WORLD HEALTH ORGANIZATION
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ
REGIONAL OFFICE FOR THE WESTERN PACIFIC BUREAU RÉGIONAL OU PACIFIQUE OCCIDENTAL
COMITE REGIONAL Quarante-quatrième session Manille 13-17 septembre 1993 Point 10.1 de 1'ordre du jour provisoire
WPR/RC44/5
5 août 1993 ORIGINAL : ANGLAIS
RAPPORT ANNUEL SUR LE SIDA ET LES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Lors de sa quarante-troisième session en 1992, le Comité régional du Pacifique occidental a demandé que soit préparé un rapport exhaustif sur le programme régional de lutte contre le SIDA. Ce rapport s'adresse à toutes les personnes concernées par un aspect quelconque de l'initiative mondiale contre le SIDA et toutes les autres parties intéressées. Son but est de montrer l'étendue du problème du VIH dans la Région du Pacifique occidental, d'expliquer ce qui a été fait jusqu'à présent et de déterminer ce qui reste à faire pour atteindre les objectifs du programme. Le Comité régional est prié d'examiner attentivement ce rapport. Après une discussion approfondie, le Comité régional devrait être en mesure d'évaluer les progrès réalisés jusqu'à ce jour et de faire des recommandations sur les orientations à suivre. Ce rapport n'est pas seulement un document de travail du Comité régional ; il est également conçu comme catalyseur pour inciter un public plus large à 1'action.
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1. INTRODUCTION
Alors que la pandémie mondiale du SIDA entre dans sa deuxième décennle 1 U nOU(l paraît important de faire le point sur la situation actuelle de l'épidémie dans la Région du Pacifique occidental, d'évaluer nos interventions et de déterminer nos orientations futures, Fort heureusement, les chiffres du SIDA et du VIH sont encore relativement bas dans cette Région, mais ils augmentent progressivement dans de nombreux pays. L'expérience acquise dans d'autres parties du monde nous a montré que le virus pouvait se propager très rapidement. Une prévalence élevée d'autres maladies sexuellement transmissibles, des relations sexuelles sans précautions avec plusieurs partenaires, l'utilisation de drogues par injection et une recrudescence des voyages internationaux sont autant de facteurs pouvant contribuer à la propagation du VIH si des mesures de prévention rigoureuses ne sont pas prises. grande ouverture d'esprit. Beaucoup a déjà été fait pour réduire l'impact de l'infection à VIH dans notre Région. Des programmes nationaux de lutte contre le SIDA sont en place dans tous les pays, des laboratoires ont été équipés pour réaliser des tests de séropositivité pour le VIH, des activités d'éducation pour la santé ont été lancées et les programmes de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles ont été modifiés en conséquence. Il reste néanmoins encore beaucoup à faire. Etant donné que l'épidémie de SIDA dans notre Région en est encore à son premier stade, il est possible de limiter la propagation et de réduire l'impact de l'infection à VIH dans des proportions non négligeables. Nous devons nous préparer pour l'avenir afin de ne pas avoir à subir les conséquences de la complaisance et de l'inaction, nos plus grands ennemis dans la lutte contre le SIDA. Nous devons tenir compte de tous les facteurs qui peuvent faciliter la propagation du VIH dans nos sociétés. Cela exige un certain courage et une
Dr S.T. Han Directeur régional
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OMS Région du Pacifique occidental
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La Région du Pacifique occidental de l'Organisation mondiale de la Santé compte 35 pays et zones. La population était estimée en 1992 à 1,535 milliard. Sept pays concentrent à eux seuls 96 % de la population. La Région compte plusieurs pays développés déjà très industrialisés, des pays ou zones en voie d'industrialisation, des pays ou zones en développement, et certains parmi les moins développés des pays en développement. La population régionale devrait passer à 1, 7 milliard d'ici à J'an 2000. De 1985 à 1990, le taux de croissance démographique a été en moyenne de 2 % par an et par pays.
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2. EPIDEMIOLOGIE DE L'INFECTION A Vlll ET DU SIDA DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
2.1
Tendances mondiales A la fin de l'année 1992, un total cumulé de 611 589 cas de SIDA avait été déclaré dans le
monde.
Selon les estimations de l'OMS, le nombre réel de cas s'élevait à environ 2,5 millions.
Ces déclarations, pour leur grande majorité, concernaient les Amériques et l'Afrique, l'Asie et le Pacifique représentant moins de 1 % du nombre total de cas déclarés (voir Tableau 1). Tableau 1. Nombre cumulé de cas de SIDA déclarés à l'OMS par continent et par année Année de déclaration Zone Afrique Amériques Europe Océanie Asie Total 1986* 4347 45 648 5878 451 131 57 445 1987 18 290 79 138 13 995 863 260 112 546 1988 43 374 122 006 24 639 1449 416 191 884 1989 78 945 172 324 38 588 2108 687 292 552 1990 119 709 227 726 54 848 2845 1103 406 231 1991 170 975 285 397 71 354 3616 1519 532 861 1992 211 032 313 083 80 810 4082 2582 611 589
*Années jusques et y compris 1986.
Selon les estimations de l'OMS, à la fin du mois de décembre 1992, plus de 13 millions de personnes avaient été infectées par le VIH, la majorité des nouveaux cas apparaissant en Afrique et en Asie au cours de la dernière année. D'ici l'an 2000, on prévoit la survenue de 30 à 40 millions de cas d'infection à VIH dans le monde, dont 90 % devraient se développer dans les pays en voie de développement.
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R6ghm du Pacifique occidental Situation actuelle de l'épidémie de l'infection à VIH Les informations disponibles permettent de penser que l'épidémie de l'infection à VIH dans la Région du Pacifique occidental en est à un stade relativement précoce par rapport à d'autres parties du monde. Peu de pays de la Région avaient déclaré des nombres importants de cas de SIDA ou diagnostiqué le VIH avant 1987. Depuis, l'épidémie s'est progressivement propagée dans Huit pays et zones sur les 35 que compte la de nombreux pays, dans l'ensemble de la Région. cas de SIDA ou d'infection à VIH. Au 1er juin 1993, 5058 cas de SIDA avaient été signalés par les pays de la Région (voir Tableau 2). Le Tableau 2 indique les taux de SIDA pour lOO 000 habitants. Trois pays ont déclaré plus de 90% des cas de SIDA, à savoir l'Australie, le Japon et la Nouvelle-Zélande (voir Figure 1). L'immense majorité des cas déclarés de SIDA étaient des hommes (95,8 % des cas), tandis que moins de 1 % étaient des enfants de moins de 15 ans. Un total cumulé de 28 763 cas d'infection à VIH avait été déclaré dans la Région du Pacifique occidental au ler juin 1993 (voir Tableau 2). Les taux déclarés d'infection à VIH varient entre 96 pour lOO 000 habitants en Australie et 59 pour 100 000 habitants en Polynésie française, pour atteindre moins de 5 pour 100 000 habitants à Hong Kong et 0,1 pour 100 000 habitants en Chine. Quatre-vingt pour cent des cas d'infection dans la Région sont des hommes, tandis que 7 % sont des femmes; la proportion de cas d'infection à VIH chez les enfants demeure peu élevée (moins de 1 % du total).
Région, principalement les nations insulaires du Pacifique plus petites, n'ont toujours pas déclaré de
Le nombre de nouveaux cas d'infection à VIH en Australie est demeuré relativement stable au cours des trois dernières années, mais il a augmenté au Japon et en Malaisie (voir Figure 2). La Figure 3 indique la répartition, par catégorie de transmission, des cas de SIDA et d'infection à VIH. Soixante-dix-neuf pour cent des cas de SIDA dans la Région ont été transmis par voie homosexuelle/bisexuelle. La toxicomanie par voie parentérale et la transmission hétérosexuelle
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étaient responsables de 2 % et 6 % des cas de SIDA, respectivement.
Il conviendrait de noter Cela
la diminution de la proportion des cas d'infection à VIH chez les homosexuels et les bisexuels, par rapport à son augmentation chez les hétérosexuels et les toxicomanes par voie parentérale. VIH. Les cas déclarés d'infection à VIH ou de SIDA n'indiquent pas la prévalence réelle de ces deux affections dans une population donnée. Par exemple, de nombreuses personnes infectées par le VIH sont détectées grâce à des techniques de dépistage comme celles auxquelles un individu est soumis avant un don de sang. partie des donneurs de sang. Afin de planifier, d'élaborer et de mettre en oeuvre des programmes, une représentation de l'ampleur réelle de l'infection à VIH est nécessaire. Certains pays ont effectué des estimations, qui sont souvent fondées sur le nombre de cas déclarés, les taux observés de prévalence du VIH et la taille supposée des populations à risque. Des pays coœme l'Australie estiment la prévalence du VIH entre 20 000 et 25 000, soit une estimation assez proche du nombre déclaré. D'autres pays, comme les Philippines, estiment le nombre de personnes infectées par le VIH à 35 000 contre un nombre déclaré de 393 cas d'infection à VIH. Les pays de la Région du Pacifique occidental, dans leur majorité, déclarent peu de cas, ce qui rend difficiles des estimations nationales et régionales fiables. Compte tenu de cet état de fait, l'OMS estime qu'entre 50 000 et 100 000 personnes sont déjà infectées dans la Région. Cependant, les donneurs de sang ne représentent qu'une petite fraction de la population. On peut supposer que d'autres personnes sont infectées, qui ne font pas démontre l'importance très récente de ces deux dernières catégories à risque dans la transmission du
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Nombre cumulé de cas de SIDA et d'infection à VIH par pays et par sexe, et taux pour 100 000 habitants, Région du Pacifique occidental (données disponibles au 1er juin 1993)
Jl~~~~~me Àllllll'lllie
Bnm6i Darussalam C11mbodge Chine Etuis fédérés de Micronésie Fidji Guam Papouasie-NouvelleGuinée Hong Kong Iles Cook Iles Marshall Iles Salomon Japon Kiribati Macao Malaisie Mariannes du Nord Nauru Nioué Nouvelle-Calédonie Nouvelle- Zélande Palau Philippines )olynésie française RDP Lao République de Corée Samoa Samoa américaines Singapour Tokélaou Tonga Tuvalu Vanuatu VietNam Wallis et Futuna TOTAUX
SIDA Taux* Hommes Femmes TOTAL SIDA 3 581 116 3 697 21,23 2 0 0,74 2 0 0 0 0,00 11 0 0,00 11 2 3 10 29 60 0 1
Décès VIH** SIDA Hommes Femmes Inconnu 13 708 700 2 380 2 404 0 4 1 2 0 0 65 29 9 0 0 932 1 2 11 44 69 284 0 1
TOTAL 16 788 6 94 932 2 16 50 132 299 0
VIH taux* 96,39 2,21 1,10 0,08 1,87 2,12 39,02 3,38 4,98 0,00 10,22 0,00 2,19 2,82 2,07 30,84 15,20 0,00 0,00 42,78 23,71 0,00 0,60 58,87 0,59 0,60 0,61 0,00 6,42 0,00 5,83 0,00 0,00 0,27 0,00 _,~~~
0 2 0 18 1 0 1 0 16 0 1
2
5 14 47 63 0 2 0 543 0 4 83 4 0 0 22 360 0 92 30 1 13 1 0 58 0 4 0 0 0 0
1,87 0,66 10,92 1,20 1,05 0,00 4,09 0,00 0,44 0,00 0,83 0,46 8,69 0,00 0,00 12,89 10,40 0,00 0,14 14,59 0,02 0,03 0,61 0,00 2,09 0,00 3,89 0,00 0,00 0,00 0,00
0
5 8 28 40 0 2 0 208 0 2 51 4 0 0 11 262 0 64 21 1 11 1 0 41 0 2 0 0 0 0 3 177
5 6 61 14 0 1
0 0 0 2 1 0 3 0 62 0 0 0 0 0 0 2 14 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 75 l 3 481
5 0 2 731 2 10 5 542 7 0 0 73 821 0 383 121 26 261 1 0 178 0 6 0 0
0 527 0 3 74 4 0 0 19 338 0 62 25 1 10 1 0 57 0 4 0 0 0 0 4 824
9 0 0 0 3 lü 0 30
5 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 216
0 2 177 2 6 5 339 7 0 0 57 764 0 197 89 7 233 1 0 166 0
5 0 0 95 0 23 331
0 492 0 4 203 0 0 0 14 43 0 186 31 15 28 0 0 12 0 1 0 0 16 0 1 861
186 1 28 673
5 058
* Taux pour **
lOO 000 habitants [Source : Banque de données de la Région du Pacifique occidental sur les indicateurs socio-économiques et sanitaires (WHO/WPR/HIN/Rév/déc 1992)1, Les totaux VIH comprennent les cas de SIDA.
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Figure l. Incidence annuelle déclarée du SIDA, Région du Pacifique occidental 1985-1992
800 600 Cl)
u
ro
400 200 0
Année
Figure 2. Infection à VIH par année de diagnostic, Région du Pacifique occidental 1987-1992 5000
4000
3000
u
ro
Cl)
2000
• Il 1987 1988 1989 1990 1991 1992
CJJ Il
Autres Japon Malaisie Australie
1000
0
Année
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Figure 3. Répartition, par catégorie de transmission, des cas de SIDA et d'infections à VIH dans la Région du Pacifique occidental (sauf transmission inconnue) (cumul au 1er juin 1993)
79%
54%
0 Il Il 3%
Homosexuels/bisexuels Hétérosexuels Toxicomanes par injection Transfusés/hémophiles
l
m
6%
2%
12%
22% Infections à VIH
Cas de SIDA
2.2.2 Transmission du VIH et du SIDA dans les pays de la Région du Pacifique occidental
L'épidémie de l'infection à VIH dans la Région du Pacifique occidental a été caractérisée par d'importantes variations entre les pays en ce qui concerne les modes principaux de transmission. Ceci reflète leur grande diversité au plan social, culturel et économique et les mesures prises pour lutter contre la propagation du virus. La Figure 4 montre que la transmission homosexuelle demeure un mode de transmission important dans de nombreux pays, y compris en Australie, à Hong Kong, en Polynésie française et en Nouvelle-Zélande. En Australie cependant, le nombre d'hommes homosexuels chez qui le VIH a été diagnostiqué diminue progressivement (voir Figure 5a). Une autre caractéristique importante de l'épidémie en Australie réside dans la faible proportion de cas d'infection à VIH parmi les toxicomanes par voie parentérale, situation qui peut expliquer les raisons pour lesquelles l'Australie n'a pas encore connu d'épidémie chez la population hétérosexuelle.
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Figure 4. Répartition, par catégorie de transmission des cas d'infections à VIH (sauf transmission inconnue), d'après les déclarations de certains pays ou zones de la Région du Pacifique occidental
100 75 ro ..... c Q) () Q) 0)
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~ Transfusés/hémophiles
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Des schémas identiques de transmission ont été observés en Nouvelle-Zélande, où la transmission homosexuelle représente près de 60 % des infections. transmission hétérosexuelle joue un rôle plus important. d'infection à VIH. En Polynésie française, la Elle représente 31 % de tous les cas
Hong Kong a déclaré plus de 40 % d'infections à VIH transmises par voie
homosexuelle/bisexuelle, contre 25 % de cas de transmission hétérosexuelle. Bien que 1'épidémie du VIH au Japon ait été tout d'abord limitée aux personnes qui avaient reçu des produits sanguins ou des transfusions de sang avant le dépistage du VIH dans les dons de sang, la transmission par voie hétérosexuelle a augmenté au cours des quelques dernières années (voir Figure 5b). Si l'on excluait les cas d'infection à VIH chez les hémophllic!s et les transfusés, les résultats indiqueraient que près de 50% des cas d'infection à V!H et au Japon ont été transmis par voie hétérosexuelle.
% des cas de SIDA
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La transmission hétérosexuelle du VIH prédomine dans de nombreux
pays du Pacifique
occidental (voir Figure 6). Aux Philippines, plus de 50% des cas déclarés d'infections sont dus à ce mode de transmission. Le rapport homme/femme est de 111. La majorité des femmes infectées
par le VIH sont des prostituées. En République de Corée, sept cas de SIDA sur dix et 70 % des cas diagnostiqués pour le VIH ont contracté la maladie par voie hétérosexuelle. La plupart des infections sont survenues chez les hommes et, dans de nombreux cas, ont été contractées à l'étranger. En Papouasie-Nouvelle-Guinée, près de la moitié des 47 cas déclarés de SIDA a contracté la maladie par voie hétérosexuelle, et parmi les cas d'infection à VIH dont le mode d'exposition était connu, plus des deux tiers résultaient d'une transmission hétérosexuelle. Dans quelques pays, le rôle de la toxicomanie par voie parentérale dans la transmission du VIH devient de plus en plus important. En Malaisie, 81 % des cas déclarés d'infection à VIH sont des toxicomanes par voie parentérale. Ce nombre augmente de façon spectaculaire depuis 1989 (voir Figure Sc). La Chine a également déclaré un nombre considérable de toxicomanes par voie parentérale infectés par le VIH, représentant 73 % de tous les cas de transmission du VIH. Cependant, de façon générale, le taux de diagnostic du VIH pour 100 000 habitants en Chine est l'un des plus faibles de la Région du Pacifique occidental (moins de 1 pour 100 000 habitants). A ce jour, peu de cas d'infection à VIH ont été diagnostiqués dans les pays insulaires du Pacifique. Fidji n'a notifié que 16 cas d'infection à VIH, dont plus de 60% ont été transmis par voie hétérosexuelle. Cependant, en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française, la transmission sexuelle entre les hommes représente encore plus de 30 % des cas d'infection à VIH. Le VIH s'est récemment propagé au Cambodge et au Viet Nam, deux pays dans lesquels un nombre significatif de cas d'infection à VIH a été détecté pour la première fois en 1992 et en 1993. Bien que le Cambodge n'ait encore déclaré aucun cas de SIDA, plus de 100 personnes ont été diagnostiquées pour le VIH, dont 25 prostitué(e)s, 33 donneurs de sang masculins, et 36 patients atteints d'une maladie sexuellement transmissible (MST). Le Vi et Nam a déclaré près de 200 cas d'infection à VIH depuis 1991 et, si 75 de ces cas étaient des étrangers, les cas détectés en 1992 et en 1993 étaient principalement des toxicomanes par voie parentérale vietnamiens.
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Figure 5. Nombre déclaré de cas d'infection à VIH par catégorie de transmission et par année de diagnostic 5(a) Australie
1600 1400 1200 1000
" ..0 E 0 z
BOO
------------------------~~-~-=-=-~-~-~~-~------
Hétérosexuels Homosexuels/bisexuels
600
Toxicomanes par injection
400 200 0
t=-=-=-::_::_=:_=:_::_=._:=_=-=-=---~-=~=~-·~-·-'==-==~;:::::::;:::::::~ 1988 1989 1990 1991 1992
1987
Année
5(b) Japon
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250
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" ..0 2 0
Hétérosexuels 150 -t-
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Homosexuels/bisexuels Transmission inconnue
100
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1987
1988
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1990
1991
1992
Année 5(c) Malaisie
2500
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" ..0 z 0
1500
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Homosexuels/bisexuels Toxicomanes par injection Autres/Transmission inconnue
., 500
0 1987
1988
1989
1990
1991
1992
Année
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Figure 6. Transmission hétérosexuelle du VIH, exprimée en pour cent, dans certains pays ou zones de la Région du Pacifique occidental (cumul au 1er juin 1993)
République de Corée P.Nelle Guinée* Fidji Philippines Japon** Polynésie française Hong Kong Australie
0
20
40 Pourcentage
60
80
.. ,..
Sauf cas inconnus. Sauf transfusés/hémophil~s.
2.2.3 Test du VIH dans la Région du Pacifique occidental La surveillance continue de l'infection à VIH chez les groupes à haut risque, par exemple les prostitué(e)s, les personnes atteintes de maladies sexuellement transmissibles, les toxicomanes par voie parentérale et les hommes homosexuels ou bisexuels, représente une partie essentielle des programmes de surveillance du VIH. Cependant, les résultats doivent être interprétés avec un très grand soin étant donné que les méthodes d'enquête diffèrent. Le test anonyme non corrélé est la méthode recommandée pour les enquêtes de séroprévalence et la surveillance !H:mtlnelle. pratique, on a également recours à un test de dépistage volontaire et cont1dentiel ain11i qu'fi de dépistage obligatoires chez les donneurs de sang ou autres groupes de population. En t~~sts
donné
que les tests et les méthodes ne sont pas toujours spécifiés et qu'un blais de sélectlun ne peut pas
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être exclu, les résultats déclarés ne devraient être considérés que comme indicatifs de la situation dans les régions enquêtées.
Prostitué(e)s Une propagation rapide du VIH chez les prostitué(e)s a été récemment notée dans des pays situés à proximité de la Région du Pacifique occidental. Les premières informations sur l'infection à VIH ont concerné les prostituées asiatiques en Tha"Hande en 1987. En 1989, la première enquête sérologique nationale en Tha"Hande a permis de détecter un taux de prévalence de 44 % chez les prostituées de Chiang Mai. En Inde, La prévalence du VIH chez les prostituées a également augmenté rapidement et a été estimée à 30 à 50 % à Bombay.
Les informations disponibles pour la Région du Pacifique occidental semblent indiquer que l'infection à VIH chez les prostitué(e)s n'a pas encore atteint le même degré de propagation qu'en Thaïlande ou en Inde, même si la prostitution pour la clientèle locale et étrangère est bien établie dans de nombreux pays.
A ce jour, la prévalence ia plus élevée du VIH chez les prostitué(e)s a été observée au Cambodge (voir Tableau 3). Dans le quartier de Toul Kork à Phnom Penh, 18 femmes sur les 127 testées (13 ,2 %) étaient infectées par le VIH. On a noté une augmentation progressive de la
prévalence du VIH chez les prostitué(e)s en Malaisie, passée de 0% en 1988 à 1,3 % en 1991. Vers le milieu des années 1980, la prévalence du VIH parmi les prostitué(e)s testé(e)s aux Philippines se situait entre 1 et 2,5 %. Cependant, des enquêtes récentes conduites à Baguio
et à Cebu n'ont permis de détecter aucun cas d'infection parmi plus de 800 prostitué(e)s testé(e)s, bien qu'un biais lié au dépistage ne puisse pas être exclu. Dans 1'ensemble, les tests réalisés chez plus de 12 000 prostitué(e)s aux Philippines n'ont révélé que 8 cas d'infection à VIH.
En République de Corée, 411 125 tests réalisés entre 1985 et 1991 ont révélé seulement 11 cas positifs. Aucun cas d'infection n'a été signalé dernièrement parmi les prostitué(e)s en
Australie, au Japon ou à Singapour.
Toxicomanes par voie parentérale Le problème de la transmission du VIH par l'injection de drogues prend de 1'ampleur en Malaisie, où la prévalence chez les toxicomanes a augmenté, passant de 0,1 % en 1988 à 6,9 % en 1992. Début 1993, 92 toxicomanes par voie parentérale sur 1061 (8,7 %) se sont
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révélés séropositifs au Viet Nam, la plupart vivant à Ho Chi Minh Ville. En Chine, les toxicomanes par injection séropositifs étaient concentrés dans la province de Yunnan. Cependant, des données récentes ont indiqué 1'existence de cas d'infection à VIH dans d'autres provinces également. Des enquêtes réalisées à Hong Kong, au Japon, aux Philippines et à Singapour n'ont indiqué aucun cas d'infection parmi les toxicomanes par injection testés. En Australie, la prévalence du VIH chez les toxicomanes par voie parentérale demeure inférieure à 5 %. Ce taux peut être attribué aux efforts considérables déployés afin d'éduquer et de protéger les toxicomanes par voie parentérale en Australie, en particulier grâce à des programmes sur les échanges d'aiguilles et de seringues. Un résumé de ces données figure dans le Tableau 3.
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Tableau 3 : Etudes de la prévalence du VIH dans certains pays et zones de la Région du Pacifique occidental
PERIODE
% NOMBRE DE NOMBRE DE TESTES POSITIFS POSITIFS
Prost/Ju~(e)s
Australie• Cambodge Japon•• Malaisie Philippines République de Corée••• Singapour
jan-sep 1992 jan-juin 1992 1987-1991 1991 1992 1985-1991 jan-juillet 1992
1 039 207 1 672 667 12 590 411 125 2 740
0 19 0 9 8 11 0
0 9,2 0 1,3 0,064 0,0027 0
Toxicomanes par ittjection Australie Chine (Province de Yunnan) Hong Kong Malaisie 1991• jan-sep 1992• 1991 1992 1988 1989 1990 1991 1992 jan-juin 1992 1989-1992 fév-mars 1993 96 727 1 167 76 697 4 317 9 094 5 123 120 212 2 008 1 061 3 3 146 0 1 114 459 352 0 0 4 92 3,2 0,4 12,5 0 0,14 2,6 5,0 6,9 0 0 0,2 8,7 ..
Philippines (Baguio & Cebu) Singapour Viel Nam
Hommes homosexuels/bisexuels Australie Japon Philippines (Baguio & Cebu) Singapour 1984-1988 jan-sep 1992• 1988 1992 jan-juin 1992 1 537 1 440 2 011 495 Ill 466 29 30,3 2,0 2,0 0 3,6
40 0 4
PatkiiiS MST Australie•••• Cambodge Hong Kong Papouasie-Nouvelle-Guinée Philippines (Baguio & Cebu) jan-mars 1992 1992 1991 1992 1992 1992 2 250 72 2 662 2 565 1 722 266 0 3 2 0 3 0 0 4,2 0,08 0 0,17 0
Donneurs de sang Australie Cambodge Japon Malaisie Singapour 1989-1990 1991 jan-juin 1992 1992 1990 jan-juin 1992 1 968 894 3 965 1 724 2 179 069 193 059 26 579 20 3 13 7 28 0 0,001 0,076 0,75 0,0003 0,015 0
* Tests confidentiels et volontaires dans les dispensaires MST. ** Prostitué(e)s japonais(es). *** Positifs diagnostiqués avant 1988. **** Patients rendant compte de relations hétérosexuelles uniquement. Ces études ne représentent que quelques-unes des 280 entrées de la base de données de GPAIWPRO sur la séroprévalence du VIH dans la Région du Pacifique occidental. Les références sont disponibles sur demande.
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Hmnmt>s homosexuels ou bisexuels
Les enquêtes effectuées chez des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes indiquent des taux de prévalence qui se situent entre 30,3 % au niveau local à Sydney (Australie) et 0 % aux Philippines (voir Tableau 3). Le Japon et Singapour présentent des taux de prévalence de 2 % et 3,6 %, respectivement. Bien que la situation se soit stabilisée dans des pays comme l'Australie et la Nouvelle-Zélande, on manque encore de données concernant cette catégorie de transmission dans des pays tels que le Cambodge, la Chine, la Malaisie, la République de Corée, la République démocratique populaire lao et le Viet Nam. Donneurs de sang
La transmission du VIH par transfusion sanguine et utilisation de produits sanguins chez les hémophiles représente 0,9% et 8 %, respectivement, des cas d'infection à VIH dans la Région du Pacifique occidental. La majorité de ces cas ont été déclarés par l'Australie et le Japon et renvoient à une transmission survenue avant l'introduction du dépistage des dons de sang en 1985. Le dépistage du VIH dans les dons de sang permet d'obtenir des données
sur la séroprévalence qui constituent un indicateur utile de la prévalence chez le grand public. Cependant, ces données peuvent être biaisées du fait de l'exclusion de groupes à haut risque des dons de sang, d'un accès médiocre au test volontaire et des méthodes de recrutement des donneurs de sang. Les informations disponibles sur le dépistage des donneurs de sang de certains pays et zones figurent dans le Tableau 3. Le Cambodge présente le taux de prévalence le plus élevé d'infection à VIH, passé de 0,076 % en 1991 à 0,75 % en 1992. Test prénatal
Les enquêtes conduites jusqu'à ce jour chez les femmes enceintes n'ont pratiquement révélé aucun cas d'infection à VIH, ce qui explique peut-être pourquoi moins de 60 cas d'infections à VIH et 19 cas de SIDA transmis de la mère à l'enfant ont été déclarés dans la Région. Patients atteints de maladies sexuellement transmissibles
Une surveillance systématique dans cette catégorie à risque a été effectuée à Fidji, à Hong Kong, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et à Singapour. Les résultats de cette surveillaru;e tlt d'autre..~;
études (voir Tableau 3) indiquent des niveaux peu élevés d'infection. Cependunt, au Cumbodge,
WPR/RC44/5 page 18
une étude récente a révélé que 4,2 % des 72 patients étaient infectés. Pour ce qui est des autres pays, l'absence de données résulte d'une surveillance insuffisante dans cette catégorie à risque.
2.2.4 Possibilités de propagation du VIH dans la Région du Pacifique occidental L'épidémie du VIH dans la Région du Pacifique occidental ne fait que débuter. Plusieurs facteurs pourraient accélérer sa propagation : sexuellement par injection. transmissibles, des rapports sexuels non la prévalence élevée des maladies protégés avec des partenaires
multiples, une prostitution bien établie et, dans plusieurs pays, l'augmentation de la toxicomanie Face à l'augmentation du commerce et du tourisme dans des pays voisins de la Région, dans lesquels la prévalence des infections à VIH augmente déjà rapidement, les possibilités de propagation dans la Région augmentent également. Le "Triangle d'Or" et les régions voisines ont été la plaque tournante du commerce de la drogue en Asie. Sur les itinéraires utilisés pour leur transport, les drogues peuvent servir de moyen de paiement de ce transport. Cette pratique encourage la production et l'utilisation de drogues et contribue, depuis peu, à la transmission du VIH. La iJroximité de certains pays de la Région du Pacifique occidental vis-à-vis du "Triangle d'Or" augmente les possibilités de propagation. Bien que les niveaux d'infection déclarés actuellement soient peu élevés, le VIH peut se propager dans la Région en raison de la présence de nombreux facteurs de risque qui facilitent la transmission du virus. L'importance de ces facteurs varie selon les pays. Une partie essentielle des programmes de surveillance et de prévention du VIH consiste à distinguer les facteurs de risque pour la propagation et à mettre en oeuvre des stratégies de prévention appropriées sur le plan local.
3. EPIDEMIOLOGIE DES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Les maladies sexuellement transmissibles constituent un problème de santé publique de plus en plus important dans la Région du Pacifique occidental. Elles facilitent la transmission du VIH et ont également des conséquences graves sur la santé génésique, en particulier chez les femmes. Les taux déclarés de maladies sexuellement transmissibles diffèrent selon les pays. Tout
comme dans le cas de la déclaration des autres maladies transmissibles, il y a probablement une
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sous-estimation de la situation réelle. Des
cas
de gonorrhée et de syphilis ont été déclarés par la
majorité des pays de la Région. Cependant, d'autres maladies sexuellement transmissibles comme 1'urétrite non spécifique, les verrues ano-génitales et 1'herpès génital ne sont pas notifiées à l'OMS et sont en général plus fréquentes. Aux Philippines, la gonorrhée et la syphilis représentaient 24,1 % des 72 550 cas déclarés de maladies sexuellement transmissibles en 1991, la majorité étant due à une urétrite non gonococcique (68,9 %). Les taux de gonorrhée et de syphilis n'ont augmenté que très légèrement tandis que les taux d'autres maladies sexuellement transmissibles ont considérablement augmenté depuis 1987. A Fidji, une étude récente réalisée chez des femmes enceintes a révélé que 22 % d'entre elles étaient infectées par Chlamydia, tandis qu'en Papouasie-Nouvelle-Guinée, plus de 40 % des cas déclarés de maladies sexuellement transmissibles en 1991 étaient imputables à des maladies autres que la syphilis et la gonorrhée. Les données disponibles indiquent un déclin des tendances dans le nombre de cas déclarés de gonorrhée dans certains pays depuis 1987, bien que ces tendances aient conservé des niveaux élevés dans d'autres pays (voir Figure 7). Les taux déclarés de cas de gonorrhée pour 100 000 habitants en 1991 variaient entre moins de six au Cambodge et en Chine et plus de 500 en PapouasieNouvelle-Guinée (voir Figure 8). On ne connaît pas l'étendue de la sous-déclaration dans les pays présentant des taux de déclaration peu élevés. Le traitement de la gonorrhée est de plus en plus problématique. L'incidence de Neisseria
gonorrhoeae produisant la pénicilline (PPNG) augmente. Des études ont montré que près de 17 % des souches étaient résistantes à la pénicilline dans certaines villes australiennes, contre 43 %
à Singapour et 60 % en Malaisie.
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Figure 7. Cas déclarés de gonorhée dans cetains pays ou zones de la Région du Pacifique occidental, 1987-1991
Cl)
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1987
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1990
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Figure 8. Taux déclarés de gonorrhée dans certains pays ou zones de la Région du Pacifique occidental, 1991
584
République de Corée Fidji Singapour Guam Malaisie Australie VietNam Cambodge Chine
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0
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200
300
400
500
600
Taux pour 100 000 habitants
Les taux généraux de déclaration de la syphilis sont inférieurs à ceux de la gonorrhée et semblent stables ou en diminution progressive dans les pays du Pacifique occidental (voir Figure 9). Les taux estimés de la syphilis dans la Région du Pacifique occidental en 1991 se situaient entre environ 20 pour 100 000 habitants en Polynésie française et plus de 100 pour 100 000 en PapouasieNouvelle-Guinée. Dans ce dernier pays, de nombreux diagnostics n'ont pas été confirmés en laboratoire. Cependant, on note également une sous-déclaration.
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Figure 9. Taux déclarés de syphilis dans certains pays ou zones de la Région du Pacifique occidental, 1985-1991
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P.Nelle Guinée
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1986
1987
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1990
1991
Année de déclaration
4. TUBERCULOSE ET VIH DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
La tuberculose est apparue comme l'une des manifestations les plus fréquentes de l'infection à VIH en Afrique et sa prévalence a augmenté dans le monde entier. Il a été clairement démontré que l'infection à VIH réactive les bacilles tuberculeux chez les personnes préalablement atteintes de tuberculose et affaiblit leurs défenses naturelles. En outre, des signes épidémiologiques indiquent que la tuberculose accélère la progression du SIDA chez les séropositifs. A ce jour, il n'existe pas de preuves nettes de l'impact du VIH sur la tuberculose et inversement dans la Région du Pacifique occidental. Cela est sans doute dQ au fait que la Les pays dans lesquels la majorité des infections à VIH proviennent de trois pays, à savoir l'Australie, le Japon et la Nouvelle-Zélande, où la prévalence de la tuberculose est peu élevée. prévalence de tuberculose est élevée auront probablement à faire face à un problème croissant si la prévalence du VIH augmente. Les taux d'incidence de la tuberculose, en 1992, dans certains pays,
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23
A
278 pour lOO 000 habitants aux Philippines, 260 pour 100 000 au Tuvalu, 177 pour 100
000 h Kiribati et 156 pour 100 000 en République de Corée, pourraient faire courir à ces pays le
double risque d'être touchés par la tuberculose et l'infection à VIH. Les dernières informations
ind lquent que le Cambodge pourrait s'ajouter à cette liste. Par conséquent, une prévention et une lutte efficaces contre le VIH présente
1'avantage supplémentaire de permettre de lutter contre la dégradation de la situation en matière de
tuberculose. Le rapport coût-efficacité d'un programme énergique de prévention et de lutte contre le VIH est d'autant plus évident au vu des ressources nécessaires pour la prise en charge de la tuberculose à un stade ultérieur.
5. LA REPONSE AU SIDA DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
5.1
Mise en place d'un programme régional de lutte contre le SIDA
En septembre 1985, suite à la déclaration de plus de 132 cas de SIDA dans la Région, l'OMS a mis en place deux stratégies essentielles : surveillance et éducation. Dans le cadre de la première stratégie, 1'étendue de la maladie a été évaluée et suivie en permanence, tandis qu'au travers de la seconde stratégie, le public a été sensibilisé à 1'existence du virus. Les Etats Membres de la Région, lors de la trente-sixième session du Comité régional en 1985, ont adopté une résolution 1 qui a offïcialisé ces politiques. Par cette résolution, 1'OMS est priée de collaborer au développement de compétences pour le diagnostic en laboratoire de 1'infection à VIH dans les Etats Membres et de soutenir 1'établissement d'un réseau d'information, de recherche et de ressources afin de prévenir et de lutter contre 1'infection à VIH. L'année suivante, des cours de formation ont été organisés concernant le diagnostic en laboratoire du VIH. Des coffrets de réactifs pour test VIH ont également été fournis. Des centres collaborateurs ont été instaurés en 1987 au sein de Fairfield Hospital, Victoria (Australie), et de 1'Institut de recherches virologiques de Kyoto (Japon). mondial de lutte contre le SIDA (GPA) en janvier 1988. La même année, le Siège de 1'OMS à Genève (Suisse) a établi son Programme spécial de lutte contre le SIDA, rebaptisé Programme
1Résolution WPRIRC36.R2.
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Le nombre de cas déclarés de SIDA dans la Région du Pacifique occidental a quadruplé entre septembre 1985 et septembre 1987. En conséquence, le Comité régional a décidé 2
qu'un
programme régional de lutte contre le SIDA devait être mis sur pied sans délai.
Le but était
d'intégrer le nouveau programme aux activités des systèmes de santé nationaux et, en particulier, aux activités de lutte contre les autres affections virales. Un rang élevé de priorité a été accordé à 1'établissement et au renforcement de politiques et de programmes généraux immédiats et à long
terme sur le SIDA au niveau national. Une Unité SIDA a été mise en place à Manille et des programmes nationaux anti-SIDA ont été instaurés dans les Etats Membres. Tous les pays et zones de la Région disposent maintenant de programmes opérationnels de prévention et de lutte contre le SIDA. En 1990, le Comité régional a adopté une résolution3 pour intégrer le programme de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles au programme de lutte contre le SIDA. Les Etats Membres ont été instamment priés de faire de même au niveau national. 5.2 Planification et gestion du programme L'une des premières priorités du programme du SIDA a été de sensibiliser davantage les gouvernements au problème du SIDA et du VIH. Des orientations ont également été données aux dirigeants politiques, religieux et communautaires, ainsi qu'aux médias. Une première étape a consisté en la formulation de plans nationaux sur le SIDA. L'OMS a collaboré avec 21 pays à 1'élaboration de plans à court terme et avec 19 pays à la mise au point de plans à moyen terme (voir
Tableau 4). Les autres pays ont élaboré leurs propres programmes nationaux, conformément aux stratégies mondiales de lutte contre le SIDA. Une gestion efficace est essentielle pour la réussite de la mise en oeuvre de programmes nationaux anti-SIDA. Tous les pays disposent désormais de comités nationaux du SIDA chargés de surveiller la gestion des programmes nationaux. Cependant, tous les pays ne disposent pas encore d'unités SIDA séparées pour la surveillance continue des activités quotidiennes. d'inclure davantage de secteurs de la société et des gouvernementales (ONG). On note une non tendance nette mais progressive qui vise à élargir la composition des comités du SIDA afin représentants d'organisations
2Résolution WPR!RC38.R5. 3Résolution WPRIRC4l.R7.
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Llj o~mvrc
t~outlen
technique de l'OMS dans ce domaine a résulté en un transfert de compétences aux En conséquence, leurs capacités en matière de planification, de mise en
homologues nationaux.
ct de surveillance continue des activités se sont améliorées. Un avantage supplémentaire a
leur impact sur des secteurs connexes. Par exemple, l'approche multisectorielle s'est révélée utile dans le cadre d'autres programmes, par exemple les maladies non transmissibles. 5.3 Promotion de la santé La propagation du VIH est principalement déterminée par les comportements individuels, variables selon les cultures et les pays. Certains comportements mettant des personnes à risque dans certaines régions peuvent être moins répandus dans d'autres régions. des partenaires multiples et varié(e)s. Par exemple, dans pratiquement toutes les cultures et tous les pays, on reconnaît l'existence de rapports sexuels avec Cependant, l'étendue de ces pratiques dans la Région est probablement de moindre importance par rapport à d'autres régions, en raison de la place accordée ici à la religion, à la culture et aux valeurs sociales. Les stratégies de promotion de la santé mises au point pour prévenir la propagation du VIH ont été conçues pour cibler des types de comportement à risque, tout en prenant en considération les facteurs sociaux, religieux et culturels inhérents à chaque région ou localité. L'OMS a tout d'abord apporté une collaboration technique à l'exploration des schémas existants de comportement à risque et des manières de diminuer ces possibilités de risque. révélés efficaces. 5.3.1 Le grand public
Des méthodologies et des protocoles
spécifiques ont été mis au point et testés, puis, le cas échéant, mis en oeuvre lorsqu'ils se sont
La communication par l'intermédiaire des médias, le respect des Journées mondiales SIDA et la diffusion de matériels d'information sont les trois principales approches utilisées pour atteindre le grand public. Dans le cadre de ces efforts, l'OMS a travaillé avec des institutions gouvernementales et non gouvernementales afin de tirer le maximum des effets d'activités spécifiques. Bien qu'on ne puisse prétendre en expliquer les résultats par l'application d'une approche ou activité particulière, des enquêtes ont indiqué un degré élevé de connaissances et de compréhension dans de nombreux pays. Les études effectuées au cours des quatre dernières années ont révélé que dans la majorité des pays, plus de 90 % du grand public avaient entendu parler du SIDA. En outre, le mode de transmission du VIH par voie sexuelle a été correctement cité par 94 % des personnes interrogées en Malaisie et à Singapour, 89 % au VietNam, 86 % en République démocratique populaire lao, 83 % aux Philippines et 58 % à Fidji.
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Tableau 4. Programmes nationaux de lutte contre le SIDA, au 1er juin 1993 Elaboration de plans à court terme (STP) et à moyen terme (MTP 1 et Il) Région du Pacifique occidental Revue complète de programme
Pays/zone
Visites techniques
STP
MTPI
MTPII
Australie Brunéi Darussalam Cambodge Chine Etats fédérés de Micronésie Fidji Guam Hong Kong Iles Cook Iles Marshall Iles Salomon Japon Kiribati Macao Malaisie Mariannes du Nord Nauru Nioué Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Palau Papouasie-Nouvelle-Guinée Philippines Polynésie française RDP Lao République de Corée Samoa Samoa américaines Singapour Tokélaou Tonga Tuvalu Vanuatu VietNam Wallis et Futuna
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TOT AL REALISE
31
21
19
2
1
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Réalisé Prévu en 1993
WJ>R/RC44/5 pugt~ 27
Cèp~;~ndant, aussi encourageants que les résultats puissent paraître, des idées fausses existent t~gnklltHlnt.
Se serrer la main ou toucher une personne infectée ont été faussement cités comme
moyons de transmission du VIH par 21 % des personnes intérrogées à Fidji, contre 12,4 % en Malaisie, 21,7 % aux Philippines, 25 % en République démocratique populaire lao et 9,5 % à Singapour. Les moustiques sont également faussement considérés comme mode de propagation du
VIH par 43 % des personnes enquêtées à Fidji, 15 % en Malaisie, 56 % en République démocratique populaire lao, 32 % à Singapour et 50 % au Viet Nam. De même, la transmission du VIH par le partage des aliments ou des ustensiles avec une personne infectée a été jugée possible par 38,6 % des personnes interrogées à Fidji, contre 7 % en Malaisie et 35 % au Viet Nam. L'OMS a contribué à l'amélioration des compétences des éducateurs sanitaires nationaux. Cette activité doit leur permettre de pallier 1'absence de connaissances et de compréhension et de corriger les idées fausses là où elles prédominent. Cela a porté ses fruits grâce, par exemple, à une enquête de suivi au Vi et Nam, destinée à évaluer 1'efficacité des campagnes d'éducation et en deux ans, le taux d'idées fausses sur la transmission du VIH par les moustiques a été réduit, en passant de 50 % à 3,5 %. 5.3.2 Les prostitué(e)s Les possibilités d'une propagation du VIH par 1'intermédiaire des prostitué(e)s dans la Région sont reconnues. La migration constitue un problème majeur. Les prostitué(e)s passent de zones à prévalence élevée pour le VIH à des zones indemnes d'infection à VIH ou présentant très peu de cas, et se déplacent également dans la Région. Les stratégies de prévention ont tenu compte ·de ce facteur. L'échange de matériels dans les langues de différents pays a également reçu un appui. Par exemple, des matériels en thaï, en vietnamien et en Bahasa-malais ont été diffusés en Australie, à Macao et en Nouvelle-Zélande.
L'Australie, la Nouvelle-Zélande et les Philippines et, plus récemment, le Cambodge et Macao, ont eu recours à des programmes d'éducation à la périphérie. Un aspect particulier de cette approche concerne 1'utilisation de pairs pour déterminer les besoins, trouver des moyens d'y répondre et agir en qualité de catalyseurs en vue de changements comportementaux. La coopération des ONG a été particulièrement utile à cet égard.
Le programme régional a été récemment axé sur la prestation de services de lutte contre les MST dont les prostitué(e)s puissent aisément bénéficier et qu'ils ou elles acceptent, dans un climat de confiance, de compassion et en toute confidentialité. Ce projet est actuellement en cours à titre
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expérimental au Cambodge.
Si les résultats sont satisfaisants et si le projet se révèle d'un bon
rapport coût-efficacité, il sera recommandé et recevra un appui dans d'autres pays.
5.3.3 Les toxicomanes par voie parentérale Grâce aux stratégies mises en oeuvre en Australie et en Nouvelle-Zélande, la propagation du VIH a pu être limitée chez les toxicomanes par voie parentérale. Ces stratégies consistent en des programmes de remplacement systématique des aiguilles et des seringues, des services dispensés à la périphérie et la préparation de matériels éducatifs par les utilisateurs eux-mêmes. Dans certains pays comme la Chine et le Vi et Nam, l'accent a été mis sur des programmes de réadaptation à l'intention des toxicomanes par voie parentérale. On note un échange permanent de politiques et d'idées entre la Chine, Hong Kong et Macao, ce qui leur aura permis de tirer des enseignements des initiatives intéressantes prises par chacun face à cette population à risque. Une autre approche est observée en Malaisie où la toxicomanie par injection est une préoccupation majeure. Des programmes d'éducation sur le SIDA dans les écoles, mis en place dans le secondaire, utilisent des matériels d'information très complets sur la toxicomanie par voie parentérale. Le but de ces programmes est de décourager la population jeune et vulnérable à entrer dans le cercle des toxicomanes. Une campagne identique est également prévue aux Philippines et en République démocratique populaire lao. L'OMS a particulièrement collaboré à la formation d'éducateurs nationaux pour qu'ils puissent former à leur tour d'autres éducateurs en vue d'activités à la périphérie en République démocratique populaire lao et au Viet Nam.
5.3.4 Les hommes qui ont des rappons sexuels avec d'autres hommes Dans des pays comme l'Australie et la Nouvelle-Zélande où les relations sexuelles entre hommes constituent le facteur de risque principal de la transmission du VIH, les programmes d'éducation et de prévention ont déjà eu un impact sensible. Ces programmes dépendent, dans une large mesure, de la collaboration entre institutions gouvernementales et non gouvernementales. En outre, ils ont servi de modèles de prévention non seulement dans la Région, mais également dans d'autres pays industrialisés.
Des approches similaires, faisant toujours appel à 1'intervention de pairs, sont appliquées à Hong Kong, en Malaisie, aux Philippines et à Singapour. Plusieurs ONG fonctionnent en qualité
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prestataires de service pour coordonner et faciliter ces activités dans leurs pays. L'OMS a soutenu ces organisations par le biais des programmes nationaux sur le SIDA. Des activités décentralisées et adaptées au plan culturel sont également en cours dans les pays du Pacifique sud, par exemple, aux Iles Cook, en Polynésie française, au Samoa et aux Tonga à l'intention d'hommes adoptant des comportements sociaux féminins.
Le soutien de l'OMS s'est
traduit par des consultations techniques, la fourniture de matériels et une formation.
5.3.5 Lesjeunes En collaboration avec l'UNESCO, un Projet d'Education sur le SIDA dans les Ecoles a été entrepris en 1989-1991 dans les pays insulaires du Pacifique afin d'instaurer des programmes d'éducation sur le SIDA dans les écoles grâce à l'élaboration de matériels pédagogiques et la formation d'enseignants. Afin d'encourager l'éducation sur le SIDA dans les écoles asiatiques, un séminaire consultatif a été organisé par l'OMS et l'UNESCO en 1990. Ces premières initiatives conjointes ont eu pour résultat l'introduction d'une matière consacrée aux MST et au SIDA dans les programmes d'études de toutes les écoles secondaire:; des pays du Pacifique sud et, dans une moindre mesure, dans d'autres pays de la Région du Pacifique occidental. Des programmes bénéficiant du soutien de l'OMS et destinés aux jeunes non scolarisés ont été lancés par la Croix-Rouge, divers groupes religieux, musicaux et théâtraux. L'évaluation réalisée par les administrateurs de programme nationaux a indiqué une prise de conscience accrue du VIH et du SIDA parmi ce groupe vulnérable. L'éducation par les pairs est également utilisée avec succès.
5.3.6 Les Groupes de population particuliers Les plans nationaux généraux comprennent des dispositions pour les groupes de population particuliers qui peuvent être exposés à un risque accru d'infection à VIH. Les personnes employées dans l'armée, la police, la marine marchande et l'industrie du tourisme ont été la cible d'interventions spécifiques. En outre, d'autres groupes de population comme les voyageurs, les travailleurs migrants et les détenus ont également retenu l'attention.
WPR/RC44/5
page 30
5.4
Formation des agents de santé L'une des premières réponses à l'épidémie du VIH dans la Région a été la f()rmation d'agents
de santé. L'une des stratégies utilisées a été le recours aux connaissances acquises par des pays de la Région par leurs expériences passées en matière de VIH et de SIDA. Des bourses d'études en Australie et en Nouvelle-Zélande dans le domaine de la prise en charge clinique, des technologies de laboratoire et du conseil ont été accordées à des personnels médicaux, infirmiers et de laboratoire des Etats Membres. A leur retour, les stagiaires sont devenus des formateurs et des points de Des directives et des contact dans leurs domaines respectifs de spécialisation dans leurs pays.
protocoles nationaux concernant le test du VIH et la prise en charge clinique ont été mis au point et exécutés dans les Etats fédérés de Micronésie, à Fidji, à Guam, en Nouvelle-Calédonie, à Palau, en Polynésie française et au Samoa. Ces directives et protocoles sont également en cours d'élaboration et d'exécution dans de nombreux autres pays de la Région. On a fortement insisté sur 1'élaboration de matériels afin d'encourager les pays à intégrer 1'éducation sur le SIDA aux programmes d'études actuels des agents de santé. La collection
V/HIS/DA : Documentation pour les personnels de santé a été élaborée, puis expérimentée sur une large échelle, avant d'être traduite dans un certain nombre de langues. Elle intéresse un public de plus en plus large et va devenir une publication oftlcielle de l'OMS. On a démontré que les activités de promotion de la santé et de conseil faisaient appel à des compétences qui devaient d'être améliorées chez les professionnels de la santé. Iles Salomon et au Vanuatu. Un manuel de formation en matière de conseil a été élaboré et expérimenté au Cambodge, à Fidji, aux Des modifications sont apportées en ce moment afin de renforcer 1'aspect soutien des activités de conseil. Un manuel de formation aux soins et à la prise en charge des maladies sexuellement transmissibles a été élaboré pour un projet à l'essai à Fidji. Ce manuel est également en cours d'adaptation pour devenir une publication du Bureau régional du Pacifique occidental et a été utilisé comme matériel de référence pour des cours nationaux organisés au Cambodge, dans les Etats fédérés de Micronésie et aux Philippines. Même si le nombre de cas de SIDA est relativement peu élevé, un soutien technique a été apporté aux programmes destinés aux agents de santé dans le continuum des soins. supplémentaires doivent être déployés dans ce domaine. Des efforts
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l~tudt>s
sociales et comportementales portant sur l'évaluation des connaissances, attitudes, croyances et
Les
études
pratîques (CACP) actuelles en matière de SIDA sont une étape préliminaire importante pour le développement d'activités de programme et de matériels éducatifs appropriés et ciblés. Elles servent également de données de référence à partir desquelles il est possible de mesurer les changements provoqués par les activités de programme. Une difficulté particulière a résidé dans la Dans de façon d'aborder des questions sensibles comme les attitudes et les pratiques sexuelles. nombreux pays, la tradition exclut toute discussion sur ces sujets. Les résultats de certaines de ces études figurent dans le Tableau 5. Ils ne peuvent pas
être comparés en raison des différentes méthodes et techniques d'échantillonnage utilisées. Cependant, ils indiquent l'existence de rapports sexuels avec des partenaires multiples, l'âge relativement précoce du premier rapport sexuel dans certains pays et une utilisation seulement sporadique du préservatif. Une seconde série d'études doit être réalisée cette année à Fidji, aux Iles Cook, à Kiribati, aux Philippines, aux Tonga et au VietNam afin d'évaluer l'impact des programmes de prévention.
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Tableau 5. Déclaration des comportements sexuels dans certains pays et zones de la Région du Pacifique occidental
Pays/zone et échantillon de la population (date de l'enquête)
Age déclaré au premier rapport sexuel
Proportion de la population à déclarer un partenaire sexuel autre que le/la conjoint(e)
Proportion de la population déclarant avoir déjà utilisé un préservatif
Fidji (1989) Personnes aux comportements à haut risque variés, y compris le grand public (N = 888) 14-16 ans pour 23,2% 33,0
-
Guam (1989) Personnes au comportement à haut risque (N = 105)
-
27,5
75,4
République démocratique populaire lao (1992) Personnes au comportement à haut risque, y compris les lycéens, les étudiants d'université et les donneurs de sang (N = 356) 13-16ans pour 23,3% 12,0 25,0
Malaisie (1992) Grand public âgé entre 25 et 62 ans, y compris les jeunes âgés entre 16 et 24 ans (N = 2270) 18 ans (âge moyen) 20,4 42,8
Papouasie-Nouvelle-Guinée (1991) Adultes âgés entre 18 et 60 ans (N = 896)
-
-
29,1 i
Philippines (1991) Adultes âgés entre 15 et 59 ans issus de ménages sélectionnés de façon aléatoire dans le Grand Manille (N = 1617) 15-19 ans pour 40,7% 61,9 11,1
Singapour (1989) Adultes âgés entre 15 et 49 ans (N = 2115) 23 ans (âge moyen) 9,6 39,6
Viet Nam (1990) Adultes issus de ménages sélectionnés de façon aléatoire à Hanoi, Ho Chi Minh Ville, Danang et HaiPhong, y compris les personnes au comportement à haut risque (N = 4597)
-
-
25
WPR/RC44/S page 33
5.6
CupaciU:'S de laboratoire
lJ ne composante essentielle de la collaboration de GPA avec les Etats Membres a été le renforcement des laboratoires nationaux grâce à des équipements et à la formation des personnels aux tests du VIH, de la syphilis et de 1'hépatite B. Tous les pays et zones de la Région sont Afin d'augmenter la désormais en mesure de pratiquer les tests de dépistage du VIH. La majorité des pays soumettent maintenant tous les dons de sang à des tests de dépistage (voir Tableau 6). qualité de ces tests, un système de contrôle de la qualité destiné aux laboratoires nationaux de référence a été mis en place, en collaboration avec le Laboratoire national de référence du Fairfield Hospital
de
Melbourne
(Australie),
lequel
assure
également
des
tests
supplémentaires
de confirmation pour les pays ne disposant pas de ces techniques.
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5.7
Collaboration avec d'autres institutions L'OMS continue de travailler en étroite collaboration avec d'autres institutions du système
des Nations Unies, en particulier le PNUD, dans le cadre de l'Alliance OMS/PNUD contre le SIDA. Au niveau des pays, on note une coopération étroite avec les institutions des Nations Unies et les organisations non gouvernementales. Une conférence internationale sur le SIDA en Asie et dans le Pacifique a eu lieu à New Delhi (Inde) en novembre 1992. Un projet d'éducation sur le SIDA dans les écoles du Pacifique sud a été mis en oeuvre en coopération avec l'UNESCO et avec succès de 1989 à 1991. Des centres d'information sur les MST et le SIDA ont été instaurés à Bangkok (Thaïlande) en collaboration avec l'UNESCO, ainsi qu'à Nouméa (Nouvelle-Calédonie) en collaboration avec le Bureau australien d'Aide au Développement international (AIDAB), la Commission du Pacifique Sud (CPS) et l'USAID. Plusieurs programmes nationaux disposent de
projets financés par des donateurs tels que l' AIDAB et l'USAID et pour lesquels l'OMS est l'institution chargée de l'exécution.
Reconnaissant la contribution précieuse des organisations non gouvernementales aux activités de lutte contre le VIH et le SIDA, les gouvernements ont été encouragés à coopérer avec elles. Une partie importante des contributions de l'OMS aux programmes nationaux a été allouée au soutien aux ONG. En outre, l'OMS a animé des réunions interpays entre les ONG et les gouvernements afin de porter au maximum les efforts de collaboration et de compléter les travaux de chacun.
5.8
Le financement des programmes nationaux sur le SIDA Pour la période 1988-1993, 28 pays et zones de la Région du Pacifique occidental
ont bénéficié de fonds de l'OMS pour leurs programmes nationaux sur le SIDA pour un montant de US $22 millions. L'allocation de fonds aux programmes de pays pour des activités nationales
n'a cessé d'augmenter au cours des six dernières années, tandis que les fonds destinés aux activités régionales ont diminué (voir Figure 10). Cela reflète l'augmentation des responsabilités assumées par chaque pays pour leurs propres programmes.
WPR/RC44/S page 35 Tableau 6. Dons de sang ayant fait l'objet d'un dépistage, 1991• Région du Pacifique occidental
Pays/wne
Nombre de transfusions
%dépistage
vrn
Australie Brunéi Darussalam Cambodge Chine Etats fédérés de Micronésie Fidji Guam Hong Kong Iles Cook Iles Mariannes du Nord Iles Marshall Iles Salomon Japon Kiribati Macao Malaisie Nauru Nioué Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Palau Papouasie-Nouvelle-Guinée Philippines Polynésie française République de Corée République démocratique populaire lao Samoa Samoa américaines Singapour Tokélaou Tonga Tuvalu Vanuatu VietNam Wallis et Futuna
... 3 168
... 100
... ... 445 3 065
... ... 100 100 100 100 lOO 100 100
...
181 756 128 574 309
... 585
... ...
... ...
100
... 100
157671
... 10 6 223
... ... 100
... ... 21 000 340 000 4 700 1 608 000 3 263 1 077 541 55 276
... 100 97 50 100 100 49 100 34 lOO
... 1 523 16 l 500 14 575
... ... lOO 80 lOO
...
...
Données non disponibles.
*
Chiffres d'une enquête de tous les programmes nationaux de lutte contn$ GPA en 1992.
lt?
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Figure 10. Contributions financières du Programme mondial de lutte contre le SIDA au programme de lutte contre le SIDA de la Région du Pacifique occidental 1988-1995
7
6 U')
::> 5 Q)
"0
~ 4
[]
Programmes nationaux Activités régionales
:â
~ 3 2
lill
0 88-89 90-91 92-93 94-95'
Année • Projet de budget 1994-1995
Le Programme mondial de lutte contre le SIDA est essentiellement financé à partir de fonds extrabudgétaires par le biais des contributions volontaires au Fonds fiduciaire de GPA provenant des pays suivants : Allemagne, Australie, Belgique, Canada, Danemark, Etats-Unis d'Amérique, Finlande, France, Italie, Japon, Koweit, Norvège, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Royaume-Uni, Russie, Suède et Suisse. et la gestion des programmes (voir Figure 11). Les quatre principaux secteurs financés dans les
programmes nationaux ont été 1'éducation pour la santé, 1'appui aux laboratoires, la surveillance
La Région a bénéficié d'un financement bilatéral et multilatéral supplémentaire par le biais de 1'OMS dans le cadre de projets spécifiques, provenant essentiellement de l' AIDAB,
l'Agence suédoise pour le Développement international et l 'USAID. D'autres institutions donatrices internationales, institutions des Nations Unies et organisations non gouvernementales ont apporté un soutien bilatéral à de nombreux pays en développement de la Région. Dans la Région, les gouvernements ont augmenté leur soutien aux programmes nationaux sur le SIDA grâce à de nouvelles allocations en faveur du SIDA et à une réallocation des ressources et services
existants.
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ll'igure 11. Contribution de l'OMS aux pays de la Région du Pacifique occidental par secteur de programme en 1992
Education pour la santé
Gestion de programme 22 %
Appui aux laboratoires 19 % Surveillance 21 %
6.
CONCLUSION
Toute prévision de l'ampleur future de J'infection à VIH dans la Région du Pacifique occidental devra comprendre des marges d'erreurs. évaluation précise. Cela est dû à l'existence de nombreux déterminants de l'infection et au fait que leur importance pour la Région n'a pas fait l'objet d'une Les estimations actuelles indiquent une augmentation allant du double au quadruple de la prévalence de l'infection à VIH dans la Région du Pacifique occidental d'ici J'an 2000. Cela signifierait qu'entre 100 000 et 400 000 personnes seraient infectées. Cependant, de nombreux facteurs propres à la Région peuvent avoir une influence sur ces chiffres. Parmi les facteurs susceptibles de conduire à une prévalence moins élevée de l'infection à VIH, on peut noter le taux élevé d'alphabétisation dans la plupart des pays de la Région, le fait que de nombreuses personnes ont accès à la radio et à la télévision, la large diffusion des journaux, magazines et livres, une infrastructure sanitaire bien développée, en particulier dans le domaine de
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la santé maternelle et infantile et la planification familiale, et la prévalence relativement peu élevée des maladies sexuellement transmissibles ulcératives. Cependant, d'autres facteurs tels que la proximité de zones à prévalence élevée pour l'infection à VIH et la toxicomanie par voie parentérale, une migration importante et une certaine complaisance peuvent avoir un effet opposé dans certains pays. La réponse à l'épidémie de VIH dans la Région du Pacifique occidental a conduit à des réalisations importantes. Ces réalisations ont eu lieu grâce aux actions concertées des gouvernements, en collaboration avec l'OMS, des institutions internationales et des associations locales et communautaires. Une approche multisectorielle productive, rarement considérée comme une réponse aux problèmes sanitaires, continue de porter ses fruits. Les compétences en matière de gestion de programme ont été renforcées. Les personnels
nationaux ont ainsi acquis de nouvelles technologies dans le domaine de la surveillance et des études sociales et comportementales. Les données épidémiologiques ont été normalisées et mieux adaptées aux besoins du programme en matière de surveillance continue et d'évaluation. La Région s'est essentiellement concentrée sur la promotion de la santé. Les composantes
pour le succès des programmes d'éducation pour la santé et de prévention de la maladie ont été établies de façon à soutenir des activités destinées à des groupes de population particuliers et au grand public. Les effets ont été ressentis au-delà du secteur de la santé, notamment dans le développement social. La promotion de changements dans les comportements et de modes de vie plus responsables conduit sans aucun doute à de meilleures conditions sociales. Les mécanismes nécessaires pour garantir des approvisionnements en dons de sang sûrs ont été établis. Ils doivent être maintenus et généralisés.
Les maladies sexuellement transmissibles sont reconnues comme co-facteur important dans la propagation du VIH et redeviennent ainsi un problème sanitaire majeur, nécessitant autant d'attention que le VIH lui-même. De ce fait, l'intégration de ces deux problèmes sanitaires a été encouragée afin d'utiliser les ressources aussi efficacement que possible. Ce processus, prioritaire pour la Région, est en cours d'exécution à des degrés divers dans les Etats Membres. A l'avenir, les interventions devraient se fonder sur les enseignements du passé. Les
politiques en matière de prévention, de lutte et de soins doivent suivre des principes rationnels de
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santé publique, qui équilibrent les besoins de la société avec les préoccupations de chaque individu. Les approches qui se sont révélées fructueuses dans d'autres pays doivent être examinées et adaptées aux différentes situations sociales et culturelles et leur mise en oeuvre doit, le cas échéant, recevoir l'appui nécessaire. Les données épidémiologiques ont indiqué les principaux facteurs de transmission du VIH : la prostitution, la toxicomanie par voie parentérale et des taux élevés de maladies sexuellement transmissibles. Pour aborder chacun de ces facteurs, des approches générales et complémentaires sont nécessaires. En ce qui concerne la prostitution, l'apport de matériels d'éducation et de la promotion de la santé ne suffit pas. D'autres activités comme des actions à la périphérie menées par des pairs, la promotion des préservatifs, la prestation de services sanitaires corrects, en particulier pour les maladies sexuellement transmissibles, la participation des prostitué(e)s dans les décisions et les politiques les concernant, la recherche d'autres moyens d'existence, et des dispositions juridiques fondées sur la politique de santé publique sont toutes des approches nécessaires. non moins important s'impose pour les deux autres facteurs de transmission. Le thème pour la Journée mondiale SIDA en 1993 : "Agissons maintenant ", est très pertinent. Les partenariats doivent être maintenus. Notre but doit être de protéger toutes les personnes qui ne sont pas encore infectées en les informant et en les incitant à éviter les comportements à risque, et d'améliorer les conditions et les attitudes sociales chez les personnes déjà séropositives. Ces réalisations ne doivent pas conduire à la complaisance. Il y a plus à faire. La meilleure influence que nous puissions exercer dans notre combat contre cette pandémie mortelle réside dans notre position unie et notre détermination à mettre en oeuvre les mesures nécessaires pour nous protéger tous contre la propagation du VIH. Un engagement