The Children’s Vaccine Initiative (CVI) and WHO’s global programme for vaccines and immunization (GPV) Recommendations from the Scientific Advisory Group of Experts (SAGE) Part I1 The annual meeting of the Scientific Advisory Group of Experts (SAGE) to CVI and GPV was held in Geneva from 9 to 11 June 1998. Below is an extract of the recommendations made by SAGE to CVI and GPV concerning technical matters. A full report of the meeting will be published at a later date.
Initiative pour les vaccins de l’enfance (IVE) et Programme mondial OMS des vaccins et vaccinations (GPV) Recommandations du Groupe scientifique consultatif d’experts (SAGE) Partie I1 La réunion annuelle du Groupe scientifique consultatif d’experts (SAGE) de l’IVE et du GPV s’est tenue à Genève du 9 au 11 juin 1998. Le texte qui suit est un extrait des recommandations formulées par le Groupe à l’intention de l’IVE et du GPV sur des questions techniques. Un rapport complet sur la réunion sera publié ultérieurement.
Poliomyelitis SAGE notes the dramatic progress made towards global polio eradication by the year 2000, recognizing that in the decade since the initiative was launched there has been a 90% decline in reported cases worldwide, with the virus now being restricted to sub-Saharan Africa and South Asia. SAGE is concerned however that unless sufficient resources are mobilized on a timely basis, the eradication goal will not be met. Because of the extraordinary benefits that the successful conclusion of this eradication initiative holds for the global community, SAGE strongly urges that WHO markedly accelerate polio eradication activities to meet the year 2000 goal. A failure of this eradication initiative due solely to insufficient leadership or resources would have profound implications for other disease control initiatives and public health programmes in general. — While continuing national immunization days (NIDs) in all endemic countries, GPV should rapidly expand the intensity of eradication activities in the priority 1
Poliomyélite Le Groupe note les progrès spectaculaires enregistrés en vue de l’éradication mondiale de la poliomyélite d’ici l’an 2000: on relève une diminution de 90% des cas signalés dans le monde au cours de la décennie qui a suivi le lancement de l’initiative, et le virus ne se trouve plus aujourd’hui qu’en Afrique subsaharienne et en Asie méridionale. Le Groupe craint toutefois que, si des ressources suffisantes ne sont pas mobilisées à temps, le but de l’éradication ne soit pas atteint. En raison des avantages considérables qu’aura l’éradication pour la communauté mondiale, le Groupe recommande instamment à l’OMS d’accélérer notablement les activités d’éradication de la poliomyélite pour atteindre le but fixé en l’an 2000. Un échec de l’initiative imputable uniquement à une direction ou à des ressources insuffisantes aurait des répercussions profondes sur d’autres initiatives de lutte contre des maladies et sur les programmes de santé publique en général. — Tout en continuant d’organiser des journées nationales de vaccination (JNV) dans tous les pays d’endémie, le GPV devrait rapidement accroître l’intensité des activités d’éradica1
Parts II and III will appear in subsequent issues.
Les Parties II et III paraîtront dans des numéros ultérieurs.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 37, 11 SEPTEMBER 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 37, 11 SEPTEMBRE 1998
areas. Particular emphasis should be given to implementing adequate NID rounds, catch-up campaigns, widespread mopping-up in areas of focal transmission in the global reservoirs, posting additional countrylevel staff to accelerate the surveillance of acute flaccid paralysis, and fully implementing the strategies in areas affected by conflict.
tion dans les zones prioritaires. Il faut mettre particulièrement l’accent sur l’organisation de tournées suffisantes de JNV, des campagnes de rattrapage, des opérations de ratissage de grande envergure dans les zones de transmission localisée des réservoirs mondiaux, l’affectation de personnel supplémentaire au niveau des pays pour accélérer la surveillance de la paralysie flasque aiguë et une application complète des stratégies dans les zones en proie à des conflits.
Measles While high routine coverage among infants continues to be a cornerstone of any measles control programmes, many countries have failed to achieve this. Continued measles transmission in some industrialized countries has called the attention of SAGE to the need to encourage these countries to accelerate efforts to interrupt measles virus transmission. A measles elimination plan for the European region has been prepared and it is important that high-level political support is obtained from the regional offices and all Member countries to ensure its proper implementation. In recent measles epidemics nearly half of the cases reported occurred among young adults. In light of this, WHO/GPV should coordinate research studies to evaluate the potential role in measles transmission of an increasing proportion of susceptible adults. SAGE recommends that: — All countries in the measles control phase evaluate the reasons for low coverage and identify effective actions to improve measles routine immunization coverage at district level. — In polio-endemic countries or countries with focal poliovirus transmission, acceleration of measles control aiming at measles mortality reduction should be the priority. Campaigns should be implemented to reach all children aged 9 months to 3-5 years in urban and periurban areas, and other high-risk areas. In addition, these countries should provide vitamin A during any supplemental immunization activity and ensure adequate case management, as effective ways to obtain further reduction in mortality. Following UNICEF/ WHO recommendations, provisions to ensure injection safety should be part of the planning process. — Proposals to conduct supplemental measles immunization activities aiming at measles control or elimination should have a well-defined surveillance component with identification of the required resources for at least 2 years and indicators for impact evaluation. — A simple, more accessible method should be developed for estimating the proportion of individuals who are susceptible to measles infection. This will assist countries in identifying the appropriate target age groups and the required frequency of the supplemental immunization activities for measles elimination. — WHO/GPV should coordinate the evaluation of a recently developed test for measles diagnosis and establish its potential for introduction in the field as an additional tool to monitor susceptibility and measles virus transmission.
Rougeole Alors qu’une couverture systématique élevée du nourrisson reste une pierre angulaire de tout programme de lutte antirougeoleuse, de nombreux pays ne l’ont pas atteinte. La persistance de la transmission dans certains pays industrialisés a convaincu le Groupe de la nécessité de les encourager à accélérer leurs efforts pour interrompre la transmission du virus. Un plan d’élimination de la rougeole dans la Région européenne a été établi et il est important d’obtenir un appui politique de haut niveau de la part des bureaux régionaux et de tous les Etats Membres pour qu’il soit appliqué de façon satisfaisante. Près de la moitié des cas signalés au cours des épidémies récentes frappent des jeunes adultes. Compte tenu de ceci, l’OMS/GPV devrait coordonner des études de recherche afin d’évaluer le rôle potentiel que joue dans la transmission une proportion croissante d’adultes sensibles. Le Groupe recommande: A tous les pays qui se trouvent dans la phase de la lutte antirougeoleuse d’évaluer les raisons d’une faible couverture et de définir des mesures efficaces permettant d’améliorer la couverture vaccinale systématique au niveau du district. Dans les pays d’endémie poliomyélitique ou à transmission localisée du poliovirus, il convient de donner la priorité à l’accélération de la lutte antirougeoleuse afin de réduire la mortalité rougeoleuse. Les campagnes doivent viser tous les enfants âgés de 9 mois à 3-5 ans en milieux urbain et périurbain et dans les autres zones à haut risque. En outre, ces pays doivent fournir de la vitamine A au cours des activités de vaccination complémentaire et veiller à une bonne prise en charge des cas, ces mesures offrant des moyens efficaces de réduire encore davantage la mortalité. A la suite des recommandations UNICEF/OMS, le processus de planification doit englober des mesures tendant à assurer l’innocuité des injections. Les propositions d’activités de vaccination antirougeoleuse complémentaire destinées à combattre ou éliminer la maladie devront comporter des mesures de surveillance bien définies et il faudra trouver les ressources nécessaires pendant 2 ans au moins ainsi que des indicateurs pour l’évaluation de l’impact. Une méthode simplifiée et plus accessible doit être mise au point afin d’estimer quelle est la proportion de ceux qui sont sensibles à l’infection rougeoleuse. Ceci aidera les pays à déterminer les groupes d’âge cibles appropriés et la fréquence nécessaire des activités de vaccination complémentaire aux fins de l’élimination de la rougeole. L’OMS/GPV devrait coordonner l’évaluation d’un test de diagnostic de la rougeole récemment mis au point et déterminer la possibilité de l’introduire sur le terrain comme moyen supplémentaire de surveillance de la sensibilité et de la transmission du virus.
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Elimination of neonatal tetanus and control of diphtheria Elimination of neonatal tetanus remains a priority for GPV. School-based programmes for administering booster doses of tetanus toxoid (TT) are required to cover the gaps in immunity against tetanus created by the respective strategies of primary immunization with 3 doses of DTP during infancy and TT for women of childbearing age. 282
Elimination du tétanos néonatal et lutte contre la diphtérie L’élimination du tétanos néonatal reste une priorité pour le GPV. Des programmes d’administration de doses de rappel d’anatoxine tétanique (AT) dans les écoles sont nécessaires pour combler les lacunes de l’immunité vis-à-vis du tétanos résultant des stratégies respectives de vaccination primaire par 3 doses de DTC chez le nourrisson et d’AT chez la femme en âge de procréer.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 37, 11 SEPTEMBER 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 37, 11 SEPTEMBRE 1998
During recent outbreaks in the former USSR and in some developing countries, cases of diphtheria have been documented in older persons. This reflects a change in the epidemiology of diphtheria. To counter the trend of reduced immunity in adults, new strategies are required. Replacing TT by tetanus-diphtheria vaccine (Td) for both these situations provides a programmatic answer to both problems, especially in light of documented high rates of school attendance in key countries. Additional programmatic advantages include the safety of Td in all age groups including pregnant women. SAGE recommends that: — TT be replaced by Td in a phased manner. As a first priority, TT should be replaced by Td in all countries that have had DTP3 coverage of 70% or more for at least 5 years. Where school-based boosters of DT are given, evaluation of the use of Td to replace the first dose of DT should be considered. — WHO provide assistance, as needed, to countries as they switch production to, or increase production of Td. — The need for 2 DTP boosters (DTP4 and DTP5) be reviewed in light of the proposed school-based Td strategy and the local epidemiology of pertussis. —
Au cours de récentes flambées en ex-URSS et dans certains pays en développement, des cas de diphtérie ont été constatés chez des sujets plus âgés, ce qui reflète un changement de l’épidémiologie de la maladie. Pour lutter contre la tendance à une immunité plus faible, de nouvelles stratégies s’imposent. Le remplacement de l’anatoxine tétanique par l’anatoxine tétanique-diphtérique (Td) pour ces 2 situations apporte une réponse programmatique aux 2 problèmes, à la lumière surtout des taux élevés de scolarisation dans les pays clés. Parmi les autres avantages d’ordre programmatique, on peut mentionner l’innocuité de Td pour tous les groupes d’âge et pour la femme enceinte. Le Groupe recommande: — Le remplacement progressif d’AT par Td. A titre prioritaire, AT doit être remplacée par Td dans tous les pays dont la couverture par le DTC3 atteint ou dépasse 70% depuis 5 ans au moins. Là où des rappels de DT sont administrés, l’évaluation de l’emploi de Td pour remplacer la première dose de DT doit être envisagée. — La fourniture par l’OMS, selon les besoins, d’une assistance aux pays qui commencent à produire Td ou augmentent leur production de Td. — Le réexamen du bien-fondé des 2 rappels de DTC (DTC4 et DTC5) à la lumière de la stratégie envisagée d’administration de Td à l’école et de l’épidémiologie locale de la coqueluche. — Comme pour tous les changements de stratégie vaccinale, la tenue de consultations avec les fabricants de vaccins et les organes chargés de la réglementation pour garantir la capacité d’approvisionnement et l’efficacité du vaccin sur la base de la stratégie révisée.
As with all changes in immunization strategy, there be consultation with vaccine manufacturers and regulatory bodies to ensure supply capacity and vaccine efficacy using the revised strategy.
Pertussis High levels of pertussis control have been achieved in many countries, leading to the protection of children at the ages when they are at the highest risk of severe disease. Reports of pertussis cases and deaths have been greatly reduced by immunization. However, immunization has significantly changed the epidemiology of the disease, shifting the reported age at infection to early infancy (before DTP can be given) and later in childhood. Although the age distribution of cases has shifted, it is not clear whether the absolute number of cases in infants and older children has increased. There have also been a number of studies reporting pertussis in adults who present with several weeks of paroxysmal cough. It is unclear whether pertussis in adults is a phenomenon related to immunization, or whether this has been unrecognized in the past. Establishing the burden of disease in adults is important because the availability of acellular pertussis vaccines makes it possible to give booster doses of pertussis vaccine to older children and adults. SAGE recommends that: — Further prospective population-based studies be undertaken to measure the incidence and clinical characteristics of pertussis in adolescents and adults, in order that the disease burden in this age group can be defined. — A diagnostic test be developed that can serve as an unambiguous serological marker of recent infection with B. pertussis. — Further studies be conducted to examine the duration of protection after immunization with acellular pertussis vaccine. — WHO develop and promote a standard pertussis case definition for routine surveillance. 283
Coqueluche La lutte anticoquelucheuse a atteint des niveaux avancés dans de nombreux pays, ce qui a permis de protéger l’enfant aux âges où le risque de pathologie grave est le plus grand. Les notifications de cas de coqueluche et de décès provoqués par la maladie ont été sensiblement réduites par la vaccination. Mais celle-ci a sensiblement modifié l’épidémiologie de la maladie et les cas déclarés frappent désormais davantage le jeune nourrisson (qui ne peut pas encore recevoir le DTC) et l’enfant plus âgé. Bien que la répartition des cas selon l’âge ne soit plus la même, on ne voit pas encore clairement si le nombre total des cas chez le nourrisson et l’enfant plus âgé a augmenté. Plusieurs études ont également signalé des cas de coqueluche chez l’adulte avec plusieurs semaines de toux paroxystique. On ne sait pas encore si la coqueluche de l’adulte est un phénomène lié à la vaccination ou si elle n’a simplement pas été reconnue dans le passé. La détermination du nombre de cas adultes est importante, car l’existence de vaccins anticoquelucheux de type acellulaire permet l’administration des rappels anticoquelucheux à l’enfant plus âgé et à l’adulte. Le Groupe recommande: D’autres études prospectives dans la population pour mesurer l’incidence et les caractéristiques cliniques de la coqueluche chez l’adolescent et l’adulte et définir la morbidité coquelucheuse dans ces groupes d’âge. La mise au point d’un test diagnostique qui puisse servir sans ambiguïté de marqueur sérologique d’une infection récente par B. pertussis. D’autres études pour déterminer la durée de la protection conférée après la vaccination par le vaccin anticoquelucheux de type acellulaire. La mise au point et la promotion par l’OMS d’une définition type du cas de coqueluche aux fins de la surveillance systématique.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 37, 11 SEPTEMBER 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 37, 11 SEPTEMBRE 1998
Typhoid fever The control of typhoid fever requires the provision of safe drinking-water and basic sanitation and the promotion of personal hygiene. The global burden of typhoid fever (estimated at 30 million cases and 600 000 deaths annually) is largely borne by school-age children aged 5-19 who, in most developing countries, account for approximately two-thirds of all cases. The epidemiological situation has steadily worsened since the emergence in 1989, and the continuing spread thereafter, of Salmonella typhi strains resistant to multiple antibiotics. There are 2 typhoid vaccines (injectable Vi capsular polysaccharide and attenuated live oral strain Ty21a) that are known to be well tolerated and effective in preventing typhoid fever in this age group. SAGE recommends that: — Immunization of school-age children be undertaken. Such school-based typhoid immunization programmes should be limited to geographical areas where typhoid fever is a recognized public health problem and areas where antibiotic-resistant S. typhi strains are particularly prevalent. The use of typhoid vaccines in schoolchildren should be harmonized with the school-based administration of Td.
Fièvre typhoïde La lutte antityphoïdique suppose un approvisionnement en eau de boisson saine et des moyens d’assainissement de base ainsi que la promotion d’une bonne hygiène personnelle. On estime qu’il y a chaque année 30 millions de cas de fièvre typhoïde faisant 600 000 décès; ce sont surtout les enfants d’âge scolaire entre 5 et 19 ans qui sont touchés et dans la plupart des pays en développement les deux tiers environ des cas touchent ce groupe d’âge. La situation épidémiologique s’est progressivement détériorée depuis l’apparition en 1989, puis l’extension, de souches polychimiorésistantes de Salmonella typhi. Il existe 2 vaccins antityphoïdiques (vaccin polyosidique capsulaire Vi injectable et vaccin oral vivant atténué, souche Ty21a) bien tolérés et efficaces pour la prévention de la fièvre typhoïde dans ce groupe d’âge. Le Groupe recommande: — La vaccination des enfants d’âge scolaire. De tels programmes de vaccination antityphoïdique basés dans les écoles doivent se limiter aux zones géographiques où la fièvre typhoïde pose un problème reconnu de santé publique et à celles où les souches antibiorésistantes de S. typhi sont particulièrement prévalentes. L’emploi de vaccins antityphoïdiques chez l’enfant scolarisé doit être harmonisé avec l’administration à l’école de Td.
Influenza SAGE recognizes the importance of the cases and deaths occurring between May and December 1997 in Hong Kong (Special Administrative Region of China) from influenza H5N1, a strain previously only found in birds. SAGE recommends that: — Increased surveillance for avian and the variant forms of influenza virus be undertaken. — International collaboration to develop a vaccine against this strain be carried out.
Grippe Le Groupe reconnaît l’importance des cas et des décès survenus entre mai et décembre 1997 à Hong Kong (Région administrative spéciale de la Chine) à cause de la grippe H5N1, une souche qui précédemment ne touchait que les oiseaux. Le Groupe recommande: — Une surveillance accrue du virus grippal aviaire et des formes variantes du virus grippal. — Une collaboration internationale en vue de mettre au point un vaccin contre cette souche.
Yellow fever SAGE notes with concern the continued high number of outbreaks of yellow fever, a disease still leading to a large number of deaths, and for which there is no specific treatment. The vaccine is safe, highly effective, provides longlasting protection after a single dose, and is available to developing countries for only US$ 0.17 per dose. The vaccine has been recommended by WHO for inclusion in the national immunization programmes of countries at risk since 1991. SAGE is pleased to note that, faced with the spread of the Aedes aegypti mosquito vector in the Americas during the past year, all countries at risk in that region added yellow fever vaccine to their immunization programmes. SAGE notes with concern that in Africa, progress has been very slow in introducing yellow fever vaccine. SAGE recommends that: — For those countries at risk of yellow fever in Africa, accelerated efforts be made to include the vaccine in national programmes, to improve disease surveillance, and to provide a rapid response to outbreaks. Additionally, where feasible, WHO should explore the possibility of including vector control.
Fièvre jaune Le Groupe note avec préoccupation le nombre toujours élevé de flambées de fièvre jaune, une maladie qui provoque encore un grand nombre de décès et qui n’est justiciable d’aucun traitement spécifique. Or, le vaccin anti-amaril sûr et très efficace offre une protection durable après une dose unique et peut être fourni aux pays en développement au prix de US $0,17 la dose seulement. L’OMS recommande depuis 1991 d’ajouter ce vaccin aux programmes nationaux de vaccination dans les pays à risque. Le Groupe constate avec satisfaction que, face à la propagation du moustique vecteur Aedes aegypti dans les Amériques au cours de l’année écoulée, tous les pays à risque de la région ont ajouté le vaccin anti-amaril à leurs programmes de vaccination. En revanche, il relève avec préoccupation la lenteur des progrès concernant l’introduction de ce vaccin en Afrique. Le Groupe recommande: — De consentir, pour les pays à risque d’Afrique, des efforts accélérés afin d’ajouter le vaccin anti-amaril aux programmes nationaux, d’améliorer la surveillance de la fièvre jaune et de fournir une réponse rapide en cas de flambée. En outre, là où cela est possible, l’OMS devrait envisager la possibilité d’entreprendre des activités de lutte antivectorielle.
Vitamin A SAGE strongly supports the initiative to administer vitamin A with immunizations delivered after 6 months of age in areas where vitamin A deficiency is a significant public health problem. This is recognized as a major opportunity for improving child survival. The vitamin A supplements should be given to the mother at any immunization contacts up to 6 weeks postpartum or to the child from 6 months of age onwards. 284
Vitamine A Le Groupe recommande fortement l’initiative visant à administrer la vitamine A lors de la vaccination après l’âge de 6 mois dans les zones où l’avitaminose A pose un problème significatif de santé publique. Cette solution apparaît comme offrant une occasion majeure d’améliorer la survie de l’enfant. La supplémentation en vitamine A doit être fournie à la mère lors des contacts vaccinaux jusqu’à 6 semaines après l’accouchement ou à l’enfant dès l’âge de 6 mois.