Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга: Копенгаген, Дания, 26–27 февраля 2019 г.

ЕВРОПЕЙСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕХНИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТАТИВНОЕ СОВЕЩАНИЕ ПО ВОПРОСАМ СКРИНИНГА Копенгаген, Дания 26-27 февраля 2019 г Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга Копенгаген, Дания 26-27 февраля 2019 г. АННОТАЦИЯ 26–27 февраля 2019 г. в Копенгагене Европейским региональным бюро ВОЗ было проведено региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга, направленное на подробное рассмотрение пользы и вреда скрининговой диагностики в свете последних научных данных и опыта стран. Это консультативное совещание стало первым шагом инициативы Европейского регионального бюро, направленной на совершенствование процесса принятия политических решений, связанных с проведением скрининговых мероприятий. В нем приняли участие 55 экспертов из 16 стран, в том числе ученые и наблюдатели от неправительственных организаций. В ходе совещания были определены 13 общих вопросов, а также связанные с ними проблемы и области, требующие разработки или дальнейшей поддержки со стороны ВОЗ. Ключевые слова NEOPLASMS – PREVENTION AND CONTROL EARLY DIAGNOSIS MASS SCREENING EUROPE HEALTH POLICY Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро (http://www.euro.who.int/pubrequest). © Всемирная организация здравоохранения, 2019 г. Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой- либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения. Содержание Сокращения ..................................................................................................................................................3 Введение .......................................................................................................................................................1 Открытие, основные концепции и принципы проведения скрининга, перспективы на будущее .......1 Предварительная повестка дня и ожидаемые результаты .................................................... 1 Обследование на наличие неинфекционных заболеваний и скрининг на всех этапах жизни: определение, сфера охвата, принципы, общие вопросы, польза и вред ............................. 2 Скрининг: перспективы на будущее ....................................................................................... 4 Обсуждение ............................................................................................................................... 5 Опыт стран, возможности, проблемы и дилеммы, связанные с проведением скрининга . 5 Скрининг на конкретные заболевания на разных этапах жизни ..........................................................10 Практика антенатального скрининга: предварительные результаты исследования с использованием смешанных методов ................................................................................... 10 Скрининг новорожденных на метаболические и эндокринные заболевания ................... 11 Скрининг новорожденных на метаболические и эндокринные заболевания в Германии11 Скрининг слуха новорожденных в Европейском регионе ................................................. 11 Опыт родителей новорожденных с положительными результатами скрининга на муковисцидоз в Баварии .................................................................................................................................... 12 Скрининг на психические расстройства и суицидальное поведение у подростков ........ 12 Скрининг на депрессию, нарушения, связанные с употреблением алкоголя, и деменцию13 Проведение медицинских осмотров для взрослых / скрининг на сердечно-сосудистый риск 13 Скрининг с использованием компьютерной томографии для оценки состояния здоровья бессимптомных пациентов .................................................................................................... 14 Скрининг на онкологические заболевания .......................................................................... 14 Скрининг на конкретные заболевания на всех этапах жизни: общие принципы, общие вопросы и подходы стран ............................................................................................................................................15 Почему скрининг не проводится, когда есть фактические данные в поддержку его проведения? .................................................................................................................................................. 15 Почему скрининг проводится, когда фактические данные отсутствуют? ........................ 16 Каковы возможности для изменения практики проведения скрининга? .......................... 16 Подход систем здравоохранения к скринингу ........................................................................................17 Организация скрининговых программ ................................................................................. 17 Применение комплексного и согласованного подхода систем здравоохранения к скринингу 18 Влияние грамотности врачей в вопросах медицинских рисков на рекомендации по скринингу и консультативную помощь ...................................................................................................... 20 Внедрение и отмена программ скрининга ..............................................................................................21 Албания.................................................................................................................................... 21 Инновационное партнерство ЕС для совместных действий против рака и опыт Финляндии 22 Российская Федерация ........................................................................................................... 22 Испания .................................................................................................................................... 22 Региональное отделение Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) для Восточной Европы и Центральной Азии ............................................................................. 23 Обсуждение ............................................................................................................................. 24 Заключение и последующие шаги ...........................................................................................................24 Закрытие совещания ..................................................................................................................................28 Библиография .............................................................................................................................................29 Приложение 1 Список справочных документов ....................................................................................30 Приложение 2 Программа ........................................................................................................................31 Приложение 3 Список участников ..........................................................................................................34 Сокращения AБA аневризма брюшной аорты АНС антенатальный скрининг ВПЧ вирус папилломы человека ЕС Европейский союз ИОСЗ индивидуальная оценка состояния здоровья КТ компьютерная томография МА мерцательная аритмия МВ муковисцидоз (кистозный фиброз) НИЗ неинфекционное заболевание ПМСП первичная медико-санитарная помощь ССЗ сердечно-сосудистые заболевания ФКН фенилкетонурия NICE Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи PPV прогностическая ценность положительного результата QA гарантия качества Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 1 Введение В последние годы страны Европейского региона ВОЗ активно используют новые программы скрининга для выявления заболеваний и обследования состояния здоровья населения на протяжении всей жизни. Несмотря на это, лица, формирующие политику, специалисты в области здравоохранения и общественность недостаточно осведомлены о потенциальном вреде скрининговой диагностики, а также о затратах и требованиях, связанных с осуществлением эффективной программы скрининга. С учётом вышеизложенного, 26-27 февраля 2019 г. Европейское региональное бюро ВОЗ провело в Копенгагене техническое консультативное совещание по вопросам скрининга, направленное на подробное рассмотрение пользы и вреда скрининговой диагностики в свете последних научных данных и опыта стран. Это консультативное совещание стало первым шагом инициативы Регионального бюро, направленной на усовершенствование процесса принятия политических решений, связанных с проведением скрининговых мероприятий. В нем приняли участие 55 экспертов из 16 стран, в том числе ученые и наблюдатели от неправительственных организаций. Заседания проходили под председательством руководителей программ Отдела неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Регионального бюро, которые принимали участие в подготовке к совещанию. Докладчиком выступила Sue Cohen, консультант ВОЗ. В Приложении 1 содержится список справочных документов, в Приложении 2 - программа совещания, а в Приложении 3 - список участников. Открытие, основные концепции и принципы проведения скрининга, перспективы на будущее Консультативное совещание было открыто Bente Mikkelsen от имени Регионального бюро ВОЗ. Она поприветствовала собравшихся в Копенгагене и поблагодарила коллег за организацию совещания по этой важной теме. Она также обратилась к участникам с предложением поделиться своим опытом проведения скрининга и выявленными пробелами в знаниях и понимании с целью корректировки будущей программы работы. У всех государств-членов имелись важные проблемы в этой области. Положительный аспект, связанный с тем, что проведение скрининговой диагностики зачастую инициируется общественностью или правительством, рассматривался на фоне того факта, что скрининговая диагностика имеет негативные последствия и часто может создавать проблемы для служб диагностики и лечения, связанные с наличием потенциала кадровых ресурсов. Целью технического консультативного совещания было обсуждение использования многосекторального подхода к проведению скрининга на всех этапах жизни. В заключение д-р Mikkelsen поблагодарила Федеральное министерство здравоохранения Германии, оказавшее финансовую поддержку в подготовке и проведении совещания. Предварительная повестка дня и ожидаемые результаты Jill Farrington из Отдела неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни присоединилась к приветствию участников и поблагодарила коллег из групп секретариата ВОЗ, сотрудничающих центров ВОЗ, технических экспертов и политиков из государств-членов за Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 2 их вклад и содействие разработке справочных материалов для настоящего технического консультативного совещания. В Регионе в целом наблюдается рост популярности скрининговой диагностики и проведения медицинских осмотров, однако имеются существенные различия в подходах к проведению скрининга между странами. Создается впечатление, что решения о проведении скрининга зачастую основываются не на фактических данных, а зависят от других факторов. Кроме того, качество скрининговых исследований варьирует, вследствие чего польза от скрининга реализуется не полностью. На совещании была рассмотрена предложенная повестка дня и обсуждены ожидаемые результаты. Ключевые принципы и критерии проведения успешного скрининга связаны с соображениями этики, справедливости и экономической эффективности. На совещании были рассмотрены позиции стран, подходы систем здравоохранения, а также внедрение и отмена программ скрининга. Итоги совещания послужат основой серии документов по вопросам политики, рекомендаций для проведения дальнейших исследований и общеевропейской конференции в конце текущего года. Обследование на наличие неинфекционных заболеваний и скрининг на всех этапах жизни: определение, сфера охвата, принципы, общие вопросы, польза и вред В первом докладе, а также в информационно-справочном документе № 1, были рассмотрены принципы и концепции скрининга. В публикации ВОЗ о принципах и практике проведения обследований на наличие заболеваний Уилсона и Юнгнера 1968 года (1) обследование на заболеваемость (скрининг) было определено как: “…предположительная идентификация невыявленной болезни или дефекта путем использования тестов, анализов или других процедур, которые можно применить быстро. Методики, применяемые при обследовании, позволяют выделить внешне здоровых лиц, которые предположительно страдают от тех или иных болезней, среди тех, которые предположительно этих болезней не имеют. Эти методы не претендуют на диагностическое значение. Лица с положительными или подозрительными результатами должны направляться к врачам для установления диагноза и необходимого лечения.” Целью обследований является снижение смертности и/или заболеваемости, а также частоты возникновения целевого патологического состояния или фактора риска. Участники рассмотрели принципы, описанные Уилсоном и Юнгнером. 1. Болезнь должна быть серьезным нарушением состояния здоровья. 2. Должна существовать возможность лечения этой болезни. 3. Должны быть доступны возможности для диагностики и лечения. 4. Болезнь должна иметь латентную стадию. 5. Должны существовать тесты или анализы на наличие болезни. 6. Тесты должны быть приемлемыми для населения. 7. Должно иметься адекватное понимание естественного развития болезни. 8. Должна существовать согласованная политика в отношении категорий пациентов, направляемых на лечение. 9. Общие затраты на выявление случаев болезни должны быть экономически сбалансированы по отношению к медицинским расходам в целом. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 3 10. Выявление случаев болезни должно быть непрерывным процессом, а не единовременным проектом. Несмотря на то, что эти принципы выдержали испытание временем и остаются крайне полезными, участники совещания отметили, что некоторые аспекты было бы целесообразно обновить. На принятие решений в отношении проведения скрининговой диагностики могут влиять различные этические аспекты, в том числе утилитаризм, деонтология,1 принцип primum non nocere (“не навреди”), а также независимость пациента в принятии решения как альтернатива патернализму. Соображения справедливости и то, какое воздействие они оказывают на население, могут также влиять на принятие решения. Скрининг имеет тенденцию способствовать увеличению неравенства, потому что богатые люди с большей степенью вероятности примут предложение о проведении скрининга. В связи с этим, в дополнение к принципам, предложенным Уилсоном и Юнгнером, странам необходимо наличие соответствующих критериев для принятия решений о необходимости проведения скрининга на различные патологические состояния. Чтобы быть действенными, они должны отражать ценности и предпочтения стран, а также состояние местной экономики здравоохранения. При принятии решения о необходимости проведения скрининга должна учитываться чистая выгода по сравнению с вредом от проведения исследований для населения, участвующего в скрининговых мероприятиях. К преимуществам проведения скрининга могут относиться снижение смертности, проведение менее радикального лечения, снижение заболеваемости и частоты возникновения болезни. К вредным последствиям скрининга может относиться более длительное течение болезни, гипердиагностика, получение ложноотрицательных или ложноположительных результатов, чрезмерное лечение, индуцированная заболеваемость, индуцированная смертность и повышенный дистресс (2). Наличие вреда от проведения скрининговой диагностики не всегда учитывалось или количественно определялось в исследованиях, посвященных оценке эффективности программ скрининга на онкологические заболевания. Ландшафт и условия, в которых проводится обследование на заболеваемость сложны и постоянно меняются; само понятие скрининга эволюционировало со времени публикации работы Уилсона и Юнгнера. Например, теперь известно, что проведение программ скрининга может создавать значительную нагрузку на службы и системы здравоохранения. Кроме того, понятия гипердиагностики - когда в ходе проведения скрининга диагностируют заболевание, которое, если бы его не выявили, не принесло бы человеку никакого вреда, - во времена Уилсона и Юнгнера не существовало. Одним из последствий гипердиагностики является то, что она способствует “парадоксу популярности”, когда истории пациентов, переживших ту или иную болезнь, выступают в качестве стимула для поддержки проведения скрининга и могут заставить переоценить его пользу. Необходимо уделять дополнительное внимание тому, как политика влияет на науку. Например, при разработке критериев проведения скрининга следует внимательно учитывать ценности и предпочтения стран и населения, определять приоритеты и сообщать о вреде и пользе скрининговой диагностики. К дополнительным проблемам относятся недостаточность научных данных (например, в настоящее время уровень гипердиагностики оценивается в диапазоне 0-41%), необходимость уточнения определений и усовершенствования количественной оценки наносимого вреда, 1 Учение о правах и обязанностях. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 4 отсутствие основанных на фактических данных стратегий по снижению вреда и способов решения проблемы “эмоциональной эпидемиологии”, когда принятие решений о проведении скрининга основано на эмоциях групп давления, а не на фактических данных. Скрининг: перспективы на будущее В начале доклада обсуждалась сложность предсказания будущего скрининговой диагностики и необходимость сосредоточиться на более эффективном использовании имеющихся в настоящее время фактических данных. Во-первых, существуют области, где можно снизить уровень активности. Примером может служить скрининг на рак легких, который проводится в Соединенном Королевстве (в Англии). Сторонники проведения называют его выявлением случаев заболевания, что позволяет обойти отсутствие одобрения со стороны Национального комитета по скринингу. Имеющиеся фактические данные указывают на снижение смертности по конкретным заболеваниям, но не на общее снижение смертности, и есть доказательства потенциального отсутствия экономической эффективности его проведения. Другим примером является скрининг на наличие мерцательной аритмии, который активно пропагандируется во многих частях Англии. Фактические данные о пользе лечения поступают от пациентов, у которых мерцательная аритмия была выявлена во время их визита по другим причинам, а не в рамках проведения универсального скрининга. Во-вторых, можно сделать повысить уровень активности в тех областях, где имеются хорошие фактические данные, прежде чем внедрять новые программы скрининга там, где фактических данных недостаточно. Примером может служить лечение и контроль артериальной гипертонии в Швеции, где лишь 30% пациентов с гипертонией назначалась медикаментозная терапия, несмотря на то, что лечение спасает жизни пациентов. В-третьих, можно опробовать новые методы, такие как введение теста на вирус папилломы человека (ВПЧ) в рамках первичного скрининга на рак шейки матки и, в будущем, начать использование искусственного интеллекта/машинного обучения, несмотря на то, что результаты применения последнего до сих пор неубедительны. В-четвертых, некоторые аспекты могут быть усовершенствованы, например, с помощью применения системного подхода к решению вопросов здравоохранения, такого, как подход, разработанный в рамках проекта Eu-topia (3). В проекте используется системный подход для улучшения результатов скрининга, а также разработаны модели и инструменты, такие как инструмент самооценки для оказания содействия странам. Один приведенный пример служил иллюстрацией того, как определить барьеры для проведения скрининга, а второй определял перечень требований к эффективной программе скрининга: • экспертам следует проводить оценку соответствующей научной литературы; • должна быть возможность выявлять и приглашать на скрининг группы риска в рамках соответствующего регистра заболевания; • пациентам следует предоставлять информацию о скрининге в формате, позволяющем им принять обоснованное решение относительно участия; • должна существовать система, позволяющая предоставлять пациентам результаты скрининга и осуществлять последующее наблюдение; • данные, полученные по итогам проведения скрининга, должны увязываться с данными регистра; Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 5 • подход к проведению скрининговой диагностики должен учитывать интересы всех заинтересованных субъектов, а также тех, кто располагает соответствующими возможностями для поддержания или препятствования проведению скрининга. В финале доклада обсуждалась проблема геномики и скрининга. Для выявления генетических рисков предлагается проведение соответствующих тестов, даже при отсутствии эффективных вмешательств, как в случае болезни Альцгеймера. Несмотря на неэтичность проведения скрининга в таких ситуациях, частные компании делают такие тесты широко доступными. Таким образом, принципы скрининга общеизвестны, и при их строгом соблюдении большого числа проблем не предвидится. Однако существует колоссальное давление, направленное на игнорирование этих принципов, и, учитывая возможность получения огромной прибыли, нужно предпринять все необходимые меры, чтобы не допустить такого развития ситуации. Обсуждение В скрининге используется много различных терминов, таких как систематический, оппортунистический, индивидуальный или скрининг групп высокого риска. Эти термины недостаточно четко и непоследовательно определены, например, означает ли выявление случаев заболевания то же самое, что индивидуальный скрининг. Это серьезная проблема, и для достижения консенсуса в отношении терминологии и определений в этой области требуется дальнейшая работа. В ситуации, когда вред от проведения скрининговых процедур перевешивает пользу, зачастую происходит переход от популяционного скрининга к индивидуальному, или к выявлению случаев заболевания. Кроме того, в тех случаях, когда системы здравоохранения работают на государственных ресурсах и имеются неудовлетворенные потребности, существуют альтернативные издержки, связанные с проведением индивидуального скрининга, и нецелесообразно тратить государственные средства на неэффективные вмешательства. Были сопоставлены объемы исследований и программ для скрининга на онкологические по сравнению с неонкологическими заболеваниями, например, скрининг новорожденных. Страны часто сталкиваются с давлением перенаправить ограниченные ресурсы в области, которые являются прибыльными для производителей. Решение этих вопросов потребует нелегких дискуссий. Определенные направления дальнейшей работы и исследований включали: • повышение грамотности населения в вопросах здоровья • проведение исследований в области скрининговой диагностики • устранение несправедливости, которая может возникать при проведении скринингов • стандартизация количественной оценки вреда и пользы от скрининга. Опыт стран, возможности, проблемы и дилеммы, связанные с проведением скрининга Для получения выборки скрининговой практики и программ в государствах-членах, а также для выявления основных проблем, с которыми они сталкиваются, государствам-членам было предложено ответить на следующие вопросы. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 6 • Каковы основные программы скрининга на неинфекционные заболевания (НИЗ) и другие заболевания на всех этапах жизни, проводимые в их странах? • На основании каких критериев были выбраны именно эти программы скрининга? • Какие программы хорошо работают? Какие считаются наиболее успешными и почему? • Каковы основные проблемы, возникающие при проведении программ? • По каким вопросам требуется дополнительное руководство и региональные обмены? Беларусь Проведение программы скрининга на онкологические заболевания находится на ранних этапах. Она обновляется в рамках модернизации системы здравоохранения и является частью проекта BELMED, который осуществляется с 2016 по 2019 годы. Региональный экспериментальный проект по скринингу на рак молочной железы уже внедрен, и предварительные результаты показывают, что случаи наличия рака молочной железы выявляются на более ранней стадии в рамках проекта, чем до начала его осуществления. Другие направления деятельности связаны с разработкой руководств по скринингу на рак толстой и прямой кишки, рак предстательной железы и молочной железы, а также с внедрением наборов данных, соответствующих рекомендациям ВОЗ. Проблемы, с которыми сталкиваются программы скрининга, включают: использование бумажных носителей, в отсутствие компьютеров, для выявления, приглашения и мониторинга посещаемости скрининговых процедур гражданами, а также нехватку персонала, обученного проводить такие процедуры. Франция Принятие решений и оценка программ скрининга осуществляются Национальным агентством оценки технологий здравоохранения, Национальным агентством общественного здравоохранения и Национальным институтом рака. Проводятся два типа программ скрининга. Первый, скрининг новорожденных, включает проведение анализа крови на наличие фенилкетонурии (ФКН), врожденного гипотиреоза, серповидно-клеточной анемии, врожденной гиперплазии надпочечников, муковисцидоза (МВ) и проверку слуха. Скрининг на дефицит ацил-КоА- дегидрогеназ жирных кислот со средней длиной цепи планируется ввести в следующем году. Второй тип программ - скрининг на рак толстой и прямой кишки, молочной железы и шейки матки. Программа скрининга на рак шейки матки находится на этапе перехода от оппортунистической к организованной. В настоящее время она базируется на результатах цитологии, в будущем предусмотрен переход к скринингу на основе ВПЧ, однако этот процесс достаточно сложный. Национальными ведомствами рекомендуется также проведение других программ скрининга, которые систематически предлагаются, но не являются частью организованных программ. Они включают: ультразвук на пороки развития плода, на Синдром Дауна, на врожденную дисплазию тазобедренного сустава; 20 медосмотров детей; проверки зрения, слуха, здоровья полости рта и проверки на наличие проблем роста и развития для учеников начальной школы; медосмотры для взрослых на наличие гипертонии и анализ мочи. Критерии для введения новых программ скрининга включают наличие фактических данных, приемлемость, стоимость и осуществимость. Кроме того, для изучения экономической эффективности используется экономическое моделирование. Среди проблем, возникающих при проведении скрининга: низкий уровень участия в скрининге на рак толстой и прямой кишки; Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 7 сосуществование оппортунистического скрининга на рак молочной железы, компенсируемого страховыми компаниями; отсутствие у родителей информации, необходимой для принятия обоснованных решений в отношении скрининга детей на редкие заболевания; внедрение новых технологий, в поддержку которых нет полных данных, и исследования продолжаются; охват групп населения, недостаточно охваченных услугами; оценка эффективности в реальных условиях. По ряду направлений будет приветствоваться более широкая поддержка ВОЗ, в том числе дополнительные рекомендации по вопросам содействия принятию обоснованных решений и разработки инструментов оказания помощи в принятии решений. Большое значение будет иметь обсуждение на международном уровне вопросов привлечения граждан к принятию решений о введении, продолжении или прекращении программ скрининга (изучение компромиссных решений, принимаемых гражданами в отношении пользы и вреда скрининговой диагностики, включая их предпочтения). Германия Скрининговая диагностика предлагается в рамках системы обязательного медицинского страхования, существуют правовые нормы, регулирующие проведение медицинских осмотров, раннее выявление заболеваний и организованные программы скрининга. Подробное описание скрининговых процедур содержится в директивах Федерального объединенного комитета и зачастую принимается за основу частными схемами страхования. Принятие решений происходит в рамках консультационного процесса, с использованием в качестве логического обоснования научных обзоров, основанных на фактических данных. Консультационный процесс начинается с независимого научного доклада. Широкому кругу заинтересованных сторон, в том числе представителям пациентов и производителей, предлагается принять участие в консультациях; в некоторых случаях для достижения прогресса бывает необходимо найти компромисс с ключевыми заинтересованными сторонами по ряду параметров программы. Преимуществом такого подхода является возможность обеспечения более эффективного скрининга как со стороны врачей, так и со стороны населения. Скрининговая диагностика в Германии проводится на всех этапах жизненного цикла. Новорожденные обследуются на наличие метаболических и эндокринных состояний, качество слуха, дисплазию тазобедренного сустава и врожденные пороки сердца. В первые шесть лет жизни дети проходят 10 обследований плюс дополнительное обследование в возрасте 12-14 лет. Взрослым предлагается одно обследование в возрасте 18-35 лет, а также последующие медицинские осмотры каждые три года. Начиная с 65 лет, мужчинам предлагается одно обследование на аневризм брюшной аорты (АБА). В настоящее время проводятся консультации о необходимости проведения скрининга на депрессию и гепатит В и С. Программа обследования молочных желез является самой организованной из всех программ скрининга, так как она была разработана в соответствии с руководящими принципами Европейского Союза (ЕС) и предлагается всем женщинам независимо от их страхового статуса. Скрининговая диагностика на рак шейки матки предлагается ежегодно. В последние несколько лет программа претерпела изменения, и с 2020 года женщинам в возрасте 35 лет и старше будут предлагаться скрининг на ВПЧ и цитологические исследования каждые три года. Молодые женщины могут продолжать проходить ежегодный цитологический скрининг. Такое частое обследование не основано на фактических данных, однако необходимость его проведения исходит от запросов населения и некоторых врачей. Это стало разумным компромиссом для переходного этапа программы, но существует необходимость в повышении грамотности населения в вопросах здоровья, необходимой для решения этих проблем. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 8 Программа скрининга на рак кишечника также подверглась пересмотру. С середины 2019 года застрахованные лица в возрасте 50 лет будут приглашаться на обследование и смогут выбирать между иммунологическим анализом кала на скрытую кровь и колоноскопией. Пересмотренные программы будут подвергаться оценке. Проводимый оппортунистический скрининг включает скрининг на рак кожи и пальцевое исследование прямой кишки на рак простаты. В настоящее время проводятся консультации о необходимости тестирования на специфический антиген простаты и проведения скрининга на рак легких. Некоторые из проблем, с которыми сталкивается Германия, связаны с тем, что это большая страна с децентрализованной системой здравоохранения, а законы о защите данных ограничивают доступ к данным мониторинга и оценки. Вклад ВОЗ будет способствовать предоставлению и обмену передовым опытом между странами. Кроме того, доклады и документы, охватывающие основные принципы скрининговой диагностики, ее вреда и гипердиагностики, будут приветствоваться для использования политиками и общественностью. Республика Молдова Были организованы программы скрининга на рак молочной железы, шейки матки, толстой и прямой кишки; после внедрения этих программ было проанализировано изменение эпидемиологии этих видов рака. Хотя наблюдается незначительное увеличение числа случаев заболевания раком молочной железы, выявленных на более ранней стадии, при скрининге на рак толстой и прямой кишки или рак шейки матки соответствующей ситуации не наблюдается. Внедрение программ скрининга поддерживает целый ряд документов политики сектора здравоохранения, в том числе Национальная стратегия по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний на 2012-2020 годы и Национальная программа борьбы с онкологическими заболеваниями на 2016-2025 годы. Основные проблемы, с которыми столкнулась Молдова при внедрении программ скрининга, связаны с нехваткой финансовых ресурсов, трудностями с переходом от оппортунистического к организованному скринингу, предоставлением соответствующей информации для широкой общественности и неадекватным контролем качества проводимой диагностики. Румыния Предлагается скрининг новорожденных на метаболические расстройства (включая ФКН), хроническую диарею, мальабсорбцию и качество слуха. Однако после реформирования системы здравоохранения службы охраны материнства не имеют возможности предоставлять оперативную поддержку детям с диагнозом ФКН. Программа скрининга на рак шейки матки предлагается с 2012 года. Ее внедрение последовало за неожиданным политическим заявлением, и было затруднено последующим отсутствием планирования или финансовых ассигнований. Подход был усовершенствован, и в настоящее время проводятся экспериментальные программы скрининга на рак молочной железы, толстой и прямой кишки. Необходимо создать Национальный комитет по скринингу на онкологические заболевания, в функции которого будет входить разработка руководств и руководящих принципов для проведения экспериментальных программ, а также протоколов мониторинга и оценки. В Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 9 ситуации, когда профессиональные ассоциации стремятся внедрить скрининг, не подтвержденный фактическими данными, очень непросто внедрить руководства, основанные на фактических данных. Трудности с проведением скрининга включают политическое влияние на принятие решений, отсутствие участия и политической поддержки программ (в том числе бюджета и ресурсов), корпоративные интересы производителей и фармацевтического сектора, трудности с охватом уязвимых групп населения и отсутствие участия сектора первичной медико-санитарной помощи. Страна получила бы наибольшую пользу от разработки ВОЗ международных и общеевропейских руководящих принципов, которые будут способствовать обмену передовым опытом между государствами-членами и обеспечению поддержки со стороны международных экспертов в отношении снижения интенсивности скрининговых программ. Словения Скрининговая диагностика доступна бесплатно в рамках системы обязательного медицинского страхования. Скрининг на рак шейки матки начал проводиться в рамках оппортунистической программы скрининга в 1960 году. Анализ программы в 1997 году показал, что снижения частоты возникновения заболевания не произошло, поэтому было принято решение перейти на организованную программу с использованием компьютеризированной системы, руководств и обеспечением контроля качества. К 2003 году программа уже охватывала всю страну. Оценка 2017 года показала, что уровень участия в обследовании достиг 70%, и произошло снижение частоты возникновения рака шейки матки более чем на 50%. В настоящее время планируется переход к первичному скринингу на ВПЧ. С 2008 года людям в возрасте 50-74 лет каждые два года предлагается скрининг на рак толстой и прямой кишки с использованием иммунохимического теста на скрытую кровь в кале. Участие в программе достигло 60%, однако число мужчин, принимающих участие в скрининге, на 10% меньше, чем женщин. Произошло уменьшение числа пациентов с инвазивными болезнями. Скрининг на рак молочной железы был также введен в 2008 году. Женщины приглашаются на обследование каждые два года, и в настоящее время уровень участия составляет 70%. На настоящий момент значительного снижения уровня смертности не наблюдается, однако произошел сдвиг сторону выявления заболевания на ранних стадиях. Медицинские осмотры предлагаются на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) с самого рождения: будущим мамам, новорожденным, детям дошкольного возраста и детям школьного возраста. Эти осмотры включают измерение роста, веса, оценку развития, речи и владения языком, слуха и зрения. Медицинские осмотры на болезни сердечно-сосудистой системы проводятся для всего населения в возрасте 30-70 лет. Они включают обследование на наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), хронических обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета, на повышенное содержание липидов в крови, депрессию, специфический антиген простаты и факторы риска, такие как курение, употребление алкоголя и нарушение режима питания. В общинных медицинских центрах лицам с выявленными факторами риска предлагаются различные профилактические мероприятия. Вклад ВОЗ приветствовался бы в ряде областей, таких как проведение технических консультаций в поддержку обновления программ, получение научных данных в поддержку принятия решений Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 10 по проведению программ обследования подростков, потребности которых меняются, а также разработка стратегий улучшения доступа и обеспечения охвата уязвимых групп населения. Обсуждение Последовавшее широкое обсуждение включало такие темы, как: исследования в области внедрения скрининга с вопросами о количественной оценке экономической эффективности как часть оценки экспериментальной программы; определения и терминология (например, разница между регулярными медицинскими осмотрами и скринингом); фактические данные (например, оправдано ли проведение скрининга на AБA при изменении уровней курения). Политики, которые хотели бы внести изменения в программы, сталкиваются с практическими трудностями. Например, несмотря на то, что проведение медицинских осмотров детей может быть широкомасштабным, а преимущества неясными, их проведение трудно прекратить. Кроме того, поскольку данные зачастую недостаточны, они трудно поддаются правильной оценке. Поскольку медицинские осмотры часто не рассматриваются в качестве программ скрининга, они обычно не проводятся с большой тщательностью (как та, что наблюдается при проведении программ скрининга на рак). Еще одна проблема, с которой столкнулись несколько стран, связана с тем, как регулировать личную заинтересованность широкого круга сторон, таких как профессиональные ассоциации, политики и общественность. Даже в странах с эффективным управлением все еще существуют неорганизованные программы. Участники предложили несколько способов поддержки принятия решений и их осуществления, в том числе механизмы эффективного управления, обмен передовым опытом, международное руководство, проведение экспериментальных проектов и разработку документов, охватывающих основные принципы и концепции. Поддержка в проведении оценки необходима небольшим странам, в которых не обязательно имеются собственные эксперты внутри страны. Скрининг на конкретные заболевания на разных этапах жизни В рамках этой сессии участникам были представлены стендовые доклады по ряду тем. Ниже приводятся основные моменты каждого из докладов. Практика антенатального скрининга: предварительные результаты исследования с использованием смешанных методов В данном стендовом докладе, а также во вспомогательном информационно-справочном документе № 8, были представлены результаты опроса, проведенного в Европейском регионе ВОЗ, по проведению антенатального скрининга (АНС), включая дородовое наблюдение. Ответы были получены от 25 стран с информацией о проведении 19 мероприятий АНС, рекомендованных ВОЗ или Национальным институтом здравоохранения и совершенства медицинской помощи (NICE). В них входили рутинные дородовые осмотры будущих матерей (измерение веса, проверка на анемию, бессимптомную бактериурию, насилие со стороны интимного партнера, сахарный диабет беременных, измерение артериального давления и проведение общего анализа мочи), анализ на инфекционные заболевания (ВИЧ, сифилис, туберкулез, вирус гепатита В, краснуху и хламидию), а также исследование состояния плода (эмбриональное развитие, УЗИ до истечения 24 недель, эхокардиография плода, установление группы крови и резус-фактора, анализ на атипичные антитела к антигенам эритроцитов, гемоглобинопатию и синдром Дауна). В ходе опроса также была собрана информация о 14 мероприятиях АНС, не рекомендованных ВОЗ или NICE. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 11 Большинство опрошенных стран (88%) имеют официальные национальные руководства, однако лишь 56% руководств были обновлены и являются всеобъемлющими. Все страны использовали другие руководства вместе с официальными национальными руководствами. Внедрение АНС, рекомендованного ВОЗ или NICE, находится на субоптимальном уровне, лишь одна рекомендация (УЗИ до истечения 24 недель) выполняется во всех странах. Скрининг новорожденных на метаболические и эндокринные заболевания Обзор программ скрининга новорожденных на метаболические и эндокринные заболевания в Европейском регионе ВОЗ показал, что число заболеваний, на выявление которых проводится скрининг, варьирует от 0 до 40. Кроме того, существует значительная разница в охвате скрининговыми процедурами, а также в пороговых значениях и правилах, регулирующих порядок отчетности. Несмотря на то, что полезность обследования новорожденных на наличие метаболических и эндокринных заболеваний доказана, поскольку это способствует сохранению жизни и предотвращению инвалидности, рекомендации ВОЗ в отношении скрининга новорожденных на наличие заболеваний отсутствуют, и также отсутствуют рекомендации по вопросам политики и прямой контроль на европейском уровне. Существует необходимость разработки нормативных актов на уровне стран, регулирующих лечение, составление отчетности, последующее наблюдение, наличие группы экспертов для анализа результатов скрининга, а также лучшего охвата скринингом. Кроме того, соответствующее руководство и поддержка заинтересованных сторон будут содействовать уменьшению неравенства в скрининге и повышению качества жизни детей в Европейском регионе. Разработка общеевропейских стандартов позволит обеспечить высокое качество программ скрининга. Скрининг новорожденных на метаболические и эндокринные заболевания в Германии Национальная программа скрининга новорожденных в Германии существует с 2005 года. Проведение этого вида скрининговой диагностики регулируется обязательными руководствами для всех федеральных земель Германии. Полученные в ходе скрининга пробы распределяются по 11 лабораториям. В период с 2006 по 2016 год было обследовано 7 645 204 новорожденных, что соответствует уровню охвата 99,9%. Показатели чувствительности низкие, что свидетельствует о высоком качестве методики тестирования и аналитических методов. Растущее число заболеваний, на которые можно проводить обследование, является ключевым вопросом для проведения программ скрининга новорожденных. Перед введением каждого нового обследования на целевое заболевание, необходимо получить абсолютные доказательства пользы по сравнению с вредом. Новые программы требуют постоянного мониторинга. Скрининг слуха новорожденных в Европейском регионе Обзор практики, касающейся проверки слуха у новорожденных в Европейском регионе, показал, что для всего Региона в целом данных нет. Универсальный скрининг слуха новорожденных проводится в 33 странах, но охват сильно варьирует. Политическая поддержка такого скрининга Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 12 варьирует от настоятельных рекомендаций или нормативных актов до отсутствия каких-либо заявлений. Кроме того, отсутствует стандартизация протоколов и контрольных данных. По имеющимся данным, только 17 стран имеют стандартизированные протоколы, используемые во всех больницах или медицинских центрах, и восемь стран имеют контрольные данные и показатели качества. Опыт родителей новорожденных с положительными результатами скрининга на муковисцидоз в Баварии Опросник, предложенный 192 семьям в Баварии с вопросами об их восприятии процесса проведения скрининга на МВ и о качестве информирования о положительном результате обследования, был заполнен 105 (54,7%) семьями. После получения сообщения о положительных результатах скрининга 86,4% родителей были глубоко встревожены или обеспокоены. Однако семьи, которые были проинформированы о положительных результатах скрининга специалистом по МВ (28,6%), были более удовлетворены полученной информацией (80,0% против 50,0%), чем те, кому о результатах сообщили сотрудники родильного отделения. Опросник также показал, что 77,7% семей считают, что период ожидания с момента получения информации о результатах скрининга до проведения диагностического тестирования в течение трех и более дней является слишком долгим. Скрининг на психические расстройства и суицидальное поведение у подростков В стендовом докладе, а также во вспомогательном информационно-справочном документе № 4, были представлены результаты систематического обзора литературы по вопросам скрининга на психические расстройства и суицидальные поведение у подростков. Все исследования проводились в странах с высоким уровнем дохода. Имеются неубедительные доказательства в поддержку эффективности скрининга на психические расстройства. Анализ двух систематических обзоров, опубликованных в 2016 и 2018 годах, в которых рассматривался скрининг на суицидальное поведение у подростков, показал, что проведение скрининговых программ не способствовало уменьшению суицидальных мыслей и попыток совершить самоубийство среди подростков. Трудности с обеспечением эффективности программ скрининга были связаны с отсутствием инструментов с оптимальными психометрическими характеристиками, отсутствием национальной политики в области охраны психического здоровья, ограниченностью предоставляемых услуг в области охраны психического здоровья, отсутствием профессиональных навыков, отсутствием систематических возможностей направления пациентов к специалистам и социокультурными факторами. В стендовом докладе был сделан вывод, что существует недостаток фактических данных, необходимых для обоснования проведения универсального скрининга на психические расстройства, особенно в Регионе, где имеются лишь ограниченные данные. В докладе также предлагалось проведение дополнительных исследований, прежде чем рекомендовать или не рекомендовать проведение скрининга на психические расстройства. Основываясь на проведенном обзоре литературы, в докладе не рекомендуется проводить скрининг на суицидальное поведение. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 13 Скрининг на депрессию, нарушения, связанные с употреблением алкоголя, и деменцию В стендовом докладе, а также в информационно-справочном документе № 5, были представлены результаты проведения систематического поиска информации по вопросам проведения скрининговой диагностики и руководящих принципов по трем патологиям в материалах профессиональных и правительственных организаций в Европе и Северной Америке. Поиск охватывал 126 документов, которые были извлечены и включены в обзор. Имеется ряд эффективных инструментов скрининга на депрессию. В настоящее время фактические данные в поддержку программ проведения скрининга на депрессию не очень убедительны. В некоторых руководствах рекомендуется проведение рутинного скрининга на депрессию в системе первичной медико-санитарной помощи, однако в большинстве руководств такие рекомендации отсутствуют. Имеется ряд проверенных инструментов скрининга на нарушения, связанные с употреблением алкоголя. Проведение скрининга рекомендуется в большинстве терапевтических медицинских учреждений и в системе первичной медико-санитарной помощи. Чистая польза от проведения скрининговой диагностики и кратких консультаций по поводу изменения поведения и отказа от нездорового употребления алкоголя у взрослых является статистически значимой, но имеет умеренное воздействие. Имеется целый ряд инструментов для скрининга на деменцию, но они обычно используются для выявления случаев заболевания, а не для проведения систематического скрининга. Скрининг на наличие деменции или легких когнитивных нарушений в руководствах не рекомендуется. Данных для оценки пользы и вреда скрининга, а также проведения вмешательств на ранних стадиях деменции недостаточно. Проведение медицинских осмотров для взрослых / скрининг на сердечно-сосудистый риск В стендовом докладе, а также в информационно-справочном документе № 6, были представлены результаты обзора практики и фактических данных в пользу проведения в Регионе скрининга на наличие показателей риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, мерцательной аритмии (МА) и АБА. На основании предварительных результатов анализа ситуации, девятнадцать стран Европейского региона проводят скрининг на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний или медосмотры; одна или две страны проводят систематический скрининг на наличие МА, и две-три страны проводят программы скрининга на АБА. Проведение медосмотров на наличие риска развития сердечно-сосудистых заболеваний не способствует снижению бремени сердечно-сосудистых заболеваний в обществе. Тем не менее, имеются некоторые фактические данные в поддержку того, что систематический скрининг на ССЗ с использованием шкал оценки риска будет способствовать незначительному снижению уровней факторов риска ССЗ и увеличению уровней использования профилактических препаратов, несмотря на то, что имеются документально зафиксированные побочные эффекты скрининга на риск развития ССЗ, связанные с гипердиагностикой и чрезмерным лечением. Эффект от проведения широко используемых программ оценки риска не был протестирован должным образом в рандомизированных контрольных испытаниях. Фактические данные, подтверждающие пользу проведения скрининга на МА, немногочислены. Ожидается получение результатов рандомизированного контрольного испытания по скринингу на МА и инсульт, проведенного в Швеции. В настоящее время ни одно рандомизированное Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 14 исследование не подтверждает тот факт, что скрининг на МА снижает частоту возникновения инсульта. Кокрановский обзор, проведенный в 2007 году, показал, что проведение обследования мужчин в возрасте 65 лет способствовало снижению смертности от АБА на 40%. Тем не менее, проведение систематического скрининга на АБА ставится под сомнение в виду снижения распространенности АБА (в связи с сокращением числа курящих) и наличия менее травмирующих лечебных процедур. ВОЗ не рекомендует организовывать скрининг на ССЗ, МА или АБА. Рекомендуется проведение оппортунистического скрининга на ССЗ. Скрининг с использованием компьютерной томографии для оценки состояния здоровья бессимптомных пациентов В этом стендовом докладе было представлено резюме фактических данных об использовании компьютерной томографии (КТ) и ее значении для визуализации бессимптомных пациентов в рамках индивидуальной оценки состояния здоровья (ИОСЗ). У бессимптомных пациентов КТ используется для определения кальциевого индекса коронарных сосудов, исследования на наличие атеросклеротических бляшек коронарных артерий, раннего выявления рака легких и толстой кишки и общего обследования. Проведение КТ-ИОСЗ осуществляется вне программ организованного скрининга населения, и фактические данные о безусловной пользе от проведения таких обследований обычно недостаточны или отсутствуют. Программы обеспечения качества не всегда имеются, и такие тесты зачастую проводятся за пределами системы оказания медицинских услуг пациенту, без каких-либо механизмов передачи результатов в систему здравоохранения. Потенциальный вред от проведения КТ-ИОСЗ, может быть связан с риском возникновения радиационно-индуцированного рака, наличием высоких прямых и косвенных затрат, гипердиагностикой, чрезмерным лечением, ложно-положительными или ложно-отрицательными результатами, неопределенными и случайными результатами, а также с этическими дилеммами. Скрининг на онкологические заболевания В этом стендовом докладе, а также в информационно-справочном документе № 7, предлагалось резюме на высоком уровне фактических данных и практики проведения программ скрининга на онкологические заболевания. Иногда существует разрыв между качеством фактических данных в поддержку скрининга на онкологические заболевания и последующими рекомендациями и практикой. Это приводит к неопределенности в отношении оптимального метода скрининга на большинство видов рака. Своими рекомендациями ВОЗ поддерживает страны, рассматривающие возможность проведения скрининга на рак шейки матки, толстой и прямой кишки и рак молочной железы. Однако ВОЗ не рекомендует проводить скрининг на другие виды рака, такие как рак предстательной железы, щитовидной железы, пищевода, желудка, печени, легких и различные виды злокачественных опухолей женских половых органов. Скрининг на рак шейки матки подтвердил свою эффективность. Однако внедрение вакцинации против ВПЧ может иметь последствия для его будущей экономической эффективности и потребует переоценки того, как и кому следует предлагать скрининг на рак шейки матки в будущем. Продолжается полемика по поводу проведения скрининга на рак молочной железы; в некоторых странах происходит введение или расширение таких программ, в других - такие Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 15 обследования не рекомендуются или отменяются. Проведение скрининга на рак толстой и прямой кишки широко распространено во всем мире, однако остается неопределенность относительно оптимальных методов скрининга и баланса между его пользой и вредом. Многие компетентные органы не рекомендуют проводить скрининг на рак простаты и щитовидной железы. Скрининг на рак легких является предметом острой полемики, одни выступают за его проведение, другие - не рекомендуют. Проведение обследований на выявление рака пищевода, желудка и печени, а также различных видов злокачественных опухолей женских половых органов имеет недостаточную фактологическую базу. В заключение, проведение скрининга на онкологические заболевания предполагает наличие баланса между пользой, вредом, затратами и этическими аспектами как для общества, так и для отдельных лиц. Скрининг на конкретные заболевания на всех этапах жизни: общие принципы, общие вопросы и подходы стран Участники распредилились по группам для того, чтобы обсудить скрининговую диагностику на конкретные заболевания на разных этапах жизни. Им было предложено ответить на три вопроса. • Почему скрининг не проводится, когда есть фактические данные в поддержку его проведения? • Почему скрининг проводится, когда фактические данные отсутствуют? • Каковы возможности для изменения практики проведения скрининга? Результаты обсуждения каждой группы были объединены в общие темы. Почему скрининг не проводится, когда есть фактические данные в поддержку его проведения? В ответ на этот вопрос были определены следующие четыре причины и приведены примеры. • Первой причиной являются препятствия для перевода фактических данных в политические стратегии. Примеры этого включают: нечеткий или непоследовательный обмен информацией между представителями академических кругов и политиками; наличие влиятельных промышленных игроков, имеющих больший вес, чем представители научных кругов; отсутствие доверия к учреждениям, разрабатывающим руководства и рекомендации; ограниченная роль профессиональных ассоциаций в принятии решений; невозможность адаптации международных рекомендаций к местным условиям; отсутствие политической воли. • Второй причиной является система здравоохранения и политический контекст. Примеры включают: культурные барьеры при скрининге на определенные заболевания (например, такие как злоупотребление алкоголем); ограниченная грамотность населения в вопросах здоровья; барьеры со стороны профессиональных ассоциаций; правовые рамки, не поддерживающие проведение скрининга; отсутствие понимания принципов скрининга среди работников здравоохранения. • Третья причина - дефицит ресурсов, например, отсутствие финансовых ресурсов и обученного кадрового персонала на всех этапах проведения скрининга. • Четвертой причиной была названа слабая организация и планирование. Примеры включают: отсутствие инструментов осуществления; неэффективное распространение руководств среди основных специалистов; отсутствие механизмов контроля за соблюдением руководств. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 16 Почему скрининг проводится, когда фактические данные отсутствуют? В ответ на данный вопрос были названы аналогичные причины. • Первая причина состояла в том, что имеющиеся фактические данные имеют ограничения, но среди политиков и врачей существует мнение, что скрининг работает. Хорошим примером этого является тот случай, когда отсутствуют фактические данные или качественные фактические данные, полученные по результатам рандомизированных контрольных исследований. Иногда это происходит, когда обычаи и практика укоренились, и когда имеются неопубликованные данные, которые не были предоставлены исследователям. • Второй причиной является система здравоохранения и политический контекст. Примерами этого могут служить влияние промышленности, коммерческое давление для проведения скрининга, а также неспособность контролировать проведение скрининговой диагностики частными поставщиками медицинских услуг (даже если она неэффективна/вредна). Группы пациентов могут оказывать влияние на лиц, формирующих политику, или на политиков, из-за желания “что-то предпринять”, даже если это не основано на фактических данных (особенно в случаях заболеваний с высокой смертностью). Может также быть неспособность вовлечь профессиональные сообщества в процесс принятия решений, а отсутствие законодательной базы может означать, что врачи клинической практики чувствуют себя поставленными в затруднительное положение и испытывают давление проводить скрининг из-за боязни судебных разбирательств. • Третья причина - отсутствие образования или понимания принципов скрининга. Среди примеров: ограниченная медицинская грамотность населения в целом, что приводит к спросу на скрининг; ограниченность научных возможностей или ученых, имеющих опыт анализа фактических данных для поддержания принятия решений; недостаточный уровень образования специалистов и лиц, принимающих решения. Участники обсудили возможность использования регулирования для решения некоторых из этих проблем, и если да, то стоит ли ориентировать регулирование на практикующего врача или на сам тест. Каковы возможности для изменения практики проведения скрининга? Предложения по улучшению качества фактических данных включали подготовку резюме фактических данных для научных кругов и политиков, обмен передовым опытом в разработке руководств, основанных на фактических данных, проведение местных исследований с целью их адаптации к местным условиям и системе здравоохранения, а также использование соответствующих исследований, проведенных в других странах, посредством налаживания международного взаимодействия и разработки рекомендаций, основанных на фактических данных, в отношении использования современных технологий. Предложения по взаимодействию с политиками, лицами, формирующими политику, и профессионалами включали усиление роли профессиональных сообществ в процессе принятия решений, улучшение информационного обмена между различными министерствами (такими как министерства здравоохранения и финансов), а также акцентирование внимания политиков на необходимости обеспечения устойчивого финансирования. Предложения по улучшению информационного обмена и укрепления понимания аспектов скрининга включали повышение грамотности населения в вопросах здоровья, улучшение понимания основных аспектов скрининговой диагностики поставщиками медицинских услуг и Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 17 улучшение информационного обмена между экспертами или научными кругами и лицами, формирующими политику. Предложения по дальнейшей разработке руководств включали подготовку международных руководств по вопросу “разработки руководств”, а также расширения участия и вовлеченности заинтересованных сторон в разработке руководств. Предложения по улучшению организации и планирования внедрения включали улучшение подготовки специалистов, улучшение контроля или обеспечения качества, обеспечение наличия адекватного потенциала для диагностики и лечения при получении положительных результатов скрининга, а также обеспечение правовой базы, поддерживающей цели скрининга. Подход систем здравоохранения к скринингу Участники обсудили факторы систем здравоохранения, влияющие на решения о проведения скрининга и практику проведения скрининговой диагностики, а также рассмотрели применение комплексного и согласованного подхода систем здравоохранения к скринингу. В заключение, был рассмотрен вопрос о том, как грамотность работников здравоохранения в вопросах медицинских рисков может повлиять на информирование общественности о рисках проведения скрининга. Организация скрининговых программ В данном докладе рассматривались шаги, которые необходимо учитывать при реализации программы скрининга. Более подробная информация представлена в информационно-справочном документе № 2. Оценка ситуации, обоснование и управление Первым шагом является информирование лиц, определяющих политику, и проведение ситуационного анализа с целью определить, является ли предлагаемая программа скрининга наиболее экономически эффективной стратегией для решения конкретной проблемы общественного здравоохранения, вызывающей озабоченность. Например, было ли обеспечено эффективное осуществление первичных профилактических стратегий и были ли оптимизированы основные компоненты процедур ранней диагностики и качественного лечения пациентов с клиническими симптомами? За этим должен последовать анализ программы скрининга, чтобы убедиться, что она соответствует критериям проведения скрининга, установленным в стране, и что осуществление этой программы скрининга является оправданным. Наконец, должна быть создана система управления с четко определенными функциями и обязанностями задействованного персонала, чтобы обеспечить надзор за осуществлением программы. Экспериментальное тестирование и постановка целей Экспериментальное тестирование необходимо до начала общего внедрения программ скрининга. Это ограниченные во времени проекты для проверки осуществимости и последствий с точки зрения ресурсов и оптимальной реализации крупномасштабной программы скрининга. Экспериментальное тестирование должно проводиться в обстановке, отражающей средние Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 18 национальные условия, в которых будет функционировать крупномасштабная программа скрининга, и которая будет осуществляться кадровым персоналом, имеющимся в стране. Важным шагом в создании программ скрининга является постановка целей и задач, чтобы иметь четкие ожидания от внедрения программы. Объективная постановка целей может использовать формат критериев и стандартов для количественного определения структуры, процесса и результатов проведения программы. Описание маршрута и системы Скрининг – это маршрут, состоящий из взаимосвязанных этапов, которые должны быть четко охарактеризованы до начала проведения скрининга. Маршрут описывает потенциальные результаты для участника скрининга. Система здравоохранения в каждой стране уникальна, поэтому в описании маршрута должно содержаться описание механизмов направления лиц, получивших положительный результат по итогам скрининга, на диагностику и лечение. Маршрут должен опираться на систему с руководящими документами и протоколами, объясняющими, каков маршрут движения людей, участвующих в скрининге, каким образом проводится диагностика, и каковы ожидаемые стандарты качества системы. Маршрут также определяет требования к данным для обеспечения гарантии качества, непрерывной оптимизации, а также мониторинга и оценки программы скрининга. Расширение масштабов и повторная оценка После определения маршрута скрининга, создания руководства и протоколов, наборов данных, а также систем управления и обеспечения качества, можно начинать расширение масштабов программы. Использование экспериментальных проектов перед началом общего внедрения программ скрининга является обычной практикой. На начальном этапе общего внедрения необходимо установить временные рамки для проведения повторной оценки программы с согласованными целями и наборами данных. Внедрение должно осуществляться национальной командой, которая будет следить за тем, что оно проходит в соответствии с планом. Будет целесообразно периодически модифицировать или замедлять внедрение в случае появления новой информации, указывающей на необходимость изменения подхода. Повторная оценка также может быть инициирована изменением либо условия (например, распространенности или эпидемиологии), либо технологии скрининга, либо изменениями в лечении конкретного заболевания. Все эти факторы могут изменить соотношение пользы, вреда, затрат и этических последствий скрининга. Проведение повторной оценки способствует повторному анализу скрининга, чтобы гарантировать, что он остается наиболее экономически эффективным подходом к решению проблемы общественного здравоохранения. В результате повторной оценки может быть принято решение о продолжении текущей программы скрининга, ее изменении, снижении ее интенсивности или отмене. Применение комплексного и согласованного подхода систем здравоохранения к скринингу В это докладе, а также в информационно-справочном документе № 3, рассматривались причины необходимости комплексного и согласованного подхода систем здравоохранения к скринингу. Подход был проиллюстрирован на примере скрининга на рак шейки матки. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 19 Девять краеугольных камней ответных мер систем здравоохранения представлены на рис. 1. Рис. 1. Девять краеугольных камней ответных мер систем здравоохранения В докладе обсуждался каждый из этих аспектов и иллюстрировалась его важность. • Укрепление стратегического руководства обеспечивает согласованность политики и устойчивого межсекторального взаимодействия, объединяющего национальный, региональный и местный уровни. • Общественное здравоохранение, обладающеее достаточными ресурсами, обеспечивает возможность проведения мероприятий по охране здоровья и профилактике заболеваний с акцентом на равенство в вопросах здоровья. • Многопрофильная первичная медико-санитарная помощь осуществляет активное управление общественным здоровьем и благосостоянием. • Надлежащая регионализация услуг обеспечивает эффективное лечение острых состояний. • Ориентированность на нужды пациента должна отражаться во всех функциях системы здравоохранения. • Подготовленные кадры здравоохранения предоставляют ориентированные на нужды пациента вмешательства и услуги, основанные на фактических данных. • Достаточное и приоритетное финансирование здравоохранения обеспечивает согласование стимулов и охвата важными услугами с целями предоставления медицинских услуг. • Доступ к качественным лекарственным средствам обеспечивается за счет всестороннего охвата, ценовой политики и поощрения использования препаратов-дженериков. • Информационные решения способствуют обеспечению охраны здоровья населения, координации работы между уровнями оказания помощи с целью обеспечения бесперебойности предоставления услуг и самопомощи. Однако для более значительного воздействия на здоровье населения необходим комплексный многосторонний подход наряду с укреплением ряда функций системы здравоохранения. При отсутствии каких-либо элементов, прогресс будет затруднен. Кроме того, даже если система здравоохранения всесторонне развита, ее различные функции могут быть несогласованы, что негативно воздействует на достижение результатов. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 20 Участники подняли два вопроса, касающиеся практических аспектов достижения цели создания комплексной и согласованной системы здравоохранения, поддерживающей проведение скрининговой диагностики: необходимость установления приоритетов в отношении ресурсов и действий в условиях ограниченности ресурсов, а также вопрос решения проблемы низкого уровня участия в скрининге. Соответствующие меры, направленные на решение этих вопросов, могут включать укрепление первичной медико-санитарной помощи и рассмотрение таких стратегий, как работа с группами населения на местах. Информационные технологии представляют дополнительные возможности для стратификации групп риска и ориентирования вмешательств таким образом, чтобы повысить эффективность внедрения. Такой подход может быть дополнительно усилен с помощью создания механизмов подотчетности с целью повышения уровня участия. Тем не менее, существуют риски, связанные с агрессивным продвижением участия в скрининге при отсутствии услуг диагностики и направления на лечение. Обсуждение Проект Eu-topia применяет подход систем здравоохранения для повышения эффективности скрининговой диагностики, используя моделирование для изучения последствий различных сценариев скрининга, а также препятствий на пути его осуществления. Моделирование, однако, имеет ограничения, например, в случаях гипердиагностики, когда оно имеет тенденцию недооценивать последствия. Модели должны подтверждаться данными эмпирических исследований. Участники прокомментировали противоречие, которое может возникать между желанием повысить уровень участия и важностью уважения независимости каждого человека при принятии решения об участии в скрининге. Наконец, участники выразили озабоченность тем, что врачи ПМСП занимают центральное место во многих программах скрининга: по мере введения новых программ их нагрузка все больше увеличивается без предоставления дополнительных ресурсов. Для проведения новых скрининговых мероприятий, при сохранении своей основной важной роли, сектору ПМСП необходима дополнительная поддержка. Влияние грамотности врачей в вопросах медицинских рисков на рекомендации по скринингу и консультативную помощь Этот доклад был посвящен вопросу о том, как понимание врачами медицинской статистики и риска влияет на их оценку пользы и вреда скрининга и, следовательно, на их консультативное поведение. Фактические данные показывают, что лишь небольшое число врачей умеет правильно оценивать статистические данные по скринингу. Следствием этого отсутствия грамотности в вопросах медицинских рисков является то, что врачи значительно переоценивают преимущества скрининга и недооценивают связанный с ним вред. Многим врачам не хватает грамотности в вопросах медицинских рисков, потому что они не понимают, как использовать и интерпретировать статистические данные. Например, только некоторые врачи знают, что показатель пятилетней выживаемости является неприменимым показателем из-за продолжительности периода времени между началом развития заболевания и проявлением симптомов болезни, а также ошибок гипердиагностики. Тем не менее, именно этот показатель обычно используется для пропаганды пользы скрининга, потому что он часто выходит на первый план по сравнению со значимым показателем смертности. Многие врачи также с трудом могут рассчитать прогностическую ценность положительного результата (PPV) диагностического теста, которая необходима, чтобы объяснить пациенту вероятность наличия у него заболевания, на которое проводится скрининг, при условии получения Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 21 положительного результата скрининга. Это также сводится к вопросу о том, как информация о медицинском риске предоставляется врачам. Если вся соответствующая информация может быть предоставлена в виде дерева естественных частот, у большинства врачей не возникнет трудностей с пониманием и расчетом PPV. Поэтому важно, чтобы в официальных заявлениях, научно-исследовательских работах и медицинской информации использовались транспарентные статистические данные, а также чтобы медицинская подготовка включала в себя аспекты грамотности в вопросах риска. Основные меры, которые можно предпринять, включают в себя: использование абсолютного риска вместо относительного, использование деревьев естественных частот для иллюстрации PPV, а также неиспользование показателей выживаемости в контексте скрининга. Внедрение и отмена программ скрининга На этом заключительном заседании обсуждались мнения стран о проведении организованных программ скрининга, факторы успеха и примеры внедрения и отмены программ скрининга, а также влияние политической экономии на принятие решений. Албания В Албании действует Национальная программа профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями (2016-2020 гг.). В 2015 году в стране было начато осуществление инновационной программы ПМСП для всех граждан в возрасте 40-65 лет под названием “Si je?” (“Как дела?”). В рамках этой программы все албанцы этой возрастной группы могут проходить бесплатное ежегодное базовое медицинское обследование в своих местных медицинских центрах. В конце 2016 года эта возрастная группа была расширена до 35-70 лет для охвата целевого размера группы населения. Программа базируется на компьютеризированном регистре пациентов, распределенных на основе конкретных заболеваний, управляемом Министерством здравоохранения и социальной защиты. В 2016 году были получены фактические данные о выявлении в ходе проводимых медицинских осмотров большого числа пациентов с ранее неустановленными заболеваниями. Тем не менее, существуют проблемы, как, например, тот факт, что уровень участия мужчин в медосмотрах ниже, чем женщин. Со времени введения программы произошел ряд существенных изменений в поведении населения, в том числе изменение традиционных взглядов (например, о том, что система здравоохранения должна использоваться только для установленных и серьезных медицинских проблем) и более эффективное использование услуг ПМСП. Программа привела к повышению доверия и информационного обмена между работниками здравоохранения и обществом, а также к улучшению мониторинга факторов риска, связанных с развитием хронических заболеваний. В стране существует проблема с раком шейки матки, который является вторым наиболее распространенным раком среди женщин. Большинство случаев диагностируется на III и IV стадиях. Участие в программе скрининга на рак шейки матки находится на низком уровне в связи с бюджетными ограничениями и недостаточностью подготовки медицинского персонала. Как следствие, в 2019 году будет начато проведение программы скрининга на рак шейки матки на основе теста на ВПЧ. Тест будет бесплатным и может проводиться самостоятельно. Результаты тестов на ВПЧ будут интерпретироваться в центральной лаборатории, что позволит снизить затраты до минимума, а персонал ПМСП будет обучен процедурам обеспечения качества теста. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 22 Таким образом, в системе ПМСП создается устойчивая культура профилактики хронических заболеваний. Инновационное партнерство ЕС для совместных действий против рака и опыт Финляндии Инновационное партнерство для совместных действий против рака было создано в 2018 году при совместном финансировании ЕС. Рабочий пакет документов № 5 посвящен раннему выявлению, скрининговой диагностике и профилактике заболеваний, и осуществляется под руководством Финляндии. Подход Финляндии заключается в применении программ на основе научных исследований. В регистре раковых заболеваний высококачественные данные собираются с 1953 года, и эта работа поддерживается исследователями. С момента внедрения программы скрининга на рак шейки матки в 1960-х годах произошло значительное снижение как заболеваемости, так и смертности от рака шейки матки. В настоящее время стандартизированный по возрасту коэффициент заболеваемости равен четырем, а коэффициент смертности – один случай на 100 000 женщин в год по сравнению с показателем заболеваемости 16 и коэффициентом смертности 7 на 100 000 женщин в год до начала проведения программы скрининга. По мере появления фактических данных возникает необходимость изменения программы, например, путем изменения интервалов между скринингами. Российская Федерация В 2013 году была изменена программа диспансеризации населения, которая теперь включает медицинские осмотры с измерением артериального давления и проведением обследования на факторы риска и онкологические заболевания. 30% всех прошедших скрининг направляются на дальнейшее обследование. Пациенты, у которых по результатам скрининга на онкологические заболевания выявлены отклонения от нормы, направляются в специализированные центры; ведение пациентов с высоким артериальным давлением осуществляется в ПМСП с использованием согласованных протоколов; пациенты с установленными факторами риска наблюдаются в центрах здоровья. После оценки программы были внесены некоторые изменения в способ ее проведения. В настоящее время, чтобы побудить население прийти на обследование, работающим предоставляется один оплачиваемый день, в который они могут не выходить на работу, а посвятить его диспансеризации. Ряд анализов, не основанных на фактических данных (например, анализ мочи), был упразднен, хотя и не без трудностей. Общественность и политики высказывали опасения в этом отношении, но в конечном итоге эксперты смогли убедить их в необходимости изменений. Вместе с тем, увеличение числа медосмотров заметно увеличило нагрузку на врачей ПМСП. Была предпринята попытка передать эту работу в другую сферу, но это привело к трудностям в информировании пациентов о результатах обследования. Кроме того, проведение диагностических тестов в разных местах привело к снижению участия. Испания Испания обеспечивает всеобщий охват и бесплатный доступ к услугам здравоохранения в рамках децентрализованной системы здравоохранения в 17 регионах. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 23 Страна адаптировала принципы Уилсона и Юнгнера и подготовила 18 критериев, в соответствии с которыми принимается решение о целесообразности проведения скрининга. Были внедрены программы антенатального скрининга, скрининга новорожденных на метаболические и эндокринные заболевания, а также нарушения слуха. Существуют также программы систематического скрининга на рак шейки матки, рак молочной железы и рак толстой и прямой кишки. Кроме того, в ПМСП были разработаны оппортунистические программы скрининга. К ним относятся программа “Здоровый ребенок”, программы скрининга на факторы риска НИЗ, такие как курение, алкоголь, уровень физической активности или режим питания, а также программы выявления старческой немощи у пациентов в возрасте 70 лет. Руководство и процесс принятия решений включает в себя механизм для отмены программы скрининга. Несмотря на существование этого механизма, принять такое решение крайне сложно. Основным фактором является число различных сторон, заинтересованных в принятии решения в поддержку проведения скрининга, так что в конечном итоге принимаемые решения являются политическими. Приоритет отдается интеграции аспектов справедливости во все направления деятельности (4). Для внесения изменений в порядок проведения скрининга использовалось Испанское методическое руководство по интеграции принципа справедливости в стратегии, программы и мероприятия в области здравоохранения. В нем содержится пример механизмов интеграции принципа справедливости в программу скрининга на рак толстой и прямой кишки в одном регионе (Страна Басков). Глобальное руководство ВОЗ по повышению справедливости в отношении здоровья, разработанное ВОЗ на основе чилийского подхода, также учитывает опыт Испании. Региональное отделение Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) для Восточной Европы и Центральной Азии Регион Восточной Европы и Центральной Азии Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) имеет один из самых высоких показателей самоубийств в мире. Инициатива, предпринятая одной из стран для решения проблемы самоубийств и самоповреждений среди подростков, поддержанная международными экспертами и ЮНИСЕФ, включала компонент скрининга школьников на суицидальное поведение, с использованием официальной методики. Программа профилактики самоубийств среди школьников добилась успеха в повышении осведомленности и расширении открытого диалога об охране психического здоровья среди подростков, учителей и родителей. Компонент скрининга, однако, был менее успешным: участие подростков в первый год составило 100%, однако значительно снизилось во второй год. Оказалось, что подростки быстро поняли, что заполнение опросника может привести к их вызову в кабинет школьного психолога для обсуждения вопросов охраны психического здоровья, что они не обязательно хотели делать, и это удерживало их от участия. Во многих странах региона Восточной Европы и Центральной Азии программы медицинских обследований проводятся в рамках плановых школьных медосмотров. Иногда, однако, отсутствует понимание того, как эти программы могут осуществляться таким образом, чтобы обеспечить согласие на участие, а также секретность и конфиденциальность всех участников. Например, в школах ряда этих стран проводятся скрининги девушек на предмет их сексуального здоровья, однако отчеты показывают, что сексуально активные девушки, способные извлечь наибольшую пользу из этих программ, решают пропустить школу в дни проведения такого скрининга, опасаясь нарушения конфиденциальности. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 24 Существует опасение, что скрининг может восприниматься как метод социального контроля и поэтому создавать много отрицательных эмоций у населения. Примерами этого могут служить проведение скринингов при определении пригодности человека на ту и ли иную должность или для обучения в университете, в качестве механизма, позволяющего руководству избежать ответственности в случае болезни работника, или для получения справки (например, для заключения брака, работы или миграции, или свидетельства отсутствия употребления наркотиков или наличия ВИЧ). Существует множество вопросов, касающихся прав человека и/или социальной изоляции и стигматизации, которые могут быть связаны со скрининговой диагностикой. Во многих странах проведение скрининга на наличие психических расстройств или злоупотребление наркотиками или алкоголем может привести к строгому наказанию и стигматизации, если у человека выявлена проблема (например, потеря работы или жилья, или внесение в личное дело записи, приводящей к невозможности получения водительских прав или приема на обучение в университет). Такое негативное восприятие скрининга, когда он рассматривается как подход, предназначенный для проверки и контроля населения, а не как средство предоставления медицинских услуг, может удерживать людей от обращения за помощью и подрывать доверие населения к поставщикам медицинских услуг. Наконец, такой подход к скринингу может ограничивать возможности населения, которое считает, что у него нет возможности выбора в отношении собственного здоровья. В данном случае можно использовать опыт успешного проведения программы тестирования на ВИЧ, особенно среди наиболее уязвимых и социально изолированных групп населения. Важными факторами успеха являются: привлечение целевой группы населения к разработке, формулированию и внедрению этих программ; работа с группами населения на местах; установление доверия между поставщиками медицинских услуг и населением; конфиденциальность полученных результатов; направление получивших положительный результат на лечение; и прежде всего, уважение достоинства каждого человека. Обсуждение В последовавшей дискуссии участники совещания продолжили обсуждать последствия проведения скрининговых программ для ПМСП. Существует опасность, что скрининг может предлагаться как альтернатива хорошим семейным врачам. Скрининг необходимо проводить в контексте более широкого набора инициатив по улучшению здоровья; его не следует рассматривать как панацею для здравоохранения. Заключение и последующие шаги Европейский регион ВОЗ использует результаты настоящего консультативного совещания для разработки научных публикаций и кратких справочных документов для политиков. Кроме того, в течение следующих двенадцати месяцев планируется провести конференцию для 53 стран по развертыванию этого нового направления работы. ВОЗ надеется продолжить сотрудничество со странами по этой важной теме в 2020-2021 гг. Основное внимание в резюме результатов совещания уделялось 13 общим вопросам, сформулированным на совещании, связанным с ними проблемам и областям, требующим разработки или дальнейшей поддержки со стороны ВОЗ. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 25 Предложения представителей стран в отношении дальнейшего вклада ВОЗ охватывали несколько направлений, в том числе: создание инструментов, содержащих практические советы и инструкции, для проведения экспериментальных проектов и оценок; консультации по наборам данных и показателям качества; рекомендации о целесообразности проведения скрининга, а также рекомендации по заболеваниям, на которые скрининг проводить не стоит; информационно- пропагандистская деятельность на уровне стран с участием политиков высокого уровня. Руководители программ ВОЗ рассказали о текущей работе в своих сферах и о том, где, по их мнению, необходимы дополнительные усилия. Все эти аспекты отражены в таблице 1. Таблица 1. Резюме общих вопросов, проблем и рекомендаций для дальнейшей работы Общий вопрос Проблемы и сложности Дальнейшая работа Определения и терминология Такие термины, как “выявление случаев заболевания", "медицинские осмотры", “диспансеризация”, “скрининг”, определены неточно. Различные виды программ часто противопоставлены и плохо определены: • организованные по сравнению с несистематическими • популяционные по сравнению с индивидуальными • оппортунистический скрининг по сравнению с выявлением случаев заболевания • программы скрининга и скрининговые мероприятия • высокий риск по сравнению со средним риском. Отсутствие определения терминов препятствует анализу последствий различных подходов к скринингу в рамках системы здравоохранения. Все термины, часто используемые в контексте скрининга, должны быть определены. Должна быть разработана типология, включающая характеристики различных видов скрининга и последствия, связанные с решением назвать какое-либо мероприятие видом программы скрининга или скрининговым тестом. Принципы Уилсона и Юнгнера Принципы Уилсона и Юнгнера остаются в силе, но не охватывают такие аспекты скрининга, как гипердиагностика. Принципы должны быть преобразованы в критерии для конкретной страны, которые могут являться руководством для политиков. Принципы и практику скрининга Уилсона и Юнгнера необходимо обновить. Странам необходима поддержка в разработке критериев для их конкретных стран. Вред, польза и затраты В исследовательской литературе и политических документах польза от проведения скрининга часто переоценивается, а вред недооценивается. На сегодняшний день исследования показали, что трудно определить и количественно оценить вред от скрининга, в особенности от гипердиагностики. При принятии решения о целесообразности проведения скрининга, предпочтения и ценности страны в большинстве случаев явно не учитываются и не анализируются как часть соотношения вред/польза. Должны быть разработаны рамки для балансирования вреда, пользы и затрат, предназначенные для лиц, формирующих политику. Должна быть разработана методология для количественной оценки вреда и гипердиагностики, с целью их сопоставления с пользой. Необходимо предпринять дополнительные усилия для определения возможности включения предпочтений и ценностей в рамочную структуру. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 26 Общий вопрос Проблемы и сложности Дальнейшая работа Использование фактических данных Часто бывает затруднительно четко представить фактические данные, подтверждающие вред, пользу и гипердиагностику, таким образом, чтобы они были понятны общественности и заинтересованным сторонам. В результате наука часто не связана с политикой. Существует тенденция неполного осуществления вмешательств, которые подтвердили свою эффективность, перед переходом к другим вмешательствам, которые слабо подкреплены фактическими данными и/или являются экономически неэффективными. Это может привести к отвлечению внимания от приоритетов ВОЗ. Существует опасность того, что принятие решений руководствуется “эмоциональной эпидемиологией”, а не практикой, основанной на фактических данных. Иногда профессиональные руководства не согласуются с другими руководствами, основанными на фактических данных. Использовать международные исследования в системе здравоохранения страны зачастую невозможно. Необходимо проведение местных исследований и сбор фактических данных, специфичных для местного контекста. Необходимо предпринять дополнительные усилия для определения таких руководств, которые позволят странам эффективно использовать фактические данные. Странам должно быть оказано содействие в проведении местных исследований в поддержку научно обоснованной практики, соответствующей их экономике здравоохранения. Новые технологии Новые технологии, такие как машинное обучение, предоставляют возможности для улучшения ситуации, но их необходимо оценивать на практике. Геномика является быстро развивающимся направлением, но рекомендации относительно того, как использовать результаты генетического скрининга, не соответствуют уровню доступности коммерческих генетических скринингов. Имеются значительные коммерческие и профессиональные трудности, связанные с проведением скрининга с использованием новых технологий. Необходимо предпринять усилия для обеспечения содействия научным институтам в быстром реагировании и предоставлении рекомендаций по новым технологиям на основе наилучших фактических данных. Этические аспекты и обеспечение справедливости Некоторые этические соображения могут оказывать влияние на принятие решений, однако на них зачастую не содержится прямых указаний, и политиками они не принимаются в расчёт. Скрининг может привести к усилению неравенства, поскольку он, как правило, используется состоятельными слоями населения. Для многих программ скрининга на онкологические заболевания уровень участия в диагностике остается низким, однако необходима осторожность, поскольку в стремлении повысить уровень участия может пострадать качество. По-прежнему возникают трудности с охватом групп населения, недостаточно охваченных услугами. Гендерные права и права человека часто не учитываются при разработке программ скрининга. Необходимо продумать включение четких этических категорий в будущие публикации о принципах и практике скрининга. Потребуются дополнительные усилия для оказания содействия странам в решении проблем, связанных с неравенством, гендерными аспектами и правами человека, при проведении скринингов. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 27 Общий вопрос Проблемы и сложности Дальнейшая работа Скрининг на онкологические и неонкологические заболевания Во многих странах существует долгая история проведения медосмотров на всех этапах жизни, но они зачастую не признавались как являющиеся частью скрининговых мероприятий и недооценивались. Принципы организованного скрининга часто не применяются к антенатальному скринингу и обследованию новорожденных, а также к медицинским осмотрам взрослых аналогично тому, как они применяются к программам скрининга на онкологические заболевания. Это приводит к отсутствию четкости как в организации, так и в обеспечении качества (QA), а также отсутствию сбора данных для оценки. Существуют проблемы при проведении скрининга на такие заболевания, как депрессия и злоупотребление алкоголем, связанные со стигматизацией. Следует рассмотреть вопрос о целесообразности подготовки руководств ВОЗ по проведению программ антенатального скрининга, скрининга новорожденных и медицинских осмотров взрослых. Необходимо предпринять дополнительные усилия для содействия сбору более качественных данных по неонкологическим заболеваниям. Урегулирование интересов различных сторон: политики, промышленность, пациенты На политиков может быть оказано давление со стороны промышленности с целью внедрения новых программ скрининга. Такая ситуация может усугубляться, если поддержка со стороны политиков будет получена. Профессиональные группы могут выступать за использование новых технологий, даже если это не является экономически эффективным. Общественность может ощущать потребность в проведении каких-либо программ, независимо от качества фактических данных. Для продвижения вперед может потребоваться компромиссное решение. Следует рассмотреть вопрос о том, какую поддержку ВОЗ может оказать экспертам и политикам в борьбе с давлением со стороны ряда заинтересованных сторон. Необходимо обеспечить доступ к международным руководствам, рекомендациям и инструментам. Необходимо обеспечить обмен передовым опытом. Системы здравоохранения Неадекватное управление или структуры препятствуют разработке эффективной политики. Нормативно-правовая база может как поддерживать, так и препятствовать эффективному осуществлению программ скрининга. Использование моделирования становится все более полезным для тестирования различных вариантов осуществления программ, хотя иногда для подтверждения результатов необходимо проведение эмпирических исследований. Отмена и снижение интенсивности программ скрининга остаются сложной задачей и находятся под сильным влиянием политической экономии. Не всегда возможно обобщить информацию о финансировании и количественной оценке экономической эффективности программ для разных экономик здравоохранения. Влияние проведения программ скрининга и медосмотров на нагрузку работников ПМСП недооценивается. Это также может привести к сокращению числа квалифицированных работников. Следует рассмотреть вопрос о проведении дальнейших исследований роли систем здравоохранения в проведении программ скрининга. Следует рассмотреть шаги, которые может предпринять ВОЗ для оказания содействия экспертам в использовании науки, основанной на фактических данных, в рамках поддержки политиков в принятии трудных решений. Они могут включать рекомендации о том, чего не следует делать. Необходимо провести обзор инструментов для стран в области наиболее эффективного расходования средств. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 28 Общий вопрос Проблемы и сложности Дальнейшая работа Внедрение, гарантия качества, мониторинг и оценка Переход от бессистемного или оппортунистического скрининга к организованному скринингу является трудной задачей. Желательно изначально разработать организованную программу скрининга. Экспериментальное тестирование - очень важный этап перед общим внедрением, однако не хватает ясности в том, как его проводить и оценивать. Оно может восприниматься как несправедливое. Отсутствует понимание важности контроля и гарантии качества для обеспечения максимального увеличения пользы от проведения программ скрининга и сокращения вреда. Сбор и использование данных для обеспечения качества, мониторинга и оценки программ скрининга затруднен. Должны быть предоставлены рекомендации и поддержка по вопросам управления и оценки экспериментальных проектов, а также мониторинга и оценки программ. Следует рассмотреть вопрос о предоставлении дальнейшей поддержки и рекомендаций в разработке и обеспечении контроля качества и QA для программ скрининга. Должно быть предоставлено руководство по правильному использованию стандартов качества, показателей и данных мониторинга. Услуги, ориентированные на нужды пациента Население не располагает достаточной информацией для принятия обоснованных решений относительно участия в скрининге. Может существовать противоречие между увеличением уровня участия и поддержкой независимости участников в принятии решения об участии в скрининге. В некоторых ситуациях скрининг может восприниматься отрицательно, как средство социального контроля. Для противодействия этой тенденции поставщики медицинских услуг должны обеспечивать конфиденциальность скрининга и наличие доверия между участниками и поставщиками. Существует опасность отмежевания скрининга от других вмешательств общественного здравоохранения, таких как охрана здоровья детей и подростков. Следует рассмотреть вопрос о разработке критериев степени участия, а также уровне участия или охвате. Следует продумать вопрос том, что можно предпринять для создания общественного доверия к поставщикам услуг скрининга. Следует рассмотреть возможность проведения скрининга в рамках интегрированной стратегии общественного здравоохранения. Программы скрининга на ВИЧ и туберкулез могут предложить уроки по укреплению доверия среди населения и охвату уязвимых групп. Следует проанализировать возможность использования такого опыта в рамках проведения скрининга. Информационный обмен и грамотность в вопросах здоровья У медицинских работников отсутствует понимание базовой статистики скрининга и ее значения. Часто грамотность населения в вопросах здоровья ограничена, что ограничивает их возможности делать обоснованный выбор в отношении скрининга. Следует рассмотреть шаги, направленные на повышение уровня грамотности в вопросах медицинских рисков для специалистов и грамотности в вопросах здоровья для населения. Закрытие совещания Jill Farrington поблагодарила участников за напряженную работу и вклад в консультативное совещание, которые, по ее мнению, были весьма продуктивными. Полученные комментарии будут учтены при планировании дальнейшей деятельности в этой области. В частности, она поблагодарила докладчиков, участников панельных дискуссий и авторов стендовых докладов и справочно-информационных материалов. На этом совещание завершило свою работу. Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 29 Библиография 1. Уилсон Дж., Юнгнер Г. Принципы и практика обследований на заболеваемость. Женева; Всемирная организация здравоохранения; 1968 г. (Тетради общественного здравоохранения 34; https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/37650/WHO_PHP_34.pdf?sequence=17, по состоянию на 3 мая 2019 г.). 2. Brodersen J, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. The benefits and harms of screening for cancer with a focus on breast screening. Pol Arch Med Wewn. 2010;120(3):89–94 (https://www. researchgate.net/publication/42441108, по состоянию на 3 мая 2019 г.). 3. EU-topia [website] Rotterdam: Erasmus MC, University Medical Center; 2019 (http://eu- topia.org/about-eu-topia/about-eu-topia/, по состоянию на 3 мая 2019 г.). 4. Merino B, Campos Esteban P, Santaolaya Cesteros M, Gil Luciano A, Vega Morales J, Swift Koller T et al. Integration of social determinants of health and equity into health strategies, programmes and activities: health equity training process in Spain. Geneva: World Health Organization; 2013 (Social Determinants of Health Discussion Paper 9; https://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/85689/9789241505567_eng.pdf?sequence=1, по состоянию на 3 мая 2019 г.). Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 30 Приложение 1 Список справочных документов 1. Скрининг в здравоохранении: основные концепции для политиков. Brodersen, John; Martiny, Frederik 2. Организация программ скрининга. Brodersen, John; Martiny, Frederik 3. Комплексные и согласованные ответные меры системы здравоохранения на проведение скрининга. Borgermans, Liesbeth 4. Скрининг на психические расстройства и суицидальное поведение у подростков. Petros, Nuhamin Gebrewold; Carli, Vladimir 5. Скрининг на депрессию, нарушения, связанные с употреблением алкоголя, и деменцию: обзор. Cuijpers, Pim 6. Медицинские осмотры для взрослых/скрининг на сердечно-сосудистый риск в Европейском регионе ВОЗ. Jørgensen, Torben 7. Скрининг на онкологические заболевания. Brodersen, John; Martiny, Frederik 8. Практика антенатального скрининга в Европейском регионе ВОЗ: предварительные результаты исследования с использованием смешанных методов. Lazzerini, Marzia; Armocida, Benedetta; Piccoli, Monica Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 31 Приложение 2 Программа 26 февраля 2019 г. Пленарное заседание 1: Открытие и введение Ведущий/Модератор: Bente Mikkelsen, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген Приветственные речи и открытие Bente Mikkelsen Обзор программы и ожидаемых результатов Jill Farrington, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген Основной доклад: Скрининг на НИЗ и другие заболевания на протяжении всего жизненного цикла: определение, сфера охвата, принципы, общие вопросы, польза и вред John Brodersen, Центр исследований и образования в области общеврачебной практики, Университет Копенгагена Респондент: André Ilbawi, Управление неинфекционными заболеваниями, Кластер по неинфекционным болезням и психическому здоровьж, ВОЗ, Женева Основной доклад: Скрининг: каковы перспективы на будущее? Martin McKee, Европейский центр по изучению здоровья в обществах с переходной экономикой Лондонской школы гигиены и тропической медицины Обсуждение Пленарное заседание 2: Подходы стран Ведущий: Jill Farrington Группа экспертов из государств-членов: Возможности, проблемы и дилеммы скрининговой диагностики Aliaksandr Verbavikou, Министерство здравоохранения, Беларусь Françoise Hamers, Santé Publique France, Франция Petra Uschold, Национальная ассоциация фондов обязательного медицинского страхования, Германия Rodica Scutelnic, Министерство здравоохранения, труда и социальной защиты, Республика Молдова Carmen Ungurean, Национальный институт общественного здравоохранения, Румыния Blanka Mikl Mežnar, Министерство здравоохранения, Словения Обсуждение Пленарное заседание 3: Скрининг на конкретные заболевания и на разных этапах жизни - Презентации постеров Ведущий/Модератор: Martin Weber, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 32 Работа по группам: Обсуждение конкретного вида скрининга с учетом общих принципов, общих вопросов и подходов стран Введение в групповую работу Модератор сессии: Nino Berdzuli, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ Работа по группам ▪ Группа A: Антенатальный скрининг Координатор: Nino Berdzuli, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ ▪ Группа B: Скрининг здоровья детей и подростков Координатор: Martin Weber, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген ▪ Группа C: Скрининг на онкологические заболевания Координатор: Marilys Corbex, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген ▪ Группа D: Медицинские осмотры для взрослых/скрининг на сердечно-сосудистый риск Координатор: Jill Farrington, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген ▪ Группа E: Скрининг на психические расстройства Координатор: Dan Chisholm, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген 27 февраля 2019 г. Обсуждение итогов 1-го дня Пленарное заседание 4: Подход систем здравоохранения к скринингу Ведущий/Модератор: Dan Chisholm Введение: Oрганизация программ скринингa Frederik Martiny Основной доклад: Применение комплексного и согласованного подхода систем здравоохранения к скринингу: как это выглядит? Liesbeth Borgermans, Университет Гента Респондент: Мелитта Якаб, Отдел систем здравоохранения и охраны общественного здоровья, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген Основной доклад: Как грамотность врачей в вопросах медицинских рисков влияет на рекомендации по скринингу и консультативную помощь? Odette Wegwarth, Центр адаптивного поведения и познания при Институте развития человека имени Макса Планка, Центр рисковой грамотности имени Хардинга Обсуждение Пленарное заседание 5: Внедрение и отмена программ скрининга Ведущий/Модератор: Marilys Corbex Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 33 Панельное обсуждение • Организованные программы скрининга: как это сделать и факторы успеха; • Программы скрининга: когда, что и как остановить, начать, продолжить Alba Merdani, Институт общественного здравоохранения, Албания Российская Федерация Испания Nina Ferencic, Региональное отделение ЮНИСЕФ для Восточной Европы и Центральной Азии Satu Lipponen, Инновационное партнерство для совместных действий против рака Пленарное заседание 6: Выводы и последующие шаги Ведущий/Модератор : Jill Farrington Комментарии докладчика Sue Cohen Обсуждение Заключение и последующие шаги Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 34 Приложение 3 Список участников Представители государств-членов Албания Alida Mici Отдел европейской интеграции, соглашений и координации Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Alba Merdani Департмент эпидемиологии и систем здравоохранения Институт общественного здравоохранения Андорра Rosa Vidal Pardenilla Отдел пропаганды, профилактики и обследования состояния здоровья Министерство здравоохранения Monica Malet Salto Отдел пропаганды, профилактики и обследования состояния здоровья Министерство здравоохранения Армения Давид Мелик-Нубарян Департамент политики здравоохранения Отдел политики стационарной медицинской помощи Министерство здравоохранения Анна Лалаян Отдел реализации программ здравоохранения Министерство здравоохранения Беларусь Алена Харевич Комитет по исследованию рака Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова Александр Вербавику Департамент организации здравоохранения Министерство здравоохранения Дания Marlene Oehrberg Krag Служба доказательной медицины, образования и скорой помощи Национальное управление здравоохранения Дании Kristoffer Lande Andersen Служба доказательной медицины, образования и скорой помощи Национальное управление здравоохранения Дании Франция Françoise Hamers Отдел обследований на наличие онкологических заболеваний Управление неинфекционных заболеваний и травм Министерство солидарности и здоровья Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 35 Frédéric De Bels Отдел скрининга Национальный институт рака Грузия Гванца Гасвиани Отдел общественного здравоохранения и программ здравоохранения Департамент здравоохранения Министерство по делам внутренне перемещенных лиц из оккупированных территорий, труда, здравоохранения и социальных вопросов Лела Стуруа Отдел неинфекционных заболеваний Национальный центр по контролю заболеваемости и общественного здоровья Германия Petra Uschold Департамент медицинского обслуживания Национальная ассоциация фондов обязательного медицинского страхования Венгрия Judit Krisztina Horvath Департамент общественного здравоохранения, стратегического планирования и эпидемиологии Национальный центр общественного здравоохранения Beatrix Oroszi Департамент общественного здравоохранения Канцелярия главного врача Национальный центр общественного здравоохранения Республика Молдова Родика Скутельник Министерство здравоохранения, труда и социальной защиты Вероника Чобану Консультативная помощь Институт онкологии Румыния Carmen Ungurean Национальная программа скрининга на рак шейки матки Министерство здравоохранения Российская Федерация Жанна Хайлова Центр координации региональных учреждений радиологии и онкологии Министерство здравоохранения Оксана Драпкина Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины Министерство здравоохранения Сергей Куцев Медико-генетический научный центр Министерство здравоохранения Анна Концевая Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 36 Отдел эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний Министерство здравоохранения Ольга Комарова Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей Отдел международных отношений Министерство здравоохранения Испания Maria Vicenta Cañadas Отдел программ скрининга Главное управление по вопросам общественного здравоохранения, качества и инноваций Главное подуправление по вопросам укрепления здоровья и наблюдения за состоянием здоровья населения Министерство здравоохранения, потребления и социального обеспечения Pilar Campos Esteban Отдел укрепления здоровья и наблюдения за состоянием здоровья населения Главное управление по вопросам общественного здравоохранения, качества и инноваций Министерство здравоохранения, потребления и социального обеспечения Словакия Sona Senderakova Департамент общественного здравоохранения, скрининга и профилактики Министерство здравоохранения Jozef Suvada Департамент универсальных показателей здоровья, стандартных профилактических диагностических и лечебных процедур Министерство здравоохранения Словения Blanka Mikl Meznar Управление общественного здравоохранения Министерство здравоохранения Tamara Stemberger Kolnik Управление общественного здравоохранения Проектная группа по реализации профилактических мероприятий Министерство здравоохранения Узбекистан Барно Абдусаматова Главное управление охраны материнства и детства Министерство здравоохранения Дильфуза Аниозова Консультант по неинфекционным заболеваниям Наблюдатели Ole Alexander Opdashei Норвежское онкологическое общество Satu Lipponen Инновационное партнерство для совместных действий против рака Общество по борьбе с раком Временные консультанты Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 37 Torben Jørgensen Центр клинических исследований и профилактики Больница района Биспебьерг и клиника Фредериксберг Копенгаген, Дания Nuhamin Petros Национальный центр по исследованию и профилактике самоубийств Каролинский институт Стокгольм, Швеция Frederik Martiny Центр образования и исследований в области общей медицинской практики Университет Копенгагена Копенгаген, Дания John Brodersen Центр образования и исследований в области общей медицинской практики Университет Копенгагена Копенгаген, Дания Pim Cuijpers Департамент клинической нейропсихологии и психологии развития Факультет социальных и поведенческих наук Амстердамский университет Амстердам, Нидерланды Liesbeth Borgermans Департамент первичной медицинской помощи Университет Гента Гент, Бельгия Marzia Lazzerini Сотрудничающий центр ВОЗ по охране здоровья матери и ребенка Институт Instituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico "Burlo Garofolo" Триест, Италия Monica Piccoli Сотрудничающий центр ВОЗ по охране здоровья матери и ребенка Институт Instituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico "Burlo Garofolo" Триест, Италия Inken Brockow Баварское государственное управление здравоохранения и безопасности пищевых продуктов Обершлайсхайм, Германия Uta Nennstiel Баварское государственное управление здравоохранения и безопасности пищевых продуктов Обершлайсхайм, Германия Odette Wegwarth Центр Адаптивного Поведения и Познания при Институте развития человека имени Макса Планка Центр рисковой грамотности имени Хардинга Берлин, Германия Martin McKee Европейский центр по изучению здоровья в обществах с переходной экономикой Лондонская школа гигиены и тропической медицины Лондон, Соединенное Королевство Jűrgen Griebel Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 38 Федеральное ведомство по радиационной защите Тюбинген, Германия Jim Malone Тринити-колледж Дублин, Ирландия Звиад Кипиани Президент Грузинской Ассоциации Сердечной недостаточности Отделение кардиологии Министерство по делам внутренне перемещенных лиц из оккупированных территорий, труда, здравоохранения и социальных вопросов Грузии Тбилиси, Грузия Представители других организаций Susanne Løgstrup Eвропейская сеть сердца Брюссель, Бельгия Marilena Vrana Eвропейская сеть сердца Брюссель, Бельгия Hanne Christensen Европейская организация по борьбе с инсультом Базель, Швейцария Ulrich Hegerl Европейский альянс против депрессии Лейпциг, Германия Carlos Martins Всемирная организация семейных врачей, Европейское отделение Любляна, Словения Представители других агентств ООН Д-р Nina Ferencic Региональное отделение ЮНИСЕФ для Восточной Европы и Центральной Азии Женева, Швейцария Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро Isabel Yordi Aguirre Гендер и права человека Отдел политики и стратегического руководства в интересах здоровья и благополучия Nino Berdzuli Сексуальное и репродуктивное здоровье Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Susan Carai Здоровье и развитие детей и подростков Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Dan Chisholm Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 39 Охрана психического здоровья Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Marilys Corbex Неинфекционные заболевания Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Jill Farrington Неинфекционные заболевания Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Jesus Castro Izquierdo Неинфекционные заболевания Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Melitta Jakab Финансирование здравоохранения Отдел систем здравоохранения и охраны общественного здоровья Hans Kluge Отдел систем здравоохранения и охраны общественного здоровья Maria Lasierra Losada Неинфекционные заболевания Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Pia Maier Здоровье и развитие детей и подростков Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Janika Mette Охрана психического здоровья Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Bente Mikkelsen Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Sharon Miller Неинфекционные заболевания Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Amélie Schmitt Неинфекционные заболевания Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Anita Strandsbjerg Неинфекционные заболевания Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Martin Weber Здоровье и развитие детей и подростков Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Josep Figueras Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Брюссель, Бельгия Anna Sagan Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Лондон, Соединенное Королевство Европейское региональное техническое консультативное совещание по вопросам скрининга страница 40 Штаб-квартира Andre Ilbawi Управление неинфекционными заболеваниями Кластер по неинфекционным болезням и психическому здоровью Maria Del Rosario Perez Общественное здравоохранение, экологические и социальные детерминанты здоровья Здоровье семьи, женщин и детей Valentina Baltag Здоровье подростков Департамент охраны здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков Международное агентство по изучению рака Виталий Смелов Группа по профилактике и внедрению Международное агентство по изучению рака Лион, Франция Переводчики Виктория Францева Антон Францев Докладчик Sue Cohen Консультант в области общественного здравоохранения Бат, Великобритания Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония Всемирная организация здравоохранения Eвропейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int