Costo y financiamiento de la salud: ¿a do  nde va el dinero? Jane Doherty,1 Di McIntyre,2 Gerard Bloom3 y Prem Brijlal4 En el presente artõÂculo se esbozan los me  todos utilizados en el primer estudio completo del financiamiento de la salud y del gasto sanitario en Suda  frica. Se adoptaron medidas especiales a fin de que el proceso resultara aceptable para todas las partes interesadas durante un periodo de profundos cambios polõÂticos. La estimacio  n de los indicadores del acceso a los recursos del sector pu  blico por los distritos, clasificados en funcio  n del ingreso por habitante, permitio  poner de relieve los problemas de salud de las comunidades desfavorecidas. ArtõÂculo publicado en ingle  s en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2): 156±159. El primer estudio completo efectuado en Suda  frica sobre financiamiento de la salud y gastos sanitarios (1) se llevo  a cabo entre 1993 y 1995 en una situacio Ân caracterizada por unos sistemas de informacio Ân deficientes. Se estaba produciendo una transformaÂtica importante con el paso del apartheid a la cio Ân polõ democracia y, en consecuencia, se estaban adoptando medidas para incorporar la transparencia y el rendimiento de cuentas al proceso de examen. uno de los cuales era que los gastos totales en atencio Ân sanitaria en 1992±1993 representaron el 8,5% del producto interno bruto, y que el 61% de ese gasto era imputable a fuentes de financiamiento del Âan al 23% de la sector privado que so  lo atendõ poblacio  n, mientras que el 25% de los gastos financiados por fuentes privadas adopto  la forma de pagos personales directos. Estas cifras eran superiores a las previstas.
Objetivos Âa por objeto aumentar los conociEl estudio tenõ Âs, cuantificar mientos sobre el sector sanitario del paõ las desigualdades resultantes del apartheid en la esfera de la salud y facilitar informacio Ân a los decisores Âticos y a los planificadores. En consecuencia, era polõ necesario determinar los niveles y la distribucio  n de  como los fondos dedicados a asistencia sanitaria, asõ los gastos, insumos y utilizacio Ân correspondientes; desglosar esta informacio Ân entre los sectores pu  blico y privado y en funcio  n del nivel de asistencia, la regio Ân geogra  fica y el grupo socioecono  mico; y describir las tendencias a lo largo de un periodo de diez an Ä os. El estudio confirmo  algunas opiniones ampliamente difundidas relativas, por ejemplo, a la magnitud de las discrepancias entre los recursos de las comunidades ricas y los de las comunidades pobres. Aporto  asimismo algunos resultados inesperados,
Transparencia y responsabilizacio Ân Âtica impuso la necesidad de que el La sensibilidad polõ proceso de examen fuera vigilado y aceptado por diversos grupos de intereses. Fue asimismo necesario analizar la funcio Ân de los donantes internacionales interesados en aportar apoyo te  cnico y financiero. Se adoptaron medidas para mantener el cara  cter objetivo del estudio y para proteger su cara  cter sudafricano (2). El encargo de los estudios y la compilacio Ân del documento final fueron controlados por un grupo de expertos de referencia que informo  al Foro Nacional de Salud, o  rgano de negociacio  n que sirvio  de puente entre el re  gimen de apartheid y las autoridades del  se logro movimiento de liberacio  n. Asõ  que el proceso de examen se mantuviera transparente y objetivo. La administracio  n del estudio incumbio  a «Health Systems Trust», organizacio Ân no gubernamental. El grupo de referencia contrato  a instituciones acade  micas sudafricanas, dispensadores de servicios de salud y consultores privados para que realizaran los estudios correspondientes. Un equipo constituido por tres expertos sudafricanos y un experto brita  nico efectuo  ana  lisis adicionales y redacto  el informe final. La gran confianza depositada en el personal sudafricano contribuyo  a la amplia aceptacio  n del informe, que permitio  promover una capacidad Âgena que serõ Âa u indõ  til en estudios ulteriores. Gracias a la participacio Ân de diversos grupos locales en la compilacio  n de datos y en la redaccio  n del informe final: #
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Deputy Director, Centre for Health Policy, Department of Community Health, University of the Witwatersrand, PO Box 1038, Johannesburg 2000, Suda  frica (tel: 011 489 9939; fax: 011 489 9900). Director, Health Economics Unit, Department of Community Health, University of Cape Town, Suda  frica. Fellow, Institute for Development Studies, University of Sussex, Inglaterra. Department of Economics, University of Durban-Westville, Suda  frica.
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De la polõ Âtica a la accio Ân Âs participaron ± personas esparcidas por todo el paõ en un esfuerzo conjunto; Ânculos entre instituciones; ± se reforzaron los võ ± se creo  capacidad en las instituciones desfavorecidas; ± aumento  la aceptabilidad del informe final. Los informes sobre los diversos estudios incluidos fueron revisados por lo menos por una persona independiente. El proyecto de informe final fue examinado por 21 personas que trabajan en los sectores pu  blico y privado de la salud, los Departamentos de Finanzas y Gastos Pu  blicos, instituciones acade  micas y de investigacio Ân y el Banco Mundial. Este proceso de examen por homo  logos garantizo  altos niveles de calidad te  cnica y objetividad. Un experto pagado por la Administracio  n de Desarrollo de Ultramar del Reino Unido aporto  un apoyo fundamental al equipo de redaccio  n, y en el grupo de referencia participaron expertos de la Unio Ân Europea y del Banco Mundial. Los expertos del Banco Mundial contribuyeron asimismo a la primera elaboracio Ân conceptual del estudio y participaron en el proceso de revisio  n por homo  logos. Los expertos internacionales que participaron en funciones de apoyo reforzaron el estudio, al tiempo que los colaboradores locales permitieron profundizar en la comprensio  n de la situacio Ân sudafricana. cos relativos, por ejemplo, al costo hospitalario por Âa, y la asignacio paciente y dõ  n de parte de los costos de administracio  n y de los programas verticales a los servicios de atencio Ân primaria de distrito. Los gastos se analizaron por distritos agrupados en quintiles (grupos de cinco, cada uno de los cuales representaba el 20% del total) segu  n los ingresos por habitante. En 1992±1993 aproximadamente la mitad de la poblacio  n, constituida mayorÂan en los antiguos mente por africanos que vivõ Âa a los dos quintiles ma territorios patrios, pertenecõ Âs pobres. Indicadores del acceso a los recursos del sector pu  blico mostraban que los servicios de salud para esos quintiles eran inferiores a los de los quintiles con ma  s altos ingresos. Por ejemplo, los gastos totales en salud pu  blica por persona en los quintiles de menores ingresos y en los de mayores ingresos fueron de 122 rand y de 437 rand, respectivamente (el tipo de cambio durante ese periodo era de aproximadamente 3,5 rand por US$), mientras que las proporciones de me  dicos generalistas en el sector pu  blico eran de 5 y 23 por 100 000 habitantes. El ana  lisis socioecono Âmico constituyo  un so  lido elemento del estudio, al permitir cuantificar las desigualdades y centrar las recomendaciones en los grupos desfavorecidos. Se contrato  a grupos de investigacio  n y de consulta para que compilaran informacio Ân que no Âa extraerse de la base de datos del Sistema. Entre podõ los asuntos abarcados figuraban: ± los gastos en atencio  n sanitaria de los departamentos de la Administracio Ân central responsables Âa y las prisiones; de la defensa, la policõ ± los gastos en investigaciones y en capacitacio  n del personal sanitario; ± el costo de los proyectos de capital propuestos; ± las tendencias histo Âricas de los gastos del sector pu  blico, con particular referencia a los hospitales. Se encargaron dos estudios para examinar los aspectos financieros y las corrientes de gastos en el sector privado: un pequen  los Ä o estudio que estimo gastos de los donantes en servicios de salud y un estudio amplio que se ocupo  del resto de este sector. Son muy pocos los datos compilados de manera Âcil tener sistema  tica en el sector privado y es difõ acceso a informacio  n sobre las organizaciones lucrativas. El estudio obtuvo informacio Ân de los programas me  dicos ma  s importantes, que son asociaciones no lucrativas financiadas con contribu como ciones de los empleadores y los empleados, asõ de los administradores de los programas, las compan õas de seguros, la Ca  mara de Minas y otras Ä agrupaciones industriales, fabricantes y mayoristas de productos farmace  uticos, grupos de estudios de mercado y encuestas en las que figuraban detalles de los gastos en efectivo de las familias en atencio Ân sanitaria. Se sometieron a ana  lisis de sensibilidad las Âan de hipo estimaciones que dependõ Âtesis. Se realizaron ana  lisis detallados con los conjuntos de datos ma Âs completos, especialmente los procedentes de programas me  dicos registrados. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Aspectos metodolo  gicos Âa Dado que en el sector de la salud pu  blica no existõ ningu Ân heredado del  n sistema u  nico de informacio sistema de apartheid, se recurrio  a una nueva base de datos, a saber, el Sistema Regional de Informacio Ân en Materia de Gestio  n Sanitaria basado en los servicios. Entre la informacio  n relativa a 1992±1993 reunida para esta base de datos figuraba la siguiente: ± el nu  mero y los tipos de unidades funcionales y servicios; Ânico, ± el nu  mero y los tipos de personal clõ administrativo y de apoyo; ± el equipo; ± la prestacio  n de servicios; ± los gastos corrientes y de capital; ± los ingresos procedentes del pago de honorarios y otras fuentes. Las pruebas de validacio  n general entran Äaban la comparacio  n de los datos del Sistema con la Âan las oficinas principales informacio  n de que disponõ de los departamentos y otros o  rganos. La base de datos resulto  ser relativamente completa, por lo menos con respecto a los campos principales utilizados en el estudio. Las discrepancias se corrigieron en la medida de lo posible. Se tuvieron en cuenta en los ana  lisis las lagunas de informacio  n de imposible eliminacio  n. Los datos del Sistema se Âa institucional por medio clasificaron segu  n la categorõ de un algoritmo informa  tico. Algunos ana  lisis se Ârifundaban en hipo  tesis derivadas de estudios empõ 100
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Limitaciones So  lo algunos segmentos del sector sanitario privado presentan regularmente informes al gobierno, y adema  s esos informes tienen un formato poco u  til para evaluar si se han alcanzado los objetivos oficiales. Los datos recopilados por instituciones privadas esta  n a menudo envueltos en el secreto por razones de competencia. Por ese motivo, es inevitable que parte de la informacio Ân siga siendo incompleta, inexacta o inadecuada, lo que limita el campo de los Âan efectuar. En algunas esferas ana  lisis que se podrõ era imposible compilar informacio  n, sobre todo respecto a los curanderos tradicionales y a los dispensadores de formas de asistencia alternativas. Debido a la falta de las definiciones nacionalmente aceptadas que se requieren para agrupar los datos, el estudio tuvo que elaborar sus propias definiciones, particularmente en lo que respecta a las Âas de servicios e instalaciones. Los dispensacategorõ dores de atencio  n sanitaria dan diversas interpretaciones a las definiciones utilizadas en la base de datos del Sistema Regional de Informacio  n en Materia de Gestio Ân Sanitaria y, en consecuencia, algunos datos no estaban normalizados y no eran fa  cilmente comparables. Aunque se facilito  cierta informacio Ân sobre los grupos socioecono  micos, no se pudieron presentar cifras sobre la distribucio  n de recursos por razas. En una e  poca en que la cuestio  n de la injusticia racial ocupaba un lugar destacado, la incapacidad del estudio para cuantificarla directamente produjo cierta desilusio  n. Sin embargo, conviene sen Äalar que existen diferencias de ingresos dentro de los grupos raciales y que es fundamental identificar a las comunidades afectadas por la pobreza. El estudio contribuyo  indudablemente a describir el sistema de salud en te  rminos cuantificables. No obstante, hace falta un mecanismo para actualizar
elementos esenciales de ese estudio con el fin de reflejar los cambios. Ciertos aspectos deficientes del examen se esta  n subsanando, por ejemplo con datos procedentes del censo de octubre de 1996, mediante el acopio y ana  lisis de una segunda serie de datos del Sistema Regional de Informacio  n en Materia de Gestio Ân Sanitaria y efectuando una comprobacio  n de cuentas de las instalaciones nacionales. Las capacidades de los distintos planificadores e investigadores y del sistema de informacio Ân sanitaria deben promoverse constantemente para respaldar las mejoras en los estudios futuros sobre Âs debe gastos y aspectos financieros de la salud. El paõ aspirar a proporcionar informacio  n en este campo de manera regular y oportuna. Los estudios perio  dicos Âan con el tiempo institucionalizarse en forma de podrõ cuentas nacionales de salud oficiales y detalladas. Se debe examinar la posibilidad de imponer requisitos ma  s estrictos para la presentacio  n de informes por parte de los programas me  dicos privados y de las compan õas de seguros me  dicos. Ä El principal objetivo de la compilacio  n de informacio  n sobre los gastos y los flujos financieros es conseguir una distribucio Ân equitativa de los recursos de atencio  n sanitaria, teniendo en cuenta los factores demogra  ficos, socioecono  micos y geogra  ficos. Los ana  lisis y recomendaciones derivados Âo de de un estudio deben contribuir a impulsar el desvõ recursos hacia las comunidades desfavorecidas. n
Los autores dan las gracias a todas las personas y organizaciones que han contribuido a la concepcio Ân del estudio, al examen por homo Âlogos y al acopio de datos. Expresan asimismo su gratitud por el apoyo financiero y te  cnico de la Comisio  n de la Unio Ân Europea, Kagiso Trust, la Administracio Ân de Desarrollo de Ultramar del Reino Unido y el Banco Mundial.
Nota de agradecimiento
Referencias 1. McIntyre, D. et al. Health expenditure and finance in South Africa. Durban, Health Systems Trust and World Bank, 1995. 2. Report on preparations for a national health expenditure review in South Africa. National Health Expenditure Review Technical Paper No. 1. Durban, Health Systems Trust, 1993.
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