Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор: рабочий документ

Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Рабочий документ Сентябрь 2018 г. Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Рабочий документ Сентябрь 2018 г. Аннотация В настоящее время в Кыргызстане имеется ряд государственных программ, организаций и механизмов, направленных на повышение качества услуг здравоохранения. Тем не менее, качество услуг обеспечивается за счет вертикальной системы контроля, нежели непосредственно присутствует в работе медицинского персонала или в обучении и непрерывном профессиональном развитии. Созданные в недавнем времени комитеты по управлению качеством на уровне организаций здравоохранения создают потенциал для повышения качества услуг. Внешние проверки и оценки не обеспечивают полноценной поддержки для организационного развития, сопоставительного анализа, повышения эффективности и публичной отчетности. В целом отсутствует совместное использование организациями текущих данных по ведению пациентов и управлению учреждениями. Очевидно, что существует приоритетная необходимость координировать текущую деятельность и изучение опыта в рамках вертикальных программ и между основными заинтересованными сторонами. При этом нужно начать с общего видения в отношении масштабов и принципов повышения качества услуг. Ключевые слова QUALITY OF HEALTHCARE QUALITY IMPROVEMENT DELIVERY OF HEALTH CARE KYRGYZSTAN Номер документа: WHO/EURO:2018-3039-42797-59721 © Всемирная организация здравоохранения, 2018 г. Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения. Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро: http://www.euro.who.int/ pubrequest. Аббревиатуры и сокращения i Рисунки и таблицы i Благодарности ii Резюме iv 1. Введение 1 Политическая основа 1 Методология 1 2. Государственная политика и стратегии в области повышения качества услуг здравоохранения 3 3. Организации, имеющие отношение к повышению качества услуг 10 Министерство здравоохранения 10 Фонд обязательного медицинского страхования 11 Неправительственные организации 11 Организации здравоохранения 12 4. Управление качеством 13 Управление услугами 13 Управление качеством 13 Управление рисками 14 Клиническое управление 14 Общественное здравоохранение 16 5. Механизмы и методы повышения качества 17 Права пациентов 17 Государственные механизмы обеспечения безопасности 17 Инициативы, связанные с внешней оценкой и повышением качества 18 Клиническая практика 19 6. Техническая поддержка систем повышения качества 21 Информационные системы 21 Индикаторы эффективности 24 Обучение в области повышения качества 24 Центр ресурсов 25 7. Рекомендации 26 Библиография 30 Приложение: Составляющие национальной рамочной основы в области качества 33 Содержание Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Аббревиатуры и сокращения AGREE Оценочный инструмент анализа руководств ВИЧ Вирус иммунодефицита человека МКБ Международная классификация болезней ЮНИСЕФ Детский фонд ООН ЮНФПА Фонд ООН в области народонаселения Рисунки и таблицы Рисунки Рисунок 1. Материнская смертность: количество смертей на 100 000 живорожденных (2006-2016 гг.) 4 Рисунок 2. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 100 000 населения (2011-2016 гг.) 5 Рисунок 3. Больничная летальность от острого инфаркта миокарда (2012–2016 гг.) 12 Рисунок 4. Различия в больничной летальности по областям (2012-2016 гг.) 19 Рисунок 5. Представление данных в ежегодных отчетах 20 Рисунок 6. Пример представления данных в информативном виде 20 Таблицы Таблица 1 Коды МКБ и летальность после инсульта на 100 000 населения (2011 и 2014 гг.) 19 Страница i Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Благодарности Данный отчет подготовлен в  рамках двухгодичного соглашения о  сотруд- ничестве между Министерством здравоохранения Кыргызской Республики и Европейским региональным бюро ВОЗ (2016-2017 гг.). Автор Charles Shaw, консультант Соавторы (в алфавитном порядке) Jarno Habicht, Страновой офис ВОЗ в Кыргызской Республике Динара Алдашева, консультант Евгений Железняков, Европейский центр ВОЗ по первичной медико-сани- тарной помощи в г. Алматы Айгуль Сыдыкова, Страновой офис ВОЗ в Кыргызской Республике Техническая поддержка Амангельды Мурзалиев, заместитель министра здравоохранения; Саматбек Тойматов, начальник управления организации медицинской помощи и лекар- ственной политики; Бактыгуль Исмаилова, начальник отдела общественного здравоохранения; Айгуль Бообекова, заведующая отделом первичной меди- ко-санитарной и стационарной помощи; Талант Арстанкулов, заведующий от- делом качества оказания медицинской помощи; Бурул Арзыкулова, заведую- щая отделом лицензирования медицинских и фармацевтических услуг; Роза Джакыпова, консультант по  неинфекционным заболеваниям, Министерство здравоохранения Кыргызской Республики. Толо Исаков, директор Департамента профилактики заболеваний и государ- ственного санитарно-эпидемиологического надзора; Гульмира Айтмурзаева директор Республиканского центра укрепления здоровья; Лариса Мурзака- римова, директор Республиканского медико-информационного центра; Му- наркан Омуралиева, директор Центра семейной медицины № 6 г. Бишкека; Нурбек Абдрахманов, директор территориальной больницы Чуйского райо- на; Алтынкыз Аралбаева, директор территориальной больницы Ысык-Атин- ского района; Женишкуль Сукаева, директор территориальной больницы Тонского района; Жыпаргул Сансызбаева, директор центра семейной меди- цины Тонского района; Токтобай Маанаев, директор Иссык-Кульской област- ной объединенной больницы. Марат Калиев, председатель; Любовь Комаревская, начальник Управления анализа и  перспективного развития, Фонд обязательного медицинского страхования. Юрий Азаматов, заместитель председателя Медицинской аккредитационной комиссии; Суюмжан Мукеева, директор Ассоциации групп семейных врачей и семейных медсестер Кыргызской Республики; Кубанычбек Джемуратов, ди- ректор Ассоциации больниц Кыргызской Республики; Гульмира Джумалиева, профессор, проректор Кыргызской государственной медицинской академии; Айнура Ибраимова, директор проекта Агентства США по международному развитию «Победим туберкулез»; Нарынбек Кудайбергенов, заместитель ди- ректора проекта Всемирного банка «Финансирование на основе результатов в  здравоохранении»; Чолпон Иманалиева, специалист ЮНИСЕФ по  вопро- сам здравоохранения и  питания; Эльвира Тоялиева, консультант ЮНИСЕФ по вопросам эффективного перинатального ухода. ii Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзорiii Технические редакторы и рецензенты Juan Tello, Европейский центр ВОЗ по первичной медико-санитарной помо- щи в г. Алматы Подготовка публикации David Breuer (редактор) Erica Barbazza (дизайн) Jakob Heichelmann (макет) Финансовая поддержка Настоящий документ опубликован при финансовой поддержке Правитель- ства Республики Казахстан, осуществляемой через Европейский центр ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи в г. Алматы, Великого Герцогства Люксембург и Европейского Союза в рамках Партнерства ЕС, Люксембурга и ВОЗ по вопросам всеобщего охвата услугами здравоохранения. Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Резюме Данное исследование качества услуг здравоохранения в Кыргызстане про- водилось в 2017 году. Для получения информации использовались доступ- ные тематические материалы, были организованы специальные интервью и обсуждения. С помощью специального вопросника были получены дан- ные по существующим государственным программам, организациям, мето- дологии и ресурсам, связанным с вопросами повышения качества услуг. Исследование подтвердило, что в настоящее время в Кыргызстане имеется ряд государственных программ, организаций и механизмов, направленных на повышение качества услуг здравоохранения. Как правило, все они отра- жены в законодательных актах, приказах и инициативах, но при этом многие из них не получают полноценной реализации и интеграции в систему здра- воохранения, а также не подвергаются оценке на регулярной основе. В целом, в Кыргызстане качество медицинских услуг обеспечивается за счет вертикальной системы контроля, внешних проверок и комитетов по каче- ству на уровне организаций здравоохранения, нежели непосредственного присутствия в  работе медицинского персонала или в  обучении и  непре- рывном профессиональном развитии. Отсутствуют системная идентифика- ция и анализ проблем в предоставлении услуг здравоохранения, которые важны для  изучения опыта и  внедрения дальнейших улучшений. Имеются серьезные проблемы в  документировании осложнений и  нежелательных результатов в отношении здоровья на локальном уровне; также отсутствует полноценное управление данными вопросами на национальном уровне. Начиная с  1996 года, ряд стратегических планов позволили повысить эф- фективность работы медицинских учреждений и  усилить внимание к  по- требностям пациентов. Особый акцент был сделан на  охрану здоровья матери и ребенка, первичную медико-санитарную помощь и сердечно-со- судистые заболевания. Работа по повышению качества медицинских услуг в  2004-2008 годах проводилась в  соответствии с  государственной стра- тегией развития, национальной программой реформы здравоохранения “Манас таалими” и рекомендациями Совета Европы по системам повыше- ния качества медицинских услуг. В  результате этой работы Министерство здравоохранения издало ряд приказов по созданию специальных структур по управлению качеством на уровне медицинских организаций и служб об- щественного здравоохранения. В Приказе Министерства здравоохранения Кыргызской Республики № 454 от 4 августа 2015 года утверждены положе- ния о  структурах по  управлению качеством медицинских услуг на  уровне организаций здравоохранения и структурных подразделений, а также поло- жение о клиническом аудите. Многие действующие инициативы по повышению качества отражены в вер- тикальных программах и  применяются в  пилотных организациях. В  Мини- стерстве здравоохранения вопросами качества медицинских услуг зани- малось отдельное подразделение, которое было упразднено в результате iv Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор реорганизации в 2017 году. По мнению многих людей, сегодня за качество медицинских услуг отвечает Фонд обязательного медицинского страхова- ния. Профильные больницы принимают участие в разработке клинических руководств, но не имеют полномочий или ресурсов для контроля реализа- ции, мониторинга и проведения оценки. Внешние проверки и  оценки, проводимые Фондом обязательного меди- цинского страхования и Медицинской аккредитационной комиссией, обе- спечивают централизованный контроль, но при этом не обеспечивают пол- ноценной поддержки в плане организационного развития, сопоставитель- ного анализа, повышения эффективности и  публичной отчетности. Кроме надзора за инфекционными заболеваниями и регулирования рынка меди- цинской продукции и техники, в целом мониторинг безопасности пациентов ведется слабо, и отсутствует анализ нежелательных явлений и критических состояний. Комитеты по качеству не получают должной поддержки в плане инструментария, возможности сопоставления статистических показателей и  локальных данных по  пациентам, которые необходимы для  проведения регулярных коллегиальных оценок и повышения эффективности. Клиниче- ские руководства и протоколы доступны не всегда и не для всех направле- ний специализации и первичной помощи; многие из них не дают статисти- ческих индикаторов или критериев аудита, необходимых для мониторинга. В  целом отсутствует совместное использование центральными органами текущих данных по  ведению пациентов и  управлению учреждениями, их критический анализ и обратная связь с медицинскими организациями в це- лях подтверждения таких данных, самоуправления и  сопоставительного анализа. Имеются значительные различия в  качестве кодирования клини- ческой информации в  разрезе учреждений; не ведется системный анализ сопутствующих заболеваний и осложнений, даже если информация по ним была зарегистрирована. В рамках проектов, финансируемых донорскими организациями, была дана общая информация о знаниях и навыках, которые позволяют всему персо- налу нести ответственность за качество услуг. Тем не менее, такие знания и  навыки не получают широкого распространения и  не входят в  учебные программы базовой и непрерывной подготовки. Очевидно, что существует приоритетная необходимость координировать существующую деятельность и изучение опыта в рамках вертикальных про- грамм и между основными заинтересованными сторонами; при этом нуж- но начать с разработки общего видения в отношении повышения качества услуг. Такое видение позволило бы включать вопросы качества в процессы стратегического планирования, финансирования и  непосредственно ре- ализации. Приоритетами для  инвестиций должны стать поддержка в  пе- редаче знаний, полученных в  результате реализации пилотных проектов, и финансирование ресурсов в целях горизонтальной интеграции, таких как системы разработки клинических руководств, организационного развития и совместное использование информации и имеющегося опыта. v 1Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор 1. Введение Повышение качества услуг здравоохранения  – одна из  важнейших задач, установленных в  Целях устойчивого развития ООН. В  Цели 3.8, предусма- тривающей достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения, гово- рится о доступе к медицинским услугам, которые должны быть безопасными, эффективными и приемлемыми для всех людей и сообществ. Для улучшения показателей здоровья в Европейском регионе ВОЗ основой политики «Здо- ровье–2020» является создание систем здравоохранения, ориентированных на человека. Принятая в 2016 году Европейская рамочная основа для  дей- ствий по организации интегрированного предоставления услуг здравоохра- нения определяет повышение эффективности как один из ключевых факто- ров в преобразовании процессов предоставления услуг1. Политическая основа В настоящее время развитие системы здравоохранения в Кыргызстане осу- ществляется в рамках национальной программы «Ден соолук», которая была продлена до конца 2018 года. На различных политических площадках нацио- нальные заинтересованные стороны и партнеры по проектам развития в сфе- ре здравоохранения поднимают и  обсуждают сложные вопросы качества медико-санитарной помощи, являющиеся важной частью осуществляемых реформ. В отчетах по результатам экспресс-анализа ситуации отмечается, что имеются «островки» надлежащей практики и  что в  последние десятилетия решается ряд вопросов и  задач, например, такие как разработка клиниче- ских руководств и правил. Многие текущие инициативы и мероприятия по по- вышению качества осуществляются разрозненно и  нуждаются в  более эф- фективной систематизации для определения, координации и планирования улучшений в условиях ограниченности ресурсов. В последнее время в ежегодных совместных обзорах заинтересованные сто- роны поднимают вопросы качества медико-санитарной помощи и необходи- мости проведения подробного исследования. Данный документ ставит це- лью провести такое исследование. Методология В соответствии с рекомендациями по реализации государственных программ в  области повышения качества услуг здравоохранения, опубликованными в  2002 году (1), сбор данных для  настоящего отчета осуществлялся в  ходе 1 Укрепление систем здравоохранения, ориентированных на нужды людей, в Европейском регионе ВОЗ: рамочная основа для действий по организации интегрированного предоставления услуг здравоохранения. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/315922/66wd15r_FFA_IHSD_160535. pdf?ua=1). 2 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор двусторонних и многосторонних встреч и интервью. В дополнение к инфор- мации, полученной из  существующих отчетов и  других документов, для  за- полнения вопросника осуществлялись визиты и  встречи на  местах. Ответы на вопросы были необходимы, чтобы определить имеющиеся государствен- ные программы, порядок организации, методологию и  ресурсы, имеющие отношение к повышению качества медицинской помощи. Отдельно были предприняты визиты в  больницы и  учреждения первичной медико-санитарной помощи для того, чтобы убедиться в наличии структур- ных подразделений, отвечающих за качество услуг, а также в эффективности их работы по  регулярной оценке и  совершенствованию процессов предо- ставления услуг. Остальная информация была получена в ходе ежегодного совместного обзо- ра программы «Ден соолук» в апреле 2017 года и тематического обзора про- цессов интегрированного предоставления услуг здравоохранения в  июне 2017 года. Настоящий отчет подготовлен на основе данных, собранных до де- кабря 2017 года; при этом местами приводится информация, обновленная по состоянию на 2018 год. 3Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор 2. Государственная политика и стратегии в области повышения качества услуг здравоохранения Реформирование системы здравоохранения и  повышение качества медико-санитарных услуг осуществляются в  рамках ряда государственных программ. Национальная программа реформы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас» (1996–2006 гг.) ставила целью: • внедрение механизмов защиты прав пациентов; • внедрение процессов разработки клинических руководств; • создание медико-информационного центра для сбора финансовой, клинической и эпидемиологической информации и данных по каче- ству услуг для мониторинга и повышения эффективности процессов предоставления услуг здравоохранения; • разработку нормативно-правовой базы для управления качеством медицинской помощи. Национальная программа реформы здравоохранения Кыргызской Ре- спублики «Манас таалими» (2006-2010 гг.) ставила целью: • внедрение механизмов эффективного внутриучрежденческого ме- неджмента для повышения качества медицинских услуг; • продвижение принципов доказательной медицины; • сокращение внутрибольничных инфекций и совершенствование принципов управления медицинскими отходами; • улучшение качества до- и последипломного образования и непре- рывной подготовки. Национальная программа реформирования системы здравоохранения Кыргызской Республики «Ден соолук» (2) (2011–2016 гг., продлена до 2018 г.) направлена на: • реализацию принципа ориентированности системы здравоохране- ния на потребности людей; • усиление акцента на достижение конкретных результатов в улучше- нии показателей здоровья населения; • устранение барьеров, препятствующих укреплению здоровья; • улучшение показателей здоровья населения по следующим направ- лениям: сердечно-сосудистые заболевания, охрана здоровья матери и ребенка, туберкулез и ВИЧ-инфекция; 4 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор • интеграцию вертикальных программ в общую систему предоставле- ния услуг здравоохранения; • расширение автономии поставщиков медицинских услуг для вне- дрения наилучших практик управления качеством и увеличения эф- фективности использования ресурсов. В тот же период Правительство Кыргызской Республики приняло Постановле- ние № 603 от 3 сентября 2012 года «О типовом стандарте государственных и муниципальных услуг», в котором приводится описание паспорта государ- ственной услуги. В 2014 году в Кыргызстане был принят закон о государствен- ных и муниципальных услугах, ставший основой для разработки стандартов предоставления и  оценки качества государственных услуг, включая услуги здравоохранения. Программа «Ден соолук» продлена до конца 2018 года с акцентом на следу- ющие направления: • качество услуг по охране здоровья матери и ребенка; • закупки услуг первичной медико-санитарной помощи на основе кон- кретных результатов; • включение сердечно-сосудистых заболеваний, ВИЧ-инфекций и ту- беркулеза в перечень услуг первичной медико-санитарной помощи; • реформирование клинической подготовки кадров, в т.ч. расширение роли сестринского персонала; • медицинские информационные системы и электронные медицин- ские карты пациентов; • разработка новой, четвертой программы развития системы здраво- охранения на 2019-2024 годы. Концепция улучшения качества медицинских услуг на  2004-2008 гг. Концепция улучшения качества медицинских услуг на  2004-2008 годы (3) разработана в соответствии с общенациональной стратегией «Комплексная основа развития до  2010 года» (4), Законом «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» (5), Национальной программой реформы здраво- охранения Кыргызской Республики «Манас» и Рекомендациями Совета Евро- пы по  системам повышения качества услуг здравоохранения 1997 года (6). Основные принципы концепции: • сохранение и укрепление здоровья населения; • обеспечение доступа населения к высококачественной профессио- нальной медицинской и профилактической помощи; • разработка стандартов качества, контроль и мониторинг их соблю- дения; • обеспечение активного взаимодействия всех заинтересованных сто- рон; • постоянное совершенствование систем управления качеством; • применение методов и инструментов управления качеством в при- нятии управленческих решений. Основные стратегические направления концепции: • повышение профессиональной компетентности медицинских работ- ников; • повышение мотивации медицинских работников с целью улучшения качества; • обеспечение информационными ресурсами для осуществления вы- сококачественной профессиональной деятельности; 5Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор • обеспечение доступа населения к медицинским ресурсам и инфор- мации по охране и укреплению здоровья; • разработка и совершенствование регуляторных механизмов. Качество и безопасность медицинской помощи в организациях здраво- охранения (2012 г.). Приказ Министерства здравоохранения № 641 от  26 ноября 2012 года «Об утверждении Типового положения о Комитете по ка- честву и безопасности медицинской помощи в организациях здравоохране- ния» (7) был издан в целях обеспечения постоянного повышения качества ме- дицинских услуг и во избежание дублирования функций между различными структурами. Данный приказ заменил пункт 3 Приказа Министерства здраво- охранения Кыргызской Республики № 146 от 27 марта 2006 года «Об утверж- дении Типового положения о Комитете по качеству и безопасности медицин- ской помощи в организации здравоохранения лечебно-профилактического профиля». Системы управления качеством в организациях здравоохранения (2015 г.). Из-за недостатка бюджетных средств и отсутствия поддержки со стороны Ми- нистерства здравоохранения в  2015 году подготовка государственного пла- на мероприятий по повышению качества услуг была приостановлена. Тем не менее, ЮНИСЕФ продолжил спонсировать разработку систем управления ка- чеством услуг по охране здоровья матери и ребенка, что привело к изданию Приказа Министерства Здравоохранения № 454 от 4 августа 2015 года «О со- вершенствовании системы управления качеством в организациях здравоохра- нения Кыргызской Республики» (8). В данном приказе были регламентированы: • структуры по управлению качеством медицинских услуг на уровне организаций и структурных подразделений, включая департаменты по управлению качеством и технические группы; • положение о клиническом аудите; • должностные инструкции сотрудников организаций здравоохране- ния, отвечающих за управление качеством, технику безопасности и охрану труда, клиническую фармакологию и инфекционный кон- троль; • составы комитетов по качеству, включая клинических фармакологов, специалистов по обслуживанию медицинского оборудования и т.д. С  целью изучения опыта и  повышения эффективности медицинских услуг в  положении о  клиническом аудите было рекомендовано использовать си- стематические аудиты, основанные на критериях. Проекты развития В  рамках нескольких инициатив, финансируемых, в  основном, партнерами по  развитию, предпринята попытка реализовать цели стратегических про- грамм в виде конкретных мероприятий на пилотных объектах. Эти инициати- вы демонстрируют многие общие черты полноценной системы управления качеством на уровне работы с пациентами и на уровне организаций здраво- охранения. В данном разделе приведены примеры ключевых направлений, которые стали приоритетом в  различных проектах и  сферах деятельности. Ключевые направления в сфере охраны здоровья матери и ребенка: 6 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор • планирование услуг: стратегическое планирование в развитии пери- натальных услуг; • клинические протоколы и руководства: искусственные роды, после- родовое кровотечение, уход за новорожденными и детский цере- бральный паралич; • регистры пациентов: система мониторинга врожденных пороков развития, регистр дефектов нервной трубки и компьютеризирован- ная информационная система по иммунизации; • квалификация и навыки персонала: обучение медицинских работ- ников по утвержденным клиническим протоколам в области охраны здоровья матерей и новорожденных; • мониторинг и оценка: центр интегрированного мониторинга и ана- лиза эффективности общесекторального подхода (SWAp), унифика- ция инструментов мониторинга и анализ результатов мониторинго- вых визитов в сфере охраны здоровья матери и ребенка; • кураторство: справочная система по предоставлению медико-сани- тарных услуг и электронная база данных по отечественным специа- листам; • инструменты для повышения качества услуг: внедрение и реализа- ция конфиденциальных расследований случаев материнских смерт- ности и аудитов критических акушерских состояний; • оценка качества медико-санитарной помощи: ЮНФПА организовал и поддержал проведение двух оценок качества в сфере охраны здо- ровья матерей и новорожденных в 2012 и 2014 годах; • внедрение стандартов неотложной акушерской помощи: при под- держке ЮНФПА проведено два семинара по внедрению клиниче- ских стандартов охраны здоровья матери и неотложной акушерской помощи, а также разработаны планы контрольных мероприятий; • разработка стандартов медицинских услуг, ориентированных на мо- лодежь, при поддержке ЮНФПА; ЮНФПА оказал поддержку в изда- нии приказа Министерства здравоохранения о совершенствовании охраны репродуктивного здоровья подростков от 22 мая 2017 года и продолжает поддерживать разработку стандартов государствен- ных медицинских услуг для подростков в стране. Рис. 1. Материнская смертность: количество смертей на 100 000 живорожденных (2006-2016 гг.) Источник: (30) 0 80 60 40 30 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 53,0 62,5 58,9 50,6 47,5 50,3 39,2 50,7 38,5 30,3 75,3 7Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Рис. 2. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 100 000 населения (2011-2016 гг.) Источник: (30) Ключевые направления деятельности в сфере сердечно-сосудистых заболе- ваний: • планирование услуг: реализация пакета основных мероприятий в от- ношении неинфекционных заболеваний (PEN – пакет основных ме- роприятий ВОЗ в отношении неинфекционных заболеваний); скорая медицинская помощь при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения; • клинические протоколы и руководства: оценка маршрутов оказания медицинской помощи при инфарктах и инсультах; • регистры пациентов: мониторинг регистра больных диабетом; • квалификация и навыки персонала: оказание медицинской помо- щи врачами и медсестрами на базе доказательной медицины при сердечно-сосудистых заболеваниях, диабете и табакозависимости; доврачебная медико-санитарная помощь, диагностика и лечение при инсультах; диагностика и лечение при остром коронарном син- дроме; ведение сердечно-сосудистых заболеваний (гипертензия) и диабета; тромболитическая терапия; • грамотность в вопросах здоровья: повышение уровня информиро- ванности населения о профилактике сердечно-сосудистых заболева- ний и диагностике повышенного артериального давления; здоровый образ жизни; проведение пресс-конференций по вопросам неин- фекционных заболеваний (диабет, табакокурение и т.д.); • законодательство: ограничение курения и рекламы табака и табач- ных изделий; • индикаторы: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по полу и возрасту (на 100 000 населения); больничная смертность от острого инфаркта миокарда и количество пациентов с повторным инфарктом миокарда; распространенность осложнений у больных диабетом; • эпидемиология; поэтапный подход ВОЗ к эпиднадзору за факторами риска развития неинфекционных болезней. 279,9 2015 20162011 2012 2013 2014 340 320 300 280 260 326,3 331,3 308,2 307,0 297,1 8 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Целью Проекта автономии медицинских учреждений (2013-2018 гг.), финан- сируемого Швейцарским агентством по развитию и сотрудничеству, является повышение эффективности и качества медицинского обслуживания за счет увеличение самостоятельности медицинских учреждений в предоставлении медико-санитарных услуг (9). Проект реализуется в трех районах Иссык-Куль- ской области и предоставляет медицинским учреждениям возможность про- водить реструктуризацию и перераспределение ресурсов, а также внедрять изменения, необходимые для повышения эффективности их работы. Основ- ные направления работы в рамках проекта: • планирование услуг: создание районных советов по здравоохране- нию, обеспечение соответствия инфраструктуры и оборудования типу предоставляемых услуг; • потенциал руководства: децентрализация решений, касающихся ресурсов, результатов и процессов управления; оптимизация про- цессов назначения и увольнения управленческого персонала; по- вышение самостоятельности в расходовании бюджетных средств и получении доходов; устранение барьеров в перераспределении должностей; • стимулы: стимулирование финансирования системы первичной ме- дико-санитарной помощи за счет объемов и качества услуг; система материального поощрения медицинских работников на основе ре- альных результатов; совершенствование механизмов финансирова- ния и оплаты медицинских услуг; • сбор данных: использование базы клинических данных для подго- товки информативных отчетов и проверки достоверности количе- ственных показателей эффективности; • подотчетность: прозрачность публичной отчетности по предоставля- емым услугам. Цель проекта Всемирного банка «Кыргызская Республика: Финансирование здравоохранения на основе результатов» (ФОР) заключается в усилении кон- троля качества медицинских услуг с выплатой денежных средств на основе показателей эффективности. В рамках первой части проекта методом случай- ной выборки сформированы две группы медицинских учреждений для оцен- ки двух вариантов повышения качества услуг на уровне районных больниц. В  первой группе реализована система регулярной оценки качества услуг больницы с  использованием оценочной карты и  выплатами средств по  ре- зультатам деятельности. Во второй группе использовалась только система оценки по оценочной карте без выплат на основе результатов (10). В  целом, в  Кыргызстане уже четко прослеживаются почти все компоненты эффективной государственной программы по улучшению процессов управ- ления качеством услуг. Тем не менее, они реализуются разрозненно в рамках разных вертикальных программ и в пилотных районах, и отсутствует центра- лизованный орган, который мог бы координировать их развитие. В системе здравоохранения осуществляется много инициатив, но уровень координа- ции, обратной связи и изучения опыта остается низким. В  большинстве случаев реализация общесекторального подхода основана на  использовании имеющихся ресурсов: учреждения, оборудование, кли- нические протоколы и  подготовка кадров. Проект автономии медицинских учреждений нацелен на развитие внутренних систем и потенциала для изме- нения отношения сотрудников и организаций в целом. 9Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Все государственные программы подразумевали, но ставили в качестве пря- мой цели осуществление перехода в культуре управления от вертикальной системы контроля к увеличению самостоятельности: • от контроля по принципу «сверху вниз» к подотчетности по принципу «снизу вверх»; • от директив к самоуправлению; • от администрирования к управлению; • от инспекций к коллегиальным оценкам; • от постатейного бюджетирования к стратегическим закупкам; • от системы наказаний за несоответствия до поощрения результатов. Следующая стратегия должна быть направлена на  развитие национальной системы качества в  системе здравоохранения, которая позволила бы осу- ществлять координацию, интеграцию и расширение текущих и будущих ини- циатив. Приказ Министерства здравоохранения № 454 от 4 августа 2015 года не регламентировал параметры качества медико-санитарных услуг или прин- ципы совершенствования системы качества и не определял меры государ- ственной поддержки для местных систем, подготовки кадров, данных и ин- формации. Необходимо оценить содержание, реализацию и эффект данного приказа, чтобы понять, какой вклад вносят нормативные документы в общую государственную стратегию. Такая стратегия должна соответствовать верти- кальным и  горизонтальным программам, особенно касающимся вопросов информации и коммуникаций. 10 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор 3. Организации, имеющие отношение к повышению качества услуг Министерство здравоохранения Частые смены руководства привели к  непоследовательности в  определении направлений реформ и затруднили накопление достаточного объема знаний и навыков, необходимых для эффективного управления. В целом, обязанности Министерства здравоохранения остались прежними, за исключением переда- чи некоторых функций, связанных с  финансированием, Фонду обязательного медицинского страхования. Это увеличило объем работы для  Министерства здравоохранения, включая определение политики, оказание медико-санитар- ных услуг, ответственность за финансирование сектора здравоохранения и ре- шение текущих проблем, т.е. создавало излишнюю нагрузку и привело к опре- деленным результатам в плане стратегического планирования и управления. В 2013 году функции координации работ по повышению качества были пере- даны службе внутри Министерства здравоохранения, в составе которой пла- нировалось пять сотрудников. Приказом Министерства здравоохранения № 454 от 4 августа 2015 года ответственность за качество была передана непо- средственно медицинским организациям, а не подразделениям внутри ми- нистерства. В феврале 2017 года была проведена реорганизация структуры министерства и служба, ответственная за качество, была упразднена, так же как и другие подразделения. Остался один сотрудник, который в настоящее время числится в  Управлении организации медицинской помощи и  лекар- ственной политики. В  Министерстве здравоохранения нет отдела, который бы координировал сферу доказательной медицины; имеется только внештатный консультант. Отсутствует консультативная группа по качеству, в которой бы участвовали потребители и поставщики услуг, страховые компании и эксперты. Не публикуются годовые отчеты о работе по повышению качества и количе- ственных показателях повышения эффективности в  системе здравоохране- ния. Республиканский медико-информационный центр публикует большой объем статистической информации в виде таблиц, но не представляет ана- литику или интерпретацию этих данных в информативном виде или в виде сравнительных отчетов по показателям эффективности для врачей и руково- дителей на уровне отдельных подразделений и организаций, чтобы можно было изучать опыт и внедрять улучшения. 2 На момент сбора информации для данного отчета в 2017 году Республиканский медико-информационный центр все еще существовал. Позже он был упразднен, и был создан Центр электронного здравоохранения при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики. 11Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Фонд обязательного медицинского страхования Фонд обязательного медицинского страхования ставит своей целью повы- шать качество медицинских услуг посредством внешнего контроля, предо- ставления финансовых стимулов в ежегодных договорах и контроля показа- телей эффективности. Фонд и  местные органы не предоставляют финансо- вые преимущества за достижение показателей эффективности в сфере кли- нических результатов, безопасности пациентов или опыта пациентов, а также в плане дифференциации по аккредитационному статусу. Фонд не применяет систему ранжирования по результатам аккредитации в формулах выплат или тарифов, хотя 1 % больниц относится к высшей категории, а остальные боль- ницы распределены поровну между второй и третьей категориями. Фонд обязательного медицинского страхования не производит выплаты в случае «сопутствующих заболеваний и осложнений», исключая таким обра- зом один из самых распространенных показателей качества и клинико-стати- стических групп в больницах. До тех пор пока партнеры по развитию не под- няли вопрос кратковременного пребывания детей в  стационарах, фонд не возмещал расходы по пребыванию менее трех дней. Снятие этого ограниче- ния для всех было имело целью обеспечить более эффективное использова- ние коечного фонда и более широкое применение амбулаторного лечения. В  соответствии с  тарифами 2015 года компенсации во всех случаях сер- дечно-сосудистых заболеваний (Международная классификация болезней (МКБ)  – коды G45 и  I60–68.8) выплачиваются по одному тарифу независимо от сложности, стоимости и результатов в отношении здоровья. Не проводит- ся дифференциация между случаями геморрагического и ишемического ин- сультов, несмотря на значительную разницу в ведении заболеваний и клини- ческих результатах. Начиная с 2013 года в рамках проекта Всемирного банка «Финансирование на основе результатов» (10) проводилось сравнение работы трех групп боль- ниц (1 – вмешательство и выплаты средств проекта, 2 – мониторинг без выплат и 3 – контрольная группа без какого-либо вмешательства) с использованием специальной оценочной карты (на базе стандартов Медицинской аккреди- тационной комиссии) по  следующим индикаторам: управление и  инфекци- онный контроль; обучение и  клиническое управление; удовлетворенность пациентов; обеспечение качества; хирургия; родильное отделение; дети. Ре- зультаты не представлены в виде клинических результатов или показателей безопасности пациентов. В  первичной медико-санитарной помощи проект «Финансирование на  ос- нове результатов», направленный на  расширение автономии медицинских учреждений, использует четыре показателя (оценочная карта): мониторинг здоровья детей, антенатальная помощь, выявление и  лечение гипертензии и туберкулез. Неправительственные организации Агентство США по международному развитию также оказывало поддержку нескольким некоммерческим организациями, включая Ассоциацию групп се- мейных врачей и семейных медсестер Кыргызстана и Ассоциацию больниц Кыргызской Республики, чтобы они могли стать полноценными профессио- 12 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор нальными ассоциациями, а  также поддерживать и  представлять интересы своих членов (12). Ассоциация больниц и Ассоциация групп семейных врачей и семейных мед- сестер принимали активное участие в совещаниях и рабочих группах Мини- стерства здравоохранения по вопросам политики здравоохранения, назна- чения руководящих сотрудников и оценки эффективности организаций здра- воохранения, которые проводились в 2015 году. Многие из 80 профильных медицинских ассоциаций к  настоящему времени стали частью Кыргызской медицинской ассоциации. Профессиональные ассоциации уже участвуют в сертификации медицинских работников, а  также в  утверждении и  оценке медицинских стандартов, ко- торые приводятся в  соответствие как в  разрезе медицинских специализа- ций, так и между регионами страны. Коллегиальный подход и лоббирование профессиональных интересов должны стать основным движущим фактором в повышении эффективности. Организации здравоохранения Приказ Министерства здравоохранения № 454 от 4 августа 2015 года регла- ментировал структуры комитетов и отделов по управлению качеством, кото- рые должны быть в каждой организации, а также технических рабочих групп на уровне структурных подразделений. Официально какая-либо оценка эф- фективности этих структур не проводилась, но анализ небольшой группы организаций показал, что комитеты существуют, проводят совещания и до- кументируют свои вопросы и мероприятия. В некоторых случаях документа- ция велась от руки, что оставляет сомнения в том, насколько эффективно она распространяется в целях изучения или подготовки отчетов для руководства. В этих случаях не выявлено системного подхода, отсутствует использование статистических данных на постоянной основе и зафиксировано крайне мало улучшений в виде количественных показателей. Это говорит о необходимо- сти более активной технической поддержки процессов внутреннего аудита и  измерения показателей эффективности (например, использование стан- дартных форм при проведении клинического аудита и текущих клинических индикаторов на основе имеющихся систем данных). Комитеты по управлению качеством не обучены использованию инструмен- тов по повышению качества. Не разработаны механизмы применения клини- ческих протоколов и руководств в работе медицинских специалистов. 13Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор 4. Управление качеством Управление услугами В настоящее время деятельность управленческого персонала регулируется правилами Министерства финансов и  Фонда обязательного медицинско- го страхования. Суммы экономии бюджета по  итогам года вычитаются при формировании бюджета следующего года, что не дает стимула для экономии расходов. Наличие специального управленческого образования не является обязатель- ным требованием при назначении на высшие руководящие должности; ре- шение о назначении принимает министр по своему усмотрению. Программ для обучения мало. Надзорные органы и  Медицинская аккредитационная комиссия проводят оценку соответствия критериям внутриорганизационного менеджмента, но при этом не отвечают за функции координации и подготовки кадров. Нет ор- гана, отвечающего за организационное развитие или техническую поддерж- ку, который способствовал бы выполнению требований стандартов в области операционных систем и  управления качеством. Некоторые системы, такие как безопасность лекарственных средств (например, документированная проверка препаратов для оказания неотложной помощи), сбор биомедицин- ских отходов (например, санитарным персоналом) и реанимационные меро- приятия (оборудование, обучение персонала и  процедуры) все еще слабо развиты. Управление качеством В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения № 454 от 4 авгу- ста 2015 года, комитеты по качеству управляют исполнительными органами по качеству (состоят из штатных сотрудников), которые координируют работу технических групп. Комитеты по качеству представляют ежегодный план ра- бот в январе. Есть подтверждение, что эти структуры работают, но при этом не было достоверно подтверждено наличие систематических оценок, изме- рения показателей эффективности, обучающих процессов или мероприятий по повышению эффективности. Приказом Министерства здравоохранения № 454 от  4 августа 2015 года устанавливается порядок отчетности комитетов по качеству перед руковод- ством. Статистические отчеты (формы № 12 и 14) направляются в местные ор- ганы и Республиканский медико-информационный центр. Территориальные управления Фонда обязательного медицинского страхования используют эти отчеты для мониторинга показателей договорной работы, однако отсутству- ет регулярная обратная связь с медицинскими организациями в целях обуче- ния или сравнения с другими организациями. 14 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Руководители организаций здравоохранения отвечают за соблюдение про- цедур качества, но при этом организации подвергаются множественным внешним проверкам, целью которых является выявить несоответствия и на- казать виновных. Такие проверки не ставят целью поощрять достижение положительных клинических результатов или снижение количества нежела- тельных явлений и осложнений. Управление рисками Безопасность пациентов не является приоритетом. Безопасность и  охрана труда и окружающей среды входят в обязанности советов по качеству с мо- мента издания Приказа Министерства здравоохранения № 641 от 26 ноября 2012 года. В  задачи общественного здравоохранения входит обеспечение безопасности населения, включая управление рисками основных чрезвычай- ных ситуаций и инфекционных заболеваний, а также мониторинг инфекций, связанных с оказанием медико-санитарных услуг. Отсутствует общегосударственная система координации либо отчетности и изучения нежелательных явлений и критических состояний, также нет руко- водства по системам оценки и управления рисками (исключение составляет охрана здоровья матери и ребенка). Даже те явления, которые обозначены как «подлежащие регистрации», систематически не регистрируются в  силу того, что в секторе здравоохранения принято искать и наказывать виновных, а не учиться на ошибках. По данным, полученным Фондом обязательного медицинского страхования в  2016 году, послеоперационные осложнения имели место в  0,55 % хирур- гических операциях. При этом в  мировом обзоре количества осложнений в 30-дневный послеоперационный период в 2013 году указывается страно- вой показатель от 5,8 до 43,5 на 1000 операций в зависимости от определе- ния (16). Процент смертности в 4688 запланированных операциях в 2016 году в Кыргызстане был равен нулю. Анализ работы больниц в Англии за три года показал общую смертность на уровне 6,7 на 1000 запланированных опера- ций в 2013 году (17). Имеются положительные примеры повышения качества за счет снижения рисков в сфере охраны здоровья матери и ребенка, где Министерство здра- воохранения начало применять рекомендуемый ВОЗ подход «Что кроется за цифрами» (BTN), в т.ч. внедрять конфиденциальные расследования мате- ринской смертности и аудит критических акушерских состояний. В качестве другого примера можно привести мероприятия по регистрации случаев ин- фекции во время беременности. Клиническое управление Клиническое управление  – это механизм для  вовлечения всего персонала медицинской организации в  процессы улучшения клинической практики и повышения безопасности пациентов, а также для интеграции с системами управления и клинического кураторства по всей системе здравоохранения. Технические и рабочие группы отвечают за управление качеством на уровне подразделений, но остается неясным участие всех сотрудников подразде- 15Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор лений в коллегиальных оценках и оценке своей собственной работы (кроме контроля внутрибольничных инфекций). Организация экспертных профильных консультаций и клинического куратор- ства различается в зависимости от направления специализации. Центры тре- тичной помощи разрабатывают клинические стандарты и оказывают услуги по обучению, но при этом не регламентирована их ответственность за мони- торинг, оценку и кураторство в сфере вторичной и первичной помощи. Исключением является Национальный центр охраны материнства и детства, располагающий организационно-методическим отделом, который анализи- рует данные по всей стране и ежеквартально отчитывается в Министерство здравоохранения. ЮНИСЕФ адаптировал инструмент оценки ВОЗ (который включает критерии инициативы «Больница, доброжелательная к  ребенку») для  ежеквартальных визитов многопрофильной группы в  составе шести специалистов продолжительностью 1-2 дня. ЮНФПА адаптировал два ин- струмента оценки качества медико-санитарной помощи: инструмент оцен- ки и повышения качества больничного ухода за матерью и новорожденным и инструмент оценки качества амбулаторного дородового и послеродового ухода для женщин и новорожденных. ЮНФПА и Министерство здравоохране- ния организовали кураторские визиты многопрофильных групп в родильные дома в целях повышения качества ухода за матерями и новорожденными. С  целью мониторинга эффективности по  другим специализациям осущест- влялось финансирование других национальных центров: кардиологии, фти- зиатрии и наркологии. При необходимости эти центры могут запросить от- четы в Республиканском медико-информационном центре, получить доступ к файлам Excel на сайте Центра электронного здравоохранения и ежегодно- му статистическому сборнику, но они не получают регулярных статистических отчетов по  своему направлению. Клиническое кураторство осуществляют Фонд обязательного медицинского страхования и Медицинская аккредита- ционная комиссия. В своем докладе 2009 года Иван Лежнев и Айгуль Куттумуратова (25) реко- мендовали укреплять кураторскую систему в области охраны здоровья мате- ри и ребенка за счет: • более эффективного использования локальных данных; • создания устойчивой системы внутреннего кураторства; • государственной программы по укреплению кураторской системы и развитию навыков кураторства; • интегрированной системы кураторства как инструмента повышения качества медико-санитарных услуг, включая: o государственный координационный комитет по качеству услуг здравоохранения и кураторству; o полномасштабную государственную программу по развитию вспомогательного кураторства в стране; o инструментарий и руководства для повышения эффективности кураторских обращений и визитов; o консолидированный перечень основных показателей и монито- ринг ключевых направлений программной деятельности. Аналогичную поддержку необходимо организовать и для других специали- заций. 16 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Данные мониторинга эффективности медицинских услуг можно получить по запросу, но они не предоставляются на регулярной основе для аудита или кураторских целей. Необходимо провести исследование тенденций, таких как недавнее увеличение больничной летальности от острого инфаркта миокарда. Рис. 3. Больничная летальность от острого инфаркта миокарда (2012–2016 гг.) Источник: (31) 20 15 10 5 0 2012 2013 2014 2015 2016 12,3 12,1 12,9 16,6 14,8 По решению Министерства здравоохранения некоторые функции могут быть делегированы профессиональным общественным медицинским организа- циям и профессиональным ассоциациям (профсоюзам). Министерство здра- воохранения привлекает профессиональные ассоциации к разработке кли- нических протоколов и руководств, мониторингу их применения, оказанию практического содействия и обучению сотрудников организаций здравоох- ранения. Кроме того, профессиональные ассоциации принимают участие в рассмотрении случаев некачественного оказания медицинских услуг. Орга- низации третичной помощи ограничиваются участием в разработке клиниче- ских протоколов и руководств. Они не осуществляют аналитическую работу и мониторинг изменений в статистических данных. Общественное здравоохранение В  результате реорганизации полномочия службы общественного здраво- охранения были расширены с функций наблюдения до функции профилак- тики заболеваний. Отдел общественного здравоохранения Министерства здравоохранения состоит из  шести департаментов: охрана и  укрепление здоровья, ВИЧ, иммунизация, профилактика, карантинные мероприятия и ин- фекционный контроль, т.е. его деятельность связана, в основном, с охраной и укреплением здоровья и контролем инфекционных заболеваний, нежели со здоровьем населения. Такое разделение функций и обязанностей между секторами общественного здравоохранения привело к отсутствию ясности и  четкого разграничения фактических функций и  обязанностей, пробелам и дублированию. 17Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор 5. Механизмы и методы повышения качества Права пациентов Права пациентов регламентируются Главой IX Закона от 9 января 2005 года № 6 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике». О праве паци- ента на  получение бесплатных услуг здравоохранения четко информируют стенды в вестибюле любой организации здравоохранения. О правах на охра- ну личной жизни, конфиденциальность, информацию и защиту чести и досто- инства информации меньше. В стандартных формах согласия на оперативное лечение не прописываются процедуры или варианты обезболивания и  не указывается, кто именно объяснил пациенту потенциальные риски операции. В  медицинских организациях имеются ящики для  жалоб, которые активно используются пациентами. Руководство организаций и Фонда обязательного медицинского страхования посвящают рассмотрению жалоб много времени. Фонд обязательного медицинского страхования проводит регулярные опро- сы пациентов о качестве медико-санитарных и профилактических услуг, ис- пользуя выборку не менее 5 % от общего количества пациентов стационаров и  учреждений первичной медико-санитарной помощи. Результаты опросов анализируются, направляются обратно в организации и учитываются при за- ключении договоров с Фондом. Для пациентов разработан ряд информационных брошюр, но при этом в госу- дарственных протоколах обычно не приводится доступное разъяснение руко- водств, основанных на доказательных данных. В соответствии с программой электронного здравоохранения люди, умеющие пользоваться информацион- ными технологиями, смогут получать больше информации. В настоящее время Медицинская аккредитационная комиссия отчитывается об  аккредитацион- ных решениях в Министерство здравоохранения, однако эта информация не представлена в общем доступе на сайте. Сайт министерства дает очень мало информации, необходимой для повышения грамотности населения в вопро- сах здравоохранения и медицинских знаний или для отчетности по деятельно- сти медицинских организаций либо всей системы здравоохранения в целом. Государственные механизмы обеспечения безопасности Для  осуществления работы государственным медицинским организациям лицензия не требуется. Частные клиники и аптеки лицензируются в соответ- ствии с  требованиями государственных органов. Эти требования усилены техническими критериями от неправительственных и государственных меди- цинских организаций. Лицензии выдаются бессрочно, но при этом сотрудники департамента лекарственного обеспечения и четыре инспектора по провер- ке больниц каждые 6-12 месяцев осуществляют проверки, которые оплачива- ются из госбюджета. Во многих странах мониторинг, проверки и обновление лицензий для частных медицинских организаций осуществляются на платной основе, чтобы на вырученные деньги финансировать данные мероприятия. 18 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Все медицинские учреждения должны ежеквартально проходить проверку организации инфекционного контроля, раз в полгода – проверки Фонда обя- зательного медицинского страхования и санитарно-гигиенические проверку, ежегодно – мониторинг и оценку деятельности в сфере общественного здра- воохранения, фармацевтическую инспекцию Департамента лекарственного обеспечения и аттестацию управленческого персонала, проводимую Мини- стерством здравоохранения. Изданный в  2016 году совместный приказ Министерства здравоохранения и Фонда обязательного медицинского страхования определяет порядок вы- ездной валидации заявок на возмещение расходов. В общей сложности 36 обученных экспертов из территориальных управлений Фонда дважды в год осуществляют визиты в  медицинские организации для  ревизии однопро- центной выборки документации по первичной медико-санитарной помощи и  трехпроцентной выборки (или 100 случаев) документации стационаров. В  исследованиях, касающихся конкретных заболеваний, процедур или тем, не применяется аудит, основанный на  критериях, с  целью стандартизации и  упрощения оценки однотипных клинико-статистических групп, но плани- руется сосредоточить внимание на учреждениях с высокой степенью риска, которые определяются путем анализа базы данных Фонда. Это должно по- будить учреждения тщательнее контролировать свою деятельность и демон- стрировать эффективность систем внутреннего управления. Инициативы, связанные с внешней оценкой и повышением качества Стандарты оказания медицинской помощи. Указание Министерства здра- воохранения №183 от 30 марта 2016 года во исполнение поручения прави- тельства об  утверждении и  исполнении стандартов государственных услуг направлено на разработку удобных в использовании стандартов для меди- цинских организаций на базе шаблона из 18 разделов. На основании этого норматива Министерство здравоохранения и  ЮНФПА разработали проект документа о медицинских услугах для подростков 10-19 лет при консульта- тивной поддержке руководства медицинских организаций, но без участия других заинтересованных сторон, таких как Медицинская аккредитационная комиссия, Фонд обязательного медицинского страхования или непосред- ственно получатели услуг. Организации здравоохранения. Медицинская аккредитационная комиссия начала свою деятельность в структуре Министерства здравоохранения при финансировании Агентства США по  международному развитию как орган, осуществляющий функции лицензирования и аккредитации. На тот момент одобрение Медицинской аккредитационной комиссии было обязательным требованием для заключения договора с Фондом обязательного медицин- ского страхования. Позднее комиссия разделилась на лицензионную комис- сию Министерства здравоохранения и аккредитационный комитет (неправи- тельственный орган). Примерно в 2005 году министерство постановило, что лицензированию подлежат только частные организации. Одобрение Медицинской аккредитационной комиссии является обязатель- ным требованием для заключения договора с Фондом обязательного меди- цинского страхования, на  долю которого приходится 15 % доходов органи- зации здравоохранения. Комиссией установлен фиксированный трехлетний 19Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор срок. Международное общество по качеству в здравоохранении одобрило ак- кредитационные стандарты на пять лет начиная с 2013 года, но сама комиссия не отвечает критериям независимого негосударственного органа. Она была создана Министерством здравоохранения, и заместитель министра является постоянным председателем многостороннего совета по аккредитации. Агентство США по  международному развитию и  Германское общество по  международному сотрудничеству (Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit, GIZ) больше не осуществляют финансирование Медицин- ской аккредитационной комиссии. В  настоящее время комиссия является финансово независимой, несмотря на то, что 48 % своих доходов она тратит на  зарплаты сотрудникам. Отсутствие лицензии Министерства образования не дает возможности получать доходы от программ обучения, которые прино- сят значительную прибыль многим аккредитационным организациям в других странах. В полномочия комиссии не входят функции организационного разви- тия или содействия организациям в целях выполнения ими требований аккре- дитации. Такие функции могли бы выполнять профильные ассоциации. Медицинские лаборатории. Отсутствует система внешнего контроля каче- ства услуг медицинских лабораторий. Для рассмотрения вопросов оптими- зации деятельности лабораторий была создана специальная рабочая группа с целью включения данного вопроса в программу развития в 2018 году. В ре- зультате оптимизации уже были упразднены бактериологические лаборато- рии в районных больницах. Центральная референтная лаборатория в настоя- щее время осуществляет подготовку к сертификации по стандарту ISO 15189, а Медицинская аккредитационная комиссия совместно с Координационным лабораторным советом разрабатывают стандарты, соответствующие ISO 15189. Клиническая практика Несмотря на множество доказательств того, что публикация клинических ру- ководств и теоретическое обучение почти не приносят пользы в плане клини- ческой практики, их финансирование осуществляется на регулярной основе. Руководства и протоколы, разработанные на основе доказательной ме- дицины. Программа «Манас таалими» предусматривала разработку клини- ческих протоколов с участием профессиональных ассоциаций, национальных медицинских центров, исследовательских институтов и республиканских ор- ганизаций совместно с  Министерством здравоохранения, которое должно было координировать процессы разработки и внедрения руководств. В се- рии буклетов, выпущенной при поддержке Швейцарского Красного Креста, говорится об использовании процедур и практик инфекционного контроля, разработанных на основе доказательной медицины, включая рациональное профилактическое применение антибиотиков в хирургии. Некоторые клинические руководства были на безвозмездной основе разра- ботаны рабочими группами, сформированными Министерством здравоохра- нения и координируемыми одним внештатным консультантом. Руководства доступны на сайте министерства (только для медработников, не для широкой публики), но процедур по разработке в онлайн-доступе нет. 20 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Имеются руководства для  большинства приоритетных направлений про- граммы «Ден соолук» (охрана здоровья материнства и  детства, туберкулез и  гипертензия), но при этом охват других направлений, таких как хирургия и  неврология, незначителен. Соблюдение клинических протоколов и  руко- водств, при их наличии, является ключевым критерием для получения одо- брения Фонда обязательного медицинского страхования. Тем не менее, они мало используются при внутреннем аудите, ответственность за который несут комитеты по качеству. Если бы комитеты по качеству полноценно выполняли свою работу, объем внешних проверок можно было сократить до проверок систем управления клинической практикой. Если бы руководства разраба- тывались в соответствии с требованиями инструмента AGREE II (26), они бы сопровождались простым набором критериев для аудита медицинских карт пациентов и статистических индикаторов для регулярного мониторинга. Во многих странах вопрос разработки руководств решается путем принятия стандартной процедуры адаптации руководств, разработанных международ- ными организациями. Руководства адаптируются в соответствии с условиями местной культуры, этническими особенностями, санитарно-эпидемиологиче- скими и экономическими требованиями. Клинический аудит. Приложение 4 к Приказу Министерства здравоохране- ния № 454 от 4 августа 2015 года (Положение о клиническом аудите) регла- ментирует требования к аудиту, основанному на критериях. Подтверждений тому, что это положение применяется в организациях здравоохранения, было получено мало. Оценки качества медицинской помощи при инсульте и остром коронарном синдроме как составная часть процесса повышения качества проводятся редко. [Амбулаторные] регистрационные данные не используются для  об- суждения и обратной связи с врачами. Использование таких данных регули- рующими органами в контексте стратегического планирования организации лечения острого коронарного синдрома и инсульта остается неясным (27). За аудит клинической практики на предмет соответствия клиническим руко- водствам несут ответственность инспекторы Фонда обязательного медицин- ского страхования, а не сами сотрудники медицинских организаций. Изменения в клинической практике. Несмотря на наличие и распростра- нение клинических руководств и  теоретическое обучение по  ним, в  основ- ном, они используются мало, что, по большей части, объясняется отсутствием запланированного времени на  проведение коллегиальных оценок, сравни- тельных данных по показателям эффективности и обратной связи от внешних экспертов, нужных клинических данных и финансовых стимулов. В повседнев- ной работе, даже в случаях когда доступны базовые данные по деятельности конкретной организации, используется крайне мало конкретных критериев качества, которые доводились бы до сведения руководства и врачей меди- цинских организаций в целях оценки эффективности их деятельности. Под ру- ководством Национального статистического комитета Республиканский ме- дико-информационный центр составляет множество стандартных и  специ- альных отчетов, но не располагает возможностью и не несет ответственности за анализ, интерпретацию и  наглядное представление полученных данных. Данные Фонда обязательного медицинского страхования используются как финансирующими организациями, так и медицинскими специалистами Фон- да, которые оценивают деятельность на уровне организаций здравоохране- ния для предоставления обратной связи или в целях повышения эффективно- сти. Сами организации не имеют прямого доступа к этим данным. 21Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор 6. Техническая поддержка систем повышения качества Информационные системы Национальная стратегия. Приоритеты ежегодных совместных обзоров в 2016 году включали в себя разработку и внедрение медицинских инфор- мационных систем с целью поддержки и повышения качества деятельности медицинских организаций. Постановлением Правительства Кыргызской Ре- спублики №134 от  18 марта 2016 года была утверждена Программа элек- тронного здравоохранения на 2016-2020 годы и План мероприятий по ее ре- ализации. Целью Программы является централизация электронных данных о пациентах, процессов администрирования пациентов, информации и спра- вочных материалов, а  также обеспечение взаимодействия с  каждой меди- цинской организацией. Каждая организация должна обеспечить наличие оборудования и систем для связи с национальным центром. Также должны быть определены ответственные за качество данных, анализ и  интерпрета- цию агрегированной информации и обратную связь с источником для под- тверждения достоверности данных и изучения опыта. Сбор данных. Данные о пациентах с инфекционными заболеваниями и не- которыми особыми состояниями, такими как железодефицит, йододефицит и  рак, содержатся в  формах № 12 (первичная медико-санитарная помощь) и № 14 (стационар), которые заполняются в программе «Медстат» и предо- ставляются в Фонд обязательного медицинского страхования в целях заклю- чения договоров и статистической обработки и агрегации данных через фи- лиалы Республиканского медико-информационного центра. В ожидании внедрения компьютерных информационных систем проводится анализ минимального набора данных для форм № 12 и 14. Для обеспечения полноценного кодирования и сравнения с международными данными необ- ходимо внедрить поля данных о диагнозах, процедурах, сопутствующих забо- леваниях и осложнениях. На текущий момент есть только одно поле для вве- дениях данных об  осложнениях. В  новой форме клинической статистики, которая внедряется в данный момент в пилотном режиме, не указывается се- мейный доктор или учреждение первичной помощи, а также время проведе- ния хирургических процедур. Эти данные важны для стандартных индикато- ров, таких как предотвратимые госпитализации и отложенные хирургические вмешательства, например, при катетеризации сердца или переломе шейки бедра. Комитеты по качеству несут ответственность за мониторинг нежелательных явлений, но отсутствует механизм совместного с другими организациями ис- пользования и изучения данных по медицинским инцидентам. Определение регистрируемого инцидента должно включать соответствующий код МКБ. Боязнь ответственности уменьшает у сотрудников желание регистрировать и изучать нежелательные явления. 22 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Врачи в  больницах осуществляют кодирование состояний в  соответствии с Десятым пересмотром МКБ (МКБ-10) без использования компьютера или систематической регистрации. Мониторинг среднего количества кодов МКБ на  одного выбывшего из  стационара, которое обычно используется для  оценки уровня кодирования, не осуществляется. На  уровне населения параллельные системы отчетности приводят к конфликту результатов. В ка- честве примера можно привести данные по иммунизации, предоставляемые в республиканский центр, в сравнении с данными демографических исследо- ваний (5-7 %). Рис. 4. Различия в больничной летальности по областям (2012-2016 гг.) Источник: (32) 70 60 50 40 30 20 10 0 2012 2013 2014 2015 2016 г. Бишкек г. Ош Баткенская область Джалал-Абадская область Иссык-Кульская область Нарынская область Ошская область Таласская область Чуйская область РЛПО – республиканские лечебно- профилактические организации Качество клинического кодирования можно оценить по частоте использова- ния неспецифических кодов, которые не делают различий между похожими состояниями, отличающимися причинами, результатами или стоимостью, и  требуют постановки точного диагноза для  принятия терапевтических ре- шений. В большинстве случаев инсульта точный код не присваивается, в свя- зи с чем невозможно получить важную информацию по количеству случаев ишемического и геморрагического инсультов (Таблица 1). Еще одним показателем качества кодирования является относительная ча- стота дифференциальных диагнозов, таких как соотношение инвазивной и  неинвазивной формы рака шейки матки или видов инсульта; эти соотно- шения обычно имеют характерную тенденцию в определенных группах на- селения. В Соединенном Королевстве 89 % всех инсультов диагностируются как тромботические. В Кыргызстане (в случаях использования специфических кодов) этот показатель составлял 24 % в 2011 году и 51 % в 2014 году. Таблица 1. Коды МКБ и летальность после инсульта на 100 000 населения (2011 и 2014 гг.) Источник: Кыргызстан [онлайн-база данных] (28) 2011 2014 МКБ-10 61.0: геморрагический инсульт 7,83 4,8 МКБ-10 63.0: ишемический инсульт 2,46 5,1 МКБ-10 64.0: вид инсульта не указан 68,7 58,3 23Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Fig. 5. Представление данных в ежегодных отчетах Источник: (33) Преобразование данных в информацию. Республиканский медико-инфор- мационный центр не отвечает за анализ, интерпретацию и информативное представление полученных данных и не имеет необходимого для этого по- тенциала. Данные публикуются без обработки в  виде больших таблиц (см. пример на Рисунке 5). Данные можно было бы представить в наглядном виде для выявления трен- дов или явных ошибок. На Рисунке 6 показано, насколько различаются клини- ческие результаты в отношении здоровья по районам. Такие различия могут быть результатом недобросовестной регистрации количества живо- и (или) мертворожденных. При показателе почти 4000 родов в год нулевой показа- тель мертворождаемости маловероятен. 24 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Рис. 6. Пример представления данных в информативном виде Источник: (33) 160 140 120 100 80 М е р тв о р о ж д е н н ы е 60 40 20 0 0 2000 4000 6000 8000 Всего рожденных Обратная связь, изучение опыта и улучшения. Под руководством Нацио- нального статистического комитета Республиканский медико-информацион- ный центр генерирует множество стандартных и специальных отчетов, но не проверял возможность разработки достоверных сравнительных показателей клинической эффективности на основе существующего массива данных о па- циентах стационаров. Способность использовать имеющиеся информацион- ные системы для  выявления проблемных мест и  отслеживания изменений является важной частью процесса повышения качества. Индикаторы эффективности Цели и определения индикаторов и непосредственно эффективности могут широко различаться в зависимости от применения и специфики. Для совме- стимости и возможности обмена данными между специализациями, видами услуг и  организациями здравоохранения индикаторы должны соответство- вать международным стандартам, таким как требования Управления по во- просам информации и качества в области здравоохранения (Ирландия) или Организации экономического сотрудничества и развития (Франция). Утверж- денные клинические руководства не всегда содержат показатели для мони- торинга соответствия, например, при использовании данных по числу выбыв- ших из стационаров. В Министерстве здравоохранения имеется утвержден- ный перечень показателей качества, которые регламентируются приказом № 454 от 4 августа 2015 года. Обучение в области повышения качества Так же как и в ситуации с разработкой клинических руководств и стандарт- ных операционных процедур основная часть финансирования для программ 25Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор обучения предоставлена партнерами по  развитию. Несмотря на  многочис- ленные целевые обучающие программы в различных пилотных проектах, эн- тузиазм в понимании качества встречается достаточно редко и практически отсутствует, если говорить о понятии безопасности пациентов. И хотя ранее в программе «Манас таалими» была принята концепция доказа- тельной медицины, принципы и проявления клинической практики, основан- ной на исследованиях, и соответствующая методология повышения качества не включаются в учебные планы, обучение и тестирование студентов-меди- ков на систематической основе. Некоторые вопросы эпидемиологии препо- даются в рамках модулей по общественному здравоохранению и инфекцион- ному контролю. Государственные образовательные стандарты, утвержденные Министер- ством образования в  2015 году, представляют собой общие руководящие принципы для всех учебных заведений, но не регламентируют знания и ком- петенции, необходимые медицинским работникам, равно как и содержание учебных планов. Три государственных и около десяти частных учебных заве- дений разрабатывают собственные учебные планы и программы в сотрудни- честве с Министерством образования. В программе «Манас таалими» предусматривались, но так и не были реали- зованы на практике включение клинических протоколов в учебные планы по- слевузовского и непрерывного медицинского образования и система мони- торинга внедрения клинических протоколов и руководств. Центр ресурсов В настоящее время в Кыргызстане нет специального учебно-методического или информационного центра либо архива, который мог бы осуществлять сбор практической и  теоретической информации по  стандартам, оценкам и показателям повышения качества, доступной для всех медицинских работ- ников, и обмен такой информацией с другими учреждениями. 26 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор 7. Рекомендации Ценности и  политика в  области качества. В  программе, которая будет при- нята по завершении «Ден соолук», должны быть четко определены ценности на уровне стратегического планирования и ожидаемые результаты в виде из- менения культуры. Результаты пилотных проектов должны быть доступны ме- дицинским организациям и профессиональному сообществу, в т.ч. в разных ре- гионах страны. Для этого потребуется формирование на национальном уровне общего понимания основных составляющих качества, в т.ч. следующих: • понимание масштабов и основных аспектов качества в здравоохра- нении, в т.ч. таких понятий, как клиническая эффективность, безо- пасность пациентов и опыт пациентов, а также взаимосвязи между структурой, процессом и результатами в отношении здоровья; • принципы усовершенствований: разработка стандартов, оценка со- ответствия и управление изменениями, а также внедрение полного цикла улучшений; • организация и структуры обеспечения качества на всех уровнях си- стемы здравоохранения; • проверенные методы и инструменты внедрения улучшений; • важная поддержка: организационное развитие, клиническое кура- торство; квалификация и изучение опыта; данные и информация. Разработка национальной рамочной основы в области качества и организа- ция работы, которая обеспечит принятие обязательств в области повышения качества на высоком уровне и координацию деятельности партнеров (11). Институты обеспечения качества. В национальной рамочной основе в об- ласти качества необходимо четко обозначить и  разграничить обязанности центральных ведомств (в особенности, Министерства здравоохранения и Фонда обязательного медицинского страхования). В частности, необходи- мо определить сроки, полномочия, навыки и ресурсы, необходимые для вы- полнения таких обязанностей, и предусмотреть соответствующие статьи рас- ходов в бюджете. Стимулы для  повышения качества. Фонду обязательного медицинского страхования рекомендуется поощрять достижение согласованных на нацио- нальном уровне результатов в  отношении здоровья, в  частности показате- лей клинической эффективности, безопасности и опыта пациентов, а  также соблюдения процессов доказательной медицины. Фонду обязательного медицинского страхования следует использовать данные по  осложнениям и  сопутствующим заболеваниям у  пациентов в  целях организации обрат- ной связи, изучения опыта или внедрения улучшений. Такие данные важны для управления рисками, корректировки клинико-статистических групп и ин- терпретации клинических результатов. Неправительственные организации. Необходимо поддерживать профес- сиональные медицинские ассоциации в разработке и ведении систем управ- ления клинической практикой, а также в подготовке соответствующей отчет- 27Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор ности. Европейский союз медицинских специалистов (неправительственная организация) опубликовал ряд руководящих документов, направленных на развитие коллегиального анализа и саморегулирования, в т.ч. Базельскую декларацию (2001) о  непрерывном повышении квалификации как форме повышения качества (13), Promoting good medical care [«Продвижение каче- ственной медицинской помощи»] (14) и Будапештскую декларацию об обе- спечении качества медицинской помощи (15). Организации здравоохранения. Национальная рамочная основа в области качества должна определять ресурсы, необходимые для  поддержки вну- тренних систем качества, в т.ч. навыки, практические инструменты, текущие отчеты по собираемым данным и содействие в управленческих, технических и административных процессах. Руководство организаций. Руководству учреждений здравоохранения не- обходимо предоставить полномочия, навыки, информацию и  инструменты для работы с внутренними системами качества, изучения опыта коллег, а так- же национального и международного опыта. Назначение, оценка и перена- значение руководителей высшего звена должны производиться на  основе данных о полученном образовании и обучении, опыте и компетенции в об- ласти общего управления учреждениями здравоохранения. Рекомендуется предоставить полномочия Медицинской аккредитационной комиссии или другому специализированному органу, которые будут способствовать орга- низационному развитию и стандартизации систем управления организация- ми здравоохранения. Управление качеством. Расхождения в стандартизированных показателях эф- фективности внутри организаций здравоохранения и между ними – основной стимул для медицинского персонала и руководства повышать качество услуг. Необходимо, чтобы национальные базы данных использовались либо для ана- лиза данных, агрегированных из систем текущей отчетности, на уровне отдель- ных организаций здравоохранения или клинических специальностей, либо для предоставления данных другому компетентному ведомству в этих целях. Управление рисками. Безопасность пациентов должна стать одним из  ос- новных направлений работы в рамках национальной стратегии и плана по- вышения качества. В частности, необходимо определить ответственность за координацию на центральном уровне, разработать эффективную систему от- четности и изучения опыта и предоставить инструменты и системы для вне- дрения. На  сайте ВОЗ, посвященном безопасности пациентов (18), предла- гается широкий выбор инструментов и  руководств, в  т.ч следующие: WHO multi-professional patient safety curriculum guide [Руководство ВОЗ по разра- ботке учебных планов по программам безопасности пациентов для разных специализаций] (19); Контрольный список ВОЗ для  безопасных родов (20); Контрольный перечень мер по  обеспечению хирургической безопасности (21); и  Technical Series on  Safer Primary Care [Техническая серия документов по  повышению безопасности первичной помощи] (22). Большинство этих документов также доступны на русском языке, в частности Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении (23). Клиническое управление. Необходимо определить национальный центр для  каждой клинической специальности, который будет нести ответствен- ность за коллегиальный мониторинг, изучение опыта и внедрение улучшений и будет обладать необходимыми для этого полномочиями, ресурсами и ин- формацией. 28 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Общественное здоровье. Рекомендуется расширить функции в  сфере об- щественного здоровья, с  тем чтобы обеспечить мониторинг всех аспектов здоровья населения, включая клиническую эпидемиологию, а  также интер- претацию и представление данных, в т.ч. тенденций и расхождений по систе- ме здравоохранения в целом. Реформа системы государственного контроля общественного здоровья должна предусматривать переход к модели, ори- ентированной на профилактику заболеваний, продвижение здорового обра- за жизни и смягчение рисков. Для этого необходимо, в частности, активное управление здравоохранением, например, через мониторинг результатов в отношении здоровья населения, контроль неинфекционных заболеваний, клиническую эпидемиологию, контроль и исследование больничных инфек- ций и устойчивости к антибиотикам. Государственные механизмы обеспечения безопасности. В целях реали- зации функций государства в  области планирования, управления и  защиты населения рекомендуется обеспечить, чтобы ко всем поставщикам медицин- ских услуг как в частном, так и в государственном секторе применялись оди- наковые требования лицензирования и периодического повторного лицен- зирования в соответствии с национальными минимальными стандартами без- опасности. В национальной стратегии обеспечения качества рекомендуется разграничить государственное лицензирование учреждений посредством проверок на  предмет соблюдения минимальных стандартов безопасности в целях обеспечения защиты населения и создать стимулы для получения ак- кредитации по результатам коллегиального анализа на предмет соблюдения стандартов качества в целях клинического и организационного развития. Организации здравоохранения. Необходимо создать Медицинскую аккре- дитационную комиссию, которая будет выступать в  качестве независимого органа по оценке соблюдения национальных стандартов качества и в зада- чи которой будет входить организационное развитие и совершенствование внутренних систем управления. В том, что касается внешней оценки, необхо- дим постепенный переход к валидации эффективных внутренних систем ка- чества, нежели их дублированию; это позволит снизить нагрузку и издержки на  проведение внешней проверки и  будет способствовать развитию само- управления. Для  проведения коллегиального анализа, кураторства или ак- кредитации специализированных клинических служб требуются технические возможности, которые превосходят потенциал Медицинской аккредитаци- онной комиссии. Данные виды деятельности должны стать целью процессов клинического управления с  участием национальных институтов и  неправи- тельственных организаций. Медицинские лаборатории. Все медицинские лаборатории должны иметь доступ к внешним системам обеспечения качества на базе центральных ре- ферентных лабораторий в целях сокращения расхождений в анализах и ин- терпретации их результатов. Стандарты аккредитации лабораторий должны соответствовать ISO 15189. Права пациентов. Необходимо активнее распространять информацию о правах пациентов на получение информации, конфиденциальность, защиту чести и достоинства, выбор медико-санитарной помощи и участие в оказы- ваемой им помощи. Также рекомендуется создать и внедрить во всех орга- низациях здравоохранения стандартизированные системы рассмотрения жа- лоб и стандартизированные инструменты для оценки опыта пациентов. Об- зорные результаты внешних оценок организаций здравоохранения должны публиковаться на сайте Министерства здравоохранения. 29Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Руководства и протоколы, разработанные на основе доказательной ме- дицины. Финансирование и  планирование процессов разработки, адапта- ции и внедрения, а также пересмотра клинических руководств и маршрутов оказания помощи должны отвечать потребностям и приоритетам разных кли- нических специальностей в равной степени. Протоколы, руководства и марш- руты должны соответствовать международным принципам AGREE и включать конкретные критерии для  проведения аудита клинической документации, стандартизированные индикаторы на основе доступных данных и – для рас- пространенных состояний – краткое содержание консультаций, которые мо- гут быть предоставлены пациентам. Клинический аудит. Клинический аудит должен проводиться по согласован- ным приоритетным критериям (высокая затратность, риски, объем и возмож- ность внедрения изменений) с  использованием систематической выборки зарегистрированных медицинских случаев в целях оценки соблюдения дока- зательных критериев, количественного описания характерных аспектов кли- нической практики и определения мер, необходимых для внедрения улучше- ний и их отслеживания в рамках повторного аудита. Обучение в целях повышения качества. В национальном плане базового обучения для всех школ, утвержденном Министерством образования, необ- ходимо определить знания, подходы и  навыки, требуемые для  повышения качества и безопасности в клинической практике (включая навыки базовых математических вычислений). Национальная стратегия. Национальная стратегия электронного здраво- охранения должна устанавливать общие стандарты определения данных, их сбора и передачи с целью развития обмена данными между различными базами данных, с тем чтобы врачи, руководство и специалисты по планиро- ванию получали согласованную информацию. Центр электронного здраво- охранения и Фонд обязательного медицинского страхования должны иметь общие процедуры проверки точности и полноты собираемых данных о паци- ентах и кодирования, а также процедуры расследования и устранения систе- матических несоответствий. Преобразование данных в информацию. В официальных публикациях ста- тистических данных рекомендуется использовать наглядные способы пред- ставления информации, чтобы подчеркнуть наиболее важные аспекты. Обратная связь, изучение опыта и улучшения. Рекомендуется проверять точность данных, собираемых на текущей основе, по оригинальным источни- кам, чтобы стимулировать улучшения в процессе, повышать результаты в от- ношении здоровья и  выявлять расхождения в  показателях эффективности различных групп. Индикаторы эффективности. Необходимо выбрать и  разработать в  уста- новленном порядке индикаторы для оценки достижения конкретных нацио- нальных задач (например, доступ к услугам и использование ресурсов). 30 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Библиография 1. Shaw CD, Kalo I. A background for national quality policy in health systems. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2002 (http://www.euro.who. int/document/e77983.pdf, accessed 10 July 2018). 2. Национальная программа реформирования системы здравоохранения Кыргызской Республики «Ден соолук» на  2012-2016 годы. Бишкек: Правительство Кыргызской Республики; 2011 (http://densooluk.med.kg/ ru/, по состоянию на 9 октября 2018 г.). 3. Концепция улучшения качества медицинских услуг в  Кыргызской Республике на  2004-2008 годы. Приказ № 499 Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 1 ноября 2004 года. Бишкек: Министерство здравоохранения, 2004 г. 4. Кыргызская Республика: Новые перспективы. Комплексная основа развития Кыргызской Республики до 2010 года. Бишкек: Правительство Кыргызской Республики, 2001 г. 5. Закон Кыргызской Республики «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике». Бишкек: Правительство Кыргызской Республики, 1992 г. 6. Recommendation Rec(2006)7 on  management of patient safety and prevention of adverse events in health care. Strasbourg: Council of Europe; 2006 (https://wcd.coe.int/wcd/ViewDoc.jsp?id=1005439&Site=CM accessed 10 July 2018). 7. Об  утверждении Типового положения о  Комитете по  качеству и безопасности медицинской помощи в организациях здравоохранения. Приказ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от  26 ноября 2012 года № 641. Бишкек: Правительство Кыргызской Республики, 2012 г. 8. О совершенствовании системы управления качеством в организациях здравоохранения Кыргызской Республики. Приказ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 4 августа 2012 года № 454. Бишкек: Правительство Кыргызской Республики, 2015 г. 9. Health facilities autonomy in  Kyrgyzstan. Berne: Swiss Development Cooperation; 2018 (https://eda.admin.ch/countries/kyrgyzstan/en/ home/international-cooperation/projects.par_projectfilter_afab_page1. par_pro ject f i l te r_2b80_page2.html/content/dezapro jects/SDC/ en/2013/7F08419/phase1?oldPagePath=/content/countries/kyrgyzstan/en/ home/internationale-zusammenarbeit/projekte.html accessed 10 July 2018). 10. Кыргызская Республика: Основанное на  результатах финансирование. Вашингтон: Всемирный банк, 2018 г. (. (http://projects.worldbank.org/ P120435/kyrgyz-health-results-based-financing?lang=en&tab=overview, по состоянию на 9 октября 2018 г.). 11. GLL webinar 6: Strengthening the knowledge base about quality of care – an overview of Hinari: Research for Health. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://www.who.int/servicedeliverysafety/areas/qhc/gll/en/index4. html, accessed 10 July 2018). 31Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор 12. Анатомия преобразований в  здравоохранении: 20-летнее наследие USAID в  укреплении систем здравоохранения в  Центральной Азии: 1994–2015. Bethesda (MD): Проект «Качественное здравоохранение в  Центральной Азии», Abt. Associates Inc.; 2015 (https://www.usaid.gov/ sites/default/files/documents/1861/USAID_Central%20Asia_Healthcare_20- year-Legacy-document_RUS.pdf, по состоянию на 9 октября 2018 г.). 13. Basel Declaration – continuing professional development as a form of quality improvement. Brussels: European Union of Medical Specialists; 2001 (https:// www.uems.eu/__data/assets/pdf_file/0019/1477/BASEL_DECLARATION.pdf, accessed 10 July 2018). 14. Promoting good medical care. Brussels: European Union of Medical Specialists; 2004 (https://www.uems.eu/__data/assets/pdf_file/0014/1481/772.pdf, accessed 10 July 2018). 15. Budapest Declaration on  Ensuring the  Quality of Medical Care. Brussels: European Union of Medical Specialists; 2006 (http://www.uems.eu/__data/ assets/pdf_file/0007/1402/875.pdf accessed 10 July 2018). 16. Tevis SE, Kennedy GD. Postoperative complications and implications on patient-centered outcomes. J Surg Res. 2013;181:106-13. 17. Aylin P, Alexandrescu R, Jen MH, Mayer EK, Bottle A. Day of week of procedure and 30 day mortality for elective surgery: retrospective analysis of hospital episode statistics. BMJ. 2013;346:f2424. 18. Безопасность пациентов: Программа ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 г. (http://www.who.int/patientsafety/about/ru, по  состоянию на 9 октября 2018 г.). 19. WHO multi-professional patient safety curriculum guide. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/patientsafety/education/mp_ curriculum_guide/en, accessed 10 July 2018). 20. Контрольный список ВОЗ для  безопасных родов. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2015 г. (http://www.who.int/patientsafety/ topics/safe-childbirth/childbirth-checklist/ru/, по  состоянию на  9 октября 2018 г.). 21. Контрольный перечень мер по  обеспечению xирургической безопасности. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2015 г. (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44186/9789244598597_ rus_Checklist.pdf?sequence=8, по состоянию на 9 октября 2018 г.). 22. Technical Series on Safer Primary Care. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://www.who.int/patientsafety/topics/primary-care/technical_series/ en, accessed 10 July 2018). 23. Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2010 г. ((http://www.who.int/gpsc/5may/ tools/9789241597906/ru, по состоянию на 9 октября 2018 г.). 24. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2006 г.: Совместная работа на  благо здоровья. Женева: Всемирная организация здравоохранения г.; 2016 г. (http://www.who.int/whr/2006/06_overview_ru.pdf?ua=1, по состоянию на 9 октября 2018 г.). 25. Lejnev I, Kuttumuratova A. Approaches to an integrated supervisory system in  Kyrgyzstan for better maternal and child health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2009 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0004/82534/KYRG_integrated_MCH.pdf?ua=1, accessed 10 July 2018). 32 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор 26. Appraisal of guidelines for research and evaluation II: AGREE II instrument. London: Agree Research Trust; 2013 (http://www.agreetrust.org/wp-content/ uploads/2013/10/AGREE-II-Users-Manual-and-23-item-Instrument_2009_ UPDATE_2013.pdf, accessed 10 July 2018). 27. Farrington J, Pezzella FR, Яковлев А., Ротарь О. Обзор организации неотложной помощи и реабилитации при инфаркте миокарда и инсульте в  Кыргызстане. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2017 г. (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/337908/KGZ- CVD-Ru-web.pdf?ua=1, по состоянию на 9 октября 2018 г.). 28. Кыргызстан [онлайн-база данных]. Сиэттл: Institute of Health Metrics and Evaluation; 2018 (http://www.healthdata.org/kyrgyzstan?language=134, по состоянию на 9 октября 2018 г.). 29. Second health and social protection project (SWAp-2) implementation support review: aide memoire, December 4–15, 2017. Washington (DC): World Bank; 2017. 30. Экспертная группа по вопросам управления системой здравоохранения [презентация]. Бишкек: Тематическое совещание по  программе «Ден соолук», 2017 г. 31. Количество пациентов с  острым инфарктом миокарда, получивших лечение в  стационарах. Бишкек, Республиканский центр электронного здравоохранения, Министерство здравоохранения Кыргызской Республики, 2017 г. 32. Организации здравоохранения, оказывающие услуги первичной медико- санитарной помощи в  случаях острого инфаркта миокарда. Бишкек, Республиканский центр электронного здравоохранения, Министерство здравоохранения Кыргызской Республики, 2017 г. 33. Статистический сборник на  основе регистров смертности новорожденных и  младенцев за 2015 г. Бишкек: Республиканский медико-информационный центр, 2016 г. 33Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Приложение: Составляющие национальной рамочной основы в области качества Текущие направления политики На протяжении более 20 лет компоненты национальной программы опреде- лялись в последовательных стратегических планах, в т.ч. следующих: • «Манас» (1996-2006 гг.): права пациентов, клинические руководства, нормативно-правовая база в области качества медико-санитарной помощи; • «Манас таалими» (2006-2010 гг.): внутренние системы качества, дока- зательная медицина, инфекционный контроль и медицинское обра- зование; и  • «Ден соолук» (2011-2016 гг., продлена до 2018 г.): услуги, ориентиро- ванные на человека, фокус на клинических результатах и результатах в области здоровья населения, интеграция вертикальных программ, автономия руководства, ориентированное на результаты финанси- рование в сфере первичной помощи и клинические информацион- ные системы. В  Приказе № 454 Министерства здравоохранения от  4 августа 2015 года определены структуры и процессы местных поставщиков медицинских услуг. Тематический обзор, проведенный в 2017 году, закладывает основу для опре- деления будущих стратегических направлений (29). Рекомендации, касающи- еся непосредственно качества медико-санитарной помощи, включали следу- ющие: • принятие национальной рамочной основы и плана повышения каче- ства медико-санитарной помощи, которые обеспечивали бы приня- тие соответствующих обязательств на высоком уровне и координа- цию деятельности заинтересованных сторон; • разработка национальной структуры и системы управления каче- ством; • включение мероприятий по повышению качества медико-санитар- ной помощи в стратегические закупки; • использование существующих данных и обмен такими данными в це- лях определения расхождений и тенденций в качестве обслужива- ния; • разработка принципов использования клинических руководств и протоколов в целях проведения внутреннего аудита и определе- ния клинических индикаторов; 34 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор • вовлечение в процесс разработки национальных клинических руко- водств и протоколов профессиональных ассоциаций и групп пациентов. Цель Рамочный документ должен определять ценности, задачи, обязанности и  принципы в  области повышения качества медико-санитарной помощи, с тем чтобы: • стимулировать и организовывать работу по повышению качества на национальном уровне; • обеспечивать принятие обязательств в области повышения качеством на высоком уровне; • обеспечивать координацию национальных и международных партнеров; • создать стабильную основу для стратегического и операционного планирования. Содержание Национальный рамочный документ должен включать описание существую- щих направлений политики в области повышения качества медико-санитар- ной помощи, объема и аспектов соответствующих мероприятий, общих куль- турных ценностей, заинтересованных сторон и  партнерских организаций, принципов установления стандартов, оценки и совершенствования, а также принципов систем и методологии обеспечения качества. Принципы интеграции систем обеспечения качества Для систематического повышения качества требуется сотрудничество и ко- ординация множества заинтересованных сторон, участников и ведомств. При этом все должны разделять общее видение и понимать свой вклад (Рис. 7). Рис. 7. Интеграция систем качества Источник: Автор Биомедицинские исследования Оценка технологий здравоохранения Клиентские Организационные Руководства Протоколы Права пациентов Аккредитация Указания МЗ Стандарты Показатели Индикаторы Клиентской аудит Опрос Проверка Улучшения Регулирование Гражданское общество Профессионализм Управление Финансирование Аккредитация Изучение опыта Исследования служб здравоохранения 35Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Автономия и подотчетность Направления работы в сфере клинического управления могут быть следую- щими: • поддержка профессиональных ассоциаций в разработке и поддер- жании систем самоуправления и подготовке соответствующей отчет- ности; • определение национального центра для каждого основного вида клинической специализации, в т.ч. ответственности, полномочий и информации, необходимой для обучения и совершенствования; • лидерство республиканских учреждений и неправительственных организаций в повышении качества посредством коллегиального анализа и кураторства. Направления работы в сфере развития руководства могут быть следующими: • предоставление руководству организаций здравоохранения полно- мочий, навыков, информации и инструментов для анализа внутрен- них систем качества, национального опыта и проведения сопостави- тельного анализа (рекомендация № 9); • определение обязанностей центральных ведомств в области качества и безопасности (в первую очередь, Министерство здраво- охранения и Фонд обязательного медицинского страхования). Права пациентов Направления работы в сфере прав пациентов могут быть следующими: • распространение информации о правах пациентов на получение информации, конфиденциальность, защиту чести и достоинства, выбор медико-санитарной помощи и участие в оказываемой им помощи в организациях здравоохранения и на доступных сайтах; • разработка и внедрение стандартизированной системы рассмотре- ния жалоб и инструментов для опроса пациентов во всех организа- циях здравоохранения; • публикация обзорных отчетов о результатах внешней оценки и показателях эффективности организаций здравоохранения на сайте Министерства здравоохранения; • повышение грамотности в вопросах здоровья, развитие у пациентов навыков распознавания неотложных медицинских состояний и реагирования на такие состояния. Стандарты медико-санитарной помощи Направления работы в сфере стандартов медико-санитарной помощи могут быть следующими: • финансирование программы по оценке медицинских технологий в целях разработки, внедрения и оценки руководств в соответствии с очевидными приоритетами в области клинической специализации и маршрутов пациентов; • протоколы, руководства и маршруты должны соответствовать меж- дународным принципам AGREE и включать конкретные критерии для проведения аудита клинической документации, стандартизи- рованные индикаторы на основе доступных данных и – для распро- 36 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор страненных состояний – краткое содержание консультаций, которые могут быть предоставлены пациентам; • ориентирование клинического аудита на приоритетные вопросы (высокая затратность, риски, объем и вариативность) с использова- нием систематической выборки в целях количественного описания характерных аспектов практики; • смещение баланса между внешним и внутренним аудитом: коллеги- альный анализ, кураторство и управление клинической практикой эффективнее в условиях меняющейся клинической практики, чем внешние проверки и наказание за несоблюдение требований. Институциональное развитие Направления работы в сфере институционального развития могут быть сле- дующими: • проведение государственных проверок на предмет соблюдения ми- нимальных стандартов безопасности в частном и государственном секторах; • предоставление Медицинской аккредитационной комиссии полно- мочий по проведению независимой оценки организаций на предмет соблюдения национальных стандартов организационной эффектив- ности; • наделение Медицинской аккредитационной комиссии или другого органа функцией обеспечивать организационное развитие и совер- шенствование внутренних систем управления; • постепенное переориентирование внешней оценки на валидацию и кураторство вместо дублирования эффективных внутренних си- стем обеспечения качества. Информация и обучение Направления работы в сфере информации и обучения могут быть следующими: • разработка национальных стандартов для определения данных, их сбора в базы данных и обмена между базами данных, с тем чтобы врачи, руководство и специалисты по планированию получали согласованную информацию; • определение стандартных процедур для проверки точности и пол- ноты сбора данных пациентов и кодирования; • текущий анализ данных о сопутствующих заболеваниях и осложне- ниях у пациентов в целях обратной связи, изучения опыта и улучше- ния показателей; • использование данных о разных значениях показателей эффективно- сти организаций здравоохранения в целях стимулирования улучше- ний на уровне врачебного персонала и руководства; • передача текущих данных группам специалистов и организациям в целях подтверждения их точности, улучшения процессов и резуль- татов; • выбор и разработка индикаторов эффективности в соответствии с валидированными процедурами в целях оценки достижения кон- кретных национальных и институциональных целей; • использование показателей, обеспечивающих возможность их сопо- ставления с международными индикаторами, например, используе- 37Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор мыми ВОЗ и Организацией экономического сотрудничества и разви- тия (ОЭСР); • наглядное представление информации в официальных публикациях статистических данных, с тем чтобы проиллюстрировать особо важ- ные моменты и разнообразить числовые данные; • постановка вопроса о систематическом неотражении в отчетности информации об инцидентах и осложнениях на всех уровнях. Содействующие факторы Направления работы в  сфере создания факторов, которые способствовали бы разработке и внедрению рамочной основы в области качества, могут быть следующими: • четкое определение ценностей на уровне стратегического планиро- вания и ожидаемых результатов в виде изменения культуры; • безопасность пациентов как приоритет национального видения в области качества; • финансовое поощрение достижений в области клинических про- цессов и результатов в отношении здоровья, безопасности и опыта пациентов; • включение вопросов качества и безопасности в национальные планы базового обучения для всех школ, утвержденные Министер- ством здравоохранения; • определение в национальных планах основных мер поддержки и финансирования внутренних систем обеспечения качества: навы- ки, инструменты, данные и техническое содействие. Пилотные аудиты В  качестве следующего шага к  пониманию сильных и  слабых сторон существующих систем обеспечения качества предлагается проводить нацио- нальные аудиты по отдельным индикаторным состояниям. Цель аудитов Целью таких аудитов будет проверка потенциала существующих систем и со- здание модели оценки на основе клинических данных и коллегиального ана- лиза на уровне организаций здравоохранения. Задачи пилотных исследований на национальном уровне: • определить и вовлечь соответствующие заинтересованные стороны и партнеров; • проверить наличие и достоверность данных, собираемых на теку- щей основе; • проверить способность Центра электронного здравоохранения генерировать отчеты по конкретным вопросам и сравнительные показатели; • проверить национальные клинические протоколы на соответствие международным конвенциям; • исследовать возможности республиканских больниц для достиже- ния лидерства в сфере клинической практики в соответствующих специализациях; 38 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор • провести валидацию агрегированных данных, соответствующих показателям Организации экономического сотрудничества и разви- тия (ОЭСР); • разработать валидированные стандартизированные индикаторы для проведения сравнения во временном диапазоне и между организациями. Задачи пилотных исследований на институциональном уровне: • проверить функциональность аудита на основе критериев в больни- цах и учреждениях первичной медико-санитарной помощи; • обучить врачебный персонал и координаторов по качеству принци- пам клинического аудита на основе критериев; • проверить возможность извлечения данных по конкретным случаям из систем организаций; • проверить возможность внедрения внутреннего клинического аудита на уровне клинико-статистических групп; • определить факторы вариативности клинического процесса и результатов в отношении здоровья. Задачи систематического внутреннего медицинского аудита: • выявить расхождения в клинической практике; • оценить полноту клинической документации; • создать объективную базу для обсуждения врачебным персоналом возможностей использования клинических руководств на основе доказательной медицины; • предоставить отдельным лицам и организациям обратную связь, возможности для совершенствования процессов и изучения опыта. Критерии выбора клинической проблематики Для  выбранных состояний необходимо определить приоритеты исходя из бремени заболевания или инвалидности по таким критериям, как затрат- ность, риск, объем или вариативность. Сердечно-сосудистые заболевания, а  также охрана здоровья матери и  ребенка  – приоритетные направления работы в силу того, что: • представляют собой признанную проблему; • в этих сферах возможны улучшения; • маршруты помощи в данных случаях являются комплексными – от профилактики через первичную помощь до стационарной помощи; • существуют четкие руководства и протоколы; • имеются источники данных, собираемых на регулярной основе. Структура исследования В зависимости от исследуемого клинического состояния или услуги нацио- нальный аудит может быть проведен в форме: • статистического анализа тенденций и расхождений в существующих системах данных; • аудита стратифицированной выборки медицинских карт пациентов на основе ряда критериев; • организационного аудита учреждений и операционных процедур. 39Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Практические шаги могут включать: • определение и исследование существующих данных о пациентах и населении; • определение используемых в настоящее время клинических руко- водств и протоколов; • разработка критериев анализа клинической документации; • внедрение процедур стратифицированной выборки и сбора данных; • обучение персонала принципам аудита на основе критериев; • внедрение процедур агрегации и анализа данных; • организация обратной связи, обсуждений и изучения опыта. Процесс и  выводы национального аудита должны способствовать опреде- лению приоритетов и  возможностей для  совершенствования процессов на локальном и системном уровнях. Таким образом, они должны давать дока- зательные данные для разработки национальной дорожной карты в области качества. 42 Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Албания Андорра Армения Австрия Азербайджан Беларусь Бельгия Босния и Герцеговина Болгария Хорватия Кипр Чехия Дания Эстония Финляндия Франция Грузия Германия Греция Венгрия Исландия Ирландия Израиль Италия Казахстан Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Черногория Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Румыния Российская Федерация Сан-Марино Сербия Словакия Словения Испания Швеция Швейцария Таджикистан Бывшая Югославская Республика Македония Турция Туркменистан Украина Соединенное Королевство Номер документа: WHO/EURO:2018-3039-42797-59721 Всемирная организация здравоохранения Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Email: eucontact@who.int Сайт: www.euro.who.int