Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: восходящее выравнивание. Часть 2

Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отнош

ении здоровья: В осходящ

ее вы равнивание. Ч

асть 2

World Health Organization Regional Offi ce for Europe

Scherfi gsvej 8, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark

Tel.: +45 39 17 17 17. Fax: +45 39 17 18 18.

E-mail: postmaster@euro.who.int Web site: www.euro.who.int

WHOLIS E89383

Margaret Whitehead Göran Dahlgren

Европейские стратегии по преодолению социального неравенства

в отношении здоровья: Восходящее выравнивание

Часть 2

Сотрудничающий Центр ВОЗ по исследованию политики в области социальных детерминантов здоровья

Ливерпульского университета

Исследования социальных и экономических детерминантов здоровья населения, № 3

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

cover_Part 2.ai 175.00 lpi 15.00° 30.04.2008 16:12:24cover_Part 2.ai 175.00 lpi 15.00° 30.04.2008 16:12:24cover_Part 2.ai 175.00 lpi 75.00° 30.04.2008 16:12:24cover_Part 2.ai 175.00 lpi 75.00° 30.04.2008 16:12:24cover_Part 2.ai 175.00 lpi 0.00° 30.04.2008 16:12:24cover_Part 2.ai 175.00 lpi 0.00° 30.04.2008 16:12:24cover_Part 2.ai 175.00 lpi 45.00° 30.04.2008 16:12:24cover_Part 2.ai 175.00 lpi 45.00° 30.04.2008 16:12:24cover_Part 2.ai 150.00 lpi 45.00° 30.04.2008 16:12:24cover_Part 2.ai 150.00 lpi 45.00° 30.04.2008 16:12:24 Process CyanProcess CyanProcess MagentaProcess MagentaProcess YellowProcess YellowProcess BlackProcess BlackPANTONE 2622 CPANTONE 2622 C

Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья:

Восходящее выравнивание. Часть 2

Margaret Whitehead Göran Dahlgren

Vinec_Part_2.indd IVinec_Part_2.indd I 30.04.2008 16:02:3230.04.2008 16:02:32

Европейское региональное бюро ВОЗ – одно из шести региональных бюро в мире, каждое из которых имеет свою программу связанную с определен- ными проблемами здравоохранения в странах, которые оно обслуживает. Европейский регион охватывает около 870 млн человек и простирается от Гренландии на севере до Средиземноморья на юге и до берегов Тихого оке- ана в Российской Федерации. Таким образом, Европейская программа ВОЗ особое внимание уделяет как проблемам индустриальных и постинду- стриальных обществ, так и проблемам новых демократических государств Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР.

Чтобы обеспечить самый широкий доступ к авторитетной информации и рекомендациям по вопросам здравоохранения, ВОЗ заботится о рас- пространении своих публикаций во всем мире, поощряя их перевод и под- готовку адаптированных изданий. Литература ВОЗ способствует охране и укреплению здоровья населения во всех странах, помогает предупре- ждать болезни и бороться с ними, внося таким образом, свою лепту в до- стижение главной цели Организации – наивысшего возможного уровня здоровья для всех людей.

Европейский офис ВОЗ по инвестициям в здоровье и развитие Европейский офис ВОЗ по инвестицям в здоровье и развитие, координи- рующий деятельность, которая привела к появлению этой публикации, учрежден Европейским региональным бюро ВОЗ в сотрудничестве и при поддержке Министерства здравоохранения Италии и Области Венето. Одной из его основных обязанностей является обеспечение фактическими данными и организация действий в сфере социальных и экономических детерминантов здоровья. Офис систематически делает обзоры того, что сделано для сведéния воедино концепций, научных данных, технологий и политических действий, необходимых для эффективного инвестирования в здравоохранение и достижения согласованности между социальным и экономическим развитием здравоохранения. Офис осуществляет две вза- имосвязанных функции:

мониторинг, обзор и систематизация последствий для политики соци-• альных и экономических детерминантов здоровья населения; предоставление государствам-членам Европейского регионального бю-• ро ВОЗ комплекса услуг для расширения их возможностей по инвести- рованию средств в укрепление здоровья путем изучения политической значимости социально-экономических детерминантов здоровья и их интеграции в программы развития.

Vinec_Part_2.indd IIVinec_Part_2.indd II 30.04.2008 16:02:5530.04.2008 16:02:55

Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья:

Восходящее выравнивание. Часть 2

Margaret Whitehead Göran Dahlgren

Vinec_Part_2.indd IIIVinec_Part_2.indd III 30.04.2008 16:02:5630.04.2008 16:02:56

IV Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 2

Письма относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ просьба направлять по адресу:

Publications WHO Regional Offi ce for Europe Scherfi gsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark

Можно также в режиме онлайн заполнить форму для получения докумен- тации, информации по вопросам здравоохранения или для разрешения на цитирование и перевод на веб-сайте Регионального бюро (http://www.euro. who.int/pubrequest). ©Всемирная организация здравоохранения, 2006, переиздание, 2007 Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной орга- низации здравоохранения разрешает перепечатывать и переводить свои публикации частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем ма- териалы ни в коем случае не выражают мнения Секретариата Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или их государствен- ных границах. Пунктирные линии на картах означают приблизительные границы, по которым может еще не быть полной договоренности. Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпо- чтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте. Как правило, па- тентованные наименования выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности, с тем чтобы проверить информацию, содержащуюся в этой публикации. Тем не менее публикуемый материал распространяет- ся без каких-либо гарантий, либо выраженных, либо подразумеваемых. За интерпретацию и использование материала несет ответственность читатель. Ни в коем случае Всемирная организация здравоохранения не отвечает за возможный ущерб при его использовании. Мнения, выраженные авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения и официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

Ключевые слова: СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ – СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ – ДОСТУПНОСТЬ СЛУЖБ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ – БЕДНОСТЬ – СОЦИАЛЬНО- ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ – ПОЛИТИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ – ЕВРОПА – СОЦИАЛЬНОЕ НЕРАВЕНСТВО В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ – ДЕТЕРМИНАНТЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ – ДЕТЕРМИНАНТЫ НЕРАВЕНСТВА В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ

Vinec_Part_2.indd IVVinec_Part_2.indd IV 30.04.2008 16:02:5630.04.2008 16:02:56

VСодержание

СОДЕРЖАНИЕ

Выражение признательности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VII Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII Аббревиатуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Основные термины, используемые в Докладе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Масштаб проблемыI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Понимание ключевых причинII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Детерминанты здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Детерминанты социального неравенства в отношении здоровья 25

Часть B. Возможные политические действия и накопленный опыт . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Слой 1. Макрополитическое окружение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Стратегии экономического ростаI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Экономический рост как детерминант здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Улучшение здоровья как детерминант экономического роста . . . 41 Неравенство в доходах и здоровьеII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Бедность и здоровьеIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Бедность как причина плохого здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Плохое здоровье как причина бедности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Улучшение здоровья как выхода из бедности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Слой 2. Многосекторальные действия по преодолению неравенства в отношении здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

ОбразованиеI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Производственная средаII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 БезработицаIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Службы здравоохраненияIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Оценка системы здравоохранения с точки зрения справедливости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Политика здравоохранения, направленная на достижение справедливости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Vinec_Part_2.indd VVinec_Part_2.indd V 30.04.2008 16:02:5630.04.2008 16:02:56

VI Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 2

Слой 3. Социальная и общинная политика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Слой 4. Политика в отношении образа жизни сквозь призму

справедливости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Борьба с потреблением табакаI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Злоупотребление алкоголемII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Питание, физическая активность и ожирениеIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Часть C. Разработка стратегий здравоохранения, направленных на достижение справедливости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Стратегии по уменьшению разрывов в отношении здоровья . . . . . . . . . . . 102 Схема действий в Европе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Постановка целей, направленных на достижение справедливости в отношении здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Основные типы стратегий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Стратегии интегрированных детерминантов здоровья1. . . . . . . . . . . . . 109 Стратегии, направленные на специфические болезни2. . . . . . . . . . . . . . 110 Подход, направленный на окружающую среду3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Стратегии, направленные на специфические группы4. . . . . . . . . . . . . . . 113

Поставить последнюю точку в стратегиях достижения здоровья для всех . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Библиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Vinec_Part_2.indd VIVinec_Part_2.indd VI 30.04.2008 16:02:5630.04.2008 16:02:56

VII

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Этот доклад был подготовлен в тесном сотрудничестве с Европейским офи- сом ВОЗ по инвестициям в здоровье и развитие, находящимся в Венеции. Учтены также советы Группы экспертов по вопросам бедности, неравен- ства в отношении здоровья и связанных с этим социальных и экономиче- ских детерминантов здоровья. Проекты данной публикации и работы на эту же тему, посвященной стратегиям, были представлены на различных совещаниях сотрудников ВОЗ и европейских консультациях, проведен- ных в Венецианском офисе. На проекты также были написаны анонимные рецензии. Переработка была сделана в соответствии с замечаниями, за которые авторы выражают благодарность, однако только они несут ответ- ственность за окончательный текст и возможные погрешности, которые он содержит. Мы выражаем признательность Jerom M. Rosen за редактирова- ние рукописи, а также Antonella Biasiotto и Cristina Comunian за админи- стративную поддержку.

Выражение признательности

Vinec_Part_2.indd VIIVinec_Part_2.indd VII 30.04.2008 16:02:5630.04.2008 16:02:56

VIII Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 2

ПРЕДИСЛОВИЕ

Этот документ о европейских стратегиях по преодолению социального не- равенства в отношении здоровья является очень своевременным, посколь- ку всё большее число европейских стран выражает готовность перейти от описания проблемы к ее решению. Документ представляет собой часть об- щеевропейских усилий, по разработке полезных инструментов и рекоменда- ций для стран, касающихся вопроса справедливости в отношении здоровья и является вторым документом, посвященных восходящему выравниванию для преодоления социального неравенства в отношении здоровья. Первый документ – «Восходящее выравнивание (часть 1)» – посвящен концепциям и принципам преодоления социального неравенства в отношении здоровья. Документ «Восходящее выравнивание (часть 2)» посвящен последним имею- щимся данным о характере и масштабе проблемы в Европе; иллюстрирует подход к проблеме и возможные действия, которые можно применить, что- бы справиться с социальным неравенством в отношении здоровья, а также рассматривает вопрос самой разработки стратегий по преодолению нера- венства в отношении здоровья.

В последние два десятилетия европейские государства – члены ВОЗ нахо- дились в первых рядах сторонников политики достижения справедливости, выступив, в том числе за подписание соглашения по общей стратегии здра- воохранения в 1985 г., включавшего задачу достижения справедливости. В 2003 г. ВОЗ подтвердила свою приверженность этой задаче, открыв Евро- пейский офис ВОЗ по инвестициям в здоровье и развитие (Венецианский офис ВОЗ), деятельность которого специально сосредоточена на социальных де- терминантах здоровья и на противодействии им систем здравоохранения. В 2006 г. директор Европейского регионального бюро ВОЗ заявил, что обе- спечение поддержки в целях сокращения неравенства в отношении здоровья будет одним из 6 стратегических направлений деятельности Регионального бюро в долгосрочном плане до 2020 г.

Правильные действия и использование эффективных мер по преодолению социального неравенства в отношении здоровья означают, что система здравоохранения страны обладает достаточным потенциалом качествен- ного управления. Системы здравоохранения охватывают всех людей и все действия, основной целью которых является улучшение здоровья. Цели си- стемы здравоохранения должны предусматривать и уменьшение проявле- ний неравенства в отношении здоровья, осуществляемого таким образом, чтобы улучшалось состояние здоровья групп населения, находящихся в наи- более неблагоприятном положении. Поэтому содержание этого второго до- кумента по восходящему выравниванию помещено в рамки деятельности системы здравоохранения. Более того, в документе всесторонне рассматри- ваются основные детерминанты вне системы здравоохранения, такие, как

Vinec_Part_2.indd VIIIVinec_Part_2.indd VIII 30.04.2008 16:02:5630.04.2008 16:02:56

IX

различные типы стратегий экономического роста, неравенство в доходах, бедность, безработица и образование.

Этот документ появился в результате многочисленных консультаций, включая обсуждение предыдущих версий доклада, как на встречах, органи- зованных ВОЗ, так и на международных форумах. Созданию этой оконча- тельной версии помогли две европейские консультации по вопросам решения проблем в отношении социальных детерминантов здоровья и сокращения неравенства в отношении здоровья при участии министерств здравоох- ранения, межправительственных политических деятелей, академических и гражданских обществ из более 30 государств-членов (Эдинбург, 2006 и Лон- дон, 2007). Свой вклад в создание этого документа внесли также технические подразделения Европейского регионального бюро ВОЗ и национальные бюро ВОЗ. Созданию документа также помогли критические замечания широкого круга экспертов и политиков, работающих на международном, националь- ном и субнациональном уровнях. И последнее. Для обеспечения того, чтобы этот документ остался полезным инструментом для стран в целях преодо- ления социального неравенства в отношении здоровья, мы разработаем про- цесс мониторинга и регионального обновления документа.

Мы надеемся, что вместе с «Концепциями и принципами преодоления со- циального неравенства в отношении здоровья: восходящее выравнивание. Часть 1» (Whitehead & Dahlgren, 2007) эта работа поможет тем, кто разра- батывает политику, в их усилиях по преодолению социального неравенства в отношении здоровья в быстроменяющейся Европе.

Erio Ziglio, Директор,

Европейский офис ВОЗ по инвестициям в здоровье и развитие

Предисловие

Vinec_Part_2.indd IXVinec_Part_2.indd IX 30.04.2008 16:02:5730.04.2008 16:02:57

X Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 2

Аббревиатуры

ALPS Aff ordability Ladder Programme (Программа лестницы доступности)

ВВП Валовой внутренний продукт ВИЧ/СПИД Вирус иммунодефицита человека/синдром

приобретенного иммунодефицита ВНП Валовой национальный продукт ЕС Европейский союз ЕСП Единая сельскохозяйственная политика Европейского

союза ИМТ Индекс массы тела ННГ Новые независимые государства ПРООН Программа развития Организации Объединенных Наций СЦВЕ Страны Центральной и Восточной Европы ТОРС Тяжелый острый респираторный синдром

Vinec_Part_2.indd XVinec_Part_2.indd X 30.04.2008 16:02:5730.04.2008 16:02:57

1

ВВЕДЕНИЕ

«Социальные условия, в которых живут люди, в значительной степени влияют на их шансы быть здоровыми. И действительно, такие факторы, как бедность, социальная изоляция и дискриминация, плохие жилищные условия, нездоровые условия в раннем детстве и низкий профессиональный статус являются важными детерминантами большинства болезней, слу- чаев смерти и неравенства в отношении здоровья как в разных странах, так и в пределах одной страны» [WHO, 2004].

Даже в странах Европейского региона ВОЗ с высокими и средними доходами возможности выжить и быть здоровым все еще тесно связаны с социально- экономическим положением индивидуумов и семей. Эти возможности отра- жаются в значительном и даже увеличивающемся неравенстве в отношении здоровья в странах Европы.

Это неравенство в отношении здоровья является несправедливым и предот- вратимым, так как оно порождается нездоровыми общественной политикой и образом жизни, на которые влияют структурные факторы [Whitehead & Dahlgren, 2007]. Оно противоречит основному принципу прав человека, со- гласно которому «обладание наивысшим достижимым уровнем физическо- го и психического здоровья является правом каждого человека» [Kalin et al., 2004]. Поэтому восходящее выравнивание состояния здоровья социально- экономических групп, находящихся в наиболее неблагоприятном положе- нии, до уровня здоровья более привилегированных групп населения долж- но быть основным направлением политики здравоохранения на междуна- родном, национальном и местном уровнях.

Увеличивающееся число стран и международных организаций признали важность сокращения разрывов в отношении здоровья. Patricia Hewitt, ми- нистр здравоохранения Соединенного Королевства, с большой заинтересо- ванностью говорила об этом на Саммите Европейского союза (ЕС) по прео- долению несправедливости в отношении здоровья, проходившем в октябре 2005 г. [Hewitt, 2005]:

«Для нас, стран, входящих в Европейский союз (ЕС), уменьшение неравен- ства в отношении здоровья представляет основную ценность европей- ского общества, основанного как на социальной справедливости, так и на

Введение

Vinec_Part_2.indd Sec1:1Vinec_Part_2.indd Sec1:1 30.04.2008 16:02:5730.04.2008 16:02:57

2 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 2

экономическом процветании… И если мы собираемся создать не только преуспевающую, но и основанную на социальной справедливости Европу, со- кращение разрывов в отношении здоровья и реальное обеспечение хорошего уровня здоровья каждому являются обязательными».

Безотлагательной и еще более важной задачей является улучшение здоро- вья населения в целом, и особенно групп с низкими доходами, в странах Центральной и Восточной Европы (СЦВЕ) и входящих в Содружество Независимых Государств (СНГ). Типичными тенденциями в состоянии здоровья населения в целом почти во всех этих странах являются стагна- ция и ухудшение, сопровождающиеся возрастающим социальным нера- венством в отношении здоровья. Создается впечатление, что политиче- ские лидеры все больше осознают необходимость бороться с этими отри- цательными тенденциями. Например, это было основной темой Послания Президента Путина к Федеральному Собранию по вопросу положения в стране в апреле 2005 г., в котором он подчеркнул: «Мы не можем мирить- ся с тем, что российские женщины живут почти на 10, а мужчины – на 16 лет меньше, чем в странах Западной Европы» [Putin, 2005].

Международные организации, такие, как ВОЗ, также предпринимают и поддерживают усилия по уменьшению социального неравенства в от- ношении здоровья. Примеры недавней деятельности ВОЗ: учреждение Комиссии по социальным детерминантам здоровья [WHO, 2004], вклад в разработку Бангкокской хартии по обеспечению здоровья в глобализи- рованном мире [WHO, 2006a] и открытие нового Европейского офиса ВОЗ в Венеции по инвестициям в здоровье и развитие. Фактически, одним из основных этических принципов в стратегии ВОЗ Здоровье – 21: основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ яв- ляется «справедливость в отношении здоровья и солидарность в действи- ях» [WHO Regional Offi ce for Europe, 1999; WHO Regional Offi ce for Europe, 2005c]. Достижение справедливости в отношении здоровья провозглашено также в качестве основного принципа как в 34 из 40 национальных стра- тегий достижения здоровья для всех, разработанных в различных странах Европейского региона ВОЗ [WHO, 2005c], так и в Бангкокской хартии по укреплению здоровья в глобализированном мире.

Тем не менее очень незначительное число стран разработали специаль- ные стратегии по включению политики здравоохранения, направленной на преодоление неравенства, в экономическую и социальную политику.

Vinec_Part_2.indd Sec1:2Vinec_Part_2.indd Sec1:2 30.04.2008 16:02:5730.04.2008 16:02:57

3

Перспектива достижения справедливости также отсутствует во многих специальных программах, сфокусированных на различных детерминантах здоровья, даже в тех странах, которые заявляют, что уменьшение социаль- ного неравенства в отношении здоровья – задача, которая не принимается во внимание во всех стратегиях и программах, связанных со здравоохра- нением. Поразительно, насколько низок приоритет этой проблемы, если учесть, что люди считают здоровье одним из наиболее важных показателей благосостояния. Richard Wilkinson отметил [Wilkinson, 2005], что:

«Удивительно мало правительств проводят политику по сокращению десятков тысяч случаев избыточной смертности, уменьшая социальную иерархию, которая приводит к неравенству в отношении здоровья… Если люди умирают от воздействия какого-либо токсического вещества, пред- приятия будут немедленно закрыты, до тех пор пока опасность не будет устранена. Но если социальные процессы приводят к этим случаям смерти, то подобной срочности не ощущается».

Цель настоящего доклада – поощрять развитие основанных на фактиче- ских данных стратегий по уменьшению социального неравенства в отно- шении здоровья. Доклад сконцентрирован на основных детерминантах социального неравенства в отношении здоровья, которые иногда могут от- личаться от детерминантов здоровья для населения в целом. Особое вни- мание в докладе уделено политике и действиям, которые либо сокращают, либо усиливают неравенство в отношении здоровья, так как баланс между ними определяет возможности и ограничения при достижении целей здра- воохранения, направленных на достижение справедливости.

Возможные политические действия, предложенные в данном докладе, ба- зируются на научных данных и опыте, накопленном в различных странах. Поскольку политические изменения и различные вмешательства редко оцениваются с точки зрения их влияния на здоровье различных социально- экономических групп, многие из стратегий, представленных в этом докла- де, основаны на допущении, что действия, изменяющие детерминанты социального неравенства, вероятно, будут влиять и на неравенство в от- ношении здоровья. Очевидно, будут моменты, когда для уменьшения су- ществующего социального неравенства в отношении здоровья понадобят- ся скоординированные действия, а также случаи, где временной интервал между действием и его действительным влиянием на здоровье неизвестен. Такая неопределенность не относится исключительно к стратегиям, на-

Введение

Vinec_Part_2.indd Sec1:3Vinec_Part_2.indd Sec1:3 30.04.2008 16:02:5730.04.2008 16:02:57

4 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 2

правленным на уменьшение социального неравенства в отношении здоро- вья, она типична для большинства стратегий экономической и социальной политики и принимается во внимание в основных направлениях поли- тики здравоохранения ВОЗ – «Здоровье-21» – для Европейского регио- на. «Хорошие данные по вопросам здравоохранения включают не только результаты исследований, но и другие знания, которые, по мнению лиц, принимающих решения, могут быть полезными» [WHO Regional Offi ce for Europe, 2005c]. Возможные политические действия, представленные в дан- ном докладе, должны рассматриваться и оцениваться с этой точки зрения.

Ценности, на которых основывается данный доклад, базируются на при- знаваемых международным сообществом социальных правах человека и главных принципах, указанных в Основных направлениях политики до- стижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ [WHO Regional Offi ce for Europe, 2005c].

Эти устоявшиеся ценности ясно указывают на предпочтительные направ- ления изменений, даже если трудно оценить масштабы изменений в кон- кретный период времени.

Несмотря на то что существуют значительные различия между странами в масштабах и причинах социального неравенства в отношении здоровья, стратегического плана для ликвидации этих разрывов в состоянии здоро- вья не существует. Возможности (и препятствия) для осуществления по- литики, направленной на преодоление неравенства в отношении здоровья, также могут различаться в связи с рядом факторов, таких, как политические идеологии, институциональные рамки и мощь различных глобальных и на- циональных групп интересов. Таким образом, возможные политические действия, представленные в данном докладе, должны быть оценены и дора- ботаны для каждой страны с учетом ее специфики. Тем не менее при оценке и разработке стратегий по уменьшению социального неравенства в отно- шении здоровья, специфических для стран, общий аналитический подход доклада следует применить в большинстве стран Европейского региона.

Основная мысль доклада заключается в том, что попытки сократить соци- альное неравенство в отношении здоровья должны рассматриваться как неотъемлемая часть стратегии социального экономического развития (в об- щем) и специальных программ и стратегий здравоохранения (в частности).

Vinec_Part_2.indd Sec1:4Vinec_Part_2.indd Sec1:4 30.04.2008 16:02:5730.04.2008 16:02:57

5

Основные термины, используемые в этом докладе

Всегда стоит четко разграничивать понятия «неравенство в состоянии здо- ровья» и «неравенство, в вопросах оказания медико-санитарной помощи». См. также публикацию по этому вопросу [Whitehead & Dahlgren, 2007], в которой обсуждаются концепции и принципы, связанные с некоторыми нижеследующими определениями.

Термины, относящиеся к понятию «неравенство в состоянии здоровья»

Справедливость в отношении здоровья. Это понятие предполагает, что в идеале каждый человек может достичь своего наивысшего потенциала здоровья и при этом никто не должен находиться в неблагоприятных усло- виях из-за социального положения или других социально обусловленных факторов.

Политика здравоохранения, направленная на достижение справедли- вости. Это политика, направленная на уменьшение и устранение социаль- ного неравенства в отношении здоровья.

Социальное неравенство в отношении здоровья. Имеются в виду систе- матические различия в состоянии здоровья между различными социально- экономическими группами, зависящие от дохода, образования и рода за- нятий. Все систематические социальные виды неравенства в отношении здоровья в пределах страны являются социально обусловленными, под- дающимися изменению и несправедливыми.

Словосочетания социальное неравенство (social inequities) в отношении здоровья и социальная несправедливость (social inequalities) в отноше- нии здоровья в данном докладе являются синонимами. Они оба имеют одну и ту же коннотацию различий в состоянии здоровья, которые неспра- ведливы и неправомерны.

Разрывы и пропасть применительно к здоровью. Эти термины взаимо- заменяемы и используются вместе с понятием «социальное неравенство» в отношении здоровья.

Относительные различия в состоянии здоровья. Отношение показателей здоровья представителей групп, находящихся в неблагоприятном положении,

Основные термины, используемые в этом докладе

Vinec_Part_2.indd Sec1:5Vinec_Part_2.indd Sec1:5 30.04.2008 16:02:5830.04.2008 16:02:58

6 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 2

к соответствующим показателям базовых групп. Таким образом, относитель- ные различия – это степень повышенного риска иметь плохое здоровье, на- пример, в низшей социально-экономической группе по сравнению с высшей группой или с населением в целом. Относительные различия можно также оценить в процентном отношении различий между двумя группами.

Абсолютные различия в состоянии здоровья. Оценивают различия между значениями показателей для низших и высших социально-экономических групп – например, избыточное число случаев смерти от определенной при- чины (на 100 тыс. человек населения) в группе, находящейся в неблагопри- ятном положении, по сравнению с показателями наиболее привилегиро- ванной группы.

Гендерные различия в состоянии здоровья. Существуют экономически, со- циально и культурно обусловленные систематические различия в состоянии здоровья мужчин и женщин в противоположность биологическим разли- чиям между полами. Таким образом, социальное неравенство в отношении здоровья по мере возможности следует характеризовать и анализировать отдельно для мужчин и отдельно для женщин, так как и величина, и причи- ны наблюдаемых различий могут варьироваться между двумя полами и нао- борот. Гендерные различия в состоянии здоровья должны, по возможности, быть увязаны с социально-экономическими причинами.

Этнические различия в состоянии здоровья. Существуют систематические различия в состоянии здоровья между различными этническими группами. Таким образом, социальное неравенство в отношении здоровья по мере воз- можности следует характеризовать и анализировать, принимая во внимание этническую принадлежность в странах с выраженной этнической дискри- минацией, так как и величина, и причины наблюдаемых различий в состоя- нии здоровья могут варьироваться в зависимости от этнической принадлеж- ности различных социально-экономических групп. И наоборот, описание и анализ состояния здоровья с точки зрения этнической принадлежности следует по возможности анализировать с учетом социально-экономических причин, чтобы оценить уровень социально-экономических различий в со- стоянии здоровья в различных этнических группах.

Географически обусловленные различия в состоянии здоровья. Это раз- личия в состоянии здоровья, наблюдаемые в различных географических районах. Географически обусловленные различия в состоянии здоровья по возможности следует характеризовать и анализировать с учетом возраст- ной и социально-экономической структуры сравниваемых районов. Можно использовать характеристики состояния здоровья жителей районов с одно-

Vinec_Part_2.indd Sec1:6Vinec_Part_2.indd Sec1:6 30.04.2008 16:02:5830.04.2008 16:02:58

7

родной социальной структурой с учетом различий возрастной структуры как основу для оценки социального неравенства в отношении здоровья, когда данные о состоянии здоровья представителей различных социально- экономических групп либо очень ограниченны, либо отсутствуют.

Детерминанты здоровья. Факторы, которые влияют на здоровье положи- тельно или отрицательно. В докладе рассматриваются социальные, эконо- мические и связанные с образом жизни детерминанты здоровья, т.е. факто- ры, на которые можно повлиять с помощью политических, коммерческих и индивидуальных решений, в противоположность возрастным, гендерным и генетическим факторам, которые также влияют на здоровье, но на кото- рые в целом не могут повлиять политические или иные стратегии.

Детерминанты социального неравенства в отношении здоровья. Это социальные, экономические и связанные с образом жизни детерминанты здоровья, которые увеличивают или уменьшают социальное неравенство в состоянии здоровья. На эти факторы всегда можно повлиять с помощью политических, коммерческих или индивидуальных решений или сделав соответствующий выбор.

Термины, относящиеся к понятию «неравенство в вопросах оказания медико-санитарной помощи»

Справедливость в вопросах оказания медико-санитарной помощи. Включает понятие справедливой организации здравоохранения, которая обеспечивает равный географический, экономический и культурный до- ступ к имеющимся службам для всех при равных потребностях. Другое значение справедливости в вопросах медико-санитарной помощи включает равные возможности для получения соответствующей неформальной по- мощи и одинаково качественную профессиональную помощь для всех.

Обратный закон медико-санитарной помощи. Это понятие часто ис- пользуется для описания ситуации, когда «доступность хорошей медико- санитарной помощи имеет тенденцию обратно коррелировать с потребно- стью в ней у обслуживаемого населения» [Hart, 1971].

Справедливые финансовые стратегии в отношении служб здравоохране- ния. Это подразумевает прогрессивные финансовые взносы в зависимости от платежеспособности, используемые для того, чтобы обеспечивать меди- цинскую помощь в зависимости от потребности, а не платежеспособности.

Основные термины, используемые в этом докладе

Vinec_Part_2.indd Sec1:7Vinec_Part_2.indd Sec1:7 30.04.2008 16:02:5830.04.2008 16:02:58

Vinec_Part_2.indd Sec1:8Vinec_Part_2.indd Sec1:8 30.04.2008 16:02:5830.04.2008 16:02:58

ЧАСТЬ А.

ХАРАКТЕР ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ, ВЕДУЩИЕ

К СОЦИАЛЬНОМУ НЕРАВЕНСТВУ

В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ

Vinec_Part_2.indd Sec1:9Vinec_Part_2.indd Sec1:9 30.04.2008 16:02:5830.04.2008 16:02:58

10 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 210

I. Масштаб проблемы

Первое, что необходимо сделать для разработки стратегии по уменьшению социального неравенства в отношении здоровья в пределах страны, – это оценить величину различий в состоянии здоровья и то, как она менялась с течением времени. Проблему следует рассматривать в контексте общих тенденций, касающихся состояния здоровья населения.

Исторические перспективы

С точки зрения исторической перспективы возможность выживания и возможность вести более здоровый образ жизни увеличились сверх ожидания. За последние 200 лет средняя продолжительность жизни людей удвоилась, и ожидаемая продолжительность жизни продолжает увеличи- ваться в большинстве стран [Williams, 2004]. Тем не менее успехи в дости- жении лучшего уровня здоровья между богатыми и бедными странами и между группами, находящимися в наиболее и наименее благоприятном положении в пределах одной страны, все еще очень различаются. Еще ме- нее заметен успех в сокращении социального неравенства в отношении здоровья, но и он имеет место.

Что касается Европы, основные достижения, например, были достигнуты на пути уменьшения социального неравенства в отношении смертности в абсолютных показателях [Mackenbach et al., 2002]. Эти достижения тесно связаны с общим улучшением условий жизни и работы.

С исторической точки зрения некоторые относительные различия в состоя- нии здоровья между разными социально-экономическими группами также сократились и даже были почти ликвидированы в отношении некоторых по- казателей, касающихся здоровья. Например, благодаря таким продуманным шагам, как организация бесплатных служб охраны матери и ребенка; по- литика, направленная на улучшение жилищных условий; финансовая под- держка семей с низкими доходами и реформы, нацеленные на улучшение благосостояния, были почти полностью ликвидированы значительные раз- личия в младенческой смертности, связанные с социально-экономическими причинами, которые наблюдались в Швеции в начале 1930-х годов [Burstrom, 2004]. Это не явилось – как иногда полагают – непосредственным результа- том экономического развития, поскольку во многих странах Европы с таким

Vinec_Part_2.indd Sec1:10Vinec_Part_2.indd Sec1:10 30.04.2008 16:02:5830.04.2008 16:02:58

1111Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

же уровнем экономического развития, как в Швеции, все еще наблюдается значительное неравенство в отношении младенческой смертности [Mielck et al., 2002]. Если говорить о Швеции, то ключевыми моментами были бо- лее здоровая и направленная на достижение справедливости экономическая и социальная политика. Также важно отметить, что такое уменьшение соци- ального неравенства в отношении младенческой смертности было достигну- то, несмотря на сохранение значительных социальных различий в шведском обществе в целом. Поэтому довод, который иногда приводится в пользу то- го, что устранение социальной несправедливости в отношении здоровья яв- ляется утопическим, не подтверждается фактами.

Несмотря на отдельные успехи, неравенство в основных вопросах, касаю- щихся здоровья, все еще существует во всех странах Европы, и наблюдается общая тенденция скорее к относительному увеличению различий, чем к их уменьшению. В этой связи одной из наиболее важных задач общественного здравоохранения в настоящее время является преодоление неравенства в от- ношении здоровья, т.е. восходящее выравнивание состояния здоровья пред- ставителей групп, находящихся в неблагоприятном положении, доводя его до уровня состояния здоровья привилегированных групп. При разработке стратегий по уменьшению социального неравенства в отношении здоро- вья в странах Европейского региона чрезвычайно важно учитывать разли- чия в общих тенденциях, касающихся здоровья, между странами Западной Европы и странами Восточной Европы и бывшего Советского Союза.

Всеобщей моделью для Западной Европы является увеличение ожидаемой продолжительности жизни. В то же время социальное неравенство в от- ношении здоровья относительно возрастает. Растущие разрывы вызваны относительно более медленным улучшением состояния здоровья более низких социально-экономических групп по сравнению с более высокими группами. В противоположность этому в некоторых СЦВЕ и ННГ наблюда- ются увеличивающиеся разрывы в вопросах социального неравенства в от- ношении здоровья наряду с отсутствием изменений или уменьшением ожи- даемой продолжительности жизни для населения в целом. В этих случаях усиливающееся неравенство вызвано тем, что состояние здоровья низших социально-экономических групп ухудшается больше, чем у населения в це- лом. Учитывая общие тенденции этих различий, разрывы в состоянии здо- ровья, наблюдающиеся в странах Западной и Восточной или Центральной Европы, в последующих разделах будут рассмотрены отдельно.

Vinec_Part_2.indd Sec1:11Vinec_Part_2.indd Sec1:11 30.04.2008 16:02:5830.04.2008 16:02:58

12 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 212

Неравенство в отношении здоровья: страны Западной Европы

Почти во всех странах Западной Европы очень сильны проявления со- циального неравенства в смертности [обзор см.: Mackenbach, 2005]. Показатели избыточной смертности в низших социально-экономических группах зачастую на 25–50% и более превышают показатели в более вы- соких социально-экономических группах. Социальное неравенство выше среди мужчин, чем среди женщин; оно начинает проявляться на ранних этапах жизни и продолжается до старости. В большинстве стран почти по- ловина избыточной смертности в низших социально-экономических груп- пах объясняется неравенством в заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями. Социальное неравенство можно отметить также в отношении других серьезных болезней, таких, как некоторые виды рака, на психоло- гические проблемы и травмы, но социальный градиент проявляется в от- ношении почти всех широко распространенных заболеваний.

В последние два десятилетия во многих западноевропейских странах на- блюдается неожиданное значительное усиление социального неравенства, и «мало оснований говорить о том, что разрывы в смертности перестанут увеличиваться в ближайшем будущем» [Mackenbach, 2005]. Растущее нера- венство в отношении смертности за последние два десятилетия докумен- тально подтверждено, например, в Англии и Уэльсе [Drever & Whitehead, 1997], Испании [Regidor et al., 1995], Нидерландах [van de Mheen, Reijneveld & Mackenbach, 1996], Финляндии [Valkonen, 1993], Франции [Lang & Ducimetiere, 1995] и Швеции [Vagero & Lundberg, 1995].

Возможности для оценки социального неравенства в отношении здоровья в одних странах лучше, чем в других. Уникальные данные, позволяющие детально анализировать социальное неравенство в отношении смертности, имеются в Англии, где различия регистрируются более 150 лет [Drever & Whitehead, 1997]. В Англии и Уэльсе, например, увеличился разрыв в ожи- даемой продолжительности жизни между специалистами и работниками неквалифицированного труда с 5,4 года в 1970-х годах до более чем 8 лет в 1990-х [Mackenbach, 2005].

Сведения, полученные из регистрационных книг Англии и Уэльса, показа- ли, что у мужчин 20–64 лет – работников полу- или неквалифицированно- го физического труда вероятность умереть от коронарной болезни сердца и инсульта в 3 раза выше, чем у мужчин той же возрастной группы, занима-

Vinec_Part_2.indd Sec1:12Vinec_Part_2.indd Sec1:12 30.04.2008 16:02:5830.04.2008 16:02:58

1313Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

ющих высокопрофессиональной деятельностью или работающих менедже- рами. По оценкам, за год в Англии была бы спасена жизнь 17 тыс. мужчин, если бы у всех мужчин трудоспособного возраста были такие же низкие показатели смертности, как у мужчин группы специалистов и менеджеров [British Departament of Health, 1999]. Исследования также показали наличие градиента во всем обществе, а не только между крайней группой с плохим здоровьем и остальными – с относительно хорошим здоровьем. Типично то, что постепенное, или линейное, ухудшение состояния здоровья наблю- дается по мере ухудшения социального положения и называется социаль- ным градиентом [Marmot et al., 1997].

Социальное неравенство в отношении смертности может быть так- же выявлено с точки зрения шансов выживания. Такой подход может дать более сильный толчок к действиям, так как показывает, например, что «у 15-летних мальчиков, проживающих в наиболее богатых районах Глазго, шанс дожить до 65 лет составляет 95%, в то время как у мальчиков из наиболее бедных районов – 50%» [Burns, 2005]. Министр здравоохра- нения Соединенного Королевства использовал более яркий пример для объяснения существующего социального неравенства в отношении здоро- вья, указывая, что при поездке в лондонском метро «от Вестминстера до Каннинг-тауна в восточной части Лондона (всего 8 остановок) ожидае- мая продолжительность жизни для мужчин уменьшается на 1 год с каждой остановкой. Эта модель в какой-либо форме повторяется в каждой евро- пейской стране, что является совершенно неприемлемым для цивилизован- ных развитых стран» [Hewitt, 2005].

Во Франции вероятность для мужчин – работников физического труда умереть в возрасте от 35 до 65 лет в 2 раза выше, чем для мужчин, занима- ющих высокие административные должности [Mesrine, 1999]. В Германии 16% детей в возрасте 11–15 лет, родители которых принадлежат к низшему социальному классу, жалуются на плохое здоровье по сравнению с 1% де- тей, родители которых относятся к высшему социальному классу [Klocke & Hurrelmann].

Социальное неравенство, проявляющееся при самооценке здоровья, ино- гда даже глубже, чем различия, связанные со смертностью. Так, сравни- тельное исследование, проведенное в 11 странах Западной Европы показа- ло, что риск плохого здоровья при самооценке в 1,5–2,5 раза выше у лиц, находящихся на нижних ступенях социально-экономической лестницы, по сравнению с теми, кто находится на верхних ее ступенях [Mackenbach

Vinec_Part_2.indd Sec1:13Vinec_Part_2.indd Sec1:13 30.04.2008 16:02:5930.04.2008 16:02:59

14 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 214

et al., 2002]. В противоположность неравенству в отношении смертности, наблюдавшейся в 1980-х и 1990-х годах, социальное неравенство при само- оценке здоровья остается довольно стабильным в большинстве европей- ских стран [Mackenbach, 2005].

Важно уделить внимание гендерным социальным различиям в отношении здоровья, поскольку женщины с низким доходом обычно испытывают двойное бремя, так как они бедны и являются женщинами. Данные, полу- ченные в Швеции, показали растущее гендерное неравенство в состоянии здоровья: начиная с 1980 г. у женщин, занимающихся физическим трудом, и служащих низшего ранга в наибольшей степени сокращается число лет здоровой жизни [National Board of Health and Social Welfare, 2001].

Социальное неравенство в отношении здоровья объясняет значительную часть общего бремени болезней в государствах благосостояния Западной Европы. В Швеции почти треть общего бремени болезней связана с социально-экономическим неравенством в отношении здоровья. В основ- ном это бремя ложится на неквалифицированных работников обоего пола. Значительная часть абсолютных различий между группами, находящимися в наименее и наиболее благоприятном положении, связана с ишемической болезнью сердца [Ljung et al., 2005]. Так как во многих европейских странах абсолютные социально-экономические различия в показателях смертно- сти больше, чем в Швеции [Vagero & Eriksson, 1997], доля общего бремени болезней, связанных с неравенством в отношении здоровья, вероятно, в этих странах будет тоже больше, чем в Швеции. Следовательно, попытки уменьшить неравенство в отношении здоровья должны рассматриваться как важная стратегия увеличения среднего уровня состояния здоровья для населения в целом. Конечно, в некоторых странах осознают, что улучше- ние здоровья населения в целом не может быть достигнуто без дополни- тельных усилий по уменьшению социального неравенства в отношении здоровья в пределах страны. Это касается Англии (население 50 млн чело- век в 2004 г.), где, по оценкам, национальные цели здравоохранения не мо- гут быть достигнуты, если не будут предприняты дополнительные усилия для достижения прогресса в северо-западном регионе страны (население 7,4 млн человек) – регионе с наихудшими показателями здоровья населе- ния и с наиболее высоким уровнем неблагополучия.

Vinec_Part_2.indd Sec1:14Vinec_Part_2.indd Sec1:14 30.04.2008 16:02:5930.04.2008 16:02:59

1515Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

Неравенство в отношении здоровья: ННГ и СЦВЕ

Одной из величайших трагедий нашего времени является ухудшение со- стояния здоровья и усиление неравенства в отношении здоровья во время переходного периода от плановой к рыночной экономике в ННГ и СЦВЕ. Ожидаемая продолжительность жизни в Российской Федерации сегодня ниже, чем 40 лет назад [Vagero, 2005]. С 1991 по 1994 г. ожидаемая про- должительность жизни мужчин сократилась на 6 лет, а женщин – на 3 го- да. Неинфекционные болезни являются основной причиной смерти: 78% всех случаев смерти среди работающего населения в 2003 г. приходилось на сердечно-сосудистые болезни, рак и травмы [World Bank, 2005]. Основная тяжесть этого кризиса, связанного со смертностью, приходиться на муж- чин из низших социально-экономических групп [Walters & Suhrcke, 2005]. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляет для муж- чин только 58 лет [World Bank, 2005], что намного меньше, чем в странах, находящихся на гораздо более низком уровне экономического развития, таких, как Вьетнам. Региональные различия в ожидаемой продолжитель- ности жизни в Российской Федерации также увеличиваются. С 1990 по 2000 г. различия между областями (административными районами) с са- мой высокой и самой низкой ожидаемой продолжительностью жизни уве- личились с 10,5 до 17,9 года [Ivaschenko, 2004].

Эти отрицательные тенденции, касающиеся здоровья населения в целом и мужчин с низким социально-экономическим статусом в частности, за по- следние три десятилетия увеличили разрывы в ожидаемой продолжитель- ности жизни между Российской Федерацией и странами Западной Европы от 4 до 14 лет [World Bank, 2005]. Гендерные различия в ожидаемой продол- жительности жизни также значительны в Российской Федерации: россий- ские женщины живут на 14 лет дольше, чем российские мужчины [World Bank, 2005]. Аналогичные гендерные различия в европейских странах со- ставляют от 5 до 7 лет. Эти цифры ясно показывают, что существующие в настоящее время тенденции в странах с переходной экономикой при- водят к значительному числу случаев смерти, которых можно избежать. Например, 17 млн россиян могли бы быть сегодня живы, если бы возраст- ные показатели смертности были такими же, как в 15 странах, которые входили в ЕС до 1 мая 2004 г. [Andreev, 2005].

Вызывают также озабоченность тенденции заболеваемости и инвалидно- сти в России. Свое здоровье как плохое или очень плохое оценили поч- ти 60% обследованных в самой нижней квантили по сравнению с 40% лиц

Vinec_Part_2.indd Sec1:15Vinec_Part_2.indd Sec1:15 30.04.2008 16:02:5930.04.2008 16:02:59

16 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 216

в самой верхней квантили [NOBUS Survey, 2003]. Следует также отметить, что шанс дожить до старости без инвалидности в когорте здорового насе- ления среднего возраста в Российской Федерации составляет менее трети шанса аналогичной когорты в Швеции [Bobak et al., 2004].

У населения многих других странах Восточной и Центральной Европы на- блюдается ухудшение здоровья, особенно у мужчин, и усиление социаль- ного неравенства в отношении здоровья [Groenhof et al., 1996]. Эстония является одной из стран, в которой с 1988 по 2000 г. наблюдалось зна- чительное усиление социального неравенства в отношении здоровья. Например, показатель избыточной смертности взрослого населения из низшей социально-экономической группы (оцененной по уровню образо- вания) составлял 50% в 1998 г. и увеличился до 138% к 2000 г. [Mackenbach, 2005]. К 2000 г. 25-летний выпускник высшего учебного заведения мужско- го пола, по оценкам, мог прожить на 13 лет дольше, чем мужчина того же возраста, принадлежащий к группе с более низким уровнем образования [Leinsalu, Vagero & Kunst, 2003]. Соответствующий разрыв в ожидаемой продолжительности жизни между женщинами с высшим образованием и женщинами без образования составляет 8,6 года. При сравнении групп с различным уровнем образования распространенность плохого здоровья, исходя из самооценки, в 3 раза выше среди женщин с низким уровнем об- разования, чем с высоким. Это различие менее заметно у мужчин с различ- ным уровнем образования [Walters & Suhrcke, 2005].

Аналогичные социальные модели болезней наблюдаются и в других стра- нах Восточной Европы. Например, в Литве, Польше (только для мужчин) и Словении избыточный риск умереть у представителей низших социально- экономических групп более чем в 2 раза выше, чем у представителей выс- ших социально-экономических групп [Mackenbach, 2005]. В Венгрии риск преждевременной смерти у мужчин, занимающихся физическим трудом, почти в 2 раза выше, чем у мужчин других профессий [Kunst, 1997]. Тем не менее исключением в отношении этих отрицательных тенденций является Чешская Республика, где показатели смертности для населения в целом из- менились в лучшую сторону, включая низшие социально-экономические группы [Mackenbach, 2005].

Одной из болезней, тесно связанных с бедностью и плохими жилищными условиями, является туберкулез. За последние 15 лет распространенность туберкулеза в восточной части Европейского региона достигло чрезвычай- ного высокого уровня. В 2004 г. было отмечено более 400 тыс. случаев забо-

Vinec_Part_2.indd Sec1:16Vinec_Part_2.indd Sec1:16 30.04.2008 16:02:5930.04.2008 16:02:59

1717Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

левания туберкулезом, 80% из которых имели место в 16 странах: в странах Балтии, ННГ и Румынии [WHO, 2006b]. Около 69 тыс. случаев смерти в ре- гионе в 2004 г. было вызвано туберкулезом. Показатели распространенно- сти туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в СЦВЕ и ННГ – одни из самых высоких в мире и в 10 раз превышают показатели в остальных регионах мира, составляя 14% для вновь выявленных больных. Из 20 стран с наиболее высокими показателями множественной лекар- ственной устойчивости к туберкулезу среди ранее лечившихся больных 14 находятся в Европейском регионе ВОЗ. В Регионе также регистрируются самые высокие показатели неудачи лечения (7%) и показатели, стоящие на втором месте, касающиеся смертности в результате лечения (6%) [ВОЗ, 2006b]. Бремя этой болезни распространено неравномерно среди населения этих стран, наиболее страдают уязвимые группы. Основными факторами риска развития туберкулеза, например в Российской Федерации, являются безработица, бедность, потребление сырого молока (еще один показатель бедности), перенаселение, незаконное употребление наркотиков и тюрем- ное заключение [Coker et al., 2006].

В докладе, подготовленном Европейским офисом ВОЗ по инвестициям в здоровье и развитие, сделан обзор новейшей литературы по проблемам социально-экономического неравенства в отношении здоровья в СЦВЕ и ННГ [Walters & Suhrcke, 2005]. В нем приводятся красноречивые свиде- тельства значительного и усиливающегося социального неравенства. Его отрицательный эффект на здоровье, испытываемый большими группами населения, является самым высоким у представителей низших социально- экономических групп. В докладе подчеркивается важность данных (кото- рые, вероятно, часто используются не полностью) для описания и анализа социального неравенства.

Вызывает удивление тот факт, что недостаточно используются статистика естественного движения населения и данные переписи для исследования связи социально-экономического статуса с ожидаемой продолжительно- стью жизни, принимая во внимание, что во многих странах региона до- вольно хорошо ведется санитарная статистика, используются оценки социально-экономического статуса, а в свидетельствах о смерти нередко указывается образование.

Vinec_Part_2.indd Sec1:17Vinec_Part_2.indd Sec1:17 30.04.2008 16:02:5930.04.2008 16:02:59

18 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 218

Признание проблемы растет

Учитывая причины возникновения неравенства, в настоящий момент рас- тет число стран и международных организаций, которые осознают важ- ность разработки более целенаправленных и всесторонних стратегий по преодолению неравенства в отношении здоровья в Европейском регионе. Тем не менее множество деклараций о необходимости преодоления нера- венства оказываются просто риторическими, так как не предусматривают всеобъемлющих стратегий и действий по решению проблемы.

В некоторых странах лица, принимающие решения, могут даже не знать о размерах и тенденциях существующего неравенства в отношении здоро- вья населения своих стран. Это не может не удивлять, учитывая, что здоро- вье является одним из важнейших показателей благосостояния и развития человека.

Одна из преград, мешающих осознать проблему, связана с тем, что соци- альное неравенство в отношении здоровья в повседневной жизни невиди- мо, поскольку смерть и болезнь, как это часто кажется, настигают членов семьи и друзей по чистой случайности. Если бы только знать, кто будет жить, а кто умрет рано по причине, которую можно предотвратить; вполне вероятно, что такое предвидение проблемы радикально изменило бы отно- шение к вопросам здоровья.

Вследствие такой невидимости существует настоятельная потребность не только в улучшении систем информации в здравоохранении, но и в дове- дении результатов исследований до политиков и общественности в равной степени. Некоторые улучшения в этом плане уже происходят. В будущем, например, система медицинской информации ЕС позволит государствам- членам получить более полное представление о вопросах, касающихся не- равенства в отношении здоровья, как в пределах своих стран, так и в срав- нении с другими странами и регионами Европы [Kyprianou, 2005].

Тем не менее необходимо прилагать значительные усилия на местном, на- циональном и международном уровнях по включению социального фона наравне с возрастными и гендерными характеристиками в описательный анализ заболеваемости и смертности. Это очень важно, так как информа- ция, касающаяся социального неравенства в отношении здоровья, ценна не только при выработке и оценке стратегий здравоохранения, но и при определении путей выделения ресурсов для служб здравоохранения в со-

Vinec_Part_2.indd Sec1:18Vinec_Part_2.indd Sec1:18 30.04.2008 16:03:0030.04.2008 16:03:00

1919Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

ответствии с потребностями. При разработке социальной политики в це- лом особо важными могут быть данные о различиях в состоянии здоровья. Например, более короткая ожидаемая продолжительность жизни рабочих по сравнению с остальным населением была основным аргументом в поль- зу сокращения на один год возраста выхода на пенсию для работников физического труда в рамках проведения последней пенсионной реформы в Италии [Costa et al., 2006]. И наконец, неравенство в отношении здоровья и его изменение во времени могут быть использованы в качестве показате- лей общего социального развития страны.

Vinec_Part_2.indd Sec1:19Vinec_Part_2.indd Sec1:19 30.04.2008 16:03:0030.04.2008 16:03:00

20 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 220

Ключевые моменты политики, необходимые для анализа неравенства в отношении здоровья

По возможности используйте как абсолютные, так и относительные различия для • определения неравенства в отношении здоровья. Это также важно с точки зрения политики, так как общие стратегии достижения благосостояния направлены на из- менение абсолютного неравенства в отношении здоровья, в то время как для сокра- щения относительных различий в состоянии здоровья нужны как общие стратегии, так и стратегии, направленные на обеспечение справедливости.

Используйте данные об уровне дохода, профессии или образовании для оценки • социального положения. Все эти данные вполне надежно служат в качестве показа- телей социального положения в европейских странах, хотя у них и есть свои недо- статки. На практике выбор часто ограничен теми данными, которые уже существу- ют в стандартных информационных системах стран. Используйте данные о состоянии здоровья жителей экономически привилегиро-• ванных и менее привилегированных районов в качестве показателя социального неравенства в отношении здоровья в том случае, когда данные о здоровье раз- личных социально-экономических групп отсутствуют. Возражения против такого подхода, согласно которым стратегия, направленная на обеспечение справедливо- сти, не может быть разработана из-за отсутствия данных о состоянии здоровья в сопоставлении с социальным положением, можно не принимать во внимание, и их всегда следует отвергать. Обеспечьте возможность предоставления информационными службами здравоох-• ранения данных о распределении различных причин смерти и проблем, связанных со здоровьем, в соответствии с социальным положением, а не только возрастом и полом. По возможности, данные о социальном положении и поле следует отделять друг от друга, так как уровень и причины наблюдаемого социального неравенства в отноше- нии здоровья часто различаются у мальчиков или мужчин и девочек или женщин. Разработайте системы и специфические показатели для мониторинга и анализа • социальных детерминантов здоровья в целом. В частности, обратите особое вни- мание на детерминанты социального неравенства в отношении здоровья, т.е. на детерминанты, которые значительно уменьшают или усиливают его.

Публикуйте периодические обзоры – доклады о состоянии здравоохранения, ко-• торые бы включали глубокое аналитическое описание масштабов и тенденций неравенства в отношении здоровья и основные детерминанты, ее порождающие. Во многих странах уже издаются различные типы периодических докладов о со- стоянии здравоохранения, и одна из рекомендаций Саммита ЕС по преодолению несправедливости в отношении здоровья, проходившего в октябре 2005 г., – публи- ковать такие доклады каждые 5 лет. При рассмотрении альтернативных курсов политики в отношении конкретного де-• терминанта здоровья давайте прогнозные оценки числа спасенных жизней и количе- ства людей, улучшивших здоровье. Такие прогнозы в некоторых странах уже состав- лены в рамках рассмотрения различных мероприятий по обеспечению безопасности на дорогах. Такие проспективные оценки предполагаемого влияния на здоровье мож- но распространить и на другие детерминанты здоровья, включив задачу достижения справедливости.

Vinec_Part_2.indd Sec1:20Vinec_Part_2.indd Sec1:20 30.04.2008 16:03:0030.04.2008 16:03:00

2121Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

II. Понимание ключевых причин

Необходимо понять ключевые причины (детерминанты) существующего социального неравенства в отношении здоровья до того, как будет разрабо- тана эффективная политика по его преодолению. Тем не менее с концепту- альной точки зрения детерминанты состояния здоровья населения в целом часто путают с детерминантами социального неравенства в отношении здо- ровья, и при выработке политических решений не делают различий между двумя видами детерминантов. Опасность такого подхода в том, что выра- ботанная на его основе политика оказывается слишком общей и потому неэффективной в отношении сокращения разрывов в состоянии здоровья. Поэтому в этом разделе мы попытаемся разъяснить, в чем разница между этими детерминантами. Сначала будут рассмотрены основные общие де- терминанты здоровья. Затем будут выделены пять ключевых механизмов, с помощью которых эти детерминанты здоровья могут становиться причи- нами социального неравенства в отношении здоровья. Для каждой из пяти детерминантов неравенства в отношении здоровья выделены направления политики и стратегии, обеспечивающие справедливость.

Детерминанты здоровья

Детерминанты общего состояния здоровья населения могут быть пред- ставлены в виде взаимосвязанных слоев радуги (см. рис. 1)

Рис. 1. Основные детерминанты здоровья

Источник: Dahlgren and Whitehead, 1993.

Сельское хозяйство

и про- изводство продуктов питания

О бщ

ие с

оциально-экономические, культурные и средовые условияОбразование

Условия на рабочем

месте

Условия жизни и работы

Безработица

Водоснабже- ние и канали-

зация

Службы здравоохра-

нения

Жилищные условия

Социальные и общинные сети И

нд ивидуальный образ ж

изни

Возрастные, гендерные и наследственные

факторы

Vinec_Part_2.indd Sec1:21Vinec_Part_2.indd Sec1:21 30.04.2008 16:03:0030.04.2008 16:03:00

22 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 222

В центре рисунка помещены фигурки людей, на здоровье которых влия- ют возрастные, гендерные и наследственные факторы. Эти факторы в основном остаются неизменными. Тем не менее, по окружности рисунка представлены факторы, на которые теоретически можно повлиять с по- мощью политики. Во-первых, это факторы индивидуального поведения, такие, как курение и физическая активность. Во-вторых, люди взаимодей- ствуют со своими партнерами и ближайшим окружением, которые на них влияют, – это второй слой. Затем, на возможность поддерживать здоровье влияют условия жизни и работы, обеспечение продуктами питания и до- ступность товаров первой необходимости и услуг (третий слой). И послед- нее. На здоровье населения в целом влияют экономические, культурные и средовые условия. В этой модели, описывающей детерминанты здоровья, особое внимание уделено следующим взаимосвязям: индивидуальный об- раз жизни и его включение в социальные нормы и сети, условия жизни и работы, которые, в свою очередь, связаны с более широкой социально- экономической и культурной средой.

Детерминантами здоровья, на которые могут влиять индивидуальные, коммерческие или политические решения, являются позитивные факторы здоровья, защитные факторы и факторы риска.

Позитивные факторы здоровья. Способствуют поддержанию здоровья. Позитивными факторами здоровья являются, например, экономическая безопасность, хорошие жилищные условия, обеспеченность питанием. К важным позитивным факторам здоровья относятся также контроли- рование событий своей жизни, хорошие взаимоотношения дома и другие эмоционально благоприятные социальные связи [Wilkinson, 2005].

Защитные факторы. Это факторы, которые устраняют риск или усиливают сопротивление болезни. Классическим примером является иммунизация против различных инфекционных болезней. Факторами, защищающими здоровье, также все в большей степени признаются психосоциальные фак- торы, такие, как социальная поддержка и ощущение смысла жизни [WHO, 2002]. К защитным факторам также относятся здоровые диеты, такие, как средиземноморская диета с большим потреблением фруктов и оливкового масла [Costa et al., 2006].

Факторы, или условия, риска. Приводят к проблемам, связанным со здо- ровьем и болезням, которые потенциально можно предотвратить. Эти факторы, или условия риска могут быть социальными или экономически-

Vinec_Part_2.indd Sec1:22Vinec_Part_2.indd Sec1:22 30.04.2008 16:03:0030.04.2008 16:03:00

2323Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

ми либо связанными с окружающей средой или образом жизни, например загрязнение атмосферного воздуха и табакокурение.

На практике иногда бывает трудно разграничить эти категории детерми- нантов. Так как в центре внимания обычно находятся факторы риска, по- лезно попытаться идентифицировать позитивные и защитные факторы. Уместность холистического подхода в отношении детерминантов здоровья может быть проиллюстрирован выбором главных показателей при рассмо- трении группы, подверженной какому-либо фактору риска, – например, 5 человек могут заболеть и 95 остаться здоровыми. В медицинских иссле- дования часто встает вопрос, почему эти 5 человек заболели, в то время как 95, несмот ря на тот же фактор риска, остались здоровыми; по меньшей ме- ре, важно определить факторы, которые защитили их от болезни.

Следует оценить важность вклада различных факторов риска в общее бре- мя болезней, с тем чтобы определить первоочередные задачи и разрабо- тать соответствующие стратегии вмешательства. Такая оценка факторов риска была проведена ВОЗ [WHO, 2002]. В Табл. 1 перечислены 10 основ- ных факторов, влияющих на бремя болезней в Европе, по оценке ВОЗ. Все эти факторы могут считаться факторами риска нижнего слоя, связанными с поведением. На основе этих специфических факторов риска можно пла- нировать только частичные действия, так как более широкие детерминан- ты здоровья верхнего слоя, показанные в правой части таблицы, не были количественно определены в анализе, проведенном ВОЗ.

Всеобъемлющая стратегия здравоохранения в отдельно взятой стра- не должна, конечно, включать детерминанты здоровья как нижнего, так и верхнего слоя, равно как и их взаимосвязи, которые часто бывают тес- ными. Например, неблагоприятные экономические и социальные детер- минанты здоровья верхнего слоя должны быть связаны с причинами не- которых болезней и проблемами, связанными со здоровьем, которые на- ходятся в нижнем слое. И наоборот, детерминанты здоровья нижнего слоя, такие, как нездоровый образ жизни, должны рассматриваться в контексте влияния верхнего слоя. Успех программ борьбы с табакокурением во мно- гих странах можно отнести на счет политики, включающей действия в от- ношении как детерминантов верхнего слоя (таких, как законодательство в отношении табачной продукции и ее налогообложение), так и мероприя- тий нижнего слоя – медико-санитарного просвещения и программ борьбы с табакокурением.

Vinec_Part_2.indd Sec1:23Vinec_Part_2.indd Sec1:23 30.04.2008 16:03:0130.04.2008 16:03:01

24 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 224

Таблица 1

Важные факторы, влияющие на общее бремя болезней в Европейском регионе ВОЗ, 2002 Нижний слой Верхний слой

10 основных факторов риска, связанных с поведением, Европа; определены ВОЗ

1. Табакокурение 2. Артериальная гипертензия 3. Злоупотребление алкоголем 4. Гиперхолестеринемия 5. Избыточная масса тела 6. Низкое потребление фруктов и овощей 7. Недостаточная физическая активность 8. Злоупотребление наркотическими

средствами 9. Небезопасный секс 10. Дефицит железа

Более широкие факторы риска для здо- ровья, не поддающиеся точному количе- ственному анализу

– Глобальная неолиберальная политика торговли

– Неравенство в отношении доходов – Бедность – Факторы риска для здоровья,

связанные с работой – Отсутствие социальной сплоченности

Источник: WHO ( 2002).

Таблица 2

Общее бремя болезней, связанных с определенными факторами/ условиями риска в ЕС и Швеции, 1997 г., %

Фактор/условие риска ЕС Швеция Табакокурение 9,0 8,0 Потребление алкоголя 8,4 3,5 Ожирение 3,7 2,8 Обстановка на работе 3,6 2,2 Питание: низкое потребление фруктов и овощей 3,5 3,5 Относительная бедность 3,1 1,2 Безработица 2,9 2,4 Потребление наркотиков 2,4 1,7 Физическая активность: недостаточная 1,4 1,4 Питание: слишком много вредного жира 1,1 1,5 Источник: по материалам Diderichsen, Dahlgren & Vagero [1997].

Vinec_Part_2.indd Sec1:24Vinec_Part_2.indd Sec1:24 30.04.2008 16:03:0130.04.2008 16:03:01

2525Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

Степень важности конкретных факторов риска как верхнего, так и ниж- него слоя в разных европейских странах может быть различной. В Табл. 2 показано, что в Швеции отрицательное влияние алкоголя на общее бремя болезней вполовину меньше, чем в 15 странах, входивших в ЕС до 1 мая 2004 г. Каждой стране следует провести собственную оценку того, какие детерминанты здоровья наиболее важны в национальном контексте.

Детерминанты социального неравенства в отношении здоровья

Знание социальных детерминантов состояния здоровья (см. рис.1 и 2) не- обходимо, но недостаточно для определения и анализа детерминант соци- ального неравенства в отношении здоровья. Следует продолжить осущест- вление анализа причинных факторов, поскольку детерминанты неравен- ства (inequities) в отношении здоровья могут отличаться от социальных детерминантов здоровья для населения в целом, т.е. наиболее важные детерминанты здоровья могут различаться для различных социально- экономических групп. Например, нездоровая обстановка, сопровождающая физический труд, является основным фактором риска для неквалифици- рованных рабочих в Швеции, но не для служащих высшего звена или для населения в целом [Lundberg, 1991].

Еще одним примером является бедность. Для стран с высоким уровнем до- ходов роль бедности в определении состояния здоровья населения в целом может быть незначительной и будет зависеть от того, сколько людей живет в бедности в данной стране. Так, в стране, где бедность не получила широ- кого распространения, она может составлять только 2% общего бремени болезней населения. В то же время с ней могут быть связаны 10% различий в бремени болезней между богатыми группами и группами с низким до- ходом в пределах страны. Это происходит в связи с тем, что бедность яв- ляется основным фактором риска для здоровья бедных, в то время как по определению этот фактор не затрагивает богатых.

Вот почему чрезвычайно важно различать социальные детерминанты здоровья для населения в целом и социальные детерминанты неравен- ства в отношении здоровья.

Одним из подходов к пониманию основных причин (детерминантов) соци- ального неравенства в отношении здоровья является сосредоточение вни- мания на тех путях и механизмах, которые приводят к тому, что известные

Vinec_Part_2.indd Sec1:25Vinec_Part_2.indd Sec1:25 30.04.2008 16:03:0130.04.2008 16:03:01

26 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 226

факторы риска для здоровья обусловливают социальные градиенты здоро- вья, наблюдаемые в конкретных странах [Diderichsen, Evans & Whitehead, 2001]. Применяя и развивая подходы Diderichsen et al., можно определить следующие 5 механизмов, или путей, ведущих к социальному неравенству в отношении здоровья в пределах страны.

1. Различные уровни могущества и ресурсов

Социальное положение в обществе, обусловленное образованием, родом занятий и экономическими ресурсами, оказывает сильное влияние на тип, величину и распределение факторов риска, которым подвержены различ- ные социально-экономические группы. Группы, находящиеся в более бла- гоприятном положении, обычно имеют больше возможностей вести здо- ровый образ жизни, чем менее привилегированные группы. Таким обра- зом, социальное положение само по себе является важным детерминантом социального неравенства в отношении здоровья [Link & Phelan, 1996]. Чем шире социальные различия в обществе, тем ярче выражена стратифика- ция. Это находит отражение как в правовых и институциональных уста- новлениях, так и в политическом могуществе и рыночной силе.

Детерминанты социального неравенства в отношении здоровья, связанные с различным уровнем могущества и ресурсов, могут быть объяснены и оце- нены только на групповом или общественном уровне [Diderichsen, Evans & Whitehead, 2001]. Усилия по уменьшению различий в уровне образования и дохода между социально-экономическими группами, вероятно, будут иметь положительный эффект с точки зрения перспективы достижения спра- ведливости в отношении здоровья, так как они усилят возможности менее привилегированных групп избежать нездоровых условий жизни и работы. Образование также может способствовать лучшему взаимопониманию между представителями различных групп общества и, таким образом, будет способствовать сокращению разрывов между группами, как будет показано в разделе, посвященном образованию, в Части II этого доклада.

В исследованиях, посвященных детерминантам социального неравенства в отношении здоровья, возрастающее внимание уделено психосоциально- му влиянию социального положения. Таким образом, социальный статус сам по себе рассматривается как детерминант здоровья и, по выражению Richard Wilkinson, «оказывает значительное влияние на то, ощущают ли люди себя значимыми, оцененными и востребованными или на них смо- трят сверху вниз, обращаются с ними как с незначительными, неуважае- мыми, заклейменными и униженными» [Wilkinson, 2005].

Vinec_Part_2.indd Sec1:26Vinec_Part_2.indd Sec1:26 30.04.2008 16:03:0130.04.2008 16:03:01

2727Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

По эмпирическим данным, люди, занимающие низкое социально- экономическое положение, в среднем испытывают больший психосоциаль- ный стресс, связанный с финансовыми трудностями и дисбалансом усилий и вознаграждения за них; они также сталкиваются с ситуациями в жизни либо на работе (или и с теми и с другими), что характеризуются высоки- ми требованиями и низким контролем. По мнению Johan Machenbach, та- кие формы психосоциального стресса могут приводить, в свою очередь, к плохому здоровью (например, затрагивая эндокринную или иммунную систему) или поведенческим причинам (например, поведение, связанное с риском) [Mackenbach, 2005].

Дело в том, что психосоциальные детерминанты здоровья, такие, как отсут- ствие контроля на рабочем месте, отсутствие социальной поддержки, не- безопасное жилище, приводящие к нездоровому стрессу, социально струк- турированы, т.е. связаны с социальным положением и поэтому обычно на- много шире распространены среди людей с низким социальным статусом по сравнению с теми, кто занимает высокое социальное положение.

Тот факт, что причины социального неравенства в отношении здоровья следует искать в социальных условиях и классовой структуре общества, не подразумевает, что только изменения классовой структуры в целом мо- гут уменьшить социально-экономические различия в состоянии здоровья. Тем не менее этот факт свидетельствует о том, что процессы, уменьшающие различия между различными группами населения, вероятно, будут также благоприятными для достижения справедливости в отношении здоровья.

Можно предположить, что уменьшение неравенства в отношении здоро- вья – это увеличение свободы и прав людей с наиболее ограниченными возможностями контролировать свою жизнь и жизнь общества, а также влиять на них [Dahlgren, 2003b]. Политическая и экономическая демокра- тия, как и другие системы, дающие права лицам с наименьшими возмож- ностями, должны рассматриваться в контексте всеобъемлющих стратегий по преодолению социального неравенства в отношении здоровья. Особое внимание следует уделить возможности усиления влияния наиболее бес- правных групп населения на коммерческие рынки, так как необходимые товары и услуги на этих рынках предоставляются только тем, чьи потреб- ности и спрос подтверждаются покупательной способностью.

Vinec_Part_2.indd Sec1:27Vinec_Part_2.indd Sec1:27 30.04.2008 16:03:0130.04.2008 16:03:01

28 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 228

2. Различные уровни предрасположенности к факторам, опасным для здоровья

Очевидной причиной того, что риск развития большинства основных бо- лезней варьирует среди социально-экономических групп, является разли- чие в предрасположенности к факторам, которые приводят к болезням или предотвращают их. Предрасположенность почти ко всем факторам риска (материальным, социально-психологическим и поведенческим) имеет об- ратную связь с социальным положением, т.е. чем ниже социальное поло- жение, тем выше предрасположенность к различным факторам, опасным для здоровья. Это приводит к уже знакомому нам социальному градиенту в отношении здоровья. И наоборот, люди с наибольшим доступом к ресур- сам имеют лучшие возможности избежать риска, болезней и отрицатель- ных последствий плохого здоровья [Link & Phelan, 1995]. Неравномерное распределение социально-экономических детерминантов, связанных со здоровьем, таких, как доход, занятость, образование, хорошие жилищные условия, должно быть поставлено в центр стратегий, направленных на уменьшение неравенства в отношении здоровья [Graham, 2000].

Чтобы ускорить процесс уменьшения неравенства в отношении здоро- вья, следует по возможности проанализировать для каждой социально- экономической группы подверженность различным факторам риска. Тогда станет понятно, какие факторы риска важны для определенной группы и отличаются ли они от важных факторов риска для населения в целом. Так, например, в докладе французских исследователей показано, что фак- торы риска, связанные с работой, приводят к 20% всех случаев заболева- ния раком (кроме рака легкого) у работников физического труда и только к 5% случаев заболевания раком среди населения в целом [Haut Comité de la Santé Publique, 1998]. Поэтому значению улучшения производственной среды уделяется большее внимание в политике здравоохранения, напра- выленной на достижение справедливости, чем в проведении мер, ограни- чивающихся только общими улучшениями положения населения.

Влияние такого неравномерного распределения справедливости в отноше- нии здоровья очень велико в Европе, так как почти все факторы риска име- ют выраженный обратный социальный градиент, включая такие факторы образа жизни, как табакокурение и злоупотребление алкоголем. И наобо- рот, такое здоровое поведение, как грудное вскармливание, имеет тенден- цию к уменьшению с понижением социального статуса.

Vinec_Part_2.indd Sec1:28Vinec_Part_2.indd Sec1:28 30.04.2008 16:03:0230.04.2008 16:03:02

2929Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

Важно также попытаться понять, почему существует социальный гради- ент в отношении подверженности различным факторам, опасным для здо- ровья, а также факторам, способствующим его укреплению и охране. Эти скрытые причины, стоящие за уже известными, должны быть по возмож- ности выявлены, так как знание движущих сил чрезвычайно важно для развития стратегий здравоохранения, направленных на достижение спра- ведливости. Поэтому, вероятно, следует сосредоточиться на финансовых и политических структурах верхнего слоя в стране. Что касается указан- ного выше примера о возросшем риске заболеть раком у французских ра- ботников физического труда, то принцип вмешательства должен быть по- строен на том, как увеличить возможности профсоюзов и правительства уменьшить факторы риска в отношении заболевания раком на рабочих местах, даже если работодатели не желают этого делать.

Если существует четкий социальный градиент для какого-либо из де- терминантов здоровья, то осуществление политики может потребовать определенных усилий и дополнительных финансовых ресурсов, а также специальных методов и подходов для уменьшения факторов, опасных для здоровья тех, кто наиболее подвержен риску. Тем не менее это не означает нацеленности только на эти группы. Наоборот, такие специальные усилия должны быть направлены на благо всего общества и в то же время на умень- шение социального неравенства в отношении здоровья. Потребность в та- кой политике восходящего выравнивания может быть проиллюстрирована потребностью в уменьшении и ликвидации профессиональных факторов, опасных для здоровья, на всех рабочих местах, где это возможно.

Четко разработанные стратегии, направленные на достижение справедли- вости, также необходимы в специальных программах здравоохранения. Так, например, это может быть важным направлением в программах борь- бы с табакокурением в странах, где общие показатели курения снижаются, но в то же время возрастает социальное неравенство, касающееся потре- бления табака. Это происходит потому, что уменьшение курения в основ- ном имеет место у групп с высокими и средними доходами, в то время как распространенность курения остается такой же или растет в группах с низ- кими доходами, особенно в некоторых странах у женщин с низкими дохо- дами. Что действительно необходимо в настоящее время – так это общие программы борьбы с табакокурением, включающие определенные усилия по преодолению специфических, в зависимости от пола, детерминантов со- циального неравенства в отношении условий, способствующих курению, таких, как отрицательный стресс, связанный с условиями жизни и работы.

Vinec_Part_2.indd Sec1:29Vinec_Part_2.indd Sec1:29 30.04.2008 16:03:0230.04.2008 16:03:02

30 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 230

3. Один и тот же уровень подверженности, ведущий к различным последствиям

Один и тот же уровень подверженности определенному фактору ри- ска может иметь различные последствия для различных социально- экономических групп. В Швеции, например, одинаковые уровни злоупо- требления алкоголем (измеренные в единицах чистого спирта) вызывают болезни, связанные с потреблением алкоголя, в 2–3 раза чаще у мужчин, занимающихся физическим трудом, чем у мужчин – государственных слу- жащих [Hemmingsson et al., 1988]. Эти различия в последствиях для разных групп можно объяснить различиями в моделях потребления спиртных напитков и системах социальной поддержки дома и на работе. Таким об- разом, в основе политики, направленной на уменьшение социального не- равенства в отношении здоровья, вызванной такого рода различиями по- следствий, должна быть ориентация на социальную, культурную и эконо- мическую среду, а также на уменьшение конкретного фактора риска. Это потребует социальной и финансовой поддержки помимо вмешательств, непосредственно связанных со спросом на спиртные напитки и с их пред- ложением (см. раздел об употреблении алкоголя в Части II).

Различия в последствиях могут также иметь место в связи с большей вероят- ностью для групп с низкими доходами быть подверженными одновременно нескольким факторам риска, которые усиливают друг друга. Длительный стресс, например, может увеличить риск развития инфекционных болез- ней, так как он подавляет иммунитет [Wilkinson, 2005]. Относительный риск развития неинфекционных заболеваний может также увеличиваться, если различные факторы риска соединятся. По оценкам министра здра- воохранения Российской Федерации, такое соединение многочисленных факторов увеличивает риск смертности от сердечно-сосудистых болезней в 5–7 раз [Russian Ministry of Public Health, 1997].

Понимание причин социального неравенства в отношении здоровья от- крывает еще большие перспективы, так как неравенство в общем состоя- нии здоровья вызвано совокупным влиянием многих факторов, таких, как социальная изоляция, низкий доход, злоупотребление алкоголем и плохой доступ к службам здравоохранения.

Все еще мало исследований в области синергических (усиливающих друг друга) последствий различных групп факторов риска, характерных для групп с низкими доходами. Целевая группа ВОЗ по первоочередным иссле-

Vinec_Part_2.indd Sec1:30Vinec_Part_2.indd Sec1:30 30.04.2008 16:03:0230.04.2008 16:03:02

3131Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

дованиям вопросов справедливости в отношении здоровья рекомендова- ла, чтобы наибольший приоритет получили исследования, направленные на выяснение взаимосвязи факторов, влияющих на вероятность достиже- ния и поддержания хорошего уровня здоровья в индивидуальном и соци- альном контексте [WHO Task Force on Research Priorities for Equity in Health and the WHO Equity Team, 2005]. Вероятно, такие сложные взаимосвязи могут наблюдаться среди групп с низкими доходами, подверженных одно- временному воздействию группы факторов риска, таких, как экономиче- ский стресс в связи с низким доходом, стесненные жилищные условия, ку- рение и ожирение. Вероятно также, что осознанная возможность что-то предпринять уменьшается по мере увеличения бремени факторов риска.

Когда приходится иметь дело с группой факторов риска, то ключевым во- просом политики становится определение отправных пунктов для умень- шения или устранения синергических эффектов и разработки пакета не- скольких различных курсов политики и вмешательств, призванных разо- рвать порочный круг плохого здоровья. Это основная задача при разра- ботке и осуществлении программ здравоохранения, ориентированных на общины, таких, как стратегии восстановления районов проживания.

4. Влияние жизненного цикла

Другой важный путь, ведущий к социальному неравенству в отношении здоровья в пределах страны, требует учета всего жизненного цикла, по- скольку рассматривает совокупный результат всех, рассмотренных выше путей в их взаимодействии на протяжении жизни. Многие события в на- чале жизни впоследствии ведут к плохому здоровью, и стесненные мате- риальные условия в детстве а в большей мере предопределяют состояние здоровья в будущем, чем социальное положение на протяжении взрослой жизни [Lynch, Kaplan & Salonen, 1997; Eriksson et al., 1999]. Доказано, что лишения в детстве напрямую связаны с плохим здоровьем во взрослом возрасте, например в СЦВЕ и ННГ [Walters & Suhrcke, 2005].

Состояние жизненного цикла родителей может воздействовать на детей, так как оно тесно связано с социальными причинами. Так, социальное по- ложение родителей влияет на успехи в образовании их детей, которые, в свою очередь влияют на условия работы и уровень заработной платы де- тей, когда они вырастают. Специфические факторы риска также связывают поколения [Power & Matthews, 1997]. Так, например, тот факт, что женщины из рабочего класса курят больше во время беременности, частично объяс-

Vinec_Part_2.indd Sec1:31Vinec_Part_2.indd Sec1:31 30.04.2008 16:03:0230.04.2008 16:03:02

32 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 232

няет более высокие показатели низкой массы тела ребенка при рождении у представителей низших социально-экономических групп, что, в свою оче- редь, увеличивает риск (и социальное неравенство в отношении здоровья) развития коронарной болезни сердца, инсульта, гипертензии и инсулинза- висимого сахарного диабета, когда дети подрастут.

Хронические болезни в детстве, более распространенные среди детей ра- ботников физического труда, могут иметь отдаленные последствия для здоровья в будущей жизни. Плохие социально-экономические условия также связаны с некоторыми нездоровыми привычками в юности, такими, как курение.

Такие кумулятивные эффекты, связанные с жизненным циклом, можно считать основным объяснением различий в состоянии здоровья и ожидае- мой продолжительности жизни, связанных с социально-экономическим статусом [WHO, 2002]. С точки зрения проведения политики в сфере здра- воохранения возрастает значение вмешательств на самой ранней стадии как основной стратегии по предотвращению процессов, которые усилят риск в отношении плохого здоровья позже. Особое внимание следует об- ратить на бедность родителей, которая может привести к цепочке социаль- ных факторов риска, разрушающих здоровье в течение всего жизненного цикла. Таким образом, политика, направленная на достижение благососто- яния, должна «обеспечивать не только сети безопасности, но и создавать плацдарм для компенсации неблагоприятного положения в начале жизни» [WHO Regional Offi ce for Europe, 2005c]. Эти стратегии по уменьшению не- равенства в отношении здоровья в детстве должны включать восходящее выравнивание стандартов жизни и определенные вмешательства по охране здоровья детей из низших социально-экономических групп, а также вме- шательства, направленные на улучшение здоровья детей в целом [Mielk, Graham & Bremberg, 2002]. Сокращение причин бедности, переходящих из поколения в поколение, и увеличение возможностей для здорового и по- зитивного детства являются одними из главных задач при попытке умень- шить социальное неравенство в отношении здоровья.

5. Различные социальные и экономические последствия болезней

Пятый потенциальный путь, ведущий к социальному неравенству в от- ношении здоровья, связан с различными социальными и экономическими последствиями болезни. Плохое здоровье может иметь множество небла- гоприятных последствий для жизни людей и ощущения полноты жизни,

Vinec_Part_2.indd Sec1:32Vinec_Part_2.indd Sec1:32 30.04.2008 16:03:0230.04.2008 16:03:02

3333Часть А. Характер проблемы и пути, ведущие к социальному неравенству в отношении здоровья

включая потерю заработка и одновременно потерю работы, социальную изоляцию или исключенность, вызванные безработицей или ограничени- ем деятельности в связи с болезнью. В то же время больные люди могут нести дополнительные финансовые расходы из собственного кармана, свя- занные с оплатой медицинской помощи и необходимых им лекарств. Все эти отрицательные последствия болезни, вероятно, могут привести к об- стоятельствам, идущим по нисходящей спирали, которые ухудшают здо- ровье еще больше.

Если социальный градиент, определяющий глубину этих последствий, действительно существует и при этом неблагоприятные социально- экономические последствия растут вместе с ухудшением социально- экономического положения, то в конце концов это может способствовать проявлению наблюдаемого социального неравенства в отношении здоро- вья. Свидетельства этого можно найти как в Швеции, так и в Соединенном Королевстве, где существует социальный градиент в отношении показа- телей занятости людей с хроническими болезнями или инвалидностью: шансы получить работу уменьшаются по мере ухудшения социально- экономического положения. Эти неблагоприятные последствия, тем не менее, больше выражены в Соединенном Королевстве, чем в Швеции [Lindholm, Burstrom & Diderichsen, 2002; Burstrom et al., 2003].

Представители высших социально-экономических групп, у которых есть проблемы со здоровьем, часто имеют лучший шанс сохранить работу, чем представители низших социально-экономических групп с аналогичны- ми проблемами [Lindholm, Burstrom & Diderichsen, 2002]. Таким образом, риск потерять доход от работы, вероятно, имеет обратную связь с исхо- дной заработной платой. Риск экономического стресса и болезней, связан- ных с бедностью, еще более увеличивается среди представителей низших социально-экономических групп, особенно в странах, не имеющих соот- ветствующих систем финансового страхования тех, кто не может работать из-за плохого здоровья.

Первостепенные политические шаги на этом пути включают системы улуч- шенной финансовой поддержки, с тем, чтобы нивелировать потерю дохода из-за плохого здоровья, а также эффективные программы реабилитации и переподготовки [Diderichsen, 2002].

Vinec_Part_2.indd Sec1:33Vinec_Part_2.indd Sec1:33 30.04.2008 16:03:0230.04.2008 16:03:02

34 Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 234

Ключевые моменты политики, касающиеся детерминантов неравенства в отношении здоровья

Исследователям и лицам, принимающим решения, рекомендуется следующее: Необходимо проводить больше исследований для углубления понимания именно • тех механизмов, с помощью которых детерминанты здоровья порождают неравен- ство в отношении здоровья.

Особое внимание следует уделить тому, насколько тесно социальные различия • в жилищных условиях связаны с психосоциальными детерминантами здоровья, ко- торые, в свою очередь, например из-за хронического стресса, приводят к болезням и проблемам, связанным со здоровьем.

Первоочередное внимание следует уделить исследованиям, посвященным изуче-• нию синергических последствий различных факторов риска, особенно в группах с низкими доходами. Лонгитюдные когортные исследования дают возможность анализировать детерминанты социального неравенства в отношении здоровья на протяжении всего жизненного цикла.

Данные об основных детерминантах социального неравенства в отношении здоро-• вья должны активно и широко распространяться в изложении, легко понятном для людей без профессиональной подготовки в области эпидемиологии и организации здравоохранения. Следует объяснить и подчеркнуть важность осознания различий между детерминантами здоровья, воздействующими на все население, и детерми- нантами социального неравенства, действующими внутри этой общности.

Следует и дальше разрабатывать методы оценки воздействия различных факторов • на здоровье, с тем чтобы выявить положительные и отрицательные последствия для здоровья, связанные с возрастом, полом и социальным положением.

В любом анализе детерминантов социального неравенства в отношении здоровья • важно постараться оценить время протекания процесса – период между окончани- ем воздействия и влиянием этого воздействия на здоровье, – с тем чтобы не пропу- стить ключевые эффекты из-за выбора слишком коротких временных рамок.

Следует продолжать необходимые исследования, но для эффективных действий • достаточно и существующих знаний. Даже не обладая всей полнотой данных, про- филактические и защитные мероприятия следует проводить незамедлительно. Стратегии по уменьшению социального неравенства в отношении здоровья не от- личаются от каких-либо других экономических или социальных стратегий, так как они должны быть основаны на самых точных данных, но они также должны подда- ваться изменению, по мере того как будет накоплен дополнительный опыт и пред- ставлены результаты новых исследований.

Vinec_Part_2.indd Sec1:34Vinec_Part_2.indd Sec1:34 30.04.2008 16:03:0330.04.2008 16:03:03

ЧАСТЬ B.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОЛИТИЧЕСКИЕ ДЕЙСТВИЯ

И НАКОПЛЕННЫЙ ОПЫТ

Рассмотрев различные причины возникновения социального неравенства в отношении здоровья, данный доклад представляет варианты некоторых возможных политических действий по вмешательству в решение пробле- мы. Важно рассмотреть каждый слой влияния, представленный на рис.1 в виде радуги, сфокусировав внимание на влиянии каждого слоя на соци- альное неравенство в отношении здоровья и затем решить, что можно по- черпнуть из накопленного опыта, чтобы применить в будущих действиях. В последующих четырех разделах мы рассмотрим таким о