全民健康覆盖: 提供初级卫生保健服务的社区卫生工作者: 机遇和挑战: 总干事的报

第七十二届世界卫生大会 A72/13 临时议程项目 11.5 2019年 3月 25日 全民健康覆盖 提供初级卫生保健服务的社区卫生工作者：机遇和挑战 总干事的报告 1. 执行委员会在其 2019 年 1 月第 144 届会议上注意到本报告的前一版本并通过了 EB144.R4号决议1。 2. 《2019-2023 年第十三个工作总规划》认识到“提供安全和良好的服务......应有适合 需要、能干、公平配置的卫生服务和社会服务队伍”。需要采取协调一致的卫生人力行 动，特别注意满足缺医少药人群的需求，以实现《工作总规划》的三个战略优先事项， 即：实现全民健康覆盖、应对突发卫生事件、促进人群健康。 3. 《阿拉木图宣言》（1978年）引发了卫生部门的代际范式转变，呼吁加强对初级卫 生保健系统的投资。1978年明确认识到需要跨学科卫生人力，对人群需求做出反应并协 调政府多部门的工作。 4. 四十年来，这些跨学科和多部门概念比以往任何时候都更具相关性：《阿斯塔纳宣 言》（2018 年）使参与国政府承诺“促进多部门行动和全民健康覆盖”，并认识到卫生人 力资源也将推动初级卫生保健的成功，呼吁“为在初级卫生保健层面工作的卫生专业人 员和其他卫生人员创造体面工作和适当补偿，以便在多学科背景下有效应对人们的卫生 需求”。 5. 为城市、农村和偏远地区人群提供服务的跨学科团队是加强以人为本的初级卫生保 健和加快实现全民健康覆盖的必要条件。与此同时，人们越来越多地意识到，与更广泛 的卫生和人力资本投资相结合，国家教育、劳工和性别政策提供了与卫生人力发展议程 之间重要的协同作用。 1 见文件 EB144/13和执行委员会第 144届会议第八次会议摘要记录。 A72/13 2 6. 在所谓的“可持续发展目标 3 价格标签”1的基础上，《世卫组织 2019-2023 年投资项 目》2同样强调，对全民健康覆盖的投资（其中很大一部分用于开发人力），将在五年期 间产生高达 40%的回报率。 7. 《世卫组织卫生人力资源全球战略：卫生人力 2030》（WHA69.19号决议（2016年）） 为会员国提供了一系列政策方案，以最大限度地从卫生人力投资中获益。方案包括优化 卫生人力队伍的组成，优先重点是跨学科人力的计划、教育和就业，以便满足初级卫生 保健的需求。 8. 社区卫生工作者是许多国家跨学科人力的一部分。他们在初级卫生保健和基本公共 卫生职能中发挥着特殊作用。全球战略承认，社区卫生工作者和以社区为基础的其它类 型卫生工作者在提供一系列预防性、促进性和治疗性卫生服务方面是有效的，并且他们 可以帮助减少获得医疗服务方面的不公平现象。全球战略要求通过跨专业的初级保健团 队提供更具可持续性和反应能力的技能组合，利用教育和部署社区及中层卫生工作者的 机会，以满足人群需求，实现可持续发展目标和全民健康覆盖。 9. 此外，正如联合国卫生就业和经济增长问题高级别委员会和“致力于健康”行动计划 的建议3所证明的那样，人们越来越清楚地认识到卫生部门创造合格就业机会的潜力，特 别是对妇女和青年而言，这有助于创造就业、经济发展和许多国家企图解决的两性平等 议程。 社区卫生工作者规划面临的挑战 10. 国家内外的证据表明，在支持社区卫生工作者以及他们融入卫生系统及其所服务的 社区方面，情况参差不齐。虽然存在良好做法的例子，但未必得到沿用。已知具备有大 量证据表明其有效性的政策方案，但不能一致采用。因此，社区卫生工作者规划的绩效 差异很大，妨碍充分实现他们对实施初级卫生保健政策的潜在贡献。 11. 在一系列社区卫生工作者规划中发现的常见缺点包括：计划不周；作用、教育和职 业途径不明确；缺乏证书，从而影响了可信性和可调动性；竞争者众多，但协调很差； 针对特定疾病的培训散乱；由捐助者推动管理和资金供应；与卫生系统的联系脆弱；协 调、监督、质量控制和支持不力；以及缺乏对社区卫生工作者贡献的认可。这些挑战可 1 Hatefi A。实现与健康相关的可持续发展目标的成本。《柳叶刀全球卫生》。2017年 12月；(12):e1183. doi: 10.1016/S2214-109X(17)30415-1。 2 《增进人类健康——世卫组织 2019-2023年投资项目》。日内瓦：世界卫生组织；2018年（http://apps.who.int /iris/bitstream/handle/10665/274710/WHO-DGO-CRM-18.2-eng.pdf，2019年 2月 19日访问）。 3 见WHA70.6号决议（2017年）。 A72/13 3 能导致人力资本和财政资源的低效利用。涉及社区卫生工作者的许多举措未能适当纳入 卫生系统，仍然是过度依赖捐助者资金的试点项目或小规模举措；相反，对社区卫生工作 者的管理和支持不平衡，在许多情况下可能会导致有关卫生工作者的能力和表现不合格。 机会和政策方案 12. 秘书处与会员国和相关利益攸关方合作，综合了现有政策方案的证据，以便改进社 区卫生工作者规划的设计、实施、绩效和评价；在世卫组织卫生政策和系统支持指南中 发表了证据和建议，以优化于 2018年 10月 25日和 26日在阿斯塔纳举行的“全球初级 卫生保健会议：从阿拉木图到全民健康覆盖和可持续发展目标”上发起的社区卫生工作 者规划1。 13. 本指南的制定遵循世卫组织的标准方法，包括对现有证据进行批判性分析（包括 16 次系统审评），评估正在审议的政策方案可行性和可接受性的利益攸关方认知调查，以 及由指南编写小组（由会员国的政策制定者和规划者、专家、工会、专业协会和社区卫 生工作者的代表组成）进行讨论。该指南将确立一套关键原则，并提供政策建议，以优 化社区卫生工作者规划的设计和绩效。 为社区卫生工作者规划的设计提供信息的关键原则 14. 优化社区卫生工作者规划的设计和绩效的关键原则概括如下： • 各国应根据本国卫生系统的目标、背景和架构，对社区卫生工作者采取综合政 策。世卫组织指南提供了相互关联的政策方案和建议，需要根据卫生系统进行 调整和适应背景； • 需要对社区卫生工作者规划和政策进行长期监测和评价，并通过针对特定情境 的证据充实的动态过程进行调整和修正。为了促进学习和创新，政策制定者和 管理人员必须愿意透明地分享关于社区卫生工作者特征及其绩效的数据，以及 有关规划实施和有效性的信息； • 社区卫生工作者不应被视为节省成本或替代卫生保健专业人员的一种方式，而 应被视为综合初级卫生保健团队的一个组成部分。应该通过不断提高公平性、 医护质量和患者安全的总体目标来确定和支持社区卫生工作者的作用； 1 可从 https://www.who.int/hrh/community/en/获取（2019年 2月 19日访问）。 A72/13 4 • 在设计和组织卫生保健方面，社区卫生工作者应为提供以人为本的综合卫生服 务做出贡献； • 在考虑和制定影响社区卫生工作者的政策时，应在政策对话中体现他们的声音 和观点； • 在确定社区卫生工作者规划的最佳特征时，应考虑卫生工作者自身的劳动权 利，包括安全和体面的工作条件，不受到任何形式的歧视、胁迫和暴力。其中 一些问题在受冲突影响的环境和长期复杂的紧急情况中特别令人关注并具有 相关性。 政策建议 15. 社区卫生工作者规划的设计、实施、绩效和影响可以通过以下方式进行优化： • 挑选社区卫生工作者参加职前教育，其中考虑到适合所执行任务的最低教育水 平，作为当地社区一员的身份和当地社区对他们的接受程度，促进男女平等以 及候选人的个人特征和能力； • 为已成功完成职前培训的社区卫生工作者提供基于能力的正式认证，以改进社 区卫生工作者的医护质量、积极性和就业前景； • 采用支持性监督策略； • 为执业的社区卫生工作者提供与工作要求、复杂性、工作小时数、培训和他们 所承担的角色相称的一揽子财政计划； • 向有偿社区卫生工作者提供书面协议，规定其作用和责任、工作条件、薪酬和 劳动者权利； • 为表现良好的社区卫生工作者提供职业阶梯； • 采用的服务提供模式将社区卫生工作者作为综合初级卫生保健团队的一部分，向 他们分配一般性任务，同时根据国家具体情况和人口卫生需求，这些卫生工作者 也可以在特定的任务中发挥补充作用。 A72/13 5 优化社区卫生工作者规划设计和实施工作的国家级关键行动 16. 有效设计社区卫生工作者行动和规划的起点是对人群需求和卫生系统要求进行合 理的情况分析。更具体地说： • 应在一个整体性方法中确定社区卫生工作者规划的目标和社区卫生工作者的 作用，该方法考虑到国家或辖区内的最佳服务提供方式以及相应的人力影响。 在这种情况下，社区卫生工作者的作用和目标应该与卫生和社会部门的其它职 业相对应; • 该指南重申并强化了《卫生人力资源全球战略：卫生人力 2030》强调的原则， 即各国应规划其整体卫生人力，而不是将计划和相关的规划及融资工作分为单 一职业类别，因为后一种做法会产生散乱、效率低下和政策不一致的风险； • 卫生系统应计划将社区卫生工作者正式纳入国家卫生、教育、劳动和经济发展 战略与政策，以便确保适当的政策、认证和监管框架以及环境，使他们做出尽 可能大的贡献； • 国家卫生人力信息系统和国家卫生人力资源账户的实施工作应逐步整合和包 括对社区卫生工作者数据（按年龄和性别分列）的整理、分析和报告； • 社区卫生工作者有效融入卫生系统所需的政策需要长期可持续融资支持的资 本和经常性支出。但值得注意的是，即使是低收入国家也建立并资助了大规模 的社区卫生工作者行动，其中主要利用国内资源，并且已经确定部署此类卫生 工作者的做法是一种具有成本效益的方法； • 筹资战略、机制和资源分配决策应考虑到将社区卫生工作者规划纳入正规卫生 系统（酌情包括从基于志愿服务的模式过渡到有偿就业）的财政影响； • 应从长远角度考虑社区卫生工作者的作用。除了解决卫生系统当前和迫切的需 求之外，应该设想，根据人群的流行病学概况和卫生系统要求方面的变化，社 区卫生工作者的作用可能需要随着时间的推移而发展。社区卫生工作者规划的 教育、认证和职业阶梯等要素应考虑这些因素和未来的情景，以确保这些卫生 工作者能长期就业，同时应考虑一种离职战略，其中将社区卫生工作者视为享 有权利的公民和工作者，并有尊严地对待他们。 A72/13 6 优化对社区卫生工作者规划支持的国际层面关键行动 17. 成功确保适当投资水平和采用适当政策决定的关键决定因素是国家优先考虑最有 可能改善人口健康结果和提高社区卫生工作者工作和生活条件的方法和战略的政治意 愿。但是，在某些情况下，发展伙伴可以提供重要的补充作用。更具体地说： • 在一些低收入国家，国内资源不太可能在短期内实现自力更生，因此将外部支 持与国内政策需求和卫生系统机制相结合可能有助于加强社区卫生工作者规 划的影响和长期可持续性。这可能需要根据灵活的方法提供财政支持，允许对 新社区卫生工作者的职前教育进行投资，以及支持与其薪酬相关的经常性费用 并由卫生系统提供更广泛的支持。然而，重要的是，薪酬水平应符合国家政策 和对国内资源的中长期切实预测； • 由发展伙伴和全球卫生行动支持的社区卫生工作者规划管理者和实施者应努 力采用世卫组织指南的建议，并确保其规划与国家政策和机制保持一致，而不 是建立平行的规划； • 国际机构，包括世卫组织、国际劳工组织和世界银行，应在其技术和财政合作 活动中采用所需的卫生、劳动和融资政策，以确保为社区卫生工作者循证政策 的实施提供有效支持，作为更广泛的卫生、劳动和发展政策的一部分并与之保 持一致。 • 秘书处通过全球卫生人力网络和“致力于促进健康”规划，召集了会员国、联合国 其它机构、合作伙伴和相关利益攸关方的代表，以加强在整个 2019年传播和采 用该指南。 卫生大会的行动 18. 请卫生大会通过执行委员会在 EB144.R4号决议中建议的决议草案。 = = =