Détermination du bilan iodé des populations par la concentration d’iode urinaire WHO/NMH/NHD/EPG/14.3
Sommaire Position du problème Objet et champ d’application Récapitulation des consultations techniques Recommandations Récapitulatif de l’élaboration des mises au point Prévisions de mise à jour Remerciements Citation proposée Bibliographie 1 1
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Position du problème On estime que 35 % des habitants de la planète souffrent d’un apport insuffisant en iode (1) et continuent d’être exposés au risque d’une carence en iode et aux troubles qu’elle entraîne. La carence en iode constitue une menace qui perdure tout au long de la vie et provoque débilité mentale et goitres chez les grands enfants et les adultes ainsi que des complications obstétricales, notamment des mortinaissances et des anomalies congénitales (2). Un apport d’iode inadapté au cours de la grossesse peut être à l’origine de lésions cérébrales irréversibles chez le fœtus (3). La concentration de l’iode urinaire est un indicateur du bilan iodé qui est bien accepté, économique et facile à obtenir. Comme la plus grande partie de l’iode absorbé par l’organisme est excrétée dans l’urine (4), on estime que sa concentration urinaire est un marqueur sensible de l’apport actuel en iode et qu’elle peut révéler des modifications récentes du bilan iodé (5). Cet indicateur ne fournit toutefois pas d’informations directes sur la fonction thyroïdienne (6). La concentration d’iode dans l’urine peut varier quotidiennement, voire au cours d’une même journée chez un individu donné (7), mais ces variations tendent à s’aplanir au niveau des populations, ce qui permet de disposer d’une mesure intéressante du bilan iodé d’une population (2). La concentration urinaire de l’iode n’est donc guère utile pour le diagnostic et le traitement au niveau individuel (7). Comme les valeurs de la concentration de l’iode urinaire ont tendance à s’écarter d’une distribution normale, on utilise de préférence la médiane pour mesurer la tendance centrale et les percentiles, plutôt que les écarts-types, sont le plus souvent employés pour décrire la distribution des données (2).
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Objet et champ d’application Le présent document a pour objet d’indiquer aux utilisateurs du Système d’informations nutritionnelles sur les vitamines et les minéraux comment utiliser la concentration urinaire d’iode pour évaluer le bilan iodé d’une population. Il reprend l’ensemble des recommandations actuelles de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) sur ce point et récapitule les informations existantes au sujet des valeurs limites ainsi que la chronologie de leur établissement. En se basant sur ces valeurs limites, on peut identifier les populations qui sont les plus exposées au risque de manque ou d’excès d’iode et déterminer quels secteurs sont prioritaires en vue d’une intervention, notamment lorsque les ressources sont
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limitées. La connaissance de ces données facilite également le suivi et l’évaluation des progrès accomplis dans la réalisation des objectifs internationaux en matière de prévention et de maîtrise des troubles dus à une carence en iode (TDCI).
Récapitulation des consultations techniques On trouvera dans ce qui suit une synthèse des directives actuelles de l’OMS qui figuraient précédemment dans les documents énumérés ci-après : Guide pratique pour le traitement de la carence en iode (9). Ce guide a été publié conjointement en 1990 par le Fonds des Nations Unis pour l’enfance (UNICEF) et le Conseil international pour la lutte contre les troubles dus à une carence en iode (ICCIDD). Il s’adresse à des non spécialistes qui s’intéressent à la prévention des conséquences de la carence en iode. Il énumère les principales conséquences de cette carence, les moyens de traitement et récapitule les principaux éléments des programmes de lutte. Indicateurs d’évaluation des troubles dus à la carence en iode et de leurs programmes de lutte (10) et Indicateurs d’évaluation des troubles dus à la carence en iode et de la lutte contre ces troubles par iodation du sel (11). Ces documents ont été respectivement publiés en 1993 et 1994 à la suite d’une consultation technique sur les indicateurs de la carence en iode qui s’est tenue à Genève ( Suisse), du 3 au 5 novembre 1992. Ils donnent des conseils sur la manière d’utiliser ces indicateurs pour la surveillance des troubles dus à la carence iodée ainsi que des informations au sujet des teneurs recommandées pour l’iodation du sel. Methods for measuring iodine in urine (12). Cet opuscule, publié exclusivement en langue anglaise par l’OMS, l’UNICEF et l’ICCIDD, fait suite au Guide pratique pour le traitement de la carence en iode (9). Outre les valeurs limites pour la concentration de l’iode urinaire, cet ouvrage passe en revue les techniques les plus largement utilisées pour le dosage de l’iode dans l’urine, il donne le mode opératoire détaillé de chacune d’elles et indique comment les utiliser dans les programmes de lutte contre les TDCI. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination, deuxième édition (13). En 1999, il a été demandé à des spécialistes des troubles dus à une carence en iode de passer en revue et de mettre à jour la publication intitulée Indicateurs d’évaluation des troubles dus à la carence en iode et
de la lutte contre ces troubles par iodation du sel (11). Les sections de ce document mises à jour par les experts ont été utilisées comme documents de base pour une consultation technique qui s’est tenue à Genève (Suisse) du 4 au 6 mai 1999 dans le but de procéder à une analyse critique des sections révisées et de préparer ensuite un nouveau document. Ce manuel, publié en 2001, met l’accent sur l’utilisation d’indicateurs de processus pour le suivi de l’élimination de la carence en iode, notamment ceux qui portent d’une part sur le contrôle de qualité du sel iodé au stade de la production et/ou de l’importation, et d’autre part sur la consommation de ce sel par la population. Report of a WHO technical consultation on prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2 years of age (7). Ce document a été publié en 2007 à la suite d’une consultation technique qui s’est tenue à Genève (Suisse) du 24 au 26 janvier 2005, dans le but d’examiner le bilan iodé et les besoins en iode des trois groupesclés indiqués dans le titre. Les objectifs de cette réunion étaient les suivants : i) examiner les conséquences fonctionnelles de la carence en iode pour la femme enceinte et le développement de l’enfant, ainsi que leur importance du point de vue de la santé publique ; ii) examiner les besoins actuels en iode des femmes enceintes ou allaitantes et des enfants de moins de 2 ans ; iii) passer en revue les indicateurs actuels d’un bon bilan iodé dans ces groupes et iv) passer en revue les stratégies actuellement mises en œuvre pour éliminer les TDCI dans ces groupes. Cinq mises au point rédigées à la demande de l’OMS ont été présentées au cours de cette consultation et analysées en détail. Après communication de ces documents d’information, les participants à la réunion ont été répartis en deux groupes de travail afin de formuler, à l’intention de l’OMS et de ses États Membres, des recommandations concernant les besoins en iode, l’évaluation du bilan iodé et les mesures à prendre pour prévenir et combattre la carence en iode dans les groupes cibles. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination, troisième édition (2). Ce document a été publié en 2007 en tant que document d’information destiné à une consultation technique organisée à Genève (Suisse) les 22 et 23 janvier 2007 et il constitue une version révisée du document publié en 2001 (13). Il propose de nouveaux indicateurs de la fonction thyroïdienne, des valeurs révisées pour les besoins en iode des femmes enceintes ou allaitantes et des enfants de moins de 2 ans, un suivi plus élaboré de la consommation de sel iodé par les ménages et donne des informations sur la thyréoglobuline en tant qu’indicateur d’impact.
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Recommandations En 1990, on a présenté la concentration de l’iode urinaire comme un indicateur biochimique efficace pour l’évaluation d’un apport récent en iode par la voie alimentaire et il a été proposé d’utiliser une concentration médiane en iode urinaire de 50 µg/L ou moins pour classer les sujets comme carencés en iode avec toute une série de valeurs permettant de déterminer le degré d’urgence du traitement (nécessaire, urgent ou indispensable) (9). Lors de la consultation qui s’est tenue en 1992 (10, 11), la limite supérieure de la concentration urinaire médiane définissant une carence en iode a été portée à 100 µg/L et le degré de gravité de la carence défini comme suit : légère, moyenne ou grave. Sur le plan épidémiologique, la principale conséquence d’un excès d’iode est l’hyperthyroïdie par apport excessif d’iode (14, 15). C’est en 2001, qu’ont été données pour la première fois les valeurs limites de la concentration urinaire indicatrices d’un apport d’iode plus que suffisant ou excessif (13). On estime qu’un apport d’iode supérieur à 300 µg/L par jour est excessif et il faut en dissuader le consommateur afin de prévenir les conséquences néfastes qu’un tel apport peut avoir pour la santé, notamment une hyperthyroïdie par excès d’iode et des affections thyroïdiennes auto-immunes. De plus, chez les populations qui sont carencées depuis longtemps et qui se caractérisent par une augmentation rapide de leur apport d’iode, il n’est pas recommandé que la concentration médiane de l’iode urinaire dépasse 200 µg/L chez l’adulte en raison du risque d’hyperthyroïdie par excès d’iode (13).
Il est important de mentionner que toutes ces valeurs limites reposent sur des concentrations d’iode urinaire mesurées chez des enfants d’âge scolaire. Les besoins en iode deviennent beaucoup plus importants pendant la grossesse et l’allaitement en raison de modifications du métabolisme (16–19). Au cours de la grossesse, la production d’hormone thyroïdienne maternelle (c’est-à-dire de thyroxine) est régulée dans le sens d’une augmentation et le transfert de thyroxine et d’iode de la mère au fœtus est essentiel pour assurer chez celui-ci un bon développement cérébral et une bonne fonction thyroïdienne (18). Bien que le taux de production d’hormone thyroïdienne revienne à la normale pendant la période d’allaitement, les besoins en iode restent importants, la mère allaitante étant la seule source d’iode de son nourrisson quand celui-ci est nourri exclusivement au sein (7). C’est en 2007 qu’ont été publiés pour la première fois les critères épidémiologiques à partir desquels établir le bilan iodé de la femme enceinte ou allaitante sur la base de la concentration médiane d’iode urinaire (3, 7). Des critères analogues ont été établis pour les enfants de moins de 2 ans, qui sont également exposés à un risque élevé de carence en iode car pour assurer le développement de leur cerveau et de leur thyroïde, leurs besoins en iode restent élevés (12, 19). Les concentrations médianes d’iode urinaire utilisées pour établir le bilan iodé des enfants d’âge scolaire, des femmes enceintes ou allaitantes et des enfants de moins de 2 ans sont indiquées dans le tableau 1.
Tableau 1 Critères épidémiologiques pour l’évaluation du bilan iodé sur la base de la concentration de l’iode urinaire dans différents groupes cibles a Concentration médiane de l’iode urinaire (μg/L) Enfants d’âge scolaire (6 ans ou plus)b <20 20-49 50-99 100-199 200-299 Insuffisant Insuffisant Insuffisant Suffisant Supérieur aux besoins Carence grave Carence moyenne Carence légère Bilan iodé satisfaisant Il pourrait y avoir un léger risque dû à un apport d’iode trop élevé dans ces populations Risque d’effets indésirables sur la santé (hyperthyroïdie par apport excessif d’iode, affection thyroïdienne auto-immune) Apport d’iode Bilan iodé
≥300
Excessif c
Source: références (3, 13). S’applique à l’adulte, mais ni à la femme enceinte, ni à la femme allaitante. c Par “excessif” on entend supérieur à la quantité nécessaire pour prévenir et traiter une carence en iode. a b
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Concentration médiane de l’iode urinaire (μg/L) Femmes enceintes <150 150–249 250–499 ≥500 Femmes allaitantesd et enfants de plus de 2 ans <100 ≥100 c
Apport d’iode
Bilan iodé
Insuffisant Suffisant Supérieur aux besoins Excessif c
Insuffisant Suffisant
Par “excessif” on entend supérieur à la quantité nécessaire pour prévenir et traiter une carence en iode. Bien qu’une femme allaitante ait les mêmes besoins qu’une femme enceinte, la concentration médiane de l’iode urinaire est plus faible car l’iode est excrété dans le lait maternel (7). d
Il existe un grand nombre de méthodes d’analyse pour le dosage de l’iode dans de petits volumes d’urine (0,5 -1,0 ml) et qui vont de méthodes instrumentales très élaborées permettant des mesures très précises à des méthodes semi-quantitatives de faible technicité. La plupart des méthodes s’appuient sur le rôle catalytique de l’ion iodure dans la réduction par l’acide arsénieux du sulfate double d’ammonium et de cérium (IV) en sulfate double d’ammonium et de cérium (III) (réaction de Sandell-Kolthoff). Le choix de la méthode dépend des ressources et des besoins locaux (2). On a montré que la concentration de l’iode mesurée sur des échantillons d’urine recueillis le matin ou sur des prélèvements effectués à d’autres moments permettait une bonne évaluation du bilan iodé d’une population ; recueillir les urines de 24 heures est plus difficile et n’est pas nécessaire (2).
de l’iode urinaire en tant qu’indicateur effectif du bilan iodé de la population et recommandé de s’en servir comme indicateur d’impact, c’est-à-dire comme un marqueur utilisable pour le suivi de l’effet des interventions portant sur le bilan iodé d’une population. Cette publication indique également les valeurs limites de la concentration de l’iode urinaire pour la femme enceinte ou allaitante.
Prévisions de mise à jour C’est l’unité Bases factuelles et orientations programmatiques, du Département Nutrition pour la santé et le développement, qui a la charge de revoir le présent document et si nécessaire, de le mettre à jour d’ici 2016, conformément aux instructions qui figurent dans le WHO Handbook for guideline development (Manuel de l’OMS pour l’élaboration des directives) (20).
Récapitulatif de l’élaboration des mises au point Ce récapitulatif contient des informations qui, pour l’essentiel, proviennent de nombreuses publications de l’OMS. En 1990, on a présenté la concentration de l’iode urinaire comme un indicateur biochimique efficace pour l’évaluation d’un apport récent d’iode par la voie alimentaire et pour la détermination du bilan iodé d’une population (9). Les valeurs limites actuelles qui déterminent une carence en iode ont été publiées pour la première fois dans les documents intitulés Indicateurs d’évaluation des troubles dus à la carence en iode et de leurs programmes de lutte (10) et Indicateurs d’évaluation des troubles dus à la carence en iode et de la lutte contre ces troubles par iodation du sel (11) à la suite d’une consultation technique organisée en 1992. Les valeurs limites de la concentration de l’iode urinaire qui indiquent que l’apport d’iode est plus que suffisant, voire excessif ont été présentées en 2001. En 2007, dans la troisième édition de la publication intitulée Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination (2) les auteurs ont insisté à nouveau sur l’intérêt de la concentration
Remerciements La préparation de ce récapitulatif a été coordonnée par Le Dr Luz Maria De-Regil avec la collaboration technique du Dr Sarah Cusik, de Mme Kim Harding, du Dr Juan Pablo Peña-Rosas, du Dr Lisa Rogers, de Mme Ellie Souganidis et du Dr Kevin Sullivan. L’OMS tient à exprimer sa gratitude au Gouvernement luxembourgeois et à l’Initiative pour les micronutriments pour le soutien financier apporté à l’exécution de ce travail.
Citation proposée OMS. Concentration de l’iode urinaire pour la recherche d’un déficit du bilan iodé dans une population. Système d’informations nutritionnelles sur les vitamines et les minéraux. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2014 (http://http://www.who. int/vmnis/indicators/urinaryiodine/fre/, consultado el [fecha]).
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Bibliographie 1. Iodine status worldwide: WHO global database on iodine deficiency. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2004. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241592001.pdf, consulté le 20 août 2013). 2. OMS/UNICEF/ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers, 3ième édition. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2007 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595827_eng.pdf, consulté le 20 août 2013). 3. de Escobar GM, Obregón, MJ, del Rey FE. Iodine deficiency and brain development in the first half of pregnancy. Public Health Nutr. 2007;10:1554–70. 4. UNICEF. L’élimination durable de la carence en iode. New York: UNICEF; 2008 (http://www.unicef.org/media/files/IDD.pdf, consulté le 2 août 2013). 5. Gibson R, editor. Principles of nutritional assessment. Oxford: Oxford University Press; 2005. 6. DeMaeyer EM, Lowenstein FW, Thilly CW. The control of endemic goitre. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 1979. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/40085/1/9241560606_eng.pdf). 7. Secrétariat de l’OMS, au nom des participants à la Consultation. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health Nutr. 2007;10:1606–11. 8. Rasmussen LB, Ovesen L, Christiansen E. Day-to-day and within-day variation in urinary iodine excretion. Eur. J. Clin. Nutr. 1999;53:401–7. 9. OMS/UNICEF/ICCIDD . Guide pratique pour le traitement de la carence en iode. Wageningen : International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders; 1990. 10. OMS/UNICEF/ICCIDD. Indicateurs d’évaluation des troubles dus à la carence en iode et de leurs programmes de lutte. Rapport d’une consultation conjointe OMS/ UNICEF/ICCIDD, Genève, (Suisse), 3–5 novembre 1992. WHO/NUT/93.1. Genève; Organisation mondiale de la Santé : 1993. (http://whqlibdoc.who.int/hq/1993/WHO_NUT_93.1.pdf, consulté le 20 août 2013). 11. OMS/UNICEF/ICCIDD. Indicateurs d’évaluation des troubles dus à la carence en iode et de la lutte contre ces troubles par iodation du sel. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 1994. 12. OMS/UNICEF/ICCIDD. Methods for measuring iodine in urine. Wageningen: International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders; 1993. 13. WHO/UNICEF/ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers, deuxième édition. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2001 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_NHD_01.1.pdf, consulté le 20 août 2013). 14. Todd CH, Allain T, Gomo ZA, Hasler JA, Ndiweni M, Oken E. Increase in thyrotoxicosis associated with iodine supplements in Zimbabwe. Lancet, 1995;346:1563–4. 15. Stanbury JB et al. Iodine-induced hyperthyroidism: occurrence and epidemiology. Thyroid, 1998;8:83–100. 16. Beckers C, Reinwein D. The thyroid and pregnancy. Stuttgart: Schattauer; 1991. 17. Stanbury JB, Delange F, Dunn JT, Pandav CS, editors. Iodine in pregnancy. New Delhi: Oxford University Press; 1998. 18. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr. Rev. 1997;18:404–33. 19. Berghout A, Wiersinga W. Thyroid size and thyroid function during pregnancy. In: Stanbury JB, Delange F, Dunn JT, Pandav CS, editors. Iodine in pregnancy. New Delhi: Oxford University Press; 1998:35–54. 20. WHO handbook for guideline development. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2012 (http://www.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf, consulté le 6 août 2013).
POUR PLUS DE RENSEIGNEMENTS, VEUILLEZ VOUS ADRESSER AU : Département Nutrition pour la santé et le développement (NHD) Organisation mondiale de la Santé Avenue Appia 20, 1211 Genève 27 (Suisse) Courriel : nutrition@who.int Page d’accueil de l’OMS : http://www.who.int © Organisation mondiale de la Santé 2014
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