7 зволяет авторам учитывать особенности своей страны. Составление обзоров сопряжено с рядом методических сложностей. Во многих странах относительно немного данных о здравоохранении и ре7 зультатах реформ. Из7за отсутствия единой базы данных количественные показатели получают из разных источников: в первую очередь это база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ, ме7 дицинская база данных Организации экономического сотрудничества и развития, Всемирный банк. Иногда составители обзоров используют раз7 ные методы сбора данных и определения, но в каждой серии обзоров они обычно одинаковы. Франция

Благодарности О бзор системы здравоохранения Франции подготовили Симон Сандье (ArgSES), Валери Пари и Доминик Полтон (Центр исследований и до7 кументации по экономике здравоохранения). Редакторы: Сара Томп7 сон (Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения) и Элиас Моссиалос (Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения). Научный руководитель: Элиас Моссиалос. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения вы7 ражает благодарность Мартин Бельянже (Национальная школа обществен7 ного здравоохранения г. Рене) и Карин Шеврель (Лондонская школа эконо7 мики, отделение: здравоохранение и социальное обслуживание) за рецензи7 рование обзора и Ива Чарпака (Европейское региональное бюро Всемир7 ной Организации Здравоохранения) за его ценные замечания. Авторы обзора выражают признательность своим коллегам и друзьям Аг7 нес Куффинал, Пьр7Жану Ланкри, Терезе Леконт, а также Ари и Андрэ Миз7 рахи, которые рецензировали черновик этого обзора. Авторы также благо7 дарны упомянутым выше рецензентам и сотрудникам Обсерватории за по7 лезные замечания. Большую помощь и поддержку оказало министерство здравоохранения Франции. Обзоры серии «Системы здравоохранения: время перемен» готовят науч7 ные руководители и сотрудники Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. Партнерами Европейской обсерватории по системам и политике здраво7 охранения являются Европейское региональное бюро ВОЗ, правительства Бельгии, Финляндии, Греции, Норвегии, Испании, Швеции, Европейский инвестиционный банк, Институт «Открытое общество», Всемирный банк, Лондонская школа экономики и политологии, Лондонская школа гигиены и тропической медицины. Работой над обзорами систем здравоохранения руководят генеральный секретарь Джозеп Фигерас и научные руководители Мартин Мак7Ки, Элиас Моссиалос и Ричард Солтман. Технический коор7 динатор — Сюзанн Гросс7Тебб. Производством данного обзора руководил Джеффри Лазарус, ему помо7 гали Миша Хёкстра (редактирование), Сюзанн Гросс7Тебб (корректор) и Ширли и Йоганнес Фредериксен (верстка). Административными вопроса7 Франция ми подготовки обзора по Франции занимались Ута Лоренц, Мириам Андер7 сен и Анна Марессо. Обсерватория благодарит фармацевтическую компа7 нию «АстраЗенека», взявшую на себя часть расходов по подготовке обзора. Особую благодарность авторы выражают Европейскому региональному бюро ВОЗ за предоставление базы данных «Здоровье для всех», откуда были взяты данные по медицинскому обслуживанию, а также Организации эко7 номического сотрудничества и развития за данные по медицинскому обслу7 живанию в Западной Европе и Всемирному банку за данные по расходам на здравоохранение в странах Центральной и Восточной Европы. Авторы бла7 годарят также национальные статистические управления, предоставившие данные по странам. В обзоре использованы данные, имевшиеся в наличии осенью 2003 г. Франция Введение и историческая справка Общие сведения География и народонаселение П о данным на 1 января 2001 г., во французской метрополии (матери7 ковая часть Франции) проживало 59 млн человек, и еще 1,7 млн че7 ловек — в заморских департаментах: Гваделупе, Французской Гвиа7 не, Мартинике и Реюньоне. Площадь французской метрополии — 545 000 км2, средняя плотность на7 селения — 107 человек на км2. По этому показателю Франция занимает де7 вятое место в Европейском союзе, намного отставая от Нидерландов, Вели7 кобритании и Германии. Усредненная цифра, однако, не отражает значи7 тельной неравномерности распределения населения. Половина населения живет на 10% территории, обширные области малонаселены. Во Франции урбанизация шла медленнее, чем в других европейских стра7 нах, но с 19507х гг. ее темпы ускорились. К 1999 г. в городах проживало 76% населения. Последние десять лет увеличение численности городских жителей происходит в основном не в центрах, а в дальних и ближних пригородах. Сокращение рождаемости и увеличение средней продолжительности жиз7 ни ведет к старению населения Франции. Если 30 лет назад каждый восьмой француз был старше 64 лет, то сегодня — каждый шестой. Старение населе7 ния продолжится, поскольку поколение, родившееся во время всплеска рож7 даемости после Второй мировой войны, приближается к пенсионному воз7 расту. По прогнозам демографов, после 2020 г. доля населения в возрасте свы7 ше 60 лет превысит долю населения моложе 20 лет (27% и 23% населения со7 ответственно). Демографические данные представлены в табл. 1. Политическая ситуация Государственно7политическое устройство Французской Республики опре7 делено в конституции 1958 г., в соответствии с которой исполнительным ор7 ганам (президенту и правительству) отводится более важная роль, чем зако7 нодательным. Франция Президент Республики избирается прямым всеобщим голосованием. Срок пребывания президента у власти до недавнего времени составлял 7 лет, но теперь сократился до 5 лет. Правительство возглавляется премьер7 Франция 2 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 1. Êàðòà Ôðàíöèè1. Èñòî÷íèê: Ñïðàâî÷íèê ïî ñòðàíàì ìèðà World factbook çà 2003 ã. 1 Включенные в этот документ карты не отражают взгляды какого бы то ни было отделения или члена Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения или ее партне7 ров на правовой статус страны, района, области, города и их властей, равно как и на определе7 ние их границ. министром, кандидатуру которого выдвигает президент республики. Пра7 вительство определяет государственную политику и проводит ее в жизнь. Премьер7министр ответственен перед парламентом. Парламент представ7 ляет собой законодательную власть и состоит из Национального собрания и Сената. В Национальном собрании 577 мест. Депутаты избираются прямым голо7 сованием большинством голосов, поданных за них в одномандатных окру7 гах (один депутат примерно на 100 000 жителей). Выборы проходят в два эта7 па. Национальное собрание избирается сроком на пять лет, но может быть досрочно распущено президентом, как это случилось 21 апреля 1997 г. в пя7 тый раз за время существования Пятой республики. В Сенате 321 место. Выборы Сената — косвенные. Сенаторы избираются сроком на девять лет коллегией выборщиков, состоящей из выборных пред7 ставителей каждого департамента (см. ниже). Раз в три года обновляется од7 на треть Сената. Косвенные выборы, большой срок полномочий сенаторов, и то, что Сенат не может быть распущен, придают этому органу высокую по7 литическую стабильность. За последние 20 лет административная система, исторически отличав7 шаяся высокой централизацией, сильно изменилась. Управление осуществ7 ляется на уровне муниципалитета, департамента и региона. Эти три уровня являются административно7территориальными единицами государства и одновременно местными сообществами со своими выборными органами власти, областями ответственности и определенной независимостью от центральных органов власти. Основу административной системы Франции составляют 36 679 муници7 палитетов1. Во главе муниципалитета стоит муниципальный совет, избирае7 мый прямым голосованием сроком на шесть лет. Мэр, выборный глава му7 ниципалитета, одновременно является представителем правительства на территории муниципалитета. Муниципалитеты обладают широкими пол7 номочиями в хозяйственной и социальной сферах на своей территории. Департаменты, 96 из которых расположены во французской метрополии и 4 — за ее пределами (Мартиника, Гваделупа, Реюньон и Французская Гвиана), являются административно7территориальными образованиями со своими выборными органами (генеральный совет) и обладают полномочия7 ми в области здравоохранения и социальной защиты, финансирования и обеспечения неполного среднего образования (коллежи). Государственную власть в департаменте представляет префект. Сто департаментов сгруппированы в 26 регионов, 22 из которых находят7 ся в метрополии, а 4 совпадают с 4 заморскими департаментами. Регионы были образованы в 1955 г. для облегчения экономического планирования и развития на местном уровне. В 1982 г. регион стал административно7терри7 ториальной единицей, управляемой выборным региональным советом. Со7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 3 1 Этот термин относится к любому населенному пункту, где есть органы самоуправления, не7 зависимо от численности населения (в 80% муниципалитетов менее 1000 жителей), поэтому во Франции так много муниципалитетов по сравнению с другими европейскими странами. вет отвечает прежде всего за планирование, экономическое развитие, про7 фессионально7техническое образование и вторую ступень среднего образо7 вания (лицеи). Экономическая ситуация В 2000 г. валовой внутренний продукт (ВВП) Франции достиг 1404 млрд ев7 ро. Прирост по сравнению с 1999 г. составил 4% в стоимостном и 3,1% в объ7 емном выражении. ВВП на душу населения во Франции несколько ниже среднего уровня в Европейском союзе. Бюджетный дефицит в 2000 г. соста7 вил 1,3% ВВП, а в 1999 г. этот показатель равнялся 1,6%. В 2000 г. численность рабочей силы во Франции составляла 26 млн чело7 век (то есть 45,3% населения), 47% из которых — женщины. В последние де7 сятилетия активность женщин на рынке труда заметно возросла. В июле 2001 г. уровень безработицы был 8,9%, что меньше чем в 1998 г. За последние 20 лет изменилась структура занятости: сократилась занятость в сельском хозяйстве (сейчас в нем занято лишь 4% рабочей силы), на производстве и в строительстве (26%, тогда как в начале 19707х — 38%), увеличилась заня7 тость в торговле и сфере услуг, где сейчас занято 16 млн человек (69% рабо7 чей силы). Состояние здоровья населения Средняя продолжительность жизни мужчин ежегодно увеличивается на три месяца, женщин — на два месяца. Разница в средней продолжительности жизни между мужчинами и женщинами, хотя и сокращается, остается зна7 чительной (см. табл. 1). Общая картина состояния здоровья населения Франции довольно про7 тиворечива. С одной стороны, данные о средней продолжительности жиз7 ни и средней продолжительности полноценной жизни говорят о крепком здоровье нации. Во Франции женщины живут дольше, чем в других стра7 нах, а пожилые люди дольше сохраняют здоровье. Здесь меньше распро7 странены сердечно7сосудистые заболевания, снижается смертность от ал7 коголизма, цирроза печени и рака шейки матки. В то же время во Франции высока преждевременная смертность мужчин от болезней, связанных с ку7 рением, и от несчастных случаев, сильно отличаются показатели здоровья населения в разных регионах, велики различия между разными слоями на7 селения (см. рис. 2). Все показатели смертности выше в северной части Франции (от Бретани на западе до Эльзаса на востоке), а также в районах, расположенных вдоль оси с северо7востока до г. Овернь в центре страны. Вдоль этой оси повыше7 на смертность по всем причинам смерти, а на западе страны (в Бретани и Нормандии) повышена смертность из7за злоупотребления алкоголем. По7 требление алкоголя и табака зависит от социально7экономической ситуа7 ции и часто бывает выше в бедных районах с высоким уровнем безработи7 цы и т. п. Франция 4 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Основными причинами смерти во Франции являются сердечно7сосуди7 стые (31,3%), онкологические заболевания (27,7%), несчастные случаи (8,3%) и болезни органов дыхания (8,1%). Исторический очерк От обществ взаимопомощи — к системе социального обеспечения и всеобщему медицинскому страхованию Нынешняя система социального обеспечения, частью которой является система государственного медицинского страхования, основана в 1945 г., в конце Второй мировой войны. Ранее, начиная с XIX века, во Франции активно развивалось движение взаимопомощи, до сих пор играющее заметную роль в политической жизни страны. К 1900 г. во Франции было 13 000 обществ взаимопомощи, в кото7 рых состояло в общей сложности 2,5 млн человек. Движение взаимопомощи продолжало развиваться и в первые десятилетия XX века: в 1940 г. им было охвачено почти 10 млн членов. Между тем в 1930 г. был принят закон о социальном страховании, поло7 живший начало системе государственного страхования. Закон ввел обяза7 тельное страхование для работающих по найму в промышленности и тор7 говле, чьи заработки были ниже определенного уровня. Закон предусматри7 вал страхование по болезни, материнству, инвалидности, старости и смерти. К началу Второй мировой войны (в 1939 г.) две трети французов были за7 страхованы на случай болезни, при этом они могли лечиться в любом меди7 цинском учреждении по своему выбору. Франция Системы здравоохранения: время перемен 5 Òàáëèöà 1. Äåìîãðàôè÷åñêèå äàííûå è ïîêàçàòåëè çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ ìà- òåðèêîâîé ÷àñòè Ôðàíöèè â 2000 ã. ×èñëåííîñòü íàñåëåíèÿ íà 1 ÿíâàðÿ 2001 ã. 59 053 300 Ðàñïðåäåëåíèå ïî âîçðàñòó, % — ìîëîæå 20 ëåò 25,4 — 20—64 ãîäà 58,5 — îò 65 ëåò è ñòàðøå 16,1 Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè, ãîäû — æåíùèíû 82,7 — ìóæ÷èíû 75,2 Äåòñêàÿ ñìåðòíîñòü (íà 1000 íîâîðîæäåííûõ) 4,4 Ñìåðòíîñòü (íà 1000 íàñåëåíèÿ) 9,1 Êîýôôèöèåíò ôåðòèëüíîñòè 1,9 Îáùàÿ ðîæäàåìîñòü (íà 1000 íàñåëåíèÿ) 13,2 Èñòî÷íèê: Ôðàíöóçñêèé íàöèîíàëüíûé èíñòèòóò ñòàòèñòèêè è ýêîíîìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé (INSEE) 2001 ã., Îðãàíèçàöèÿ ýêîíîìè÷åñêîãî ñîòðóäíè÷åñòâà è ðàçâèòèÿ 2001 ã. Франция 6 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 2. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ìóæ÷èí è æåíùèí â ðàçíûõ ðåãèîíàõ Ôðàíöèè â 1996 ã. 1 — Ýëüçàñ 2 — Àêâèòàíèÿ 3 — Îâåðíü 4 — Áóðãóíäèÿ 5 — Áðåòàíü, 6 — Öåíòð, 7 — Øàìïàíü — Àðäåííû 8 — Êîðñèêà 9 — Ôðàíø-Êîíòå 10 — Èëü-äå-Ôðàíñ 11 — Ëàíãåäîê — Ðóññèëüîí, 12 — Ëèìóçåí 13 — Ëîòàðèíãèÿ, 14 — Ñðåäíèå Ïèðåíåè 15 — Íîð — Ïà-äå-Êàëå 16 — Íèæíÿÿ Íîðìàíäèÿ 17 — Âåðõíÿÿ Íîðìàíäèÿ 18 — Ëóàðà 19 — Ïèêàðäèÿ 20 — Ïóàòó — Øàðàíòà 21 — Ïðîâàíñ — Àëüïû — Ëàçóðíûé áåðåã 22 — Ðîíà — Àëüïû Ì — ìóæ÷èíû Æ — æåíùèíû Система социального обеспечения официально возникла 4 октября 1945 г., когда было принято соответствующее постановление. Главной зада7 чей в первые послевоенные годы было восстановление страны, поэтому со7 циальное обеспечение было ориентировано в основном на рабочих и их се7 мьи. Принцип охвата социальным страхованием всего населения был вы7 двинут еще в 1945 г., но внедрялся поэтапно. Так, лишь в 1961 г. введено госу7 дарственное медицинское страхование для фермеров, в 1966 г. — для само7 стоятельно занятых лиц. Расширение охвата населения страхованием продолжилось с принятием в 1974 г. законодательных актов, которые ввели систему индивидуального страхования для тех, кто не относился к уже охваченным категориям населе7 ния. Чтобы застраховаться, надо было уплатить взнос, причем лица с низки7 ми доходами могли обратиться в департамент с просьбой об уплате за них взносов1. И все же некоторым группам населения было довольно трудно по7 лучить медицинскую страховку. Франция Системы здравоохранения: время перемен 7 Òàáëèöà 2. Ñòðóêòóðà ïðè÷èí ñìåðòíîñòè â 1998 ã. ×èñëî ñìåðòåé % ñìåðòåé ×àñòîòà íà 100 000 íàñåëåíèÿ Âñåãî 534 003 100,0 914 Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ 166 299 31,1 285 Çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ 147 681 27,7 253 Âíåøíèå ïðè÷èíû, îòðàâëåíèÿ 44 108 8,3 76 Çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ 43 314 8,1 74 Íåäèàãíîñòèðîâàííûå çàáîëåâàíèÿ 33 776 6,3 58 Çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ 26 194 4,9 45 Ýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ 16 070 3,0 28 Çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû 15 531 2,9 27 Ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ 14 568 2,7 25 Èíôåêöèîííûå è ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ 7 988 1,5 14 Áîëåçíè ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû 7 361 1,4 13 Çàáîëåâàíèÿ êðîâè è îðãàíîâ êðîâåòâîðåíèÿ 2 981 0,6 5 Çàáîëåâàíèÿ êîñòåé è ñóñòàâîâ 2 856 0,5 5 Êîæíûå áîëåçíè 2 481 0,5 4 Ïîðîêè ðàçâèòèÿ 1 458 0,3 2 Ïåðèíàòàëüíûå çàáîëåâàíèÿ 1 262 0,2 2 Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES), 2001 ã. 1 Такой порядок отвечал принципу помощи бедным, действовавшему до введения государст7 венного медицинского страхования. Помимо расширения охвата страхованием, «отцы7основатели» системы социального обеспечения, вдохновленные примером системы Бевериджа в Великобритании, хотели создать единую систему, гарантирующую равные права всему населению. Однако эта цель оказалась недостижимой из7за со7 противления некоторых профессиональных групп, уже застрахованных на более выгодных условиях и по сей день сохранивших свои отдельные систе7 мы (государственные служащие, моряки, шахтеры, работники железной до7 роги, служащие государственного банка и другие). Сегодня 95% населения страны охвачено тремя основными программами медицинского страхования: общей программой медицинского страхования работников торговли и промышленности и членов их семей, программой страхования занятых в сельском хозяйстве и программой страхования само7 стоятельно занятых лиц (см. раздел «Организационная структура и управле7 ние»). Таким образом, медицинское страхование во Франции всегда было более концентрированным и однородным, чем в других системах на основе модели Бисмарка (например, немецкой). Еще одним важным отличием является то, что французские страховые фонды никогда не имели таких полномочий в области управления, какие бы7 ли даны подобным фондам в Германии. Во Франции государство сразу взяло на себя финансовое и оперативное управление медицинским страхованием (установление размеров страховых взносов, цен на товары и услуги и т. д.). Трудности возникли в 19807х гг., когда стало быстро расти число безработ7 ных, потерявших вместе с работой право на медицинское страхование. Не7 смотря на наличие системы социального медицинского страхования мало7 имущих, условия предоставления помощи и уровень охвата зависели от по7 литики и возможностей генерального совета каждого отдельного департа7 мента. Поэтому был внесен ряд поправок в законодательство, которые об7 легчили доступ к обязательному медицинскому страхованию и обязали ге7 неральные советы платить взносы индивидуального страхования за опреде7 ленные группы населения (например, с 1992 г. — за получателей минималь7 ных социальных пособий). Важным шагом стало принятие в июне 1999 г. закона о всеобщем меди7 цинском страховании, вступившего в силу 1 января 2000 г. По этому закону, право на медицинское страхование получили все постоянные жители Фран7 ции, при этом те, у кого доход ниже определенного уровня (сегодня к ним относится 1,8% населения), страхуются бесплатно. Вместо прежней систе7 мы индивидуального страхования, в которой взносы за малообеспеченных платили генеральные советы (в разных департаментах право на такую по7 мощь определялось разным уровнем дохода), введен новый порядок, в ос7 нове которого — право на медицинское страхование и принцип обеспече7 ния социальной защиты посредством социального страхования, а не оказа7 ния государственной помощи. Закон о всеобщем медицинском страховании завершил переход от меди7 цинского страхования по месту работы к всеобщему медицинскому страхова7 нию. Первые шаги на пути к этому закону были сделаны еще в 1996 г. в ходе реформы Жюппе (1996 г.), названной в честь тогдашнего премьер7министра. Франция 8 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Во7первых, был изменен метод финансирования медицинского страхо7 вания: страховой взнос с трудового дохода (заработной платы) был частично заменен взносом с общего дохода, что напоминает подоходный налог. Во7вторых, произошли изменения в управлении медицинским страхова7 нием: с 1997 г. парламент получил полномочия определять политику и бюд7 жет здравоохранения. Таким образом, в развитии французской системы медицинского страхо7 вания можно выделить три главных момента. 1. Распространение медицинского страхования на всех проживающих в стране на законном основании. 2. Переход от взносов с заработной платы к налогу с дохода для финансиро7 вания системы. 3. Повышение роли парламента в определении политики и лимитов расхо7 дов. Закон о всеобщем медицинском страховании содержит и другие важные по7 ложения: лица с низкими доходами имеют право не только на бесплатное государственное медицинское страхование, но и на бесплатное дополни7 тельное добровольное медицинское страхование (см. раздел «Дополнитель7 ные источники финансирования»). Управление системой социального обеспечения и распределение функций между государством и фондами медицинского страхования Система социального обеспечения, созданная в 1945 г., строилась на прин7 ципах социальной демократии. Это была сеть фондов социального страхо7 вания, возглавляемых выборными советами директоров. В советы входили представители наемных работников (они составляли большинство в сове7 тах) и работодателей. Первая важная реформа социального обеспечения была проведена в 1967 г. Во7первых, система социального обеспечения была разделена на четыре направления: медицинское страхование, пенсионное обеспечение, семей7 ные пособия, страхование от несчастных случаев на работе и профессио7 нальных заболеваний. Во7вторых, советы директоров перестали быть выборными и стали назна7 чаться профсоюзами, причем теперь в них были поровну представлены ра7 ботники и работодатели. В результате влияние работодателей усилилось. В 1982 г. пришедшее к власти «левое» правительство заявило о намере7 нии возродить принципы, на которых система создавалась в 1945 г. Это оз7 начало возврат к выборным советам директоров с преимущественным пред7 ставительством наемных работников. Однако такие выборы прошли лишь однажды, в 1983 г. Реформа Жюппе (1996 г.) вернула систему 1967 г. с назна7 чаемыми советами и равным представительством работодателей и работ7 ников. Эти «метания» отражают серьезный спор о законности полномочий так называемых «социальных партнеров» в управлении фондами медицинского Франция Системы здравоохранения: время перемен 9 страхования и об их функциях в системе здравоохранения, в частности, в сравнении с ролью государства. Распределение полномочий между государ7 ством и фондами медицинского страхования всегда вызывало споры. Пер7 воначально деление проходило по секторам: государство ведало государст7 венными больницами и фармацевтическим сектором, а фонды медицин7 ского страхования на договорной основе управляли частным сектором, к которому относились частнопрактикующие врачи и частные коммерческие больницы. Контроль над финансированием фондов медицинского страхо7 вания (определение условий и ставок отчислений на социальное страхова7 ние) входил в компетенцию государства. Государственное вмешательство постепенно увеличивалось, что в пер7 вую очередь диктовалось важностью вопроса о сведении государственного бюджета, а значит и контроля над расходами на социальные нужды. Начи7 ная с 19807х гг. противоречия, обусловленные сложной организацией систе7 мы, усилились. С начала 19907х гг. в некоторых секторах в качестве экспери7 мента начали заключаться трехсторонние соглашения между государством, фондами медицинского страхования и медиками. Реформа Жюппе (1996 г.) предусматривала более основательную реорга7 низацию управления и перераспределение полномочий. Многие восприня7 ли ее как введение государственного контроля над системой здравоохране7 ния, что было недалеко от истины, так как некоторые наиболее важные ме7 ры — например, усиление роли парламента и создание региональных боль7 ничных управлений — были явно направлены на повышение роли государ7 ства. Кроме того, реформа предусматривала заключение «соглашения о ли7 митах расходов и управлении» между правительством и крупнейшим фон7 дом медицинского страхования — Национальным фондом медицинского страхования наемных работников (CNAMTS). В этом соглашении должны были четко определяться обязанности каждой их сторон (см. раздел «Орга7 низационная структура и управление»). Очередная попытка внести ясность в распределение полномочий была сделана в 2000 г. в законе о финансировании социального обеспечения. Все больницы (включая частные коммерческие) были отнесены в ведение госу7 дарства, а регулирование тарифов на услуги частнопрактикующих медиков и согласование с медиками общих лимитов расходов на оплату их услуг пра7 вительство возложило на Национальный фонд медицинского страхования наемных работников. Однако так было сделано лишь однажды (в 2000 г.), после чего от этого отказались. Несмотря на все попытки, по7прежнему нет четкого распределения пол7 номочий, и в последние годы государственные органы и фонды медицин7 ского страхования нередко открыто конфликтуют, при этом страховые фон7 ды выступают против усиления государственного вмешательства. Напря7 женность в отношениях между государством и страховыми фондами достиг7 ла критической точки в сентябре 2001 г., когда работодатели вышли из сове7 тов фондов медицинского страхования. Таким образом, принципиальный вопрос о том, в чьем ведении должно находиться государственное медицин7 ское страхование, стоит как никогда остро. Франция 10 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Конфликт между медиками и государством Когда после Второй мировой войны вводилось государственное медицин7 ское страхование, возникла необходимость заключения с медиками согла7 шения о тарифах. Медицинские профсоюзы встретили в штыки эту идею, сочтя ее покушением на один из основных принципов частной медицин7 ской практики, согласно которому оплата производится по договоренно7 сти между врачом и больным. Сначала планировалось провести перегово7 ры между региональными фондами медицинского страхования и местны7 ми медицинскими профсоюзами в каждом департаменте, но профсоюзы отказались участвовать в переговорах. В результате во многих департамен7 тах не удалось заключить соглашения. Врачи продолжали сами устанавли7 вать цены на свои услуги, а фонды медицинского страхования возмещали расходы, исходя из официальных тарифов, намного отстававших от фак7 тических цен. Это был первый из длинной череды конфликтов между медицинскими профсоюзами, страховыми фондами и государственными органами, тяну7 щейся в течение последних 50 лет. Если в Германии врачи пошли на сотруд7 ничество с фондами медицинского страхования, то во Франции большин7 ство медицинских профсоюзов заняли позицию несогласия, а то и противо7 стояния руководству системы медицинского страхования. Это привело к возникновению разногласий в среде медиков, расколу их профсоюзов и, как следствие, к некоторой раздробленности их представительства. В 1960 г. правительство покончило с первой фазой конфликта, начавше7 гося в 1945 г., введя ограничения на цены на медицинские услуги и опреде7 лив условия их повышения. Кроме того, хотя возможность заключения кол7 лективных соглашений на уровне департаментов оставалась, такие согла7 шения должны были теперь заключаться по единой для всей страны форме. Важно отметить, что врачи получили право присоединяться к национально7 му соглашению в индивидуальном порядке, что существенно ослабило воз7 можности профсоюзов по наложению вето. В 1971 г. было заключено национальное соглашение по условиям догово7 ров с врачами. Эти условия распространялись на всех врачей, кроме тех, кто в явной форме отказывался их соблюдать. Взамен врачи получили социаль7 ные и налоговые льготы1, и кроме того, в соглашении подтверждались прин7 ципы независимой медицинской практики: свобода выбора врача, свобода врачебных назначений, соблюдение врачебной тайны и прямая оплата услуг пациентами. Национальные соглашения (конвенции) были подписаны впо7 следствии в 1976, 1980, 1985, 1990, 1993 и 1997—1998 гг. На эти соглашения наложила отпечаток все более настоятельная необхо7 димость сдерживания расходов на здравоохранение. Помимо установления тарифов за лечение, были предложены следующие меры:  индивидуальный контроль за работой врачей (1971 г.); Франция Системы здравоохранения: время перемен 11 1 Например, отчисления с заработной платы за врачей платят фонды медицинского страхова7 ния.  создание «второго сектора»; работающие в нем врачи получили право взимать плату выше установленного тарифа, но это превышение не воз7 мещалось фондами медицинского страхования (1980 г.), а врачи, выбрав7 шие такой вариант, теряли социальные и налоговые льготы;  ограничение свободы врачебных назначений путем введения официаль7 ных рекомендаций, несоблюдение которых влекло за собой наказание (1993 г.). Правда, в 1999 г. эта мера была частично отменена судами. В 1996 г. реформа Жюппе внесла два важных изменения в отношения ме7 жду врачами и фондами медицинского страхования. С одной стороны, за7 кон ограничил заработки врачей и врачебные назначения рамками ежегод7 но утверждаемых лимитов расходов, несоблюдение которых влекло за собой штрафные санкции. Влиятельная Конфедерация французских медицин7 ских профсоюзов (CSMF) назвала эту меру «бухгалтерским контролем» и активно выступала против нее. В период с 1996 по 2002 г. Конфедерация не подписала ни одного соглашения с фондами медицинского страхования. С другой стороны, реформа в очередной раз поколебала единство меди7 ков, поскольку предусматривала возможность подписания отдельных со7 глашений с врачами общей практики и со специалистами. В 1997 г. фонды медицинского страхования подписали соглашение с профсоюзом врачей общей практики, более левонастроенным, чем другие профсоюзы, и заинте7 ресованным в пересмотре статуса врачей общей практики по отношению к специалистам. Что касается врачей7специалистов, то лишь один маловлия7 тельный профсоюз заключил соглашение с фондами медицинского страхо7 вания. Следует сказать, что большинство соглашений, заключенных медицин7 скими профсоюзами и страховыми фондами, были оспорены в суде и некото7 рые их положения были объявлены недействительными. Соглашения 1997 г. не были исключением, и хотя в 1998 г. было подписано новое соглашение с врачами общей практики, договориться о чем7либо с врачами7специалиста7 ми не удалось, и сейчас их работа регламентирована минимальными дого7 ворными нормами, определенными правительством в одностороннем поряд7 ке. До 2002 г. отношения между врачами, с одной стороны, и правительством и фондами медицинского страхования — с другой, постоянно ухудшались. Приход к власти нового правительства позволил продолжить диалог. Развитие стационарной медицинской помощи за последние полвека В 1941 г. был принят закон, вступивший в силу в 1945 г., который оказал боль7 шое влияние на развитие больничного сектора Франции. До этого государст7 венные больницы были самостоятельными учреждениями при муниципали7 тетах или департаментах. Кроме того, если раньше государственные больни7 цы лечили бедных, то с 1945 г. они открыли свои двери для всех пациентов, и связи между больницами и местными общинами несколько ослабли. Связи больниц с муниципалитетами сохранялись и мэры по7прежнему возглавляли советы директоров больниц, но в то же время были расширены Франция 12 Европейская обсерватория по системам здравоохранения полномочия министра здравоохранения: теперь он утверждал генеральный план организации стационарной помощи — предшественника нынешних инструментов планирования, устанавливал размеры заработной платы для значительной части больничных работников, получивших особый статус, участвовал в назначении директоров больниц, которым частично были пе7 реданы обязанности совета директоров. Наделение министерства столь важными полномочиями положило нача7 ло повышению роли центрального правительства в управлении стационар7 ной помощью. Государственные больницы перестали быть в исключитель7 ном ведении муниципалитетов и в значительной мере утратили свою само7 стоятельность. Принятый в 1941 г. закон изменил даже порядок приема вра7 чей на работу в больницы. Если раньше эти вопросы решало руководство больницы, то по новому закону назначения производил префект по резуль7 татам конкурса на региональном уровне. В 1958 г. реформа стационарной медицинской помощи расширила пол7 номочия министра здравоохранения, передав под его контроль программы больничного строительства и назначение директоров больниц, которые превратились в представителей министерства, хотя и остались в подчине7 нии совета директоров. Среди важнейших положений закона отметим сле7 дующие:  образование базовых больниц путем заключения договоров между регио7 нальными больницами и медицинскими факультетами;  введение полной занятости врачей в университетских клиниках, а для врачей некоторых специальностей — во всех государственных больницах; в результате врачи отдавали все силы работе в больнице, что поистине преобразило эти учреждения. Чтобы побудить врачей оставить частную практику на стороне, некоторым категориям врачей разрешили зани7 маться частной практикой в стенах больницы. Наличие такого «частного сектора» в государственных больницах остается предметом споров. Реформа 1958 г. распространила государственное управление коечным фон7 дом и контроль за приобретением оборудования на частные больницы. С 1970 г. нормативы планирования стационарной помощи стали более жест7 кими. Ни государственные, ни частные больницы не могут увеличить число коек или единиц оборудования без предварительного разрешения. До 2003 г. разрешение выдавалось только в том случае, если планируемый рост соот7 ветствовал «санитарной карте» (carte sanitaire), делившей страну на зоны и устанавливавшей для каждой из них нормативы обеспеченности населения больничными койками и медицинским оборудованием. Развитие методов регулирования Отцы7основатели системы социального обеспечения надеялись, что доступ к медицинскому обслуживанию, обеспечиваемый государственным меди7 цинским страхованием, позволит поддерживать крепкое здоровье всего на7 селения и потребность в медицинской помощи со временем уменьшится. Однако в действительности спрос на медицинские услуги не отставал от Франция Системы здравоохранения: время перемен 13 роста предложения, что вело к неуклонному увеличению расходов на меди7 цинское обслуживание. В 19707х гг. экономическая ситуация в стране ухуд 7 шилась, нехватка средств стала ощущаться все острее и политику в области медицинского обеспечения пришлось менять. В последние 25 лет применялись разные способы сдерживания затрат (как на стороне спроса, так и на стороне предложения) в попытке сбаланси7 ровать бюджет системы медицинского страхования. Однако в системе с го7 норарным методом оплаты медицинских услуг, ретроспективным возмеще7 нием расходов и неограниченной свободой выбора для пациентов контро7 лировать затраты очень непросто. Меры для ограничения спроса были заложены с самого начала: для этого была выбрана схема с частичным возмещением расходов. Разницу между фактической стоимостью услуги и страховой выплатой назвали ticket mo7 dérateur именно потому, что такой порядок был задуман для сдерживания спроса. Постепенно расходы больных на лечение росли: увеличивалась их доля в совместных платежах, была введена плата за пребывание в стациона7 ре, врачам второго сектора разрешили взимать плату выше официальных та7 рифов, в очень малой степени покрывались страховкой расходы на такие ус7 луги, как зубное протезирование и ортопедия. С середины 19807х до середи7 ны 19907х гг. доля расходов, возмещаемых системой медицинского страхо7 вания, снижалась, но затем это снижение прекратилось. Мало того, что такой порядок ухудшает доступ к медицинской помощи и нарушает социальную справедливость, не оправдал он и надежд в отноше7 нии сокращения расходов на лечение. Этому помешало широкое распро7 странение дополнительного добровольного медицинского страхования. Се7 годня им охвачено 85% населения, не считая застрахованных по закону о всеобщем медицинском страховании. Две попытки (в 1967 и 1979 гг.) огра7 ничить уровень возмещения расходов по дополнительной добровольной медицинской страховке с тем, чтобы больные сами оплачивали 5% расхо7 дов, встретили сильное сопротивление и были оставлены. В последнее время идет поиск возможностей направления спроса и коор7 динации лечения с тем, чтобы ограничить свободу выбора пациента. На7 пример, введено материальное поощрение врачей общей практики за вы7 полнение «диспетчерских» функций (регулирование доступа к медицин7 ской помощи для добровольно прикрепившихся пациентов). Регулирование предложения включало в себя сокращение коечного фон7 да и ограничение роста численности врачей, регламентирование врачебной практики и контроль над ценами на лекарства и услуги. За последние 30 лет применялись различные подходы. Одними из первых после 1970 г. были применены меры по сокращению предложения. Скоро стало ясно, что на рынке медицинских услуг, где больные не владеют необходимой информа7 цией и не несут всех затрат на лечение, ограничение предложения является очень важным способом борьбы с излишним спросом, стимулированным производителем. Для ограничения предложения использовались два инструмента. Во7пер7 вых, специальная «санитарная карта», в которой устанавливались нормати7 Франция 14 Европейская обсерватория по системам здравоохранения вы соотношения числа коек и единиц оборудования на душу населения. Этот метод использовался до 2003 г. Во7вторых, ограничение доступа к ме 7 дицинскому образованию (система numerus clausus). Благодаря применению санитарной карты, в период с 1975 по 1998 г. чис7 ло больничных коек сократилось на 25%. Но вскоре стало ясно, что ограни7 чение коечного фонда малоэффективно с точки зрения контроля за расхо7 дами, поскольку с развитием медицинских технологий растет численность персонала и число единиц оборудования, приходящихся на одну больнич7 ную койку. Ограничение приема в медицинские вузы применяется с 1971 г. Первые результаты — замедление роста численности врачей — стали видны в конце 19707х гг. Тем не менее с 1975 по 2000 г. численность врачей почти утроилась, достигнув уровня 3,3 врача на 1000 населения. Сегодня рост общей числен7 ности врачей прекратился, а с 2010 она начнет уменьшаться. Чтобы сократить численность врачей, с 1988 г. государство стало матери7 ально поощрять ранний выход врачей на пенсию. В 1996 г. материальные стимулы были увеличены, и с 1996 по 1998 г. они были весьма щедрыми, но затем существенно уменьшились. Планирование стационарной помощи, изначально основывавшееся на количественных нормативах, в последние десять лет, с введением регио7 нальных стратегических планов организации медицинского обслуживания, стало больше ориентироваться на качественные показатели. С 19707х гг. применяются меры с целью воздействия на поведение постав7 щиков медицинских услуг. В соглашении, заключенном в 1971 г. (см. выше), предусматривалась оценка работы каждого врача на основании анализа статистических показателей. Этот весьма грубый метод предназначен ско7 рее для выявления крайних случаев, чем для регулирования врачебной практики в целом. Развитие оценки врачебной деятельности сделало воз7 можным применение более качественного подхода — введение рекоменда7 ций по врачебной практике. Оглядываясь назад, можно увидеть, что эти ме7 ры заметно повлияли на врачебные назначения, хотя и не оказали заметного макроэкономического эффекта. Много раз предпринимались попытки установить контроль над ценами путем переговоров с медиками о тарифах на их услуги, а также с помощью административного регулирования цен на льготные лекарства. По сравне7 нию с другими странами, во Франции гонорары врачей и цены на лекарства довольно долго были относительно невысоки. Рост цен на медицинские услуги и лекарства отставал от общего уровня инфляции. Так, с 1978 по 2000 г. индекс цен на потребительские товары увеличился на 280%, цены на амбулаторное лечение выросли на 210%, на лекарственные средства — на 150%. Возможно, большие объемы потребления медицинских услуг и ле7 карств во Франции объясняются относительно низкими ценами на них. Чтобы сдержать рост цен и при этом не вызвать перепотребления меди7 цинских услуг, в 19807х и 19907х гг. в разных секторах здравоохранения стал применяться метод ограничения затрат. Начиная с 1984/85 г., изменилась система финансирования государственных больниц: вместо расчетов по Франция Системы здравоохранения: время перемен 15 дням лечения был внедрен метод глобального бюджета. В начале 19907х гг. были согласованы лимиты расходов на оплату услуг лабораторий, частных коммерческих больниц и частнопрактикующих медицинских сестер. В слу7 чае превышения лимита могли применяться такие меры, как штрафы и по7 нижение тарифов. Большинство врачей категорически возражали как против самого прин7 ципа лимитирования будущих медицинских расходов, так и против его пра7 ктического осуществления. По логике реформы Жюппе, врачи, как и другие категории медицинских работников, должны были соблюдать утвержден7 ные лимиты затрат на их услуги и возмещать разницу в случае их превыше7 ния. Однако последнее положение никогда не применялось, и при превы7 шении планки затрат возмещение с врачей ни разу не было взыскано. Франция 16 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Организационная структура и управление Структура здравоохранения П олномочия в области управления здравоохранением разделены между  государством (парламентом, правительством и различными ми7 нистерствами),  фондами государственного медицинского страхования,  органами местного самоуправления, особенно на уровне депар7 таментов. На организационную структуру системы здравоохранения сильно повлияла реформа Жюппе (1996 г.). В рамках этой реформы был введен парламентский контроль над системой здравоохранения и ее ресурсами, сделана попытка внести ясность в распределение полномочий между государством и фондами медицинского страхования и, кроме того, заметно усилена роль регионов пу7 тем создания новых институтов на региональном уровне (см. рис. 3). Государство: парламент и правительство С 1996 г. парламент ежегодно принимает закон о финансировании социаль7 ного обеспечения на основании докладов Счетной палаты (Cour des Comp7 tes)1 и Национальной конференции по здравоохранению (см. ниже). В этом законе:  устанавливается общий лимит расходов на медицинское страхование на следующий год (глобальный бюджет здравоохранения);  утверждается доклад о направлениях политики в области медицинского обслуживания и социального обеспечения населения;  утверждаются новые правила и положения о льготах. Например, закон 2001 г. уравнял в льготах самостоятельно занятых лиц с за7 страхованными по программе медицинского страхования наемных работ7 Франция 1 Счетная палата — независимый орган, осуществляющий контроль за использованием обще7 ственных средств государственными органами и органами социального обеспечения. ников. Кроме того, закон предусмотрел создание специальных фондов для обновления больниц и развития систем информации о лекарственных пре7 паратах (независимо от фармацевтических компаний) для врачей. Закон 2002 г. утвердил новое соглашение между фондами медицинского страхования и профессиональными объединениями медиков1. В состав недавно реорганизованного министерства здравоохранения вхо7 дят следующие органы:  главное управление здравоохранения, отвечающее за выработку полити7 ки в здравоохранении;  управление медицинского обслуживания, отвечающее за распоряжение ресурсами; его компетенция, ранее ограниченная больничным сектором, теперь охватывает всю систему здравоохранения;  управление социального обеспечения, отвечающее за финансовые во7 просы и надзор за организациями системы социального обеспечения (в том числе за фондами медицинского страхования);  главное управление по социальной политике, отвечающее за медико7со7 циальную помощь (уход за инвалидами, престарелыми и социально уяз7 вимыми людьми). У министерства здравоохранения есть местные подразделения — управле7 ния по здравоохранению и социальным вопросам в регионах и департамен7 тах (DRASS и DDASS). Об их работе будет рассказано ниже. Министерство здравоохранения распоряжается значительной частью бюд7 жета здравоохранения в рамках общих лимитов, установленных парламен7 том. Министерство выполняет следующие функции:  распределяет предусмотренные бюджетом средства между секторами и, если речь идет о больницах, между регионами;  устанавливает ежегодные квоты приема в медицинские вузы (numerus clausus), размеры коечного фонда и нормы оснащенности дорогим меди7 цинским оборудованием;  утверждает соглашения, заключенные фондами медицинского страхова7 ния и профсоюзами медиков;  устанавливает цены на некоторые виды лечения и лекарственные препа7 раты с учетом предложений специальных комитетов;  устанавливает требования к обеспечению безопасности в больницах;  определяет приоритетные направления для государственных программ; на сегодня это онкологические заболевания, обезболивание и борьба с курением. Экспертные и независимые органы при правительстве За последние десять лет создан ряд государственных комитетов и агентств для выполнения конкретных функций. В 1991 г. при министерстве здравоохранения образован Высший комитет Франция 18 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Взамен предыдущего соглашения, которое суды признали незаконным. Франция Системы здравоохранения: время перемен 19 Ðèñóíîê 3. Îðãàíèçàöèîííàÿ ñòðóêòóðà ôðàíöóçñêîé ñèñòåìû çäðàâîîõðà- íåíèÿ Ïî ìàòåðèàëàì ðàçíûõ èñòî÷íèêîâ. по здравоохранению (Haut Comité de Santé Publique). В его обязанности вхо7 дит подготовка рекомендаций и оказание помощи в принятии решений в области здравоохранения и организации медицинского обслуживания. Ко7 митет регулярно готовит сводки о состоянии здоровья населения, общие анализы и прогнозы по вопросам общественного здравоохранения, участву7 ет в определении задач в области общественного здравоохранения и вносит предложения по усилению профилактики. Он также консультирует по не7 которым вопросам организации лечения и может создавать рабочие группы для подготовки докладов и предложений. Со времени реформы Жюппе (1996 г.) комитет готовит ежегодные отчеты для представления Националь 7 ной конференции здравоохранения и парламенту. Для обеспечения медицинской безопасности недавно были созданы Агентство по контролю безопасности пищевых продуктов, Агентство по контролю безопасности продукции для здравоохранения и Институт мони7 торинга здравоохранения (см. раздел «Медицинское обслуживание»). Для согласования деятельности этих трех учреждений образован Национальный комитет по медицинской безопасности. В него входят директора этих учре7 ждений, а его председателем является министр здравоохранения. Несколь7 ко позже, в апреле 2001 г., к этой группе добавилось Агентство по гигиене и охране окружающей среды. В 1997 г. создано Национальное агентство по аккредитации и оценке в здравоохранении (ANAES). Оно выполняет следующие функции:  разрабатывает и распространяет практические руководства;  способствует повышению квалификации медиков путем редактирования клинических руководств и профессионального обучения;  проводит аккредитацию всех больниц (частных и государственных); этот процесс пока в самом начале: к апрелю 2002 г. аккредитовано 150 больниц;  готовит рекомендации относительно того, расходы на какие услуги долж7 ны возмещаться медицинскими страховыми фондами; при последнем пересмотре тарифов на медицинские услуги было рассмотрено 381 меди7 цинское вмешательство. В Национальном агентстве по аккредитации и оценке в здравоохранении 150 штатных сотрудников (медики, экономисты и другие). Программу работы определяет совет директоров с учетом заявок от министерства здравоохране7 ния, фондов медицинского страхования и медицинских профсоюзов. Экономический комитет по медицинской продукции (CEPS) — межве7 домственный орган. Он устанавливает цены на лекарства и медицинское оборудование и отслеживает динамику расходов на лекарства в сравнении с ежегодно утверждаемым бюджетом. Комитет заключает долгосрочные со7 глашения с фармацевтическими компаниями, предусматривающие, в част7 ности, контроль роста расходов (см. раздел «Лекарственные средства»). Недавно созданное Агентство информации о стационарной медицин7 ской помощи занимается сбором и обработкой информации обо всех случа7 ях госпитализации, которая используется при планировании и финансиро7 вании стационарной помощи. Франция 20 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Раз в год проходит Национальная конференция по здравоохранению. Она готовит предложения по первоочередным задачам и направлениям по7 литики в области здравоохранения и представляет их правительству и пар7 ламенту. С 2002 г. в обязанности конференции входит контроль за соблюде7 нием прав пациентов. В работе конференции участвуют представители ме7 дицинских учреждений и профессиональных организаций медиков. В буду7 щем к ним присоединятся представители организаций больных. Государственное медицинское страхование Во Франции три главные программы медицинского страхования:  общая программа (Régime général) охватывает работающих по найму в торговле и промышленности и их семьи (примерно 84% населения), а также малоимущих, бесплатно застрахованных по закону о всеобщем ме7 дицинском страховании (по данным на 30 ноября 2001 г., таких было 950 000 человек, или 1,6% населения);  программа страхования работников сельского хозяйства (MSA) охватывает фермеров, наемных работников и их семьи (примерно 7,2% населения);  программа страхования самостоятельно занятых лиц (CANAM) охватыва7 ет кустарей и лиц свободных профессий, в том числе юристов и т. д. (около 5% населения). Есть и другие программы страхования, охватывающие некоторые группы населения, объединенные общей профессиональной принадлежностью. Одни из этих программ связаны с общей программой, например страхова7 ние чиновников местных и центральных органов власти, врачей, работаю7 щих по официальным тарифам, студентов и военнослужащих. Другие (на7 пример, программы страхования шахтеров, работников государственной железнодорожной компании, духовенства, моряков и служащих нацио7 нального банка) — независимы и имеют свои особые формы организации. У каждой из трех основных программ медицинского страхования есть на7 циональный фонд медицинского страхования и соответствующие местные структуры. В рамках общей программы страхования работают:  129 местных фондов медицинского страхования (caisses primaires d'assuran7 ce maladie), которые оформляют страховку и возмещают затраты на лечение;  16 региональных фондов (обслуживаемые ими территории больше терри7 торий административных регионов), которые занимаются производст7 венным травматизмом и профессиональными заболеваниями. В их веде7 нии находятся также профилактика и лечение профессиональных забо7 леваний;  Национальный фонд медицинского страхования наемных работников. У общей системы медицинского страхования есть специальная медицин7 ская служба, в которой работают 2500 врачей, фармацевтов и дантистов. Эта служба контролирует медицинскую обоснованность назначенного лечения застрахованных и способствует распространению эффективной врачебной практики. Франция Системы здравоохранения: время перемен 21 Национальный фонд медицинского страхования наемных работников контролирует деятельность региональных и местных фондов, работающих в рамках общей программы, хотя последние являются самоуправляемыми и имеют собственные советы директоров. В советы директоров националь7 ных, региональных и местных фондов входит равное число представителей работодателей и работников (назначаемых профсоюзами), от одного до трех представителей обществ взаимного страхования, а также лица, назначаемые министром здравоохранения1. Надзор за работой системы государственного медицинского страхования осуществляет управление социального обеспечения при министерстве со7 циального обеспечения. С 1996 г. национальные фонды трех главных про7 грамм медицинского страхования управляют системой государственного медицинского страхования в рамках соглашений о лимитах расходов и управлении, заключаемых на срок не менее трех лет. Фонды заключают это соглашение с министерством здравоохранения, а в ежегодном приложении к нему устанавливается общий лимит расходов на оплату услуг частнопрак7 тикующих медиков. Три национальных фонда медицинского страхования отвечают за исполнение этого целевого бюджета и договариваются с проф7 союзами медиков о соблюдении утвержденных парламентом лимитов рас7 ходов. На практике, однако, так было лишь в 2000 г. В 2001 г. правительство и страховые фонды не заключили соглашения о целевом бюджете. В 2002 г. он не устанавливался. Национальные фонды медицинского страхования заключают также со7 глашения с частнопрактикующими медиками: врачами общей практики, специалистами, стоматологами, медицинскими сестрами, физиотерапевта7 ми, биологами, акушерами, логопедами, ортоптистами2 и работниками скорой помощи. В этих соглашениях устанавливаются тарифы на услуги и условия оплаты. На сегодня такие соглашения заключены для всех перечис7 ленных профессий, кроме врачей7специалистов, которые не сумели догово7 риться с фондами медицинского страхования. В отношении врачей7специа7 листов пока действуют минимальные нормативные условия, установленные министерством здравоохранения. Страхование самостоятельно занятых лиц осуществляют региональные и профессиональные фонды, в общей сложности 31 фонд. Застраховаться можно в любой организации, заключившей договор с региональным фон7 дом и имеющей разрешение на сбор взносов и возмещение расходов на ле7 чение. Лица, работающие в сельском хозяйстве (по найму и не по найму) страху7 ются по программе для сельскохозяйственных работников. Страхование осу7 ществляют местные отделения фондов, расположенные в департаментах. Франция 22 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 В совете директоров Национального фонда страхования наемных работников 13 представи7 телей работодателей, 13 представителей наемных работников, 3 представителя обществ взаим7 ного страхования и 4 представителя министра здравоохранения. В советах региональных фон7 дов соответственно 8, 8, 1 и 4 представителя, в местных — 8, 8, 2 и 4. 2 Специалисты по восстановлению зрения. Большинство организаций, занимающихся медицинским страхованием, имеют юридический статус частных предприятий. Региональные структуры В 19907х гг. во Франции начался процесс передачи функций по организации и управлению в сфере здравоохранения на региональный уровень. Сначала в регионах были созданы управления здравоохранения и социального обес7 печения (DRASS); их обязанности в области планирования стационарной помощи и распределения бюджетных ассигнований постепенно расширя7 лись. Позже, в 1993 и 1996 гг., были созданы новые виды учреждений. Далее описаны организации, действующие сегодня на региональном уровне. Региональные больничные управления (ARH) отвечают за планирование стационарной помощи (в государственном и частном секторах), распреде7 ление средств по государственным больницам и регулирование тарифов для частных коммерческих больниц (в рамках национальных соглашений). Они являются связующим звеном, на уровне региона, между государством и фондами медицинского страхования, которые ранее совместно управляли этим сектором. Директоров региональных больничных управлений назна7 чает совет министров, и они напрямую подотчетны министру здравоохране7 ния. Региональные объединения фондов медицинского страхования (URCAM) объединяют на региональном уровне три главные программы медицинско7 го страхования. Объединения координируют работу фондов и помогают вы7 рабатывать политику по управлению рисками на уровне региона. В отличие от региональных больничных управлений, выполняющих активную функ7 цию, эти объединения предназначены скорее для того, чтобы оказывать влияние на региональные и местные фонды, стимулировать их, но не управ7 лять ими. Региональные союзы частнопрактикующих врачей (URML) выполняют следующие функции: анализируют работу системы здравоохранения; сек7 тора частной медицинской практики, изучают эпидемиологическую ситуа7 цию и оценивают потребность в медицинской помощи; обеспечивают взаи7 модействие с профессиональными объединениями других категорий меди7 ков; предоставляют информацию и обучают врачей и пациентов. Эти союзы участвуют в диалоге с региональными больничными управлениями и регио7 нальными объединениями фондов медицинского страхования. Региональные конференции по здравоохранению нужны для согласова7 ния усилий всех заинтересованных сторон, действующих на региональном уровне — представителей региональных структур, врачей и пациентов. Ре7 гиональные конференции оценивают потребности в медицинской помощи и определяют главные задачи в области здравоохранения в регионе. Они го7 товят ежегодные доклады для Национальной конференции по здравоохра7 нению. В целом нынешняя организация управления на региональном уровне по7 зволяет планомерно направлять развитие системы здравоохранения и обес7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 23 печивает согласованное руководство. Этому способствовал и закон о фи7 нансировании социального обеспечения (2001 г.), передавший экспери 7 мент по созданию сетей производителей медицинских услуг в ведение ре7 гиональных больничных управлений. Уровень департамента Некоторые виды медицинской и социальной помощи относятся к компе7 тенции генеральных советов департаментов1. В их число входят:  обслуживание престарелых и инвалидов, в том числе в интернатах; неме7 дицинские учреждения находятся в ведении генеральных советов, кото7 рые осуществляют за ними надзор и финансируют их из бюджета соци7 ального обеспечения; медико7социальные учреждения находятся в со7 вместном ведении государства и генеральных советов;  социальные программы финансовой поддержки малообеспеченных пре7 старелых и инвалидов в интернатах и по месту жительства;  защита детства, в том числе управление центрами здоровья матери и ре7 бенка, предлагающими консультации и бесплатную медицинскую по7 мощь;  профилактика некоторых болезней, таких как туберкулез, заболеваний, передающихся половым путем, и онкологических заболеваний;  определенные функции в области общественного здравоохранения и ги7 гиены (гигиена окружающей среды, санитария и другие) выполняют так7 же муниципалитеты. Профессиональные организации Есть два типа профессиональных организаций. Профессиональные ассоциации врачей, фармацевтов, дантистов и акуше7 рок занимаются вопросами медицинской этики и контролируют профес7 сиональную деятельность. Профсоюзы отстаивают интересы различных профессиональных групп. Профессиональное представительство очень раздроблено, и не только из7за особенностей профессий, но и из7за различий в статусе, например между штатными и частнопрактикующими специалистами. К тому же у медиков часто есть возможность выбора профсоюза. Целых шесть профсоюзов част7 нопрактикующих врачей считаются достаточно представительными и пра7 вомочными, чтобы подписывать договора с фондами медицинского страхо7 вания. Интересы врачей общей практики и врачей7специалистов представ7 ляют несколько профсоюзов: Конфедерация профсоюзов французских вра7 чей (CSMF), Объединение частных врачей (SML) и Федерация врачей Франции (FMF). Другие профсоюзы более узкие, например Объединение французских хирургов и специалистов (UCCSF) и Французская федерация Франция 24 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Генеральные советы — выборные органы, финансируемые за счет местных налогов и субси7 дий центрального правительства. врачей общей практики (MG France). Несмотря на широкий выбор, лишь 29% врачей общей практики состоят в профсоюзах. Раздробленность про7 фессионального представительства характерна не только для врачей. Четы7 ре тысячи частных лабораторий, выполняющих анализы для амбулаторных больных, представлены как минимум четырьмя организациями, что в ос7 новном объясняется разногласиями между представителями крупных лабо7 раторий и защитниками интересов мелких лабораторий. Организации, пред7 ставляющие частнопрактикующих врачей, ведут переговоры с фондами ме7 дицинского страхования и министерством здравоохранения об условиях ра7 боты и оплаты труда. С 1994 г. региональным союзам частнопрактикующих врачей, избирае7 мым по профсоюзным спискам, поручено анализировать работу системы здравоохранения, оценивать потребности в медицинской помощи, коорди7 нировать обучение и обеспечивать информацией врачей и пользователей медицинских услуг. Источником финансирования деятельности этих проф7 союзов являются специальные взносы, которые платят врачи. Больницы представлены различными организациями, в зависимости от их статуса. И, наконец, свои профсоюзы есть у фармацевтических компаний, произ7 водителей медицинского оборудования, протезов и т. д. Пользователи медицинских услуг В последние годы стало уделяться больше внимания поиску путей к лучше7 му удовлетворению потребностей и запросов населения. Этому во многом способствовала деятельность некоторых ассоциаций больных. Эпидемия СПИДа стала толчком к изменению характера деятельности ассоциаций больных. Добившись известного влияния с помощью проведения общест7 венных акций, эти организации уже не довольствуются своей традиционной ролью (помощь больным, сбор средств для финансирования исследова7 ний), но стремятся воздействовать на направление исследований и добива7 ются признания активной роли больного в лечении. Наряду с усилением ассоциаций больных, окрепли и такие организации более общего характера, как общества потребителей. Недавно ассоциации больных создали общую организацию (CISS), что7 бы усилить влияние в интересах пользователей медицинских услуг. Приня7 тый в марте 2002 г. закон повысил роль этих ассоциаций. Планирование, нормирование и управление Материальные и трудовые ресурсы Численность врачей и, в какой7то степени, их специализация, регулируется с помощью системы квот numerus clausus, ограничивающей доступ на вто7 рой курс обучения в высших медицинских учебных заведениях. Установлен7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 25 ные на национальном уровне квоты распределяются по регионам с учетом межрегиональных различий в обеспеченности врачами, достигающих 70%, с тем чтобы сгладить диспропорции, регулируя численность студентов7ме7 диков. Соотношение специалистов и врачей общей практики зависит от числа вакансий интернов в больницах, заполняемых по результатам конкурсных экзаменов (concours d'internat) и открывающих путь к специализации. Эти места делятся между основными направлениями специализации (терапия, хирургия, психиатрия, биология и общественное здравоохранение), но бо7 лее узкая специализация внутри терапии и хирургии до недавнего времени не регулировалась и выбор специальности определялся наличием вакансий и предпочтениями студентов. В последние годы из7за падения интереса к некоторым специальностям (анестезиология, интенсивная терапия, аку7 шерство и гинекология, педиатрия) правительство стало резервировать опре7 деленное число мест на эти специальности на вступительных экзаменах. Применение квот помогло остановить рост общей численности врачей, а в ближайшие годы ожидается ее заметное уменьшение. Межрегиональные диспропорции несколько сгладились за последние тридцать лет (макси7 мальная разница в обеспеченности врачами сократилась с 2,1 до 1,7 раза). Четкой позиции по поводу того, каким должно быть соотношение специа7 листов и врачей общей практики, пока не выработано. В прошлом наблюда7 лась тенденция к увеличению доли специалистов. Частнопрактикующие врачи могут работать, где захотят, а чтобы работать в больнице, надо найти вакансию. Система numerus clausus используется также для регулирования числен7 ности таких специалистов, как медицинские сестры, физиотерапевты и дру7 гие (см. раздел «Медицинские кадры»). До 2003 г. при планировании стационарной помощи использовались два инструмента: санитарная карта, устанавливающая количественные норма7 тивы, и региональный стратегический план развития здравоохранения, больше ориентированный на качественные характеристики. В соответствии с санитарной картой, каждый регион был поделен на зоны медицинской и психиатрической помощи, не менее 200 000 жителей на зону медицинской помощи, если только она не совпадала с целым департаментом. В пределах зоны, или группы зон, соответствующие решения принимает директор регионального больничного управления, руководствуясь норма7 тивами соотношения между числом больничных коек и числом жителей по каждому из следующих направлений: терапия, хирургия, акушерство, пси7 хиатрия, диспансерное наблюдение и реабилитация, лечение хронических больных. Любое увеличение числа больничных коек или их перепрофили7 рование — как в государственных, так и в частных больницах — должно бы7 ло согласовываться с региональным медицинским управлением, обеспечи7 вавшим соблюдение установленных в санитарной карте норм. Такой поря7 док действовал до 2003 г. На самом деле эти нормы, как правило, были пре7 вышены, и разрешения выдавались в основном на реорганизацию, пере7 профилирование или слияние. Франция 26 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Санитарная карта устанавливала также нормативы оснащенности боль7 ниц и других медицинских учреждений дорогим лечебно7диагностическим оборудованием, в частности аппаратурой для гемодиализа и лучевой тера7 пии, магнитно7резонансными и компьютерными томографами, литотрип7 торами. Для некоторого оборудования определены количественные норма7 тивы в зависимости от численности населения, в других случаях разрешение выдается после специальной оценки местных потребностей. В последние лет десять требуется разрешение министерства здравоохра7 нения на оказание некоторых видов высокоспециализированной помощи, таких как трансплантация органов, лечение обширных ожогов, операции на сердце, нейрохирургия и искусственное оплодотворение, и таких более рас7 пространенных видов помощи, как неотложная помощь, реанимация и лу7 чевая терапия. То, что сейчас требуется разрешение не только на покупку оборудования, но и на оказание определенных видов медицинских услуг, свидетельствует об отходе от чисто количественных нормативов в планиро7 вании стационарной помощи и внедрении новых подходов, ориентирован7 ных на повышение качества медицинского обслуживания. В 2003 г. правительство отказалось от применения санитарной карты и объ7 единило все инструменты планирования в региональном стратегическом плане развития здравоохранения, обеспечивающем качественно7ориентиро7 ванный подход к планированию. В этом плане, рассчитанном на пять лет, ста7 вятся задачи по развитию медицинского обслуживания в регионе в наиболее важных для региона и страны направлениях. В региональных планах разви7 тия здравоохранения на 1999—2004 гг. такими направлениями были неотлож7 ная и перинатальная помощь, лечение онкологических заболеваний. При этом большое внимание уделяется развитию сетей стационарной помощи в регионах для того, чтобы каждая больница оказывала медицинскую помощь на том уровне, который наиболее соответствует ее техническим возможно7 стям. В целом такая сеть сможет обеспечить весь спектр услуг, но отдельные больницы будут заниматься лечением случаев определенной тяжести. Учреждения, оказывающие акушерско7гинекологическую помощь, де7 лятся на четыре уровня: от небольших местных консультаций и до высоко7 специализированных центров с отделениями реанимации новорожденных. Что касается неотложной помощи, то в каждом регионе имеется лишь не7 сколько больниц, где есть полностью оборудованные отделения неотлож7 ных состояний. В небольших больницах есть лишь приемные отделения с самой необходимой аппаратурой. Больницы заключают между собой дого7 воры о сотрудничестве (например, предусматривающие совместное исполь7 зование персонала путем временного перевода незанятых работников туда, где ощущается их нехватка). Лечение онкологических заболеваний — еще одна область, где поощряет7 ся сотрудничество государственных и частных больниц. Это делается для того, чтобы больной мог получить полноценную помощь, независимо от то7 го, в какой больнице он начал лечение. Лечение проводится на трех уровнях: по месту жительства, в онкологических отделениях больниц и в специали7 зированных центрах. Франция Системы здравоохранения: время перемен 27 Помимо этих трех направлений, общих для всех регионов, каждый реги7 он выбрал другие важные для себя области, такие как диспансерное наблю7 дение и реабилитация, паллиативное лечение, профилактика самоубийств, сердечно7сосудистые заболевания, хроническая почечная недостаточность и развитие амбулаторной хирургии. По каждому направлению в региональном стратегическом плане разви7 тия здравоохранения ставятся цели по улучшению организации медицин7 ской помощи и предлагаются меры по развитию, реорганизации и сотруд7 ничеству медицинских учреждений1. В региональных планах содержатся положения, исходя из которых региональные больничные управления будут выдавать разрешения, утверждать планы, поданные медицинскими учреж7 дениями, и заключать договора со всеми больницами в регионе, государст7 венными и частными, некоммерческими и коммерческими. В этих договорах устанавливаются обязательства больницы на три7пять лет. Одни обязательства касаются оказания медицинских услуг, предусмот7 ренных стратегическим планом развития здравоохранения в регионе, дру7 гие — качества медицинского обслуживания, развития информационных систем, совершенствования управления и т. д. В договоре определяется и метод финансирования больницы. Если считается, что больница работает недостаточно эффективно, ей придется зарабатывать деньги, наращивая объемы услуг; если же больница работает с большой отдачей, региональное больничное управление выделит ей дополнительные средства. Из7за отсутствия единых требований к таким договорам их содержание может быть различным. Так, в некоторых регионах в договорах четко огова7 риваются финансовые моменты (например, условия дополнительного фи7 нансирования), тогда как в других регионах договоры содержат лишь общие положения. Процесс заключения договоров идет с разной скоростью: в од7 них регионах уже заключены договоры со всеми больницами, в других, по данным на июнь 2001 г., к их заключению еще не приступали. С частными коммерческими больницами обычно заключаются типовые договора, ограничивающиеся в основном установлением тарифов. Финансовое регулирование и управление Финансовое регулирование долгое время сводилось к контролю над ценами и тарифами. Они устанавливались путем переговоров между врачами и фон7 дами медицинского страхования (для частной практики) или в администра7 тивном порядке (например, цены на лекарства и суточный тариф за пребы7 вание в больнице). Со временем начал внедряться метод глобального лими7 тирования затрат на уровне отдельных учреждений (глобальный бюджет го7 сударственной больницы), целого сектора (частные коммерческие больни7 цы) и широкой группы, объединенной общими интересами (гонорары част7 Франция 28 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 К концу 2001 г. в целом по стране прошло более 300 реорганизаций (слияний, закрытий и пе7 репрофилирования) больниц и больничных отделений (например, с лечения острых заболе7 ваний на реабилитацию). нопрактикующих врачей). С 1996 г. эти лимиты определяются исходя из ежегодно утверждаемого парламентом общего лимита расходов на меди7 цинское страхование (см. раздел «Распределение средств»). Ценовое регулирование Методы ценового регулирования зависят от форм оплаты лекарств и ус7 луг. Важно помнить о том, что фактическая цена услуги может отличаться от официального тарифа. Фонды медицинского страхования возмещают расходы исходя из официальных тарифов, даже если фактическая цена услуги выше. Меры регулирования распространяются на официальные тарифы. Тарифы на услуги частнопрактикующих врачей устанавливаются следую7 щим образом (см. раздел «Заработная плата медицинских работников»):  в официальных перечнях (номенклатурах) медицинские услуги объеди7 няются в группы, каждой группе присваивают буквенный код, каждому виду услуг — коэффициент;  устанавливают условную цену для каждого буквенного кода. Специальные службы Национального фонда медицинского страхования на7 емных работников готовят и обновляют перечни, которые утверждаются министром здравоохранения. Условные цены кодов устанавливаются в со7 глашениях между фондами медицинского страхования и профсоюзами вра7 чей. В этих соглашениях предусматриваются также условия повышения та7 рифов в течение пятилетнего периода. Цены на лекарства устанавливает Экономический комитет по медицин7 ской продукции (см. раздел «Лекарственные средства»). Плата за лечение в частных коммерческих больницах1 — помимо гонора7 ров врачей — определяется на федеральном и региональном уровнях:  на федеральном уровне заключается соглашение между государством и ассоциациями частных больниц. В нем устанавливаются средние разме7 ры повышения платы по группам специальностей, как на национальном, так и на региональном уровнях;  эти цифры затем корректируются (в пределах, установленных на феде7 ральном уровне) для каждой больницы региона в соответствии с соглаше7 нием, заключенным между региональным медицинским управлением и представителями больниц на региональном уровне. Суточный тариф за содержание в государственных больницах рассчитыва7 ется при сведении баланса после утверждения общего бюджета больниц и, строго говоря, не является «фиксированным». Франция Системы здравоохранения: время перемен 29 1 В отличие от единых тарифов на услуги частнопрактикующих врачей, тарифы на услуги част7 ных коммерческих больниц в разных районах страны заметно отличаются. Это последствие предыдущего периода, когда частные коммерческие больницы находились в ведении регио7 нальных фондов медицинского страхования. Правительство принимает меры по сглаживанию межрегиональных различий, однако полностью они пока не устранены. Общий порядок финансирования Начиная с 1996 г., при ежегодном принятии закона о финансировании соци7 ального обеспечения парламент утверждает общий лимит расходов на меди7 цинское страхование на будущий год (ONDAM). Лимитирование затрат и раньше применялось в отдельных секторах, но теперь эти лимиты устанав7 ливаются, исходя из глобального бюджета здравоохранения. В рамках общего лимита расходов на медицинское страхование определя7 ется отдельный бюджет для государственных больниц. Министерство здраво7 охранения делит его между регионами, а региональные больничные управле7 ния в установленном порядке распределяют эти средства по больницам. Расходы на услуги частных коммерческих больниц в целом по стране не должны превышать общего лимита, ежегодно устанавливаемого министром здравоохранения (этот лимит больше не согласовывается, как это было до 2000 г.). В случае его превышения правительство и частные больницы дого7 вариваются о мерах по выправлению ситуации, как правило, путем сниже7 ния тарифов. Если согласия достичь не удается, правительство принимает решение в одностороннем порядке. Эти меры действуют по всей стране, но с 2000 г. могут корректироваться на региональном уровне. И наконец, в рамках общего лимита расходов на медицинское страхова7 ние устанавливается лимит расходов на амбулаторную медицинскую по7 мощь. В этой категории расходов отдельно выделяются средства на оплату услуг частнопрактикующих медиков (objectif de dépenses déléguées). Этими средствами управляют фонды медицинского страхования. На практике, од7 нако, фонды смогли воспользоваться предоставленными им полномочиями лишь однажды, в 2000 г. Тем не менее размеры гонораров большинства част7 нопрактикующих медиков не превышают установленных пределов (см. раз7 дел «Заработная плата медицинских работников»). Регулирование профессиональной деятельности и качества медицинского обслуживания Регулированием профессиональной деятельности занимается целый ряд организаций на разных уровнях. Врачи, дантисты и фармацевты регулиру7 ют свою деятельность через профессиональные организации, которые дей7 ствуют на уровне страны или департамента. Эти организации занимаются вопросами профессиональной этики и лицензированием профессиональ7 ной деятельности. Министр здравоохранения устанавливает требования к стационарной помощи, за соблюдением которых следят организации врачей на уровне департамента и региона, а также медицинские службы страховых фондов. Профессиональные организации медиков могут также участвовать в про7 цедурах контроля качества, введенных недавно Национальным агентством по аккредитации и оценке в здравоохранении. К ним относится аккредита7 ция государственных и частных больниц (обязательная) и аудит деятельно7 сти частнопрактикующих врачей (по желанию). Франция 30 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Агентство также готовит практические руководства по всем медицин7 ским специальностям; большинство руководств носят рекомендательный характер (см. раздел «Медицинское обслуживание»). Недавно медицинская служба основной программы медицинского стра7 хования воспользовалась рекомендациями по лечению двух заболеваний, диабета и гипертонии, для оценки качества амбулаторного лечения этих за7 болеваний и принятия мер по улучшению медицинского обслуживания. Однако систематической оценки качества работы каждого медика нет, а жа7 лобы больных на недобросовестных медиков рассматриваются профессио7 нальными ассоциациями и судами. Франция Системы здравоохранения: время перемен 31

Финансирование и затраты О сновной источник финансирования здравоохранения во Франции — государственное медицинское страхование, являющееся частью си7 стемы социального обеспечения. С 1 января 2000 г. государственным медицинским страхованием охвачено все население, но тем не менее из это7 го источника покрывается лишь три четверти расходов на здравоохранение. Таким образом, значительный объем расходов приходится оплачивать из дополнительных источников. Основная система финансирования Структура системы государственного медицинского страхования Структура системы медицинского страхования заложена в учредившем ее постановлении от 4 октября 1945 г. и последующих законодательных актах. Сначала было введено государственное страхование наемных ра7 ботников промышленности и торговли. Постепенно оно распространя7 лось на все новые группы населения: в 1948 г. — на студентов, в 1949 г. — на военнослужащих, в 1961 г. — на фермеров и в 1966—1970 гг. — на само7 стоятельно занятых работников. В 1978 г. для неохваченных категорий населения было введено государственное медицинское страхование на добровольной основе1. Закон о всеобщем медицинском страховании, принятый 1 января 2000 г., распространил охват государственным медицинским страхованием на все население Франции. По этому закону, граждане с годовым налогооб7 лагаемым доходом менее 6600 евро освобождаются от уплаты страховых взносов. Франция 1 Эта программа добровольного медицинского страхования была предназначена для тех, кто не был охвачен государственным медицинским страхованием. Чтобы застраховаться, надо бы7 ло заплатить фиксированную страховую премию. Плату за бедных могли вносить генеральные советы. Государственное медицинское страхование осуществляется разными фондами медицинского страхования и по разным программам, в зависи7 мости от профессионального статуса застрахованного. По закону о всеоб7 щем медицинском страховании, для получения такой страховки надо быть постоянным жителем Франции. Плата за страховку зависит от уровня до7 хода. Медицинская страховка распространяется на всех иждивенцев за7 страхованного лица. Основных программ медицинского страхования три:  общая программа (Régime général) охватывает наемных работников тор7 говли и промышленности и их семьи (примерно 84% населения), а также малоимущих, бесплатно застрахованных по закону о всеобщем медицин7 ском страховании (по оценке на 30 ноября 2001 г., таких было 950 000 че7 ловек, или 1,6% населения);  программа для работников сельского хозяйства (Mutualité sociale agricole) охватывает фермеров, наемных сельскохозяйственных рабочих и их се7 мьи (примерно 7,2% населения);  программа для самостоятельно занятых лиц (не в сельском хозяйстве) (CANAM) охватывает лиц, занятых индивидуальной трудовой деятель7 ностью, в том числе лиц свободных профессий, например юристов и т. д. (примерно 5% населения). Есть и другие программы страхования, охватывающие отдельные группы населения, объединенные общей профессиональной принадлежностью. Некоторые из этих программ связаны с общей программой, например, стра7 хование чиновников местных и центральных органов власти, врачей, рабо7 тающих по официальным тарифам, студентов и военнослужащих. Другие программы (например, для шахтеров, работников государственной желез7 нодорожной компании, духовенства, моряков и служащих национального банка) имеют свои особые формы организации и действуют самостоятель7 но. Исторически сложилось так, что в регионах Эльзас и Мозель действует особая программа, обеспечивающая лучшее покрытие расходов на лечение и лекарства, но зато и страховые взносы там выше. Фонды медицинского страхования работают под контролем управления социального обеспечения при одноименном министерстве. С 1996 г. фонды руководят системой государственного медицинского страхования в рамках соглашения о лимитах медицинских расходов и управлении, заключаемого фондами и правительством на срок не менее 3 лет. Финансирование государственного медицинского страхования Финансирование государственного медицинского страхования зависит от программы страхования. Программы медицинского страхования (см. раз7 дел «Организационная структура и управление») учитывают демографиче7 ские особенности страхуемого контингента. С 1946 по 1996 г. социальное обеспечение в целом и медицинское страхование в частности финансирова7 лись почти исключительно за счет взносов работников и работодателей. Ве7 Франция 34 Европейская обсерватория по системам здравоохранения личина взносов рассчитывалась как процент от заработной платы; сначала максимальные размеры взносов были ограничены, но затем ограничения были сняты. Позднее страховать стали и получателей пособий (пенсионеров по возрасту и досрочно вышедших на пенсию, а также безработных). Ставки страховых взносов постоянно повышались вдогонку за опережающим рос7 том медицинских расходов. С 1992 по 1997 г. ставки взносов работодателей держались на уровне 12,8% валовой прибыли, работников — на уровне 6,8% общего заработка до вычета налогов. С 1998 г. была сделана попытка расширить финансовую базу системы со7 циального обеспечения. С этой целью взносы медицинского страхования, взимаемые с заработной платы, были снижены с 6,8% до 0,75% от общего за7 работка, но при этом был введен «общий социальный взнос» (CSG) с сово7 купного дохода. Размеры общего социального взноса зависят от источника дохода. По закону о финансировании социального обеспечения, в 2001 г. ставка общего социального взноса составляла 5,25% для трудовых доходов, капитала и прибыли от игры на бирже и 3,95% для пенсий и других пособий. Доходы фондов медицинского страхования стали меньше зависеть от раз7 меров трудовых доходов, колебаний занятости и заработной платы. Однако, хотя это изменение расширило доходную базу медицинского страхования, его фактические доходы не увеличились. Новый порядок расчета взносов с работодателей, который мог бы облег7 чить налоговое бремя в трудоемких отраслях и способствовать увеличению занятости, еще только разрабатывается. Рассмотрено, но пока не принято одно из возможных решений — исчисление взносов работодателей исходя из добавленной стоимости. Чтобы способствовать трудоустройству низко7 квалифицированной рабочей силы, закон о финансировании социального обеспечения в 1999 г. снизил размеры взносов работодателей за низкоопла7 чиваемых работников (около двух третей работников). Закон 1999 г. ввел на7 лог на доходы компаний, загрязняющих окружающую среду, оборот кото7 рых превышает 50 млн франков. Закон о финансировании социального обеспечения в 2001 г. уменьшил ставку общего социального взноса для лиц с низким уровнем трудовых доходов. В табл. 3 представлена структура доходов системы государственного ме7 дицинского страхования в 2000 г. Взносы работодателей, работников и об7 щие социальные взносы составили 87,8% всех доходов. Остальная часть до7 ходов — преимущественно государственные субсидии и целевые налоги (на автомашины, алкоголь и табак). Фармацевтическая промышленность вно7 сит свой вклад главным образом в виде налога на рекламу. Если сравнивать с 1990 г., то наиболее заметным отличием в финансировании медицинского страхования в 2000 г. является замена большей части отчислений с заработ7 ной платы на общий социальный налог. Изменение доходной базы государственного медицинского страхования (в результате введения всеобщего медицинского страхования на основании проживания в стране, а не трудовой занятости, а также почти полной заме7 ны трудового дохода на совокупный в качестве базы для исчисления страхо7 вых взносов) отвечает новой роли парламента в управлении финансирова7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 35 нием здравоохранения, а также возрастанию роли правительства в руково7 дстве здравоохранением. Расширение полномочий парламента и прави7 тельства происходит за счет сужения полномочий фондов медицинского страхования. Набор медицинских услуг Общие правила возмещения расходов на медицинское обслуживание На возмещение платы за медицинское обслуживание приходится 84,9% рас7 ходов фондов государственного медицинского страхования. Возмещение, обычно частичное, выплачивается застрахованным лицам или производи7 телям услуг. Остальные 15,1% расходов приходятся на выплату страховых пособий по беременности и родам, по болезни, в связи с производственны7 ми травмами, а также пенсий по инвалидности. Хотя государственное медицинское страхование гарантирует всему на7 селению широкий доступ к медицинским услугам и лекарственным сред7 ствам, оно покрывает лишь три четверти общих затрат на здравоохране7 ние. В основе правил возмещения затрат лежат нескольких общих прин7 ципов: Франция 36 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Òàáëèöà 3. Äîõîäû ñèñòåìû ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ (îáùàÿ ïðîãðàììà) â 1990 è 2000 ãã. 1990 2000 ìëí åâðî % ìëí åâðî % Âçíîñû ðàáîòíèêîâ 20,1 32,2 3,4 3,4 Âçíîñû ðàáîòîäàòåëåéà 39,3 63,1 49,8 51,1 Âñåãî âçíîñîâ 59,4 95,2 53,2 54,5 Îáùèé ñîöèàëüíûé íàëîã 0,0 0,0 33,8 34,6 Ñïåöèàëüíûå íàëîãè (íà ìàøèíû, òàáàê, àëêîãîëü) 1,0 1,6 3,3 3,3 Íàëîãè íà ôàðìàöåâòè÷åñêèå ïðåäïðèÿòèÿ 0,0 0,0 0,7 0,8 Âñåãî íàëîãîâ 1,0 1,6 37,8 38,7 Ãîñóäàðñòâåííàÿ êîìïåíñàöèÿ ôîíäàì çà ïîòåðþ âçíîñîâá 0,3 0,5 4,8 4,9 Ïåðåðàñïðåäåëåíèå ñðåäñòâ ìåæäó ñòðàõîâûìè ïðîãðàììàìè 0,7 1,1 0,3 0,3 Ïðî÷èå 1,0 1,5 1,5 1,6 Îáùèé äîõîä 62,3 100,0 97,6 100,0 Èñòî÷íèê: Êîìèññèÿ ïî ñ÷åòàì ñîöèàëüíîãî îáåñïå÷åíèÿ, 2001. à Âêëþ÷àÿ âçíîñû, óïëà÷åííûå ñòðàõîâûìè ôîíäàìè çà âðà÷åé; á Êîìïåíñàöèÿ èç ãîñáþäæåòà ôîíäàì ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ çà ïîòåðþ âçíîñîâ, íàïðÿìóþ ñâÿçàííóþ ñ ðåøåíèÿìè â îáëàñòè ýêîíîìè÷åñêîé ïîëèòèêè.  застрахованный может обращаться к любому зарегистрированному врачу по своему выбору;  условия возмещения не ограничивают объем потребления услуг и ле7 карств;  врачи обладают большой свободой в назначении лечения, хотя и должны придерживаться официальных рекомендаций (см. раздел «Амбулаторная медицинская помощь»). Чтобы расходы на диагностические услуги, лечение, лекарства и протезы были возмещены, эти услуги и товары должны быть  оказаны или назначены врачом, стоматологом или акушеркой и приобре7 тены у работников здравоохранения или в учреждениях, зарегистриро7 ванных системой государственного медицинского страхования;  включены в действующие перечни медицинских услуг или препаратов и материалов, расходы на которые подлежат возмещению. Сумма возмещения, выплачиваемого государственной системой медицин7 ского страхования, рассчитывается для каждого товара или услуги умноже7 нием официальной цены или тарифа на ставку возмещения. Как правило, больные сами платят производителям услуг, а затем обра7 щаются в свой страховой фонд за частичным или полным возмещением расходов. Это не относится к стационарному лечению (страховые фонды напрямую оплачивают услуги больниц) и к любому лечению тех, кто бес7 платно застрахован по закону об всеобщем медицинском страховании. Кроме того, фонды медицинского страхования все чаще напрямую рас7 плачиваются за амбулаторное лечение, в частности за лекарства и услуги лабораторий. В следующих разделах раскрываются изложенные выше общие принци7 пы, рассказывается о том, какие расходы возмещаются фондами государст7 венного медицинского страхования, а какие — нет, и приводится подробная информация об уровнях возмещения затрат на разные виды медицинских услуг и лекарственных средств. Возмещаемые расходы Система медицинского страхования возмещает расходы на следующие ме7 дицинские услуги и лекарственные средства:  стоимость лечения в государственных и частных больницах, в том числе восстановительного и физиотерапевтического;  амбулаторные услуги врачей общей практики, специалистов, зубных вра7 чей и акушерок;  диагностические и лечебные услуги, назначенные врачом и выполняемые лаборантами, медицинскими сестрами, физиотерапевтами, логопедами и т. д.;  стоимость лекарственных средств, медицинских приспособлений и про7 тезов, назначенных врачом и включенных в перечень медицинской про7 дукции, расходы на которую подлежат возмещению;  транспортировка больного (по распоряжению врача). Франция Системы здравоохранения: время перемен 37 Первоначально предполагалось, что фонды медицинского страхования пре7 жде всего будут оплачивать медицинскую помощь при заболеваниях и не7 счастных случаях. Однако все чаще они возмещают расходы и на профилак7 тику. В первую очередь это относится к профилактическим услугам врачей, таким как маммография, исследования мазков с шейки матки и другие. Воз7 мещаются также расходы на обязательные и рекомендуемые прививки, бес7 платно оказывается помощь беременным и новорожденным. Оплата совме7 стных действий частнопрактикующих медиков по укреплению здоровья или профилактике заболеваний не предусмотрена. Государственное медицинское страхование не распространяется на кос7 метические операции, большинство видов термотерапии, а также на неко7 торые услуги неподтвержденной эффективности. Из7за нехватки средств приходится делать выбор в пользу одних процедур в ущерб другим. В резуль7 тате расходы на некоторые услуги не возмещаются (например, на профи7 лактическую денситометрию костей в частном секторе) или ограничивается потребление услуг (например, частота профилактических маммографиче7 ских обследований). Для возмещения расходов на некоторые виды лечения, такие как физио7 и термотерапия, назначения врача недостаточно. Необходимо также под7 тверждение врачом7консультантом страхового фонда обоснованности на7 значения. Консультант принимает решение, изучив историю болезни и, в некоторых случаях, побеседовав с больным. Ставки возмещения На каждый вид услуг или товаров, расходы на которые возмещаются фондами государственного медицинского страхования, установлена своя официаль7 ная цена. Именно эта цена используется при расчете положенной больному компенсации даже в том случае, если фактическая цена выше официальной. Как правило, по государственной медицинской страховке возмещается лишь часть стоимости лечения (частичное возмещение). Остальную часть оплачивает больной (совместный платеж). Доля стоимости лечения, по7 крываемая больным, зависит от вида лечения: для амбулаторного лечения и лекарственных средств она выше, чем для стационарного лечения. В некоторых случаях больные освобождаются от совместных платежей и их страховой фонд полностью оплачивает их лечение. Существует три при7 чины освобождения от совместных платежей:  по состоянию здоровья; в частности, если застрахованный болен одним из 30 определенных хронических заболеваний (например, диабетом, СПИДом, онкологическим или психическим заболеванием) или одним или несколькими заболеваниями, приведшими к нетрудоспособности;  в связи с характером проводимого лечения: определенные виды стацио7 нарного лечения и лечение бесплодия бесплатны для больного;  в связи с конкретными обстоятельствами, например медицинская по7 мощь при производственных травмах, беременности, лечение детей7ин7 валидов и другое. Франция 38 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Малообеспеченные не освобождаются от совместных платежей. Однако, по закону о всеобщем медицинском страховании, малообеспеченным бес7 платно предоставляется дополнительное добровольное медицинское стра7 хование, что фактически равноценно такому освобождению (см. ниже). Разницу между фактической ценой и компенсацией по государственной медицинской страховке (т. е. долю больного в оплате услуги, а также разни7 цу между фактической и официальной ценами) покрывает больной или, ес7 ли он застрахован дополнительно, страховая компания. Чтобы определить фактический уровень возмещения расходов на меди7 цинские услуги, мало знать лишь то, какую часть платит больной. Надо учесть и случаи освобождения от платежей, и случаи превышения офици7 альных тарифов (см. табл. 4). Например, обычно фонды медицинского стра7 хования возмещают 70% стоимости посещения врача по официальному та7 рифу (колонка 1). С учетом случаев освобождения от платы, фактический уровень возмещения увеличивается до 81% от того же тарифа (колонка 2). Но если учесть, что некоторые врачи имеют право брать плату выше уста7 новленных тарифов и то, что расходы на некоторые виды лечения не возме7 щаются, то окончательная цифра составит 75% (колонка 3). До вступления в силу закона о всеобщем медицинском страховании люди с низкими доходами, реже имевшие дополнительную медицинскую стра7 ховку, несли относительно высокие расходы. Например, в 1997 г. человек с годовым доходом менее 5400 евро тратил на лечение в среднем 193 евро, ко7 торые не возмещались по государственной медицинской страховке (Alignon et al, 2001)1. В отсутствие дополнительной страховки он был вынужден сам нести эти расходы. Франция Системы здравоохранения: время перемен 39 Òàáëèöà 4. Óðîâåíü âîçìåùåíèÿ ðàñõîäîâ íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè â 1999—2000 ãã., % îò îáùåé ñòîèìîñòè Òåîðåòè÷åñêèé ñðåäíèé óðîâåíü Ôàêòè÷åñêèé ñðåäíèé óðîâåíü Îêîí÷àòåëüíûé ñðåäíèé óðîâåíü Àìáóëàòîðíàÿ ïîìîùü 70 81 75,0 Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü 70 73 34,9 Âñïîìîãàòåëüíûå ìåäèöèíñêèå óñëóãè 60 92 79,0 Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ 60 77 73,3 Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà 35, 65, 100 73 61,5 Ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå 80 — 90,2 Èñòî÷íèê: Àãåíòñòâî ñîöèàëüíîãî îáåñïå÷åíèÿ (Íàöèîíàëüíûé ôîíä ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ íàåìíûõ ðàáîòíèêîâ, Ñ÷åòà çäðàâîîõðàíåíèÿ, Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè). 1 Соответствующая средняя сумма для всего населения — 279 евро. Оплата услуг страховыми фондами Как правило, больные сами оплачивают медицинские услуги и лекарства, а затем получают возмещение от фонда государственного медицинского страхования. Однако в тех случаях, когда больные освобождаются от пред7 варительной прямой оплаты, страховые фонды расплачиваются непосред7 ственно с производителями услуг. Такая прямая оплата медицинских услуг страховым фондом называется «оплатой лечения третьими лицами» (tiers payant). Фонды напрямую оплачивают лечение льготных категорий по зако7 ну о всеобщем медицинском страховании, лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве, а также госпитализированных боль7 ных. Этот способ может применяться для частичной или полной оплаты ла7 бораторных анализов, лекарств, лечения в больницах и амбулаторных кли7 никах, лечения и дорогостоящих обследований у некоторых врачей. Фонды государственного медицинского страхования оплачивают 75% расходов на медицинскую помощь. Возмещение расходов на лечение Стационарное лечение Фонды медицинского страхования оплачивают лечение в стационаре исхо7 дя из фиксированной платы за койко7день. В государственных больницах в эту плату включены все предоставляемые услуги. В частном коммерческом секторе счета за услуги врачей и другие услуги (например, изготовление про7 тезов) выписываются и возмещаются отдельно. Обычно ставка возмещения за лечение в стационаре составляет 80%, но иногда достигает 100% (т. е. без соплатежа). Полное возмещение выплачива7 ется в следующих случаях:  стационарное лечение после 31 дня госпитализации;  обширные операции (например, аппендэктомия);  услуги по охране материнства и младенчества. В этих случаях медицин7 ские страховые фонды обычно полностью оплачивают лечение, но боль7 ным все же приходится вносить суточную плату в размере 10,67 евро за со7 держание в больнице. Система медицинского страхования частично, по фиксированным став7 кам, финансирует стационарное лечение лиц, проживающих в домах пре7 старелых. Амбулаторные услуги частнопрактикующих врачей Расходы на услуги частнопрактикующих врачей (общей практики или спе7 циалистов), дантистов, медицинских работников нелечебных специально7 стей, лаборантов и т. д. подлежат возмещению, если эти услуги включены в официальные перечни, подготовленные специальным постоянным комите7 том, в рамках которого сотрудничают представители системы государствен7 ного медицинского страхования и профессиональных объединений медиков. Франция 40 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Фонды медицинского страхования и представители медицинских проф7 союзов от каждой профессии согласовывают условные цены, используемые при расчете тарифов услуги (см. раздел «Финансовое регулирование и управ7 ление»). Ставки возмещения на услуги врачей и дантистов составляют 70%, на ус7 луги медицинских работников нелечебных специальностей и лабораторные анализы — 60% (см. табл. 4). Расходы на услуги медицинских работников нелечебных специальностей и лабораторные анализы возмещаются при на7 личии направления врача. Лекарственные средства Фонды государственного медицинского страхования возмещают расходы лишь на те лекарства, которые были назначены врачом, дантистом или аку7 шером и включены в один из базовых перечней, которые готовит и обновля7 ет Экономический комитет по медицинской продукции. Для большинства лекарств ставка возмещения равна 65%. Стоимость до7 рогих и жизненно важных препаратов возмещается полностью, а стоимость менее необходимых лекарств — на 35%. Если учесть структуру потребления лекарств, расходы на которые возмещаются, в том числе полностью (т. е. бесплатны для больного), то средняя ставка возмещения расходов на лекар7 ства составит 73%. Страховые фонды возмещают расходы на медицинские устройства и про7 тезы, включенные в специальный перечень, утверждаемый приказом пра7 вительства. Часто фактические цены (например, на очки, зубные протезы, слуховые аппараты) намного выше официальных, поэтому возмещается лишь небольшая часть расходов. Дополнительные источники финансирования Добровольное медицинское страхование Система государственного медицинского страхования лишь частично возме7 щает расходы на медицинскую помощь. Разницу между фактической стоимо7 стью услуги и суммой возмещения покрывает либо сам пользователь, либо страховой фонд, с которым он, как правило добровольно, заключил договор о дополнительном добровольном медицинском страховании. В 2000 г. 75,5% всех расходов на здравоохранение покрыли фонды государственного меди7 цинского страхования, 12,4% — фонды дополнительного медицинского стра7 хования и 11,1% пришлось на долю прямых платежей населения. Дополнительная медицинская страховка обычно служит для покрытия разницы между фактической стоимостью услуги и возмещением, выплачи7 ваемым системой государственного медицинского страхования. В зависи7 мости от условий страхового договора, эта разница может возмещаться час7 тично или полностью, включая превышение официального тарифа. Франция Системы здравоохранения: время перемен 41 Услуги по дополнительному добровольному медицинскому страхованию оказывают три вида организаций:  общества взаимного страхования;  частные коммерческие страховые компании;  фонды социально7страхового обеспечения. Общества взаимного страхования — некоммерческие организации. Госу7 дарство регулирует юридические и финансовые стороны их работы с помо7 щью законодательства о взаимном страховании. Страховые компании — коммерческие предприятия, руководствующиеся в своей работе страхо7 вым кодексом. И, наконец, фондами социально7страхового обеспечения совместно управляют профсоюзы работников и работодатели в соответст7 вии с законодательством о социальном обеспечении. В последние годы до7 полнительное добровольное медицинское страхование быстро развивает7 ся. Это связано с растущим спросом на более полное покрытие медицин7 ских расходов и медленным, но ощутимым сокращением доли затрат, воз7 мещаемых системой государственного страхования. В 1960 г. дополнитель7 но было застраховано 33% населения, в 1970 г. — 50%, в 2000 г. — 86%. В том же 2000 г. премии добровольного медицинского страхования составили 12,4% общих расходов на здравоохранение. Эта цифра выросла после 2000 г., когда закон о всеобщем медицинском страховании гарантировал бесплат7 ное дополнительное добровольное медицинское страхование лицам с низ7 кими доходами (для одиноких низким считается среднемесячный доход менее 550 евро). В декабре 2001 г. по этому закону было застраховано 4,3 млн человек. 43% застрахованных по программам дополнительного ме7 Франция 42 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Òàáëèöà 5. Îõâàò ðàçëè÷íûõ êàòåãîðèé íàñåëåíèÿ äîïîëíèòåëüíûì äîáðî- âîëüíûì ìåäèöèíñêèì ñòðàõîâàíèåì â 2000 ã., % Êàòåãîðèÿ íàñåëåíèÿ Îáùåñòâà âçàèìíîãî ñòðàõîâàíèÿ Ôîíäû îáåñïå÷åíèÿ ïåðñîíàëà ×àñòíûå ñòðàõîâûå êîìïàíèè Âñåãî Ôåðìåðû 42,8 2,2 44,5 89,3 Ïðîìûøëåííûå ðàáî÷èå 43,3 11,9 24,5 82,0 Ðóêîâîäÿùèå ðàáîòíèêè, íàó÷íûå ðàáîòíèêè, ñïåöèàëèñòû 50,2 19,7 20,7 93,5 Ïðîìåæóòî÷íûå êàòåãîðèè (ó÷èòåëÿ, óïðàâëåí÷åñêèé ïåðñîíàë) 58,5 15,3 18,4 94,4 Êîíòîðñêèå ñëóæàùèå è ò. ï. 62,1 8,5 10,5 85,2 Ðàáîòíèêè òîðãîâëè 43,4 5,1 14,2 69,2 — êâàëèôèöèðîâàííûå 47,9 17,1 14,6 84,0 — íåêâàëèôèöèðîâàííûå 43,8 11,3 12,8 71,8 Èòîãî 50,4 14,0 17,6 85,7 Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES) 2000 ã. Ïðèìå÷àíèå: îáùàÿ öèôðà ìîæåò íå ñîâïàäàòü ñ ñóììîé çíà÷åíèé â òðåõ îñòàëüíûõ êîëîíêàõ, îò÷àñòè èç-çà ìíîæåñòâåííîãî ñòðàõîâàíèÿ, îò÷àñòè èç-çà òîãî, ÷òî òèï äîãîâîðà íå èçâåñòåí. дицинского страхования сделали это по собственной инициативе. Осталь7 ная (большая) часть были застрахованы на работе, не всегда добровольно, в соответствии с коллективными договорами, которые работодатели или профсоюзы заключают со страховщиками от имени всех своих сотрудни7 ков или всех членов профсоюза. Как правило, уровень охвата дополни7 тельным добровольным медицинским страхованием зависит от трудового статуса. Так, наемные работники и пенсионеры бывают застрахованы ча7 ще, чем безработные и другие неработающие лица, низкоквалифициро7 ванные работники — реже, чем управленческий персонал и служащие (см. табл. 5). Как видно из рис. 4, качество дополнительного покрытия тоже зависит от социального положения и уровня дохода застрахованного. Большая часть всех договоров о добровольном медицинском страхова7 нии (59%) приходится на долю обществ взаимного страхования. Они по7 крывают 7,5% общих расходов на здравоохранение. На долю частных страховых компаний приходится 21% договоров и 2,8% расходов, на долю фондов социально7страхового обеспечения — соответственно 16% и 2,1%. Клиентура каждого из этих трех видов организаций имеет свои демогра7 фические и социальные особенности. Среди клиентов обществ взаимного страхования много лиц пожилого возраста и женщин, конторских служа7 щих и специалистов среднего звена. Фермеры и лица свободных профессий чаще пользуются услугами частных страховых компаний, а низкоквалифи7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 43 Ðèñóíîê 4. Îõâàò íàñåëåíèÿ äîïîëíèòåëüíûì äîáðîâîëüíûì ìåäèöèíñêèì ñòðàõîâàíèåì â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ äîõîäîâ Èñòî÷íèê: Bocognano et al 2000 ã. цированные рабочие и старший руководящий персонал страхуются в фон7 дах социально7страхового обеспечения (см. табл. 5). Условия возмещения у разных страховщиков могут отличаться. Размеры возмещения по дополнительной медицинской страховке зависят от вида ле7 чения. Чем больше доля расходов, возмещаемая по государственной стра7 ховке, тем меньше возмещение по дополнительной страховке, и наоборот. В 2000 г. из средств дополнительного добровольного медицинского страхо7 вания было покрыто 3,7% расходов на стационарное лечение, 21,9% стои7 мости очков и протезов, 18,6% стоимости лекарств и 35,9% расходов на сто7 матологическое лечение (см. табл. 9). Платежи пользователей Пользователи вносят свой вклад в финансирование здравоохранения, по7 скольку обычно они напрямую оплачивают услуги производителя, а систе7 ма государственного медицинского страхования редко полностью возмеща7 ет эти расходы. Больные из своего кармана платят за лекарства и услуги, рас7 ходы на которые не возмещаются по государственной медицинской стра7 ховке (например, за безрецептурные лекарственные средства), и покрывают разницу между фактической стоимостью и страховой компенсацией. В 2000 г. прямые платежи населения составили 11,1% всех расходов на здравоохранение. Доля этих платежей в расходах на очки и протезирование (35,7%), стоматологическое лечение (28,7%) и лекарства (17,9%) гораздо выше, чем в расходах на стационарное лечение (5,2%). В абсолютном выра7 жении больше всего население платит за лекарства (4,4 млрд евро в 2000 г.), затем следуют расходы на стационарное лечение (2,9 млрд евро), протезиро7 вание (2,3 млрд евро) и стоматологическое лечение (1,8 млрд евро). Если со7 поставить эти цифры с данными о том, сколько пациентов воспользовалось каждым видом медицинской помощи, то видно, что в среднем пациенты (3,2% населения в квартал) больше всего платят из своего кармана за ста7 ционарное лечение. Затраты на здравоохранение Затраты на здравоохранение подлежат ежегодной оценке, утверждаемой Комитетом по счетам здравоохранения. Следует отметить, что не все расхо7 ды на медицинское обслуживание в домах престарелых и инвалидов вклю7 чаются в эти затраты. Затраты на здравоохранение в 2000 г. В 2000 г. общие затраты на здравоохранение во Франции составили 140,6 млрд евро, или 10% ВВП (см. табл. 6). На медицинские услуги и товары медицин7 ского назначения израсходовано 122,2 млрд евро, или 86,9% общих затрат на здравоохранение, что соответствует 2020 евро на душу населения. В общие за7 Франция 44 Европейская обсерватория по системам здравоохранения траты входят также расходы на профилактику (2,4%), медицинские исследо7 вания (4%), обучение (0,5%) и административные расходы (1,7%). В том же 2000 г. 72,8% общих затрат на здравоохранение было покрыто за счет средств социального обеспечения, 12% — за счет средств дополни7 тельного добровольного медицинского страхования (7,8% — общества вза7 имного страхования, 2,4% — частные страховые компании и 1,8% — фон7 ды социально7страхового обеспечения), 9,7% общих затрат составили пря7 мые платежи пользователей и 4,4% поступили из государственного и мест7 ных бюджетов (табл. 8). Если рассматривать затраты только на медицин7 скую помощь, то они на 75,5% были покрыты из средств социального стра7 хования, 11,1% — непосредственно пользователями, 7,5% — обществами взаимного страхования, 2,8% — фондами социально7страхового обеспече7 ния и на 1,1% — правительством и местными органами власти. Данные о расходах пользователей менее точны, чем данные о расходах правительст7 ва, местных органов, фондов социального и дополнительного доброволь7 ного медицинского страхования, и в действительности расходы пользова7 телей могут быть выше. Структура общих затрат на медицинские услуги и товары медицинского назначения выглядит следующим образом:  46,5% израсходовано на стационарное лечение, из них 45% — на лечение в частных и государственных больницах, 1,5% — на лечение в домах пре7 старелых;  26,1% израсходовано на амбулаторное лечение, из них 12,5% — на услуги врачей, 5,3% — на стоматологическую помощь, 5,2% — на услуги меди7 цинских работников нелечебных специальностей, 2,3% — на лаборатор7 ные анализы и 0,8% — на термотерапию;  20,5% — на лекарства и 5,4% — на прочие товары медицинского назначе7 ния (перевязочные материалы, линзы, протезы и т. д.). В силу ряда причин одной из главных целей реформы здравоохранения яв7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 45 Òàáëèöà 6. Äèíàìèêà ðàñõîäîâ íà çäðàâîîõðàíåíèå â 1970—2000 ãã. 1970 1980 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Ðàñõîäû â òåêóùèõ öåíàõ, ìëðä. åâðî 7,5 34,6 92,3 119,7 122,2 124,3 128,7 133,7 140,6 — â % ÂÂÏ 6,2 8,1 9,1 10,1 10,1 9,9 9,9 9,9 10,0 — íà äóøó íàñåëåíèÿ (â òåêóùèõ öåíàõ) 974 4212 10405 13218 13441 13632 14057 14544 15225 Èíäåêñ ñòîèìîñòè (îòíîñèòåëüíûå öåíû) à 33,2 59,8 85,6 100,0 100,6 101,1 103,6 107,1 111,7 Äîëÿ ôèíàíñèðîâàíèÿ èç îáùåñòâåííî- ãîñóäàðñòâåííûõ èñòî÷íèêîâ, % 78,5 80,2 77,8 77,2 77,2 77,3 77,2 77,2 77,2 Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES), 2001 ã. à Öåíû, îòíåñåííûå ê îáùåìó èíäåêñó öåí. ляется сдерживание затрат. Во Франции, как и в других странах, уже многие годы расходы на здравоохранение растут быстрее, чем национальное богат7 ство, если не считать периода с 1997 по 1999 г. По данным Организации экономического сотрудничества и развития, опубликованным в 1998 г., Франция стоит на одиннадцатом месте по уров7 ню подушных расходов на здравоохранение, но на четвертом месте по доле ВВП, расходуемой на здравоохранение. Во Франции соотношение подуш7 ных расходов на здравоохранение и национального богатства выше, чем в среднем в других странах. Учитывая размеры национального богатства Франции, она тратит на здравоохранение больше, чем другие страны Орга7 низации экономического сотрудничества и развития. Рост расходов на здравоохранение связан с ростом потребления услуг и ростом цен на эти услуги, который, в свою очередь, связан с общей инфля7 цией и все более широким применением дорогостоящей аппаратуры. В це7 лом индекс цен в здравоохранении меняется с той же скоростью, что и об7 щий индекс цен, но цены на разные виды лечения растут неравномерно (це7 ны на стационарное лечение растут быстрее, на лекарства — медленнее). Нельзя не отметить как общую тенденцию (см. рис. 5) замедление роста реальных (т. е. отнесенных к общему индексу цен) расходов на здравоохра7 Франция 46 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 5. Ñðåäíåãîäîâîé ðîñò ðåàëüíîãî ïîòðåáëåíèÿ ìåäèöèíñêèõ òîâà- ðîâ è óñëóã â 1970—2000 ãã. Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES), 2001 ã. нение во Франции в последние 25 лет. Правда, в последние три года, с воз7 вратом устойчивого роста экономики, расходы на здравоохранение стали расти быстрее. Затраты на разные виды медицинской помощи растут неравномерно, и структура общих расходов на здравоохранение постепенно меняется (см. табл. 7). Больничный сектор рос вплоть до начала 19807х гг., но с тех пор он все время сокращается. Такая тенденция характерна для многих стран и яв7 ляется следствием не только мер французского правительства, направлен7 ных на сдерживание расходов на стационарную помощь, но и результатом внедрения новых технологий, позволяющих оказывать в амбулаторных ус7 ловиях многие виды помощи, которые раньше оказывали больницы. В других секторах характер изменения затрат был иным. Так, в 1970 г. на долю лекарств приходилось 28% общих затрат на здравоохранение, в 1980 г. — 19,4%, а в 2000 г. — 25%. Такая динамика отражает рост использования ле7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 47 Òàáëèöà 7. Ñòðóêòóðà ðàñõîäîâ íà çäðàâîîõðàíåíèå â 1970–2000 ãã. â % îò îáùèõ ðàñõîäîâ íà çäðàâîîõðàíåíèå. Âèä ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 1970 1980 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Ñòàöèîíàðíàÿ ïîìîùü 41,9 53,0 49,7 49,2 49,3 49,0 48,2 47,3 46,4 Ãîñóäàðñòâåííûé ñåêòîðà 30,3 41,2 38,0 38,4 38,4 38,1 38,2 37,8 37,3 ×àñòíûé ñåêòîð 11,6 11,7 11,6 10,8 10,9 10,9 10,0 9,5 9,1 Àìáóëàòîðíàÿ ïîìîùü, â òîì ÷èñëå: 29,0 26,3 27,4 26,5 26,5 26,4 26,5 26,4 26,1 Âðà÷è (÷àñòíàÿ ïðàêòèêà) 15,0 11,9 12,8 12,7 12,7 12,7 12,7 12,7 12,5 Äàíòèñòû (÷àñòíàÿ ïðàêòèêà) 7,3 6,9 6,1 5,6 5,7 5,7 5,6 5,5 5,3 Íåëå÷åáíûå ñïåöèàëüíîñòè (÷àñòíàÿ ïðàêòèêà) 3,0 2,8 4,9 5,1 5,2 5,0 5,1 5,2 5,3 Ìåäèöèíñêèå ëàáîðàòîðèè 2,5 2,5 2,7 2,3 2,2 2,0 2,2 2,3 2,3 Ìåäèöèíñêèå òîâàðû, â òîì ÷èñëå: 28,0 19,4 21,6 22,9 22,9 23,2 23,9 24,9 25,9 Ìåäèêàìåíòû 25,9 17,5 17,9 18,7 18,6 18,8 19,3 19,8 20,5 Òðàíñïîðòèðîâêà áîëüíûõ 0,7 1,0 1,3 1,4 1,4 1,3 1,4 1,5 1,5 Ðàñõîäû íà ìåäèöèíñêèå òîâàðû è ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES), 2001 ã. à Ïîìîùü, îêàçûâàåìàÿ ãîñóäàðñòâåííûìè áîëüíèöàìè è ÷àñòíûìè íåêîììåð÷åñêèìè áîëüíèöàìè, ó÷àñòâóþùèìè â îêàçàíèè ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. карственных средств в качестве альтернативы стационарному лечению, а также появление новых высокоэффективных, но дорогих лекарств. Доля затрат на амбулаторную медицинскую помощь в общих затратах на здравоохранение остается примерно одинаковой. Изменения долевого участия различных источников в финансировании здравоохранения отражают изменение правил, регулирующих объемы стра7 хового покрытия (см. табл. 8). С одной стороны, государство переложило часть расходов на систему государственного медицинского страхования. С другой стороны, уровень возмещения расходов фондами государственно7 го медицинского страхования уменьшился (за счет увеличения соплатежей пользователей), что привело к повышению роли фондов дополнительного добровольного медицинского страхования. Франция 48 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Òàáëèöà 8. Ñòðóêòóðà èñòî÷íèêîâ ôèíàíñèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ â 1970—2000 ãã. â % îò îáùèõ ðàñõîäîâ íà çäðàâîîõðàíåíèå 1970 1980 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Îáùåñòâåííî- ãîñóäàðñòâåííûå èñòî÷íèêè 78,5 80,2 77,9 77,2 77,1 77,2 77,2 77,4 77,1 Ñîöèàëüíîå îáåñïå÷åíèå 69,3 74,3 73,7 73,0 72,9 72,9 72,9 73,0 72,8 Ïðàâèòåëüñòâî è ìåñòíûå îðãàíû âëàñòè 9,2 5,9 4,2 4,2 4,2 4,3 4,3 4,4 4,3 ×àñòíûå èñòî÷íèêè 21,5 19,8 22,1 22,8 22,9 22,8 22,8 22,6 22,9 Ïîëüçîâàòåëè 10,6 10,1 10,0 9,8 9,6 9,7 Îáùåñòâà âçàèìíîãî ñòðàõîâàíèÿ 12,2 12,8 12,8 13,0 13,0 13,0 Èòîãî 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES), 2001 ã. Ïðèìå÷àíèå: äî 1995 ã. ðàñõîäû ñåêòîðà äîáðîâîëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ íå âûäåëÿëèñü â îòäåëüíóþ ïîçèöèþ â íàöèîíàëüíûõ ñ÷åòàõ çäðàâîîõðàíåíèÿ. Франция Системы здравоохранения: время перемен 49 Òàáëèöà 9. Ñòðóêòóðà ôèíàíñèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ â 2000 ã. ìëí åâðî % Ñ î ö è à ë ü í î å î á å ñ ï å ÷ å í è å Ö å í òð à ë ü í û å è ì å ñ òí û å î ð ãà í û â ë à ñ òè Î á ù å ñ òâ à â çà è ì í î ãî ñ òð à õ î â à í è ÿ Ô î í ä û ñ î ö è à ë ü í î -ñ òð à õ î â î ãî î á å ñ ï å ÷ å í è ÿ × à ñ òí û å ñ òð à õ î â û å êî ì ï à í è è Ð à ñ õ î ä û í à ñ å ë å í è ÿ Ñóììàðíûå ðàñõîäû íà ìåäèöèíñêèå òîâàðû è óñëóãè 122 197 100,0 75,5 1,1 7,5 2,1 2,8 11,1 Áîëüíèöû è ëå÷åáíûå ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ 56 821 46,5 90,1 1,0 2,3 0,7 0,7 5,2 Ãîñóäàðñòâåííûå áîëüíèöû 44 286 36,2 91,1 1,2 1,4 0,4 0,5 5,4 ×àñòíûå áîëüíèöû 10 679 8,7 84,1 0,5 6,7 1,7 1,7 5,3 Àìáóëàòîðíàÿ ïîìîùü 31 861 26,1 65,8 1,2 12,7 3,6 5,1 11,7 Óñëóãè âðà÷åé 15 324 12,5 74,2 1,4 12,5 3,1 4,8 4,0 Óñëóãè ñðåäíåãî è ìëàäøåãî ìåäïåðñîíàëà 6 465 5,3 78,9 1,0 6,0 0,9 2,4 10,8 Ñòîìàòîëîãèÿ 6 430 5,3 34,7 0,6 20,0 7,5 8,4 28,7 Ëàáîðàòîðèè 2 789 2,3 72,9 1,3 13,6 3,3 6,1 2,7 Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå 853 0,7 25,1 1,3 9,1 2,7 1,8 60,0 Òðàíñïîðò 1 873 1,5 94,5 0,1 1,6 0,3 0,7 2,8 Ôàðìàöåâòè÷åñêàÿ ïðîäóêöèÿ 31 642 25,9 58,1 1,0 11,7 3,3 4,2 21,6 Ëåêàðñòâà 25 069 20,5 62,4 1,2 11,6 2,8 4,2 17,9 Äðóãàÿ ïðîäóêöèÿ 6 573 5,4 42,0 0,3 12,2 5,2 4,5 35,7 Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES), 2001 ã. Франция 50 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 6. Îáùèå çàòðàòû íà çäðàâîîõðàíåíèå (â % ÂÂÏ) â ñòðàíàõ Åâðî- ïåéñêîãî ðåãèîíà ÂÎÇ â 2001 ã.  îòñóòñòâèå äàííûõ çà 2001 ã. ïðèâåäåíû ñà- ìûå ïîñëåäíèå èç èìåþùèõñÿ äàííûõ (ãîä óêàçàí â ñêîáêàõ). Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. Франция Системы здравоохранения: время перемен 51 Ðèñóíîê 7. Ïîäóøíûå ðàñõîäû íà çäðàâîîõðàíåíèå â ñòðàíàõ Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíà ÂÎÇ â 2000 ã.  îòñóòñòâèå äàííûõ çà 2000 ã. ïðèâåäåíû ïîñëåäíèå èç èìåþùèõñÿ äàííûõ (ãîä óêàçàí â ñêîáêàõ) Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. Франция 52 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 8. Äîëÿ îáùåñòâåííûõ èñòî÷íèêîâ â ôèíàíñèðîâàíèè çäðàâîîõðà- íåíèÿ â ñòðàíàõ Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíà ÂÎÇ â 2001 ã.  îòñóòñòâèå äàííûõ çà 2001 ã. ïðèâåäåíû ïîñëåäíèå èç èìåþùèõñÿ äàííûõ (ãîä óêàçàí â ñêîáêàõ) Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. Франция Системы здравоохранения: время перемен 53 Ðèñóíîê 9. Äèíàìèêà îáùèõ ðàñõîäîâ íà çäðàâîîõðàíåíèå ( % ÂÂÏ) âî Ôðàíöèè è íåêîòîðûõ äðóãèõ ñòðàíàõ â 1990—2001 ã. Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. Франция 54 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 10. Îáùèå è ãîñóäàðñòâåííûå ðàñõîäû íà çäðàâîîõðàíåíèå (% ÂÂÏ) â 1998 ã. Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ; Îðãàíèçàöèÿ ýêîíîìè÷åñêîãî ñî- òðóäíè÷åñòâà è ðàçâèòèÿ, 2000 ã. Медицинское обслуживание Общественное здравоохранение В управлении общественным здравоохранением и в практической дея7 тельности в этой сфере задействовано множество сторон и источни7 ков финансирования. К тому же распределение функций между раз7 личными органами (как правило, это местные органы власти) на бумаге сильно отличается от реальной ситуации, которая во многом зависит от дея7 тельности частнопрактикующих врачей, больниц и других учреждений. Осо7 бенно это касается индивидуальной профилактики заболеваний1. На основании рекомендаций специализированных агентств правитель7 ство выпускает базовые нормативные документы по гигиене окружающей среды. Муниципальные службы отвечают за качественную очистку питье7 вой воды, контроль качества атмосферного воздуха и уровня шума, вывоз и переработку отходов, защиту от радиации, санитарное состояние жилых зон, пищевую и промышленную гигиену. Если у муниципалитета недоста7 точно средств для выполнения этих функций, ему помогает управление по здравоохранению и социальным вопросам на уровне региона или департа7 мента. Закон от 1 июля 1998 г. существенно усилил контроль факторов риска для здоровья, учредив три государственных органа при министерстве здраво7 охранения. Французское агентство по контролю безопасности пищевых продуктов (AFSSA) занимается оценкой качества и безопасности продуктов питания и проводит исследования в этих областях. Кроме того, оно контро7 лирует выход на рынок ветеринарных лекарственных препаратов. Француз7 ское агентство по контролю безопасности продукции для здравоохранения (AFSSAPS) отвечает за научную и экономическую оценку медикаментов и медицинской аппаратуры, лабораторный контроль и контроль рекламы, а также за проверку предприятий7производителей. Кроме того, оно утвер7 ждает инструкции по применению лекарств. Франция 1 Исторически сложилось так, что за медицинское обслуживание населения отвечали фонды медицинского страхования, а за профилактику и санитарно7эпидемиологическую работу — го7 сударство. Национальный институт мониторинга здоровья населения следит за ди7 намикой здоровья населения. Ему поручено выявлять угрозы здоровью на7 селения и сообщать о них государственным органам, собирать и анализиро7 вать информацию о рисках для здоровья, участвовать в сборе эпидемиоло7 гических данных. В сферу его компетенции входит мониторинг инфекцион7 ных, профессиональных и хронических заболеваний (контроль заболевае7 мости раком и др.), контроль за состоянием окружающей среды. План иммунизации разрабатывает Главное управление здравоохранения при министерстве здравоохранения с учетом рекомендаций Технического комитета по иммунизации и Высшего совета по общественной гигиене. Одни прививки являются обязательными, другие лишь рекомендуются1. Департаменты обеспечивают бесплатную иммунизацию против туберкуле7 за, однако почти все прививки делают частные врачи. Из7за этого охват на7 селения рекомендуемыми прививками меньше, чем в тех странах, где вак7 цинацию производят в плановом порядке в государственных медицинских учреждениях (иммунизацией против кори во Франции охвачено 83% детей в возрасте 2 лет) (см. рис. 13). Расходы на обязательную и рекомендуемую вак7 цинацию возмещают фонды государственного медицинского страхования. Охрану материнства и младенчества полностью финансирует система го7 сударственного медицинского страхования. Такую помощь можно получить у частнопрактикующих врачей и в медицинских учреждениях. Департамен7 ты обеспечивают наблюдение за здоровьем детей, уделяя особое внимание семьям, находящимся в затруднительных обстоятельствах. Они также отве7 чают за медицинские консультации, профилактику и меры социальной под7 держки для детей в возрасте до 6 лет, а также за ведение необходимой меди7 цинской документации детей. Министерство образования организует медицинское обслуживание и проведение плановых медицинских мероприятий в школах. За профилактику и диагностику заболеваний, передающихся половым путем, отвечают генеральные советы (уровень департамента). Они обеспе7 чивают бесплатные анонимные обследования для выявления определенных заболеваний. В финансировании обследований на ВИЧ/СПИД участвует система государственного медицинского страхования. Кроме того, департаменты, по закону, отвечают за проведение массовых обследований по выявлению рака, но на практике эти обследования выпол7 няются в системе здравоохранения (преимущественно частнопрактикую7 щими врачами) и лишь в незначительной степени — медицинскими служ7 бами департамента. Тем не менее в течение нескольких лет систематически проводятся обследования тех групп риска, которые редко обследуются по собственной инициативе. До недавнего времени такие программы по выяв7 лению рака молочной железы (маммография каждые два года для женщин в Франция 56 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Обязательные прививки: столбняк, дифтерия и полиомиелит — для детей до полутора лет, БЦЖ — перед помещением ребенка в детское дошкольное учреждение или школу, специаль7 ные вакцинации, связанные с профессиональным риском. Рекомендуемые прививки: корь, краснуха, свинка и менингит. возрасте от 50 до 74 лет) и рака толстой кишки (посев крови — для лиц стар7 ше 50 лет) проводились лишь в нескольких регионах. Планируется распро7 странить эти программы на всю страну (программу по выявлению рака мо7 лочной железы — в 2002 г.). В 2003 г. принята новая широкая программа по выявлению онкологических заболеваний, для осуществления которой соз7 дается Национальный институт рака. Разные генеральные советы по7разному относятся к выполнению своих функций по профилактике и выявлению заболеваний: где7то ограничива7 ются минимумом, а где7то проводят кампании и осуществляют программы активной профилактики. Департаменты отвечают также за борьбу с распространением алкоголиз7 ма и наркомании, но значительная часть индивидуальной, первичной и вторичной профилактики в этой области осуществляется частнопракти7 кующими врачами, медицинскими учреждениями и различными ассоциа7 циями. Следует отметить, что примерно в 200 крупных муниципалитетах мест7 ные службы здравоохранения усилили работу в области иммунизации, укре7 пления здоровья и борьбы со злоупотреблением алкоголем и наркотиками. Индивидуальные профилактические обследования, в первую очередь для групп риска, обеспечивают фонды медицинского страхования. Правительство, органы социального обеспечения и другие компетентные органы определяют меры по охране здоровья на рабочем месте, исходя из рекомендаций ученых и специалистов Национального агентства по улучше7 нию условий работы, Национального института исследований и безопасно7 сти и других специализированных организаций. Профилактикой профес7 сиональных заболеваний и производственного травматизма занимаются три вида организаций. Службы охраны труда (местные службы министерст7 ва труда) следят за соблюдением санитарно7гигиенических норм, правил техники безопасности и условий труда. Каждый работодатель обязан обес7 печить соблюдение всех этих норм и правил на своем предприятии, а коми7 теты по гигиене, безопасности и условиям труда, представляющие работни7 ков крупных предприятий, оценивают безопасность на рабочем месте и да7 ют свое заключение относительно условий и организации работы. Компен7 сации пострадавшим выплачивает специальный отдел фонда медицинского страхования, занимающийся производственным травматизмом и профес7 сиональными заболеваниями. И, наконец, медико7санитарные службы предприятий обеспечивают регулярное медицинское наблюдение персона7 ла, профилактику профессиональных заболеваний и правильную организа7 цию рабочих мест. В 2000 г. в 1327 подобных службах работало 6500 врачей. Крупные предприятия имеют собственные медико7санитарные службы, бо7 лее мелкие фирмы кооперируются, чтобы организовать такие службы. Пропагандой здорового образа жизни и санитарным просвещением за7 нимаются самые разные организации. В государственном секторе мини7 стерство здравоохранения проводит национальные кампании, а региональ7 ные управления по здравоохранению и социальным вопросам осуществля7 ют региональные программы по укреплению здоровья населения. На уров7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 57 Франция 58 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 11. Îõâàò íàñåëåíèÿ èììóíèçàöèåé ïðîòèâ êîðè â ñòðàíàõ Åâðîïåé- ñêîãî ðåãèîíà ÂÎÇ â 2001 ã.  îòñóòñòâèå äàííûõ çà 2001 ã. ïðèâåäåíû ïî- ñëåäíèå èç èìåþùèõñÿ äàííûõ (ãîä óêàçàí â ñêîáêàõ) Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. не департамента местные управления по здравоохранению и социальным вопросам занимаются охраной психического здоровья, борьбой с распро7 странением алкоголизма и ВИЧ7инфекции. Институт профилактики и са7 нитарного просвещения (бывший Комитет по санитарному просвещению) реализует программы профилактики на уровне страны. Ему помогают в ра7 боте 117 комитетов в регионах и департаментах. Национальный комитет по здравоохранению при министерстве здравоохранения, созданный в 1991 г., отвечает за совершенствование контроля за состоянием здоровья населения и ежегодно представляет доклад Национальной конференции по здраво7 охранению и парламенту. Фонды медицинского страхования ведут работу по предотвращению несчастных случаев в быту. Министр транспорта отве7 чает за профилактику дорожно7транспортного травматизма. В 19907х гг. стала очевидна необходимость усиления работы в области об7 щественного здравоохранения. Теперь региональные конференции по здра7 воохранению определяют для своих регионов первоочередные задачи в этой области. Большое число источников финансирования, отсутствие четкого распре7 деления функций и несогласованность действий многочисленных испол7 нителей плохо сказываются на общей эффективности их усилий. Законо7 проект об общественном здравоохранении, обсуждавшийся парламентом в 2003 г., предусматривает проведение более широкомасштабной и действен7 ной политики в области общественного здравоохранения. В нем ставится около сотни задач на пятилетний период и предлагается осуществить в 2004—2008 гг. пять национальных программ (по профилактике рака, борьбе с неправильным образом жизни и вредными привычками, гигиене и охране окружающей среды, лечению редких заболеваний, повышению качества жизни хронических больных). В законопроекте дается более четкое распре7 деление обязанностей в сфере общественного здравоохранения, при этом часть полномочий передается на региональный уровень, а для их осуществ7 ления предлагается создать «общественные ассоциации», объединяющие все стороны, действующие в сфере общественного здравоохранения в ре7 гионе. Первичное и специализированное амбулаторное медицинское обслуживание Первичную и специализированную медицинскую помощь, не требующую госпитализации, оказывают частнопрактикующие врачи, дантисты, меди7 цинские работники нелечебных специальностей и, в меньшей степени, вра7 чи, работающие по найму в больницах и поликлиниках. На долю больниц приходится примерно 15% всех амбулаторных консультаций. Амбулатор7 ную помощь, хотя и в меньших масштабах, оказывают также около 1000 по7 ликлиник, принадлежащих местным органам власти или обществам взаим7 ного страхования, и некоторые организации, предоставляющие бесплатное лечение неимущим. Франция Системы здравоохранения: время перемен 59 Почти все частнопрактикующие медики работают в соответствии с ра7 мочными национальными соглашениями, заключенными представителями медиков с фондами медицинского страхования1. Эти соглашения были под7 писаны четыре или пять лет назад и содержат ряд положений, касающихся условий медицинской практики, и перечень официальных тарифов на ме7 дицинские услуги (в приложении). Тем не менее примерно четверти врачей, работающих по этому соглашению, разрешено брать более высокую плату за услуги. Это врачи так называемого «второго сектора» (24%) (см. ниже), а также врачи, до сих пор пользующиеся полученным в прошлом правом брать плату выше установленной (1,5%). Как правило, больные напрямую оплачивают медицинские услуги, а за7 тем получают от своего страхового фонда возмещение в установленном раз7 мере (см. раздел «Финансирование и затраты»). Амбулаторная медицинская помощь Амбулаторную медицинскую помощь в основном оказывают частнопракти7 кующие врачи (как врачи общей практики, так и специалисты), большинст7 во из которых работает в одиночку. Лишь 38% врачей объединяются в груп7 пы; обычно это врачи общей практики, стремящиеся таким образом обеспе7 чить удобные часы приема для пациентов, или специалисты, использующие в работе дорогостоящее оборудование. Национальное соглашение между врачами и медицинскими страховы7 ми фондами позволяет некоторым врачам брать за свои услуги плату выше официальных тарифов. Этой возможностью пользуются 15% врачей об7 щей практики и 35% специалистов. Они составляют так называемый «вто7 рой сектор». При введении второго сектора (в 1980 г.) в него мог вступить любой врач, но впоследствии доступ в него был ограничен. Сейчас для ра7 боты во втором секторе врач должен обладать определенной квалифика7 цией. Большую часть времени врачи общей практики ведут амбулаторный при7 ем пациентов, посещения больных на дому занимают 25% их рабочего вре7 мени. За год врач общей практики лечит в среднем 1400 пациентов и прово7 дит около 4800 консультаций и посещений на дому. Французы обращаются к врачу общей практики в среднем 4,7 раза в год (они могут обращаться к раз7 ным врачам общей практики). Характер работы частнопрактикующих врачей7специалистов сильно за7 висит от специализации. Работа специалистов на 55% заключается в кон7 сультировании больных, а остальное приходится на диагностические и ле7 чебные процедуры (например, хирургическое лечение в частных коммерче7 ских больницах). Франция 60 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Врачи имеют право работать вне рамок этого соглашения. В таком случае они сами уста7 навливают цены на свои услуги, но их пациенты не получают почти никакого возмещения от фондов государственного медицинского страхования. Сейчас так работают лишь 0,5% част7 ных врачей. Больные свободны в выборе врача любой специальности и не нуждаются в направлении от врача общей практики для того, чтобы проконсультиро7 ваться у специалиста. Территориальная доступность медицинской помощи Свобода врачей в выборе места работы способствовала неравномерному распределению врачей по территории страны. На региональном уровне обес7 печенность населения врачами общей практики отличается в 1—1,5 раза, специалистами — в 1—2,2 раза, причем эти диспропорции не связаны с раз7 ными потребностями в медицинской помощи. На севере Франции врачей меньше, чем в более привлекательных южных районах и в Париже (хотя в северных районах здоровье населения хуже, а смертность выше). Внутри ре7 гионов еще более резкие различия между городом и деревней, а в городских районах — между центром и окраиной. Несмотря на такие различия, 84% французов живут в населенных пунк7 тах, где есть хотя бы один врач общей практики. Остальным, чтобы добрать7 ся до такого врача, надо преодолеть в среднем 7 км (8 минут на машине). Су7 дя по результатам недавнего опроса, большинство французов удовлетворе7 ны территориальной доступностью медицинской помощи, однако 36% оп7 рошенных сельских жителей считают, что доступ к специализированной по7 мощи все7таки затруднен. Качество медицинского обслуживания и оценка медицинской практики Работа по повышению качества медицинских услуг и оценке медицинской практики всерьез началась лишь в середине 19907х гг. Для этого использова7 лись два пути: создание и распространение клинических руководств и раз7 витие непрерывного медицинского образования. До 19907х гг. работу медиков в какой7то мере контролировали лишь вра7 чи7консультанты фондов медицинского страхования, которые должны бы7 ли выявлять нарушения и злоупотребления. С начала 19907х гг. в соглашени7 ях и, позднее, в постановлениях 1996 г. подчеркивалась необходимость оценки медицинской практики. Национальное агентство по аккредитации и оценке в здравоохранении отвечает за выпуск и распространение реко7 мендаций и клинических руководств, а также оказывает помощь в оценке врачебной практики. Агентство опубликовало около 30 клинических руко7 водств, посвященных диагностике, лечению и медицинскому наблюдению при некоторых заболеваниях и, в ряде случаев, оценке порядка возмещения. Кроме того, Национальное агентство по аккредитации и оценке в здраво7 охранении издает официальные руководства, содержащие рекомендации по добросовестной практике. В соответствии с соглашениями, заключенными профсоюзами врачей и фондами медицинского страхования в 1994, 1995 и 1997 гг., врачи должны придерживаться этих рекомендаций. До 1999 г. в слу7 чае их нарушения, если оно было многократным, серьезным или значитель7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 61 Франция 62 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 12. Ñðåäíåå ÷èñëî îáðàùåíèé çà àìáóëàòîðíîé ïîìîùüþ â ñòðàíàõ Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíà ÂÎÇ â 2001 ã.  îòñóòñòâèå äàííûõ çà 2001 ã. ïðèâåäå- íû ïîñëåäíèå èç èìåþùèõñÿ äàííûõ (ãîä óêàçàí â ñêîáêàõ) Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. но увеличивало расходы фонда медицинского страхования, на врача мог быть наложен штраф. Рекомендации (в 1998 г. их было 200 для врачей общей практики и 250 для врачей7специалистов) касались прежде всего назначе7 ния лекарственных средств и, в меньшей степени, — назначения или прове7 дения медицинских обследований. Рекомендации обычно даются в виде предостережения против использования неэффективных или потенциаль7 но опасных методов. Например: «При артериопатии нижних конечностей не следует применять более одного вазоактивного препарата». Анализ результатов введения официальных рекомендаций показал, что наиболее обоснованные из них существенно повлияли на врачебные назна7 чения. В первый год после их введения врачебные назначения изменились в 26% случаев, предусмотренных в рекомендациях. И хотя в первый год их воздействие было более ощутимым, чем в последующие, некоторые реко7 мендации прочно вошли во врачебную практику. Например, доля назначе7 ний, не соответствующих упомянутым выше рекомендациям, сократилась с 19% в 1994 г. до 8% в 1996 г. Штрафы применялись редко, а в конце 1999 г. бы7 ли и вовсе отменены по решению суда1, так что исполнение рекомендаций обеспечивается, по7видимому, механизмами профессионального саморегу7 лирования. Еще один путь к повышению качества медицинской помощи — непре7 рывное медицинское образование. Изначально курсы повышения квали7 фикации организовывали в основном профессиональные организации, од7 нако в соглашении, заключенном в 1990 г., предусматривается финансиро7 вание программ повышения квалификации фондами медицинского страхо7 вания и выплата пособий врачам, проходящим дополнительное обучение. Постановления 1996 г. подтвердили важность непрерывного образования, сделав его обязательным. За неисполнение предусмотрены санкции, кото7 рые налагает Совет Ордена врачей. Однако из7за трудности практического применения санкций улучшить систему непрерывного медицинского обра7 зования пока не удалось. Соглашения о добросовестной практике, индивидуальные договоры о добросовестной практике и услугах в области общественного здравоохранения В марте 2002 г. был принят закон, позволяющий фондам медицинского страхования заключать с медиками три вида соглашений: специальные со7 глашения о добросовестной практике, заключаемые с медицинскими проф7 союзами и обязательные для всех представителей соответствующей про7 фессии (врачей, медицинских сестер и т. д.) в стране или в регионе, а также договоры о добросовестной практике и договоры об оказании услуг в об7 ласти общественного здравоохранения, заключаемые в индивидуальном Франция Системы здравоохранения: время перемен 63 1 Высший административный суд (Conseil d’Etat) отменил штрафы, так как их размеры рассчи7 тывались в зависимости от дохода врача и, следовательно, могли не соответствовать его вине. порядке. Цель всех этих соглашений состоит в том, чтобы обязать врачей совершенствовать свою работу в обмен на повышение оплаты труда. Эти соглашения дают возможность повысить качество и эффективность рабо7 ты медиков. Амбулаторные услуги других производителей Стоматологическую и ортодонтическую помощь оказывают 40 500 данти7 стов, большинство из которых частнопрактикующие. Примерно 1500 из них специализируются на ортодонтии. Почти треть частных дантистов работают группами. Акушеры осуществляют дородовое и послеродовое наблюдение, преиму7 щественно в больницах. Во Франции 14 400 акушеров, 80% из них работают в больницах. Примерно 1900 акушеров имеют собственную практику; они либо ведут прием в своем кабинете, либо посещают пациентов на дому. Сестринский уход за больными осуществляют 57 000 частнопрактикую7 щих медицинских сестер. Сестринская помощь и уход на дому составляет большую часть работы этих медицинских сестер, обслуживающих в среднем 275 пациентов. C 1981 г. развиваются службы ухода на дому. В них обычно работают по найму медицинские сестры по уходу. Сейчас около 1500 таких служб, в общей сложности на 56 650 мест. Некоторые виды амбулаторной помощи оказывают медики нелечебных специальностей, тоже частнопрактикующие. В стране 40 000 физиотерапев7 тов, 10 000 логопедов, 1500 ортоптистов и 8500 специалистов по лечению за7 болеваний стоп. Четыре тысячи лабораторий выполняют анализы для амбулаторных боль7 ных. Анализы можно сделать и в больнице, особенно если направление на анализ дал врач больницы. И наконец, в стране 22 700 аптек, торгующих лекарствами, перевязочны7 ми материалами и другими товарами медицинского назначения (см. раздел «Лекарственные средства»). Обеспечение преемственности и непрерывности медицинской помощи Недостатком французской системы здравоохранения является отсутствие преемственности медицинской помощи пациенту, оказываемой различны7 ми врачами. Это может вести к перепотреблению лекарств и медицинских услуг и пустой трате времени и средств, а также неправильному и неэффек7 тивному лечению. Например, исследование, проведенное главными фонда7 ми медицинского страхования в общенациональном масштабе, показало, что лишь 40% больных диабетом проверяют раз в год зрение, как это реко7 мендуется в руководствах Национального агентства по аккредитации и оценке в здравоохранении. Даже если врачи дают правильные рекоменда7 ции пациентам, они не могут проконтролировать весь процесс лечения. Отсутствие согласования лечения характерно не только для частнопрак7 Франция 64 Европейская обсерватория по системам здравоохранения тикующих врачей; плохо налажена и преемственность между стационарной и амбулаторной помощью, между медицинской и социальной помощью (особенно это касается помощи инвалидам и престарелым). Для исправления ситуации предложено два пути: регулирование доступа к специализированной помощи врачами общей практики и создание сетей производителей услуг. С 1998 г. каждый врач общей практики может стать координатором лече7 ния для любого пациента, который выразит такое желание. Врачи общей практики, взявшие на себя эту роль, а также их пациенты, должны соблю7 дать определенные правила: придерживаться официальных тарифов, ис7 пользовать медицинское страхование (защищать пациентов от прямых пла7 тежей), вести медицинскую документацию больных, обслуживать больных на постоянной основе, обеспечивать непрерывность и преемственность медицинской помощи, участвовать в государственных программах профи7 лактики, соблюдать официальные рекомендации и обеспечивать, чтобы не менее 15% назначаемых препаратов были дешевыми и не менее 5% — непа7 тентованными. Пациенты должны в первую очередь обращаться к своему врачу общей практики (за исключением неотложных состояний), прино7 сить на каждый прием медицинскую карту и выполнять рекомендации своего врача в отношении профилактики и профилактических обследова7 ний. Для врачей предусмотрены ежегодные доплаты за каждого прикре7 пившегося больного (помимо платы за каждый визит). Несмотря на это, на сегодняшний день на такую систему перешли лишь 10% врачей общей практики и 1% пациентов. В 2001 г. ежегодная доплата была увеличена c 23 до 46 евро (что в 2,6 раз выше платы за консультацию). Эта сумма относи7 тельно высока и могла бы заметно увеличить расходы страховых фондов. Фонды государственного медицинского страхования расходуют на обслу7 живание врачом общей практики одного застрахованного в среднем 69 ев7 ро в год. Если все застрахованные перейдут на новую систему, расходы страховых фондов возрастут на 67%. Реформа 1996 г. дала возможность создавать различные виды объедине7 ний производителей медицинских услуг на местном уровне. Цель экспери7 мента заключалась в том, чтобы испытать новые формы обеспечения согла7 сованности амбулаторного обслуживания, а также преемственности между амбулаторной и стационарной помощью. Сама идея была не нова; первые сети были созданы в 1980 г. для того, чтобы улучшить согласованность лечения больных СПИДом, по их подо7 бию были созданы и другие сети (медицинской помощи наркоманам, обездоленным и т. д.). Новое заключалось в том, что закон 1996 г. позволил экспериментировать с финансовыми правилами (касающимися тарифов, льготных услуг, оплаты труда медиков и т. д.). Появилась возможность вкладывать деньги в факторы, не учтенные в действующей системе финан7 сирования (оплачивать время, затрачиваемое врачом на согласование ле7 чения; развивать информационные системы, обеспечивающие врачам об7 щий доступ к истории болезни пациента и другое), и ввести такие полез7 ные новшества, как совместные консультации. Закон 1996 г. открыл массу Франция Системы здравоохранения: время перемен 65 возможностей: сети могли создаваться специально для лечения конкрет7 ных хронических заболеваний (например, диабета или астмы), определен7 ных контингентов больных (престарелых), для применения конкретного вида лечения (паллиативное лечение) или для лечения населения в целом. Поощрялась инициатива и развитие новых форм организации. Хотя в са7 мом начале процесс шел довольно медленно, два года назад было разреше7 но создавать сети на региональном уровне и были выделены средства на эти цели. Пока еще рано делать выводы из этого эксперимента, но вполне возможно, что он будет способствовать более смелому обновлению систе7 мы здравоохранения. Специализированная медицинская помощь Больницы Во Франции есть государственные, частные некоммерческие и частные коммерческие больницы. Они могут быть специализированными и неспе7 циализированными. Государственные больницы составляют четвертую часть всех больниц (1000 из 4000), а их коечный фонд — две трети общего коечного фонда (320 000 из 490 000). Они юридически самостоятельны и сами распоряжа7 ются своим бюджетом. Государственные больницы бывают трех уровней:  Больницы общего профиля (centres hospitaliers) — их 562 — оказывают комплекс услуг, включая лечение острых состояний (терапия, хирургия, родовспоможение), последующее наблюдение и реабилитация, долго7 временная медицинская помощь. Они также могут оказывать психиатри7 ческую помощь.  Региональные больницы (centres hospitaliers régionaux) — их 29 — более специализированные и обладают техническими возможностями для ле7 чения сложных случаев. Как правило, связаны с университетами и служат учебной базой для подготовки врачей.  Местные больницы — их 349 — обслуживают население своего района. В их обязанности входит лечение острой патологии, наблюдение, реаби7 литация и долговременная медицинская помощь. Они не оборудованы для проведения хирургических операций и родовспоможения. Большин7 ство врачей, работающих в местных больницах, — частнопрактикующие, но есть и работающие по найму. Последние обеспечивают врачебное на7 блюдение, реабилитацию и долговременную помощь. Местные больни7 цы обычно небольшие, в среднем на 160 коек. Кроме того, есть еще 93 психиатрические больницы. Частные больницы де7 лятся на некоммерческие и коммерческие. Некоммерческие больницы принадлежат фондам, религиозным органи7 зациям, обществам взаимного страхования. Они составляют треть от обще7 го числа больниц (1400), на их долю приходится 15% общего коечного фонда (75 000 коек). Некоторые некоммерческие больницы участвуют в государст7 Франция 66 Европейская обсерватория по системам здравоохранения венном медицинском обслуживании. Это означает, что они выполняют та7 кие общественно значимые функции, как оказание неотложной помощи, подготовка кадров и медико7социальная помощь малоимущим. Франция Системы здравоохранения: время перемен 67 Òàáëèöà 10. Ðàñïðåäåëåíèå êîå÷íîãî ôîíäà ìåæäó ãîñóäàðñòâåííûìè è ÷àñòíûìè áîëüíèöàìè (íà 1 ÿíâàðÿ 1998 ã.) à Ãîñóäàðñòâåííûå áîëüíèöû ×àñòíûå áîëüíèöû, ó÷àñòâóþùèå â ãî- ñóäàðñòâåííîì ìå- äèöèíñêîì îáñëó- æèâàíèè Ïðî÷èå ÷àñòíûå áîëüíèöû Âñåãî ×èñëî % ×èñëî % ×èñëî % ×èñëî ×èñëî áîëüíè÷íûõ êîåê (ïîëíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ) Òåðàïèÿ 94 897 79,5 10 159 8,5 14 256 11,9 119 312 Õèðóðãèÿ 48 043 45,9 8 398 8,0 48 166 46,0 104 607 Àêóøåðñòâî 15 083 60,2 1 402 5,6 8 568 34,2 25 053 Èòîãî 158 023 63,5 19 959 8,0 70 990 28,5 248 972 Ïñèõèàòðèÿ 46 030 68,2 10 650 15,8 10 798 16,0 67 478 Íàðêîìàíèÿ è àëêîãîëèçì 1 174 64,8 367 20,3 271 15,0 1 812 Ïðîìåæóòî÷íûé èòîã 205 227 64,5 30 976 9,7 82 059 25,8 318 262 Âîññòàíîâèòåëüíîå ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèÿ 38 287 41,9 30 080 32,9 22 971 25,1 91 338 Äîëãîâðåìåííîå ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå 75 273 91,3 5 040 6,1 2 121 2,6 82 434 Ïðîìåæóòî÷íûé èòîã 318 787 64,8 66 096 13,4 107 151 21,8 492 034 ×èñëî áîëüíè÷íûõ êîåê (÷àñòè÷íàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ) Ïñèõèàòðè÷åñêèé äíåâíîé èëè íî÷íîé ñòàöèîíàð 21 287 79,5 5 210 19,5 279 1,0 26 776 Íåïñèõèàòðè÷åñêèé äíåâíîé èëè íî÷íîé ñòàöèîíàð 5 830 51,8 3 005 26,7 2 429 21,6 11 264 Îáåçáîëèâàíèå è õèðóðãèÿ (àìáóëàòîðíàÿ) 977 13,8 330 4,7 5 754 81,5 7 061 Ïðîìåæóòî÷íûé èòîã 28 094 62,3 8 545 18,9 8 462 18,8 45 101 Èñòî÷íèê: Carrasco et al. 2001; Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES) 2001. à Ïðèâåäåííûå äàííûå, åñëè íå óêàçàíî èíîå, îòíîñÿòñÿ ê ôðàíöóçñêîé ìåòðîïîëèè. Îáúåì ñòàöèîíàðíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è êîå÷íîãî ôîíäà â çàìîðñêèõ äåïàðòàìåíòàõ â 1998 ã. ñîñòàâëÿë 2% îò ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîêàçàòåëåé äëÿ ìåòðîïîëèè, à ñòðóêòóðà êîå÷íîãî ôîíäà â äåïàðòàìåíòàõ áûëà àíàëîãè÷íà ñòðóêòóðå êîå÷íîãî ôîíäà ìåòðîïîëèè. Некоммерческие больницы оказывают самые разные медицинские услу7 ги (см. табл. 10). На их долю приходится треть всех услуг по врачебному на7 блюдению и реабилитации, но менее 10% коек для лечения острой патоло7 гии. Двадцать некоммерческих частных больниц специализируются на ле7 чении онкологических заболеваний, причем в их обязанности входит про7 филактика, массовые обследования, лечение, обучение кадров и исследова7 ния. В целях обеспечения согласованности лечения в таких больницах при7 нята особая форма внутренней организации: в отличие от больниц общего профиля, здесь нет специализированных отделений. Частные коммерческие больницы составляют 40% всех французских больниц (1750) и располагают 20% больничных коек (45% коек в хирурги7 ческих и 33% — в родильных отделениях) (см. табл. 10). Как правило, они специализируются в определенных областях. Коечный фонд и кадры Обеспеченность населения Франции больничными койками близка к сред7 неевропейской и составляет 8,4 на 1000 человек (см. рис. 13, 14 и 15). Поло7 вина этих коек предназначена для лечения острой патологии. С 1980 по 1998 г. число больничных коек сокращалось, что было связано с уменьшени7 ем средней продолжительности госпитализации. Число госпитализаций в Франция 68 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 13. ×èñëî êîåê â áîëüíèöàõ êðàòêîñðî÷íîãî ïðåáûâàíèÿ íà 1000 íà- ñåëåíèÿ âî Ôðàíöèè è íåêîòîðûõ äðóãèõ ñòðàíàõ â 1990—2000 ãã. Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. Франция Системы здравоохранения: время перемен 69 Ðèñóíîê 14. ×èñëî êîåê â áîëüíèöàõ êðàòêîñðî÷íîãî ïðåáûâàíèÿ íà 1000 íà- ñåëåíèÿ â ñòðàíàõ Çàïàäíîé Åâðîïû â 1990 è 2001 ãã.  îòñóòñòâèå äàííûõ çà 2001 ã. ïðèâåäåíû ïîñëåäíèå èç èìåþùèõñÿ äàííûõ (ãîä óêàçàí â ñêîáêàõ) Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. тот же период продолжало расти (см. табл. 11). Подобные тенденции наблю7 дались в большинстве западноевропейских стран (см. табл. 12). Коечный фонд неравномерно распределен по регионам и департаментам. В департаментах обеспеченность населения больничными койками для ле7 чения острой патологии колеблется от 2,5 до 6 коек на 1000 населения. Ис7 ключение составляет Париж, где этот показатель равен 9,8. Франция 70 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 15. ×èñëî êîåê â áîëüíèöàõ êðàòêîñðî÷íîãî ïðåáûâàíèÿ íà 1000 íà- ñåëåíèÿ â 1998 ã. Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES) 2001 ã. В 1998 г. в медицинских учреждениях насчитывалось немногим более миллиона работающих по найму сотрудников, 80% из них работали в госу7 дарственных больницах. Врачи и фармацевты составляли 14% из этих работ7 ников, административный и обслуживающий технический персонал — по 10%. Наиболее многочисленными были средние и младшие медицинские работники, нередко совмещавшие работу с учебой (60%; преимущественно медицинские сестры, сестры по уходу и медико7социальные работники). И наконец, 4% штатных работников составлял медико7технический персо7 нал (лаборанты, рентгенолаборанты и другие). Частичная занятость стано7 вится все более популярной в медицинских учреждениях: 20% среднего ме7 дицинского и технического персонала в государственных больницах рабо7 тают неполный рабочий день. Больницы сегодня жалуются на большую загруженность персонала: с введением в действие директивы Европейского союза о рабочем времени врачей и французского закона о 357часовой неделе для других работников нагрузка, и без того значительная в некоторых больницах, стала еще больше. Нехватку персонала называют одной из причин высокой смертности не7 обычно жарким летом 2003 г., а профсоюзы работников больниц опасаются усугубления тяжелой ситуации с началом зимних эпидемий. Франция Системы здравоохранения: время перемен 71 Òàáëèöà 11. Èíòåíñèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ áîëüíèö è äðóãèå ïîêàçàòåëè èõ ðàáîòû â 1980—1998 ãã. 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 Âñå ñòàöèîíàðû ×èñëî êîåê íà 1000 íàñåëåíèÿ 11,1 10,5 9,7 8,9 8,7 8,5 8,4 Ñðåäíÿÿ çàíÿòîñòü êîéêè, % 81,4 81,8 80,4 80,7 80,9 81,6 81,8 ×èñëî ãîñïèòàëèçàöèé íà 1000 íàñåëåíèÿ 193,0 210,0 232,0 228,0 228 230,0 229,0 Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè, ñóòêè 17,1 14,9 12,3 11,5 11,2 11,0 10,9 Áîëüíèöû êðàòêîñðî÷íîãî ïðåáûâàíèÿ ×èñëî êîåê íà 1000 íàñåëåíèÿ 6,2 5,7 5,2 4,6 4,5 4,3 4,2 Ñðåäíÿÿ çàíÿòîñòü êîéêè, % 79,0 79,1 77,3 76 75,9 76,4 76,1 ×èñëî ãîñïèòàëèçàöèé íà 1000 íàñåëåíèÿ 175,0 189,0 209,0 203,0 203,0 204,0 203,0 Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè, ñóòêè 10,2 8,6 7,0 6,2 6,1 5,9 5,8 Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES), 2001 ã. Услуги государственных и частных больниц Государственные и частные больницы оказывают разные виды услуг. На долю частных больниц, не участвующих в государственном медицинском обслуживании, приходится более трети госпитализаций в связи с терапев7 тическим, хирургическим лечением и родовспоможением, а также почти 50% малых и амбулаторных операций. Частные больницы выполняют от7 носительно небольшие операции, в том числе три четверти всех операций по удалению катаракты и порядка 60% операций на органах пищеварения (удаление аппендицита, лечение грыжи живота, удаление желчного пузы7 ря и другие). Гораздо в меньшей степени этот сектор участвует в оказании экстренной стационарной помощи и в реабилитации: на его долю прихо7 дится лишь четвертая часть госпитализаций по этим причинам. Еще мень7 ше его роль в оказании долговременной медицинской и психиатрической помощи. Амбулаторное лечение как альтернатива госпитализации Поощряется применение методов лечения, позволяющих избежать госпи7 тализации больного. Это могут быть амбулаторные операции или лечение больного на дому («стационар на дому»). Для открытия новых мест требует7 ся разрешение. Оно выдается при условии сокращения больничных коек для лечения острой патологии, в среднем одно место за две койки. Этот «об7 менный курс» может корректироваться на региональном уровне с учетом обеспеченности населения больничными койками. Такая форма помощи, как стационар на дому, существует во Франции уже лет сорок, хотя нормативные положения, определяющие его функции в ка7 честве альтернативы госпитализации, появились сравнительно недавно1. Стационар на дому обеспечивает оказание всей необходимой больному ме7 дицинской помощи в домашних условиях. Стационар на дому может орга7 низовываться при больнице или некоммерческой ассоциации с привлече7 нием к работе персонала больницы или частнопрактикующих медиков. В каждой такой структуре есть врач7координатор, который руководит рабо7 той службы в целом, а согласованием лечения отдельных больных занима7 ются старшие медицинские сестры. В 2000 г. во Франции было 76 таких структур в общей сложности на 4000 мест. Две трети стационаров на дому от7 носятся к государственному сектору (в том числе при частных больницах, участвующих в государственном медицинском обслуживании), их размеры колеблются в очень широких пределах — от 5 до 1200 мест. Стационары на Франция 72 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Во исполнение закона о больницах (1970 г.) Национальный фонд медицинского страхования наемных работников и министерство здравоохранения издали распоряжения (соответственно в 1974 и 1986 гг.) о создании такой формы амбулаторной помощи, как стационар на дому, и оп7 ределили его функции. В постановлениях 1992 г. была уточнена роль стационара на дому как реальной альтернативы госпитализации. Франция Системы здравоохранения: время перемен 73 Òàáëèöà 12. Óðîâåíü èñïîëüçîâàíèÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ è ïîêàçàòåëè ðàáîòû áîëüíèö â Åâðîïåéñêîì ðåãèîíå ÂÎÇ â 2001 ã.  îòñóòñòâèå äàííûõ çà 2001 ã. ïðèâåäåíû ñàìûå ïîñëåäíèå èç èìåþùèõñÿ äàííûõ (ãîä óêàçàí â ñíîñêàõ). Ñòðàíà ×èñëî áîëüíè÷íûõ êîåê íà 1000 íàñåëåíèÿ ×èñëî ãîñïèòàëèçàöèé íà 100 íàñåëåíèÿ Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæè- òåëüíîñòü ãîñïèòàëè- çàöèè, ñóòêè Ñðåäíÿÿ çàíÿòîñòü êîéêè, % Çàïàäíàÿ Åâðîïà Àíäîððà 2,5 9,4 6,7 á 70,0 á Àâñòðèÿ 6,2 à 27,2 à 6,3 à 75,5 à Áåëüãèÿ 5,8 16,9 á 8,0 á 80,0 â Äàíèÿ 3,3 á 17,9 5,2 à 83,5 à Åâðîïåéñêèé ñîþç â ñðåäíåì 4,1 à 18,9 á 7,7 á 77,4 â Ôèíëÿíäèÿ 2,4 19,7 4,4 74,0 å Ôðàíöèÿ 4,2 à 20,4 á 5,5 á 77,4 á Ãåðìàíèÿ 6,4 à 20,5 à 9,6 á 81,1 à Ãðåöèÿ 4,0 á 15,2 â — — Èñëàíäèÿ 3,7 ä 18,1 å 6,8 å — Èðëàíäèÿ 3,0 14,5 6,4 83,8 Èçðàèëü 2,2 17,8 4,1 93,0 Èòàëèÿ 4,0 à 16,0 à 7,0 à 75,5 à Ëþêñåìáóðã 5,6 18,4 æ 7,7 â 74,3 æ Ìàëüòà 3,5 11,2 à 4,3 75,5 à Íèäåðëàíäû 3,1 8,8 7,4 58,4 Íîðâåãèÿ 3,1 16,1 5,8 87,2 Ïîðòóãàëèÿ 3,3 â 11,9 â 7,3 â 75,5 â Èñïàíèÿ 3,0 ã 11,3 ã 7,6 ã 76,2 ã Øâåöèÿ 2,4 à 14,9 4,9 77,5 ä Øâåéöàðèÿ 3,8 à 16,3 â 10,0 à 85,0 à Òóðöèÿ 2,1 7,6 à 5,4 58,8 Âåëèêîáðèòàíèÿ 2,4 â 21,4 ä 5,0 ä 80,8 â Öåíòðàëüíàÿ è Âîñòî÷íàÿ Åâðîïà (ÖÂÅ) Àëáàíèÿ 2,8 à — — — Áîñíèÿ è Ãåðöåãîâèíà 3,3 â 7,2 â 9,8 â 62,6 á Áîëãàðèÿ — 14,8 ä 10,7 ä 64,1 ä ÖÂÅ â ñðåäíåì 5,4 17,8 8,3 72,3 Õîðâàòèÿ 4,0 13,9 8,9 85,5 ×åøñêàÿ Ðåñïóáëèêà 6,3 18,9 8,6 70,5 Ýñòîíèÿ 5,1 17,9 6,9 62,3 Âåíãðèÿ 6,4 à 24,2 7,0 76,9 Ëàòâèÿ 5,8 18,6 — — Ëèòâà 6,3 21,7 8,0 76,3 Ñëîâàêèÿ 6,7 18,8 9,2 70,9 Ñëîâåíèÿ 4,2 15,9 6,8 70,5 Ðåñïóáëèêà Ìàêåäîíèÿ 3,4 8,2 8,0 53,7 Áûâøèå ðåñïóáëèêè ÑÑÑÐ Àðìåíèÿ 3,7 4,7 9,6 31,6 Àçåðáàéäæàí 7,9 4,7 15,5 25,7 Ãðóçèÿ 3,9 4,3 7,4 82,0 Êàçàõñòàí 5,4 14,7 11,3 96,5 Êûðãûçñòàí 4,8 13,9 10,8 87,6 Áûâøèå ðåñïóáëèêè ÑÑÑÐ â ñðåäíåì 7,9 19,1 12,5 85,0 Ðåñïóáëèêà Ìîëäîâà 4,7 11,9 10,3 70,7 Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ 9,1 21,6 13,2 85,8 Òàäæèêèñòàí 5,8 ã 8,9 13,0 54,5 Òóðêìåíèñòàí 6,0 12,4 ã 11,1 ã 72,1 ã Óêðàèíà 7,1 18,7 12,5 89,5 Óçáåêèñòàí — — — 84,5 Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. Ïðèìå÷àíèÿ: à 2000, á 1999, â 1998, ã 1997, ä 1996, å 1995, æ 1994, ç 1993, è 1992, ê 1991. Франция 74 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Òàáëèöà 13. Îáúåìû ñòàöèîíàðíîé ïîìîùè â ãîñóäàðñòâåííîì è ÷àñòíîì ñåêòîðàõ â 1998 ã. Ãîñóäàðñòâåí- íûå áîëüíèöû ×àñòíûå áîëü- íèöû, ó÷àñòâóþ- ùèå â ãîñóäàð- ñòâåííîì ìåäè- öèíñêîì îáñëóæèâàíèè Äðóãèå ÷àñòíûå áîëüíèöû Îáùåå ÷èñëî ïî âñåì áîëüíè- öàì, òûñ ×èñëî, òûñ. % à ×èñëî, òûñ. % à ×èñëî, òûñ. % Âñå ñëó÷àè ãîñïèòàëèçàöèè ×èñëî ñëó÷àåâ 6855 57,8 993 8,4 4008 34,0 11856 ×èñëî äíåé 93729 64,9 18681 13,0 32048 22,0 144458 Òåðàïèÿ, õèðóðãèÿ, àêóøåðñòâî ×èñëî ñëó÷àåâ 6202 58,7 693 6,6 3672 35,0 10567 ×èñëî äíåé 42361 63,5 4640 7,0 19715 30,0 66716 Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü ×èñëî ñëó÷àåâ 365 69,1 59 11,0 104 20,0 528 ×èñëî äíåé 13205 64,8 3296 16,0 3878 19,0 20379 Âîññòàíîâèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ×èñëî ñëó÷àåâ 225 32,8 233 34,0 227 33,0 685 ×èñëî äíåé 11373 40,9 8834 32,0 7594 27,0 27800 Äîëãîñðî÷íîå ëå÷åíèå ×èñëî ñëó÷àåâ 36 90,0 3 7,5 1 3,5 40 ×èñëî äíåé 26490 91,2 1798 6,2 763 2,6 29050 Àëêîãîëèçì, íàðêîìàíèÿ ×èñëî ñëó÷àåâ 27 75,0 5 14,0 4 11,0 36 ×èñëî äíåé 300 58,6 113 22,0 99 19,0 512 ×èñëî ñëó÷àåâ ãîñïèòà- ëèçàöèè ïðîäîëæèòåëü- íîñòüþ <24 ÷ 6211 59,8 1929 19,0 2253 22,0 10392 Òåðàïèÿ, õèðóðãèÿ, àêóøåðñòâî 1843 46,4 204 5,1 1928 49,0 3975 Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü 4113 77,7 1106 21,0 77 1,5 5295 Âîññòàíîâèòåëüíàÿ òåðàïèÿ 255 22,7 619 55,0 248 22,0 1122 Èñòî÷íèê: Carrasco et al. 2001; Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES). à Ïðîöåíò îò îáùåãî ÷èñëà ãîñïèòàëèçàöèé âî âñå áîëüíèöû. дому позволяют избежать госпитализации многим больным, страдающим серьезными острыми или хроническими заболеваниями, такими как рак, неврологические заболевания, СПИД. Они могут использоваться для ока7 зания медицинской помощи в послеродовом периоде или при осложнениях во время беременности. В 2000 г. министерство здравоохранения расшири 7 ло функции этих служб, включив в их число обслуживание больных, нуж7 дающихся в постоянном постороннем уходе. Эта мера призвана смягчить ожидаемую нехватку мест для таких пациентов в домах престарелых. Наряду со стационарами на дому, развивается амбулаторная хирургия и частичная госпитализация. В принятом в 1992 г. постановлении определены условия работы таких отделений. В 1998 г. в отделениях амбулаторной хи7 рургии было 7572 места, или 0,11 места на 1000 населения, причем места эти были очень неравномерно распределены по регионам. Более 75% этих мест приходится на долю частных коммерческих больниц, в 90% которых есть от7 деления амбулаторной хирургии. С 1994 г. число утвержденных мест вырос7 ло на 18%. Все чаще применяется частичная госпитализация: с 1997 по 1998 г. число госпитализаций продолжительностью менее суток увеличи7 лось на 11%. Число случаев полной госпитализации уменьшилось на 3%. Несмотря на систему поощрений, масштабы применения амбулаторно7 го лечения вместо госпитализации, по международным меркам, невелики. Сравнительный анализ данных по 14 странам за 1996—1997 гг. (Lathouwer and Poullier, 2000 г.) по 18 видам операций показал, что во Франции в амбу7 латорных условиях выполняется лишь 30% из них, тогда как в Великобри7 тании — 60%, Квебеке (Канада) — 85%, США — 94%. В более недавнем исследовании Sourty le Guellec (2002 г.) оценивались возможности амбулаторного выполнения различных операций. Одни опе7 рации уже сейчас чаще делают амбулаторно, в других случаях возможности амбулаторной хирургии используются очень слабо (сейчас амбулаторно де7 лают 14% операций по исправлению косоглазия, а можно было бы 92%). Меры по повышению качества стационарной помощи В 19907х гг. стало уделяться больше внимания повышению и оценке качест7 ва медицинской помощи в больницах. Качеством медицинской помощи за7 интересовались органы государственной власти, чему способствовала ши7 рокая публикация рейтингов больниц, составленных на основании доволь7 но грубых показателей1. Стали приниматься меры по обеспечению качества медицинской помощи в действующих больницах, а также при создании и реорганизации больниц. Одной из важнейших задач в больницах является борьба с больничными инфекциями, до сих пор поражающими 7% госпитализированных больных. Франция Системы здравоохранения: время перемен 75 1 В 1997 г. в обзоре Sciences Avenir были опубликованы списки «лучших медицинских учреж7 дений» для некоторых хирургических операций. При этом учитывалось число ежегодно выпол7 няемых операций, уровень смертности по возрастным группам и уровень «популярности», оце7 ниваемый по тому, насколько больница привлекательна для пациентов из других районов. В 1988 г. были созданы комитеты по борьбе с такими инфекциями, сначала в государственном, а потом и в частном секторе. В 1996 г. была введена обязательная аккредитация всех медицинских уч7 реждений. Аккредитация, проводимая Национальным агентством по ак7 кредитации и оценке в здравоохранении, представляет собой внешнюю оценку качества и безопасности медицинской помощи, оказываемой меди7 цинским учреждением. Аккредитуемое учреждение должно выполнить ряд процедур и представить большой объем информации, в том числе по качест7 ву своей работы. Процесс аккредитации занимает в среднем 10 месяцев и включает в себя этап самостоятельной оценки, внешнюю экспертизу и взаимодействие с Национальным агентством по аккредитации и оценке в здравоохранении. Оценивается качество медицинской помощи, информи7 рование больных, ведение медицинской документации, общее управление (кадры, информационные системы, логистика), меры по обеспечению безо7 пасности и другое. К маю 2002 г. аккредитацию прошли примерно 150 боль7 ниц. Результаты аккредитации публикуются на сайте агентства. В целях повышения качества медицинского обслуживания министерство здравоохранения уточнило функции различных больниц по оказанию неот7 ложной и перинатальной помощи. В двух постановлениях, вышедших в 1998 г., определены функции больниц в этих областях в зависимости от тех7 нических возможностей и поощряется развитие сотрудничества между боль7 ницами. Например, акушерскую помощь оказывают больницы четырех раз7 ных уровней: больницы первого уровня лишь консультируют беременных, больницы четвертого уровня имеют все необходимое для реанимации ново7 рожденных. Охрана психического здоровья Во Франции, начиная с 19607х гг., в лечении психических расстройств врачи руководствуются в первую очередь желанием вернуть больному человеческое достоинство и самостоятельность, а этому не способствует помещение в пси7 хиатрическую клинику. Отсюда — постоянное развитие психиатрической по7 мощи по месту жительства. Территорию страны разделили на зоны обслужи7 вания (secteurs), в каждой из которых была создана бригада специалистов разного профиля для профилактики, лечения, наблюдения и реабилитации психически больных, проживающих на обслуживаемой территории1. Каждая зона психиатрической помощи прикреплена к больнице (госу7 дарственной или частной, участвующей в государственном медицинском обслуживании), которая обслуживает проживающих на территории зоны Франция 76 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Зоны психиатрической помощи были первоначально определены в распоряжении министра здравоохранения от 15 марта 1960 г. В 1972 г. вышли документы, в которых были определены зоны психиатрической помощи отдельно для взрослых и для детей и подростков. В 1985 и 1986 гг. вся ответственность за управление и финансирование этих зон была возложена на сис7 тему медицинского страхования; до этого ответственность была разделена между фондами ме7 дицинского страхования и бюро социального обслуживания в департаментах, которые обеспе7 чивали размещение и питание. психически больных. В обязанности больницы входит диагностика и лече7 ние заболеваний, а реабилитацией и социальной поддержкой занимаются другие учреждения. В каждой зоне есть свой медико7психологический центр, где больных консультируют и направляют на необходимое лечение. В зонах обслуживания взрослого населения в среднем проживает 67 000 человек, в зонах обслуживания детей и подростков — 210 000 человек. Есть также зоны психиатрической помощи заключенным. В 2000 г. страна была разделена на 1123 зоны, из них 812 для взрослых и 311 для детей и подрост7 ков. В 1999 г. на попечении служб психиатрической помощи было около 1,1 млн взрослых и 400 000 детей. Большинство зон (58%) прикреплены к психиатрическим больницам, 33% — к общим больницам и 9% — к частным больницам, участвующим в государственном медицинском обслуживании. Такая организация психиатрической помощи была введена в 19707х гг. и быстро развивалась в 19807х гг. Однако традиционный подход к лечению пси7 хически больных пока еще часто преобладает, и уровень обслуживания пси7 хически больных по месту жительства заметно отличается от зоны к зоне. Частные больницы обслуживают психически больных на тех же основа7 ниях, что и государственные больницы. Принудительно госпитализировать больных имеют право государственные больницы и тридцать частных боль7 ниц, участвующих в государственном медицинском обслуживании. Част7 ные больницы, не участвующие в государственном медицинском обслужи7 вании, редко лечат больных амбулаторно, зато на их долю приходится 20% случаев стационарного лечения. Постановление об упрощении планирова7 ния стационарной медицинской помощи, возможно, позволит частному сектору активнее участвовать в оказании амбулаторной психиатрической помощи. И наконец, амбулаторную помощь при психических расстройствах не7 редко оказывают частнопрактикующие врачи общей практики (в 1997 г. 16% обращений к врачам общей практики были по поводу расстройств психики или сна), психиатры и психологи, психотерапевты и психоаналитики. В 1999 г. во Франции было 13 213 психиатров (22,5 на 100 000 населения), 6300 из которых занимались частной практикой хотя бы по совместительству. Несмотря на довольно высокую обеспеченность этими специалистами, в государственных больницах не хватает психиатров. Возможно, это связано с уровнем заработной платы или условиями работы в государственных боль7 ницах (более тяжелые больные, ограничения, накладываемые государст7 венной службой, и т. д.). Во Франции 36 000 штатных и частнопрактикую7 щих психологов. Помимо психотерапевтической помощи, они оказывают психологическую помощь, работают в школах в рамках социальных про7 грамм. Медико9социальная помощь Дома престарелых и инвалидов относятся к социальной сфере и находятся в ведении генеральных советов департаментов. Однако за медицинское об7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 77 служивание лиц, проживающих в таких учреждениях, отвечает система ме7 дицинского страхования. Она же покрывает все затраты на обслуживание и лечение детей7инвалидов в специальных интернатах. Социальный сектор занимается как защитой детства, так и обеспече7 нием ухода за престарелыми и инвалидами в специализированных интер7 натах. Медико9социальная помощь престарелым В 2000 г. во Франции проживало чуть более 12 млн человек в возрасте старше 60 лет. 628 000 из них нуждались в постоянной посторонней помощи (т. е. были прикованы к постели или инвалидному креслу, не могли самостоя7 тельно одеваться и пользоваться туалетом). 500 000 человек (217 000 из них сильно зависели от посторонней помощи) жили в домах престарелых. 18 000 человек в возрасте старше 60 лет содержались в психиатрических больницах и интернатах для инвалидов. Помощь на дому оказывают частнопрактикующие медики или специаль7 ные службы по уходу на дому. Спрос на такие услуги опережает предложе7 ние. Несмотря на признанную важность развития помощи по месту житель7 ства, страховые фонды, финансирующие медицинскую помощь, и местные органы власти, отвечающие за социальную поддержку, плохо согласовыва7 ют свои действия, от чего страдает их общее дело. Интернаты для престарелых бывают разного типа, с разным уровнем об7 служивания. Некоторые из них являются по сути общежитиями со своей столовой, прачечной и лазаретом. Фонды медицинского страхования финансируют оказание медицинской помощи в следующих видах домов престарелых:  в так называемых «домах для пенсионеров» предоставляется медицин7 ская помощь двух уровней, в зависимости от состояния здоровья челове7 ка; фонды медицинского страхования платят по 3 евро в сутки на челове7 ка за обычный уровень обслуживания и по 23 евро в сутки за обслужива7 ние лиц, нуждающихся в посторонней помощи. Всего в таких учреждени7 ях 416 000 мест (из которых 153 000 — для тех, кто нуждается в посторон7 ней помощи);  долговременный уход за тяжелобольными и ослабленными людьми в до7 мах престарелых или отделениях больниц финансируется из расчета 41 ев7 ро в сутки; таких мест 83 000. Медицинскую помощь и уход в этих учреждениях полностью оплачивают фонды медицинского страхования, больные в оплате не участвуют. Однако больной или его семья платят за проживание (40—45 евро в сутки). За про7 живание малообеспеченных в доме престарелых могут платить генеральные советы. Периодически обсуждается вопрос о распределении расходов меж7 ду страховыми фондами и генеральными советами. Национальные счета здравоохранения полностью включают расходы всех учреждений долговременного ухода, кроме домов для пенсионеров (в последнем случае включаются только расходы на медицинскую по7 Франция 78 Европейская обсерватория по системам здравоохранения мощь). На эти цели расходуется 46 млрд евро (3% от общих расходов на здравоохранение). В январе 1997 г. было введено пособие для нуждающихся в постоянном уходе: генеральные советы выделяют деньги для найма работников, которые ухаживают за престарелыми на дому или в интернатах для лиц старше 60 лет, нуждающихся в постоянном уходе1. Степень зависимости от посторонней помощи и потребность в уходе оценивают комиссии, состоящие из меди7 цинских и социальных работников. Пособие полагалось тем, чьи доходы не достигали установленного уровня; максимальные размеры пособия — 950 ев7 ро в месяц на человека. К концу 2000 г. пособие получали 140 000 человек, 53% из которых жили дома. Сумма пособия в среднем составляла 530 евро в месяц в случае найма работника для ухода на дому, и 250 евро для тех, кто проживал в домах престарелых. В разных департаментах размеры пособия заметно отличались. В июле 2001 г. вместо этого пособия было введено новое, которое, в отли7 чие от предыдущего, рассчитывается одинаково по всей стране. Пособие получают только те, чьи доходы ниже определенного уровня, а размеры по7 собия зависят от того, насколько человек нуждается в постороннем уходе, и от того, в каких условиях он живет. Это оценивает комиссия, состоящая из медицинских и социальных работников. Размеры пособия больше не зави7 сят от доходов и решения генеральных советов. На сегодня потребность в та7 ких пособиях превысила первоначальный прогноз в 800 000 человек. Медико9социальная помощь инвалидам Во Франции около 3,2 млн инвалидов, из них 1,8 млн человек с тяжелой ин7 валидностью, испытывающих трудности с самообслуживанием. При оцен7 ке степени инвалидности смотрят, насколько заболевание нарушает повсе7 дневную жизнь больного. На уровне департамента есть специальные комис7 сии, которые оценивают степень инвалидности взрослого или ребенка и оп7 ределяют, какие льготы ему положены. Кроме того, комиссия может дать инвалиду путевку в специальный интернат. Многие интернаты предлагают лечение, специальное образование и про7 фессиональное обучение для детей с заболеваниями опорно7двигательного аппарата, последствиями полиомиелита и церебральным параличом, умст7 венной отсталостью. Эти учреждения финансируются из средств государст7 венного медицинского страхования. Две с половиной тысячи интернатов обслуживают почти 130 000 детей7инвалидов. Взрослых с разной степенью инвалидности обслуживают разные типы учреждений. Есть учреждения для людей с незначительной потерей трудо7 способности, которые могут ходить на работу. Специальные центры трудо7 устройства инвалидов помогают им найти работу. Другие учреждения обслу7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 79 1 До введения этой льготы некоторые престарелые граждане, нуждающиеся в посторонней по7 мощи, имели право на пособие для оплаты помощи на дому (оно было введено в 1975 г. и пред7 назначалось для инвалидов). живают инвалидов с полной потерей трудоспособности. Эти учреждения делятся на категории в зависимости от степени несамостоятельности их по7 допечных. Интернаты для инвалидов, нуждающихся в постоянном посто7 роннем уходе, полностью финансируются фондами медицинского страхо7 вания, остальные финансируются из двух источников, как обычные дома престарелых: за медицинское обслуживание платит фонд медицинского страхования, а стоимость проживания оплачивает сам больной или гене7 ральный совет1. Всего в стране 4400 домов инвалидов для взрослых, и в них проживает 200 000 человек. При 80% потере трудоспособности (а при некоторых заболеваниях — при более чем 50% потере трудоспособности) инвалид имеет право на денежные пособия, которые выплачивают фонды семейных пособий: специальное по7 собие на обучение для детей7инвалидов и пособие для взрослых инвалидов. И наконец, генеральный совет платит пособие, предназначенное для того, чтобы инвалид или его семья могли нанять сиделку. Реформа медико9социальной помощи Правительство планирует увеличить число мест в домах престарелых и ин7 валидов для того, чтобы удовлетворить растущий спрос, а также развивать более «легкие» виды помощи (помещение в семьи и помощь по уходу на до7 му), которые лучше помогают больному сохранить самостоятельность и связь с реальной жизнью, да и обходятся гораздо дешевле. В 2000 г. правительство представило предложения по развитию медико7 социальной помощи. Среди них — предложение о создании в течение 5 лет 16 000 мест в домах инвалидов, программа медицинского обслуживания в домах престарелых и развития ухода на дому. Кроме того, в секторе меди7 ко7социальной помощи планируются реформы, навеянные недавними преобразованиями в секторе здравоохранения. Они направлены на обес7 печение признания и защиты прав больного, расширение функций домов престарелых и инвалидов, совершенствование планирования медико7со7 циальной помощи путем введения пятилетних планов, развитие разнооб7 разных форм финансирования, совершенствование управления, в частно7 сти путем заключения с медицинскими учреждениями долгосрочных до7 говоров, в которых будут устанавливаться контрольные показатели работы и лимиты расходов, а также на развитие сотрудничества в медико7социаль7 ной сфере. Закон «о социальной модернизации», принятый в 2002 г., касается совер7 шенствования системы помещения лиц, нуждающихся в уходе, в семьи. Се7 годня на попечении семей находится около 6000 престарелых и 6000 инва7 лидов. Чтобы повысить качество обслуживания в таких семьях, в законо7 проекте определены требования к принимающим семьям и упрочены их со7 циальные права (заработная плата, выходные дни и другое). Франция 80 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Эти расходы не включены в национальные счета здравоохранения. Медицинские кадры и обучение медицинских работников Во Франции 1,6 млн медицинских работников, или 6,2% работающего насе7 ления. Большинство из них — медицинские сестры и сестры по уходу за больными (aides7soignants) (383 000 медицинских сестер и 377 000 сестер по уходу за больными). Кроме того, в сфере здравоохранения заняты служащие и инженерно7 технический персонал медицинских учреждений, работники фондов меди7 цинского страхования и фармацевтической отрасли — в общей сложности почти 500 000 человек. Подготовка врачей Подготовка врачей проходит в три этапа. Первый этап занимает два года. На первый курс — общий для будущих врачей и дантистов — может поступить любой студент, удовлетворяющий требованиям для приема в университет. Чтобы перейти на второй курс, необходимо выдержать конкурсный экзамен. Министерство здравоохранения ежегодно издает приказ, в котором устанав7 ливает число мест для приема студентов в каждый из 33 медицинских вузов. В 19707х гг. прием в медицинские вузы был резко сокращен для того, что7 бы сдержать быстрый рост численности врачей. С 1960 г. число врачей уве7 личилось более чем в три раза, и средняя обеспеченность врачами в 2000 г. достигла уровня 332 на 100 000 населения. Благодаря этим мерам численность врачей перестала расти и вскоре нач7 нет уменьшаться. Многие опасаются, что это может привести к нехватке Франция Системы здравоохранения: время перемен 81 Òàáëèöà 14. ×èñëî ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ íà 100 000 íàñåëåíèÿ â 1975—2000 ãã. 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Âñåãî âðà÷åé 146,7 193,7 266,2 306,0 323,3 330,3 âðà÷è îáùåé ïðàêòèêè 91,7 121,5 151,1 162,2 163,7 161,3 ñïåöèàëèñòû 54,9 72,2 115,1 143,8 159,6 169,0 Äàíòèñòû 47,7 56,4 63,0 67,0 68,8 69,0 Ìåäèöèíñêèå ñåñòðû 356,5 457,1 518,8 538,2 590,6 651,9 Àêóøåðû 16,7 17,5 16,6 18,9 21,2 24,4 Ôàðìàöåâòû 56,0 67,9 79,7 90,8 97,7 99,4 Ñòóäåíòû ìåäèöèíñêèõ âóçîâ 195,2 157,9 101,6 82,5 92,2 82,3 a Ñòóäåíòû ìåäèöèíñêèõ ó÷èëèù 98,9 87,7 72,9 66,0 91,4 86,2 á Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES), 2001 ã. a 1998; á 1999. врачей в некоторых районах, а также к общей нехватке некоторых специа7 листов. Уже сейчас среди врачей мало желающих специализироваться в ане7 стезиологии, акушерстве и гинекологии. В связи с этим прием студентов снова был увеличен (с 3850 в 1998 г. до 4100, 4700 и 5200 в 2002—2003 гг.) и, возможно, в будущем станет еще больше. Второй этап обучения занимает четыре года и включает теоретическую и практическую подготовку. Третий этап бывает двух видов: ординатура (résidanat), где готовят врачей общей практики, и интернатура (internat), где готовят специалистов. В ор7 динатуре учатся два с половиной года, включая обязательное шестимесяч7 ное обучение у врача общей практики. В интернатуре студенты7медики специализируются в какой7то одной области. Места распределяются по основным профилям (терапия, хирур7 гия, психиатрия, биология, общественное здравоохранение); более узкая специализация внутри терапии и хирургии до последнего времени никак не регулировалась и выбор специализации зависел от наличия в больнице вакансий для стажеров и от предпочтений студентов. В последние годы, из7за снижения у студентов интереса к некоторым специальностям (ане7 стезиология, интенсивная терапия, гинекология, акушерство и педиат7 рия), по распоряжению правительства на экзаменах выделяется опреде7 ленное число мест именно для этих специальностей. В 2000/2001 г. в интер7 натуру было принято 1843 человека, т. е. почти половина студентов7меди7 Франция 82 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 16. Ïðèåì â ìåäèöèíñêèå âóçû (numerus clausus) è âûïóñê âðà÷åé â 1970—2000 ãã. ков становится врачами7специалистами. Диплом специалиста получают после четырех7пяти лет обучения в интернатуре. Недавняя реформа уравняла общую практику и специализацию. Базовая подготовка врачей общей практики будет продлена, а набор будет вестись более избирательно (раньше брали всех, кто не пошел или не прошел в ин7 тернатуру). Эти меры призваны поднять качество общей практики. Медицинские кадры Врачи В 2000 г. во Франции было 194 000 врачей (51% специалистов и 49% врачей общей практики). В последние годы число специалистов растет (в 1985 г. их Франция Системы здравоохранения: время перемен 83 Òàáëèöà 15. Ïðèòîê êàäðîâ â ñèñòåìó çäðàâîîõðàíåíèÿ â ñòðàíàõ Çàïàäíîé Åâðîïû (íà 100 000 íàñåëåíèÿ) â 1998 ã.  îòñóòñòâèå äàííûõ çà 1998 ã. ïðèâåäåíû ïîñëåäíèå èç èìåþùèõñÿ äàííûõ (ãîä óêàçàí â ñíîñêàõ). Âðà÷è Àêóøåðû Äàíòèñòû Ìåäèöèíñêèå ñåñòðû Ôàðìàöåâòû Àâñòðèÿ 13,29 ã 0,50 — 38,36 2,54 ã Áåëüãèÿ 10,91 — 1,96 — 5,17 Äàíèÿ 6,96 ã 1,40 ã 1,48 ã 33,08 ã 2,20 ã ÅÑ â ñðåäíåì 12,09 ä — 1,85 â 27,31 ä 3,11 ã Ôèíëÿíäèÿ 10,73 4,80 1,82 85,99 6,79 Ôðàíöèÿ — 1,00 à — 25,28 à — Ãåðìàíèÿ 14,36 0,60 à 1,90 18,99 à 2,00 Ãðåöèÿ — — — — — Èñëàíäèÿ 15,5 ã 2,60 ã 2,58 ã 36,17 ã 4,43 ã Èðëàíäèÿ 14,34 ä 5,30 2,10 ã 36,79 1,39 ã Èçðàèëü 5,21 0,70 1,04 20,28 0,54 Èòàëèÿ 31,21 ä 4,34 Ëþêñåìáóðã 1,20 27,20 Íèäåðëàíäû 9,90 ã 0,60 ã 1,15 ã 39,09 á 1,32 ã Íîðâåãèÿ Ïîðòóãàëèÿ 5,23 0,30 à 2,94 13,11 3,24 Èñïàíèÿ 10,51 ä 1,24 ä 20,65 ä Øâåöèÿ 9,47 ã 2,10 ã 2,38 ä 34,14 ä Øâåéöàðèÿ 10,89 1,00 1,49 46,58 2,33 Òóðöèÿ 6,89 4,60 1,43 12,58 1,40 Âåëèêîáðèòàíèÿ — — — — — Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. à 1994, á 1995, â 1996, ã 1997. было 45% от общего числа врачей), происходит перераспределение врачей между регионами, все больше врачей работают по найму. В 2000 г. 50% врачей7специалистов и 29% врачей общей практики занима7 ли штатные должности и получали оклад. Штатные врачи7специалисты ра7 ботают в основном в больницах (83%) и профилактических центрах (7%), в фармацевтической отрасли и лабораториях. Почти половина штатных вра7 чей общей практики трудится в больницах (45%), 20% — в профилактиче7 ских центрах (трудотерапия, медицинское обслуживание беременных и де7 тей и другое), остальные — в поликлиниках, социальных службах и в фарма7 цевтической отрасли. Как уже отмечалось, в недавнем прошлом численность врачей быстро росла, но сейчас она стабилизировалась, а с 2006 г. ожидается ее сокраще7 ние. Если сохранятся ограничения приема в медицинские вузы, то в 2020 г. на 100 000 населения во Франции будет приходиться 250—275 врачей (Niel, 2000). Потребности населения в медицинской помощи, тем более будущие, оценить довольно трудно. Может случиться так, что в результате примене7 ния новых методов организации медицинского обслуживания, предусмат7 ривающих перераспределение ролей между различными категориями ме7 дицинских работников, потребность во врачах уменьшится. Например, Франция 84 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 17. ×èñëî âðà÷åé íà 1000 íàñåëåíèÿ âî Ôðàíöèè è íåêîòîðûõ ñòðà- íàõ Çàïàäíîé Åâðîïû â 1990—2001 ãã. Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. число офтальмологов на 100 000 населения (сейчас оно равно 9) до 2020 г. планируется сократить вдвое, и это в том случае, если спрос на их услуги не снизится. В данном конкретном примере офтальмологи, скорее всего, ста7 нут работать врачами7оптиками и ортоптистами. Однако для подобных за7 мен необходимо наличие соответствующих трудовых ресурсов. В то же время возможны ситуации, например в сельской местности, когда несколько врачей общей практики захотят выйти на пенсию, но не смогут найти себе замену, или в неблагополучных районах, где врачи неохотно от7 крывают практики из7за больших нагрузок и специфики контингента боль7 ных. Уже сейчас уменьшается численность врачей некоторых специально7 стей. Именно это происходит со специалистами по анестезиологии и интен7 сивной терапии, которые несут большой груз ответственности и выполняют множество обязанностей (в 1999 г. для подготовки таких специалистов была создана специальная интернатура). Обеспеченность врачами по стране колеблется в широких пределах: от 241 врача на 100 000 населения в Пикардии до 425 в Иль7де7Франс, причем различия в обеспеченности специалистами больше, чем в обеспеченности врачами общей практики. Власти пытаются выправить ситуацию, исполь7 зуя дифференцированный подход в рамках системы numerus clausus, увели7 чивая прием в медицинские вузы и интернатуру в тех регионах, где врачей не хватает. Хотя межрегиональные диспропорции за последние 30 лет уда7 лось несколько сгладить, меры по регулированию численности студентов7 медиков не всегда оправдывали ожидания. Действительно, 69% врачей ра7 ботают в том регионе, где они учились, но многие специалисты находят интернатуру в тех регионах, где врачей не хватает, а окончив ее, возвраща7 ются работать в свой регион. В будущем, возможно, удастся выровнять межрегиональные различия, поскольку в тех регионах, где сейчас врачей особенно много (Иль7де7Франс, Прованс — Альпы — Лазурный Берег и другие), велика доля пожилых врачей. Медицинские сестры По данным на 1 января 2000 г. во Франции было 383 000 медицинских сес7 тер, 15% из них специализировались на уходе за психиатрическими больны7 ми1. Медицинские сестры имеют право заниматься частной практикой, но почти 83% из них работает по найму, получая жалованье. 56% медицинских сестер работают в государственных больницах, 13% — в частных. В медицинское училище принимают желающих на конкурсной основе по результатам государственных выпускных экзаменов в средней школе (бака7 лавриат). Базовый курс обучения длится три года, после чего можно продол7 жить обучение по одной из специальностей — операционная медицинская сестра, детская медицинская сестра, медицинская сестра7анестезиолог. Спе7 циализация занимает соответственно 9, 12 или 24 месяца. По оценкам, 75 из каждых 100 принятых студентов в итоге работают медицинскими сестрами. Франция Системы здравоохранения: время перемен 85 1 До 1992 г. предусматривалась специальная подготовка медицинских сестер для психиатриче7 ских больниц. Сегодня во Франции ощущается нехватка медицинских сестер и в ближай7 шем будущем она может обостриться, учитывая старение кадров и недавно принятые законы, ограничивающие продолжительность рабочей недели 35 ча7 сами (даже в больницах). Хотя число мест в медицинских училищах (создан7 ных в 1983 г.) значительно увеличилось (с 18 270 в 1999 г. до 26 180 в 2000 г. и 26 142 — в 2001 г.), в 2001 г. не удалось набрать необходимое число желающих. Чтобы заполнить рабочие места, правительство и больницы поощряют воз7 вращение на работу бывших медицинских сестер или привлекают медицин7 ских сестер из других стран (например, из Испании и Ливана). В медицинских учреждениях работает 377 000 младших медицинских сес7 тер, осуществляющих общий уход за больными (смену белья, кормление и др.). Они работают по найму и почти не участвуют в амбулаторном обслужи7 Франция 86 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 18. ×èñëî âðà÷åé-ñïåöèàëèñòîâ íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ðåãèîíàõ â 1999 ã. Èñòî÷íèê: Öåíòð èññëåäîâàíèé è äîêóìåíòàöèè ïî ýêîíîìèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ (CREDES), Äèðåêòîðàò èññëåäîâàíèé, àíàëèçà, îöåíêè è ñòàòèñòèêè (DREES) 2001 ã. вании больных. Амбулаторным обслуживанием больных в основном зани7 маются частнопрактикующие медицинские сестры. В новом плане развития сестринской помощи предусматривается пе7 редача частнопрактикующим медицинским сестрам функции согласова7 ния лечения пациентов на разных уровнях системы здравоохранения. Часть этой работы предполагается поручить менее квалифицированному персоналу. Медицинский персонал нелечебных специальностей Сестринскую помощь детям оказывают обычные и детские медицинские сестры, а также сестры по уходу за детьми. Реабилитацией занимаются физиотерапевты, логопеды, ортоптисты, пси7 хометристы и трудотерапевты. Представители двух последних специально7 стей работают по найму в больницах. То же касается диетологов. Специали7 сты по лечению заболеваний стоп могут заниматься частной практикой. Оп7 тики, специалисты по слуховым аппаратам, лаборанты, рентгенолаборанты и персонал скорой помощи относятся к медико7техническому персоналу. Подготовка большинства этих специалистов занимает три года и обычно осуществляется учебными заведениями, подчиненными министерству здра7 воохранения. Исключение составляют младшие медицинские сестры, в том Франция Системы здравоохранения: время перемен 87 Ðèñóíîê 19. ×èñëî ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð íà 1000 íàñåëåíèÿ âî Ôðàíöèè è íå- êîòîðûõ ñòðàíàõ Çàïàäíîé Åâðîïû â 1990—2001 ãã. Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. Франция 88 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ðèñóíîê 20. ×èñëî âðà÷åé è ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð íà 1000 íàñåëåíèÿ â ñòðà- íàõ Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíà ÂÎÇ â 2000 ã.  îòñóòñòâèå äàííûõ çà 2000 ã. ïðè- âåäåíû ïîñëåäíèå èç èìåþùèõñÿ äàííûõ (ãîä óêàçàí â ñêîáêàõ) Èñòî÷íèê: áàçà äàííûõ «Çäîðîâüå äëÿ âñåõ» Åâðîïåéñêîãî ðåãèîíàëüíîãî áþðî ÂÎÇ. числе детские (их обучение длится один год), оптики, специалисты по слу7 ховым аппаратам и диетологи (два года), а также логопеды (четыре года). Другие медицинские работники В 2000 г. во Франции насчитывалось 40 500 дантистов. Из них 93% занимались частной практикой, остальные работали по найму, в основном в поликлиниках или при органах социального обеспечения. Первый год в высшем учебном за7 ведении будущие дантисты обучаются вместе со студентами7медиками. Прием на второй курс ограничен, зачисление происходит на конкурсной основе по результатам экзаменов. С 1985 по 2000 г. число дантистов во Франции увеличи7 лось на 16,6%, (число врачей в тот же период росло в два раза быстрее). Некоторые услуги, оказываемые дантистами, — в особенности это каса7 ется ортодонтического лечения и протезирования — оказывают и стомато7 логи (врачи7специалисты). У стоматологов более широкая компетенция: в частности, они выполняют хирургические операции на полости рта и зубах. Из 1400 французских стоматологов 87% занимаются частной практикой. Акушерки, как правило, работают в родильных отделениях больниц, вы7 полняющих значительную часть дородового наблюдения. В 2000 г. этой ра7 ботой было занято 80% из 14 400 акушерок. 13,5% акушерок занимаются ча7 стной практикой, и еще 5% работают в местных консультациях и центрах по охране материнства и детства. С 1988 г. акушерок готовят в течение четырех лет; прием на отделения, готовящие акушерок, ограничен (в 1999 г. было 723 места). С 1985 г. численность акушерок выросла на 57,4%. В 2000 г. во Франции было 58 000 фармацевтов. 72% из них работают в апте7 ках, остальные — в лабораториях (12%), медицинских учреждениях, обществах взаимного страхования, а также в службах контроля качества компонентов препаратов крови (15%). С 19907х гг. численность фармацевтов ежегодно уве7 личивается на 2,2%, что медленнее, чем было раньше. Это замедление связано с тем, что с 1980 г. набор студентов7фармацевтов был ограничен, а с 1989 г. по7 стоянно уменьшался. Сейчас ежегодно выпускается 2200 фармацевтов. Специальность биолога можно получить двумя путями: окончив интер7 натуру для врачей или интернатуру для фармацевтов. В 2000 г. 75% из 10 000 медицинских биологов были фармацевтами. Лекарственные средства Лицензирование и возмещение расходов На французском рынке продается 8250 наименований лекарственных пре7 паратов (соответствующих 4570 различных лекарственных средств). Более половины из них (4500) входят в перечни лекарственных средств, расходы на которые подлежат возмещению. На долю этих льготных лекарств прихо7 дится 91,5% товарооборота аптек. Выход лекарственного средства на рынок возможен лишь при наличии специального разрешения на его продажу, для получения которого в странах Европейского союза предусмотрены три разные процедуры: Франция Системы здравоохранения: время перемен 89  централизованная процедура в Европейском агентстве по оценке лекар7 ственных средств;  децентрализованная процедура, основанная на принципе взаимного при7 знания, предназначенная для выдачи лицензии на продажу на препараты, уже разрешенные к продаже в одной из стран Европейского союза;  национальная процедура, с помощью которой лицензию на продажу мож7 но получить в Европейском агентстве по оценке лекарственных средств или во Французском агентстве по контролю безопасности продукции для здравоохранения. Для получения лицензии на продажу необходимо, чтобы препарат отвечал определенным требованиям к качеству, безопасности и эффективности. На все лекарства, продаваемые во Франции с 1976 г., получены лицензии на продажу. Исключение составляют гомеопатические препараты (для кото7 рых эта лицензия не всегда обязательна), лекарства, изготовляемые по ре7 цепту в аптеках, а также лекарства, временно разрешенные к применению1. В лицензии указываются условия назначения и продажи препаратов, от7 пускаемых по рецепту; выделяются препараты, на которые требуются спе7 циальные рецепты (наркотики) и препараты, запрещенные к свободной продаже (предназначенные для применения в стационаре, препараты, кото7 рые могут быть первоначально назначены только в стационаре, а также те, которые можно принимать только под наблюдением врача). Фонды социального медицинского страхования возмещают расходы на лекарственные средства, включенные в базовый перечень, утверждаемый приказом министра по рекомендации Комиссии по открытой информации и Экономического комитета по медицинской продукции2. Чтобы попасть в этот перечень, препарат должен либо быть более клини7 чески эффективным или экономически выгодным, чем другие лекарства той же группы. Расходы на лекарства, считающиеся «незаменимыми и осо7 бенно дорогими», возмещаются полностью; расходы на лекарства, «приме7 няемые в основном для лечения не очень тяжелых заболеваний», возмеща7 ются на 35%, на остальные лекарства — на 65%3. С октября 1999 г. для включения лекарственного препарата в базовый пе7 речень необходимо представить подтверждение его преимуществ перед дру7 гими препаратами. Комиссия по открытости информации оценивает пре7 имущества препарата по пяти критериям:  эффективность препарата и его побочное действие;  важность для лечения в сравнении с другими существующими методами лечения; Франция 90 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Эта процедура предназначена для лекарств, еще не прошедших все стадии клинических ис7 пытаний, но уже используемых для лечения серьезных или редких заболеваний, для которых пока нет другого метода лечения. 2 Экономический комитет по медицинской продукции создан в 1999 г. вместо Экономическо7 го комитета по лекарственным средствам, образованного в 1996 г., и занимается не только ле7 карственными средствами, но и медицинскими устройствами. 3 На долю лекарств, расходы на которые возмещаются на 35%, приходится 7% в общих расхо7 дах на лекарства, возмещаемых фондами государственного медицинского страхования.  серьезность заболевания, при котором применяется препарат;  лечебное, профилактическое и симптоматическое действие препарата;  значение препарата с точки зрения общественного здравоохранения. Преимущество препарата оценивается в абсолютном выражении для всех видов применения. Если препарат имеет «значительное» (А), «умеренное» (Б) или «небольшое, но оправдывающее возмещение расходов» (В) преиму7 щество, то он может быть включен в базовый перечень на пять лет, после че7 го оценку повторяют. Уровень возмещения затрат зависит от оценки пре7 имуществ препарата и серьезности заболевания (см. табл. 16). Комиссии по открытости информации поручено провести переоценку всех препаратов в соответствии с этими новыми критериями. С 1999 по 2001 г. она «забраковала» 835 препаратов (18% лекарств, входящих в дейст7 вующий базовый перечень). Согласно принятому в 1999 г. постановлению, эти препараты не должны быть в перечне и 84 из них были изъяты из него в сентябре 2003 г. Кроме того, в декабре 2001 г. уровень компенсации был уменьшен с 65% до 35% для 200 препаратов, и цены на них были снижены. Цены на лекарства устанавливает Экономический комитет медицинской продукции по согласованию с производителями. Цена препарата зависит от его превосходства над другими лекарствами его группы, включенными в ба7 зовый перечень, от цен на другие препараты с аналогичными показаниями к применению, от ожидаемого объема продаж, а также от конкретных усло7 вий его применения. В Экономический комитет по медицинской продукции входят предста7 вители Управления социального обеспечения, Главного управления здраво7 охранения, Главного управления по вопросам конкуренции, потребления и борьбы с мошенничеством, Главного управления промышленности, техно7 логии, информации и почтового обслуживания, а также представитель сис7 темы государственного медицинского страхования. Комитет также должен обеспечивать соблюдение соглашений с производителями лекарственных средств (CEPS 2002). Производство, распространение, потребление С 1995 г. Франция является крупнейшим производителем лекарств в Евро7 пе. В стране 300 фармацевтических компаний, в которых занято 90 000 че7 ловек. Объем продаж лекарственных средств составляет 24 млрд евро, треть Франция Системы здравоохранения: время перемен 91 Òàáëèöà 16. Óðîâåíü âîçìåùåíèÿ çàòðàò (ñîãëàñíî ïîñòàíîâëåíèþ îò 27 îêòÿáðÿ 1999 ã.), % Ìåäèöèíñêàÿ ïîëåçíîñòü Ñåðüåçíûå çàáîëåâàíèÿ Áîëåå ëåãêèå çàáîëåâàíèÿ Çíà÷èòåëüíàÿ 65 35 Óìåðåííàÿ 35 35 Íåáîëüøàÿ, íî îïðàâäûâàþùàÿ âîçìåùåíèå ðàñõîäîâ 35 35 Íåäîñòàòî÷íàÿ 0 0 Èñòî÷íèê: Àãåíòñòâî ñîöèàëüíîãî îáåñïå÷åíèÿ. произведенных лекарств экспортируется. На долю препаратов, расходы на которые подлежат возмещению, приходится 91,5% товарооборота аптек (SNIP 2000). Распространение лекарственных средств, равно как и их производство, строго регламентировано как для оптовой, так и для розничной сети. 79% произведенных лекарств распространяется через оптовые компании, 6% поступает непосредственно в розничную сеть, 15% — в государственные и частные больницы. Сектор оптовой продажи лекарственных средств отличается высокой сте7 пенью концентрации: в нем действуют 16 компаний, в которых занято 15 000 человек. Доходы компаний определяются скользящей шкалой опто7 вых наценок. С апреля 1999 г. оптовая наценка составляет 10,74% для цен до 22,90 евро и 6% для сумм, превышающих этот уровень. Помимо оптовых компаний в оптовом распространении лекарств участвуют 138 фирм, дейст7 вующих в качестве аптечных складов. Монопольное право отпуска лекарств населению принадлежит аптекам. Владельцем аптеки может быть только квалифицированный фармацевт, и только фармацевт может создать компанию для управления аптекой. Такой фармацевт или компания могут владеть только одной аптекой. В 2000 г. в стране было 22 700 аптек. Число аптек нормируется в зависимости от чис7 ленности обслуживаемого населения и расстояния до ближайшей аптеки. Открытие аптек сверх установленной нормы возможно лишь при наличии специального разрешения. С сентября 1999 г. введена смешанная система оплаты труда фармацевтов, включающая фиксированную сумму (0,53 евро за каждое проданное лекарст7 во и дополнительно по 0,30 евро за некоторые препараты из базового списка) и розничную наценку, определяемую по скользящей шкале (26,1% к отпуск7 ной цене производителя для части цены до 23 евро, и 10% для любого превы7 шения этого уровня). Помимо частных аптек, есть аптеки обществ взаимного страхования и аптеки фонда медицинского страхования шахтеров. Долгое время приобретение лекарств происходило, как правило, следую7 щим образом: больной покупал лекарство, получал положенное возмеще7 ние по государственной медицинской страховке и затем оставшуюся часть — по дополнительной страховке. В последнее время страховые фонды все ча7 ще напрямую выкупают лекарства у аптек, так что больные не несут никаких прямых расходов. Таким образом оплачивается до двух третей приобретае7 мых лекарств. Средний уровень возмещения расходов на назначенные вра7 чом лекарства составляет около 73%1. Потребление лекарств во Франции намного выше, чем в соседних стра7 нах Европы2. Средний француз потребляет за год лекарств на сумму до 380 ев7 Франция 92 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Для общей программы медицинского страхования. 2 Например, в 1992 г. потребление психолептических средств во Франции было в два7три раза выше, чем в Италии и в четыре раза выше, чем в Германии или Англии; потребление антибио7 тиков и сосудорасширяющих средств было в два раза выше, чем в этих странах (Lecomte and Paris 1994). ро. С 1990 г. расходы на лекарства ежегодно увеличиваются на 5,3% (объем потребления — на 4,8%), причем в последние годы этот рост ускорился. 63% общих расходов на лекарства, рецептурных и безрецептурных, покрывает система государственного медицинского страхования, остальную часть вно7 сят в равных долях (по 18,5%) население и фонды дополнительного меди7 цинского страхования. Государственная политика в области лекарственного обеспечения Регулирование цен на лекарства является испытанным способом контроля за расходами. Цены производителей, нормы прибыли оптовых и розничных торговых предприятий, а также налоги регулярно пересматривались в сто7 рону понижения, особенно в 19807х гг. Тогда же, в 19807х гг., чтобы уменьшить расходы системы государствен7 ного медицинского страхования на лекарства, была уменьшена или отме7 нена компенсация для некоторых лекарств. Так, в 1982 г. был уменьшена ставка возмещения для лекарств от кашля, отхаркивающих средств, фле7 ботоников и некоторых витаминов, в 1985 г. та же участь постигла средства от диареи, спазмолитики и вазодилататоры. Кроме того, в 1992 г. общие уровни возмещения расходов на лекарства (кроме тех, расходы на которые компенсировались полностью) были уменьшены на 5%: с 70% до 65% и с 40% до 35%. С начала 19907х гг. политика в области фармацевтики изменилась. Стали применяться меры, способствующие более рациональному применению ле7 карств, регулирование работы фармацевтической отрасли приняло более договорный характер. С 1994 г. правительство и Национальный профсоюз работников фармацевтической промышленности регулярно заключают «рамочные соглашения». В них определяются общие цели сторон и общие условия для договоров, которые затем заключаются Экономическим коми7 тетом по медицинской продукции с каждым производителем. В соответст7 вии с соглашением, подписанным в июне 2003 г. на период с 2003 по 2006 гг., фармацевтические предприятия и правительство договорились об обмене информацией, о плановом контроле расходов на лекарственные средства, а также о том, чтобы способствовать рациональному использованию лекарст7 венных средств, развитию производства непатентованных препаратов, при7 менению базовых цен и самостоятельному лечению безрецептурными пре7 паратами. Правительство обязалось ускорить процедуры регистрации и предоставить льготы для новых высокотехнологичных препаратов («сво7 бодные» цены), лекарств для лечения редких болезней и детских лекарств. В свою очередь, фармацевтические компании обязались проводить анализ применения некоторых лекарств после их внедрения в практику. Помимо этих общих положений, в индивидуальных договорах с каждой компанией устанавливаются цены на препараты, входящие в базовый перечень, с уче7 том текущего состояния рынка и ожидаемых объемов продаж. К концу 1999 г. было подписано 143 договора, охватывающих 97% общего объема продаж. И наконец, в соответствии с утверждаемым правительством общим Франция Системы здравоохранения: время перемен 93 пределом расходов на медицинское страхование (см. раздел «Распределение средств»), правительство может обязать фармацевтические компании воз7 местить перерасход средств на лекарства. Регулирование врачебных назначений происходит двумя способами. Во7 первых, для врачей выпускаются официальные рекомендации по рацио7 нальному применению лекарственных средств. Во7вторых, врачи не долж7 ны превышать лимит расходов на назначаемые препараты, утверждаемый в соответствии с постановлениями 1996 г. Однако, по причинам юридическо7 го характера, не удалось определить санкции на случай превышения врача7 ми этих пределов, и никакие санкции так и не были применены. Цены на лекарства во Франции относительно низкие, и до 19907х гг. осо7 бой нужды в поощрении использования непатентованных лекарств не бы7 ло. В 1997 г. вышло распоряжение правительства, в котором было определе7 но понятие непатентованного лекарственного средства, а в 2000 г. Нацио7 нальный фонд медицинского страхования наемных работников издал и рас7 пространил среди врачей справочник по терапевтической эквивалентности лекарственных препаратов и провел широкую кампанию по его рекламе. И наконец, в июне 1999 г. аптекам разрешили заменять патентованные сред7 стве непатентованными аналогами, оставляя аптечную наценку такой же, как при продаже оригинального препарата. В проекте соглашения между го7 сударством и аптечными профсоюзами предусмотрено даже установление планового задания по замене патентованных препаратов на непатентован7 ные, выполнение которого будет учитываться при очередном пересмотре заработной платы фармацевтов. В конце 1999 г. непатентованные препараты составляли лишь 2% общего объема продажи льготных лекарств. С января 2002 г. врачам разрешено указывать в рецепте международное название пре7 парата (раньше требовалось торговое название). Медицинские технологии Продажа и возмещение расходов на медицинские устройства Под медицинским устройством здесь понимается любое приспособление, инструмент, аппарат, материал или изделие медицинского назначения, кро7 ме продуктов человеческого происхождения. Эти устройства могут приме7 няться для диагностики, профилактики, наблюдения за лечением заболева7 ний, травм или инвалидности, для изучения и устранения дефектов строе7 ния тела человека, для физиологических целей и контроля рождаемости (см. Charvet7Protat and Maisonneuve 2000)1. Франция 94 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 К медицинским устройствам не относятся приборы для диагностики in vitro, лекарственные препараты, косметическая продукция, кровь человека и получаемые из нее препараты, органы, ткани или клетки животного происхождения и получаемые из них препараты, кроме тех случа7 ев, когда они попадают в прибор нежизнеспособными, а также средства индивидуальной защи7 ты в соответствии с трудовым законодательством (статьи L 66573 и R 66571 законодательства о здравоохранении, определяющие медицинские устройства). В производстве медицинских устройств занято 20 000 человек, оборот сектора составляет 30 млрд. французских франков. Правила выхода на ры7 нок для всех медицинских устройств общие, а вот условия возмещения за7 трат отличаются. С 1998 г. для того, чтобы попасть на рынок, медицинское устройство должно иметь европейскую маркировку CE. Чтобы ее получить, устройство должно пройти проверку на соответствие определенным требо7 ваниям. Такой порядок распространяется не только на медицинские уст7 ройства. Маркировка CE позволяет продавать товар на рынках стран Евро7 пейского союза без дальнейших проверок и является гарантией того, что то7 вар произведен в соответствии с требованиями директив ЕС. В каждой стра7 не Европейского союза есть орган, ответственный за присвоение маркиров7 ки CE. Во Франции таким органом является товарищество на основе общих экономических интересов, образованное Национальной эксперименталь7 ной лабораторией и Центральной лабораторией электротехнической про7 мышленности. Французское агентство по контролю безопасности продукции для здра7 воохранения обеспечивает соблюдение нормативных актов, касающихся импорта, испытаний, оптовых продаж, применения, выхода на рынок, рек7 ламы и внедрения продукции медицинского назначения. Правительство и фонды медицинского страхования согласовывают пере7 чень продукции, расходы на которые подлежат возмещению, и устанавлива7 ют ставку возмещения. Порядок возмещения зависит от того, имплантируе7 мые это устройства или нет, могут они использоваться в домашних условиях или нет. Чаще всего используются следующие два варианта. Во7первых, стоимость медицинского устройства может включаться в компенсацию расходов за хирургическую операцию, в которой оно исполь7 зуется. Например, это касается материалов и устройств, применяемых при проведении диагностической операции, будь то одноразовые изделия, эн7 доскопы, аппаратура для анестезии или интенсивной терапии. В таких слу7 чаях, если процедура выполняется в государственной больнице, то приобре7 тение медицинских материалов и оборудования финансируется из глобаль7 ного бюджета больницы. Если процедура проводится в частном учреждении или частнопрактикующим врачом, то эти расходы учитываются либо в цене процедуры, содержащейся в официальном перечне медицинских процедур, либо в плате за используемое техническое оснащение (например, фиксиро7 ванная плата за пользование операционной). Во7вторых, может возмещаться стоимость самого материала или уст7 ройства. Это касается, например, искусственных конечностей, внутрен7 них протезов, имплантантов человеческого или животного происхождения и средств передвижения для инвалидов. В таких случаях устройство включа7 ется в межведомственную сетку тарифов на медицинские услуги и Эконо7 мический комитет по медицинской продукции, по согласованию с Фран7 цузским агентством по контролю безопасности продукции для здравоохра7 нения, устанавливает на него «цену ответственности», исходя из которой фонды медицинского страхования рассчитывают сумму возмещения. За од7 ни изделия врачам не разрешено брать плату сверх официальной цены, дру7 Франция Системы здравоохранения: время перемен 95 гие продаются по свободной цене. На некоторые изделия (например, на зуб7 ные протезы) цены часто намного превышают официальные тарифы, и то7 гда значительную часть расходов несут больные (или фонды дополнитель7 ного медицинского страхования). С 1981 г. Консультативный комитет по льготам в здравоохранении прово7 дит техническую и медицинскую экспертизу устройств, изучает инструкции по эксплуатации и условия применения, анализирует затраты и предлагает «кандидатов» на включение в базовый перечень и «цены ответственности» на них. В состав комитета входят представители министерств здравоохране7 ния и сельского хозяйства, министерства ветеранов войны и трех основных фондов медицинского страхования. В ходе работы комитет консультируется с производителями и медиками. До последнего времени цены ответственности устанавливались на уровне себестоимости вида продукции, без учета торговой марки. Недавно произ7 водители выразили недовольство закрытостью работы комитета и тем, что он не учитывает результатов международной оценки, что приводит к за7 держке включения их продукции в базовый перечень. Они также недоволь7 ны отсутствием оценки медицинской пользы продукции. По мнению про7 изводителей, часто устанавливаются слишком низкие цены и обязанность (с 1988 г.) бесплатно предоставлять продукцию для исследовательских целей ставит под угрозу само существование предприятий (Biot and Corbin 1999). С марта 2001 г. процедуры оценки медицинских устройств и критерии возмещения расходов на них фондами медицинского страхования стали та7 кими же, как и для лекарственных средств. Создан орган, аналогичный Ко7 миссии по открытости информации. Оценка технологий Сейчас во Франции оценивается лишь часть новых и существующих техно7 логий; инициатива по оценке в основном предоставлена специалистам и уч7 реждениям. Ожидалось, что недавно созданное Агентство по контролю безопасности продукции для здравоохранения будет проводить более пла7 Франция 96 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Òàáëèöà 17. Îáåñïå÷åííîñòü çäðàâîîõðàíåíèÿ äîðîãîñòîÿùèì îáîðóäîâà- íèåì âî Ôðàíöèè è íåêîòîðûõ åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ â 1997 ã. (÷èñëî åäèíèö îáîðóäîâàíèÿ íà 1 ìëí íàñåëåíèÿ) Ñòðàíà Êîìïüþòåðíûå òîìîãðàôû Ìàãíèòíî- ðåçîíàíñíûå òîìîãðàôû Îáîðóäîâàíèå äëÿ ëó÷åâîé òåðàïèè Ëèòîòðèïòîðû Ôðàíöèÿ 9,7 2,5 7,8 0,8 Ãåðìàíèÿ 17,1 6,2 4,6 1,7 Èòàëèÿ 14,6 4,1 2,4 — Âåëèêîáðèòàíèÿ — — 3,3 — ÑØÀ 13,7 7,6 4,4 2,3 Íèäåðëàíäû — — 7,2 — Èñòî÷íèê: Îðãàíèçàöèÿ ýêîíîìè÷åñêîãî ñîòðóäíè÷åñòâà è ðàçâèòèÿ 2001 ã. номерную оценку, но так ли это на самом деле, пока судить рано. Оценкой технологий должно заниматься и Национальное агентство по аккредитации и оценке в здравоохранении, но пока его вклад в этой области очень скром7 ный. Тем не менее, по просьбе Национального фонда медицинского страхо7 вания наемных работников, оно провело экспертизу нескольких процедур, чтобы оценить целесообразность их включения в будущий перечень меди7 цинских вмешательств. Недавно оно провело оценку применения магнит7 но7резонансных томографов с низкой напряженностью магнитного поля. Надзор в области медицинских технологий, особенно таких дорогих, как магнитно7резонансная или компьютерная томография, обычно осуществ7 ляется путем контроля за распространением оборудования (см. раздел «Ис7 торический очерк»). Врачи порой жалуются, что с точки зрения техниче7 ской оснащенности здравоохранения Франция отстает от своих соседей (см. табл. 17). Франция Системы здравоохранения: время перемен 97

Распределение средств Бюджет здравоохранения и распределение средств Общий лимит расходов на медицинское страхование (ONDAM) Н ачиная с 1996 г., в соответствии с законом о финансировании систе7 мы социального обеспечения, парламент ежегодно утверждает об7 щий лимит расходов на медицинское страхование (глобальный бюд7 жет здравоохранения) на будущий год. Первые годы этот бюджет устанавли7 вался путем умножения бюджета здравоохранения за предыдущий год на показатель темпа экономического роста. В 1998 и 1999 гг. темпы роста соста7 вили соответственно 2,3% и 2,6%. Однако, если не считать первого года, фактические расходы всегда были больше запланированных, поэтому с ка7 ждым годом становилось все труднее уложиться в отведенную сумму. В 2000 г. изменился способ определения общего лимита расходов на ме7 дицинское страхование. Показатель экономического роста стали умножать не на плановые, а на фактические расходы, или хотя бы на предварительную оценку этих расходов по данным на сентябрь, поскольку голосование по бюджету здравоохранения происходит до конца года. Фактически это рав7 ноценно одобрению перерасхода и принятию его за основу для установле7 ния бюджета на следующий год1. В табл. 18 приводятся данные по плановым и фактическим медицинским расходам в 1997—2001 гг. С момента своего введения в 1996 г. общий лимит расходов на медицинское страхование не был превышен лишь в 1997 г. В по7 следующие четыре года фактические расходы были намного выше плановых. Таким образом, в нынешнем своем виде эта система не работает: нет жест7 кого ограничения расходов, нет действенных механизмов, которые могли бы обеспечить его соблюдение, правительство само выделяет дополнитель7 Франция 1 Остается опасность того, что фактические расходы могут намного превзойти запланирован7 ные, как это случилось в 2000 г. ные средства в течение года, а принцип глобального лимитирования меди цинских расходов наталкивается на сильное сопротивление со стороны профессиональных организаций медиков, в особенности врачей. Распределение общего лимита расходов на медицинское страхование Утвержденный парламентом общий лимит расходов на медицинское стра хование правительство делит на четыре части:  медицинское обслуживание в секторе частной практики, в том числе: – средства на оплату услуг в секторе частной практики (прежде всего ам булаторных, но также и лечение в частных коммерческих больницах), оказываемых врачами, дантистами, медицинскими работниками неле чебных специальностей и биологами (то есть плата за услуги всех част нопрактикующих медиков и медиков, работающих по найму в частных учреждениях); сюда же относится плата за услуги врачей, занимаю щихся частной практикой в государственных больницах; – врачебные назначения в частном секторе (лекарства, перевозка боль ных и другое) и пособия по нетрудоспособности;  медицинское обслуживание в государственных больницах;  медицинское обслуживание в частных коммерческих больницах (кроме платы за услуги, включенной в первую часть);  медикосоциальная помощь (т. е. финансирование домов для престарелых и инвалидов и других видов обслуживания этих категорий населения). На 2001 г. глобальный бюджет здравоохранения вырос на 3,5%. При этом его часть, предназначенная для оплаты частной медицинской практики, увели чилась на 3%, для финансирования государственных больниц — на 3,4%, Франция 100 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Òàáëèöà 18. Ñðàâíåíèå îáùåãî ëèìèòà ðàñõîäîâ íà ìåäèöèíñêîå ñòðàõîâà- íèå è ôàêòè÷åñêèõ ðàñõîäîâ â 1997—2002 ãã. 1997 1998 1999 2000 2001 2002 á Îáùèé ëèìèò ðàñõîäîâ, ìëðä. åâðî 91,5 93,6 96,0 100,4 105,7 112,8 Ôàêòè÷åñêèå ðàñõîäû à 81,4 95,1 97,6 103,0 108,1 — Ðàçíîñòü: ôàêòè÷åñêèå ðàñõîäû – îáùèé ëèìèò ðàñõîäîâ –10,1 1,5 1,6 2,7 2,4 — Ïëàíèðóåìûé óðîâåíü ðîñòà îáùåãî ëèìèòà ðàñõîäîâ à 2,4% 1,0% 2,8% 2,6% 4,3% Ôàêòè÷åñêèé óðîâåíü ðîñòà ðàñõîäîâ — 4,0% 2,6% 5,6% 5,0% — Èñòî÷íèê: Ñ÷åòà ñîöèàëüíîãî îáåñïå÷åíèÿ. a Ïðåäâàðèòåëüíàÿ îöåíêà íà 2001 ã.; á ñ 2002 ã. èçìåíèëàñü ñèñòåìà áóõãàëòåðñêîãî ó÷åòà ôîíäîâ ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ, ïîýòîìó ãëîáàëüíûé áþäæåò íà 2002 ã. íåëüçÿ ñòðîãî ñðàâíèâàòü ñ öèôðàìè çà ïðåäûäóùèå ãîäû; åñëè áû ïðàâèëà ðàñ÷åòîâ íå èçìåíèëèñü, òî óðîâåíü ðîñòà ñîñòàâèë áû 3,8% (âìåñòî 4,3%). частных коммерческих больниц — на 3,3% и медикосоциальной помощи — на 5,8%. С тех пор как был введен общий лимит расходов на медицинское страхование, финансирование медикосоциальной помощи растет быстрее, чем финансирование чисто медицинских услуг. Расходы на медицинское обслуживание в секторе частной практики С 2000 г. в общем бюджете финансирования частной медицинской практики отдельно выделяется категория «зарезервированные расходы». В нее входят средства на оплату услуг частнопрактикующих медиков и транспортных расходов (расходы на лекарства, протезы и очки не включаются). Этими средствами распоряжаются фонды государственного медицинского страхо вания, которые должны следить за тем, чтобы уровень роста затрат не пре вышал установленных правительством пределов в рамках общего бюджета, согласованного правительством и Национальным фондом медицинского страхования наемных работников. После этого, по идее, фонды медицинского страхования вместе с проф союзами частнопрактикующих медиков должны установить лимиты расхо дов на оплату услуг для каждой профессии и предусмотреть меры, позво ляющие уложиться в эти рамки1. Предполагается, что фонды должны регу лярно отчитываться перед правительством. Так было лишь в 2000 г. В 2001 г. правительство и фонды медицинского страхования не пришли к соглаше нию о целевом бюджете. В 2002 г. этот бюджет не был определен. К другим расходам на лечение в секторе частной практики относятся на значения лекарств и другой медицинской продукции. Для фармацевтиче ского сектора устанавливается отдельный бюджет. В ежегодно принимае мом законе о финансировании социального обеспечения для фармацевти ческих компаний определяется плановый уровень роста (taux K) товарообо рота лекарственных средств, включенных в базовый перечень. Превышение этого уровня влечет за собой наложение штрафов на фармацевтические компании и применение других мер регулирования, которыми ведает Эко номический комитет по медицинской продукции (см. раздел «Лекарствен ные средства»). Расходы на финансирование государственных больниц Утвержденный лимит затрат на финансирование государственных больниц делится между регионами таким образом, чтобы способствовать уменьше нию межрегиональных диспропорций. При этом учитываются четыре мо мента: Франция Системы здравоохранения: время перемен 101 1 В 2000 г. увеличение общего бюджета расходов на услуги частнопрактикующий врачей (2%) было распределено между врачами общей практики (1,3%), врачамиспециалистами (0,9%), дантистами (0%), лабораториями (0%), медицинскими сестрами (2,1%), логопедами и ортоп тистами (лечение нарушений зрения) (4%).  Расчетное общее число дней госпитализации за год, определяемое, исхо дя из средней занятости койки в стране и демографической структуры ре гиона.  Сравнительные показатели смертности в регионе с учетом пола и возраста.  Производительность больниц региона, измеряемая в баллах (см. ниже); стоимость балла для региона рассчитывают делением общего региональ ного бюджета на объем услуг в баллах (т. е. все случаи лечения в больницах региона объединяют в группы, аналогичные применяемым в США диаг ностическисвязанным группам; число случаев лечения в каждой группе умножают на относительную стоимость лечения одного случая по нацио нальной шкале и полученные произведения складывают); если стоимость одного балла выше средней по стране, то производительность больнич ного сектора региона считается низкой, и это учитывается при выделении финансирования, даже если этот регион нуждается сильнее других.  Поток больных между регионами. В 2001 г. темпы роста финансирования в регионах колебались в диапазоне от 2,5% (Париж) до 5,4% (Пуату — Шаранта), в среднем — 3,5%. Стоит задача обеспечить, чтобы три регио на, наиболее нуждающихся в развитии стационарной помощи, за пять лет (1999—2004 гг.) догнали те регионы, от которых они меньше всего отста ют. За последние три года бюджеты больниц в этих трех регионах увели чились на 14%, в то время как в среднем по стране — на 9%. Межрегиональные различия в «производительности» начали сглаживаться. Однако производительность — не единственный критерий, который при нимается в расчет при распределении финансирования. Расходы на финансирование частных коммерческих больниц Ежегодно устанавливается общий целевой бюджет для частных коммерче ских больниц. Если фактические расходы превысят запланированные, та рифы на оплату больничных услуг понижают; если расходы будут ниже за планированных, тарифы повышают. В период с 1992 по 1999 г. правительст во согласовывало общий бюджет частных коммерческих больниц и измене ния тарифов с фондами медицинского страхования и представителями ча стных коммерческих больниц. С 2000 г. в переговорах участвуют правитель ство и представители частных коммерческих больниц, а тарифы можно кор ректировать на региональном уровне. В национальном соглашении опреде ляются следующие условия:  среднее по стране повышение тарифов;  среднее повышение по регионам (для уменьшения межрегиональных диспропорций);  пределы колебаний тарифов в регионах (тарифы для каждой больницы устанавливает региональное больничное управление). Затем на региональном уровне региональные больничные управления и представители частных коммерческих больниц заключают соглашения о правилах установления тарифов. Эти правила учитывают национальные и Франция 102 Европейская обсерватория по системам здравоохранения региональные приоритеты в области здравоохранения, а также производи тельность больниц. Финансирование больниц Финансирование больницы зависит от ее статуса. До 1983 г. услуги государ ственных больниц оплачивались по числу койкодней, причем стоимость дня лечения рассчитывалась таким образом, чтобы свести бюджет больни цы. В сущности, это было ретроспективное возмещение всех расходов госу дарственных больниц. Правда, рост больничного бюджета ограничивался уровнем, ежегодно устанавливаемым министром здравоохранения. В пер вые годы это ограничение было довольно мягким, но в середине 1980х гг. его ужесточили и одновременно, вместо старого способа финансирования, был введен метод глобального лимитирования затрат. Сегодня финансиро вание государственных больниц преимущественно перспективное. Финансирование коммерческих больниц складывается из двух частей: первая часть — это покрытие (по фиксированным ставкам) расходов на раз мещение, питание, общий уход за больными и сестринскую помощь, лекар ства и расходные материалы; вторая — плата за пользование техническим оснащением, напрямую связанная с характером и объемом выполняемых диагностических и лечебных процедур. Врачи частных коммерческих боль ниц получают плату за предоставленные услуги. Частные некоммерческие больницы могут функционировать в рамках государственной системы здравоохранения. В таком случае они финанси руются так же, как и государственные больницы; если они не участвуют в Франция Системы здравоохранения: время перемен 103 Òàáëèöà 19. Ëèìèòû ðàñõîäîâ è ôàêòè÷åñêèå ðàñõîäû â ðàçíûõ ñåêòîðàõ â 1997—2001 ãã. 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Ë è ì è ò Ô à êò è ÷ å ñ êè å ð à ñ õ î ä û Ë è ì è ò Ô à êò è ÷ å ñ êè å ð à ñ õ î ä û Ë è ì è ò Ô à êò è ÷ å ñ êè å ð à ñ õ î ä û Ë è ì è ò Ô à êò è ÷ å ñ êè å ð à ñ õ î ä û Ë è ì è ò Ô à êò è ÷ å ñ êè å ð à ñ õ î ä û Ë è ì è ò ×àñòíàÿ ïðàêòèêà 39,9 39,8 40,8 42,1 41,9 43,6 44,5 47,0 47,6 50,0 — Ãîñóäàðñòâåííûå áîëüíèöû 37,1 37,1 37,9 37,7 36,7 38,6 39,8 39,9 41,1 41,2 — ×àñòíûå áîëüíèöû 6,2 6,2 6,3 6,4 6,3 6,3 6,4 6,5 6,7 6,8 — Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ïîìîùü 6,1 6,2 6,3 6,6 6,7 6,7 7,2 7,1 7,7 7,5 — Ïðî÷åå 2,2 2,1 2,3 2,3 2,4 2,3 2,5 2,5 2,6 2,6 — Èòîãî 91,5 91,4 93,6 95,1 96,0 97,6 100,4 103,0 105,7 108,1 112,8 Èñòî÷íèê: Àãåíòñòâî ñîöèàëüíîãî îáåñïå÷åíèÿ; Comptes de la Securite Sociale, 1998—2002 ãã. государственном медицинском обслуживании — то, по их выбору, могут финансироваться или как частные коммерческие, или как государствен ные больницы. Финансирование стационарной помощи методом глобального бюджета Фонды медицинского страхования финансируют больницы, участвующие в государственном медицинском обслуживании (государственные и некото рые некоммерческие частные больницы), методом глобального бюджета. Глобальный бюджет больницы определяется по следующим правилам: 1. Каждая больница составляет и передает в региональное больничное управ ление предварительный бюджет, включающий текущие расходы и доходы от основной деятельности. 2. Региональное больничное управление может потребовать, чтобы больни ца скорректировала свой бюджет с учетом следующих факторов: общей суммы средств, выделенных министерством здравоохранения региону, первоочередных задач региональной программы развития здравоохране ния, соотношения предполагаемых объемов услуг и затрат в сравнении с другими больницами. После того как региональное больничное управле ние примет бюджет больницы, оно утверждает расходы больницы. 3. Затем рассчитывают глобальный бюджет больницы, вычитая из утвер жденных расходов доходы больницы из других источников. В эти доходы входят плата за день пребывания в стационаре, плата за консультации, данные на стороне, продажа лекарств, разрешенных к исключительному распространению в больницах, и оплата больничного питания. Первоначально бюджеты и глобальные бюджеты устанавливались исходя из расходов прошлых лет и одинакового для всех больниц коэффициента роста. В последние годы региональные больничные управления стали ис пользовать специальную программу автоматизированной обработки ме дицинской информации (см. ниже). Общих правил установления бюдже та нет. Каждое региональное управление само решает, каким образом оп ределять бюджеты больниц, поэтому в разных регионах это происходит поразному. Система государственного медицинского страхования выплачивает боль нице согласованный глобальный бюджет ежемесячными взносами в тече ние года, обычно через отделение фонда, обслуживающее территорию, где находится больница. В принципе, больницы не должны превышать утвер жденную сумму общих расходов. Им разрешается иметь дефицит только в том случае, если их доходы из дополнительных источников ниже, чем ожи далось. Однако, в целях выполнения бюджета, директор больницы может переносить платежи на следующий год, изза чего со временем у больницы могут накопиться значительные долги и региональное управление вынуж дено будет выделить ей дополнительные средства. Фиксированная суточная ставка до сих пор используется для расчета доли пациента в совместных платежах. Франция 104 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Частные коммерческие больницы В 2000 г. доход частных коммерческих больниц складывался из следующих сумм:  суточная плата за проживание, обеспечивающая покрытие всех расходов по размещению больного, общему и медсестринскому уходу за ним; ее раз меры определяются в соглашении, заключаемом на региональном уровне между региональным больничным управлением и представителями част ных коммерческих больниц, отдельно по каждому профилю (терапия, хи рургия, акушерство и т. д.);  специальный (национальный) тариф за амбулаторную операцию или ле чение (46 или 76 евро в зависимости от характера и объема процедуры);  фиксированная сумма на оплату расходных материалов при проведении амбулаторных вмешательств; по всей стране она равна 15 евро;  суточная ставка на оплату лекарственных средств; Франция Системы здравоохранения: время перемен 105 Ðèñóíîê 21. Äèíàìèêà ðîñòà ðàñõîäîâ ãîñóäàðñòâåííûõ è ÷àñòíûõ áîëüíèö (ñ ïîïðàâêîé íà èíôëÿöèþ) â 1971—2000 ãã. Èñòî÷íèê: Àãåíòñòâî Ñîöèàëüíîãî Îáåñïå÷åíèÿ; Comptes nationaux de la Sante IRDES, DREES.  и наконец, пользование техническим оснащением для диагностики, ле чения или родовспоможения оплачивается по прейскуранту, цены в ко тором строго пропорциональны расценкам на услуги врачей (это плата за пользование операционной, смотровым кабинетом или родильным залом). Тарифы, за исключением вышеперечисленных, могут отличаться от региона к региону и от больницы к больнице. В последние десять лет эти различия уменьшились. Гонорары за терапевтические и хирургические вмешательства, обследо вания с применением лучевой диагностики и биологических методов, про водимые в частных коммерческих больницах, выплачиваются непосредст венно частнопрактикующим врачам, работающим в этих больницах. Как правило, врачи перечисляют часть своих гонораров больнице, в которой ра ботают, в обмен за пользование больничным оборудованием и персоналом. Размеры гонораров указываются в договоре, который врач заключает с больницей. Они сильно зависят от региона, специальности, а также от осо бенностей больницы и других конкретных обстоятельств, таких как репута ция врача и другое. За период с 1995 по 2000 г. прибыльность1 частных коммерческих больниц уменьшилась с 1,9% в 1996 г. до 0,9% в 1999 г. В 2000 г. она снова повысилась до 1,2%. Программа автоматизации обработки медицинской информации (PMSI) и перспективы финансирования по диагностическим группам Одним из перспективных методов финансирования больниц является оплата стационарной помощи по твердым ставкам, рассчитанным для диагностиче ских групп. В 2002 г. начались испытания новых методов финансирования го сударственных и частных больниц. В 2003 г. была создана рабочая группа, ко торая должна была подготовить внедрение оплаты законченных случаев лече ния в терапии, хирургии и акушерстве в 2004—2005 гг. Испытание проводится в государственных и частных больницах на условиях добровольного участия. При этом используются данные по степени потребления ресурсов при лече нии, полученные в этих больницах в рамках программы по автоматизации об работки медицинской информации. Эта программа, использующая опыт аме риканской программы Медикэр, начала внедряться во Франции в 1983 г. и получила заметное развитие в 1990ые гг. В 1991 г. был принят закон, обязавший частные и государственные боль ницы оценивать сложность лечебнодиагностического процесса. Для случа ев стационарного терапевтического, хирургического лечения или родовспо можения эта оценка состоит в заполнении стандартной формы при выписке каждого больного из стационара. В ней указывается, какие обследования и Франция 106 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Отношение чистой прибыли к объему продаж. какое лечение проведены за время госпитализации больного, причина гос питализации, сопутствующие заболевания и, если были, осложнения. Затем каждый законченный случай лечения приписывается к одной из 512 одно родных групп, разработанных на основе применяемой в США системы диаг ностических групп. Для каждой однородной группы больных определяли среднюю стоимость лечения путем обработки соответствующих данных, полученных для выбор ки больниц. Затем была составлена национальная шкала путем отнесения средних затрат по каждой однородной группе к средним затратам по группе 540 (физиологические роды без осложнений), которой условно присвоили стоимостный коэффициент 1000 баллов. Таким образом, работу больницы можно количественно оценить, про суммировав баллы по всем случаям лечения. Этот метод, применяемый только для терапевтического и хирургического лечения и родовспоможения в стационарах, позволяет сравнивать работу разных больниц и служит осно вой оплаты больничных услуг по методу диагностических групп. Динамика расходов на стационарную медицинскую помощь Рост расходов на стационарную помощь в государственном секторе явно за медлился после введения «показателя развития» в 1979 г. и финансирования по методу глобального бюджета в 1984 г. С начала 1990х гг. среднегодовые темпы роста затрат (с поправкой на инфляцию) не опускались ниже 3%. Что касается частных коммерческих больниц, то после введения в 1992 г. общего целевого бюджета для этого сектора, расходы в нем растут очень медленно. Заработная плата медицинских работников Методы оплаты труда медицинских работников зависят от того, работают они по найму или занимаются частной практикой. Многие медики совме щают оба вида занятости, в таком случае их общий доход складывается из разных видов заработка. Частнопрактикующие медики, работающие в рамках соглашений Частнопрактикующие медики (врачи общей практики, специалисты, дан тисты, медицинские сестры, физиотерапевты, акушерки, персонал скорой помощи, логопеды, специалисты по лечению дефектов зрения и лаборанты) оказывают подавляющее большинство амбулаторных медицинских услуг и значительную долю услуг в частных клиниках. При этом оплата производит ся по гонорарному принципу. Такой метод — особенно это касается вра чей — стимулирует производителя рекомендовать больному необязатель ные услуги. Что с этим делать, пока не совсем ясно, но были приняты меры для того, чтобы установить предел общих расходов на оплату этих услуг. Франция Системы здравоохранения: время перемен 107 Большинство частнопрактикующих медиков работают в рамках соглаше ний, которые регламентируют их отношения с застрахованными пациента ми и фондами медицинского страхования. Методы и размеры оплаты их труда регулируются этими соглашениями или минимальными договорны ми нормами, которые устанавливает правительство в том случае, если согла шение не подписано. Соглашения заключаются каждые четырепять лет. До 1998 г. заключа лось единое соглашение для врачей общей практики и специалистов. Позже стали заключать два разных соглашения, отдельно с каждой из этих групп, хотя метод оплаты труда для тех и других остался одинаковым. Националь ное соглашение с врачами общей практики вступило в силу 7 декабря 1998 г. Срок его действия — четыре года. Оплата труда врачейспециалистов регу лируется сейчас минимальными договорными нормами (см. раздел «Исто рический очерк»). В соглашениях с врачами общей практики, медицинскими сестрами, фи зиотерапевтами, работниками скорой помощи, логопедами и ортоптистами указывается, в частности, общий лимит расходов на их услуги на год. В слу чае соблюдения этого лимита тарифы повышают. Кроме того, для медицин ских сестер устанавливается отдельный «потолок» расходов; в случае его превышения они должны вернуть часть денег фондам медицинского стра хования. Лаборатории тоже обязаны возмещать превышение общего лими та затрат. Недавно принятый закон усовершенствовал систему соглашений между страховыми фондами и медиками. Новые правила предусматривают три уровня заключения договоров:  на первом уровне устанавливаются общие правила для всех медицинских работников;  на втором — специальные условия для каждой профессии;  если профсоюз, представляющий какуюлибо профессию, не подпишет соглашение, то фонды медицинского страхования смогут заключать инди видуальные договора (третий уровень) с медицинскими работниками на оказание профилактических услуг или участие в работе сетей; за это меди цинские работники будут получать единовременные доплаты. В отличие от других частнопрактикующих специалистов, чьи доходы силь но зависят от официальных тарифов, на основе которых рассчитывается страховая компенсация, дантисты включают также доходы от изготовле ния зубных протезов, цены на которые не ограничиваются и возмещаются в очень малой степени. Порядок оплаты труда частнопрактикующих медиков В большинстве случаев частнопрактикующие медики получают плату непо средственно с больного в момент оказания услуги; государственная система медицинского страхования возмещает больному расходы позднее и, как правило, лишь частично (см. раздел «Набор медицинских услуг»). Посколь ку частные медики получают плату за каждую оказанную услугу, их общий Франция 108 Европейская обсерватория по системам здравоохранения доход зависит от объема оказанных услуг, их видов и цен, а их чистый доход до уплаты налогов равен их валовому доходу за вычетом производственных затрат. Медицинские работники не могут свободно устанавливать цены на свои услуги и должны работать по официальным тарифам, установленным в со глашениях. Но есть и исключения: некоторым врачам дано постоянное пра во работать по более высоким тарифам, другие предпочли работать в так на зываемом «втором секторе», со свободными тарифами. Врачи второго сек тора теряют некоторые социальные и налоговые льготы, которые есть у вра чей, работающих в соответствии с условиями соглашений. Официальную плату за предоставленную услугу можно рассчитать, зная ее код в официальном перечне и коэффициент при этом коде. В официаль ных перечнях для каждой профессии указывается стоимость (в виде буквен ного кода и коэффициента) различных работ и услуг, расходы на которые возмещает государственная система страхования (см. табл. 20). Буквенный код присваивается группе работ или услуг сходного характера. В настоящее время услуги врачей группируются следующим образом: консультации на приеме, посещения больных на дому, специальные процедуры, хирургиче ские вмешательства, ультразвуковые исследования, физикальные обследо вания, цитопатологические исследования, процедуры с применением ио низирующего излучения, ортодонтическое лечение, профилактика, зубное протезирование. Свои буквенные обозначения есть для услуг дантистов, акушеров и различных медицинских работников нелечебных специально стей. Коэффициенты при буквенном коде учитывают относительную слож ность процедуры в ее группе. Обновлением официального перечня услуг занимается специальная ко миссия. Однако анализ новых методик и экономический условий занимает много времени, что сказывается на адекватности тарифов. Сейчас готовится новая, более подробная классификация (6000 наименований услуг). Экс пертные медицинские комиссии оценили каждый из 6000 видов услуг с точ ки зрения необходимых затрат времени, уровня квалификации исполните ля, напряженности труда и т. д., и теперь проводятся экономические иссле дования. Внедрение этой классификации, откладываемое, отчасти, изза возражений некоторых специалистов, запланировано на 2004 г. Франция Системы здравоохранения: время перемен 109 Òàáëèöà 20. Ïðèìåðû îôèöèàëüíûõ òàðèôîâ íà 1 ÿíâàðÿ 2001 ã. Íàèìåíîâàíèå óñëóãè Öåíà Êîíñóëüòàöèÿ âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè 17,50 åâðî Êîíñóëüòàöèÿ ñïåöèàëèñòà 22,90 åâðî Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà K 6,5/13,60 åâðî (K = 2,10 åâðî) Ðåíòãåí ëåãêèõ â ïåðåäíåé è áîêîâîé ïðîåêöèè Z 25/33,20 åâðî (Z = 1,30 åâðî) Àïïåíäýêòîìèÿ KC 70/146 åâðî (KC = 2,10 åâðî) Èñòî÷íèê: Àãåíòñòâî ñîöèàëüíîãî îáåñïå÷åíèÿ. До недавнего времени в заявках на возмещение расходов, подаваемых больными или производителями услуг, указывалась лишь стоимость оказан ной услуги, но не ее вид, который невозможно было определить, поскольку разные услуги могут стоить одинаково. В будущем в этих заявках будет ука зываться вид услуги, что повысит качество информации, собираемой стра ховыми фондами. Это уже делается для лабораторных анализов. Официальная цена услуги рассчитывается умножением соответствующе го коэффициента на «цену» буквенного кода. Цены для кодов указаны в приложениях к соглашениям. В соглашениях с некоторыми профсоюзами разрешается пересмотр тари фов в сторону повышения или понижения в зависимости от выполнения или невыполнения плановых лимитов расходов. В 2000 г.1 было сделано не сколько изменений. В частности, была введена доплата врачам общей прак тики за прием пациентов в возрасте от 75 лет и старше, подорожали консуль тации акушеров, услуги медицинских сестер, логопедов, подешевели ульт развуковые обследования и лабораторные анализы. С 2002 г. в специальных соглашениях о правилах добросовестной практики, подписанных медиками и фондами медицинского страхования, повышение тарифов на услуги было Франция 110 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Òàáëèöà 21. Äîõîäû ÷àñòíîïðàêòèêóþùèõ ìåäèêîâ â 1997 ã. Âðà÷è îáùåé ïðàêòèêè Õèðóðãè Îòîëà- ðèíãîëî- ãè Ïåäèàò- ðû Äàíòè- ñòû Ìåäè- öèíñêèå ñåñòðû Ìàññà- æèñòû Ñðåäíèé çàðàáîòîê ïî ïðîôåññèÿì, òûñÿ÷è ôðàíöóçñêèõ ôðàíêîâ 590 1014 853 575 944 283 328 Èíäåêñ (ÂÂÏ íà äóøó íàñåëåíèÿ = 1) 4,3 7,4 6,3 4,2 6,9 2,1 2,4 Âàëîâîé äîõîä (äî óïëàòû íàëîãîâ) ïî ïðîôåññèÿì, òûñÿ÷è ôðàíöóçñêèõ ôðàíêîâ 333 578 439 315 384 179 166 Èíäåêñ (âàëîâîé äîõîä íà äóøó íàñåëåíèÿ = 1) 3,8 6,5 5,0 3,6 4,3 1,9 1,9 Èíäåêñ (ñðåäíÿÿ çàðàáîòíàÿ ïëàòà óïðàâëåí÷åñêîãî ïåðñîíàëà = 1) 1,4 2,4 1,8 1,3 1,6 0,7 0,7 Èíäåêñ (ñðåäíÿÿ çàðàáîòíàÿ ïëàòà ðàáî÷èõ = 1) 3,5 6,1 4,7 3,3 4,1 1,8 1,8 Èñòî÷íèê: IRDES/DREES 2001 ã., INSEE 2001 ã. 1 Следует напомнить, что в 2000 г. фонды медицинского страхования несли ответственность за исполнение бюджета расходов на услуги частнопрактикующий врачей. увязано с соблюдением медиками этих правил. Например, в соглашении, подписанном в июне врачами общей практики, предусматривалось повы шение платы за прием в обмен на обязательства врачей общей практики от давать предпочтение в назначениях непатентованным препаратам и способ ствовать сокращению расходов страховых фондов на оплату «необоснован ных» посещений на дому. Доплаты врачам общей практики за регулирование доступа к медицинской помощи В 2001 г. врачи общей практики, взявшие на себя функцию регулирования доступа больных к разным уровням медицинской помощи, получали фик сированную доплату в размере 46 евро в год за каждого прикрепившегося пациента. Эта сумма в 2,6 раз выше стоимости консультации и служит мощ ным финансовым стимулом для врачей. Распространение такой системы на всех пациентов могло бы сильно увеличить расходы страховщиков. Самый крупный фонд медицинского страхования тратит на услуги врача общей практики в среднем 69 евро в год на человека, так что в случае полного пере хода на эту систему его расходы увеличились бы на 67%. Несмотря на мощ ные финансовые стимулы для врачей, лишь 10% врачей общей практики и 1% пациентов перешли на такую систему. Общий доход врача В табл. 21 приведены суммарные валовые и чистые доходы работников не которых медицинских профессий в сравнении с общими экономическими показателями. В 1997 г. валовой доход врача общей практики был в 4,3 раза выше ВВП на душу населения, а его чистый доход до уплаты налогов на 40% превышал среднюю заработную плату управленческого персонала. Доходы специалистов сильно зависят от области специализации. Чистый доход хи рурга может в 6,5 раз превышать заработную плату управленца, чистый до ход педиатра меньше, чем у врача общей практики. Врачи, работающие по найму в государственных больницах Врачи, работающие в государственных больницах, являются государствен ными служащими и, как таковые, пользуются определенными льготами. Методы и размеры оплаты труда зависят от категории врача:  врачи клинических больниц относятся к государственным служащим, так как участвуют в обучении студентов; их заработная плата в более или менее равной степени складывается из платы за преподавание, которую платит университет, и платы за лечение больных, которую платит больница; раз меры заработной платы зависят от квалификации и занимаемой должно сти;  полностью или частично занятые врачи больницы, штатные или работаю щие по договору, получают ежемесячную плату в соответствии со своей ка Франция Системы здравоохранения: время перемен 111 тегорией и продолжительностью рабочего времени; кроме того, они полу чают различные надбавки за дежурства и вызовы;  внештатные врачи (attachés), периодически привлекаемые к работе в боль нице, получают ежемесячную сдельную оплату и надбавки за вызовы. С 1958 г. для того, чтобы сделать работу в государственных больницах более привлекательной для врачей, врачам клинических больниц разрешили по со вместительству заниматься частной практикой непосредственно в больнице. Плату за их услуги получает администрация больницы. Она удерживает часть платы за использование кабинета и оборудования, а остальное передает врачу. Удерживаемая сумма зависит от вида оказанной услуги. В 1998 г. чистая средняя заработная плата штатного врача больницы бы ла 51 500 евро, что очень близко к чистому доходу частного врача общей практики. Франция 112 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Реформы здравоохранения Зачем понадобились реформы А нализ системы здравоохранения Франции показывает, что она уже не сколько десятилетий решает ряд серьезных вопросов. Однако в послед ние годы возникли новые задачи и приоритеты несколько изменились. Особенности французской системы здравоохранения Как уже отмечалось, во Франции сложилась система здравоохранения сме шанного типа, соединившая в себе разнообразные принципы организации:  она представляет собой нечто среднее между системами Бевериджа и Бис марка — финансируется за счет взносов медицинского страхования и нахо дится под жестким контролем государства;  в ней действуют государственные и частные фонды медицинского страхо вания, совместно финансирующие одни и те же услуги, оказываемые од ними и теми же производителями одним и тем же группам населения;  в ней есть государственные и частные производители услуг, в том числе ча стные коммерческие больницы;  система финансируется из общественных источников и предоставляет больным свободный выбор врача и неограниченный доступ к услугам, а врачам — свободу профессиональной деятельности;  в управлении системой участвуют государство и фонды медицинского страхования. Смешанный характер системы отражает баланс интересов социальной спра ведливости, свободы и экономической эффективности, но в то же время по рождает структурные трудности, дающие толчок к реформированию здра воохранения. Цели реформ Реформы здравоохранения во Франции нацелены на решение перечислен ных ниже задач. Содержание реформ и их результаты анализируются в сле дующем разделе. Франция Сдерживание затрат — постоянная задача Нефтяной кризис 1974 г. замедлил рост экономики и породил волну безрабо тицы. Финансирование системы здравоохранения, «привязанное» к заработ ной плате, стало ухудшаться. В этой ситуации на первый план вышла задача сдерживания затрат, которая не утратила своей важности и по сей день. Организационная структура французской системы здравоохранения ме шает достижению этой цели. Трудно контролировать расходы в системе, где больные и производители услуг пользуются неограниченной свободой, где общественное финансирование медицинского обслуживания и ретроспек тивное возмещение расходов, где фонды медицинского страхования не не сут реальной финансовой ответственности. Поэтому неудивительно, что французская система здравоохранения яв ляется относительно дорогой, по международным стандартам, и что замед ление роста затрат, достигнутое в большинстве стран в 1980х гг., здесь нача лось лишь во второй половине 1990х гг. Хотя относительно дорогое здравоохранение обеспечивает удовлетво ренность пациентов и хорошие показатели здоровья населения, вопросы сдерживания затрат обсуждаются постоянно, поскольку многие меры по уменьшению роста расходов оказались неэффективными и были встречены в штыки профессиональными объединениями, в первую очередь объедине ниями врачей. Управление системой здравоохранения Второй важный момент — организационная сложность французской систе мы здравоохранения и вытекающий отсюда конфликт полномочий. Осо бенно он заметен в отношениях между фондами медицинского страхования и государством, которые за последние десять лет ухудшились. Поиску ба ланса полномочий уделяется все больше внимания. В 1990х гг. прошла реорганизация системы, при этом часть полномочий была передана регионам, повысилась роль парламента и была сделана попыт ка разграничить полномочия государства и медицинских страховых фондов. Эти перемены соответствовали одновременно проводившейся реформе общественногосударственного финансирования здравоохранения, преду сматривавшей замену взносов с заработной платы на налог с общего дохода. Тем не менее вопрос отнюдь не решен, особенно если учесть, что самая влиятельная организация работодателей вышла из состава правления орга нов медицинского страхования в сентябре 2001 г. и теперь выступает за ре форму, обеспечивающую конкуренцию страховщиков. Эффективность системы здравоохранения и вопросы медицинской безопасности Несмотря на сложное устройство французской системы здравоохранения и связанные с этим трудности в управлении, ее эффективность до недавнего Франция 114 Европейская обсерватория по системам здравоохранения времени не вызывала сомнений, и в 2000 г. французская система здраво  охранения заняла первое место в рейтинге Всемирной Организации Здраво охранения (WHO 2000). Высокая оценка стала возможной главным образом благодаря наличию множества различных производителей услуг, высокой степени свободы врачей и пациентов, широкому спектру услуг, покрывае  мых государственной системой медицинского страхования, доступности медицинской помощи и отсутствию очередей на лечение. Население в це лом довольно нынешней системой здравоохранения. Положительный настрой был несколько подпорчен скандалом вокруг за раженной крови, высветившим организационные недостатки системы и от правившим на скамью подсудимых трех министров, один из которых был признан виновным в неисполнении служебного долга в отношении обеспе чения безопасности. С тех пор политики и общество стали уделять больше внимания обеспечению медицинской безопасности. Сегодня, принимая меры в связи со скандалом вокруг так называемым «коровьего бешенства», правительство руководствуется принципом предосторожности. Помимо вопроса безопасности, возникли новые важные задачи в области общественного здравоохранения и повышения качества медицинской по мощи. В последние годы правительство предпринимает усилия для их реше ния, не считаясь с затратами. В 2004 г. ожидается принятие новой грандиоз ной программы в области общественного здравоохранения, нацеленной на решение порядка сотни задач за пятилетний срок. Социальная справедливость в здравоохранении Вопрос о социальной справедливости возник на повестке дня после того, как стало широко известно о различиях в уровнях смертности разных слоев населения и о неравенстве доступа к медицинской помощи. Статистика вы явила значительную разницу в продолжительности жизни между работни ками физического труда и старшими управляющими, более низкий уровень стоматологического и специализированного медицинского обслуживания неимущих и подтолкнула общество к обсуждению вопросов обеспечения справедливости во французской системе здравоохранения. Решающим шагом стало принятие закона о всеобщем медицинском стра ховании (1999 г.). И снова задача обеспечения справедливости возобладала над задачей по сдерживанию затрат, поскольку эта реформа явно нацелена на увеличение доступности медицинской помощи для людей с низкими до ходами и, следовательно, приведет к росту расходов. В связи с децентрализацией встал вопрос о межрегиональных диспропор циях и были приняты некоторые меры по их сглаживанию, особенно в сек торе стационарной помощи. Резюме Сдерживание затрат остается центральной задачей нынешних реформ. Именно на ее решение была нацелена реформа Жюппе — самая значитель Франция Системы здравоохранения: время перемен 115 ная реформа 1990х гг., если не считать введения глобального лимитирова  ния затрат. Однако сдерживанием затрат все чаще приходится жертвовать для достижения других целей: обеспечения качества, справедливости и безопасности медицинской помощи. Ряд мер по решению последних задач был принят, не считаясь с затратами. Реформы и законодательство В этом разделе рассказывается о том, какие реформы были проведены в 1990х гг. и что они дали. Но сначала три замечания. Вопервых, в 1990х гг. некоторые страны (например, Великобритания) провели всеобъемлющие преобразования систем здравоохранения. На этом фоне французские ре формы выглядят довольно скромно, несмотря на то что реформа Жюппе сильно изменила организационную структуру здравоохранения, управле ние и регулирование. Вовторых, идеи о свободной конкуренции, внутренних рынках и эконо мической децентрализации, вдохновлявшие реформы 1990х гг. во многих странах, во Франции всерьез никогда не рассматривались. Это связано с французской культурой и традиционно сильной ролью государства. К тому же во Франции не было серьезных стимулов для таких преобразований: у больных уже была свобода выбора, гонорарная форма оплаты подстегивала производителей и очередей на лечение практически не было. И наконец, тенденция к децентрализации управления во Франции была слабее, чем в других европейских странах, поскольку полномочия, передан ные на региональный уровень, исполняли региональные управления, а не выборные органы власти. Сдерживание затрат Как обычно, меры по сдерживанию затрат направлены на регулирование спроса (часто путем повышения доли пациента в совместных платежах) и предложения (планирование стационарной помощи, ограничение приема в медицинские вузы, контроль цен). Регулирование спроса Попытки сдержать спрос, уменьшая ставки возмещения расходов государ ственными фондами медицинского страхования, продолжались до 1993 г., после чего доля в совместных платежах, покрываемая больными, больше не увеличивалась. Затем стали вводиться меры другого характера, нацеленные на направление спроса и поощрение более рационального поведения потре бителей. Эти меры включают ведение медицинской документации для того, чтобы регистрировать контакты пациента с системой здравоохранения и из бегать необоснованных или противоречащих друг другу назначений, и при крепление больных к врачам общей практики, регулирующим доступ к спе Франция 116 Европейская обсерватория по системам здравоохранения циализированной медицинской помощи. Однако врачи и больные сочли, что такой порядок ограничивает их свободу. В результате первая мера быст  ро перестала применяться. Вторую меру, тоже непопулярную, правительст во попыталось подкрепить, удвоив сумму вознаграждения врачам общей практики за выполнение функции по регулированию доступа (с 1 января 2000 г. с 23 евро до 46 евро на прикрепленного больного). Закон о всеобщем медицинском страховании (1999 г.) был принят не смотря на то, что он способствовал росту спроса на медицинские услуги. Тем самым обеспечение справедливости было признано более важным, чем сдерживание затрат. Этот закон сделал медицинские услуги еще более дос тупными: он полностью охватил государственным медицинским страхова нием население Франции, освободил малообеспеченные слои населения от прямых платежей и бесплатно предоставил им дополнительное медицин ское страхование1. С середины 1990х гг. усилия по сдерживанию затрат были сконцентриро ваны на стороне предложения. От старых методов не отказались, но их эф фективность в последние годы все чаще подвергается сомнению. Ограничение приема в медицинские школы Сокращение приема в медицинские учебные заведения началось в конце 1970х гг. В результате рост численности врачей остановился, а в следующие двадцать лет должен значительно уменьшиться. Еще недавно все, включая медиков, были согласны в том, что во Франции слишком много врачей. Однако в последние годы настроения заметно изме нились и появились опасения, что возникнет дефицит врачей некоторых специальностей или в некоторых местностях. Франции приходится приспо сабливаться к новым условиям, не имея большого арсенала средств регули рования распределения врачей. Несмотря на относительно большую чис ленность врачей (330 на 100 000 населения), уже появились трудности с на бором врачей на такие специальности, как анестезиология или акушерство и гинекология. Вследствие этого прием студентов снова был увеличен (с 3850 в 1998 г. до 4100, 4700 и 5200 в 2002—2003 гг.) и, возможно, еще будет увеличиваться. Ес ли квота приема в медицинские вузы будет равна 6000 мест в год, то в 2020 г. во Франции на 100 000 жителей будет 275 врачей. Планирование стационарной помощи После введения в начале 1980х гг. специального инструмента для планиро вания медицинской помощи — санитарной карты страны (carte sanitaire) (см. раздел «Исторический очерк») — число коек в больницах для лечения острых состояний сократилось с 6,2 до 4,4 на 1000 населения. Франция Системы здравоохранения: время перемен 117 1 В 2000 г. финансовые последствия были незначительными: рост расходов по этим причинам составил 0,3—0,5%, а в целом расходы на амбулаторную помощь выросли на 7,8%. В последние десять лет, с введением региональных стратегических планов развития здравоохранения, подход к планированию стационарной помощи стал более качественноориентированным, учитывающим географическое распределение и предусматривающим создание сетей больниц. Одной из основных целей региональных стратегических планов развития здравоохра нения на 1994—1999 гг. было слияние медицинских учреждений и закрытие мелких больниц, с трудом комплектующих штаты. В соответствии с плана ми на 1999—2004 гг. больницы были разделены на категории в соответствии с их техническими возможностями по оказанию перинатальной и неотлож ной медицинской помощи и организация их сотрудничества. К концу 2001 г. в целом по стране прошло более 300 реорганизаций с целью слияния, закры тия и перепрофилирования (например, с лечения острой патологии на вос становительное лечение) больниц и больничных отделений. Ценовое регулирование До сих пор цены на лекарства устанавливает правительство, но если раньше они были ниже среднемировых, то сейчас о ценах на новые препараты этого не скажешь. Вопросы ценообразования решаются теперь в рамках общих соглашений с производителями лекарственных средств, в которых устанав ливаются плановые задания по объемам производства рецептурных препа ратов и снижению расходов на рекламу. Такая тенденция к согласованию цен и объемов производства на уровне всей отрасли является общей и для других секторов здравоохранения (см. ниже). Продолжается поиск новых способов финансирования производителей услуг. Существенные недостатки есть у гонорарной формы оплаты, подвер гается сомнению обоснованность различий в тарифах на услуги государст венных и частных коммерческих больниц. Недавно начался эксперимент по внедрению финансирования на основе диагностических групп (см. раздел «Финансирование больниц»). Новые методы В дополнение к традиционным методам разработаны новые механизмы сдерживания затрат, предусматривающие установление лимитов расхо дов по секторам и видам медицинской помощи. Частные коммерческие больницы, медицинские лаборатории и частнопрактикующие медицин ские сестры согласились соблюдать такие лимиты еще в 1992 г. Однако все попытки получить согласие врачей неизменно терпели неудачу, а ут вержденные парламентом глобальные лимиты расходов, как правило, превышались. И все же рост затрат на здравоохранение несомненно замедлился и раз рыв между темпом роста затрат на здравоохранение и темпом роста эконо мики сократился с 3 пунктов в 1970 г. и 2 в 1970х гг. до 1 пункта в 1990х гг. К концу 1990х гг. скорости роста были одинаковы, правда, затем начали до вольно быстро расходиться. Франция 118 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Реформа институтов и управления Реформа Жюппе (1996 г.) перераспределила ответственность в системе здра воохранения, передав часть полномочий:  с национального уровня на региональный, а также  от фондов медицинского страхования государству, правда, последний мо мент, возможно, более спорный. Усиление регионального уровня Шаги в этом направлении предпринимались и раньше, однако реформа Жюппе способствовала значительным переменам, введя три новых ин ститута:  региональные больничные управления, которые отвечают за планирова ние стационарной помощи (как в государственном, так и в частном секто рах), распределение финансирования по государственным больницам и корректировку тарифов для частных коммерческих больниц; они являют ся связующим звеном между государством и фондами медицинского стра хования на региональном уровне;  региональные объединения фондов медицинского страхования (URCAM), которые связывают на региональном уровне три главные программы меди цинского страхования;  региональные конференции по здравоохранению, которые оценивают по требности региона в медицинском обслуживании и устанавливают регио нальные приоритеты в области здравоохранения. Децентрализация стала поворотом на 180 градусов по сравнению с полити кой двух предыдущих десятилетий, направленной на централизацию управ ления здравоохранением. Критики реформы отмечают, что создание новых структур произошло без ликвидации старых, что усложнило систему и соз дало почву для конфликтов. Организационное строительство на региональном уровне продолжает ся. В марте 2002 г. принят закон о создании региональных советов по здра воохранению путем слияния нескольких комиссий. Обсуждаются возмож ности создания региональных управлений здравоохранения, расширения функций региональных больничных управлений. Государство и фонды медицинского страхования До 1990 г. фонды медицинского страхования в основном отвечали за част ный сектор (амбулаторные услуги частнопрактикующих медиков и лечение в частных коммерческих больницах), отношения с которым регулировались национальными соглашениями между фондами медицинского страхования и профессиональными организациями медиков. Государственные больни цы и фармацевтическая отрасль находились в ведении правительства. Оно же занималось планированием стационарной помощи на региональном уровне (включая частные коммерческие больницы). Франция Системы здравоохранения: время перемен 119 С 1996 г. государство приняло на себя новые обязанности:  утверждение парламентом глобального бюджета здравоохранения, ежегод ное принятие закона о финансировании социального обеспечения; до сих пор парламент в основном обсуждал финансовые вопросы, но в будущем, возможно, он будет участвовать и в формировании здравоохранительной политики;  распределение утвержденного парламентом общего лимита медицинских расходов по секторам здравоохранения;  заключение соглашений с частными коммерческими больницами (и, та ким образом, со всем сектором стационарной медицинской помощи). Несмотря на все попытки, пока не удалось четко разграничить компетен цию государства и страховых фондов, и в последние годы в отношениях го сударственных органов с фондами медицинского страхования нередко воз никали конфликтные ситуации. Как уже говорилось, этот вопрос еще дале ко не решен. Качество и безопасность медицинской помощи и общественное здравоохранение В последние годы был принят целый ряд мер по повышению качества и безопасности медицинской помощи во Франции. Например, в секторе ам булаторной помощи делается следующее:  разрабатываются и распространяются практические руководства;  увеличен срок обучения врачей общей практики;  создаются сети производителей медицинских услуг с целью обеспечения преемственности и непрерывности лечения;  развиваются информационные системы. Созданы различные агентства, отвечающие за безопасность лекарств, про довольствия и медицинских услуг (см. раздел «Исторический очерк»). Разработаны специальные государственные программы по улучшению медицинской помощи при онкологических заболеваниях, астме, психиче ских заболеваниях, хронической почечной недостаточности, программы по обезболиванию и другие. В 2004 г. будет принят закон об общественном здравоохранении, в котором поставлено около ста задач на пятилетний срок. Обеспечение справедливости в отношении медицинской помощи В январе 2000 г. было введено всеобщее медицинское страхование. К концу 2001 г., по новому закону государственное медицинское страхование было бесплатно предоставлено 900 000 человек, а дополнительное добровольное медицинское страхование — 4,3 млн человек (из которых лишь немногие были ранее застрахованы за счет местных органов власти). Пока еще рано судить о том, насколько повлияло введение всеобщего ме дицинского страхования на доступность медицинской помощи. В первый Франция 120 Европейская обсерватория по системам здравоохранения год (2000 г.) расходы на амбулаторную помощь тем, кто был бесплатно до  полнительно застрахован по закону о всеобщем медицинском страховании, в среднем были выше, чем у остального населения, особенно это касается услуг врачей общей практики. Однако эти люди в среднем болеют чаще и поэтому трудно сказать, является ли сегодня медицинская помощь столь же доступной для них, как для других слоев населения. Что касается стоматоло гического лечения и очков (в малой степени покрываемых государственным медицинским страхованием), то потребление этих услуг бесплатно застра хованными было ниже среднего. Распределение финансирования стационарной медицинской помощи в регионах производится с учетом потребностей населения в медицинской помощи и производительности больниц с тем, чтобы обеспечить в перспек тиве более справедливое распределение средств. Больницы пока медленно учатся исполнять свои глобальные бюджеты, однако более бедные регионы достигли в этом отношении определенных успехов. В 1997 г. была сделана попытка распространить такую систему на амбула торное обслуживание, но на практике это оказалось трудноосуществимым, поскольку при этом устанавливались лимиты затрат, но не было реального распределения средств, как при финансировании больниц. Эта идея впо следствии была оставлена. Тарифы на услуги частных коммерческих больниц колеблются в регионах в зависимости от показателей производительности, правда, пределы этих колебаний невелики. В 2001 г. колебания в ценах на терапевтические, хирур гические и акушерские вмешательства составляли от 1% до 1,5%. Хронология реформ здравоохранения в 1990—2003 гг. Ниже в хронологическом порядке перечисляются упомянутые выше важ ные политические меры в области здравоохранения. 1990–1991 гг.  Принятие закона Эвена (закон № 9132 от 10 января 1991 г.), регулирующе го прямую и косвенную рекламу алкоголя и табака, запретившего курение в общественных местах и исключившего цену на табак из общего индекса цен для того, чтобы ее можно было свободнее увеличивать;  ограничение перехода врачей во второй сектор;  введение общего социального взноса в целях более устойчивого финанси рования социального обеспечения;  принятие закона о больницах, который ввел региональные стратегические планы развития здравоохранения в качестве инструмента для планирова ния оснащенности стационаров на региональном уровне. 1992 г.  Введение общих лимитов расходов для биомедицинского сектора, медсе стринского ухода и частных коммерческих больниц с возможностью при менения санкций в случае превышения лимитов. Франция Системы здравоохранения: время перемен 121 1993 г.  Закон Луи Телада (№ 938), регулирующий отношения между медиками и фондами медицинского страхования, в частности, предусматривающий установление лимитов роста медицинских расходов, введение официаль ных рекомендаций по добросовестной практике, кодирование вмеша тельств и диагнозов, а также создание региональных союзов частнопракти кующих врачей с тем, чтобы они участвовали в анализе работы системы здравоохранения, мероприятиях в сфере общественного здравоохранения и контролировали качество лечения;  соглашение от 21 октября 1993 г., которое ввело в силу закон Луи Телада, ут вердив лимиты роста расходов и официальные рекомендации по добросо вестной практике;  закон об обеспечении безопасности лекарственных средств и переливания крови (закон № 935 от 4 января 1993 г.), учредивший два соответствующих агентства;  последнее, на сегодняшний день, повышение доли в совместных платежах, покрываемой больными. 1994 г.  Создание Французского института трансплантации (закон № 9443 от 18 ян варя 1994 г.);  заключение рамочного соглашения (24 января) между правительством и представителями фармацевтической промышленности о пересмотре цен в том случае, если объем потребления превысит установленный уровень. 1995 г.  15 ноября: оглашение плана Жюппе. Основные направления реформы:  перестройка управления, в том числе усиление роли парламента, создание региональных больничных управлений, перераспределение полномочий между правительством и фондами медицинского страхования;  обеспечение социальной справедливости в здравоохранении путем рас пространения медицинского страхования на все население Франции;  повышение качества лечения (увеличение срока подготовки врачей, не прерывное медицинское образование, официальные практические руко водства, аккредитация);  испытание новых методов медицинского обслуживания;  закон № 951348 от 30 декабря 1995 г., разрешивший правительству осуще ствлять законодательную деятельность по реформированию системы со циальной защиты путем принятия постановлений. 1996 г.  Конституционный акт (№ 96138 от 22 февраля 1996 г.) ввел порядок еже годного принятия закона о финансировании социального обеспечения, в котором оцениваются доходы органов социального обеспечения в пред стоящем году и устанавливается максимальный уровень роста общих рас ходов по программам медицинского страхования; в этом акте также утвер Франция 122 Европейская обсерватория по системам здравоохранения ждены направления политики правительства в области здравоохранения и социального обеспечения. Через некоторое время после объявления плана Жюппе были приняты пять постановлений:  постановление № 96344 о мерах по организации социального обеспече ния, распределяющее ответственность между государством и системой со циального обеспечения;  постановление № 96345 о контроле за расходами на медицинскую по мощь, давшее возможность раздельного заключения соглашений с врача ми общей практики и специалистами и предусматривающее лимитирова ние расходов на услуги частнопрактикующих врачей;  постановление № 96346 о реформе стационарной медицинской помощи, учредившее региональные больничные управления;  первый закон о финансировании социального обеспечения (закон № 96 1160 от 27 декабря 1996 г.), в соответствии с которым в 1997 г. начался пере ход от взимания взносов медицинского страхования с заработной платы к общему социальному взносу), а также был установлен общий лимит расхо дов на медицинское страхование, исходя из оценки ресурсов, и определе ны первоочередные задачи в области здравоохранения;  создание Агентства по аккредитации и оценке в здравоохранении. 1997 г.  Закон о финансировании социального обеспечения в 1998 г.: почти пол ный переход на общий социальный взнос со ставкой 5,1% для трудовых доходов;  правительство делит общий бюджет всех больниц между регионами, стре мясь при этом к уменьшению межрегиональных различий;  впервые подписано соглашение между правительством и фондами меди цинского страхования о лимитах расходов и управлении на трехлетний пе риод;  программа для досрочного выхода на пенсию частнопрактикующих врачей. 1997/1998 гг.  Новое в системе соглашений: заключение соглашения с врачами общей практики и введение минимальных договорных норм для врачейспециа листов в связи с тем, что с их профсоюзами не было заключено соглаше ние; внедрение регулирования доступа к медицинской помощи врачами общей практики, лимитирование региональных расходов, официальные рекомендации по добросовестной врачебной практике, поощрение по требления непатентованных аналогов вместо фирменных препаратов, не прерывное медицинское образование, применение информационных тех нологий. 1998 г.  Закон об усилении работы по обеспечению медицинской безопасности, соз дание Института мониторинга здоровья населения, Французского агентства Франция Системы здравоохранения: время перемен 123 по контролю безопасности пищевых продуктов и Французского агентства по контролю безопасности продукции для здравоохранения;  закон о финансировании социального обеспечения в 1999 г. ввел штрафы, налагаемые на фармацевтические компании в случае превышения уста новленного лимита расходов на лекарственные средства. Размеры штраф ных санкций зависят от объема продаж компании. 1999 г.  Фармацевтам разрешено отпускать непатентованные аналоги вместо фир менных препаратов;  включение положений о сетях медицинского обслуживания в законода тельство о социальном обеспечении;  объявление недействительными условий соглашения с врачами общей практики (1998 г.), касающихся штрафов за неисполнение официальных рекомендаций (постановление Государственного совета от 10 ноября);  Национальный фонд медицинского страхования наемных работников огла сил программу по обеспечению «качественной медицинской помощи для всех», нацеленную на значительное сокращение расходов по программам государственного медицинского страхования и предусматривающую опре деление «корзины медицинских услуг» и корректировку ставок возмеще ния с учетом медицинской эффективности; программа вызвала много спо ров и была отвергнута правительством, однако обсуждение некоторых мер, в частности введения корзины медицинских услуг, продолжается;  закон о финансировании социального обеспечения в 2000 г. сузил финан совые полномочия Национального фонда медицинского страхования на емных работников, установив общий предел расходов на оплату лечения в секторе частной практики, не включающий расходы на лекарства; уровень роста общего лимита расходов на медицинское страхование установлен равным 2,4%. 2000 г.  1 января вступил в силу закон о всеобщем медицинском страховании;  закон о финансировании социального обеспечения: уравнял в льготах са мостоятельно занятых работников с застрахованными по общей програм ме медицинского страхования, продлил на пять лет эксперименты по соз данию сетей медицинского обслуживания (предусмотрена возможность доплат за согласование медицинской помощи, управление экспериментом передано на региональный уровень), предусмотрел создание технического агентства информации о стационарной медицинской помощи и фонда развития медицинской и медикоэкономической информации. 2001 г.  Новые правила возмещения расходов на медицинские устройства с учетом их медицинской ценности;  введение нового пособия для престарелых, нуждающихся в посторонней помощи; Франция 124 Европейская обсерватория по системам здравоохранения  реформа медицинского образования, уравнивание статуса врачей общей практики и специалистов;  закон о финансировании социального обеспечения в 2002 г.: врачам разре шено указывать в рецептах международные непатентованные названия препаратов, выделен специальный бюджет на проведение эксперимента по созданию сетей медицинского обслуживания. 2002 г.  Закон о правах пациентов и качестве медицинской помощи (4 марта 2002 г.): расширение прав пациентов (включая более свободный доступ к медицинской документации), развитие системы непрерывного образова ния для медицинских работников и оценка профессиональной деятель ности, компенсация больным за несчастные случаи, произошедшие не по вине медицинского работника;  закон о введении трехуровневой системы соглашений между фондами ме дицинского страхования и медиками: на первом уровне устанавливаются общие правила для всех медицинских профессий, на втором — специаль ные правила для каждой профессии, а третий уровень позволяет страховым фондам заключать индивидуальные договора с медицинскими работника ми, готовыми участвовать в программах в области здравоохранения (разви тие сетей медицинской помощи, укрепление здоровья населения и дру гих);  заключение специального соглашения о добросовестной практике между врачами общей практики и фондами медицинского страхования, увязав шее повышение платы за услуги с соблюдением врачами определенных ре комендаций (назначение непатентованных лекарственных средств и со кращение расходов фондов медицинского страхования на необоснован ные посещения больных на дому);  представление пятилетнего плана «Больница2007», предусматривающего введение системы оплаты за законченный случай госпитализации, широ комасштабную инвестиционную программу и упрощение планирования;  закон о финансировании социального обеспечения в 2003 г., предусматри вающий, среди прочего, внедрение финансирования больниц методом оплаты за законченный случай госпитализации, установление базовых цен на непатентованные препараты, частичное освобождение цен на новые высокотехнологичные препараты, упрощение планирования стационар ной помощи, а также инвестиции в обновление больниц. 2003 г.  Положение об упрощении планирования медицинской помощи объеди нило прежние методы долгосрочного планирования стационарной помо щи в единый инструмент (региональный стратегический план) и передало региональным больничным агентствам почти все разрешительные полно мочия в отношении деятельности больниц, их размещения и оснащения;  представление парламенту законопроекта об общественном здравоохране нии (принятие запланировано на 2004 г.); Франция Системы здравоохранения: время перемен 125  создание Высшего совета по будущему медицинского страхования для выработки предложений по обновлению системы медицинского стра хования;  закон о финансировании социального обеспечения в 2004 г. уточнил поря док применения метода оплаты стационарной помощи по законченным случаям госпитализации. Осуществление реформ В последние десятилетия были проведены важные преобразования. Рефор ма Жюппе изначально рассматривалась как глубокая реорганизация, ре шавшая главные задачи, стоящие перед французской системой здравоохра нения. Тот факт, что изменения вводились постановлениями, а не законами, свидетельствует о наличии сильной политической воли к достижению це лей реформы. Новое правительство, пришедшее к власти в 1997 г., в целом поддержало реформу Жюппе. Тем не менее, главным образом изза сопротивления боль шинства врачей, не все цели реформы удалось достичь. Роль профессиональных объединений Главные меры реформы Жюппе, направленные на установление контроля над расходами и повышение финансовой ответственности врачей как спо соба обеспечения сдерживания затрат, не принесли ожидаемых результатов. Хотя положения закона о поручении парламенту ежегодно принимать закон о финансировании социального обеспечения быстро были утвер ждены и вступили в действие, общий лимит расходов на медицинское страхование, принимаемый ежегодно, был исполнен лишь однажды, в первый год (1997 г.), после чего фактические расходы всегда превышали за планированные. Сначала бюджет здравоохранения устанавливался исходя из бюджета за предыдущий год, но затем за основу стали брать фактиче ские расходы. Общие лимиты на оплату услуг врачей тоже превышались, однако штраф ные санкции, даже более мягкие, чем планировались вначале (изначально предусматривалось применение санкций в отношении врачей не только в случае превышения лимита на оплату их услуг, но и в случае избыточных врачебных назначений), не применялись. Проведение в жизнь здравоохранительной политики во многом зависит от врачей. С 1996 г. значительная часть врачей активно возражала против любых реформ, направленных на ограничение расходов на здравоохранение по экономическим причинам. В 2001—2002 гг. конфликт усугубился в ре зультате забастовок врачей, недовольных условиями труда и заработной платой. Реформа дала возможность заключать отдельные соглашения с врачами общей практики и со специалистами. Правительство добивалось поддержки Франция 126 Европейская обсерватория по системам здравоохранения крупного профсоюза врачей общей практики в обмен на повышение статуса общей практики и введение регулируемого доступа к специализированному медицинскому обслуживанию, однако последнее новшество не имело боль шого успеха, а профсоюз, поддержавший эту реформу, потерпел поражение на выборах в региональные союзы врачей. Конфликты в медицинских кругах много раз приводили к тупиковым си туациям, мешая заключению соглашений. Противодействие медиков спо собствовало полному провалу нового подхода к ведению медицинской до кументации, частичной неудаче эксперимента по регулированию доступа к медицинской помощи. Мешало оно и введению системы обязательного по вышения квалификации. В 2001 г. правительство организовало процесс консультаций для того, что бы возобновить диалог с частнопрактикующими медиками. Комиссия, от ветственная за эти консультации, предложила изменить систему соглаше ний между страховыми фондами и организациями, представляющими ме диков. Предложение было утверждено в марте 2002 г. Новая система преду сматривает заключение соглашений на трех уровнях:  на первом уровне устанавливаются общие правила для всех медиков;  на втором — специальные правила для работников каждой отдельной про фессии;  если не удается подписать соглашения с медицинской представительской организацией, то третий уровень позволяет страховым фондам заключать индивидуальные договора с медиками об участии в программах в области общественного здравоохранения (развитие профилактики, сетей меди цинской помощи); за такую работу медикам выплачивается дополни тельное вознаграждение (в виде разовых выплат). Пока не ясно, поможет ли новая система, не пользующаяся поддержкой врачей, улучшить медицинское обслуживание. Несмотря на процесс кон сультаций, не удалось избежать затяжного конфликта зимой 2001/2002 г., за кончившегося лишь после того, как новое консервативное правительство (у власти с июня 2002 г.) согласилось повысить тарифы (на 20% по сравнению с 2001 г.) в обмен на обязательства медиков соблюдать официальные рекомен дации по добросовестной практике. Сейчас происходит сплочение профессионального представительства французских медиков, традиционно раздробленного изза большого числа профсоюзов. Это усилит позиции профсоюзов в переговорном процессе. Единая организация представляет все профсоюзы частнопрактикующих медиков, недавно объединились два профсоюза, представляющие частные коммерческие больницы. Кроме того, во время недавнего конфликта воз никли и другие организации, помимо официальных профсоюзов. Роль государства и фондов медицинского страхования Ежегодно принимаемые законы о финансировании социального обеспече ния не улучшили отношений между правительством и фондами медицин ского страхования, о чем свидетельствует постепенное изменение содержа Франция Системы здравоохранения: время перемен 127 ния законов. Теоретически, страховые фонды должны были обеспечивать соблюдение утвержденного целевого бюджета расходов на услуги частно практикующих врачей, однако никаких рычагов для этого у них не было. В действительности, такой бюджет был принят лишь однажды. Создание сетей медицинского обслуживания первое время тормозила бюрократическая процедура согласования. Чтобы ускорить процесс, пол номочия по согласованию были переданы на региональный уровень. Растущая роль пациентов Роль пользователей во французской системе здравоохранения понемногу повышается. В будущем пользователи смогут активнее участвовать, напря мую или через представительские организации, в определении главных за дач в области здравоохранения, выработке требований к качеству и безопас ности медицинской помощи. Весьма показательна в этом отношении роль ассоциаций ВИЧинфицированных и больных СПИДом. Ассоциации больных поддержали закон о правах пациентов и качестве медицинской помощи, принятый в марте 2002 г. В первую очередь он при зван дать больным реальное право голоса в системе здравоохранения. Это отражено во вступительной части закона, озаглавленной «Демократия в системе здравоохранения». Основное внимание сконцентрировано на лич ных правах больного, наиболее бурно обсуждавшаяся мера предусматривает прямой доступ больного к своей медицинской документации. Другие поло жения способствуют развитию коллективного представительства и выраже ния мнения потребителей через укрепление ассоциаций больных (статус, возможности подачи исков в суд, представительство в национальных и ре гиональных органах), созданию во всех больницах комиссий с участием представителей больных и развитию информации для потребителей. Вовторых, закон направлен на улучшение качества медицинской помо щи, развитие непрерывного образования медиков и оценку профессиональ ной деятельности. И втретьих, закон предусматривает выплату компенсации больному в случае осложнения, возникшего не по вине медиков при проведении диаг ностических и лечебных процедур. Новые тенденции в секторе дополнительного добровольного медицинского страхования Дополнительное добровольное медицинское страхование играет важную роль во французской системе здравоохранения. Им охвачено 86% населе ния, на его долю приходится 12% общих затрат на здравоохранение. Тем не менее страховщики этого сектора долгое время были пассивными покупа телями медицинских услуг. Льготы по дополнительному добровольному медицинскому страхованию покрывают долю пациента в совместных пла тежах и поэтому они тесно связаны с льготами по государственной меди цинской страховке. За любым уменьшением ставки возмещения по госу Франция 128 Европейская обсерватория по системам здравоохранения дарственной страховке тут же следует соответствующее удорожание до полнительной добровольной медицинской страховки. В последнее время страховщики сектора добровольного медицинского страхования предпринимают попытки изменить свою роль в системе здра воохранения. Самые смелые из их предложений были отвергнуты прави тельством. Например, крупная компания добровольного медицинского страхования предлагала ввести «управляемую медицинскую помощь» в рамках эксперимента по созданию сетей медицинского обслуживания. Страховые компании сектора тоже участвуют в проведении в жизнь зако на о всеобщем медицинском страховании. Некоторые страховщики попро сили разрешения на организацию сетей производителей медицинских услуг с тем, чтобы самим договариваться с производителями о ценах на зубные протезы и очки — важные статьи расходов дополнительного страхования. Просьба была отклонена. Эти примеры свидетельствуют о стремлении страховых компаний изме нить правила игры. И хотя их усилия пока не увенчались успехом, страхов щики выступили с новыми инициативами, в рамках существующего зако нодательства, предусматривающими:  создание справочных служб для консультирования своих клиентов по во просам оплаты зубных протезов и очков (две области, в которых компа нии добровольного медицинского страхования особенно хорошо ориен тируются);  выборочное заключение договоров с производителями услуг, в первую очередь в тех секторах, где есть рынок и возможности для переговоров (например, изготовление очков); некоторые страховщики договаривают ся о ценах с рядом оптик, куда и направляют своих клиентов; врачи на по добные переговоры не пошли;  распространение страхового покрытия на новые услуги, не входящие в основной набор услуг государственного медицинского страхования, та кие как денситометрия костной ткани и хирургическая коррекция близо рукости. В октябре 2002 г. создан Высший совет по перспективам развития медицин ского страхования. Он должен проанализировать нынешнюю ситуацию в секторе медицинского страхования и предложить общие направления буду щей реформы. Свои первые выводы Совет представит в 2004 г. Франция Системы здравоохранения: время перемен 129

Выводы Ф ранцузская система здравоохранения финансируется из страховых взносов (система Бисмарка), при этом деятельность страховых фон дов находится под контролем государства. Медицинские услуги, в том числе стационарную помощь, оказывает как государственный, так част ный сектор. Больным обеспечен свободный доступ к медицинской помощи (свобода выбора, возможность напрямую обращаться к врачуспециалисту) и большой выбор производителей услуг, особенно частнопрактикующих вра чей. Широко используется дополнительное добровольное медицинское стра хование для покрытия доли пользователей в совместных платежах. В последние годы были проведены следующие преобразования в области здравоохранения:  реформа Жюппе (1996 г.) повысила роль парламента; с тех пор ежегодно принимается закон о финансировании социального обеспечения, в кото ром устанавливается общий лимит расходов на медицинское страхование на предстоящий год; кроме того, парламент утверждает доклад правитель ства о направлениях государственной политики в сфере здравоохранения;  с 1999 г. вместо отчислений с заработка и других доходов от профессио нальной деятельности введен взнос с общего дохода, являющийся по су ществу налогом. Этот шаг в направлении к системе Бевериджа был подкреплен принятием закона о всеобщем государственном медицинском страховании всех жите лей Франции. В обозримом будущем французской системе здравоохранения предсто ит решать несколько задач. Численность врачей будет уменьшаться в ре зультате введения в прошлом квот приема в медицинские вузы. Есть опасе ния, что может возникнуть дефицит врачей, в связи с чем встает также во прос о правильном распределении врачей по территории страны; уже сей час трудно уговорить врачей работать в некоторых сельских районах и при городах. Для привлечения врачей в такие районы нужны финансовые сти мулы. Наряду с поиском таких стимулов, обсуждаются вопросы о том, на сколько свободен может быть врач в выборе места, где открывать свою практику, а также какая профессиональная структура медицинских кадров является оптимальной. Франция Поиск решений идет в напряженной обстановке. Отношения с врачами ухудшились после реформы 1996 г., ограничившей их доходы. С тех пор главный профсоюз врачей отказывается подписывать соглашения с фонда ми медицинского страхования. Зимой 2001/2002 г. бастовали врачи общей практики, недовольные условиями и оплатой труда. Ситуацию удалось раз решить лишь после значительного повышения платы за услуги врачей об щей практики. С приходом к власти нового правительства отношения не сколько улучшились, однако напряженность еще остается. По всей вероятности, в будущем пациенты станут активнее участвовать в определении приоритетов и требований к качеству и безопасности меди цинского обслуживания, напрямую или через своих представителей. Усиле нию их роли способствует принятие закона о правах пациентов и качестве медицинской помощи. Старение населения приводит к росту спроса на медицинскую помощь и расходов на нее, что ставит новые задачи в области организации и финанси рования медицинского обслуживания. Реформа Жюппе (1996 г.) перераспределила полномочия по управлению французской системой здравоохранения от фондов медицинского страхо вания государству (правительству и парламенту), с национального уровня — на региональный. Нынешняя «смешанная» форма организации вызывает много споров, процесс передачи полномочий регионам продолжается. И наконец, вопросы обеспечения финансовой устойчивости системы здравоохранения являются предметом постоянного беспокойства, осо бенно если учесть, что фактические расходы постоянно превышают за планированные лимиты. До сих пор высокие затраты на систему здраво охранения обеспечивали высокий уровень доступности медицинской по мощи, но ожидаемое сокращение численности врачей в будущем может привести к более строгому нормированию медицинских услуг. Правительство, пришедшее к власти в июне 2002 г., продолжило преобра зования в здравоохранении. Парламент обсудил закон об общественном здравоохранении, представленный министром здравоохранения. В нем по ставлено около ста целей, которые должны быть достигнуты в течение сле дующих пяти лет и предложено пять государственных программ на период с 2004 по 2008 г. (профилактика рака, борьба с вредными привычками и нар команией, здоровье и окружающая среда, редкие болезни, качество жизни при хронических заболеваниях). В законопроекте также уточняются функ ции всех сторон, участвующих в охране общественного здоровья. Идет реформа финансирования стационарной помощи, объявленная в ноябре в рамках плана «Больница2007». В частных больницах испытывает ся система оплаты за законченные случаи терапевтического, хирургическо го лечения и акушерской помощи. Подробности (виды больниц, работ и ус луг, для финансирования которых применяется этот метод, лекарства и ус луги, не включенные в тарифы на лечение «однородных групп пациентов» и другое) прописаны в законе о финансировании системы социального обес печения в 2004 г. Принятое в сентябре 2003 г. постановление упростило про цесс планирования стационарной помощи, объединив долгосрочное пла Франция 132 Европейская обсерватория по системам здравоохранения нирование для всех стационаров и видов стационарной помощи в едином документе (региональном стратегическом плане). Ранее для этих целей ис пользовалось несколько инструментов. Постановление расширило полно мочия региональных больничных управлений. Параллельно осуществляет ся грандиозная инвестиционная программа, на которую государство выде лило 6 млрд евро на период с 2003 по 2007 г. Что касается фармацевтического сектора, то в 1999 г. было объявлено об изъятии ряда препаратов из льготного перечня. Изъятие началось в июле 2003 г. и продолжится в 2004 и 2005 гг. Установлены базовые цены для 23 групп непатентованных препаратов, составляющих около 5% рынка ле карственных средств. По новым правилам, производители высокотехноло гичных лекарственных средств в ряде случаев могут сами устанавливать це ны на новую продукцию. И наконец, в планах правительства — реформа системы медицинского страхования. В октябре 2003 г. создан Высший совет по перспективам разви тия медицинского страхования. Он должен «поставить диагноз» нынешней системе и предложить пути ее преобразования. Франция Системы здравоохранения: время перемен 133 Литература Aligon A., ComRuelle L., Dourgnon P., Dumesnil S., Grignon M., Retailleau A., La consommation médicale en 1997 selon les caractéristiques individuelles, CREDES, 2001, 309 pages Aligon A., Grignon M., Dépenses de santé non remboursées et accès aux soins des plus démunis, Les cahiers du Gratice, n°15, 1998, pp. 213–241 Audric S., Niel X., Sicart D., Vilain A., Les professions de santé, éléments d’infor mation statistiques, Solidarité et santé, n°1, Paris: DREES, 2001, pp115–135 Auvray L., Dumesnil S., Le Fur Ph., Santé, soins et protection sociale en 2000, CREDES, 2001 Biot Jacques, Corbin Odile, Les technologies médicales en France, Mars 1999, JNB développement SA Bocognano A., Couffinhal A., Dumesnil S., Grignon M., La complémentaire mala die en France: qui bénéficie de quels remboursements? Questions d’économie de la santé, n°32, 2000, 6 pages. CharvetProtat S., Maisonneuve H., «Evaluation clinique et économique des tech nologies médicales», dans L’évaluation médicale, du concept à la pratique: du concept à la pratique, Paris: 2000 CNAMTS, Médicaments: approche économique et institutionnelle, Paris: CNAMTS, 2000 CNAMTS, Le secteur libéral des professions de santé en 2000, Carnets statistiques, n°108, 2002 CNAMTS, Le régime général en 1999, Carnets statistiques, n°106, 2001 CNAMTS, Programme de santé publique sur la prise en charge du diabète de type 2, Octobre 1999, Paris: CNAMTS CREDES, Health and Social Protection Survey, Paris: CREDES, 2000 CREDES/DREES, Ecosanté France & Regional, Paris: CREDES, 2001 Code de la Santé Publique, édition 2000, Paris: Dalloz, 2000 Code de la Sécurité Sociale, édition 2000, Paris: Dalloz, 2000 Comité Economique des Produits de Santé, Rapport d’activité 2001, avril 2002 Commission des Comptes de la Sécurité Sociale, Rapport, Septembre, 2000 Франция Commission des Comptes de la Sécurité Sociale, Rapport, Septembre, 2001 Cour des Comptes, Rapport annuel sur la Sécurité sociale, Paris: Journal officiel, 2001 DATAR, CREDES, Quel système de santé à l’horizon 2020? Rapport préparatoire au schéma de services collectifs sanitaires, Paris: La documentation française, 2000 De Kervasdoué J. (sous la direction de), Le carnet de santé de la France en 2000, Paris: La découvert & Syros, 2000 De Lathouwer C., Poullier J.P., How much ambulatory surgery in the World in 1996–1997 and trends? Ambulatory Surgery, 2000, n°8, pp. 191–210 Direction Générale de l’Action Sociale du Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Le financement des établissements et services sous compétence de l’état, n°70, résultats synthétiques 1999 et séries chronologiques (disponible sur Internet). Direction de l’Hospitalisation et de l’Organization des Soins, du Ministère de l’Emploi et de la solidarité: – L’hospitalisation en France, Données et chiffres repères Edition 2000, Infor mations hospitalières n°53 – L’hospitalisation à domicile: un nouvel essor, Informations hospitalières n°52 Direction de l’Hospitalisation et de l’Organization des Soins, La révision des schémas régionaux d’organization sanitaire, novembre 1999, document interne. Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) du Ministère de l’Emploi et de la solidarité, Collection études et résultats (disponibles sur Internet) – Beudaert M., La situation économique et financière des cliniques privées de 1999 à 2000, n°168, avril 2002. – Boisguérin B., Gissot C., L’accès aux soins des bénéficiaires de la CMU – Résultats d’une enquête réalisée en novembre 2000, n°152, janvier 2002 – Boisguérin B., Burdilla M., Gissot C., La mise en place de la CMU une synthèse d’études qualitatives sur les premiers mois du dispositif, N° 151, janvier 2002 – Carrasco V., Joubert M., Thompson E., L’activité des établissements de santé en 1999: poursuite d’une tendance modérée à la croissance de l’activité, n°118, juin 2001 – Darriné S., Un exercice de projection de la démographie médicale à l’horizon 2020: les médecins dans les regions et par mode d’exercice, n°156 février 2002 – Darriné S., Niel X., Les médecins omnipraticiens au 1er janvier 2000: 95 000 médecins, dont 22 000 ont des orientations complémentaires ou des modes d’exercice particuliers, N°99, janvier 2001 – Dutheil N., Les services d’aide à domicile en 1998 et 1999, n°91, novembre 2000 – Fénina A., Les comptes de la santé en 2000, n°132, août 2001 – Niel X., La démographie médicale à l’horizon 2020: une réactualization des projec tions à partir de 2002, n°161, mars 2002 Франция 135 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Roumiguières E., 330 000 aidessoignants en 1999, N°54, mars 2000 – Schmitt B., Niel X., La diffusion des services sanitaires et sociaux depuis 1980: le poids croissant des zones périurbaines, n°32, septembre 1999 Trémoureux C., Woitrain E., Les établissements pour personnes handicapées entre 1988 et 1998: réduction globale des disparités departmentales, n°58, avril 2000 – Vilain A, Niel X., Les infirmiers en activité: croissance des effectifs à un rythme moins élevé dans les vingt prochaines années, n°12, mars 1999 Dupeyroux J.J., Ruellan R., Borgetto M., Lafore R., Droit de la Sécurité Sociale, Paris: Dalloz: 2001; 1265p. Duriez M., Lancry P.J., LequetSlama D., Sandier S., Le système de santé en France, Paris: CREDES, PUF, 1996/03, coll. “ Que saisje? ; n° 3066 ”, 127p Haut Comité de la Santé Publique, La santé en France: rapport annuel 2002, Paris: Documentation Française, 2002 Haut Comité de Santé Publique, Actualités et dossier en santé publique: Journal officiel – Loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 et annexes, JO du 24/12/2000 – Loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 et annexes, JO du 26/12/2001 – Loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 et annexes, JO du 24/12/2002 – Loi de modernization sociale du 17 janvier 2002, JO du 18/12/2002 INSEE, Ecosanté France, http://www.insee.fr, 2001 Lecomte T., Paris V., Consommation de pharmacie en Europe, 1992: Allemagne, France, Italie, RoyaumeUni, Credes n°1048, 1994, 128 p Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Ministère délégué à la santé, Atlas de la recomposition hospitalière, (www.santé.gouv.fr/htm/recomp/intro.htm) Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Ministère délégué à la santé: – Annexes au projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2002, Paris: Ministère de l’emploi et de la solidarité, 2001 – Annexes aux projets de loi de financement des années 1997–2001, édités à l’autom ne précédent l’année concernée Mission de Concertation pour la Rénovation des Soins de Ville,Bilan de la mission, 5 juillet 2001 Ordre National des Médecins, CREDES, Démographie médicale française: situa tion au 1er janvier 2001, Etude n°34, Paris: Conseil nationale de l’ordre des médecins et CREDES Organisation for Economic Cooperation and Development, Health Data 2000. Paris, Organisation for Economic Cooperation and Development, 2000 Organisation for Economic Cooperation and Development, Health Data 2001. Paris, Organisation for Economic Cooperation and Development, 2001 Projet de Loi relatif à la santé publique, http://www.assembleenat.fr/12/dos siers/sante_publique.asp, consulté le 28 novembre 2003 Франция 136 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Projet de Loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, http://www .assembleenat.fr/ 12/budget/plfss2004.asp, consulté le 28 novembre 2003 Sourty Le Guellec M. J., La chirurgie ambulatoire: potentiel de développement pour 17 gestes marqueurs, Questions d’Economie de la santé, CREDES, 2002; n°50, 6 pages Syndicat National de l’Industrie Pharmaceutique, L’industrie pharmaceutiques, réalités économiques, Paris: SNIP, 2000 World Health Organization (2000). The World Health Report 2000: health sy  stems – improving performance. Geneva, World Health Organization World Health Organization, Regional Office for Europe health for all database. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe Сайты в интернете AFSSAPS: http://afssaps.sante.fr ANAES: http://www.anaes.fr CNAMTS: http://www.cnamts.fr CREDES: http://www.credes.fr DREES: http://www.sante.gouv.fr INSEE: http://www.insee.fr Франция Системы здравоохранения: время перемен 137 Обзоры «Системы здравоохранения: время перемен» Серия Европейской обсерватории по системам здравоохранения К аждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения и ее ре форм — проводимых и разрабатываемых. Назначение обзоров — предоставлять организаторам здравоохранения и аналитикам сравнитель ную информацию, необходимую для совершенствования систем здраво охранения и проведения его реформ в Европе и за ее пределами. Обзоры систем здравоохранения позволяют:  составить детальное представление о различных подходах к организации, финансированию и предоставлению медицинских услуг;  дать точное описание процесса, содержания и реализации программ ре формирования здравоохранения;  осветить проблемные области, требующие более глубокой проработки;  распространять информацию о системах здравоохранения, а организато рам здравоохранения и аналитикам делиться опытом проведения реформ в странах Европы. Как получить обзоры Все обзоры систем здравоохранения по мещены в формате PDF на сайте www.ob servatory.dk, где также можно подписаться на ежемесячную рассылку о деятельности Европейской обсерватории по системам здравоохранения, включая новые обзоры, книги серий, публикуемых совместно с из дательствами Open University Press (англий ский) и «Весь мир» (русский), их рефераты, новости EuroObserver и журнал EuroHealth. Заказать копию обзора можно по адресу: observatory@who.dk или по телефону (+45) 39171717. Издания Европейской обсерватории по системам здравоохранения читайте на сайте observatory@who.dk В настоящее время опубликованы обзоры по следующим странам: Австралия (2002) Австрия (2001д) Азербайджан (1996, 2004) Албания (1999, 2002а, ж) Андорра (2004) Армения (1996, 2001ж) Беларусь (1997, 2002) Бельгия (2000) Болгария (1999, 2003) Босния и Герцеговина (2002ж) Великобритания (1999ж) Венгрия (1999) Германия (2000, 2000д) Греция (1996) Грузия (2002ж) Дания (2001) Израиль (2003) Исландия (2003) Испания (1996, 2000г) Италия (2001) Казахстан (1999ж) Канада (1996) Киргизия (1996, 2000ж) Латвия (1996, 2001) Литва (1996) Люксембург (1999) Македония (2000) Мальта (1999) Молдова (1996, 2002ж) Нидерланды (2002) Новая Зеландия (2002) Норвегия (2000) Польша (1999) Португалия (1999, 2004) Россия (1998, 2002ж) Румыния (1996, 2000е) Словакия (1996, 2000) Словения (1996, 2002) Таджикистан (1996, 2000) Туркмения (1996, 2000) Турция (1996, 2002ж) Узбекистан (2001е) Украина (2004) Финляндия (1996, 2002) Франция (2004, 2004ж, и) Хорватия (1999) Чешская республика (1996, 2000) Швейцария (2000) Швеция (1996, 2001) Эстония (1996, 2000) Примечание Все обзоры изложены на англий ском языке. Переводы на другие языки помечены: а албанский б болгарский в грузинский г испанский д немецкий е румынский ж русский з турецкий и французский

Общие сведения В 2000 г. французская система здравоохра нения заняла первое место в рейтинге Все мирной организации здравоохранения благодаря высокому уровню здоровья на селения, высокой степени свободы врачей и больных, доступности медицинских ус луг, отсутствию очередей на лечение и ох вату всего населения. Система здравоохра нения заметно изменилась в результате ре формы Жюппе (1996 г.): баланс полномо чий в сфере здравоохранения сместился от фондов медицинского страхования в поль зу государства, многие функции управле ния были переданы на региональный уро вень. Кроме того, в 1990х гг. проводились реформы, направленные на сдерживание затрат и совершенствование управления здравоохранением, повышение доступно сти медицинской помощи. Французской системе здравоохранения пока удавалось поддерживать высокий уровень здоровья населения, но сейчас перед ней встают но вые задачи, связанные со старением насе ления, с ростом расходов на здравоохране ние, необходимостью нормирования ме дицинских услуг и уменьшением числен ности врачей. Расходы на здравоохранение и ВВП В 2001 г. общие расходы на здравоохране ние во Франции составили 9,5% ВВП, при чем 76% всех расходов на здравоохранение были покрыты из общественногосударст венных источников. Введение Государственный строй и новейшая политическая история Франция — независимая республика, воз главляемая выборным президентом и двух Реферат обзора: Франция, 2004 1 Франция Европейская обсерватория по системам здравоохранения, Европейское региональное бюро ВОЗ Адрес: Scherfigsvej 8 DK&2100 Copenhagen Телефон в Дании: +45 39 17 14 30 Факс: +45 39 17 18 70 Электронная почта: observatory@who.dk Сайт в интернете: http://www.observatory.dk палатным парламентом (Национальным собранием). Административное деление — трехуровневое: муниципалитеты, департа менты и регионы. Каждая из этих админи стративнотерриториальных единиц воз главляется собственным выборным собра нием и имеет определенную степень само стоятельности. Население В 2001 г. на материковой части Франции проживало 59 млн. человек и еще 1,7 млн. — в заморских департаментах. В 1999 г. город ские жители составляли 76% населения. Сегодня каждый шестой житель Фран ции — старше 64 лет. После 2020 г. доля на селения в возрасте свыше 60 лет превысит долю населения моложе 20 лет. Средняя продолжительность жизни Француженки живут в среднем 82,7 года — дольше всех в Европе, французы — 75,2 го да (2000 г.). Средняя продолжительность жизни мужчин каждый год увеличивается на три месяца, женщин — на два. Основные причины смерти Основными причинами смерти являются сердечнососудистые (31,3%), онкологи ческие заболевания (27,7%), несчастные случаи (8,3%) и болезни органов дыхания (8,1%). Детская смертность низка — 4,4 на 1000 новорожденных. Новейшая история системы здравоохранения Нынешняя система социального обеспе чения выросла из обществ взаимопомо щи, активно развивавшихся в XIX—XX ве ках. В 1930 г. была создана система обяза тельного страхования для малообеспечен ных работников промышленных и торго вых предприятий, к 1939 г. она охватыва ла две трети населения Франции. После Второй мировой войны была введена сис тема государственного медицинского стра хования. К 1974 г. возможность застрахо ваться в этой системе получили все жите ли Франции, но лишь в 1999 г. был принят закон о всеобщем медицинском страхова нии. Среди других недавних реформ — изме нение метода финансирования медицин ского страхования (взнос с заработной пла ты был заменен взносом с общего дохода) и наделение парламента полномочиями по утверждению общих пределов медицин ских расходов и определению здравоохра нительной политики. Вот уже 25 лет одной из важнейших за дач является сдерживание затрат на здра воохранение. В связи с этим принимаются различные меры, призванные повлиять на поведение врачей и больных, а также огра ничить численность врачей. Организационная структура системы здравоохранения Главная роль в регулировании работы сис темы здравоохранения принадлежит госу дарству (Национальному собранию, пра вительству и министерствам) и фондам го сударственного медицинского страхова ния. В меньшей степени в этом участвуют местные власти. Реформа Жюппе (1996 г.) перераспределила полномочия между го сударством и страховыми фондами и уси лила роль регионов. На уровне страны Национальное собра ние ежегодно принимает закон о финан сировании социального обеспечения. В нем устанавливается общий предел расхо дов на государственное медицинское стра хование, утверждаются направления разви тия здравоохранения и социального обес печения и вносятся изменения в льготы и правила. Среди последних изменений — расширение страховых льгот для самостоя тельно занятых лиц, создание специаль ных фондов обновления больниц и разви тия служб информации о лекарственных средствах. Реферат обзора: Франция, 2004 2 При недавней реорганизации министер ства были образованы управления, ответ ственные за выработку политики в области здравоохранения, медицинское обслужи вание, социальное обеспечение и финан совые вопросы, и за социальную политику. Кроме того, при министерстве есть управ ления по здравоохранению и социальным вопросам, действующие на уровне региона и департамента. Важную роль играют ре гиональные больничные управления, ре гиональные объединения фондов меди цинского страхования и региональные объединения частных врачей. В ведении министерства находятся Ко митет по здравоохранению, Агентство по контролю безопасности пищевых продук тов, Агентство по контролю безопасности лекарственных средств, Национальный институт мониторинга здравоохранения, Национальное агентство по аккредита ции и оценке в здравоохранении, Эконо мический комитет по лекарственным средствам, а также Агентство информа ции о стационарной помощи. Система государственного медицин ского страхования работает под контро лем министерства социального обеспече ния и включает в себя три основные про граммы — общую, для занятых в сельском хозяйстве и для самостоятельно занятых лиц (не в сельском хозяйстве). Планирование, регулирование и управление Людские и материальные ресурсы В регионах проводится общенациональ ная политика по регулированию числен ности и, в какойто мере, специализации врачей. Удалось остановить рост числен ности врачей и уменьшить межрегиональ ные диспропорции. При планировании стационарной по мощи используются специальные инстру менты: так называемая «санитарная кар та» (количественный подход) и региональ ный стратегический план развития здраво охранения (качественноориентированный подход). Санитарная карта делит каждый регион на зоны медицинской и психиатри ческой помощи. Для приобретения дорого стоящего оборудования и оказания некото рых видов специализированных услуг тре буется разрешение Министерства здраво охранения. Финансовое регулирование В последние годы финансовое регулиро вание, сводившееся прежде к контролю над ценами, включает в себя принятие об щих бюджетов с целью ограничения рас ходов. Цены и бюджеты определяются в ходе переговоров между медиками и фон дами медицинского страхования. Бюдже ты устанавливаются исходя из общего ли мита расходов на медицинское страхова ние, ежегодно (с 1996 г.) принимаемого Национальным собранием. Государство также регулирует расходы на амбулатор ное лечение. Регулирование профессиональной деятельности Саморегулирование профессиональной деятельности врачей, стоматологов и фар мацевтов осуществляют профессиональ ные организации национального и регио нального уровня. Министерство здраво охранения устанавливает требования к ста ционарному лечению, за соблюдением ко торых на местном и региональном уров нях следят профессиональные организа ции врачей. Национальное агентство по аккредитации и оценке в здравоохране нии занимается аккредитацией больниц, проверкой врачебной деятельности, раз работкой клинических руководств. Обви нения в недобросовестной практике раз бираются профессиональными организа циями или судами. Децентрализация системы здравоохранения Происходит постепенная децентрализа ция управления французской системой здравоохранения: все больше полномо чий переходит от центра к регионам. В то же время государство забрало себе часть полномочий медицинских страховых фондов. Реферат обзора: Франция, 2004 3 Финансирование и затраты Система финансирования Система здравоохранения охватывает все население страны и финансируется глав ным образом за счет средств государствен ного медицинского страхования. Общей программой охвачено примерно 84% насе ления (работники торговли и промышлен ности и их семьи). Программа страхования работников сельского хозяйства и членов их семей охватывает 7,2% населения. Про грамма для самостоятельно занятых лиц — 5% населения. Финансирование государственного ме дицинского страхования зависит от про граммы и демографических особенностей страхуемых категорий населения. Взносы медицинского страхования с работодате лей и работников и общие социальные взносы (последние взимаются не с зара ботной платы, а с общего дохода) в сумме составляют 87,8% всех доходов государст венного медицинского страхования, а ос тальное — государственные субсидии и це левые налоги. После введения общего со циального взноса в 1998 г. ставка взноса медицинского страхования для наемных работников была снижена с 6,8 до 0,75% общего заработка. Общий социальный взнос пропорционален доходу, но является прогрессивным благодаря более низкой ставке для тех, кто получает пособия. Се годня общие социальные взносы состав ляют треть доходов фондов медицинского страхования. Набор медицинских услуг Система медицинского страхования воз мещает расходы на определенный набор медицинских товаров и услуг. Изначально льготы распространялись прежде всего на лечение, однако в последнее время стано вится все больше льготных профилактиче ских услуг. Система медицинского страхо вания не покрывает расходы на такие услу ги, как косметические операции, термоте рапия, услуги неподтвержденной эффек тивности. Как правило, больной сам расплачива ется с производителем услуг, а затем полу чает возмещение по страховке. Исключе ние составляют услуги лабораторий, аптек, больниц и амбулаторных клиник. Система предусматривает обязательные совместные платежи, размеры которых зависят от вида лечения. Совместные платежи за амбула торное лечение и лекарственные средства выше, чем за лечение в стационаре. В оп ределенных случаях больные освобожда ются от совместных платежей (например, в случае хронического заболевания). Дополнительные источники финансирования Постепенное увеличение покрываемой больными доли в совместных платежах при вело к уменьшению страхового покрытия и возрастанию роли дополнительных ис точников финансирования. Добровольное медицинское страхование В последние годы растет охват населения добровольным медицинским страховани ем. Это связано с желанием людей расши рить страховое покрытие и с постоянным уменьшением ставок возмещения расхо дов по программам государственного ме дицинского страхования. В 2000 г. на долю дополнительного добровольного медицин ского страхования, предназначенного для покрытия доли в совместных платежах, приходилось 12,5% всех расходов на здра воохранение; этим видом страхования бы ло охвачено 85% населения. Доброволь ное медицинское страхование предостав ляют организации трех типов: общества взаимопомощи, фонды социальностра хового обеспечения и частные коммерче ские страховые компании. По закону о все общем медицинском страховании лицам с низкими доходами дополнительное доб ровольное медицинское страхование пре доставляется бесплатно. После принятия этого закона в 2000 г. добровольную меди Реферат обзора: Франция, 2004 4 цинскую страховку получили еще 10% на селения. Наличные платежи населения Платежи населения широко распростра нены, поскольку государственное меди цинское страхование покрывает не все ус луги и лишь частично возмещает расходы на лечение. В 2000 г. прямые платежи со ставили 11,1% в общих расходах на здраво охранение. Большая часть этих денег из расходована на оплату контактных линз и ортопедических приспособлений (25,7%), стоматологической помощи (28,75%) и ле карств (17,9%). Эти платежи трудно подда ются учету и в действительности могут быть больше. Расходы Доля общих расходов на здравоохранение в ВВП относительно стабильна и с 1995 г. находится у отметки 10% (см. рис. 1). Прав да, рост реальных расходов на медицин скую помощь во Франции в последние 25 лет замедлился. Сейчас 46,5% всех рас ходов приходится на стационарное лече ние, 26,1% — на амбулаторное лечение и 20,5% — на лекарственные средства. Медицинское обслуживание Общественное здравоохранение В 1998 г. было создано три государствен ных органа по контролю факторов риска для здоровья: Агентство по контролю безо пасности пищевых продуктов, Агентство по контролю безопасности лекарственных средств и Национальный институт мони торинга здравоохранения. Реферат обзора: Франция, 2004 5 План иммунизации разрабатывает Ми нистерство здравоохранения. Уровни вак цинации относительно низкие, так как большинство прививок делаются частны ми врачами, а не предлагаются в плановом порядке в системе здравоохранения. Госу дарственная медицинская страховка по крывает обязательные и рекомендуемые прививки, дородовую и послеродовую по мощь матерям и детям. Местные органы власти отвечают за профилактические медицинские услуги, такие, как обследования по выявлению онкологических заболеваний, борьба с алкоголизмом и наркоманией. Санитар ным просвещением и пропагандой здо ровья занимаются многие учреждения, в том числе министерства здравоохране ния и образования, а также местные орга ны власти. Такая многочисленность фи нансирующих организаций, отсутствие взаимодействия и расплывчатость обя занностей плохо сказываются на эффек тивности программ в области обществен ного здравоохранения. Первичная и специализированная амбулаторная медицинская помощь Первичную и специализированную амбу латорную медицинскую помощь оказыва ют частнопрактикующие врачи, стомато логи, медицинские работники нелечеб ных специальностей и, в меньшей степе ни, штатные врачи больниц. Как правило, больной платит врачу за услугу, а затем получает возмещение расходов от своего фонда медицинского страхования. Офи циальные тарифы устанавливаются в на циональных соглашениях, заключаемых медицинскими профсоюзами и страховы ми фондами. Врачи, работающие в так на зываемом «втором секторе», берут за свои услуги плату выше установленных тари фов. Больные могут обращаться любому Реферат обзора: Франция, 2004 6 врачу по своему выбору и консультиро ваться у специалистов без направления от врача общей практики. Недавние попыт ки упорядочить доступ к специализиро ванной помощи были не очень успешны, несмотря на материальные стимулы, пре дусмотренные для врачей и пациентов. Диспропорции в распределении врачей по территории страны существуют уже дав но. Например, на севере врачей меньше, чем в Париже или на юге. Велики различия между городскими и сельскими районами. С середины 1990х гг. стало уделяться большое внимание качеству медицинской помощи и оценке врачебной практики (в том числе в стационарах). Действует сис тема официальных рекомендаций, повы шается роль непрерывного медицинского образования. Официальные рекоменда ции привели к некоторым изменениям врачебных назначений, по крайней мере в первое время после введения, а вот по пытки наложения штрафов за несоблюде ние рекомендаций суды признали неза конными. Остаются трудности в согласовании ле чения больных изза плохо налаженного взаимодействия между различными врача ми, а также больницами и медикосоци альными учреждениями, особенно дома ми инвалидов и престарелых. Специализированная стационарная медицинская помощь Во Франции есть государственные (25%), частные некоммерческие (33%) и частные коммерческие больницы (40%). Государ ственные больницы делятся на 4 группы: общие, оказывающие кратковременную и долговременную медицинскую помощь, услуги по наблюдению и реабилитации; региональные, оказывающие более спе циализированную помощь и являющиеся базой для подготовки кадров; местные, оказывающие медицинскую и медикосо циальную помощь, и психиатрические. В среднем во Франции на 1000 жителей приходится 8,4 больничной койки. С 1980 по 1998 г. число коек и средняя продолжи тельность госпитализации уменьшались, а число госпитализаций росло. Государственные и частные больницы оказывают разные виды услуг. Если част ный сектор в основном выполняет малые операции, то государственные медицин ские учреждения больше занимаются ле чением острых, хронических и психиче ских заболеваний, а также реабилитацией. В последнее время активно развиваются альтернативные госпитализации режимы лечения, в том числе амбулаторная хирур гия и стационары на дому. Во Франции уход за психическими боль ными стараются обеспечивать по месту жи тельства. Региональные многопрофильные бригады медиков оказывают профилакти ческую и реабилитационную помощь, ле чат и наблюдают больных. Врачи общей практики и частные психиатры оказывают помощь при многих психических заболе ваниях. Кроме того, в стране 36 000 психо логов. Медико&социальная помощь Медикосоциальная помощь в основном состоит в уходе за престарелыми и инвали дами в специальных учреждениях. Меди косоциальная помощь находится в веде нии генеральных советов. Помощь на дому оказывают частные специалисты или спе циализированные службы по уходу на дому. Существуют много учреждений, оказыва ющих медикосоциальную помощь, на пример дома престарелых, больницы для больных хроническими заболеваниями. По мере старения населения нагрузка на сектор социальномедицинской помо щи будет расти, и спрос на такую помощь может превысить предложение. Реформы, проведенные в 2000 г., предусматривали создание еще 16 500 мест в интернатах для инвалидов и развитие медицинского ухода за больными на дому. Медицинские кадры и обучение медицинских работников Во Франции 1,6 млн. медиков, или 6,2% работающего населения. Рост численно Реферат обзора: Франция, 2004 7 сти врачей сейчас прекратился, этого уда лось добиться благодаря уменьшению приема в медицинские вузы. В следующие десять лет ожидается значительное умень шение числа врачей. Во Франции уже сей час не хватает медицинских сестер, и их де фицит обострится в ближайшем будущем. В последние годы отмечается увеличение численности врачейспециалистов и штат ных врачей больниц. Межрегиональные различия в обеспеченности врачами за по следние 30 лет уменьшились, но все еще ос таются значительными. Лекарственные средства и медицинские технологии Лицензии на продажу лекарственных пре паратов, удовлетворяющих требованиям к качеству, безопасности и эффективности, выдает Европейское агентство по оценке лекарственных средств. Размеры возмеще ния, выплачиваемого системой государст венного медицинского страхования, зави сят от медицинской ценности препарата, определяемой по пяти критериям, вклю чающим эффективность, побочное дейст вие, а также серьезность заболевания, для лечения которого оно применяется. Íà ïðå- ïàðàòû, ðàñõîäû íà êîòîðûå êîìïåíñèðóþò - ñÿ, ïðèõîäèòñÿ 91% òîâàðîîáîðîòà ôàðìà- öåâòè÷åñêîãî ñåêòîðà. Франция — крупнейший в Европе про изводитель фармацевтической продукции. Порядок оплаты лекарственных средств недавно изменился. Если раньше за лекар ства платили пациенты, то теперь это дела ют страховые фонды. Потребление лекар ственных препаратов во Франции выше, чем в других европейских странах. В 1980 х и 1990х гг. были приняты меры, направ ленные на сокращение расходов фондов медицинского страхования на лекарства. Например, были снижены ставки возме щения за лекарства и стало поощряться применение непатентованных препаратов. Тем не менее к 2000 г. на долю непатенто ванных средств приходилось всего 2% всех продаваемых льготных лекарств, и лишь с 2002 г. врачам разрешили указывать в рецеп те непатентованное название препарата. Во Франции пока оценивается лишь часть новых и существующих технологий. В ближайшем будущем планируется сде лать оценку технологий более системати ческой. Главная роль в этом отводится не давно созданному Агентству по контролю безопасности продукции для здравоохра нения. Распределение финансовых средств Начиная с 1996 г. Национальное собрание ежегодно утверждает общий лимит расхо дов на медицинское страхование (глобаль ный бюджет здравоохранения). Затем этот бюджет делится на четыре части, предна значенные для финансирования частной практики, государственных больниц (с де лением по регионам), частных коммерче ских больниц и медикосоциальной помо щи. С тех пор как стал приниматься общий лимит расходов на медицинское страхова ние, финансирование медикосоциально го сектора растет быстрее, чем финансиро вание собственно медицинской помощи. Финансирование больниц До 1983 г. использовался метод ретроспек тивной оплаты услуг государственных боль ниц по числу койкодней. В 1983 г. введено перспективное финансирование по мето ду глобального бюджета. Финансирование осуществляется в виде ежемесячных взно сов, которые выплачивает система государ ственного медицинского страхования. Ди ректора больниц имеют право переносить платежи на следующий год, чтобы уло житься в бюджет, что в конце концов может привести к финансовым затруднениям. Коммерческие больницы получают оп лату по фиксированной ставке, покрываю щей все затраты, кроме заработной платы врачей. Врач получает гонорарную оплату, размеры которой устанавливаются в дого воре врача с больницей и сильно зависят от специальности и квалификации врача, осо бенностей больницы. Реферат обзора: Франция, 2004 8 Частные некоммерческие больницы мо гут выбрать один из этих двух методов фи нансирования. Заработная плата врачей Врачи могут заниматься частной практи кой, работать по найму в учреждениях или совмещать разные виды занятости. Амбу латорную медицинскую помощь и услуги в частных больницах в основном оказывают частнопрактикующие врачи. Они получа ют плату за каждую предоставленную услу гу, а при такой системе оплаты врач заинте ресован в оказании максимального объема услуг каждому пациенту. Больные напрямую оплачивают услуги частнопрактикующих врачей, а фонды го сударственного медицинского страхования частично возмещают эти расходы. Тарифы на услуги устанавливаются в соглашениях между фондами медицинского страхова ния и профсоюзами врачей. Исключение составляют услуги врачей второго сектора. Врачи общей практики, взявшие на себя функцию регулирования доступа к спе циализированной медицинской помощи, в качестве поощрения ежегодно получают фиксированную доплату за каждого при крепившегося пациента. Врачи, работающие в государственных больницах, являются государственными слу жащими. Как правило, они получают оклад. Не давно, для того чтобы сделать работу в го сударственных больницах более привлека тельной для врачей, им разрешили по со вместительству заниматься частной прак тикой непосредственно в больнице. В ре зультате доходы врачей в государственном и частном секторе более или менее одина ковы. Реформы здравоохранения Структурная сложность французской сис темы здравоохранения порождает опреде ленные трудности, дающие толчок к ре формированию здравоохранения. Главные цели реформ — сдерживание затрат, совер шенствование управления, повышение медицинской безопасности и социальной справедливости в отношении медицин ской помощи. Большие расходы — следствие неогра ниченной свободы больных и производи телей услуг, ретроспективной системы оп латы и малого финансового риска для стра ховых фондов. Среди недавно принятых мер по сдерживанию затрат — снижение ставок возмещения (соответственно уве личиваются совместные платежи), введе ние регулируемого доступа к медицинской помощи, ограничение роста численности врачей, совершенствование планирования стационарной помощи и контроль над це нами на лекарства. Изза трений между государством и ме дицинскими страховыми фондами возник ла тенденция к децентрализации управле ния с передачей части полномочий на ре гиональный уровень. Однако некоторые считают, что децентрализация разрушает существующие управленческие и органи зационные структуры. Возросла также роль Национального собрания. Вместе с тем распределение полномочий между разно образными органами и учреждениями ос тается весьма нечетким. Скандалы вокруг зараженной крови и бо лезни коровьего бешенства заставили орга низаторов здравоохранения и общество уде лять больше внимания обеспечению меди цинской безопасности. Соответствующие меры включают распространение клини ческих руководств, увеличение продолжи тельности обучения врачей общей практи ки, развитие информационных систем и разработку государственных программ по улучшению лечения онкологических забо леваний, астмы и психических болезней. Осознание обществом существования различий в продолжительности жизни раз ных слоев населения и неравенства доступа к медицинской помощи стало причиной введения в 2000 г. всеобщего медицинско го страхования. Последствия этого важ ного шага для обеспечения справедливо Реферат обзора: Франция, 2004 9 сти в отношении медицинской помощи сейчас изучаются. Кроме того, финанси рование государственных больниц про изводится с учетом потребностей населе ния и эффективности работы больниц. Профессиональные организации игра ют важную роль в осуществлении преобра зований. Однако повышение ответствен ности врачей за сдерживание затрат не принесло ожидаемых результатов. Кроме того, установленный лимит расходов на государственное медицинское страхова ние был соблюден лишь однажды, в 1997 г. Отсутствие согласия в медицинских кру гах мешает успешному осуществлению та ких реформ, как введение регулирования доступа к специализированной помощи. Застарелый конфликт между государ ственными органами и страховыми фон дами тормозит реформы. Растущее влия ние пользователей медицинских услуг спо собствует успеху различных начинаний, за метно повышая «демократичность» систе мы здравоохранения и качество услуг. Ждут своего решения такие задачи, как внедрение новых методов оплаты труда врачей и четкое распределение функций между профессиональными организация ми и государством, а также между страхо выми фондами и государством. Заключение В 2000 г. французская система здравоохра нения заняла первое место в рейтинге Всемирной организации здравоохране ния прежде всего благодаря высоким по казателям здоровья населения, высокой степени свободы врачей и пациентов, дос тупности медицинских услуг для большин ства населения, отсутствию очередей на ле чение и охвату всего населения. Недав ние реформы, в первую очередь реформа Жюппе (1996 г.), привели к повышению роли Национального собрания, частич ной передаче полномочий регионам, пе реходу в финансировании государствен ного медицинского страхования от взно сов с заработной платы к единому соци альному взносу с общего дохода, введе нию всеобщего медицинского страхова ния. Вместе с тем в будущем устойчиво сти системы могут угрожать последствия старения населения, нехватка медицин ских кадров и рост затрат. Реферат обзора: Франция, 2004 10 Таблица 1. Показатели работы больниц в странах Европейского региона ВОЗ в 2002 г. В случае отсутствия данных за 2002 г. приводятся последние из имеющихся данных. Страна Число больничных коек на 1000 насе ления Число госпитализа ций на 100 населе ния Средняя продолжи тельность госпита лизации, дни Занятость койки, % Франция 4,0 а 20,4 в 5,5 в 77,4 в Германия 6,2 а 20,5 а 9,3 а 80,1 а Италия 3,9 а 15,6 а 6,9 а 76,0 а Нидерланды 3,1 а 8,8 а 7,4 а 58,4 а Швеция 2,3 15,1 6,4 77,5 е Великобритания 2,4 г 21,4 е 5,0 е 80,8 г ЕС в среднем 4,1 а 18,1 в 7,1 в 77,9 г Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. Примечания: а 2001 г., б 2000 г., в 1999 г., г 1998 г., д 1997 г., е 1996 г. Реферат обзора: Франция, 2004 11 Франция Авторы обзора — Симон Сандье (ArgSES), Валери Пари (CREDES) и Доминик Полтон (CREDES), редакторы — Сара Томсон (Европейская обсерватория по системам здравоохранения) и Элиас Моссиалос (Ев ропейская обсерватория по системам здравоохранения), который был также и научным руководителем. Европейская обсерватория по систе мам здравоохранения благодарит Мартина Белланже (Национальная школа Общественного здравоохранения, Рен) и Карин Шеврель (LSE Health and Social Care) за рецензирование рукописи и Ива Шарпака (Европейское региональное бюро ВОЗ) за ценные замечания. Авторы также хотели бы поблагодарить своих коллег и друзей — Агнес Куффи наль, ПьерЖан Ланкри, Терез Леконт и Арье и Андре Мизраи, которые внимательно ознакомились с черновиком и оказали неоценимую по мощь в его совершенствовании. Мы благодарим всех рецензентов и редакторов за ценные замечания и Министерство здравоохранения за поддержку Каждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения и ее ре форм — проводимых и разрабатываемых. Обзоры служат основой дея тельности Европейской обсерватории по системам здравоохранения. Европейская обсерватория по системам здравоохранения — уникаль ная организация, в которой сотрудничают Европейское региональное бюро ВОЗ, правительства Греции, Норвегии и Испании, Европейский инвестиционный банк, Институт «Открытое общество», Всемирный банк, Лондонская школа экономических и политических наук, Лондон ская школа гигиены и тропической медицины. Цель этого сотрудниче ства — поддерживать и развивать научно обоснованные методы управ ления здравоохранением, разработанные на основе глубокого и все стороннего изучения опыта разных европейских стран.