Assessment of the national communicable disease surveillance and response system, Ethiopia Strong surveillance and response systems are critical for effective communicable dis ease control. Unfortunately resources avail able for building national capacity for com municable disease surveillance and re sponse are often inadequate, so that efficient use of these resources must be made. Better coordination and integration of surveillance functions will contribute to the effectiveness and efficiency of these systems. This con cept1 is currently applied to communicable diseases, through the systematic assessment of national surveillance and response sys tems, leading to the development of national plans of action. The integrated or multidisease approach to communicable disease surveillance envis ages all surveillance activities in a country as a common public service, performed using similar structures, processes, personnel and other resources. These activities comprise core surveillance functions; case detection and registration, case confirmation (epide miological and laboratory), data reporting and feedback; data analysis and interpreta tion, and a resulting action (outbreak inves tigations, appropriate case management, community prevention activities, program matic adjustment). The support functions enable effective surveillance and include the availability of appropriate surveillance standards and tools, training, supervision, communication, adequate and appropriate resources, and laboratory support.
Maladies transmissibles: évaluation du système national de surveillance et d'intervention, Ethiopie Des systèmes solides de surveillance et d’interven tion sont indispensables pour lutter efficacement contre les maladies transmissibles. Malheureuse ment, les ressources disponibles pour développer les capacités nationales de surveillance et d’inter vention dans le domaine des maladies transmissi bles sont souvent insuffisantes; elles doivent donc être utilisées de façon efficiente. Une meilleure coordination et une intégration accrue des fonc tions de surveillance contribueront à l’efficacité et à l’efficience de ces systèmes. Ce concept1 est actuel lement appliqué aux maladies transmissibles à tra vers l’évaluation systématique des systèmes natio naux de surveillance et d’intervention, qui doit dé boucher sur la mise en place de plans d’action na tionaux. L’approche intégrée ou multimaladies de la sur veillance des maladies transmissibles envisage toutes les activités de surveillance dans un pays comme un service public commun, exécuté au moyen du même type de structures, de méthodes, de personnel et d’autres ressources. Ces activités comprennent les fonctions de surveillance essen tielles, le dépistage et l’enregistrement des cas, la confirmation (épidémiologique et en laboratoi re) des cas, la notification des données et la rétroinformation, l’analyse et l’interprétation des don nées, et les mesures qui s’ensuivent (investigations en cas de flambée, prise en charge appropriée des cas, activités de prévention communautaires, ajustement des programmes). Les fonctions d’ap pui, qui permettent une surveillance efficace, sont les suivantes: mise à disposition de normes et d’outils de surveillance appropriés, formation, supervision, communication, ressources suffisan tes et adaptées et moyens de laboratoire. '
WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 2 3 0 .6.5001.2001 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
1 See No. 1,2000, pp.1-7.
Voir N° 1,2000, pp 1-7.
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The assessment in Ethiopia illustrates the first steps in applying this multidisease or integrated approach at the country level. Similar assessments have been done in other countries, particularly in the WHO African Region.
Lévaluation réalisée en Ethiopie illustre les premières étapes de lapplication de cette approche intégrée ou multimaladies au niveau des pays. Des évaluations du même type ont été effectuées dans dautres pays, notamment dans la Région africaine de lOMS.
Background to the assessment To enhance national health development, the government of Ethiopia is currently implementing a comprehensive health sector development programme. This programme aims to promote decentralization and standardization within the health sector. The role of each level of the health care system is to be clearly defined. As part of these reforms, the Ministry of Health introduced in 1996 the Epidemiological Surveillance System, which focuses on 17 selected priority communicable diseases and syndromes. In 1999, the Ministry requested WHO, the United States Agency for International Development and local partners to support the assessment of the Epidemiological Surveillance System and other existing communicable disease surveillance and response systems functioning in Ethiopia. It was to be the first step towards developing a prioritized plan of action for strengthening surveillance and response. This review was in line with Regional Committee resolution AFR/RC 48/R2 which requested WHO Member States in the African Region to strengthen communicable disease surveillance using an integrated approach.
Base de l’évaluation Afin de favoriser le développement sanitaire national, le gouvernement dEthiopie met actuellement en uvre un programme complet de développement du secteur de la santé qui vise à promouvoir la décentralisation et la normalisation dans ce secteur. Le rôle de chaque niveau du système de soins de santé doit être clairement défini. Dans le cadre de ces réformes, le Ministère de la santé a mis en place en 1996 le système de surveillance épidémiologique, qui porte essentiellement sur 17 maladies et syndromes transmissibles jugés prioritaires. En 1999, le Ministère a demandé à lOMS, à lAgency for International Development des Etats-Unis dAmérique et à des partenaires locaux de soutenir lévaluation du système de surveillance épidémiologique et des autres systèmes de surveillance des maladies transmissibles et dintervention en vigueur en Ethiopie. Il sagissait là de la première étape en vue de lélaboration dun plan daction établissant des priorités et visant à renforcer la surveillance et lintervention. Cet examen était conforme à la résolution AFR/RC48/R2 du Comité régional, dans laquelle les Etats Membres de la Région africaine de lOMS étaient priés de renforcer la surveillance des maladies transmissibles au moyen dune approche intégrée.
Objectives The assessment had the following objectives: to assess the performance of the core and support functions of surveillance; to assess existing resources (human, financial, material) for surveillance and response; to obtain baseline data for the elaboration of a plan of action for strengthening surveillance and response using an integrated approach.
Objectifs Lévaluation avait les objectifs suivants: évaluer lefficacité des fonctions de surveillance essentielles et des fonctions dappui; évaluer les ressources (humaines, financières, matérielles) disponibles pour la surveillance et lintervention; obtenir des données de base en vue de lélaboration dun plan daction pour le renforcement de la surveillance et de lintervention au moyen dune approche intégrée.
Methods Assessment protocol. A modified version of the WHO draft protocol for assessing surveillance and response systems was used .2 It proposes an assessment with an average duration of 2-3 weeks comprising a preassessment workshop, a field visit, a report-writing session and a postassessment workshop to share the results of the assessment. This protocol had been previously field-tested in other countries, mainly in the WHO African Region. Assessment tool. An assessment tool comprising 4 sets of questionnaires was developed for use at the health facility3 level, the intermediary level ,4 the central level (Federal Ministry of Health) and the laboratory. Training of assessment teams and field-testing. A 3½-day workshop was held to review the assessment objectives, the 2
Méthodes Protocole dévaluation. On a utilisé une version modifiée du projet de protocole OMS pour lévaluation des systèmes de surveillance et dintervention,2 qui propose une évaluation dune durée moyenne de 2-3 semaines comportant un atelier préparatoire, une visite sur le terrain, une session consacrée à la rédaction du rapport et un atelier de mise en commun des résultats. Ce protocole a déjà été expérimenté sur le terrain dans dautres pays, principalement dans la Région africaine de lOMS. Instrument dévaluation. Un instrument dévaluation composé de 4 ensembles de questionnaires a été mis au point pour être utilisé au niveau des établissements de santé,3 au niveau intermédiaire,4 au niveau central (Ministère de la santé) et au niveau des laboratoires. Formation des équipes dévaluation et essai sur le terrain. Un atelier de 3½ jours a été organisé pour examiner les objectifs de lévaluation, 2
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The draft WHO/AFRO assessment protocol used in Ethiopia is being published by the WHO African Region. Other surveillance assessment protocols include: Protocol for the assessment of national communicable disease surveillance and response systems (document WHO/CDS/CSR/ISR/2001.1) and Protocol for the evaluation of epidemiological surveillance systems (document WHO/EMC/DIS/97.2). These may be obtained on request from the CDS Information Resource Centre, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland; fax: + 41 22 791 4285; email: cdsdoc@who.int. Health stations, health centres and hospitals. Regional and zonal levels (the equivalent of provinces in some countries, and of districts, thanas, municipalities respectively).
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Le projet de protocole d’évaluation OMS/AFRO utilisé en Ethiopie est publié par la Région OMS de l’Afrique. Parmi les autres protocoles d’évaluation on peut citer: Protocol for the assessment of national communicable disease surveillance and response systems (document WHO/CDS/CSR/ISR/ 2001.1, anglais seulement) et Protocole pour l’évaluation des systèmes de surveillance épidémiologique (document WHO/EMC/DIS/97.2). Ceux-ci peuvent être demandés au Centre de ressources pour l’information de CDS, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse; fax + 41 22 791 4285; email: cdsdoc@who.int. Postes de santé, centres de santé et hôpitaux. Niveaux des régions et des zones (l’équivalent des provinces dans certains pays et des districts, thanas, municipalités respectivement).
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 2, 12 JANUARY 2001
priority diseases for surveillance, the existing surveillance activities, the surveillance tasks by level and the field assessment procedures. Questions were reviewed, modified, field-tested and adapted to suit the local realities. Selection of sites. In Ethiopia, there are 9 national regional states and 2 administrative councils, 62 zones, 89 hospitals, 242 health centres and 1 175 health stations. All 9 states and 2 administrative councils were included in the assessment. Within each region, the regional health bureau was selected, as well as a regional laboratory, when present. At least 1 zone was selected per region through convenience sampling, representing good, average and poor surveillance practices as judged by the Ministry of Health. Within each zone, the zonal health department and 1 public hospital were selected. In addition, 2 health centres, or a health centre and a health station, were randomly selected after stratification into public and private or nongovernmental facilities. Field assessment. Seven teams were formed from persons selected from the relevant units of the Federal Ministry of Health, the Ethiopian National Health and Research Institute (ENHRI), WHO (headquarters, regional office, intercountry office and country office), USAID, and the EthioNetherlands AIDS Research Program (ENARP). While in the regions, each team was joined by representatives from the respective regional health bureau and the zonal health departments. The field visits took 9 days. Data analysis. Qualitative data were collected based on the strengths, weaknesses, opportunities and threats to surveillance identified during the assessment. They were used to complement the analysis of the quantitative data.
les maladies sur lesquelles faire porter en priorité la surveillance, les activités de surveillance existantes, les tâches de surveillance par niveau et les procédures dévaluation sur le terrain. Les questions ont été passées en revue, modifiées, testées et adaptées aux réalités locales. Sélection des sites. En Ethiopie, on dénombre 9 états-régions et 2 conseils administratifs, 62 zones, 89 hôpitaux, 242 centres de santé et 1 175 postes de santé. Lévaluation a porté sur les 9 états et les 2 conseils administratifs. Dans chaque région, on a choisi le bureau sanitaire régional ainsi quun laboratoire régional, le cas échéant. Au moins 1 zone par région a été sélectionnée par échantillonnage de commodité, représentant des pratiques de surveillance bonnes, moyennes ou mauvaises daprès lévaluation du Ministère de la santé. A lintérieur de chaque zone, le département sanitaire de zone et 1 hôpital public ont été sélectionnés. En outre, 2 centres de santé, ou un centre de santé et un poste de santé, ont été choisis de manière aléatoire après stratification des établissements de santé publics et privés ou non gouvernementaux. Evaluation sur le terrain. Sept équipes ont été constituées de personnes choisies dans les services compétents du Ministère fédéral de la santé, de lInstitut national éthiopien de santé et de recherche (ENHRI), de lOMS (Siège, bureau régional, bureau interpays et bureau de pays), de lAID des Etats-Unis dAmérique et du Programme de recherche sur le SIDA Ethiopie-Pays-Bas (ENARP). Dans chaque région, les équipes ont rencontré des représentants du bureau sanitaire régional et du département sanitaire de zone. Les visites sur le terrain ont duré 9 jours. Analyse des données. Des données qualitatives ont été recueillies portant sur les points forts, les points faibles, les possibilités et les menaces pour la surveillance répertoriés pendant lévaluation. Elles ont permis de compléter lanalyse des données quantitatives.
Findings The central Ministry of Health and 56 sites (11 regional health bureaus, 12 zonal health departments and 33 health facilities) were visited. Systems in place The national communicable disease surveillance system was organized in 3 main categories, constituting 6 separate communicable disease surveillance systems. These were identified at the central level and tracked through each level of the health system. (1) The Epidemiological Surveillance System targets 17 selected diseases. Immediate and weekly reporting were expected for cholera, plague, yellow fever, meningoccocal meningitis, measles, acute flaccid paralysis/polio and neonatal tetanus. Bacillary dysentery, malaria, rabies, typhoid fever and relapsing fever were reported on a monthly basis, while AIDS, guinea-worm disease, leprosy, tuberculosis and sexually transmitted diseases were reported on a quarterly basis. This system was functioning in all regional and zonal offices, and 70% (23 out of 33) of the health facilities sampled. (2) The national health information system, which collects general health-related data with a communicable disease component, was observed in all the regions and zones. All the health facilities sampled had this system. (3) Disease-specific systems. The tuberculosis/leprosy system was present in all regional and zonal offices assessed; 55% (18 out of 33) of sampled health facilities had the sysRELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 2, 12 JANVIER 2001
Résultats Des visites ont été effectuées au Ministère central de la santé et dans les 56 sites (11 bureaux sanitaires régionaux, 12 départements sanitaires de zone et 33 établissements de santé). Systèmes en vigueur Le système national de surveillance des maladies transmissibles était organisé selon 3 catégories principales, constituant 6 systèmes distincts de surveillance des maladies transmissibles; celles-ci ont été répertoriées au niveau central et retrouvées à chaque niveau du système de santé. 1) Le système de surveillance épidémiologique vise 17 maladies. Une notification immédiate et hebdomadaire était exigée en ce qui concerne le choléra, la peste, la fièvre jaune, la méningite à méningocoque, la rougeole, la paralysie flasque aiguë/poliomyélite et le tétanos néonatal. La dysenterie bacillaire, le paludisme, la rage, la typhoïde et les fièvres récurrentes étaient notifiés sur une base mensuelle, tandis que le SIDA, la dracunculose, la lèpre, la tuberculose et les maladies sexuellement transmissibles étaient notifiés par trimestre. Ce système fonctionnait dans tous les bureaux de région et de zone, et 70% (23 sur 33) des établissements de santé échantillonnés. 2) Le système national dinformation sanitaire, qui recueille des données sanitaires générales comportant un élément maladie transmissible, a été observé dans lensemble des régions et zones. Tous les établissements de santé échantillonnés en étaient dotés. 3) Systèmes de surveillance de maladies particulières. Un système de surveillance de la tuberculose et de la lèpre existait dans tous les bureaux de région et de zone évalués; 55% seulement (18 sur 33) 11
tem. The AIDS system existed in all regional offices but not at the zonal level. Of the health facilities, 6% (2 out of 33) had a special AIDS system, separate from the routine health information system and the Epidemiological Surveillance System. The Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI) system was observed in all regions and zones. Among those facilities selected, 39% (13 out of 33) had surveillance for these diseases. All the regions and zones had the malaria system. However, only 18% (6 out of 33) of the facilities had a malaria system.
des établissements de santé échantillonnés en étaient dotés. Le système de surveillance du SIDA existait dans tous les bureaux de région mais pas dans tous les bureaux de zone. Six pour cent (2 sur 33) des établissements de santé étaient dotés dun système spécial pour le SIDA, distinct du système dinformation sanitaire de routine et du système de surveillance épidémiologique. Le système de surveillance de la prise en charge intégrée des maladies de lenfance (IMCI) a été observé dans toutes les régions et zones. Parmi les établissements retenus, 39% (13 sur 33) exerçaient la surveillance de ces maladies. Lensemble des régions et zones était doté dun système de surveillance du paludisme, mais 18% seulement (6 sur 33) des établissements en étaient dotés. Le système de surveillance épidémiologique existait à tous les niveaux du système de santé, de même que le système dinformation sanitaire. Si les systèmes de surveillance de la tuberculose et de la lèpre font partie du système de surveillance épidémiologique, une collecte verticale des données est coordonnée par le Programme national de lutte contre la tuberculose et la lèpre. Cest également vrai pour les systèmes de surveillance du paludisme, du SIDA et dIMCI.
The Epidemiological Surveillance System existed at all levels of the health system, as well as the health information system. Although tuberculosis and leprosy systems are part of the Epidemiological Surveillance System, there was vertical data collection coordinated by the National Tuberculosis and Leprosy Programme. This was also true for the malaria, AIDS and IMCI systems.
Performance of core and support functions of existing surveillance and response systems Case detection and registration. Standard case definitions for acute flaccid paralysis (AFP), as part of the Epidemiological Surveillance System, were available in less than half (48%) of health facilities, while the measles case definition was found in only 30% of them. Standard case definitions for tuberculosis were available in 22% of those facilities where the system existed. Case definitions for acute diarrhoea were observed in 69% of the health facilities. All 6 facilities implementing malaria surveillance had standard case definitions. Reporting. There was no shortage of reporting forms in the last 6 months prior to the assessment. The completeness of reporting was 91% (10 out of 11) for the regional health bureaus, and 54% (6 out of 11) for the zonal health departments. Timeliness of reporting was 75% and 45% respectively. All the systems required reports to be passively sent to the next higher levels except for tuberculosis/leprosy that required district-level staff to travel to the health facilities to carry out active surveillance. Data analysis. Data analysis at regional and zonal levels for the Epidemiological Surveillance System and other surveillance systems was variable for different systems at different levels. For example, trend analysis was available in 36% of the regional health bureaus for IMCI, and 82% for the Epidemiological Surveillance System. It was available in 33% of zonal health departments for tuberculosis and 67% for the Epidemiological Surveillance System. Only 39% of the sampled health facilities analysed data collected for the Epidemiological Surveillance System. Epidemic preparedness, and response. Table 1 shows the findings at the regional and zonal levels. All the regions assessed had experienced outbreaks over the previous year. These consisted mainly of acute watery diarrhoea, malaria and measles; 72% of regional health bureaus and 50% of zonal health departments responded to outbreaks within 48 hours, there was no standardized procedure for outbreak investigation. 12
Exécution des fonctions essentielles et des fonctions d’appui dans les systèmes existants de surveillance et d’intervention Dépistage et enregistrement des cas. Des définitions types des cas de paralysie flasque aiguë (PFA) dans le cadre du système de surveillance épidémiologique existaient dans moins de la moitié (48%) des établissements de santé, tandis que la définition du cas de rougeole nétait disponible que dans 30% des établissements. Des définitions types du cas de tuberculose étaient disponibles dans 22% des établissements où le système existait. Des définitions des cas de diarrhée aiguë existaient dans 69% des établissements de santé. Les 6 établissements exerçant une surveillance du paludisme se basaient sur une définition type des cas. Notification. Il ny a pas eu de pénurie de formulaires de notification dans les 6 mois précédant létude. La notification était complète à 91% pour les bureaux sanitaires régionaux (10 sur 11) et 54% pour les départements sanitaires de zones (6 sur 11). La notification était effectuée rapidement dans 75% des premiers et 45% des seconds. Tous les systèmes exigeaient que des rapports soient envoyés à léchelon supérieur sauf pour la tuberculose et la lèpre, pour lesquelles le personnel du district était censé se rendre dans les établissements de santé pour procéder à une surveillance active. Analyse des données. Lanalyse des données aux niveaux des régions et des zones dans le cadre du système de surveillance épidémiologique et dautres systèmes de surveillance était variable selon les systèmes aux différents niveaux. Par exemple, lanalyse des tendances était effectuée dans 36% des bureaux sanitaires régionaux pour lIMCI et dans 82% des cas pour le système de surveillance épidémiologique. Elle était effectuée dans 33% des départements sanitaires de zone pour la tuberculose et 67% pour le système de surveillance épidémiologique. Seulement 39% des établissements de santé échantillonnés analysaient les données recueillies pour le système de surveillance épidémiologique. Préparation aux épidémies et intervention. Le Tableau 1 fait apparaître les résultats aux niveaux des régions et des zones. Toutes les régions évaluées avaient connu des flambées épidémiques au cours de lannée précédente. Il sagissait principalement de diarrhée aqueuse aiguë, de paludisme et de rougeole; 72% des bureaux sanitaires régionaux et 50% des départements sanitaires de zone étaient intervenus dans les 48 heures, il nexistait aucune procédure normalisée dinvestigation des flambées. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 2, 12 JANUARY 2001
Table 1.
Availability of epidemic preparedness and response (EPR) plan, stock of selected drugs and supplies, and timely response to outbreaks at zonal and regional levels, Ethiopia, October 1999
Tableau 1. Existence d’un plan de préparation aux épidémies et intervention (PPE), stock de médicaments et fournitures choisis, et intervention rapide en cas de flambées épidémiques aux niveaux des régions et des zones, Ethiopie, octobre 1999 Regional health bureaus / Bureaux sanitaires régionaux n = 11 (%) 4 (36) 4 (36) 5 (45) 4 (36) 4 (36) 8 (72) Zonal health departments / Départements sanitaires de zone n = 12 (%) 4 (33) 4 (33) 3 (25) 2 (17) 3 (25) 6 (50)
Variables
Have EPR plan – Dotés d’un PPE Rapid response team – Equipe d’intervention rapide Selected emergency stock of drugs and supplies – Stock d’urgence de médicaments et fournitures Oral rehydration salts – Sels de réhydratation orale Intravenous fluids – Perfusions Oily chloramphenicol – Chloramphénicol en suspension huileuse Responded to an outbreak within 48 hours of receiving report – Sont intervenus face à une flambée épidémique dans les 48 heures suivant sa notification
Feedback and supervision. There was little feedback and supervision at all levels of the health system; for example, only 15% of the facilities with the Epidemiological Surveillance System and 6% of those with tuberculosis/leprosy surveillance had received feedback and supervision. Training. 55% of regions had surveillance focal persons responsible for surveillance who had been trained. At the zonal levels, 75% had trained personnel while at facility level, 52% of the health facilities had at least 1 person who had been sensitized to AFP surveillance. Although training on AFP surveillance was done at the peripheral levels, basic epidemiology training was limited. Training on AFP surveillance impacted positively on general surveillance knowledge. Training on health-mapping had been carried out in some regions. Material resources available for surveillance. Table 2 shows logistics available for surveillance. Material resources for surveillance were available mostly at the regional level, becoming more scarce at the periphery. Communication was difficult in many of the peripheral facilities assessed. Epidemic-prone diseases that require immediate reporting could often not be reported on time due to these constraints. The existence of a radio call system in a few facilities markedly improved the ability of these facilities to report these diseases in a timely manner. The laboratory. As shown in Table 3, selected diseases were used to assess the capacity of laboratories to collect, test and transport specimens to referral laboratories. There was no national referral laboratory. There was, however, a national research laboratory (Ethiopian Health and Nutrition Institute) which also carried out disease and outbreak confirmation. Among the 11 regions, only 4 (36%) had public health regional laboratories involved in outbreak confirmation. Most hospitals had capacity to collect specimens and carry out basic tests (blood film and gram stains). No hospital and regional laboratory assessed could confirm plague, cholera or yellow fever. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 2, 12 JANVIER 2001
Rétro-information et supervision. La rétro-information et la supervision étaient insuffisantes à tous les niveaux du système de santé; par exemple 15% seulement des établissements dotés dun système de surveillance épidémiologique et 6% des établissements exerçant une surveillance de la tuberculose et de la lèpre en avaient bénéficié. Formation. Dans 55% des régions, les responsables de la surveillance avaient été formés; ce qui était le cas dans 75% des zones, tandis que 52% des établissements de santé avaient sensibilisé au moins 1 personne à la surveillance de la PFA. Même si une formation à la surveillance de la PFA était effectuée au niveau périphérique, la formation à lépidémiologie de base était limitée. La formation à la surveillance de la PFA avait un impact positif sur les connaissances générales en matière de surveillance. Une formation à la cartographie sanitaire avait été dispensée dans certaines régions. Ressources matérielles disponibles pour la surveillance. Le Tableau 2 fait apparaître les moyens logistiques disponibles pour la surveillance. Des ressources matérielles pour la surveillance étaient disponibles principalement au niveau des régions, mais plus rares à la périphérie. Les communications étaient difficiles dans un grand nombre des établissements périphériques évalués. En raison de ces contraintes, les maladies donnant lieu à des épidémies nécessitant une notification immédiate ne pouvaient pas toujours être notifiées à temps Lexistence dun système dappel radio dans certains établissements a amélioré sensiblement leur aptitude à notifier rapidement ces maladies. Le laboratoire. Comme indiqué au Tableau 3, certaines maladies ont été utilisées pour évaluer la capacité des laboratoires à recueillir et analyser des échantillons et à les transporter vers les laboratoires de référence. Il nexistait aucun laboratoire national de référence. Un laboratoire national de recherche (Institut éthiopien de santé et nutrition) se chargeait néanmoins de la confirmation des maladies et des flambées épidémiques. Parmi les 11 régions, seules 4 (36%) étaient dotées de laboratoires régionaux de santé publique chargés de la confirmation des flambées épidémiques. La plupart des hôpitaux avaient les moyens de recueillir des échantillons et de pratiquer des tests de base (frottis sanguins et coloration de Gram). Aucun laboratoire hospitalier ou régional évalué nétait en mesure de confirmer la peste, le choléra ou la fièvre jaune. 13
Table 2. Selected logistics available for surveillance Tableau 2. Moyens logistiques disponibles pour la surveillance Regional health bureaus / Bureaux sanitaires régionaux n = 11 (%) 11 (100) 11 (100) 7 (64) 3 (27) 9 (82) Zonal health departments / Départements sanitaires de zone n = 12 (%) 8 (67) 4 (33) 3 (25) 1 (8) 2 (17) Health facilities / Etablissements de santé n = 33 (%) 16 (48) 1 (3) 4 (12) 1 (3) 11 (33)
Selected logistics available / Moyens logistiques disponibles
Functioning telephone services – Services téléphoniques en ordre de marche Radio communications – Communications radio Computers – Ordinateurs Computers with modem – Ordinateurs avec modem Vehicles – Véhicules
Laboratories were examined in terms of structure, capacity, linkages between the different levels and their specific roles in disease surveillance. All hospitals and more than half of the health centres were equipped with functional microscopes. Malaria was consistently confirmed in all laboratories assessed. Reagents and supplies were a common problem for most health centres and hospitals. There was no responsible unit for the laboratory within the structure of the Ministry to assure standard guidelines, quality and follow-up.
Les laboratoires ont été évalués du point de vue de leur structure, de leurs moyens, des liens entre les différents niveaux et de leur rôle spécifique dans la surveillance des maladies. Tous les hôpitaux et plus de la moitié des centres de santé étaient équipés de microscopes fonctionnels. Le paludisme était régulièrement confirmé dans tous les laboratoires évalués. Les réactifs et les fournitures étaient un problème courant pour la plupart des centres de santé et hôpitaux. Il nexistait pas de service chargé, au Ministère, délaborer des lignes directrices normalisées et dassurer la qualité et le suivi des laboratoires.
Conclusions and lessons learned The Ministry of Health of Ethiopia has made commendable efforts to strengthen communicable disease surveillance and response in the country over the past few years. This investment is paying off, as evidenced by the qualitative assessment of the Ethiopians themselves and many of the quantitative findings. As with other assessments in other countries, this review has identified several strengths and opportunities that could be built upon to further reinforce the core and support functions of surveillance. Gaps identified were subsequently addressed in a national action plan to strengthen the capacity for surveillance, epidemic preparedness and response at each level. With its limited resources, Ethiopia took the first step towards streamlining the surveillance and response systems in 1996, building on the concepts of an integrated approach
Conclusions et enseignements Le Ministère de la santé dEthiopie a fait des efforts louables pour renforcer la surveillance des maladies transmissibles dans le pays ces dernières années. Cet investissement savère payant, comme en témoigne lévaluation qualitative réalisée par les Ethiopiens euxmêmes et un grand nombre de conclusions quantitatives. Comme pour dautres évaluations pratiquées dans dautres pays, cet examen a permis de recenser un certain nombre de points forts et de possibilités qui pourraient être mis à profit pour renforcer encore les fonctions essentielles de surveillance et les fonctions dappui. Les lacunes repérées ont par la suite été corrigées dans le plan daction national destiné à renforcer les capacités de surveillance, la préparation aux épidémies et les moyens dintervention à tous les niveaux. Avec des ressources limitées, lEthiopie a commencé à rationaliser le système de surveillance et dintervention en 1996, en sinspirant du concept dapproche intégrée de la surveillance des maladies
Table 3. Capacity for specimen collection, handling and transport for selected samples, Ethiopia, October 1999 Tableau 3. Capacités de collecte et traitement des échantillons et de transport de certains échantillons, Ethiopie, octobre 1999 Hospital / Hôpitaux Facilities / Etablissements (variables) n = 11 (%) Observed availability of material for collection of specimen – Existence confirmée de matériel pour la collecte d’échantillons Stool (for AFP) – Selles (pour PFA) Blood (for malaria) – Sang (pour paludisme) Cerebrospinal fluid (for meningitis) – Liquide cérébrospinal (pour méningite) Test and receive result from the laboratory (blood film for health stations and health centres, plus gram stain for hospitals) – Analyse et réception des résultats du laboratoire (frottis sanguin pour les postes de santé et les centres de santé, plus coloration de Gram pour les hôpitaux) 14
Health centre / Centres de santé n =12 (%)
Health station / Poste de santé n =5 (%)
9 (82) 9 (82) 7 (64) 6 (54)
5 (42) 4 (33) 1 (8) 5 (42)
2 (40) 2 (40) 0 (0) 1 (20)
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 2, 12 JANUARY 2001
to communicable disease surveillance. Several lessons were learned from this assessment: Review of priority diseases. In Ethiopia, diarrhoea and pneumonia among those aged < 5 (part of the IMCI system), onchocerciasis and epidemic typhus were identified as priorities that were not in the list of diseases for the Epidemiological Surveillance System, reflecting the need to periodically review the countrys priority diseases. Strengthening the core and support functions of surveillance at all levels of the health system. Although vast improvements have been recorded over the years in communicable disease surveillance and response systems in Ethiopia, there still remains a need to strengthen core surveillance activities and support functions. Health workers often have difficulties in providing timely reports of the first cases of epidemic-prone diseases, leading to delayed identification of and response to outbreaks. Surveillance data are often not adequately analysed or used to evaluate the effectiveness of intervention programmes. Furthermore, the involvement of laboratories in the surveillance and response system has been inadequate. Overall, the existing systems need to be strengthened with more effective coordination. Strengthening community participation in surveillance. In some parts of Ethiopia, there are village-level health care systems with community health workers, who provide the link between the community and the health facilities. Although this system currently lacks appropriate supervisory support and incentives, there is still some community reporting of unusual health events, such as increased number of cases of a disease. The role of community-level systems in surveillance and response could be systematically strengthened to avoid undue delay of outbreak reporting and response. Strengthening the intermediary and peripheral levels of the health care system. The intermediary level (regional and zonal) received data from the lower levels, and although there is a surveillance coordinating unit or person to convert specific programme information into a regional/zonal overview for priority communicable diseases, these require further reinforcement. There is a need to provide such structures with adequate resources, as well as defined tasks, competencies and responsibilities. The challenge is to provide appropriate training and tools, regular supervisory support and timely feedback, and to create career incentives that would maintain dedicated and committed personnel in communicable disease surveillance. The need to stay simple and integrate appropriately. In Ethiopia, the Epidemiological Surveillance System was originally designed to collect data and provide information to specific programmes. However, the data collection tools do not always meet the specific needs of such programmes. An example is the difference observed in the age classification of the Epidemiological Surveillance System and the AIDS system. Similarly, the Epidemiological Surveillance System does not take into account the various programme-specific classifications of diseases such as tuberculosis and leprosy. This has resulted in vertical data collection systems being set up for a number of diseases. In the Ethiopian context, it might be appropriate for the EpiRELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 2, 12 JANVIER 2001
transmissibles. Cette évaluation a permis de tirer un certain nombre de conclusions: Examen des maladies prioritaires. En Ethiopie, la diarrhée et la pneumonie parmi les < 5 ans (dans le cadre du système de surveillance IMCI), lonchocercose et le typhus épidémique sont considérés comme des priorités mais ne figuraient pas sur la liste du système de surveillance épidémiologique, ce qui montre bien la nécessité de revoir périodiquement les maladies prioritaires dans le pays. Renforcement des fonctions essentielles de surveillance et des fonctions dappui à tous les niveaux du système de santé. Bien que dimportantes améliorations aient été enregistrées au fil des ans en ce qui concerne la surveillance des maladies transmissibles en Ethiopie, les activités essentielles de surveillance ainsi que les fonctions dappui demandent à être encore renforcées. Les agents de santé ont souvent du mal à notifier dans les délais les premiers cas de maladies épidémiques, ce qui entraîne des retards dans lidentification et lintervention. Les données de la surveillance ne sont pas toujours analysées de manière adéquate ni utilisées pour évaluer lefficacité des programmes dintervention. En outre, la participation des laboratoires aux systèmes de surveillance et dintervention a été insuffisante. Dans lensemble, la coordination des systèmes existants demande à être renforcée. Renforcement de la participation de la communauté à la surveillance. Dans certaines zones d Ethiopie, il y a des systèmes de soins de santé au niveau des villages avec des agents de santé communautaires, qui fournissent le lien entre la communauté et les établissements de santé. Bien que ce système ne fournisse pas actuellement dencadrement ni dincitation appropriés, certains faits inhabituels, tel quun nombre accru de cas dune maladie particulière, sont encore parfois signalés par la communauté. Le rôle des systèmes communautaires en matière de surveillance et dintervention pourrait être systématiquement développé pour éviter tout retard dans la notification dépidémies et lintervention. Renforcement du système de soins de santé aux niveaux intermédiaire et périphérique. Le niveau intermédiaire (régions et zones) reçoit des données des échelons inférieurs et même si une personne ou un service est chargé de coordonner la surveillance et utilise les informations spécifiques au programme pour dresser une vue densemble de la région ou de la zone en ce qui concerne les maladies transmissibles prioritaires, un renforcement de ces activités est nécessaire. Il conviendrait de doter ces structures de moyens suffisants et de mieux définir les tâches, les compétences et les responsabilités. Le but est de proposer une formation et des outils appropriés, un encadrement régulier et une rétro-information rapide et de proposer des mesures dincitation susceptibles de fidéliser un personnel dévoué au service de la surveillance des maladies transmissibles. Importance de la simplicité et dune intégration appropriée. En Ethiopie, le système de surveillance épidémiologique était conçu à lorigine pour recueillir des données et fournir des informations à des programmes particuliers. Or les instruments de collecte des données ne répondent pas toujours aux besoins particuliers de ces programmes. Par exemple, les différences observées dans la classification par âge du système de surveillance épidémiologique et du système de surveillance du SIDA. De même, le système de surveillance épidémiologique ne tient pas compte des diverses classifications des maladies propres aux programmes comme la tuberculose ou la lèpre. Cest ainsi que des systèmes verticaux de collecte des données ont été établis pour un certain nombre de maladies. Dans le contexte éthiopien, il pourrait être utile que le système de 15
demiological Surveillance System to limit itself to selected diseases/syndromes. Further strengthening integration. With lessons from the efforts of using an integrated approach, and the prevailing nationwide reform, there is an opportunity to further strengthen existing surveillance and response systems in an integrated way. This would reduce duplications, increase effectiveness and improve systems performance, if appropriately done. The challenge for Ethiopia is to identify and exploit these areas for integration, while at the same time safeguarding the special needs of programmes. Identifying the ongoing efforts to build on and maximize the experience of AFP surveillance as a driving force for integrated disease surveillance would be important.
surveillance épidémiologique se limite à certains syndromes/ maladies. Renforcement de lintégration. Si lon tient compte de lexpérience acquise dans lutilisation dune approche intégrée et compte tenu de la réforme en cours au niveau national, il existe une possibilité de renforcer encore les systèmes de surveillance et dintervention existants en les intégrant davantage. Cela permettra de réduire les double emplois, daccroître lefficacité et daméliorer le fonctionnement des systèmes. Le but pour lEthiopie est de définir et dexploiter les possibilités dintégration tout en préservant les besoins particuliers des programmes. Il serait important à cet égard de déterminer sur quels efforts se fonder et de tirer au maximum parti de lexpérience acquise en matière de surveillance de la PFA, pour servir de moteur à une surveillance intégrée des maladies.
Next steps In Ethiopia, WHO and other partners supported the development of a national plan of action to strengthen surveillance and response, and agreed on short-, medium- and longerterm objectives. This plan was approved and included in the health sector development programme. WHO, in collaboration with partners, will support the implementation, monitoring and evaluation of the strengthening process. WHO, in collaboration with technical partners such as the Centers for Disease Control and Prevention (United States) and donor partners such as USAID, UNFIP, Irish Aid and others, has developed a framework to support countries in strengthening national surveillance and response systems through an integrated or multidisease approach. In all the regions, WHO and its partners support Member States in building national capacity for surveillance and response among others, through the provision of technical expertise and norms, guidelines and tools, and support to field epidemiology training and laboratories. The recently-created Integrated Disease Surveillance Task Force in the WHO African region is an example of such support, with membership from countries, WHO, and donor and technical partners. Ⅲ
Prochaines étapes En Ethiopie, lOMS et dautres partenaires ont soutenu lélaboration dun plan daction national destiné à renforcer la surveillance et lintervention et ont convenu dobjectifs à court, moyen et long terme. Ce plan a été approuvé et figure dans le programme de développement du secteur de la santé. LOMS, en collaboration avec ses partenaires, soutiendra la mise en uvre, la surveillance et lévaluation du processus de renforcement des activités. En collaboration avec des partenaires techniques tels que les Centers for Disease Control and Prevention (Etats-Unis dAmérique) et des donateurs comme lAID des Etats-Unis dAmérique, le Fonds des Nations Unies pour les partenariats internationaux, lIrish Aid et dautres, lOMS a élaboré un cadre pour aider les pays à renforcer les systèmes nationaux de surveillance et dintervention à travers une approche intégrée ou multimaladies. Dans lensemble des régions, lOMS et ses partenaires aident les Etats Membres à développer les capacités nationales de surveillance et dintervention, notamment en fournissant des compétences techniques et en élaborant des normes, des principes directeurs et des outils, et en développant la formation à lépidémiologie de terrain et les moyens de laboratoire. Le tout nouveau groupe spécial chargé de la surveillance intégrée des maladies dans la Région OMS de lAfrique est un bon exemple dun tel soutien auquel participent les pays, lOMS, les donateurs et les partenaires techniques. Ⅲ