Coût direct de la prise en charge ambulatoire du diabète à la policlinique de la caisse nationale de sécurité sociale de Sfax (Tunisie).

Coiut direct de la prise en charge ambulatoire du diabete a la Policlinique de la caisse nationale de securite sociale de Sfax (Tunisie) M. Rekik,1 M. Abid,2 J. Hachicha,3 R. Abbes,4 M. Moujahed,5 & A. Jarraya6 Afin d'evaluer le coOt direct de la prise en charge du diabete a la Policlinique de la caisse nationale de securit6 sociale de Sfax (Tunisie), une 6tude r6trospective a et6 r6alis6e sur 100 dossiers de diab6- tiques pris de fa9on al6atoire et ayant consult6 au moins une fois durant I'ann6e 1991. La meme 6tude a 6t6 r6alis6e parallelement et dans les meOmes conditions chez 100 patients non diabetiques. Le sujet diabetique consulte en moyenne 8 fois par an, soit le double du non diab6tique, essentiellement en m6decine generale (6 fois). II fait plus d'examens biologiques et beneficie de plus d'actes de soins que le non diab6tique. La prescription m6dicamenteuse coOte en moyenne 62 US$ par an chez le diabe- tique, soit 3 fois plus que chez le non diab6tique (20 US$ par an). Le cout direct global de la prise en charge ambulatoire est de 1 17 US$ par an chez le diabetique contre 48 US$ seulement chez le non diabetique. Ce coOt est nettement plus eleve en pr6sence de complications d6g6n6ratives du diabete (144 US$ contre 92 US$). La diminution du coOt de cette prise en charge necessite un d6pistage pr6co- ce du diabete et l'education du diab6tique, permettant un meilleur contr6le glycemique et l'absence de complications a l'origine de la multiplication des consultations et des soins. Introduction Le diab-te constitue une charge sociale pour toutes les communaut6s. Sa prevalence oscille entre 1 et 50% selon les populations (1). En Tunisie, sa preva- lence est proche de 10% (1),a, b raison pour laquelle I Medecin principal de la Sante publique, Medecin hemodialy- seur responsable du centre d'hemodialyse de la Policlinique de la caisse nationale de securite sociale (CNSS) de Sfax (Tunisie). Les demandes de tires a part doivent etre envoyees A cet auteur, a l'adresse suivante: Route de Gremda km 0,5-Cite C.N.R.P.S. (Souk Ezzitoun)-Bloc "D" App. n° 453-3018 Sfax (Tunisie). 2 Assistant hospitalo-universitaire en endocrinologie-diabetologie, Service de Medecine interne, CHU Hedi Chaker, Sfax (Tunisie). 3 Maitre de Conference Agrege en Nephrologie, Service de M6decine interne, CHU Hedi Chaker, Sfax (Tunisie). 4 Mdecin de la Sante Publique, Policlinique CNSS de Sfax (Tunisie). 5 Pharmacien Principal, Ancien Chef de Service de la Pharma- cie A la Policlinique CNSS de Sfax (Tunisie). 6 Professeur en M6decine interne, Chef de service de Medecine interne, CHU Hedi Chaker, Sfax (Tunisie). a Ben Rejeb E. CoOt du diabete (these de doctorat en medeci- ne). 1985: 223-285. b Statistiques de lexercice 1991 de la Policlinique CNSS de Sfax. Tire a part N° 5508 nous nous sommes interesses au cout direct de sa prise en charge. L'objectif de cette etude etait d'evaluer le cou't direct de la prise en charge ambulatoire du diabe- tique a la Policlinique CNSS de Sfax. Mdthodologie Cette etude a ete effectuee a la Policlinique de la caisse nationale de securite sociale (CNSS) de Sfax, deuxieme ville de la Tunisie apres Tunis, avec 800 000 habitants. La CNSS dispose actuellement de six policliniques (deux a Tunis, une a Sfax, une a Sousse, une a Bizerte et une a Metlaoui) oiu sont pris en charge ses affilies appartenant tous au secteur prive industriel, commercial ou agricole. I1 s'agit d'une etude retrospective qui a porte sur 100 dossiers de patients diabdtiques d'age .14 ans, pris de facon aleatoire parmi les patients ayant consulte au moins une fois en 1991. L'age, le sexe, l'origine geographique, le type du diabete, les ante- cedents pathologiques ainsi que le nombre, la nature et le coult des diffdrentes consultations, des traite- ments, des explorations et des actes (ECG, fibrosco- pie, kinesitherapie, etc.) dont a beneficie chaque patient en 1991 ont dte etudies. Toute cette etude a ete realis6e en comparaison avec 100 dossiers de patients non diabetiques pris dans les memes conditions. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 1994, 72 (4): 611-614 C Organisation mondiale de la Sante 1994 611 M. Rekik et al. Resultats L'age moyen des diabetiques est de 58 ± 10 ans, celui des non diabetiques est de 43 ± 18 ans, avec une predominance feminine dans les deux groupes (2/3 des consultants). Leur origine est essentielle- ment urbaine (90% des cas). La quasi-majorite des diabetiques sont non insu- lino-dependants: 93%, avec un age moyen du diabete de 4,5 ans (intervalle: 1-25 ans); 61% presentent des complications deg6neratives du diabete, essentielle- ment des macro-angiopathies (53%); 50% des diabe- tiques presentent une HTA associee. Les non diabetiques consultent essentiellement pour des affections rhumatismales, digestives ou encore pour une HTA (Tableau 1). Durant l'annee d'etude, les diabetiques consultent en moyenne 2 fois plus que les non diabetiques (8 contre 4). Ils vien- nent essentiellement pour des controles et surtout en medecine gendrale (6 fois sur 8) (Tableau 2). Le nombre moyen d'examens biologiques effec- tues par malade et par an est 5 fois plus important chez les diabetiques. Le nombre moyen de medica- ments consommes par malade et par an est de 12,3 chez les diabetiques. Ces patients beneficient des actes plus que les non diabetiques. La comparaison du nombre moyen d'examens radiologiques n'est pas significative. (Tableau 3). Comme le patient diabetique consulte plus, consomme plus de medicaments et beneficie plus des examens biologiques et des actes, il paye en moyen- ne environ 2 fois plus que le non diabetique, soit 23,79 US$ contre 10,22 US$ par an. Le cout reel pour la CNSS est de 116,81 US$ par an pour les dia- betiques alors qu'il n'est que de 48,10 US$ par an pour les non diabetiques. La prescription medica- menteuse coufte en moyenne 62 US$ par an chez le diabetique (61,94 US$), soit 3 fois plus que chez le non diabdtique: 20 US$ par an (20,41 US$). Le patient diabetique paye en moyenne 20,3% seule- ment du cout reel (Tableau 4). Si on compare le coat du diabete a celui d'une maladie chronique telle que l'hypertension arterielle, Tableau 1: Affections motivant les consultations dans les deux groupes etudies Diabetiques Non diabetiques Diabete 100% 0% Hypertension arterielle 50% 14% Affections rhumatismales 12% 28% Affections digestives 8% 16% Affections renales 6% 7% Affections respiratoires 1% 3% Divers 23% 32% Tableau 2: Nombre chaque groupe et nature des consultations dans Diabetiques Non diabetiques Nombre moyen par an 8,4 ± 4,1 4,4 + 4,2 Nature: Contr6le 6,2 ± 3,7 1,6 ± 2,6 Visite 2,1 ± 1,9 2,8 ± 2,7 Specialite 2,4 ± 2,9 1,2 + 2,8 Medecine generale 5,9 ± 2,9 3,1 ± 2,9 on constate que le diabete coute legerement plus cher. Cette diffdrence est due essentiellement au nombre d'examens biologiques plus eleve dont bene- ficie le diabetique (Tableau 5). Si on compare maintenant les diabetiques com- pliques avec les diabetiques non compliquds, on voit que le diabetique presentant des complications coate nettement plus cher: 143,95 US$ par an contre seule- ment 91,54 US$ par an (Tableau 6). Commentaires En ce qui concerne le rythme des consultations, le diabetique consulte une fois tous les 43 jours alors que le non diabdtique ne consulte qu'une fois tous les 83 jours en moyenne. Au sein du groupe des dia- betiques sans complications, le rythme des consulta- tions est en moyenne d'une fois tous les 48 jours; en presence de complications, ce chiffre passe 'a une fois tous les 40 jours. Les diabdtiques viennent essen- tiellement pour des controles. Les non diabetiques viennent pour des visites. Le coat reel de la prise en charge du diabetique 'a la Policlinique CNSS de Sfax est en moyenne de 117 US$ par malade et par an. I1 n'est que de 48 US$ par an pour les non diabetiques. A titre de com- paraison, au Mexique, le coat direct et indirect par diabetique connu et par an est d'environ 450 US$ (7). Le diabfete non complique coate nettement moins cher que celui presentant des complications (92 US$ par an contre 144 US$ par an). La comparaison avec l'hypertendu n'est pas significative. Tableau 3: Explorations et traitements (nombre moyen) Diabetiques Non diabetiques Examens biologiques 10,3 ± 6,9 2 ± 3,5 Examens radiologiques 0,8 ± 1,5 0,9 ± 1,8 Ordonnances 7,4 ± 3,5 3,7 ± 3,5 Medicaments 12,3 ± 8,5 8,8 ± 8,1 Actes 0,7 ± 1,1 0,3 ± 0,9 WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994612 Coot de la prise en charge ambulatoire du diabete Tableau 4: Comparaison entre coOt pay6 et coOt r4el chez le diab4tique et le non diab6tique (en dollars des Etats-Unis)a Diabetique Non diabetique Cpb CRc CP CR Consultations 13,06 27,54 6,84 14,40 Biologie 2,18 19,12 0,34 4,25 Radiologie 0,22 5,29 0,26 7,95 Medicaments 8,05 61,94 2,65 20,41 Actes 0,29 2,92 0,12 1,10 Total 23,79 116,81 10,22 48,10 CP/CR 20,30% 21,20% a 1 US$ = 0,950 dinar tunisien. b CP = coOt pay6 par le patient. c CR = coOt reel pour la CNSS. Tableau 5: Comparaison entre coOt pay6 et coOt r6el chez le diab4tique et l'hypertendu (en dollars des Etats-Unis)a Diabetique Hypertendu Cpb CRc CP CR Consultations 13,06 27,54 11,66 26,74 Biologie 2,18 19,12 0,59 13,17 Radiologie 0,22 5,29 0,44 7,95 Medicaments 8,05 61,94 8,00 61,53 Actes 0,29 2,92 0,29 2,12 Total 23,79 116,81 20,99 111,51 CP/CR 20,30% 18,80% a 1 US$ = 0,950 dinar tunisien. b CP = coOt paye par le patient. c CR = coOt reel pour la CNSS. Le coult reel de la prise en charge du diabetique est de 117 US$ par an pour notre etude; il etait de 93 US$ par an d'apres une etude presentee en 1984C et de 109 US$ par an d'apres un travail presente en 1991 a Tunis.d Le cou't rdel de la prise en charge des diabe- tiques par rapport a la totalite des depenses consa- crees aux soins est de 4,21% a la CNSS; il est de 5,8% a la Societe Nationale des Chemins de Fer Tunisiens (SNCFT) qui dispose de ses propres dis- pensaires, et de 1% a la Sante publique (infrastruc- tures relevant du Ministere de la Sante publique).e c Karoui H. These de doctorat en medecine, Tunis, 1984. d Ben Slama C. In: Premieres journees medicales de la Ligue tunisienne de lutte contre le diabete. Tunis, avril 1991. e Chaar A. Le coOt du diabete a Tunis. Les deuxiemes journees m6dicales de la Ligue tunisienne de lutte contre le diabete. Tunis, 24-25 avril 1992. Tableau 6: Comparaison entre coOt pay6 et cout r6el chez le diab6tique compllqu6 et le diab6tique non com- pliqu6 (en dollars des Etats-Unis)a Diab6tique Diab6tique compliqu6 non compliqu6 Cpb CRc CP CR Consultations 13,99 30,47 11,66 25,44 Biologie 2,26 20,82 2,09 16,23 Radiologie 0,30 7,95 0,13 6,00 M6dicaments 10,65 81,90 5,46 41,98 Actes 0,37 2,81 0,20 1,89 Total 27,57 143,95 19,54 91,54 CP/CR 19,15% 21,35% a 1 US$ = 0,950 dinar tunisien. b CP = coOt payd par le patient. c CR = coOt r6el pour la CNSS. A l'etranger (2-6), ce cou't est de 2,3% en Sufede, 3% en France, 4-5% en Grande-Bretagne, 5% aux Etats-Unis (1987), et 8% en Tanzanie. Conclusion En conclusion, la prise en charge du diabfete cou'te cher, surtout pour le diabete complique. I1 faut insister sur la necessite d'une prise en charge precoce et multidisciplinaire du diabete (medecins generalistes, endocrinologues, nephrolo- gues, ophtalmologues, podologues, chirurgiens cardio- vasculaires, equipes infirmiferes, etc) basee surtout sur le depistage precoce et I'education du diabetique. Summary Direct costs of managing diabetics in the outpatient clinic of the National Social Security Fund (CNSS) in Sfax (Tunisia) The direct costs were determined by conducting a retrospective study on the files of 100 diabetics (selected at random) who had attended the clinic at least once in 1991. Another study was conduct- ed simultaneously under the same conditions on 100 non-diabetic patients. Diabetic patients attend on average 8 times a year, twice as often as non- diabetics, generally at the department of general medicine (6 times). They undergo more biological tests and receive more care procedures than non- diabetics. Drug prescriptions cost on average US$ 62 per year for the diabetic, 3 times as much as for the non-diabetic (US$ 20/year). The total direct cost of outpatient care is US$ 117 per year for the diabetic, as against only US$ 48 for the non- diabetic. The cost is much higher for diabetics with WHO Bulletin OMS. Vol 721994 613 M. Rekik et al. degenerative complications (US$ 144 as against US$ 92). Reduction of the cost of care requires early detection of diabetes and education of the diabetic, so as to ensure better control of blood sugar levels and freedom from complications that lead to a sharp increase in consultations and treatment procedures. Bibliographie 1. King H, Rewers M, au nom du Groupe special OMS sur la notification du diabbte. Le diabete de I'adulte: desormais un probleme dans le tiers monde. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 1992, 70(1): 11-16. 2. Chale SS et al. Must diabetes be a fatal disease in Africa? Study of costs of treatment. British medical journal, 1992, 304: 1215-1218. 3. Laing W, Williams R. Diabetes: a model for health care management. London, Office of Health Econo- mics, 1989: 32-49. 4. Fox NA, Jacobs J. Direct and indirect costs of dia- betes in the United States in 1987. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 1988. 5. Jonsson B. Diabetes-the cost of illness and the cost of control. An estimate for Sweden 1978. Acta med. scand., 1983, 671(Suppl.): 19-27. 6. Triomphe A et al. The cost of diabetes in France. Health policy, 1988, 9: 39-48. 7. Phillips J, Salmeron J. Diabetes in Mexico-a serious and growing problem. Organisation mondia- le de la Sant6, Rapport trimestriel de Statistiques sanitaires mondiales, 1992, 45(4): 338-346. 614 WHO Bulletin OMS. Vol 721994