Prévention du cancer colorectal : mise à jour des directives

Prevention du cancer colorectal: mise a jour des directives* S.J. Winawer,P D.J. St.John,2 J.H. Bond,3 P. Rozen,4 R.W. Burt,5 J.D. Waye,6 0. Kronborg,7 M.J. O'Brien,8 D.T. Bishop,9 R.C. Kurtz,10 M. Shike,1 S.V. Swaroop,12 B. Levin,13 P. Fruhmorgen,14 & H.T. Lynch15 Des donn6es de qualit6 r6cemment publi6es sont a l'origine de cette mise a jour. Elles proviennent d'6tudes r6centes parmi lesquelles figurent des essais randomis6s, des 6tudes de cohortes non rando- mis6es et des 6tudes cas-t6moins; le critere de jugement 6tait dans certaines de ces 6tudes la r6duc- tion de la mortalit6. Les pr6sentes directives, mises au point par le Centre collaborateur OMS pour la pr6vention du cancer colorectal situ6 au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, conjointement avec un Comit6 consultatif international, s'appliquent a la pr6vention primaire, au d6pistage des sujets a risque moyen et de ceux que des facteurs h6r6ditaires pr6disposent au cancer colorectal, a la sur- veillance des sujets porteurs de polypes rectocoliques et de ceux atteints de rectocolite h6morragique chronique. On trouvera la liste des articles qui ont servi a cette mise au point, notamment les essais r6cemment publi6s sur l'6valuation des tests de recherche de sang occulte dans les selles, les 6tudes cas-t6moins sur la sigmoidoscopie, la National Polyp Study et les 6tudes sur le cancer du c6lon fami- lial. Ces directives devraient permettre d'informer les malades et d'aider les m6decins a mettre en pra- tique la pr6vention du cancer colorectal. * Centre collaborateur OMS pour la prevention du cancer colo- rectal, Gastroenterology and Nutrition Service, Memorial Sloan- Kettering Cancer Center, 1275 York Avenue, New York, NY 10021, Etats-Unis d'Amerique. (Tires a part.) L'article original est paru en anglais dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 1995, 73(1): 7-10. 1 Laboratory for Gastrointestinal Cancer Research, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, Etats-Unis d'Amerique. 2 Department of Gastroenterology, Royal Melbourne Hospital, Parkville, Victoria, Australie. 3 Gastroenterology Section, Veterans Administration Hospital, Minneapolis, MN, Etats-Unis d'Am6rique. 4 Service de gastro-enterologie, Centre medical de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel. 5 Medical Services, Veterans Administration Medical Center, Salt Lake City, UT, Etats-Unis d'Amerique. 6 Endoscopy Unit, Mount Sinai Medical Center, New York, Etats-Unis d'Amerique. 7 Service de chirurgie gastro-ent6rologique, Centre hospitalier universitaire d'Odense, Odense, Danemark. 8 Mallory Institute of Pathology, Boston, MA, Etats-Unis d'Amerique. 9 Genetic Epidemiology Laboratory, Imperial Cancer Research Fund, Leeds, Angleterre. 10 GI Endoscopy Unit, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, Etats-Unis d'Amerique. " Nutrition Section, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, Etats-Unis d'Amerique. 12 Division of Medical Gastroenterology, Tata Memorial Hospital, Bombay, Inde. 13 Department of Gastrointestinal Oncology and Digestive Diseases, Anderson Cancer Center, San Antonio, TX, Etats-Unis d'Amerique. 14 Clinique medicale 1, Centre hospitalier de l'Universite d'Hei- delberg, Ludwigsburg, Allemagne. Tire a part NO 5579 Introduction Cette mise a jour des directives de travail de l'OMS relatives 'a la prevention du cancer colorectal repose sur les donnees cliniques et statistiques actuelles et est susceptible d'etre modifiee au fur et a mesure que de nouvelles donnees apparaltront. Les donnees utili- sees ici n'ont pas toutes la meme valeur et ne pro- viennent pas du meme type d'etudes: essais controles randomises, etudes d'observation, essais cas-temoins et essais controles non randomises. Les donndes les plus solides montrent l'efficacite du depistage des sujets 'a risque moyen par la recherche de sang occul- te dans les selles et la sigmoidoscopie, et celle de la polypectomie par coloscopie. Cette mise 'a jour a etd rdalisee par un groupe de travail de 1'OMS, puis adressee au Comite consultatif intemational du Centre collaborateur OMS pour la prevention du cancer colorectal.a Les directives anterieures de 15 Department of Preventive Medicine and Public Health, Creighton University, Omaha, NB, Etats-Unis d'Amerique. a Les 15 auteurs de cet article font partie du Comite consultatif international, avec egalement: J.-P. Bader, N.N. Blinov, A. Cohen, P. Correa, M. Crespi, G. DuBois, D.M. Eddy, B.J. Flehin- ger, M. Fleisher, P. Fric, E. Friedman, R. Gnauck, L.S. Gottlieb, K. Goulston, N. Hadzic, J.D. Hardcastle, M.J. Hill, D.P. Kelsen, J.F. Kerner, J. Kewenter, S. Kobayashi, A. Kulakowski, R. Lam- bert, L.D. Leffall, C.J. Lightdale, M. Lipkin, G. Maltoni, D.G. Mil- ler, B. Morson, P.C. Prorok, R.E. Rakel, B.S. Reddy, C. Reich, B.P. Robra, D. Schottenfeld, M.H. Skolnick, L.H. Sobin, S.S. Sternberg, E.T. Stewart, J. Stroehlein, C. Urmacher, V. Varro, U. Veronesi, J.J. Villalobos et A.G. Zauber. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 1995, 73 (2): 137-141 © Organisation mondiale de la Sante 1995 137 S.J. Winawer et al. l'OMS relatives 'a la prevention primaire, aux sujets porteurs de polypes, et aux parents de sujets atteints de cancer colorectal, ont ete revisees pour tenir compte des donnees recentes. Les directives relatives aux sujets 'a risque moyen n'ont pas necessite de revision importante; des donnees nouvelles viennent toutefois confirmer leur bien-fonde. En ce qui conceme les directives relatives aux sujets atteints de rectocolite hemorragique, aucune revision marquante n'a ete necessaire. Ces directives visent a informer les malades, a aider les medecins a prendre en charge ces demiers et a encourager les bonnes pratiques medicales. Le medecin doit en tenir compte dans son appreciation generale du probleme de chaque malade, de l'histoire naturelle et des risques de la maladie, des avantages percus du depistage, du coiut/efficacite de l'opera- tion, des ressources disponibles, et de l'acceptation par les malades. I1 appartient finalement au medecin de fonder sa pratique clinique sur un jugement soli- de, en ayant tenu compte des facteurs qui precedent dans la mesure ou ils s'appliquent au patient. Directives recommandees Pour la prevention primaire du cancer colorectal Les directives qui suivent sont destinees a la preven- tion primaire du cancer colorectal chez des sujets exposes a un risque moyen ou eleve. 1. La consommation de graisses doit etre faible et ne pas depasser 20% de l'apport calorique total. On reduira a la fois les graisses animales et les graisses vegetales. 2. Le regime alimentaire doit etre equilibre. II doit comprendre quotidiennement au moins 5 a 8 portions de fruits, legumes, feculents, cereales entieres et pain complet, de facon a assurer un apport suffisant en fibres, en vitamines et autres elements ayant des effets potentiellement anticancerogenes. 3. L'apport en fibres alimentaires, toutes sources confondues, doit etre d'au moins 25 g par jour. 4. La consommation d'un excedent de calories et la surcharge ponderale doivent etre evitees. 5. Eviter de fumer. 6. L'exercice physique sera introduit dans les activi- tes quotidiennes (pour les courtes distances aller a pied plut6t qu'en voiture, monter les escaliers au lieu de prendre l'ascenseur). Pour le depistage chez les sujets a risque moyen Les directives qui suivent visent a diminuer le risque de cancer colorectal chez les sujets exposes a un risque moyen. 1. I1 faut inciter les hommes comme les femmes a faire faire des bilans de sante preventifs. 2. Devant des symptomes evocateurs d'une tumeur colorectale proceder a une recherche diagnostique et non au depistage. 3. On evaluera le risque chez les sujets asymptoma- tiques, afin d'eliminer syndromes hereditaires, ente- rite ou antecedents d'adenomes ou de cancer colo- rectal, qui doivent faire l'objet d'une surveillance individualisee, conformement aux directives relatives aux sujets a haut risque. 4. Meme en l'absence de facteurs de risque, les hommes et les femmes asymptomatiques qui deman- dent un bilan devront avoir a partir de 50 ans une recherche de sang occulte dans les selles une fois par an, et un toucher rectal et une sigmoidoscopie souple tous les 3 a 5 ans. 5. Lorsque la recherche de sang occulte est positive, il faut soumettre le patient a un examen complet du c6lon, par coloscopie ou par sigmoidoscopie souple et lavement baryte en double contraste. La colosco- pie est preferable. 6. Ces examens doivent etre realises dans le cadre des mesures d'ensemble de la prevention primaire et secondaire applicable aux sujets ayant demande un bilan de sante. Pour le d6pistage chez les parents de sujets atteints de cancer colorectal Les directives qui suivent visent a diminuer le risque d'apparition d'un cancer colorectal chez des parents au premier degre (parents, fratrie, enfants) exposes a un risque accru en raison d'un antecedent familial de cancer colorectal. 1. Les parents au premier degrd des sujets atteints d'un cancer du colon doivent au minimum etre sou- mis au depistage reserve aux sujets a risque moyen a partir de 35-40 ans au plus tard (soit une recherche de sang occulte dans les selles par an), un toucher rectal et une sigmofdoscopie tous les 3 a 5 ans; cette demiere est particulierement indiquee si le cas indi- cateur a ete diagnostique avant 55 ans, ou si au moins deux parents au premier degre sont atteints d'un cancer du c6lon. WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995138 Pr6vention du cancer colorectal: directives 2. La presence de polypes adenomateux chez des parents au premier degre et d'un cancer du colon chez des parents au second degre ajoute au risque familial de cancer du colon. 3. Les syndromes hereditaires (polyadenomatose familiale essentielle ou cancer colorectal non poly- poide hereditaire) doivent etre envisages chaque fois que l'on diagnostique un cancer du colon chez un parent avant 40 ans, ou chaque fois qu'il y a au moins trois membres d'une famille atteints d'un can- cer du colon. II peut s'agir de parents au premier ou au second degre meme si plus la famille est elargie, plus la probabilite d'avoir par hasard des agregats de cas de cancer du colon est grande. Pour la surveillance des sujets porteurs de polypes colorectaux Les directives suivantes visent a diminuer le risque de cancer colorectal chez les sujets exposes a un risque accru en raison de la presence de polypes ade- nomateux. 1. Un polype decouvert par coloscopie ou lavement baryte doit etre retire pour subir un examen anato- mopathologique et etre classe suivant les criteres de l'Organisation mondiale de la Sante. Les petits polypes (<0,5 cm) decouverts 'a la sigmoidoscopie doivent faire l'objet d'une biopsie. Une coloscopie complete est indiquee en cas d'adenomes, quelle que soit leur taille. 2. La polypectomie sera accompagnee d'une colo- scopie complete afin de deceler et d'eliminer tous les polypes synchrones. Des examens complementaires peuvent etre necessaires apres exerese d'un polype sessile de grande taille, de nombreux polypes ou d'un polype avec cancer invasif. 3. En ce qui conceme le gros intestin, les termes de carcinome in situ et de carcinome intramuqueux sont a eviter en clinique car ils peuvent conduire a un trai- tement excessif. On leur preferera le terme de dys- plasie de haut grade. Les adenomes a dysplasie de haut grade dont on realise l'exerese complete n'imposent pas une resection chirurgicale de l'intes- tin en complement de la polypectomie totale. Les polypes avec un cancer peu differencie, ou qui tou- chent des espaces lymphatiques ou vasculaires, ou encore qui s'etendent a la ligne d'electrocoagulation, sont en general du ressort de la chirurgie mais on etudiera chaque cas separement. Les polypes rectaux presentant un cancer invasif ayant ces caracteris- tiques peuvent en general etre d'abord traites par une excision locale trans-anale apres polypectomie. La prise en charge complementaire (radiotherapie, inter- vention chirurgicale, imagerie et suivi endosco- pique) sera fonction de chaque patient et dependra de la pathologie et de l'exerese (complete ou non). 4. La plupart des patients ayant eu des adenomes doivent faire l'objet d'une surveillance, la premiere coloscopie de controle devant avoir lieu 3 ans apres le nettoyage complet du colon, de fa,on 'a deceler et a retirer les adenomes synchrones passes inaper,us et les adenomes apparus ulterieurement (metachrones). On peut ensuite pratiquer des examens de controle compldmentaires plus espaces, environ tous les 5 ans, en particulier si la premiere coloscopie de controle a ete negative. Certains patients devront faire l'objet d'un suivi personnalise: par exemple, un polype avec cancer invasif, un important adenome sessile ou de nombreux adenomes a la premiere coloscopie, imposent des examens plus frequents, tandis qu'un petit adenome tubulaire unique peut ne demander que des examens de controle plus espaces, voire aucun. Pour la surveillance des patients atteints de rectocolite hemorragique chronique Les directives qui suivent visent a rdduire le risque de cancer colorectal chez les sujets atteints de recto- colite hemorragique chronique. 1. Commencer des coloscopies de surveillance chez les sujets symptomatiques depuis 8 ans atteints de pan-colite (allant au moins jusqu'a l'angle droit du colon), ainsi que chez ceux atteints de rectocolite gauche (atteinte plus distale) depuis 12 a 15 ans. 2. Renouveler les coloscopies de surveillance tous les 1 a 2 ans. On pratiquera sur toute la longueur du colon des biopsies de muqueuse dont l'aspect est normal, tous les 10 a 12 cm. 3. Pratiquer plusieurs biopsies dans les regions oCu la muqueuse presente des irregularites ou des lesions en plaque; des biopsies et les prelCevements obtenus par brossage doivent etre realises au niveau des retrecis- sements. 4. Demander confirmation auprCes d'un anatomopa- thologiste experimente. 5. Si les biopsies sont negatives ou que la dysplasie est indeterminee, poursuivre la surveillance tous les 1 a 2 ans. 6. Devant une dysplasie de bas grade, il est conseille de faire un controle trois a six mois plus tard. La colectomie est indiquee: a) en cas de lesion macro- scopique avec dysplasie sus-jacente de bas grade; b) en cas de dysplasie de bas grade multifocale; et WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 139 S.J. Winawer et al. c) dventuellement, en cas de dysplasie de bas grade unifocale et persistante, presente 'a plusieurs reprises. 7. Devant une dysplasie franche de haut grade, la colectomie est indiqude. 8. Chez le malade atteint depuis au moins 8 ans de rectocolite hemorragique difficile a traiter, envisager egalement le risque de cancer lorsque l'on s'interro- ge sur le bien-fonde d'une colectomie. Bibliographie Articles de I'OMS Burt RW et al. Risk and surveillance of individuals with heritable factors for colorectal cancer. 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