Rapport de visite de terrain au Mali, Côte d'Ivoire et Burkina Faso

WORLD IIEAL'ft{ ORGANIZAI'ION OR(;ANI.SA'I'ION ivl( )NI)l^l-l: I)lr LA .SAN.t'l ONCHOCERCIASIS CONTROL PROCR^MMtl IN wl:S'I AFRICA PROGRAMME DE LUTTE CONTRE I-'ONCI{OCERCOSE EN AI;RIQUE DE L'OUES'[ COMITE CONSULTATIF D'EXPERTS Seizième session Ouasadoueou. 5-9 iuin 1995 E,AC I6lINF/DOC.3 FRANCAIS SEULEMENT RAPPORT DE VISITE DE TERRAIN AU MALI, COTE D'IVOIRE ET BURKINA FASO Professeur A. Degrémont (Membre du Comité consultatif d'Expers) du SCII WEIZERICII ES -TIT0I'I.,N I NS'TI'I'(J'I INSTTTUT TROPICA L S UISSE SWISS TROPICAL INSTITUTTl Socinstressc 57 Postfach CH-4002 Bascl Tclcfon.{l4l-281t1 I I Tclcx. 962 508 lclctzx 1l4l-271'195t. 5 mai 1995 Visite de terrain au Mali, Côte d'lvoire et Burkina-Faso dans le cadre du programme de contrôle de I'onchocercose (OCP) A.Degrémont, tnstiüt Tropical Suisse, membre du Comité Consultatif Er«erne (CCE) de I'OCP l. Objectifs de la visite a) se familiariser sur le terrain avec les structures, le fonctionnement et les activités du prograrrune, b) analyser les modalités et la problématique de la dévolution du programme dans les trois pays visités, c) participer à la réunion des coordonnateurs nationaux de I'OCP les 20-23 mars 1995 à Ougadougou, d) en tirer une réflexion sur les stratégies de dévolution de I'OCP dans un contexte d'intégration avec le contrôle des autres grandes endémies et au sein des services de santé periphériques et communautaires. 2. Préambule La visite standard de terrain que nous avons effectuée n'était qu'un préalable à une meilleure appreciation ct comprehension des actiütés et des problèmes de I'OCP en vue des débas au sein du CCE. Ellc nc comportait aucune mission particulièrc et aucun rapport ecrit n'était prévu. Le préscnt documcot nc contient donc pas autre chose que des notes et des rcflexions brutes, avant tout à rrsegC pcrsonncl. Ellcs rcnt aussi forcément fragmentaire Ies problèmæ cntomologlques et le contrôle du vecteur sont hors de notre domaine d'expertise, aussi ne les abordons nous pas dans ce rapport. Aussi bien organisee qu'elle soit, une telle visite ne peut être que superhcielle dans un programme de cette amplinrde. Elle induit donc inéütablement des erreurs d'interprétation eÿou d'appreciation. Nors en sommes conscient et nous en excusons. Nous tenons aussi ici à remercier très sincèrcrnent torts les collaborateurs de I'OCP qui nous ont toujours accueillis chalcureusement et organisés parfaitement notre visite. 3. Familiarisetion evec les ectivites de terrein de l'OCP ((objectif la) voir annexc I L;:-i---,-. -..,-.-.,;;â>,...ù*:l- J,;rri'ifliilsx.-r' l {. Do'olution dans lcs trois pays visités (objectif lb) Les trois pay's visités appliquent globalenrent la même politique dc santé orientée vers la décentralisation au nivcau du district et le recouvrement des coûts/lnitiative de Bamako. Toutefois sa nrise en oeuwe est très différente de I'un à I'autre. Ceci concerne principalement le contrôle de I'Etat et la prise de décisions par les comnrunautés. Le Mali est celui qui s'oriente le plus vers la "vraie" décentralisation, le Burkina Faso (BF) et surtout la Côte d'lvoire (CI) faisanr plutôt de la déconcentration. D'un coté, la Mali se montre toujours assez dirigiste vis à vis des districtVrégions et de I'autre, il donne une liberté extrêmement large aux communautés dans la gcstion des centres de santé de premier échelon (CSCom) (incl. engagement/licenciement du personnel). Le problème est qu'il n'existe pas de "noyau dur" central au Mali capabte non seulenrent de légiférer et/ou d'élaborer des norrnes mais aussi de contrôler et suivre leurs mises en oeuvre. Les risques de dérapage vers un système privé inéquitable sont donc sérieux. Cependant, on peut se detnander si ce n'est pas l'unique moyen de résoudre le problème du redeploiernent des personnels de santé urbains et péri-urbains. ll taut donc tenir conlpte de cette diversité dans la stratégie de dévolution Oncho et I'adapter à chlrlue pays, r,oire chaque région. L'ittstauration adéquate de traitements communautaires implique une période de sensibilisation/preparation/mise en place minimum de 6 mois à 2 ans. La pérennité du processus dcrpcttd uussi, sinon surlout de la qualité de cette phase d'installation. La plupart des coordinateurs rxrtionaux ruontrent qu'ils ont démané conectement le passage des traitements de masse OCP aux traitentertts communautaires. Le problème commun est la pérennité du suivi de ces traitements dtr tlit qu'ils sottl principalement supponés par des ONGs extérieurs. ll làudra du temps pour que cctte déntiuche influence les résultats épidémiologiques et financiers de I'OCP. L'OCP s'attend à voir très(trop) rapidement s'achever le passage d'un mode de traitement à un autre et à en voir ses répercutions frnancières. Le décalage est normal. L'OCP devrait avoir une strittégie ct un plan d'action réaliste à ce sujet s'il veut faire prcssion sur les nationaux. Actuellertrent I'OCP n'a que des "clichés" à ce sujet. _ Pour l'itrstrutt, les stratégies de transfert et les modes de distribution conrmunautaire varient d'un pa)'s à I'autrc. Le suivi n'est pas optimal faute de moyen. L'étude Wllo/Afro a montré qu'il existait aussi des variantes (p.e: distribution par le livreur ivermectine, comprimés laissés au chef de furrille, à charge pour lui de traiter sa famille) hors normes et méconnues des coordinateurs nltionaux. Ces variations par rapport à la procédure initiale ne devraient pas être considérées comnte des problèrneVerrcurs, dortc cortrnte des obstacles à la bonne marche des opérations, mais comme dcs éléntents de replanitication. Une approche de Recherche-Action-Formation, telle que celle dér'eloppée et appliquée par ENDA-GRAF au Sénégal, serait à notre avis parfaitement adaptée et productive. Elle pemrettrait entre autre d'introduire/renforcer le processus d'auto-évaluation au niveau national de la dévolution élargie; auquel il faudrait aussi inclure des méthodes qualitatives et une expertise socio-anthropologique. Ert nratière de distribution contmunautaire ct d'agents de santé communautaires, il n'y a pas et il ne doit pss y avoir de nrodèle fixe (mono ou polyvalent, lettré etc..). Il faudrait pouvoir s'adapter à la situation, par exemple faire: distribuer I'ivermectine par un poste de santé dans un village ethniquentent très hétérogène comme Pendié, commenccr ailleurs avec un ASC ntonovalent en prévoyant de le rendre polyvalent, se baser sur des rapports oraux d'agents illettrés 1dans de petits villages cxccntrés Le problème majeur de la distribution de masse de l'ivermectine reste son suivi et sa pérennisation; surtout lorsque les migrations sont importantes comme c'était le cas entre la Cl et le BF durant notre séjour. La tolérance lorsque la prévalence est faible nous a paru satisfaisante, de même que son acceptabilité. Cette dernière est en partie lié au fait qu'on lui attribue d'autres effets benéfiques (éjection d'ascaris, potence sexuelle..). Son attractivité est d'autant meilleure que les communautés n'ont paÿp€u d'autres altematives de traitement. Elle baissera donc lorsque la couverture sanitaire s'étendra ou lorsque d'auûes programmes verticaux lui feront concurrence (phenomène de saturation). l^a où les simulies, non infectees, reviendront en massc, il scra difficile de maintenir la participation aux traiæments (particulièrement là où on avait dit aux population qu'on allait résoudre le problèmc en les éliminant défrnitivement....). On nc peut juger lors d'une telle üsiæ si la couvernrrc ivcrmecüne est genéralement aussi bonne qu'on la prescnæ. Hors OCP, on entend dire que c'est loin dêüe le cas. Cest possible mais cela peut aussi bien être anribué à un réflexe "anti-vertical' des personnels de santé travaillant de façon horizontale ( sans pour autant toujours coruraître parfaiæment leur zone de responsabilité). A notre sens, c'est surtout un indicateur de communicaüon imparfaite. Certes au niveau de la region A du distict on est correctement informé des interventions OCP et I'on y participe souvent (lorsqu'il y a des per diem..) mais nous avons eu l'impression que les stratégies étaient (volontairement ou non) mal comprises, voire acceptees. Parfois, il y a même un décalage (à Kadiolo au Mali par exemple) entre la nouvelle stratégie OCP et ce qui se fait sur le terrain. Il serait donc souhaitable à l'avenir de mierx faire participer les cadres de santé aux prises de decisions süatégiques OCP. Il est urgent de trouver un moyen pour qu'ils se sentent vraiment concerné par les mesures de maintien de la dévolution Oncho. En ce qui concerne la perennisaüon, il est évident que la dévolution nécessitera encore pendant longtemps une aide cxtérieure importante. [-a question est de savoir si elle doit passer toujours et en totalité par les coordinations nationales. Celles-ci auront une fin, vraisemblablement avec I'OCP ou peu apres, et il faut donc le prévoir très tôt et le dire. Cette approche a le désavantage d'aller à l'encontre du processus d'intégration au niveau du district; à moins d'une transparence totale et d'unc participation aux prises de decision. Le fait quc les moyens OCP sont avant tout, sinon cxclusivement Oncho est ar.rssi un frein considérablc pour cette intégration. Pour la disribution communautaire d'ivermectine on dcvrait chercher à impliquer et financer des ONG/Associations locales ct non plus extérieures; à moins que ces dernières passent pzlr une ONG locale ou encorc aient un statut local reoonnu d'ONG internationale. A l'excepüon du BF, aucun plan de dévolution élargie n'a réussi à attirer les bailleurs de fonds. Il faut noter qu'au BF, où la Banque mondiale a accepté de le prendre en charge, il n'1' a pits encore eu de débours€ments; les conditions locales n'étant pas reunies. Cela tient au fait que le financement de la dévolution n'est pas traitée isolément mais au sein d'un paquet d'appui au rcnforccment deccntralisc des strucnues de santé. Le principal obstacle entre la Banque et l'ernpnrntcur est cclui du personnel de la fonction publique (Pas de création d'emploildi ffrculté du rcdéploiement). Devant cette situation le Dr.Genevier a indiquer con'rment la Banque mondiale envisage dc rc(soudre ce problèmr' : - traiter lc'contrtllc et la srrrvcillance dcs nraladies transnlissibles dans lcttr cttscttttrlc. 4dc fuçon indissociablc (y conrpris pour l'Oncho au niveau national) et intégrée au nivcau du district sanitaire. - fairc exécuter dans ceux des I I pays OCP qui le souhaitent une consuttation externe dont les tennes de référence serait de: a) laire l'état des lieux, à la fois en profondeur et synthétiquc, des activités nationalcs en ce dontaine b) élaborer, de façon aussi consensuelle que possible, un modèle optimal de structure et d'activités pour prendre en charge ce contrôle et cette surveillance. c) élaborcr trn plan réaliste, y compris en matière dc tcmps nécessaire, pour passer de a) à b). - Ihire chiffrer ces plans à la Banque et chercher à engager sur lcur financement un n'u.rxirnunr de bailleurs de fonds. L'ltpprrtcltc cst sc(duisante ntois encorc asscz "verticalc"; d'autont plus quc la plrasc de préparation et lcs cortsultations prévues sont très courtes, compte tenue de la tâclre qui les attends. aller en protbndeur et être vrainrent participativcs. 5. Iléuniort des coor«lonnirtcurs nationaux de I'OCP lcs 20-23 mars 1993 (objectif lc) Ilssenticllcntcnt riutriott d'inforntation et d'échanges de points de vue crrtre collaboratcurs OCI'] ct coordonnateurs nationaux et à ce titre très valable pour le programme. Ordre du jour très chargé. Organisation formelle classique. Ellc nous a été hautcrnent profitable pour nrieux comprendre la problérnatique de la dér'olution et les soucis des nationaux pris entre leurs obligations vis à vis de I'OCP et leurs préoccupations rnatériels et financières pour le futur. Orr pourrait envisager pour nrieux valoriser les nationaux: - dc faire présider la réunion pil un national (proposition adopté en fin de réunion) - et de définir avant la réunion les préoccupations des deux parties afin de miêux cibler les débats et éventuellement de faire des travaux de groupe. (r) Ilôflcrions sur lcs stratégics tlc tlévolution dc l'ocP (objectit'ld) Sc'ront prdsentécs lors dc la réunion du CCE en juin 1995, Lc 26.0-1. 1995 ANNEXE I Visite de terrain eu Meli, Côte d'Ivoire et Burkina-Faso dens le cadrc du programme de contrôle de l'Onchocercose (OCP). Notes priscs durant la visite. A.Degrémont" Institut Tropical Suisse, membre du Comité Consultatif Externe de I'OCP Déroulement annoté de la visite I\{ali 5.03.95 Arrivee au Mali en provenance du Sénégal 6.03.95 Bamako - Visite des locaux ct présentation aux collaborateurs de la coordination nationale de dévolution dc l'onchocercose, élargie à la Trypanosomiasc et Onchoccrcose. - Visite au Directeur de la Division Epidémiologie du Ministère de la Santé, de la Solidarité et des Personnes Agées du MaIi (Dr.Ph.Dembclé). Clarification et remise de documents sur la politique nationale de santé du Mali et sur les structtres, fonctiora et activités de la divisio4 qui a intégré en i,986 l'ancien service de lwte contre les grandes endémies et héberge la coordination nationale de dévolution de l'onchocercose, élargie à la Trypanosomiase et Onchocercose. Discttssion sw le Système d'lnformation existan4 le Projet PASE et ses développements prévus. Drscrzssion dæ problèmes d'intégration des programmes notionou\ comme le prévoit lq., politique nationale, mais lait I'objet de rélicences de la part de certains de ces derniers (y compris Oncho). Ilfaut toutefois noter que cette division n'organise aucune réunion régulière de concertattott/coorditation entre les coordinateurs de ces programmes verlicaux. - Participation pendant une heure au bricfing du ltrndi du sectew OCP Ouest - Visite à Tyenfala ( avec le Dr.M.Traoé, Coordinateur Naüonal, ct Mr. Diarra Youssouf. Responsable Entomologie du Secteur Ouest OCP). Dtémonstration de traitemenî ou sol au gî|e "amont pêcheur" sur le Niger. Prospection du gîte lamairc et épondage d'insecltcide depuis un Tndiaque. Il ne s'agit plus ici quc de contôlcr la nuisancc des simulies. Lcs lraitemenls ne sont efecnés que lorsque un nombre signifrcotilde simulies est capturé au point de capture de Tynefala. La démonstration est ellecluée par un technicien national récemmenl formé (6 mois entomologie à Bouaké puis formation sur le tas, y compris aux trailemenls invermectine) /\NNI]XE I 2 el un lechnicien sanilaire OCP. A partir de 1996, ces traitements ou sol devraient être lolalemenl pris en charge par les nationaux. D'après les connaissonces er la maîtrise dont a fait Preuve le technicien durant la démonstration, cela ne devrait pas poser de problèmes ; sinon logistiques. 7.03.95 Banrako - Visite de courtoisie au Dr.Zakaria Marga, Secrétaire Général du Ministère de la Santé, de la Solidarité et des Personnes Agées du Mali. - Visite au projet de développement agricole de Baguineda sur ta rive droite du Niger. Renconîre avec deux agents villageois chargé des traitements communautaires à l'ivermectine (depuis 1992), sous la superttision de l'infirmier responsable du Centre de Santé de Baguineda et des épandoges au sol d'insecticide (BT), sous celle du responsable du secteur d'irrigal ion Démorutration d'épandage de BT au niveau d'une dénivellation de canal d'irrigation. Là aussi il s'agit de lutler contre la nuisance des simulies; surtout en période d'hivernage. Examen du cahier de trailement communautaire à l'ivermectine et explication du proce ssus (ic i famille par famille) Rencontre et discussion avec le chef de village. Sous la direclion d'un infirmier d'éta\, 3 infirmiers brevetés, 2 sages-femmes, 2 matrones el 2 aides (ces 4 derniers pryés par le recouvrement des cotits) travaillent au Centre de Santé de Baguineda. A cause de l'installation de médecins privés dans la ville, ils ne voient en moyenne que 3 patients par jours et 25 femmes enceintes par mois.... 8.03.95 Banrako-Sikasso - Arrêt sru la route à Ouelossebougo (Région de Koulikoro, Cercle de Kati) potfiassister à un traitement communautaire à I'ivermectine à Tounoufou. Contact qvec le médecin<hef du Centre Médical de la ville (iumelée avec Ponthivy), qui lui a constrttit un bloc opérotoire et l'approvisionne en médicaments). Il ne voit pas d'onchocerquiens mais reçoil les inlormations Oncla (ce sont les seules informations médicales qu'il reçoit à son grand désespotr!). Sa préoccupation principale est la chirurgie élective (++ hernies) mais le centre médical parait très bienfréquenté. Durant le trajet pour Tounoufou, discussion avec la directrice ad intérim du CEFAR (Cenlre deformation en animateurs/trices ruraux; dépendant du Ministère de la Santé). Ce centre fornte des animaleurs/trices de vlllages en alplwbétisaîion des adultes, suivi des femmes enceintes, activités féminines etc... il cotntre env. 70 villages dans 2 arrondissements (uniquement ceux qui réagissent en envoyanl des candidals au centre après une scnsibilisation). Dans trente dc ccs villages, dont celui que now visitons, il a formé des agerus distributeurs communoulaires d'ivermectine (un homme ct unclemme). Il sert aussi de centrc livreurs d'Ivermectine. Les autres villages de la région sont c o uve r 1 s par l'or ga n is aî ion.Siÿt .Savers. , iJiri' , .f-' .,- i , ANNEXE I La directrice parait exlrêmement engagée et motivée mais le CEFAR n'est plus financé par les Canadiens depuis 1993, ll a reÇu une subvention en 1994 du Ministère de la Santé mais depuis 1995, il n'a plw d'activités, faute de moyens logistiques. Elle se plaint que d'autres ONGs (une quinzaine dans la zone) en profitent pour supplanter le CEFAR et qu'il n'y a aucune coordination enlre elles. A Tounoufou (traitement larvicide inlerrompu en 1998; traitement ivermecline depuis 1992): accueil par les responsables villageois, présentation des agents distributeurs d'ivermectine, examen de leur regisîre et clarification du processus de distribution (ici collectd; ++ rôle du chef et surtout de I'animateur traditionnel du village) durant la mobilisation de la population séance de sensibilisation sur l'onchocercose eî de clarificotion du lraitement ( exclusioa efets secondaires), discttssion avec le chef et son coraeil, traitement de dewfamilles, congé et départ. - Visite au médecin-chef du Cercle de Bougouni - Rencontre informelle et discussion avec le Medecin{hef de la Région de Sikasso (Dr.B. Kararnbiri). 9.03.95 Sikasso (contact avec le projet de la Cooperation Suisse au Développ€ment d'appui à la Direction Régionale de Santé) - Visite du centre de santé d'arrondissement de Loudouni et du centre de santé communautaire (CSCom) de Kar. Ce dernier a éÉ eruièrement réhabilité et élargi par les communautés de son aire de responsabilité (8 villages, désignant chacttn dets membres pour le comité de gestion). L'infirmier a été sélectionné par le comité sur appel d'offre eî sera payé par lui. Ormis l'équipement de base du cente et une dotation de départ en médicCInerus, le CSCom doit cilièremenl s'auto-financer- Dans le cadre des normes établies po le Ministàr,e.(par"ex.: dépôt phunaceutique indépendanî, marges bénéficioires muimum sur la vente de médiconer*),le comité de gestion du CSCom est totalemeru indépendant. Ente le début de la sensibilisation el l'ouverttre du CSCom il se sera écoulé dets ans- La direction régionale de santé aura ot^,ert 26 CSCom en 1995 el compte assurer la æuverture de toute la région en CSCom d'ici 1997- ll est wai que le niveau de développement économique de §i,tasso est plus élevé que celui des autres régions du Mali. Souîenu notamment par la Banque mondiale et la Coopération Néerlandaise, le Ministère de la knté a un projet de mis en place de tels CSCom dans lout le pa.t's: en applicotion de la politique naîionale de décentralisation et de prise en charge por les communautés des services de santé périphériques. - Visite approfondie du Centre Médical de Kadiolo et du dépot pharmaceutique commwrautai rc (totalement autonome et parfaitement fonctionnel pour appro vi s io nne r l'ensemble du Cercle de Kadiolo). ) ^NI-EXE I 4 Impressiornntt. Le Cercle est certes plus riche que bien d'autres et bénéficie de la proxintité de la Côte d'lvoire (où les soins sonl plus couteux) mais c'est, à notre ovis un très bon exemple de décentrolisation réussie par une judicieuse combinaison de mobilisation et de responsabilisation, à lalois des communautés et des personnels de saüé, et d'apporl extérieur poncluel, adapté el limité. A noter que le centre médical de cercle et les cenlres de sanlé d'arrondissement sont reliés par radio, entre eux el avec la <lirection régionale. Les comntunicatiotu sont fréquentes el appréciées. En plus, le médecin-cltef de Cercle réunil une fois par moi les principaux responsables santé du ce rcle pour des séances de coordination, planiJtication, formation. Cela nous semble un inves/fssertcnt parIicul ièremenI intéressant. ll Jtersiste cependant bien entendu de nombreux problèmes. En premier lieu, la rationaltsation des diognoslics el des traitemenls, la supervision et le pilotage adéquat des CSCont et le systènte d'information sanitaire. A travers PASE, un système a bien été ntis en place au niveau du cercle et de ses arrondissements mais d'après ses utilisaleurs il n'esî pas vraintent fiable et surtout ne leur esl pas utile pour leurs activités et Ia prise de décisions. L'Onchocercose, l'OCP et la Coordination Nationale de la Dévolution Elargie sonl bien oonnw dans le Cercle de Kadiolo et à.Si,tasso. Le conlraire aurail été étonnant vu sa iiruation dans une des zones d'origine de I'OCP. Nous avons cependant ressenîi un bcsoin d'être intpliqué, sinon très rapidement informé dans les décisions stratégiques du programme en matière de lraitement ivermectine. I 0.0i.95 Sikasso-Coulant-Bérala ' Visite de la Direction Régionale de Santé de Sikasso avec le médecin-chef de la division sa:tté. Discussions avec le responsable du système d'information sanitaire (PASE) et avec le responsable de la division études, planification et maladies transmissibles (Dr.Oumar Bâ, ayant longtemps travaillé à I'OCP). - Traiternent ivernrectine à grande échelle des villages de lère ligne du bassin de la Bagoue ll par l'équipe nationale du Mali Rcrtcontre à Coulant avec les équipes venus de Bamako (5 équipes de traitement, 7 véhicules) Séance de briefing de toutes les équipes sur la mission qu'ils doivent accomplir les l5 prochairc (103 villages à traiter à l'ivermectine). Introduction par le chef du Cenlre de Santé de Koumantou, le Coordinateur National el le Clrcf dc l'Arrondissenrcnt. Rappel du but et du processus de traitemenl par le Chef Epi National (Dr.Touré). Clarification du plan des opérations de chaque équipe. Chaque village a été qvertie du jour de passage de l'équipe par le chef du Centre de Santé. Répartition des dossiers, co mpr intés, véhicul es et c.. L'équipe nationale se compose i) d'un coordinaleur, d'un adjoint et d'un adminislrateur- comptable intégrés dons lafonction publique malienne, payés par l'Etat mais recevant i'OCP des indentnités forfaitaires ii) 3 techniciens ento. I chauffeurs et 3 gardiens I .1" ANNEXIT I contractuels payés par OCP et iii) 6 mois par an, I chcf Epi et 6 Technicien.r Epi. également payés par OCP pow l'instant. Pour les traitemenls a grande échellc, s'y ajoute 7 chauffeurs contractuels. Tout ce personnel, y compris les in/irmiers des centres de santé des zones louchées par les traitemenls ivermecline reçoivent des indemnités de déplacemerus (tès supérieures octroyées par le gouvernement ofrciellement). [* tout est réglé de façon très détaillée par 4 lettres d'accord entre OCP et la Coordinotion Nationale de la Dévolution Elargie ( les financements ne touchent que les activités Oncho). Il est certain que des lraiîements ivermectine d'une telle ampleur eî avec cette approche ne peut pas se faire avec moiru de personnel ni moins de moyens (logistique et indemnités). C'esî à ce niveau que les nalionats montrent la plus grande inquiétude pour l'a,enir de la dévolution. Départ ptr le üllage de Bérala Installation dans le village pour la nuit- Séance nocturne de sensibîlisation de la communauté villageoise. L'équipe fait preuve d'un grand respect des traditions et d'une maîtrise parfaite du processus de sensibilisation Même pow erpliquer, ce qui n'est pas facile après leur avoir dil qu'on allait les élimincr totalemcnt, que les simulies qui reviennenî sont saine.....mais qu'illaut conttnuer de tratter toü le monde chaque année. Tout est cependant focalisé sur l'Oncho (pour la 4ème année consécutive) et il ressort de la discussion avec les villageois que tout est "morau (Onchocercose). L'ivermectine est donc bien acceptée et ses effets secondaires (très rares selon l'équipe) ne fait l'objet d'aucune remarque de la part de la population présente; qui a noté qu'elle agit aussi sur les vers intestinaux, comme à Tounoufou (..et sur l'activité sexuelle des hommes..). I-a participation au traitement est excellente mais que ce passera-t-il lorsque les autres médicamenls essentiels seront plus facilement access ibles? r 1.03.95 Le lendemain matur, observation du début du traitement de m.§se et départ pour Odienné. Côte d'Ivoire 12.03.95 Odienné - Visite guidec des installaüons de la base aérienne OCP. Présentation des mesures de sécurité et des moyens d'épandage. - Briefing par le chef de la basc (Dr. P. Poudiougou) sur toutes les modalités de traitement aérien, y compris les balises Argons) Iniéressant et impressionnant de voir tout ce que I'OCP a.fait et cléveloppé dans ce domaine, ainsi que le bon atmosphère, la motivation et l'esprit d'équipe tlui règnent dans ceîte base. 5 \\\t \t: I 6 - dcpart pour Bouaké 1i.03.95 Bouaké - Briefing par le Dr.Brika, Directeur Exécutif du Programme National de Dévolution de l'Onchocercose élargie à la Trypanosomiase, la Dracunculose et les Schistosomiases, sur les structures et les activités de la dévolution en côte d,lvoire. Depuis tt<tventbre 1994, le progranrnre est vraimenl oflîcialisé mais son installation est cncore portielle eî ses moyens limités. Il dépend encore largement de l,OCp pour les troitentents à grande échelle d'ivermectine. IJne prise en charge progressive par tles(r,gcr,/s ele santé contmunautoires est prévue à partir de décembre l99S. Le Dr.Brikl pcttsc que ce sera dificile au nord du pays car beaucoup de villages onl un très faible t orcr cl'a I plmbé t isat ion Cartaits planteurs s'intéressertt à prendre en charge les lraitements insecticides au stsl cotttrc la nuisonce des simulies. Au ttiveau des services de santé, on nole qu'un système de recouvrement des cotîts(llonnko lnitiative mais trèsfortement sous le contrôle cle l'Etat) s'installe partout clans le poy5 dcpuis 1 ntois. - Llrieling de Mr.M.San, Chef du Secteur OCP en Côte d'lvoire, sur lcs activités cle ce scctcur - Visite des laboratoires de I'OCP et longue discussion avec les Drs Back et Toe. Ce certtrc clc reclterche est équipé et géré )e manière très efficicnre. plus encore que ses résultots ce sont deux des ses approches qui nous ont frappées: . le fait qu'il travail de plus en plus avec les intervenants OCp, faisant ainsi delo recherche-fornntion, au lieu d'avoir ses propres champs cl,aition, . lc fait surlout que pour ses responsables, les réponses aux p'r:oblèmes prioritaires dc l'ocP complcnl plus que l,originalité et la science pire. Lcs strccès du ccnlre clc Bouaké prouvent qu'ils ont raisons et bien tl'autris cherclteurs bionrcdicattr devraicnl suivre leur exentple.. l] u rkin a-l-aso 11.0i.95 Boualié-Bobo-Dioulasso. - Accueil et brieling par Mr.R.O.Sawadogo, chef de l'équipe de lutte Anti-Vectorielle au seitt dc la division de lutte contre les maladies transmissibles de la province du Houet, 15.0i.95 Bobo-Dioulasso - Rencotrtrc avcc la Directrice Provinciale de la Sahté du l{ouet (Dr.A.Sanou) et son adjoirtt, le dirccteur de la division de lutte contre lcs maladies transmissibies (Dr. Boukougnou). ANNEXE I l Présentation de l'organigramme, des structures et des activités de la direction provincialc de santé I-a direclion suil la politique du pays de ücentralisation vers les districts sanitaires avec association des communautés à la gestion des centres de santé et promotion sociale (6P).Cette politigue est en train de se meure en place mais dépend toujours fortement du niveau cenlral el des appuis extérieurs. I-a province du Houet (8ll'000 habitants) est divisé en 4 districts sanitaires: deux purement ruraux et deux ruraux-urbairc. L'Hôpital National de Bobo-Dioulasso est le seul centre de référence pour les 45 CSPS de la région. Trois hôpilaux de districts sont en projet- 26 des 45 CSPS ont introduit un rystème de recowrement des cot2ts depuis octobre 1994 dans le cadre de l'initiative de Bamal<o. Ces C.SPS disposent d'une autonomie de gestion I*s normes sont détermiües par le gouvernement. L'infirmier respon:table du centre est à lafois corceiller et secrélaire du comité de gestion Après sensibilisation des villages concernées (aire de responsabilité déterminée par la direction provinciale de santé), les membres de ce comité sont soil, désignés soit, élus (s'il y a une association villageoise), à raison de deu membres par village. I-o dotation de dépæt en nrilicaments de ces cenîres a été fournie par l'UNICEF et la Coopération Française. Lo couverîure sanitaire complète de la province en infrastructures de santé esî prévue, avec l'appui de la Banque mondiale pour les zones rurales et la BAD pour la ville. [Jne seule équipe cadre de district est opérationnelle. Les auîres attendes des médecins Q par districu). C'est à ce niveau que devrait sefaire aufuture la planification, la mise en oeuvre et l'évaluation de toutes les informations de santé. L'organigramme de la direction provinciole est colqué sur le niveau central mais une réflexion esî en cours pour l'adapter. Actuellement en efet, il est fortement inJluencé par les programmes nationotr. I:a division (cellule) des maladies lransmissibles comprend seulement les MST (incl. SIDA) et le projet de dévolution Onchocercose,Trypanosomiase et Dracunc-ulose. PEV, TB, Lèpre et lutte contre la Cécitéforment d'autres ceJlules. ll eûste un centre régional (j provinces) d'éducation et assainissemenî. I-a cellule MST collabore avec le Centre Muræ el va s'élargir, notamment en infrastructures el moyens üagnostics grôcc à unfinancement de l'UE En matière de préveruion du SIDA, il est iruéressant de signaler qu'elle afait appel ata griots en les réunissant, les formants et les encourageant à diîuser un message d'idormation-prévention. I-e sous-secteur OCP n'existe plus depuis le ler Janvier i,995. Il a été intégré dans la division des maladies transmissibles de la province où il forme une unité de dévolution pour les trois endémies sus-mentionnées. Celle-ci est composé de I I techniciens nalionantx, paÿs encore en t995 par OCP mois qui devraient être intégrés dans la fonction publtque et de 6 temporaires OCP (l chef d'équipe lutte anti-vectorielle, 2 auilioires et j chaufleurs). Elte dispose de 4 véhicules (l transféré par OCP et 2 mis à disposition pr l'OCP).Outre l'équipe cntomologique, elle nationale en matière de conrrôle des simulies, it y a un resrynsable provinciale de la dévolution Ce dernier ne dispose pas de rc.§§'olrrccs propres, hors programnres, ntuis reçoit le soutien dc la Dl'S. Récemment un nouÿauu /it.ttr da tn,potl()sontiuse o étt' détecttia ytr I)l'5. puis étudrcc t't trailéc at,e l'oidt, dt, l'cquipt' natiortolt tl dts .st'rl'it'r'.§ r'ti/t;r'irt,t,rt'.s ('allt' t'ntlri»rtt' , a-:*.r 1a!* ..\NNII,\E I 8 pourrail êtrc cn lrain de renaîîre. Jusqu'à présent il ne s'agissait que de cas importés de Côte d'lvoire. La Dracunculose qui était endémique dans 25 villages de la province ne l'ai plus que dans cleux. Les activités de contrôle sont pour ceue endémie concentrées au niveou dcs agents de santé communautaires et de centre de santé. L'unilé n'a qu'un rôle de .rupervision ct de livraison des filtres là où il y a une demancle. La schistosomiase esl aussi ntentionnée commefaisant parîie de la dévolution élargie mais aucune activité n'est ctt cours. Les activités anti-endémies de cette unité sont donc intégrées mais avec des movens et dcs obiecti.,fs hétérogènes. L'unité ne serait probablement pas en mesure par cxe ntple de répondre scule à une flambée épidémique de tryponosomiase, sinon au détrime rtt dc l'Oncho. Les ressources humaines et matériel de l'équipe entomologique Ottclrc sont pour l'instant entièrement utilisés pour le progromme d'activités défiiies dons lo letlrc d'accord avec OCP. Contme les captures de simulies sont praliquement nulle dans la zone d'aclivité, on peut se demander s'il n'y a pas sous-entploi de certain parsonnel ou, si ce n'esî pas le cas, ce qui se passerait s'ilfallait qu'elle intervienne dans d'oulres zoncs. La DPS essaye d'assurer une coordinalion des activités avec les qutres équipe de lutle cotrlre les maladies lransnrissiôles nrais se heurte souvenl aux intérêts personnel des p r o gr o ttt ntc s ttal ionaux. L\tnité cle dévolution est en conlact radio quasi-permanent avec OCP-Ougadougou pour cc qui concerne l'Oncho. Il nÿ a par contre pas de radio à la DPS. Des indemnités de déplace nrcnt sont toujours payés à ces équipes selon des lettres d'accord (OCP-Direction Provincialc). ltt sun'eillance épidémiologique et les traitements épidémiotogiqucs sont pris en charge, contme pour le reste du pays, par l'équipe nation de dévolution du niveau santé. La direction provinciale des ntaladies transmr'ssiâ/es est associée à ces activités (voir ci- dcssous). ll faut ,totcr que la direction provinciale dispose d'une cellule de recherche procédant surloul à des auto-évaluaîioru mais organisanl aussi annuellement unejournée scientifique du Houet dont l'impact dépasse largcment la provincc. Strr /a bosc clc quolo altribués annucllement au niveau centrol la dircction provinciale de santé clispose d'une aulonomie en matière de gestion de ses ressourccs humaines. [Jn redéploicrrreril o eu lieu en 1994 mais il n'apas touché Bobo, où il cxiste îoujours une forte cottcentraliott en personnels de santé (p.ex. 40 médecins à l'hôpital alors c1u,il en nwnquc pour les districts sanitaires. Un autre problème est celui de l'insufrisance des moyens logistiques (3 véhicutes pour lcs autres services de la direction; ormis le PEV). La DPS du Houel héberge un projet de la Coopération Française de renforcement des services clc sarté des 3 provinces du Houet, Comoé et Kenedougou (projel HCK). ,- Visite des services de la DPS, qui dispoiède larges infrastructures dans un état assez satisfaisant, y compris d'un garage fonctionriel. Le bâtiment mis à disposition de la dévolution ONCHO élargie au deux auth§.endémlès semble tout à jair adéquat et ANNEXE I ,) - Rencontre et discussion avec le Dr.Petitjean, responsable du projet HCK de la Coopération Française. 16.03.95 Bobo-Dioulasso-Samandeni. - Visite des siæs historiques (en matière d'onchocercose) de Samandeni ancien et nouveau. Discussion avec le chef de village et des aveugles onchocerquiens. Anêt à un point de capture de simulies sur le Haut Mouhoun. Observation des captureurs à l'oeuvre. On peut constaler en chemin un développemeru agricole corcidérable de la région. 17.03.95 Bobo-Dioulasso - Pendié - Visiæ du gîæ dc Guéna-aval sur la Dienkoæ Echclle de crue (Guéna pont), mesure de débit, prospcction du gîte et démonstration d'épandage au sol de BT par des membres de I'equipe provinciale. La zone visitée est l'objet d'interues migrations. 30-40 de nouveatu immigrants dans un village étudié récemment. I* gros village de Pendié ne comPte que 5o/o d'aulochtones. C'est un point important à considérer en matière de stratégte de distribution de I'ivermecline. Comme autre activité l'équipe Oncho a formé des agents villageois de traitemenr insecticide au sol (BT) en cas de relour de la nuisance dans tous les villages de première ligne des bassins de la zone. I-a valüité de cette stralégie est à discuter. Durant ces dets jours nous avons été monifiquement guidé par Mr. Savadogo er accompagné pa, la Directice Provinciale de Sarué et Ie Chef de la Division des maladies tronsmissibles dont la connaissance et l'engagement vis à vis du progromme OCP notts ont marqué. Celle-ci venant d'ête nommé à la direction notionole d'iludes et planificarion, son appui et son apport à la dévolution de I'OCP au Burkina-Faso sera important. Cela a éré ayssi l'occasion d'être brifé sur l'ensemble des activités de dévolution élargie. y compris les traitemenrs ivermectine à grande échelle et la formation d'agenrs villageois en traitement insecticide au sol pour les villages de lère ligne. On relire de ces visites et de ces discussion l'impression que l'équipe provinciale à la situation bien en main eî est hauîemenî motivée. 18.03.94 Bobo-Dioulasso - Réunion de synthèse en présence du Dirccteur National de la Division de lvledecine Préventive (Dr. L.Ouedraogo), du Coordinateur National de la Dévolution Elargie (Drr.J.CaboÉ), de la Directrice Provinciale de Santé (Dr.A.Sanou), du Directeur Provincial des Maladies Transmissibles @r. Boukoungou), du responsable provincial de la dévolution élargie (lvtr..l.Dolini) et du chef de l'équipe de lutte utti-vectorielle ( lr,1 r. R. Sarva«logo). .L \..'NlrXE I t0 Préscrttatiort des activités cle surveillance épidémiologique Oncho et de traitement ivcrntcctirtc de l'équipe national, oinsi que des activités concernant les deux autres e rtclé nt ies. ,,lrtoly,sa et discussion dcs problème d'intégralion des activités et des ressources, de co<trdittrtti<trt de s programntes nalionaur, de surcharge de lravail (sans ressources en rdpport) ou rtiveou des services de santé de base el de slratégie de distribution d'lvcrntcclittc. ll a aussi été souligné que depuis la mise en place, il y a 2 ans, de lo coordination rtcttionale de la dévolulion, l'information sur l'onchocercose, la problématique de son cortrrôlc et la dévoltttion OCP a été largement dffisée à tous les échelons des structures de sartté clu poys; ce qui est un résultat et un acquis important. En conclusion, ceîte visite, parfaitenrcnl organisée et dans une ormosphère très agréable, clans la l'rovirtcc du Llouet nous a permis de saisir beaucoup mieux les activités de la dévolutiort élargie et la problématique de son intégration dans les services de santé Jtrovittcittttr, oirrsi qrlc se.r licns et tlépendances avec le niveau central. 18.01.95 Bobo-Dioulasso Ouagadougou 20-l{.03.95 Ouagadougou -Participation à la Réunion OCP/Coordonnateurs Nationaux du Programme de Lutte contre l'Onchocercosc Esscntiallcnrcnt réunion d'infurnntion el d'échanges cle poinls de vue entre collaboratcurs OCP et coordonnaleurs nationaur et à ce titre très vulable. Ordre dujour très chargé. Organisation formelle classique. Ott ytourrait envisager pour mietu- valoriser les nationata: - de faire présicler la réunion par un national - de définir ovanî la réunion les préoccupalions des deux partie.s ctfin de mieux cibler les débats e t évctttuellement de faire des travatu de groupc.