Les yersinioses : rapport sur la réunion d’un groupe de travail, Paris, 1er-3 juin 1981

Rapports et Etudes EURO 60 Les I I yers1n1oses Rapport sur la reunion d'un groupe de travail Paris 1er - 3 juin 1981 BUREAU REGIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sante COPEN HAGUE 1982 ICP/B VM 005(1) ISBN 92 890 2226 4 © Organisation mondiale de la Sante 1982 Les publications de )'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par !es dispositions du Protocole N°2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale , une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de I 'OMS pour !'Europe , 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague (/), Danemark . Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays , territoires, villes ou zones ou de leurs autorites , ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n ' implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organi- sation mondiale de la Sante de preference a d'autres . Sauf erreur ou omission , une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose. Ce rapport ex prime !es vues collectives d 'un groupe de travail et ne represente pas necessairement les decisions ou la politique officiellement adoptees par l'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIM£ AU DAN EMARK ISSN 0250-8400 SOMMAIRE Introduction ........... .. ... ........ ..... .. .. . Definition bacteriologique de Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica et des especes apparentees nouvellement decrites . Caracteres culturaux et biochimiques. Caracteres antigeniques. Lysotypie ... . . Repartition geographique Yersinia pseudotuberculosis . Yersinia enterocolitica . Place des yersinioses Pathologie humaine ... .. L:ade~_te mesenterique. L entente ..... Septicemies . . . . . . . Erytheme noueux . . . . Polyarthrites a Yersinia Syndrome de Reiter .. Formes «extra-mesenteriques» Pathologie animale .. .. .. . . . . Y ersinia pseudotuberculosis . Yersinia enterocolitica . Ecologie des Yersinia . .... . Yersinia pseudotuberculosis . Yersinia enterocolitica .... Presence de Yersinia dans les aliments Porteurs asymptomatiques. Epidemiologie des yersinioses . . . Voies de penetration des Yersinia . Populations exposees . . ..... . Origines de la contamination humaine . Incidence saisonniere . . . . . . . . . . . Page 2 2 3 3 5 5 7 10 11 11 12 13 13 13 14 14 15 15 15 16 16 18 18 20 21 21 21 22 23 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostic clinique et examens complementaires . Diagnostic bacteriologique ...... . Diagnostic serologique des yersinioses Traitement des yersinioses .. .... . Evolution et pronostic des yersinioses Importance des yersinioses en sante publique . Organisation de la surveillance des yersinioses. Recommandations ...... . .. .. .... . Amelioration des methodes de diagnostic au laboratoire. Recherches sur Jes yersinioses . References bibliographiques ..... Annexe Liste des participants. Page 23 23 24 25 26 27 27 27 28 28 28 30 32 INTRODUCTION Un groupe de travail sur les yersinioses s'est reuni a Paris du 1 er au 3 juin 1981. La reunion a ete ouverte au nom du Directeur regional de !'OMS pour !'Europe par le Dr B. Velimirovic , Fonctionnaire regional pour Jes Maladies transmissibles. Le Professeur H .H . Mollaret et le Dr J M . Alonso ont ete designes president et rapporteur respectivement. L'incidence croissante dans le monde, et notamment dans !'hemisphere nord, des infections a Yersinia enterocolitica et a Yersinia pseudotubercu- losis sous-espece pseudotuberculosis 0 a amene le Bureau regional de !'OMS pour !'Europe a reunir un groupe de travail pour etudier les divers problemes poses par ces maladies. Un sous-groupe du groupe de travail scientifique Epidemiologie et etiologie du programme mondial OMS de lutte contre les maladies diar- rheiques avait examine, en 1979, !ors d 'une reunion consacree aux infections intestinales dues a Campylobacter, Yersinia, Salmonella et Shigella , l'etat des connaissances concernant Y. enterocolitica et formule des recomman- dations sur les recherches a effectuer (]) . Les nombreuses recherches bacteriologiques, cliniques et epidemio- logiques menees depuis plus de vingt ans sur !es yersinioses ont permis d'accomplir des progres considerables dans la connaissance des infections a Y. enterocolitica et a Y. pseudotuberculosis . Sur le plan bacteriologique , les criteres d'identification de Y. enterocolitica et des especes apparentees Y. frederiksenii, Y. intermedia et Y. kristensenii sont bien definis ; certaines a Pour des raisons de brievete, on utilisera dans la suite du rapport la designation Y. pseudotuberculosis. manifestations pathologiques chez l'homme telles que les syndromes diar- rheiques, isoles OU associes a des signes articulaires , les adenites mesenteriques et les septicemies sont nettement caracterisees. Le mode de contamination parvoie digestive et la pleipathologie de !'infection sont nettement demontres. Toutefois, nombre d'inconnues demeurent, en particulier sur le plan epi- demiologique. La situation epidemiologique en Europe, de meme que la situation geographique des divers biotypes de Yersinia, sont encore imprecises. Malgre le grand nombre des especes animales trouvees infectees, la preuve d'une eventuelle contamination de l'homme a partir des animaux n'a pas encore ete faite et le role des aliments d'origine animale ou vegetale reste a determiner. Les principaux objectifs fixes a la reunion etaient Jes suivants : definir bacteriologiquement et antigeniquement Jes agents infectieux responsables des yersinioses; passer en revue la situation epidemiologique dans Jes divers pays; determiner la repartition actuelle des divers biotypes et serotypes; determiner Jes relations entre Jes aspects cliniques chez l'homme et Jes differents types de Yersinia; preciser les relations entre Jes divers types de Yersinia et Jes diffe- rentes especes zoologiques infectees; definir et delimiter le cadre nosologique des yersinioses humaines; faire le point des connaissances sur Jes methodes de diagnostic; et form uler des recommandations sur !'amelioration des methodes de diagnostic et sur Jes recherches a mener dans Jes domaines de l'epi- demiologie et de la physiopathologie. DEFINITION BACTERIOLOGIQUE DE Y. PSEUDOTUBERCULOSIS, Y. ENTEROCOLITICA ET DES ESPECES APP ARENTEES NOUVELLEMENT DECRITES Caracteres culturaux ct biochimiques Y. pseudotuberculosis et Y. enterocolitica sont des bacteries Gram negatives, non sporulees, non capsulees, cultivant sur Jes milieux usuels (tels que la gelose nutritive et l'eau peptonee ). Toutes sont aero-anaerobies facultatives . 2 Elles fennentent le glucose et reduisent les nitrates en nitrites ; la reaction de l'oxydase est negative, celle de la catalase positive ; elles possedent une ciliature peritriche lorsqu'elles sont cultivees a une temperature inferieure a 30 °C . Ces caracteres !es rangent dans la famille des Enterobacteriaceae. Toutefois, elles se differencient de la plupart de celles-ci par une croissance plus lente , qui se traduit sur les milieux solides par la fonnation de colonies de taille inferieure ou egale a 1 mm au bout de 24 heures. La temperature optimale de croissance est voisine de 29 °C; !'incubation des cultures a 3 7 °C abaisse le rendement de croissance de ces bacteries sur les milieux artificiels, ce qui gene et retarde leur isolement et leur identification. Y. pseudotuberculosis et Y. enterocolitica se distinguent des autres Enterobacteriaceae par !'association des caract~res d'identification suivants : urease rapide, ONPG, mobilite s'exprimant uniquement a des temperatures inferieures a 30 °C. Y. enterocolitica et les esp~ces apparentees se differen- cient biochimiquement de Y. pseudotuberculosis par la fennentation du cellobiose. Les caracteres biochimiques de Y. pseudotuberculosis sont homo- genes et ne pennettent pas de subdivision en differents biotypes. En revanche, en raison de leur heterogeneite, Jes Y. enterocolitica se subdivisent actuel- lement en six biotypes (tableau 1). Bercovier et al. (2, 3, 4) et Brenner et al. (5, 6) ont montre que de nouvelles especes, autrefois classees comme Y. enterocolitica atypiques, sont genotypiquement distinctes ; il s'agit de Y. intermedia, qui se diffe- rencie biochimiquement par la fennentation du rhamnose et du melibiose , de Y. frederiksenii, qui se distingue par la fennentation du rhamnose , et de Y. kristensenii, qui ne fennente pas le saccharose (tableau 1). Caracteres antigeniques Le schema antigenique de Y. pseudotuberculosis comporte six serogroupes 0 . Le schema antigenique de Y. enterocolitica et des esp~ces apparentees Y. intermedia, Y. frederiksenii et Y. kristensenii comporte actuellement 57 serogroupes 0. Etant donne son extreme heterogeneite , ce schema devrait etre complete , notamment en ce qui concerne les souches «sauvages» isolees !ors d'enquetes systematiques chez des sujets porteurs asymptomatiques ou dans le milieu environnant. Lysotypie Le diagnostic de Y. pseudotuberculosis peut etre complete par l'etude de !'action lytique d'un phage de taxinomie egalement actif sur Y. pestis. La caracterisation complete de Y. enterocolitica fait appel a la lyso- typie mise au point par Nicolle et al. (7, 8), qui comporte l'etude de !'action 3 .i:,. Tableau 1. Differenciation de Y. enterocolitica et des autres Yersinia 8 Y. enterocolitica Test biotype s- Rh+ Mel + 1-4 5 Y. kristensenii Y. frederiksenii Y. intermedia X1 X2 Y. pseudotuberculosis NO 3 ➔ NO2 + - + + + + + + Voges-Proskauer + + - + + - + D - Cellobiose + + + + + + Saccharose + V - + + D- Trehalose + - + + + + + + L-Rhamnose - - - + + - + + D -Melibiose - - - - + - - + CX-Methyl-D-glucoside - - - - + Ornithine decarboxylase + V + + + - + lndole V - V + + L-Sorbose + V + + + D -Sorbitol + - + + + - + D- Raffinose - - - - + - - V (11%+) Citrate (Simmons') - - - V + - + Maltose + + + + + + - + ll- Xylosidase (PNPX) - - V - - - + -- 8 D'apnls Bercovier, H . et al. (2) + : 90% et plus de reactions positives en 72 heures. : moins de 10% de reactions positives apres 72 heures. V : 10,1-89,9% de reactions posit ives. Incubation ll 28 ° C. lytique d'une sene de bacteriophages provenant de souches de Y. entero- colitica lysogenes, completee par celle de !'action lytique de bacteriophages isoles d'eaux d'egout dont l'origine est inconnue. REPARTITION GEOGRAPHIQUE La determination de !'incidence des infections a Y. pseudotuberculosis et a Y. enterocolitica, selon les pays et a l'interieur de chaque pays, semble etre conditionnee principalement par la competence technique des bacterio- logistes et des autorites sanitaires et par leur interet a l'egard de ces maladies. Le fait qu'elles soient soumises a declaration ou non, que la pratique du diagnostic soit centralisee , par exemple dans un centre de reference national ou regional , ou que le serodiagnostic soit effectue de preference au dia- gnostic bacteriologique ou le supplante, sont egalement des facteurs deter- minants. L'attitude du medecin face aux syndromes relevant d'une yersiniose in flue egalement sur !'estimation de !' incidence de ces infections; par exemple, si dans un syndrome d'allure septicemique l'hemoculture est de pratique courante, les syndromes digestifs n'entraineront pas necessairement, selon les habitudes locales , la pratique de la coproculture et pourront orienter le malade soit vers !'intervention chirurgicale, soit vers une antibiotherapie a l'aveugle. Yersinia pseudotubercu/osis Jusque vers 195 5 -1960 , Y. pseudo tuberculosis a ete la seule Yersinia regu- lierement isolee en Europe chez l'homrne comrne chez Jes animaux. Progres- sivement, la frequence des isolements a decru cependant qu 'augmentait celle de Y. enterocolitica. Les rapports presentes a la reunion par Jes participants ont fourni un grand nombre de donnees utiles . En Tchecoslovaquie, pour 845 souches de Y. enterocolitica isolees chez l'homme de 1958 a 1971 , il n'y eut aucun isolement de Y. pseudotuberculosis; de 1972 a 1980, il y eut 3533 souches de Y. enterocolitica isolees chez l'homme et seulement 4 souches de Y. pseudo- tuberculosis. En Hongrie , de 1969 a 1980, il fut isole 4598 souches humaines de Y. enterocolitica et seulement 8 souches de Y. pseudotuberculosis. Dans la Republique federale d'Allemagne , Y. pseudotuberculosis ne represente que 1 % des isolements de Yersinia; aucun isolement de Y. pseudotuberculosis n'a ete signale ces dernieres annees en Norvege et aux Pays-Bas. En Belgique, les isolements sont exceptionnels et contrastent avec la frequence des isole- ments dans les departements fran~ais limitrophes (9). L'infection humaine a Y. pseudotuberculosis reste frequente en Irlande et au Royaume-Uni 5 ou, de 1970 a 1980, il a ete isole 305 souches de Y. pseudo tuberculosis et 463 souches de Y. enterocolitica , et en France, ou la moitie des adenites me sen teriques examinees est due a Y. pseudo tuberculosis ; !es septicemies a Y. pseudotuberculosis y sont egalement frequentes (I 1 en 1980). La regression de !'infection humaine a Y. pseudotuberculosis dans la plupart des pays d'Europe , si !'on en juge seulement par la confrontation du nombre des souches de Y. pseudotuberculosis et de celui de Y. entero- colitica, doit etre interpretee en fonction de l'origine des souches et des formes cliniques au cours desquelles elles ont ete isolees; !'aspect dominant de !'infection humaine a Y. pseudotuberculosis reste l'adenite mesenterique dans laquelle la bacterie , rarement retrouvee dans !es f~ces, demande a etre recherchee a partir d'une biopsie ganglionnaire . En Boheme orientale , l'ense- mencement systematique des ganglions a pennis d'isoler quatre fois plus de Y. pseudotuberculosis que de Y. enteroco/itica a partir des ganglions. Toutefois, la biopsie ganglionnaire est rarement pratiquee et, encore plus exceptionnellement, adressee au laboratoire pour mise en culture. De meme, dans Jes erythemes noueux ou dans !es manifestations articulaires, secondaires a un episode douloureux abdominal ou a un syn- drome diarrheique, Y. pseudotuberculosis n'est qu'exceptionnellement isolable dans Jes feces , alors que Y. enterocolitica peut etre mise en evidence plusieurs semaines, voire plusieurs mois, apres !'episode initial . La brievete de la periode d'isolement possible de Y. pseudotuberculosis dans les feces peut expliquer partiellement la disproportion d'isolement entre Jes deux ge rmes dans Jes memes syndromes. Si !'on tient compte non plus d'isolements , mais d'enquetes serolo- giques, !'infection a Y. pseudotuberculosis serait alors moins exception- nelle dans certains pays ; en Pologne , ii a ete fait etat de 340 cas d'infection a Y. pseudotuberculosis et de 490 cas d'infection a Y. enteroco/itica de 1972 a 1978 . En SuMe (Maim~) , de 1964 a 1978, il a ete diagnostique 1732 cas d'infection a Y. enteroco/itica par culture et serodiagnostic et, par sero- diagnostic seulement, 38 cas d'infection a Y. pseudotuberculosis. En Rou- manie , 1 adenite mesenterique sur 8 serait due a Y. pseudotuberculosis. Chez !es animaux , la frequence de !'infection a Y. pseudotuberculosis, consideree comme banale et comme telle non declaree , est difficilement appreciable, faute d'enquetes systematiques. Au Laboratoire veterinaire d'Etat de Stockholm , 15 souches ont ete isolees en 1977, 10 en 1978, 14 en 1979, 4 en 1980, presque toutes chez des lievres, alors que pour ces memes quatre annees, il est fait mention de 0, 2, 2 et 2 souches de Y. enterocolitica. En France , Y. pseudotuberculosis reste episodiquement isolee chez le lievre , Jes rongeurs, Jes oiseaux . En Tchecoslovaquie, 380 souches de Y. pseudo- tuberculosis ont ete isolees chez des animaux de 1978 a 1980, dont 168 chez des lievres et 112 chez des lapins. En Pologne , les isolements d'origine animale sont egalement sporadiques. 6 Yersinia enterocolitica L'infection humaine a Y. enteroco/itica est actuellement reconnue dans tous !es pays d'Europe avec une frequence apparente plus elevee dans ceux du nord. La plus forte incidence se situe en Belgique et en Scandinavie, mais !'appreciation de la situation epidemique est delicate , en raison du p lus ou moins grand inten~t porte au depistage systematique des yersinioses. Neanmoins , !'augmentation de !'incidence parait reeUe et generale ( voir les figures 1 et 2 et le tableau 2) . 600 ~ .I,! 500 § ~ ~ ,.: 400 ~ .,, l: ~ 300 g 't, ; E 200 0 z 100 0 Fig . 1 . Nombre d'isolements de Y. enterocolitica effectues chez l'homme en Belgique entre 1963 et 1978 427 373 305 273 228 207 93 97 3 1963 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 Annee 594 358 77 78 II existe des differences geographiques sensibles dans la repartition des divers phenotypes des Y. enterocolitica isolees chez l'homme : le serogroupe 03 , biotype 4 est le plus largement repandu en Afrique, en Amerique latine , au Canada, en Europe et au Japon. La lysotypie permet de distinguer dans ce serogroupe 03 , biotype 4 Jes souches europeennes (lysotype VIII) des souches canadiennes (lysotype IXb) et des souches sud-africaines (lysotype IXa) . 7 n 80 60 40 20 1974 Fig. 2. Cas d'infection a Y. enterocolitica depistes par isolement et serodiagnostic entre 1974 et 1980 dans la Republique federate d'Allemagne ••----•• souches isolees 0----0 serodia9nostic 1975 1976 1977 1978 1979 1980 En Europe , !es souches du serogroupe 03 , biotype 4 (lysotype VIII) dominent par leur frequence chez l'homme ; elles constituent meme le seul phenotype de Yersinia dans certains pays tels que le Danemark , la Hongrie , l'Italie , la Norvege , la Pologne , la Suede et la Tchecoslovaquie. 8 Tableau 2. Nombre d'isolements de Y. enterocolitica en Hongrie, 1969-1980 Annee Nombre de cas positifs Nombre de souches 1969 1970 18 42 1971 40 59 1972 246 324 1973 345 438 1974 446 491 1975 479 516 1976 236 254 1977 363 447 1978 282 354 1979 545 762 1980 704 910 Total 3705 4598 Le serogroupe 09 , biotype 2 (lysotype X3) vient au second rang en Europe, mais il est beaucoup plus inegalement reparti ; s'il represente 30% des souches isolees en France et aux Pays-Bas, sa proportion tombe a 19% dans la Republique federale d'Allemagne et a 11 % en Belgique et en Roumanie . II n'en a pas encore e te isole en Pologne, au Royaume-Uni et en Tchecoslovaquie . Quelques souches seulement ant ete isolees en Espagne , en ltalie , en Norv~ge et en Su~de , mais en Belgique et en France , la frequence d' isolement des souches 0 9 augmente depuis deux ans. Les souches du groupe 06 sont egalement en augmentation tout en restant rares ; leur frequence varie de 0 ,5% en Republique federale d'Alle- magne et en France a 1,4% en Belgique . Le serogroupe 06 ,30 est remarqua- blement frequent au Royaume-Uni, ou ii represente 40% des souches isolees. Les souches du serogroupe 05 ne depassent pas 1% des isolements en Republique federale d'Allemagne , en Belgique , en Espagne, en France , en Hongrie et aux Pays-Bas. Elles sont frequentes au Royaume-Uni, ou elles constituent 40% des souches isolees. Le serogroupe 08 , biotype l , qui predomine aux Etats-Unis , est excep- tionnellement rencontre en Europe en pathologie humaine . 9 Dans !'ensemble, en Europe , !es souches de serotypes autres que 03 et 09 semblent en augmentation depuis deux ans. Cette evolution est nette en Belgique (voir tableau 3). Tableau 3 . Evolution de la repartition de Y. enterocolitica en Belgique (mise a jour jusqu'en 1980) Serotypes Tous Periode 03 09 Autres serotypes Nbre % Nbre % Nbre % Nbre 1963 - 1969 206 90,7 16 7,0 5 2,2 227 1970 - 1972 598 91,4 45 6,9 11 1,7 654 1973 - 1975 770 86,8 93 10,4 24 2,7 887 1976-1978 1073 77,8 212 15,4 94 6,8 1379 1979 - 1980 1244 67,8 485 26,4 106 5,8 1835 Total 3891 78,1 851 17,1 240 4,8 4982 Place des yersinioses La place prise par Y. enterocolitica parmi les autres agents responsables de diarrhees varie d'un pays a l'autre; en Suede, au laboratoire muni- cipal de Malmo, sur la base de 11 000 coprocultures effectuees chez 7304 maiades , Y. enterocolitica vient en troisieme place, apres Salmonella et Campylobacter. 11 en est de meme en Hongrie . En Norvege, depuis cinq ans, Y. enterocolitica vient aussit6t apres !es Salmonella, precedant !es Campylobacter et !es Shigella. En Tchecoslovaquie, la frequence des yer- sinioses ne represente qu'un soixantieme de celle des cas de salmonellose et de shigellose. Aux Pays-Bas, le nombre d'isolements de Yersinia est compris entre le sixieme et le vingtieme de celui des Salmonella. Dans la Republique federate d'Allemagne , !es Yersinia seraient presque aussi frequemment isolees que les Salmonella. Dans !'ensemble, en tant qu'agent etiologique d'infections digestives, Y. enterocolitica doit etre consideree comme tendant a venir aussit6t apres !es Salmonella , aussi frequemment que !es Shigella, !es Campylobacter et !es Escherichia coli. 10 PATHOLOGIE HUMAINE Les formes cliniques dominantes des yersinioses sont l'adenite mesenterique se traduisant cliniquement par un syndrome de la fosse iliaque droite , l'ente- rite , les septicemies et, plus rares , les localisations infectieuses non digestives . L'erytheme noueux et Jes polyarthrites, dont le diagnostic est fonde essen- tiellement sur une seroconversion , apparaissent plutot comme des formes secondaires non septiques de !'infection a Y. enterocolitica. ll existe une relation entre l'iige et les manifestations cliniques et entre le serotype et ces memes manifestations (voir tableau 4). Tableau 4. Y. enterocolitica en Belgique : diagnostic clinique principal selon le serotype Serotypes Diagnostic Tous clinique 03 09 Autres serotypes Nbre % Nbre % Nbre % Nbre % Gastro-enterite 2091 88,4 259 82,2 61 64,2 2411 86,9 Syndrome pseudo- 261 9,1 39 12,4 9 9,5 264 9,5 appendiculaire Septicemie 9 0,4 3 1,0 0 12 0,4 Abres 2 0,1 0 0 2 0,1 Porteur sain 33 1,4 7 2,2 16 16,8 56 2,0 Autres 15 0,6 7 2,2 9 9,5 31 1,1 Total 2366 315 95 2776 100,0 L'adenite mesenterique L'adenite mesenterique etait la lesion princeps dans la pseudotuberculose a Y. pseudo tuberculosis (10, 11). Cette infection sem ble actuellement en regression au profit de l'adenite mesenterique a Y. enterocolitica, qui revet les memes aspects cliniques, y compris les formes pseudo-tumorales (12) . La periode d'incubation de l'adenite a Y. enterocolitica serait de deux a trois semaines ; elle apparait dans un contexte douloureux abdominal , orientant souvent le malade vers un service de chirurgie . Le syndrome biologique 11 est celui d'une inflammation avec acceleration de la vitesse de sedimentation et d'une polynucleose neutrophile ne pennettant pas d'evoquer specifi- quement une yersiniose. L'intervention chirurgicale constate l'integrite de l'appendice, l'atteinte des ganglions ileo-caecaux et pennet frequemment de constater !'existence d'une ileite tenninale. L'atteinte ileale, limitee aux 10-15 derniers centimetres dans l'adenite mesenterique a Y. pseudo- tuberculosis, est habituellement plus etendue dans l'adenite mesenterique a Y. enterocolitica. L'enterite II s'agit de la fonne clinique dominante des infections a Y. enterocolitica. Elle se manifeste essentiellement chez l'enfant sans distinction de sexe. L'intensite des troubles digestifs est variable , allant de la diarrhee indolore et d'abondance moderee a l'enterite constituee avec decouverte, !ors d'une eventuelle intervention chirurgicale , d'une ileite compliquee ou non d'adenite mesenterique. La temperature est moderement elevee OU nonnale. Les vomis- sements, Jes alterations graves de l'etat general, Jes deshydratations aigues sont rares. Le plus souvent , l'enterite a Y. enterocolitica est une infection spontanement curable . Cependant, comme il a ete signale plus haut , l'ileite peut evoquer le diagnostic clinique d'appendicite et , de ce fait, conduire a !'intervention chirurgicale. La correlation entre des perturbations hepatiques, detectables par Jes examens biologiques, et un syndrome abdominal aigu a ete observee par certains chirurgiens, en Norvege notamment. L'existence de petites epidemies d'enterite a Y. enterocolitica a ete sign alee en Grande-Bretagne et en Hongrie; dans ces cas, une con tamina- tion a la meme source, plut6t qu'une contamination interhumaine directe, etait suspectee. II s'agissait de fonnes simples n'entratnant pas d'hospitali- sation. L'existence de diarrhees au long cours , dues a des souches de Y. entero- colitica 03 ou 09 a ete signalee en Belgique , avec une enterite durant deux a trois semaines, pendant lesquelles !es coprocultures ont pennis de reisoler la souche de Y. enterocolitica . De meme, !'existence de rechutes possibles, jusqu 'a huit mois apr~s la primo-infection, avec confirmation bacteriolo- gique d'une reactivation, a ete observee en Republique federale d'Allemagne , en Belgique et en Hongrie. Chez certains patients cliniquement gueris, la souche de Y. enterocolitica a pu etre reisolee un mois apr~s !'episode enteri- tique initial. Ce portage chez !es convalescents semblerait etre le fait des sujets non soumis a une antibiotherapie , mais ii necessite d'etre controle, car l'hypoth~se d'une recontamination chez un patient non immun ne peut etre rejetee. 12 Septicemies Les septicemies humaines a Y. enterocolitica ont une incidence relative , tres variable d'un pays a l'autre . Ainsi, il en a ete rapporte 5 en Republique fede- rale d'Allemagne et en Grande-Bretagne, 69 en France , 25 en Norvege et 4 en Tchecoslovaquie. Elles surviennent chez des adultes presentant un deficit immunitaire constitutif (diabete, cirrhose , hemopathies, etc .) ou acquis (traitements immunosuppresseurs , therapeutiques parenterales intensives, etc.) . Une forme particuliere est representee par la septicemie a Y. entero- colitica survenant chez des enfants ou de jeunes adolescents atteints de thalassemie majeure . Cliniquement , deux tableaux peuvent etre distingues : soit d'emblee un syndrome febrile d'allure typhoidique , soit un syndrome septicopyohemique , accompagne de douleurs hepatiques et d'ictere , identique au tableau classique des septicemies a Y. pseudotubercolosis . La mortalite serait de 25%. Ces septicemies vraies sont essentiellement dues a des souches de Y. enterocolitica du serogroupe 03 chimiotype 4 et sont a distinguer de certains syndromes infectieux pour lesquels parfois un diagnostic d'infection bacterienne a deja ete pose (septicemie a staphylocoque , a streptocoque , meningite , listeriose , etc .) et au cours desquels les hemocultures ont permis d'isoler des souches de Y. enterocolitica du biotype 1 et de serogroupe variable ou des Y. intermedia . Dans ce demier cas, la presence de Y. entero- colitica dans le sang fait suspecter une surinfection , bien que le caractere pathogene ou non des souches de Y. enterocolitica n'appartenant pas au serogroupe 03 OU 09 reste a etablir. Erytheme noueux L'erytheme noueux a Y. pseudotuberculosis ou Y. enterocolitica apparaft comme une complication secondaire a !'infection digestive . L'erytheme noueux a Y. pseudotuberculosis atteint classiquement les sujets jeunes de sexe masculin, alors que celui a Y. enterocolitica apparaft, dans 80% des cas, comme une affection de la femme adulte. Le diagnostic etiologique d'erytheme noueux a Yersinia est essentiel- lement base sur le serodiagnostic , mais la confirmation bacteriologique par coproculture a pu etre etablie dans 20% des cas . La frequence estimee des erythemes noueux imputables a une yersiniose serait de 30%. A cote de l'erytheme noueux, certaines observations font suspecter !'existence d'un erytheme polymorphe , voire de syndromes (deux cas en Suede), evoquant une «fi~vre scarlatiniforme» ayant donne lieu a l' isolement d'une Y. entero- colitica du serogroupe 03 . Polyarthrites a Yersinia Comme l'erytheme noueux, elles apparaissent comme une complication non septique secondaire a une infection digestive . Les informations d'ordre 13 clinique et epidemiologique indiquent une repartition geographique dans le nord de I 'Europe et une correlation avec le genotype humain HLA B 27; par exemple, en Suede , 65% des patients atteints d'arthrites a Y. enterocolitica sont HLA B 27. Comme pour l'erytheme noueux, le diagnostic etiologique se fonde essentiellement sur la detection d'agglutinines anti-Y. enterocolitica et leur ascension en fonction de !'evolution de la maladie . La coproculture, qui reste positive plus ou moins longtemps (jusqu'a quelques semaines) apres !'episode diarrheique initial , devrait etre systematiquement pratiquee. Au Danemark, Jes serodiagnostics sont positifs pour Y. enterocolitica dans 40% a 65% des manifestations mono- ou poly-articulaires et dans 20% des arthralgies faisant l'objet de cet examen . Trente-trois pour cent des «poly- arthrites rhumatoides chroniques» seraient accompagnees d'une ascension des anticorps anti-Y. enterocolitica 03. La frequence de survenue d'une arthrite au decours d'une infection a Y. enterocolitica est estimee a I pour 1000 au Danemark. Cependant, la rarete ou !'absence des examens bacterio- logiques (coprocultures) , qui permettraient d'affirmer l'etiologie de ces arthropathies , impose de temperer ces estimations. La cinetique des agglutinines anti-Y. enterocolitica dans Jes arthrites s'etale sur deux a trois semaines , comme dans Jes infections digestives , ou bien peut dessiner une courbe en plateau avec persistance d'un titre moyen (1 /200 ou 1/500) durant plusieurs mois. Ce fait pourrait etre mis en corre- lation avec la survenue d'arthrites aigues ou le passage a la chronicite . II est difficile actuellement d'apprecier l 'efficacite d'un traitement antirhumatismal ou de proposer une antibiotherapie; Jes traitements anti-inflammatoires non corticosteroides paraissen t avoir une efficacite variable ; il ne sem ble pas qu'une antibiotherapie precoce, en !'absence de signe d'infection, modifie le pronostic de l'atteinte articulaire. En revanche , il semble que l'arthrite survienne preferentiellement apres un syndrome infectieux , non traite par des antibiotiques actifs sur !es Yersinia. Syndrome de Reiter L'association d'une atteinte oculaire et d'une inflammation articulaire a ete suspectee au decours d'infections a Yersinia sur la base d'un serodiagnostic positif. Comme dans Jes arthrites, il semble exister une correlation avec le groupe HLA B 27. Formes «extra-mesenteriques» Les formes a localisation non digestive ou pour lesquelles la notion d'ente- rite n'a pas ete retrouvee sont variees et l'isolement de Yersinia , lorsqu'il a ete effectue, conduit a I 'identification de phenotypes autres que Jes sero- groupes 03 ou 09 habituellement incrimines en pathologie humaine en Europe . Certaines suppurations profondes pourraient traduire une localisation 14 primitive inhabituelle ou bien une metastase d'une infection par une souche de Y. enterocolitica du serogroupe 0 : 3. Ainsi, Y. enteroco/itica a ete isoiee d'abces du foie, de la rate , du colon, de liquide d'ascite, de meningites aigues, d'abces du cervelet, de pleuresies et d'arthrites purulentes, d'osteite. Des isoiements ont ete faits !ors de suppurations post-operatoires en chirurgie digestive ou en gynecologie (fistule abdominale, drains de paroi) . Des Yersinia ont encore ete isolees a partir d'urines, de conjonctivites aigues, de plaies de la main, du genou, du cuir chevelu , d'ulceres de jam be, de lesions d'impetigo; moitie environ des souches appartenait aux sero- groupes 03 et 09 , moitie aux serogroupes 05 , 06 , 07 ,8 et O I 0,K I . Enfin , des affections non septiques, evocatrices d'une pathologie auto- immune, ont ete attribuees a une yersiniose, uniquement sur la base d'un serodiagnostic positif : des giomerulonephrites dont certaines auraient donne lieu a la detection d'antig~nes de Y. enterocolitica 03 dans !es biopsies de myocardites et de pericardites. PATH0L0GIE ANIMALE Yersinia pseudotuberculosis La «pseudotuberculose» a Y. pseudotuberculosis, si elle est apparemment de plus en plus rarement diagnostiquee chez l'homme, voire pratiquement inconnue dans certains pays tels que la Belgique, est encore depistee occa- sionnellement chez Jes rongeurs et !es oiseaux, en particulier en France et au Royaume-Uni . Yersinia enterocolitica Y. enterocolitica a ete d'abord diagnostiquee en Europe a la suite des obser- vations d'epizooties dans des eievages de chinchillas (] 3) et chez le lievre (14). Actuellement, ii faut distinguer, parmi Jes animaux : Jes especes chez lesquelles Y. enterocolitica s'est revelee plus ou moins regulierement pathogene; celies chez Jesquelles quelques manifestations pathologiques isoiees ont pu etre rattachees a Y. enterocolitica ; et cell es, !es plus nom breuses, chez Jesquelies Y. enterocolitica est plus ou moins frequemment isolee sans qu'un role pathogene quel- conque puisse Jui etre attribue . 15 a) Les especes atteintes se limitent aux chinchillas (13) , aux lievres (14) , parfois aux singes dans !es pares zoologiques. De rares observations de «pseudotuberculose» a Y. enterocolitica ont ete signalees chez le cobaye . Chez toutes ces especes, !'aspect habituel est celui d'une «pseudotuberculose» mortelle . Les souches isolees chez Jes chinchillas etaient du biotype 3 , sero- groupe 01 , 0 2 a, 03 et du lysotype II . Elles semblent specifiques de cette espece et , en dehors d'elle , n 'ont ete isolees qu 'une fois chez des chevres (J 5) . Les souches isolees chez Jes lievres etaient du biotype 5, serogroupe 0 2 et lysotype XI (14). b) On a signale de tres rares observations de mammite chez la vache , d'endocardite chez le taureau , de septicemie chez le pore. Ces especes sont habituellement porteurs asymptomatiques. c) La multiplication des enquetes prospectives a la recherche d'un reservoir nature) animal a conduit a isoler Y. enterocolitica de presque toutes !es especes de vertebres chez qui elle a ete recherchee , sans aucune evidence d'une quelconque pathologie ( tableaux 5 et 6) . II faut distinguer d'une part les especes sinanthropes porteuses de souches 03 ou 09 incriminees en pathologie humaine et , d'autre part , une extreme variete d'especes domes- tiques ou sauvages chez lesquelles des souches du biotype 1 ou des Y. inter- media, Y. frederiksenii ou Y. kristensenii sont isolees au meme titre qu 'elles sont isolees de la flore fecale d'humains exempts de toute manifestation pathologique . ECOLOGIE DES YERSJNJA Yersinia pseudotubercu/osis Les donnees actuellement acquises concemant l'ecologie de Y. pseudotuber- culosis permettent de considerer la «pseudotuberculose» comme une ortho- zoonose . L'infection des animaux peut se manifester par une septicopyohemie mortelle (rongeurs , oiseaux) ou au contraire ne pas se manifester chez cer- taines especes domestiques (animaux de compagnie tels que cobaye , hamster , chat) porteuses de lesions infra-cliniques (adenite mesenterique avec excre- tion fecale) et qui constituent une des sources de la contagion de l'homme. La transmission peut egalement survenir par ingestion d'aliments vegetaux souilles par le sol qui semble etre un biotope favorable a la conservation de Y. pseudotuberculosis (16) . 16 Tableau 5. Especes animales atteintes par Y. enterocolitica Chinchillas Lil!vres Singes (pares zoologiques) Cobayes Exceptionnellement : Chl!vres Bovins Chiens Pores Oiseaux Tableau 6 . Especes animales trouvees porteuses de Y. enterocolitica Mammiferes Pore Bovins Cheval Mouton Chl!vre Chien Chat Renard Vison Ocelot Micromammiferes sauvages Clethrionomys glareolus Clethrionomys ruti/us Microtus arvalis Microtus agrestis Microtus oeconomus Microtus minutus Apodemus sylvaticus Apodemus flavicolis A rvicola terrestris Rattus rattus Mus musculus Oiseaux Paule Oie Canard Pigeon Moineau Chardonneret Canari Lagopl!de Bruant Pinson Vanneau Raton laveur Chameau Daim Lemmus lemmus Myocastor coypu Poissons d'eau douce Wapiti Castor fiber Citel/us citellus Sorex sp. Crocidura sp. Ta/pa sp. Rhinolophus Truite Perche Gardon Especes diverses Escargot Grenouille Huit re Maule lnsectes Puce 17 Y ersinia enterocolitica L'ecologie de Y. enterocolitica et des especes apparentees ( Y. intermedia, Y. frederiksenii, Y. kristensenii) irnplique une extreme variete d'hotes et de milieux . Elle est dominee par la constatation d'une etroite correlation entre le phenotype , !'habitat ou l'hote et !'existence ou non d'une pathologie specifique (voir tableau 7). Souches de Y. enterocolitica incrtmmees en pathologie humaine en Europe. Les donnees actuelles de la pathologie humaine a Y. entero- colitica ne permettent d'attribuer de pouvoir pathogene qu'aux souches du biotype 4 , serogroupe 03 (lysotype VIII) ainsi qu'aux souches du bio- type 2, serogroupe 09 (Jysotype X3) . Rappelons ce qui a ete signale plus haut , a savoir qu'il existe une excretion fecale de Y. enterocolitica chez Jes convalescents d'enterites a Y. enterocolitica 03 ou 09. Ces souches sont de plus en plus frequemment isolees chez le pore et le Rattus rattus, sans aucune evidence d'une quelconque pathologie chez ces anirnaux. Souches de Y. enterocolitica du biotype 1 et Y. intermedia, Y. frederik- senii, Y. kristensenii. Les enquetes prospectives systematiques effectuees chez Jes anirnaux domestiques ou sauvages (autres que chiens, pores ou rats), dans le milieu aquatique, dans le sol, a partir des aliments d'origine anirnale tels que le lait ou la viande , ou d'origine vegetale , notamment ceux qui sont consommables crus , n'ont pas permis d'isoler de Y. enterocolitica des serogroupes 03 ou 09. II se dessine main tenant une repartition par hote ou par ecosysteme en fonction du type de souche : Y. intermedia et Y. frederiksenii sont abondamment isolees d'echantillons dans l'eau ou d'ou"ies de poissons ; Y. kristensenii dominerait dans !es echantillons de sols. Les souches de Y. enterocolitica du biotype 1 et de serogroupes varies semblent etre des composants ubiquitaires de la flore intestinale de pratiquement tous Jes vertebres terrestres ayant fait l'objet de copro- cultures systematiques. Presence de Yersinia dans les aliments Les enquetes systematiques faites en Belgique, en France et en Tcheco- slovaquie ont revele la frequence avec laquelle des Yersinia peuvent etre isolees a partir de divers aliments : 18 produits laitiers : lait cru, lait pasteurise, lait additionne de chocolat, creme fraiche, cremes glacees; aucune souche n'a ete isolee a partir de fromages ou de yaourts; Tableau 7 . Ecologie de Y. enterocolitica ~ ~ { m•1oo;o,. a ~;:,~;.,. ty pe. nura1• rafflno• 0 rltductaN 1YPII b j m•Ubk>M• { rafflno• + :: .~ 0 ] l xylOM0 li him1cnvp,11 AG . O Lv110rype HOtl (D llipaNOI © 17 variable OUN• 10k1 13 13,7 14 15 16 5,27 1,2• 1,2a3 x, x, x, x, OU x, homma homma m1cromammrf.,ft aliments d 'ongine anunale Oait , v1ancMI po,uon• homn-. micromammtf..,." 01M8UX aliments (vti;ttauxl homma homme """ homma """ singes at carn1voru chinchilla VIII homme • pore IX b homme • pore Svnctromes c»lnft Pays poneun .. ,ns., Eta11-Un11 syndromn mhabiu•I• (pla lft , abah, contonc- tiv,te , ptMryng1t• . urinn) poneur sa1n poruturs111n1 poneurs ums pon:eunu,n, surinfection poneun 1111n1 surinfecuon 111puc6mie et syn- dromes ,nhabiu,els France Euro01 Europe Eurooe No,.,,. , Japon , France Europe France Eurnpa France Europe Etau-Unit , Franct syndromes 1cla111QUH1t : Europe !1&1tro-ent«1tu, rvn- drorT'le'I de la FIO , polyanrm1 ■1 , Reiter variablft pC>rtNr 1,11n letions 1pauoo- tuberculauseu lft10n1 • PteudO· tubercul•u•u l6pizoottesl homnw : syndromn 1cla111qun» (gNtro• ent6ritatl , syndromes de la FI O, sep11ctm .. , Europ,1 IScandintvtel Europe Canade (Ontar1ol Canada {Ontario) Canada IOntano) Europa IAmlir,que du Nord 11 Europa , Japan , Zaire. Brffil E•clu11veman1 Canada .1 IX• homme • pore pore : poneur ••n E•clus,vement -~ ::~u• du ,._ 1========~====4====t====l====l=======la=======-====,ai Y . •ntwocolltica : VP : 0 , @ ni1rate : 0 ; ODC : 0 ; TOA : 0, bfta--galactosidne : O -- sac:charo• : 0 2a 2b 3 XI litvrn (pilrfo,, 11) "''°n' •099Udo· tubef"cul•u--• lenz:001 .. ,1 Eurooe Sour~ : O'apr•s Molleret. H.H. Contnbtmon • l'"uda tpid'"1iolog1Qua dat infections• Yersm,a enr.rocolltia. Ill . 8ilan pro1t110ka des connai ... ncet. MMi«m• er mal«JIH infw:t,.-u••· 8 I 10bitl : 4<42-448 I 19761 . • Souctl81 non aggluunablat par tn •ums anti O ; 1 • 0 : 34. b Souchet indot• vanabl• : en g""hl 1ndola O an HU pepton• . m1111 10uven1 faiblament 1ndol• + an milieu ur ... utdOi. da l'lnn11u1 Panaur. C L .. IOuchas du ly101ypa I Xa 110I NI en Afriqua du Sud 10nt bft1.lacto11da• o. OualQuff IOUChat de ca ly10typa ont "· IIOINS an Hong, .. et en Tchk01i<W11Qu1a : alln sont blt••l•cto11daN + d Let 10ucha1 m•liPION + corrnpondant a Y . mtarm«Ji• . las m6tibioN O; Y . fradM1ksen1i . 19 vegetaux : par ordre de frequence decroissante : carottes, tomates , radis , salades, persil, betterave, celeri, champignons. Des sondages effectues dans diverses collectivites ont isole des Yersinia a partir de plats prets a etre consommes : carottes rapees, salades assai- sonnees , celeri remoulade , preparations diverses de crudites ; viandes : Wauters a trouve plus de 50% de langues de pore vendues dans le commerce porteuses de Yersinia (J 7). Des enquetes simi- laires , en France , n'ont pas retrouve un pourcentage aussi eleve. Des souches ant egalement ete isolees a partir de viandes crues (lievres, bceuf, agneau) ou a partir de boudin . Les souches isolees appartiennent a taus les phenotypes. Porteurs asymptomatiques Les porteurs asymptomatiques humains ou meme des patients souffrant de diarrhee peuvent etre porteurs de Y. enteroco/itica du biotype I , ainsi que l'illustre une etude effectuee par Wauters0 en Belgique (voir tableau 8). Tableau 8 . Frequence d'isolements de Y. enteroco/itica biotype 1 dans un groupe de malades souffrant de diarrhee et dans un groupe cl iniquement sain Nbre de porteurs/Nbre de sujets Pourcentage Malades 43/618 6,9 I ndividus sains 15/240 6,2 Van Noyen° a obtenu a Bonheiden (Belgique) des resultats identiques (voir tableau 9) . Selan une enquete effectuee en Belgique par Wauters , a la difference des coprocultures de patients atteints d'enterite a Y. enterocolitica des sero- groupes 03 ou 09, celles qui sont effectuees chez des sujets cliniquement sains, lorsqu'elles ont perrnis d'isoler une premiere fois une souche du bio- type I , montrent, !ors d'un isolement ulterieur, que ce sujet est porteur d'une souche de biotype I d'un serogroupe different de celui de la souche isolee anterieurement. a Document non publie presente a la reunion . 20 L'hypothese selon laquelle !es souches du biotype 1 decouvertes a I 'occasion d'enquetes systematiques seraien t sans signification pathologique est confortee par le fait que Jes serodiagnostics effectues chez Jes porteurs humains ou animaux , vis-a-vis de leur propre souche , ne permettent pas de detecter d'anticorps. Tableau 9. Biotypes de Y. enteroco/itica et des especes apparentees isoles par coproculture de patients ou de sujets cliniquement sains Biotype ou esp1ke 4 2 1 3A Y. frederiksenii Y. intermedia Y. kristensenii Total Nbre de souches de patients 41 14 25 1 2 1 85 Nbre de souches de sujets-contacts 1 2 18 22 EPIDEMIOLOGIE DES YERSINIOSES Voies de penetration des Yersinia Les formes dominantes des infections a Y. pseudotuberculosis et a Y. entero- colitica etant des infections digestives , la voie orale a naturellement ete incriminee en tant que voie de penetration. La penetration par voie cutanee ou muqueuse serait responsable de lesions locales (abces et/ou adenites peripheriques) ou systemiques, mais certaines observations d'infections digestives secondaires a une contamination parenterale font suspecter que !'ingestion ne serait pas le mode de contamination exclusif responsable de ces formes digestives . Populations exposees Le role de !'age et du terrain est capital dans !'infection a Y. enterocolitica; ii apparait que Jes populations exposees sont !es enfants et !es individus porteurs d'un deficit immunitaire, notamment en ce qui concerne Jes septi- cemies qui surviennent chez des sujets souffrant de cirrhose , de diabP-te , de 21 cancer, d'hemopathies (dont la plus frequente est la thalassemie), de denutri- tion, de detresse neo-natale, ou soumis a un traitement immuno-depresseur. Origines de la contamination humaine Les enquetes montrent que Y. enterocolitica et Jes especes apparentees Y. intermedia, Y. frederiksenii, Y. kristensenii sont u biquitaires. Les animaux representent un reservoir majeur de ces bacteries. Le fait que Jes souches responsables de la pathologie humaine (sero- groupes 03 et 09) soient isolees chez le pore et chez le Rattus rattus ne permet pas, cependant, d'incriminer ces animaux en tant que source habi- tuelle de la contamination humaine. Ces animaux apparaissent comme des porteurs asymptomatiques. Les seuls produits comestibles d'origine animale ou des souches 03 ont ete frequemment isolees sont Jes langues de pore (17). En fait, le pore peut egalement, selon Jes pays et selon Jes techniques de diagnostic bacteriologique , etre trouve porteur de souches autres que Jes serogroupes 03 ou 09. Si des souches de Y. enterocolitica 03 ont ete isolees chez le Rattus rattus, espece anthropophile, Jes souches isolees chez R. norvegicus, qui vit moins au contact de l'homme, se classent dans le biotype 1. Ces resultats suggerent que certaines especes animales synanthropes se contamineraient dans l'environnement de l'homme , mais ne seraient que le reflet de l'endemie et non sa source principale. D'autres especes domestiques (chiens, bovins, animaux de basse-cour) ou sauvages (rongeurs, insectivores et oiseaux) se revelent porteuses de souches de Y. enterocolitica de phenotypes non incrimines en pathologie humaine specifique (18). Les enquetes effectuees sur Jes aliments d'ori- gine animale (viande , charcuterie et lait) ainsi que l'eau potable ont permis d'isoler des souches de Y. enterocolitica biotype 1 ou de Y. intermedia ou Y. frederiksenii (pour Jes echantillons d'eau ou d'aliments vegetaux) ou de Y. kristensenii. La propriete des Yersinia de se multiplier a basse temperature(,.;; 10 °C) semble etre a l'origine d'un enrichissement des produits souilles par ces bacteries durant la conservation refrigeree . Cette psychrophilie serait surtout le fait des souches de biotype l . Les sources possibles de la contamination humaine par Y. enterocolitica, au sens large , apparaissent done comme multiples. Cependant, le fait qu'en pathologie humaine Jes souches 03 et 09 apparaissent actuellement comme Jes seules qui soient invariablement isolees de coprocultures au decours d'enterites ou d'adenites mesenteriques et d'hemocultures au cours de septicemies, limite au pore et au Rattus rattus Jes reservoirs susceptibles d'etre consideres comme suspects aux sujets convalescents . Comme le mode de transmission du pore ou du rat aux populations humaines habituellement sensibles a ces infections (enfants, sujets immuno-deprimes) n'est pas etabli, 22 la yers1mose humaine apparait comme consecutive a une contamination de l'hote sensible a partir de sujets porteurs asymptomatiques (Jes jeunes enfants et Jes nouveau-nes seraient des revelateurs de !'infection latente inapparente des adultes de leur entourage immediat). La possibilite d'une transmission interhumaine , soit de malade a sujet contact, soit de porteur sain a sujet receptif, est evoquee , d'une part devant !'existence d'episodes familiaux ou d'epidemies touchant des enfants vivant en collectivites, et d'autre part devant la haute frequence des enterites chez le nourrisson soumis a une alimentation controlee et sans contact direct avec Jes sources potentielles d'infection a Y. enterocolitica dans le milieu exterieur. L'infection a Y. enterocolitica n'apparait done pas veritablement comme une zoonose. La detection du portage de souches de type «patho- gene» pour l'homme chez Jes animaux synanthropes doit etre , pour !'instant, consideree comme un «traceurn epidemiologique de !'infection humaine . Le pouvoir pathogene des souches de l'environnement necessite d'etre sur- veille et reste a demontrer. Incidence saisonniere La recrudescence des yersinioses durant Jes saisons froides et humides a ete signalee dans la Republique federale d'Allemagne, en Belgique, en France , en Hongrie , en Norvege , aux Pays-Bas, en Pologne , a ('exception de l'annee 1978, ou deux pies ont ete enregistres en novembre et en fevrier , et en Tchecoslovaquie , en particulier en Slovaquie , alors qu 'en Boheme plusieurs pies annuels sont observes. En Espagne , dans trois provinces, Jes isolements se sont echelonnes tout au long de l'annee avec une predominance enjanvier , fevrier, mai et novembre. Dans d'autres provinces, les isolements sont rares pendant l'ete . La predominance des yersinioses en saison froide s'oppose a la plus grande frequence des isolements de Salmonella pendant la periode estivale. DIAGNOSTIC Diagnostic clinique et examens complementaires Comme on !'a decrit plus haut , Jes yersinioses sont habituellement des infec- tions digestives ou des septicemies dont la symptomatologie n'est pas speci- fique et qui doivent etre distinguees des maladies enteriques bacteriennes telles que Jes salmonelloses, Jes enterites a Shigella, E. coli ou a Campylo- bacter. 23 Les examens radiologiques de l'appareil digestif ne sont pas patho- gnomoniques , a !'exception de certaines images de l'ileite folliculaire ou de compression due a l'adenite mesenterique. La numeration globulaire et la formule leucocytaire sont normales ou ne montrent qu'une polynucleose neu trophile souvent moderee. La vitesse de sedimentation est normale ou moderement acceleree. Des perturbations des tests fonctionnels hepatiques peuvent etre transitoirement observees. Diagnostic bacteriologique lsolement des Yersinia Les produits pathologiques mono-contamines tels que le sang ne posent pas de probleme technique pour la culture de Y. pseudotuberculosis ou Y. entero- colitica; les milieux habituellement utilises pour !es hemocultures conviennent a leur isolement. Y. pseudotuberculosis est rarement isolee par coproculture meme dans d'authentiques adenites mesenteriques . Seu! le prelevement ganglion- naire permet de l'isoler en culture pure, mais ces recherches sont rarement pratiquees. Y. enterocolitica est le plus souvent recherchee dans !es selles ou le contenu appendiculaire , au meme titre que !es autres bacteries enteropatho- genes. La coproculture necessite l'emploi de techniques selectives. L'isolement direct pour le diagnostic rapide est pratique sur des milieux selectifs. Les recherches systematiques au cours d'enquetes font appel a des methodes d'enrichissement . La methode d'isolement doit etre adaptee a chaque situation , soit qu'il s'agisse d'une coproculture pour la recherche de l'etiologie d'un syndrome digestif ou generalise , soit qu 'il s'agisse d'une surveillance systematique chez des sujets porteurs humains ou animaux ou de la recherche de Yersinia dans l'environnement.11 n'est pas possible , actuel- lement, de proposer de methode standard. lsolement direct. La plupart des milieux de culture contenant des facteurs d'inhibition de la croissance des bacteries aerobies commensales du tube digestif conviennent pour l'isolement des phenotypes de Y. entero- colitica habituellement rencontres en pathologie humaine . II s'agit de milieux additionnes de sels biliaires , de desoxycholate ou de citrate. Par- mi !es plus couramment employes, on peut citer les milieux Salmonella- Shigella , MacConkey , lysine-saccharose-uree , Hektoen , desoxycholate- citrate-lactose, etc. L'experience acquise par differents auteurs montre que la croissance des Y. enterocolitica biotype 1, Y. intermedia, Y. frederiksenii et Y. kristensenii serait defavorisee dans ces milieux par rapport aux souches de Y. enterocolitica serogroupes 03 et 09. 24 En pratique de laboratoire de diagnostic clinique, la coproculture peut etre effectuee sur un milieu classique pour l'isolement de bacteries enteropathogenes habituelles (Salmonella, Shigella, E. coli) , qui sera in- cube a 37 °C pour 18 a 24 heures pour la recherche de ces bacteries; ii sera ensuite necessaire d'incuber ces cultures durant 24 heures supplemen- taires a une temperature comprise entre 28 ° C et 25 ° C afin de reperer Jes colonies de Y. enterocolitica. A defau t d'etuve reg]able a ces temperatures, on exposera ces milieux a la temperature ambiante du laboratoire. Methodes d'enrichissement. L'experience acquise par les differents auteurs montre que les methodes d'enrichissement de Y. enterocolitica par exposition a + 4 ° C sont peu utilisees en bacteriologie clinique ; en revanche, l'enrichissement en milieu de Rappaport modifie de Wauters, stocke pendant deux jours a 25 °C , permet d'ameliorer d'environ 20% le rendement d'isolement des Y. enterocolitica 03 et 09. L'enrichissement a + 4 ° C en milieux liquides ( tampon phosphate ou eau peptonee) serait favorable a la selection des Y. enterocolitica du bio- type I , des Y. intermedia, Y. frederiksenii et Y. kristensenii. Cette methode est unanimement reconnue pour son utilite dans les enquetes epidemio- logiques. Cependant, elle semblerait etre defavorable pour l'isolement des Y. enterocolitica serogroupes 03 et 09. Identification des Yersinia Les methodes d'identification bateriologique des Yersinia sont identiques a celles des Enterobacteriaceae; Jes caracteres d'identification sont presentes au tableau I. Diagnostic serologique des yersinioses Le serodiagnostic de yersiniose n'est, de l'avis unanime, qu'une methode d'appoint et ne peut en aucun cas remplacer l'isolement des bacteries, seul examen affirmant l'etiologie. Cependant, l'etiologie des arthrites aseptiques et de l'erytheme noueux qui surviennent apres ]'episode infectieux ne peut actuellement etre exploree que grace a la detection et au titrage des anti- corps anti Yersinia, encore que, dans Jes arthrites a Y. enterocolitica, la souche puisse encore etre retrouvee dans les selles plusieurs semaines apres la diarrhee initiale . La sero-agg]utination d'antigenes bacteriens complets apparait actuel- lement comme une methode pratique et fiable adoptee par la majorite des auteurs. Les suspensions de bacteries vivantes ne sont plus employees, la plupart des auteurs preferent des suspensions inactivees par l'ethanol ou le formol, qui ont l'avantage de permettre une normalisation , une reproductibi- lite des reactions et qui semblent reduire la frequence des reactions croisees. 25 L'absence de normalisation des antigenes employes dans Jes divers pays ne permet pas, actuellement, d'affirmer un titre precis significatif de serodiagnostic positif. Deux titrages consecutifs au moins sont necessaires pour apprecier la reponse en agglutinines . Le choix des types antigeniques est actuellement limite aux serogroupes reconnus pathogenes pour l'homme ; ii devra s'adapter a !'evolution de la pathologie eventuellement due aux se rogroupes dont le pouvoir pathogene n 'est pas demontre. II est difficile d'apprecier l'etendue des reactions serologiques croi- sees entre Jes yersinioses et d'autres infections. Les reactions croisees entre Y. enterocolitica 09 et Bruce/la sont connues et , dans !es cas douteux , cer- taines techniques immunoenzymatiques permettraient une differenciation entre ces deux types d'infection . Un diagnostic immunologique explorant l'imrnunite a mediation cellulaire tel que la detection d'une hypersensibilite de type retarde , notarnrnent dans !es formes suggerant une immunopatho- logie, n'est pas actuellement realisable dans !'infection a Y. enterocolitica, mais necessite d'etre etudie . TRAITEMENT DES YERSINIOSES Les enterites banales imposent une surveillance bacteriologique, mais ne necessitent le plus souvent qu'un traitement symptomatique sans adminis- tration d'antibiotiques . Les formes profondes ou generalisees doivent etre traitees par des antibiotiques. Les {3 lactamines actuellement disponibles sont inefficaces; !es cyclines, bien que tres actives , ne sont a employer que chez l'adulte du fait des perturbations qu'elles peuvent induire chez l'enfant. Le chloram- phenicol , la streptomycine, la gentamycine sont reserves aux formes graves . L'association trimethoprime-sulfamethoxazole est efficace dans le traite- men t des yersinioses. Les syndromes douloureux de la fosse iliaque droite pseudo-appendi- culaires, traduisant une ileite ou une adenite mesenterique, conduisent le plus souvent a !'hospitalisation du patient en chirurgie ; en cas d'adenite constituee , !'ablation de la lesion associee a l'antibiotherapie entraine la guerison , mais la simple ablation d'un appendice d'aspect normal suffit a entrainer la guerison sans que !'on puisse expliquer ce fait. L'evolu tion des formes postinfectieuses aseptiques telles que Jes arthrites et erytheme noueux n'est pas modifiee par Jes antibiotiques. En revanche , leur eventuelle prevention par l'antibiotherapie merite d'etre etudiee. 26 EVOLUTION ET PRONOSTIC DES YERSINIOSES Les formes enteritiques sont de bon pronostic en general. Les formes suppu- ratives profondes et Jes septicemies peuvent etre mortelles, meme sous traite- ment. Dans la majorite des cas, Jes infections a Y. enterocolitica surviennent chez des sujets porteurs d'importants desordres immunitaires. Les arthrites aseptiques qui ne relevent pas d'une therapeutique anti- infectieuse semblent difficiles a traiter. Les anti-inflammatoires non cortico- sterofdes ont un effet inconstant et Jes corticoi'des restent dangereux a employer dans !'ignorance ou nous sommes d'une possible infection latente . IMPORTANCE DES YERSINIOSES EN SANTE PUBLIQUE L'incidence de I 'infection a Y. pseudotuberculosis est difficile a determiner du fait des difficultes du diagnostic bacteriologique ou de sa meconnaissance. L'infection a Y. enterocolitica a connu en quelques annees une incidence telle qu'elle se classe maintenant au deuxieme ou au troisieme rang des maladies diarrheiques bacteriennes en Europe . Par son importance croissante, il convient de la considerer avec la meme attention que Jes salmonelloses avec lesquelles elle presente des analogies sur le plan de la physiopathologie comme sur celui de l'epidemiologie . Les approches preventives devraient etre orientees selon une methodo- logie commune a ces deux types d'infection. Les yersinioses entrainent des coilts therapeutiques eleves du fait des complications qu'elles provoquent (erytheme noueux et arthrites de traitement long et difficile) et de la fre- quence de !'incidence chirurgicale dans certaines formes digestives. ORGANISATION DE LA SURVEILLANCE DES YERSINIOSES Le centre collaborateur de !'OMS pour Y. enterocolitica, etabli au Centre national fran<;ais pour Jes Yersinioses, assure au niveau mondial !'expertise des souches bacteriennes, leur typage antigenique et leur lysotypie. 11 adresse a ses organismes correspondants les souches de reference et les bacterio- phages necessaires au diagnostic et a la lysotypie . II tient a jour Jes references bibliographiques sur Jes yersinioses et Jes communique deux fois par an aux correspondants interesses. 27 La surveillance des yersuuoses necessite !'organisation de structures nationales pour le diagnostic et le typage des souches ainsi que la normali- sation des methodes d'isolement, d'identification et de diagnostic immuno- logique. lJ est indispensable que Jes centres nationaux et le centre collabo- rateur de !'OMS maintiennent le contact pour surveiller l'evolution de la situation epidemiologique. RECOMMANDA TIO NS Amelioration des methodes de diagnostic au Jaboratoire l. II est necessaire de normaliser Jes milieux et Jes methodes d'isolement et d'identification en fonction du materiel a analyser (produits pathologiques, echantillons d'aliments, d'eau ou de milieux naturels) . 2. ll faudrait normaliser Jes milieux et Jes methodes d'enrichissement utilises aux fins des enquetes epidemiologiques, afin d'assurer la comparabilite des resultats . 3 . ll est urgent de completer le typage antigenique de Y. enterocolitica, Y. intermedia, Y. frederiksenii et Y. kristensenii, dont un nombre croissant de souches sont classees comme non agglutinables , afin de designer Jes mar- queurs epidemiologiques de ces phenotypes nouveaux . 4. ll est necessaire de normaliser Jes antigenes et !es protocoles de titrage pour le diagnostic serologique afin de permettre une interpretation fiable des resultats et la reproductibilite des examens chez le meme malade , selon Jes syndromes et seJon !es pays. Recherches sur Jes yersinioses Recherches epidemiologiques I . II convient de nom1aliser !es methodes d'investigation des sources de )'infection humaine , notalilment celles applicables a la recherche de Yersinia chez le pore et Jes animaux synanthropes . 2. L'etude de la frequence du portage asymptomatique des Yersinia chez l'homme necessite une surveillance systematique d'echantillons de popula- tion rep re sen tatifs afin d'elucider I 'etiologie et la frequence de certaines manifestations peu specifiques (erytheme noueux , arthrites , glomerulo- nephrites, cardites, thyroidites , etc .) et de pouvoir determiner la duree de la phase d'incubation et l'indice de contagion . 28 3. Les relations des Yersinia avec l'ileite de Crohn doivent etre precisees. 4. La recherche systematique des Yersinia, faite initialement par copro- culture, devrait etre tentee par des ecouvillonnages pharynges et, du fait de l'eventuelle incidence neo-natale , par une detection systematique en gyneco- logie et en obstetrique . Recherches physiopatho/ogiques 1. II est necessaire d'entreprendre des recherches sur Jes modalites du pouvoir pathogene des serogroupes 03 et 09 principalement incrimines en pathologie humaine, Jes voies de contamination, Jes tissus cibles de l'h6te et Jes voies de dissemination de sujet infecte a sujet expose. Un modele d'infection sur animal de laboratoire doit etre mis au point afin de pouvoir etudier Jes reponses immunitaires aux yersinioses et !'influence de l'anti- biotherapie sur !'evolution de ces infections. 2. Les souches de Y. enterocolitica du biotype 1, de Y. intermedia, Y. frederiksenii et Y. kristensenii, de plus en plus frequemment isolees du milieu exterieur, mais aussi de surinfections chez l'homme ou chez des sujets cliniquement sains, doivent etre etudiees du point de vue de leur virulence et de leur pouvoir pathogene potentiel , encore inconnus actuellement. 3. Les manifestations articulaires, l'erytheme noueux et d'autres atteintes tissulaires a symptomatologie non specifique d'une infection appellent des recherches sur l'immunopathologie des yersinioses. 4. II faudrait etudier l'antibioresistance des souches de Yersinia non seule- ment sur le plan des mecanismes chromosomiques, mais aussi en relation avec la surveillance de !'apparition de facteurs de resistance extra-<:hromosomiques. 5. II est necessaire d'etudier !'incidence de l'antibiotherapie sur la survenue de complications secondaires a la fois chez Jes malades et experimentalement en ce qui conceme Jes modifications de la symptomatologie, !'installation d'une phase de portage avec excretion fecale chez le convalescent et !'acqui- sition d'une resistance a !'infection secondaire. 29 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES l. Groupe de travail scientifique de l'OMS. Infections intestinales dues a Campylobacter, Yersinia, Salmonella et Shigella. 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Chiesa0 Quatrieme chaire de clinique pediatrique, Universite de Rome, Poly- clinique Humbert 1 er, Rome, I talie Dr W. Frederiksen Departement de Bacteriologie diagnostique , lnstitut serologique d'Etat , Copenhague , Danemark Dr N.S. Mair Departement de Microbiologie , Ecole de Medecine et Ecole de Sciences biologiques, Universite de Leicester , Leicester , Royaume- Uni Professeur H.H. Mollaret0 Institut Pasteur , Paris , France Dr R . van Noyen Chef de laboratoire, Hopital Imelda, Bonheiden , Belgique Dr T . Omland Laboratoire microbiologique de la Defense norvegienne , lnstitut national de la Sante publique , Oslo, Norvege Dr J. Oosterom lnstitut national de la Sante publique, Bilthoven, Pays-Bas a Frais de participation non assumes par !'OMS. Dr Hannelore Puppel 0 Institut universitaire d'Hygiene et de Microbiologie , Marbourg Lahn, Republique federale d'Allemagne Dr V. Rusu Chef du Service de Bacteriologie clinique , Institut Cantacuzene , Bucarest, Roumanie Dr J . Szita Institut national d'Hygiene , Budapest, Hongrie Professeur G. Wauters Universite catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique Professeur S. Wiinblad Departement de Bacteriologie clinique, Universite de Lund, H6pital general de Malmo, Malmo, Suede Dr Maria L. Zaremba Institut de Biostructure, Academie de Medecine , Bialystok, Pologne Organisation mondiale de la Sante Bureau regional de /'Europe Dr B. Velimirovic Fonctionnaire regional pour les Maladies transmissibles a Frais de participation non assumes par !'OMS. 33