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Notes d'orientation: lignes directrices unifiées relatives à l'utilisation de médicaments antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l'infection à VIH : dernières informations

16 mai 2016 Organisation mondiale de la santé

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Texte intégral

NOTES D’ORIENTATION

LIGNES DIRECTRICES UNIFIÉES RELATIVES À L’UTILISATION DE MÉDICAMENTS ANTIRÉTROVIRAUX POUR LE TRAITEMENT ET LA PRÉVENTION DE L’INFECTION À VIH. DERNIÈRES INFORMATIONS NOVEMBRE 2015

Notes d’orientation: Lignes directrices unifiées relatives à l’utilisation de médicaments antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH – Dernières informations. – Novembre 2015

Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS

Notes d’orientation : lignes directrices unifiées relatives à l’utilisation de médicaments antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH : dernières informations. 1.Infections à VIH - traitement médicamenteux. 2.Infections à VIH – prévention et contrôle. 3.Antirétroviraux - usage thérapeutique. 4.Agents antiVIH. 5.Recommandations comme sujet. I.Organisation mondiale de la Santé.

ISBN 978 92 4 250989 2

(Classification NLM : WC 503.2)

© Organisation Mondiale de la Santé 2016 Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sur le site web de l’OMS (www.who. int) ou auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; adresse électronique : bookorders@who.int). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Éditions de l’OMS au travers du site web de l’OMS. (www.who.int/about/licensing/copyright_form/ en/index.html). Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Layout L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suisse. Imprimé par les Services de production des documents de l’OMS, Genève (Suisse).

TABLES DES MATIÈRES 1 QUELLES SONT LES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES LIGNES DIRECTRICES UNIFIÉES RELATIVES À L’UTILISATION DE MÉDICAMENTS ANTIRÉTROVIRAUX? .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Mise à jour des recommandations en fonction des nouvelles données, approches et technologies à disposition . . . . . . 2 Orientations sur la base du continuum de dépistage du VIH, de prévention, de traitement et de soins. 2 EN QUOI CONSISTENT LES NOUVELLES RECOMMANDATIONS ET LES NOUVELLES ORIENTATIONS?. Traitement antirétroviral pour les personnes vivant avec le VIH. . . . . . . . . . . . . . Dépistage et diagnostic d’infection à VIH . Quand mettre en route le TAR. Prophylaxie pour nourrisson. Suivi de la réponse au TAR .. Prévention basée sur les antirétroviraux (ARV) Par où commencer (TAR de première intention). . . . . . . . . . . . . .

3 4 4 4 5 6 7 8 8 9

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Schéma de TAR pour lequel changer (TAR de deuxième et de troisième intention). . Prise en charge des co-infections et des comorbidités les plus répandues .. Prestation de services. Prise en charge différenciée ..

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10 11 11 14 14 15 15 15 16 16

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Liens avec les soins, rétention et observance dans les soins. Améliorer la qualité des services de soins du VIH. Suivi et évaluation. . Publication, diffusion et évaluation.

Prestation de services de soins liés au VIH pour les adolescents.

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3 À QUI CES LIGNES DIRECTRICES SONT-ELLES DESTINÉES?.

4 QUELS SONT LES EFFETS ESCOMPTÉS DES NOUVELLES LIGNES DIRECTRICES?.

1. QUELLES SONT LES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES LIGNES DIRECTRICES UNIFIÉES RELATIVES À L’UTILISATION DE MÉDICAMENTS ANTIRÉTROVIRAUX? Mise à jour des recommandations en fonction des nouvelles données, approches et technologies à disposition La deuxième édition des lignes directrices unifiées de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) relatives à l’utilisation de médicaments antirétroviraux (ARV) constitue une mise à jour de l’édition de 2013, après un examen approfondi des données en 2015. Les nouvelles lignes directrices ont été établies à partir de l’expérience acquise dans le cadre des programmes nationaux, des consultations avec les communautés et de la modélisation de l’impact potentiel. Les possibilités d’utilisation de médicaments ARV pour un traitement et une prévention plus efficace du VIH sont de plus en plus nombreuses. Au cours des dernières années, une tendance constante a pu être observée: l’administration du traitement antirétroviral (TAR) se fait plus précocement et l’utilisation de médicaments ARV s’étend à la prévention du VIH pour obtenir de meilleurs résultats. Ces nouvelles recommandations encouragent à mettre en route le TAR chez les adultes, les adolescents et les enfants vivant avec le VIH, indépendamment du nombre de CD4 et du stade de la maladie. Les questions de population sont traitées pour toutes les recommandations et, pour la première fois, des recommandations à l’égard des adolescents (entre 10 et 19 ans) concernant la mise en route du TAR et les approches de prestation de services ont été intégrées. L’examen des données en 2015 a permis d’établir les éléments suivants: • Une administration plus précoce du TAR conduit à de meilleurs résultats cliniques pour les personnes vivant avec le VIH. • La prophylaxie pré-exposition (PrEP) au fumarate de ténofovir disoproxil (TDF), un médicament ARV, administré seul ou en combinaison avec de l’emtricitabine (FTC), est efficace pour la prévention de la transmission du VIH dans tous les cas de figure et au sein de toutes les populations. • Des médicaments ARV plus sûrs et plus efficaces sont de plus en plus accessibles et une catégorie de médicaments plus récente - les inhibiteurs de l’intégrase – ont un coût de plus en plus abordable pour les pays à revenu faible et intermédiaire. En outre, de nouvelles approches concernant le diagnostic, le traitement et le suivi du patient sont en train d’émerger: • Des approches novatrices pour le dépistage du VIH sont en train d’être mises en œuvre (dépistage à domicile, dépistage à base communautaire et auto-dépistage) • De nombreux pays proposent aujourd’hui le TAR à vie à toutes les femmes enceintes ou allaitant au sein. • De nombreux pays sont en train de faire des tests de mesure de la charge virale la principale technologie de surveillance des personnes sous TAR. • De nouvelles technologies permettant d’effectuer des tests de mesure de la charge virale sur le lieu des soins peuvent potentiellement étendre l’accès aux tests de la charge virale. Les lignes directrices de 2015 comprennent 10 nouvelles recommandations visant à améliorer la qualité et l’efficacité des services fournis aux personnes vivant avec le VIH. La mise en œuvre des recommandations concernant l’éligibilité universelle au TAR signifie que plus de personnes entameront un TAR de façon précoce. À mesure que l’accès s’étend, les programmes devront maintenir leur capacité à répondre aux besoins de tous les patients. Les nouvelles orientations sur les

services couvrent les éléments suivants: • Un cadre de prise en charge différenciée permettant de répondre aux divers besoins des personnes vivant avec le VIH; • Des stratégies alternatives pour l’administration du TAR à base communautaire, afin de s’adapter au nombre croissant de personnes sous TAR; • Des principes permettant d’améliorer la qualité des soins et de fournir des soins axés sur la personne. Ces développements montrent que l’on reconnaît la nécessité d’élargir l’accès au dépistage du VIH, à la prévention, au traitement et aux soins dans les situations et auprès des populations les plus durement touchés par le VIH. Pour répondre à ces besoins, il faudra conjuguer nos efforts afin d’encourager l’observance des médicaments ARV sur le long terme et afin de mettre fin à la stigmatisation, à la discrimination et aux obstacles dans l’accès aux services de prise en charge de l’infection à VIH.

Orientations sur la base du continuum de dépistage du VIH, de prévention, de traitement et de soins. Les recommandations mises à jour font autant référence à de nouvelles recommandations qu’à des orientations précédentes de l’OMS. Elles contiennent des orientations cliniques ( le “quoi” sur l’utilisation des ARV à des fins de traitement et de prévention) et des recommandations concernant la prestation de services en vue de soutenir la mise en œuvre (le “comment” lorsqu’il s’agit de fournir les ARV). Ces recommandations s’articulent autour du continuum de dépistage du VIH, de la prévention, du traitement et des soins (Fig.1). Pour la première fois, cette orientation contient des “déclarations de pratiques exemplaires” pour des interventions dont les avantages potentiels l’emportent largement sur les risques éventuels.

Fig.1. Orientations sur la base du continuum de dépistage du VIH, de la prévention, du traitement et des soins dans le cadre des lignes directrices unifiées mises à jour relatives à l’utilisation de médicaments antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH. Chapitre 2.5 Diagnostic VIH chez le nourrisson et l’enfant

Chapitre 2.2 Chapitre 3

Nouveau dépistage

Chapitre 4

Chapitre 4.5.2 Surveillance de la CV Chapitre 4.5.3 résistance du VIH aux médicaments

QUOI

PrEP, PPE, combinaison prévention

Quand mettre en route les schémas de 1ère, 2ème et 3ème intention Utilisation des CD4

Chapitre 2.3 et 2.4 Services de dépistage du VIH

Chapitre 5 Comorbidités Co-infections

Prévention

Dépistage

Confirmation du diagnostic VIH

Liens avec les soins

Traitement

Soins continus

IMPACT

Chapitre 6.2 prise en charge différenciée et distribution des ARV sur une base communautaire Chapitres 6.6 et 6.6 Rétention et observance

Chapitre 6.4

COMMENT

Interventions de liaison Utilisation des tests des CD4 sur le lieu des soins Connectivité des laboratoires

Chapitre 6.7 Fréquence des consultations en clinique et des rendez-vous pour retirer les médicaments Chapitres 6.8, 6.9 et 6.10 Redistribution des tâches, décentralisation et intégration Chapitre 6.11 Services de soins destinés aux adolescents Sections 6.12, 6.13 et 6.14 Qualité, chaîne d’approvisionnement et systèmes de laboratoires

Chapitre 2.5

Diagnostic VIH chez le nourrisson et l’enfant

2. EN QUOI CONSISTENT LES NOUVELLES RECOMMANDATIONS ET LES NOUVELLES ORIENTATIONS? Les nouvelles orientations ou les orientations mises à jour portent sur les thèmes suivants: • Dépistage et diagnostic d’infection à VIH • Prévention basée sur les antirétroviraux (ARV) • Traitement basé sur les antirétroviraux (ARV) • Prise en charge des co-infections et des comorbidités • Prestation de services Ci-dessous, un tableau reprenant les nouvelles sections et les sections révisées de l’orientation mise à jour depuis 2013 a été établi pour chacun de ces thèmes. Les recommandations sont présentées avec le numéro de chapitre leur correspondant dans le document.

Dépistage et diagnostic d’infection à VIH Les nouvelles recommandations concernant le diagnostic VIH portent sur le moment où a lieu le dépistage par test virologique chez le nourrisson (au moyen d’un test à base d’acides nucléiques), ainsi que sur les approches à adopter. Les recommandations évoquent également l’utilisation de tests de diagnostic rapide chez le nourrisson et les jeunes enfants. La nouvelle orientation définit également la fourniture d’équipement permettant de réaliser des tests chez le nourrisson et l’enfant dans le cadre hospitalier en cas d’épidémie généralisée. Les recommandations résument l’orientation de l’OMS relative aux services de dépistage du VIH, y compris la nouvelle recommandation relative aux tests de diagnostic rapide pour le dépistage du VIH effectués par des prestataires non professionnels, issue des Consolidated guidelines on HIV testing services1. Ces lignes directrices définissent les informations qui doivent être transmises lors des consultations ayant lieu avant et après le test, décrivent des approches à adopter concernant la prestation de services et proposent des considérations pour les populations prioritaires et les nouveautés, comme l’auto-dépistage. 2. ORIENTATIONS CLINIQUES: DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH 2.4 Principes et approches pour la prestation de services 2.4.1 Amélioration de la qualité et de l’efficacité 2.5.2 Moment de dépistage par test virologique 2.5.3 Technologies de diagnostic d’une infection à VIH chez le nourrisson et l’enfant sur le lieu des soins Les prestataires non professionnels qui sont formés et supervisés lors de l’utilisation de tests de diagnostic rapide peuvent proposer des services de dépistage du VIH efficaces et sûrs de façon autonome (recommandation forte, données de qualité moyenne). Un test à base d’acides nucléiques que l’on combine, à la naissance, au diagnostic précoce déjà en vigueur pour le nourrisson peut constituer une approche permettant l’identification d’une infection à VIH chez les nourrissons exposés (recommandation avec réserve, données de faible qualité). Les technologies permettant les tests à base d’acides nucléiques, dont l’utilisation est validée près de ou sur le lieu des soins et qui sont élaborées près de ou sur le lieu des soins peuvent être utilisées pour effectuer un dépistage précoce d’infection à VIH chez le nourrisson (recommandation avec réserve, données de faible qualité). Les tests de diagnostic rapide dans le domaine de la sérologie VIH peuvent être utilisés pour évaluer l’exposition au VIH chez les nourrissons âgés de moins de quatre mois uniquement. Les statuts relatifs à l’exposition au VIH chez les nourrissons et les enfants âgés de 4 à 18 mois devraient être déterminés au moyen d’un test sérologique pour le VIH chez la mère (recommandation avec réserve, données de faible qualité). Les tests de diagnostic rapide dans le domaine de la sérologie VIH peuvent être utilisés à 9 mois pour exclure une infection à VIH chez les nourrissons asymptomatiques exposés au VIH (recommandation avec réserve, données de faible qualité). Les tests de diagnostic rapide dans le domaine de la sérologie VIH peuvent être utilisés pour diagnostiquer une infection à VIH chez les enfants âgés de plus de 18 mois conformément à la stratégie de dépistage nationale (recommandation forte, données de qualité moyenne).

2.5 Diagnostic de l’infection à VIH chez le nourrisson et l’enfant

2.5.4 Dépistage du En cas d’épidémie généralisée, les nourrissons et les enfants dont le statut pour le VIH est inconnu et qui sont admis pour VIH à l’initiative des soins en établissement ou qui fréquentent des centres de lutte contre la malnutrition doivent systématiquement faire du prestataire l’objet d’un dépistage du VIH (recommandation forte, données de qualité moyenne). et conseil pour En testing cas d’épidémie généralisée, les nourrissons et2015. les enfants dont le statut pour le VIH est inconnu doivent avoir accès à 1 le Consolidated guidelines on HIV services. Geneva: World Health Organization; http://who.int/hiv/pub/guidelines/hiv-testing-services/en/ nourrisson et un test de dépistage du VIH dans les centres de consultation externes ou dans les centres de vaccination (recommandation l’enfant avec réserve, données de faible qualité). Déclaration de bonne pratique Dans tous les milieux, les enfants dont les parents vivent avec le VIH doivent systématiquement faire l’objet d’un dépistage du VIH; s’il s’avère qu’ils sont infectés ou qu’ils courent un grand risque d’infection au cours de l’allaitement au sein, l’accès à des services de prévention et de soins doit être assuré.

Prévention basée sur les antirétroviraux (ARV) La mise à jour des recommandations comprend une nouvelle recommandation sur le recours à la prophylaxie préexposition (PrEP) par voie orale pour bloquer l’acquisition du VIH. L’OMS a étendu le champ d’application de ses recommandations précédentes visant à proposer la PrEP à des populations clés ciblées. On recommande aujourd’hui la PrEP du VIH pour toutes les populations présentant un risque substantiel d’acquisition du VIH, défini provisoirement comme un taux d’incidence du VIH de plus de trois cas pour 100 personnes-années en l’absence de PrEP. Les recommandations concernant la prophylaxie postexposition (PPE) ont également été publiées dans le supplément de la “2014 WHO ARV guideline1” et sont résumées dans les tableaux ci-dessous. 3. GUIDE CLINIQUE: LES MÉDICAMENTS ANTIRÉTROVIRAUX POUR LA PRÉVENTION DU VIH 3.1 la prophylaxie préexposition (PrEP) par voie orale pour prévenir l’acquisition du VIH 3.2 La prophylaxie postexposition Dans le cadre d’une combinaison des approches pour la prévention du VIH, la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au TDF par voie orale doit s’ajouter aux choix en matière de prévention s’offrant aux personnes présentant un risque substantiel2 d’acquisition du VIH (recommandation forte, données de bonne qualité). Le schéma thérapeutique de deux antirétroviraux PPE est efficace, mais un schéma thérapeutique de trois antirétroviraux est privilégié (recommandation avec réserve, données de faible qualité). L’option privilégiée recommandée pour mettre en route un schéma thérapeutique pour les adultes et les adolescents est: • TDF + 3TC3 (ou FTC4 ), recommandé comme schéma thérapeutique de référence pour la PPE destinée à prévenir l’infection à VIH chez les adultes et les adolescents (recommandation forte, données de faible à moyenne qualité). • Le troisième médicament privilégié recommandé dans le schéma thérapeutique pour la PPE destinée à prévenir l’infection à VIH chez les adultes et les adolescents est le LPV/r5 ou l’ATV/r6. Lorsqu’ils sont disponibles, le RAL,7 le DRV/r8 ou l’EFV9 peuvent constituer une autre option (recommandation avec réserve, données de très faible qualité). • L’option privilégiée pour les enfants âgés de 10 ans ou moins est: ZDV10 + 3TC, recommandé comme schéma thérapeutique de référence pour la PPE destinée à prévenir l’infection à VIH chez les enfants âgés de 10 ans ou moins. ABC11 + 3TC ou TDF + 3TC (ou FTC) peuvent constituer une autre option (recommandation forte, données de faible qualité). • Le troisième médicament privilégié recommandé dans le schéma thérapeutique pour la PPE destinée à prévenir l’infection à VIH chez les enfants âgés de 10 ans ou moins est la LPV/r. L’ATV/r, le RAL, le DRV, l’EFV, et la NVP12 peuvent faire partie d’un schéma alternatif axé sur l’âge (recommandation avec réserve, données de très faible qualité). Pratique en matière de prescription: • Le traitement aux antirétroviraux doit être administré pendant 28 jours dans le cas d’une PPE destinée à prévenir l’infection à VIH après une première évaluation des risques (recommandation forte, données de très faible qualité). • On recommande un renforcement des conseils en matière d’observance pour tous les individus entamant une PPE destinée à prévenir l’infection à VIH (recommandation avec réserve, données de qualité moyenne). 1 Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children. Geneva: World Health Organization 2014; http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/arvs2013upplement_dec2014/en/. 2 Ce risque substantiel se définit provisoirement comme un taux d’incidence du VIH de plus de trois cas pour 100 personnes-années en l’absence de PrEP. 3 lamivudine 4 emtricitabine 5 lopinavir avec ritonavir à faible dose 6 atazanavir 7 raltegravir 8 darunavir avec ritonavir à faible dose 9 efavirenz 10 zidovudine 11 abacavir 12 La névirapine (NVP) ne devrait pas être administrée aux enfants âgés de plus de deux ans.

Traitement antirétroviral pour les personnes vivant avec le VIH Les nouvelles lignes directrices expliquent à quel moment il faut mettre en route le TAR, par quel schema thérapeutique if faut commencer (option priviligiée de schéma première intention), et les schémas thérapeutiques auxquels il faut changer le traitement (schéma de deuxième ou de troisième ligne). Ces recommandations concernent les adultes, les femmes enceintes ou allaitant au sein, les adolescents et les enfants. D’autre part, de nouvelles recommandations portent sur la prophylaxie chez le nourrisson, le suivi du succès du TAR et le diagnostic de l’échec thérapeutique. Des orientations supplémentaires sont fournies concernant la gestion des toxicités associées aux médicaments ARV et les principales interactions médicamenteuses avec les ARV, sur la base des nouvelles données factuelles disponibles depuis 2013.

Quand mettre en route le TAR Les nouvelles recommandations sur la mise en route du TAR préconisent une mise en route chez tous les adultes, adolescents et enfants vivant avec le VIH, indépendamment de leur numération des CD4 et du stade de la maladie. Des efforts doivent être consentis afin de réduire la période séparant le diagnostic de la mise en route du TAR afin d’améliorer les résultats

4. GUIDE CLINIQUE: LE TRAITEMENT AUX ANTIRÉTROVIRAUX 4.1 Préparer les personnes vivant avec le VIH au TAR 4.1.1 Initiation du Des efforts doivent être consentis afin de réduire la période séparant le diagnostic de la mise en route du TAR, en se fondant TAR accéléré sur une évaluation de l’état de préparation de la personne. Déclaration de pratique exemplaire 4.3 Quand mettre en route le TAR 4.3.1 Quand démarrer le TAR chez les adultes (>19 ans) 4.3.2 Quand démarrer le TAR chez les femmes enceintes ou allaitant au sein Le TAR doit être mis en route chez tous les adultes vivant avec le VIH, ‘indépendamment du nombre de CD4 et du stade clinique de l’OMS (recommandation forte, données de qualité moyenne). Le TAR doit être mis en route en priorité chez tous les adultes présentant des signes de maladie clinique sévère ou avancée en lien avec le VIH (stade clinique 3 ou 4 de l’OMS) et chez les adultes présentant une numération des CD4 égale ou inférieure à 350 cellules/mm³ (recommandation forte, données de qualité moyenne). Le TAR doit être mis en route et continué à vie chez toutes les femmes enceintes ou allaitant au sein vivant avec le VIH, quelle que soit la numération des CD4 et indépendamment du stade clinique de l’OMS (recommandation forte, données de qualité moyenne).

4.3.3 Quand mettre Le TAR doit être mis en route chez tous les adolescents vivant avec le VIH, indépendamment de leur numération des CD4 et en route le TAR chez du stade clinique de l’OMS (recommandation avec réserve, données de faible qualité). les adolescents Le TAR doit être mis en route en priorité chez tous les adolescents présentant des signes de maladie clinique sévère ou (10–19 ans) avancée en lien avec le VIH (stade clinique 3 ou 4 de l’OMS) et chez les adolescents présentant une numération de CD4 ≤ 350 cellules/mm³ (recommandation forte, données de qualité moyenne). 4.3.4 Quand mettre Le TAR doit être mis en route chez tous les enfants vivant avec le VIH, indépendamment de leur numération des CD4 et du en route le TAR chez stade clinique de l’OMS: les enfants âgés de Les nourrissons diagnostiqués au cours de leur première année de vie (recommandation forte, données de qualité moyenne). moins de 10 ans Les enfants âgés d’1 an ou moins de 10 ans vivant avec le VIH (recommandation avec réserve, données de faible qualité). Le TAR doit être mis en route en priorité chez tous les enfants ≤2 ans ou chez les enfants de moins de 5 ans présentant un VIH au stade clinique 3 ou 4 de l’OMS ou une numération des CD4 ≤750 cellules/mm³ou un pourcentage des CD4 <25% et les enfants âgés de 5 ans et plus et présentant un VIH au stade clinique 3 ou 4 de l’OMS ou une numération des CD4 ≤350 cellules/mm³. 4.3.5 Mise en route du TAR pour les adultes et les enfants présentant une tuberculose Le TAR doit être mis en route chez tous les patients atteints de tuberculose et vivant avec le VIH, indépendamment de leur numération des CD4 (recommandation forte, données de très bonne qualité). On devrait commencer par administrer le traitement contre la tuberculose (TB), puis mettre en route le TAR le plus rapidement possible au cours des 8 semaines suivant le traitement (recommandation forte, données de très bonne qualité). Les patients séropositifs atteints de TB et souffrant d’une immunosuppression grave (par exemple une numération des CD4 inférieure à 50 cellules/mm3) doivent recevoir un TAR dans les deux premières semaines suivant le début du traitement contre la tuberculose. Le TAR doit être mis en route le plus rapidement possible chez tout enfant atteint d’une tuberculose évolutive dans les 8 semaines suivant le début du traitement antituberculeux et indépendamment de la numération des CD4 et du stade clinique (recommandation forte, données de faible qualité).

pour la santé. Les recommandations relatives à la mise en route du TAR chez les personnes vivant avec le VIH et une tuberculose évolutive (TB) ont été révisées dans le cadre du processus d’élaboration des lignes directrices en 2015; ces recommandations sont maintenues et renforcées par des données dont la qualité a été revue à la hausse (qualité forte).

Par quoi commencer (TAR de première intention) Les nouvelles orientations sur les schémas de TAR privilégiés pour les adultes et les adolescents engagent à réduire la dose d’efavirenz en vue d’améliorer la tolérance, de réduire les coûts et d’opter pour la classe des inhibiteurs de l’intégrase dans les TAR de première intention. L’OMS appuie à nouveau l’élimination de l’utilisation de la stavudine (d4T) dans les schémas de TAR de première intention et encourage l’association d’ARV en doses fixes en prise unique quotidienne. Les données pour les schémas de TAR de première intention privilégiés pour les enfants jusqu’à 3 ans et âgés de 3 ans à 10 ans ont été examinées et la qualité des donnée a été qualifiée de forte. Le tableau ci-dessous présente les schémas de TAR de première intention privilégiés et les autres options conseillées pour tous les groupes d’âge.

SCHÉMAS DE TAR DE PREMIÈRE INTENTION PRIVILÉGIÉS ET AUTRES OPTIONS CONSEILLÉES TAR de première intention Adultes Schémas de première intention privilégiés TDF + 3TC (ou FTC) + EFV Schémas de première intention alternatifs1,2 AZT + 3TC + EFV (or NVP) TDF + 3TC (or FTC) + DTG3,4 TDF + 3TC (or FTC) + EFV4003,4,5 TDF + 3TC (or FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV (ou NVP) TDF + 3TC (or FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV (or NVP) TDF (or ABC) + 3TC (ou FTC) + DTG3,4 TDF (or ABC) + 3TC (ou FTC) + EFV4003,4,5 TDF (or ABC) + 3TC (ou FTC) + NVP ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV (ou NVP) TDF + 3TC (ou FTC) + EFV (ou NVP) ABC (or AZT) + 3TC + NVP

Femmes enceintes/allaitant au sein Adolescents

TDF + 3TC (ou FTC) + EFV TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

Enfants à partir de 3 ans et de moins de 10 ans Enfants de moins de 3 ans

ABC + 3TC + EFV

ABC (ou AZT) + 3TC + LPV/r

4.4 Par quoi commencer: Les pays doivent cesser d’utiliser le d4T dans les schémas thérapeutiques de première intention en raison de ses TAR de première intention effets toxiques métaboliques bien connus (recommandation forte, données de qualité moyenne). L’option privilégiée recommandée pour mettre en route le TAR est l’association d’ARV en doses fixes en prise unique quotidienne (recommandation forte, données de qualité moyenne).

1 L’utilisation de la d4T devrait être éliminée des options de traitement de première intention pour les adultes et les adolescents. 2 ABC ou les inhibiteurs de la protéase rehaussés (IP) (ATV/r, DRV/r, LPV/r) peuvent être utilisés dans certaines circonstances. 3 Les données relatives à la sécurité et à l’efficacité de l’utilisation de DTG et d’EFV400 chez les femmes enceintes, les personnes atteintes d’une co-infection TB/VIH et les enfants et les adolescents de moins de 12 ans ne sont pas encore disponibles. 4 Recommandation avec réserve, données de qualité moyenne. Pour plus de détails, veuillez vous référer aux lignes directrices dans leur intégralité. 5 EFV à dose réduite (400 mg/jour).

Prophylaxie pour nourrisson Les orientations de 2010 relatives à la prophylaxie pour nourrisson ont été mises à jour; elles présentent une définition des nourrissons à haut risque et fournissent des recommandations sur la durée de traitement et le nombre de médicaments ARV pour les nourrissons nés d’une mère atteinte du VIH, qu’ils soient allaités au sein ou qu’ils reçoivent un substitut de lait maternel. Les principes et les recommandations clés établis en 2010 en matière d’alimentation du nourrisson restent en vigueur ; des principes mis à jour en fonction des nouvelles données sont prévus pour le début de l’année 2016. 4.4.7 Prophylaxie pour le nourrisson Un nourrisson né d’une mère atteinte du VIH et qui présente un risque élevé d’acquisition du VIH1 doit recevoir une prophylaxie pour nourrisson par administration d’AZT et de NVP durant les 6 premières semaines de vie, qu’il soit allaité au sein ou qu’il reçoive un substitut de lait maternel (recommandation forte, données de qualité moyenne). Un nourrisson allaité au sein et qui présente un risque élevé d’acquisition du VIH,2 y compris s’il est seulement identifié comme étant exposé au VIH durant la période suivant l’accouchement, doit continuer la prophylaxie pour nourrisson durant 6 semaines supplémentaires (ce qui porte la prophylaxie pour le nourrisson à 12 semaines au total), soit en utilisant l’association AZT et NVP, soit en administrant uniquement du NVP (recommandation avec réserve, données de faible qualité). Un nourrisson né d’une mère qui reçoit un TAR et allaité au sein doit recevoir une prophylaxie pour nourrisson par administration de NVP une fois par jour pendant six semaines. Si le nourrisson reçoit une alimentation de remplacement, il doit recevoir une prophylaxie pour nourrisson par administration de NVP une fois par jour (ou d’AZT deux fois par jour) pendant quatre à six semaines (recommandation forte, données de qualité moyenne pour les nourrissons allaités au sein; recommandation forte, données de faible qualité pour les nourrissons recevant uniquement une alimentation de remplacement). Déclaration de bonne pratique Étant donné que la réduction de la charge virale chez la mère est la façon la plus sûre de prévenir la transmission mère-enfant du VIH, le TAR doit être mis en route sans délai chez toutes les femmes enceintes et allaitant au sein, même si elles sont identifiées à un stade de grossesse avancé ou au cours de la période suivant l’accouchement.

Suivi de la réponse au TAR L’évaluation clinique et les tests en laboratoire jouent un rôle central dans l’évaluation des individus après un diagnostic de séropositivité. La mesure de la charge virale est la méthode de suivi privilégiée pour faire le diagnostic de l’échec du TAR et pour confirmer ce type d’échec.3 De nouvelles recommandations encouragent la mesure en routine de la charge virale 6 mois et 12 mois après la mise en route du TAR et ensuite, si le patient est stable sous TAR4, de procéder à une mesure de suivi tous les 12 mois. Les lignes directrices font état d’une nouvelle recommandation relative à l’utilisation de spécimens de taches de sang séché au moyen d’un prélèvement de sang capillaire ou veineux pour effectuer la mesure de la charge virale. L’OMS est en faveur d’un abandon des tests de dénombrement des cellules CD4 lorsqu’un suivi de la charge virale peut être effectué et utilisé. Cette section des lignes directrices présente également les tests recommandés pour le suivi et l’évaluation du VIH et pour l’évaluation des co-infections et des maladies non transmissibles. 4.5 Suivi de la réponse au TAR et diagnostic de l’échec thérapeutique 4.5.1 Suivi de laboratoire avant et après la mise en route d’un TAR Des spécimens de taches de sang séché issues d'un prélèvement de sang capillaire ou veineux total peuvent être utilisés pour mesurer la charge virale VIH. Un seuil de référence de 1000 copies/ml peut être utilisé pour déterminer l’échec sur le plan virologique lorsque l’on utilise des spécimens de taches de sang séché, conformément à ce qui a été défini pour les tests dérivés du plasma (recommandation avec réserve, données de faible qualité). Un suivi régulier de la charge virale peut être effectué à 6 mois, 12 mois, puis tous les 12 mois par la suite, si le patient est stable sous TAR et en vue d’harmoniser la mesure avec le suivi de routine et les rapports d’évaluation (recommandation avec réserve, données de très faible qualité). Dans les situations où un suivi régulier de la charge virale est possible, les tests de dénombrement des cellules CD4 peuvent être interrompus chez les personnes stables sous TAR et qui présentent une suppression de la charge virale (recommandation avec réserve, données de faible qualité). 1 Les nourrissons à haut risque sont définis comme suit: –Les nourrissons nés d’une mère dont l’infection au VIH est diagnostiquée et qui a reçu moins de 4 semaines de TAR au moment de l’accouchement OU –Les nourrissons nés d’une mère dont l’infection au VIH est diagnostiquée, avec une CV >1000 copies/mL dans les 4 semaines précédant l’accouchement, lorsque la CV est connue, OU –Les nourrissons nés d’une mère souffrant d’une infection incidente au VIH lors de la grossesse ou de l’allaitement au sein, OU –Les nourrissons identifiés pour la première fois au cours de la période suivant l’accouchement, avec ou sans test négatif au VIH au cours de la période prénatale. 2 Voir note de bas de page 1 sur la page précédente. 3 L’échec du traitement sur le plan virologique se définit par une charge virale détectable de façon constante et supérieure à 1000 copies/ml (sur la base de deux mesures réalisées à 3 mois d’intervalle, avec soutien à l’observance) au moins 6 mois après la mise en route d’un nouveau schéma TAR. 4 L’OMS définit les personnes stables sous TAR selon les critères suivants: sous TAR depuis au moins un an, pas de grossesse ou de maladie déclarées, bonne compréhension de l’observance à vie et preuves du succès du traitement (sur la base de deux mesures inférieures à 1000 copies/ml ).

Schéma de TAR pour lequel changer (TAR de deuxième et de troisième intention) L’OMS insiste sur une approche de santé publique pour les TAR de deuxième et troisième intention. Les schémas thérapeutiques de deuxième intention privilégiés ainsi que d’autres options sont proposés, conformément aux principes d’optimisation des TAR, à la disponibilité des associations d’ARV en doses fixes, à la tolérabilité et au risque de mutations de résistance. Les nouvelles recommandations visent l’utilisation de DRV/r ou RAL avec LPV/r comme schéma TAR alternatif pour les adultes et les adolescents. Un schéma thérapeutique de deuxième intention basé sur le RAL est recommandé pour les enfants après échec d’un schéma thérapeutique de première intention basé sur de la LPV/r. Les principes issus des lignes directrices de 2013 sont toujours en vigueur pour les schémas thérapeutiques de troisième intention; ces derniers doivent comprendre de nouveaux médicaments, qui présentent le minimum de risque de résistance croisée avec les schémas thérapeutiques utilisés précédemment. Un patient en échec thérapeutique sous TAR de deuxième intention pour lequel on ne dispose pas de nouvelle option d’ARV doit continuer à recevoir un schéma thérapeutique bien toléré. POPULATION Adultes et adolescents SCHÉMA DE 1ÈRE INTENTION 2 INTI + EFV 2 INTI + DTG SCHÉMA DE 2ÈME INTENTION 2 INTI + ATV/r ou LPV/r 2 INTI + DRV/r 2 INTI + ATV/r ou LPV/r 2 INTI + DRV/r Femmes enceintes/allaitant au sein Enfants 2 INTI + EFV 2 INTI + LPV/r 2 INTI + ATV/r ou LPV/r 2 NRTI + DRV/r Si âgés de moins de 3 ans: 2 INTI + RAL2 Si âgés de plus de 3 ans : 2 INTI + EFV or RAL 2 INTI + EFV 2 INTI + ATV/r3 ou LPV/r SCHÉMA DE 3ÈME INTENTION DRV/r1 + DTG (ou RAL) ± 1–2 INTI DRV/r + 2 INTI ± INNTI Optimisation du schéma thérapeutique à l’aide du profil génotypique DRV/r + DTG (ou RAL) ± 1–2 INTI DTG + 2 INTI DRV/r3 + 2 INTI DRV/r + DTG4 ± 1–2 INTI

Note: INTI = inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; INNTI = inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse

1 Chez les patients ayant déjà reçu un IP, la dose de DRV/r recommandée est de 600mg/100 mg deux fois par jour. 2 Si le RAL n’est pas disponible, aucun changement n’est recommandé, sauf en cas de progression de la maladie clinique à un stade avancé ou en cas d’observance insuffisante si ce problème est dû au mauvais goût du LPV/r. Dans ces cas, il faut envisager de changer pour un schéma thérapeutique de deuxième intention basé sur de la NVP. L’utilisation de l’EFV chez l’enfant âgé de moins de 3 ans ayant été récemment approuvée, il est possible d’envisager d’utiliser comme option de remplacement un schéma thérapeutique basé sur de l’EFV. Des données supplémentaires sont cependant nécessaires pour déterminer quelle est la meilleure façon d’utiliser l’EFV dans cette population. 3 Le DRV/r ne devrait pas être administré aux enfants âgés de moins de trois ans. 4 Le RAL peut être utilisé chez les enfants ne répondant pas à un schéma thérapeutique de deuxième intention basé sur un IP lorsque le DTG n’est pas disponible et lorsque le RAL n’a pas été utilisé d’un le cadre d’un schéma thérapeutique précédent. Seule l’utilisation du DTG chez les enfants âgés de 12 ans et plus a pour l’instant été approuvée. Cependant, des études sont en cours pour déterminer un dosage adapté aux jeunes enfants et on estime que l’utilisation du DTG sera approuvée dans un avenir proche pour les plus petits groupes d’âge. 5 L’ATV/r peut constituer une option de remplacement à la LPV/r chez les enfants âgés de plus de 3 mois; cela étant, au moment d’envisager ce schéma thérapeutique, il faut prendre en compte la disponibilité limitée de dosages adaptés aux enfants de moins de 6 ans, l’absence d’une formulation en dose fixe et la nécessité d’administrer séparément le RTV potentialisant.

Prise en charge des co-infections et des comorbidités les plus répandues Les lignes directrices présentent un résumé des orientations déjà publiées par l’OMS au sujet de l’utilisation de la prophylaxie au co-trimoxazole1, ainsi que du diagnostic et de la prise en charge de la tuberculose (y compris le recours au traitement préventif à l’isoniazide (TPI)). Les lignes directrices comprennent de nouvelles recommandations sur l’utilisation du test Xpert MTB/RIF2 et du test urinaire pour la détection qualitative de l’antigène lipoarabinomannane (LF-LAM) 3 pour diagnostiquer une tuberculose évolutive. Ce chapitre présente également des recommandations concernant le diagnostic et la prévention de la cryptococcose, ainsi que des renvois aux orientations portant sur les affections répandues chez les personnes vivant avec le VIH (par exemple l’hépatite, les infections orales et cutanées) et aux approches de soins généraux. 5. DIRECTIVES CLINIQUES : PRISE EN CHARGE DES CO-INFECTIONS ET DES COMMORBIDITES LES PLUS REPANDUES 5.2 Prévention, dépistage et prise en charge des co-infections les plus répandues 5.2.1 Prophylaxie au co-trimoxazole La prophylaxie au co-trimoxazole est recommandée chez les adultes (y compris les femmes enceintes) présentant une forme clinique d’infection par le VIH sévère ou avancée (stades 3 ou 4 selon la classification de l’OMS) et/ou une numération des CD4≤350 cellules/mm3 (recommandation forte, données de qualité moyenne). • Dans les situations où le paludisme et/ou les infections bactériennes graves sont fréquentes, la prophylaxie par le co-trimoxazole devrait être instituée indépendamment de la numération des CD4 ou du stade OMS (recommandation avec réserve, données de qualité modérée). La prophylaxie par le co-trimoxazole peut être interrompue chez l’adulte (y compris la femme enceinte) infecté par le VIH lorsque l’état du patient a été stabilisé sous TAR et qu’il présente des signes de récupération immunitaire et de suppression virologique (recommandation avec réserve, données de faible qualité). • Dans les situations où le paludisme et/ou les infections bactériennes graves sont très fréquentes, la prophylaxie par le co-trimoxazole devrait être poursuivie indépendamment de la numération des CD4 ou du stade clinique OMS (recommandation avec réserve, données de qualité modérée). La prophylaxie par le co-trimoxazole est recommandée pour les nourrissons, les enfants et les adolescents infectés par le VIH, indépendamment de leur état clinique et immunologique. La priorité devrait être donnée à tous les enfants de moins de 5 ans indépendamment de la numération des CD4 ou du stade clinique, et aux enfants présentant une forme clinique d’infection par le VIH sévère ou avancé (stades cliniques 3 ou 4 de l’OMS) et/ou à ceux qui ont une numération des CD4 ≤350 cellules/ mm3 (recommandation forte, données de très bonne qualité). • Dans les situations où le paludisme et/ou les infections bactériennes graves sont très fréquentes, la prophylaxie par le co-trimoxazole devrait être poursuivie jusqu’à l’âge adulte indépendamment de l’administration d’un TAR (recommandation avec réserve, données de qualité moyenne). • Dans les situations à faible prévalence tant du paludisme que des infections bactériennes, la prophylaxie par le co-trimoxazole peut être interrompue pour les enfants de 5 ans ou plus dont l’état clinique est stabilisé et/ou qui présentent une suppression virologique sous TAR pendant au moins 6 mois et une numération des CD4 >350 cellules/ mm3 (recommandation forte, données de très faible qualité). La prophylaxie par le co-trimoxazole est recommandée chez les nourrissons exposés au VIH dès 4 à 6 semaines après la naissance et devrait être poursuivie jusqu’à ce que l’infection par le VIH ait été exclue au moyen d’un test de dépistage du VIH adapté à l’âge pour établir le diagnostic définitif après cessation complète de l’allaitement (recommandation forte, données de très faible qualité). La prophylaxie systématique par le co-trimoxazole devrait être administrée à tous les patients infectés par le VIH présentant une tuberculose évolutive indépendamment de la numération des CD4. (recommandation forte, données de très bonne qualité).

5.2.2 Tuberculose

Le système Xpert MTB/RIF devrait être privilégié à la microscopie classique, à la culture et aux tests de pharmacosensibilité en tant que test diagnostic initial chez l’adulte et l’enfant en cas de présomption de tuberculose MR ou de tuberculose associée au VIH. (recommandation forte, adultes: données de très bonne qualité; enfants: données de très faible qualité). Le système Xpert MTB/RIF devrait être privilégié à la microscopie classique et à la culture en tant que test diagnostic initial pour les échantillons de liquide céphalorachidien chez les patients en cas de présomption de méningite tuberculeuse (recommandation forte, données de très faible qualité). Le système Xpert MTB/RIF pourrait être établi comme test de remplacement (y compris la microscopie classique, la culture ou l’histopathologie) pour des échantillons spécifiques non-respiratoires (ganglions lymphatiques et autres tissus) provenant de patients potentiellement atteints de tuberculose extrapulmonaire (recommandation avec réserve, données de très faible qualité). Sauf pour les personnes décrites précisément ci-dessous et présentant une infection à VIH avec une numération des CD4 basse ou qui sont grièvement malades,4 le LF-LAM ne devrait pas être utilisé pour diagnostiquer la tuberculose (recommandation forte, données de faible qualité). Le LF-LAM peut être utilisé pour aider à poser un diagnostic de tuberculose évolutive chez les adultes vivant avec le VIH et se trouvant en milieu hospitalier lorsqu’ils présentent des signes et des symptômes de tuberculose (pulmonaire ou extrapulmonaire) et pour lesquels la numération des CD4 est inférieure ou égale à 100 cellules/mm3, ou chez les personnes vivant avec le VIH et qui sont grièvement malades, indépendemment de la numération des CD4 ou pour lesquelles la numération des CD4 n’est pas connue (recommandation avec réserve, données de faible qualité). Le LF-LAM ne devrait pas être utilisé en tant que test de dépistage pour la tuberculose évolutive (recommandation forte, données de faible qualité).

1 Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children. Geneva: World Health Organization 2014. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/arvs2013upplement_dec2014/en/. 2 WHO policy update: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www. who.int/tb/laboratory/xpert_policyupdate/en/). 3 The use of lateral flow urine lipoabinomannan assay (LF-LAM) for the diagnosis and screening of active tuberculosis in people living with HIV. Geneva : World Health Organization 2015 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/193633/1/9789241509633_eng.pdf 4 “Grièvement malade” se définit grâce à 4 indices de danger: fréquence respiratoire >30/min, température>39 °C, fréquence cardiaque >120/min et incapacité de se déplacer seul. Cette recommandation s’applique également aux adultes vivant avec le VIH et qui, soignés en ambulatoire, présentent des signes et des symptômes de tuberculose (pulmonaire et extrapulmonaire) et une numération des CD4 inférieure ou égale à 100 cellules/mm3, ou qui sont grièvement malades indépendamment de la numération des CD4, ou dont la numération des CD4 est inconnue, à partir de la généralisation des données pour les patients en milieu hospitalier.

Les nouvelles orientations reconnaissent que les maladies non transmissibles ont une incidence de plus en plus importante chez les personnes vivant avec le VIH et de nouvelles recommandations relatives aux besoins d’évaluation et de prise en charge des maladies cardiovasculaires et de la dépression ont été élaborées. Vous trouverez des références aux orientations pertinentes de l’OMS relatives à la prise en charge de la toxicomanie, la prise en charge des soins palliatifs et aux soins liés à l’alimentation pour les personnes vivant avec le VIH. 5.3 Prévention, dépistage et prise en charge d’autres comorbidités et soins de longue durée pour les personnes vivant avec le VIH 5.3.1 Évaluation et prise en charge des maladies cardiovasculaires Déclaration de pratique exemplaire 5.3.2 Diagnostic et prise en charge de la dépression chez les personnes vivant avec le VIH L’évaluation et la prise en charge du risque cardiovasculaire doivent être proposées à tous les individus vivant avec le VIH, conformément aux protocoles standards recommandés pour la population générale1 (recommandation avec réserve, données de très faible qualité). Des stratégies pour la prévention et la diminution des risques de maladies cardiovasculaires ciblant des facteurs modifiables comme la pression artérielle, le statut tabagique, l’obésité, la mauvaise alimentation et le manque d’exercice physique doivent être mises en place chez toutes les personnes vivant avec le VIH. L’évaluation et la prise en charge de la dépression doivent être incluses dans les services de soins élargis pour le VIH pour tous les individus vivant avec le VIH (recommandation avec réserve, données de très faible qualité).

Prestation de services Les orientations relatives à la prestation de services fournissent plus de détails sur les aspects liés à la mise en œuvre des recommandations cliniques élaborées dans le cadre des lignes directrices. Ce chapitre présente les recommandations et les orientations visant à renforcer le continuum des soins et à améliorer la qualité et l’efficacité de la prestation de services, y compris pour les soins en clinique et la prise en charge communautaire, la gestion des achats et de la chaîne d’approvisionnement et les services de laboratoire.

Prise en charge différenciée Dans cette deuxième édition, les nouvelles lignes directrices relatives aux ARV introduisent le concept de la prise en charge différenciée et des services de soins élargis pour les patients stables et instables. Le cadre de prise en charge différenciée permet de reconnaître que, tandis que les lignes directrices évoluent, sur le plan national, vers une mise en route du TAR pour toutes les personnes présentant une infection à HIV, indépendamment de leur statut clinique et immunologique, les programmes de lutte contre le VIH devront trouver une façon de gérer un nombre croissant de patients sous TAR et devront pouvoir répondre aux besoins toujours plus divers des patients. La prise en charge différenciée suppose la fourniture de différents programmes de soins pour les patients sous TAR, en fonction de leurs besoins (Fig. 2).

Fig. 2. Diversité des besoins en matière de soins pour les personnes vivant avec le VIH PATIENTS PRÉSENTANT UN ÉTAT SATISFAISANT • Soutien à l’observance et à la rétention PATIENTS PRÉSENTANT UN STADE AVANCÉ DE LA MALADIE • Traitement clinique général visant à réduire la morbidité et la mortalité2 PATIENTS STABLES • Prise en charge différenciée au sein de la communauté (hors établissement) • Modèles de prestation d’ARV PATIENTS INSTABLES • Soutien à l’observance • Mesure de la charge virale • Passage à un TAR de deuxième ou troisième intention si indiqué • Test de résistance aux médicaments contre le VIH2

1 Cette recommandation s’applique également pour les enfants vivant avec le VIH et qui présentent des signes et des symptômes de tuberculose (pulmonaire et extrapulmonaire) d’après la généralisation des données pour les adultes, en tenant compte du fait que les données sont très limitées et que le niveau peu élevé de spécificité du test LF-LAM chez les enfants est source de préoccupation. Le protocole de l’ensemble complet de mesures de l’OMS pour les maladies non transmissibles essentielles (PEN) cible les populations suivantes pour le dépistage des maladies cardiovasculaires: âge >40 ans, fumeurs, personnes souffrant d’hypertension ou de diabète de type 2, tour de taille>90 cm chez les femmes et >110 cm chez les hommes, et ayant des antécédents familiaux de diabète de type 2 ou de maladies cardiovasculaires précoces. Le protocole PEN peut être consulté à l’adresse suivante: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/pen2010/en.

Les personnes faisant l’objet de soins changeront de groupes et de situations dans le cadre du traitement qu’elles suivront toute leur vie. Les patients stables sous TAR pourront évoluer en toute sécurité vers un des modèles de prestation de TAR à base communautaire. Cette approche permettra de soulager les établissements de santé surchargés et de prêter plus d’attention en milieu clinique aux patients souffrant soit d’une instabilité sous TAR, soit d’un stade avancé de la maladie à leur arrivée. Les personnes qui viennent entamer un traitement alors qu’elles se sentent bien peuvent avoir besoin de plus de soutien pour la rétention dans les soins et l’observance, comme cela a été établi dans le cadre du protocole de l’Option B+ pour la prévention de la transmission mère-enfant. Le cadre de prise en charge différenciée s’articule autour de 4 composants de mise en œuvre illustrés dans la Fig. 3: 1. L’intensité des services fournis 2. Le lieu de la prestation de services 3. Le prestataire de services et 4. La fréquence des services. Selon les pays et les populations, il y aura des variations dans la façon dont ces composants se conjuguent dans un cadre de prestation de service, mais le dénominateur commun de tous les programmes devrait être une volonté d’améliorer l’acceptabilité et les résultats des soins.

Fig. 3. Facteurs clés dans les approches différenciées de la prise en charge du VIH Prise en charge différenciée: parce que chaque patient a des besoins différents • Mise en route du TAR • Suivi clinique • Initiation au TAR • Tests de laboratoire • Traitement des infections opportunistes • Soutien psychosocial • Renouvellement d’ordonnance • Tous les mois • Tous les 3 - 6 mois

Intensité des services

Fréquence des services

Patient • Médecin • Agent hospitalier • Infirmier/ère • Pharmacien/ne • Agent de santé communautaire • Patient/pair/famille

• Clinique/hôpital VIH • Clinique de soins primaires • Communauté • Foyer

Lieu des services

Cadre de l’agent de santé

Duncombe C et al, TMIH 2015

Source: Duncombe C, Rosenbulm S, Hellmann N, Holmes C, Wilkinson L, Biot M et al Reframing HIV care: putting people at the centre of antiretroviral delivery Trop Med Int Health 2015 20(4) 430-47.

Dans le cadre du modèle de prise en charge différenciée, de nouvelles recommandations visent à soulager les patients, en réduisant notamment la fréquence des consultations à la clinique et des rendez-vous pour retirer les médicaments pour les patients stables sous TAR et en introduisant la distribution des ARV par des prestataires non professionnels formés. Les recommandations préalables concernant le rôle des personnes formées mais extérieures au corps médical restent en vigueur pour ce qui est de la mise en route, du maintien et de la dispensation du TAR pour tous les adultes, adolescents et enfants. Une nouvelle déclaration de pratique exemplaire soutient la récolte d’échantillons sanguins par piqûre du doigt par les prestataires non professionnels. Une recommandation visant à intégrer les infections sexuellement transmissibles et les services de planning familial dans les structures de prise en charge du VIH permettrait de favoriser l’accès à ces services à toutes les personnes pouvant bénéficier d’un regroupement de ces derniers. 6. PRESTATION DE SERVICES 6.7 Fréquence des consultations On recommande des consultations en clinique moins fréquentes (tous les 3‑6 mois) pour les personnes stables sous TAR (recommandation forte, données de qualité moyenne).1 On recommande des rendez-vous moins fréquents pour retirer des médicaments (tous les 3-6 mois) pour les personnes stables sous TAR (recommandation forte, données de faible qualité).2 6.8 Redistribution et partage des tâches Déclaration de pratique exemplaire 6.10.4 Les IST et le planning familial dans les structures de prise en charge du VIH Des prestataires non professionnels formés et supervisés peuvent distribuer le TAR aux adultes, adolescents et enfants vivant avec le VIH. (recommandation forte, données de faible qualité). Le personnel formé et supervisé ne travaillant pas en laboratoire, y compris les personnes extérieures à la profession, peut récolter des échantillons sanguins par piqûre du doigt. Les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et les services de planning familial peuvent être intégrés aux structures de prise en charge du VIH (recommandation avec réserve, données de très faible qualité).

6.10 Intégration des services et établissement de liens

1 La fréquence des consultations peut être réduite en couplant les consultations médicales aux rendez-vous pour retirer les médicaments. 2 La gestion de la distribution d’ARV devrait être renforcée afin d’assurer la disponibilité des médicaments ARV et prévenir les ruptures de stocks dans les situations où il y a moins de rendez-vous pour retirer des médicaments.

Liens avec les soins, rétention et observance dans les soins De nouvelles orientations visant à renforcer le continuum des soins encouragent les liens en temps opportun avec les soins, les tests de dénombrement des cellules CD4 sur le lieu des soins, la communication des résultats du test par voie électronique et des approches fondées sur les données pour renforcer l’observance du traitement et la rétention dans les soins. 6.4 Liens avec les soins, du test de dépistage du VIH à l’inscription dans les soins 6.4.1 Interventions visant à assurer des liens en temps opportun Suite au diagnostic d’infection à VIH, un certain nombre de mesures de soutien doivent être proposées afin d’assurer la liaison avec les soins pour toutes les personnes vivant avec le VIH (recommandation forte, données de qualité moyenne). Les interventions suivantes ont eu des effets positifs sur l’amélioration des liens avec les soins suite à un diagnostic de séropositivité: • Des interventions rationalisées visant à réduire la période séparant les diagnostics de l’inscription dans les soins, y compris (i) un renforcement des liens avec la prise en charge des cas ; (ii) Un soutien au moment de la divulgation de la séropositivité; (iii) le suivi; (iv) la formation du personnel, lui permettant de fournir des services multiples, et (v) des services rationalisés (données de qualité moyenne); • Le soutien par les pairs1 et des approches permettant d’appréhender les liens (données de qualité moyenne), et • Des approches axées sur l’amélioration de la qualité, en utilisant les données pour améliorer les liens (données de faible qualité). Les tests de dénombrement des CD4 sur le lieu des soins peuvent être utilisés pour classer les patients par ordre de priorité lorsqu’un lien urgent avec les soins et une mise en route du TAR sont requis (recommandation avec réserve, données de faible qualité).

6.4.2 Tests de dénombrement des CD4 sur le lieu des soins

6.4.3 Les communications par voie électronique peuvent être envisagées pour transmettre les résultats des tests et réduire les délais Connectivité des au moment d’agir à l’égard des résultats relatifs au diagnostic précoce chez le nourrisson et à d’autres tests de laboratoire laboratoires essentiels (recommandation avec réserve, données de faible qualité). 6.5 Rétention dans les soins Des programmes doivent assurer un soutien communautaire pour les personnes vivant avec le VIH, dans le but d’améliorer la rétention dans les soins VIH (recommandation forte, données de faible qualité). Les interventions suivantes, effectuées sur une base communautaire, ont eu des effets positifs sur l’amélioration de la rétention dans les soins: • Un ensemble complet d’interventions à base communautaire2 (enfants: données de faible qualité, adultes: données de très faible qualité) • Des clubs d’observance3 (données de qualité moyenne) • Des soins particuliers pour les personnes à haut risque (données de très faible qualité). Des interventions de soutien à l’observance doivent être proposées au personnes sous TAR (recommandation forte, données de qualité moyenne). Les interventions suivantes se sont révélées efficaces pour améliorer l’observance et la suppression virologique: • Les pairs-conseillers (données de qualité moyenne) • L’envoi de messages par téléphonie mobile (données de qualité moyenne) • Les dispositifs de rappel (données de qualité moyenne) • Les thérapies cognitivo-comportementales (données de qualité moyenne) • Les Programmes de formation comportementale / Les programmes de formation à l’observance du traitement (données de qualité moyenne) • Les associations d’ARV en doses fixes et les schémas de prise unique quotidienne (données de qualité moyenne).

6.6 Observance

Prestation de services de soins liés au VIH pour les adolescents Les lignes directrices mises à jour encouragent la prestation de services de soins liés au VIH destinés aux adolescents au sein des structures de prise en charge, avec pour objectif d’encourager l’engagement des adolescents, d’améliorer les résultats et de promouvoir l’intégration des services pour les infections sexuellement transmissibles et le planning familial dans les structures de prise en charge du VIH. Une nouvelle recommandation à cet égard s’appuie sur des approches existantes en matière de services de soins destinés aux adolescents et sur les caractéristiques des services de santé destinés aux adolescent telles que définis par l’OMS.4 6.11 Prestation de services de soins liés au VIH pour les adolescents 1 2 3 4

Des services axés sur les adolescents doivent être mis en place dans le cadre des services en lien avec le VIH, afin de garantir l’engagement et l’amélioration des résultats (recommandation forte, données de faible qualité).

Le soutien par les pairs englobe le conseil par les pairs Comprend les défenseurs des patient, des interventions de soutien par les pairs afin d’encourager l’observance et un soutien psychosocial au sein de la commauté Comprend le soutien par les pairs, la distribution de médicaments ARV et l’évaluation par des prestataires hors clinique ou des prestataires non professionnels Global standards for quality health-care services for adolescents: a guide to implement a standards-driven approach to improve the quality of health-care services for adolescents. Volume 1: Standards and criteria. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/183935/1/9789241549332_vol1_eng. pdf?ua=1, consultée le 15 septembre 2015).

Améliorer la qualité des services de soins du VIH De nouvelles stratégies à tous les niveaux du système de santé sont nécessaires afin d’améliorer la qualité des services de soins du VIH. Les orientations mises à jour relatives à l’amélioration de la qualité des services de soins du VIH s’articulent autour de principes clés et fournissent des exemples d’assurance de la qualité et d’amélioration de la qualité. 6.12 Améliorer la qualité des services de soins du VIH Déclaration de pratique exemplaire Les programmes de lutte contre le VIH doivent: • Fournir des soins axés sur la personne, articulés et organisés autour des communautés, en protégeant la dignité de la personne et le respect, en particulier auprès des populations vulnérables, s’investir et soutenir les personnes et les familles dans une prise de décision éclairée afin qu’elles jouent un rôle actif dans le processus de soin qui les concernent; • Offrir des services cliniques et non cliniques sûrs, acceptables et adéquats, le plus rapidement possible, afin de réduire la morbidité et la mortalité liées à l’infection à VIH et d’améliorer les résultats pour la santé et la qualité de vie en général; • Promouvoir une utilisation efficace et rationnelle des ressources.

Suivi et évaluation The updated ARV guidelines summarize a range of recommended approaches for monitoring and evaluating HIV programmes along the continuum of testing, prevention, treatment and care, based on the 2015 WHO Consolidated guidelines on strategic information for HIV in the health sector.1 The strategic information guidelines recommend national and global HIV programme indicators, focusing on 10 indicators identified for global reporting. The guidelines also propose specific strategies to monitor ARV toxicity and ARV drug resistance.

Publication, diffusion et évaluation Le chapitre 8 des lignes directrices mises à jour fournit des outils pour la planification de mise en œuvre des nouvelles orientations. Quatre exemples de pays montrent une projection des coûts de mise en œuvre des décisions, ce qui pourrait aider les pays à estimer les coûts et les budgets nécessaires à la riposte contre le VIH et aux interventions et services connexes. Un cadre logique de mise en œuvre des politiques en matière de VIH est proposé afin d’accompagner l’ordre de mise en œuvre. Il est à utiliser conjointement avec les données clés pour la prise de décisions. Les Annexes aux lignes directrices comprennent des algorithmes de dépistage, des tableaux de dosage des ARV et un tableau relatif aux interactions médicamenteuses. Un aide-mémoire pour la prise de décisions et la mise en œuvre est inclus afin de soutenir l’adaptation. Des suppléments web fournissent des cadres de liaison entre les données et la prise de décisions, des évaluations systématiques des données, des rapports de consultations et des informations pertinentes recueillies au cours du processus d’élaboration des lignes directrices.

1 Lignes directrices unifiées sur les informations stratégiques relatives à l’infection à VIH dans le secteur de la santé. Genève: Organisation mondiale de la Santé, 2015; http:// www.who.int/hiv/pub/guidelines/strategic-information-guidelines/fr/

3. À QUI CES LIGNES DIRECTRICES SONT-ELLES DESTINÉES? Les principaux intéressés sont les chefs de projet des programmes nationaux de lutte contre le VIH dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Les lignes directrices constituent une ressource précieuse pour les prestataires de soins et doivent permettre aux décideurs des agences pour le développement, des organisations internationales, des organisations nongouvernementales et d’autres partenaires de mise en œuvre de dégager des priorités dans les années à venir. Les lignes directrices se révéleront également précieuses pour les personnes vivant avec le VIH, les communautés et les organisations de la société civile, dont l’engagement plein et entier est indispensable à une bonne mise en œuvre.

4. QUELS SONT LES EFFETS ESCOMPTÉS DES NOUVELLES LIGNES DIRECTRICES? La couverture mondiale des traitements ARV pour toutes les personnes vivant avec le VIH avait atteint environ 41% en mars 2015, soit 15 millions de personnes (1) . D’après le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/ sida (ONUSIDA), on estime que 28 millions de nouvelles infections à VIH et 21 millions de décès liés au SIDA seront évités d’ici à 2030 (2) si l’on étend le TAR aux 34 millions de personnes vivant actuellement avec le VIH. La mise en œuvre de ces lignes directrices aura de ce fait un impact sans précédent. Ces bienfaits exigent de hauts niveaux de recours aux tests et de couverture des traitements, une observance soutenue du TAR et des taux élevés de rétention dans les soins. Les conséquences en matière de coûts au niveau régional et national seront variables et doivent être étudiées plus en profondeur, étant donné que les pays connaissent actuellement différents niveaux de couverture des traitements et ont donc des coûts différents à prendre en compte selon leur situation et leurs ressources. Les coûts supplémentaires pour les médicaments ARV pourraient être au moins partiellement compensés par une plus grande efficacité, notamment au travers de la mise en œuvre d’une approche de prise en charge différenciée, d’une redistribution des tâches et de l’intégration des services liés au VIH et des services connexes. Il faudra que les pays consentent plus d’investissements et assument leur responsabilité dans la mise en œuvre de ces recommandations pour en maximiser l’impact. RÉFÉRENCES

1. How AIDS changed everything – MDG6: 15 years, 15 lessons of hope from the AIDS response. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2015 (http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/MDG6Report_en.pdf, consulté le 25 août 2015). 2. The gap report. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014 (http://www.unaids.org/en/media/unaids/ contentassets/documents/unaidspublication/2014/UNAIDS_Gap_report_en.pdf, consulté le 19 octobre 2015).

CRÉDITS PHOTO

Page de titre: UNITAID Giulio Donini. Page 4: OMS/SEARO/Gary Hampton. Page 5: OMS/Anna Kari. Page 7: OMS/Christopher Black Page 8: OMS/James Oatway. Page 9: OMS/SEARO/Gary Hampton. Page 11: OMS/SEARO/Gary Hampton. Page 13: OMS/Anna Kari. Page 15: MSF Munyaradzi Makari. Page 16: International HIV/AIDS Alliance/Benjamin Chesterton/duckrabbit.

For more information, contact: Organisation Mondiale de la Santé 20, Avenue Appia 1211 Genève 27 Suisse Département HIV/AIDS Email: hiv-aids@who.int www.who.int/hiv ISBN 978 92 4 250989 2

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 16 mai 2016

Source Organisation mondiale de la santé