Соображения относительно согласия при проведении вакцинации детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет
© C. McNab
ВВЕДЕНИЕ Во всем мире программы иммунизации все шире включают вакцины, предназначенные для иммунизации возрастных групп населения старше грудного и раннего детского возраста. Настоящий документ предназначен для руководителей программ, которые планируют внедрить вакцины для детей старшего возраста и подростков в возрасте от 6 до 17 лет1. Он содержит информацию, которую следует учитывать при подготовке руководства по получению согласия на вакцинацию или ответов на вопросы медработников, прово д ящих вакци нацию. Этот документ является важным, поскольку лица более старших возрастных групп могут придти на вакцинацию без сопровож дения родителей или официальных опекунов.
1. В соответствии с Конвенцией о правах ребенка (1989 г.), детство завершается по достижении 18 лет. В большинстве стран мира этот возраст часто рассматривается в качестве возраста достижения совершеннолетия.
WHO/IVB/14.04-R
© Ammad Khan
ПРИНЦИПЫ ПОДТВЕРЖДЕННОГО СОГЛАСИЯ И СОИЗВОЛЕНИЯ силу, оно должно быть информированным, понятым и добровольным, и лицо, дающее согласие, должно Принцип подтвержденного согласия заключается обладать способностью принимать решение. в том, что индивидуумы должны давать разрешение, прежде чем подвергаться какому-либо медицинскому СОИЗВОЛЕНИЕ вмешательству или процедуре. В соответствии с зако нами и нормативными положениями большинства Соизволение относится к процессу участия детей и стран согласие требуется для выполнения целого ряда подростков в принятии решений о вакцинации (или медицинских вмешательств или процедур, начиная других медицинских вмешательствах). Соизволение с обычного анализа крови и заканчивая донорством не регулируется законом, как согласие, и в некоторых органов, в том числе на вакцинацию. Лишь в очень случаях рассматривается в качестве моральной немногих четко оговоренных случаях, например обязанности, тесно связанной с надлежащей практикой при угрожающих жизни чрезвычайных ситуациях, обращения с пациентами. В международном праве подтверждение согласия разрешается не запрашивать. активно поддерживаются права детей на участие в Подтверждение согласия вытекает из принципа принятии решений об их здоровье и здравоохранении, автономии и является важным элементом медицинской а также в планировании и обеспечении медицинских этики иэтики общественного здравоохранения, а также услуг, Решения должны быть уместными и основываться международного права2. Для того чтобы согласие имело на развивающихся способностях детей3. СОГЛАСИЯ
УСТАНОВЛЕННЫЙ ЗАКОНОМ ВОЗРАСТ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СОГЛАСИЯ В правовых системах большинства стран установлен ный законом возраст для подтверждения согласия совпадает с возрастом наступления совершеннолетия. В большинстве стран это 18 лет. Таким образом, следует, что ребенок или подросток в возрасте 6–17 лет не может давать согласие на вакцинацию, и, согласие обычно требуется от его родителей или официальных опекунов. Все большее число стран устанавливают возраст подтверждения согласия на проведение медицинских вмешательств ниже возраста совершеннолетия. Это позволяет подросткам давать согласие на определенные вмешательства, например доступ к противозачаточным средствам или тестированию на ВИЧ. Некоторые страны установили возраст для подтверждения согласия в 12 лет специально для вакцинации против вируса папилломы человека.
2
2. В CRC/C/GC/4 от 1 июля 2003 г. указано, что «подросткам необходимо предоставить возможность свободно выразить свои взгляды, которые необходимо должным образом учитывать в соответствии со статьей 12 Конвенции». 3. В результате проведения обследования ВОЗ (2012 г.) в отдельных странах из четырех регионов по процедурам получения согласия на вакцинацию в возрасте 6–17 лет было установлено, что примерно половина стран-респондентов (34) используют для вакцинирования этой возрастной группы письменное согласие.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПОЛУЧЕНИЮ СОГЛАСИЯ НА ВАКЦИНАЦИЮ Mетоды получения информированного согласия на вакцинацию, используемые в настоящее время, варьируют между странами, однако их можно в общих чертах разделить на три подхода. 1. Процесс получения официального если вакцинация проводится в письменного согласия применяется прежде рамках школьной системы. всего в странах со средним и высоким уровнем доходов, которые имеют более высокий процент грамотного населения и более продолжительную историю проведения вакцинации среди лиц старшего возраста4. Вакцинация этой целевой группы может быть организована в системе школьного здравоохранения. Руководители системы здравоохранения информируют родителей о проведении вакцинации и просят предоставить письменное подтверждение согласия, так называемое, «согласие на участие», т.е. дать разрешение на проведение вакцинации детей старшего возраста или подростков. В порядке альтернативы используется пись мен но заполняемая форма, позволяющая родителям выразить несогласие (или отказ) с вакцинацией своего ребенка. Эта процедура известна как «отказ от участия».
Процедуры подразумеваемого согласия широко практикуются во многих странах. Однако, когда 1. Письменное дети являются на вакцинацию без родителей, затруднительно согласие определить, действительно ли 2. Устное согласие родители дали свое согласие. Поэтому странам рекомендуется 3. Подразумеваемое применять процедуры, которые согласие позволяют убедиться в том, что родители получили информацию и подтвердили свое согласие на вакцинацию. Исчерпывающие данные о том, изменялись ли или развивались подходы, используемые странами в отношении подтверждения согласия, в последние 2. Процесс устного подтверждения согласия, десятилетия отсутствуют. при котором родители подтверждают согласие в устной форме после того, как получат соответствующую информацию о вакцинации. Однако этот подход может использоваться только в тех случаях, когда родители сопровождают ребенка на вакцинацию.
ПОДХОДЫ К ПОЛУЧЕНИЮ СОГЛАСИЯ НА ВАКЦИНАЦИЮ:
3. Процесс подразумеваемого согласия,
в рамках которого родители информируются о предстоящей вакцинации с помощью средств социальной мобилизации и коммуникации, а также писем, которые, в некоторых случаях, направляются непосредственно родителям. Впоследствии физическое присутствие ребенка или подростка на вакцинации в сопровождении родителей или без них рассматривается как свидетельство согласия. Эта практика основывается на принципе «отказа от участия». Подразумевается, что родители, которые не согласны с вакцинацией, предпримут шаги по обеспечению того, чтобы их ребенок или подросток не участвовал в вакцинации. Родители, например, могут не разрешить ребенку посещать школу в день вакцинации,
© C. McNab
4. В результате проведения обследования ВОЗ (2012 г.) в отдельных странах из четырех регионов по процедурам получения согласия на вакцинацию в возрасте 6–17 лет было установлено, что примерно половина стран-респондентов (34) используют для вакцинирования этой возрастной группы письменное согласие.
3
ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ НЕ ВСЕГДА УСТРАНЯЕТ НЕОБХОДИМОСТЬ ПОЛУЧЕНИЯ СОГЛАСИЯ Воспринимая вакцины, как общественное благо или через призму задач общественного здравоохранения по ликвидации болезней и борьбы со вспышками, некоторые страны относят одну или более вакцин к категории обязательных в соответствии с законом или политикой иммунизации. Например, вакцинация может стать необходимым условием для поступления в детский сад или начальную школу или получения доступа к социальным выплатам. Ответ на вопрос о необходимости получения согласия на обязательную вакцинацию зависит от правового характера норма тивных документов. Если обязательная вакцинация предусмотрена в соответствующих положениях закона, то согласие может не требоваться. Если обязательный характер вакцинации основывается на политике иммунизации или иных формах «мягкого права», то информированное согласие необходимо получать, как и для любых других вакцин. Некоторые страны позволяют гражданам выражать несогласие («отказ от участия») и получать освобождение от обязательной вакцинации. Освобождение может сопровождаться определенными условиями, например запретом невакцинированным детям посещать школу во время вспышек.
© OMS
ШКОЛА И МЕСТНОЕ СООБЩЕСТВО МОГУТ САНКЦИОНИРОВАТЬ, НО НЕ ДАВАТЬ СОГЛАСИЕ В случаях проведения вакцинации в школах руко водство на местном или национальном уровне обычно санкционирует проведение этого вмешательства в помещениях школ. Это разрешение необходимо для планирования и проведения вакцинации в школах. Аналогичная ситуация складывается, когда руководители местных сообществ или традиционные лидеры дают разрешение на проведение вакцинации в их сообществах. Однако такое разрешение не означает информированное согласие на вакцинацию со стороны индивидуумов из этой школы или сообщества. В правовом смысле руководство школы или местной системы социального обеспечения или иные власти местного сообщества не обладают полномочиями давать согласие на медицинские вмешательства от имени детей, находящихся на их попечении. Могут существовать исключения, предусмотренные местными законами и нормативными положениями, в отношении четко определенных особых ситуаций. В некоторых странах может существовать диссонанс между культурной или традиционной практикой выражения согласия местными сообществами и формальными требованиями законов и нормативных документов в отношении подтверждения согласия.
4
ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ Существует две основные области, в которых вакцинация детей старшего возраста и подростков представляется затруднительной с точки зрения процесса информированного согласия. Отсутствие сопровождения Дети старшего возраста и подростки могут явиться на вакцинацию без родителей. Такая ситуация возникает, когда вакцинация проводится в школах, однако также может возникнуть, когда подросток приходит на вакцинацию в медучреждение без родителей. В таких случаях получение согласия родителей до проведения вакцинации является затруднительным. Требуется тщательное планирование, для того чтобы родители получили возможность подтвердить свое согласие до вакцинации их ребенка, особенно в случае проведения вакцинации в школах. В странах, где используется подразумеваемое согласие в отношении вакцинации детей, приход родителей с детьми на вакцинацию рассматривается в качестве выражения информированного согласия. Для того чтобы родители имели возможность подтвердить свое согласие в случаях, когда вакцинация детей проводится в их отсутствие, необходимо обеспечить специальные процедуры. При планировании вакцинации следует принимать во внимание процесс получения информи рованного согласия. Если для вакцинации в школе требуется письменное согласие (или несогласие), то следует предусмотреть необходимое время для того, чтобы передать формы подтвержденного согласия родителям и получить их обратно до проведения вакцинации. © OMS
Развивающиеся способности ребенка По мере взросления способности детей старшего возраста и подростков развиваются в направлении самостоятельного принятия решений. Этот принцип «развивающихся способностей», отмечен ный в Конвенции о правах ребенка (статья 5)5, дополненный обязанностью «уважать взгляды» (статья 12) и обеспечивать «наилучшим образом интересы ребенка» (статья 3), подразумевает, что дети старшего возраста и подростки должны участвовать в процессе выражения согласия.
Это официально известно как «волеи Медработникам зъявление», которое истолковывается как моральная обязанность со необходимо знать стороны медработника убедиться и применять в согласии ребенка/подростка на надлежащие вмешательство. Хотя в большинстве процедуры, ситуаций взгляды ребенка/подростка и родителей в отношении вакцинации установленные будут совпадать, иногда они могут национальными расходиться. Родитель может выступать или местными за вакцинацию своего подростка, который от прививки отказывается, законами и или же, наоборот, подросток желает нормативными пройти вакцинацию, однако родитель документами. не дает разрешения. Важно, чтобы медработники понимали права родителей и детей в подобных случаях и были в состоянии оценить эти права, основываясь на руководящих принципах, регулирующих подобные ситуации в контексте страны6. Медработникам также необходимо знать и применять надлежащие процедуры, установленные национальными или местными законами и норма тивными документами.
5. Конвенция о правах ребенка. Резолюция 44/25 (1989 г.) ГА ООН. 6. Конвенция о правах ребенка, Замечание общего порядка Nо. 4 от 2003 г. (CRC/GC/2003/4), гласит: «До получения согласия со стороны родителей подросткам необходимо предоставить возможность свободно выразить свои взгляды, которые необходимо должным образом учитывать в соответствии со статьей 12 Конвенции. Однако, если подросток достиг достаточного уровня зрелости, то информированное согласие должно быть получено от самого подростка при информировании родителей, если это соответствует «наилучшему обеспечению интересов ребенка» (статья 3)» (пункты 32–33).
5
© Ammad Khan
ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ СИТУАЦИИ И ЭМАНСИПИРОВАННЫЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ не проживающих со своими родителями, в том числе подростков в школах-интернатах. Такое согласие также именуется «согласием третьей стороны». В подобных случаях эти третьи стороны могут подтвердить согласие на оказание медицинской помощи, в том числе вакцинацию конкретных индивидуальных детей. ~~ В некоторых африканских странах, где по причине ВИЧ/СПИДа имеется много сирот и возгла вляемых детьми семей, закон уполномочивает самого старшего ребенка с определенного возраста (например, с 16 лет) давать согласие на медицинские вмешательства для себя и своих младших братьев и сестер.
На информированное согласие могут влиять специфические ситуации, условия жизни или статус детей и подростков. В частности, к ним могут относиться определенные группы, например: сироты, семьи, возглавляемые детьми, бездомные или состоящие в браке подростки. В некоторых из этих случаев, когда родитель или законный опекун отсутствует, такие дети рассматриваются в качестве эмансипированных детей или несовершеннолетних. В подобных ситуациях подтверждение согласия может регулироваться специальными нормативными документами. ~~В некоторых странах действуют законы и нормативные положения, в которых должностные лица школ или социальных служб рассматриваются в качестве назначенных опекунов детей и подростков,
СОГЛАСИЕ И ОХВАТ ИММУНИЗАЦИЕЙ Многие обеспокоены тем, что процедуры подтверждения согласия оказывают влияние на приемлемость вакцин среди населения и охват вакцинацией. При сравнении данных стран, которые используют информированное согласие и стран, которые применяют неофициальные, устные или подразумеваемые формы подтверждения согласия, сопоставимые уровни вакцинации наблюдаются в обоих случаях. Это указывает на то, что взаимосвязь между процедурой информированного согласия, применяемой в стране, и фактическими уровнями охвата иммунизацией не является сильной. Выяснилось, что другие факторы, такие как доступность, приемлемость и стоимость вакцин, оказывают большее воздействие на охват. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах Америки, в ходе которого сравнивался охват вакцинацией между штатами страны с обязательной вакцинацией 13-летних детей против гепатита В и ветряной оспы, выявило, что более либеральная политика в отношении освобождения от вакцинации на основании «отказа от участия» взаимосвязана с более низким (на 5%) охватом вакцинацией7. В другой стране, которая внедрила вакцину против вируса папилломы человека с использованием письменного подтверждения согласия («согласие на участие»), охват вакцинацией. первоначально был низким. Уровни охвата улучшились, когда страна перешла на систему письменного подтверждения отказа от вакцинации («отказ от участия»). Несмотря на то, что качественное заблаговременное планирование могло бы способствовать достижению более высоких уровней охвата при использовании системы письменного подтверждения согласия, опыт других программ, таких как ВИЧ9, национальная программа донорства органов и поведенческая экономика8, свидетельствует, что процедуры подтверждения несогласия («отказ от участия») взаимосвязаны с более высокими уровнями охвата, чем процедуры подтверждения согласия («согласие на участие»).
6
7. Olshen E et al (2007). The impact of state policies on vaccine coverage by age 13 in an insured population. Journal of Adolescent Health. 40;5:405–411. 8. Baisley K et al (2012). Uptake of voluntary counselling and testing among young people participating in an HIV prevention trial: comparison of optout and opt-in strategies. PLoS One. 7(7):e42108.d. 9. Kahneman D. Thinking, fast and slow. New York: Farrar, Strauss and Giroux;2011.
ПРОГРАММНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ Программам иммунизации, которые планируют изменить или ввести новые процедуры подтверждения согласия на вакцинацию детей старшего возраста и подростков, рекомендуется принять во внимание следующее. ~~Для проведения медицинских вмешательств, в том ~~Фактические данные указывают числе вакцинации, требуется информированное на то, что процедуры согласия, согласие. опирающиеся на метод «отказ от участия», вероятно, приведут к ~~В случаях, когда установлены требования о получении большей приемлемости какогосогласия родителей, медработникам следует также либо вмешательства, чем на метод позволять детям старшего возраста и подросткам «согласие на участие». выражать согласие на вакцинацию. ~~Все чаще акцинация является ~~Ключевым аспектом информированного согласия и элементом комплексных под соизволения является понимание ходов11 и может проводиться наряду с другими медицин скими ~~пользы и рисков, связанных с вакцинацией. Поэтому вмешательствами, например стратегии коммуникации и информационные дегельминтизацией. В связи с этим материалы должны быть адресованы не только может возникнуть необходимость родителям, но также детям старшего возраста и гармонизировать процедуры подросткам. Уровень информации, предоставляемой подтверждения согласия, которые ребенку, должен соответствовать их развивающимся используются в настоящее время умственным способностям и уровню их умственной для различных вмешательств зрелости. и в установлении новой общей процедуры информированного ~~Внесение изменений в процедуры подтверждения согласия. согласия на вакцинацию требует ясной и целена правленная стратегии информирования для того, чтобы обеспечить приемлемость изменений среди населения10. В странах, где письменное подтверждение согласия не является общепринятой практикой плановой вакцинации, общественность может увязать внедрение этой процедуры с проведением исследований. В частности, местные сообщества могут интерпретировать внедрение какой-либо новой вакцины в сочетании с внедрением нового процесса получения информированного согласия как эксперимент. ~~Потребности в ресурсах (материалах, планировании и времени) для письменного подтверждения согласия, особенно при применении активного метода подтверждения согласия «(согласие на участие)», часто являются более высокими, чем в случаях использования других стратегий подтверждения согласия.
Ключевым аспектом информированного согласия и соизволения является понимание пользы и рисков, связанных с вакцинацией. Поэтому стратегии коммуникации и информационные материалы должны быть адресованы не только родителям, но также детям старшего возраста и подросткам.
© Ezequil Rocha Barreto
10. Например, используя принципы из документа: Communication for development. Strengthening the effectiveness of the United Nations. UNDP; 2011.. 11. Например, методическая записка ВОЗ по теме: Комплексная профилактика рака шейки матки и борьба с ним – здоровое будущее для девочек и женщин. Женева: Всемирная организация здравоохранения;2013 год.
7
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТРАН Для обеспечения того, чтобы национальные программы иммунизации использовали процедуры информиро ванного согласия, которые осуществимы в программном отношении и соответствуют национальн ым и местным законами и нормативным положениям, а также международным принципам прав чело века, программам вакцинации и регулирующим органам рекомендуется: ~~осуществлять сбор информации о (правовых) тре нием для процесса получения информированного бованиях в отношении информированного согласия согласия при вакцинации детей старшего возраста на медицинские вмешательства (в том числе о и подростков; возрасте, установленном для выражения согласияи ~~разработать процедуру получения информиро соизволения) на национальном, субнациональном и ванного согласия, которая является адаптированной институциональном уровнях; к местной ситуации, возможностям системы здра ~~осуществлять сбор информации о законах в области воох ранения и, если уместно, школьной системы, общественного здравоохранения, в том числе о а также позволяет оптимально использовать положениях в отношении обязательной вакцинации ре с у рсы и результаты вмешательств в сфере и соответствующих мерах, применяемых в случаях общественного здравоохранения при соблюдении несоблюдения установленных норм; прав индивидуумов; ~~осуществлять сбор информации о процессах офор ~~обеспечить руководство для медработников и мления разрешения в учреждениях, участвующих укреплять их возможности в осуществлениипро в вакцинации детей старшего возраста, например цедур получения информированного согласия на в учебных учреждениях; вакцинацию, а также обеспечиватьнадлежащее урегулирование любых особых ситуаций12. ~~ ознакомиться с международными принципами прав человека и правами родителей и детей и их значе 12. В документе CRC/C/GC/15 (17 апреля 2013 г.) указано: “в этой связи важно, чтобы были приняты меры поддержки и чтобы дети, родители и медработники располагали надлежащими, основанными на правах человека рекомендациям относительно согласия, соизволения и конфиденциальности».
© OMS
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ • Конвенция о правах ребенка : http://www.ohchr.org/FR/Professionalinterest/Pages/CRC.aspx. • Процедуры информированного согласия в отношении вакцинации несопровождаемых детей и подростков. Справочный документ, Всемирная организация здравоохранения (2013 г.) • Информированное согласие и обследование на ВИЧ (2014) : http://apps.who.int/adolescent/hiv-testing-treatment/page/Informed_consent_and_HIV_ testing
© Всемирная организация здравоохранения, 2014 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/ about/licensing/copyright_form/en/ index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов.
8