Assessment of elimination of neonatal tetanus, Zimbabwe = Evaluation de l'élimination du tétanos néonatal, Zimbabwe

Assessment of elimination of neonatal tetanus, Zimbabwe In collaboration with WHO and UNICEF, the Ministry of Health of Zimbabwe has assessed the elimination (defined as <1 case per 1 000 live births) of neonatal tetanus (NT) at dis­ trict level. A review of nationally reported NT, and of clean delivery (CD) and at least 2 or more doses of tetanus-toxoid (TT2+) cov­ erage among fertile-age women, suggested that Zimbabwe had probably achieved NT elimination. A review of district-level data was done to select districts at highest risk for NT among the 58 districts in the country. A community-based survey was conducted in these highest-risk districts using a com­ bined lot quality assurance-cluster sam­ pling (LQA-CS) procedure. This sample de­ sign has previously been used to assess NT elimination in Bangladesh (1994), Indonesia (1995) and India (2000), but has not been used for this purpose in an African setting.

Evaluation de l'élimination du tétanos néonatal, Zimbabwe En collaboration avec TOMS et l’UNICEF, le Mi­ nistère de la santé du Zimbabwe a procédé au niveau des districts à l’évaluation de l’élimina­ tion du tétanos néonatal (TN) (définie par la présence d’un nombre de cas <1 pour 1 000 nais­ sances vivantes). D’après les déclarations de TN à l’échelle nationale d’une part et d’autre part la couverture des accouchements médicalisés (AM) et de la vaccination par au moins 2 doses ou plus d’anatoxine tétanique (TT2+) chez les femmes en âge de procréer, le Zimbabwe est pro­ bablement parvenu à éliminer le TN. Les don­ nées ont été examinées par district, de façon à sélectionner parmi les 58 districts du pays ceux où le risque de TN était maximal. Une enquête en communauté a été réalisée dans ces districts à risque maximal au moyen d’une méthode de sondage en grappes à deux degrés pour le con­ trôle de la qualité des lots (LQA-CS). Cette mé­ thode a déjà servi pour évaluer l’élimination du TN au Bangladesh (1994), en Indonésie (1995) et en Inde (2000), mais n’avait pas encore été utili­ sée à cette fin dans le cadre africain. Les données concernant le TN, TAM et TT2+ ont été recueillies par district par le Ministère de la santé. Elles ont tout d’abord été évaluées au moyen de l’algorithme OMS-UNICEF pour l’éva­ luation de l’élimination du TN (Fig. 1). L’algorith­ me indique par district des critères minimaux pour l’incidence du TN, la sensibilité de la sur­ veillance, le niveau de couverture de TAM (70%) et la couverture par TT2+ (80%), qui doivent être remplis avant de procéder à l’évaluation de l’éli­ mination du TN. Le Tableau 1 donne pour 1998 et 1999 l’incidence déclarée du TN à l’échelle natio­ nale, ainsi que la couverture déclarée de TAM et de TT2+ accompagnées d’autres indicateurs con­ sidérés comme utiles à l’évaluation du risque de TN dans chaque district. 101

WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 230.6.5001.2001 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland

NT, CD and TT2+ data by district were gath­ ered by the Ministry of Health. These data were initially evaluated using the WHOUNICEF Algorithm for Assessment of NT Elimination - the algorithm (Fig. 1). The al­ gorithm specifies minimal performance cri­ teria by district for NT incidence, the sensi­ tivity of surveillance, and levels of coverage for CD (70%) and TT2+ (80%) before under­ taking an assessment of NT elimination. Ta­ ble 1 shows the reported national incidence of NT and reported coverage with CD and TT2+ for 1998 and 1999, along with addition­ al indicators that were considered pertinent to assess NT risk in each district.

Considérant la qualité de la surveillance du TN et sa sensibilité, In reviewing surveillance performance and sensitivity for certains critères classiques ont été jugés acceptables. On peut NT, certain standard criteria were judged to be acceptable. citer: un nombre suffisant de sites de notification ayant une réparThese were: an adequate number and distribution of retition adéquate, l’existence d’un système de notification négative, porting sites; the existence of zero reporting; and good redes déclarations complètes en général (à l’exception de 2 disporting completeness (with the exception of 2 newlytricts nouvellement constitués qui n’ont fait aucune déclaration formed districts which had failed to report during the prependant les 2 années précédentes). D’autres critères de qualité de ceding 2 years). However, other criteria on surveillance la surveillance ont cependant été jugés inacceptables: formulaiperformance were judged unacceptable. These were: inadres de déclaration des décès equate case reports and invesnéonatals suspects mal remplis tigations of suspect neonatal Fig. 1 Assessment of neonatal tetanus (NT)a et investigations insuffisantes deaths (detected through acFig. 1 Algorithme pour l’évaluation du tétanos néonatal (TN) a (décès identifiés grâce aux visitive surveillance visits for poNT < 1/1 000 LB / TN<1/1 000 NV tes de surveillance active de la lio); and the lack of systematic No Yes poliomyélite), absence d’exaannual record reviews in maNon ↓ Oui men annuel systématique des jor hospitals to check for unreNT surveillance sensitive? / Surveillance du TN sensible? dossiers dans les principaux hôported NT. Case investigations No Yes pitaux pour rechercher les cas had been conducted on susNon Oui ↓ de TN non déclarés. L’investigapect neonatal deaths detected Clean delivery coverage ୑70 %? Couverture de l’accouchement médicalisé ୑70 % ? tion des cas a été réalisée à parthrough active surveillance for tir de décès néonatals suspects polio; however, the number of No Yes repérés par la surveillance actisuch reports and investigaNon ↓ Oui ve de la poliomyélite; le nombre tions was too small to consider → des déclarations et des investisurveillance for NT to be adeTT2+ ୑ 80 % gations ainsi effectuées était cequately sensitive. Moreover, pendant trop faible pour pouannual record reviews in hosNo Yes Non Oui voir estimer que la surveillance pitals to search for additional du TN avait une sensibilité sufficases of NT had not been es→ ← sante. En outre, il n’existait pas tablished. Based on this review ↓ ↓ d’examen annuel des dossiers of surveillance performance NT not eliminated NT eliminated dans les hôpitaux pour recherand the fact that underreportTN pas éliminé TN éliminé cher d’autres cas de TN. Compte ing of NT tends mostly to oca LB = live births; TT2 + = at least 2 or more doses of tetanus toxoid. – NV = naissances tenu des résultats de l’examen cur in areas in which CD servvivantes; TT2+ = au moins 2 doses ou plus d’anatoxine tétanique. de la surveillance et du fait que ices and tetanus toxoid (TT) la sous-déclaration du TN tend are not fully and uniformly utiessentiellement à se produire dans les secteurs où l’AM et la lized, NT elimination was not accepted on the basis of the vaccination par anatoxine tétanique (TT) ne sont ni généralisées reported low NT incidence rates by district. ni uniformes, le faible taux d’incidence de TN par district signalé n’a pas permis d’accepter l’élimination de la maladie.

Table 1 National summary of selected indicators to assess neonatal tetanus (NT) elimination by district, Zimbabwe, 1998-1999 Tableau 1 Résumé national des indicateurs sélectionnés pour évaluer l’élimination du tétanos néonatal (TN), par district, Zimbabwe, 1998-1999

Indicator / Indicateur

1998

1999

Reported cases of NT – Cas de TN déclarés

8 (0.03/1 000 live births) 8 (0.03/1 000 naissances vivantes)

12 (0.04/1 000 live births) 12 (0.04/1 000 naissances vivantes)

Clean deliverya – Accouchement médicaliséa

83%

81%

TT2+ in pregnant women – TT2+ femmes enceintes

75%

70%

Antenatal care – Soins prénatals

79%

77%

DTP3 a

75%

77%

In Zimbabwe, clean delivery is defined as delivery in a hospital or health centre. – Au Zimbabwe, l’accouchement médicalisé est un accouchement qui se déroule dans un hôpital ou un centre de santé.

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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 14, 6 APRIL 2001

CD at the national level surpassed the minimum of 70% specified in the algorithm, but 15 districts reported CD lower than 70%, and 2 reported CD lower than 50% during the 2-year period. The national estimates of coverage with TT2+ were lower than the 80% specified in the algorithm, but administrative estimates of TT coverage can be lower than actual coverage and/or protective levels of antitoxin in pregnant or fertile-age women, especially where routine immunization with TT has been established for a long time. Since the Ministry of Health has a policy that TT status be evaluated and TT be given if needed during antenatal care, antenatal care was added to the list of indicators. Coverage with 3 doses of diphtheria-tetanus-pertussis (DTP3) was also added to the list of indicators as it is a better indicator of routine immunization activity than other antigen doses. Data on neonatal mortality by district were requested, but were not available for the review. Lists of perinatal and infant mortality were obtained, but they were not found to be useful in the available format.

Au niveau national, l’AM dépasse le seuil minimal de 70% prévu par l’algorithme; le pourcentage déclaré était toutefois inférieur à 70% dans 15 districts et inférieur à 50% dans 2 districts au cours des 2 années. L’estimation de la couverture nationale par TT2+ était inférieure au seuil de 80% spécifié dans l’algorithme, mais les estimations par l’administration de la couverture de TT peuvent être inférieures à la couverture réelle et/ou au niveau protecteur des antitoxines chez la femme enceinte ou en âge de procréer, en particulier quand la vaccination systématique avec TT est appliquée depuis longtemps. Dans la mesure où le Ministère de la santé a pour politique d’évaluer la situation vaccinale par TT et d’administrer TT si nécessaire pendant les soins prénatals, ceux-ci ont été inclus dans la liste des indicateurs. La couverture par 3 doses de vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux (DTC3) figure également dans la liste des indicateurs vu que c’est un meilleur indicateur des activités de vaccination systématique que l’administration des autres antigènes. Les données de la mortalité néonatale par district ont été demandées mais n’étaient pas disponibles. On a obtenu des listes indiquant la mortalité périnatale et infantile, lesquelles n’ont cependant pas pu être utilisées en raison de leur présentation. On a examiné les chiffres (par district) de chaque indicateur pour 1998 et 1999 afin d’identifier les 10 valeurs les plus faibles, par indicateur et par année (classement par rangs en fonction de la performance). Une liste des districts occupant les 10 derniers rangs pour l’un quelconque des indicateurs a été dressée. La liste a été revue pour identifier les districts ayant un faible rang pour plusieurs indicateurs et/ou un faible rang pour certains indicateurs. Cette étape a obligé à revenir à la liste individuelle des indicateurs, pour vérifier que les districts où les valeurs étaient particulièrement faibles pour un indicateur donné ne se situaient pas à la marge pour les autres indicateurs. Sept districts ont été présélectionnés pour l’enquête par la méthode LQA-CS (Tableau 2), parmi lesquels 3 districts (Uzumba Maramba Pfungwe, Mutoko et Goromonzi) ont été sélectionnés, en tenant compte des contraintes logistiques et financières. Le bureau central des statistiques a fourni les listages de la population par service et par unité de recensement (UR) pour les 3 districts, et 150 UR ont été sélectionnées systématiquement pour définir le point de départ de la constitution de grappes de 20 naissances vivantes chacune. Le premier échantillon est constitué de 50 UR (soit 1 000 naissances vivantes) sélectionnées systématiquement parmi les 150 UR conformément au protocole de sondage à 2 degrés LQA-CS. Avec ce mode d’échantillonnage, si aucun cas de TN n’est identifié parmi les 1 000 premières naissances vivantes, l’enquête est interrompue et l’hypothèse de l’élimination du TN est acceptée. Si 4 cas de TN sont identifiés dans le premier échantillon, l’enquête est interrompue, et la décision prise est que le TN n’a pas été éliminé. Cependant si 1, 2 ou 3 cas de TN sont identifiés dans le premier échantillon, on poursuit l’enquête et on examine le deuxième échantillon. Si au total 3 cas ou moins de TN sont observés dans l’ensemble des 2 échantillons (soit 3 000 naissances vivantes), l’hypothèse de l’élimination du TN est acceptée. Si, à un moment quelconque pendant l’examen du deuxième échantillon, le nombre total de cas de TN identifiés dépasse 3, l’enquête est interrompue et le TN considéré comme n’ayant pas été éliminé. Le premier échantillon sert en outre à mesurer la couverture de TT chez les mères ayant donné naissance à un enfant 1-13 mois avant le 103

Lists (by district) of values of each indicator for 1998 and 1999 were reviewed, in order to identify the lowest 10 values (i.e. performance rankings) for each indicator and year. A list of districts with the 10 lowest performance rankings for any of the indicators was compiled. The list of districts with low rankings was reviewed to identify districts with multiple low rankings and/or low ranking for specific indicators. This step involved returning to the individual indicator lists to ensure that districts with particularly low values for a particular indicator were not marginal for other indicators. Seven districts were identified for consideration for the LQA-CS survey (Table 2). Three districts (Uzumba Maramba Pfungwe, Mutoko and Goromonzi) were selected, with financial and logistical constraints in mind. The central statistical office provided printouts of the population by ward and census enumeration unit (CEU) for the 3 districts and 150 CEUs were systematically selected to obtain starting locations for clusters of 20 live births each. Fifty CEUs were systematically selected from the 150 for the first sample (1 000 live births) of the double-sample LQACS design. With this sample design, if no NT cases are identified among the first 1 000 live births, the survey is halted and NT is accepted as eliminated. If 4 cases of NT are identified in the first sample, the survey is halted with a decision that NT has not been eliminated. However if 1, 2 or 3 cases of NT are identified in the first sample, survey of the second sample begins. If a total of 3 or fewer NT cases are found in the combined first and second samples (3 000 live births), NT elimination is accepted. However, if at any time during the second sample, the total of identified NT cases exceeds 3, the survey is stopped, and NT is considered not eliminated.

An additional objective in the first sample was to measure TT coverage among mothers who gave birth 1-13 months RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 14, 6 AVRIL 2001

before the start of the survey and women aged 15-49 (the target age group of the Ministry of Health). These measurements were made on a systematic subsample (200) of the mothers of liveborn children and of 400 fertile-age women residing in households in which live births had not occurred.

début de l’enquête et chez les femmes de 15-49 ans (classe d’âge ciblée par le Ministère de la santé). La mesure a été faite sur un sous-échantillon systématique de 200 mères ayant donné naissance à un enfant vivant et de 400 femmes en âge de procréer faisant partie de ménages où aucune naissance vivante n’a eu lieu.

Table 2 Districts identified as being at highest risk for neonatal tetanus (NT)a Tableau 2 Districts identifiés comme étant exposés au risque maximal de tétanos néonatal (TN)a NT reported District TN déclaré 1998 1999 Clean delivery Accouchement médicalisé 1998 1999 TT2 + coverage Couverture par TT2+ 1998 1999 Antenatal care Soins prénatals 1998 1999 DTP3 coverage Couverture par DTC3 1998 1999

Uzumba Maramba Pfungwe

NR

0

NR

35%

NR

87%

NR

68%

NR

31%

Goromonzi

0

0

76%

68%

35%

103%

26%

58%

26%

129%

Lupane

0

0

58%

57%

49%

54%

76%

71%

65%

65%

Umguza

0

0

59%

62%

71%

42%

38%

48%

36%

34%

Umzing

0

0

58%

55%

53%

49%

64%

62%

61%

64%

Mutoko

0

0

88%

85%

24%

61%

36%

79%

24%

97%

Gweru a

0

0

82%

83%

53%

47%

57%

56%

52%

52%

Reported values for selected indicators: NT = number of cases; all others are percentages; NR = no report received. – Valeurs notifiées de quelques indicateurs: TN: nombre de cas; les autres chiffres représentent des pourcentages; ND: non déclaré.

The selected CEUs were plotted on maps of the 3 districts, and individual maps and instructions for locating each CEU were photocopied and provided for each cluster. The basic interview form was designed to record numbers and sizes of households visited, identify households in which live births and TT histories of fertile-age women were recorded. The form was also used to record information on eligible live births which had occurred between 13 months and 1 month preceding the survey, neonatal deaths among those births, and TT histories of every fifth mother of eligible liveborn children. A supplementary form was used to record the TT status of 8 fertile-age women per cluster encountered in the first sample of 50 clusters. The form for the second sample was identical to the first form described above, excluding the section on the immunization status of mothers. A separate form was used to record information on each neonatal death among eligible live births; the information on conditions at birth, the mother’s TT status, care of the umbilical stump, signs preceding death and other pertinent information were used to diagnose, or exclude, NT as the cause of death.

Les UR sélectionnées ont été reportées sur des cartes des 3 districts, et des cartes et des instructions individuelles pour la localisation de chaque UR ont été photocopiées et fournies pour chaque grappe. Le questionnaire de base a été conçu pour pouvoir enregistrer le nombre de ménages visités et leur taille, et identifier les ménages où des naissances vivantes et des vaccinations par TT chez les femmes en âge de procréer ont été enregistrées. Le questionnaire a également servi à noter les données concernant les naissances vivantes conformes aux critères de l’enquête survenues entre 1 et 13 mois avant l’enquête, les décès néonatals parmi ces enfants, et les antécédents de vaccination par TT des mères des enfants nés vivants déclarés bons pour l’enquête (1 mère sur 5). Un questionnaire complémentaire a été utilisé pour noter la situation vaccinale par TT de 8 femmes en âge de procréer pour chaque grappe appartenant aux 50 grappes du premier échantillon. Le questionnaire utilisé pour le deuxième échantillon était identique à celui du premier échantillon décrit plus haut, à l’exception de la partie concernant la situation vaccinale des mères. Un questionnaire séparé a été utilisé pour enregistrer les données concernant chacun des décès néonatals parmi les naissances vivantes bonnes pour l’enquête. Les données recueillies, notamment sur l’état de l’enfant à la naissance, la situation vaccinale de la mère vis-à-vis de TT, les soins du cordon ombilical, les signes précédant la mort, ont été utilisées pour porter ou exclure un diagnostic de TN en tant que cause du décès. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 14, 6 APRIL 2001

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Thirty-six public health nurses were recruited from all parts of the country to serve as interviewers. During training sessions for these nurses, demonstrations and practice on completion of each of the survey forms was provided. In addition to demonstrations and supervised practice, printed guidelines were provided on how to ask lead-in questions about past pregnancies and signs of life at birth to increase the sensitivity of detecting and recording live births which occurred during the period of eligibility for the survey. Demonstrations on how to elicit and record information from respondents about neonatal deaths were also emphasized during training. The characteristic pattern of signs associated with the development of NT was described and discussed to ensure that the sensitivity and specificity of diagnosis of NT by verbal autopsy would be optimal. Following training and practice, the public health nurses were assigned to 5 field supervisors, 4 of whom participated in the initial review and planning for the survey. Among the 1 000 live births recorded in the first sample, 9 neonatal deaths were recorded. Of those deaths, 1 was attributable to NT. Because a decision could not be made from the results of the first sample, the second sample was surveyed. No deaths attributable to NT were found in the second sample of 2 000 live births. The point estimate for NT from the survey was below the elimination threshold; for the 3 districts the point estimate was 0.3 per 1 000 live births (95% confidence interval, 0.02 per 1 000 to 1.6 per 1 000). The survey results on TT coverage (Table 3) support the assumption that the combination of TT administered through routine immunization and during antenatal care visits produced levels of TT coverage in the 3 districts which met the criteria of the algorithm for NT elimination. The review of Zimbabwe’s sustained performance, the assessment of that performance based on the algorithm and

Trente-six infirmières de santé publique ont été recrutées comme enquêtrices dans tout le pays . Pendant leur formation, elles ont pu assister à des démonstrations sur le recueil des données avec chacun des questionnaires de l’enquête et pratiquer. A côté des démonstrations et de la pratique sous supervision, des guides imprimés leur ont été fournis sur la manière de poser les questions introductives sur les grossesses passées et les signes de vie à la naissance afin d’augmenter la sensibilité de la détection et de l’enregistrement des naissances vivantes survenues pendant la période concernée par l’enquête. La formation a également insisté sur les démonstrations montrant comment obtenir et enregistrer les informations des répondants sur les décès néonatals. Le tableau caractéristique associé à la survenue du TN a été décrit et discuté pour faire en sorte que la sensibilité et la spécificité du diagnostic de TN par autopsie verbale soient maximales. Après la formation et la pratique, les infirmières de santé publique ont été placées sous la responsabilité de 5 superviseurs de terrain, dont 4 ont participé à l’examen initial et à la planification de l’étude. Sur les 1 000 naissances vivantes sélectionnées dans le premier échantillon, 9 décès néonatals ont été enregistrés. Parmi ces décès, 1 était attribuable au TN. Aucune décision n’ayant pu être prise après examen du premier échantillon, on a donc procédé à l’examen du deuxième échantillon. Aucun décès attribuable au TN n’a été observé dans ce second échantillon de 2 000 naissances vivantes. L’estimation ponctuelle à partir de l’enquête concernant le TN se situait en-dessous du seuil défini pour l’élimination; dans les 3 districts, l’estimation ponctuelle est de 0,3 pour 1 000 naissances vivantes (intervalle de confiance à 95%: 0,02 pour 1 000 à 1,6 pour 1 000). Les résultats de l’enquête sur la couverture par TT (Tableau 3) sont conformes à l’hypothèse que l’association de la vaccination systématique et de la vaccination lors des visites prénatales donne un niveau de couverture par TT conforme aux critères de l’algorithme pour l’élimination du TN dans les 3 districts. Les bons résultats obtenus par le Zimbabwe et leur persistance, leur évaluation par l’algorithme et les conclusions de l’en-

Table 3. Estimated card retentiona and TT coverage from a community-based survey in 3 high-risk districts, Zimbabwe, November 2000 Tableau 3 Taux estimé de conservation de la cartea et de couverture par TT dans une enquête en communauté réalisée dans 3 districts à haut risque, Zimbabwe, novembre 2000

With card / Avec carte

TT1

TT2

TT3

TT4

TT5

Mothers – Mères

28% (20%-37%)

96% (91%-97%)

83% (76%-89%)

49% (40%-57%)

27% (21%-33%)

14% (10%-19%)

Women aged 15-49/ Femmes âgées de 15-49 ans

13% (9%-17%)

89% (84%-93%)

78% (71%-82%)

48% (42%-55%)

26% (21%-31%)

13% (10%-17%)

a Percentage of women who had an immunization card at the time of the survey. – Pourcentage de femmes ayant une carte de vaccination au moment de l’enquête.

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 14, 6 AVRIL 2001

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the results of the survey suggest that Zimbabwe has achieved NT elimination. Editorial note. Although Zimbabwe has been judged to have achieved NT elimination, it should be remembered that NT cannot be eradicated and elimination status needs to be maintained through continuous provision of antenatal care, clean delivery services and TT for childbearing women. Financial problems hampered field supervision during the survey. In addition to increasing the cost, timely monitoring of data collected in the field was not possible. For example, recording of household size was inconsistent among the interview teams. In previous surveys, average household size and the crude birth rate have been estimated from survey results for comparison with data from other sources. Although inconsistent recording of household size was identified as a problem during the first sample, the problem persisted. Underrecording of neonatal deaths has been continually observed during these surveys. The usual explanations offered by local authorities are reticence to report a live birth which resulted in neonatal death, or to consider early neonatal deaths as stillbirths; in either situation, the live birth would not be recorded with the current questionnaire. In this survey, the lead-in question to identify eligible live births was whether any woman in the household had been pregnant during the preceding 2 years, if the delivery occurred during the 12-month period of eligibility, and whether there was any cry, movement or gasp/breath. In future surveys, it may be useful to expand the questionnaire to identify and record all eligible pregnancies and their outcomes – e.g. ask probing questions to identify unacknowledged pregnancies if the youngest child is у 30 months of age and to record the outcomes of all pregnancies which, if carried to term, could have resulted in an eligible live birth. Ⅲ

quête laissent penser que le Zimbabwe est parvenu à éliminer le TN. Note de la rédaction. Si l’on estime que le Zimbabwe est parvenu à éliminer le TN,  il faut cependant ne pas oublier que le TN ne peut pas être éradiqué et que l’élimination a besoin d’être entretenue par la pratique ininterrompue des soins prénatals, la présence de services d’accouchement médicalisé et la vaccination par TT des femmes enceintes. Pendant l’enquête, la supervision sur le terrain a souffert de difficultés financières. Non seulement le coût a augmenté, mais le contrôle en temps voulu des données recueillies sur le terrain n’a pas été possible. Par exemple, les données concernant la taille des ménages ne concordaient pas d’une équipe d’enquêteurs à l’autre. Dans les enquêtes antérieures, la taille moyenne des ménages et le taux brut de natalité ont été estimés à partir des enquêtes et comparés avec les données tirées d’autres sources. La nonconcordance des enregistrements concernant la taille des ménages est un problème qui a été identifié dès le premier sondage, mais qui a persisté. La sous-déclaration des décès néonatals est systématiquement observée au cours de ces enquêtes. Les explications habituellement proposées par les autorités locales sont la réticence à déclarer une naissance vivante qui s’est soldée par un décès néonatal et la tendance à considérer que les décès néonatals précoces sont des mortinaissances; dans un cas comme dans l’autre, une naissance vivante n’est pas enregistrée comme telle dans le questionnaire actuel. Dans cette enquête, la question introductive destinée à identifier les naissances vivantes conformes aux critères de l’enquête était de savoir si, dans le ménage, une femme avait été enceinte au cours des 2 années précédentes, si l’accouchement avait eu lieu pendant les 12 mois concernés par l’enquête et si l’enfant avait crié, bougé ou respiré/suffoqué. Dans les futures enquêtes, il pourrait être utile de développer le questionnaire pour pouvoir identifier et enregistrer toutes les grossesses bonnes pour l’enquête et leur issue – à savoir poser des questions qui permettent de valider les réponses, pour pouvoir identifier les grossesses méconnues si l’enfant le plus jeune a у 30 mois et enregistrer l’issue de toutes les grossesses qui, si elles avaient été menées à terme, auraient pu avoir pour issue une naissance vivante relevant des critères de l’enquête. Ⅲ

Where to obtain the WER through Internet (1) WHO WWW SERVER: Use WWW navigation software to connect to the WER pages at the following address: http://www.who.int/wer / (2) E-MAIL LIST: An automatic service is available for receiving notification of the contents of the WER and short epidemiological bulletins. To subscribe, send an e-mail message to majordomo@who.ch. The subject field may be left blank and the body of the message should contain only the line subscribe wer-reh. Subscribers will be sent a copy of the table of contents of the WER automatically each week, together with other items of interest. 106

Comment accéder au REH sur Internet? 1) Par le serveur Web de l’OMS: A l’aide de votre logiciel de navigation WWW, connectez-vous à la page d’accueil du REH à l’adresse suivante: http://www.who.int/wer/ 2) Par courrier électronique: Un service automatique de distribution du sommaire du REH et de brefs bulletins épidémiologiques est disponible par courrier électronique. Pour s’abonner à ce service, il suffit d’envoyer un message à l’adresse suivante: majordomo@who.ch. Le champ «Objet» peut être laissé vide et, dans le corps du message, il suffit de taper subscribe wer-reh. Les abonnés recevront chaque semaine une copie du sommaire du REH, ainsi que d’autres informations susceptibles de les intéresser.

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