ENDEMIC SYPHILIS — In 1970 a survey of the prevalence of endemic syphilis among a nomadic pastoral people was carried out in the Oudalan region of the Upper Volta. The disease was known to be hyperendemic in the Sahel zone situated in the north-eastern part o f the country, but no survey had been undertaken there since the last mass treatment campaign had taken place in 1962. This treatment campaign had been only partially implemented. U pper V olta. H a u t e -V o l t a .
SYPHILIS ENDÉMIQUE — En 1970, une enquête sur la prevalence de la syphilis endémique dans une population pastorale nomade a été menée en Haute-Volta, dans la région d ’Oudalan. On savait que la maladie était hyperendémique dans la région du Sahel, située au nord-est du pays, mais aucune enquête n ’y avait été faite depuis que la dernière campagne de traitement de masse avait eu lieu en 1962. Cette campagne n ’avait d ’ailleurs été exécutée que partiellement L ’enquête avait deux objectifs principaux. Le premier était épidémiologique: il s’agissait de déterminer la prévalence de la maladie et son importance en tant que problème de santé publique parmi les populations nomades. En second lieu, il s’agissait de pro céder à une étude clinique détaillée de la maladie. En outre, il a été possible, grâce aux spécimens de sérums recueillis, d ’entreprendre des études sur diverses maladies à virus (en particulier la fièvre jaune), les rickettsioses et certaines maladies bactériennes comme la brucellose. Un échantillon aléatoire, représentant les trois groupes ethniques qui composent la quasi totalité de la population (Targui, Bellahs et Foulbé) a été constitué à raison de 150 sujets pour chacune des dix tribus ou clans. Cet échantillon, qui comptait ainsi 1500 sujets au total, représentait un peu plus de 3% du chiffre estimatif de la population nomade de la région. Tous les groupes d ’âge étaient représentés. Chaque sujet a été soumis à un examen clinique complet ainsi qu’à un prélèvement de sang pour les épreuves sérologiques.
The survey had two main purposes. The first was epidemio logical, namely to establish the prevalence of the infection and its importance as a public health problem among the nomadic popula tions. The other main purpose was to make a detailed clinical study o f the disease. In addition, the sera collected enabled studies to be undertaken of virus diseases (in particular yellow fever), rickettsioses and bacterial diseases such as brucellosis. A random sample, consisting of 150 persons from each of ten tribes or dans, was drawn from the three ethnic groups which make up almost the entire population: Touaregs, Bellahs, and Peuhls. The entire sample consisted of 1 500 individuals, constituting just over 3% of the estimated nomadic population of the region. All age-groups were represented. The sample population underwent a complete clinical examination and gave blood for serological tests.
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Clinical examination Out of a total of 88 clinically detected cases (6% o f the population examined), 82 were in the early and contagious stage. O f 447 children examined, 45 (10%) had lesions, all of which were early and contagious. The highest number occurred in the Bellahs and the Peuhl children had about half as many. Of 1048 adults examined, 43 (4%) had lesions which could be detected clinically, and these were early lesions in 37 instances. The highest number was again among the Bellahs, the remainder among the Peulhs. Of the cases with early contagious lesions, there were 70 with mucosal plaques in the oral and anogenital regions. These were mostly among children, including one case in an infant aged four months. In addition, 11 were found in the 15-29 year age-group, and eight in the 30-44 year age-group. Among the active lesions were five genital chancres (7%), all in young adult males.
Examen clinique Sur un total de 88 cas décelés à l'examen clinique (6 % de la popu lation examinée), 82 étaient des cas précoces contagieux. Sur 447 enfants examinés, 45 (10%) présentaient des lésions qui étaient toutes précoces et contagieuses. C ’est chez les Bellahs que le nombre des enfants infectés était le plus élevé; il était à peu près inférieur de moitié chez les Foulbé. Sur 1048 adultes examinés, 43 (4%) présentaient des lésions décelables à l’examen clinique; il s’agissait dans 37 cas de lésions précoces. Là encore, la majeure partie des lésions a été observée chez les Bellahs, le reste chez les Foulbé. Parmi les sujets atteints de lésions précoces contagieuses, 70 pré sentaient des plaques muqueuses au niveau de la bouche et de la région génito-anale. Il s’agissait surtout d ’enfants, dont un nour risson de quatre mois. En outre, 11 cas de ce genre ont été observés dans le groupe d ’âge 15-29 ans, et huit dans le groupe d ’âge 3044 ans. Parmi les lésions évolutives, on a noté cinq chancres génitaux (7 %), tous chez des jeunes adultes du sexe masculin. Examen sérologique Sur un total de 1 342 spécimens de sérums soumis au VDRL, 701 (52%) étaient positifs. La proportion des cas à sérologie positive variait de 39% (chez les Targui) à 49% (chez les Foulbé) dans le groupe d ’âge 0-14 ans, et de 44% (chez les Foulbé) à 60% (chez les Targui) dans le groupe d’âge 15-60 ans et plus, les pourcentages augmentant avec l'âge. Sur 1346 spécimens de sérums éprouvés par le test aux anticorps tréponémiques fluorescents (ATF), 774 ont réagi positivement, ce qui indiquait que 57 % de la population étudiée était ou avait été infectée par le tréponème. Chez les adultes, c’est parmi les Bellahs, puis parmi les Targui, que la prévalence était la plus forte; chez les enfants, l’ordre était inverse. Là encore, la proportion des sujets réagissant positivement augmentait avec l’âge. Le test d ’immobilisation du tréponème (TIT) n ’a pas été pratiqué sur tous les sujets, mais les résultats obtenus ont confirmé la tendance observée avec l’ATF et le VDRL. U y a eu un pourcentage élevé de cas à réaction positive (59%), d ’abord ches les Bellahs, tant enfants qu’adultes, puis chez les Foulbé. Avec le VDRL, on enregistre un nombre considérable de réac tions fausses, même à titres élevés (16 et plus); en outre, la pénidllinothérapie réduit l'importance relative des réactions au VDRL à titre élevé dans la population traitée. C ’est pourquoi, lorsque le VDRL est utilisé pour étudier la prévalence de l’infection p ar le tréponème et l’intensité de la transmission, son manque de spécificité et de sensi bilité ne permet pas d’obtenir des résultats dignes de foi. Les résultats obtenus par l’examen clinique et par l’A TF sont loin de concorder. Chez les enfants, la prevalence des cas à sérologie positive est de 44% contre 10% pour les cas décelés à l ’examen clinique; la différence est encore plus marquée chez les adultes, la prévalence des cas positifs étant de plus de 20 fois supérieure à celle des cas cliniques. La proportion des cas décelés à l’examen clinique est par conséquent un médiocre indicateur de la prévalence réelle de l'infection. La prévalence des manifestations cliniques demeure très farte en dépit de l’exécution de campagnes de traitement de masse qui ont sans doute été mal conduites. Le traitement intensif de la population par la pénicilline aurait dû éliminer la plupart des lésions, en parti culier dans le cas des jeunes chez lesquels la syphilis endémique se manifeste par des lésions précoces qui disparaissent complètement après traitement. Bien que le pourcentage des lésions tardives et des séquelles (cicatrices et nodules) ait été faible (moins de 1 %), la diminution du nombre des lésions tardives ne s ’est pas accompagnée d ’une diminution correspondante de la proportion des individus présentant des lésions précoces contagieuses, soit 10% chez les enfants et 2% chez les adultes. Il y a eu recrudescence de la maladie, dont l’évolution naturelle a été modifiée par une mauvaise application des traitements de masse, lesquels ont éliminé un grand nombre de lésions cliniquement décelables, masquant ainsi la prévalence réelle de l’infection. Avec l’apparition de cas de tréponématose vénérienne à l’intérieur de foyers de syphilis endémique, la question se pose de savoir si la pénicillinothérapie, en guérissant un certain nombre de cas de syphilis non vénérienne et en accroissant, de ce fait, le nombre des individus sensibles qui parviennent à l’âge adulte sans avoir été atteints par la syphilis endémique, ne renforce pas la vulnérabilité de la population aux formes vénériennes, beaucoup plus sérieuses, de la maladie. Une telle situation est peut-être à l’origine de l’aug-
Serological examination A total of 1 342 sera were examined with the Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL) and 701 (52%) were positive. The rates of seroreactors varied from 39 % (among the Touaregs) to 49 % (among the Peulhs) in the 0-14 year age-group, and from 44 % (among the Peulhs) to 60% (among the Touaregs) in the age-group 15-60 years and over, the rates increasing with age. Out of 1 346 sera tested by the Fluorescent Treponemal Antibody test (FTA), 774 reacted indicating that 57 % of the survey population either had an existing treponemal infection or had had one in the past. In adults the prevalence of the disease was highest among the Bellahs, with the Touaregs next; in children, the order was reversed. Again, the rates of seroreactors increased with age. The Treponema pallidum Immobilization test (TFI) was not done for the whole sample but the result indicated a trend similar to that found with the FTA and VDRL tests. There was a high rate of seroreactors (59%), with the greatest number being among the Bellahs, both children and adults, with the Peulhs next. The VDRL test gives a considerable number of false reactions, even at high titres (16 and over), and furthermore, penicillin treatment reduces the relative importance of high VDRL titres in the treated population. Therefore, when the VDRL test is used for studying the prevalence o f treponemal infection and the intensity of transmission, it gives unreliable results owing to its lack of speci ficity and sensitivity. There is a substantial disagreement between the clinical and the FTA findings. Among the children the prevalence of seroreactors is 44% and that of clinically detected cases 10%, and the difference is still more marked in adults, among whom the prevalence of sero reactors is over 20 times as high as the prevalence of clinical cases. Therefore the rate o f clinically detected cases is a poor indicator of the true prevalence of the infection. The prevalence of clinical manifestations is still quite high despite mass treatment campaigns, which must therefore have been in adequate. Intensive penicillin treatment of the population ought to have eliminated most of the lesions, particularly among the young, in whom the manifestations of endemic syphilis consist o f early lesions which disappear completely after treatment. Although the percentage of late lesions and sequelae (scan and nodules) was low (less than 1%), the decrease in the number of late lesions was not accompanied by a corresponding decrease in the proportion of individuals with early, contagious lesions, which amounted to 10% in the children and 2% in the adults. There has been a recrudescence of the disease, the natural evolution of which has been modified by an inadequate course of mass treatment which elimin ated a large number of clinically detectable lesions and thus masked the true prevalence of the infection. With the appearance o f venereal treponematosis within foci of endemic syphilis, the question arises whether penicillin therapy, by clearing a certain number o f non-venereal cases of syphilis, and hence increasing the number of susceptible individuals reaching adulthood unaffected by endemic syphilis, does not leave the popula tion open to the far more serious venereal form of the disease. The increase observed in the number of cases of venereal syphilis in the Oudalan region subsequent to mass treatment campaigns may reflect
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such a situation. It cannot, however, be asserted that the treponeme involved is identical with the one causing endemic syphilis.
Congenital syphilis is definitely rare, since only a single, uncertain, case was observed in a four-month-old infant. The findings confirm the epidemiological value of serological and clinical surveys, without which it is impossible to measure the real impact of the disease on the population and determine the methodology to be used for controlling it, particularly in countries with nomadic populations and insufficient basic health services. The survey clearly indicates that the prevalence of endemic syphilis is far higher than could be suspected from a study of the clinical indices alone. The persistence of an active reservoir of iofection shows the need for a further mass treatment campaign in the Sahel regions of the north-eastern part of the Upper Volta, to be followed up by intensive and prolonged consolidation measures, with regular surveillance of the entire population.
mentation du nombre des cas de syphilis vénérienne qui a été obser vée dans la région d ’Oudalan après les campagnes de traitement de masse. Il est toutefois impossible d'affirmer que le tréponème responsable de ces cas est le même que celui qui cause la syphilis endémique. Il est hors de doute que la syphilis congénitale est extrêmement peu fréquente, puisqu’on n ’en a observé qu’un seul cas, chez un nour risson de quatre mois, et encore s’agissait-îl d'un cas douteux. Les résultats confirment l’intérêt épidémiologique que présentent les enquêtes sérologiques et cliniques, sans lesquelles il est impossible de mesurer les conséquences réelles exercées par la maladie dans une population, ni de déterminer les méthodes à utiliser pour la maîtriser, en particulier dans les pays où il existe des populations nomades et où les services de santé de base sont insuffisants. L’enquête montre clairement que la prévalence de la syphilis endémique est beaucoup plus élevée que ne pourrait le laisser penser l’étude des seuls indices cliniques. La persistence d ’un réservoir actif d ’infection montre la nécessité d ’une nouvelle campagne de traite ment de masse dans la région du Sahel, au nord-est de la HauteVolta, puis de mesures de consolidation intensives et prolongées appuyées par une surveillance régulière de toute la population.
(Based on/D ’après: Etude du Service de Sauté rurale de la République de Haute-Volta, 197J).