Guidelines on the management of chronic pain in children

Guidelines on the management of chronic pain in children

Guidelines on the management of chronic pain in children Guidelines on the management of chronic pain in children ISBN 978-92-4-001787-0 (electronic version) ISBN 978-92-4-001788-7 (print version) © World Health Organization 2020 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services. The use of the WHO logo is not permitted. If you adapt the work, then you must license your work under the same or equivalent Creative Commons licence. If you create a translation of this work, you should add the following disclaimer along with the suggested citation: “This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition shall be the binding and authentic edition”. Any mediation relating to disputes arising under the licence shall be conducted in accordance with the mediation rules of the World Intellectual Property Organization (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Suggested citation. Guidelines on the management of chronic pain in children. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Cataloguing-in-Publication (CIP) data. CIP data are available at http://apps.who.int/iris. Sales, rights and licensing. To purchase WHO publications, see http://apps.who.int/bookorders. To submit requests for commercial use and queries on rights and licensing, see http://www.who.int/about/licensing. Third-party materials. If you wish to reuse material from this work that is attributed to a third party, such as tables, figures or images, it is your responsibility to determine whether permission is needed for that reuse and to obtain permission from the copyright holder. The risk of claims resulting from infringement of any third-party-owned component in the work rests solely with the user. General disclaimers. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by WHO in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by WHO to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall WHO be liable for damages arising from its use. Cover design and layout: Jean- Claude Fattier GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN iii CONTENTS Acknowledgements ------------------------------------------------------------------------------------------- iv Abbreviations and acronyms ---------------------------------------------------------------------------------v Glossary ----------------------------------------------------------------------------------------------------------vi Executive summary -------------------------------------------------------------------------------------------- ix 1. Introduction ------------------------------------------------------------------------------------------------1 1.1 Purpose -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 1.2 Scope and target audience --------------------------------------------------------------------------------- 4 2. Methods -----------------------------------------------------------------------------------------------------5 3. Summary of the evidence -------------------------------------------------------------------------------8 3.1 Benefits and harms ------------------------------------------------------------------------------------------ 8 3.2 Acceptability and feasibility -------------------------------------------------------------------------------11 3.3 Economic review --------------------------------------------------------------------------------------------12 4. Guiding principles --------------------------------------------------------------------------------------13 5. Best practices for the clinical management of chronic pain ---------------------------------15 6. Recommendations --------------------------------------------------------------------------------------17 6.1 Recommendation 1 -----------------------------------------------------------------------------------------17 6.2 Recommendation 2 -----------------------------------------------------------------------------------------18 6.3 Recommendation 3 -----------------------------------------------------------------------------------------19 6.4 Recommendation 4 -----------------------------------------------------------------------------------------20 7. Research gaps --------------------------------------------------------------------------------------------22 7.1 Gaps in research design and execution ------------------------------------------------------------------22 7.2 Research gaps relevant to several intervention types -------------------------------------------------23 7.3 Populations in which further study is needed -----------------------------------------------------------23 7.4 Research gaps related to specific interventions --------------------------------------------------------24 8. Uptake and implementation -------------------------------------------------------------------------26 8.1 National health policies to ensure access to a range of treatment options ------------------------26 8.2 Capacity strengthening -------------------------------------------------------------------------------------26 8.3 Optimizing interventions for chronic pain ---------------------------------------------------------------27 9. Dissemination and updating -------------------------------------------------------------------------29 10. References ------------------------------------------------------------------------------------------------30 Annex. Guideline contributors -----------------------------------------------------------------------------35 Web Annexes A to K ------------------------------------------------------------------------------------------40 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/337644/9789240017894-eng.pdf Guidelines on the manaGement of chronic pain in children iv Acknowledgements The Guidelines on the management of chronic pain in children were prepared by the World Health Organization (WHO) Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Ageing under the leadership of Dr Anshu Banerjee. The departments of Access to Medicines and Health Products, Health Governance and Financing, Integrated Health Services, Mental Health and Substance Abuse, and Noncommunicable Diseases also contributed. These departments were represented on the WHO Steering Group for these guidelines. Responsible technical officers: Pura Rayco Solon and Ayesha De Costa, WHO Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Ageing. WHO Steering Group members: Marie-Charlotte Bouesseau (UHL/IHS), Bernadette Daelmans (MCA/CHD), Tarun Dua (MSD/BRH), Tessa Edejer (HGF/EEA), Gilles Bernard Fortè (MHP/MHA), Zeea Han (MCA/AAH), Neema Rusibamayila Kimambo (AFR/CAH), Dilkushi Poovendran (MHP/HPS), Vladimir Poznyak (MSD/ADA), Yuka Sumi (MCA/AAH), Cherian Varghese (NCD/ODN). Guideline Development Group: WHO would like to thank the members of the Guideline Development Group (GDG) for their commitment, enthusiasm and expertise. GDG members were: Maha Atout, Voo Teck Chuan, Leonila Dans, Megan Elizabeth Doherty, Obumneme Benaiah Ezeanosike, Jane Emily Harrop, Satbir Singh Jassal, Rhiannon Joslin, Shakilu Jumanne Kayungo, Diederik De Savorin Lohman, Susan M Lord, Justina Marianayagam, C Meghan McMurtry, Winfrida Wilfred Mwashala, Eve Namisango, Hibah Osman, Gayatri Palat, MR Rajagopal, Linda Marison Bustamante Tuchez, Ben Gal Yael and Nobuyuki Yotani.Leonila Dans and Emily Harrop co-chaired the GDG meetings. External Review Group: WHO is grateful for the contributions of the following individuals who peer-reviewed the draft guidelines: Rashmi Bhandari, Helen Foster, Tracy Hagemann, Jane Nakawesi, Joshua Pate and Rikard Wicksell.We would like to express our gratitude to Rebekah Thomas from the WHO Guidelines Review Committee Secretariat, and Nathan Ford and Olufemi Oladapo, Chairs of the Guidelines Review Committee for their technical support throughout the process. Thanks are also due to Alma Alic from the Department of Compliance, Risk Management and Ethics, for her support in the assessment of declarations of interests. Laure Cartillier from the Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Ageing provided logistical support.WHO would like to recognize the voices of persons with lived experiences with pain whom we heard from through consultation during development of these guidelines.Appreciation is also extended to the following individuals and teams which supported various technical aspects of these guidelines: Dr Nandi Siegfried, guideline methodologist and Dr Susan L Norris, writer. The Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care group, the Cochrane Qualitative Implementation Methods Group, and the Cochrane Response GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN v team were responsible for the systematic reviews. Dr Emma Fisher led the review of effectiveness and Dr Emma France led the qualitative reviews. Dr James Hawkins performed the review of economic evaluations. Funding: Guidelines on chronic pain in children was funded by the World Health Organization. There were no external funders. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN vi ABBREVIATIONS AND ACRONYMS ACT acceptance and commitment therapy CBT cognitive behavioural therapy CERQual Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research ERG External Review Group GDG Guideline Development Group GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation GRC WHO Guidelines Review Committee LMIC low- and middle-income country NSAIDS non-steroidal anti-inflammatory drugs QALY quality-adjusted life-year PT physical therapy or physiotherapy RCT randomized controlled trial WHO World Health Organization GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN vii GLOSSARY Adjuvant: Medicines other than paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and opioids that may help to relieve pain alone or in combination with paracetamol, NSAIDs or opioids. Typically, these adjuvant medicines are used for pain refractory to paracetamol, NSAIDs or opioids or when opioid therapy is contraindicated. Adolescents: Young people between the ages of 10 and 19 years. Biopsychosocial model of pain: The biopsychosocial model of pain recognizes pain as a complex multidimensional experience that is the result of the interaction of biological, psychological and social factors. This model provides a basis for the understanding and treatment of pain, taking into account the patient, their social context and the impact of illness on that individual from a societal perspective. Pain management thus requires a multimodal, interdisciplinary and integrated approach (adapted1-3). Children: Persons aged 0 to 19 years of age. End-of-life care: This is a type of palliative care for people in the final weeks or months of life. End-of-life care enables people to live as well as possible before death and to die with dignity. It includes social, psychological and spiritual support for the patient, family and caregivers. Evidence-to-decision frameworks: These are tabular displays of relevant considerations which decision-makers use to make a decision or to formulate a recommendation. GRADE: The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation is a system for assessing the certainty (quality) of a body of evidence and for structuring considerations when formulating recommendations in clinical or public health guidelines. GRADE evidence tables or profiles: These are tabular displays of summary measures of effect and GRADE certainty (quality) assessments of the body of evidence for a specific question (usually defined in population, intervention, comparator and outcome (PICO) format). Life-limiting conditions: These are illnesses for which there is no cure and an early death is expected, but with which a person may continue to live for several more years. Opioid: Substances produced in the body (endogenous opioids), derived from the opium poppy (semisynthetic opioids) or chemically synthesized (synthetic opioids) that act on opioid receptors in the central or peripheral nervous system and have the capacity to relieve pain or, in high doses, produce euphoria and respiratory depression. Opioid stewardship: Opioid stewardship refers to a series of strategies and interventions involving the appropriate procurement, storage, prescribing and use of opioids, as well as the disposal of unused opioids when opioids are appropriately prescribed for the treatment and management of specific medical conditions. The goal of opioid stewardship is to protect and optimize individual and population health. Specifically, the goals are to ensure the rational use of opioids: meeting the needs of individuals who require pain control, while minimizing harms to the individual and to GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN viii other persons and populations. These harms include those that may arise from opioid overuse, misuse and diversion. The essential practices of opioid stewardship in children are fourfold: i. Opioids must only be used for appropriate indications and prescribed by trained providers, with careful assessments of the benefits and risks. ii. The use of opioids by individuals, their impact on pain and their adverse effects must be continuously monitored and evaluated by trained providers. iii. The prescribing provider must have a clear plan for the continuation, tapering or discontinuation of opioids according to the child’s condition. The child and family must be apprised of the plan and its rationale. iv. There must be due attention to procurement, storage and the disposal of unused opioids. Palliative care: This is an approach to care for persons, families and caregivers who are facing a life-limiting illness or where a person is near the end of life. The goal of palliative care is to improve the quality of life of patients and their families. This approach focuses on the prevention and relief of suffering by means of early identification, assessment and treatment of pain as well as addressing the physical, psychosocial and spiritual needs of the individual and their family and caregivers. Pain: An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage.4 Acute pain: Pain with a duration of less than 3 months.4 Chronic pain: Pain that persists or recurs for longer than 3 months. Chronic pain is multifactorial: biological, psychological and social factors contribute to the pain syndrome. The 11th revision of the International Classification of Diseases (ICD-11) categorizes chronic pain as follows: 1) chronic primary pain; 2) chronic cancer-related pain; 3) chronic postsurgical or post-traumatic pain; 4) chronic secondary musculoskeletal pain; 5) chronic secondary visceral pain; 6) chronic neuropathic pain; 7) chronic secondary headache or orofacial pain; or 8) chronic pain, unspecified.4 Chronic primary pain: Chronic pain in one or more anatomical regions that is characterized by significant emotional distress (anxiety, anger/frustration or depressed mood) or functional disability (interference in daily life activities and reduced participation in social roles). Chronic primary pain is multifactorial: biological, psychological and social factors contribute to the pain syndrome. The diagnosis is appropriate independently of identified biological or psychological contributors unless another diagnosis would better account for the presenting symptoms.4 GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN ix EXECUTIVE SUMMARY Chronic pain in children is a significant public health problem globally and a leading cause of morbidity in children, with a negative impact on their emotional, physical and social development and function. The lives of families and caregivers are also significantly impacted. Chronic pain, defined as pain that persists or recurs for longer than three months, can be primary (independent of any identified biological or psychological contributing factor) or secondary to a clear, underlying etiology. Pain in children differs from that in adults for a number of physiological, developmental and social reasons, and thus data and research on, and clinical experiences with, adults may not be directly applicable to children. The management of chronic pain in children is complex and challenging, and there is a paucity of high-quality research studies on treatment interventions and management approaches. Pain management requires an approach that is tailored to each individual and context, and is multimodal and interdisciplinary, requiring trained healthcare providers and a coordinated, comprehensive, integrated response. In these guidelines, the World Health Organization (WHO) provides evidence-informed recommendations for the management of chronic pain in children. The recommendations are based on the most current, high-quality scientific evidence, and were formulated following processes and using methods that meet the highest international standards for guideline development. The recommendations in this guideline are based on systematic reviews of the evidence on benefits, harms, acceptability and feasibility, as well as on equity and resource considerations. The recommendations were formulated by the Guideline Development Group, consisting of individuals with diverse expertise and experiences and with global representation. The purpose of this guideline is to assist WHO Member States and their partners in developing and implementing national and local policies, regulations, pain management protocols and best practices. It will help countries balance concerns about ensuring access to appropriate therapies for pain relief with the harms arising from misuse of medications and other potential adverse effects of interventions for pain management. These guidelines focus on physical, psychological and pharmacological interventions for the management of primary and secondary chronic pain in children 0 to 19 years of age. GUIDING PRINCIPLESThe Guideline Development Group agreed that several key principles underpin the recommendations and best practice statements in these guidelines, and more importantly, guide all aspects of the care of children with chronic pain. 1. Access to pain management is a fundamental human right. 2. Children have the right to enjoyment of the highest attainable standard of health. 3. Member States and healthcare providers should ensure that children, and their families and caregivers, know their rights to self-determination, non- discrimination, accessible and appropriate health services, and confidentiality. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN x RECOMMENDATIONS 1. In children with chronic pain, physical therapies may be used, either alone or in combination with other treatments (conditional recommendation, very low certainty evidence). 2. a) In children with chronic pain, psychological management through cognitive behavioural therapy and related interventions (acceptance and commitment therapy, behavioural therapy and relaxation therapy) may be used (conditional recommendation, moderate certainty evidence). b) Psychological therapy may be delivered either face-to-face or remotely, or using a combined approach (conditional recommendation, moderate certainty evidence). 3. In children with chronic pain, appropriate pharmacological management tailored to specific indications and conditions may be used (conditional recommendation, low certainty evidence). 4. a) Appropriate pharmacological management tailored to specific indications may include the use of morphine under the principles of opioid stewardship, for end-of-life-care (conditional recommendation, very low certainty evidence).b) In children with chronic pain associated with life-limiting conditions, morphine may be given by appropriately trained healthcare providers, under the principles of opioid stewardship (conditional recommendation, very low certainty evidence). BEST PRACTICES FOR THE CLINICAL MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN The Guideline Development Group also formulated several statements which represent best practice for the clinical management of chronic pain in children. These statements apply to all aspects of the clinical care of a child with chronic pain, including the planning, implementation and delivery of physical, psychological and pharmacological interventions. 1. Children with chronic pain and their families and caregivers must be cared for from a biopsychosocial perspective; pain should not be treated simply as a biomedical problem. 2. A comprehensive biopsychosocial assessment is essential to inform pain management and planning. As a component of this assessment, healthcare providers should use age-, context- and culturally appropriate tools to screen for, and monitor, pain intensity and its impact on the quality of life of the child and family. 3. Children with chronic pain must have a thorough evaluation of any underlying conditions and access to appropriate treatment for those conditions, in addition to appropriate interventions for the management of pain. Chronic pain in childhood often exists with comorbid conditions affecting the child’s health, and social and emotional well-being, which require concurrent management. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN xi 4. Children presenting with chronic pain should be assessed by healthcare providers who are skilled and experienced in the evaluation, diagnosis and management of chronic pain. 5. Management, whether with physical therapies, psychological or pharmacological interventions, or combinations thereof, should be tailored to the child’s health; underlying condition; developmental age; physical, language and cognitive abilities; and social and emotional needs. 6. Care of children with chronic pain should be child- and family-centred. That is, the child’s care should: i. focus on, and be organized around, the health needs, preferences and expectations of the child, and their families and communities; ii. be tailored to the family’s values, culture, preferences and resources; and iii. promote engagement and support children and their families to play an active role in care through informed and shared decision-making. 7. Families and caregivers must receive timely and accurate information. Shared decision-making and clear communication are essential to good clinical care. Communication with patients should correspond to their cognitive, development and language abilities. There must be adequate time in a comfortable space for discussions and questions regarding care management plans and progress. 8. The child and their family and caregivers should be treated in a comprehensive and integrated manner: all aspects of the child’s development and well-being must be attended to, including their cognitive, emotional and physical health. Moreover, the child’s educational, cultural and social needs and goals must be addressed as part of the care management plan. 9. In children with chronic pain, an interdisciplinary, multimodal approach should be adopted which is tailored to the needs and desires of the child, family and caregivers, and to available resources. The biopsychosocial model of pain supports the use of multiple modalities to address the management of chronic pain. 10. Policy-makers, programme managers and healthcare providers, as well as families and caregivers must attend to opioid stewardship to ensure the rational and cautious use of opioids. The essential practices of opioid stewardship in children include: i. Opioids must only be used for appropriate indications and prescribed by trained providers, with careful assessments of the benefits and risks. The use of opioids by individuals, their impact on pain and their adverse effects must be continuously monitored and evaluated by trained providers. ii. The prescribing provider must have a clear plan for the continuation, tapering or discontinuation of opioids according to the child’s condition. The child and family must be apprised of the plan and its rationale. iii. There must be due attention to procurement, storage and the disposal of unused opioids. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 1 INTRODUCTION Chronic pain in children is a significant public health problem globally and a leading cause of morbidity in children.5-7 Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage or described in terms of such damage.4 Chronic pain is pain that persists or recurs for longer than three months. The 11th revision of the International Classification of Diseases (ICD-11) categorizes chronic pain as follows:4 n Chronic primary pain n Chronic secondary pain l Chronic cancer-related pain l Chronic postsurgical or post traumatic pain l Chronic secondary musculoskeletal pain l Chronic secondary visceral pain l Chronic neuropathic pain l Chronic secondary headache or orofacial pain l Chronic pain, unspecified Chronic primary pain is characterized by significant emotional or functional disability and is diagnosed independently of identified biological or psychological contributors. On the other hand, non-primary or secondary pain has a clear underlying etiology such as a disease, injury or lesion, or their treatment4 (e.g. surgery, chemotherapy, radiotherapy). Pain is a common symptom of many long-term conditions, such as cancer, sickle-cell disease, diabetes and arthritic conditions. It is difficult to determine the prevalence and burden of chronic pain in children, and estimates vary widely due to differences in study populations including age, sample size, the definition of pain used, and how pain is measured.6 In addition, data from low- and middle-income countries are scant.8 Available studies suggest that chronic pain is experienced by about one-quarter to one-third of children,5,9-11 with about 1 in 20 experiencing moderate to high levels of pain-related disability.10 Among adolescents, a systematic review reported significant variation in pain prevalence across studies, ranging from 8% to 83% for headache, 14% to 24% for back pain, 4% to 53% for abdominal pain; 4% to 40% for musculoskeletal pain and 4% to 49% for multi-site pain.5 In a study set in a high-income country, 6% of children have chronic pain, with a higher prevalence among older children, children from low-income families, children using public insurance and children whose parents did not complete higher education.12 Some studies indicate even higher rates, particularly among adolescents. Data from the WHO collaborative cross-national Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study based on nationally representative samples of adolescents, revealed that 44% of adolescents reported chronic weekly pain during the last six months.6 Predictors of pain in adolescents included age and sex, with different demographic patterns and types of pain and locations across countries.6 I. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 2 Chronic pain negatively impacts the emotional, psychological, physical and social development and functioning of children and adolescents.13 Typically, children with moderate and severe pain report high levels of physical disability;14,15 emotional distress, anxiety and depression;15,16 sleep problems13 and poor academic performance2,17,18 compared to peers without chronic pain. Socially, such children do not attend school as often and report higher levels of feelings of isolation.18-20 Pain and the associated psychological distress and social consequences thus severely affect the quality of life of these children.2,8Exposure to chronic pain in early life may have implications for the incidence, severity and duration of chronic pain, and may be associated with long-term, maladaptive neurological changes. Neuroimaging studies of children with acute pain and adults with chronic pain suggest that there are long-term changes in the structure, function and chemistry of the nervous system that correlate with subsequent cognitive, behavioural and somatosensory outcomes.21 Chronic pain in childhood is associated with progression of pain into adulthood2,22,23 and potentially predisposes these children to other chronic health problems in later life.21 The negative impacts of chronic pain also extend to family members who report a higher burden of care2,24 and a detrimental effect on family function.25 As such, chronic pain during childhood has a very significant negative impact on the child over their life course as well as their wider family unit, making appropriate diagnosis and management essential. The economic effects of chronic pain and its management in children are also significant. Much of the data on costs incurred by the treatment of chronic pain come from adult populations: this condition is one of the most costly medical conditions in Western society.2,26 Data on children are extremely limited,27,28 although available data suggest that the costs in children are substantial also. Estimates for the economic burden of chronic pain in adolescents in the United Kingdom extended to US$ 9.5 billion and in the United States to US$ 19.5 billion annually (2012 US dollars)26-28. Children with chronic pain have high rates of health care utilization2,28,29 In addition, parents suffer significant financial consequences.26,27 Pain in children differs from that in adults for physiological, cognitive, developmental and social reasons,18,21 The child’s developmental processes lead to important and continuously changing differences in their perceptions, ability to express feelings and pain, as well as cognition and educational level.21 These differences in the pain experience as the child ages also relate to their environmental, cultural and social context, including for example their relationship to parents, caregivers and healthcare providers.21,25The management of chronic pain in children is complex and challenging for a number of reasons. First, despite important differences between adults and children, there is a paucity of high-quality research studies on the treatment of chronic pain in children and adolescents.21 As a result, data from adults are inappropriately extrapolated to children. While there are some data on psychological therapy for pain in children and adolescents in high-income countries30 there is much less on physical31 and pharmacological therapies.32 Second, given the multiplicity of pain etiologies, and individual responses across patients and their families and caregivers, pain management requires an approach that is tailored to each child and their context. Third, a multimodal, interdisciplinary approach is required, which entails trained healthcare providers and a coordinated response. Fourth, chronic pain in children and adolescents impacts all aspects of the child’s and family’s life, and interventions must therefore address this GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 3 broad context. Fifth, the diagnosis and optimal management of chronic pain in children may be adversely impacted by societal misperceptions and misinformation related to treatment modalities and their relative risks and benefits. Finally, problems of inappropriate polypharmacy33 and drug marketing, the misuse of analgesic medicines and drug addiction, particularly related to opioids, have led to significant challenges. Studies have shown an increasing prevalence of prescription opioid use and misuse among American adolescents and young adults,34,35 which is associated with additional substance abuse.36,37 The United Nations Office of Drugs and Crime World Drug Report 201938 highlights the “global paradox of too much and not enough” and describes the difficulty of ensuring appropriate access to controlled substances for medical and scientific purposes while preventing their diversion and misuse. Every year almost 2.5 million children die with serious health-related suffering associated with the need for palliative care and pain relief, and more than 98% of these children are from developing regions.39 It is estimated that 5.5 billion people, or over 75 percent of the global population, have low to nonexistent access to opioid analgesics.40 Canada, Europe and the US contain approximately 17% of the world’s population, yet consume about 89% of the world’s supply of morphine (2013 data).41 There are a number of barriers to providing access to adequate pain management strategies including for vulnerable populations such as children, according to the Lancet Commission report of 2017 on palliative care and pain relief.39 These barriers include the medical community and policy-makers’ focus on extending life and productivity, opiophobia (prejudice and misinformation about the appropriate medical use of opioids), limited attention globally to non-communicable diseases, poor knowledge on the part of health professionals, and concerns about the nonmedical use of controlled substances. Very restrictive drug control regulations can interfere with appropriate therapeutic use of these medicines.39,42,43 International drug control conventions aim to remove barriers that limit the availability of and access to controlled drugs for medical use. These conventions are based on legal and regulatory frameworks, as well as on clinical guidelines addressing rational prescription practices. The management of pain requires a broad, multimodal and interdisciplinary approach that addresses its physical, psychosocial and social dimensions. Children, including adolescents, have the right to appropriate treatments (physical, psychological and pharmacological) for pain management, and policy-makers and providers need to ensure appropriate access to these management strategies, while minimizing the potential harms of inappropriate use in society. Human rights norms require that pain management be incorporated as part of the basic health package under universal health coverage schemes.44 1.1 PURPOSE In these Guidelines the World Health Organization (WHO) provides evidence-informed recommendations for the management of chronic pain in children. These recommendations are based on the most current, high-quality scientific evidence, and were formulated following processes and using methods meeting the highest international standards for guideline development.45 GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 4 The purpose of these guidelines is to assist WHO Member States and their partners in developing and implementing evidence-informed national and local policies, regulations, pain management protocols and best practices. It will help countries balance concerns about ensuring access to appropriate therapies for pain relief with the harms arising from misuse of medications and other potential adverse effects of interventions for pain management. These guidelines also can help to empower families and caregivers to advocate for services and research, and indicate key research gaps which can help to focus future studies. 1.2 SCOPE AND TARGET AUDIENCEThese guidelines address the management of primary and secondary chronic pain in children 0 to 19 years of age, with a focus on physical, psychological and pharmacological interventions for pain relief. Relevant considerations were examined in population sub-groups where possible. Not all potential therapies for chronic pain in children and adolescents are included in this edition of these guidelines. For example, interventional procedures for pain were not included as these interventions are less commonly delivered to children. In addition, while there may be possible roles for traditional and complementary medicine and practices in chronic pain management, these interventions were not included in the scope of these guidelines. The evidence base regarding their effectiveness and safety, as well as the quality assurance of interventions are being strengthened.46 These guidelines are intended for use by a wide range of audiences, including national and local policy-makers and their expert advisers, as well as technical and programme staff at organizations involved in the assessment, management, monitoring and education of children with chronic pain and their families. These guidelines may also be used by healthcare providers and their professional societies, and by researchers who are interested in addressing gaps in the evidence. Importantly, families and caregivers of patients with chronic pain can use these guidelines as a tool to better understand the management of this condition and the scientific evidence underlying the various interventions. The audience for Guidelines for the management of chronic pain in children is a global one: it is intended for a wide range of settings with varied perspectives and resources. These guidelines are relevant to all Member States, including low-, middle- and high-income countries. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 5 METHODS Guidelines on chronic pain in children was developed according to WHO’s guidance for guidelines as set out in the WHO handbook for guideline development (2nd edition, 2014)45 and meets international standards for evidence-informed guidelines. The main steps for the development of WHO guidelines include: 1) identification of contributors to the guideline process; 2) establishment of the general scope of the guideline and development of the key questions; 3) performance of systematic reviews of the evidence to address the key questions; 4) assessment of the certainty (quality) of the body of evidence for important and critical outcomes; 5) formulation of recommendations; 6) drafting of the guideline document for review and approval by the Guideline Development Group (GDG) and for peer review; 7) review and approval by WHO’s quality assurance body; and 8) publication and dissemination. A brief overview of the processes and methods used is found below; more detailed information is found in web Annex A.A broad range of contributors participated in the development of these guidelines, including individuals with diverse experiences, expertise and perspectives. Each type of contributor had a well-defined role and was subject to specific WHO policies and procedures: this approach helps to ensure the effectiveness of all contributors and transparency of the process. The WHO Steering Group comprised members from relevant technical units at WHO headquarters, and regional offices were invited to join. This group provided technical guidance and support throughout the development process, as well as project management and administrative support. The GDG was responsible for finalizing the scope and key questions and for developing the recommendations. Members of the GDG came from all WHO regions and from a wide variety of settings. They had a broad range of expertise, perspectives and experiences related to the management of chronic pain in children, including human rights law, bioethics, social policy, care in humanitarian settings and lived experience with chronic pain. The guideline methodologist supported the WHO Steering Group and the GDG throughout the development process. Systematic review teams, selected through an open competition, were contracted to provide reviews of the evidence. The External Review Group (ERG) attended the recommendation-formulation meeting and provided input into the final content and presentation of the guideline. This group was composed of individuals with diverse expertise in the topic and/or in implementation of policies or programmes related to pain management in children. WHO requires that all internal and external contributors to the Organization’s guidelines are thoroughly assessed for conflicts of interest before they participate in the development process. All available information on potential contributors was reviewed by the WHO responsible technical officers and a WHO ethics officer. Only after it was determined that no significant conflicts of interest existed, were individuals formally invited to join the GDG or the ERG. External contracts were issued only to individuals and groups with no conflicts of interest. 2. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 6 In response to Member States’ needs and with stakeholder consultation, the GDG determined the scope of the guidelines, key questions for the systematic reviews and prioritized potentially relevant outcomes. WHO then commissioned a systematic review of the quantitative evidence on the benefits and harms of physical, psychological and pharmacological interventions for chronic pain in children. A second review examined qualitative evidence on patient, family, caregiver and healthcare provider experiences with, and perceptions of, the benefits, harms and sociocultural acceptability of those interventions. Data on barriers and facilitators for implementation of these interventions were also examined. While the scope of these guidelines includes children of all ages, children’s cognitive, social and functional abilities continuously evolve as they grow and develop. Thus, the benefits and harms of interventions and other relevant considerations were examined in population sub-groups wherever possible. In addition, data suggest that substance abuse disorders including opioid addiction are most prevalent in adolescents aged 15 to 19,35,47 further supporting the need for stratified data and tailored recommendations to the extent possible The commissioned systematic reviews adhered to Cochrane methods and standards.48 The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system49 was used to assess the certainty (quality) of the body of quantitative evidence for each critical and important outcome. GRADE-CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research)50 was used to assess confidence in the findings of qualitative evidence. The specific approaches and methods used are summarized in web Annex B and described in detail in each review.51,52A systematic review of data on costs, cost-effectiveness and other economic measures was also performed in order to further inform the recommendations in these guidelines. Web Annex I provides a summary of the methods used; details are available in the full review.53 The GDG formulated recommendations at a series of virtual meetings which were held on 15-19 September 2020. Facilitated by the guideline methodologist, the GDG used a structured evidence-to-decision framework54 to ensure a transparent process and comprehensive discussions of relevant considerations. Recommendations were based on evidence of benefits, harms, the relative value placed on the outcomes of the intervention, acceptability, feasibility, resource considerations and the effect of the interventions on equity across population groups. Each recommendation could be for or against a specific intervention, and either strong or conditional. Strong recommendations mean that most patients, caregivers or providers would select the intervention, or the recommendation would be adopted as policy in most situations. On the other hand, conditional recommendations mean that most individuals would want the suggested course of action, but many might not and shared decision-making may be needed. At a policy level, there may be a need for substantial debate among stakeholders prior to uptake into policy.45 The GDG discussed and agreed upon the recommendations by consensus, meaning that all members agreed to the final wording. When consensus could not be reached, anonymized voting occurred via email, organized and tabulated by WHO staff. A decision threshold of 80% was predetermined for approval of any recommendation requiring a vote. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 7 In addition to recommendations on interventions for the management of chronic pain in children, these guidelines present a set of guiding principles. These principles, composed and approved by the GDG, underpin all aspects of the management of chronic pain in children. They are principles based on human rights and ethics and, as such, their formulation does not require a systematic review of research evidence on benefits and harms. Another type of statement contained in these guidelines is referred to as best practice statements. These statements provide general and overarching guidance for the clinical care of children with chronic pain. Like guiding principles, they do not require a systematic review of the benefits and harms of an intervention; rather, they are based on good clinical practice, healthcare provider experience and the principles of good clinical care (for example, shared and informed decision-making). Best practice statements are generally uncontested because not carrying out the best practice would be illogical. These guidelines also contain a list of research gaps related to the management of chronic pain in children. This list was generated from the systematic reviews and discussions of the GDG. Following the formulation of recommendations by the GDG, the writer drafted the guidelines for review and approval by the GDG, and for peer review by the ERG. Once finalized in the light of the comments received, these guidelines underwent a review process by the Guidelines Review Committee (GRC), WHO’s quality assurance body for guidelines. Finally, the guidelines were prepared for publication and dissemination. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 8 SUMMARY OF THE EVIDENCE WHO commissioned three systematic reviews to provide the evidence upon which the GDG would base its decisions and recommendations. One review focused on quantitative data on the effectiveness (benefits and harms) of physical, psychological and pharmacological interventions for chronic pain in children. The second review focused on qualitative and mixed methods evidence examining the acceptability and feasibility of interventions for the management of chronic pain in children from the perspective of patients, family members, caregivers and healthcare providers. The third review examined economic evaluations and the cost of interventions. The findings of these reviews are briefly outlined below, including the outcomes which the GDG agreed were critical and important. Two time-periods were examined for the quantitative review: post-treatment and follow-up. Post-treatment outcomes were measured immediately after the study intervention was completed. Outcomes at follow-up were measured at the most distal interval after the end of the intervention period, up to 12 months from the end of treatment. More details are provided in the web annexes to these guidelines and in the full publication of the reviews.51-53 3.1 BENEFITS AND HARMS 3.1.1 PHYSICAL INTERVENTIONSThe systematic review of quantitative outcomes51 included 25 studies with relevant results: 24 published studies and one in a trial registry. This was the smallest of the three bodies of evidence, with a total of 1470 study participants. Twenty-four of the studies were randomized controlled trials (RCTs) and one was a non-randomized comparative study. The interventions examined in these studies covered a broad range of physical therapies (PT): exercise, aerobics, yoga, stretching, strengthening and hydrotherapy. Twelve of the 25 studies were RCTs comparing one type of PT to another and 11 RCTs compared PT to standard care, an active (non-PT) intervention or to a wait-listed control. In addition, one RCT compared two PT interventions with two control arms. Finally, one non-randomized study compared two PT interventions. There were no low-income countries represented in these studies. A summary of study characteristics is found in web Annex C. When compared to standard care or an active (non-PT) control (n=12 RCTs), PT had beneficial effects on pain intensity and functional disability immediately post-treatment (both very low certainty evidence), although no benefits were noted at longer-term follow-up for these outcomes (very low certainty). No difference was found between treatment and control groups for health-related quality of life, role-functioning or emotional functioning (depression or anxiety), either post-treatment or at follow-up (all very low certainty). Activity participation and patient global impression of change improved post-treatment in the treatment group (very low certainty). No studies reported data on 30% or 50% pain reduction, sleep, global satisfaction with treatment or fatigue. 3. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 9 Only four of these 12 RCTs reported data on treatment-related adverse events (total of 161 study participants). Two studies reported no adverse events; one study reported events unrelated to the intervention; and one study reported one adverse event in the treatment group and none in the control group. In one study children reported muscle soreness associated with learning new exercises, which generally resolved within several days.These studies of PT interventions included few participants and had serious limitations (risk of bias) in study design and execution. The body of evidence for all outcomes was therefore assessed as very low certainty, both immediately post-intervention and at longer-term follow-up (web Annex D; detailed forest plots and certainty of evidence assessments are found in the systematic review51). 3.1.2 PSYCHOLOGICAL INTERVENTIONSThe systematic review included a large body of evidence on psychological interventions for chronic pain in children with 63 published RCTs comprising 5025 participants (see web Annex C). Of the 63 trials, 13 included multiple arms. The intervention arms included cognitive behavioural therapy (CBT) (43 arms), relaxation training (15 arms), behavioural therapy (7 arms), as well as arms for hypnosis, problem-solving therapy and acceptance commitment therapy (ACT). The comparison arms included active controls (36 arms), standard or usual care (16 arms) and 17 wait-listed control arms. All of the studies except two were situated in high-income countries, including 34 in the US or Canada and 25 in Western Europe. The types of chronic pain included migraine or tension-type headache (23 studies), primary visceral pain (12 studies), mixed pain conditions (15 studies), among others. A summary of the outcomes reported in the included studies is found in web Annex E; additional details are found in the systematic review.51 When psychological therapies were examined as a group, they provided small benefits compared to any control for the outcomes of reducing pain intensity (low certainty evidence), 50% pain reduction (low certainty) and functional disability (low certainty) post-treatment. At follow-up, a small benefit was demonstrated for the outcomes of 50% pain reduction (very low certainty) and functional disability (moderate certainty). Global judgement of satisfaction post-treatment (moderate certainty) and at follow-up (very low certainty), and patient global impression of change were also improved post-treatment and at follow-up (very low certainty). No beneficial effects were demonstrated for the outcomes of 30% pain reduction, health-related quality of life, emotional functioning (both depression and anxiety), role functioning and sleep quality post-treatment and at follow-up (range, high to very low certainty). CBT, behavioural therapy, ACT and relaxation training are distinct approaches, although they are closely related and may have similar goals: increased functioning and improved ability to effectively manage pain and distress such that they do not interfere with daily life. A pooled analysis of these four interventions was thus performed with findings similar to the analyses of all psychological therapy combined (see web Annex E). For the subset of studies which examined CBT, ACT, behavioural or relaxation therapies versus any control, studies where the intervention was delivered in a face-to-face format GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 10 were compared to those delivered via a remote format (using the internet, smartphone, CD-ROM or manuals). In these studies, face-to-face therapies reduced pain intensity post-treatment, pain by 50% or more post-treatment and at follow-up, disability post-treatment and at follow-up, activity participation post-treatment, and satisfaction at follow-up. Remote therapies reduced pain intensity post-treatment and had beneficial effects on 50% pain reduction, satisfaction, and impression of change post-treatment and at follow-up. No benefits were reported for other outcomes. (See web Annex E; full data are provided in the systematic review.51)Few studies reported adverse events of any kind. From the data that were reported, participants in the psychological therapy groups did not report adverse events; however, poor reporting of adverse events has been noted previously in psychological trials.55 3.1.3 PHARMACOLOGICAL INTERVENTIONS The systematic review of quantitative data on benefits and harms included 29 RCTs and five comparative, non-randomized studies that delivered a pharmacological intervention to 4091 children with chronic pain. The identified studies examined paracetamol (acetaminophen), anticonvulsants, antidepressants, leukotriene receptor antagonists, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), progestin and a triptan. No eligible studies were identified which examined ketamine, opioids or other types of analgesics. Fifteen of the 34 studies included a comparator which was either a placebo or an intervention not involving a pharmaceutical agent (behavioural intervention, acupressure or fennel extract). Eighteen studies compared one pharmaceutical agent to another; one additional study included both an active drug and a placebo arm. Most studies were from high-income countries, with only one study from a lower middle-income country (Pakistan) and no studies from low-income countries. A summary of study characteristics is found in web Annex C and more detailed information in the systematic review.51Overall, there were very few studies for each drug class (see web Annex F for a summary of the results and the systematic review for full details51). One study compared the effects of an anticonvulsant (pregabalin) to placebo, and reported a beneficial effect on pain intensity and patient global impression of change, both post-treatment (both very low certainty evidence), but no significant effects on 30% or 50% pain reduction, or sleep post-treatment (all very low certainty evidence). A total of six studies compared antidepressants to placebo. There was no significant difference in the pooled outcome of pain intensity post-treatment (three studies, low certainty evidence) or at follow-up (two studies, very low certainty). A single study reported benefits for 30% and 50% pain reduction post-intervention (both very low certainty). Another small study reported improvements in health-related quality of life post-treatment and at follow-up with antidepressants (very low certainty). Studies reported no effects on functional disability post-treatment (very low certainty), anxiety and depression (both low certainty post-treatment and very low certainty at follow-up), activity participation post-treatment (very low certainty) and patient satisfaction post-treatment (low certainty) and at follow-up (very low certainty) compared to placebo. A single study compared NSAIDs to acupressure and found no difference in pain intensity post-treatment (very low certainty evidence). GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 11 Few adverse events were reported in the RCTs included in this review. Of the available data, more events were related to treatment groups than controls, although the differences were not statistically significant except for a comparison of an antidepressant (duloxetine) to placebo where there were significantly more treatment-related adverse effects in the treatment group (very low certainty evidence). Note, however, that the included RCTs were generally small and may not have had sufficient power to detect statistically significant differences in the incidence of less common adverse events. 3.2 ACCEPTABILITY AND FEASIBILITY Seventy-four studies met the inclusion criteria, of which 33 were selected for detailed assessment as they were set in low- or middle-income countries. (See web Annex G for a summary of the study characteristics and the systematic review for more details.52) Of these studies, 18 focused on specific interventions included in the scope of these guidelines, including 12 which were linked to trials included in the effectiveness systematic review. All 18 studies were set in high-income countries and encompassed physical therapy (n=5), psychological interventions (n=9) and mixed interventions (n=4). No studies examined pharmacological therapies. Few studies focused on children less than eight years of age. In view of the lack of qualitative evidence on included interventions in low- or middle-income settings, 15 additional studies in these settings were identified from the cohort of 74. These studies did not examine a specific intervention for pain, but rather provided data more generally on attitudes and barriers to pain management in children. Overall, the majority of the 33 studies had significant methodological limitations. The main findings of this review are presented in web Annex H; detailed findings are found in the systematic review.52 This analysis identified a range of perceived benefits and harms of physical and psychological therapies. For physical therapies, benefits included increased physical activity, lower perceived pain intensity and increased energy. Harms included increased pain during and after exercise, increased family distress, conflict and child non-adherence, child exhaustion, and time spent in therapy which impinged on parental time with other children and paid work. For psychological therapies, perceived benefits included improved sleep, mood, quality of life and family communication, and decreased anxiety. Sometimes a group format was supportive and helped to “normalize” pain for children. On the other hand, a group format could be unsuitable for mixed-severity chronic pain conditions and relies on skilled facilitation to avoid alienating some children. Feasibility of the interventions was related to ease of access, mode of delivery, family resources, parental support and the burden of the intervention. Barriers and facilitators were noted in relation to these interventions. Barriers included boring intervention content, an unappealing group format, children’s reluctance to practice new skills in front of peers, and a mismatch between the intended intervention outcomes and those desired by parents or children. Facilitators included perceived personal relevance, individual tailoring or choice of intervention content, and the child’s personal experience with an effective intervention. The review identified a number of barriers to optimal pain management in children more generally. These include poverty, difficulties accessing care, sociocultural norms regarding the expression of pain, lack of access for healthcare professionals to expertise GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 12 and training in paediatric pain assessment and management, and lack of paediatric healthcare services. 3.3 ECONOMIC REVIEWWHO commissioned a systematic review of economic evaluations of the physical, psychological and pharmacological interventions considered in these guidelines.53 This review yielded only three studies,56-58 all set in high-income countries and all focused on CBT, with varying intensity. One study presented a cost-utility analysis comparing the cost per additional quality-adjusted life-year (QALY) between two interventions;57 the second was a cost-effectiveness analysis presenting cost per unit reduction in pain score;56 and the third study compared costs only.58 The cost-effectiveness analysis by Evans and colleagues56 examined an intensive programme of interdisciplinary pain rehabilitation consisting of therapy, group exercise, recreational and art therapy, and parent psychoeducation duriGng a two-week inpatient and one-week day-hospital stay. The study found an improvement in pain after the intervention, with cost savings (US$ 27 119) compared to the prior year, primarily due to decreased healthcare utilization. The other two studies examined internet-based CBT interventions. Lalouni et al.57 compared the intervention to standard care for children with functional abdominal pain, and reported that the intervention cost US$ 186, leading to cost savings of US$ 974 and an increase in QALYs of 0.0187. Finally, Law and co-authors58 compared internet-based CBT to an internet education programme in children with chronic pain due to a range of etiologies. The authors reported that costs decreased for both intervention groups compared to the prior year, with no significant difference between groups. This review also included a search for comparative cost analyses and studies reporting resource use if they examined at least two of the physical, psychological or pharmacological interventions of interest. No studies were identified, however. In addition, the review included estimated costings for interventions or groups of interventions identified in the effectiveness reviews as well as interventions where evidence was not identified but where costing might assist the GDG in making recommendations. Only costs of the intervention or medicine and its delivery were included; downstream or other effects of the interventions such as reduced health services utilization or work leave for parents and caregivers were not included. Costings are presented in Tables 3, 4 and 5 of the economic analysis report.53 GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 13 GUIDING PRINCIPLES The GDG agreed that several key principles underpin the recommendations and best practice statements in these guidelines. More importantly, these guiding principles underlie all aspects of the care of children with chronic pain. These principles are based on human rights conventions and ethics considerations. 1. Access to pain management is a fundamental human rightFundamental human rights recognized in international human rights instruments59-61 include the right to be free from torture, and from cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. States therefore have an obligation to protect persons from torture and maltreatment and this right is threatened if persons do not have access to essential medicines for pain relief. The Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment noted in his third report to the Human Rights Council of the United Nations on 14 January 200962 (paragraph 72): “…the Special Rapporteur is of the opinion that the de facto denial of access to pain relief, if it causes severe pain and suffering, constitutes cruel, inhuman or degrading treatment or punishment.” The recommendations continue (paragraph 74e): “Given that lack of access to pain treatment and opioid analgesics for patients in need might amount to cruel, inhuman and degrading treatment, all measures should be taken to ensure full access and to overcome current regulatory, educational and attitudinal obstacles to ensure full access to palliative care.”A further report of the Special Rapporteur on 1 February 201363 (paragraph 56) reaffirms: “… that the failure to ensure access to controlled medicines for the relief of pain and suffering threatens fundamental rights to health and to protection against cruel, inhuman and degrading treatment. Governments must guarantee essential medicines which include, among others, opioid analgesics as part of their minimum core obligations under the right to health, and take measures to protect people under their jurisdiction from inhuman and degrading treatment.”Various governmental and inter-governmental bodies have articulated the dual obligation of ensuring adequate availability of opiates for medical and scientific purposes, while at the same time preventing illicit production and trafficking of these drugs.64-66 The Preamble to the 1961 Single Convention on Narcotic Drugs67 states that “the medical use of narcotic drugs continues to be indispensable for the relief of pain and suffering and that adequate provision must be made to ensure the availability of narcotic drugs for such purposes”, while also noting the potential for misuse of these medicines and the need to prevent and combat misuse with effective measures. 2. Children have the right to enjoyment of the highest attainable standard of healthThe United Nations Convention on the Rights of the Child (CRC)68 presents several Articles relevant to the child with chronic pain. 4. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 14 Article 3, paragraph 1: “In all actions concerning children, whether undertaken by public or private social welfare institutions, courts of law, administrative authorities or legislative bodies, the best interests of the child shall be a primary consideration.” Article 23, paragraph 1:“States Parties recognize that a mentally or physically disabled child should enjoy a full and decent life, in conditions which ensure dignity, promote self-reliance and facilitate the child’s active participation in the community.” Article 24, paragraph 1: “States Parties recognize the right of the child to the enjoyment of the highest attainable standard of health and to facilities for the treatment of illness and rehabilitation of health. States Parties shall strive to ensure that no child is deprived of his or her right of access to such health care services.” 3. Member States and healthcare providers should ensure that children, and their families and caregivers know their rightsMember States and healthcare providers should ensure that children, and their families and caregivers know their rights to self-determination, non-discrimination, accessible and appropriate health services, and confidentiality. This enables families to advocate for their child and for themselves, and to seek the support to which they are entitled. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 15 BEST PRACTICES FOR THE CLINICAL MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN The GDG formulated several statements that represent best practice for the clinical management of chronic pain in children. These statements apply to all aspects of the clinical care of a child with chronic pain, including the planning, implementation and delivery of physical, psychological and pharmacological interventions. 1. Children with chronic pain and their families and caregivers must be cared for from a biopsychosocial perspective; pain should not be treated simply as a biomedical problem. 2. The biopsychosocial model of pain recognizes pain as a complex multidimensional experience that is the result of interaction among biological, psychological and social factors. This model provides a basis for understanding the effects of pain on an individual and their family and caregivers, and the diagnosis and treatment of pain. It takes into account the patient, their family and social context, and the impact of illness on that individual from a societal perspective. Pain management thus requires a multimodal, interdisciplinary and integrated approach.1-3 3. A comprehensive biopsychosocial assessment is essential to inform pain management and planning. As a component of this assessment, healthcare providers should use age-, context- and culturally appropriate tools to screen for, and monitor, pain intensity and its impact on the quality of life of the child and family. 4. Children with chronic pain must have a thorough evaluation of any underlying conditions and access to appropriate treatment for those conditions, in addition to appropriate interventions for the management of pain. Chronic pain in childhood often exists with comorbid conditions affecting the child’s health, and social and emotional well-being, which require concurrent management. 5. Children presenting with chronic pain should be assessed by healthcare providers who are skilled and experienced in the evaluation, diagnosis and management of chronic pain. 6. Management, whether with physical therapies, psychological or pharmacological interventions, or combinations thereof, should be tailored to the child’s health; underlying condition; developmental age; physical, language and cognitive abilities; and social and emotional needs. 7. Care of children with chronic pain should be child- and family-centred. That is, the child’s care should: i. focus on, and be organized around, the health needs, preferences and expectations of the child, and their families and communities; ii. be tailored to the family’s values, culture, preferences and resources; and iii. promote engagement and support children and their families to play an active role in care through informed and shared decision-making. 5. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 16 8. Families and caregivers must receive timely and accurate information. Shared decision-making and clear communication are essential to good clinical care. Communication with patients should correspond to their cognitive, development, and language abilities. There must be adequate time in a comfortable space for discussions and questions regarding care management plans and progress. 9. The child and their family and caregivers should be treated in a comprehensive and integrated manner: all aspects of the child’s development and well-being must be attended to, including their cognitive, emotional and physical health. Moreover, the child’s educational, cultural and social needs and goals must be addressed as part of the care management plan. 10. In children with chronic pain, an interdisciplinary, multimodal approach should be adopted which is tailored to the needs and desires of the child, family and caregivers, and to available resources. The biopsychosocial model of pain supports the use of multiple modalities to address the management of chronic pain.Policy-makers, programme managers, and healthcare providers, as well as parents and caregivers must attend to opioid stewardship to ensure the rational and cautious use of opioids. The essential practices of opioid stewardship in children include: i. Opioids must only be used for appropriate indications and prescribed by trained providers, with careful assessments of the benefits and risks. ii. The use of opioids by individuals, their impact on pain and their adverse effects must be continuously monitored and evaluated by trained providers. iii. The prescribing provider must have a clear plan for the continuation, tapering or discontinuation of opioids according to the child’s condition. The child and family must be apprised of the plan and its rationale. iv. There must be due attention to procurement, storage and the disposal of unused opioids. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 17 RECOMMENDATIONS The Guideline Development Group (GDG) formulated recommendations based on the systematic reviews of the evidence on benefits, harms, acceptability, feasibility and economic evaluations, and on other considerations as outlined in Chapter 2 (Methods) and in more detail in web Annex A. 6.1 RECOMMENDATION 1 In children with chronic pain, physical therapies may be used, either alone or in combination with other treatments (conditional recommendation, very low certainty evidence). 6.1.1 REMARKS This recommendation was achieved by consensus among the GDG members. 6.1.2 RATIONALEThe GDG based this recommendation on the following evidence and other considerations: n When compared to non-physical therapy interventions or to wait-listed controls, physical therapy interventions for children with chronic pain due to various etiologies had a moderate effect on pain intensity post-treatment (very low certainty evidence). Benefits were not demonstrated at longer-term follow-up however, in the small number of available studies (very low certainty evidence). n Functional disability and activity participation were improved post-treatment when used in the management of chronic pain of varying etiologies (very low certainty evidence). n Adverse events were poorly reported in the studies examined; however, the events that were reported were generally minor or of short duration and did not require treatment. n While physical therapy interventions were generally considered feasible and acceptable to children, parents and caregivers, views were mixed. Children reported concerns with these interventions, including boredom with exercises and reluctance to practice new skills in front of peers. n The costs of physical therapy interventions are likely to vary across countries and specific settings, although the potential costs of not appropriately managing chronic pain could be high. Although analysis of these potential benefits compared to costs was not systematically reviewed across a range of settings, it was the GDG’s opinion that these costs could be substantial, including in terms of healthcare utilization (in- and outpatient medical and mental health services) and the costs to parents of lost work time. 6. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 18 6.2 RECOMMENDATION 2 Recommendation 2a. In children with chronic pain, psychological management through cognitive behavioural therapy and related interventions (acceptance and commitment therapy, behavioural therapy and relaxation therapy) may be used (conditional recommendation, moderate certainty evidence). Recommendation 2b. Psychological therapy may be delivered either face-to-face or remotely, or using a combined approach (conditional recommendation, moderate certainty evidence). 6.2.1 REMARKS This recommendation was reached by consensus among the GDG members. The GDG decided to not make a recommendation regarding hypnosis: only three studies examined hypnosis, providing data on only three of the critical or important outcomes (mixed results, all very low certainty evidence). 6.2.2 RATIONALEThe GDG considered the following factors when formulating this recommendation. n Of the intervention arms in the 63 included psychological trials, all but five arms (three on hypnosis and two on problem-solving) examined cognitive behavioural therapy, acceptance and commitment therapy, behavioural therapy or relaxation therapy. The GDG agreed that these four types of therapies have shared features in terms of their purpose, mechanism and delivery. They therefore felt that they could be combined to examine outcomes and support a recommendation. n The systematic review reported a reduction in pain intensity, and a beneficial effect on 50% pain reduction and functional disability from cognitive behavioural therapy, acceptance and commitment therapy, behavioural therapy and relaxation training immediately post-treatment when these interventions were examined as a group (all low certainty evidence). At longer-term follow-up, there were beneficial effects on 50% pain reduction (very low certainty) and functional disability (moderate certainty). n These effects did not differ between patients who had face-to-face therapy and those who were remote from the therapist. n The systematic review of qualitative evidence reported that children had mixed views about the acceptability of psychological therapies. Children and parents perceived benefits (improved sleep, mood, quality of life and family communication, and less anxiety). The group format could be supportive and normalize pain for children. On the other hand, children expressed concerns regarding these interventions, including boring content, perception of a lack of relevance to themselves and reluctance to practice new skills in front of peers, and the group format could be unsuitable for groups of children with mixed conditions or mixed severity of pain. Parents and children noted the burden of travel time to attend face-to-face sessions and concerns regarding a mismatch between the intended intervention outcomes and those desired by parents or children. The effects of these concerns on the effectiveness of psychological interventions is unknown, however. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 19 n Various facilitators for effectiveness of these interventions were also noted: perceived applicability to the child, individual tailoring or choice of intervention content, and the child’s personal positive experiences with the intervention. The effects of these facilitators on effectiveness are unknown. n Economic analyses from two high-income countries showed that psychological interventions were either less costly or had a similar cost than standard care, an educational intervention without cognitive behavioural therapy or care prior to the intervention. The required resources in low- and middle-income countries would probably vary, particularly in areas where there is less access to health services or few trained therapists. n The costs of psychological therapy interventions are likely to vary across countries and specific settings, although the potential costs of not appropriately managing chronic pain could be high. Although analysis of these potential benefits compared to costs was not systematically reviewed across a range of settings, it was the GDG’s opinion that these costs could be substantial, including healthcare utilization (in- and outpatient medical and mental health services) and the costs to parents of lost work time. 6.3 RECOMMENDATION 3 In children with chronic pain, appropriate pharmacological management, tailored to specific indications and conditions, may be used (conditional recommendation, low certainty evidence). 6.3.1 REMARKS This recommendation was achieved by consensus among the GDG members. In view of the paucity of evidence on specific drug classes and medicines, the GDG decided to make this general recommendation for pharmacological therapy. The reader is referred to the Summary of the evidence section 3.1.3, Web Annex F and the systematic reviews for more detailed results. 6.3.2 RATIONALEThe GDG considered the following factors when formulating this recommendation: n The systematic review of the evidence reported small reductions in several pain measures post-treatment with several pharmacotherapies when used for the management of chronic pain of various etiologies in children. n The small number of studies, the lack of inclusion of longer-term observational or population-based studies and the low rates of adverse events reported within included studies made it difficult to determine the risk of adverse events for specific drugs or classes of drugs. n Although the balance of benefits and harms was difficult to determine based on the available evidence in children, particularly for specific drugs and indications, the GDG felt that pharmacotherapy has potential benefit for children with chronic pain, following individualized risk assessment. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 20 n The costs of pharmacological therapy interventions are likely to vary across countries and specific settings, although the potential costs of not appropriately managing chronic pain could be high. Although analysis of these potential benefits compared to costs was not systematically reviewed across a range of settings, it was the GDG’s opinion that these costs could be substantial, including healthcare utilization (in- and outpatient medical and mental health services) and the costs to parents of lost work time. 6.4 RECOMMENDATION 4 Recommendation 4a: Appropriate pharmacological management tailored to specific indications may include the use of morphine under the principles of opioid stewardship, for end-of-life-care (conditional recommendation, very low certainty evidence). Recommendation 4b. In children with chronic pain associated with life-limiting conditions*, morphine may be given by appropriately trained healthcare providers, under the principles of opioid stewardship (conditional recommendation, very low certainty evidence).(*) Life-limiting conditions are illnesses for which there is no cure and an early death is expected, but with which a person may continue to live for several more years. 6.4.1 REMARKSThis recommendation was reached by consensus among the GDG members. 6.4.2 RATIONALEThe GDG considered the following factors when formulating this recommendation. n There were no comparative studies identified in the systematic review of the evidence on the use of morphine or other opioids in children with chronic pain. n There was moderate confidence that parents’ attitude towards the use of morphine for their children with chronic pain due to cancer was positive and accepting, though some healthcare providers were reluctant to give opioids due to fear of their addictiveness (low confidence evidence). Some healthcare providers believed pain went untreated because of this fear, and that children needed better pain management. n The cost of morphine preparations varies widely across countries. n Overall, the GDG felt that access to morphine for children in end-of-life care, and in specific and limited situations for children with life-limiting conditions, was essential for adequate management of their pain. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 21 6.4.3 CONSIDERATIONS When children are prescribed morphine in the context of end-of-life care or in very specific situations for life-limiting conditions, there are a number of important considerations. n The use of morphine is never a stand-alone treatment: opioids are always prescribed in the context of the biopsychosocial model of care, considering the balance of benefits and harms for the individual. n The prescription of morphine must be undertaken by an appropriately trained and experienced healthcare provider, who takes responsibility for the regular follow-up care of the child, monitoring and dose adjustment, and other principles of opioid stewardship. n The pharmacokinetics of morphine in children are not well studied, and there is variability in children’s individual sensitivity to morphine and their pain perceptions. It is therefore essential that all healthcare providers involved in the management of children receiving morphine are trained in the assessment and monitoring of these children. n Children and their families should be given information about physiological dependence, tolerance, side-effects and how to manage them. Appropriate interventions to prevent, minimize and manage side-effects should be instituted. n Healthcare providers who prescribe opioids must work to mitigate the risks that extend beyond the child. Such efforts include, for example, safe transport, storage and disposal of opioids. n Children who are appropriately prescribed morphine for chronic pain in the context of end-of-life care or in children with life-limiting conditions, may require morphine for the management of intercurrent, acute or breakthrough severe pain (e.g. sickle cell crisis). Time-limited use of morphine in these contexts should be at the lowest appropriate dose and duration possible and must be regularly reviewed in order to ensure the fewest possible adverse events. Healthcare providers and caregivers need to perform frequent and repeated reassessments of pain and other symptoms, and the principles and relevant guidelines for acute pain management should be followed, including having an opioid stopping plan and adhering to other aspects of opioid stewardship. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 22 RESEARCH GAPS During the guideline development process, the GDG identified a number of key gaps in the knowledge base and in research evidence on the treatment of chronic pain in children. Articulating these gaps may benefit researchers, funders and other stakeholders with an interest in the management of chronic pain in children. Importantly, research which addresses these gaps will facilitate evidence-informed guidelines as well as decision-making in Member States and at the local level. The gaps presented here are not prioritized and are not intended to be fully comprehensive. 7.1 GAPS IN RESEARCH DESIGN AND EXECUTIONThe GDG noted that existing research was often suboptimal in terms of quality of design, execution and reporting. The GDG suggested that future research could be improved by addressing the following key issues. a) Large, multicentre trials are needed which examine individual and multimodal therapies across a range of settings, including hospitals, hospices, the home and the community.b) Individual-level analyses (such as single-case experimental design) can complement group-based studies such as RCTs. Such designs allow for more detailed analyses at the individual level, including examination of how children respond to interventions across different phases of an illness and its treatment. c) The reporting of study population characteristics should be improved in future research, particularly descriptions of medical conditions and mechanisms of underlying pain. d) Work is needed to catalogue, evaluate and validate tools for the assessment and re- assessment of pain due to specific conditions, in specific settings and for children of various age-ranges and abilities.e) Standardized sets of patient- and family-centred outcomes, as well as culturally sensitive outcomes, need to be developed and routinely measured in future research studies. This will facilitate comparisons of outcomes across studies and populations.f) Analyses of outcomes by age strata and sex are needed to better understand behaviours and outcomes for population subgroups. g) Studies of all types need to include long-term follow-up, particularly for adverse events. h) Comprehensive collection of observational data on outcomes including adverse events is needed with tools such as registries. 7. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 23 7.2 RESEARCH GAPS RELEVANT TO SEVERAL INTERVENTION TYPES There are a number of research gaps which are relevant to more than one type of intervention.a) Studies need to be conducted in real-world settings, where comorbidities, adherence to treatments and other common variations among study participants are taken into account. b) Studies of the effectiveness, safety and feasibility of interventions in a range of low- and middle-income countries are needed. As well, research is needed on intervention effectiveness and feasibility in humanitarian, low-resource and other diverse settings. c) Studies of the effectiveness of diverse models for the delivery of physical and psychological interventions are needed, including the use of digital technology such as telemedicine and mobile phone applications to support patients and families in pain management programmes. d) Studies on interdisciplinary and multimodal treatments of different types of conditions resulting in chronic pain in children are needed. e) Qualitative and mixed-method studies will help programme managers, providers, and patients and their families understand how and why interventions are effective, the predictors and facilitators for, and barriers to effectiveness, and predict successful outcomes. f) Once effectiveness of an intervention is demonstrated in high-quality studies, cost-effectiveness should be examined in a variety of settings, particularly in low- and middle-income countries. g) Studies are needed which explore ways to strengthen training and expand human resource capacity to deliver pain interventions in low- and middle-income countries, and in low-resource settings such as humanitarian programmes. 7.3 POPULATIONS IN WHICH FURTHER STUDY IS NEEDED There are inadequate data on interventions for chronic pain in children across all age groups and a wide range of subpopulations. Several research gaps are particularly notable. a) While research is needed across all age groups, from 0 to 19 years of age, systematic reviews of effectiveness did not identify any studies in children less than 10 years of age. This younger age group therefore merits particular attention.b) Research is needed for children with specific conditions, including: i. vulnerable children such as those with developmental or intellectual disabilities, exposed to trauma or challenging life experiences, living in humanitarian settings, and with comorbid mental health conditions; ii. children with chronic cancer-related pain during or following cancer treatment; and GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 24 iii. children with life-limiting conditions or those requiring end-of-life pain management both in inpatient settings and in the community.c) Several population groups need particular attention including indigenous populations, and family members including siblings and caregivers of children with chronic pain. 7.4 RESEARCH GAPS RELATED TO SPECIFIC INTERVENTIONS There are significant research gaps for all three of the main intervention types examined in these guidelines. 7.4.1 PHYSICAL THERAPYGiven the paucity of evidence and the low quality of existing studies, a wide range of studies is needed which examine the effectiveness and safety of physical therapy interventions for chronic pain in children. In particular, large multicentre trials are needed, along with studies examining tailored interventions and interventions which integrate activity-based therapies within daily life. 7.4.2 PSYCHOLOGICAL INTERVENTIONS Although more studies were identified on psychological therapy than on physical or pharmacological therapies, much additional research is needed to optimally inform treatment and care management recommendations, particularly in low- and middle-income countries. Large, well-designed trials are needed. Importantly, intervention definitions and descriptions should be improved. For example, studies need to report the number and length of sessions, the duration of work performed outside of therapy sessions, and the specific role and tasks for parents, children, or both. The core or active components of successful treatments need to be determined as this augments the efficient delivery of the intervention and its cost-effectiveness. Specifically, the following areas merit attention from researchers and funders:a) studies of tailored interventions, based on age, level of function and disability; b) research to address active mechanisms and mediators, including predictors and moderators of the treatment response, since knowledge of these factors is crucial for developing tailored interventions;c) studies examining different modes of delivery, for example,internet-, workbook- or phone-based interventions, in low-, middle- and high-income countries; andd) interventions for families, caregivers and youth that can be delivered without psychologists, such asby community health workers, school teachers or peer support groups. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 25 7.4.3 PHARMACOLOGICAL INTERVENTIONSAs highlighted by the systematic reviews underpinning these guidelines, there are significant research gaps related to the effectiveness and safety of pharmacological interventions for chronic pain in children. a) There are few pharmacokinetic studies of medicines in children with chronic pain. Studies are needed which examine the effects of different medicines in specific conditions, including varying dosages and treatment regimes. b) Adherence to different medicines and treatment programmes needs to be examined, particularly in adolescents. c) Safety data are needed on the range of medicines of potential use in children with chronic pain, both from trials and from long-term, longitudinal cohort studies. These data should include both serious and other adverse events. d) Evidence of the effectiveness and safety of opioids is completely lacking in children. Some key research gaps include: i. The effectiveness and safety of opioids including morphine in end-of-life care and in life-limiting conditions, including longer-term use in the latter condition. ii. The effectiveness and safety of longer-acting opioids and subcutaneous infusions of morphine in children needing end-of-life care. iii. Population-level surveillance for adverse events including overdose and misuse. iv. Studies of societal attitudes towards the appropriate use of opioids for chronic pain in children, as well as overdose, misuse and addiction. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 26 UPTAKE AND IMPLEMENTATION When planning to implement the recommendations in these guidelines, Member States and other end-users need to ensure that the necessary policies, regulations, infrastructure and personnel are in place to provide accessible, high-quality health services for children with chronic pain. In addition, there are a number of important considerations for end-users as they implement these recommendations. 8.1 NATIONAL HEALTH POLICIES TO ENSURE ACCESS TO A RANGE OF TREATMENT OPTIONSIt is important that Member States’ national policies and regulations ensure wide and equitable access to appropriate and high-quality services for children with chronic pain. Treatment costs and bureaucratic processes must not preclude or discourage equitable access to appropriate therapies. Health services for chronic pain are an essential part of universal health coverage (UHC) for children. National packages of essential services must be accompanied by an appropriate budget allocation and include the range of therapies recommended in these guidelines, as well as access to specialist providers and referral services, when indicated. It is not sufficient to include only some of the treatment modalities under UHC, for instance, pharmacological interventions, as this may lead to unintended consequences such as a singular focus on medicines which could place children and families at risk of overreliance and problematic use. In addition, pharmacological therapy is likely to be less effective without appropriate attention to physical and psychological therapies as part of the biopsychosocial model of care. Finally, families may seek other treatments which are not evidence-based: this has economic consequences for the family and carries the potential for adverse events.The WHO Model Lists of Essential Medicines and the WHO Essential Medicines List for Children include an appropriate range of medicines for treating pain in children. The United Nations Committee on Economic, Social and Cultural Rights considers that the right to health requires countries to ensure access to medicines included on the WHO model list.69 As a central part of national medicines policies, the WHO model lists can be adapted by countries and serve as a guide for national lists70 to ensure access to quality medicines and their rational use. A core strategy for rational use of medicines is the education and training of healthcare providers on key policies that affect quality, supply, use and disposal of medicines. Healthcare providers should have adequate protection and support such that they can discharge their duties related to the handling of controlled medicines including opioids. 8.2 CAPACITY STRENGTHENINGIn order to achieve optimal access to effective and cost-effective services for children with chronic pain and their families, significant strengthening of capacity may be needed, particularly in low- and middle-income countries. Capacity is needed both in terms of healthcare providers and in health systems capable of delivering high-quality, 8. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 27 recommended services. Training of healthcare providers in chronic pain management in children may need to be augmented. This includes education and training at the undergraduate and post-graduate levels, and in continuing education curricula, and applies across the range of providers involved in caring for these children. Such training should encompass a broad range of topics, including the assessment of pain, other symptoms and treatment responses; tools used for these assessments; treatment modalities; screening for and treatment of the adverse effects of interventions; and communication and support strategies for children and their families. In order to effectively deliver care for chronic pain in children, healthcare workers must fully understand the biopsychosocial model of pain management to a level commensurate with the provider’s role and responsibilities in children’s care. In some settings, this may require a significant change in the culture and attitudes of providers, as well as additional training. Given the importance of clear, accurate and comprehensive communication among the various healthcare providers involved in a child’s care, providers must be trained and continuously work to improve their communication skills with the child, and their family and caregivers. Providers must be comfortable with shared decision-making and approaches to support and empower patients and their families. This may require additional training and support networks to ensure these skills. In view of the multimodal and multidisciplinary approaches to chronic pain management, providers must be aware of the range of management options available, and have a level of knowledge tailored to their specific role. Providers must have basic knowledge of physical and psychological therapies, how to optimally monitor progress and adverse effects, and when treatments require modification or discontinuation. Likewise, providers need to have an understanding of the medicines used for the management of pain in children, their appropriate use, potential adverse effects and monitoring thereof, and the principles of opioid stewardship, including when and how to discontinue these medicines. In addition, providers need to know when children might benefit from referral to specialist or other services. Specialized referral services and networks may need to be established to ensure that interdisciplinary, multimodal, integrated therapies are delivered as indicated. Novel models may be needed, such as task-shifting and virtual consultations with providers and care teams. 8.3 OPTIMIZING INTERVENTIONS FOR CHRONIC PAINThere are a number of important considerations with regards to the implementation of interventions for chronic pain in children in order to optimize care, outcomes and the use of resources. An early step in the management of chronic pain should involve education of the patient, family and caregivers about the biopsychosocial nature of pain. Explanations should be tailored to the concerns and questions of the child and family. Communication aids such as metaphors, booklets and web resources should be selected to match the learning style and preferences of children and their caregivers. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 28 The management of chronic pain should also include the establishment of goals, set collaboratively and according to their abilities by the child, family, caregivers and the relevant healthcare providers. Setting goals helps the child to achieve the highest obtainable quality of life and promote their ability to do and be what they value or have reason to value. The feasibility of delivering any intervention for chronic pain management in children may vary across settings. Feasibility is generally related to ease of access, mode of delivery, family resources, degree of parental support and the burden (time, inconvenience and cost). Healthcare providers must consider all these aspects of feasibility as they work with the child and family. The social and educational context of children with chronic pain is critically important as interventions are planned and implemented. Support for families and children can be based in the home and community, and engage not only health professionals, but school and social services. Care should be delivered as close to home as possible, and in the child and family’s preferred location. As far as feasible, care pathways should revolve around the child’s and family’s schedules and education timetables. This will help to avoid taking the child away from routine physical and social environments, which would otherwise increase the burden placed on them and their family. As a chronic condition, attention must be given to the maintenance and sustainability of the intervention, and its long-term outcomes. Although research evidence is lacking, healthcare providers and other persons involved in the care of these children should be continually seeking approaches which sustain and augment care and positive outcomes. These include reassessing disease status and pain control using validated tools appropriate to the child’s age, developmental status, mode of communication and culture. “Booster sessions” for effective interventions can be used to enhance outcomes over the long term.As children age and their capabilities, decision-making capacity, views, interests and activities change, care teams must ensure that appropriately tailored services evolve to meet the child’s needs. The adolescent’s care team must facilitate a smooth transition from child to adult services. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 29 DISSEMINATION AND UPDATING The current guideline will be posted on the WHO website. In addition, it will be disseminated through a broad network of international partners, including WHO country and regional offices, ministries of health, WHO collaborating centres, universities, other United Nations agencies and nongovernmental organizations.As this is a global guideline, Member States are expected to adapt the recommendation to their own setting, taking into feasibility, resource availability and other considerations at the national and subnational level. WHO regional and country offices can assist with the adaptation processes. Monitoring and evaluation will be built into the dissemination and implementation process to provide data and information on uptake, implementation and impact. WHO plans to collaborate with national authorities to include questions about the new recommendations, and healthcare workers’ experiences when implementing them—in relevant routine national training assessments and other evaluations. The WHO Steering Group will continue to follow research developments in the management of chronic pain in children, particularly for interventions in which the certainty of the evidence was found to be low or very low. If these guidelines merit an update, or if there are concerns about their validity, WHO will coordinate the guideline update, following the procedures and methods of the WHO guideline development process. 9. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 30 REFERENCES 1. U.S. Department of Veterans Affairs, U.S. Department of Defense. Management of Opioid Therapy (OT) for Chronic Pain - VA/DoD Clinical Practice Guidelines. Washington DC: VA/DoD;2017.2. Institute of Medicine (US) Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. Washington DC: National Academies Press;2011.3. U.S. Department of Health and Human Services. Pain Management Best Practices Inter-Agency Task Force Report: Updates, Gaps, Inconsistencies, and Recommendations. Washington DC: HHS;2019. 4. World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision. Geneva: World Health Organization;2019.5. King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ, Parker L et al. The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: a systematic review. Pain. 2011;152(12):2729-2738.6. Gobina I, Villberg J, Välimaa R, Tynjälä J, Whitehead R, Cosma A et al. Prevalence of self-reported chronic pain among adolescents: Evidence from 42 countries and regions. Eur J Pain. 2019;23(2):316-326.7. Tutelman PR, Chambers CT, Stinson JN, Parker JA, Fernandez CV, Witteman HO et al. Pain in children with cancer. Clin J Pain. 2018;34(3):198-206.8. Walters CB, Kynes JM, Sobey J, Chimhundu-Sithole T, McQueen KAK. Chronic Pediatric Pain in Low- and Middle-Income Countries. Children (Basel). 2018;5(9).9. Perquin CW, Hazebroek-Kampschreur AA, Hunfeld JA, van Suijlekom-Smit LW, Passchier J, van der Wouden JC. Chronic pain among children and adolescents: physician consultation and medication use. Clin J Pain. 2000;16(3):229-235.10. Huguet A, Miro J. The severity of chronic pediatric pain: an epidemiological study. J Pain. 2008;9(3):226-236.11. Stanford EA, Chambers CT, Biesanz JC, Chen E. The frequency, trajectories and predictors of adolescent recurrent pain: a population-based approach. Pain. 2008;138(1):11-21.12. Tumin D, Drees D, Miller R, Wrona S, Hayes Jr D, Tobias JD et al. Health care utilization and costs associated with pediatric chronic pain. J Pain. 2018;19(9):973-982.13. Wager J, Brown D, Kupitz A, Rosenthal N, Zernikow B. Prevalence and associated psychosocial and health factors of chronic pain in adolescents: Differences by sex and age. Eur J Pain. 2020;24(4):761-772.14. Gauntlett-Gilbert J, Eccleston C. Disability in adolescents with chronic pain: Patterns and predictors across different domains of functioning. Pain. 2007;131(1-2):132-141. 10. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 31 15. Tardif H, Blanchard M, Bryce M, White J. Normative data for children and adolescents referred for specialist pain management in Australia; EPPOC Information Series no. 2. Woollongong; AHSRI:2018.16. Kashikar-Zuck S, Parkins IS, Graham TB, Lynch AM, Passo M, Johnston M et al. Anxiety, mood, and behavioral disorders among pediatric patients with juvenile fibromyalgia syndrome. Clin J Pain. 2008;24(7):620-626.17. Grimby-Ekman A, Åberg M, Torén K, Brisman J, Hagberg M, Kim J-L. Pain could negatively affect school grades - Swedish middle school students with low school grades most affected. PLOS ONE. 2018;13(12):e0208435.18. Finley GA, MacLaren Chorney J, Campbell L. Not small adults: the emerging role of pediatric pain services. Can J Anaesth. 2014;61(2):180-187.19. Forgeron PA, King S, Stinson JN, McGrath PJ, MacDonald AJ, Chambers CT. Social functioning and peer relationships in children and adolescents with chronic pain: A systematic review. Pain Res Manag. 2010;15(1):27-41.20. Logan DE, Simons LE, Stein MJ, Chastain L. School impairment in adolescents with chronic pain. J Pain. 2008;9(5):407-416.21. Eccleston C, Fisher E, Howard RF, Slater R, Forgeron P, Palermo TM et al. Delivering transformative action in paediatric pain: a Lancet Child & Adolescent Health Commission. Lancet Child Adolesc Health. 2020. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(20)30277-7.22. Sillanpää M, Saarinen MM. Long term outcome of childhood onset headache: A prospective community study. Cephalalgia. 2018;38(6):1159-1166.23. Brattberg G. Do pain problems in young school children persist into early adulthood? A 13-year follow-up. Eur J Pain. 2004;8(3):187-199.24. Jordan AL, Eccleston C, Osborn M. Being a parent of the adolescent with complex chronic pain: an interpretative phenomenological analysis. Eur J Pain. 2007;11(1):49-56. 25. Palermo TM, Valrie CR, Karlson CW. Family and parent influences on pediatric chronic pain: a developmental perspective. Am Psychol. 2014;69(2):142-152.26. Sleed M, Eccleston C, Beecham J, Knapp M, Jordan A. The economic impact of chronic pain in adolescence: methodological considerations and a preliminary costs-of-illness study. Pain. 2005;119(1-3):183-190.27. Groenewald CB, Essner BS, Wright D, Fesinmeyer MD, Palermo TM. The economic costs of chronic pain among a cohort of treatment-seeking adolescents in the United States. J Pain. 2014;15(9):925-933.28. Groenewald CB, Palermo TM. The price of pain: the economics of chronic adolescent pain. Pain Manag. 2015;5(2):61-64.29. Toliver-Sokol M, Murray CB, Wilson AC, Lewandowski A, Palermo TM. Patterns and predictors of health service utilization in adolescents with pain: comparison between a community and a clinical pain sample. J Pain. 2011;12(7):747-755. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 32 30. Fisher E, Law E, Dudeney J, Palermo TM, Stewart G, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;9: CD003968. DOI: 10.1002/14651858.CD003968.pub5.31. Yamato TP, Kamper SJ, O’Connell NE, Michale ZA, Fisher E, Viana Silva P et al. Physical activity and education about physical activity for chronic musculoskeletal pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020; 2: CD013527. DOI: 10.1002/14651858.CD01352732. Eccleston C, Fisher E, Cooper TE, Grégoire MC, Heathcote LC, Krane E et al. Pharmacological interventions for chronic pain in children: an overview of systematic reviews. Pain. 2019;160(8):1698-1707.33. Gmuca S, Xiao R, Weiss PF, Sherry DD, Knight AM, Gerber JS. Opioid Prescribing and Polypharmacy in Children with Chronic Musculoskeletal Pain. Pain Med. 2018;20(3):495-503.34. Jordan AE, Blackburn NA, Des Jarlais DC, Hagan H. Past-year prevalence of prescription opioid misuse among those 11 to 30 years of age in the United States: A systematic review and meta-analysis. J Subst Abuse Treat. 2017;77:31-37.35. SAMSA. Key substance use and mental health indicators in the United States: Results from the 2019 National Survey on Drug Use and Health. Rockville, MD: Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration;2020.36. Kelley-Quon LI, Cho J, Strong DR, Miech RA, Barrington-Trimis JL, Kechter A et al. Association of Nonmedical Prescription Opioid Use With Subsequent Heroin Use Initiation in Adolescents. JAMA Pediatr. 2019;173(9):e191750.37. Romberg AR, Rath JM, Miller Lo EJ, Mayo A, Liu M, Vallone DM et al. Young Adults’ Opioid Prescription History and Opioid Misuse Perceptions. Am J Health Behav. 2019;43(2):361-372. 38. World Health Organization. World Drug Report 2019. Vienna: UN Office on Drugs Crime;2019.39. Knaul FM, Farmer PE, Krakauer EL, De Lima L, Bhadelia A, Jiang Kwete X et al. Alleviating the access abyss in palliative care and pain relief-an imperative of universal health coverage: the Lancet Commission report. Lancet. 2017;391(10128):1391-1454.40. United Nations. International Narcotics Control Board Report 2014. New York: United Nations;2015.41. Global Commission on Drug Policy. The negative impact of drug control on public health. The global crisis of avoidable pain. Geneva; GCDP:2015.42. Cherny NI, Cleary J, Scholten W, Radbruch L, Torode J. The Global Opioid Policy Initiative (GOPI) project to evaluate the availability and accessibility of opioids for the management of cancer pain in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean, and the Middle East: introduction and methodology. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 11:xi7-13. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 33 43. Lohman D, Schleifer R, Amon JJ. Access to pain treatment as a human right. BMC Med. 2010;8:8.44. Brennan F, Lohman D, Gwyther L. Access to Pain Management as a Human Right. Am J Public Health. 2019;109(1):61-65.45. World Health Organization. WHO handbook for guideline development. 2nd edition. Geneva: World Health Organization;2014.46. World Health Organization. WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023. Geneva: World Health Organization;2013.47. IHME. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019). Demographics 1950-2019. Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME). Seattle: IHME;2020. (Accessed 19 November, 2020).48. Higgins JPT Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, 2nd edition. Chichester: Cochrane and John Wiley & Sons;2020.49. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-926.50. Lewin S, Booth A, Glenton C, Munthe-Kaas H, Rashidian A, Wainwright M et al. Applying GRADE-CERQual to qualitative evidence synthesis findings: introduction to the series. Implement Sci. 2018;13(Suppl 1):2.51. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group (led by E Fisher). A systematic review on effectiveness and safety of pharmacological, physical and psychological interventions for the management of chronic pain in children. September 2020.(Web annex)52. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group (led by E France). A qualitative evidence synthesis of the management of chronic pain in children. September 2020. (Web annex)53. Hawkins J. Economic Analysis For The Management Of Chronic Pain In Children. September 2020.(Web annex)54. Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016;353:i2016.55. Palermo TM, Slack K, Loren D, Eccleston C, Jamison RN. Measuring and reporting adverse events in clinical trials of psychological treatments for chronic pain. Pain. 2020;161(4):713-717.56. Evans JR, Benore E, Banez GA. The Cost-Effectiveness of Intensive Interdisciplinary Pediatric Chronic Pain Rehabilitation. J Pediatr Psychol. 2016;41(8):849-856.57. Lalouni M, Ljótsson B, Bonnert M, Ssegonja R, Benninga M, Bjureberg J et al. Clinical and Cost Effectiveness of Online Cognitive Behavioral Therapy in Children With Functional Abdominal Pain Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(11):2236-2244.e2211. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 34 58. Law EF, Groenewald CB, Zhou C, Palermo TM. Effect on Health Care Costs for Adolescents Receiving Adjunctive Internet-Delivered Cognitive-Behavioral Therapy: Results of a Randomized Controlled Trial. J Pain. 2018;19(8):910-919.59. UN General Assembly. Universal declaration of human rights. Vol 302. New York: United Nations;1948.60. UN General Assembly. International Covenant on Civil and Political Rights. New York: United Nations;1966.61. UN General Assembly. Convention Against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. New York: United Nations;1984.62. Human Rights Council, Special Rapporteur Manfred Nowak. Promotion and protection of all human rights, civil, political, economic, social and cultural rights, including the right to development. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. New York: UN DESA;2009.63. Human Rights Council, Special Rapporteur Juan E. Méndez. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. New York: UN DESA; 2013. 64. United Nations Economic and Social Council. Demand for and supply of opiates for medical and scientific purposes. 24 May 1990. New York: ECOSOC;1990.65. United Nations Economic and Social Council. Demand for and supply of opiates for medical and scientific needs. 21 June 1991. New York: ECOSOC;1991.66. United Nations Economic and Social Council. Treatment of pain using opioid analgesics. 22 July 2005. New York: ECOSOC;2005.67. United Nations. Single Convention on Narcotic Drugs, 1961 as amended by the 1972 Protocol. Paper presented at: The United Nations Conference for the Adoption of a Single Convention on Narcotic Drugs; 24 January-25 March 1961. New York: UN;1961. 68. Office of the High Commissioner for Human Rights. Convention on the Rights of the Child. Office of the High Commissioner for Human Rights. New York: OHCHR;2020. https://www.ohchr.org/en/professionalinterest/pages/crc.aspx. (Accessed 27 September 2020.)69. UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. https://www.refworld.org/docid/4538838d0.html (Accessed 3 December 2020.)70. World Health Organization. How to develop and implement a national drug policy. In. WHO Policy Perspectives on Medicines. Vol 6. Geneva: WHO; 2003. GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 35 ANNEX. GUIDELINE CONTRIBUTORS The following individuals contributed to development of the Guideline on chronic pain management in children. Persons who contribute to WHO guidelines do so in an individual capacity: they do not represent any Member State or government, or any organization or entity with which they may be affiliated. WHO seeks to ensure that all contributors to its guidelines are free of any interests that might conflict with Member States’ interests. The WHO Steering Group, the Director of the WHO Department of Maternal, Child and Adolescent Health and a representative from the WHO Office of Compliance, Risk Management and Ethics assessed disclosures of interests, curriculum vitae and other information provided by the contributors and determined that there were no conflicts of interest among the individuals contributing to this guideline. GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP TABLE 1. MEMBERS OF THE GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP Name Affiliation Gender Expertise Summary of disclosures or other relevant interests African Region Ezeanosike, Obumneme Alex Ekwueme Federal University Teaching Hospital Abakaliki Ebonyi State, Nigeria M Paediatrics, pharmacology, neonatology None declared Kayungo, Shakilu Jumanne University of Dodoma and Benjamin Mkapa Hospital Dodoma, Tanzania M Paediatric haematology and oncology None declared Mwashala, Winifrida St. Lucia Nursing Home Arusha, Tanzania F Nursing, home-based care None declared Namisango, Eve African Palliative Care Association and the African Centre for Systematic Reviews and Knowledge Translation, College of Medicine Makerere University Makerere, Uganda F Pain outcomes, HIV pain None declared Region of the Americas Bustamante Tuchez, Linda Marisol Unidad Nacional de Oncología Pediatrica, Guatemala City, Guatemala F Paediatric palliative care, paediatric oncology None declared De Savornin Lohman, Diederik Open Society Foundations, Human Rights Watch New Jersey, United States of America M Health and human rights None declared Doherty, Megan Children’s Hospital of Eastern Ontario Ottawa, Canada F Paediatric palliative care, humanitarian settings None declared GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 36 Kolodny, Andrew Brandeis University, Heller School of Social Policy and Management Massachusetts, United States of America M Access and regulation of access to medicines President of Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) (2011 to 2013). Director of PROP (2014 to present) (both are unpaid roles). PROP does not accept funding from commercial entities. PROP has taken positions favouring increased US. government regulation of pharmaceutical companies. McMurtry, C Meghan University of Guelph and McMaster Children’s Hospital Guelph, Canada F Psychology, paediatric chronic pain None declared Marianayagam, Justina Northern Ontario School of Medicine and Solutions for Kids in Pain (SKIP) Yellowknife, Canada F Patient perspective None declared Eastern Mediterranean Region Atout, Maha Nursing School, Philadelphia University Jordan, Amman F Paediatric palliative care nurse, communicating with children with life- threatening conditions None declared Osman, Hibah American University of Beirut Medical Center Beirut, Lebanon F Family medicine, hospice and palliative medicine Executive Director of Balsam Lebanese Center for Palliative Care; US$ 4000/ month, up to July 2018). Current board member of the International Association of Hospice and Palliative Care (IAHPC) 2019–2021 European Region Benini, Franca Department of Women’s and Children’s Health, University of Padua Padua, Italy F Paediatric palliative care, neonatology, pharmacology None declared Harrop, Jane Emily* Helen and Douglas House, Oxford University Hospitals Oxford, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland F Paediatric palliative care, neurobiology of infant pain UK NICE advisory committee None declared Jassal, Satbir Rainbows Hospice for Children and Young Adults Leicestershire, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland M Paediatric palliative care None declared GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 37 Joslin, Rhiannon Western Sussex Hospitals NHS Foundation Trust Southampton, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland F Physiotherapy, chronic pain experience of children None declared Toebes, Bridgit University of Groningen, Faculty of Law Haren, Netherlands F Human rights laws, right to health None declared Yael, Ben Gal Schneider Children’s Medical Center of Israel, Clalit Health Organization Tel Aviv, Israel F Oncology nurse, policy advocacy None declared South East Asia Region Palat, Gayatri MNJ Institute of Oncology and Regional Cancer Centre Hyderabad, India F Palliative medicine None declared Rajagopal, M R Trivandrum Institute of Palliative Sciences Kerala, India M Palliative medicine, anaesthesiology None declared Western Pacific Region Dans, Leonila* University of the Philippines – Manila Quezon City, Philippines F Paediatric Rheumatology, clinical epidemiology None declared Lord, Susan John Hunter Children’s Hospital, Hunter Medical Research Institute, University of Newcastle Newcastle, Australia F Anaesthesia and pain medicine None declared Voo, Teck Chuan Centre for Biomedical Ethics, National University of Singapore, Yong Loo Lin School of Medicine Singapore, Singapore M Biomedical ethics, public health ethics None declared Yotani, Nobuyuki National Center for Child Health and Development Tokyo, Japan M Paediatric palliative care None declared (*) Co-chairs GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 38 EXTERNAL REVIEW GROUP TABLE 2. MEMBERS OF THE EXTERNAL REVIEW GROUP Name Affiliation Region Gender Expertise Declaration of inter- ests Bhandari, Rashmi Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Stanford University Medical Center, USA AMR F Clinical psychologist, paediatric pain management, academic None declared Foster, Helen Newcastle University, Newcastle, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland EUR F Paediatric rheumatology, clinical management of pain None declared Hagemann, Tracy University of Tennessee, College of Pharmacy, Nashville, USA AMR F Paediatric pharmacist, Paediatric pain management, academic Paid speaker for professional body conferences between 2006–2014 Nakawesi, Jane Mildmay Hospital Kampala, Uganda AFR F Paediatrician, clinical management of pain in children, rehabilitation and palliative care None declared Pate Joshua University of Technology Sydney Sydney, Australia WPR M Physiotherapist, experience with paediatric pain. academic None declared Wicksell, Rikard Associate professor Karolinska Institute Stockholm, Sweden EUR M Clinical psychologist, paediatric chronic pain Research grant from AFA Insurance (2015–2018, €340k) for the development and evaluation of a digital behavioural intervention for chronic pain. Abbreviations: AFR, African Region; AMR, Region of the Americas; EMR, Eastern Mediterranean Region; EUR, European Region; F, female; M, male; SEA, South-East Asia Region; WPR, Western Pacific Region GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 39 WHO STEERING GROUP TABLE 3. MEMBERS OF THE STEERING GROUP Department Director Focal persons Maternal, newborn, child, adolescent health and ageing BANERJEE, Anshu Pura Rayco-Solon* (MCA/CHD) Ayesha de Costa* (MCA/CHD) Bernadette Daelmans (MCA/CHD) Zeea Han (MCA/AAH) Yuka Sumi (MCA/AAH) Noncommunicable diseases KRUG, Etienne Cherian Varghese (NCD/ODN) Mental health and substance abuse KESTEL, Devora Lillia Dilkushi Poovendran (MHP/HPS), Vladimir Poznyak (MSD/ADA Tarun Dua (MSD/BRH), Access to Medicines and Health Products SIMÃO, Mariângela Gilles Fortè (MPH/MHA) Integrated health services KELLEY, Edward Talbot Marie-Charlotte Bouesseau (UHL/IHS) African Region ZAWAIRA, Felicitas Neema Rusibamayila Kimambo (AFR/ CAH) (*) Responsible technical officers Guideline Development Group meeting observersJo Wilmshurst, President, International Child Neurology Association Guideline methodologistDr Nandi Siegfried, Consultant, Cape Town, South Africa. Systematic review teamsThe Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care (PaPas) group, Cochrane Qualitative Implementation methods Group (QIMG) and the Cochrane Response team performed systematic reviews of the evidence. The review of quantitative evidence was led by Dr Emma Fisher and the qualitative evidence review by Dr Emma France. EconomistDr James Hawkins, The National Guideline Alliance, the Education, Quality and Projects Directorate of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland. WriterDr Susan L Norris, Consultant, Portland, OR, USA EditorIain Bamforth LayoutJean Claude Fattier GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN CHILDREN 40 WEB ANNEXES https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/337644/9789240017894-eng.pdf Web Annex A. Processes and methods for guideline development Web Annex B Systematic review of effectiveness and qualitative evidence: summary of the methods Web Annex C. Systematic review of effectiveness: characteristics of the evidence Web Annex D. Systematic review of effectiveness: results, physical therapy Web Annex E. Systematic review of effectiveness: results, psychological therapy Web Annex F. Systematic review of effectiveness: results, pharmacological therapy Web Annex G. Systematic review of qualitative evidence: study characteristics Web Annex H. Summary of the key findings of the systematic review of qualitative research Web Annex I. Systematic review of economic studies: methods Web Annex J. Systematic review of economic evaluation studies: study characteristics Web Annex K. Evidence-to-decision tables

Рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у детей Москва, 2022 Рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у детей Москва, 2022 Этот перевод не был сделан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за содержание и за точность этого перевода. Оригинальное англий- ское издание. Guidelines on the management of chronic pain in children / Geneva: World Health Organiza- tion; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo. В случае любого расхождения между английской и русской версией оригинальная версия на английском языке должна приниматься в качестве обязательной и аутентичной. Перевод доступен по лицензии CC BY-NC-SA 3.0. Перевод и издание на русском языке осуществлены Благотворительным фондом развития паллиативной помощи «Детский паллиатив» © Благотворительный фонд развития паллиативной помощи «Детский паллиатив», 2022 Рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у детей. — М. : «Издатель- ство «Проспект», 2022. — 64 с. УДК 616-08-039.75:616-053.2(083.1) ББК 51.1(2Рос),4 Р36 УДК 616-08-039.75:616-053.2(083.1) ББК 51.1(2Рос),4 P36 ISBN 978-5-98597-501-7 ISBN 978-5-98597-501-7 Guidelines on the management of chronic pain in children Перевод с англ. — А.В. Бугайский Рецензент — Э.В. Кумирова, д-р мед. наук, зав. кафедрой паллиативной педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, зам. гл. врача по онкологии Морозовской ДГКБ ДЗМ, медицинский директор БФ "Детский паллиатив" РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ iii СОДЕРЖАНИЕ Выражение признательности iv Сокращения и акронимы vi Термины и определения (глоссарий) vii Резюме x 1 Введение 1 1.1 Цели 4 1.2 Охват и целевая аудитория 5 2 Методы 6 3 Обзор доказательной базы 9 3.1. Преимущества и риски 9 3.2. Приемлемость и осуществимость 13 3.3. Экономический обзор 14 4 Руководящие принципы 16 5 Передовые принципы клинического ведения хронического болевого синдрома у детей 18 6 Рекомендации 20 6.1. Рекомендация 1 20 6.2. Рекомендация 2 21 6.3. Рекомендация 3 22 6.4. Рекомендация 4 23 7 Пробелы в исследованиях 26 7.1. Пробелы в разработке и в проведении исследований 26 7.2. Пробелы в исследованиях, относящихся к нескольким типам вмешательств 27 7.3. Группы лиц, для которых необходимо дальнейшее изучение 27 7.4. Пробелы в исследованиях отдельных вмешательств 28 8 Принятие и выполнение рекомендаций 30 8.1. Политика национальных органов здравоохранения по обеспечению доступности различных вариантов лечения 30 8.2. Укрепление потенциала 31 8.3. Оптимизация методов лечения хронического болевого синдрома 32 9 Распространение и обновление 34 10 Ссылки 35 Приложение Участники разработки руководства 39 Сетевые приложения 45 https://apps who int/iris/bitstream/handle/10665/337644/9789240017894-eng pdf РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ iv ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у детей были подготов‑ лены Департаментом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков и вопросам старения под руководством д‑ра Аншу Банерджи. В их подготовке также участвовали депар‑ таменты Управления по вопросам доступа к лекарственным средствам и меди‑ цинской продукции, департаменты по вопросам руководства и финансирования систем здравоохранения, по вопросам комплексной медико‑санитарной помощи, по психическому здоровью и злоупотреблению психоактивными веществами и по не‑ инфекционным заболеваниям. Представители этих департаментов входили в со‑ став руководящей группы ВОЗ по подготовке данных рекомендаций. Ответственные технические специалисты: Пура Райко Солон и Айеша де Коста, Департамент ВОЗ по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подрост- ков и вопросам старения. Члены руководящей группы ВОЗ: Мари-Шарлот Буассо (UHL/IHS), Бернадет Дельман (MCA/CHD), Тарун Дуа (MSD/BRH), Тесса Эдейер (HGF/EEA), Жиль Бер- нар Форт (MHP/MHA), Зеа Хан (MCA/AAH), Нима Русибамаила Кимамбо (AFR/CAH), Дилкуши Пувендран (MHP/HPS), Владимир Позняк (MSD/ADA), Юка Суми (MCA/ AAH), Чириан Варгиз (NCD/ODN). Группа по разработке руководящих принципов. ВОЗ выражает признательность членам Группы по разработке руководящих принципов (ГРП) за их поддержку, энтузиазм и экспертный опыт. В состав ГРП входят: Маха Атут, Ву Тек Чуань, Леонила Данс, Меган Элизабет Догерти, Обумне- ме Бенайя Эзеаносике, Джейн Эмили Хэрроп, Сатбир Сингх Джассал, Риан- нон Джослин, Шакилу Юманне Каюнго, Дидерик де Саворнен Ломан, Сюзан Лорд, Жюстина Марианаягам, Си Меган Мак-Мертри, Винифрида Вильфред Мвашала, Еву Намисанго, Хиба Осман, Гаятри Палат, М. Р. Раджагопал, Лин- да Марисоль Бустаманте Тучес, Бен Гал Яэль и Нобиюки Йотани. Совещания ГРП проходили под совместным председательством Леонилы Данс и Эмили Хэрроп. Группа внешнего рецензирования. ВОЗ выражает благодарность следующим лицам, которые участвовали в проведении внешней экспертизы проекта реко- мендаций: Рашми Бхандари, Хелен Фостер, Трейси Хагеманн, Джейн Накавеси, Джошуа Пейт и Рикард Виксель. Выражаем признательность за неизменную техническую поддержку Ребеке То- мас из секретариата Комитета ВОЗ по обзору руководящих принципов, а также Натану Форду и Олуфеми Оладапо — председателям Комитета по обзору руко- водящих принципов. Благодарим также Алму Алик из Департамента по обеспече- нию соблюдения требований, управлению рисками и этике за помощь при анализе деклараций интересов. Работа осуществлялась при организационной поддержке РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ v со стороны Лор Картилье из Департамента по охране здоровья матерей, новоро- жденных, детей и подростков и вопросам старения. ВОЗ выражает признательность лицам, перенесшим болевой синдром, за их мне- ния, высказанные в ходе консультации в процессе подготовки настоящих реко- мендаций. Выражаем также благодарность перечисленным ниже лицам и коллективам, ко- торые содействовали проработке различных технических аспектов настоящих рекомендаций: д-ру Нанди Зигфрид, методисту по вопросам составления реко- мендаций, и д-ру Сьюзан Норрис, составителю текстов. Систематические обзоры литературы выполнялись группой Кокрейновского сотрудничества по вопросам обезболивания, паллиативной помощи и поддерживающего ухода, группой по ка- чественным имплементационным методам и группой реагирования. Анализ эф- фективности рекомендаций осуществлялся под руководством д-ра Эммы Фишер, а качественные обзоры — под руководством д-ра Эммы Франс. Обзор экономи- ческих оценок был выполнен д-ром Джеймсом Хокинсом. Финансирование: подготовка рекомендаций по лечению хронического болевого синдрома у детей финансировалась из средств Всемирной организации здраво- охранения. Внешние источники финансовой поддержки не привлекались. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ vi СОКРАЩЕНИЯ И АКРОНИМЫ ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ГВР Группа внешнего рецензирования ГРП Группа по разработке руководящих принципов КПТ когнитивно-поведенческая терапия КРП Комитет ВОЗ по обзору руководящих принципов НПВП нестероидные противовоспалительные препараты РКИ рандомизированное контролируемое исследование СНСД страны с низким и средним уровнем дохода ТПО терапия принятия и ответственности ФР физическая реабилитация CERQual степень доверия к фактическим данным, полученным по итогам обзоров качественных исследований GRADE классификация, оценка, разработка и экспертиза рекомендаций QALY годы, скорректированные по качеству жизни РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ vii ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ (ГЛОССАРИЙ) Адъювантные анальгетики — лекарственные препараты, за исключением пара- цетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и опиоидов, которые способны уменьшать боль сами по себе или в сочетании с парацетамо- лом, НПВП или опиоидами. Такие адъювантные препараты обычно используются для обезболивания при неэффективности применения парацетамола, НПВП или опиоидов либо при наличии противопоказаний к опиоидной терапии. Биопсихосоциальная концепция боли — концепция, согласно которой боль яв- ляется сложным, многоаспектным ощущением, являющимся результатом взаимо- действия биологических, психологических и социальных факторов. Данная кон- цепция служит основой для понимания характера боли и ее лечения с учетом личности пациента, его социального окружения и социальных последствий воз- действия заболевания на индивидуума. В связи с этим она требует многосторон- него, междисциплинарного и комплексного подхода к лечению болевого синдро- ма (по материалам1,2,3). Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с ре- альным или предполагаемым повреждением тканей4. Дети — лица в возрасте 0–19 лет. Жизнеограничивающие состояния — заболевания, не поддающиеся лечению и дающие основания прогнозировать преждевременную смерть пациента, с кото- рыми, однако, пациент может прожить еще несколько лет. Методы принятия решений на основе фактических данных — способ таблич- ного отображения значимых соображений, исходя из которых субъекты принятия решений выбирают решение или формулируют рекомендацию. Опиоиды — вещества, вырабатывающиеся в организме (эндогенные опиоиды), получаемые из опийного мака (полусинтетические опиоиды) или синтезируемые химическими методами (синтетические опиоиды) и способные связываться с опи- оидными рецепторами центральной или периферической нервной системы и ока- зывать болеутоляющее действие, а в больших дозах – вызывать эйфорию и угне- тение дыхания. Острая боль — боль, продолжающаяся менее 3 месяцев4. Ответственное применение опиоидов — комплекс стратегий и мероприятий, обеспечивающих правильную закупку, хранение, назначение и применение опио- идов, а также утилизацию неиспользованных опиоидов при надлежащем назна- чении опиоидов для лечения и контроля определенных заболеваний. Цель ответ- ственного применения опиоидов заключается в защите и оптимизации состояния 1-3 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ viii здоровья пациентов и населения. В частности, оно направлено на обеспечение рационального использования опиоидов: удовлетворение потребностей пациен- тов, нуждающихся в обезболивании, при сведе΄нии к минимуму вредных воздей- ствий на пациента, а также на других лиц и группы населения. Такие вредные воз- действия включают воздействия, обусловленные избыточным или неправильным использованием либо незаконным сбытом опиоидов. Ответственное применение опиоидов при оказании помощи детям базируется на четырех основных принципах. i. Опиоиды должны использоваться только по надлежащим показаниям и назначаться квалифицированными специалистами на основании тща- тельной оценки пользы и рисков. ii. Получение опиоидов пациентами, их воздействие на боль и вызывае- мые ими неблагоприятные реакции должны непрерывно отслеживаться и оцениваться квалифицированными специалистами. iii. Назначающий опиоиды специалист должен руководствоваться четким планом в отношении продолжения терапии, постепенного снижения дозы и отмены опиоидов в зависимости от состояния ребенка. Этот план и его обоснование должны доводиться до сведения ребенка и его семьи. iv. Необходимо уделять должное внимание закупке и хранению опиоидов и утилизации неизрасходованных доз. Паллиативная помощь — подход к оказанию помощи пациентам, членам их се- мей и ухаживающим лицам при наличии жизнеограничивающего заболевания или на этапе приближения смерти пациента. Цель паллиативной помощи заключается в повышении качества жизни пациентов и членов их семей. Данный подход ориен- тирован на предупреждение и облегчение страданий путем своевременного выяв- ления, оценки и устранения боли, а также удовлетворения физических, психосоци- альных и духовных потребностей пациента, членов его семьи и ухаживающих лиц. Подростки — молодые люди в возрасте от 10 до 19 лет. Помощь на терминальном этапе — разновидность паллиативной помощи, ока- зываемой пациентам в последние недели или месяцы жизни. Оказание помощи на терминальном этапе позволяет обеспечить пациенту максимально приемле- мое качество жизни перед смертью и достойное окончание жизни. Такая помощь включает предоставление социальной, психологической и духовной поддержки пациенту, членам его семьи и ухаживающим лицам. Таблицы или профили фактических данных GRADE — способы табличного пред- ставления интегральных показателей оценки эффекта и достоверности (качества) набора доказательств по системе GRADE в отношении определенного вопроса (обычно определяемого в формате «население — вмешательство — сравнение — исход» (PICO)). Хроническая боль — боль, которая сохраняется или возобновляется в течение более 3 месяцев. Хроническая боль имеет многофакторный характер: болевой РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ ix синдром обусловлен биологическими, психологическими и социальными механиз- мами. В пересмотренном 11-м издании Международной классификации болезней (МКБ-11) выделяются следующие виды хронической боли: (1) хроническая пер- вичная боль; (2) хроническая онкологическая боль; (3) хроническая послеопера- ционная или посттравматическая боль; (4) хроническая вторичная мышечно-ске- летная боль; (5) хроническая вторичная висцеральная боль; (6) хроническая нейропатическая боль; (7) хроническая вторичная головная или орофациальная боль; (8) хроническая боль, неуточненная4. Хроническая первичная боль — хроническая боль в одной или в нескольких анатомических областях, характеризующаяся значительным эмоциональным стрессом (тревогой, раздражением/фрустрацией или подавленным состоянием) либо ограничением функциональных возможностей (нарушением повседневной деятельности и выполнения социальных функций). Хроническая первичная боль имеет многофакторный характер: болевой синдром обусловлен биологическими, психологическими и социальными механизмами. Данный диагноз считается вер- ным в отсутствие другого диагноза, лучше объясняющего первичные симптомы, независимо от способствующих им установленных биологических и психологиче- ских факторов4. GRADE — cистема классификации, оценки, разработки и экспертизы рекоменда- ций, применяемая для оценки достоверности (качества) набора доказательств и структурированного анализа критериев в процессе формулирования рекомен- даций, включаемых в руководства по клиническим вопросам или по вопросам общественного здравоохранения. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ x РЕЗЮМЕ Хронический болевой синдром у детей является серьезной проблемой обществен- ного здравоохранения в мире и одним из ведущих факторов заболеваемости детей, который одновременно негативно влияет на их эмоциональное, физическое и соци- альное развитие и функционирование. Эта проблема также в значительной степе- ни затрагивает жизнь членов семей пациентов и ухаживающих за пациентами лиц. Хроническая боль, определяемая как боль, которая сохраняется или возобновляется в течение более трех месяцев, может иметь первичный характер (независимо от лю- бого выявленного сопутствующего биологического или психологического фактора) или быть вторичной по отношению к установленной первичной этиологии. По ряду причин, обусловленных физиологическими и социальными особенностями детей и особенностями их развития, болевой синдром у детей отличается от болевых ощу- щений у взрослых, в связи с чем к детям не всегда напрямую применимы данные, результаты исследований и клинический опыт, накопленный в отношении взрослых. Лечение хронического болевого синдрома у детей является комплексной и сложной задачей, и в этой области ощущается недостаток качественных научных исследова- ний в отношении методов лечения и стратегий ведения пациентов. Лечение боле- вого синдрома требует индивидуального подхода к каждому пациенту и к каждой ситуации и имеет многоаспектный и междисциплинарный характер, при котором действия квалифицированного медицинского персонала должны осуществляться в рамках всеобъемлющего комплекса согласованных мероприятий. В настоящем документе Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пред- ставляет рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у детей, выработанные с учетом имеющихся фактических данных. Рекомендации сформу- лированы на основе самых последних и наиболее качественных научных данных с использованием процессов и методов, отвечающих строжайшим международ- ным стандартам разработки рекомендаций. В приведенных в настоящем доку- менте рекомендациях учтены данные систематических обзоров фактических дан- ных о балансе преимуществ и наносимого вреда, о приемлемости и практической осуществимости лечения, а также о критериях справедливого оказания помощи и управления ресурсами. Рекомендации были подготовлены Группой по разработ- ке руководящих принципов, в которую входят специалисты из разных стран мира, обладающие разнообразными экспертными знаниями и опытом. Цель настоящих рекомендаций заключается в том, чтобы содействовать государ- ствам-членам и их партнерам в разработке и внедрении национальных и местных стратегий, правил и протоколов, а также передовых практических принципов ле- чения болевого синдрома. Они помогут странам найти баланс между насущной необходимостью обеспечения доступа к надлежащим обезболивающим препа- ратам и негативными последствиями, обусловленными злоупотреблением лекар- ственными средствами, и другими потенциальными неблагоприятными явления- ми, связанными с применением средств обезболивания. Основное внимание в настоящих рекомендациях уделяется физическим, психоло- гическим и фармакологическим вмешательствам для лечения первичного и вто- ричного болевого синдрома у детей в возрасте от рождения до 19 лет. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ xi РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ Группа по разработке руководящих принципов пришла к выводу, что существует несколько ключевых принципов, которые лежат в основе изложенных в данном документе рекомендаций и передовых практических принципов и, что еще более важно, определяют все аспекты оказания помощи детям с хроническим болевым синдромом. 1. Доступ к обезболиванию является одним из основных прав человека. 2. Дети имеют право на наивысший достижимый уровень здоровья. 3. Государства-члены и лечебно-профилактические учреждения должны обе- спечивать знание детьми, членами их семей и ухаживающими лицами своих прав на свободное волеизъявление, свободу от дискриминации, пользова- ние доступными и надлежащими услугами здравоохранения и конфиденци- альность. РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Детям с хроническим болевым синдромом может назначаться физическая реабилитация как отдельно, так и в сочетании с другими видами лечения (условная рекомендация, крайне низкая достоверность доказательств). 2. (a) Детям с хроническим болевым синдромом может оказываться психо- логическая помощь посредством проведения когнитивно-поведенческой терапии и связанных с нею вмешательств (терапия принятия и ответствен- ности, поведенческая терапия и релаксационная терапия) (условная реко- мендация, умеренная достоверность доказательств). 3. (b) Психологическая терапия может проводиться очно или дистанционно либо в смешанном режиме (условная рекомендация, умеренная достовер- ность доказательств). 4. Детям с хроническим болевым синдромом может назначаться надлежащее фармакологическое лечение при его адаптации с учетом конкретных пока- заний и особенностей состояния ребенка (условная рекомендация, низкая достоверность доказательств). 5. (a) Надлежащее фармакологическое лечение с учетом конкретных пока- заний может включать назначение морфина для оказания помощи на тер- минальном этапе с соблюдением принципов ответственного применения опиоидов (условная рекомендация, крайне низкая достоверность доказа- тельств). 6. (b) Назначение морфина детям с хроническим болевым синдромом, свя- занным с жизнеограничивающими состояниями, может производиться над- лежащим образом подготовленными медицинскими специалистами в со- ответствии с принципами ответственного применения опиоидов (условная рекомендация, крайне низкая достоверность доказательств). РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ xii ПЕРЕДОВЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ВЕДЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ Группа по разработке руководящих принципов также сформулировала несколько принципов, отражающих передовой опыт в области клинического ведения хрони- ческого болевого синдрома у детей. Эти принципы применимы ко всем аспектам клинической помощи ребенку с хроническим болевым синдромом, включая пла- нирование, подготовку и проведение реабилитационной, психологической и фар- макологической терапии. 1. Помощь детям с хроническим болевым синдромом, членам их семей и уха- живающим лицам должна оказываться на основе биопсихосоциального подхода; боль не должна рассматриваться как исключительно биомедицин- ская проблема. 2. Важнейшее значение для выбора тактики и планирования лечения боли име- ет комплексная биопсихосоциальная оценка. В рамках такой оценки меди- цинские специалисты должны использовать надлежащие с точки зрения воз- раста пациента, его условий и культурных особенностей методы определения и контроля уровня боли и ее влияния на качество жизни ребенка и его семьи. 3. Наряду с принятием надлежащих мер по лечению боли дети с хроническим болевым синдромом должны проходить тщательное обследование на пред- мет любых фоновых заболеваний и иметь доступ к надлежащему лечению таких заболеваний. Нередко хронический болевой синдром в детском воз- расте сопровождается коморбидными состояниями, негативно влияющими на здоровье, социальное и эмоциональное благополучие ребенка и требу- ющими одновременного лечения. 4. Дети, у которых наблюдается хронический болевой синдром, должны обсле- доваться медицинскими специалистами, имеющими навыки и опыт оценки, диагностики и лечения хронической боли. 5. Лечение, проводимое путем реабилитационной, психологической или фар- макологической терапии либо их сочетания, должно выбираться с учетом особенностей состояния здоровья ребенка; фонового заболевания; воз- растного развития; физических, языковых и когнитивных возможностей; со- циальных и эмоциональных потребностей. 6. Помощь детям с хроническим болевым синдромом должна оказываться с ори- ентацией на нужды ребенка и его семьи. В частности, помощь ребенку должна: i) соответствовать по своим целям и организационным формам медицин- ским потребностям, предпочтениям и ожиданиям ребенка, его семьи и местного сообщества; ii) быть адаптирована к ценностям, культурным особенностям, предпочте- ниям и ресурсам семьи; и iii) способствовать вовлечению пациента и помогать ребенку и его семье играть активную роль в лечении за счет совместного принятия обосно- ванных решений. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ xiii 7. Семьям и ухаживающим за пациентами лицам должна своевременно пре- доставляться достоверная информация. Совместное принятие решений и четкая коммуникация являются важнейшими условиями надлежащего оказания медицинской помощи. Взаимодействие с пациентами должно осуществляться с учетом их когнитивных способностей, особенностей раз- вития и языковых навыков. Следует выделять достаточно времени для об- суждения плана и хода лечения и ответов на возникающие вопросы в ком- фортной обстановке. 8. Ребенок, его семья и ухаживающие лица должны получать всестороннюю и согласованную поддержку: следует уделять должное внимание всем аспектам развития и благополучия ребенка, включая его когнитивное, эмоциональное и физическое здоровье. Кроме того, план лечения дол- жен охватывать образовательные, культурные и социальные потребности и устремления ребенка. 9. При оказании помощи детям с хроническим болевым синдромом следу- ет руководствоваться междисциплинарным и многосторонним подходом, учитывающим потребности и желания ребенка, семьи и ухаживающих лиц, а также имеющиеся ресурсы. Биопсихосоциальная концепция боли предус- матривает использование многообразных механизмов для решения задач, связанных с лечением хронической боли. 10. Директивные органы, руководители программ и медицинские специалисты, а также семьи и ухаживающие за пациентами лица должны обеспечивать ответственное применение опиоидов, позволяющее использовать их раци- онально и с осторожностью. Важнейшие принципы ответственного приме- нения опиоидов указаны ниже. i. Опиоиды должны использоваться только по надлежащим показаниям и назначаться квалифицированным специалистом на основе тщатель- ной оценки пользы и рисков. Получение опиоидов пациентами, их воз- действие на боль и вызываемые ими неблагоприятные реакции должны непрерывно отслеживаться и оцениваться квалифицированными специ- алистами. ii. Назначающий опиоиды специалист должен руководствоваться четким планом в отношении продолжения терапии, постепенного снижения дозы и отмены опиоидов в зависимости от состояния ребенка. Этот план и его обоснование должны доводиться до сведения ребенка и его семьи. iii. Необходимо уделять должное внимание закупке и хранению опиоидов и утилизации неизрасходованных доз. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ xiv ПРИНЯТИЕ И ВЫПОЛНЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ В процессе подготовки к внедрению рекомендаций, изложенных в настоящем до- кументе, государства-члены и другие конечные исполнители должны обеспечить наличие необходимых мер политики, правил, инфраструктуры и кадровых ресур- сов, позволяющих оказывать доступную и качественную медицинскую помощь детям с хроническим болевым синдромом. Помимо этого, конечные исполнители данных рекомендаций должны учитывать ряд других важных соображений. ПОЛИТИКА НАЦИОНАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЛЕЧЕНИЯ Национальная политика и правила государств-членов должны обеспечивать ши- рокий и равноправный доступ детей с хроническим болевым синдромом к надле- жащим и качественным услугам. Стоимость лечения и бюрократические процеду- ры не должны препятствовать равноправному доступу к надлежащей терапии или ограничивать обращаемость за ней. Медицинская помощь при хроническом боле- вом синдроме является важным компонентом всеобщего охвата детей услугами здравоохранения (ВОУЗ). Национальные перечни основных видов медицинской помощи должны подкрепляться соответствующими бюджетными ассигнования- ми и включать рекомендованные в настоящем документе виды терапии, а также предусматривать возможность направления пациента для получения специализи- рованной помощи при наличии соответствующих показаний. Недостаточно вклю- чить в перечень услуг в рамках ВОУЗ только отдельные виды лечения, например фармакологическую терапию, поскольку это может привести к непреднамерен- ным последствиям, в частности в виде ориентации исключительно на медика- ментозное лечение, создающей риск чрезмерного и неправильного применения лекарственных препаратов детьми и членами их семей. Кроме того, фармаколо- гическая терапия с большой вероятностью будет менее эффективна без надлежа- щего внимания к реабилитационной и психологической терапии в соответствии с биопсихосоциальной концепцией помощи. Наконец, это может побудить семьи ис- кать другие, научно не обоснованные методы лечения, применение которых будет иметь экономические последствия для семьи и может вызывать неблагоприятные реакции. Выпускаемые ВОЗ примерные перечни основных лекарственных средств и пример- ный перечень основных лекарственных средств для детей содержат достаточный спектр лекарственных средств для лечения болевого синдрома у детей. По мне- нию Комитета Организации Объединенных Наций по экономическим, социальным и культурным правам, для осуществления права на здоровье страны должны обе- спечивать доступность лекарственных средств, внесенных в примерный перечень ВОЗ5. Примерные перечни ВОЗ как центральный элемент национальной политики в отношении лекарственных препаратов могут адаптироваться странами и использо- ваться в качестве ориентира при выработке национальных перечней6 для обеспе- чения доступности и рационального использования качественных лекарственных средств. Основным направлением стратегии рационального использования ле- карственных средств является обучение и профессиональная подготовка меди- РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ xv цинских работников по вопросам, касающимся основных мер политики в области контроля качества, поставки, применения и утилизации препаратов. Медицинский персонал должен обеспечиваться надлежащей защитой и поддержкой, позволя- ющими ему исполнять обязанности, связанные с обращением к контролируемым лекарственным средствам, включая опиоиды. УКРЕПЛЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛА Для обеспечения оптимального доступа детей с хроническим болевым синдромом и членов их семей к эффективным и экономически оправданным услугам может потребоваться значительное укрепление существующего потенциала, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Необходимый потенциал включает в себя как медицинский персонал, так и системы здравоохранения, способные предоставлять высококачественные услуги в соответствии с рекомендациями. В некоторых случаях может быть необходимо расширить подготовку медицинских работников по вопросам лечения хронического болевого синдрома у детей. Она включает в себя обучение и повышение квалификации на преддипломной и по- следипломной ступенях и программы непрерывного образования и имеет зна- чение для широкого круга медицинских специальностей, связанных с оказанием помощи данной категории детей. Такое обучение должно предусматривать озна- комление с широким кругом тем, включая оценку боли, других симптомов и ре- акций на лечение; методики проведения такой оценки; методы лечения; контроль и лечение неблагоприятных реакций на медицинское вмешательство; стратегии информирования и поддержки детей и членов их семей. Для эффективного оказания помощи детям при хроническом болевом синдроме медицинские специалисты должны иметь четкое представление о биопсихосоци- альной концепции боли на уровне, соответствующем функциям и обязанностям специалиста при работе с детьми. В некоторых обстоятельствах это может потре- бовать значительного изменения культурных привычек и установок медицинского персонала, а также дополнительного обучения. С учетом важности обмена четкой, достоверной и полной информацией между различными медицинскими работниками, участвующими в оказании помощи ре- бенку, у них должны быть сформированы и постоянно совершенствоваться навыки общения с ребенком, членами его семьи и ухаживающими лицами. Медицинские работники должны уверенно владеть навыками совместной выработки решений и методами поддержки и мотивации пациентов и членов их семей. Для полноцен- ного развития таких навыков им может потребоваться дополнительное обучение и сопровождение со стороны других специалистов. Поскольку для лечения хронического болевого синдрома необходим всесторон- ний и междисциплинарный подход, медицинский персонал должен быть знаком со всем спектром имеющихся вариантов лечения и обладать знаниями на уровне, соответствующем их конкретным профессиональным обязанностям. Медицин- ские специалисты должны иметь общие знания по вопросам оказания реабилита- ционной и психологической терапии, применения оптимальных методов контроля хода лечения и неблагоприятных реакций и критериев коррекции и прекращения РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ xvi лечения. Наряду с этим они должны иметь представление о лекарственных пре- паратах, которые используются для лечения болевого синдрома у детей, мето- диках их правильного назначения, возможных побочных реакциях и методах их контроля, а также о принципах ответственного применения опиоидов, в том числе о критериях и способах прекращения приема таких препаратов. Кроме того, они должны уметь определять необходимость в направлении ребенка для получения специализированных и других услуг. Для обеспечения возможности проведения лечения на основе междисциплинар- ного, всестороннего и комплексного подхода в соответствии с имеющимися пока- заниями может возникнуть необходимость в создании служб и сетевых структур для направления пациентов для получения специализированной помощи. Могут потребоваться новые модели, в частности предусматривающие перераспреде- ление должностных обязанностей и проведение виртуальных консультаций со специалистами и бригадами, оказывающими помощь пациентам. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ходе реализации лечебных мероприятий по оказанию помощи детям с хрониче- ским болевым синдромом следует соблюдать ряд важных принципов, позволяющих обеспечить оптимальность лечения, исхода заболевания и использования ресурсов. На раннем этапе лечения хронического болевого синдрома пациенту, членам его семьи и ухаживающим лицам следует разъяснить биопсихосоциальную природу боли. При этом следует уделить внимание конкретным проблемам и вопросам, возникающим у ребенка и его семьи. Вспомогательные способы и средства ин- формирования, в частности метафорические коммуникативные приемы, брошюры и ссылки на веб-материалы, следует выбирать с учетом особенностей восприятия и предпочтений детей и ухаживающих за ними лиц. При лечении хронического болевого синдрома следует также определить цели лечения, которые должны устанавливаться совместно и исходя из возможностей ребенка, его семьи, ухаживающих лиц и соответствующих медицинских работ- ников. Постановка целей помогает обеспечить ребенку наивысшее достижимое качество жизни и расширить его возможности для осуществления деятельности и личного развития в соответствии с его ценностными установками и приорите- тами. Практическая осуществимость вмешательств, направленных на лечение хрони- ческого болевого синдрома у детей, может быть различной в зависимости от об- стоятельств. Обычно она определяется такими факторами, как доступность, спо- соб проведения вмешательства, ресурсы семьи, степень поддержки со стороны родителей и нагрузка (временные затраты, создаваемые неудобства и финансо- вые расходы). В процессе работы с ребенком и семьей медицинские специалисты должны учитывать все эти факторы, поскольку они влияют на возможность про- ведения лечения. В ходе планирования и проведения лечебных мероприятий важнейшее значение имеет социальная и образовательная среда, в которой находится ребенок с хро- РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ xvii ническим болевым синдромом. Оказание поддержки семье и ребенку может осу- ществляться на дому или в общинных учреждениях с участием не только меди- цинских специалистов, но и образовательных учреждений и социальных служб. Лечебные мероприятия следует проводить в местах, расположенных как можно ближе к месту проживания ребенка, исходя из соображений удобства для ребен- ка и его семьи. Режим лечебных мероприятий должен устанавливаться с учетом распорядка жизни ребенка и членов его семьи и расписания учебных занятий. Это помогает не лишить ребенка привычной физической и социальной обстановки и избежать дополнительной нагрузки на него и членов его семьи. С учетом хронического характера состояния ребенка следует уделять внимание вопросам поддержания эффективности и обеспечения стабильности лечения, а также его долгосрочным результатам. Несмотря на недостаток научных дан- ных по этому вопросу, медицинские специалисты и другие лица, участвующие в оказании помощи данной категории детей, должны непрерывно искать способы поддержания и повышения качества лечения и его результатов. К ним относится периодическая оценка течения заболевания и степени контроля болевого син- дрома установленными методами, соответствующими возрасту, этапу развития, навыкам общения и культурным особенностям ребенка. Для повышения качества долгосрочных результатов могут проводиться мероприятия, «закрепляющие» эф- фективные меры вмешательства. По мере взросления ребенка и изменения его возможностей, способности к при- нятию решений, взглядов, интересов и видов деятельности члены бригады, ока- зывающей помощь ребенку, должны надлежащим образом корректировать предоставляемые ему услуги в соответствии с его потребностями. При работе с подростками медицинский персонал должен обеспечить благополучный пере- ход ребенка в ведение учреждений, обслуживающих взрослых пациентов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 1 1. ВВЕДЕНИЕ Хронический болевой синдром у детей является серьезной проблемой обществен- ного здравоохранения в мире и одним из ведущих факторов заболеваемости де- тей5–7. Боль — это неприятные сенсорные и эмоциональные переживания, связан- ные с фактическим или с потенциальным повреждением тканей или описываемые в таких терминах4. Хроническая боль — это боль, сохраняющаяся или возвращающа- яся на протяжении более трех месяцев. 11-я редакция Международной классифи- кации болезней (ICD-11) подразделяет хроническую боль на следующие категории:  Первичная хроническая боль  Вторичная хроническая боль • Хроническая боль, связанная с раковыми заболеваниями • Хроническая постоперационная или посттравматическая боль • Хроническая вторичная скелетно-мышечная боль • Хроническая вторичная висцеральная боль • Хроническая нейропатическая боль • Хроническая вторичная головная или орофациальная боль • Хроническая боль, неуточненная Первичная хроническая боль характеризуется значительными эмоциональными или функциональными нарушениями и диагностируется отдельно от выявленных биологических или психологических причин. С другой стороны, первичная или вто- ричная боль имеет явную причинную этиологию, такую как заболевание или по- ражение, или их лечение (хирургия, химиотерапия, радиотерапия). Боль является обычным симптомом многих долговременных состояний, таких как рак, серповид- но-клеточная анемия, диабет и артрит. Трудно определить степень распространенности хронической боли у детей, и оценки широко варьируются в силу различий между изучаемыми группами на- селения, включающими возраст, размер группы, используемое определение боли и методы измерения боли6. Помимо этого, данные по странам с низким и средним уровнем доходов немногочисленны. Имеющиеся исследования предполагают, что хронической болью страдают от четверти до трети детей5,9–11, и примерно 1 из 20 детей испытывает боль от средней до высокой степени в связи с инвалид- ностью10. Среди подростков систематическое изучение показало значительные вариации распространенности боли в разных исследованиях, колебания от 8 до 83% для головной боли; от 14 до 24% для болей в спине; от 4 до 53% для бо- лей в животе; от 4 до 40% для скелетно-мышечных болей и от 4 до 49% для множественных болей5. Исследование, проведённое в стране с высоким уровнем дохода, показало, что 6% детей страдают от хронической боли, причем эта циф- ра выше среди старших детей, детей, пользующихся государственной страховой РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 2 медициной, и детей, чьи родители не получили высшего образования. Некоторые исследования указывают более высокий процент, в частности среди подростков. Данные международного исследования ВОЗ «Состояние здоровья детей школь- ного возраста» (HBSC), основанного на страновых репрезентативных выборках подростков, показали, что 44% подростков сообщали о хронических еженедель- ных болях в течение последних шести месяцев6. Исследование велось с учетом возраста и пола, различных демографических паттернов, типов боли и географи- ческого положения внутри стран6. Хроническая боль оказывает негативное воздействие на эмоциональное, психо- логическое, физическое и социальное развитие и функциональные способности детей и подростков13. Как правило, у детей со средней и сильной болью отмеча- ются высокий уровень физических нарушений14,15, эмоциональные расстройства, тревожность и депрессия15,16, проблемы со сном13 и низкие показатели успевае- мости2,17,19 по сравнению со сверстниками, не страдающими хронической болью. В социальном отношении такие дети реже ходят в школу и чаще отмечают вы- сокий уровень изолированности19,20. Таким образом, боль и связанные с ней пси- хологический дистресс и социальные последствия серьезно влияют на качество жизни этих детей2,8. Подверженность хронической боли на ранних этапах жизни может оказывать влияние на частоту, тяжесть и длительность хронической боли, и может быть свя- зана с долгосрочными, неадекватными неврологическими изменениями. Нейро- визуальные исследования детей с острой болью и взрослых с хронической болью позволяют предположить долговременные изменения в структуре, функциониро- вании и химических процессах в нервной системе, которые соответствуют после- дующим когнитивным, поведенческим и соматосенсорным состояниям21. Хрониче- ская боль в детстве связана с развитием боли во взрослом возрасте2,22,23 и делает таких детей потенциально предрасположенными к другим хроническим пробле- мам со здоровьем в последующей жизни 21. Негативное воздействие хронической боли отмечается и у членов семьи, которые жалуются на нагрузку, связанную с уходом за ребенком2,24, и на пагубное влияние на семейную жизнь24. Таким об- разом, хроническая боль в детстве имеет весьма существенное негативное воз- действие на ребенка на протяжении всей жизни, а также на его семейное окру- жение в широком смысле, что делает чрезвычайно важным соответствующую диагностику и лечение. Весьма важными являются и экономические последствия хронической боли у де- тей и их преодоление. Большая часть данных о стоимости лечения хронической боли поступает от взрослых пациентов: это состояние — одно из наиболее доро- гостоящих в западном обществе2,26. Данные по детям весьма ограниченны27,28, но доступные сведения предполагают, что для детей эти расходы тоже очень высо- ки. Оценки экономической нагрузки от хронической боли у подростков в Соеди- ненном Королевстве доходили до 9,5 млрд. долл., а в США — до 19,5 млрд долл. в год (в ценах 2012 года)26–28. Дети с хронической болью часто пользуются услугами системы здравоохранения2,28,29. Дополнительно от значительных финансовых трат страдают родители26,27. Боль у детей отличается от боли у взрослых по ряду физиологических, когнитив- ных, возрастных и социальных причин18,21. Процессы развития у детей ведут к РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 3 важным и постоянно меняющимся изменениям в восприятии, в способности вы- ражать чувства и боль, а также в когнитивном и образовательном уровне21. Эти различия в переживании боли по мере взросления ребенка также соотносятся с их окружающей средой и культурно-социальным контекстом, включая, напри- мер, их отношения с родителями, с лицами, осуществляющими уход, и с работни- ками здравоохранения21,25. Лечение хронического болевого синдрома у детей является сложной и предъяв- ляющей высокие требования задачей по ряду причин. Во-первых, несмотря на важные различия между детьми и взрослыми, существует недостаток высокока- чественных исследований по лечению хронической боли у детей и подростков21. В результате данные по взрослым неоправданно экстраполируют на детей. Хотя в странах с высокими доходами населения30 имеются некоторые данные по пси- хологической терапии боли у детей и подростков, значительно меньше данных имеется по физио-31 и фармакологической32 терапии. Во-вторых, учитывая мно- жественную этиологию боли и индивидуальное восприятие со стороны пациен- тов, их семей и лиц, осуществляющих уход, лечение болевого синдрома требует индивидуального подхода к каждому пациенту и к каждой ситуации. В-третьих, требуется многоаспектный, междисциплинарный подход, при котором действия квалифицированного медицинского персонала должны осуществляться в рамках комплекса согласованных мероприятий. В-четвертых, хроническая боль у детей и подростков воздействует на все аспекты жизни ребенка и его семьи, и вме- шательства должны быть направлены на весь этот широкий контекст. В-пятых, на диагностику и оптимальное лечение болевого синдрома могут отрицательно влиять ошибочные общественные представления и дезинформация, касающиеся методов лечения, их преимуществ и рисков. Проблемы неадекватной полифарматерапии33 и маркетинга лекарств, злоупотре- бление обезболивающими препаратами и привыкание, в особенности связанное с опиоидами, создают значительные проблемы. Исследования показывают расту- щее увеличение применения рецептурных опиоидов и злоупотребление ими среди американских подростков и молодых взрослых34,35, что связано с ростом наркоти- ческой зависимости36,37. Доклад Управления по наркотикам и преступности ООН «Всемирный доклад по наркотикам» 2019 года38 подчеркивает «глобальный парадокс избытка и нехват- ки» и описывает трудности обеспечения необходимого доступа к контролируемым веществам в научных и медицинских целях при одновременном предотвращении их распространения и злоупотреблений. Каждый год почти 2,5 млн детей умира- ют в тяжелых страданиях, связанных с необходимостью паллиативного ухода и облегчения боли, и более 98% этих детей живут в развивающихся странах39. По оценкам, у 5,5 млрд человек, что составляет более 75% мирового населения, от- сутствует или крайне ограничен доступ к опиоидным анальгетикам40. Население Канады, Европы и США составляет примерно 17% от мирового, при этом в этих странах потребляется 89% мирового производства морфина (данные 2013 года)41. По данным доклада Комиссии Лансет о паллиативной помощи и облегчении боли39, существует ряд препятствий на пути обеспечения доступа к адекватным стратеги- ям лечения боли для уязвимых групп населения, таких как дети. Эти препятствия включают повышенное внимание медицинского сообщества и политиков к вопро- РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 4 сам продления жизни и продуктивного периода, опиоидофобию (предрассудки и низкая информированность о должном медицинском применении опиоидов), ограниченное внимание во всем мире к неинфекционным заболеваниям, недоста- ток знаний среди работников здравоохранения и опасения по поводу немедицин- ского применения контролируемых веществ. Чрезмерно запретительные правила контроля над наркотиками могут вступать в противоречие с необходимым тера- певтическим применением этих медикаментов39,42,43. Международные конвенции по контролю над наркотиками имеют своей целью устранение препятствий, ко- торые ограничивают наличие и доступ к контролируемым препаратам для меди- цинского применения. Эти конвенции основаны на юридических и регулирующих принципах, а также на клинических руководствах по правильному применению препаратов. Лечение болевого синдрома требует широкого, многоаспектного и междисципли- нарного подхода, обращенного к физическим, психосоциальным и социальным со- ставляющим. Дети, включая подростков, имеют право на соответствующее лечение (физическое, психологическое и фармакологическое) болевого синдрома, и поли- тики и медицинские специалисты должны обеспечить необходимый доступ к лече- нию, одновременно минимизируя потенциальные риски злоупотреблений в обще- стве. Нормы прав человека требуют включения лечения боли в базовый пакет услуг здравоохранения по универсальным схемам медицинского страхования44. 1.1. ЦЕЛИ В настоящем документе Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пред- ставляет рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у детей, выработанные с учетом имеющихся фактических данных. Рекомендации сформу- лированы на основе последних и наиболее качественных научных данных с ис- пользованием процессов и методов, отвечающих строжайшим международным стандартам разработки рекомендаций. Цель настоящих рекомендаций заключается в том, чтобы содействовать государ- ствам-членам и их партнерам в разработке и внедрении национальных и местных стратегий, правил и протоколов, а также передовых практических принципов ле- чения болевого синдрома. Они помогут странам найти баланс между насущной необходимостью обеспечения доступа к надлежащим обезболивающим препа- ратам и негативными последствиями, обусловленными злоупотреблением лекар- ственными средствами, и другими потенциальными неблагоприятными явления- ми, связанными с применением средств обезболивания. Эти рекомендации также позволят семьям и лицам, осуществляющим уход, добиваться предоставления ус- луг и проведения исследований и выявят основные пробелы в изучении проблемы, что позволит задать направление дальнейшим исследованиям. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 5 1.2. ОХВАТ И ЦЕЛЕВАЯ АУДИТОРИЯ Основное внимание в настоящих рекомендациях уделяется физическим, психоло- гическим и фармакологическим вмешательствам для лечения первичного и вто- ричного болевого синдрома у детей в возрасте от рождения до 19 лет, где воз- можно, данные вмешательства рассматривались применительно к подгруппам целевой аудитории. В данное издание рекомендаций включены не все потенциальные виды терапии хронической боли у детей и подростков. Например, не были включены интервен- ционные процедуры для лечения боли, поскольку такие вмешательства редко применяются у детей. Кроме того, не включены традиционные и дополнительные медицинские практики, хотя они и могут играть роль в лечении боли. Доказатель- ная база по их эффективности и безопасности, а также подтвержденные данные по качеству вмешательств продолжают формироваться46. Эти рекомендации предназначены для использования разными аудиториями, включая лиц, определяющих национальную и местную политику, и их советни- ков-экспертов, а также технический и служебный персонал организаций, занятых оценкой, управлением, мониторингом и образованием детей с хронической болью и их семей. Эти рекомендации могут быть использованы работниками здравоох- ранения и их профессиональными сообществами, а также исследователями, за- интересованными в заполнении существующих пробелов в доказательной базе. Важно отметить, что семьи и лица, осуществляющие уход за пациентами с хро- нической болью, могут использовать эти рекомендации как инструмент лучшего понимания того, как облегчать состояние пациентов с учетом научной доказа- тельной базы, лежащей в основе различных вмешательств. Рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у детей ориентиро- ваны на все страны мира: они предназначены для широкого круга регионов с раз- личными перспективами и ресурсами. Эти рекомендации имеют отношение ко всем государствам-членам, включая страны с низким, средним и высоким уров- нем дохода. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 6 2. МЕТОДЫ Рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у детей были под- готовлены в соответствии с руководством ВОЗ по разработке руководств, как описано в «Справочнике ВОЗ для разработки руководств» (2-е издание, 2014)48, и соответствуют международным стандартам для руководств, основанных на фактических данных. Основные шаги для разработки руководств ВОЗ включа- ют: 1) определение участников процесса разработки руководства; 2) определе- ние общей сферы охвата рекомендаций и ключевых вопросов; 3) систематическую оценку доказательной базы по ключевым вопросам; 4) оценку достоверности (качества) совокупности фактических данных в отношении важных выводов; 5) формулирование рекомендаций; 6) создание черновика документа для оценки и утверждения Группой по разработке руководящих принципов ВОЗ (ГРП) и кол- легами; 7) оценку и утверждение органом контроля качества ВОЗ; 8) публикацию и распространение. Краткий обзор используемых процедур и методов дан ниже; более детальная информация содержится в сетевом Приложении А. В разработке этих рекомендаций принял участие широкий круг лиц, включая лю- дей с разным опытом, экспертными знаниями и взглядами. Каждая категория участников имела строго отведенную роль и действовала в рамках специфиче- ской политики и процедур ВОЗ. Такой подход помогает обеспечить эффектив- ность всех участников и прозрачность процесса. Руководящая группа ВОЗ состояла из сотрудников, представляющих соответ- ствующие технические подразделения штаб-квартиры ВОЗ, кроме того, к уча- стию были приглашены региональные бюро. Эта группа обеспечила техническое руководство и поддержку в процессе разработки, а также управление проектом и административную поддержку. ГРП отвечала за окончательное определение сферы охвата и ключевых вопросов и за разработку рекомендаций. Членами ГРП стали люди из всех регионов, где работает ВОЗ, и из самых разных учреждений. Они обладали широким спектром экспертных знаний, подходов и опыта, связан- ных с ведением хронической боли у детей, включая законодательство в области прав человека, биоэтику, социальную политику, уход в условиях гуманитарных ка- тастроф и живой опыт работы с больными с хронической болью. Специалист по методологии руководств сопровождал работу Руководящей Группы ВОЗ и ГРП в течение всего процесса разработки. Команды специалистов, систематически проводившие оценку доказательной базы, были отобраны на конкурсной основе. Группа внешнего рецензирования (ГВР) присутствовала на совещаниях по форму- лированию рекомендаций и внесла вклад в финальное содержание и презента- цию руководства. Эта группа состояла из отдельных лиц с различными эксперт- ными знаниями по вопросу и/или с опытом внедрения политики или программ по лечению хронической боли у детей. ВОЗ требует, чтобы все внутренние и внешние участники разработки рекоменда- ций Организации проходили тщательную проверку на конфликт интересов, пре- РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 7 жде чем они примут участие в процессе разработки. Вся доступная информация по участникам была оценена ответственными техническими сотрудниками ВОЗ и уполномоченным по этике ВОЗ. Только после того, как было установлено отсут- ствие существенного конфликта интересов, отдельные лица приглашались войти в ГРП или в ГВР. Внешние контракты заключались только с отдельными лицами или с группами, не имеющими конфликта интересов. Отвечая интересам государств-членов и консультируясь с заинтересованными сторонами, ГРП определила охват Рекомендаций, ключевые вопросы для систе- матической оценки и приоритетность потенциально актуальных рекомендаций. Затем по заказу ВОЗ был проведен систематический обзор количественной дока- зательной базы по преимуществам и рискам реабилитационных, психологических и фармакологических вмешательств в случаях хронической боли у детей. В ходе второго обзора изучалась качественная доказательная база, основанная на опы- те пациентов, их семей и лиц, осуществляющих уход, а также на их представлении о преимуществах, рисках и социокультурной приемлемости таких вмешательств. Кроме того, изучались данные о препятствиях и факторах, способствующих осу- ществлению этих вмешательств. Хотя эти рекомендации предназначены для детей всех возрастов, когнитивные, социальные и функциональные способности детей постоянно меняются по мере их роста и развития. По этой причине преимущества и риски вмешательств и дру- гие сопутствующие обстоятельства, где это было возможно, изучались и в под- группах. В дополнение, данные свидетельствуют о том, что наиболее подвержены расстройствам, связанным со злоупотреблением веществами, включая опиоид- ную зависимость, подростки в возрасте от 15 до 19 лет35,47, что подчеркивает необходимость стратификации данных и специфического подбора рекомендаций, насколько это возможно. Систематические обзоры проводились в соответствии с методами и стандарта- ми Кокрейна. Система GRADE (Классификация, оценка, разработка и экспертиза рекомендаций) использовалась для оценки достоверности (качества) совокупно- сти количественных данных по каждому важному результату. Для оценки досто- верности качественных доказательств использовалась система GRADE-CERQual (Степень доверия к фактическим данным, полученным по итогам обзоров каче- ственных исследований)50. Специфические подходы и методы описаны в сетевом Приложении B в целом и в подробностях в каждом обзоре. В целях усиления информативности рекомендаций, содержащихся в данном до- кументе, проводился систематический обзор данных о стоимости, эффективности затрат и других экономических мерах. В сетевом Приложении I дано общее описа- ние примененных методов; подробности имеются в полном тексте обзора. ГРП сформулировала рекомендации в ходе серии виртуальных совещаний, которые проводились 15–19 сентября 2020 года. При содействии методиста по разработ- ке рекомендаций ГРП использовала структурированную схему «от доказательств к принятию решения» для обеспечения прозрачности процесса и всестороннего обсуждения соответствующих соображений. Рекомендации основывались на до- казательствах преимуществ, рисков и значения результатов вмешательств, при- емлемости, осуществимости, наличии средств и влиянии вмешательств на равный доступ к медицинским услугам во всех группах населения. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 8 Каждая рекомендация могла быть «за» или «против» определенного вмешатель- ства и иметь строгое или условное значение. Строгие рекомендации означают, что большинство пациентов, лиц, осуществляющих уход, или работников здраво- охранения выберут вмешательство, или рекомендация будет принята как полити- ка в большинстве ситуаций. С другой стороны, условные рекомендации означают, что большинство отдельных лиц захотят пойти предлагаемым путем, но многие могут не захотеть, и потребуется совместное принятие решений. На уровне поли- тики может возникнуть необходимость обстоятельного обсуждения среди заинте- ресованных сторон, прежде чем рекомендация будет включена в политику. ГРП обсуждала и утверждала рекомендации на основе консенсуса, что означает, что все члены группы согласились с окончательными формулировками. В случа- ях, когда консенсуса достичь не удавалось, проводилось анонимное голосование по электронной почте, организованное и контролируемое сотрудниками ВОЗ. Для утверждения любой рекомендации, требующей голосования, был установлен по- роговый уровень в 80% голосов. В дополнение к рекомендациям по лечению хронического болевого синдрома у детей это руководство представляет ряд ключевых принципов. Эти принципы, разработанные и утвержденные ГРП, касаются всех аспектов лечения хрониче- ской боли у детей. Принципы основаны на соблюдении прав человека и на этике и, соответственно, не требуют подтверждения их преимуществ и рисков посред- ством проведения исследований. Еще один тип принципов, содержащихся в этом руководстве, основан на передовой практике. Эти принципы применимы ко всем аспектам клинической помощи детям с хронической болью. Как и руководящие принципы, они не требуют систематиче- ского изучения преимуществ и рисков вмешательств, скорее, они основаны на пе- редовой практике, на опыте работников здравоохранения и на принципах хорошего клинического ухода (например, совместное информированное принятие решений). Принципы, основанные на передовом опыте, в большинстве случаев не оспарива- ются, поскольку было бы нелогично не практиковать наилучшим образом. Данный документ также содержит перечень пробелов в исследованиях, относя- щихся к лечению хронического болевого синдрома у детей. Список был составлен на основе систематического изучения и дискуссий в ГРП. После того как ГРП сформулировала рекомендации, авторы документа подгото- вили черновик текста для рассмотрения и утверждения ГРП, а также для оценки коллегами из ГВР. Когда текст был отредактирован в соответствии с полученны- ми замечаниями, документ прошел процесс рассмотрения в Комитете по обзору руководящих принципов (КРП), в подразделении ВОЗ по контролю качества для руководств. После всего этого руководство было подготовлено для публикации и распространения. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 9 3. ОБЗОР ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ По заказу ВОЗ было проведено три систематических обзора для сбора доказа- тельств, на основе которых ГРП будет принимать свои решения и рекомендации. Одно из исследований было сфокусировано на количественных данных по эффек- тивности (преимуществах и рисках) реабилитационных, психологических и фар- макологических вмешательств при хронической боли у детей. Второе исследова- ние фокусировалось на качественных и смешанных методах сбора доказательств, подтверждающих приемлемость и практическую возможность вмешательств при хронической боли у детей, с точки зрения пациентов, семей, лиц, осуществляющих уход, и работников здравоохранения. Третье исследование изучало экономиче- ские параметры и стоимость вмешательств. Результаты этих исследований вкратце приведены ниже, включая те, которые ГРП сочла ключевыми и важными. Для количественного обзора были выбраны два отрезка времени: период после лечения и период сопровождения. Результа- ты лечения замерялись немедленно по завершении исследуемого вмешательства. Результаты в период сопровождения измерялись как можно позже после завер- шения вмешательства, вплоть до 12 месяцев после проведения лечения. Больше подробностей сообщается в сетевых приложениях к этому руководству и в полной публикации исследований. 3.1. ПРЕИМУЩЕСТВА И РИСКИ 3.1.1. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ/ВМЕШАТЕЛЬСТВА Систематический обзор количественных результатов51 включал 25 исследова- ний с соответствующими данными: 24 исследования были опубликованы и одно находилось на этапе проверки. Охват этого исследования наименьший из трех; всего в нем было 1470 участников. 24 исследования были рандомизированны- ми контролируемыми исследованиями (РКИ) и одно было нерандомизированным сравнительным исследованием. Вмешательства, рассматриваемые в этом обзоре, представляют собой широкий спектр методов физиотерапии/реабилитации (ФР): упражнения, аэробика, йога, растяжка, силовая нагрузка и гидротерапия. 12 из 25 исследований были РКИ, где сравнивались один вид ФР с другим; в 11 ФР сравнивалась со стандартным уходом, с активным (не ФР) вмешательством или c контрольной группой в листе ожидания. В дополнение одно РКИ сравнивало два ФР вмешательства с двумя контрольными. Наконец, одно нерандомизированное исследование сравнивало два ФР вмешательства. Страны с низким уровнем до- хода населения в этих исследованиях не представлены. Описание характеристик исследования приведено в Приложении С. При сравнении со стандартным уходом или с активным (не ФР) контролем со- стояния (n = 12 РКИ) ФР имела положительное воздействие на интенсивность РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 10 боли и функциональные нарушения сразу после лечения (оба с крайне низкой достоверностью доказательств), в то же время в период сопровождения никаких преимуществ отмечено не было (крайне низкая достоверность). Никакой разни- цы не было обнаружено между группами, прошедшими лечение, и контрольными группами в отношении качества жизни, определяемого здоровьем, ролевой или эмоциональной функциональности (депрессия или тревожность), ни после лече- ния, ни в период сопровождения (крайне низкая достоверность). Участие в актив- ной деятельности и общее ощущение изменений у пациентов улучшились в группе лечения (крайне низкая достоверность). Ни одно из исследований не приводит данных об ослаблении боли на 30 или на 50%, улучшении сна, общей удовлетво- ренности лечением или уровне усталости. Только 4 из этих 12 РКИ содержат данные о побочных эффектах, связанных с ле- чением (всего 161 участник исследований). Два исследования не отметили никаких побочных эффектов; одно исследование отмечает эффекты, не связанные с вме- шательством; одно исследование сообщило об одном побочном эффекте в группе лечения и их отсутствие в контрольной группе. В одном исследовании дети сооб- щали о мышечных болях, связанных с новыми физическими упражнениями, которые в большинстве случаев через несколько дней проходили. Эти исследования ФР вмешательств включали небольшое число участников и имели серьезные ограничения (риск предвзятости) по замыслу и исполнению. Совокупность доказательств по всем результатам оценивается поэтому как име- ющая крайне низкий уровень достоверности как сразу после вмешательства, так и в процессе более длительного сопровождения (сетевое приложение D; деталь- ные диаграммы и оценки достоверности доказательств приводятся в системати- ческом обзоре51). 3.1.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Систематический обзор включал большой объем доказательств по психологиче- ским вмешательствам при хронической боли у детей — 63 РКИ, охватывавших 5025 пациентов (см. сетевое Приложение С). 13 исследований из 63 охватывали множественные вмешательства. Виды вмешательств включали когнитивно-по- веденческую терапию (КПТ) (43 группы), тренировки релаксации (15 групп), по- веденческую терапию (7 групп), а также применение гипноза, терапию решения проблем и терапию принятия и ответственности (ТПО). Сравниваемые мето- ды включали активное наблюдение (36 групп), стандартный или обычный уход (16 групп) и 17 контрольных групп по списку ожидания. Все исследования, кро- ме двух, проводились в странах с высоким уровнем дохода, включая 34 в США и Канаде и 25 в Западной Европе. Виды хронической боли включали, помимо прочих, мигрень или головные боли напряжения (23 исследования), первичную висцеральную боль (12 исследований), смешанную боль (15 исследований). Отчет о результатах, полученных в ходе этих исследований, приводится в Приложении Е; дополнительные подробности см. систематический обзор51. Когда психологические методы терапии исследовались в совокупности, они пока- зали незначительные преимущества в результатах снижения интенсивности боли РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 11 (доказательства низкой степени достоверности) по сравнению с любым другим видом ухода, 50% снижения интенсивности боли (низкая степень достоверности) и функциональных нарушений (низкая степень достоверности) по завершении ле- чения. По данным периода сопровождения, было продемонстрировано неболь- шое преимущество по результатам ослабления боли на 50% (крайне низкая до- стоверность) и функциональных нарушений (умеренная достоверность). Общая оценка удовлетворенности после окончания лечения (умеренная достоверность) и в периоде сопровождения (крайне низкая достоверность) и общая уверенность пациента в переменах также улучшились по окончании лечения и по итогам со- провождения (крайне низкая достоверность). Не отмечено положительных эффектов в процессе и после окончания лечения по таким показателям, как снижение болевого синдрома на 30%, качество жизни, эмоциональная функциональность (депрессия и тревожность), ролевая функцио- нальность и качество сна (диапазон от высокой до крайне низкой степени досто- верности). КПТ, поведенческая терапия, ТПО и обучение способам релаксации являются от- дельными подходами, хотя все они тесно связаны и преследуют сходные цели: повышение функциональности и способности эффективно справляться с болью и страданием так, чтобы они не влияли на повседневную жизнь. Был проведен сводный анализ этих четырех методик в сравнении, результаты которого подобны результатам сводного анализа всех видов психологической терапии (см. Прило- жение Е). В разделах исследований, изучавших эффекты КПТ, ТПО, поведенческой или ре- лаксационной терапии в сравнении с контрольными группами, сопоставлялись вмешательства, осуществлявшиеся очно и проведенные в удаленном формате (используя Интернет, смартфоны, записи на компакт-дисках или печатные руко- водства). По данным этих исследований, очная терапия положительно воздей- ствовала на снижение интенсивности боли после окончания лечения; на снижение боли на 50% или более по окончании лечения и в периоде сопровождения; на функциональные расстройства по окончании лечения и в периоде сопровожде- ния; на степень активности по окончании лечения и удовлетворенность в периоде сопровождения. Дистанционная терапия уменьшала интенсивность боли по окон- чании лечения и имела положительные эффекты в виде ослабления боли, повы- шения удовлетворенности и ощущении изменений в состоянии на 50% по оконча- нии лечения и в периоде сопровождения. По другим результатам положительного воздействия отмечено не было (см. Приложение Е; полные данные приведены в систематическом обзоре51). В нескольких исследованиях отмечались побочные эффекты любого рода. Со- гласно представленным сведениям участники групп психологической терапии не отмечали побочных эффектов; однако в предыдущих данных о воздействии психологических вмешательств отмечались редкие случаи побочных эффектов55. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 12 3.1.3. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Систематический обзор количественных данных об эффективности и безо- пасности фармакологического лечения боли у 4091 ребенка включил 29 РКИ и 5 сравнительных нерандомизированных исследований. Исследования оцени- вали воздействие парацетамола (ацетаминофена), противосудорожных препа- ратов, антидепрессантов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов, нестеро- идных противовоспалительных препаратов (НПВП), прогестина и триптана. Не было выявлено заслуживающих доверия исследований, изучавших кетамин, опиоиды и другие типы анальгетиков. 15 из 34 исследований включали компа- ратор, который представлял собой либо плацебо, либо вмешательство, не свя- занное с фармацевтическими препаратами (поведенческое вмешательство, то- чечный массаж или экстракт фенхеля). Восемнадцать исследований сравнивали один фармацевтический агент с другим; еще одно исследование включало как активный препарат, так и плацебо. Большинство исследований было проведе- но в странах с высоким уровнем дохода населения, только одно исследование проведено в стране с уровнем дохода ниже среднего (Пакистан) и ни одного исследования в странах с низким уровнем дохода. Сводные характеристики ис- следования приведены в Приложении С, а более подробная информация пред- ставлена в систематическом обзоре51. В целом для каждого класса препаратов было не очень много исследований (см. Приложение F для итоговых результатов и систематический обзор с подроб- ностями51). В одном исследовании сравнивалось действие противосудорожного препарата (прегабалин) с плацебо (то и другое — после окончания лечения) и приводились данные о благоприятном влиянии на интенсивность боли и на общее впечатление пациента об изменениях (оба доказательства очень низкой степени достоверно- сти), но не было выявлено значительного влияния на 30% или 50% на уменьшение боли или улучшение сна после лечения (все доказательства очень низкой степени достоверности). В шести исследованиях проводилось сравнение антидепрессантов с плацебо. Су- щественных различий в сводных результатах по интенсивности боли не было ни по окончании лечения (три исследования, низкая достоверность доказательств), ни на этапе сопровождения (два исследования, крайне низкая достоверность). В одном исследовании сообщалось об уменьшении боли по окончании лечения на 30 и 50% (оба результата с крайне низкой достоверностью). Еще одно небольшое исследование сообщает о повышении качества жизни, связанного со здоровьем, по окончании лечения и на этапе сопровождения с применением антидепрессан- тов (крайне низкая достоверность). Исследования не выявили положительного воздействия на функциональные нарушения по окончании лечения (крайне низ- кая достоверность), на тревожность и депрессию (оба аспекта — низкая досто- верность по окончании лечения и крайне низкая на этапе сопровождения), на физическую активность по окончании лечения (крайне низкая достоверность) и на удовлетворенность пациентов по окончании лечения (низкая достовер- ность) и на этапе сопровождения (крайне низкая достоверность) по сравнению с плацебо. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 13 Одно исследование сравнивало НПВП с точечным массажем, разницы в интен- сивности боли по окончании лечения не выявлено (крайне низкая достоверность доказательств). РКИ, включенные в этот обзор, сообщают о нескольких случаях побочных эффек- тов. Исходя из доступных данных, больше таких случаев было в группах лече- ния, чем в контрольных группах, хотя различия не были статистически значимы- ми, за исключением сравнения антидепрессанта (дюлоксетина) и плацебо, когда в контрольной группе было намного больше побочных эффектов (крайне низкая достоверность). Однако следует отметить, что включенные в обзор РКИ были в основном небольшими и могли не иметь достаточного охвата для выявления статистически значимых различий в частоте менее распространенных побочных эффектов. 3.2. ПРИЕМЛЕМОСТЬ И ОСУЩЕСТВИМОСТЬ Критериям включения в обзор соответствовали 74 исследования, из которых 33 были отобраны для подробной оценки, поскольку проводились в странах с низким и средним уровнем доходов населения (см. Приложение G для описания характе- ристик исследования и подробности в систематическом обзоре52). Из этих иссле- дований 18 были сфокусированы на специфических вмешательствах, включенных в сферу этого Руководства, включая 12, вошедших в систематический обзор эф- фективности. Все 18 исследований проходили в странах с высокими доходами населения и охватывали физическую терапию (n = 5), психологические вмеша- тельства (n = 9) и смешанные вмешательства (n = 4). Ни одно из исследований не затрагивало фармакологические вмешательства. Исследований, проводив- шихся среди детей младше 8 лет, оказалось немного. Ввиду недостатка каче- ственных данных по включенным вмешательствам в регионах с низким и средним уровнем дохода населения из 74 исследований было выделено 15, в которых не было исследований специфических вмешательств при боли, а скорее, были предо- ставлены данные более общего порядка о подходах и препятствиях в отношении обезболивания у детей. В целом все 33 исследования имели существенные мето- дологические ограничения. Основные результаты этого обзора представлены в Приложении H; подробно результаты изложены в систематическом обзоре52. Анализ выявил спектр ощутимых преимуществ и рисков физической и психо- логической терапии. Для методов физической терапии преимущества включа- ли увеличившуюся физическую активность, более низкую интенсивность боли и повышение энергии у пациентов. Риски включали усиление боли во время и после упражнений, усиление расстройств разного плана в семье, конфликт и не- соблюдение указаний детьми, крайнее утомление детей и время, потраченное на терапию, отнятое родителями от времени взаимодействия с другими детьми и оплачиваемой работы. Для методов психологической терапии ощутимые пре- имущества включали улучшение сна, настроения, качества жизни и внутрисе- мейных коммуникаций, а также уменьшение тревожности. Иногда эффективно поддерживал групповой формат вмешательства, помогая «нормализовать» ощу- щение боли у детей. С другой стороны у групповой формат мог быть не слишком РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 14 приемлемым для некоторых детей с хронической болью смешанного характера и требовалась профессиональная фасилитация, чтобы избежать отчуждения со стороны детей. Осуществимость вмешательств связывалась с простотой доступа к помощи, спо- собом ее получения, ресурсами самой семьи, родительской поддержкой ребен- ка и обременительностью самого вмешательства. Для этих вмешательств были отмечены препятствия и облегчающие факторы. Среди препятствий отмечены скучное содержание метода, непривлекательный групповой формат, нежелание детей овладевать новыми навыками на глазах сверстников и расхождения между планируемыми результатами метода и желаемыми со стороны детей и родите- лей. Облегчающими факторами были ощутимое личное участие, индивидуальная подстройка или выбор содержания вмешательства и приобретенный личный опыт ребенка в случаях эффективного вмешательства. В обзоре также был выделен ряд препятствий более общего характера для оп- тимального обезболивания у детей. Они включают бедность, трудности доступа к уходу, социокультурные нормы по отношению к выражению боли, нехватку со- трудников здравоохранения с необходимым опытом и подготовкой для оценки и лечения боли в педиатрии, нехватку педиатрических услуг здравоохранения. 3.3. ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ОБЗОР По заказу ВОЗ был проведен систематический обзор экономической оценки реа- билитационных, психологических и фармакологических вмешательств, рассматри- ваемых в этом руководстве53. Этот обзор включает только три исследования56–58, все они проведены в странах с высоким уровнем дохода населения и затрагивают только КПТ различной интенсивности. Одно исследование представляет анализ эффективности затрат, сравнивая затраты на один дополнительный год жизни с поправкой на качество (QALY) между двумя вмешательствами57; второе иссле- дование представляет собой анализ эффективности затрат на единицу снижения боли по шкале интенсивности56; третье исследование сравнивает только расхо- ды. Анализ эффективности затрат, выполненный Эвансом и коллегами56, изучал интенсивную программу междисциплинарной реабилитации боли, состоящую из терапии, групповых упражнений, рекреационной и арт-терапии, а также психоло- гического обучения родителей во время двухнедельного больничного пребывания и однонедельного нахождения в дневном стационаре. Исследование показало уменьшение боли после вмешательства и сокращение расходов (на 27 119 долл.) по сравнению с предыдущим годом, в основном за счет снижения уровня меди- цинского обслуживания. Два других исследования изучали КПТ вмешательства, осуществлявшиеся через Интернет. Лалуни и др.57 сравнивали этот формат со стандартными способами помощи детям с функциональной абдоминальной болью и отмечают, что его стоимость составила 186 долл., что привело к экономии 974 долл. и дало уве- личение в 0,0187 QALY. Лоу и соавторы58 сравнили КПТ через Интернет с интернет-обучением детей с хро- нической болью различной этиологии. Авторы сообщают о сокращении затрат РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 15 для каждой из групп по сравнению с прошлым годом (без значительных различий между группами). Этот обзор также включал поиск данных сравнительного анализа затрат и иссле- дований об использования ресурсов, если в них рассматривались по крайней два из реабилитационных, психологических или фармакологических вмешательств, представлявшие интерес. Однако таких исследований выявлено не было. В до- полнение, обзор включал оценочные расходы на вмешательства или на группы вмешательств, выявленные в обзорах эффективности, а также на те вмешатель- ства, где не было получено доказательств, но где оценка затрат могла помочь ГРП в формулировании рекомендаций. Были включены только расходы на вмеша- тельство или на лекарственные средства и на их доставку и применение; после- дующие или иные влияния вмешательств, такие как сокращение использования услуг здравоохранения или рабочие отпуска родителей или лиц, осуществляющих уход, не были учтены. Оценки расходов приведены в табл. 3, 4 и 5 доклада об экономическом анализе53. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 16 4. РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ Группа по разработке руководящих принципов пришла к выводу, что существует несколько ключевых принципов, которые лежат в основе изложенных в данном документе рекомендаций и передовых практических принципов и, что еще более важно, определяют все аспекты оказания помощи детям с хроническим болевым синдромом. Эти принципы основаны на конвенциях по правам человека и на эти- ческих соображениях. 1. Доступ к обезболиванию является одним из основных прав человека Основные права человека, признанные в международных документах по правам человека59–61, включают право быть свободным от пыток, а также от жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания. Поэто- му государства обязаны защищать людей от пыток и жестокого обращения, и это право находится под угрозой, если люди не имеют доступа к важнейшим лекар- ственным средствам для облегчения боли. Специальный Докладчик по пыткам и иному жестокому, бесчеловечному или унижающемуинство достообращению от- метил в своем 3-м докладе Совету по правам человека ООН от 14 января 2009 года62 (параграф 72): «…Специальный Докладчик придерживается мнения, что фактический отказ в доступе к болеутоляющим препаратам, если он вызывает сильную боль и страдания, представляет собой жестокое, бесчеловечное и уни- жающее достоинство обращение или наказание». Рекомендации продолжаются (параграф 74е): «Учитывая, что отсутствие доступа к лечению боли и к опиоидным анальгетикам для нуждающихся пациентов приравнивается к жестокому, бесче- ловечному и унижающему достоинство обращению, необходимо принять все меры для обеспечения полного доступа и преодоления существующих нормативных, об- разовательных и мировоззренческих препятствий к обеспечению полного доступа к паллиативной помощи». Следующий доклад Специального Докладчика от 1 февраля 2013 года63 (пара- граф 56) подтверждает: «…что неспособность обеспечить доступ к контроли- руемым лекарственным средствам для облегчения боли и страданий угрожает основным правам на здоровье и защиту от жестокого, бесчеловечного и унижа- ющего достоинство обращения. Правительства должны гарантировать основные лекарственные средства, которые включают, помимо прочих, опиоидные аналь- гетики, как часть своих минимальных ключевых обязательств в рамках права на здоровье, и принять меры по защите людей, находящихся под их юрисдикцией, от бесчеловечного и унижающего достоинство обращения». Различные правительственные и межправительственные органы сформулировали двойное обязательство: обеспечить адекватное наличие опиатов для медицинских и научных целей, в то же время предотвращая незаконное производство и оборот этих наркотиков64–66. Преамбула Единой Конвенции по наркотическим веществам 1961 года утверждает, что «медицинское применение наркотических веществ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 17 продолжает быть незаменимым для облегчения боли и страданий и необходимо принятие адекватных мер для обеспечения наличия наркотических веществ для таких целей», также отмечая потенциально возможное злоупотребление такими лекарственными препаратами и необходимость препятствовать злоупотреблени- ям и бороться с ними эффективными мерами. 2. Дети имеют право на наивысший достижимый уровень здоровья Конвенция ООН по правам ребенка (КПР)68 содержит несколько статей, относя- щихся к детям с хронической болью. Статья 3, параграф 1: «Во всех действиях в отношении детей, независимо от того, предпринимаются они государственными или частными учреждениями, занимающимися вопросами социального обеспечения, судами, административными или законодательными органами, первоочередное внимание уделяется наилучшему обеспечению инте- ресов ребенка». Статья 23, параграф 1: «Государства-участники признают, что неполноценный в умственном или физи- ческом отношении ребенок должен вести полноценную и достойную жизнь в ус- ловиях, которые обеспечивают его достоинство, способствуют его уверенности в себе и облегчают его активное участие в жизни общества». Статья 24, параграф 1: «Государства-участники признают право ребенка на пользование наиболее со- вершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья. Государства-участники стремятся обеспечить, чтобы ни один ребенок не был лишен своего права на доступ к подобным услугам систе- мы здравоохранения». 3. Страны‑участницы и работники здравоохранения должны обеспечить знание своих прав детьми, их семьями и лицами, осуществляющими уход Государства-члены и лечебно-профилактические учреждения должны обеспечи- вать знание детьми, членами их семей и ухаживающими лицами своих прав на свободное волеизъявление, свободу от дискриминации, пользование доступными и надлежащими услугами здравоохранения и конфиденциальность. Это позволит семьям отстаивать интересы ребенка и свои собственные и искать той поддерж- ки, на которую они имеют право. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 18 5. ПЕРЕДОВЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ВЕДЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ Группа по разработке руководящих принципов также сформулировала несколько принципов, отражающих передовой опыт в области клинического ведения хрони- ческого болевого синдрома у детей. Эти принципы применимы ко всем аспектам клинической помощи ребенку с хроническим болевым синдромом, включая пла- нирование, подготовку и проведение реабилитационной, психологической и фар- макологической терапии. 1. Помощь детям с хроническим болевым синдромом, членам их семей и уха- живающим лицам должна оказываться на основе биопсихосоциального подхода; боль не должна рассматриваться как исключительно биомедицин- ская проблема. 2. Биопсихосоциальная модель боли признает боль как комплексное, многомер- ное переживание, являющееся результатом взаимодействия между биоло- гическими, психологическими и социальными факторами. Эта модель лежит в основе понимания воздействия боли на человека, его семью и лиц, осущест- вляющих уход, а также на диагностирование и лечение боли. Она принимает во внимание пациента, его семью, социальный контекст и воздействие болез- ни на этого человека с точки зрения общества. Таким образом, лечение боли требует мультимодального, междисциплинарного и комплексного подхода1–3. 3. Важнейшее значение для выбора тактики и планирования лечения боли имеет комплексная биопсихосоциальная оценка. В рамках такой оцен- ки медицинские специалисты должны использовать надлежащие с точки зрения возраста пациента, его условий и культурных особенностей методы определения и контроля уровня боли и ее влияния на качество жизни ре- бенка и его семьи. 4. Наряду с принятием надлежащих мер по лечению боли дети с хроническим болевым синдромом должны проходить тщательное обследование на пред- мет любых фоновых заболеваний и иметь доступ к надлежащему лечению таких заболеваний. Нередко хронический болевой синдром в детском воз- расте сопровождается коморбидными состояниями, негативно влияющими на здоровье, социальное и эмоциональное благополучие ребенка и требу- ющими одновременного лечения. 5. Дети, у которых наблюдается хронический болевой синдром, должны обсле- доваться медицинскими специалистами, имеющими навыки и опыт оценки, диагностики и лечения хронической боли. 6. Лечение, проводимое путем реабилитационной, психологической или фар- макологической терапии либо их сочетания, должно выбираться с учетом особенностей состояния здоровья ребенка; фонового заболевания; воз- растного развития; физических, языковых и когнитивных возможностей; со- циальных и эмоциональных потребностей. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 19 7. Помощь детям с хроническим болевым синдромом должна оказываться с ори- ентацией на нужды ребенка и его семьи. В частности, помощь ребенку должна: i) соответствовать по своим целям и организационным формам медицин- ским потребностям, предпочтениям и ожиданиям ребенка, его семьи и местного сообщества; ii) быть адаптирована к ценностям, культурным особенностям, предпочте- ниям и ресурсам семьи; iii) способствовать вовлечению пациента и помогать ребенку и его семье играть активную роль в лечении за счет совместного принятия обосно- ванных решений. 8. Семьям и ухаживающим за пациентами лицам должна своевременно предо- ставляться достоверная информация. Совместное принятие решений и чет- кая коммуникация являются важнейшими условиями надлежащего оказания медицинской помощи. Взаимодействие с пациентами должно осуществлять- ся с учетом их когнитивных способностей, особенностей развития и языко- вых навыков. Следует выделять достаточно времени для обсуждения плана и хода лечения и ответов на возникающие вопросы в комфортной обстановке. 9. Ребенок, его семья и ухаживающие лица должны получать всестороннюю и согласованную поддержку: следует уделять должное внимание всем аспектам развития и благополучия ребенка, включая его когнитивное, эмоциональное и физическое здоровье. Кроме того, план лечения дол- жен охватывать образовательные, культурные и социальные потребности и устремления ребенка. 10. При оказании помощи детям с хроническим болевым синдромом следу- ет руководствоваться междисциплинарным и многосторонним подходом, учитывающим потребности и желания ребенка, семьи и ухаживающих лиц, а также имеющиеся ресурсы. Биопсихосоциальная концепция боли предус- матривает использование многообразных механизмов для решения задач, связанных с лечением хронической боли. Директивные органы, руководители программ и медицинские специалисты, а также семьи и ухаживающие за пациентами лица должны обеспечивать ответственное применение опиоидов, позволяющее использовать их рационально и с осторожно- стью. Важнейшие принципы ответственного применения опиоидов указаны ниже. i. Опиоиды должны использоваться только по надлежащим показаниям и назначаться квалифицированными специалистами на основе тщатель- ной оценки пользы и рисков. ii. Получение опиоидов пациентами, их воздействие на боль и вызывае- мые ими неблагоприятные реакции должны непрерывно отслеживаться и оцениваться квалифицированными специалистами. iii. Назначающий опиоиды специалист должен руководствоваться четким планом в отношении продолжения терапии, постепенного снижения дозы и отмены опиоидов в зависимости от состояния ребенка. Этот план и его обоснование должны доводиться до сведения ребенка и его семьи. iv. Необходимо уделять должное внимание закупке и хранению опиоидов и утилизации неизрасходованных доз. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 20 6. РЕКОМЕНДАЦИИ Группа по разработке руководящих принципов (ГРП) сформулировала рекомен- дации, основываясь на систематических обзорах данных о пользе, вреде, прием- лемости, осуществимости, экономических оценках и на других соображениях, как указано в гл. 2 и (более подробно) в Приложении А. 6.1. РЕКОМЕНДАЦИЯ 1 Детям с хроническим болевым синдромом может назначаться физическая реа- билитация, как отдельно, так и в сочетании с другими видами лечения (условная рекомендация, крайне низкая достоверность доказательств). 6.1.1. ЗАМЕЧАНИЯ Эта рекомендация была принята путем консенсуса среди членов ГРП. 6.1.2. ОБОСНОВАНИЯ ГРП основывает эту рекомендацию на нижеследующих доказательствах и на дру- гих соображениях.  По сравнению с нефизическими терапевтическими вмешательствами или контрольными группамифизическая реабилитация для детей с хронической болью различной этиологии имела умеренное воздействие на интенсивность боли по окончании лечения (крайне низкая достоверность доказательств). Однако на долгосрочном сопровождении при небольшом числе доступных исследований преимуществ отмечено не было (крайне низкая достоверность доказательств).  Функциональные нарушения и степень активности улучшились по окончании лечения, когда ФР применялась в лечении хронической боли различной этио- логии (крайне низкая достоверность доказательств).  В изученных исследованиях о побочных явлениях сообщалось мало, однако те случаи, о которых сообщалось, как правило, были незначительными или непродолжительными и не требовали лечения.  Хотя методы физической реабилитации были в целом оценены как осуще- ствимые и приемлемые для детей, родителей и лиц, осуществляющих уход, но мнения разделились. Сообщалось о недовольстве детей этими вмешатель- ствами, включая скуку при выполнении упражнений и нежелание отрабаты- вать новые навыки перед сверстниками. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 21  Стоимость физической реабилитации будет, скорее всего, различаться в раз- ных странах и в конкретных учреждениях, однако потенциальные затраты, связанные с неадекватным лечением хронической боли, могут быть доста- точно высоки. Хотя анализ потенциальных выгод по сравнению с расходами в разных регионах систематически не проводился, но по мнению ГРП, такие расходы могут быть значительными, в том числе с точки зрения использова- ния медицинских услуг (стационарные и амбулаторные медицинские и психи- атрические услуги) и ущерба для родителей от потерь рабочего времени. 6.2. РЕКОМЕНДАЦИЯ 2 Рекомендация 2, а. Детям с хроническим болевым синдромом может оказывать- ся психологическая помощь посредством проведения когнитивно-поведенческой терапии и связанных с нею вмешательств (терапия принятия и ответственности, поведенческая терапия и релаксационная терапия) (условная рекомендация, уме- ренная достоверность доказательств). Рекомендация 2, b. Психологическая терапия может проводиться очно или дис- танционно либо в смешанном режиме (условная рекомендация, умеренная досто- верность доказательств). 6.2.1. ЗАМЕЧАНИЯ Эта рекомендация была принята путем консенсуса среди членов ГРП, которые решили не давать рекомендаций относительно гипноза: только три исследования изучали гипноз, предоставив данные по трем (из критических или важных) резуль- татам (смешанные результаты, все доказательства очень низкой достоверности). 6.2.2. ОБОСНОВАНИЯ При формулировании этой рекомендации ГРП учитывала следующие факторы.  В обзор были включены 63 исследования психологических вмешательств, из которых все, кроме пяти (три — по гипнозу и два — по решению задач), изу- чали когнитивно-поведенческую терапию, терапию принятия и приверженно- сти, поведенческую терапию или терапию релаксации. ГРП согласилась, что эти 4 вида терапии имеют общие черты с точки зрения их цели, механизма и применения. По этой причине члены Группы решили объединить их для рас- смотрения результатов и обоснования рекомендации.  Систематический обзор сообщил о снижении интенсивности боли на 50%, о положительном эффекте когнитивно-поведенческой терапии, о терапии принятия, о поведенческой терапии и тренировок релаксации, об уменьшении функциональных расстройств по окончании лечения (низкая достоверность доказательств). При долговременном сопровождении отмечалось снижение боли на 50% (крайне низкая достоверность) и функциональных расстройств (умеренная достоверность). РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 22  Эти эффекты не отличались для пациентов, получавших очную и дистанцион- ную терапию.  В систематическом обзоре доказательств качества терапии сообщалось о смешанных мнениях детей касающихся приемлемости психологической те- рапии. Дети и их родители ощутили пользу (улучшился сон, настроение, каче- ство жизни и общение в семье, снизилась тревожность). Групповой формат терапии может оказать поддержку и уменьшить боль у детей. С другой сторо- ны, дети выразили озабоченность по поводу этих мероприятий, включая скуч- ное содержание, ощущение отсутствия актуальности для себя и нежелание отрабатывать новые навыки в присутствии сверстников, а групповой формат может быть неподходящим для групп детей со смешанными заболеваниями или с разной тяжестью боли. Родители и дети отмечали большие затраты вре- мени на дорогу на очные сессии и свою озабоченность несовпадением между планируемыми результатами вмешательств и результатами, желаемыми ро- дителями или детьми. Влияние этой озабоченности на эффективность психо- логических вмешательств остается, однако, неизвестным.  Также были отмечены различные факторы, способствующие эффективности этих вмешательств: применимость к ребенку, индивидуальный подход или выбор вмешательства, содержание, личные позитивные впечатления ребен- ка от вмешательства. Степень влияния этих факторов на эффективность не- известна.  Экономический анализ в двух странах с высоким уровнем дохода населения показал, что психологические вмешательства либо были менее дорогосто- ящими, либо имели такую же стоимость, как стандартное лечение, образо- вательное вмешательство без когнитивно-поведенческой терапии или лече- ние, предшествующее вмешательству. Требуемые ресурсы в странах с низким и средним уровнем дохода населения, вероятно, будут различаться, особенно в тех местностях, где имеется меньший доступ к услугам здравоохранения или меньше подготовленных терапевтов.  Расходы на психологическую терапию, скорее всего, будут различаться по странам и конкретным учреждениям, однако потенциальные затраты, свя- занные с неадекватным лечением хронической боли, могут быть высоки. Хотя анализ потенциальных выгод по сравнению с расходами в разных регионах систематически не проводился, но по мнению ГРП, такие расходы могут быть значительными, в том числе с точки зрения использования медицинских ус- луг (стационарные и амбулаторные медицинские и психиатрические услуги) и ущерба для родителей от потерь рабочего времени. 6.3. РЕКОМЕНДАЦИЯ 3 Детям с хроническим болевым синдромом может назначаться надлежащее фар- макологическое лечение при его адаптации с учетом конкретных показаний и особенностей состояния ребенка (условная рекомендация, низкая достовер- ность доказательств). РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 23 6.3.1. ЗАМЕЧАНИЯ Эта рекомендация была принята путем консенсуса среди членов ГРП. Принимая во внимание недостаточность доказательств по конкретным классам лекарств и препаратам, ГРП решила дать общую рекомендацию для фармакологической терапии. Необходимо обращаться к резюме доказательств в секции 3.1.3, Прило- жение F, и к систематическому обзору за более подробными результатами. 6.3.2. ОБОСНОВАНИЯ При формулировании этой рекомендации ГРП учитывала следующие факторы.  Систематический обзор доказательств сообщает о незначительном ослабле- нии боли по окончании лечения для нескольких методов фармакотерапии, применяемых для лечения хронической боли различной этиологии у детей.  Небольшое количество исследований, отсутствие долгосрочных наблюдений или популяционных исследований и низкий процент негативных побочных яв- лений, о которых сообщают исследования, включенные в обзор, затруднили определение риска негативных последствий для конкретных препаратов или классов лекарств.  Хотя было затруднительно определить соотношение преимуществ и рисков, основываясь на имеющейся доказательной базе по детям, особенно для от- дельных препаратов и показаний, ГРП считает, что фармакотерапия имеет потенциальные преимущества у детей с хронической болью, после индивиду- альной оценки рисков.  Расходы на фармакологическую терапию, скорее всего, будут различаться по странам и конкретным учреждениям, однако потенциальные затраты, свя- занные с неадекватным лечением хронической боли, могут быть высоки. Хотя анализ потенциальных выгод по сравнению с расходами в разных регионах систематически не проводился, но по мнению ГРП, такие расходы могут быть значительными, в том числе с точки зрения использования медицинских ус- луг (стационарные и амбулаторные медицинские и психиатрические услуги) и ущерба для родителей от потерь рабочего времени. 6.4. РЕКОМЕНДАЦИЯ 4 Рекомендация 4, а. Надлежащее фармакологическое лечение с учетом конкрет- ных показаний может включать назначение морфина для оказания помощи на тер- минальном этапе с соблюдением принципов ответственного применения опиои- дов (условная рекомендация, крайне низкая достоверность доказательств). РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 24 Рекомендация 4, b. Назначение морфина детям с хроническим болевым синдро- мом, связанным с жизнеограничивающими состояниями*, может производиться надлежащим образом подготовленными медицинскими специалистами в соответ- ствии с принципами ответственного применения опиоидов (условная рекоменда- ция, крайне низкая достоверность доказательств). 6.4.1. ЗАМЕЧАНИЯ Эта рекомендация была принята путем консенсуса среди членов ГРП. 6.4.2. ОБОСНОВАНИЯ При формулировании этой рекомендации ГРП учитывала следующие факторы.  В систематическом обзоре доказательств по применению морфина и других опиоидов для детей с хронической болью не было выявлено сравнительных исследований.  Существует умеренная уверенность в том, что родители детей, страдающих онкологическим заболеванием и имеющих хроническую боль, позитивно от- носились к применению морфина у своих детей, хотя некоторые медицинские работники не хотели давать опиоиды, опасаясь привыкания (низкая досто- верность доказательств). Некоторые медицинские работники считали, что из- за этого страха боль не лечится и что детям необходимо более эффективное обезболивание.  Стоимость препаратов морфина существенно различается в разных странах.  В целом ГРП считает, что доступ к морфину для детей, особенно в конце жиз- ни или в конкретных ситуациях, связанных с жизнеограничивающими состоя- ниями, является необходимым для адекватного обезболивания. 6.4.3. СООБРАЖЕНИЯ Когда детям назначается морфин в контексте помощи в конце жизни или в особых ситуациях, связанных с жизнеограничивающими состояниями, существуют неко- торые важные соображения.  Применение морфина никогда не является самостоятельным методом лече- ния: опиоиды всегда назначаются в контексте биопсихосоциальной модели лечения, с учетом баланса пользы и вреда для конкретного человека.  Назначение морфина должно осуществляться соответствующим образом обученным и опытным медицинским работником, который берет на себя ответ- * Жизнеограничивающие состояния — неизлечимые болезни, приводящие к ранней смерти, но при которых человек может прожить еще несколько лет. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 25 ственность за регулярный последующий уход за ребенком, мониторинг и кор- ректировку дозы, а также следует другим принципам опиоидной терапии.  Фармакокинетика морфина у детей недостаточно изучена, и существуют раз- личия в индивидуальной чувствительности детей к морфину и в их ощущении боли. Поэтому очень важно, чтобы все медицинские работники, участвующие в ведении детей, получающих морфин, были обучены оценке и мониторингу состояния этих детей.  Дети и их семьи должны быть осведомлены о физиологической зависимости, толерантности, побочных эффектах и о том, как с ними справиться. Необходи- мо проводить соответствующие мероприятия по предотвращению, минимиза- ции и устранению побочных эффектов.  Работники здравоохранения, назначающие опиоиды, должны работать над снижением рисков, не зависящих от ребенка. Такие действия включают, на- пример, безопасную перевозку, хранение и утилизацию опиоидов.  Дети, которым назначен морфин для лечения хронической боли в конце жизни, или дети с жизнеограничивающими состояниями могут нуждаться в морфине для лечения промежуточной, острой или внезапно сильной боли (например, гемолитический криз при серповидно-клеточной анемии). Огра- ниченное по времени применение морфина в этих условиях должно осущест- вляться с минимально возможной соответствующей дозой и продолжитель- ностью и должно регулярно пересматриваться для обеспечения наименьшего количества возможных побочных явлений. Медицинские работники и лица, осуществляющие уход, должны регулярно проводить оценку боли и других симптомов и следовать принципам и соответствующим руководствам по ле- чению острой боли, включая наличие плана прекращения приема опиоидов и соблюдение других аспектов рационального использования опиоидов. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 26 7. ПРОБЕЛЫ В ИССЛЕДОВАНИЯХ В процессе разработки рекомендаций ГРП выявила ряд ключевых пробелов в базе знаний и в исследовательских данных по лечению хронической боли у детей. При- влечение внимания к этим пробелам может быть полезно исследователям, финан- сирующим организациям и иным сторонам, заинтересованным в лечении хрониче- ской боли у детей. Важно, что исследование этих пробелов будет способствовать разработке научно обоснованных рекомендаций, а также принятию решений в го- сударствах-членах и на местном уровне. Пробелы, представленные здесь, не вы- строены в порядке их приоритетности и не претендуют на полный охват. 7.1. ПРОБЕЛЫ В РАЗРАБОТКЕ И В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЙ ГРП отметила, что существующие исследования часто являются неоптимальными с точки зрения качества разработки, выполнения и отчетности. ГРП предположи- ла, что будущие исследования могут быть улучшены путем решения следующих ключевых вопросов. a) Необходимы крупные многоцентровые испытания, в которых изучаются инди- видуальные и мультимодальные методы лечения в различных условиях, в том числе в больницах, в хосписах, на дому и в местном сообществе. b) Анализ на индивидуальном уровне (например, экспериментальный дизайн од- ного случая) может дополнить исследования на групповом уровне, такие как РКИ. Такие схемы позволяют проводить более детальный анализ на индиви- дуальном уровне, включая изучение того, как дети реагируют на вмешатель- ства на разных этапах болезни и ее лечения. c) В будущих исследованиях следует улучшить описание характеристик иссле- дуемой популяции, особенно описание медицинских состояний и механизмов, лежащих в основе боли. d) Необходима работа по каталогизации, оценке и валидации инструментов для оценки и переоценки боли, вызванной конкретными состояниями, в конкрет- ных условиях и для детей различных возрастных групп и возможностей. e) В будущих исследованиях необходима разработка и регулярная доработка стандартизированных наборов результатов в отношении пациента и его се- мьи с учетом культуральных особенностей семьи. Это облегчит сравнение ре- зультатов (исходов) между разными исследованиями и разными участниками. f) Анализ результатов по возрастным группам и полу необходим для лучшего понимания поведения и результатов для подгрупп населения. g) Исследования всех типов должны включать долгосрочное наблюдение, осо- бенно в отношении неблагоприятных последствий. h) Необходим комплексный сбор данных наблюдений за результатами, включая неблагоприятные последствия, с помощью таких инструментов, как реестры. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 27 7.2. ПРОБЕЛЫ В ИССЛЕДОВАНИЯХ, ОТНОСЯЩИХСЯ К НЕСКОЛЬКИМ ТИПАМ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Существует ряд пробелов в исследованиях, охватывающих более чем один тип вмешательств. a) Исследования необходимо проводить в реальной обстановке, принимая во внимание наличие двух и более заболеваний (коморбидность), соблюдение режима лечения и другие распространенные различия среди участников ис- пытаний. b) Необходимы исследования эффективности, безопасности и осуществимости вмешательств в ряде стран с низким и средним уровнем дохода населения. Кроме того, необходимы исследования действенности вмешательств в усло- виях гуманитарных кризисов, нехватки ресурсов и в других различных обсто- ятельствах. c) Необходимы исследования различных способов осуществления реабилитаци- онных и психологических вмешательств, включая цифровые технологии, такие как телемедицина и приложения на мобильных телефонах, для поддержки пациентов и их семей в программах лечения боли. d) Необходимы исследования междисциплинарных и мультимодальных методов лечения различных состояний, приводящих к хронической боли у детей. e) Качественные и смешанные исследования помогут менеджерам программ, медицинским работникам, пациентам и их семьям в понимании того, когда и почему вмешательства действенны, какие существуют предикторы и факто- ры, способствующие эффективности, и препятствующие эффективности ба- рьеры, а также в прогнозировании успешных результатов. f) Если действенность вмешательства подтверждается высококачественными исследованиями, следует изучить эффективность затрат в различной обста- новке, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода населения. g) Необходимы исследования, изучающие пути улучшения подготовки и расши- рения круга лиц, способных осуществлять вмешательства по лечению боли в странах с низким и средним уровнем дохода населения и в обстановке огра- ниченных ресурсов, например в программах гуманитарной помощи. 7.3. ГРУППЫ ЛИЦ, ДЛЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДАЛЬНЕЙШЕЕ ИЗУЧЕНИЕ Существует недостаток данных по лечению хронической боли у детей по всем возрастным группам и по широкому спектру подгрупп. Некоторые пробелы в ис- следованиях особенно заметны. a) Хотя исследования нужны для всех возрастных групп, от рождения до 19 лет, систематические обзоры по эффективности не обнаружили никаких исследо- ваний по детям младше 10 лет. Эта младшая возрастная группа, таким обра- зом, заслуживает особого внимания. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 28 b) Необходимы исследования для детей со специфическими состояниями, включая: i) наиболее уязвимые группы детей с нарушениями развития или интел- лекта, перенесших травмы или имеющих тяжелые жизненные условия, проживающих в зонах гуманитарных катастроф и имеющих сопутствую- щие нарушения ментального здоровья; ii) дети с хронической онкологической болью во время или после лечения рака; iii) дети с жизнеограничивающими состояниями или нуждающиеся в лечении боли в конце жизни как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. c) Некоторые группы населения требуют особого внимания, включая коренных жителей и членов их семей, включая братьев и сестер, и лиц, осуществляющих уход за детьми с хронической болью. 7.4. ПРОБЕЛЫ В ИССЛЕДОВАНИЯХ ОТДЕЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Существуют значительные пробелы в исследованиях по всем трем основным ви- дам вмешательств, рассмотренных в настоящем руководстве. 7.4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Учитывая недостаток данных и низкое качество имеющихся исследований, необ- ходим широкий спектр исследований по эффективности и безопасности вмеша- тельств физической реабилитации при хронической боли у детей. В частности, необходимы крупные многоцентровые испытания, а также исследования, изуча- ющие индивидуальные вмешательства и вмешательства, интегрирующие терапию в повседневную жизнь. 7.4.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Исследований применения психологической терапии было обнаружено намного больше, чем для ФР или фармакотерапии, поэтому необходимы дополнительные исследования для оптимального информационного подкрепления рекомендаций по лечению и уходу, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода на- селения. Для этого необходимы масштабные, хорошо продуманные исследования. Важно улучшить описания и определения вмешательств. Например, в исследова- ниях необходимо указывать количество и длительность сессий, специфические роли и задания для детей, родителей или для тех и других вместе. Необходимо определить важнейшие из активных компонентов удачных вмешательств, по- скольку это облегчает эффективное проведение вмешательства и повышает эф- фективность расходов. В частности, следующие области заслуживают внимания исследователей и спон- соров: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 29 a) Исследования индивидуально разработанных вмешательств для возрастных групп, для групп по функциональным возможностям и нарушениям. b) Исследования активных механизмов и медиаторов, включая предикторы и модераторы реакции на вмешательство, поскольку знание этих факторов особенно важно для разработки индивидуальных вмешательств. c) Исследования, изучающие различные методы применения, например Интер- нет, рабочие тетради или коммуникации, по телефону, в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода населения. d) Вмешательства для семей, лиц, осуществляющих уход, которые могут при- меняться без участия психологов, силами местных медицинских работников, школьных учителей или групп «равный-равному». 7.4.3 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Как подчеркивается в систематических обзорах, лежащих в основе настоящих рекомендаций, существуют значительные пробелы в исследованиях, связанных с эффективностью и безопасностью фармакологических вмешательств для лечения хронической боли у детей. а) Существует мало фармакокинетических исследований лекарств у детей с хро- нической болью. Необходимы исследования, изучающие действие различных ле- карств в конкретных условиях, включая различные дозировки и режимы лечения. b) Необходимо изучить приверженность к различным лекарствам и программам лечения, особенно у подростков. c) Необходимы данные по безопасности применения групп препаратов, потенци- ально подходящих для детей с хронической болью, полученные в ходе испыта- ний и долгосрочных проспективных когортных исследований. Эти данные долж- ны включать серьезные случаи побочного и другого негативного действия. d) Полностью отсутствуют доказательства эффективности и безопасности при- менения опиоидов у детей. Некоторые ключевые пробелы в исследованиях включают: i) эффективность и безопасность применения опиоидов, включая морфин, в конце жизни и в жизнеограничивающих состояниях, включая долго- срочное применение; ii) эффективность и безопасность опиоидов более длительного действия и подкожных инфузий морфина у детей, нуждающихся в помощи в конце жизни; iii) наблюдение на уровне детского населения за неблагоприятными явле- ниями, включая передозировку и злоупотребление; iv) изучение отношения общества к надлежащему использованию опиои- дов для лечения хронической боли у детей, а также к вопросам злоупо- требления и зависимости. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 30 8. ПРИНЯТИЕ И ВЫПОЛНЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ В процессе подготовки к внедрению рекомендаций, изложенных в настоящем до- кументе, государства-члены и другие конечные исполнители должны обеспечить наличие необходимых мер политики, правил, инфраструктуры и кадровых ресур- сов, позволяющих оказывать доступную и качественную медицинскую помощь детям с хроническим болевым синдромом. Помимо этого, конечные исполнители данных рекомендаций должны учитывать ряд других важных соображений. 8.1. ПОЛИТИКА НАЦИОНАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЛЕЧЕНИЯ Национальная политика и правила государств-членов должны обеспечивать ши- рокий и равноправный доступ детей с хроническим болевым синдромом к надле- жащим и качественным услугам. Стоимость лечения и бюрократические проце- дуры не должны препятствовать равноправному доступу к надлежащей терапии или ограничивать обращаемость за ней. Медицинская помощь при хроническом болевом синдроме является важным компонентом всеобщего охвата детей услуга- ми здравоохранения (ВОУЗ). Национальные перечни основных видов медицинской помощи должны подкрепляться соответствующими бюджетными ассигнования- ми и включать рекомендованные в настоящем документе виды терапии, а также предусматривать возможность направления пациента для получения специализи- рованной помощи при наличии соответствующих показаний. Недостаточно вклю- чить в перечень услуг в рамках ВОУЗ только отдельные виды лечения, например фармакологическую терапию, поскольку это может привести к непреднамеренным последствиям, в частности в виде ориентации исключительно на медикаментозное лечение, создающей риск чрезмерного и неправильного применения лекарствен- ных препаратов детьми и членами их семей. Кроме того, фармакологическая тера- пия с большой вероятностью будет менее эффективна без надлежащего внимания к реабилитационной и психологической терапии в соответствии с биопсихосоциаль- ной концепцией помощи. Наконец, это может побудить семьи искать другие, научно не обоснованные методы лечения, применение которых будет иметь экономические последствия для семьи и может вызывать неблагоприятные реакции. Выпускаемые ВОЗ примерные перечни основных лекарственных средств и при- мерный перечень основных лекарственных средств для детей содержат доста- точный спектр лекарственных средств для лечения болевого синдрома у детей. По мнению Комитета Организации Объединенных Наций по экономическим, со- циальным и культурным правам, для осуществления права на здоровье страны должны обеспечивать доступность лекарственных средств, внесенных в пример- ный перечень ВОЗ69. Примерные перечни ВОЗ как центральный элемент нацио- нальной политики в отношении лекарственных препаратов могут адаптироваться РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 31 странами и использоваться в качестве ориентира при выработке национальных перечней70 для обеспечения доступности и рационального использования каче- ственных лекарственных средств. Основным направлением стратегии рациональ- ного использования лекарственных средств является обучение и профессиональ- ная подготовка медицинских работников по вопросам, касающимся основных мер политики в области контроля качества, поставки, применения и утилизации пре- паратов. Медицинский персонал должен обеспечиваться надлежащей защитой и поддержкой, позволяющими ему исполнять обязанности, связанные с обращени- ем к контролируемыми лекарственными средствами, включая опиоиды. 8.2. УКРЕПЛЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛА Для обеспечения оптимального доступа детей с хроническим болевым синдро- мом и членов их семей к эффективным и экономически оправданным услугам может потребоваться значительное укрепление существующего потенциала, осо- бенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Необходимый потенциал включает как медицинский персонал, так и системы здравоохранения, способные предоставлять высококачественные услуги в соответствии с рекомендациями. В некоторых случаях может быть необходимо расширить подготовку медицин- ских работников по вопросам лечения хронического болевого синдрома у детей. Она включает обучение и повышение квалификации на преддипломной и после- дипломной ступенях и программы непрерывного образования и имеет значение для широкого круга медицинских специальностей, связанных с оказанием помощи данной категории детей. Такое обучение должно предусматривать ознакомление с широким кругом тем, включая оценку боли, других симптомов и реакций на ле- чение; методики проведения такой оценки; методы лечения; контроль и лечение неблагоприятных реакций на медицинское вмешательство; стратегии информиро- вания и поддержки детей и членов их семей. Для эффективного оказания помощи детям при хроническом болевом синдроме медицинские специалисты должны иметь четкое представление о биопсихосоци- альной концепции боли на уровне, соответствующем функциям и обязанностям специалиста при работе с детьми. В некоторых обстоятельствах это может потре- бовать значительного изменения культурных привычек и установок медицинского персонала, а также дополнительного обучения. С учетом важности обмена четкой, достоверной и полной информацией между различными медицинскими работниками, участвующими в оказании помощи ре- бенку, у них должны быть сформированы и постоянно совершенствоваться навы- ки общения с ребенком, с членами его семьи и с ухаживающими лицами. Меди- цинские работники должны уверенно владеть навыками совместной выработки решений и методами поддержки и мотивации пациентов и членов их семей. Для полноценного развития таких навыков им может потребоваться дополнительное обучение и сопровождение со стороны других специалистов. Поскольку для лечения хронического болевого синдрома необходим всесторон- ний и междисциплинарный подход, медицинский персонал должен быть знаком со всем спектром имеющихся вариантов лечения и обладать знаниями на уровне, РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 32 соответствующем их конкретным профессиональным обязанностям. Медицин- ские специалисты должны иметь общие знания по вопросам оказания реабилита- ционной и психологической терапии, применения оптимальных методов контроля хода лечения и неблагоприятных реакций и критериев коррекции и прекращения лечения. Наряду с этим они должны иметь представление о лекарственных пре- паратах, которые используются для лечения болевого синдрома у детей, мето- диках их правильного назначения, возможных побочных реакциях и методах их контроля, а также о принципах ответственного применения опиоидов, в том числе о критериях и способах прекращения приема таких препаратов. Кроме того, они должны уметь определять необходимость в направлении ребенка для получения специализированных и других услуг. Для обеспечения возможности проведения лечения на основе междисциплинар- ного, всестороннего и комплексного подхода в соответствии с имеющимися пока- заниями может возникнуть необходимость в создании служб и сетевых структур для направления пациентов для получения специализированной помощи. Могут потребоваться новые модели, в частности предусматривающие перераспреде- ление должностных обязанностей и проведение виртуальных консультаций со специалистами и бригадами, оказывающими помощь пациентам. 8.3. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ходе реализации лечебных мероприятий по оказанию помощи детям с хрони- ческим болевым синдромом следует соблюдать ряд важных принципов, позволя- ющих обеспечить оптимальность лечения, исхода заболевания и использования ресурсов. На раннем этапе лечения хронического болевого синдрома пациенту, членам его семьи и ухаживающим лицам следует разъяснить биопсихосоциальную природу боли. При этом следует уделить внимание конкретным проблемам и вопросам, возникающим у ребенка и его семьи. Вспомогательные способы и средства ин- формирования, в частности метафорические коммуникативные приемы, брошюры и ссылки на веб-материалы, следует выбирать с учетом особенностей восприятия и предпочтений детей и ухаживающих за ними лиц. При лечении хронического болевого синдрома следует также определить цели лечения, которые должны устанавливаться совместно и исходя из возможностей ребенка, его семьи, ухаживающих лиц и соответствующих медицинских работ- ников. Постановка целей помогает обеспечить ребенку наивысшее достижимое качество жизни и расширить его возможности для осуществления деятельности и личного развития в соответствии с его ценностными установками и приоритетами. Практическая осуществимость вмешательств, направленных на лечение хрониче- ского болевого синдрома у детей, может быть различной в зависимости от обсто- ятельств. Обычно она определяется такими факторами, как доступность, способ проведения вмешательства, ресурсы семьи, степень поддержки со стороны ро- дителей и нагрузка (временные затраты, создаваемые неудобства и финансовые расходы). В процессе работы с ребенком и его семьей медицинские специалисты РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 33 должны учитывать все эти факторы, поскольку они влияют на возможность про- ведения лечения. В ходе планирования и проведения лечебных мероприятий важнейшее значение имеет социальная и образовательная среда, в которой находится ребенок с хро- ническим болевым синдромом. Оказание поддержки семье и ребенку может осу- ществляться на дому или в общинных учреждениях с участием не только меди- цинских специалистов, но и образовательных учреждений и социальных служб. Лечебные мероприятия следует проводить в местах, расположенных как можно ближе к месту проживания ребенка, исходя из соображений удобства для ребен- ка и его семьи. Режим лечебных мероприятий должен устанавливаться с учетом распорядка жизни ребенка и членов его семьи и расписания учебных занятий. Это помогает не лишить ребенка привычной физической и социальной обстановки и избежать дополнительной нагрузки на него и на членов его семьи. С учетом хронического характера состояния ребенка следует уделять внимание вопросам поддержания эффективности и обеспечения стабильности лечения, а также его долгосрочным результатам. Несмотря на недостаток научных дан- ных по этому вопросу, медицинские специалисты и другие лица, участвующие в оказании помощи данной категории детей, должны непрерывно искать способы поддержания и повышения качества лечения и его результатов. К ним относится периодическая оценка течения заболевания и степени контроля болевого син- дрома установленными методами, соответствующими возрасту, этапу развития, навыкам общения и культурным особенностям ребенка. Для повышения качества долгосрочных результатов могут проводиться мероприятия, «закрепляющие» эф- фективные меры вмешательства. По мере взросления ребенка и изменения его возможностей, способности к при- нятию решений, взглядов, интересов и видов деятельности члены бригады, ока- зывающей помощь ребенку, должны надлежащим образом корректировать предоставляемые ему услуги в соответствии с его потребностями. При работе с подростками медицинский персонал должен обеспечить благополучный пере- ход ребенка в ведение учреждений, обслуживающих взрослых пациентов. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 34 9. РАСПРОСТРАНЕНИЕ И ОБНОВЛЕНИЕ Настоящее руководство будет опубликовано на интернет-сайте ВОЗ. Дополни- тельно оно будет распространяться через широкую сеть международных партне- ров, включая страновые и региональные отделения ВОЗ, министерства здравоох- ранения, центры, сотрудничающие с ВОЗ, университеты, другие организации ООН и неправительственные организации. Поскольку это руководство глобально, то ожидается, что государства-члены адаптируют рекомендации под свои условия с учетом осуществимости, наличия ресурсов и других соображений на национальном и субнациональном уровне. Ре- гиональные и страновые отделения ВОЗ могут оказать содействие в адаптации. Процесс распространения и применения будет включать мониторинг и оценку для получения данных и информации о внедрении, применении и влиянии. ВОЗ пла- нирует сотрудничество с национальными органами для ответа на вопросы о но- вых рекомендациях и для сбора информации от работников здравоохранения об их применении через обычные оценки национального уровня подготовки и через другие оценки. Руководящая группа ВОЗ продолжит следить за исследованиями управления хро- нической болью у детей, особенно для вмешательств, по которым достоверность доказательств оказалась низкой или крайне низкой. Если этому руководству по- требуется обновление или возникнет озабоченность его валидностью, ВОЗ будет координировать его обновление, следуя процедурам и методам разработки реко- мендаций ВОЗ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 35 10. ССЫЛКИ 1. U.S. Department of Veterans Affairs, U.S. Department of Defense. Management of Opioid Ther- apy (OT) for Chronic Pain — VA/DoD Clinical Practice Guidelines. Washington DC: VA/DoD; 2017. 2. Institute of Medicine (US) Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. Wash- ington DC: National Academies Press; 2011. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Pain Management Best Practices Inter-Agen- cy Task Force Report: Updates, Gaps, Inconsistencies, and Recommendations. Washington DC: HHS; 2019. 4. World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision. Geneva: World Health Organization; 2019. 5. King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ, Parker L et al. The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: a systematic review. Pain. 2011;152(12): 2729–2738. 6. Gobina I, Villberg J, Välimaa R, Tynjälä J, Whitehead R, Cosma A et al. Prevalence of self-reported chronic pain among adolescents: Evidence from 42 countries and regions. Eur J Pain. 2019;23(2): 316–326. 7. Tutelman PR, Chambers CT, Stinson JN, Parker JA, Fernandez CV, Witteman HO et al. Pain in chil- dren with cancer. Clin J Pain. 2018; 34(3): 198–206. 8. Walters CB, Kynes JM, Sobey J, Chimhundu‑Sithole T, McQueen KAK. Chronic Pediatric Pain in Low- and Middle-Income Countries. Children (Basel). 2018; 5(9). 9. Perquin CW, Hazebroek‑Kampschreur AA, Hunfeld JA, van Suijlekom‑Smit LW, Passchier J, van der Wouden JC. Chronic pain among children and adolescents: physician consultation and medica- tion use. Clin J Pain. 2000; 16(3): 229–235. 10. Huguet A, Miro J. The severity of chronic pediatric pain: an epidemiological study. J Pain. 2008;9(3): 226–236. 11. Stanford EA, Chambers CT, Biesanz JC, Chen E. The frequency, trajectories and predictors of ad- olescent recurrent pain: a population-based approach. Pain. 2008; 138(1): 11–21. 12. Tumin D, Drees D, Miller R, Wrona S, Hayes Jr D, Tobias JD et al. Health care utilization and costs associated with pediatric chronic pain. J Pain. 2018; 19(9): 973-982. 13. Wager J, Brown D, Kupitz A, Rosenthal N, Zernikow B. Prevalence and associated psychosocial and health factors of chronic pain in adolescents: Differences by sex and age. Eur J Pain. 2020; 24(4): 761–772. 14. Gauntlett‑Gilbert J, Eccleston C. Disability in adolescents with chronic pain: Patterns and predic- tors across different domains of functioning. Pain. 2007; 131(1–2): 132–141. 15. Tardif H, Blanchard M, Bryce M, White J. Normative data for children and adolescents referred for spe- cialist pain management in Australia; EPPOC Information Series no. 2. Woollongong; AHSRI: 2018. 16. Kashikar‑Zuck S, Parkins IS, Graham TB, Lynch AM, Passo M, Johnston M et al. Anxiety, mood, and behavioral disorders among pediatric patients with juvenile fibromyalgia syndrome. Clin J Pain. 2008; 24(7): 620–626. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 36 17. Grimby‑Ekman A, Åberg M, Torén K, Brisman J, Hagberg M, Kim J‑L. Pain could negatively affect school grades — Swedish middle school students with low school grades most affected. PLOS ONE. 2018; 13(12): e0208435. 18. Finley GA, MacLaren Chorney J, Campbell L. Not small adults: the emerging role of pediatric pain services. Can J Anaesth. 2014; 61(2): 180–187. 19. Forgeron PA, King S, Stinson JN, McGrath PJ, MacDonald AJ, Chambers CT. Social functioning and peer relationships in children and adolescents with chronic pain: A systematic review. Pain Res Manag. 2010; 15(1): 27–41. 20. Logan DE, Simons LE, Stein MJ, Chastain L. School impairment in adolescents with chronic pain. J Pain. 2008; 9(5): 407–416. 21. Eccleston C, Fisher E, Howard RF, Slater R, Forgeron P, Palermo TM et al. Delivering transformative action in paediatric pain: a Lancet Child & Adolescent Health Commission. Lancet Child Adolesc Health. 2020. https://doi.org/10.1016/ S2352-4642(20)30277-7. 22. Sillanpää M, Saarinen MM. Long term outcome of childhood onset headache: A prospective com- munity study. Cephalalgia. 2018; 38(6): 1159–1166. 23. Brattberg G. Do pain problems in young school children persist into early adulthood? A 13-year follow-up. Eur J Pain. 2004; 8(3): 187–199. 24. Jordan AL, Eccleston C, Osborn M. Being a parent of the adolescent with complex chronic pain: an interpretative phenomenological analysis. Eur J Pain. 2007; 11(1): 49–56. 25. Palermo TM, Valrie CR, Karlson CW. Family and parent influences on pediatric chronic pain: a de- velopmental perspective. Am Psychol. 2014; 69(2): 142–152. 26. Sleed M, Eccleston C, Beecham J, Knapp M, Jordan A. The economic impact of chronic pain in ad- olescence: methodological considerations and a preliminary costs-of-illness study. Pain. 2005; 119(1–3): 183–190. 27. Groenewald CB, Essner BS, Wright D, Fesinmeyer MD, Palermo TM. The economic costs of chronic pain among a cohort of treatment-seeking adolescents in the United States. J Pain. 2014; 15(9): 925–933. 28. Groenewald CB, Palermo TM. The price of pain: the economics of chronic adolescent pain. Pain Manag. 2015; 5(2): 61–64. 29. Toliver‑Sokol M, Murray CB, Wilson AC, Lewandowski A, Palermo TM. Patterns and predictors of health service utilization in adolescents with pain: comparison between a community and a clinical pain sample. J Pain. 2011; 12(7): 747–755. 30. Fisher E, Law E, Dudeney J, Palermo TM, Stewart G, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018; 9: CD003968. DOI: 10.1002/14651858.CD003968.pub5. 31. Yamato TP, Kamper SJ, O’Connell NE, Michale ZA, Fisher E, Viana Silva P et al. Physical activity and edu- cation about physical activity for chronic musculoskeletal pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020; 2: CD013527. DOI: 10.1002/14651858.CD013527 32. Eccleston C, Fisher E, Cooper TE, Grégoire MC, Heathcote LC, Krane E et al. Pharmacological in- terventions for chronic pain in children: an overview of systematic reviews. Pain. 2019; 160(8): 1698–1707. 33. Gmuca S, Xiao R, Weiss PF, Sherry DD, Knight AM, Gerber JS. Opioid Prescribing and Polypharmacy in Children with Chronic Musculoskeletal Pain. Pain Med. 2018; 20(3): 495–503. 34. Jordan AE, Blackburn NA, Des Jarlais DC, Hagan H. Past-year prevalence of prescription opioid misuse among those 11 to 30 years of age in the United States: A systematic review and me- ta-analysis. J Subst Abuse Treat. 2017; 77: 31–37. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 37 35. SAMSA. Key substance use and mental health indicators in the United States: Results from the 2019 National Survey on Drug Use and Health. Rockville, MD: Center for Behavioral Health Sta- tistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2020. 36. Kelley‑Quon LI, Cho J, Strong DR, Miech RA, Barrington‑Trimis JL, Kechter A et al. Association of Nonmedical Prescription Opioid Use With Subsequent Heroin Use Initiation in Adolescents. JAMA Pediatr. 2019; 173(9): e191750. 37. Romberg AR, Rath JM, Miller Lo EJ, Mayo A, Liu M, Vallone DM et al. Young Adults’ Opioid Prescrip- tion History and Opioid Misuse Perceptions. Am J Health Behav. 2019; 43(2): 361–372. 38. World Health Organization. World Drug Report 2019. Vienna: UN Office on Drugs Crime; 2019. 39. Knaul FM, Farmer PE, Krakauer EL, De Lima L, Bhadelia A, Jiang Kwete X et al. Alleviating the access abyss in palliative care and pain relief-an imperative of universal health coverage: the Lancet Commission report. Lancet. 2017; 391(10128): 1391–1454. 40. United Nations. International Narcotics Control Board Report 2014. New York: United Nations; 2015. 41. Global Commission on Drug Policy. The negative impact of drug control on public health. The global crisis of avoidable pain. Geneva; GCDP: 2015. 42. Cherny NI, Cleary J, Scholten W, Radbruch L, Torode J. The Global Opioid Policy Initiative (GOPI) project to evaluate the availability and accessibility of opioids for the management of cancer pain in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean, and the Middle East: introduction and methodology. Ann Oncol. 2013; 24 Suppl 11: xi7–13. 43. Lohman D, Schleifer R, Amon JJ. Access to pain treatment as a human right. BMC Med. 2010; 8:8. 44. Brennan F, Lohman D, Gwyther L. Access to Pain Management as a Human Right. Am J Public Health. 2019; 109(1): 61–65. 45. World Health Organization. WHO handbook for guideline development. 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2014. 46. World Health Organization. WHO Traditional Medicine Strategy 2014–2023. Geneva: World Health Organization; 2013. 47. IHME. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019). Demographics 1950-2019. Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME). Seattle: IHME;2020. (Accessed 19 November, 2020). 48. Higgins JPT Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, editors. Cochrane Hand- book for Systematic Reviews of Interventions, 2nd edition. Chichester: Cochrane and John Wiley & Sons; 2020. 49. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck‑Ytter Y, Alonso‑Coello P et al. GRADE: an emerg- ing consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008; 336(7650): 924–926. 50. Lewin S, Booth A, Glenton C, Munthe‑Kaas H, Rashidian A, Wainwright M et al. Applying GRADE-CER- Qual to qualitative evidence synthesis findings: introduction to the series. Implement Sci. 2018; 13(Suppl 1): 2. 51. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group (led by E Fisher). A systematic review on effectiveness and safety of pharmacological, physical and psychological interventions for the management of chronic pain in children. September 2020.(Web annex). 52. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group (led by E France). A qualitative evidence synthesis of the management of chronic pain in children. September 2020. (Web annex). 53. Hawkins J. Economic Analysis For The Management Of Chronic Pain In Children. September 2020. (Web annex). РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 38 54. Alonso‑Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello‑Petersen R, Akl EA, Davoli M et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016; 353: i2016. 55. Palermo TM, Slack K, Loren D, Eccleston C, Jamison RN. Measuring and reporting adverse events in clinical trials of psychological treatments for chronic pain. Pain. 2020; 161(4): 713–717. 56. Evans JR, Benore E, Banez GA. The Cost-Effectiveness of Intensive Interdisciplinary Pediatric Chron- ic Pain Rehabilitation. J Pediatr Psychol. 2016; 41(8): 849–856. 57. Lalouni M, Ljótsson B, Bonnert M, Ssegonja R, Benninga M, Bjureberg J et al. Clinical and Cost Ef- fectiveness of Online Cognitive Behavioral Therapy in Children With Functional Abdominal Pain Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019; 17(11): 2236–2244.e2211. 58. Law EF, Groenewald CB, Zhou C, Palermo TM. Effect on Health Care Costs for Adolescents Re- ceiving Adjunctive Internet-Delivered Cognitive-Behavioral Therapy: Results of a Randomized Controlled Trial. J Pain. 2018; 19(8): 910–919. 59. UN General Assembly. Universal declaration of human rights. Vol 302. New York: United Nations; 1948. 60. UN General Assembly. International Covenant on Civil and Political Rights. New York: United Na- tions;1966. 61. UN General Assembly. Convention Against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. New York: United Nations; 1984. 62. Human Rights Council, Special Rapporteur Manfred Nowak. Promotion and protection of all human rights, civil, political, economic, social and cultural rights, including the right to devel- opment. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. New York: UN DESA; 2009. 63. Human Rights Council, Special Rapporteur Juan E. Méndez. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. New York: UN DESA; 2013. 64. United Nations Economic and Social Council. Demand for and supply of opiates for medical and scientific purposes. 24 May 1990. New York: ECOSOC; 1990. 65. United Nations Economic and Social Council. Demand for and supply of opiates for medical and scientific needs. 21 June 1991. New York: ECOSOC; 1991. 66. United Nations Economic and Social Council. Treatment of pain using opioid analgesics. 22 July 2005. New York: ECOSOC; 2005. 67. United Nations. Single Convention on Narcotic Drugs, 1961 as amended by the 1972 Protocol. Paper presented at: The United Nations Conference for the Adoption of a Single Convention on Narcotic Drugs; 24 January–25 March 1961. New York: UN; 1961. 68. Office of the High Commissioner for Human Rights. Convention on the Rights of the Child. Office of the High Commissioner for Human Rights. New York: OHCHR; 2020. https://www.ohchr.org/ en/professionalinterest/pages/crc. aspx. (Accessed 27 September 2020.) 69. UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. https://www.refworld. org/docid/4538838d0.html (Accessed 3 December 2020.) 70. World Health Organization. How to develop and implement a national drug policy. In. WHO Policy Perspectives on Medicines. Vol 6. Geneva: WHO; 2003. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 39 ПРИЛОЖЕНИЕ. УЧАСТНИКИ РАЗРАБОТКИ РУКОВОДСТВА Нижеследующие лица приняли участие в разработке Руководства по управлению хронической болью у детей. Лица, принимающие участие в руководствах ВОЗ, де- лают это на индивидуальной основе: они не представляют ни одну из стран-участ- ниц или правительство, а также никакую организацию либо структуру, с которой они могут быть аффилированы. ВОЗ стремится к тому, чтобы все авторы её рекомендаций были свободны от лю- бых интересов, которые могут противоречить интересам государств-членов. Груп- па по разработке руководящих принципов ВОЗ, Директор Департамента ВОЗ по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков и представитель Бюро ВОЗ по обеспечению соблюдения, управлению рисками и этике оценивали раскрытие интересов, биографические данные и другие сведения, предоставлен- ные участниками, и определяли отсутствие конфликта интересов среди отдель- ных лиц, участвовавших в разработке данного Руководства. ГРУППА РАЗРАБОТКИ РУКОВОДСТВА ТАБЛИЦА 1. ЧЛЕНЫ ГРУППЫ РАЗРАБОТКИ РУКОВОДСТВА Имя Аффилиация Пол Профессиональный экспертный опыт Итоги раскрытия данных и связанных интересов Африканский регион Эзеаносике, Обумнеме Ezeanosike, Obumneme Учебная больница Феде- рального университета Алекса Эквуэме Штат Абакалики Эбони, Нигерия M Педиатрия, фармаколо- гия, неонатология Не обнаружено Каюнго, Шакилу Джуманне Kayungo, Shakilu Jumanne Университет Додома и больница Бенджамин Мкапа Додома, Танзания M Педиатрическая гема- тология и онкология Не обнаружено Мвашала, Винифрида Mwashala, Winifrida Дом престарелых св. Люсии Аруша, Танзания Ж Уход, домашний уход Не обнаружено РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 40 Имя Аффилиация Пол Профессиональный экспертный опыт Итоги раскрытия данных и связанных интересов Намисанго, Ева Namisango, Eve Африканская Ассоциация паллиативной помощи и Африканский центр си- стематических исследова- ний и передачи знаний Колледж медицины универ- ситета Макерере Макерере, Уганда Ж Болевой синдром, боли при ВИЧ Не обнаружено Регион Америка Бустаманте Тучес, Линда Марисоль Bustamante Tuchez, Linda Marisol Национальный союз педиатров-онкологов Гватемала Сити, Гватемала Ж Педиатрический палли- ативный уход, онколо- гия в педиатрии Не обнаружено Де Саворнен Ломан, Дидерик De Savornin Lohman, Diederik Фонды Открытого обще- ства, Хьюман Райтс Вотч Нью-Джерси, США M Здоровье и права человека Не обнаружено Догерти, Меган Doherty, Megan Детская больница Западного Онтарио Оттава, Канада Ж Педиатрический палли- ативный уход, гумани- тарная помощь Не обнаружено Колодный, Эндрю Kolodny, Andrew Университет Брандеиса, Школа социальной полити- ки и менеджмента Хеллера Массачусетс, США Доступ к лекарствен- ным средствам и госу- дарственное регулиро- вание Президент «Терапев- ты за ответственное назначение опиои- дов» (PROP) (с 2011 по 2013). Директор PROP (с 2014 по н. вр.) (оба поста неоплачивае- мые). PROP не прини- мает финансирова- ния от коммерческих структур. PROP занимал позицию в пользу усиления государственно- го регулирования фармацевтических компаний Мак-Мертри, Меган McMurtry, C Meghan Университет Гвельфа и Детская больница Мак-Мастер Гвельф, Канада Психология, хрониче- ская боль в педиатрии Не обнаружено Марианаягам, Жюстина Marianayagam, Justina Школа медицины и ре- шений для детей с болью Северного Онтарио (SKIP) Йеллоунайф, Канада Видение пациента Не обнаружено РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 41 Имя Аффилиация Пол Профессиональный экспертный опыт Итоги раскрытия данных и связанных интересов Восточно-Средиземноморский регион Атут, Маха Atout, Maha Школа медсестер, Универ- ситет Филадельфии Амман, Иордания Медсестра паллиатив- ного ухода в педиатрии, коммуникации с детьми в угрожающих жизни состояниях Не обнаружено Осман, Хиба Osman, Hibah Медицинский центр Аме- риканского университета Бейрута Бейрут, Ливан Семейная медицина, паллиативная медици- на и хосписы Исполнительный директор Ливанского центра паллиативно- го ухода «Бальзам» (4000 долл. США в месяц до июля 2018). Член правления Международной ас- социации хосписов и паллиативного ухода (IAHPC) с 2019–2021 наст. вр. Европейский регион Бенини, Франка Benini, Franca Департамент здоровья матери и ребенка, Универ- ситет Падуи Падуя, Италия Ж Педиатрический палли- ативный уход, неонато- логия, фармакология Не обнаружено Хэрроп, Джейн Эмили Harrop, Jane Emily Корпус Хелен и Дугласа, больница Университета Оксфорда Оксфорд, Великобритания Ж Педиатрический палли- ативный уход, нейро- биология детской боли Член Комитета совет- ников Национального института здравоох- ранения Великобри- тании UK NICE Не обнаружено Джассал, Сатбир Jassal, Satbir Хоспис для детей и моло- дых людей «Радуги» Лестер, Великобритания M Педиатрический палли- ативный уход Не обнаружено Джослин, Рианнон Joslin, Rhiannon Больница Западного Суссекса, Трастовый фонд Национальной системы здравоохранения Саутгемптон, Великобри- тания Ж Физиотерапия, пере- живание хронической боли у детей Не обнаружено Тебес, Бриджит Toebes, Bridgit Юридический факультет Университета Гронингена Харен, Нидерланды Ж Законодательство о правах человека, право на здоровье Не обнаружено Яэль, Бен Гал Yael, Ben Gal Детский медицинский центр Шнайдера, Израиль, Организация здравоохра- нения «Клалит» Тель-Авив, Израиль Ж Онкологическая медсе- стра, защита политики Не обнаружено РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 42 Имя Аффилиация Пол Профессиональный экспертный опыт Итоги раскрытия данных и связанных интересов Регион Юго-Восточной Азии Палат, Гаятри Palat, Gayatri Институт Онкологии и Ре- гиональный раковый центр Мехди Наваб Джунг (MNJ) Хайдерабад, Индия Ж Паллиативная меди- цина Не обнаружено Раджагопал, М.Р. Rajagopal, M.R. Институт паллиативных наук, Тривандрам Керала, Индия M Паллиативная медици- на, анестезиология Не обнаружено Западно-Тихоокеанский регион Данс, Леонила Dans, Leonila Университет Филиппин — Манила Кесон-Сити, Филиппины Ж Педиатрическая ревма- тология, клиническая эпидемиология Не обнаружено Лорд, Сюзан Lord, Susan Детская больница Джона Хантера, Медицинский исследовательский инсти- тут Хантера, Университет Ньюкасла Ньюкасл, Австралия Ж Анестезия и медицина боли Не обнаружено Ву, Тек Чуань Voo, Teck Chuan Центр биомедицинской эти- ки, Национальный универ- ситет Сингапура, Медицин- ская школа Йонг Лу Лин Сингапур, Сингапур M Биомедицинская этика, этика общественного здравоохранения Не обнаружено Йотани, Нобиюки Yotani, Nobuyuki Национальный центр здо- ровья и развития детей Токио, Япония M Педиатрический палли- ативный уход Не обнаружено РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 43 ГРУППА ВНЕШНЕГО РЕЦЕНЗИРОВАНИЯ ТАБЛИЦА 2. ЧЛЕНЫ ГРУППЫ ВНЕШНЕГО РЕЦЕНЗИРОВАНИЯ Имя Аффилиация Регион Пол Профессиональный экспертный опыт Декларация интересов Бхандари, Рашми Bhandari, Rashmi Департамент анесте- зиологии, периопе- ративная медицина и медицина боли, Меди- цинский центр Универ- ситета Стенфорд, США AMR Ж Клинический пси- холог, управление болью в педиатрии, исследователь Не заявлено Фостер, Хелен Foster, Helen Университет Ньюкасла Ньюкасл, Великобри- тания EUR Ж Педиатрическая ревматология, кли- ническое управление болью Не заявлено Хагеманн, Трейси Hagemann, Tracy Университет Теннесси. Колледж Фармации, Нешвилл США AMR Ж Фармацевт в педиа- трии, педиатрическое управление болью, исследователь Оплаченный докладчик на профессиональ- ных конференциях в 2006–2014 гг. Накавези, Джейн Nakawesi, Jane Больница «Майлдмэй», Кампала Уганда AFR F Педиатр, клиниче- ское управление болью у детей, реа- билитация и паллиа- тивный уход Не заявлено Пейт, Джошуа Pate, Joshua Технологический уни- верситет, Сидней Сидней, Австралия WPR M Физиотерапевт, боль в педиатрии, иссле- дователь Не заявлено Виксель, Рикард Wicksell, Rikard Доцент Королевского института Стокгольм, Швеция EUR M Клинический пси- холог, хроническая боль в педиатрии Грант на исследо- вания от страхо- вой компании AFA Insurance (2015– 2018, €340k) На разработку и оценку цифрового поведенческого вмешательства при хронической боли Сокращения: AFR — Африканский регион; AMR — Регион Америк; EMR — Восточно-Средиземноморский ре- гион; EUR — Европейский регион; Ж — женский; M — мужской; SEA — регион Юго-Восточной Азии; WPR — Западно-Тихоокеанский регион. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 44 КОМИТЕТ ПО ОБЗОРУ РУКОВОДЯЩИХ ПРИНЦИПОВ ВОЗ ТАБЛИЦА 3. ЧЛЕНЫ КОМИТЕТА ПО ОБЗОРУ РУКОВОДЯЩИХ ПРИНЦИПОВ Подразделение Директор Ключевые лица Охрана здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков БАНЕРДЖИ, Аншу BANERJEE, Anshu Пура Райко Солон / Pura Rayco-Solon* (MCA/CHD) Айеша де Коста / Ayesha de Costa* (MCA/CHD) Бернадетта Дельманс / Bernadette Daelmans (MCA/ CHD) Дзиа Хан / Zeea Han (MCA/AAH) Юка Суми / Yuka Sumi (MCA/AAH) Неинфекционные заболе- вания КРЮГ, Этьен KRUG, Etienne Чериан Варгезе / Cherian Varghese (NCD/ODN) Душевное здоровье и зло- употребление веществами КЕСТЕЛЬ, Девора Лилия KESTEL, Devora Lillia Дилкуши Пувендран / Dilkushi Poovendran (MHP/HPS), Владимир Позняк / Vladimir Poznyak (MSD/ADA ) Тарун Дуа / Tarun Dua (MSD/BRH), Доступ к медикаментам и услугам здравоохранения СИМАУ, Марианхела SIMÃO, Mariângela Жиль Форте / Gilles Fortè (MPH/MHA) Комплексные медицин- ские услуги КЕЛЛИ, Эдвард Тальбот KELLEY, Edward Talbot Мария-Шарлотта Буэссо / Marie-Charlotte Bouesseau (UHL/IHS) Африканский регион ЗАВАЙРА, Фелиситас ZAWAIRA, Felicitas Нима Русибамайила Кимамбо / Neema Rusibamayila Kimambo (AFR/ CAH) * Ответственные технические сотрудники. Наблюдатели на совещаниях Группы разработки Руководства Джо Уилмсхёрст (Jo Wilmshurst), президент, Международная ассоциация детской неврологии Методист Руководства Д-р Нанди Зигфрид (Nandi Siegfried), консультант, Кейптаун, Южная Африка. Группы систематических обзоров Группа Кокрейн «Боль, паллиативный и поддерживающий уход» (PaPas), группа Кокрейн «Методы качественного применения» (QIMG) и группа реагирования Ко- крейн провели систематические обзоры доказательной базы. Обзор количествен- ной доказательной базы проводился д-ром Эммой Фишер (Dr Emma Fisher), а об- зор качественной доказательной базы — д-ром Эммой Франс (Dr Emma France). Экономист Д-р Джеймс Хокинс (Dr James Hawkins), Национальный Альянс Руководств, Ди- ректорат образования, качества и проектов Королевского колледжа акушеров и гинекологов (QIMG), Великобритания. Текст Д-р Сюзан Л. Норрис (Dr Susan L. Norris), консультант, Портленд, штат Орегон, США Редактор Иэн Бэмфорт / Iain Bamforth. Вёрстка Жан-Клод Фаттье / Jean Claude Fattier. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 45 СЕТЕВЫЕ ПРИЛОЖЕНИЯ https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/337644/9789240017894-eng.pdf Сетевое приложение A. Процессы и методы разработки Руководства. Сетевое приложение B. Систематический обзор эффективности и качественной доказательной базы: свод методов. Сетевое приложение C. Систематический обзор эффективности: Характеристики доказательной базы. Сетевое приложение D. Систематический обзор эффективности: Результаты, фи- зиотерапия. Сетевое приложение E. Систематический обзор эффективности: Результаты, пси- хологическая терапия. Сетевое приложение F. Систематический обзор эффективности: Результаты, фар- макологическая терапия. Сетевое приложение G. Систематический обзор качественной доказательной базы: Характеристики исследований. Сетевое приложение H. Итоговые ключевые выводы по систематическому обзору качественных исследований. Сетевое приложение I. Систематический обзор экономических исследований: Ме- тоды. Сетевое приложение J. Систематический обзор оценочных экономических иссле- дований: Характеристики исследований. Сетевое приложение K. Таблицы от доказательной базы к принятию решений. Подписано в печать 08.02.2022. Печать офсетная. Бумага офсетная 80 г/м2. Гарнитура CentroSansPro. Формат 60×90 1/8. Усл. печ. л. 8,0. Тираж 1000 экз. Заказ № 392. Отпечатано в ООО «Издательство «Проспект» Рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у детей Публикация напечатана в рамках реализации проекта с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов Читайте и скачивайте бесплатно другие публикации БФ «Детский паллиатив» на сайте в разделе «Библиотека» http://rcpcf.ru/biblioteka/