WHO Manual for estimating the economic burden of seasonal influenza

WHO Manual for estimating the economic burden of seasonal influenza WHO/IVB/16.04 Family, Womens’s and Children’s Health (FWC) DEPARTMENT OF IMMUNIZATION, VACCINES AND BIOLOGICALS The Department of Immunization, Vaccines and Biologicals thanks the donors whose unspecified financial support has made the production of this document possible. This document was produced by the Initiative for Vaccine Research (IVR) of the Department of Immunization, Vaccines and Biologicals Ordering code: WHO/IVB/16.04 Published: September 2016 This publication is available on the Internet at: http://www.who.int/immunization/research/development/influenza_maternal_immunization/en/index2.html Copies of this document as well as additional materials on immunization, vaccines and biologicals may be requested from: World Health Organization Department of Immunization, Vaccines and Biologicals CH-1211 Geneva 27, Switzerland Fax: + 41 22 791 4227 • Email: vaccines@who.int © World Health Organization 2016 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (http://www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for non-commercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO website (http://www.who.int/about/licensing/ copyright_form/). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. The named authors [or editors as appropriate] alone are responsible for the views expressed in this publication. 3Acknowledgements This guidance document was developed by Professor Nathorn Chaiyakunapruk of the School of Pharmacy, Monash University Malaysia, and Associate Professor Anthony T. Newall of the School of Public Health and Community Medicine, University of New South Wales, Australia. Mr Sura- chai Kotirum helped to draft and finalize the document. Ms Kanokorn Pulsiri, Ms Phatthanun Wongkijkornchai, Mr Pitchayah Wisedjinda and Mr Songsit Russameeruttayadham assisted in retrieving relevant documents and evidence to support this manual. The document has been reviewed by a group of experts, including Cheryl Cohen, Ana Gabri- ela Felix Garcia, Brad Gessner, Fernando de la Hoz, Cara Bess Janusz, Mark Katz, Anand Krishnan, Vernon Lee, Jean Bernard Le Gargasson, Harish Nair, Yot Teerawattananon and Nattha Tritasavit. The WHO secretariat supporting the work included Philipp Lambach and Raymond Hutubessy. 4Contents 1. Introduction ....................................................................................................... 6 1.1. Background ............................................................................................................ 6 1.2. Objectives of the manual ......................................................................................... 6 1.3. Structure of the manual .......................................................................................... 7 2. Disease burden estimation of seasonal influenza................................................. 8 2.1. Classifying influenza by severity ............................................................................... 8 2.2. Estimating disease burden using SARI sentinel surveillance data  .............................. 8 2.3. Estimating disease burden using influenza-like illness sentinel surveillance data ........ 9 2.4. Estimating the national disease burden ................................................................... 9 3. Estimating the economic burden of seasonal influenza ...................................... 10 3.1. Principles of economic burden estimation ............................................................... 10 3.2. Economic burden of seasonal influenza .................................................................. 11 3.3. Approaches to estimating the economic burden of seasonal influenza ..................... 11 3.4. Overall process for estimating the economic burden of seasonal influenza  ............... 13 Step 1: Identification of incurred resources.......................................................................... 14 Step 2: Planning the sampling frame and data collection ..................................................... 15 Step 3: Measuring hospitalization resource utilization .......................................................... 19 Step 4: Measuring ambulatory (outpatient) care resource utilization ..................................... 21 Step 5: Unit cost estimates for inpatient and outpatient resource utilization .......................... 22 Step 6: Estimating out-of-pocket and indirect costs (including self-aids/community care) ........ 25 Step 7: Dealing with the costs of informal care among those receiving non-medically attended care .................................................................................... 27 4. Analysis and presentation ................................................................................ 28 4.1. Analysis of patient-specific costs ........................................................................... 28 4.2. The estimated economic burden of seasonal influenza ............................................ 28 References ........................................................................................................... 32 Appendix A. Quality control and data management and analysis .......................................... 34 Appendix B. Sample data collection forms .......................................................................... 35 Appendix C. List of relevant publications ............................................................................ 62 5List of tables Table 1. WHO case definitions for influenza sentinel surveillance ...........................................................8 Table 2. Specifications for estimation of the economic burden .............................................................12 Table 3. Process of estimating the economic burden of influenza illness ..............................................13 Table 4. Facility and subject selection for data collection for cost estimation ........................................15 Table 5. Examples of questions to guide the selection of a data-collection approach ...............................18 Table 6. Matrices for evaluation of specific data-collection approaches ................................................19 Table 7. Comparisons of approaches for measuring resource utilization ...............................................20 Table 8. Data collection forms to be used for different approaches ......................................................22 Table 9. Alternative sources for medical unit cost estimates ................................................................23 Table 10. Alternative sources for diagnostic unit cost estimates .......................................................... 24 Table 11. Approaches for estimating cost per hospital bed-day ............................................................25 Table 12. Mean costs per case (standard deviations) ..........................................................................29 Table 13. Economic burden of confirmed seasonal influenza infection ..................................................30 Table 14. Checklist on how to report economic burden results .............................................................30 List of figures Figure 1. Components of economic burden ......................................................................................... 10 Figure 2. Diagram of the scope of economic burden estimation for seasonal influenza ..........................12 Figure 3. Onion figure showing the links between disease burden and economic burden ....................... 14 61. INTRODUCTION 1.1. Background In 2010, the World Health Organization (WHO) commissioned the development of a manual for estimating the disease burden associated with seasonal influenza in a population (1). A recent systematic review on the economic burden of influenza in low- and middle-income countries (LMICs) suggests that information is scarce and/or incomplete and that there is a lack of stan- dardized approaches for cost evaluations in LMICs (2). Given the current lack of economic burden estimates of seasonal influenza from these countries (3), WHO commissioned the development of this Manual for estimating the economic burden of seasonal influenza to support the standardiza- tion of estimates of the economic burden of seasonal influenza across countries. National governments require data on the economic burden of influenza disease in their coun- tries to make informed and evidence-based decisions to allocate limited resources optimally and to prioritize interventions in the health sector. This manual is intended to support the collection of data on disease and economic burden in LMICs. It aims to enable country officials to perform studies assessing the economic burden of seasonal influenza disease to support policy-makers to decide on the introduction of a influenza vaccine, particularly if the limited resources available need to be allocated to ensure the optimal prioritization of several health interventions, and to support decision-making on complementary vaccination strategies and/or expanding vaccination target groups. 1.2. Objectives of the manual This manual outlines key conceptual frameworks and best-practice approaches to estimating the economic burden of seasonal influenza disease. It also provides practical guidance on how to estimate the economic burden associated with seasonal influenza. This manual has been developed primarily for estimating the economic burden in LMICs. The manual provides step-by-step approaches on how to estimate the economic burden associated with seasonal influenza, including direct medical costs, direct non-medical costs and indirect costs. It is a companion to other key WHO documents specific to this disease, namely: A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1) and Guidance on the economic evaluation of influenza vaccination. The WHO guide to identifying the economic consequences of disease and injury (4) further helps to form the methodological approach used to provide the specific advice on estimation of the economic burden of seasonal influenza. The manual is complemented by existing WHO guidance on introducing new vaccines into vaccination sched- ules (5). The WHO publication Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme includes a list of these publications (6). 7Introduction 1.3. Structure of the manual The manual has four sections: • Section 1 summarizes the disease burden estimation as specified in A manual for estimat- ing disease burden associated with seasonal influenza (1). • Section 2 describes the overall approach of economic burden estimation. • Section 3 provides seven steps in the overall process of economic burden estimation, including data collection. • Section 4 includes guidance on analysis and presentation of the economic burden. 82. DISEASE BURDEN ESTIMATION OF SEASONAL INFLUENZA 2.1. Classifying influenza by severity To monitor influenza activity, WHO suggests sentinel surveillance of: • influenza-like illness (ILI) to capture the mild spectrum of disease, and • severe acute respiratory infection (SARI) to capture the severe cases of disease (Table 1). Surveillance of both these diagnoses provide an approximate understanding of influenza inci- dence with the use of data from several influenza sentinel sites (7). In practice, however, both approaches have some practical limitations. ILI sentinel surveillance sites in most cases may not have a known population denominator. The percentage of confirmed case among those tested ILI cases is used to calculate the total number of actual ILI cases. Cases of SARI require laboratory- confirmed influenza-testing by polymerase chain reaction (PCR). A detailed description of ILI and SARI cases can be found in A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1). Table 1. WHO case definitions for influenza sentinel surveillance (7) Case Definition criteria Influenza-like illness (ILI) – An acute respiratory infection with measured fever ≥ 38°C – AND cough – With onset within the last 10 days Severe acute respiratory infection (SARI) – An acute respiratory infection with history of fever or measured fever ≥ 38 °C – AND cough – With onset within the last 10 days – AND requires hospitalization 2.2. Estimating disease burden using SARI sentinel surveillance data  WHO’s A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza suggests cap- turing disease incidence associated with SARI in terms of both morbidity and mortality. • Measuring morbidity of laboratory-confirmed influenza-associated SARI cases requires data on the incidence rate, which is the number of new influenza-associated SARI cases from the population at risk of experiencing the event in the catchment area over a defined period of time. Data that are required for disease incidence estimation can be obtained from SARI sentinel sites with known or estimable catchment populations or from 9Disease burden estimation of seasonal influenza appropriate hospitals – i.e. hospitals that are not designated as sentinel surveillance sites but that can conduct a laboratory influenza virus test and which: – are large hospitals with good electronic data coding systems; – routinely test for influenza virus among eligible patients; – record data consistently and completely. • Mortality from SARI is estimated using an in-hospital case fatality ratio (CFR). To pro- vide a CFR with reasonable precision, a large number of individuals must be followed since the CFR for influenza, including influenza-associated SARI, is relatively low. The disease burden manual suggests limiting in-hospital CFR data to only those SARI cases confirmed for influenza. If data are available from multiple sentinel sites, the incidence of SARI should be pooled so long as the case definition is the same, the sentinel sites are well distributed and the catchment area is representative of the country. 2.3. Estimating disease burden using influenza-like illness sentinel surveillance data Disease incidence of influenza-associated ILI is captured only in terms of morbidity, which is defined as “an episode of illness or disease associated with influenza”. If the appropriate data are available, the incidence rate can be estimated from ILI sentinel sites that record information from patients who seek ambulatory care. Since the number of clinically-diagnosed ILI cases is likely to be large, not all ILI cases may be confirmed with valid laboratory tests. The percentage of clinically-confirmed and laboratory-tested ILI cases is therefore extrapolated to estimate the total number of influenza-associated ILI cases. The incidence rate is calculated by dividing the total number of influenza-associated ILI cases by the estimated catchment population of the senti- nel site. A detailed description of estimation of disease incidence using ILI sentinel surveillance data can be found in A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1). 2.4. Estimating the national disease burden To describe the magnitude of disease in the target area (at province, state, region or country level), the estimated number of cases of a defined catchment area can be used. On the basis of inci- dence rates (for either influenza-associated ILI or SARI) in the catchment area we can deduce the national incidence rate for a given outcome by multiplying the rates of the catchment area with the total national population (these multipliers should be used for smaller age groups, and separately for ILI and SARI). The estimated national incidence rate is crucial information for deriving the economic burden of influenza disease. Using the average of data from multiple influenza seasons helps one to account for year-by-year variation in incidence and severity, with a minimum of three years of surveillance data being recommended by WHO (1). 10 3. ESTIMATING THE ECONOMIC BURDEN OF SEASONAL INFLUENZA Study of the economic burden of influenza can inform the decisions of policy-makers to introduce influenza vaccine by providing an estimate of the overall magnitude of the economic costs of influenza disease in a given country. 3.1. Principles of economic burden estimation Estimates of economic burden capture the economic impact of a disease or illness of interest on both the health sector and non-health sectors at both microeconomic and macroeconomic levels. Economic burden is defined by cost-of-illness studies that estimate direct and indirect costs due to disease and injury (4). Although seasonal influenza can have broader economic impacts (e.g. on long-term medical costs, long-term productivity, or national economic growth), this manual deals with only direct and indirect costs (Figure 1) for practical reasons (4). Direct costs are the costs associated with treatment of an illness or disease. These costs generally include direct medical and direct non- medical costs. Direct medical costs are the costs related to treatment incurred both within and outside health facilities – i.e. costs of ambulatory (outpatient) care, hospitalization, pharmaceuti- cals and other consumable costs (e.g. self-treatment). Direct non-medical costs are illness-related expenditures that do not relate directly to medical treatment (e.g. transportation costs to hospital, additional food costs and extra expense for accommodation. Indirect costs are defined as the value of lost production because of reduced working time (for both patients and caregivers) dur- ing the episode illness or while receiving health care (i.e. treatment for influenza). These costs are called productivity losses/costs from illness. Figure 1. Components of economic burden COSTS OF ILLNESS Direct costs Indirect costs Direct non-medical costsDirect medical costs Economic burden can be estimated through two main approaches. The first is the prevalence- based approach which is defined by WHO (3) as an assessment of economic consequences of disease from a cross-sectional point of view. Influenza infection is often short-lived and the num- ber of cases with symptoms in a population can vary from day to day. As a consequence, the 11 Estimating the economic burdenof seasonal influenza number of cases at any one time is not a reliable indicator of the economic burden of the dis- ease. The prevalence-based approach is therefore usually not suitable for ascertaining the total economic burden of seasonal influenza. The second approach is the incidence-based approach which includes only new cases over a specified period. This approach is useful for ascertaining the impact of a disease longitudinally so that one can understand the whole impact of the disease over the specified period of time. 3.2. Economic burden of seasonal influenza A previous systematic literature review of economic burden and economic evaluation of seasonal influenza found a total of 140 studies worldwide of which 39 studies (28%) were cost-of-illness studies (8). Two articles did not state their scope (i.e. setting) or perspective as would usually be done in a proper reporting of cost studies (9). Thirty-two (82%) of the 39 studies were conducted in high-income countries. Societal perspective – i.e. an analysis that includes all costs and benefits of a health intervention regardless of who is paying for it – was commonly used (21 studies, 54%). Among the 24 studies reporting a time horizon, 15 studies specified it as a 1-year time horizon. Nine studies quantified direct medical, direct non-medical and indirect costs, while eight studies included only direct medical and direct non-medical costs. Fourteen studies quantified indirect costs. Seventeen studies estimated economic burden on the basis of laboratory-confirmed seasonal influenza cases, while 21 studies estimated it using clinically-diagnosed cases only. A recent sys- tematic review of economic evaluation of influenza vaccines in LMICs stated that most economic data used non-laboratory confirmed SARI or ILI. Indirect costs were not used in these analyses (10). Finally, no study took into account the costs of informal care among non-medically attended care (i.e. costs incurred by people who do not seek care at formal health facilities). 3.3. Approaches to estimating the economic burden of seasonal influenza Approaches to economic burden analysis can vary from study to study. To help standardize the approaches for the economic burden of influenza, Table 2 provides suggested key specifications for estimation approaches. Accordingly, the economic burden of influenza should be calculated using estimates of (severe and non-severe) seasonal influenza cases among the general popula- tion derived on the basis of A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1). However, the disease burden can also be used to estimate the burden among spe- cific risk groups such as pregnant women or people with chronic disease. A societal perspective is undertaken for this estimation (4, 11). Therefore, cost estimates should include direct medical, direct non-medical and indirect costs for both households and the health system. The WHO dis- ease burden manual suggests capturing influenza-associated SARI and ILI cases with laboratory confirmation. Accordingly, the incidence of these cases is used to estimate the total number of ill cases among the target population. The previous guideline for estimating the economic burden of diarrhoea disease recommends estimating non-medical provider care costs – i.e. costs associ- ated with self-care or over-the-counter medicines (12). Such estimation is not included in the base case analysis of this approach since it may not always be feasible for seasonal influenza because of the high cost of data collection and challenges in identifying individuals not seeking medical provider care. Informal care costs among non-medically attended care associated with seasonal influenza should, however, be included in the sensitivity analysis if data collection is feasible. Since 12 Estimating the economic burdenof seasonal influenza seasonal influenza is an acute disease with a relatively short duration (in days and weeks rather than years) and insignificant long-term sequelae, discounting is not applied for economic burden estimation. Table 2. Specifications for estimation of the economic burden Methodological issues Specification Details Seasonal influenza burden Laboratory-confirmed Based on WHO disease burden estimation (1) Counterfactual1 Incidence-based approach Based on WHO guideline for quantifying economic burden (4) Perspective Societal Based on WHO guideline for quantifying economic burden (4) Time horizon2 1 year (maximum)4 Illness symptoms span days to weeks. Capturing the consequences of influenza with 1-year time horizon would be sufficient Discounting3 No discounting required Time horizon is less than 1 year; there is no need for discounting for this estimation Informal care cost among non-medically attended care Not covered in base case analysis Informal care cost among non-medically attended care is optional for data collection or for including in a sensitivity analysis Premature mortality cost Not captured Much less contribution to economic burden of seasonal influenza 1 Situation scenario for which the current burden of a disease can be calculated. 2 Time horizon is a period that needs to cover all relevant resource use under a cost study. 3 Discounting calculates the present value of costs and consequences occurring in the future (13). 4 To capture seasonality, at least 3 years of surveillance data are recommended according to the disease burden manual. The economic burden can then be estimated using such information that takes year-by-year variability into account. Figure 2 depicts the estimation of total economic burden as a sum of direct medical cost, direct non-medical cost, and indirect cost. Estimation of the economic burden of seasonal influenza is based on two categories of laboratory-confirmed infected cases (i.e. SARI and ILI). Influenza-asso- ciated SARI is more severe and by definition requires hospitalization, while Influenza-associated ILI is less severe and usually requires only ambulatory care visits. Figure 2. Diagram of the scope of economic burden estimation for seasonal influenza TOTAL ECONOMIC BURDEN Indirect CostDirect Non-medical CostDirect Medical Cost 13 Estimating the economic burdenof seasonal influenza 3.4. Overall process for estimating the economic burden of seasonal influenza  This section describes the overall process for estimating the economic burden of seasonal influ- enza according to the specifications described above. The seven steps in the process can be categorized into three main activities: identification, data collection and measurement, and valu- ation (Table 3) (14). The first step is to identify all resources required to treat an episode of seasonal influenza. The second step is to plan the sampling frame and data collection appropriate to each country. The third and fourth steps involve measuring the use of resources associated with the treatment (13) of laboratory-confirmed SARI hospitalization and ILI outpatient visits. The fifth step is to describe how the cost is valued, providing direction on how to determine unit costs. The sixth step is to estimate out-of-pocket (direct medical and direct non-medical) costs and indirect costs among medically attended cases. The last step involves the estimation of informal care costs among non-medically attended care. Table 3. Process of estimating the economic burden of influenza illness Step Process Details 1 Identification of required resources All resources used in the influenza episode 2 Planning the sampling frame and data collection Overall planning for data-gathering 3 Measuring hospitalization resource utilization Direct medical cost4 Measuring ambulatory care resource utilization 5 Determining unit costs 6 Estimating out-of-pocket (informal care costs among medically-attended care) and indirect costs (including co-payment/self-aids/community care) Direct medical and direct non-medical cost and indirect cost 7 Informal care costs among non-medically attended care Direct medical, direct non-medical and indirect cost The economic burden is generally estimated using the “ingredient approach” to micro-costing, which is the multiplication of utilization of resource quantity (Q) and unit cost or price (P). Although other methods for estimating cost exist, the focus here is the micro-costing method. Nevertheless, the macro-costing approaches – such as diagnosis-related group (DRG) and cost- to-charge ratio) – can also be used for costing in case the ingredient approach is not chosen. For instance, the direct medical cost of hospitalization and/or outpatient visits is determined by establishing the utilization of resources (e.g. number of beds, number of visits etc.) and multiply- ing this by routine service cost (e.g. cost per bed-day, cost per visit). Therefore, the overall cost of resource utilization is determined by the average use of resources per case multiplied by the number of cases and the unit cost per case. Direct medical costs, direct non-medical costs and Informal care costs are defined as “out-of-pocket” (OOP) costs that are incurred outside a formal health facility among cases who do not attend for medical care in a formal health facility (such as buying over-the-counter drugs or consulting a traditional healer). 14 Estimating the economic burdenof seasonal influenza indirect costs are the resource changes that this manual seeks to measure and value. The seven steps to measuring and valuing the resources used in these categories are described below. Figure 3. Onion figure showing the links between disease burden and economic burden Figure 3 shows the links between the disease burden and the economic burden manuals. The figure shows that the SARI-based economic burden is at the core of the onion figure, while the ILI-based burden is outside this. Informal care costs and losses from premature death are in the outer lay- ers. Since this manual is aligned with the disease burden manual, the most important piece of the economic burden to be captured is laboratory-based SRI. Other elements, including non-SARI estimation, are open to a variety of approaches with justifications and decisions made by local stakeholders. Step 1: Identification of incurred resources The first step is to identify all resources used in the episode of seasonal influenza. These should include the quantity or frequency of the following: medications, medical supplies, diagnostic tests, hospital bed-days, outpatient visits, travel, hours or days absent from work or productivity losses of both patients and caregivers, and informal care visits. Ideally, all costs should be included in the full analysis, but a partial analysis can be performed on the basis of data availability – especially when no information on non-medical provider care costs is not available. Laboratory-based disease burden & economic burden of SARI Disease burden & economic burden of ILI Informal care burden & economic burden, losses from premature death, etc. 15 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Step 2: Planning the sampling frame and data collection Planning the sampling frame Since the goal of the study is to estimate a country’s economic burden associated with seasonal influenza from a societal perspective, it is important to determine the settings so that data col- lection is representative of the province, state, region or country. WHO’s A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza recommends that specific sentinel surveillance sites should be identified which have captured laboratory-confirmed data on SARI and ILI. These facilities used for inpatient and outpatient data collection should be representative of the target area (province, state, region or country) for which estimation is being evaluated. Preferably, these sites should be a random sample of locations or a selection of locations that represent that target level (Table 4). In addition to selection of facilities, decisions on the number sites and the sample sizes within each site will need to be made depending on how precise the estimates need to be and the resources available for collection of data. It is also crucial to determine the subjects by random selection unless the whole population is included, as shown in a previous study of inpatient visits (15) (see Box 1). More information on how to collect samples for estimating disease burden can be found in A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1). It would be advan- tageous if samples for collecting data on the quantity of resource utilization associated with the treatment would be selected in a similar manner to those for estimating disease burden since the confirmed SARI and ILI cases can be identified from specific sentinel surveillance sites. Table 4. Facility and subject selection for data collection for cost estimation Issues1 Remarks Selection of facilities – Facilities for data collection should be selected to represent the relevant target area (province, state, region or country) with a systematic/random selection process, if possible. Use of only public hospitals is recommended for a conservative estimation, but private hospitals can be included depending on the justification and decisions made by local stakeholders. Subject selection – The number of samples depends on how precise the estimates need to be and the resources available for data collection. – Identification of subjects to be included should be undertaken by a random selection process. 1 Full details on determining the sample of facilities and the sample of patients at each facility are found in Guidelines for estimating the economic burden of diarrhoeal disease, with a focus on assessing the costs of rotavirus diarrhoea (12). 16 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Box 1. Subject selection for data collection For practical reasons, a sample of patients should be selected for the collection of patient-specific health-care utilization data and patient interviews. It is recommended that the sample size of patients is determined on the basis of: 1. the desired precision of the overall result (in general, the larger the sample size, the greater the precision); 2. the total number of patients receiving seasonal influenza treatment at the facility; and 3. the perceived variation in treatment costs among patients. The following two steps should be followed when determining the sample size (12). • A list of patients with discharge diagnosis of seasonal influenza should be collected from the medical records office of the facility. This can be done using the International Classification of Diseases — 10th Revision (ICD-10) codes for influenza diseases, or perusing discharge logbooks if ICD coding of discharge diagnosis is not done in the facility. Count all seasonal influenza patients by month, for one full calendar year. • The box below can be used to determine the appropriate sample size. The suggested sample sizes have been calculated by a standard sample-size formula for estimating a population mean. The coefficient of variation of treatment costs per patient is defined as the ratio of the standard deviation to the mean. Supposing that previous studies suggest a coefficient of variation of 0.5 for treatment cost data of seasonal influenza, the 0.5 coefficient of variation column is highlighted in the box. Alternatively, the coefficient of variation can be calculated by conducting a pilot treatment cost study. The recommended level of precision is either 10% or 15%. For example, if the facility had 200 cases in the past year and a 10% level of precision is chosen, the sample size would be 65 patients. Precision 10% Total number of cases in prior year Coefficient of variation 0.25 0.5 0.75 1 1.5 2 100 20 49 69 80 90 94 200 22 65 104 132 163 177 500 23 81 151 218 317 378 1000 24 88 178 278 464 606 2000 24 92 196 323 604 869 Precision 15% Total number of cases in prior year Coefficient of variation 0.25 0.5 0.75 1 1.5 2 100 10 30 49 64 80 88 200 11 36 65 93 132 155 500 11 40 81 128 218 289 1000 11 41 88 146 278 406 2000 11 42 92 158 323 510 17 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Planning data collection No single “one-size-fits-all” approach to estimating the economic burden would be applicable in every country. Every country is different in a number of aspects such as socioeconomic sta- tus, health information infrastructure, health system, health-care financing and resources. The data collection approach will depend on the availability of electronic databases, the reliability and representativeness of databases, and the availability of previous studies. A series of questions can guide the selection process (Table 5). Table 6 provides different scenarios for each combination of answers to the questions. It is very important to select the approach to estimating the economic burden which is most suited to the context of each country because some resource-constrained countries/areas may not be capable of collecting data prospectively. Therefore publicly available sources for unit cost may be used (16). Furthermore, the approach used to estimate the burden of disease may also have an impact on the best approach to estimate use of resources. For example, if a burden of disease study has been continuously conducted and electronically recorded at all sentinel sites, data on resource use can be obtained from the electronic database in this case. The set of questions in Table 5 is intended to facilitate the manual users’ selection of a data- collection approach. The yes/no answer to each question will lead to the specific data collection approaches suggested for each scenario. Table 5 shows potential questions to consider for influ- enza-associated SARI data collection. These questions would then have to be repeated when considering influenza-associated ILI data. Example of some scenarios using a “traffic light” concept (green light denotes yes, while red light denotes no) are provided (Table 6), and the Once the sample size has been determined, the sampling interval (k) can be calculated as the ratio of the expected number of cases (N0) to the sample size (n) (12). k = floor (N0 / n) For example, using a 10% precision and 0.75 coefficient of variation, if N0 = 1000 then n = 178 (see table above), and k = floor (1000 / 178) = floor (5.61) = 5. Thus every fifth patient should be selected for the sample. If the ratio were to be rounded rather than taking the floor, the resulting sample size would be less than n, and it is better to slightly over-sample than to under-sample. Systematic sampling should be used to identify patients. A random number should be selected between 1 and k to choose the starting patient in a given month. For each month of data collection from patient records, after the first patient is randomly selected, every subsequent kth patient should be selected for inclusion. Subjects with other acute co-morbidities (e.g. pneumonia, measles) should be excluded from the analysis. In these cases, the next patient on the list should be selected as a replacement. Continuing the example above, a random number between 1 and 5 would be selected. If the random starting point was 4, then the patient records selected would be (from among influenza patients only) 4, 9, 14, 19, 19+5, … In order to avoid seasonal variation, economic data from medical records should be collected for at least a one-year period. A combination of retrospective and prospective data can be used at the investigator’s discretion. In some settings, the hospital records may not have sufficient detail, requiring the use of prospec- tive data collection. For the collection of data on out-of-pocket expenses, a prospective approach must be used (data collection forms are suggested in the appendices). The importance of out-of-pocket expenses in terms of the overall fraction of the economic burden varies between settings depending on how the health financing system is organized. 18 Estimating the economic burdenof seasonal influenza data-collection approach is suggested for each scenario. For example, for scenario “G”, the answers to Q1 and Q1.1 were “Yes” (green light), while the answers to the remaining questions were “No” (red light). For resource use, an electronic hospital database should be a preferred choice. For unit cost, conducting a unit cost study or using the WHO-CHOICE unit cost estimates are the possible options. For out-of-pocket and indirect costs, data need to be collected by interviewing patients and caregivers. Details of each data collection approach are described in steps 3–6. It is impor- tant to note that the traffic light concept provides only guidance for planning the data-collection approach. The decisions belong to the analysts who must make appropriate choices based on their own judgement. Table 5. Examples of questions to guide the selection of a data-collection approach1 Questions guiding the selection of a data-collection approach Yes No RESOURCE USE Q1 Is an electronic hospital database (EHD) capturing resource use of influenza-associated SARI/ ILI available? (Depends on the scope of estimation of economic burden by specifying the catchment area, which may be at provincial, state, regional or national level) Q1.1 Is the database valid and representative 2 of the catchment area? (Reliability and representativeness assessment can be referred to the disease burden manual (1)) Q2 Do previous studies estimating resource use of influenza-associated SARI/ILI exist? Q2.1 Are the findings valid and representative of the catchment area? UNIT COST Q3 Are previous studies estimating resource use of influenza-associated SARI/ILI existing? Q3.1 Are the findings valid and representative of the target area? OUT-OF-POCKET AND INDIRECT COSTS (for health-seeking cases) Q4 Existence of previous studies estimating out-of-pocket/indirect costs of influenza-associated SARI/ILI Q4.1 Are the findings valid and representative of the catchment area? 1 Note: These questions need to be repeated for influenza-associated ILI data with some modifications (e.g. electronic ambulatory databases). 2 The database must be assessed for its reliability and representativeness. 1) “Valid” should capture most resources consumed and record such consumption accurately. Validity of the database can be based on a previous validation study. If possible, a validation study can be performed. In some situations, where the database has been used for purposes requiring an auditing process (i.e. a database used for claims submission has been audited during the process of its use for claims), its reliability might be subjectively justified. 2) A “representative” database should include cases from the target population of interest. Analysts need to ascertain that the demographic and socioeconomic characteristics of the patients receiving health-care at a sentinel site or hospital are largely similar to the general population in the sur- rounding area. If these data are not available, then analysts need to base their judgement on their qualitative, subjective assessment of the data’s representativeness. For example, if the data source is a tertiary care hospital, patients receiving care at this facility may not be representative of the seasonal influenza patients in the general population in the surrounding area because these hospitals provide care to complicated cases referred from a wide area. The types of presenting illness and the distribution of risk factors may be very different from what is expected in the surrounding general population. It may be possible to compensate for this by counting only patients from the primary catchment area around the facility. 19 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Table 6. Matrices for evaluation of specific data-collection approaches1 Scenario Q1 Q1.1 Q2 Q2.1 Q3 Q3.1 Q4 Q4.1 Resource use Unit cost Out-of-pocket and indirect costs A EHD or previous study Existing literature Existing literature B Interview patients and caregivers with well-designed questionnaire C D – Conduct unit cost study – WHO-CHOICE unit cost estimate E F EHD G H Existing literature Existing literature Existing literatureI – Medical records review – Physician interview – Prospective study J – Conduct unit cost study – WHO-CHOICE unit cost estimates K Interview patients and caregivers with well-designed questionnaire L M N O 1 Green denotes “Yes”, while red denotes “No”; EHD denotes electronic hospital database. Step 3: Measuring hospitalization resource utilization In order to estimate resource utilization for hospitalizations of seasonal influenza-associated SARI patients, the resources utilized during the whole hospitalization episode should ideally be included and comprehensively collected. The resource utilization data to be collected include length of stay, the type of setting (i.e. intensive care unit or general medicine), frequency and amount of laboratory work, medication, diagnostic tests, therapeutic interventions, duration and route of administration of medications (e.g. antihistamines, antipyretics) and physicians’ or healthcare providers’ consultations. The approaches to estimating resource utilization for hospi- talizations can be divided into three groups, namely: 1. electronic hospital database, 2. existing literature, and 3. primary data collections. It is important to note that all included cases for approaches 1 and 3 must be laboratory-confirmed as influenza-associated SARI/ ILI. Table 7 compares the three approaches in terms of advantages and disadvantages. 20 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Table 7. Comparisons of approaches for measuring resource utilization Approaches Pros Cons Electronic hospital database (EHD) – Fast and convenient – Less costly – EHD may not be evaluated for its reliability – May not be representative of the whole country unless there are national datasets – Requires technical skills for analysis Existing literature1 or estimates from existing government statistics – Convenient – Might not be fully representative to the study – May not fully capture all utilizations Primary data collections – Fully capture all data required especially prospective study – Time-consuming and costly 1 Existing literature should be appraised for quality Tables 5 and 6 guide how to select data collection approaches. Use of an EHD would be the opti- mal approach if the database is valid and representative of national costs. In practice it may not be possible to use an EHD in LMICs, thus limiting the gathering of quality data. Analysis of existing literature is an alternative option so long as the study findings are relevant and representative. The study must provide information on resource utilization for hospitalized influenza cases. For example, the study by Savy and colleagues used existing articles to estimate the use of resources in countries of Latin America and the Caribbean (17). If neither EHDs nor relevant literature are available, primary data collection remains an option. This is described in more detail in this manual as its use may be required predominantly in LMICs. The cases included in the primary data collection must be laboratory-confirmed cases. Prospective study Data on resource use for hospitalization can be collected from prospective studies. Data collection form 1 (appendix B) provides the example case record form. Data collection form 2 (Appendix B) can be used to summarize the inpatient utilization data collected. It is important to note that analysts should consider collecting data separately on inpatient/SARI cases that are intensive care unit admissions and those that are non-intensive unit admissions since resource use and cost differ between ICU and non-ICU patients. The strength of this approach is its ability to capture all resource utilization because all data are collected in a prospective manner. However, it can be costly and time-consuming. The time horizon of the study should include the peak of seasonal influenza for the year under estimation. Retrospective medical record review Data on resource use for hospitalization can be collected from a medical record review which is conducted retrospectively. Data collection form 1 provides an example of the type of form for data extraction from medical records. Data collection form 2 can be used to summarize the inpa- tient utilization data collected. This approach can be completed in less time than a prospective study but it may still be time-consuming and costly in some countries. 21 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Health-care provider interviews In some settings where medical records are frequently incomplete or absent, or in a situation where the resources required to do a prospective study or medical review are not feasible, another viable option (though the least preferred) is to interview health-care providers or hold a focus group among relevant experts to ascertain routine treatment regimens (18). However, variations in resource utilization are attributable more to differences in mode of management by health-care providers than in characteristics of patients. There may also be significant differences between the answers provided and resource use in practice. The purpose of the interview is to obtain a detailed description of how health-care providers or physicians at health centres and inpatient depart- ments usually treat a patient with seasonal influenza. Some key points need to be considered when undertaking health-care provider interviews, namely: • Health-care personnel should represent various settings, including tertiary, secondary and primary care hospitals. As in the previous guideline for estimating the economic burden of diarrhoeal disease, it is recommended that the interview should be adminis- tered to a minimum of three people from the following groups: resident medical officer, consultant infectious disease physicians, consultants in general medicine, senior medical officers, infectious disease nurses and other relevant staff. Where time and budget per- mit, the sample size should be increased, particularly in tertiary facilities where it is not unusual to have 20–30 physicians (12). • A sample letter inviting health-care providers to participate is contained in Appendix B. • Data collection form 3 (Appendix B) provides an example of a recording form for health-care provider interviews. If possible, the interview should be done face-to-face. If this it is not feasible, a self-administered questionnaire may be needed. • Before data analysis, data should be tested for validity and completeness (see Appen- dix A for instructions). The patient utilization data collected from health-care provider interviews should be organized and summarized in data collection form 4. • It is recommended to consider national clinical practice guidelines and compare them with resource use estimates based on health-care provider interviews. Step 4: Measuring ambulatory (outpatient) care resource utilization In order to estimate resource utilization for outpatient visits of seasonal influenza-associated ILI patients, data on the resources utilized during the whole disease episode involving outpatient health facilities should be included and comprehensively collected. Outpatient care refers to all care which does not require hospital admission. Resource utilization data to be collected include the number and type of visit, the type of department or facility (i.e. internal or general medicine), frequency and amount of laboratory work, medication, diagnostic tests, therapeutic interventions and physician’s consultation. The approaches to estimating resource utilization for ambulatory care visits are very similar to those for hospitalizations. The approaches can be divided into three groups: 1. electronic ambulatory database, 2. existing literature, and 3. primary data collections. 22 Estimating the economic burdenof seasonal influenza As stated previously for EHD, data from the electronic ambulatory database, if valid and rep- resentative for the whole country, is the optimal source of health burden information. Existing literature and primary data collections represent secondary options that depend on time and budget. In reality, these different methods could be combined, as each option alone may not cover all data requirements. For instance, a literature review might be combined with primary data col- lection. Since the approaches are similar to those for hospitalization, the details are not repeated here. Table 8 shows which data collection forms to use for different approaches (i.e. forms 5 and 6 for prospective or medical record reviews; forms 3 and 4 for health-care provider interviews). As there is no single one-size-fits-all approach to data collection, investigators should use their discretion to adapt the suggested generic data-collection forms to their own context. Table 8. Data collection forms to be used for different approaches Approaches Data collection forms and documents Prospective study – Data collection form 5 – Data collection form 6 Medical record review – Data collection form 5 – Data collection form 6 Healthcare provider interviews – Data collection form 3 – Data collection form 4 – Sample letter of invitation to health-care provider Step 5: Unit cost estimates for inpatient and outpatient resource utilization In steps 3 and 4, estimates were made of the quantities of resources used: medications, tests, hospital days and number of visits used in the treatment of a sample of laboratory-confirmed sea- sonal influenza-infected cases. In this section, unit cost estimates are collected for each of these resources. Information on unit costs and quantities should then be combined to estimate the total cost of treatment of a seasonal influenza case. Unit cost data can be presented in local currency. To allow for comparisons between countries, a conversion into the hypothetical currency of “international dollars” may be preferable in order to correct for differences in a country’s purchasing power. Costs in local currency units are converted to international dollars using purchasing power parity (PPP) exchange rates. A PPP exchange rate is the number of units of a country’s currency required to buy the same amounts of goods and services in the domestic market as US dollars would buy in the USA. The PPP exchange rates can be found on the WHO-CHOICE web page. However, all unit cost estimates should be presented in a consistent currency. In addition, an index year for the analysis should be selected because costs used in the analysis may not necessarily occur during the same year as the index year for which the disease burden is estimated. The cost data should be derived from the most recent index year. The disease burden and the costs should be reported separately with their index years. 23 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Unit cost estimates must be collected for each of the following items: 1. medications, 2. diagnostic tests, 3. a hospital bed-day or routine service costs (cost of managing hospitalized patients per day) for intensive care or regular wards, 4. outpatient visit costs (cost of ambulatory care excluding medicines, medical supplies and diagnosis costs). Different approaches can be used to estimate unit costs according to the data available, the required level of precision, and the resources available to do the study. In addition, it is possible to use unit cost estimates from the public or private sectors. If local data are unavailable, the use of data on unit costs from neighbouring countries with similar health system costs can also be considered. However, great caution is required when taking this approach as these data may not be fully representative for the setting. Unit cost estimates for medicines and medical supplies A list of medications used, including different doses and routes of administration, was developed in steps 3 and 4. A unit cost should be identified for each item on the list. The unit cost worksheet for medications and diagnostic tests (data collection form 7 in Appendix B) should be used to col- lect the unit cost estimates. All items used in the treatment of seasonal influenza (inpatient and outpatient) should be included in the second column. Table 9 provides a list of sources of unit cost estimates for medication and medical supplies, including international reference prices in case local information is not available. Table 9. Alternative sources for medical unit cost estimates Sources Description National price lists Unsubsidized price lists for medications used in public hospitals and clinics are maintained by many countries. These prices may approximate to the actual economic costs because they are based on volume government purchases (however, if these prices are subsidized by the government and the amount of subsidy is not known, they may not be an appropriate source of information). Price lists should be available from hospital or clinic administrators. Purchase price Actual purchase prices may be used if standardized national prices are not available. Purchase prices of each item should be determined for the sample of facilities used. Prices should include any discounts and delivery/shipping charges. Most often, purchase prices can be found in the accounts department of the Ministry of Health, the hospital or the Central Pharmacy Board. Standardized international price lists When national price lists and purchase prices are not available, standardized international price lists may be used as the least preferred choice. Information is available from the Management Sciences for Health (MSH) International Medical Products Price Guide (http://mshpriceguide.org/en/home/). 24 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Unit cost estimates for diagnostic tests A list of diagnostic tests was generated on the basis of the previous resource utilization section. This list should include the different tests used in both inpatient and ambulatory care (outpatient) settings. A unit cost must be identified for each item on the list. The worksheet for medications and diagnostic tests (data collection form 7) can be used to collect unit cost estimates. Table 10 provides a list of sources of unit cost estimates for diagnostic tests. It is important to note that the cost of influenza diagnostic tests should not be included when they are being done for the pur- poses of research (e.g. the economic burden estimation). Table 10. Alternative sources for diagnostic unit cost estimates Sources Description National price lists Unsubsidized national price lists are available for common diagnostic or laboratory tests in some countries. The prices may approximate the actual economic costs (in comparison to charges at private laboratories). However, if these prices are subsidized by the government and the amount of subsidy is not known, they may not be an appropriate source of information. Price lists should be available from hospital or clinic administrators or national laboratories. This source is likely to be most useful if laboratory tests are routinely performed externally or in separate laboratory clinics (the transportation cost of sample delivery should also be collected). Prices charged by private laboratories Prices charged by private laboratories for the tests may be used as a substitute if standardized national prices are not available. For each item, private laboratory prices should be determined from a sample of laboratories. These prices are likely to be an overestimate of the true economic costs. As a result, they are most appropriate when national price lists are not available or as a complement to standardized international cost estimates, as described below. Full costing study of laboratory services This is a resource-intensive approach which involves assessment of all resources used to perform the laboratory tests, and the unit costs of all resources. Items such as laboratory kit, staff time and transport of samples should be included. Guidelines on how to do this can be found in the manual Cost analysis in primary health care: a training manual for programme managers (19). Cost per hospital bed-day, excluding medicines, medical supplies and diagnostic tests The purpose of this section is to describe approaches for estimating the unit cost of a hospital bed- day. In this manual, hospital costs per bed-day are defined as the cost per patient-day (including the cost of hospital personnel, the building, equipment, maintenance, administration, laundry, food, cleaning, etc.). This type of cost can be collected separately for intensive care and regular wards. The unit cost per inpatient visit (medication, diagnostics and bed-day) can be summarized in data collection form 8 (Appendix B). Three different approaches can be used to estimate the cost per hospital bed-day. The method used in a particular study should be carefully selected according to the purpose and scope of the study and the needs of health policy-makers. The methods differ in their intensity (financial and time resources required to carry them out) as well as in the accuracy of the estimates they produce. Table 11 provides a list of approaches to estimate cost per hospital bed-day. 25 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Table 11. Approaches for estimating cost per hospital bed-day Approaches Description Existing esti- mates of cost per hospital bed-day Estimates of the cost per hospital bed-day may be available for some facilities in some countries. They may come from administrative sources or from previous costing studies. In order to be used for the cost-per-bed-day estimates in this study, the costs should include all relevant cost components (facilities, equipment, maintenance, administration, personnel, etc.). Care should, however, be taken to ensure that the sample is representative and that adjustment has been made for inflation if the collected cost data were for years prior to the one chosen as the study index year. Full costing study This approach is the most detailed and resource-intensive. The approach uses detailed cost and health-care utilization data from the hospital. The costs of all activities of the hospital are estimated separately and all cost items are divided into capital costs and recurrent costs. The costs of ambulatory (outpatient) care and inpatient services are estimated separately to ensure that costs can be generated per bed-day and per visit. This detailed approach should be used only if very precise estimates are needed and if it is considered worth the additional efforts and resources to produce the estimates (20). Standardized WHO-CHOICE estimates WHO has developed estimates of the unit costs of a hospital bed-day in different settings as a part of its WHO-CHOICE project (21). Data from hospital cost studies in 49 countries have been used in a regression model to predict the cost per bed-day in countries for which these data are not yet avail- able. In the regression model, country estimates are a function of gross domestic product, ownership (public/private), level of the facility (primary, secondary, tertiary), the level of capacity utilization and whether or not capital and food costs are included. The estimates are given in international dollars, which can be converted to local currency. Estimates are available for the WHO epidemiological subre- gions on the basis of an occupancy rate of 80% (http://www.who.int/choice/costs/). Cost per ambulatory care (outpatient) visit The purpose of this section is to describe approaches for estimating the cost of outpatient visits. Separate estimates should be developed for each facility type considered in the analysis (con- sultation visit, hospital outpatient department, health posts, emergency rooms, etc.) or may be developed for facilities in different parts of the country (e.g. urban and rural). As in the case of hospital costs, several approaches can be used to estimate the costs of each type of visit. The method used in a particular study should be carefully selected on the basis of the purpose and scope of the study and the needs of health policy-makers, since they differ in their intensity (financial and time resources required) as well as the accuracy of the estimates they produce. The approaches for cost of ambulatory care visit are the same as that for the cost per hospital bed-day; three approaches include standardized WHO-CHOICE estimates, existing estimates of hospital per bed-day cost, and a full costing study as described in Table 11. The unit cost for an outpatient visit can be summarized in data collection form 9 (Appendix B). Step 6: Estimating out-of-pocket and indirect costs (including self-aids/community care) To gain a more complete costing picture, one can also consider including the magnitude of out- of-pocket expenses (direct medical costs paid for patients and/or caregivers and non-medical costs, such as transportation to and from heath-care facilities, childcare for dependent children during admission and recovery, and household costs to accommodate the needs of the patient). Indirect costs are defined as the value of the time lost by patients and caregivers during the epi- sode of illness. The term also includes productivity loss associated with premature death. These are often also referred to as productivity losses related to illness or death. A systematic review 26 Estimating the economic burdenof seasonal influenza of 39 economic burden studies of seasonal influenza showed that only 14 studies included indirect costs in their estimation and only two studies considered indirect costs associated with premature death (22, 23). Both studies revealed that the indirect costs from years of life lost accounted for only 0.5–0.8% of total costs. This is because, in many groups, the CFR associated with influenza is relatively low and the contribution of indirect costs from life-years lost to the overall economic burden is small. Consequently the estimation of indirect costs is limited only to productivity losses borne by patients and caregivers during the acute episode of seasonal influenza. Out-of-pocket costs (informal care costs among those attending medical care) Out-of-pocket costs should be ascertained by administering a questionnaire to patients or caregiv- ers. An example of such a questionnaire is included in data collection form 10 (Appendix B). The form includes questions related to out-of-pocket costs incurred through ambulatory and emergency room visits prior to consultation or hospitalization, daily expenditures for those patients who have been hospitalized and for their caregivers, and transportation costs and expenditures for follow- up consultation fees, as well as co-payment costs for the health facility visit. For respondents who state that they did not pay for transportation to the facility, an estimate of the distance travelled and local estimates of per-kilometre fuel costs should be used to calculate the transportation cost. Household out-of-pocket medical costs associated with inpatient and outpatient visits reflect the portion of the direct medical costs borne by households. When estimating total treatment costs, caution should be taken not to include these costs in the direct medical costs calculated in previ- ous sections as this can result in double-counting. Recall bias must be taken into account when choosing the optimum time for holding the interview about out-of-pocket costs with persons who received medically-attended care. The interviewing can be done when the index case is present at the health facility or by calling after patient’s discharge. However, the frequency and optimal length of an interview should be specified by local analysts before starting data collection. Productivity losses Depending on the perspective applied, productivity losses associated with patients and caregiv- ers may also need to be estimated. The first step is measurement of time, while the second step is valuation of time loss. Patients usually spend time receiving medical care and travelling to medi- cal settings. Because of the nature of symptoms associated with seasonal influenza, individuals may not be able to function fully. This results in absenteeism or in being on the job but, because of influenza illness, not functioning fully (i.e. “presenteeism” which leads to productivity loss). In addition to productivity loss in patients, the time spent by caregivers for children who are ill needs to be measured. The time spent by both patients and caregivers can be captured with ques- tions developed to measure this, as shown in the sample questionnaire in data collection form 10 (Appendix B). After time loss has been measured, it must be valued and presented in terms of monetary value. The “human capital approach” is the most common way to value the loss of time of an individual, household or society due to morbidity, premature mortality, or seeking and pro- viding care for someone. Valuation of time loss can be based on: 1. actual income or 2. average earnings (which can vary depending on age), and 3. minimum wage rate (12). Actual income is obtained by asking the person concerned, while average earnings and minimum wage rate can be obtained from public sources. For example, a population’s average earnings and 27 Estimating the economic burdenof seasonal influenza minimum wage rate can be obtained from public websites or the annual report of the Ministry of Labour. The results of the patient and caregiver interviews can be summarized, as shown in form 11. The main alternative approach to valuing lost time/production gains is the “friction cost” method, which explicitly recognizes that output is in many circumstances lost only temporarily (e.g. where a replacement can be hired from a pool of unemployed workers or work can be postponed). As a consequence, this approach produces lower estimates of production loss/gained. Although this approach appears conceptually superior, it is not used as frequently as the human capital approach because the data it requires are less readily available. Consequently, it is recommended to estimate indirect cost with the friction cost method only if data are available. See also WHO Guide on standardization of economic evaluations of immunization programmes (journal article ref. 2 in Appendix C). However, the difference in estimates between the approaches may be less significant if mortality is not considered. Step 7: Dealing with the costs of informal care among those receiving non-medically attended care Treatments in informal health facilities or by self-medication are quite common among ILI cases. According to studies involving community surveys on ILI behaviour in some LMICs, about a third to a half of the infected cases sought health care in informal or non-health facility sec- tors (15, 24). The recent systematic review (8) indicated that there was no study estimating the economic burden on patients who are seeking care only outside medical settings. The potential reason was the challenge in data collection among those seeking care outside medical settings because capturing these data outside health facilities would be resource-intensive. However, it is important to consider how/whether to estimate the proportion of people who seek care only through informal health channels; this should be decided by local stakeholders or local govern- ment through consultations. As specified earlier, it is proposed to include informal care costs only in a sensitivity analysis. The data sources for informal care costs range from community-based household surveys or existing national household surveys to extrapolation from such studies in other countries. The most valid source for estimating informal care costs is the community-based household sur- vey. The sample population should be patients or caregivers who have recently experienced an event. Surveys should include information on type of care sought (where, from whom), transpor- tation costs, payment for medications, tests (if any) and consultations, and time lost from paid work (lost income). However, conducting such a survey can be challenging in terms of feasibility. Several other approaches are available for deriving informal care costs through existing secondary data. The proportion of care-seeking in the informal sector and the informal care costs per patient among ILI-infected cases may be obtained from existing national household surveys or may be extrapolated from studies in other countries. A range of plausible estimates should be evaluated in sensitivity analyses. The potential implications of including the cost of informal care in the total national economic burden should be reported both collectively and separately. 28 4. ANALYSIS AND PRESENTATION This section describes how data should be analysed and presented. The mean and standard devia- tion of patient-specific cost data should be calculated (12). These data can be combined with disease burden estimates to derive the overall economic burden of seasonal influenza at pro- vincial, state, regional or national levels. Results can be presented either as a specific economic burden for each year or as the overall average economic burden across multiple seasons, reflecting seasonal variations in multiple influenza season disease burden data. The age-specific economic burden can also be analysed using an MS Excel toolkit that accompanies this manual – based on the age-specific incidence rate from A Manual for estimating disease burden associated with sea- sonal influenza with or without age-specific resource use and unit cost. It is important to note that the toolkit provides a simplified example to help analysts to better understand how to calculate the economic burden after gathering relevant information. The toolkit needs to be modified by local analysts to suit each specific context. 4.1. Analysis of patient-specific costs As specified in section 3.4, resource use should be multiplied by unit cost estimates to estimate patient-specific costs for both influenza-confirmed ILI and SARI cases. The patient-specific costs should be calculated and presented as mean and standard deviations of the following indicators: • cost per inpatient episode for confirmed seasonal influenza treatment (direct medical costs); • cost per outpatient episode for confirmed seasonal influenza treatment (direct medical costs); • out-of-pocket costs per inpatient and outpatient episode (direct medical outside hospital and direct non-medical costs); • total treatment cost per patient, with and without indirect costs (lost productivity costs based on human capital and/or friction cost method). It is recommended to present the mean cost estimates in disaggregated manner. Table 12 shows an example of how cost estimates can be presented. 4.2. The estimated economic burden of seasonal influenza To inform policy-makers, cost data should be combined with data on disease burden to estimate the economic burden of seasonal influenza. The economic burden of seasonal influenza is esti- mated by combining the frequency of events at each level of severity with information on the mean costs associated with each level of severity. Estimates are typically calculated as a total cost for a given annual disease burden. Costs can also be shown by type (direct medical, direct non- medical, indirect or total) or by levels of severity (hospitalization, outpatient, or total). Finally, an 29 Analysis and presentation estimated mean of total national economic burden from seasonal influenza with standard devia- tion can be quantified. This manual adopts a societal perspective for economic burden estimation; the total national economic burden should be separately presented, as shown in Table 13. Produc- tivity losses should always be reported separately due to problems of measurement (11). Economic burden results can be presented from various perspectives – i.e. government, household (including direct non-medical cost and informal care cost), or indirect cost incurred to society. It is recom- mended that the gross total in Table 13 should also be reported as per capita economic burden. In case some cost items have not been collected, putting “–” or “N/A” in the blank space is recom- mended for good practice in order to make clear that the total costs do not include that item’s value. Table 12. Mean costs per case (standard deviations) Item Hospitalized cases Outpatient cases Number of estimated cases1 Total costs Total direct medical costs – Cost per bed-day per stay – Medication – Diagnostics Total direct non-medical costs – Transportation – Food – Accommodation Total indirect costs – Patient – Caregiver 1 Obtained from A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1). According to the previous WHO guideline (4), it is recommended not to benchmark the economic burden with gross domestic product (GDP) because the economic burden provides an estimate of health-care spending and loss of productivity, while GDP is a domestic production function of society. There is no direct relation between economic burden and GDP. However, despite the lack of economic meaning of the comparison, some studies have reported economic burden as a percentage of GDP. It is therefore up to local analysts to decide whether to compare economic burden with GDP. 30 Analysis and presentation Table 13. Economic burden of confirmed seasonal influenza infection Item Direct medical costs Direct non-medical costs Indirect costs Total costs Hospitalized episodes Outpatient episodes GROSS TOTAL There is no standardized way to report an economic burden study, However, Table 14 provides a checklist with questions to be answered by yes or no as one example of what should be included when reporting the economic burden results appropriately (9). Table 14. Checklist on how to report economic burden results (9) Item Yes No Not applicable 1. Was a clear definition of the illness given? 2. Were epidemiological sources carefully described? 3. Were costs sufficiently disaggregated? 4. Were activity data sources carefully described? 5. Were the activity data appropriately assessed? 6. Were the sources of all cost values analytically described? 7. Were unit costs appropriately valued? 8. Were the methods adopted carefully explained? 9. Were costs discounted? 10. Were the major assumptions tested in a sensitivity analysis? 11. Was the presentation of study results consistent with the methodology of study? 12. Were the financial support and source(s) disclosed? Box 2 summarizes the overall recommendations made in this manual. The recommendations were given as “the base case” (i.e. must be included) or “sensitivity analysis” (i.e. should be con- sidered to be included as sensitivity analysis) of each item, in order to help analysts define the scope of their study and to provide a structure of important aspects being captured to the users (audiences) of economic burden studies. 31 Analysis and presentation Box 2. Recommendations for estimating the economic burden of seasonal influenza Aspect Attributes of good practice Recommendation Disease incidence/ burden Based on laboratory-confirmed SARI and ILI Base case Perspective Societal Base case Disease burden captured Inclusion of at least 3 years of surveillance data1 Sensitivity analysis Economic burden captured – Direct medical cost Inclusion of medical costs incurred in medical facilities Base case Inclusion of medical-related out-of-pocket payments by patients before seeking care at medical facilities Base case Inclusion of medical-related out-of-pocket payments by patients not seeking care at medical facilities (informal care cost) Sensitivity analysis – Direct non-medical cost Inclusion of non-medical-related out-of-pocket payments by patients and/or caregivers such as transportation and accommodation Base case – Indirect cost Inclusion of cost of productivity losses of both patients and caregivers during episode Base case Inclusion of the premature mortality cost (using human capital methods or friction cost method, if data allow) Sensitivity analysis Analysis and presentation Costs are presented in both aggregated and disaggregated forms (i.e. cost of productivity losses should always be reported separately) Base case Benchmarking total economic burden with GDP Sensitivity analysis 1 To capture seasonality across years 32 References 1. A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178801/1/9789241549301_eng.pdf, accessed 5 September 2016). 2. de Francisco Shapovalova N, Donadel M, Jit M, Hutubessy R. A systematic review of the social and economic burden of influenza in low- and middle-income countries. Vaccine. 2015; 33(48):6537–44. 3. Vaccines against influenza WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2012; 87(47):461–76. 4. WHO guide to identifying the economic consequences of disease and injury. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://www.who.int/choice/publications/d_economic_impact_guide.pdf, accessed 5 September 2016). 5. Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme: from decision to implementation and monitoring. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/111548/1/9789241506892_eng.pdf, accessed 5 September 2016). 6. Walker DG, Hutubessy R, Beutels P. WHO guide for standardisation of economic evaluations of immunization programmes. Vaccine. 2010; 28(11):2356–9. 7. WHO global epidemiological surveillance standards for influenza. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/influenza/resources/documents/WHO_Epidemiological_ Influenza_Surveillance_Standards_2014.pdf, accessed 5 September 2016). 8. Peasah SK, Azziz-Baumgartner E, Breese J, Meltzer MI, Widdowson MA. Influenza cost and cost- effectiveness studies globally – a review. Vaccine. 2013; 31(46):5339–48. 9. Costa N, Derumeaux H, Rapp T, Garnault V, Ferlicoq L, Gillette S, et al. Methodological consider- ations in cost of illness studies on Alzheimer disease. Health Econ Rev. 2012; 2(1):18. 10. Ott JJ, Klein Breteler J, Tam JS, Hutubessy RC, Jit M, de Boer MR. Influenza vaccines in low and middle income countries: a systematic review of economic evaluations. Hum Vaccin Immunother. 2013; 9(7):1500–11. 11. Chisholm D, Stanciole AE, Tan Torres Edejer T, Evans DB. Economic impact of disease and injury: counting what matters. BMJ. 2010; 340:c924. 12. Guidelines for estimating the economic burden of diarrhoeal disease, with focus on assessing the costs of rotavirus diarrhoea. Geneva: World Health Organization; 2005 (http://apps.who.int/iris/bit- stream/10665/69137/1/WHO_IVB_05.10.pdf, accessed 5 September 2016). 13. Simoens S. Health economic assessment: a methodological primer. Int J Enviro Res Public Health. 2009; 6(12):2950–66. 14. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes, second edition. New York: Oxford University Press; 1997. 15. Simmerman JM, Lertiendumrong J, Dowell SF, Uyeki T, Olsen SJ, Chittaganpitch M, et al. The cost of influenza in Thailand. Vaccine. 2006; 24(20):4417–26. 16. Cost effectiveness and strategic planning (WHO-CHOICE): quantities and unit prices (cost inputs). Geneva: World Health Organization (http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/, accessed 5 September 2016). 33 17. Savy V, Ciapponi A, Bardach A, Glujovsky D, Aruj P, Mazzoni A, et al. Burden of influenza in Latin America and the Caribbean: a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2013; 7(6):1017–32. 18. Bayram JD, Sauer LM, Catlett C, Levin S, Cole G, Kirsch TD, et al. Critical resources for hospital surge capacity: an expert consensus panel. PLoS currents. 2013; 5. 19. Creese A, Parker D. Cost analysis in primary health care: a training manual for programme manag- ers. Geneva: World Health Organization; 1994. 20. Analysis of hospital costs: a manual for managers. Geneva: World Health Organization; 2000. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2000/9241545283.pdf, accessed 5 September 2016). 21. Adam T, Evans DB, Murray CJ. Econometric estimation of country-specific hospital costs. Cost Eff Resour Alloc. 2003; 1(1):3. 22. Molinari NA, Ortega-Sanchez IR, Messonnier ML, Thompson WW, Wortley PM, Weintraub E, et al. The annual impact of seasonal influenza in the US: measuring disease burden and costs. Vaccine. 2007; 25(27):5086–96. 23. Szucs T, Behrens M, Volmer T. Volkswirtschaftliche Kosten der Influenza 1996 Eine Krankheits- kostenstudie. Med Klin. 2001; 96:63–70. 24. Mayxay M, Hansana V, Sengphilom B, Oulay L, Thammavongsa V, Somphet V, et al. Respiratory illness healthcare-seeking behavior assessment in the Lao People’s Democratic Republic (Laos). BMC Public Health. 2013; 13:444. 34 Appendix A. Quality control and data management and analysis Quality control Accuracy of data collection depends on accurate patient records and valid data abstraction. The following steps should be undertaken to validate data: 1. Missing data. The preliminary assessment is to ask the physicians in the participating facility about the completeness of the record of resource usage. Utilization rates of target patients can be shown to the physicians for assessment. If a medical record is judged to be incomplete, the missing information should be completed in conjunction with medical experts. These decisions should be documented and consistently applied to other cases of a similar nature. Missing values that have been obtained through expert opinion should be reported, and the proportion that they contribute to the total costs should also be cal- culated and evaluated. 2. Quality of data abstraction from the medical records. Data abstraction by trained research assistants is very important before the study begins. The principal investiga- tor or designated co-investigators (i.e. senior economist, statistician or epidemiologist) of the study should review 5% of the medical records to assess the quality of ongoing data abstraction. Data management and analysis A database of selected patients should be established to record the quantities of each input used in the treatment of each patient. Information on demographics, type of facility, length of stay and other factors should be added. Data should also be captured on each diagnostic test and medication used. A comprehensive list of all medications (by dose, route and frequency of admin- istration) and all type of diagnostics should be developed on the basis of the information collected in the data abstraction forms. For each patient, the quantity of each item should be recorded in the database. An example of a database table is shown in data collection form 2. 35 Appendix B. Sample data collection forms The box below shows an overview of how the different forms are used to collect each area of infor- mation on the economic burden. It is important to note that these data forms are examples only and they will need to be modified before use in a given setting. Appropriate ethical clearances should be sought before collecting data. Should be used, if considered feasible SCHEMATIC DIAGRAM OF DERIVED ECONOMIC BURDEN INFORMATION FROM ALL DATA COLLECTION FORMS Interview health providers: optional IPD resource-use using Data Collection Form 1 OPD resource-use using Data Collection Form 5 IPD resource-use summarization using Data Collection Form 2 < Quantity or Q > IPD resource-use summarization using Data Collection Form 6 < Quantity or Q > Unit cost of each resource-use item using Data Collection Form 7 < Unit cost/Price or P > Summarization of total IPD/OPD/OOP cost using Data Collection Form 8 and Form 9 < P × Q > IPD/OPD resource-use using Data Collection Form 3 IPD resource-use summarization using Data Collection Form 4 < Quantity or Q > Out-of-Pocket (OOP) & Productivity losses IPD/OPD resource-use using Data Collection Form 10 OOP & Productivity losses IPD/OPD resource-use summarization using Data Collection Form 11 < Quantity or Q > 36 Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form Hospital information 1. Data collector’s code          2. Hospital name 3. Hospital study ID code          Patient information 4. Patient study ID          5. Patient ID No. from hospital record          6. Date of admission  /  /     (Month) (Day) (Year)  ICU or  Non-ICU Date of discharge/death  /  /     (Month) (Day) (Year) 7. Date of birth  /  /     , Age    (Month) (Day) (Year) (Years of age)  Missing 8. Area patient is from:  urban  rural  unknown 9. Height   .  cm Weight   .  kg 10. Gender of patient:  Male  Female  Missing Patient treatment/ diagnostic history 11. Number of days of illness before hospitalization    OR  Missing/Unknown 12. What kind of symptoms did you have at that time in the illness? (You can choose more than one option)  Fever ≥ 38˚C  Cough  Sore throat  Felt feverish (but do not know ˚C)  Others, specify __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ OR  Missing/Unknown Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form 37 Patient treatment /diagnostic history (cont’d...) 13. Did you receive care prior to arriving at this facility? (Multiple responses allowed)  Missing/Unknown  No  Yes, please specify where:  Traditional healer  Herbalist  Over-the-counter drugs  Another facility similar to this one  District hospital  Health centre  Others, specify ____________________________________________________ Specify expense details for each selected facilities and total expense _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 14. Outcome on discharge ___________________________________________________  Alive, well  Alive, partially recovered  Alive, but outcome unknown/missing  Referred  Discharged against medical advice  Absconded  Died  Missing/unknown 15. What was the admission diagnosis? ________________________________________ 16. What was the final diagnosis? _____________________________________________ 17. How many co-morbidities did the patient have?   (This includes any condition in addition to the primary diagnoses.) 18. Specify the co-morbidities ________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form 38 Patient treatment /diagnostic history (cont’d...) 19. Length of stay by location (record length of stay in each type of room, including zeroes). If length of stay is 1–11 hours write ½ day. If 12–24 hours, write 1 day. Type of room Length of stay (days)  Outpatient clinic ________________________________  Paediatric ward ________________________________  Intensive care unit or special care ________________________________  Isolation unit ________________________________  Emergency room ________________________________  Other (specify) ________________________________  Missing ________________________________ 20. For this visit, how many relatives or caregivers accompanied you? __ person(s) (For inpatient, please specify average number of relatives or caregivers who provide care in one day) 21. Which diagnostic tests were used? (Tick the applicable tests and write down number of tests performed. If possible, please note if each test is for diagnosis or for treatment)  No diagnostic test  Influenza test for seasonal viruses (No. of times test performed)  Rapid test, specify the test details ________________________   time(s)  PCR, specify the test details _____________________________   time(s)  Other, specify the test details____________________________   time(s)  Blood count. (If “yes”, which one(s))  Haematocrit/packed cell volume (HCT/PCV) _______________   time(s)  Hb/haemoglobin ______________________________________   time(s)  Full blood count/complete blood count ____________________   time(s)  Blood culture  HIV test  ELISA _______________________________________________   time(s)  Rapid test ___________________________________________   time(s) Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form 39 Patient treatment /diagnostic history (cont’d...) 21. Which diagnostic tests were used? (Tick the applicable tests) (cont’d)  Radiology (If “yes”, which one(s))  Computed tomography (CT scan) ____________________________   time(s)  Ultrasound ______________________________________________   time(s)  Other X-ray______________________________________________   time(s)  Blood chemistry (If “yes”, which one(s))  Electrolytes _____________________________________________   time(s)  Glucose ________________________________________________   time(s)  Others (specify test name & number of times test performed): __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form 40 22 . M ed ic in es ta ke n (in cl u d e a n y m ed ic in es p re sc ri b ed o n d is ch a rg e) . W ri te “ m is si n g ” fo r a n y d a ta u n kn o w n ( e. g . if n u m b er o f d a ys a d m in is te re d is m is si n g ). N am e o f m e d ic in e C o d e R o u te * D o se u n it s (e .g . µ g/ m l, m l, m g) D o se am o u n t (e .g . 5 0 , 1 0 0 ) Fr e q u e n cy o f ad m in is tr at io n (e .g . o n ce /d ay , 3 /d ay ) N o . o f d ay s ad m in is te re d d u ri n g ad m is si o n (e .g . 3 d ay s) N o . o f d ay s ad m in is te re d af te r d is ch ar ge (e .g . 3 d ay s) * 1 = in tr av en ou s; 2 = in je ct io n; 3 = o ra l; 4 = na sa l/g as tr ic tu be ; 5 = re ct al ; 6 = to pi ca l ( oi nt m en ts ); 7 = dr op s f or e ar , n os e, th ro at ; 8 = in ha la tio n Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form 41 23. Please describe any unusual or complicated aspects of the case or issues not mentioned elsewhere? 42 S am pl e da ta  c ol le ct io n fo rm 2 : S um m ar y of in pa tie nt h os pi ta l u til iz at io n da ta Sa m p le d at a co lle ct io n f o rm 2 : Su m m ar y o f in p at ie n t h o sp it al u ti liz at io n d at a N am e o f h o sp it al P at ie n t ID E ti o lo gy o r ty p e a N o . o f o u tp at ie n t cl in ic c o n su lt at io n s Le n gt h o f st ay in d ay s Q u an ti ty o f d if fe re n t m e d ic at io n s u se d b Q u an ti ty o f d if fe re n t d ia gn o st ic s u se d c M e d 1 M e d 2 M e d 3 D ia g1 D ia g2 D ia g3 a C as e s ca n b e cl as si fi ed a cc o rd in g to e ti o lo gy o r se ve ri ty ( i.e . “ m ild ” o r “s ev er e” ). b M ed ic at io n t yp es ( M ed 1 , M e d 2 , M ed 3 ) re fe r to t h e d if fe re n t m ed ic at io n s, r o u te s an d d o se c o m b in at io n s fo u n d a m o n g p at ie n ts (e .g . 1 li tr e IV f lu id s, 5 0 m g ci p ro fl o xa ci n ). T h e n u m b er o f co lu m n s ca n b e ex p an d ed t o r ef le ct t h e to ta l n u m b er o f d if fe re n t ty p es o f c o m b in at io n s. c D ia gn o st ic t e st t yp es ( D ia g1 , D ia g2 , D ia g3 ) re fe r to t h e d if fe re n t te st s id en ti fi ed in t h e p at ie n t re co rd s. Th e n u m b er o f co lu m n s ca n b e ex p an d ed t o r ef le ct t h e to ta l n u m b er o f d if fe re n t ty p es o f co m b in at io n s. 43 Sample data collection form 3: Health-care provider interview: in/outpatient health-care utilizationSample data collection form 3: Health-care provider interview: in/outpatient health-care utilization Facility information 1. Questionnaire ID          2. Type of facility: (Facility name)  Health clinic: ____________________________________________________________  Doctor visit: _____________________________________________________________  Emergency dept.:_________________________________________________________  Outpatient dept. (in hospital): _______________________________________________  Others, specify: __________________________________________________________ 3. Name of respondent ______________________________________________________ 4. Name of data collector ____________________________________________________ 5. Date of data collection:  /  /     (Month) (Day) (Year) Questionnaire: 6. Approximately what percentage of all seasonal influenza patients you treat at your facility among inpatient admissions and among ambulatory care visits? Inpatient ___________ %; Outpatient ___________ % 6.1. How many overall inpatient admissions are there per year in your facility? _______ cases 6.2. How many overall ambulatory care visits are there per year in your facility? _____ cases Add your justification here: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 44 Sample data collection form 3: Health-care provider interview: in/outpatient health-care utilization Questionnaire: (cont’d...) First there are some questions about how you would usually care for a patient who presented with suspected seasonal influenza at this facility. 7. Would it be usual for you to perform diagnostic tests at this facility for patients presenting with suspected seasonal influenza at this facility?  YES; if “Yes”, are all tests fully supported by external funders?  Yes  No  Partial If there is partial support, what is the percentage of externally supported tests compared to all tests? _____ %  NO (If “No”, go to question 10) 8. Which diagnostic tests would you usually perform at this facility for a suspected seasonal influenza patient? (Please write the answer in the second column of the table below.) 9. How many of each of these tests would you usually perform in total for suspected seasonal influenza patient? (Please write the answer in the third column of the table below.) State the name of the tests you would usually perform in this facility State the total number of tests you would usually perform in this facility Answer for a typical seasonal influenza patient Sample data collection form 3: Health-care provider interview: in/outpatient health-care utilization 45 Questionnaire: (cont’d...) 10. At this facility, would it be usual for you to prescribe any medicines (e.g. antiviral drugs, antibiotics, antihistamine, antipyretics) for patients presenting with seasonal influenza?  YES  NO (If “No”, survey is completed) 11. Please think about the types of medicines that you usually dispense from this facility (e.g. antiviral drugs, antibiotics, antihistamine, antipyretics) for a seasonal influenza patient. When answering the question, please consider your usual stock of medicines and answer the questions in the table below. State only multiple medicines if more than one would usually be dispensed at the same time for a given patient. Which medicine(s) would you usually dispense at this facility for this condition? Which route? Dose per kg (mg/ml) How many times a day would you recommend it being taken? How many days would you prescribe it for? Who would pay for the prescribed medicine? Answer for a typical seasonal influenza patient 46 Sample data collection form 4: Summary of patient in/outpatient utilization data based on physician interviews Sample data collection form 4: Summary of patient in/outpatient utilization data based on physician interviews Name of hospital ____________________________________________________________ Seasonal Influenza Med1 a Med2 Med3 Diag1b Diag2 Diag3 Tertiary OPD: Health centre: a Medication types (Med1, Med2, Med3) refer to the different medication, route and dose combinations found among patients. The number of columns can be expanded to reflect the total number of different types of combination. b Diagnostic test types (Diag1, Diag2, Diag3) refer to the different tests identified. The number of columns can be expanded to reflect the total number of different types of combination. 47 Sample data collection form 5: Outpatient health-care utilization form Sample data collection form 5: Outpatient health-care utilization form Facility information 1. Data collector’s code          2. Type of facility : (Facility name)  Health clinic : ________________________________________________________  Doctor visit : _________________________________________________________  Emergency dept.: __________________________________________________  Outpatient dept. (in hospital): ___________________________________________  Others, specify : ______________________________________________________ 3. Facility study ID code          Patient information 4. Patient study ID          5. Patient ID No. from clinic record          6. Date of visit  /  /     (Month) (Day) (Year) 7. Date of birth  /  /    , Age    (Month) (Day) (Year) (Year)  Missing/Unknown 8. Area patient is from:  urban  rural  unknown 9. Height   .  cm Weight   .  kg 10. Gender of patient:  Male  Female  Missing Patient treatment/diagnostic history 11. Number of days of illness before visit    OR  Missing/Unknown 12. What kind of symptoms did you have at that time of the illness? (You can choose more than one option)  Fever ≥ 38˚C  Cough  Sore throat  Felt feverish (but do not know ˚C)  Others, specify ____________________________________________________________ OR  Missing/Unknown Sample data collection form 5: Outpatient health-care utilization form 48 Patient treatment/diagnostic history (cont’d...) 13. Did you receive care prior to arriving at this facility? (Multiple responses allowed)  Missing/Unknown  No  Yes, please specify where:  Traditional healer  Herbalist  Over-the-counter drugs  Another facility similar to this one  District hospital  Health centre  Others, specify Specify service charge details and total charge for each selected facility _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 14. Outcome on discharge _______________________________________________________  Alive, well  Alive, partially recovered  Alive, but outcome unknown/missing  Referred  Died  Missing/unknown 15. What is the pre-diagnosis of this visit? __________________________________________ 16. What is the final diagnosis of this visit? _________________________________________ 17. How many co-morbidities did the patient have?   (This includes any condition in addition to the primary diagnoses.) 18. Specify the co-morbidities _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 19. For this visit, how many relatives or caregivers accompanied you? person(s) Sample data collection form 5: Outpatient health-care utilization form 49 D at a co lle ct io n f o rm 5 : O ut pa tie nt h ea lth -c ar e ut ili za tio n fo rm (c o n t’ d ... ) 20 . M ed ic at io n us e: In cl u d e a n y m ed ic in es p re sc ri b ed o n d is ch a rg e. W ri te “ m is si n g ” fo r a n y da ta u n kn o w n ( e. g . i f n u m b er o f d a ys a d m in is te re d is m is si n g ). N am e o f m e d ic in e C o d e R o u te * D o se u n it s (e .g . µ g/ m l, m l, m g) D o se a m o u n t (e .g . 5 0 , 1 0 0 ) Fr e q u e n cy o f ad m in is tr at io n (e .g . o n ce /d ay , 3 /d ay ) N o . o f d ay s ad m in is te re d (e .g . 3 d ay s) * 1 = in tr av en ou s; 2 = in je ct io n; 3 = o ra l; 4 = na sa l/g as tr ic tu be ; 5 = re ct al ; 6 = to pi ca l ( oi nt m en ts ); 7 = d ro ps fo r e ar , n os e, th ro at ; 8 = in ha la tio n Sample data collection form 5: Outpatient health-care utilization form 50 21. Were any diagnostic tests used? (If “YES” but no quantity known, write “missing” in last column. If possible, please note whether each test is for diagnosis or for treatment) Type Tick the correct answer Number of tests performed Influenza testing Blood test  Yes  No Blood test  Yes  No Other (specify)  Yes  No 51 S am pl e da ta  c ol le ct io n fo rm 6 : S um m ar y of o ut pa tie nt u til iz at io n da ta Sa m p le d at a co lle ct io n f o rm 6 : Su m m ar y o f o u tp at ie n t u ti liz at io n d at a N am e o f h o sp it al P at ie n t ID E ti o lo gy o r ty p e a M e d 1 b M e d 2 M e d 3 D ia g1 c D ia g2 D ia g3 a C as e s ca n b e cl as si fi ed e it h er a cc o rd in g to e ti o lo gy o r se ve ri ty ( i.e . “ m ild ” o r “s e ve re ”) . b M ed ic at io n t yp es ( M ed 1 , M e d 2 , M ed 3 ) re fe r to t h e d if fe re n t m ed ic at io n s, r o u te s an d d o se c o m b in at io n s fo u n d a m o n g p at ie n ts (e .g . 1 li tr e IV f lu id s, 5 0 m g ci p ro fl o xa ci n ). T h e n u m b er o f co lu m n s ca n b e ex p an d ed t o r ef le ct t h e to ta l n u m b er o f d if fe re n t t yp es o f co m b in at io n . c D ia gn o st ic t e st t yp e (D ia g1 , D ia g2 , D ia g3 ) re fe rs t o t h e d if fe re n t te st s id en ti fi ed . 52 Sample data collection form 7: Unit cost worksheet for medication and diagnostic tests Sample data collection form 7: Unit cost worksheet for medication and diagnostic tests Item number Item name* Unit of measure Unit cost Source *All items used in the treatment of seasonal influenza (inpatient and outpatient) should be included in the second column. 53 S am pl e da ta  c ol le ct io n fo rm 8 : S um m ar y of h os pi ta l c os t w or ks he et Sa m p le d at a co lle ct io n f o rm 8 : Su m m ar y o f h o sp it al c o st w o rk sh ee t P at ie n t I D Le n gt h o f st ay in d ay s C o st p e r b e d -d ay To ta l b e d -d ay s M e d ic at io n To ta l m e d ic at io n co st D ia gn o st ic s To ta l d ia gn o st ic co st C o st s o f o u tp at ie n t co n su lt at io n s To ta l co st s q M e d 1 p M e d 1 q M e d 2 p M e d 2 q D ia g1 p D ia g1 q D ia g2 p D ia g2 St ep -b y- st ep g u id e to c o m p le te t h e ta b le : 1 . E n te r le n gt h o f st ay a n d c o st p er b ed -d ay . 2 . T o ta l b ed -d ay c o st = le n gt h o f st ay x c o st p er b ed -d ay . 3 . E n te r n u m b er o f u n it s fo r e ac h it em ( q M ed , q D ia g) . 4 . E n te r p ri ce s o f ea ch it e m ( p M ed , p D ia g) . 5 . T o ta l m ed ic at io n c o st = p M ed 1 x q M ed 1 + p M ed 2 x q M e d 2 . 6 . T o ta l d ia gn o st ic c o st = p D ia g1 x q D ia g1 + p D ia g2 x q D ia g2 . 7 . T o ta l h o sp it al iz at io n c o st = t o ta l b ed -d ay c o st + t o ta l m ed ic at io n c o st + t o ta l d ia gn o st ic c o st + c o st o f o u tp at ie n t co n su lt at io n s. N o te : C o lu m n s sh o u ld b e ad d ed f o r ad d it io n al m ed ic at io n a n d d ia gn o st ic t es ts ( q u an ti ti es a n d p ri ce s) . 54 S am pl e da ta  c ol le ct io n fo rm 9 : S um m ar y of o ut pa tie nt v is it co st w or ks he et Sa m p le d at a co lle ct io n f o rm 9 : Su m m ar y o f o u tp at ie n t vi si t co st w o rk sh ee t P at ie n t ID O ve rh e ad co st M e d ic at io n To ta l m e d ic at io n co st D ia gn o st ic s To ta l d ia gn o st ic co st To ta l o u tp at ie n t co st q M e d 1 p M e d 1 q M e d 2 p M e d 2 q M e d 3 p M e d 3 q D ia g1 p D ia g1 q D ia g2 p D ia g2 q D ia g3 p D ia g3 St ep -b y- st ep g u id e to c o m p le te t h e ta b le : 1 . E n te r n u m b er o f u n it s fo r e ac h it em ( q M ed , q D ia g) . 2 . E n te r p ri ce s o f ea ch it e m ( p M ed , p D ia g) . 3 . T o ta l m ed ic at io n c o st = p M ed 1 x q M ed 1 + p M ed 2 x q M e d 2 + p M ed 3 x q M ed 3 . 4 . T o ta l d ia gn o st ic c o st = p D ia g1 x q D ia g1 + p D ia g2 x q D ia g2 + p D ia g3 x q D ia g3 . 5 . T o ta l o u tp at ie n t co st = v is it c o st + t o ta l m ed ic at io n c o st + t o ta l d ia gn o st ic c o st . N o te : C o lu m n s ca n b e ad d ed f o r ad d it io n al m ed ic at io n a n d d ia gn o st ic t es ts ( q u an ti ti e s an d p ri ce s) . 55 Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver Facility information 1. Questionnaire ID:          ; This form was completed by ___________ 2. Type of facility: (Facility name)  National hospital: ________________________________________________________  Provincial hospital: _______________________________________________________  District hospital: _________________________________________________________  Mission hospital: _________________________________________________________  Others, specify: __________________________________________________________ 3. Facility study ID code:          4. Interviewee:  Patient or  Caregiver of this patient 5. Date of completion:  /  /     (Month) (Day) (Year) 6. Date of admission  /  /     (Month) (Day) (Year) Date of discharge/referral  /  /     (Month) (Day) (Year) Patient information 7. Patient study ID          8. Patient ID No. from record          9. Date of birth  /  /     (Month) (Day) (Year)  Missing/Unknown 10. Gender of patient:  Male  Female  Missing 11. Informed consent date  /  /     Month) (Day) (Year) Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver 56 Caregiver information 12. Relationship to the patient:  Mother  Father  Sister  Brother  Grandfather  Grandmother  Friend  Other relative: _________________________________________________  Other (specify): ____________________________________________________________ Transport information of patient 13. How long did it take to get here from patient’s home (including the journey time and any waiting for transport)? Minutes   Hours    Unknown 14. What kind of transportation did patient use to this hospital or clinic? In case of multiple means of transportation during this trip, please tick only the transportation that was used for the longest distance.  Car  Bus / train  Bicycle  Motorbike  Taxi  By foot  Boat  Ambulance  Other, specify:_____________________________________________________________________ 15. If the patient paid for transportation to the hospital or clinic, how much did the patient pay? ______________________ (put 0 if no payment was made) 16. How many trips did the patient make to visit your facility?   (Total numbers of round trips) (put 0 if no visit was made) Examples: 3 relatives’ visit one time [n = 3 trips] One relative visits three times [n = 3 trips] Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver 57 Transport information of caregiver/carer 17. What kind of transportation did the caregiver use to bring the patient to this hospital or clinic? In case of multiple means of transportation during this trip, please tick only the transportation that was used for the longest distance.  Car  Bus / train  Bicycle  Motorbike  Taxi  By foot  Boat  Other, specify:____________________________________________ 18. If the carer paid for transportation, how much did the carer pay to visit this health-care facility? (Round trip, one person) __________ (Put 0 if no payment was made and 999 if don’t know). If you used different means of transportation, please choose the one you used most often. 19. How many trips did the caregiver or household members make to visit your patient?   (Total numbers of round trips) (put 0 if no visit was made) Examples: 3 relatives’ visit one time [n = 3 trips] One relative visits three times [n = 3 trips] 20. Treatment costs; before visiting this facility, did you seek help from any of the following? How much did it cost you for medicines, tests, consultation and other financial costs? (Caregiver should list all the facilities visited, then ask the costs of each item for each place visited, one at a time.) Expenditure/ facility Private hospital Private clinic Public clinic Pharmacy Traditional healer Friend Shop Other Drug Diagnostic tests Consultation Other financial costs Total cost Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver 58 21. How much did the household actually pay for: medicines, tests, consultation and other fees for this visit or hospitalization? AND How much was the household required to pay if the house hold paid less than the required amount? Item Medicin Tests Consultation fee Other fees Total Cost (put 0 if no payment and999 if you don’t know) How much were you required to pay? 22.1. Is the patient losing some income for being here today?  Yes  No If you were not here today, what would the patient be doing? (Multiple responses allowed)  Nothing  Housework  Looking after my children  Working (specify)  Other (specify)  Don’t know 22.2. Is the caregiver losing some income by being here today?  Yes  No If you were not here today, what would the caregiver be doing? (Multiple responses allowed)  Nothing  Housework  Looking after my children  Working (specify)  Other (specify)  Don’t know 23.1. How many days or hours have you lost as a result of illness instead of working? _____________ (Put 0 if nothing and 999 if you don’t know) AND How much income have you lost as a result of illness instead of working? _____________ (Put 0 if nothing and 999 if you don’t know) ) 23.2. How many days or hours have caregiver(s) lost as a result of taking care of your patient instead of working? _____________ (Put 0 if nothing and 999 if you don’t know) AND How much income have caregiver(s) lost as a result of taking care of your patient instead of working? _____________ (Put 0 if nothing and 999 if you don’t know) Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver 59 Financing of the costs of treatment and transport 24. Has the illness affected the family financially?  Yes  No 25. Where did the money come from to pay for these expenses?(Multiple responses allowed)  Cutting down on other expenses  Using savings  Borrowing  Selling assets  Asking for donations from friends and relatives  Others, specify __________________________________________________________ 26. What is the total number of people in your household? (First give the total number of adults and children (i.e. under 18 years). Then put the number in each age group) ___________ Adults ___________ Children ___________ 18–28 years ___________ 0–5 years ___________ 29–38 years ___________ 6–10 years ___________ 39–48 years ___________ 11–17 years ___________ 49+ years 27. What are the total expenses of the household where the patient lives? Item/amount Per month Food Education Rent Household items Medical/health Total 60 S am pl e da ta  c ol le ct io n fo rm 1 1 : S um m ar y of o ut -o f-p oc ke t an d in di re ct c os ts Sa m pl e da ta c ol le ct io n fo rm 1 1: S um m ar y of o ut -o f-p oc ke t a nd in di re ct c os ts N am e of h os pi ta l __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Pa tie nt ID Ty pe o f c ar e Le ng th o f s ta y (w he re a pp lic ab le ) Ag e of pa tie nt Tr an sp or t c os t (1 ) M ed ic in es co st Di ag no st ic te st s c os t U se r f ee s To ta l m ed ic al c os t (2 ) Ti m e lo ss (m in s) In di re ct c os t (3 ) To ta l c os t (= 1 +2 +3 ) N ot e: A dd iti on al v ar ia bl es c an b e ad de d on ty pe o f f ac ili ty a nd p at ie nt c ha ra ct er ist ic s to e xp la in a ny v ar ia nc es . 61 Example: Letter to healthcare provider for participation in study on direct medical costs of in/outpatient care of seasonal influenza Example: Letter to healthcare provider for participation in study on direct medical costs of in/outpatient care of seasonal influenza Date:  /  /     Dear Dr. _______________________ , The [enter name of institution coordinating the study] is undertaking a study to determine the treatment costs of patients with seasonal influenza. You have been treating patients with this illness recently. One of the components of the costs of treating these patients is the cost of [inpatient or outpatient care]. Kindly answer the questions in the attached short and concise questionnaire. If your records are complete, we would also like to be allowed to abstract the records of <add number here> patients with seasonal influenza. Thank you for your cooperation. A summary of the results will be sent to you once the study is completed. Respectfully yours, [Name] Principal Investigator 62 Appendix C. List of relevant publications Electronic documents • A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178801/1/9789241549301_eng.pdf • WHO guide to identifying the economic consequences of disease and injury. http://www.who.int/choice/publications/d_economic_impact_guide.pdf • WHO global epidemiological surveillance standards for influenza. http://www.who.int/influenza/resources/documents/WHO_Epidemiological_Influenza_ Surveillance_Standards_2014.pdf • Guidelines for estimating the economic burden of diarrhoeal disease, with focus on assess- ing the costs of rotavirus diarrhoea. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69137/1/WHO_IVB_05.10.pdf • Cost effectiveness and strategic planning (WHO-CHOICE): quantities and unit prices (cost inputs). http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/ • Analysis of hospital costs: a manual for managers. http://whqlibdoc.who.int/publications/2000/9241545283.pdf Journal article • de Francisco Shapovalova N, Donadel M, Jit M, Hutubessy R. A systematic review of the social and economic burden of influenza in low- and middle-income countries. Vaccine 2015; 33(48):6537–44. • Walker DG, Hutubessy R, Beutels P. WHO Guide for standardization of economic evalua- tions of immunization programmes. Vaccine 2010; 28(11):2356–9. • Peasah SK, Azziz-Baumgartner E, Breese J, Meltzer MI, Widdowson MA. Influenza cost and cost-effectiveness studies globally – a review. Vaccine 2013; 31(46):5339–48. • Ott JJ, Klein Breteler J, Tam JS, Hutubessy RC, Jit M, de Boer MR. Influenza vaccines in low and middle income countries: a systematic review of economic evaluations. Hum Vaccin Immunother. 2013; 9(7):1500–11 • Simmerman JM, Lertiendumrong J, Dowell SF, Uyeki T, Olsen SJ, Chittaganpitch M, Chun- sutthiwat S, Tangcharoensathien V. The cost of influenza in Thailand. Vaccine 2006; 24(20):4417–26. Textbook • Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O'Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the eco- nomic evaluation of health care programmes. Second edition. New York: Oxford University Press; 1997. 63

WHO Manual for estimating the economic burden of seasonal influenza WHO/IVB/16.04 Family, Womens’s and Children’s Health (FWC) DEPARTMENT OF IMMUNIZATION, VACCINES AND BIOLOGICALS The Department of Immunization, Vaccines and Biologicals thanks the donors whose unspecified financial support has made the production of this document possible. This document was produced by the Initiative for Vaccine Research (IVR) of the Department of Immunization, Vaccines and Biologicals Ordering code: WHO/IVB/16.04 Published: September 2016 This publication is available on the Internet at: http://www.who.int/immunization/research/development/influenza_maternal_immunization/en/index2.html Copies of this document as well as additional materials on immunization, vaccines and biologicals may be requested from: World Health Organization Department of Immunization, Vaccines and Biologicals CH-1211 Geneva 27, Switzerland Fax: + 41 22 791 4227 • Email: vaccines@who.int © World Health Organization 2016 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (http://www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for non-commercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO website (http://www.who.int/about/licensing/ copyright_form/). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. The named authors [or editors as appropriate] alone are responsible for the views expressed in this publication. 3Acknowledgements This guidance document was developed by Professor Nathorn Chaiyakunapruk of the School of Pharmacy, Monash University Malaysia, and Associate Professor Anthony T. Newall of the School of Public Health and Community Medicine, University of New South Wales, Australia. Mr Sura- chai Kotirum helped to draft and finalize the document. Ms Kanokorn Pulsiri, Ms Phatthanun Wongkijkornchai, Mr Pitchayah Wisedjinda and Mr Songsit Russameeruttayadham assisted in retrieving relevant documents and evidence to support this manual. The document has been reviewed by a group of experts, including Cheryl Cohen, Ana Gabri- ela Felix Garcia, Brad Gessner, Fernando de la Hoz, Cara Bess Janusz, Mark Katz, Anand Krishnan, Vernon Lee, Jean Bernard Le Gargasson, Harish Nair, Yot Teerawattananon and Nattha Tritasavit. The WHO secretariat supporting the work included Philipp Lambach and Raymond Hutubessy. 4Contents 1. Introduction ....................................................................................................... 6 1.1. Background ............................................................................................................ 6 1.2. Objectives of the manual ......................................................................................... 6 1.3. Structure of the manual .......................................................................................... 7 2. Disease burden estimation of seasonal influenza................................................. 8 2.1. Classifying influenza by severity ............................................................................... 8 2.2. Estimating disease burden using SARI sentinel surveillance data  .............................. 8 2.3. Estimating disease burden using influenza-like illness sentinel surveillance data ........ 9 2.4. Estimating the national disease burden ................................................................... 9 3. Estimating the economic burden of seasonal influenza ...................................... 10 3.1. Principles of economic burden estimation ............................................................... 10 3.2. Economic burden of seasonal influenza .................................................................. 11 3.3. Approaches to estimating the economic burden of seasonal influenza ..................... 11 3.4. Overall process for estimating the economic burden of seasonal influenza  ............... 13 Step 1: Identification of incurred resources.......................................................................... 14 Step 2: Planning the sampling frame and data collection ..................................................... 15 Step 3: Measuring hospitalization resource utilization .......................................................... 19 Step 4: Measuring ambulatory (outpatient) care resource utilization ..................................... 21 Step 5: Unit cost estimates for inpatient and outpatient resource utilization .......................... 22 Step 6: Estimating out-of-pocket and indirect costs (including self-aids/community care) ........ 25 Step 7: Dealing with the costs of informal care among those receiving non-medically attended care .................................................................................... 27 4. Analysis and presentation ................................................................................ 28 4.1. Analysis of patient-specific costs ........................................................................... 28 4.2. The estimated economic burden of seasonal influenza ............................................ 28 References ........................................................................................................... 32 Appendix A. Quality control and data management and analysis .......................................... 34 Appendix B. Sample data collection forms .......................................................................... 35 Appendix C. List of relevant publications ............................................................................ 62 5List of tables Table 1. WHO case definitions for influenza sentinel surveillance ...........................................................8 Table 2. Specifications for estimation of the economic burden .............................................................12 Table 3. Process of estimating the economic burden of influenza illness ..............................................13 Table 4. Facility and subject selection for data collection for cost estimation ........................................15 Table 5. Examples of questions to guide the selection of a data-collection approach ...............................18 Table 6. Matrices for evaluation of specific data-collection approaches ................................................19 Table 7. Comparisons of approaches for measuring resource utilization ...............................................20 Table 8. Data collection forms to be used for different approaches ......................................................22 Table 9. Alternative sources for medical unit cost estimates ................................................................23 Table 10. Alternative sources for diagnostic unit cost estimates .......................................................... 24 Table 11. Approaches for estimating cost per hospital bed-day ............................................................25 Table 12. Mean costs per case (standard deviations) ..........................................................................29 Table 13. Economic burden of confirmed seasonal influenza infection ..................................................30 Table 14. Checklist on how to report economic burden results .............................................................30 List of figures Figure 1. Components of economic burden ......................................................................................... 10 Figure 2. Diagram of the scope of economic burden estimation for seasonal influenza ..........................12 Figure 3. Onion figure showing the links between disease burden and economic burden ....................... 14 61. INTRODUCTION 1.1. Background In 2010, the World Health Organization (WHO) commissioned the development of a manual for estimating the disease burden associated with seasonal influenza in a population (1). A recent systematic review on the economic burden of influenza in low- and middle-income countries (LMICs) suggests that information is scarce and/or incomplete and that there is a lack of stan- dardized approaches for cost evaluations in LMICs (2). Given the current lack of economic burden estimates of seasonal influenza from these countries (3), WHO commissioned the development of this Manual for estimating the economic burden of seasonal influenza to support the standardiza- tion of estimates of the economic burden of seasonal influenza across countries. National governments require data on the economic burden of influenza disease in their coun- tries to make informed and evidence-based decisions to allocate limited resources optimally and to prioritize interventions in the health sector. This manual is intended to support the collection of data on disease and economic burden in LMICs. It aims to enable country officials to perform studies assessing the economic burden of seasonal influenza disease to support policy-makers to decide on the introduction of a influenza vaccine, particularly if the limited resources available need to be allocated to ensure the optimal prioritization of several health interventions, and to support decision-making on complementary vaccination strategies and/or expanding vaccination target groups. 1.2. Objectives of the manual This manual outlines key conceptual frameworks and best-practice approaches to estimating the economic burden of seasonal influenza disease. It also provides practical guidance on how to estimate the economic burden associated with seasonal influenza. This manual has been developed primarily for estimating the economic burden in LMICs. The manual provides step-by-step approaches on how to estimate the economic burden associated with seasonal influenza, including direct medical costs, direct non-medical costs and indirect costs. It is a companion to other key WHO documents specific to this disease, namely: A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1) and Guidance on the economic evaluation of influenza vaccination. The WHO guide to identifying the economic consequences of disease and injury (4) further helps to form the methodological approach used to provide the specific advice on estimation of the economic burden of seasonal influenza. The manual is complemented by existing WHO guidance on introducing new vaccines into vaccination sched- ules (5). The WHO publication Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme includes a list of these publications (6). 7Introduction 1.3. Structure of the manual The manual has four sections: • Section 1 summarizes the disease burden estimation as specified in A manual for estimat- ing disease burden associated with seasonal influenza (1). • Section 2 describes the overall approach of economic burden estimation. • Section 3 provides seven steps in the overall process of economic burden estimation, including data collection. • Section 4 includes guidance on analysis and presentation of the economic burden. 82. DISEASE BURDEN ESTIMATION OF SEASONAL INFLUENZA 2.1. Classifying influenza by severity To monitor influenza activity, WHO suggests sentinel surveillance of: • influenza-like illness (ILI) to capture the mild spectrum of disease, and • severe acute respiratory infection (SARI) to capture the severe cases of disease (Table 1). Surveillance of both these diagnoses provide an approximate understanding of influenza inci- dence with the use of data from several influenza sentinel sites (7). In practice, however, both approaches have some practical limitations. ILI sentinel surveillance sites in most cases may not have a known population denominator. The percentage of confirmed case among those tested ILI cases is used to calculate the total number of actual ILI cases. Cases of SARI require laboratory- confirmed influenza-testing by polymerase chain reaction (PCR). A detailed description of ILI and SARI cases can be found in A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1). Table 1. WHO case definitions for influenza sentinel surveillance (7) Case Definition criteria Influenza-like illness (ILI) – An acute respiratory infection with measured fever ≥ 38°C – AND cough – With onset within the last 10 days Severe acute respiratory infection (SARI) – An acute respiratory infection with history of fever or measured fever ≥ 38 °C – AND cough – With onset within the last 10 days – AND requires hospitalization 2.2. Estimating disease burden using SARI sentinel surveillance data  WHO’s A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza suggests cap- turing disease incidence associated with SARI in terms of both morbidity and mortality. • Measuring morbidity of laboratory-confirmed influenza-associated SARI cases requires data on the incidence rate, which is the number of new influenza-associated SARI cases from the population at risk of experiencing the event in the catchment area over a defined period of time. Data that are required for disease incidence estimation can be obtained from SARI sentinel sites with known or estimable catchment populations or from 9Disease burden estimation of seasonal influenza appropriate hospitals – i.e. hospitals that are not designated as sentinel surveillance sites but that can conduct a laboratory influenza virus test and which: – are large hospitals with good electronic data coding systems; – routinely test for influenza virus among eligible patients; – record data consistently and completely. • Mortality from SARI is estimated using an in-hospital case fatality ratio (CFR). To pro- vide a CFR with reasonable precision, a large number of individuals must be followed since the CFR for influenza, including influenza-associated SARI, is relatively low. The disease burden manual suggests limiting in-hospital CFR data to only those SARI cases confirmed for influenza. If data are available from multiple sentinel sites, the incidence of SARI should be pooled so long as the case definition is the same, the sentinel sites are well distributed and the catchment area is representative of the country. 2.3. Estimating disease burden using influenza-like illness sentinel surveillance data Disease incidence of influenza-associated ILI is captured only in terms of morbidity, which is defined as “an episode of illness or disease associated with influenza”. If the appropriate data are available, the incidence rate can be estimated from ILI sentinel sites that record information from patients who seek ambulatory care. Since the number of clinically-diagnosed ILI cases is likely to be large, not all ILI cases may be confirmed with valid laboratory tests. The percentage of clinically-confirmed and laboratory-tested ILI cases is therefore extrapolated to estimate the total number of influenza-associated ILI cases. The incidence rate is calculated by dividing the total number of influenza-associated ILI cases by the estimated catchment population of the senti- nel site. A detailed description of estimation of disease incidence using ILI sentinel surveillance data can be found in A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1). 2.4. Estimating the national disease burden To describe the magnitude of disease in the target area (at province, state, region or country level), the estimated number of cases of a defined catchment area can be used. On the basis of inci- dence rates (for either influenza-associated ILI or SARI) in the catchment area we can deduce the national incidence rate for a given outcome by multiplying the rates of the catchment area with the total national population (these multipliers should be used for smaller age groups, and separately for ILI and SARI). The estimated national incidence rate is crucial information for deriving the economic burden of influenza disease. Using the average of data from multiple influenza seasons helps one to account for year-by-year variation in incidence and severity, with a minimum of three years of surveillance data being recommended by WHO (1). 10 3. ESTIMATING THE ECONOMIC BURDEN OF SEASONAL INFLUENZA Study of the economic burden of influenza can inform the decisions of policy-makers to introduce influenza vaccine by providing an estimate of the overall magnitude of the economic costs of influenza disease in a given country. 3.1. Principles of economic burden estimation Estimates of economic burden capture the economic impact of a disease or illness of interest on both the health sector and non-health sectors at both microeconomic and macroeconomic levels. Economic burden is defined by cost-of-illness studies that estimate direct and indirect costs due to disease and injury (4). Although seasonal influenza can have broader economic impacts (e.g. on long-term medical costs, long-term productivity, or national economic growth), this manual deals with only direct and indirect costs (Figure 1) for practical reasons (4). Direct costs are the costs associated with treatment of an illness or disease. These costs generally include direct medical and direct non- medical costs. Direct medical costs are the costs related to treatment incurred both within and outside health facilities – i.e. costs of ambulatory (outpatient) care, hospitalization, pharmaceuti- cals and other consumable costs (e.g. self-treatment). Direct non-medical costs are illness-related expenditures that do not relate directly to medical treatment (e.g. transportation costs to hospital, additional food costs and extra expense for accommodation. Indirect costs are defined as the value of lost production because of reduced working time (for both patients and caregivers) dur- ing the episode illness or while receiving health care (i.e. treatment for influenza). These costs are called productivity losses/costs from illness. Figure 1. Components of economic burden COSTS OF ILLNESS Direct costs Indirect costs Direct non-medical costsDirect medical costs Economic burden can be estimated through two main approaches. The first is the prevalence- based approach which is defined by WHO (3) as an assessment of economic consequences of disease from a cross-sectional point of view. Influenza infection is often short-lived and the num- ber of cases with symptoms in a population can vary from day to day. As a consequence, the 11 Estimating the economic burdenof seasonal influenza number of cases at any one time is not a reliable indicator of the economic burden of the dis- ease. The prevalence-based approach is therefore usually not suitable for ascertaining the total economic burden of seasonal influenza. The second approach is the incidence-based approach which includes only new cases over a specified period. This approach is useful for ascertaining the impact of a disease longitudinally so that one can understand the whole impact of the disease over the specified period of time. 3.2. Economic burden of seasonal influenza A previous systematic literature review of economic burden and economic evaluation of seasonal influenza found a total of 140 studies worldwide of which 39 studies (28%) were cost-of-illness studies (8). Two articles did not state their scope (i.e. setting) or perspective as would usually be done in a proper reporting of cost studies (9). Thirty-two (82%) of the 39 studies were conducted in high-income countries. Societal perspective – i.e. an analysis that includes all costs and benefits of a health intervention regardless of who is paying for it – was commonly used (21 studies, 54%). Among the 24 studies reporting a time horizon, 15 studies specified it as a 1-year time horizon. Nine studies quantified direct medical, direct non-medical and indirect costs, while eight studies included only direct medical and direct non-medical costs. Fourteen studies quantified indirect costs. Seventeen studies estimated economic burden on the basis of laboratory-confirmed seasonal influenza cases, while 21 studies estimated it using clinically-diagnosed cases only. A recent sys- tematic review of economic evaluation of influenza vaccines in LMICs stated that most economic data used non-laboratory confirmed SARI or ILI. Indirect costs were not used in these analyses (10). Finally, no study took into account the costs of informal care among non-medically attended care (i.e. costs incurred by people who do not seek care at formal health facilities). 3.3. Approaches to estimating the economic burden of seasonal influenza Approaches to economic burden analysis can vary from study to study. To help standardize the approaches for the economic burden of influenza, Table 2 provides suggested key specifications for estimation approaches. Accordingly, the economic burden of influenza should be calculated using estimates of (severe and non-severe) seasonal influenza cases among the general popula- tion derived on the basis of A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1). However, the disease burden can also be used to estimate the burden among spe- cific risk groups such as pregnant women or people with chronic disease. A societal perspective is undertaken for this estimation (4, 11). Therefore, cost estimates should include direct medical, direct non-medical and indirect costs for both households and the health system. The WHO dis- ease burden manual suggests capturing influenza-associated SARI and ILI cases with laboratory confirmation. Accordingly, the incidence of these cases is used to estimate the total number of ill cases among the target population. The previous guideline for estimating the economic burden of diarrhoea disease recommends estimating non-medical provider care costs – i.e. costs associ- ated with self-care or over-the-counter medicines (12). Such estimation is not included in the base case analysis of this approach since it may not always be feasible for seasonal influenza because of the high cost of data collection and challenges in identifying individuals not seeking medical provider care. Informal care costs among non-medically attended care associated with seasonal influenza should, however, be included in the sensitivity analysis if data collection is feasible. Since 12 Estimating the economic burdenof seasonal influenza seasonal influenza is an acute disease with a relatively short duration (in days and weeks rather than years) and insignificant long-term sequelae, discounting is not applied for economic burden estimation. Table 2. Specifications for estimation of the economic burden Methodological issues Specification Details Seasonal influenza burden Laboratory-confirmed Based on WHO disease burden estimation (1) Counterfactual1 Incidence-based approach Based on WHO guideline for quantifying economic burden (4) Perspective Societal Based on WHO guideline for quantifying economic burden (4) Time horizon2 1 year (maximum)4 Illness symptoms span days to weeks. Capturing the consequences of influenza with 1-year time horizon would be sufficient Discounting3 No discounting required Time horizon is less than 1 year; there is no need for discounting for this estimation Informal care cost among non-medically attended care Not covered in base case analysis Informal care cost among non-medically attended care is optional for data collection or for including in a sensitivity analysis Premature mortality cost Not captured Much less contribution to economic burden of seasonal influenza 1 Situation scenario for which the current burden of a disease can be calculated. 2 Time horizon is a period that needs to cover all relevant resource use under a cost study. 3 Discounting calculates the present value of costs and consequences occurring in the future (13). 4 To capture seasonality, at least 3 years of surveillance data are recommended according to the disease burden manual. The economic burden can then be estimated using such information that takes year-by-year variability into account. Figure 2 depicts the estimation of total economic burden as a sum of direct medical cost, direct non-medical cost, and indirect cost. Estimation of the economic burden of seasonal influenza is based on two categories of laboratory-confirmed infected cases (i.e. SARI and ILI). Influenza-asso- ciated SARI is more severe and by definition requires hospitalization, while Influenza-associated ILI is less severe and usually requires only ambulatory care visits. Figure 2. Diagram of the scope of economic burden estimation for seasonal influenza TOTAL ECONOMIC BURDEN Indirect CostDirect Non-medical CostDirect Medical Cost 13 Estimating the economic burdenof seasonal influenza 3.4. Overall process for estimating the economic burden of seasonal influenza  This section describes the overall process for estimating the economic burden of seasonal influ- enza according to the specifications described above. The seven steps in the process can be categorized into three main activities: identification, data collection and measurement, and valu- ation (Table 3) (14). The first step is to identify all resources required to treat an episode of seasonal influenza. The second step is to plan the sampling frame and data collection appropriate to each country. The third and fourth steps involve measuring the use of resources associated with the treatment (13) of laboratory-confirmed SARI hospitalization and ILI outpatient visits. The fifth step is to describe how the cost is valued, providing direction on how to determine unit costs. The sixth step is to estimate out-of-pocket (direct medical and direct non-medical) costs and indirect costs among medically attended cases. The last step involves the estimation of informal care costs among non-medically attended care. Table 3. Process of estimating the economic burden of influenza illness Step Process Details 1 Identification of required resources All resources used in the influenza episode 2 Planning the sampling frame and data collection Overall planning for data-gathering 3 Measuring hospitalization resource utilization Direct medical cost4 Measuring ambulatory care resource utilization 5 Determining unit costs 6 Estimating out-of-pocket (informal care costs among medically-attended care) and indirect costs (including co-payment/self-aids/community care) Direct medical and direct non-medical cost and indirect cost 7 Informal care costs among non-medically attended care Direct medical, direct non-medical and indirect cost The economic burden is generally estimated using the “ingredient approach” to micro-costing, which is the multiplication of utilization of resource quantity (Q) and unit cost or price (P). Although other methods for estimating cost exist, the focus here is the micro-costing method. Nevertheless, the macro-costing approaches – such as diagnosis-related group (DRG) and cost- to-charge ratio) – can also be used for costing in case the ingredient approach is not chosen. For instance, the direct medical cost of hospitalization and/or outpatient visits is determined by establishing the utilization of resources (e.g. number of beds, number of visits etc.) and multiply- ing this by routine service cost (e.g. cost per bed-day, cost per visit). Therefore, the overall cost of resource utilization is determined by the average use of resources per case multiplied by the number of cases and the unit cost per case. Direct medical costs, direct non-medical costs and Informal care costs are defined as “out-of-pocket” (OOP) costs that are incurred outside a formal health facility among cases who do not attend for medical care in a formal health facility (such as buying over-the-counter drugs or consulting a traditional healer). 14 Estimating the economic burdenof seasonal influenza indirect costs are the resource changes that this manual seeks to measure and value. The seven steps to measuring and valuing the resources used in these categories are described below. Figure 3. Onion figure showing the links between disease burden and economic burden Figure 3 shows the links between the disease burden and the economic burden manuals. The figure shows that the SARI-based economic burden is at the core of the onion figure, while the ILI-based burden is outside this. Informal care costs and losses from premature death are in the outer lay- ers. Since this manual is aligned with the disease burden manual, the most important piece of the economic burden to be captured is laboratory-based SRI. Other elements, including non-SARI estimation, are open to a variety of approaches with justifications and decisions made by local stakeholders. Step 1: Identification of incurred resources The first step is to identify all resources used in the episode of seasonal influenza. These should include the quantity or frequency of the following: medications, medical supplies, diagnostic tests, hospital bed-days, outpatient visits, travel, hours or days absent from work or productivity losses of both patients and caregivers, and informal care visits. Ideally, all costs should be included in the full analysis, but a partial analysis can be performed on the basis of data availability – especially when no information on non-medical provider care costs is not available. Laboratory-based disease burden & economic burden of SARI Disease burden & economic burden of ILI Informal care burden & economic burden, losses from premature death, etc. 15 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Step 2: Planning the sampling frame and data collection Planning the sampling frame Since the goal of the study is to estimate a country’s economic burden associated with seasonal influenza from a societal perspective, it is important to determine the settings so that data col- lection is representative of the province, state, region or country. WHO’s A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza recommends that specific sentinel surveillance sites should be identified which have captured laboratory-confirmed data on SARI and ILI. These facilities used for inpatient and outpatient data collection should be representative of the target area (province, state, region or country) for which estimation is being evaluated. Preferably, these sites should be a random sample of locations or a selection of locations that represent that target level (Table 4). In addition to selection of facilities, decisions on the number sites and the sample sizes within each site will need to be made depending on how precise the estimates need to be and the resources available for collection of data. It is also crucial to determine the subjects by random selection unless the whole population is included, as shown in a previous study of inpatient visits (15) (see Box 1). More information on how to collect samples for estimating disease burden can be found in A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1). It would be advan- tageous if samples for collecting data on the quantity of resource utilization associated with the treatment would be selected in a similar manner to those for estimating disease burden since the confirmed SARI and ILI cases can be identified from specific sentinel surveillance sites. Table 4. Facility and subject selection for data collection for cost estimation Issues1 Remarks Selection of facilities – Facilities for data collection should be selected to represent the relevant target area (province, state, region or country) with a systematic/random selection process, if possible. Use of only public hospitals is recommended for a conservative estimation, but private hospitals can be included depending on the justification and decisions made by local stakeholders. Subject selection – The number of samples depends on how precise the estimates need to be and the resources available for data collection. – Identification of subjects to be included should be undertaken by a random selection process. 1 Full details on determining the sample of facilities and the sample of patients at each facility are found in Guidelines for estimating the economic burden of diarrhoeal disease, with a focus on assessing the costs of rotavirus diarrhoea (12). 16 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Box 1. Subject selection for data collection For practical reasons, a sample of patients should be selected for the collection of patient-specific health-care utilization data and patient interviews. It is recommended that the sample size of patients is determined on the basis of: 1. the desired precision of the overall result (in general, the larger the sample size, the greater the precision); 2. the total number of patients receiving seasonal influenza treatment at the facility; and 3. the perceived variation in treatment costs among patients. The following two steps should be followed when determining the sample size (12). • A list of patients with discharge diagnosis of seasonal influenza should be collected from the medical records office of the facility. This can be done using the International Classification of Diseases — 10th Revision (ICD-10) codes for influenza diseases, or perusing discharge logbooks if ICD coding of discharge diagnosis is not done in the facility. Count all seasonal influenza patients by month, for one full calendar year. • The box below can be used to determine the appropriate sample size. The suggested sample sizes have been calculated by a standard sample-size formula for estimating a population mean. The coefficient of variation of treatment costs per patient is defined as the ratio of the standard deviation to the mean. Supposing that previous studies suggest a coefficient of variation of 0.5 for treatment cost data of seasonal influenza, the 0.5 coefficient of variation column is highlighted in the box. Alternatively, the coefficient of variation can be calculated by conducting a pilot treatment cost study. The recommended level of precision is either 10% or 15%. For example, if the facility had 200 cases in the past year and a 10% level of precision is chosen, the sample size would be 65 patients. Precision 10% Total number of cases in prior year Coefficient of variation 0.25 0.5 0.75 1 1.5 2 100 20 49 69 80 90 94 200 22 65 104 132 163 177 500 23 81 151 218 317 378 1000 24 88 178 278 464 606 2000 24 92 196 323 604 869 Precision 15% Total number of cases in prior year Coefficient of variation 0.25 0.5 0.75 1 1.5 2 100 10 30 49 64 80 88 200 11 36 65 93 132 155 500 11 40 81 128 218 289 1000 11 41 88 146 278 406 2000 11 42 92 158 323 510 17 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Planning data collection No single “one-size-fits-all” approach to estimating the economic burden would be applicable in every country. Every country is different in a number of aspects such as socioeconomic sta- tus, health information infrastructure, health system, health-care financing and resources. The data collection approach will depend on the availability of electronic databases, the reliability and representativeness of databases, and the availability of previous studies. A series of questions can guide the selection process (Table 5). Table 6 provides different scenarios for each combination of answers to the questions. It is very important to select the approach to estimating the economic burden which is most suited to the context of each country because some resource-constrained countries/areas may not be capable of collecting data prospectively. Therefore publicly available sources for unit cost may be used (16). Furthermore, the approach used to estimate the burden of disease may also have an impact on the best approach to estimate use of resources. For example, if a burden of disease study has been continuously conducted and electronically recorded at all sentinel sites, data on resource use can be obtained from the electronic database in this case. The set of questions in Table 5 is intended to facilitate the manual users’ selection of a data- collection approach. The yes/no answer to each question will lead to the specific data collection approaches suggested for each scenario. Table 5 shows potential questions to consider for influ- enza-associated SARI data collection. These questions would then have to be repeated when considering influenza-associated ILI data. Example of some scenarios using a “traffic light” concept (green light denotes yes, while red light denotes no) are provided (Table 6), and the Once the sample size has been determined, the sampling interval (k) can be calculated as the ratio of the expected number of cases (N0) to the sample size (n) (12). k = floor (N0 / n) For example, using a 10% precision and 0.75 coefficient of variation, if N0 = 1000 then n = 178 (see table above), and k = floor (1000 / 178) = floor (5.61) = 5. Thus every fifth patient should be selected for the sample. If the ratio were to be rounded rather than taking the floor, the resulting sample size would be less than n, and it is better to slightly over-sample than to under-sample. Systematic sampling should be used to identify patients. A random number should be selected between 1 and k to choose the starting patient in a given month. For each month of data collection from patient records, after the first patient is randomly selected, every subsequent kth patient should be selected for inclusion. Subjects with other acute co-morbidities (e.g. pneumonia, measles) should be excluded from the analysis. In these cases, the next patient on the list should be selected as a replacement. Continuing the example above, a random number between 1 and 5 would be selected. If the random starting point was 4, then the patient records selected would be (from among influenza patients only) 4, 9, 14, 19, 19+5, … In order to avoid seasonal variation, economic data from medical records should be collected for at least a one-year period. A combination of retrospective and prospective data can be used at the investigator’s discretion. In some settings, the hospital records may not have sufficient detail, requiring the use of prospec- tive data collection. For the collection of data on out-of-pocket expenses, a prospective approach must be used (data collection forms are suggested in the appendices). The importance of out-of-pocket expenses in terms of the overall fraction of the economic burden varies between settings depending on how the health financing system is organized. 18 Estimating the economic burdenof seasonal influenza data-collection approach is suggested for each scenario. For example, for scenario “G”, the answers to Q1 and Q1.1 were “Yes” (green light), while the answers to the remaining questions were “No” (red light). For resource use, an electronic hospital database should be a preferred choice. For unit cost, conducting a unit cost study or using the WHO-CHOICE unit cost estimates are the possible options. For out-of-pocket and indirect costs, data need to be collected by interviewing patients and caregivers. Details of each data collection approach are described in steps 3–6. It is impor- tant to note that the traffic light concept provides only guidance for planning the data-collection approach. The decisions belong to the analysts who must make appropriate choices based on their own judgement. Table 5. Examples of questions to guide the selection of a data-collection approach1 Questions guiding the selection of a data-collection approach Yes No RESOURCE USE Q1 Is an electronic hospital database (EHD) capturing resource use of influenza-associated SARI/ ILI available? (Depends on the scope of estimation of economic burden by specifying the catchment area, which may be at provincial, state, regional or national level) Q1.1 Is the database valid and representative 2 of the catchment area? (Reliability and representativeness assessment can be referred to the disease burden manual (1)) Q2 Do previous studies estimating resource use of influenza-associated SARI/ILI exist? Q2.1 Are the findings valid and representative of the catchment area? UNIT COST Q3 Are previous studies estimating resource use of influenza-associated SARI/ILI existing? Q3.1 Are the findings valid and representative of the target area? OUT-OF-POCKET AND INDIRECT COSTS (for health-seeking cases) Q4 Existence of previous studies estimating out-of-pocket/indirect costs of influenza-associated SARI/ILI Q4.1 Are the findings valid and representative of the catchment area? 1 Note: These questions need to be repeated for influenza-associated ILI data with some modifications (e.g. electronic ambulatory databases). 2 The database must be assessed for its reliability and representativeness. 1) “Valid” should capture most resources consumed and record such consumption accurately. Validity of the database can be based on a previous validation study. If possible, a validation study can be performed. In some situations, where the database has been used for purposes requiring an auditing process (i.e. a database used for claims submission has been audited during the process of its use for claims), its reliability might be subjectively justified. 2) A “representative” database should include cases from the target population of interest. Analysts need to ascertain that the demographic and socioeconomic characteristics of the patients receiving health-care at a sentinel site or hospital are largely similar to the general population in the sur- rounding area. If these data are not available, then analysts need to base their judgement on their qualitative, subjective assessment of the data’s representativeness. For example, if the data source is a tertiary care hospital, patients receiving care at this facility may not be representative of the seasonal influenza patients in the general population in the surrounding area because these hospitals provide care to complicated cases referred from a wide area. The types of presenting illness and the distribution of risk factors may be very different from what is expected in the surrounding general population. It may be possible to compensate for this by counting only patients from the primary catchment area around the facility. 19 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Table 6. Matrices for evaluation of specific data-collection approaches1 Scenario Q1 Q1.1 Q2 Q2.1 Q3 Q3.1 Q4 Q4.1 Resource use Unit cost Out-of-pocket and indirect costs A EHD or previous study Existing literature Existing literature B Interview patients and caregivers with well-designed questionnaire C D – Conduct unit cost study – WHO-CHOICE unit cost estimate E F EHD G H Existing literature Existing literature Existing literatureI – Medical records review – Physician interview – Prospective study J – Conduct unit cost study – WHO-CHOICE unit cost estimates K Interview patients and caregivers with well-designed questionnaire L M N O 1 Green denotes “Yes”, while red denotes “No”; EHD denotes electronic hospital database. Step 3: Measuring hospitalization resource utilization In order to estimate resource utilization for hospitalizations of seasonal influenza-associated SARI patients, the resources utilized during the whole hospitalization episode should ideally be included and comprehensively collected. The resource utilization data to be collected include length of stay, the type of setting (i.e. intensive care unit or general medicine), frequency and amount of laboratory work, medication, diagnostic tests, therapeutic interventions, duration and route of administration of medications (e.g. antihistamines, antipyretics) and physicians’ or healthcare providers’ consultations. The approaches to estimating resource utilization for hospi- talizations can be divided into three groups, namely: 1. electronic hospital database, 2. existing literature, and 3. primary data collections. It is important to note that all included cases for approaches 1 and 3 must be laboratory-confirmed as influenza-associated SARI/ ILI. Table 7 compares the three approaches in terms of advantages and disadvantages. 20 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Table 7. Comparisons of approaches for measuring resource utilization Approaches Pros Cons Electronic hospital database (EHD) – Fast and convenient – Less costly – EHD may not be evaluated for its reliability – May not be representative of the whole country unless there are national datasets – Requires technical skills for analysis Existing literature1 or estimates from existing government statistics – Convenient – Might not be fully representative to the study – May not fully capture all utilizations Primary data collections – Fully capture all data required especially prospective study – Time-consuming and costly 1 Existing literature should be appraised for quality Tables 5 and 6 guide how to select data collection approaches. Use of an EHD would be the opti- mal approach if the database is valid and representative of national costs. In practice it may not be possible to use an EHD in LMICs, thus limiting the gathering of quality data. Analysis of existing literature is an alternative option so long as the study findings are relevant and representative. The study must provide information on resource utilization for hospitalized influenza cases. For example, the study by Savy and colleagues used existing articles to estimate the use of resources in countries of Latin America and the Caribbean (17). If neither EHDs nor relevant literature are available, primary data collection remains an option. This is described in more detail in this manual as its use may be required predominantly in LMICs. The cases included in the primary data collection must be laboratory-confirmed cases. Prospective study Data on resource use for hospitalization can be collected from prospective studies. Data collection form 1 (appendix B) provides the example case record form. Data collection form 2 (Appendix B) can be used to summarize the inpatient utilization data collected. It is important to note that analysts should consider collecting data separately on inpatient/SARI cases that are intensive care unit admissions and those that are non-intensive unit admissions since resource use and cost differ between ICU and non-ICU patients. The strength of this approach is its ability to capture all resource utilization because all data are collected in a prospective manner. However, it can be costly and time-consuming. The time horizon of the study should include the peak of seasonal influenza for the year under estimation. Retrospective medical record review Data on resource use for hospitalization can be collected from a medical record review which is conducted retrospectively. Data collection form 1 provides an example of the type of form for data extraction from medical records. Data collection form 2 can be used to summarize the inpa- tient utilization data collected. This approach can be completed in less time than a prospective study but it may still be time-consuming and costly in some countries. 21 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Health-care provider interviews In some settings where medical records are frequently incomplete or absent, or in a situation where the resources required to do a prospective study or medical review are not feasible, another viable option (though the least preferred) is to interview health-care providers or hold a focus group among relevant experts to ascertain routine treatment regimens (18). However, variations in resource utilization are attributable more to differences in mode of management by health-care providers than in characteristics of patients. There may also be significant differences between the answers provided and resource use in practice. The purpose of the interview is to obtain a detailed description of how health-care providers or physicians at health centres and inpatient depart- ments usually treat a patient with seasonal influenza. Some key points need to be considered when undertaking health-care provider interviews, namely: • Health-care personnel should represent various settings, including tertiary, secondary and primary care hospitals. As in the previous guideline for estimating the economic burden of diarrhoeal disease, it is recommended that the interview should be adminis- tered to a minimum of three people from the following groups: resident medical officer, consultant infectious disease physicians, consultants in general medicine, senior medical officers, infectious disease nurses and other relevant staff. Where time and budget per- mit, the sample size should be increased, particularly in tertiary facilities where it is not unusual to have 20–30 physicians (12). • A sample letter inviting health-care providers to participate is contained in Appendix B. • Data collection form 3 (Appendix B) provides an example of a recording form for health-care provider interviews. If possible, the interview should be done face-to-face. If this it is not feasible, a self-administered questionnaire may be needed. • Before data analysis, data should be tested for validity and completeness (see Appen- dix A for instructions). The patient utilization data collected from health-care provider interviews should be organized and summarized in data collection form 4. • It is recommended to consider national clinical practice guidelines and compare them with resource use estimates based on health-care provider interviews. Step 4: Measuring ambulatory (outpatient) care resource utilization In order to estimate resource utilization for outpatient visits of seasonal influenza-associated ILI patients, data on the resources utilized during the whole disease episode involving outpatient health facilities should be included and comprehensively collected. Outpatient care refers to all care which does not require hospital admission. Resource utilization data to be collected include the number and type of visit, the type of department or facility (i.e. internal or general medicine), frequency and amount of laboratory work, medication, diagnostic tests, therapeutic interventions and physician’s consultation. The approaches to estimating resource utilization for ambulatory care visits are very similar to those for hospitalizations. The approaches can be divided into three groups: 1. electronic ambulatory database, 2. existing literature, and 3. primary data collections. 22 Estimating the economic burdenof seasonal influenza As stated previously for EHD, data from the electronic ambulatory database, if valid and rep- resentative for the whole country, is the optimal source of health burden information. Existing literature and primary data collections represent secondary options that depend on time and budget. In reality, these different methods could be combined, as each option alone may not cover all data requirements. For instance, a literature review might be combined with primary data col- lection. Since the approaches are similar to those for hospitalization, the details are not repeated here. Table 8 shows which data collection forms to use for different approaches (i.e. forms 5 and 6 for prospective or medical record reviews; forms 3 and 4 for health-care provider interviews). As there is no single one-size-fits-all approach to data collection, investigators should use their discretion to adapt the suggested generic data-collection forms to their own context. Table 8. Data collection forms to be used for different approaches Approaches Data collection forms and documents Prospective study – Data collection form 5 – Data collection form 6 Medical record review – Data collection form 5 – Data collection form 6 Healthcare provider interviews – Data collection form 3 – Data collection form 4 – Sample letter of invitation to health-care provider Step 5: Unit cost estimates for inpatient and outpatient resource utilization In steps 3 and 4, estimates were made of the quantities of resources used: medications, tests, hospital days and number of visits used in the treatment of a sample of laboratory-confirmed sea- sonal influenza-infected cases. In this section, unit cost estimates are collected for each of these resources. Information on unit costs and quantities should then be combined to estimate the total cost of treatment of a seasonal influenza case. Unit cost data can be presented in local currency. To allow for comparisons between countries, a conversion into the hypothetical currency of “international dollars” may be preferable in order to correct for differences in a country’s purchasing power. Costs in local currency units are converted to international dollars using purchasing power parity (PPP) exchange rates. A PPP exchange rate is the number of units of a country’s currency required to buy the same amounts of goods and services in the domestic market as US dollars would buy in the USA. The PPP exchange rates can be found on the WHO-CHOICE web page. However, all unit cost estimates should be presented in a consistent currency. In addition, an index year for the analysis should be selected because costs used in the analysis may not necessarily occur during the same year as the index year for which the disease burden is estimated. The cost data should be derived from the most recent index year. The disease burden and the costs should be reported separately with their index years. 23 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Unit cost estimates must be collected for each of the following items: 1. medications, 2. diagnostic tests, 3. a hospital bed-day or routine service costs (cost of managing hospitalized patients per day) for intensive care or regular wards, 4. outpatient visit costs (cost of ambulatory care excluding medicines, medical supplies and diagnosis costs). Different approaches can be used to estimate unit costs according to the data available, the required level of precision, and the resources available to do the study. In addition, it is possible to use unit cost estimates from the public or private sectors. If local data are unavailable, the use of data on unit costs from neighbouring countries with similar health system costs can also be considered. However, great caution is required when taking this approach as these data may not be fully representative for the setting. Unit cost estimates for medicines and medical supplies A list of medications used, including different doses and routes of administration, was developed in steps 3 and 4. A unit cost should be identified for each item on the list. The unit cost worksheet for medications and diagnostic tests (data collection form 7 in Appendix B) should be used to col- lect the unit cost estimates. All items used in the treatment of seasonal influenza (inpatient and outpatient) should be included in the second column. Table 9 provides a list of sources of unit cost estimates for medication and medical supplies, including international reference prices in case local information is not available. Table 9. Alternative sources for medical unit cost estimates Sources Description National price lists Unsubsidized price lists for medications used in public hospitals and clinics are maintained by many countries. These prices may approximate to the actual economic costs because they are based on volume government purchases (however, if these prices are subsidized by the government and the amount of subsidy is not known, they may not be an appropriate source of information). Price lists should be available from hospital or clinic administrators. Purchase price Actual purchase prices may be used if standardized national prices are not available. Purchase prices of each item should be determined for the sample of facilities used. Prices should include any discounts and delivery/shipping charges. Most often, purchase prices can be found in the accounts department of the Ministry of Health, the hospital or the Central Pharmacy Board. Standardized international price lists When national price lists and purchase prices are not available, standardized international price lists may be used as the least preferred choice. Information is available from the Management Sciences for Health (MSH) International Medical Products Price Guide (http://mshpriceguide.org/en/home/). 24 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Unit cost estimates for diagnostic tests A list of diagnostic tests was generated on the basis of the previous resource utilization section. This list should include the different tests used in both inpatient and ambulatory care (outpatient) settings. A unit cost must be identified for each item on the list. The worksheet for medications and diagnostic tests (data collection form 7) can be used to collect unit cost estimates. Table 10 provides a list of sources of unit cost estimates for diagnostic tests. It is important to note that the cost of influenza diagnostic tests should not be included when they are being done for the pur- poses of research (e.g. the economic burden estimation). Table 10. Alternative sources for diagnostic unit cost estimates Sources Description National price lists Unsubsidized national price lists are available for common diagnostic or laboratory tests in some countries. The prices may approximate the actual economic costs (in comparison to charges at private laboratories). However, if these prices are subsidized by the government and the amount of subsidy is not known, they may not be an appropriate source of information. Price lists should be available from hospital or clinic administrators or national laboratories. This source is likely to be most useful if laboratory tests are routinely performed externally or in separate laboratory clinics (the transportation cost of sample delivery should also be collected). Prices charged by private laboratories Prices charged by private laboratories for the tests may be used as a substitute if standardized national prices are not available. For each item, private laboratory prices should be determined from a sample of laboratories. These prices are likely to be an overestimate of the true economic costs. As a result, they are most appropriate when national price lists are not available or as a complement to standardized international cost estimates, as described below. Full costing study of laboratory services This is a resource-intensive approach which involves assessment of all resources used to perform the laboratory tests, and the unit costs of all resources. Items such as laboratory kit, staff time and transport of samples should be included. Guidelines on how to do this can be found in the manual Cost analysis in primary health care: a training manual for programme managers (19). Cost per hospital bed-day, excluding medicines, medical supplies and diagnostic tests The purpose of this section is to describe approaches for estimating the unit cost of a hospital bed- day. In this manual, hospital costs per bed-day are defined as the cost per patient-day (including the cost of hospital personnel, the building, equipment, maintenance, administration, laundry, food, cleaning, etc.). This type of cost can be collected separately for intensive care and regular wards. The unit cost per inpatient visit (medication, diagnostics and bed-day) can be summarized in data collection form 8 (Appendix B). Three different approaches can be used to estimate the cost per hospital bed-day. The method used in a particular study should be carefully selected according to the purpose and scope of the study and the needs of health policy-makers. The methods differ in their intensity (financial and time resources required to carry them out) as well as in the accuracy of the estimates they produce. Table 11 provides a list of approaches to estimate cost per hospital bed-day. 25 Estimating the economic burdenof seasonal influenza Table 11. Approaches for estimating cost per hospital bed-day Approaches Description Existing esti- mates of cost per hospital bed-day Estimates of the cost per hospital bed-day may be available for some facilities in some countries. They may come from administrative sources or from previous costing studies. In order to be used for the cost-per-bed-day estimates in this study, the costs should include all relevant cost components (facilities, equipment, maintenance, administration, personnel, etc.). Care should, however, be taken to ensure that the sample is representative and that adjustment has been made for inflation if the collected cost data were for years prior to the one chosen as the study index year. Full costing study This approach is the most detailed and resource-intensive. The approach uses detailed cost and health-care utilization data from the hospital. The costs of all activities of the hospital are estimated separately and all cost items are divided into capital costs and recurrent costs. The costs of ambulatory (outpatient) care and inpatient services are estimated separately to ensure that costs can be generated per bed-day and per visit. This detailed approach should be used only if very precise estimates are needed and if it is considered worth the additional efforts and resources to produce the estimates (20). Standardized WHO-CHOICE estimates WHO has developed estimates of the unit costs of a hospital bed-day in different settings as a part of its WHO-CHOICE project (21). Data from hospital cost studies in 49 countries have been used in a regression model to predict the cost per bed-day in countries for which these data are not yet avail- able. In the regression model, country estimates are a function of gross domestic product, ownership (public/private), level of the facility (primary, secondary, tertiary), the level of capacity utilization and whether or not capital and food costs are included. The estimates are given in international dollars, which can be converted to local currency. Estimates are available for the WHO epidemiological subre- gions on the basis of an occupancy rate of 80% (http://www.who.int/choice/costs/). Cost per ambulatory care (outpatient) visit The purpose of this section is to describe approaches for estimating the cost of outpatient visits. Separate estimates should be developed for each facility type considered in the analysis (con- sultation visit, hospital outpatient department, health posts, emergency rooms, etc.) or may be developed for facilities in different parts of the country (e.g. urban and rural). As in the case of hospital costs, several approaches can be used to estimate the costs of each type of visit. The method used in a particular study should be carefully selected on the basis of the purpose and scope of the study and the needs of health policy-makers, since they differ in their intensity (financial and time resources required) as well as the accuracy of the estimates they produce. The approaches for cost of ambulatory care visit are the same as that for the cost per hospital bed-day; three approaches include standardized WHO-CHOICE estimates, existing estimates of hospital per bed-day cost, and a full costing study as described in Table 11. The unit cost for an outpatient visit can be summarized in data collection form 9 (Appendix B). Step 6: Estimating out-of-pocket and indirect costs (including self-aids/community care) To gain a more complete costing picture, one can also consider including the magnitude of out- of-pocket expenses (direct medical costs paid for patients and/or caregivers and non-medical costs, such as transportation to and from heath-care facilities, childcare for dependent children during admission and recovery, and household costs to accommodate the needs of the patient). Indirect costs are defined as the value of the time lost by patients and caregivers during the epi- sode of illness. The term also includes productivity loss associated with premature death. These are often also referred to as productivity losses related to illness or death. A systematic review 26 Estimating the economic burdenof seasonal influenza of 39 economic burden studies of seasonal influenza showed that only 14 studies included indirect costs in their estimation and only two studies considered indirect costs associated with premature death (22, 23). Both studies revealed that the indirect costs from years of life lost accounted for only 0.5–0.8% of total costs. This is because, in many groups, the CFR associated with influenza is relatively low and the contribution of indirect costs from life-years lost to the overall economic burden is small. Consequently the estimation of indirect costs is limited only to productivity losses borne by patients and caregivers during the acute episode of seasonal influenza. Out-of-pocket costs (informal care costs among those attending medical care) Out-of-pocket costs should be ascertained by administering a questionnaire to patients or caregiv- ers. An example of such a questionnaire is included in data collection form 10 (Appendix B). The form includes questions related to out-of-pocket costs incurred through ambulatory and emergency room visits prior to consultation or hospitalization, daily expenditures for those patients who have been hospitalized and for their caregivers, and transportation costs and expenditures for follow- up consultation fees, as well as co-payment costs for the health facility visit. For respondents who state that they did not pay for transportation to the facility, an estimate of the distance travelled and local estimates of per-kilometre fuel costs should be used to calculate the transportation cost. Household out-of-pocket medical costs associated with inpatient and outpatient visits reflect the portion of the direct medical costs borne by households. When estimating total treatment costs, caution should be taken not to include these costs in the direct medical costs calculated in previ- ous sections as this can result in double-counting. Recall bias must be taken into account when choosing the optimum time for holding the interview about out-of-pocket costs with persons who received medically-attended care. The interviewing can be done when the index case is present at the health facility or by calling after patient’s discharge. However, the frequency and optimal length of an interview should be specified by local analysts before starting data collection. Productivity losses Depending on the perspective applied, productivity losses associated with patients and caregiv- ers may also need to be estimated. The first step is measurement of time, while the second step is valuation of time loss. Patients usually spend time receiving medical care and travelling to medi- cal settings. Because of the nature of symptoms associated with seasonal influenza, individuals may not be able to function fully. This results in absenteeism or in being on the job but, because of influenza illness, not functioning fully (i.e. “presenteeism” which leads to productivity loss). In addition to productivity loss in patients, the time spent by caregivers for children who are ill needs to be measured. The time spent by both patients and caregivers can be captured with ques- tions developed to measure this, as shown in the sample questionnaire in data collection form 10 (Appendix B). After time loss has been measured, it must be valued and presented in terms of monetary value. The “human capital approach” is the most common way to value the loss of time of an individual, household or society due to morbidity, premature mortality, or seeking and pro- viding care for someone. Valuation of time loss can be based on: 1. actual income or 2. average earnings (which can vary depending on age), and 3. minimum wage rate (12). Actual income is obtained by asking the person concerned, while average earnings and minimum wage rate can be obtained from public sources. For example, a population’s average earnings and 27 Estimating the economic burdenof seasonal influenza minimum wage rate can be obtained from public websites or the annual report of the Ministry of Labour. The results of the patient and caregiver interviews can be summarized, as shown in form 11. The main alternative approach to valuing lost time/production gains is the “friction cost” method, which explicitly recognizes that output is in many circumstances lost only temporarily (e.g. where a replacement can be hired from a pool of unemployed workers or work can be postponed). As a consequence, this approach produces lower estimates of production loss/gained. Although this approach appears conceptually superior, it is not used as frequently as the human capital approach because the data it requires are less readily available. Consequently, it is recommended to estimate indirect cost with the friction cost method only if data are available. See also WHO Guide on standardization of economic evaluations of immunization programmes (journal article ref. 2 in Appendix C). However, the difference in estimates between the approaches may be less significant if mortality is not considered. Step 7: Dealing with the costs of informal care among those receiving non-medically attended care Treatments in informal health facilities or by self-medication are quite common among ILI cases. According to studies involving community surveys on ILI behaviour in some LMICs, about a third to a half of the infected cases sought health care in informal or non-health facility sec- tors (15, 24). The recent systematic review (8) indicated that there was no study estimating the economic burden on patients who are seeking care only outside medical settings. The potential reason was the challenge in data collection among those seeking care outside medical settings because capturing these data outside health facilities would be resource-intensive. However, it is important to consider how/whether to estimate the proportion of people who seek care only through informal health channels; this should be decided by local stakeholders or local govern- ment through consultations. As specified earlier, it is proposed to include informal care costs only in a sensitivity analysis. The data sources for informal care costs range from community-based household surveys or existing national household surveys to extrapolation from such studies in other countries. The most valid source for estimating informal care costs is the community-based household sur- vey. The sample population should be patients or caregivers who have recently experienced an event. Surveys should include information on type of care sought (where, from whom), transpor- tation costs, payment for medications, tests (if any) and consultations, and time lost from paid work (lost income). However, conducting such a survey can be challenging in terms of feasibility. Several other approaches are available for deriving informal care costs through existing secondary data. The proportion of care-seeking in the informal sector and the informal care costs per patient among ILI-infected cases may be obtained from existing national household surveys or may be extrapolated from studies in other countries. A range of plausible estimates should be evaluated in sensitivity analyses. The potential implications of including the cost of informal care in the total national economic burden should be reported both collectively and separately. 28 4. ANALYSIS AND PRESENTATION This section describes how data should be analysed and presented. The mean and standard devia- tion of patient-specific cost data should be calculated (12). These data can be combined with disease burden estimates to derive the overall economic burden of seasonal influenza at pro- vincial, state, regional or national levels. Results can be presented either as a specific economic burden for each year or as the overall average economic burden across multiple seasons, reflecting seasonal variations in multiple influenza season disease burden data. The age-specific economic burden can also be analysed using an MS Excel toolkit that accompanies this manual – based on the age-specific incidence rate from A Manual for estimating disease burden associated with sea- sonal influenza with or without age-specific resource use and unit cost. It is important to note that the toolkit provides a simplified example to help analysts to better understand how to calculate the economic burden after gathering relevant information. The toolkit needs to be modified by local analysts to suit each specific context. 4.1. Analysis of patient-specific costs As specified in section 3.4, resource use should be multiplied by unit cost estimates to estimate patient-specific costs for both influenza-confirmed ILI and SARI cases. The patient-specific costs should be calculated and presented as mean and standard deviations of the following indicators: • cost per inpatient episode for confirmed seasonal influenza treatment (direct medical costs); • cost per outpatient episode for confirmed seasonal influenza treatment (direct medical costs); • out-of-pocket costs per inpatient and outpatient episode (direct medical outside hospital and direct non-medical costs); • total treatment cost per patient, with and without indirect costs (lost productivity costs based on human capital and/or friction cost method). It is recommended to present the mean cost estimates in disaggregated manner. Table 12 shows an example of how cost estimates can be presented. 4.2. The estimated economic burden of seasonal influenza To inform policy-makers, cost data should be combined with data on disease burden to estimate the economic burden of seasonal influenza. The economic burden of seasonal influenza is esti- mated by combining the frequency of events at each level of severity with information on the mean costs associated with each level of severity. Estimates are typically calculated as a total cost for a given annual disease burden. Costs can also be shown by type (direct medical, direct non- medical, indirect or total) or by levels of severity (hospitalization, outpatient, or total). Finally, an 29 Analysis and presentation estimated mean of total national economic burden from seasonal influenza with standard devia- tion can be quantified. This manual adopts a societal perspective for economic burden estimation; the total national economic burden should be separately presented, as shown in Table 13. Produc- tivity losses should always be reported separately due to problems of measurement (11). Economic burden results can be presented from various perspectives – i.e. government, household (including direct non-medical cost and informal care cost), or indirect cost incurred to society. It is recom- mended that the gross total in Table 13 should also be reported as per capita economic burden. In case some cost items have not been collected, putting “–” or “N/A” in the blank space is recom- mended for good practice in order to make clear that the total costs do not include that item’s value. Table 12. Mean costs per case (standard deviations) Item Hospitalized cases Outpatient cases Number of estimated cases1 Total costs Total direct medical costs – Cost per bed-day per stay – Medication – Diagnostics Total direct non-medical costs – Transportation – Food – Accommodation Total indirect costs – Patient – Caregiver 1 Obtained from A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza (1). According to the previous WHO guideline (4), it is recommended not to benchmark the economic burden with gross domestic product (GDP) because the economic burden provides an estimate of health-care spending and loss of productivity, while GDP is a domestic production function of society. There is no direct relation between economic burden and GDP. However, despite the lack of economic meaning of the comparison, some studies have reported economic burden as a percentage of GDP. It is therefore up to local analysts to decide whether to compare economic burden with GDP. 30 Analysis and presentation Table 13. Economic burden of confirmed seasonal influenza infection Item Direct medical costs Direct non-medical costs Indirect costs Total costs Hospitalized episodes Outpatient episodes GROSS TOTAL There is no standardized way to report an economic burden study, However, Table 14 provides a checklist with questions to be answered by yes or no as one example of what should be included when reporting the economic burden results appropriately (9). Table 14. Checklist on how to report economic burden results (9) Item Yes No Not applicable 1. Was a clear definition of the illness given? 2. Were epidemiological sources carefully described? 3. Were costs sufficiently disaggregated? 4. Were activity data sources carefully described? 5. Were the activity data appropriately assessed? 6. Were the sources of all cost values analytically described? 7. Were unit costs appropriately valued? 8. Were the methods adopted carefully explained? 9. Were costs discounted? 10. Were the major assumptions tested in a sensitivity analysis? 11. Was the presentation of study results consistent with the methodology of study? 12. Were the financial support and source(s) disclosed? Box 2 summarizes the overall recommendations made in this manual. The recommendations were given as “the base case” (i.e. must be included) or “sensitivity analysis” (i.e. should be con- sidered to be included as sensitivity analysis) of each item, in order to help analysts define the scope of their study and to provide a structure of important aspects being captured to the users (audiences) of economic burden studies. 31 Analysis and presentation Box 2. Recommendations for estimating the economic burden of seasonal influenza Aspect Attributes of good practice Recommendation Disease incidence/ burden Based on laboratory-confirmed SARI and ILI Base case Perspective Societal Base case Disease burden captured Inclusion of at least 3 years of surveillance data1 Sensitivity analysis Economic burden captured – Direct medical cost Inclusion of medical costs incurred in medical facilities Base case Inclusion of medical-related out-of-pocket payments by patients before seeking care at medical facilities Base case Inclusion of medical-related out-of-pocket payments by patients not seeking care at medical facilities (informal care cost) Sensitivity analysis – Direct non-medical cost Inclusion of non-medical-related out-of-pocket payments by patients and/or caregivers such as transportation and accommodation Base case – Indirect cost Inclusion of cost of productivity losses of both patients and caregivers during episode Base case Inclusion of the premature mortality cost (using human capital methods or friction cost method, if data allow) Sensitivity analysis Analysis and presentation Costs are presented in both aggregated and disaggregated forms (i.e. cost of productivity losses should always be reported separately) Base case Benchmarking total economic burden with GDP Sensitivity analysis 1 To capture seasonality across years 32 References 1. A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178801/1/9789241549301_eng.pdf, accessed 5 September 2016). 2. de Francisco Shapovalova N, Donadel M, Jit M, Hutubessy R. A systematic review of the social and economic burden of influenza in low- and middle-income countries. Vaccine. 2015; 33(48):6537–44. 3. Vaccines against influenza WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2012; 87(47):461–76. 4. WHO guide to identifying the economic consequences of disease and injury. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://www.who.int/choice/publications/d_economic_impact_guide.pdf, accessed 5 September 2016). 5. Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme: from decision to implementation and monitoring. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/111548/1/9789241506892_eng.pdf, accessed 5 September 2016). 6. Walker DG, Hutubessy R, Beutels P. WHO guide for standardisation of economic evaluations of immunization programmes. Vaccine. 2010; 28(11):2356–9. 7. WHO global epidemiological surveillance standards for influenza. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/influenza/resources/documents/WHO_Epidemiological_ Influenza_Surveillance_Standards_2014.pdf, accessed 5 September 2016). 8. Peasah SK, Azziz-Baumgartner E, Breese J, Meltzer MI, Widdowson MA. Influenza cost and cost- effectiveness studies globally – a review. Vaccine. 2013; 31(46):5339–48. 9. Costa N, Derumeaux H, Rapp T, Garnault V, Ferlicoq L, Gillette S, et al. Methodological consider- ations in cost of illness studies on Alzheimer disease. Health Econ Rev. 2012; 2(1):18. 10. Ott JJ, Klein Breteler J, Tam JS, Hutubessy RC, Jit M, de Boer MR. Influenza vaccines in low and middle income countries: a systematic review of economic evaluations. Hum Vaccin Immunother. 2013; 9(7):1500–11. 11. Chisholm D, Stanciole AE, Tan Torres Edejer T, Evans DB. Economic impact of disease and injury: counting what matters. BMJ. 2010; 340:c924. 12. Guidelines for estimating the economic burden of diarrhoeal disease, with focus on assessing the costs of rotavirus diarrhoea. Geneva: World Health Organization; 2005 (http://apps.who.int/iris/bit- stream/10665/69137/1/WHO_IVB_05.10.pdf, accessed 5 September 2016). 13. Simoens S. Health economic assessment: a methodological primer. Int J Enviro Res Public Health. 2009; 6(12):2950–66. 14. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes, second edition. New York: Oxford University Press; 1997. 15. Simmerman JM, Lertiendumrong J, Dowell SF, Uyeki T, Olsen SJ, Chittaganpitch M, et al. The cost of influenza in Thailand. Vaccine. 2006; 24(20):4417–26. 16. Cost effectiveness and strategic planning (WHO-CHOICE): quantities and unit prices (cost inputs). Geneva: World Health Organization (http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/, accessed 5 September 2016). 33 17. Savy V, Ciapponi A, Bardach A, Glujovsky D, Aruj P, Mazzoni A, et al. Burden of influenza in Latin America and the Caribbean: a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2013; 7(6):1017–32. 18. Bayram JD, Sauer LM, Catlett C, Levin S, Cole G, Kirsch TD, et al. Critical resources for hospital surge capacity: an expert consensus panel. PLoS currents. 2013; 5. 19. Creese A, Parker D. Cost analysis in primary health care: a training manual for programme manag- ers. Geneva: World Health Organization; 1994. 20. Analysis of hospital costs: a manual for managers. Geneva: World Health Organization; 2000. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2000/9241545283.pdf, accessed 5 September 2016). 21. Adam T, Evans DB, Murray CJ. Econometric estimation of country-specific hospital costs. Cost Eff Resour Alloc. 2003; 1(1):3. 22. Molinari NA, Ortega-Sanchez IR, Messonnier ML, Thompson WW, Wortley PM, Weintraub E, et al. The annual impact of seasonal influenza in the US: measuring disease burden and costs. Vaccine. 2007; 25(27):5086–96. 23. Szucs T, Behrens M, Volmer T. Volkswirtschaftliche Kosten der Influenza 1996 Eine Krankheits- kostenstudie. Med Klin. 2001; 96:63–70. 24. Mayxay M, Hansana V, Sengphilom B, Oulay L, Thammavongsa V, Somphet V, et al. Respiratory illness healthcare-seeking behavior assessment in the Lao People’s Democratic Republic (Laos). BMC Public Health. 2013; 13:444. 34 Appendix A. Quality control and data management and analysis Quality control Accuracy of data collection depends on accurate patient records and valid data abstraction. The following steps should be undertaken to validate data: 1. Missing data. The preliminary assessment is to ask the physicians in the participating facility about the completeness of the record of resource usage. Utilization rates of target patients can be shown to the physicians for assessment. If a medical record is judged to be incomplete, the missing information should be completed in conjunction with medical experts. These decisions should be documented and consistently applied to other cases of a similar nature. Missing values that have been obtained through expert opinion should be reported, and the proportion that they contribute to the total costs should also be cal- culated and evaluated. 2. Quality of data abstraction from the medical records. Data abstraction by trained research assistants is very important before the study begins. The principal investiga- tor or designated co-investigators (i.e. senior economist, statistician or epidemiologist) of the study should review 5% of the medical records to assess the quality of ongoing data abstraction. Data management and analysis A database of selected patients should be established to record the quantities of each input used in the treatment of each patient. Information on demographics, type of facility, length of stay and other factors should be added. Data should also be captured on each diagnostic test and medication used. A comprehensive list of all medications (by dose, route and frequency of admin- istration) and all type of diagnostics should be developed on the basis of the information collected in the data abstraction forms. For each patient, the quantity of each item should be recorded in the database. An example of a database table is shown in data collection form 2. 35 Appendix B. Sample data collection forms The box below shows an overview of how the different forms are used to collect each area of infor- mation on the economic burden. It is important to note that these data forms are examples only and they will need to be modified before use in a given setting. Appropriate ethical clearances should be sought before collecting data. Should be used, if considered feasible SCHEMATIC DIAGRAM OF DERIVED ECONOMIC BURDEN INFORMATION FROM ALL DATA COLLECTION FORMS Interview health providers: optional IPD resource-use using Data Collection Form 1 OPD resource-use using Data Collection Form 5 IPD resource-use summarization using Data Collection Form 2 < Quantity or Q > IPD resource-use summarization using Data Collection Form 6 < Quantity or Q > Unit cost of each resource-use item using Data Collection Form 7 < Unit cost/Price or P > Summarization of total IPD/OPD/OOP cost using Data Collection Form 8 and Form 9 < P × Q > IPD/OPD resource-use using Data Collection Form 3 IPD resource-use summarization using Data Collection Form 4 < Quantity or Q > Out-of-Pocket (OOP) & Productivity losses IPD/OPD resource-use using Data Collection Form 10 OOP & Productivity losses IPD/OPD resource-use summarization using Data Collection Form 11 < Quantity or Q > 36 Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form Hospital information 1. Data collector’s code          2. Hospital name 3. Hospital study ID code          Patient information 4. Patient study ID          5. Patient ID No. from hospital record          6. Date of admission  /  /     (Month) (Day) (Year)  ICU or  Non-ICU Date of discharge/death  /  /     (Month) (Day) (Year) 7. Date of birth  /  /     , Age    (Month) (Day) (Year) (Years of age)  Missing 8. Area patient is from:  urban  rural  unknown 9. Height   .  cm Weight   .  kg 10. Gender of patient:  Male  Female  Missing Patient treatment/ diagnostic history 11. Number of days of illness before hospitalization    OR  Missing/Unknown 12. What kind of symptoms did you have at that time in the illness? (You can choose more than one option)  Fever ≥ 38˚C  Cough  Sore throat  Felt feverish (but do not know ˚C)  Others, specify __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ OR  Missing/Unknown Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form 37 Patient treatment /diagnostic history (cont’d...) 13. Did you receive care prior to arriving at this facility? (Multiple responses allowed)  Missing/Unknown  No  Yes, please specify where:  Traditional healer  Herbalist  Over-the-counter drugs  Another facility similar to this one  District hospital  Health centre  Others, specify ____________________________________________________ Specify expense details for each selected facilities and total expense _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 14. Outcome on discharge ___________________________________________________  Alive, well  Alive, partially recovered  Alive, but outcome unknown/missing  Referred  Discharged against medical advice  Absconded  Died  Missing/unknown 15. What was the admission diagnosis? ________________________________________ 16. What was the final diagnosis? _____________________________________________ 17. How many co-morbidities did the patient have?   (This includes any condition in addition to the primary diagnoses.) 18. Specify the co-morbidities ________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form 38 Patient treatment /diagnostic history (cont’d...) 19. Length of stay by location (record length of stay in each type of room, including zeroes). If length of stay is 1–11 hours write ½ day. If 12–24 hours, write 1 day. Type of room Length of stay (days)  Outpatient clinic ________________________________  Paediatric ward ________________________________  Intensive care unit or special care ________________________________  Isolation unit ________________________________  Emergency room ________________________________  Other (specify) ________________________________  Missing ________________________________ 20. For this visit, how many relatives or caregivers accompanied you? __ person(s) (For inpatient, please specify average number of relatives or caregivers who provide care in one day) 21. Which diagnostic tests were used? (Tick the applicable tests and write down number of tests performed. If possible, please note if each test is for diagnosis or for treatment)  No diagnostic test  Influenza test for seasonal viruses (No. of times test performed)  Rapid test, specify the test details ________________________   time(s)  PCR, specify the test details _____________________________   time(s)  Other, specify the test details____________________________   time(s)  Blood count. (If “yes”, which one(s))  Haematocrit/packed cell volume (HCT/PCV) _______________   time(s)  Hb/haemoglobin ______________________________________   time(s)  Full blood count/complete blood count ____________________   time(s)  Blood culture  HIV test  ELISA _______________________________________________   time(s)  Rapid test ___________________________________________   time(s) Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form 39 Patient treatment /diagnostic history (cont’d...) 21. Which diagnostic tests were used? (Tick the applicable tests) (cont’d)  Radiology (If “yes”, which one(s))  Computed tomography (CT scan) ____________________________   time(s)  Ultrasound ______________________________________________   time(s)  Other X-ray______________________________________________   time(s)  Blood chemistry (If “yes”, which one(s))  Electrolytes _____________________________________________   time(s)  Glucose ________________________________________________   time(s)  Others (specify test name & number of times test performed): __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) __________________________________________________________   time(s) Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form 40 22 . M ed ic in es ta ke n (in cl u d e a n y m ed ic in es p re sc ri b ed o n d is ch a rg e) . W ri te “ m is si n g ” fo r a n y d a ta u n kn o w n ( e. g . if n u m b er o f d a ys a d m in is te re d is m is si n g ). N am e o f m e d ic in e C o d e R o u te * D o se u n it s (e .g . µ g/ m l, m l, m g) D o se am o u n t (e .g . 5 0 , 1 0 0 ) Fr e q u e n cy o f ad m in is tr at io n (e .g . o n ce /d ay , 3 /d ay ) N o . o f d ay s ad m in is te re d d u ri n g ad m is si o n (e .g . 3 d ay s) N o . o f d ay s ad m in is te re d af te r d is ch ar ge (e .g . 3 d ay s) * 1 = in tr av en ou s; 2 = in je ct io n; 3 = o ra l; 4 = na sa l/g as tr ic tu be ; 5 = re ct al ; 6 = to pi ca l ( oi nt m en ts ); 7 = dr op s f or e ar , n os e, th ro at ; 8 = in ha la tio n Sample data collection form 1: Inpatient health care utilization form 41 23. Please describe any unusual or complicated aspects of the case or issues not mentioned elsewhere? 42 S am pl e da ta  c ol le ct io n fo rm 2 : S um m ar y of in pa tie nt h os pi ta l u til iz at io n da ta Sa m p le d at a co lle ct io n f o rm 2 : Su m m ar y o f in p at ie n t h o sp it al u ti liz at io n d at a N am e o f h o sp it al P at ie n t ID E ti o lo gy o r ty p e a N o . o f o u tp at ie n t cl in ic c o n su lt at io n s Le n gt h o f st ay in d ay s Q u an ti ty o f d if fe re n t m e d ic at io n s u se d b Q u an ti ty o f d if fe re n t d ia gn o st ic s u se d c M e d 1 M e d 2 M e d 3 D ia g1 D ia g2 D ia g3 a C as e s ca n b e cl as si fi ed a cc o rd in g to e ti o lo gy o r se ve ri ty ( i.e . “ m ild ” o r “s ev er e” ). b M ed ic at io n t yp es ( M ed 1 , M e d 2 , M ed 3 ) re fe r to t h e d if fe re n t m ed ic at io n s, r o u te s an d d o se c o m b in at io n s fo u n d a m o n g p at ie n ts (e .g . 1 li tr e IV f lu id s, 5 0 m g ci p ro fl o xa ci n ). T h e n u m b er o f co lu m n s ca n b e ex p an d ed t o r ef le ct t h e to ta l n u m b er o f d if fe re n t ty p es o f c o m b in at io n s. c D ia gn o st ic t e st t yp es ( D ia g1 , D ia g2 , D ia g3 ) re fe r to t h e d if fe re n t te st s id en ti fi ed in t h e p at ie n t re co rd s. Th e n u m b er o f co lu m n s ca n b e ex p an d ed t o r ef le ct t h e to ta l n u m b er o f d if fe re n t ty p es o f co m b in at io n s. 43 Sample data collection form 3: Health-care provider interview: in/outpatient health-care utilizationSample data collection form 3: Health-care provider interview: in/outpatient health-care utilization Facility information 1. Questionnaire ID          2. Type of facility: (Facility name)  Health clinic: ____________________________________________________________  Doctor visit: _____________________________________________________________  Emergency dept.:_________________________________________________________  Outpatient dept. (in hospital): _______________________________________________  Others, specify: __________________________________________________________ 3. Name of respondent ______________________________________________________ 4. Name of data collector ____________________________________________________ 5. Date of data collection:  /  /     (Month) (Day) (Year) Questionnaire: 6. Approximately what percentage of all seasonal influenza patients you treat at your facility among inpatient admissions and among ambulatory care visits? Inpatient ___________ %; Outpatient ___________ % 6.1. How many overall inpatient admissions are there per year in your facility? _______ cases 6.2. How many overall ambulatory care visits are there per year in your facility? _____ cases Add your justification here: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 44 Sample data collection form 3: Health-care provider interview: in/outpatient health-care utilization Questionnaire: (cont’d...) First there are some questions about how you would usually care for a patient who presented with suspected seasonal influenza at this facility. 7. Would it be usual for you to perform diagnostic tests at this facility for patients presenting with suspected seasonal influenza at this facility?  YES; if “Yes”, are all tests fully supported by external funders?  Yes  No  Partial If there is partial support, what is the percentage of externally supported tests compared to all tests? _____ %  NO (If “No”, go to question 10) 8. Which diagnostic tests would you usually perform at this facility for a suspected seasonal influenza patient? (Please write the answer in the second column of the table below.) 9. How many of each of these tests would you usually perform in total for suspected seasonal influenza patient? (Please write the answer in the third column of the table below.) State the name of the tests you would usually perform in this facility State the total number of tests you would usually perform in this facility Answer for a typical seasonal influenza patient Sample data collection form 3: Health-care provider interview: in/outpatient health-care utilization 45 Questionnaire: (cont’d...) 10. At this facility, would it be usual for you to prescribe any medicines (e.g. antiviral drugs, antibiotics, antihistamine, antipyretics) for patients presenting with seasonal influenza?  YES  NO (If “No”, survey is completed) 11. Please think about the types of medicines that you usually dispense from this facility (e.g. antiviral drugs, antibiotics, antihistamine, antipyretics) for a seasonal influenza patient. When answering the question, please consider your usual stock of medicines and answer the questions in the table below. State only multiple medicines if more than one would usually be dispensed at the same time for a given patient. Which medicine(s) would you usually dispense at this facility for this condition? Which route? Dose per kg (mg/ml) How many times a day would you recommend it being taken? How many days would you prescribe it for? Who would pay for the prescribed medicine? Answer for a typical seasonal influenza patient 46 Sample data collection form 4: Summary of patient in/outpatient utilization data based on physician interviews Sample data collection form 4: Summary of patient in/outpatient utilization data based on physician interviews Name of hospital ____________________________________________________________ Seasonal Influenza Med1 a Med2 Med3 Diag1b Diag2 Diag3 Tertiary OPD: Health centre: a Medication types (Med1, Med2, Med3) refer to the different medication, route and dose combinations found among patients. The number of columns can be expanded to reflect the total number of different types of combination. b Diagnostic test types (Diag1, Diag2, Diag3) refer to the different tests identified. The number of columns can be expanded to reflect the total number of different types of combination. 47 Sample data collection form 5: Outpatient health-care utilization form Sample data collection form 5: Outpatient health-care utilization form Facility information 1. Data collector’s code          2. Type of facility : (Facility name)  Health clinic : ________________________________________________________  Doctor visit : _________________________________________________________  Emergency dept.: __________________________________________________  Outpatient dept. (in hospital): ___________________________________________  Others, specify : ______________________________________________________ 3. Facility study ID code          Patient information 4. Patient study ID          5. Patient ID No. from clinic record          6. Date of visit  /  /     (Month) (Day) (Year) 7. Date of birth  /  /    , Age    (Month) (Day) (Year) (Year)  Missing/Unknown 8. Area patient is from:  urban  rural  unknown 9. Height   .  cm Weight   .  kg 10. Gender of patient:  Male  Female  Missing Patient treatment/diagnostic history 11. Number of days of illness before visit    OR  Missing/Unknown 12. What kind of symptoms did you have at that time of the illness? (You can choose more than one option)  Fever ≥ 38˚C  Cough  Sore throat  Felt feverish (but do not know ˚C)  Others, specify ____________________________________________________________ OR  Missing/Unknown Sample data collection form 5: Outpatient health-care utilization form 48 Patient treatment/diagnostic history (cont’d...) 13. Did you receive care prior to arriving at this facility? (Multiple responses allowed)  Missing/Unknown  No  Yes, please specify where:  Traditional healer  Herbalist  Over-the-counter drugs  Another facility similar to this one  District hospital  Health centre  Others, specify Specify service charge details and total charge for each selected facility _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 14. Outcome on discharge _______________________________________________________  Alive, well  Alive, partially recovered  Alive, but outcome unknown/missing  Referred  Died  Missing/unknown 15. What is the pre-diagnosis of this visit? __________________________________________ 16. What is the final diagnosis of this visit? _________________________________________ 17. How many co-morbidities did the patient have?   (This includes any condition in addition to the primary diagnoses.) 18. Specify the co-morbidities _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 19. For this visit, how many relatives or caregivers accompanied you? person(s) Sample data collection form 5: Outpatient health-care utilization form 49 D at a co lle ct io n f o rm 5 : O ut pa tie nt h ea lth -c ar e ut ili za tio n fo rm (c o n t’ d ... ) 20 . M ed ic at io n us e: In cl u d e a n y m ed ic in es p re sc ri b ed o n d is ch a rg e. W ri te “ m is si n g ” fo r a n y da ta u n kn o w n ( e. g . i f n u m b er o f d a ys a d m in is te re d is m is si n g ). N am e o f m e d ic in e C o d e R o u te * D o se u n it s (e .g . µ g/ m l, m l, m g) D o se a m o u n t (e .g . 5 0 , 1 0 0 ) Fr e q u e n cy o f ad m in is tr at io n (e .g . o n ce /d ay , 3 /d ay ) N o . o f d ay s ad m in is te re d (e .g . 3 d ay s) * 1 = in tr av en ou s; 2 = in je ct io n; 3 = o ra l; 4 = na sa l/g as tr ic tu be ; 5 = re ct al ; 6 = to pi ca l ( oi nt m en ts ); 7 = d ro ps fo r e ar , n os e, th ro at ; 8 = in ha la tio n Sample data collection form 5: Outpatient health-care utilization form 50 21. Were any diagnostic tests used? (If “YES” but no quantity known, write “missing” in last column. If possible, please note whether each test is for diagnosis or for treatment) Type Tick the correct answer Number of tests performed Influenza testing Blood test  Yes  No Blood test  Yes  No Other (specify)  Yes  No 51 S am pl e da ta  c ol le ct io n fo rm 6 : S um m ar y of o ut pa tie nt u til iz at io n da ta Sa m p le d at a co lle ct io n f o rm 6 : Su m m ar y o f o u tp at ie n t u ti liz at io n d at a N am e o f h o sp it al P at ie n t ID E ti o lo gy o r ty p e a M e d 1 b M e d 2 M e d 3 D ia g1 c D ia g2 D ia g3 a C as e s ca n b e cl as si fi ed e it h er a cc o rd in g to e ti o lo gy o r se ve ri ty ( i.e . “ m ild ” o r “s e ve re ”) . b M ed ic at io n t yp es ( M ed 1 , M e d 2 , M ed 3 ) re fe r to t h e d if fe re n t m ed ic at io n s, r o u te s an d d o se c o m b in at io n s fo u n d a m o n g p at ie n ts (e .g . 1 li tr e IV f lu id s, 5 0 m g ci p ro fl o xa ci n ). T h e n u m b er o f co lu m n s ca n b e ex p an d ed t o r ef le ct t h e to ta l n u m b er o f d if fe re n t t yp es o f co m b in at io n . c D ia gn o st ic t e st t yp e (D ia g1 , D ia g2 , D ia g3 ) re fe rs t o t h e d if fe re n t te st s id en ti fi ed . 52 Sample data collection form 7: Unit cost worksheet for medication and diagnostic tests Sample data collection form 7: Unit cost worksheet for medication and diagnostic tests Item number Item name* Unit of measure Unit cost Source *All items used in the treatment of seasonal influenza (inpatient and outpatient) should be included in the second column. 53 S am pl e da ta  c ol le ct io n fo rm 8 : S um m ar y of h os pi ta l c os t w or ks he et Sa m p le d at a co lle ct io n f o rm 8 : Su m m ar y o f h o sp it al c o st w o rk sh ee t P at ie n t I D Le n gt h o f st ay in d ay s C o st p e r b e d -d ay To ta l b e d -d ay s M e d ic at io n To ta l m e d ic at io n co st D ia gn o st ic s To ta l d ia gn o st ic co st C o st s o f o u tp at ie n t co n su lt at io n s To ta l co st s q M e d 1 p M e d 1 q M e d 2 p M e d 2 q D ia g1 p D ia g1 q D ia g2 p D ia g2 St ep -b y- st ep g u id e to c o m p le te t h e ta b le : 1 . E n te r le n gt h o f st ay a n d c o st p er b ed -d ay . 2 . T o ta l b ed -d ay c o st = le n gt h o f st ay x c o st p er b ed -d ay . 3 . E n te r n u m b er o f u n it s fo r e ac h it em ( q M ed , q D ia g) . 4 . E n te r p ri ce s o f ea ch it e m ( p M ed , p D ia g) . 5 . T o ta l m ed ic at io n c o st = p M ed 1 x q M ed 1 + p M ed 2 x q M e d 2 . 6 . T o ta l d ia gn o st ic c o st = p D ia g1 x q D ia g1 + p D ia g2 x q D ia g2 . 7 . T o ta l h o sp it al iz at io n c o st = t o ta l b ed -d ay c o st + t o ta l m ed ic at io n c o st + t o ta l d ia gn o st ic c o st + c o st o f o u tp at ie n t co n su lt at io n s. N o te : C o lu m n s sh o u ld b e ad d ed f o r ad d it io n al m ed ic at io n a n d d ia gn o st ic t es ts ( q u an ti ti es a n d p ri ce s) . 54 S am pl e da ta  c ol le ct io n fo rm 9 : S um m ar y of o ut pa tie nt v is it co st w or ks he et Sa m p le d at a co lle ct io n f o rm 9 : Su m m ar y o f o u tp at ie n t vi si t co st w o rk sh ee t P at ie n t ID O ve rh e ad co st M e d ic at io n To ta l m e d ic at io n co st D ia gn o st ic s To ta l d ia gn o st ic co st To ta l o u tp at ie n t co st q M e d 1 p M e d 1 q M e d 2 p M e d 2 q M e d 3 p M e d 3 q D ia g1 p D ia g1 q D ia g2 p D ia g2 q D ia g3 p D ia g3 St ep -b y- st ep g u id e to c o m p le te t h e ta b le : 1 . E n te r n u m b er o f u n it s fo r e ac h it em ( q M ed , q D ia g) . 2 . E n te r p ri ce s o f ea ch it e m ( p M ed , p D ia g) . 3 . T o ta l m ed ic at io n c o st = p M ed 1 x q M ed 1 + p M ed 2 x q M e d 2 + p M ed 3 x q M ed 3 . 4 . T o ta l d ia gn o st ic c o st = p D ia g1 x q D ia g1 + p D ia g2 x q D ia g2 + p D ia g3 x q D ia g3 . 5 . T o ta l o u tp at ie n t co st = v is it c o st + t o ta l m ed ic at io n c o st + t o ta l d ia gn o st ic c o st . N o te : C o lu m n s ca n b e ad d ed f o r ad d it io n al m ed ic at io n a n d d ia gn o st ic t es ts ( q u an ti ti e s an d p ri ce s) . 55 Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver Facility information 1. Questionnaire ID:          ; This form was completed by ___________ 2. Type of facility: (Facility name)  National hospital: ________________________________________________________  Provincial hospital: _______________________________________________________  District hospital: _________________________________________________________  Mission hospital: _________________________________________________________  Others, specify: __________________________________________________________ 3. Facility study ID code:          4. Interviewee:  Patient or  Caregiver of this patient 5. Date of completion:  /  /     (Month) (Day) (Year) 6. Date of admission  /  /     (Month) (Day) (Year) Date of discharge/referral  /  /     (Month) (Day) (Year) Patient information 7. Patient study ID          8. Patient ID No. from record          9. Date of birth  /  /     (Month) (Day) (Year)  Missing/Unknown 10. Gender of patient:  Male  Female  Missing 11. Informed consent date  /  /     Month) (Day) (Year) Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver 56 Caregiver information 12. Relationship to the patient:  Mother  Father  Sister  Brother  Grandfather  Grandmother  Friend  Other relative: _________________________________________________  Other (specify): ____________________________________________________________ Transport information of patient 13. How long did it take to get here from patient’s home (including the journey time and any waiting for transport)? Minutes   Hours    Unknown 14. What kind of transportation did patient use to this hospital or clinic? In case of multiple means of transportation during this trip, please tick only the transportation that was used for the longest distance.  Car  Bus / train  Bicycle  Motorbike  Taxi  By foot  Boat  Ambulance  Other, specify:_____________________________________________________________________ 15. If the patient paid for transportation to the hospital or clinic, how much did the patient pay? ______________________ (put 0 if no payment was made) 16. How many trips did the patient make to visit your facility?   (Total numbers of round trips) (put 0 if no visit was made) Examples: 3 relatives’ visit one time [n = 3 trips] One relative visits three times [n = 3 trips] Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver 57 Transport information of caregiver/carer 17. What kind of transportation did the caregiver use to bring the patient to this hospital or clinic? In case of multiple means of transportation during this trip, please tick only the transportation that was used for the longest distance.  Car  Bus / train  Bicycle  Motorbike  Taxi  By foot  Boat  Other, specify:____________________________________________ 18. If the carer paid for transportation, how much did the carer pay to visit this health-care facility? (Round trip, one person) __________ (Put 0 if no payment was made and 999 if don’t know). If you used different means of transportation, please choose the one you used most often. 19. How many trips did the caregiver or household members make to visit your patient?   (Total numbers of round trips) (put 0 if no visit was made) Examples: 3 relatives’ visit one time [n = 3 trips] One relative visits three times [n = 3 trips] 20. Treatment costs; before visiting this facility, did you seek help from any of the following? How much did it cost you for medicines, tests, consultation and other financial costs? (Caregiver should list all the facilities visited, then ask the costs of each item for each place visited, one at a time.) Expenditure/ facility Private hospital Private clinic Public clinic Pharmacy Traditional healer Friend Shop Other Drug Diagnostic tests Consultation Other financial costs Total cost Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver 58 21. How much did the household actually pay for: medicines, tests, consultation and other fees for this visit or hospitalization? AND How much was the household required to pay if the house hold paid less than the required amount? Item Medicin Tests Consultation fee Other fees Total Cost (put 0 if no payment and999 if you don’t know) How much were you required to pay? 22.1. Is the patient losing some income for being here today?  Yes  No If you were not here today, what would the patient be doing? (Multiple responses allowed)  Nothing  Housework  Looking after my children  Working (specify)  Other (specify)  Don’t know 22.2. Is the caregiver losing some income by being here today?  Yes  No If you were not here today, what would the caregiver be doing? (Multiple responses allowed)  Nothing  Housework  Looking after my children  Working (specify)  Other (specify)  Don’t know 23.1. How many days or hours have you lost as a result of illness instead of working? _____________ (Put 0 if nothing and 999 if you don’t know) AND How much income have you lost as a result of illness instead of working? _____________ (Put 0 if nothing and 999 if you don’t know) ) 23.2. How many days or hours have caregiver(s) lost as a result of taking care of your patient instead of working? _____________ (Put 0 if nothing and 999 if you don’t know) AND How much income have caregiver(s) lost as a result of taking care of your patient instead of working? _____________ (Put 0 if nothing and 999 if you don’t know) Sample data collection form 10: Out-of-pocket costs questionnaire for patient or caregiver 59 Financing of the costs of treatment and transport 24. Has the illness affected the family financially?  Yes  No 25. Where did the money come from to pay for these expenses?(Multiple responses allowed)  Cutting down on other expenses  Using savings  Borrowing  Selling assets  Asking for donations from friends and relatives  Others, specify __________________________________________________________ 26. What is the total number of people in your household? (First give the total number of adults and children (i.e. under 18 years). Then put the number in each age group) ___________ Adults ___________ Children ___________ 18–28 years ___________ 0–5 years ___________ 29–38 years ___________ 6–10 years ___________ 39–48 years ___________ 11–17 years ___________ 49+ years 27. What are the total expenses of the household where the patient lives? Item/amount Per month Food Education Rent Household items Medical/health Total 60 S am pl e da ta  c ol le ct io n fo rm 1 1 : S um m ar y of o ut -o f-p oc ke t an d in di re ct c os ts Sa m pl e da ta c ol le ct io n fo rm 1 1: S um m ar y of o ut -o f-p oc ke t a nd in di re ct c os ts N am e of h os pi ta l __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Pa tie nt ID Ty pe o f c ar e Le ng th o f s ta y (w he re a pp lic ab le ) Ag e of pa tie nt Tr an sp or t c os t (1 ) M ed ic in es co st Di ag no st ic te st s c os t U se r f ee s To ta l m ed ic al c os t (2 ) Ti m e lo ss (m in s) In di re ct c os t (3 ) To ta l c os t (= 1 +2 +3 ) N ot e: A dd iti on al v ar ia bl es c an b e ad de d on ty pe o f f ac ili ty a nd p at ie nt c ha ra ct er ist ic s to e xp la in a ny v ar ia nc es . 61 Example: Letter to healthcare provider for participation in study on direct medical costs of in/outpatient care of seasonal influenza Example: Letter to healthcare provider for participation in study on direct medical costs of in/outpatient care of seasonal influenza Date:  /  /     Dear Dr. _______________________ , The [enter name of institution coordinating the study] is undertaking a study to determine the treatment costs of patients with seasonal influenza. You have been treating patients with this illness recently. One of the components of the costs of treating these patients is the cost of [inpatient or outpatient care]. Kindly answer the questions in the attached short and concise questionnaire. If your records are complete, we would also like to be allowed to abstract the records of <add number here> patients with seasonal influenza. Thank you for your cooperation. A summary of the results will be sent to you once the study is completed. Respectfully yours, [Name] Principal Investigator 62 Appendix C. List of relevant publications Electronic documents • A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178801/1/9789241549301_eng.pdf • WHO guide to identifying the economic consequences of disease and injury. http://www.who.int/choice/publications/d_economic_impact_guide.pdf • WHO global epidemiological surveillance standards for influenza. http://www.who.int/influenza/resources/documents/WHO_Epidemiological_Influenza_ Surveillance_Standards_2014.pdf • Guidelines for estimating the economic burden of diarrhoeal disease, with focus on assess- ing the costs of rotavirus diarrhoea. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69137/1/WHO_IVB_05.10.pdf • Cost effectiveness and strategic planning (WHO-CHOICE): quantities and unit prices (cost inputs). http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/ • Analysis of hospital costs: a manual for managers. http://whqlibdoc.who.int/publications/2000/9241545283.pdf Journal article • de Francisco Shapovalova N, Donadel M, Jit M, Hutubessy R. A systematic review of the social and economic burden of influenza in low- and middle-income countries. Vaccine 2015; 33(48):6537–44. • Walker DG, Hutubessy R, Beutels P. WHO Guide for standardization of economic evalua- tions of immunization programmes. Vaccine 2010; 28(11):2356–9. • Peasah SK, Azziz-Baumgartner E, Breese J, Meltzer MI, Widdowson MA. Influenza cost and cost-effectiveness studies globally – a review. Vaccine 2013; 31(46):5339–48. • Ott JJ, Klein Breteler J, Tam JS, Hutubessy RC, Jit M, de Boer MR. Influenza vaccines in low and middle income countries: a systematic review of economic evaluations. Hum Vaccin Immunother. 2013; 9(7):1500–11 • Simmerman JM, Lertiendumrong J, Dowell SF, Uyeki T, Olsen SJ, Chittaganpitch M, Chun- sutthiwat S, Tangcharoensathien V. The cost of influenza in Thailand. Vaccine 2006; 24(20):4417–26. Textbook • Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O'Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the eco- nomic evaluation of health care programmes. Second edition. New York: Oxford University Press; 1997. 63

世界卫生组织季节性流感 经济负担评估指南 WHO/IVB/16.04ZH 家庭、妇女和儿童健康（FWC） 免疫、疫苗和生物制品司 免疫、疫苗和生物制品司对捐赠者表示感谢， 其提供的非特异性资金支持使该指南得以问世。 本文件由免疫、疫苗和生物制品司的疫苗研究倡议组 （Initiative for Vaccine Research，IVR）编写 订购代码：WHO/IVB/16.04ZH 出版日期：2016年9月 出版物网址链接 : http://www.who.int/immunization/research/development/influenza_maternal_immunization/en/index2.html 本文件的副本以及有关免疫、疫苗和生物制品的 额外材料可向以下部门申请 : World Health Organization Department of Immunization, Vaccines and Biologicals CH-1211 Geneva 27, Switzerland 传真 : + 41 22 791 4227 • 电子邮件：vaccines@who.int © 世界卫生组织 2016 版权所有。 世界卫生组织出版物可从世卫组织网站（www.who.int）获得，或者自WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland（电话：+41 22 791 3264 ；传真：+41 22 791 4857 ；电子邮件 ：bookorders@who.int）购买。 要获得复制许可或翻译世界卫生组织出版物的许可–无论是为了出售或非商业性分 发，应通过世卫组织网站（http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/）向 世界卫生组织出版处提出申请。 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城市 或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示 可能尚未完全达成一致的大致边界线。 凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织所认可 或推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均冠 以大写字母，以示区别。 世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已 出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世界卫生 组织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。 仅该指南的作者（或编辑，视情况而定）对本出版物中表达的观点负责。 3致谢 该指南是由马来西亚莫纳什大学药学院的Nathorn Chaiyakunapruk教授和澳 大利亚新南威尔士大学公共卫生和社区医学学院的副教授Anthony T.Newall共同开 发。Sura-chai Kotirum先生对该指南的起草和定稿提供了帮助。Kanokorn Pulsiri 女士、Phatthanun Wongkijkornchai女士、Pitchayah Wisedjinda先生和Songsit Russameeruttayadham先生等人协助检索相关文件及证据以支持该指南。 这份文件已由专家组审阅，包括Cheryl Cohen、Ana Gabriela Felix Garcia、Brad Gessner、Fernando de la Hoz、Cara Bess Janusz、Mark Katz、Anand Krishnan、Vernon Lee、Jean Bernard Le Gargasson、Harish Nair、Yot Teerawat ta nanon和Nattha Tritasavit。世界卫生组织秘书处工作人员 Philipp Lambach和Raymond Hutubessy对本工作提供了帮助。 4目录 1. 前言 ................................................................................................................ 6 1.1. 背景 ............................................................................................................ 6 1.2. 指南的目的 ................................................................................................. 6 1.3. 指南框架 ......................................................................................................7 2. 季节性流感的疾病负担评估 ........................................................................... 8 2.1. 流感的严重程度分类 .................................................................................. 8 2.2. 利用SARI哨点监测数据估算疾病负担 ....................................................... 9 2.3. 利用流感样病例哨点监测数据估算疾病负担 ............................................ 9 2.4. 估算国家疾病负担 ..................................................................................... 10 3. 评估季节性流感的经济负担 .......................................................................... 11 3.1. 经济负担评估原则 ......................................................................................11 3.2. 季节性流感的经济负担 ............................................................................. 12 3.3. 季节性流感经济负担的评估方法 .............................................................. 12 3.4. 估计季节性流感经济负担全过程 .............................................................. 14 步骤1 : 确定利用的资源 ........................................................................... 16 步骤2 : 制定抽样框架和数据收集计划..................................................... 16 步骤3 : 测量住院资源利用 .......................................................................21 步骤4 : 测量门诊资源利用 ...................................................................... 23 步骤5 : 住院和门诊资源使用的单位成本估计 ........................................ 23 步骤6 : 估计自付成本和间接成本（包括自我护理/社区照护） ............ 27 步骤7 : 测量未就医时的非正式护理成本 ................................................ 29 4. 分析和展示 ................................................................................................... 30 4.1. 分析患者特异性成本 ................................................................................ 30 4.2. 季节性流感经济负担估计值 ..................................................................... 30 参考文献 ............................................................................................................. 34 附录A. 质量控制、数据管理和分析 .................................................................................... 36 附录B. 数据收集样表 ..........................................................................................................37 附录C. 相关出版物列表 ...................................................................................................... 64 5表格目录 表1. WHO流感哨点监测的病例定义........................................................................ 8 表2. 经济负担评估的详细说明 ...............................................................................13 表3. 估计流感经济负担的过程 ...............................................................................15 表4. 成本估计时机构和调查对象的选择 ................................................................16 表5. 指导如何选择数据收集方法的问题示例1 .......................................................19 表6. 特定数据收集方法评估矩阵 .......................................................................... 20 表7. 资源利用测量方法的优缺点比较 ....................................................................21 表8. 不同方法采用的数据收集表 .......................................................................... 24 表9. 医疗单位成本估计值的可能来源 ................................................................... 25 表10. 诊断测试单位成本估计值的可能来源 ......................................................... 26 表11. 估计医院每床日成本的方法 ......................................................................... 27 表12. 每例病例平均成本（标准差） ......................................................................31 表13. 季节性流感确诊感染的经济负担 ................................................................. 32 表14. 如何报告经济负担结果核对表[9] ................................................................ 32 插图目录 图1. 经济负担的组成部分 ........................................................................................11 图2. 季节性流感经济负担估算范围示意图 ...........................................................14 图3. 疾病负担与经济负担关联洋葱图 ..................................................................15 61. 前言 1.1. 背景 2010年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）受委托制定 了人群中季节性流感相关疾病负担评估指南(1)。近期一项系统综述分析了中低收 入国家（low- and middle-income countries，LMICs）流感经济负担，提示现 有研究存在信息稀少和/或不完整，以及LMICs成本估算缺乏标准化方法的问题 [2]。鉴于目前这些国家缺乏对季节性流感的经济负担估计[3]，WHO受委托编写 了《季节性流感经济负担评估指南》，以支持各国采用标准化方法评估季节性流 感经济负担。 各国政府需根据其国家流感疾病经济负担数据，作出有依据的、以证据为 基础的决策，优化分配有限的资源，确定卫生部门的优先干预措施。本指南旨在 支持LMICs疾病和经济负担数据的收集。其目的是使国家官方能够开展研究估计 季节性流感疾病经济负担，以帮助政策制定者制定引进流感疫苗的决策（特别是 如果需要对可获得的有限资源进行分配以确保几项卫生干预措施的最佳优先顺序 时）；并且帮助制定补充免疫接种策略和/或扩大疫苗接种目标群体的决策。 1.2. 指南的目的 本指南概述了估计季节性流感疾病经济负担的关键性概念框架和最佳实践方 法，也为如何估计季节性流感相关经济负担提供了操作层面的指导。 本指南主要用于估计LMICs的经济负担。指南提供了如何逐步估算季节性流 感相关经济负担的方法，包括直接医疗成本，直接非医疗成本和间接成本。它和 针对该疾病的WHO其他重要文件相辅相成，即 ：《季节性流感相关疾病负担评 估指南》(1) 和 《流感疫苗接种经济学评价指南》. WHO关于确定疾病和伤害经 济学结果的指南》(4) 进一步帮助构建系统的方法，为估计季节性流感经济负担提 供具体建议。现有的WHO关于在疫苗接种程序中引入新疫苗的指南(5)对本指南是 一补充。WHO出版的《国家免疫规划项目中引入疫苗的原则和考虑》(6)中罗列了 这些出版物清单。 7前言 1.3. 指南框架 指南包含四节： • 第一节总结《季节性流感相关疾病负担评估指南》中细述的疾病负担估计 方法(1)。 • 第二节描述经济负担估算的总体方法。 • 第三节提供经济负担估算的全过程（七个步骤），包括数据收集。 • 第四节包括对经济负担分析和报告的指导。 82. 季节性流感的疾病负担评估 2.1. 流感的严重程度分类 为监测流感活动，WHO建议哨点监测： • 流感样病例（influenza-like illness, ILI）以捕获疾病谱中的轻症病例 • 严重急性呼吸道感染（Severe acute respiratory infection, SARI）以捕 获重症病例（表1） 对这两种病例进行监测，可利用几个流感监测哨点的数据大致了解流感的发 病率(7)。然而，实际上这两种方法都存在一些操作上的限制。在大多数情况下，ILI 哨点监测点可能没有已知的总观察人口（分母）。采用进行了实验室检测的ILI病例 中的确诊流感病例百分比来估算实际的流感相关ILI病例总数。SARI病例需要通过聚 合酶链式反应（polymerase chain reaction, PCR）检测确认实验室确诊流感。关 于ILI和SARI病例的详细描述可参见《季节性流感相关疾病负担评估指南》(1)。 表1. WHO流感哨点监测的病例定义(7) 病例 定义标准 流感样病例 (ILI） – 急性呼吸系统感染，发热≥38°C – 伴咳嗽 – 发病不超过10天 严重急性呼吸道感染病例 (SARI） – 急性呼吸系统感染，有发热史或发热≥38°C – 伴咳嗽 – 发病不超过10天 – 需要住院治疗 9季节性流感的疾病负担评估 2.2. 利用SARI哨点监测数据估算疾病负担 WHO《季节性流感相关疾病负担评估指南》建议捕获SARI相关疾病发病率 和死亡率两方面信息。 • 测量实验室确诊流感相关的SARI病例发病情况需要发病率数据，也就是 在一确定时期哨点医院服务地区（哨点医院病人来源地区）内具有流感 发病风险的人群中新发的流感相关SARI病例数。估计疾病发生率所需的 数据可以从已知或可估算哨点医院服务人口的SARI哨点获得，或从合适 的医院获得——没有被指定为哨点监测点，但可以进行流感病毒实验室 检测的医院，即： – 拥有良好电子数据编码系统的大型医院； – −常规地对符合条件患者进行流感病毒检测； – –数据记录具有完整性和一致性。 • 使用住院病例的病死率（case fatality ratio，CFR）来估算SARI死亡 率。由于流感（包括流感相关SARI在内）CFR相对较低，为了提供精确 度合理的CFR，必须随访大量个体。疾病负担指南建议将住院CFR数据 限定在那些实验室确诊的流感相关SARI病例中。如果数据可从多个哨点 获得，只要病例定义相同、哨点分布良好、哨点服务地区可以代表整个 国家的情况，应该汇总分析SARI发病率。 2.3. 利用流感样病例哨点监测数据估算疾病负担 流感相关ILI发病只能依据患病情况（定义为“发生流感相关疾病或不健康状 态”）来获得。如果可从记录了门诊病人信息的ILI哨点获得合适的数据，则可估 算发病率。由于临床诊断的ILI病例数可能很大，故并非所有的ILI病例都可以通过 有效的实验室检查得到确诊。因此可以通过将临床诊断和实验室检测的ILI病例百 分比进行外推，以估计流感相关的ILI病例总数。将流感相关的ILI病例总数除以估 算的哨点医院服务人口，即得到发病率。关于使用ILI哨点监测数据估算疾病发病 率的方法详见《季节性流感相关疾病负担评估指南》(1)。 10 季节性流感的疾病负担评估 2.4. 估算国家疾病负担 可以使用指定服务区域的病例数估计值来描述目标区域（省、州、地区或国 家层面）的疾病严重程度。基于服务区域的发病率（流感相关ILI或SARI），我们 可以将其与全国总人口相乘，来推导一个特定结局事件的全国发病率（这些乘数 应该用于较小的年龄分组，且ILI和SARI要分开计算）。全国发病率估计值是估算 流感经济负担的关键信息。利用多个流感季数据（WHO建议使用至少三年的监测 数据）的平均值可帮助解释发病率和疾病严重程度的年度变化情况(1)。 11 3. 评估季节性流感的经济负担 研究流感经济负担可通过提供某一特定国家的流感经济成本总体估计值帮助 政策制定者制定引入流感疫苗的决策。 3.1. 经济负担评估原则 经济负担估计值反映了所感兴趣的疾病或不健康的状态在微观和宏观经济 层面对卫生及非卫生部门产生的经济影响。通过疾病成本研究（估计因疾病或伤 害所产生的直接和间接成本）来确定经济负担(1)。 尽管季节性流感对经济的影响更为广泛（例如：长期医疗成本、长期生产力 或国家经济增长），但出于现实原因本指南仅涉及直接和间接成本（图1）(4)。直 接成本是与疾病或不健康状态治疗相关的费用，通常包括直接医疗成本和直接非 医疗成本。直接医疗成本是医疗机构内部和外部发生的与治疗有关的成本，即门 诊成本、住院成本、药品成本和其他消耗品成本（如自我治疗）。直接非医疗成 本是与疾病有关的支出，但与医学治疗无直接关联（如到医院就诊的交通费用、 额外的食宿费用）。间接成本定义为（病人和护理人员）在患病期间或在接受医 疗时（即治疗流感）因工作时间减少而损失的生产力价值。这些成本被称为由疾 病导致的生产力损失/成本。 图1. 经济负担的组成部分 经济负担可以通过两种主要的方法来估计。第一种是基于患病率的方 法，WHO将其定义为从横断面角度评估疾病的经济结果(3)。流感感染通常较短 12 评估季节性流感的经济负担 暂，人群中有症状的病例数每天都在变化。因此，任何时间点的病例数都不是估 计该疾病经济负担的可靠指标。所以，基于患病率的方法通常不适用于确定季节 性流感的总经济负担。第二种方法是基于发病率的方法，只包含在特定时期内的 新发病例。这种方法对于纵向地确定疾病的影响是很有用的，以便能了解疾病在 某特定时间段内的总体影响。 3.2. 季节性流感的经济负担 前期一项关于季节性流感经济负担和经济学评价的系统文献综述发现，全球 共有140项相关研究，其中39项研究（28%）是疾病成本研究(8)。有两篇文章没有 阐明其范围（即研究现场）或研究视角，而通常好的成本研究报告会包括这两方面 信息(9)。39项研究中有32项（82%）是在高收入国家开展的。社会视角——即分 析一项医疗干预的所有成本和收益，而不考虑是谁为此买单——较为常用（21项 研究，54%）。在24个报道了时间跨度的研究中，15个研究的时间跨度为1年。 九项研究量化了直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本，而八项研究仅包括直 接医疗成本和直接非医疗成本。14项研究量化了间接成本。17项研究根据实验室确 诊的季节性流感病例估算了经济负担，而21项研究仅使用临床诊断病例估算经济负 担。最近的一项关于LMICs流感疫苗经济学评价的系统综述指出，大多数的经济学 数据使用的是由非实验室确诊的SARI或ILI数据。这些分析没有包括间接成本(10)。 最后，没有一项研究考虑到非医疗护理中非正式治疗的成本（即没有在正式医疗机 构中就诊的患者所产生的费用）。 3.3. 季节性流感经济负担的评估方法 不同研究的经济负担分析方法存在差异。为了有助于标化流感经济负担评 估方法，表2展示了针对估算方法所建议的关键规则。相应地，应使用基于《季 节性流感相关疾病负担评估指南》(1)所得到的普通人群中的季节性流感病例（严 重和非严重）估计值来计算流感经济负担。疾病负担也可以用来估计诸如孕妇或 慢性病患者等有特殊风险群体的经济负担。采用社会视角来进行估计(4,11)。所 以，成本估算应包括家庭和卫生系统的直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成 本。WHO疾病负担指南建议通过实验室确诊来获得流感相关的SARI和ILI病例。 这样的话，可使用这些病例的发病率估计目标人群中的病例总数。先前的腹泻性 13 评估季节性流感的经济负担 疾病经济负担评估指南推荐估计非医疗提供者的护理成本（non-medical provider care costs），即自我护理或购买非处方药的费用(12)。本指南估算方法的基线分 析中不包括这些内容，因为收集相关数据的成本很高，并且识别不寻求医疗服务 个体的挑战很大，所以对于季节性流感而言估算此内容可能并不总是可行的。但 是，如果数据收集是可行的，那么与季节性流感有关的非医疗中的非正式护理成 本（Informal care costs）应纳入敏感性分析。由于季节性流感是一种病程相对 较短（以天、星期而不是年来计算）的急性病，没有明显的长期后遗症，所以该 病的经济负担估计值不需贴现。 表2. 经济负担评估的详细说明 方法学问题 说明 细则 季节性流感负担 实验室确诊 基于WHO疾病负担估计(1) 反事实分析1 基于发病率的方法 基于WHO经济负担量化指南(4) 视角 社会 基于WHO经济负担量化指南(4) 时间跨度2 1年(最大值)4 疾病症状持续数天至数周，捕获一 年内的流感结局足矣 贴现3 不需要贴现 时间跨度不超过一年；不需对估计 值进行贴现 非医疗中非正式护理 成本 基线分析中不包括 根据数据收集难易选择性纳入非医 疗护理中的非正式医疗成本，或纳 入敏感性分析 过早死亡成本 不需要估算 对季节性流感经济负担贡献很少 1 可以计算当前疾病负担的情境。 2 时间跨度是成本研究中需要涵盖所有相关资源消耗的时间段。 3 贴现是计算未来产生的成本和结果的现值(13)。 4 为了反映季节性，根据疾病负担指南推荐至少使用3年的监测数据。然后利用这些信息（考虑到年度变异） 来估计经济负担。 图2描述了总经济负担的估算，等于直接医疗成本、直接非医疗成本和间接 成本的总和。估计季节性流感的经济负担是基于两类实验室确诊病例（即SARI和 ILI）。流感相关SARI更为严重，根据定义需要住院治疗，而流感相关ILI不太严 重，通常只需要在门诊就诊。 14 评估季节性流感的经济负担 图2. 季节性流感经济负担估算范围示意图 3.4. 估计季节性流感经济负担全过程 本节描述了如何根据上文所述的规范评估季节性流感经济负担的全过程。流 程中的7个步骤可分为3个主要环节：识别、数据收集和测量、评价（表3）(14)。 第一步：确定治疗季节性流感（一个病程）所需的所有资源。第二步：制定适合 每个国家的抽样框架和数据收集计划。第三步和第四步：测量实验室确诊的SARI 住院治疗和ILI门诊治疗的资源利用情况(13)。第五步：描述如何对成本进行估值， 指导如何确定单位成本。第六步：估计就医患者的自付费用（包括直接医疗成本 和直接非医疗成本）和间接成本。第七步：估计未就医患者的非正式护理成本。 一般采用“成分方法”来估算经济负担微观成本，即消耗资源数量（quantity, Q）和单位成本或价格（price, P）的乘积。虽然还有其他估算成本的方法，但本 文采用微观成本法。然而，如果未采用成分方法，宏观成本估算方法如诊断相关 分组（diagnosis-related group, DRG）和成本费用比也可以用于成本分析。例 如，住院和/或门诊的直接医疗成本是通过确定消耗资源数量（如床位数量、门 诊次数等），并乘以常规服务费用（如每床日费用、每门诊费用）得到。因此， 消耗资源总成本由每个患者平均资源消耗量乘以患者人数和每个患者的单位成本 计算得出。直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本是该指南旨在测量和估值 的资源变化。下面描述了对这些类别中的所用资源进行测量和估值的7个步骤。 非正式护理成本定义为未到正式医疗机构就诊的患者所发生在正式医疗机构之外 的自付成本（out-of-pocket，OOP）。（如购买非处方药物或咨询传统治疗师）。 15 评估季节性流感的经济负担 表3. 估计流感经济负担的过程 步骤 过程 细节 1 确定所需的资源 在流感病程中所用全部资源 2 制定抽样框架和数据收集计划 收集数据的整体规划 3 测量住院资源利用 直接医疗成本4 测量门诊资源利用 5 确定单位成本 6 估计自付成本（就医患者的非 正式护理成本）和间接成本 ( 共同支付/自付/社区护理） 直接医疗成本、非医疗成本和间接成本 7 未就医患者的非正式护理成本 直接医疗成本与非医成本、间 接成本 图3显示了疾病负担与经济负担指南之间的联系。如图所示，以SARI为基础 的经济负担是洋葱图的核心，而以ILI为基础的负担位于其外。非正式护理成本和 过早死亡的损失在最外层。由于本指南与疾病负担指南相一致，所捕获的最重要 的经济负担部分是实验室确诊的SARI。包括非SARI估计值在内的其他内容，可根 据当地利益相关方的理由和决策而采用各种方法进行估计。 图3. 疾病负担与经济负担关联洋葱图 16 评估季节性流感的经济负担 步骤1 : 确定利用的资源 第一步是确定在一个季节性流感病程内使用的所有资源。应该涵盖以下各项 的数量或频率：药物、医疗用品、诊断测试、住院床日、门诊 、交通、病人和照护 人员的工作缺勤天数（或小时数）或生产力损失，以及非正式护理。理想情况下， 完整的分析（full analysis）应包含所有的成本，但基于数据可获得性，特别是在缺 少非医疗提供者护理成本的相关信息时，可以开展部分分析（partial analysis）。 步骤2 : 制定抽样框架和数据收集计划 制定抽样框架 由于研究目的是从社会角度估计与季节性流感相关的国家经济负担，因此 确定研究现场是很重要的，以保证所收集数据是省、州、区域或国家的无偏代 表。WHO《季节性流感相关疾病负担评估指南》建议应该识别出已捕获到SARI 和ILI实验室确诊数据的特定哨点监测点。采用这些机构来收集住院以及门诊数据 应该能代表目标评估区域（省、州、区域或国家）。更好地，这些现场应该是地 理位置的随机样本，或者是能代表目标地区水平的一组挑选出的地点（表4）。 表4. 成本估计时机构和调查对象的选择 项目1 注释 选择机构 – 如果可能的话，用于数据收集的现场机构应尽可能采用系统 或随机抽样方法，选择能代表目标区域（省、州、地区或国 家）的。进行保守估计时建议仅选取公立医院，但根据当地 相关利益者的理由和决策也可包括私立医院。 选择调查对象 – 样本大小取决于所要求的估计值精确度和数据收集时可用的 资源。 – 调查对象必须随机抽样获得。 1 关于确定研究机构和每个机构样本量的全部细节，参考《腹泻性疾病经济负担评估指南》，该指南重点评 估轮状病毒腹泻的成本(12)。 除了选择机构外，还需要根据该负担估计所需的精确程度和数据收集时的 可用资源决定研究现场数量和每个现场的样本大小。如既往的住院病人研究所示 (15)，随机选择调查对象也至关重要（除非纳入整个人群）（见方框1）。更多关 于如何收集样本来估算疾病负担的信息可以参考《季节性流感相关疾病负担评估 17 评估季节性流感的经济负担 指南》(1)。如果为收集治疗相关的资源利用数量所抽取的样本与估计疾病负担的 抽样方式相似的话，这将更有利，因为可从特定的哨点监测点识别实验室确诊的 SARI和ILI病例。 方框1. 选择研究对象 由于实际原因，应抽取一组病例作为研究对象以收集病例特异性医疗服务 利用数据并进行病例访谈。建议确定样本量应参考以下因素： 1. 总体结果期望的精确度（一般来说，样本量越大，精确度越高）； 2. 在该机构接受季节性流感治疗的患者总数； 3. 患者治疗成本的差异。 确定样本大小(12)应遵循以下两个步骤。 — 需从医疗机构的病案室收集所有出院诊断为季节性流感的病例名 单。如果该机构没有对出院诊断进行国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）编码，可以参考国际疾病分类第10 版( ICD-10）或出院志对流感进行编码。按月计数整个自然年的所有季 节性流感病人。 — 下示表格可用于确定合适的样本量。所建议的样本量是根据估计总体 均值的标准样本量公式计算得到。每个患者治疗成本的变异系数定义 为标准差与平均值的比值。可假设前期研究提示季节性流感治疗成本 的变异系数为0.5，表格中突出显示了变异系数为0.5的一栏。或者可 以通过开展治疗成本预实验来计算变异系数。推荐的精确度为10%或 15%。例如，如果该机构在过去一年里有200个病例，精确度为10%，则 样本量为65例。 精确度 10% 去年病例总数 变异系数 0.25 0.5 0.75 1 1.5 2 100 20 49 69 80 90 94 200 22 65 104 132 163 177 500 23 81 151 218 317 378 1000 24 88 178 278 464 606 2000 24 92 196 323 604 869 18 评估季节性流感的经济负担 数据收集计划 没有一种“万全之策”可用以估计各国的经济负担。各国家在很多方面存在 差异，诸如社会经济状况、卫生信息基础设施、卫生系统、卫生筹资和资源等。 数据收集方法取决于电子数据库的可获得性，数据库的可靠性和代表性，以及前 期研究的可获得性。一系列的问题可以指导数据收集方法的选择过程（表5）。 精确度 15% 去年病例总数 变异系数 0.25 0.5 0.75 1 1.5 2 100 10 30 49 64 80 88 200 11 36 65 93 132 155 500 11 40 81 128 218 289 1000 11 41 88 146 278 406 2000 11 42 92 158 323 510 一旦样本大小确定，计算期望病例数（N0）与样本大小（n）(12)的比值即可 获得抽样间隔（k）。 k = floor (N0 / n) 例如，采用10%的精度和0.75的变异系数，如果N0 = 1000，那么n = 178（ 见上表），k = floor(1000 / 178）= floor（5.61）= 5。因此，每五名患者抽取一个 作为样本。如果计算的比值不是向下取整而采用四舍五入的话，抽取的样本大小 可能小于n。最好稍微高估样本而非低估。 应采用系统抽样法抽取病人。在指定月份中，选择1和k之间的随机数来确 定起始病人。每月从病案收集数据时，随机选择了首例病人后，后续每k名患者 抽取一位纳入。具有其他急性并发症的病人（如肺炎、麻疹）应排除在外。如遇 此情形，抽取名单上下一位病人作为替代。继续上面的示例，选择1到5之间的随 机数，假设随机起点是4，那么应选择以下编号的病案（只能选择流感患者）： 4、9、14、19、19 + 5，…… 为了避免季节变异，经济数据应该至少收集一年的病案。可根据研究者的 判断采用回顾性和前瞻性数据结合的形式。在某些地区，病案可能缺乏足够的 细节，需要前瞻性收集数据。而自付成本必须采用前瞻性方法收集（建议使用的 数据收集表见附录）。就自付成本占经济负担的比例而言，自付成本的重要性在 不同地区有所不同，这取决于卫生筹资系统的组织方式。 19 评估季节性流感的经济负担 表5. 指导如何选择数据收集方法的问题示例1 指导如何选择数据收集方法的问题示例 是 否 资源使用 Q1 是否可获得记录有流感相关SARI/ILI病例资源利用的电子医院数 据库（electronic hospital database，EHD）？ ( 取决于经济负担估计范围，由指定服务区域而定，可能为省、 州、区域或国家） Q1.1 数据库是否可靠且能代表2服务区域？ ( 可靠性和代表性评估可参考疾病负担指南）(1) Q2 既往是否有研究估计过流感相关SARI/ILI的资源利用？ Q2.1 该研究结果是否可靠且能代表服务区域？ 单位成本 Q3 既往是否有研究估计过流感相关SARI/ILI的资源利用? Q3.1 该研究结果是否可靠且能代表目标区域？ ( 就医患者的）自付成本和间接成本 Q4 既往是否有研究估计过流感相关SARI/ILI的自付成本和间接成本? Q4.1 该研究结果是否可靠且能代表服务区域？ 1 注: 针对流感相关ILI数据，需重复这些问题并进行一些修改 （例如，电子门诊数据库）。 2 必须对数据库的可靠性和代表性进行评估。1）“可靠性”：应收集并准确记录大部分的资源消耗。数据库 的可靠性判断可以基于之前的验证研究。如果可能，也可以开展验证研究。在某些情况下，数据库已出于 某些目的而进行过审核（例如用于索赔申请的数据库在索赔过程中已经被审核）， 这时的可靠性可能存 在主观性。2）具有“代表性”的数据库应包括来自所感兴趣的目标人群的病例。研究者需要确定，在哨点 接受医疗服务的患者的人口学和社会经济学特征在很大程度上与周边地区的普通人群相似。如果不能获得 这些数据，那么研究者就需要基于对数据代表性的定性、主观评价来做出他们的判断。例如，如果数据来 源是三级医院，在该机构接受治疗的病人可能不能代表周围地区一般人群的季节性流感病人，因为这些医 院为自较广泛地区转诊来的复杂病例提供医疗服务，疾病的类型和危险因素的分布可能与周围人群预期情 况差异很大。或许可以通过只纳入该机构周围主要服务区域的患者来弥补这一点。 表6展示了这些问题的不同答案组合情境。因为某些资源受限的国家/地区 可能无法进行前瞻性的数据收集，选择适合国情的经济负担评估方法是非常重要 的。因此，可以使用单位成本的公开数据来源(16)。 此外，用于估计疾病负担的方法也可能对估计资源利用的最佳方法有所影 响。例如，如果疾病负担研究一直持续地在所有哨点开展，并进行电子记录，则 可以从电子数据库获得有关资源利用的数据。 20 评估季节性流感的经济负担 表5中的系列问题旨在促进该指南的使用者选择合适的数据收集方法。对每 个问题的“是/否”回答将指引向特定的数据收集方法（针对每种情境提出的建议方 法）。表5罗列了流感相关SARI数据收集需要考虑的潜在问题。当收集流感相关 ILI 数据时仍需要考虑这些问题。以下列举了采用“交通灯”概念（绿灯表示是，红 灯表示否）的一些情境示例（表6），并就每种情境给出了数据收集方法的建议。 例如，对于情境“G”，Q1和Q1.1的答案是“是”（绿灯），而剩余问题的答案是“否” （红灯）。则收集资源利用数据应该首选电子医院数据库。对于单位成本，可以 开展单位成本研究或使用WHO-CHOICE单位成本估计值。对于自付成本和间接 成本，需要通过访谈病人和照护人员来收集。各数据收集方法的细节在步骤3-6 中描述。需要注意的是，交通灯概念仅为制定数据收集方法提供了指导。决策权 属于研究者，应根据自己的判断选择合适的方法。 表6. 特定数据收集方法评估矩阵1 情境 Q1 Q1.1 Q2 Q2.1 Q3 Q3.1 Q4 Q4.1 资源消耗 单位成本 自付成本和 间接成本 A EHD或既往 研究 现有文献 现有文献 B 使用设计合理 的问卷访谈患 者及照护人员 C D – 开展单位成 本研究 – WHO- CHOICE单 位成本估 计值 E F EHD G H 现有文献 现有文献 现有文献I – 病案查阅 – 医师访谈 – 前瞻性研 究 J – 开展单位成 本研究 – WHO- CHOICE单 位成本估 计值 K 使用设计合理 的问卷访谈患 者及照护人员 L M N O 1 绿色代表是，红色代表否，EHD指电子医院数据库。 21 评估季节性流感的经济负担 步骤3 : 测量住院资源利用 为了评估季节性流感相关SARI患者的住院资源利用情况，理想情况下应该 全面收集整个住院期间使用的资源。需收集的资源利用数据包括住院时间、病房 类型（即重症监护病房或普通病房）、实验室检查的频率和次数、药物、诊断测 试、治疗干预、药物治疗持续时间和用药途径（如抗组胺剂、解热剂），以及医 生或医疗服务提供者的咨询。住院资源利用的估计方法可以分为三种： 1. 电子医院数据库， 2. 现有文献， 3. 原始数据收集。 需要注意的是，方法1和3所纳入的病例必须是实验室确诊的流感相关SARI/ ILI。表7比较了三种方法的优缺点。 表7. 资源利用测量方法的优缺点比较 方法 优点 缺点 电子医院数据库 – 快捷便利 – 低成本 – 电子医院数据库的可靠性可能未经评估 – 可能不代表全国, 除非该数据库为国家数 据库 – 需要数据分析技术 现有文献1或基 于现有政府统计 数据的估计值 – 便利 – 可能不能完全代表本研究的情况 – 可能不能收集全部的资源利用数据 原始数据收集 – 可以收集所有 需要的数据， 尤其适用前瞻 性研究 – 耗时、成本高 1 现有文献须进行质量评估 表5和6针对如何选择数据收集方法进行了指导。如果电子医院数据库可靠 且能代表全国成本，使用电子医院数据库将是最优的方法。实际上，在LMICs使 用电子医院数据库较难实现，限制了质量较好数据的收集。分析现有文献是一种 选择，只要其研究结果具有相关性和代表性，且必须提供流感住院病例资源利用 22 评估季节性流感的经济负担 的信息。例如，Savy和其同事利用现有文献估计了拉丁美洲和加勒比国家的资源 使用情况(17)。如果既没有电子医院数据库，也无相关文献，可以进行原始数据 收集。本指南更详细地描述了这一方法，因为LMICs可能主要采用这一方法收集 数据。原始数据收集纳入的病例必须是实验室确诊患者。 前瞻性研究 可以通过前瞻性研究收集住院资源利用数据。数据收集表1（附录B）提供了 病例记录样表。数据收集表2（附录B）可用于总结收集到的住院病人资源利用数 据。需要注意的是，研究者应该分别收集入住重症监护病房（intensive care unit, ICU）和普通病房的住院病人/SARI患者数据，因为ICU患者和非ICU患者所使用的 资源和成本不同。这种方法的优点在于它能够收集所有消耗的资源，因为所有数 据都是以前瞻性方式收集的。然而，该方法昂贵且耗时。研究的时间跨度应该包 括估计年份中的季节性流感高峰期。 既往病历卡查阅 可通过回顾性地查阅既往病历卡来收集住院资源利用数据。数据收集表1提 供了从病历卡中提取数据的样表。数据收集表2用于总结所收集的住院病人资源 利用数据。采用这种方法可以在较短的时间内（与前瞻性研究相比）完成数据收 集，但在部分国家可能仍会耗费相当时间和成本。 访谈卫生服务提供者 在一些经常出现病历卡不完整或缺失的地方，或者在现有资源难以展开前瞻 性研究或回顾性病案调查的情况下，另一可行的选择（尽管这是最不受欢迎的选 择）是通过访谈卫生服务提供者或对相关专家开展焦点小组访谈以确定常规治疗 方案(18)。然而，资源利用的差异更多是由卫生服务提供者的管理模式造成而非病 人的特征所致。因此所收集到的结果可能和实际资源使用存在明显不同。访谈的 目的是获得以下详细信息，即在卫生服务中心和住院部的卫生服务提供者或医生 通常如何治疗季节性流感病人。在访谈卫生服务提供者时，需要考虑一些要点： • 访谈的卫生服务人员应能代表各级医疗机构，包括三级、二级和初级保健 医院。与前面估算腹泻性疾病经济负担的指南相同，建议访谈对象最少三 人，来自以下类别人群：住院医师、传染病医师、全科医师、资深医务人 员、传染病护士及其他相关人员。在时间和预算允许的情况下，应该增加 访谈对象，尤其是在通常有20-30名医生的三级医疗机构中(12)。 • 附录B中包含了一封邀请卫生服务提供者参与访谈的邀请信样例。 23 评估季节性流感的经济负担 • 数据收集表格3（附录B）是访谈卫生服务提供者时的信息记录样表。可 能的话，应该进行面对面访谈。如果难以实现，则需要提供自主填写的 问卷。 • 在数据分析之前，应该对数据进行有效性和完整性的核查（参见附录A的 说明）。访谈卫生服务提供者所收集到的患者资源利用数据应该整理并总 结成数据收集表4的形式。 • 建议参考国家临床实践指南，并将其与访谈卫生服务提供者所得出的资源 使用估计值进行比较。 步骤4 : 测量门诊资源利用 为了评估季节性流感相关ILI患者的资源利用情况，应全面收集整个疾病病 程中所使用的资源数据，包括医疗机构门诊就诊的资源利用情况。门诊诊疗是指 所有不需要住院的护理。需收集的资源利用数据包括就诊人次和类型、诊疗部门 或机构的类型（即内科或全科医学）、实验室检查的频率和次数、药物、诊断测 试、治疗干预和医生咨询。评估门诊资源利用的方法与住院治疗的方法非常相 似，可分为三种: 1. 电子门诊数据库， 2. 现有文献， 3. 原始数据收集。 如前述电子医院数据库所示，来自电子门诊数据库的数据如果可靠且能代表 全国，则是健康负担信息的最佳来源。现有文献和原始数据收集根据时间和预算 作为备选项。实际使用时可以结合这些方法，因为单个方法都不能满足所有的数 据需求。例如，文献综述可与原始数据收集结合使用。因这些方法与住院治疗资 源使用收集方法类似，这里不再赘述。表8显示了不同方法所使用的数据收集表 格（例如，表5为前瞻性数据收集表，表6为回顾性病历卡数据收集表，表3和表4 供访谈卫生服务提供者时使用）。由于没有单一的“万全之策”的数据收集方法，研 究者应根据自身判断对所建议的通用数据收集表进行调整以适用于自身研究情况。 步骤5 : 住院和门诊资源使用的单位成本估计 步骤3和4估计了资源利用的数量：治疗一例实验室确诊流感病例所使用的 药物、检测、住院天数和就诊次数。在本节中，将分别收集各项资源的单位成本 估计值。然后整合单位成本和数量，估计治疗一例季节性流感病例的总成本。 24 评估季节性流感的经济负担 单位成本数据可以用当地货币来表示。为了能在国家之间进行比较，偏好将 当地货币转换为假设货币单位“国际美元”，以校正不同国家的货币购买力差异。 利用购买力平价（purchasing power parity，PPP）汇率将当地货币单位转换为 国际美元。PPP是指在本国市场购买与在美国使用美元购买相等数量的商品和服 务所需的本国货币量。WHO-CHOICE网页列有购买力平价汇率。然而，所有的 单位成本估计值应以一种货币表示。此外，分析时应该选择一个指示年（index year），因为分析所用成本并不一定都发生在和疾病负担估计相同的指示年。成 本数据应该来自最近的指示年。疾病负担和成本应分别与其指示年一起报告。需 收集以 下各项的单位成本估计值： 1. 药物， 2. 诊断测试， 3. 重症监护病房或普通病房的每床日成本或常规服务成本（管理住院病人 的每日成本）， 4. 门诊成本 （不包括药品、医疗耗材和诊断费用的门诊治疗成本）。 根据可获得的数据、所需的精确度和研究可用的资源采用不同的方法估计 单位成本。此外，可能使用公立或私营医疗机构的单位成本估计值。如果没有本 地数据，也可考虑使用有相似卫生系统成本的邻国单位成本数据。但是，当采用 这种方法时，需要非常谨慎，因为这些数据可能不能完全代表本地情况。 表8. 不同方法采用的数据收集表 方法 数据收集表和文件 前瞻性研究 – 数据收集表5 – 数据收集表6 病历卡查阅 – 数据收集表5 – 数据收集表6 访谈卫生服务提供者 – 数据收集表3 – 数据收集表4 – 卫生服务提供者访谈的邀请信样本 25 评估季节性流感的经济负担 药品和医疗耗材的单位成本估计值 步骤3和4罗列了所用药物清单，包括不同的剂量和给药途径。需明确清单上 各项目的单位成本。应采用药物和诊断测试的单位成本工作表（附录B中的数据收 集表7）收集单位成本估计值。治疗季节性流感（住院和门诊病人）使用的所有资 源都应列入第二栏。表9提供了药物和医疗耗材单位成本估计值的来源列表，包括 国际参考价格（以防当地信息无法得到）。 表9. 医疗单位成本估计值的可能来源 来源 说明 国家价格清单 许多国家保留了公立医院和诊所使用药物的无补贴价格清单。 这些价格近似于实际的经济成本，因为它们是基于政府的大量 采购而制定 （但是如果这些价格由政府补贴并且补贴金额未 知，就不能作为合适的信息来源）。价格清单可以从医院或诊 所行政人员处获得。 购买价格 如果没有标化国家价格，可以采用实际的购买价格。应确定该 研究的样本医疗机构中各种医疗用品的购买价格。价格应包括 折扣和运费。通常，采购价格可以在卫生部、医院或中央药房 委员会（Central Pharmacy Board）会计部门获得。 标化国际价格 清单 当不能获得国家价格清单和购买价格时，最后的选择可采用标 化国际价格清单。信息可以从卫生管理科学《国际药品价格指 南》（http://mshpriceguide.org/en/home/）获得。 诊断测试的单位成本估计值 基于前述资源利用章节生成了诊断测试列表。该列表应该包括住院和门诊 中使用的不同诊断测试。必须确定清单上每个项目的单位成本。药物和诊断测试 工作表（数据收集表7）可用于收集单位成本估计值。表10提供了诊断测试单位 成本估计值的来源列表。需要注意的是，对于出于研究目的（如经济负担估计） 而正在开展的流感诊断测试，其成本不应包括在内。 每床日成本，不包括药品、医疗耗材和诊断测试 本节的目的是描述评估医院每床日成本的方法。在本指南中， 每床日医院成 本定义为单个病人单日成本（包括医院人员、建筑、设备、维修、管理、洗衣、 26 评估季节性流感的经济负担 食品、清洁等成本）。分别收集重症监病房和普通病房的该类成本。每次住院的 单位成本（药物、诊断和床日）可以总结为数据收集表8（附录B）。 可以用三种不同的方法来估计每床日成本。特定研究中使用的方法应根据 研究的目的和范围以及卫生决策者的需要仔细进行选择。这些方法在强度上（实 施所需资金和时间）有不同，同时估计值的准确性也不同。表11提供了一份评估 每床日成本的方法清单。 表10. 诊断测试单位成本估计值的可能来源 来源 说明 国家价格清单 有些国家可获得普通诊断或实验室检查的国家无补贴价格清 单。这些价格近似于实际的经济成本（与私人实验室收费相 比）。但是如果这些价格由政府补贴并且补贴金额未知，则 不能作为合适的信息来源。价格清单可以从医院或诊所行政 人员，或国家实验室获得。如果实验室检查在外部或单独的 实验室诊所常规开展，那么该来源可能是最有用的（也应该 收集样本运输成本）。 私人实验室的购买 价格 如果没有标化国家价格，可以采用私人实验室的购买价格作 为替代。每个项目的私人实验室购买价格应根据本研究所选 择的样本实验室确定。这些价格可能高估了真实经济成本。 因此，它们最适合于不能获得国家价格清单时使用，或如下 文所述，作为标化国际价格估计值的补充。 实验室服务的全面 成本研究 这是一种资源密集型方法，包括评估实验室检查所用的所有 资源，以及所有资源的单位成本。应包括实验室设备、工作 人员时间和样本运输等项目。关于如何操作可以参考指南 《初级卫生保健的成本分析：项目经理培训手册》(19)。 单次门诊就诊成本 本节的目的是描述估计门诊就诊成本的方法。应分别对该分析中所考虑到 的每种机构类型（咨询室、医院门诊部、卫生室、急救室等），或者不同地区 （例如城市和农村）的机构进行评估。在估计医院成本时，可以采用几种方法来 估计各类型就诊成本。在特定研究中应根据研究的目的和范围，以及卫生决策者 的需要谨慎选择方法，因为不同方法的强度（所需资金和时间）以及估计的精确 27 评估季节性流感的经济负担 性不同。门诊就诊成本的评估方法与医院每床日成本评估相同，包括标化WHO- CHOICE估计值、每床日成本现有估计值，以及全面成本研究（表11）。门诊就 诊单位成本可总结为数据收集表9（附录B）。 表11. 估计医院每床日成本的方法 方法 说明 医院每床日成本现 有估计值 部分国家的部分医疗机构具有每床日成本估计值，可能来 自行政部门的资源或既往的成本研究。为了可用作本研究 的每床日成本估计值，成本应该包括所有相关的成本内容 （设施、设备、维护、管理、人员等）。但是，应注意确 保样本具有代表性，如果所得数据早于所选择的研究指示 年，应调整通货膨胀。 全面成本 研究 这种方法最详细且资源密集。需使用医院详细的成本数据 和医疗服务利用数据。分别估计医院所有活动的成本，并 将所有成本项目分为资本成本(capital cost)和经常性支出 (recurrent cost）。门诊护理和住院服务的成本分开估计， 以确保可得到每床日和每次门诊就诊成本。只有当需要非 常精确的成本估计值，并且认为值得花费额外精力和资源 去获得该估计值时才采用此方法(20)。 标化 WHO-CHOICE 估计值 WHO在其WHO-CHOICE项目[21]里对不同地区住院每床 日单位成本进行了估计。该项目使用49个国家的医院成本 研究数据，采用回归模型分析预测了无相应数据的国家的 每床日成本。在回归模型中，国家成本估计值是国内生产 总值、所有权（公立/私人）、机构级别（一级、二级、 三级）、产能利用水平以及是否包括资本和食品成本的函 数。估计值用国际美元表示，可以兑换为当地货币。WHO 基于80%的产能利用率估计了各WHO流行病学分区的结 果、（http://www.who.int/choice/costs/）。 步骤6 : 估计自付成本和间接成本（包括自我护理/社区照护） 为了更完整地核算成本，应考虑纳入自付成本（支付给病人和/或照护人员 的直接医疗成本，以及直接非医疗成本，如往返医疗机构的交通，照顾治疗期与 恢复期的孩子，以及为了满足病人需求的家庭支出）。 28 评估季节性流感的经济负担 间接成本指患者和照护人员在疾病期间损失的时间成本。该术语还包括与过 早死亡有关的生产力损失。通常这些也被称为与疾病或死亡有关的生产力损失。对 39个季节性流感经济负担研究的系统综述显示，只有14项研究包含了间接成本， 其中仅两项研究考虑了过早死亡相关的间接成本[22，23]。这两项研究都显示， 损失生命年的间接成本仅占总成本的0.5-0.8%。这是因为，在许多群体中，流感 相关病死率相对较低，损失生命年的间接成本对总体经济负担贡献很小。因此， 间接成本估计只纳入了季节性流感急性期所产生的患者和照护人员的生产力损失。 自付成本（就医人群的非正式护理成本） 自付成本由患者或照护人员填写问卷来获得。问卷样例见数据收集表10（ 附录B）。问卷包含与下述情况所产生的自付成本相关的问题：就诊或住院前门 急诊，住院患者及照护人员的日常支出，交通成本和随访就诊咨询费，以及卫生 机构就诊的共同支付成本。对于声称自己未支付交通成本的调查对象，应通过估 计交通距离和当地每公里燃料成本来计算交通成本。 与住院和门诊有关的家庭自付成本是家庭承担的直接医疗成本的一部分。在 估计总治疗成本时，应注意不要将这项成本包含在前述计算的直接医疗成本中，以 避免重复计算。对于选择对接受医疗护理病人的合适访谈时间，应考虑回忆偏倚。 访谈可以在该指示病例在医院就医期间进行，或在患者出院后通过电话进行访谈。 但是，访谈频率和最佳时长应该在开始收集数据之前由当地的分析人员确定。 生产力损失 依据分析应用的角度，患者和照护人员的生产力损失也需要估计。第一步是 测量时间，第二步是时间损失的价值。患者通常在接受医疗护理和往返医疗机构 时需花费时间。由于季节性流感症状的特点，个人无法完全正常地工作，导致缺 勤或者在岗却未充分发挥出能力（即出勤但也造成生产力损失）。除了患者的生 产力损失之外，也需要测量照护人员照顾患病儿童的时间成本。患者和照护者所 花的时间均可用开发的问卷测量，如数据收集表10（附录B）所示的问卷样例。在 测量时间损失后，必须以货币价值来衡量和呈现。“人力资本法”是衡量因疾病、 过早死亡、就医和照顾某人而造成个人、家庭或社会损失的最常见的方式。对时 间损失的估值可以基于： 1. 实际收入 2. 或平均收入（随着年龄而变化）， 3. 以及最低工资率[12]。 29 评估季节性流感的经济负担 实际收入通过询问调查对象获得，而平均收入和最低工资率可以从公共资源 获得。例如，人群的平均收入和最低工资率可以从劳动部（Ministry of Labour） 的公共网站或年度报告中获得。患者和照护人员访谈结果可以总结为表11。 衡量损失时间/生产收益的主要替代方法是“摩擦成本”法，它明确地认为， 在许多情况下产出损失只是暂时的（例如，从失业工人里雇佣替代者或推迟工 作）。因此，这种方法得到的生产损失/收益估计值较低。尽管这种方法在概念 上看起来更优，但它并不像人力资本方法那样常用，因为它所需要的数据更不容 易获得。因此，仅当数据可获得时，建议用摩擦成本法估计间接成本。此外，可 以参考《WHO关于免疫项目经济学评价标准化的指南》（附录C期刊文件部分第 2篇参考文献）。然而，如果不考虑死亡率，两种方法之间的估计值差异可能没那 么显著。 步骤7 : 测量未就医时的非正式护理成本 在ILI病例中，到非正式医疗机构治疗或自行用药非常普遍。据一些LMICs开 展的关于LIL病例行为的研究（包含社区调查）显示，大约1/3到1/2的感染病例在 非正式或非医疗机构中寻求医疗服务[15，24]。最近的系统综述(8)表明，目前没 有研究估计过仅在医疗机构之外寻求治疗的病人的经济负担。潜在的原因是在医 疗机构之外寻求医疗服务的患者中收集数据较有挑战性，因为在卫生机构之外收 集这些数据将会耗费很多资源。然而，重要的是考虑如何/是否估计仅通过非正 式医疗渠道寻求医疗服务的人群比例；这应由当地利益相关者或当地政府通过协 商决定。 正如前面所指出的，建议只在敏感性分析中包含非正式护理成本。非正式 护理成本的数据来源包括以社区为基础的家庭调查或现有的全国家庭调查，以及 基于其他国家此类研究的外推结果。 估计非正式护理成本的最有效来源是基于社区的家庭调查。样本人群应该 是最近患过流感的病人或照护人员。调查应该包括的信息有：护理类型（就诊地 点、服务提供者）、交通费用、药物支出、检查（如果有）和咨询，以及损失的 有偿工作时间（收入损失）。然而，开展一项此类调查在可行性方面具有挑战 性。还有其他几种方法可以通过现有的二手数据来获得非正式护理成本。ILI感染 病例中，在非正式医疗部门就诊的患者比例以及每名患者的非正式护理成本可从 从现有的全国家庭调查中获得的，也可以由其他国家的研究外推得到。敏感性分 析中应对一系列可能的估计值进行评估。应汇总和分别报告将非正式护理成本纳 入全国经济负担中可能造成的影响。 30 4. 分析和展示 本节将介绍如何分析和展示数据。应计算患者特异性成本数据的平均值和标 准差[12]。这些数据可以与疾病负担估计值相结合，以得出在省、州、区域或国家 层面的季节性流感的总体经济负担。结果可以展示为每年具体的经济负担，或多 个季节的总体平均经济负担，以反映多个流感季节疾病负担数据的季节性变化。 年龄别经济负担也可以使用本指南附带的MS Excel工具包进行分析——根据《季 节性流感相关疾病负担估计指南》中的年龄别发病率（含或不含有年龄别的资源 使用和单位成本）。需要注意的是，该工具包提供了一个简化的例子，以帮助分 析人员在收集相关信息后更好地了解如何计算经济负担。该工具包需要由当地分 析师调整以适应各种具体的情况。 4.1. 分析患者特异性成本 如3.4 节所述，资源使用应乘以单位成本估计值，以估计流感确诊ILI和SARI 病例的患者特异性成本。应计算患者特异性成本并以下列指标的平均值和标准差 进行展示： • 确诊季节性流感治疗的次均住院成本（直接医疗成本） • 确诊季节性流感治疗的次均门诊成本 （直接医疗成本） • 每次住院和门诊的自付成本（医院外直接医疗成本和直接非医疗成本） • 含或不含间接成本（基于人力资本和/或摩擦成本法计算的生产力损失成 本）的人均总治疗成本 建议分类显示各项平均成本估计值。表12显示了如何展示成本估计值的示例。 4.2. 季节性流感经济负担估计值 成本数据应与疾病负担数据相结合以估计季节性流感的经济负担，以告知 决策者。将各严重程度的疾病频率与相应严重程度的平均成本信息相结合，以估 计季节性流感的经济负担。典型地，估算的是一给定年度疾病负担总成本。成本 31 分析和展示 也可以分类展示（直接医疗、直接非医疗、间接或合计）或分疾病严重程度展示 （住院、门诊或合计）。最后，可以定量估计季节性流感的全国总经济负担平均 值和标准差。本指南采用社会视角进行经济负担评估；应该单独列出全国总经济 负担，如表13所示。考虑到测量问题，通常生产力损失应该单独展示(11)。经济 负担结果可以从不同的角度展示，即政府、家庭（包括直接非医疗成本和非正式 护理成本），或者对社会造成的间接成本。建议表13中的总负担也应报告为人均 经济负担。万一没有收集到某些成本项目，建议在空白处填写“-”或“N/A”，以明 确表示总成本不包括这些项目。 表12. 每例病例平均成本（标准差） 项目 住院病例 门诊病例 估计病例数1 总成本 总直接医疗成本 –每床日成本 –药物 –诊断 总直接非医疗成本 –交通 –食物 –住宿 总间接成本 –病人 –照护人 1 从《季节性流感相关疾病负担评估指南》中获得(1)。 根据前期的WHO指南(4)，建议不要以国内生产总值（gross domestic product，GDP）为基准来比较经济负担，因为经济负担提供了医疗开支和生产 力损失的估计值，而GDP是国内的社会生产力函数。经济负担与GDP没有直接关 系。然而，尽管比较缺乏经济学意义，一些研究将经济负担报告为占GDP的百分 比。因此，应由当地分析师决定是否将经济负担与GDP进行比较。 32 分析和展示 表13. 季节性流感确诊感染的经济负担 项目 直接医疗成本 直接非医疗成本 间接成本 总成本 住院 门诊 总计 目前还没有报告经济负担研究的标准化方式。但是，表14提供了一个问 题（回答是或否）清单，作为例子说明恰当报告经济负担结果时应该包括哪些 内容(9)。 表14. 如何报告经济负担结果核对表[9] 项目 是 否 不适用 1. 是否有清楚的疾病定义？ 2. 是否仔细描述了流行病学资源？ 3. 是否充分分解成本？ 4. 是否仔细描述了活动（activity）数据的来源？ 5. 是否恰当评估了活动（activity）数据的来源？ 6. 是否分析描述了所有成本价值的来源？ 7. 是否对单位成本进行了适当估值？ 8. 是否仔细解释了采用的方法？ 9. 是否对成本进行了贴现？ 10. 是否在敏感性分析中对主要假设进行了检验？ 11. 研究结果展示是否与研究方法保持一致？ 12. 是否公布了资金资助和来源？ 方框2总结了本指南提出的总体建议。为每个项目给出了作为“基线分析” （即必须包含的）或“敏感性分析”（即应该考虑纳入敏感性分析）的建议，以 帮助分析人员确定他们的研究范围，并为经济负担研究的使用者（受众）提供 所获重点信息的结构框架。 33 分析和展示 方框2. 评估季节性流感经济负担的建议 方面 良好实践的属性 建议 发病率/疾病负担 基于实验室确诊的SARI和ILI 基线分析 视角 社会 基线分析 所获疾病负担 纳入至少三年的监测数据1 敏感性分析 所获经济负担 –直接医疗成本 纳入在医疗机构发生的医疗成本 基线分析 纳入前往医疗机构就医前与医疗相关 的患者自付成本 基线分析 纳入未在医疗机构就医的患者的医疗 相关自付成本（非正式护理成本） 敏感性分析 –直接非医疗成本 纳入患者和/或照护人非医疗相关的 自付成本，例如交通和住宿 基线分析 –间接成本 纳入病程中患者和照护人的生产力损 失成本 基线分析 纳入过早死亡成本（使用人力资本 法，或如果数据允许时使用摩擦成本 法） 敏感性分析 分析和展示 同时以汇总和分解形式展示成本（生 产力损失成本应该始终单独报告） 基线分析 以GDP为基准比较总经济负担 敏感性分析 1 捕获不同年份的季节性。 34 参考文献 1. A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178801/1/9789241549301_eng.pdf, accessed 1 November 2018). 2. de Francisco Shapovalova N, Donadel M, Jit M, Hutubessy R. A systematic review of the social and economic burden of influenza in low- and middle-income countries. Vaccine. 2015; 33(48):6537–44. 3. Vaccines against influenza WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2012; 87(47):461–76. 4. WHO guide to identifying the economic consequences of disease and injury. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://www.who.int/choice/publications/d_economic_impact_guide.pdf, accessed 1 November 2018). 5. Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme: from decision to implementation and monitoring. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/111548/1/9789241506892_eng.pdf, accessed 1 November 2018). 6. Walker DG, Hutubessy R, Beutels P. WHO guide for standardisation of economic evaluations of immunization programmes. Vaccine. 2010; 28(11):2356–9. 7. WHO global epidemiological surveillance standards for influenza. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/influenza/resources/documents/WHO_Epidemiologi- cal_Influenza_Surveillance_Standards_2014.pdf, accessed 1 November 2018). 8. Peasah SK, Azziz-Baumgartner E, Breese J, Meltzer MI, Widdowson MA. Influenza cost and cost-effectiveness studies globally – a review. Vaccine. 2013; 31(46):5339–48. 9. Costa N, Derumeaux H, Rapp T, Garnault V, Ferlicoq L, Gillette S, et al. Methodological consid- erations in cost of illness studies on Alzheimer disease. Health Econ Rev. 2012; 2(1):18. 10. Ott JJ, Klein Breteler J, Tam JS, Hutubessy RC, Jit M, de Boer MR. Influenza vaccines in low and middle income countries: a systematic review of economic evaluations. Hum Vaccin Immu- nother. 2013; 9(7):1500–11. 11. Chisholm D, Stanciole AE, Tan Torres Edejer T, Evans DB. Economic impact of disease and injury: counting what matters. BMJ. 2010; 340:c924. 12. Guidelines for estimating the economic burden of diarrhoeal disease, with focus on assessing the costs of rotavirus diarrhoea. Geneva: World Health Organization; 2005 (http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/69137/1/WHO_IVB_05.10.pdf, accessed 1 November 2018). 13. Simoens S. Health economic assessment: a methodological primer. Int J Enviro Res Public Health. 2009; 6(12):2950–66. 14. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes, second edition. New York: Oxford University Press; 1997. 15. Simmerman JM, Lertiendumrong J, Dowell SF, Uyeki T, Olsen SJ, Chittaganpitch M, et al. The cost of influenza in Thailand. Vaccine. 2006; 24(20):4417–26. 35 16. Cost effectiveness and strategic planning (WHO-CHOICE): quantities and unit prices (cost inputs). Geneva: World Health Organization (http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/, accessed 1 November 2018). 17. Savy V, Ciapponi A, Bardach A, Glujovsky D, Aruj P, Mazzoni A, et al. Burden of influenza in Latin America and the Caribbean: a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2013; 7(6):1017–32. 18. Bayram JD, Sauer LM, Catlett C, Levin S, Cole G, Kirsch TD, et al. Critical resources for hospi- tal surge capacity: an expert consensus panel. PLoS currents. 2013; 5. 19. Creese A, Parker D. Cost analysis in primary health care: a training manual for programme managers. Geneva: World Health Organization; 1994. 20. Analysis of hospital costs: a manual for managers. Geneva: World Health Organization; 2000. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2000/9241545283.pdf, accessed 1 November 2018). 21. Adam T, Evans DB, Murray CJ. Econometric estimation of country-specific hospital costs. Cost Eff Resour Alloc. 2003; 1(1):3. 22. Molinari NA, Ortega-Sanchez IR, Messonnier ML, Thompson WW, Wortley PM, Weintraub E, et al. The annual impact of seasonal influenza in the US: measuring disease burden and costs. Vaccine. 2007; 25(27):5086–96. 23. Szucs T, Behrens M, Volmer T. Volkswirtschaftliche Kosten der Influenza 1996 Eine Krankheits- kostenstudie. Med Klin. 2001; 96:63–70. 24. Mayxay M, Hansana V, Sengphilom B, Oulay L, Thammavongsa V, Somphet V, et al. Respira- tory illness healthcare-seeking behavior assessment in the Lao People’s Democratic Republic (Laos). BMC Public Health. 2013; 13:444. 36 附录A. 质量控制、数据管理和分析 质量控制 数据收集的准确性取决于准确的患者信息记录和有效的数据提取。应采取以 下步骤来检验数据： 1. 缺失数据。初步评估要向所调查机构的医师询问资源使用记录的完整性。 可向医生展示目标患者的资源使用率以进行评估。如果判断病历不完整， 则应与医学专家一起补全缺失信息。应将这些决定记录归档，并对其他类 似情况采用一致地处理方式。应报告通过专家意见获得的缺失值，并计算 和评估它们在总成本中所占的比例。 2. 病历提取数据的质量。在研究开始之前，由受过训练的研究助理提取数 据是非常重要的。主要研究者或指定的共同研究者（即高级经济学家、 统计学家或流行病学家）应审查5%的病历以评估正在进行的数据提取的 质量。 数据管理和分析 应建立研究患者的数据库，以记录每位患者治疗中所使用的各种资源的数 量。应该添加人口学、机构类型、住院时间和其他因素。每次诊断测试和用药的 数据也要记录。应根据数据提取表中收集的信息制定所有药物（按剂量、给药途 径和次数）和所有类型诊断的综合清单。对于每个病人，每个项目的数量应记录 在数据库中。数据收集表2展示了数据库样表。 37 附录B. 数据收集样表 以下方框展示了如何使用不同的表格来收集各方面经济负担信息的概况。要 注意，这些数据表格仅仅是样例，在使用于特定环境之前需要对其进行修改。在收 集数据之前应该得到适当的伦理许可。 38 样表——数据收集表1：住院病人医疗服务利用表 36 样表——数据收集表1：住院病人医疗服务利用表 医院信息 1. 数据收集者编码 □□□□□□□□□ 2. 医院名称 3. 医院研究ID编码 □□□□□□□□□ 病人信息 4. 病人研究ID □□□□□□□□□ 5. 病人病历ID编号 □□□□□□□□□ 6. 入院日期 □□/□□/□□□□ (月) (日) (年) □ICU或□非ICU 出院日期/死亡 □□/□□/□□□□ (月) (日) (年) 7. 出生日期 □□/□□/□□□□ ， 年龄□□□ (月) (日) (年) (岁) □缺失 8. 来自地区: □ 城区 □ 农村 □ 不知道 9. 身高 □□□.□□ cm 体重 □□□.□□ kg 10. 病人性别: □ 男 □ 女 □ 缺失 病人诊断/治疗史 11. 住院前的生病天数□□□或□缺失/不知道 12. 生病时出现何种症状？（可多选） □ 发热≥ 38˚C □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 自觉发热（但不知多少˚C） □ 其他，请说明 或□ 缺失/不知道 样表——数据收集表1：住院病人医疗服务利用表 39 37 样表——数据收集表1：住院病人医疗服务利用表 病人诊断/治疗史（续） 13. 在此机构就医之前是否接受过治疗？（可多选） □缺失/不知道 □ 否 □ 是， 请说明地点： □ 传统治疗师 □ 草药医生 □ 非处方药 □ 另一家与此类似的机构 □ 地区医院 □ 卫生服务中心 □ 其 他 ， 请 说 明 详述每个选定机构的费用细节和总费用 14. 出院状态 □ 存活，很好 □ 存活，部分恢复 □ 存活，但结局未知/缺失 □ 转院 □违反医嘱出院 □ 逃离医院 □ 死亡 □ 缺失/不知道 15. 入院诊断是？ 16. 最终诊断是？ 17. 病人有几项合并症？ □□ （这包括除主要诊断外的任何情况） 18. 详述合并症 样表——数据收集表1：住院病人医疗服务利用表 40 38 样表——数据收集表1：住院病人医疗服务利用表 病人诊断/治疗史（续） 19. 按地点划分的住院时间（记录在每类病房的住院时间，包括时间为零的）如果 住院时间介于1-11小时之间，记录为½天。如果时间介于12-24小时之间，记录为1 天。 病房类型 住院时间（天） □门诊诊所 □儿科病房 □重症监护室或特殊护理 □隔离病房 □急诊室 □其他（请说明） □缺失 20. 此次就医有几位亲戚或照护人陪伴您？ 人 （对于住院病人，请详述一天中平均的陪护亲戚或照护人数） 21. 使用了哪些诊断测试？（勾选适当的测试并记录检测次数。如果可能，请备注 每项检测是针对诊断或治疗） □ 无诊断测试 □ 季节性流感病毒检测 （检测次数） □ 快速检测，详述检测细节 □□次数 □ PCR，详述检测细节 □□次数 □ 其他，详述检测细节 □□次数 □ 血细胞计数（如果“是”，哪一项） □ 血细胞比容/细胞压积（HCT/PCV） □□次数 □ Hb/血红蛋白 □□次数 □ 全血细胞计数/完整血细胞计数 □□次数 □ 血培养 □ HIV检测 □ ELISA □□次数 □ 快速检测 □□次数 样表——数据收集表1：住院病人医疗服务利用表 41 39 样表——数据收集表1：住院病人医疗服务利用表 病人诊断/治疗史（续） 21. 使用了哪些诊断检测？（勾选适当的检测）（续） □ 放射检查（如果“是”，哪一项） □ 计算机断层摄影 （CT扫描） □□次数 □ 超声 □□次数 □ 其他X线 □□次数 □ 血生化（如果“是”，哪一项） □ 电解质 □□次数 □ 葡萄糖 □□次数 □ 其他（详述检测名称&检测次数） □□次数 □□次数 □□次数 □□次数 □□次数 □□次数 □□次数 □□次数 样表——数据收集表1：住院病人医疗服务利用表 42 样 表 — — 数 据 收 集 表 1 ： 住 院 病 人 医 疗 服 务 利 用 表 4 0 22 . 服 用 药 物 （ 包 括 出 院 配 药 ） 未 知 数 据 记 录 为 “缺 失 ”（ 例 如 ， 如 果 用 药 天 数 缺 失 ） 。 药 物 名 称 编 码 给 药 途 径 * 剂 量 单 位 （ 如 µg /m l, m l, m g） 剂 量 （ 如 50 , 1 00 ） 给 药 频 率 （ 如 每 天 一 次 ， 每 天 3次 ） 住 院 期 间 给 药 天 数 （ 如 3天 ) 出 院 后 服 药 天 数 （ 如 3天 ) * 1 = 静 脉 内 ； 2 =注 射 ； 3 = 口 服 ； 4 = 鼻 /胃 管 ； 5 = 直 肠 ； 6 = 外 用 （ 药 膏 ） ； 7 =耳 、 鼻 、 喉 滴 液 ； 8 = 吸 入 样表——数据收集表1：住院病人医疗服务利用表 43 收集表1：住院病人医疗服务利用表 23. 请描述该患者任何非寻常的或复杂的情况，或其他地方未提及的问题？ 41 44 样 表 — — 数 据 收 集 表 2： 住 院 病 人 医 疗 使 用 数 据 总 结 4 2 样 表 — — 数 据 收 集 表 2： 住 院 病 人 医 疗 使 用 数 据 总 结 医 院 名 称 病 人 ID 病 因 或 类 型 a 门 诊 就 诊 次 数 住 院 天 数 所 用 不 同 药 物 的 量 b 所 用 不 同 诊 断 的 次 数 c 药 物 1 药 物 2 药 物 3 诊 断 1 诊 断 2 诊 断 3 a 病 例 可 根 据 病 因 或 严 重 程 度 进 行 分 类 （ 即 “轻 症 ”或 “重 症 ”） 。 b 药 物 种 类 （ 药 物 1、 药 物 2、 药 物 3） 是 指 病 人 中 不 同 药 物 、 给 药 途 径 和 剂 量 的 组 合 。 （ 如 1升 IV 液 体 ， 50 m g环 丙 沙 星 ） 。 可 扩 展 列 数 以 反 映 不 同 组 合 种 类 的 总 数 。 c 诊 断 检 测 类 型 （ 诊 断 1、 诊 断 2、 诊 断 3） 是 指 病 历 记 录 中 识 别 到 的 不 同 检 测 。 可 扩 展 列 数 以 反 映 不 同 组 合 种 类 的 总 数 。 45 样表——数据收集表3：访谈医疗服务提供者-住院/门诊病人医疗资源利用 43 样表——数据收集表3：访谈医疗服务提供者-住院/门诊病人医疗资源利用 机构信息 1. 问卷ID □□□□□□□□□ 2. 机构类型：（机构名称） □ 保健诊所： □ 医生访视： □ 诊室： □ 门诊部（医院内）： □ 其他，请详述： 3. 被访者姓名 4. 数据收集者姓名 5. 数据收集日期： □□/□□/□□□□ （月） （日）（年） 问卷： 6. 您所在的机构住院和门诊就诊人数中所有季节性流感病人所占比例大约为多少？ 住院病人 %； 门诊病人 % 6.1. 您所在的机构每年总共有多少住院量？ 例 6.2. 您所在的机构每年总共有多少门诊量？ 例 此处详细说明： 样表——数据收集表3：访谈医疗服务提供者-住院/门诊病人医疗资源利用 46 样表——数据收集表3：采访医疗服务机构-住院/门诊病人医疗 44 问卷：（续） 首先有一些关于您在医疗机构中通常如何治疗疑似季节性流感病人的问题。 7. 您是否通常在此机构为在该机构就诊的疑似季节性流感患者进行诊断测试？ □ 是； 如果“是”，所有检测完全是外部资助者支持的吗？□ 是□ 否□ 部分是 如果是部分支持， 有外部支持的检测占所有检测的百分比是多少？ % □ 否 （如果“否”，转到问题10） 8. 对于疑似季节性流感患者您在此机构中通常使用哪项诊断测试？（请在下表第二列 中填写答案） 9. 对于疑似季节性流感患者您在此机构中通常一共使用多少项诊断检测？（请在下表 第三列中填写答案） 列出您在此机构 通常使用的检测名称 列出您在此机构 通常使用的检测总数 针对典型季节性流感 病人的答案 47 样表——数据收集表3：采访医疗服务机构-住院/门诊病人医疗 45 问卷：（续） 10. 在此机构中，您是否常给有季节性流感表现的病人开药（如抗病毒药物、抗生素、抗 组胺药、退热剂）？ □ 是 □ 否（如果“否”，调查到此结束） 11. 请想想在此机构你常给季节性流感病人的配药种类（如抗病毒药物、抗生素、抗组 胺药、退热剂）。回答问题时，请考虑您通常的储备药物并回答下表中的问题。如果通 常给一位病人同时配备多种药物，则列出多种药物。 您在此机构 对于这种情况 通常配哪种/ 哪些药物？ 哪种给药 途径？ 每kg剂量 (mg/ml) 您会建议 一天用药几次？ 您会开 几天的药？ 谁会 为此药 买单？ 针对典型 季节性流感 病人的答案 样表——数据收集表3：访谈医疗服务提供者-住院/门诊病人医疗资源利用 48 样表——数据收集表4：基于医师访谈的住院/门诊病人医疗资源利用数据汇总 46 样表——数据收集表4：基于医师访谈的住院/门诊病人医疗资源利用数据汇总 医院名称 季节性流感 药物1 a 药物2 药物3 诊断1b 诊断2 诊断3 三级门诊部： 卫生服务中心： a 药物类型（药物1、药物2、药物3）是指病人中不同药物、给药途径和剂量的组合。可以扩展 列数以反映不同种类组合的总数。 b 诊断检测类型（诊断1、诊断2、诊断3）是指发现的不同检测种类。可以扩展列数以反映不同 种类组合的总数。 49 样表——数据收集表5：门诊病人医疗服务利用表5 医疗服务利用表 47 机构信息 1. 数据收集者编码 □□□□□□□□□ 2. 机构类型：（机构名称） □ 保健门诊： □ 医生访视： □ 急诊室： □ 门诊部（医院内）： □ 其他，请说明： 3. 机构研究ID编码 □□□□□□□□□ 病人信息 4. 病人研究ID □□□□□□□□□ 5. 病人门诊记录ID编码 □□□□□□□□□ 6. 就诊日期 □□/□□/□□□□ (月) (日) (年) 7. 出生日期 □□/□□/□□□□, 年龄□□□ (月) (日) (年) （岁） □缺失/不知道 8. 来自地区: □ 城区 □ 农村 □ 不知道 9. 身高 □□□.□□ cm 体重 □□□.□□ kg 10. 病人性别: □ 男 □ 女 □ 缺失 病人诊断/治疗史 11. 就诊前的生病天数 □□□ 或□ 缺失/不知道 12. 生病时出现何种症状？（可多选） □ 发热≥ 38˚C □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 自觉发热（但不知多少˚C） □ 其他，请说明 或□ 缺失/不知道 样表——数据收集表5：门诊病人医疗服务利用表 50 48 样表——数据收集表 5:门诊病人医疗服务利用表 病人诊断/治疗史（续） 13. 在此就医之前是否接受过治疗？（可多选） □ 缺失/不知道 □ 否 □ 是，请说明地点： □ 传统治疗师 □ 草药医生 □ 非处方药 □ 另一家与此类似的机构 □ 地区医院 □ 卫生服务中心 □ 其 他 ， 请 说 明 详述每个选定机构的服务费用细节和总费用 14. 出院结局 □ 存活，很好 □ 存活，部分恢复 □ 存活，但结局未知/缺失 □ 转院 □ 违反医嘱出院 □逃离医院 □ 死亡 □ 缺失/不知道 15. 此次就诊前诊断是？ 16. 此次就诊最终诊断是？ 17. 病人有几项合并症？ □□ (这包括除主要诊断外的任何情况) 18. 详述合并症 19. 此次就诊，有几位亲戚或照护人陪护? 人 样表——数据收集表5：门诊病人医疗服务利用表 51 4 9 样 表 — — 数 据 收 集 表 5 :门 诊 病 人 医 疗 服 务 利 用 表 20 . 服 用 药 物 ： 包 括 离 开 医 院 时 的 任 何 配 药 。 未 知 数 据 记 录 为 “缺 失 ”（ 如 用 药 天 数 缺 失 ） 。 药 物 名 称 编 码 给 药 途 径 * 剂 量 单 位 （ 如 µg /m l, m l, m g ） 剂 量 （ 如 50 , 10 0 ） 给 药 频 率 （ 如 每 天 一 次 ， 每 天 3次 ） 给 药 天 数 （ 如 3天 ) * 1 = 静 脉 内 ； 2 = 注 射 ； 3 = 口 服 ； 4 = 鼻 /胃 管 ； 5 = 直 肠 ； 6 = 外 用 （ 药 膏 ） ； 7 =耳 、 鼻 、 喉 滴 液 ； 8 = 吸 入 样表——数据收集表5：门诊病人医疗服务利用表 52 50 样表——数据收集表 5:门诊病人医疗服务利用表 21. 是否使用了诊断检测？（如果“是”但次数未知，请在最后一列写“缺失”。 如果可以，请备注每项检测是针对诊断或治疗） 类型 勾选正确答案 所用检测次数 流感检测 □ 是 □ 否 血液检测 □ 是 □ 否 其他 （请说明） □ 是 □ 否 53 样 表 — — 数 据 收 集 表 6： 门 诊 病 人 医 疗 服 务 利 用 数 据 汇 总 5 1 样 表 — — 数 据 收 集 表 6： 门 诊 病 人 医 疗 服 务 利 用 数 据 汇 总 医 院 名 称 病 人 ID 病 因 或 类 型 a 药 物 1b 药 物 2 药 物 3 诊 断 1c 诊 断 2 诊 断 3 a 病 例 可 根 据 病 因 或 严 重 程 度 进 行 分 类 （ 即 “轻 症 ”或 “重 症 ”） 。 b 药 物 种 类 （ 药 物 1， 药 物 2， 药 物 3） 是 指 病 人 中 不 同 药 物 、 给 药 途 径 和 剂 量 的 组 合 。 （ 如 1升 IV 液 体 ， 50 m g环 丙 沙 星 ） 。 可 扩 展 列 数 以 反 映 不 同 组 合 种 类 的 总 数 。 54 样表——数据收集表7：药物和诊断测试单位成本工作表 52 样表——数据收集表7：药物和诊断测试单位成本工作表 项目编号 项目名称* 测量单位 单位成本 来源 * 所有在季节性流感治疗中（住院和门诊）使用的资源项目应该记入第二列。 55 样 表 — — 数 据 收 集 表 8 : 医 院 成 本 汇 总 工 作 表 样 表 — — 数 据 收 集 表 8 : 医 院 成 本 汇 总 工 作 表 5 3 病 人 ID 住 院 天 数 每 床 日 成 本 总 床 日 药 物 药 物 总 成 本 诊 断 诊 断 总 成 本 门 诊 病 人 咨 询 费 用 总 成 本 药 量 1 药 价 1 药 量 2 药 价 2 诊 断 次 数 1 诊 断 价 格 1 诊 断 次 数 2 诊 断 价 格 2 完 成 表 格 的 步 骤 指 导 ： 1. 输 入 住 院 时 间 和 每 床 日 费 用 。 2. 总 床 日 成 本 = 住 院 时 间 x每 床 日 费 用 。 3. 输 入 每 项 的 单 位 数 量 （ 药 量 、 诊 断 量 ） 。 4. 输 入 每 项 的 价 格 （ 药 价 、 诊 断 价 格 ） 。 5. 药 物 总 成 本 = 药 价 1 x 药 量 1 + 药 价 2 x药 量 2。 6. 诊 断 总 成 本 = 诊 断 价 格 1 x 诊 断 次 数 1 +诊 断 价 格 2 x诊 断 次 数 2。 7. 住 院 总 成 本 = 总 床 日 成 本 +药 物 总 成 本 +诊 断 总 成 本 + 门 诊 病 人 咨 询 费 用 。 备 注 ： 对 于 额 外 的 药 物 和 诊 断 测 试 应 增 加 列 数 （ 数 量 和 价 格 ） 。 56 样 表 — — 数 据 收 集 表 9： 门 诊 就 诊 成 本 汇 总 工 作 表 样 表 — — 数 据 收 集 表 9： 门 诊 就 诊 成 本 汇 总 工 作 表 5 4 病 人 ID 间 接 成 本 药 物 药 物 总 成 本 诊 断 诊 断 总 成 本 门 诊 病 人 总 成 本 药 量 1 药 价 1 药 量 2 药 价 2 药 量 3 药 价 3 诊 断 次 数 1 诊 断 价 格 1 诊 断 次 数 2 诊 断 价 格 2 诊 断 次 数 3 诊 断 价 格 3 完 成 表 格 的 步 骤 指 导 ： 1 . 输 入 每 项 的 单 位 数 量 （ 药 量 、 诊 断 次 数 ） 。 2 . 输 入 每 项 的 价 格 （ 药 价 、 诊 断 价 格 ） 。 3 . 药 物 总 成 本 = 药 价 1 x 药 量 1 + 药 价 2 x药 量 2 + 药 价 3 x药 量 3。 4 . 诊 断 总 成 本 = 诊 断 价 格 1 x 诊 断 次 数 1 +诊 断 价 格 2 x诊 断 次 数 2 + 诊 断 价 格 3 x诊 断 次 数 3。 5 . 门 诊 病 人 总 成 本 = 门 诊 就 诊 成 本 + 药 物 总 成 本 + 诊 断 总 成 本 。 备 注 : 对 于 额 外 的 药 物 和 诊 断 测 试 应 增 加 列 数 （ 数 量 和 价 格 ） 。 57 样表——数据收集表10: 病人或照护者自付成本问卷 55 样表——数据收集表10: 病人或照护者自付成本问卷 机构信息 1. 问卷 ID:□□□□□□□□□；该表格由 完成 2. 机构类型：（机构名称） □ 国立医院： □ 省级医院： □ 地区医院： □ 教会医院： □ 其他，请说明： 3. 机构研究 ID 编码： □□□□□□□□□ 4. 访问对象： □ 病人 或 □ 病人的照护人 5. 完成日期： □□/□□/□□□□ (月) (日) (年) 6. 入院日期 □□/□□/□□□□ (月) (日) (年) 出院/转院日期 □□/□□/□□□□ (月) (日) (年) 病人信息 7. 病人研究 ID □□□□□□□□□ 8. 病人病历 ID □□□□□□□□□ 9. 出生日期 □□/□□/□□□□ (月) (日) (年) □ 缺失/不知道 10. 病人性别： □男 □ 女 □ 缺失 11. 知情同意日期 □□/□□/□□□□ (月) (日) (年) 样表——数据收集表10: 病人或照护者自付成本问卷 58 56 样表——数据收集表10: 病人或看护者自付成本问卷 照护人信息 12. 与病人关系： □ 母亲 □ 父亲 □ 姐妹 □ 兄弟 □ 祖父 □ 祖母 □ 朋友 □ 其他亲属： □ 其他（请说明） 病人的交通信息 13. 从病人家到这里需要花费多长时间（包括路上的时间和等交通的时间）？ 分钟 □□ 小时 □□ □ 不知道 14. 病人使用哪种交通方式来这家医院或诊所？ 如果路途中使用了多种交通方式，请只勾选用于最长距离的交通方式。 □ 汽车 □ 公交车/火车 □ 自行车 □ 摩托车 □ 出租车 □ 步行 □ 船 □ 救护车 □ 其他， 请说明 15. 如果病人为来医院或诊所支付了交通费，病人支付了多少钱？ （没 有支付请写0） 16. 病人来您的机构就诊了多少次？ □□（往返总次数）（没来就诊过请写0） 示例：3个亲属往返1次[n = 3次] 1个亲属往返3次[n = 3 次] 样表——数据收集表10: 病人或照护者自付成本问卷 59 57 10: 病人或看护者自付成本问卷 照护人/护工的交通信息 17. 照护人使用哪种交通方式把病人带来这家医院或诊所？ 如果路途中使用了多种交通方式，请只勾选用于最长距离的交通方式。 □ 汽车 □ 公交车/火车 □ 自行车 □ 摩托车 □ 出租车 □ 步行 □ 船 □ 其他， 请说明： 18. 如果护工为来此医疗机构就诊支付了交通费，支付了多少？ （往返，单人） （如果没有支付请写0，如果不知道请写999） 如果您使用了多种交通方式，请选择您最常用的一种。 19. 照护人或家庭成员来探视了多少次病人？ □□（往返总次数）（没来过请写0） 示例：3个亲属探视1次[n = 3次] 1个亲属探视3次[n = 3 次往返] 20. 治疗成本；在此机构就诊前，您是否在以下机构寻求帮助？您在该机构支付了多少 药物、检查、咨询以及其他费用？ （照护人应该列出所有去过的机构，然后询问就诊过的每个地方的每项成本，一次一 个项目。） 支出/机构 私人医院 私人诊所 公共诊所 药店 传统治疗师 朋友 商店 其他 药物 诊断测试 咨询 其他成本 总成本 样表——数据收集表10: 病人或照护者自付成本问卷 60 58 样表——数据收集表10: 病人或看护者自付成本问卷 21. 家庭为这次门诊或住院实际支付了多少：药物、检查、咨询和其他费用？ 如果家庭支付的少于所需金额，则家庭应该付多少钱？ 项目 药物 检查 咨询费 其他费用 合计 实际费用（如果没支付 请写0，如果不知道请 写999） 您应该付多少钱？ 22.1. 病人因为今天在这里就医是否损失了一些收入？ □ 是 □ 否 如果您今天不在这，您将会做什么呢？（可多选） □ 无事 □ 家务 □ 照顾我的孩子 □ 工作（请说明） □ 其他（请说明） □ 不知道 22.2. 照护人因为今天在这里是否损失了一些收入？ □ 是 □ 否 如果您今天不在这，您将会做什么呢？（可多选） □ 无事 □ 家务 □ 照顾我的孩子 □ 工作（请说明） □ 其他（请说明） □ 不知道 23.1. 您因生病旷工了多少天或小时？ （如果没有请写0，如果不知道请写999） 您因生病旷工损失了多少收入？ （如果没有请写0，如果不知道请写999） 23.2. 照护人因照顾您的病人旷工多少天或小时？ （如果没有请写0，如果不知道 请写999） 以及照护人因旷工照顾您的病人而损失了多少收入？ （如果没有请写0，如果不知 道请写999） 样表——数据收集表10: 病人或照护者自付成本问卷 61 59 样表——数据收集表10: 病人或看护者自付成本问卷 治疗和交通成本 24. 疾病是否影响了家庭经济？□ 是 □ 否 25. 支付这些花销的钱来自哪里？（可多选） □ 减少其他支出 □ 使用储蓄 □ 借钱 □ 出售资产 □ 向亲友寻求捐助 □ 其他，请说明 26. 您家中一共有几位成员？（首先给出成人和儿童（即18岁以下）的总数。然后写出 每个年龄组的人数） 成人 儿童 18–28岁 0–5岁 29–38岁 6–10岁 39–48岁 11–17岁 49+岁 27. 病人家庭的总花销是多少？ 项目/数量 每个月 食物 教育 租金 家庭用品 医疗/健康 合计 62 样 表 — — 收 集 数 据 表 11 ： 自 付 成 本 和 间 接 成 本 汇 总 6 0 样 表 — — 收 集 数 据 表 11 ： 自 付 成 本 和 间 接 成 本 汇 总 医 院 名 称 病 人 ID 医 疗 类 型 住 院 时 间 （ 如 适 用 ） 病 人 年 龄 交 通 成 本 (1 ) 药 物 成 本 诊 断 测 试 成 本 使 用 费 医 疗 总 成 本 (2 ) 时 间 损 失 (分 钟 ) 间 接 成 本 (3 ) 总 成 本 (= 1 +2 +3 ) 备 注 ： 可 增 加 机 构 类 型 和 病 人 特 征 的 额 外 变 量 以 解 释 差 异 。 60 63 示例：致卫生服务提供者参与季节性流感住院/门诊病人直接医疗费用研究的信 61 示例：致卫生服务提供者参与季节性流感住院/门诊病人直接医疗费用研究的信 日期：□□/□□/□□□□ 尊敬的 医生， [ 输入研究协调机构的名称 ]正在开展一项研究，以确定季节性流感患者的治疗 成本。最近您一直在治疗这类病人。这些患者治疗成本的组成部分之一是[ 住院或门 诊医疗 ]的成本。请回答所附简短问卷中的问题。如果您的医疗记录完整，希望允许 我们摘录<这里添加数字>位季节性流感患者的医疗记录信息。 感谢您的合作。研究完成时将会把结果汇总发给您。 致敬！ [姓名] 主要研究者 64 附录C. 相关出版物列表 电子文件 • 季节性流感相关疾病负担评估指南 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178801/1/9789241549301_eng.pdf • WHO关于确定疾病和伤害经济结局的指南 http://www.who.int/choice/publications/d_economic_impact_guide.pdf • WHO全球流感流行病学监测标准 http://www.who.int/influenza/resources/documents/WHO_Epidemiological_Influenza_Surveillance_ Standards_2014.pdf • 腹泻性疾病经济负担评估指南，聚焦于轮状病毒所致腹泻 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69137/1/WHO_IVB_05.10.pdf • 成本效果和策略规划(WHO-CHOICE)：数量和单位价格（成本输入） http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/ • 医院成本分析：管理者手册 http://whqlibdoc.who.int/publications/2000/9241545283.pdf 期刊文章 • de Francisco Shapovalova N, Donadel M, Jit M, Hutubessy R. A systematic review of the social and economic burden of influenza in low- and middle-income countries. Vaccine 2015; 33(48): 6537–44. • Walker DG, Hutubessy R, Beutels P. WHO Guide for standardization of economic evaluations of immunization programmes. Vaccine 2010; 28(11):2356–9. • Peasah SK, Azziz-Baumgartner E, Breese J, Meltzer MI, Widdowson MA. Influenza cost and cost- effectiveness studies globally – a review. Vaccine 2013; 31(46):5339–48. • Ott JJ, Klein Breteler J, Tam JS, Hutubessy RC, Jit M, de Boer MR. Influenza vaccines in low and middle income countries: a systematic review of economic evaluations. Hum Vaccin Immunother. 2013; 9(7):1500–11 • Simmerman JM, Lertiendumrong J, Dowell SF, Uyeki T, Olsen SJ, Chittaganpitch M, Chunsutthiwat S, Tangcharoensathien V. The cost of influenza in Thailand. Vaccine 2006; 24(20): 4417–26. 教材 • Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O'Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Second edition. New York: Oxford University Press; 1997. 65

دليل تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية RA40.61/BVI/OHW صحة الأسرة والمرأة والطفل قسم التحصين واللقاحات والمنتجات البيولوجيةا ُموِّ ل هذا العمل بمنحة من مبادرة بحوث اللقاحات في منظمة الصحة العالمية. ويود المؤلفون أن يعربوا عن الشكر والتقدير للإسهامات التي قدمتها مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها، والتي توفر الدعم المالي لمبادرة بحوث اللقاحات في منظمة الصحة العالمية (رقم المنحة: U50 CK00043). أُِعدت هذه الوثيقة من ِقَبل مبادرة بحوث اللقاحات التابعة لإدارة التمنيع واللقاحات والمستحضرات البيولوجية رمز الطلب: RA40.61/BVI/OHW تاريخ النشر: حزيران/ يونيو 6102 هذه المطبوعة متاحة على شبكة الإنترنت على العنوان التالي: lmth.2xedni/ne/noitazinummi_lanretam_azneuflni/tnempoleved/hcraeser/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth يمكن الحصول على نسخ من هذه الوثيقة علاوًة على مواد إضافية بشأن التمنيع واللقاحات والمستحضرات البيولوجية من: منظمة الصحة العالمية إدارة التمنيع واللقاحات والمستحضرات البيولوجية 1121-HC جنيف 72، سويسرا فاكس: 7224 197 22 14+ - بريد إلكتروني: tni.ohw@seniccav © منظمة الصحة العالمية 6102 جميع الحقوق محفوظة. يمكن الاطلاع على مطبوعات منظمة الصحة العالمية على موقع المنظمة على شبكة الإنترانت (tni.ohw.www//:ptth)، أو يمكن شراؤها من قسم الطباعة والنشر بالمنظمة الكائن في منظمة الصحة العالمية، 02 طريق آبيا، 1121 جنيف 72، سويسرا (هاتف: 4623 197 22 14+؛ فاكس: 7584 197 22 14+؛ بريد إلكتروني: tni.ohw@sredrokoob). ويجب توجيه طلبات الحصول على إذن بنسخ مطبوعات المنظمة أو ترجمتها – سواء بغرض البيع أو التوزيع غير التجاري – إلى قسم الطباعة والنشر بمنظمة الصحة العالمية من خلال موقع المنظمة على شبكة الإنترنت (mrof_thgirypoc/gnisnecil/tuoba/tni.ohw.www//:ptth). إن التسميات المستعملة في هذه المطبوعة، وطريقة عرض المواد الواردة فيها، لا تعبر ضمنا ًعن أي رأي كان من جانب منظمة الصحة العالمية بشأن الوضع القانوني لأي بلد أو أرض أو مدينة أو منطقة أو لسلطات أي منها، أو بشأن تعيين حدودها أو تخومها. وتشكل الخطوط المنقوطة والخطوط بشرطات طويلة على الخرائط خطوطا ًحدودية تقريبية قد لا يوجد بعد اتفاق كامل بشأنها. كما أن ذكر شركات محددة أو منتجات جهات صانعة معينة لا يعني أن هذه الشركات والمنتجات معتمدة أو موصى بها من جانب منظمة الصحة العالمية، تفضيلا ًلها على سواها مما يماثلها في الطابع ولم يرد ذكره. وفيما عدا الخطأ والسهو، ُتَميَّز أسماء المنتجات المسجلة الملكية بالأحرف الاستهلالية الكبيرة (في النص الإنكليزي). وقد اتخذت منظمة الصحة العالمية كل الاحتياطات المعقولة للتحقق من المعلومات الواردة في هذه المطبوعة. ومع ذلك، فإن المواد المنشورة ُتوزع دون ضمان من أي نوع، سواء أكان بشكل صريح أو بشكل ضمني. وتقع على عاتق القارئ المسؤولية عن تفسير المواد واستعمالها. ومنظمة الصحة العالمية ليست مسؤولة بأي حال عن الأضرار التي تترتب على استعمالها. والمؤلفون [أو المحررون، حسب الاقتضاء] المذكورون بالاسم يتحملون وحدهم المسؤولية عن الآراء المعرب عنها في هذه المطبوعة. شكر وتقدير أعد هذه الوثيقة الإرشادية الأستاذ ناثورن كاياكونابروك بكلية الصيدلة، جامعة موناش بماليزيا، والأستاذ المشارك أنتوني تي نيوول بكلية الصحة العمومية والطب المجتمعي، جامعة نيو ساوذ ويلز بأستراليا. وساعد السيد سوراتشاي كوتيروم في إعداد مسودة الوثيقة ووضعها في صيغتها النهائية. وقدمت السيدة كانوكورن بولسيري، والسيدة فاتانون وونغكيجكورنتشاي، والسيد بيتشايا وايزدجيندا، والسيد سونغسيت روساميروتايادام، المساعدة في استخراج الوثائق والبيِّنات ذات الصلة لتأييد هذا الدليل. وتولى استعراض هذه الوثيقة فريق من الخبراء ضم تشيريل كوهين، وآنا غابرييلا فيليكس جارسيا، وبراد جيسنر، وفيرناندو دا لا هوز، وكارا بيس جانوسز، ومارك كاتز، وأناند كريشنان، وفيرنون لي، وجان بيرنارد لو جارجاسون، وهاريش ناير، ويوت تيراواتانانون، وناتا تريتاسافيت. وضمت الأمانة التابع للمنظمة، والتي قدمت الدعم اللازم لهذا العمل، فيليب لامباك ورايموند هوتوبيسي. أعد هذه الوثيقة الإرشادية الأستاذ ناثورن كاياكونابروك بكلية الصيدلة، جامعة موناش بماليزيا، والأستاذ المشارك أنتوني تي نيوول بكلية الصحة العمومية والطب المجتمعي، جامعة نيو ساوذ ويلز بأستراليا. وساعد السيد سوراتشاي كوتيروم في إعداد مسودة الوثيقة ووضعها في صيغتها النهائية. وقدمت السيدة كانوكورن بولسيري، والسيدة فاتانون وونغكيجكورنتشاي، والسيد بيتشايا وايزدجيندا، والسيد سونغسيت روساميروتايادام، المساعدة في استخراج الوثائق والبيِّنات ذات الصلة لتأييد هذا الدليل. 4المحتويات 1 - مقدمة............................................................................................................. 6 1-1 معلومات أساسية .......................................................................................... 6 1-2 أهداف الدليل............................................................................................... 6 1-3 هيكل الدليل................................................................................................. 7 2 - تقدير عبء مرض الأنفلونزا الموسمية .............................................................. 8 2-1 تصنيف الأنفلونزا حسب الوخامة....................................................................... 8 2-2 تقدير عبء المرض باستخدام بيانات الترصد الخافر للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة ......... 9 2-3 تقدير عبء المرض باستخدام بيانات الترصد الخافر للاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا .......... 9 2-4 تقدير عبء المرض على المستوى الوطني ........................................................ 01 3 - تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية...................................................... 11 3-1 مبادئ تقدير العبء الاقتصادي ........................................................................ 11 3-2 العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية............................................................... 21 3-3 ُنُهج تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية.................................................. 31 3-4 الإجراءات العامة لتقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية ................................ 51 الخطوة 1: تحديد الموارد التي يتم تكبدها .......................................................... 71 الخطوة 2: تخطيط إطار أخذ العينات وجمع البيانات............................................. 71 الخطوة 3: قياس استخدام الموارد الخاصة بالعلاج بالمستشفيات............................... 32 الخطوة 4: قياس استخدام الموارد الخاصة بخدمات الرعاية المتنقلة (العيادات الخارجية) ..................................................................... 62 الخطوة 5: تقديرات تكلفة الوحدة بشأن استخدام الموارد الخاصة بعلاج المرضى الداخليين ومرضى العيادات الخارجية..................................... 72 الخطوة 6: تقدير التكاليف الشخصية والتكاليف غير المباشرة (بما في ذلك المعونة الذاتية/ الرعاية المجتمعية) .................................... 13 الخطوة 7: التعامل مع تكاليف الرعاية غير الرسمية لدى من يتلقون الرعاية دون إشراف طبي............................................................... 33 4 - التحليل والعرض............................................................................................ 43 4-1 تحليل التكاليف الخاصة بالمريض.................................................................... 43 4-2 العبء الاقتصادي الُمَقدَّ ر للأنفلونزا الموسمية ...................................................... 53 المراجع............................................................................................................... 93 الملحق ألف: مراقبة الجودة وإدارة البيانات وتحليلها ........................................................... 14 الملحق باء: أمثلة لنماذج جمع البيانات ........................................................................... 24 الملحق جيم: قائمة المطبوعات ذات الصلة ...................................................................... 96 5قائمة الجداول الجدول 1: تعاريف الحالات في المنظمة بشأن الترصد الخافر للأنفلونزا .................................... 8 الجدول 2: المواصفات الخاصة بتقدير العبء الاقتصادي .................................................... 31 الجدول 3: إجراءات تقدير العبء الاقتصادي لمرض الأنفلونزا.............................................. 51 الجدول 4: اختيار المرافق والأفراد لجمع البيانات من أجل تقدير التكاليف................................. 71 الجدول 5: أمثلة للأسئلة الاسترشادية لاختيار نهج جمع البيانات ............................................ 02 الجدول 6: مصفوفات تقييم ُنُهج جمع البيانات المحددة......................................................... 22 الجدول 7: مقارنات ُنُهج قياس استخدام الموارد ................................................................ 42 الجدول 8: نماذج جمع البيانات المقرر استخدامها في الُنُهج المختلفة........................................ 62 الجدول 9: المصادر البديلة لتقديرات تكلفة الوحدة الطبية .............................................................. 82 الجدول 01: المصادر البديلة لتقديرات تكلفة الوحدة التشخيصية............................................. 92 الجدول 11: الُنُهج المستخدمة لتقدير تكلفة سرير المستشفى في اليوم ....................................... 03 الجدول 21: متوسط التكاليف للحالة (الانحرافات المعيارية) ................................................. 53 الجدول 31: العبء الاقتصادي لحالات العدوى المؤكدة بالأنفلونزا الموسمية ............................. 63 الجدول 41: قائمة مرجعية بشأن كيفية الإبلاغ عن النتائج الخاصة بالعبء الاقتصادي.................. 73 قائمة الأشكال الشكل 1: مكونات العبء الاقتصادي.............................................................................. 11 الشكل 2: مخطط نطاق تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية ...................................... 41 الشكل 3: الشكل البصلي لتوضيح الروابط بين عبء المرض والعبء الاقتصادي ...................... 61 6مقدمة1 - معلومات أساسية1-11 في عام 0102، َكلَّفت منظمة الصحة العالمية (المنظمة) بإعداد دليل لتقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية في صفوف السكان )1(. ويشير استعراض منهجي أُجري مؤخرا ًبشأن العبء الاقتصادي للأنفلونزا في البلدان المنخفضة الدخل وتلك المتوسطة الدخل إلى أن المعلومات المعنية شحيحة و/ أو غير مكتملة، وإلى عدم وجود ُنُهج موحدة للتقييمات الخاصة بالتكاليف في تلك البلدان )2(. وفي ضوء عدم وجود تقديرات للعبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية في الوقت الحالي من هذه البلدان )3(، َكلَّفت المنظمة بإعداد هذا الدليل، المعنون دليل تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية، بهدف دعم عملية توحيد التقديرات الخاصة بالعبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية عبر البلدان. وتطلب الحكومات الوطنية بيانات بشأن العبء الاقتصادي لمرض الأنفلونزا في بلدانها ُبغية اتخاذ قرارات مستنيرة وُمَسنَّدة بالبيِّنات بشأن تخصيص الموارد المحدودة على النحو الأمثل وبشأن تحديد أولويات التدخلات في قطاع الصحة. وهذا الدليل ُمعد لغرض دعم عملية جمع البيانات المعنية بعبء المرض والعبء الاقتصادي في البلدان المنخفضة الدخل وتلك المتوسطة الدخل. ويتمثل الهدف من الدليل في تمكين المسؤولين القطريين من إجراء دراسات بشأن تقييم العبء الاقتصادي لمرض الأنفلونزا الموسمية من أجل دعم راسمي السياسات في اتخاذ القرارات المعنية ببدء استعمال لقاح الأنفلونزا، ولاسيما عند ضرورة تخصيص الموارد المحدودة المتاحة لضمان تحديد أولويات التدخلات الصحية العديدة على النحو الأمثل، ومن أجل دعم اتخاذ القرارات بشأن استراتيجيات التطعيم التكميلي و/ أو توسيع نطاق الفئات المستهدفة بالتطعيم. أهداف الدليل1-21 يعرض هذا الدليل بإيجاز الأُُطر المفاهيمية الرئيسية والُنُهج الخاصة بأفضل الممارسات لتقدير العبء الاقتصادي لمرض الأنفلونزا الموسمية. ويقدم الدليل أيضا ًإرشادات عملية بشأن كيفية تقدير العبء الاقتصادي المرتبط بالأنفلونزا الموسمية. وقد أُِعد هذا الدليل بصفة أساسية لتقدير العبء الاقتصادي في البلدان المنخفضة الدخل وتلك المتوسطة الدخل. ويقدم الدليل ُنُهجا ًتدريجية بشأن كيفية تقدير العبء الاقتصادي المرتبط بالأنفلونزا الموسمية، بما في ذلك التكاليف الطبية المباشرة، والتكاليف غير الطبية المباشرة، والتكاليف غير المباشرة. وهو مصاحٌب لوثائق المنظمة الرئيسية الأخرى المعنية بهذا المرض، وهي تحديدا:ً الوثيقة المعنونة دليل تقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية )1(، والوثيقة المعنونة إرشادات بشأن التقييم الاقتصادي للتطعيم ضد الأنفلونزا. ويساعد دليل المنظمة بشأن تحديد العواقب الاقتصادية المترتبة على الأمراض 7مقدمة والإصابات )4( بشكل أكبر على تشكيل النهج المنهجي المستخدم في إسداء المشورة المحددة بشأن تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية. وُيستكمل هذا الدليل بإرشادات المنظمة الحالية بشأن بدء استعمال اللقاحات الجديدة في جداول التطعيم )5(. وترد قائمٌة بهذه المطبوعات )6( في مطبوعة المنظمة المعنونة المبادئ والاعتبارات الخاصة بإضافة اللقاحات إلى برامج التمنيع الوطنية. هيكل الدليل1-31 يتكون الدليل من أربعة أقسام: الفرع الأول: يلخص تقدير عبء المرض على النحو المحدد في دليل تقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية )1(. الفرع الثاني: يتناول بالوصف النهج العام لتقدير العبء الاقتصادي. الفرع 3: يعرض الخطوات السبع الواردة في الإجراءات العامة لتقدير العبء الاقتصادي، بما في ذلك جمع البيانات. الفرع 4: يتضمن إرشادات بشأن تحليل العبء الاقتصادي وعرضه. 8تقدير عبء مرض الأنفلونزا الموسمية2 - تصنيف الأنفلونزا حسب الوخامة2-11 لرصد نشاط الأنفلونزا، تقترح المنظمة القيام بالترصد الخافر لما يلي: الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا، بهدف تسجيل الطيف الطفيف من المرض، والعدوى التنفسية الحادة الوخيمة، بهدف تسجيل الحالات الوخيمة من المرض (الجدول 1). ويوفر ترصد كلا التشخيصين فهما ًتقريبيا ًلمعدل الإصابة بالأنفلونزا باستخدام البيانات المأخوذة من المواقع الخافرة العديدة المعنية بالأنفلونزا )7(. ولكن عند التطبيق، ُتفرض بعض القيود العملية على كلا النهجين. فقد لا يتوافر لدى مواقع الترصد الخافر للاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا مقام كسر سكاني معروف في معظم الأحيان. وُتستخدم النسبة المئوية للحالات المؤكدة في صفوف حالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا التي خضعت للفحص في حساب العدد الإجمالي لحالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا الفعلية. وتستدعي حالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة إجراء فحوص لتأكيد الإصابة بالأنفلونزا مختبريا ًعن طريق تفاعل البوليميراز المتسلسل. ويمكن الاطلاع على وصف مفصل لحالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا وحالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة في دليل تقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية )1(. الجدول 1:1تعاريف الحالات في المنظمة بشأن الترصد الخافر للأنفلونزا )7( الحالة معايير التعريف عدوى تنفسية حادة مصحوبة بحمى تبلغ درجة حرارتها 83 – درجة مئوية فأكثر وسعال – مع بدء ظهور الأعراض خلال الأيام العشرة الأخيرة – الاعتلال الشبيه بالأنفلونزا عدوى تنفسية حادة، مع سبق الإصابة بالحمى، أو مصحوبة – بحمى تبلغ درجة حرارتها 83 درجة مئوية فأكثر وسعال – مع بدء ظهور الأعراض خلال الأيام العشرة الأخيرة – وتستدعي العلاج بالمستشفيات – العدوى التنفسية الحادة الوخيمة 9تقدير عبء مرض الأنفلونزا الموسمية تقدير عبء المرض باستخدام بيانات الترصد الخافر للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة2-21 يقترح دليل المنظمة لتقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية تسجيل معدل الإصابة بالمرض المرتبط بالعدوى التنفسية الحادة الوخيمة من حيث معدلات كٍل من المراضة والوفيات. قياس معدلات المراضة لحالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة، المؤكدة مختبريا ًوالمرتبطة بالأنفلونزا، يستلزم وجود بيانات بشأن معدل الإصابة، والذي يتمثل في عدد حالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة الجديدة المرتبطة بالأنفلونزا من السكان المعرضين لمخاطر المعاناة من الحدث في منطقة الخدمة الطبية على مدار فترة زمنية محددة. ويمكن الحصول على البيانات اللازمة لتقدير معدل الإصابة بالمرض من المواقع الخافرة المعنية بالعدوى التنفسية الحادة الوخيمة التي ُتوجد بها مجموعات سكانية مستفيدة من الخدمة الطبية معروفة أو قابلة للتقدير، أو من المستشفيات المعنية – أي المستشفيات التي لا ُتحدد بوصفها مواقع ترصد خافر، ولكن يمكنها إجراء فحص مختبري لفيروس الأنفلونزا والتي: ُتعد مستشفيات كبيرة تتوافر لديها نظم إلكترونية جيدة لترميز البيانات؛ تجري فحصا ًروتينيا ًلفيروس الأنفلونزا في صفوف المرضى المؤهلين؛ تسجل البيانات على نحو متسق وكامل. يتم تقدير معدل الوفيات الناجمة عن العدوى التنفسية الحادة الوخيمة باستخدام معدل إماتة الحالات في المستشفيات. ولإكساب معدل إماتة الحالات درجة معقولة من الدقة يجب متابعة عدد كبير من الأفراد، حيث ينخفض نسبيا ًمعدل إماتة الحالات بالنسبة للأنفلونزا، بما في ذلك العدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا. ويقترح دليل عبء المرض أن تقتصر البيانات الخاصة بمعدل إماتة الحالات في المستشفيات على حالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة المؤكد إصابتها بالأنفلونزا. وإذا توافرت البيانات من مواقع خافرة متعددة، ينبغي تجميع معدلات الإصابة بالعدوى التنفسية الحادة الوخيمة طالما كان تعريف الحالة متماثلا،ً وطالما كانت المواقع الخافرة موزعة بشكل جيد، وطالما كانت منطقة الخدمة الطبية ممثلة للبلد المعني. تقدير عبء المرض باستخدام بيانات الترصد الخافر للاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا2-31 لا ُيَسجَّ ل معدل الإصابة بالمرض بالنسبة للاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها إلا من حيث المراضة، والتي ُتَعرَّ ف بأنها “نوبة من الاعتلال أو المرض مرتبطة بالأنفلونزا”. وإذا توافرت البيانات الملائمة، يتسنى تقدير معدل الإصابة من المواقع الخافرة المعنية بالاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والتي تسجل المعلومات المأخوذة من المرضى الذين يلتمسون الرعاية المتنقلة. وحيث من المرجح أن يكون عدد حالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا المشخصة سريريا ًعددا ًكبيرا،ً فقد لا يتم تأكيد كل حالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا بفحوص مختبرية صحيحة. ومن ثم يتم استقراء النسبة المئوية لحالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا المؤكدة سريريا ًوالمفحوصة مختبريا،ً لتقدير العدد الإجمالي لحالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها. ويتم حساب معدل الإصابة عن طريق قسمة العدد الإجمالي لحالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها على المجموعات السكانية الُمَقدَّ رة المستفيدة من 01 تقدير عبء مرض الأنفلونزا الموسمية الخدمة الطبية في الموقع الخافر. ويمكن الاطلاع على وصف مفصل لتقدير معدل الإصابة بالمرض باستخدام بيانات الترصد الخافر للاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا في دليل تقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية )1(. تقدير عبء المرض على المستوى الوطني 2-41 يمكن استخدام العدد الُمَقدَّ ر للحالات الموجودة بمنطقة خدمة طبية محددة في وصف حجم المرض في المنطقة المستهدفة (على مستوى المقاطعة، أو الولاية، أو الإقليم، أو البلد). وعلى أساس معدلات الإصابة (سواء بالنسبة للاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها أو بالنسبة للعدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا) في منطقة الخدمة الطبية، يمكننا استنباط معدل الإصابة على المستوى الوطني بالنسبة لحصيلة ما عن طريق ضرب المعدلات الخاصة بمنطقة الخدمة الطبية في إجمالي السكان الوطنيين (ينبغي استخدام هذه المضاعفات بالنسبة للفئات العمرية الأصغر سنا،ً وعلى نحو منفصل بالنسبة للاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والعدوى التنفسية الحادة الوخيمة). ويشكل معدل الإصابة الُمَقدَّ ر على المستوى الوطني معلومات حاسمة لاستخلاص العبء الاقتصادي لمرض الأنفلونزا. ويساعد استخدام متوسط البيانات المأخوذة من مواسم الأنفلونزا المتعددة في حساب الاختلاف من عام لآخر في معدلات الإصابة ودرجة الوخامة، علما ًبأن المنظمة توصي بحد أدنى قدره ثلاث سنوات من بيانات الترصد )1(. 11 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية3 - يمكن أن تسترشد القرارات التي يتخذها راسمو السياسات بشأن بدء استعمال لقاح الأنفلونزا بالدراسة المعنية بالعبء الاقتصادي للأنفلونزا، وذلك عن طريق توفير تقدير لحجم التكاليف الاقتصادية لمرض الأنفلونزا بوجه عام في بلد ما. مبادئ تقدير العبء الاقتصادي3-11 تسجل التقديرات الخاصة بالعبء الاقتصادي الأثر الاقتصادي للمرض أو الاعتلال محل الاهتمام على كٍل من قطاع الصحة والقطاعات الأخرى بخلاف قطاع الصحة على مستوى الاقتصاد الجزئي والاقتصاد الكلي على حد سواء. وُيَعرَّ ف العبء الاقتصادي في الدراسات المعنية بتكلفة المرض، والتي ُتعنى بتقدير التكاليف المباشرة وغير المباشرة الناجمة عن الأمراض والإصابات )4(. ورغم أنه قد تترتب على الأنفلونزا الموسمية آثار اقتصادية أوسع نطاقا ً(على سبيل مثال: على التكاليف الطبية الطويلة الأجل، أو على الإنتاجية على المدى الطويل، أو على النمو الاقتصادي الوطني)، يقتصر ما يتناوله هذا الدليل على التكاليف المباشرة وغير المباشرة فحسب (الشكل 1) لدواٍع عملية )4(. وتتمثل التكاليف المباشرة في التكاليف المرتبطة بعلاج الاعتلال أو المرض. وتتضمن هذه التكاليف بوجه عام التكاليف الطبية المباشرة، والتكاليف غير الطبية المباشرة. أما التكاليف الطبية المباشرة فهي التكاليف المتعلقة بالعلاج والتي يتم تكبدها داخل المرافق الصحية وخارجها على حد سواء – أي التكاليف الخاصة بخدمات الرعاية المتنقلة (العيادات الخارجية)، والعلاج بالمستشفيات، والمستحضرات الصيدلانية، وغيرها من تكاليف المستهلكات (على سبيل المثال: العلاج الذاتي). أما التكاليف غير الطبية المباشرة فهي النفقات المتعلقة بالمرض والتي لا تتصل بشكل مباشر بالعلاج الطبي (على سبيل المثال: تكاليف الانتقال إلى المستشفى، والتكاليف الإضافية الخاصة بالغذاء، والنفقات الزائدة المتعلقة بالإقامة). وُتَعرَّ ف التكاليف غير المباشرة بأنها قيمة ضياع الإنتاج بسبب انخفاض وقت العمل (بالنسبة لكٍل من المرضى ومقدمي الرعاية) أثناء نوبة المرض أو عند تلقي الرعاية الصحية (أي علاج الأنفلونزا). وُيطلق على هذه التكاليف اسم فقدان الإنتاجية/ التكاليف الناجمة عن المرض. مكونات العبء الاقتصاديالشكل 1:1 تكالیف المرض التكالیف المباشرة التكالیف غیر المباشرة التكالیف غیر الطبیة المباشرةالتكالیف الطبیة المباشرة 21 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية يتسنى تقدير العبء الاقتصادي من خلال نهجين رئيسيين. النهج الأول هو النهج المستند إلى معدل الانتشار، والذي ُتَعرِّ فه المنظمة )3( بأنه تقدير العواقب الاقتصادية الناجمة عن المرض من وجهة نظر متعددة القطاعات. وغالبا ًما تكون العدوى بالأنفلونزا قصيرة الأمد، وقد يختلف عدد الحالات المصحوبة بأعراض في صفوف السكان من يوم لآخر. وبالتالي، لا يشكل عدد الحالات في أي وقت من الأوقات مؤشرا ًموثوقا ًعلى العبء الاقتصادي للمرض. ومن ثم، لا يناسب النهج المستند إلى معدل الانتشار في المعتاد التحقق من العبء الاقتصادي الإجمالي للأنفلونزا الموسمية. أما النهج الثاني فهو النهج المستند إلى معدل الإصابة، والذي لا يتضمن سوى الحالات الجديدة على مدار فترة زمنية محددة. وهو نهج مفيد في التحقق من تأثير المرض طوليا،ً حيث يتسنى فهم كامل تأثير المرض على مدار الفترة الزمنية المحددة. العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية3-21 توصل استعراض منهجي سابق للمؤلفات بشأن العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية وتقييمها الاقتصادي إلى وجود 041 دراسة في المجمل في أنحاء العالم أجمع، من بينها 93 دراسة (82٪) كانت عن تكلفة المرض )8(. ولم يذكر مقالان نطاق هذه الدراسات (أي بيئتها) أو منظورها، على نحو ما يتم في المعتاد في الإبلاغ بشكل سليم عن الدراسات المعنية بالتكلفة )9(. وقد أُجري 23 (28٪) من هذه الدراسات البالغ عددها 93 دراسة في بلدان مرتفعة الدخل. وشاع استخدام المنظور المجتمعي (12 دراسة، 45٪) – أي التحليل الذي يتضمن جميع تكاليف التدخلات الصحية وفوائدها بغض النظر عمن يقوم بدفع مقابلها. ومن بين الدراسات الأربع والعشرين التي أبلغت عن أفق زمني، حددت 51 دراسة ذلك الأفق الزمني بعام واحد. وقد حددت تسع دراسات مقدار التكاليف الطبية المباشرة، والتكاليف غير الطبية المباشرة، والتكاليف غير المباشرة، في حين اشتملت ثمان دراسات على التكاليف الطبية المباشرة والتكاليف غير الطبية المباشرة فقط. وحددت أربع عشرة دراسة مقدار التكاليف غير المباشرة. وقدرت سبع عشرة دراسة العبء الاقتصادي على أساس حالات الأنفلونزا الموسمية المؤكدة مختبريا،ً في حين قدرت 12 دراسة ذلك العبء باستخدام الحالات المشخصة سريريا ًفقط. وذكر استعراض منهجي أُجري مؤخرا ًبشأن التقييم الاقتصادي للقاحات الأنفلونزا في البلدان المنخفضة الدخل وتلك المتوسطة الدخل أن معظم البيانات الاقتصادية استخدمت حالات غير مؤكدة مختبريا ًمن العدوى التنفسية الحادة الوخيمة أو الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا. ولم ُتستخدم التكاليف غير المباشرة في هذه التحليلات )01(. وأخيرا،ً فلم تنظر أي دراسة بعين الاعتبار إلى تكاليف الرعاية غير الرسمية لدى من يتلقون الرعاية دون إشراف طبي (أي التكاليف التي يتكبدها الأشخاص الذين لا يلتمسون الرعاية في المرافق الصحية الرسمية). 31 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية ُنُهج تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية3-31 قد تختلف ُنُهج تحليل العبء الاقتصادي من دراسة إلى أخرى. وللمساعدة على توحيد الُنُهج المعنية بالعبء الاقتصادي للأنفلونزا، يقدم الجدول 2 المواصفات الرئيسية المقترحة بشأن ُنُهج التقدير. وبالتالي، ينبغي حساب العبء الاقتصادي للأنفلونزا باستخدام التقديرات الخاصة بحالات الأنفلونزا الموسمية (الوخيمة وغير الوخيمة) في صفوف عموم السكان، والمستمدة على أساس دليل تقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية )1(. بيد أنه يمكن استخدام عبء المرض أيضا ًفي تقدير العبء في صفوف فئات محددة معرضة للمخاطر، من قبيل النساء الحوامل أو الأشخاص المصابين بأمراض مزمنة. وُيؤخذ بالمنظور المجتمعي بالنسبة لهذا التقدير )4، 11(. ومن ثم، ينبغي أن تشتمل التقديرات الخاصة بالتكاليف على التكاليف الطبية المباشرة، والتكاليف غير الطبية المباشرة، والتكاليف غير المباشرة، الخاصة بكٍل من الأسر والنظام الصحي. ويقترح دليل المنظمة بشأن عبء المرض تسجيل حالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا وحالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها المصحوبة بتأكيد مختبري. وبالتالي، ُيستخدم معدل الإصابة لتلك الحالات في تقدير العدد الإجمالي لحالات المرضى في صفوف المجموعة السكانية المستهدفة. وتوصي المبادئ التوجيهية السابقة بشأن تقدير العبء الاقتصادي لمرض الإسهال بتقدير تكاليف الرعاية الخاصة بمقدمي الرعاية غير الطبية – أي التكاليف المرتبطة بالرعاية الذاتية أو الأدوية المباعة دون وصفة طبية )21(. ولا ُيدرج تقدير من هذا القبيل في تحليل الحالات الأساسية في هذا النهج، حيث إنه قد لا يكون دائما ًمجديا ًبالنسبة للأنفلونزا الموسمية بسبب ارتفاع تكاليف جمع البيانات وصعوبة تحديد الأفراد الذين لا يلتمسون الرعاية المقدمة على يد مقدمي الرعاية الطبية. بيد أنه ينبغي أن ُتدرج تكاليف الرعاية غير الرسمية لدى من يتلقون الرعاية دون إشراف طبي والمرتبطة بالأنفلونزا الموسمية، في تحليل الحساسية إذا كان جمع البيانات مجديا.ً وحيث إن الأنفلونزا الموسمية مرض حاد قصير المدة نسبيا ً(بالأيام أو الأسابيع، وليس السنوات) وعقابيله على المدى الطويل لا ُتذكر، لا ُيطبق الخصم بالنسبة لتقدير العبء الاقتصادي. الجدول 2:1المواصفات الخاصة بتقدير العبء الاقتصادي المسائل المنهجية المواصفات التفاصيل عبء الأنفلونزا الموسمية مؤكدة مختبرياً استنادا ًإلى تقدير المنظمة لعبء المرض )1( استنادا ًإلى مبادئ المنظمة التوجيهية بشأن تحديد مقدار العبء الاقتصادي )4( النهج المستند إلى معدل الإصابة الواقع المقابل1 استنادا ًإلى مبادئ المنظمة التوجيهية بشأن تحديد مقدار العبء الاقتصادي )4( المنظور مجتمعي تمتد أعراض المرض من أيام إلى أسابيع. يكفي تسجيل عواقب الأنفلونزا بأفق زمني مدته عام واحد. عام واحد (بحد أقصى)4 الأفق الزمني2 الأفق الزمني أقل من عام؛ ولا توجد حاجة إلى الخصم بشأن هذا التقدير. الخصم3 لا يلزم الخصم 41 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية المسائل المنهجية المواصفات التفاصيل تكاليف الرعاية غير الرسمية لدى من يتلقون الرعاية دون إشراف طبي اختيارية بالنسبة لجمع البيانات أو بالنسبة للإدراج في تحليل الحساسية ليست مغطاة في تحليل الحالات الأساسية تكاليف الرعاية غير الرسمية لدى من يتلقون الرعاية دون إشراف طبي إسهام أقل بكثير في العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية غير مسجلة التكلفة المرتبطة بالوفاة المبكرة سيناريو الوضع الذي يمكن حساب عبء المرض الحالي بشأنه.1 الأفق الزمني هو الفترة الزمنية الواجب أن تغطي استخدامات جميع الموارد ذات الصلة في إطار 2 الدراسة المعنية بالتكلفة. يحسب الخصم القيمة الحالية للتكاليف والعواقب التي تحدث في المستقبل )31(.3 لرصد موسمية المرض، ُيوصى بثلاث سنوات من بيانات الترصد على أقل تقدير، طبقا ًلدليل عبء 4 المرض. ثم يمكن تقدير العبء الاقتصادي باستخدام المعلومات التي تضع في الحسبان التباين من عام لآخر. يوضح الشكل 2 تقدير العبء الاقتصادي الإجمالي بوصفه مجموع التكاليف الطبية المباشرة، والتكاليف غير الطبية المباشرة، والتكاليف غير المباشرة. ويقوم تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية على أساس فئتين من حالات العدوى المؤكدة مختبريا ً(أي العدوى التنفسية الحادة الوخيمة والاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا). وُتعتبر العدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا أشد وخامة وتستدعي، بحكم تعريفها، العلاج بالمستشفيات، في حين أن الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها أقل وخامة ولا تستدعي عادًة سوى زيارات الرعاية المتنقلة. مخطط نطاق تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية الشكل 2:1 العبء الاقتصادي الإجمالي التكالیف الطبیة المباشرةالتكالیف غیر الطبیة المباشرةالتكالیف غیر المباشرة 51 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية الإجراءات العامة لتقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية3-41 يتناول هذا الفرع بالوصف الإجراءات العامة لتقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية طبقا ً للمواصفات المبينة أعلاه. ويمكن تصنيف الخطوات السبع الواردة في الإجراءات ضمن فئات تضم ثلاثة أنشطة رئيسية، هي كالتالي: التحديد، وجمع البيانات وقياسها، والتقييم (الجدول 3) )41(. تتمثل الخطوة الأولى في تحديد جميع الموارد اللازمة للتعامل مع نوبة الأنفلونزا الموسمية. وتتمثل الخطوة الثانية في تخطيط إطار أخذ العينات وجمع البيانات، بما يلائم كل بلد. وتشمل الخطوتان الثالثة والرابعة قياس استخدام الموارد المرتبطة بالعلاج بالمستشفيات )31( لحالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة المؤكدة مختبريا ًوزيارات حالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا للعيادات الخارجية. وتتمثل الخطوة الخامسة في وصف كيفية تقييم التكاليف، مع توفير التوجيهات المعنية بكيفية تحديد تكاليف الوحدات. وتتمثل الخطوة السادسة في تقدير التكاليف الشخصية (التكاليف الطبية المباشرة، والتكاليف غير الطبية المباشرة) والتكاليف غير المباشرة لدى الحالات التي تتلقى الرعاية تحت إشراف طبي. وتتضمن الخطوة الأخيرة تقدير تكاليف الرعاية غير الرسمية لدى الحالات التي تتلقى الرعاية دون إشراف طبي. الجدول 3: إجراءات تقدير العبء الاقتصادي لمرض الأنفلونزا الخطوة الإجراء التفاصيل 1 تحديد الموارد المطلوبة جميع الموارد المستخدمة في نوبة الأنفلونزا 2 تخطيط إطار أخذ العينات وجمع البيانات التخطيط العام لتجميع البيانات التكاليف الطبية المباشرة قياس استخدام الموارد المتعلقة بالعلاج بالمستشفيات 3 4 قياس استخدام الموارد المتعلقة بالرعاية المتنقلة 5 تحديد تكاليف الوحدات التكاليف الطبية المباشرة، والتكاليف غير الطبية المباشرة، والتكاليف غير المباشرة تقدير التكاليف الشخصية (تكاليف الرعاية غير الرسمية لدى الحالات التي تتلقى الرعاية تحت إشراف طبي) والتكاليف غير المباشرة (بما في ذلك المشاركة في دفع التكاليف/ المعونة الذاتية/ الرعاية المجتمعية) 6 التكاليف الطبية المباشرة، والتكاليف غير الطبية المباشرة، والتكاليف غير المباشرة تكاليف الرعاية غير الرسمية لدى الحالات التي تتلقى الرعاية دون إشراف طبي 7 ُتَعرَّ ف تكاليف الرعاية غير الرسمية بأنها التكاليف “الشخصية” التي يتم تكبدها خارج المرافق الصحية الرسمية لدى الحالات التي لا تحصل على الرعاية الطبية في المرافق الصحية الرسمية (من قبيل شراء الأدوية دون وصفة طبية أو استشارة معالج بالطب الشعبي). 61 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية يتم تقدير العبء الاقتصادي بوجه عام باستخدام “نهج المكونات” المعني بتحديد التكاليف على المستوى الجزئي، والذي يتمثل في حاصل ضرب كمية الموارد المستخدمة (ك) في تكلفة الوحدة أو سعر الوحدة (س). ورغم وجود أساليب أخرى لتقدير التكاليف، ينصب التركيز هنا على أسلوب تحديد التكاليف على المستوى الجزئي. ومع ذلك، يمكن أيضا،ً في حالة عدم اختيار نهج المكونات، أن ُتستخدم ُنُهج تحديد التكاليف على المستوى الكلي – من قبيل الفئة المرتبطة بالتشخيص ونسبة التكاليف إلى الرسوم. على سبيل المثال، ُتَحدَّ د التكاليف الطبية المباشرة للعلاج بالمستشفيات و/ أو زيارات العيادات الخارجية عن طريق تحديد استخدام الموارد (مثال: عدد الأسّرة، عدد الزيارات، إلخ) وضربه في تكلفة الخدمة الروتينية (مثال: تكلفة السرير في اليوم، تكلفة الزيارة). ومن ثم ُتَحدَّ د التكلفة الكلية لاستخدام الموارد عن طريق متوسط استخدام الموارد لكل حالة مضروبا ًفي عدد الحالات وتكلفة الوحدة لكل حالة. وتمثل التكاليف الطبية المباشرة، والتكاليف غير الطبية المباشرة، والتكاليف غير المباشرة، التغيرات التي تطرأ على الموارد والتي يسعى هذا الدليل إلى قياسها وتقييمها. ويرد فيما يلي أدناه وصٌف للخطوات السبع لقياس الموارد المستخدمة في هذه الفئات وتقييمها. الشكل البصلي لتوضيح الروابط بين عبء المرض والعبء الاقتصادي الشكل 3:1 يوضح الشكل 3 الروابط الموجودة بين الأدلة المعنية بعبء المرض وتلك المعنية بالعبء الاقتصادي. ويتضح من الشكل أن العبء الاقتصادي القائم على أساس العدوى التنفسية الحادة الوخيمة يأتي في مركز الشكل البصلي، في حين يقع العبء القائم على أساس الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا خارج ذلك المركز. وتقع تكاليف الرعاية غير الرسمية والخسائر الناجمة عن الوفاة المبكرة في المستويات الخارجية. وحيث يتواءم هذا الدليل مع دليل عبء المرض، فإن الجزء الأهم من العبء الاقتصادي الذي يجب تسجيله هو العدوى التنفسية الوخيمة القائمة على أساس المختبرات. أما العناصر الأخرى، بما في ذلك التقدير غير المتعلق بالعدوى التنفسية الحادة الوخيمة، فمفتوحة أمام مجموعة متنوعة من الُنُهج حسب المبررات والقرارات التي يحددها أصحاب المصلحة على المستوى المحلي. التنفسیة الحادة الوخیمة والعبء الاقتصادي للعدوى القائم على أساس المختبرات عبء المرض للاعتلالات الشبیھة بالأنفلونزا عبء المرض والعبء الاقتصادي والخسائر الناجمة عن الوفاة المبكرة، إلخ عبء الرعایة غیر الرسمیة، والعبء الاقتصادي، 71 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية تحديد الموارد التي يتم تكبدهاالخطوة 1:1 تتمثل الخطوة الأولى في تحديد جميع الموارد المستخدمة في نوبة الأنفلونزا الموسمية. وينبغي أن يتضمن ذلك كمية ما يلي أو تواتره: الأدوية، واللوازم الطبية، والفحوص التشخيصية، وأيام شغل أسّرة المستشفيات، وزيارات العيادات الخارجية، والسفر، وعدد ساعات أو أيام التغيب عن العمل أو فقدان الإنتاجية لكٍل من المرضى ومقدمي الرعاية، وزيارات الرعاية غير الرسمية. ومن الناحية المثالية، ينبغي إدراج جميع التكاليف في التحليل الكامل، ولكن يمكن إجراء تحليل جزئي على أساس البيانات المتوافرة – ولاسيما عند عدم توافر معلومات بشأن تكاليف الرعاية الخاصة بمقدمي الرعاية غير الطبية. تخطيط إطار أخذ العينات وجمع البياناتالخطوة 2:1 تخطيط إطار أخذ العينات حيث يتمثل الهدف من هذه الدراسة في تقدير العبء الاقتصادي للبلدان المرتبط بالأنفلونزا الموسمية من المنظور المجتمعي، فمن الأهمية بمكان تحديد الأماكن والبيئات المعنية حتى يكون جمع البيانات ممثلا ً للمقاطعة، أو الولاية، أو الإقليم، أو البلد. ويوصي دليل المنظمة بشأن تقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية بضرورة تحديد مواقع ترصد خافر معينة قامت بتسجيل البيانات المؤكدة مختبريا ًبشأن العدوى التنفسية الحادة الوخيمة والاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا. وينبغي أن تكون هذه المرافق المستخدمة لجمع البيانات الخاصة بالمرضى الداخليين ومرضى العيادات الخارجية ممثلة للمنطقة المستهدفة (المقاطعة، أو الولاية، أو الإقليم، أو البلد) التي ُيجرى تقييم التقدير بشأنها. وُيَفضَّ ل أن تكون هذه المواقع عينة عشوائية من المواقع أو مجموعة مختارة من المواقع التي تمثل المستوى المستهدف (الجدول 4). الجدول 4:1اختيار المرافق والأفراد لجمع البيانات من أجل تقدير التكاليف المسائل المعنية1 ملاحظات ينبغي اختيار المرافق التي يتم جمع البيانات منها بحيث تمثل المنطقة المستهدفة – المعنية (المقاطعة، أو الولاية، أو الإقليم، أو البلد) باستخدام إجراءات اختيار منهجية/ عشوائية، عند الإمكان. وُيوصى بأن يقتصر الاستخدام على المستشفيات العامة للحصول على تقدير متحفظ، ولكن يمكن إدراج المستشفيات الخاصة حسب المبررات والقرارات التي يحددها أصحاب المصلحة على المستوى المحلي. اختيار المرافق يتوقف عدد العينات على مدى الدقة المنشودة للتقديرات والموارد المتاحة لجمع – البيانات. ينبغي القيام بتحديد الأفراد المطلوب إدراجهم عن طريق إجراءات اختيار – عشوائي. اختيار الأفراد يمكن الاطلاع على التفاصيل الكاملة بشأن تحديد عينة المرافق وعينة المرضى في كل مرفق في 1 المبادئ التوجيهية بشأن تقدير العبء الاقتصادي لمرض الإسهال، مع التركيز على تقييم التكاليف المتعلقة بالإسهال الناجم عن الفيروس العجلي )21(. 81 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية وبالإضافة إلى اختيار المرافق، يلزم أن ُتتخذ القرارات المعنية بعدد المواقع وأحجام العينات في كل موقع على أساس مدى الدقة المنشودة للتقديرات والموارد المتاحة لجمع البيانات. ومن الأمور البالغة الأهمية أيضا ًتحديد أفراد العينات عن طريق الاختيار العشوائي ما لم يتم إدراج المجموعة السكانية بأسرها، على النحو الموضح في دراسة سابقة عن زيارات المرضى الداخليين )51( (انظر الإطار 1). ويمكن الاطلاع على المزيد من المعلومات بشأن كيفية جمع العينات من أجل تقدير عبء المرض في دليل تقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية )1(. وسيكون من المفيد أن يتم اختيار العينات اللازمة لجمع البيانات المعنية بكمية الموارد المستخدمة المرتبطة بالعلاج، بطريقة مماثلة لاختيار العينات اللازمة لتقدير عبء المرض، حيث يتسنى تحديد حالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة والاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا المؤكدة من مواقع الترصد الخافر المحددة. اختيار الأفراد لجمع البياناتالإطار 1:1 لدواٍع عملية، ينبغي اختيار عينة المرضى لجمع البيانات الخاصة باستخدام الرعاية الصحية المتعلقة بالمرضى وإجراء المقابلات الشخصية مع المرضى. وُيوصى بأن يتم تحديد حجم عينة المرضى بناًء على ما يلي: الدقة المتوخاة للنتيجة الكلية (بوجه عام، كلما زاد حجم العينة، زادت الدقة)؛ 1. وإجمالي عدد المرضى الذين يتلقون علاج الأنفلونزا الموسمية في المرفق؛ 2. والتباين المتصور في تكاليف العلاج فيما بين المرضى.3. وينبغي اتباع الخطوتين التاليتين عند تحديد حجم العينة )21(. ينبغي حصر قائمة المرضى الذين يذكر تشخيص حالتهم عند الخروج الإصابة بالأنفلونزا الموسمية من مكتب السجلات الطبية في المرفق المعني. ويمكن القيام بذلك عن طريق استخدام الرموز الخاصة بأمراض الأنفلونزا والواردة في التصنيف الدولي للأمراض – التنقيح العاشر (01-DCI)، أو مطالعة دفاتر الخروج إذا لم يكن يتم في المرفق ترميز التشخيص عند الخروج طبقا ًللتصنيف الدولي للأمراض. ويتم حصر عدد جميع مرضى الأنفلونزا الموسمية في الشهر، لمدة عام تقويمي كامل. يمكن استخدام الإطار الوارد أدناه في تحديد حجم العينة الملائم. وقد تم حساب أحجام العينات المقترحة عن طريق معادلة قياسية لحجم العينة لتقدير المتوسط السكاني. وُيَعرَّ ف معامل التفاوت في تكاليف العلاج للمريض بأنه معدل الانحراف المعياري عن المتوسط. وبافتراض أن الدراسات السابقة تقترح معامل تفاوت قدره 5.0 بالنسبة للبيانات الخاصة بتكاليف علاج الأنفلونزا الموسمية، فقد تم تظليل العمود الخاص بمعامل التفاوت البالغ 5.0 بلون مختلف في الإطار. ويمكن، بدلا ًمن ذلك، حساب معامل التفاوت عن طريق إجراء دراسة رائدة بشأن تكلفة العلاج. ويبلغ مستوى الدقة الُموصى به إما 01٪ أو 51٪. على سبيل المثال، إذا ُوجد في المرفق 002 حالة في السنة السابقة ووقع الاختيار على مستوى دقة يبلغ 01٪، سيكون حجم العينة 56 مريضا.ً 91 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية الدقة %01 إجمالي عدد الحالات معامل التفاوت 52.0 5.0 57.0 1 5.1 2في العام السابق 001 02 94 96 08 09 49 002 22 56 401 231 361 771 005 32 18 151 812 713 873 0001 42 88 871 872 464 606 0002 42 29 691 323 406 968 الدقة %51 إجمالي عدد الحالات معامل التفاوت 52.0 5.0 57.0 1 5.1 2في العام السابق 001 01 03 94 46 08 88 002 11 63 56 39 231 551 005 11 04 18 821 812 982 0001 11 14 88 641 872 604 0002 11 24 29 851 323 015 وبعد تحديد حجم العينة، يمكن حساب نطاق أخذ العينة (k) كنسبة عدد الحالات المتوقع (0N) إلى حجم العينة (n). )21( k = القاع (n/0N) على سبيل المثال، باستخدام دقة قدرها 01٪ ومعامل تفاوت قدره 57.0، إذا كان عدد الحالات المتوقع (0N) = 0001، إذن حجم العينة (n) = 871 (انظر الإطار أعلاه)، ونطاق أخذ العينة (k) = القاع (0001/871) = القاع (16.5) = 5. وهكذا ينبغي اختيار كل خامس مريض للعينة. وإذا كان سيتم تقريب النسبة بدلا ًمن أخذ القاع، يصبح حجم العينة الناتج أقل من (n)، وُيصبح من الأفضل زيادة حجم العينة زيادًة طفيفة بدلا ًمن خفض حجمها. وينبغي اتباع أسلوب منهجي في أخذ العينة لتحديد المرضى. فيتيعن اختيار رقم عشوائي بين 1 ونطاق أخذ العينة (k) من أجل اختيار المريض البادئ في شهر ما. ولكل شهر من جمع البيانات من سجلات المرضى، وبعد اختيار المريض الأول عشوائيا،ً ينبغي اختيار كل مريض تاٍل حسب نطاق أخذ العينة (k) لإدراجه. ويجب أن ُيستبعد من التحليل الأفراد المصابون باعتلالات مصاحبة حادة أخرى (مثال: الالتهاب الرئوي، الحصبة). وفي هذه الحالات، ينبغي اختيار المريض التالي في القائمة كبديل. واستكمالا ًللمثال أعلاه، يتم اختيار رقم عشوائي بين 1 و5. وإذا كانت نقطة البدء العشوائية 4، فإن سجلات المرضى الواقع عليها الاختيار (من بين مرضى الأنفلونزا فقط) ستكون 4، 9، 41، 91+5، .... 02 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية تخطيط جمع البيانات لا يمكن تطبيق نهج “واحد يناسب جميع الحالات” لتقدير العبء الاقتصادي في كل بلد. فكل بلد يختلف في عدد من الجوانب من قبيل الوضع الاجتماعي الاقتصادي، والبنية التحتية للمعلومات الصحية، والنظام الصحي، وتمويل الرعاية الصحية، والموارد. ويعتمد النهج المتبع في جمع البيانات على توافر قواعد البيانات الإلكترونية، وموثوقية قواعد البيانات ومدى تمثيلها للأوضاع، وتوافر الدراسات السابقة. ومن الممكن أن تسترشد إجراءات الاختيار بمجموعة من الأسئلة (الجدول 5). الجدول 5:1أمثلة للأسئلة الاسترشادية لاختيار نهج جمع البيانات1 أسئلة استرشادية لاختيار نهج جمع البيانات نعم لا استخدام الموارد هل تتوافر قاعدة بيانات إلكترونية بالمستشفى تسجل استخدام الموارد المتعلقة بحالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا/ الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها؟ [ يعتمد ذلك على نطاق تقدير العبء الاقتصادي عن طريق تحديد منطقة الخدمة الطبية، والتي قد تكون على مستوى المقاطعة، أو الولاية، أو الإقليم، أو المستوى الوطني ] س 1 هل قاعدة البيانات صحيحة وممثلة2 لمنطقة الخدمة الطبية؟ [ يمكن، عند تقييم الموثوقية والتمثيل، أن يتم الرجوع إلى دليل عبء المرض )1(] 1 س 1- هل توجد دراسات سابقة لتقدير استخدام الموارد المتعلقة بحالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا/ الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها؟ س 2 1 س 2- هل النتائج صحيحة وممثلة لمنطقة الخدمة الطبية؟ ولتجنب التفاوت الموسمي، ينبغي جمع البيانات الاقتصادية من السجلات الطبية لمدة عام واحد على أقل تقدير. ويمكن استخدام مزيج من البيانات بأثر رجعي والبيانات الاستباقية حسب مطلق تقدير الباحث. وقد لا تتوافر في بعض الأماكن التفاصيل الكافية في سجلات المستشفيات، مما يستلزم استخدام جمع البيانات الاستباقية. ولجمع البيانات المعنية بالنفقات الشخصية، يجب استخدام نهج استباقي (تحتوي الملاحق على نماذج جمع البيانات المقترحة). وتتفاوت أهمية النفقات الشخصية من حيث الكسر العام للعبء الاقتصادي بين شتى الأماكن حسب كيفية تنظيم نظام التمويل الصحي. 12 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية أسئلة استرشادية لاختيار نهج جمع البيانات نعم لا تكلفة الوحدة هل توجد دراسات سابقة لتقدير استخدام الموارد المتعلقة بحالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا/ الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها؟ س 3 1 س 3- هل النتائج صحيحة وممثلة للمنطقة المستهدفة؟ التكاليف الشخصية والتكاليف غير المباشرة (للحالات التي تلتمس الرعاية الصحية) وجود دراسات سابقة لتقدير التكاليف الشخصية/ التكاليف غير المباشرة المتعلقة بحالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا/ الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها؟ س 4 1 س 4- هل النتائج صحيحة وممثلة لمنطقة الخدمة الطبية؟ ملاحظة: يجب تكرار هذه الأسئلة مع البيانات الخاصة بحالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا 1 والمرتبطة بها مع إجراء بعض التعديلات (مثال: قواعد البيانات الإلكترونية المتنقلة). يجب تقييم قاعدة البيانات من حيث موثوقيتها وتمثيلها.2 1. “صحيحة”، أي ينبغي لها أن ترصد معظم الموارد المستهلكة وأن تسجل هذا الاستهلاك بدقة. ويمكن أن تستند صحة قاعدة البيانات إلى دراسة سابقة للتحقق من الصحة. ويمكن إجراء دراسة للتحقق من الصحة، إذا تسنى ذلك. وفي بعض الحالات، عند استخدام قاعدة البيانات لأغراض تتطلب عملية مراجعة للحسابات (أي أن قاعدة البيانات المستخدمة في تقديم المطالبات قد خضعت لمراجعة الحسابات أثناء عملية استخدامها في المطالبات)، فربما ُتَبرَّ ر موثوقيتها بشكل شخصي. 2. ينبغي أن تتضمن قاعدة البيانات “الممثلة” حالات من السكان المستهدفين المعنيين. ويلزم أن يتأكد المحللون من أن الخصائص الديمغرافية والاجتماعية الاقتصادية للمرضى الذين يتلقون الرعاية الصحية في موقع خافر أو مستشفى، مشابهة إلى حد كبير لنظيرتها لدى عموم السكان في المنطقة المحيطة. وفي حالة عدم توافر هذه البيانات، فينبغي على المحللين عندئذ أن يستندوا في حكمهم إلى تقييمهم النوعي والذاتي لمدى تمثيل البيانات. على سبيل المثال، إذا كان مصدر البيانات مستشفى رعاية ثالثية، فإن المرضى الذين يتلقون الرعاية في هذا المرفق قد لا يكونون ممثلين لمرضى الأنفلونزا الموسمية بين عموم السكان في المنطقة المحيطة لأن هذه المستشفيات تقدم الرعاية للحالات المعقدة المحالة إليها من منطقة واسعة. وقد تختلف تماما ًأنواع المرض الظاهر وتوزيع عوامل الخطر عما هو متوقع لدى عموم السكان في المناطق المحيطة. ومن الممكن التعويض عن ذلك عن طريق أن يقتصر حصر المرضى على منطقة الخدمة الطبية الأولية المحيطة بالمرفق. ويعرض الجدول 6 سيناريوهات مختلفة لكل مجموعة من الإجابات على الأسئلة. ومن الأهمية بمكان اختيار نهج تقدير العبء الاقتصادي الأنسب لسياق كل بلد لأن بعض البلدان/ المناطق الشحيحة الموارد قد لا تستطيع جمع البيانات بشكل استباقي. ومن ثم يمكن استخدام المصادر المتاحة على الملأ الخاصة بتكلفة الوحدة )61(. 22 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية ة 1 دد مح ال ت انا لبي ع ا جم ج ُنُه م قيي ت ت وفا صف 1م 6: ل دو لج ا ة صي شخ ال ف الي تك ال رة اش مب ال ير غ ف الي تك وال دة وح ال فة تكل رد وا لم م ا خدا ست ا 4- س 1 4 س 3- س 1 3 س 2- س 1 2 س 1- س 1 1 س يو ار سين ال ية حال ال ت لفا مؤ ال ية حال ال ت لفا مؤ ال و ة أ وني تر إلك دة اع ق قة ساب ة اس در أ ع م ية ص شخ ت بلا مقا ي دم مق و ضى مر ال ام خد ست با ية عا لر ا داد لإع د ا جي ن بيا ست ا ج ب – ة كلف لت سة را ء د را إج دة وح ال – دة وح ال فة تكل ت را قدي ت ة ظم من ال وع شر ًلم فقا و ت خلا لتد ر ا تيا اخ ن شأ ب ية ود رد الم ة الي الع ه د ية ون تر إلك دة اع ق ز و ية حال ال ت لفا مؤ ال ية حال ال ت لفا مؤ ال ية حال ال ت لفا مؤ ال ح – ض را تع اس ية طب ال ت جلا لس ا – ت بلا مقا ع م ية ص شخ اء طب الأ – ة اقي ستب ة ا اس در ط – ة كلف لت سة را ء د را إج دة وح ال – دة وح ال فة تكل ت را قدي ت ة ظم من ال وع شر ًلم فقا و ت خلا لتد ر ا تيا اخ ن شأ ب ية ود رد الم ة الي الع ي ع م ية ص شخ ت بلا مقا ي دم مق و ضى مر ال ام خد ست با ية عا لر ا داد لإع د ا جي ن بيا ست ا س ن م ل ك 1 فى تش مس بال ة وني تر لإلك ت ا انا لبي ة ا عد قا لى ” إ ية ون تر إلك دة اع “ق مة كل ير تش و ”؛ “لا ر حم الأ ي عن ن ي حي ي ، ف م” نع ي “ عن ر ي ض لأخ ا 32 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية وعلاوة على ذلك، فقد يكون للنهج المستخدم لتقدير عبء المرض تأثيٌر أيضا ًعلى أفضل نهج لتقدير استخدام الموارد. على سبيل المثال، إذا تمت المواظبة على إجراء دراسة لعبء المرض وتسجيل هذه الدراسة إلكترونيا ًفي جميع المواقع الخافرة، فمن الممكن الحصول على البيانات المعنية باستخدام الموارد من قاعدة البيانات الإلكترونية في هذه الحالة. وتهدف مجموعة الأسئلة الواردة في الجدول 5 إلى تيسير قيام مستخدمي الدليل باختيار نهج جمع البيانات. وستقود الإجابة بنعم/ لا على كل سؤال إلى اقتراح ُنُهج محددة لجمع البيانات لكل سيناريو. ويوضح الجدول 5 الأسئلة المحتملة التي ينبغي أخذها بعين الاعتبار عند جمع البيانات الخاصة بالعدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا. وسيتعين عندئذ تكرار هذه الأسئلة عند النظر في البيانات الخاصة بالاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها. ويرد في (الجدول 6) مثاٌل على بعض السيناريوهات التي تستخدم مفهوم «إشارات المرور» (الضوء الأخضر يدل على نعم، في حين يدل الضوء الأحمر على لا)، وُيقترح نهج لجمع البيانات لكل سيناريو. على سبيل المثال، بالنسبة للسيناريو «ز» كانت الإجابة على السؤال 1 والسؤال 1-1 «نعم» (الضوء الأخضر)، في حين كانت الإجابات على باقي الأسئلة «لا» (الضوء الأحمر). وبالنسبة لاستخدام الموارد، ينبغي أن تكون قاعدة البيانات الإلكترونية بالمستشفى هي الخيار المفضل. أما بالنسبة لتكلفة الوحدة، فتتمثل الخيارات الممكنة في إجراء دراسة لتكلفة الوحدة أو استخدام تقديرات تكلفة الوحدة وفقا ًلمشروع المنظمة بشأن اختيار التدخلات العالية المردودية. وبالنسبة للتكاليف الشخصية والتكاليف غير المباشرة، فينبغي جمع البيانات عن طريق إجراء مقابلات شخصية مع المرضى ومقدمي الرعاية. ويرد وصٌف لكل نهج لجمع البيانات في الخطوات 3-6. ومن المهم ملاحظة أن مفهوم إشارات المرور لا يقدم سوى الإرشادات اللازمة لتخطيط نهج جمع البيانات. أما القرارات المعنية فترجع إلى المحللين الذين يتعين عليهم تحديد الخيارات المناسبة بناًء على حكمهم الشخصي. قياس استخدام الموارد الخاصة بالعلاج بالمستشفياتالخطوة 3:1 لتقدير استخدام موارد العلاج بالمستشفيات للمرضى المصابين بالعدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا الموسمية، ينبغي من الناحية المثلى إدراج الموارد التي اسُتخدمت طوال مدة العلاج بالمستشفيات وجمعها على نحو شامل. وتشمل البيانات الخاصة باستخدام الموارد والتي ينبغي جمعها مدة الإقامة، ونوع مكان العلاج (أي وحدة العناية المركزة أم الاقسام العامة)، وتواتر العمل المختبري ومقداره، والأدوية، والفحوص التشخيصية، والتدخلات العلاجية، ومدة وطريقة إعطاء الأدوية (مثال: مضادات الهستامين، خافضات الحرارة)، واستشارات الأطباء أو مقدمي الرعاية الصحية. ويمكن تقسيم ُنُهج تقدير استخدام موارد العلاج بالمستشفيات إلى ثلاث فئات، وهي: قاعدة البيانات الإلكترونية بالمستشفى،1. والمؤلفات الحالية،2. ومجموعات البيانات الأولية.3. ومن المهم ملاحظة أن جميع الحالات المدرجة في النهجين 1 و3 يجب أن تكون مؤكدة مختبريا ً باعتبارها من حالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة المرتبطة بالأنفلونزا/ الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها. ويقارن الجدول 7 الُنُهج الثلاثة من حيث المميزات والعيوب. 42 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية الجدول 7:1مقارنات ُنُهج قياس استخدام الموارد الُنُهج المميزات العيوب قد يتعذر تقييم موثوقية قاعدة البيانات – الإلكترونية بالمستشفى قد لا تكون ممثلة للبلد بأكمله ما لم – تكن هناك مجموعات بيانات وطنية تستلزم مهارات تقنية للتحليل – سريعة وملائمة – أقل تكلفة – قاعدة البيانات الإلكترونية بالمستشفى قد لا تكون ممثلة تماما ًللدراسة – قد لا ُتسجل جميع الاستخدامات – بالكامل ملائمة – المؤلفات الحالية1 أو التقديرات المأخوذة من الإحصاءات الحكومية الحالية تستغرق وقتا ًوتكون مكلفة – تضم جميع البيانات – المطلوبة بالكامل، ولاسيما الدراسات الاستباقية مجموعات البيانات الأولية ينبغي تقييم المؤلفات الحالية من حيث الجودة.1 ويوضح الجدولان 5 و6 كيفية اختيار ُنُهج جمع البيانات. وُيعتبر استخدام قاعدة البيانات الإلكترونية بالمستشفى هو النهج الأمثل إذا كانت قاعدة البيانات صحيحة وممثلة للتكاليف على المستوى الوطني. ومن الناحية العملية، قد يتعذر استخدام قاعدة البيانات الإلكترونية بالمستشفى في البلدان المنخفضة الدخل وتلك المتوسطة الدخل، مما يقيد بالتالي تجميع البيانات الجيدة. وُيعتبر تحليل المؤلفات الحالية خيارا ًبديلا ً طالما كانت نتائج الدراسة ذات صلة وممثلة. ويجب أن توفر الدراسة معلومات عن استخدام الموارد في علاج حالات الأنفلونزا بالمستشفيات. فعلى سبيل المثال، استخدمت الدراسة التي أجراها سافي وزملاؤه المقالات الموجودة لتقدير استخدام الموارد في بلدان أمريكا اللاتينية والكاريبي )71(. وفي حالة عدم توافر قواعد البيانات الإلكترونية بالمستشفى أو المؤلفات ذات صلة، فسيظل جمع البيانات الأولية خيارا ً مطروحا.ً ويتم وصف ذلك بمزيد من التفصيل في هذا الدليل حيث قد يتعين استخدامه بالدرجة الأولى في البلدان المنخفضة الدخل وتلك المتوسطة الدخل. ويجب أن تكون الحالات المدرجة في جمع البيانات الأولية حالات مؤكدة مختبريا.ً الدراسة الاستباقية يمكن جمع بيانات عن استخدام موارد العلاج بالمستشفيات من الدراسات الاستباقية. ويقدم نموذج جمع البيانات 1 (الملحق باء) مثالا ًلنموذج سجل الحالة. ويمكن استخدام نموذج جمع البيانات 2 (الملحق باء) لتلخيص البيانات التي تم جمعها بشأن استخدام المرضى الداخليين للموارد. ومن المهم ملاحظة أنه ينبغي للمحللين أن ينظروا في جمع البيانات الخاصة بحالات المرضى الداخليين/ حالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة التي أُدخلت وحدات العناية المركزة، بصورة منفصلة عن بيانات الحالات التي لم يتم إدخالها وحدة العناية المركزة، حيث يختلف استخدام الموارد والتكلفة بين مرضى وحدة العناية المركزة ومرضى سائر الأقسام الأخرى. وتكمن قوة هذا النهج في قدرته على تسجيل جميع أوجه استخدام الموارد حيث يتم 52 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية جمع البيانات كافًة بطريقة استباقية. ومع ذلك، فقد يكون مكلفا ًويستغرق وقتا ًطويلا.ً وينبغي أن يشمل الأفق الزمني للدراسة ذروة الأنفلونزا الموسمية للسنة قيد التقدير. استعراض السجلات الطبية بأثر رجعي يمكن جمع البيانات عن استخدام موارد العلاج بالمستشفيات من خلال استعراض السجلات الطبية، والذي ُيجري بأثر رجعي. ويقدم نموذج جمع البيانات 1 مثالا ًلنوع النموذج المستخدم في استخلاص البيانات من السجلات الطبية. ويمكن استخدام نموذج جمع البيانات 2 لتلخيص البيانات التي تم جمعها بشأن استخدام المرضى الداخليين للموارد. وقد يستغرق استكمال هذا النهج وقتا ًأقل من الدراسة الاستباقية، ولكنه لا يزال قد يستغرق وقتا طويلا ًويكون مكلفا ًفي بعض البلدان. المقابلات الشخصية مع مقدمي الرعاية الصحية في بعض الأماكن التي تكون فيها السجلات الطبية في كثير من الأحيان غير مكتملة أو غير موجودة، أو في الحالات التي تنتفي فيها جدوى الموارد المطلوبة لإجراء دراسة استباقية أو استعراض طبي، يكون هناك خيار آخر قابل للتطبيق (وإن كان الأقل تفضيلا)ً، ألا وهو إجراء مقابلات شخصية مع مقدمي الرعاية الصحية أو تشكيل فريق تركيز من الخبراء ذوي الصلة للتحقق من نظم العلاج الروتينية )81(. ومع ذلك، ُيعزى التفاوت في استخدام الموارد إلى الاختلافات في أسلوب التدبير العلاجي المتبع من ِقَبل مقدمي الرعاية الصحية أكثر من خصائص المرضى. وقد تكون هناك أيضا ًاختلافات كبيرة بين الإجابات المقدمة والموارد المستخدمة على أرض الواقع. والغرض من المقابلة الشخصية هو الحصول على وصف مفصل للطريقة التي يتبعها عادًة مقدمو الرعاية الصحية أو الأطباء في المراكز الصحية وأقسام المرضى الداخليين في علاج المرضى المصابين بالأنفلونزا الموسمية. وينبغي أخذ بعض النقاط الرئيسية بعين الاعتبار عند إجراء المقابلات الشخصية مع مقدمي الرعاية الصحية، ألا وهي: ينبغي أن يمثل العاملون في مجال الرعاية الصحية مختلف البيئات والأماكن، بما في ذلك مستشفيات الرعاية الثالثية والثانوية والأولية. وعلى غرار ما ورد في المبادئ التوجيهية السابقة بشأن تقدير العبء الاقتصادي لمرض الإسهال، ُيوصى بعقد المقابلة الشخصية مع ما لا يقل عن ثلاثة أشخاص من الفئات التالية: المسؤول الطبي المقيم، والأطباء الاستشاريين في الأمراض المعدية، والاستشاريين في الطب العام، وكبار المسؤولين الطبيين، والممرضات في الأمراض المعدية، وغيرهم من الموظفين ذوي الصلة. وحيثما يسمح الوقت والميزانية، ينبغي زيادة حجم العينة، وخاصة في مرافق الرعاية الثالثية والتي عادًة ما يتراوح عدد الأطباء فيها ما بين 02 و03 طبيبا ً)21(. يرد في الملحق باء نموذج خطاب لدعوة مقدمي الرعاية الصحية للمشاركة. يقدم نموذج جمع البيانات 3 (الملحق باء) مثالا ًلنموذج تسجيل المقابلات الشخصية مع مقدمي الرعاية الصحية. وإذا أمكن، ينبغي إجراء المقابلة الشخصية وجها لوجه. أما إذا تعذر ذلك، فيتعين إجراء استبيان ُيستكمل ذاتيا.ً قبل تحليل البيانات، ينبغي فحص البيانات للتأكد من صحتها واكتمالها (انظر الملحق ألف للاطلاع على التعليمات). وينبغي تنظيم البيانات الخاصة باستخدام المرضى للموارد والتي يتم جمعها من خلال المقابلات الشخصية مع مقدمي الرعاية الصحية، وتلخيصها في نموذج جمع البيانات 4. وُيوصى بالنظر في المبادئ التوجيهية الوطنية للممارسات السريرية ومقارنتها بتقديرات استخدام الموارد استنادا ًإلى المقابلات الشخصية مع مقدمي الرعاية الصحية. 62 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية قياس استخدام الموارد الخاصة بخدمات الرعاية المتنقلة (العيادات الخارجية)الخطوة 4:1 لتقدير استخدام الموارد الخاصة بزيارات العيادات الخارجية التي يقوم بها المرضى المصابون بالاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والمرتبطة بها، ينبغي إدراج البيانات المتعلقة بالموارد المستخدمة طوال نوبة المرض بالكامل بما في ذلك البيانات الخاصة بالمرافق الصحية للعيادات الخارجية، وجمعها على نحو شامل. وتشير رعاية مرضى العيادات الخارجية إلى جميع أنواع الرعاية التي لا تتطلب دخول المستشفيات. وتشمل بيانات استخدام الموارد المقرر جمعها عدد الزيارات ونوعها، ونوع القسم أو المرفق (أي أمراض الباطنة أو التخصصات العامة)، وتواتر العمل المختبري ومقداره، والأدوية، والفحوص التشخيصية، والتدخلات العلاجية، واستشارات الأطباء. والُنُهج المتبعة في تقدير استخدام الموارد الخاصة بزيارات الرعاية المتنقلة تتشابه تماما ًمع تلك الخاصة بالعلاج بالمستشفيات. ويمكن تقسيم هذه الُنُهج إلى ثلاث فئات: قاعدة البيانات الإلكترونية المتنقلة،1. والمؤلفات الحالية،2. ومجموعات البيانات الأولية. 3. وكما سبقت الإشارة بشأن قاعدة البيانات الإلكترونية بالمستشفى، فإن البيانات المستقاة من قاعدة البيانات الإلكترونية المتنقلة، إذا كانت صحيحة وممثلة للبلد بأكمله، تعتبر بمثابة المصدر الأمثل للمعلومات المتعلقة بالعبء الصحي. وتمثل المؤلفات الحالية ومجموعات البيانات الأولية خيارات ثانوية تعتمد على الوقت والميزانية. وفي الواقع، يمكن الجمع بين هذه الأساليب المختلفة، لأن كل خيار منفرد قد لا يغطي جميع متطلبات البيانات. فعلى سبيل المثال، يمكن الجمع بين استعراض المؤلفات وجمع البيانات الأولية. وبما أن هذه الُنُهج تتشابه مع تلك المتبعة بشأن العلاج بالمستشفيات، فلن يتم تكرار التفاصيل هنا. ويبين الجدول 8 نماذج جمع البيانات المقرر استخدامها في مختلف الُنُهج (أي النموذجين 5 و6 للاستعراضات الاستباقية أو استعراض السجلات الطبية؛ والنموذجين 3 و4 لإجراء المقابلات الشخصية مع مقدمي الرعاية الصحية). ونظرا ًلعدم وجود نهج واحد لجمع البيانات يناسب جميع الحالات، فينبغي للباحثين الاعتماد على تقديراتهم الشخصية لتكييف نماذج جمع البيانات العامة المقترحة بما يتواءم مع سياقهم الخاص. الجدول 8:1نماذج جمع البيانات المقرر استخدامها في الُنُهج المختلفة الُنُهج نماذج ووثائق جمع البيانات نموذج جمع البيانات 5 – نموذج جمع البيانات 6 – دراسة استباقية نموذج جمع البيانات 5 – نموذج جمع البيانات 6 – استعراض السجلات الطبية نموذج جمع البيانات 3 – نموذج جمع البيانات 4 – نموذج خطاب لدعوة مقدمي الرعاية الصحية للمشاركة – المقابلات الشخصية مع مقدمي الرعاية الصحية 72 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية تقديرات تكلفة الوحدة بشأن استخدام الموارد الخاصة بعلاج المرضى الداخليين ومرضى الخطوة 5:1 العيادات الخارجية في الخطوتين 3 و4، أُجريت تقديرات لكميات الموارد المستخدمة: الأدوية، والفحوص، وأيام المكوث بالمستشفيات، وعدد الزيارات المستخدمة في علاج عينة من حالات العدوى المؤكدة مختبريا ًبالأنفلونزا الموسمية. وفي هذا القسم، يتم جمع تقديرات تكلفة الوحدة لكل مورد من هذه الموارد. وينبغي بعد ذلك الجمع بين المعلومات المتعلقة بتكاليف الوحدة وكمياتها لتقدير إجمالي تكلفة علاج حالة الأنفلونزا الموسمية. ويمكن عرض بيانات تكلفة الوحدة بالعملة المحلية. ولإتاحة عقد المقارنات بين البلدان، فقد يكون من الفضل التحويل إلى العملة الافتراضية “الدولارات الدولية” لتصويب الاختلافات في القوة الشرائية للبلد. ُتَحوَّ ل التكاليف بوحدات العملة المحلية إلى دولارات دولية باستخدام أسعار صرف تعادل القوة الشرائية. وتمثل أسعار صرف تعادل القوة الشرائية عدد وحدات عملة البلد اللازمة لشراء نفس كميات السلع والخدمات في السوق المحلي على غرار ما تشتريه الدولارات الأمريكية في الولايات المتحدة الأمريكية. ويمكن الاطلاع على أسعار صرف تعادل القوة الشرائية على صفحة مشروع المنظمة بشأن اختيار التدخلات العالية المردودية على شبكة الإنترنت. بيد أنه ينبغي عرض جميع تقديرات تكلفة الوحدة بعملة متسقة. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي اختيار سنة مرجعية للتحليل لأن التكاليف المستخدمة في التحليل قد لا تقع بالضرورة خلال نفس السنة الموافقة للسنة المرجعية التي يتم تقدير عبء المرض بشأنها. وينبغي أن ُتستمد بيانات التكلفة من أحدث سنة مرجعية. وينبغي الإبلاغ عن عبء المرض والتكاليف بشكل منفصل مع ذكر السنوات المرجعية لكليهما. ويجب جمع تقديرات تكلفة الوحدة لكل من البنود التالية: الأدوية،1. والفحوص التشخيصية،2. وتكلفة سرير المستشفى في اليوم أو تكاليف الخدمة الروتينية (تكلفة التدبير العلاجي للمرضى المقيمين 3. بالمستشفى يوميا)ً للعناية المركزة أو العنابر العادية، وتكاليف زيارة العيادات الخارجية (تكلفة الرعاية المتنقلة باستثناء الأدوية واللوازم الطبية وتكاليف 4. التشخيص). ويمكن استخدام ُنُهج مختلفة لتقدير تكلفة الوحدة وفقا ًللبيانات المتاحة، ومستوى الدقة المطلوب، والموارد المتاحة للقيام بالدراسة. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام تقديرات تكلفة الوحدة من القطاعين العام والخاص. وفي حالة عدم توافر البيانات المحلية، يمكن أيضا ًالنظر في استخدام البيانات المتعلقة بتكلفة الوحدة من البلدان المجاورة ذات التكاليف المماثلة للنظام الصحي. ومع ذلك، يجب توخي الحذر الشديد عند اتباع هذا النهج نظرا ًلأن هذه البيانات قد لا تكون ممثلة بشكل كامل للبيئة المعنية. تقديرات تكلفة الوحدة للأدوية واللوازم الطبية تم وضع قائمة بالأدوية المستخدمة، بما في ذلك مختلف الجرعات وطرق الإعطاء، في الخطوتين 3 و4. وينبغي تحديد تكلفة الوحدة لكل بند مدرج في القائمة. وينبغي استخدام جدول تكلفة الوحدة للأدوية والفحوص التشخيصية (نموذج جمع البيانات 7 في الملحق باء) لجمع تقديرات تكلفة الوحدة. وينبغي 82 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية إدراج جميع البنود المستخدمة في علاج الأنفلونزا الموسمية (المرضى الداخليين ومرضى العيادات الخارجية) في العمود الثاني. ويقدم الجدول 9 قائمة بمصادر تقديرات تكلفة الوحدة للأدوية واللوازم الطبية، بما في ذلك الأسعار المرجعية الدولية في حالة عدم توافر المعلومات المحلية. الجدول 9:1المصادر البديلة لتقديرات تكلفة الوحدة الطبية المصادر الوصف تحتفظ بلدان كثيرة بقوائم الأسعار غير المدعومة للأدوية المستخدمة في المستشفيات والعيادات العامة. وقد تقترب هذه الأسعار من التكاليف الاقتصادية الفعلية إذ تستند إلى حجم المشتريات الحكومية بكميات كبيرة (ومع ذلك، إذا كانت هذه الأسعار مدعومة من ِقَبل الحكومة وتعذر معرفة مقدار الدعم، فإنها قد لا تمثل عندئٍذ مصدرا ًمناسبا ً للمعلومات). وينبغي أن ُتتاح قوائم الأسعار من ِقَبل مسؤولي المستشفيات أو العيادات. قوائم الأسعار الوطنية يمكن استخدام أسعار الشراء الفعلية في حالة عدم توافر أسعار وطنية موحدة. وينبغي تحديد أسعار شراء كل بند بالنسبة لعينة المرافق المستخدمة. وينبغي أن تشمل الأسعار أي خصومات ورسوم التسليم/ الشحن. وفي معظم الأحيان، يمكن العثور على أسعار الشراء لدى إدارة الحسابات في وزارة الصحة، أو المستشفى، أو المجلس المركزي لشؤون الصيدلة. سعر الشراء عند عدم توافر قوائم الأسعار الوطنية وأسعار الشراء، يجوز استخدام قوائم الأسعار الدولية الموحدة باعتبارها الخيار الأقل تفضيلا.ً ويمكن الحصول على المعلومات المعنية من دليل مؤشرات أسعار الأدوية الدولية الصادر عن منظمة العلوم الإدارية الصحية (/emoh/ne/gro.ediugecirphsm//:ptth). قوائم الأسعار الدولية الموحدة تقديرات تكلفة الوحدة للفحوص التشخيصية تم وضع قائمة بالفحوص التشخيصية على أساس القسم السابق الخاص باستخدام الموارد. وينبغي أن تشمل هذه القائمة مختلف الفحوص المستخدمة في كل من أماكن رعاية المرضى الداخليين والرعاية المتنقلة (العيادات الخارجية). ويجب تحديد تكلفة الوحدة لكل بند في القائمة. ويمكن استخدام جدول الأدوية والفحوص التشخيصية (نموذج جمع البيانات 7) لجمع تقديرات تكلفة الوحدة. ويقدم الجدول 01 قائمة بمصادر تقديرات تكلفة الوحدة للفحوص التشخيصية. ومن المهم مراعاة عدم إدراج تكلفة الفحوص التشخيصية للأنفلونزا عندما ُتجري لأغراض بحثية (مثال: تقدير العبء الاقتصادي). 92 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية الجدول 01:1المصادر البديلة لتقديرات تكلفة الوحدة التشخيصية المصادر الوصف تتوافر قوائم الأسعار الوطنية غير المدعومة للفحوص التشخيصية أو المختبرية الشائعة في بعض البلدان. وقد تقترب هذه الأسعار من التكاليف الاقتصادية الفعلية (بالمقارنة مع الرسوم في المختبرات الخاصة). ومع ذلك، إذا كانت هذه الأسعار مدعومة من ِقَبل الحكومة وتعذر معرفة مقدار الدعم، فإنها قد لا تمثل عندئٍذ مصدرا ً مناسبا ًللمعلومات. وينبغي أن ُتتاح قوائم الأسعار من ِقَبل مسؤولي المستشفيات أو العيادات أو من ِقَبل المختبرات الوطنية. ومن المرجح أن يكون هذا المصدر هو الأكثر إفادة إذا أُجريت الفحوص المختبرية بشكل روتيني في جهات خارجية أو في عيادات مختبرية منفصلة (كما ينبغي أيضا ًجمع تكاليف النقل المتعلقة بتسليم العينات). قوئم الأسعار الوطنية يمكن الاستعاضة بالأسعار التي تفرضها المختبرات الخاصة مقابل إجراء الفحوص كبديل إذا لم تتوافر الأسعار الوطنية الموحدة. وبالنسبة لكل بند، ينبغي تحديد أسعار المختبرات الخاصة اعتمادا ًعلى عينة من المختبرات. وتمثل هذه الأسعار على الأرجح تقديرا ًمبالغا ًفيه للتكاليف الاقتصادية الحقيقية. ونتيجة لذلك، فإنها لا تمثل المصدر الأنسب للمعلومات إلا إذا لم ُتتح قوائم الأسعار الوطنية، أو عندما تكون مكملًة لتقديرات التكاليف الدولية الموحدة، على النحو المبين أدناه. الأسعار التي تفرضها المختبرات الخاصة وهو نهج كثيف الموارد ينطوي على تقييم جميع الموارد المستخدمة لإجراء الفحوص المختبرية، وتكلفة الوحدة لجميع الموارد. وينبغي إدراج بنود من قبيل مستلزمات المختبرات ووقت الموظفين ونقل العينات. ويمكن الاطلاع على المبادئ التوجيهية بشأن كيفية القيام بذلك في الدليل المعنون تحليل التكاليف في الرعاية الصحية الأولية: دليل تدريبي لمديري البرامج )91(. دراسة تحديد التكاليف الكاملة للخدمات المختبرية تكلفة سرير المستشفى في اليوم، باستثناء الأدوية واللوازم الطبية والفحوص التشخيصية يتمثل الغرض من هذا الفرع في وصف الُنُهج المستخدمة لتقدير تكلفة وحدة سرير المستشفى في اليوم. وفي هذا الدليل، ُتَعرَّ ف تكلفة سرير المستشفى في اليوم بأنها التكلفة اليومية لكل مريض (بما في ذلك تكلفة موظفي المستشفى، المبنى، المعدات، الصيانة، الإدارة، الغسيل، الغذاء، التنظيف، إلخ). ويمكن جمع بيانات هذا النوع من التكلفة بشكل يفصل بين العناية المركزة والعنابر العادية. ويمكن تلخيص تكلفة الوحدة لكل زيارة للمرضى الداخليين (الأدوية، ووسائل التشخيص، والسرير في اليوم) في نموذج جمع البيانات 8 (الملحق باء). ويمكن استخدام ثلاثة ُنُهج مختلفة لتقدير تكلفة سرير المستشفى في اليوم. وينبغي اختيار الأسلوب المستخدم في دراسة معينة بعناية وفقا ًلغرض الدراسة ونطاقها واحتياجات راسمي السياسات الصحية. وتختلف الأساليب في كثافتها (الموارد المالية والزمنية اللازمة لتنفيذها) وكذلك في دقة التقديرات التي توفرها. ويقدم الجدول 11 قائمة بالُنُهج المتبعة في تقدير تكلفة سرير المستشفى في اليوم. 03 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية الجدول 11:1الُنُهج المستخدمة لتقدير تكلفة سرير المستشفى في اليوم الُنُهج الوصف قد ُتتاح تقديرات تكلفة سرير المستشفى في اليوم لبعض المرافق في بعض البلدان. وقد تتأتى هذه التقديرات من مصادر إدارية أو من دراسات سابقة لتحديد التكاليف. وحتى يتسنى استخدام هذه المصادر في تقديرات تكلفة السرير في اليوم في هذه الدراسة، ينبغي أن تشمل التكاليف جميع مكونات التكلفة ذات الصلة (المرافق، المعدات، الصيانة، الإدارة، الموظفين، إلخ). بيد أنه ينبغي توخي الحذر حتى نضمن أن تكون العينة ممثلة وأن تتم التسوية لمراعاة التضخم إذا كانت بيانات التكلفة المجمعة تتعلق بسنوات تسبق السنة التي تم اختيارها لتكون السنة المرجعية للدراسة. التقديرات الحالية لتكلفة سرير المستشفى في اليوم هذا النهج هو الأكثر تفصيلا ًوالأكثر كثافة من حيث الموارد. ويستخدم هذا النهج بيانات مفصلة عن التكلفة وعن استخدام موارد الرعاية الصحية من المستشفى. وُتَقدَّ ر تكاليف جميع أنشطة المستشفى بشكل منفصل، وُتَقسَّ م جميع بنود التكاليف إلى تكاليف رأسمالية وتكاليف متكررة. وُتَقدَّ ر تكاليف الرعاية المتنقلة (العيادات الخارجية) وخدمات المرضى الداخليين بشكل منفصل لضمان استخلاص التكاليف لكل سرير في اليوم ولكل زيارة. وينبغي ألا يتم استخدام هذا النهج المفصل إلا إذا كانت هناك حاجة إلى تقديرات دقيقة للغاية، وإذا اعُتِبر جديرا ًبالجهود والموارد الإضافية اللازمة لوضع التقديرات )02(. دراسة تحديد التكاليف الكاملة وضعت المنظمة تقديرات لتكاليف وحدة سرير المستشفى في اليوم في مختلف البيئات والأماكن كجزء من مشروع المنظمة بشأن اختيار التدخلات العالية المردودية )12(. وقد اسُتخِدمت بيانات من دراسات تكاليف المستشفيات في 94 بلدا ًفي نموذج الانحدار للتنبؤ بتكلفة السرير في اليوم في البلدان التي لم تتوفر بها هذه البيانات بعد. وفي نموذج الانحدار، تكون التقديرات القطرية دالة للناتج المحلي الإجمالي، ونوع الملكية (عامة/ خاصة)، ومستوى المرفق (أولي، ثانوي، ثالثي)، ومستوى استغلال القدرات، وما إذا كانت تكاليف رأس المال والغذاء مدرجة أم لا. وُتعطى التقديرات بالدولارات الدولية التي يمكن تحويلها إلى العملة المحلية. وتتوافر تقديرات للأقاليم الفرعية الوبائية للمنظمة على أساس معدل إشغال يبلغ 08٪ (/stsoc/eciohc/tni.ohw.www//:ptth). التقديرات الموحدة وفقا ً لمشروع المنظمة بشأن اختيار التدخلات العالية المردودية التكلفة لكل زيارة للرعاية المتنقلة (العيادات الخارجية) يتمثل الغرض من هذا الفرع في وصف الُنُهج الخاصة بتقدير تكلفة زيارات العيادات الخارجية. وينبغي وضع تقديرات منفصلة لكل نوع من أنواع المرافق محل الدراسة في التحليل (زيارة للاستشارة، قسم العيادات الخارجية بالمستشفيات، المراكز الصحية، غرف الطوارئ، إلخ)، أو يجوز أن يتم وضعها للمرافق في مختلف أنحاء البلد (مثال: المناطق الحضرية والريفية). وكما هو الحال بالنسبة لتكاليف المستشفى، يمكن استخدام عدة ُنُهج لتقدير تكاليف كل نوع من أنواع الزيارات. وينبغي اختيار الأسلوب المستخدم في دراسة معينة بعناية على أساس غرض الدراسة ونطاقها واحتياجات راسمي السياسات الصحية، حيث تختلف الأساليب في كثافتها (الموارد المالية والزمنية اللازمة) فضلا ًعن دقة التقديرات التي توفرها. والُنُهج المتبعة بشأن تكلفة زيارة الرعاية المتنقلة هي نفس الُنُهج المتبعة بشأن تكلفة سرير 13 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية المستشفى في اليوم؛ تشمل الُنُهج الثلاثة التقديرات الموحدة وفقا ًلمشروع المنظمة بشأن اختيار التدخلات العالية المردودية، والتقديرات الحالية لتكلفة سرير المستشفى في اليوم، ودراسة تحديد التكاليف الكاملة على النحو المبين في الجدول 11. ويمكن تلخيص تكلفة الوحدة لزيارة العيادات الخارجية في نموذج جمع البيانات 9 (الملحق باء). تقدير التكاليف الشخصية والتكاليف غير المباشرة (بما في ذلك المعونة الذاتية/ الخطوة خ:1 الرعاية المجتمعية) للحصول على صورة أكثر اكتمالا ًلتحديد التكاليف، يمكننا النظر أيضا ًفي إدراج حجم النفقات الشخصية (التكاليف الطبية المباشرة المدفوعة للمرضى و/ أو مقدمي الرعاية والتكاليف غير الطبية، من قبيل الانتقال من مرافق الرعاية الصحية وإليها، ورعاية الأطفال المعالين أثناء دخول المستشفى والتعافي، والتكاليف التي تتحملها الأسرة لتلبية احتياجات المريض). وُتَعرَّ ف التكاليف غير المباشرة بأنها قيمة الوقت الذي يفقده المرضى ومقدمو الرعاية أثناء نوبة المرض. ويشمل المصطلح أيضا ًفقدان الإنتاجية المرتبط بالوفاة المبكرة. وكثيرا ًما ُيشار إليها أيضا ًباعتبارها فقدان الإنتاجية المتعلق بالمرض أو الوفاة. ويوضح استعراض منهجي شمل 93 دراسة من الدراسات الخاصة بالعبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية أن 41 دراسة فقط شملت التكاليف غير المباشرة في تقديرها، ونظرت دراستان فقط في التكاليف غير المباشرة المرتبطة بالوفاة المبكرة )22، 32(. وكشفت كلا الدراستين عن أن التكاليف غير المباشرة الناجمة عن سنوات العمر المهدرة لا تمثل سوى 5.0 – 8.0٪ من إجمالي التكاليف. وُيعزى ذلك، في العديد من الفئات، إلى الانخفاض النسبي لمعدل إماتة الحالات المرتبط بالأنفلونزا، وإلى أن مساهمة التكاليف غير المباشرة الناجمة عن سنوات العمر المهدرة تمثل نسبة ضئيلة من العبء الاقتصادي الكلي. وبالتالي فإن تقدير التكاليف غير المباشرة يقتصر على فقدان الإنتاجية التي يتحملها المرضى ومقدمو الرعاية أثناء نوبات الأنفلونزا الموسمية الحادة. التكاليف الشخصية (تكاليف الرعاية غير الرسمية لدى من يساعدون في تقديم الرعاية الطبية) ينبغي التحقق من التكاليف الشخصية من خلال إجراء استبيان للمرضى أو مقدمي الرعاية. ويرد مثال على هذا الاستبيان في نموذج جمع البيانات 01 (الملحق باء). ويتضمن النموذج أسئلة متعلقة بالتكاليف الشخصية المتكبدة خلال زيارات الخدمات المتنقلة وغرف الطوارئ قبل الاستشارات أو العلاج بالمستشفيات، والنفقات اليومية للمرضى الذين تم علاجهم بالمستشفيات ولمقدمي الرعاية لهم، وتكاليف الانتقال، والنفقات الخاصة برسوم استشارات المتابعة، فضلا ًعن المشاركة في دفع التكاليف لزيارة المرفق الصحي. وبالنسبة للمجيبين الذين يذكرون أنهم لم يدفعوا مقابل الانتقال إلى المرفق، ينبغي استخدام تقدير المسافة المقطوعة وتقديرات تكاليف الوقود لكل كيلومتر على المستوى المحلي، لحساب تكلفة الانتقال. وتعكس التكاليف الطبية الشخصية للأسر والمرتبطة بزيارات المرضى الداخليين ومرضى العيادات الخارجية نسبة التكاليف الطبية المباشرة التي تتحملها الأسر. وعند تقدير إجمالي تكاليف العلاج، يجب توخي الحذر لعدم إدراج هذه التكاليف في التكاليف الطبية المباشرة المحسوبة في الأقسام السابقة، حيث قد يؤدي ذلك إلى ازدواجية الحساب. ويجب أن يؤخذ في الاعتبار انحياز الاستدعاء عند اختيار الوقت 23 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية الأمثل لإجراء المقابلة الشخصية بشأن التكاليف الشخصية مع الأشخاص الذين تلقوا الرعاية تحت إشراف طبي. ويمكن إجراء المقابلات الشخصية عند تواجد الحالة المرجعية في المرفق الصحي أو عن طريق استدعائها بعد خروج المريض من المستشفى. ولكن ينبغي أن يحدد المحللون المحليون تواتر المقابلات الشخصية والمدة المثلى لها قبل الشروع في جمع البيانات. فقدان الإنتاجية اعتمادا ًعلى المنظور المطبق، قد يلزم أيضا ًتقدير فقدان الإنتاجية المرتبطة بالمرضى ومقدمي الرعاية. وتتمثل الخطوة الأولى في قياس الوقت، في حين تتمثل الخطوة الثانية في تقييم هذا الوقت الضائع. عادًة ما يقضي المرضى وقتا ًفي تلقي الرعاية الطبية والانتقال إلى الأماكن الطبية. ونظرا ًلطبيعة الأعراض المصاحبة للأنفلونزا الموسمية، فقد لا يتمكن الأفراد من أداء وظائفهم بشكل كامل. ويسفر هذا عن التغيب عن العمل، أو عن عدم أداء الوظائف بشكل كامل رغم الحضور للعمل بسبب مرض الأنفلونزا (أي “التواجد غير الفعال” مما يؤدي إلى فقدان الإنتاجية). وبالإضافة إلى فقدان الإنتاجية لدى المرضى، يتعين أيضا ًقياس الوقت الذي يقضيه مقدمو الرعاية للأطفال المعتلين. ويمكن تحديد الوقت الذي يقضيه كل من المرضى ومقدمي الرعاية من خلال الأسئلة المعدة لقياس ذلك، على النحو المبين في عينة الاستبيان الواردة في نموذج جمع البيانات 01 (الملحق باء). وبعد قياس الوقت الضائع، يجب تقييمه وعرضه من حيث قيمته النقدية. ويعتبر “نهج رأس المال البشري” هو الطريقة الأكثر شيوعا ًلتقييم ضياع وقت الفرد أو الأسرة أو المجتمع بسبب المراضة، أو والوفاة المبكرة، أو التماس الرعاية وتوفيرها لشخص ما. ويمكن أن يستند تقييم الوقت الضائع إلى: الدخل الفعلي،1. أو متوسط الإيرادات (التي قد تختلف حسب العمر)، 2. ومعدل الحد الأدنى للأجور )21(. 3. ويتم الحصول على الدخل الفعلي عن طريق سؤال الشخص المعني، في حين يمكن الحصول على متوسط الإيرادات ومعدل الحد الأدنى للأجور من المصادر العامة. فعلى سبيل المثال، يمكن الحصول على متوسط إيرادات السكان ومعدل الحد الأدنى للأجور من مواقع الإنترنت العامة أو التقرير السنوي لوزارة العمل. ويمكن تلخيص نتائج المقابلات الشخصية مع المرضى ومقدمي الرعاية، كما هو مبين في النموذج 11. ويتمثل النهج البديل الرئيسي لتقييم الوقت الضائع/ مكاسب الإنتاج في أسلوب “تكلفة الاحتكاك” (تشمل التكلفة المباشرة وغير المباشرة) والذي ُيَسلِّم صراحًة بأن الناتج في الكثير من الظروف لا ُيفقد سوى بشكل مؤقت (مثال: عندما يمكن تعيين بديل للشخص من مجموعة من العمال العاطلين عن العمل، أو عندما يمكن تأجيل العمل). وبناًء عليه، ينتج عن هذا النهج تقديرات أقل لخسائر/ مكاسب الإنتاج. وعلى الرغم من أن هذا النهج يبدو متمتعا ًبالأفضلية من الناحية المفاهيمية، فإنه لا ُيستخدم بكثرة على غرار نهج رأس المال البشري، حيث لا ُتتاح البيانات التي يتطلبها بنفس السهولة. وبناًء على ذلك، لا ُيوصى بتقدير التكلفة غير المباشرة باستخدام أسلوب تكلفة الاحتكاك إلا في حالة توافر البيانات. انظر أيضا ًدليل المنظمة بشأن توحيد التقييمات الاقتصادية لبرامج التمنيع (المقال الصحفي الذي يحمل رقم المرجع 2 والوارد في الملحق ج). ومع ذلك، فإن الفرق في التقديرات بين الُنُهج قد يكون أقل أهمية إذا لم يتم النظر في معدل الوفيات. 33 تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية التعامل مع تكاليف الرعاية غير الرسمية لدى من يتلقون الرعاية دون إشراف طبيالخطوة خ:1 يشيع بكثرة اللجوء إلى العلاجات في المرافق الصحية غير الرسمية أو عن طريق التطبيب الذاتي بين حالات الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا. ووفقا ًلدراسات شملت مسوحا ًمجتمعية بشأن السلوكيات المرتبطة بالاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا في بعض البلدان المنخفضة الدخل وتلك المتوسطة الدخل، سعى ما يتراوح بين ثلث ونصف الحالات المصابة إلى التماس الرعاية الصحية في قطاعات المرافق غير الرسمية أو غير الصحية )51، 42(. وأشار الاستعراض المنهجي الذي أُجري مؤخرا ً)8( إلى عدم وجود أي دراسات لتقدير العبء الاقتصادي الواقع على كاهل المرضى الذين يلتمسون الرعاية فقط خارج البيئات الطبية. وكان السبب المحتمل وراء ذلك هو الصعوبة التي تكتنف جمع البيانات لدى من يلتمسون الرعاية خارج البيئات الطبية لأن رصد هذه البيانات خارج المرافق الصحية عملية كثيفة الموارد. ومع ذلك، فمن المهم النظر في كيفية/ إمكانية تقدير نسبة الأشخاص الذين يلتمسون الرعاية من خلال القنوات الصحية غير الرسمية دون غيرها؛ ينبغي أن يقرر ذلك أصحاب المصلحة على المستوى المحلي أو الحكومة المحلية عبر التشاور. وكما سبق تحديده، ُيقترح إدراج تكاليف الرعاية غير الرسمية في تحليل الحساسية فقط. وتتراوح مصادر البيانات المتعلقة بتكاليف الرعاية غير الرسمية بين المسوح الأسرية المجتمعية، أو المسوح الأسرية الوطنية الحالية، وصولا ًإلى استقراء المعلومات من هذه الدراسات في بلدان أخرى. ويتمثل المصدر الأكثر صحًة لتقدير تكاليف الرعاية غير الرسمية في المسح الأسري المجتمعي. وينبغي أن تكون عينة السكان من المرضى أو مقدمي الرعاية الذين شهدوا حدثا ًمؤخرا.ً وينبغي أن تتضمن المسوح معلومات عن نوع الرعاية الملتمسة (أين وممن)، وتكاليف الانتقال، ودفع ثمن الأدوية، والفحوص (إن وجدت)، والاستشارات، والوقت الضائع من العمل المدفوع الأجر (الدخل المهدر). ومع ذلك، فقد يكون إجراء مثل هذا المسح صعبا ً من حيث الجدوى. وهناك عدة ُنُهج أخرى متاحة لاستنباط تكاليف الرعاية غير الرسمية من خلال البيانات الثانوية الحالية. ويمكن الحصول على نسبة التماس الرعاية في القطاع غير الرسمي وتكاليف الرعاية غير الرسمية لكل مريض لدى الحالات المصابة بالاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا من المسوح الأسرية الوطنية الحالية، أو يمكن استقراؤها من الدراسات التي أُجريت في بلدان أخرى. وينبغي تقييم مجموعة من التقديرات المعقولة في تحليلات الحساسية. وينبغي الإبلاغ عن الآثار المحتملة المترتبة على إدراج تكلفة الرعاية غير الرسمية في العبء الاقتصادي الإجمالي الوطني، سواء بشكل مجمع أو بشكل منفصل. 43 التحليل والعرض4 - يصف هذا الفرع كيفية تحليل البيانات وعرضها. وينبغي حساب المتوسط والانحراف المعياري لبيانات التكاليف الخاصة بالمريض )21(. ويمكن الجمع بين هذه البيانات وتقديرات عبء المرض لاستخلاص العبء الاقتصادي الكلي للأنفلونزا الموسمية على مستوى المقاطعة أو الولاية أو الإقليم أو المستوى الوطني. ويمكن عرض النتائج إما في شكل عبء اقتصادي محدد لكل سنة، أو كمتوسط كلي للعبء الاقتصادي على مدى مواسم متعددة، بما يعكس التغيرات الموسمية في بيانات عبء المرض لمواسم الأنفلونزا المتعددة. ويمكن أيضا ًتحليل العبء الاقتصادي حسب السن باستخدام مجموعة أدوات ميكروسوفت إكسيل المصاحبة لهذا الدليل - استنادا ًإلى معدل الإصابة حسب السن من واقع دليل تقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية، مع استخدام الموارد وتكلفة الوحدة حسب السن أو بدون استخدامها. ومن المهم ملاحظة أن مجموعة الأدوات توفر مثالا ًمبسطا ًلمساعدة المحللين على تعزيز فهمهم لكيفية حساب العبء الاقتصادي بعد تجميع المعلومات ذات الصلة. ويتحتم تعديل مجموعة الأدوات من ِقَبل المحللين لتتناسب مع كل سياق محدد. تحليل التكاليف الخاصة بالمريض4-11 كما هو محدد في الفرع 3-4، ينبغي ضرب استخدام الموارد في تقديرات تكلفة الوحدة من أجل تقدير التكاليف الخاصة بالمريض للحالات المؤكد إصابتها بالأنفلونزا من كٍل من الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا والعدوى التنفسية الحادة الوخيمة. وينبغي حساب التكاليف الخاصة بالمريض وعرضها كانحرافات متوسطة ومعيارية للمؤشرات التالية: التكلفة لكل حالة مريض داخلي للعلاج من الأنفلونزا الموسمية المؤكدة (التكاليف الطبية المباشرة)؛ التكلفة لكل حالة مريض بالعيادات الخارجية للعلاج من الأنفلونزا الموسمية المؤكدة (التكاليف الطبية المباشرة)؛ التكاليف الشخصية لكل حالة مريض داخلي وبالعيادات الخارجية (التكاليف الطبية المباشرة خارج المستشفى والتكاليف غير الطبية المباشرة)؛ إجمالي تكلفة العلاج لكل مريض، مع إدراج التكاليف غير المباشرة وبدون إدراجها (تكاليف ضياع الإنتاجية على أساس أسلوب رأس المال البشري و/ أو أسلوب تكلفة الاحتكاك). وُيوصى بعرض تقديرات متوسط التكلفة بشكل ُمَصنَّف. ويبين الجدول 21 مثالا ًعلى الكيفية التي يمكن بها عرض تقديرات التكاليف. 53 التحليل والعرض الجدول 21:1متوسط التكاليف للحالة (الانحرافات المعيارية) البند الحالات التي تعالج بالمستشفيات حالات العيادات الخارجية عدد الحالات الُمَقدَّ رة1 إجمالي التكاليف إجمالي التكاليف الطبية المباشرة تكلفة السرير في اليوم عند الإقامة – الأدوية – وسائل التشخيص – إجمالي التكاليف غير الطبية المباشرة الانتقال – الغذاء – الإقامة – إجمالي التكاليف غير المباشرة المريض – مقدم الرعاية – مأخوذ من دليل تقدير عبء المرض المرتبط بالأنفلونزا الموسمية )1(.1 العبء الاقتصادي الُمَقدَّ ر للأنفلونزا الموسمية4-21 لتزويد راسمي السياسات بالمعلومات اللازمة، ينبغي الجمع بين البيانات الخاصة بالتكاليف والبيانات الخاصة بعبء المرض، لتقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية. ويتم تقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسمية عن طريق الجمع بين تواتر الأحداث على كل مستوى من مستويات الوخامة، والمعلومات الخاصة بمتوسط التكاليف المرتبطة بكل مستوى من مستويات الوخامة. وُتحسب التقديرات عادًة كتكلفة إجمالية لعبء مرض سنوي معين. ويمكن أيضا ًإظهار التكاليف حسب النوع (طبية مباشرة، أو غير طبية مباشرة، أو غير مباشرة، أو إجمالية) أو حسب مستويات الوخامة (العلاج بالمستشفيات، أو العيادات الخارجية، أو الإجمالي). وأخيرا،ً يمكن تحديد مقدار المتوسط الُمَقدَّ ر للعبء الاقتصادي الإجمالي الوطني الناتج عن الأنفلونزا الموسمية بانحراف معياري. ويعتمد هذا الدليل منظورا ًمجتمعيا ً في تقدير العبء الاقتصادي؛ ينبغي عرض العبء الاقتصادي الإجمالي الوطني بصورة منفصلة، على النحو المبين في الجدول 31. وينبغي دائما ًالإبلاغ عن فقدان الإنتاجية بشكل منفصل نظرا ًلمشاكل القياس )11(. ويمكن عرض النتائج الخاصة بالعبء الاقتصادي من وجهات نظر مختلفة - أي الحكومة، أو الأسرة (بما في ذلك التكاليف غير الطبية المباشرة، وتكاليف الرعاية غير الرسمية)، أو التكاليف غير 63 التحليل والعرض المباشرة التي يتكبدها المجتمع. وُيوصى بالإبلاغ أيضا ًعن الإجمالي الكلي الوارد في الجدول 31 في شكل العبء الاقتصادي للفرد. وفي حالة عدم جمع بعض بنود التكلفة، ُيوصى بوضع علامة “-” أو “غير منطبق” في المكان الخالي لضمان الممارسة الجيدة لتوضيح أن إجمالي التكاليف لا يشمل قيمة هذا البند. الجدول 31:1العبء الاقتصادي لحالات العدوى المؤكدة بالأنفلونزا الموسمية إجمالي التكاليف التكاليف غير المباشرة التكاليف غير الطبية المباشرة التكاليف الطبية المباشرة البند حالات العلاج بالمستشفيات حالات مرضى العيادات الخارجية الإجمالي الكلي ووفقا ًللمبادئ التوجيهية السابقة للمنظمة )4(، ُيوصى بعدم جعل العبء الاقتصادي أساسا ًمرجعيا ً مع الناتج المحلي الإجمالي، لأن العبء الاقتصادي يوفر تقديرا ًللإنفاق على الرعاية الصحية وفقدان الإنتاجية، في حين ُيعتبر الناتج المحلي الإجمالي دالة الإنتاج المحلي للمجتمع. ولا توجد علاقة مباشرة بين العبء الاقتصادي والناتج المحلي الإجمالي. ومع ذلك، وعلى الرغم من عدم وجود معنى اقتصادي للمقارنة، أوردت بعض الدراسات العبء الاقتصادي كنسبة مئوية من الناتج المحلي الإجمالي. ومن ثم، فإن الأمر متروٌك لقرار المحللين المحليين ليحددوا ما إذا كان سيتم مقارنة العبء الاقتصادي بالناتج المحلي الإجمالي. لا توجد طريقة موحدة للإبلاغ عن دراسة العبء الاقتصادي. ومع ذلك، يقدم الجدول 41 قائمة مرجعية تتضمن أسئلة يتم الإجابة عليها بنعم أو لا كمثال لما ينبغي إدراجه عند الإبلاغ عن النتائج الخاصة بالعبء الاقتصادي بشكل مناسب )9(. ويلخص الإطار 2 التوصيات العامة المقدمة في هذا الدليل. وقد أعطيت التوصيات باعتبارها «الحالة الأساسية» (أي يجب تضمينها) أو «تحليل الحساسية» (أي ينبغي النظر في إدراجها باعتبارها تحليلا ً للحساسية) لكل بند، وذلك لمساعدة المحللين على تحديد نطاق دراستهم وتوفير هيكل للجوانب الهامة التي يتم تحديدها لمستخدمي (جماهير) الدراسات المعنية بالعبء الاقتصادي. 73 التحليل والعرض الجدول 41:1قائمة مرجعية بشأن كيفية الإبلاغ عن النتائج الخاصة بالعبء الاقتصادي )9( البند نعم لا غير منطبق 1 - هل تم إعطاء تعريف واضح للمرض؟ 2 - هل تم وصف المصادر الوبائية بدقة؟ 3 - هل تم تصنيف التكاليف بشكل كاٍف؟ 4 - هل تم وصف مصادر البيانات المتعلقة بالنشاط بدقة؟ 5 - هل تم تقييم البيانات المتعلقة بالنشاط بشكل ملائم؟ 6 - هل تم وصف مصادر جميع قيم التكلفة بصورة تحليلية؟ 7 - هل تم تقييم تكاليف الوحدة بشكل ملائم؟ 8 - هل تم شرح الأساليب المتبعة بدقة؟ 9 - هل ُطبِّق خصٌم على التكاليف؟ 01 - هل تم اختبار الافتراضات الرئيسية في تحليل الحساسية؟ 11 - هل جاء عرض نتائج الدراسة متسقا ًمع منهجية الدراسة؟ 21 - هل تم الإفصاح عن الدعم المالي والمصدر (المصادر)؟ 83 التحليل والعرض التوصيات الخاصة بتقدير العبء الاقتصادي للأنفلونزا الموسميةالإطار 2:1 الجانب سمات الممارسة الجيدة التوصية الحالة الأساسية استنادا ًإلى حالات العدوى التنفسية الحادة الوخيمة/ الاعتلالات الشبيهة بالأنفلونزا، المؤكدة مختبرياً معدل الإصابة بالمرض/ عبء المرض المنظور مجتمعي الحالة الأساسية تسجيل عبء المرض إدراج 3 سنوات على الأقل من بيانات الترصد1 تحليل الحساسية تسجيل العبء الاقتصادي إدراج التكاليف الطبية المتكبدة في المرافق الطبية الحالة الأساسية التكلفة الطبية – المباشرة الحالة الأساسية إدراج المدفوعات الشخصية الطبية للمرضى قبل التماس الرعاية في المرافق الطبية تحليل الحساسية إدراج المدفوعات الشخصية الطبية للمرضى الذين لا يلتمسون الرعاية في المرافق الطبية (تكلفة الرعاية غير الرسمية) الحالة الأساسية إدراج المدفوعات الشخصية غير الطبية للمرضى و/ أو مقدمي الرعاية، مثل الانتقال والإقامة التكلفة غير – الطبية المباشرة الحالة الأساسية إدراج تكلفة فقدان الإنتاجية لكل من المرضى ومقدمي الرعاية أثناء نوبة المرض التكلفة غير – المباشرة تحليل الحساسية إدراج تكلفة الوفاة المبكرة (باستخدام أسلوب رأس المال البشري أو أسلوب تكلفة الاحتكاك، في حالة توافر البيانات) الحالة الأساسية ُتعرض التكاليف بشكل ُمجمع وبشكل ُمَصنَّف (أي أنه ينبغي دائما ًالإبلاغ عن تكلفة فقدان الإنتاجية التحليل والعرض بصورة منفصلة) تحليل الحساسية جعل العبء الاقتصادي الإجمالي أساسا ًمرجعيا ًمع الناتج المحلي الإجمالي تسجيل موسمية المرض على مدى السنوات.1 39 عجارملا 1. A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza. Geneva: World Health Organization; 2015 )http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178801/1/9789241549301_eng.pdf, accessed 15 October 2018(. 2. de Francisco Shapovalova N, Donadel M, Jit M, Hutubessy R. A systematic review of the social and economic burden of influenza in low- and middle-income countries. Vaccine. 2015; 33)48(:6537–44. 3. Vaccines against influenza WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2012; 87)47(:461–76. 4. WHO guide to identifying the economic consequences of disease and injury. Geneva: World Health Organization; 2009 )http://www.who.int/choice/publications/d_economic_impact_guide.pdf, accessed 15 October 2018(. 5. Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme: from decision to implementation and monitoring. Geneva: World Health Organization; 2014 )http://apps.who.int/iris/bitstr eam/10665/111548/1/9789241506892_eng.pdf, accessed 15 October 2018(. 6. Walker DG, Hutubessy R, Beutels P. WHO guide for standardisation of economic evaluations of immunization programmes. Vaccine. 2010; 28)11(:2356–9. 7. WHO global epidemiological surveillance standards for influenza. Geneva: World Health Organization; 2014 )http://www.who.int/influenza/resources/documents/WHO_Epidemiological_Influ- enza_Surveillance_Standards_2014.pdf, accessed 15 October 2018(. 8. Peasah SK, Azziz-Baumgartner E, Breese J, Meltzer MI, Widdowson MA. Influenza cost and cost- effectiveness studies globally – a review. Vaccine. 2013; 31)46(:5339–48. 9. Costa N, Derumeaux H, Rapp T, Garnault V, Ferlicoq L, Gillette S, et al. Methodological consider- ations in cost of illness studies on Alzheimer disease. Health Econ Rev. 2012; 2)1(:18. 10. Ott JJ, Klein Breteler J, Tam JS, Hutubessy RC, Jit M, de Boer MR. Influenza vaccines in low and middle income countries: a systematic review of economic evaluations. Hum Vaccin Immunother. 2013; 9)7(:1500–11. 11. Chisholm D, Stanciole AE, Tan Torres Edejer T, Evans DB. Economic impact of disease and injury: counting what matters. BMJ. 2010; 340:c924. 12. Guidelines for estimating the economic burden of diarrhoeal disease, with focus on assessing the costs of rotavirus diarrhoea. Geneva: World Health Organization; 2005 )http://apps.who.int/iris/bit- stream/10665/69137/1/WHO_IVB_05.10.pdf, accessed 15 October 2018(. 13. Simoens S. Health economic assessment: a methodological primer. Int J Enviro Res Public Health. 2009; 6)12(:2950–66. 14. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes, second edition. New York: Oxford University Press; 1997. 15. Simmerman JM, Lertiendumrong J, Dowell SF, Uyeki T, Olsen SJ, Chittaganpitch M, et al. The cost of influenza in Thailand. Vaccine. 2006; 24)20(:4417–26. 16. Cost effectiveness and strategic planning )WHO-CHOICE(: quantities and unit prices )cost inputs(. Ginebra: Organización Mundial de la Salud )http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/, accessed 15 October 2018(. 40 17. Savy V, Ciapponi A, Bardach A, Glujovsky D, Aruj P, Mazzoni A, et al. Burden of influenza in Latin America and the Caribbean: a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2013; 7)6(:1017–32. 18. Bayram JD, Sauer LM, Catlett C, Levin S, Cole G, Kirsch TD, et al. Critical resources for hospital surge capacity: an expert consensus panel. PLoS currents. 2013; 5. 19. Creese A, Parker D. Cost analysis in primary health care: a training manual for programme manag- ers. Geneva: World Health Organization; 1994. 20. Analysis of hospital costs: a manual for managers. Geneva: World Health Organization; 2000. )http://whqlibdoc.who.int/publications/2000/9241545283.pdf, accessed 15 October 2018(. 21. Adam T, Evans DB, Murray CJ. Econometric estimation of country-specific hospital costs. Cost Eff Resour Alloc. 2003; 1)1(:3. 22. Molinari NA, Ortega-Sanchez IR, Messonnier ML, Thompson WW, Wortley PM, Weintraub E, et al. The annual impact of seasonal influenza in the US: measuring disease burden and costs. Vaccine. 2007; 25)27(:5086–96. 23. Szucs T, Behrens M, Volmer T. Volkswirtschaftliche Kosten der Influenza 1996 Eine Krankheits- kostenstudie. Med Klin. 2001; 96:63–70. 24. Mayxay M, Hansana V, Sengphilom B, Oulay L, Thammavongsa V, Somphet V, et al. Respiratory ill- ness healthcare-seeking behavior assessment in the Lao People’s Democratic Republic )Laos(. BMC Public Health. 2013; 13:444. 14 الملحق ألف: مراقبة الجودة وإدارة البيانات وتحليلها مراقبة الجودة تتوقف دقة جمع البيانات على دقة سجلات المرضى وسلامة استخلاص البيانات. وينبغي اتباع الخطوات التالية من أجل التحقق من صحة البيانات: البيانات المفقودة. يتمثل التقييم الأولي في سؤال الأطباء الموجودين بالمرفق المشارك عن مدى 1. اكتمال سجل استخدام الموارد. ويمكن إطلاع الأطباء على معدلات الاستخدام الخاصة بالمرضى المستهدفين للتقييم. فإذا ُرؤي أن السجل الطبي ناقٌص، ينبغي استكمال المعلومات المفقودة بالتعاون مع الخبراء الطبيين. وينبغي توثيق هذه القرارات وتطبيقها بشكل متسق على الحالات الأخرى ذات الطبيعة المشابهة. ويتعين الإبلاغ عن القيم المفقودة المتأتية من خلال رأي الخبراء، ويلزم أيضا ً حساب وتقييم النسبة التي ُتسهم بها تلك القيم في إجمالي التكاليف. جودة استخلاص البيانات من السجلات الطبية. يتمتع استخلاص البيانات على أيدي مساعدين بحثيين 2. مدربين بأهمية شديدة قبل بدء الدراسة. وينبغي أن يقوم الباحث الرئيسي في الدراسة، أو الباحثون المشاركون المحددون (أي خبير اقتصادي أو إحصائي أو وبائي كبير) في الدراسة، باستعراض 5٪ من السجلات الطبية بغرض تقييم جودة استخلاص البيانات الجاري. إدارة البيانات وتحليلها ينبغي وضع قاعدة بيانات تضم المرضى المختارين لتسجيل كميات كل مدخل مستخدم في علاج كل مريض. ويجب إدراج المعلومات المتعلقة بالخصائص الديمغرافية، ونوع المرفق، ومدة الإقامة بالمرفق، وعوامل أخرى. كما يتعين تسجيل البيانات بشأن كل فحص تشخيصي ودواء مستخدم. وينبغي وضع قائمة شاملة بجميع الأدوية (حسب الجرعة، والطريقة، وتواتر التعاطي) وجميع أنواع وسائل التشخيص، وذلك على أساس المعلومات التي يتم جمعها في نماذج استخلاص البيانات. ويجب تسجيل كمية كل بند في قاعدة البيانات، لكل مريض. ويتضمن نموذج جمع البيانات 2 مثالا ًلجدول قاعدة البيانات. 24 الملحق باء: أمثلة لنماذج جمع البيانات يوضح الإطار أدناه لمحة عامة عن كيفية استخدام مختلف النماذج في جمع كل مجال من مجالات المعلومات المعنية بالعبء الاقتصادي. ومن الأهمية بمكان ملاحظة أن نماذج البيانات هذه ُتعد أمثلًة فحسب، وسيتعين تعديلها قبل الاستخدام في بيئة معينة. وينبغي التماس الحصول على التصاريح الملائمة المراعية للجوانب الأخلاقية، قبل جمع البيانات. تكلفة الوحدة لكل بند من بنود استخدام الموارد باستخدام نموذج جمع البیانات 7 > تكلفة الوحدة/ سعر الوحدة )س( < تلخیص إجمالي التكلفة للمرضى الداخلیین/ مرضى العیادات الخارجیة/ التكالیف الشخصیة باستخدام نموذج جمع البیانات 8 و9 > س × ك < ینبغي استخدامھا إذا اعتُبرت مجدیة استخدام الموارد لمرضى العیادات الخارجیة باستخدام نموذج جمع البیانات 5 استخدام الموارد للمرضى الداخلیین باستخدام نموذج جمع البیانات 1 الموارد لمرضى العیادات الخارجیة تلخیص استخدام باستخدام نموذج جمع البیانات 6 > الكمیة أو "ك"< تلخیص استخدام الموارد للمرضى الداخلیین باستخدام نموذج جمع البیانات 2 > الكمیة أو "ك" < التكالیف الشخصیة وفقدان الإنتاجیة للمر ضى الداخلیین/مرضى العیادات الخارجیة استخدام الموارد باستخدام نموذج جمع البیانات 10 التكالیف الشخصیة وفقدان الإنتاجیة للمرضى الداخلیین/ مرضى العیادات الخارجیة تلخیص استخدام الموارد باستخدام نموذج جمع البیانات 11 > الكمیة أو "ك" < لمقابلات الشخصیة مع مقدمي االرعایة الصحیة اختیاریة استخدام الموارد للمرضى الداخلیین/ مرضى العیادات الخارجیة باستخدام نموذج جمع البیانات 3 استخدام الموارد للمرضى الداخلیین/ مرضى العیادات الخارجیة باستخدام نموذج جمع البیانات 4 > الكمیة أو "ك" < المستمدة من جمیع نماذج جمع البیانات مخطط بیاني للمعلومات المتعلقة بالعبء الاقتصادي 43 نييلخادلا ىضرملل ةيحصلا ةياعرلا مادختسا جذومن :1 تانايبلا عمج جذومنل لاثم -          - -          -          -          -  /  /        /  /     -  /  /         -    -   .    .  -    -    -     _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________  مثال لنموذج جمع البيانات 1: نموذج استخدام الرعاية الصحية للمرضى الداخليين 44 -           -         - -   - - مثال لنموذج جمع البيانات 1: نموذج استخدام الرعاية الصحية للمرضى الداخليين 54 - -- ________________________________  ________________________________  ________________________________  ________________________________  ________________________________  ________________________________  ________________________________  - -                              مثال لنموذج جمع البيانات 1: نموذج استخدام الرعاية الصحية للمرضى الداخليين 64 -                  :                 مثال لنموذج جمع البيانات 1: نموذج استخدام الرعاية الصحية للمرضى الداخليين 74 - مثال لنموذج جمع البيانات 1: نموذج استخدام الرعاية الصحية للمرضى الداخليين 84 - 94 ين خلي لدا ى ا ض مر لل فى تش مس ال رد وا م دام تخ اس ت انا بي ص لخ م 2: ت انا لبي ع ا جم ج وذ نم ل ل مثا aP eg 4 3 fo 6 3 05 مثال لنموذج جمع البيانات 3: المقابلات الشخصية مع مقدمي الرعاية الصحية: استخدام الرعاية الصحية للمرضى الداخليين/ مرضى العيادات الخارجية 26 fo 34 egaP          - -      - -     /  /  - - ____ ____ ____- ____- مثال لنموذج جمع البيانات 3: المقابلات الشخصية مع مقدمي الرعاية الصحية: استخدام الرعاية الصحية للمرضى الداخليين/ مرضى العيادات الخارجية 15 26 fo 44 egaP . -     ______ - - مثال لنموذج جمع البيانات 3: المقابلات الشخصية مع مقدمي الرعاية الصحية: استخدام الرعاية الصحية للمرضى الداخليين/ مرضى العيادات الخارجية 25 36 fo 64 egaP -   - 35 مثال لنموذج جمع البيانات 4: ملخص بيانات استخدام الموارد للمرضى الداخليين/ مرضى العيادات الخارجية، بناًء على المقابلات الشخصية مع الأطباء 36 fo 74 egaP ___________________________________________________ 54 ةيجراخلا تادايعلا ىضرمل ةيحصلا ةياعرلا مادختسا جذومن :5 تانايبلا عمج جذومنل لاثم Page 47 of 62 -          -      -          -          -          -  /  /     -  /  /        (رمع لا تاون س لا ب)  -    -   .    .  -    -     -       مثال لنموذج جمع البيانات 5: نموذج استخدام الرعاية الصحية لمرضى العيادات الخارجية 55 26 fo 84 egaP -          _  -       - -   - - - مثال لنموذج جمع البيانات 5: نموذج استخدام الرعاية الصحية لمرضى العيادات الخارجية 65 aP eg 5 0 fo 6 3 - مثال لنموذج جمع البيانات 5: نموذج استخدام الرعاية الصحية لمرضى العيادات الخارجية 75 36 fo 15 egaP - tset doolB       85 ية رج خا ال ت ادا عي ال ضى مر د ل ار مو ال دام تخ اس ت انا بي ص لخ م خ: ت انا لبي ع ا جم ج وذ نم ل ل مثا aP eg 5 2 fo 6 3 95 مثال لنموذج جمع البيانات خ: جدول تكلفة الوحدة للأدوية والفحوص التشخيصية 36 fo 35 egaP 06 فى تش مس ال فة تكل ص لخ م ول جد 8: ت انا لبي ع ا جم ج وذ نم ل ل مثا aP eg 5 4 fo 6 3 - - - - - - - 16 ية رج خا ال ت ادا عي ال ض ري لم رة زيا ال فة تكل ص لخ م ول جد 9: ت انا لبي ع ا جم ج وذ نم ل ل مثا aP eg 5 5 fo 6 3 - - - - - 62 ةياعرلا مدقم وأ ضيرملل ةيصخشلا فيلاكتلاب صاخلا نايبتسلاا :10 تانايبلا عمج جذومنل لاثم Page 55 of 62 - ;          -      -          -   -  /  /     -  /  /      /  /     -          -          -  /  /      -    -  /  /     مثال لنموذج جمع البيانات 01: الاستبيان الخاص بالتكاليف الشخصية للمريض أو مقدم الرعاية 36 26 fo 65 egaP :-       :   -      -         : - -   مثال لنموذج جمع البيانات 01: الاستبيان الخاص بالتكاليف الشخصية للمريض أو مقدم الرعاية 46 26 fo 75 egaP -       :   - __________________ -9   -02 مثال لنموذج جمع البيانات 01: الاستبيان الخاص بالتكاليف الشخصية للمريض أو مقدم الرعاية 56 26 fo 85 egaP 12- -2         -2         32-1 -3 - مثال لنموذج جمع البيانات 11: ملخص التكاليف الشخصية والتكاليف غير المباشرة 66 26 fo 95 egaP   42- -52      : -62 ___________ ___________ -___________ - ___________ -___________ - ___________ -___________ - ___________ ___________ -72 76 رة اش مب ال ير غ ف الي تك وال ة صي شخ ال ف الي تك ال ص لخ م 1: 1 ت انا لبي ع ا جم ج وذ نم ل ل مثا aP eg 6 1 fo 6 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ 86 نموذج: خطاب لمقدمي الرعاية الصحية للمشاركة في الدراسة المعنية بالتكاليف الطبية المباشرة للرعاية الخاصة بالأنفلونزا الموسمية المقدمة للمرضى الداخليين/ مرضى العيادات الخارجية 36 fo 26 egaP     /  /  69 ةلصلا تاذ تاعوبطملا ةمئاق :ميج قحلملا ةينورتكلإ قئاثو ةيمسوملا ازنولفنلأاب طبترملا ضرملا ءبع ريدقت ليلد :يلاتلا عقوملا ىلع نم ليزنتلا http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178801/1/9789241549301_eng.pdf تاباصلإاو ضارملأا ىلع ةبترتملا ةيداصتقلاا بقاوعلا ديدحت نأشب ةمظنملا ليلد http://www.who.int/choice/publications/d_economic_impact_guide.pdf :يلاتلا عقوملا ىلع نم ليزنتلا ازنولفنلأل يئابولا دصرتلا نأشب ةمظنملل ةيملاعلا ريياعملا :يلاتلا عقوملا ىلع نم ليزنتلا http://www.who.int/influenza/resources/documents/WHO_Epidemiological_Influenza_Surveillance_ Standards_2014.pdf فيلاكتلا مييقت ىلع زيكرتلا عم ،لاهسلإا ضرمل يداصتقلاا ءبعلا ريدقت نأشب ةيهيجوتلا ئدابملا يلجعلا سوريفلا نع مجانلا لاهسلإاب ةقلعتملا http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69137/1/WHO_IVB_05.10.pdf :يلاتلا عقوملا ىلع نم ليزنتلا :)ةيدودرملا ةيلاعلا تلاخدتلا رايتخا نأشب ةمظنملا عورشم( يجيتارتسلاا طيطختلاو ةيدودرملا )ةفلكتلا تلاخدم( تادحولا راعسأو تايمكلا http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/:يلاتلا عقوملا ىلع نم ليزنتلا نيريدملل ليلد :تايفشتسملا فيلاكت ليلحت http://whqlibdoc.who.int/publications/2000/9241545283.pdf :يلاتلا عقوملا ىلع نم ليزنتلا ةيفحص تلااقم de Francisco Shapovalova N, Donadel M, Jit M, Hutubessy R. A systematic review of the social and economic burden of influenza in low- and middle-income countries. Vaccine 2015; 33)48(:6537–44. Walker DG, Hutubessy R, Beutels P. WHO Guide for standardization of economic evalua- tions of immunization programmes. Vaccine 2010; 28)11(:2356–9. Peasah SK, Azziz-Baumgartner E, Breese J, Meltzer MI, Widdowson MA. Influenza cost and cost-effectiveness studies globally – a review. Vaccine 2013; 31)46(:5339–48. 70 Ott JJ, Klein Breteler J, Tam JS, Hutubessy RC, Jit M, de Boer MR. Influenza vaccines in low and middle income countries: a systematic review of economic evaluations. Hum Vaccin Immunother. 2013; 9)7(:1500–11 Simmerman JM, Lertiendumrong J, Dowell SF, Uyeki T, Olsen SJ, Chittaganpitch M, Chun- sutthiwat S, Tangcharoensathien V. The cost of influenza in Thailand. Vaccine 2006; 24)20(:4417–26. يسارد باتك Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O'Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the eco- nomic evaluation of health care programmes. Second edition. New York: Oxford University Press; 1997. 71