Die ökonomischen Kosten gesundheitlicher Defizite in der Europäischen Region: Hintergrundpapier 1

HINTERGRUNDPAPIER Die ökonomischen Kosten gesundheitlicher Defizite in der Europäischen Region Marc Suhrcke, Regina Sauto Arce, Martin McKee und Lorenzo Rocco Die ökonomischen Kosten gesundheitlicher Defizite in der Europäischen Region Marc Suhrcke, Regina Sauto Arce, Martin McKee und Lorenzo Rocco © Weltgesundheitsorganisation 2008 bzw. Weltgesundheitsorganisation im Namen des Europäischen Observatoriums für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik 2008 Anfragen zu Veröffentlichungen des WHO-Regionalbüros für Europa richten Sie bitte an: Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Kopenhagen Ø, Dänemark Oder füllen Sie auf der Website des Regionalbüros für Europa ein Online-Formular für Dokumentation/Information bzw. die Genehmigung zum Zitieren/Übersetzen aus (http://www.euro.who.int/PubRequest?language=German). Alle Rechte vorbehalten. 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Schlüsselwörter COST OF ILLNESS HEALTH CARE COSTS SOCIAL WELFARE – ECONOMICS EUROPE Autoren Regina Sauto Arce, Infyde, Información y Desarollo, Las Arenas, Spanien Martin McKee, London School of Hygiene and Tropical Medicine und Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik, Vereinigtes Königreich Lorenzo Rocco, Wirtschaftsfakultät, Universität Padua, Italien Marc Suhrcke, WHO-Regionalbüro für Europa, Venedig, Italien Inhalt Seite Kernaussagen i Kurzfassung ii Die ökonomischen Kosten gesundheitlicher Defizite in der Europäischen Region 1. Einführung 1 2. Gesamtperspektive: Kosten der sozialen Wohlfahrt 2 3. Begrenzte Perspektive: Mikro- und makroökonomische Kosten 4 3.1 Mikroökonomische Kosten 7 3.2 Makroökonomische Kosten 13 4. Sehr begrenzte Perspektive: Kosten der Gesundheitsversorgung 17 5. Schlussbemerkungen 21 Literatur 23 Danksagung Die Autoren bedanken sich insbesondere bei ihrer Lektorin Elizabeth Goodrich, des weiteren bei den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des WHO-Regionalbüros für Europa und des Europäischen Observatoriums für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik: Caroline White, für ihre unschätzbare Unterstützung bei der Zusammenstellung der Quellen, Mary Stewart Burgher, David McDaid, Josep Figueras, Govin Permanand und Richard Jensen für ihre hilfreichen Kommentare in verschiedenen Stadien der Textabfassung sowie Jonathan North für sein Management der Herstellung. Hintergrundpapier • Wirtschaftliche Entwicklung ist grundsätzlich günstig für die Gesundheit, andererseits kann Gesundheit erheblichen wirtschaftlichen Nutzen abwerfen. Vor einigen Jahren konnte die WHO- Kommission für Makroökonomie und Gesundheit diesen Zusammenhang in Bezug auf Entwicklungs- länder aufzeigen. Mittlerweile liegen etliche Arbeiten zur Beziehung Gesundheit–Wohlstand in der Europäischen Region der WHO vor. • Belege für die ökonomischen Kosten gesundheit- licher Defizite sind eine unabdingbare Voraus- setzung, um den wirtschaftlichen Ertrag von Investitionen in die Gesundheit bewerten zu können. Es muss jedoch verstanden sein, was diese Kosten bedeuten und wie sie zu messen sind, damit solche Investitionen überlegt erfolgen. • Angesichts der Heterogenität der in der öffentlichen Debatte vertretenen Ansichten dazu, was „ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite“ tatsächlich bedeutet, ist vordringlich Klarheit über die unterschiedlichen Kostenkonzepte zu schaffen und ihre Relevanz zu beurteilen. Diese Konzepte lassen sich nach drei Kostenarten untergliedern: (1) soziale Wohlfahrt, (2) mikro- und makroökonomische Kosten (3) Gesundheits- versorgungskosten. • Das umfassendste Konzept bezieht sich auf die Kosten gesundheitlicher Defizite für die soziale Wohlfahrt. Hier wird gemessen, welchen Wert die Individuen der Gesundheit zuschreiben. Damit ist der intrinsische Wert der Gesundheit gemeint, der weit über irgendwelche Summen hinausgeht, die verdient würden, könnte ein Individuum ein längeres, gesünderes und produktiveres Leben führen. Der Wert der Gesundheit wird von den Menschen zwar hoch, aber nicht als unendlich eingestuft. • Es ist schwierig zu messen, welchen Wert Individuen der Gesundheit beimessen, denn dafür gibt es natürlich keinen Marktpreis. Dieser lässt sich jedoch aus Entscheidungen zwischen Geld und Gesundheit ableiten, z. B. wenn jemand bereit ist, eine gefährliche Arbeit auszuführen, dafür aber eine höhere Entlohnung verlangt. • Eine einfache Berechnung zeigt, dass sich in vielen Ländern der Europäischen Region der WHO zwischen 1970 und 2003 die Erträge für die soziale Wohlfahrt durch eine höhere Lebenserwartung auf 29–38% des Brutto- inlandsproduktes (BIP) beliefen – eine Größe, die die Gesamtausgaben für Gesundheit in den Ländern weit übersteigt. • Mikroökonomische und makroökonomische Kosten sind greifbarere, aber begrenztere Maße für die Kosten gesundheitlicher Defizite • Für die mikroökonomische Ebene ist deutlich und zunehmend belegt, dass Gesundheits- defizite die Produktivität und Verfügbarkeit eines Individuums auf dem Arbeitsmarkt verringern. Verschiedenen Studien zufolge ist der Gesundheitsstatus sogar die wichtigste Determinante der Verfügbarkeit von älteren Arbeitskräften auf dem Markt. • Für die makroökonomische Ebene sind die Befunde weniger eindeutig. In der Literatur finden sich zahlreiche Hinweise, wonach Gesundheitsdefizite sich in Entwicklungs- ländern nachteilig auf das Wirtschafts- wachstum auswirken – eine Ansicht, der von neueren Forschungen jedoch widersprochen wird. Entsprechende Arbeiten zur Situation in entwickelten Ländern sind rar. • „Eine gesunde Bevölkerung bedeutet geringere Ausgaben für teure Gesundheitsversorgung.“ Das klingt einleuchtend, aber trifft es auch zu? Es gibt hierzu keine eindeutigen Erkenntnisse. Selbst wenn unter bestimmten Umständen eine bessere Gesundheit niedrigere Ausgaben nach sich zieht, werden andere Kostenfaktoren, insbesondere technologische Fortschritte, die dadurch ermöglichten Einsparungen mehr als aufwiegen. Andererseits stützt weniges die Hypothese, dass eine bessere Gesundheit an sich einen erheblich kostentreibenden Faktor darstelle. • Es ist sinnvoll zu dokumentieren, ob und auf welchem Wege eine bessere Gesundheit greifbare mikro- und makroökonomische Vorteile erbringt und wie dadurch (in einigen Fällen) künftig die Gesundheitsversorgungskosten reduziert werden können. Dieser wirtschaftliche Nutzen ist jedoch gering, verglichen mit den breiteren und relevanteren Erträgen für die Wohlfahrt, ausgedrückt als Geldwert, den die Bürger gesundheitlichen Verbesserungen beimessen. • Es empfiehlt sich für die Entscheidungsträger, Zugewinne an sozialer Wohlfahrt als Faktor in die Bewertung von Investitionen in Gesundheit einzuführen. Andernfalls könnte der tatsächliche wirtschaftliche Nutzen zu niedrig angesetzt werden. Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite i Kernaussagen Bei sonst gleichen Gegebenheiten gewährt Wohlstand Entscheidungsfreiheit für eine gesündere Lebensführung. Bei mehr persönlichem Wohlstand können die Menschen sich für eine gesunde Ernährung entscheiden, ein gesundes Wohnumfeld wählen, sich körperlich betätigen und rechtzeitig eine effiziente Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen. Wohlhabende Länder verfügen über Ressourcen, um ein gesundes und sicheres Umfeld zu schaffen und eine rechtzeitige und effiziente Gesund- heitsversorgung bereitzustellen. Aber führt bessere Gesundheit zu mehr Wohlstand – für den einzelnen Menschen oder für die Gesellschaft? Die WHO-Kommission für Makroökonomie und Gesund- heit befasste sich vor einigen Jahren mit dieser Frage. Angelehnt daran, dass die Entscheidungsträger seit Langem Investitionen in die physische Infrastruktur und in das Humankapital als Hebel für Wirtschaftswachstum und den Abbau von Armut akzeptiert hatten, ging die Kommission vergleichbaren Investitionen in Gesundheit nach. Europa wurde in diesem Zusammenhang jedoch weniger beachtet, vielmehr lag der Schwerpunkt auf der gesundheitlichen Krisensituation in Afrika. Dieser Schwerpunkt war absolut gerechtfertigt, aber es blieb dadurch unbeantwortet, wie sich der Zusammenhang von Gesundheit und wirtschaftlicher Entwicklung in der Europäischen Region der WHO darstellt. Seit der Veröffentlichung des Kommissionsberichtes wurde in der Region in erheblichem Umfang geforscht. Der vorliegende Bericht fasst die wesentlichen Ergebnisse zusammen. Belastbare Erkenntnisse zu den ökonomischen Kosten gesundheitlicher Defizite (oder umgekehrt, zum Nutzen eines guten Gesundheitszustandes) sind eine wesentliche Voraussetzung für die Beurteilung des wirtschaftlichen Ertrags von Investitionen in die Gesundheit. Nicht weniger wichtig ist es jedoch zu verstehen, was diese Kosten/Nutzen bedeuten und wie sie zu messen sind. Der öffentliche Diskurs über die ökonomischen Konsequenzen/Kosten gesundheitlicher Defizite litt unter der erheblichen Verwirrung über die Bedeutung des Begriffs. Da ohne eine a priori gesetzte Definition des zur Debatte stehenden Kostenkonzeptes kein sinnvoller Diskurs möglich ist, werden wir auf drei ökonomische Konzepte eingehen. 1. Das am weitesten gefasste und relevanteste Konzept betrifft die Kosten/Nutzen für soziale Wohlfahrt und soll erfassen, welchen Wert die Menschen einer besseren Gesundheit beimessen. 2. Greifbarer, wenngleich eingeschränkter, ist das Konzept der mikro- und makroökonomischen Kosten. Es fasst z. B. die Verdiensteinbußen von Individuen/Haushalten bzw. die BIP-Verluste der Länder aufgrund von Gesundheitsdefiziten eines Haushaltmitglieds respektive der Bevölkerung insgesamt ins Auge. 3. Das am engsten gefasste, jedoch sehr gebräuchliche Kostenkonzept befasst sich mit den zusätzlichen Ausgaben für Gesundheitsversorgung, die mit gesundheitlichen Defiziten einhergehen können. Die Kosten der sozialen Wohlfahrt In wohlfahrtstaatlich-ökonomischer Hinsicht ist am relevantesten, welchen Wert die Menschen einer besseren Gesundheit beimessen. Für Standardgüter und -dienste existiert mit dem Marktpreis ein zugeschriebener Wert, den es für Gesundheit jedoch nicht gibt. Daher muss trotz möglicher Kontroversen und anerkannter methodologischer Probleme der Wert extrapoliert werden, den die Bevölkerung der Gesundheit zuschreibt. Das kann durch Analyse der Handlungsweise oder der Antworten geschehen, wenn nach hypothetischen Situationen und einer Gewichtung zwischen Geld und Gesundheit gefragt wird. Wie sich zeigt, ist der Nutzen der Gesundheit im Sinne der sozialen Wohlfahrt eindeutig sehr hoch – viel höher als die anderen konventionellen (aber unvollständigen) Messwerte und bei Weitem zu hoch, als dass er bei politischen Entscheidungen ignoriert werden könnte. Hier wird auch der intrinsische Wert der Gesundheit erfasst, eine Größe, die in den anderen Konzepten nicht auftaucht. Wenn man die Entwicklung der Lebenserwartung in der Europäischen Region der WHO im Hinblick auf die für soziale Wohlfahrt anfallenden Kosten/Nutzen evaluiert, werden die Verluste/Gewinne in Geld deutlich. In den westlichen Ländern der Region stieg die Lebenserwartung zwischen 1970 und 2003 erheblich an. Die Höhe der aus der Lebenserwartung resultierenden Gewinne belief sich auf 29–38% des BIP. Dieser Wert variiert je nach Land und übersteigt die Gesamtausgaben der einzelnen Länder für Gesundheit bei Weitem. In den osteuro- päischen Ländern, für die vergleichbare Daten erst für den Zeitraum 1990–2003 vorliegen, war die Variations- breite sogar noch größer: In einigen Ländern sank die Lebenserwartung, entsprechend einem Verlust von 16–31%, in anderen stieg sie an, entsprechend 12–31% Anstieg des Bruttoinlandproduktes (BIP). Mikro- und makroökonomische Kosten In mikroökonomischer Perspektive werden die Kosten auf individueller oder Haushaltsebene bewertet. Es wird z. B. gefragt, ob Kranksein die individuelle Arbeits- produktivität oder die Wahrscheinlichkeit verringert, dass jemand eine bezahlte Beschäftigung hat. Die makroökonomischen Konsequenzen werden auf volkswirtschaftlicher Ebene betrachtet. Hier wird allgemein gefragt, ob Gesundheitsdefizite dem Hintergrundpapier ii Kurzfassung Wirtschaftswachstum eines Landes schaden. Beides ist für Entscheidungsträger wichtig, auch für diejenigen außerhalb des Gesundheitssektors, und kann die Finanzministerien veranlassen zu überdenken, ob in Gesundheit investiert werden sollte, um wirtschaftliche Ziele zu erreichen. Die Mikroperspektive ist insbesondere für die einzelnen Individuen von Belang, die sich großenteils nicht darüber im Klaren sind, in welchem Umfang vermeidbare Gesundheitsdefizite sich auf unterschiedliche Bereiche ihres wirtschaftlichen Wohlergehens auswirken können. Auf mikroökonomischer Ebene betrachten wir die arbeitsmarktpolitischen Auswirkungen von Gesund- heitsdefiziten, ohne andere Einflussfaktoren wie z. B. Bildungsgrad und Rücklagen zu vernachlässigen. Der Arbeitsmarkt ist eine Schlüsseldeterminante der Wirtschaftsleistung, und die vergleichsweise niedrigen Werte für Arbeitsproduktivität und Arbeitskräfteangebot in Europa zählen zu den wichtigsten Gründen, weshalb die europäische Wirtschaft unverändert hinter derjenigen der Vereinigten Staaten zurückliegt. Die Forschung zeigt, dass Gesundheitsdefizite die Arbeitsproduktivität, gemessen in Verdienst, verringern, und weist nach, wie wichtig Gesundheit für die Struktur des Arbeitskräfte- angebots ist. Zunächst einmal erhöhen sich mit guter Gesundheit die Chancen, überhaupt erwerbstätig zu sein. Laut mehreren Studien ist Gesundheit die wichtigste, wenn nicht einzige, Determinante des Angebots an älteren Arbeitskräften. Nicht wenige Untersuchungen weisen auf der makro- ökonomischen Ebene einen deutlichen Einfluss von Gesundheit auf das Wirtschaftswachstum nach. Allerdings beziehen sich diese Studien auf Entwicklungs- länder außerhalb der Europäischen Region. Da viele dieser Untersuchungen die Bedeutung der Sterblichkeit von Erwachsenen (oder der Lebenserwartung) für das Wirtschaftswachstum bestätigen, nutzen wir die wichtigsten Befunde für Vorhersagen zu den Auswirkungen verschiedener Mortalitätsszenarien für Erwachsene bezogen auf eine Ländergruppe in Mittel- und Osteuropa und in der Gemeinschaft Unabhängiger Staaten. Unseren Ergebnissen zufolge sind die makro- ökonomischen Erträge potenziell recht groß. In einigen der neuesten Arbeiten wird jedoch davor gewarnt, zu hohe Wachstumsdividenden durch eine verbesserte Gesundheitslage zu erwarten. Der Zusammenhang zwischen Gesundheit und Wachstum in Hochlohn- ländern wurde bislang verhältnismäßig wenig erforscht und die Ergebnisse solcher Studien sind auch nicht einheitlich. Indem wir z. B. die Mortalität durch kardiovaskuläre Krankheit nach Arbeitsjahren als Proxy für den Gesundheitszustand setzen, ergibt sich eine positive Auswirkung von besserer Gesundheit auf das BIP-Wachstum. Wir zeigen außerdem und insbesondere, dass eine Verschiebung des Renteneintrittsalters entsprechend der hinzugewonnenen Lebensdauer viele der negativen wirtschaftlichen Konsequenzen abfedern könnte, die der Alterung der Gesellschaften zugeschrieben werden. Der Gesundheitszustand könnte seine positive Wirkung auf den Arbeitsmarkt und somit auf die Wirtschaft dann besser „unter Beweis stellen“, insofern mehr und gesündere ältere Menschen als Arbeitskräfte erhalten blieben. Es sind weitere wissen- schaftliche Untersuchungen zur makroökonomischen Dimension insbesondere in den entwickelten Ländern erforderlich, um diese Befunde zu verifizieren und vertiefend zu erklären. Die Kosten der Gesundheitsversorgung Für die dritte Kostenkategorie wählen wir einen noch engeren Fokus und untersuchen, welche Auswirkungen gesundheitliche Defizite auf die Gesundheitsausgaben von Individuen und Staaten haben und ob heute getätigte Investitionen in Gesundheit künftige Einsparungen für Individuen und den Gesundheitssektor bedeuten. Die Erwartung, ein besserer Gesundheits- zustand werde künftig die steigenden Gesundheits- kosten dämpfen oder gar umkehren, ist wissenschaftlich nicht haltbar. Selbst wenn ein besserer Gesundheits- zustand in einigen Fällen vielleicht zu geringeren Gesundheitsausgaben führt, werden diese Einsparungen durch andere Kostenfaktoren, insbesondere durch solche, die aus der technologischen Entwicklung resultieren, mehr als aufgewogen. Andererseits stützt auch weniges die Hypothese, die bessere Gesundheit an sich sei ein bedeutender kostentreibender Faktor. Fazit Der vorliegende Bericht behandelt nicht die Kosten oder Erträge aus Interventionen, aber er macht politisch wichtige Implikationen deutlich. Erstens kann man die geschätzten Kosten von Gesundheitsdefiziten als Obergrenze der ökonomischen Dividende verstehen, die aus Interventionen geschöpft werden könnte. Zweitens, indem man aufzeigt, wie Gesundheitsdefizite die soziale Wohlfahrt beeinflussen, zum Hemmschuh für die wirtschaftliche Situation von Individuen und ganzen Ländern werden und (möglicherweise) Druck auf die Gesundheitsausgaben ausüben, lässt sich vielleicht die Aufmerksamkeit von Entscheidungsträgern außerhalb des Gesundheitssystems wecken. Drittens wird ein wichtiger und nur allzu oft missverstandener Punkt geklärt: Zwar ist es sinnvoll aufzuzeigen, dass eine bessere gesundheitliche Situation greifbaren mikro- und makroökonomischen Nutzen abwirft und in einigen Fällen sogar künftige Gesundheitsversorgungskosten verringern kann. Aber dieser wirtschaftliche Nutzen ist relativ gering, verglichen mit dem relevanten ökonomischen Gewinn ausgedrückt in Geldwert, den die Menschen einer besseren Gesundheit zuschreiben. Letzteres sollte als Faktor in die ökonomische Evaluierung gesundheitlicher Verbesserungen eingeführt werden, denn andernfalls besteht die Gefahr, dass die tatsächlichen Erträge von Gesundheitsmaßnahmen zu gering angesetzt werden. Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite iii 1. Einführung Bei sonst gleichen Gegebenheiten erleichtert mehr Wohlstand auf individueller Ebene wie auf Ebene der Gesamtbevölkerung einen gesunden Lebensstil. Bei größerem individuellem Wohlstand können wir uns gesund ernähren, in einer gesunden Umgebung leben, uns körperlich betätigen und haben bei Bedarf Zugang zu einer wirksamen Gesundheitsversorgung. Gilt auch das Gegenteil? Führt bessere Gesundheit zu mehr Wohlstand, entweder für ein Individuum oder für die Gesellschaft? Die WHO-Kommission für Makroökonomie und Gesundheit (1) befasste sich vor einigen Jahren mit dieser Frage. Die Kommission stellte fest, Politiker strebten seit Langem ein Wirtschaftswachstum durch Investitionen in die physische Infrastruktur an – in Straßen, Eisenbahnverbindungen und neuerdings in die Telekommunikation – sowie in die Humanressourcen durch Bildung und Ausbildung. Die Kommission empfahl entsprechende Investitionen in die Gesundheit. Europa wurde in diesem Zusammenhang kaum erwähnt. Die Kommission konzentrierte sich vielmehr auf die akute Gesundheitskrise in afrikanischen Ländern südlich der Sahara, also in einer Region, die vom Teufelskreis aus Krankheit und Armut verheert wird. Dieser Schwerpunkt war vollständig gerechtfertigt, um überhaupt die Beziehungen zwischen Gesundheit und Wirtschaft verständlich zu machen. Unbeantwortet blieb dagegen, wie diese Problematik sich in der Europäischen Region der WHO darstellt. Im vorliegenden Papier wird eine Übersicht über einige der Forschungsergebnisse zu dieser offenen Frage gegeben. Seit Veröffentlichung des Kommissionsberichtes wurde in der Europäischen Region in erheblichem Umfange zu dieser Frage geforscht.1 Wie sich dabei zeigte, litt der öffentliche Diskurs über die wirtschaftlichen Konsequenzen/Kosten von Gesundheitsdefiziten (oder des wirtschaftlichen Nutzens guter Gesundheit) unter einer nicht unerheblichen begrifflichen Verwirrung. Im vorliegenden Papier wollen wir drei verschiedene Kosten- vorstellungen einführen und halten fest, dass ohne eine A-priori-Definition des jeweiligen Kostenkonzeptes keine sinnvolle Diskussion möglich ist. Abbildung 1 gibt unser Gesamtbild von diesen Kosten wider und damit den Grundriss des vorliegenden Berichtes. Das vorliegende Dokument ist in drei Abschnitte und eine abschließende Bemerkung gegliedert. Im zweiten Abschnitt werden Erkenntnisse zum weitest gefassten oder relevantesten Konzept diskutiert: Kosten der sozialen Wohlfahrt. Unter dem Gesichtspunkt der sozialen Wohlfahrt steht außer Frage, welches das eigentliche Kostenkonzept ist, nämlich der Wert, den Menschen einer besseren Gesundheit beimessen. Da Gesundheit jedoch keinen erklärten Marktwert besitzt, anders als Standardgüter und Dienstleistungen, sind besondere Anstrengungen erforderlich um den Wert zu extrapolieren, den Menschen der Gesundheit beimessen. Das ist weder ein gradliniges noch einfaches Unter- fangen und mag Kontroversen auslösen, ist aber unter Ökonomen ein weitgehend anerkanntes Verfahren. Im dritten Abschnitt befassen wir uns mit einem enger gefassten, aber verbreitet gebräuchlichen ökonomischen Kostenkonzept sowie mit den beiden Unterkategorien der mikro- und makroökonomischen Kosten der (defizitären) Gesundheit. Hier wird z. B. in mikro- ökonomischer Perspektive gefragt: Sinkt durch Krankheit die Wahrscheinlichkeit, dass ein Individuum erwerbstätig ist? Oder aber auf makroökonomischer Ebene: Dienen gesundheitliche Verbesserungen in einem Land dessen Wirtschaftswachstum? Insgesamt gesehen besteht größerer Konsens über Evidenz und Bedeutung der mikroökonomischen als der makroökonomischen Kosten. Bei noch weiter eingegrenztem Fokus geht es im vierten Abschnitt darum, wie Gesundheitsdefizite sich auf die Gesundheitsversorgungsausgaben auswirken. Die Entscheidungsträger versuchen seit Langem herauszu- finden, ob heute getätigte Investitionen in die Gesundheit künftige Ausgaben für Gesundheitsversorgung verringern werden. So hieß es in einem höchst kontroversiellen (und massiv kritisierten), von einem Tabakunternehmen in Auftrag gegebenen Bericht, dass Rauchen günstig für Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 1 Die ökonomischen Kosten gesundheitlicher Defizite in der Europäischen Region 1 Die Beispiele in Fußnote 1 beziehen sich auf Arbeiten über die Länder der Europäischen Union (2), Osteuropas und Zentralasiens (3) sowie auf die ökonomischen Implikationen nichtübertragbarer Krankheiten (4). Alle Texte sowie weitere, auf spezifische Länder und Subregionen eingehende Studien, sind auf der Webseite des WHO-Regionalbüros für Europa einsehbar (www.euro.who.int/socialdeterminants/develop/20050929_1, eingesehen am 20. April 2008). Kosten für soziale Wohlfahrt Mikro- und makroökonomische Kosten Gesundheits- versorgungskosten Abb. 1: Drei ökonomische Kostenkonzepte die öffentlichen Finanzen der Tschechischen Republik sei, denn es töte Menschen, bevor sie alt, unproduktiv und durch langwierige Krankheiten teuer würden (5). Dagegen hört man in politischen Debatten im Zusammenhang mit Reformen der Gesundheits- versorgung nicht selten das Argument, ein in erster Linie durch Präventionsmaßnahmen erreichter besserer Gesundheitszustand werde helfen, künftige Gesundheits- ausgaben zu senken (6). Die Wahrheit liegt zweifellos irgendwo zwischen den Extrempositionen, und eine Reihe von teilweise einander entgegenwirkenden Faktoren bestimmt letztlich den Nettoeffekt. Es liegt außerhalb unseres Rahmens, die Kosten und den Nutzen spezifischer Interventionen zur Verbesserung der Gesundheit zu untersuchen. Wir konzentrieren uns statt dessen auf verschiedene Maße für die Kosten von Gesundheitsdefiziten (oder auch des Nutzens von guter Gesundheit). Es gibt zumindest drei wichtige, politische Implikationen. Erstens kann man die geschätzten Kosten von Gesundheitsdefiziten als Obergrenze der ökonomischen Dividende verstehen, die aus Interventionen geschöpft werden könnte. Zweitens gelingt es vielleicht, die Aufmerksamkeit von Entscheidungs- trägern außerhalb des Gesundheitssystems zu wecken, indem man aufzeigt, wie gesundheitliche Defizite die soziale Wohlfahrt einschränken, sich wirtschaftlich hemmend auf Individuen und ganze Länder auswirken und (möglicherweise) zu einer Anhebung der Gesund- heitsausgaben führen. Drittens erbringt ein besserer Gesundheitszustand zwar oft greifbare mikro- und makroökonomische Erträge und kann künftige Gesund- heitsversorgungskosten senken helfen, aber dies allein ist gering im Vergleich mit dem wirtschaftlichen Gesamt- ertrag aus besserer Gesundheit als dem Geldwert, den die Menschen einer besseren Gesundheit beimessen. Den Entscheidungsträgern ist daher nahe zu legen, die Kosten der Wohlfahrt als Faktor in die ökonomische Evaluierung gesundheitlicher Verbesserungen einzu- bringen, denn andernfalls besteht die Gefahr, dass die tatsächlichen Erträge von gesundheitsrelevanten Interventionen zu gering angesetzt werden. 2. Gesamtperspektive: Kosten der sozialen Wohlfahrt Die konventionellen Messwerte für nationalen wirtschaftlichen Fortschritt sind in wichtiger Hinsicht begrenzt. Der am häufigsten benutzte Messwert, das Bruttoinlandsprodukt (BIP) pro Kopf ist die Summe der monetären Transaktionen in einer Wirtschaft. Ausgeschlossen ist dabei alles, was keinen Marktpreis hat, wie etwa der Nutzen für die Umwelt oder für die Gesundheit.2 Der wahre Zweck wirtschaftlicher Aktivität liegt jedoch in der Maximierung der sozialen Wohlfahrt, während die Produktion von Gütern und Dienst- leistungen lediglich Mittel zu diesem Zweck und ein (unvollkommener) Stellvertreter für soziale Wohlfahrt ist. Das Konzept der sozialen Wohlfahrt erfasst dagegen den Nutzen, den Menschen daraus ziehen, dass sie leben und gesund sind. Das Problem besteht nun darin, die der Gesundheit zuschreibbaren sozialen Wohlfahrts- erträge als Geldwert zu quantifizieren, sodass sie in den Vergleich zu BIP-Größen gesetzt werden können. Dieser Aufgabe stellten sich in letzter Zeit mehrere Ökonomen und auch wichtige internationale Wirtschaftsorganisationen, etwa der Internationale Währungsfonds (IMF) (7) und die Weltbank (8). Wenngleich sie nicht ins BIP eingeht, so besitzt Gesund- heit doch einen hohen Wert. Auf die hypothetische Frage, was sie für bessere Gesundheit zahlen würden, nennen die Menschen große Summen. Sie haben also eine gewisse Vorstellung von deren Wert. Dieser ist zwar hoch, aber nicht unendlich, denn die Menschen würden im Austausch gegen Gesundheit nicht alles aufgeben.3 Die Vorbehalte gegenüber einer monetären Bewertung von Leben und Gesundheit leiten sich zu einem großen Teil aus einem Missverständnis darüber ab, was dieser Wert tatsächlich bedeutet. Ökonomen können nicht – und wollen auch nicht – dem Leben eines bestimmten Menschen einen Wert zuschreiben. Sie bewerten vielmehr relativ kleine Veränderungen des Mortalitäts- risikos, was eine ganz andere Sache ist. Es wäre weniger elegant aber zutreffender, vom „Wert geringfügiger Reduktionen des Mortalitätsrisikos“ als vom „Wert des Lebens“ zu sprechen. Während normalerweise niemand sein oder ihr Leben gegen eine Summe Geldes eintauschen würde, wägen die meisten Menschen Sicherheit gegen Kosten oder gegen Zeit ab, wenn sie sich eine Sicherheitsausrüstung zulegen oder eine verkehrsreiche Straße überqueren. Wer erwägt, einen gefährlichen Arbeitsplatz anzunehmen, etwa im Bergbau, wird eine höhere Bezahlung für das größere Risiko fordern. Die Menschen verhalten sich augen- scheinlich, als wäre das Leben nicht von unschätzbarem Wert. Indem sie ihre Wahl treffen, versehen sie implizit Veränderungen beim Mortalitätsrisiko mit einem Preis (nehmen sie eine Wertzuschreibung vor). Man kann den der Gesundheit zugeschriebenen Wert u. a. dadurch präzisieren, dass man misst, inwieweit jemand bereit ist, Gesundheit gegen Dinge mit einem bestimmten Wert einzutauschen. Das genau ist der Ansatz der so genannten Zahlungsbereitschafts- Methoden (willingness-to-pay, WTP), mit denen Hintergrundpapier 2 2 Die ins BIP eingehenden Größen für Gesundheitsversorgung repräsentieren nur einen kleinen Ausschnitt des tatsächlichen Wertes von Gesundheit. 3 Dies bezieht sich auf Situationen, wenn eher unerhebliche Entscheidungen zwischen Gesundheit und anderen Gütern getroffen werden müssen, nicht auf die weitaus weniger repräsentative Situation, dass jemand dem Tod ins Auge blickt. In diesem Moment wäre er vermutlich bereit, alles zu geben, was er besitzt. entweder analysiert wird, wie Menschen sich verhalten oder wie sie bestimmte Fragen beantworten. In „Präferenzstudien“ leiten Ökonomen die WTP aus den Prämien ab, die als Gegenleistung für gefährliche Arbeiten gefordert werden oder aus den Beträgen, die sie für Sicherheitsausrüstung ausgeben, etwa für Sicherheitsgurte und Rauchmelder. Wenn man diese Prämien und die damit verknüpften Risiken kennt, kann man den „Wert eines statistischen Lebens“ berechnen und damit, welchen Wert Veränderungen beim Mortalitätsrisiko haben. Natürlich ist die empirische Ermittlung des Preises für kleine Veränderungen beim Mortalitätsrisiko eine schwierige, wenn nicht heldenhafte Aufgabe (und weit mehr wäre für und gegen diese Herangehensweise zu sagen). Dennoch wurde in vielen Studien genau so verfahren4 und die Zahlungsbereitschaft für derartige kleine Veränderungen beim Mortalitätsrisiko auf dem Arbeitsmarkt oder beim Kauf von Sicherheitsausrüstung hergeleitet. Ein weiterer Ansatz wird als „Methode der Zufallsschätzung“ bezeichnet. Hierbei werden Umfrageteilnehmern gefragt, wie viel sie für eine graduelle Reduktion ihres Risikos zahlen würden. Zwar wurden die WTP-Ansätze in jüngster Zeit verbessert, aber die damit ermittelten Schätzwerte weisen nach wie vor eine beträchtliche Variationsbreite auf und auch die Unschärfe bei allen geschätzten Mittelwerten (ausgedrückt als große Vertrauenslücken) ist beträchtlich. Vorsicht ist angebracht, wenn man mit diesen Schätzwerten arbeitet (und bei der Verwendung geeigneter Sensitivitätsanalysen), aber das ist kein Grund, die Forderung nach genaueren Messungen durch dieses höchst aussagefähige Konzept aufzugeben. Es gibt Grund zur Annahme, dass sich der Grad der Unschärfe im Bereich der Schätzwerte durch weitere Verbesserungen der Methodologie und Daten- quellen reduzieren lässt. Diese Ansätze wurden erstmals entwickelt, als Usher (10) im Jahr 1973 den Wert der Mortalitätsreduktion in die Berechnung des Volkseinkommens einführte. Er prägte den Begriff Gesamteinkommen (full income), um den Gesamtwert von BIP-Wachstum und Zugewinn aus in Jahren gemessener Lebenserwartung zu erfassen. In der ersten Studie wurden auf diese Weise sechs politische Einheiten (Chile, Frankreich, Japan, Kanada, Sri Lanka sowie Taiwan, China) in den mittleren Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts untersucht. In den höheren Einkommensgruppen ließen sich rund 30% des Anstiegs des Gesamteinkommens auf sinkende Mortalitätsraten zurückführen. In neuerer Zeit untersuchte Nordhaus (11) die Gegebenheiten in den USA. Er stellte fest, dass der ökonomische Wert des Anstiegs der Lebenserwartung im vergangenen Jahrhundert ungefähr gleich dem gemessenen Wachstum bei nicht-gesundheitsbezogenen Gütern und Dienstleistungen war.5 Für unsere auf Europa bezogenen Studien übernehmen wir im Großen und Ganzen den Ansatz der oben zitierten Arbeiten, um den Geldwert der gestiegenen Lebens- erwartung zwischen 1970 und 2003 in ausgewählten Europäischen Ländern zu schätzen.6 Grundsätzlich kann man dann den Geldwert von gesundheitlichem Zugewinn an den Geldsummen ablesen, die verlangt werden, damit jemand diese Zugewinne preisgibt. In anderen Worten: Welchen Verdienst würde jemand fordern, der mit Verdienst und Lebenserwartung von 2003 lebt, damit er bereit wäre, mit Verdienst und Lebenserwartung von 1970 zu leben? Das von ihm oder ihr verlangte zusätzliche Einkommen ist ein Maß für den Geldwert, den die gewonnenen Lebensjahre zwischen den beiden Grenzjahren besitzen. Basierend auf zuvor entwickelten Modellen (16,17) und unter Übernahme derselben, weitgehend standardisierten Annahmen und Parameter, können wir die jeweilige Nutzenfunktion für zwei hypothetische Individuen der Jahrgänge 1970 und 2003 spezifizieren. Diese beiden Modelle verbinden neben anderen Faktoren Lebenserwartung und BIP pro Kopf der entsprechenden Jahre. Die Berechnungen, die den Wert der zusätzlichen Lebensjahre ermitteln, sind etwas aufwändig und werden hier nicht referiert.7 Der Unterschied zwischen den Lebenszeit-Werten und somit die zu fordernde Vergütung ist in Spalte 6 von Tabelle 1 dargestellt. Dieser Wert dividiert durch die Anzahl zusätzlich zu erwartender Lebensjahre im Zeitraum (Spalte 7) ergibt eine Jahresgröße, die im Verhältnis zum BIP pro Kopf für das Jahr 2003 ausgedrückt wird (Spalte 8). Bei einer Schwankungsbreite zwischen 29% und 38% des BIP pro Kopf verdeutlichen diese Prozentzahlen welch erheblicher Wert in Europa gesundheitlichen Zugewinnen Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 3 4 Viscusi & Aldy (9) geben eine Übersicht über solche Studien. 5 Costa & Kahn (12), Crafts (13), Cutler & Richardson (14), Miller (15) sowie Viscusi & Aldy (9) kamen zu ähnlichen Ergebnissen. 6 Wir beschränken uns auf die verbale Beschreibung der Überlegungen, auf denen unsere Berechnungen fußen. Der Leser findet Darstellung und Diskussion der zugrunde liegenden Modelle bei Becker, Philipson & Soares (16) sowie Soares (17). Einzelheiten zu unseren Berechnungen sind auf Nachfrage erhältlich. 7 Die allgemeine Berechnungsformel lautet: Im Jahr 2003 sei der Nutzen (utility) U des hypothetischen Individuums neben anderen, hier nicht aufgeführten Faktoren, abhängig von der Lebenserwartung L und dem betreffenden Jahreseinkommen Y, so ergibt sich U = U(L2003,Y2003). Der Nutzen für ein Individuum mit gleich hohem Einkommen, aber der Lebenserwartung von 1970 wäre dann U’ = U(L1970,Y2003+a). Um herauszufinden, wie hoch der erforderliche Einkommenszuwachs (a) sein müsste, um die beiden Individuen unter den unterschiedlichen Gegebenheiten gleich zu stellen, muss man nur U und U’ gleich setzen und die Gleichung für a auflösen. So kann natürlich nur verfahren werden, wenn wir von einer ganz konkreten Nutzenfunktion mit konkreten numerischen Variablen ausgehen. Diese konkrete Form mit konkreten numerischen Parametern ist abgeleitet und gerechtfertigt (16). beigemessen wird: weit mehr als die Ausgaben für Gesundheit in allen Ländern. Tabelle 2 zeigt die Ergebnisse derselben Berechnung für einige Länder in Mittel- und Osteuropa sowie aus der Gruppe der Gemeinschaft Unabhängiger Staaten (MOE– GUS) für einen deutlich engeren Zeitraum: 1990–2003. Daten zu Lebenserwartung und realem BIP seit 1990 liegen nur für eine bestimmte Anzahl von Ländern vor. Da in einigen Ländern zwischen 1990 und 2003 die Lebenserwartung sank, ergeben sich in diesen Fällen Negativwerte für den Geldwert durch gesundheitlichen Zugewinn, was einen Verlust an Wohlfahrt bedeutet. Natürlich ist dies eine etwas vereinfachte Berechnung des Zugewinns an Wohlfahrt durch ein längeres Leben und es wird nicht berücksichtigt, welche zusätzlichen Zuwächse sich aus der verringerten oder zeitlich verschobenen Morbidität ergeben, die eine Mortalitäts- reduktion flankieren. Im Idealfalle würden die Ergebnisse auf direkten, aus europäischen WTP-Studien abgeleiteten Daten basieren – statt auf Daten, die für ein Modell kalibriert wurden – was derzeit aufgrund der dürftigen länderspezifischen Daten noch nicht möglich ist. Unter diesem Vorbehalt dürften jedoch die tatsächlichen Zahlen nicht weit von den oben dargelegten abweichen. Wenn also nur ein Bruchteil dieses Zugewinns an Lebens- erwartung aus gesundheitlichen Interventionen resultiert, könnte die „echte“ soziale Produktivität der Gesundheits- ausgaben (über das Gesundheitssystem oder andere, sich auf die Gesundheit auswirkende Sektoren) um ein Vielfaches über anderen Investitionsformen liegen. 3. Begrenzte Perspektive: mikro- und makroökonomische Kosten Im Folgenden werden wir uns mit zwei greifbareren, dafür jedoch weniger ganzheitlichen ökonomischen Konsequenzen befassen, die sich hinsichtlich ihres Blickwinkels unterscheiden: mit solchen, die die individuelle und die Wirtschaft eines Haushalts betreffen, (mikroökonomische Konsequenzen) und mit solchen, die sich auf die Volkswirtschaft eines Landes auswirken (makroökonomische Konsequenzen).8 Die Hintergrundpapier 4 8 Studien zu den Krankheitskosten (“cost-of-illness” – COI) werden an dieser Stelle in erster Linie aus Platzgründen nicht diskutiert, aber auch wegen unserer Vorbehalte gegen deren übliche Durchführung. Vergleichbar mit unserer Kostenkategorisierung werden in diesen Studien drei COI-Kategorien unterschieden: direkte Kosten (hauptsächlich medizinische Versorgung), indirekte Kosten (haupt- sächlich aufgrund verlorener Arbeitsproduktivität) sowie nicht greifbare (d. h. psychologische) Kosten, wobei letztere kaum gemessen werden. Trotz dieser einfachen Kategorisierung unterscheiden sich COI-Studien ganz erheblich hinsichtlich dessen, was sie tatsächlich messen. Eine Übersicht über COI-Studien und einige kritische Auswertungen finden sich bei Suhrcke et al. (18), Abschnitt 3.1 sowie bei Suhrcke et al. (2), Abschnitt 3.2. Tabelle 1: Geldwert des Zugewinns an Lebenserwartung in ausgewählten Europäischen Ländern, 1970–2003 Land (1) Lebenserwartung bei der Geburt (in Jahren) Reales BIP pro Kopf (PPP$) Geldwert 1970 (2) 2003 (3) 1970 (4) 2003 (5) Zugewinn an Lebens- erwartung (PPP$) (6) Gewinn pro gewonnenem Lebensjahr (PPP$) (7) (7) als % des BIP pro Kopf von 2003 (8) Finnland 70,40 78,72 2 897 27 619 74 037 8 899 32 Frankreich 72,93 79,44 3 659 27 677 54 741 8 409 30 Griechenland 73,82 78,93 1 613 19 954 29 085 5 692 29 Irland 70,75 78,28 1 934 37 738 95 450 12 676 34 Niederlande 73,71 78,80 3 542 29 371 45 426 8 925 30 Norwegen 74,17 79,71 3 015 37 670 64 398 11 624 31 Österreich 70,02 78,93 3 020 30 094 87 986 9 875 33 Schweden 74,83 80,37 4 019 26 750 42 705 7 708 29 Schweiz 73,24 80,81 5 222 30 552 69 794 9 220 30 Spanien 72,88 79,78 2 313 22 391 45 312 6 567 29 Türkei 54,15 68,70 927 6 772 37 796 2 598 38 Vereinigtes Königreich 71,95 78,45 3 189 27 147 55 106 8 478 31 Anmerkung: PPP$ ist die Kaufkraftparität zum US-$. Die Daten zu Lebenserwartung und realem BIP pro Kopf sind der Health-for-All- Datenbank (HFA-DB), Version vom November 2007, entnommen. Die Länder wurden aufgrund verfügbarer Daten zu Lebenserwartung und realem BIP pro Kopf in den Jahren 1970 und 2003 ausgewählt. Erstgenannten sind für die einzelnen Individuen von Belang, die sich großenteils nicht darüber klar sein dürften, in welchem Ausmaß vermeidbare Gesundheitsdefizite sich auf unterschiedliche Bereiche ihres wirtschaftlichen Wohlergehens auswirken. Die Letztgenannten sind in den Augen von Entscheidungsträgern viel versprechend, insbesondere derjenigen außerhalb des Gesundheits- sektors und ganz besonders für Vertreter der Finanz- ministerien. Ein Verständnis der makroökonomischen Konsequenzen und ihrer Ursachen könnte Entscheidungs- träger veranlassen, Investitionen in Gesundheit als eine unter anderen Möglichkeiten zu betrachten, um ihre wirtschaftlichen Zielvorstellungen zu verwirklichen. Bevor wir Forschungsergebnisse zu dieser Art von Konsequenzen und ihre wissenschaftliche Überprüfung diskutieren, sei in einfacher Form dargelegt, wie Gesundheit sich prinzipiell auf Wirtschaftsleistung auswirken kann. Das „Wie“ lässt sich als zusammen- gefasste Produktionsfunktion darstellen: Y = A F(K, hL) Y steht hier für Output oder BIP, A ist der Gesamtfaktor Produktivität (total factor productivity – TFP),9 F( ) ist eine Produktionsfunktion, K steht für Produktionskapital, L ist die eingesetzte Arbeitskraft (labour) und h die Qualität von Arbeit oder Humankapital. Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 5 9 Wachstum in TFP ausgedrückt, auch als „Solow-Restgröße” bezeichnet, ist die Zunahme der Produktmenge, die nicht durch Wachstum anderer relevanter Inputs erklärt wird (in diesem Falle Arbeit und Produktionskapital). TFP misst, wie effizient alle kombinierten Produktionsfaktoren in einem Produktionsprozess eingesetzt werden. Technologie, Geldmengen und das politische System haben alle Auswirkungen auf den TFP. Tabelle 2. Der Geldwert von Zugewinnen an Lebenserwartung in ausgewählten Ländern der MOE–GUS, 1990–2003 Land (1) Lebenserwartung bei der Geburt (in Jahren) Reales BIP pro Kopf (PPP$) Geldwert 1990 (2) 2003 (3) 1990 (4) 2003 (5) Zugewinn an Lebens- erwartung (PPP$) (6) Gewinn (Verlust) pro gewonnenem (verlorenem) Lebensjahr (PPP$) (7) (7) in % des BIP pro Kopf in 2003 (8) Albanien 72,61 75,77 3 000 4 584 3 157 999 22 Armenien 72,08 73,08 4 741 3 671 777 777 21 Aserbaidschan 71,35 71,93 3 529 3 617 454 783 22 Bulgarien 71,48 72,39 4 700 7 731 1 873 2 059 27 Estland 69,94 71,78 6 438 13 539 7 741 4 207 31 Georgien 72,97 72,00 4 572 2 588 –466 480 a 19 a Kasachstan 68,81 65,89 4 716 6 671 –5 658 1 938 a 29 a Kirgisistan 68,82 67,91 3 520 1 751 –279 306 a 17 a Lettland 69,54 70,95 6 457 10 270 4 331 3 072 30 Litauen 71,55 72,24 4 913 11 702 2 353 3 410 29 Moldau 68,64 68,07 3 896 1 510 –139 243 a 16 a Polen 71,01 74,74 4 900 11 379 12 088 3 241 28 Rumänien 69,79 71,32 2 800 7 277 3 053 1 996 27 Russische Föderation 69,28 64,94 7 968 9 230 –12 559 2 894 a 31 a Tadschikistan 70,03 72,78 2 558 1 106 363 132 12 Tschechische Republik 71,53 75,4 11 531 16 357 18 978 4 904 30 Ukraine 70,54 67,83 5 433 5 491 –3 894 1 437 a 26 a Usbekistan 69,71 70,36 3 115 1 744 189 290 17 Weißrussland 71,25 68,53 5 727 6 052 –4 329 1 592 a 26 a a Gibt einen Wohlfahrtsverlust an, ausgedrückt als Verhältnis zum BIP pro Kopf. Kurz gesagt wächst das BIP nur bei ansteigendem TFP- Niveau (A), mit aggregierter Zunahme des Produktions- kapitals (K) und/oder der Qualität oder Quantität der Arbeit (hL). Wenn also Gesundheit die Produktionsmenge beeinflussen soll, muss sie einen oder mehrere dieser Faktoren beeinflussen. Wie dies grundsätzlich vonstatten- gehen kann, ist nachfolgend dargestellt. Es ist zu erwarten, dass gesündere Individuen produktiver sind, insofern sie pro Arbeitsstunde mehr erzeugen. Zum einen kann ihre höhere physische und mentale Aktivität ihre Produktivität steigern. Zum anderen können körperlich und geistig aktivere Individuen Technologie, Maschinen und Ausrüstung besser und effizienter nutzen (19). Die Produktivität der Arbeitskraft wird typischerweise anhand von Löhnen und/oder Gehältern gemessen.10 Die Löhne und Gehälter verschiedener Individuen mit unterschiedlicher gesundheitlicher Verfassung können auch aufgrund von Diskriminierung divergieren, ohne jeden Begründungszusammenhang mit der Produktivität. In nicht unmittelbar einsichtiger Weise wird durch die Wirtschaftstheorie eine mehrdeutige Auswirkung der Gesundheit auf das Angebot an Arbeitskräften vorhergesagt. Zu dieser Mehrdeutigkeit kommt es durch zwei, sich möglicherweise aufhebende Wirkungen. Wenn wegen gesundheitlicher Defizite die Produktivität sinkt und damit der Lohn, kompensieren Erwerbstätige die geringere Vergütung ihrer Arbeitszeit, indem sie mehr Freizeit nutzen (Substitutionseffekt): Sie erzielen mehr Wert durch Freizeit als durch Einkommen. Andererseits können sinkende Löhne über die Lebenszeit hinweg Individuen zwingen, mehr Stunden oder Jahre zu arbeiten (Einkommenseffekt). Welcher dieser Effekte unter gegebenen Bedingungen wichtiger wird, ist somit eine empirische Frage (19). Der Theorie des Humankapitals zufolge sind besser ausgebildete Individuen produktiver (und erzielen höhere Einkünfte). Wenn Kinder aufgrund besserer Gesundheit einen höheren Bildungsgrad erreichen, weniger Schulzeit verlieren und weniger wahrscheinlich die Schule abbrechen, dann kann ein besserer Gesundheitszustand in der Jugend zu einer künftigen Produktivitätssteigerung führen. Da bessere Gesundheit eine längere Lebenszeit eröffnet, werden gesündere Individuen zudem geneigter sein, in Bildung und Ausbildung zu investieren, da sie die Früchte dieser Bemühungen länger genießen können (20). Kehren wir zur Produktionsfunktion zurück: Prinzipiell kann sich Gesundheit ebenfalls direkt auf den TFP auswirken. Die aggregierte Wirtschaft eines Landes ist u. a. von Unternehmens- und Forschungsaktivitäten der Bürger abhängig. Es deutet sich an, dass ein ungünstiger Gesundheitszustand entsprechende Entscheidungen negativ beeinflussen kann (21). Dazu sind allerdings noch weitere empirische Untersuchungen erforderlich (Kasten 1). Auf individueller oder auf Bevölkerungsebene könnte sich Gesundheit nicht nur auf das Einkommen auswirken, sondern auch darauf, wie es genutzt wird, ob für Konsum, Hintergrundpapier 6 Kasten 1. Der Beitrag gesundheitsbezogener Forschung und Entwicklung zur Wirtschaft im weiteren Sinne Der Gesundheitssektor erzeugt eine starke Nachfrage nach Forschung und Entwicklung (F&E): Im Jahr 2003 entfielen 19,5% der von Regierung und dem Bildungssektor getätigten F&E-Inlandsausgaben in den Ländern, die vom 1. Mai 2004 bis 1. Januar 2007 Mitglieder der Europäischen Union (EU25) waren, auf die wissenschaftliche Medizin (22). Dieser Prozentsatz wurde nur von den Naturwissenschaften (34%) sowie Ingenieur- wissenschaften und Technologie (23%) übertroffen. Von Wirtschaftswissenschaftlern wird fast einhellig vertreten, dass F&E-Investitionen zum Wirtschaftswachstum beitragen (durch Einwirkung auf den TFP). Allgemein betrachtet wurden Überlaufeffekte von F&E- Investitionen über das jeweilige Unternehmen, den Industrie- zweig oder das Land hinaus beobachtet, in dem F&E stattfanden (23,24). Der „Überlaufeffekt” meint „die Auswirkungen der hervorgebrachten Ideen und Stoffe auf die Produktivität der Forschungstätigkeit anderer Personen” (23). In vielen entwickelten Ländern ist die Ausgabensteigerung für F&E ausdrückliches politisches Ziel. Die überarbeitete Lissabon-Agenda für Wachstum und Beschäftigung setzt als Ziel bis 2010 sogar 3% des BIP für Forschungszwecke. Entsprechend ließe sich argumentieren, F&E im Gesundheitssektor könne Nebenwirkungen auf andere Produktionssektoren einer Wirtschaft haben und zur allgemeinen Produktivität beitragen. Falls das zutrifft, käme dieser Überlauf- effekt aus einer gesundheitsbezogenen F&E einer Wirtschaft selbst dann zugute, wenn das Ziel verfehlt würde, den Gesund- heitszustand der Bevölkerung zu verbessern. Aufgrund der Erkenntnisse aus anderen Sektoren scheint dergleichen durchaus plausibel. Bislang wurden aber für Europa und weltweit nur wenige Beweise für einen gesamtwirt- schaftlichen Nutzen aus gesundheitsbezogener F&E erbracht, ausgenommen eine Studie aus den USA. Laut deren Schätzung generierten nur 10 biomedizinische Entdeckungen aufgrund einer durch die öffentliche Hand geförderten Gesundheits- forschung, die von der Industrie für außerhalb des Gesund- heitssektors liegende Zwecke übernommen wurden, jährlich zusätzliche 92 Milliarden US-$ (57 Milliarden €) jährlich (25). In einer weiteren Studie wird auf die beträchtlichen Anwendungen der Biotechnologie außerhalb des Gesundheitssektors verwiesen (z. B. Pflanzengenetik, Nahrungsmittelproduktion, Einsatz von Bakterien gegen Ölverschmutzung und organische Stoffe mit neuartigen industriellen Anwendungsmöglichkeiten), in der sich eine gesamtwirtschaftliche Auswirkung der gesundheits- bezogenen F&E spiegele (26). Dennoch wäre es lohnend weiter zu erforschen, in welchem Ausmaß insbesondere in Europa eine gesundheitsbezogene F&E der gesamtwirtschaftlichen Produktivität dienlich ist. 10 Die Begriffe „Lohn“ und „Gehalt“ werden austauschbar benutzt, wenngleich sie sich, genau genommen, unterscheiden: Der Lohn ist der Preis für eine Arbeitseinheit (z. B. eine Stunde), während Gehälter sich auf das Gesamteinkommen eines Individuums durch Arbeit in einem bestimmten Zeitraum, oft ein Jahr, beziehen. ob es gespart oder investiert wird. Gesündere Menschen können mit gutem Grund ein längeres Leben erwarten und über einen weiteren Zeithorizont zu verfügen. Sie sind vielleicht eher geneigt, Rücklagen für die Zukunft zu bilden als Individuen mit mangelhafter Gesundheit. Gesunde Erwerbstätige können zudem für die Unter- nehmen einen stärkeren Investitionsanreiz darstellen. Hohe Ausgaben für die Gesundheitsversorgung, können einen Haushalt zum Verkauf von Produktionsmitteln veranlassen und damit einem größeren Armutsrisiko aussetzen. Zusammengefasst: Es ist zu erwarten, dass eine Bevölkerung, die einen beschleunigten Anstieg der Lebenserwartung erfährt – bei im übrigen gleich bleibenden Gegebenheiten – mehr Rücklagen bildet und investiert. Damit dürfte sich auch die Wahrschein- lichkeit erhöhen, dass in Produktionskapital investiert wird (27). 3.1 Mikroökonomische Kosten In diesem Abschnitt untersuchen wir den mikroöko- nomischen Einfluss der Gesundheit auf den Arbeits- markt – als potentieller Determinante der Einkünfte und verschiedener Indikatoren für die Verfügbarkeit von Arbeitskräften. Der Arbeitsmarkt ist unzweifelhaft eine Schlüsseldeterminante für Wirtschaftsleistung auf Mikro- und Makroebene. Geringe Arbeitsproduktivität und eine geringe Erwerbsbevölkerung gelten als wesentliche Gründe für den Rückstand der europäischen gegenüber der US-amerikanischen Wirtschaft. Wir konzentrieren uns auf den Arbeitsmarkt, weil dazu die meisten empirischen Befunde vorliegen, was z. T. mit den verfügbaren Datensätzen zu tun hat. Das bedeutet jedoch keine Abwertung anderer mikroökonomischer Kanäle. Eine kurze Erörterung der Auswirkungen von Gesundheit auf Bildung und Ausbildung und die Rücklagenbildung wurde bereits vorgelegt (2). In den vergangenen zwei bis drei Jahren wurden beträchtliche Erkenntnisse zu den Konsequenzen von Gesundheit für den Arbeitsmarkt gewonnen, wenngleich von einem niedrigen Grundbestand aus. Größtenteils konzentrieren sich diese neuen Forschungsarbeiten auf einzelne Länder. Das European Community Household Panel (ECHP) und der jüngere Survey on Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) erlauben dagegen wichtige länderübergreifende Analysen für Europa. Inzwischen liegen auch etliche mikroökonomische Forschungsergebnisse für die osteuropäischen Länder vor (3,28). Die Untersuchungen der Arbeitsmarktkonse- quenzen von Gesundheit fallen in zwei Kategorien. Zum einen richten sie sich auf die Auswirkungen von Gesundheitsindikatoren (z. B. chronische Krankheiten), zum anderen auf die Auswirkungen von Risikofaktoren (z. B. Rauchen). Wir legen hier den Schwerpunkt auf die erstgenannte Kategorie (siehe jedoch nachstehend Kasten 3). Die meisten, wenngleich nicht alle Studien bestätigen die Vorhersage, wonach Gesundheitsdefizite sinkende Einkünfte zur Folge haben. Zwar kommt es aufgrund definitorischer und methodologischer Unterschiede zwischen den Studien zu recht unter- schiedlichen Schätzwerten für die Einflussgröße, aber eine gewisse Vorstellung von der Größenordnung lässt sich doch gewinnen. In mehreren Studien wurde untersucht, wie sich die Gesundheit auf die verfügbare Erwerbsbevölkerung auswirkt, insbesondere auf deren älteren Anteil. Grund dafür ist wahrscheinlich, dass es einfacher ist, bei Haushaltsumfragen den Beschäftigungsstatus als die Einkünfte zu erheben. (In einigen wenigen Fällen werden Einkünfte und Verfügbarkeit gleichzeitig betrachtet.) Bei dieser Art der Forschung sind noch einige methodologische Probleme zu lösen (Kasten 2). 3.1.1 Gesundheit als Determinante des Verdienstes In Volkswirtschaften, in denen manuelle Arbeit überwiegt, etwa in Landwirtschaft und Bergbau, ist es relativ einfach, die Produktivität zu messen. In Volkswirtschaften mit überwiegend nicht-manueller Arbeit ist das schwieriger, doch sollte auf Wettbewerbsmärkten der Verdienst Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 7 11 Jones stellt eine Diskussion und praktische Darstellung dieser Konzepte und ihrer Anwendung vor (29). Kasten 2: Methodologische Probleme bei der Beurteilung des kausalen Einflusses von Gesundheit auf den Arbeits- markt sowie Lösungsbestrebungen Zumindest drei methodologische Probleme erschweren die Messung, in welchem Umfang Gesundheit das Einkommen beeinflusst. Erstens ist es einleuchtend, dass die Beziehung zwischen Gesundheit und Erwerbstätigkeit oder Einkommen in beide Richtungen wirkt: Gesundheit kann sich auf den Beschäftigungsstatus auswirken und dieser auf die Gesundheit. Diese bidirektionale Kausalität ist problematisch für die zu solchen Zwecken am häufigsten eingesetzte ökonometrische Technik: die Einfachste-kleine-Quadrate-(ordinary least squares) Schätzung (OLS). Zweitens sind Gesundheitsmessungen einer systematischen Verzerrung unterworfen, insbesondere wenn sie auf Eigenangaben beruhen. Drittens können in den verfügbaren Datensätzen entscheidende Variablen ausgeschlossen sein (etwa die individuelle Präferenz für Zeit oder Risiko), weil nicht danach gefragt worden war oder weil sie nicht beobachtet werden können. In den hier referierten Studien wurde im Allgemeinen versucht, auf eins oder mehrere dieser Probleme einzugehen. Den meisten Arbeiten auf diesem Gebiet liegen Querschnittsdaten zugrunde und es werden verschiedene Formen von Techniken für instrumentelle Variablen eingesetzt. Für die Verwendung dieser Techniken muss ein valides Instrumentarium gefunden werden, das nicht mit dem Fehlerterm korreliert und die endogenen Variablen für jede Gleichung gut vorhersagt. Für einige Studien werden Panel-Daten genutzt, die es erlauben, z. B. mit verschiedenen Versionen des Modells der festen und der Zufallseffekte zu arbeiten. Andere gehen von OLS- Schätzungen aus und verteidigen dies, indem sie die Exogenität von Gesundheitsmessungen annehmen (oder in gewissem Ausmaß austesten).11 gleich der Grenzproduktivität sein, daher wird diese Rate gern als Proxy für Produktivität genommen.12 Soweit uns bekannt ist, liegt mit Gambins Diskussions- papier von 2005 (31) die einzige Studie auf der Grundlage einer europäischen Mehrländer-Erhebung vor, in der ein Einfluss von Gesundheitsdefiziten auf den Verdienst untersucht wird, obgleich es der Autorin primär um den potenziellen differenziellen Einfluss der Gesundheit auf den Verdienst nach Geschlecht ging. Sie legte die acht Folgen des ECHP für den Zeitraum 1994–2001 für 14 europäische Länder zugrunde und kam zu relativ uneinheitlichen Ergebnissen: Insgesamt waren die Beziehungen eher für Männer als für Frauen signifikant. Für beide Geschlechter erzielte sie die signifikantesten Koeffizienten durch zusammengefasste OLS statt einer Schätzung der Zufallseffekte (random effects) und festen Effekte (fixed effects). Daraus ist zu schließen, dass die beobachteten Beziehungen weniger durch den Einfluss der Gesundheit auf den Verdienst als umgekehrt zustande kommen. Andere Untersuchungen für ein einzelnes Land, die sich oft auf Erhebungen im Rahmen des ECHP stützen, kommen zu einem deutlicheren Einfluss der Gesundheit auf Löhne/Gehälter. In einem Fall wurde z. B. untersucht, wie sich die allgemeine psychologische Gesundheit laut Eigenangabe auf den Stundenlohn auswirkte – getrennt für Männer und Frauen – indem Langzeitdaten aus sechs Folgen des British Household Panel Survey (32) benutzt wurden. Die Ergebnisse zeigen, dass schlechtere „psychologische Gesundheit“ – eine von den Autoren definierte Variable – bei Männern zu einem sinkenden Stundenlohn führt, während eine hervorragende selbst- attestierte Gesundheit den Stundenlohn für Frauen steigen lässt.13 Jäckle stützte sich auf das deutsche sozioökonomische Panel (SOEP) für den Zeitraum 1995–2005, um für Männer und Frauen Lohngleichungen der reduzierten Form (reduced-form wage equations) anzustellen, die durch eine die gesundheitliche Zufriedenheit messende Variable erweitert wurden (36). Demnach steigert gute Gesundheit den Verdienst: Bei 10% Zunahme der gesundheitlichen Zufriedenheit von Frauen stieg deren (Stunden-)Lohn um ungefähr 0,14–0,47%. Bei den Männern waren es etwa 0,09–0,88%.14 Lechner & Vazquez-Alvarez benutzen Daten aus demselben Survey und für den Zeitraum 1984–2001 (39). Anhand eines Matching-Modells verglichen sie Personengruppen mit und ohne Behinderung bei im übrigen gleichen Variablen. Sie stellten fest, dass nicht behinderte Individuen bis zu 6200 DM (3100 €) jährlich mehr verdienten als solche mit einer definierten Behinderung und bis zu 10 700 DM (5350 €) mehr als Menschen mit einer schwerwiegenderen Behinderung. Dieser statistisch signifikante Unterschied entspricht einer Einkommenslücke von ungefähr 16% bzw. 20%. Der Unterschied, gemessen als verfügbares Haushalts- einkommen pro Kopf, ist geringer, aber immer noch signifikant und entspricht einer Einkommenslücke von maximal 2500 DM (1250 €). Mit Bezug auf Osteuropa haben wir kürzlich den Einfluss der Gesundheit auf den Verdienst in der Russischen Föderation analysiert (3). Wir führten Querschnitts- analysen für mehrere Folgen einer russischen Längs- schnittstudie und die sehr viel umfangreichere, aber nur einmalig durchgeführte, Haushaltsbefragung über Wohlfahrt und Programmbeteiligung NOBUS durch. Wir konnten dafür dank des Panel-Charakters der Studie sowohl eine Schätzung für instrumentelle Variablen als auch Längsschnittsanalysen vornehmen. Für die Längschnittssanalyse nutzten wir jeweils Eigenangaben zum Gesundheitsstatus und die Anzahl der krankheitsbedingten Arbeits-Fehltage als Proxy für Gesundheit. In beiden Fällen benutzten wir ärztlich diagnostizierte Erkrankungen zur Absicherung der Eigenangabe von Gesundheitsindikatoren. Es zeigte sich, dass gute Gesundheit (verglichen mit weniger als guter Gesundheit) bei Frauen zu einer Einkommens- steigerung von 22% und bei Männern von 18% führte. Entsprechend reduzierte ein krankheitsbedingt verlorener Arbeitstag die Verdienstrate für Männer um 3,7% und für Frauen um 5,5%.15 Hintergrundpapier 8 12 Nach dem Neokeynesianismus kann wegen nach unten inflexibler, „festgeklebter“ Löhne die Verdienstrate nur oberhalb eines Minimalniveaus als Proxy für Produktivität genommen werden. Unterhalb dieses Minimums stehen Löhne in keiner Beziehung zur tatsächlichen Produktivität (30). 13 Die Autoren benutzen die einfache Gleichung für FE und RE-Schätzer für instrumentelle Variablen, wie von anderen angeregt (33–35). 14 Das Panel arbeitete mit bereits früher angeregten Schätzmethoden (37,38) zur Bereinigung von nicht beobachteter Heterogenität, Stichprobenwahl und Endogenität. Aufgrund der Panelstruktur der Daten könnten nicht beobachtete Effekte nicht bereinigt werden. Eine Reihe von Tests deuten darauf hin, dass für die männliche Stichprobe Korrekturen erforderlich sind, während dies für die Gruppe der Frauen nicht der Fall ist. 15 Wir haben die Querschnittsanalyse durch eine Panelanalyse ergänzt, um die Robustheit unserer Ergebnisse zu überprüfen. Insgesamt blieb der Effekt der Gesundheit auf den Verdienst für Männer bestehen, wenngleich er geringer ausfiel: Bei guter Gesundheit zu sein, steigerte den Verdienst um 7,5%. Erstaunlicherweise hatte gute Gesundheit keine Auswirkung auf Verdienst oder die Verfügbarkeit von weiblichen Arbeitskräften. Dies steht im Gegensatz zu den Querschnittsschätzungen instrumenteller Variablen, die für Frauen sogar einen größeren Effekt auf die Verdienstrate auswies als für Männer. Bei den NOBUS-Daten16 setzten wir die Eigenangabe zum Gesundheitszustand als Proxy für Gesundheit (wie in der Längsschnittsanalyse) und bestätigten den Einfluss von Gesundheit auf den Verdienst. Männer mit gutem Gesundheitszustand verdienten ungefähr 30% mehr als Männer mit passabler, schlechter oder sehr schlechter Gesundheit, während Frauen mit gutem Gesundheits- zustand 18% mehr verdienten als solche mit weniger guter Gesundheit. 3.1.2 Gesundheit als Determinante der verfügbaren Arbeitskraft Wie bereits erwähnt, wurde bisher ausführlicher über den Einfluss von Gesundheit auf verschiedene Indikatoren für die verfügbare Arbeitskraft geforscht als auf Löhne/Gehälter. Ein Grund dafür könnte sein, dass der Verdienst in Anbetracht der Natur des Arbeitsmarktes in den meisten europäischen Ländern die individuelle Produktivität nur unzulänglich wiedergibt. Zudem kommt es beim Verdienst zu den erheblichsten Fehlangaben oder Angabeverweigerungen. Wir erwähnten ebenfalls, wie mehrdeutig der theoretische Einfluss der Gesundheit auf die verfügbare Arbeitskraft ist. Insgesamt jedoch kommt man in den meisten Studien zu dem Schluss, dass gesundheitliche Defizite die Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 9 Kasten 3. Die Auswirkungen von Risikofaktoren auf den Arbeitsmarkt In mehreren Studien wurde nach den Auswirkungen von Risikofaktoren auf den Arbeitsmarkt gefragt. Zu den Risikofaktoren zählen Unter- und Überernährung, Rauchen und Alkoholkonsum. In zahlreichen Studien wird der nachteilige Effekt von Unter- und Überernährung auf den Arbeitsmarkt (und die Volkswirtschaft im weiteren Sinne) nachgewiesen; das gilt weltweit (1,40,41) und für die MOE- und GUS-Länder (42), wenngleich typischerweise keine direkten Kostenschätzungen für die MOE- und GUS-Länder vorliegen.17 Erstaunlich wenige Studien befassen sich mit dem Einfluss des Rauchens auf den Arbeitsmarkt. Die Studie von Levine, Gustafson & Valenchik ist eine seltene Ausnahme. Sie ergab, dass rauchende Beschäftigte bei sonst gleichen Bedingungen 4–8% weniger verdienen als Nichtraucher (44). Lokshin & Beegle stellten in einer der offenbar seltenen Untersuchungen über Raucher in Ländern mit mittlerem und niedrigen Einkommen fest, dass albanische Beschäftigte Verdienstminderungen von 21–28% erfuhren (45). In mehreren Studien wird der Simultaneffekt von Rauchen und Trinken untersucht (46–49). Eine dieser Studien ergab eine Verbindung von Alkohol und einem um 10% höheren Verdienst für Männer, wohingegen das Rauchen zu einer Verdiensteinbuße um ungefähr 10% führte (für Frauen wurde in beiderlei Hinsicht keine Auswirkung gefunden (49). Verschiedene andere Studien bestätigen den etwas erstaunlichen, positiven Effekt von Alkohol- konsum. Eine mögliche Erklärung wäre der gesundheitlich günstige Effekt moderaten Alkoholkonsums. Es werden jedoch nicht die sehr nachteiligen Gesundheitsauswirkungen des exzessiven Alkoholkonsums oder das Fehlen günstiger Aus- wirkungen für jüngere Menschen reflektiert, bei denen nur ein geringes Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung (CVD) besteht. Eine weitere Erklärung wäre, dass Alkohol in sozialen Kommuni- kationssituationen konsumiert wird. Der Hypothese zufolge wird dann zusätzliche Zeit im Sozialkontakt mit Kollegen und Mit- arbeitern verbracht. Das könnte den Vorgesetzten signalisieren, dass der Betreffende motiviert ist und sich dem Betrieb stärker zugehörig fühlt, was sich in höherem Verdienst ausdrückt. Bei dieser Art von Sozialkontakten erhält der Betreffende u. U. wertvolle Informationen, die seiner Karriere dienen und letztlich sein Gehalt steigern (50). Einige Autoren lehnen diese Hypothese ab, da die beobachteten Ergebnisse ihrer Ansicht nach weitgehend auf Berechnungsprobleme zurückgehen. So ergaben z. B. zwei Studien aus den USA, dass Koma-Trinken bei Männern und Frauen den Verdienst senkte (51,52). Auch in anderen Studien wird ein nachteiliger Einfluss von exzessivem Alkoholkonsum auf die Erwerbstätigkeit angegeben. In einem Fall wird anhand von Daten aus Finnland gezeigt, dass bei Alkoholabhängigkeit für Männer (Frauen) die Wahrscheinlichkeit, eine Voll- oder Teilzeit- beschäftigung zu erhalten, um 14 (11) Prozentpunkte sinkt (53) (siehe auch (54)). In einem neuen, aber relativ schnell wachsenden Forschungs- bereich geht es schwerpunktmäßig um die Auswirkungen von Adipositas auf den Arbeitsmarkt. Die Untersuchungen bezogen sich ursprünglich auf die Vereinigten Staaten (55,56), neuere Studien jedoch auch auf (West-)Europa. Theoretisch sollte sich Übergewicht im Hinblick auf den Arbeitsmarkt ähnlich auswirken wie allgemeinere Gesundheitsvariablen, einfach aufgrund der gesundheitlich nachteiligen Implikationen. Arbeitgeber könnten aber diese Beschäftigten oder Arbeitsuchenden zusätzlich ausgrenzen, indem sie ihnen geringere Arbeitsplatzchancen einräumen und weniger zahlen. In den meisten Studien wird der Gesamteinfluss auf den Arbeitsmarkt berechnet, ohne dass versucht wird, Diskriminierungseffekt und Produktivitätseffekt getrennt darzustellen. Insgesamt zeichnet sich ziemlich deutlich ein negativer Einfluss von Adipositas auf die Arbeitsmarktchancen ab, obgleich in manchen Studien abweichende Schlüsse gezogen werden. Falls Adipositas sich auf Verfügbarkeit für und Integration in den Arbeitsmarkt negativ auswirkt, gilt dies für Frauen eindeutig mehr als für Männer. Es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um triftiger erklären zu können, wie es zu den Varianten zwischen Studien und Ländern kommt, wie das Wechselspiel zwischen den Marktinstitutionen abläuft und wie die sehr komplexe Struktur der Beziehung zwischen Adipositas und sozioökonomischen Faktoren geartet ist. Es deutet sich an, dass sich die Unterschiede zum Teil aus den unzulänglichen Stellgrößen ableiten, die als Proxy für „Fettleibigkeit“ eingesetzt werden (57). 16 Zu den Vorzügen der Längsschnittstudie zählt insbesondere, dass sie in aufeinander folgenden Jahren durchgeführt wurde und daher einen Vergleich im Zeitverlauf gestattet. NOBUS dagegen wurde bisher nur einmal durchgeführt (2003), erstreckte sich jedoch auf einen weit größeren Bevölkerungsausschnitt. Der Gesundheitsanteil der Untersuchung war jedoch im Vergleich mit der Längsschnittstudie sehr klein, sodass ein direkter Vergleich zwischen den Ergebnissen beider Studien nicht möglich ist. 17 Eine Ausnahme stellt der jüngst erschienene Globale Fortschrittsbericht über Vitamin- und Mineralienmangel (43) dar. Er vermittelt quantifiziert eine Vorstellung davon, welche ökonomischen Kosten im Zusammenhang mit Unter- und Überernährung in 80 Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen in Zentralasien und dem Kaukasus, einschließlich einiger MOE- und GUS-Länder, entstehen. Diese Schätzungen basieren jedoch offenbar nicht auf Arbeitsmarktstudien, wie sie hier referiert sind. verfügbare Arbeitskraft reduzieren, gemessen z. B. als Integration in den Arbeitsmarkt oder in Arbeitsstunden. Viele dieser Forschungsergebnisse beziehen sich auf die Integration von Menschen über 50 Jahren in die Erwerbs- bevölkerung. Das ist insbesondere deshalb relevant, weil die betreffenden niedrigen Raten, vor allem für ältere Bürger, ein Schlüsselfaktor sind, der Europas schleppende Wirtschaftsleistung im Vergleich mit den USA erklärt. Nachfolgend referieren wir zunächst ausgewählte Studien zum Einfluss der Gesundheit auf die Integration in die Erwerbsbevölkerung insgesamt, woran ein Unterabschnitt anschließt, in dem wir betrachten, wie der Gesundheits- zustand die Entscheidung beeinflusst, in den Ruhestand zu treten. Gesundheit und verfügbare Erwerbsbevölkerung in der altersmäßig erwerbsfähigen Bevölkerung insgesamt In vielen Studien zur verfügbaren Arbeitskraft, die mit Panel-Daten arbeiten, wird nicht nur die Gesundheit in einem bestimmten Moment ins Auge gefasst, sondern auch plötzliche negative Veränderungen des Gesund- heitszustands („Gesundheitsschocks“). Insoweit diese unerwartet auftreten, erfassen sie die exogenen Gesundheitsvarianten besonders gut. Dies wiederum ist hilfreich, wenn beurteilt werden soll, ob gesundheit- liche Veränderungen auch für Veränderungen von ökonomischen Variablen ursächlich sind, unbeeinträchtigt von umgekehrten Kausalitäten oder nicht berücksich- tigten Variablen. García Gómez untersuchte, inwieweit Gesundheitsschocks sich in neun europäischen Ländern auf die Wahrscheinlich- keit auswirken, eine Erwerbstätigkeit auszuüben (58). Sie benutzte Daten der ECHP und arbeitete mit einer Parallelisierungstechnik, kombiniert mit Differenz-in- Differenzen-Techniken. Ihren Ergebnissen zufolge besteht in der Tat eine gerichtete Kausalität von Gesundheit zu Beschäftigungswahrscheinlichkeit und Verdienst: Individuen, die einen Gesundheitsschock erlebt hatten, schieden deutlich eher aus dem Beschäftigungsprozess aus und in mehreren Ländern ging dies mit einer signifikanten Reduktion einiger Einkommensarten einher. Wie zu erwarten, unterschieden sich Größe und Signifikanz der Einkommensverluste in den Ländern. In drei Ländern (Frankreich, Italien und Griechenland) war der Effekt nicht signifikant, in Dänemark, den Niederlanden und Irland war er dagegen besonders groß: Ein Gesund- heitsschock reduzierte das Einkommen um mehr als 7%. Zu diesem erheblichen Prozentsatz kam es großenteils, weil ein Gesundheitsschock die Wahrscheinlichkeit mehr als verdoppelte, den Arbeitsplatz zu verlieren. Die Unter- schiede zwischen den Ländern spiegeln wahrscheinlich die unterschiedlichen Anreize, die durch die jeweiligen Sozialversicherungssysteme gegeben werden: In Irland z. B. kann, wer einen Gesundheitsschock erlitten hat, nicht einmal eine Teilzeitbeschäftigung anstreben, wenn er Sozialleistungen für Behinderung in Anspruch nehmen will. Lechner & Vazquez-Alvarez untersuchten in ihrer Studie, wie sich in Deutschland eine Behinderung auf die Wahr- scheinlichkeit auswirkt, eine Erwerbstätigkeit zu finden. Die Autoren stellten fest, das Eintreten einer Behinderung verringere die Beschäftigungswahrscheinlichkeit um annähernd 10% (39). Einbezogen wurde auch die Untergruppe derjenigen, die zu Beginn der Studie in Vollzeit beschäftigt waren. Man sollte erwarten, dass diejenigen, die eine Behinderung erleiden, über die einschlägigen Vorkehrungen und den Arbeitsmarkt besser informiert und weniger von Arbeitslosigkeit bedroht wären als die Grundgesamtheit. Tatsächlich jedoch gab es kaum einen Unterschied. Gannon stützte sich auf Panel-Daten aus Irland für den Zeitraum 1995–2000 und arbeitete mit einem gepoolten dynamischen Probit-Modell. Er stellte fest, dass behinderte und in ihren Aktivitäten stark eingeschränkte Männer um neun Prozentpunkte weniger wahrscheinlich einen Arbeitsplatz besaßen als nicht behinderte Männer (59). Die entsprechende Angabe für Frauen betrug 26 Prozent- punkte. Die Auswirkungen von geringer bzw. gar keiner Einschränkung erweisen sich als weniger erheblich. Unsere Studie zu Osteuropa und Zentralasien – bezogen auf acht GUS-Länder – befasste sich u. a. damit, wie ein laut Eigenangabe unzulänglicher Gesundheitszustand und ein begrenztes Aktivitätsniveau die Wahrscheinlich- keit beeinflussen, eine Beschäftigung zu finden. Wir haben uns dabei auf die (für die GUS) einmalig durch- geführte Erhebung zu Lebensstandard, Lebensweise und Gesundheit gestützt und eine Schätzung instrumenteller Variablen vorgenommen (3). Der Survey wurde nur einmal, nämlich 2001 durchgeführt, soll aber 2009 wiederholt werden. Tabelle 3 zeigt, wie Einschränkungen bei den Alltagsaktivitäten die Integration in den Arbeits- markt beeinflussten. Die Variable war dichotomisch: Eine Aktivitätseinschränkung lag entweder vor oder nicht. Der erwartete negative Einfluss einer defizitären Gesundheit (als Proxy wurden Aktivitätseinschränkungen gesetzt) auf die Wirtschaftsdaten wurde für alle untersuchten Länder bestätigt. In Georgien lag die Wahrscheinlichkeit, dass Individuen mit einer Aktivitätseinschränkung in den Arbeitsmarkt integriert würden, um mindestens 6,9% unter der Wahrscheinlichkeit für Individuen ohne derartige Einschränkungen. Dieser Prozentsatz stieg in Kasachstan auf 30,4% an. Eine ähnliche Studie anhand von Querschnittsdaten und einer Panel-Analyse eines bulgarischen Lebensstandard- Surveys für die Jahre 1995, 1997 und 2001 kam zu dem Ergebnis, dass Behinderung die Anstellungswahrschein- lichkeit reduzierte, wohingegen die Verfügbarkeit von Arbeitskraft sich wenig auf Behinderung auswirkte (60). Es wurde mit einem Simultangleichungsmodell (Gesundheits- und Beschäftigungsgleichung) gearbeitet, wobei getrennt für jedes der drei Jahre mittels Maximum- Likelyhood-Methoden geschätzt wurde, sowie mit einem Simultangleichungsmodell für die verfügbaren Panel-Daten (1995 and 1997). Hintergrundpapier 10 Gesundheit und verfügbare ältere Erwerbsbevölkerung: der Einfluss der Gesundheit auf den Eintritt in den Ruhestand Es ist inzwischen gut belegt, dass Gesundheitsdefizite eine große und entscheidende Rolle für den Entschluss spielen, sich aus dem Erwerbsleben zurückzuziehen. Ein Großteil der älteren Arbeiten stammte aus den USA, zunehmend werden jedoch Studien und Ergebnisse aus Europa vorgestellt. In mehreren Übersichtsstudien kamen die Autoren zu dem Schluss, aufgrund ausreichender Erkenntnisse sei die Aussage erlaubt, gesundheitliche Defizite und Gesundheitsschocks erhöhten in Hocheinkommens- ländern die Wahrscheinlichkeit, dass jemand in den Ruhestand tritt (19,61–63). Der Gesundheitszustand erweist sich laut etlichen Studien sogar als die hauptsächliche – jedoch natürlich nicht einzige18 – Determinante der verfügbaren älteren Erwerbs- bevölkerung. Wir referieren hier einige neuere Studien aus Europa. Es ist jedoch zu bedenken: Beim Vergleich der Ergebnisse aus unterschiedlichen Ländern und Zeiträumen ist unbedingt zu berücksichtigen, dass solche Ergebnisse gegenüber den institutionellen Rahmenbedingungen sensibel sind (etwa Ruhestands- regelungen, Leistungsansprüche bei Behinderung und Krankenversicherung). Hagan et al. stellten fest, dass bei sonst gleich bleibenden Faktoren der Gesundheitszustand einen starken Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit für den Eintritt in den Ruhe- stand hat (65). Sie gingen von Daten aus neun Ländern aus (Belgien, Dänemark, Frankreich, Griechenland, Irland, Italien, Portugal, Spanien und Vereinigtes Königreich) für den vom ECHP abgedeckten Zeitraum 1994–2001. Die Stichprobe bestand aus 50–64-jährigen Personen, die 1994 angestellt oder selbstständig arbeiteten. Es wurden alternative Definitionen von Ruhestand zugrunde gelegt (Eigenangabe oder Übergang von Berufstätigkeit zu beruflicher Inaktivität19) sowie verschiedene Messwerte für Gesundheit (Gesundheit laut Eigenangabe, Ein- schränkungen durch Gesundheitsdefizite, ein konstruiertes Maß für den Gesundheitsstatus und ein Messwert für Gesundheitsschocks). Sie fanden einen durchgängigen Einfluss des Gesundheitsstatus auf die Entscheidung, in den Ruhestand zu treten. Akute gesundheitliche Schock- erlebnisse waren dabei wichtiger als eine defizitäre Gesundheit per se. Die Zusammenfassung der Daten aus allen Ländern ergab, dass unter sonst gleich bleibenden Bedingungen, ein mittlerer Gesundheitsschock die Wahrscheinlichkeit des Eintritts in den Ruhestand um 50% steigert, ein schweres derartiges Erlebnis sogar um 106% (Tabelle 4). Hagan, Jones & Rice (65) untersuchten ebenfalls, wie gesundheitlicher Bestand und Gesundheitsschock zwischen den Ländern variierten. Hier könnte ein Zusammenhang mit den Anreizen für einen Eintritt in den Ruhestand bestehen, die im Kontext von Sozial- versicherung und Steuersystem eines Landes zu sehen sind. Trotz der Varianz zwischen den Ländern wurden die Ergebnisse aus der o. a. gepoolten Analyse bestätigt. Kalwij & Vermeulen nahmen eine ähnliche länder- übergreifende Analyse vor. Sie stützten sich dabei auf Daten, die 2004 im Rahmen des 11 Länder einbeziehenden europäischen SHARE-Surveys (66) erhoben wurden. Im Gegensatz zu den von Hagan und Kollegen benutzten ECHP-Daten deckte SHARE nur einen Zeitpunkt ab. Panel-Daten standen nicht zur Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 11 Tabelle 3. Der Einfluss von Aktivitätseinschränkungen auf die Integration in den Arbeitsmarkt in acht GUS-Ländern in 2001 Land vorliegende Aktivitätseinschränkungen Armenien –0,163a Georgien –0,069b Kasachstan –0,304a Kirgisistan –0,188a Moldau –0,223a Russische Föderation –0,230a Ukraine –0,167a Weißrussland –0,251a a Signifikant bei 1%, b Signifikant bei 5% Quelle: Suhrcke, Rocco & McKee (3). 18 Ein wichtiger Faktor für den Entschluss, in den Ruhestand zu treten, sind die finanziellen Anreize für ein Individuum, die sich weitgehend aus dem jeweiligen Pensions- und Sozialsystem ergeben (z. B. (64)). 19 Die Eigenangabe stützte sich auf die Selbstklassifikation der Befragten als „im Ruhestand“ als einer von 12 Optionen zur Beschreibung des Aktivitätsstatus. Die zweite und weiter gefasste Variable nutzte den Übergang zwischen angegebener Aktivität auf dem Arbeitsmarkt und Inaktivität als Messwert für Ruhestand. Dieses Verfahren wurde gewählt, weil sich zur Genauigkeit der Eigenangabe „im Ruhestand“ Zweifel ergaben und weil der Übergang von beruflicher Aktivität zu Inaktivität häufig dazu diente, den Zusammenhang zwischen Gesundheitszustand und Rückzug aus der Arbeitswelt zu analysieren. Der Ruhestand wurde als Dauerzustand gewertet. Die Individuen wurden daher begleitet, bis sie aus dem Arbeitsleben aus- und in den Ruhestand eintraten. Eine Rückkehr ins Arbeitsleben wurde nicht berücksichtigt (65). Verfügung.20 Andererseits liegt bei SHARE der Schwerpunkt auf der 50-jährigen und älteren Bevölkerung und weist eine größere Bandbreite an Gesundheitsindikatoren auf, von denen viele objektiv und nicht den Messverzerrungen unterworfen sind, zu denen es im Zusammenhang mit den standardisierten, auf Eigenangabe basierenden Gesundheitsvariablen üblicherweise kommt. Dadurch eignet sich SHARE besonders für die Untersuchung des Einflusses, den Gesundheit auf die Integration älterer Menschen in die Erwerbsbevölkerung hat. Die Autoren fanden eine signifikante Beziehung zwischen mehreren Gesundheitsindikatoren und der Wahrscheinlichkeit, dass Männer und Frauen im Alter von 50–64 Jahren in die Erwerbsbevölkerung integriert sind (66).21 Sie stellten für jedes Land und für Männer und Frauen getrennt Schätzungen für die Entscheidung zu arbeiten/nicht zu arbeiten an. Sie benutzten fünf Gesundheitsvariablen: maximale Griffstärke und ob die betreffende Person jemals unter einer schweren oder leichten Erkrankung gelitten hatte oder nicht, ob sie Einschränkungen bei den Alltagsaktivitäten hatte hinnehmen müssen oder ob sie adipös war. Nur in Frankreich, Griechenland und der Schweiz gab es keinen signifikanten Einfluss dieser Gesundheitsvariablen auf die wahrscheinliche Integration von Männern in die Erwerbsbevölkerung. Auf Frauen traf dies nur in Österreich zu.22 Um die statistisch signifikanten Ergebnisse zu verdeutlichen: Eine jemals erlittene schwere Erkrankung verminderte in vier Ländern die Wahrscheinlichkeit signifikant um 11–28 Prozentpunkte, dass Frauen in die Erwerbsbevölkerung integriert waren, während für Männer in fünf Ländern die Spanne 13–31 Prozentpunkte betrug. Eine Reihe länderspezifischer Analysen bestätigte ebenfalls, dass der Gesundheitszustand sich auf die Entscheidung auswirkt, in den Ruhestand zu treten. Die Erkenntnisse hierzu stammen überwiegend aus Studien aus westeuropäischen Ländern, wie etwa die Forschungen von Kerkhofs, Lindeboom & Theeuws (67) und Lindeboom & Kerkhofs (68), die mit Panel-Daten aus den Niederlanden arbeiteten. Roberts et al. benutzten vergleichbare Längsschnittdaten für den Zeitraum 1991–2002. Sie ermittelten für Deutschland und das Vereinigte Königreich den Gesundheitszustand als Schlüsseldeterminante der Entscheidung, in den Ruhestand zu treten (69). Anhand derselben britischen Daten fanden Disney et al. belastbare Hinweise darauf, dass eine Verschlechterung der Gesundheit die Wahrscheinlichkeit erhöhte, dass ältere Menschen aus Hintergrundpapier 12 Tabelle 4. Veränderungen beim wahrscheinlichen Eintritt in den Ruhestand aufgrund einer singulären Veränderung des Messwertes für Gesundheit (zusammengefasste Ergebnisse), Angabe in Prozent Messwerte für Gesundheit, die zur Ruhestandsentscheidung beitragen Auswirkung auf zwei Indikatoren für den Ruhestand (%) Ruhestand laut Eigenangabe Übergang zu beruflicher Inaktivität Gesundheit laut Eigenangabe –15a –18a Keine Einschränkung durch Gesundheitsdefizite –25a –30a Gesundheitlicher Bestand –13a –17a Gesundheitsschock: klein 0a +14a mittel +44a +50a groß +47a +106a a Signifikanz auf 1%-Niveau. Die normalisierte Variable „gesundheitlicher Bestand“ hat den Durchschnittswert 0 und die Standardvariation 1. Quelle: Hagan, Jones & Rice (65). 20 Die 2006 und 2007 durchgeführte Wiederholung von SHARE wurde Anfang 2008 publiziert (http://www.share-project.org; eingesehen am 2. April 2008). 21 Bei den Ländern handelte es sich um: Belgien, Dänemark, Deutschland, Frankreich, Griechenland, Italien, die Niederlande, Österreich, Spanien, Schweden und die Schweiz. Die erste Datenerhebung erfolgte 2004, außer in Belgien und Frankreich, wo Daten 2004–2005 erhoben wurden. 22 Die Autoren gehen nicht auf das potenzielle Endogenitätsproblem ein. Sie nehmen vielmehr an, die von ihnen verwendeten Gesundheitsindikatoren seien der Integration in den Arbeitsmarkt exogen. Damit rechtfertigen sie das von ihnen benutzte Einfach- Gleichung-Verfahren – eine Entscheidung, die durch die größere Objektivität der in SHARE vorliegenden Gesundheitsindikatoren weiter gerechtfertigt ist. wirtschaftlicher Aktivität in die Inaktivität wechselten (70). Weiter stellten sie fest, dass gesundheitliche Verschlechterung oder Verbesserung sich asymmetrisch auswirkte, wobei eine gesundheitliche Verschlechterung stärker negative Auswirkungen hatte als eine gesund- heitliche Verbesserung des gleichen Ausmaßes positive Folgen. Siddiqui wies anhand von Längsschnittdaten aus Deutschland nach, dass eine Behinderung oder chronische Krankheit die Wahrscheinlichkeit einer vorzeitigen Verrentung signifikant steigerte (71). Unter Verwendung spanischer Surveydaten von 1999 fanden Jiménez-Martin, Labeaga & Vilaplana Prieto heraus, dass gesundheitliche Defizite (laut Eigenangabe) und Schockerlebnisse durch eine Behinderung die Wahrscheinlichkeit signifikant beeinflussten, mit welcher ältere Arbeitnehmer ihrer Beschäftigung weiter nachgingen (72). Anhand von Daten aus dem dänischen Längsschnittregister für die Jahre 1991–2001 und medizinischen Daten aus dem staatlichen dänischen Patientenregister konnten Datta Gupta & Larsen zeigen, dass Männer im Alter von 50–69 Jahren sich mit 8% größerer Wahrscheinlichkeit innerhalb von zwei Jahren nach einem akuten Gesund- heitsschock aus dem Erwerbsleben zurückzogen (Herzinfarkt, Schlaganfall oder Krebs) (73). In den mittel- und osteuropäischen Ländern wurde bisher weniger zum Verhältnis von Gesundheit und Eintritt in den Ruhestand geforscht. Aus jüngerer Zeit stammen jedoch solche Untersuchungen für die Russische Föderation (3), Albanien, Bosnien-Herzegowina und Bulgarien (74) sowie für Estland (18). Diese Studien bestätigen, dass die Auswirkungen von Gesundheits- defiziten auf den Eintritt in den Ruhestand nicht auf Westeuropa beschränkt sind. In allen genannten Ländern erwies sich eine defizitäre Gesundheit als wichtiger Vorhersagefaktor für den Entschluss zum Eintritt in den Ruhestand. In Estland z. B. steigerten Gesundheitsdefizite die Wahrscheinlichkeit, dass ein Mann sich im folgenden Jahr aus dem Arbeitsleben zurückziehen würde, um 6,4% verglichen mit einem Mann ohne chronische Erkrankung oder Behinderung. Für Frauen betrug die entsprechende Zahl 5,6%. Die Studie über drei südosteuropäische Länder fand für Albanien einen besonders starken Effekt, obgleich länder- übergreifende Vergleiche wegen der Unterschiedlichkeit der Daten nicht möglich sind. Für die Russische Föderation untersuchten wir, wie chronische Krankheit sich auf die Wahrscheinlichkeit auswirkte, im folgenden Jahr in Rente zu gehen. Jemand, der chronischer erkrankt ist, wird mit signifikant höherer Wahrscheinlichkeit im folgenden Jahr aus dem Erwerbsleben ausscheiden als jemand, der nicht chronisch erkrankt ist (Abb. 2). Die Stärke der Auswirkung ist im Vergleich mit anderen Variablen im Modell ziemlich groß. Interessanterweise hat Gesundheit als Einflussgröße für den Eintritt in den Ruhestand unter den Armen besonderes Gewicht, was darauf schließen lässt, dass eine bestehende wirtschaftliche Benach- teiligung durch schlechte Gesundheit perpetuiert wird. Zusammengefasst: Der umfangreicher werdenden Forschung aus Europa ist zu entnehmen, dass gesund- heitliche Defizite und insbesondere eine plötzliche gesundheitliche Verschlechterung zu einem früheren Rückzug aus dem Arbeitsleben führen. 3.2 Makroökonomische Kosten In den vorstehenden Abschnitten haben wir gezeigt, dass ein besserer Gesundheitszustand für den Wirtschafts- status der Menschen günstig ist. Gilt das auch für ganze Länder? Im folgenden Abschnitt referieren wir, was dazu bekannt ist. Wir legen den Schwerpunkt auf die besonders für die Länder der Europäischen Region relevanten Forschungsarbeiten. Wir befassen uns nicht eingehend damit, in welcher Form katastrophale Epidemien wie HIV/AIDS und Malaria das Wirtschaft- Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 13 21 23 32 43 29 40 56 62 18 18 0 10 20 30 40 50 60 70 > 95. Einkommens- perzentil 75.–95. Einkommens- perzentil Einkommens- perzentil Einkommens- perzentil Einkommens- perzentil 50.–75. 25.–50. < 25. Nicht chronisch krank Chronisch krank Reichstes Perzentil Ärmstes Perzentil Wahrscheinlichkeit % Abb. 2: Durchschnittliche vorhersagbare Wahrschein- lichkeit für Verrentung im anschließenden Zeitraum, basierend auf Panel-logit- Ergebnissen Anmerkung: Die Angaben beziehen sich auf einen hypothetischen 55- jährigen Mann (3). Quelle: Suhrcke, Rocco & McKee (3). wachstum in vielen Ländern beeinträchtigen können. Zu Malaria (75) HIV/AIDS (76) und Fehlernährung (77) liegen spezifische Arbeiten vor. Die Erkenntnisse dazu, ob bessere Gesundheit in den Ländern der Europäischen Region der WHO zum Wirt- schaftswachstum beiträgt, sind ziemlich uneinheitlich. Zwar gibt es Grund für Optimismus, aber die Antwort hängt von mindestens zwei Faktoren ab. Der erste betrifft den wirtschaftlichen und gesundheitlichen Status eines Landes: Wenn beide hoch sind, ist der Ertragsspielraum begrenzt, einfach als Konsequenz aus dem Gesetz der abnehmenden Ertragszuwächse. Der zweite betrifft die institutionellen Gegebenheiten: Wo das Rentenalter festgelegt und niedrig ist, beschneidet es die Aus- wirkungen besserer Gesundheit auf die Wirtschaft. Beide Faktoren werden nacheinander erörtert. 3.2.1 Determiniert der Gesundheitszustand das Wirtschaftswachstum? Historischen Studien zufolge ist ein guter Teil des heutigen wirtschaftlichen Wohlstands auf Zugewinne an Gesundheit in der Vergangenheit zurückzuführen. So dürften schätzungsweise etwa 50% des Wirtschafts- wachstums im Vereinigten Königreich zwischen 1780 und 1980 auf Verbesserungen beim Gesundheits- und Ernährungszustand zurückgehen (78). Einer anderen Studie zufolge, die 10 industrialisierte Länder und einen Zeitraum von mindestens einem Jahrhundert betrachtet, nahm das Wirtschaftswachstum dank eines verbesserten Gesundheitszustandes um 30–40% zu (79). Die Ergebnisse aus Querschnittsuntersuchungen sind weniger eindeutig. Sie weichen voneinander ab, je nach- dem, ob sie unter weltweiter Perspektive vorgenommen wurden oder auf Hocheinkommensländer konzentriert waren. In weltweiten Studien wird immer wieder festgestellt, Gesundheit sei ein zuverlässiger Prädiktor für Wirtschaftswachstum, das sich durch vermehrte Einsparungen (25), Investitionen in Humankapital (80), Integration in den Arbeitsmarkt (1), ausländische Direkt- investitionen (81) und Produktivitätsanstieg (82) äußere. Obgleich diese Studien sich auf unterschiedliche Länder und Zeiträume beziehen und mit unterschiedlichen Variablen, Datendefinitionen und Modellen arbeiten, stimmen die Schlussfolgerungen bemerkenswert gut überein (83,84). Der Gesundheitsstatus erweist sich als starker Prädiktor für nachfolgendes Wirtschaftswachstum mit in einigen Fällen stärkerer Wirkung als der Bildungs- grad (85). Anhand dieser Befunde kann man die Trajektorie des Pro-Kopf-Einkommens in einem Land vorhersagen, falls eine definierte Mortalitätsreduktion erreicht wird. Die Ergebnisse der Berechnungen für fünf MOE- und GUS-Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen deuten auf potenziell große Einkommens- zuwächse (3) (Kasten 4). Acemoglu & Johnson (86) und Ashraf et al. (87) legten kürzlich eine beachtenswerte Gegenansicht vor, wenngleich sie in ihrer Arbeit Entwicklungsländer untersuchten. Während die erstgenannten Autoren sich in ihrer ausführlichen Regressionsanalyse insbesondere mit dem Problem des Bias durch nicht berücksichtigte Variablen und umgekehrte Kausalität befassten, entwarfen die Letztgenannten, von der Mikroebene ausgehend, ein Simulationsmodell. In wenigen dieser Modelle wird berücksichtigt, ob Erträge aus gesundheitlichem Zugewinn schrumpfen, sobald ein bestimmtes Wohlstandsniveau im Land erreicht ist, doch Bhargava et al. sowie Jamison et al. (88,89) gehen davon aus. Folglich könnten Stichproben aus der gesamten Welt keine ausreichende Grundlage für Über- legungen zu den Hocheinkommensländern in Europa bieten. In drei Studien über OECD-Länder wurden die Gesundheitsausgaben als Proxy für Gesundheit gewählt. Die Autoren fanden eine positive Beziehung zwischen Gesundheitsausgaben und Wirtschaftswachstum oder Einkommensniveau (90–92). Diese Ergebnisse sind interessant, vor allem insofern, als dabei Gesundheits- ausgaben beträchtlich wichtiger erscheinen als Bildungs- ausgaben, um Wirtschaftswachstum zu erklären.23 In zwei Studien wurde eine Stichprobe von 22 Ländern im Zeitraum zwischen 1960 und 1985 untersucht. Es stellte sich heraus, dass Gesundheit – in Lebenserwartung gemessen – keinen signifikanten Einfluss auf das Wirt- schaftswachstum (95) oder das Pro-Kopf-Einkommens- niveau (96) hatte. Heißt das, ab einem bestimmten wirtschaftlichen Entwicklungsniveau haben weitere gesundheitliche Zugewinne entweder keinen Einfluss auf das Wirtschaftswachstum oder reduzieren es sogar? Bei genauerem Hinsehen zeigt sich, dass dies nicht unbedingt der Fall sein muss. Die einleuchtendste Erklärung für diese negativen Befunde lautet, dass sie künstlich zustande kommen. Zwischen den wohl- habenderen Ländern gibt es inzwischen kaum mehr Unterschiede hinsichtlich der Lebenserwartung; anders in den ärmeren Ländern. Daher ist es nicht verwunderlich, dass die Lebenserwartung nur wenig zur Erklärung taugt (97). Die Forschung in reichen Ländern muss anhand von Gesundheitsindikatoren erfolgen, die sich für eine differenzierte Ermittlung des Gesundheitsniveaus besser eignen. In dieser Richtung war eine weitere neuere Studie angelegt (98). Die Analyse von 26 reichen Ländern für Hintergrundpapier 14 23 Eine weitere – etwas kontroverse – Interpretation dieser Ergebnisse berechtigt zu folgender Überlegung: Ausgaben für Gesundheit (und Bildung) können als Proxy für das Ausmaß des Wohlfahrtstaates gesehen werden. Folglich bestätigt der Befund, wonach Ausgaben für Gesundheit (und/oder Bildung) in Hocheinkommensländern das Wirtschaftswachstum anregen, die Hypothese, dass Ausgaben für die Wohlfahrt alle Verzerrungen mehr als ausgleichen, zu denen es durch eine dafür erforderliche Besteuerung kommt (93,94). Es sind weitere Forschungsarbeiten nötig, um diese Hypothese zu untermauern. den Zeitraum 1960–2000 ergab Mortalität durch Herz- Kreislauf-Erkrankungen als robusten umgekehrten Prädiktor für Wirtschafts- wachstum. Einer repräsen- tativen Schätzung zufolge war eine Mortalitätsreduktion durch Herz-Kreislauf- Erkrankungen um 10% mit einem Anstieg des Pro-Kopf- Einkommens von einem Prozent assoziiert. Das mag geringfügig erscheinen, hat aber langfristig und in der Summe einen erheblichen Effekt. Der makroökonomische Nutzen aus einem besseren Gesundheitszustand, den frühere Studien ermittelten, erklärt sich vielleicht auch daraus, dass vorherrschende institutionelle Faktoren mögliche Erfolge einschränken. Das ist der Fall, wo der Zugewinn an Gesundheit den Bevölkerungsanteil im Rentenalter ansteigen lässt – ein Aspekt, der im nach- folgenden Abschnitt behandelt wird. Die Diskussion wird verdeutlichen, dass wenn der faktische Ruhestands- eintritt entsprechend der zunehmenden Lebensdauer verzögert wird, viele negative wirtschaftliche Konsequenzen abgemildert werden könnten, die man der Alterung der Gesellschaften üblicherweise zuschreibt. In anderen Worten: Wenn man die Grenze des Rentenalters heraufsetzte, könnte der Gesundheits- zustand endlich seine positive Auswirkung auf den Arbeits- markt und damit die Wirt- schaft „geltend” machen, indem mehr und gesündere Menschen mit zunehmendem Alter der Erwerbsbevölkerung erhalten bleiben. Wenn man die makro- ökonomischen Ergebnisse dieser länderübergreifenden Regressionsstudien auswertet, sollten die generellen Grenzen Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 15 Kasten 4: Eine einfache Berechnung des potenziellen Wachstumsimpulses durch künftige Reduktion der Mortalitätsrate bei Erwachsenen in fünf MOE- und GUS-Ländern Suhrcke et al. beginnen mit einer beschränkten, länderübergreifenden Wachstumsregression für den Zeitraum von 1960 bis 2000, um eine Ausgangsbasis dafür zu schaffen, in welchem Verhältnis die Mortalität bei Erwachsenen, bedingt durch einige relevante Größen ökonomischen Wachstums (also das anfängliche Pro-Kopf-Einkommen, die Geburtenraten und die wirtschaft- liche Offenheit) zum künftigen Pro-Kopf-Einkommen steht (3). Wir nahmen dann an, dieses Verhältnis werde auch die Beziehung zwischen Mortalität und Pro-Kopf-Einkommen in den folgenden fünf Ländern bestimmen: Georgien, Kasachstan, Litauen, Rumänien und Russische Föderation. Da zuvor keine länderspezifischen Informationen zur Bedeutung der Gesundheit für das Wirtschaftswachstum vorgelegen hatten, dürfte diese Annahme ein vertretbarer erster Schritt sein. Wir postulierten drei einfache Szenarien für künftige Mortalitätsraten zwischen 2000 und 2025: (1) keine Veränderung, (2) 2% Verringerung pro Jahr und (3) 3% Verringerung pro Jahr. Dadurch erhielten wir drei unterschiedliche Szenarien für die künftige Entwicklung des Pro-Kopf-Einkommens, wie in Abb. 3 für den repräsentativen Fall Georgiens dargestellt. Damit lässt sich dann der gesamte diskontierte Nutzen im mittleren und im optimistischen Szenarium in Gegenüberstellung zum Vergleichszenarium berechnen. Tabelle 5 zeigt die Ergeb- nisse für die genannten fünf Länder unter Verwendung von zwei verschiedenen Regressionsansätzen: einer OLS-Regression und einer FE-Regression. Wie zu erwarten, ergibt die FE-Regression einen steileren Anstieg als die OLS-Schätzungen – die „Wahrheit” dürfte irgendwo in der Mitte liegen. Diese Ergebnisse sollten zwar wegen der vereinfachten Methodologie mit großer Vorsicht betrachtet werden, sie deuten jedoch an, dass der gesamte diskontierte Nutzen selbst im relativ zurückhaltenden zweiten Szenarium und mit der eher konservativen Schätzmethode (OLS) ermittelt, ausgedrückt als BIP des Jahres 2000, erheblich ist. Die Nutzengröße variiert zwischen 26% für die Russische Föderation und Kasachstan und 40% für Georgien und Rumänien. 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 9 000 10 000 2000 2005 2010 2015 2020 2025 BIP (US-$) Szenarien 1, 2 und 3 (OLS) (1) (2) (3) Tabelle 5: Zusammengefasster diskontierter Nutzen als Anteil des (2000) BIP pro Kopf in fünf Ländern Land 2% jährliche Reduktion d. Mortalitätsrate bei Erwachsenen (%) 3% jährliche Reduktion d. Mortalitätsrate bei Erwachsenen (%) BIP pro Kopf (US$) OLS FE OLS FE Georgien 40 126 62 194 4904 Kasachstan 26 58 40 88 7394 Litauen 30 77 46 118 7242 Rumänien 40 129 61 198 4287 Russische Föderation 26 62 39 95 8013 Anmerkung: Angegeben sind die diskontierten Erträge (3% pro Jahr) durch Reduktion der Mortalität bei Erwachsenen, konstant gehaltener Geburtenzahl auf dem Niveau von 2000; gemessen im Hinblick auf das BIP pro Kopf des Jahres 2000, ausgedrückt in Prozent. Abb. 3: BIP pro Kopf, Vorhersage aufgrund von OLS-Schätzungen, in drei Szenarien, Georgien Quelle: Suhrcke, Rocco & McKee (3). dieses Ansatzes nicht außer Acht gelassen werden, gleichgültig, ob Gesundheit in die Liste der Determinanten aufgenommen wird oder nicht. Insbesondere sollte die Möglichkeit, länderspezifische Lehren zu ziehen, nicht überbewertet werden (99). 3.2.2 Der potenzielle Einfluss der längeren Lebensdauer auf die Größe der Erwerbsbevölkerung Wir hatten zuvor die Hypothese aufgestellt, einer der Gründe dafür, dass in einigen Studien keine positive Auswirkung der Lebenserwartung auf das Wirtschafts- wachstum in Hocheinkommensländern gefunden wurde, sei, dass die Untergrenze des Rentenalters weit tiefer angesetzt ist, als die durchschnittliche Lebenserwartung es erlauben würde. In diesem Falle könne eine Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit nur geringfügig auf die Gesundheit und somit auf Produktivität und Verfügbar- keit der Bevölkerung im arbeitsfähigen Alter wirken. Stattdessen werde die Masse der Ruheständler vergrößert – was unter Wohlfahrtsgesichtpunkten wahrscheinlich erstrebenswert ist, wodurch es jedoch bei schrumpfender Erwerbsbevölkerung und einem anwachsenden Anteil älterer Bürger schwierig werden dürfte, ein nachhaltiges Wirtschaftswachstum und einen ausgeglichenen Staats- haushalt zu wahren. OECD-Forscher sagten 2003 voraus, bei unveränderten Bedingungen am Arbeitsmarkt und der Immigrationsregelung könne die Erwerbsbevölkerung in den im Mai 2004 der EU angehörenden Ländern (EU15) bis zum Jahr 2050 um ungefähr 14% schrumpfen (25 Million Beschäftigte), verglichen mit dem Spitzenwert von 2010. Diese Aussicht ist günstiger als die für Japan, wo die Erwerbsbevölkerung bereits abzunehmen beginnt, liegt aber nach wie vor weit unter der Richtziffer für die USA, wo zwischen 2005 und 2050 mit einer Zunahme der Erwerbsbevölkerung um etwa 26% (37 Million Beschäftigte) gerechnet wird (100). Welche politischen Implikationen haben diese Befunde für Europa? Wenn die Menschen länger leben, ist es vielleicht nicht völlig abwegig, sie zu bitten, auch länger zu arbeiten. Die Anhebung des effektiven Renteneintritts- alters (das in den vergangenen Jahrzehnten gleich geblieben oder sogar gesunken ist) ist offensichtlich ein Mittel, um den künftigen Rückgang der Erwerbs- bevölkerung zumindest teilweise abzufangen – aber in welcher Größenordnung? In einer OECD-Studie aus dem Jahr 2005 (101) wurde dieser Frage nachgegangen. Es wurde untersucht, welche Auswirkungen es hätte, wenn das „arbeitsfähige Alter“ – gemeinhin mit 15 bis 64 Jahre angesetzt – entsprechend der zunehmenden Lebensdauer erweitert würde. Die Autoren setzten konservativ einen durch- schnittlichen Anstieg von 1,2 Jahren pro Jahrzehnt für sowohl Lebensdauer als auch Rentenalter im Zeitraum 2005–2050 an. Abb. 4 veranschaulicht, was bei derartigen Zuwächsen mit der Erwerbsbevölkerung in der EU15 passieren würde: Die ziemlich zurückhaltende Anpassung würde ihre Größe annähernd stabilisieren, ganz im Gegensatz zu den Ereignissen, die ohne solch eine Anpassung zu erwarten sind. Durch Erweiterung der Erwerbsbevölkerung (und damit Verringerung des abhängigen Bevölkerungsanteils) sollte sich der Druck auf Gesundheits- und Sozialausgaben teilweise abfedern lassen. Potenziell könnte das auch einen Beitrag für die Wirtschaft insgesamt bedeuten, was allerdings entscheidend davon abhängt, ob die zahlen- mäßig größere Erwerbsbevölkerung auch aktiv in den Hintergrundpapier 16 0 50 100 150 200 250 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Bevölkerung (in Millionen) zusätzliche Erwerbsbevölkerung nach Anpassung 15-64 Jahre angepasste Erwerbsbevölkerung nicht angepasste Erwerbsbevölkerung Abb. 4: Vorhersehbare Größe der EU15-Erwerbsbevölkerung mit und ohne Anpassung der Obergrenze für das Arbeitsalter Quelle: Oliveira Martins et al. (101). Arbeitsmarkt integriert ist, sowie von der Nachfrage der Arbeitgeber nach diesen zusätzlichen Arbeitskräften. Das verdeutlicht, wie wichtig komplementäre Maßnahmen bei Reformen sind, von denen einige eindeutig außerhalb des Einflusses der Gesundheitsministerien liegen. Die Nachfrage nach zusätzlichen, älteren Arbeitskräften ist jedoch nicht ausreichend. Darüber hinaus müssen die zusätzlichen Lebensjahre bei halbwegs guter Gesundheit verbracht werden, damit ältere Menschen arbeiten können. Keine dieser Annahmen ist jedoch garantiert. Trotzdem können wir zumindest den Schluss ziehen, dass potenziell der Zugewinn aus langer Lebensdauer das Altern der Bevölkerung auf den Arbeitsmärkten kompensieren kann. 4. Sehr begrenzte Perspektive: Kosten der Gesundheitsversorgung Der steigende Kostendruck in der Gesundheitsversorgung während der vergangenen beiden Jahrzehnte hat die Politik aufgeschreckt. Um die Kosten einzudämmen, wurde u. a. vorgeschlagen, die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern, was zweifellos einleuchtet: Gesündere Menschen benötigen weniger Gesundheits- versorgung, was wiederum die Ausgaben senkt. Dieser Gedankengang lag dem einflussreichen Wanless-Bericht (102) zugrunde, der vom britischen Finanzministerium in Auftrag gegeben worden war. Von einigen Seiten wurde jedoch Skepsis laut. Es wurde vorgebracht, ein besserer Gesundheitsstatus könne künftig sogar die Gesundheits- ausgaben in die Höhe treiben (103). Im folgenden Abschnitt wollen wir durch eine Übersicht über relevante Studien Licht in diese Sache bringen. Wir konzentrieren uns dabei auf die Auswirkungen auf Gesundheitsaus- gaben und nicht auf staatliche Ausgaben im Allgemeinen. Doch auch hier gilt: Die Frage, ob Investitionen in Gesundheit die künftigen Gesundheitsausgaben reduzieren werden, liefert nicht das relevante Kriterium, wenn ökonomisch der Investitionsertrag unter einem Wohlfahrtsgesichtspunkt abgeschätzt werden soll. Diese Tatsache hat allerdings die Verwendung des Kriteriums in öffentlichen Grundsatzdebatten nicht verhindern können. Kurz gefasst kann die Antwort auf unsere Frage: „Senkt ein besserer Gesundheitszustand künftige Gesundheits- ausgaben?“ nur lauten: „Je nach dem.“ Unterschiedliche Studien zu unterschiedlichen Ländern, die mit unter- schiedlichen Daten für unterschiedliche gesundheitliche Gegebenheiten arbeiten, kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Wir untersuchen einige der Faktoren, die die erzielten Ergebnisse beeinflussen, erinnern die Leser jedoch daran, dass auch noch andere Faktoren die Gesundheitsausgaben beeinflussen, wie andernorts ausgeführt wurde (101). Die meisten dieser Faktoren, insbesondere der technologische Fortschritt, werden anhaltenden Kostendruck auf die Gesundheitsausgaben ausüben. In Gesundheitsausgaben ausgedrückt, kann ein verbesserter Gesundheitszustand der Bevölkerung also bestenfalls deren Wachstumsrate verringern. Wir haben einige Faktoren identifiziert, die den Gesund- heitsstatus beeinflussen und, indem sie in verschiedene Richtungen wirken, auch die Gesundheitsausgaben beeinflussen könnten: • Weniger Krankheit und Behinderung zu einem gegebenen Zeitpunkt, bei einer gegebenen Population oder einem gegebenen Alter führt in der Tat zu geringeren Gesundheitsversorgungs- ausgaben in dieser Zeit. • Je länger jedoch das oft mit besserer Gesundheit einhergehende Leben dauert, desto höher die Anzahl der Jahre, in denen Gesundheitsversorgungs- kosten anfallen. • Andererseits konzentrieren sich die akuten Kosten für Gesundheitsversorgung in der Zeitspanne kurz vor dem Tod, und Sterbefälle im höheren Alter ziehen geringere Kosten nach sich, da im höheren Sterbealter die Behandlungsintensität tendenziell abnimmt. • Dagegen steigen die Kosten für Langzeit-Sozial- fürsorge mit zunehmendem Alter, selbst wenn man sie auf Nähe zum Tod bereinigt. Daher werden diese Kosten für Sterbefälle im höheren Alter höher ausfallen. Tabelle 6 führt diese Faktoren auf und zeigt ihre Gerichtetheit in vereinfachter Form. Wir gehen nun näher auf diese verschiedenen Faktoren ein, indem wir relevante Forschungsergebnisse aus Europa und darüber hinaus referieren. Wenn wir unsere Überlegungen auf ein bestimmtes Individuum zu einem gegebenen Zeitpunkt einschränken, dann besteht eindeutig ein Zusammenhang zwischen Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 17 Tabelle 6: Auswirkungen verschiedener Gesundheitsfaktoren auf die Gesundheitsversorgungsausgaben Faktor Auswirkung auf Gesundheits- versorgungsausgaben Weniger Krankheit und Behinderung zu einem gegebenen Zeitpunkt, für eine gegebene Population oder in einem gegebenen Alter Abnahme Zusätzliche Lebensjahre Zunahme Geringere akute Gesundheits- versorgungskosten bei Sterbefällen im höheren Alter Abnahme Höhere Langzeit-Versorgungskosten bei Sterbefällen im höheren Alter Zunahme Gesamteffekt Nicht bekannt schlechter (oder guter) Gesundheit und höherer (oder niedrigerer) Inanspruchnahme von Gesundheits- versorgung und somit Gesundheitsausgaben. So fanden Chernichovsky & Markowitz anhand von Daten aus Israel im Jahr 2003 eine starke, positive Beziehung zwischen chronischer Krankheit und der Anzahl der Konsultationen von Ärzten, Fachärzten und Pflegefach- kräften (104). In den Vereinigten Staaten untersuchten Fried et al. 1989 eine Population von 72-jährigen und älteren Menschen mit Wohnsitz in New Haven (Connecticut). Sie stellten einen signifikanten Zusammen- hang zwischen funktionellem Zustand und Nutzung der Gesundheitsversorgungsdienste fest (105).24 Die Autoren schätzten, dass im Vergleich mit unabhängig lebenden Menschen eine dauerhafte Abhängigkeit oder der Abstieg in die Abhängigkeit die Gesundheitsversorgungs- ausgaben pro Kopf über zwei Jahre hinweg um ungefähr 10 000 US-$ (6365 €) steigerte. Den Berechnungen von Dormont, Grignon & Huber zufolge reduzierte die Verbesserung der Bevölkerungs- gesundheit in Frankreich zwischen 1992 und 2000 die Gesundheitsversorgungsausgaben des Jahres 2000 um 8,6%, bezogen auf das Gesundheitsausgabenniveau von 1992 (106) (Tabelle 7). Andere Faktoren jedoch, insbesondere der technologische Fortschritt und die klinische Intensivbehandlung bei älteren Menschen, wog diese Einsparungen bei den Gesundheitsausgaben mehr als auf, sodass die Gesamtausgaben um annähernd 50% anstiegen. Ihrem Modell zufolge waren die Einsparungen durch gesundheitliche Zugewinne größer als die Kosten der Alterung (die zu 3,2% Ausgaben- steigerung führten). Diese Angabe dient zur Erinnerung daran, dass bei Bevölkerungsstudien zwischen zwei Einfluss nehmenden Faktorengruppen zu unterscheiden ist, nämlich zwischen solchen, die sich aus Gesundheits- trends ergeben, und solchen, die aus der Altersstruktur der Bevölkerung resultieren. Manton et al. berechneten in einer amerikanischen Studie, dass eine Verringerung der Behinderungen in der bei Medicare versicherten Bevölkerung zwischen 1982 und 1999 die Medicare-Kosten25 um 25,9 Milliarden US-$ (16,5 Milliarden €) in 1999 gegenüber denen senkten, die andernfalls angefallen wären (107). Diese Studien richten den Blick auf die Ausgaben zwischen zwei Zeitpunkten. Andere versuchen zu messen, ob die Verhinderung von Krankheit und Behinderung im jüngeren Alter die kumulativen Gesundheitskosten im Verlauf des Lebens reduzieren können: Ein längeres Leben könnte die Ersparnisse aufbrauchen, die in vorangegangenen, gesünderen Jahren angesammelt worden waren. Tatsächlich sind die Erkenntnisse zu den lebenslangen Gesundheitskosten uneinheitlich. Einigen Studien zufolge reduziert ein besserer Gesundheits- zustand die lebenslangen Ausgaben für Gesundheits- versorgung, andere sagen, der Unterschied sei gering und wieder andere meinen, höhere Gesundheitsver- sorgungsausgaben wären die Folge. Positive Aussagen treffen u. a. Liu, Daviglus & Yan. Sie fanden, dass Amerikaner, die im mittleren Lebensalter kein CVD-Risiko hatten, ab dem 65. Lebensjahr geringere kumulative Medicare-Ausgaben verursachten als solche mit einem oder mehreren Risikofaktoren, obwohl Erstere länger lebten (108). Shang & Goldman verglichen Hochrechnungen für die gesamten Gesund- heitsversorgungsausgaben und legten Veränderungen bei der Altersverteilung und dem Gesundheitszustand zugrunde (aus der Lebenserwartung abgeleitet). Sie stellten fest, dass bei Nichtberücksichtigung des Gesundheitseffektes die Gesamtausgaben um 9% für das Jahr 2040, um 19% für 2070 und 22% für 2080 überschätzt würden (109). Negative Schlüsse ziehen van Baal et al. Sie sagen voraus, adipöse Menschen und Raucher in den Niederlanden würden im Verlauf ihres Lebens geringere Gesundheits- versorgungskosten verursachen als Gesunde (110). Sie berechneten die Lebens-Gesundheitskosten ab 20 Jahren für drei hypothetische Kohorten: „gesund lebende Personen (nicht adipös, niemals Raucher), Adipöse und Raucher“ (Tabelle 8). Zwar waren die jährlichen Gesund- Hintergrundpapier 18 24 Unter die Dienstleistungen fielen Hospitalisierung, ambulante und häusliche Gesundheitsversorgung und Betreuung im Pflegeheim. 25 Medicare, die öffentlich finanzierte Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten, betreut Menschen im Alter von 65 Jahren und darüber oder solche, die andere Kriterien erfüllen. Tabelle 7: Veränderung der Gesundheitsausgaben im Zeitraum 1992–2000, ausgedrückt als Prozentsatz der gesundheitlichen Gesamtausgaben 1992 in Frankreich, nach verschiedenen Faktoren Faktor Veränderung der aggregierten Gesund- heitsausgaben (%) Veränderung der Altersstruktur der Bevölkerung 3,2 Bevölkerungswachstum 3,0 Veränderung der Praxis für eine bestimmte Morbidität 22,1 Veränderungen der Morbidität –8,6 Andere Veränderungen 30,2 Insgesamt 49,9 Quelle: Dormont, Grignon & Huber (106). heitsausgaben bis zum Alter von 56 Jahren für die adipöse Kohorte am größten, die Gesundheitsausgaben über die gesamte Lebenszeit hinweg lagen jedoch bei der gesund lebenden Kohorte am höchsten, da diese eine höhere Lebenserwartung hatte. Dieses Ergebnis mag auf die Niederlande zutreffen,26 ist jedoch nicht universell übertragbar. Neuere Ergebnisse aus den USA, wo zu dieser Thematik ausführlicher geforscht worden ist, lassen darauf schließen, dass es durch Adipositas im Verlauf des Lebens zu ganz erheblichen zusätzlichen medizinischen Kosten kommt. Yang & Hall zufolge entfielen auf ältere Männer, die mit 65 Jahren über- gewichtig oder adipös gewesen waren, 6–13% höhere Gesundheitsversorgungskosten in der Lebenszeit als auf dieselbe Alterskohorte, die mit 65 Jahren weder über- gewichtig noch adipös gewesen war. Ältere Frauen, die mit 65 Jahren übergewichtig oder adipös gewesen waren, gaben 11–17% mehr aus als solche mit Normalgewicht (112). Auch weitere Studien, bei denen wiederum mit Daten aus den USA gearbeitet wurde, kamen zu anderen Ergebnissen als die niederländische Untersuchung. Sie ermittelten für Raucher etwas erhöhte medizinische Ausgaben im Verlauf des Lebens (113–115).27 Zudem wird in einem neuen und wichtigen Bericht aus dem Vereinigten Königreich ein signifikanter Anstieg der mit Adipositas verknüpften Gesundheitsversorgungskosten vorhergesagt, falls sich ihr Szenarium „Weiter wie gehabt“ bis zum Jahr 2050 fortsetzt (116). Laut anderen Studien könnten Menschen mit guter Gesundheit nur geringfügig niedrigere Lebens-Gesund- heitsversorgungskosten haben als solche mit Gesundheits- defiziten. Unter anderem Lubitz et al. zeigten, dass ein besserer funktioneller Status im Alter von 70 Jahren mit einer höheren Lebenserwartung und mehr Aktivität ein- hergeht, ohne die kumulativen Gesundheitsversorgungs- kosten des Betreffenden zu steigern (117). Zum Beispiel lägen die geschätzten kumulativen Gesundheitsver- sorgungsausgaben bei einem Individuum von 70 Jahren ohne funktionelle Einschränkungen um 9000 US-$ (5729 €) (Preisindex 1998) niedriger als die eines anderen Individuums mit mindestens einer ADL-Einschränkung, obgleich sie mit 2,7 Jahren mehr Lebenszeit rechnen könnten. Joyce et al. stellten ebenfalls fest, die kumulativen Gesundheitsausgaben seien für Personen mit einer chronischen Erkrankung im Alter von 65 Jahren moderat erhöht (118). Ein Individuum im Alter von 65 Jahren mit einer chronischen Erkrankung hat voraus- sichtlich ein um 0,3–3,1 Jahre verkürztes Leben, verglichen mit jemandem, der „von keiner chronischen Erkrankung betroffen“ ist. Seine Lebens-Arztkosten lägen trotzdem um 4000–14 000 US-$ (2546–8912 €) höher. Beide zitierte Studien stützen sich auf Daten aus dem Medicare Current Beneficiary Survey aus den 1990-er Jahren. Gestützt auf die Daten desselben Surveys über den Zeitraum 1992–99 und die National Health Interview Surveys aus den Jahren 1982–96 zeigten Goldman et al., wie eine Verbesserung des Behinderungsstatus von Menschen über 65 Jahren die künftigen jährlichen Gesundheitsversorgungskosten pro Kopf erheblich senken könnte, wenngleich dies keine großen Auswirkungen auf die gesamten Gesundheitsversorgungsausgaben dieser Alterskohorte hätte (119). Ein weiterer Prädiktor der Gesundheitsversorgungsaus- gaben ist die Nähe des Lebensendes.28 Das Sterbealter beeinflusst jedoch die betreffenden Gesundheitskosten, Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 19 Tabelle 8: Voraussichtliche verbleibende Lebenserwartung und lebenslange Gesundheitsversorgungskosten für Kohorten mit unterschiedlichen gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen Messgröße Gesunde Lebensweise Adipositas Rauchen Lebenserwartung im Alter von 20 Jahren (in Jahren) 64,4 59,9 57,4 Voraussichtliche Gesundheitsversorgungskosten in der verbleibenden Lebenszeit pro Kopf im Alter von 20 Jahren (in €) 281 000 250 000 220 000 Quelle: van Baal et al. (110). 26 Gegen diese Studie wurden Bedenken wegen einiger zugrunde liegender Annahmen geäußert. So kritisierte z. B. Mittendorf, dass in diesem Modell mit einer durchschnittlichen Gesundheitsversorgung gearbeitet wurde, anstatt zu differenzieren, welche Kosten durch Sterbefälle respektive Überlebende in einem bestimmten Jahr entstünden (111). Bei einer Differenzierung in dieser Weise zeige sich: Wenn jemand später sterbe, weil er gesünder gelebt habe, reduzierten sich die Sterbekosten. Für eine eingehender methodologische Diskussion müssten noch weitere Studien mit „optimistischeren“ Ergebnissen zur genauen Betrachtung herangezogen werden. 27 In den Studien aus den Vereinigten Staaten wurden hauptsächlich deshalb hohe Gesundheitsversorgungskosten bei Adipositas ermittelt, weil Adipositas hohe medizinische Ausgaben nach sich zieht, ohne eine ähnlich deutliche Kompensation durch den ausgabenmindernden Effekt eines vorzeitigen Todes zu bewirken – wie das bei anderen mit dem Gesundheitsverhalten verknüpften Risikofaktoren, etwa dem Rauchen, der Fall ist. 28 Raitano gibt eine empirische Übersicht über die Literatur (120). da ältere Menschen tendenziell weniger intensiv behandelt werden (120,121)). Daher vermuten Gandjour & Lauterbach, Prävention (und folglich ein längeres Leben) könnten tatsächlich die Lebenszeit-Kosten vermindern, wenn man berücksichtige, dass die Kosten der letzten Lebensjahre mit steigendem Alter abnähmen (122). Daviglus et al. kamen in dieser Hinsicht zu einer interessanten Einsicht, der zufolge es die Sterbekosten senkt, wenn man in jüngeren Jahren gesünder gewesen ist (123). Laut ihrer Studie entfielen auf Individuen, die im jungen oder mittleren Erwachsenenalter weniger Risikofaktoren29 (Altersspanne 33–64 Jahre) ausgesetzt waren, in den letzten Lebensjahren geringere Kranken- hauskosten. So lag die Gesamthöhe der Verpflichtungen30 in den letzten Lebensjahren im Zeitraum 1984–2002 für Individuen ohne Risikofaktoren in jüngeren Jahren um 15 318 US-$ (9750 €) unter derjenigen für Personen mit vier oder mehr Risikofaktoren. Das ergab sich nicht einfach aus den niedrigeren Kosten in Verbindung mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die sich auf 10 267 US-$ (6526 €) der Gesamtkosten beliefen. Die hier beobach- teten kombinierten Effekte lassen darauf schließen, dass gesundheitliche Verbesserungen bei heute Lebenden unter ansonsten gleich bleibenden Bedingungen die Kosten senken werden, wenn diese Personen sterben. Andererseits sei wiederholt, dass die Ausgaben für Langzeitpflege mit dem Alter und der Nähe des Lebens- endes offenbar steigen (124–126). Je länger die Menschen leben, desto größer wird dieser Anteil an der gesamten Gesundheitsausgaben ausfallen. Schließlich seien noch die Hochrechnungen angeführt, die das European Policy Committee (EPC) (127) und die OECD (128) jeweils zu den Gesundheitsversorgungs- kosten der öffentlichen Hand vorgenommen haben. Es wurde das Potenzial für künftige Einsparungen bei den öffentlichen Gesundheitsversorgungsausgaben für verschiedene Szenarien berechnet. Tabelle 9 gibt die zusammengefassten Ergebnisse wieder, obgleich die Zahlen nicht direkt vergleichbar sind, da sie für jedes Gesundheitsszenario auf unterschiedlichen Methodologien und Annahmen beruhen. Diesen Hochrechnungen zufolge kann der Anstieg der künftigen Gesundheitsversorgungsausgaben durch bessere Gesundheit vielleicht gemildert, aber nicht vollständig verhindert werden. Es sei jedoch wiederholt, dass andere Faktoren, die sowohl das Angebot an als auch die Nachfrage nach Gesundheitsversorgung beeinflussen, einen größeren Einfluss auf die aggregierten Ausgaben zu nehmen scheinen. Hintergrundpapier 20 29 Die Autoren untersuchten sechs Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen im jüngeren Alter (Bluthochdruck, Serumcholesterin, Body-Mass-Index, aktuell Raucher oder nicht, diagnostizierter Diabetes mellitus, geringfügige Anomalien im EKG) sowie Sterbealter, Rasse, Geschlechtszugehörigkeit und Bildungsgrad. 30 Die Kosten bezogen sich auf stationäre Behandlung, Fachpflege und ambulante, mit dem Krankenhaus verbundene Versorgung. Tabelle 9: Hochrechnungen der Kosten für akute und Langzeitversorgung (2004 und 2005–2050) Ausgaben und Szenarien EPC für EU25: öffentliche Ausgaben (% des BIP) OECD-Länder: öffentliche Ausgaben (% des BIP) Akute Gesundheits- versorgung Langzeitversorgung Akute Gesundheits- versorgung Langzeitversorgung Ausgaben im Ausgangsjahr (2004 für EPC-Studie und 2005 für OECD-Studie) 6,4 0,9 5,7 1,1 Gesundheitsszenarien Szenario reines Altern oder „Ausweitung von Morbidität/ Behinderung“ (2050) 8,1 1,7 8,5 2,8 „Dynamisches Gleichgewicht“ oder intermediäres Szenarium 7,3 1,3 7,7 2,3 Szenarium „Komprimiertes Auftreten von Morbidität/Behinderung“ 6,7 0,9 7,0 1,9 Anmerkung: Wir haben die EPC- und OECD-Szenarien zusammengefasst und für die drei Szenarien dieselbe Terminologie benutzt. Die in den beiden Studien gebrauchte Terminologie ist jedoch nicht ganz identisch. Die Einzelheiten dieser definitorischen Unterschiede sind im vorliegenden Zusammenhang nur von sekundärer Bedeutung. Der Leser wird daher auf die Originalarbeiten verwiesen. Uns geht es hauptsächlich darum zu verdeutlichen, dass der künftige Verlauf der Gesundheitsausgaben in der Tat je nach Szenarium differiert (wenngleich in keinem Fall ein Gesamtanstieg vermeidbar ist). Quelle: EPC (127) und OECD (128). Welche Schlüsse lassen sich nun aus dem höchst verdichteten Überblick über den Einfluss des Gesund- heitszustands auf die Gesundheitsversorgungskosten ziehen? Die hier vorgelegten Erkenntnisse bestätigen die optimistische Erwartung nicht, ein künftig besserer Gesundheitszustand (durch größere Anstrengungen und höhere Investitionen zu erreichen) werde den Trend zu höheren Gesundheitsausgaben abdämpfen oder sogar umkehren können. Selbst wenn ein besserer Gesund- heitszustand unter manchen Bedingungen zu niedrigeren Ausgaben für die Gesundheitsversorgung führt, werden andere Kostenfaktoren, insbesondere die technologischen Fortschritte, diese kostenreduzierenden Effekte mehr als aufwiegen. Andererseits gibt es wenig, was die Hypothese stützt, bessere Gesundheit an sich sei ein wesentlicher, treibender Kostenfaktor. Eine abschließende Warnung sei ausgesprochen: Ein guter Teil der hier vorgestellten Forschungsarbeiten stammt aus den USA, und wichtige strukturelle Unterschiede schließen den Vergleich mit europäischen Systemen aus. Diese Art von Forschung muss in Europa unbedingt höhere Priorität erhalten, sowohl in Form direkter Unter- stützung als auch durch Ausbau der Infrastruktur, etwa Kohorten- und Panel-Surveys, als Voraussetzung. 5. Schlussbemerkungen Im vorliegenden Bericht werden Erkenntnisse zu einigen der Hauptdimensionen der wirtschaftlichen Kosten von Gesundheitsdefiziten (oder dem ökonomischen Nutzen guter Gesundheit) unterbreitet, die für die Europäische Region der WHO von Belang sind. Wir stellen drei verschiedene wirtschaftliche Kostenkonzepte vor, die jedes auf ihre Weise relevant sind. Wir beginnen unter der am weitesten gefassten und – nach Ansicht der meisten Ökonomen – wichtigsten Perspektive. Ihr zufolge wird der Wert besserer Gesundheit (und entsprechend die Kosten von Gesundheitsdefiziten) durch den Wert repräsentiert, den die einzelnen Menschen ihr zuschreiben. Zwar ist dieser Wert schwierig zu messen und nicht unendlich, aber er ist eindeutig sehr hoch. Dieses weit gefasste oder „echte“ ökonomische Kostenkonzept akzeptiert ausdrücklich den intrinsischen Wert der Gesundheit und unterscheidet sich darin von anderen hier vorgestellten Konzepten. Folglich wird damit falsifiziert, was nur zu oft als strikte Dichotomie von „gesundheitlichem Nutzen“ aufgrund von Investitionen in die Gesundheit einerseits und dem „wirtschaftlichen Nutzen“ andererseits dargestellt wird. Der Unterschied liegt im Wesentlichen in der Messeinheit und nicht in der (irrigen) Vorstellung, Ökonomen würden Zugewinne an Gesundheit an sich nicht für relevant erachten. Anschließend diskutieren wir zwei begrenztere wirt- schaftliche Kostenkonzepte. Im ersten Fall geht es um die wirtschaftlichen Konsequenzen für das Individuum (mikroökonomisch), im zweiten um die Wirtschaft insgesamt (makroökonomisch). Umfangreiche Forschungs- ergebnisse belegen, dass Gesundheitsdefizite sich in verschiedener Hinsicht ungünstig auf die individuelle Situation am Arbeitsmarkt auswirken. Die Erkenntnisse zum Einfluss der Gesundheit auf makroökonomischer Ebene sind dagegen weniger eindeutig, was den Forschungsbedarf unterstreicht. Weiter haben wir uns mit der Frage befasst, ob eine bessere Gesundheit zur Einsparung bei den Gesundheitskosten beitragen kann. Wir sind in diesem Zusammenhang auf vielfältige Faktoren gestoßen, die sich z. T. gegenseitig aufheben: Die endgültige Antwort muss einer empirischen Überprüfung überlassen bleiben. Doch selbst wenn ein besserer Gesundheitszustand einige Einsparungen bei den Gesundheitsversorgungskosten erbringt (was vielleicht optimistisch ist), werden solche Einsparungen absehbar gering und wahrscheinlich unscheinbar sein, verglichen mit den wichtigsten treibenden Kosten- faktoren, etwa den technologischen Entwicklungen. In Anbetracht des begrenzten Raums haben wir darauf verzichtet, alle Belege anzuführen und andere wichtige ökonomische Kostenkonzepte zu behandeln, insbesondere nicht die Unterscheidung zwischen Kosten, die unter ökonomischem Gesichtspunkt Interventionen der öffentlichen Hand vertretbar machen, und solchen, die das nicht tun. Das betrifft z. B. die Unterscheidung zwischen externen und internen Kosten.31 Wir haben nicht den Teil der mikroökonomischen Kosten behandelt, der als wichtige Zeit- und Arbeitsmarktkosten geltend wird, wenn eine Person die Pflege eines anderen, erkrankten Haushalts- mitgliedes übernimmt.32 Ebenso wenig haben wir die neuesten Forschungsergebnisse zu den wirtschaftlichen Kosten der gesundheitlichen Ungleichheit berührt, eine Erweiterung des hier vorgestellten Konzeptes.33 Es ist aufgrund des gegebenen Rahmens auch nicht möglich, der enormen Heterogenität in der europäischen Region gerecht zu werden; dies betrifft sowohl die ökonomischen als auch die Gesundheitsdaten. In früheren Arbeiten bemühten wir uns, die ökonomischen Argumente in den spezifischen sozioökonomischen Kontext der betreffenden Länder zu stellen (insbesondere Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 21 31 Suhrcke et al. diskutieren diese Argumente im Zusammenhang mit chronischen Krankheiten ausführlich (4). 32 Mete weist nach, dass Haushaltsmitglieder in Estland, Rumänien und Ungarn für die Betreuung chronisch kranker oder behinderter Haushaltsmitglieder ein erhebliches Maß an Zeit aufwenden (26), während Suhrcke et al. diesen Nachweis in Bezug auf Auswirkungen auf den Arbeitsmarkt erbringen (2). 33 Mackenbach, Merding & Kunst publizieren einschlägige Arbeiten für den Kontext der Europäischen Union (129), Dow & Schoeni für die Vereinigten Staaten (130). Suhrcke et al. (3)). Das ist auch eindeutig erforderlich, um zu einer glaubwürdigen Bewertung des potenziellen makroökonomischen Nutzens aus Gesundheits- investitionen zu kommen. Auf abstrakterer Ebene und mit dem Risiko der zu großen Vereinfachung kann man begründet annehmen, dass von abnehmendem Marginalnutzen auch in Bezug auf die Gesundheit gesprochen werden darf: Je gesünder eine Bevölkerung ist, desto schwieriger (und kostenträchtiger) ist es, weitere gesundheitliche Zugewinne und einen damit einhergehenden wirtschaftlichen Nutzen zu erzielen. Angesichts des signifikanten wirtschaftlichen Nutzens, den wir sogar für die reicheren Gebiete in der Europäischen Region belegen konnten, ist mit Grund davon auszugehen, dass zusätzliche Erträge in absoluten Zahlen vielleicht klein, aber dennoch positiv sein können. Hintergrundpapier 22 Ökonomische Kosten gesundheitlicher Defizite 23 1. Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Geneva, WHO Commission on Macroeconomics and Health, 2001. 2. Suhrcke M et al. The contribution of health to the economy in the European Union. Brussels, European Commission, 2005. 3. 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E-Mail: postmaster@euro.who.int Website: www.euro.who.int Dieses ist eines von drei Hintergrundpapieren für die vom 25. bis 27. Juni 2008 in Tallinn, Estland, veranstaltete Europäische Ministerkonferenz der WHO zum Thema Gesundheitssysteme: „Gesundheitssysteme, Gesundheit und Wohlstand“. Gemeinsam verdeutlichen die drei Hintergrundpapiere, dass: • Gesundheitsdefizite in ökonomischer und sozialpolitischer Hinsicht eine wesentliche Belastung sind, • gut geführte Gesundheitssysteme Gesundheit und Wohlbefinden verbessern und zu wohlhabenderen Gesellschaften beitragen und • es bereits Strategien zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen gibt. Das sind auch die zentralen Themen der Konferenz. Detailliert werden in den Papieren wichtige Forschungsergebnisse und ihre Bedeutung beleuchtet und die Herausforderungen hervorgehoben, die sich dadurch für die politischen Entscheidungsträger stellen. So wird der Grundtenor der Konferenz unterstützt, dass kostenwirksame und angemessene Ausgaben für Gesundheitssysteme eine gute Investition sind, die der Gesundheit, dem Wohlstand und dem Wohlbefinden aller im weitesten Sinne dienen können. Gemeinsam liefern die drei Hintergrundpapiere die theoretische Grundlage, auf der Ziele, Argumente und Begründungen der Konferenz aufbauen. In dem ersten Hintergrundpapier werden Erkenntnisse über die Kosten von Gesundheitsdefiziten vorgestellt; es wird unterstützt durch zwei weitere Papiere über Gesundheit als unerlässliche Investition für Länder des Ostens und Westens der Europäischen Region der WHO. Diese Papiere sind Zusammenfassungen zweier umfangreicher Bände für die Konferenz, die vom Europäischen Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik koordiniert werden. Eine Reihe führender Experten arbeitet an der Erstellung dieser Publikationen über Gesundheitssysteme, Gesundheit und Wohlstand sowie die Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen, die den Konferenzteilnehmern im Entwurf zur Kommentierung vorgelegt werden. Nach einer Überarbeitung unter Einbeziehung der eingegangenen Rückmeldungen ist eine Veröffentlichung für Ende 2008 geplant. Hintergrundpapier #1 Die ökonomischen Kosten gesundheitlicher Defizite in der Europäischen Region In dieser Zusammenfassung werden die möglichen Auswirkungen einer besseren Gesundheit auf den Wohlstand in der Europäischen Region der WHO geprüft. Damit werden Arbeiten der Kommission für Makroökonomie und Gesundheit der WHO und der Generaldirektion Gesundheit und Verbraucherschutz der Europäischen Kommission zur Bewertung der Kosten von Gesundheitsdefiziten für die Europäische Region fortgesetzt. Die vorliegenden Erkenntnisse über mikro- und makroökonomische Kosten werden systematisiert und es wird dafür argumentiert, Wohlfahrtskosten als Faktor in der ökonomischen Evaluierung gesundheitlicher Verbesserungen zu berücksichtigen. Damit wird ein überzeugendes Argument für Investitionen des Staates in die Gesundheit der Bevölkerung vorgetragen.