Épidémiologie des troubles hypertensifs de la grossesse

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santc, 57 (4): 555-570 (1979) Epidemiologie des troubles hypertensifs de la grossesse A. MICHAEL DAVIES Les troubles associes a l'hypertension pendant la grossesse, qui sont souvent accompagnes d'cedeme et/ou de proteinurie et que l'on qualifie diversement de toxemie gravidique, de gestose EPH, de preeclampsie et d'eclampsie, sont de cause inconnue, et cela bien qu'on les connaisse depuis longtemps et qu'on ait souvent tente de les classifier et de les expliquer. L'auteur de cet article y attire l'attention sur les problmes que posent la standardisation des valeurs de la tension arterielle, de la proteinurie et de l'tedeme et la determination de kur importance dans le diagnostic du trouble en question. II y decrit e'galement differents schemas de classification, en mettant l'accent sur les problemes de comparaison entre ces systemes. L'article etudie la frequence des troubles hypertensifs de la grossesse dans differents pays et la question des groupes spe'cialement exposes, et il contient enfin des recommandations touchant les recherches et les soins de diffe'rentes cate'gories que requiert la solution du probleme. L'hypertension qui complique la grossesse est la principale cause de prematurite et de mortalite perinatale, et elle est responsable d'un cinquieme a un tiers de tous les dec"s maternels. Diverses appellations- toxemie gravidique, maladie gravidique tardive, dysgravidie, gestose EPH (voir page 562), preeclampsie, eclampsie- designent cette maladie (ou ce syndrome) que l'on a enregistree dans la plupart des regions du monde et dont on signale qu'elle touche de 0,1 a 35 % des femmes enceintes. On n'en connait pas la cause, bien qu'elle ait une longue histoire et que nombre de theories aient ete avancees et de tentatives faites pour expliquer ses differentes manifestations.a La frequence de l'hypertension gravidique peut etre affectee par les caracteristi- ques de la mere, notamment son age, le nombre de ses grossesses et son patrimoine g'netique, et par celles de son environnement, y compris la classe sociale, le regime alimentaire et la saison. En outre, la frequence enregistree depend bien entendu de l'existence de services de sante et du recours a ces services, de l'interet du personnel medical et de la conscience qu'il a du probleme, ainsi que de l'exactitude des mesures faites et des inscriptions portees. Enfin, l'application de methodes epidemiologiques est rendue extremement difficile par la nature proteiforme de la maladie et par la plethore des classifications diagnostiques. DItFINITIONS Tout groupe important, constitue au hasard, de femmes enceintes ayant une tension arterielle elevee comprendra des personnes dont l'hypertension est anterieure a la * La version originale en anglais de cet article a paru dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 57 (3): 373- 386 (1979). ' Chef du Departement d'Ecologie m6dicale, Ecole de Medecine Hadassah, Universite hebralque, P.O.B. 1172, Jerusalem, et Directeur de l'Institut Brookdale de Gerontologie et de Developpement humain a l'age adulte en Israel, P.O.B. 13087, Jerusalem, Israel. a CHEsLEY, L. C. Hypertensive disorders in pregnancy. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978. 3828 - 555 - grossesse, d'autres dont la tension a commence a augmenter apres la fin du second trimestre de la grossesse, et quelques-unes enfin dont l'hypertension preexistante s'est trouvee exacerbee par la grossesse. Certaines d'entre elles presenteront une proteinurie ou un aedeme generalise, ou les deux. La grande majorite de ces femmes pourront etre classifiees selon qu'elles souffriront de l'un ou l'autre des troubles suivants: a) hypertension survenant pendant la grossesse, accompagnee de proteinurie ou d'cedeme ou des deux; il s'agit la du groupe que l'on designe habituellement par les termes de << toxemie gravidique >>, < preeclampsie >> ou <<gestose EPH >>, et certaines de ces personnes, si elles ne sont pas soignees, risquent d'etre victimes de convulsions eclamptiques; b) hypertension essentielle, manifeste ou latente; c) nephropathie telle que glomerulonephrite, pyelo-nephrite ou glomerulosclerose diabetique; d) combinaison de a) et b), ou de a) et c). Ces groupes rassemblent la plupart des malades. Les autres - soit de 1 a 5% du total - comprendront entre autres de rares cas d'hyperthyroidie, de coarctation aortique, de lupus erythemateux et de maladies renales peu frequentes, ainsi qu'un groupe residuel non classifiable. L'importance de ce dernier groupe dependra de la perspicacite et de l'inclination de l'examinateur en matiere clinique et du temps et des moyens disponibles aux fins du diagnostic. Plusieurs schemas ont ete proposes pour classifier les femmes enceintes selon qu'elles souffrent de <<toxemie >>, de << preeclampsie >> ou de <<gestose EPH >>. Tous se fondent sur la constatation, vers la fin de la grossesse, de signes d'hypertension, de proteinurie et d'cedeme, soit isolement, soit dans differentes combinaisons. Or il s'avere que ces signes sont peu saisissables et souvent trompeurs; ils meritent donc d'etre examines en detail. Niveaux de la pression arterielle Trois groupes de variables affectent la classification d'un(e) malade souffrant d'hypertension: les variations physiologiques (intrinseques) de la pression, la maniere de la mesurer, et le point limite retenu pour separer pression normale et anormale. Variations intrinsetques Au cours d'une periode de 24 heures, la pression systolique peut varier de 40 mmHg (5,3 kPa) ou davantage chez une personne en bonne sante, non enceinte, et la pression diastolique jusqu'a 30 mmHg (4 kPa). Les variations sont meme plus importantes chez les personnes souffrant d'hypertension essentielle, et dans un groupe de malades etudies a cette fin on a releve une augmentation generale de la pression s'elevant en moyenne a 15,4 mmHg (2,1 kPa) pendant l'examen clinique. Les pressions enregistrees par un medecin lors d'une premiere visite peuvent 'tre de 20 mmHg (2,7 kPa) superieures a celles qu'il observera ulterieurement. La tension arterielle des femmes enceintes tombe pendant les deux premiers trimestres de la grossesse, et s'eleve ensuite de nouveau jusqu'aux niveaux anterieurs a celle-ci. La tension de base s'eleve avec l'age chez les primipares et s'abaisse au fur et a mesure des grossesses successives jusqu'a la cinquieme. L'obesite et l'exces de poids peuvent etre la cause de lectures trompeusement elevees en raison de la relation entre tension arterielle et poids corporel et de la correlation entre ce dernier et la circonference 556 A. M. DAVIES TROUBLES HYPERTENSIFS DE LA GROSSESSE du bras. Tous les chercheurs n'ont cependant pas constate d'effet de cette circonference sur les lectures des valeurs de la pression, etl'effet sur celle-ci de 1'exces de poids est plus grand quel'effet attribue a des bras dodus. De plus, la tension arterielle est profondement affectee par l'etat physiologique, psychologique et pathologique, de sorte que toute mesure occasionnelle, quelle qu'en soit la precision, ne peut donner qu'une idee approximative de la tension arterielle de base du sujet. Mesure de la pression arterielle La pression relevee varie selon l'observateur, l'instrument, la position du sujet et le nombre etl'espacement des lectures. Pickering et Juel-Jensen ont releve en 1970 que des observateurs differents exercent des effets differents sur la pression de leurs malades, et il est notoire que le malade anxieux presente des valeurs plus elevees a la lecture. Lorsque l'on procede a une succession de lectures et que l'on s'efforce deliberement de calmer le malade et d'etablir avec lui de bonnes relations, le niveau de la pression diastolique peut baisser dans une proportion allant jusqu'a 8 mmHg (1,1 kPa). Des infirmieres procedant a la lecture des memes mesures de pression arterielle sur un bon film peuvent diverger d'environ 10 mmHg (1,3 kPa) dans cette lecture et <<les medecins ne font pas mieux>>. Les differences sont de deux sortes: variations d'un observateur 'a 'autre, comme celles que l'on vient d'evoquer, ou variations chez un meme observateur, qui enregistrera differemment les memes observations a differentes occasions. Il s'agit la de donnees d'experience courantes, facilement demontrables, bien que de nombreux cliniciens tendent a nier la realite de ce probleme. Certaines personnes lisent regulierement trop haut ou trop bas, d'autres ont une preference, soit pour des chiffres terminaux tels que 0 ou 5, sur lesquels elles arrondissent les resultats, soit pour certains couples de chiffres comme 120/80, qui se retrouvent dans leurs dossiers avec une frequence suspecte; chez d'autres encore, la premiere lecture influence celles qui seront faites par la suite. Pour pallier les inconvenients des preferences susmentionnees, on a mis au point divers sphygmomanometres, certains dotes de dispositifs automatiques de gonflement et de degonflement, d'autres d'un dispositif d'enregistrement des valeurs terminales active par des transducteurs. L'appareil le mieux connu et le plus simple est le sphygmomanometre <a' occultation du zero >> de la London School of Hygiene. Avant chaque lecture, on modifie le niveau du zero en faisant tourner une roue, on procede a la lecture au millimetre le plus proche, et l'on ajoute au chiffre releve la difference qui apparait entre le zero reel et celui qui a ete utilise. Avec un peu d'entrainement, l'emploi de cet instrument permet de reduire la variation moyenne d'un observateur a ± 2 mmHg (± 0,27 kPa). Concu comme un outil epidemiologique, ce sphygmomanometre est probablement plus utile en recherche clinique oiu des series de lectures precises revetent de l'importance pour le traitement des malades. Avec tout sphygmomanometre, la taille du brassard est un element critique: des brassards trop courts ou trop etroits peuvent donner lieu a des lectures se situant a 5-10 mmHg (0,7-1,3 kPa) au-dessus de la valeur <<reelle>>, en admettant que l'instru- ment soit calibre. A l'occasion d'une etude faite aux Etats-Unis d'Amerique, on a constate que 13,2% des sphygmomanometres aneroides d'hopital etaient defectueux. Dans le cas de femmes enceintes, la position de la personne examinee - assise ou couchee - peut avoir de l'importance. Au troisieme trimestre la pression exercee sur la 557 558 A. M. DAVIES veine cave inferieure, la future mere etant couchee sur le dos, cause une baisse significative de la tension arterielle et peut entrainer la reclassification de patientes precedemment considerees comme souffrant d'hypertension. Le choix du point terminal pour l'enregistrement de la pression diastolique a fait l'objet d'abondantes discussions. En recourant, a des fins de comparaison, a la mesure directe (intra-arterielle) certains considerent que la phase 5 de Korotkoff (disparition des bruits arteriels) correspond le mieux a la pression diastolique reelle, tandis que d'autres sont d'avis que l'assourdissement des bruits (phase 4) est un meilleur point terminal. C'est ce dernier choix qui a ete recommande par un groupe de travail de lPOMS.b Comme on l'a deja indique, une lecture unique donne un resultat superieur a la moyenne pour un sujet donne, et l'on constate une baisse systematique a l'occasion de plusieurs lectures espacees operees au cours d'une meme seance et de lectures faites lors de seances ulterieures. Aussi recommande-t-on de proceder a deux lectures au moins, la seconde apres un repos de 10 minutes, et d'enregistrer la plus basse des valeurs relevees. La tension arterielle est une variable continue et il n'existe pas de point limite statistiquement fiable au-dessus duquel chacun est hypertendu et au-dessous duquel chacun est normotendu. La necessite pratique d'une dichotomie a cependant suscite differentes propositions touchant des lignes de demarcation et la litterature est rendue bien confuse par l'emploi de seuils differents autant que par l'omission deliberee de definitions. Les valeurs de 140/90, acceptees dans la litterature anglo-americaine, peuvent ne pas convenir a des populations oCu les gammes normales des pressions arterielles sont differentes, en particulier dans les pays en developpement.c Dans la litterature obstetrique, les valeurs de 135/80, 135/85, 140/95, 150/90 ne sont que quelques exemples des points limites utilises. I1 n'est pas possible que toutes ces valeurs soient correctes. Certaines le sont-elles? Tout ce que l'on peut dire de cette variable quantifiable est que plus elle est elevee, pire c'est, et moins elle l'est (dans des limites), mieux cela vaut. Dans une population donnee de femmes enceintes, il existe, pour chaque niveau de tension arterielle et toutes choses egales par ailleurs, un niveau correspondant de prematurite et de mortalite perinatale. Cette derniere augmente en meme temps que la tension arterielle, encore qu'il n'existe pas de niveau en dessous duquel l'issue de la grossesse est toujours c< heureuse > et au- dessus duquel elle est toujours <<xfatale»>. Les donnees suivantes, qui concernent des nullipares de race blanche agees de 20 a 34 ans, proviennent d'une etude collective sur la mortalite perinatale effectuee aux Etats- Unis d'Amerique: d Pression arterielle maximale Mortalite perinatale a 24-27 semaines (pour 1000) 115/65 24,2 115/75 46,3 125/65 65,3 125/75 72,7 b Voir Report of the meeting on hypertensive disorders ofpregnancy, childbirth and thepuerperium (toxaemia, EPHgestosis), Geneva, 29 August-2 September 1977, document OMS non publie MCH/78.2 (en anglais seulement). c DAVIES, A. M. Geographical epidemiology of the toxemias ofpregnancy. Springfield, Illinois, Charles C. Thomas,1971. d FRIEDMAN, E. A. & NEFF, R. K. Pregnancy hypertension: a systematic evaluation of clinical diagnostic criteria. Littleton, Massachusetts, PSG Publishing Co., 1977. TROUBLES HYPERTENSIFS DE LA GROSSESSE 559 Proteinune L'exercice, 1'effort, l'exposition au froid et differents etats d'autoimmunite peuvent causer de la proteinurie en l'absence de toute nephropathie. La frequence de ces phenomenes dans une grossesse normale n'est pas connue mais Baird a constate l'existence de proteinurie chez 37,4% de 1000 femmes enceintes ayant subi un catheterisme, a Aberdeen (Ecosse) en 1936.e La plupart des auteurs conviennent que des quantites de proteines correspondant 'a une trace ou a une turbidimetrie equivalant a une croix (1 +) (soit moins de 1 g/litre) dans un echantillon provenant d'une emission unique peuvent etre tenues pour negligeables. L'American College of Obstetricians and Gynecologists requiert, comme condition d'un diagnostic positif, la presence dans l'urine de proteines a des concentra- tions superieures a 0,3 g/litre dans la quantite totale emise en 24 heures ou a 1 g/litre - equivalant a des valeurs de 1 + ou 2 + determinees par les methodes turbidimetriques standard - dans des echantillons provenant d'au moins deux emissions a 6 heures au moins d'intervalle. L'echantillon d'urine doit etre clair et etre preleve en milieu d'emission ou par catheterisme. Lors de l'etude collective effectuee aux Etats-Unis dont il a ete question ci-dessus, des quantites de proteines urinaires de l'ordre de traces ou d'une turbidimetrie de 1 + ont ete trouvees dans 13,3 % des quelque 140 000 echantillons d'urine examines. La prevalence globale a ete de 9,8 % chez les personnes de race blanche et de 17,0% chez celles de race noire. Bien que des instructions precises aient ete donnees aux douze institutions collaboratrices quant a la maniere d'obtenir des echantillons clairs provenant du milieu de l'emission, ces instructions peuvent ne pas avoir toujours ete meticuleusement suivies. Un hopital a releve des traces ou une valeur turbidimetrique de 1 + chez 2,1 % des blanches et 3,2 % des noires, tandis que dans un autre ces pourcentages etaient de 43,2% et 54,4% respectivement, les autres etablissements signalant des resultats se situant dans ces limites. Au cours de la meme enquete une proteinurie << notable >>, 2 + ou davantage, a 'te notee dans 0,8 % des echantil- Ions de blanches et 1,5 % des echantil- Ions de noires. La aussi, la variation entre institutions a ete considerable, les valeurs s'etageant entre 0,3 et 2,5 % pour les premieres et 0,3 et 4,8% pour les secondes. La protein- urie au cours de la grossesse etait associee 'a un accroissement de la mortalite perinatale, independam- ment de la tension arterielle. Lorsque la proteinurie et 1'hypertension coexis- taient, la mortalite perinatale s'elevait encore. Cette conjonction est illustree dans la Fig. 1, qui montre les risques relatifs normalises de mort foetale, par comparaison avec un groupe de refe- rence de femmes normotendues sans proteinurie. +++ ~ rr 4.0 rr = 7.2 + + ++ CL + rr 4.1 0 rr-3.0 R <55 55-64 65-74 75-84 85-94 95-104 2105 Pression diastolique (mmHg) Fig. 1. Risque relatif (rr) de mort foetale (rapport au taux de r6f6rence) en fonction de diff6rentes combinai- sons de pression art6rielle diastolique et de proteinurie (R = groupe de r6f6rence avec une mortalit6 foetale de 10,2 pour 1000) (d'apres Friedman & Neff, 1977). ' BiRD, D. Journal of obstetrics and gynaecology of the British Empire, 43: 435 (1936). 560 A. M. DAVIES Dans l'enquete britannique sur la mortalite perinatale egalement, cette mortalite etait la plus elevee en presence de proteinurie, tout particulierement lorsque celle-ci etait constatee dans les echantillons preleves par catheterisme, et cela dans tous les groupes, que la proteinurie soit ou non accompagnee d'hypertension. Dans cette enquete, l'existence de proteinurie a ete constatee chez 6,7% des femmes, celles chez qui elle l'etait dans les echantillons preleves par catheterisme comptant pour 2,5 % du total. Onze dispensaires de Republique federale d'Allemagne, d'Autriche et de Suisse ont signale une proteinurie simple chez une proportion de patientes allant de 1 % 'a 26% en utilisant a cet effet le systeme EPH de classification (voir ci-apres). A Helsinki, une proteinurie de l'ordre de 1,1 g/litre et au-dessus etait associee a une mortalite perinatale de 6,15 % par comparaison avec le taux de 2,4% dans le cas des temoins en bonne sante. Avec des taux de proteinurie inferieurs a 0,3 g/litre, d'une part, se situant entre 0,4 et 1,0 g/litre, de l'autre, la mortalite etait respectivement de 1,33 % et de 1,88% , c'est- a-dire inferieure a celle relevee pour les temoins. Une trace de proteinurie ne semble donc pas avoir d'importance. La question est de savoir ce qui constitue une <<trace>>. Le choix de la methode d'examen des urines represente une autre complication. La plupart des institutions ayant participe a l'etude collective des Etats-Unis ont recouru a une epreuve de jaugeage (a l'aide d'une baguette graduee) qui s'est revelee fiable. Les methodes recourant a l'<<Albustix>> et au papier-indicateur sont tres sensibles et specifiques dans le cas de faibles niveaux de proteinurie mais sont moins fiables, quantitativement, a des niveaux eleves. La methode d'Esbach, tres largement utilisee, manque de precision a toutes les concentrations: elle exagere les bas niveaux et sous-estime les niveaux eleves dans une proportion allant du tiers a la moitie. II semble donc essentiel, tant pour les enquetes que pour les etudes cliniques, de n'examiner que les echantillons d'urine preleves en milieu d'emission ou par cathete- risme, et preferable d'utiliser un point limite de 2 + mesure par l'epreuve de jaugeage. Les etudes portant sur la relation entre le niveau de la proteinurie et l'issue de la grossesse exigent des methodes plus complexes de collecte et d'analyse des urines. MIdeme L'accumulation generalisee de liquide en exces dans les tissus est un phenomene courant pendant la grossesse, mais differents auteurs la signalent a des frequences differentes. Les dossiers des 24 000 cas etudies a Aberdeenf ont revele qu'un cedeme generalise avait ete trouve chez 15 % de femmes dont l'tat etait sans cela normal, tandis que 25 % souffraient d'cedeme des jambes seulement. L'cedeme generalise etait plus frequent dans les premieres grossesses ainsi que dans toutes celles que l'on pouvait qualifier d'<< hypertensives >> ou de << preeclamptiques >>. La prevalence globale de l'medeme se'tablissait a 35 % chez les femmes qui demeuraient normotendues, a 60% chez celles qui etaient hypertendues et a 85 % chez celles qui souffraient a la fois d'hypertension et de proteinurie (preeclampsie). Dans l'ensemble, le taux de prematurite etait plus faible chez les bebes de meres cedemateuses, tandis que la mortalite perinatale ne differait pas sensiblement d'un groupe a l'autre. Compte tenu du peu de siurete du diagnostic clinique de l'oedeme, il n'est pas etonnant que si 30% des femmes englobees dans l'etude collective sur la mortalite perinatale faite aux Etats-Unis (39% des blanches et 22% des noires) etaient enregistrees comme f BAIRD, D. Clinics in obstetrics and gynaecology, 4: 531-548 (1977). TROUBLES HYPERTENSIFS DE LA GROSSESSE atteintes d'cedeme du visage et des mains, les variations entre les centres etaient considerables. On ne constatait cependant pas de difference essentielle dans la prevalence de la proteinurie entre celles chez qui l'on notait de l'oedeme et les autres. En general, l'etat des bebes juge d'apr's le poids a la naissance et la mortalite perinatale 'tait d'autant meilleur que l'cedeme etait plus grave, et cette constatation a ete faite de maniere independante en Ecosse, aux Etats-Unis, en Finlande et en Tchecoslovaquie. II semble donc probable que l'cedeme n'est pas de lui-meme pathognomonique. Ce n'est que lorsqu'il est a la fois grave et associe a l'hypertension (avec ou sans proteinurie) qu'on peut le mettre en relation avec une issue defavorable de la grossesse. Par consequent, le diagnostic differentiel des troubles hypertensifs de la grossesse ou la prevision de son issue n'ont que faire de ce signe. PROBLEMES DE CLASSIFICATION Un systeme acceptable, reproductible et fiable pour le diagnostic et la classification est indispensable a l'etude dans la collectivite de n'importe quelle maladie. Les methodes actuelles de classification sont d'une utilite limitee pour le traitement cinique, et elles sont sources d'erreur pour les etudes epidemiologiques, habituellement en raison de leur imprecision. Celle de l'American Committee on Maternal Welfare est la plus largement citee dans la litterature occidentale et c'est a elle qu'il faut principalement attribuer le fait que l'on continue a employer le terme de toxemie. Elle comprend trois groupes principaux: I. Toxemie gravidique aigue (apparition apres la vingt-quatrieme semaine) A. Preeclampsie 1) legere 2) severe B. Eclampsie (convulsions ou coma, habituellement les deux, associes a de l'hypertension, de la proteinurie ou de l'cedeme) II. Maladie hypertensive (vasculaire) chronique accompagnant la grossesse A. Sans toxemie aigue superposee (pas d'exacerbation de l'hypertension ni d'apparition de la proteinurie) 1) Hypertension connue pour etre anterieure a la grossesse 2) Hypertension decouverte pendant la grossesse (avant la vingt-quatrieme semaine) et persistant apres l'accouchement B. Avec toxemie aigue superposee III. Toxemie non classifiee (donnees insuffisantes pour differencier le diagnostic). Dans ce schema de classification, l'hypertension est definie comme correspondant a une elvation de la pression systolique d'au moins 30 mmHg (4 kPa), ou a une elevation de la pression diastolique d'au moins 15 mmHg (2 kPa), ou encore a une pression systolique d'au moins 140 mmHg (18,7 kPa) ou une pression diastolique d'au moins 90 mmHg (12 kPa). Ces valeurs doivent etre manifestes a deux occasions au moins, separees par un intervalle de six heures ou davantage. La proteinurie est definie comme on l'a rappele plus haut. La classification accepte l'hypertension, ou une proteinurie marquee, ou l'cedeme du visage et des bras, ou encore toute combinaison de deux de ces signes au moins, comme des symptomes justifiant le diagnostic de preeclampsie. 561 562 A. M. DAVIES Le comite de terminologie de l'American College of Obstetricians and Gynecologists definit la preeclampsie comme l'apparition de l'hypertension gravidique plus proteinurie ou aedeme generalise apres la vingtieme semaine de la grossesse. L'hypertension gravidique correspond a une elevation prolongee de 30 mmHg (4 kPa) ou davantage de la pression systolique ou de 15 mmHg (2 kPa) ou davantage de la pression diastolique par rapport aux valeurs normales de la patiente. On evite ainsi de mentionner le point limite de 140/90 mais l'hypertension est un element essentiel de la preeclampsie. En 1955, Nelson a defini le preeclampsie comme un elevation prolongee de la pression diastolique a 90 mmHg (12 kPa) ou davantage. En presence de proteinurie on porte un diagnostic de preeclampsie severe, mais l'cedeme est omis comme facteur de la categorisation et du diagnostic. Tels sont les principaux representants de tout un amas de schemas qui ont ete passes en revue ailleurs.9 Pour illustrer les problemes qui se posent on peut se referer 'a l'enquete britannique sur la mortalite perinatale. Selon la classification de ses auteurs, le taux de preeclampsie etait de 35,3 %, mais en appliquant aux memes donnees les criteres de l'American College of Obstetricians and Gynecologists on n'obtenait qu'un taux de 6,1 %. La difference etait due a des cas chez qui l'on relevait soit de l'hypertension, soit de la proteinurie, mais pas les deux simultanement. L'Organisation Gestose a tente de tourner ces difficultes en proposant que chacun des signes qui sont identifies dans le symbole EPH (pour cedeme, proteinurie, hypertension) soient enregistr's s'parement.h On peut alors proceder a une classification symptomatique (clinique) qui reconnait des <<gestoses >> monosymptomatiques E ou H et une gestose polysymptomatique regroupant deux ou trois des signes en question. La superposition de symptomes objectifs et subjectifs dans la gestose polysymptomatique entraine un diagnostic d'eclampsie menacante. La <(classification pathogenique>> en gestose non classifiee, passagere et superposee se fera sur la base d'un examen ulterieur, de preference trois mois apres l'accouchement. L'idee d'enregistrer separement chaque signe et symptome, sans idees preconcues, est seduisante dans la perspective d'etudes epidemiologiques et, si on le faisait systematiquement et de maniere standard, cela permettrait d'evaluer les differents schemas de classification a partir des memes donnees afin d'analyser les avantages et les faiblesses de chacun d'eux. I1 n'en demeure pas moins que tout schema qui tend a classifier des femmes enceintes dont les caracteristiques se repartissent en ce que l'on pourrait appeler un spectre continu comprendra necessairement un certain nombre de femmes qui sont en bonne sante et en exclura de meme d'autres qui ne le sont pas. Dans la recherche des causes et des attributs de la maladie, d'autres differences entre les deux groupes peuvent ne pas apparaitre clairement par suite d'un classification erronee. En fait, le diagnostic clinique peut ne pas etre possible du tout, comme l'indiquent les etudes de l'ultrastructure renale faites au microscope electronique par McCartney, dont les resultats ont maintenant ete confirm6s par d'autres.i Un groupe soigneusement choisi de 62 jeunes primipares chez qui s'etaient declares de l'hypertension, de la proteinurie et de l'mdeme et qui repondaient aux criteres fixes pour la pre'eclampsie par l'American Committee on Maternal Welfare a ete soumis a des biopsies renales; 16 de ces jeunes femmes avaient des lesions nephropathi- 8 DAVIES, A. M. Geographical epidemiology of the toxemias ofpregnancy. Springfield, Illinois, Charles C. Thomas, 1971. hRIPPMANN, E. T., ED. Die Spdtgestose (EPH-Gestose). Bile, Schwabe, 1970. 'CHEsLEY, L. C. Hypertensive disorders of pregnancy. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978. TROUBLES HYPERTENSIFS DE LA GROSSESSE ques (13 d'entre elles etant atteintes de glomerulonephrite chronique), et 70% seulement des malades presentaient l'enflure de l'endothelium des capillaires << typique >> de la preeclampsie. Dans un autre groupe de 152 multipares considerees comme preeclamptiques selon des criteres cliniques stricts, plus de la moitie des femmes enceintes n'avaient pas de lesions renales detectees, 12% e'taient atteintes de nephroscle- rose arteriolaire et 14% seulement presentaient une endotheliose capillaire, soit isolement, soit avec nephrosclerose sous-jacente. II semble evident que pour disposer d'une classification satisfaisante, il faudra attendre que soient mises au point des epreuves diagnostiques plus sensibles et plus precises. FRI!QUENCE DES TROUBLES HYPERTENSIFS DE LA GROSSESSE (THG) Quelle est l'ampleur du probleme et que coute-t-il en termes de morbidite et de mortalite maternelles et infantiles ? On dispose 'a ce sujet d'informations limitees pour un petit nombre de pays, et l'on ne sait rien du tout pour la plupart. Cela est du' en partie 'a la confusion decoulant des schemas de diagnostic, qui rend impossibles les comparaisons internationales, mais essentiellement a la relation inverse existant entre l'incidence des THG severes et de l'eclampsie d'une part et la possibilite de recourir a des services de sante de l'autre. La plupart des renseignements disponibles proviennent des archives hospitalieres, qui donnent rarement une idee representative de la population. La gamme des frequences signalees dans la litterature des dix dernieres annees apparait au tableau 1, qui montre que l'incidence des THG notifiee dans divers pays va de 0,1 a 31,4 pour 100 naissances, soit une difference de trois cents fois plus. Meme dans un pays donne il peut y avoir des differences de l'ordre de dix a vingt fois entre series hospitalieres. Les taux signales pour l'eclampsie, qui de par sa nature meme devrait etre enregistree de maniere plus Tableau 1. Incidence de 1'6clampsie et des THG notifiee par des hopitaux de onze pays, 1970-1977 a Pays Nombre Eclampsie pour THG pour d'h6pitaux 1000 naissances 100 naissances Allemagne, R6publique f6d6rale d' 8 0,2-4,1 10,7-24,0 Egypte 1 6,9 7,1 Etats-Unis d'Am6rique 5 0,4-9,9 3,6-31,4 Ethiopie 3 0,9 0,1 Inde 2 10,0-12,0 7,8 Italie 5 0,1-8,4 2,0-8,3 Koweit 1 2,3 Nig6ria 2 4,0-10,6 1,0-16,4 S6n6gal 1 5,6 4,0 Suisse 5 0,5-1,8 7,4-8,0 Venezuela 2 0-4,7 0,3-6,5 ' Extrait du rapport de la r6union sur les troubles hypertensifs de la grossesse, I'accouchement et les couches (tox6mie, gestose EPH), Geneve, 29 ao0t-2 septembre 1977 (document OMS non publi6 MCH/78.2 - en anglais seulement. 563 homogene, vont de 0 a 12 pour 1000 naissances. On ignore si ces differences sont reelles, et dans quelle mesure, ou s'il faut les attribuer en totalite a des differences inherentes aux populations hospitalieres, aux soins prenatals et aux methodes de diagnostic et de classification. On trouve dans la litterature medicale peu d'etudes basees sur des populations, c'est- a-dire d'etudes englobant toutes les naissances se produisant dans une population determinee de meres plutot que celles qui ont lieu dans une localisation determinee. Les resultats de six de ces etudes sont resumes au tableau 2, oCu l'on ne releve qu'une difference du simple au quadruple dans les taux d'eclampsie. Les THG ont varie de 2% 'a Jerusalem, dans une etude menee par une equipe unique appliquant des definitions et des criteres de diagnostic stricts, a 26% dans les deux enquetes britanniques. Il faut toutefois relever que lorsque des criteres de diagnostic differents ont ete appliques aux donnees de ces deux dernieres enquetes, le taux en question a diminue des deux tiers. Tableau 2. Incidence de 1'6clampsie et des THG notifiee a l'occasion d'etudes bas6es sur des populations, 1958-1973a Pays ou zone P6riode Eclampsie pour THG pour1000 naissances 100 naissances Cuba 1973 2,0 18,4 Etats-Unis d'Am6rique 1959-8 0,55 22,3 Grande-Bretagne 1958 0,9 25,8 (9,4 moder6s et s6veres) Grande-Bretagne 1970 1,3 26,0 J6rusalem 1964-66 0,6 2,0 (definitions plus strictes) Nouvelle-Z6lande 1959-61 0,6 - ' Extrait du rapport de la r6union sur les troubles hypertensifs de la grossesse, I'accouchement et les couches (tox6mie, gestose EPH), Geneve, 29 ao0t-2 septembre 1977 (document OMS non publi6 MCH/78.2 - en anglais seulement). Deces dus aux troubles hypertensifs de la grossesse Ces troubles sont la principale cause de prematurite et de mortalite perinatale. L'eclampsie est responsable d'un dixieme a un tiers de tous les deces maternels, prenant donc place parmi les trois premiieres causes de deces definies dans la plupart des pays (tableau 3). La oCu la mortalite maternelle totale est elevee mais oCu celle attribuee a la <<toxemie)> est basse, la difference tient principalement a des deces consecutifs a des avortements (Chili, Roumanie, p. ex.) ou a des hemorragies (Mexique p. ex.). Le taux de mortalite chez les eclamptiques demeure eleve meme de nos jours dans certains pays, alors que dans les centres medicaux les plus avances il est tombe de 25 % environ au debut du siecle a moins de 1% aujourd'hui. Cela n'empeche qu'un hopital de Mexico a signale une incidence de l'eclampsie de l'ordre de 140 pour 100 000 naissances, avec un taux de mortalite specifique de 10,1 % pour la periode 1963-1969. Dans la serie d'observations de cet h6pital, la mortalite perinatale etait de 28,4%, la moitie des dec's survenant avant l'accouchement et pres d'un tiers pendant. En 1974, le taux de mortinatalite etait de 25,4% chez les eclamptiques a Cali, en Colombie. Meme lorsque l'eclampsie ne se declare pas et lorsque les services de maternite sont d'un niveau eleve, le taux de mortinatalite peut etre cinq fois plus eleve, voire davantage, que celui qui prevaut dans la population «(non toxemique>, et celui de l'insuffisance de poids a la naissance pres de quatre fois. Dans une serie consecutive de donnees sur la gestose EPH provenant de Wurtzbourg (Republique federale d'Allemagne), le taux de mortalite 564 A. M. DAVIES TROUBLES HYPERTENSIFS DE LA GROSSESSE 565 Tableau 3. MortalitA maternelle, 1972 (choix de pays signalant plus de 10 d6cbs attribu6s A la tox6mie)0 Mortalit6 maternelle pour Pays 100 000 naissances vivantes Rang de la tox6mie parmiles causes de d6cbs d6finies Toutes causes Tox6mie Angleterre et Galles 15,4 2,8 1 Canada 15,5 5,3 1 Chili 178,5 16,1 4 Espagne 32,1 3,5 2 Etats-Unis d'Am6rique 18,7 3,0 2 Hongrie 43,1 9,1 1 Italie 46,1 11,5 1 Japon 40,6 13,4 1 Mexique 130,2 15,6 2 Pologne 17,9 2,7 3 Roumanie 130,0 2,6 2 Yougoslavie 37,0 4,8 3 'Source: Annuaire de statistiques sanitaires mondiales, 1 (1972). perinatale etait de 10,0%, tandis qu'il etait de 5,1 % dans une serie comparative etablie a Helsinki. En Caroline du Nord (Etats-Unis d'Amerique), un hopital a signale un taux de mortalite perinatale de 60,1 pour 1000 naissances chez les femmes atteintes de toxemie, contre 33,8 chez celles qui ne l'etaient pas, la plupart des deces en exces chez les premieres survenant avant ou pendant l'accouchement. Le poids des nouveau-ne's est inferieur chez les meres souffrant d'hypertension et de proteinurie mais pas necessairement chez celles qui n'ont que de l'hypertensiQn. Le retard de la croissance foetale est de 4% par semaine et les nouveau-nes de meres preeclamptiques ont quelque 250 a 260 g de moins que ceux mis au monde par des meres en bonne sante. La difference est plus grande lorsque les comparaisons sont faites avec des meres temoins appariees en fonction de l'age, de la race, de la parite, et de la classe sociale. Dans des series differentes, le pourcentage des bebes ayant un poids a la naissance inferieur a 2,5 kg varie de 15 % 'a 30%. Les bebes ont un poids moindre a chaque stade de la gestation a partir de la vingt-quatrieme semaine de la grossesse. En depit de la rarete de l'information provenant de la plupart des pays, on peut dire qu'il est assez probable que: a) les troubles hypertensifs de la grossesse sont frequents; b) ils constituent une cause importante de mortalite maternelle et perinatale; et c) ils sont une cause importante d'insuffisance de poids a la naissance. GROUPES SPECIALEMENT EXPOSItS C'est en raison des caracteristiques individuelles de certaines femmes enceintes, de celles du milieu oiu elles vivent, ainsi que de l'action reciproque de ces deux categories de caracteristiques, que des groupes de futures meres sont particulierement exposes au risque.i On trouvera dans les monographies de Chesley et de Davies (voir notes a et C) des developpements sur les sujets qui sont brievement resumes ci-apres. i Pour une approche des soins de sante maternelle et infantile fondie sur la notion de risque. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1978 (OMS, Publication offset, N° 39). Caracteristiques individuelies Age et parite Les premieres grossesses sont associees de maniere caracteristique a un risque accru de complications dues a l'hypertension, et cela a tout age. Les grossesses tres precoces (adolescentes) et tardives (apres 35 ans) comportent un risque plus eleve, du en partie a l'hypertension essentielle dans le second groupe. Les taux de complications sont les plus eleves chez les femmes de plus de 40 ans mais leur incidence sur le nombre total des cas est faible, sauf dans les collectivites caracterisees par une grande frequence d'un degre eleve de multiparite. Lorsqu'une premiere grossesse se trouve interrompue par un avortement provoque, la frequence de l'hypertension tardive et de la proteinurie au cours de la seconde (= premier enfant) est semblable a celle que l'on peut prevoir lors d'une seconde grossesse moyenne dans la meme collectivite. En d'autres mots, c'est la premiere grossesse, et non la premiere menee a son terme normal, qui est associee au risque. Antecedents personnels et familiaux L'incidence de l'hypertension gravidique est plus elevee chez les files et les sceurs des femmes qui en ont ete affectees pendant leur grossesse; les femmes ayant des antecedents personnels de preeclampsie au cours d'une grossesse anterieure courent le risque, que l'on evalue a 13-45 %, d'en souffrir lors d'une nouvelle grossesse. Race On ne possede aucune indication d'une sensibilite accrue dans un groupe racial quelconque, exception faite de ceux oiu il existe une tendance a l'hypertension et oiu l'on peut donc logiquement prevoir des cas plus frequents d'hypertension pendant la grossesse. Usage du tabac Les femmes qui continuent a fumer lorsqu'elles sont enceintes ont moins tendance a etre hypertendues - avec ou sans proteinurie - pendant leur grossesse. Dans l'ensemble, elles prennent moins de poids et leurs bebes sont moins gros. Lorsque l'hypertension apparait, la mortalite perinatale est lgerement plus elevee que chez les non-fumeuses. Association avec d'autres e'tats Les troubles hypertensifs de la grossesse avec proteinurie sont particulierement frequents lors des grossesses gemellaires, chez les femmes ayant un poids trop eleve et chez celles qui souffrent de diabete, d'hydramnios et de mole hydatiforme. Caracteristiques de r'environnement Pauvrete La pauvrete augmente fortement le risque. Cet accroissement est etroitement lie a un plus grand nombre de grossesses aux periodes extremes de l'age reproductif, combine avec des soins medicaux insuffisants qui retardent la detection. I1 est vraisemblable que d'autres elements de la pauvrete causent ou favorisent les THG, mais il reste a les definir, et ils varient probablement d'une collectivite a l'autre. 566 A. M. DAVIES TROUBLES HYPERTENSIFS DE LA GROSSESSE 567 Regime alimentaire La litterature consacree aux effets du regime sur les THG est enorme, mais la plupart des conclusions en faveur de cette association sont influencees par la conception de l'etude ou les convictions de l'auteur. La faim accompagnant habituellement la pauvrete, il ne faut guere chercher ailleurs la <<preuve >) de l'importance du regime alimentaire. On a signale que les guerres, avec leur cortege de famine et d'inanition, font baisser l'incidence de ces troubles (de meme qu'elles font diminuer la frequence des premieres grossesses), mais cet effet n'est pas constant et les donnees dont on dispose a cet egard ne sont ni particulierement completes, ni particulierement fiables. Des enquetes alimentaires portant sur des femmes enceintes et des enquetes de controle des cas effectuees dans le passe tenaient a reveler des deficiences dans le regime des femmes souffrant de <<toxemie >>, mais leurs resultats sont sujets a caution en raison soit de l'inflechissement du choix des malades, soit des criteres de diagnostic retenus, soit des deux. On a demontre a Jerusalem que des femmes preeclamptiques changeaient souvent de regime, sur avis medical ou parce qu'elles se sentaient malades, par suite de la maladie. En interrogeant des malades qui n'avaient pas change de regime, on ne relevait pas de differences entre la consommation qu'elles declaraient faire de differents aliments et celle de temoins soigneusement assortis. II faut toutefois souligner que dans aucune des etudes les mieux concues il n'existait de carence alimentaire grave. On ignore donc s'il pourrait y avoir une association entre une telle carence et les THG, encore que la probabilite en soit faible. Saison et climat Sur ce sujet egalement la litterature est abondante, et l'on trouve des articles pour soutenir les theses contradictoires d'une augmentation de l'incidence de la preeclampsie et de l'eclampsie en climat chaud et en climat froid, au printemps et en automne, dans des conditions d'humidite croissante et decroissante, et ainsi de suite, deux etudes effectuees en un meme lieu aboutissant parfois a des resultats differents. Des etudes basees sur des populations totales en Finlande, en Nouvelle-Zelande et a Jerusalem n'ont pas revele d'effets climatiques ou saisonniers, cependant que l'on a constate a Cali, en Colombie, qu'il y avait deux fois plus d'admissions pour eclampsie les jours oiu le temps etait frais ou humide. S'il n'existe pas d'indications tres nettes concernant l'influence du climat dans l'etiologie des THG, avec ou sans eclampsie, il se pourrait bien que la maladie declaree -et en particulier l'eclampsie - soit affectee par le temps qu'il fait. Differences geographiques Les differences que l'on signale dans l'incidence des THG d'un pays a l'autre sont presque impossibles a interpreter en raison de la variete des soins prenatals et du choix des etablissements hospitaliers, ainsi que de la confusion des classifications diagnosti- ques. Nombre des differences entre pays qu'a revelees l'enquete britannique sur la mortalite perinatale peuvent etre attribuees a des differences dans les soins prenatals. En resume, il peut y avoir des differences geographiques reelles, mais on l'ignore et il serait utile de le decouvrir. Cette question est examinee en detail par Davies. k I DAVIES, A. M. Geographical epidemiology of the toxemias of pregnancy. Springfield, Illinois, Charles C. Thomas, 1971. Facteurs culturels Le milieu culturel et les croyances religieuses, parmi d'autres facteurs, influencent probablement la formation de la famille, l'age lors de la preniere grossesse et la proportion des multipares plus agees. Les tabous auxquels sont soumises les femmes enceintes, comme certaines restrictions alimentaires, pourraient bien jouer un role, ne serait-ce qu'en aggravant l'issue dans le cas de THG etablis. Services de sante6 Les services de sante, et en particulier les soins prenatals, ont une influence fondamentale sur les consequences des THG, mais evidemment pas sur la prevention. En d'autres termes, une detection et un traitement precoces contribueront "a maintenir benins des THG qui le sont au depart, et ils reduiront la frequence de l'eclampsie, de l'insuffisance de poids 'a la naissance et de la mortalite tant du nouveau-ne que de la mere. C'est pourquoi les femmes ne recevant que de rares soins prenatals- ou qui en sont totalement privees- ou qui ne peuvent etre assistees par des accoucheurs qualifies courent les plus grands risques. INCIDENCES SUR LA RECHERCHE Ce sujet, que l'on s'attendrait normalement a voir traite en fin d'article, est ici passe en revue avant la section consacree aux services de sante car l'examen de ces derniers devrait etre fonde sur une comprehension suffisante de l'histoire naturelle de la maladie; or celle-ci presente de nombreuses lacunes. Etudes epidemiologiques Les besoins les plus urgents de donnees concernent la tension arterielle normale, les gammes de valeurs tensionnelles, le gain de poids, la duree de la gestation et les differences de poids dans diverses collectivites. Ce n'est que lorsqu'on disposera de telles informations, interessant des populations entieres ou a tout le moins des echantillons representatifs, qu'il sera possible de tracer les limites de la normalite et de definir le point au-dela duquel une femme enceinte devrait etre classifiee comme malade. Les recherches a mener a cette fin, apparemment simples, sont en fait difficiles a organiser car elles necessitent la couverture complete d'une population et la normalisa- tion des methodes de mesure et d'enregistrement, habituellement appliquees par de nombreux observateurs. On a recommande d'obtenir l'information necessaire dans differentes populations, beneficiant de services de sante se situant "a differents niveaux de perfectionnement. Au niveau le plus elementaire, les donnees sur l'eclampsie pourraient etre obtenues en interrogeant chaque mere, ou ses parent(e)s ou voisin(e)s, peu de temps apres l'accouchement, pour s'enquerir d'eventuelles convulsions. A ces donnees pour- raient etre ajoutes, au niveau suivant, des renseignements sur tous les accouchements, accompagnes ou non de convulsions, avec des details sur l'histoire obstetrique, la tension arterielle, l'analyse d'urines, l'cedeme et d'autres complications de la grossesse et des couches. L'etude definitive serait prospective, interesserait un echantillon representatif de population de quelque 5000 "a 10 000 femmes enceintes, et fournirait les renseigne- ments deja mentionnes et d'autres encore sur le cours de la grossesse et de l'accouche- ment, sur le nouveau-ne, ainsi que sur les progres de la mere et du bebe. 568 A. M. DAVIES TROUBLES HYPERTENSIFS DE LA GROSSESSE Ces etudes devraient conduire a la mise au point de definitions et de systemes de classification appropries et permettre de mesurer l'importance des THG dans differentes collectivites et le fardeau qu'ils y representent. Technologie La mise au point d'une technologie appropriee a employer dans les conditions de terrain est essentielle pour de nouvelles etudes et pour l'action visant les THG: on a besoin par exemple d'un sphygmomanometre robuste et precis, de papiers-indicateurs stables pour la d6tection de la proteinurie chez la mere, et d'equipement pour le monitorage des taux de glycemie chez le nouveau-ne. De plus, il faudrait mettre au point des pese-bebes meilleur marche, precis et incassables. II en est de meme de systemes simples d'enregistrement et d'archivage des donnees pouvant etre employes dans des pays aux prises avec des problemes differents, ainsi que de manuels d'operations, comprenant des sections sur les THG, a l'intention des agents charges des soins de sante a tous les niveaux; ces systemes et manuels doivent en outre etre mis a l'essai. Recherche operationnelie Des methodes pour l'identification et le traitement des groupes fortement exposes au risque et des cas precoces de THG sont necessaires 'a differents niveaux organisationnels des systemes de sante, y compris a celui des accoucheuses traditionnelles. Le recours a de telles methodes, s'appuyant sur des connaissances epidemiologiques plus etendues, devrait rendre possible la mise au point de strategies d'intervention appropriees ainsi que, en particulier, des etudes sur les effets et l'utilite de differents regimes therapeu- tiques appliques dans des conditions differentes. Recherche biomedicale Pour atteindre l'objectif final de la prevention primaire, il faudra elucider l'etiologie et la pathogenese des troubles hypertensifs de la grossesse. Cela ne manquera pas d'etre un long processus impliquant des etudes physiologiques de la reactivite vasculaire et des fonctions utero-placentaire et renale, des etudes des relations endocriniennes recipro- ques, et la comprehension de la mise en jeu des l'origine des mecanismes genetiques, hematologiques et immunologiques, parmi beaucoup d'autres. Le present article ne vise pas 'a presenter une longue liste de sujets de recherche. On notera toutefois qu'il est necessaire d'etudier les incidences pharmacologiques des THG precoces et etablis et de mettre au point des medicaments appropries, utilisables dans des conditions primitives et sous surveillance limitee, voire sans surveillance. INCIDENCES SUR LES SERVICES DE SANTt On peut faire beaucoup pour empecher que les consequences des troubles hyperten- sifs de la grossesse ne se fassent sentir dans toute leur ampleur, meme dans l'etat imparfait des connaissances actuelles. Un depistage precoce et une intervention appropriee permettront de controler la plupart des cas de THG et de reduire la frequence de l'eclampsie, ce qui entrainera une reduction de la mortalite maternelle et perinatale, 569 570 A. M. DAVIES de l'insuffisance de poids a la naissance et de la morbidite infantile. L'application d'une approche fondee sur le risque pour identifier les femmes particulierement exposees et pour redistribuer les ressources devant repondre a leurs besoins semblerait l'action la plus logique, surtout dans les regions oiu les services et les moyens disponibles sont limites.' Depistage des femmes exposees au nsque de THG Le depistage precoce de toutes celles qui risquent d'etre victimes de THG depend d'une couverture totale de la population de femmes enceintes. Cette derniere ne sera possible, dans de nombreuses collectivites, qu'en reaffectant les ressources et en en mobilisant de nouvelles pour garantir au moins une prise de contact avec chaque femme enceinte afin de depister celles qui presentent les facteurs de risque personnels enonces plus haut. Une telle reaffectation des ressources permettrait de concentrer les activites sur les futures meres les plus exposees, dans les limites des moyens disponibles pour les soins. Amelioration des soins a la mere et a I'enfant Les meres qui courent le plus grand danger de souffrir de complications serieuses des THG sont celles qui n'ont requ que peu- ou pas- de soins prenatals et qui n'ont a leur disposition ni l'assistance d'accoucheurs qualifies ni les installations necessaires. Le manque de personnel convenablement forme peut etre pallie par la mobilisation dans la collectivite d'autres ressources afin d'assurer une meilleure couverture et par l'institution de procedures de depistage pouvant etre confiees a des personnes n'ayant recu qu'une formation relativement sommaire. I1 se peut qu'il faille, 'a cette fin, recruter et instruire des accoucheuses traditionnelles, des auxiliaires sanitaires et des instituteurs, par exemple, en plus des infirmieres, des sages-femmes et du personnel medical. L'ameliora- tion des soins obstetricaux constitue un element essentiel de ce processus, de meme qu'une formation touchant la detection precoce de convulsions possibles et les methodes de traitement appropriees. Amelioration de la sante de la coliectivite Dans de nombreux pays, une morbidite et une mortalite maternelles et feetales elevees sont la consequence de toute une serie de complications de la grossesse dont les THG ne constituent qu'un des elements. Ces derniers, 'a leur tour, s'inserent dans une trame de pauvrete', d'ignorance et de conditions sociales defavorables que l'on trouve souvent associee a des maternites precoces ou tardives. Maitriser les THG releve donc du developpement social general, de l'action educative et de la planification familiale, en meme temps que de l'organisation de services de sante au niveau optimal et d'une couverture adequate de la population. 'Pour une approche des soins de sante maternelle et infantile fonde'e sur la notion de risque. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1978 (OMS, Publication offset, NO 39).