Organisation mondiale de la santé (OMS) · Publications

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine : œuvrer ensemble pour atteindre les objectifs en matière de santé

13 novembre 2014 Organisation mondiale de la santé

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Texte intégral

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine Œuvrer ensemble pour atteindre les objectifs en matière de santé Par

Luis Gomes Sambo Directeur régional 2005–2015

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine Œuvrer ensemble pour atteindre les objectifs en matière de santé

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine Œuvrer ensemble pour atteindre les objectifs en matière de santé Par

Luis Gomes Sambo Directeur régional 2005–2015

© Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, 2014 Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé bénéﬁcient de la protection par les dispositions du protocole n° 2 de la Convention pour la Protection du Droit d’Auteur. Tous droits réservés. Il est possible de se procurer la présente publication auprès de la Bibliothèque du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, Boîte postale 6, Brazzaville, République du Congo (téléphone : +47 241 39100 ou +242 065 081 114; télécopie : +47 241 3950; courriel : afrobooks@who.int). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire la présente publication – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées à la même adresse. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y ﬁgurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord déﬁnitif. La mention de ﬁrmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces ﬁrmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les mesures raisonnables pour vériﬁer l’exactitude des informations contenues dans la présente publication. Toutefois, cette publication est diffusée sans aucune garantie, fût-elle expresse ou sous-entendue. Le lecteur est responsable de l’interprétation des informations qu’elle contient et de l’utilisation qui en est faite. L’OMS ne peut en aucun cas être tenue responsable des dommages qui pourraient découler de l’utilisation de ces informations. Catalogage à la source Bibliothèque OMS/AFRO Une Décennie d’action de l’OMS dans la Région Africaine: Œuvrer ensemble pour atteindre les objectifs en matière de santé 1. Organisation mondiale de la Santé – histoire 2. Planiﬁcation régionale de la santé – histoire – organisation et administration 3. Accomplissement 4. Politique de santé 5. Prestations des soins de santé 6. Afrique I. Sambo, Luis Gomes. l’Afrique II. Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de

ISBN: 978 929 031 2017……………………………… (NLM Classiﬁcation: WA 541 HA1) Imprimé par CPI Group (UK) Ltd, Croydon CR0 4YY, UK

Sommaire

Avant-propos .................................................................................................................. 7 Remerciements............................................................................................................... 9 Préface ........................................................................................................................... 11 Introduction : Huit actions qui nous ont menés vers une meilleure santé ............. 13 Chapitre 1 Restructurer l’OMS dans la Région africaine ......................................... 17 1.1 : Développer le leadership.................................................................................. 18 1.2 : Présence de l’OMS dans les pays ...................................................................... 19 1.3 : Plaidoyer, communication et gouvernance ...................................................... 20 1.4 : Associations et partenariats de santé publique ................................................... 23 Chapitre 2 Renforcer les prestations de santé ............................................................ 27 2.1 : Systèmes nationaux de santé ............................................................................ 27 2.2 : Couverture sanitaire universelle ....................................................................... 30 2.3 : Médecine conventionnelle et médecine traditionnelle...................................... 33 2.4 : Travail de laboratoire....................................................................................... 36 Chapitre 3 Donner la priorité à la santé de la mère et de l’enfant ........................... 39 3.1 : Mortalité maternelle et infantile ....................................................................... 40 3.2 : Maladies néonatales et infantiles ....................................................................... 41 3.3 : Santé des adolescents ....................................................................................... 43 3.4 : Transmission mère-enfant du VIH ................................................................... 43 3.5 : Planiﬁcation familiale ...................................................................................... 46 Chapitre 4 Action accélérée contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme ... 49 4.1 : VIH/sida ......................................................................................................... 50 4.2 : Tuberculose .................................................................................................... 53 4.3 : Paludisme ........................................................................................................ 55 Chapitre 5 Intensiﬁer la prévention et la lutte contre les maladies transmissibles . 61 5.1 : Vaccination ..................................................................................................... 62 5.2 : Surveillance et riposte aux maladies ................................................................. 65 5.3 : Maladies tropicales négligées ............................................................................ 67

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

Chapitre 6 Maladies non transmissibles ..................................................................... 71 6.1 : Tabac, alcool, régime alimentaire et exercice physique..................................... 72 6.2 : Gestion des maladies non transmissibles ........................................................... 74 Chapitre 7 Accélérer la riposte aux déterminants de la santé .................................. 77 7.1 : Environnement ............................................................................................... 78 7.2 : Pauvreté .......................................................................................................... 79 7.3 : Crises humanitaires .......................................................................................... 80 Chapitre 8 Veiller au bien-être et à l’efﬁcacité de l’équipe....................................... 83 8.1 : Motivation, bien-être et sécurité du personnel ................................................. 83 Chapitre 9 Perspectives d’avenir ................................................................................. 87 Chapitre 10 Un dernier mot sur les OMD ............................................................... 101 Additif spécial : L’ÉPIDÉMIE DE LA MALADIE À VIRUS ÉBOLA .................. 103

Avant-propos

Lors de ma prise de fonction en 2007, j’ai fait de la santé des femmes et des populations africaines mes principales priorités. Je suis heureuse de constater que des améliorations importantes ont été enregistrées dans ces deux axes prioritaires, ce que je considère comme une mesure des performances de l’OMS dans son ensemble. La Région africaine ploie sous une lourde charge due aux maladies transmissibles et aux maladies non transmissibles, qui est aggravée dans de nombreux pays par la pauvreté persistante et la faiblesse des systèmes de santé. Cependant, comme l’illustre parfaitement le présent rapport, des progrès considérables ont été accomplis au cours de la décennie écoulée. Cette décennie de réalisations coïncide avec la durée du mandat du Dr Luis Gomes Sambo en qualité de Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique. Fait encore plus notable, le rythme des progrès s’est accéléré ces dernières années, grâce à une dynamique sans cesse croissante. Je suis convaincue que le Dr Sambo laissera un héritage solide pour l’avenir de la santé dans cette Région. Au cours de ces dix dernières années, l’épidémie de sida et la tuberculose ont atteint leur point culminant. Pendant longtemps, le mieux qu’on pouvait dire en parlant du paludisme était d’évoquer une situation stable, car on pouvait difﬁcilement faire pire. La situation s’est améliorée, et de nombreux pays d’Afrique rapportent une régression de plus de 50 % de l’incidence du paludisme et des décès liés à ce ﬂéau. La Région a ﬁxé des objectifs ambitieux pour contrôler – et même éliminer – un certain nombre de maladies tropicales négligées qui y ont sévi pendant des siècles. Les taux de vaccination ont considérablement augmenté dans la Région, la mortalité rougeoleuse a baissé de façon signiﬁcative et l’Afrique dispose désormais d’un vaccin qui promet de faire oublier les épidémies dans la ceinture de la méningite. Les récentes réductions de la mortalité maternelle et infantile ont également été remarquables, certains pays africains afﬁchant désormais les taux les plus rapides de régression de la mortalité maternelle et infantile au monde. Ces acquis soulignent l’importance de l’engagement national pour une meilleure santé et l’appropriation des initiatives de santé, surtout lorsque la santé est considérée par les chefs d’État comme une stratégie d’édiﬁcation nationale. Mais ces

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réalisations mettent aussi en relief l’apport de l’OMS, qui a su, à différents niveaux, guider et faciliter les progrès accomplis. Le rapport donne un aperçu des nombreux réseaux, feuilles de route, stratégies et campagnes spéciales mis en place par l’OMS pour proposer des solutions uniquement africaines aux besoins sanitaires uniques de la Région. Les exemples d’innovations comprennent la chimioprévention du paludisme saisonnier pour alléger le fardeau du paludisme et la recherche d’une solution à la pénurie critique d’effectifs sanitaires par la formation des personnels disponibles pour qu’ils effectuent des interventions hautement efﬁcaces. Le rapport, axé essentiellement sur huit méthodes ayant permis à la Région de progresser vers une meilleure santé, montre également qu’il importe de documenter les réussites, les revers et les meilleures pratiques en les étayant par des données et des bases factuelles solides. Beaucoup reste à faire. Les progrès sont fragiles. Le travail doit continuer, surtout en matière de renforcement des systèmes de santé. Une meilleure résilience s’avère essentielle. La Région est particulièrement vulnérable aux chocs résultant des principales menaces mondiales pour la santé, qui sont, entre autres, le changement climatique, les conﬂits, les catastrophes naturelles, les épidémies, l’insécurité alimentaire et la propagation de la résistance aux antimicrobiens. Je joins ma voix à celle d’autres personnes pour féliciter le Dr Sambo pour ses réalisations au cours de ces dix dernières années. Le présent rapport rend hommage à son leadership et constitue la preuve de l’héritage qu’il lègue aux populations africaines dans le domaine de la santé.

Dr Margaret Chan Directeur général, Organisation mondiale de la Santé

Remerciements

Nous remercions vivement les personnes suivantes, qui ont apporté leur assistance dans la préparation, la révision, la relecture, la conception et la mise en page de cette publication. Les principaux rédacteurs du rapport étaient les suivants: Luis Gomes Sambo, Omega Douglas, Peter Eriki, Tigest Ketsela Mengestu, Francis Kasolo, Deo Nshimirimana, Raul Thomas, Delanyo Yao Tsidi Dovlo, Emil Jones Asamoah-Odei, Joses Muthuri Kirigia et Collins Boakye-Agyemang Parmi les autres membres du personnel Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique qui ont apporté leur concours à différentes étapes de la préparation du rapport ﬁgurent : Derege Kebede, Djona Avocksouma, Martin Ekeke Monono, Ossy Kasilo, Martin Ota, Triphonie Nkurunziza, Phanuel Habimana, Ezra Ogwell Ouma, Davison Munodawafa, Chandralall Sookram, Lucien Alexis Manga, Richard Mihigo, Alex Gasasira, Steven Shongwe, Daniel Karimi Kibuga, Issa Sanou, Tarande Manzila, Adiele Onyeze, Ali Yahaya, Jason Mwenda, Carol Tevi-Benissan et Alexandre Tiendrebeogo. La conception et la mise en page du rapport ont été réalisées par David Bloomer, Assamala Amoi-Séminet et Phyllis Jiri. Les aspects administratifs ont été traités par Amadou Diouf. Enﬁn, nous mentionnons Emil Jones Asamoah-Odei, Joses Muthuri Kirigia et Collins Boakye-Agyemang pour leurs conseils et pour la coordination de la préparation et de la publication du rapport. Images © OMS/Julie Pudlowski

Préface

Au moment où je quitterai mes fonctions de Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique en janvier 2015, j’aurai eu le rare privilège de travailler pour l’Organisation mondiale de la Santé et de servir la Région africaine pendant 26 ans. Pendant cet incroyable voyage, que j’ai commencé comme Chef d’Unité en 1989 jusqu’à Directeur régional en 2005, j’ai vu s’ouvrir plusieurs nouveaux chapitres dans le domaine de la santé publique. Cette dernière décennie, qui est celle que j’ai passée comme Directeur régional, n’y fait pas exception. D’énormes progrès ont été enregistrés face aux multiples déﬁs qu’a connus la Région africaine : charge de la maladie extrêmement élevée, crise ﬁnancière mondiale, catastrophes naturelles et humaines à répétition et extrême pauvreté. La pression que ces problèmes et épisodes ont exercée sur les systèmes nationaux de santé déﬁe toute imagination. Mais les occasions d’y répondre, fermement et efﬁcacement, ont été merveilleuses. Cela, en partie, grâce au soutien de feu Dr J. W. Lee et du Dr M. Chan, Directeur général de l’OMS, la solidarité et l’appui de mes collègues, les directeurs régionaux de l’OMS et le soutien sans faille du Président et du Gouvernement d’Angola. La vague d’initiatives mondiales et régionales comme les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), la Santé pour tous au 21ème siècle : Agenda 2020, la Stratégie sanitaire du NEPAD, ainsi que les initiatives et résolutions qu’ont adopté les ministres de la Santé pendant les sessions du Comité régional. Toutes ces initiatives ont focalisé l’attention du monde sur la santé publique. Ensemble, l’OMS, les États Membres et tous les partenaires et acteurs de la santé publique dans la Région africaine ont enregistré des résultats impressionnants – comme par exemple, l’augmentation spectaculaire du nombre de personnes séropositives qui sont maintenant sous traitement antirétroviral, ce qui sauve des vies. Mais nous avons aussi rencontré de nombreux déﬁs persistants dont l’un, et non le moindre, est le fait que l’Afrique porte le fardeau le plus lourd de nombre de maladies. Celles-ci compromettent tellement la santé des populations que beaucoup trop de personnes sont incapables de mener une vie socialement et économiquement productive. L’accès inéquitable aux soins de santé et la répartition inégale des résultats 11

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

de santé dont elle est le reﬂet, qui font que ceux qui ont le plus grand besoin de soins de santé sont ceux qui en reçoivent le moins, ne doivent pas continuer. Les hauts et les bas que l’équipe de l’OMS/AFRO, les États Membres et nos partenaires ont connus tout au long de la décennie passée ont été couverts annuellement dans les rapports soumis au Comité régional. Ces rapports sont tous disponibles sur le site Web AFRO (afro. who.int/, sous le titre «Activités de l’OMS dans la Région africaine : Rapport du Directeur régional»). Les stratégies élaborées et adoptées par le Comité régional pour s’attaquer aux problèmes clés de la santé publique sont publiées dans un document intitulé «Recueil de stratégies de santé publique. Volume 1» (http://www.afro.who.int/en/rdo/annual-and-biennial-reports.htm). À cause de cela, je réﬂéchissais à la nécessité d’une synthèse portant sur les 10 années. Les collègues m’ont cependant convaincu qu’en tant que dernière obligation visà-vis des États Membres qui m’ont élu et des partenaires qui ont appuyé notre action, pour la mémoire institutionnelle et la postérité, je devais rédiger un rapport des activités de la décennie avant de prendre ma retraite. C’est la raison pour laquelle nous avons lancé le processus de rédaction de ce rapport. Il s’adresse à tous ceux qui s’intéressent à la santé et à son caractère essentiel non seulement pour la manière dont nous ressentons profondément les choses et fonctionnons dans la société mais également, comment nos sociétés réagissent et se développent en conséquence. J’espère qu’après avoir lu ce rapport, que vous soyez membre du grand public africain, partenaire au développement de la santé ou fonctionnaire d’un organisme national, vous serez incités à creuser plus en profondeur les questions abordées et participerez activement à la recherche des solutions de santé dont nous avons besoin pour continuer à nous développer et à agir. Bien que mon long voyage à l’OMS tire à sa ﬁn, la lutte contre les maladies et leurs déterminants est loin d’être terminée. En fait, elle vient à peine de commencer. Par conséquent, j’encourage quiconque me succédera, ainsi que mes héroïques collègues de l’OMS, à continuer la vaillante lutte avec ténacité, jusqu’à ce que la promesse de couverture sanitaire universelle pour l’après-2015 devienne réalité pour chaque bébé, enfant, adolescent, adulte et personne âgée de notre beau continent.

Dr Luis Gomes Sambo Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, 2005–2015

Introduction : Huit actions qui nous ont menés vers une meilleure santé J’explique, ci-après, comment mon équipe et moi-même avons pris d’importantes mesures pour alléger la lourde charge de la santé publique de la Région africaine.

1. RESTRUCTURER POUR ACCROÎTRE L’EFFICACITÉ ET L’EFFICIENCE ORGANISATIONNELLES Des réformes organisationnelles et managériales clés ont été menées pendant la décennie passée. Je suis heureux que, avec l’appui de la Direction d’AFRO, nous ayons pu déléguer plus de pouvoir aux Directeurs de Groupes organiques, aux Représentants de l’OMS dans les pays, aux Coordonnateurs des Équipes d’appui interpays (IST) et aux Chargés de programme, ce qui a mené à plus d’autonomie et de motivation. Cependant, nous nous sommes aussi rendus compte, avec le temps, que cette délégation de pouvoirs, bien qu’essentielle pour l’efﬁcacité et l’efﬁcience, pouvait exposer l’Organisation à divers risques. Par conséquent, j’ai créé une Équipe de la Conformité sous ma direction, en vue d’examiner minutieusement le respect des règles ﬁnancières et administratives de l’OMS. Cela a accéléré la mise en œuvre des recommandations des audits internes et externes. À la lumière du Programme général de Travail de l’OMS, nous avons également pu améliorer l’efﬁcacité de la présence de l’OMS dans les pays grâce à l’élaboration de stratégies de coopération avec les pays, au renforcement des capacités managériales et techniques, à la création de trois équipes d’appui interpays (IST), à la mise en place d’un forum de la santé publique pour les Petits États insulaires en Développement (PEID) et à l’institution d’une culture de gestion axée sur les résultats. La signature d’accords avec la Commission de l’Union africaine et les Communautés économiques régionales et la co-fondation du partenariat de l’Harmonisation pour la Santé en Afrique (HHA) nous ont aidés à fournir aux États Membres un appui coordonné, harmonisé et aligné. (Voir le chapitre 1 : Restructurer l’OMS en Afrique)

2. AMÉLIORER LES PRESTATIONS DE SANTÉ Nous avons fourni des orientations politiques, techniques et normatives aux États Membres dans leur volonté de réformer les systèmes nationaux de santé, pour que ceux-ci disposent de la capacité voulue pour accélérer les interventions essentielles requises en vue d’atteindre les OMD liées à la santé d’ici 2015. La réforme des systèmes de santé s’est appuyée sur la Déclaration d’Addis-Abeba sur la santé communautaire de 2006, la Déclaration de Ouagadougou sur les SSP et les systèmes de santé en Afrique de 2008, la Déclaration d’Alger sur la recherche pour la santé de 2008 et l’Engagement de Luanda sur la couverture sanitaire universelle en

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

Afrique de 2014. Nous avons aussi créé l’Observatoire des ressources humaines pour la santé en Afrique et l’Observatoire africain de la santé, ce qui facilite la production, l’archivage et l’échange d’informations, de données et de connaissances. (Voir le chapitre 2 : Renforcer les prestations de santé)

3. DONNER LA PRIORITÉ À LA MÈRE ET À L’ENFANT Les orientations fournies par l’OMS aux États Membres dans leurs efforts visant à améliorer la santé des enfants et des femmes ont produit un certain nombre de résultats. Pour stimuler la recherche dans les actions intersectorielles requises pour s’attaquer aux causes profondes de la forte mortalité maternelle, la Commission de l’OMS sur la santé des femmes dans la Région africaine a été créée en 2009. Elle a produit un rapport intitulé «Relever le déﬁ de la santé des femmes en Afrique» qui a été lancé en 2012 par Son Excellence Mme Ellen Johnson-Sirleaf, Présidente de la République du Liberia et Présidente de la Commission de la santé de la femme. Nous avons aussi aidé les pays à mettre en œuvre la Feuille de route de l’OMS pour l’accélération de l’atteinte des objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé maternelle et néonatale en Afrique, et en 2006 la Stratégie régionale de l’OMS sur la survie de l’enfant. L’engagement de la 1ère réunion des ministres africains de la Santé organisée conjointement par la CUA et l’OMS à Luanda en 2014 : Mettre un terme aux décès évitables de mères et d’enfants en Afrique, nécessite la mise en œuvre complète des politiques, stratégies et initiatives visant l’élimination de ces décès d’ici 2035. (Voir le chapitre 3 : Donner la priorité à la santé de la mère et de l’enfant)

4. PRÉCONISER PLUS D’ACTIONS CONTRE LE VIH/SIDA, LA TUBERCULOSE ET LE PALUDISME La contribution de l’OMS aux progrès réalisés dans la lutte contre ces maladies est considérable. Les résolutions clés que le Comité régional a adoptées sont les suivantes : VIH/sida: Stratégie de l’OMS pour la Région africaine, 2012; Lutte contre la tuberculose: la situation dans la Région africaine, 2005; et 2009, Lutte accélérée contre le paludisme: Vers l’élimination dans la Région africaine. Ces résolutions, et beaucoup d’autres, ont fourni une orientation qui a aidé les États Membres à étendre la couverture des interventions de prévention, de traitement et de soins ciblant ces maladies. L’assistance technique et normative qu’a fournie l’OMS a aussi largement contribué à ces efforts. (Voir le chapitre 4 : Action accélérée contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme)

5. PLAIDER EN FAVEUR DE LA PRÉVENTION ET DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES TRANSMISSIBLES La coordination de la réponse aux événements de santé publique s’est améliorée avec la mise en œuvre de la Stratégie de surveillance intégrée de la maladie et réponse (IDSR) et du Règlement sanitaire international (2005). La création du Centre stratégique des Opérations sanitaires (SHOC) au Bureau régional à Brazzaville, et des IST en Afrique de l’Ouest, en Afrique de l’Est et en Afrique australe a aussi été d’un appoint considérable. En outre, il y a des résultats clés dans les domaines de la vaccination, de la surveillance de la maladie et la réponse et des maladies tropicales négligées (NTD). Par exemple, les décès dus

Introduction : Huit actions qui nous ont menés vers une meilleure santé

à la rougeole ont baissé de 88 % entre 2000 et 2012 et les cas de poliomyélite ont chuté de plus de 90 % entre 2005 et 2013. Par ailleurs, plus de 153 millions de personnes dans 12 pays sont maintenant protégées contre la méningite grâce au vaccin conjugué contre la méningite A (MenAfriVac) qui a été lancé au Burkina en 2010. (Voir le chapitre 5 : Intensiﬁer la prévention et la lutte contre les maladies transmissibles)

6. ALLUMER LA FLAMME QUI ALIMENTE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES NON TRANSMISSIBLES Un environnement politique et stratégique solide est maintenant en place pour mener une lutte résolue contre les maladies non transmissibles (MNT). C’est le résultat de l’adoption par l’OMS/AFRO de documents stratégiques sur les maladies cardiovasculaires, le diabète, le cancer, la drépanocytose, la cécité évitable, les maladies buccodentaires, la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. Les ministres ont aussi adopté la Déclaration de Brazzaville sur la prévention et la lutte contre les maladies non transmissibles dans la Région africaine de l’OMS en 2011, et en 2014 l’Engagement de Luanda sur les MNT en Afrique : Politiques et stratégies pour s’attaquer aux facteurs de risque. Tous les pays ont un programme ou un département chargé des MNT et disposent de capacités pour mener, analyser et exploiter l’approche par étapes de la surveillance des facteurs de risque des maladies non transmissibles mise au point par l’OMS. En juin 2014, 42 États Membres de la Région africaine avaient aussi ratiﬁé la Convention-cadre de l’OMS sur la lutte contre le tabagisme (FCTC). (Voir le chapitre 6 : Maladies non transmissibles)

7. SOULIGNER QU’IL FAUT S’ATTAQUER AUX CAUSES PROFONDES DE LA MAUVAISE SANTÉ – OÙ ON NAÎT, VIT ET TRAVAILLE Les déterminants sociaux de la santé nécessitent des actions clés pour générer une réponse intersectorielle. Pour stimuler cette action, l’OMS a aidé les pays à mettre en œuvre divers documents de politique que le Comité régional de l’OMS a adoptés. Par exemple, la Déclaration de Libreville sur la santé et l’environnement en Afrique de 2008 et en 2012 : Gestion des risques de catastrophe : Stratégie du secteur de la santé pour la Région africaine. Étant donné les urgences de santé publique récurrentes dans la Région, l’OMS/AFRO a aussi créé le Fonds d’urgence pour la santé publique en Afrique (FAUSP) en 2011, ratiﬁé par la suite par les Chefs d’État de l’UA. Le FAUSP a pour objectif de mobiliser des fonds auprès des États Membres de l’OMS dans la Région pour assister les pays qui connaissent des urgences de santé publique. (Voir le chapitre 7 : Accélérer la réponse aux déterminants de la santé)

8. RENDRE LE PERSONNEL AUTONOME Les résultats décrits dans ce rapport n’auraient pas pu être possibles sans un personnel professionnel et des services généraux motivés. Nous l’avons reconnu en procédant à un certain nombre de changements liés au bien-être et à la sécurité du personnel. (Voir le chapitre 8 : Veiller au bien-être et à l’efﬁcacité de l’équipe)

Au début de mon premier mandat avec l’ancien Directeur général Dr H. Mahler et les anciens Directeurs régionaux Dr G.L. Monekosso et Dr E.M. Samba

Bureau régional de l’OMS, Brazzaville

Chapitre 1 Restructurer l’OMS dans la Région africaine

«Nous renforcerons les partenariats et les réseaux comme jamais auparavant. Nous travaillerons avec les États Membres, l’Union africaine, les Communautés économiques régionales et les partenaires bilatéraux et multilatéraux en vue d’améliorer le dialogue sur la santé, développer les synergies et apporter un appui supplémentaire aux efforts nationaux et régionaux de développement de la santé, ce qui nous permettra d’accroître l’efﬁcacité et l’efﬁcience de l’appui de l’OMS aux pays.» 20051

CONTEXTE La manière dont l’OMS était organisée en Afrique en 2005 nécessitait un certain nombre de changements. Au moment où je prenais mes fonctions, les décisions se prenaient essentiellement au sommet de la hiérarchie et les experts étaient concentrés au Siège régional à Brazzaville. Cette situation avait créé une culture dans laquelle la prise de décision n’était pas sufﬁsamment déléguée aux Chargés de programme. En même temps, les Directeurs de Groupe organique et les Représentants dans les pays ne disposaient que d’une autorité limitée. Conséquence : le dialogue et la collaboration si nécessaires avec les autres partenaires actifs dans le développement de la santé dans la Région, y compris le Corps diplomatique au Congo et les autres institutions spécialisées des Nations Unies (ONU), n’étaient pas aussi solides que voulu. À cause de l’insufﬁsance de la communication sur les activités de l’OMS/AFRO, non seulement au sein de l’organisation, mais aussi en dehors de celle-ci, les efforts visant à améliorer la santé n’étaient pas sufﬁsamment diffusés. Fait crucial, il n’y avait pas d’approche harmonisée pour l’appui aux priorités et aux politiques nationales de santé. À la base de cet état de choses, il y avait l’accord dépassé entre l’Organisation de l’Unité africaine (OUA) et l’OMS. Signé en 1969, à une époque où les efforts de l’OUA étaient essentiellement dirigés vers la libération du joug colonial et la défense de la souveraineté des pays africains nouvellement indépendants2, cet accord n’était plus conforme au mandat du successeur de l’OUA, l’Union africaine (UA). L’UA a pour mission d’accélérer l’intégration politique et socioéconomique du continent, de protéger les droits humains et d’encourager la coopération internationale, y compris en travaillant avec des partenaires internationaux pour éradiquer les maladies évitables, promouvoir la santé et le développement durable3,4. Ce nouvel axe de réﬂexion s’intègre harmonieusement à l’initiative Unis dans l’action de l’ONU. Lancée en 2005, l’initiative a pour but de rendre le système des Nations unies, en particulier au niveau des pays, plus cohérent, efﬁcace et efﬁcient pour atteindre les objectifs de développement 5. La méthode de travail plus cohérente que mon équipe et moi-même avons lancée à l’OMS/AFRO en est le reﬂet, et les résultats n’ont pas tardé à afﬂuer. 17

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

1.1 : DÉVELOPPER LE LEADERSHIP Réalisations L’un des premiers grands changements structurels a eu lieu en 2006, avec la création de trois Équipes d’appui interpays (IST). Cette création s’inscrivait dans le cadre d’une stratégie de réforme organisationnelle à la faveur de laquelle j’ai délégué des pouvoirs dans les domaines ﬁnancier, de gestion de programme et des ressources humaines aux Directeurs de groupe organique et à leurs Coordonnateurs de domaines de programme, aux Représentants de l’OMS dans les pays et aux Coordonnateurs des IST. Déléguer des pouvoirs aux différents échelons de l’organisation signiﬁait que les décisions pouvaient être prises plus rapidement, et les budgets de programme alloués de manière ciblée. La création d’IST signiﬁait également que l’assistance technique fournie aux pays pour soutenir leurs systèmes de santé était renforcée (voir Encadré 1 : «Pourquoi nous avons besoin des IST»), comme c’était le cas pour la surveillance de la maladie et la réponse. Composées d’experts techniques et d’équipes administratives réaffectées de Brazzaville, ainsi que de personnel nouvellement recruté, les IST ont été lancées avec l’appui et l’investissement enthousiastes des gouvernements hôtes, qui ont prêté et construit des bureaux pour les loger. L’équipe d’Harare (Zimbabwe), couvre 20 pays en Afrique de l’Est et en Afrique australe; celle de Libreville (Gabon) s’occupe de 10 pays en Afrique centrale et l’équipe de Ouagadougou (Burkina Faso), fournit un appui à 17 pays d’Afrique de l’Ouest. Leur collaboration est si efﬁcace avec le Groupe de Développement des Nations Unies, les Équipes des Directeurs régionaux des Nations Unies basées dans ces sous-régions et les Communautés économiques régionales qu’elles ont reçu les félicitations des États Membres et de l’Unité d’inspection conjointe des Nations Unies6. Quatre années après le lancement des IST, la crise ﬁnancière mondiale de 2010 a frappé. Bien que le ﬁnancement des programmes prioritaires ait connu une réduction, les coupes et la réforme supplémentaire qu’elle a entraînées ont été bien gérées, ce qui nous a permis de tirer proﬁt d’une situation initialement défavorable. Par exemple, l’intégration de la Division VIH/ sida, Tuberculose et Paludisme et de quelques programmes de la Division de la Prévention et de la Lutte contre les Maladies non transmissibles dans le nouveau Groupe organique de Prévention et de Lutte contre les Maladies non transmissibles a permis de s’attaquer à ces problèmes de santé d’une manière plus globale. Les Divisions Santé familiale et de la reproduction, Environnements sains et Développement durable, et des parties de la Division de la Prévention et de la Lutte contre les Maladies non transmissibles ont aussi été fusionnées dans le nouveau Groupe organique de Promotion de la Santé. Il en a découlé qu’une approche beaucoup plus coordonnée pouvait être adoptée dans la manière dont la santé familiale et de la reproduction, ainsi que les déterminants sociaux de la santé sont abordés. Déﬁs restants La délégation de pouvoirs a eu un impact positif dans toute l’Organisation, mais il faut faire davantage. Alors que les IST continuent à travailler sans relâche pour renforcer les systèmes de santé, le manque de ﬂexibilité dans le ﬁnancement de l’OMS signiﬁe que les ressources ne peuvent pas être allouées facilement aux rares domaines que les États Membres signalent comme étant prioritaires. Fondamentalement, cela veut dire que la situation sanitaire, économique et sécuritaire spéciﬁque à chaque pays n’est pas sufﬁsamment prise en compte. En effet, je l’ai relevé dans mon discours inaugural comme Directeur régional, «si les ﬁnancements de l’OMS étaient plus souples et prévisibles, nous pourrions aborder les questions de santé d’une manière plus globale en utilisant une approche par les systèmes et en fournissant un appui plus efﬁcace aux États Membres.»7. 18

Chapitre 1 : Restructurer l’OMS en Afrique

Encadré 1 Pourquoi nous avons besoin des IST Le Dr Oladapo Walker, Coordonnateur IST pour l’Afrique de l’Ouest entre 2008 et 2014, explique pourquoi les Équipes d’appui interpays (IST) sont si vitales pour le fonctionnement efﬁcace de l’OMS dans la Région africaine. «Les bureaux de pays de l’OMS (WCO) ne peuvent faire face au système de santé et aux déﬁs humanitaires complexes auxquels sont confrontés les pays dans le secteur de la santé sans l’appui des IST. Lorsque j’ai rejoint l’Organisation en 1996, la vie était plus simple. Les partenaires au développement et les organisations non gouvernementales dans les pays n’étaient pas aussi engagés ou aussi nombreux que maintenant. Aujourd’hui, l’appui pour l’assistance technique, le dialogue de politiques et les données est sollicité pratiquement en temps réel. Les WCO ne disposent tout simplement pas des ressources humaines et ﬁnancières nécessaires pour répondre à ces déﬁs sur le terrain. C’est l’avantage supplémentaire des IST, puisqu’elles ont des experts qui peuvent intervenir pratiquement en temps réel et travaillent en collaboration par le biais des WCO pour appuyer les gouvernements. La récente épidémie d’Ébola en Afrique de l’Ouest en est l’illustration. L’IST de l’Afrique de l’Ouest a pu déployer des experts sur le terrain en 24 heures, amener les collègues à mettre sur pied un laboratoire de diagnostic sur le terrain et examiner les données en temps réel. Nous devons maintenir la force actuelle des IST sans affaiblir les bureaux de pays, sinon il n’y aura pas de suivi au travail qu’initient les IST. Nous n’avons pas les ressources ﬁnancières pour avoir des effectifs complets dans les pays. Nous avons besoin des IST pour combler cette lacune. Le seul déﬁ c’est de s’assurer que les IST comprennent qu’elles interviennent en appui et non en concurrence avec les bureaux de pays. Notre préoccupation, ce sont les pays. Nous devons donc continuer à travailler ensemble pour leur bien.»

Le fait que cela ne se soit pas encore produit s’est fait vivement ressentir pendant les troubles sociopolitiques et les guerres qu’ont connus certains pays. Les destructions colossales qui ont eu lieu, y compris des infrastructures sanitaires, ont exercé une pression inimaginable sur le travail déjà très difﬁcile de la mise en œuvre des orientations stratégiques de l’OMS dans la Région africaine. Il est vital que le personnel, en particulier au sein des IST dans les bureaux de pays de l’OMS (voir 1.2: Présence de l’OMS dans les pays), soit bien soutenu pour qu’il puisse travailler efﬁcacement et avec souplesse, et qu’il dispose des ressources requises pour agir dans toute situation donnée.

1.2 : PRÉSENCE DE L’OMS DANS LES PAYS Réalisations Accorder plus de pouvoirs aux Représentants de l’OMS (WR) au moyen d’une réforme structurelle a accru la réactivité de l’OMS dans la Région et a rendu sa présence plus visible dans les pays. Non seulement les WR disposent d’une plus grande autorité sur les budgets et les équipes locales, mais ils travaillent aussi en étroite collaboration avec les gouvernements pour répondre aux besoins de santé dans leurs pays, changement qui contribue à façonner une approche plus adaptée aux besoins extrêmement divers de la Région. Cette approche a été 19

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

réitérée aux Ateliers du Programme mondial de Leadership de 2006 et 2007, au cours desquels les compétences de leadership et de gestion des WR ont été afﬁnées. Une présence plus forte dans les 47 pays de la Région a également été rendue possible grâce à la mise en œuvre de la Stratégie de coopération dans les pays (CCS). Celle-ci tient compte des problèmes nationaux de santé de chaque pays et les aligne avec les priorités régionales de l’OMS et le programme mondial en vue de répondre plus directement aux besoins des pays. La production et l’analyse des rapports sanitaires trimestriels produits dans les pays ont aussi mené à une grande amélioration dans l’orientation des politiques et la responsabilité dans les pays. En outre, la capacité de l’OMS/AFRO à accompagner le développement et la mise en œuvre des Politiques nationales de santé (NHP) et des Plans sectoriels nationaux de santé (NHSP) s’est améliorée pour plusieurs raisons. Parmi elles ﬁgurent le lancement du Recueil des institutions et experts nationaux de la santé de la Région africaine, précieuse source de listes groupées, et la formation de 293 personnels issus de 44 pays grâce au Programme d’apprentissage mondial (GLP) destiné à appuyer les NHP et les NHSP dans le dialogue, la mise en œuvre et le suivi des politiques. Dernière initiative, mais pas des moindres, l’OMS/AFRO a créé un forum en ligne pour les Petits États insulaires en Développement (PEID) de la Région pour leur permettre d’échanger leurs expériences. Cela a permis aux cinq PEID (Cap-Vert, Comores, Maurice, Sao Tomé et Principe et Seychelles) de disposer d’un espace où ils peuvent discuter de leurs vulnérabilités spéciﬁques, notamment de l’émergence du chikungunya et du problème croissant de la toxicomanie, de l’alcoolisme et du tabagisme, surtout chez les jeunes,8,9,10 et trouver des solutions durables contre ces maux. C’est ainsi que le Réseau Web de la Communauté des PEID pour les activités communes11 a été créé en 2013 pour diffuser des informations ﬁables sur les risques sanitaires auxquels sont exposés les PEID et faciliter la coopération technique entre les îles. Les ministres de la Santé, les bureaux de pays de l’OMS et les équipes techniques des bureaux régionaux peuvent accéder au site. Déﬁs restants Beaucoup a été fait pour renforcer la présence de l’OMS dans les pays et déléguer des pouvoirs aux WR pour qu’ils génèrent plus d’occasions de trouver des solutions aux problèmes spéciﬁques des pays. Mais il faut agir plus en profondeur en tenant compte de la situation sanitaire, économique et sécuritaire très différente d’un pays à l’autre, en vue de leur trouver des solutions plus complètes et plus efﬁcaces. Un bon point de départ serait d’optimiser l’utilisation des stratégies de coopération avec les pays (CCS) pour contribuer à développer des activités et des stratégies à tous les niveaux de l’organisation, y compris dans l’allocation de ressources.

1.3 : PLAIDOYER, COMMUNICATION ET GOUVERNANCE Réalisations La santé d’une nation est cruciale pour son développement économique. Si nous voulons accélérer le changement dans la Région, il est essentiel de le faire savoir aux gouvernements pour que ceux-ci accordent la priorité aux dépenses de santé nationale, ce qui en retour permettra de marquer des avancées dans chaque domaine du développement des pays. Depuis 2005, j’effectue des missions de haut niveau dans la plupart des États Membres africains pour défendre cette approche12. J’ai également rencontré plusieurs gouvernements occidentaux et participé à des conférences internationales pour parler des besoins et des priorités régionaux 20

Chapitre 1 : Restructurer l’OMS en Afrique

Avec Dr M. Chan à l’occasion de ma désignation pour un second mandat par le Conseil exécutif et des stratégies de l’OMS y relatives. Ces activités ont contribué augmenter les ressources externes, qui sont passées de 8,5 % en 2005 à 11,2 % en 201212. Ce type d’activité de plaidoyer stratégique et coordonné s’est poursuivi avec la participation des délégations africaines à l’Assemblée mondiale de la Santé et au Comité exécutif (EB). Les deux instances, concomitamment avec le Secrétariat, jouent un rôle essentiel dans l’exécution du mandat de l’OMS. J’ai institutionnalisé des réunions de coordination quotidiennes des délégués africains au Conseil exécutif et à l’Assemblée mondiale de la santé 13 parce que c’est l’un des moyens les plus sûrs d’inﬂuer sur les orientations de la politique mondiale de la santé et de placer au centre des préoccupations les problèmes régionaux de santé publique. Un moyen clé d’exercer cette inﬂuence a été adoptée en 200713, lorsque le Comité régional a convenu que le chef de délégation auquel un point de l’ordre du jour est attribué pendant les sessions du Conseil exécutif et de l’Assemblée mondiale de la santé parlerait au nom de la Région entière. De cette façon, tous parlant d’une même voix, l’inﬂuence des délégués africains sur le programme mondial de la santé s’est accrue. Travailler ensemble (voir Encadré 2 : Travailler en équipe pour faire la différence dans les pays) pour exploiter en commun les ressources et les compétences en vue de s’attaquer à des problèmes partagés et préconiser avec plus de force des actions intersectorielles dans les domaines comme les soins de santé primaires, la recherche et la prévention des maladies, sont des actions qui ont aussi été traduits en déclarations politiques en 201214. Depuis lors, l’OMS et les partenaires aident les pays à transformer ces déclarations en action. La communication, tant interne et qu’externe, est fondamentale pour tout cela. Lorsqu’elle est bien faite, elle sensibilise aux questions de santé, rallie les partenaires et le public pour provoquer le changement et contribue à maintenir la dynamique. Compte de tenu de ce fait, 21

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

l’équipe chargée de la communication, du plaidoyer et a été renforcée et la Stratégie de communication pour la Région africaine élaborée. Il a également fallu revoir à fond le site Web de l’OMS/AFRO en installant des plateformes de réseaux sociaux comme Twitter (twitter. com/WHOAFRO) et YouTube (youtube.com/user/WHOAfricanRegion) et en créant un réseau de chargés de communication basés du Mozambique au Gabon dont la tâche consiste à assister les pays en cas d’urgences. «Les platesformes de réseaux sociaux ont joué un rôle crucial pendant des ﬂambées épidémiques telles qu’Ébola pour diffuser les rapports de situation de l’OMS, les activités et les messages avec les partenaires, le public et d’autres intervenants», déclare Collins Boakye-Agyemang, Chef de l’Unité Communication, Plaidoyer et Médias de l’OMS/AFRO. Des publications et des programmes télévisés ont également été produits. «Les programmes télévisés sur la santé mentale ont sensibilisé le public aux questions liées à la santé mentale et à la nécessité de mettre ﬁn à la stigmatisation. Les programmes sur les semaines africaines de la vaccination ont quant à eux rappelé aux gens que la vaccination est une responsabilité partagée et encouragé tout le monde à achever son calendrier de vaccination», explique Boakye-Agyemang. Déﬁs restants Les capacités du personnel pour la mobilisation des ressources, la communication avec les donateurs et à rendre compte doivent continuer à être renforcées pour que les résultats demeurent. En d’autres termes, il faut appuyer davantage l’Unité Communication, Plaidoyer et Médias en incitant les spécialistes du plaidoyer et les rédacteurs scientiﬁques, ainsi que les graphistes à continuer à transmettre les messages avec le plus de clarté et de force possible.

1.4 : ASSOCIATIONS ET PARTENARIATS DE SANTÉ PUBLIQUE Réalisations Entre 2008 et 2012, l’appui ﬁnancier de l’OMS/AFRO s’est révélé crucial pour le lancement de trois associations de santé publique vitales: l’Association pour l’Économie et la Politique de la Santé en Afrique (AfHEA), la Fédération africaine d’Obstétrique et de Gynécologie (AFOG) et la Fédération Africaine des Associations de Santé Publique (AFPHA). Toutes les trois servent de plateformes pour discuter avec les homologues et promouvoir leurs domaines de spécialisation. Lancée en 2008, l’AfHEA a pour centre d’intérêt l’économie et la politique de la santé et préconise leur utilisation dans la planiﬁcation, l’élaboration des politiques et la prise de décision dans les pays. L’AFPHA a été créée en 2011 pour discuter avec les intervenants clés en vue d’inﬂuer sur les politiques et les stratégies, ce qui aura un impact positif sur la santé de tous les peuples africains. Entre-temps, l’AFOG préconise que de plus grandes ressources soient investies dans la santé maternelle et néonatale. À la base des activités de communication et de plaidoyer de ces associations ﬁgurent les nouvelles alliances stratégiques qui ont été formées avec les partenaires de ﬁnancement clés, ainsi que l’amélioration de celles existantes. Ces alliances ont été renforcées en 2006, quand j’ai tenu la première réunion entre la direction de l’OMS et les membres du Corps diplomatique du Congo. Cette réunion est désormais annuelle, et le dialogue de politique entre les États Membres et les pays donateurs est, par conséquent, plus efﬁcace. De plus, les Représentants de l’OMS dans les pays (WR) sont devenus actifs au sein des équipes de pays des Nations Unies dans ceux-ci (EPNU). Cela a amélioré la coordination entre les institutions des Nations 22

Chapitre 1 : Restructurer l’OMS en Afrique

Encadré 2 Travailler en équipe pour faire la différence dans les pays Quand le ministère de la Santé et de l’Assainissement (MOHS) de Sierra Leone reçut des rapports faisant état d’un nombre considérable de cas de diarrhée aiguë et de vomissements pendant la saison sèche, en février 2012, ce fut le signal d’alarme. Mais les capacités d’analyse de laboratoire et les systèmes de notiﬁcation de la maladie du pays étaient faibles, aussi le MOHS se tourna-t-il vers l’OMS pour demander de l’aide. Le Représentant de l’OMS en Sierra Leone, le Dr Wondimagegnehu Alemu, réagit immédiatement en envoyant le personnel de son bureau travailler avec le gouvernement et d’autres partenaires du secteur de la santé sur la riposte. En outre, l’OMS facilita l’importation de réactifs de laboratoire (trousses de dépistage chimiques) pour conﬁrmer l’épidémie. L’OMS travailla avec le MOHS et les partenaires pour former les agents de santé au traitement et à la prévention du choléra et envoya des fournitures médicales pour appuyer des unités de traitement du choléra spécialement créées. À la mi-juin, les cas commencèrent à diminuer à moins de 40 par semaine. Une chute massive par rapport aux 237 cas signalés pendant la première semaine. Fin juin, cependant, les pluies commencèrent. L’épidémie se propagea rapidement à d’autres districts et le nombre de cas augmenta à plus de 2000 par semaine début août. Cet accroissement était essentiellement dû à une eau impropre à la consommation et à un mauvais assainissement, surtout dans les bidonvilles surpeuplés où les gens couraient un risque élevé d’infection au choléra. Le 16 août, le Président Koroma déclara que la situation était devenue une urgence de santé publique. Dix jours plus tard, avec l’appui de l’OMS, le ministère de la Santé créa un Centre de lutte contre le choléra (C4). S’appuyant sur l’expérience de l’épidémie de choléra de 2008 au Zimbabwe, le centre coordonna la réponse avec les nombreux partenaires de santé impliqués dans l’effort de secours. La ministre de la Santé et de l’Assainissement, Mme Miatta B. Kargbo, et l’OMS co-présidaient les réunions quotidiennes au bureau de l’OMS à Freetown. Au cours de celles-ci, les partenaires discutaient du nombre de cas du jour et d’autres informations pour organiser les activités. Le C4 fut un moment décisif dans la gestion de l’épidémie de choléra dans le pays. Il rassembla des partenaires clés pour des discussions quotidiennes sur les points chauds identiﬁés sur la base des statistiques que fournissaient les équipes de surveillance de tous les districts. Les diverses équipes en étaient informées, tant celles travaillant dans le domaine de l’épidémiologie et des laboratoires que celles s’occupant de la communication et de la mobilisation sociale, ce qui contribua à réduire et à contrôler l’une des plus grandes épidémies de choléra d’Afrique.

unies, conformément à l’orientation de la réforme des Nations Unies et à l’approche Unis dans l’action. La Déclaration de Paris sur l’efﬁcacité, l’harmonisation et l’alignement de l’aide (2005), m’a incité à proposer la création du mécanisme Harmonisation pour la Santé en Afrique (HHA) que j’ai lancé en 2006. Mené par l’OMS, il facilite un développement de la santé mené par les pays eux-mêmes et offre aux partenaires un moyen de fournir un appui sanitaire coordonné aux gouvernements. HHA compte, jusqu’ici, 16 membres. Les relations de travail ont aussi été renforcées avec les partenaires traditionnels, notamment l’USAID, la Fondation Bill et Melinda Gates et le DFID. De nouveaux partenariats ont également été constitués, et la collaboration avec les communautés économiques régionales, la société civile et les initiatives mondiales sur la santé s’est intensiﬁée. 23

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

Vue d’ensemble d’une session du Comité régional Le partenariat entre l’OMS et la Commission de l’Union africaine (CUA) a aussi enregistré un nouvel élan, lorsque les deux organisations ont signé un accord en 2012 pour remplacer l’accord dépassé de 1969 entre l’OMS et la défunte Organisation de l’Unité africaine. Le partenariat entre les deux organisations fournit la dynamique technique (de l’OMS) et politique (de la CUA) nécessaire pour faire appliquer les décisions. Les décisions prises par les ministres guident maintenant les activités communes des deux organisations. Par exemple, la 1ère réunion des ministres africains de la Santé, organisée conjointement par la CUA et l’OMS à Luanda, en Angola, en avril 2014, s’est terminée avec l’adoption de la Déclaration de Luanda et huit engagements – dont ceux visant à mettre ﬁn aux décès maternels et infantiles évitables et à créer un Centre africain de prévention et de lutte contre la maladie. L’OMS a également constitué un partenariat stratégique avec la Commission économique des Nations Unies pour l’Afrique (CEA). Un plan sanitaire conjoint était en cours d’élaboration au moment où cet ouvrage était rédigé, et les domaines de coopération comprennent le ﬁnancement de la santé pour accélérer la couverture sanitaire universelle. Déﬁs restants Des partenariats et des associations de santé publique forts sont vitaux pour aider à transformer les idées et plans en action. Mais leur pérennité fait face à de nombreux déﬁs. Les contraintes ﬁnancières constituent un véritable problème pour le règlement des dépenses de fonctionnement des bureaux des associations et le ﬁnancement des conférences en vue de permettre un échange vital d’idées et de publier des livres pour diffuser les idées. Étant donné

Chapitre 1 : Restructurer l’OMS en Afrique

le niveau relativement faible des salaires des chercheurs qui travaillent dans les établissements de santé publique de la Région, le paiement régulier des droits d’adhésion constitue aussi un problème, ce qui a un impact sur les coûts de fonctionnement. Lorsque les conférences parviennent à se tenir, leur succès dépend de la soumission d’articles scientiﬁques de qualité adéquate. Ceci peut être un déﬁ à cause du nombre limité de chercheurs en santé dans la Région. Il convient de s’activer véritablement à les augmenter et à les retenir, tout en améliorant la culture de la publication aﬁn que les résultats de la recherche puissent être communiqués efﬁcacement. Il convient également de régler les problèmes de dotation en personnel du secrétariat de l’HHA. Celui-ci n’est doté actuellement que d’un cadre et d’un assistant administratif. Étant donné que le nombre d’agences membres de l’HHA est passé de 6 à 16 entre 2006 et 2014, la capacité n’existe tout simplement pas pour supporter efﬁcacement la charge de travail souvent lourde. Il faut trouver des fonds pour recruter plus de personnel. Enﬁn, un nouveau Président de l’HHA devra être nommé lorsque je quitterai mes fonctions de Directeur régional et de Président de l’HHA à la ﬁn du mois de janvier 2015. La transition doit être aussi harmonieuse que possible pour s’assurer qu’il n’y a pas de ruptures dans l’efﬁcacité du partenariat.

RÉFÉRENCES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Extrait du discours inaugural du Dr Sambo en qualité de Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, 1er février 2005. (http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/121-inaugural-speechby-who-regional-director-for-africa-dr-luis-gomes-sambo.html) Organisation de l’Unité africaine : Accord entre l’Organisation de l’Unité africaine et l’Organisation mondiale de la Santé. Addis-Abeba: OUA; 1969. AU : Constitution de l’Union africaine. Addis Abeba: AU; 2002. Commission de l’Union africaine et Couronne de Nouvelle-Zélande : Manuel de l’Union africaine 2014. Addis-Abeba: UA; 2014. Panel de haut niveau du Secrétaire général sur la cohérence du système des Nations Unies dans les domaines du développement, de l’assistance humanitaire et de l’environnement: Travailler ensemble. Rapport du Panel de haut niveau du Secrétaire général. New York : ONU; 2006. OMS : Rapport de l’Unité d’inspection conjointe des Nations unies 2013. Genève: OMS; 2013. Extrait du discours inaugural du Dr Sambo en qualité de Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, 1er février 2005. Extrait du discours inaugural du Dr Sambo en qualité de Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, 1er février 2005. OMS/AFRO : Déclaration du Cap-Vert. Réunion des ministres de la Santé des Petits États insulaires en Développement de la Région africaine, Praia, 19 mars 2009, Brazzaville : OMS/ AFRO; 2009. OMS/AFRO : Communiqué ﬁnal. Troisième réunion des ministres de la Santé des Petits États insulaires en Développement de la Région africaine, Moroni, Comores, 10 mars 2011. Brazzaville : OMS/AFRO, 2011. SIDS Network Web Community (www.aho.afro.who.int/networks/group/sids-network) OMS/AFRO : Activités mondiales de l’OMS dans la Région africaine 2014. OMS/AFRO; 2014. OMS/AFRO : Termes de référence des réunions des délégués africains à l’Assemblée mondiale de la Santé. Brazzaville : OMS/AFRO; 2007. OMS/AFRO : Soixante-deuxième session du Comité régional de l’OMS pour l’Afrique. Rapport ﬁnal. Brazzaville : OMS/AFRO; 2012.

Chapitre 2 Renforcer les prestations sanitaires

«Depuis sa prise de fonction, le Directeur général de l’OMS n’a cessé de rappeler que sa priorité est la santé des africains et que les progrès durables en matière de santé dépendent fondamentalement du renforcement des systèmes de santé». 20081

CONTEXTE Comme je l’ai expliqué dans mon discours inaugural en qualité de Directeur régional en 2005, des systèmes de santé qui permettent aux individus, aux familles et aux communautés d’avoir accès à tous les niveaux de soins de bonne qualité à des coûts abordables sont une condition préalable à une meilleure santé de la population et au développement durable dans l’ensemble du pays. Malheureusement, les faiblesses dans le leardership et la gouvernance des systèmes de santé constituaient un problème pour de nombreux pays africains en 2005. Les mauvaises procédures de gestion dans les ministères de la santé, dans un contexte marqué par l’insufﬁsance des infrastructures, des ﬁnancements, des ressources humaines dans le secteur de la santé, de l’accès aux technologies de la santé et à la sécurité transfusionnelle, ont constitué un frein à la mise en œuvre de bonnes politiques. Ce qui signiﬁait qu’il serait encore plus difﬁcile d’atteindre, comme je l’espérais, «les objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé grâce à un système de santé performant, animé par un personnel qualiﬁé et motivé, dispensant des services de qualité, équitables, centrés sur les besoins des communautés, y compris les plus vulnérables1.» Bien qu’il y ait eu nombre de problèmes à régler, les actions qui ont été mises en œuvre au cours de la dernière décennie montrent que ces problèmes n’étaient pas, et ne sont toujours pas, insurmontables.

2.1 : SYSTÈMES NATIONAUX DE SANTÉ Réalisations Pour poser les fondations de meilleurs soins de santé dans la Région, il fallait des systèmes nationaux de santé sufﬁsamment solides pour répondre aux problèmes de santé prioritaires. Pour ce faire, tous les pays avaient besoin d’avoir comme pierre angulaire une politique nationale cohérente en matière de santé. Le Bureau régional a déployé des experts en systèmes de santé dans toute la région pour élaborer des directives en vue de la formulation de politiques nationales de santé et de plans stratégiques. En conséquence, le nombre de pays ayant une politique nationale en matière de santé est passé de 31 à 44 entre 2005 et 2009. Le fait d’avoir ces outils de gestion a permis d’utiliser plus rationnellement les ressources internes et

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

de mobiliser des ressources externes pour s’attaquer aux priorités nationales en matière de santé. Cela a contribué au renforcement des systèmes de santé de district et à l’amélioration de la qualité des interventions sanitaires, telles que la vaccination contre les maladies évitables par la vaccination et l’intensiﬁcation de la prise en charge et de la prévention des maladies courantes de l’enfance que sont, entre autres, la pneumonie, la diarrhée et le paludisme. Les équipes de l’OMS de la Région africaine ont joué un rôle déterminant en apportant leur concours aux pays dans l’élaboration et la soumission de propositions aux initiatives mondiales liées à la santé aﬁn d’obtenir les fonds dont ils ont grandement besoin pour améliorer les résultats des systèmes de santé. Au ﬁnal, 34 pays ont reçu US $514 millions de ﬁnancement de la part de l’Alliance mondiale pour les Vaccins et la Vaccination (GAVI) (voir Encadré 1 : Comment le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique a aidé l’Éthiopie à obtenir un ﬁnancement de GAVI) et d’autres investissements de donateurs. Conformément à la philosophie de la nouvelle direction caractérisée par la délégation de pouvoirs et l’extension des réseaux de prestation de soins de santé, le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique s’est attaché à apporter un appui à la santé communautaire. C’est ainsi Encadré 1 Comment le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique a aidé l’Éthiopie à obtenir un ﬁnancement de GAVI L’Alliance GAVI a vu le jour en 2000, alors que les taux de vaccination au niveau mondial stagnaient, pour ﬁnancer l’acquisition de vaccins destinés aux enfants dans plus de 70 des pays les plus pauvres au monde. Peu avant mon entrée en fonction, l’Éthiopie s’était donné pour mission de parvenir à la couverture universelle des SSP grâce à son Programme de vulgarisation des services sanitaires (HEP). Il s’agissait d’une stratégie novatrice centrée sur la communauté qui mettait l’accent sur l’accroissement de l’accès aux services de santé et sur l’amélioration de l’utilisation. Le HEP avait été conçu pour assurer la promotion de la santé, la vaccination et la mise en œuvre d’autres mesures de prévention de la maladie, dans le but de s’attaquer aux principales causes de morbidité et de mortalité maternelles, néonatales et infantiles. Les évaluations réalisées en 2002 ont conﬁrmé le potentiel du HEP, mais le programme devait être élargi pour répondre aux besoins de ceux qu’il entendait servir. Entre 2003 et 2006, 9 900 agents de vulgarisation sanitaire étaient déployés à travers le territoire éthiopien, deux agents couvrant des localités où ils desservaient une population de près de 5 000 personnes. Mais pour mettre en œuvre le programme de manière optimale, il fallait que plus de 30 000 agents de vulgarisation sanitaire soient déployés à l’horizon 2008. Les services des centres de santé devaient aussi être étendus pour atteindre 80 % de la population. Aussi, lors du lancement en 2007 de la soumission des demandes de fonds à GAVI, le ministre éthiopien de la Santé s’est-il rapproché du Bureau de pays de l’OMS pour solliciter son soutien en vue de la soumission d’une demande de fonds qui amélioreraient rapidement la capacité du pays à intensiﬁer le programme en étendant les services de SSP. L’OMS a joué un rôle important en soutenant la demande, notamment en fournissant les données factuelles nécessaires. La demande fut acceptée et le programme bénéﬁcia d’un ﬁnancement d’un montant de US $76 493 933. En 2008, l’Éthiopie a de peu manqué sa cible, en formant et en déployant à travers le pays 24 500 nouveaux agents de vulgarisation sanitaire. Toutefois, en 2010, 34 833 agents avaient été formés et travaillaient sur le terrain. La cerise sur le gâteau a été l’extension des SSP, de 76, 9 % en 2005 à 90 % en 2010.

Chapitre 2 : Renforcement des prestations sanitaires

qu’en 2006, l’Éthiopie a abrité une conférence internationale sur la santé communautaire en Afrique dont le thème central appelait à garantir l’accès universel à des soins de santé de qualité en invitant les gouvernements à fournir un appui au développement de la santé communautaire, à décentraliser la gouvernance des services de santé et à renforcer les districts de santé. Depuis lors, un certain nombre de pays, dont l’Éthiopie, le Ghana et le Rwanda, ont accru le nombre de leurs personnels de santé communautaire et, partant, amélioré l’accès aux soins de santé2. Toutefois, des systèmes de santé accessibles, dotés d’un personnel sufﬁsant et bien gérés ne seront efﬁcaces que si la bonne médication et la bonne technologie sont disponibles pour traiter des problèmes que présentent les patients. Déjà en 1990, la Commission de la recherche en santé pour le développement avait touché le problème du doigt lors de la conférence des prix Nobel en Suède, lorsqu’elle avait révélé que seuls 5 % des investissements mondiaux dans la recherche en santé étaient destinés aux affections responsables de 95 % du fardeau de la maladie dans le monde3. Pour véritablement faire face aux problèmes de santé de leurs populations, les États Membres africains se devaient de remédier à cette scandaleuse disparité dans la recherche médicale mondiale et le développement en investissant dans la recherche prioritaire destinée à trouver des solutions à leurs problèmes de santé les plus courants. La Conférence ministérielle tenue à Alger en 2008, dont le thème était : «Réduire le déﬁcit de connaissances pour améliorer la santé en Afrique», visait à tirer parti des connaissances pour atteindre les OMD et lutter contre les maladies tropicales négligées (MTN). La Conférence s’est conclue par l’adoption de la Déclaration d’Alger et a produit une feuille de route pour le renforcement des systèmes de recherche en santé à l’intérieur des pays africains mêmes. Après l’adoption de la Déclaration d’Alger, l’OMS et des partenaires ont, la même année, organisé la première Conférence internationale sur les soins de santé primaires (SSP) et les systèmes de santé dans la Région africaine. À cette occasion, l’engagement a été réitéré de faire des SSP, dont le principe directeur est la santé pour tous, un élément central dans la mise en place de soins de santé solides et l’accélération de l’atteinte des OMD liés à la santé. Il ressort des données factuelles que les SSP sont l’une des meilleures approches pour la promotion de la santé1 parce qu’elles permettent d’apporter une réponse pluridisciplinaire et intersectorielle aux problèmes sanitaires. Comme je l’ai expliqué en 2010 lors du Sommet mondial de la santé, «dans la Région africaine, la faiblesse des systèmes de santé entrave la mise à l’échelle des interventions sanitaires essentielles. L’accent renouvelé mis sur les soins de santé primaires, avec leurs principes et valeurs de justice sociale, d’équité, de solidarité, de participation communautaire effective et d’action multisectorielle, offre une approche durable pour revoir avec une certaine ﬂexibilité la conception des systèmes nationaux de santé»4. La plupart des pays de la Région ont maintenant adopté des politiques sanitaires fondées sur les valeurs et principes des SSP pour une meilleure équité dans l’accès à des soins de santé de qualité. Déﬁs restants Pour chaque progrès accompli, il y a un besoin urgent d’améliorations. La recherche en santé se heurte toujours à de nombreux obstacles. Dans certains pays de la Région africaine, aucune législation ne régit la recherche, et les investissements dans la recherche et la gestion des connaissances sont très considérablement limités, ce qui rend les chercheurs fortement tributaires des sources extérieures de ﬁnancement qui ﬁnissent par dicter les programmes de recherche. Malheureusement, au bout du compte, la plupart des efforts entrepris dans la Région dans le 29

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

domaine de la recherche ne touchent pas les besoins des populations locales en matière de santé publique. De nombreux pays manquent de chercheurs actifs dans le domaine de la santé – non pas parce que les talents n’existent pas, il y en a en abondance – mais parce que les ressources pour former les gens et/ou les retenir manquent cruellement. Par ailleurs, cette absence d’investissements se traduit aussi par un faible accès aux informations et connaissances en santé en raison de la médiocrité des ressources en technologies de l’information, y compris la faiblesse de la connexion à internet dans de nombreuses régions5. La mauvaise gouvernance et l’opacité des systèmes d’achat, liées à la non ﬁabilité des chaînes d’approvisionnement, à la grande variabilité des coûts par ailleurs peu abordables et à la faible capacité réglementaire à assurer la qualité et la sécurité des technologies et produits médicaux, ont aggravé une situation qui est telle que, même lorsque les médicaments essentiels pertinents sont disponibles, 50 % des gens ne peuvent se les procurer6. Quand les services de santé communautaires fonctionnent bien, ils constituent un moyen éprouvé d’apporter les médicaments essentiels à ceux qui en ont besoin. Heureusement, les domaines dans lesquels ce type d’intervention est déployé opèrent certainement mieux qu’il y a dix ans, comme l’atteste le cas du Programme de vulgarisation sanitaire (HEP) de l’Éthiopie (voir Encadré 1). Mais l’appropriation et la participation que le concept de santé communautaire est censé engendrer, en permettant aux communautés d’inﬂuencer les politiques liées aux services de santé, ainsi que la planiﬁcation et le fonctionnement de ces services, tout en jouissant de leur prestation, n’ont pas véritablement pris corps. L’on note au contraire une prolifération d’intérêts pilotés de l’extérieur, dépourvus des capacités nécessaires et ne faisant aucun effort pour mettre à proﬁt les ressources et expériences existant déjà au niveau des communautés7. Il s’ensuit que l’appropriation communautaire du développement sanitaire est faible, ce qui met en péril les effets à long terme des projets. Les problèmes de cet ordre sont loin d’être propices à la création de systèmes nationaux de santé pleinement opérationnels et durables. Tout au contraire, ils aggravent simplement une situation qui voit 47 % de la population privés d’accès à des services de santé de qualité. Les conséquences qui en découlent sont inacceptables – comme par exemple les 59 % de femmes enceintes qui, au péril de leur vie, accouchent sans l’assistance d’agents de santé qualiﬁés6.

2.2 : COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE Réalisations On peut dire simplement que la couverture sanitaire universelle (CSU) signiﬁe que chaque personne, quelle que soit son identité, l’endroit où elle vit ou sa situation ﬁnancière, devrait avoir accès à des services de bonne qualité qui répondent aux besoins essentiels. Pourtant, bien qu’il existe des interventions ayant fait leurs preuves dans la lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles les plus courantes, l’Afrique continue de porter le fardeau le plus lourd de ces maladies, elle qui compte 69 % des cas de VIH dans le monde, 80 % des cas de paludisme et 26 % des cas de tuberculose2. Le continent est le moins bien desservi en matière d’accès aux services de santé essentiels. À titre d’exemple, seuls 43 % des femmes enceintes effectuent quatre visites prénatales, comparé à la moyenne mondiale qui est de 55 %2. L’atteinte de l’objectif de couverture sanitaire universelle aiderait à réduire ces problèmes en assurant la disponibilité d’un ensemble de services pour tous, allant des médicaments, aux agents de santé, aux infrastructures et aux informations. Cela ne se fera pas en un jour. Mais

Chapitre 2 : Renforcement des prestations sanitaires

lors de la 1ère réunion des ministres africains de la Santé organisée conjointement par la CUA et l’OMS en Angola en avril 2014, l’engagement a été pris d’accorder la priorité aux SSP sur le continent dans le cadre des efforts nationaux de développement de la santé2. Il a été souligné que pour atteindre les OMD liés à la santé et les maintenir au-delà de 2015, il est fondamental que non seulement le consensus de la communauté internationale sur le fait que les SSP sont essentiels pour mettre un terme à l’extrême pauvreté permette de faire avancer l’Engagement de Luanda, mais que la récente embellie économique observée en Afrique y contribue aussi, notamment en permettant aux gouvernements d’accroître les dépenses liées à la santé. Pour parvenir à la CSU, il est évident qu’il faut des agents de soins de santé qualiﬁés. En 2005, l’Observatoire africain des ressources humaines pour la santé (AHWO) a été créé au Bureau régional pour mieux comprendre et régler le problème de la grave pénurie d’agents de santé en Afrique. De nombreux professionnels de la santé formés en Afrique subsaharienne ﬁnissent par migrer vers les pays occidentaux, attirés par de meilleures conditions de travail et une meilleure rémunération. Le plus inquiétant est que la recherche a démontré que la migration des médecins africains formés vers l’Amérique s’est accrue entre 2002 et 2011 dans tous les principaux pays sources sauf un (les pays sources sont le Ghana, le Nigeria, l’Afrique du sud et l’Éthiopie). L’Afrique du sud est apparue comme l’exception à cette règle, car l’exode des médecins vers les États-Unis y a reculé de 8 %8. Il n’en demeure pas moins que l’Afrique subsaharienne ne compte que 3 % des ressources humaines mondiales pour la santé, mais 11 % de la population mondiale et 24 % du fardeau mondial de la maladie9. Pour être encore plus précis, des pays comme le Liberia comptaient seulement 1,37 médecins pour 100 000 personnes en 2008 (contre 7,76 médecins pour 100 000 personnes en 1973). Ces chiffres offrent un contraste saisissant avec l’Amérique où l’on compte 250 médecins pour 100 000 personnes8. Les raisons profondes de cette fuite des cerveaux se trouvent dans les programmes d’ajustement structurel mis en œuvre dans les années 1980 par les pays en développement à l’instigation des institutions ﬁnancières internationales dans le cadre des sévères conditions de ﬁnancement qui leur étaient imposées. Les coupes drastiques qu’elles ont entraînées dans les services de santé publique ont amené de nombreux diplômés médicaux en Afrique subsaharienne à migrer vers l’Amérique entre 1984 et 1995. Cette tendance ne semble pas véritablement s’inverser8. Les données de l’OMS ont depuis longtemps mis en lumière ces disparités dans les ressources humaines mondiales pour la santé et la création de l’AHWO, sous mon impulsion, a permis d’appuyer les pays aﬁn qu’ils créent leurs propres observatoires nationaux pour surveiller les tendances et éclairer le dialogue politique et la prise des décisions9. Jusqu’ici, 13 États Membres ont créé des observatoires. Une feuille de route pour l’accroissement des ressources humaines pour la santé, et l’amélioration de la prestation des services de santé qu’elle va entraîner, a aussi été adoptée par le Comité régional de l’Afrique10 pour orienter les réponses mises en œuvre par les États Membres pour assurer la disponibilité, la rétention et les performances de leurs effectifs sanitaires. Toutefois, même avec la meilleure volonté du monde, la mise en œuvre effective de la CSU reste tributaire des ressources disponibles. En 2006, le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique a élaboré une Stratégie de ﬁnancement de la santé pour la Région aﬁn de promouvoir un ﬁnancement équitable, durable et efﬁcace dans l’optique de l’atteinte des objectifs sanitaires nationaux, y compris les OMD liés à la santé. En 2012, l’Harmonisation pour la santé en Afrique a tenu une conférence conjointe des ministres des Finances et de la Santé qui

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

s’est conclue par l’adoption de «la Déclaration de Tunis sur l’optimisation des ressources, la durabilité et la redevabilité dans le secteur de la santé». La planiﬁcation stratégique et l’estimation des coûts pour prévenir toutes les principales maladies et lutter contre celles-ci, ainsi que le ﬁnancement des systèmes de santé indispensables pour réussir, ont pu se faire grâce à l’outil One Health des Nations Unies. Cet outil offre un cadre unique permettant aux planiﬁcateurs d’examiner l’impact des maladies et les budgets requis pour les combattre de manière holistique, et élaborer les stratégies pertinentes, au lieu de chiffrer chaque maladie séparément. Cette façon plus cohésive de travailler transparaît aussi dans le premier Atlas des dépenses de la Région africaine. Publié en 2011, cet atlas donne un aperçu de toutes les dépenses nationales en santé et permet d’élaborer des stratégies plus efﬁcaces de ﬁnancement de la santé. La coordination des activités en vue de l’amélioration de la disponibilité des informations, de la surveillance des tendances sanitaires et de l’appui à la mise en œuvre des stratégies nationales s’est aussi accrue grâce à la mise en place de l’Observatoire africain de la santé (AHO) en 2010. Cet observatoire à vocation régionale facilite le stockage et le partage des données et des statistiques, la production et le partage des informations, des données factuelles et des connaissances, en même qu’il offre un espace dans lequel les praticiens peuvent bénéﬁcier de l’appui de leurs homologues dans la Région. La plateforme électronique de données et de statistiques de l’AHO offre les meilleures données et statistiques sanitaires disponibles sur la Région africaine. Elle comprend l’Atlas des statistiques sanitaires africaines qui est mis à jour chaque année ainsi que les statistiques sanitaires complètes des 47 pays de la Région. Une autre plateforme propose des proﬁls sanitaires analytiques des pays pour éclairer l’élaboration des politiques et la prise de décisions dans un large éventail de domaines. L’une des publications majeures de l’AHO est l’African Health Monitor, une série produite quatre fois par an. L’AHO a apporté son appui aux pays pour la mise en place de leurs observatoires nationaux de la santé qui serviront de plateformes de collaboration en vue du renforcement des systèmes nationaux d’information sanitaire. Les rapides avancées enregistrées dans le domaine des technologies de la communication au cours de la décennie écoulée ont aussi permis d’étendre la couverture sanitaire – en particulier aux zones rurales dénuées de ressources où l’absence d’infrastructures et les coûts des déplacements créent une situation telle que c’est un déﬁ permanent pour que les agents de santé s’y rendent, et que les patients en sortent. Neuf pays de la Région (Afrique du sud, Botswana, Côte d’Ivoire, Ghana, Kenya, Maurice, Nigeria, Rwanda et Tanzanie) ont élaboré des stratégies nationales en matière de cybersanté à l’effet de pallier ce problème en exploitant toutes les possibilités qu’offrent les TIC pour la santé (voir Encadré 2 : comment la cybersanté concourt à la couverture sanitaire universelle). Déﬁs restants En dépit des progrès accomplis, beaucoup reste à faire pour que la CSU devienne une réalité. Les plus grands déﬁs sont, entre autres, la faiblesse des partenariats public-privé, l’absence d’un engagement politique continu11 et l’incohérence des politiques de ﬁnancement à l’origine du ﬁnancement réduit, inéquitable et inefﬁcace des problèmes de santé prioritaires. Les États Membres doivent s’attaquer de front à ces problèmes avec l’appui de l’OMS et d’autres partenaires. En ce qui les concerne, il est vital qu’entre autres, ils soutiennent les pays dans la mise en place d’un cadre permettant de contrôler la CSU et de produire et mobiliser des ressources, toutes choses absolument nécessaires pour que cette vision devienne une réalité11. 32

Chapitre 2 : Renforcement des prestations sanitaires

Encadré 2 Comment la cybersanté concourt à la couverture sanitaire universelle Miguel Peixoto, responsable des données sanitaires et des sciences de l’information au Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, et point focal régional pour la cybersanté, explique de quelle façon la cybersanté peut contribuer à l’atteinte de la couverture sanitaire universelle. «Les solutions offertes par la cybersanté peuvent permettre aux agents de santé d’avoir un accès plus rapide et sûr aux informations sur le patient par le biais d’outils tels que les dossiers médicaux électroniques pour dispenser de meilleurs soins de santé. Cela est particulièrement utile dans les zones rurales reculées et très pauvres, car au lieu de payer des frais de transport pour voir un médecin dans la structure sanitaire la plus proche, de perdre du temps et de puiser dans des ressources déjà limitées, les patients peuvent utiliser les téléphones mobiles pour contacter des agents de santé qui auront stocké électroniquement tous leurs dossiers médicaux et peuvent tout au moins commencer à leur prodiguer des conseils vitaux avant qu’ils n’arrivent à eux. Les pays qui ont mis en place des systèmes de dossiers médicaux électroniques (SDME) ont des systèmes de santé plus forts, capables de dispenser les meilleurs soins de santé en mettant les informations médicales dans les mains indiquées au bon moment, d’une manière sûre et normalisée. Les SDME peuvent aussi améliorer la sécurité des patients en fournissant un aperçu complet des antécédents cliniques et médicamenteux de chaque patient, ce qui permet ainsi d’éviter d’éventuelles erreurs. À titre d’exemple, certaines solutions de cybersanté offrent aux sages-femmes qui travaillent dans des régions reculées et dont les patients sont très éloignés les uns des autres un moyen efﬁcace de suivre les progrès de ces patients et d’être rapidement alertées si un problème survenait. C’est aussi un puissant outil de sensibilisation. Par exemple, en 2009 en Gambie, l’OMS, le ministère de l’Éducation de base et secondaire et le ministère de la Santé et du Bien-être social ont procédé au lancement de l’initiative appelée WHO Health Academy Project: using ICT to promote health in schools [Projet Académie de la santé de l’OMS : utiliser les TIC pour promouvoir la santé dans les écoles]. Plus de 1600 élèves issus de 10 établissements secondaires ont participé aux programmes et ont achevé l’apprentissage en ligne sur l’abus des drogues, l’innocuité des aliments, l’entretien de sa forme, le VIH/sida et le paludisme. Le projet a connu un franc succès grâce à son appropriation par le pays et au leadership de celui-ci; les déﬁs sanitaires les plus importants dont il était traité ont été clairement décrits et analysés; et ils ont été élaborés et mis en œuvre d’une manière durable. Cette expérience a aussi démontré comment le recours à des outils novateurs d’apprentissage en ligne peut permettre de toucher les zones reculées et de combler l’habituel fossé des connaissances et d’accès entre les districts ruraux et urbains.»

2.3 : LA MÉDECINE CONVENTIONNELLE ET LA MÉDECINE TRADITIONNELLE Réalisations De remarquables avancées ont été faites sur la manière dont les médicaments sont réglementés sur le continent. En 2005, seuls 34 États Membres avaient des politiques du médicament fondées sur des données factuelles. En 2014, ce chiffre était passé à 43 pays dont la plupart avaient mis en œuvre ces politiques. Trente-cinq pays avaient dressé des Listes nationales des 33

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médicaments essentiels (LME) et 22 pays avaient élaboré des directives thérapeutiques standard. Ces progrès peuvent, en partie, être imputés au renforcement des Autorités nationales de réglementation pharmaceutique (NRA) entre 2006 et 201312,13 (voir Encadré 3 : Marche vers le succès : comment le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique a contribué au renforcement de la réglementation pharmaceutique). Entre 2005 et 2014, le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique a organisé trois conférences des autorités africaines de réglementation pharmaceutique. La première s’est tenue en 2005 en Éthiopie et la deuxième en 2009 au Mozambique. La troisième, qui était aussi la première conférence scientiﬁque sur la réglementation des médicaments en Afrique, a eu lieu en Afrique du Sud en décembre 2013. Ces conférences ont aidé les pays à identiﬁer les problèmes et à élaborer des stratégies pour améliorer la réglementation des produits médicaux. Les progrès en matière de réglementation des produits médicaux ont été examinés et l’OMS, de concert avec l’Union africaine, soutient la création de l’Agence africaine des médicaments. Entre-temps, le débat mondial actuel autour des produits médicaux de qualité inférieure/ faux/faussement étiquetés/falsiﬁés/contrefaits (SSFFC) a conduit à la création d’une Équipe spéciale en 2010. En 2012 elle a été élargie en un Groupe de travail appelé à examiner plus en profondeur les problèmes que posent ces produits dans la Région et à permettre aux États Membres africains de participer de façon plus éclairée aux discussions mondiales sur la question. En avril 2013, des personnels clés venus de 32 pays ont été formés lors d’ateliers organisés au Nigeria et en Tanzanie, dans le cadre du Projet mondial de surveillance et de suivi des produits médicaux SSFFC. Un système d’alerte rapide a été mis en place, renforçant ainsi la capacité des États Membres à détecter les produits médicaux SSFFC, à démarrer les évaluations de risque et à partager les informations le plus rapidement possible. Jusqu’ici, les notiﬁcations émanant des pays africains et les enquêtes auxquelles elles ont donné lieu, ont permis de donner des alertes importantes sur la circulation de faux antipaludiques en Afrique du centrale et de l’Ouest. Les autorités nationales de réglementation pharmaceutique avaient aussitôt été informées aﬁn qu’elles prennent les mesures appropriées pour protéger la santé publique. La médecine traditionnelle africaine est elle aussi, peu à peu, en train d’être réglementée. Lors de la Journée africaine de la médecine traditionnelle célébrée en août 2013, j’ai rappelé que «les estimations actuelles de l’OMS indiquent que pour 80 % des populations du monde en développement, la médecine traditionnelle est la principale source – parfois l’unique source – de soins de santé. Dans notre Région, la médecine traditionnelle a des origines historiques et culturelles solides. Il est regrettable que la recherche-développement en médecine traditionnelle n’ait pas bénéﬁcié d’un ﬁnancement adéquat.»14 En dépit de l’absence de ﬁnancements, des progrès ont été accomplis. En 2013, 40 pays ont élaboré des politiques nationales de médecine traditionnelle, contre seulement 22 en 2005; et 29 pays ont mis en place des cadres juridiques pour orienter la pratique de la médecine traditionnelle. Trente-neuf pays ont ouvert des bureaux nationaux de médecine traditionnelle, contre 31 en 2005 et 24 ont élaboré des programmes nationaux de médecine traditionnelle, contre 15 en 200515,16,17.

Chapitre 2 : Renforcement des prestations sanitaires

Encadré 3 Marche vers le succès : comment le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique a contribué au renforcement de la réglementation pharmaceutique au niveau national 1. Le nombre de personnels capables d’appliquer la réglementation de base au sein des Autorités nationales de réglementation pharmaceutique (NRA) s’est accru de 50 % entre 2005 et 2011. 2. En 2011, 87 % des NRA étaient capables d’évaluer les demandes d’autorisation de commercialisation des produits pharmaceutiques – une augmentation considérable par rapport à 37 % seulement en 2005. 3. Seuls 50 % des NRA disaient être dotées d’un service d’inspection pharmaceutique en 2005. Ce chiffre était passé à 83 % en 2011. 4. Les NRA de 19 États Membres ont bénéﬁcié d’un appui en vue du développement de leurs capacités à examiner les demandes d’essais cliniques, à approuver les essais cliniques et à inspecter les sites d’essais cliniques. Encadré 4 Pourquoi la médecine traditionnelle doit être reconnue au même titre que les alternatives conventionnelles Le ministre zimbabwéen de la Santé et des Soins infantiles, le Dr Pagwesese David Parirenyatwa, explique l’importance de la médecine traditionnelle dans son pays. «La médecine traditionnelle reste la principale source de soins de santé pour la majorité des populations indigènes du Zimbabwe et elle doit être intégrée dans les systèmes nationaux de santé. L’objectif de reconnaissance et de développement de la médecine traditionnelle en tant que partie intégrante des systèmes de santé conventionnels ne sera atteint que si les produits de la médecine traditionnelle sont inclus dans les listes nationales des médicaments essentiels pour être administrés par des praticiens bien formés, et les tradipraticiens qualiﬁés obéissent à une réglementation. Il est dès lors important que les pays investissent dans la recherche scientiﬁque pour que les pratiques et les produits de la médecine traditionnelle génèrent des données sur la sécurité, l’efﬁcacité et la qualité, et renforcent la réglementation. L’OMS a produit des directives et des stratégies visant à atteindre cet objectif et a intensiﬁé son appui au cours de la décennie écoulée. Les pays doivent adopter et utiliser ces outils pour développer la médecine traditionnelle. L’OMS a donc besoin de continuer d’apporter l’appui technique nécessaire» [Traduction].

Déﬁs restants Les investissements dans la recherche-développement en médecine traditionnelle doivent être accrus par la création de partenariats solides entre les gouvernements, les donateurs, le secteur privé et les parties prenantes concernées (voir Encadré 4 : Pourquoi la médecine traditionnelle doit être reconnue au même titre que les alternatives conventionnelles). Comme je l’ai relevé lors de la célébration de la Journée africaine de la médecine traditionnelle en août 2013, «cela entraînera des résultats positifs pour la Région, où le taux d’acceptation des produits de la médecine traditionnelle est élevé. Les gouvernements ont besoin d’inscrire la recherchedéveloppement en médecine traditionnelle dans leurs programmes de recherche en santé, et de créer des lignes budgétaires pour soutenir la mise en œuvre de la stratégie sur la médecine

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

traditionnelle adoptée par le Comité régional de l’OMS pour l’Afrique. Pour sa part, l’OMS continuera d’appuyer les pays dans leurs efforts visant à faire de la médecine traditionnelle un élément viable de leurs systèmes nationaux de santé.»14

2.4 : TRAVAIL DE LABORATOIRE Réalisations Les dix dernières années ont véritablement marqué un tournant pour les services de laboratoire, grâce notamment au renforcement des laboratoires par l’encadrement en matière de surveillance des maladies et de riposte et à la création des divisions chargées des laboratoires au sein des ministères de la santé dans 20 pays. En 2014, plus de 80 laboratoires de 45 pays avaient pris part à un programme régional d’assurance de qualité externe sur le test sérologique du VIH, l’hématologie et la chimie clinique, les agents pathogènes entériques et de la méningite, le diagnostic microscopique du paludisme et de la tuberculose, ainsi que sur la peste. D’autres améliorations sont survenues en 2011 sous la forme du Processus graduel d’amélioration des laboratoires en vue de leur accréditation (SLIPTA). Cinquante-six laboratoires audités dans 8 pays (Cameroun, Kenya, Mozambique, Nigeria, Rwanda, Tanzanie, Ouganda et Zambie) à l’aide de la checklist du SLIPTA ont été recommandés pour leur accréditation internationale. En 2013, quatre laboratoires ont été accrédités suivant les normes ISO 15189 au Kenya, en Tanzanie, en Ouganda et au Togo. Les centres d’excellence pour la formation continue en imagerie diagnostique du Cameroun et du Kenya ont été réactivés aﬁn d’améliorer les services de diagnostic radiologique. Des réseaux régionaux de laboratoires ont aussi vu le jour, notamment le Réseau des laboratoires travaillant sur les agents pathogènes émergents et dangereux (EDPLN), en l’occurrence les pathogènes de classe 4 (exemple : les virus Ébola et Marburg). Pendant ce temps, le réseau régional de laboratoires pour la grippe soutient les efforts visant à diagnostiquer et à traiter la grippe et d’autres types de virus respiratoires tels que le MERS-CoV. Grâce au concours de l’OMS, d’énormes progrès ont aussi été accomplis dans la Région pour améliorer la disponibilité, la sécurité et l’accès à des produits sanguins sécurisés. Le sang sécurisé est essentiel dans un grand nombre de situations d’urgence sanitaire. Il s’agit par exemple de transfusions d’urgence à des femmes souffrant d’hémorragie grave pendant ou après l’accouchement, dont un nombre anormalement élevé se trouve dans la Région africaine, ou à des victimes d’un accident de la route, et les conséquences de ces hémorragies comptent parmi les principales maladies non transmissibles (MNT) dans la Région18. Fort heureusement, tous les 47 États Membres ont élaboré et mis à jour leurs politiques en matière de sang. Depuis 2014, tous les pays procèdent au dépistage du VIH, 42 pays au dépistage du VHB et de la syphilis et 41 pays au dépistage de l’hépatite C – soit plus du double du nombre de pays qui procédaient aux tests en 2005. Vingt-neuf pays prennent actuellement part à un programme d’évaluation externe de la qualité pour les infections transmissibles par transfusions (ITT), et le nombre de dons de sang s’est aussi accru au cours de la décennie écoulée. Dans le message que j’ai adressé à l’occasion de la Journée mondiale du donneur de sang en juin 2014, j’ai fait remarquer que «la collecte de sang auprès de donneurs volontaires

Chapitre 2 : Renforcement des prestations sanitaires

non rémunérés, grâce à des systèmes bien huilés de recrutement des donneurs, s’est avérée plus sûre, plus efﬁciente et plus efﬁcace que les dons de sang effectués à l’hôpital par des donneurs pour un membre de la famille ou des donneurs de compensation.»19 La sécurité du patient est, bien entendu, au cœur de tous ces changements et, 2009 a été marqué par l’avènement des Partenariats africains pour la sécurité des patients (APPS). L’idée consiste à établir des partenariats entre établissements de soins de santé, surtout les hôpitaux, pour améliorer la sécurité des patients dans tous les domaines, y compris les dons d’organes, les transfusions sanguines et les greffes. À cet égard, 18 spécialistes et décideurs venus de 11 pays se sont réunis pour partager leurs expériences au cours d’une consultation régionale organisée en 2009. Depuis le lancement de l’APPS, le nombre de partenariats établis dans la Région est passé de 6 pays au départ à 17 pays. Et cette dynamique semble devoir se poursuivre. Déﬁs restants En dépit du nombre croissant des dons, le sang collecté reste insufﬁsant et, à ce jour, 34 pays ont élaboré des plans stratégiques qui permettent de satisfaire seulement 50 % des besoins de la Région. L’indisponibilité et l’inaccessibilité du sang sécurisé sont généralement dues au manque d’infrastructures adaptées, à la pénurie de personnels de santé qualiﬁés et aux difﬁcultés de communication, toutes choses qui entravent l’organisation de la collecte de sang dans certaines localités19 Pour remédier à la situation il faut une approche multisectorielle des soins de santé et un renforcement permanent des partenariats.

RÉFÉRENCES 1 Sambo LG : La Conférence internationale sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique : vers la réalisation des objectifs du Millénaire liés à la santé, Ouagadougou, Burkina Faso, 28 avril 2008. (http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/1279-international-conferenceprimary-health-care-and-health-systems.html consulté le 1er juillet 2014). OMS. Bureau régional de l’Afrique : 1ere réunion des ministres africains de la santé organisée conjointement par la CUA et l’OMS à Luanda en Angola, le 16 avril 2014. «Couverture sanitaire universelle en Afrique : du concept à l’action », (AUC/WHO/2014Doc1) Brazzaville, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, 2014. OMS. Bureau régional de l’Afrique : le contexte de la Déclaration d’Alger et le Cadre pour sa mise en œuvre en vue de l’amélioration des systèmes de santé. WHO/AFRO, avril - juin 2010, numéro 12. Brazzaville : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, 2010. Sambo LG : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, Sommet mondial sur la santé, Berlin, Allemagne, 11 octobre 2010 http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/2503-remarks-of-drluis-gomes-sambo-regional-director-who-regional-office-for-africa-world-health-summit-berlin-germany-11-october-2010.html OMS. Bureau régional de l’Afrique : Cadre de mise en œuvre de la Déclaration d’Alger sur la recherche pour la santé dans la Région africaine. Brazzaville : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; 2009. Kirigia, J. & Barry Pathe, S. ‘Health Challenges in Africa and the Way Forward’, International Archives of Medicine, 18 décembre 2008. OMS. Bureau régional de l’Afrique : Cadre de mise en œuvre de la Déclaration de Ouagadougou sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique : améliorer la santé en Afrique au cours du nouveau millénaire. Brazzaville : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; 2009.) OMS. Bureau régional de l’Afrique : Cadre de mise en œuvre de la Déclaration de Ouagadougou sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique : améliorer la santé en Afrique au cours du nouveau millénaire. Brazzaville : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; 2009.)

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Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine 9 10 11 12 13 14 15 OMS. Bureau régional de l’Afrique : Observatoire africain des ressources humaines pour la santé (http://www.hrh-observatory.afro.who.int/en/about-ahwo/mission.html consulté le 2 juillet 2014). OMS. Bureau régional de l’Afrique : Feuille de route pour augmenter les effectifs sanitaires en vue d’une meilleure prestation de services de soins de santé dans la Région africaine 2012-2015. AFR/ RC62/7. Brazzaville : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; 2012. OMS. Bureau régional de l’Afrique : Couverture sanitaire universelle en Afrique : du concept à l’action. CUA/OMS/2014/Doc.119 mars 2014. OMS. Bureau régional de l’Afrique : Autorités de réglementation pharmaceutique : situation actuelle et perspectives. Document AFR/RC56/11de la 56e session du Comité régional de l’Afrique, Brazzaville : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; 2006. OMS. Bureau régional de l’Afrique : Renforcement de la capacité de réglementation des produits médicaux dans la Région africaine. Document AFR/RC63/7 de la 63ème session du Comité régional de l’Afrique, Brazzaville : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; 2013. Journée africaine de la médecine traditionnelle, 31 août 2013 (http://www.afro.who.int/en/rdo/ speeches/3870-message-of-the-who-regional-director-for-africa-dr-luis-gomes-sambo-on-theoccasion-of-the-african-traditional-medicine-day-2013.html) OMS. Bureau régional de l’Afrique : Renforcement du rôle de la médecine traditionnelle dans les systèmes de santé : une stratégie pour la Région africaine. Document AFR/RC63/6 de la 63e session du Comité régional de l’Afrique. Brazzaville : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; 2013. OMS. Bureau régional de l’Afrique : Renforcement du rôle de la médecine traditionnelle dans les systèmes de santé : une stratégie pour la Région africaine. Document AFR/RC63/6 de la 63e session du Comité régional de l’Afrique. Brazzaville : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; 2013. Nikiema JB, Ouattara B, Sembde R, Djierro K, Compaore M, Pierre Guissou I, Kasilo OMJ. Promotion de la médecine traditionnelle du Burkina Faso : essai de développement d’un médicament antidrépanocytaire, le FACA. African Health Monitor. Special Issue No 14, on Decade of African Traditional Medicine (2001-2010), pp52-57. Dialogue multipartenaires sur la prévention des facteurs de risque des maladies non transmissibles dans la Région africaine, Johannesburg, 18 mars 2013. Sambo LG : message du Directeur régional, Journée mondiale du donneur de sang, 14 juin 2014. (http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/4161-regional-directors-message-world-blooddonor-day-14-june-2014.html)

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Chapitre 3 Donner la priorité à la santé de la mère et de l’enfant «La santé des femmes dans la Région est dans un état déplorable parce que, chaque minute, une femme meurt pendant le travail ou souffre, toute sa vie, de complications liées à la grossesse et à l’accouchement. Je lance donc un appel à tous les gouvernements pour qu’ils renforcent leur engagement et leur dévouement visant à accélérer la réduction de la mortalité de la mère et du nouveau-né en tant que droit fondamental à la vie et au développement. Nous devons également veiller à impliquer activement les femmes dans toutes les décisions liées à leur santé et à leur bien-être [….]. Une nation n’est prospère que quand les mères sont en vie; nous devons nous efforcer de les garder en vie. Même si la tâche qui nous attend paraît énorme, j’encourage l’Afrique à veiller à ce qu’aucune femme ne meure en donnant la vie». Travaillons assidûment ensemble pour réduire la mauvaise santé, améliorer les modes de vie et réduire le nombre de décès dans la Région africaine». S.E. Ellen Johnson Sirleaf, Présidente de la République du Liberia, 20121

CONTEXTE Devenir ou être une mère ou un enfant, dans de nombreuses régions de l’Afrique en 2005, signiﬁait que l’on s’exposait à des risques excessivement élevés de mauvaise santé chronique et de décès prématuré. Parmi les 14 pays du monde ayant un taux de mortalité maternelle beaucoup trop élevé, estimé à environ 1 000 pour 100 000 naissances vivantes, douze se trouvaient en Afrique. Il y a seulement 0,1 % de réduction annuelle des décès survenant pendant ou après la grossesse et l’accouchement; cela est beaucoup trop en dessous des 5,5 % de réduction annuelle requis pour améliorer la santé maternelle et atteindre l’OMD 5 (améliorer la santé maternelle). Pendant ce temps, pour 1 000 naissances vivantes, 38 bébés mouraient surtout de complications entièrement évitables telles que l’asphyxie à la naissance, la prématurité et la septicémie néonatale. Cela était aggravé par le fait que les nouveau-nés étaient invisibles dans le fardeau mondial des estimations de la maladie en 2005, ce qui signiﬁait qu’il n’y avait pas d’interventions efﬁcaces destinées à répondre à leurs besoins, au début de l’avènement des OMD. La transmission mère-enfant du VIH constituait également un problème grave, étant donné que seuls 15 % de femmes enceintes bénéﬁciaient des antirétroviraux (ARV) devant prévenir la transmission du virus à leur enfant non encore né. L’entrée dans l’adolescence, sur le continent, présentait également des problèmes de santé. Il s’agissait, entre autres, du mariage précoce, de la grossesse, de la violence, de la toxicomanie et de l’infection à VIH. Les problèmes confrontés aux adolescents s’aggravaient car, en 2005, l’accès à la contraception moderne était limité, étant donné que seuls 20 % de personnes l’utilisaient.

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

Confrontée à une situation beaucoup trop dure et tragique pour les mères et les enfants de la Région, l’OMS/AFRO a pris des mesures pour opérer un changement. Comme je l’ai souvent dit, « nous ne devons pas accepter de vivre pour toujours avec les pires indicateurs de santé maternelle et infantile du monde»2.

3.1 : MORTALITÉ MATERNELLE ET INFANTILE Réalisations Grâce au soutien que les États Membres ont reçu pour mettre en œuvre la Feuille de route de 2004 sur l’accélération de l’atteinte des objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé de la mère et du nouveau-né en Afrique, les soins obstétricaux et néonatals d’urgence ont été renforcés dans 43 pays de la Région. Parmi ceux-ci, 37 ont mis en œuvre des stratégies visant à élever le niveau des soins obstétricaux d’urgence, et 29 pays ont inclus la notiﬁcation des décès maternels dans la Surveillance intégrée de la maladie et riposte (SIMR). Cela signiﬁe que les ministres de la Santé, l’OMS et les autres partenaires travaillant pour la santé dans la Région, sont mieux placés pour gérer et juguler ce grave problème. Les pays ont également bénéﬁcié d’un soutien pour améliorer les interventions relatives à la mère et au nouveau-né grâce à des outils et lignes directrices tels que le Manuel de formation de l’OMS sur les soins essentiels au nouveau-né, et le Cadre régional pour l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH. La campagne pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle en Afrique (CARMMA) lancée en 2009 par l’OMS/AFRO et l’Union africaine, sous le slogan : «L’Afrique s’inquiète : Aucune femme ne doit mourir en donnant la vie», a porté du fruit. Juste quatre années après son lancement, 37 pays avaient bénéﬁcié d’un appui pour lancer les campagnes CARMMA au niveau national, en mettant une pression importante sur les gouvernements pour qu’ils agissent. Vingt-quatre pays ont levé les barrières ﬁnancières aux services de santé maternelle et infantile, ce qui a donné lieu à un accès accru et à une avancée vers la réalisation des l’OMD 4 (réduire la mortalité infantile) et 5. De façon impressionnante, le Cap-Vert, la Guinée équatoriale, l’Érythrée et le Rwanda sont maintenant en bonne voie pour réaliser l’OMD 5A relatif à la mortalité maternelle, 34 autres ont fait des progrès, et 18 pays ont réduit les décès maternels de 50 %. En outre, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans a baissé de 173 pour 1 000 naissances vivantes en 1990 à 95 pour 1 000 naissances vivantes en 20122. (voir Encadré 1 : Comment le Liberia a réduit la mortalité des enfants de moins de cinq ans). Déﬁs restants Bien que les efforts déployés à tous les niveaux commencent à porter du fruit, l’Afrique continue de subir un fardeau de 47 % du taux mondial de mortalité des enfants de moins de cinq ans et 56 % du taux de mortalité maternelle3. Comme je l’ai souligné dans mon discours lors de l’ouverture ofﬁcielle du Groupe de travail sur la Santé de la reproduction, des mères, des nouveau-nés et des enfants en avril 2014, «le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans de 95 pour 1.000 naissances vivantes est encore bien loin des 58 pour 1 000 naissances vivantes requis pour atteindre la cible de l’objectif du Millénaire pour le développement. Le ratio actuel de mortalité maternelle est encore beaucoup trop élevé. En effet, les 40

Chapitre 3 : La santé des mères et des enfants avant tout

Encadré 1 Comment le Liberia a réduit la mortalité des enfants de moins de cinq ans Entre 1990 et 2012, le Liberia a connu une fantastique réduction de 70 % de mortalité des enfants de moins de cinq ans, et a effectivement atteint la cible de l’OMD4. Cette réduction rapide est attribuée à une série de facteurs, allant d’un leadership et d’une gouvernance solides en matière de santé qui ont permis une mise en œuvre de politiques efﬁcaces relatives à la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants (SMNE), jusqu’au cadre juridique solide que le pays a mis en place pour la gestion des produits pharmaceutiques et l’amélioration de la National Drug Service (Service national des médicaments). De façon impressionnante, le pays n’a pas permis que des faiblesses dans l’activité de son personnel de santé entravent la prestation des soins. Plutôt, les ressources ont été dirigées vers la formation du personnel de santé local dont le pays dispose pour mener des interventions à fort impact. L’encouragement des praticiens de la santé à travailler dans des situations souvent très difﬁciles a été favorisé par l’introduction des incitations fondées sur les résultats. Le pays a également amélioré le système de gestion de l’information sanitaire, ainsi que le système d’information sanitaire de district pour permettre de collecter et d’utiliser les données devant guider la réforme du système de santé et améliorer la planiﬁcation et la prise de décision stratégique fondées sur des bases factuelles. De manière fondamentale, le pays a assuré les services de SMNE préventifs et curatifs, tels que la supplémentation en vitamine A, la garantie aux femmes d’au moins quatre visites prénatales, d’une visite postnatale dans les deux jours suivant l’accouchement, ainsi que de conseils en matière de contraception. Tous ces succès dans l’intensiﬁcation de la couverture et de l’accessibilité aux services de SMNE ont été étayés par la décision du gouvernement libérien d’accorder la priorité à la santé de l’enfant et d’allouer des fonds du gouvernement et des donateurs à la SMNE. femmes et les enfants de la Région africaine sont encore confrontés à une charge de morbidité très élevée, ainsi qu’à des taux de décès élevés»2. Une démarche multidimensionnelle est nécessaire pour résoudre ce problème. L’amélioration des infrastructures sanitaires pour permettre au public d’avoir un meilleur accès aux prestataires de soins de santé, l’accroissement des investissements, la modernisation des services et technologies de santé et l’accroissement des ressources humaines sont justement les quelques changements que nous devons opérer d’urgence. De manière fondamentale, comme je l’ai expliqué, «les pays africains doivent continuer à promouvoir les soins de santé primaires au niveau local, à impliquer les familles et les communautés, et à améliorer l’accès à des soins de santé de bonne qualité. Les soins de santé universels constituent le nouveau mouvement mondial qui pourrait nous amener à améliorer les résultats sanitaires pour la mère et l’enfant.»2

3.2 : MALADIES NÉONATALES ET INFANTILES Réalisations La survie de l’enfant dans la Région s’est constamment améliorée durant la décennie écoulée, étant donné que 15 pays sont maintenant en bonne voie pour atteindre l’OMD4, par rapport à 5 seulement en 2006. Une telle évolution est, en partie, due à l’effort de renforcement des capacités et au soutien que l’OMS/AFRO et les partenaires ont déployés à l’aide du cours sur 41

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

les soins essentiels au nouveau-né visant à prévenir 75 % de décès néonatals dus aux complications évitables susmentionnées (voir Contexte), ainsi qu’à l’aide des lignes directrices sur les visites postnatales pour les mères et les nouveau-nés. Le cours a été suivi par 35 pays, et les lignes directrices ont été mises en œuvre dans 26 pays. Un nombre bien plus grand de pays ont bénéﬁcié d’un appui pour élaborer et mettre en œuvre la stratégie OMS/ AFRO sur la survie de l’enfant, lancée en 2006. Trente-huit pays sont en bonne voie, et la réduction de la mortalité chez les enfants de moins de cinq ans s’est accélérée, donnant lieu à 45 % de diminution globale depuis la publication des données les plus récentes en 2013. On constate également une couverture élargie de la Prise en charge intégrée de la maladie de l’enfance (PCIME), une stratégie conçue par l’OMS et l’UNICEF pour impliquer les familles, les praticiens de la santé et les agents de soins de santé communautaires aux soins destinés aux enfants de moins de cinq ans. La stratégie demande, entre autres, de transférer rapidement les enfants gravement malades aux centres de référence, d’améliorer la nutrition et d’appliquer correctement le traitement des enfants soignés à domicile. Actuellement, vingt-huit pays jettent plus loin le ﬁlet de la PCIME pour toucher plus de 75 % des districts cibles. Cette amélioration a été étayée par une série de ressources et de lignes directrices fournies par l’OMS, y compris les outils : Apprentissage de la PCIME à distance, Triage, évaluation et traitement d’urgence (TETU), et Alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Dans ce domaine, des études visant à sauver les vies ont également été menées sous ma direction. L’une d’entre elles a démontré que les nouveau-nés présentant des signes de septicémie, une infection du sang, pouvaient être traités à l’aide d’une série simpliﬁée d’antibiotiques, s’ils étaient rapidement identiﬁés par les agents de santé communautaires. De manière déterminante, ce genre de résultats augmente les options d’accès au traitement vital, rapide et efﬁcace au niveau communautaire. Déﬁs restants Malgré les progrès réalisés, la plupart des pays ne sont pas encore en bonne voie pour atteindre l’OMD4 d’ici 2015. Cela est dû à toute une série d’obstacles tels que la mauvaise coordination entre les partenaires, le nombre limité des agents de santé qualiﬁés, le soutien ﬁnancier insufﬁsant, ainsi que les autres problèmes liés des systèmes de santé qui compromettent la prestation des soins obstétricaux et néonatals d’urgence4. Pour remédier à cette situation, j’ai mis en place un groupe de travail sur la Santé de la reproduction, des mères, des nouveau-nés et des enfants (RMNCHTF) en 2013 pour conseiller de manière créative l’OMS/AFRO sur les mesures à prendre pour améliorer la santé des mères, des nouveau-nés, des enfants et des adolescents maintenant et au-delà de 20152. Le groupe de travail s’est réuni pour la première fois en avril 2014 et a recommandé d’accroître les investissements dans la santé à tous les niveaux, de reconcevoir les systèmes de santé à la lumière de l’environnement changeant, notamment l’urbanisation rapide, le changement climatique, les droits des femmes, des enfants et des adolescents, et de promouvoir la collaboration inter-pays entre les institutions de formation aﬁn de répondre aux besoins en ressources humaines dans les pays les plus défavorisés. Le groupe de travail a aussi recommandé de renforcer les capacités au niveau de la base aﬁn de collecter des données ﬁables, d’analyser et d’utiliser efﬁcacement ces données pour améliorer les services de santé de la reproduction, des mères, des enfant et des adolescents. 42

Chapitre 3 : La santé des mères et des enfants avant tout

3.3 : SANTÉ DES ADOLESCENTS Réalisations De nombreux adolescents à travers le continent sont confrontés à un ﬂot de problèmes particulièrement difﬁciles (voir Contexte, ci-dessus). Bien qu’une stratégie régionale sur la santé des adolescents ait été lancée en 2001, le nombre de déﬁs auxquels les États Membres et les partenaires étaient confrontés dans d’autres domaines de la santé n’a pas permis de faire grand chose avant 2006, pour que la stratégie ait un impact tangible. Depuis lors, il y a eu Encadré 2 Adapter notre service de santé aux besoins des adolescents Au Zimbabwe, en 2009, 4,2 % des ﬁlles âgées de 15 à 19 ans, et 10,6 % des ﬁlles âgées de 20 à 24 ans étaient séropositives6. Les grossesses dans le même groupe d’âge avaient augmenté, étant donné que 24 % des ﬁlles âgées de 15 à 19 ans étaient confrontées à des grossesses non planiﬁées en 2010/2011, par rapport à 21 % en 2005. On constatait également des taux élevés d’avortements à risques, un manque de services de santé adaptés aux besoins des adolescents, ainsi qu’un taux élevé d’abandon scolaire dû aux problèmes de santé auxquelles elles étaient confrontées. Pour remédier à cette situation, le Ministère zimbabwéen de la Santé a collaboré avec l’OMS pour lancer un projet pilote axé sur le changement de comportement chez les jeunes âgés de 19 à 22 ans, ainsi que sur la prestation efﬁcace de services de santé en leur faveur. L’école des sciences inﬁrmières de Parirenyatwa à Harare, au Zimbabwe, a été le terrain d’essai. L’objectif principal était de réduire le nombre de grossesses non désirées chez les étudiantes en sciences inﬁrmières fréquentant l’école, mais également de prévenir l’infection à VIH comme moyen de résoudre d’autres problèmes de santé des jeunes. De manière déterminante, c’était un programme géré par les étudiants, si bien que les adolescents étaient impliqués dans la planiﬁcation et le suivi du projet. Cela signiﬁait qu’il était en phase avec les besoins de leurs pairs, et que la priorité était accordée à la conﬁdentialité des patients. En conséquence, plus de 75 % des étudiants ont utilisé le service, qui est toujours actif, durant la période pilote de deux ans. Voici ce qui s’est passé : • Les grossesses ont diminué de 21 en 2009 à 2 en 2011. Le nombre total d’étudiant(e)s en sciences inﬁrmières à Parirenyatwa se chiffrait à 594 en 2009 et à 450 en 2011; • Les avortements à risque ont diminué de 5 en 2009 à 1 en 2001; • Les étudiant(e)s venant d’autres écoles et facultés de sciences inﬁrmières de Harare, ainsi que de l’université ont commencé à utiliser le service; • Des services similaires ont été mis en place à l’École de sciences inﬁrmières de Harare et a l’École de sciences inﬁrmières de Chitugwiza, également sise dans la capitale. Celles-ci sont uniquement ouvertes aux étudiant(e)s en sciences inﬁrmières et la Direction des soins inﬁrmiers a demandé que les autres écoles de sciences inﬁrmières du pays créent des services du même genre. Toutefois, le Zimbabwe dispose d’autres installations adaptées aux besoins des jeunes qui fournissent des services visant à réduire le nombre de grossesses non désirées chez les adolescents et les jeunes adultes. 43

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

une vague d’initiatives visant à mettre en œuvre des interventions dans le domaine de la santé des adolescents. L’OMS/AFRO a aidé à renforcer cet engouement en élaborant des politiques et stratégies nationales, des lignes directrices et des outils en collaboration avec les États Membres. Dans le but d’aider à planiﬁer et à surveiller la mise en œuvre de ces interventions, l’OMS a fourni un appui pour l’adaptation régionale d’un ensemble d’indicateurs sur la santé des adolescents qui pourraient être utilisés à travers le continent. L’Organisation a également collaboré avec l’UNICEF et l’UNFPA pour aider les pays à identiﬁer les interventions prioritaires dans le domaine de la santé des adolescents. Une intervention essentielle fut l’introduction du vaccin contre le VPH en 20135 pour aider à prévenir et combattre le cancer du col de l’utérus. Jusque-là, 20 pays ont introduit le vaccin contre le VPH dans leurs programmes de santé des adolescents soit à l’échelle nationale, ou dans des projets pilotes. En outre, 30 pays ont élaboré leurs politiques ou plans stratégiques sur la santé des adolescents; et 23 pays ont introduit des normes de service de santé adaptées aux besoins des adolescents, tel est le cas du Zimbabwe (voir Encadré 2 : Adapter notre service de santé aux besoins des adolescents). Déﬁs restants Comme pour la plupart des problèmes soulevés dans ce chapitre, l’accélération des interventions éprouvées est entravée par la faiblesse des infrastructures sanitaires et l’insufﬁsance de la participation communautaire. Pour espérer avancer, il faut déﬁnir et mettre en œuvre les stratégies et les interventions en plaçant les adolescents à la tête. L’ensemble de la communauté, des parents et des enseignants jusqu’aux autorités nationales et à la société civile doivent être beaucoup mieux sensibilisés sur les questions liées à la santé des adolescents aﬁn de pouvoir les aborder correctement et soutenir les adolescents dont ils ont la charge. Les interventions dans le domaine de la santé des adolescents doivent également être élargies, et bien suivies et évaluées pour garantir qu’elles touchent ceux qui en ont besoin.

3.4: TRANSMISSION MÈRE-ENFANT DU VIH Réalisations Avec 70 % des infections à VIH du monde se produisant en Afrique sub-saharienne, et 75 % de décès dus au VIH7, la prévention de la transmission du virus des femmes à leurs bébés est un moyen crucial pour réduire la propagation de la maladie. L’OMS a joué un rôle clé dans l’élimination de la transmission mère-enfant en permettant aux pays de la Région africaine d’intensiﬁer les services de qualité pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME (voir Encadré 3 : La différence que font les services de PTME). Jusque-là, 35 pays ont mis ces services en œuvre. En outre, les lignes directrices de l’OMS de 2013 sur l’utilisation des antirétroviraux (ARV) ont été diffusées dans toute la Région, et 21 pays prioritaires ont bénéﬁcié d’un appui pour les mettre en œuvre8. Il a été fortement recommandé d’administrer immédiatement la thérapie antirétrovirale à toutes les femmes enceintes et allaitantes infectées par le VIH, ainsi qu’à tous les enfants infectés âgés de moins de cinq ans. Les lignes directrices ont également recommandé d’administrer immédiatement la thérapie antirétrovirale (TARV) aux enfants de moins de cinq ans infectés par le VIH, ainsi qu’aux femmes enceintes et allaitantes VIH-positives. Cela devait permettre de faire passer rapidement le pourcentage de femmes enceintes qui ont reçu des ARV pour prévenir la transmission de 44

Chapitre 3 : La santé des mères et des enfants avant tout

Encadré 3 La différence que font les services de PTME Mme Chinnie V. M. Sieh a coordonné un service de prévention de la transmission mère-enfant au Liberia pendant deux ans. Elle explique pourquoi les services sont si importants pour les femmes enceintes séropositives. «Ces services amènent les mères à commencer à prendre les ARV au début de la grossesse et cela réduit la charge virale et prévient la transmission mère-enfant. Ces services signiﬁent également que les enfants exposés peuvent être mis sous traitement pendant une longue période durant l’allaitement aﬁn de réduire le risque pour eux de contracter le virus. J’ai travaillé, pendant quatre ans, au Programme national de lutte contre le sida et les infections sexuellement transmissibles. Premièrement, en tant que clinicienne conseil au Redemption Hospital à Bushrod Island, à Monrovia au comté de Montserrado, où j’ai mis en place un programme de PTME et encadré des cliniciens et des mères dans le domaine de la PTME. Notre taux de succès à l’établissement a été énorme. En fait, grâce au programme de PTME, environ 90 % des bébés testés étaient négatifs au virus. J’ai été, par la suite, élevée au poste de coordinatrice pour garantir que nous pourrions atteindre les OMD 4, 5 et 6. Le Liberia a réalisé l’OMD 4, et bien que notre pays semble progresser vers l’atteinte des OMD 5 et 6, nous ne pourrons pas les réaliser à l’année cible de 2015. Toutefois, notre couverture en termes de PTME a augmenté, passant de 13 % en 2009 à 64 % en 2013. Mais nous ne sommes pas les seuls à travailler dur. Les organisations communautaires, y compris les groupes de soutien et les volontaires jouent un rôle crucial en générant la demande pour les services de PTME, en aidant les femmes enceintes séropositives à adhérer aux soins et au traitement, en recherchant les patients qui manquent aux rendez-vous».

la maladie à leurs bébés de 15 % en 2005 à 63 % en 2012. Entre 2009 et 2012 uniquement, on estime que l’augmentation de 29 % des ARV pour la PTME a réduit de 37 % les nouvelles infections chez les enfants. La mise en œuvre efﬁcace constante des lignes directrices de 2013 contribuera à augmenter ce chiffre. Déﬁs restants Non seulement les femmes de la Région meurent inutilement durant et après l’accouchement faute de soins obstétricaux de qualité, mais le VIH demeure une cause importante de décès maternels en Afrique subsaharienne. Selon les estimations de la mortalité maternelle de 2013, les pays présentant l’incidence la plus élevée sont notamment l’Afrique du Sud (41,4 %), le Botswana (23,5 %), le Swaziland (18,5 %) et la Zambie (15,4 %). L’accès aux ARV varie énormément pour les enfants séropositifs dans la Région. En fait, en décembre 2012, le Botswana était le seul pays à avoir fourni des ARV à plus de 95 % d’enfants séropositifs. Pendant ce temps, la République démocratique du Congo a réalisé une couverture de 9 %, le Nigeria 12 % et l’Éthiopie 24 %. La PTME doit être accélérée dans toute la Région pour pallier d’urgence ces insufﬁsances. Mais cela ne peut se faire que si des effectifs sufﬁsants d’agents de soins de santé qualiﬁés sont en place, et si les systèmes de santé sont renforcés et dotés de ressources sufﬁsantes. 45

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3.5 : PLANIFICATION FAMILIALE Réalisations La planiﬁcation familiale donne aux femmes les moyens de gérer leur fécondité, et elle joue un rôle important dans la diminution de la mortalité maternelle et néonatale, et la transmission du VIH. Toutefois, malgré le rôle important joué dans les domaines de la santé génésique et des soins de santé primaires, les lourds fardeaux dans d’autres domaines de la santé dans la Région, allant de la crise du VIH/sida à la gestion des conséquences des conﬂits, ont signiﬁé que la planiﬁcation familiale a disparu de la liste des grandes priorités sanitaires nationales9. Reconnaissant la nécessité de ramener la planiﬁcation familiale dans les programmes de santé, l’OMS et les partenaires ont mis au point un instrument pour la rehausser dans la liste des priorités des États Membres et ils ont fourni l’appui technique et ﬁnancier nécessaire pour mettre en œuvre des programmes et des stratégies de plaidoyer pour la planiﬁcation familiale dans toute la Région. En conséquence, 22 pays ont renouvelé leurs engagements en faveur de la planiﬁcation familiale et l’utilisation des contraceptifs a augmenté de 7 % entre 2005 et 2012. Cela a, sans doute, contribué à la diminution du nombre de naissances que les femmes auraient pu avoir à la ﬁn de leurs années de procréation de 6,2 % à 4,8 % entre 1990 et 201210. Plus largement, l’OMS/AFRO a soutenu d’autres initiatives clés visant à améliorer la santé de la femme dans la Région. L’année 2009 a vu la création de la Commission sur la santé des femmes dans la Région africaine, présidée par la Présidente du Liberia, Ellen Johnson-Sirleaf. Un rapport intitulé Relever le déﬁ de la santé des femmes en Afrique, a été publié en 2012 et ses recommandations, qui s’articulent autour de la nécessité d’adopter une approche pluridisciplinaire des droits humains pour résoudre les problèmes de santé des femmes, ont été approuvées par les ministres de la Santé en 201311. Déﬁs restants Les contraintes en ressources humaines et ﬁnancières, qui ont ralenti la mise en œuvre des stratégies convenues, constituent encore un grand déﬁ à la mise en place des services de planiﬁcation familiale dans la Région. Ce vide a eu un impact sur la disponibilité des moyens de contraception. En effet, on estime que plus de 47 millions de femmes sur le continent souhaiteraient arrêter d’avoir des enfants ou les avoir plus tard, mais elles sont incapables de le faire car elles ne peuvent pas avoir accès à des méthodes efﬁcaces de contraception, et là où elles le peuvent, le choix est souvent limité ou trop coûteux12. Il y a aussi la réticence à utiliser les moyens de contraception disponibles, faute d’information sur les effets secondaires, et à cause de l’opposition culturelle et religieuse dans certaines régions. Il faut éliminer ces obstacles en accroissant les services de planiﬁcation familiale de qualité, efﬁcacement contrôlés, et en réduisant les obstacles ﬁnanciers, religieux, sociaux et géographiques auxquels ces services sont confrontés.

RÉFÉRENCES 1 S.E. Madame Ellen Johnson Sirleaf, Présidente de la République du Liberia, abordant le déﬁ de la santé des femmes en Afrique : Rapport de la Commission sur la santé des femmes dans la Région africaine. Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, 2012. (http://www.glowm.com/who_report consulté le 1er juillet 2014)

Chapitre 3 : La santé des mères et des enfants avant tout 2 Discours du Dr Sambo, Groupe de travail sur la santé de la reproduction, des mères, des nouveaunés et des enfants, 3 avril 2014. (http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/4077-task-force-onreproductive-maternal-newborn-and-child-health-3-april-2014.html consulté le 1er juillet 2014) 3 Couverture sanitaire universelle en Afrique : du concept à l’action, CUA/OMS/2014/Doc.1. 19 mars 2014. 4 OMS/AFRO, Feuille de route pour accélérer l’atteinte des OMD liés à la santé maternelle et néonatale en Afrique. Mars 2004. 5 « Plus de 30 millions de ﬁlles à vacciner avec les vaccins contre le VPH d’ici 2020 avec le soutien de GAVI », 6 décembre 2012. (http://www.gavialliance.org/library/news/press-releases/2012/ more-than-30-million-girls-immunised-with-hpv-by-2020/ consulté le1er juillet 2014) 6 Étude sur la démographie et la santé au Zimbabwe (ZDHS) 2010/2011 7 Discours du Dr Sambo, Cérémonie d’ouverture de la conférence internationale sur le sida et les autres infections sexuellement transmissibles en Afrique – ICASA. 7 décembre 2013. (http:// www.afro.who.int/en/rdo/speeches/3956-speech-of-dr-luis-gomes-sambo-regional-director-ofwho-at-the-opening-ceremony-of-the-international-conference-on-aids-and-other-sexuallytransmitted-infections-in-africa--icasa.html consulté le 1er juillet 2014) 8 OMS, «Lignes directrices consolidées sur l’utilisation des médicaments antirétroviraux pour traiter et prévenir l’infection à VIH ; Recommandations pour une approche de la santé publique », 30 juin 2013. (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/download/en/ consulté le 1er juillet 2014) 9 OMS/AFRO & ONUSIDA, «Repositionnement de la planiﬁcation familiale : lignes directrices pour une action de plaidoyer », 2008 (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/ family_planning/fp_advocacy_tool/en/ consulté le 2 juillet 2014) 10 OMS/AFRO, Atlas des statistiques sur la santé en Afrique, 2014. (http://www.aho.afro.who.int/ en/publication/921/atlas-african-health-statistics-2014-health-situation-analysis-african-region consulté le 2 juillet 2014) 11 OMS/AFRO : Relever le déﬁ de la santé des femmes en Afrique. Rapport de la Commission sur la santé des femmes dans la Région africaine. Brazzaville : OMS/AFRO ; 2012. 12 Nations Unies, Rapport sur les objectifs du Millénaire pour le développement, 2013. Nations Unies, New York Pages 24-34, 2013

Chapitre 4 Action accélérée contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme « Pendant que les gouvernements et les partenaires s’engagent dans le mouvement mondial visant la couverture sanitaire universelle, il faut accélérer les activités de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme aﬁn de toucher les populations qui ne sont pas encore couvertes. Nous devons également plaider pour un accroissement des investissements intérieurs destinés à la lutte contre les trois maladies en particulier, et aux systèmes de santé en général». 20141

CONTEXTE Quand je suis devenu Directeur régional en février 2005, j’ai fait du VIH/sida la première de mes priorités. Pour de bonnes raisons. Les proportions épidémiques du VIH/sida en Afrique en avaient fait l’une des plus graves crises de santé du continent. Les chiffres étaient éloquents : on estimait que 23 millions de personnes sur le continent vivaient avec le VIH2; 3 millions d’infections nouvelles apparaissaient chaque année; 50 % d’entre elles concernaient les jeunes âgés de 15 à 24 ans; plus de 13 millions d’enfants avaient été rendus orphelins par le VIH/sida3; environ 90 % de personnes ne connaissaient pas leur statut sérologique; un taux dérisoire de 15 % de femmes enceintes vivant avec le VIH bénéﬁciaient des ARV pour prévenir la transmission du virus à leurs bébés; juste 14 % des personnes en général bénéﬁciaient de la thérapie antirétrovirale (TARV) et presque 1,8 million d’adultes et d’enfants sont morts du sida en 2005. Durant la Consultation de 2005 sur la prévention des infections à VIH dans la Région africaine, j’ai dit ceci : «Il est moralement inadmissible de laisser mourir des millions de personnes vivant avec le VIH/sida alors qu’il existe des médicaments efﬁcaces pour faire du VIH/sida une maladie chronique». Heureusement, les partenaires régionaux et mondiaux étaient à mes côtés. 2005 a été l’année où la communauté internationale a pris son premier engagement, lors du sommet des G8 à Gleneagles, en Écosse, de réaliser l’accès universelle à la prévention, au traitement et aux soins du VIH pour tous ceux qui en ont besoin. Trois mois plus tard, cet engagement a été approuvé par tous les États Membres des Nations Unies au Sommet du Millénaire des Nations Unies4. L’initiative 3 x 5, lancée par le Directeur général de l’OMS en 2003 aﬁn de mettre 3 millions de personnes vivant avec le VIH sous traitement antirétroviral en 2005, tirait également à sa ﬁn. Le moment était venu de tirer proﬁt de ces initiatives et de renforcer la conscience et le soutien qu’elles avaient galvanisés aux niveaux régional et mondial. À côté du VIH/sida, la tuberculose et le paludisme constituaient également une grave menace pour la santé publique dans la Région africaine. Plus d’un million de cas de tuberculose avaient été notiﬁés en 2005, et les taux de coïnfection VIH/tuberculose ne faisaient

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qu’augmenter – particulièrement en Afrique de l’Est et australe. Pour compliquer davantage les choses, le continent était confronté à 79 % de la charge mondiale de paludisme, ce qui représentait environ 192 millions de cas en 20055. Les pressions que tout cela exerçait sur les ménages, les communautés et les nations étaient immenses énormes, en termes à la fois émotionnels et économiques. Il fallait se battre d’urgence sur tous les fronts.

4.1 : VIH/SIDA Réalisations Cette dure réalité de l’incidence du VIH sur le continent a incité le Comité régional de l’OMS pour l’Afrique à déclarer 2006 comme «Année de l’accélération de la prévention du VIH dans la Région africaine», et la «Stratégie pour le renouvellement de l’accélération de la prévention du VIH»6 a été mise en place. L’Initiative 3 x 5 avait déjà amené des pays à adopter une approche de santé publique dans la lutte contre le VIH/sida en décentralisant les services et en les élargissant au-delà des grandes villes aﬁn de rendre le traitement aussi largement disponible et aussi facilement accessible que possible pour tous ceux qui en avaient besoin. Mais, en dépit des progrès réalisés, l’heure n’était pas à la complaisance. L’objectif de la stratégie était de consolider les efforts déjà déployés grâce à tout un ensemble d’actions. Parmi ces actions ﬁguraient l’invitation faite aux États Membres à redynamiser le traitement et la prévention du VIH en garantissant des partenariats plus solides et plus efﬁcaces, le leadership et la coordination, le renforcement des systèmes de santé et l’augmentation du ﬁnancement dans ce domaine. Pour souligner l’urgence de ces objectifs, 53 pays africains ont adopté l’Engagement de Brazzaville lors d’une réunion tenue au Siège régional en mars 2006. Cet engagement demandait à tous les États Membres de prendre des mesures audacieuses pour éliminer les goulots d’étranglement qui entravaient la mise en œuvre des services de lutte contre le VIH. En 2010, d’énormes progrès avaient été réalisés. L’accès à la thérapie antirétrovirale s’était multiplié par 50 en passant de 100 000 personnes touchées en 2003 à 5,1 millions de séropositifs ayant accès à la TARV. Cela signiﬁait que l’on prenait soin de presque la moitié des 10,4 millions de personnes qui en avaient besoin7. L’accès universel avait été réalisé dans cinq pays, et 12 pays avaient plus de 50 % de couverture – démontrant l’efﬁcacité de l’approche de santé publique, qui a été rapidement lancée, dans le cadre de l’Initiative 3 x 5. Durant la même période, le pourcentage de femmes enceintes vivant avec le VIH qui bénéﬁciaient du traitement pour prévenir la transmission mère-enfant (PTME) a augmenté, passant de 15 % à 60 %. En ﬁn 2012, bien d’autres gains avaient été réalisés. En tout, 7,5 millions de personnes étaient maintenant sous thérapie antirétrovirale (ART)8 et une proportion de 3 % de femmes bénéﬁciaient du traitement par rapport à la situation qui prévalait deux années auparavant. Cette intensiﬁcation de la PTME a contribué à réduire considérablement les nouvelles infections à VIH chez les enfants de 470 000 en 2005 à 260 000 en 2012. La circoncision masculine volontaire, méthode validée de prévention du VIH, avait également augmenté massivement en nombre – passant de seulement 21 000 circoncis en 2008 à 5 millions de circoncis en 20139. Une résolution sur l’utilisation des médicaments antirétroviraux pour traiter et prévenir l’infection à VIH a été prise par le Comité régional de l’Afrique, qui a demandé aux États Membres d’adapter les lignes directrices de l’OMS, sur l’utilisation des ARV et sur la prestation des services connexes, aux situations spéciﬁques des pays aﬁn d’accroître l’efﬁcacité10. L’OMS/AFRO a fourni un appui aux États Membres pour qu’ils mettent au point un traitement axé sur le contexte grâce à une série de mécanismes de soutien. Il s’agit notamment du 50

Chapitre 4 : Lutte accélérée contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme

renforcement des capacités des laboratoires nationaux pour le diagnostic du VIH et le suivi des patients sous TARV, en élaborant les plans stratégiques nationaux du secteur de la santé, en mettant en place des systèmes de suivi et de compte rendu pour surveiller l’épidémie, ainsi qu’en faisant le plaidoyer pour le ﬁnancement des initiatives sanitaires mondiales telles que le PEPFAR et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. En outre, l’utilisation et l’adaptation des outils de l’OMS tels que le guide de l’OMS sur le dépistage du VIH à l’initiative du prestataire, le guide de l’OMS sur la Prise en charge intégrée des maladies de l’adolescent et de l’adulte (PCIMAA) ont contribué à rendre les services plus accessibles au niveau des soins primaires, et à susciter une plus grande adhésion aux TARV11. La décennie écoulée a connu d’importants progrès dans la régression de l’incidence du VIIH sur le continent. Cela grâce aux efforts conjugués des États Membres et de leurs partenaires régionaux et mondiaux. Bien entendu, aucun de ces succès n’aurait été possible sans l’excellent travail, le dévouement et la coopération des praticiens de la santé travaillant sur le terrain (voir Encadré 1 : «Voici tout ce que je sais du fardeau du VIH/sida dans la Région africaine»), et de leurs patients. Toutes les personnes concernées peuvent se féliciter de voir qu’il y a eu 26 % de réduction du nombre de nouvelles infections par le VIH entre 2005 et 2012, et 34 % de personnes en moins sont mortes d’affections liées au sida durant la même période. Cela signiﬁe que la Région est en bonne voie pour atteindre l’OMD 6A : enrayer la propagation du VIH/sida et commencer à renverser le cours de l’épidémie d’ici 2015. Déﬁs restants Les progrès que la Région africaine a réalisés dans ce domaine ont été remarquables, mais tant que l’Afrique subsaharienne continuera à subir 70 % du fardeau mondial du VIH, il restera encore beaucoup à faire. La lutte pour endiguer la persistance des niveaux élevés de nouvelles infections par le VIH et de décès dus au sida est rendue plus difﬁcile par l’interaction du virus 51

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avec d’autres maladies transmissibles comme la tuberculose et le paludisme (voir ci-dessous), l’hépatite virale et les maladies non transmissibles (voir chapitre 6) telles que les maladies cardiovasculaires et le cancer. Ce qui est préoccupant, c’est que la réponse régionale n’est pas durable du fait de la forte dépendance vis-à-vis du ﬁnancement des donateurs extérieurs. Il faut allouer des ressources intérieures et investir dans les infrastructures sanitaires aﬁn d’améliorer les activités de prévention et de soins du VIH. Il faut également combattre les niveaux élevés d’inégalité entre les sexes, de stigmatisation et de discrimination, qui sont encore associés à l’infection à VIH. L’OMS doit continuer à jouer le premier rôle dans les interventions sanitaires de la Région contre le VIH/sida en soutenant les États Membres et en collaborant avec le nombre croissant de partenaires tels que l’ONUSIDA, le Fonds mondial, les donateurs multilatéraux, le secteur privé et la société civile. En outre, l’OMS doit continuer à surveiller les tendances de l’épidémie et la riposte mise en place, et à déployer des normes, des règles et des guides, à travers la Région, en vue de la prévention et du traitement du VIH. Encadré 1 «Voici tout ce que je sais sur la charge du VIH/sida dans la Région africaine… » Dr Elly Katabira, FRCP, était Président de la Société internationale sur le sida de 2010 à 2012 et il est un pionnier de la lutte contre le VIH/sida dans la Région. Il est actuellement professeur de médecine à la faculté des Sciences médicales de l’Université Makerere à Kampala (Ouganda). * Il y a une décennie, je travaillais à l’hôpital Mulago à Kampala, l’hôpital universitaire de la Faculté des Sciences médicales. J’étais le chef de la clinique SIDA, que j’ai fondée en 1987, et qui a maintenant été transformée en Institut des maladies infectieuses (IMI). En 2005, nous recevions 50 à 70 patients par jour, y compris ceux qui étaient admis dans les services médicaux. * Beaucoup d’agents de santé avaient entendu parler des médicaments antirétroviraux et de la manière dont ils pouvaient empêcher les gens de mourir du VIH/sida. Cependant très peu d’entre eux savaient comment les utiliser. Ils étaient très heureux et impatients de plonger dans l’action. Le déﬁ consistait à bien les former assez rapidement pour accélérer, comme souhaité, l’accès à la TARV. * J’espérais que l’objectif de réaliser l’accès universel à la prévention, au traitement et aux soins du VIH pour ceux qui en avaient besoin serait atteint – il y avait eu tellement de souffrance et de pertes de vies que tout le monde était prêt et disposé à s’impliquer. Le déﬁ, pour nous, était de savoir comment nous pourrions leur donner rapidement les outils de base concernant la prévention, le traitement et les soins dans le domaine du VIH aﬁn de contribuer efﬁcacement et en toute sécurité à la lutte contre ce ﬂéau. * Certainement, en tant que Région, nous avons beaucoup fait en essayant de réduire le fardeau du VIH, et nous continuons à le faire, même si nous endurons toujours 70 % du problème mondial. Cela peut s’avérer très décourageant à la fois pour les agents de santé qui mettent en œuvre les interventions visant à réduire le fardeau du VIH et pour les agences bilatérales, y compris les gouvernements, qui ﬁnancent ces interventions. L’OMS doit constamment rassurer toutes les parties prenantes qu’elles font ce qui se doit, mais, en même temps, elle doit réviser régulièrement les stratégies de prévention et de soins du VIH pour garantir un succès durable.

Chapitre 4 : Lutte accélérée contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme

4.2 : TUBERCULOSE Réalisations En 2005, l’Afrique subsaharienne faisait face à 25 % des cas de tuberculose dans le monde12. À cette pression, venait s’ajouter l’incidence croissante de la coinfection VIH/tuberculose, particulièrement en Afrique de l’Est et australe. Le Comité régional de l’OMS pour l’Afrique s’est réuni à Maputo (Mozambique), en août de cette année-là et a déclaré la tuberculose comme constituant une urgence sur le continent13. Il a été demandé aux États Membres de prendre urgemment des mesures pour endiguer l’épidémie croissante en renforçant l’engagement politique et l’investissement national dans les programmes de lutte contre la tuberculose, entre autres. Malheureusement, cet appel à l’action n’a pas suscité un ﬁnancement national au proﬁt de tous les programmes de lutte contre la tuberculose. Aux prises avec des économies fortement endettées et surchargées, la plupart des États Membres n’avaient ni des moyens ﬁnanciers ni des systèmes solides et pratiques, ni un effectif sufﬁsant de praticiens de la santé en place pour répondre au besoin. Il fallait mobiliser les ﬁnancements des donateurs internationaux et l’OMS/AFRO a permis aux pays d’obtenir une assistance, en particulier auprès du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. L’OMS/AFRO a également intensiﬁé son appui aux pays pour l’adaptation et la mise en œuvre de la stratégie «Halte à la tuberculose» adoptée par l’Organisation mondiale de la Santé en 2006, et qui, dans les grandes lignes, vise à garantir que les malades de la tuberculose auront accès à un diagnostic et un traitement de qualité d’ici 2015. Une stratégie à 6 volets, dont l’une des composantes principales est l’expansion du DOTS (traitement de brève durée sous surveillance directe), censé être la meilleure méthode curative concernant la tuberculose. Une approche à 5 volets (elle englobe l’engagement politique se traduisant par un ﬁnancement ﬁable, l’utilisation de la bactériologie (étude des échantillons de bactéries) pour détecter les cas, un approvisionnement ininterrompu de médicaments antituberculeux, un système d’enregistrement standardisé qui permet d’évaluer le traitement, un régime standardisé de traitement observé par l’agent de santé14. L’OMS/AFRO, en collaboration avec les partenaires et les donateurs, a permis aux pays d’élaborer et de mettre en œuvre la stratégie. En 2013, au moins 36 pays avaient mis en œuvre des activités DOTS communautaires. La plupart ont maintenant 100 % de couverture du DOTS. La pauvreté est l’un des principaux moteurs de l’épidémie de tuberculose, étant donné que la majorité des personnes atteintes appartiennent aux communautés les plus pauvres et les plus vulnérables Elle alimente également l’infection simultanée par le VIH, étant donné que ceux qui vivaient avec le virus étaient très sensibles à la tuberculose, et mourraient souvent en conséquence. Pour cette raison, l’OMS a donné la priorité à la tuberculose comme au VIH15, en encourageant les interventions les plus efﬁcaces contre le VIH/tuberculose dans toute la Région. Par exemple, 74 % de malades de la tuberculose ont été testés pour le VIH en 2012, par rapport à seulement 11 % en 2005, pendant que 55 % des malades de la tuberculose séropositifs avaient accès aux ARV en 2012, par rapport à moins de 10 % en 2005. Des mesures ont également été prises pour combattre la tuberculose multirésistante (TBMR), un problème majeur qui complique davantage le traitement de la maladie. Pour faire face à la pénurie de médecins formés dans le domaine de la tuberculose, j’ai décidé de créer des cours de formation portant sur la tuberculose, la tuberculose/VIH et la TB-MR dans les Institutions de santé publique régionales, sises à Ouidah (Bénin) et à Kemri (Kenya), depuis 2012. Jusque-là, les cours ont formé plus de 200 agents de santé venant de toute la Région,

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et cela a largement accru la prise de conscience de la TB-MR, et la capacité de traitement dans la Région16. Comme le disait le Dr Mabumba Salongo, l’un des participants au cours de Kemri de 2012 : «Nous avons acquis des connaissances, des contacts et de l’expérience qui vont porter nos programmes à un autre niveau». L’OMS a également lancé le Comité Feu Vert en 2013 pour améliorer l’accès aux médicaments antituberculeux de deuxième intention pour le traitement de la TB-MR, ce qui signiﬁe que les pays africains qui s’efforçaient de combattre la TB-MR avaient un éventail plus large d’options de traitement. L’incidence de la tuberculose dans la Région n’a fait que baisser depuis 2010 et a atteint un plateau16. Cela signiﬁe, de façon impressionnante, que l’OMS/AFRO a atteint la cible de l’OMD 6C17. L’incidence de la tuberculose a baissé dans cinq des neuf pays qui avaient une lourde charge de la maladie, y compris le Kenya et la Tanzanie. En 2012, trois États Membres, à savoir l’Éthiopie, l’Ouganda et la Tanzanie avaient atteint la cible «Halte à la tuberculose» en réduisant de moitié la prévalence de la tuberculose depuis 1990, et quatre pays (l’Éthiopie, le Mozambique, l’Ouganda et la Tanzanie) avaient réduit de moitié le taux de mortalité durant la même période. À la ﬁn de 2013, l’incidence croissante de la tuberculose avait été arrêtée et le traitement de la tuberculose s’était également amélioré, étant donné que 15 pays avaient obtenu des taux de réussite de traitement s’élevant à 85 % ou plus. Déﬁs restants Malgré les progrès réalisés, il reste encore vraiment beaucoup à faire. À l’occasion de la Journée mondiale de lutte contre la tuberculose 2014, j’ai rappelé que : «chaque année, neuf millions de personnes dans le monde sont infectées par la tuberculose. Malheureusement un tiers d’entre elles n’a pas accès aux services de prise en charge de la tuberculose dont il a besoin. La plupart de ces trois millions de personnes vivent dans les communautés les plus pauvres et les plus vulnérables du monde, y compris celles de la Région africaine. La tuberculose peut être soignée mais elle demeure un sérieux problème de santé publique. On estime que la tuberculose a tué plus d’un demi-million de personnes dans la Région l’an passé»18. Les groupes les plus pauvres et les plus vulnérables de la Région africaine, notamment les migrants, le refugiés, les collectivités minières et les prisonniers, sont les plus exposés au risque d’infection par la tuberculose. Ces groupes sont également ceux qui ont le moins accès aux services de prise en charge de la tuberculose, si bien qu’il est extrêmement difﬁcile d’atteindre le l’objectif d’éliminer la maladie; ou même d’accomplir d’autres progrès vers la cible de «Halte à la tuberculose», qui consiste à réaliser 50 % de réduction de l’incidence, de la prévalence et de la mortalité, par rapport à 1990. Le nombre de cas pharmacorésistants signalés annuellement par 44 pays a augmenté, passant de 3 501 cas en 2004 à 18 129 cas en 2012. Toutefois, cela peut ne pas représenter une augmentation des chiffres réels, mais au contraire, cela peut reﬂéter la prise de conscience accrue résultant des cours de formation sur la TB-MR. Toutefois, au moment de la rédaction du présent, la Région représentait 75 % des cas de tuberculose parmi les patients séropositifs dans le monde. Pour réaliser l’accès universel aux services de prise en charge de la tuberculose, il faut élargir le traitement, renforcer la prévention et intensiﬁer la recherche. Hormis le fait d’avoir en place des systèmes de santé bien ﬁnancés, cela requiert la créativité et la collaboration interdisciplinaire. Pour combattre les taux de coïnfection VIH/tuberculose, il faut intensiﬁer les activités de collaboration. En effet, il incombe à tous les partenaires sous la direction des États Membres, d’en faire une réalité. 54

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4.3 : PALUDISME Réalisations Le fardeau global du paludisme a toujours était plus lourd dans la Région africaine, mais l’épidémie a connu une forte poussée en 2005. Cela, malgré la Déclaration d’Abuja de 2000 sur le paludisme et l’augmentation exponentielle du nombre d’activités de lutte contre le paludisme que celle-ci a suscité à travers la Région19. Par exemple, on estime qu’il y avait 192 millions de cas en 2005, dont 80 % en Afrique subsaharienne. Donc, en 2005, l’Assemblée mondiale de la Santé a décidé de réduire le paludisme de 50 % à l’horizon 2010, et de 75 % entre 2000 et 2012. En 2008, le Secrétaire général des Nations Unies, Ban Ki-moon a ajouté sa voix à l’appel pour 100 % de couverture des activités de lutte contre le paludisme pour toutes les populations exposées au risque en ﬁn 2010 aﬁn d’arrêter les décès dus au paludisme. Un certain nombre d’alliances et d’initiatives ont été lancées, y compris l’Alliance des dirigeants africains contre le paludisme (ALMA), créée en 2009 comme plateforme d’action coordonnée visant à arrêter les décès dus au paludisme. La même année, le Comité régional de l’OMS pour l’Afrique a adopté une résolution sur l’accélération de la lutte contre le paludisme : Vers l’élimination dans la Région africaine20. Ces engagements aux niveaux régional et mondial visant à combattre et à éliminer le paludisme, entre 2005 et 2012, ont donné lieu à l’accroissement du ﬁnancement en faveur des programmes de lutte contre le paludisme, qui est passé de moins de US $500 millions en 2005 à US $1,87 milliards en 2012. Cela représentait une augmentation de 368 % des investissements à l’échelle mondiale dans la lutte contre le paludisme, et l’Afrique a bénéﬁcié de 68 % des ﬁnancements en 2012. Cette injection de ressources ﬁnancières a donné lieu à l’expansion rapide des interventions de lutte contre le paludisme, et, en juillet 2013, la Déclaration d’Abuja faite par le Sommet spécial de l’Union africaine sur le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme a demandé à tous les États Membres d’accélérer la mise en œuvre des engagements antérieurs d’Abuja, notamment en ce qui concerne le maintien et l’accroissement des ﬁnancements destinés à la lutte contre le paludisme21. La proportion de la population dormant sous moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII) a augmenté, passant de 2 % en 2000 à 36 % en 201219. Pendant que la proportion de la population utilisant la pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent pour tuer les moustiques a

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augmenté en passant de moins de 5 % en 2005 à 11 % en 2011. En fait, on estime que la mise en œuvre de la politique sur la pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent a protégé 73 millions de personnes contre le paludisme. Mais il reste encore beaucoup à faire. Les conseils d’ordre normatif, technique et politique de l’OMS ont fondamentalement contribué aux réalisations faites dans la prévention et la lutte contre le paludisme. Par exemple, les pays ont bénéﬁcié d’un appui pour élaborer des propositions pour l’octroi de subventions par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme aﬁn de mobiliser les ﬁnancements en vue d’accélérer les interventions. En ﬁn 2011, 36 pays de la Région africaine avaient adopté comme politique nationale le traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse (TPI), un traitement complet de médicaments antipaludiques administré aux femmes enceintes pour réduire les complications pour leurs bébés et pour elles-mêmes, comme politique nationale. En 2012, tous les pays de la Région avaient adopté une politique sur l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide de longue durée d’action (MILD), et 27 pays avaient mis en œuvre la politique sur les pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent. Pendant ce temps, 6 États Membres de la Région du Sahel se sont engagés dans des activités transfrontalières de lutte contre le paludisme et ont mis en œuvre la politique de l’OMS sur la chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS). Il s’agit d’administrer des cures d’antipaludiques aux enfants durant la haute saison du paludisme, quand les pluies viennent au Sahel. Il s’est avéré que cela protégeait à 75 % contre le paludisme non compliqué et sévère chez les enfants de moins de cinq ans22. Bien que de très nombreux enfants continuent malheureusement de mourir du paludisme, entre 2000 et 2012, les taux de décès dus au paludisme chez les enfants de moins de cinq ans ont diminué de 54 % et l’incidence du paludisme a baissé de 31 % dans la population de la Région. Ce rétrécissement de la carte du paludisme dans la Région africaine doit certainement se fêter, mais il ne faut pas ralentir le rythme. J’ai récemment déclaré que : «le fardeau du paludisme dans les pays s’est réduit considérablement. Onze pays connaissant une transmission constante du paludisme ont réduit les cas de paludisme ou les taux d’hospitalisation relative au paludisme de 50 % ou plus. On estime que 337 millions de cas et 3 millions de décès ont été évités entre 2001 et 2012 en Afrique. Malgré les progrès réalisés, je crois qu’il reste encore beaucoup à faire»23. Déﬁs restants Bien qu’il y ait eu de grandes réalisations, un fait très grave souligne qu’il reste vraiment encore beaucoup à faire : le paludisme continue de tuer environ un enfant par minute en Afrique. Toutefois, ce qui est choquant, c’est que le ﬁnancement global pour la lutte contre le paludisme ne fait que diminuer depuis 2011, tout comme l’expansion des activités de lutte contre le paludisme. Ceci constitue une grave menace pour la durabilité de l’effort de lutte contre le paludisme dans la Région. En effet, depuis 2012, il y a un déﬁcit de 51 % du ﬁnancement mondial de la lutte contre le paludisme. Cela signiﬁe que le ﬁnancement de 2012 s’est chiffré à environ US $2,5 par personne à risque dans la Région africaine. La viabilité du ﬁnancement dans la Région africaine est également menacée par les aléas du système économique mondial, étant donné que moins de 10 % des fonds dépensés pour la lutte contre le paludisme dans la Région en 2012 sont venus des gouvernements nationaux. En comparant encore aux 88 % de ﬁnancement intérieur alloué à la lutte contre le paludisme dans les Régions européennes et des Amériques, on constate que la dépense, dans la région du monde qui subit le plus lourd fardeau du paludisme, est d’une faiblesse inquiétante.

Chapitre 4 : Lutte accélérée contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme

Il n’est donc pas surprenant que la Région africaine ne soit nullement proche d’atteindre les cibles de l’initiative «Faire reculer le paludisme» de 2015 qui consistent à réduire le taux du paludisme de 75 %. «Le déﬁcit de ﬁnancement de la lutte contre le paludisme laisse l’Afrique se faire égorger par le paludisme» dit Issa Sanou, Conseiller régional par intérim pour le paludisme à l’OMS/ AFRO. «Chaque cas de paludisme et chaque décès dû au paludisme en Afrique constituent une accusation contre le système de santé, la preuve de l’incapacité du système de santé à mettre les services de prévention et de prise en charge des cas de paludisme à la disposition de ceux qui en ont besoin, au lieu et au moment où ils en ont besoin. Pour le patient, le déﬁcit de ﬁnancement de la lutte contre le paludisme signiﬁe davantage de souffrance, de douleur, de faible scolarisation et peut-être de mort. Ces décès sont évitables puisque des interventions efﬁcaces existent. Toutefois, le déﬁcit de ﬁnancement de la lutte contre le paludisme peut être surmonté en mobilisant davantage de fonds et en maximisant l’impact de l’argent dépensé. Il

Encadré 2 Travailler ensemble pour combattre le paludisme21 En 2009, la résolution de l’OMS sur la lutte accélérée contre le paludisme a ﬁxé les étapes qui doivent être franchies d’urgence pour éliminer le paludisme. Voici un extrait de l’appel à l’action Les États Membres devraient : • Intégrer la lutte contre le paludisme dans toutes les stratégies de réduction de la pauvreté et dans leurs plans de santé et de développement nationaux; • Soutenir le renforcement des systèmes de santé aﬁn d’accélérer les activités essentielles de prévention et de lutte contre le paludisme; • Soutenir la recherche et les initiatives de développement en cours portant sur les nouveaux médicaments, les insecticides, les outils de diagnostic et les autres technologies destinées à combattre et à éliminer le paludisme; • Renforcer les capacités institutionnelles des programmes nationaux de lutte contre le paludisme en vue d’une meilleure coordination de toutes les parties prenantes et de tous les partenaires; • Procéder à des revues conjointes des programmes, élaborer des plans stratégiques et opérationnels axés sur les besoins et totalement budgétisés sous une surveillance rigoureuse; • Renforcer les systèmes d’information sanitaire, la surveillance intégrée de la maladie et riposte, et mener des enquêtes pour générer des données ﬁables; • Investir en faveur de la santé, de l’éducation et de la participation communautaires, de l’assainissement; et renforcer les capacités en ressources humaines; • Concevoir des initiatives de lutte transfrontalière contre le paludisme. L’OMS/AFRO devrait : • Faciliter le plaidoyer de haut niveau, la coordination des activités des partenaires en collaboration avec les institutions partenaires; • Soutenir l’élaboration de nouveaux outils, médicaments, produits, ainsi que de nouvelles technologies appliquées; • Rendre compte, tous les deux ans, des progrès réalisés dans la mise en œuvre des activités d’accélération de la lutte contre le paludisme dans la Région africaine.

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y a trois étapes à franchir : l’accroissement des investissements intérieurs, l’amélioration de l’efﬁcacité de l’utilisation des ressources disponibles, et le maintien du paludisme à un rang élevé de priorité dans le programme de santé et de développement, en particulier dans le programme mondial de développement pour l’après-2015». À la lumière de la stratégie technique globale (STG) de lutte contre le paludisme actuellement en train d’être élaborée pour 2016 – 2025, les partenaires devraient combler le déﬁcit de ﬁnancement annuel de lutte contre le paludisme et les gouvernements doivent accorder la priorité à la lutte contre le paludisme et à son élimination, et augmenter les ﬁnancements intérieurs.

RÉFÉRENCES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5ème réunion inter-agences sur la coordination et l’harmonisation des stratégies de lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme; Brazzaville, Allocution d’ouverture de Dr Luis G. Sambo, Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, 7 mars 2014 ONUSIDA/OMS : Rapport sur l’épidémie du VIH dans le monde, Genève; 2011 Consultation sur la prévention des infections à VIH dans la Région africaine, Brazzaville, Congo (http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/288-consultation-on-prevention-of-hiv-infections. html consulté le 1er juillet 2014) Nations Unies; Résolution A/RES/60/262 : Déclaration politique des Nations Unies sur le VIH/ SIDA, New York, Assemblée générale des Nations Unies, juin 2005 OMS; Rapport mondial sur le paludisme, décembre 2013. Genève; OMS ; 2013. OMS/AFRO : Prévention du VIH dans la Région africaine : Stratégie pour le renouvellement et l’accélération. Brazzaville : OMS/AFRO. 2006 OMS; la Stratégie mondiale du secteur de la santé contre le VIH/SIDA, Genève, mai 2011 Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; Progrès dans la l’accélération de la circoncision masculine volontaire en Afrique de l’Est et australe; janvier – décembre 2012, 2013 OMS/AFRO : L’activité de l’OMS dans la Région africaine 2012-2013 : Rapport du Directeur régional. Brazzaville : OMS/AFRO; 2013. Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; Résolution sur «l’utilisation des médicaments antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH», 2013. Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; VIH/sida : Stratégie pour la Région africaine, 2012, Brazzaville : OMS/AFRO; 2012. OMS : Rapport sur la tuberculose dans le monde, Genève : 2006 OMS/AFRO : Déclaration de la tuberculose comme urgence, Maputo, AFR/RC55/R5. Brazzaville : OMS/AFRO; 2005. OMS, «Tuberculose : Les cinq éléments du DOTS» http://www.who.int/tb/dots/whatisdots/ en/index4.html consulté le 1er juillet 2014) OMS/AFRO : Accélération des interventions de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme dans la Région africaine de l’OMS (AFR/RC53/13rev.1). Brazzaville : OMS/AFRO; 2003. OMS : Rapport sur la tuberculose dans le monde, Genève; OMS; 2013 OMS, «OMD 6 : Combattre le VIH/sida, le paludisme et les autres maladies». «Cible 6C : Avoir arrêté et commencé à renverser l’incidence du paludisme et d’autres maladies graves d’ici à 2015» http://www.who.int/topics/millennium_development_goals/diseases/en/ consulté le 1er juillet 2014) OMS/AFRO, Message du Directeur régional à l’occasion de la Journée mondiale de la tuberculose, 2014. (http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/4049-message-of-the-regional-directoron-the-occasion-of-world-tuberculosis-day-2014.html consulté le 1er juillet 2014) WHO : The Abuja Declaration and the plan of action. An extract from the African Summit on Roll Back Malaria, Abuja , 25 April 2000. Document WHO/CDS/RBM/2003.46. Geneva : WHO ; 2003

18 19

Chapitre 4 : Lutte accélérée contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme 20 OMS; Rapport sur le paludisme dans le monde, 2012, Genève : OMS ; 2012 21 Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; Cinquante-neuvième Comité régional de l’OMS pour l’Afrique; Résolution AFR/RC59/R3 sur «Lutte accélérée contre le paludisme : vers l’élimination dans la Région africaine», Brazzaville : OMS/AFRO; 2009 22 Union africaine; sommet spécial de l’Union africaine sur le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme (ATM), juillet 2013. Addis Abeba; UA; 2013 23 OMS, Paludisme : Chimioprévention du paludisme saisonnier (http://www.who.int/malaria/areas/preventive_therapies/children/en/ consulté le 1er juillet 2014) 24 Sambo LG : Discours d’ouverture à la 5ème réunion inter-agences sur la coordination et l’harmonisation des activités de lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme tenue à Brazzaville, au Congo, le 7 mars 2014.

Chapitre 5 Intensifier la prévention et la lutte contre les maladies transmissibles CONTEXTE De grands progrès ont été réalisés dans la prévention des décès prématurés dus à des maladies transmissibles dans la Région africaine au cours des deux dernières décennies, avec une diminution plus rapide depuis 19901 des décès dus aux maladies comme la rougeole2. Mais, contrairement aux tendances mondiales, qui ont vu la charge de morbidité passer des maladies transmissibles chez l’enfant aux maladies non transmissibles chez l’adulte comme principale cause de décès dans la plupart des pays, les maladies transmissibles continuent de sévir dans la Région africaine. Le VIH/sida, les maladies diarrhéiques, le paludisme, la tuberculose et les maladies infantiles sont responsables de 88 % des décès causés par les maladies transmissibles. Les maladies tropicales négligées (MTN), telles que la maladie du sommeil, la lèpre et la maladie du ver de Guinée, constituent une autre catégorie de maladies transmissibles qui étaient anormalement élevées dans la Région africaine en 2005. Comme leur nom l’indique, elles étaient totalement négligées en dépit du fait qu’elles touchent plus d’un milliard d’individus dans le monde. La moitié des personnes affectées vivaient en Afrique, principalement dans les communautés pauvres et rurales. Ces populations, leurs familles, y compris les enfants ayant abandonné les études pour s’occuper des parents malades, ont dû lutter contre le déﬁgurement, l’invalidité et la mort, malgré l’existence de traitements efﬁcaces, simples et peu coûteux. La capacité des États Membres à prévenir et évaluer les MTN et autres maladies transmissibles et à y riposter dépend du fonctionnement du système de surveillance des maladies que chacun aura mis en place. Lorsque j’ai pris mes fonctions en 2005, 43 États Membres avaient évalué leurs systèmes conformément à la Stratégie intégrée de surveillance et de riposte aux maladies (SIMR) de l’OMS. Cette initiative a été lancée en 1998 pour collecter plus de données et en améliorer l’usage aﬁn de faire plus efﬁcacement face aux menaces de santé publique. Des progrès ont été réalisés, et 21 pays ont atteint l’objectif visé de former les travailleurs en soin de santé chargés de la SIMR dans au moins 60 % de leurs districts, et environ la même proportion des foyers de la région ont reçu une réponse dans les 48 heures. Cependant, le poids grandissant des maladies à tendance épidémique sur le continent a fait que mon équipe et moi-même avons été confrontés à une tâche herculéenne lorsqu’il a fallu mettre en place des stratégies destinées à leur prévention et à leur lutte. S’appuyer sur la réussite de solides programmes de vaccination, mis en œuvre dans certaines parties de la Région, a été un élément central dans cette lutte. Intensiﬁer l’usage des services de vaccination pour combler les déﬁcits en couverture vaccinale, attirer de nouveaux ﬁnancements pour accéder aux vaccins traditionnels, lancer de nouveaux vaccins et améliorer l’offre et la distribution des vaccins, voilà quelques centres d’intérêt sur lesquels mon équipe et moimême avons mis l’accent.

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5.1 : VACCINATION Réalisations Selon les statistiques, la vaccination prévient 2,5 millions de décès prématurés par an et protège des millions de personnes contre des maladies et l’invalidité3. Les programmes de vaccination pour enfants ont produit des résultats impressionnants, avec l’institution de la vaccination systématique en Afrique et le fait que la mortalité due aux maladies comme la rougeole ait connu une diminution de l’ordre de 88 % entre 2000 et 2012. Dans l’intervalle, la polio a pratiquement été éradiquée. Grâce aux efforts considérables des gouvernements africains, au plaidoyer constant et efﬁcace de l’OMS/AFRO et d’autres partenaires de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite (IMEP), les cas de poliomyélite dus au poliovirus sauvage (PVS) ont diminué de plus de 90 % entre 2005 et 2013. Comme je l’ai expliqué lors de la Semaine africaine de vaccination 2012, «en tant que l’une des interventions de santé publique les plus efﬁcaces et rentables, les vaccinations sont déterminantes pour l’atteinte de l’objectif 4 du Millénaire pour le développement.»3 Sur cette base et conscients de ce que les progrès technologiques et l’usage des vaccins hautement efﬁcaces exigent que des organismes nationaux de régulation bien structurés soient mis en place, le bureau du Directeur régional, sur proposition du groupe de travail relatif à la vaccination (TFI), un groupe indépendant d’experts en santé chargé de renseigner l’OMS/ AFRO sur les moyens rentables permettant d’assurer une vaccination de qualité dans la Région, a créé le Forum africain de régulation de la vaccination (AVAREF) en 2006. Fonctionnant dans 19 pays, le réseau d’organismes a la capacité de réguler la vaccination et de promouvoir de solides normes dans toute la Région africaine. De façon pratique, l’existence de l’AVAREF a signiﬁé, entre autres, que des examens réglementaires et approbations par 7 pays, pour la phase 3 de l’essai clinique du RTS, S/AS01, spécimen du vaccin contre le paludisme (le spécimen de vaccin le plus élaboré contre la forme mortelle du paludisme chez l’homme, Plasmodium falciparum), était rapide et efﬁcace. Cela suppose également que tous les vaccins, y compris celui de la méningite à méningocoque conjugué de type A (pour protéger contre les infections pneumococciques comme la pneumonie), le rotavirus, (pour protéger contre la cause la plus commune des diarrhées sévères chez les enfants) et les VPH ou papillomavirus (qui protège contre le cancer de l’utérus) étaient brevetés avant leur usage, une exigence primordiale qui n’est malheureusement pas largement observée. En se conformant aux standards internationaux, AVAREF permet également aux pays de contrôler plus rigoureusement et systématiquement tout effet indésirable des nouveaux vaccins lorsqu’ils sont introduits dans des programmes nationaux de vaccination. Ceci est important, étant donné que, depuis 2005, un certain nombre de nouveaux vaccins ont été introduits dans les programmes nationaux de vaccination, notamment les vaccins contre l’hépatite B et contre la grippe Haemophilus de type B. D’autres nouveaux vaccins, dont le conjugué pneumococcique (PCV) et le rotavirus ont été également introduits dans 30 et 20

Chapitre 5 : Intensiﬁcation de la prévention et de la lutte contre les maladies transmissibles

pays respectivement. Cependant une des réalisations les plus révolutionnaires dans le domaine de la santé publique dans la Région au cours de la dernière décennie, si ce n’est du siècle, est la mise au point et le lancement du vaccin conjugué contre la méningite méningococcique A (MenAfriVac) pour lutter contre les épidémies cycliques des maladies ravageuses (voir encadré 1 : L’histoire de Jean-François). On dénombre des milliers de décès chaque année pendant la saison sèche au sein de la Région appelée la ceinture africaine de la méningite, du Sénégal à l’Éthiopie, lorsque le vent de l’harmatan soufﬂe au sud du Sahara, en répandant la méningite. Le MenAfriVac a été mis au point, testé, breveté et introduit comme fruit de la collaboration entre les responsables politiques africains, les chercheurs, les responsables de santé publique et le Projet sur le vaccin contre la méningite (MVP), un partenariat entre l’OMS et le PATH (une ONG internationale spécialisée en questions de santé), et ﬁnancé par la Fondation Bill et Melinda Gates. Non seulement c’est la première fois qu’un vaccin a été mis au point spéciﬁquement pour l’Afrique et administré avant une toute autre partie du monde, mais il marque également de façon déterminante la première étape d’une stratégie de prévention de haute portée visant à protéger les 450 millions de personnes estimées à risque dans la «ceinture». Après le lancement au Burkina Faso en 2010, à ce jour, plus de 153 millions de personnes dans 12 pays ont été vaccinées et aucun cas conﬁrmé de méningite A n’a été notiﬁé depuis lors au sein des populations vaccinées. C’est un progrès remarquable. Comme l’a relevé le Dr Margaret Chan, Directeur général de l’OMS au lancement du vaccin, «en moins de 10 ans, nous avons surmonté des obstacles qui, dans le passé, semblaient insurmontables. Avec un investissement non-renouvelable consacré à vacciner les populations dans tous les pays de la ceinture de la méningite, près de 150 000 nouvelles vies pourraient être sauvées d’ici 2015, et l’épidémie de méningite ne serait plus qu’un mauvais souvenir. Cela est à notre portée. Nous n’avons pas droit à l’erreur4». La soutenabilité de toutes ces mesures est, bien entendu, déterminante pour en garantir un succès permanent. Heureusement, bien que les sociétés pharmaceutiques des pays développés ne puissent pas réussir l’exploit de produire le vaccin à un prix abordable inférieur à US $0,50 par dose, l’équipe qui soutient le MenAfricVac a élaboré un plan novateur permettant de produire ce vaccin dans cette fourchette. Cela signiﬁe que le projet est soutenable. Déjà, des avantages plus durables dans d’autres domaines de santé publique sont venus en appui à l’infrastructure déployée dans la Région pour soutenir la vaccination en général et l’IMEP en particulier. La surveillance et les réseaux de laboratoires pour la polio et d’autres maladies pouvant être prévenues par la vaccination ont été mis en œuvre pour renforcer les systèmes intégrés de surveillance de maladies dans la plupart des pays. Le personnel, qui initialement avait été recruté pour soutenir la mise en œuvre des initiatives et stratégies d’éradication de la poliomyélite, ont également pris une part active dans le renforcement des systèmes de vaccination et le soutien pour l’élimination et la lutte contre les autres maladies pouvant être prévenues par la vaccination. De plus, ils ont été impliqués dans la riposte fournie aux autres principales menaces de santé publique notamment les poussées épidémiques des virus Ébola et Marburg. Déﬁs restants L’engagement politique et les ressources ﬁnancières et techniques qui ont été redynamisés dans la Région pour atténuer les souffrances issues de maladies pouvant être prévenues par la vaccination, ont été considérables durant la dernière décennie. Cependant, compte tenu de l’étendue du continent à couvrir et des multiples obstacles à surmonter, d’importantes lacunes à combler subsistent encore pour la couverture vaccinale. Comme je l’ai relevé lors de la

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Semaine africaine de vaccination «d’autres améliorations dans la couverture, l’expansion des ressources en personnel et l’introduction à grande échelle de nouveaux vaccins ciblant un nombre croissant de maladies infectieuses, sont nécessaires pour perpétuer les progrès réalisés3.»

Encadré 1 L’histoire de Jean-François Le Dr Marc Laforce, directeur du Projet sur le vaccin contre la méningite, raconte l’histoire d’un jeune homme qui l’a inspirée à continuer à faire des recherches sur la mise au point d’un vaccin pour lutter contre l’épidémie dévastatrice de méningite en Afrique subsaharienne. «Jean-François est une expérience personnelle qui m’a beaucoup touché, et cela s’est produit en 2007 lors de l’épidémie de méningite au Burkina Faso. À cette époque, je m’étais rendu à Ouagadougou à l’hôpital Yalgado pour y voir le médecin spécialiste en maladies infectieuses et au même moment j’ai rencontré Jean-François et sa mère. J’ai discuté avec cette dernière et j’ai suivi une histoire typique. Jean-François était âgé de 18 ans et en parfaite santé. Capitaine de l’équipe de football de son école, premier de sa classe, un modèle de comportement pour sa famille et ses amis lorsque, il a soudainement développé une forte ﬁèvre, des céphalées, et a été conduit à l’hôpital une semaine avant que je ne le voie. Il était gravement malade, dans le coma, et son état oscillait entre la vie et la mort pendant trois ou quatre jours avant que sa température ne réponde ﬁnalement à un traitement avec des antibiotiques. Je l’ai vu le septième jour alors qu’il était sur le point d’être libéré, et j’étais là quand le médecin spécialiste en maladies infectieuses parlait à sa mère. J’avais eu l’occasion de lui parler aussi, et lors de nos échanges, il n’y avait pas l’ombre d’un doute que ce jeune homme avait perdu beaucoup de ses facultés mentales à cause de cette maladie. Il était devenu extrêmement sourd, et je me souviens que le médecin, lors des échanges avec sa mère, lui disait qu’en Afrique, être sourd n’était pas facile à vivre. Nos consultations terminées, ce fut le retour à Genève. J’ai trouvé sa photo quelques mois plus tard et je me suis demandé: «Que s’est-il passé?» J’ai alors appelé Rodrigue Barry, notre chargé de communication qui était avec moi à l’hôpital pendant que nous y étions. Il a dit qu’il connaissait la famille et je lui ai demandé «Peux-tu y faire un saut juste pour voir comment Jean-François se porte?» Le lendemain, j’ai reçu un appel téléphonique de Rodrigue, et il dit, «J’ai de mauvaises nouvelles». Il dit, «Je suis arrivé dans la famille et elle était en deuil» Et j’ai demandé, «Que s’est-il passé?» Il expliqua, qu’apparemment, après que Jean-François est rentré à la maison, toute la famille s’était accommodée, les membres avaient créé leur propre langage des signes et Jean-François s’en sortait parfaitement bien. Deux jours avant, il était sorti dans la cour par la façade principale avec ses frères et sœurs pour jouer au football; en s’amusant juste avec le ballon, celui-ci avait roulé dans la rue. Il n’a jamais entendu le moteur du camion qui l’a renversé. J’ai été envahi d’une grande tristesse par ce récit et j’ai eu également le sentiment que cela était atrocement injuste. Vous avez là une personne qui aurait pu être le président de ce pays. Cette personne fut tout d’un coup mutilée par une maladie qui aurait pu être évitée, puis tuée d’une complication de cette même maladie. Cela n’était manifestement pas juste. Ainsi, cet épisode a certainement contribué à me secouer, pendant les moments difﬁciles, à dire que nous devons vraiment continuer à tout faire, nous devons lutter contre maladie pour que de telles atrocités ne se reproduisent plus5.»

Chapitre 5 : Intensiﬁcation de la prévention et de la lutte contre les maladies transmissibles

La disparité dans la couverture vaccinale constitue un véritable déﬁ, en raison de grandes différences dans la mise en œuvre de la vaccination systématique des enfants, ce qui, d’ailleurs, reste une des préoccupations majeures et des plus urgentes. Par exemple, 99 % des enfants de l’Érythrée reçoivent la bonne dose du vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTP3), une composante essentielle des programmes de vaccination pour enfants, mais seulement 33 % d’enfants la reçoivent en Guinée équatoriale. Selon les estimations de l’OMSUNICEF en matière de couverture vaccinale, cinq pays ont encore une couverture contre la rougeole se situant à 60 % et un pays, le Nigéria, continue de se battre contre la poliomyélite endémique. Cet écart inéquitable dans la couverture vaccinale, qui a été réduit dans les pays comme le Rwanda et le Swaziland, est généralement associé à des niveaux de scolarisation bas, des revenus faibles et à la vie dans les zones rurales. Des questions qui ne peuvent être abordées que selon une approche intersectorielle forte.

5.2 : SURVEILLANCE ET RIPOSTE AUX MALADIES Réalisations

Centre stratégique des opérations sanitaires En 2006, la plupart des pays en Afrique avaient commencé à mettre en œuvre la stratégie IDSR et celles-ci étaient toutes axées sur la liste des 19 maladies prioritaires, liste publiée en 2001 par l’OMS/ AFRO, qui a jeté les bases de la lutte contre celles-ci de manière cohérente. En 2010, 44 maladies étaient sur la liste des priorités. Il s’agissait notamment de la rougeole, de la ﬁèvre jaune, de la pneumonie, de la diarrhée aqueuse aiguë, du choléra, de la méningite, du paludisme, de la tuberculose, du sida et de la lèpre. En 2007, cette capacité de détection et de réponse aux menaces pour la santé publique a été renforcée lorsque les États Membres de la Région africaine ont recommandé que le Règlement sanitaire international (RSI 2005) soit intégré dans la stratégie de l’ISDR. Ainsi, les grandes épidémies de maladies infectieuses et non-infectieuses ont pu être gérées de manière holistique, non seulement au niveau régional, 65

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

mais également au niveau international – aller vers la réalisation de la recommandation du RSI qui voudrait que tous les pays soient en mesure de détecter et de répondre aux épidémies qui peuvent avoir un impact à l’échelle internationale, et de les signaler à l’OMS pour une action collective. S’appuyant sur cette description de la capacité du continent à répondre aux besoins de santé publique, l’OMS/AFRO est allée encore plus loin en développant et en déployant un certain nombre d’autres stratégies et trois résolutions clés qui sont mises en œuvre par les États Membres. Ces résolutions sont les suivantes : la création de centres d’excellence pour la surveillance de la maladie, de laboratoires de santé publique, de la régulation alimentaire et médicamenteuse6; le renforcement de la préparation et de la réponse aux épidémies en Afrique dans le contexte de la pandémie de grippe7 ainsi que dans la mise en œuvre du RSI. En mars 2014, fort du soutien de l’OMS, des partenaires, des donateurs et de l’engagement des États Membres, 44 pays avaient pleinement évalué leurs capacités RSI et élaboré des plans pour mettre en œuvre la réglementation au plan national. Des progrès ont également été constatés dans d’autres domaines de la surveillance de la santé. Par exemple, le diagnostic des ﬁèvres hémorragiques virales dans 7 pays, dont le Libéria et l’Ouganda, a été posé par le réseau des maladies émergentes et les agents pathogènes dangereux (EDPLN) de l’OMS. La mise en place du Réseau des laboratoires AFR contre la grippe a également permis à l’Algérie de diagnostiquer précocement les premiers cas humains de MERS-CoV, une maladie qui provoque des affections respiratoires chez les humains et les animaux, sur le continent. 2013 et 2014 ont également connu des épidémies de poliomyélite, de ﬁèvre dengue, de ﬁèvre jaune, de méningite, de choléra et de ﬁèvre hémorragique virale dans plusieurs pays. Les crises humanitaires en République centrafricaine, en République démocratique du Congo, au Mali et au Soudan du Sud ont ajouté une pression énorme sur les systèmes de santé publique déjà submergés. Heureusement, la capacité à éviter de s’alarmer par des niveaux élevés de déplacements, et les urgences sanitaires que ces circonstances ont accentuées, ont été quelque peu atténuées par les Centres stratégique des opérations sanitaires (SHOC) que l’OMS/ AFRO a créés dans les STI en Afrique en 2013 (IST Ouest et IST Est et Sud). Ces centres ont été créés pour renforcer les réponses coordonnées à ce type d’urgences de santé publique, par la collecte de données et d’informations essentielles sur ce qui se passe sur le terrain, aﬁn d’aider à intervenir plus efﬁcacement (voir chapitre 1). Déﬁs restants Des mesures importantes ont été prises pour mettre en place un réseau de surveillance qui soit sufﬁsamment préparé pour répondre aux multiples et surtout aux divers problèmes de santé publique qui se posent en Afrique. Cependant, il existe encore des lacunes à aborder et des engagements à respecter. La formation du personnel sur la SIMR au niveau des districts est insufﬁsante dans certains pays et, malgré les jalons posés, aucun des États Membres n’a pu respecter le délai de juin 2012 pour l’atteinte des capacités minimales requises par le RSI (2005). Cela signiﬁe, entre autres, que la capacité des laboratoires est faible au niveau des provinces et des districts, entraînant des retards dans la conﬁrmation et le suivi des problèmes de santé publique qui pourraient se propager à l’échelle internationale. En outre, il n’existe pas assez d’équipes nationales d’intervention rapide pour couvrir efﬁcacement les domaines essentiels lors d’événements et d’urgences de santé publique. De plus, la mise en œuvre complète de la SIMR /RSI doit être effective dans tous les États Membres et la capacité à mobiliser rapidement des ressources doit être mise en place en Afrique à travers la création du Fonds d’urgence de santé publique en Afrique. Continuer à col66

Chapitre 5 : Intensiﬁcation de la prévention et de la lutte contre les maladies transmissibles

laborer avec des partenaires multisectoriels grâce à des initiatives transfrontalières est également fondamental pour la mise en place d’un réseau durable de systèmes qui peut efﬁcacement évaluer et répondre aux besoins de santé aux niveaux local, national et régional.

5.3 : MALADIES TROPICALES NÉGLIGÉES Réalisations «Le monde a les moyens de réduire la pauvreté grâce à la réduction des maladie tropicales négligées (MTN) qui affectent principalement les populations pauvres vivant dans les tropiques et les régions subtropicales. Pour l’Afrique, nous avons besoin de 2,5 milliards de dollars pour atteindre les objectifs des MTN pour 2020; c’est-à-dire environ 300 millions de dollars par an. Cela est socialement juste, techniquement réalisable, ﬁnancièrement possible et politiquement louable.»8 Tels sont les propos que j’ai tenus, en 2014, au cours de la célébration du 40ème anniversaire du partenariat OCP/APOC pour la lutte contre l’onchocercose en juin 2014. Ces propos soulignent les progrès réalisés sur les MTN, dans la mesure où des solutions pour les combattre existent. Mais ils soulignent également les effets nocifs et injustes que les MTN produisent encore aujourd’hui. En effet, lorsque j’ai pris ses fonctions en 2005, les MTN, qui comprennent les maladies invalidantes telles que le trachome, l’onchocercose (cécité des rivières), la lèpre et la ﬁlariose lymphatique, touchaient plus d’un milliard de personnes, ce qui coûtait des milliards de dollars chaque année aux pays en développement et perpétuait le cycle de la pauvreté. L’Afrique, qui abrite près de la moitié des personnes atteintes, croulait sous le poids des maladies alors largement inconnues. Ces statistiques sont encore valables aujourd’hui. Ce qui a changé est la prise de conscience mondiale sur les MTN et les engagements des grands organismes et organisations, y compris

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les gouvernements des pays donateurs et des pays endémiques, les organisations de la société civile, les entreprises et fondations pharmaceutiques du secteur public et privé et les compagnies en charge de les éliminer. Les stratégies diverses et le plaidoyer de haut niveau, le travail de l’OMS et du Bureau régional de l’Afrique ont joué un rôle important dans la mobilisation du soutien. En 2006, la stratégie mondiale de l’OMS pour la lutte contre les MTN a été publiée. Trois ans plus tard, le Bureau régional de l’Afrique avait élaboré un programme consacré aux MTN, avec sept membres de l’équipe, un point focal MTN basé dans chaque IST et un personnel supplémentaire dédié aux maladies mis en place dans six autres pays pour évaluer la situation dans ce domaine et en faire rapport. Avec des équipes en place, un plan stratégique régional pour les maladies tropicales négligées dans la Région africaine de l’OMS de 2010-2015 a été élaboré en 2009. Un des principaux objectifs était d’améliorer la collaboration avec le Programme africain pour le contrôle de l’onchocercose (APOC) déjà existant, soutenant déjà 31 pays, qui avait une bonne maîtrise de ce qui était nécessaire dans la lutte contre les MTN. Au cours de la dernière décennie, le programme MTN de l’OMS/AFRO a évolué, passant d’une approche de contrôle spéciﬁque, à des stratégies intégrées et coordonnées pour éradication et l’élimination des MTN en 2020 - la date butoir de l’OMS pour la lutte contre les 10 MTN. La dracunculose (maladie du ver de Guinée) et le pian ont été ciblés pour éradication. En outre, la THA, la lèpre, la ﬁlariose lymphatique, l’onchocercose, la schistosomiase et le trachome ont été classées prioritaires pour l’élimination. La STH, l’ulcère de Buruli et la leishmaniose font toujours l’objet de contrôle uniquement, faute de médicaments efﬁcaces d’un prix abordable. Entre 2010 et 2012, 36 pays ont développé des plans directeurs nationaux intégrés de lutte contre les MTN en utilisant le guide OMS/AFRO (voir encadré 2 : La différence que notre plan directeur sur les MTN fera). Il s’agit de fournir un cadre solide pour la planiﬁcation, la budgétisation et la mobilisation harmonisées des ressources. Les objectifs principaux des plans sont d’assurer la viabilité ﬁnancière des programmes nationaux de lutte contre les MTN, l’élargissement de l’accès au traitement et à l’amélioration de la surveillance des MTN. Des missions ont été entreprises au cours des deux années suivantes pour permettre aux pays de ﬁnaliser le lancement de leurs plans directeurs. La couverture en administration massive de médicaments (MDA) en CP-MTN a augmenté de manière signiﬁcative au cours des 10 dernières années. Par exemple, la MDA pour la ﬁlariose lymphatique est passée de 32 à 122 millions entre 2005 et 2012; la prévalence de la lèpre a chuté de 39 % pendant la même période; et un essai clinique au Ghana, où le gouvernement a fourni 1 million de dollars pour son programme national de lutte contre les MTN en 2012, a conﬁrmé l’efﬁcacité d’une dose unique d’azithromycine pour traiter le pian. Cela représente l’espoir d’éradication du pian d’ici à 2020. 2012 a également vu les partenaires au développement, comme la Fondation Bill & Melinda Gates et la Banque mondiale, appuyer la Déclaration de Londres sur les MTN, dans laquelle ils se sont engagés à renforcer les efforts de collaboration et à suivre les progrès dans la lutte contre 10 des 17 MTN qui sont sur la liste de l’OMS des maladies à éradiquer d’ici 2020. Comme cela a été expliqué lors de l’ouverture de la Réunion consultative régionale sur les MTN en mars 2013, «la nouvelle dynamique qui existe maintenant pour le contrôle et l’élimination de ces maladies a atteint un point culminant en janvier 2012, avec la sortie de la Feuille de route de l’OMS pour la mise en œuvre de la lutte contre les MTN et le lancement

Chapitre 5 : Intensiﬁcation de la prévention et de la lutte contre les maladies transmissibles

Encadré 2 La différence que notre Plan directeur sur les MTN fera En octobre 2013, dans la cour de l’école primaire du Lac Victoria à Entebbe, en Ouganda, les enfants se sont réunis pour faire un déﬁlé avec un orchestre local et les populations s’apprêtaient à chanter, à danser et à lire des poèmes. Un des poèmes portait sur la lutte contre les MTN, dont souffrent plus de 11 millions d’Ougandais10. Le poème était de circonstance car cette manifestation avait été organisée pour lancer le plan directeur de lutte contre les MTN de l’Ouganda. Les populations se sont rassemblées pour écouter le ministre de la Santé, le Dr Ruhakana Rugunda, le Conseiller régional pour le Programme régional de l’OMS de lutte contre les MTN, le Dr Adiele Nkasiobi Onyeze, et les partenaires du programme de lutte contre les MTN de l’Ouganda, pendant qu’ils présentaient les objectifs du plan. Comme d’autres pays de la Région, l’Ouganda avait commencé la lutte contre les MTN par la distribution à petite échelle de médicaments contre la bilharziose et les vers pour soigner les enfants des écoles primaires et maternelles. En 2002, l’administration en masse avait commencé dans deux districts, et à la ﬁn de 2011, ce chiffre a été majoré pour couvrir les 54 districts restants du pays. Mais, beaucoup restait à faire pour réaliser la vision de l’Ouganda qui est d’éradiquer les MTN d’ici 2020. Il est à espérer que la mise en œuvre du plan directeur de lutte contre les MTN de l’Ouganda, va atteindre cet objectif. S’étendant entre 2013 et 2017 (avec des réunions programmées jusqu’en 2020), le plan directeur a été élaboré après la tenue d’ateliers de planiﬁcation dans le cadre de la lutte contre les MTN, sur la base du guide de l’OMS/AFRO sur la préparation de plans nationaux contre les MTN, à Harare en septembre 2010 et en mars 2012. L’objectif principal est de fournir des interventions rentables, durables, favorables aux pauvres, appartenant à la communauté pour la prévention, le contrôle, l’éradication et/ou l’élimination de 12 MTN à travers l’Ouganda aﬁn qu’elles ne constituent plus une menace de santé publique en 2020.

de la Déclaration de Londres sur les MTN. Il est à noter qu’en janvier de cette année, le premier anniversaire de ces événements historiques a été célébré avec le lancement du deuxième rapport de l’OMS sur les MTN, intitulé «Maintenir le cap pour réduire l’impact mondial des MTN», et le premier rapport sur la déclaration de Londres sur les MTN, «Des promesses au progrès», ce qui souligne certains progrès dans la lutte contre les MTN, en particulier dans la Région africaine9». Déﬁs restants Un grand soutien pour lutter contre les MTN a été promis, mais le déﬁ est de continuer à traduire ces engagements en actions et à appuyer les progrès pour que l’objectif de 2020 puisse être atteint. Plus précisément, cela signiﬁe de s’assurer que les ressources limitées des partenaires dans la lutte contre les MTN soient utilisées aussi efﬁcacement que possible dans les pays; de plaider auprès des gouvernements nationaux pour que les ﬁnancements des programmes de lutte contre les MTN soient revus à la hausse; et d’avoir des systèmes assez performants en place pour que les MTN puissent toujours être traitées dans les zones à forte endémie, même face à l’insécurité et aux guerres.

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RÉFÉRENCES Banque mondiale. «Le fardeau mondial de la maladie : Principales conclusions pour l’Afrique subsaharienne», 9 septembre 2013. (http://www.worldbank.org/en/news/feature/2013/09/09/ global-burden-of-disease-ﬁndings-for-sub-saharan-africa; consulté le 1er juillet, 2014). 2 WHO/AFRO, «Bilan de l’Immunisation en Afrique du Sud», 30 juin 2014. (http://www.afro. who.int/en/media-centre/pressreleases/item/6677-taking-stock-of-immunization-in-southafrica.html; visité le 3 juillet 2014). 3 Semaine africaine de vaccination OMS/AFRO, du 23 au 28 avril 2012. (http://www.afro.who. int/en/rdo/speeches/3608-message-of-the-regional-director-dr-luis-g-sambo-on-the-occasionof-the-african-vaccination-week-observed-from-23-to-28-april-2012.html; visité le 3 juillet 2014) 4 OMS “Nouveau vaccin révolutionnaire contre la méningite mis au point pour éradiquer les épidémies mortelles en Afrique”, 6 décembre 2010 (http://www.who.into/mediacentre/news/ releases/2010/meningitis_20101206/en/accessed July 9, 2014, visité le 3 juillet 2014) 5 PATH, une version paraphrasée de “l’histoire de Jean-François” in “Un vaccin arrive et l’espoir suit: Rapports de la première campagne de vaccination de masse contre la méningite A”, 15 novembre 2010. (http://www.path.org/menafrivac/notes-countdown.php visité le 6 juillet 2014] 6 59ème Session du Comité régional OMS, AFR/RC59/R4 7 59ème Session du Comité régional OMS, AFR/RC59/R5 8 40ème anniversaire du partenariat sur la cécité des rivières OCP/APOC (http://www.afro.who.int/ en/rdo/speeches/4171-celebration-of-40th-anniversary-of-the-river-blindness-partnershipocpapoc.html; visité le 6 juillet 2014) 9 OMS/AFRO. Allocution du Directeur régional lors de la cérémonie d’ouverture de la réunion consultative régionale sur les maladies tropicales négligées. 20-22 mars 2013, Brazzaville, Congo. (http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/3802-regional-directors-speech-opening-ceremony-of-the-regional-consultative-meeting-on-neglected-tropical-diseases-20-22-march-2012brazzaville-congo.html) 10 Nouvelle vision, “11 millions d’Ougandais infectés par les maladies tropicales négligées, 7 octobre 2013. (http://www.newvision.co.ug/news/648057-11m-ugandans-infected-with-neglecteddiseases.html; visité le 10 juillet 2014) 1

Chapitre 6 Maladies non transmissibles (MNT)

«Les maladies non transmissibles connaissent une recrudescence en Afrique. Nous faisons face dans le même temps aux principaux problèmes de maladies transmissibles et à la mortalité maternelle et infantile. Nos priorités sont nombreuses et sont confrontées aux contraintes de ressources et de temps. Cependant, nous devons prendre des mesures pour alléger le fardeau grandissant des MNT en Afrique.» Mars 20131

CONTEXTE Il existerait un antagonisme Nord-Sud lorsqu’il est question de la perception générale des maladies transmissibles et non transmissibles. Le Sud, plus particulièrement l’Afrique, étant largement associé au VIH/sida, au paludisme et à la tuberculose; le Nord quant à lui est perçu comme le réservoir des ﬂéaux tels que l’alcoolisme, les problèmes de santé mentale, les maladies cardiaques et le cancer – toutes faisant partie des maladies non transmissibles. Il est vrai que, contrairement à l’Europe et l’Amérique où les causes principales de mortalité précoce et d’invalidité sont les maladies non transmissibles, l’Afrique semble le réservoir des maladies transmissibles et de la mortalité maternelle et infantile2. En effet, un nombre sans cesse croissant de personnes sont porteuses de MNT et l’Afrique fait donc désormais face à ce double fardeau de ces dernières et des maladies transmissibles. Au cours de la dernière décennie, le continent a connu une augmentation rapide sans précédent des MNT. En 2005, les MNT étaient responsables de 30 % de la mortalité en Afrique. En 2010, le taux de mortalité est passé à 40 % avec pour causes principales les maladies cardiovasculaires, les affections respiratoires chroniques, le diabète, le cancer, mais aussi les accidents de circulation et ceux dus à des violences domestiques. Environ 62 % des personnes âgées de 45 ans et plus vivant en Afrique meurent des suites des MNT3. Cela, associé à la lutte contre les maladies transmissibles, menace des services de santé déjà dépassés. Pourtant, en dépit des ressources ﬁnancières et humaines nécessaires pour relever ce déﬁ, aussi bien dans les services médicaux qu’au-delà, à cause du manque de productivité et à l’effet domino que cela provoque au sein des familles, des employeurs, les gouvernements et les partenaires au développement ont traîné le pas dans la prise en compte des MNT comme problème nécessitant des actions prioritaires. La bonne nouvelle est que la plupart des MNT sont provoquées par le style et les choix de vie, cela signiﬁant qu’il y a des moyens de renverser la tendance. En effet, 40 % de la mortalité causée par les cancers peut être évité, de même que 80 % de la mortalité due aux maladies cardiovasculaires, au diabète et aux affections respiratoires chroniques1. La mauvaise nouvelle est que les multinationales qui produisent l’alcool, la cigarette, les boissons sucrées et la

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

nourriture malsaine, tout ce qui contribue aux problèmes de santé et aux MNT, investissent des milliards dans de grandes campagnes de marketing qui poussent beaucoup de personnes, en particulier les jeunes, à adopter des comportements qui peuvent être difﬁciles à changer. Toutefois, au cours des dix dernières années, on a remarqué une dynamique grandissante de l’OMS en Afrique ayant pour but de contrôler et prévenir les maladies non transmissibles. Cet élan commence à porter ses fruits.

6.1 : TABAGISME, ALCOOL, RÉGIME ALIMENTAIRE ET EXERCICE PHYSIQUE Réalisations Déterminé à créer un environnement favorable à la lutte contre les MNT, le Bureau régional a entrepris une mission de plaidoyer pour développer des partenariats, renforcer les systèmes de santé et mettre en œuvre des lignes directrices qui ont été élaborées pour traiter les MNT et leurs causes. Ainsi, les États Membres se sont immédiatement engagés à prévenir et à contrôler les MNT et ont également créé, à cet égard, des départements au sein de leurs ministères en charge des questions de santé. Les commémorations annuelles, telles que la Journée mondiale de la santé mentale, la Journée mondiale du diabète et la Journée mondiale sans tabac, ont également été lancées pour sensibiliser les populations à ces ﬂéaux. Puis, en 2011, les MNT ont été ofﬁciellement reconnues comme étant un problème de développement mondial, lorsque les ministres de la Santé, les experts régionaux et les organisations de la société civile se sont réunis au Bureau régional de l’OMS au Congo et ont adopté le leitmotiv de la Déclaration de Brazzaville sur les MNT. La Déclaration, qui a insisté sur une action immédiate des intervenants pour lutter contre les principales MNT en Afrique, comme le diabète, les maladies cardiovasculaires et les problèmes de santé mentale, a été utilisée dans le monde entier et a été renforcée par le Plan d’action international des MNT pour la prévention et la lutte contre les MNT (2013-2020). Ceci donne une feuille de route, ainsi que des options de politique pour les États Membres, l’OMS, d’autres organisations des Nations Unies et des organisations inter-gouvernementales, les ONG et le secteur privé. Pendant sa mise en œuvre collective entre 2013 et 2020, la feuille de route permettra d’atteindre 9 objectifs mondiaux volontaires, y compris une réduction relative de 25 % de la mortalité prématurée due aux MNT en 20254. En outre, l’engagement à lutter contre les MNT Afrique, qui a été élaboré en 2014 par l’OMS et la Commission de l’Union africaine, a incité les ministres africains de la Santé à s’engager à donner la priorité à la lutte contre les MNT et à protéger les politiques de santé publique contre toute ingérence de l’industrie de l’alcool, du tabac et des produits alimentaires en renforçant les législations nationales et en mettant en œuvre une législation globale et des politiques de lutte contre les MNT. Le tabagisme constitue l’une des causes les plus évitables des MNT et l’une des premières cibles de lutte. Déjà en 2005, seulement 9 pays avaient ratiﬁé la Convention-cadre de 2003 de 72

Chapitre 6 : Maladies non transmissibles (MNT)

l’OMS pour la lutte antitabac (CCLAT), qui appelle à une interdiction totale de la publicité sur le tabac. Dans le même temps, seulement 12 États Membres ont mis en place des mesures pour protéger le public contre le tabagisme passif. En juin 2014, 42 États Membres ont ratiﬁé la Convention-cadre de l’OMS, 27 ont interdit de fumer dans les lieux publics (48 % des jeunes de la Région sont exposés à la fumée de la cigarette dans les lieux publics, ce qui les rend vulnérables aux maladies respiratoires1, et à la publicité sur le tabac, et 33 % ont exigé que les emballages de cigarettes portent des messages de mise en garde contre la consommation du tabac. Des progrès impressionnants par les standards individuels. Les partenariats mixtes entre les pays ont également été mis en place, avec le soutien de l’OMS/AFRO, pour faire face et avec plus de cohésion, à la taxe sur le tabac, pour éliminer le commerce illicite et trouver un autre emploi aux producteurs de tabac. Alors que le tabagisme constitue l’un des principaux facteurs déclencheurs des MNT évitables, l’alcool est l’une des principales causes de MNT en Afrique. Il a également un important impact au-delà des dégâts qu’il fait sur la santé des buveurs, à créer une pléthore de problèmes sociaux tels que la violence, les accidents de la route et l’abandon de la famille. Même si plusieurs pays de la Région ont fait état d’une augmentation des niveaux de consommation d’alcool en 2005, il n’y avait pas d’action collective pour traiter le problème - surtout à cause de la faiblesse des systèmes nationaux de régulation et du manque de directives sur la politique régionale. En vue de résoudre ce problème, la stratégie régionale visant à réduire l’usage nocif de l’alcool dans la Région a été mise en place et a déﬁni 10 options politiques, y compris l’interdiction de la publicité, la hausse des prix et les restrictions sur l’accès. Depuis lors, 10 pays ont bénéﬁcié de l’appui de l’OMS/AFRO pour renforcer leurs politiques sur l’alcool en droite ligne avec la stratégie. L’obésité est généralement considérée comme un problème de l’Occident; mais les changements socio-économiques au cours des dernières décennies, ainsi que la mondialisation et la libéralisation du commerce international mais aussi la forte tendance à l’adoption d’un mode de vie urbain, a changé les habitudes alimentaires et suscité une propension à l’obésité dans la Région, en particulier chez les femmes et les enfants (voir l’encadré 1 : Lutte contre l’obésité infantile à Maurice). L’avenir avait l’air assez sombre en 2005. Les populations mangeaient moins de fruits et de légumes, et un nombre important ne faisait pas assez d’exercice physique. Deux problèmes contribuaient à perpétuer cet état des choses - un manque de sensibilisation du public aux bienfaits d’une alimentation saine et de l’exercice physique régulier, ajoutées à cela, des règles nationales en matière d’environnement faibles. Ces deux problèmes ont été traités dans le cadre de la Stratégie mondiale pour l’alimentation, l’activité physique et la santé (2004), et les recommandations internationales sur l’activité physique pour la santé (2011), qui ont été adoptées par l’Assemblée mondiale de la Santé et sous-tendent le soutien apporté à 12 États Membres dans le cadre de l’élaboration des stratégies de prévention de l’obésité.

Déﬁs restants La propagation de l’idée reçue selon laquelle manger très salé ou sucré, boire de l’alcool et fumer donne quelque peu l’impression de vivre une vie très passionnante et exaltante est l’un des déﬁs majeurs auxquels la santé publique en Afrique doit faire face. Vaincre cette politique publicitaire perverse et persuasive est devenu difﬁcile à réaliser à cause des puissantes entreprises commercialisant ces produits, sans oublier leur ingérence dans l’élaboration et la mise en application des politiques nationales. 73

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Encadré 1 Lutte contre l’obésité des enfants à Maurice Maurice est l’un des pays de la Région ayant connu une transition épidémiologique rapide au cours de ces 3 à 4 dernières décennies. Ce pays a éradiqué le paludisme et lutté contre les maladies transmissibles évitables par la vaccination; cependant il continue de ployer sous le fardeau croissant des maladies non transmissibles. En fait, il afﬁche certains des taux les plus élevés de diabète et de maladies cardiovasculaires de la Région5. Aﬁn de lutter contre cette épidémie de MNT, le gouvernement a initié un certain nombre de mesures visant à réduire les facteurs à risque et à promouvoir une hygiène de vie saine. Certaines mesures essentielles dans la stratégie de prévention et de lutte visent à réduire l’obésité infantile qui est un sérieux problème dans ce pays. L’enquête nationale menée en 2004 portant sur la nutrition à Maurice a révélé que 8,1 % des enfants âgés entre 5 à 11ans étaient obèses et 7,7 % étaient en surpoids, dans la tranche d’âge des 12 à 19 ans, 7,3 % étaient obèses et 8,4 % étaient en surpoids. Le gouvernement a engagé un certain nombre de mesures pour lutter contre ce phénomène. Entre autres, il s’agit d’une prise de conscience accrue sur les graves conséquences et sur les plans sociaux économiques et sanitaires de cette maladie; il s’agit aussi de mettre en place des mesures législatives et ﬁscales pour réduire la quantité d’aliments impropres à la santé que les enfants mangent. À titre d’illustration, en janvier 2010, une loi a été instaurée aﬁn d’interdire la vente de boissons sucrées et gazeuses dans les cantines scolaires, et des goûters trop riches en calories, sucre, graisse et sel. En 2012, une taxe sur les boissons sucrées a été instituée et connu une hausse en 2013. L’une des conséquences de l’adoption de ces mesures a été la réduction considérable du taux de consommation de boissons sucrées. Le gouvernement espère que ces mesures vont encourager une nutrition saine et aboutir à la réduction du taux d’obésité infantile et des MNT. Toutefois, à la faveur de la mise en place de réglementations plus rigoureuses et la présence d’un public éclairé, ces déﬁs ne semblent pas insurmontables. Comme je l’ai expliqué, «les facteurs de risque des MNT sont entretenus par le mode de vie et les habitudes modernes – sur lesquels les décideurs et les populations en général restent mal informés. Le gouvernement et les parlements – en accord avec les représentants des organisations de la société civile et les associations des consommateurs – ont la responsabilité de développer des politiques, d’établir des normes, d’adopter des lois pour protéger la santé publique et donner à chacun des informations ﬁables qui permettent d’opérer les bons choix. »1

6.2 : GESTION DES MALADIES NON TRANSMISSIBLES Réalisations Disposer de systèmes efﬁcaces en place pour gérer les MNT constitue indéniablement un facteur clé dans leur prévention et de nombreux progrès ont été réalisés dans ce domaine au cours de la dernière décennie. L’un des outils particulièrement efﬁcaces a été de communiquer sur le sujet, ce qui a permis de mobiliser l’engagement politique pour la lutte contre les MNT et de les classer en première position parmi les priorités nationales, étant donné que le gouvernement a réalisé impact produit sur la croissance et le développement économiques. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique a renforcé ce type de changements de politique en organisant des formations sur le développement et l’application des politiques et des

Chapitre 6 : Maladies non transmissibles (MNT)

stratégies en rapport avec les MNT les plus fréquentes, partant des problèmes de santé mentale et d’anémie drépanocytaire, aux blessures et invalidités. Une collaboration poussée avec des institutions comme l’Organisation mondiale pour la lutte contre le diabète, une intense collaboration avec des partenaires tels que la Fondation mondiale sur le diabète et le Programme d’Action en faveur du traitement du cancer témoignent de ce que la prévention et la lutte de toutes ces maladies ont été renforcées. Cependant, beaucoup reste à faire au regard de la persistance de ces problèmes de santé. Comme je l’ai indiqué, «le nombre de cas de cancers et de décès y relatifs dans le monde va doubler dans les prochaines 20-30 années. Les pays africains seront les plus affectés par le désastre du cancer, et malheureusement sont de tous les pays en développement, les derniers à faire face aux déﬁs que cette pathologie pose6. Déﬁs restants Une préparation appropriée pour prévenir les maladies non transmissibles reste déterminante. Mais cela ne peut être réalisable que si l’engagement politique pris sur les plans nationaux, régionaux et internationaux est respecté aux travers d’actions entreprises et de l’augmentation considérable du nombre de ressources destinées à la lutte contre ces maladies. L’intégration des programmes de lutte contre les MNT à d’autres programmes à tous les niveaux est inappropriée, et elle bute sur une rareté des ressources humaines et ﬁnancières pour baliser les voies plus cohérentes de collaboration. Ceci entrave les espoirs de réaliser une couverture sanitaire universelle et pourrait limiter l’accès aux médicaments essentiels et aux technologies, qui permettraient une meilleure approche de la lutte contre les MNT, surtout parmi les personnes les plus démunies et les plus vulnérables de la société. À l’avenir, il est primordial que le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique continue à soutenir les États Membres aﬁn qu’ils puissent mettre en œuvre le Plan d’action de lutte contre les MNT (2013 – 2020), et atteignent l’objectif de réduction de 25 % des risques de décès prématurés provenant des principales MNT.

RÉFÉRENCES 1 Discours d’ouverture du Dr Sambo lors du Dialogue pluri-intervenants sur l’examen des facteurs de risques des maladies non transmissibles en Afrique, 18-20 mars 2013. Johannesbourg, Afrique du Sud. (http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/3801-opening-address-of-dr-l-g-sambo-at-themulti-stakeholders-dialogue-on-addressing-risk-factors-for-noncommunicable-diseases-in-theafrican-region.html visité le 4 juillet 2014) 2 La Banque mondiale, « le fardeau mondial de la maladie : Principales conclusions pour l’Afrique subsaharienne », 9 septembre 2013. (http://www.worldbank.org/en/news/feature/2013/09/09/ global-burden-of-disease-ﬁndings-for-sub-saharan-africa visité le 4 juillet 2014) 3 OMS/AFRO, Observatoire africain de la santé, ‘Fardeau de la maladie’ (http://www.aho.afro. who.int/proﬁles_information/index.php/AFRO:Disease_burden_-_Non-communicable_diseases_and_conditions visité le 4 juillet 2014) 4 OMS, Maladies non transmissibles et santé mentale, plan d’action mondial pour la prévention et la lutte contre les MNT 2013-2020. (http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/ visité le 4 juillet 2014) 5 L’enquête mauricienne sur les maladies non transmissibles 2009 : Les tendances dans les risques de diabètes et les maladies cardiovasculaires en Ile Maurice, ministère de la Santé et de la qualité de la vie, Ile Maurice. (http://health.gov.mu/English/Documents/ncd-2009.pdf) 6 Message du Directeur régional de l’OMS, Dr Sambo, à l’occasion de la célébration de la Journée mondiale sur le cancer 2014. (http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/3980-world-cancerday-2014.html visité le 4 juillet 2014)

Chapitre 7 Accélérer la riposte aux déterminants de la santé «Nous vivons maintenant dans un monde où l’éveil des consciences sur les questions de l’environnement et leurs liens avec la santé a atteint un niveau inégalé au sein des communautés et des organisations de la société civile. Par conséquent, les gouvernements devraient donner des réponses adéquates aux problèmes de santé liés aux risques environnementaux. Selon les estimations les plus récentes de l’OMS, près d’un quart de la charge de morbidité mondiale est imputable à des facteurs environnementaux évitables. C’est là une bien triste vérité ! De plus, la charge de morbidité liée à l’environnement n’est pas répartie de manière égale à travers le monde. Les pays en voie de développement, notamment les pays africains, sont les plus touchés et les populations vulnérables et pauvres les plus durement atteintes.» 20081

CONTEXTE Votre lieu de résidence a une incidence majeure sur votre santé. Cela semble évident, mais il importe de le souligner, car la trajectoire de nos vies – naissance, enfance, environnement de travail et vieillesse - est déterminée essentiellement par notre lieu de naissance et de résidence. En d’autres termes, ces facteurs et la distribution du pouvoir et de l’argent aux niveaux local, national et mondial, qui façonnent les structures dans lesquelles nous fonctionnons – du système éducatif au régime de soins de santé – constituent les déterminants sociaux de notre santé. Ils sont également les éléments clés des inégalités en matière de santé. Ils posent les jalons des écarts inacceptables de santé entre les populations, en particulier au détriment des pauvres, des femmes, des enfants, des personnes déplacées et des personnes âgées, au sein d’un même pays et entre différents pays. L’équité en santé est au cœur des principes de l’OMS. Mais en dépit des progrès réalisés en médecine et en technologie, les écarts d’équité en santé se sont accrus au cours des dernières décennies à l’échelle mondiale et au sein de la Région africaine de l’OMS2. Les organisations et ministères de la Santé ne peuvent pas eux seuls combler ces écarts. Comme leur appellation l’indique, les déterminants sociaux de santé nécessitent des solutions sociétales d’envergure pour inﬂuer sur les liens existant entre le développement social, économique et sanitaire – grâce aux efforts soutenus déployés conjointement par plusieurs acteurs, notamment les gouvernements, la société civile et le secteur privé. L’environnement, la pauvreté et les crises humanitaires sont les principaux enjeux qui contribuent aux énormes inégalités qui existent en matière de santé dans la Région africaine. Pour y remédier, il convient de mettre en œuvre des politiques gouvernementales pertinentes et une collaboration efﬁcace entre les organisations et les experts qui travaillent dans le secteur de la santé et les secteurs connexes. 77

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

À titre d’exemple, lors de mon intervention devant la Première Conférence interministérielle sur la santé et l’environnement en Afrique à Libreville (Gabon), en 20081, j’ai mis en exergue le lien inextricable qui existe entre la persistance des épidémies de paludisme et la destruction de l’environnement, en particulier le déboisement et la mauvaise gestion des ressources en eau. La gravité de ces problèmes environnementaux est exacerbée par la très forte croissance urbaine enregistrée par l’Afrique au cours des deux dernières décennies. Étant donné que l’accélération de l’urbanisation devrait se poursuivre jusqu’en 20503 au regard de l’afﬂux de plus en plus massif des populations vers les villes à la recherche de travail et d’opportunités, les déterminants environnementaux de la santé deviendront inévitablement plus prononcés. Déjà, l’urbanisation est loin de suivre la très forte demande d’infrastructures, de logements et d’installations d’assainissement. Aussi s’est-elle traduite essentiellement par l’accroissement des bidonvilles où règnent la pauvreté, les inégalités et les maladies comme la tuberculose. L’approvisionnement en énergie étant faible, voire inexistant dans les bidonvilles et les zones rurales, la population recourt au bois et au charbon pour le chauffage et la cuisson des aliments. Le niveau élevé de pollution domestique qui en résulte, associé aux fumées dégagées par de vieux véhicules et motocyclettes qui ne respectent pas les normes de protection de l’environnement, provoque des maladies telles que l’asthme, la bronchite, la pneumonie et le cancer du poumon. En effet, les infections des voies respiratoires et le cancer du poumon entraînent chaque année 1,5 million de décès dans le monde, dont la majorité survient en Afrique, les enfants et les personnes âgées étant les plus vulnérables1. Les déchets toxiques sont une autre menace grave pour la santé liée à l’environnement. Intervenant à la Première Conférence interministérielle sur la santé et l’environnement en Afrique, j’ai déclaré1 : «Au cours des deux dernières décennies, au mépris de toute éthique et nous l’avons tous appris, d’importantes quantités de déchets toxiques ont été déversées en Afrique et parfois à la périphérie des grandes agglomérations. L’ampleur d’un cas récent a amené l’OMS à intervenir aﬁn d’évaluer l’étendue des dégâts et à contribuer à prendre les mesures correctrices indiquées. Ces pratiques doivent interpeler la conscience de l’humanité tout entière.» Tous ces problèmes ont été exacerbés à un degré inimaginable durant les crises humanitaires qui ont frappé la Région africaine au cours de la dernière décennie. En effet, 21 pays ont déclaré des catastrophes en 1996, contre 46 en 2009. Les conﬂits et les troubles sociaux ont déplacé plus de 12 millions de personnes en 2008. Entre 2012 et 2014, 37 pays de la Région ont déclaré des catastrophes – y compris les conﬂits armés au Mali et la crise alimentaire au Sahel. La gestion des perturbations de cette ampleur mettrait à rude épreuve des systèmes de santé très robustes et dotés de ressources sufﬁsantes, à plus forte raison ceux qui éprouvent déjà des difﬁcultés pour faire face aux exigences quotidiennes. Au cours de la dernière décennie, notre équipe et nos partenaires se sont efforcés d’aider les États Membres à coordonner la riposte la plus efﬁcace à ces déterminants de la santé.

7.1 : ENVIRONNEMENT Réalisations La Déclaration de Libreville de 2008 sur la santé et l’environnement, adoptée à l’issue de la Première Conférence interministérielle sur la santé et l’environnement en Afrique, est le premier cadre ofﬁciel que les pays africains ont utilisé pour aborder la question des déterminants environnementaux de la santé. En 2013, cinq ans après que les États Membres ont commencé à l’utiliser, l’Alliance stratégique pour la santé et le développement (HESA) a fait une évaluation

Chapitre 7 : Accélérer la riposte aux déterminants de la santé

de la Déclaration et trouvé un nombre de réalisations clés. Celles-ci englobent davantage de plaidoyer sur les liens entre la santé et l’environnement, des ressources accrues allouées à l’exploration de ces liens et une collaboration plus étroite entre les secteurs de la santé et de l’environnement. Toutes ces initiatives ont permis de prendre des mesures concrètes aﬁn que les pays soient mieux outillés pour gérer les situations d’urgence et s’employer à réduire et prévenir les ennuis de santé causés par des problèmes plus évitables, tels que le déboisement et la mauvaise gestion des systèmes de distribution d’eau. Déﬁs restants Les progrès réalisés doivent être capitalisés et soutenus à travers un engagement politique continu et les efforts de collaboration des organismes multisectoriels. Les systèmes de santé nationaux doivent être renforcés absolument (voir Chapitre 2) aﬁn qu’ils puissent faire face aux risques de santé actuels et nouveaux qui résultent des problèmes environnementaux, y compris le changement climatique. Et ces problèmes doivent être jugulés à travers le développement de politiques intégrées favorables aux environnements qui améliorent et ne détériorent pas la santé de la population.

7.2: PAUVRETÉ Réalisations La santé est un droit humain, mais la pauvreté bafoue totalement ce droit. Elle expose ceux qui sont au bas de l’échelle socioéconomique à un catalogue de risques et de situations; cela signiﬁe qu’ils sont confrontés aux pires conditions de santé alors qu’ils disposent de moyens très limités pour alléger leurs souffrances. ‘Moins’ est le terme qui décrit le mieux leur situation et leurs chances en santé. Moins d’informations; moins de soins de santé; moins d’aliments fonctionnels; moins d’éducation; moins d’épargne des ménages, souvent en raison de la maladie, qui, pour sa part, se traduit par moins d’aptitude à apprendre, moins de productivité et une moins bonne qualité de vie. Tout cela fait que le cycle de pauvreté échappe à tout contrôle, ainsi que les résultats épouvantables pour la santé qui vont de pair avec la pauvreté. En effet, comme Koﬁ Annan l’a déclaré, «le plus grand ennemi de la santé dans le monde en développement est la pauvreté4». Notre équipe a entrepris de transformer ‘moins’ en ‘plus’ en aidant les États Membres à développer la composante santé des Stratégies de réduction de la pauvreté. Cette initiative a été soutenue par l’OMS qui a contribué à l’analyse de l’équité en santé, et a recensé les expériences de différents pays en matière de mise en œuvre d’actions multisectorielles portant sur des questions de santé spéciﬁques, telles que les ﬂambées de maladies et la promotion de la santé des adolescents. La stratégie sur la sécurité alimentaire, la nutrition et l’action intersectorielle, y compris le programme sur les déterminants sociaux de la santé, qui détermine les interventions prioritaires devant être assurées par le secteur de la santé et celles qui devraient être gérées par d’autres secteurs, sont également mis en œuvre pour corriger les inégalités généralisées en matière de santé engendrées par la pauvreté. Déﬁs restants Les déterminants sociaux négatifs de la santé, en particulier ceux qui sont liés à la pauvreté, peuvent être évités. Mais cela demeure une tâche ardue qui ne sera accomplie que si des facteurs multiples et complexes sont mis en jeu simultanément. Ceux-ci englobent la mise en œuvre de la bonne gouvernance pour protéger et promouvoir la santé; l’autonomisation des

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

M’adressant à la presse pendant ma visite aux agents des extensions sanitaires à Addis-Abeba, en Éthiopie

populations à travers l’information aﬁn de leur permettre de participer pleinement à l’examen des déterminants sociaux de la santé; l’implication de tous les secteurs dans la résolution des problèmes de santé publique; la construction de partenariats efﬁcaces pour accroître les ressources – économiques et humaines – et la capacité technique; le suivi et évaluation des progrès de la mise en œuvre des interventions et de l’impact de leurs résultats.

7.3 : CRISE HUMANITAIRE Réalisations La récurrence des inondations, des sécheresses, des conﬂits et des épidémies dans plusieurs parties du continent, résultant des catastrophes naturelles et de celles provoquées par l’homme, génère des problèmes majeurs pour les systèmes de santé nationaux. Le rôle central de l’OMS dans les situations d’urgence est de mobiliser les partenaires pour adopter le meilleur plan d’action, aider les États Membres à renforcer les capacités humaines et institutionnelles aﬁn qu’ils puissent sauver des vies et fonctionner après la crise. Pour le faire plus efﬁcacement, l’OMS a mis en œuvre son Plan triennal pour de meilleurs services en situation de crise, de 2004 à 2006. Aussi a-t-elle conforté sa présence sur le terrain et préconisé des investissements dans les capacités techniques, logistiques et ﬁnancières des pays. Ces investissements ont permis également au Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique d’approcher et appuyer d’autres Régions en crise, par exemple lorsque les Philippines ont été dévastées par le typhon Haiyan en 2013. 80

Chapitre 7 : Accélérer la riposte aux déterminants de la santé

Encadré 1 Recours à la cartographie pour gérer les risques sanitaires5 Dr Matshidiso Moeti, Directeur régional adjoint de l’OMS pour l’Afrique, explique le concept d’E-Atlas «Les pays de la Région s’évertuent souvent à satisfaire les besoins sanitaires fondamentaux de leurs populations; les catastrophes naturelles plongent davantage celles-ci dans l’abîme. D’où la nécessité de réduire les risques de catastrophe. Les leçons apprises des situations d’urgence et des catastrophes en Afrique montrent que la santé des populations est fortement affectée et que les survivants pourraient se retrouver avec des malformations. Les inondations dans 10 pays d’Afrique de l’Ouest, la sécheresse dans certaines régions d’Éthiopie et le glissement de terrain en Ouganda ont démontré la nécessité de renforcer la capacité de préparation aux catastrophes à l’échelle nationale et communautaire. Pour sauvegarder la santé des populations durant les catastrophes et les situations d’urgence, l’OMS a lancé un programme amélioré de préparation et de riposte aux catastrophes. L’Assemblée mondiale de la Santé de 2005 a exhorté tous les États Membres à renforcer leur capacité nationale de préparation aux situations d’urgence, de réduction/atténuation des catastrophes et de riposte aﬁn de réduire la mortalité et l’invalidité évitables. Lors de la soixantième session du Comité régional de l’OMS pour l’Afrique, des points d’action pour la préparation et la riposte aux situations d’urgence à l’échelle nationale ont été adoptés. La disponibilité d’un outil de prise de décisions qui facilitera la planiﬁcation des programmes et la riposte aux situations d’urgence à l’échelle nationale, constitue une composante critique de l’action de préparation. E-Atlas est ce genre d’outil qui offre des informations sur le lieu et la nature des risques naturels éventuels, ainsi que sur les communautés les plus susceptibles d’être affectées. Il facilite l’élaboration de programmes appropriés de réduction des risques. Le Volume 1 d’EAtlas/OMS de la cartographie des risques de catastrophe indique la répartition géographique des risques naturels choisis dans la Région africaine. Il est le produit d’une analyse détaillée des informations géographiques et cette méthodologie pourrait être utilisée pour des recherches futures. On pourrait également y recourir pour planiﬁer et établir l’ordre de priorité des zones destinées aux activités d’atténuation en vue de limiter les effets des catastrophes naturelles. E-Atlas/Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique constitue un puissant outil mis à la disposition des décideurs nationaux à tous les niveaux pour lutter contre la vulnérabilité et l’exposition des populations aux risques de catastrophe naturelle; par conséquent, il offre la possibilité de mieux planiﬁer la réduction de la mortalité.»

Mais il n’est pas du tout bon de réagir de manière épidermique aux catastrophes; comme pour la santé, il vaut toujours mieux prévenir et se préparer que guérir. Face à la récurrence des catastrophes, la communauté mondiale a adopté une stratégie plus préventive de gestion des risques de catastrophe. Compte tenu de ce changement d’orientation pour une nouvelle approche mondiale des catastrophes, il a été recommandé aux États Membres d’améliorer leurs programmes d’urgences sanitaires et de gestion des risques de catastrophe. En 2012, cette nouvelle approche a été approuvée ofﬁciellement par les ministres de la santé à Luanda en Angola, avec l’adoption de la résolution sur la gestion des risques de catastrophe. Plusieurs outils ont été ﬁnalisés et distribués pour appuyer la mise en œuvre de cette stratégie. Par exemple, des pays ont bénéﬁcié d’un appui pour intégrer la santé dans les plateformes 81

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

nationales de réduction des risques de catastrophe et des séances de formation ont été organisées pour renforcer l’expertise technique des pays. L’OMS a également adapté ses ﬁchiers d’experts et achevé les essais sur les mécanismes, ce qui permettra aux experts des questions d’urgence de se déployer rapidement pour appuyer de manière adéquate les pays démunis, en recourant au Cadre d’action d’urgence de l’OMS (ERF). De plus, les pays ont été encouragés à concevoir la cartographie des risques sanitaires en recourant à l’outil E-Atlas/Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique (voir Encadré 1 : Recours à la cartographie pour gérer les risques sanitaires). Déﬁs restants Les États Membres ont certainement amélioré leur aptitude à réagir plus efﬁcacement aux urgences, mais beaucoup de lacunes subsistent. Premièrement, il existe des insufﬁsances évidentes dans la capacité des ministères de la santé à gérer la coordination intersectorielle – et celle-ci est fondamentale pour pouvoir réagir de manière adéquate aux catastrophes. En règle générale, les plans de riposte aux catastrophes du secteur de la santé ne tiennent pas compte de chaque risque potentiel, et les éléments clés de la riposte optimale aux catastrophes (plan de continuité des opérations, modes opératoires normalisés, système de triage et procédure d’évacuation) n’ont pas encore été mis en place dans la plupart des pays. De plus, quinze pays de la Région ne sont pas dotés d’unités d’urgence fonctionnelles. Lorsque celles-ci existent, elles n’ont pas sufﬁsamment de personnel et de ressources. Pourtant, elles sont essentielles pour répondre aux urgences majeures, lorsque le nombre de victimes est très élevé. Malheureusement, les personnes qui souffrent le plus lors des crises sont celles qui vivent déjà dans la pauvreté, bénéﬁcient d’un accès limité aux services de base et manquent de ressources pour surmonter un traumatisme permanent; ainsi le cycle de la pauvreté ne fait que se répéter. Les gouvernements et les protagonistes internationaux de l’action humanitaire et du développement doivent souligner la nécessité de renforcer la résilience dans les pays et de mettre pleinement en œuvre le programme de gestion des risques de catastrophe, plutôt que de se focaliser tout simplement sur la riposte en cas d’urgence. En d’autres termes, il convient de renforcer et de soutenir une approche globale de l’évaluation et de la gestion des catastrophes dans la Région.

RÉFÉRENCE 1 Ouverture de la Première Conférence interministérielle sur la santé et l’environnement en Afrique, Libreville, Gabon. 28 – 29 août 2008 (www.afro.who.int/en/rdo/speeches/1280-ﬁrstinterministerial-conference-on-health-and-environment-in-africa.html site consulté le 3 juillet 2014) 2 Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, ‘Déterminants sociaux et économiques de la santé : Vue d’ensemble’ http://www.afro.who.int/index.php?option=com_content&view=article&id=808&I temid=938 site consulté le 3 juillet 2014) 3 Groupe de la Banque africaine de développement, ‘Urbanisation en Afrique.’ 13 décembre 2012 (http://www.afdb.org/en/blogs/afdb-championing-inclusive-growth-across-africa/post/ urbanization-in-africa-10143/ site consulté le 3 juillet 2014) 4 Cinquante-quatrième Assemblée mondiale de la santé, communiqué de presse SG/SM/7808 (http://www.un.org/News/Press/docs/2001/sgsm7808.doc.htm site consulté le 3 juillet 2014) 5 Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, E-Atlas, Avant-propos (http://www.who-eatlas.org/ africa/foreword.html site consulté le 3 juillet 2014)

Chapitre 8 Veiller au bien-être et à la sécurité de l’équipe «Le personnel constitue la ressource la plus précieuse du secteur de la santé.» 20051

CONTEXTE Il va sans dire qu’aucune des nombreuses réalisations obtenues en matière de soins de santé dans la Région africaine de l’OMS au cours de la dernière décennie n’aurait été possible sans la présence de personnes qui travaillent inlassablement pour contribuer à l’élaboration des stratégies, des programmes et des plans, et les transformer en actions. L’équipe du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, que j’ai dirigée pendant ces 10 années, comprend 2 377 membres du personnel – des médecins au personnel administratif, en passant par les spécialistes de la santé publique et des sciences sociales, les bibliothécaires et les attachés de presse - dans 47 pays. Ils sont les promoteurs des résultats de l’OMS dans la Région. Leur motivation, leur bien-être et leur sécurité sont essentiels pour s’assurer que l’OMS accomplit sa mission qui consiste à contribuer autant que possible à la santé de chaque enfant, de chaque femme et de chaque homme. En 2005, le Bureau régional venait tout juste d’achever le transfert de son siège de Harare, Zimbabwe, à Brazzaville. Après une relocalisation forcée de Brazzaville à Harare en 1997 à cause de la guerre civile au Congo, le Bureau a entamé le processus de retour en 2001 lorsque la guerre a pris ﬁn et que les conditions se sont améliorées2. Les difﬁcultés logistiques, déjà réelles, ont été exacerbées par la crise ﬁnancière qui a inﬂué sur les effectifs à cause des suppressions d’emplois. Il fallait également déployer beaucoup d’efforts pour mettre au niveau voulu les locaux à bureaux et les installations résidentielles, en particulier les infrastructures d’information et de communication qui étaient loin du niveau requis pour permettre aux membres du personnel de s’acquitter efﬁcacement de leur travail. La sécurité était également préoccupante, du fait tout simplement de l’absence de mesures fondamentales conformes aux Normes minimales de sécurité opérationnelle des Nations Unies. Il s’agissait de disposer d’une alimentation électrique de secours pour garantir le fonctionnement permanent du bureau, et d’assurer des soins médicaux de base au personnel.

8.1 : MOTIVATION, BIEN-ÊTRE ET SÉCURITÉ DU PERSONNEL Réalisations Diverses initiatives ont été mises en œuvre au cours des dix dernières années pour rendre les effectifs plus heureux et plus productifs. Au départ, plus de mille employés étaient sous contrat temporaire en 2006. Cela s’est soldé par un sentiment d’insécurité de l’emploi, l’incapacité de 83

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

planiﬁer à long terme et une baisse de la motivation. En 2014, le nombre de personnes sous contrat temporaire a été réduit à 176. Le prix d’excellence du personnel et le prix d’équipe ont été introduits en 2008 pour récompenser le travail exceptionnel et soutenir le moral du personnel (voir Encadré 1 : Ce que l’équipe pense) et les salaires ont été alignés pour plus

Encadré 1 Ce que l’équipe pense Certains membres de l’équipe du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique partagent leurs avis sur quelques changements opérés durant la dernière décennie. «Le prix d’excellence décerné à un employé exceptionnel m’a donné un nouveau soufﬂe pour diriger mon équipe» Par Pascal Mouhouelo, Bibliothécaire en chef, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique «J’ai été recruté sous contrat temporaire à l’Organisation mondiale de la Santé en 1991. En 2008, je travaillais sous contrat permanent depuis quelques années lorsque j’ai été promu au poste de Chargé de la diffusion de l’information au sein de la bibliothèque. Après le départ à la retraite du bibliothécaire en chef en 2010, le Directeur régional m’a nommé bibliothécaire en chef par intérim. Cette nomination m’a apporté beaucoup de satisfaction, tout en me permettant de diriger une équipe et d’apporter un soufﬂe nouveau pour améliorer l’accès à l’information sanitaire dans notre Région. Trois ans plus tard, j’ai été nommé bibliothécaire en chef à titre permanent. Avant cette promotion, le Directeur régional de l’OMS, Dr Sambo, a décerné le prix d’excellence par équipe à tout le personnel de la bibliothèque, et deux ans plus tard, j’ai reçu à titre individuel le prix d’excellence décerné à un employé exceptionnel. Cette reconnaissance interne du travail bien fait a été suivie par un autre prix qui m’a été remis par l’Association internationale des bibliothèques médicales. J’ai été honoré par ces distinctions et la promotion professionnelle qui m’ont comblé de satisfaction ainsi qu’à ma famille. J’ai informé mon épouse et mes enfants qui ont remercié humblement les dirigeants de l’Organisation mondiale de la Santé en général et son Directeur régional en particulier.» «Le renforcement des mesures sécuritaires fait en sorte que nous nous sentions plus en sécurité.» Par Francis Gamba, Chargé de Programme, Budget et Finance «Le renforcement du système de sécurité du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, que nous avons noté durant les dix dernières années, est remarquable. Le système CCTV, les exercices périodiques d’évacuation, les contrôles groupés par SMS et radio, et le scanner à bagages à la réception, ont tous renforcé le sentiment de sécurité et de sûreté chez les membres du personnel. Dans le passé, il n’existait pas de mur d’enceinte, tout individu pouvait accéder à la concession sans aucun contrôle. Aujourd’hui, nous nous sentons plus en sécurité et mieux protégés.» «L’utilisation du gymnase du personnel est un moyen efﬁcace d’évacuer le stress» Par Mark Chimombe, Chargé des TI «La mise en place d’installations sportives de l’OMS au Bureau régional a été magniﬁque. Je les utilise au moins trois à quatre fois par semaine le matin avant de me rendre au travail pour maintenir ma forme morale et physique durant les heures de travail. De plus, ces installations proﬁtent réellement aux parents qui résident dans la concession.»

Chapitre 8 : Encadrement de l’équipe

d’équité entre les employés. Les installations de technologie et de communication ont été également améliorées, comme l’ont été les générateurs, pour garantir la mise en place de systèmes en ligne et réseaux téléphoniques rapides et ﬁables. Cependant, un projet visant à améliorer les systèmes informatiques et téléphoniques aﬁn qu’ils fonctionnent tous au même niveau, quel que soit le lieu où les employés sont basés, devrait s’achever en 2015. Pour permettre aux membres du personnel du Bureau régional de mettre en pratique ce qu’ils prêchent et de demeurer autant que possible en forme et en bonne santé, les installations sportives ont été agrandies et modernisées pour la pratique du football, de la gymnastique, du tennis, du basketball et du handball. Il existe également une journée annuelle du sport à laquelle tout le monde participe – du directeur au chauffeur – qui permet de développer l’esprit de camaraderie. Une clinique moderne destinée aux membres du personnel et à leurs personnes à charge est en cours de construction. Il est également essentiel d’offrir aux membres du personnel une plateforme d’expression de leurs opinions et de leurs doléances aﬁn de maintenir leur motivation et leur aptitude à travailler en équipe. Cela a pu se faire grâce à la mise en place d’un comité chargé de surveiller la conformité de la cafétéria et des bureaux du personnel, ainsi qu’à l’habilitation de l’Association du personnel et du Médiateur au Bureau régional, à la création d’associations du personnel dans les bureaux de pays de l’OMS et à la mise en place du Bureau des Médiateurs (dans chaque Équipe d’appui interpays). En ce qui concerne la sécurité et la sûreté, un centre de communication d’urgence, des systèmes CCTV et d’alerte par SMS ont été mis en place, des émetteurs-récepteurs portatifs de radio ont été distribués à tous les membres du personnel, et le mur d’enceinte autour du bureau et des villas et appartements de l’OMS où réside le personnel international a été achevé et renforcé. De plus, les routes bitumées dégradées qui desservent les locaux de l’OMS ont été réparées et améliorées. Déﬁs restants En dépit de la hausse du recrutement de femmes, les hommes représentent 69,16 % de l’équipe du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, et ils occupent 76,74 % des postes supérieurs – un déséquilibre entre les sexes critiquable dans toute organisation, en particulier celle qui promeut l’équité comme un principe directeur dans toutes ses activités. Ce problème doit être réglé pour que l’équipe soit plus représentative de la population à laquelle elle dispense des services, et qu’elle se conforme avec l’une des orientations stratégiques de la Politique africaine de la Santé pour tous au 21ème siècle : Agenda 2020. Celle-ci préconise la création des conditions qui permettront aux femmes de participer au développement sanitaire, d’en bénéﬁcier et d’y jouer un rôle de leadership. Enﬁn, mais ce n’est pas le moins important, le ﬁnancement demeure un déﬁ majeur et évidemment, des ressources ﬁnancières sufﬁsantes et durables sont nécessaires pour assurer l’amélioration continue de la sécurité, des techniques de communication et des logements du personnel du Bureau régional.

RÉFÉRENCES 1 Allocution d’ouverture du Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, 1er février 2005. (http:// www.afro.who.int/en/rdo/speeches/121-inaugural-speech-by-who-regional-director-for-africadr-luis-gomes-sambo.html site consulté le 28 juin 2014) 2 Samba E.M.: Déﬁs, conﬂits et succès : dix ans au poste de Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, Brazzaville : Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique; 2004.

Chapitre 9 Perspectives d’avenir

Le programme mondial d’action sanitaire pour l’après-2015 offre des perspectives extrêmement prometteuses pour le bien-être des populations d’Afrique subsaharienne. Toutefois il sera nécessaire d’agir de façon unie et concertée pour que ces perspectives se concrétisent. Le cap que suivra la Région pour formuler et atteindre les futurs objectifs de santé, sera déterminé d’une part par les initiatives et les enseignements tirés de la dernière décennie, et, d’autre part, par l’analyse et l’intégration pleine et entière des besoins actuels dans son futur itinéraire. La couverture sanitaire universelle est le but ultime, voici comment l’atteindre. La Région africaine a accompli des progrès au cours de la dernière décennie mais il reste encore beaucoup de chemin à parcourir. L’équipe de direction du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique a porté haut le ﬂambeau qui lui a été transmis en 2005, contribuant ainsi aux impressionnantes avancées réalisées dans tous les domaines de la santé au sein de la Région. À cet égard, citons le cas extraordinaire de l’accès à la thérapie antirétrovirale dont le taux de couverture a été plus que décuplé, passant de 619 000 personnes en 2005 à 7,524 millions de personnes au moment de la rédaction de ce rapport, ce qui a permis de commencer à inverser la tendance de l’épidémie du VIH/sida et des décès dus à cette maladie. Il convient de souligner le rôle essentiel du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, du Plan d’aide d’urgence du Président des États-Unis d’Amérique à la lutte contre le sida (PEPFAR) et de l’ONUSIDA. Ceci a également contribué au relèvement de l’espérance de vie moyenne à la naissance qui est passé de 50 ans en 2000 à 58 ans aujourd’hui1. La baisse de la mortalité des moins de cinq ans est encore plus encourageante. En effet, en 2005, sur 1000 naissances vivantes, 129 enfants décédaient tragiquement avant leur 5ème anniversaire. En 2012, le nombre d’enfants décédant à l’aube de leur vie est tombé à 95 décès pour 1000 naissances vivantes. À cela s’ajoute la baisse prometteuse du nombre de familles déplorant la perte douloureuse d’une sœur, d’une mère, d’une ﬁlle ou d’une épouse, décédée pendant ou après un accouchement. Les derniers chiffres de la mortalité maternelle indiquent en effet que la Région a enregistré 170 décès de moins pour chaque tranche de 100 000 naissances vivantes entre 2005 et 20121,2. Si les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) liés à la santé ont constitué les grands axes autour desquels beaucoup de ces progrès ont été réalisés, les orientations politiques et stratégiques de l’OMS et d’autres partenaires ont joué un rôle crucial pour maintenir les États Membres sur la voie de la réalisation de ces objectifs et engranger les autres succès évoqués dans les chapitres précédents. Pourtant, malgré l’échéance de 2015 qui se proﬁle à l’horizon et en dépit des engagements et des promesses formulés par les États et les partenaires au début du siècle, les OMD demeurent un chantier encore largement inachevé sur le continent (voir Encadré 1 : Sur 47 pays ....). Les principaux obstacles qui entravent la pleine et entière réalisation des cibles ﬁxées pour 2015 sont essentiellement liés aux insufﬁsances dans

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

les systèmes de santé et la coordination de la riposte multisectorielle, en plus des problèmes de disponibilité et de gestion des fonds au sein des pays. Le manque de données de qualité pour assurer un suivi et évaluation exhaustif des plans mis en place a également nui à la capacité des États Membres à atteindre chacun des OMD3. Cela dit, il reste encore plus d’un an avant la date butoir du 31 décembre 2015 et donc la possibilité d’accomplir de nouveaux progrès. Toutefois, pour conserver le moindre espoir de respecter cette échéance, il conviendra de redoubler d’efforts pour améliorer la mobilisation et la gestion ﬁnancière, de renforcer les systèmes de santé et de mettre en œuvre des interventions et une coordination efﬁcaces des programmes. Il est également essentiel que, dès à présent, tous les États Membres se projettent au-delà de 2015 aﬁn d’anticiper et de planiﬁer les besoins futurs en se fondant sur les données factuelles à leur disposition. L’objectif global de santé pour l’après 2015 a été ﬁxé : atteindre la couverture sanitaire universelle. Cela signiﬁe, comme nous l’avons expliqué dans les chapitres précédents, que toute personne - indépendamment du sexe, de l’âge, de la race ou du revenu - doit avoir accès à des services de santé essentiels de qualité sans que cela n’occasionne de graves difﬁcultés ﬁnancières4. Cet objectif sera atteint si l’on parvient à réaliser deux cibles mondiales précises : • D’ici 2030, au moins 80 % des 40 % les plus pauvres de la population jouit d’une couverture sanitaire garantissant un accès aux services de santé essentiels. Encadré 1 Sur 47 pays .... La Région africaine de l’OMS compte 47 États Membres. Malgré les engagements des États Membres, des partenaires et des parties prenantes à atteindre les OMD sanitaires et liés à la santé, compte tenu des difﬁcultés et obstacles persistants auxquels se heurte la Région aucun État Membre n’est sur la voie d’atteindre l’ensemble des OMD liés à la santé, et seuls certains pourront probablement atteindre quelques-uns des objectifs. En effet, sur 47 pays, seuls... ...16 sont en bonne voie pour atteindre ou ont déjà atteint la cible 4A en réduisant de deux tiers le taux de mortalité des moins de cinq ans entre 1990 et 2015. ...4 ont réussi à réduire le taux de mortalité maternelle de trois quarts entre 1990 et 2015, et ont donc atteint la cible 5A. ...7 devraient atteindre la cible 5B et fournir un accès universel à la santé génésique. ...34 ont réussi à interrompre la propagation du VIH/sida et commencé à inverser la tendance; ils auront donc atteint la cible 6A d’ici 2015. ... 7 ont respecté l’échéance de 2010 garantissant un accès universel au traitement du VIH/ sida à tous les patients touchés, ce qui correspond à la cible 6B. ... 12 sont en voie d’interrompre la propagation du paludisme d’ici 2015 et de commencer à inverser son incidence et celle d’autres grandes maladies, ce qui leur permet d’atteindre la cible 6C. ...11 devraient avoir réduit de moitié la proportion de personnes souffrant de la faim et atteindre ainsi la cible 1C. ...23 auront réussi à réduire de moitié d’ici 2015 la proportion de personnes sans accès durable à l’eau potable et à l’assainissement de base.

Chapitre 9 : Perspectives d’avenir

• D’ici 2030, toute la population, ce qui signiﬁe 100 % des habitants, bénéﬁcie d’une couverture sanitaire qui la met à l’abri de tous risque ﬁnancier, de sorte que nul ne puisse sombrer dans la pauvreté ou y demeurer en raison de dépenses à encourir pour couvrir ses besoins de santé. La position de l’Union africaine (UA) est au diapason de ces objectifs mondiaux. En effet, en ce qui concerne le programme de santé de l’après 2015, l’UA déclare, «nous devons améliorer l’état de santé des personnes en situation vulnérable telles que les mères, les nouveau-nés, les enfants, les jeunes, les chômeurs, les personnes âgées et les personnes handicapées grâce à la réduction de l’incidence des maladies transmissibles, des maladies non transmissibles (par exemple, la santé mentale) et des nouvelles maladies qui apparaissent; en mettant ﬁn aux épidémies du VIH et du sida, à la tuberculose et au paludisme; en faisant reculer la malnutrition; et en améliorant les conditions d’hygiène et d’assainissement. Tout ceci est possible si les conditions suivantes sont réunies : un accès universel et équitable aux soins de santé de qualité, notamment l’accès universel à la santé sexuelle et génésique et le respect total des droits génésiques (par exemple, la planiﬁcation familiale); l’amélioration des systèmes de santé, du ﬁnancement de la santé et des infrastructures médicales, la fabrication locale d’équipements de santé (par exemple, le respect des engagements de la Déclaration d’Abuja); et la mise en place de systèmes de suivi et évaluation et d’assurance de la qualité »5.

À LA RECHERCHE DE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE Les fondations pour la réalisation de la couverture sanitaire universelle (CSU) dans la Région sont bien en place et les actions menées par l’OMS/AFRO au cours de la dernière décennie ont fortement contribué à asseoir ces fondations au sein des États Membres. Mais comme nous l’avons vu tout au long de ce rapport pour chaque progrès accompli il reste un déﬁ à relever. La principale priorité du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique après 2015 sera de consacrer toute son énergie à atteindre l’objectif de la couverture sanitaire universelle en prenant appui sur le travail déjà accompli dans les principaux domaines de la santé. Autrement dit, il s’agira de garantir partout et à tous un accès équitable aux soins de santé essentiels dans la Région africaine. Que faire pour que cela se réalise ? Les directeurs de l’OMS/AFRO expliquent ci-après les actions à mener dans leurs domaines de compétences respectifs aﬁn d’atteindre l’objectif de couverture sanitaire universelle .... 1. Forger des partenariats J’explique ci-après comment l’établissement de partenariats permettra aux États Membres d’atteindre la CSU. «À mon avis, un partenariat étroit entre les États Membres, l’OMS et d’autres partenaires au développement de la santé est crucial pour réaliser l’objectif de l’après-2015 lié à la CSU, c’est-à- dire faire en sorte que l’ensemble des habitants de la Région africaine ait accès aux services de santé de qualité dont ils ont besoin sans pour autant s’exposer à des difﬁcultés ﬁnancières. La Déclaration universelle des droits de l’homme adoptée et proclamée par la résolution 217 A (III) de l’Assemblée générale des Nations Unies du 10 décembre 1948, stipule clairement que toute personne a le droit à la vie (article 3) et à un niveau de vie sufﬁsant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille (article 25). Ceci remonte à plus de 65 ans. Malgré les engagements souscrits par la suite, notamment l’adoption de la Déclaration d’Alma-Ata en 1978 dans la foulée de l’initiative de «Santé pour tous» lancée par l’Assemblée mondiale de la Santé en 1977, et les efforts déployés par les États et les partenaires, des millions d’africains souffrent et meurent encore prématurément de maladies et de traumatismes évitables, ainsi que de maladies transmissibles et non transmissibles. 89

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En raison de décennies de sous-investissement, les systèmes de santé nationaux ne sont pas sufﬁsamment performants pour offrir à tous ceux qui ont besoin des services de santé de qualité dans le domaine de la promotion de la santé, de la prévention des maladies, du traitement et de la réadaptation. Cette situation est aggravée par le manque de mesures intersectorielles pour s’attaquer aux principaux déterminants de la santé en vue d’améliorer l’équité dans le domaine de la santé, c’est à dire l’environnement dans lequel les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. Ce sous-investissement se reﬂète dans le fait que la plupart des pays n’ont pas respecté l’engagement de la Déclaration d’Abuja de l’Union africaine d’allouer au moins 15 % des budgets nationaux au secteur de la santé; et de nombreux partenaires n’ont pas respecté l’engagement de porter l’aide publique au développement (APD) à 0,7 % du revenu national brut des pays donateurs. Même si nous ignorons encore le montant exact des ressources requises pour atteindre la CSU, les pays à revenu faible ou intermédiaire pourraient éprouver des difﬁcultés à effectuer les investissements requis. Il sera donc nécessaire d’établir un partenariat solide et bien coordonné entre les communautés et les gouvernements nationaux, les organisations non gouvernementales (y compris les organisations philanthropiques), le secteur privé et les partenaires extérieurs au développement sanitaire. En un mot, bien que les États Membres aient un rôle primordial à jouer, une solidarité mondiale coordonnée en faveur de la santé sera indispensable aﬁn d’honorer la promesse d’une CSU pour que tous les Africains puissent jouir d’une meilleure santé et qualité de vie».

Encadré 2 Liste des tâches concernant les partenariats L’établissement de partenariats est essentiel à la réalisation de la CSU dans la Région africaine. Voici une liste de tâches à accomplir par le Bureau régional dans ce domaine. 1. 2. 3. 4. Poursuivre la mise en œuvre de l’accord conclu en 2012 entre la Commission de l’Union africaine et l’Organisation mondiale de la Santé. Signer et mettre en œuvre des protocoles d’entente avec les communautés économiques régionales. Consolider et étendre l’l’initiative d’Harmonisation pour la Santé en Afrique (HHA) avec un accent particulier sur le niveau national. Maintenir une communication étroite avec les partenaires traditionnels de l’OMS, tels que l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), les CDC (Centers for Disease Control and Prevention des USA), la Fondation Bill & Melinda Gates, le Département pour le développement international (DFID), l’Agence japonaise de coopération internationale (JICA), l’Agence suédoise de coopération au développement international (SIDA), l’Agence canadienne de développement international (ACDI). Renforcer les partenariats conclus récemment avec la Coopération suisse, Monaco et Malte. Forger de nouveaux partenariats pour le développement sanitaire avec le Brésil, la Russie, l’Inde, la Chine et l’Afrique du Sud (BRICS). Redynamiser la coopération technique Sud-Sud dans le domaine de la santé, consigner et diffuser les meilleures pratiques en matière de coopération Sud-Sud. Continuer à soutenir le développement des associations professionnelles régionales existantes telles que l’AfHEA, l’AFOG et l’AFPHA. Continuer à encourager la participation des États Membres de la Région africaine au dialogue avec les partenaires sur le ﬁnancement de l’OMS aﬁn de lui octroyer plus de ﬂexibilité dans la façon dont les fonds des contributions volontaires sont dépensés.

5. 6. 7. 8. 9.

Chapitre 9 : Perspectives d’avenir

Quelques mots de plus sur les partenariats Comme dit le proverbe africain, «si vous voulez aller vite, voyagez seul; si vous voulez aller loin, voyagez à plusieurs». Ceci illustre parfaitement la nécessité de nouer des partenariats efﬁcaces pour doper l’aide dont peuvent bénéﬁcier les États Membres pour atteindre la CSU. Pour assurer l’accès de tous à des soins de santé, l’OMS doit pour sa part consolider les partenariats existants en continuant à participer activement au Groupe de développement des Nations Unies et à l’Équipe des directeurs régionaux des Nations Unies, et encourager toutes les équipes de l’OMS dans les pays à «être unies dans l’action en veillant à ce qu’elles continuent de collaborer avec les équipes de pays des Nations Unies (EPNU). En ce qui concerne les actions à mener pour consolider les partenariats existants et en créer de nouveaux la «liste des tâches» est longue mais exhaustive (voir Encadré 2 : liste des tâches concernant les partenariats) 2. Fixer les objectifs en matière de recherche Le Dr Delanyo Dovlo, Directeur du Groupe organique Renforcement des systèmes et services de santé (HSS), explique pourquoi la production de connaissances scientiﬁques dans la Région africaine est fondamental pour atteindre la CSU. Comme le dit un proverbe nigérian «chercher à sauver quelqu’un dans l’obscurité risque de causer plus de tort que de bien». La connaissance scientiﬁque est le phare qui guide nos actions aﬁn qu’elles soient couronnées de succès. Une bonne connaissance du contexte social, des tendances de la maladie et de l’accès aux services de santé aide toutes les parties prenantes à obtenir des résultats positifs et à éviter le gaspillage». Quelques mots encore sur la recherche Comme indiqué au chapitre 2 (2.1), le sous-investissement au niveau national dans des domaines de recherche de santé publique qui intéressent les États Membres africains est un obstacle réel à la réalisation durable de la CSU. En effet, tant que les États Membres ne sont pas en mesure de dégager sufﬁsamment de ressources et de ﬁnancement propres pour axer la recherche en santé sur des domaines pertinents pour leurs populations, le déséquilibre chronique des investissements mondiaux en matière de recherche en santé qu’a mis en lumière la Commission de recherche en santé en 1990, perdurera. Comme stipulé clairement dans la Déclaration d’Alger de 2008 il faut combler le fossé de connaissances. À cet égard, parachever et mettre en œuvre la stratégie régionale de recherche en santé qui vise à aider les pays à mettre au point des systèmes nationaux de recherche en santé fonctionnels, contribuera à combler ce fossé. Ceci réalisé, les États Membres disposeront d’une base solide à partir de laquelle générer des connaissances scientiﬁques qui seront exploitées aﬁn de mettre au point les technologies, les systèmes et les services indispensables pour atteindre la CSU. L’OMS/AFRO doit pour sa part apporter son soutien aux pays aﬁn d’assurer un rôle moteur et une gouvernance adéquate de la recherche en santé mais également pour que les moyens de la ﬁnancer soient durables et qu’une fois produite, la recherche soit exploitée pour améliorer la performance des systèmes nationaux de santé en Afrique. 3. Faire le suivi des situations et des tendances sanitaires Le Dr Derege Kebede, Coordonnateur régional de programme pour l’Observatoire africain de la Santé, fait part de son avis sur les conditions clés à réunir dans ce domaine pour atteindre l’objectif de la CSU. «Être en mesure de surveiller efﬁcacement les situations et les tendances en matière de santé exige des données et des informations exactes et à jour. Les pays africains doivent établir des cadres politiques et 91

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stratégiques adéquats pour renforcer leurs systèmes d’information sanitaire et les observatoires nationaux de la santé. L’amélioration des sources et de la qualité des données qui en découleront est de nature à renforcer le dialogue politique avec les acteurs du secteur et permet de concevoir des stratégies de santé favorisant un progrès équitable et fondé sur des bases factuelles en vue de la couverture sanitaire universelle». Quelques mots encore sur les situations et les tendances sanitaires Comme je l’ai mentionné dans l’introduction de cette partie, la réussite de la CSU passe par la production des données de qualité pour suivre comme il se doit les progrès réalisés dans le programme de l’après-2015, à défaut de quoi, il manquera toujours une base solide sur laquelle s’appuyer pour aller de l’avant. La mise en place d’observatoires nationaux de la santé liés à l’Observatoire africain de la Santé est un moyen essentiel de garantir des systèmes nationaux d’information sanitaire sufﬁsamment robustes pour suivre efﬁcacement les situations et les tendances en matière de santé. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique continuera, en collaboration avec les parties prenantes et les partenaires internationaux, à aider les pays à poursuivre sur cette voie en prodiguant conseils et assistance sur la façon d’améliorer la fréquence et la qualité des enquêtes nationales de santé, de renforcer les systèmes d’enregistrement des naissances et des décès et d’améliorer la disponibilité des données démographiques ainsi que des statistiques liées aux services et à la surveillance. Parmi les autres domaines d’appui clé, citons le renforcement de l’analyse, de l’évaluation et de l’utilisation des données pour la prise de décision, tout comme le renforcement des moyens de suivi des améliorations apportées aux systèmes de santé. 4. Renforcer les systèmes de santé De solides systèmes de santé nationaux constituent une condition préalable à la réalisation de la CSU. Le Dr Delanyo Dovlo, Directeur du Groupe organique Renforcement des systèmes et services de santé (HSS), explique pourquoi : «On déﬁnit le système de santé comme l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes qui ont essentiellement pour but de promouvoir la santé. Tout bon système de santé est doté de mécanismes efﬁcaces de direction et d’administration chargés d’affecter et d’utiliser les ressources et services d’une manière efﬁcace, réactive et équitable pour améliorer la santé de la population. La couverture sanitaire universelle n’est réalisée que lorsque les services et ressources sanitaires sont équitablement répartis, en desservant les groupes les plus vulnérables et les régions les plus défavorisées d’un pays. Un bon système de santé permet donc à tout individu d’avoir recours aux services de santé dont il a besoin sans se heurter à des obstacles physiques, culturels ou ﬁnanciers». Quelques mots encore sur le renforcement des systèmes de santé Il existe toute une série de lignes directrices sur les moyens d’améliorer les systèmes de santé dans un pays. La Déclaration de Ouagadougou de 2009 sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique : améliorer la santé en Afrique au cours du nouveau Millénaire, décrit les interventions génériques permettant aux pays de s’attaquer aux difﬁcultés chroniques qui se posent aux systèmes de santé dans la Région. Comme le suggère son intitulé, la Déclaration exhorte les pays à aligner leurs politiques nationales de santé sur l’approche des soins de santé primaires (SSP) (voir chapitre 2) aﬁn d’atteindre la CSU. Le cadre de mise en œuvre de cette Déclaration propose aux pays des interventions génériques pour relever les déﬁs auxquels se heurtent les systèmes de santé6. Par ailleurs, la Déclaration d’Addis-Abeba de 2006 sur la santé communautaire dans la Région africaine déﬁnit comment les États Membres peuvent mettre la participation communautaire au service du développement de la santé7. La 92

Chapitre 9 : Perspectives d’avenir

Feuille de route visant à accroître les effectifs sanitaires pour améliorer la prestation des services de santé dans la région, de 2012 à 20258, ainsi que la stratégie de ﬁnancement de la santé de 20069 proposent aussi des orientations pour faire face aux problèmes de pénurie de ﬁnancement et de personnel de santé (voir le chapitre 2, 2.2). Toutefois, toutes ces orientations resteront lettre morte si elles ne sont pas concrètement suivies d’effet. L’engagement de Luanda de 2014 sur la couverture sanitaire universelle en Afrique a ravivé la ﬂamme qui animait ces stratégies, et c’est ainsi que l’ensemble des 54 États membres de l’Union africaine (dont 47 sont Membres de la Région africaine de l’OMS) se sont engagés à mettre les structures et les processus nécessaires en place d’ici 2025 pour atteindre la CSU. Il reste encore un nombre incommensurable de tâches à accomplir et notamment élargir la couverture des services sanitaires pour que toute la population jouisse d’une meilleure santé et que la pauvreté, intimement liée à un mauvais état de santé, recule dans le processus, ce qui donnera un coup de fouet vital à la productivité des peuples africains et à celle de la Région. Il convient également d’améliorer les mécanismes de couverture sanitaire pour que les résultats sanitaires ne dépendent pas de la situation ﬁnancière des individus et inversement, que leur situation ﬁnancière ne dépende de leur état de santé. Il revient aux États et aux partenaires, dont l’OMS/AFRO, de concrétiser cet objectif. 5. Donner la priorité à la santé de la mère et de l’enfant Le Dr Tigest Ketsela, Directeur de la Promotion de la santé, explique pourquoi donner la priorité à la santé de la mère et de l’enfant est essentiel à la réalisation de la CSU et au développement de la Région. «Les femmes et les enfants constituent une grande partie de la population et notamment de la frange la plus marginalisée de la population. Répondre aux besoins de santé de ce groupe spéciﬁque est donc impératif pour atteindre l’objectif de couverture sanitaire universelle. Les enfants d’aujourd’hui sont les dirigeants de demain. Investir dans la survie, la santé et le développement de l’enfant est un moyen sûr de garantir un avenir meilleur. Assurer le bien-être des femmes, outre le fait de respecter un droit humain, a une incidence directe sur la santé et le développement de l’enfant. Un enfant qui a sa mère a de plus grandes chances qu’un autre de survivre. Plus important encore, l’enfant qui a une mère autonome ne se contente pas de survivre, il s’épanouit et réalise pleinement son potentiel en tant que citoyen productif. Donner la priorité à la mère et à l’enfant est donc fondamental pour le développement socioéconomique de toute société». Quelques mots encore au sujet de la priorité donnée à la mère et à l’enfant «La main qui berce l’enfant est celle qui gouverne le monde.» Ce vers bien connu d’un poème de William Ross Wallace célèbre la maternité, un volet auquel les dirigeants de ce monde ont accordé un peu plus d’attention au cours de cette dernière décennie. Grâce à la société civile, aux ONG, à l’OMS et aux partenaires qui n’ont cessé de marteler de plus en plus fort l’importance de cette cause, ils n’ont guère eu d’autre choix que d’y prêter attention. Comme l’a déclaré en 2012 S.E. Mme Ellen Johnson Sirleaf, Présidente de la République du Liberia, la santé des femmes dans la Région est déplorable; chaque minute, une femme meurt en couches ou souffre de complications à vie liées à la grossesse ou à l’accouchement.10 Cela ne peut plus durer, pour toutes les raisons qu’avance le Dr Ketsela et pour la simple raison qu’il est inhumain que des femmes risquent inutilement leur vie en donnant la vie, faute tout simplement d’interventions de santé essentielles à proximité de leur lieu de résidence. Les États Membres ont déjà accompli des progrès en matière de réduction des taux de mortalité maternelle et des moins de cinq ans (voir chapitre 3), mais il est nécessaire d’accélérer les 93

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mesures intersectorielles pour que ces acquis soient étendus et durables. À titre d’exemple, il est impératif d’accélérer la mise en œuvre de la stratégie régionale de survie de l’enfant adoptée en 2006 qui vise à généraliser une série d’interventions efﬁcaces. Citons parmi ces interventions essentielles la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant; les soins au nouveau-né, l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, y compris la supplémentation en micronutriments et le déparasitage; la prévention du paludisme par l’utilisation de moustiquaires imprégnées et le traitement préventif intermittent du paludisme; la vaccination de la mère et de l’enfant; la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant; la prise en charge des maladies infantiles les plus courantes et le traitement des enfants touchés ou infectés par le VIH11. La résolution de la 56ème session du Comité régional de l’OMS pour l’Afrique invite instamment les États Membres à élaborer des politiques et partenariats efﬁcaces, ce qui inclut un soutien de l’OMS, pour que toutes ces interventions se concrétisent12. De surcroît, l’engagement de Luanda de 2014 en vue de mettre un terme à la mortalité maternelle et infantile évitable en Afrique, a souligné l’urgence de cette situation et la nécessité de mettre en œuvre les politiques et stratégies idoines pour protéger la santé des femmes et des enfants dans tous les pays de la Région13. Non seulement l’ensemble des États Membres s’y est engagé, mais ces derniers ont également promis d’investir dans les ressources humaines pour la santé et de contribuer à agir sur les déterminants sociaux, comportementaux, économiques et environnementaux essentiels à la santé. Un accent particulier a été mis sur la scolarisation des ﬁlles et l’égalité des sexes, ce qui inclut l’autonomisation des femmes et la participation des hommes à l’élimination des décès évitables de mères, de nouveau-nés et d’enfants d’ici 2035. Dernier engagement mais non le moindre, les États Membres ont décidé d’accélérer la mise en œuvre du plan d’action de l’Union africaine en vue de mettre un terme à la mortalité évitable de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et d’appliquer les recommandations du rapport de la Commission de l’OMS sur la santé des femmes dans la Région africaine14. Pourvu que tous ces engagements soient respectés. 6. Accélérer la lutte contre le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose D’énormes progrès ont été accomplis dans la lutte contre ces maladies, mais elles demeurent encore de grandes menaces à la santé sur le continent. Le Dr Emil Jones Asamoah-Odei, Coordonnateur régional du programme de lutte contre les maladies transmissibles, explique pourquoi, ainsi que les mesures clés à prendre pour réaliser un jour la CSU dans ces domaines. «Malgré les succès sans précédents enregistrés dans la lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme au cours de ces dix dernières années, le fardeau de ces trois maladies reste encore lourd. Ceci est lié à de nombreux facteurs dont la pauvreté, la stigmatisation et la discrimination, la résistance aux médicaments, la coexistence avec d’autres maladies infectieuses, les crises humanitaires et les insufﬁsances des systèmes de santé, qui limitent l’accès aux services de prévention et de traitement du paludisme, de la tuberculose et du VIH. Il nous faut maintenir la dynamique de généralisation des interventions que nous savons efﬁcaces. Compte tenu des maigres ressources disponibles pour nous acquitter de notre mission, nous devrons nous concentrer essentiellement sur les pays qui subissent le plus lourd fardeau du VIH/ sida, de la tuberculose et du paludisme. Les progrès en direction de la couverture sanitaire universelle passent par un engagement global en faveur du renforcement des systèmes de santé; l’intégration croissante des services de soins primaires et l’adoption de mesures à l’intérieur et à l’extérieur du secteur de la santé aﬁn de s’attaquer aux déterminants sociaux et économiques de la maladie, ce qui inclut d’élargir la protection sociale et de réduire globalement la pauvreté».

Chapitre 9 : Perspectives d’avenir

Quelques mots encore sur l’accélération des mesures de lutte contre le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose Il s’agit d’un vaste domaine de santé publique et la tâche pour parvenir à la CSU pour chacune de ces maladies est titanesque. Cependant, les progrès impressionnants réalisés au cours de la dernière décennie montrent que si l’appui nécessaire est en place, il est possible de relever le déﬁ de la CSU. S’agissant du VIH/sida, pour assurer la couverture universelle dans les domaines du dépistage, du conseil et du traitement, l’OMS doit rester le chef de ﬁle de la riposte du secteur de la santé à cette maladie. Il sera essentiel à cet égard d’apporter un appui aux États Membres, en collaboration avec le nombre croissant de partenaires de l’ONU, des bailleurs de fonds multilatéraux, du secteur privé et de la société civile, en privilégiant la coopération Sud-Sud. La diffusion de principes, normes et guides de la prévention et du dépistage précoce du VIH, ainsi que l’offre de conseil et de traitement précoce à tous les patients de la Région restera une priorité du Secrétariat. Pour ce faire l’OMS doit continuer à suivre les progrès de la lutte contre le VIH et à surveiller les tendances de l’épidémie. Comme indiqué au chapitre 4, avec plus d’un demi-million de décès environ en 201315 la tuberculose est une maladie qui tue à grande échelle dans la Région. C’est pourtant une maladie curable. Il convient d’assurer une couverture universelle des services de lutte contre la tuberculose pour que les populations cessent de mourir inutilement. Cela nécessite d’élargir l’accès au traitement, d’améliorer la prévention et d’intensiﬁer la recherche dans ce domaine, or rien de tout cela ne se produira sans des approches innovantes, multisectorielles et intégrées à l’intérieur et à l’extérieur du secteur de la santé. Il y a lieu également de multiplier les initiatives de collaboration TB/VIH aﬁn d’atténuer les souffrances des personnes à risque ou touchées par ces deux maladies. Cela ne se fera qu’en mettant en place des systèmes de santé bien outillés et bien coordonnés, et en veillant à ce que tous les partenaires placés sous la direction des États Membres, soient déterminés à faire aboutir ces initiatives. En ce qui concerne la réalisation de la couverture universelle pour la prévention et le traitement du paludisme, compte tenu du déﬁcit de ﬁnancement à hauteur de 51 % dans le monde entier pour lutter contre le paludisme, les pays doivent faire de leur mieux pour accroître le ﬁnancement national et combler ce déﬁcit conformément à la Stratégie technique internationale de l’OMS pour combattre et éliminer le paludisme (2016-2025). Ceci a pour but d’assurer un dépistage adéquat du paludisme grâce à l’analyse parasitologique des cas de ﬁèvre, à la mise à disposition d’un nombre sufﬁsant de médicaments antipaludiques, de moustiquaires imprégnées d’insecticide de longue durée, et de pulvérisations à effet rémanent au bon endroit et au bon moment. La résistance des parasites aux médicaments antipaludiques et aux insecticides doit elle aussi faire l’objet d’une surveillance, et cela ne peut se faire correctement que s’il existe sufﬁsamment de données de qualité pour cibler les interventions. 7. Lutter contre les maladies transmissibles et non transmissibles Le Dr Francis Kasolo, directeur du Groupe organique chargé de la prévention et de la lutte contre les maladies, explique pourquoi quand il s’agit de lutter contre les maladies transmissibles et non transmissibles un bon système de santé est tout aussi important qu’une population bien informée. «Le fardeau des maladies transmissibles et non transmissibles ne cesse de croître et de s’alourdir, au point d’être devenu un scénario banal. On peut succomber de nos jours à une maladie ou affection non parce

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

qu’elle est incurable, mais par faute de moyens de diagnostic de base pour dépister précocement cette pathologie. La nature insidieuse des maladies non transmissibles vient compliquer cet état de choses. Le fait que les patients doivent payer de leur poche les frais de diagnostic et de traitement entraîne les ménages pauvres dans un cercle vicieux de dépenses, de paupérisation et de maladie, surtout dans les pays dépourvus de systèmes de protection sociale et d’assurance santé. Un appel à la couverture sanitaire universelle pour lutter contre ce problème a déjà été lancé. Cependant, la CSU à elle seule ne sufﬁra pas. Il faut également veiller à ce que les populations soient bien informées aﬁn qu’elles se prémunissent contre les maladies et adoptent de bonnes habitudes de recours aux services de santé. Cela exige des systèmes de santé performants, c’est-à-dire des agents de santé qualiﬁés en nombre sufﬁsant, la capacité des populations à se rendre au centre de santé, et un bon fonctionnement des établissements de santé – ceci constitue les conditions préalables à une CSU efﬁcace et complète offrant des services de santé de qualité accessibles à tous». Quelques mots encore sur les maladies transmissibles et non transmissibles Ce domaine abrite tout un éventail de problèmes de santé publique, depuis les maladies tropicales négligées (MTN) jusqu’à la consommation excessive d’alcool. Comme le souligne le Dr Kasolo, il convient, pour s’attaquer à ces problèmes d’adopter une démarche multidimensionnelle qui consiste autant à informer qu’à responsabiliser les populations, et à s’assurer que des dispositifs socioéconomiques et sanitaires soient en place pour prendre les mesures préventives et curatives qui s’imposent. Il est crucial de renforcer la Surveillance intégrée de la Maladie et Riposte (SIMR) et de disposer d’un personnel qualiﬁé en nombre sufﬁsant pour mettre en œuvre ces mesures au niveau du district, tout comme il est essentiel d’acquérir les capacités essentielles minimales requises pour l’application du Règlement sanitaire international (RSI) (2005). L’OMS/AFRO continuera à appuyer ce volet aﬁn de renforcer les capacités régionales de surveillance et de riposte. Ceci suppose également de continuer à maintenir une capacité de riposte adéquate aux situations d’urgence, ainsi que de s’assurer que les équipes nationales d’intervention rapide sont en place en nombre sufﬁsant pour couvrir totalement les événements de santé publique. La stratégie régionale sur les maladies tropicales négligées dans la Région africaine de l’OMS16 doit être mise en œuvre aﬁn de prévenir et de traiter convenablement les MTN. La Déclaration de Brazzaville de 2011 sur la prévention et la lutte contre les maladies non transmissibles, tout comme l’engagement de Luanda de 2014 sur les MNT en Afrique doivent être pleinement mis en œuvre17. Il y a lieu également d’informer sufﬁsamment les populations pour qu’elles soient aptes à prendre soin de leur propre santé, ainsi que de celle de leurs familles et communautés. L’un des moyens les plus efﬁcaces d’y parvenir est d’exploiter les TIC (voir le chapitre 2, «Comment promouvoir la couverture sanitaire universelle grâce à la cybersanté»). Il faut par ailleurs mettre en place des campagnes de plaidoyer ainsi que des politiques et des cadres réglementaires pour protéger les individus, les familles et les communautés des dangers de la consommation de tabac, de la consommation excessive d’alcool et de la consommation d’aliments peu sains (voir le chapitre 6 : lutte contre l’obésité infantile à Maurice). La 1ère réunion des ministres de la Santé organisée conjointement par la Commission de l’Union africaine et l’OMS à Luanda a galvanisé la détermination de tous les États Membres qui ont promis d’accorder aux MNT l’importance qu’elles méritent et de s’assurer que le plan d’action mondial de l’OMS pour la prévention et la lutte contre les maladies non transmissibles 2013 - 2020 soit exécuté à 100 % à travers les plans nationaux multisectoriels de lutte

Chapitre 9 : Perspectives d’avenir

contre les MNT. Les États Membres ont également promis de dégager des ressources aﬁn que les politiques de santé publique soient à l’abri de l’ingérence d’intérêts particuliers tels que ceux des industries de l’alcool, du tabac et de l’alimentation par la mise en application de lois et politiques nationales en la matière. 8. Vacciner chaque enfant Le Dr Deo Nshimirimana, Directeur du Groupe organique chargé de la vaccination et de la mise au point de vaccins fait part de ses réﬂexions sur les retombées concrètes qu’aurait la vaccination de chaque enfant sur l’avenir sanitaire du continent. «L’accroissement du taux de couverture vaccinale dans la Région africaine de l’OMS, en particulier au cours de ces 10 dernières années, a eu un impact considérable sur la réduction de l’incidence des maladies évitables par la vaccination et la mortalité due à ces maladies. On prévoit bientôt chez l’adulte une baisse de l’incidence des complications dues aux cancers du col de l’utérus et du foie qui sont des maladies évitables par la vaccination. La réduction de l’incidence de complications aiguës et à long terme de maladies évitables par la vaccination se traduira à son tour par une baisse de la pression sur les systèmes de santé nationaux et par un essor de la productivité et de la croissance économique. Ces résultats découlant de la hausse du taux de la couverture vaccinale dans la Région africaine sont parfaitement en phase avec l’objectif ultime de couverture sanitaire universelle. Le fait d’avoir réussi à accroître la couverture vaccinale dans la plupart des pays de la Région africaine, y compris dans de nombreux endroits difﬁciles à atteindre et au sein des populations les plus marginalisées et vulnérables prouve que la couverture sanitaire universelle est à portée de main. En outre, grâce aux progrès réalisés en matière d’accès aux vaccins, plus de 100 millions d’Africains vivant dans la ceinture méningitique sont désormais totalement protégés contre la méningite épidémique tandis que la mortalité infantile due à la rougeole a chuté de près de 90 % dans la Région africaine entre 2000 et 2012». Quelques mots encore sur l’objectif de vacciner chaque enfant Pour que chaque enfant soit vacciné, il convient de mettre en œuvre le Plan stratégique régional sur la vaccination 2014-2020 aﬁn de combler les lacunes en matière d’organisation, de coordination et de gestion des activités de vaccination, ainsi que le manque de vaccins et de capacité de stockage à froid. Il convient d’accorder une attention urgente au faible nombre de sites de prestation de services et à l’inadéquation des stratégies de communication qui se traduisent au ﬁnal par une piètre sensibilisation des populations, une sous-utilisation et un faible accès aux services de vaccination18. Les principaux objectifs de ce plan sont d’accroître et de maintenir un taux élevé de couverture vaccinale; d’interrompre la transmission du poliovirus et garantir le conﬁnement du virus; d’éliminer la rougeole et plaider en faveur de l’élimination de la rubéole et du syndrome de rubéole congénitale; et enﬁn de poursuivre la lutte ou parvenir à éliminer d’autres maladies évitables par la vaccination. Pour ce faire, la vaccination doit être intégrée dans la politique nationale de santé, ainsi que les interventions sanitaires d’urgence. Un effort concerté et soutenu est également nécessaire pour s’assurer que chaque citoyen bénéﬁcie des nouveaux vaccins. L’accroissement du ﬁnancement national, le renforcement des partenariats et l’amélioration du suivi et de la qualité des données recueillies contribueront grandement à ce résultat. La sécurité et la réglementation des vaccins constituent également un volet vital, tout comme la promotion de la recherche innovante pour mettre au point des vaccins qui répondent aux besoins de la population de la Région (voir le chapitre 5, 5.1).

Une décennie d’action de l’OMS dans la Région africaine

9. Accélérer les interventions liées aux déterminants de la santé Le Dr Tigest Ketsela, Directeur de la Promotion de la santé, explique pourquoi rehausser la priorité accordée aux déterminants de la santé est si fondamental pour réaliser la CSU. «La couverture sanitaire universelle vise à assurer que tous les habitants de la Région bénéﬁcient des services de santé dont ils ont besoin sans être confrontés à des difﬁcultés ﬁnancières. Cependant, il est nécessaire d’améliorer les conditions dans lesquelles ces individus naissent, vivent, travaillent et vieillissent pour que la couverture sanitaire universelle se mue en réalité. Les soins de santé ne constituent qu’un des déterminants de la santé et résoudre les problèmes liés aux systèmes de santé ne règle que partiellement le problème des mauvais résultats de santé. Ce n’est qu’en s’attaquant aux causes profondes de la mauvaise santé (les déterminants de la santé) que nous pourrons atteindre l’objectif de couverture sanitaire universelle». Quelques mots de plus sur les déterminants de la santé La stratégie régionale sur les déterminants de la santé a pour ambition d’aider les États Membres à réduire les inégalités en termes de santé en adoptant une approche à l’échelle de l’État dans son ensemble19. Ceci signiﬁe que plusieurs secteurs doivent être associés à la lutte contre tous les facteurs qui portent atteinte à la santé et au bien-être - depuis les problèmes environnementaux susceptibles de nuire à la santé, jusqu’à l’investissement dans le développement de la petite enfance pour assurer une égalité des chances pour tous dès le départ. Accélérer la mise en œuvre de la stratégie régionale de promotion de la santé pour lutter contre les maladies évitables, suppose l’intensiﬁcation des interventions multisectorielles de promotion de la santé existantes pour contribuer à réduire les principales causes évitables de décès, d’incapacité et de maladies graves. Le Bureau régional espère que les interventions prioritaires permettront, entre autres, de renforcer le rôle moteur exercé par le ministère de la Santé; d’assurer une bonne gouvernance de la santé, y compris l’élaboration de bonnes politiques, législations et réglementations; de soutenir la capacité des États Membres à recueillir des données factuelles, à renforcer les partenariats, et à plaider en faveur de solutions durables pour le ﬁnancement des activités de promotion de la santé20.

RÉFÉRENCES 1 2 3 4 5 6 7 Département des affaires économiques et sociales/Division de la population des Nations Unies Rapport sur la mortalité dans le monde 2009 New York : ONU; 2009. OMS : Statistiques sur la santé dans le monde 2014. Genève : OMS; 2014. OMS/AFRO : Progrès en vue de la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé dans la Région africaine. Brazzaville : OMS/AFRO 2014. Nations Unies : La santé dans le programme de développement de l’après-2015. www.worldwewant2015.org/health Union africaine : Position commune africaine (PCA) sur le programme de développement de l’après 2015. Doc. Assembly/AU/9 (XXII) approuvé par la décision Assembly/AU/Dec.503 (XXII). Addis-Abeba : Union africaine; 2014. OMS/AFRO : Cadre de mise en œuvre de la Déclaration de Ouagadougou sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique : Améliorer la santé en Afrique au cours du nouveau millénaire. Brazzaville. 2009. OMS/AFRO : Déclaration d’Addis-Abeba sur la santé communautaire dans la Région africaine. Brazzaville : OMS/AFRO 2006.

Chapitre 9 : Perspectives d’avenir 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 OMS/AFRO : Feuille de route pour augmenter les effectifs sanitaires en vue d’une meilleure prestation de services de soins de santé dans la Région africaine 2012-2025. Brazzaville : OMS/ AFRO 2012. OMS/AFRO : Financement de la santé : une stratégie pour la Région africaine. Brazzaville : OMS/AFRO 2006. Relever le déﬁ de la santé de la femme en Afrique : Rapport de la Commission sur la santé de la femme dans la Région africaine. Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, 2012. (http ://www. glowm.com/who_report consulté le 4 juillet 2014) OMS/AFRO : Survie de l’enfant: une stratégie pour la Région africaine. Cinquante-sixième session du Comité régional de l’Afrique. Document AFR/RC56/13. Brazzaville. 2006. OMS/AFRO : Survie de l’enfant: une stratégie pour la Région africaine. Cinquante-sixième session du Comité régional de l’Afrique. Résolution AFR/RC56/R2. Brazzaville. 2006. OMS/AFRO et CUA : Engagement de Luanda à mettre un terme à la mortalité maternelle et infantile évitable en Afrique. Brazzaville : OMS/AFRO 2014. OMS/AFRO : Rapport de la Commission sur la santé de la femme en Afrique. Brazzaville : OMS/AFRO 2012. Message du Directeur régional à l’occasion de la Journée mondiale de lutte contre la tuberculose, 2014. (http://www.afro.who.int/en/rdo/speeches/4049-message-of-the-regional-director-onthe-occasion-of-world-tuberculosis-day-2014.html consulté le 1er juillet 2014) OMS/AFRO : Stratégie régionale de lutte contre les maladies tropicales négligées dans la Région africaine de l’OMS (Document AFR/RC63/10). Brazzaville : OMS/AFRO, 2013. OMS/AFRO : Déclaration de Brazzaville sur la prévention et la lutte contre les maladies nontransmissibles dans la région africaine de l’OMS. Brazzaville : OMS; 2011 OMS/AFRO : Plan stratégique régional 2014-2020 pour la vaccination. Brazzaville : OMS/ AFRO; 2014 OMS/AFRO : Agir sur les principaux déterminants de la santé Stratégie pour la Région africaine. Document du Comité régional AFR/RC60/3. Brazzaville : OMS/AFRO 2010. OMS/AFRO : Promotion de la santé : une stratégie pour la Région africaine. Brazzaville : OMS/ AFRO 2012.

Chapitre 10 Un dernier mot sur les OMD

Cher lecteur/Chère lectrice, Les pays de la Région africaine ont réalisé des progrès plus importants au cours des dix dernières années, mais ne sont toujours pas en bonne voie pour atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé, en dépit des engagements pris par les gouvernements et les partenaires. Selon la Division de Statistique de l’ONU (UNSD) et les «Statistiques sanitaires mondiales 2014», sur les 47 pays de la Région africaine, le nombre de pays en bonne voie pour atteindre ou ayant atteint chaque cible est le suivant : 16 pays pour la cible 4A (Réduire de deux tiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans); quatre pays pour la cible 5A (Réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle); sept pays pour la cible 5B (Rendre l’accès à la santé procréative universel d’ici à 2015); 34 pays pour la cible 6A (D’ici à 2015, avoir enrayé la propagation du VIH/sida et commencé à inverser la tendance actuelle); 10 pays pour la cible 6B (D’ici à 2015, assurer à tous ceux qui en ont besoin l’accès aux traitements contre le VIH/sida); 12 pays pour la cible 6C (D’ici à 2015, avoir maîtrisé le paludisme et d’autres grandes maladies et commencé à inverser la tendance actuelle); 11 pays pour la cible 1C (Réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion de la population qui souffre de la faim); et 23 pays pour la cible 7C (Réduire de moitié, d’ici à 2015, le pourcentage de la population qui n’a pas d’accès de façon durable à un approvisionnement en eau potable ni à des services d’assainissement de base). Malgré ces efforts, les progrès ne sont pas sufﬁsants pour garantir la pleine réalisation des OMD d’ici 2015. Les déﬁs à relever comprennent la faiblesse des systèmes de santé, qui résulte principalement de la faible densité des effectifs sanitaires; l’accès limité aux médicaments de qualité et à d’autres technologies essentielles; l’inadéquation de la gestion ﬁnancière; et la fragilité de la réponse multisectorielle; ainsi que la faible appropriation communautaire. De plus, le non-respect des délais de production et la mauvaise qualité des données pour le suivi et l’évaluation ont entravé l’efﬁcacité du suivi. Je pense qu’il est encore possible, à une année de l’échéance, de réaliser de nombreux progrès si les gouvernements, en collaboration avec toutes les parties prenantes concernées et les partenaires internationaux, intensiﬁent un certain nombre d’interventions de santé publique prioritaires. Premièrement, il faut mettre l’accent sur les domaines dans lesquels les progrès ont été limités et explorer des voies et moyens innovants et rapides de garantir des améliorations sans pour autant compromettre les acquis déjà engrangés. Les pays devraient investir comme il convient pour traduire leurs politiques de santé en actions concrètes et tirer des enseignements des meilleures pratiques qui ont cours dans des pays de la Région. Deuxièmement, il faut réaffecter les ressources intérieures pour atteindre la cible d’Abuja de 2001, qui recommande aux pays d’allouer au moins 15 % du budget national au secteur de la

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santé et de prendre des mesures pour améliorer le fonctionnement de leur système de ﬁnancement de la santé. En outre, les pays devraient renforcer les structures et mécanismes existants pour une mobilisation et une exploitation durables, efﬁcientes et efﬁcaces des ressources. Les partenaires devraient améliorer la prévisibilité et l’harmonisation des ressources, en les alignant sur les priorités des pays, tel qu’indiqué dans la Déclaration de Paris sur l’efﬁcacité de l’aide et l’harmonisation. Troisièmement, les pays devraient accélérer la mise en œuvre de la Déclaration de Ouagadougou et de la Déclaration d’Alger, de 2008, en améliorant l’accès aux services de santé et la qualité de ces services. Les pays devraient se doter d’effectifs sanitaires sufﬁsants et de qualité, et promouvoir un accès équitable aux produits médicaux, vaccins et technologies essentiels. Quatrièmement, les pays et leurs partenaires devraient pérenniser les acquis et intensiﬁer les interventions pour parvenir aux réductions nécessaires de la mortalité maternelle, néonatale et infantile, ainsi qu’à un allègement supplémentaire de la charge de morbidité due au VIH/sida, au paludisme et à la tuberculose. Les pays devraient s’attaquer aux principales priorités en matière de santé et d’environnement, telles que l’alimentation en eau potable et l’assainissement de base, et s’approprier et appliquer le Programme panafricain pour l’adaptation de la santé publique au changement climatique. Cinquièmement, les ministères de la Santé devraient participer activement au dialogue stratégique sur l’élaboration des politiques de développement national, en particulier à l’analyse macroéconomique, et aussi à la planiﬁcation et à la budgétisation stratégiques. Il importe d’accroître le dialogue entre le ministère de la Santé et les ministères de supervision tels que le ministère des Finances et le ministère de la Planiﬁcation, et de renforcer la collaboration entre le secteur public et le secteur privé, sans oublier la collaboration Sud-Sud. Sixièmement, les pays devraient : a) améliorer la fréquence, la qualité et l’efﬁcacité des enquêtes nationales de santé; b) renforcer l’enregistrement des naissances et des décès; c) améliorer la disponibilité de données démographiques, de la surveillance et des statistiques de service ; consolider le suivi du renforcement des systèmes de santé; et e) renforcer l’analyse, l’évaluation et l’utilisation des données pour la prise de décision. Les pays devraient également envisager de créer des observatoires nationaux de la santé, en lien avec l’Observatoire africain de la Santé, aﬁn de renforcer leurs systèmes nationaux d’information sanitaire. Au moment où les États Membres préparent la transition vers l’objectif de santé post-2015 de la «couverture sanitaire universelle», ils devraient s’efforcer de tenir compte du travail inachevé concernant les OMD de santé. On ne saurait trop insister sur l’impérieuse nécessité de veiller à ce que la santé soit placée au centre du développement. Dans nos progrès, nous devons assurer à chaque bébé, chaque enfant, chaque adolescent, chaque adulte et chaque personne âgée l’accès aux services de santé essentiels de qualité dont tout individu a besoin tout en évitant que ces services n’entraînent des difﬁcultés ﬁnancières pour l’usager.

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Additif spécial Chapitre ajouté le 7 août 2014 L’ÉPIDÉMIE DE LA MALADIE À VIRUS ÉBOLA RÉPONSE À L’ÉPIDÉMIE DE MALADIE À VIRUS ÉBOLA EN AFRIQUE DE L’OUEST Après la rédaction du présent rapport et au moment où il devait être mis sous presse, nous avons enregistré, en Afrique de l’Ouest, une épidémie de maladie à virus Ébola que l’OMS surveillait étroitement et pour laquelle elle fournissait déjà un appui aux gouvernements et aux communautés. Cette épidémie d’Ébola est la pire épidémie jamais enregistrée, qui montre des signes alarmants de propagation accrue. Depuis mars 2014, la maladie a touché la Guinée, le Liberia et la Sierra Leone, puis le Nigeria, récemment. Au 31 juillet 2014, un total cumulé de 1400 cas avaient été notiﬁés dans ces pays, pour 740 décès. Le taux moyen de létalité de cette épidémie s’élève à 60 %, variant de 45 % à 70 %, un nombre important de personnels de santé ont été touchés, et la moitié d’entre eux ont perdu la vie. C’est une épidémie complexe pour les raisons suivantes : la transmission survient dans des pays qui se caractérisent généralement par la faiblesse de leurs systèmes de santé; au plan géographique,

Mission de plaidoyer à Conakry (Guinée) pendant l’épidémie de la maladie à virus Ébola

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la maladie touche les zones rurales, les zones urbaines et les zones transfrontalières; on note une résistance importante des communautés à la notiﬁcation et au traitement de la maladie à virus Ébola à cause de fortes croyances traditionnelles et de pratiques culturelles comprenant la peur et le déni d’existence de la maladie. Il s’agit par conséquent d’une grave urgence de santé publique qui constitue une menace pour la sécurité publique mondiale. En réponse à la situation, l’OMS s’est rapidement mise en branle et elle a mené une action décisive de mobilisation de l’appui des partenaires en faveur des gouvernements pour interrompre toute propagation ultérieure de cette infection mortelle. Les principaux partenaires concernés sont les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d’Atlanta, Médecins sans frontières (MSF), l’UNICEF, l’Institut Pasteur, la Confédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge (CICR), EUROLAB, PLAN et d’autres institutions bilatérales et multilatérales. À ce jour, les mesures spéciﬁques ci-après ont été prises : 1) Appui aux pays. L’OMS collabore étroitement avec les ministères de la Santé et les organisations partenaires des pays affectés depuis l’apparition de l’épidémie en leur fournissant un appui technique, matériel et ﬁnancier. 2) Déploiement de personnel. Depuis l’apparition de l’épidémie, plus de 280 membres du personnel de l’OMS et experts internationaux ont été déployés dans les pays affectés par le biais du Réseau mondial d’alerte et d’action en cas d’épidémie, basé à l’OMS. Ces personnes apportent leur expertise en matière de logistique, de surveillance, de prise en charge clinique, de lutte contre l’infection, d’appui en laboratoire, d’anthropologie et de communications, y compris la mobilisation sociale. 3) Plans de riposte aux épidémies de maladie à virus Ébola. L’OMS contribue à l’élaboration et à la ﬁnalisation du plan de riposte à Ébola en Afrique de l’Ouest, en conjonction avec les gouvernements de Guinée, du Liberia, du Nigeria et de la Sierra Leone. Ce plan permettra de porter à l’échelle la riposte mondiale, régionale et nationale à la ﬂambée. 4) Mobilisation des ressources. L’OMS a fourni un appui aux pays pour leur permettre d’accéder à diverses sources de ﬁnancement, y compris en apportant un concours ﬁnancier au Fonds africain pour les urgences de santé publique (FAUSP). 5) Établissement du Centre sous-régional de coordination de la réponse à l’épidémie d’Ébola (SEOCC). Le SEOCC a été établi à Conakry (Guinée) et fait ofﬁce de plateforme de coordination par laquelle l’OMS et les principaux partenaires consolident, harmonisent et intègrent les ressources techniques, matérielles et ﬁnancières mobilisées en faveur des pays ouest-africains affectés. Chaque jour, à midi, heure de Brazzaville, une téléconférence se tient entre les trois niveaux de l’OMS et les acteurs concernés, notamment les partenaires et les donateurs de plus de 20 organisations. Cette conférence a pour objet de faire le point sur les progrès accomplis dans la riposte à l’épidémie et d’émettre des avis sur les mesures appropriées qui doivent être prises pour contrôler cette maladie en temps voulu. 6) Rôle moteur et plaidoyer de haut niveau pour accélérer la riposte à la ﬂambée : a) Les 2 et 3 juillet 2014, l’OMS a organisé, à Accra (Ghana), une réunion d’urgence de ministres de la Santé et de partenaires de plus de dix pays d’Afrique de l’Ouest. La réunion a publié un communiqué ﬁnal comprenant des recommandations importantes fondées sur la gravité de l’épidémie; la réunion a recommandé à l’OMS d’établir un Centre sous-régional de coordination de la réponse à l’épidémie d’Ébola. Les participants ont aussi adopté une stratégie sous-régionale de riposte à la ﬂambée pour orienter l’élaboration de plans opérationnels nationaux de riposte à

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Additif spécial : L’ÉPIDÉMIE DE LA MALADIE À VIRUS ÉBOLA

Inauguration du Centre sous-régional de coordination de l’épidémie de la maladie à virus Ébola à Conakry

Ébola. Ils se sont engagés à effectuer des interventions régionales coordonnées pour riposter à l’épidémie d’Ébola. b) Après cette réunion, le Dr Fukuda, Sous-directeur général en charge de la sécurité sanitaire s’est rendu en mission en Sierra Leone et en Guinée. c) En ﬁn juillet, j’ai visité la Guinée, le Liberia et la Sierra Leone, et j’ai rencontré les présidents, les ministres de la Santé, d’autres responsables gouvernementaux et des organisations partenaires pour les sensibiliser et leur fournir des conseils relatifs à l’intensiﬁcation des interventions à assise communautaire, la ﬁnalisation des plans nationaux de riposte à l’épidémie et la coordination des partenariats en appui aux gouvernements; et pour explorer les meilleurs moyens d’endiguer rapidement l’épidémie, tout en leur fournissant des conseils sur les mesures à prendre pour renforcer les systèmes de santé faibles. d) Le 1er août, le Dr Margaret Chan, Directeur général de l’OMS, a participé à une réunion de haut niveau à Conakry sur la riposte à l’épidémie de maladie à virus Ébola qui se tenait en présence des chefs d’État des pays membres de l’Union du ﬂeuve Mano (Guinée, Liberia, Sierra Leone et Côte d’Ivoire). Le sommet a pris des décisions politiques et stratégiques importantes pour endiguer l’épidémie d’Ébola en Afrique de l’Ouest, en mettant un accent particulier sur les interventions

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transfrontalières et en lançant un appel important à l’accroissement de l’appui national et international d’urgence. En résumé, l’OMS accorde la plus haute priorité au contrôle de cette épidémie et prendra toutes les autres dispositions nécessaires pour relever les nombreux déﬁs que cette infection pose dans la Région. Des mises à jour complémentaires sur notre action à l’encontre de la maladie seront soumises à l’attention de la soixante-quatrième session du Comité régional et un rapport complet sera produit sur cette épidémie.

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Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 13 novembre 2014

Source Organisation mondiale de la santé