ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 53ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD Punto 10 del orden del día provisional A53/DIV/5 10 de abril de 2000
Mesas redondas: afrontar los grandes retos planteados a los sistemas de salud ANTECEDENTES 1. En el siglo XX los sistemas de salud han contribuido enormemente a mejorar la salud de la mayor parte de la población mundial. Tienen repercusiones cada vez mayores en la vida cotidiana de la población en el mundo entero. Al mismo tiempo, enfrentan nuevos desafíos, como las transiciones epidemiológica y demográfica, limitaciones financieras, y la expansión del sector privado. 2. Los sistemas de salud quizás hayan pasado a ser de alguna manera víctimas de su propio éxito. La historia de los progresos sanitarios muestra que apenas se resuelve un problema aparece otro en su lugar. La meta de una mejor salud para todos no es estática. Las exigencias y las presiones que se ejercen sobre los sistemas de salud, como las expectativas de la población en materia de salud, son mayores que nunca. No obstante, en este comienzo de un nuevo siglo, los sistemas de salud tienen poder y posibilidades para conseguir nuevas mejoras notables del bienestar humano, especialmente en beneficio de los pobres. 3. La salud y el bienestar de la población dependen fundamentalmente del desempeño de los sistemas de salud que la atiendan. Sin embargo, existen amplias variaciones en el desempeño de éstos, incluso entre países con niveles semejantes de ingresos y de gastos destinados a la salud. Los decisores tienen que entender las razones subyacentes para poder mejorar el desempeño de los sistemas, y por lo tanto de la salud de la población. 4. Para conseguir ese mejoramiento, empero, no basta con aumentar el número de servicios de salud. El sistema de salud se puede definir como el conjunto de todas las organizaciones, instituciones y recursos dedicados a la actividad sanitaria. Una actividad sanitaria se define como todo esfuerzo desplegado en el ámbito de los servicios de salud personales o de los servicios de salud pública, o bien en el desempeño de una actividad intersectorial, con el propósito principal de mejorar la salud humana. 5. La OMS ha ideado un nuevo marco para analizar y entender los sistemas de salud de los países. En este marco se reconoce que los sistemas tienen tres objetivos decisivos, a saber: el logro de una buena salud, el aumento de la capacidad de respuesta a las expectativas de la población y un financiamiento justo. 6. El marco se centra en las cuatro funciones principales de los sistemas de salud que influyen en el desempeño de éstos, a saber: rectoría, financiamiento, prestación de servicios y generación de recursos. 7. Este marco tiene por objeto ayudar a los ministros de salud y a otros responsables a la hora de adoptar decisiones difíciles. Las mesas redondas ofrecen a los ministros un foro en el cual pueden exami-
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nar con sus homólogos los principales desafíos que tienen ante sí los sistemas de salud y una oportunidad para compartir experiencias sobre métodos encaminados a mejorar el desempeño de los sistemas de salud.
MARCO Y DESAFÍOS 8. El concepto de desempeño va asociado al logro de los objetivos de los sistemas de salud. • El logro de una buena salud depende del mejoramiento tanto del nivel de salud como de la distribución de ésta en la población. Dado que la salud deficiente afecta desproporcionadamente a determinados segmentos o grupos de la sociedad, la reducción de las desigualdades en materia de salud es tan importante como el aumento del nivel promedio de salud. • El aumento de la capacidad de respuesta abarca dos componentes principales, a saber: el respeto de la persona humana (que comprende el respeto de la dignidad, de la confidencialidad y de la autonomía de los individuos y las familias para decidir acerca de su salud); una orientación favorable para los usuarios (que abarca una pronta atención, el acceso a redes de apoyo social durante la fase de asistencia, una buena calidad de los servicios públicos básicos y la posibilidad de elegir al dispensador de atención). • Un financiamiento justo significa que cada familia paga una parte equitativa de los costos totales de la salud de un país (lo que puede significar que las familias muy pobres no paguen nada). Ello supone que todos estén protegidos contra los riesgos financieros resultantes de los costos de la asistencia sanitaria. 9. Si se concentra la atención en los objetivos de los sistemas de salud, en cada país se puede articular un conjunto de mensajes claros y estrategias. Ello también permite tener una base para comparar el desempeño entre los diversos países. 10. ¿Por qué varía el desempeño de los sistemas de salud? Países que tienen niveles relativamente semejantes de recursos acusan amplias variaciones en el logro de los objetivos de salud. En otras palabras, entre países que gastan la misma cuantía de fondos, algunos consiguen mejor capacidad de respuesta y mayor equidad en el financiamiento que otros. La explicación se halla en las cuatro funciones clave de todo sistema de salud, a saber: rectoría, financiamiento, prestación de servicios y generación de recursos. El análisis de estas cuatro funciones y de las maneras en que se combinan ayuda no sólo a entender los factores determinantes del desempeño de los sistemas, sino también a abordar los principales desafíos de política que se presentan en relación con cada función a medida que avanza el proceso de reforma de los sistemas de salud. 11. Rectoría es mucho más que regulación. Significa establecer reglas de juego justas y dar una orientación estratégica al sistema de salud en su conjunto, incluso mediante actividades de promoción intersectorial encaminadas a ejercer una influencia en otras esferas normativas que afectan a la salud. Esta función se halla en el centro del debate sobre el futuro papel del Estado. En este caso el principal desafío radica en el fortalecimiento de la capacidad de los ministerios de salud. En muchas iniciativas de reforma se procura modificar la función del Estado para que deje de ser un mero prestador de servicios y desarrolle la capacidad de pilotear el sistema de salud hacia un mejor desempeño. 12. Un financiamiento apropiado debe posibilitar que los sistemas de salud sean sustentables y reducir al mismo tiempo el riesgo de un empobrecimiento resultante de gastos ocasionados por cuestiones de 2
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salud. La mayor parte de los países en desarrollo no han conseguido aún establecer planes de financiamiento basados en la solidaridad al amparo de los cuales los sanos contribuyan a pagar la atención prestada a los enfermos, y los ricos contribuyan más que los pobres. Hay cada vez más indicios de que la carga de los gastos privados corrientes recae de forma desproporcionada en los pobres y es en efecto causa de un empobrecimiento aún mayor de éstos. Por lo tanto, un reto muy importante consiste en difundir el pago anticipado mediante el fomento de la financiación pública o de la financiación por orden pública y distribuir simultáneamente, de la forma más amplia posible, mediante la mancomunación de fondos, los riesgos financieros que acarrea la asistencia. 13. En cuanto a la prestación de servicios, se debe tratar de mejorar la calidad tanto de los servicios personales como de los públicos. Estos últimos desempeñarán un papel cada vez más destacado en la evolución de los sistemas de salud a medida que el Estado reevalúe su función en la prestación de servicios asistenciales personales. Por lo tanto, los ministerios tienen ante sí el desafío de fortalecer la capacidad de gestión para velar por el despliegue de actividades de salud pública más numerosas y mejores. 14. Con respecto a los servicios de salud personales, en muchos países se observa un pluralismo creciente. Ello significa que es preciso determinar el grado de competencia deseable para que el aumento de la eficiencia no dé lugar a un aumento de las desigualdades. Otro desafío deriva de la necesidad de coordinar la atención mediante redes eficientes de prestadores. A medida que se extiende la prestación de servicios privados se acrecienta la importancia de la responsabilidad pública central de la rectoría, que abarca la creación de los incentivos necesarios para mejorar el desempeño. 15. La generación de recursos plantea una cuestión política central, la de encontrar una correspondencia óptima entre la aportación de recursos para el sistema de salud y las necesidades de éste. En cuanto a los recursos humanos, es preciso que las existentes desigualdades en materia de salud no se agraven por causa de una mala distribución de los profesionales y otros trabajadores de la salud; en cuanto a los recursos financieros, la inversión en instalaciones y tecnología se debe examinar en función de las prioridades de salud de un país. 16. Los objetivos y funciones descritos más arriba están influidos por políticas y factores exteriores al sector de la salud. Éstos abarcan la liberalización del comercio, las reformas del sector público y las inversiones en la fuerza de trabajo. Las políticas de las instituciones de desarrollo y de los organismos donantes afectan todas ellas a los sistemas de salud y a su desempeño. Es cada vez más importante que se vele por que el sistema de salud participe efectivamente en la adopción de las decisiones que vayan a tener repercusiones en su capacidad para alcanzar sus objetivos.
TEMAS DE DEBATE • ¿Qué importancia relativa tienen los objetivos de mejoramiento de la salud, aumento de la capacidad de respuesta y financiamiento equitativo? Con respecto al primero de estos objetivos, ¿cuál es el equilibrio óptimo entre el aumento del nivel promedio de salud de la población y la reducción de las desigualdades en la distribución de la salud? • ¿Cuáles son los principales obstáculos técnicos, de gestión y políticos que deben superar los ministros de salud para desempeñar su función rectora? ¿Cómo se puede mejorar la eficacia de actividades reguladoras decisivas tales como la habilitación de servicios, la expedición de autorizaciones y la evaluación de tecnologías?
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• ¿Qué obstáculos se oponen a la ampliación de los sistemas de prepago? ¿Qué experiencia existe en materia de protección a las familias contra gastos ocasionados por catástrofes? ¿Qué medidas se pueden adoptar para que los pobres no queden excluidos de los consorcios de seguros sociales y privados? • ¿Cuáles son los criterios principales de definición de prioridades a los efectos de la asignación de recursos para intervenciones de salud alternativas? • ¿Cómo pueden los ministros de salud establecer un mejor equilibrio entre los servicios de salud personales y públicos? • ¿Cuáles son los principales obstáculos que dificultan el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud y cuáles son las oportunidades favorables a ese mejoramiento? • ¿Es conveniente y viable promover la competencia entre los dispensadores de asistencia sanitaria? • ¿Qué incentivos se pueden introducir para recompensar a los prestadores de servicios de salud por un mejor desempeño? • ¿Qué políticas se pueden adoptar para promover un mejor equilibrio entre la oferta y la demanda de trabajadores de salud, incluso en lo concerniente a su distribución geográfica? • ¿Qué experiencia existe en la aplicación de instrumentos de evaluación del desempeño para la el mejoramiento de los sistemas de salud?
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