Diagnostic étiologique rapide des méningites purulentes par agglutination passive indirecte de particules de latex et par contre-immuno-électrophorése: expérience et perspectives

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 59 (1): 143-151 (1981) Diagnostic etiologique rapide des meningites purulentes par agglutination passive indirecte de particules de latex et par contre-immuno- electrophorese: experience et perspectives* F. DENIS,1 M. SAULNIER,2 & J.P. CHIRON3 La recherche des antigenes bacteriens solubles dans les liquides cephalorachidiens par agglutination de particules de latex ou contre-immunoelectrophoresepeut etre realisee sans equipement complique; elle donne une reponse rapide (moins de 3 minutes pour la premiere, 1 heure le plus souvent pour la seconde) et detecte non plus des bacteries viables fragiles, mais des antigenes plus resistants, permettant des diagnostics sur des echantillons expedies ou stockes. Elle ne peut se substituer completement d la bacteriologie classique, mais est susceptible de la compl6ter, voire, pour les pays en voie de developpement, de la remplacer partiellement. La recherche des antigenes de Neisseria meningitidis A et C, de Streptococcus pneumoniae et d'Haemophilus influenzae b a et pratiquee a Dakar sur une serie de 1030 meningites purulentes; elle a e positive pour ces trois 'tiologies cumulees dans 82% des cas avec l'epreuve au latex et dans 90% des cas avec la contre-immunoelectrophorese. Ces resultats sont importants en Afrique ou' ces trois especes sont responsables de pres de 70% de toutes les meningites purulentes. Ces techniques, du fait de leur simplicit, de leur rapidite et de leur specificite, notamment l'epreuve au latex, devraient tres rapidement trouver place parmi les examens de routine dans tous les laboratoires, en particulier dans lespays d structures sanitairespeu developpees. Le diagnostic etiologique des meningites puru- lentes requiert classiquement l'examen direct et la culture; cette derniere permet l'identification precise du germe et l'obtention d'un antibiogramme, mais demande un delai de 18 a 48 heures; en outre, elle est parfois en defaut si la bacterie, fragile, a ete tu&e lors du transport ou si la meningite a ete decapitee par un traitement. La mise en culture exige, sur place, un laboratoire bien equipe et fonctionnant en perma- nence, car, en fait, les bacteries viables ne supportent pas un transport A distance ou un examen differe; or, justement, cet examen ne peut pas etre pratique dans les pays a equipement sanitaire reduit oiu sevissent frequemment des meningites purulentes A l'etat * Cette etude a et partiellement financ&e par le Secretariat d'Etat a la Recherche scientifique et technique du Senegal et a beneficie d'une aide de la Fondation Merieux et de Bio-Merieux. I Professeur agrege de Bacteriologie-Virologie, Faculte de Medecine et de Pharmacie, Dakar, Senegal. 2 Pharmacien, Laboratoires Bio-Merieux, Marcy-l'Etoile, France. 3Professeur de Microbiologie, Faculte des Sciences pharma- ceutiques, Tours, France. endemique ou epidemique. Pourtant, les renseigne- ments etiologiques sur les cas rencontres sont indispensables pour guider le traitement, mettre en ceuvre une prophylaxie specifique, chimique ou vaccinale, et faire le point epidemiologique. Une solution A ce probleme semble fournie par la recherche des antigMnes bacteriens solubles ou "exo- antigenes" dans le liquide cephalorachidien (LCR). Ces antigenes s'y trouvent en quantite appreciable et ils sont thermostables; ainsi, lors d'experiences personnelles, 200 LCR ont voyage par la poste sans aucune protection thermique pendant plus de trois semaines, sans qu'un changement notable dans le titre des antigenes ait ete observe. En outre selon Whittle et al. (13), les LCR peuvent etre recueillis sur papier buvard et expedies une fois seches; les antigenes sont elues pour l'examen et identifies. Ces antigenes peuvent donc etre recherches loin du lieu de prelevement; de plus, ils sont susceptibles d'etre identifies sur des echantillons gardes pendant plusieurs annees entre -10 et -20 'C. Le choix des antigenes A rechercher etant dicte par 4041 -143- 144 F. DENIS ET AL. la frequence relative des differents agents patho- genes, il portera sur les antigenes de Streptococcus pneumoniae, d'Haemophilus influenzae b et de Neisseria meningitidisA et C, ces especes et serotypes etant les plus frequents et les plus preoccupants dans les pays en voie de developpement (voir ci-apres). C'est un avantage, car il s'agit lA d'antigenes capsulaires polyosidiques assez facilement detec- tables par une technique immunologique et contre lesquels de bons immunserums sont commercialises. Quant aux techniques, il en existe deux types: un type extremement sensible, mais cofiteux et non utilisable sur le terrain; par exemple, les techniques immunoenzymatique ou radioimmunologique qui peuvent detecter les exoantigenes dans le liquide cephalorachidien, avec un seuil de sensibilite se situant entre 0,5 et 2 ng/ml; et un type plus rapide, moins sensible mais utilisable en routine et sur place; par exemple, la contre-immunoelectrophorese et l'agglutination de particules (staphylocoque riche en proteine A, hematies ou particules de latex) sur lesquelles l'immunserum a e fix6; avec ces techniques le seuil de detection, qui varie selon les auteurs et les especes bacteriennes, se situe entre 5 et 75 ng/ml. MATtRIEL ET MtTHODE Liquide cephalorachidien Cette etude porte sur les LCR de 1030 malades atteints de meningites purulentes, hospitalises dans le service des Maladies infectieuses du CHU de Fann A Dakar entre le 1er mars 1977 et le 1er mars 1980. Les liquides etudies ont ete preleves le jour de l'hospitalisation. Le diagnostic etiologique a ete precise 818 fois par l'examen bacteriologique classique (examen direct et culture) et/ou par la recherche, dans le LCR, des antigenes solubles de Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis A et C, et Haemophilus influenzae b, par contre- immunoelectrophorese et agglutination passive indirecte de particules de latex. La repartition des agents etiologiques determines est la suivante: Neisseria meningitidis, 81 cas: Streptococcus pneu- moniae, 345 cas; Streptococcus autres, 17 cas; Staphylococcus aureus, 19 cas; Staphylococcus epidermidis, 1 cas; Haemophilus influenzae, 297 cas; Pasteurella multocida, 2 cas; Escherichia coli, 10 cas; Salmonella, 18 cas; Proteus mirabilis, 6 cas; Klebsiella pneumoniae, 7 cas; Serratia marcescens, 3 cas; Levinea malonatica, 3 cas; Acinetobacter calcoaceticus, 1 cas; Pseudomonas aeruginosa, 5 cas; Clostridium perfringens, 1 cas; Listeria monocytogenes, 1 cas. En outre, il y a eu 212 cas dont l'etiologie est restee inconnue. Immunserums On a utilise: - dans le cas de Streptococcus pneumoniae, un Omniseruma pour la reaction au latex et la contre- immunoelectrophorese; dans le cas de Neisseria meningitidis A et C, des serums prepares par Bio-Merieux;b - dans le cas de Haemophilus influenzae b, pour le test au latex, un serum produit par Bio-Mrieux et pour la contre-immunoelectrophorese, un serum de lapin hyperimmunise avec la souche d'Haemophilus influenzae b NCTC 10211. Particules de latex Les particules de latex Estapor K109c sont utilisees A une concentration de 10 pour 100. Elles possedent un diametre de 0,81 ,um. Examen du liquide cephalorachidien Pour chaque malade, le LCR recueilli le jour de l'hospitalisation est reparti dans deux tubes. L'un est etudie selon la methode classique de l'examen cyto- bacteriologique; l'autre est utilise pour la recherche des antigenes solubles soit immediatement, soit apres stockage A -20 IC. Examen cytobacteriologique. Des leur preleve- ment, on soumet sans delai les LCR A des examens quantitatifs cytologiques et biochimiques, A un examen direct avec coloration de Gram et au bleu de methylene pour etablir la formule leucocytaire, mettre en evidence les germes eventuellement presents et en apprecier la densite. Les LCR sont ensemences sur gelose chocolat enrichie en facteurs de croissance et placee sous CO2, sur milieu de Mueller-Hinton, et en bouillon au thioglycolate. Les cultures sont maintenues pendant 72 heures A 37 'C et observees tous les jours; ce n'est qu'apres ce delai qu'elles peuvent etre considerees comme negatives. Dans les cultures positives, les bacteries isolees sont alors identifi6es selon les techniques classiques, et soumises a la serotypie. Contre-immuno6lectrophorese. Elle est realisee A l'aide d'un generateur de courant type GDS15d et de cuves type S60 A.d La plaque est preparee avec du gel d'indubiose A37e qui est fondu A raison de 1 g pour 100 ml de tampon veronal sodique de pH 8,8, puis coule sur des lames de verre de 10 cm x 7 cm, sur une epaisseur de 2 mm. Ce gel est perce a l'emporte-pikce de trous de 3 mm de diametre, couples 2 A 2 et a Statens Seruminstitut, Copenhague, Danemark. b Bio-Merieux, 69260 Marcy-l'Etoile, France. c Rhone-Progil, France. d Laboratoires Sebia, 92130 Issy-les-Moulineaux, France. e Pharmacia, 78150 Le Chesnay, France. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE RAPIDE DES MENINGITES PURULENTES 145 distants de 4 mm bord A bord. Le LCR est depose A l'aide d'une pipette capillaire pour microhematocrite sous un volume de 0,01 ml dans le puits situ6 du c6t6 de la cathode, les immunserums etant places du cote de l'anode. La liaison tampon-gel est realisee A l'aide d'un pont de papier filtre Whatman. On etablit une difference de potentiel de 10 volts par cm de gel. Apres une premiere migration de 30 minutes, on observe les plaques avant de proceder A une seconde migration de meme duree, suivie d'une deuxieme lecture. Les plaques sont ensuite main- tenues en chambre humide pendant 24 heures et une lecture est effectuee apres ce delai. La positivite se traduit sous forme d'arcs de precipitation situ's entre anode et cathode A un endroit variant avec le rapport antigene-anticorps et le temps de migration; on n'a pas eu recours A une coloration pour reveler les arcs, qui sont directement visibles en transillumination avec une visionneuse. Agglutination passive indirecte de particules de latex. Les particules de latex sont sensibilisees par les divers immunserums selon une modification de la technique de Whittle et al. (12) et de Severin (11). Apres titrage, les immunoglobulines sont diluees dans du tampon glycocolle de pH 7,8 et melangees A la suspension de latex pendant 2 heures A la tempera- ture du laboratoire. On stabilise ensuite en ajoutant au latex sensibilise du tampon glycocolle renfermant 1 pour 100 d'albumine bovine de maniere A obtenir une suspension de latex sensibilise A 1 pour 100. Ainsi prepares, ces reactifs, (latex N. meningitidis A et C, H. influenzae bf et S.pneumoniae) permettent de deceler 0,025 Mg de polyoside purifie par millilitre. Une goutte de chaque suspension de latex ainsi sensibilise est deposee sur une plaque de verre type Kline et melangee a une goutte de LCR total ou, lorsqu'il est tres purulent, de surnageant. La plaque est agitee doucement avec un mouvement tournant. L'agglutination, traduisant la positivite, apparait dans la minute ou dans les trois minutes qui suivent. Les coagglutinations ainsi que les autoagglutinations sont systematiquement recherchees, celles-ci peuvent disparaltre par dilution du produit pathologique. RESULTATS On trouvera consignes dans le tableau 1 les resultats comparatifs de la cytobacteriologie classique et des diagnostics immunologiques concernant les meningocoques A et C, les pneumo- coques et H. influenzae b dans 718 meningites purulentes sur les 1030 constituant la serie, soit 69,7%. Pour ces trois especes bacteriennes, l'examen direct donne le plus souvent un diagnostic pre- somptif, mais il n'est pas A negliger puisqu'il permet de detecter des germes dans 80,4% des cas, ce qui est f Slidex, Meningite-kit, Bio-Merieux, 69260 Marcy-I'Etoile, France. Tableau 1. Comparaison des r6sultats des diagnostics cytobactbriologiques et immunologiques appliqu6s au liquide cbphalorachidien de 718 m6ningites purulentes A N. meningitidis A et C (80 cas), S. pneumoniae (345 cas) et H. influenzae b (293 cas) N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae b Total Examen Cas Cas Cas Cas positif % positif % positif % positif % Direct 64 80,0 282 81,7 231 78,8 577 80,4 Culture 65 81,2 268 77,7 192 65,5 525 73,1 Direct et/ou culture 73 91,2 297 86,1 240 81,9 610 85,0 Contre-immunoelectrophorese 58 72,5 311 90,1 277 94,5 646 90,0 Latex 57 71,2 278 80,6 254 86,7 589 82,0 Direct et/ou contre- immunoelectrophorese 73 91,2 331 95,9 289 98,6 693 96,5 Direct et/ou latex 72 90,0 325 94,2 276 94,2 673 93,7 Culture- contre-immuno- lectrophorese 7 8,7 62 18,0 93 31,7 162 22,6 Culture-latex 9 11,2 54 15,7 77 26,3 140 19,5 Autoagglutinabilit6 du latex 2 2,5 9 2,6 3 1,0 14 1,9 F. DENIS ET AL. A prendre en consideration pour les pays oiu l'equipe- ment ne permet pas la mise en culture. Toutefois, l'examen direct a ses limites puisque, devant un bacille A Gram negatif, il ne peut pas preciser quelle est l'espece en cause. La culture apporte la certitude quant au diagnostic dans 73,1% de l'ensemble de ces trois especes. La contre-immunoelectrophorese et l'epreuve au latex donnent des resultats croissants lorsqu'on va de N. meningitidis (72,5 et 71,2%), A S. pneumoniae (90,1 et 80,6%), et A H. influenzae (94,5 et 86,7%). Ces resultats sont inferieurs A ceux de la culture pour le meningocoque, mais superieurs pour le pneumo- coque et H. influenzae b. Ainsi, pour ces trois especes cumulees, 22,6 et 19,5% des etiologies ont ete precissees respectivement par la contre-immuno- electrophorese et le test au latex dans des cas ofu la culture etait negative; l'avantage de l'immuno- diagnostic est particulierement net pour Haemo- philus. Les LCR presentant des autoagglutinations au latex ont ete classes comme latex-negatifs (1,9%). L'association examen direct et epreuve au latex, realisable dans un delai de quelques minutes, permet de preciser le diagnostic pour ces trois esp&es dans 93,7% des cas. Ces deux examens peuvent etre executes sans laboratoire perfectionne et consti- tueraient, par exemple en Afrique, une combinaison tres interessante, car la technique immunologique permet de preciser le diagnostic avec une tres grande fiabilite en particulier pour Haemophilus. On peut se demander s'il est legitime de compter, parmi les meningites A etiologie precisee, des cas confirmes seulement par l'examen direct ou la recherche des antigenes, alors que la culture est en echec. Cette maniere d'agir se justifie par le fait que les examens directs positifs avec culture negative ont ete confirmes dans 94% des cas par la recherche des antigenes et que les meningites qui etaient diagnos- tiqu&es seulement par l'immunologie ont tres souvent (70% des cas) vu ensuite leur etiologie confirmee par des hemocultures et des isolements de germes, notamment A partir de pneumopathies evocatrices. La contre-immunoelectrophorese donne plus de resultats positifs que l'epreuve au latex mais elle exige des delais plus longs et un generateur tres encombrant, si bien que l'epreuve au latex est plus facile A realiser sur le terrain. Les techniques immunologiques sont en echec dans un peu plus d'un tiers des cas pour la detection des antigenes meningococciques; il est vraisemblable que la qualite des immunserums est en cause mais cela peut aussi etre lie A des titres d'antigenes rachidiens assez faibles. En effet, les titres decelables lors de l'hospitalisation varient avec l'espece bacterienne (tableau 2); ils sont les plus eleves avec les pneumo- coques et les plus bas avec les meningocoques, ce qui explique que dans un certain nombre de meningites cerebrospinales l'antigenorachie soit inferieure au seuil de detection. Certaines discordances apparaissent entre test au latex et contre-immunoelectrophorese (tableau 3), le plus souvent A l'avantage de la contre-immuno- electrophorese, un peu plus sensible que le test au latex. Ainsi 6,1% des meningites sont latex-positives et contre-immunoelectrophorese-negatives, contre 14,0% pour l'inverse. Les echecs signales de la contre-immunoelectrophorese dans la detection des antigenes pneumococciques 7 et 14 sont partiels et pour ces serotypes comme pour le 3, un leger avan- tage revient au test au latex; par contre pour les sero- types 1, 5 et 6, la contre-immunoelectrophorese est preferable. En ce qui concerne la specificite des reactions immunologiques, on a pu verifier l'excellente corre- lation entre diagnostic bacteriologique classique et diagnostic immunologique; ainsi, parmi les menin- gites A meningocoque, pneumocoque et Haemo- philus ayant une bacteriologie positive (examen direct et/ou culture positifs), la contre-immuno- electrophorese est positive respectivement dans 80%, 91,6% et 95% des cas et l'epreuve au latex dans 74,3%, 82.1 % et 90,8 %. Cependant, des reactions croisees (tableau 4) ont ete observees dans cinq meningites A pneumocoques: avec le latex meningocoque (3 fois) et avec le latex Haemophilus (2 fois). Dans deux meningites A Haemophilus une coprecipitation a ete notee avec l'Omniserum pneumococcique en contre-immuno- Tableau 2. Titre des antigbnes retrouv6s dans les liquides c6phalorachidiens avant traitement (r6sultats exprim6s en %) Concentration d'antig6ne (pg/ml) Antig6ne bact6rien Nombre de LCR 0,025 A 0,25 0,25 A 2 2 A 16 16 A 128 S. pneumoniae 69 18,8 33,3 33,3 14,5 H. influenzae b 70 15,7 41,4 40 2,9 N. meningitidis A + C 44 27,3 38,6 29,5 4,5 146 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE RAPIDE DES MENINGITES PURULENTES Tableau 3. Rbsultats du test au fonction du sbrotype latex et de la contre-immuno6lectrophorbse (CIE) dans le cas des pneumocoques, en Latex + Latex- Sbrotype Nombre CIE + CIE- CIE + CIE- 1 84 69 1 13 1 2 19 18 - 1 - 3 17 12 4 1 - 4 3 3 - - - 5 33 25 2 4 2 6 28 25 - 3 - 7 4 3 1 - - 8 3 2 - 1 - 9 9 8 - - 1 12 14 13 - 1 - 14 8 5 3 - - 18 7 7 - - - 19 9 7 - 1 1 23 14 14 - - - 29 3 2 - 1 - Autresa 18 16 - 2 - Mblangesb 26 19 3 4 - Non typbs 46 7 9 24 6 Total 345 255 23 56 11 a Un de chaque sbrotype pour 13, 15, 19, 20, 21, 22, 45, 46; deux de chaque sArotype pour 24, 25, 32, 35, 40. b Typbs seulement en mAlanges: A:3; B:9; C:1; D:1; E:1; G:2; H:6; 1:3. electrophorese. Les reactions croisees au sein de l'ensemble meningocoque, pneumocoque, Haemo- philus ont donc ete notees dans 0,7% des cas pour le test au latex et dans 0,3% des cas pour la contre- immunoelectrophorese. I1 faut signaler ici que, dans deux meningites lymphocytaires tuberculeuses non comprises dans cette serie, deux fausses reactions positives ont ete notees avec l'Omniserum pneumococcique. On a pu juger de la specificite des reactions en recherchant, en outre, la positivite des tests immuno- logiques dans les 100 meningites purulentes dues A Tableau 4. SpecificitM des r6actions immunologiques de dbtermination des antigdnes bact6riens par contre-immunoAlectro- phor6se (CIE) et agglutination de particules de latex Immunsbrums anti-: Total des N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae b auto- A et C aggluti- Etiologie de la Nombre nations m6ningite de cas CIE Latex CIE Latex CIE Latex du latex N. meningitidis A + C 80 58 57 - - - - 2 S. pneumoniae 345 - 3 311 278 - 2 9 H. influenzae b 293 - - 2 - 277 254 3 Autres germes 100 - - - 1 2 6 1 Sans 6tiologie connue 212 - - - - - - 8 147 148 F. DENIS ET AL. d'autres germes. On a note sept fois des reactions faussement positives: 6 fois avec H. influenzae (6 fois en test au latex et 2 fois en contre-immunoelectro- phorese); il s'agissait de meningites A Salmonella typhimurium, A Escherichia coli, A Levinea malonatica et A Staphylococcus aureus; enfin une fois une reaction non specifique a ete rencontree avec le latex pneumocoque (Salmonella typhimurium); certaines de ces communautes antigeniques avaient ete signalees precedemment (4, 8). Parmi les 212 meningites dont l'etiologie n'a pas ete determinee, une autoagglutination a et notee 8 fois soit dans 3,7%70 des cas. II est evidemment difficile de formuler une hypoth6se etiologique pour ces meningites avec bacteriologie et immunologie negatives, toutefois l'etude de la repartition des ages laisse penser que certaines d'entre elles seraient m6ningococciques. DISCUSSION Plusieurs critiques peuvent etre formulees contre ces techniques revelant non pas des bacteries, mais des antigenes. L'ideal serait que la detection d'antigenes n'apporte qu'une presomption et que seule la culture donne un diagnostic de certitude. Mais il faut tenir compte, d'une part des difficultes rencontrees dans un bon nombre de pays pour disposer d'un labora- toire de bacteriologie et, d'autre part, des problemes que posent quotidiennement aux laboratoires, meme hospitaliers, les meningites purulentes sans germe ou decapitees. La premiere critique peut porter sur le manque de specificite de ces techniques. II existe des reactions croisees entre Haemophilus influenzae b et Strepto- coccus pneumoniae de types 6, 15, 29, 35, mais aussi avec E. coli K100; entre differents serotypes de S.pneumoniae et des E. coli (K7, K30, K42, K85). I1 en est de meme pour Neisseria meningitidis; ainsi le type B a des communautes antigeniques avec E. coli KI, le type C avec le streptocoque du groupe B, avec E. coli K92 et avec des S.pneumoniae. Cette liste n'est qu'indicative, mais en rien limitative; on a retrouve de nombreux exemples de communautes antigeniques (4, 6). Cette enumeration semble redoutable et Finch et Wilkinson (6) ont eu raison de rappeler recemment que la contre-immunoelectro- phorese ne saurait remplacer la coloration de Gram et les cultures. En fait, les reactions croisees sont peu frequentes quand on utilise comme source d'antigene le liquide cephalorachidien et non une souche ou une culture bacterienne. On doit toutefois etre prudent et nous pensons avec les auteurs ci-dessus qu'il faut disposer de reactifs d'une excellente qualitE et de temoins positifs et negatifs. Dans notre etude, ces reactions croisees semblent minimes (tableau 4); ainsi, si l'on rapporte ces reactions aux seules cultures positives pour S. pneumoniae, elles n'existent que dans 1,9% des cas, pour H. influenzae dans 1 %; cette frequence est plus elevee dans les meningites dues a des germes n'appartenant pas aux trois principales especes (7%). Sur un total de 610 meningites purulentes A bacterio- logie positive (examen direct et/ou culture positifs), ces reactions croisees ou fausses reactions ne concernent que 14 cas soit 2% de l'ensemble. Cela n'est pas une raison suffisante pour rejeter une technique. De plus, cette recherche des antigenes bacteriens sert d'appoint dans les hopitaux dotes d'un laboratoire de bacteriologie et elle a un interet indicatif du fait de sa rapidite, la culture pouvant ensuite venir confirmer le diagnostic. Dans les pays sans structure sanitaire, un pourcentage d'erreurs aussi faible est sans importance quand on considere l'avantage de la technique, meme par rapport aux cultures faites dans de bonnes conditions. Toutefois, la critique du manque de specificite doit avoir un effet constructif et inciter A ameliorer la qualit6 des immunserums. On ne peut guere reprocher un defaut de sensibilite A ces techniques. En effet, contre-immunoelectro- phorese et test au latex sont suffisamment sensibles, car avec des techniques plus sensibles (immuno- enzymatiques, radioimmunologiques) ou en concen- trant prealablement les antigenes, on peut craindre que les fausses reactions ne soient plus nombreuses; la concentration prealable par filtration avec du materiel type Amicong ou avec du Lyphogelh fait en outre perdre de leur simplicite aux techniques et augmente le cout de l'examen. Les bons resultats enregistres avec les differentes techniques dans cette etude peuvent etre discutes et on peut invoquer, pour les expliquer, le fait que cette recherche a ete conduite en Afrique, donc sur des malades qui ont ete hospitalises tardivement et, pour cette raison, presentent des titres d'antigenes plus eleves que ceux que l'on pourrait rencontrer dans d'autres points du globe; il n'est pas possible actuellement de juger de la valeur de cet argument, tant que des etudes comparatives n'auront pas ete faites sur les titres des antigenes, selon les pays, lors de l'hospitalisation. Toutefois, une comparaison entre les resultats dakarois et ceux de litterature (1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12) obtenus dans des pays du monde tres differents quant aux conditions sanitaires et d'hospitalisation, montre que les resultats biblio- graphiques cumules et ceux de cette etude sont pratiquement superposables. Ainsi, en ce qui g Minicon A 25 et Minicon B 15 (Materiel Amicon). h Lyphogel (German Institut). DIAGNOSTIC tTIOLOGIQUE RAPIDE DES MtNINGITES PURULENTES Tableau 5. Recherche des antigbnes bact6riens par contre-immuno6lectrophor6se en parall6le dans le liquide cbphalo- rachidien et le sbrum de 374 malades prbsentant une m6ningite purulente H. influenzae b S. pneumoniae N. meningitidis A et C Total (203 cas) ( 119 cas) (52 cas) (374 cas) Nombre % Nombre % Nombre % Nombre % LCR + Sbrum + 179 88,2 77 64,7 10 19,2 25 68,4 LCR + Sbrum- 19 9,4 37 31,1 30 57,7 86 23,0 LCR- S6rum + 4 2,0 3 2,5 3 5,8 10 2,7 LCR- Sbrum- 1 1,0 2 1,7 9 17,3 12 3,2 concerne la contre-immunoelectrophorese appliquee au liquide cephalorachidien de meningites puru- lentes, les donnees cumulees de la litterature (references personnelles non comprises) montrent, pour la periode 1972-1979, 74% de resultats positifs pour N. meningitidis, 80% pour S. pneumoniae et 85Gb pour H. influenzae b, contre, respectivement, 72%, 90%/ et 94% dans notre travail. En ce qui concerne le test au latex, les donnees cumulees de la litterature (references personnelles non comprises) montrent pour la periode 1970-1979, 77,4% de resultats positifs pour N.meningitidis, 79,9% pour S.pneumoniae et 87% pour H.influenzae b, alors que dans ce travail nous avions trouve respectivement 71,2%, 81% et 87%. I1 faut souligner que dans la serie dakaroise ne figurent A peu pres que des meningites cerebro- spinales A meningocoques A et C et presque pas de B. Or, la valeur des techniques immunologiques est moindre pour ce serotype et d'apres les donnees cumulees de la litterature, les resultats sont plus bas pour le type B que pour les serotypes A et C, de 330/0 et de 22% respectivement en contre-immunoelectro- phorese et avec l'epreuve au latex; cette carence relative peut etre comblee (7). On peut envisager dans I'avenir d'etendre la gamme des antigenes A rechercher aux E. coli Ki, Listeria monocytogenes et streptocoques du groupe B, autrement dit aux agents des meningites neonatales. Certains resultats sont encourageants, notamment pour le streptocoque du groupe B et E. coli KI. I1 est peut-etre interessant, dans certaines circonstances, de rechercher les antigenes sur des echantillons dont le prelevement est plus simple que celui du liquide cephalorachidien, par exemple, dans le serum des malades et dans leurs urines. Dans cette perspective, A Dakar, on a recherche, par contre- immunoelectrophorese, les antigenes dans les serums des malades presentant des meningites purulentes. Les resultats sont regroupes dans le tableau 5. La recherche des antigenes dans les urines peut egalement etre interessante, selon Kaldor et al. (9). Ces techniques ne sauraient actuellement detr6ner l'etude du liquide cephalorachidien. CONCLUSION Au total, si la contre-immunoelectrophorese donne des resultats assez remarquables, la technique au latex nous semble la plus interessante pour detecter, dans le liquide cephalorachidien, les antigenes des bacteries responsables de meningites, car elle est utilisable dans les conditions de routine. En effet, le test au latex est d'execution tres simple et peut etre realise au lit du malade en urgence; la reponse, fournie dans un laps de temps inferieur A deux ou trois minutes, est souvent instantanee; de plus, la reaction est susceptible d'etre encore amelior&e; enfin, les reactifs sont stables pendant une periode pouvant atteindre 12 mois A 4 IC (9); seul le coAt des reactifs du test au latex reste a determiner. Enfin, il est tres important de noter que dans cette etude le couple examen direct et epreuve au latex ont donne globalement une reponse positive dans 90%o des cas de meningites A meningocoques et 94,2%o des cas dus A Streptococcus pneumoniae, et H. in- fluenzae, soit 93,7%o de la totalite des cas de menin- gites dues A ces trois especes et pour lesquelles l'etiologie a ete confirmee. La simplicite d'execution de ces deux examens souligne toute l'importance de ces resultats exceptionnels pour les pays ou les installations de laboratoire restent encore tres limit&es, et demontre les possibilites de decentrali- sation des diagnostics biologiques de certaines meningites. 149 150 F. DENIS ET AL. REMERCIEMENTS Nous tenons a exprimer notre tres vive reconnaissance au Professeur I. Diop Mar, Chef du Service des Maladies infectieuses a Dakar, ainsi qu'au Professeur agrege M. Cadoz qui nous ont ouvert leur service et nous ont aides de leurs conseils; de meme qu'a Monsieur le Docteur G. Causse qui nous a encourages tout au long de cette etude et a bien voulu discuter avec nous les resultats et la teneur de cet article. Nos remerciements vont egalement au Medecin general L. Lapeys- sonnie, qui a cru d'emblee a l'avenir de ces techniques rapides et preonise une adaptation des techniques au terrain. Enfin, nous remercions Messieurs Y. Roger-Dalbert et S. Sene pour leur precieuse collaboration technique, Monsieur le Docteur R. Triau des Laboratoires Bio-Merieux, ainsi que Monsieur d'Oultremont des Laboratoires Roger Bellon, qui nous ont fourni tres aimablement des reactifs. SUMMARY RAPID ETIOLOGICAL DIAGNOSIS OF PURULENT MENINGITIS BY REVERSED PASSIVE AGGLUTINATION OF LATEX PARTICLES AND BY COUNTER IMMUNOELECTROPHORESIS: EXPERIENCE AND PROSPECTS Cerebrospinal fluid specimens from 1030 patients with purulent meningitis hospitalized in Dakar, Senegal, were subjected to conventional bacteriological examination (direct examination and culture) and tested for soluble bacterial antigens (Neisseria meningitidis A and C, Haemo- philus influenzae b and Streptococcuspneumoniae) both by reversed passive agglutination, using latex particles sensi- tized with the corresponding immune sera, and by counter- immunoelectrophoresis. This study shows that, for all the species and serotypes indicated above (718 meningitis cases), direct examination and culture were positive in 80.4%o and 73.1%Olo of cases respectively. Overall, counter- immunoelectrophoresis and latex agglutination detected the antigens in 90.0% and 82.0% of cases, respectively, but while the results were very satisfactory for Streptococcus pneumoniae (90.1%o and 80.6%o) and for Haemophilus influenzae b (94.5% and 86.77o), they were not quite so good for Neisseria meningitidis A and C (72.5% and 71.2%). The results were correlated according to technique and compared with the results obtained from a survey of the literature. The specificity of the tests is highly satisfactory. The immunological diagnostic techniques have the advantage of detecting antigens that are much more resistant than bacteria, and can therefore be used for diagnosis on specimens that have been dispatched or kept in storage; they can be used in the field, particularly the reversed passive agglutination test with latex particles. Because of its rapidly available results (under 3 minutes), its simplicity, and the stability of the reagents, this latex technique could be very valuable to bacteriology laboratories for routine testing and can also be used by the clinician in the field to guide therapy and the choice of vaccination prophylaxis where appropriate. BIBLIOGRAPHIE 1. COLDING, H. & LIND, I. Counter immunelectro- phoresis in the diagnosis of bacterial meningitis. Journal of clinical microbiology, 5: 405-409 (1977). 2. COONROD, J. D. & RYTEL, M. W. Determination of the aetiology of bacterial meningitis by counter- immunoelectrophoresis, Lancet, 1: 1154-1157 (1972). 3. DENIS, F. ET AL. L'e1ectroimmunodiffusion et les autres moyens de diagnostic rapide dans les meningites purulentes. Medecine d'Afrique noire, 26: 579-588 (1977). 4. DENIS, F. ET AL. Diagnostic etiologique des meningites purulentes par 1'e1ectroimmunodiffusion et la bacterio- logie classique. Resultats comparatifs sur une serie continue de 700 meningites purulentes. Medecine et maladies infectieuses, 9: 353-359 (1979). 5. DIRKS-GO Sis & ZANEN, H. C. Latex agglutination, counterelectrophoresis, and protein A coagglutination in diagnosis of bacterial meningitis. Journal of clinical pathology, 31: 1167-1171 (1978). 6. FINCH, C. A. & WILKINSON, H. W. Practical con- siderations in using counter immunoelectrophoresis in identifying the principal causative agents of bacterial meningitis. Journal of clinical microbiology, 10: 5 19-524 (1979). 7. GESLIN, P. ET AL. Recherche par contreimmuno- electrophorese d'antigenes bacteriens solubles dans les liquides biologiques en pathologie infectieuse. MOde- cine et maladies infectieuses, 9: 654-663 (1979). DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE RAPIDE DES MENINGITES PURULENTES 151 8. KALDOR, J. ET AL. Latex agglutination in diagnosis of bacterial infections with special reference to patients with meningitis and septicemia. American journal of clinical pathology, 68: 284-289 (1977). 9. KALDOR, J. ET AL. Haemophilus influenzae type b anti- genemia in children. Journal ofclinical pathology, 32: 538-541 (1979). 10. NEWMAN, R. B. ET AL. Latex agglutination test for the diagnosis of Haemophilus influenzae meningitis. Journal of laboratory clinical medicine, 76: 107-113 (1970). 11. SEVERIN, W. P. J. Latex agglutination in the diagnosis of meningococcal meningitis. Journal ofclinicalpatho- logy, 25: 1079-1082 (1972). 12. WHITTLE, H. C. ET AL. Rapid bacteriological diagnosis of pyogenic meningitis by latex agglutinatiort. Lancet, 2: 619-621 (1974). 13. WHITTLE, H. C. ET AL. The bacteriological diagnosis of pyogenic meningitis from cerebrospinal fluid dried on filter paper. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 70: 217-218 (1976).