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Les buts de la Santé pour tous : la politique de santé de l’Europe

1 septembre 1993 Organisation mondiale de la santé

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Texte intégral

Les buts de la Sante pour tous La politique de sante de !'Europe

Version actualisee Septembre 1991

Organisation mondiale de la sante Bureau regional de !'Europe

Copenhague

L'Organisation mondiale de la sante (OMS), creee en 1948, est une insti tution specialisee des Nations Unies a qui incombe, sur le plan international, la responsabilite principale en matiere de questions sanitaires et de sante publique. Par l'intermediaire de l'OMS, Jes professionnels de la sante de plus de 180 pays echangent des connaissances et confrontent leurs experiences pour que tous Jes habitants de la planete puissent jouir d'un niveau de sante qui leur permette de mener une vie socialement et economiquement productive.

Le Bureau regional de l'Europe est l'un des six bureaux regionaux de l'OMS repartis dans le monde. Chacun d'entre eux a son programme propre, dont )'orientation depend des problemes de sante particuliers des pays qu'il dessert. La Region europeenne, peuplee d'environ 850 millions d'habitants, s'etend du Groen land au nord et de la Mediterranee au sud jusqu'au littoral Pacifique de la Russie. Le programme europeen de l'OMS est axe, d'une part, sur Jes problemes propres aux societes industrielles et post-industrielles et, d'autre part, surceux que rencontrent Jes nouvelles democraties en Europe centrale et orientale et dans Jes pays issus de l'ancienne Union sovietique. Dans la strategie mise au point par le Bureau regional en vue d'instaurer la «Sante pour tous», Jes activites se subdivisent en trois grandes categories : modes de vie favorables a la sante, environnement salubre et services appropries de prevention et de traitement.

La Region europeenne presente une grande diversite linguistique, qui risque d'entraver la diffusion de l'inforrnation. Les droits de traduction des ouvrages publies par le Bureau regional seront done volontiers accordes.

Les buts de la Sante pour tous

Couverture : Sven Lund

Catalogage a la source: Bibliotheque de l'OMS

Les buts de la sante pour tous : la politique de sante de !'Europe

(Serie europeenne de la sante pour tous ; No. 4)

I .Sante pour tous 2.Politique sanitaire 3.Planification regionale sante I.Serie

ISBN 92 890 2311 2 ISSN IO 12-7364

(Classification NLM: WA 541)

Desktop layout : Marcelle Ledoseray

Organisation mo~diale de ~a sante 18 _ _ ~ Bureau regional de 1 Europe ~ • 1

Copenhague ~

Les buts de la sante pour tous La politique de sante de !'Europe

Serie europeenne de la Sante pour tous, N° 4

ISBN 92 890 2311 2 ISSN IO 12-7364

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IMPRIME EN FINLANDE

TABLE DES MATIERES

Pa1:e

Avant-propos ...................................................................................................................................... ix

I Vue d'ensemble ......................... ................. ....................... ....... ...... ............ ..... .... ........... ..... ......... .

2 L'avenir de la sante dans la Region ................ ............... ... .. ... ........... .... ... .... .. ..................... .. ..... 11

3 Amel iorer I 'etat de sante .......... ... .. ..... .......... ..................................... ......... .. ....... ... .. .................... 19

But I.

But 2.

But 3.

But 4.

But 5.

But 6.

But 7.

But 8.

But 9.

But 10.

But 11.

But 12.

Egalite devant la sante ................... ... ....... ....... .... ......... ....... ... ..... ..... .. ........... ........... 21

Sante et qualite de la vie .... .... ... ........ ................... ........... .... ... ...... ...... ... .... .... ........... 23

Ameliorer la condition des personnes handicapees .................................................... 26

Maladies chroniques ............ ....... ... .... .......... .... ... ... ............. .... ...................... ........... 28

Maladies transmissibles ............ .............................. ........ ... .. ... ..... .......... ....... ... ......... 32

Vieillir en bonne sante .............. ....... ...... ... ... ... ..... .... ....... .... .... ...... ....... .. ..... ............. 35

Sante des enfants et des adolescents ......................................................................... 39

Sante des femmes .. ..... ............... .. .. ... . . .. .. .... .. .. .. ... .. ... .. .. .... ...... ..... .. ..... ....... ... .. . ... ... .. . 43

Maladies cardio-vasculaires ..................................................................................... 4 7

Cancer ...... ..... ......... ....... ... ... ... ................................ ..... ..... ..... ..... ....... ...................... 50

Accidents .... ..... .... .......... ............................. .......................................... ............. ... ... 53

Troubles mentaux et suicide ... ............... ............... ........................ ..... .... ................... 56

- v-

vi Les buts de la Sante pour tous

4 Modes de vie favorables a la sante ...... ...... .......... .... ... ..... ........... .................... ..... ................ ..... 65

But 13.

But 14.

But 15.

But 16.

But 17.

Politique publique conforme aux imperatifs de sante .......... ... ...... ... ... ..................... . 69

Promotion de la sante dans tous Jes milieux .......................................................... ... . 73

Developpement des competences en matiere de sante par !'information et l'education 78

Hygiene de vie ................................... .... ................. ..... ......... ......... .......... ...... ..... .... . 82

Tabac, alcool et substances psychotropes ....................................................... .......... 88

5 Hygiene de l'environnement ..................................................................................................... . 97

But 18.

But 19.

But 20.

But 21.

But 22.

But 23.

But 24.

But 25.

Politique d'hygiene de l'environnement ... ... ...................................... ..... .... .............. .. I 00

Mecanismes de gestion dans le domaine de !'hygiene de l'environnement ................. . 104

Qualite de l'eau ... ...................................................... .. .................. ....... ................... . I 07

Qualite de l'air ......................................................................................................... I 10

Qualite et hygiene des aliments .............................................................................. .. 115

Dechets et pollution du sol ....................................................................................... I 18

Ecologie humaine et habitat ...... ............................................................................... I 23

Sante des travailleurs ............................................................................................... I 27

6 Soins appropries ........................................................................................................................... 135

But 26.

But 27.

But 28.

But 29.

But 30.

But 31.

Politique des services de sante ..... .......... ............ ..... ... ...... ... ............... ...... .... ......... .... I 38

Utilisation des ressources et gestion des services de sante ......................................... 142

So ins de sante primaires ....... .................................................................................... I 48

Soins hospitaliers ...... ..... ............ ............ ......... .... .... ........ ..... ... ..... .... .. .............. ........ 153

Services au sein de la collectivite axes sur Jes besoins specifiques ........................... . I 57

Qualite des soins et bon usage des technologies ........... .............. .... .......................... . 160

Table des matieres vii

7 Strategies de realisation de la Sante pour tous ....................................................................... 171

But 32.

But 33.

But 34.

But 35.

But 36.

But 37.

But 38.

Recherche en matiere de sante .. .. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . .. .. .. . . . .. .. .. . . .. . . . .. . . . . . .. .. . . . .. . .. . .. . .. . . . . 175

Elaboration et application de politiques de Sante pour tous ....................... ................ 182

Gestion du developpement sanitaire ................................... ............... ..... .................. 188

Sou ti en informationnel ..... :....................................................................................... 193

Developpement des ressources humaines pour Ia sante .................... ....... .................. 197

Partenariats pour la sante ............... ...................................................................... ..... 204

Sante et ethique ................................................................... ........... .......................... 210

8 Conclusions ............... ..... .. .......... ......... ....................................................................... .... .. ............. 219

Annexe 1. Revision des buts de la Sante pour tous ........................................ ....................... 223

Annexe 2. Indicateurs pour la surveillance des progres accomplis dans la voie de la Sante pour tous dans la Region europeenne ........................... 227

Annexe 3. Plan d'action ...................................................... ............................................................. 243

Glossaire .................................................................................................................................. 247

Index des principaux sujets ...................................................................................................... 251

Avant-propos

«Un dosage de la realite d' aujourd' hui et des reves de de main» : telle fut I' idee lancee en 1984 par /es 32 Etats Membres de la Region europeenne de I' OMS lorsqu' ils adopterent la premiere ver sion des buts europeens de la Sante pour tous, manifestation sans precedent de solidarite et d' unite dans le domaine de la sante. La conclusion d' un tel accord ne fut pas chose facile. N ombreux furent ceux qui accueillirent avec scepticisme I' idee gene rale selon laquelle des pays aussi differents que ceux composant la Region europeenne seraient capables de s' entendre sur une politique com mune. Pour des responsables politiques habitues a une extreme prudence, la perspective de prendre des risques en quantifiant clairement des objectifs d' amelioration a atteindre dans un temps donne etait proprement insupportable. Que se passerait il, en effet, si un but n' etait pas atteint ? Qui serait tenu pour responsable ? Etant donne /es incer titudes liees a I' avenir, comment pourrait-on pretendre quantifier ces buts ?

Toujours est-ii qu' a/ors que le de bat faisait rage dans toute la Region autour de la premiere version des buts adressee en 1983 aux differents pays,

I' idee commen<;a a faire son chemin. Le texte fut ensuite modifie en tenant compte des commentaires des Etats Membres et une seconde version fut presentee en septembre 1984 au Comite regional de I' OMS pour I' Europe a sa trente-quatrieme session. Un consensus s' etait degage, et la politique europeenne de la Sante pour tous, avec ses 38 buts, etait nee.

Qu' adviendrait-il ensuite ? Ce volumineux docu ment moisirait-il sur Les rayons, comme tant d' autres accords internationaux ?

Nous savons a present, quelque dix ans plus tard, que ce qui n' etait a I' origine qu' un document theorique inscrit a I' ordre dujour du Comite regio nal de 1984 s' est transforme en un mouvement actif a tous /es niveaux dans la Region: parlements, gouvernements, conseils municipaux, associations de medecins, d'infirmieres et de pharmaciens, ecoles de sante publique, administrations hospi talieres, associations nationales de lutte contre le diabete, ecoles de medecine, organisations inter gouvernementales, etc. Le fait le plus marquant, cependant, est que /es initiatives locales s' inspirant

- IX-

x Les buts de la Sante pour taus

des principes de la Sante pour tous ont commence a avoir une influence directe sur la vie d' une proportion de plus en plus importante des 850 millions d' habitants de la Region europeenne. La politique et les buts europeens de la Sante pour tous sont devenus un puissant mouvement au ser vice de la sante publique dans la Region.

Quelles sont /es raisons de ce succes ? Pours' im poser, la Sante pour tous n' a necessite aucune loi ni reglement, pas plus qu' elle n' a eu besoin de seduire /es pays, /es institutions ou /es groupes par des avantagesfinanciers. Elle doit simplement son succes aufait que /es idees qu' elle avanf:ait etaient valables, pratiques et, par-dessus tout, capables d' inciter /cs gens a repenser /es problemes, a prendre de nouvelles initiatives et a definir de nouveaux modes de collaboration. Cette politique, dont la competence porte aussi bien sur les modes de vie que sur /es services d' hygiene de l' environnement, s' adresse a I' ensemble de la societe ainsi qu' aux partenaires et secteurs susceptibles d' exercer une influence sur la sante. Elle propose des solutions tres concretes pour encourager le developpement sanitaire dans les societes democratiques et p/uralistes d' aujourd' hui dans la Region. Elle permet ainsi non seu/ement de sefaire une idee des objectifs a atteindre pour ameliorer la sante et la qua lite de la vie, mais encore de connaftre /es moyens d' y parvenir. Pour pouvoir associer aces objectifs complexes le plus grand nombre possible de groupes et de partenaires dans /es differents pays, on a defini des buts au niveau international, national et local, et mis au point un systeme d' indicateurs specifiques et d' evaluation appro fondie et reguliere permettant de contra/er, pour chaque but, le hon deroulement des activites. La politique de la Sante pour tous a ainsi introduit une nouvelle philosophie de deve/oppement de la sante dans les pays de la Region. La responsabilite

publique des pays, institutions et groupes /es oblige a evaluer l' impact de leurs decisions politiques et administratives sur la sante de la population ou sur le fonctionnement des systemes d' intervention .

Un cycle s' est mis en place : definition, mise en ceuvre, controle, evaluation et reformulation des buts et methodes. Ainsi, /es activites liees a la Sante pour tous s' integrent en un process us d' apprentissage continu et nature I permettant aux gens de tirer systematiquement des lef:ons tant de leurs propres succes et echecs que des succes et des echecs des autres grace aux bases de donnees internationales de l' OMS.

Le fait est qu' ii ya beaucoup a apprendre ! Bien qu'une evaluation realisee en 1991 dans I' ensemble de la Region ait mis en evidence des progres encourageants, ii n' en reste pas moins d' enormes problemes a resoudre, dont /es plus preoccupants sont certainement ceux que rencontrent /es pays des parties centrale et orientale de la Region, a cause notamment du manque de medicaments essentiels et de fournitures. Les problemes sani taires auxque/s sont confrontes ces pays different de ceux des autres pays europeens non pas par /eur nature, mais par /eur acuite et leur ampleur rela tive . Pour resoudre ces problemes, ii est done imperatif que tous /es £tats Membres de la Region adoptent une approche commune.

Que/que 20 des 32 pays qui ont ete en 1984 /es auteurs de la politique europeenne de la Sante pour tous, se sont inspires de cette derniere pour elaborer leur propre politique nationale. Les nou veaux pays democratiques des parties centrale et orientale de la Region devraient maintenant faire de meme. Aucune autre mesure ne /eur permettra, aussi bien qu' une politique de Sante pour tous, d' elaborer un cadre coherent de developpement de

la sante et d' optimiser /es modestes ressources sanitaires dont ils disposent actuellement.

Les problemes ne se limitent cependant pas a une partie de la Region. D' importantes taches attendent en effet tous /es pays europeens : aider /es citoyens a adopter un mode de vie plus sain, ameliorer I' organisation des services de sante, aider syste matiquement /es professionnels de la sante a ame liorer la qualite des soins, et encourager /es societes a creer un environnement plus salubre. Ce der nier objectif exige non seulement d' eliminer /es risques lies a la pollution, mais encore decreer des logements, des quartiers et des villes qui soient surs etfavorisent la sante, en encourageant notam ment I' engagement personnel et la formation de reseaux de soutien associant individus, groupes et collectivites.

Depuis la naissance du mouvement europeen de la Sante pour tous, nous avons tire de nombreuses ler;ons des mesures prises a tous /es niveaux. Nous avons connu des succes et des echecs; des idees neuves ont germe et de nouvelles strategies ont ete conr;ues et testees. Des progres importants ont ete accomplis et de nombreux pays ont deja atteint plusieurs des buts de la Sante pour tous dont I' echeance etait I' an 2000.

Le temps est done venu de donner aux buts europeens une nouvelle impulsion, et de tirer parti

Avant-propos xi

de notre experience recente pour definir de nou veaux niveaux d' action et de nouvelles orientations. Pour mener a bien cette tache importante qu' est I' actualisation des buts, le secretariat du Bureau regional de I' OMS a beneficie de I' aide de centaines d' experts et de la collaboration active et stimulante des Etats Membres de la Region. Pour parachever ce processus, /es Etats Membres ont adopte, en 1991, a la quarante et unieme session du Comite regional (Lisbonne), la version actualisee des buts de 1984 qui, si elle conserve la structure et /es orientations initiales, incorpore egalement /es inno vations, /es nouvelles idees et priorites rendues desormais necessaires par la situation dans la Region.

Au nom du Bureau regional, je remercie chaleu reusement /es pays, institutions et personnes qui ont participe aces travaux ayant mis en evidence, outre des qualites de cohesion remarquables, une volonte d' experimenter de nouvelles idees et une grande aptitude a combiner ces elements en un nouveau tout.

Le premier livre des buts, traduit en dix-neuf langues et diffuse a des mi/lie rs d' exemplaires, a ete un best seller. Puisse cette nouvelle version connaftre encore davantage de succes et inspirer de nombreuses initiatives nouvelles sur I' ensemble du continent, a/in que /es reves d' aujourd' hui deviennent la rea/ite de demain !

J.E. Asvall Directeur regional de I' OMS pour I' Europe

Vue d 1ensemble

La politique et Jes buts europeens de la Sante pour tous reunissent Jes 850 millions de personnes vivant dans Jes Etats Membres qui constituent la Region europeenne de I 'OMS, delimitee par Jes rives occidentales du Groenland, la Mediterranee et la cote Pacifique de la Federation de Russie. Le present ouvrage indique Jes ameliorations attendues de l'etat de sante de la population de la Region d'ici l'an 2000 et expose Jes strategies qui perrnet tront d'atteindre ces buts grace a des modes de vie plus sains, a des ameliorations de I' environnement et a des services de prevention, de traitement et de soins de haute qualite.

Les ameliorations recherchees de l'etat de sante et Jes facteurs qui y contribuent sont ex primes sous la forrne de buts, dont certains sont quantifies. Les buts sont destines a alimenter le debat sur Jes politiques sanitaires nationales et leur mise en reuvre dans Jes Etats Membres. Bien qu'ils ne soient juridiquement contraignants pour aucun pays, ils sont le reflet d'un engagement collectif des Etats Membres et aident a fixer des objectifs qui correspondent aux besoins, aux priorites et aux valeurs des differents pays.

Les nouveaux buts revises incorpores dans ce livre traduisent Jes changements survenus dans la Region europeenne depuis 1984 et temoignent d 'une com prehension plus actuelle des problemes lies a leur definition et a leur realisation. Ils sont orientes vers I' action strategique necessaire pour instaurer la Sante pour tous.

Developpement de la Sante pour tous et pre miers buts europeens C'est la trentieme

Assemblee mondiale de la sante, en mai 1977, qui a jete Jes bases de la Sante pour tous en decidant que «le principal objectif social des gouvernements et de l'OMS dans les prochaines decennies devrait etre de faire acceder d'ici l'an 2000 tous les habi tants du monde a un niveau de sante qui leur per mette de mener une vie socialement et econo miquement productive» (resolution WHA30.43). Si cet objectif, qui a une portee et une importance mondiales, interesse tout particulierement la Region europeenne, c 'est que, malgre les res sources intellec tuelles et financieres considerables que celle-ci a investies, la sante pourrait encore y etre consi derablement amelioree et de graves inegalites

-1-

2 Les buts de la Sante pour taus

sanitaires persistent, aussi bien entre les Etats Membres qu'a l'interieur de ces pays.

En 1980, le Comite regional de l'Europe a tenu sa trentieme session a Fez (Maroc) ou ii a approuve la strategie europeenne commune destinee a ins taurer la Sante pour tous. Cette strategie deman dait que soient adoptees des approches radicalement nouvelles en matiere de developpement sanitaire, et envisageait une action articulee autour de quatre grands axes : les modes de vie et la sante, les facteurs de risque influenc;ant la sante et l'environ nement, la reorientation du systeme de soins, et la mobilisation du soutien politique, gestionnaire et technologique necessaire pour apporter ces changements. Elle demandait aussi qu'un degre de priorite plus eleve soit accorde a Ia promotion de la sante et a la prevention de Ia maladie, que des mesures concretes soient prises par tous Jes secteurs de la societe dont les activites ont des repercussions sur la sante et que l'accent soit mis avec plus de force sur le role des individus, des familles et des collectivites. L' amelioration des soins de sante primaires etait consideree comme le principal moyen de realiser ces changements.

Des annees de travail en commun au sein du Comite regional avaient deja montre que Jes Etats Membres avaient le meme souci d'ameliorer la sante et la qualite de la vie de leurs populations, et cette constatation a incite a prendre la decision ambitieuse de formuler des buts regionaux specifiques, malgre des disparites considerables dans les situations sociales et economiques. La formulation de ces buts et leur adoption par le Comite regional a sa trente-quatrieme session, en 1984, ont ete ensuite des evenements decisifs qui ont grandement favo rise l'acceptation politique generate et la mise en reuvre de la strategie europeenne de la Sante pour tous.

Ces evenements ont marque un toumant dans le developpement sanitaire de la Region. Pour la premiere fois, les Etats Membres acceptaient d 'adopter une politique sanitaire unique devant servir de base commune a leur action individuelle et concertee. Qui plus est, ils convenaient de faire le point sur leur situation sanitaire et d'aligner leurs politiques et leurs programmes sur la stra tegie de la Sante pour tous. Le processus de mise en reuvre des buts devait etre appuye par une surveillance systematique et I' etablissement, tous les deux ans a partir de 1983, d'un rapport sur les progres accomplis (la periodicite de ces rap ports a ete ramenee a trois ans par la resolution WHA39.7). Ces rapports devaient etre examines par le Comite regional et par I' Assemblee mon diale de la sante. Enfin, les progres devaient faire l'objet d'une evaluation tousles six ans a partir de 1985.

P rogres accomplis et problemes rencontres depuis 1985 Depuis la publication des buts

originaux en 1985, des progres sensibles ont ete accomplis dans plusieurs directions presentant un interet particulier. D'abord, Jes concepts, principes et strategies de la Sante pour tous ont trouve un large echo dans Jes politiques nationales, regionales et locales et - ce qui est beaucoup plus significatif - dans la pratique quotidienne des soins partout dans la Region. Ensuite, les operations de surveil lance et d'evaluation qui ont ete effectuees ont permis de mieux comprendre les progres realises vers l'instauration de la Sante pour tous ainsi que les problemes inherents ace process us. Enfin, Jes declarations, strategies et plans d'action adoptes a !'issue d'un certain nombre de reunions de l'OMS ont confirme le bien-fonde des principes de la Sante pour tous et precise des methodes a retenir pour Jes appliquer.

Des rapports faisant le point de la situation ont montre Jes progres accomplis et Jes problemes restant a regler. L 'esperance de vie continue d 'augmenter dans )'ensemble de la Region; Jes taux globaux de mortalite matemelle et infantile ont fortement baisse; Jes taux de mortalite impu tables aux principales maladies, notamment aux cardiopathies ischemiques, ont diminue; Jes acci dents de la circulation sont moins frequents . La Jutte contre la pollution transfrontiere et Jes dechets dangereux est plus efficace, et la qualite de l'eau potable s' est amelioree. Les so ins de sante pri maires se sont largement repandus. L'adoption de la Sante pour tous par la totalite des Etats Membres de la Region et 1 'elaboration, par la grande majorite de ces demiers, de politiques et de strategies allant dans ce sens, ont contribue de maniere importante a ces ameliorations.

Malgre ces progres, de graves problemes sub- istent. D'une fac;:on generale, les ecarts de situa

tion sanitaire entre Jes pays n 'ont pas diminue et , e sont meme creuses dans certains cas, en parti culier entre Jes pays des parties centrale et orientale de la Region et Jes autres. En moyenne, Jes taux de mortalite due au cancer continuent d 'augmenter, et I ' usage du tabac, la consommation excessive d 'alcool et la toxicomanie demeurent de graves problemes en matiere de mode de vie. Les taux d'homicides et de suicides sont toujours trop eleves. Les progres de la cooperation pour la sante entre l'Etat et Jes autres secteurs, comme I 'industrie privee, ont ete d 'une lenteur decevante.

Domaines d'action specifiques A l'occasion de conferences organisees par l'OMS, Jes

ministres de la sante et des secteurs apparentes ont appl ique Jes principes et Jes strategies de la Sante pour tous a des domaines d'action specifiques.

Vue d'ensemble 3

La premiere Conference europeenne sur la lutte contre Jes maladies non transmissibles chro niques, tenue a Varna (Bulgarie) en 1987, a defini Jes taches futures et Jes besoins de recherche en matiere de prevention et de lutte. Les partici pants a une conference, tenue a Tbilissi en 1990 (URSS), ont analyse le rapport entre l'insuffi sance des services de planification familiale et le nombre eleve d'avortements, et ont adopte une declaration ou cette question est abordee de fa~on generate.

A I' occasion de la Conference intemationale sur la promotion de la sante, tenue a Ottawa en 1986, on a examine les modes de vie favorables a la sante et produit la Charte d'Ottawa pour la promo tion de la sante, qui expose une strategie complete comprenant cinq aspects : une politique publique axee sur la sante, des environnements favorables, Jes attitudes individuelles, l'action associative et la reorientation des services de sante. Elle va au dela des services traditionnels, mettant I' accent sur la sante plutot que sur la maladie et preconi sant des relations differentes avec la collectivite. Une deuxieme Conference intemationale sur la promotion de la sante, consacree aux politiques publiques axees sur la sante, s 'est tenue a Adelai'de (Australie) en 1988, et une troisieme, sur les environnements favorables a la sante, a Sundsvall (Suede) en 1991.

La premiere Conference sur la politique antitabac, tenue a Madrid en 1988, a elabore un plan d'action dont I' objectif etait de faire en sorte que le refus du tabac devienne la norme en Europe. En 1990 s 'est reunie a Budapest la premiere Conference euro peenne sur la politique alimentaire et nutritionnelle, qui a jete Jes bases de politiques et de plans d 'actions alimentaires qui tiendraient compte des consi derations nutritionnelles.

4 Les buts de la Sante pour taus

La vive preoccupation suscitee par les questions de sante liees a I' environnement a conduit a I' adoption, a I' unanimite, a la premiere Conference europeenne sur l'environnement et la sante, qui s'est reunie a Francfort en 1989, de la Charte europeenne de I' environnement et de la sante par 29 Etats Membres et la Commission des Communautes europeennes. La Charte enonce des strategies de prevision et de prevention qui inverseront les tendances negatives de la qualite de l'environnement afin d'ameliorer les conditions de vie et d'accroitre le bien-etre. Elle definit les droits et les obligations des individus, ainsi que des organismes publics et prives. Elle met l'accent sur la mise en reuvre de la politique par des strategies et des priorites de prevention, de gestion et de lutte.

La premiere Conference europeenne sur les soins infirmiers, tenue a Vienne en 1988, a mis en evidence la necessite, dans le cadre du develop pement de services appropries, d'un nouveau type d'infirmieres de soins primaires.

Enfin, pour mobiliser les efforts a l'appui de la Sante pour tous, une Conference europeenne sur la planification et la gestion sanitaire, tenue a La Haye en 1984, a defini un nouveau concept de planification sanitaire et suscite une nouvelle reflexion sur la maniere dont le developpement de la Sante pour tous pourrait etre stimule dans Jes societes pluralistes de l'Europe d'aujourd'hui. Suite a la Declaration d'Edimbourg, adoptee en 1988 a la Conference mondiale sur la formation medicale, Jes ministres europeens de la sante et de l'education se sont retrouves lors d'une consul tation ministerielle sur I' enseignement medical en Europe, tenue a Lisbonne la meme annee. Ils y ont adopte l'lnitiative de Lisbonne, qui indique que l'enseignement medical en Europe devrait desormais etre fonde sur la politique europeenne

de la Sante pour tous et sur Jes principes de la Declaration d'Edimbourg.

Actualisation des buts Plus de la moitie des buts figurant dans le recueil initial avaient

1990 pour annee d'echeance. De ce fait, et du fait des bouleversements survenus dans la Region depuis 1984, une mise a jour de ces buts etait necessaire. En 1989, le Groupe consultatif sur le developpement du programme (GCDP) et le Comite regional, a sa trente-neuvieme session, ont decide qu'une actua lisation s'imposait, mais qu'il convenait de con server la structure fondamentale du livre des buts et de n'introduire que les modifications strictement necessaires. En 1989, un questionnaire a ete envoye aux Etats Membres pour recueillir des opinions et des conseils sur la mise a jour des buts. Une etude epidemiologique a ete menee pour completer Jes resultats de I' operation de surveillance de la Sante pour tous realisee en I 988, et une consultation sur les tendances futures de la societe a eu lieu au debut de 1990. Ensuite, le Comite consultatif regional pour le developpement sanitaire ( CCRDS) a organise une reunion de reflexion sur I' actualisation des buts. Toutes ces activites preparatoires ont ete approuvees par le Comite regional a sa quarantieme session. En 1991, le GCDP ainsi qu'une consultation informelle ont fait des suggestions complementaires sur le contenu du document actualise.

Les buts, mis a jour en tenant compte de toutes ces informations, ont finalement ete approuves en 1991 par le Comite regional a sa quarante et unieme session.

Comme c 'etait deja le cas pour les buts de 1984, l'actualisation vise a formuler des buts qui soient «un dosage de la realite d'aujourd'hui et des reves de demain». L'enonce varie suivant la nature du

probleme aborde et la connaissance que !'on a de la situation. Dans le cas des buts quantifies, les chiffres fixes ne resultent pas d'une modelisation mathematique complexe, mais sont fondes sur des tendances historiques et sur une analyse de !'evo lution future attendue.

L' an nee de reference reste 1980, mais !'horizon de realisation est desormais I' an 2000. Autrement dit, Jes buts sont devenus une description de l'etat de sante, des facteurs contribuant a la sante, de la politique sanitaire et des domaines d 'action escomp tes a la fin du siecle. Pour comparaison, les liens existant entre Jes sujets traites dans le recueil actualise et dans I' ouvrage de 1984 sont decrits en Annexe I.

Le livre des buts de 1985 comportait des indicateurs devant servir de base a une surveillance et a une evaluation systematiques des progres accomplis dans chaque Etat Membre et dans la Region prise globalement. Ils ont ete utilises a cette fin par Jes Etats Membres dans leurs rapports a !'OMS en 1985, 1988 et 1991. Ils ont ete revises en 1988 a la lumiere de I' experience acquise jusqu 'al ors. Des revisions supplementaires ont egalement ete jus tifiees par Jes changements de formulation des buts (Annexe 2). Un plan d'action a egalement ete revise (Annexe 3) afin d 'indiquer Jes principales mesures que prendront de concert Jes Etats Membres et l'OMS pour suivre et evaluer Jes progres vers la real isation des buts et, au bout du compte, pour mettre de nouveau a jour Jes buts dans la perspec tive du vingt et unieme siecle. Les indicateurs et le plan d' action revises ont ete approuves en 1991 par le Comite regional a sa quarante et unieme session.

Evolution des buts Les buts actualises indi quent Jes ameliorations qui pourraient etre

escomptees si la volonte, Jes connaissances, Jes

Vue d'ensemble 5

ressources et la technologie deja disponibles etaient mises au service d'un objectif commun. Les buts representent une aspiration commune des Etats Membres de la Region europeenne, qui Jes guidera et Jes motivera lorsqu 'ils fixeront leurs propres buts et priorites et evalueront leurs capacites. Les moyens mis en reuvre pour atteindre chacun des buts seront de la responsabilite de chaque Etat Membre et dependront de sa situation politique, juridique, sociale et economique ainsi que des particularites de son systeme de sante et de sa structure organisationnelle.

C ontenu et structure La fin de la presente section decrit le contenu des differents cha

pitres et buts ainsi que leurs incidences reciproques.

Le Chapitre 1 se termine par I 'identification des themes principaux de la politique europeenne de la Sante pour tous, qui sont en fait Jes valeurs et principes sous-tendant Jes buts.

Le Chapitre 2 traite de l'evolution de la situation sanitaire, politique et economique dans la Region et etudie Jes conditions prealables de Ia sante. Depuis 1984, des changements considerables se sont pro duits. La population a vieilli et la structure de la vie familiale s'est modifiee. L'environnement et ses effets sur la sante ont suscite un interet qui a rapidement augmente. Des bouleversements poli tiques et economiques sans precedent ont eu lieu dans Jes parties centrale et orientale de la Region, et le mouvement d'integration europeenne s'est pour suivi. Ces tendances sont analysees et leurs conse quences pour l'avenir de la sante explorees.

La figure I donne un bref aper9u du contenu et de la structure des chapitres 3 a 7. Les resultats que I' on cherche a obtenir grace a la strategie de Ia

6 Les buts de la Sante pour tous

Fig. 1 . Les buts de la Sante pour tous

Qualite de la vie But 2

Ameliorer l'etat de sante Buts 3 a 12

Modes de vie favorables a la sante Buts 13 a 17

Hygiene de l'environnement Buts 18 a 25

Soins appropries Buts 26 a 31

Strategies de realisation de la Sante pour tous

Buts 32 a 38

Sante pour tous dans la Region europeenne font l' ob jet du Chapitre 3 (buts l a 12). Les buts l a 12 indiquent avec precision et, lorsque c'est possible, en les quantifiant, les ameliorations attendues sur le plan de la situation sanitaire entre 1980, annee ou le Comite regional a approuve la strategie de la Sante pour tous, et I' an 2000.

Ces resultats relevent de quatre themes etroitement lies, que l'on retrouve dans }'ensemble des douze buts:

- assurer /'egalite en matiere de sante en reduisant les ecarts sanitaires entre les pays et entre groupes socio-economiques a l'interieurd'un meme pays;

-- - - ------------------------------------------

- ajouter de la vie aux annees en aidant les indi vidus a realiser et a mettre en valeur tout leur potentiel physique, mental et social;

- ajouter de la sante a la vie en reduisant la morbidite et l'incapacite;

- ajouter des annees a la vie en allongeant l'esperance de vie.

Les douze premiers buts se repartissent en trois categories : les objectifs fondamentaux de la Sante pour tous, la sante des populations vulnerables et les problemes de sante specifiques. Ces buts enoncent Jes objectifs et le programme des trois chapitres suivants (4 a 6), qui portent sur le changement des modes de vie, !'amelioration de l'environnement ainsi que Jes progres en matiere de prevention, de traitement et de soins pennettant d'atteindre ces objectifs.

Les chapitres 4, 5 et 6 abordent Jes principales strategies de realisation de la Sante pour tous. Le Chapitre 4 (buts 13 a 17) traite des interventions indispensables pour encourager !'adoption de modes de vie favorables a la sante et repose sur les principes enonces dans la Charte d'Ottawa pour la promotion de la sante ( 1986). 11 propose des initia tives nationales, regional es et locales qui soutiennent activement Jes modes de vie mettant en pratique, par exemple, une nutrition equilibree et un exercice physique suffisant, ainsi que la reduction de la consommation de substances nocives telles que I' alcool et le tabac. Tout en reconnaissant pleine ment l'utilite d'ameliorer les connaissances et la motivation des individus en matiere de sante par !'education sanitaire, la politique de la Sante pour tous met principalement I' accent sur la modification des facteurs sociaux, economiques, culturels, phy siques et autres qui influent sur les choix faits par les individus, Jes groupes et les collectivites dans !es domaines importants pour la sante. C'est pourquoi

Vue d'ensemble 7

elle souligne !'importance fondamentale d'une action intersectorielle pour multiplier Jes occasions de promouvoir la sante dans tous !es milieux de la vie sociale, tels que la ville, le lieu de travail, l'ecole et le foyer.

Le Chapitre 5 (buts 18 a 25) s'interesse a la contri bution de l'environnement a la sante, sur la base de la philosophie et des strategies de la Charte euro peenne de l'environnement et de la sante et du rapport de la Commission mondiale pour I' environ nement et le developpementa. 11 reflete !'engage ment nouveau en faveur de politiques de l'environ nement conduisant a un developpement ecologi quement viable, de la prevention et de la gestion des risques, et de I' acces equitable a des environnements salubres. 11 vise adonner aux individus la possibilite de vivre dans des collectivites ayant un environ nement social et physique favorisant la sante.

Le Chapitre 6 (buts 26 a 31) conceme la foumiture de services appropries de prevention, de traitement et de soins. 11 met l'accent sur l'accessibilite locale de soins primaires eta yes par des so ins secondaires et tertiaires complets adaptes aux besoins, et com pletes par des services pour les personnes ayant des besoins particuliers. Un theme central de ce cha pitre est la gestion efficace des ressources humaines, financieres et physiques d 'un~ maniere compatible avec le developpement de services rentables et de qualite.

Les interventions proposees aux chapitres 4, 5 et 6 supposent un appui soutenu sur le plan politique, administratif et financier, ainsi qu ' un effort de mobilisation, ces domaines etant relies par une

a COMMISSION MONDI ALE POUR L. ENVIRONNEMENT ET LE otvE

LOPPEMENT. Notre avenir a tous. Oxford, Oxford University Press, 1987.

8 Les buts de la Sante pour tous

infrastructure permettant une approche coordonnee de la formulation et de la mise en ceuvre de la politique de la Sante pour tous. Tels sont Jes themes du Chapitre 7 (buts 32 a 38). Le developpement de la Sante pour tous suppose la definition d'une politique sanitaire et d'une strategie de mise en ceuvre abordant de fa<;on equilibree Jes grands themes de la Sante pour tous et prevoyant une claire obliga tion de rendre des comptes sur le plan politique a differents niveaux. Les buts du Chapitre 7 soulignent I' importance des institutions pour inspirer, mobiliser et guider le developpement sanitaire, faciliter la cooperation intersectorielle et la participation de la population, et gerer le developpement des ressources humaines. Ce chapitre traite egalement de I' aide a la recherche et du soutien informationnel necessaires au developpement de la Sante pour tous, ainsi que de la necessite d'elaborer des mecanismes appropries permettant de renforcer le role des considerations ethiques dans Jes prises de decision relatives a la sante.

Les buts enonces dans Jes chapitres 3 a 7 sont etroitement lies. Les liens generaux existant entre Jes buts d'un meme chapitre sont decrits dans son introduction. Les interactions plus precises existant entre Jes differents chapitres et a l'interieur de ces derniers sont examinees dans Jes sections traitant de chaque but.

Le Chapitre 8 est le dernier de cet ouvrage. II tire certaines conclusions de la politique europeenne de la Sante pour tous et evoque Jes difficultes et problemes auxquels se heurte sa mise en ceuvre. II reprend egalement, d'une maniere differente, le theme de l'interdependance des buts et demontre qu' ceuvrer en faveur de la Sante pour tous ne signifie pas aborder Jes buts un par un. II est, en effet, possible de combiner differents elements et buts au sein de programmes d'action coherents tel,

par exemple, un programme d'action contre le tabac combinant des elements de plusieurs buts differents.

Themes principaux de la politique sanitaire europeenne Six grands themes revenaientdans

dans tout le document initial sur Jes buts. A ces themes, qui conservent toute leur importance dans le present ouvrage revise, ii convient d'en ajouter un septieme : Jes preoccupations ethiques. Bien que deja implicite dans le premier livre des buts, ce theme beneficie desormais d'une reconnaissance explicite grace a la volonte affichee dans le nouveau but 38 de prendre en compte Jes considerations ethiques dans toutes Jes decisions relatives a la sante. Les sept themes enonces ci-apres sont en fait Jes valeurs et principes sous-tendant Jes 38 buts et la politique sanitaire europeenne qu 'ils expriment.

• La notion d' egalite des chances est au cceur meme de la Sante pour tous. En matiere de sante, elle signifie que tousles individus doivent avoir une chance equitable de realiser pleine ment leur potentiel de sante. Elle exige egale ment de prendre des mesures visant a attenuer, au niveau national et international, Jes inegalites en matiere de sante. A ct?tte fin, Jes politiques doivent viser a ameliorer Jes conditions de vie et de travail des personnes defavorisees, ainsi que leur environnement physique et social, pour le rapprocher, qualitativement, de celui des groupes mieux nantis.

• L' ethique est un nouveau theme que I' on retrouve tout au long du present ouvrage. Le principe fondamental de I' egalite devant la sante reflete en effet de profondes preoccupations morales. Les problemes ethiques concernent

!'ensemble du secteur de la sante : politique sanitaire (droits des individus, des groupes de patients et des collectivites, soins de sante specifiques); politiques et actions necessaires a la realisation de la Sante pour tous. La poli tique sanitaire europeenne s'efforce de mettre en place des mecanismes appropries permet tant de renforcer !'importance des considera tions ethiques dans toutes les decisions relatives a la sante des individus, des groupes et des populations.

• La Sante pour tous est l'affaire des individus eux-memes. Cela signifie que des populations bien informees, suffisamment motivees et par ticipant activement, sont indispensables a la definition des priorites, ainsi qu 'a la prise de decisions et a leur application. Cette approche tire le meilleur parti des ressources humaines tout en renfor9ant chez les gens la conscience de leur propre valeur et la connaissance de soi, et en encourageant le soutien social.

• La politique et la strategie de la Sante pour tous, en mettant principalement l'accent sur la pro motion de la sante et la prevention de la maladie, donnent aux individus une idee positive de la sante, de fa9on qu 'ils puissent utiliser pleinement leurs capacites physiques, mentales et sociales. Cette priorite doit se traduire par la promotion de modes de vie sains, la creation d'environ nements favorables et la reorientation des ser vices de sante.

• Les soins de sante primaires devraient etre au creur du systeme de sante. Cela signifie qu'il faut repondre aux besoins sanitaires de base de chaque collectivite par des services elabores, planifies et assures avec la participation de cette demiere, implantes aussi pres que possible des

Vue d'ensemble 9

lieux ou vivent et travaillent les individus, et facilement accessibles.

• De nombreux secteurs de la societe doivent reuvrer ensemble a l'instauration de la Sante pour tous. L 'action intersectorielle est neces saire pour mettre en place les conditions prea lables de la sante et assurer la protection contre les risques lies a 1 'environnement physique, economique et social. Une telle action suppose une cooperation entre les organismes d'Etat aux niveaux national, regional et local, et d'autres secteurs tels que les entreprises et I' industrie, les syndicats et les associations professionnelles. Elle suppose aussi une recherche constante de la qualite et de la rentabilite.

• Un nombre croissant de problemes de sante depassent les frontieres nationales. Une coope ration internationale est done necessaire pour assurer la protection de l'environnement, dis poser des ressources adequates pour une vie en bonne sante, et fournir des soins de haute qualite et tirant le meilleur parti des connaissances et des technologies actuelles.

r. avenir Les buts presentes dans cet ouvrage sont la continuation des e~forts entrepris dans le

premier livre des buts en vue de changer I' orientation de I' action menee en matiere de sante dans la Region. Ce sont la sante et le bien-etre des enfants et des generations futures qui sont en jeu. Si le mouvement de la Sante pour tous aboutit, tous les enfants de la Region auront une bien meilleure chance :

- de naitre en bonne sante a l'issue d'une grossesse desiree et d' avoir des parents qui ont le temps, les moyens et les aptitudes necessaires pour les elever et s'occuper d'eux comme ii convient;

10 Les buts de la Sante pour tous

d'etre eduques dans des societes qui souscrivent aux valeurs fondamentales d'une vie saine et encouragent les choix individuels librement exerces;

de beneficier des conditions essentielles a la sante, d'etre proteges efficacement contre la maladie et les accidents.

En outre, tous les individus auront une chance egale:

de vivre dans un cadre social stimulant, al 'abri du risque de guerre exterieure ou interieure, et d'avoir pleinement la possibilite de jouer un role economique et social satisfaisant;

de vieillir dans une societe qui Jes aidera a conserver leurs capacites, leur assurera une retraite sure au cours de laquelle la vie conser vera son sens, leur prodiguera des soins en cas de besoin et, enfin, leur permettra de mourir dans la dignite.

L'avenir de la sante dans la Region

Perspectives et problemes Depuis l'adoption des buts originaux en 1984, des evenements

politiques ont, dans toutes Jes parties de la Region, profondement modifie le tissu social et la conduite des affaires publiques. Avec la fin de la guerre froide et de la sterile division ideo logique de I 'Europe qui en resultait, Jes questions de politique publique en matiere de sante peuvent etre debattues ouvertement et Jes idees et expe riences echangees librement. La dynamique des transformations politiques et economiques dans Jes pays des parties centrale et orientale de la Region se poursuit a mesure que ces pays s 'orientent vers une democratie pluraliste et une economie de marche. L'evolution de la Communaute euro peenne en Europe occidentale et meridionale et la creation eventuelle, u lterieurement, d • une entite economique, sociale et politique europeenne plus vaste, necessiteront un esprit de cooperation, d • ou verture et de souplesse.

Ces transformations geopolitiques et economiques survenues dans la Region se sont accompagnees d'une periode d'innovation technologique et de changements sociaux rapides aux consequences

importantes sur la sante. Dans ce contexte, ii est necessaire de renforcer la cooperation inter nationale et de mettre en place, dans chaque Etat Membre, une solide infrastructure de sante publique. Temoigne de cette necessite l'attention croissante accordee aux relations existant entre le develop pement sanitaire, environnemental et economique. La protection et la promotion de la sante passent par un environnement dans lequel on accorde toute l'attention qu'ils meritent aux facteurs physiques, sociaux et psychologiques. Les normes environ nementales doivent etre actualisees en permanence afin de tenir compte de l'evolution des connais sances sur Jes liens existant entre environnement, developpement economique et sante. Les pro blemes environnementaux ne s'arretent pas aux frontieres et leur resolution exige une politique ecologique ainsi qu 'une action intersectorielle au niveau international.

La Charte europeenne de l'environnement et de la sante, adoptee a Francfort en 1989, appelait I' attention sur des problemes necessitant I' adoption de mesures d'urgence au niveau local, national et international. On y evoquait notamment certains

-11 -

12 Les buts de la Sante pour tous

problemes mondiaux tels que la destruction de la couche d 'ozone et les changements climatiques; I' approvisionnement correct en eau de boisson de qualite et 1' elimination hygienique des dechets dans !es collectivites urbaines et rurales; I 'hygiene microbienne et chimique des aliments; )'impact sur l'environnement et sur la sante de diverses sources d' energie, des moyens de transport, notam ment routiers, et des pratiques agricoles, en par ticulier !'utilisation d'engrais et de pesticides; la qualite de I 'air, notamment sa teneur en oxyde de soufre et en azote; et la qualite de !'air interieur (logements, lieux de detente et de travail), avec notamment !es effets du radon, du tabagisme passif et des substances chimiques.

La Charte appelait egalement I' attention sur la gestion et I' elimination des dechets dangereux, sur la necessite de mettre en place une planification d'urgence en cas d'accident et de catastrophe, ainsi que sur !es aspects sanitaires du developpement et de la renovation des zones urbaines. 11 est propable que l'ouverture des frontieres nationales dans la Region et la circulation plus rapide des biens et des idees affecteront !es modes de vie et !es attitudes face a la sante. 11 est done necessaire d'adopter, en matiere de protection et de promotion de la sante, une approche globale et coherente couvrant aussi bien !es aspects comportementaux qu'environ nementaux.

La recherche et le developpement dans le domaine des technologies medical es et connexes, notamment en genie genetique, vont ouvrir de nouvelles per spectives en matiere de prevention, de traitement, de readaptation et de soins infirmiers. Certains des progres accomplis dans ces domaines soulevent cependant des questions ethiques delicates dont ii convient de debattre, car ii s'agit souvent de ques tions de vie et de mort qui posent, sur le plan

politique, des problemes quant a !'utilisation de ressources sanitaires limitees. Dans le meme temps, l 'amelioration permanente des moyens d' informa tion va faciliter I' elaboration de politiques sani taires et la prise de decisions a tous !es niveaux, et permettre aux Etats Membres de concevoir et de mettre en ceuvre avec davantage d'efficacite leurs politiques sanitaires.

Les technologies de !'information permettront egalement a !'OMS d'aider, en tant que centre d'echange d'informations et d'idees, !es Etats Membres a elaborer et a mettre en ceuvre leurs politiques. Du fait des bouleversements geopoli tiques, la Region europeenne compte maintenant plus de 50 Etats Membres. Certains nouveaux Etats, aux dimensions modestes, devront beneficier d'une aide particuliere. II faudra, par exemple, aider nombre d 'entre eux a mettre en place des procedures democratiques de prise de decisions et de mise en ceuvre, et notamment renforcer leur infrastructure de sante publique.

Perspectives d'avenir L'adequation de la ver sion revisee des buts europeens aux annees 90

apparait tres clairement lorsqu 'on place ces derniers dans le contexte de plusieurs tendances susceptibles de se dessiner en Europe. Ces tendances, qui ne sont pas des predictions, sont neanmoins tres plausibles si l'on se refere aux informations disponibles.

En depit de certaines difficultes auxquelles Jes Etats Membres sont actuellement confrontes, on note une amelioration des resultats economiques. Le renforcement de la cooperation economique entre !es pays devrait notamment creer, dans les Etats Membres, des conditions plus favorables a la crois sance. L'aide systematique au developpement apportee par la communaute internationale donnera

un coup de fouet a la restructuration et au develop pement des economies des pays des parties centrale et orientate de la Region. Cette assistance leur permettra de minimiser Jes consequences de la tran sition vers une economie de marche et de stabiliser, par la meme occasion, !'Europe dans son ensemble.

La repartition equitable des bienfaits lies a ces progres devrait se traduire par une amelioration des conditions de vie et de la sante de tous. II est egalement possible que !'on assiste, cependant, en depit de cette reprise economique, a une accentua tion des inegalites devant la sante du fait de 1 'accroissement des differences entre Jes groupes socio-economiques, ainsi qu 'entre Jes regions economiquement prosperes et desheritees. L 'ecart le plus important pourrait bien se manifester au niveau de l'emploi, notamment entre Jes ouvriers qualifies tres demandes et Jes chomeurs non qualifies, Jes personnes apparemment inaptes au travail, Jes handicapes et autres groupes sociale ment defavorises. Le chomage de longue duree aura des consequences particulierement nefastes sur la sante, notamment dans Jes pays qui n 'ont pas encore appris a !utter contre ses pires effets socio economiques et psychologiques. Le declin social et economique de personnes auparavant habituees a vivre dans de bonnes conditions materielles aura egalement des consequences nefastes sur leur sante et le nombre de ces «nouveaux pauvres» risque d'augmenter. La sante de la population risque egalement de patir de la mobilite permanente et de l'eclatement des families, de la poursuite de I 'urba nisation liee a I' ex ode rural, ainsi que de la reforme des systemes de securite sociale, qui se traduit souvent par une reduction des prestations.

Les mouvements migratoires vont s'intensifier, partant de pays non europeens - personnes a la recherche de meilleurs debouches economiques -,

L'avenir de la sante dans la Region 13

mais aussi de l 'interieur de !'Europe - personnes allant vers des zones plus prosperes. Ils iront surtout de I 'Est vers I 'Quest et du Sud vers le Nord, les mouvements touristiques allant dans Jes direc tions opposees. Les migrations ont des conse quences sanitaires et sociales positives et nega tives, aussi bien pour les migrants que pour la collectivite d 'accueil. Un risque particulier est que des pressions politiques et sociales obligent a faire une distinction entre les droits des «vrais citoyens» du pays d'accueil et ceux des migrants. Les consequences sanitaires de ces mouvements ont une importance intersectorielle et internationale.

La forme de la pyramide demographique de la Region, qui a considerablement change depuis le debut du siecle, va encore se modifier dans les decennies a venir. La duree de vie est deja plus tongue en Europe que dans n'importe quelle autre region du globe et elle augmente encore. Le nombre de personnes tres agees - c'est-a-dire de plus de 80 ans - va s'accroitre dans une proportion consi derable. Ces personnes ont beaucoup plus de pro blemes de sante et d'incapacite que les groupes d' ages plus jeunes, et ii en resultera une augmenta tion correspondante du besoin en services sanitaires et sociaux. Autrefois, les enfants - notamment les filles - de personnes agees fragiles et dependantes servaient souvent «d'aide a domicile» a leurs parents. A l'avenir, pour diverses raisons sociales et economiques, les femmes tendront moins a renoncer a un emploi remunere pour s 'occuper de proches. Meme les families conservant d'etroits liens affectifs pourront se retrouver dispersees geographiquement. Les enfants de personnes tres agees connaissent eux-memes des difficultes parti culieres lorsqu' ils commencent a etre confrontes aux problemes de sante et de mobilite lies au vieillissement et sont de moins en moins aptes a remplir le role que l'on pourrait attendre d'eux.

14 Les buts de la Sante pour tous

Les consequences des besoins des personnes tres agees pour la politique sanitaire et sociale, ainsi que l'adequation et la qualite des services qu'elles re~oivent ou devraient recevoir, sont des questions meritant d'etre examinees de pres.

Pendant ce temps, le groupe actif de personnes du troisieme age est en expansion. 11 englobe Jes per sonnes allant de la fin de ]'age mOr aux personnes agees qui ont cesse d'exercer leurs occupations regulieres et ont depuis longtemps fini d'elever leurs enfants. Elles sont en bonne condition phy sique et sont psychologiquement pretes a repondre a des stimuli et a relever des defis. Elles ont devant elles de nombreuses annees de retraite active, mais, a I' exception de 1' industrie des loisirs, on s 'interesse tres peu a elles aujourd'hui. La politique publique et le systeme social devront mobiliser ce groupe, de fa~on qu'il realise pleinement sa contribution potentielle a la societe.

Du fait de )'elevation du niveau d'instruction et d'initiative, Jes patients et autres utilisateurs des services sanitaires et sociaux exigeront de pouvoir choisir et participer davantage, ce qui incitera a ameliorer la qualite des soins et encouragera chez Jes professionnels de nouvelles attitudes a I'egard de la population desservie. Cette tendance devrait egalement jouer en faveur d'une reaffectation des ressources du secteur sanitaire et d 'un reexamen de I 'education des professionnels de la sante debou chant sur une meilleure comprehension des besoins de la collectivite.

Qui plus est, quelle que soit I'evolution de Ia situation macro-economique de Ia Region, Jes pres sions financieres sur le secteur de la sante, qu 'elles soient liees a des facteurs demographiques, techno logiques ou autres, vont se poursuivre, voire s'in tensifier. Pour pouvoir repartir equitablement Jes

ressources limitees et ameliorer leur gestion et leur rendement, ii faudra done consentir des efforts appropries.

D'apres Jes projections Jes plus positives, la future societe sera plus responsable, solidaire et attentionnee. La convergence politique, eco nomique et sociale croissante poussera Jes pays a s'attaquer aux problemes de sante transfron tieres urgents. Les collectivites locales seront des laboratoires ou s'elaboreront des cadres de vie et de travail plus sains. L'egalite entre Jes sexes se renforcera, de meme que le respect et le sou tien mutuels. Les progres technologiques et Jes changements economiques se traduiront non seu lement par une reduction des horaires de tra vail, mais egalement par la creation de nou velles formes d 'organisation sociale, notamment par un nouveau partage des charges liees au nombre croissant de personnes qu'il faudra aider d'une maniere ou d'une autre. Les associations bene voles et d 'entraide ont sou vent besoin d'etre appuyees par des services publics efficaces, et cette evolution vers une plus grande auto-prise en charge merite d'etre soutenue par Jes politiques sanitaires.

Dans ce contexte, le travail continuera de jouer un role important comme source d'identite per sonnelle dans un marche plus diversifie. L'ensei gnement, ainsi que 1 'acquisition des connaissances et competences professionnelles ne se limiteront plus a la periode de I' adolescence ou au debut de la vie adulte. La societe se debarrassera de ses cliches en matiere de comportement social, individuel et collectif. Elle sera prete a accepter une plus grande diversite culturelle et une multitude de modes de vie, et attendra de l'interaction entre Jes differents groupes des resultats constructifs dans Jes domaines social et politique.

II ne faut pas s'attendre que l'une quelconque de ces tendances aboutisse exactement aux resultats esquisses ici. La situation dependra beaucoup de ce qu 'aura donne l 'application, dans les annees 90, des lois du marche a toutes les formes d'organi sation sociale, conformement a la tendance amorcee dans les annees 80. II se peut que la politique publique en vienne a se concevoir, de maniere restrictive, en termes de reduction des depenses publiques et de redefinition des droits collectifs. Ce n'est pas parce que l'on accorde une impor tance particuliere a la responsabilite individuelle et a !'emancipation economique que l'on doit pour autant oublier les valeurs de solidarite, d 'entraide et d 'action collective qui ont ete a l'origine de l'etat-providence que nous connaissons.

II faudra done continuer a debattre des questions evoquees dans cette presentation. En poursuivant la recherche et )'analyse des tendances au niveau national et international, on pourra creer un solide fonds de donnees facilitant la prise de decisions importantes interessant Jes populations de la Region. On obtiendra de cette maniere que le debat politique, au lieu de se limiter aux strategies de croissance economique, traite egalement de la sante des gens et leur qualite de vie.

Conditions prealables de la sante Les tendances qui se font jour actuellement dans

la Region ne modifieront pas, dans leur essence, Jes besoins de developpement sanitaire des pays, et les elements fondamentaux de la strategie euro peenne de la Sante pour tous resteront done tout aussi valables en I 'an 2000 qu 'en 1993, et du reste qu 'en 1980, annee OU cette strategie a ete formulee pour la premiere fois : prevenir la maladie et lutter contre elle, promouvoir et entretenir la sante, offrir un environnement salubre et fournir des services

L'avenir de la sante dans la Region 15

de sante adaptes aux besoins de la population. Les buts regionaux sont le reflet des tendances actuelles et prevues, des problemes per9us et des ressources et technologies connues.

II reste encore beaucoup a faire pour prevenir la maladie et l'incapacite, pour creer les conditions d'une vie saine et adapter davantage les soins de sante aux besoins de la population. Toutefois, ces ameliorations, une fois apportees, ne pourront faire sentir pleinement leur effet que si certaines condi tions prealables a la sante sont remplies. Bien que ce soit aux gouvernements qu'il incombe en premier lieu de faire le necessaire a cette fin, la responsabilite politique doit en etre prise a tous Jes niveaux deci sionnels des pays. Tous Jes organismes du secteur public, ainsi que les organisations et entreprises du secteur prive, ont un role a jouer du fait que Jes decisions et actions adoptees concernent les aspects de la vie qui sont des conditions prealables de la sante des electeurs, consommateurs et clients.

La paix La guerre demeure la plus serieuse de toutes les menaces pour la sante. On sait les ravages qu 'entraine une guerre sur le plan humain - tues, blesses, invalides, personnes deplacees - et sur celui de l'environnement. L'argument sanitaire contre la guerre nucleaire a suscite ces dernieres annees de vigoureux debats. II ne faut toutefois pas oublier que la guerre civile et la guerre dite conven tionnelle constituent, elles aussi, une terrible menace pour l 'humanite. Les hostilites du Golfe, en 1991, et leurs consequences, ont clairement montre a quoi menait un conflit arme international majeur. Depuis 1992, des combats ont cause d 'enormes souffrances a des millions de personnes, notamment dans certaines regions de l'ex-Republique federale socialiste de Yougoslavie et de !'ex-Union des Republiques socialistes sovietiques.

16 Les buts de la Sante pour tous

La situation geopolitique n'est plus dominee par la menace nucleaire et la guerre froide. La fin des anciennes formes de tension intemationale promet a tous les peuples de la Region de nouvelles perspec tives de construire ensemble, dans l 'harmonie, un avenir meilleur. Malheureusement, les mouvements d' independance dans certain es parties de la Region se sont accompagnes de con flits armes. Qui plus est, I' amelioration des relations intemationales pourrait fort bien etre compromise par un regain d'anta gonismes profondement enracines mais jusqu 'ici con ten us qu 'eprouvent certains groupes ethniques a l'egard d'autres groupes de leur pays ou d'autres pays. Par ailleurs, les conflits entre groupes eth niques ainsi qu 'entre immigrants et populations locales risquent de se multiplier du fait de I' ouverture des frontieres, notamment dans les regions traver sant de serieuses difficultes economiques.

Cela dit, la paix n'est pas simplement l'absence de guerre. On ne peut pas parler de paix lorsque la guerre civile ou des conflits ethniques continuent de se traduire par des violences et par la lutte armee, comme c'est le cas dans certains pays. Ces formes d'agression menacent la sante tout autant que la guerre elle-meme, de par les traumatismes psy chologiques causes par l'angoisse, les suites des actes de violence, le syndrome de detresse dont souffrent les victimes de la torture et les consequences nefastes a long terme sur Jes structures sociales, physiques et economiques des pays et communautes touches.

La paix est, comme la sante, un sentiment de bien etre et de securite donnant a tous Jes individus I' occasion de mettre pleinement en valeur leur poten tiel humain. Elle donne la possibilite a tousles pays de participer activement, sur une base de solidarite et de reciprocite, a l'avenement d'un monde plus stimulant et plus satisfaisant pour leurs populations.

Le secteur sanitaire devrait continuer d'agir confor mement a son role fondamental et de fa~on a pro mouvoir 1 'harmonie et a reduire la tension inter nationale. II devrait continuer, dans chaque pays, de donner I' exemple en matiere de promotion d ' une etroite collaboration a long terme sur les problemes sanitaires par-dela les frontieres nationales. La recherche bilaterale et intemationale ainsi que les reunions et les contacts que cela suppose aideront a arneliorer la sante, a favoriser la comprehension et a creer des liens entre les individus, les institu tions et les pays, demontrant ainsi la valeur de la cooperation.

L 'egalite devant la sante et la satisfaction des besoins fondamentaux L'engagement vis-a-vis de la Sante pour tous comporte un principe fondamental, celui de l'egalite devant la sante. Cela signifie que tousles etres humains ont le droit a une chance egale de mettre en valeur et de con server tout leur potentiel de sante. Ce principe comporte deux aspects : egalite entre Jes pays et egalite entre les individus a l'interieur d'un meme pays. II subsiste, en effet, de tres grandes disparites dans le niveau de vie entre les pays de la Region, et les ecarts de developpement socio-economique se traduisent par des inegalites choquantes au niveau de l 'etat de sante. Les informations de plus en plus nombreuses dont on dispose sur ces questions, notamment en ce qui conceme les pays des parties centrale et orientate de la Region, font ressortir clairement les ecarts considerables qui existent en matiere d'etat de sante et d' acces aux services entre pays de la Region et a l'interieur meme des pays.

II n'est pas rare de trouver, dans les pays les plus developpes de la Region, des poches de denue ment social et economique. Dans ces groupes

socio-economiques defavorises, l'esperance de vie est plus faible et le taux de mortalite infantile plus eleve que dans le reste de la population. 11 existe plusieurs groupes defavorises, comme les personnes tres agees, Jes refugies et Jes immigres, Jes membres de minorites ethniques, Jes personnes vivant dans certaines zones geographiques des heritees et Jes familles monoparentales a faible revenu ou tributaires des prestations de l'Etat. Le nombre de ces personnes risque d'augmenter dans Jes pays confrontes a des difficultes economiques et a des bouleversements politiques.

Toute politique sanitaire nationale doit done, pour etre en harmonie avec Jes valeurs de la Sante pour tous, se donner comme objectif majeur d 'ela borer une strategie a long terme coherente, capable de s'attaquer aux causes d'inegalite sociale, qu'il s'agisse de l'insuffisance du revenu disponible pour satisfaire des besoins fondamentaux (ali mentation, nutrition et logement), de !'absence d 'equipements collectifs (approvisionnement en eau potable et moyens d'assainissement), d'une edu cation insuffisante ou des possibilites d' emploi. Les buts constituent en fait la composante sanitaire d'une politique sociale nationale visant a reduire Jes inegalites.

Volonte po/itique et mobilisation du public Etant donne la nature des defis a relever, la sante doit etre I' aff aire non seulement du secteur de la sante, mais egalement d' autres secteurs tels que l'education, Jes medias, Jes transports, l'agri culture et l'industrie. La Charte d'Ottawa pour la promotion de la sante et la Charte europeenne de l'environnement et de la sante sont deux instru ments utilises a l'appui de la strategie de la Sante pour tous. L'existence d'une ferme volonte poli tique et la mobilisation du soutien de la population

L'avenir de la sante dans la Region 1 7

restent des conditions indispensables a remplir si l'on veut que soient prises Jes initiatives neces saires. Cette mobilisation incombe aussi bien aux echelons superieurs des autorites nationales qu 'a tousles secteurs de la societe. Les ministeres de la sante devraient, avec d 'autres autorites sanitaires et des organismes professionnels et prives, mener de concert une action resolue pour maintenir !'adhesion aux valeurs et aux objectifs de la Sante pour tous.

La fa~on precise de proceder pour mobiliser Jes individus depend des caracteristiques socio culturelles et des structures constitutionnelles et politiques de chaque pays. Pour cela, neanmoins, ii faut obtenir le soutien actif de mantadaires politiques et de dirigeants religieux ainsi que d'autres personnalites publiques, telles que des responsables de syndicats, d' entreprises et d 'orga nisations non gouvemementales influentes dans tous Jes secteurs de la societe. De meme, ii faut deployer des efforts incessants pour associer activement les professions de sante, divers groupes sociaux et, en particulier, des organisations commu nautaires a la poursuite des objectifs de la Sante pour tous. L'experience acquise au cours des dix demieres annees pour faire adherer tous ces groupes au vaste mouvement de la Sante pour tous donne a penser que le jeu en vaut la chandelle.

Cooperation internationale Un engagement politique resolu des Etats Membres est indispen sable pour maintenir le dynamisme de I' action requise par Jes buts regionaux. Des resolutions adoptees par I' Assemblee generale des Nations Unies et par I' Assemblee mondiale de la sante demandent aux pays d'elaborer leur strategie nationale de la Sante pour tous et de prendre Jes mesures necessaires pour assurer leur mise en reuvre.

18 Les buts de la Sante pour tous

L'un des grands problemes des pays les mains developpes de la Region est le manque d'investis sements dans le secteur sanitaire et le developpement insuffisant de ce demier. II est done indispensable d • instaurer et de maintenir des form es plus concretes de solidarite qui permettraient aux pays Jes plus avances d • aider Jes autres et de collaborer effica cement avec eux pour assurer le developpement rapide de leur secteur sanitaire. Cette solidarite s'est manifestee dans Jes annees 80 lorsque les pays de la Region ant aide a promouvoir et a appuyer le developpement rationnel de systemes de sante complets dans Jes pays d'Europe meri dionale. Un autre exemple important et bienvenu de solidarite regionale a ete foumi par l'initiative prise en 1990 par le Comite regional de creer un programme regional EUROSANTE destine a inten sifier la cooperation en matiere de sante avec Jes pays des parties centrale et orientate de la Region. Le programme a pour vocation d'aider ces pays a reformer et a renforcer leur systeme de soins de

sante et a fonder leur politique sanitaire sur les principes de la Sante pour taus. Son atout principal reside dans les liens de cooperation qu 'ii a tisses avec le programme PHARE de la Communaute europeenne (aide a la restructuration economique des pays d'Europe centrale et orientale), le pro gramme DEMOSTHENE du Conseil de I 'Europe ( octroi de bourses d • etudes dans ces pays) et le programme conjoint OMS/UNICEF d'aide a la Communaute des Etats independants.

Le Comite regional, par l' interet continu qu • ii porte aux operations periodiques de surveillance et d'evaluation de la Sante pour taus, et Jes Etats Membres, par leur empressement a rendre compte de leur experience et a la partager, ant tenu leur engagement. L'actualisation de ces buts est le meilleur moyen de faire savoir a taus les interesses que l' instauration de la Sante pour tous et l 'adhesion aux buts restent, pour les Etats Membres, tout aussi importantes que jamais.

Am81iorer 1•etat de sante

Les douze buts de ce chapitre indiquent Jes resultats que l'on souhaite obtenir, en matiere de sante, par l'application de la strategie de la Sante pour tous dans la Region. Ils enoncent Jes ameliorations de I' etat de sante que le Comite regional a approuvees en 1980, dans la strategie de la Sante pour tous, et qui restent l'objectif pour l'an 2000. Ces buts fixent Jes objectifs des chapitres suivants, qui traitent des changements des modes de vie, des ameliorations de l'environnement et des progres de la prevention, du traitement et des soins qui rendront ces resultats possibles.

Les buts peuvent etre regroupes en trois categories (voir figure 2), qui correspondent a differentes pre occupations dans le domaine de la sante publique. II s'agit des objectifs fondamentaux de la Sante pour tous, de la sante des groupes vulnerables de la population et des problemes de sante specifiques. Le Chapitre 3 presente un cadre global pour ]'ela boration, la planification et la mise en reuvre de politiques pour chacun des buts. Le detail des poli tiques et des mesures d'execution requises pour atteindre Jes buts repris dans le present chapitre figure dans les trois chapitres suivants.

Le Chapitre 3 porte principalement sur Jes aspects strategiques. Les strategies proposees reposent toutes dans une large mesure sur un meilleur acces aux conditions de la sante (alimentation, logement et revenu, notamment), la creation d'environne ments physiques et sociaux surs et favorables, la possibilite d'adopter un mode de vie sain et la facilite d'acces aux soins de sante primaires.

11 objectif de la Sante pour tous La premiere L categorie comprend deux buts relatifs a I' orien tation fondamentale de la strategie europeenne de Ia Sante pour tous : la realisation de I' egalite dans le domaine de la sante et I' amelioration de la sante et de la qualite de vie.

La sante des groupes vulnerables La deuxieme categorie comporte quatre buts (dont

trois ont ete recentres) portant sur la sante de certains groupes de la population : Jes handicapes, Jes enfants et Jes jeunes, les femmes et Jes personnes agees. Trois considerations ont influence le choix de ces groupes devant faire I'objet d'une attention

-19-

20 Les buts de la Sante pour tous

Fig. 1.

Fig. 2. Objectif : Ameliorer l'etat de sante

Sante, egalite des chances et qualite de la vie

But 1 : Egalite devant la sante But 2 : Sante et qualite de la vie

Sante de certains groupes de la population

But 3 : Ameliorer la condition des personnes handicapees

But 6 : Vieillir en bonne sante But 7 : Sante des enfants et des adolescents

But 8 : Sante des femmes

Mesures pour prevenir et combattre la maladie et les problemes de sante

But 4 : Maladies chroniques But 5 : Maladies transmissibles

But 9 : Maladies cardio-vasculaires But 10 : Cancer

But 11 : Accidents But 12 : Troubles mentaux et suicide

particuliere : les membres de chacun de ces groupes souffrent sou vent de desavantages relatifs en matiere de sante et de situation sociale; ils ont des besoins sanitaires specifiques; et ils peu vent beneficier de la mise en reuvre de strategies qui ajoutent de la vie aux annees en s' appuyant sur I' action intersectorielle.

P roblemes de sante specifiques La troisieme categorie englobe six buts concemant des pro

blemes de sante specifiques: cancer, maladies cardio vasculaires, autres maladies chroniques, maladies transmissibles, accidents, et troubles mentaux et suicide. Ils comptent beaucoup de points communs sur les plans de la perspective strategique et de l'ela boration des politiques. Parmi Jes themes communs aux buts de cette categorie, on retrouve ceux de l'ela boration et de I' execution de strategies de prevention et de la qualite de la vie des personnes concemees.

La caracteristique propre aux strategies fondees sur l'egalite des chances est que celles-ci doivent repondre tout particulierement aux besoins des personnes defavorisees.

Ameliorer l'etat de sante 21

But 1 - Egalite devant la sante

D'ici l'an 2000, les ~karts reels d'etat de sante entre pays et entre groupes a l'interieur du meme pays devraient avoir ete reduits d'au moins 25%, grace a une elevation du niveau de sante dans les pays et les groupes defavorises.

Ce but peut etre atteint :

• si la surveillance des ecarts d'etat de sante entre zones geographiques et entre groupes socio-economiques dans chaque pays est renforcee;

• si la priorite est donnee a /'application de mesures visant a reduire Jes ecarts d'etat de sante;

• si chacun peut beneficier de facteurs de sante essentiels tels que l'alimentation, le logement et /'education;

• si des cadres de vie et de travail favorables a la sante sont plus accessibles;

• si chacun peut recevoir des soins de sante appropries;

• si Jes pays et /es groupes defavorises beneficient d'une aide et d'une attention special es.

E nonce du probleme Les indicateurs les plus largement disponibles des ecarts d'etat sanitaire

dans la Region europeenne sont fondes sur la mor talite. Vers 1980, la mortalite infantile dans les pays europeens allait de 91 pour 1000 naissances vivantes a moins de 7 pour 1000, et l'esperance de vie a la naissance allait de 63 a 77 ans. S 'ii y a eu quelques progres dans certains domaines, tels que la mortalite infantile, d' autres indicateurs de l 'etat de sante montrent que ces demieres annees les inegalites ont continue de s 'accentuer au lieu de diminuer°.

a Dans tout le chapitre 3, les informations relatives~ I 'etat de sante proviennent de sources du Bureau regional : deux rapports (J. 2) et la base de donnees sur la Sante pour tous.

Les principaux facteurs d'inegalite de l'etat de sante sont des conditions de vie et de travail mal saines et stressantes, un acces insuffisant a des services de sante et a d'autres services publics, et un comportement nuisible a la sante lorsque les possibilites de choix de l 'individu sont limitees. Les personnes concemees n'ont souvent pas d'in fluence directe sur ces facteurs, qui ont tendance a s 'additionner et a se renforcer mutuellement.

Dans les pays, on observe des differences pro noncees d'etat de sante entre les groupes socio economiques privilegies et les groupes defavorises. Ces differences sont souvent tres importantes et peuvent representer plusieurs annees d'esperance de vie. Un certain nombre d' etudes (3 -13) ont fait

22 Les buts de la Sante pour tous

apparaitre un ecart du simple a plus du double dans la mortalite infantile et la mortalite due a des blessures, a des empoisonnements, a des actes de violence, au cancer du poumon et a l'infarctus du myocarde, et un ecart du simple au triple pour la mortalite par cirrhose du foie. On retrouve dans la morbidite et l'incapacite les memes variations que pour l'esperance de vie. C'est ainsi qu'une etude realisee dans un Etat Membre (14) a montre que 42% des personnes a faible revenu souffraient de maladies chroniques, contre 18% des personnes a haut revenu. II est rare qu'on dispose d'informa tions sur l'evolution dans le temps des ecarts d'etat sanitaire entre groupes de population. En general, cependant, ces ecarts ant plus tendance a se main tenir OU a s, accentuer qu, a diminuer.

Ces importantes inegalites demeurent, malgre les politiques que taus Jes Etats Membres menent pour favoriser l'equite et reduire Jes inegalites dans l'etat de sante. II y a peu d'exemples d'efforts globaux visant a examiner systematiquement l'impact des politiques des pouvoirs publics sur I' etat sanitaire de differents groupes et de differentes regions.

S olutions suggerees Pour pouvoir reduire les inegalites d'etat sanitaire entre les groupes et

entre les regions, ii faut disposer d'informations sur leur ampleur reelle et sur leurs causes. Cela per mettrait de reconnaitre, au niveau politique, l'exis tence du probleme et de faire en sorte qu'un degre eleve de priorite soit accorde a sa solution. 11 faut que les politiques economiques et social es s 'attaquent aux causes profondes.

L'experience acquise dans Jes pays montre que Jes politiques en faveur de l'egalite des chances sont appliquees de fa(j:on plus efficace lorsque la prise de decision releve de l'echelon local et qu'il existe

des mecanismes pour la participation de la popula tion a taus Jes stades.

Le secteur sanitaire devrait preconiser des politiques visant a ameliorer les conditions de vie et de travail des personnes defavorisees, de fa(j:on a ce que leurs environnements physiques et sociaux se rapprochent de ceux des groupes privilegies (15). Les objectifs doivent done etre de faire en sorte que taus les citoyens aient un revenu suffisant, un logement decent et sur, une alimentation de qualite, des chances egales en matiere d'instruction, des niveaux eleves d'hygiene et de securite sur les lieux de travail et un approvisionnement en eau potable. II faut egalement mener une action intersectorielle effi cace dans les domaines de I' enseignement, du logement, de l'urbanisme, de l'agriculture et de la protection de l'environnement, en s'appuyant sur une evaluation systematique des effets que Jes activites des secteurs public et prive ant sur la sante (16). II faut prendre des dispositions pour encourager une action intersectorielle aux niveaux international, national, federal, regional et local.

Les politiques devraient egalement avoir pour objectif d 'aider les individus a adopter des modes de vie sains. A cet effet egalement, une action intersectorielle s'impose, pour faire en sorte que les equipements destines aux loisirs et a l'activite physique soient accessibles et financierement abor dables, que les etabl issements et programmes d' en seignement soient universellement accessibles et dispensent des informations incitant a choisir Jes modes de vie sains, et que Jes reseaux de distribu tion alimentaire assurent un large acces a une alimentation nutritive et ban marche.

La reduction des inegalites en matiere d'etat sani taire passe egalement par une egalite d 'acces aux soins de sante et une utilisation des services qui

soit a la mesure des besoins. La repartition geogra phique des ressources sanitaires devrait correspondre aux besoins de !'ensemble de la population. Les services de haute technologie destines a certaines parties de la population ne doivent pas etre offerts aux depens de services plus fondamentaux destines a !'ensemble de la population. II ne faut pas que l'utilisation des services soit limitee du fait de l'appartenance a un groupe defavorise sur le plan social ou economique, et les services doivent repondre aux besoins des groupes minoritaires. A cet effet, ii convient d • accorder une assistance et une attention particulieres aux defavorises.

La planification et I 'application efficaces de mesures visant a reduire Jes inegalites en matiere de sante demanderont des efforts plus energiques de recher che, de surveillance et d'evaluation. De nombreux systemes statistiques dans le secteur sanitaire ne recueillent pas les informations necessaires pour aborder les questions d'equite et ne sont pas en mesure de faciliter la surveillance et l'evaluation des politiques et des pratiques.

Comme nombre des facteurs qui contribuent aux inegalites sanitaires depassent Jes frontieres, une cooperation au niveau international est essentielle.

Ameliorer l'etat de sante 23

La lutte contre la pollution de l'eau et de l'air represente a cet egard un exemple evident. La colla boration entre les pays joue egalement un role im portant lorsqu'une assistance specifique est offerte, soit directement de pays a pays, soit dans le cadre d'une coordination assuree par l'OMS. Ainsi, la Turquie a re'ru pendant longtemps une fraction parti culierement elevee du budget programme affecte aux pays dans la Region europeenne. Plus recem ment (septembre 1990), le Comite regional a approuve le programme EUROSANTE, dont l'objet est de fournir une aide aux pays d'Europe centrale et orientale au cours des cinq annees a venir. Cette initiative demontre qu'il est possible de faire appel a la solidarite internationale pour faire face aux inegalites entre pays.

Dans l'action menee pour atteindre ce but dans la Region europeenne, ii convient de ne pas faire abstraction du contexte mondial. Etant donne la crise financiere que traversent actuellement de nom breux pays en developpement d' autres regions, ii est plus necessaire que jamais que les Etats Membres de la Region europeenne s • assurent que les politiques qu'ils menent pour ameliorer la sante dans leurs pays ne contribuent pas a une deterioration de la situation dans Jes pays en developpement.

But 2 - Sante et qualite de la vie

D'ici l'an 2000, tousles individus devraient avoir la possibilite de developper et de mettre en valeur leur potentiel de sante de fac;on a mener une vie socialement, economiquement et psychiquement satisfaisante.

Ce but peut etre atteint :

• si la surveillance du potentiel de sante et de la qualite de la vie est renforcee;

24 Les buts de la Sante pour tous

• si la participation active des individus a la vie de la collectivite est encouragee;

• si l'acces aux facteurs de sante essentiels, en particulier /'education, est ameliore;

• si des modes de vie sains reposant sur une aptitude a faire face avec succes aux situations de crise recuei/lent une large adhesion;

• si /es aspects de la vie et du travail importants pour la sante et l'environnement sont ameliores et si /es reseaux sociaux sont ,enforces;

• si une plus grande importance est accordee a la qualite de la vie dans la prestation des soins de sante primaires, secondaires et tertiaires.

E nonce du probleme La sante est l'reuvre des individus et est vecue par eux dans tous les

aspects de leur vie quotidienne. Pour I 'OMS, la sante interesse l 'ensemble de la personne humaine. Conformement a la definition adoptee par l 'OMS, la sante est un etat de complet bien-etre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmite. La Sante pour tous a pour objet decreer des structures et des mecanismes qui donnent aux individus Jes moyens de developper et d'utiliser au maximum leurs capa cites. Elle vise a permettre a chacun de realiser pleinement son potentiel de sante et d'ameliorer ainsi la qualite de sa vie.

La realisation de cet objectif est entravee par l'im possibilite de beneficier des conditions prealables a la sante, en particulier l'education, par des obs tacles dans l'environnement physique et social qui empechent de choisir des modes de vie sains, et par les aspects nocifs des cadres de travail et de vie (17). Les transformations sociales, economiques et poli tiques rapides qui se produisent actuellement dans la Region europeenne posent des problemes nouveaux aux Etats Membres dans la perspective de l'instau ration de conditions favorables a la sante. II est

possible de resoudre ces problemes en mettant I' accent sur une notion positive de la sante et sur une approche intersectorielle de l'action sanitaire.

Certains groupes de la population sont particu lierement vulnerables. Ils sont prives de la possi bilite d'utiliser pleinement leurs capacites, de sorte qu'ils ne peuvent realiser leur potentiel de sante. Dans certains cas, cette situation cree des handicaps ou des limitations fonctionnelles. Les plus vulne rables, a cet egard, sont Jes personnes iigees, les parents seuls vivant avec de jeunes enfants, Jes personnes exer~ant un travail en equipe ou un travail de nuit, les groupes ethniques minoritaires et Jes travailleurs migrants (18), Jes personnes frappees d'incapacite, les personnes placees dans des etablis sements, et les malades chroniques (19, 20). Les obstacles particuliers auxquels se heurtent ces groupes pour realiser et exploiter leur potentiel de sante doivent etre abordes par des actions qui leur soient specifiquement adaptees.

S olutions suggerees La realisation de ce but necessitera des politiques et des programmes

qui soient fondes sur un equilibre entre la qualite

de la vie et les aspects physiques, mentaux et sociaux de la sante.

Amelioration des conditions de vie et de travail II est possible d'ameliorer les conditions de vie et de travail en protegeant la qualite de l'environnement naturel et en veillant a offrir aux populations des logements, des pares et des espaces de loisirs qui soient a la fois sfirs et suffisants. Les environne ments sociaux et physiques jouent un role important dans la sauvegarde de la sante. Les preuves sont de plus en plus nombreuses des avantages qu'il y a a eviter le stress et a participer activement a des reseaux sociaux integrant Jes familles, Jes amis et la collectivite (21). Les programmes de la Sante pour tous doivent mettre l'accent sur les avantages du soutien social pour la sante et renforcer Jes cadres dans lesquels ces avantages peuvent etre obtenus.

Les programmes educatifs qui visent a permettre aux individus de developper leurs capacites phy siques, mentales et affectives jouent un role impor tant dans la realisation de ce but. Les programmes d'education prescolaires, scolaires et destines aux adultes devraient viser a developper Jes compe tences des individus dans des domaines tels que la prise de decisions, les relations interpersonnelles et Jes strategies permettant d'affronter Jes problemes. Ils devraient aider les individus a s'informer eux memes sur les modes de vie sains et les comporte ments nocifs, et Jes mettre en mesure de poser Jes choix favorables a la sante.

Actions specifiques Certains groupes de la popu lation ont besoin de mesures qui leur soient specia lement adaptees, de fa9on a leur permettre de realiser leur potentiel de sante et d' atteindre un bon niveau de qualite de la vie. A cet effet, ii sera necessaire de modifier l'affectation des ressources dans le secteur

Ameliorer l'etat de sante 25

de sante et dans d'autres secteurs. Les questions interessant des groupes specifiques sont abordees de fa9on plus detaillee au titre des buts concemant Jes personnes handicapees (but 3), Jes personnes agees (but 6), Jes enfants et Jes jeunes (but 7), Jes femmes (but 8), Jes travailleurs (but 25) et Jes personnes ayant des besoins specifiques (but 30).

Qualite de la vie La qualite de la vie est egalement un theme important de l'ensemble du systeme de soins de sante; elle passe par un important reame nagement des priorites et par une reaffectation des ressources. II importe tout particulierement que Jes soins et Jes ressources ne soient pas utilises uni quement pour guerir les maladies ou prolonger la vie. II convient egalement de prendre Jes dispositions voulues pour ameliorer la qualite de la vie des per sonnes chroniquement handicapees ou malades et des agonisants; pour ces demiers, la garantie d'une mort digne doit etre donnee (22).

Beaucoup d'efforts ont ete deployes pour trouver des moyens de mesurer la qualite de la vie et 1' on dispose maintenant de plusieurs instruments de mesure (23-28). II faut mettre davantage l'accent sur la surveillance du potentiel de sante et de la qualite de la vie, en realisant des enquetes dans la population et des etudes speciales en cas de besoin. La surveillance d'un grand nombre des buts repris dans le present chapitre necessite des mesures de la qualite de la vie qui puissent etre appliquees dans le cas des groupes defavorises pour evaluer la mesure dans laquelle ils peuvent obtenir l'egalite devant la sante. Ces groupes comprennent Jes handicapes (but 3), Jes malades chroniques (29) (buts 4, 9 et I 0), Jes personnes agees (30) (but 6) et les personnes atteintes de troubles mentaux (but 12). Dans certains domaines, ii faudra poursuivre la mise au point d'instruments de mesure appropries.

26 Les buts de la Sante pour tous

But 3 - Ameliorer la condition des personnes handicapees

D'ici l'an 2000, les personnes handicapees devraient pouvoir mener une vie socialement, economiquement et psychiquement satisfaisante grace a des mesures speciales qui ameliorent leurs possibilites physiques, sociales et economiques relatives.

Par ce but, ii s'agit :

• d'assurer l'egalite des chances;

• d'ameliorer la condition des personnes handicapees;

• de permettre aux personnes handicapees d'ameliorer la qualite de leur vie et de mettre en valeur leur potentiel de sanUl.

If est possible d'atteindre ce but en mettant en reuvre des strategies qui :

• favorisent des attitudes positives a /'egard des personnes handicapees dans la societe;

• creent des environnements non invalidants;

• favorisent une existence autonome pour /es personnes handicapees, par la readaptation et le soutien social;

• offrent des services et un soutien appropries aux personnes qui n'ont pas la capacite fonctionnelle de rester independantes, ainsi qu'a leur famille et a d'autres personnes dispensant des soins.

a La question de la prevention de l'incapacite est etroitement liee a de nombreux autres buts, et notamment aux buts 4, 11 et 12.

E nonce du probleme Meme si les estimations varient, ii est probable qu'un dizieme au moins

de la population de la Region souffre d'un handi cap durable important. En d'autres terrnes, ce sont quelque 85 millions d'individus qui tireraient avan tage de politiques et de services visant a attenuer Jes

consequences d'une deficience ou d'une incapacite. Ces chiffres augmenteront d' ailleurs avec le vieillis sement de la population. Les principales causes de handicap sont les troubles locomoteurs, les troubles de la vue et de !'audition, les lesions, les troubles mentaux et les maladies cardio-vasculaires.

11 y aura toujours des personnes atteintes de defi ciences et d'incapacites malgre tous les efforts de prevention et de readaptation, mais cela ne doit pas entrainer un handicap social. Ces per sonnes souffrent d' un handicap social lorsqu 'elles ne beneficient pas des memes possibilites que la plupart des individus en matiere de vie familiale, d 'enseignement, d 'emploi, de logement, d' acces aux installations et services publics, et de liberte de mouvement. 11 est possible de les aider a mener une vie satisfaisante et productive en ameliorant les environnements physique et social.

Malgre les ameliorations observees ces demieres annees, dans la plupart des pays europeens, l'

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 1 septembre 1993

Source Organisation mondiale de la santé