Surveillance of communicable diseases among Kosovar refugees, Albania, April-June 1999 1 Primary health care in Albania is delivered through a network of 1 500 health posts (staffed by nurses or midwives) and 602 health centres (staffed by family practitioners). The secondary level of care is provided by 53 polyclinics in district towns, 34 district hospitals and 10 regional hospitals. Tertiary care is provided only in Tirana, at the University Hospital Centre. The routine national surveillance system includes 73 diseases, the source of data being medical health centres and health posts. These report to the district level, and from there information is sent monthly to the Institute of Public Health in Tirana. The surveillance system has many limits related to the reliability of data, underreporting, data quality, data transmission and feedback. From March to June 1999, 442 000 Kosovar refugees arrived in Albania. Of these 228 000 (51%) were housed by Albanian families, the rest being settled in camps and collective centres. The national surveillance system was unprepared to face this situation. Thus, an emergency surveillance system for communicable diseases was set up to detect and control any outbreaks among the refugee population. The results of 9 weeks of surveillance are summarized below. 1
Surveillance des maladies transmissibles chez les réfugiés kosovars, Albanie, avril-juin 1999 1 Les soins de santé primaires en Albanie sont assurés par un réseau de 1 500 postes de santé (tenus par des infirmières ou des sagesfemmes) et 602 centres de santé (tenus par des médecins de famille). Le niveau secondaire de soins l’est par 53 polycliniques situées dans les villes de district, 34 hôpitaux de district et 10 hôpitaux régionaux. Les soins tertiaires ne sont dispensés qu’à Tirana, au Centre hospitalier universitaire. Le système de surveillance nationale systématique comprend 73 maladies et puise ses données auprès des centres de santé et des postes de santé. Ceux-ci font rapport au niveau du district et, de là, l’information est envoyée tous les mois à l’Institut de santé publique de Tirana. Le système de surveillance est très limité à cause du manque de fiabilité des données, de la sous-notification, de la qualité et de la transmission des données et de la rétro-information. De mars à juin 1999, 442 000 réfugiés kosovars sont arrivés en Albanie. Sur ce nombre, 228 000 (51%) ont été logés chez des familles albanaises, le reste étant hébergé dans des camps et des centres collectifs. Le système de surveillance national n’était pas en mesure de faire face à cette situation. Aussi un système de surveillance d’urgence a-t-il été mis en place pour les maladies transmissibles afin de détecter et combattre toute flambée parmi les réfugiés. Les résultats de 9 semaines de surveillance sont résumés ci-après. 1 D’après un article publié dans Communicable diseases report, N° 21, juillet 1999 (Bureau régional OMS de l’Europe).
Based on an article published in Communicable diseases report, No. 21, July 1999 (WHO Regional Office for Europe).
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 37, 17 SEPTEMBER 1999 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 37, 17 SEPTEMBRE 1999
Methods The population under surveillance included all the Kosovar refugees in Albania. Data provided by the Organisation for Security and Cooperation in Europe (OSCE) were used to estimate the number of refugees per district each week. As some refugees were living in camps, and others with Albanian families, the sources of data for surveillance included all medical agencies working in the camps and the Albanian health facilities caring for the local communities. In each camp or collective centre, only 1 medical agency was in charge of health services for refugees. The health events under surveillance were mainly those with a potential for outbreaks in such a situation (e.g. diarrhoea, acute respiratory infection (ARI), scabies, measles, meningitis) and those specific to the situation such as psychological disorders and war injuries. Because of the lack of reliable data on the refugee population, a health event with a stable incidence of reported cases, cardiovascular diseases (defined as “any cardiac problem or high blood pressure”), was included as a reference to monitor the trends of the other syndromes. A category “others” was added to record all the consultations not included in the list of health events to be reported. A list of case definitions was distributed to the health facilities. Health units participating in the system reported every week to the district epidemiologist the number of new cases and deaths through a standardized data-collection form, which was transmitted immediately to the National Institute of Public Health. All health facilities were asked to complete a zero report form for measles, acute flaccid paralysis, dysentery, neonatal tetanus and meningitis to confirm that they had not seen these conditions. The Institute then prepared a weekly report including a summary table of the consultations for the week, proportional morbidity and specific comments on the epidemiological situation, for distribution to the international agencies involved and the district epidemiologists. Data were analysed using an Epi-Info application developed by the Institut de veille sanitaire (Saint-Maurice, France). Standards analysis included computation of indicators such as number of cases per week, number of deaths per week, number of reporting units, number of districts sending information. In the absence of denominators to calculate incidence, proportional morbidity (calculated as a percentage of the total consultations) was used to follow the trend of the most frequent syndromes. The number of cases per week was used as an indicator for the rarer but potentially epidemic syndromes and diseases such as measles, jaundice, meningitis and bloody diarrhoea. The data presented refer to the period from 16 April to 6 June 1999.
Méthodes La population sous surveillance comptait tous les réfugiés kosovars en Albanie. Les données fournies par l’Organisation pour la sécurité et la coopération en Europe (OSCE) ont servi à estimer le nombre de réfugiés par district chaque semaine. Certains réfugiés vivant dans des camps et d’autres chez des familles albanaises, tous les organismes médicaux travaillant dans les camps et les établissements de santé albanais s’occupant des communautés locales ont servi de source de données pour la surveillance. Dans chaque camp ou centre collectif, un seul organisme médical était responsable des services de santé destinés aux réfugiés. Les problèmes sanitaires sous surveillance étaient essentiellement ceux qui étaient susceptibles de déclencher des flambées dans une situation pareille (par exemple, diarrhée, infections respiratoires aiguës (IRA), gale, rougeole, méningite) et des problèmes propres à la situation tels que troubles psychologiques et blessures de guerre. A cause de l’absence de données fiables concernant la population de réfugiés, on a choisi comme référence un problème sanitaire donné, comportant une incidence stable de cas signalés comme les maladies cardio-vasculaires (définies comme «tout problème cardiaque ou tension artérielle élevée»), afin de surveiller les tendances des autres syndromes. On a ajouté une catégorie «autres» pour enregistrer toutes les consultations ne figurant pas sur la liste des problèmes sanitaires à signaler. Une liste des définitions de cas a été distribuée aux établissements de santé. Chaque semaine, les unités sanitaires participant au système ont signalé à l’épidémiologiste du district le nombre de nouveaux cas et décès à l’aide d’un formulaire normalisé de collecte des données, lequel était aussitôt transmis à l’Institut national de santé publique. Tous les établissements de santé ont été priés de remplir un formulaire de notification zéro pour la rougeole, la paralysie flasque aiguë, la dysenterie, le tétanos néonatal et la méningite afin de confirmer qu’ils n’avaient pas rencontré ces infections. L’Institut préparait ensuite un rapport hebdomadaire comprenant un récapitulatif des consultations de la semaine, de la morbidité proportionnelle et des observations sur la situation épidémiologique, rapport destiné à être distribué aux organismes internationaux concernés et aux épidémiologistes des districts. Les données ont été analysées à l’aide d’un logiciel Epi-Info mis au point par l’Institut de veille sanitaire (Saint-Maurice, France). L’analyse des normes comprenait le calcul d’indicateurs tels que le nombre de cas par semaine, le nombre de décès par semaine, le nombre de services notifiant les maladies et le nombre de districts envoyant l’information voulue. En l’absence de dénominateurs permettant de calculer l’incidence, on a utilisé la morbidité proportionnelle (calculée en tant que pourcentage des consultations totales) pour suivre la tendance des syndromes les plus fréquents. Le nombre de cas par semaine a servi d’indicateur pour les syndromes et maladies plus rares mais potentiellement épidémiques tels que la rougeole, la jaunisse, la méningite et la diarrhée sanglante. Les données présentées se référaient à la période allant du 16 avril au 6 juin 1999.
Results By the end of the last week of surveillance, there were refugees in all 37 districts. The major concentrations were in Tirana city (22%), Kukës (18%) and Shkodër (9%). The other 33 districts accounted for 51%. The number of health units reporting increased rapidly during the first 5 weeks (from 3 to 132) and then remained stable (range 162-181). Among the 37 districts, 32 (86%) participated in the system. 309
Résultats A la fin de la dernière semaine de surveillance, l’ensemble des 37 districts comptait des réfugiés. Les principales concentrations se trouvaient à Tirana (22%), Kukës (18%), et Shkodër (9%). Les 33 autres districts représentaient 51%. Le nombre d’unités sanitaires effectuant des notifications a augmenté rapidement au cours des 5 premières semaines (il est passé de 3 à 132) puis est resté stable (fourchette 162-181). Sur les 37 districts, 32 (86%) ont participé au système.
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Over the period, 920 reports were received at the Institute, corresponding to 189 706 consultations. Albanian health facilities reported 30% of the cases (56 537). A high proportion of consultations were classified in the category “others” (40% in children aged <5 and 50% in those aged >5 years). Among children <5 years, the main reason for consultation was ARI (37%), followed by diarrhoea without blood (17%), and scabies and lice (3%). In the age group >5 years, ARI accounted for 24% of the consultations, cardiovascular diseases for 10%, diarrhoea without blood for 6.7%, and scabies and lice for 3.7%. Consultations for war injuries and severe psychological disorders were higher in the older age group (1.3% and 2.8% respectively), than in children <5 (0.3% for both conditions). Through the surveillance system, 11 deaths were reported among children <5 and 23 in the population >5. In children <5, 6 deaths (53%) were reported as “others” and 3 (36%) as ARI. In the older age group, 11 deaths (48%) were in the category cardiovascular diseases, 8 (35%) in the category “others” and 3 (13%) in ARI.
Au cours de cette période, l’Institut a reçu 920 rapports qui correspondaient à 189 706 consultations. Les établissements de santé albanais ont signalé 30% des cas (56 537). Une forte proportion des consultations a été classée dans la catégorie «autres» (40% pour les enfants âgés de <5 ans et 50% pour ceux âgés de >5 ans). Parmi les enfants âgés de <5 ans, la principale raison de la consultation a été les IRA (37%), suivie par la diarrhée non sanglante (17%), la gale et les poux (3%). Dans le groupe d’âge > à 5 ans, les IRA ont représenté 24% des consultations, les maladies cardiovasculaires 10%, la diarrhée non sanglante 6,7%, et la rage et les poux 3,7%. Les consultations pour blessures de guerre et troubles psychologiques graves ont été plus élevées dans le groupe plus âgé (1,3% et 2,8% respectivement) que dans celui des <5 ans (0,3% pour ces deux affections). Le système de surveillance a permis de signaler 11 décès parmi les enfants de <5 ans et 23 dans la population âgée de >5 ans. Chez les enfants de <5 ans, 6 décès (53%) ont été classés dans la catégorie «autres» et 3 (36%) dans celle des IRA. Dans le groupe plus âgé, 11 décès (48%) ont été inscrits dans la catégorie maladies cardio-vasculaires, 8 (35%) dans la catégorie «autres» et 3 (13%) dans celle des IRA. Fig. 1 Morbidité proportionnelle des syndromes les plus courants chez les réfugiés kosovars, Albanie, du 16 avril au 6 juin 1999 B. Acute respiratory infection (ARI), diarrhoea and cardiovascular disease, age group >5 years. – Infection respiratoire aiguë (IRA), diarrhée et maladie cardio-vasculaire, groupe d’âge >5 ans.
Fig. 1 Proportional morbidity of most-prevalent syndromes among Kosovar refugees, Albania, 16 April to 6 June 1999 A. Acute respiratory infection (ARI) and diarrhoea, age group <5 years. – Infection respiratoire aiguë (IRA) et diarrhée, groupe d’âge des <5 ans.
Proportional morbidity (%) Morbidité proportionnelle (%)
Proportional morbidity (%) Morbidité proportionnelle (%)
Weeks – Semaines Weeks – Semaines Diarrhoea – Diarrhée ARI – IRA ARI – IRA Diarrhoea – Diarrhée Cardiovascular disease Maladie cardio-vasculaire
After the first week of surveillance, the proportional morbidity for the most-prevalent syndromes was stable (Fig. 1), with no outbreaks detected. Thirty-nine suspected cases of measles were reported in children <5, and 31 in the older age group. The number of cases increased over the first 3 weeks. The highest number of measles cases (16) was reported in week 19. A total of 107 cases of bloody diarrhoea was reported during the period. Kukës district accounted for 47% of the cases (50 cases) but the overall proportional morbidity (0.1%) was not higher than in the rest of the country. No cases of acute flaccid paralysis, tetanus or cholera were reported through the zero report form.
Après la première semaine de surveillance, la morbidité proportionnelle pour les syndromes les plus courants était stable (Fig. 1) et aucune flambée n’était détectée. Trente-neuf cas présumés de rougeole ont été signalés chez les enfants de <5 ans et 31 dans le groupe plus âgé. Le nombre des cas a augmenté au cours des 3 premières semaines. C’est au cours de la semaine 19 qu’a été signalé le nombre maximum des cas de rougeole (16). Au total, 107 cas de diarrhée sanglante ont été notifiés au cours de la période. Le district de Kukës comptait 47% des cas (50 cas) mais la morbidité proportionnelle générale (0,1%) n’était pas plus élevée que dans le reste du pays. Aucun cas de paralysie flasque aiguë, de tétanos ou de choléra n’a été signalé par le formulaire de notification zéro.
Discussion During the 9 weeks of surveillance, no outbreaks occurred among Kosovar refugees in Albania. This could be explained by their previous good health status, by the short time elapsed since their arrival in Albania, and by acceptable hygienic conditions in the camps and in the host families. The surveillance system set up for the emergency situation was syndrome-based. Its high sensitivity led to several false alerts. However, the objective of the system was early 310
Discussion Au cours des 9 semaines de surveillance, aucune flambée n’a touché les réfugiés kosovars en Albanie. Cela peut s’expliquer par le bon état général qui était le leur, par le peu de temps écoulé depuis leur arrivée en Albanie et par des conditions hygiéniques acceptables dans les camps et chez les familles d’accueil. Le système de surveillance mis en place pour cette situation d’urgence était basé sur les syndromes. Sa sensibilité aiguë a provoqué plusieurs fausses alertes. Toutefois, l’objectif du système
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warning of epidemics to control the spread of diseases in this vulnerable population. Acceptability among medical staff was high because of the simplicity of the system: only diseases with potential for causing high morbidity and mortality were included. The distribution of the refugees all over the country and their accommodation with local families made it difficult to collect demographic data, especially the breakdown by age groups or mode of housing. Thus incidence could not be calculated. Once the situation has stabilized, an attempt to calculate incidence should be undertaken, if possible. Few deaths were reported, but they should be interpreted with caution as the reports came from outpatient consultations. Other sources of data (hospital records or specific mortality surveys) should be used to estimate mortality. The rapid increase in the reporting units in the first weeks, and the participation of both international medical agencies and Albanian health facilities, may indicate good comprehensive reporting. However, the number of Albanian health facilities directly involved in the health care of refugees and of international medical agencies working in the country could not be ascertained with certainty, so that the representativeness of the system cannot easily be estimated. The original feature of this emergency surveillance system was the participation of the local health authorities and the active involvement of local epidemiologists. The challenge was to integrate the different actors, and the implementation of the system enabled close collaboration and exchange between international agencies and Albanian health authorities. By participating in the emergency, the national epidemiological system received positive inputs towards the improvement of the overall national health information system.
était de détecter rapidement les épidémies afin de maîtriser la propagation des maladies dans cette population vulnérable. Le niveau d’acceptabilité parmi le personnel médical était élevé grâce à la simplicité du système: seules les maladies susceptibles d’entraîner une morbidité et une mortalité élevées étaient comprises. La répartition des réfugiés dans tout le pays et leur hébergement dans des familles locales ont entravé la collecte de données démographiques, et notamment la ventilation par groupe d’âge ou mode d’hébergement. Ainsi, l’incidence n’a pu être calculée, et une fois la situation stabilisée, il faudrait s’efforcer de le faire, si possible. Peu de décès ont été signalés, mais ils doivent être interprétés avec prudence, car les notifications émanaient de consultations ambulatoires. Il faut consulter d’autres sources de données (dossiers hospitaliers ou enquêtes spécifiques sur la mortalité) pour pouvoir estimer la mortalité. L’accroissement rapide des unités de notification au cours des premières semaines et la participation à la fois des organismes médicaux internationaux et des établissements de santé albanais indiquent certainement une notification générale de bon niveau. Toutefois, le nombre des établissements de santé albanais dispensant directement des soins de santé aux réfugiés et des organismes médicaux internationaux travaillant dans le pays ne peut être établi avec certitude, si bien qu’il est difficile d’évaluer la représentativité du système. La caractéristique originale de ce système de surveillance d’urgence était la participation des établissements de santé sur place et l’engagement actif des épidémiologistes locaux. L’enjeu consistait à intégrer les différents acteurs, aussi la mise en œuvre du système a-t-elle favorisé une collaboration et un échange étroits entre les organismes internationaux et les autorités sanitaires albanaises. De par sa participation aux soins d’urgence, le système épidémiologique national a reçu maint apport positif qui lui a permis d’améliorer le système national général d’information pour la santé.
Conclusions During these 9 weeks, no major outbreaks were detected. The surveillance system facilitated the collection of simple epidemiological information and provided some elements for public health interventions. It showed the importance of integrating local health facilities as a source of data in open refugee situations. Even though the refugee emergency in Albania has passed, the activation of local health facilities and epidemiologists has provided an excellent opportunity to reinforce the national epidemiological surveillance system, thus contributing to the improvement of the health system in Albania.
Conclusions Au cours de ces 9 semaines, aucune flambée majeure n’a été détectée. Le système de surveillance a facilité la collecte d’informations épidémiologiques simples et fourni certains éléments permettant des interventions de santé publique. Il a montré l’importance qu’il y avait à intégrer les établissements de santé locaux en tant que source de données dans les situations de réfugiés non circonscrites. Même si la situation des réfugiés en Albanie a perdu son caractère d’urgence, l’activation des établissements de santé et des épidémiologistes locaux fournit une excellente occasion de renforcer le système de surveillance épidémiologique national, et de contribuer ainsi à l’amélioration du système de santé en Albanie.