Expanded Programme on Im m unization
Programme élargi de vaccination
Outbreak of diphtheria U SSR. In the early 1970s, there was a considerable de crease in diphtheria incidence in the USSR. T he country was progressing towards elimination of the disease. However, since the early 1980s, diphtheria incidence began to increase, reaching its first peak in 1983-1985, and its second peak in 1990 {Table Ï). In 1990, 1 431 cases of diphtheria were reported, i.e. an incidence rate of almost 0.5 per 100 000 population. In 1990, the highest incidence rates were reported in the Russian Federation (RSFSR), i.e. 0.82 per 100 000 population. A high incidence was reported from 2 republics in the European part of the country: the Ukrainian SSR (0.21 per 100 000) and the Byelorussian SSR (0.2 per 100 000). In all these 3 republics, the incidence rate in creased in 1990 compared to 1989. The number of cases reported in the RSFSR in 1990 represented 87% of all cases in the U SSR A high incidence is also reported in the Tadzik (0.22), Armenian (0.2), Georgian (0.18) and Kazakh (0.17) Republics. Moscow plays an important role in the develop ment of the recent diphtheria epidemic: the number of diphtheria cases reported in 1990 (399) represents 33% of all cases reported in the RSFSR and 28% o f all cases report ed from the whole country. T he incidence and death rates were 4.4 and 0.23 (21 deaths) per 100 000 population, respectively. The distribution of reported diphtheria cases by age is not homogeneous throughout the country. In the RSFSR and in the Ukrainian and Byelorussian Republics, 70-80% of cases were reported in persons above 15 years o f age. Two peaks of incidence can be delineated m the RSFSR the first one m adolescents and young adults, and the second one in persons aged 40 to 50 years (Fig. I). In Moscow, a considerable increase in diphtheria occurred in children below 15 years of age in the middle of the 1980s, and in recent years the incidence increased also in older persons
Flambée de diphtérie U R SS. Au début des années 70, l'incidence de la diphtérie avait considérablement diminué en URSS, et le pays s'acheminait vers l'élimination de cette maladie. Mais la progression a repris au début des armées 80, marquant un premier pic en 1983-1985, puis un second en 1990 ( Tableau T). En 1990, 1 431 cas de diphtérie ont été déclarés, soit un taux d'incidence de presque 0,5 pour 100 000 habitants. C'est en République fédérative de Russie (RSFSR) que l'on a enregistré en 1990 le taux d'incidence le plus élevé (0,82 pour 100 000); l'incidence a également été forte dans 2 républiques de la partie européenne du pays: la RSS d'Ukraine (0,21 pour 100 000) et la RSS de Biélorussie (0,2 pour 100 000). Dans ces 3 républiques, le taux d'incidence a été plus haut en 1990 q u 'ai 1989. Le nombre des cas déclarés en 1990 en RSFSR représentait 87% de tous les cas enregistrés en URSS. On a également signalé une forte incidence dans le Tadjikistan (0,22), en Arménie (0,2), en Géorgie (0,18) et dans le Kazakhstan (0,17). La ville de Moscou a été particulièrement frappée par la récente épidémie: le nombre de cas déclarés en 1990 (399) représente 33% de la totalité des cas enregistrés en RSFSR, et 28% des cas signalés dans toute l'Union soviétique. Les taux d'in cidence et de mortalité (21 décès) ont été respectivement de 4,4 et de 0,23 pour 100 000 habitants.
La distribution des cas selon l'âge n'est pas homogène sur l'en semble du territoire. En RSFSR ainsi qu'en Ukraine et en Biélorussie, de 70 à 80% des cas concernaient des individus de plus de 15 ans. En RSFSR, la courbe d'incidence marque 2 pics, le pre mier chez les adolescents et les jeunes adultes, le second dans le groupe des 40 à 50 ans (Fig. 1). A Moscou, l'incidence de la diphtérie a considérablement augmenté vers le milieu des années 80 chez les enfants de moins de 15 ans, et aussi ces dernières années chez les personnes plus âgées (Tableau 2). Dans les républiques de l'Asie centrale, la maladie a frappé davantage les enfants de moins
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{Table 2). In the republics m Middle Asia, more cases occur red among children below 15 years of age. In the Uzbek and Kazakh Republics, the highest incidence rates were reported among the young and school-age children {Fig. 1).
de 15 ans. En Ouzbékistan et au Kazakhstan, les taux d'incidence les plus élevés ont été constatés chez les jeunes et les enfants d'âge scolaire {Fig. 1).
Table 1
Reported number of diphtheria cases and diphtheria incidence rate per 100 000 population, USSR, 1965-1990 Year Année 1965
Tableau 1
Nombre de cas de diphtérie et taux d'incidence déclarés pour 100 000 habitants en URSS, 1965-1990 Incidence rate per 100 000 population Taux d'inddence pour 100 000 habitants 2.00 130 1.10 0.93 0.71 0.45 0.31 0.20 0.13
Number of cases Nombre de cas 4691 3102 2 595 2235 1710 1101 765 516 319 285 199 198 238 270 270 345 560 917 1411 1609 1511 1156 1076 870 839
66 67
68 69 1970 71 72 73 74 1975 76 77 78 79 1980 81 82 83 84 1985
OU 008 0.08 009 0.10 0.10 013 021 034 0.51 059 054 041 038 0.30 0.29 049
86 87 88 89 1990
1431
Fig. 1 Diphtheria incidence rate per 100 000 population, by age, RSFSR, Kazakh and Uzbek Republics, 1988
Fig. 1 Taux d'inddence de la diphtérie pour 100 000 habitants, par âge, en RSFSR, au Kazakhstan et en Ouzbékistan, 1988
1 82
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Table2 Reported nember of diphtheria cases, by oge group, Moscow, 1980-1990 Year Année
Tableau 2 Noaibre de cas de diphtérie dédorés, par groupe d'âge, Moscou, 1980-1990 Total number Incidence rote of cases per 100 000 Nombre total Taux d'incidence de cas pour 100 000 53 121 78 64 82 106 55 78 46 94 399 0.6 1.4 0.9 0.7 0.9 1.5 0.6 0.8 0.5 1.0 4.4
Number of diphtheria cases by age group (years) Nombre de cas de diphtérie par groupe d'âge (années)
0-2 1980................................ ............................. 1981_________________ _____________ 1982.............................................. .............. 1983............................................................. 1984............................................................. 1985......................................... .................... 1986.,........................................................ 1987 ..... ..................................................... 1988......................................................... .. 1989____________________ ___________ 1990_____ ___ _____________________ — — — —
3-9 — 8 —
10-14 —
15-19 6 9 5 3 11 16 5 12 8 10 31
20-29 11 39 33 21 23 26 21 22 11 20 81
30-39 18 40 23 18 18 24 19 17 5 13 97
40-49 11 14 10 8 13 13 6 8 5 13 63
3*50 7 8 7 4 8 8 4 6 4 4 56
3 —
3 1 — 1 4 3 5
3 4 14 — 10 3 19 39
8 2 4 — 2 é 12 27
Since 1981, the number of deaths due to diphtheria has ranged from 19 in 1981 to 71 in 1984 (Table 3). The case-fatality rate is high, and ranged from 3.4% to 7.7% in 1981-1989. In the last 3 years, from 35% to 57% of reported diphtheria deaths affected children below 15 years of age.
Depuis 1981, le nombre de décès dus à la diphtérie s'est situé dans une fourchette allant de 19 en 1981 à 71 en 1984 (Tableau 3). Le taux de létalité est élevé, entre 3,4% et 7,7% dans la période 1981-1989. Au cours des 3 dernières années, de 35% à 57% des décès consécutifs à la diphtérie ont été enregistrés chez des enfants de moins de 15 ans.
Table 3
Number of diphtheria deaths, by age, and cose-fatality rate ia the USSR, and number of diphtheria deaths in Moscow, 1981-1990
Tableou 3
Nombre de décès dus à la diphtérie, par âge, et taux de létalité eo URSS, et nombre de décès par diphtérie à Moscou, 1981-1990
Age (years)
Number of diphtheria deaths in the USSR, by year Nombre de décès dus à la diphtérie en URSS, par année 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Age(années) 0-2 ................................... 3 -1 4 ... .......................... 5*15........ ............... . Total U SSR -Total URSS........
3 8 8 19
8 11 16 35
8 22 23 53
10 18 43 71
8 22 40 70
7 27 27 61
7 26 25 58
3 20 39 62
6 17 42 65
Case-fatality rate (%) Taux de létalité (%)........... . Humber of deaths in MoscowNombre de décès à Moscou....... — « Nil. —Zéro Data not available. - Données non disponibles.
3.4 4
3.8 —
38 —
44 1
46 1
5.2 —
54 1
71 3
77 3 21
In recent years, the immunization coverage with vac cines containing diphtheria toxoid decreased considerably in some areas. The reported coverage with diphtheria toxoid in infants is reaching 80% for the whole country (Table 4). There are, however, considerable differences be tween republics: the coverage ranges from 57.5% in the Uzbek Republic to 90% in the Byelorussian Republic. T he comparison between the immunization coverage with diphtheria toxoid (DPT and DT) and pertussis vaccine (DPT only) shows that in the RSFSR nearly a quarter of children eligible for immunization receive D T only. This practice leaves many children susceptible to pertussis. From 18 February to 1 March 1991, a WHO team of 5 persons visited the USSR at the invitation of the Ministry of Health to discuss the reasons for the epidemic and to for mulate the appropriate control measures. T he following factors were identified as contributing to the rise and continuation of the diphtheria epidemic: • The existence in some areas of low, even decreasing immu nization coverage rates among children both m thetr first year of life and in the receipt of scheduled booster doses. 183
La couverture vaccinale par des vaccins contenant de l'anatoxine diphtérique a considérablement diminué ces dernières années dans certaines régions. Si, pour l'ensemble du pays, la couverture décla rée de la vaccination antidiphtérique des nourrissons atteint 80% (Tableau 4), on constate des différences considérables d'une répu blique à l'autre - de 57,5% en Ouzbékistan à 90% en Biélorussie. La comparaison des taux de couverture pour la vaccination anti diphtérique (vaccins D TC et DT) et la vaccination anticoquelu cheuse (vaccin D TC seulement) montre qu'en RSFSR près d'un quart des enfants à vacciner ne reçoivent que le vaccin D T , et que de ce fait nombre d'enfants ne sont pas protégés contre la coque luche. Du 18 février au 1“ mars 1991, une équipe de 5 personnes envoyée par l'OMS s'est rendue en URSS, à l'invitation du Ministère de la Santé, pour discuter des raisons de l'épidémie et proposer les mesures de lutte appropriées. Les facteurs suivants ont été reconnus comme étant à l'origine de l'apparition et de la persistance de l'épidémie: • La faiblesse, voire la baisse, des taux de couverture vaccinale des enfants dans certaines réfions, tant pour les primovaccinations au cours de la première année de vie que pour les rappels.
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Low immunization coverage has arisen as a result of several factors including: - excessive and unnecessary contraindications to im munization denying many children the opportunity to ben efit from vaccine-induced protection; - public concern on the safety of vaccines, especially DPT, with inadequate reassurance from the health author ities and, at least in part, with the concurrence of many pae diatricians; - ineffective education of parents on the benefits of presently available and recommended vaccines; - official targets for immunization with D PT and D T vaccines are not clear and can confuse the field workers; no effecnve monitoring of immunization performance is in operation.
La faible couverture vaccinale a différentes raisons, notamment: - une liste inutilement large des contre-indications à la vacci nation, empêchant de nombreux enfants de bénéficier de la protec tion vaccinale; - les inquiétudes de la population concernant l'innocuité des vaccins et en particulier du D TC, entretenues en partie au moins par de nombreux pédiatres, et mal calmées par les autorités sani taires; - l'insuffisance d'informaüon des parents quant aux avantages des vaccins actuellement disponibles et recommandés; - le flou des cibles officielles pour les vaccinations DTC et D T, risquant de gêner les agents sur le terrain; le manque de surveillance des opérations de vaccination.
Table 4
Reported immunization coverage in infants against diphtheria, pertussis, poliomyelitis and measles,1 by republic, USSR, 1989
Tableau 4
Couverture déchirée de la vaccination des nourrissons contre la diphtérie, la coqueluche, la poliomyélite et la rougeole/ par république, URSS, 1989 Difference diphtheria/pertussis Différence diphtérie/coqueluche
Republic République Byelorussian- Biélorussie. .... Azerbaijan-Azerbaïdjan....... Armenian-Arménie................ Tadzhik-Tadjikistan...........:..... Latvian- Lettonie... ................. Moldavian-Moldavie............... Kozokh—Kazakhstan.............. RSFSR.................. ............... Lithuanian-Lituanie................ Ukrainian-Ukraine................. Turkmen - Turkménistan........... Estonian - Estonie.................. Georgian-Géorgie............... Kirgiz - Kirghizie....... .... ......... Uzbek-Ouzbékistan............ . USSR-U R S S ......................
Diphtheria Diphtérie 90,0 89.4 88.0 87.9 87.8 87 8 84.8 82 7 819 79.2 784 69.3 67.7 61.6 57.5 78.9
Pertussis Coqueluche
Poliomyelitis Poliomyélite
Measles" Rougeole"
86.6 894 86.2 86.6 83.7 84.3 81.4 60.3 79.8 75.4 763 64.2 61.9 60.2 54.4 67.4
3.4 —
18 1.3 41 3.5 3.4 22.4
2.1 3.8 21 5.1 5.8 1.4
2.9 11.4
904 930 95.5 898 906 91.6 856 68.6 866 80.5 83.7 69.9 79 9 720 61.2 74.6
97.0 912 92.1 89.0 97.8 94.7 937 82.6 92.4 884 67.7 86.2 74.1 90.5 809 85.2
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The lack of immunity to diphtheria among adults. Changes in the immune profile have been observed since the end of 1979 when adults became more and more sus ceptible to diphtheria. The existence of large pools of susceptible cohorts of both children and adults created an epidemic potential. A large movement of population in recent years contributed to the spread of Corynebacterium diphthertae around the country. The team considered that the diphtheria epidemic had reached the emergency level in the RSFSR and especially in Moscow, and that intensification of control measures was necessary. After comprehensive discussion with Ministry of Health personnel, the following activities were recom mended: 1. Increasing diphtheria-specific immunization coverage. 1.1 To increase coverage in all age groups including infants, pre-school children, adolescents and young adults. 1.2 Primary immunization of infants and immuniza tion of children 2-3 years of age with D PT vaccine should be intensified in all polyclinics. It is necessary to set up clear immunization targets that should be at least 95% for all eligible age groups. 1.3 Children attending schools and organized pre school institutions should be immunized or reimmunized as appropriate. Children below 6 years of age not
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Le manque d'immunité des adultes à l'égard de la diphtérie.
On a constaté, depuis la fin de 1979, une évolution du profil immunitaire, les adultes devenant de plus en plus sensibles à la diphténe. L'existence d'un grand nombre d'individus - enfants et adultes - susceptibles de contracter cette maladie crée un potentiel épidémique. Les importants mouvements de populauons qui ont eu lieu ces dernières années ont contribué à la propagation de Corynebacterium diphtheriae sur l'ensemble du territoire. L'équipe a estimé que l'épidémie de diphtérie avait pris en RSFSR et surtout à Moscou des proportions créant une situation d'urgence, et qu'il était nécessaire d'intensifier les mesures de lutte. Après discussion approfondie avec le personnel du Ministère de la Santé, il a été recommandé d'entreprendre les activités suivantes:
1. Elargir la couverture par la vaccination antidiphtérique. 1.1 Elargir la couverture dans tous les groupes d'âge, y compris chez les nourrissons, les enfants d'âge préscolaire, les adolescents et les jeunes adultes. 1.2 Intensifier dans toutes les polycliniques la pnmovaccination des nourrissons et la vaccination des enfants de 2 à 3 ans par le vaccin D TC. Il est nécessaire de fixer pour tous les groupes inté ressés des cibles vaccinales bien nettes et qui ne soient pas inférieures à 95%. 1.3 Vacciner ou revacciner, selon les cas, les enfants fréquentant les écoles ou des établissements préscolaires officiels. Les enfants de moins de 6 ans qui ne peuvent présenter de certificat de
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having records of previous immunization should be immunized with 2 doses of D T vaccine and children above 6 years of age should receive 2 doses of T d vac cine. Children with a positive history of immunization should receive 1 dose of D T or Td., 1.4 Adults in high-risk groups should be immunized or reimmunized with T d vaccine. The high-risk groups should include personnel of military services, medical services staff, kindergarten and crèche personnel, teachers, students, alcohol and drug abusers. 1.5 T o establish an effective monitoring system on immunization performance. During supervisory visits, the goal of each clinic reaching its immunization targets should be taken into consideration as an indicator of performance. 2. Simplifying the immunization programme. 2.1 The list o f contraindications should be reduced and simplified. 2.2. At present, 2 D P T and 2 D T vaccines (full strength and reduced strength) are available. It is proposed to have 1 D PT and 2 D T vaccines (1 for children with contraindications to the pertussis antigens and a second for older children, adolescents and adults). T he sched ule for each of these vaccines should be revised and sim plified. 3. Launching an intensive training and health education campaign. 3.1. It is recommended that the Ministry develop a communication plan, as an integral part of the EPI plan. The communication plan should include 2 elements: firstly, promoting the benefits of immunization to all parents, and secondly, targeting to inform and train health professionals, especially paediatricians, on the Ministry's EPI policies, including directives on contra indications. (Based on: Ministry of Health USSR, Report of a WHO Team on their visit to the USSR, 18 February-1 March 1991.)
vaccination recevront 2 doses de vaccin D T. Les enfants justi fiant d'une vaccination antérieure recevront 1 dose de vaccin D T ou Td.
1.4 Vacciner ou revacciner avec le vaccin T d les adultes appar tenant à des groupes à haut risque: militaires, personnel de ser vices médicaux, des jardins d'enfants et des crèches, enseignants, étudiants, alcooliques et drogués. 1.5 Mettre en place un système efficace de surveillance des vaccinations. Au cours des visites de contrôle, on devra consi dérer comme indicateur de performance la réalisation par chaque dispensaire des objectifs de vaccination. 2. Simplifier le programme de vaccination. 2.1 II faut réduire et simplifier la liste des contre-indications. 2.2 II existe à l'heure actuelle 2 vaccins D T C et 2 vaccins D T (vaccins forts et moins forts). Il est proposé de ne conserver qu'un vaccin D T C et 2 vaccins D T (l'un pour les enfants pré sentant des contre-indicanons à la vaccination anticoquelucheu se et le second pour les enfants plus âgés, les adolescents et les adultes). Le schéma d'administration de ces vaccins sera revu et simplifié. 3. Lancement d'une campagne intensive de formation et d'éducation pour la santé. 3.1 H est recommandé que le Ministère élabore, dans le cadre du plan PEV, un plan de communication comportant 2 volets, visant l'un à informer tous les parents des avantages de la vac cination, et l'autre à frire connaître aux professionnels de la santé - aux pédiatres en particulier - les politiques PEV du Ministère, y compris les directives concernant les contre-indications, et à les former à les appliquer. (D'après: Ministère de la Santé de l'URSS, Rapport d'une équipe de l'OMS sur la visite effectuée en URSS du 18 février au 1“ mars 1991.)