Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца: доклад Генерального директора

Всемирная организация здравоохранения СЕМЬДЕСЯТ ПЕРВАЯ СЕССИЯ ВСЕМИРНОЙ АССАМБЛЕИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ A71/25 Пункт 12.8 предварительной повестки дня 12 апреля 2018 г. Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца Доклад Генерального директора 1. В мае 2017 г. Исполнительный комитет на своей Сто сорок первой сессии принял к сведению предыдущий вариант настоящего доклада1 и принял резолюцию EB141.R1 о ревматической лихорадке и ревматической болезни сердца. Пункты 15 и 18 настоящего доклада содержат новый текст с учетом комментариев государств-членов. КАКОВО НЫНЕШНЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ ДЕЛ? 2. Ревматическая болезнь сердца, хотя и является предотвратимой, представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода и в маргинализированных сообществах стран с высоким уровнем дохода, включая коренное население. 3. Причиной болезни является поражение сердечных клапанов в результате одного или нескольких приступов острой ревматической лихорадки – аутоиммунной воспалительной реакции на инфекцию горла, вызванную стрептококками группы А (стрептококковый фарингит). Чаще всего это происходит в детстве и может приводить к смерти или пожизненной инвалидности. Благодаря эффективным мерам, принятым на ранних стадиях, можно предотвращать преждевременную смертность от ревматической болезни сердца. 4. Считается, что в настоящее время ревматической болезнью сердца затронуто около 30 миллионов людей в мире2, и, по оценкам, в 2015 г. ревматическая болезнь сердца стала причиной 305 000 случаев смерти и 11,5 миллиона потерянных лет жизни, скорректированных на инвалидность. Из этих случаев смерти 60% были преждевременными (то есть произошли в возрасте до 70 лет), хотя из-за неполных данных во многих странах эти цифры являются в значительной мере не точными. Несмотря на наличие эффективных мер для профилактики и лечения, доля смертности 1 См, документ EB141/4 и документ EB141/2017/REC/1, протоколы заседаний, первое заседание, раздел 7, и второе заседание, раздел 1. 2 Global Burden of Disease Collaboration Network. Global Burden of Disease Study 2016 (GBD 2016) Results. Seattle, United States: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2017, документ размещен на http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool (по состоянию на 20 марта 2018 г.). A71/25 2 от ревматической болезни сердца в общей глобальной смертности за период с 2000 по 2015 год изменилась незначительно1. 5. Ревматическая болезнь сердца присутствует в странах во всех регионах ВОЗ. Наиболее затронуты регионы Африки, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана – в 2015 г. на них пришлось 84% всех случаев заболевания и, по оценкам, 80% всех случаев смерти от ревматической болезни сердца1. Самый высокий уровень распространенности отмечается в Индии, Регион Юго-Восточной Азии, на которую приходится около 27% всех случаев заболевания в мире. В Регионе Западной части Тихого океана основная часть бремени ревматической болезни сердца приходится на Китай и коренное население Австралии, Новой Зеландии и островных государств Тихого океана. В Регионе Восточного Средиземноморья ревматической болезнью сердца затронуты, в основном, такие страны, как Египет, Судан и Йемен. Однако в целом из-за отсутствия надежных и достоверных данных в большинстве регионов региональное бремя ревматической болезни сердца может недооцениваться. 6. Ревматическая болезнь сердца непропорционально поражает девочек и женщин. Вероятность того, что у женщин разовьется ревматическая болезнь сердца, до двух раз превышает аналогичный показатель для мужчин, и две трети пациентов с ревматической болезнью сердца, госпитализированных в некоторые больницы 12 стран Африканского региона, Индии и Йемена, были женщинами. Там, где ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца являются эндемическими, ревматическая болезнь сердца является основной болезнью сердца беременных женщин, вызывающей значительную материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. 7. Известно, что такие социально-экономические и экологические факторы, как плохие жилищные условия, недостаточность питания, скученность и нищета, способствуют повышению уровней заболеваемости, распространенности и тяжести ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. 8. Страны со стабильно высокими уровнями заболеваемости ревматической болезнью сердца несут значительные экономические издержки. Наиболее тяжелое воздействие болезнь оказывает на детей и молодых людей в их самые продуктивные годы. Глобальные издержки, связанные со смертностью от ревматической болезни сердца, в 2010 г. оценивались в 2200 млрд. долл. США (дисконтированных) или 5400 млрд. долл. США (недисконтированных). Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца ухудшают показатели посещаемости школы, приводят к уходу из школы и к потере заработка. На примере из Бразилии видно, что ревматическая лихорадка ежегодно обходится затронутой семье в 97 долл. США на пациента, а обществу – в 320 долл. США на пациента, в то время как ежегодная стоимость программы вторичной профилактики составляет 23 долл. США на пациента. 1 Global Health Estimates 2015: Geneva, World Health Organization; 2016. (http://www.who.int/ healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html, по состоянию на 20 марта 2018 г.). A71/25 3 ПРОДВИЖЕНИЕ К ПРОФИЛАКТИКЕ, КОНТРОЛЮ И ЭЛИМИНАЦИИ 9. Профилактика, контроль и элиминация, или ликвидация ревматической болезни сердца, все шире признаются государствами-членами в качестве важного аспекта развития. В 2015 г. главы государств и правительств стран Африканского союза на своем двадцать пятом саммите одобрили Аддис-Абебское коммюнике о ликвидации ревматической болезни сердца в Африке, в котором правительствам Африканских стран рекомендуется рассмотреть ряд ключевых мероприятий1. 10. Вторичная профилактика ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца определена в Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг. в качестве одного из вариантов политики для государств-членов. Кроме того, задачи в рамках Цели 3 в области устойчивого развития (Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте) включают уменьшение на треть преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний, ликвидацию предотвратимой смертности новорожденных и детей в возрасте до 5 лет и снижение глобального коэффициента материнской смертности до менее 70 случаев на 100 000 живорождений к 2030 году. Большинство случаев смерти от ревматической болезни сердца являются преждевременными, и контроль и элиминация ревматической болезни сердца будут способствовать достижению всех глобальных целей. 11. Существует три уровня профилактики ревматической болезни сердца: сокращение факторов риска развития ревматической лихорадки (примордиальная профилактика); первичная профилактика ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца; и вторичная профилактика (профилактика рецидивов) ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Примордиальная профилактика направлена на предотвращение случаев стрептококкового фарингита путем борьбы с нищетой, повышения уровня жизни и улучшения жилищных условий, а также расширения доступа к медицинской помощи. Большинство наблюдаемых долговременных тенденций к снижению глобальной распространенности ревматической болезни сердца обусловлено примордиальной профилактикой. 12. Первичная профилактика ревматической лихорадки может быть обеспечена путем эффективного лечения стрептококкового фарингита с использованием пенициллина и бывает наиболее эффективной при ее проведении в рамках оказания регулярной медицинской помощи детям и включении в существующие стратегии здравоохранения и программы на уровне сообществ. Для этого необходимы более эффективные стратегии диагностики. На стрептококковую инфекцию группы А приходится 20-40% случаев фарингита у детей. По сравнению с посевом мазка из зева экспресс-тесты для 1 См.: http://www.pascar.org/uploads/files/ADDIS_ABABA_COMMUNIQU%C3%89_ ON_ERADICATION_OF_RHUEMATIC_HEART_DISEASE_IN_AFRICA_-_Submission1.pdf и Watkins D, Zuhlke L, Engel M, Daniels R, Francis V, Shaboodien G et al. Seven key actions to eradicate rheumatic heart disease in Africa: the Addis Ababa communique. Cardiovascular Journal of Africa 2016; 27(3):184-187 (http://www.pascar.org/uploads/files/CVJA_Addis-Ababa-Communique-2016.pdf; оба документа по состоянию на 20 марта 2018 г.). A71/25 4 выявления антигенов позволяют поставить диагноз в местах оказания медицинской помощи, и поэтому их необходимо включать в такие стратегии. 13. Вторичная профилактика путем введения инъекций бензатина бензилпенициллина один раз в 3-4 недели пациентам, имеющим в анамнезе ревматическую лихорадку и/или ревматическую болезнь сердца, эффективна для предотвращения стрептококкового фарингита и рецидивов ревматической лихорадки. Для этого необходимо обеспечить выявление случаев заболевания, направление к специалистам, регистрацию, введение инъекций пенициллина и регулярное последующее наблюдение. Создание реестров известных пациентов оказывается эффективным в снижении заболеваемости и смертности, и эти ресурсы необходимо включать в существующие национальные механизмы эпиднадзора за болезнью, при наличии таковых. 14. Для стран, в которых ревматическая болезнь сердца является эндемической, основные стратегии профилактики, контроля и элиминации включают повышение уровня жизни; расширение доступа к надлежащей медицинской помощи; обеспечение бесперебойных поставок антибиотиков гарантированного качества для первичной и вторичной профилактики; и планирование, разработку и осуществление практически выполнимых программ профилактики и контроля ревматической болезни сердца, опирающихся на надлежащий мониторинг и эпиднадзор, в рамках ответных мер национальных систем здравоохранения. 15. Потенциальные области будущих научных исследований могут включать: лучшее понимание эпидемиологии болезни и выявление случаев заболевания; более глубокое изучение патогенных механизмов болезни в целях определения новых путей терапевтического воздействия и получения информации, необходимой для разработки и применения вакцин; разработку безопасной и эффективной вакцины против стрептококка группы А; и разработку состава пенициллина пролонгированного действия, способного улучшить показатели соблюдения схем вторичной профилактики. Новые методики первичной профилактики, включая вакцины, могут улучшить перспективы глобального снижения уровней заболеваемости всеми синдромами, относящимися к стрептококку группы А, включая флегмону и сепсис, заболеваемости матерей и детей грудного возраста и заболеваемости ревматической болезнью сердца, а также уменьшить масштабы использования антибиотиков для лечения горла (серьезная проблема в контексте возрастающей устойчивости к противомикробным препаратам в результате использования антибиотиков). БАРЬЕРЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ПРОГРЕССУ 16. Основными препятствиями для профилактики, контроля и элиминации ревматической болезни сердца являются отсутствие должного внимания к проблеме ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца при формировании национальной политики и бюджетов здравоохранения в странах, в которых ревматическая болезнь сердца является эндемической; недостаточность данных для целенаправленных усилий в области профилактики; ненадлежащая первичная и вторичная профилактика и ненадлежащий доступ к первичной медико-санитарной A71/25 5 помощи; нехватка и ненадлежащая подготовка работников здравоохранения на всех уровнях; ограниченное понимание ревматической лихорадки и/или ревматической болезни сердца в затронутых сообществах; и бездействие в отношении социальных детерминант болезни и несправедливости в области здравоохранения. И хотя необходимы дальнейшие исследования по некоторым направлениям, основной проблемой в области борьбы с ревматической болезнью сердца считаются пробелы в осуществлении эффективных мер первичной и вторичной профилактики. 17. В некоторых местах значительной проблемой является обеспечение бесперебойных поставок бензатина бензилпенициллина гарантированного качества для вторичной профилактики. Постоянное наличие некоторых основных лекарственных средств, включая бензатин бензилпенициллин, подвергается все большей угрозе, поскольку цены настолько снизились, что поставки этих средств не представляют более коммерческого интереса для производителей. ДЕЙСТВИЯ СЕКРЕТАРИАТА НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ 18. Последняя глобальная программа ВОЗ по профилактике и контролю ревматической болезни сердца охватывала период с 1984 по 2000 год. Достигнутые в рамках этой программы результаты показали, что уровни распространенности и преждевременной смертности от ревматической болезни сердца могут быть существенно снижены с помощью ряда простых мер. Программа была основана в значительной мере на вторичной профилактике (выявление случаев заболевания, регистрация, профилактика рецидивов, специальная подготовка персонала и санитарное просвещение). В рамках этой программы в целях улучшения выявления случаев заболевания был проведен скрининг среди 1,5 миллиона школьников и была осуществлена специальная подготовка 25 000 работников здравоохранения и образования. В Китае, Кубе, Египте, Индии и Филиппинах наблюдались улучшения качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с острой ревматической лихорадкой и ревматической болезнью сердца, и значительное снижение уровней распространенности ревматической болезни сердца. ВОЗ также проводит информационно-разъяснительную работу и предоставляет рекомендации в отношении научных исследований и разработок вакцины против стрептококка группы А, привлекая к работе целый ряд заинтересованных сторон, включая доноров и промышленность, и прилагает усилия для достижения консенсуса путем проведения консультаций с заинтересованными сторонами в отношении приоритетных направлений научных исследований и предпочтительных характеристик продукции. ДАЛЬНЕЙШИЕ ШАГИ 19. Рекомендованные действия для государств-членов включают следующие. (a) Разработать и осуществлять национальные программы в странах, в которых ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца остаются значительными проблемами в области здравоохранения. Для обеспечения устойчивости эти программы необходимо интегрировать в национальные планы развития здравоохранения и осуществлять в рамках уже имеющейся A71/25 6 национальной инфраструктуры министерств здравоохранения (включая подразделения, занимающиеся вопросами охраны здоровья женщин, детей и подростков и неинфекционными заболеваниями) и министерств образования, избегая создания новых механизмов в области административного управления и реализации. (b) Улучшить надлежащее выявление и лечение антибиотиками стрептококкового фарингита группы A в группах высокого риска. Использовать экспресс-тесты для выявления антигенов, которые могут способствовать диагностике в местах оказания медицинской помощи. Необходимы надежные и своевременные данные о заболеваемости острой ревматической лихорадкой, которые позволят упорядочить быстрое обеспечение профилактики на индивидуальном уровне и принятие мер по примордиальной профилактике на уровне населения. Необходимо обеспечить высококачественные референс- лаборатории по стрептококкам. (c) Улучшить выявление и вторичную профилактику ревматической болезни сердца. Проводить надлежащий мониторинг обеспечения регулярной профилактики рецидивов среди людей, имеющих в анамнезе острую ревматическую лихорадку или ревматическую болезнь сердца, особенно в случае высокого риска упущения пациентов для последующего наблюдения, например в центрах временного пребывания или среди подростков переходного возраста. (d) Обеспечить бесперебойные поставки инъекционного бензатина бензилпенициллина в учреждения первичной медико-санитарной помощи, предоставляемого бесплатно в местах оказания медицинской помощи, и принимать упреждающие меры для обеспечения его своевременной доступности для людей, имеющих в анамнезе ревматическую лихорадку или ревматическую болезнь сердца. (e) В рамках мер по продвижению надлежащего использования антибиотиков проводить разъяснительную работу среди специалистов и населения в отношении необходимости безотлагательного и полного курса лечения антибиотиками стрептококкового фарингита группы А там, где ревматическая лихорадка остается проблемой. (f) Улучшить доступ к специальной диагностике и хирургическому лечению, при необходимости. Имеющиеся учреждения должны охватывать мониторинг специалистами ревматической болезни сердца во время беременности для профилактики осложнений и материнской смертности и надлежащую хирургию клапанов в случае их тяжелого поражения. (g) Принимать меры в отношении известных детерминантов ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца, включая плохие жилищные условия, скученность и отсроченный доступ к первичной медико-санитарной помощи. (h) Способствовать расширению международного сотрудничества и мобилизации ресурсов в целях профилактики, контроля и элиминации ревматической болезни сердца по двусторонним, региональным и многосторонним каналам. A71/25 7 20. Действия для Секретариата включают следующие. (a) Приступить к скоординированным глобальным действиям в целях профилактики, контроля и элиминации ревматической болезни сердца, обеспечивая согласованность конкретных направлений деятельности, связанных с информационно-разъяснительной работой, руководящими принципами лечения, доступом к основным лекарственным средствам, забытыми тропическими болезнями и здоровьем матерей, детей и подростков. (b) Обновить технические документы и руководящие принципы в отношении выявления и клинического ведения стрептококкового фарингита группы А, ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца, а также методов определения групп высокого риска, раннего выявления и ведения, включая надлежащее использование антибиотиков. (c) Обеспечить техническую помощь государствам-членам в области разработки и осуществления национальных программ профилактики и контроля ревматической болезни сердца в эндемичных районах. (d) Работать с производителями фармацевтических препаратов и правительствами для обеспечения бесперебойных поставок бензатина бензилпенициллина гарантированного качества и способствовать его устойчивому наличию на уровне сообществ и первичной медико-санитарной помощи в затронутых странах. (e) Созывать заинтересованные стороны в целях осуществления программы приоритетных исследований, направленных на: (i) лучшее понимание эпидемиологии и патогенных механизмов болезни; (ii) разработку безопасной и эффективной вакцины против стрептококка группы А; (iii) разработку состава пенициллина пролонгированного действия, способного улучшить показатели соблюдения схем вторичной профилактики. ДЕЙСТВИЯ АССАМБЛЕИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 21. Ассамблее здравоохранения предлагается принять настоящий доклад к сведению и рассмотреть проект резолюции, содержащийся в документе EB141.R11. = = = 1 Документ EB141/2017/REC/1 (имеется по адресу http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB141- REC1/B141_REC1-ru.pdf#page=1, по состоянию на 20 марта 2018 г.) содержит текст резолюции EB141.R1 и, в Приложении 3, финансовые и административные последствия для Секретариата принятия этой резолюции.