Organisation mondiala de la santé Lignes directrices pour la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses LIG N ES D IRECTRICES PO U R LA G ESTIO N D ES Q U ESTIO N S ÉTH IQ U ES LO RS D ES FLA M BÉES D E M A LA D IES IN FECTIEU SES éthique dignité dignité di gn ité dignité di gn ité di gn ité ju sti ce d is tri bu tiv e éq ui té équité équité éq ui té équité éq ui té équité équitéprincipes pr in ci pe s va le ur s va le ur s valeurs au to no m ie bé né c en ce béné cence bé né c en ce bé né c en ce bioéthique bi oé th iq ue bioéthique bi oé th iq ue con dentialité con dentialité con dentialité con dentialité ég al ita ris m eé ga lit ar is m e ég al ita ris m e droits de l’homme droits de l’homme dr oi ts de l’ ho m m e dr oi ts de l’ ho m m e consentement éclairé consentement éclairé co ns en te m en t é cl ai ré co ns en te m en t é cl ai ré justice justice liberté libertéliberté liberté liberté lib er té lib er té lib er té no n- m al é ce nc e no n- m al é ce nc e no n- m al é ce nc e non-malé cence principe pr in ci pe principep rin ci pe principe pr in ci pe principe principe vie privée vi e pr iv ée vie privée vi e pr iv éejustice procédurale justice procédurale justice procédurale justice procédurale pr op or tio nn al ité proportionnalité pr op or tio nn al ité bien public bien public bien public bien public bien public bi en p ub lic bi en p ub lic éthique de la santé publique éthique de la santé publique éthique de la santé publiqueét hi qu e de la s an té p ub liq ue ét hi qu e de la s an té p ub liq ue réciprocité ré ci pr oc ité ju sti ce s oc ia le justice sociale ju sti ce s oc ia le solidarité solidarité solidarité solidarité solidarité solidarité ut ili ta ris m e valeur valeur valeur valeur valeur valeur valeur valeur valeur valeur justice distributive ju sti ce d is tri bu tiv e ju sti ce d is tri bu tiv e béné cence lib er té bi en p ub lic
Lignes directrices pour la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses Organisation mondiala de la santé © Organisation mondiale de la Santé 2018 Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci-dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation de l’emblème de l’OMS est interdite. 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Catalogage à la source. Disponible à l’adresse http://apps.who.int/iris. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir http://apps.who.int/bookorders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir http://www.who.int/about/licensing. Matériel attribué à des tiers. Si vous souhaitez réutiliser du matériel figurant dans la présente œuvre qui est attribué à un tiers, tel que des tableaux, figures ou images, il vous appartient de déterminer si une permission doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir cette permission du titulaire du droit d’auteur. L’utilisateur s’expose seul au risque de plaintes résultant d’une infraction au droit d’auteur dont est titulaire un tiers sur un élément de la présente œuvre. Clause générale de non responsabilité. 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Imprimé en Lignes directrices pour la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses ISBN 978-92-4-254983-6 1Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Table of Contents Avant-propos ...................................................................................................... 3 Remerciements ................................................................................................... 5 Introduction ........................................................................................................ 8 Lignes directrices .............................................................................................. 14 1. Obligations des gouvernements et de la communauté internationale ................. 15 2. Impliquer la communauté locale ........................................................................ 17 3. Situations de vulnérabilité particulière ................................................................ 19 4. Allocation de maigres ressources ....................................................................... 22 5. Surveillance de la santé publique ....................................................................... 25 6. Restrictions à la liberté de mouvement ............................................................... 27 7. Obligations relatives aux interventions médicales pour le diagnostic, le traitement et la prévention des maladies infectieuses ......................................... 31 8. Recherche pendant les flambées de maladies infectieuses .................................. 34 9. Utilisation en situation d’urgence d’interventions non éprouvées en dehors du cadre de la recherche .................................................................................... 40 10. Échange rapide de données ............................................................................. 43 11. Stockage à long terme des échantillons biologiques collectés pendant les flambées de maladies infectieuses ................................................................... 44 12. Lutter contre les différences fondées sur le sexe et le genre.............................. 47 13. Droits et obligations des agents intervenant en première ligne ......................... 49 14. Questions éthiques dans le déploiement de travailleurs humanitaires étrangers .................................................................................... 53 Références bibliographiques ........................................................................... 56 Annexe 1. Documents d’orientation sur l’éthique ayant contribué aux Lignes directrices pour la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses ........................................................................................................ 58 Annexe 2. Participants aux réunions pour formuler les Lignes directrices pour la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses ........................ 61
3Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es l’épidémie en cours mais aussi pour constituer une base de données pour les futures épidémies. Les travaux de recherche pendant une épidémie vont d’études épidémiologiques et socio-comportementales à des essais cliniques et études de toxicité, tous indispensables. Je constate avec plaisir que les lignes directrices abordent ce domaine important en formulant des conseils sur la recherche et l’utilisation en situation d’urgence d’interventions non éprouvées mais également sur l’échange rapide des données, voir : http://www. who.int/ihr/procedures/SPG_data_sharing. pdf?ua=1. L’importance accordée à la communication lors d’une flambée de maladie infectieuse peut déterminer la réussite ou l’échec des efforts de santé publique, et l’OMS prend cette question très au sérieux. Le présent document énonce les principes éthiques qui doivent guider la planification et la mise en œuvre de la communication à tous les niveaux, des agents de première ligne aux responsables de l’élaboration des politiques. Les lignes directrices sont le fruit du travail d’un groupe international de parties prenantes et d’experts, composé de praticiens de la santé publique chargés de gérer la riposte aux niveaux local, national et international, de représentants d’organisations non gouvernementales, de directeurs d’organismes de financement, de présidents de comité d’éthique, de Les flambées de maladies infectieuses sont des périodes de grande incertitude. Les événements se succèdent, les ressources et capacités, souvent limitées, sont davantage mobilisées, et les décisions relatives à une action de santé publique doivent être prises rapidement, même si les données sont insuffisantes. Dans cette situation, les responsables de la santé publique et de l’élaboration des politiques, les bailleurs de fonds, les chercheurs, les épidémiologistes de terrain, les premiers intervenants, les comités d’éthique nationaux, les agents de santé et les praticiens de la santé publique ont besoin de s’appuyer sur des valeurs morales pour prendre des décisions. La bioéthique place l’individu au cœur du problème, met en évidence les principes qui doivent guider les systèmes de santé et fournit la justification morale pour faire des choix, en particulier lors d’une crise. C’est pourquoi je me réjouis de l’élaboration des Lignes directrices sur la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses, qui seront essentielles pour insérer l’éthique dans le système mondial intégré d’alerte et d’action pour les épidémies et autres urgences de santé publique. Cette publication aura également pour rôle de soutenir et de renforcer la mise en œuvre et l’application des politiques et programmes dans ce contexte. La recherche fait partie intégrante de l’action de santé publique – pour connaître Avant-propos 4Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es l’anthropologie et de l’épidémiologie. Je leur suis reconnaissante pour leur soutien et leur contribution. Dre Marie-Paule Kieny Sous-Directrice générale Systèmes de santé et innovation responsables d’organismes nationaux de réglementation, de représentants des patients et de spécialistes dans les domaines de l’éthique de santé publique, de la bioéthique, des droits de l’homme, de 5Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Edward Foday, Ministère de la Santé et de l’Assainissement, Sierra Leone ; Emilie Alirol, Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse ; Heather Draper, University of Birmingham, Royaume-Uni ; Kenneth Goodman, Miller School of Medicine, University of Miami, États-Unis d’Amérique ; Morenike Oluwatoyin Ukpong, Obafemi Awolowo University, Nigéria; Paul Bouvier, Comité International de la Croix-rouge, Suisse ;Ruth Macklin, Albert Einstein College of Medicine, États-Unis d’Amérique ; Voo Tech Chuan, Centre for Biomedical Ethics, National University of Singapore, Singapour. Un grand merci également aux organismes suivants pour leurs conseils, commentaires et orientations :COST Action IS 1201: Disaster Bioethics (en particulier Dónal O'Mathúna, Dublin City University, Irlande ; le personnel du Nuffield Council on Bioethics, Royaume-Uni (en particulier Hugh Whittall) ; Johns Hopkins Berman Institute of Bioethics, États-Unis d’Amérique (en particulier Nancy Kass et Jeffrey Kahn) ; the International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium, Royaume- Uni et ses membres (en particulier Alistair Nichol, Irish Critical Care–Clinical Research Core, University College Dublin, Irlande et Raul Pardinaz-Solis, Centre for Tropical Medicine and Global Health, University of Oxford, Royaume-Uni) ; et le Secrétariat du National Committee of Bioethics, King Abdulaziz City for Science and Technology, Royaume d’Arabie saoudite. Remerciements Le document des lignes directrices a été élaboré sous la supervison générale de Abha Saxena, Coordonnatrice de L’Unité OMS Éthique de la santé mondiale, avec l’aide de Andreas Reis et Maria Magdalena Guraiib. L’OMS remercie Carl Coleman pour son rôle en tant que rédacteur principal, son analyse et sa synthèse des documents d’orientation existants, ainsi que pour avoir inséré les commentaires formulés lors des réunions préparatoires et le processus plus large d’examen par les pairs. L’OMS remercie également les nombreuses personnes et organisations qui ont formulé des commentaires sur les projets de lignes directrices, dont : Alice Desclaux, Institut de Recherche pour le Développement, France ; Aminu Yakubu, Ministère fédéral de la Santé, Nigéria ; Annick Antierens, Médecins Sans Frontières, Belgique ; Bagher Larijani, Centre de Recherche sur l’Endocrinologie et le Métabolisme, Iran (République islamique d’) ; Brad Freeman, Washington University School of Medicine, États-Unis d’Amérique ; Catherine Hankins, Institut d’Amsterdam pour la santé mondiale et le développement, Pays-Bas ; Cheryl Macpherson, Bioethics Department, St. George’s University School of Medicine, Grenade ; Claude Vergès, Universidad de Panamá, Panama ; Drue H Barrett, Nicole J Cohen et Rita F Helfand, Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis d’Amérique ; Dirceu Greco, Université fédérale de Minas Gerais, Brésil ; 6Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es L’OMS remercie pour leur contribution Ross Upshur, Université de Toronto, Canada (premier président du Groupe de travail d’éthique) et les co-présidents suivants Lisa Schwartz, McMaster University, Canada, et Aissatou Touré, Institut Pasteur de Dakar, Sénégal. Les deux co-présidents ont passé un nombre incalculable d’heures avec le Secrétariat et le rédacteur principal à examiner scrupuleusement les nombreux commentaires reçus et à donner la forme finale au document. Philippe Calain, Médecins Sans Frontières, Suisse, Président du Groupe d’éthique et membre de divers groupes de travail sur l’éthique, a constamment incité le Secrétariat de l’OMS à regarder au-delà de la science pour s’intéresser aux personnes touchées par les flambées de maladies infectieuses, à leur culture et à leur société. Les lignes directrices ont bénéficié tout particulièrement des examens des membres du personnel de l’OMS suivants : Juliet Bedford, Carla Saenz Bresciani, Ian Clarke, Rudi J J M Coninx, Pierre Formenty, Gaya Manori Gamhewage, Theo Grace, Paul Gully, Brooke Ronald Johnson JR, Annette Kuesel, Anaïs Legand, Ahmed Mohamed Amin Mandil, Bernadette Murgue, Tim Nguyen, Asiya Ismail Odugleh-Kolev, Martin Matthew Okechukwu Ota, Bruce Jay Plotkin, Annie Portela, Marie-Pierre Preziosi, Manju Rani, Nigel Campbell Rollins, Cathy Roth, Manisha Shridhar, Rajesh Sreedharan, David Wood et Yousef Elbes. Un remerciement particulier à Vânia de la Fuente Núñez, chargée de diriger le groupe de travail sur l’éthique et à Michele Loi qui a coordonné l’ensemble du processus. Les anciens stagiaires de l’équipe Éthique de la santé mondiale Patrick Hummel (Université de St Andrews, Royaume-Uni) et Corinna L’OMS salue la collaboration de la Présidente (Christiane Woopen, alors Présidente du Conseil d’éthique allemande) et des membres du Comité d’orientation du Sommet mondial des Comités d’éthique/ de bioéthique nationaux, qui ont permis de présenter une première version des lignes directrices aux représentants de 83 comités nationaux d’éthique au Sommet de Berlin en mars 2016. Leur analyse et leurs commentaires ont été intégrés dans ce document. Le document a également été examiné par le Réseau mondial OMS des centres collaborateurs pour la bioéthique. Remerciements particuliers à Ronald Bayer, le Président sortant de ce réseau, et à Amy Fairchild, Présidente du Groupe d’élaboration des lignes directrices pour l’éthique de la surveillance de la santé publique (tous deux de la Mailman School of Public Health, Columbia University, États-Unis d’Amérique), et au nouveau Président du réseau, Michael Selgelid, Center for Human Bioethics, Monash University, Australie. L’examen critique de ces personnes a permis de faire en sorte que le document s’inscrive dans la logique d’autres projets en cours. De nombreux intervenants de première ligne et membres du personnel de l’OMS régulièrement confrontés aux flambées épidémiques ont apporté leur précieuse contribution sur la base de leur expérience personnelle, enrichissant ainsi le contenu de ce document. Le Comité OMS d’évaluation éthique de la recherche et le groupe consultatif sur l’éthique en santé publique ont également apporté leur précieuse contribution, en s’appuyant notamment sur leur analyse des projets de recherche et de santé publique entrepris lors des flambées de maladies à virus Ebola et de Zika. 7Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es L’aimable soutien des partenaires suivants a également été très apprécié : 3U Global Health Partnership ; Canadian Institutes of Health Research ; Dublin City University ; Coopération européenne en science et technologie ; Monash University; University of Miami Miller School of Medicine Institute for Bioethics and Health Policy. Klingler (Université de Munich, Allemagne) méritent une mention spéciale pour avoir procédé à un examen de l'impact sur la grossesse et les maladies infectieuses, qui a inspiré l’élaboration de lignes directrices dans ce domaine. Ce document n’aurait pas vu le jour sans le généreux soutien du Wellcome Trust. 8Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es principes peuvent être adaptés à différents contextes épidémiologiques et sociaux. Si nombre des questions éthiques qui se posent lors des flambées de maladies infectieuses sont identiques à celles que l’on observe dans d’autres domaines de la santé publique, le contexte d’une flambée est particulièrement complexe. Les décisions pendant une flambée doivent être prises dans l’urgence, souvent dans un contexte d’incertitude scientifique, de perturbation sociale et institutionnelle et dans un climat général de crainte et de méfiance. Invariablement, les pays les plus touchés par les flambées ont des ressources limitées, des structures réglementaires et juridiques sous-développées et des systèmes de santé qui n’ont pas la résilience nécessaire pour faire face aux situations de crise. Les pays en proie aux catastrophes naturelles et aux conflits armés sont particulièrement exposés à ce risque, car ces circonstances augmentent le risque de flambées de maladies infectieuses tout en réduisant les ressources et l’accès aux soins. En outre, les flambées de maladies infectieuses peuvent entraîner ou exacerber des crises sociales, risquant d’affaiblir des systèmes de santé déjà fragiles. Dans ce contexte, étant donné qu’il est impossible de répondre simultanément à tous les besoins urgents, les décideurs sont contraints de prendre en considération et de classer par ordre de priorité des valeurs éthiques potentiellement opposées. Les contraintes liées au temps et aux ressources Introduction Ces lignes directrices sont nées de l’inquiétude de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) quant aux questions éthiques posées par la flambée de maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest en 2014-2016. L’Unité OMS Éthique de la santé mondiale a lancé la riposte à cette maladie immédiatement après l’avoir déclarée « urgence de santé publique de portée internationale » conformément au Règlement sanitaire international (2005) (RSI).1 Cette déclaration a entraîné la constitution d’un Comité d’éthique puis d’un groupe de travail sur l’éthique, chargé de formuler des conseils en matière d’éthique sur les questions et préoccupations survenant lors de l’épidémie. Il est apparu de plus en plus clairement que les questions éthiques posées par la maladie à virus Ebola correspondaient aux préoccupations survenues lors d’autres flambées de maladies infectieuses au niveau international, notamment le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), la grippe pandémique et la tuberculose multirésistante. L’OMS a publié des lignes directrices éthiques sur certaines de ces flambées,2,3,4,5 cependant elles étaient axées uniquement sur l’agent pathogène spécifique. Le présent document vise à dépasser les questions spécifiques aux agents pathogènes épidémiques particuliers pour se concentrer sur les questions éthiques transversales qui s’appliquent aux flambées de maladies infectieuses en général. Outre le fait d’énoncer des principes généraux, il indique comment ces 9Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es balance des principes opposés lorsqu’il est impossible de tous les satisfaire. Le présent document d’orientation repose sur divers principes éthiques, regroupés ci-dessous en sept grandes catégories. Cette présentation vise simplement à faciliter la lecture ; les autres façons de procéder sont tout aussi légitimes. Justice — Tel qu’utilisé dans ce document, le terme justice englobe deux concepts différents. Le premier est équité, qui fait référence à la justice dans la répartition des ressources, des opportunités et des résultats. Les principaux éléments de l’équité sont les suivants : traiter les cas similaires de la même façon, éviter la discrimination et l’exploitation et être sensible aux personnes qui sont particulièrement vulnérables aux préjudices ou à l’injustice. Le second aspect est la justice procédurale, qui fait référence à un processus équitable pour prendre des décisions importantes. Les éléments de la justice procédurale incluent le respect de la procédure (aviser les personnes intéressées et leur donner la possibilité d’être entendues), la transparence (fournir des informations claires et précises sur le fondement des décisions et le processus par lequel elles sont prises), la pluralité/ la mobilisation de la communauté (faire en sorte que toutes les parties prenantes puissent participer aux décisions), la responsabilité (attribuer et exercer les responsabilités pour les décisions) et la surveillance (garantir des mécanismes appropriés pour le suivi et l’examen). Bienfaisance — Le principe de Bienfaisance fait référence aux actions menées au bénéficie des autres, comme les mesures pour soulager la douleur et la souffrance des individus. Dans le contexte de la santé publique, le principe peuvent forcer à prendre des mesures sans la délibération minutieuse, l’ouverture et la transparence qu’exige un processus décisionnel éthique rigoureux. Ce document d’orientation sur les questions éthiques qui surviennent précisément dans le contexte de flambées de maladies infectieuses vise à compléter les lignes directrices existantes sur l’éthique en santé publique. Il doit donc être lu conjointement avec des lignes directrices plus générales sur des questions telles que la surveillance de la santé publique, la recherche avec des participants humains et la réponse aux besoins des populations vulnérables. Définir à l’avance des systèmes et procédures de prise de décision est le meilleur moyen de garantir la prise de décisions conformes à l’éthique en cas de flambées de maladies infectieuses. Les pays, les établissements de soins de santé, les organisations internationales et autres acteurs impliqués dans la riposte aux épidémies sont encouragés à élaborer des stratégies pratiques et des outils pour appliquer les principes énoncés dans ce document à leur situation spécifique, en tenant compte des contextes sociaux, culturels et politiques locaux. L’OMS s’engage à fournir aux pays une assistance technique dans leurs efforts. Principes éthiques applicables L’éthique implique des jugements sur « la manière dont nous devrions conduire nos vies, c’est-à-dire nos actions, nos intentions et notre comportement habituel »3 Le processus d’analyse éthique consiste à identifier les principes concernés, les appliquer à une situation particulière et se prononcer sur la façon de mettre en 10 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Liberté — La liberté englobe une large gamme de libertés sociales, religieuses et politiques, comme la liberté de mouvement, la liberté de réunion pacifique et la liberté d’expression. De nombreux aspects de la liberté sont protégés en tant que droits fondamentaux de la personne. Réciprocité — La réciprocité consiste en un « retour adapté et proportionnel » pour les contributions des personnes.6 Les politiques qui encouragent la réciprocité peuvent être un important moyen de promouvoir le principe de justice, car elles permettent de remédier aux disparités injustes dans la répartition des avantages et des inconvénients des efforts de riposte aux épidémies. Solidarité — La solidarité est une relation sociale qui unit un groupe, une communauté, une nation, voire la communauté internationale.7 Le principe de solidarité justifie une action collective face à des menaces communes. Il soutient également les efforts pour surmonter les inégalités qui compromettent le bien-être des minorités et des groupes qui souffrent de discrimination. Application pratiques L’application des principes éthiques devrait, autant que possible, reposer sur des données factuelles. Par exemple, pour déterminer si une action particulière peut être utile, les décideurs doivent s’appuyer sur les données scientifiques disponibles relatives aux avantages et inconvénients escomptés de cette action. Plus l’action proposée est intrusive, plus il faut disposer d’éléments solides pour prouver qu’elle permettra d’atteindre l’objectif escompté. En l’absence de données spécifiques, les de bienfaisance souligne l’obligation de la société de répondre aux besoins élémentaires des individus et des communautés, en particulier les besoins humanitaires tels que alimentation, abri, bonne santé et sécurité. Utilité — Le principe d’utilité stipule que les actions sont justes dans la mesure où elles favorisent le bien-être des individus ou des communautés. Les efforts pour maximiser l’utilité nécessitent de prendre en compte la proportionnalité (mettre en balance les avantages potentiels d’une activité et les risques de préjudices) et l’efficience (obtenir un maximum d’avantages pour un minimum de coût). Respect des personnes — Ce principe fait référence au fait de traiter les individus sur la base de la reconnaissance de l’humanité, de la dignité et des droits fondamentaux que nous avons en commun. Un aspect central de ce principe est le respect de l’autonomie, qui exige de laisser les individus faire leur propre choix, en fonction de leurs valeurs et de leurs préférences. Le consentement éclairé, processus qui consiste pour une personne compétente à autoriser une action en étant suffisamment informée, sans coercition ou incitation indue, est un moyen de mettre en œuvre ce principe. Lorsque des personnes ne sont pas en mesure de prendre une décision, il peut s’avérer nécessaire que d’autres personnes se chargent de protéger leurs intérêts. Le respect des personnes implique également de prêter attention aux valeurs telles que la vie privée et la confidentialité, ainsi qu’aux croyances sociales, religieuses et culturelles et aux relations importantes, dont les liens familiaux. Finalement, le respect des personnes nécessite la transparence et la vérité dans le contexte des activités de santé publique et de recherche. 11 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es la même vulnérabilité face à la menace de maladies infectieuses. Comment les lignes directrices ont été élaborées De nombreuses personnes ont contribué à l’élaboration de ce document, directement ou indirectement, à commencer par le comité d’éthique qui a été convoqué par le Directeur général le 11 août 2014, et les groupes de travail ad hoc sur l’éthique qui se sont réunis à Genève (Suisse), entre août et octobre 2014 pour fournir des orientations sur l’utilisation d’interventions non homologuées lors de la flambée de maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest. Suite à cela, en mai 2015, un groupe composé de spécialistes et de parties prenantes s’est réuni à Dublin (Irlande) en vue d’examiner les déclarations éthiques sur les flambées de maladies infectieuses et d’élaborer une méthodologie pour créer un document plus complet. Afin de contribuer à ce processus, une analyse et une synthèse de tous les documents d’orientation existants sur les considérations éthiques lors des flambées de maladies ont été effectuées (Annexe 1). Sur la base des enseignements tirés des précédentes flambées, en particulier les récentes expériences avec Ebola, les participants ont souligné la nécessité de formuler des orientations qui pourraient être adaptées à différents contextes épidémiologiques, sociaux et économiques. Ils ont également discuté de l’importance de se concentrer sur des questions plus larges de gouvernance sanitaire mondiale, mobilisation des communautés, production de connaissances et établissement de priorités. Finalement, les participants ont souligné qu’il était urgent d’élaborer des outils opérationnels concrets pour décisions doivent reposer sur de solides arguments raisonnés ainsi que sur des données issues de situations analogues, dans la mesure du possible. En mettant en balance des principes opposés lors des flambées de maladies infectieuses, les pays doivent respecter leurs obligations aux termes des accords internationaux relatifs aux droits de l’homme. Les Principes de Syracuse concernant les dispositions du Pacte international relatif aux droits civils et politiques qui autorisent des restrictions ou des dérogations (les « Principes de Syracuse »)8 constituent un cadre largement accepté pour évaluer le bien-fondé de la restriction de certains droits fondamentaux de la personne dans des situations d’urgence. Ils stipulent que toute restriction des droits de l’homme doit être appliquée conformément à la loi et être conforme à un objectif légitime d’intérêt général. En outre, la restriction doit être strictement nécessaire et il ne doit pas exister d’autres moyens moins interventionnistes pour atteindre le même objectif. Finalement, la restriction doit être fondée sur des données scientifiques et non imposée de façon arbitraire, déraisonnable, ou discriminatoire. Pour des raisons pragmatiques et éthiques, il est capital de préserver la confiance de la population dans les efforts de riposte aux épidémies. Cela n’est possible que si les responsables de l’élaboration des politiques et les intervenants ont un comportement digne de confiance en appliquant les principes de procédure de façon équitable et homogène, en étant ouverts à la révision sur la base de nouvelles informations et en faisant vraiment participer les communautés touchées. En outre, une approche synchronisée est indispensable au succès de tout effort de riposte. Tous les membres de la communauté internationale doivent agir de façon solidaire, car tous les pays ont 12 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es portant sur des aspects essentiels de la planification et de la riposte en cas d’épidémie. Chaque ligne directrice est introduite par une série de questions qui illustrent la portée de la question éthique, suivies par une discussion plus détaillée qui expose les droits et obligations des parties prenantes concernées. Nous espérons que ce document sera utile aux responsables de l’élaboration des politiques, aux professionnels de la santé publique, aux intervenants de première ligne, aux chercheurs, aux sociétés pharmaceutiques et celles qui vendent du matériel médical ainsi qu’à d’autres organismes compétents intervenant dans les efforts de planification et de riposte en cas de flambées de maladies infectieuses dans les secteurs privé et public. aider les personnes intervenant dans les efforts de riposte aux épidémies à intégrer les orientations éthiques dans la prise de décisions pratiques. Le groupe s’est de nouveau réuni en novembre 2015 à Prato (Italie) pour examiner une version préliminaire des lignes directrices et discuter avec d’autres spécialistes et parties prenantes, y compris des survivants de la dernière flambée de maladie à virus Ebola. À l’issue de cette réunion, une nouvelle version a été élaborée et transmise pour être soumise à un examen par les pairs au niveau international. Les noms des spécialistes qui ont participé à ces réunions pour élaborer les lignes directrices figurent en Annexe 2. Ce document est organisé autour de 14 lignes directrices spécifiques, chacune 13 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Maladie à virus Ebola en RDC Source : OMS Lignes directrices 15 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es internationale plus large. Comme indiqué par le Comité des droits économiques, sociaux et culturels des Nations Unies, « vu que certaines maladies sont aisément transmissibles au-delà des frontières d’un État, la communauté internationale doit collectivement s’atteler à ce problème. Il est, en particulier, de la responsabilité et de l’intérêt des États parties économiquement développés d’aider à cet égard les États en développement plus démunis. »9 Ces obligations reflètent la réalité pratique selon laquelle les flambées de maladies infectieuses ne respectent pas les frontières nationales, et qu’une flambée dans un pays peut menacer le reste du monde. L’obligation des pays à tenir compte des besoins de la communauté internationale n’est pas valable uniquement en cas de situations d’urgence. En effet, elle 1. Obligations des gouvernements et de la communauté internationale Questions traitées : • Quelles sont les obligations des gouvernements en matière de prévention et de riposte face aux flambées de maladies infectieuses ? • Pourquoi les obligations des gouvernements en matière de prévention et de riposte face aux flambées de maladies infectieuses s’étendent-elles au-delà de leurs frontières ? • Quelles sont les obligations des pays de participer aux efforts internationaux de surveillance et de préparation ? • Quelles sont les obligations des gouvernements de fournir une assistance financière, technique et scientifique aux pays qui en ont besoin ? Les gouvernements peuvent jouer un rôle essentiel dans la prévention et la riposte aux flambées de maladies infectieuses en améliorant les conditions sociales et environnementales, en garantissant des systèmes de santé performants et accessibles et en menant des activités de prévention et de surveillance de la santé publique. Collectivement, ces actions peuvent réduire considérablement la propagation des maladies à potentiel épidémique. Elles permettent également de garantir la possibilité d’une riposte de santé publique efficace en cas d’épidémie. Les gouvernements ont pour obligation éthique de garantir les capacités à long terme des systèmes nécessaires pour mener à bien des efforts efficaces de prévention et de riposte aux épidémies. Les pays ont des obligations à l’égard des personnes à l’intérieur de leurs frontières mais aussi de la communauté 16 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es éthiques de solidarité et de réciprocité. En outre, les pays doivent élaborer des plans de préparation aux flambées de maladies infectieuses et autres catastrophes potentielles et fournir aux établissements de santé des orientations pour leur mise en œuvre. • Fournir une assistance financière, technique et scientifique — Les pays ayant les ressources nécessaires pour fournir une assistance extérieure doivent soutenir les efforts mondiaux en termes de préparation et de riposte aux épidémies, y compris la recherche-développement de produits diagnostiques, traitements et vaccins pour les agents pathogènes à potentiel épidémique. Ce soutien doit compléter les efforts permanents pour renforcer les capacités locales en matière de santé publique ainsi que les systèmes de soins de santé primaires dans les pays les plus exposés au risque de préjudice dus aux flambées de maladies infectieuses. requiert une attention soutenue pour améliorer les déterminants sociaux des problèmes qui contribuent aux flambées de maladies infectieuses, notamment la pauvreté, l’accès limité à l’éducation et les systèmes d’approvisionnement en eau et d’assainissement inadaptés. Les principaux aspects des obligations des gouvernements et de la communauté internationale sont les suivants : • Veiller au nombre suffisant de lois nationales sur la santé publique — Comme évoqué ultérieurement dans ce document, certaines mesures de santé publique pouvant s’avérer nécessaires lors d’une flambée de maladie infectieuse (par ex. restrictions de la liberté de mouvement) dépendent de l’existence de fondements juridiques clairs pour l’action du gouvernement, ainsi que d’un système pour la surveillance et l’examen. Tous les pays doivent vérifier que leur législation en matière de santé publique accorde assez de pouvoir au gouvernement pour riposter efficacement à une épidémie tout en protégeant comme il se doit les droits fondamentaux des individus. • Participer aux efforts internationaux en matière de surveillance et de préparation — Tous les pays doivent assumer leurs responsabilités au titre du RSI pour participer en toute honnêteté et toute transparence aux efforts internationaux de surveillance. Cela inclut notifier rapidement les événements pouvant constituer une urgence de santé publique de portée internationale, quelles que soient les éventuelles conséquences négatives, comme une éventuelle baisse du commerce ou du tourisme. L’obligation de notification rapide à la communauté internationale découle non seulement du texte du RSI mais également des principes Grippe aviaire en Indonésie Source : Gary Hampton, OMS 17 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Des plateformes et des outils de communication adéquats doivent être mis en place pour faciliter la communication du public avec les autorités sanitaires. • Situations de vulnérabilité particulière — Comme évoqué plus en détail dans la ligne directrice 3, il convient de faire particulièrement attention à ce que les personnes les plus exposées au préjudice ou à l’injustice lors des flambées de maladies infectieuses puissent participer aux décisions relatives à la planification et à la riposte. Les responsables de la santé publique doivent être conscients du fait que ces personnes peuvent être méfiantes à l’égard du gouvernement et des autres institutions et faire des efforts particuliers pour les inclure dans les plans de mobilisation des communautés. 2. Impliquer la communauté locale Questions traitées : • Pourquoi la mobilisation communautaire est-elle un élément essentiel des efforts de riposte aux maladies infectieuses ? • Quelles sont les caractéristiques d’une approche centrée sur la communauté pour la riposte aux flambées de maladies infectieuses ? • Que doivent faire les décideurs des contributions qu’ils reçoivent lors des activités de mobilisation communautaire ? • Quel est le rôle des médias dans les efforts de riposte aux flambées de maladies infectieuses ? Tous les aspects des efforts de riposte aux flambées de maladies infectieuses doivent être soutenus par un engagement précoce et permanent auprès des communautés touchées. Outre son importance sur le plan éthique, la mobilisation communautaire est essentielle pour obtenir et garder la confiance et préserver l’ordre social. Afin d’impliquer pleinement les communautés dans les efforts de planification et de riposte aux flambées de maladies infectieuses, il convient de prendre en compte les aspects suivants : • Ouverture — Toutes les personnes risquant d’être touchées doivent avoir la possibilité de se faire entendre à toutes les étapes de la planification et de la riposte à la flambée de maladie infectieuse, que ce soit directement ou par des représentants légitimes. 18 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es de décision et de la mise en œuvre en matière de riposte aux flambées, et comment il peut contester les décisions qu’il juge inappropriées. Les médias joueront un rôle important dans tout effort de riposte aux flambées de maladies infectieuses. Il est donc important de veiller à ce qu’ils aient accès en temps voulu à des informations précises sur la maladie et sa prise en charge. Les gouvernements, les organisations non gouvernementales et les établissements universitaires doivent faire en sorte de soutenir la formation des médias sur les concepts scientifiques importants et les techniques pour communiquer des informations sur les risques sans alarmer inutilement. Il est important que les employés du secteur de la santé publique susceptibles de communiquer avec les médias sur les questions de santé publique suivent une formation sur la façon de procéder. De leur côté, les médias ont pour responsabilité de fournir des informations précises, factuelle et équilibrées. Il s’agit d’un élément important de l’éthique des médias. • Ouverture à d’autres perspectives — Les efforts de communication doivent être conçus pour faciliter un véritable dialogue, plutôt que comme un simple moyen d’annoncer des décisions qui ont déjà été prises. Les décideurs doivent être prêts à admettre d’autres approches et à en discuter, ainsi qu’à revoir leurs décisions en fonction des informations qu’ils reçoivent. S’adresser tôt à la communauté et faire en sorte de tenir compte des intérêts de toutes les personnes potentiellement touchées peut contribuer largement à instaurer la confiance et donner aux communautés les moyens de participer à un véritable dialogue. • Transparence — Le principe éthique de transparence exige que les décideurs expliquent publiquement sur quoi reposent leurs décisions, dans un langage adapté sur le plan linguistique et culturel. Lorsque des décisions doivent être prises sur la base d’informations incertaines, il convient de les reconnaître explicitement et d’en informer le public. • Responsabilisation — Le public doit savoir qui est responsable de la prise Flambée de choléra en Sierra Leone Source : Fid Thompson 19 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Certains individus ou groupes sont plus vulnérables que d’autres face au préjudice ou à l’injustice lors des flambées de maladies infectieuses. Les responsables politiques et les intervenants en cas d’épidémie doivent élaborer des plans pour répondre aux besoins de ces individus et groupes avant une flambée et, en cas de flambée, faire des efforts raisonnables pour veiller à ce que ces besoins soient vraiment satisfaits. Pour ce faire, il convient de porter une attention continue à la mobilisation communautaire et à l’élaboration de réseaux sociaux actifs entre les représentants de la communauté et les acteurs publics. Les efforts pour lutter contre les façons dont les individus et groupes peuvent être vulnérables doivent tenir compte des points suivants : • Difficulté d’accès aux services et ressources — Nombre des caractéristiques qui contribuent à la vulnérabilité sociale peuvent compliquer l’accès aux services nécessaires. Par exemple, les personnes avec un handicap physique peuvent avoir des problèmes de mobilité qui rendent les déplacements difficiles voire impossibles, même sur de courtes distances. D’autres personnes socialement vulnérables peuvent ne pas avoir accès à des transports sûrs et fiables ou avoir des responsabilités familiales qui font qu’il leur est difficile de quitter leur domicile. En outre, les personnes vulnérables risquent de ne pas avoir accès aux ressources nécessaires comme de l’eau potable ou des moustiquaires pour Questions traitées : • Pourquoi certains individus et groupes sont-ils considérés comme particulièrement vulnérables pendant les flambées de maladies infectieuses ? • Quelle incidence la vulnérabilité peut-elle avoir sur les capacités d’une personne à accéder aux services pendant les flambées de maladies infectieuses ? • Quelle incidence la vulnérabilité peut-elle avoir sur la propension et la capacité d’une personne à partager et recevoir des informations pendant une flambée de maladie infectieuse ? • Pourquoi la stigmatisation et la discrimination constituent-elles des risques particuliers lors de flambées de maladies infectieuses ? • En quoi les personnes vulnérables risquent-elles de souffrir de manière disproportionnée des efforts de riposte aux maladies infectieuses, ou avoir davantage de besoins en ressources ? 3. Situations de vulnérabilité particulière 20 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es limiter le risque de contracter une maladie transmise par les moustiques. • Nécessité de stratégies de communication efficaces différentes — Certains types de vulnérabilité peuvent entraver les capacités d’une personne à transmettre ou recevoir des informations. Les obstacles à la communication peuvent être dus à un large éventail de facteurs, incluant sans s’y limiter, l’analphabétisme, la mauvaise connaissance de la langue locale ou officielle, des déficiences visuelles ou auditives, un isolement social ou l’absence d’accès à Internet et autres services de communication. De ce fait, il est difficile pour les individus de recevoir les messages de santé publique nécessaires ou de participer pleinement aux activités de mobilisation communautaire. Afin de surmonter ces obstacles, les messages doivent être délivrés en plusieurs formats (par ex. radio, SMS, panneaux d’affichage, dessins animés) ainsi que par une communication orale directe avec les principales parties prenantes. Les autorités sanitaires ne doivent pas partir du principe que le public va chercher les informations, mais doivent au contraire prendre l’initiative de dialoguer avec les populations concernées où qu’elles se trouvent. • Impact de la stigmatisation et de la discrimination — Les membres de groupes socialement défavorisés sont souvent confrontés à une stigmatisation et une discrimination importantes, qui peuvent être exacerbées dans les situations d’urgence de santé publique caractérisées par la peur et la méfiance. Les personnes chargées de la riposte aux flambées de maladies infectieuses doivent faire en sorte que tous les individus soient traités de façon équitable quel que soit leur statut social ou leur « valeur » perçue pour la société. Elles doivent également prendre des mesures pour prévenir la stigmatisation et la violence sociale. • Poids disproportionné des mesures de riposte aux flambées — Même lorsque les mesures de santé publique sont conçues avec les meilleures intentions, elles peuvent par inadvertance faire peser un poids disproportionné sur des populations particulières. Par exemple, les mises en quarantaine qui imposent aux individus de rester chez eux peuvent avoir des conséquences dévastatrices pour les personnes contraintes de quitter leur maison pour obtenir des produits de première nécessité tels que l’eau potable ou la nourriture. De même, les mesures de distanciation sociale telles que la fermeture des écoles peuvent faire peser un poids disproportionné sur les enfants dont l’accès à des repas réguliers dépend de la fréquentation de l’école ainsi que sur les parents qui travaillent qui risquent de n’avoir personne pour s’occuper des enfants. • Besoin accru en ressources — Il est parfois nécessaire d’utiliser des ressources supplémentaires pour s’adapter aux besoins des personnes rendues particulièrement vulnérables par leur situation. Dans certains cas, ces ressources sont relativement minimes, comme embaucher un interprète pour faire en sorte qu’un forum sur la mobilisation communautaire soit accessible aux membres d’un groupe linguistique minoritaire. Dans d’autres cas, elles peuvent être plus importantes, comme lorsque des équipes de santé mobiles sont constituées pour distribuer des vaccins et des traitements dans des zones rurales difficiles d’accès. Il est légitime de tenir compte des coûts pour déterminer si une adaptation particulière se justifie ; 21 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es en effet, le but de maximiser l’utilité exige de procéder à ces évaluations. Toutefois, bien qu’il soit important de conserver des ressources limitées, le principe de l’équité peut parfois justifier de fournir davantage de ressources aux personnes qui ont le plus besoin. • Risque de violence accru — Les flambées de maladies infectieuses peuvent exacerber les troubles sociaux, accroître la criminalité et induire un comportement violent, en particulier contre les groupes vulnérables comme les populations minoritaires ou les migrants. De plus, les mesures de santé publique telles que l’isolement à domicile, la quarantaine ou la fermeture des écoles et des lieux de travail peuvent entraîner de la violence, en particulier contre les femmes et les enfants. Les responsables des efforts de planification et de riposte en cas de flambée doivent être préparés à l’éventualité que des populations spécifiques soient désignées comme étant la cause de la flambée ou de la transmission ; il convient d’élaborer des stratégies en amont pour protéger les membres de ces groupes d’un risque de violence accru. Un médecin effectue une visite dans un hôpital soutenu par MSF à Aweil, Bahr el Ghazal du Nord, au Soudan du Sud, en 2011 Source : Siegfried Modola/IRIN 22 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Questions traitées : • Quel type de décisions relatives à l’allocation de ressources faut-il prendre lors des flambées de maladies infectieuses ? • Comment les principes d’utilité et d’équité s’appliquent-ils aux décisions relatives à l’allocation de maigres ressources lors des flambées de maladies infectieuses? • Comment le principe de réciprocité s’applique-t-il aux décisions relatives à l’allocation de maigres ressources lors des flambées de maladies infectieuses? • Quelles considérations de procédure s’appliquent aux décisions relatives à l’allocation de maigres ressources lors des flambées de maladies infectieuses? • Quelles sont les obligations des prestataires de soins vis-à-vis des personnes qui n’ont pas accès aux ressources salvatrices lors des flambées de maladies infectieuses ? 4. Allocation de maigres ressources Les flambées de maladies infectieuses peuvent rapidement submerger les capacités des gouvernements et des systèmes de santé, les obligeant à prendre des décisions difficiles quant à l’allocation de ressources limitées. Certaines de ces décisions peuvent concerner des interventions médicales, comme l’attribution de lits d’hôpital, de médicaments et de matériel médical. D’autres peuvent être liées à des questions plus larges sur la façon dont les ressources en santé publique doivent être utilisées. Par exemple, comment les ressources limitées doivent-elles être réparties entre des activités telles que la surveillance, la promotion de la santé, et la mobilisation communautaire ? Les ressources humaines devraient-elles se consacrer à la recherche des contacts au détriment possible de la prise en charge des patients ? Les fonds limités doivent-ils être utilisés pour améliorer les installations d’approvisionnement en eau et d’assainissement ou pour construire des locaux de quarantaine ? Les flambées de maladies infectieuses sont également en concurrence avec d’autres questions de santé publique importantes pour l’attention et les ressources. Par exemple, l’une des conséquences de la flambée de maladie à virus Ebola a été un accès réduit aux services de soins généraux dû à l’augmentation du nombre de patients d’une part et de cas de maladie et de décès 23 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es chez les agents de santé d’autre part. De ce fait, les décès dus à la tuberculose, au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et au paludisme ont augmenté considérablement pendant cette période.10 Les gouvernements, établissements de soins et autres intervenants dans les efforts de riposte doivent se préparer à ces situations en élaborant des lignes directrices sur l’allocation de maigres ressources en cas de flambée. Ces lignes directrices doivent être élaborées selon un processus ouvert et transparent impliquant une large contribution des parties prenantes et, dans la mesure du possible, être intégrées dans des documents écrits formels qui établissent des priorités et des procédures claires. Les personnes chargées d’élaborer ces lignes directrices doivent prendre en considération les points suivants : • Mise en balance des considérations d’utilité et d’équité — Les décisions relatives à l’allocation de ressources doivent reposer sur les principes d’utilité et d’équité. Le premier suppose d’allouer les ressources en vue de maximiser les avantages et de minimiser les inconvénients, tandis que le second suppose de prêter attention à la juste répartition des avantages et des inconvénients. Dans certains cas, une répartition égale des avantages et des inconvénients peut être considérée comme juste, mais dans d’autres cas, il peut être plus juste d’accorder la préférence aux groupes les plus défavorisés, comme les pauvres, les malades ou les personnes vulnérables. Il n’est pas toujours possible de concilier parfaitement utilité et équité. Par exemple, la mise en place de centres de traitement dans de grands sites urbains favorise l’utilité car cela permet de traiter un grand nombre de personnes avec relativement peu de ressources. Cependant, ce genre d’approche peut être contraire au principe d’équité si cela implique de consacrer moins de ressources aux communautés isolées dans les zones rurales éloignées. Il n’existe pas une façon unique de résoudre l’éventuel conflit entre utilité et équité ; l’important est que les décisions soient prises selon un processus participatif et transparent qui tient compte des circonstances locales. • Définir l’utilité sur la base des considérations liées à la santé — Pour appliquer le principe éthique d’utilité, il faut dans un premier temps définir le type de résultats qui seront considérés comme des améliorations du bien-être. En général, l’accent doit être mis sur les avantages liés à la santé des mécanismes d’allocation, qu’ils soient définis en termes de nombre total de vies sauvées, de nombre total d’années de vie gagnées ou de nombre total d’années de vie ajustées sur la qualité de vie gagnées. Pour cette raison, s’il le fait de donner la priorité aux personnes indispensables à la gestion d’une flambée peut être conforme à l’éthique, il n’est pas approprié de donner la priorité à des personnes sur la base de considérations de valeur sociale non liées à la dispense de services critiques nécessaires à la société. • Prêter attention aux besoins des populations vulnérables — En appliquant le principe éthique d’équité, il convient d’accorder une attention particulière aux individus et groupes qui sont les plus vulnérables face à la discrimination, à la stigmatisation ou à l’isolement, comme indiqué dans la ligne directrice 3. Il faut faire particulièrement 24 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es attention aux personnes qui sont confinées dans des établissements, où elles sont fortement dépendantes des autres et potentiellement exposées à des risques d’infection plus importants que les personnes vivant dans la communauté. • Remplir les obligations de réciprocité à l’égard de ceux qui contribuent aux efforts de riposte aux flambées de maladies infectieuses — Le principe éthique de réciprocité suppose que la société soutienne les personnes qui sont exposées à un poids ou un risque disproportionné en protégeant le bien public. Ce principe justifie d’accorder un accès prioritaire aux maigres ressources aux personnes qui prennent des risques pour leur propre santé ou vie afin de contribuer aux efforts de riposte aux flambées. • Dispenser des soins palliatifs et de soutien aux personnes n’ayant pas accès aux ressources salvatrices — Même lorsqu’il est impossible de fournir des ressources médicales salvatrices à toutes les personnes qui en ont besoin, il convient de faire en sorte qu’aucun patient ne soit abandonné. Pour ce faire, il faut veiller à ce que des ressources adéquates soient consacrées à la dispense de soins palliatifs et de soutien. L’application des principes d’allocation devrait tenir compte des points suivants : • Application uniforme — Les principes d’allocation doivent être appliqués de manière uniforme, à la fois dans les institutions individuelles et, dans la mesure du possible, dans les zones géographiques. Il convient d’élaborer des outils pour la prise de décision afin de veiller à ce que les cas similaires soient traités de la même façon, et que personne ne reçoive un traitement meilleur ou pire en fonction de son statut social ou autres facteurs non explicitement reconnus dans le plan d’application. Des efforts doivent être faits pour éviter une discrimination systémique involontaire dans le choix ou l’application des méthodes d’allocation. • Résolution des conflits — Il convient d’élaborer des mécanismes pour résoudre les désaccords sur l’application des principes d’allocation ; ces mécanismes doivent faire en sorte que toute personne estimant que les principes d’allocation n’ont pas été correctement appliqués ait accès à des processus d’examen impartiaux et responsables et puisse être entendue. • Éviter la corruption — La corruption dans le secteur de la santé peut être exacerbée lors des flambées de maladies infectieuses si de nombreux individus sont en concurrence pour avoir accès à des ressources limitées. Des efforts doivent être faits pour veiller à ce que les personnes intervenant dans l’application des systèmes d’allocation n’acceptent ou ne donnent aucun pot- de-vin ou ne se livrent à aucune autre activité de corruption. • Séparation des responsabilités — Dans la mesure du possible, l’interprétation des principes d’allocation ne doit pas être confiée aux cliniciens qui ont des relations professionnelles entraînant une obligation éthique de défendre les intérêts de patients ou groupes spécifiques. Au contraire, les décisions doivent être prises par des cliniciens qualifiés qui n’ont aucune raison personnelle ou professionnelle de défendre un patient ou groupe par rapport à un autre. 25 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Questions traitées : • Quel rôle joue la surveillance dans les efforts de riposte aux flambées de maladies infectieuses ? • Les activités de surveillance doivent-elles être soumises à un examen éthique ? • Quelles sont les obligations des instances chargées des activités de surveillance en matière de protection de confidentialité des informations collectées ? • Existe-t-il des circonstances dans lesquelles les individus doivent donner leur consentement pour les activités de surveillance ou avoir la possibilité de se retirer des activités de surveillance ? • Quelles obligations ont les personnes chargées de la surveillance de divulguer les informations qu’elles collectent aux individus et communautés ? 5. Surveillance de la santé publique L’observation systématique et la collecte de données sont des composantes essentielles des interventions d’urgence, tant pour orienter la gestion de la flambée en cours que pour contribuer à la prévention de futures flambées et à la riposte. Même si ces activités ne sont pas considérées comme une recherche à des fins réglementaires, il convient de procéder à une analyse éthique pour veiller à ce que les informations personnelles soient protégées contre les préjudices physiques, juridiques, psychologiques et autres. Les pays doivent envisager d’organiser des systèmes pour la surveillance éthique des activités de santé publique, adaptés aux objectifs, méthodes, risques et avantages des activités, ainsi qu’à la mesure dans laquelle les activités impliquent des individus ou des groupes qui se trouvent dans une situation pouvant les rendre vulnérables. Que ces systèmes soient adoptés ou pas, l’analyse éthique des activités de santé publique doit être conforme aux normes acceptées d’éthique de santé publique et effectuée par des individus ou des instances qui peuvent être tenus responsables de leurs décisions. La garantie d’une surveillance de qualité, adaptée sur le plan éthique, est rendue difficile par au moins deux facteurs. Premièrement, la législation relative à la surveillance d’une juridiction à l’autre peut être inutilement complexe ou divergente. Deuxièmement, les activités de surveillance auront lieu dans des juridictions avec différents niveaux de ressources, ce qui peut perturber la qualité et la fiabilité 26 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es des données. Ces problèmes risquent d’être exacerbés lors d’une flambée de maladie infectieuse, nécessitant d’urgence une planification minutieuse et une collaboration internationale. Les questions spécifiques à traiter incluent les suivantes : • Protéger la confidentialité des informations personnelles — La divulgation non autorisée d’informations personnelles collectées lors d’une flambée de maladie infectieuse (nom, adresse, diagnostic, antécédents familiaux, etc.) peut exposer les individus à des risques importants. Les pays doivent veiller à l’existence d’une protection adéquate contre ces risques, notamment des lois qui préservent la confidentialité des informations obtenues par des activités de surveillance et qui limitent strictement les circonstances dans lesquelles ces informations peuvent être utilisées ou divulguées à des fins différentes de celles pour lesquelles elles ont été initialement collectées. L’utilisation et la communication de données de surveillance non agrégées à des fins de recherche doit être soumise à l’approbation d’un comité d’éthique de la recherche dûment constitué et qualifié. • Évaluer l’importance de la participation universelle — La surveillance de la santé publique est généralement obligatoire, sans possibilité pour l’individu de refuser. La collecte obligatoire d’informations de surveillance est conforme aux règles d’éthique pour des raisons d’intérêt public si un autorité publique responsable a déterminé que la participation universelle était nécessaire pour atteindre des objectifs de santé publique impérieux. Cependant, il ne faut pas partir du principe que les activités de surveillance doivent toujours être obligatoires. Les instances chargées de concevoir et d’approuver les programmes de surveillance doivent évaluer si le fait d’autoriser les individus à se retirer d’activités de surveillance particulières est pertinent, en tenant compte de la nature et du niveau de risques individuels impliqués et de la mesure dans laquelle cette autorisation nuirait aux objectifs de santé publique de l’activité. • Divulguer des informations aux individus et communautés — Que les individus aient la possibilité de se retirer des activités de surveillance ou pas, le processus de surveillance doit être mené en toute transparence. Les individus et les communautés doivent au minimum connaître le type d’informations qui seront collectées sur eux, à quelles fins elles seront utilisées, et les circonstances dans lesquelles elles peuvent être partagées avec des tiers. En outre, les informations relatives aux résultats de l’activité de surveillance doivent être mises à disposition dès que possible, dans la mesure du raisonnable. Une attention particulière doit être accordée à la façon dont ces informations sont communiquées, afin de minimiser le risque que les sujets de la surveillance soient confrontés à la stigmatisation ou à la discrimination. 27 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Les restrictions à la liberté de mouvement incluent l’isolement, la quarantaine, les conseils ou restrictions en matière de voyage et les mesures communautaires pour réduire les contacts entre les personnes (par ex. fermer les écoles ou interdire les grands rassemblements). Ces mesures peuvent souvent jouer un rôle important dans la lutte contre les flambées de maladies infectieuses, et dans ces circonstances, leur application se justifie par la valeur éthique de protection du bien-être de la communauté. Cependant, il ne faut pas présumer de leur efficacité ; en fait, dans certains contextes épidémiologiques, leur contribution aux efforts de lutte contre la flambée peut être limitée ou nulle, elles peuvent même être contreproductives si elles suscitent des réactions de rejet se traduisant par une résistance à d’autres mesures de lutte. Qui plus est, toutes ces mesures font peser une lourde charge sur les individus et les communautés, avec notamment une restriction directe des droits fondamentaux, en particulier les droits à la liberté de mouvement et de réunion pacifique. A la lumière de ces considérations, aucune restriction à la liberté de mouvement ne devrait être mise en place sans accorder une attention particulière aux points suivants : Questions traitées : • Dans quelles circonstances la restriction à la liberté de mouvement d’un individu est-elle légitime lors d’une flambée de maladie infectieuse ? • Quelles conditions de vie faut-il garantir aux individus soumis aux restrictions à la liberté de mouvement ? • Quelles autres obligations sont dues à l’égard des individus soumis aux restrictions à la liberté de mouvement ? • Quelles garanties de procédures doivent être établies pour veiller à ce que les restrictions à la liberté de mouvement soient correctement appliquées • Quelles sont les obligations des responsables de l’élaboration des politiques et de la santé publique en matière de communication d’informations au public sur les restrictions de la liberté de mouvement ? 6. Restrictions à la liberté de mouvement 28 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es • Un fondement justifié à ces restrictions — Les décisions d’imposer des restrictions à la liberté de mouvement doivent reposer sur les meilleures données disponibles relatives à l’agent pathogène responsable de la flambée, tel que défini en consultation avec les responsables nationaux et internationaux de la santé publique. Aucune restriction ne doit être mise en œuvre en l’absence d’éléments permettant de penser qu’elle réduira considérablement la transmission de la maladie. Le motif de l’application de ces mesures doit être explicité, et la pertinence des restrictions doit être constamment réévaluée à la lumière de nouvelles données scientifiques sur la flambée. Si la raison initiale pour imposer une restriction n’a plus lieu d’être, celle-ci doit être levée sans tarder. • Des mesures les moins restrictives possibles — Toutes les restrictions à la liberté de mouvement doivent être conçues et mises en œuvre de façon à imposer le moins de contraintes possibles, dans la mesure du raisonnable. Il convient d’imposer des restrictions plus strictes uniquement lorsqu’il existe de bonnes raisons de penser que les mesures moins restrictives ont peu de chances d’atteindre des objectifs de santé publique importants. Par exemple, une demande de coopération volontaire est généralement préférable à un mandat en santé publique appliqué par la loi ou des autorités militaires. De même, mieux vaut envisager une quarantaine à domicile avant de confiner les individus dans des établissements. Si l’isolement dans un établissement de santé bien équipé est généralement recommandé pour les personnes déjà symptomatiques, en particulier pour les maladies à haut potentiel de contagion, l’isolement à domicile peut parfois être approprié, à condition qu’un soutien logistique et médicale adéquat puisse être organisé et que les membres de la famille soient disposés et aptes à agir sous la surveillance du personnel qualifié de santé publique. C’est surtout vrai si le nombre de cas excède les capacités des établissements. • Coûts — Dans certains cas, une solution moins restrictive peut entrainer des coûts plus importants. Cela ne justifie pas en soi des approches plus restrictives. Cependant, il peut être légitime de prendre en compte les coûts et autres contraintes pratiques (par ex. logistique, distance, personnel disponible) pour déterminer s’il est possible d’appliquer une mesure moins restrictive dans ce contexte, en particulier dans des sites confrontés à une grave pénurie de ressources. • Garantir des conditions humaines — Toutes les restrictions à la liberté de mouvement, en particulier celles qui ne sont pas volontaires, doivent s’accompagner de ressources suffisantes pour veiller à ne pas imposer de contraintes excessives aux personnes soumises à ces restrictions. Par exemple, il convient de veiller à ce que les personnes dont les déplacements sont limités (que ce soit par un confinement à domicile ou dans un établissement) aient accès à de la nourriture, de l’eau potable, des sanitaires, un abri, des vêtements et des soins médicaux. Il est également important de veiller à ce 29 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es qu’elles aient suffisamment d’espace physique, la possibilité d’effectuer des activités et des moyens de communiquer avec leurs proches et le monde extérieur. Il est essentiel de répondre à ces besoins pour respecter la dignité individuelle et surmonter la forte charge psychosociale que fait peser le confinement sur les personnes et leurs proches. Des mécanismes doivent être mis en place pour minimiser le risque de violence (y compris les agressions sexuelles) et la transmission des maladies au niveau local, en particulier lorsque les personnes sont confinées dans des établissements ou lorsque des communautés sont sous quarantaine massive. Au minimum, les personnes qui sont en quarantaine car elles ont été exposées à l’agent pathogène responsable de la flambée ne doivent pas être exposées à un risque accru d’infection du fait de leur mode de confinement (les décisions sur les circonstances et les conditions de confinement doivent tenir compte des besoins accrus des populations vulnérables, comme évoqué dans la ligne directrice 3). • Lutter contre les conséquences financières et sociales — Même des restrictions à la liberté de mouvement sur le court terme peuvent avoir des conséquences financières et sociales importantes – voire dévastatrices – pour les personnes, leur famille et leur communauté. Les pays doivent fournir une assistance aux foyers qui subissent des pertes financières suite à l’incapacité d’exercer leurs activités, à la perte d’un emploi, à des cultures endommagées ou à d’autres conséquences des restrictions à la liberté de mouvement. Dans certains cas, il peut être nécessaire de poursuivre ce soutien après la fin du confinement. Qui plus est, il convient de faire des efforts pour soutenir la réinsertion sociale et professionnelle des personnes pour lesquelles le confinement n’est plus nécessaire, y compris des mesures pour réduire la stigmatisation et la discrimination. • Garanties d’une procédure régulière — Des mécanismes doivent être en place pour permettre aux personnes dont la liberté de mouvement est limitée de contester la pertinence de ces restrictions, la façon dont elles sont appliquées et les conditions dans lesquelles elles surviennent. S’il est impossible de fournir une garantie de procédure régulière avant la mise en œuvre des restrictions dans un scénario d’urgence, il convient de mettre à disposition des mécanismes de révision et de recours dans un délai raisonnable. Toutes les personnes intervenant dans les décisions de restreindre la liberté de mouvement des individus doivent être tenues responsables des abus d’autorité. • Application équitable — Les restrictions à la liberté de mouvement doivent être appliquées de la même manière à toutes les personnes présentant un risque comparable pour la santé publique. Ainsi, les individus ne doivent pas être soumis à plus ou moins de restrictions pour des raisons n’ayant pas de lien avec les risques qu’elles peuvent représenter pour les autres, notamment l’appartenance à un groupe ou une classe social(e) défavorisé(e) ou privilégié(e) (par exemple, groupes définis par le sexe, 30 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es l’origine ethnique ou la religion). En outre, les responsables de l’élaboration des politiques doivent veiller à ce que l’application des restrictions ne fasse pas peser de charge disproportionnée sur les couches vulnérables de la société. • Communication et transparence — Les responsables de l’élaboration des politiques et de la santé publique doivent discuter avec les membres des communautés des restrictions à la liberté de mouvement et leur demander leur avis sur la façon de les appliquer avec le moins de contraintes possibles. Ils doivent également fournir des mises à jour régulières sur la mise en œuvre de ces mesures, à la fois au public au sens large et à ceux dont les mouvements sont limités. Des stratégies de communication doivent être élaborées pour éviter la stigmatisation des personnes soumises aux restrictions et protéger leur vie privée, en particulier dans les médias. 31 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Toute intervention médicale pour le diagnostic, le traitement ou la prévention d’une maladie infectieuse doit être appliquée conformément aux normes médicales professionnelles, dans des conditions visant à garantir le niveau de sécurité des patients le plus élevé possible. Les pays, avec le soutien de spécialistes internationaux, doivent définir les normes minimales à appliquer dans les soins et le traitement des patients touchés par une flambée de maladie infectieuse. Ces normes doivent s’appliquer aux établissements de soins mais aussi aux soins à domicile, aux activités communautaires (y compris les sessions d’éducation sanitaire) et aux efforts de décontamination de l’environnement ou à la prise en charge des cadavres. Les individus à qui l’on propose des interventions médicales pour le diagnostic, le traitement ou la prévention d’un agent pathogène infectieux doivent être informés des risques, des avantages et des alternatives, tout comme ils le seraient pour d’autres interventions médicales importantes. Il doit être présumé que la décision finale quant aux interventions à accepter, ou pas, appartient au patient. Pour les patients n’ayant pas la capacité 7. Obligations relatives aux interventions médicales pour le diagnostic, le traitement et la prévention des maladies infectieuses Questions traitées : • À quelles normes de qualité et de sécurité doivent être soumises les interventions médicales proposées pendant les flambées de maladies infectieuses? • Quels droits ont les patients (ou leurs mandataires autorisés) de recevoir des informations sur les risques et avantages des interventions médicales (ou alternatives) pendant les flambées de maladies infectieuses ? • Dans quelles circonstances, s’il en est, est-il approprié de passer outre le refus par une personne de mesures diagnostiques, thérapeutiques ou préventives pendant une flambée de maladie infectieuse ? • Quelles garanties de procédure devraient être fournies avant de passer outre le refus par une personne de mesures diagnostiques, thérapeutiques ou préventives pendant une flambée de maladie infectieuse ? 32 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es juridique de prendre des décisions quant aux soins de santé qui leur sont prodigués, les décisions doivent généralement être prises par des mandataires dûment autorisés, des efforts étant faits pour solliciter l’accord du patient dès que possible. Les prestataires de soins de santé doivent admettre que, dans certaines situations, le refus de mesures diagnostiques, thérapeutiques ou préventives peut être un choix rationnel du point de vue d’un individu ayant toutes ses facultés mentales. Si un individu est réticent à accepter une intervention, les prestataires doivent engager avec lui un dialogue ouvert et respectueux, en étant particulièrement attentifs à ses préoccupations, à ses points de vue ainsi qu’à ses besoins du moment. Dans des situations exceptionnelles, il peut être légitime de passer outre le refus par un individu d’une mesure diagnostique, thérapeutique ou préventive qui s’est avérée sûre et efficace et fait partie de la norme médicale acceptée pour les soins. Les décisions de passer outre un refus, ou pas, doivent être fondées sur les points suivants : • Nécessité de l’intervention proposée pour la santé publique — Il convient de passer outre le refus par une personne ayant toutes ses facultés mentales de mesures diagnostiques, thérapeutiques ou préventives uniquement lorsqu’il existe de solides raisons de penser que l’acceptation de ce refus constituerait des risques importants pour la santé publique, que l’intervention a des chances d’améliorer ces risques et qu’aucune autre mesure pour protéger la santé publique – notamment isoler le patient – n’est possible dans ces circonstances. • Existence de contre-indications médicales à l’intervention proposée — Certaines interventions pouvant présenter de faibles risques pour la majorité de la population peuvent constituer un risque important pour des personnes ayant des problèmes de santé particuliers. Les personnes ne doivent pas être contraintes à subir des interventions qui les exposeraient à des risques importants au vu de leur situation médicale personnelle. • Possibilité de fournir des interventions à un patient non consentant — Dans certains cas, il peut être impossible de fournir une intervention à une personne qui refuse de participer activement au processus. Par exemple, le traitement standard pour la tuberculose nécessite que le patient prenne régulièrement des médicaments pendant plusieurs mois. Sans la coopération du patient, il est irréaliste de s’attendre à ce qu’un schéma thérapeutique aussi long puisse être mené à terme avec succès. Dans ces circonstances, le seul moyen réaliste de protéger la santé publique pourrait être d’isoler le patient jusqu’à ce qu’il n’y ait plus d’infection, en partant du principe qu’il est possible de le faire dans des conditions humaines. • Impact sur la confiance de la communauté — Passer outre le refus par une personne des mesures diagnostiques, thérapeutiques ou préventives peut avoir les effets contraires à ceux escomptés si cela suscite chez les membres de la communauté une méfiance à l’égard des prestataires de santé ou du système de santé publique. Les avantages liés à 33 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es l’imposition d’interventions non désirées doivent être mis en balance avec les éventuels préjudices dus au fait de saper la confiance dans le système de santé. Il convient de ne pas passer outre les objections aux mesures diagnostiques, thérapeutiques ou préventives sans aviser la personne et lui donner la possibilité d’exprimer ses objections devant un décideur impartial, comme un tribunal, un comité d’examen interdisciplinaire ou une autre instance n’intervenant pas dans la décision initiale. À charge pour celui qui propose l’intervention de montrer que les avantages escomptés pour la santé publique justifient de passer outre le choix de l’individu. Le processus pour régler les objections doit être mené de manière ouverte et transparente, conformément aux principes mentionnés dans la ligne directrice 2. 34 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Pendant une flambée de maladie infectieuse, il y a une obligation morale d’en apprendre le plus possible, le plus rapidement possible, afin d’éclairer l’action de santé publique en cours et de permettre une évaluation scientifique appropriée des nouvelles interventions testées. Une telle approche permettra également d’améliorer la préparation aux futures flambées. Pour s’acquitter de cette obligation, il faut soigneusement concevoir les travaux de recherche scientifique et conduire ceux-ci dans le respect des principes éthiques. Outre les essais cliniques servant à évaluer les produits de diagnostic, les traitements ou les mesures de prévention telles que les vaccins, d’autres types de recherches (par exemple des études épidémiologiques et des travaux de sciences sociales ou de recherche opérationnelle) peuvent jouer un rôle décisif pour réduire la morbidité et la mortalité et traiter les conséquences sociales et économiques d’une flambée. Les recherches menées pendant une flambée de maladie infectieuse doivent être conçues et mises en œuvre en conjonction avec d’autres interventions de santé publique. En aucun cas la recherche ne doit entraver l’action de santé publique engagée face à une flambée de maladie infectieuse ou la prestation de soins cliniques appropriés. Tous les essais cliniques prévus doivent être préalablement consignés dans un registre prévu à cet effet. 8. Recherche pendant les flambées de maladies infectieuses Questions traitées : • Quel rôle la recherche devrait-elle jouer pendant une flambée de maladie infectieuse ? • Quel impact les circonstances entourant les flambées de maladies infectieuses peuvent-elles avoir sur l’évaluation éthique des propositions de recherche ? • Quel impact les circonstances entourant les flambées de maladies infectieuses peuvent-elles avoir sur la procédure de consentement éclairé en matière de recherche ? • Quelles méthodologies sont appropriées pour les travaux de recherche menés pendant les flambées de maladies infectieuses ? • Comment la recherche devrait s’intégrer aux efforts plus larges de riposte aux flambées ? 35 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Comme dans les situations autres que les urgences, il est essentiel de veiller à ce que : les études reposent sur des bases scientifiques valables et présentent un intérêt social ; les risques soient raisonnables en fonction des avantages escomptés ; les participants soient sélectionnés de façon juste et participent sur une base volontaire (dans la plupart des cas suite à une procédure explicite de consentement éclairé) ; les droits et le bien- être des participants soient suffisamment protégés et ; les études soient soumises à une procédure adaptée d’évaluation indépendante. Ces normes et critères acceptés au plan international découlent des principes éthiques fondamentaux que sont la bienfaisance, le respect de la personne humaine et la justice. Ils s’appliquent à tous les champs de la recherche impliquant la participation de sujets humains (recherche biomédicale, épidémiologie, santé publique ou sciences sociales) et sont présentés en détail dans de nombreuses lignes directrices internationales relatives à l’éthique11, 12, 13, 14, 15 qui toutes s’appliquent pleinement aux situations de flambées. Tous les acteurs de la recherche, notamment les chercheurs, les établissements de recherche, les comités d’éthique, les autorités de réglementation nationales, les organisations internationales et les partenaires commerciaux sont tenus de veiller à ce que ces principes soient respectés dans le cadre des flambées de maladies infectieuses. Pour ce faire, il faut prendre en considération les aspects suivants : • Rôle des établissements de recherche locaux — Lorsque des chercheurs locaux sont disponibles, ils doivent participer à l’élaboration, la mise en œuvre, l’analyse, la communication et la publication des travaux de recherche relatifs aux flambées. Ils peuvent aider à adapter les études aux réalités et aux besoins locaux et à s’assurer qu’elles soient mises en œuvre de façon efficace sans mettre en péril l’action d’urgence. La participation des chercheurs locaux aux collaborations internationales en matière de recherche contribue également à doter les pays touchés de capacités de recherche à long terme et à leur faire comprendre l’importance de l’équité internationale en matière scientifique. • Combler les lacunes locales en matière d’évaluation éthique de la recherche et en matière scientifique — La capacité des pays à mener une évaluation éthique de la recherche au niveau local peut s’avérer limitée pendant les flambées épidémiques, en raison du manque de temps, du manque d’expertise, de la canalisation des ressources vers les efforts de riposte à la flambée, ou de la pression exercée par les autorités de santé publique (qui compromet l’indépendance des évaluateurs). Les organisations internationales et non gouvernementales devraient fournir un appui aux comités locaux d’évaluation éthique de la recherche, afin de les aider à surmonter ces défis, par exemple en parrainant des évaluations collaboratives mobilisant des représentants de plusieurs pays secondés par des experts extérieurs. • Mener une évaluation éthique lorsque le facteur temps est déterminant — La nécessité d’intervenir immédiatement pour endiguer une flambée de maladie infectieuse peut rendre impossible de suivre les calendriers généralement 36 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es utilisés pour l’évaluation éthique de la recherche. Les systèmes nationaux de gouvernance de la recherche et la communauté internationale doivent anticiper ce problème en mettant au point des mécanismes pour accélérer l’évaluation éthique dans les situations d’urgence, sans fragiliser aucune des protections que celle-ci est censée garantir. Une option consiste à autoriser l’évaluation anticipée des protocoles génériques de conduite de la recherche lors de flambées épidémiques, qui pourront ensuite être rapidement examinés puis adaptés au contexte. Les discussions en amont et la collaboration avec les comités locaux d’éthique de la recherche peuvent aider à garantir la viabilité du projet, et faciliter un examen efficace et efficient des protocoles finaux par les comités locaux lorsqu’une flambée éclate. • Intégrer la recherche aux efforts plus larges de riposte aux flambées — Les autorités nationales et les organisations internationales doivent s’attacher à coordonner les projets de recherche afin de fixer des priorités qui correspondent aux efforts plus larges de riposte aux flambées, et d’éviter les doublons inutiles en matière de recherche ou la concurrence entre différents sites. Les chercheurs sont tenus de diffuser les informations recueillies dans le cadre d’une étude si elles revêtent une importance pour les efforts de riposte en cours, ce qui est notamment le cas de celles relatives aux cas cachés, aux chaînes de transmission ou à la résistance aux mesures de riposte. Les personnes qui donnent ces informations et celles qui les reçoivent doivent protéger dans toute la mesure du possible la confidentialité des informations personnelles. Au titre de la procédure de consentement éclairé, les chercheurs doivent informer les participants potentiels des circonstances dans lesquelles leurs informations personnelles peuvent être communiquées aux autorités de santé publique. • Veiller à ce que la recherche ne détourne pas des ressources essentielles pour la santé — Les travaux de recherche ne doivent pas être menés si leur réalisation suppose de détourner de manière excessive des ressources – personnel, matériel et établissements de santé – d’autres efforts cliniques et de santé publique essentiels. Dans la mesure du possible, les protocoles de recherche doivent prévoir de renforcer les capacités locales, moyennant la participation et la formation des parties prenantes au niveau local ou, le cas échéant, de laisser, une fois la recherche terminée, des outils ou ressources pouvant être utiles. • Faire face à la peur et au désespoir — Le climat de crainte et de désespoir typique des flambées de maladies infectieuses peut rendre difficile pour les comités d’éthique ou les participants potentiels la réalisation d’une évaluation objective des risques et des bénéfices de la participation aux travaux de recherche. Dans une situation où de nombreuses personnes tombent malade et décèdent, toute intervention potentielle peut être perçue comme étant préférable à l’absence d’intervention, quels que soient les risques et les bénéfices potentiels réellement en jeu. Les personnes responsables de 37 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es l’approbation des protocoles de recherche doivent veiller à ce que les essais cliniques ne soient pas lancés à moins que des données scientifiques raisonnables ne viennent confirmer que l’intervention expérimentale sera sans doute sûre et efficace, et que les risques ont été réduits au minimum dans toute la mesure du possible. En outre, les chercheurs et les comités d’éthique doivent reconnaître qu’au cours d’une flambée, les participants potentiels peuvent être particulièrement enclins à une erreur d’appréciation thérapeutique – c’est-à-dire, à penser à tort que l’intervention est conçue avant tout pour profiter directement aux participants pris individuellement, et non pour améliorer les connaissances pour le bien éventuel de la collectivité à l’avenir. De fait, les chercheurs eux-mêmes, comme les travailleurs humanitaires, peuvent parfois avoir du mal à faire la distinction entre participer à la recherche et prodiguer des soins cliniques ordinaires. Des efforts doivent être faits pour dissiper cette erreur d’appréciation thérapeutique dans la mesure du possible. Malgré ces efforts, certains participants potentiels peuvent ne pas pleinement comprendre la différence entre la recherche et les soins médicaux ordinaires, et cela ne doit pas en soi empêcher leur participation. • Faire face aux autres obstacles au consentement éclairé — Outre les conséquences de la peur et du désespoir, d’autres facteurs peuvent compromettre la capacité des chercheurs à obtenir le consentement éclairé des participants aux travaux de recherche ; ceux-ci vont des différences culturelles et linguistiques entre chercheurs étrangers et participants locaux jusqu’au fait que les participants potentiels qui sont en quarantaine ou à l’isolement peuvent être coupés de leurs familles et des autres systèmes de soutien, et se sentir dans l’impossibilité de refuser une invitation à participer aux travaux de recherche. Dans la mesure du possible, des processus de consentement compatibles avec les lignes directrices internationales en matière d’éthique de la recherche doivent être élaborées en consultation avec les communautés locales et mises en œuvre par le personnel recruté localement. En outre, les chercheurs doivent avoir une bonne connaissance des systèmes de soutien médical, psychologique et social disponibles localement afin de pouvoir orienter les participants qui en ont besoin vers de tels services. Dans certaines situations, il peut être nécessaire de mettre au point des mécanismes rapides pour désigner des mandataires, notamment durant les flambées de maladie qui ont une incidence sur les capacités cognitives, ou lorsqu’une flambée laisse un grand nombre d’enfants orphelins. • Obtenir et garder la confiance de la communauté — L’incapacité à obtenir et à conserver la confiance de la communauté au cours du processus de conception et de mise en œuvre du travail de recherche, ou lors de la divulgation des résultats préliminaires, non seulement empêchera le recrutement pour l’étude et la réalisation de celle-ci, mais pourra aussi compromettre la mise en application de toute intervention qui se sera avérée efficace. La mobilisation 38 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es auprès des communautés touchées avant, pendant et après une étude est indispensable pour construire et préserver la confiance. Dans des environnements où la confiance du public à l’égard du gouvernement est fragile, les chercheurs doivent rester aussi indépendants que possible des activités officielles en matière de santé publique. Si les agents du gouvernement participent eux-mêmes à la recherche, les participants doivent en être informés. Toute personne qui serait témoin de pratiques contraires à l’éthique menées au nom de la santé publique ou de l’action en situation d’urgence doit rapidement en informer les comités d’éthique ou autres organismes indépendants. • Choisir une méthodologie de recherche appropriée — Exposer les participants à la recherche à un risque est inacceptable du point de vue éthique si l’étude n’est pas conçue de manière à fournir des résultats valables. Il est par conséquent impératif que tous les travaux de recherche soient conçus et menés de manière rigoureuse sur le plan méthodologique. Dans les essais cliniques, il faut déterminer au cas par cas les caractéristiques du plan d’étude les plus appropriées (randomisation, témoins prenant un placebo, essai en aveugle), en portant attention à la fois à la validité scientifique des données et à l’acceptabilité de la méthodologie pour la communauté dont sont issus les participants. Dans les études s’appuyant sur des méthodes qualitatives, les bénéfices potentiels de l’utilisation de méthodologies telles que les groupes ciblés (dans lesquels la confidentialité individuelle ne peut pas être garantie) ou des entretiens avec les victimes traumatisées doivent être pesés au regard des risques et des répercussions pour les individus concernés. • Partage rapide des données — Comme l’OMS l’a reconnu précédemment, tout chercheur qui participe à la production d’informations relatives à une urgence de santé publique ou à un évènement de santé publique aigu susceptible d’évoluer vers une situation d’urgence, a l’obligation morale fondamentale de partager les résultats préliminaires une fois que leur qualité a été contrôlée de manière appropriée en vue de leur diffusion.16 Ces informations doivent être communiquées aux autorités de santé publique, aux participants à l’étude et à la population touchée, et aux groupes participant plus largement aux efforts de riposte au niveau international, sans attendre la publication dans les revues scientifiques. Les revues doivent faciliter ce processus en permettant aux chercheurs de diffuser rapidement les informations ayant des incidences immédiates pour la santé publique, sans renoncer à la possibilité d’un examen ultérieur en vue d’une publication dans une revue.17 • Assurer un accès équitable aux bénéfices de la recherche — Comme il est reconnu dans les lignes directrices internationales en matière d’éthique, les individus et les communautés qui participent à la recherche devraient, le cas échéant, avoir accès aux bénéfices éventuels qui découlent de leur participation. Les organismes 39 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Personnel qui se prépare à aller dans une unité d’isolement à l’Hôpital Persahabatan, Jakarta-Est. Source : Jonathan Perugia parrainant la recherche et les pays hôtes doivent convenir à l’avance de mécanismes visant à assurer que toute intervention qui s’est avérée sûre et efficace dans le cadre de la recherche sera mise à la disposition de la population locale sans retard indu, y compris, dans la mesure du possible, à titre compassionnel avant l’approbation réglementaire définitive. 40 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Il existe de nombreux agents pathogènes pour lesquels on ne dispose d’aucune intervention efficace éprouvée. Pour certains agents pathogènes, il existe des interventions qui ont démontré une innocuité et une efficacité prometteuses en laboratoire et dans les modèles animaux, mais dont l’innocuité et l’efficacité chez l’être humain n’ont pas encore été évaluées. Dans des circonstances normales, de telles interventions sont soumises à des essais cliniques qui permettent de produire des données probantes fiables sur l’innocuité et l’efficacité. Mais dans le contexte d’une flambée épidémique caractérisée par une mortalité élevée, il peut être approprié, sur le plan éthique, de proposer à chaque patient individuellement des interventions expérimentales en urgence en dehors du cadre d’essais cliniques, si les conditions suivantes sont réunies : 1) il n’existe aucun traitement efficace éprouvé ; 2) il n’est pas possible d’entreprendre des études cliniques dans l’immédiat ; 3) des données préliminaires en faveur de l’efficacité et de la sécurité de l’intervention sont disponibles, au moins à partir d’études en laboratoire ou sur des animaux, et le recours à cette intervention en dehors du cadre d’essais cliniques a été suggérée Questions traitées : • Dans quelles circonstances est-il éthiquement approprié de proposer aux patients des interventions non éprouvées en dehors du cadre d’essais cliniques lors d’une flambée épidémique de maladie infectieuse ? • Comment identifier de telles interventions ? • Quel type de surveillance éthique doit-on exercer lorsque des interventions non éprouvées sont proposées en dehors du cadre d’essais cliniques lors d’une flambée de maladie infectieuse ? • Si de telles interventions sont mises en œuvre, que faut-il dire aux individus à leur sujet ? • Quelles sont les obligations des personnes qui administrent des interventions non éprouvées en dehors du cadre d’essais cliniques en matière de communication avec la communauté ? • Quelles sont les obligations des personnes qui administrent des interventions non éprouvées en dehors du cadre d’essais cliniques en matière de partage des résultats ? 9. Utilisation en situation d’urgence d’interventions non éprouvées en dehors du cadre de la recherche 41 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es par un comité consultatif scientifique compétent sur la base d’une analyse avantages-risques favorable ; 4) les autorités compétentes du pays, ainsi qu’un comité d’éthique dûment qualifié, ont approuvé le recours à cette intervention ; 5) des ressources adéquates sont disponibles pour veiller à réduire au minimum les risques ; 6) le consentement éclairé du patient a été obtenu ; et 7) l’utilisation de cette intervention en situation d’urgence est surveillée et les résultats sont documentés et partagés en temps utile avec l’ensemble de la communauté médicale et scientifique. Comme expliqué dans de précédentes orientations publiées par l’OMS, le recours à des interventions expérimentales dans ces circonstances est appelé « utilisation surveillée d’interventions non homologuées et expérimentales en situation d’urgence » (dispositif MEURI).18 Fondement éthique du dispositif MEURI — Le dispositif MEURI est justifié par le principe éthique du respect de l’autonomie du patient, c’est-à-dire le droit des individus de faire leurs propres évaluations avantages-risques à la lumière de leurs valeurs personnelles, de leurs objectifs et de leur état de santé. Il est également appuyé par le principe de bienfaisance – fournir aux patients des options disponibles et raisonnables pour améliorer leur état de santé, notamment des mesures qui peuvent vraisemblablement atténuer les souffrances extrêmes et améliorer la survie. Fondement scientifique du dispositif MEURI — Les pays ne doivent pas autoriser le recours au dispositif MEURI à moins que celui-ci n’ait été recommandé au préalable par un comité consultatif scientifique compétent spécialement constitué à cette fin. Ce comité doit fonder ses recommandations sur un examen rigoureux de toutes les données disponibles provenant d’études de laboratoire, animales et humaines évaluant l’intervention afin d’établir le rapport bénéfices-risques du dispositif MEURI au regard des risques encourus par les patients qui ne bénéficient pas de ce dispositif. Le recours au dispositif MEURI doit être guidé par les mêmes principes éthiques qui guident l’utilisation de composés non éprouvés dans les essais cliniques. Ces principes sont les suivants : • Importance de la surveillance éthique — Le dispositif MEURI se veut une mesure exceptionnelle pour les situations dans lesquelles il n’est pas possible d’entreprendre un essai clinique, et non un moyen de contourner la surveillance éthique de l’utilisation d’interventions non éprouvées. Ainsi, des mécanismes doivent être mis en place pour s’assurer que le dispositif MEURI fait l’objet d’une surveillance éthique. • Affectation efficace des ressources — Le dispositif MEURI ne doit pas empêcher ou retarder le lancement de la recherche clinique visant à évaluer des produits expérimentaux. En outre, elle ne doit pas détourner l’attention ou les ressources consacrées à la mise en œuvre de soins cliniques efficaces et/ ou de mesures de santé publique qui peuvent être cruciales dans la lutte contre une flambée épidémique. • Réduire les risques au minimum — L’administration d’interventions non 42 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es éprouvées comporte nécessairement des risques, dont certains ne seront pas entièrement appréhendés tant que d’autres études ne seront pas conduites. Toutefois, tout risque connu associé à une intervention doit être réduit au minimum dans la mesure du possible (p. ex. : administration dans de bonnes conditions d’hygiène ; utilisation des mêmes précautions de sécurité que celles qui seraient utilisées au cours d’un essai clinique, avec surveillance étroite et accès aux médicaments et à l’équipement d’urgence ; et administration du traitement d’appoint nécessaire). Seuls les produits expérimentaux fabriqués selon les bonnes pratiques de fabrication peuvent être utilisés pour le dispositif MEURI. • Recueil et partage des données significatives — Les médecins qui supervisent le dispositif MEURI ont la même obligation morale de recueillir toutes les données scientifiquement pertinentes sur l’innocuité et l’efficacité de l’intervention que les chercheurs qui supervisent un essai clinique. Toutes les connaissances générées par le dispositif MEURI dont bénéficient les patients doivent être rassemblées dans la mesure du possible et partagées de manière transparente, complète et rapide avec le comité consultatif scientifique pour le dispositif MEURI, les autorités de santé publique, les médecins et les chercheurs du pays et la communauté médicale et scientifique internationale. Les informations décrites doivent être exactes, sans surestimation des avantages ni sous- estimation des incertitudes ou des risques. • Importance du consentement éclairé — Les personnes à qui l’on propose le dispositif MEURI doivent être informées que l’intervention pourrait ne pas leur être bénéfique, voire leur nuire. Le processus d’obtention du consentement éclairé pour le dispositif MEURI doit se faire d’une manière culturellement et linguistiquement appropriée, en mettant l’accent sur le contenu et la clarté de l’information transmise et sur le caractère volontaire de la décision du patient. Le choix ultime de recevoir ou non l’intervention non éprouvée appartient au patient, si celui-ci est en état de faire ce choix. Si le patient est inconscient, s’il n’a pas toutes ses capacités cognitives ou s’il est trop malade pour comprendre l’information, il faut obtenir le consentement par procuration d’un membre de la famille ou d’une autre personne autorisée à prendre cette décision. • Nécessité de la mobilisation communautaire — Le dispositif MEURI doit tenir compte des normes et pratiques locales. Pour ce faire, il est possible de recourir à des « équipes de mobilisation communautaire » pour promouvoir le dialogue sur les avantages et les risques potentiels des interventions qui n’ont pas encore fait l’objet d’essais cliniques. • Distribution équitable face à une pénurie — Les composés répondant aux critères du dispositif MEURI peuvent ne pas être disponibles en grandes quantités. Dans cette situation, il est nécessaire de faire des choix quant aux bénéficiaires de chaque intervention. Les pays doivent établir des mécanismes pour prendre ces décisions, en tenant compte de l’évaluation du comité consultatif scientifique pour le dispositif MEURI et des principes discutés dans la Ligne directrice 4.1 1 Actuellement, la Ligne directrice 4 n'est disponible qu'en anglais. 43 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es La collecte et l’échange de données sont dans la pratique ordinaire des aspects essentiels en santé publique. Au cours d’une flambée de maladie infectieuse, l’échange de données devient plus urgent en raison de l’incertitude et de l’évolution constante des informations scientifiques, de l’atteinte à la capacité de riposte des systèmes de santé locaux et du rôle accru de la collaboration transfrontalière. C’est la raison pour laquelle « l’échange rapide de données joue un rôle critique lors d’une situation d’urgence sanitaire »19. L’échange rapide de données dans des conditions éthiques appropriées peut contribuer à définir les facteurs étiologiques, à prévoir la propagation d’une maladie, à évaluer les thérapies existantes et novatrices, les traitements symptomatiques et les mesures préventives ainsi qu’à orienter le déploiement des ressources limitées dont on dispose. Les activités propres à générer des données sont notamment la surveillance de la santé publique, les études de recherche clinique, les rencontres individuelles avec les patients (y compris le dispositif MEURI) et les études épidémiologiques, qualitatives et environnementales. Toutes les personnes et entités associées à de tels efforts doivent coopérer en échangeant leurs données pertinentes et fiables avec la promptitude voulue. Comme indiqué dans la ligne directrice 8, il faudra veiller à ce que l’échange rapide d’informations ayant une incidence immédiate sur la santé publique ne fasse pas obstacle à une publication ultérieure dans une revue scientifique. Dans le cadre des efforts de préparation en cours avant une épidémie, les pays devraient réexaminer leur législation, leurs politiques et leurs pratiques concernant l’échange de données pour veiller à préserver de manière adéquate le caractère confidentiel des données personnelles et répondre aux autres questions éthiques qui se posent, par exemple sur le traitement des conclusions accessoires ou le règlement des litiges concernant la propriété ou le contrôle de l’information. 10. Échange rapide de données Questions traitées : • Pourquoi l’échange rapide de données est-il indispensable en cas de flambée de maladie infectieuse ? • Quels sont les principaux problèmes éthiques que pose l’échange rapide de données ? 44 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Les échantillons biologiques sont souvent collectés pendant une flambée de maladie infectieuse dans un contexte de diagnostic (pour déterminer qui a été infecté par un nouvel agent pathogène, ou exposé à cet agent), de surveillance (pour déterminer la présence de bactéries pharmacorésistantes) ou de recherche (pendant les essais cliniques de nouveaux produits diagnostiques, vaccins ou interventions). Ces échantillons sont envoyés à des laboratoires sur site ou à d’autres laboratoires, au niveau national ou international, pour y être analysés. Les échantillons biologiques collectés pendant la gestion d’une flambée de maladie infectieuse offrent aux chercheurs d’importantes possibilités de mieux connaître l’agent pathogène responsable de la flambée et d’élaborer des mesures diagnostiques, thérapeutiques et préventives permettant d’atténuer les effets de flambées similaires à l’avenir. Parallèlement, le stockage à long terme d’échantillons biologiques implique des risques potentiels pour les individus et les communautés. Le risque pour les individus est lié principalement à la divulgation involontaire 11. Stockage à long terme des échantillons biologiques collectés pendant les flambées de maladies infectieuses Questions traitées : • Quels sont les avantages et les risques associés au stockage à long terme des échantillons biologiques collectés pendant les flambées de maladies infectieuses ? • Quelles obligations ont les instances intervenant dans le stockage à long terme des échantillons biologiques collectés pendant les flambées de maladies infectieuses de consulter la communauté ? • Dans quelles circonstances, s’il en est, faut-il demander aux individus leur consentement pour le stockage à long terme des échantillons biologiques collectés pendant une flambée de maladie infectieuse ou leur donner la possibilité de le refuser ? • Quelles considérations doivent être prises en compte lors du transfert des échantillons biologiques en dehors des établissements qui les ont collectés, que ce soit au niveau national ou international ? 45 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es de données personnelles. Il peut être minimisé en protégeant la confidentialité de l’identité des individus, mais il peut s’avérer difficile de protéger la confidentialité quand seul un nombre limité de personnes est soumis au test. Qui plus est, même lorsqu’il est possible de bien protéger la confidentialité des individus, certaines personnes ou communautés peuvent rester réticentes à l’idée de mettre à disposition leurs échantillons biologiques pour une utilisation future, en particulier si cette utilisation n’est pas soumise au contrôle de la communauté. Le transfert d’échantillons à l’étranger sans accord préalable du pays d’origine peut notamment susciter des craintes particulières. Répondre à ces craintes requiert un processus long mais nécessaire d’établissement de relations, de consultation et d’éducation, ainsi que la mise en place de politiques, pratiques et établissements permettant de gagner la confiance du public. Outre les principes généraux abordés ailleurs dans ce document, les considérations spécifiques relatives au stockage à long terme des échantillons biologiques collectés lors des flambées de maladies infectieuses sont notamment les suivantes : • Communication d’informations — Avant de demander aux individus de fournir des échantillons biologiques pendant une flambée de maladie infectieuse, il convient de leur indiquer le but de cette collecte, de leur préciser si leurs échantillons seront stockés ou pas, et, dans l’affirmative, de les informer sur la façon dont ils pourront être utilisés à l’avenir. Lorsque c’est possible et compatible avec les objectifs de santé publique, il convient de demander aux individus de donner leur consentement éclairé ou de leur donner la possibilité de se retirer du stockage à long terme de leurs échantillons. Il est particulièrement important de demander un consentement éclairé dans l’éventualité que les échantillons soient utilisés ultérieurement à des fins de recherche. • Mobilisation communautaire — Les personnes et les organisations intervenant dans le stockage à long terme des échantillons individuels collectés pendant les flambées de maladies infectieuses doivent discuter du processus avec les représentants de la communauté locale. Ces derniers doivent participer à l’élaboration des politiques relatives à l’utilisation future des échantillons, y compris des mesures pour garantir un accès équitable à tout avantage résultant de l’utilisation des échantillons dans la recherche. • Échange d’échantillons biologiques au niveau international — Il peut parfois être nécessaire d’échanger des échantillons biologiques au niveau international pour mener d’importants travaux de recherche. Dans ce cas, des mécanismes de gouvernance et des systèmes de réglementation appropriés doivent être mis en place pour veiller à ce que les représentants du pays où les échantillons ont été collectés participent aux décisions sur l’utilisation des échantillons. La communauté internationale doit faire des efforts pour renforcer les capacités des pays à conserver les échantillons biologiques à l’intérieure de leurs frontières. • Accords sur le transfert de matériels — Les échantillons biologiques ne doivent pas être 46 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es transférés en dehors des pays où ils ont été prélevés en l’absence d'accords formels sur le transfert des matériels. Ces accords doivent préciser le but du transfert, certifier que le consentement de donneur a été obtenu, fournir une protection de la confidentialité adéquate, assurer la sécurité physique des échantillons, exiger que le pays d’origine soit indiqué dans les futurs rapports de recherche et garantir que les communautés ayant fourni les échantillons pourront bénéficier des avantages de toute utilisation ultérieure des échantillons. Les accords sur le transfert de matériels doivent être élaborés avec la participation des personnes chargées des soins des patients et du prélèvement des échantillons, des représentants des communautés touchées et des patients, ainsi que des responsables gouvernementaux et des comités d’éthique. 47 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Le sexe (caractéristiques biologiques et physiologiques) et le genre (rôles, comportements, activités et attributs construits socialement)20 peuvent avoir une incidence sur la propagation, la maîtrise, l’évolution et les conséquences des flambées de maladies infectieuses. Les différences liées au sexe et au genre sont associées aux différences en matière de sensibilité aux infections, de niveaux de soins reçus ainsi que d’évolution et d’issue de la maladie.21 Il convient de prendre en considérations les aspects suivants dans la lutte contre les différences liées au sexe et au genre dans les efforts de planification et de riposte aux flambées de maladies infectieuses : • Des programmes de surveillance intégrant le sexe et le genre — La surveillance de la santé publique devrait systématiquement collecter des informations ventilées sur le sexe, le genre et une éventuelle grossesse, tant pour identifier les différents risques et modes de transmission que pour surveiller les différences d’impact d’une flambée de maladie infectieuse ainsi que les interventions utilisées pour les maîtriser. Ces informations sont particulièrement importantes pour les femmes enceintes et leur enfant. • Garantir la disponibilité de services de soins de santé reproductive de qualité — Qu’elles soient enceintes ou pas, les femmes en âge de procréer devraient avoir accès à toute la gamme des services de soins de santé reproductive de qualité pendant une flambée de maladie infectieuse. Ces services doivent être organisés et dispensés de manière à ne pas stigmatiser les personnes qui y ont recours ou les exposer à un risque accru d’infection par l’agent pathogène de la flambée. Si des éléments laissent à penser qu’une Questions traitées : • En quoi le sexe et le genre sont-ils liés aux flambées de maladies infectieuses ? • Comment le sexe et le genre peuvent-ils être intégrés dans la santé publique et la surveillance ? • Quelle est l’incidence des pratiques sociales et culturelles liées aux rôles du genre sur les flambées de maladies infectieuses ? • Comment dispenser en toute sécurité des services de soins de santé reproductive pendant une flambée de maladie infectieuse ? • En quoi le sexe et le genre sont-ils importants pour les stratégies de communication pendant les flambées ? 12. Lutter contre les différences fondées sur le sexe et le genre 48 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es maladie infectieuse entraîne des risques particuliers pour les femmes enceintes ou leur fœtus, les hommes et les femmes doivent en être informés et avoir accès à des méthodes sûres pour les minimiser, ainsi qu’à des services de conseils en matière de santé reproductive. • Stratégies de recherche incluant le sexe et le genre — Les chercheurs devraient veiller à ce que les études ne favorisent pas de façon disproportionnée un sexe ou un genre en particulier, et que les femmes enceintes ou qui le seront ne soient pas indûment exclues de la participation à la recherche. Pendant une flambée, la recherche sur les traitements expérimentaux et les mesures de prévention doivent viser à identifier toutes les différences dans les résultats liées au sexe et au genre. • Attention aux pratiques sociales et culturelles — Les rôles et pratiques liés au genre peuvent avoir une incidence sur tous les aspects des flambées de maladies infectieuses, y compris le risque pour les individus d’être infectés, les conséquences de l’infection, leur recours aux services de santé et autres comportements propices à la santé, et leur vulnérabilité face à la violence interpersonnelle. Les responsables de l’élaboration des politiques et les personnes intervenant dans la riposte à la flambée doivent identifier ces facteurs et y réagir, en s’appuyant si possible sur la recherche anthropologique et sociologique pertinente. • Stratégies de communication tenant compte du sexe et du genre — Les instances chargées de l’élaboration et de la mise en œuvre des stratégies de communication doivent tenir compte des différences fondées sur le sexe et le genre dans la façon dont les individus ont accès aux informations sanitaires et y réagissent. Il peut être nécessaire d’élaborer des messages et des stratégies de communication séparés pour fournir des informations utiles à des sous- groupes particuliers, comme les femmes enceintes ou les femmes qui allaitent. Grippe en Inde. Source : Tom Pietrasik, OMS 49 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Une riposte efficace à une flambée de maladie infectieuse dépend de la contribution de tout un éventail d’agents de première ligne, sur la base du volontariat pour certains. Ces agents s’exposent souvent à un risque personnel considérable dans l’exercice de leurs fonctions. Dans le secteur des soins de santé, les agents de première ligne vont des professionnels de la santé avec des responsabilités directes de soins des patients aux guérisseurs traditionnels, ambulanciers, techniciens de laboratoire et personnel hospitalier auxiliaire. En dehors du secteur de la santé, les agents d’assainissement, les équipes de fossoyeurs, les travailleurs humanitaires nationaux et les personnes chargées de la recherche des contacts jouent également un rôle essentiel. Certains de ces agents peuvent faire partie des catégories de la société les moins avantagées et ont peu de contrôle sur le type de tâches qu’ils sont chargés d’effectuer. Il est essentiel que les droits et obligations des agents de première ligne soient clairement établis pendant la période de planification avant les flambées, afin de permettre à tous les acteurs de savoir à quoi s’attendre raisonnablement en cas de flambée épidémique. Les agents avec certaines qualifications professionnelles, comme les médecins, infirmiers et directeurs de pompes funèbres, peuvent être contraints de prendre certains risques personnels dans le cadre de leur engagement professionnel. De nombreux agents de première ligne ne sont pas soumis à ce genre d’obligation, et leur acceptation du risque doit donc être considérée comme allant au-delà de ce qu’exige leur fonction (c’est-à-dire « surérogatoire »). Questions traitées : • Quelles sont les obligations existantes pour protéger la santé des agents de première ligne qui participent aux efforts de riposte aux flambées de maladies infectieuses ? • Quelles sont les obligations existantes pour fournir un soutien matériel aux agents de première ligne qui participent aux efforts de riposte aux flambées de maladies infectieuses ? • Dans quelle mesure ces obligations s’étendent-elles à la famille des agents ? • Quels éléments doivent être pris en compte pour déterminer si certaines personnes ont pour obligation d’exercer les fonctions d’agents de première ligne pendant les flambées de maladies infectieuses ? • À quelles obligations spéciales sont soumis les agents du secteur de la santé pendant les flambées de maladies infectieuses ? 13. Droits et obligations des agents intervenant en première ligne 50 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es C’est particulièrement vrai pour les agents d’assainissement, les équipes de fossoyeurs, et les agents de santé communautaires, qui pour beaucoup peuvent avoir des contrats de travail précaires, sans protection sociale, ou travailler sur la base du volontariat. Qu’un agent ait ou pas une obligation préexistante de prendre des risques accrus pendant une flambée de maladie infectieuse, une fois qu’il les a pris, la société a une obligation réciproque de lui apporter le soutien nécessaire. Au minimum, le respect des obligations réciproques d’une société à l’égard des agents de première ligne requiert les actions suivantes : • Minimiser le risque d’infection — Aucun individu ne devrait être tenu d’effectuer des tâches risquées s’il n’a pas la formation, les outils et les ressources nécessaires pour minimiser les risques dans la mesure du possible et du raisonnable. Cela inclut des informations complètes et précises sur la nature de l’agent pathogène et les mesures de lutte contre l’infection, des informations mises à jour sur la situation épidémiologique au niveau local et la fourniture d’un équipement de protection individuelle. Les agents de première ligne doivent se soumettre régulièrement à un dépistage afin de détecter dès que possible la moindre infection et de pouvoir débuter des soins immédiatement et minimiser le risque de transmission aux collègues, patients, familles et membres de la communauté. • Accès prioritaire aux soins de santé — Les agents de première ligne qui tombent malades, ainsi que les membres de leur famille immédiate contaminés par contact avec eux, doivent être assurés d’avoir accès au plus haut niveau de soins raisonnablement disponible. En outre, les pays doivent envisager d’accorder à ces agents et à leur famille un accès prioritaire aux vaccins et autres traitement lorsqu’ils sont disponibles. • Rémunération appropriée — Les agents de première ligne doivent être rémunérés équitablement pour leur travail. Les gouvernements doivent veiller à ce que les travailleurs du secteur public soient payés en temps opportun, et que les acteurs des secteurs privé et non gouvernemental respectent leurs obligations de payer leurs employés et fournisseurs. Une rémunération équitable pour les agents de première ligne inclut un soutien financier pendant les périodes durant lesquelles ils ne sont pas en mesure d’assumer leurs responsabilités en raison d’une infection contractée au travail. • Aide à la réinsertion dans la communauté — Les agents de première ligne peuvent être confrontés à la stigmatisation et à la discrimination, en particulier ceux qui interviennent dans des mesures impopulaires comme la lutte contre l’infection ou les enterrements non effectués selon les coutumes traditionnelles. Les gouvernements doivent faire en sorte de réduire le risque de stigmatisation et de discrimination et aider ces agents à se réinsérer dans la communauté, notamment par une aide à la recherche d’emploi et une relocalisation dans d’autres communautés si nécessaire. • Assistance aux membres de la famille — Il convient d’apporter une aide aux familles des agents de première ligne qui doivent rester loin de leur domicile pour exercer leurs fonctions ou récupérer d’une maladie. Une indemnisation en cas de décès doit être versée aux membres de la famille des agents de première ligne qui meurent dans l’exercice de leurs fonctions, y compris ceux qui sont bénévoles ou « travailleurs occasionnels ». 51 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Comme indiqué ci-dessus, certains agents peuvent avoir l’obligation de travailler pendant une flambée de maladie infectieuse. Cependant, même pour eux, l’obligation de prendre un risque n’est pas illimitée. Afin de déterminer l’étendue des obligations des agents à prendre des risques personnels, les aspects suivants doivent être pris en compte : • Obligations réciproques — Toute obligation professionnelle de prendre un risque personnel dépend du respect par la société de ses obligations réciproques à l’égard des agents, comme souligné ci-dessus. Si les obligations réciproques ne sont pas respectées, on ne peut légitimement attendre des agents de première ligne qu’ils prennent un risque important pour eux et leur famille. • Risques et avantages — On ne saurait attendre des agents de première ligne qu’ils prennent des risques disproportionnés par rapport aux avantages que leurs efforts sont susceptibles d’apporter à la santé publique. • Équité et transparence — Les instances chargées de confier aux agents de première ligne des tâches spécifiques doivent veiller à ce que les risques soient répartis équitablement entre les individus et les catégories professionnelles et que le processus d’assignation soit aussi transparent que possible. • Conséquences d’une non- participation — Les agents de première ligne doivent être informés des risques qu’on leur demande de prendre. Dans la mesure du possible, les attentes doivent être clairement définies dans des contrats de travail écrits. Les agents qui refusent d’accepter les risques raisonnables et les affectations de travail s’exposent à des répercussions professionnelles (par exemple perte d’emploi), mais d’autres sanctions, comme des amendes ou des peines de prison, sont généralement injustifiées. Les personnes chargées d’évaluer les conséquences d’une non- participation doivent être conscientes du fait que les agents sont parfois contraints de trouver un équilibre entre d’autres obligations, notamment familiales, et leurs responsabilités professionnelles. Autres obligations des personnes travaillant dans le secteur de la santé : Outre les questions abordées ci-dessus, les personnes travaillant dans le secteur de la santé ont des obligations à l’égard de la communauté pendant une flambée de maladie infectieuse, parmi lesquelles : • Participer aux efforts de surveillance de la santé publique et d’établissement de rapports — Les personnes qui travaillent dans le secteur de la santé ont pour obligation de participer aux mesures organisées pour réagir aux flambées de maladies infectieuses, notamment la surveillance de la santé publique et l’établissement de rapports. Les prestataires de santé doivent protéger au maximum la confidentialité des informations sur les patients, dans les limites compatibles avec les intérêts légitimes de santé publique. • Fournir des informations précises au public — Pendant une flambée de maladie infectieuse, les responsables de la santé publique ont pour principale responsabilité de communiquer des informations sur l’agent pathogène, notamment son mode de transmission, la façon dont l’infection peut être évitée, et les traitements ou mesures préventives qui peuvent être efficaces. Les personnes chargées des stratégies de communication doivent anticiper et réagir à la diffusion 52 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es d’informations erronées, aux exagérations et à la méfiance et doivent faire en sorte (sans dissimuler les principales informations) de réduire au minimum le risque que les informations sur les facteurs de risque entraînent stigmatisation et discrimination. Lorsqu’il répond aux questions médicales qui lui sont posées sur la flambée par le grand public ou les patients, le personnel de santé doit veiller à ne diffuser aucune rumeur ou suspicion infondée et vérifier que les informations fournies proviennent de sources fiables. • Éviter l’exploitation — En cas de maladie potentiellement mortelle à propagation rapide sans traitement avéré, les personnes désespérées peuvent être prêtes à tenter toute intervention proposée, quels que soient les risques ou avantages attendus. Les agents de santé ont le devoir de ne pas exploiter la vulnérabilité des individus en proposant des traitements ou des mesures préventives pour lesquelles rien ne permet raisonnablement de penser que les avantages potentiels l’emportent sur les incertitudes et les risques. Cette obligation n’empêche pas le recours approprié à des interventions non éprouvées sur une base expérimentale, conformément aux orientations énoncées dans la ligne directrice 9. Séisme en Haïti, en 2010. Source : Victor Ariscain, OPS/OMS 53 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Les gouvernements et organisations humanitaires étrangers qui déploient des travailleurs lors de flambées de maladies infectieuses ont des obligations éthiques à l’égard des travailleurs eux-mêmes mais aussi des communautés touchées, parmi lesquelles : • Coordination avec les responsables locaux — Les gouvernements étrangers et les organisations humanitaires extérieures doivent déployer des agents après s’être mis d’accord avec les responsables locaux sur leurs rôles et responsabilités ou, si cela n’est pas possible, avec les organisations internationales comme l’OMS. Les organisations travaillant dans un domaine particulier doivent enregistrer leur présence auprès des autorités locales en tant qu’équipe médicale d’urgence (EMU) étrangère ; elles doivent également communiquer en permanence entre elles et avec le gouvernement local pour clarifier et coordonner leurs rôles et responsabilités et corriger toute disparité dans les normes de pratique. Il convient de coordonner les efforts avec les autorités locales et les prestataires de soins pour veiller à ce que l’organisme étranger ne détourne pas outre mesure les ressources affectées à d’autres services essentiels. • Équité dans l’affection des travailleurs étrangers pour le déploiement — Les travailleurs humanitaires étrangers doivent être déployés uniquement s’ils peuvent fournir des services nécessaires qui font défaut sur place. L’affection des Questions traitées : • Quelles questions éthiques se posent dans l’affectation de travailleurs étrangers pendant les flambées de maladies infectieuses? • Quelles obligations ont les organisations parrainantes de bien préparer les travailleurs humanitaires étrangers pour leur mission ? • Quelles obligations ont les organisations parrainantes concernant les conditions de déploiement ? • Quelles obligations ont les organisations parrainantes de travailler en collaboration avec les responsables locaux ? • Quelles obligations ont les travailleurs humanitaires étrangers avant, pendant et après le déploiement ? 14. Questions éthiques dans le déploiement de travailleurs humanitaires étrangers 54 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es travailleurs humanitaires étrangers doit tenir compte de leurs aptitudes et connaissances, ainsi que de leurs compétences linguistiques et culturelles pour atteindre les objectifs de la mission, comprendre les communautés touchées et communiquer avec elles. Il est inopportun de déployer des agents non qualifiés ou superflus uniquement pour satisfaire leur désir personnel ou professionnel d’être utiles (ce que l’on appelle le « tourisme de catastrophe »). • Conditions de déploiement claires — Les travailleurs humanitaires étrangers potentiels doivent avoir des informations complètes sur les attentes et les risques liés au projet afin de pouvoir décider en toute connaissance de cause s’ils sont en mesure d’apporter leur contribution. Ils doivent également être clairement informés des conditions de leur déploiement, notamment le niveau de soins de santé auquel ils peuvent s’attendre s’ils tombent malade, les circonstances dans lesquelles ils seront rapatriés, les assurances disponibles, et savoir si des indemnités seront versées à leur famille en cas de maladie ou de décès. • Formation et ressources — Les travailleurs humanitaires doivent recevoir une formation, une préparation et un équipement adaptés afin de pouvoir accomplir correctement leur mission avec le moins de risques possible. La formation doit porter sur les compétences psychosociales et la communication ainsi que la connaissance et le respect de la culture et des traditions locales. Les responsables et les organisations ont pour obligation de fournir un soutien et des conseils adéquats aux membres du personnel, pendant leur activité sur le terrain et après la mission. Cela devrait inclure la formation et les ressources pour gérer les questions éthiques complexes, comme les décisions sur l’affectation des ressources, le triage et les inégalités. • Garantir la sécurité des travailleurs humanitaires — Les organisations qui déploient des travailleurs humanitaires étrangers ont l’obligation de prendre toutes les mesures nécessaires pour garantir leur sécurité, en particulier dans les situations de crises ; cette obligation inclut la mise en place de mesures pour réduire les risques d’exposition aux agents infectieux, de contamination et de violence. Une chaîne hiérarchique claire doit être en place afin de garantir une supervision et une orientation constantes. Les individus qui s’opposent aux fonctions qui leur sont attribuées doivent avoir la possibilité de révision et d’appel, selon les normes des organisations pour lesquelles ils travaillent. Les travailleurs humanitaires ont également des obligations éthiques vis-à-vis des patients, des communautés touchées, des organisations parrainantes, et d’eux-mêmes. Outre les obligations décrites dans d’autres parties du document, celles des travailleurs humanitaires incluent les suivantes : • Préparation adéquate — Les travailleurs humanitaires doivent suivre toutes les formations proposées. S’ils estiment que la formation qui leur est dispensée n’est pas adaptée, ils doivent en informer les responsables de l’organisation. Les travailleurs humanitaires étrangers déployés pendant les crises et dans des endroits où les ressources sont limitées doivent réfléchir sérieusement pour savoir s’ils sont prêts à faire face aux questions éthiques pouvant entraîner une détresse morale et psychologique. 55 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es • Adhésion aux rôles et responsabilités assignées — Les travailleurs humanitaires doivent connaître les rôles et responsabilités que l’on attend d’eux et ne doivent pas, sauf circonstances extrêmes, effectuer des tâches pour lesquelles ils n’ont pas reçu d’autorisation. Ils doivent également fournir des informations claires et en temps opportun à l’organisation parrainante et aux responsables locaux et doivent savoir que, s’ils dépassent le cadre des fonctions qui leur ont été attribuées, ils seront tenus responsables au sein de leur organisation, mais aussi au titre des normes et législations locales applicables. • Attention aux pratiques de lutte contre l’infection appropriées — Les travailleurs humanitaires doivent veiller à respecter les pratiques de lutte contre l’infection, tant pour leur propre protection que pour prévenir la transmission de la maladie. Ils sont tenus de suivre les protocoles recommandés pour surveiller les symptômes et de rendre compte de leur état de santé (y compris une éventuelle grossesse) avant, pendant et après leur service. Patient atteint de grippe au Népal Source : Tom Pietrasik, OMS 56 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Références bibliographiques 1 Résolution WHA58.3. Révision du Règlement sanitaire international. Dans : Cinquante- Huitième Assemblée mondiale de la Santé, Genève, 16-25 mai 2005. Résolutions et décision, annexe. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 (WHA58/2005/ REC/1; http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68-REC1/A68_2015_REC1-fr. pdf#page=1, consulté le 23 juillet 2016). 2 Addressing ethical issues in pandemic influenza planning: Discussion papers. Geneva: World Health Organization; 2008 (WHO/HSE/EPR/GIP/2008.2, WHO/IER/ETH/2008.1; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69902/1/WHO_IER_ETH_2008.1_eng.pdf?ua=1, accessed 23 July 2016). 3 Orientations sur l’éthique en matière de prévention, de soins et de lutte contre la tuberculose. 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International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org/recommendations/browse/publishing-and-editorial-issues/ overlappingpublications.html, accessed 23 July 2016). 18 Ethical issues related to study design for trials on therapeutics for Ebola Virus Disease. 2014. Report of the WHO Ethics Working Group meeting, 20–21 October 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (WHO/HIS/KER/GHE/14.2; http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/137509/1/WHO_HIS_KER_GHE_14.2_eng.pdf, accessed 23 July 2016). 19 Dye C, Bartolomeos K, Moorthy V, Kieny MP. Data sharing in public health emergencies: a call to researchers. Bull World Health Organ. 2016;1:94(3):158. doi: 10.2471/ BLT.16.170860 (www.who.int/bulletin/volumes/94/3/16-170860.pdf?ua=1). 20 Gender, women and health. In: WHO [website]. Geneva: World Health Organization (http://apps.who.int/gender/whatisgender/en/, accessed 23 July 2016). 21 Addressing sex and gender in epidemic-prone infectious diseases. Geneva: World Health Organization; 2007 (www.who.int/csr/resources/publications/SexGenderInfectDis.pdf). 58 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Annexe 1. Documents d’orientation sur l’éthique ayant contribué aux Lignes directrices pour la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses Documents d’orientation de l’OMS Addressing ethical issues in pandemic influenza planning: Discussion papers. Geneva: World Health Organization; 2008 (WHO/HSE/EPR/GIP/2008.2, WHO/IER/ETH/2008.1; http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/69902/1/WHO_IER_ETH_2008.1_eng.pdf?ua=1). Considérations éthiques liées à l’utilisation d’interventions non homologuées contre la maladie à virus Ebola : rapport à l’OMS d’un groupe consultatif. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/137370/WHO_ HIS_KER_GHE_14.1_fre.pdf?sequence=1&isAllowed=y). Considérations éthiques dans l’élaboration des mesures de santé publique face à une pandémie de grippe. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70163/WHO_CDS_EPR_GIP_2007.2_fre. pdf?sequence=1&isAllowed=y). Ethical issues related to study design for trials on therapeutics for Ebola virus disease. WHO Ethics Working Group Meeting, 20–21 October 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (WHO/HIS/KER/GHE/14.2; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137509/1/WHO_ HIS_KER_GHE_14.2_eng.pdf?ua=1). Ethics of using convalescent whole blood and convalescent plasma during the Ebola epidemic: Interim guidance for ethics review committees, researchers, national health authorities and blood transfusion services. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/161912/1/WHO_HIS_KER_GHE_15.1_eng. pdf?ua=1&ua=1). Ethics in epidemics, emergencies and disasters: Research, surveillance and patient care: Training manual. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstr eam/10665/196326/1/9789241549349_eng.pdf?ua=1). Orientations sur l’éthique en matière de prévention, de soins et de lutte contre la tuberculose. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/44707/9789242500530_fre.pdf?sequence=1&isAllowed=y). Research ethics in international epidemic response: WHO Technical Consultation. Geneva: World Health Organization; 2009 (www.who.int/ethics/gip_research_ethics_.pdf). 59 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Standards and operational guidance for ethics review of health-related research with human participants. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/ bitstr eam/10665/44783/1/9789241502948_eng.pdf?ua=1&ua=1). Documents d’opinion/d’orientation nationaux Allocation of ventilators in an influenza pandemic: Planning document. New York State Task Force on Life and the Law; 2007 (www.cidrap.umn.edu/sites/default/files/public/ php/196/196_guidance.pdf). Altevogt BM, Stroud C, Hanson S, Hanfling D, Gostin LO, editors. Guidance for establishing crisis standards of care for use in disaster situations: A letter report. Washington: National Academies Press; 2009 (www.nap.edu/read/12749/chapter/1). Questions éthiques soulevées par une possible pandémie grippale. Avis n°106. Paris, Comité Consultatif National d’Éthique pour les Sciences de la Vie et de la Santé, 2009 (http://www. ccne-ethique.fr/sites/default/files/publications/avis_106.pdf). Ethics and Ebola: Public health planning and response. Washington DC: Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues.; 2015 (http://bioethics.gov/sites/default/files/ Ethics-and-Ebola_PCSBI_508.pdf). Ethical guidelines in Pandemic Influenza - Recommendations of the Ethics Subcommittee of the Advisory Committee to the Director, United States Centers for Disease Control and Prevention. Ethical guidelines in pandemic influenza. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2007 (www.cdc.gov/od/science/integrity/phethics/docs/panflu_ethic_ guidelines.pdf). Ethics Subcommittee of the Advisory Committee to the Director, United States Centers for Disease Control and Prevention. Ethical guidance for public health emergency preparedness and response: Highlighting ethics and values in vital public health service. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2008 (www.cdc.gov/od/science/integrity/phethics/docs/ white_paper_final_for_website_2012_4_6_12_final_for_web_508_compliant.pdf). Ethics Subcommittee of the Advisory Committee to the Director, United States Centers for Disease Control and Prevention. Ethical considerations for decision making regarding allocation of mechanical ventilators during a severe influenza pandemic or other public health emergency. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2011 (www.cdc. gov/about/pdf/advisory/ventdocument_release.pdf). Integrated national avian and pandemic influenza response plan, 2007–2009. In: Avian Influenza and the Pandemic Threats: Nigeria. Geneva: United Nations System Influenza Coordination Office (http://un-influenza.org/?q=content/Nigeria) 60 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es National Advisory Board on Health Care Ethics. Ethical considerations related to preparedness for a pandemic. Helsinki: Ministry of Social Affairs and Health; 2005 (http:// etene.fi/documents/1429646/1561478/2005+Statement+on+ethical+considerations+relate d+to+preparedness+for+a+pandemic.pdf/fc3f2412-acfc-4685-b427-ca710a43c103). National Ethics Advisory Committee. Getting through together: Ethical values for a pandemic. Wellington: Ministry of Health; 2007 (https://neac.health.govt.nz/system/files/ documents/publications/getting-through-together-jul07.pdf). Notes on the interim US guidance for monitoring and movement of persons with potential Ebola virus exposure. 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Participants aux réunions pour formuler les Lignes directrices pour la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses Discussion : Considérations éthiques liées à l’utilisation d’interventions non homologuées contre la maladie à virus Ebola, Organisation mondiale de la Santé, Genève, 11 août 2014 Conseillers Dr Juan Pablo Beca, Professeur, Centre de bioéthique, Universidad del Desarrollo, Chili Dre Helen Byomire Ndagije, Responsable, Drug Information Department, Ugandan National Drug Authority, Ouganda Dr Philippe Calain (Président), Chercheur principal, Unité de recherche sur les enjeux et les pratiques, Médecins Sans Frontières, Suisse Dre Marion Danis, Responsable, Ethics and Health Policy and Chief, Bioethics Consultation Service, National Institutes of Health, États-Unis d’Amérique Professeur Jeremy Farrar, Directeur, Wellcome Trust, Royaume-Uni Professeur Ryuichi Ida, Président du Comité national consultatif de la bioéthique, Japon Professeur Tariq Madani, médecin et chercheur en recherche clinique universitaire sur les maladies infectieuses, Arabie saoudite Professeur Michael Selgelid, Directeur, Centre for Human Bioethics, Monash University, Australie Professeur Peter Smith, Professeur en épidémiologie des maladies tropicales, London School of Tropical Medicine and Hygiene, Royaune-Uni Mme Jeanine Thomas, Défenseur de la sécurité des patients, États-Unis d’Amérique Professeure Aisssatou Touré, Cheffe du Département d’immunologie de l’Institut Pasteur de Dakar, Sénégal Professeur Ross Upshur, Chaire de Recherche en soins primaires ; Professeur, Department of Family and Community Medicine and Dalla Lana School of Public Health, Université de Toronto ; Canada Personnes-ressources Dr Daniel Bausch, Chef, Virology and Emerging Infections Department, US Naval Medical Research Unit No. 6, Pérou Professeure Luciana Borio, Commissaire adjoint pour la politique antiterroriste ; Directrice, Office of Counterterrorism and Emerging Threats, Food and Drug Administration, États-Unis d’Amérique Dr Frederick Hayden, Professeur de virologie clinique et professeur de médecine, University of Virginia School of Medicine, États-Unis d’Amérique Dr Stephan Monroe, Directeur adjoint, National Centre for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis d’Amérique 62 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Secrétariat de l’OMS Siège de l’OMS, Genève, Suisse Dr Margaret Chan, Directeur général Dre Marie-Paule Kieny, Sous-Directrice générale, Systèmes de santé et innovation Dre Marie-Charlotte Bouesseau, Conseillère en questions d’éthique, Prestation de services et sécurité Dr Pierre Formenty, Scientifique, Lutte contre les épidémies, Département pandémies et épidémies Dre Margaret Harris, Chargée de communication, Département pandémies et épidémies M. Gregory Hartl, Coordonnateur, Département Communications Dr Rüdiger Krech, Directeur, Systèmes de santé et innovation Dr Andreas Reis, Administrateur technique, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Dre Cathy Roth, Conseillère, Bureau de la Sous-Directrice générale, Systèmes de santé et innovation Dr Vasee Sathyamoorthy, Administrateur technique, Initiative pour la recherche sur les vaccins, Département vaccination, vaccins et produits biologiques Dre Abha Saxena, Coordonnatrice, Éthique mondiale de la santé, Département Connaissances, éthique et recherche Dr David Wood, Coordonnateur, Technologies, standards et normes, Département Médicaments essentiels et produits de santé Bureaux régionaux Dre Marion Motari, Partenariat et mobilisation des ressources, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, Brazzaville, Congo Dr Martin Ota, Médecin, Informations sanitaires et gestion des connaissances, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, Brazzaville, Congo Dre Carla Saenz, Conseillère en bioéthique, Bureau régional de l’OMS pour les Amériques, Washington DC, États-Unis d’Amérique Consultation on potential Ebola therapies and vaccines: Pre-meeting of the Ethics Working Group, World Health Organization, Geneva, 3 September 2014 Participants Professeur Clement Adebamowo, Président, Comité national d’éthique de la recherche, Nigéria Dr Philippe Calain, Chercheur principal, Unité de Recherche sur les Enjeux et Pratiques humanitaires, Médecins Sans Frontières, Suisse Dre Marion Danis, Responsable, Ethics and Health Policy and Chief, Bioethics Consultation Service, National Institutes of Health, États-Unis d’Amérique Professeur Jeremy Farrar, Directeur, Wellcome Trust, Royaume-Uni Professeure Jennifer Gibson, Sun Life Financial Chair in Bioethics ; Directrice, Joint Centre for Bioethics; et Professeure associée, Institute of Health Policy, Management and Evaluation, Université de Toronto, Canada 63 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Mme Robinah Kaitiritimba, Représentante des patients (représentante communautaire, Makerere University Institutional Review Boards; Uganda National Health Consumers’ Organisation), Ouganda Dr Bocar Kouyate, Conseiller spécial auprès du Ministre de la Santé (ancien Président du Comité national d’éthique), Burkina Faso Professeur Cheikh Niang, Université Cheikh Anta Diop, Sénégal Professeur Michael Selgelid, Direceur, Centre for Human Bioethics, Monash University, Australie Professeur Oyewale Tomori (Président), Président, Nigeria National Academy of Sciences, Nigeria Dre Aissatou Touré (Co-Président), Cheffe du Département d’immunologie, Institut Pasteur de Dakar et Membre du Comité national d’éthique, Sénégal Secrétariat de l’OMS Siège de l’OMS, Genève, Suisse, Dr Andreas Reis, Administrateur technique, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Dre Abha Saxena, Coordonnatrice, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Bureau régional de l’OMS Dre Carla Saenz, Conseillère en bioéthique, Bureau régional pour les Amériques, Washington DC, États-Unis d’Amérique Ethical issues related to study design for trials on therapeutics, World Health Organization, Geneva, 20–21 October 2014 Groupe de travail sur l’éthique Professeur Arthur Caplan, Dr William F et Virginia Connolly Mitty ; Directeur ; Division of Medical Ethics, New York University Langone Medical Center’s Department of Population Health, États-Unis d’Amérique Dr Clare Chandler, Maître de conférence, Medical Anthropology, Department of Global Health and Development, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Royaume-Uni Dr Alpha Ahmadou Diallo, Administrateur, Comité national d’éthique, Ministère de la Santé et de l’hygiène publique, Guinée Dr Amar Jesani, Chercheur et enseignant indépendant, Bioethics and Public Health; Editeur, Indian Journal of Medical Ethics ; Professeur invité, Centre for Ethics, Yenepoya University, Inde Dr Dan O’Connor, Chef, Medical Humanities, Wellcome Trust, Royaume-Uni Dre Lisa Schwartz, Arnold L. Johnson Chair in Health Care Ethics, McMaster Ethics in Healthcare, McMaster University, Canada Professeur Michael Selgelid, Directeur, Centre for Human Bioethics, Monash University, Australie Dre Paulina Tindana, Éthicienne et Chercheur principal, Navrongo Health Research Centre, Ghana Professeur Ross Upshur, Président, Recherche en soins primaires ; Professeur, Department of Family and Community Medicine and Dalla Lana School of Public Health, Université de Toronto, Canada 64 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Participants invités Dre Enrica Alteri, Cheffe de la Human Medicines Evaluation Division, European Medicines Agency, Royaume-Uni Dr Nicholas Andrews, Statistics Modelling and Economics Department, Centre for Infectious Disease Surveillance and Control, Public Health England, Royaume-Uni Professeur Oumou Younoussa Bah-Sow, Responsable du service de pneumo-phtisiologie, Hôpital national Ignace Deen, Guinée Dre Luciana Borio, Commissaire adjointe pour la politique antiterroriste ; Directrice, Office of Counterterrorism and Emerging Threats, Food and Drug Administration, États-Unis d’Amérique Dr Jacob Thorup Cohn; Vice-Président, Governmental Affairs, Bavarian Nordic, Danemark Dr Edward Cox, Directeur, Office of Antimicrobial Products, Office of New Drugs Center for Drug Evaluation and Research, Food and Drug Administration, Silver Spring MD, États-Unis d’Amérique Dr Nicolas Day, Directeur, Thailand/Laos Wellcome Trust Major Overseas Programme Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research Unit, Thaïlande Dr Matthias Egger, Professeur en épidémiologie clinique, Department of Social Medicine, University of Bristol, Royaume-Uni ; Épidémiologie et santé publique, Institut de médecine sociale et préventive, Université de Bern, Suisse Dre Elizabeth Higgs, Global Health Science Advisor, Office of the Director, Division of Clinical Research, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, États-Unis d’Amérique Dre Nadia Khelef, Conseillère principale, Affaires internationales, Institut Pasteur, France Professeur Trudie Lang, Lead Professor, Global Health Network, Nuffield Department of Medicine, Université d’Oxford, Royaume-Uni Dr Matthew Lim, Conseiller principal, Global Health Security, Department of Health and Human Services, États-Unis d’Amérique Professeure Ira Longini, Professeure de biostatistiques, Department of Biostatistics, College of Public Health and College of Medicine, University of Florida, États-Unis d’Amérique Colonel Scott Miller, Directeur, Infectious Disease Clinical Research Program, Department of Preventive Medicine, Uniformed Services University, États-Unis d’Amérique Mme Adeline Osakwe, Responsable, National Pharmacovigilance Centre, National Agency for Food and Drug Administration and Control, Nigéria Mme Virginie Pirard, Membre du Comité consultatif de bioéthique de Belgique ; Conseillère pour l’éthique, Institut Pasteur, France Dre Micaela Serafini, Directeur médical, Médecins Sans Frontières, Suisse M. Jemee Tegli, Institutional Review Board Administrator, University of Liberia–Pacific Institute for Research and Evaluation Institutional Review Board, Libéria Dr Gervais Tougas, Représentant, Fédération internationale de l’industrie du médicament, Chief Medical Officer, Novartis, Suisse Dr Johan van Griensven, Départment des Sciences cliniques, Institut de médecine tropicale, Belgique Professeur John Whitehead, Professeur émérite, Department of Mathematics and Statistics, Fylde College, Lancaster University, Royaume-Uni 65 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Secrétariat de l’OMS Dre Marie-Paule Kieny, Sous-Directrice générale, Systèmes de santé et innovation Dre Marie-Charlotte Bouesseau, Conseillère, Prestation de services et sécurité Dre Vânia de la Fuente-Núñez, Administratrice technique, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Dr Martin Friede, Scientifique, Santé publique, innovation et propriété intellectuelle, Département Médicaments essentiels et produits de santé Mme Marisol Guraiib, Administratrice technique, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Mme Corinna Klingler, Stagiaire, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Dre Selena Knight, Stagiaire, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Dre Nicola Magrini, Scientifique, Politique, accès et usage, Département Médicaments essentiels et produits de santé Dre Cathy Roth, Conseillère, Bureau de la Sous-Directrice générale, Systèmes de santé et innovation Dr Vasee Sathiyamoorthy, Administrateur technique, Initiative pour la recherche sur les vaccins, Département Vaccination, vaccins et produits biologiques Dre Abha Saxena, Coordonnatrice, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Dr David Wood, Coordonnateur, Technologies, Standards et Normes, Département Médicaments essentiels et produits de santé Developing ethics guidelines for public health responses during epidemics, including for the conduct of related research, Dublin, Irlande, 25–26 mai 2015 Participants Dre Annick Antierens, Responsable, Investigational Platform for Experimental Ebola Products, Médecins Sans Frontières, Suisse Dr Philippe Calain, Chercheur principal, Unité de Recherche sur les Enjeux et Pratiques humanitaires, Médecins Sans Frontières, Suisse Dr Edward Cox, Directeur, Office of Antimicrobial Products, Food and Drug Administration, États-Unis d’Amérique Professeure Heather Draper, Professeure d’éthique biomédicale, Université de Birmingham, Royaume-Uni Dre Sarah Edwards, Maître de conférences en éthique de la recherche et gouvernance, University College London, Royaume-Uni Professeure Jónína Einarsdóttir, Anthropologie médicale, Faculté des Sciences sociales, Université d’Islande, Islande Professeur Jeremy Farrar, Directeur, Wellcome Trust, Royaume-Uni Dre Margaret Fitzgerald, Spécialiste en santé publique, Irish Health Service Executive, Irlande Dr Gabriel Fitzpatrick, Médecins Sans Frontières, Irlande Mme Lorraine Gallagher, Spécialiste du développement, Irish Aid, Department of Foreign Affairs, Irlande 66 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Professeure Jennifer Gibson, Chair Financière Sun Life en bioéthique ; Directrice, Joint Centre for Bioethics ; Professeure associée, Institute of Health Policy, Management and Evaluation, Université de Toronto, Canada Professeur Frederick G Hayden, Professeur de médecine et de pathologie, University of Virginia School of Medicine, États-Unis d’Amérique Dre Rita Helfand, Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis d’Amérique Dr Simon Jenkins, Research Fellow, University of Birmingham Project on the ethical challenges experienced by British military healthcare professionals in the Ebola region, Royaume-Uni Dr Pretesh Kiran, Professeur adjoint, Community Health ; Convener, Disaster Management Unit, St Johns National Academy of Health Sciences, Inde Dr Markus Kirchner, Département d’épidémiologie des maladies infectieuses, Institut Robert Koch, Allemagne Dre Katherine Littler, Conseillère principale en politique, Wellcome Trust, Royaume-Uni Professeur Samuel McConkey, Responsable, International Health and Tropical Medicine, Royal College of Surgeons, Irlande Dr Farhat Moazam, Président fondateur, Center of Biomedical Ethics and Culture, Sindh Institute of Urology and Transplantation, Pakistan Dr Robert Nelson, Directeur adjoint et éthicien pédiatrique principal, Office of Pediatric Therapeutics, Food and Drug Administration, États-Unis d’Amérique Professeur Alistair Nichol, Anesthésiste consultant, School of Medicine and Medical Sciences, and EU projects, University College Dublin, Irlande Professeure Lisa Schwartz, Chaire Arnold Johnson en éthique des soins de santé, Éthiques des soins de santé, , McMaster University, Canada Professeur Michael Selgelid, Directeur, Centre for Human Bioethics, Monash University, Australie Dr Kadri Simm, Professeur associé de philosophie pratique, Université de Tartu, Estonie Dre Aissatou Touré, Cheffe du Département Immunologie, Institut Pasteur de Dakar et membre du Comité national d’éthique, Sénégal Professeur Ross Upshur, Chaire de recherche du Canada en recherche sur les soins primaires ; Professeur, Department of Family and Community Medicine and Dalla Lana School of Public Health, Université de Toronto, Canada Dre Maria Van Kerkhove, Centre pour la santé mondiale, Institut Pasteur, France Dr Aminu Yakubu, Département de la planification sanitaire et de la recherche, Ministère fédéral de la Santé, Nigéria Personne-ressource Professeur Carl Coleman (Rapporteur), Professeur de droit et directeur académique, Division of Online Learning, Seton Hall University, New Jersey, États-Unis d’Amérique Secrétariat du Siège de l’OMS, Genève, Suisse Dre Vânia de la Fuente-Núñez, Administratrice technique, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Dr Andreas Reis, Administrateur technique, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Dre Abha Saxena, Coordonnatrice, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche 67 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Réunion pour élaborer les lignes directrices de l’OMS sur l’éthique et les épidémies. Prato, Italie, 22–24 novembre 2015 Participants Dr Franklyn Prieto Alvarado, Universidad Nacional de Colombia, Colombie Dre Annick Antierens, Médecins Sans Frontières, Suisse Professeur Oumou Younoussa Bah-Sow, Hôpital national Ignace Deen, Guinée Dr Ruchi Baxi, The Ethox Centre, Royaume-Uni Dr Ron Bayer, Mailman School of Public Health, États-Unis d’Amérique Dr Oscar Cabrera, Executive Director, O’Neill Institute for National and Global Health Law, Georgetown University Law Center, États-Unis d’Amérique Dr Philippe Calain, Chercheur principal, Unité de Recherche sur les Enjeux et Pratiques humanitaires, Médecins Sans Frontières, Suisse Dr Voo Teck Chuan, National Academy of Health Sciences, Inde Professeure Alice Desclaux, Institut de Recherche pour le Développement, Unité TRANSVIHMI, Centre Régional de Recherche et de Formation sur le VIH et les Maladies Associées, Hôpital de Fann, Sénégal Dr Benedict Dossen, National Research Ethics Board, University of Liberia–Pacific Institute for Research and Evaluation, Africa Center Institutional Review Board, Libéria Dre Sarah Edwards, Research Ethics and Governance, University College London, Royaume-Uni Professeure Amy F Fairchild, Mailman School of Public Health, États-Unis d’Amérique Dr Eddy Foday, Ministère de la Santé et de l’Assainissement, Sierra Leone Professeur Frederick G Hayden, Mailman School of Public Health, États-Unis d’Amérique Dr Amar Jesani, Yenepoya University, Inde Mme Rebecca Johnson, survivante de la maladie à virus Ebola survivor, Sierra Leone Mme Robinah Kaitiritimba, Représentante des patients (Community representative, Makerere University Institutional Review Board; Uganda National Health Consumers’ Organisation, Ouganda Dr Stephen Kennedy, Coordonnateur, Ebola Virus Disease Research, Incident Management System, Libéria Dr Pretesh Kiran, National Academy of Health Sciences, Inde Dr Bocar Kouyate, Conseiller spécial auprès du Ministre de la santé, Burkina Faso Professeur Mark Leys, Vrije Universiteit Bruxelles, Belgique Dr Farhat Moazam, Président fondateur du Center of Biomedical Ethics and Culture, Sindh Institute of Urology and Transplantation, Pakistan Dr Dónal O’Mathúna, Dublin City University, Irlande Professeur Mahmudur Rahman, Directeur, Institute of Epidemiology, Disease Control and Research; National Influenza Center, Ministry of Health and Family Welfare, Bangladesh Professeure Lisa Schwartz, Chair Arnold Johnson en éthique des soins de santé, McMaster Éthique en soins de santé, McMaster University, Canada Professeur Michael Selgelid, Directeur, Centre for Human Bioethics, Monash University, Australie Dre Aissatou Touré, Chef de l’Unité Immunologie, Institut Pasteur de Dakar, Sénégal Dre Maria Van Kerkhove, Centre pour la santé mondiale, Institut Pasteur, France 68 Li gn es d ire ct ric es p ou r la g es tio n de s qu es tio ns é th iq ue s lo rs d es fl am bé es d e m al ad ie s in fe ct ie us es Observateur Dre Katherine Littler, Senior Policy Adviser, Policy Department, Wellcome Trust, Royaume-Uni Consultants ressources Professeur Carl Coleman, Professeur de droit et directeur académique, Division of Online Learning, Seton Hall University, New Jersey, États-Unis d’Amérique Dr Michele Loi (Rapporteur), Chercheur post-doctorat, ETH Zürich, Suisse Dr Diego Silva, Professeur adjoint, Faculty of Health Sciences, Simon Fraser University, Canada Secrétariat du Siège de l’OMS, Genève, Suisse Dr Pierre Formenty, Scientifique, Lutte contre les épidémies, Département pandémies et épidémies Dre Vânia de la Fuente-Núñez, Administratrice technique, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Dr Andreas Reis, Administrateur technique, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche Dre Abha Saxena, Coordonnatrice, Éthique de la santé mondiale, Département Connaissances, éthique et recherche
Les flambées de maladies infectieuses provoquent souvent des incertitudes scientifiques, des perturbations sociales et institutionnelles et un climat général de peur et de méfiance. Les pays les plus touchés par les flambées sont toujours ceux qui disposent de ressources limitées, dont les structures juridiques et réglementaires sont insuffisamment développées et dont le système de santé n’a pas la souplesse nécessaire pour faire face aux situations de crise. Les décideurs et les professionnels de la santé publique sont parfois contraints de mesurer l’importance respective de valeurs éthiques concurrentes et d’établir une hiérarchie entre elles lorsque le temps et les ressources sont très limités. Ce document vise à aider les décideurs, les prestataires de soins, les chercheurs et les autres personnes concernées à se préparer aux flambées épidémiques en anticipant les problèmes éthiques essentiels susceptibles de se poser. Il présente les principes éthiques applicables aux maladies infectieuses en général et montre aussi comment ces principes peuvent être adaptés aux différentes circonstances épidémiologiques et sociales. ISBN 978-92-4-254983-6 LIG N ES D IRECTRICES PO U R LA G ESTIO N D ES Q U ESTIO N S ÉTH IQ U ES LO RS D ES FLA M BÉES D E M A LA D IES IN FECTIEU SES