Pneumococcal meningitis outbreaks in sub-Saharan Africa Background Pneumococcal meningitis is an infectious form of meningitis caused by the bacterium pneumococcus. Although outbreaks and clusters of invasive pneumococcal disease (such as pneumonia and bacteraemia) have been observed in several countries worldwide,1, 2, 3 1
Flambées de méningite à pneumocoque en Afrique subsaharienne Contexte La méningite pneumococcique est une forme infectieuse de méningite imputable au pneumocoque. Bien que des flambées et grappes de cas de maladies pneumococciques invasives (telles que pneumonie ou bactériémie) aient été observées dans plusieurs pays du monde,1, 2, 3 les flambées de méningite à pneu1
Ihekweazu C, Basarab M, Wilson D, Oliver I, Dance D, George R, et al. Outbreaks of serious pneumococcal disease in closed settings in the post-antibiotic era: a systematic review. J Infect. 2010;61(1):21–27. Basarab M, Ihekweazu C, George R, Pebody R. Effective management in clusters of pneumococcal disease: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2011;11(2):119–130. Dagan R, Gradstein S, Belmaker I, Porat N, Siton Y, Weber G, et al. An outbreak of Streptococcus pneumoniae serotype 1 in a closed community in southern Israel. Clin Infect Dis. 2000;30(2):319–321.
Ihekweazu C, Basarab M, Wilson D, Oliver I, Dance D, George R, et al. Outbreaks of serious pneumococcal disease in closed settings in the post-antibiotic era: a systematic review. J Infect. 2010;61(1):21–27. Basarab M, Ihekweazu C, George R, Pebody R. Effective management in clusters of pneumococcal disease: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2011;11(2):119–130. Dagan R, Gradstein S, Belmaker I, Porat N, Siton Y, Weber G, et al. An outbreak of Streptococcus pneumoniae serotype 1 in a closed community in southern Israel. Clin Infect Dis. 2000;30(2):319– 321. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 23, 10 JUNE 2016
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reported outbreaks of pneumococcal meningitis appear to be confined to sub-Saharan Africa, particularly in an area known as the “meningitis belt” – an area comprising 26 countries from Senegal in the west to Ethiopia in the east. Pneumococcal meningitis has a high casefatality rate (36%–66% in the meningitis belt)4 is more difficult to treat than meningococcal meningitis and is frequently associated with severe sequelae.
mocoque signalées à ce jour semblent se limiter à l’Afrique subsaharienne, en particulier à une zone appelée «ceinture méningitique», qui couvre 26 pays allant du Sénégal à l’ouest à l’Éthiopie à l’est. La méningite à pneumocoque a un taux de létalité élevé (36%-66% dans la ceinture de la méningite),4 elle est plus difficile à traiter que la méningite à méningocoque et elle entraîne souvent de graves séquelles.
Extent of the problem in sub-Saharan Africa Since 2000, several countries within the African meningitis belt, including Burkina Faso, Chad and Ghana, have recorded pneumococcal meningitis outbreaks with cumulative attack rates in one district reaching over 100/100 000.1, 5 A large outbreak was reported in Ghana between December 2015 and April 2016, during the meningitis epidemic season.6 S. pneumoniae (Spn) was the predominant pathogen isolated in several districts in the Brong Ahafo Region (adjacent to the African meningitis belt), where >1000 suspected cases were reported. This situation raised questions about the application of the revised meningitis outbreak response guidance in subSaharan Africa,7 when it is predominantly of pneumococcal origin. Although to date, large-scale epidemics of pneumococcal meningitis have not been observed in sub-Saharan Africa, the seasonal fluctuation in meningitis incidence due to pneumococcal meningitis in the meningitis belt follows closely that of meningitis due to Neisseria meningitidis (N.m), the meningococcus. Incidence in the dry season is up to ten times higher than in the wet season,8 most cases occurring in older children and young adults.4, 5 From 2004 to 2013, Spn was detected in >4000 cases of bacterial meningitis in the meningitis belt, representing 27% of confirmed cases.9 Given that a small minority of suspected cases have a cerebrospinal fluid (CSF) taken and that laboratory diagnosis is often difficult, the true number of cases is likely to be much higher.
Ampleur du problème en Afrique subsaharienne Depuis 2000, plusieurs pays de la ceinture méningitique africaine, dont le Burkina Faso, le Ghana et le Tchad, ont connu des flambées de méningite à pneumocoque, avec un taux d’attaque cumulé atteignant plus de 100/100 000 dans un district.1, 5 Une flambée de grande ampleur a été signalée au Ghana entre décembre 2015 et avril 2016, durant la saison épidémique de la méningite.6 S. pneumoniae (Spn) est le principal agent pathogène qui a été isolé dans plusieurs districts de la région Brong Ahafo (adjacente à la ceinture méningitique africaine), où >1000 cas suspects ont été notifiés. Cette situation soulève des questions quant à l’application des orientations révisées pour la riposte aux flambées de méningite en Afrique subsaharienne7 lorsque la maladie est essentiellement d’origine pneumococcique. Bien qu’aucune épidémie de grande ampleur de méningite à pneumocoque n’ait été observée à ce jour en Afrique subsaharienne, les fluctuations saisonnières de l’incidence de la méningite pneumococcique dans la ceinture de la méningite suivent de près celles de la méningite due au méningocoque Neisseria meningitidis (N.m). Cette incidence est 10 fois plus forte durant la saison sèche que pendant la saison humide8 et la plupart des cas concernent des enfants plus âgés ou de jeunes adultes.4, 5 Entre 2004 et 2013, Spn a été identifié dans >4000 cas de méningite bactérienne dans la ceinture méningitique, représentant 27% des cas confirmés.9 Étant donné que seule une faible minorité des cas suspects fait l’objet d’un prélèvement de liquide céphalorachidien (LCR) et que le diagnostic en laboratoire est souvent difficile, le nombre réel de cas est probablement plus élevé.
Defining pneumococcal meningitis outbreaks There is no formal definition of an outbreak of meningitis due to Spn : an outbreak is considered as such when a health district or subdistrict records an inci-
Définition des flambées de méningite à pneumocoque Il n’existe pas de définition officielle caractérisant les flambées de méningite due à Spn: une flambée est considérée comme telle lorsqu’un district ou sous-district sanitaire constate que
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Gessner BD, Mueller JE, Yaro S. African meningitis belt pneumococcal disease epidemiology indicates a need for an effective serotype 1 containing vaccine, including for older children and adults. BMC Infect Dis. 2010;10:22. Leimkugel J, Adams Forgor A, Gagneux S, Pfluger V, Flierl C, Awine E, et al. An outbreak of serotype 1 Streptococcus pneumoniae meningitis in northern Ghana with features that are characteristic of Neisseria meningitidis meningitis epidemics. J Infect Dis. 2005;192(2):192–199. WHO. Meningitis Weekly Bulletin. World Health Organization West African InterCountry Support Team, Ouagadougou, 2016. Available at http://www.who.int/csr/ disease/meningococcal/epidemiological/en/; accessed May 2016. See No. 51/52, 2014, pp. 580–586. Mueller JE, Yaro S, Ouedraogo MS, Levina N, Njanpop-Lafourcade BM, Tall H, et al. Pneumococci in the African meningitis belt: meningitis incidence and carriage prevalence in children and adults. PLoS One. 2012;7(12):e52464. Meningitis Outbreak Response in Sub-Saharan Africa: WHO Guideline. Geneva, World Health Organization, 2014. Available at http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/144727/1/WHO_HSE_PED_CED_14.5_eng.pdf?ua=1&ua=1; accessed May 2016.
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Gessner BD, Mueller JE, Yaro S. African meningitis belt pneumococcal disease epidemiology indicates a need for an effective serotype 1 containing vaccine, including for older children and adults. BMC Infect Dis. 2010;10:22. Leimkugel J, Adams Forgor A, Gagneux S, Pfluger V, Flierl C, Awine E, et al. An outbreak of serotype 1 Streptococcus pneumoniae meningitis in northern Ghana with features that are characteristic of Neisseria meningitidis meningitis epidemics. J Infect Dis. 2005;192(2):192–199. WHO. Meningitis Weekly Bulletin. World Health Organization West African Inter-Country Support Team, Ouagadougou, 2016. Disponible à l’adresse: http://www.who.int/csr/disease/meningococcal/epidemiological/en/; consulté en mai 2016. Voir No 51/52, 2014, p. 580-586. Mueller JE, Yaro S, Ouedraogo MS, Levina N, Njanpop-Lafourcade BM, Tall H, et al. Pneumococci in the African meningitis belt: meningitis incidence and carriage prevalence in children and adults. PLoS One. 2012;7(12):e52464. Meningitis Outbreak Response in Sub-Saharan Africa: WHO Guideline. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2014. Disponible à l’adresse: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/144727/1/WHO_HSE_PED_CED_14.5_eng.pdf?ua=1&ua=1; consulté en mai 2016.
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dence of pneumococcal meningitis higher than is normal for the time of year. Based on the review of 10 years’ surveillance data from the meningitis belt, a provisional definition has been developed that identifies an outbreak as a district or subdistrict with a weekly incidence of ≥5 suspected cases/100 000 population with at least 60% of confirmed meningitis cases due to Spn and ≥10 confirmed cases of pneumococcal meningitis.
l’incidence de méningite à pneumocoque est supérieure à la normale pour la période de l’année. En se basant sur l’étude de 10 ans de données relatives à la surveillance collectées dans la ceinture de la méningite, une définition provisoire a été élaborée, selon laquelle il existe une flambée lorsqu’un district ou sous-district enregistre une incidence hebdomadaire ≥5 cas suspects/100 000 habitants, avec au moins 60% des cas confirmés de méningite imputables à Spn et ≥10 cas confirmés de méningite à pneumocoque.
Diagnosis Definitive diagnosis of infection relies either on isolation of Spn from CSF or on bacterial DNA detection by polymerase chain reaction. To identify pneumococcal serotypes (>90), molecular techniques are increasingly being used.10, 11 Rapid diagnostic tests (RDTs) can also be used for detection of pneumococcal meningitis, but cannot distinguish serotypes. RDTs that can detect pneumococci as well as relevant meningococcal serogroups are preferred for use in meningitis outbreaks. At the beginning of an outbreak, CSF samples should be sent to a regional or national laboratory for confirmatory testing and serotyping.
Diagnostic Le diagnostic définitif de l’infection repose soit sur l’isolement de Spn dans le LCR, soit sur la détection de l’ADN bactérien par amplification en chaîne par polymérase. Pour identifier les sérotypes pneumococciques (>90), on a de plus en plus souvent recours à des techniques moléculaires.10, 11 Des tests de diagnostic rapide peuvent également être utilisés pour détecter la méningite à pneumocoque, sans permettre toutefois de distinction entre les sérotypes. En situation de flambée de méningite, il est préférable d’employer des tests de diagnostic rapide capables de détecter à la fois les pneumocoques et les sérogroupes méningococciques pertinents. Au début d’une flambée, il convient d’envoyer des échantillons de LCR à un laboratoire régional ou national pour des tests de confirmation et des analyses de sérotypage.
Treatment The standard treatment regimen for meningitis caused by N.m for children and adults is often set as 7 days; for Haemophilus influenzae type b: 7–10 days; and for Spn: 10–14 days.12, 13 For the treatment of: (i) suspected bacterial meningitis during outbreaks of meningococcal meningitis in sub-Saharan Africa: a 5-day course of antibiotics (or 7-day course if aged <2 months) is recommended. (ii) suspected bacterial meningitis during outbreaks of pneumococcal meningitis: extending the duration of treatment up to 14 days should be considered if, for example, the clinical condition of the patient is not improving. (iii) confirmed pneumococcal meningitis during or outside outbreaks : extending the duration of treatment up to 14 days should be considered if, for example, the clinical condition of the patient is not improving, or if CSF culture is persistently positive.
Traitement Le schéma thérapeutique standard contre la méningite, chez les enfants et les adultes, est généralement de 7 jours pour la méningite due à N.m, de 7-10 jours pour Haemophilus influenzae type b, et de 10-14 jours pour Spn.12, 13 Pour le traitement de : i) cas suspects de méningite bactérienne durant une flambée de méningite à méningocoque en Afrique subsaharienne: un traitement antibiotique de 5 jours (ou de 7 jours pour les nourrissons de <2 mois) est recommandé. ii) cas suspects de méningite bactérienne durant une flambée de méningite à pneumocoque : on envisagera une prolongation du traitement jusqu’à 14 jours si, par exemple, l’état clinique du patient ne s’améliore pas. iii) cas confirmé de méningite à pneumocoque en présence ou en l’absence d’une flambée: on envisagera une prolongation du traitement jusqu’à 14 jours si, par exemple, l’état clinique du patient ne s’améliore pas ou si une culture de LCR donne des résultats positifs persistants.
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Pimenta FC, Roundtree A, Soysal A, Bakir M, du Plessis M, Wolter N, et al. Sequential triplex real-time PCR assay for detecting 21 pneumococcal capsular serotypes that account for a high global disease burden. J Clin Microbiol. 2013;51(2):647– 652. Njanpop Lafourcade BM, Sanou O, van der Linden M, Levina N, Karanfil M, Yaro S, et al. Serotyping pneumococcal meningitis cases in the African meningitis belt by use of multiplex PCR with cerebrospinal fluid. J Clin Microbiol. 2010;48(2):612– 614. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267–1284. Visintin C, Mugglestone MA, Fields EJ, Jacklin P, Murphy MS, Pollard AJ. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;340:c3209.
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Pimenta FC, Roundtree A, Soysal A, Bakir M, du Plessis M, Wolter N, et al. Sequential triplex real-time PCR assay for detecting 21 pneumococcal capsular serotypes that account for a high global disease burden. J Clin Microbiol. 2013;51(2):647–652. Njanpop Lafourcade BM, Sanou O, van der Linden M, Levina N, Karanfil M, Yaro S, et al. Serotyping pneumococcal meningitis cases in the African meningitis belt by use of multiplex PCR with cerebrospinal fluid. J Clin Microbiol. 2010;48(2):612–614. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267–1284. Visintin C, Mugglestone MA, Fields EJ, Jacklin P, Murphy MS, Pollard AJ. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;340:c3209. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 23, 10 JUNE 2016
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Chemoprophylaxis In cases of pneumococcal meningitis, household members are not considered at risk, and since antibiotic prophylaxis is not known to be effective, antibiotics are not advised for household contacts during outbreaks.14, 15, 16
Chimioprophylaxie Les personnes vivant dans le même foyer que des cas de méningite à pneumocoque ne sont pas jugées à risque. Étant donné que l’efficacité de la prophylaxie antibiotique n’a en outre pas été démontrée, l’administration d’antibiotiques aux contacts domestiques en situation de flambée n’est pas recommandée.14, 15, 16
Pneumococcal vaccines in outbreak prevention Multivalent pneumococcal conjugate vaccines (PCV-10 and PCV-13) offer individual protection to those vaccinated17, 18 and are being introduced into childhood immunization programmes. Conjugate vaccines can also reduce carriage and protect unvaccinated older age groups at risk of pneumococcal meningitis outbreaks. It is not yet known whether vaccination in infancy prevents outbreaks; however a booster dose, currently recommended in some schedules, at age ≥9 months may be important.19
Vaccination antipneumococcique pour prévenir les flambées Les vaccins antipneumococciques conjugués multivalents (VPC10 et VPC-13) confèrent une protection individuelle aux personnes vaccinées17, 18 et ont commencé à être intégrés aux programmes de vaccination de l’enfant. Les vaccins conjugués peuvent aussi réduire le portage de la bactérie et protéger les personnes âgées non vaccinées vulnérables aux flambées de méningite pneumococcique. On ne sait pas encore si la vaccination des nourrissons permet de prévenir les flambées; toutefois, une dose de rappel à ≥9 mois, actuellement recommandée dans certains calendriers de vaccination, pourrait être importante.19
Pneumococcal vaccines in outbreak control Pneumococcal vaccines could be used in mass vaccination for children and adults in outbreaks of pneumococcal meningitis, in a similar way to that used in outbreaks of meningococcal meningitis. The effectiveness of reactive vaccination using existing thresholds for meningococcal meningitis outbreaks in reducing further cases of pneumococcal meningitis is not known. Depending on outbreak duration, the interval from outbreak onset to mass vaccination may be too great to have any significant impact on control.
Vaccination antipneumococcique pour lutter contre les flambées On pourrait envisager de mener des campagnes de vaccination antipneumococcique de masse, ciblant les enfants et les adultes, lors de flambées de méningite à pneumocoque, à l’instar de ce qui est fait pour lutter contre les flambées de méningite à méningocoque. On ne sait pas si une telle vaccination réactive, fondée sur les seuils existants des flambées de méningite à méningocoque, serait efficace pour réduire le nombre de nouveaux cas de méningite à pneumocoque. Selon la durée de la flambée, l’intervalle séparant l’apparition de la flambée et la vaccination de masse pourrait être trop long pour permettre à la vaccination de contribuer de manière significative aux efforts de lutte.
Gaps in evidence and further research Evidence of the effectiveness of short (5–7 days) duration of antibiotic treatment of pneumococcal meningitis in children is weak, and in adults appears absent; evidence of the benefit of corticosteroids in the treatment of pneumococcal meningitis is uncertain. Studies are needed of the outcome among adults and children with confirmed pneumococcal meningitis who are treated with short and long courses of ceftriaxone, with and without steroids. 14
Insuffisance des données et nouvelles recherches Les données sur l’efficacité des antibiothérapies de courte durée (5-7 jours) contre la méningite pneumococcique sont insuffisantes chez l’enfant et semblent absentes chez l’adulte; les informations sur les avantages que peuvent présenter les corticostéroïdes dans le traitement de la méningite à pneumocoque sont incertaines. Des études sont nécessaires pour évaluer l’issue des traitements de courte et de longue durée par la ceftriaxone, avec ou sans stéroïdes, chez les adultes et les enfants présentant une méningite à pneumocoque confirmée. 14
Schaad UB. Chemoprophylaxis of bacterial meningitis. J Antimicrob Chemother. 1985;15(2):131–133. Cuevas LE, Hart CA. Chemoprophylaxis of bacterial meningitis. J Antimicrob Chemother. 1993;31 Suppl B:79-91 American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy statement: recommendations for the prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000;106(2 Pt 1):362–366. Steens A, Bergsaker MA, Aaberge IS, Ronning K, Vestrheim DF. Prompt effect of replacing the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine with the 13-valent vaccine on the epidemiology of invasive pneumococcal disease in Norway. Vaccine. 2013;31(52):6232–6238. Durando P, Alicino C, De Florentiis D, Martini M, Icardi G. Improving the protection against Streptococcus pneumoniae with the new generation 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. J Prev Med Hyg. 2012;53(2):68–77. Klugman KP, Madhi SA, Adegbola RA, Cutts F, Greenwood B, Hausdorff WP. Timing of serotype 1 pneumococcal disease suggests the need for evaluation of a booster dose. Vaccine. 2011;29(18):3372–3373.
Schaad UB. Chemoprophylaxis of bacterial meningitis. J Antimicrob Chemother. 1985;15(2):131– 133. Cuevas LE, Hart CA. Chemoprophylaxis of bacterial meningitis. J Antimicrob Chemother. 1993;31 Suppl B:79-91 American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy statement: recommendations for the prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000;106(2 Pt 1):362–366. Steens A, Bergsaker MA, Aaberge IS, Ronning K, Vestrheim DF. Prompt effect of replacing the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine with the 13-valent vaccine on the epidemiology of invasive pneumococcal disease in Norway. Vaccine. 2013;31(52):6232–6238. Durando P, Alicino C, De Florentiis D, Martini M, Icardi G. Improving the protection against Streptococcus pneumoniae with the new generation 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. J Prev Med Hyg. 2012;53(2):68–77. Klugman KP, Madhi SA, Adegbola RA, Cutts F, Greenwood B, Hausdorff WP. Timing of serotype 1 pneumococcal disease suggests the need for evaluation of a booster dose. Vaccine. 2011;29(18):3372–3373.
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A review of the evidence for the added benefit of PCV vaccination schedules that include a booster in reducing the risk of outbreaks of pneumococcal meningitis is also needed to inform vaccination strategy. Since the effectiveness of mass vaccination as a response to outbreaks of pneumococcal meningitis is not known, detailed epidemiological and microbiological data are needed from pneumococcal meningitis outbreaks to refine the outbreak definition and to derive estimates of cases and deaths potentially prevented by reactive mass vaccination.
Les données relatives aux avantages supplémentaires éventuellement offerts par l’intégration d’une dose de rappel aux calendriers de vaccination antipneumococcique pour réduire le risque de flambée de méningite à pneumocoque doivent également être examinées pour orienter les stratégies vaccinales. Étant donné que l’efficacité de la vaccination de masse en riposte à une flambée de méningite à pneumocoque n’est pas connue, des données épidémiologiques et microbiologiques détaillées sont nécessaires pour affiner la définition d’une flambée et obtenir des estimations du nombre de cas et de décès susceptibles d’être prévenus par une vaccination de masse réactive.
Key facts – Principaux faits
Outbreaks of pneumococcal meningitis have been recorded in sub-Saharan Africa only, within and outside the meningitis belt. – Des flambées de méningite à pneumocoque ont été observées en Afrique subsaharienne uniquement, à l’intérieur et à l’extérieur de la ceinture méningitique. Pneumococcal meningitis has a high case-fatality rate and a high risk of severe sequelae. – La méningite à pneumocoque se caractérise par un fort taux de létalité et un risque élevé de séquelles graves. Diagnosis relies on culture and molecular techniques. Rapid diagnostic tests are useful in the field. – L e diagnostic repose sur la mise en culture et des techniques moléculaires. Les tests de diagnostic rapide sont utiles sur le terrain. Given weak evidence for the effectiveness of short duration (5–7 days) antibiotic treatment of pneumococcal meningitis, extending duration of treatment (up to 14 days) for suspected bacterial meningitis cases should be considered during pneumococcal outbreaks. – Étant donné l’efficacité peu probante d’une antibiothérapie de courte durée (5-7 jours) pour la méningite à pneumocoques, lors de flambées de pneumococcies, il faudrait envisager de prolonger la durée du traitement (jusqu’à 14 jours) pour les cas suspects de méningite bactérienne. Chemoprophylaxis of household members is not indicated. – La chimioprophylaxie des contacts domestiques n’est pas indiquée. Infant pneumococcal vaccination programmes may, in time, reduce the risk of outbreaks. – Les programmes de vaccination antipneumococcique des nourrissons pourraient permettre, à terme, de réduire le risque de flambée. Pneumococcal vaccines are not currently recommended for mass vaccination in outbreaks since their effectiveness as a control measure is in doubt. – L’organisation de campagnes de vaccination antipneumococcique de masse en situation de flambée n’est pas actuellement recommandée car l’efficacité de cette mesure pour lutter contre les flambées est incertaine.
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