AN IMPLEMENTATION GUIDE FOR SUICIDE PREVENTION IN COUNTRIES
LIVE LIFE An implementation guide for suicide prevention in countries Live life: an implementation guide for suicide prevention in countries ISBN 978-92-4-002662-9 (electronic version) ISBN 978-92-4-002663-6 (print version) © World Health Organization 2021 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/ licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services. The use of the WHO logo is not permitted. If you adapt the work, then you must license your work under the same or equivalent Creative Commons licence. 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Credit for cover photos (in this order): WHO/Anna Karia, WHO/ Tom Pietrasik, WHO/Heehaw, WHO/Tom Pietrasik, WHO/Lianne Gutcher, WHO/Lianne Gutcher, WHO/Anna Kari and WHO/ Sergey Volkov Graphic design and layout: Kellie Hopley Design Ltd LIVE LIFE | iii CONTENTS Index of boxes iv Foreword vii Acknowledgements viii Executive summary x Introduction 1 PART A. LIVE LIFE CORE PILLARS 6 Situation analysis 7 Multisectoral collaboration 13 Awareness-raising and advocacy 25 Capacity-building 32 Financing 39 Surveillance 45 Monitoring and evaluation 53 PART B. LIVE LIFE: KEY EFFECTIVE INTERVENTIONS FOR SUICIDE PREVENTION 57 Limit access to the means of suicide 58 Interact with the media for responsible reporting of suicide 64 Foster socio-emotional life skills in adolescents 70 Early identify, assess, manage and follow up anyone who is affected by suicidal behaviours 75 Annex 1. Sectors and stakeholders in suicide prevention 81 Annex 2. Further examples from countries 82 Annex 3. LIVE LIFE indicators framework 104 Annex 4. Resources 110 References 121 iv | LIVE LIFE INDEX OF BOXES Box 1. Forming a Steering Committee and working groups 3 Box 2. Suicide prevention in emergencies 4 Box 3. A situation analysis of suicide prevention, Czechia 10 Box 4. National suicide study, Namibia 11 Box 5. Decriminalizing suicide, Ireland 14 Box 6. The influence of circumstances on multisectoral efforts to prevent suicide, Suriname 14 Box 7. Integrating suicide prevention into mental health and substance use policy, Lebanon 15 Box 8. Local adaptations for local implementation and priority populations 17 Box 9. How the government facilitated multisectoral cooperation, Bhutan 18 Box 10. Forming public-private partnerships, United States of America 19 Box 11. Influence at the highest level, Australia 20 Box 12. Including people with lived experience 20 Box 13. Saving lives, led by the community, India 22 Box 14. Presidential task force for suicide prevention, Sri Lanka 23 Box 15. Raising awareness creates demand for services, Kenya 26 Box 16. National suicide awareness month, Japan 26 Box 17. See Me – addressing stigma, Scotland 27 Box 18. Determined and committed champions, United States of America 28 Box 19. Turning grief into action against suicide, Iraq 29 Box 20. Scale-up of multisectoral gatekeeper training, Malaysia 33 Box 21. Capacity-building for judges, Ghana 34 Box 22. Strengthening the health workforce to prevent suicide, Guyana 36 Box 23. Building capacity for workplace suicide prevention, Australia 36 Box 24. Checklist: asking for funds from national and local regional budgets 40 Box 25. Philanthropists, Ghana 42 Box 26. National Suicide Prevention Trial, Australia 42 Box 27 Surveillance, Sri Lanka 47 Box 28. Self-harm surveillance, Russian Federation 48 Box 29. The self-harm and suicide registration system, Islamic Republic of Iran 50 Box 30. Surveillance, White Mountain Apache Tribe, USA 51 Box 31. Monitoring and evaluating a national suicide prevention strategy, Ireland 55 LIVE LIFE | v Box 32. Ban on highly hazardous pesticides, Sri Lanka 59 Box 33. A story of success, Republic of Korea 62 Box 34. Media monitoring, Lithuania 64 Box 35. The Papageno-Media Prize, Austria 66 Box 36. Successes and challenges in engaging the media, Malaysia 67 Box 37. Media guidelines, Trinidad and Tobago 68 Box 38. World Health Organization’s Helping adolescents thrive (HAT) 71 Box 39. Evidence-based application for adolescent Aboriginal and Torres Strait Islander Australians, Australia 71 Box 40. Youth Aware of Mental Health (YAM), from research to implementation, Sweden 73 Box 41. Case management for people who have attempted suicide, Republic of Korea 75 Box 42. Aboriginal-specific aftercare, Australia 78 Box 43. Scaling up mental health services and suicide prevention, Islamic Republic of Iran 79 Box 44. Data analytics and insights system, Australia 82 Box 45. The national study of suicide, Iraq 83 Box 46. Situation analysis, Syrian Arab Republic 84 Box 47. An example of bottom-up multisectoral collaboration, Brazil 85 Box 48. Multisectoral collaboration, Canada 86 Box 49. Alcohol policy and legislation, Russian Federation 86 Box 50. Meaningful participation of people with lived experience in suicide prevention, Scotland 87 Box 51. Roses in the Ocean – an organization for those with lived experience of suicide, Australia 88 Box 52. Integrating an all-of-nation, whole-of-government approach, USA 89 Box 53. Suicide prevention and management, occupied Palestinian territory, including east Jerusalem 90 Box 54. Awareness-raising and advocacy, Canada 91 Box 55. World Mental Health Day and World Suicide Prevention Day 91 Box 56. LGBTIQ adaptation of evidence-based gatekeeper training, Australia 92 Box 57. Community gatekeeper training project, Canada 93 Box 58. Capacity-building, Islamic Republic of Iran 93 Box 59. IOM Mental Health and Psychosocial Support Programme: suicide prevention and response, Iraq 94 Box 60. Gatekeeper training evaluated, Netherlands 94 Box 61. Suicide prevention, Turkey 95 Box 62. The Queensland Suicide Register, Australia 96 INDEX OF BOXES vi | LIVE LIFE Box 63. Surveillance of intentional injuries, Brazil 96 Box 64. Observatory of Suicidal Behaviour, Central America and the Dominican Republic 97 Box 65. The Aga Khan University Hospital Self-Harm Monitoring System (AKUH-SHMS), Pakistan 98 Box 66. Pesticide bans, Bangladesh 99 Box 67. Limiting access to means in the community, Canada 99 Box 68. Restricting access to pesticides, Fiji 100 Box 69. Banning paraquat, Malaysia 100 Box 70. Adaptation and implementation of guidelines for responsible media reporting on suicide, Slovenia 101 Box 71. Suicide bereavement group support facilitators network, Canada 102 Box 72. Following up people who have attempted suicide, Islamic Republic of Iran 102 Box 73. Recovery assistant as an emerging profession, Poland 103 INDEX OF BOXES LIVE LIFE | vii Any death by suicide is a deeply sad occasion. It is extremely painful for close family members and friends left behind who cannot understand why it happened. Inevitably, their sadness is multiplied as they ask themselves what they could have done to prevent the untimely death. There are more than 700 000 deaths by suicide worldwide every year – each one a tragedy, with far-reaching impact on families, friends and communities. These untimely and unnecessary deaths are the reason why this guide is so important. We cannot – and must not – ignore suicide. Although some countries have placed suicide prevention high on their agendas, too many countries remain uncommitted. The targets of the United Nations Sustainable Development Goals and the World Health Organization’s Mental Health Action Plan for reducing the global suicide mortality rate will not be achieved unless we transform our efforts to implement effective actions to prevent suicide. LIVE LIFE is WHO’s approach to suicide prevention. It details the practical aspects of implementing four evidence-based interventions for preventing suicide, plus six cross-cutting pillars which are fundamental for implementation. Throughout this guide, the LIVE LIFE interventions and pillars are accompanied by case studies from countries across the world. These case studies provide a wide range of inspiring activities in diverse contexts. We hope that decision-makers will consider the lessons learned by countries and communities that have been successful in suicide prevention. LIVE LIFE recognizes the role that both governments and communities play in implementing actions for suicide prevention. Currently, 38 countries are known to have a national suicide prevention strategy. While a funded national suicide prevention strategy that includes LIVE LIFE interventions and pillars remains the pinnacle of a government-led response to suicide, the absence of such a strategy should not prevent a country from starting LIVE LIFE implementation. By implementing LIVE LIFE, countries will be able to build a comprehensive national suicide prevention response. This guide serves as a catalyst for governments to take evidence-based actions. It enables countries to protect the lives of people who find themselves in severe distress and are at risk of suicide. But preventing suicide is not the responsibility of governments alone. Each of us has a role to play, watching out for our friends, families and colleagues and offering them our support when we think they might need it. It can make all the difference. Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus Director-General World Health Organization FOREWORD © WHO / NOOR / Arko Datto viii | LIVE LIFE ACKNOWLEDGEMENTS CONCEPTUALIZATION AND GUIDANCE Dévora Kestel (WHO), Mark van Ommeren (WHO) PROJECT COORDINATION AND EDITING Alexandra Fleischmann (WHO), Aiysha Malik (WHO), Amrita Parekh (India), Hannah Wilson (United Kingdom) TECHNICAL CONTRIBUTION AND/OR REVIEW1 International contributors and reviewers Sabah Abdulrahman (Iraq), Esra Alatas (Turkey), Louis Appleby (United Kingdom), Ella Arensman (Ireland), Anna Baran (Poland), Sandra Barnes (USA), José Bertolote (Brazil), Daria Biechowska (Poland), Karline Brathwaite (Trinidad and Tobago), Felicity Brown (Jordan), Vladimir Carli (Sweden), Lai Fong Chan (Malaysia), Mary Cwik (USA), Jayamal De Silva (Sri Lanka), Michael Eddleston (United Kingdom), Bronwen Edwards (Australia), Rabih El Chammay (Lebanon), Gerdien Franx (Netherlands), Tobi Graafsma (Suriname), Alexander Grabenhofer-Eggerth (Austria), Jorgen Gullestrup (Australia), David Gunnell (United Kingdom), Ahmad Hajebi (Islamic Republic of Iran), Lyndal Halliday (Australia), Gregor Henderson (United Kingdom), Andrea Horvath (USA), Gerard Hutchinson (Trinidad and Tobago), Linda Jaber (occupied Palestinian territory, including east Jerusalem), Samah Jabr (occupied Palestinian territory, including east Jerusalem), James Jopling (United Kingdom), Manfriedine Kandjii (Namibia), Alexandr Kasal (Czechia), Tim Kendall (United Kingdom), Murad Khan (Pakistan), Myung Ki (Republic of Korea), Nour Kik (Lebanon), Kairi Kõlves (Australia), Johanna Lechner (Jordan), Kirsty Licence (United Kingdom), Kazem Malakouti (Islamic Republic of Iran), Gamini Manuweera (Switzerland), Hatem Alaa Marzouk (Egypt), Janey McGoldrick (Australia), Richard McKeon (USA), John Mitchell (United Kingdom), Yutaka Motohashi (Japan), Merab Mulindi (Kenya), Jay Nairn (United Kingdom), Ashley Nemiro (Denmark), Thomas Niederkrotenthaler (Austria), Merete Nordentoft (Denmark), Kevin O’Neill (United Kingdom), Joseph Osafo (Ghana), Jong-Woo Paik (Republic of Korea), Elise Paul (United Kingdom), Jane Pearson (USA), Jane Pirkis (Australia), Steven Platt (United Kingdom), Gwendolyn Portzky (Belgium), Vita Postuvan (Slovenia), György Purebl (Hungary), Jerry Reed (USA), Dan Reidenberg (USA), Mohsen Rezaeian (Islamic Republic of Iran), Util Richmond-Thomas (Guyana), Joanna Rogalska (Poland), Ignas Rubikas (Lithuania), Shekhar Saxena (USA), Fiona Shand (Australia), Jaelea Skehan (Australia), Eve Stamate (Australia), Clare Stevens (USA), Deborah Stone (USA), Elly Stout (USA), Karla Thorpe (Canada), Barbara Van Dahlen (USA), Lakshmi Vijayakumar (India), Yeshi Wangdi (Bhutan), Danuta Wasserman (Sweden), Claire Whitney (USA), Shirley Windsor (United Kingdom), Petr Winkler (Czechia), Brianna Woodward (Australia), Joana Zasimavičienė (Lithuania). Participants of meetings to develop and finalize the guide Helal Uddin Ahmed (Bangladesh), Ella Arensman (Ireland), Phanindra Prasad Baral (Nepal), Karline Brathwaite (Trinidad and Tobago), Vladimir Carli (Sweden), Lai Fong Chan (Malaysia), Jayamal De Silva (Sri Lanka), Mindu Dorji (Nepal), Ahmad Hajebi (Islamic Republic of Iran), Manfriedine Kandjii (Namibia), Basu Dev Karki (Nepal), Alexandr Kasal (Czechia), Elena Kazantseva (Mongolia), Myung Ki (Republic of Korea), Masashi Kizuki (Japan), Käthlin Mikiver (Estonia), Yutaka Motohashi (Japan), Jane Pirkis (Australia), Steven Platt (United Kingdom), Juan Manuel Quijada Gaytán (Mexico), Thilini Rajapakshe (Sri Lanka), Rohan Ratnayake (Sri Lanka), Util Richmond-Thomas (Guyana), Ignas Rubikas (Lithuania), Diana Tejadilla (Mexico), Yongsheng Tong (China), Bayarmaa Vanchindorj (Mongolia), Esther Walter (Switzerland), Yeshi Wangdi (Bhutan), Claire Whitney (USA), Anna Williams, (United Kingdom), Petr Winkler (Czechia). WHO Headquarters Richard Brown, Kenneth Carswell, Batool Fatima, Michelle Funk, Brandon Gray, Fahmy Hanna, Brian Ogallo, Alison Schafer, Chiara Servili, Inka Weissbecker. WHO Regional offices Florence Baingana, WHO Regional Office for Africa; Renato Oliveira e Souza, Claudina Cayetano and Carmen Martinez Viciana, WHO Regional Office for the Americas; Nazneen Anwar, WHO Regional Office for South-East Asia; Dan Chisholm, Elena Shevkun and Meredith Fendt-Newlin, WHO Regional Office for Europe; Khalid Saeed, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean; Martin Vandendyck, WHO Regional Office for the Western Pacific. 1 The LIVE LIFE implementation guide was developed through a consultative process in which technical and country experts, implementers and people with lived experience from all WHO regions contributed to a survey and interview process prior to guide development, as well as two consultation meetings and an international review. LIVE LIFE | ix WHO Country offices Catarina Dahl, WHO Country Office Brazil; Jennifer Hall, WHO Country Office Fiji; Edwina Zoghbi, WHO Country Office Lebanon; Bolormaa Sukhbaatar, WHO Country Office Mongolia; Kedar Marahatta, WHO Country Office Nepal; Olga Manukhina, WHO Country Office Russian Federation; Thirupathy Suveendran, WHO Country Office Sri Lanka; Wendy Emanuelson-Telgt, WHO Country Office Suriname; Taraleen Malcolm, WHO Country Office Trinidad and Tobago; Manuel De Lara and Akfer Karaoğlan Kahiloğullari, WHO Country Office Turkey; Rajiah Abu Sway, WHO Country Office West Bank and Gaza Strip. Administrative support Ophel Riano (WHO), Evelyn Finger (WHO), Zahiri Malik (WHO) Production team Editing: David Bramley, Switzerland WHO would like to thank the following for their financial contributions: • Government of Japan; • Korean Suicide Prevention Center; and • Universal Health Coverage Partnership (UHC Partnership), which receives funding and support from: » Belgium » European Union » Luxembourg – Aid & Development » Ireland – Irish Aid » France – Ministère de l’Europe et des Affaires étrangères » Japan – Ministry of Health, Labour and Welfare » United Kingdom – Department for International Development » World Health Organization (WHO) ACKNOWLEDGEMENTS x | LIVE LIFE INTRODUCTION Over 700 000 people lose their life to suicide every year. Reducing the global suicide mortality rate by one third by 2030 is both an indicator and a target (the only one for mental health) in the United Nations Sustainable Development Goals (SDGs) and in WHO’s Comprehensive Mental Health Action Plan 2013– 2030. WHO’s 13th General Programme of Work 2019–2023 includes the same indicator with a reduction of 15% by 2023. The world is not on track to reach the 2030 suicide reduction targets. WHO advocates for countries to take action to prevent suicide, ideally through a comprehensive national suicide prevention strategy. Governments and communities can contribute to suicide prevention by implementing LIVE LIFE – WHO’s approach to starting suicide prevention so that countries can build on it further to develop a comprehensive national suicide prevention strategy. The guide is for all countries, with or without a national suicide prevention strategy at present. PART A. LIVE LIFE CORE PILLARS The core pillars of LIVE LIFE are as follows: • Situation analysis • Multisectoral collaboration • Awareness-raising and advocacy • Capacity-building • Financing • Surveillance, monitoring and evaluation. Part A examines each of these core pillars by asking the questions “What?”, “Why?”, “Where?”, “When?”, “Who?” and “How?”. There is a table for each pillar showing what elements should be included, examples from around the world are provided in boxes and each subsection concludes with “tips for implementation”. Situation analysis provides the background and current profile of suicide and suicide prevention. It is therefore important for informing the planning and implementation of suicide prevention activities. The analysis can be carried out nationally, regionally or locally and should be conducted at the start of suicide prevention efforts by a dedicated working group of specialists, stakeholders and persons with lived experience of suicide. The working group collects data (such as rates of suicide and self-harm, methods used, precipitating or protective factors, legislation, services and resources), conducts the situation analysis, produces a report and shares it with decision-makers, policy-makers and funders to influence resource mobilization and/or mandate for action. Major issues of concern are to ensure confidentiality, protect people’s privacy and avoid encouraging suicides. Multisectoral collaboration is necessary since the risk factors for suicide are linked with many areas. A whole-of-government or whole-of-society approach works across government sectors or departments and includes nongovernmental and community groups. Under the leadership of government, this approach facilitates knowledge-sharing, exchange of methodologies and lessons learned, and sharing of suicide-related data and research. It also fosters transparency and accountability. This collaboration must start early and both government and partners need to make sure they are prepared. A multisectoral approach relies on a vision for collaboration and an agreed method of engagement with routine evaluations. Problems may arise if non-health sectors consider suicide to be solely a health problem. Each stakeholder’s role must de clearly defined and actions agreed in case stakeholders find it difficult to fulfil their responsibilities. Awareness-raising and advocacy depend on an organized process of communication that targets a public audience. Awareness-raising draws people’s attention to facts such as suicide is a serious public health issue. Advocacy aims to bring about changes such as decriminalization or a national suicide prevention strategy. Awareness-raising and advocacy for suicide prevention can range from events in a single community to nationwide public communication campaigns and can be continuous, regular or annual happenings (such as World Suicide Prevention Day), with “champions” leading public campaigns. It is important to decide the message to be communicated, adapt it to the target audience, select the means of communication and test the acceptability and potential impact of the message beforehand. Initiatives should have a clear focus and a call to action, such as linking people with support services rather than addressing suicide in general. Capacity-building can be coordinated at the national level or conducted in the community. Capacity-building can be delivered by including suicide prevention in pre-service or continued training of health workers, but it can also be triggered when problems such as high rates of suicide or stigma arise. EXECUTIVE SUMMARY LIVE LIFE | xi It may be directed to health workers, emergency service staff, teachers and youth workers, and others such as hairdressers or bartenders who often chat with their clients. For non-specialized health workers and community health workers, the self-harm/ suicide module of WHO’s mhGAP Intervention Guide and associated training materials can be used. A training-of-trainers model is recommended as it increases the human resources available to deliver training. With such a wide range of trainees it is important that training is adapted to the sociocultural context and that it strengthens recipients’ knowledge about suicide and its prevention. Financing for suicide prevention is often meagre because of factors such as poor economic conditions, lack of prioritization of suicide as a serious issue, and lack of recognition that suicides are preventable. Requests for funds should include a focus on the development and implementation of policies, strategies and plans, and not only on development of services. The guide gives advice on how to approach fundraising for suicide prevention, noting that it should be a continuing process. The stages of defining the budget are described, as are researching and identifying potential funders, developing proposals and maintaining relations with funders irrespective of their decision. Concerned groups are encouraged to share stories that demonstrate the impact of well-funded suicide prevention interventions. Surveillance can provide data on suicide and self-harm to guide LIVE LIFE interventions. Data sources such as civil registration and vital statistics, health and police records, verbal autopsies and population-based surveys are highlighted, though much depends on how much suicide and self-harm surveillance has been done before. Preference should be given to obtaining high-quality data from several representative locations rather than poor-quality data from the entire country. Key findings, including rates and trends in suicides and self-harm, can help guide prevention activities. Consequently, it is important to publish reports regularly to inform action. Monitoring and evaluation should consider whether an intervention was effective, whether it was delivered as intended, and whether it was efficient in terms of value for money. Detecting changes in suicide rates is challenging but is necessary to assess whether LIVE LIFE is achieving its intended result of reducing suicide and self-harm. Monitoring and evaluation are likely to require a specialized team (including, for instance, epidemiologists, statisticians and data collectors) and it may be helpful to partner with academic institutions. Outcomes will need to be defined and indicators identified, with the principal goal being a reduction in the rates of suicide and self-harm. The guide emphasizes that without clear goals and indicators it will be difficult to show progress and hence more difficult to justify funding. PART B. LIVE LIFE: KEY EFFECTIVE INTERVENTIONS FOR SUICIDE PREVENTION The interventions described in the guide are: • Limit access to the means of suicide • Interact with the media for responsible reporting of suicide • Foster socio-emotional life skills in adolescents • Early identify, assess, manage and follow up anyone who is affected by suicidal behaviours. As for the core pillars in Part A, the questions “What?”, “Why?”, “Where?”, “When?”, “Who?” and “How?” are asked for each of the interventions in Part B. Limiting access to the means of suicide is a universal evidence-based intervention for suicide prevention. Depending on the country, this may mean banning highly hazardous pesticides, restricting firearms, installing barriers at “jump sites”, limiting access to ligature points or taking other measures to make it more difficult to access the means of suicide. Most people who engage in suicidal behaviour experience ambivalence about living or dying, and many suicides are a response to acute stressors. Making lethal means of suicide less easily available gives persons in distress time for acute crises to pass before taking fatal action. This section focuses on pesticides, which are estimated to account for one fifth of all suicides globally. They are a particular problem where there is a large proportion of rural residents working in agriculture. Restricting access to pesticides requires multisectoral collaboration between all relevant stakeholders, including ministries of health, agriculture, regulators and registrars, as well as community leaders. The same principle of a multisectoral national approach applies to other means of suicide (e.g. the transport sector and the need for barriers). At the personal level, family members may be asked to remove the means of suicide (e.g. pesticides, firearms, knives, medication) from a household where a person is at risk of suicide. EXECUTIVE SUMMARY xii | LIVE LIFE Importantly, evidence shows that restriction of one method of suicide does not inevitably lead to a rise in the use of others. Interacting with the media for responsible reporting of suicide is significant because media reporting of suicide can lead to a rise in suicide due to imitation – especially if the report is about a celebrity or describes the method of suicide. The aim at country level is to work with national media (and social media) bodies and at local level to work with local media outlets such as local newspapers or radio stations. The guide advises monitoring the reporting of suicide and proposes offering examples of high-profile persons sharing their stories of successful recovery from mental health challenges or suicidal thoughts. It also proposes working with social media companies to increase their awareness and improve their protocols for identifying and removing harmful content. Fostering socio-emotional life skills in adolescents is the focus of WHO’s Helping adolescents thrive (HAT) guidelines. While adolescence (10–19 years of age) is a critical period for acquiring socio-emotional skills, it is also a period of risk for the onset of mental health conditions. Rather than focusing explicitly on suicide, the HAT guidelines recommend that programmes employ a positive mental health approach. Other recommendations include training for education staff, initiatives to ensure a safe school environment (such as anti-bullying programmes), links to support services, clear policy and protocols for staff when suicide risk is identified, and increasing parental awareness of mental health and risk factors. Teachers or caregivers should be reminded that talking about suicide with young people will not increase suicide risk but will mean that young people may feel more able to approach them for support when needed. The well-being of staff should also be ensured. Early identify, assess, manage and follow up anyone who is affected by suicidal behaviours. This advice is intended to ensure that people who are at risk of suicide, or who have attempted suicide, receive the support and care that they need. It applies to health workers and others, including family members, who are likely to come into contact with someone at risk. The advice also applies to health systems which need to incorporate suicide prevention as a core component in order to intervene early when people are found to be at risk of suicide. Additionally, support should be offered to people who have attempted suicide and those who have been bereaved by it. Since suicide prevention is often not a public health priority, the guide recommends advocating for suicide prevention with policy-makers, raising awareness in the community and providing evidence of the effectiveness and cost-effectiveness of suicide prevention. A series of four annexes provides: 1) a list of sectors and stakeholders relevant to suicide prevention; 2) 30 boxes describing country activities for suicide prevention (in addition to the 43 descriptive boxes in the text of the guide); 3) the LIVE LIFE indicators framework that lists the goals, outcomes and indicators for LIVE LIFE; and 4) lists of WHO and non- WHO resources on suicide prevention, organized by: Situation analysis, Multisectoral collaboration, Awareness-raising and advocacy, Capacity-building, Financing, Surveillance, Monitoring and evaluation, Limit access to the means of suicide, Interact with the media for responsible reporting of suicide, Foster socio-emotional life skills in adolescents, and Early identify, assess, manage and follow up anyone who is affected by suicidal behaviours. EXECUTIVE SUMMARY © WHO / Volodymyr Shuvayev LIVE LIFE | 1 INTRODUCTION BACKGROUND Over 700 000 people lose their life to suicide every year. People from all socioeconomic backgrounds are affected. Suicide is the fourth leading cause of death in 15–29-year-olds and the third in 15–19-year-old girls. The majority of deaths by suicide (77%) occur in low- and middle-income countries.2 Every suicide is a tragedy, with far-reaching impact on families, friends and communities. Reducing the number of deaths by suicide around the world is a global imperative and global targets have been set. Reducing the global suicide mortality rate by one third by 2030 has been included as an indicator and target (the only one for mental health) in the United Nations Sustainable Development Goals (UN SDGs)3 and in the WHO Comprehensive Mental Health Action Plan 2013–2030. WHO’s 13th General Programme of Work (GPW13) 2019–20234 includes the same indicator with a reduction of 15% by 2023. There has been a small reduction in the global age- standardized rate of suicide since 2010 but the global trend masks regional and country-level variations; not all countries are committed to suicide prevention, and some have seen suicide rates increase. The world is not on track to reach the global targets by 2030. This means that, unless there are accelerated and sustained efforts made to prevent suicide, the global targets will not be met and many more people will unnecessarily lose their life. Much more needs to be done to reduce the number of people who die by suicide. Consequently, WHO has developed this guide to support countries to implement key effective evidence- based interventions following the WHO LIVE LIFE approach for preventing suicide as a starting point. WHO advocates for countries to take action in preventing suicide, ideally through a comprehensive national suicide prevention strategy. A government-led comprehensive national strategy is a powerful tool which helps to ensure that the government and other stakeholders are committed to prevent suicide in a country, that there is coordination and monitoring of their efforts, that suicide prevention is placed high on the political agenda, and that resources are allocated to make it possible to implement the necessary actions. Although there has been progress and some countries have been very active in suicide prevention, only 38 countries were known to have a dedicated national suicide prevention strategy in 2018 (WHO, 2018a). Additionally, governments often underestimate the importance of coordinating implementation after the national strategy has been adopted. In the field of noncommunicable diseases (NCDs), implementation gaps for national action plans have been attributed to inadequate funding, limited capacity, inaction across sectors, and lack of standardized monitoring and evaluation (Tuangratananon et al., 2019). Indeed, evaluations of national suicide prevention strategies are largely lacking. The absence of a comprehensive national suicide prevention strategy should not stop countries from implementing interventions for suicide prevention. In many countries that have no strategy, a wide range of stakeholders are engaged in suicide prevention activities – from organizing survivors’ support groups to awareness-raising and advocacy for at-risk populations. Community stakeholders (see Annex 1 for a list of sectors and stakeholders) will benefit from implementing any of the LIVE LIFE components; their implementation can form the beginnings of suicide prevention in a country, gaining momentum with the potential to grow into a national response for suicide prevention. Therefore, both governments and communities contribute to suicide prevention when implementing LIVE LIFE through top-down and bottom-up processes respectively. LIVE LIFE is WHO’s approach to get implementation started and to emphasize the scale-up to national level of four key evidence-based suicide prevention interventions, namely: • limit access to the means of suicide (e.g. ban highly hazardous pesticides); • interact with the media for responsible reporting of suicide; • foster socio-emotional life skills in adolescents; and • early identify, assess, manage and follow up anyone who is affected by suicidal behaviours. 2 WHO Global health estimates: leading causes of death. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global- health-estimates/ghe-leading-causes-of-death, accessed 28 January 2021). 3 Global indicator framework for the Sustainable Development Goals and targets of the 2030 Agenda for Sustainable Development. New York: United Nations (https://unstats.un.org/sdgs/indicators/Global%20Indicator%20Framework%20after%202020%20review_Eng.pdf, accessed 28 January, 2021). 4 Thirteenth General Programme of Work. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/about/what-we-do/thirteenth-general-programme-of- work-2019---2023, accessed 28 January 2021). 2 | LIVE LIFE The successful implementation and scale-up of these key interventions needs, as a prerequisite, six cross-cutting core foundational pillars, namely: • situation analysis; • multisectoral collaboration; • awareness-raising and advocacy; • capacity-building; • financing; and • surveillance, monitoring and evaluation. In addition to contributing independently to the reduction of suicide, the combination of implementing all the LIVE LIFE pillars and interventions will have a synergistic effect in which different components interact to produce additional benefits (Harris et al., 2016; Yip & Tang, 2021). For example, an awareness-raising event could increase uptake of training for capacity-building, leading in turn to increased early identification for suicidal behaviours. There is a need to work towards full implementation of LIVE LIFE in all countries and contexts. LIVE LIFE serves as a starting point upon which countries can build further evidence-based suicide prevention interventions to develop a comprehensive national suicide prevention strategy. All pillars and interventions described in this LIVE LIFE guide are components for a national response and would typically be part of a national suicide prevention strategy. Countries with a national strategy, or where suicide prevention is integrated into existing relevant action plans – such as those for mental health, alcohol or NCDs – will benefit from ensuring that their strategies or action plans are implemented, prioritizing implementation of these components. WHO IS THIS GUIDE FOR? The guide is for: • all countries, with or without a national suicide prevention strategy; • national or local focal points for suicide prevention, mental health, alcohol or NCDs; and • community stakeholders with a vested interest or who may already be engaged in implementing suicide prevention activities. WHAT IS COVERED? The guide explains how to establish the core foundational pillars and implement the key effective evidence-based interventions of LIVE LIFE (Figure 1). The guide covers: • what each LIVE LIFE pillar and intervention is; • why it is important for suicide prevention; • where it can be implemented; • when it should be conducted; • who would be responsible for implementation; and • how it can be implemented. WHAT IS LIVE LIFE? Situation analysis Multisectoral collaboration Awareness raising Capacity building Financing Surveillance, monitoring and evaluation Limit access to means of suicide L Interact with the media on responsible reporting I Foster life skills of young people F Early identify and support everyone affected E LIVE cross-cutting foundations Key effective evidence-based interventions Figure 1. LIVE LIFE cross-cutting foundations and key effective evidence-based interventions INTRODUCTION LIVE LIFE | 3 The guide also contains: • boxes with examples throughout the text and further examples from countries in Annex 2; and • tips for implementation. In addition: • Annex 1 provides a list of sectors and stakeholders who can be involved in LIVE LIFE; • Annex 2 provides further examples from countries and communities; • Annex 3 provides an indicator framework which can be used to monitor implementation of LIVE LIFE; and • Annex 4 provides resources for further information. WHAT IS NOT COVERED? This guide does not cover: • development of a comprehensive national suicide prevention strategy at government level, or examples of strategies, as this is presented in other WHO publications (WHO, 2012; WHO, 2014; WHO, 2018a); • a step-by-step approach for engaging communities in suicide prevention, as this is available in a WHO publication (WHO, 2018d) and its corresponding e-learning course on community engagement;5 • a public health model for suicide prevention or risk and protective factors – covering systemic, societal, community, relationship and individual issues and reflecting an ecological model – which are covered in another WHO publication (WHO, 2014). Box 1. Forming a Steering Committee and working groups A Steering Committee (or oversight committee, or task force) is needed to provide leadership and coordination as well as to structure planning, resourcing, implementing, monitoring and evaluating LIVE LIFE. Working groups (sub-branches of the Steering Committee) would be convened to lead implementation on individual pillars and interventions. One member of the Steering Committee should maintain consistency and facilitate coordination. At both levels persons should be included who represent authority, administration and technical expertise. Ideally, there should be collaboration between public, private and community groups or individuals (see Annex 1 for a list of sectors and stakeholders). The following should be included: • individuals in leadership positions in relevant sectors (e.g. health care, education, employment, social development); • individuals with expertise in suicide prevention [e.g. academic experts, health sector, nongovernmental organizations (NGOs)]; • individuals with skills and experience specific to the pillar or intervention in question (e.g. a working group for situation analysis should include persons with skills in data collection and analysis, while a working group for interacting with the media should include persons from media regulation bodies or NGOs with experience of engaging with the media); and • people with lived experience (who have experienced suicidal thoughts, made a suicide attempt, cared for a loved one during a suicidal crisis, or been bereaved by suicide). The importance of establishing clear leads of the Steering Committee and working groups should not be underestimated. Similarly, explicitly defining roles and responsibilities of group members is necessary to ensure accountability for actions taken. It is not necessary to have 10 separate working groups for LIVE LIFE pillars and interventions as one working group may sequentially address several pillars or interventions, depending on resources and time constraints. Ultimately, the working groups lead the planning and implementation of LIVE LIFE, in coordination with the Steering Committee. Working groups responsible for monitoring the implementation of LIVE LIFE pillars and interventions – e.g. developing a schedule for when actions need to be completed and periodically convening to review progress in order to address difficulties early. Working groups should be prepared to report evaluations to the Steering Committee on the plans that have been put into practice. INTRODUCTION 5 Engaging communities in preventing suicide; e-learning course. Geneva: World Health Organization (https://accesswho.campusvirtualsp.org/engaging- communities-preventing-suicide, accessed 28 January 2021). 4 | LIVE LIFE HOW CAN THE GUIDE BE USED? • Countries should implement all the LIVE LIFE core pillars and key interventions. • Although all core pillars and key interventions are needed for suicide prevention, each country can adapt its implementation to the availability of resources and the sociocultural context. • The LIVE LIFE core pillars and key interventions are not intended to be implemented in a chronological order. There is no established specific order, although one should ideally begin with a situation analysis and bear in mind that surveillance and monitoring should be ongoing. • Accordingly, although the chapters of this guide are interconnected, each one could be considered an independent module and countries could start with the module most relevant to them. This decision will be guided by the situation analysis, which should be used as the first step. • Implementing all the LIVE LIFE pillars and interventions nationally will benefit a national suicide prevention strategy or become part of it. • In contexts with limited human and financial resources it may be necessary to implement or scale up LIVE LIFE over a longer period and take action on country priorities first. How the guide is used will vary according to the context and current state of suicide prevention. If the foundational pillars are already up and running, one can tackle the implementation of the key interventions directly. In other circumstances one may need to start with preparing the ground for suicide prevention or on a small scale. At any rate, a Steering Committee and working groups should be established (see Box 1). For public health emergencies or other emergency situations, some considerations have been compiled, but are not exhaustive (see Box 2). Box 2. Suicide prevention in emergencies Humanitarian crises and emergencies (e.g. natural disasters, armed conflict, public health emergencies) pose a number of barriers to suicide prevention such as structural changes in leadership and systems, change in priorities, issues of safety and resource constraints. Yet risk factors for suicide – such as financial difficulties, unemployment and social isolation – can increase during emergencies and therefore efforts to focus on suicide prevention are vital. Under these circumstances, contexts may need to focus on immediate and feasible priorities for suicide prevention (Gunnell et al., 2020). While a comprehensive discussion of suicide prevention in crisis situations is beyond the scope of this guide, some considerations include: • Governments should consider the impact of the emergency on risk factors for suicide and should implement mitigation through multisectoral collaboration – e.g. working with the labour and welfare sectors, health sector and humanitarian actors to support individuals in financial distress; restricting access to the means of suicide (such as regulations or guidelines for retailers or camp managers); and facilitating access to mental health support and other emotional or crisis support services. • Governments hosting persons affected by emergencies, including refugees and migrants, should consider these persons’ specific risk factors and needs as part of suicide prevention efforts. • Identify and provide effective interventions for at-risk populations who may be particularly affected during the emergency – such as young people or older persons who may have lost, or are separated from, family support. • Engage the media to minimize sensationalized reporting of suicides which occur in the affected community during the emergency. • Build the capacity of the existing health and community workforce in early identification, assessment, management and follow-up of suicide risk. Community gatekeepers and non-specialist health workers should feel confident to identify, support and refer individuals at risk of suicide, including implementing psychological intervention designed for use in adverse settings (WHO, 2016b). Services where individuals at risk would present can be prioritized, such as primary health care services and programmes focused on addressing concerns about protection (including child protection and gender-based violence). • Where in-person mental health support is limited, establish systems for remote support (WHO, 2018c). Ensure that staff INTRODUCTION LIVE LIFE | 5 receive training and feel comfortable using remote methods of communication, particularly when managing risk.6 • To ensure there is adequate coverage to meet needs, prevent the redeployment to non-suicide prevention functions of key persons working in suicide prevention and mental health. • Provide the affected population with information on mental health self-care and available mental health services. • Work with humanitarian actors (e.g. in health, protection, education, nutrition, camp management) to facilitate referral of persons from the affected population who may need mental health support. • Ensure that first responders are provided access to mental health support. For further information, see the following resources: • WHO mhGAP Humanitarian Intervention Guide (WHO, 2015). • Building Back Better: sustainable mental health care after emergencies (WHO, 2013). • Inter-Agency Standing Committee (IASC) Guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings. Geneva: Inter Agency Standing Committee.7 6 Guidance on Operational considerations for Multisectoral Mental Health and Psychosocial Support Programmes during the COVID-19 Pandemic. Geneva: Inter-Agency Standing Committee (https://interagencystandingcommittee.org/iasc-reference-group-mental-health-and-psychosocial-support-emergency- settings/iasc-guidance, accessed 28 January 2021). 7 Guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings. Geneva: Inter-Agency Standing Committee (https://www.who.int/mental_health/ emergencies/guidelines_iasc_mental_health_psychosocial_june_2007.pdf, accessed 28 January 2021). INTRODUCTION © WHO / Olivier Asselin 6 | LIVE LIFE: PART A SITUATION ANALYSIS The following sections describe the core pillars for suicide prevention. These form the foundation which strengthens successful implementation of the key evidence-based interventions that together contribute to suicide prevention. These include: LIVE LIFE CORE PILLARS PART A situation analysis; multisectoral collaboration; awareness-raising and advocacy; These pillars are common to other areas of public health. The implementation of each of these pillars is described below in the context of suicide prevention. capacity-building; financing; surveillance, monitoring and evaluation. LIVE LIFE: PART A | 7 SITUATION ANALYSIS WHAT? A situation analysis provides the background to, and current profile of, suicide and suicide prevention in a country using a variety of information. WHY? A situation analysis is essential for informing the planning and implementation of suicide prevention activities. The situation analysis can identify where there is most need, where there are gaps or where the benefit will be greatest (e.g. which means or populations to focus on). The analysis can safeguard against duplicate implementation efforts and identify where immediate and feasible actions can be taken. WHERE? A situation analysis can be conducted nationally or in a regional or local context – such as a district or other specific setting (e.g. a refugee camp or school). In a national situation analysis, attention should be given to collecting information from different sociodemographic groups and regions to identify specific needs for adapting the implementation of the LIVE LIFE interventions. For example, ingestion of pesticides occurs primarily in agricultural areas of low- and middle-income countries; therefore restricting access to this means of suicide may be less applicable in urban areas. WHEN? A situation analysis should be conducted at the start of any suicide prevention efforts in order to inform planning and implementation. WHO? A dedicated working group should take the lead in conducting the situation analysis. Mechanisms to ensure transparency and accountability should be in place. The group should involve persons with a range of skills, including: • leadership and coordination of the situation analysis (e.g. the Ministry of Health) or, for context-specific situation analyses, leadership from the relevant sector (e.g. the education sector for the analysis of life skills programmes in schools); • experience in conducting situation analyses (e.g. academia); • experience in conducting data collection and analysis (e.g. Office of Statistics); • stakeholders who could provide relevant data (e.g. health information systems staff, coroners, medico-legal officers, emergency services or hospital staff); • community stakeholders with knowledge and experience of a given context (e.g. people with lived experience, gatekeepers, representatives of subpopulations of interest); and • experts in suicide prevention (e.g. from the health sector or academia). SITUATION ANALYSIS © WHO/ Yoshi Shimizu 8 | LIVE LIFE: PART A SITUATION ANALYSIS HOW? 1. Convene a working group to plan and implement the analysis (see Box 1) • Establish the working group (see under Who? above). The working group is also responsible for obtaining any necessary approvals to access data or information which will inform the situation analysis. 2. Decide what information should be collected • The decision on what information to collect (Table 1) will be influenced by geographical coverage (national or local analysis), the resources available, and the time frame. • Situation analyses previously conducted by countries with similar populations and resources could be used for guidance. Table 1. Examples of information to include in the situation analysis Examples of information Considerations Number and rate of suicides • Obtain data according to: a) context (e.g. national, regions, districts, inpatient services, refugee camp etc.); and b) population groups (e.g. whole population, by sex, age groups, ethnic groups, religious groups, migrant status, urban, rural, socioeconomic status). • Calculate rates (deaths or cases per 100 000) in addition to numbers to identify subpopulations disproportionately impacted. • Review multiyear data to identify trends. Number and rate of self-harm cases Methods of suicide and self-harm Causes or precipitating factors of suicide, and protective factors Existing legislation or policy on or related to suicide • What is the legal status of suicide and suicide attempts and what are the legal consequences for individuals (e.g. judicial sentences)? • Where relevant, what is the scope for decriminalization of suicide, suicide attempts and other acts of self-harm? • Is there existing legislation or policy relevant to suicide prevention (e.g. mental health, alcohol, employment, insurance, social welfare)? Ascertainment of suicide • How and by whom is suicide ascertained? • Consider how ascertainment may affect the reporting of suicide and the quality of data available. Case registration of suicide and self-harm • How and by whom are suicide and self-harm registered and reported? • By which variables are the data disaggregated? Current implementation and coverage of LIVE LIFE pillars and key interventions • What is the scope for initiating or improving implementation of these? • Have they been evaluated? • What adaptation to the country context will be needed? Consider acceptability, feasibility, and (cost-) effectiveness. • Consider any previous suicide prevention efforts (and why they are no longer active). LIVE LIFE: PART A | 9 SITUATION ANALYSIS Examples of information Considerations Current services • Existing (public and private) services in the health sector, the community and other relevant sectors – consider the availability, uptake and quality of existing services; • What are the gaps in services? Current resources • Financial resources allocated for suicide prevention. • Potential financial resources that could be secured. • What human resources are available and what capacity- building needs to be addressed for implementation of LIVE LIFE? Sectors and stakeholders • Which sectors are needed for multisectoral collaboration?8 • Which NGO stakeholders are needed for collaboration? • Gaps in leadership, personnel or collaborators. Knowledge of, or attitudes towards, suicide, suicide prevention, mental health and help-seeking • Barriers faced by people (including subpopulations) in seeking help. • Barriers faced by the health workforce and related occupations in providing early identification, assessment, management and follow-up, and in reporting self-harm. 3. Decide how this information can be collected • Consider what information already exists and which sources of information need to be accessed (see Surveillance). Information should be as recent, high- quality and specific as possible to the context. • If high-quality information is not available (e.g. in countries without formal health information systems), informal information (e.g. expert opinion, key informant interviews, focus group discussions) is preferable to no information at all. • If important information is missing, consider what new information can feasibly be collected (or plan to address this in a future situation analysis). • Think about who can contribute to obtaining the information. This will help in deciding which sectors and stakeholders (see Annex 1 for a list of sectors and stakeholders) should be involved during the situation analysis. Make sure to include people with lived experience and ensure that they are well trained and supported to bring their lived experience to these discussions. • Data may have to be gathered from multiple sources to obtain a full picture (e.g. death certificates, emergency department data, health facilities, police data). • Carry out a desk review to identify reports, policy documents, legislation, and information on services and programmes.9 Search for journal publications of research studies in the country. 4. Agree on a plan of action and conduct the situation analysis • Outline the steps to be taken to conduct the situation analysis. • For the budget, consider resources that will be needed, such as physical (e.g. technology, locations for working) and human resources. • Agree which stakeholders will be responsible for conducting each step (e.g. some stakeholders may be able to focus on the desk review, or on data collection from different sources). 8 In this document, “multisectoral” refers to multiple government sectors, while “stakeholders” refers to any other nongovernmental group or individuals that may play a role in suicide prevention. 9 Joint Action on Mental Health and Wellbeing. European Union; 2015 (https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/mental_health/docs/2017_depression_ suicide_ehealth_en.pdf, accessed 28 January 2021). (continued) (continued) 10 | LIVE LIFE: PART A SITUATION ANALYSIS 5. Produce a report and share with key stakeholders to inform planning for implementation • Produce a written report of the findings, including an analysis of the information obtained, highlighting information which is missing or of low quality and identifying ways towards improvement. • Produce recommendations from the findings and propose specific short-, medium- and long-term goals as well as the resources required to achieve these. Make sure that people with lived experience are part of the decision-making process. • Ensure that the written report is agreed upon by all stakeholders who were involved. • Share the report with key decision-makers, policy-makers and funders to influence resource mobilization and/or mandate for action (see Monitoring and evaluation). Box 3. A situation analysis of suicide prevention, Czechia In line with WHO recommendations (WHO, 2014), a situation analysis was conducted for the National Suicide Prevention Action Plan (Kasal et al., 2019). The work was divided into four activities which were conducted simultaneously and coordinated by the National Institute of Mental Health (NIMH). Situation analysis is a key activity when developing a suicide prevention policy. While following the steps, it allowed the NIMH to: 1) comprehend the existing situation fully; 2) identify problems and needs of the system, as well as existing capacities and possibilities; and establish key partnerships for future implementation by engaging key stakeholders (e.g. Ministry of Health, Ministry of Education, Youth and Sports, representatives of general practitioners, representatives of the mental health sector, people with lived experience). Our situational analysis included both mapping the situation (steps 1 and 2) and identifying and shortlisting suitable interventions (steps 3 and 4). Four phases of conducting the situational analysis in Czechia Activity Identification and analysis of existing data sources Collection of new data and setting up a platform of stakeholders Identification of candidate interventions suitable for the local context Shortlisting of candidate interventions through stakeholders’ consensus Purpose Utilize the existing data and identify the knowledge gaps Complement the knowledge gaps with qualitative data Build on previously published research on effective suicide prevention interventions Identify priorities among preselected interventions Action Identify existing data sources, obtain and analyse the data; engage relevant institutions and make sure that existing data may be utilized regularly to inform and evaluate further steps continuously Map, contact, interview and engage relevant stakeholders. Analyse and interpret the data obtained Search for relevant systematic reviews and meta-analyses, extract information on effective interventions Organize face-to-face or online meeting, facilitate cooperation between stakeholders, gather all relevant comments and arrive at a consensus Result Preliminary analysis, interpretation of existing data, identification of knowledge gaps SWOT analysis and expert platform, which can also be involved in a future implementation of the suicide prevention plan List of preselected evidence-based interventions Consensus on shortlisted interventions suitable for the target context among stakeholders and clear priorities for future actions in suicide prevention LIVE LIFE: PART A | 11 SITUATION ANALYSIS Box 4. National suicide study, Namibia High suicide rates and a lack of evidence-based information on suicide prompted the Ministry of Health and Social Services (MoHSS) of Namibia to conduct a national situation analysis in 2018 to guide prevention and treatment strategies. The study focused on a number of outcomes, including: • prevalence of fatal suicides and nonfatal suicide attempts; • prevalence of suicidal ideation (thoughts); • causes of suicide; • knowledge and attitudes towards suicide and suicide prevention and treatment efforts; and • availability and effectiveness of suicide prevention efforts. A working group was formed from representatives of the MoHSS, the Namibian Statistics Agency and Sustainable Development Africa (a Namibian socioeconomic research firm). An inception meeting was held to agree on the objectives and methodology of the study. Social workers from the MoHSS were trained as data collection officers and a pilot test was conducted before commencing the full analysis. The analysis was conducted nationally and involved both qualitative and quantitative research methods, including: • a review of national and international research, policies and programmes; • review of suicide records from the Namibian Police; • quantitative surveys of randomly selected individuals across different regions; and • qualitative interviews with key informants at national, regional and local levels (e.g. government staff, police, health and social care staff, educational and spiritual leaders); people who had previously attempted suicide; and focus group discussions with randomly selected adults and youth. The results of the study generated a number of recommendations and were used to inform the development of a Five Year National Strategic Plan on the Prevention of Suicide in Namibia and the development of a policy framework to guide suicide prevention, treatment, management and coordination (Namibian Ministry of Health and Social Services, 2018). 12 | LIVE LIFE: PART A SITUATION ANALYSIS TIPS FOR IMPLEMENTATION Table 2. Tips for implementation of a situation analysis Issues Tips Limited data • A situation analysis can begin using the current data available, and recommendations can be made to improve data in future situation analyses. • If needed, reviews of international reports can be used to supplement missing national information. • Engaging community stakeholders can aid data collection. Limited resources • Focus on existing data and on information priorities to fit within time and resource constraints. Utilize a succinct model such as Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats (SWOT). • Consider consulting with national and international experts on key documents and existing data. • Where human resources are not available (e.g. expertise to analyse data), consider collaborating with individuals, organizations or persons in academia who are working, or have previously worked, on situation analyses in other settings. Data security and confidentiality • The primary ethical consideration in the use of suicide data is to protect the privacy of individuals. This means that no personal data must be disclosed in an identifiable form. • There are known risks in the dissemination of information on the means or common locations of suicide. Stakeholders who have access to sensitive data within the situation analysis must agree to uphold data confidentiality and adhere to an agreed communications plan for dissemination of information. LIVE LIFE: PART A | 13 SITUATION ANALYSIS MULTISECTORAL COLLABORATION WHAT? Suicide prevention cannot be addressed by the health sector alone as risk factors associated with suicide and its prevention cut across many areas. For suicide prevention to be effective, a multisectoral approach is critical. For the purpose of this guide, multisectoral collaboration refers to both multisectoral and multi- stakeholder approaches: • Multisectoral approaches are sometimes described as “whole-of-government”, “intersectoral” or “cross-sectoral” – i.e. any initiative that includes more than one government sector, such as health, education, labour, transport, agriculture, justice, law, defence, social development. • Multi-stakeholder approaches are sometimes described as “whole-of society” approaches. Unlike multisectoral approaches, they include collaboration with nongovernmental organizations (NGOs) or community stakeholders, as well as with government sectors. Implementation of LIVE LIFE requires such collaboration. For instance, in restricting access to the means of suicide, collaboration will be needed between sectors related to the means in question (e.g. Ministry of Agriculture in the case of highly hazardous pesticides) and stakeholders (e.g. registrars, retailers, farmers). Another example would be school-based interventions where collaboration would include the Ministry of Education and stakeholders such as school heads, teachers, students, parents/caregivers and youth associations. It is necessary to work across multiple government departments to develop policies, legislation or programmes which have an impact on suicide. For instance, departments responsible for health, mental health, alcohol,10 service delivery, legislation for violence prevention or social welfare, or fiscal policies11 would need to be aligned with suicide prevention. Legislation which has a direct impact on suicide includes that which criminalizes suicide or suicide attempts. This has systemic ramifications, seriously hampering the implementation of LIVE LIFE pillars and interventions. 10 About one fifth of suicides are causally attributed to alcohol (WHO, 2018e). 11 Government investment in active labour market programmes between 1970 and 2007 ameliorated the impact of unemployment on suicide mortality in the European Union countries (Stuckler et al., 2009). © WHO / Mark Nieuwenhof 14 | LIVE LIFE: PART A SITUATION ANALYSIS Box 5. Decriminalizing suicide, Ireland Suicide in Ireland was decriminalized in 1993, an act that precipitated Ireland’s suicide prevention activities. In the years prior to the decriminalization of suicide in Ireland, there was an increasing public debate about suicide and suicide prevention, supported by emerging research led by a small number of psychiatrists. A member of the Irish Parliament (Dáil Éireann) supported by two psychiatrists had put forward multiple motions to the Government to allow a debate on decriminalizing suicide; up to then suicide had been the “silent taboo” in Irish society. On 1 July 1993, President Mary Robinson signed into law a bill to decriminalize suicide and attempted suicide. The decriminalization of suicide was one of the first steps in Irish society to recognize that suicide and mental health conditions are serious public health issues. It was the beginning of the long road to remove stigma from suicide, self-harm and mental health conditions – a process that is still ongoing. The decriminalization of suicide and opening- up of the discussion on suicide prevention led to the formation of NGOs to raise understanding of the complexity of mental health and suicide. In 1995, the National Suicide Research Foundation was established. In 1996, the Irish Association of Suicidology was formed to provide accurate information and advice on suicide and self-harm to all involved in the prevention and containment of the harm arising from suicide and self-harm. The decriminalization of suicide facilitated the development of Ireland’s first National Task Force on Suicide in 1998, which represented the first coordinated response to suicide. This was followed by the first National Suicide Prevention Strategy, Reach Out, 2005–2014, supported by the Department of Health. In 2015, the second strategy, Ireland’s National Strategy to Reduce Suicide, Connecting for Life, 2015–2020, was launched, with an agreed four-year extension until 2024. Engagement with community stakeholders is essential to multisectoral collaboration (see Annex 1 for a list of sectors and stakeholders). It helps to build bridges between local needs and national policies, and it helps to ensure that initiatives are adapted to the local context. Community engagement can also foster a sense of participation and collective ownership of Box 6. The influence of circumstances on multisectoral efforts to prevent suicide, Suriname In response to the high rate of suicide in the country a task force was established, headed by the District Commissioner (the highest representative of the government) to whom the group would report, and chaired by the head of the Medical Psychology department with practical coordination led by a public health specialist. The local departments of the Ministries of Health, Education and Agriculture participated, as did grass-roots organizations, medical doctors and local women’s organizations. Many social and educational activities were organized. The group was tasked with developing the first national suicide prevention strategy in line with the National Mental Health Action Plan 2014–2020 that had already been developed. In June 2016 a National Strategy was published that was supported by the Council of Ministers. The focal point for mental health had an important role. The focal point’s strength in maintaining relationships and regular persistence meant that pressure was kept on the issue of suicide prevention. However, very soon after publication the country plunged into a deep economic recession, and the focal point who had been instrumental in maintaining government interest in suicide prevention was unable to stay in the post and was not replaced. The recession also affected the infrastructure that had been put in place for suicide prevention, much of which was closed down. The former members of the task force lost enthusiasm and lost executive power to implement the most important aspects of the strategy. Formally, the group was dissolved. Yet, after some time the former chairman expressed concern to the (newly appointed) Minister of Health about the state of the strategy. To everyone’s joy in 2018, a new focal point for mental health was appointed and efforts for implementing suicide prevention in Suriname now continue with force. suicide prevention. Multisectoral collaboration in all its forms will not thrive without clear governance and leadership to move the process forward. A successful example, documenting a chronology of actions from government level to engagement of local stakeholders, comes from Sri Lanka (Pearson et al., 2010; Pearson et al., 2015). LIVE LIFE: PART A | 15 SITUATION ANALYSIS WHY? Because suicide is a complex issue, prevention efforts require coordination among multiple sectors and stakeholders, with good governance to facilitate strategic planning. Multisectoral collaboration enables knowledge-sharing, exchanges of methodology and lessons learned from previous work, with sharing of suicide-related data and research (Kolves et al., 2021) and coordination of messaging about suicide. Multisectoral collaboration provides opportunities for the integration of suicide prevention into other programmes (such as mental health, alcohol, NCDs, gender-based violence and child protection). For countries with limited resources, collaboration may provide a starting point to work opportunistically with what is already available. Increased coordination between different groups working on suicide prevention and related areas will make the work more streamlined, resulting in less duplication of effort and pragmatic use of resources. Multisectoral collaboration fosters transparency and strengthens the accountability of partners involved, while communities are meaningfully engaged to ensure that prevention activities meet the needs of all people. Multisectoral collaboration does not require extensive funds, yet the act of communicating about shared goals and coordinating efforts should result in accelerated progress and improved quality of suicide prevention. Box 7. Integrating suicide prevention into mental health and substance use policy, Lebanon The National Mental Health Programme in the Ministry of Public Health of Lebanon, supported by WHO, launched the first National Strategy for Mental Health and Substance Use Prevention, Promotion and Treatment covering the period 2015–2020.12 As the very first strategy of its kind in Lebanon, suicide prevention was integrated into the strategy. The push for national action was in part enabled by the humanitarian crisis which created an opportunity to build back better for mental health. The success of the strategy development includes a strong participatory development process of all key stakeholders including local NGOs, international NGOs, UN agencies, academic institutions and professional associations. The external mid-term evaluation of the strategy showed that implementation is effectively ongoing through a collaborative approach involving all stakeholders. Several objectives contribute to suicide prevention in line with LIVE LIFE, namely: • To enhance responsible media reporting a guide for media professionals on the portrayal of mental health and substance use, including suicide, was developed in a process that engaged media professionals.13 Capacity-building will be conducted and the potential for integration of this guide into university curricula will be explored. A roundtable discussion with media professionals on the role of media in suicide prevention was also conducted as another step towards partnering with the media on mental health promotion and suicide prevention in Lebanon.14 • For awareness-raising and advocacy, annual national awareness campaigns on mental health, including on suicide, were held to increase awareness and decrease stigma. An advocacy brief was launched advocating for a whole-of-society approach.15 • A national framework for suicide prevention and surveillance was developed in line with WHO frameworks. • A national helpline for emotional support and suicide prevention was launched jointly by a local NGO, Embrace, and the Ministry of Public Health National Mental Health Programme. 12 Mental Health and Substance Use Strategy. Beirut: Ministry of Public Health, Lebanon; 2015 (https://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Mental%20Health%20 and%20Substance%20Use%20Strategy%20for%20Lebanon%202015-2020-V1_1-English.pdf, accessed 28 January 2021). 13 Ministry of Mental Health, Lebanon (2019). Practical Guide for Media Professionals on the Coverage of Mental Health and Substance Use. (https://www. moph.gov.lb/userfiles/files/Practical%20Guide%20for%20Media%20Professionals%20on%20the%20Coverage%20of%20Mental%20Health%20and%20 Substance%20Use.pdf, accessed 28 January 2021). 14 Video from the National Mental Health Programme, Lebanon (https://www.facebook.com/watch/?v=720642161857689, accessed 28 January 2021). 15 Preventing suicide in Lebanon (infographic). Beirut: Ministry of Public Health, Lebanon (https://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Worls%20Suicide%20 Prevention%20Day%202020-Advocacy%20brief-Eng.pdf, accessed 28 January 2021). 16 | LIVE LIFE: PART A MULTISECTORAL COLLABORATION • An interministerial substance use response strategy was developed to address all substances, including alcohol. • We are working towards scaling up evidence-based prevention interventions that can help young people develop skills to cope with life’s pressures. Life skills education programmes targeting mental health and the prevention of harmful substance use inside and outside schools have been adapted to the Lebanese context in collaboration with the Ministry of Education. A feasibility study of their integration into the curricula will be conducted. • Mental health service provision is being integrated into primary health care, and community mental health centres are being developed to increase the availability, accessibility and affordability of quality mental health care in order to facilitate early identification and management of self-harm/suicide and priority mental disorders. This development includes building the capacity of primary health care workers using WHO’s mhGAP Intervention Guide (WHO, 2019b). • There is capacity-building on mental health (including suicide) for human resources in different sectors, including: » a national training course on mental health, including capacity-building on the identification and management of suicide risk, for social workers and frontline workers in child protection and gender-based violence; » an emotional crisis management protocol and training, including capacity-building on identification and management of suicide risk, for frontline workers in any sector of action. • Mental health is integrated into programming for responding to sexual and gender-based violence. Within this, questions related to the identification of mental disorders and suicide risk were integrated into the assessment tools of the national standard operating procedures for response to sexual and gender-based violence developed by the Ministry of Social Affairs. A clear protocol for the management of suicide risk was integrated.This also contributes to early identification and management. © WHO / Christopher Black LIVE LIFE: PART A | 17 MULTISECTORAL COLLABORATION WHERE? Multisectoral collaboration is required both for the core pillars and the key interventions of LIVE LIFE. Leadership should come from the government (usually the Ministry of Health), and it must be complemented by engagement with sectors and stakeholders at all levels, such as national and local authorities, administrators, and individuals/organizations in the community. For example, in the Islamic Republic of Iran, regular intersectoral meetings are led by the governor of each district with key departments represented (health, agriculture, welfare, police, legal medicine, charity, education) to discuss achievements and challenges. Box 8. Local adaptations for local implementation and priority populations In settings where local government authorities provide effective leadership, local action plans are one pathway from a national suicide prevention strategy to tailored and coordinated implementation in local and priority population contexts. Local plans should be tailored to the needs and available resources of the local community, which may differ from those identified at the national level. Japan is an example where, based on the National Suicide Prevention Action Plan, local municipalities and prefectures are required by law to develop local plans for implementing suicide prevention measures. This was considered a desirable approach to accelerate efforts to prevent suicide in Japan as local authorities are closer to residents in a community. Guidance provided has specified the role of prefecture authorities (who cover multiple municipalities) in supporting the work of local municipalities. The government and the Japan Support Center for Suicide Countermeasures (JSSC) support local government planning, both financially and technically. Public Health England supported all local areas to develop multi-agency suicide prevention plans, with all areas having a plan in place by April 2019. The implementation of the National Health Service (NHS) Mental Health Services Implementation Plan 2019/20–2023/24 includes ring-fenced funding to support delivery of the multi-agency suicide prevention plans. These plans include all key local statutory agencies and the voluntary sector in ongoing local efforts to prevent suicide. The local strategies and plans describe specific actions that will be taken across the respective agencies (based on the English national strategy, guidance from NHS England and NHS Improvement and Public Health England, and national and local data) to reduce suicides in every local area in England. Success of this approach has been attributed to ensuring that detailed plans were submitted prior to the agreement of support funding; aligning local plans with national guidance; and offering learning-days where different sites in receipt of funding can learn from each other and share experiences. National and local efforts on suicide prevention continue to be a high priority for government and a national real-time suicide surveillance system is currently being developed, led by Public Health England. NHS England and NHS Improvement will launch the Mental Health Safety Improvement Programme, focusing support on mental health trusts to reduce the rates of suicide of people in contact with mental health services. 18 | LIVE LIFE: PART A MULTISECTORAL COLLABORATION Box 9. How the government facilitated multisectoral cooperation, Bhutan In 2015, political support for suicide prevention in Bhutan was generated as a result of presenting Cabinet members and parliamentarians, chaired by the Honourable Prime Minister, with a report on the situational analysis of suicide in Bhutan. Considering the magnitude and seriousness of the issue, the government instructed the establishment of a dedicated programme/unit for suicide prevention. Following this, a nationwide study on reported suicide cases was carried out and formed the basis of the National Strategy Action Plan that was developed and was operational in 2016. A national suicide prevention programme was established in the Ministry of Health to coordinate the suicide prevention response across the country and to keep the stakeholders engaged in delivering suicide prevention services. As suicide prevention is multidimensional, involving various key stakeholders, a National Steering Committee was formed to provide thrust to the multisectoral response and to keep the government informed of the challenges, issues and progress of the suicide response. Responsible collaborating agencies from various departments were called upon as stakeholders to implement the suicide prevention action plan and to create a platform to discuss the progress, challenges and issues as well as the way forward. Stakeholders included: the Ministry of Health; Ministry of Education (Department of Youth & Sports); Ministry of Home & Cultural Affairs (Department of Local Government); Royal Bhutan Police; Bhutan Narcotic Control Authority (BNCA); National Commission for Women and Child (NCWC); RENEW (NGO) – Respect, Educate, Nurture and Empower Women; the media (television, national newspapers, radio); Ministry of Agriculture; KGUMSB (Kheser Gyalpo University of Medical Sciences of Bhutan); Bhutan Infocomm & Media Authority (BICMA); and Dratshang (Commission for the Monastic Affairs). WHEN? Multisectoral collaboration should be considered as early as possible in the implementation of LIVE LIFE. While some collaboration may be temporary to address a specific need, sustained multisectoral collaboration should be part of all suicide prevention activities to facilitate the benefits discussed above. When initiating potential collaboration, it can be helpful to consider the readiness16 of the government and of potential partners. 16 This involves a group’s commitment to change, and belief in their capacity to do so (Weiner, 2020). © WHO / Quinn Mattingly LIVE LIFE: PART A | 19 MULTISECTORAL COLLABORATION WHO? In national activities such as LIVE LIFE, leadership should come from the government, particularly the Ministry of Health, to identify and bring together stakeholders who may not otherwise collaborate (see Annex 1 for a list of sectors and stakeholders). However, local authorities can also take leadership in the coordination of local stakeholders. For instance, LifeSpan is an integrated suicide prevention approach in Australia, where primary health networks lead a multisectoral collaboration to ensure that initiatives are community-led.17 Key partners include people with lived experience. Unique examples that drive forward change include public – private partnerships and commitment at the highest levels of government. Box 10. Forming public–private partnerships, United States of America The Action Alliance for Suicide Prevention in the USA is a public–private partnership which includes more than 250 partners and coordinates a comprehensive national response to suicide. In 2012, the Action Alliance brought together diverse public– private stakeholders including government representatives, national nonprofit organizations and public sector groups, suicide prevention experts, health-care providers and people with lived experience. The work of the National Alliance includes advancing the National Strategy, prioritizing three areas of work in strengthening care for suicide, strengthening community- based suicide prevention, and changing the national conversation on suicide. The work of the Action Alliance was made possible by several key factors. First, a leader within the federal government recognized the significant contribution that a strong public– private partnership could make to reducing suicide nationally and was willing to be a champion for the effort. Second, there was a willingness to engage multiple federal agencies and departments and to allow them to be equal partners in the initiative. Third, there was a willingness to make an initial investment of federal dollars and maintain that until private funding could also be leveraged. When the Action Alliance was launched on 10 September 2010, the high-level collaboration was vividly demonstrated by the presence of both the Secretary of Health and Human Services and the Secretary of Defence, by the willingness of the Secretary of the Army to serve as the public sector co-chair, and by the willingness of a former United States senator, who had lost his own son to suicide, to serve as the private sector co-chair. This high-level federal involvement also made it possible to engage private-sector leaders from multiple sectors in supporting the effort. The influence of high-ranking support in government has historically had tremendous impacts on the momentum of multisectoral collaboration for suicide prevention, and thus on the implementation of measures to save lives. A government- led approach signals that suicide prevention requires different government departments to work together, and that suicide prevention is not held only by the health sector. Such influence has been observed by the Presidential Task Force for suicide prevention in Sri Lanka, the Government of Japan, and the (first-ever) appointment of a minister for suicide prevention in the United Kingdom who by now manages the portfolio of suicide prevention, mental health and patient safety. 17 Integrated Suicide Prevention, Lifespan (https://www.health.act.gov.au/about-our-health-system/office-mental-health-and-wellbeing/lifespan, accessed 28 January 2021) © WHO / Sebastian Oliel 20 | LIVE LIFE: PART A MULTISECTORAL COLLABORATION Box 11. Influence at the highest level, Australia Australia has had a national approach to suicide prevention since 1997, primarily driven through health portfolios (at the national and state levels). In recognizing the need for a whole-of-government approach, a first-ever National Suicide Prevention Adviser was appointed in 2019, reporting directly to the Prime Minister. To support the work of the Prime Minister’s National Suicide Prevention Adviser, a National Suicide Prevention Taskforce was established in August 2019, with joint governance by the Department of Health and the Department of the Prime Minister and Cabinet and staffed by secondees from a range of Commonwealth Government agencies. A Senior Executive Commonwealth Suicide Prevention Interdepartmental Committee was established to facilitate input and advice into the development of suicide prevention initiatives across the government. An Expert Advisory Group was appointed to ensure that the adviser had access to ongoing advice from people with expertise through lived experience of suicide, experts in suicide prevention research, experts in Aboriginal and Torres Strait Islander suicide prevention, and experts from social and community policy associated with suicide prevention. Box 12. Including people with lived experience People with lived experience should be included in all aspects of LIVE LIFE. The insights of people with lived experience are crucial and will help to ensure that activities meet the needs of those at risk of suicide. Involving people with lived experience will ensure that the actual needs of the people requiring support are met. Their expertise is critical to informing, influencing and enhancing all aspects of suicide prevention. Furthermore their involvement can help to provide models of hope for others who are experiencing or being affected by suicidal behaviours or who have lost someone to suicide. Every working group for each pillar and intervention should include people with lived experience who are actively involved in the planning, development, implementation and evaluation. All working groups should follow a participatory process which equally takes into account the voices of people with lived experience. This involvement is not tokenistic, and the views of people with lived experience are heard and valued through integration of their feedback into programme design, policy reform, and service enhancement or re-design. Sufficient time and resources should be allocated during planning of LIVE LIFE activities for engagement with people with lived experience. Involvement may be emotive and sometimes challenging for persons with lived experience, and care should be taken when discussing some aspects (e.g. details of suicide methods). There should be provisions to ensure that individuals are adequately supported during their involvement18 and measures to retain anonymity should be considered. In the field of suicide prevention, the term “people with lived experience” refers to people who have previously engaged in suicidal behaviours, including having experienced thoughts of suicide, and people who have been bereaved by suicide, such as family members, friends and colleagues (also called survivors or suicide loss survivors). The LifeSpan Lived Experience Framework19 provides a framework for integrating lived experience across an organization. Roses in the Ocean20 provides best practice for how to go about such integration effectively and safely for people with lived experience. An example on meaningful engagement in Scotland is provided in Annex 2. 18 Storytelling for suicide prevention checklist. National Suicide Prevention Lifeline (USA) (https://suicidepreventionlifeline.org/wp-content/uploads/2018/10/ Lifeline-Storytelling-Checklist.pdf, accessed 28 January 2021). 19 LifeSpan lived experience framework. Black Dog Institute (Australia) (https://www.blackdoginstitute.org.au/wp-content/uploads/2020/04/bdi_lived-experience- summit-2018_final.pdf, accessed 28 January 2021). 20 Roses in the Ocean (Australia) (https://rosesintheocean.com.au/, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE: PART A | 21 MULTISECTORAL COLLABORATION HOW? 1. Form a steering group and develop a vision for collaboration (see Box 1, Introduction) • Identify individuals who will play a key role in the development and monitoring of collaborations. Decide on leadership that will be able to convene collaborators and coordinate activities. It is key to involve relevant budget holders, and national/local government leaders. • Consider the aims and scope of collaboration, understand what you hope to achieve through the collaboration, and establish what success will look like (see also Annex 3 and Monitoring and evaluation). • Plan for financing of the collaboration, taking into account, for instance, time, transport and activities. 2. Identify collaborators and decide on a method of engagement • Perform a collaborator mapping exercise (e.g. during situation analysis) considering the following items for potential collaborators: » role in LIVE LIFE; » current engagement with, and attitudes to, suicide prevention; » potential reasons/aversion to engaging in suicide prevention; » cultural or religious beliefs, social and economic circumstances and usual channels of communication; » relationships with other sectors/stakeholders; » power/influence to ensure there is engagement from all partners and that recommended changes are put into action; » what they can contribute to the collaboration effort (e.g. resources, skills); » benefits for them of their involvement (that could be highlighted when attempting to engage them); » any issues related to their involvement (possible conflicts, barriers, constraints). • Decide on techniques for engaging collaborators, such as: » memorandums of understanding or cooperation (e.g. between government departments); » public meetings; » focus groups; » workshops; » individual meetings/interviews; » awareness-raising events; » Internet (questionnaires, consultations, emails). 3. Engage collaborators • When engaging with collaborators, discuss the following points: » the importance of suicide prevention; » the role of collaborators in suicide prevention; » potential benefits of their involvement for themselves and for LIVE LIFE implementation; » use of appropriate language; » respect for different perspectives; » any concerns they may have about being involved. 4. Hold an initial collaboration meeting • Agree on the shared aims of collaboration. • Consider what each partner can bring to the collaboration (resources, skills, relationships/areas of influence), and whether collaborators have any requirements/constraints to be negotiated. • Define the roles and responsibilities of each collaborator. • Develop clear guidelines/rules for the collaboration and define procedures to follow should these not be met. • Formulate a plan of action: identify a set of short- and medium-term actions that can be prioritized initially, with a timeline for completion in the long-term. Include SMART goals21 and consider how actions will be financed. • Put in place accountability mechanisms to strengthen transparency: a plan of action and stakeholder commitments should be clearly defined and made publicly available. 5. Begin collaboration and monitor and evaluate progress (see Monitoring and evaluation) • Create a calendar for regular meetings with collaborators to review progress on the plan of action and make adjustments/develop new actions. Agree a timeline in which actions should be completed. • Discuss any challenges and lessons learned. • Routinely conduct formal evaluations of collaborator engagement; if possible, evaluations should be carried out by independent parties. 21 SMART goals are actions that are specific, measurable, achievable, relevant, and time-bound (https://www.mindtools.com/pages/article/smart-goals.htm, accessed 28 January 2021). 22 | LIVE LIFE: PART A MULTISECTORAL COLLABORATION Box 13. Saving lives, led by the community, India In Chennai, south India, a nondescript building in a narrow tree-lined lane houses an organization that has saved uncountable lives. The volunteers of this NGO, SNEHA, themselves would not know how many they have brought back from the precipice of suicide. As students of psychiatry we had little to offer for other conditions, but for something which was preventable like suicide, nobody was doing anything and this prompted the start of SNEHA. At the beginning of SNEHA in 1986, suicide was a subject tainted with social stigma. The going was initially tough as the concept of volunteerism, emotional support and suicide prevention was poor – so much so that finding a place to rent was difficult. Slowly and steadily the work of SNEHA came to be recognized by the public, media and mental health professionals. Over the decades, SNEHA branched out beyond being a suicide helpline to raising awareness in the community, addressing policy issues and developing innovative community interventions to reduce suicides. In the early 2000s, SNEHA volunteers began noticing that every year in June, the number of callers increased. Volunteers were running 24-hour shifts to manage the distress calls from students who were suicidal due to failure in examinations during this period. Most students who died by suicide had failed in only one or two subjects. Yet, it was not enough to listen with compassion – policy needed to be changed if young lives were to be saved. We lobbied very hard with the state government of Tamil Nadu to bring in supplemental examinations whereby students could re-take the examination within two months and not lose an academic year. There was extensive support from the media. In late 2002, the Tamil Nadu government announced the introduction of special supplemental examinations for students who had failed in up to three subjects. This was implemented in 2003, although the new policy was not publicized until late 2004. Once the state created awareness of the supplemental exams, the number of student suicides reduced by almost 50%. Just the fact that they had a second chance seemed to make a vast difference. Hope, it seems, worked wonders and several other states have followed suit. The increasing numbers of suicides within the population of Sri Lankan refugees living in Tamil Nadu prompted another NGO to approach SNEHA to address this issue. A low-cost peer delivered intervention called Contact and Safety Planning (CASP) was designed. At the end of the first year, suicidal behaviour was significantly reduced in the intervention refugee camp (Vijayakumar et al., 2017). SNEHA’s community intervention strategies have always been low-cost, non-labour intensive and based on peer support. In effect, these strategies can be successfully replicated all over the world. In 2017, after decades of lobbying by SNEHA with the Indian government on the need to decriminalize attempts to take one’s life, the colonial era law was finally made redundant by the passage of the Mental Health Act. SNEHA has also advocated ceaselessly for a national suicide prevention strategy at the highest government levels, including the Ministry of Health. As a result of these efforts, a committee was formed, and a National Action Plan has been drafted. The story of SNEHA is at the same time a story of how the loss of young lives to suicide is not ignored, and immediate and urgent action to save lives is taken. It shows how far community action can reach. LIVE LIFE: PART A | 23 MULTISECTORAL COLLABORATION Box 14. Presidential task force for suicide prevention, Sri Lanka In 1995, Sri Lanka was highlighted by the international community as having the highest suicide rate in the world. Hence, the then President appointed a Presidential Task Force to combat suicide in Sri Lanka in 1997. A crucial factor in the success of the Task Force was the authority of the President in appointing it resulting in all sectors collaborating with the utmost degree. The multisectoral Task Force comprised representatives from health, education, agriculture, social development, social services, universities and NGOs which provided community services. The main reasons for success of this multisectoral collaboration were the composition of the Task Force, the enthusiasm of the chair and the authority appointing it. In addition there was a balance of administrative authorities involved (such as the pesticide registrar, the director of the Samurdhi (development finance) authority, and the director of the health education bureau) along with technical experts (such as public health officials, sociologists and psychiatrists). The Task Force based its recommendations on evidence and consensus. The Task Force not only recommended interventions to prevent suicide, but also continued to monitor implementation of the recommendations at the grassroots level for several years thereafter. Key ingredients of success of the implementation at community level included the collaborative approach between the Task Force and communities, a dedicated programme to address the determinants of suicide in villages, and monitoring and evaluation. In Sri Lanka, it was important to tap into the resources of the political authority at the right moment in order to get things done. For other countries similar to Sri Lanka, public health professionals should be prepared to advocate at the highest levels of authority, basing their actions on the best available evidence adapted to cultural contexts. Issues Tips Suicide prevention is not a priority for other sectors/ stakeholders and/or national leadership. They think suicide prevention belongs only in the health sector • Use advocacy to show that suicide prevention goes beyond the health sector and requires collaboration. • Recognize suicide prevention as an issue in its own right, allowing for consideration of all underlying risk factors and not just mental health conditions. • Engage in regular meetings with other sectors and stakeholders to emphasize the ethical, political and economic value of suicide prevention, and involve them in awareness-raising. • Increase the budget for suicide prevention in other sectors to enable their participation. Allocate specific budgets to specific LIVE LIFE pillars and interventions so that these can be adequately resourced, rather than being considered a routine activity of the sector in question. • Provide regular feedback to stakeholders on successful prevention activities to retain engagement and momentum. • Consider incorporating suicide prevention in other public health policies and programmes which are prioritized (e.g. mental health, alcohol, violence prevention). • Where there is stigma, engage partners in awareness-raising discussions, provide information and dispel myths about suicide. • Find champions (i.e. people who care a lot about suicide prevention and are willing to take a leadership role) who can help to engage peers. It is preferable to have more than one champion because people’s roles change over the course of implementation. Table 3. Tips for implementation of multisectoral collaboration TIPS FOR IMPLEMENTATION 24 | LIVE LIFE: PART A MULTISECTORAL COLLABORATION Issues Tips Conflicting interests (both in terms of actions and funding) • Define mutual goals and objectives to be worked towards. • Define the role of collaborators and develop transparency and accountability mechanisms to ensure that their contribution is in line with this role. This should include transparent management of the assigned budget. • Regularly evaluate the collaboration and address any issues that arise. • Ensure that the efforts of collaborators are thoroughly acknowledged in internal and external communications. • Work to identify shared funding or resourcing opportunities to ensure that stakeholders are not competing for the same resources. Lack of teamwork and coordination • Clearly identify each stakeholder’s role. • Organize regular meetings to maintain relationships and review actions. • Establish between-meeting channels of communication for different stakeholders and share information in a timely manner to reduce duplication of efforts. • Identify shared goals that can serve to unite individuals for joint achievement. • Develop systems of governance and accountability; make plans publicly available; and agree on actions to take if stakeholders have difficulties fulfilling their responsibilities. Absent or ineffective leadership • Learn how to communicate and work with a range of stakeholders. • Understand the traits of effective and ineffective leadership, thus helping to avoid pitfalls and to strengthen leadership abilities.22 • Where there is a high turnover in leadership, consider mechanisms that will help to maintain continuity – e.g. persons who can fulfill the role in times of transition, or joint leadership. • Ensure that planning and actions include input from all levels of collaborators, rather than relying on a top-down approach. • Endeavour to have funding over several years to give initiatives time to be developed and evaluated. 22 Leadership and legacy wheel. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://www.sprc.org/grantees/core-competencies/leadership; https://www.sprc.org/resources-programs/legacy-wheel, accessed 28 January 2021). (continued) (continued) LIVE LIFE: PART A | 25 AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY WHAT? Awareness-raising and advocacy are crucial activities for often- neglected public health problems such as suicide prevention. Public health awareness-raising is an organized process of communication that targets a public audience to increase knowledge and change attitudes, beliefs or behaviours on a public health topic of importance. Advocacy can be combined with awareness-raising to advocate for necessary changes to address a problem. By improving awareness, both communities and countries will observe an increase in the demands for services and support. This means that people leading efforts on awareness-raising should be prepared for such an increase (see Early identify, assess, manage and follow up, and Capacity-building). Awareness-raising draws attention to suicide prevention with messages such as: • Suicide is a serious public health issue. • People affected can seek help. • How to identify and support someone at risk of suicide. • How to open a conversation about suicide and respond appropriately if someone is suicidal. Advocacy tries to bring about change, usually at the policy level, by advocating for: • more funding to be allocated to suicide prevention measures; • changes in legislation, such as decriminalization; • integration of suicide prevention into schools, workplaces, health systems; • a national suicide prevention strategy; • improved suicide and self-harm surveillance systems; and • resources and support for at-risk groups. It is important to note that the language used in awareness- raising does not normalize or stigmatize suicide (see Resources for advice on language use). While it can be acknowledged that suicidal thoughts may occur over the life course, the importance of providing and seeking support needs to be emphasized. Consider not only what you communicate but also how you communicate it. Ensure that messaging addresses myths and misconceptions, and that it uses language which is neither sensational nor inflammatory. WHY? Awareness-raising and advocacy are strategic actions which contribute to overall suicide prevention efforts by influencing decision-makers and public opinion, attitudes and behaviours. For decision-makers, advocacy can: • contribute to increased political commitment and increased resource allocation for suicide prevention measures; and • be used to influence non-health stakeholders about their role in suicide prevention, including, but not limited to, agriculture, transport, judiciary, the community, and the private and labour sectors. AWARENESS RAISING AND ADVOCACY © WHO / Hery Razafindralambo 26 | LIVE LIFE: PART A AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY For the public, awareness-raising can: • inform that suicide is a serious public health issue which warrants attention; • reduce stigma for suicide by dispelling myths or misconceptions and addressing attitudes or beliefs about mental health and suicide, including attitudes towards people who have attempted suicide and bereaved family members; • increase awareness about individuals’ roles in supporting those at risk; • encourage by offering help and help-seeking behaviours; and • provide knowledge on where to seek help. Box 15. Raising awareness creates demand for services, Kenya Working in the absence of a national strategy for suicide prevention, Befrienders Kenya has a vested interest in suicide prevention. Through the provision of listening services for people experiencing high distress, coordinating efforts on World Suicide Prevention Day, working with the media, and conducting gate-keeper training, Befrienders Kenya has observed an increase in requests for awareness sessions and training. The requests are a clear indication of the interest that is generated by Befrienders Kenya’s efforts in awareness creation on suicide and suicide prevention. In response, Befrienders Kenya provides training such as that for gate-keepers at the community level to equip specific community groups with the necessary knowledge and skills which contribute to reduction of stigma and promotion of help-seeking behaviour – thus contributing to suicide prevention efforts. The awareness creation conducted by Befrienders Kenya also forms a platform for advocacy efforts on suicide prevention in the country. WHERE? Awareness-raising and advocacy for suicide prevention can range from events conducted in a single community location (such as a village or workplace) to nationwide public communication campaigns. Advocacy for change can be integrated in awareness-raising (such as joint meeting events with government and NGOs). Messaging can be disseminated though a widely accessible and commonly used channel for a community (such as a radio broadcast, or in a community or faith meeting), or through multiple channels to reach diverse audiences and improve geographical reach in a country (such as social media, printed media, television, radio, press briefings, conferences or workshops, printed advertisements or billboards). WHEN? Awareness-raising can be implemented continuously using static communication methods such as a billboards, regular printed news, advertisements or posters in community locations which are accessed by people who are seeking help or who may be at risk of suicide (e.g. in schools, police stations, public transport, health services). It is important that the impact of efforts is evaluated and disseminated to decision-makers to demonstrate the benefit of resourcing continued activity. Local or national suicide prevention focal points can continue to advocate for suicide prevention in related agendas. Box 16. National suicide awareness month, Japan To concentrate efforts and resources, countries may choose to dedicate a specific period of time to awareness- raising. For example, in 2010 Japan selected March as its National Suicide Prevention Awareness Month. This was selected as a meaningful date due to the increased rate of suicides observed in March in Japan.23 More recently, posters have been used on transport systems in Japan to raise awareness. 23 Japan turning a corner in suicide prevention (https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/japan_story/en/, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE: PART A | 27 AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY Countries and communities can use the opportunity of global public health days to amplify awareness-raising efforts through campaigns. Such campaigns can target a whole population and/or be used as opportunities to target selected groups. Notable annual dates for suicide prevention are: • 10 September: World Suicide Prevention Day (WSPD). • 10 October: World Mental Health Day. • November (variable date every year): International Survivors of Suicide Loss Day. The benefit of using global days is that large-scale efforts go into developing resources which can be shared and utilized by many others. World Suicide Prevention Day is organized by the International Association for Suicide Prevention (IASP). Country efforts are supported by IASP through the collection, sharing and provision of resource materials and activities. Hundreds of activities in over 70 countries have been conducted on this day since its inception in 2003. These include educational and commemorative events, press briefings, conferences, and extensive social media coverage.24 Follow-up activities (e.g. for two weeks after these global dates) can be an effective way to strengthen the sustainability of the messages from the campaign days. WHO? Awareness-raising and advocacy requires collaboration between multiple stakeholders. At the national level, leadership can come from a collaboration between the Ministry of Health and the media. The media are a crucial partner in awareness-raising. A partnership with the media should be viewed as a key component in ongoing awareness-raising and advocacy efforts (see Interaction with the media for responsible reporting of suicide). At the community level, leadership may come from individuals or organizations with a vested interest in suicide prevention. Stakeholders may include people with lived experience, representatives of the target audience or NGOs. Persons with experience in awareness-raising (e.g. in other areas of public health) should be included. Suicide prevention champions can accelerate awareness- raising and advocacy efforts. Champions can be influential or recognized members of a community (such as a faith leader, or local politician) or national or global celebrities who have demonstrated commitment to, and interest in, mental health and suicide prevention – such as Heads Together led by The Royal Foundation of the Duke and Duchess of Cambridge in the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland. 24 Suggested activities by the International Association for Suicide Prevention (IASP) (https://www.iasp.info/wspd2019/suggested-activities/, accessed 28 January 2021). Box 17. See Me – addressing stigma, Scotland One of the key strategic aims of the Scotland Government’s suicide prevention action plan is to ensure that suicide is no longer stigmatized. Wider efforts to reduce the stigma and discrimination around mental health support this aim, as well as two other strategic aims – i.e. that people at risk of suicide feel able to ask for help, and that people affected by suicide are not alone. Removal of the stigma around asking for help for a mental health problem or when in distress is vital to ensure that people can speak about how they are feeling before they reach a point where suicide feels like an option. See Me, Scotland’s programme to end mental health stigma and discrimination, focuses its work on the reduction of inequalities and a mental health inclusion approach in three core areas. In education, young people and the adults in their lives are offered a common language to speak about mental health, so that young people are not scared to speak out. In workplaces, employers work with See Me to improve policies and practices which can cause discrimination, as well as changing cultures so that employees feel able to say they are struggling and can have reasonable adjustments put in place to support them. In health care, See Me has worked to promote the involvement of people with lived experience of distress in the training of health-care staff so that the latter are aware of the negative impact of giving a noncompassionate and dismissive response. This work is supported by partners in local areas, intersectoral partners and those focusing on high-risk groups who, together with a growing social movement of people all across Scotland, are changing the culture around mental health in Scotland so that people do not feel alone and can ask for help when in distress. 28 | LIVE LIFE: PART A AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY Identifying champions with lived experience can help capture the attention of the population or can give impetus to a large-scale increase in suicide prevention initiatives, such as the Garrett Lee Smith Memorial Act25 in the USA. This Act has subsequently supplied youth suicide prevention grants to all states in the USA, including academic institutions and more than 50 indigenous tribes. Research evidence showed that areas in receipt of grant- funded activities experienced decreases in youth suicide (Godoy Garraza et al., 2019). Champions for awareness-raising and advocacy also include persons or organizations with an interest in preventing suicide – such as NGOs, or health, social care and scientific leaders, or suicide prevention advocates, including family members. 25 Unfortunately, the impact of tragedy brought about change for suicide prevention. Garrett Lee Smith, son of Senator Gordon and Sharon Smith, died by suicide in 2003, which led to the passage of the Garrett Lee Smith Memorial Act. Box 18. Determined and committed champions, United States of America In 1996 the United Nations issued a document entitled Prevention of suicide: guidelines for the formulation and implementation of national strategies. This document called on governments to formulate a national strategy for suicide prevention and to establish a coordinating body responsible for the prevention of suicidal behaviour. This call to action was heard by Jerry and Elsie Weyrauch of Marietta, Georgia who had lost their 34-year-old physician daughter Terri to suicide. They led a movement of survivors of suicide loss and allies and created a nonprofit organization called the Suicide Prevention Advocacy Network USA (SPAN-USA) that has changed the response to suicide in the USA. The advocacy of this one couple from Georgia and the countless others who joined their crusade was instrumental in the development of the United States’ first national strategy. By bringing suicide to the attention of national legislators by engaging the voices of these many survivors, grief turned to action, pain to promise, and hurt to hope. In 1997, after US Senator Harry Reid shared his own story of having lost his father to suicide many years earlier, the Weyrauchs contacted his office to ask for his support in introducing a Resolution (S.Res.84) calling for acknowledgement of suicide as a national problem that warranted a national response and calling for the development of a National Strategy for Suicide Prevention. This Resolution passed unanimously the day it was introduced, being approved by all 100 United States senators, and launched the country’s current movement to address suicide as a leading cause of death. In 1998 a national meeting was held in Reno, Nevada which called together survivors, academics, policy-makers, clinicians and others to lay the groundwork for our first national strategy for suicide prevention. After an initial Call to Action released in 1999, the first strategy was released in 2001, was revised in 2012, and the coordinating body was established in 2010. As Margaret Mead once said, “Never doubt that a small group of thoughtful, committed citizens can change the world; indeed, it’s the only thing that ever has.” It is championship like that of Senator Harry Reid, Jerry and Elsie Weyrauch and Senator and Mrs Gordon Smith that have lifted the veil of secrecy from suicide and sparked a nation to take critical steps to commit to addressing this public health challenge. Because of their tireless efforts and selfless service, there is now a national strategy for suicide prevention, a coordinating body to oversee its implementation, a national suicide prevention resource centre, a national lifeline, an infrastructure to address suicide across the country and grants being distributed to assist communities in addressing suicide in their localities. These persons will always be remembered for their catalytic efforts, coming from their own losses of loved ones, to ensure that a country responds to the health challenge of suicide. © WHO / Yoshi Shimizu LIVE LIFE: PART A | 29 AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY Box 19. Turning grief into action against suicide, Iraq Some people say that time heals all wounds. We believe that it is both time and action that help us heal after loss. In the midst of the grief that we faced after losing our younger son Taba to suicide, we started reaching out to fellow survivors – people suffering after the loss of a loved one to suicide like us. We strived to provide them with whatever limited support we could in order to guide them in their journey through grief and their efforts to fight off social stigma, while reminding them that they were not alone. Taba’s death transformed us completely. We realized that through sharing our own experience that we could help those who had experienced a similar loss to our own by showing them that they were not alone or abandoned. We soon learned through research and reflection that, contrary to local discourse, suicide is in fact preventable. In the absence of specialized governmental help and NGOs focused on the systematic prevention of suicide and the support of survivors, we decided to take action ourselves through the founding of Azhee. A few months after the official registration of Azhee as a nonprofit NGO in 2019, with support from the International Organization for Migration (IOM), we organized a national conference that coincided with World Suicide Prevention Day attended by approximately 100 suicide survivors, academics, national and international NGOs, diplomats, government representatives, and United Nations agencies. The conference succeeded in its objective of bringing heightened media and academic attention to the issue of suicide and the dire urgency of adopting efforts to prevent it. During the event, we reaffirmed the importance of finalizing a much needed, yet shelved, draft of the National Strategy for Suicide Prevention. In order to mark World Suicide Prevention Day this year, we hosted a remote workshop to launch the review process aimed at finalizing the draft strategy for government endorsement. Building on Azhee’s efforts, the Iraqi Council of Ministers’ Secretariat and IOM co-hosted Azhee and senior ministerial representatives in a two-day conference in Baghdad in November 2019 to consolidate our efforts towards finalizing the suicide prevention strategy. Though we have made progress since our inception, we continue to face challenges such as stigma at the personal and community levels, and the lack of funds at the organizational level. We remain committed to overcoming them in the years to come. Our son’s story ended, but ours did not. We founded Azhee (a Kurdish word that means s/he lives) because we are here celebrating the lives of the loved ones we lost to suicide and honouring the time they spent with us. We want others to appreciate and cherish their lives, live with happiness, and use their time on this planet to benefit both themselves and others. As the founders of Azhee26 we advocate, in the name of our love for Taba and countless others, for the expansion of our society’s understanding and recognition of the importance of mental health. HOW? 1. Convene a working group (see Box 1, Introduction) • Establish the group (see under Who? above). • Ensure that stakeholders (see Annex 1 for a list of sectors and stakeholders) are engaged throughout the planning and implementation process, as they and their partners will be vital for dissemination efforts. 2. Decide the objective • Consider the aims and whether they support other LIVE LIFE interventions and pillars. Examples could be to draw attention to suicide as a serious public health problem, to raise awareness of available support services, or to advocate for resources for specific suicide prevention interventions • Decide on the target audience. For awareness-raising, utilize an available situation analysis or related source 26 See: www.azhee.org, accessed 28 January 2021. 30 | LIVE LIFE: PART A AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY of information to identify priority target groups (i.e. those with disproportionately high rates of suicide, or low help-seeking). For advocacy, consider the appropriate decision-maker or funder to meet the aim of the advocacy. Communications are most effective when they target specific audiences (e.g. policy-makers, adolescents). Where communities hold very strong views on suicide, it is important that discussions with key stakeholders are held in order to maintain partnerships before actions are taken. • Decide on the timing of implementation. Options include a continuous initiative, a campaign, a designated national awareness month, a designated global awareness day, or other important dates (e.g. times of high stress such as school or college examinations). Make sure that objectives can be achieved within the timeline. • Consider whether objectives can be achieved with the resources available. Consider whether efforts and resources can be integrated into related awareness- raising for other public health issues. • Decide how impact will be assessed and communicated. A mechanism for monitoring and evaluating the impact of awareness-raising or advocacy should be planned in advance (see point 5 below and also Monitoring and evaluation). 3. Decide the delivery methods and the messaging for the activity or communications • Assess which method of delivery will: 1) meet the aims; 2) be suitable for the target audience; and 3) ensure sufficient impact and coverage for the investment effort. • Ensure that the information content is evidence-based.27 • Adapt the methods and messages to the target population. Consider age groups (e.g. adolescents may prefer different communication methods from other age groups), gender (e.g. adapt language or images), sociodemographic composition of a community (e.g. messaging in predominant languages; images and language representing the community, for instance in terms of ethnicity, migrant status, religion); literacy of the population (e.g. verbal or image-based messaging); context (e.g. radio or community events may be preferable when there is no Internet access). • Plan for multiple methods of delivery and multiple messaging, particularly for populations with different sociocultural backgrounds. 4. Check acceptability, comprehensibility and feasibility of the delivery methods and messages • Engage relevant stakeholders to test acceptability and potential impact of the initiative in a small sample of the target audience. • This can also include determining whether advocacy directed towards decision-makers will be acceptable and will have the intended impact. • Revise, if needed, and prepare stakeholders for the dissemination phase. 5. Conduct the initiative and evaluate its effectiveness (see also Monitoring and evaluation) • Consider how to assess whether awareness-raising has been successful. Think about the aims. If feasible, administer a baseline survey to determine knowledge, attitudes and behaviours in the target audience before conducting awareness-raising efforts. • Use the lessons learned to inform changes for the next initiative. • A report evaluating the initiative should be disseminated to all the stakeholders and decision-makers involved. Such a report can serve as a form of advocacy by highlighting the impact of awareness-raising. 27 See, for example, the WHO fact sheet at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/suicide, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE: PART A | 31 AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY TIPS FOR IMPLEMENTATION Table 4. Tips for implementation, LIVE LIFE awareness-raising and advocacy Issues Tips Lack of time for planning • Reduce the number of activities and the messaging to fit reasonably within the timeline. Keep ideas for another dissemination date. • Prioritize the messaging on the target group and the timeline. • Use SMART goals28 to plan. Concerns about addressing suicide in contexts where there is stigma and/or lack of support services • Awareness-raising should discuss stigma. Support should be available for persons in need. • Involve the public in generating awareness-raising content. For example, create an online/local challenge, engaging the public to share how they take care of their mental health.29 Limited funding and/or resources which affect coverage and activities • If it is not possible to obtain more funding, aim to work within the available budget. • Reduce geographical coverage and the number of activities. • Prioritize one target population (to reduce requirements for multiple methods of delivery and development of multiple adaptations of messages). • Prioritize which methods of delivery will be most cost-effective and will have the intended impact for the objective. • Consider if resources can be pooled with stakeholders or consider if awareness-raising on suicide prevention can be integrated into related campaigns (e.g. for mental health). • Consider leveraging other initiatives, or partnering with local stakeholders, to add suicide prevention messages to their events and observances. • Engage with media outlets that may be able to donate empty advertising space they need to fill. • Communicating the evaluation of a single campaign to prospective funders may help to secure future financial resources. Lack of clear outcomes • Initiatives should have a clear focus and a call to action, such as linking people with support services rather than awareness-raising about suicide in general. 28 SMART goals are goals that are specific, measurable, achievable, relevant and time-bound. 29 See the Campaign to Change Direction at: https://www.changedirection.org/a-week-to-change-direction/, accessed 28 January 2021. 32 | LIVE LIFE: PART A CAPACITY BUILDING CAPACITY BUILDING WHAT? Capacity-building for suicide prevention is strategically intended for anyone delivering the implementation of LIVE LIFE pillars or interventions (see Table 5). This means training to improve the knowledge and skills of people both inside and outside the health sector. Table 5. Examples of capacity-building for LIVE LIFE interventions and pillars LIVE LIFE interventions and pillars Capacity-building examples Situation analysis Persons identified with this task (in desk review, interviewing, interpretation of quantitative and qualitative analyses) Multisectoral collaboration Stakeholders (in building partnerships, leadership) Awareness-raising and advocacy Persons identified with these tasks (in communications skills) Financing Identified person (in writing a proposal or a budget for financing) Surveillance, monitoring, evaluation Data collectors, data managers, medico-legal staff, coroners. Capacity- building to increase and strengthen research in low- and middle-income countries (Chibanda et al., 2020) Limit access to the means of suicide Pesticide registrars and regulators; legislators in the area of firearms control; judges; architects Interact with the media for responsible reporting Media professionals (e.g. journalists, filmmakers, those working on stage and screen); students of media professions Foster socioemotional skills in adolescents Health workers, education providers or facilitators (to deliver socioemotional skills programmes in schools) Early identify, assess, manage and follow up Health workers (also in clinical management of acute pesticide ingestion, where relevant); community gatekeepers. © WHO / Colin Cosier LIVE LIFE: PART A | 33 CAPACITY BUILDING WHY? Capacity-building is important so that people may obtain, improve and retain the skills and knowledge needed to do their jobs competently. Health services are often the entry point for people in distress where management and follow-up care are provided. Universal health coverage means that all people have access to the health services they need, when and where they need them, without financial hardship.30 Given that many people do not have sufficient access to health care (WHO, 2018b), it is also important to build the capacity of local gatekeepers, whose knowledge of and access to the community enables them to identify at-risk individuals and to mobilize support. WHERE? Capacity-building can be coordinated at the national level (e.g. training of national health, education, police workforce) or conducted in the community (e.g. training coordinated by a local body and directed towards specific community stakeholders). Training can be conducted face-to-face or digitally – using, for instance, suicide prevention e-learning courses on the virtual campus of the Pan American Health Organization (PAHO) 31, 32 or the WHO e-mhGAP application for non-specialized health workers in the assessment and management of self-harm/suicide.33 WHEN? This work should be continuous throughout LIVE LIFE implementation. There may be strategic times to deliver capacity-building, such as by including suicide prevention in pre-service or continued training of health workers which is regularly reviewed during their employment. Capacity-building may also be triggered when problems arise, such as high rates of suicide in a particular occupational sector (such as construction) or stigma in the judicial sector. Before commencing initiatives, a care pathway for ongoing management and follow-up must be established (see Early identify, assess, manage and follow up anyone who is affected by suicidal behaviours). Capacity-building should be sustainable rather than having one-time training after which the effects of training effects may decline. Models which promote sustainability are the training-of-trainers model, the provision of supervision for health workers, or planning of training that is regularly repeated in the community. Box 20. Scale-up of multisectoral gatekeeper training, Malaysia Government leadership, public–private local and international partnerships, and volunteers from NGOs and patient advocacy groups have contributed to the upscaling of gatekeeper training for suicide prevention among frontline health workers, educators and the general public at regional and national levels in Malaysia within the past decade. The evidence base is gradually expanding in terms of improved awareness of suicide prevention in the short term (Siau et al., 2018). Future work is needed to establish and evaluate sustainable models of gatekeeper training for longer-term capacity-building in specific populations in the community. 30 Universal health coverage. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/health-topics/universal-health-coverage#tab=tab_1, accessed 17 February 2021 31 Preventing self-harm/suicide: empowering primary health care providers. Washington (DC): Pan American Health Organization (https://www.campusvirtualsp. org/en/course/preventing-self-harmsuicide-empowering-phc-providers, accessed 28 January 2021). 32 Engaging communities in preventing suicide. Washington (DC): Pan American Health Organization (https://www.campusvirtualsp.org/en/course/virtual- course-engaging-communities-preventing-suicide-2020?language=es, accessed 28 January 2021). 33 See: mhGAP-IG 2.0 App (e-mhGAP) (https://apps.apple.com/gb/app/mhgap-ig-2-0-app-e-mhgap/id1291414206, accessed 28 January 2021 34 | LIVE LIFE: PART A CAPACITY BUILDING WHO? Capacity-building stakeholders should be considered in terms of: 1) the persons to develop and/or deliver capacity-building training; and 2) the recipients of training. For example, capacity-building for early identification, assessment, management and follow-up can be directed towards: • health workers, including mental health workers and non- specialists (such as emergency medical workers, general physicians, nurses, community health workers, or social workers); • emergency service workers (such as police, firefighters, ambulance or crisis line personnel); • those working with: » young people (e.g. teachers, youth workers); » older people (e.g. care staff in residential homes, pension service staff); » the judicial system (e.g. prison or jail officers, judges); » social welfare recipients; » people in workplaces (e.g. occupational groups with high suicide rates); • other community gatekeepers (persons likely to come into contact with at-risk individuals, or with influence in a community (see Annex 1 for a list of sectors and stakeholders). Unique examples include: » Queen Mothers in Ghana who have large community influence; » public transport workers in the United Kingdom to identify individuals at-risk near jump sites;34 » taxi drivers in Ireland who may drive past jump sites; » health administrative staff in Scotland, who are often the first point of contact for patients; » hairdressers in the United Kingdom, who have opportunities to talk to their clients, particularly men; » bartenders in the USA who are likely to come into contact with at-risk men;35 » financial officers and debt collectors in the Netherlands, who are likely to encounter individuals with financial problems. HOW? 1. Convene a working group (see Box 1, Introduction) • Establish the group (see Who? above and Annex 1 for a list of sectors and stakeholders). Capacity-building is likely to involve collaboration between the health sector, local authorities and community stakeholders. • Determine where there is a need to build capacity and what the aim of capacity-building will be. In resource-limited contexts, consider where suicide prevention training will have the largest impact. The need for capacity-building needs should be identified in collaboration with stakeholders. The situation analysis may have revealed gaps in capacity and training needs. • Determine who will develop/deliver the training. Training should be developed/delivered by people with expertise in suicide prevention and skilled in training methods. • Determine how the training will be delivered. It could be face-to-face or virtual training, or delivered through digital methods such as online video conferencing. • Plan to ensure continuity and sustainability of the training. For health workers, ongoing supervision is important; for stakeholders who may not require ongoing clinical supervision, plan for repetition of the training Box 21. Capacity-building for judges, Ghana In Ghana, the need for training judges started when the media highlighted that courts were punishing survivors of suicide attempts. In response, the Centre for Suicide and Violence Research (CSVR) organized stakeholder meetings to discuss the need to expand awareness and knowledge of suicide to staff of the judiciary and related security services. To encourage the involvement of the judiciary, CSVR partnered with the Ghana Mental Health Authority to plan a training programme. A personal connection facilitated access to and buy-in from the judiciary services, who then joined planning discussions. Logistical arrangements for the training were made collaboratively. The training content included education on suicide, warning signs, stigma and the need for decriminalization of attempted suicide. 34 Suicide prevention on the railway. London: NetworkRail (https://www.networkrail.co.uk/communities/safety-in-the-community/suicide-prevention-on-the- railway/, accessed 28 January 2021). 35 Bartenders as gatekeepers. Ventura County (CA): NotAlone (https://www.notalonevc.org/bartenders-as-gatekeepers/, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE: PART A | 35 CAPACITY BUILDING and refresher sessions. Consider if a training-of-trainers model can be used. • Consider inserting capacity-building for suicide prevention into the curricula of professional education. 2. Develop or select and adapt a training package • For non-specialized health workers and community health workers, the self-harm/suicide module of the WHO mhGAP Intervention Guide (WHO, 2019b) and associated training materials can be used.36 • For gatekeepers, training should be evidence-based and adapted to the needs of the gatekeepers. Awareness- raising and stigma reduction should be incorporated into all suicide prevention capacity-building. Training should ensure that gatekeepers know what to do once risk is identified (e.g. referral). • Training should provide trainees with opportunities to practise skills they have learned (e.g. through role play). Following training, ongoing systems of supervision and refresher training should be put in place to facilitate continued learning and opportunities to discuss issues that have arisen. • Training content may require cultural adaptation for delivery in a new context. The training developers can advise on how best to make adaptations without impacting effectiveness. 3. Train the workforce and provide ongoing supervision or plan refresher training • Supervision must be seen as an essential component of training to ensure sustained change, particularly for health workers. • Regular supervision sessions should be planned to strengthen the transfer of knowledge to practice, and to give trainees an opportunity to resolve problems they face. • Plan for refresher training for gatekeepers or others outside the health sector. 4. Evaluate the training • Plan in advance how training programmes will be monitored and evaluated (see Monitoring and evaluation). • For capacity-building training, assess and evaluate the competency of trainees – i.e. the ability to apply the knowledge and skills learned. For nonspecialist providers of psychosocial interventions, the Enhancing Assessment of Common Therapeutic Factors (ENACT) assessment tool can be used. A digital version of ENACT is available (in multiple languages) on the WHO Equip Platform.37 • Assess confidence and qualitative experiences of the trainees and trainers. It is not sufficient to report only the numbers of people who receive training, as this does not indicate if trainees gained skills or knowledge, or if they changed their behaviour. • To assess the impact of training on the routine work of trainees, indicators may include the number of contacts with at-risk persons and the number of referrals made. • Monitor the proportion and distribution of health workers that have been trained and meet competency requirements. Aim to increase training coverage. 36 mhGAP training manuals. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/mhgap/training_manuals/en/, accessed 28 January 2021). 37 EQUIP: Ensuring Quality In Psychological Support. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/emergencies/equip/en/, accessed 28 January 2020). © WHO / Hery Razafindralambo 36 | LIVE LIFE: PART A CAPACITY BUILDING Box 22. Strengthening the health workforce to prevent suicide, Guyana Prompted by having one of the highest suicide rates in the world, the Government of Guyana made suicide prevention a priority. With technical support from PAHO/WHO, the National Mental Health Action Plan 2015–2020 and the National Suicide Prevention Plan 2015–2020 were developed and published in 2014. In May 2016, The Ministry of Public Health, established the Mental Health Unit to lead implementation of both plans and to organize the delivery of mental health services. One of the four strategic areas for the plan is to address the health system response to suicidal behaviour. mhGAP, developed by WHO for low- and middle-income countries, aims to scale up services for people with mental, neurological and substance use disorders. The mhGAP module on suicide and self-harm aims to train general health workers – such as those in primary care – in identifying and managing risk for suicide and providing appropriate follow-up care. In 2015, the Mental Health Unit of PAHO/WHO implemented the online course “Integration of mental health into primary care” based on the WHO mhGAP Intervention Guide, using PAHO’s Virtual Campus for Public Health platform. Seven physicians from Guyana successfully completed the first online course. One of the mhGAP trainees reported being “better able to manage depression, using not only medication but also psycho education”. This included identifying and understanding the stresses her patients were experiencing and exploring their social support system. Since then, more than 300 health-care workers have been trained to assess, manage and follow up common mental health conditions and suicide/self-harm. More than 100 of these are doctors located in primary health care. Additionally, 70 persons were also trained in the substance use module as alcohol and substance abuse are major risk factors for suicide in Guyana. In addition, teachers are being trained to recognize mental health issues in children and adolescents and to refer appropriately. Guyana’s next aspirations for gatekeeper training include a programme to involve non-health-care persons in suicide prevention. Box 23. Building capacity for workplace suicide prevention, Australia The MATES in Construction (MATES) programme was developed in Queensland, Australia, in 2007. The programme was established with seed capital from the Building Employees Redundancy Trust (BERT), an employee entitlement fund jointly owned by construction employer associations and employee unions. The decision to establish an industry suicide prevention programme followed a report from a WHO Collaborating Centre in Brisbane – the Australian Institute for Suicide Research and Prevention – demonstrating significantly higher suicide rates amongst Queensland building industry workers (Heller, Hawgood & De Leo, 2007). MATES was established as an independent industry-based charity for the purpose of reducing suicide among construction workers. MATES is a multimodal programme (Gullestrup, Lequertier & Martin, 2011) based on four principles: • raising awareness among workers; • building resilience in the workplace; • connecting workers to help and support; and • informing industry about best practice in partnerships with researchers. The MATES programme is based on a community development model of continual improvement. MATES does not provide clinical services but seek to connect workers to the right resources at the right time. The basic building blocks of the MATES on-site programme related to capacity-building include: • General Awareness Training (GAT) – a one-hour programme designed to engage workers in suicide prevention and provided to all workers on site. Workers are provided with a white hard-hat sticker. LIVE LIFE: PART A | 37 CAPACITY BUILDING • Connectors – a four-hour programme training workers to connect workmates to support. The programme is provided to volunteers on site. Connectors are recognized by a green hard-hat sticker. • ASIST workers – a 16-hour programme training workers on site to intervene when a co-worker is at risk of suicide. Key workers are trained as ASIST workers who are recognized by a blue hard-hat sticker. • Site accreditation – worksites meeting the minimum training requirements receive site accreditation. In addition, the basic building blocks include: 1) promotion of information material on sites for engagement (e.g. on World Suicide Prevention Day); 2) field officers to support the volunteer network; 3) on-site volunteers who inform management on site about mental health and suicide risk; 4) case management; 5) a 24/7 support line; and 6) national policy advocacy such as the Australian Building and Construction Industry Blueprint for Better Mental Health and Suicide Prevention which is a framework for better mental health endorsed by all major construction unions and employer associations in Australia. MATES has reached more than 220 000 workers across Australia and has more than 18 000 connectors and 2500 ASIST workers across more than 1000 worksites in Australia. The programme receives approximately 30% of its funding from government and 70% from industry. The programme is available at no charge to both employers and workers in the construction industry. The programme has demonstrated high social validity in the construction industry, improving help-offering and help- seeking skills, and reducing stigma. A health economic evaluation demonstrated a return on investment of A$4.60 per Australian dollar invested, primarily to government (Doran et al., 2016). © WHO/Vlad Sokhin 38 | LIVE LIFE: PART A CAPACITY BUILDING TIPS FOR IMPLEMENTATION Table 6. Tips for implementation of capacity-building Issues Tips Funding • Use existing evidence-based and freely available training packages such as WHO mhGAP (WHO, 2019b). • Emphasize to decision-makers that capacity-building is beneficial where resources are limited because it upskills the existing workforce. • Integrate suicide prevention into other existing training programmes (e.g. case management of gender-based violence or pre-service and in-service training of health workers). Limited human resources and/or large geographical reach • Employ a training-of-trainers model to increase human resources available to deliver training. • Prospective trainers may be selected strategically, such as those working in high-risk geographical areas or those able to deliver capacity-building in rural or hard-to-reach areas. Health workers may not be prepared or competent to identify and manage suicidal behaviours. In addition, the quality of care provided may be inadequate and inconsistent • Train specialized and nonspecialized health workers in the assessment, management and follow-up of suicidal behaviours and mental, neurological and substance use disorders and ensure these workers meet competency requirements. • Involving health workers in adapting the training to the local context can enhance motivation and the effectiveness of the training. • Understand the context-specific factors which hinder the management of suicidal behaviours, thus enabling training to be modified so that staff can be prepared to manage such challenges. Stigma or legal status of suicide may make trainees reluctant to participate • Capacity-building should be accompanied by awareness-raising (see Awareness-raising and advocacy). When planning training programmes it is important to empower and engage communities in discussions on suicide prevention. Content of gatekeeper training does not always match gatekeepers’ level of expertise or readiness to change • Ensure that training is adapted to the recipients and extend introductory sections of training to strengthen knowledge about suicide and its prevention. • Ensure that training is adapted to the sociocultural context. • Include interactive activities to address readiness to change or to shift beliefs about suicide. • Include experiential exercises such as role-plays to ensure that trainees feel confident to respond to a range of situations. • Following training, ensure that trainees feel sufficiently supported by supervision. LIVE LIFE: PART A | 39 FINANCING FINANCING WHAT? Financing allows for LIVE LIFE pillars and interventions to be translated into action through the allocation of resources. Financing can originate from various public and private sources, such as government funding or philanthropic grants by private individuals, foundations, community groups or corporations. WHY? Unfortunately, dedicated funding for suicide prevention is scarce. Factors such as poor economic conditions, lack of prioritization of suicide as a serious public health issue, and lack of recognition that suicides are preventable result in a belief that funding for other areas is more important to society (see Awareness-raising and advocacy). One should not be disheartened by this, but instead should take a solution-focused approach by tailoring suicide prevention activities to the realities of the funding situation. This could mean taking an integrated approach (with mental health or other sectors) to qualify for multisectoral funding and increase likelihood of obtaining funds. It could also mean focusing efforts on cost-effective interventions with maximal reach, such as national bans on highly hazardous pesticides (Lee et al., 2021). Additionally, financing should be conceptualized to include a focus on the development and implementation of policies, strategies and plans, and not only on development of services. This is vital because LIVE LIFE includes pillars which are infrastructural and interventions that lend themselves to national policy and regulation (such as means restriction) as well as service development (such as early identification, assessment, management and follow-up). WHERE? Financing for suicide prevention can be provided towards implementation at the: • geographical level: national-level financing (e.g. for nationwide campaigns) or local-level financing (e.g. for delivering mental health services in a specific district); • stakeholder level: financing that targets specific at-risk populations or specific sectors or providers (such as schools, agriculture, community gatekeepers); • systems level: financing that targets broad-based activities that build the knowledge, capability and infrastructure of the sector at large (such as research, technology and capacity- building). Funders’ approaches may also involve a combination of the above levels, such as financing state-level research on suicide prevention in schools. Ultimately, LIVE LIFE implementers should understand the various sources of funding available and advocate to funders to align mutual values between implementers and financers. © WHO/Yoshi Shimizu 40 | LIVE LIFE: PART A FINANCING WHEN? Funding needs and budgets should be clearly defined well before reaching the implementation phase of a suicide prevention pillar or intervention. Ideally, implementers would first build high-level strategic plans (to articulate goals and priorities for action), followed by detailed operational plans (to specify interventions to be carried out, costs, and the process for securing funds), fundraising or allocation of funds, and then implementation. The lack of well-defined plans can potentially lead to a perception that the work is not strategic, resulting in low success in acquiring funds no matter whether from government or other sources. While fundraising can be an ongoing activity, many funders have fixed grant cycles – a window of time within which they select grantees and disburse funding. For corporate bodies that donate a proportion of their revenue towards social activities, the end of the financial year is typically a time when they consider programmes to which they direct their funding. For foundations, grant cycles may vary and should be checked through their websites. Similarly, individual governments have their own budget cycles. Fundraising should not be a one-time or static effort. Once initial funding is secured, implementers can leverage this momentum towards mobilizing additional funds from a wider range of funders. There is no single approach to obtaining funds – all funders have their own process, structure and guidelines that must be individually researched and understood. WHO? Financing for LIVE LIFE pillars and interventions may come from various public and private players. National governments, as well as state or local governments, typically have some portion of their budget allocated to mental health programmes of which suicide prevention may be a component. Foundations often have greater appetite to fund innovative projects and to provide flexible and long-term capital. Many family foundations or individual philanthropists who focus their giving on suicide prevention are driven by personal experience. Initial private funding can be used to demonstrate effectiveness of an innovative intervention, which can then be leveraged to enabling the government to adopt the programme and scale its impact. HOW? 1. Define budgets and articulate the need for funding • The national steering committee, or equivalent, will be the responsible body [see Box 1, Introduction]. • Develop an operational plan or implementation plan that highlights details about interventions to be implemented, programme timelines and milestones, and human resources and funds required to carry out the work (see Annex 3). • Determine whether available financial resources will meet the needs and, if not, how much funding needs to be raised and over what period of time. • When defining budgets, clearly delineate personnel costs (salaries) and programme costs (travel, equipment, etc.) with clear and realistic cost figures against each. Also consider outlining not just direct costs of the programme but also indirect or overhead costs (utilities, rent, etc.), where relevant. 2. Research the landscape of funders • Research which government sector or local and international funders support work on suicide prevention. Map funders who are supporting related work (e.g. mental health care, youth, pesticide- related programmes); many of these funders may not clearly present themselves as funders of suicide prevention work but could be interested in funding such programmes. • Approach philanthropy advisors or intermediary organizations who can help you navigate the landscape of funders of suicide prevention or related work. • Find out how your government’s funding works. Do government budgets for suicide prevention rest with national or regional governments, and within which departments? • Speak with nonprofit organizations and other implementers to understand their successes in obtaining funding. • Create a database of potential funders on the basis of your research. 3. Identify government funding or suitable funders • Identify the government department and budget holder, or determine the type of funder, that would be most suitable given the nature of the intervention. LIVE LIFE: PART A | 41 FINANCING • Identify which funders most strongly align with your vision, objectives and priorities. For instance, if you are seeking funding for suicide prevention for adolescents, seek funders who prioritize adolescent well-being and who have a history of funding similar programmes, or identify the budget holder in the relevant ministry or government department for education. • Check for alignment of the funders through websites and conversations. Make sure to identify potential conflicts of interest. • Understand the approximate size of grant that the funder would be ready to give. This can be gauged by researching the funder’s previous funding or having an initial conversation with the funder. • Identify and prioritize funders with whom you may already have built a strong relationship or professional connection. • Diversify your efforts to reaching out to multiple funders of various types. 4. Develop proposals • On the basis of the funder’s requirements, you may need to use a fixed template provided by them or have the flexibility to create your own format for the proposal. • A proposal should cover the following: 1) information about you and your organization or government department; 2) the “why” (i.e. the context of the problem you are trying to address and why it is important); 3) the “what” (i.e. proposed objectives, interventions and activities); 4) the “how” (i.e. programme budget, timelines and key milestones); 5) the “who” (i.e. the team and partners who will be leading and implementing the work); 6) expected outcomes of the intervention with specific and measurable short-, medium- and long-term outcome indicators; and 7) the funding ask (i.e. how much funding, for what aspect of the work and over what duration). • Tailor the language and positioning of your proposal as closely as possible to the priorities of the funders. • If you have already secured some funding, share this information transparently with the funder. Funders often see value in investing in programmes and interventions that bring other resources to the table. • Preferably, send the proposal to the representative responsible for making decisions, rather than to a generic mail address. 5. Present to funders • Ensure that team members who can speak effectively and in detail about the implementation work are present at the meeting with the funder. • Plan your key messages and structure your presentation to be succinct, specific and inspiring, with accompanying visuals and data. Policy-makers often have limited time and competing priorities, so a well-rehearsed, engaging and concise pitch is important. • Focus not only on the details of the programme or intervention, but also on why you think this is a significant mission-aligned opportunity for the funder to support the work. Also stress your history of success in suicide prevention. Box 24. Checklist: asking for funds from national and local budgets • Identify the key policy-maker responsible for decisions. • Identify the officials or systems responsible for implementing the policy decisions. • Seek an appointment at an appropriate place and time. • Keep the interaction focused and precise with a clear, concise and contextual message that speaks directly about prevention (do not discuss only the problem of suicide). Highlighting the burden of suicide as compared to that of other issues (e.g. road injuries) for which investment may be significantly greater can help call attention to the need for greater investment in suicide prevention. • Policy-makers usually have limited time and several competing priorities. To get their attention, do not give them a lengthy proposal with pages of data; deliver a understandable and brief (maximum two pages) note with sharp messaging focused on concrete results. • Offer your experience and expertise in suicide prevention. • Be persistent and maintain regular contact. • Define the costs involved and highlight the lives and costs saved. • Messaging should have both scientific data and stories of people with lived experience. • The message should emphasize the intersectoral relevance of suicide prevention and highlight how it is linked to physical and mental health, education, the economy and other areas. 42 | LIVE LIFE: PART A FINANCING Box 25. Philanthropists, Ghana Suicide is stigmatized in Ghana and remains a crime. Consequently, the Centre for Suicide and Violence Research (CSVR) in Ghana struggled to obtain any funding from official sources to support its activities in providing education on suicide prevention. One of the key staff members at CSVR maintained a high media presence in order to strengthen awareness-raising and advocacy for suicide prevention and noticed that a philanthropic organization had been following his efforts. Persistent and determined, the CSVR repeatedly submitted its budget to the organization in the hope of garnering support. Even though they were not always successful, this persistence paid off, and the philanthropists saw the importance of the capacity-building work that CSVR engaged in. Crucially, to maintain the relationship, the CSVR continues to provide feedback to the philanthropists on the impact that their funding contributed to building capacity to prevent suicides in the country. Box 26. National Suicide Prevention Trial, Australia The National Suicide Prevention Trial (NSPT) is an Australian Government, Department of Health initiative. A total of A$60 million has been provided to 12 identified trial sites across Australia for the NSPT over five years from 2016–2017 to 2020–2021. This funding was provided through relevant primary health networks (PHNs) as partner organizations at a total of A$5 million per site. PHNs were established in July 2015 to increase the efficiency and effectiveness of medical services, particularly for patients at risk of poor health outcomes, and to improve coordination of care to ensure that patients receive the right care in the right place at the right time. As regional planning and commissioning bodies, PHNs were selected to lead trial activity to ensure it could be responsive to local needs. Aims The Australian Government funded the NSPT to gather evidence on suicide prevention activities in local geographical areas of Australia, and to improve understanding of the most effective strategies in preventing suicide at local level and in at-risk populations. More specifically, its objectives were to provide evidence of how a systems approach to suicide prevention might best be implemented in Australia and to identify new learning about suicide prevention in at-risk populations. The NSPT was designed to allow trial sites to be flexible. Each trial site was required, at a minimum, to select one or more focus population groups in their region, to trial an evidence-based systems approach and to participate in the evaluation. Focus populations Seven of the 12 sites focused on Aboriginal and Torres Strait Islander peoples as a target population. Six focused on men, two on young people, two on lesbian, gay, bisexual, transgender and intersex (LGBTI) people, and one each on ex-ADF members and older adults. Some focused on specific subgroups in their chosen focus population (e.g. fishermen, farmers and miners, LGBTI youth, and Aboriginal and Torres Strait Islander youth). • Keep the presentation conversational, invite the funder’s thoughts and build a relationship with them through the course of the presentation. 6. Maintain relationships with funders, irrespective of their funding decisions • If you were successful in securing funding, do not assume that the hard work is finished; in fact, it has just begun. To maximize the chance of the funder providing more funding to you in the future and to increase credibility among other potential funders, instil trust and confidence in the funder through regular, transparent and thoughtful communication. This may take place through frequent meetings, telephone calls, reports or progress updates that evaluate the implementation to show the impact that the funding has had. • If you were unsuccessful in securing funding, talk to the funder about what to improve for a future proposal. Stay in touch with the funder by providing regular updates on your work; continue looking for new opportunities. Just because you were unsuccessful in obtaining funding this time does not mean they will not fund you in future. LIVE LIFE: PART A | 43 FINANCING Box 26. National Suicide Prevention Trial, Australia cont. Systems-based approaches Systems approaches to suicide prevention can implement a suite of interventions aimed at different elements of the system to reduce suicide and suicidal behaviour. Trial sites drew on a range of evidence and frameworks to determine their approach to suicide prevention. Eight of the 12 trial sites chose to implement the LifeSpan model, and two sites chose the European Alliance Against Depression (EAAD) model. Adaptations were made where necessary to suit the local needs of the trial site. Two sites, which focused exclusively on Aboriginal and Torres Strait Islander peoples, adopted an approach guided by the principles set out in the Aboriginal and Torres Strait Islander Suicide Prevention Evaluation Project (ATSISPEP). The ATSISPEP outlines a set of principles or success factors for suicide prevention grounded in a social and emotional well-being approach. Example activities Trial sites implemented a wide range of individual services and community-based activities. These included: • aftercare services for people following a suicide attempt or who presented in suicidal crisis; • suicide and mental health awareness-raising, including through media and social media campaigns and community events; • cultural strengthening activities for Aboriginal and Torres Strait Islander peoples; • training to build capacity of community members, and training resources for general practitioners and other service providers on suicide prevention and culturally safe support; • school-based activities for young people, including specific programmes for Aboriginal and Torres Strait Islander young people and LGBTI young people. • small grant programmes for local community activities; • engagement activities such as targeted workshops, camps and events; • developing self-harm and suicide prevention and postvention response protocols; • peer work and mentoring programs. • supporting tailored research (e.g. on outcome measurement for Aboriginal and Torres Strait Islander peoples; on peer support for LGBTIQ people; and research related to traumatic brain injury for veterans). Next steps Funding for the NSPT ceases on 30 June 2021. An evaluation of the NSPT is now completed and is being considered by the Australian Government. The Australian Government is also funding a project to analyse the findings of the NSPT evaluation alongside evaluations from other suicide prevention trials across the country – namely the LifeSpan trials and the Victorian place-based suicide prevention trials. Together, the findings of these projects will build the evidence base about systems-based approaches to suicide prevention in Australia. 44 | LIVE LIFE: PART A FINANCING TIPS FOR IMPLEMENTATION Table 7. Tips for implementation of financing Issues Tips Resource limitations • Attempt to find approaches that can work with government structures that are already in place. This can be particularly important where funds are not available to establish new institutions or departments to carry out the work. Lack of recognition among funders that suicides are preventable and suicide prevention is a priority • Engage in awareness-raising and advocacy, demonstrating data which indicate the magnitude of the problem and illustrate that, with the right investments, suicides are preventable. • Share stories that demonstrate the impact of well-funded suicide prevention interventions, involving professionals, people with lived experience, and advocates to make your message compelling. • Raise smaller funds from a greater number of funders, moving towards a pooled or collaborative funding model. • Consider leveraging funds from related programmes (e.g. for mental health, education). © WHO / Nursila Dewi LIVE LIFE: PART A | 45 SURVEILLANCE SURVEILLANCE WHAT? Up-to-date data from established surveillance systems of suicide and self-harm are essential in informing LIVE LIFE pillars and interventions. Data on the number of suicides and cases of self-harm should be disaggregated at a minimum by gender, age and method (WHO, 2011; WHO, 2016a). These data can be collected from a number of different sources, such as: • Civil registration and vital statistics (CRVS) system:38 Many countries have a CRVS system which formally records the occurrence and characteristics of deaths (and births). This provides continuous and comparable data, although it includes less detail about the circumstances of the death. • Health and police records: This involves collecting data from hospital- and mortuary-based records, and/or police, coroners and judicial records. In some contexts this will need to be done manually (e.g. by examining medical notes). While this approach takes time and money, it can provide accurate data. Where it is possible to utilize routinely collected data, this system can be relatively inexpensive and provides continuous and detailed information. However, hospital data capture only self-harm and deaths that happen in hospitals and may not identify well the means of suicide (e.g. the type of poison involved). Data on self-harm could also be obtained from outpatient, primary health care and community services. • Verbal autopsy:39 Such data can be collected through community-based reporting systems whereby health-care workers ask the family and friends questions about the circumstances surrounding the death. This is particularly helpful where vital registration systems or access to formal medical care are limited; it can also be used to validate information collected from other data sources and to provide more detailed information. Community surveillance involves a system for community members to report suicidal behaviour and can also be considered for collecting information on defined geographical areas or evaluations of a particular intervention. However, sufficient standardization is needed and there may be a risk of bias. • Population-based surveys: nationally representative surveys can be conducted specifically on suicidal behaviour or can be embedded in larger national or 38 See: Civil registration and vital statistics. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/data/data-collection-tools/civil-registration-and-vital- statistics-(crvs), accessed 28 January 2021). 39 Verbal autopsy standards: ascertaining and attributing causes of death. Geneva; World Health Organization. (https://www.who.int/standards/classifications/ other-classifications/verbal-autopsy-standards-ascertaining-and-attributing-causes-of-death-tool, accessed 28 January 2021). © WHO / Colin Cosier 46 | LIVE LIFE: PART A SURVEILLANCE international surveys.40 While surveys (including those for a specific catchment area or community) also capture suicide attempts and self-harm that occur outside of hospital settings (e.g. because no medical attention was sought), they may be limited by non-response bias and unwillingness to report due to fear of stigmatization, and will not provide continuous data. Comprehensive surveillance may combine data collected from a range of sources, although where resources are limited it is usually most feasible to start by focusing on existing areas of routine data collection (e.g. CRVS, hospital-based records). In fact, a comprehensive surveillance system for recording suicides and attempted suicides in rural India has been developed and utilizes data from community surveillance systems, hospital and police records (Vijayakumar et al., 2020). How surveillance is implemented will also depend on the current stage of suicide prevention in the country: Table 8. Implementation of surveillance based on the country context Issues Tips Countries where there is currently no, or little, surveillance It can be helpful to begin by developing data collection in representative locations or pilot sites (e.g. in one region or district), by prioritizing core information (e.g. suicide mortality data, age, sex, methods of suicide), conduct basic analyses (e.g. suicide rates), and work towards scaling up to the whole country and having a CRVS system. Countries where there is already some surveillance Systems can be scaled up to monitor suicide (through CRVS) or self-harm at the national level (e.g. national hospital-based self- harm registry41, 42) and can include more detailed information and wider analyses (e.g. changes in risk factors, information about repeated self-harm). The priority should be to begin with monitoring suicide mortality and then incorporating surveillance of self-harm. For countries which have poison centres, encouraging the sharing of data on intentional poisoning cases by individual centres to a central collection point may be informative: 1) for certain methods of suicide; and 2) to identify trends and new methods which may be amenable to means restriction. Situation analysis can be used to assess the current quality of surveillance and areas for improvement [see Situation analysis]. Countries where a comprehensive surveillance system and CRVS are established It is important to monitor key attributes such as data quality, coverage, timeliness and costs of the surveillance system in order to make improvements. In contexts with a strong infrastructure for surveillance, real-time surveillance can be introduced where data are available for analysis immediately after a case of suicide or self- harm is recorded. 40 STEPwise approach to surveillance (STEPS) mental health/suicide module. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/ncds/surveillance/ steps/riskfactor/STEPS_Mental_Health_Suicide_module.pdf, accessed 28 January 2021). 41 National Self-harm Registry Ireland. Dublin: National Suicide Research Foundation (https://www.nsrf.ie/our-research/our-systems/national-self-harm-registry- ireland/, accessed 28 January 2021). 42 Multi-Centre Study of Self-harm in England. Oxford: University of Oxford (https://www.psych.ox.ac.uk/research/csr/ahoj, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE: PART A | 47 SURVEILLANCE WHY? Surveillance systems help to inform LIVE LIFE implementation, for instance by highlighting trends in suicidal behaviour, subpopulation groups at risk, clusters of cases, or the emergence of new methods or contagion methods of suicide that would need prompt action (Thomas, Chang & Gunnell, 2011). Data on suicide and self-harm also inform service provision, resource deployment and guidelines for managing suicidal behaviour by, for instance, ensuring that medical teams in specific locations are trained to manage the effects of certain means of suicide (e.g. pesticides), or employing specialized nurses in areas where many suicides occur. Data are used to monitor progress (e.g. indicator of reduced suicide rates) and contribute to the evaluation and research of ongoing prevention strategies and interventions, such as long-term cohort studies of self-harm cases presenting to hospitals in Oxford, United Kingdom.43 WHERE? Ideally countries should aim to collect data nationally to develop a full understanding of suicidal behaviour in the population. However, preference should be given to obtaining high-quality data from several representative locations rather than poor- quality data that cover the entire country. Surveillance may begin with smaller data sets that are representative of the national population (e.g. across a few key hospitals) and that can later be scaled up using the lessons learned. This may be particularly useful in large countries or where data are coordinated at a federal or regional level. Data collection may take place in a dedicated registry for self-harm, or it be part of a wider system of national data on mortality or injuries. Where data are collected nationally, it is important to aim for consistency between regions/localities on what data are collected and how this is reported. WHEN? Sustained surveillance should be included as a priority and should be set up before or at the beginning of LIVE LIFE implementation as it will allow countries to evaluate the effectiveness of the interventions implemented. Data need to be collected continuously over the long term in order to provide timely, up-to-date (or where possible real-time) information on suicidal behaviours, and to enable the identification of changing patterns and persons at risk of repeated self-harm. However, where resources are very limited, surveillance may begin as an individual study of suicidal behaviour over a time-limited period in a specific area/population, which can then be scaled up to collect data continuously. WHO? Whether the surveillance system is national or local, representatives of the Ministry of Health should be involved, as should persons from other relevant offices such as a national statistics office or office responsible for civil registration and vital statistics, who might help to provide guidance and the resources for long-term sustainability. Stakeholders should include Box 27. Surveillance, Sri Lanka The South Asian Clinical Toxicology Research Collaboration (SACTRC) set up a long-term prospective cohort of patients with intentional self-poisoning in 2002, focusing on pesticide poisoning. Staff saw all poisoned patients on their admission to the study hospitals and aimed to identify the poison involved, test treatments, and record outcome. The pesticide was typically identified from the history; in a nested sample, mass spectrometry in a laboratory was used to check the accuracy of identification based on history alone (>80%). The cohort now numbers over 80 000, of whom 35 000 have ingested pesticides, and has provided novel data on the relative toxicity of a number of pesticides in humans (Buckley et al., 2021). As a result of the cohort, three particularly toxic pesticides (Dawson et al., 2010) were identified and data were presented to the Registrar of Pesticides and the Pesticide Technical Advisory Committee. These pesticides were banned from agriculture in 2008–2011, contributing to the continued reduction in total and pesticide suicide numbers in Sri Lanka (Knipe et al., 2017). 43 The Oxford Monitoring System for Self-Harm. Oxford: University of Oxford (https://www.psych.ox.ac.uk/research/csr/research-projects-1/the-oxford- monitoring-system-for-self-harm, accessed 28 January 2021). 48 | LIVE LIFE: PART A SURVEILLANCE organizations or individuals that are best placed to collect and process the target data (e.g. medical professionals, mortuary staff, police, local health workers), and those with skills to plan and implement the system (e.g. health information system specialists and public health academics – including epidemiologists, statisticians, data system managers, data collectors). It can also be helpful to engage with academics who may already be working with relevant cohort data in the target population. Box 28. Self-harm surveillance, Russian Federation The Russian Federation is one of the European Region countries where the national authorities recognize suicide as an important public health issue. To tackle this challenge and to enhance suicide monitoring and prevention within the mental health system, key health experts in Russia started collaboration with WHO’s Regional Office for Europe and the WHO Country Office in the Russian Federation, the results of which can be beneficial to other countries in the eastern part of the European Region. WHO’s self-harm surveillance approach has already been deployed in a number of English-speaking countries, such as Ireland, where it has shown its effectiveness in identifying vulnerable populations and enhancing access to needed health services. The pilot project in the Russian Federation aims to analyse positive practices at the national level and in parallel fine-tune and adapt the tool and methodology. As part of WHO, the Russian Federation’s collaboration under the Country Collaboration Strategy (CCS) is in line with the objectives of creating a comprehensive environment for prevention, for promoting health through a life-course approach and for strengthening capacity for global and regional cooperation in health. In consultation with the Serbsky Center, nominated as the key mental health institution in the Russian Federation and under Ministry of Health leadership, in 2018 experts from three Russian regions (the Ural Federal District, North Caucasian Federal District and Far Eastern Federal District) shared their experiences and expressed their readiness to showcase pilot sites on how they adapt and use a WHO tool and manual for improving monitoring and surveillance systems for self-harm and suicide attempts in hospitals.44 The tool is based on a set of WHO-recommended procedures that a trained health worker can follow to identify self-harm cases in hospitals and specialized health-care institutions. The initiative is aimed at creating a multicentred surveillance system on the basis of the Russian language version of the WHO tool to apply an online monitoring platform that can be used to gather and analyse high-quality data on self-harm and suicide attempts. The online software is currently being modified by health professionals in Stavropol Krai, North Caucasian Federal District. Setting up such a monitoring system can serve as a key step towards the enhancement of suicide prevention in any health system. As another result of the collaboration, WHO’s Regional Office for Europe and Russian health professionals have created training courses for facilitators of the surveillance and monitoring system. Use of the materials will facilitate the training health workers and data collectors who are needed to scale up the initiative to national and international levels. This set of WHO-recommended tools is harmonized with Russian health service standards at subnational level and has the capacity to be scaled up further. This initiative is intended to become an integral part of suicide and self-harm prevention infrastructure in the European Region, helping to improve access to mental health and other services for people at risk of suicidal behaviours. Success of the initiative is attributed to the commitment and motivations of all participants, good collaboration between partners and commitment to the prevention of suicides as an important element of the Sustainable Development Agenda. 44 Practice manual for establishing and maintaining surveillance systems for suicide attempts and self-harm. Geneva: World Health Organization; 2016 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/208895, accessed 17 February 2021). LIVE LIFE: PART A | 49 SURVEILLANCE HOW? 1. Convene a working group (see Box 1, Introduction) • Establish the group (see under Who? above and Annex 1 for sectors and stakeholders). • Consider a steering committee to provide continuing support; a technical advisory group to provide guidance on planning, implementation and evaluation; and a surveillance management team to conduct the surveillance. • Inform key stakeholders about the necessity for surveillance of suicide and self-harm, and the need for continued support to maintain the system. 2. Plan the surveillance system • Define the goals, objectives and scope of the system. Address, for instance, what information needs to be collected, how the information will be used for prevention, whether there are any pre-existing systems collecting similar information, and where the system should be situated. • Consider stepped implementation, beginning with a pilot phase and then scaling up to the national level. • Prepare a realistic budget of costs and resources required (e.g. for personnel, systems equipment, training, maintenance) and allocate primary and secondary funding options to sustain the system over time. • Identify processes for data collection, management and analysis. Address, for instance, what data will be collected, by whom, and where and how data will be stored. Develop standard operating procedures to maintain consistency. • For suicide mortality, aim for a CRVS system. For self-harm, aim at including it into routine medical records. As necessary, obtain required ethical approval from an ethics committee and permissions (e.g. from hospital management) for data collection from relevant data sources. Put safeguards in place to maintain confidentiality (i.e. no reporting of identifiable data). 3. Prepare resources • Develop a data registration form or electronic data entry system, utilizing data coding and enabling the recording of data by event (as well as by person for suicide attempts). Include space for demographic details to enable identification of at-risk groups. • Prepare a manual to guide data collection and guarantee consistency over time. • Conduct training with data collectors, highlighting the importance of consistent definitions of suicidal behaviour, and practicing coding and data entry (particularly where available information may be ambiguous). • Meet and brief staff from whom data will be obtained (e.g. health-care managers) to encourage detailed assessment and record-keeping when they are managing people with suicidal behaviour. 4. Pilot and implement the system • Pilot the data registration and collection in one or two locations to identify and resolve any issues. • Begin using the system in more locations. • Analyse the data periodically (ideally quarterly) to enable up-to-date summaries. 5. Communicate findings • Write, publish and disseminate annual reports or smaller evidence briefs on a regular basis. Plan the release of annual reports at strategic times to increase visibility, such as on national or international suicide prevention days. • When designing reports of the data, consider the needs of stakeholders and the objectives of the surveillance system. Consider what type of reports should be generated, how often reports should be written, and who should receive them. Stakeholders may include policy- makers, health-care services, the general public, and the media (though caution will need to be used when reporting in the media; see Interact with the media for responsible reporting of suicide). • Communicate key findings, including rates and specific trends in suicides and self-harm, and provide recommendations to inform prevention. 6. Review and evaluate • Create a calendar for regular meetings and provide supervision to ensure that data collection is conducted according to operating procedures. It is important to make emotional support available to data collectors who will be exposed to emotive/graphic information on suicide. • In addition to ongoing monitoring, a detailed evaluation should be conducted periodically to determine how well 50 | LIVE LIFE: PART A SURVEILLANCE the system is meeting objectives, to assess the accuracy of the data and quality of reporting, and to assess the usefulness of reports (see Monitoring and evaluation). Monitoring can include quality control exercises to compare the consistency of data collection between sites/collectors. • Based on review, make changes to standard operating procedures as necessary. • It is recommended that the surveillance system is also independently reviewed to enhance quality and efficiency. • Scale up the surveillance system to include additional sites/regions in order to build a national surveillance system. • Review the budget and sources of funding regularly to ensure the system is sustained. Box 29. The self-harm and suicide registration system, Islamic Republic of Iran The Islamic Republic of Iran possesses a well-developed national self-harm and suicide registration system operating under the governance of the Ministry of Health and Medical Education (MOH). According to system requirements, all medical universities countrywide are responsible for routine collection and registration of self-harm and suicide data related to their districts and catchment areas. This system was officially established as a stand-alone data gathering system in 2009 by the Department for Mental Health and Substance Abuse of the MOH in order to collect data on self-harm and suicide in a uniform manner. The system was modified in 2017 on the basis of the Practice manual for establishing and maintaining surveillance systems for suicide attempts and self-harm (WHO, 2016a). In 2009, an experienced mental health expert from each university participated in a national training meeting. Subsequently, data were collected from the medical universities after one mental health officer from each had been trained. A case report questionnaire in the form of a software with a users’ manual was prepared to ensure systematic and uniform portal data collection. The most important epidemiological correlates for designing suicide prevention interventions were covered. The questionnaire included demographic characteristics of the subjects such as gender, age, marital status, occupational status and educational level, previous history of mental and physical disorders, method of suicide and its outcome (adopted from previous related studies). The main sources of data on self-harm and suicide are official medical records from general hospitals and outpatient health facilities in cities and also from health houses and public health centres in villages. In rural areas some cases may be based on reports of local health workers who are aware of suicides in the area although they are otherwise not reported officially. Data from these sources is gathered in the district health centres, which are branches of medical universities in defined catchment areas of the provinces. Each university has access only to the data of its own district health centres while national data can be obtained only by the Department for Mental Health and Substance Abuse of the MOH which has responsibility of monitoring the data entry. According to official reports, some suicide cases may not be referred to health or medical centres. In these cases, corpses are referred to local forensic medicine headquarters for verification of the cause of death and the data are then compiled and officially reported to medical universities. These data are also added to the MOH data on a seasonal basis. LIVE LIFE: PART A | 51 SURVEILLANCE Box 30. Surveillance, White Mountain Apache Tribe, USA Currently, Native American communities struggle with the highest rates of suicide of any US ethnic group, particularly young people aged 15–24 years. In response to this public health concern, the White Mountain Apache Tribe (WMAT) has developed an innovative approach to promote mental health and resiliency. Powered by their local tribal member workforce of community mental health specialists, the Celebrating Life model integrates referral, surveillance, prevention, crisis care and case management (Cwik et al., 2014; Cwik et al., 2016). Surveillance has been recommended as part of the US National Strategy for Suicide Prevention, but many challenges have precluded widespread and timely implementation of reporting. The WMAT, with technical support from the Johns Hopkins Center for American Indian Health, is the first community to establish and implement a comprehensive system which has been able to address these limitations and can serve as a model for other communities. The WMAT government passed a tribal resolution in 2001 mandating that any suicidal incident occurring on the Fort Apache Indian Reservation — including suicidal ideation and suicide attempts — should be reported to a tribal suicide surveillance system (episodes of non-suicidal self-injury and binge substance use were later added as reportable incidents). The Johns Hopkins Center for American Indian Health worked with the WMAT to revise the referral form, develop an in-person follow-up form, design a computerized data gathering system, and employ and train the Celebrating Life team, a local workforce of community mental health specialists. The Celebrating Life staff track, monitor and maintain the surveillance system which has received awards from the American Academy of Psychiatry, the Indian Health Service, and the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). In addition, the Celebrating Life staff help to analyse data and provide regular reports to the WMAT leaders on trends within the community. Over the past two decades, the community surveillance system has provided a foundation for prevention programming and evaluation. Although national rates remained stable or have increased slightly, the overall White Mountain Apache suicide death rates decreased when their suicide surveillance system and comprehensive programming were active. Suicide attempts have also decreased by 53% and the proportion of at-risk individuals seeking treatment nearly doubled from 39% to 71%. © WHO/Yoshi Shimizu 52 | LIVE LIFE: PART A SURVEILLANCE Table 9. Tips for implementation of surveillance Issues Tips Under-reporting • Because of the stigma attached to suicide in many countries, many suicides and suicide attempts go unreported or are reclassified. Awareness-raising and changes to the legal status of suicide (i.e. decriminalization) are key to tackling stigma. It is important that surveillance systems maintain confidentiality and foster trust. • Under-reporting can also be a consequence of limited access to health care and restrictions on health insurance coverage, therefore limiting the number of people who seek medical support for attempted suicide. The provision of universal health coverage is vital in addressing this barrier in particular and suicide prevention overall. Incomplete and inaccurate data • In low-resource settings data may not be easily accessible. It will be important to draw upon other sources of information (e.g. verbal autopsy/community surveillance) and to implement a basic system for registering suicide mortality (e.g. by working with people who register deaths in the community such as the police and medical centres). • In many countries there is poor surveillance of health-care data. Advocacy for the improvement of health information systems is an important part of awareness-raising. • The registration and classification of suicidal behaviour is complex, and sufficient training, practice and ongoing monitoring is required to support data collectors. Advocacy and awareness-raising among those reporting on suicides (such as police and first responders) is important to avoid misreporting; it is key that these services are trained in detailed record- keeping and assessment of suicidal intent. • Where more than one organization is responsible for gathering suicide data, differences in practice may lead to discrepancies. It is important that representatives from different organizations are included in planning, and that common guidelines are developed to guide data collection and recording in different areas. • Where possible, national guidance on data collection should be developed to enable data from different jurisdictions to be aggregated. Lack of data and information hinders prioritization and resource allocation by decision-makers. Inadequate data collection throughout the implementation process can lead to resources being wasted on ineffective interventions. • Establish and strengthen surveillance systems for suicide and self- harm; surveillance is a core pillar of suicide prevention. • Monitor the effectiveness of primary outcomes with accurate data collection, thus enabling subsequent adjustments to be made to enhance effectiveness. • Work with interested academics to set up surveillance systems that can advise public policy. Sensitivity of data • Ensure that safeguards are in place to maintain confidentiality of the data (e.g. by using case identifier numbers and not using identifiable information). • Caution should be employed in the use of data, its availability and how it is communicated. Include consideration of the impact that suicide data can have on those at risk (see Interact with the media for responsible reporting of suicide). TIPS FOR IMPLEMENTATION LIVE LIFE: PART A | 53 MONITORING AND EVALUATION WHAT? Monitoring and evaluation are essential for assessing whether suicide prevention is working. Monitoring involves planned and continuous or regular measurement of information that will help to assess the progress of LIVE LIFE implementation. This should be followed by evaluation, which is a periodic review of whether LIVE LIFE has achieved its desired results. Monitoring and evaluation should be part of all interventions, and this information can be combined to evaluate the overall effectiveness of LIVE LIFE. Evaluation should consider the following: • Effectiveness. Does the intervention provide the desired outcome; did it deliver what it set out to do? Working with academics to design and interpret robust studies of effectiveness for interventions would be beneficial before implementing them widely (Kolves et al., 2021). Such studies may need to be large to provide clear and relevant evidence for policy decisions. • Implementation. Were services delivered as intended and how well were they delivered? What had a positive impact on implementation and what were the barriers/challenges? • Efficiency (cost-effectiveness). Does the intervention provide sufficient value for the costs? Are the costs sustainable/how can they be sustained in future? The principal goal of all suicide prevention activities is a reduction in rates of suicide and self-harm [see Surveillance]. However, detecting changes in suicide rates that could be attributed to prevention activities is challenging and can be assessed only in the long-term. Given these challenges, it is important that other indicators of progress are monitored and evaluated. Indicators need to have a clear and direct relationship with the principal goal. Examples may include: • enforced restriction of access to means of suicide; • more responsible reporting of suicide in the media; • more young people trained in emotional life skills; • an increased number of people utilizing and accessing support and services; • enhanced knowledge, attitudes and practice of health workers with regard to people who engage in suicidal behaviours. Measurement of progress must be planned in advance using specific, achievable, relevant and time-bound indicators (see Annex 3 for indicators for LIVE LIFE). This process should be informed by existing evidence about factors that influence suicidal behaviour in the target population. Indicators may be measured using a variety of sources (see Surveillance), including routinely collected data (e.g. CRVS, service attendance data, client demographics, referral sources) and purpose-designed data collection (e.g. interviews with stakeholders and project workers, population surveys, focus groups, research studies). MONITORING AND EVALUATION © WHO / Volodymyr Shuvayev 54 | LIVE LIFE: PART A MONITORING AND EVALUATION WHY? Monitoring and evaluation are necessary to assess whether LIVE LIFE is achieving its desired result of reducing suicide and self-harm. Monitoring and evaluation can indicate whether LIVE LIFE is working in the country context, whether it provides feedback about which interventions have the largest impact, and where changes are needed. It is important that, in addition to identifying areas for improvement, evaluations consider factors that may have had a positive or negative impact on implementation (e.g. design issues, changes in funding, community engagement, economic conditions) in order to develop helpful recommendations for improvement. Reporting of evaluations ensures that information and lessons learned from the process are shared and informs other services or areas that plan to adopt similar interventions. Informing key stakeholders and the public of progress can also help to foster accountability and community support. These data can be a powerful tool to seek and secure additional resources to support ongoing efforts. WHERE? In addition to monitoring and evaluation at the national level, data at the local level should also be included (e.g. data on service provision, feedback from key personnel). WHEN? Monitoring and evaluation needs to be planned and agreed in advance to ensure involvement by all relevant stakeholders. Include inputs from key personnel involved in the implementation of interventions, as well as feedback from service users and members of the general population. This should form a continuous feedback loop to allow for refinement of interventions as they progress. WHO? It is recommended that a dedicated group should be specifically responsible for monitoring and evaluating LIVE LIFE. This should include persons with the skills to plan and implement monitoring and evaluation (e.g. health epidemiologists, statisticians, data collectors). It can also be helpful to partner with academic institutions where possible to support data collection, analysis and evaluation. HOW? 1. Convene a dedicated working group for planning monitoring and evaluation (see Box 1, Introduction) • Establish the group (see under Who? above and Annex 1 for a list of sectors and stakeholders). • Include persons with the skills to plan and implement monitoring and evaluation. • Assign roles and responsibilities to group members and plan a calendar of regular meetings. 2. Plan for measurement of the principal goal • The principal focus of suicide prevention is a reduction in rates of suicide and self-harm (see Surveillance). 3. Identify outcomes • On the basis of the situation analysis, identify desired outcomes and what the implementation of interventions is hoping to achieve. These outcomes should contribute to the principal goal of reducing suicide. (See Annex 3). • 4. Identify indicators for each outcome • Identify indicators that can be used to assess each outcome. For example, if a desired outcome is responsible reporting by the media, indicators may include the number of media establishments providing training, and the quality of reporting on suicide. 5. Plan data collection • Plan how data will be collected for each indicator (e.g. a survey of media establishments to identify who has received training, assessment of a random sample of media reports). • When planning interventions, request that personnel involved provide regular progress reports with up-to-date data. 6. Collect the data • Where possible, collect data continuously to allow for continued feedback. • Aim to summarize the data regularly (ideally quarterly) with monitoring reports to inform ongoing activities. LIVE LIFE: PART A | 55 MONITORING AND EVALUATION 7. Evaluate the data • Analyse the data periodically (ideally every 1–2 years) and use this to evaluate whether the interventions have achieved the desired outcomes. 8. Communicate findings and respond to lessons learned • Produce reports of the findings that are appropriate for different audiences; stakeholders may include policy- makers, other services who could adopt the intervention, and the public. • Communicate key findings, including the effectiveness of different interventions, enablers and barriers to implementation, and recommendations for improvement. • Use lessons learned to improve the design and implementation of interventions where necessary or to scale them up. 9. Review and plan for improved monitoring and evaluation • Create a calendar of regular meetings of the task force to review progress. • One of the objectives of monitoring and evaluation is likely to be to improve data on suicide. Such data can be used to monitor progress periodically and identify areas where data availability or quality could be improved and where additional indicators that may be relevant. • Based on the review, make necessary changes to monitoring and evaluation. Box 31. Monitoring and evaluating a national suicide prevention strategy, Ireland In 2014 the Department of Health and the National Office for Suicide Prevention of Ireland began to develop a new suicide prevention strategy – Connecting for Life (2015–2020; extended until 2024).45 The strategy began with a focus on outcomes, a vision that measurable improvements could be made in relation to the incidence of suicide and self-harm against which the impact of the strategy and its component parts could be evaluated in the future. A wide-ranging consultation and engagement process was undertaken to capture the voices and opinions of a range of stakeholders, including service providers, the general public, people affected by suicide, government departments and state bodies. A wide range of evidence and data was also examined when developing the strategy in order to identify risk and protective factors affecting specific population groups and to develop effective initiatives to support them. On the basis of this information, several goals and primary and intermediate outcomes were developed, with an accompanying outcomes framework in place to allow progress to be tracked and the impact of the strategy to be measured objectively against baseline indicators.46 A plan was made to conduct proportionate evaluations of all major activities conducted under the aegis of Connecting for Life, and to disseminate findings and share lessons learned with programme practitioners and partners. In addition to measuring indicators of primary and intermediate outcomes, process evaluations of the quality of implementation of major activities were also planned to facilitate understanding of elements that contributed to the successes and failures of the strategy. 45 Connecting for Life. Dublin: Health Service Executive (https://www.hse.ie/eng/services/list/4/mental-health-services/connecting-for-life/, accessed 28 January 2021). 46 Implementation progress reports. Dublin: Health Service Executive (https://www.hse.ie/eng/services/list/4/mental-health-services/connecting-for-life/strategy- implementation/implementation-progress-reports/, accessed 28 January 2021). 56 | LIVE LIFE: PART A MONITORING AND EVALUATION TIPS FOR IMPLEMENTATION47 Table 10. Tips for implementation of monitoring and evaluation Issues Tips Lack of planning • Monitoring and evaluation should be included as a key part of initial planning and should happen simultaneously with the implementation of interventions. • During planning it is key to define the goals of the interventions, which indicators will be used to assess progress and how these can be measured (see Annex 3). Insufficient data for evaluation • Incorporate monitoring and evaluation as a key objective of LIVE LIFE. According to the situation analysis informing of the current status of suicide-related data, develop a plan to improve data availability, comprehensiveness and quality. • Provide regular progress reports as a part of the funding process for interventions. • Establish and strengthen surveillance systems for suicide and self- harm (see Surveillance). Lack of funding and resources • Highlight the importance of effective monitoring and evaluation in conversations about suicide prevention with key stakeholders. • Incorporate funds and resources needed for monitoring and evaluation into planning of all prevention activities. • Engage academic institutions that may have access to data or may be able to assist with data collection, research studies, analysis and interpretation. Lack of capacity (people working on suicide prevention may not have experience/knowledge in monitoring and evaluation) • Involve people with experience in monitoring, evaluation and planning of data collection (such as experts in public health or community development), particularly in identifying indicators which can be measured. 47 Further challenges and recommendations specific to different types of intervention are discussed here (http://www.sprc.org/sites/default/files/resource- program/ChallengesRecommendationsEvaluatingSPPrograms.pdf, accessed 28 January 2021). LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 57 The following sections present the four key evidence-based interventions for suicide prevention:48, 49 LIVE LIFE: KEY EFFECTIVE INTERVENTIONS FOR SUICIDE PREVENTION PART B 48 Evidence-based recommendations for management of self-harm and suicide in non-specialized health settings. Geneva: World Health Organization (https:// www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/suicide/en/, accessed 28 January 2021). 49 Guidelines on mental health promotive and preventive interventions for adolescents. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/ publications/i/item/guidelines-on-mental-health-promotive-and-preventive-interventions-for-adolescents, accessed 28 January 2021). Limit access to the means of suicide. Interact with the media for responsible reporting of suicide. Foster socio-emotional life skills in adolescents. Early identify, assess, manage and follow up anyone affected by suicidal behaviours. The cross-cutting foundational pillars must be established in parallel to implement these key interventions (LIFE). 58 | LIVE LIFE: PART B LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE WHAT? Restricting access to lethal means of suicide is a key universal evidence-based intervention for suicide prevention. The restriction of means involves: • restricting access to the means (e.g. limiting, banning or regulating access to the means through national legislation and policy) by: » banning acutely toxic highly hazardous pesticides, as has been successful in e.g. Bangladesh, Jordan, Republic of Korea, Sri Lanka (Gunnell et al., 2017), and India (Bonvoisin et al., 2020); » restricting and regulating firearms, which has been successful in Australia (Chapman et al., 2006), Israel (Lubin et al., 2010), Switzerland (Reisch et al., 2013) and the United Kingdom (Haw et al., 2004); » installing barriers at potential jump sites such as bridges or rail transport locations, which has been successful in Australia at the Gateway Bridge where barriers were introduced (Law et al., 2014) and in the Republic of Korea after screens were installed at subway stations (Chung et al., 2016); » limiting access to ligatures or modifying ligature points in detention or other institutional settings (e.g. prisons, inpatient mental health); and » restricting the prescription of high-toxicity medicines, particularly those where safer alternatives exist (such as barbiturates (Oliver & Hetzel, 1972) and co-proxamol (Hawton et al., 2009). • reducing availability of the means by: » limiting the quantity of individual sales for medications and other poisonous substances, such as reducing the size of medication packages and using blister packaging which makes it harder to access each medicine, as performed successfully in the United Kingdom (Hawton et al., 2001). • reducing lethality of the means (e.g. increasing availability of low-risk alternatives) by: » introducing natural gas in households which contains less poisonous carbon monoxide compared to coal, as in the United Kingdom (Kreitman, 1976); » reducing the lethality of pesticides. • increasing availability and effectiveness of antidotes and improving clinical management following acute intoxication or injury related to commonly-used means of suicide (WHO, 2008a). Complete removal of a means of suicide will have the greatest impact, although this may encounter the greatest resistance from related stakeholders. Effective means restriction should focus on methods that: » cause most deaths and/or have a high case fatality (the most lethal means); » and the most commonly used. © WHO / Simon Lim LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 59 Preference should be considered for means with the highest case fatality as the removal of common means that are less lethal may drive individuals towards more lethal means. Methods will vary geographically and between different sociodemographic groups (e.g. urban versus rural, age, sex) and can change over time. Surveillance is necessary to identify the means used by the population or subpopulations and any means that are newly emerging. Initially, this can be ascertained through a situational analysis (see Situation analysis). This section focuses on the example of pesticides, which are estimated to account for one fifth of all suicides globally, particularly in countries with a large proportion of rural residents and agricultural work (Mew et al., 2017). Pesticides are estimated to have prematurely killed as many as 14 million people since being introduced into poor rural communities during the Green Revolution in agriculture (Karunarathne et al., 2020). Pesticides vary significantly in their toxicity, with some being highly acutely toxic when ingested while others are much less likely to be lethal. The intervention is intended to address acutely toxic highly hazardous pesticides – i.e. those with the acutest risk to health – and not to restrict access to all pesticides used in agriculture. Key actions include banning the sale and use of acutely toxic highly hazardous pesticides whilst facilitating the use of low- risk alternatives, including organic/non-chemical pesticides; increasing research for low-risk alternatives; increased regulation of products; and encouraging proper disposal of hazardous products (Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) & WHO, 2016; WHO & FAO, 2019). Measures to facilitate safe storage of pesticides such as household lockboxes and community storage facilities have not shown clear evidence of effectiveness (Pearson et al., 2017; Reifels et al., 2019). WHY? WHO advocates national bans of highly hazardous pesticides as a cost-effective intervention for reducing suicide mortality in countries where pesticides are a common means of self-harm and suicide (WHO, 2021). The estimated reduction in suicide mortality after banning highly hazardous pesticides equates to 20% progress towards the UN SDG target 3.4 (Lee et al., 2021). . Restricting access to means not only reduces suicide related to those means, but also has been found to reduce overall suicide rates in some countries (indicating that substitution of method of suicide does not compensate for the primary reduction, as people revert to less lethal alternatives). Most people who engage in suicidal behaviour experience ambivalence about wanting to live or die, and many suicides happen impulsively as a response to acute stressors (often after much less than 30 minutes of thought). Making lethal means of suicide less easily available can provide individuals in distress with the time for acute crises to pass before fatal action is taken. A suicide attempt can be the first occasion when other people are made aware of an individual’s distress, and survival enables that person to receive support. Removing highly hazardous pesticides from agricultural practice (so that people ingest pesticides that are much less toxic) and improving the clinical management of pesticide ingestion reduces the number of people who die, regardless of their level of intent. Box 32. Ban on highly hazardous pesticides, Sri Lanka By 1980, Sri Lanka was known to have one of the highest suicide rates in the world, predominantly from ingestion of pesticides. The then Registrar of Pesticides recognized the problem and in 1983, in view of limited resources, placed the primary focus on prevention, banning two key pesticides for self-harm – the organophosphorus (OP) insecticides parathion and methyl parathion. Ten years later, the registrar banned all remaining highly hazardous WHO Class I pesticides, particularly monocrotophos and methamidophos, resulting in a remarkable drop in overall suicide numbers from 1995 onwards. Over the next 20 years, with another ban in 2008-2011 of paraquat and two further OP insecticides, the overall annual suicide rate fell from 57 per 100 000 people over 8 years of age in 1995 to 17 per 100 000 in 2016, a 70% reduction. The bans are estimated to have saved 93 000 lives at a direct government cost of US$ 50 per life saved (Knipe, Gunnell & Eddleston, 2017) without affecting agricultural output (Manuweera et al., 2008). Method substitution has been modest (Gunnell et al., 2007). This work benefitted from an interest in the issue by the country’s President, which was key for interagency collaboration and programme sustainability, and also active interactions between regulators, academics, agriculture extension and industry (Pearson, Anthony, & Buckley, 2010; Pearson et al., 2015). 60 | LIVE LIFE: PART B LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE WHERE? A national-level response is critical for the effective regulation of means such as pesticides, particularly in countries with a high burden of suicide related to pesticides. Collaboration at a regional level may also be needed to implement regional regulations and find effective solutions for crop protection in countries with similar agriculture. WHEN? When pesticide self-poisoning is identified as one of the most common and/or most lethal methods of suicide – i.e. through situation analysis, surveillance or other country-specific research – ongoing monitoring is necessary to identify changes or trends over time – i.e. changes as to which pesticides are used and in which communities. WHO? Restricting access to pesticides requires multisectoral collaboration between all relevant stakeholders, including ministries of health, agriculture, regulators and registrars. Means restriction may be considered intrusive by the stakeholders of agricultural communities. Collaboration with, and endorsement by, community (agricultural) leaders is essential for increasing buy-in, awareness of the problems associated with highly toxic substances, and the availability and benefits of low-risk alternatives. The media can be an important partner in raising awareness and in using responsible reporting to limit contagion effects (see Interact with the media for responsible reporting of suicide). The same principle of a multisectoral national approach applies to other means of suicide (e.g. the transport sector and the need for barriers). Communities can play a role in advocating to restrict means which have affected a local community. Box 32. Ban on highly hazardous pesticides, Sri Lanka cont. Efforts were made to address suicide as an issue of national interest in which industry could be part of the solution. Transparency, openness, consistency, predictability and inclusiveness were the key ingredients for stakeholder engagement. Since 1983, the process and mechanisms to achieve success have been iterative, evolving over time with each successful ban. Figure 2. Incidence of suicide in Sri Lanka, 1880-2015 Down arrows show the timing of pesticide bans (1984: parathion, methylparathion; 1995: all remaining WHO class I pesticides, including methamidophos and monocrotophos; 1998: endosulfan; 2008: dimethoate, fenthion, paraquat). Suicide data obtained from police records. Source: Knipe, Gunnell & Eddleston, 2017. 0 10 20 30 40 50 60 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020 Year S ui ci de ra te (p er 1 00 0 00 ) LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 61 Community-level implementation of means restriction is also an option where this is feasible and effective (e.g. local implementation of national bans). At the individual level, family members may be asked to remove the means of suicide (e.g. pesticides, firearms, knives, medication) from a household where a person is at risk of suicide. HOW? 1. Convene a working group (see Box 1, Introduction) • Establish the group (see under Who? above). 2. Establish the most common and lethal means in a population • Establish through surveillance, monitoring or existing research the most common and lethal means of suicide and suicide attempts in a population. • Understand if there are differences between different sociodemographic groups (e.g. between rural and urban areas). • For pesticides, ascertain which pesticides contribute to most deaths. This may be difficult from medical records and may require targeted surveys of suicide deaths or hospital-presenting cases of pesticide poisoning. Where feasible, collaboration with forensic toxicology laboratories will allow the most important pesticides to be identified for restriction. • It is important that lethal means are the focus of restriction as there is a potential danger that restricting common low-lethality methods may drive people to use higher-lethality alternatives. 3. Engage with relevant government sectors and other stakeholders related to the means of suicide • Restriction of the means will require collaboration with sectors related to the method identified under point 2 above. • In the case of pesticides this will involve the health and agricultural sectors and pesticide regulators/registrars. • Use data to advocate to the relevant sector (e.g. the number of deaths by suicide or the number of suicide attempts related to pesticides). • Be aware of the different interests of stakeholders in the pesticide industry and among users of pesticides (WHO & FAO, 2019). • Expect to engage in advocacy over a period of time. • Ensure that the discussions are two-way: gain a better understanding of the concerns that the sector or stakeholders may have for not taking action to ban highly hazardous pesticides. Use this information to tailor advocacy efforts. For instance: » if there is concern that changing pesticides may reduce crop yield, demonstrate the evidence that shows this is not the case and identify alternative agricultural approaches to crop protection (Gunnell et al., 2017; Manuweera et al., 2008); » bring national attention to the issue in collaboration with the media to generate advocacy efforts through public pressure. • For other methods of suicide consider the following stakeholders: » (for firearms) legislators, firearms retailers, locations or occupations where firearms are used (e.g. shooting ranges, military services, police services); » (for medications or poisonous substances) regulatory agencies, authorities responsible for dispensing or prescriptions, the ministry that deals with toxic fuels such as some gases. It is also important to also consider the regulation of (online) sales of such products; » (for jump sites such as bridges, high-rise buildings, railways, subways) transport and construction ministries and agencies; » (for ligatures/ligature points) judicial ministry, prisons and detention facilities, and institutions (such as long- term care facilities). 4. Agree policy or legislative action required to ban or restrict access to the means of suicide • For pesticides, this may include the following actions: » identification of highly hazardous pesticides for withdrawal through review of pesticides currently in circulation (FAO & WHO, 2016); » regulatory actions to ban the sale and use of acutely toxic highly hazardous pesticides, including penalties for importation of lethal pesticides and violation of pesticide regulations; » risk assessments for the registration of new products; » strengthened inspection and control of pesticide use; » facilitation of the registration and use of low-risk pesticides; » increased funding and opportunities for research on lower-risk alternatives; and 62 | LIVE LIFE: PART B LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE » supporting the use of no-pesticide agriculture and agroecology. • The acceptability of policy actions should also be considered, and steps taken to increase public support – e.g. in the case of pesticides, working with stakeholders (farmers/pesticide retailers) to increase awareness of the need for regulation and viable alternatives. 5. Agree community actions required to restrict access to means of suicide • Collaboration with local authorities will be required to monitor and enforce national regulations and policies. • For pesticides this can involve collaboration with local agricultural authorities (particularly agriculture extension services) to strengthen inspection and control, as well as working closely with farmers and pesticide retailers to provide education on the rationale for withdrawal of products and the benefits of using alternatives. • Ensure there is capacity in the health sector and guidelines for the clinical management and reporting of pesticide poisoning (WHO, 2008a). 6. Evaluate the effectiveness of initiatives (see Monitoring and evaluation) • Monitor the impact of means restriction on rates of suicide, review information gathered from inspections, and schedule regular reviews of initiatives with national and local stakeholders. In particular, identify any method substitution to methods of higher lethality or changes in the pesticides that contribute to most deaths. • Use lessons learned to inform further changes to policy and local initiatives. For instance, if inspection reveals that banned pesticides are still in use, focus groups could be convened to establish the reasons for this and to devise more effective remedies. • Evaluations can be disseminated to stakeholders to encourage further restriction of means and implementation of lessons learned. 7. Ensure that good surveillance is in place to assess changes in means and in suicide • It is important to ensure that ongoing monitoring of the methods of suicide and suicide attempts is carried out and that interventions respond to changing patterns in the means of suicide. Box 33. A story of success, Republic of Korea Suicide mortality in the Republic of Korea has been high compared to other high-income countries and to countries in the WHO Western Pacific Region in general. Suicides by pesticide accounted for around one fifth of all suicides in the Republic of Korea during 2006–2010. Efforts to control and minimize the harmful impact of pesticides in the country prior to 2011 had no meaningful impact as the pesticides that accounted for the majority of deaths were not adequately controlled. In 2011, the Republic of Korea enacted the Suicide Prevention Act, cancelling the re-registration of paraquat and banning its sale in 2012. These actions resulted in an immediate and clear decline in suicides by pesticide poisoning and contributed to an overall decline in suicide rates. The intervention appeared to reduce suicide rates among all population groups, including men, women, all age groups, and persons living in both urban and rural areas. More than half of the overall reduction in the suicide rate between 2011 and 2013 could be attributed to the paraquat ban. Notably, this was achieved without any impact on crop yield. Given the magnitude of suicide by pesticide self- poisoning around the world, tens of thousands of lives could be saved every year if effective regulation of pesticides were enforced worldwide. Ensuring safer access to pesticides will require an intersectoral approach, including pesticide bans and other related policies, as well as community interventions, improved health care, and training and surveillance activities. The successful approach taken by the Republic of Korea provides an encouraging model for other countries aiming to reduce suicide deaths. LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 63 TIPS FOR IMPLEMENTATION Table 11. Tips for implementation of access to the means of suicide Issues Tips Stakeholders may be reluctant to invest in means restriction due to a concern that the population will switch to another method and that people determined to die by suicide cannot be stopped • Share information with stakeholders about the evidence base: » Inform stakeholders that restriction of one method of suicide does not inevitably lead to a rise in the use of others (Yip et al., 2012). » Where substitution has been observed, individuals have often been seen to use less-toxic pesticides, resulting in lower rates of fatality and fewer total suicides (Gunnell et al., 2007). » Most people who engage in suicidal behaviour experience ambivalence about wanting to live or die. Restricting access to means can provide the time for acute crises to pass before fatal action is taken. Resistance from stakeholders due to the convenience/financial implications associated with means • Increase recognition of the problems associated with specific means through education and mitigate concerns. For example, educate stakeholders about the benefits of low-risk alternatives and advocate that the use of low-risk alternatives has no negative impact on crop yield (WHO, FAO 2019). One of the main methods of suicide involves ingestion of pesticides; however, in many contexts this remains unacknowledged and little or no action is taken • Encourage existing poison centres to share data on intentional pesticide poisoning cases in order to identify the scale of the problem. • Monitor the use of pesticides in suicide or attempted suicide in order to understand the problem; engage regulatory bodies and relevant government sectors (e.g. agriculture) in the national regulation of access to pesticides. • Build a strong awareness and advocacy campaign directed at stakeholders linked to the means of suicide. • Decriminalize suicide and suicide attempts to reduce barriers to reporting poisoning cases as suicide/suicide attempts. The most commonly used means of suicide is not easily amenable to restriction (e.g. hanging outside of closed institutional settings in the community; self-immolation) • Ensure continued focus of efforts to restrict access to means of suicide in institutional settings; reduce the likelihood of imitation of these means through collaboration with the media (to remove descriptions of the method when reporting on a suicide); improve capacity for clinical management of near-hanging or burns; improve help-seeking in the community (Gunnell et al., 2005); improve early identification of people at risk of suicide (see Early identify, assess, manage and follow up). Inadequate data collection can hinder attempts to identify the means of suicide on which to focus interventions • Establish or strengthen surveillance systems for suicide and self- harm which accurately record the method used and are as timely as possible. This may involve education to encourage reporting of suicides and suicide attempts. 64 | LIVE LIFE: PART B INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE WHAT? There is evidence that media reporting of suicide can lead to a rise in suicide due to imitation, particularly in cases of celebrity suicide and where suicide methods are described (Niederkrotenthaler et al., 2020). Conversely, stories demonstrating help-seeking in adverse circumstances which include information about where to seek help contribute to suicide prevention (Niederkrotenthaler et al., 2014). The media (e.g. journalists, film-makers) play an important role in shaping public opinion and attitudes and are an important stakeholder in raising awareness and reducing the stigma of suicide. Working with the media can include collaboration in developing guidelines (such as recently in India; Vijayakumar, 2019) and regulating responsible coverage of suicide, which may include collaboration with the technology sector to identify articles which fail to meet reporting guidelines.50 Interactions will include building the capacity of media professionals to report responsibly. They may also include policies for monitoring user content on digital media platforms. WHY? Repeated glamourized coverage of high-profile suicide cases may include detailed descriptions of a suicide and fictional portrayals of suicide that do not accurately represent reality influence suicide rates (WHO, 2017). This contributes to public misunderstanding of suicide, hindering effective prevention. The increasing use of digital media means that it is becoming ever more difficult to monitor these problems, as information can be spread quickly between users. However, portrayals of suicide written in accordance with media guidelines show potential to help prevent suicide. 50 See the beta version of a data science tool developed to screen text automatically for its adherence to reporting guidelines for suicide (https:// reportingonsuicide.cisco.com, accessed 28 January 2021). Box 34. Media monitoring, Lithuania The main goal of media monitoring is to reach a common understanding with the media regarding responsible reporting of suicides and suicide attempts. The Suicide Prevention Bureau reviews nearly 700 reports of suicide or suicide attempts in the online media every working day. This is achieved by using specially selected keywords and a media monitoring search engine. The title, text, video and photo material are then analysed. The analysis is based on the WHO resource booklet for media professionals (WHO, 2017) and guidance from the Lithuanian Psychologists‘ Association. If the Code of Ethics for Public Information is violated by the publication, the editor of the online media is contacted and requested to correct the publication. The Suicide Prevention Bureau also provides short seminars for media professionals on how to report suicides and suicide attempts responsibly. © WHO / Christopher Black INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 65 WHERE? Collaboration with the media is ideally conducted with a nationally positioned media body, including media regulators. Should this not be possible, collaboration can be established with local or more specialized media outlets that may have access to specific geographical or sociodemographic groups. In the case of cross-national media, such as social or digital news media, collaboration at headquarters (international) and national levels may be required to facilitate a country-specific approach to the management of suicide-related content online. Collaboration is also needed within the stage and screen industries. WHEN? Work with the media can begin at any time. It may be triggered by harmful media coverage which requires a response. Preferably, however, collaboration should begin pre-emptively, to prevent such coverage. Building good relationships with media stakeholders, such as through actively involving them in awareness-raising, can help create a more welcoming relationship in preparation for training or policy development on responsible reporting and its monitoring. Training can be delivered at strategic times such as during the education curriculum for media professionals or at the beginning of established recruitment cycles. Opportunities for increased focus on suicide prevention can be utilized to promote collaboration, such as on World Suicide Prevention Day or World Mental Health Day. WHO? This work requires collaboration between multiple stakeholders. At the national level, leadership can come from collaboration between the Ministry of Health and ministries related to media, national media, media regulators (e.g. press ombudsman) and cross-national media organizations such as social media companies. In the community, leadership may additionally come from stakeholders with interest in suicide prevention (and who may have experience of, or links to, work with the media). NGOs can be influential in engaging with the media. For example, the Samaritans (United Kingdom) and SAVE (USA) have developed media guidelines and training on responsible coverage of suicide, in addition to providing individual advice to journalists reporting on suicide.51, 52, 53 51 Guest Blog: Samaritans Media Advisory Service and guidelines. London: Independent Press Standards Organisation (https://www.ipso.co.uk/news-press- releases/blog/guest-blog-samaritans-media-advisory-service-and-guidelines/, accessed 28 January 2021). 52 Samaritans’ media guidelines. Epsom: UK Samaritans (https://www.samaritans.org/about-samaritans/media-guidelines/, accessed 28 January 2021). 53 Journalist and media training. Bloomington (MN): Suicide Awareness Voices of Education (SAVE) (https://save.org/what-we-do/training/journalists-and- media/, accessed 28 January 2021). © WHO / Mukhsindzhon Abidzhanov 66 | LIVE LIFE: PART B INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE Box 35. The Papageno-Media Prize, Austria The dissemination and application of the guidelines on media coverage of suicide are a success story in suicide prevention, both nationally and internationally. Meanwhile, it has also been demonstrated that a certain form of reporting not only prevents imitation suicides (the “Werther effect”) but can have a general suicide-preventive effect (the “Papageno effect”). The Papageno effect refers to the character of Papageno from Mozart’s opera The magic flute. In the opera, Papageno is able to overcome his initial suicidal thoughts with the help of others. In Austria, the Austrian Press Council established suicide-preventive reporting in its code of ethics in 2012. Media articles which are not in line with responsible reporting receive admonitions by the National Press Council. In order to further disseminate the media guidelines and promote suicide prevention reporting in Austria, in 2019 the Federal Ministry of Social Affairs, Health, Care and Consumer Protection established – in cooperation with the Austrian Society for Suicide Prevention, the Wiener Werkstätte for Suicide Research and the Kriseninterventionszentrum – the “Papageno-Media-Prize”.54 Each year a single winner is selected out of a pool of professional journalists from Austrian print and digital media. Media articles are assessed for their positive thematization of suicide in line with the guidelines, as well as on journalistic criteria (e.g. quality of the writing itself). Good collaboration with the media is exemplified through the selection of the winner who is elected by a jury consisting of five journalists (nominated by the Press Council/Journalists’ Union/ Presseclub Concordia/ Association of Austrian Newspapers) and five suicide prevention experts. These experts include experts by experience and bereaved (nominated by the advisory board of Austria’s national suicide prevention programme SUPRA which awards the “Papageno-Media-Prize”). The winner of the 2020 “Papageno-Media-Prize” for suicide-preventive media reporting was awarded on 10 September by the Federal Minister to Ursula Theirezbacher from ORF (the Austrian Broadcasting Corporation) for her radio story about suicidality in Journal Panorama. HOW? 1. Convene a working group (see Box 1, Introduction) • Establish the group (see under Who? above). 2. Develop an understanding of current media reporting and media regulatory frameworks • Assess the current reporting of suicide by media and identify examples of responsible reporting and examples of problematic reporting that require intervention. • Identify existing policies, guidance or training opportunities on responsible reporting on suicide for media professionals (if not already identified in the situation analysis). • If none are specifically available, consider whether new policy, guidance or training are required or whether these can be integrated into existing practices. • Identify whether there are ethical regulations for the media and if these include the responsible reporting of suicide. The body responsible for regulation should be included as a key stakeholder. 3. Meet with media professional bodies • If it is not possible to meet with a national or regional representative body, collaborate with individual media organizations (such as one radio broadcasting company or one print newspaper which serves a local area). However, it can be helpful to first meet with multiple (local) media outlets as a group to foster a sense of collective responsibility. • Cross-national media companies such as digital social media may be included as a stakeholder alongside national media organizations. They may require a separate collaborative arrangement, depending on their legal status in your country. 4. Convey the importance of responsible reporting and discuss collaborative efforts • Ensure that all stakeholders are aware that the aim of the collaboration is to implement the evidence-based intervention of responsible reporting of suicide in the media. • An important discussion point to focus on is the understanding of the contagious effects of sensationalized reporting of suicide. 54 Papageno media award for suicide prevention reporting. Vienna: Federal Ministry of Social Affairs, Health, Care and Consumer Protection (https://www. sozialministerium.at/Ministerium/Preise-und-Guetesiegel/Papageno-Medienpreis-fuer-suizidpraeventive-Berichterstattung.html, accessed 28 January 2021). INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 67 • Ensure that information is adapted for media stakeholders and is evidence-based – e.g. utilize existing WHO resources (WHO, 2017; WHO, 2019a). • Decide the area of media focus such as journalism, entertainment or social media. 5. Agree strategies that will be used to increase responsible reporting of suicide; for example: • Develop policies and guidelines on responsible reporting, plus an accountability mechanism to monitor and manage problematic reporting. • Collaborate on sustainable training for media professionals or media students in educational courses. Include the impact of sensationalized media coverage on suicide and give practical guidance on responsible reporting, increasing coverage of positive narratives on coping and including information on resources and where readers/viewers can seek help. • Develop a system of recognizing good practice (e.g. by nominating individuals or organizations for existing awards for excellence in reporting or by establishing new recognition schemes). • Agree to provide resources (e.g. a press information kit) or contact details of suicide prevention experts for media professionals to use when covering a story on suicide, • For social media, consider: » policies and mechanisms for managing user-created content in social and digital media; » referral pathways or access to resources which are specific to the local context of the users. • Additional considerations to enhance collaboration with the media include: » using the media in awareness-raising and advocacy campaigns and events (see Awareness-raising and advocacy); » providing support for media professionals who themselves may have been affected by suicide. 6. Agree a plan of action • Outline the steps that need to be taken to develop and implement each activity. Agree which stakeholders will be responsible for carrying out each step of the plan of action. • Consider strategically important times to implement different actions (e.g. training could be part of the induction of new employees, and refresher workshops could be held at regular intervals). • Agree the coverage of the work. For instance, coverage could be national, regional or for a specific media type (e.g. all print news) or for a single media company (e.g. a local radio broadcaster). 7. Conduct the initiatives and carry out evaluation • Plan in advance how the effectiveness of each initiative will be evaluated, using indicators of interest (e.g. change in sensationalized or responsible reporting of suicide) (see Monitoring and evaluation). • Create a calendar for regular review of training, guidelines and policies to ensure that these reflect updated research and practice-based evidence. • Implement a monitoring process to collect information about appropriate coverage of suicide and provide timely constructive feedback on harmful depictions. • Evaluations can be disseminated to wider media outlets to encourage further uptake of initiatives and implementation of lessons learned. Box 36. Successes and challenges in engaging the media, Malaysia The Malaysian Ministry of Health organized a national- level seminar and workshop for media professionals during the 2004 World Suicide Prevention Day in conjunction with the theme of “Media as Partners in Advocacy for Suicide Prevention”. This led to the development of the Malaysian guidelines for media reporting on suicide which were updated in 2011. However, a framing analysis of Malaysian newspapers seemed to suggest a lack of adherence to media guidelines up to 2018 (Victor et al., 2019). Consequently, responsible reporting efforts from governmental, nongovernmental and international organizations – such as public talks, media interviews, capacity-building workshops and social media interactions – have intensified over the past two years. Stakeholder engagement has been encouraging, albeit at varying levels regionally and nationally. To address this, efforts have been made to break down silos between health professionals, people with lived experience, media professionals, academics and industry regulatory bodies. Further evaluations are required to ascertain the degree of guideline implementation by the media and its impact on suicidal behaviour in Malaysia. 68 | LIVE LIFE: PART B INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE Box 37. Media guidelines, Trinidad and Tobago Suicide is an important public health problem in Trinidad and Tobago. As part of a strategy to reduce the suicide rate in the country, the Ministry of Health of Trinidad and Tobago, together with PAHO/WHO, held an awareness-raising workshop with representatives of local news media. The workshop involved journalists, reporters, editors, radio announcers and bloggers, among others, in a national conversation on the media’s role in suicide prevention. During the workshop, experts shared evidence on the impact of responsible and irresponsible articles on suicides and shared good practices in media coverage of the issue. A senior producer said the workshop taught her that the media should not make assumptions about the cause of death: “We should provide the facts, not make speculations, not sensationalize… let people know that there are signs that indicate suicidal behaviour and help them identify those warning signs and offer advice on asking for help.” The Ministry of Health, with support from PAHO, developed guidelines with 11 best practices for responsible coverage of suicide and self- harm. The draft document underwent a series of reviews by stakeholders, including an international panel of experts, to ensure consistency with best practice and to assess the likelihood of compliance by the media. The guidelines were shared with relevant stakeholders and further feedback was obtained before they were finalized and circulated. To measure the impact of the guidelines, a framework for monitoring and evaluation was developed to evaluate how the media adhered to guidelines. This tool assesses compliance and identifies gaps and opportunities for further development. It rates all suicide-related news reports accessible online (deaths, attempted suicide, self-harm, suicide prevention articles etc.) on the number of guidelines violated and the number of helpful information included in the report e.g. suicide hotline, coping strategy. Media houses are then contacted on the basis of their score, are reminded of the guidelines and are informed of additional resources where required. A formal research study into the changes that have happened since the guidelines were circulated has not yet been done. However, there has been a noticeable change in the tenor of reporting, especially with regard to the placement of stories and omission of the more explicit details of suicide. A comprehensive review is planned to assess the qualitative and quantitative changes that have occurred since the guidelines became available. This is necessary for evaluating the guidelines. One challenge is combined murder-suicide which still attracts occasional irresponsible reporting. INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 69 TIPS FOR IMPLEMENTATION Table 12. Tips for implementation, LIVE LIFE interaction with the media 55 StigmaWatch, Sane Australia (https://www.sane.org/get-involved/stigmawatch, accessed 28 January 2021). Issues Tips Sensational headlines benefit media outlets, resulting in a lack of adherence to agreed guidelines for responsible reporting • Engage stakeholders in collaborative, non-punitive, discussions around the ethical implications and responsibilities regarding the reporting of suicide. • Emphasize the evidence linking reporting with suicide. • Highlight the audience preference of non-sensationalism using voices of people with lived experience (including the media community). Offer examples of engaging high-profile persons in sharing their stories of successful recovery from mental health challenges/suicidal thoughts. Lack of structural support for responsible reporting (e.g. short deadlines; changes made after editing) • Engage media professionals at all levels of the organization, including management and editorial positions. • Cultivate champions for suicide prevention within the media (e.g. journalists with lived experience). • Strengthen monitoring of responsible reporting and discuss regulation with the relevant stakeholders. Limited collaboration between different stakeholders, particularly where profit-making stakeholders may be competing • Regularly convene to maintain relationships and to foster a sense of collective responsibility. Establish channels of communication between different stakeholder between meetings. • Once good practice has been established in an organization, use learning points to foster initiatives in other target organizations. Difficulties regulating publicly-generated content (e.g. on social media) • Work with social media companies to increase their awareness and develop/improve protocols for identifying and removing harmful content. • Create mechanisms for public reporting of harmful content (such as Stigma Watch55). 70 | LIVE LIFE: PART B FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS WHAT? For suicide prevention in adolescents, WHO’s Helping adolescents thrive (HAT) guidelines (WHO, 2020) and menu of cost-effective interventions for mental health (WHO, 2021) recommend the implementation of socio-emotional life skills training in schools. The guidelines include mental health awareness training (i.e. mental health literacy) and skills training (such as problem-solving and coping with stress). Rather than focusing explicitly on suicide, it is recommended that programmes employ a positive mental health approach.56 To strengthen the implementation of evidence-based socio- emotional life skills programmes in schools, complementary areas of work can be considered, such as: • Provide gatekeeper training for education staff on how to create a supportive school environment, how to recognize risk factors and warning signs of suicidal behaviour, how to provide support to distressed young people and how to refer collaboratively for additional support. • Facilitate a safe school environment (e.g. anti-bullying programmes, initiatives to increase social connection, staff training on creating a supportive environment). • Create and strengthen links to external support services and provide this information to students. • Establish specific support for students at risk, such as those who have previously attempted suicide, have been bereaved by suicide or are from groups at risk of suicide (e.g. because of sexual orientation or gender minority); • Provide a clear policy and protocols for staff when suicide risk is identified; for communication of an attempt or suicide among staff or students; and for supporting a student to return to school following a suicide attempt. • Promote staff mental health. Include training for their own mental health and access to support. • Involve parents to increase parental awareness of mental health and risk factors. • Educate on healthy use of the Internet and social media (e.g. safe Internet use; use of social media to build healthy social support; and recognizing and responding to unhealthy online activity such as bullying). • Develop initiatives to address other risk factors for young people (e.g. parental violence, family trauma, substance use). 56 A positive mental health approach involves a focus on fostering students’ strengths and abilities, and helping them to develop new skills to improve overall mental well-being rather than focusing specifically on suicide. © WHO / Tania Habjouqa FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS LIVE LIFE: PART B | 71 WHY? Adolescence (10–19 years of age) is a critical period for the acquisition of socio-emotional skills which are the foundation for later health and well-being. However, adolescence also marks a period of risk for the onset of mental health conditions, with half of all cases occurring by the age of 14 years. The formation of socio-emotional skills associated with positive mental health is the foundation of young peoples’ development into mentally healthy adults (WHO, 2015; Sánchez Puerta et al., 2016). Increased mental health literacy may help to reduce stigma and increase knowledge of mental health (Milin et al., 2016), while helping young people notice warning signs in themselves and others can encourage help-seeking (Burns & Rapee, 2006). Given that educational settings are a main point of contact for young people in many countries, implementing suicide prevention in these settings is a viable way to reach this group. WHERE? Coordination of socio-emotional life skills training for adolescents in educational settings can be conducted at national or district levels. Activities can range from a programme conducted in a school or partnership of schools, in youth centres/activities, and in educational programmes for displaced young people, to nationwide investment in introducing socioemotional life skills interventions in educational curricula. There is increasing evidence of such skills programmes being adapted for digital use. It is advisable to pilot-test in a district or smaller set of schools before scaling up. Box 38. World Health Organization’s Helping adolescents thrive (HAT) WHO’s Helping adolescents thrive (HAT) guidelines (WHO, 2020) provide evidence-informed recommendations on psychosocial interventions to promote mental health, prevent mental health conditions, and reduce self-harm and other risk behaviours among adolescents. The guidelines are designed to be delivered across various platforms such as schools, health or social care, the community or digital media. The guidelines are intended to inform a package of interventions – the HAT toolkit – which is being developed to support the operationalization of the HAT guidelines with the aim of bringing together a core set of evidence- based strategies to advance efforts to promote and protect adolescent mental health. The HAT toolkit will describe programmes that show evidence of promoting mental health in adolescents or reducing risk factors for mental illness, substance use and self-harm. The toolkit focuses on: 1) improving laws and policies; 2) improving environments within schools, communities and online to promote and protect adolescent mental health; 3) supporting carers; and 4) improving adolescents’ psychological skills. The toolkit also refers users to additional sources of information for implementation tools and experiences. A UNICEF and WHO HAT comic series for enhancing the socio- emotional learning of young adolescents in schools and an accompanying teacher’s guide will be available in 2021. Box 39. Evidence-based application for adolescent Aboriginal and Torres Strait Islander Australians, Australia iBobbly57 is a self-help app for social and emotional well- being designed with and for young Aboriginal and Torres Strait Islander Australians aged 15 years and over. The app uses strategies from acceptance and commitment therapy and cognitive behavioural therapy. iBobbly was first tested in a randomized controlled trial involving 61 Aboriginal people from Kimberley, Western Australia (Tighe et al., 2017). Users reported significantly lower levels of depression and psychological distress. iBobbly was well received by people who tried it and feedback from users was positive (Tighe et al., 2020). A second, large-scale trial concluded in August 2019 and involved six locations around Australia and over 400 participants. Preliminary results were positive. Importantly, everything that is seen, heard and experienced in the app is shaped by Aboriginal and Torres Strait Islander community members to ensure that iBobbly is culturally informed and safe. Most of the artwork within the iBobbly app was designed by local artists. The language used in the app was chosen in 57 iBobbly. Black Dog Institute (Australia) (https://www.blackdoginstitute.org.au/resources-support/digital-tools-apps/ibobbly/, accessed 28 January 2021). 72 | LIVE LIFE: PART B FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS WHEN? Before commencing initiatives, care pathways which have capacity to support young people (such as child and adolescent mental health services) should be established between schools and local health and social protection services. The implementation of the training may be prompted by timing, such as delivering skills programmes in advance of periods of high stress (such as examinations). However, it is not advisable to start suicide prevention activities immediately after a suicide (although psychosocial support should be available and provided to school members). WHO? School-based suicide prevention works best where there is collaboration between multiple stakeholders. Leadership can come from collaboration between the Ministry of Health and the Ministry of Education. In the community, leadership may come from individual schools or organizations with a vested interest in suicide prevention or young people’s well-being. For optimal implementation it is important to consider the support of local politicians, schools, staff (including teachers and school counsellors/nurses), parents and caregivers, local health and protection services and/or organizations that work with young people (e.g. sports or youth groups). It is important that young people are integrated into the design of school prevention programmes. Young people are well-placed to advise on how best to engage their peers and to identify risk factors specific to their community. HOW? 1. Convene a working group to plan and implement school- based programmes (see Box 1, Introduction) • Establish the group (see under Who? above). • Before implementation of the programme, ensure that schools have an adequate plan of action in place to support students and adequate links to mental health services to which they can refer students at risk. Ensure that school staff are aware of these processes and are confident and competent to carry them out. • Plan to implement the work in a selected area or select a number of schools for piloting prior to scale-up. 2. Select an evidence-based intervention for young people • An expert in young people’s mental health and suicide prevention should be engaged to ensure that the selected programmes are evidence-based. • Determine which programme will fit the needs of the target population, community, or school; this will depend on the needs of the young people in addition to the resources available. If support is needed to identify an evidence-based programme, the working group is recommended to consult a research expert, an agency specializing in suicide prevention or a person familiar with this area of knowledge. • Preference should be given to previously-evaluated programmes which indicate the resources required for implementation and their strengths and limitations. • Adapt the programme for the target population as there may be cultural differences in students’ attitudes to suicide – or in how they communicate warning signs and help-seeking behaviours – compared with the original programme. • Seek advice from the developer of a programme on how best to make adaptations without reducing effectiveness, or identify other areas or schools with a similar student population who have already adapted a programme successfully. 3. Agree a plan of action and plan for the resources required • Plan for the human resources and capacity-building required for implementation (e.g. the need to train a facilitator or school staff). • Determine who will deliver the programme (e.g. mental health providers, school welfare staff, health providers). consultation with the young people, and other suggestions on the type of language that young people would respond to were incorporated into the app. In addition, most of the local voice-over was recorded by a local Aboriginal media agency. iBobbly was developed in close coordination with local Aboriginal and Torres Strait Islander Australians and was guided by an advisory group to inform and shape project activity associated with the implementation and quality assurance of the iBobbly app. The group ensures that iBobbly continues to meet cultural standards and is informed, shaped and directed by those for whom the app is designed – Aboriginal and Torres Strait Islander peoples. FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS LIVE LIFE: PART B | 73 Ensure that a supervision mechanism is arranged between the schools and local mental health services. There may also be opportunities to engage youth peers or parents. • Decide on the timeline in which each action will be carried out. Consider when it will be most effective to implement the programme and how often it will be repeated. • Arrange a time to reconvene regularly to review progress and decide on new actions. 4. Develop a plan for evaluation • Plan in advance how the effectiveness of the programme will be evaluated (see Monitoring and evaluation). Guidance can be taken from the existing validation processes of the programme creators and may include: » pre- and post-programme questionnaires on knowledge of and attitudes towards mental health/ suicide and measures of self-esteem and other skills; » the impact on suicidal behaviour; » feedback from students and staff on their experiences and opinions of the programme and its resources. • Use the lessons learned to inform any changes for future implementation of the programme. • Decide on a plan to scale up the intervention (e.g. to a wider number of students within a particular school, in another district, or in all schools in the country). Box 40. Youth Aware of Mental Health (YAM), from research to implementation, Sweden Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) was a research project developed to evaluate three school-based programmes for mental health promotion and suicide prevention. The randomized controlled trial was conducted on 11 110 adolescents from 168 randomly selected schools in 10 European Union (EU) countries. The SEYLE study showed that Youth Aware of Mental Health (YAM) was successful in significantly improving young people’s mental health compared to the other two programmes and the control group. Compared to the control group, young people who participated in YAM showed a reduction of 50% in new suicide attempts and severe suicidal ideation (Wasserman et al., 2015) while new cases of moderate and severe depression were reduced by about 30%. The five-hour YAM programme, delivered by a specially trained instructor and a helper over three weeks, provides young people in their classroom with a safe and nonjudgemental space to explore mental health topics. The emphasis is on empathy towards others’ experiences and peer support, while empowering young people to reflect on their own mental health needs (Wasserman et al., 2018). Role-play activities are supported by an interactive talk given by an instructor, booklets on the topic given to each participant, and posters hung on the walls of the classroom that provide information that includes contacts of local health-care and youth support services. In interviews after YAM, young people have expressed feeling more confident in supporting a friend in need. They also indicate using skills and strategies acquired during the programme to help them through adverse life events. Perhaps most importantly, YAM helps young people recognize the need for support as they encounter challenges. To meet this need, information about local physical and mental health care options as well as youth-serving organizations in their communities is shared with them. The YAM programme is a novel, effective and cost-effective (Ahern et al., 2018) school-based intervention in suicide prevention that improves coping skills, increases empathy, help-seeking behaviour and peer help, and encourages a positive classroom climate. The YAM programme has been taken up by countries around the world. The Mental Health in Mind International, a research and development enterprise created with support from Karolinska Institutet Innovations, is implementing the results from the SEYLE project. Current implementation and evaluation programmes are taking place in Europe (Austria, France, Norway, Sweden, United Kingdom) Australia, India and the USA. To date, more than 100 000 students worldwide have participated in the YAM programme. 74 | LIVE LIFE: PART B FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS Factors which have been instrumental to the implementation of YAM include: 1) a readily available package has been developed to implement YAM and the intervention developers offer collaboration with new sites, including training and quality assurance measures; 2) all sites implementing YAM have infrastructure in place to allow for supervision and continued training; 3) there are protocols for translation and cultural adaptation of the programme; 4) the process is participatory and always includes young people; 5) advice is provided to support sites in obtaining funding for implementation; and 6) the programme works best where people are committed and dedicated to implementing suicide prevention with developing young people’s skills in YAM. TIPS FOR IMPLEMENTATION Table 13. Tips for implementation of fostering socio-emotional life skills in adolescents Issues Tips Reluctance to address mental health among other topics at school; reluctance (of leaders, schools or parents/caregivers) to discuss mental health issues, emotional distress and suicidal behaviours with young people • Work closely with the education sector on the need for prevention activities and emotional and life skills training, given the risk of suicide in younger age groups; provide gatekeeper training for teachers; provide awareness-raising and/or training for parent/caregiver representatives in the community; meaningfully include young people in the design of any prevention programme. • Remind teachers or caregivers that talking about suicide with young people will not increase suicide risk but will mean that young people may feel more able to approach them for support when needed. • Where reluctance may stem from previous experience of suicide within a school, it is important that those affected are provided with adequate support (such as postvention counselling) and that prevention work is sensitively encouraged to prevent future incidents. • Engage champions/celebrities to encourage participation. Resistance from staff • It is essential to secure the well-being of staff prior to initiating student programmes so that they are well-placed to support those at risk. This will involve providing a safe school environment where staff are encouraged to access support, and where they have adequate training to increase their confidence in communicating with distressed students and managing risk. • It is also important to ensure good cross-sector collaboration for students who require services/support outside the school setting. Lack of time and resources for planning and implementation, or it is not seen as a priority compared to traditional academic classes • Prevention programmes can be integrated into existing school initiatives (e.g. health classes or other health programmes) or peer leadership programmes. • Existing events in the school calendar can provide a good opportunity to launch prevention programmes, such as healthy school weeks and mental health awareness days/weeks. FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS LIVE LIFE: PART B | 75 EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE WHO IS AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS WHAT? Early identification, assessment, management and follow-up ensure that people who are at risk of suicide, or who have attempted suicide, receive the support and care that they need. Health systems need to incorporate suicide prevention as a core component in order to intervene early when people are identified as being at risk of suicide. Health-care workers should be trained in early identification, assessment, management and follow-up (WHO, 2019b). Non-health actors who come in contact with at-risk individuals (e.g. in the community) should be competent in early identification and follow-up. Health-care systems should coordinate care pathways for the referral of individuals to follow-up support in the community or specialist mental health care. At-risk individuals may experience risk factors and care needs that cannot be addressed by the health sector alone. For example, a person may require support in accessing employment or financial opportunities in addition to support from the health system. Likewise, in the example of Japan, people presenting to the social welfare department with financial difficulties are automatically referred to the health sector for simultaneous care. Postvention support58 should be available for people who have attempted suicide and those who have been bereaved by suicide. In addition to support provided by health services, community-led follow-up can pertain to survivors’ groups of people bereaved by suicide (WHO, 2008b), self-help groups facilitated by persons with lived experience, or volunteer services.59 Crisis services such as crisis community treatment teams or crisis lines should also be available to provide immediate support to individuals in acute distress (WHO, 2018c). 58 Postvention refers to an intervention conducted following a suicide attempt or suicide. 59 Befrienders Worldwide (https://www.befrienders.org/, accessed 28 January 2021). Box 41. Case management for people who have attempted suicide, Republic of Korea In the Republic of Korea, case management was implemented in 2013 for suicide attempters who visit emergency departments, with the support from the central government. The National Action Plan for Suicide Prevention, which was released in January 2018 by the relevant government ministries, presents specific action tasks that strengthen counselling and follow-up management for suicide attempters. The emergency department-based post-suicide attempt case management started with 25 locations in 2013, had been expanded to 85 locations in 2020 and will continue its expansion. Case managers, who contact patients within 24 hours of their presentation to the emergency department with a suicide attempt, have weekly meetings to discuss all active cases. All hospitals are supervised and the evaluation of the programme is ongoing. © WHO / Netanel Tobias 76 | LIVE LIFE: PART B EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS WHY? Health systems are currently failing to meet the mental health needs of their populations, and the scarcity and unequal distribution of services means that many people do not receive the care they need (WHO, 2018b). It is essential to aim for universal health coverage60 to ensure that all people are able to access quality care.61 Implementing mental health service recommendations – including providing 24-hour crisis care, local policies for patients with dual diagnoses, and providing multidisciplinary reviews after a suicide – was associated with reduced suicide rates in clinical populations over time in England and Wales (While et al., 2012). There is also scope to provide management and follow-up digitally. As people experiencing physical and mental health conditions are at increased risk of suicide (WHO, 2018b; WHO, 2019b) and may already be in contact with health services, health-care workers are well-placed to identify people at risk. Therefore, health workers should be trained to identify, assess, manage and follow up people at risk of suicide and should feel confident to do so. Following contact with health services, people can feel isolated and are at substantially increased risk of further suicide attempts. Consequently, prompt and systematic follow-up care is essential as this has been shown to reduce suicides and suicide attempts following discharge (Goldman-Mellor et al., 2019; Fontanella et al., 2020). Families and friends affected by suicide can also be at risk and may experience feelings of guilt, shame and stigmatization which make it difficult to access social support. Proactive follow-up should be provided to this group. WHERE? Initiatives to promote early identification, assessment, management and follow-up should be coordinated at the national level but adapted to meet the needs of local communities. Implementation should be piloted in a single health service or in district health services prior to scale-up. Activities should be conducted across all levels of health care – particularly primary care services which may be the principal source of (mental) health care in many countries, and emergency units where persons may present after a suicide attempt (which is an important risk factor for suicide). WHEN? Before commencing activities that may identify people at risk (such as training health workers), care pathways for management and follow-up should already be established. The training of health workers or actors in the community should be strategically timed (see Capacity-building). WHO? The Ministry of Health should lead the work with local health services – i.e. activities may target specific health departments or units likely to come into contact with at-risk individuals such as those dealing with emergencies, mental health, alcohol use disorders, chronic pain or chronic diseases. The work will require collaboration with stakeholders in the community who have a role in early identification or follow-up (e.g. social care, social welfare, education, police and other gatekeepers). HOW? 1. Convene a working group (see Box 1, Introduction) • Establish the group (see under Who? above). • The group should include people with a knowledge of the local health system and public health principles, plus health professionals who understand the current challenges within the system. • The group may also include people from other sectors (e.g. police, teachers, social care workers) depending on the care pathways or follow-up in the context. 2. Map current resources Map resources (see Situation analysis) within the health and other sectors that are providing early identification, assessment, management and follow-up to people affected by suicide (e.g. social care, education, judiciary, service user groups). 60 Universal health coverage. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/health-topics/universal-health-coverage#tab=tab_1, accessed 19 February 2021). 61 WHO QualityRights initiative. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights-guidance-and-training-tools, accessed 28 January 2021). EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS LIVE LIFE: PART B | 77 3. Coordinate care pathways • Organize pathways that will enable identified at-risk individuals to be assessed in health care and referred for support either in the community or in specialized mental health care (WHO, 2019b). • Create uniform referral documentation and agree on pathways, procedures and standards for making referrals between all departments and sectors in the care pathway. • Support the development of clear guidance to enable at- risk individuals identified in other sectors to be referred to health care for assessment, management and follow-up. 4. Train non-specialized health workers • Build the capacity of non-specialized and community health workers to manage people at risk of suicide, to make referrals, and to link with specialists and non- specialists who have been trained in suicide prevention and in delivering psychological interventions (see Capacity-building). • Where gaps have been identified in the situation analysis, make plans to provide adequate local services for intervention (including crisis management) and follow-up, utilizing community sources of support.62 5. Train gatekeepers and stakeholders relevant to early identification and follow-up in the community • This should include: 1) an awareness of the common presentations of self-harm/suicide in order to identify at-risk individuals; 2) the principles of assessment and management of self-harm, including in crises (e.g. how to ask about self-harm; recognizing self-inflicted injuries or self-poisoning); 3) psychosocial interventions (e.g. providing psychoeducation about suicide; mobilizing sources of social support); and 4) referral to specialists, and follow-up. 6. Monitor, evaluate and scale up (see Monitoring and evaluation) • Monitoring and evaluation should be planned in advance and conducted alongside the implementation. • Develop indicators to monitor progress using existing data-collection mechanisms in the health system where available or by creating additional mechanisms. Indicators may include, for example: 1) proportion of facilities with non-specialists trained in suicide prevention; 2) number of new and follow-up cases; 3) number of referrals in each health facility; 4) service user outcomes and feedback on interventions and support (see Annex 3). • Use lessons learned to improve service provision and care pathways, and plan for scale-up. • Use further situation analyses to identify any gaps in services and make plans for further provision. 62 WHO mhGAP training manuals. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/mhgap/training_manuals/en/, accessed 28 January 2021). 78 | LIVE LIFE: PART B EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS Box 42. Aboriginal-specific aftercare, Australia South Australia established Australia’s first Aboriginal-specific Aftercare model delivered by and co-designed with the local Aboriginal community. In 2017 Country South Australia Primary Health Network (CSA PHN) worked with the Black Dog Institute on a series of indigenous community forums. Consultations indicated that people were keen for follow-up services for people leaving hospital after a suicide crisis, identifying this as a gap in local services. An Aboriginal working group was established in collaboration with the local community, including people with lived experience and representatives from the local health network and Aboriginal Community Controlled Health Organisation (ACCHO). The group spent eight months documenting the co-design process and developing a model, followed by four months of stakeholder consultation. CSA PHN commissioned the Pika Wiya Health Service Aboriginal Corporation to deliver the Aboriginal Aftercare Service in Port Augusta. Pika Wiya Health Service Corporation recruited an aftercare team comprising the clinical team leader, who is a social worker, and two Aboriginal health workers. The aftercare team sits within the social and emotional well-being team (SEWB) and has internal supports from a psychologist and visiting psychiatrist. The project has produced two sets of guidelines – for use in the emergency department and for the community mental health team. These are the Aboriginal Aftercare Service Design and the Guidelines for Integrated Suicide-Related Crisis and Follow-Up Care. Each offers a comprehensive staged approach to maintaining contact through admission and after discharge with a mix of psychosocial, clinical and healing approaches with a strong focus on family and community. An unanticipated positive outcome has been greater collaboration between clinical and cultural workers across the spectrum of mental health services. Mental health plans and referrals overseen by the visiting psychiatrist now frequently include a recommendation for healing alongside other supports. Aftercare workers have been invited to participate in traditional healing with ngangkari (defined as an Indigenous practitioner of bush medicine). Hospital mental health staff are similarly reported to be more comfortable referring people post-discharge to social and emotional well-being services and general practitioner services knowing that these services can draw on the expertise of the aftercare team. Ongoing clinical management, including medication support, is now with the Pika Wiya Health Service and not the hospital, thus continuing to build capacity within the health service. The Aftercare Service is also working with established postvention services that include the National Indigenous Critical Response Service and Beyond Blue’s service, The Way Back. EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS LIVE LIFE: PART B | 79 Box 43. Scaling up mental health services and suicide prevention, Islamic Republic of Iran The integration of mental health services into primary health care in the Islamic Republic of Iran is considered one of the major turning points in scaling up public mental health services, including the suicide prevention programme. Enhanced access to mental health care services, and early recognition of depression and other mental health conditions (which are associated with suicide) are mainly sought by delivering primary mental health care by general practitioners (GPs), multipurpose general health- care workers and clinical psychologists in the primary health care field in both rural and urban areas countrywide. Multipurpose general health-care workers perform initial screening for any mental health problems according to the client’s age group and in parallel with the assessment in other health fields. If the screening result is positive, the client is assessed for suicidal ideation or history of suicide attempt and, if detected to have any suicide risk, will be referred to the GP for further assessment. According to the GP risk assessment and clinical judgement, patients are referred to the nearest hospital if they are considered high-risk. A previously-prepared workflow guides the GP when dealing with cases who are uncooperative. For low-risk individuals, management is initiated by the GP in accordance with the Mental Health Guide for management of mental disorders in primary health care. If a specialist consultation is needed at any stage, the patient is referred to the local psychiatrist. All suicidal patients are introduced to clinical psychologists who work in urban health centres. The patients receive concurrent telephone follow-up, psychoeducation and/or brief psychological interventions along with other treatment modules if they have been referred to the hospital or the psychiatrist. At another level, patients admitted to hospital after suicide attempts are also referred to health centres upon discharge to be placed in this cycle. Follow-up service packages to support of survivors (bereaved by suicide) have also been developed and clinical psychologists will be trained to deliver this postvention service. Capacity-building for providing these services is based on obligatory pre- service training and in-service booster training sessions for all service providers. The National Suicide Prevention Programme of the Ministry of Health and Medical Education has six strategic objectives. The programme has been operating officially since 2005 and was scaled up in 2018 after feedback from national and international consultants. © WHO/ Yoshi Shimizu 80 | LIVE LIFE: PART B EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS TIPS FOR IMPLEMENTATION Table 14. Tips for implementation of early identification, assessment, management and follow-up of anyone affected by suicidal behaviours Issues Tips Suicide prevention is not a public health priority • Advocate for suicide prevention with policy-makers and raise awareness in the community. Seek out advocates from other sectors (e.g. education) and strengthen advocacy groups to be leaders for suicide prevention in the community. • Provide evidence of effectiveness and cost-effectiveness of suicide prevention. Only limited resources are available • Work with regional and national policy-makers in reallocating budgets. • Use a cascade training model (training-of-trainers) to maximize the numbers of trained workers who can then train others and share knowledge and skills. Facilitate the development of community resources such as self-help and survivor groups. Lack of confidence/knowledge in managing suicide risk • Ensure that adequate training is provided on what to do next when suicide risk is identified (both management of imminent risk and referral to care). • Develop clear policies and step-by-step guidance for management and care, and make sure these are easily available for individuals to refer to. Hard-to-reach individuals at risk • Extend awareness-raising and capacity-building to reach a range of sectors that may be in contact with hard-to-reach communities. • Ensure that general health-care staff (e.g. general practitioners, community health workers) and staff from other disciplines (e.g. police, teachers) are trained to identify persons at risk. LIVE LIFE | 81 Government sectors: • Ministry of Health; • Ministries of: Agriculture, Education, Judiciary, Labour/employment, Media, Minority Affairs, Planning and Development, Social Affairs/Welfare, Transport, Youth, Defence; • politicians, parliamentarians or representatives; • local governments, local decision-makers; • policy-makers and opinion leaders. Stakeholders (individuals and organizations): • Everyone • people with lived experience of suicide; • mental health service user organizations; • mental and general health workers, health promotion officers, health administrative authorities, substance use services, social workers, community development services; • teachers, education staff, youth workers, schools, youth clubs and centres; • police, firefighters, ambulance personnel/paramedics; • people working with older adults, care providers, nursing homes, day centres; • religious, faith or spiritual leaders, organizations, community places of worship/convening; • traditional healers or community elders; • media outlets (print, television and film, web, social media), journalists, journalism associations; • gender-based violence services, child protection services; • sexual orientation and gender identity groups; • retailers related to risk or means of suicide, such as pharmacists, bartenders, alcohol retailers • workplaces, trade unions, professional associations, occupational health sectors, business leaders; • people working in unemployment bureaus, job centres, social welfare services; • military; • secure services such as mental health inpatient wards and prisons; • financial services, debt collection services, pension services; • NGOs, including international groups or charities that are concerned with welfare and well-being or that provide services for vulnerable people; • scientific community, academic experts; • celebrities and influencers; and • many more, as listed throughout the guide. ANNEX 1: SECTORS AND STAKEHOLDERS ANNEX 1. SECTORS AND STAKEHOLDERS IN SUICIDE PREVENTION 82 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 44. Data analytics and insights system, Australia A major challenge hampering suicide prevention efforts in Australia has been a lack of detail about the scale and extent of the issue. In collaboration with the Australian National University and SAS (a software company), the Black Dog Institute continues to develop the data analytics and insights system to gain insights and help local communities develop more targeted and evidence- based suicide prevention initiatives. The system is currently being deployed as part of Black Dog Institute’s LifeSpan trials. Components of the system include the following: Suicide Data Analytical Reports (SDARs) Local-area audits are used to monitor trends, identify high-risk groups vulnerable to suicide, and inform the development and implementation of local strategies to minimize risk. These reports deliver regionally-specific information in a way that has meaningful implications for translating findings into practical outcomes. Geospatial analysis The audits and the intelligence system can visualize data sources and show the importance of spatial resolution. Visualizing data geospatially helps to depict where concentrations of suicide deaths are occurring in local areas. This analysis allows decision-makers to better consider factors such as social and economic advantage and disadvantage, availability of services and specific hotspot locations. Means restriction Means restriction is one of the most effective strategies for reducing suicide. The system helps determine if there are patterns for methods and their availability, and variations in the geospatial distribution that could help inform a targeted means restriction strategy for a region and determine specific means restriction activities and interventions based on local need. Resource atlas The LifeSpan resource atlas is an online interactive resource that researchers and policy-makers can use to create maps and analyses. The atlas helps answer questions about, and improve coordination of, suicide prevention. It allows users to discover community characteristics and share information. A team of eight data officers, geographers and postdoctoral fellows were responsible for designing and setting up the data platform, applying for data acquisition from primary data custodians, and drawing up data management procedures. Maintaining operation of the system and producing the outputs specified above requires a minimum of two full-time data officers, a data manager and the equivalent of one full-time geographer. Currently, the system is set up to provide highly specific information for New South Wales (one of the major states in Australia). However, it also provides data on suicide deaths at national level. A major end-goal is to scale up the self-harm data to national level. However, meeting this goal will require substantially more resources (a minimum of three additional data officers and one geographer) to have appropriate capacity to navigate ethics requirements for data acquisition and use and to undertake the complex data management needed to ingest multiple sources of data into the system in a harmonized manner. SITUATION ANALYSIS ANNEX 2. FURTHER EXAMPLES FROM COUNTRIES LIVE LIFE | 83 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 45. The national study of suicide, Iraq The Mental Health Office at the Iraqi Ministry of Health initiated a national study of suicide from 2015 to 2016 in collaboration with international researchers (Abbas et al., 2018). The Ministry of the Interior facilitated the distribution of a data collection forms to police stations in the 13 provinces covered by the study. Police personnel completed the forms in relation to individual deaths in their jurisdiction which had been ruled as suicide from 2015 to 2016, and followed up with families where data were missing data from the legal notes. The data collection form included variables on demographics, method of the suicide, medical, mental health and suicide attempt history, and potential causes. The results were used to identify the population and subpopulation suicide rate (e.g. age and gender), common methods of suicide, and the profile of medical, mental health, suicide and precipitating factors related to deaths by suicide. Comparisons were also conducted between different demographic groups to identify at-risk groups. Lessons learned from implementation of the first national study have informed planning for the development of a national register of suicide in Iraq. This includes improvement of data quality – which in this study relied on legal reports and family which may have contributed to under-recognition or under-reporting – and the inclusion of additional expertise to inform design and data collection (e.g. epidemiologist and forensic medicine specialist). The study also indicated the need to implement means restriction for firearms and kerosene (related to self-immolation) in future suicide prevention efforts in Iraq. © WHO / Sebastian Meyer 84 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 46. Situation analysis, Syrian Arab Republic The impact of the protracted emergency on the lives of people living in North West (NW) Syria, including the impact of COVID-19, has led to several areas of concern for suicide prevention. The months of April–June 2020 saw a 57.7% increase in attempted suicide compared to January–March 2020, as indicated by mental health and psychosocial support (MHPSS) service mapping. Within a similar period, social media reports from journalists claimed an increase in the number of deaths by suicide. However, mortality data were not recorded in the existing health information systems, reflecting a significant challenge for the surveillance of suicide and self-harm in NW Syria. WHO’s Gaziantep hub, with the support of the Inter-Agency Standing Committee’s thematic working group on MHPSS, saw an urgent need to address suicidal behaviour inside NW Syria. The thematic working group set up a Suicide Prevention Ad Hoc Task Force with six members who agreed that a situation analysis was required in order to inform planning and provide evidence that would facilitate donor requests. This was the start of a “suicide questionnaire” which was developed by the working group. The aim of the survey was to better understand suicide inside NW Syria over the previous 12 months and therefore identify actions for suicide prevention in NW Syria as of the fourth quarter of 2020. The questionnaire included 36 questions which were related to health workers’ experiences with people who had died by suicide or attempted suicide/self-harm in the previous six months. It included questions about the providers’ capacity and skills for working in suicide prevention. Questions from the Assessing mental health and psychosocial needs and resources toolkit were also translated and adapted to the NW Syrian context (WHO & UNHCR, 2012). For logistical reasons, a digital survey methodology was agreed as the most feasible method of collecting the necessary data. KoBo Toolbox63 – a free open-source tool for digital data collection – was used. The toolbox provides users with features such as graph-generation, making it ideal for use in humanitarian contexts. In September 2020, invitations to take the survey were offered to physicians in both primary health care and hospitals, MHPSS staff (psychosocial support workers, psychiatrists and psychologists), gender-based violence and child protection staff and paramedic workers in NW Syria a total of 534 respondents (including 206 females). For six months during the COVID-19 pandemic, 1748 attempted suicides and 246 deaths by suicide were reported by respondents. Of those who died by suicide, 76% were Internally Displaced Persons (IDPs), as were 86.6% of those who attempted suicide. Of those who attempted suicide, 42.2% were 21–30 years of age, 25% were aged 31–40 years and 18.1% were 16–20 years of age. Among the methods of suicide reported, 21.4% ingested insecticides at home, 16% used a knife and 11.5% jumped from buildings. The precipitating factors for suicide were thought to be: relationship/marriage problems (26.3%), financial problems (23.7%), relationship problems with parents (12.7%) and unemployment (10.4%). The survey results also indicated barriers to discussing suicide in the health sector, barriers in the community – specifically stakeholders with the largest concern for discussing suicide (such as religious leaders) – and assessed respondents’ limited current knowledge and requests for capacity-building. A series of key recommendations were produced following analysis of the survey which will be the focal area of work for suicide prevention in NW Syria. 63 See: https://www.kobotoolbox.org/ (accessed 18 February 2021). LIVE LIFE | 85 ANNEX 2: CASE STUDIES MULTISECTORAL COLLABORATION Box 47. An example of bottom-up multisectoral collaboration, Brazil A mid-sized town (population 140 000) in the countryside of São Paulo State has in the last 10 years had a suicide rate that was twice the national rate. In March 2016, following an open invitation in the local media by a local social worker, about 100 people met at the local office of the Industry Federation. Those people came from diverse origins: health-care workers, educators, religious leaders, housewives, police officers and firemen, politicians and politicians-to-be, media professionals, hotline operators, justice officers, local celebrities and others. This town was and is exceptionally gifted with mental health resources – both public (a university hospital with a psychiatric ward, a psychiatric hospital, a hospital specialized in the care of people with substance use disorders, several outpatient services and day- centres) and private (the third largest proportion of psychiatrists per population in the country and several therapeutic communities for people with substance use disorders). However, the public services were administratively and financially dependent on a variety of federal, state and municipal agencies, with limited coordination between them. The stakeholders’ meeting decided to put in place a Life Protection Network (LPN) using their own resources and acting as volunteers. A four-person Coordinating Committee was elected by those present and eight working groups were established, namely: 1) supporters (composed of people without a professional mental health background but actively engaged in social media, usually housewives, commerce employees and students); 2) spiritual supporters (religious leaders); 3) assessment (health workers, mostly psychologists); 4) mental health professionals (psychologists, therapists, psychiatrists); 5) educators (teachers, school principals; 6) local authorities (city mayor, city councilors, relevant county secretaries [Health Education, Social Welfare, Culture, Sport and Public Safety], directors of mental health services); 7) local media; and 8) ambassadors (young people specially trained by the LPN). An important requirement for becoming a volunteer member of the LPN is to undergo a four-hour training by the coordinators using the self-harm/suicide module of the WHO mhGAP Intervention Guide. Given the wide support from volunteers, the LPN now has a waiting list of professional and caregiver volunteers. There are also regular monthly supervision meetings open to all volunteers to discuss issues of their interest, particularly in dealing with more complex cases. The network started to be operational two weeks after the initial meeting and soon after the training sessions for all specific volunteer groups. People can contact the LPN via the site www.precisodeajuda.org (“I need help”, in Portuguese) either for themselves or for someone they identified who is in distress. Primary health care workers and emergency care services can also contact the LPN. Several activities have been developed by the LPN volunteers: some are of a supportive nature (social and spiritual support), psychological enhancement (life skills training) or clinical care (integrative community therapy, complementary therapies recommended by the Ministry of Health, psychotherapy, follow-up and referral, and postvention), and some are related to universal promotion and prevention (such as awareness-raising at community level). All members of the LPN act as volunteers and occasional costs (room meeting rental, printed materials etc.) are covered by the local commerce and industries. Although the specific impact of the LPN is awaiting measurement, one clear result is that the previous lack of coordination among the several types of health-care services has been overcome. Through the LPN, early identification and care are now promptly provided by competent and trained people, with a smooth and rapid transition between different levels of care when needed. 86 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 49. Alcohol policy and legislation, Russian Federation The privatization and deregulation of the alcohol market in the Russian Federation in the 1990s may have contributed to the escalation of alcohol-related problems, with alcohol consumption contributing substantially to increased morbidity and mortality levels.64 In 2004, the government began a process of strengthening alcohol-control policies (Levintova, 2007), followed by a series of amendments to the law governing regulation of the production and trading volume of alcohol products. This was then followed by amendments to other laws and regulations related to alcohol. Between 2007 and 2016, total (recorded and unrecorded) alcohol consumption was reduced by 3.5 litres of pure alcohol per capita. During the period 2005–2015, the death rate from alcohol use also declined, especially in males. Similar patterns were observed among patients diagnosed with alcohol dependence and other alcohol-related diseases, along with an important reduction in total adult mortality – all of which are likely to be a result of the downward trends in general alcohol consumption. Many of the policies implemented have been evidence-based in line with the WHO Global strategy to reduce the harmful use of alcohol (WHO, 2010) and were introduced in a stepwise manner. It is therefore likely that restrictive alcohol policies have contributed to the reduction of suicide seen in the Russian Federation. Box 48. Multisectoral collaboration, Canada Federal Coordinating Committee The Government of Canada supports collaborative approaches to suicide prevention in order to improve information-sharing and facilitate opportunities for partnership. In late 2016, the government released the Federal Framework for Suicide Prevention, which establishes strategic objectives and guiding principles to align federal suicide prevention efforts. To help improve collaboration between federal government departments, the Public Health Agency of Canada chairs the Federal Coordinating Committee for Suicide Prevention, which meets quarterly. This Committee comprises representatives from federal departments and agencies working in the area of mental health and suicide prevention, including representatives from ministries and agencies of health, Indigenous services, economic development, transport and statistics. The Committee meets quarterly and is focused on identifying suicide prevention priorities and developments across the federal government, aligning efforts where possible; sharing information and expertise on suicide prevention, including on suicide-related surveillance; and supporting the development of the biennial progress reports. National collaborative for suicide prevention The National Collaborative for Suicide Prevention is a pan-Canadian collective of individuals (e.g. survivors of suicide attempt and survivors of suicide loss) and organizations that provide leadership, resources and information-sharing for suicide prevention, intervention and postvention initiatives. Formed in June 2012, the members of the Collaborative promote mental health, build resiliency, foster hope, and work to reduce the impact of suicide on all Canadians. The work of the Collaborative is structured and championed with the support of an Executive Committee, three working groups (the Communications Working Group, the National Strategy Action Plan Working Group and the Data and Research Working Group) and a Secretariat. The purpose of the Collaborative is: to facilitate discussions and knowledge exchange between organizations on life promotion, mental wellness and suicide prevention; to act as a catalyst for collaboration between members; and to advocate and provide a forum for a collective voice on issues related to suicide prevention. 64 Interpersonal violence and alcohol in the Russian Federation: Policy briefing. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2006 (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0011/98804/E88757.pdf, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE | 87 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 50. Meaningful participation of people with lived experience in suicide prevention, Scotland The Lived Experience Panel (LEP), established in September 2019 by Scotland’s National Suicide Prevention Leadership Group (NSPLG), supports delivery of the Scotland’s Suicide Prevention Action Plan.65 The LEP comprises 14 people from diverse professional and social backgrounds who responded to a national advertisement and who give their time as committed volunteers. Each panel member has a different connection to suicide: some are survivors of bereavement from suicide, others have been suicidal in the past or have been carers of family members or friends living with suicidal thoughts and behaviours. They are supported with respect and sensitivity by a coordinator hosted by the Scottish Association of Mental Health. A wider network of over 100 people across the country with lived experience of the impacts of suicide is also involved in supporting the work of the NSPLG through a range of activities. Based on the learning from the establishment of the LEP and its collaborative partnership with the NSPLG, 13 key ingredients have been identified that have proved essential to achieving meaningful and authentic participation of those with lived experience of suicide in the delivery of Scotland’s Suicide Prevention Action Plan: • Recruitment of volunteers – There are fixed criteria for volunteering (suggested gap of two years since prior suicide attempt or bereavement by suicide). This enables safer participation and reduces potential distress. • Recruitment of a designated Lived Experience Coordinator – To manage volunteers, liaise with stakeholders and implement safeguarding protocols. • Steering Group – Establish a partnership Steering Group to support the coordinator role and to use learning to update policy and processes. • Agree outcomes and set expectations – Ensure that volunteers are aware of programme outcomes and that activities are aligned to these; manage volunteer expectations. • Methods of engagement and deliberation – Promoting respectful and honest conversations helps to nurture openness between volunteers and build trusting relationships. Non-polemical methods of sharing lived experiences helps volunteers to prioritize key issues and identify areas for improvement. • Engagement planning and preparation – Professionals and volunteer coordinators should agree session plans and share information with volunteers in advance of each session. • Gathering feedback – Deploy a range of ways to gather feedback (written, audio, focus groups, digital) to maximize opportunities for participation. Smaller groups have proved to be the most effective and safest way for volunteers to share personal stories. • Virtuous feedback cycle – Agreeing feedback mechanisms with volunteers avoids tokenistic participation. It ensures that those taking action produce evidence of using knowledge while also assuring volunteers that their views are being taken seriously. » Hold follow-up meetings with volunteers about progress. » Agree timescales for feedback. » Incorporate views into reports. » Ensure that volunteers attend programme meetings. • Seeking permission at every turn – Volunteers must be consulted at every turn on sharing personal information. They have the final say on information-sharing; checking for consent should be ongoing. • Emotional support and safeguarding – Welfare check-ins with volunteers must routinely take place before, during and after engagement sessions. • Volunteer agreement and handbook – There should be clearly recorded responsibilities and boundaries for volunteers, including a list of crisis support services. • Debriefing after sharing lived experiences – Open channels are essential: the impact of sharing can be cathartic but also may trigger painful memories and difficult emotions. • Self-care – This is not an optional extra. Well-being sessions are vital. 65 Suicide prevention action plan: every life matters. Edinburgh: Scottish Government (https://www.gov.scot/publications/scotlands-suicide-prevention-action- plan-life-matters/, accessed 28 January 2021). 88 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 51. Roses in the Ocean – an organization for those with lived experience of suicide, Australia Roses in the Ocean is an organization for lived experience (LE) of suicide founded in 2008 and fully staffed by people with an LE of suicide. The organization was established at a time when suicide was barely spoken about in Australian communities and it was apparent that the government and services needed to hear from people who had walked in the shoes of suicide. It has grown to become a driving force behind significant reform in suicide prevention in Australia where genuine integration of lived experience expertise is now deemed central to all suicide prevention initiatives. Roses in the Ocean defines the lived experience of suicide as having experienced suicidal thoughts, made a suicide attempt, cared for someone through suicide crisis, or been bereaved by suicide. The work of Roses in the Ocean began by raising community awareness through lived experience story-telling at community and corporate events, but it was soon realized that its role needed to be far more than a speaker’s bureau. The organization soon developed a suite of capacity-building workshops for people with an LE of suicide to build their skills and knowledge in order to engage in suicide prevention at their local community and at national level in a variety of ways. The need to work at both grassroots level in the community building an LE workforce and at strategic level with the suicide prevention sector and government was critical to actively inform, influence and enhance all aspects of suicide prevention from service design and delivery, to research, to policy etc. No funding was forthcoming for the first eight years, so Roses in the Ocean relied on the generosity of volunteers, some of them full-time, to make progress. Some key people in suicide prevention began to listen and lent their credibility to open the right doors in government and to help the organization grow. As the organization was a registered charity with a board of directors, it provided the government with a vehicle through which – tentatively at first and then much more deliberately – to support the voice of lived experience. In 2018, the Australian Government provided core funding for Roses in the Ocean through the National Suicide Prevention Leadership and Support Program. The rest of Roses in the Ocean’s income is generated through fee-for-service work and specific project funding from various Primary Health Networks, State and Territory Health Departments, and sector organizations. Today, Roses in the Ocean is involved in a wide range of activities, such as the delivery of capacity-building workshops for people with LE of suicide, national LE mentoring services, integration of people with LE of suicide into organizations, communities of practice, building capacity through training local persons with LE to deliver LE-informed “lifekeeper” training, co-designing nonclinical safe spaces, developing the emerging specialist Suicide Prevention Peer Workforce, and working with research institutes and researchers to integrate LE into research and to guide new research focus. Steps to establish an LE workforce are: • Build on what has already been learned and developed around the world. • Support and fund the establishment of an LE organization that will: » engage people with LE of suicide who are keen to inform and influence suicide prevention; » invest in building LE capacity to share people’s stories and insights and meaningfully participate in local and national suicide prevention conversations and work; » grow an LE network with varied LE perspectives and skills; » work to embed an LE framework across organizations and government with LE representation at all levels of governance; » identify specific local and national areas of key focus. LIVE LIFE | 89 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 52. Integrating an all-of-nation, whole-of-government approach, USA The President’s Roadmap to Empower Veterans and End a National Tragedy of Suicide (PREVENTS),66 established a three-year action plan to address suicide in the USA, with a focus on veteran populations. PREVENTS was created with the full support of the White House as well as senior leadership from every US federal agency. To lead the effort, a seasoned mental health expert from the nongovernmental sector with 15 years of experience creating and coordinating large multisectoral coalitions was chosen as Executive Director. PREVENTS has been able to leverage the convening power of the White House to ensure that government – as well as nongovernmental leaders – participated fully in the building and implementation process. In addition, the Executive Director brought organizations and partnerships to the initiative who were committed to adding their resources and expertise to the effort. This combination of significant political support, adequate resources provided by government and nongovernmental partners, and strong and effective leadership to drive the initiative has been key to the success of PREVENTS. Over 150 subject matter experts from 15 federal agencies collaborated in a year-long process to develop the PREVENTS roadmap. This created a plan for suicide prevention grounded in public health with goals of culture change, seamless access to care, a connected research ecosystem and robust community engagement. This action plan emphasizes an all-of-Nation, whole-of-government approach that will continue to leverage a network of partners and champions consisting of more than 1000 individuals, including national PREVENTS ambassadors, and organizations representing federal/state/local/tribal government, faith-based communities, nonprofits, academia, veteran and military service organizations, and other private industry partners working collaboratively to implement best practices to improve health and prevent suicide. Implementation of the PREVENTS roadmap began a multi-year process that includes a significant focus on programme evaluation to measure efficacy and impact of each strategic area as well as the overall approach. PREVENTS has created a comprehensive model to enlist all Americans to work together to: • change the conversation about mental health and advance the understanding of the underlying risk and protective factors associated with suicide through a robust public health campaign (The REACH67 public health campaign was launched in 2020, providing people with the tools and resources to REACH out for help when they are suffering and to REACH to help others who are struggling); • design and support effective programmes to provide veterans with the services they need; • build a research ecosystem that encourages data-sharing and coordination; and • working across federal agencies, foster a culture and develop initiatives that support a person’s ability to thrive throughout the entire life cycle. PREVENTS has elevated the national conversation around mental health and suicide by: 1) adopting a national public health approach aimed at educating all Americans about the importance of mental health and suicide prevention; 2) developing a robust coalition of partners inside and outside of government; and 3) facilitating collaboration and coordination for this first of its kind all-of-nation effort to prevent suicide. 66 Washington (DC): United States Department of Veterans Affairs (https://www.va.gov/prevents/, accessed 28 January 2021). 67 Washington (DC): United States Department of Veterans Affairs (https://www.reach.gov/, accessed 28 January 2021). 90 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 53. Suicide prevention and management, occupied Palestinian territory, including east Jerusalem Since 2016, annual police reports in the West Bank have indicated an increase in the rates of suicide and suicide attempts compared to previous years.68 In the Gaza Strip, data also show that suicide rates continue to increase, especially among young people and adolescents.69 However, data on suicide and attempted suicide in the occupied Palestinian territory, including east Jerusalem are scarce, with most cases being covered up, condoned, undocumented or simply undiscovered. Many factors contribute to the lack of studies and registers on suicide in the occupied Palestinian territory, including east Jerusalem, including social stigma, religious misconceptions (haram/sin), and the lack of capacity and coordination between major actors on the ground. From this context, efforts were joined in 2017 to establish the National Committee of Suicide Prevention in the occupied Palestinian territory, including east Jerusalem. The committee, led by the Ministry of Health with technical support from WHO, proposed the first National Suicide Prevention Strategy for 2021-2026. The strategy signals the commitment of committee members and key stakeholders in the occupied Palestinian territory, including east Jerusalem (government actors, the United Nations Relief and Works Agency for Palestine Refugees in the Near East (UNRWA), WHO, national NGOs, and the international NGO Médecins du Monde (MdM-CH) to address the issue of suicide in the occupied Palestinian territory, including east Jerusalem. The committee has also worked on increasing data collection, has set-up an action plan for different sectors, and has encouraged stakeholders to allocate funds for planning implementation. Nonetheless, efforts have been stalled by the many challenges imposed, including: the limited number of mental health professionals: the gap in service provision, detection and prevention between key providers (health, education and protection); the scarcity of accurate data; and the presence of stigma. As a result, different members of the committee have worked to raise awareness of the topic through national multimedia campaigns and have worked with media on responsible reporting. Additionally, MdM-CH conducted a 2019 study on the risk factors of attempted suicide in the West Bank.70 Based on the findings of this study, a training plan for emergency-room departments and community mental health centres was established and rolled-out in partnership with the Ministry of Health. WHO and other actors have also conducted WHO mhGAP training to respond to the lack of capacity among key professionals to address the issue of suicide. Religious leaders and military medical service providers will also be trained in suicide prevention. Despite these recent efforts, there is a need to continue the collaboration between different sectors to set up a comprehensive system of promotion, detection, referral and treatment of suicide in the occupied Palestinian territory, including east Jerusalem. 68 See: https://www.palpolice.ps/annual-statistics, accessed 28 January 2021. 69 Geneva: United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs, Reliefweb (https://reliefweb.int/report/occupied-palestinian-territory/brink-gaza-s- youth-are-turning-suicide-amid-growing, accessed 28 January 2021). 70 Neuchâtel: Médecins du Monde (https://medecinsdumonde.ch/wp-content/uploads/2020/03/2019_MdM-Suisse_Attempted-Suicide-Patients-Risk-Factors- Suicide-Prevention-Strategies-in-Palestine_Study_EN-002.pdf, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE | 91 ANNEX 2: CASE STUDIES AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY Box 54. Awareness-raising and advocacy, Canada Being without an active suicide prevention strategy in Québec for 15 years, the Association québécoise de prévention du suicide (AQPS) in Quebec, Canada, saw an opportunity to advocate for a new strategy and moved to create a collective to mobilize stakeholders to this goal. Formed in 2019 with approximately 35 member organizations, the collective brought together organizations with an interest in suicide prevention and mental health in order to convince the Government of Quebec to adopt a dedicated national suicide prevention strategy. Guided by their mobilization plan, the group aimed at creating a sense of purpose and belonging. The collective gained support by publishing open letters, requesting meetings with government officials, holding a press conference on World Suicide Prevention Day, requesting support from the general population, hosting information meetings and conducting consultations across Quebec. Concrete actions were planned and carried out over the course of 10 months. In October 2019, the Health Minister of Quebec announced the creation of a comprehensive national suicide prevention strategy. Box 55. World Mental Health Day and World Suicide Prevention Day Suicide prevention was selected as the theme for the 2019 World Mental Health Day (WMHD) on 10 October. Given that World Suicide Prevention Day is exactly one month earlier, it was decided that a month-long initiative should take place. Seven months were scheduled for preparation for World Suicide Prevention Day. The objective was to highlight the problem of suicide in relation to key global data – that one person dies every 40 seconds from suicide. Animated videos were developed to target key gatekeeper populations (e.g. teachers,71 emergency responders, 72 employers,73 health workers74 ) and additional resource handouts were developed.75 Talinda Bennington, co-founder of 320 Changes Direction76 and an influencer with lived experience, was identified as a champion for suicide prevention. She engaged in multiple social media activities, such as a Twitter live and three Facebook Lives, and an Instagram takeover. Her engagement also included a meeting with the Director-General of WHO and a joint call for participation in the initiative. A core planning group of intergovernmental and nongovernmental organizations dealing with suicide prevention and mental health was established to coordinate efforts on an advocacy activity (40 seconds of action) between WHO, the International Association for Suicide Prevention (IASP), the World Federation for Mental Health and United for Global Mental Health.77 This led to further dissemination of the key messages of the campaign as high-profile global influencers engaged in the activity. The success of the initiative was monitored through the number of website visits to the resources, number of views and shares on social media, and geographical location of website visitors. A 160% increase in website visits was observed from after the launch of the campaign. 71 See: https://www.youtube.com/watch?v=Le7n6i0dpTI&feature=emb_logo, accessed 28 January 2021. 72 See: https://www.youtube.com/watch?v=ECarCNxgM-4&feature=emb_logo, accessed 28 January 2021. 73 See: https://www.youtube.com/watch?v=C0iQLEwABpc&feature=emb_logo, accessed 28 January 2021. 74 See: https://www.youtube.com/watch?v=Fy7n8SfwS_A&feature=emb_logo, accessed 28 January 2021. 75 What emergency workers, health workers, teachers, prison officers, media professionals and employers can do to help prevent suicide. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/health-topics/suicide/campaign-materials-handouts, accessed 28 January 2021). 76 See: https://www.changedirection.org/320-changes-direction/, accessed 28 January 2021. 77 World Mental Health Day 2019 flyer. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/docs/default-source/mental-health/suicide/flyer-40seconds- web.pdf?sfvrsn=5ba643c_2, accessed 28 January 2021). 92 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES CAPACITY-BUILDING Box 56. LGBTIQ adaptation of evidence-based gatekeeper training, Australia The Australian Government has outlined a range of suicide prevention policy reforms that combine strong national leadership with systematic regional efforts that recognize local differences. Key among these is the National Suicide Prevention Trial (NSPT), a major initiative that involves 11 Primary Health Networks (PHNs) taking a systems-based approach to commissioning enhanced services for people at risk of suicide. The Australian Government established PHNs to increase the efficiency and effectiveness of medical services, reduce fragmentation of care and improve health outcomes for everyone, especially the most vulnerable. North Western Melbourne Primary Health Network (NWMPHN) is the only PHN in Victoria taking part in the NSPT. NWMPHN is the biggest of Victoria’s six primary health networks with a catchment of about 1.6 million people covering highly diverse communities from Melbourne’s Central Business District and inner city to the rapidly growing suburbs in the north and west Department of Health Primary Health Network locator. The vulnerable population that is the focus of NWMPHN NSPT is the lesbian, gay, bisexual, transgender, intersex and queer (LGBTIQ) communities. LGBTIQ Australians have significantly poorer mental health outcomes and suicidality and a large proportion of LGBTIQ Australians reside in the North Western Melbourne area. Activities within the NSPT are led by the LGBTIQ taskforce, which consists of representatives from LGBTIQ organizations and advocacy bodies, representatives from the broader LGBTIQ community, and those with a voice of lived experience. The taskforce identified a need for education and training to build the capacity of the LGBTIQ specialist services sector and others working with the LGBTIQ community in order to develop skills to identify the warning signs of poorer mental health and suicide for LGBTIQ people. LivingWorks Australia has begun work with representatives from the taskforce and LGBTIQ community to adapt existing evidence-based methods of suicide prevention and intervention (ASIST and safeTALK). All LivingWorks programmes have gone through extensive design and development and are regularly updated to reflect the latest evidence and best practice knowledge about suicide prevention. The training programmes were adapted through an extensive co-design process with LGBTIQ stakeholders, with an aim to make the workshops feel safe and inclusive and to build capacity of the LGBTIQ and the broader mainstream sectors to respond to LGBTIQ community members who need suicide intervention support. As at the end of 2020, a total of 206 people had been trained in LGBTIQ ASIST & safeTalk, including 33 LGBTIQ community leaders, with 10 ASIST trainers and seven safeTALK trainers through a train-the-trainer model. A number of these trainers are now registered ASIST and safeTALK trainers, who will continue to deliver adapted training and support the sustainability of the project post the end of the trial in June 2021. In addition, the Essential understanding guide for delivering LivingWorks education training to LGBTIQ populations has been developed with the LGBTIQ community. This is designed to complement the ASIST trainer manual and acts as a guide for trainers delivering the LGBTIQ version of ASIST, as well as providing guidance for existing trainers on how to ensure that their training is always safe and inclusive for participants within the LGBTIQ community. Impacts of the project include: • creating inclusive and safe training workshops for LGBTIQ communities, by LGBTIQ communities; and • strengthening the capacity of LGBTIQ organizations to become suicide-safer communities. One workshop participant said that: “Having all queer people in the workshop made it feel very safe and was one of the best parts of the training.” LIVE LIFE | 93 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 57. Community gatekeeper training project, Canada The Community Gatekeeper Suicide Prevention Training Project in British Columbia was created to develop a formally-trained network of people who could identify and support persons who are exhibiting signs of distress or suicide risk and connect them with available services. The 9466 individual gatekeepers involved in the project were identified on the basis of their frequent direct contact with members of their community, being in a position of responsibility and trust, being aware of community resources, and being comfortable with encouraging help-seeking in others. These gatekeepers received LivingWorks’ safeTALK or ASIST training and the project added over 40 trainers to the province’s overall training capacity. This project began in 2015 with a one-time investment of 3 million Canadian dollars from the British Columbia Ministry of Health to the British Columbia division of the Canadian Mental Health Association. Although the work concluded in 2018, future work that builds on the successes of the gatekeeper training project will be supported by a sustainability fund that was generated through workshop fees. Box 58. Capacity-building, Islamic Republic of Iran With the aim of managing the social harms, including suicide behaviours, among all 136 universities/ colleges belonging to Ministry of Science Research and Technology, a consulting centre has been established to provide consultation and mental health services. The “Comprehensive Programme for Suicide Prevention in Universities” was established in 2007 and was most recently updated in 2018. The programme encompasses two elements of for capacity-building. One provides an administrative structure in each university/college, including the main officials of universities/colleges to intervene in crisis situations such as suicide attempts. The second element is the establishment of a supportive committee by students – the Student Association of Mental Health Helpers (SAMHH) – who are trained in the BTE programme. B stands for Bepors (ask), T for Targhib (encourage) and E for Erja (refer). Multiple workshops have been conducted to train and retrain the members, and each year a national meeting is held by SAMHH. 94 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 59. IOM Mental Health and Psychosocial Support Programme: suicide prevention and response, Iraq In line with the Manual on Community Based Mental Health and Psychosocial Support in Emergencies and Displacement of the International Organization for Migration (IOM), the IOM Iraq Mental Health and Psychosocial Support (MHPSS) programme has included suicide prevention and response as one of the strategic activities in its Community Stabilization portfolio after ascertaining the priority of this topic in the involved communities. In 2019, IOM Iraq organized focus group discussions in different camp and out-of-camp settings to understand the community perceptions and risk factors associated with suicide among displaced persons. IOM identified that the lack of information about risk and protective factors and the lack of awareness of possible community support are key challenges that contribute to the stigma around suicide and the lack of adequate response. IOM’s MHPSS team developed an awareness-raising package that addressed different audiences such as health-care workers, people working in schools, families who had lost someone to suicide. A leaflet outlining common misconceptions about suicide targeted the general public. The leaflets were made available in English, Arabic, Sorani and Bahdini Kurdish. The electronic versions were circulated with all members of the MHPSS Technical Working Group in Iraq and IOM has donated thousands of copies to the Ministries of Health in Baghdad and Erbil in addition to many local and international NGOs that requested printed copies. IOM Iraq’s MHPSS team recognized the lack of trained human resources who could engage the community to raise awareness on a topic that they consider to be very sensitive. Between 2019 and 2020, IOM organized a series of training-of-trainers courses to provide participants (e.g. health-care workers, people working in schools, families who lost someone to suicide) with the knowledge and skills needed to raise the community’s awareness about suicide and overcome the barriers of stigma and sensitivity around the topic. Some 200 people from 10 governorates in different parts of Iraq were trained to communicate to their communities the risk factors, protective factors, possible ways to prevent suicide, and how to provide brief support to individuals and families at the community level until professional help is available. IOM supported some of the participants in organizing community awareness-raising sessions in camps for internally displaced persons, informal settlements and villages. These sessions were a chance for “on the job” supervision and coaching to ensure the effectiveness of the training. It was also a good opportunity to pilot the awareness-raising materials and make them more user-friendly. Box 60. Gatekeeper training evaluated, Netherlands The Dutch gatekeeper training programme is a four-hour course delivered by two trainers. The programme includes an introduction to suicide, risk factors and prevention, repeated role-plays to practice skills and to build understanding of how to refer people for additional support. The organization 113 Suicide Prevention evaluated the effectiveness of the training between 2015 and 2016, during which time 42 training sessions were conducted with 526 individuals (Terpstra et al., 2018). Gatekeeper trainees were from the health-care, education and socioeconomic sectors, as well as from security and justice, transport, churches and mosques. The gatekeeper training demonstrated effectiveness in increasing knowledge and skills for suicide prevention and building confidence in gatekeepers. Interestingly, there was no effect on the number of people that were identified as at-risk by the gatekeepers, or the number of onward referrals made. LIVE LIFE | 95 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 61. Suicide prevention, Turkey National suicide prevention work in Turkey was restructured in line with the National Mental Health Action Plan (2011-2023). In 2019, all provinces in Turkey were asked to identify a focal point to lead suicide prevention work. These professionals were trained by the Ministry of Health on the development of local plans for the prevention of suicide in their provinces, as well as post-intervention referrals and the importance of rapid psychiatric evaluation. Because risks may be different between regions, these trained professionals were asked to identify regional risk factors for suicide in their province and the sources of support for people with suicidal thoughts or attempts. For this purpose, “Provincial Committees for Suicide Prevention” were established under the coordination of each Provincial Health Directorate. Members of the committees are representatives of the Provincial Security Directorate, Provincial Gendarmerie Command, Provincial Directorate of Family, Labour and Social Services, Provincial Mufti Office, Provincial Directorate of National Education, the municipality and NGOs. These committees work in collaboration with all units that can provide services in the field. By the end of 2018, all provinces have developed their own Suicide Prevention Provincial Action Plans to implement activities effectively. Activities are reported to the Ministry of Health twice a year. Examples of activities include the adaptation of the WHO suicide prevention resource booklets to Turkish context in 2015. The booklets are used throughout the country in capacity-building training given to five separate professions: family physicians, primary care nurses, teachers, journalists, and prison employees. Since 2015, the training has been provided to 155 426 people. The Ministry of Health has been successful in ensuring mutual cooperation between law enforcement, academics, NGOs and health professionals. This has included the development of training for police staff who have a primary role in suicide prevention in the country. 96 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES SURVEILLANCE Box 62. The Queensland Suicide Register, Australia The Queensland Suicide Register (QSR) is a suicide mortality surveillance system managed by researchers at the Australian Institute for Suicide Research and Prevention (AISRAP) at Griffith University and funded by the Queensland Mental Health Commission. It involves close collaboration with the Queensland Police Service (QPS) and the Coroners Court of Queensland (CCQ). Because of the need for real-time information, AISRAP established an interim QSR (iQSR) in 2011. The QSR contains a broad range of information on suicides in Queensland since 1990. Information comes from four primary sources, including police reports of death to a coroner, postmortem autopsies, toxicology reports and coroners’ findings. AISRAP receives the police forms from the QPS and the CCQ. AISRAP accesses the National Coronial Information System (NCIS) to obtain the other reports. Additional cross-checks occur with the Queensland Registry of Births, Deaths and Marriages. Each suspected suicide is entered in two stages, resulting in the iQSR and the QSR. In the first stage, information from electronic police reports for all suspected suicides is added to the iQSR three times a week. In the second stage, a coronial investigation finishes and cases close in the NCIS and then move from the iQSR to the QSR with additional information from different reports being entered and double-checked by trained research assistants. Using a decision-tree, QSR staff code all deaths into one of four probabilities: unlikely, possible, probable or beyond reasonable doubt. Only deaths falling into the categories of probable or beyond reasonable doubt are reported.78 The QSR is the primary data source, informing Queensland suicide prevention strategies and other suicide prevention activities and evaluations. Box 63. Surveillance of intentional injuries, Brazil Awareness-raising, financial investment and the inclusion of suicide prevention in the health agenda were key ingredients of success in Brazil’s surveillance of intentional injuries which is integrated to the country’s Violence and Accident Surveillance System. In 2006 the Brazilian Ministry of Health launched a ministerial ordinance (Portaria 1.876, August 2006) which established national guidelines for suicide prevention to be implemented in all levels of governance (federal, state, municipality). From 2006 to 2008, the Ministry of Health implemented the Violence and Accidents Surveillance System, including mandatory reporting of self-injuries by emergency and specialized services (e.g. women’s centres or reference centres for violence) as well as funding for implementing the surveillance system at state and municipality levels. In 2011, the Ministry of Health launched a new ministerial ordinance that makes surveillance reporting of self-injuries and suicide attempts mandatory for all health services (not only specialized and emergency services), and established criteria and responsibilities for health professionals and health services. In 2014, the Ministry of Health launched a new ministerial ordinance that obliged municipalities’ health secretaries to report suicide attempts within 24 hours. In 2019, a law was passed that established the National Policy for the Prevention of Self-mutilation and Suicide, to be implemented by the federal government in cooperation with the States, the Federal District and the municipalities. 78 https://www.griffith.edu.au/griffith-health/australian-institute-suicide-research-prevention/research/qsr, accessed 28 January 2021. LIVE LIFE | 97 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 64. Observatory of Suicidal Behaviour, Central America and the Dominican Republic The Observatory of Suicidal Behaviour in Central America and the Dominican Republic,79 which has been cosponsored by PAHO and the Council of Ministers of Health in Central America and the Dominican Republic (COMISCA), was created in 2013 as an interdisciplinary and intersectoral space for the collection of data and production of information on suicidal behaviour in Central America and the Dominican Republic. The purpose of the observatory is to have official and timely epidemiological information that allows for characterization of suicidal behaviour in countries in order to strengthen national capacities for decision-making on the creation and design of evidence-based plans and programmes. Mortality data in Latin America have been described as “irregular”, especially when compared with data from European countries (Bertolote & Fleischmann, 2002). There are additional problems, of which one of the most significant is the delay in reporting data (PAHO, 2014). On the other hand, there are marked disparities in suicide rates between different countries, even between some with similar levels of development (Liu, 2009), which probably reflect problems of method (PAHO, 2016). The proposal to establish a Subregional Observatory of Suicidal Behaviour was made in order to strengthen the information systems in mental health and to improve the analysis of problems and decision-making based on reliable epidemiological data. Data on completed suicides has been collected from the beginning but has recently been extended to include data on suicide attempts. 79 Virtual office for health management, information, and communication of Central American Integration and the Dominican Republic (http://comisca.net/ content/observatorio_suicidio, accessed 28 January 2021). © WHO / Christine McNab 98 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 65. The Aga Khan University Hospital Self-Harm Monitoring System (AKUH-SHMS), Pakistan The Aga Khan University Hospital (AKUH) is a 700-bedded private teaching hospital centrally located in Karachi, Pakistan’s largest city with a population of approximately 22 million. The hospital uses the hospital information and management system (HIMS) for its medical records. The hospital receives an average of 60-65 cases of self-harm annually. Self-harm cases consist of three groups: medically serious attempts that are admitted to the hospital; those discharged after medical treatment in the emergency room; and those who leave against medical advice (LAMA). All self-harm patients are referred to the on- call psychiatry team for evaluation and details are documented in the patients’ medical records. Training workshops are held periodically for medical, psychiatry and nursing staff on the assessment and recording of vital information of self-harm cases. In 1990, the Department of Psychiatry set up a registry for cases of self-harm presenting to AKUH. Data are retrieved from the medical records and recorded on a specially devised data extraction form (including details of sociodemographics, methods used, type of substance, accessibility, intent, reason for self-harm, psychiatric diagnosis, disposal and follow-up) and are entered into a computerized database by a research officer. Quarterly meetings are held to review the data and quality of the database. Currently, most of the information is captured electronically. Although AKUH receives a relatively small number of self-harm cases that take place in Karachi, the database has provided useful information on the pattern of self-harm and has led to several publications. Some of the seminal research findings on self- harm in Pakistan are the result of information generated by the AKUH self-harm management system (SHMS) database (e.g. high rates of self-harm in young married women, low rates of repetition of self-harm or suicide, high use of benzodiazepines, low use of analgesics in acts of self-harm) (Khan & Reza, 1998; Syed & Kahn, 2008; Zakiullah et al., 2008). Some critical factors contributing to the sustainability of the monitoring system include departmental leadership, the presence of a dedicated research person, training and education of medical and nursing staff, documentation and medical record-keeping, information systems and quality control. The AKUH-SHMS remains the only database for self-harm in the country and provides an excellent example of a low-cost, low- resource intensive health facility-based system on data collected routinely. This is particularly useful for low- and middle-income countries that lack national surveillance systems for self-harm. LIVE LIFE | 99 ANNEX 2: CASE STUDIES LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE Box 66. Pesticide bans, Bangladesh In 2000, the pesticide registrar in Bangladesh removed all WHO Hazard Class I pesticides from agricultural use, including the highly toxic organophosphorus insecticides dichlorvos, parathion, methyl parathion, monocrotophos and phosphamidon. Over the following years, the pesticide suicide rate fell dramatically, from 6.3 per 100 000 in 1996 to 2.2 per 100 000 in 2014 – a 65.1% reduction (Chowdhury et al., 2018). As rates of death by hanging stayed the same during this period, it appears that these bans reduced the overall number of suicides. At the same time, there was no evidence that these focused insecticide bans had any effect on agricultural output. Box 67. Limiting access to means in the community, Canada In the community of La Ronge in the northern part of the province of Saskatchewan (Canada), the means safety working group is implementing medication safety programming throughout the community as a strategy to restrict access to lethal means of suicide. Taking a multifaceted approach, the community coordinator in La Ronge is adapting a booklet on Creating a Safer Home with local support information; offering virtual education programming in partnership with the local pharmacist; and distributing medication lockboxes to persons identified as being at higher risk for suicide. The medication lockboxes are distributed by clinicians at key health service sites in the community to caregivers of persons who have experienced thoughts of suicide or a suicide attempt. Lessons learned in La Ronge are directly supporting communities elsewhere in Saskatchewan where local coordinators are adapting the programme to fit the needs in their own communities. Moving forward, the means safety working group in La Ronge has identified alcohol use as another important area to explore for means safety programming in the future. 100 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 68. Restricting access to pesticides, Fiji The Government of Fiji implemented a ban on the importation, sale and use of two types of pesticides (paraquat and imidacloprid) from 1 January 2020. Paraquat has been linked to a number of suicides in Fiji and has been shown to have a negative impact on the environment. Government buy-in was essential for the pesticide ban to be passed. The importance of the ban was highlighted to the government through: 1) a multisectoral approach combining the Ministry of Agriculture, the Ministry of Health and organic farming NGOs to showcase reasons behind the ban; and 2) leveraging media coverage of suicide to showcase the importance of the ban. The Ministry of Health National Committee on Suicide Prevention petitioned for restriction of pesticides to prevent suicides. The Ministry of Agriculture recommended the pesticides bans due to the negative impacts on the environment (animals, waters supply, human health). At the same time, NGOs and communities pushed for organic farming using natural pesticides in Fiji because of the negative impact of paraquat and imidacloprid on the land. Looking after land and environment is integral to the Fijian identity and culture. Media coverage was used to highlight the importance of suicide prevention, and hence the ban on pesticides. Media coverage included campaigns on suicide prevention led by the National Committee on Suicide Prevention, personal stories of suicide shared by high-ranking community members over social media, and police force data on suicides. Resistance to the ban was seen from farmers who regularly used these pesticides, and sellers of the pesticides. To overcome these barriers, the Ministry of Agriculture and NGOs involved in organic farming engaged directly with farmers and sellers to educate them on the dangers of these pesticides and where to find alternatives. Awareness-raising focused on the benefits to climate change and health. To allow farmers and sellers time to adjust to the impending changes, advocacy work began six months before the ban came into practice. The top-down nature of the government ban meant that the ban is adhered to, emphasizing the importance of government buy-in. “We cannot do it alone, in isolation” Ms Tavaita Sorovanalagi Matakaca, National Suicide Prevention Project Officer, Ministry of Health, Fiji. The National Committee on Suicide Prevention has used this opportunity to promote mental well-being as a way to prevent suicides (e.g. raising community awareness of managing stress). The government is monitoring the numbers of suicides in the country to assess the impact of the pesticide ban. Initial data from January–May 2020 suggested a slight decrease in suicide rates when compared to 2019. Box 69. Banning paraquat, Malaysia Pesticide poisoning is the second leading method of suicide in Malaysia. The country commenced a total paraquat ban on 1 January 2020. Paraquat is a herbicide that is associated with particularly high lethality when ingested as there is no antidote or effective treatment for paraquat poisoning. Paraquat poisoning rates had increased 5.5 times by 2015 compared to rates in 2006 when restricted use was allowed after the initial decision to ban paraquat in 2002 (Leong et al, 2018). Real-world implementation of a ban on paraquat to reduce access to lethal pesticides requires addressing the accessibility of sustainable alternatives to paraquat in farming communities. LIVE LIFE | 101 ANNEX 2: CASE STUDIES INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE Box 70. Adaptation and implementation of guidelines for responsible media reporting on suicide, Slovenia In 2010 the National Institute for Public Health, the UP Institute Andrej Marusic (the Slovene Centre for Suicide Research), the National Organization for Quality of Life (OZARA) and the Slovene Association for Suicide Prevention collaborated to adapt media guidelines to the Slovenian context and to implement them. The WHO publication on Preventing suicide: a resource for media professionals was translated into the Slovenian language. The working group collaborated with media professionals to gather feedback on the usefulness and clarity of the text and the guideline was further adapted to include their feedback. The working group released the final version of the Slovenian media guidelines on World Suicide Prevention Day (2010) at a launch event that included prominent media professionals. Dissemination was coordinated by the National Institute of Public Health. Media representatives from each health region of Slovenia were invited to be advocates for the guidelines, and local media representatives were encouraged to attend 90-minute training workshops. These workshops aimed to facilitate an exchange of opinions between suicide prevention experts and the media rather than adopting a confrontational or didactic-expert approach. Copies of the guidelines were also sent to media associations which were asked to disseminate them to their members. A research study was designed to evaluate whether the intervention (the guideline and workshops) was effective in improving the quality of reporting on suicide (Roškar et al., 2017). Print media articles were retrieved via a media monitoring agency over two 12-month periods – one prior to the introduction of the guidelines, and one following their dissemination. Articles were assessed for the presence of key qualitative indicators of responsible reporting based on the guidelines. The study found that the overall number of suicide-related articles had significantly decreased following the intervention. For six out of the 11 recommendations in the guideline, significant changes were observed in the expected direction. However, no significant reductions were seen in reporting of the method and location of suicide, and there was some increase in the use of inappropriate photographic material. The researchers suggested that in future promotion of the guidelines would benefit from workshops with editors, journalists and photographers separately in order to meet their different needs and work demands. 102 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE WHO IS AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS Box 71. Suicide bereavement group support facilitators network, Canada Following a national outreach effort, the Canadian Association for Suicide Prevention (CASP) identified growing interest in creating a dynamic movement specifically addressing suicide bereavement and postvention concerns, needs and initiatives. In response, the organization launched a Suicide Bereavement & Postvention Alliance to address this gap. One of the Alliance’s key priorities is to establish a network for suicide bereavement group support facilitators. The aim of the network is to bring together people providing bereavement support in a group setting for the purpose of exchanging knowledge, identifying and promoting best practices, reducing isolation and increasing support. The primary roles of the network are: 1) to create a space for mutual support and the sharing of experiences (challenges and celebrations) and best practices for facilitators providing suicide loss services; and 2) to reduce isolation among individual facilitators in urban and rural locations in Canada. The network will be formally launched in early 2021. Box 72. Following up people who have attempted suicide, Islamic Republic of Iran In line with planning and implementing the suicide prevention programme of the Islamic Republic of Iran a new programme was launched in 2017 in one of the country’s western provinces – West Azerbaijan (WA) which has a high rate of suicide. The programme was based on: 1) a register of suicide attempters in emergency departments; 2) provision of continuity of care by following up the attempters by telephone and providing brief counselling; and 3) encouraging persons who have attempted suicide to use the mental health services. As a first step a steering committee was formed with participation of the Police Department, the Welfare Organization, a representative of the Women’s Department of the Office of the President of Iran, the Legal Medicine Department, the Iranian Scientific Society for Suicide Prevention (IRSSP) as an NGO, the Television Governing Organization and the Education Department. The steering committee was led by Ministry of Health’s mental health bureau. The IRSSP was responsible for conducting the programme in the Health and Treatment Department of the WA Medical University. At provincial level a steering committee had similar representation with each participant having their own duties in the WA province. Each participant had his/her own responsibilities regarding raising public awareness through the television organization, providing social support through the Welfare Organization, and providing security for suicidal persons. The Legal Medicine Department provided real-time data on cases of suicide, the Education Department referred students who were screened positive for self-harm behaviours, and the Health and Treatment Department had the main role in the programme, registering cases, following up and providing brief counselling. After one year of the programme, the rate of suicide has been reduced from 7.9 to 6.1 per 100 000 population (23%). The IRSSP had a key role in coordinating the work of the collaborators to ensure successful implementation of the programme. LIVE LIFE | 103 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 73. Recovery assistant as an emerging profession, Poland People with mental health problems and suicidality often feel that they are alone, a burden to their family and community and that they will never recover. Recovery assistants give them hope. Recovery assistants are experts with lived experience who support people in mental health crises, with or without suicidal thoughts, following a suicide attempt. They also support people bereaved by suicide – led by their own experience of mental health problems and/or suicidal behaviour, treatment, rehabilitation and recovery. Recovery assistants work in part-time jobs or as volunteers in NGOs. In accordance with the Regulation of the Minister of Health of 2019, recovery assistants can be employed as part of the core activities of mental health centres throughout Poland. Recovery assistants work in inpatient and outpatient clinics, community treatment teams, patients’ self- help clubs and family support groups, and are organized through the Association of Recovery Assistants (Stowarzyszenie Asystentów Zdrowienia). The role of a recovery assistant is to support the person’s recovery process. In the mental health centres, recovery assistants participate in meetings and psychotherapy sessions, support patients, and accompany them during community visits (including as part of mobile outreach teams). They also empower people in problem-solving, daily functioning tasks, accessing social support and supporting others with their own interests and passions. Recovery assistants are peer role- models who can strengthen the sense of healing during the recovery process. They are trained to refer patients to specialists when required. Recovery assistants also play a role in awareness-raising and advocacy by providing training, doing public speaking and media interviews, engaging with employers, participating in research projects, and advocating to decision-makers on behalf of mental health services. 104 | LIVE LIFE ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK ANNEX 3. LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK The vision of LIVE LIFE is a world where suicide is no longer a leading cause of death and where people who are attempting or thinking about suicide feel comfortable to seek help which is provided capably and respectfully to all. To assist with making this vision a reality, a template indicator framework for LIVE LIFE has been included in this guide. The indicator framework is a tool to assist planners to establish the necessary actions in order to meet the intended outcomes and goal of LIVE LIFE. The framework can be used to monitor progress towards the goal. The components can be described as: • GOAL: The overall result which the programme aims to achieve (or overall problem to be addressed). • OUTCOME: The change(s) the programme needs to reach, so the GOAL can be achieved (sometimes referred to as Objectives or Results). • OUTPUT: A specific deliverable which contributes to the OUTCOME. There may be many individual actions (activities) necessary to deliver an output (sometimes referred to as Deliverables). In this framework, the OUTPUTS rows are left blank, as these will largely vary and depend on the context. However, examples of the tasks that can be included under OUTPUTS can be found in the corresponding chapters of the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. • INDICATORS: Quantitative or qualitative data which assess whether the OUTCOME and GOAL have been delivered or the extent to which change has occurred. • ASSUMPTIONS: The conditions necessary for the GOAL, OUTCOMES and OUTPUTS to be achieved, which may be out of the programme’s control. LIVE LIFE | 105 ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK GOAL: a) Reduced country suicide mortality rates: by 15% (2019–2023); by one third (2015–2030). b) Improved monitoring of self-harm presentations. GOAL INDICATORS: a) % change to country suicide mortality rate, 2019–2023; % change to country suicide mortality rate 2015–2030. b) National self-harm surveillance system established. Means of verification: a) Country suicide mortality rate, per year. b) Country self-harm surveillance system. GOAL ASSUMPTIONS: a) That countries have high-quality data for suicide based on: • Country Civil Registration and Vital Statistics (CRVS) system; • Country suicide surveillance system; • Ministry of Health/Ministry of Statistics records. b) That countries have capacity to develop, implement and sustain hospital-based self-harm surveillance systems. OUTCOME 1: A situation analysis is available to inform country planning for suicide prevention. OUTCOME 1 INDICATORS: • National, regional or situation-specific (e.g. schools) situation analysis is conducted, analysed and published. OUTCOME 1 ASSUMPTIONS: • That there is technical competency available to develop, conduct and analyse the necessary data. OUTPUTS 1: [ADAPTATION TO COUNTRY CONTEXT]: Include outputs which will lead to the achievement of a single or multiple OUTCOME(s). Examples of the outputs which can be included can be found in each corresponding chapter in the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. OUTPUTS 1 INDICATORS: OUTPUTS should have corresponding indicators. OUTCOME 2: Suicide prevention is integrated into relevant non-health sectors, and governance and multisectoral collaboration (which includes both government sectors and other stakeholders in the community) are established and strengthened. OUTCOME 2 INDICATORS: • Full-time national suicide prevention focal person introduced and salaried. • Appointment of a national suicide prevention multisectoral steering committee (governance group).80 • Appointment of a national or local suicide prevention working group to plan and implement LIVE LIFE pillars and interventions. • Number of meetings of the national suicide prevention steering committee (governance group) related to LIVE LIFE pillars and interventions. • Number of meetings of each national or local suicide prevention working group for the LIVE LIFE pillars and interventions. • [Frequency of] reporting to accountability mechanisms on the activities of the collaboration. OUTCOME 2 ASSUMPTIONS: • Leadership in suicide prevention is required to establish working relationships. • Advocacy required within government (or from the community) to promote establishment of the working group; the political will in government is recognized for suicide prevention. OUTPUTS 2: [ADAPTATION TO COUNTRY CONTEXT]: Include outputs which will lead to the achievement of a single or multiple OUTCOME(s). Examples of the outputs which can be included can be found in each corresponding chapter in the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. OUTPUTS 2 INDICATORS: OUTPUTS should have corresponding indicators. Table 15. Goals, outcomes and indicators for LIVE LIFE 80 Suggestions for membership of the steering committee and the working groups are covered in Multisectoral collaboration. 106 | LIVE LIFE ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK OUTCOME 3: Improved knowledge and attitudes (and reduced stigma) about suicide, self-harm and mental health in the population, in at-risk groups, and in national representatives or heads from other sectors. Improved awareness of available services for self- harm and mental health. OUTCOME 3 INDICATORS: • % or number of the population and at-risk groups targeted by awareness-raising. • [Proportion] of change in knowledge, attitudes, help-seeking behaviours in population and in at-risk groups. • Change in # of people at risk presenting to health services (for mental health conditions, suicidal thoughts or self-harm). OUTCOME 3 ASSUMPTIONS: • Increased awareness-raising should be accompanied by or preceded by ensuring availability of services. • Health information records can be disaggregated by sociodemographic data which may be commensurate with risk (e.g. age, ethnicity). • Health information records are available. OUTPUTS 3: [ADAPTATION TO COUNTRY CONTEXT]: Include outputs which will lead to the achievement of a single or multiple OUTCOME(s). Examples of the outputs which can be included can be found in each corresponding chapter in the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. OUTPUTS 3 INDICATORS: OUTPUTS should have corresponding indicators. OUTCOME 4: Capacity-building in the health sector and the community is strengthened for suicide prevention. OUTCOME 4 INDICATORS: • % or number of non-specialized health workers and specialist mental health workers (or % or number of primary health, secondary health and community facilities or services where health staff are located) trained in early identification, assessment, management and follow-up of self-harm/suicide (every 6 months, or annually). • Number of non-specialized health workers and specialist mental health workers, who are assessed for competency in early identification, assessment, management and follow-up of self-harm/suicide (every 6 months, or annually). • % pre-service health worker training curricula which include training in early identification, assessment, management and follow-up. • % or number of community gatekeepers trained in early identification of the risk of suicide, referral and follow-up in the community (annually). OUTCOME 4 ASSUMPTIONS: • Training of competency is developed and delivered by technically competent persons in self-harm/suicide identification, assessment, management and follow-up. OUTPUTS 4: [ADAPTATION TO COUNTRY CONTEXT]: Include outputs which will lead to the achievement of a single or multiple OUTCOME(s). Examples of the outputs which can be included can be found in each corresponding chapter in the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. OUTPUTS 4 INDICATORS: OUTPUTS should have corresponding indicators. LIVE LIFE | 107 ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK OUTCOME 5: Budgets are articulated and funds secured to implement LIVE LIFE pillars and interventions. OUTCOME 5 INDICATORS: • % increase in annual budget allocations for suicide prevention activities. • National budget earmarked for suicide prevention is systematically allocated annually. OUTCOME 5 ASSUMPTIONS: • There is willingness to fund suicide prevention. OUTPUTS 5: [ADAPTATION TO COUNTRY CONTEXT]: Include outputs which will lead to the achievement of a single or multiple OUTCOME(s). Examples of the outputs which can be included can be found in each corresponding chapter in the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. OUTPUTS 5 INDICATORS: OUTPUTS should have corresponding indicators. OUTCOME 6: Surveillance systems for suicide/self-harm are established or strengthened. Monitoring and evaluation contributes to national and programme-specific knowledge on LIVE LIFE implementation. OUTCOME 6 INDICATORS: • Civil registration and vital statistics (CRVS) system is established in the country. • % or number of hospitals or regions participating in self-harm surveillance system. • Data on suicide deaths and self-harm are disaggregated by at least age, sex and means. • Data provided by functioning surveillance systems is of high quality. • Monitoring of LIVE LIFE framework indicators reported annually. • Publication of evaluations on LIVE LIFE implementation (in agreed time period). OUTCOME 6 ASSUMPTIONS: • There is technical capacity to implement the work; health information systems available in context, and advocacy to engage health information systems; potential to integrate with existing surveillance mechanisms (e.g. for communicable diseases). OUTPUTS 6: [ADAPTATION TO COUNTRY CONTEXT]: Include outputs which will lead to the achievement of a single or multiple OUTCOME(s). Examples of the outputs which can be included can be found in each corresponding chapter in the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. OUTPUTS 6 INDICATORS: OUTPUTS should have corresponding indicators. OUTCOME 7: Suicide deaths are reduced by restricting access to the means of suicide. OUTCOME 7 INDICATORS: • % change (reduction) in suicide deaths by method (adapted to country context). • Number of measures implemented to restrict access to means of suicide. OUTCOME 7 ASSUMPTIONS: • Countries have surveillance systems in place which include monitoring of the means of suicide/self-harm. • Countries have registration, licensure or monitoring mechanisms in place in relation to the means of suicide. • The method is amenable to restriction (e.g. pesticides, firearms). OUTPUTS 7: [ADAPTATION TO COUNTRY CONTEXT]: Include outputs which will lead to the achievement of a single or multiple OUTCOME(s). Examples of the outputs which can be included can be found in each corresponding chapter in the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. OUTPUTS 7 INDICATORS: OUTPUTS should have corresponding indicators. 108 | LIVE LIFE ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK OUTCOME 8: Responsible reporting of suicide by the media. OUTCOME 8 INDICATORS: • Number or % reporting which does not meet country standards or guidelines. • Number or % reporting which includes resources for where to seek help. • Number or % reporting which includes stories of cop- ing with life stressors or suicidal thoughts, and how to get help. OUTCOME 8 ASSUMPTIONS: • Countries have media monitoring mechanisms in place. • Countries have established guidelines or reporting standards on responsible reporting and accountability mechanisms, in collaboration with the media. OUTPUTS 8: [ADAPTATION TO COUNTRY CONTEXT]: Include outputs which will lead to the achievement of a single or multiple OUTCOME(s). Examples of the outputs which can be included can be found in each corresponding chapter in the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. OUTPUTS 8 INDICATORS: OUTPUTS should have corresponding indicators. OUTCOME 9: Young people’s life skills are fostered through provision of universally delivered psychosocial interventions. OUTCOME 9 INDICATORS: • Number or % of schools or educational settings which are delivering universally evidence-based psychosocial interventions to adolescents. • % change in suicide deaths in adolescents aged 15–19 years or young people. OUTCOME 9 ASSUMPTIONS: • There is coordination with national education curriculum planners. • There is capacity and competency to deliver the universal psychosocial interventions in educational settings. • Countries have CRVS or surveillance systems in place which include sociodemographic data (age) along with cause of death. • Countries have mechanisms for data collection in educational settings (including for establishing baseline socio-emotional life skills data). OUTPUTS 9: [ADAPTATION TO COUNTRY CONTEXT]: Include outputs which will lead to the achievement of a single or multiple OUTCOME(s). Examples of the outputs which can be included can be found in each corresponding chapter in the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. OUTPUTS 9 INDICATORS: OUTPUTS should have corresponding indicators. LIVE LIFE | 109 ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK OUTCOME 10: Health and community settings (which include public, private and nongovernmental or civil society services, and may include other sectors such as education) are able competently to deliver early identification, assessment, management and follow-up of suicide attempters and for risk of suicide. OUTCOME 10 INDICATORS: • Number of self-harm cases competently identified. • Number of self-harm cases competently assessed. • Number of self-harm cases competently managed. • Number of functioning referral pathways which are 1) documented, 2) disseminated and 3) applied by health and community workers. • % of self-harm cases presenting to primary health, secondary health or community facilities or services who are followed up in the community. • % bereaved persons provided with timely postvention support. OUTCOME 10 ASSUMPTIONS: • Assessment of competency is developed and delivered by technically competent persons in self-harm/suicide identification, assessment, management and follow-up. • Countries have health information systems which include coherent record-keeping between different health and community systems such as health and social care records. • Health workers are able to follow up after discharge. • Self-harm is recorded on health records – i.e. surveillance for self- harm is in place. OUTPUTS 10: [ADAPTATION TO COUNTRY CONTEXT]: Include outputs which will lead to the achievement of a single or multiple OUTCOME(s). Examples of the outputs which can be included can be found in each corresponding chapter in the LIVE LIFE implementation guide, under the “How” subsections. OUTPUTS 10 INDICATORS: OUTPUTS should have corresponding indicators. 110 | LIVE LIFE ANNEX 4: RESOURCES ANNEX 4. RESOURCES SITUATION ANALYSIS WHO resources • Assessing mental health and psychosocial needs and resources: toolkit for humanitarian settings. Geneva: World Health Organization; 2012 (https://www.who.int/mental_health/resources/toolkit_mh_emergencies/en/, accessed 1 January 2021). • Assessment Instrument for Mental Health Systems (AIMS). Geneva: World Health Organization; 2005 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/70771/WHO_MSD_MER_05.2_eng.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). • mhGAP Intervention Guide, version 2.0. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://www.who.int/publications/i/item/ mhgap-intervention-guide---version-2.0, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a community engagement toolkit. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/252071/WHO-MSD-MER-16.6-eng.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://www.who.int/publications-detail/ preventing-suicide-a-global-imperative, accessed 1 January 2021). • Rajan D. Situation analysis of the health sector. In: Schmets G, Rajan D, Kadandale S (editors). Strategizing national health in the 21st century: a handbook (Chapter 3). Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/250221/9789241549745-chapter3-eng.pdf?sequence=19, accessed 1 January 2021). External resources • Arensman E, Khan M (2017). Evaluation of National Suicide Prevention and Suicide Registration Programs in Iran. Tehran: World Health Organization and Ministry of Health and Medical Education; 2017 (https://iums.ac.ir/files/irssp/ files/%D8%A7%D8%B1%D8%B2%D8%B4%DB%8C%D8%A7%D8%A8%DB%8C_%D8%A8%D8%B1%D9%86%D8%A7% D9%85%D9%87_%D9%87%D8%A7%DB%8C_%D9%85%D9%84%DB%8C_%D9%BE%DB%8C%D8%B4%DA%AF%D- B%8C%D8%B1%DB%8C_%D8%A7%D8%B2_%D8%AE%D9%88%D8%AF%DA%A9%D8%B4%DB%8C_%D9%88_%D 8%AB%D8%A8%D8%AA_%D8%AE%D9%88%D8%AF%DA%A9%D8%B4%DB%8C_%D8%AF%D8%B1_%D8%A7%D- B%8C%D8%B1%D8%A7%D9%86.pdf, accessed 1 January 2021). • Data infrastructure: recommendations for state suicide prevention. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center; 2019 (http://www.sprc.org/sites/default/files/StateInfrastructureDataSupplement.pdf, accessed 1 January 2021). • Instructions for Conducting a SWOT Analysis. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Centre (https://www.sprc.org/ sites/default/files/migrate/library/swot_0.pdf, accessed 1 January 2021). • KoBo Toolbox. Cambridge (MA): Harvard Humanitarian Initiative (https://www.kobotoolbox.org/, accessed on 1 January 2021). • Malakouti SK. Evaluation of Iran’s National Suicide Prevention Program: the lessons learnt. Journal of Suicide Prevention (Iran). 2019;1:35 40 (http://isssp.ir/article-1-29-en.pdf, accessed 1 January 2021). • Shekhani SS, Perveen S, Akbar K, Bachani S, Khan MM. Suicide and deliberate self-harm in Pakistan: a scoping review. BMC Psychiatry. 2018;18(1):44. • Torok M, Konings P, Batterham PJ, Christensen H. Spatial clustering of fatal, and non-fatal, suicide in New South Wales, Australia: implications for evidence-based prevention. BMC psychiatry. 2017;17(1):339 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/28985736/, accessed 1 January 2021). • Torok M, Shand F, Phillips M, Meteoro N, Martin D, Larsen M. Data-informed targets for suicide prevention: a small-area analysis of high-risk suicide regions in Australia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2019;54(10):1209–18 (https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/31041467/, accessed 1 January 2021). • Veto violence. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (https://vetoviolence.cdc.gov/apps/violence- prevention-practice/#!/, accessed 1 January 2021). LIVE LIFE | 111 ANNEX 4: RESOURCES MULTISECTORAL COLLABORATION WHO resources • NCD map tool. Geneva: World Health Organization (https://apps.who.int/ncd-multisectoral-plantool/home.htmlhttps://apps.who. int/ncd-multisectoral-plantool/home.html, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a community engagement toolkit. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/252071/WHO-MSD-MER-16.6-eng.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). • Stronger collaboration, better health: the global action plan for health lives and well-being for all. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/initiatives/sdg3-global-action-plan, accessed 1 January 2021). • Global status report on noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization; 2011 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/44579/9789240686458_eng.pdf;jsessionid=42BA85A08E2769E793007275AB084122?sequence=1, accessed 1 January 2021). • Noncommunicable diseases prevention and control in the South-eastern Europe Health Network: an analysis of intersectoral collaboration. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0009/164457/e96502.pdf, accessed 1 January 2021). • Indigenous experiences in wellness and suicide prevention. Washington (DC); Pan American Health Organization; 2018 (https:// iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34578/PAHONMH17037-eng.pdf?sequence=5&isAllowed=y, accessed 1 January 2021). • Promoting mental health in indigenous populations: experiences from countries. Washington (DC): Pan American Health Organization; 2016 (https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/28415/9789275118979_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y, accessed 1 January 2021). External resources • #308conversations. Ottawa: Mental Health Commission of Canada (http://www.mentalhealthcommission.ca/English/ initiatives/11884/308conversations, accessed 1 January 2021). • 10th Anniversary Report. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention; 2020 (https://theactionalliance. org/10th-anniversary-report, accessed 1 January 2021). • Action against suicide. Erbil: Azhee (http://azhee.org/, accessed 1 January 2021). • Community engagement toolkit. Burnaby: The Social Planning and Research Council of British Columbia; 2013 (https://www. sparc.bc.ca/wp-content/uploads/2017/03/community-engagement-toolkit.pdf, accessed 1 January 2021). • Engaging people with lived experience. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://www.sprc.org/keys- success/lived-experience, accessed 1 January 2021). • Framework for the engagement of people with a lived experience in program implementation and research. Randwick, Australia: Black Dog Institute (https://www.blackdoginstitute.org.au/about/who-we-are/lived-experience/, accessed 1 January 2021). • Lived experience. Zero Suicide Institute (https://zerosuicide.edc.org/toolkit-taxonomy/lived-experience, accessed 1 January 2021). • Partner engagement tool. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Centre (http://www.sprc.org/statewide- partnerships, accessed 1 January 2021). • Partnerships and collaboration. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Centre (https://www.sprc.org/keys-success/ partnerships-collaboration, accessed 1 January 2021). • PREVENTS: The President’s Roadmap to Empower Veterans and End a National Tragedy of Suicide. Washington (DC): Department of Veteran Affairs; 2020 (https://www.va.gov/PREVENTS/docs/PRE-007-The-PREVENTS-Roadmap-1-2_508.pdf, accessed 1 January 2021). • Prompts and suggestions for speaking with local leaders on suicide prevention. London: Department of Health; 2012 (https:// www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/137641/Prompts-for-local-leaders-on-suicide-prevention. pdf, accessed 1 January 2021). • RISING SUN: Reducing the Incidence of Suicide in Indigenous Groups – Strengths United through Networks- Toolkit for Resilience. Geneva & London: Mental Health Innovation Network; 2014 (https://www.mhinnovation.net/collaborations/rising-sun/ rising-sun-toolkit, accessed 1 January 2021). 112 | LIVE LIFE ANNEX 4: RESOURCES AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY WHO resources • Campaign materials: animations. What emergency workers, health workers, teachers and employers can do to help prevent suicide. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/health-topics/suicide/campaign-materials-animations, accessed 1 January 2021). • Campaign materials: handouts. What emergency workers, health workers, teachers, prison officers, media professionals and employers can do to help prevent suicide. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/health-topics/suicide/ campaign-materials-handouts, accessed 1 January 2021). • Depression: Let’s talk: handouts. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/docs/default-source/mental-health/ depression/suicide-04-handouts-depression.pdf?sfvrsn=7c5eaac4_2; https://www.who.int/docs/default-source/mental-health/ depression/life-worth-living-03-handouts-depression.pdf?sfvrsn=a4fb25b5_2, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://www.who.int/publications/i/ item/9789241564779, accessed 1 January 2021). • World Mental Health Day. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/world-mental-health-day/ previous_WMHDs/en/, accessed 1 January 2021). • World Suicide Prevention Day. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/wspd/ en/, accessed 1 January 2021). External resources • #308conversations. Ottawa: Mental Health Commission of Canada (https://www.mentalhealthcommission.ca/ English/308conversations, accessed 1 January, 2021). • #SpottheSigns Campaign. Warrington, United Kingdom (https://www.papyrus-uk.org/spotthesigns/, accessed 1 January 2021). • #Youcantalk Campaign. Newcastle, Australia (https://lifeinmind.org.au/youcantalk, accessed 1 January 2021). • 320 Changes Direction Campaign, USA (https://www.changedirection.org/320-changes-direction/, accessed 1 January 2021). • Be The 1 To Campaign, USA (https://www.bethe1to.com/, accessed 1 January 2021). • Befrienders Kenya (http://www.befrienderskenya.org/, accessed 1 January 2021). • Busting Myths Campaign. Beyond Blue. Melbourne, Australia (https://www.beyondblue.org.au/, accessed 1 January 2021). • Roses in the ocean. Brisbane (https://rosesintheocean.com.au/, accessed 1 January 2021). • Special Working Group on the Decriminalisation of Suicide. International Association for Suicide Prevention (https://www.iasp. info/decriminalisation.php, accessed 1 January 2021). • State suicide prevention plans and leadership guidance. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Centre; 2020 (https://www.sprc.org/sites/default/files/State%20Suicide%20Prevention%20Plans%20and%20Leadership%20Guidance. pdf?utm_source=Weekly+Spark+6%2F5%2F20&utm_campaign=Weekly+Spark+June+5%2C+2020&utm_medium=email, accessed 1 January 2021). • Tennessee Suicide Prevention Network. Nashville (TN) (https://www.tspn.org/about/, accessed 1 January 2021). • Transforming communities: key elements for the implementation of comprehensive community-based suicide prevention. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention; 2016 (https://theactionalliance.org/sites/default/files/ transformingcommunitiespaper.pdf, accessed 1 January 2021). • The Way Forward: Pathways to hope, recovery, and wellness with insights from lived experience. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center; 2014 (https://www.sprc.org/resources-programs/way-forward-pathways-hope-recovery-and- wellness-insights-lived-experience, accessed 1 January 2021). • Lived experience. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention (https://theactionalliance.org/our-strategy/ lived-experience, accessed 1 January 2021). LIVE LIFE | 113 ANNEX 4: RESOURCES • Check Your Mates Campaign, Australia (www.checkyourmates.com.au/, accessed 1 January 2021). • Creating an effective suicide prevention awareness campaign. Ottawa: Mental Health Commission of Canada (https://www. mentalhealthcommission.ca/sites/default/files/2020-01/roh_safe_activities_eng.pdf, accessed 1 January 2021). • Framework for successful messaging (http://suicidepreventionmessaging.org/, accessed 1 January 2021). • Inside My Mind Campaign, Australia (www.insidemymind.org.au, accessed 1 January 2021). • Campaign resources, International Association for Suicide Prevention (https://iasp.info/resources/World_Suicide_Prevention_ Day/2019/, accessed 1 January 2021). • Messaging resources. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention (https://theactionalliance.org/ messaging, accessed 1 January 2021). • REACH. Washington (DC): U.S. Department of Veterans Affairs (www.REACH.gov, accessed 1 January 2021). • R U O K? Day, Australia (www.ruok.org.au/join-r-u-ok-day, accessed 1 January 2021). • Safer conversations about suicide on social media. Ottawa: Mental Health Commission of Canada (https://www. mentalhealthcommission.ca/sites/default/files/2020-05/safe_suicide_conversations_social_media_eng.pdf, accessed 1 January 2021). • See Me campaign. Glasgow, Scotland (https://www.seemescotland.org/, accessed 1 January 2021). • Stichting 113, Netherlands (https://vimeo.com/291877756, accessed 1 January 2021). • Storytelling for suicide prevention – checklist (information to support people with lived experience). National Suicide Prevention Lifeline, USA (https://suicidepreventionlifeline.org/wp-content/uploads/2018/10/Lifeline-Storytelling-Checklist.pdf, accessed 1 January 2021). • Take5ToSaveLives. National Council for Suicide Prevention, USA (https://www.take5tosavelives.org/, accessed 1 January 2021). • What can be done to decrease suicidal behaviour in Australia? White Paper. Randwick, Australia: Black Dog Institute (https:// www.blackdoginstitute.org.au/suicide-prevention-white-paper/, accessed 1 January 2021). • Wot Na Wot Kine Campaign. Perth: WA Primary Health Alliance, Australia (www.wapha.org.au/wot-na-wot-kine/, accessed 1 January 2021) . • Yarns Heal Campaign, Australia (www.yarnsheal.com.au/, accessed 1 January 2021). • ŽIV? ŽIV! [Alive? Alive!] Campaign. Koper: Slovene Centre for Suicide Research, Slovenia (http://zivziv.si/, accessed 1 January 2021). CAPACITY-BUILDING WHO resources • mhGAP Intervention Guide. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/publications/mhGAP_ intervention_guide/en/, accessed 1 January 2021). • mhGAP training manuals. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/mhgap/training_manuals/en/, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide resource series. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/resources/ preventingsuicide/en/, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a community engagement toolkit. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/252071/WHO-MSD-MER-16.6-eng.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). External resources • Advanced training in suicide prevention. Newcastle, Australia: Life in Mind (https://lifeinmind.org.au/services/advanced-training- in-suicide-prevention, accessed 1 January 2021). • Applied Suicide Intervention Skills Training (ASIST). Calgary, Canada (https://www.livingworks.net/asist, accessed 1 January 2021). • Choosing a suicide prevention gatekeeper training program: a comparison table. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://www.sprc.org/resources-programs/choosing-suicide-prevention-gatekeeper-training-program- comparison-table, accessed 1 January 2021). 114 | LIVE LIFE ANNEX 4: RESOURCES • Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS), USA (https://cams-care.com/about-cams/, accessed 1 January 2021). • Ireland Taxi Watch: Suicide prevention drive that saved 200 lives. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://www.sprc.org/news/ireland-taxi-watch-suicide-prevention-drive-saved-200-lives, accessed 1 January 2021). • Lions Barber Collective, United Kingdom (https://www.thelionsbarbercollective.com/, accessed 1 January 2021). • Logic model and guidance for how to create culturally and linguistically appropriate suicide prevention and intervention materials for ethnic and migrant minority groups. Boston (MA): Massachusetts Coalition for Suicide Prevention (https://www. masspreventssuicide.org/regional-coalitions/greater-boston, accessed 1 January 2021). • Mates in Construction, Australia (https://mates.org.au/, accessed 1 January 2021). • MindOut: LGBTIQ Mental Health & Suicide Prevention training and support, Australia (www.lgbtihealth.org.au/mindout, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide toolkit for high schools. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) (https://youth.gov/feature-article/preventing-suicide-toolkit-high-schools, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a technical package of policy, programs, and practices. Atlanta (GA): Division of Violence Prevention, Centers for Disease Control and Prevention; 2017 (https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/suicideTechnicalPackage.pdf, accessed 1 January 2021). • Question, Persuade, Refer Suicide Prevention Training Programme, USA (http://www.qprinstitute.com, accessed 1 January 2021). • Ross V, Caton N, Gullestrup J, Kõlves K. A longitudinal assessment of two suicide prevention training programs for the construction industry. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020.17(3):803. • safeTALK Programme, Australia (https://www.livingworks.com.au/programs/safetalk/, accessed 1 January 2021). • Setting for prevention. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (http://www.sprc.org/settings, accessed 1 January 2021). • Zero Suicide Alliance, London, United Kingdom (https://www.zerosuicidealliance.com/training, accessed 1 January 2021). FINANCING WHO resources • Mental health financing. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/policy/services/ essentialpackage1v4/en/, accessed 1 January 2021). External resources • Chisholm D, Docrat S, Abdulmalik J, Alem A, Gureje O, Gurung D et al. Mental health financing challenges, opportunities and strategies in low- and middle-income countries: findings from the Emerald project. BJPsych Open. 2019;5(5):e68 (https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6688460/, accessed 1 January 2021). • Leaving a legacy: recommendations for sustaining suicide prevention programs. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (http://www.sprc.org/sites/default/files/resource-program/Leaving%20a%20Legacy%20-%20Sustainability%20 Recommendations_0.pdf, accessed 1 January 2021). • Mental health funding and the SDGs: What now and who pays? London: Overseas Development Institute; 2016 (https://www. afro.who.int/sites/default/files/2017-05/Mental.pdf, accessed 1 January 2021). • Reframe: funding mental health. Mumbai: Mariwala Health Initiative; 2018 (https://mhi.org.in/media/insight_files/MHI_Progress_ Report_DIGITAL.pdf, accessed 1 January 2021). • Woelbert E, Lundell Smith K, White R, Kemmer D. Accounting for mental health research funding: developing a quantitative baseline of global investments. The Lancet Psychiatry. 2020;8(3):250–80 (https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/ PIIS2215-0366(20)30469-7/fulltext, accessed 1 January 2021). LIVE LIFE | 115 ANNEX 4: RESOURCES SURVEILLANCE WHO resources • A resource for non-fatal suicidal behaviour case registration. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/112852/9789241506717_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y, accessed 1 January 2021). • A resource for suicide case registration. Geneva: World Health Organization; 2011 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/44757/9789241502665_eng.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). • Fatal injury surveillance in mortuaries and hospitals: a manual for practitioners. Geneva: World Health Organization; 2012 (https://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/surveillance/fatal_injury_surveillance/en/, accessed 1 January 2021). • Practice manual for establishing and maintaining surveillance systems for suicide attempts and self-harm. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/attempts_surveillance_systems/en/, accessed 1 January 2021). • STEPwise approach to surveillance (STEPS). Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/ncds/surveillance/steps/ en/, accessed 1 January 2021). • Verbal autopsy standards and instrument. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://www.who.int/healthinfo/statistics/ verbalautopsystandards/en/, accessed 1 January 2021). External resources • 2012 National Strategy for Suicide Prevention: Goals and Objectives for Action: A report of the U.S. Surgeon General and of the National Action Alliance for Suicide Prevention. Chapter 4: Surveillance, research, and evaluation. Washington (DC): US Department of Health & Human Services (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK109916/, accessed 1 January 2021). • Breaking down barriers: using youth suicide-related data. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (http:// www.sprc.org/resources-programs/breaking-down-barriers-using-youth-suicide-related-surveillance-data-state, accessed 1 January 2021) • Cavanagh JT, Carson AJ, Sharpe M, Lawrie SM. Psychological autopsy studies of suicide: a systematic review. Psychological medicine. 2003;33(3):395–405. (https://pdfs.semanticscholar.org/506c/b8389b67602f3f2b02d587c5fe61be304139.pdf, accessed 1 January 2021). • Cwik MF, Barlow A, Goklish N, Larzelere-Hinton F, Tingey L, Craig M et al. Community-based surveillance and case management for suicide prevention: an American Indian tribally initiated system. Am J Public Health. 2014;104(S3):e18–23 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4035881/, accessed 1 January 2021). • Data infrastructure: Recommendations for State Suicide Prevention. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (http://www.sprc.org/sites/default/files/StateInfrastructureDataSupplement.pdf, accessed 1 January 2021). • Kõlves K, Sisask M, Värnik P, Värnik A, De Leo D, editors. Advancing suicide research. Göttingen: Hogrefe; 2021. • National Violent Death Reporting System. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov/ violenceprevention/datasources/nvdrs/index.html, accessed 1 January 2021). • Suicide surveillance strategies for American Indian and Alaska Native Communities. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (http://www.sprc.org/resources-programs/suicide-surveillance-strategies-american-indian-alaska-native- communities, accessed 1 January 2021). • Surveillance success stories. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (http://www.sprc.org/news-and-highlig hts?type=558&populations=All&settings=All&suicide_problem=All&plan_implement=All&strategies=All&state=All, accessed 1 January 2021). • Thundiyil JG, Stober J, Besbelli N, Pronczuk J. Acute pesticide poisoning: a proposed classification tool. Bull World Health Organ. 2008;86:205–9. • Värnik P, Sisask M, Värnik A, Laido Z, Meise U, Ibelshäuser A et al. (2010). Suicide registration in eight European countries: A qualitative analysis of procedures and practices. Forensic Science International. 2010;202(1–3):86–92. 116 | LIVE LIFE ANNEX 4: RESOURCES MONITORING AND EVALUATION WHO resources • Monitoring and evaluation of mental health policies and plans. Geneva: World Health Organization; 2007 (https://www.who.int/ mental_health/policy/services/essentialpackage1v14/en/, accessed 1 January 2021). • National suicide prevention strategies: progress, examples and indicators. Geneva: World Health Organization; 2018 (https:// www.who.int/mental_health/suicide-prevention/national_strategies_2019/en/, accessed 1 January 2021). External resources • A framework for programme evaluation. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 1999 (https://www.cdc.gov/ eval/framework/index.htm, accessed 1 January 2021). • Challenges and recommendations for evaluating suicide prevention programs. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center; 2016 (http://www.sprc.org/resources-programs/challenges-and-recommendations-evaluating-suicide- prevention-program, accessed 1 January 2021). • Connecting for life. Ireland’s National Strategy to Reduce Suicide 2015–2020. Dublin: Department of Health (https://assets.gov. ie/15758/e6c74742547a48428e4640e3596a3d72.pdf, accessed 1 January 2021). • Evaluation of media reporting in Trinidad and Tobago. Ministry of Health, Trinidad and Tobago (https://www.paho.org/hq/ index.php?option=com_docman&view=download&slug=monitoring-and-evaluation-of-media-reporting-suicide-in-trinidad-and- tobago&Itemid=270&lang=es, accessed 1 January 2021). • Evaluation of suicide prevention activities. Australian Healthcare Associates; 2014 (https://www1.health.gov.au/internet/ publications/publishing.nsf/Content/suicide-prevention-activities-evaluation, accessed 1 January 2021). • Kõlves K, Sisask M, Värnik P, Värnik A, De Leo D, editors. Advancing suicide research. Göttingen: Hogrefe; 2021. • Platt S, Arensman E, Rezaeian M. National suicide prevention strategies–progress and challenges. Crisis. 2019;40:75–82 (https://econtent.hogrefe.com/doi/full/10.1027/0227-5910/a000587, accessed 1 January 2021). • Project/programme monitoring and evaluation guide. Geneva: International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies; 2011 (https://jordankmportal.com/resources/ifrc-monitoring-and-evaluation-guide-2011, accessed 1 January 2021). • RAND suicide prevention evaluation toolkit. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center; 2014 (http://www.sprc. org/resources-programs/rand-suicide-prevention-evaluation-toolkit, accessed 1 January 2021). LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE WHO resources • Clinical management of acute pesticide intoxication: prevention of suicidal behaviours. Geneva: World Health Organization; 2008 (https://www.who.int/mental_health/publications/9789241596732/en/, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a resource for pesticide registrars and regulators. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www. who.int/publications-detail/preventing-suicide-a-resource-for-pesticide-registrars-and-regulators, accessed 1 January 2021). • Restricting access to the means for suicide. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/prevention/ suicide/pesticides/en/, accessed 1 January 2021). External resources • Centre for Pesticide Suicide Prevention. Edinburgh, Scotland (http://centerpsp.org/, accessed 1 January 2021). • Eddleston M, Karalliedde L, Buckley N, Fernando R, Hutchinson G, Isbister G et al. Pesticide poisoning in the developing world—a minimum pesticides list. Lancet. 2002;360(9340):1163–7 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12387969/, accessed 1 January 2021). • Emergency department means restriction education. London: Public Health England; 2015 (https://assets.publishing.service.gov.uk/ government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/769006/Preventing_suicides_in_public_places.pdf, accessed January 2021). LIVE LIFE | 117 ANNEX 4: RESOURCES • Guidelines on highly hazardous pesticides. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2016 (https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/205561/9789241510417_eng.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). • Technical Guidelines for the implementation of the International Code of Conduct on Pesticide management. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations (http://www.fao.org/agriculture/crops/thematic-sitemap/theme/pests/code/list- guide-new/en/, accessed 1 January 2021). • Gunnell D, Knipe D, Chang SS, Pearson M, Konradsen F, Lee WJ et al. Prevention of suicide with regulations aimed at restricting access to highly hazardous pesticides: a systematic review of the international evidence. Lancet Glob Health. 2017;5(10):e1026–37 (https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(17)30299-1/fulltext, accessed 1 January 2021). • Lethal means & suicide prevention: a guide for community & industry leaders. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention (https://theactionalliance.org/resource/lethal-means-suicide-prevention-guide-community-industry-leaders, accessed 1 January 2021). • Limits on analgesic packaging. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Centre; 2005 (http://www.sprc.org/resources- programs/reduced-analgesic-packaging, accessed 1 January 2021). • Means matter. Boston (MA): Harvard School of Public Health (https://www.hsph.harvard.edu/means-matter/, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide in public places. London: Public Health England (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/ uploads/system/uploads/attachment_data/file/769006/Preventing_suicides_in_public_places.pdf, accessed 1 January 2021). • Reduce access to means of suicide. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center, USA (http://www.sprc.org/ comprehensive-approach/reduce-means, accessed 1 January 2021). • Reduce suicides by creating a safer home. Ottawa: Mental Health Commission of Canada (https://www. mentalhealthcommission.ca/sites/default/files/2019-12/means_safety_eng.pdf, accessed 1 January 2021). INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE WHO resources • Preventing suicide: a resource for filmmakers and others working on stage and screen. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/publications-detail/preventing-suicide-a-resource-for-filmmakers-and-others-working-on-stage-and- screen, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a resource for media professionals. Geneva: World Health Organization; update 2017 (https://www.who.int/ mental_health/suicide-prevention/resource_booklet_2017/en/, accessed 1 January 2021). External resources • Best practice recommendations for media reporting on suicide. Bloomington (MN): Suicide Awareness Voices of Education (SAVE) (https://reportingonsuicide.org, accessed 1 January 2021). • Best practice recommendations for blogging on suicide. Bloomington (MN): Suicide Awareness Voices of Education (SAVE) (https://bloggingonsuicide.org, accessed 1 January 2021). • Evaluation of media reporting in Trinidad and Tobago. Ministry of Health, Trinidad and Tobago (https://www.paho.org/hq/ index.php?option=com_docman&view=download&slug=monitoring-and-evaluation-of-media-reporting-suicide-in-trinidad-and- tobago&Itemid=270&lang=es, accessed 1 January 2021). • Evidence-based media reporting guide. Mindframe, Newcastle, Australia (mindframe.org.au/suicide/evidence-research, accessed 1 January 2021). • Example media guidelines from countries. International Association for Suicide Prevention (https://www.iasp.info/resources/ Suicide_and_the_Media/https://www.iasp.info/resources/Suicide_and_the_Media/, accessed 1 January 2021). • How journalists can prevent copycat suicides. Frankfurt am Main: European Alliance Against Depression; 2017 (http://www. eaad.net/files/cms/downloads_files/mediaguide_2017.pdf, accessed 1 January 2021). 118 | LIVE LIFE ANNEX 4: RESOURCES • Let’s talk about suicide and the media. Koper, Slovenia (https://www.iam.upr.si/sl/resources/files/ivzknjizica2010web-final.pdf, accessed 1 January 2021). • Media guidelines. Ottawa: Canadian Association for Suicide Prevention (https://suicideprevention.ca/Media?locale=en, accessed 1 January 2021). • Media messaging. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention (https://theactionalliance.org/news, accessed 1 January 2021). • Mindset: reporting on mental health. London: Canadian Journalism Forum on Violence and Trauma (http://www.mindset- mediaguide.ca/, accessed 1 January 2021). • Mindset guidelines for reporting on mental health. London: Canadian Journalism Forum on Violence and Trauma (https://sites. google.com/a/journalismforum.ca/mindset-mediaguide-ca/mindset-download, accessed 1 January 2021). • Pirkis J, Blood RW, Dare A, Holland K. The media monitoring project: changes in media reporting of suicide and mental health and illness in Australia: 2000/01–2006/07. Commonwealth of Australia; 2008:4. • Project Siren. India Mental Health Observatory (https://cmhlp.org/imho/about-project-siren, accessed 1 January 2021). • Roškar S, Grum AT, Poštuvan V, Podlesek A, De Leo D. The adaptation and implementation of guidelines for responsible media reporting on suicide in Slovenia: Priredba in implementacija strokovnih smernic za odgovorno novinarsko poročanje o samomoru v sloveniji. Slovenian Journal of Public Health. 2017;56(1):31–38 (http://zivziv.si/wp-content/uploads/The-adaptation- and-implementation-of-guidelines.pdf, accessed 1 January 2021). • Suicide prevention toolkit for media professionals. European Union: European Regions Enforcing Action Against Suicide (https:// www.euregenas.eu/publications/, accessed 1 January 2021). • Suicide reporting toolkit (https://www.suicidereportingtoolkit.com/, accessed 1 January 2021). WHO resources • Guidelines on promotive and preventive interventions for adolescents (Helping Adolescents Thrive). Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/publications/i/item/guidelines-on-mental-health-promotive-and-preventive-interventions-for- adolescents, accessed 1 January 2021). • mhGAP guidelines. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/suicide/en/, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a resource for teachers and other school staff. Geneva: World Health Organization; 2000 (https://apps.who. int/iris/bitstream/handle/10665/66801/WHO_MNH_MBD_00.3.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). External resources • Aunty Dee. Auckland: LeVa (https://www.auntydee.co.nz/, accessed 1 January 2021). • Building suicide-safer schools and colleges. Warrington, United Kingdom: PAPYRUS (https://papyrus-uk.org/wp-content/ uploads/2018/08/toolkitfinal.pdf, accessed 1 January 2021). • Enhance life skills and resilience. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (http://www.sprc.org/ comprehensive-approach/life-skills, accessed 1 January 2021). • Hope Squad. Provo (UT) (https://hopesquad.com/, accessed 1 January 2021). • iBobbly. Randwick, Australia: Black Dog Institute (https://www.blackdoginstitute.org.au/resources-support/digital-tools-apps/ ibobbly/, accessed 1 January 2021). • Mana Restore. Mental Wealth. Auckland: LeVa LeVa (https://www.mentalwealth.nz/manarestore/, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide toolkit for high schools. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (https:// store.samhsa.gov/product/Preventing-Suicide-A-Toolkit-for-High-Schools/SMA12-4669, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a technical package of policy, programs, and practices. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 2017 (https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/suicideTechnicalPackage.pdf, accessed 1 January 2021). FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS LIVE LIFE | 119 ANNEX 4: RESOURCES • Schools. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://www.sprc.org/settings/schools, accessed 1 January 2021). • School-based suicide prevention, intervention, and postvention toolkit. European Union: European Regions Enforcing Actions Against Suicide (https://www.euregenas.eu/publications/, accessed 1 January 2021). • Sources of strength. Lakewood (CO) (https://sourcesofstrength.org/, accessed 1 January 2021). • Suicide postvention toolkit: a guide for secondary schools. Headspace, Australia (https://headspace.org.au/assets/School- Support/Compressed-Postvention-Toolkit-May-2012-FA2-LR.pdf, accessed 1 January 2021). • The Saving and Empowering Young Lives in Europe programme. Stockholm: Karolinska Institutet (https://ki.se/en/nasp/seyle- saving-and-empowering-young-lives-in-europe, accessed 1 January 2021). • Wasserman C, Hoven CW, Wasserman D, Carli V, Sarchiapone M, Al-Halabi S et al. Suicide prevention for youth-a mental health awareness program: lessons learned from the Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) intervention study. BMC Public Health. 2012;12(1):776 (http://zivziv.si/wp-content/uploads/2012suicidepreventionforyouth.pdf, accessed 1 January 2021). • Wasserman C, Postuvan V, Herta D, Iosue M, Värnik P, Carli V. Interactions between youth and mental health professionals: The Youth Aware of Mental health (YAM) program experience. PloS One. 2018;13(2):e0191843 (http://zivziv.si/wp-content/ uploads/Wasserman-idr.-2018-Interactions-betwween-youth-and-mental-health-professionals.pdf, accessed 1 January 2021). • LEADS: For Youth (Linking Education and Awareness of Depression and Suicide). Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://sprc.org/resources-programs/leads-youth-linking-education-awareness-depression-suicide, accessed 1 January 2021). WHO resources • How to start a survivor’s group. Geneva: World Health Organization; 2008 (https://www.who.int/mental_health/prevention/ suicide/resource_survivors.pdf, accessed 1 January 2021). • mhGAP Intervention Guide, version 2.0. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/publications/i/item/ mhgap-intervention-guide---version-2.0, accessed 1 January 2021). • mhGAP operations manual. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/mental_health/mhgap/operations_ manual/en/, accessed 1 January 2021). • mhGAP Training manuals. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/mhgap/training_manuals/ en/, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a resource for establishing a crisis line. 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LIVE LIFE 国家预防自杀实施指南 北京回龙观医院 北京心理危机研究与干预中心 LIVE LIFE：国家预防自杀实施指南 英文版原著：世界卫生组织 中文版翻译：北京回龙观医院 北京心理危机研究与干预中心 英文题：LIVE LIFE：An implementation guide for suicide prevention in countries © World Health Organization 2021 中文题：LIVE LIFE: 国家预防自杀实施指南 © Beijing Suicide Research and Prevention Center 2022 中文版翻译：安静，杨萌，吴涧蓝 中文版一校：安静，杨萌，吴涧蓝 中文版订正：童若扬 中文版定稿：童永胜 中文版排版：王月华，童永胜 本翻译并非由世界卫生组织完成。世界卫生组织不对翻译的内容以及翻译的准确性 负责。原版英文版应为装订正版。 本作品采用知识共享署名-非商业性使用-相同方式共享 3.0 中国大陆许可协议进 行许可。 I目录 专栏索引...................................................................................................................Ⅱ 序言.......................................................................................................................... Ⅴ 致谢.........................................................................................................................Ⅵ 内容概要.................................................................................................................Ⅸ 引言........................................................................................................................... 1 A部分：“LIVE LIFE”的核心支柱...............................................................................8 情况分析............................................................................................................... 9 多部门合作......................................................................................................... 15 提高意识和宣传.................................................................................................28 能力建设............................................................................................................. 37 财政支持............................................................................................................. 45 监测..................................................................................................................... 52 监控和评估......................................................................................................... 62 B部分：“LIVE LIFE”有效预防自杀的关键干预措施.......................................67 限制自杀的手段.................................................................................................68 与媒体互动促其负责任地报道自杀事件........................................................ 76 培养青少年的社会情感生活技能.................................................................... 83 早期识别、评估、管理和随访任何受自杀行为影响的人............................89 附录 1. 自杀预防相关部门和利益攸关方...................................................... 95 附录 2. 其他国家的更多例子............................................................................97 附录 3. “LIVE LIFE”指标框架...................................................................... 121 附录 4. 资源.......................................................................................................127 参考文献.............................................................................................................. 142 II 专栏索引 专栏 1. 组建指导委员会和工作组............................................................................................ 4 专栏 2. 在紧急情况下的自杀预防............................................................................................ 6 专栏 3. 捷克：自杀预防的情况分析...................................................................................... 12 专栏 4. 纳米比亚：国家自杀研究.......................................................................................... 13 专栏 5. 爱尔兰：使自杀行为非罪化...................................................................................... 15 专栏 6. 苏里南：环境对多部门自杀预防努力的影响.......................................................... 16 专栏 7. 黎巴嫩：将自杀预防纳入精神卫生和药物使用政策.............................................. 17 专栏 8. 改编以适合地方实施和优先人群.............................................................................. 19 专栏 9. 不丹：政府如何促进多部门合作.............................................................................. 20 专栏 10. 美国：建立公私伙伴关系........................................................................................ 20 专栏 11. 澳大利亚：最高层的影响力.................................................................................... 21 专栏 12. 包括有自杀相关经历的人........................................................................................ 21 专栏 13. 印度：社区领导，拯救生命.................................................................................... 24 专栏 14. 斯里兰卡：总统预防自杀特别工作组.................................................................... 25 专栏 15. 肯尼亚：提高意识创造了对服务的需求................................................................ 29 专栏 16. 日本：全国自杀意识月............................................................................................ 30 专栏 17. 苏格兰：看见我——解决自杀耻感问题................................................................31 专栏 18. 美国：有个坚定而忠诚的旗手................................................................................32 专栏 19. 伊拉克：把悲伤变成了对自杀的行动....................................................................33 专栏 20. 马来西亚：扩大多部门守门人培训........................................................................38 专栏 21. 加纳：法官的能力建设............................................................................................39 专栏22. 圭亚那：加强卫生人力资源以预防自杀.................................................................41 专栏23. 澳大利亚：预防职场自杀的能力建设.....................................................................42 专栏24. 清单：向国家和地方预算申请资金.........................................................................48 专栏25. 加纳：慈善家.............................................................................................................49 专栏 26. 澳大利亚：国家自杀预防试验................................................................................49 专栏27. 斯里兰卡：监测.........................................................................................................55 专栏28. 俄罗斯联邦：自伤监测.............................................................................................55 专栏29. 伊朗伊斯兰共和国：自伤和自杀登记系统.............................................................58 III 专栏30. 美国：在白山阿帕奇部落监测.................................................................................59 专栏31. 爱尔兰：监控和评估国家自杀预防策略.................................................................65 专栏32. 斯里兰卡：禁止使用高危农药.................................................................................70 专栏33. 韩国：一个成功的故事.............................................................................................74 专栏34. 立陶宛：媒体监测.....................................................................................................76 专栏35. 奥地利：帕帕基诺媒体奖.........................................................................................77 专栏36. 马来西亚：与媒体合作的成功与挑战.....................................................................80 专栏 37.特立尼达和多巴哥：媒体指南..................................................................................80 专栏38. 世界卫生组织《帮助青少年茁壮成长》(HAT).....................................................84 专栏 39. 澳大利亚：针对青少年原住民和托雷斯海峡岛民的循证应用............................85 专栏 40. 瑞典：青年心理健康意识促进(YAM)，从研究到实施.................................. 87 专栏 41. 韩国：针对自杀未遂者的病例管理...................................................................89 专栏 42. 澳大利亚：原住民特有的出院后照护.............................................................. 92 专栏 43. 伊朗伊斯兰共和国：扩大心理健康服务和自杀预防规模............................ 93 专栏 44. 澳大利亚：数据分析和探索系统.......................................................................97 专栏 45. 伊拉克：全国自杀研究........................................................................................98 专栏 46. 阿拉伯叙利亚共和国：情况分析.......................................................................98 专栏 47. 巴西：自下而上的多部门合作示例................................................................ 100 专栏 48. 加拿大：多部门合作..........................................................................................101 专栏 49. 俄罗斯联邦：酒精政策和立法.........................................................................102 专栏 50. 苏格兰：亲历自杀行为者参与的意义............................................................ 102 专栏 51. 澳大利亚：海洋玫瑰——一个为亲历过自杀行为者设立的组织..............104 专栏 52. 美国：整合全国、全政府的方法.....................................................................105 专栏 53. 包括东部耶路撒冷在内的巴勒斯坦被占领土：自杀预防和管理............. 106 专栏 54. 加拿大：提高认识和宣传................................................................................. 108 专栏 55. 世界精神卫生日和世界自杀预防日................................................................ 108 专栏 56. 澳大利亚：适合 LGBTIQ 团体循证的守门人培训......................................109 专栏 57. 加拿大：社区守门人培训项目......................................................................... 110 专栏 58. 伊朗伊斯兰共和国：能力建设......................................................................... 110 专栏 59. 伊拉克：IOM 心理健康和社会心理支持计划：自杀预防和应对.............111 专栏 60. 荷兰：评估守门人培训......................................................................................112 IV 专栏 61. 土耳其：自杀预防.............................................................................................. 112 专栏 62. 澳大利亚：昆士兰自杀登记系统.....................................................................113 专栏 63. 巴西：故意伤害监测.......................................................................................... 113 专栏 64. 中美洲和多米尼加共和国：自杀行为观察站................................................114 专栏 65. 巴基斯坦：阿迦汗大学医院自伤监测系统(AKUH-SHMS).......................114 专栏 66. 孟加拉国：农药禁令.......................................................................................... 116 专栏 67. 加拿大：社区限制自杀手段的可及性............................................................ 116 专栏 68. 斐济：限制杀虫剂的获取..................................................................................116 专栏 69. 马来西亚：禁用百草枯......................................................................................117 专栏 70. 斯洛文尼亚：改编和实施负责任的媒体自杀报道指南...............................118 专栏 71. 加拿大：自杀丧亲团体支持促进者网络........................................................ 119 专栏 72. 伊朗伊斯兰共和国：对自杀未遂者的随访....................................................119 专栏 73. 波兰：作为新兴职业的康复助理.....................................................................119 V序言 任何自杀所致死亡都是非常悲伤的事情。自杀者的亲密家人和朋友无法理解自杀的原 因，已经给他们造成极大的痛苦。但是当他们反思自己本可以做些什么来预防这些可以避 免的死亡时，他们的悲伤会必然会成倍增加。 全世界每年有 70多万人死于自杀。每一个自杀都是一场悲剧，对家庭、朋友和社区 都会产生深远的影响。这些过早的死亡都是可以避免的，这也是本指南之所以重要的原因。 我们不能，也必须不能，忽视自杀。尽管一些国家已经将预防自杀列入其重要议程， 但仍有太多的国家没有就此达成承诺。除非我们改变努力的方式，实施预防自杀的有效行 动，否则将无法实现联合国可持续发展目标和世界卫生组织的精神卫生行动计划中关于降 低全球自杀死亡率的目标。 “LIVE LIFE”是世界卫生组织预防自杀的路径，详细说明了四个预防自杀的循证实践 措施，以及六个作为实施基础的整合支柱。在本指南中，“LIVE LIFE”干预和支柱都相应 地配有来自世界各国的案例研究。这些案例研究提供了许多在不同的背景下有效的活动。 一些国家和社会在预防自杀方面取得了成功，我们希望决策者能够考虑这些经验。 “LIVE LIFE”认识到政府和社区在实施自杀预防行动方面所发挥的作用。目前，已知 有 38 个国家有国家自杀预防策略。虽然有财政支持的国家自杀预防策略--包括“LIVE LIFE”干预和支柱--仍然是政府领导的应对自杀的最高目标，但即使缺乏这种国家策略， 也不应阻碍“LIVE LIFE”计划的实施。通过实施“LIVE LIFE”，各国能够建立一个全面的国 家自杀预防应对措施。 本指南是政府采取循证行动的催化剂。它使各国能够拯救那些发现自己陷入严重困境 并面临自杀危险者的生命。 但预防自杀并不仅仅是政府的责任，我们每个人都有自己的角色--照顾我们的朋友、 家人和同事，并在认为他们可能需要的时候向他们提供支持。这会使一切变得不同。 谭德塞 博士 世界卫生组织 总干事 VI 致谢 构思和指导 Dévora Kestel（世界卫生组织）、Mark van Ommeren（世界卫生组织） 项目协调和编辑 Alexandra Fleischmann（世界卫生组织）、Aiysha Malik（世界卫生组织）、Amrita Parekh（印度）、HannahWilson（英国） 技术贡献和/或审议1 国际贡献者和审稿人 SabahAbdulrahman(伊拉克),Esra Alatas(土耳其),Louis Appleby(英国),EllaArensman(爱尔 兰),Anna Baran(波兰), Sandra Barnes(美国), José Bertolote(巴西),Daria Biechowska (波 兰),Karline Brathwaite(特立尼达和多巴哥),Felicity Brown(约旦),Vladimir Carli(瑞典),Lai Fong Chan(马来西亚),Mary Cwik(美国),Jayamal De Silva(斯里兰卡),Michael Eddleston(英 国), Bronwen Edwards(澳大利亚), Rabih El Chammay(黎巴嫩), Gerdien Franx(荷兰),Tobi Graafsma(苏里南),Alexander Grabenhofer-Eggerth(奥地利), Jorgen Gullestrup (澳大利 亚),David Gunnell(英国),Ahmad Hajebi(伊朗伊斯兰共和国), Lyndal Halliday(澳大利 亚),Gregor Henderson(英国),Andrea Horvath(美国),Gerard Hutchinson(特立尼达和多巴 哥),Linda Jaber (巴勒斯坦占被领土，包括东耶路撒冷),Samah Jabr (巴勒斯坦占被领土， 包括东耶路撒冷),James Jopling(英国),Manfriedine Kandjii (纳米比亚),Alexandr Kasal(捷 克),Tim Kendall(英国),Murad Khan(巴基斯坦),Myung Ki(韩国),Nour Kik(黎巴嫩),Kairi Kõlves(澳大利亚),Johanna Lechner(约旦),Kirsty Licence(英国), Kazem Malakouti (伊朗伊 斯兰共和国),Gamini Manuweera(瑞士),HatemAlaa Marzouk(埃及),Janey McGoldrick(澳大 利亚),Richard McKeon(美国),John Mitchell(英国), Yutaka Motohashi(日本),Merab Mulindi(肯尼亚),Jay Nairn(英国),Ashley Nemiro(丹麦), Thomas Niederkrotenthaler(奥地 利),Merete Nordentoft(丹麦),Kevin O’Neill(英国),Joseph Osafo(加纳),Jong-Woo Paik(韩 国),Elise Paul(英国),Jane Pearson(美国),Jane Pirkis(澳大利亚), Steven Platt (英国), Gwendolyn Portzky (比利时),Vita Postuvan(斯洛文尼亚),György Purebl (匈牙利),Jerry Reed(美国),Dan Reidenberg(美国), Mohsen Rezaeian(伊朗伊斯兰共和国),Util Richmond- Thomas(圭亚那),Joanna Rogalska(波兰),Ignas Rubikas(立陶宛), Shekhar Saxena (美 国),Fiona Shand (澳大利亚), Jaelea Skehan(澳大利亚),Eve Stamate (澳大利亚),Clare Stevens(美国),Deborah Stone(美国),Elly Stout(美国),Karla Thorpe (加拿大),Barbara Van Dahlen(美国),Lakshmi Vijayakumar(印度),Yeshi Wangdi(不丹), Danuta Wasserman(瑞 1 “LIVE LIFE”实施指南的制定过程中，访谈和咨询了来自世界卫生组织所有区域和国家的技术人才、 专家、预防自杀实践者和有丰富经验的人，并通过两轮国际专家咨询会议而成。 VII 典),Claire Whitney(美国),Shirley Windsor(英国),Petr Winkler (捷克),BriannaWoodward(澳 大利亚),Joana Zasimavičienė(立陶宛)。 参加制定和最终确定该指南的会议的人员 Helal Uddin Ahmed(孟加拉国),Ella Arensman(爱尔兰),Phanindra Prasad Baral (尼泊尔), Karline Brathwaite(特立尼达和多巴哥),Vladimir Carli (瑞典),Lai Fong Chan(马来西亚), Jayamal De Silva(斯里兰卡),Mindu Dorji(尼泊尔),Ahmad Hajebi(伊朗伊斯兰共和国), Manfriedine Kandjii(纳米比亚),Basu Dev Karki(尼泊尔),Alexandr Kasal(捷克), Elena Kazantseva (蒙古),Myung Ki(韩国),Masashi Kizuki(日本),Käthlin Mikiver(爱沙尼亚), Yutaka Motohashi(日本),Jane Pirkis(澳大利亚),Steven Platt(英国),Juan Manuel Quijada Gaytán(墨西哥),Thilini Rajapakshe(斯里兰卡),Rohan Ratnayake(斯里兰卡),Util Richmond- Thomas(圭亚那),Ignas Rubikas(立陶宛),Diana Tejadilla(墨西哥),童永胜(中国), Bayarmaa Vanchindorj(蒙古),Esther Walter(瑞士),Yeshi Wangdi(不丹),Claire Whitney (美国),Anna Williams(英国),Petr Winkler (捷克). 世界卫生组织总部 Richard Brown, Kenneth Carswell, Batool Fatima, Michelle Funk, Brandon Gray, Fahmy Hanna, Brian Ogallo, Alison Schafer, Chiara Servili, Inka Weissbecker. 世界卫生组织区域办事处 Florence Baingana，世界卫生组织非洲区域办事处；Renato Oliveira e Souza, Claudina Cayetano and Carmen Martinez Viciana，世界卫生组织美洲区域办事处；NazneenAnwar, 世 界卫生组织东南亚区域办事处；Dan Chisholm, Elena Shevkun，Meredith Fendt-Newlin，世 界卫生组织欧洲区域办事处； Khalid Saeed，世界卫生组织东地中海区域办事处；Martin Vandendyck，世界卫生组织西太平洋区域办事处。 世界卫生组织国家办事处 Catarina Dahl，世界卫生组织巴西国家办事处；Jennifer Hall，世界卫生组织斐济国家 办事处；Edwina Zoghbi，世界卫生组织黎巴嫩国家办事处；Bolormaa Sukhbaatar，世界卫 生组织蒙古国家办事处；Kedar Marahatta，世界卫生组织尼泊尔办事处；Olga Manukhina， 世界卫生组织俄罗斯联邦办事处；Thirupathy Suveendran，世界卫生组织斯里兰卡国家办事 处；Wendy Emanuelson-Telgt，世界卫生组织苏里南国家办事处；Taraleen Malcolm，特立 尼达和多巴哥国家办事处；Manuel De Lara andAkfer Karaoğlan Kahiloğullari，世界卫生组织 土耳其国家办事处；Rajiah Abu Sway，世界卫生组织约旦河西岸和加沙地带国家办事处。 行政支持 Ophel Riano(世界卫生组织)、Evelyn Finger(世界卫生组织)、Zahiri Malik(世界卫生组织) VIII 制作团队 编辑：David Bramley，瑞士 世界卫生组织要感谢下列国家的财政捐助： • 日本政府； • 韩国自杀预防中心； • 全民健康覆盖伙伴关系(UHC伙伴关系)，从以下机构获得资金和支持： » 比利时 » 欧盟 » 卢森堡-援助与发展 » 爱尔兰-爱尔兰援助 » 法国-欧洲和临时事务部 » 日本-厚生劳动省 » 英国-国际发展部 » 世界卫生组织 IX 内容概要 引言 每年有超过 70万人自杀死亡。联合国可持续发展目标(SDGs)和世界卫生组织 2013- 2030年综合精神卫生行动计划的目标之一是，到 2030年，将全球自杀率降低三分之一， 这也是唯一的心理健康目标。世界卫生组织 2019-2023年第 13次工作总规划也包括类似的 指标，即到 2023年将自杀率降低 15%。 世界并没有朝着 2030年自杀率降低这一目标前行。理想状况下，世界卫生组织倡导 各国，通过一项全面的国家自杀预防策略并采取行动预防自杀。各国政府和社区可以通过 实施“LIVE LIFE”这一世界卫生组织预防自杀路径来践行自杀预防工作。各国能够在此路 径基础上进一步制定全面的国家自杀预防策略。本指南适用于所有国家，无论目前有没有 国家自杀预防策略。 A部分：“LIVE LIFE”的核心支柱 “ LIVE LIFE”的核心支柱如下： • 情况分析 • 多部门合作 • 提高意识和宣传 • 能力建设 • 财政支持 • 监测、监控和评估。 A部分通过问“是什么？”、“为什么”、“在哪里”、“什么时候”、“谁来做”和 “怎么做”来描述每一个核心支柱。每个支柱都有一个表格，显示了应该包含哪些元素。 专栏中提供了来自世界各地的例子，每个小节都包含“实施过程的提示”。 情况分析描述了自杀和自杀预防的背景和现状，更重要的是明确了自杀预防活动的规 划和实施。该分析可在国家、地区或地方进行，并应在自杀预防工作开始时，由一个由专 家、利益攸关方和有自杀经历的人组成的专门工作组进行。工作组收集数据（如自杀和自 伤率、使用的方法、诱发或保护因素、立法、服务和资源），进行情况分析，编写报告， 并与决策者、政策制定者和资助者分享，以影响资源调动和/或行动授权。最需要注意的 问题是保密，保护人们的隐私，避免鼓励自杀。 X多部门合作是必要的，因为自杀的危险因素与许多领域有关。一种全政府或全社会的 方法适用于跨政府机构或部门--包括非政府团体和社区团体合作。在政府的领导下，这种 方法促进知识分享、方法学交流、吸取教训、并共享自杀相关的数据和研究。多部门合作 还增加了透明性，并有利于问责制。这种合作必须尽早开始，且政府和合作伙伴都要确保 已做好准备。多部门办法依赖于合作愿景和协商式的常规评估。如果非卫生部门认为自杀 仅仅是一个健康问题，就可能会出现问题。必须明确每一个利益攸关方的角色并商定好行 动意见，以防他们发现自己难以履行其职责。 提高意识和宣传取决于一个针对公开受众的有组织的沟通过程。提高意识能让人们注 意到一些事实，比如自杀是一个严重的公共卫生问题。宣传的目的是引起一些变革，如实 现自杀的合法化或国家自杀预防策略。提高对自杀预防的意识和宣传可以从单一社区的活 动到全国性的公共宣传活动，可以是持续的、定期的或每年一次的活动（如世界自杀预防 日），由“旗手”领导公共活动。重要的是确定传达的信息要适应目标受众，选择恰当的 沟通方式，并事先测试信息的可接受性和潜在影响。方案应该有明确的重点和行动倡议， 例如将人们与支持服务联系起来，而不是笼统地讨论自杀问题。 能力建设可以在国家层面进行协调，也可以在社区内进行。可以通过对卫生工作者任 职前的自杀预防培训或入职后的继续教育来进行能力建设，但遇到高自杀风险或病耻感等 问题时，也可以随时开展能力培训。 它可针对卫生工作者、应急服务人员、教师和青年工作者，以及经常与其客户互动的 其他人，如理发师或调酒师。对于非专业的卫生工作者和社区卫生工作者，可以使用世界 卫生组织精神卫生 mhGAP干预指南中的自伤/自杀模块和相关的培训材料。建议采用培训 讲师的模式，因为这能够增加提供培训的人力资源。对于来源多样的学员队伍，培训必须 适应社会文化背景，并要强化受培训者掌握自杀及预防的知识。 财政支持受到一系列因素的影响，诸如经济条件差、尚未将自杀放在需要优先处理的 严重问题上，以及没有认识到自杀是可以预防的。目前自杀预防得到的财政支持往往很少。 申请资金时应聚焦于包括政策、战略和计划的制定和执行，而不仅仅是开展服务。本指南 就如何为预防自杀筹款提供了建议，并指出这应该是一个持续的过程。本文描述了确定预 算的步骤，以及研究和确定潜在的资助者，制定方案和保持与资助者的关系，无论他们的 决定如何。我们鼓励有关团体分享故事，讲述资金充足的自杀预防干预措施的作用。 XI 监测可以提供关于自杀和自伤的数据，以指导“LIVE LIFE”的干预。尽管在很大程度 上监测依赖于以前进行过多少自杀和自伤监测，本报告仍强调民事登记和死亡统计、健康 和违警记录、口头尸检和基于人口的调查等数据资源的重要性。应优先考虑从几个具有代 表性的地点获得高质量的数据，而不是从整个国家获得质量较差的数据。关键的发现，包 括自杀和自伤的发生率和趋势，可以帮助指导预防活动。因此，定期发布报告并为开展各 种活动提供信息是很重要的。 监控和评价应考虑一项干预措施是否有效，它是否按预期进行，以及从它是否物有所 值。监测自杀率的变化具有挑战性，但评估“LIVE LIFE”是否达到了减少自杀和自伤的预 期依然是必要的。监测和评估可能需要一个专门的小组（例如，包括流行病学家、统计学 家和数据收集者），这可能有助于与学术机构合作。结果和指标的确定需要与降低自杀和 自伤率这一主要目标相一致。本指南强调，如果没有明确的目标和指标，就很难展现出取 得了什么样的进展，因此更难证明获得资助的合理性。 B部分： “LIVE LIFE”有效预防自杀的关键干预措施 本指南中所述的干预措施包括： • 限制自杀的手段 • 与媒体互动促其负责任地报道自杀事件 • 培养青少年的社会情感生活技能 • 早期识别、评估、管理和随访任何受自杀行为影响的人。 作为 A部分的核心支柱，问题“是什么？”、“为什么”、“在哪里”、“什么时候”、 “谁来做”和“怎么做”在 B部分中的每项干预措施中都会被提及。 限制自杀手段的获取是一种循证的通用自杀预防干预措施。根据每个国家的不同情况 而采取不同的方式，如禁止高致命性的杀虫剂，限制枪支，在“跳楼点”设置障碍，限制 绳索的获得，或采取其他措施使其难以获得自杀手段。大多数有自杀行为的人都经历过对 生或死的矛盾心理，而许多自杀都是对急性压力源的一种反应。让一个处于痛苦状态的人 在采取致命行动之前不容易获得致命的自杀手段，使其有充分的时间度过危机时刻。本节 重点讨论杀虫剂，据估计，全球五分之一的自杀服用了农药。由于大量的农村居民从事农 业生产，农药自杀是一个特别的问题。 XII 限制杀虫剂获取需要所有利益攸关方，包括卫生部、农业部、监管机构和登记机构以 及社区领导人在内的多部门合作。这种多部门合作的原则同样也适用于限制其他自杀手段 （例如设置障碍需要运输部门参与）。在个人层面，如果有家庭成员处于自杀风险中，其 他家庭成员需要将住所里的自杀工具（如杀虫剂、枪支、刀、药物）清除掉。 重要的是，有证据表明，限制一种自杀方式并不会导致使用其他方式的自杀增加。 与媒体互动促其负责任地报道自杀非常重要。因为媒体对自杀的某些报道——尤其是 对名人自杀的报道或描述自杀方法，会增加模仿自杀而导致自杀行为的上升。国家层面的 目标是与国家媒体（和社交媒体）机构合作，在地方层面与当地报纸或广播电台等地方媒 体机构合作。本指南建议监测自杀事件的报道，并建议提供一些知名人士从其自身的心理 问题或自杀想法中成功康复的例子。指南还建议与社交媒体公司合作，提高他们的意识并 改进报道方案，以助于识别和删除有害内容。 培养青少年的社会情感生活技能是世界卫生组织帮助青少年茁壮成长(HAT)指南的重 点。青春期（10-19岁）是获得社会情感技能的关键时期，也是出现心理问题的危险时期。 HAT 指南没有明确关注自杀，而是建议采取积极的心理健康方法。其他建议包括培训教育 工作者、确保学校环境安全的倡议（如反欺凌方案）、与支持服务机构的联系、明确的政 策和方案以合理处置识别出的自杀风险个体，以及提高父母对心理健康和风险因素的意识。 应该提醒教师或照顾者，与年轻人谈论自杀不会增加自杀风险，反而会让年轻人在有需要 时能向他们寻求支持。还应确保工作人员的心理健康状况良好。 早期识别、评估、管理和随访任何受自杀行为影响的人。这一建议旨在确保有自杀高 危的人，或已自杀未遂的人，能得到他们所需要的支持和照顾。该措施适用于卫生工作者 和其他可能会接触到自杀高危者的人员，例如家庭成员。该建议也适用于卫生系统，他们 需要将自杀预防作为工作中一个核心组成部分，以便在发现人们有自杀风险时尽早进行干 预。此外，还应向那些自杀未遂者和那些自杀者亲友提供支持。由于自杀预防往往不是公 共卫生的优先事项，本指南建议与决策者一起倡导自杀预防，提高社区对自杀的认识，并 提供自杀预防的有效性和成本效益的证据。 指南列出了四个附录：1)与预防自杀有关的部门和利益攸关方清单；2)30个描述国家 预防自杀活动的专栏（除了指南正文中的 43个描述性专栏外）；3)“LIVE LIFE”指标框架 列出的“LIVE LIFE”的目标、结局和指标；和 4)世界卫生组织和非世界卫生组织的自杀预 防资源清单，其标题分别是：情况分析，多部门合作，提高意识和宣传，能力建设，财政 XIII 支持，监测，监控和评估，限制自杀手段，与媒体互动促其负责任地报道自杀，培养青少 年社会情感生活技能，和早期识别、评估、管理和随访任何受自杀行为影响的人。 1引言 背景 每年有超过 70万人自杀死亡。所有社会经济背景的人都会受到影响。自杀是 15-29岁 的人的第四大死因，也是 15-19岁女孩的第三大死因。大多数自杀死亡（77%）发生在中 低收入国家2。 每一个自杀都是一场悲剧，对家庭、朋友和社区都有着深远的影响。减少世界各地的 自杀死亡人数是全球的当务之急，全球目标也已经确定，如联合国可持续发展目标（UN SDGs）3之一是到 2030 年将全球自杀率降低三分之一，这是唯一的心理健康目标。世界卫 生组织 2013-2030年精神健康综合行动计划中也有这个目标。世界卫生组织 2019-2023年 第 13届工作总计划(GPW13)的目标4包括：到 2023年将自杀率减少 15%。 自 2010年以来，全球的年龄标化自杀率略有下降，但全球趋势掩盖了区域和国家层 面的差异。并不是所有国家都致力于预防自杀，一些国家的自杀率有所上升。世界发展趋 势并不支持 2030年全球目标的实现，这意味着除非有更多且持续的努力来预防自杀，否 则全球目标将无法实现，将会有更多的人不必要地失去生命。 我们还需要做更多的工作来减少自杀死亡的人数。因此，世界卫生组织制定了这一指 南，以支持各国以世界卫生组织“LIVE LIFE”方法为起点，实施关键的有效的循证干预 措施。 世界卫生组织倡导各国采取行动预防自杀，最好是通过一项全面的国家自杀预防策略 来实现。政府领导的全面的国家策略是一个强大的工具，有助于确保政府和其他利益攸关 方致力于在全国范围内预防自杀，协调和监控他们的努力，将自杀预防放在政治议程中， 合理分配资源，实施必要的行动。尽管取得了一些进展，一些国家在自杀预防方面非常积 极，但到 2018 年只有 38 个国家已经制定了专门的国家自杀预防战略(世界卫生组织， 2018a)。此外，各国政府往往低估了在制定国家策略后进行协调执行的重要性。在非传染 性疾病（NCDS）领域，国家行动计划的实施差距归因于资金不足、能力有限、各部门不 2 WHO Global health estimates: leading causes of death. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-globalhealth-estimates/ghe-leading-causes-of-death, accessed 28 January 2021). 3Global indicator framework for the Sustainable Development Goals and targets of the 2030 Agenda for Sustainable Development. New York: United Nations (https://unstats.un.org/sdgs/ indicators/Global%20Indicator%20Framework%20after%202020%20review_Eng.pdf, accessed 28 January, 2021). 4 Thirteenth General Programme of Work. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/ about/what-we- do/thirteenth-general-programme-ofwork-2019---2023, accessed 28 January 2021). 2作为以及缺乏标准化监测和评估(Tuangratananon等，2019)。事实上，对国家自杀预防策 略的评估非常缺乏。 即使没有全面的国家自杀预防策略，各国也不能因此不开展自杀预防活动。在许多没 有自杀预防策略的国家，广泛的利益攸关方参与了自杀预防活动——从组织幸存者支持小 组到提高意识和保护高危人群。社区利益攸关方（见附录 1的部门和利益攸关方清单）将 受益于“LIVE LIFE”路径中任何部分的实施；“LIVE LIFE”的实施可以在一个国家形成自杀 预防的开端，有可能逐步发展成为国家自杀预防的应对措施。因此，政府和社区分别通过 自上而下和自下而上的过程对自杀预防做出贡献。 “LIVE LIFE”是世界卫生组织启动自杀预防实施的方法，并强调将四项关键的循证的 自杀预防干预措施扩大到国家层面，即： • 限制使用自杀手段（例如，禁止高致命性的杀虫剂）； • 与媒体互动，促使其负责任地对自杀事件报道； • 培养青少年的社会情感生活技能； • 早期识别、评估、管理和随访任何受自杀行为影响的人。 要成功实施和扩大这些关键的干预措施，作为先决条件，需要六个整合的核心基本支 柱，即： • 情况分析； • 多部门合作； • 提高意识和宣传； • 能力建设； • 财政支持； • 监测、监控和评估。 “LIVE LIFE”各个成分除了能独立减少自杀之外，综合实施“LIVE LIFE”的所有支柱 和干预措施将产生协同效应，不同成分的相互作用产生额外的效益(Harris等，2016；Yip & Tang，2021)。例如，提高意识活动可以增加对能力建设相关知识的掌握，进而增强对 自杀行为的早期识别。 有必要努力在所有国家和文化背景下充分实施“LIVE LIFE”。“LIVE LIFE”是各国进 一步建立循证的自杀预防干预措施，以制定全面的国家自杀预防策略的起点。“LIVE LIFE” 指南中描述的所有支柱和干预措施都是国家应对措施的组成部分，通常是国家自杀预防策 3略的一部分。有自杀预防国家策略，或将自杀预防纳入现有的如精神健康、酒精或非传染 性疾病相关行动计划的国家，如果能够确保其战略或行动计划得到执行，优先执行这些组 成部分，则会从中获益。 这个指南是给谁看的？ 本指南适用于： • 所有国家，无论是否有国家自杀预防策略； • 自杀预防、心理健康、酒精或非传染性疾病的国家或地方合作中心； • 具有既得利益的社区利益相关方或可能已经参与实施自杀预防活动的社区利益攸 关方。 包括什么？ 该指南解释了如何建立核心的基础支柱和实施“LIVE LIFE”有效的循证的关键干预措 施（图 1）。 指南包括： • 每个“LIVE LIFE”的核心支柱和干预都是什么； • 为什么它对预防自杀很重要； • 在哪里实施； • 何时实施； • 谁将负责实施； • 如何实施。 图 1. “LIVE LIFE”的基本支柱和有效的循证的关键干预 什么是“LIVE LIFE”？ “LIVE” 基本支柱 关键的循证有效干预措施 情况分析 L 限制自杀手段 的使用 I 与媒体互动，促 进负责任的报道 F 培养年轻人的生 活技能 E 早期识别并支持所 有受自杀影响的人 多部门合作 提高意识 能力建设 财政支持 监测、监控和评估 4本指南还包含： • 全文中专栏例子和附录 2中各个国家的例子； • 措施实施的提示。 此外： • 附录 1提供了可参与“LIVE LIFE”的部门和利益攸关方的清单； • 附录 2提供了来自多个国家和社区的详细例子； • 附录 3提供了一个可用于监测“LIVE LIFE”的实施情况的指标框架； • 附录 4提供了更多信息的来源。 没有包括什么？ 本指南不包括： • 在政府层面制定全面的国家自杀预防策略，或预防策略实例如世界卫生组织其他 出版物(世界卫生组织，2012；世界卫生组织，2014；世界卫生组织，2018a)； • 循序渐进的社区自杀预防方法，这可在世界卫生组织出版物(世界卫生组织， 2018d)及其相应的社区参与自杀预防的电子学习课程中获得5； • 一种自杀预防或危险和保护因素的公共卫生模式——涵盖系统、社会、社区、关 系和个人问题，并反映生态模式——参见世界卫生组织另一份出版物（世界卫生组织， 2014）。 专栏 1.组建指导委员会和工作组 需要一个指导委员会（或监督委员会，或特别工作组）来领导和协调工作，以及制定 规划、提供资源、实施、监测和评估“LIVE LIFE”。 成立若干工作组（指导委员会的分支机构）来执行各支柱和干预措施。由一名固定的 指导委员会成员进行协调。 这两个机构应包括代表当局、行政和技术专长的人员。理想情况下，公共、私人和社 区团体或个人之间应进行合作（部门和利益攸关方的清单见附录 1）。应包括以下成员： • 在有关部门（例如卫生保健、教育、就业、社会发展）担任领导职务的人； • 具有自杀预防专业知识的人（例如，学术专家、卫生部门、非政府组织）； 5 Engaging communities in preventing suicide; e-learning course. Geneva: World Health Organization (https://accesswho.campusvirtualsp.org/engagingcommunities- preventing-suicide, accessed 28 January 2021). 5• 具备有关支柱或干预所需特定技能和经验的人，例如情况分析工作组应包括有数 据收集和分析技能的人员，而与媒体互动工作组应包括媒体监管机构的人员或有参与媒体 工作经验的非政府组织的人员； • 有自杀相关经历的人（他们经历过自杀的想法，有过自杀未遂，照顾过有自杀危 机的亲人，或自杀者亲友）。 不要低估指导委员会和工作组所肩负的领导责任的重要意义。同样，必须明确界定小 组成员的角色和责任，以确保谁来负责所要开展的活动。没有必要成立 10个独立的“LIVE LIFE”支柱和干预措施工作小组，因为一个工作组可以根据资源和时间设定依次处理几个 支柱或干预措施的工作。最终，在指导委员会协调下，各工作组领导“LIVE LIFE”的规划 和实施。工作组负责监测“LIVE LIFE”支柱和干预措施实施情况，例如制定需要完成行动 的时间表，并定期召开会议审查进展情况，以便尽早解决困难。工作组应随时准备向指导 委员会报告对已实施计划的评价。 如何使用该指南？ • 各国应实施所有“LIVE LIFE”的核心支柱和关键干预措施。 • 虽然预防自杀需要所有核心支柱和关键干预措施，但每个国家都可以根据可用的 资源和社会文化背景调整其实施情况。 • “LIVE LIFE”的核心支柱和关键干预措施并非要按编排的顺序实施。尽管理想情 况下应该从情况分析开始，并逐步持续的监测和监控，但还没有明确的特定顺序。 • 因此，虽然本指南的各个章节是相互关联的，但每个章节都可以被视为一个独立 的模块，各国可以从与它们最相关的模块开始。可以将情况分析作为第一步，来指导决策。 • 在全国实施所有“LIVE LIFE”的支柱和干预措施将有利于制定国家自杀预防策略 或将“LIVE LIFE”作为国家策略的一部分。 • 在人力和财政资源有限的情况下，可能有必要长期实施或扩大“LIVE LIFE”的规 模，并采取行动使其成为国家的优先事项。 该指南的使用方式将根据自杀预防的背景和现状而有所不同。如果基本支柱已经建立 并运行，就可以直接解决关键干预措施的实施问题。在其他情况下，可能需要开始为预防 自杀做好准备，或者仅是小规模筹备。无论如何，应设立一个指导委员会和工作组（见专 栏 1）。对于突发公共卫生事件或其他紧急情况，已编制了一些考虑事项，但并非详尽无遗 （见专栏 2）。 6专栏 2.在紧急情况下的自杀预防 人道主义危机和紧急情况（如自然灾害、武装冲突、突发公共卫生事件）对自杀预防 构成了一些障碍，如领导层和制度的结构性变化、优先事项的变化、安全问题和资源限制 问题。然而，自杀的风险因素——如经济困难、失业和社会孤立在紧急情况下可能会增加， 因此集中精力预防自杀至关重要。在这种情况下，可能需要关注自杀预防的即时可行的优 先事项(Gunnell等，2020)。虽然对危机情况下自杀的全面讨论超出了本指南的范围，但 需要考虑一些因素，包括： • 各国政府应考虑紧急情况对自杀危险因素的影响，并应通过多部门合作实施缓解 措施，例如与劳工和福利部门、卫生部门和人道主义行为者合作，支持陷入经济困境的个 人；限制自杀方法的获得（如零售商或营地经理的条例或准则）；促进获得心理健康支持 和其他情感或危机支持服务的途径。 • 政府在收容受紧急情况影响的群体（包括难民和移民）时应考虑将这些人的具体 的风险因素和需求作为自杀预防工作的一部分。 • 识别在紧急情况下可能受到特定影响的高危人群，并提供有效的干预措施，例如 可能失去或脱离家庭支持的年轻人或老年人。 • 让媒体尽量减少对紧急情况下发生在受影响社区内自杀事件的耸人听闻报道。 • 促进现有的卫生和社区工作人员建立早期识别、评估、管理和随访自杀风险的能 力。社区守门人和非专业卫生工作者应有信心识别、支持和转诊有自杀风险的个人，包括 实施用于不利环境的心理干预措施(世界卫生组织，2016b)。可以优先考虑对处于风险的 个体提供服务，例如初级保健服务和重点解决庇护问题（包括对儿童和性暴力受害者的庇 护）。 • 在面对面的心理健康支持有限的情况下，建立远程支持系统(世界卫生组织， 2018c)。确保员工使用远程沟通方法接受培训，并对此感到舒适，特别是在风险管理时6。 • 确保有足够的覆盖范围以满足需求，防止在自杀预防和心理健康方面工作的关键 人员被调动到非自杀预防职能上。 • 向受影响人群提供有关心理健康自我保健和现有心理健康服务的信息。 • 与人道主义行动者（例如在保健、保护、教育、营养、营地管理方面）合作，促 进可能需要心理健康支持的受影响人口的转诊。 6 Guidance on Operational considerations for Multisectoral Mental Health and Psychosocial Support Programmes during the COVID-19 Pandemic. Geneva:Inter-Agency Standing Committee (https://interagencystandingcommittee.org/iasc-reference-group-mental-health-and-psychosocial-support- emergencysettings/iasc-guidance, accessed 28 January 2021) 7• 确保让急救人员获得心理健康支持。 更多详细信息，请参阅以下资源： • 世界卫生组织 mhGAP人道主义干预指南（世界卫生组织，2015）。 • 更好地重建：紧急情况后的可持续心理卫生保健（世界卫生组织，2013）。 • 机构间常设委员会(IASC)关于紧急情况下的心理健康和心理社会支持的准则。 日内瓦：机构间常设委员会7。 7 Guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings. Geneva: Inter-Agency Standing Committee (https://www.who.int/mental_health/ emergencies/guidelines_iasc_mental_health_psychosocial_june_2007.pdf, accessed 28 January 2021). 8A部分 “LIVE LIFE”核心支柱 下面几部分描述了自杀预防的核心支柱。这些构成了成功实施关键的循 证干预措施的基础，共同助力自杀预防。这些措施包括：情况分析，多部门 合作，提高意识和宣传，能力建设，财政支持，监测、监控和评价。 这些支柱在其他公共卫生领域中很常见。下面将在预防自杀的背景下描 述这些支柱的实施情况。 9情况分析 是什么？ 情况分析利用各种信息描述一个国家的自杀和自杀预防的背景和目前的概况。 为什么？ 情况分析的重要性在于其可为自杀预防活动的规划和实施提供信息。情况分析可以确 定哪里最需要，哪里有差距或哪里的利益最大（例如，去关注哪些手段或人群）。情况分 析可以防止重复执行工作，并确定在哪可以立即采取行动。 在哪里？ 情况分析可以在全国范围内进行，也可以在地区或当地的背景下进行，如区县或其他 特定环境（如难民营或学校）。在全国情况分析中，应注意从不同的社会人口群体和地区 收集信息，以确定具体需要调整哪些“LIVE LIFE”干预措施。例如，服用杀虫剂主要发生 在中低收入国家的农业地区；因此限制使用这种自杀手段可及性在城市地区可能不太适用。 什么时候？ 应在任何自杀预防工作开始之时就进行情况分析，以便为规划和实施提供信息。 谁来做？ 应由一个专门的工作组牵头进行情况分析。应建立确保透明度和问责制的机制。该小 组应包括具有一系列技能的人员，包括： • 情况分析的领导和协调（例如卫生部），或针对具体情况分析，来自有关部门（例 如分析学校生活技能方案的教育部门）的领导； • 有进行情况分析的经验（例如学术界）； • 有进行数据收集和分析的经验(例如统计局）； • 能够提供相关数据的利益攸关方（例如卫生信息系统工作人员、验尸官、医疗法律 官员、紧急服务人员或医院工作人员）； • 具有特定背景知识和经验的社区利益攸关方（例如有相关经历的人、守门人、某个 亚人群利益的代表）； • 自杀预防专家（例如来自卫生部门或学术界）。 10 怎么做？ 1.召集一个工作组来计划和实施分析（见专栏 1） • 建立工作组(见上面的“谁来做”部分） 工作组还负责申请获得任何必要的数据或信息，这些数据或信息将为情况分析提供信 息。 2.决定应该收集什么信息 • 关于收集哪些信息的决定（表 1）将受到涵盖地域范围（国家或地方分析）、可用资 源和时间框架的影响。 • 由人口和资源相似的且以前实施过情况分析的国家提供指导。 表 1. 情况分析中要包含的信息示例 信息示例 注意事项 自杀数和自杀率 • 根据以下获取数据：a）情境（国家、地区、地区、住 院服务、难民营等)；和 b)人群（整个人群，按性别、年 龄组、种族、宗教群体、移民情况、城市、农村、社会 经济地位划分)。 • 除自杀数外，还需要计算死亡率（每 10万人的死亡或 病例），以识别高自杀率的亚人群。 • 回顾多年来的数据，以确定发展趋势。 自伤数和自伤率 自杀和自伤方法 自杀的原因或诱发因 素和保护性因素 有关自杀或与自杀有关的现 有立法或政策 • 自杀和自杀未遂的法律地位是什么？对个人的法律后果 是什么（例如司法判决）？ • 如涉及，自杀、自杀未遂和自伤行为的合法化的范围是 什么？ • 是否有与预防自杀有关的现有立法或政策（比如，心 理健康、酒精使用、就业、保险、社会福利)？ 自杀的确定 • 自杀是如何确定的，以及由谁来确定？ • 要顾及确定自杀的方法对自杀的报告和现有数据的质 量有怎样的影响。 自杀和自伤的个案登记 • 自杀和自伤是如何登记和报告的？谁来做？ • 数据是由哪些变量来分解的？ 11 信息示例（续） 注意事项（续） 目前对 “LIVE LIFE”支 柱和关键干预措施的实 施和覆盖范围 • 启动或改进这些措施的范围是什么？ •对它们进行评估了吗？ •考虑到可接受性、可行性和（成本）有效性，需要适 应哪些国家状况？ •考虑一下以前的任何自杀预防措施（以及为什么他们 不再活跃）。 当前服务 • 卫生部门、社区和其他相关部门的现有服务（公共 和私营的）——考虑现有服务的可用性、接受情况和 质量； • 在服务方面的差距是什么？ 当前的资源 • 分配用于自杀预防的财政资源。 • 可以获得的潜在财政资源。 • 要实施“LIVE LIFE”需要哪些人力资源和能力建设？ 部门和利益攸关方 • 需要哪些部门参加多部门合作？8 • 合作需要哪些非政府组织的利益攸关方？ • 在领导力、人员或合作者方面的差距。 对自杀、自杀预 防、心理健康和求 助的知识或态度 • 人们（包括亚群体）在寻求帮助时所面临的障碍。 • 卫生工作者和相关职业人员在提供早期识别、评估、管 理和随访以及报告自伤方面所面临的障碍。 3.决定如何收集这些信息 • 了解已有哪些信息，以及需要从哪些来源获得信息（请参见监测部分）。信息应在 相应的条件下尽可 能是最新的、高质量的和具体的。 • 如果无法获得高质量的信息（例如在没有正式卫生信息系统的国家），非正式信息 （例如专家意见、关键线人访谈、焦点小组讨论）比根本没有任何信息更可取。 • 如果缺少重要信息，请考虑可以收集到哪些可靠的新信息（或计划在未来的情况分 析中解决这个问题）。 • 想想谁能为获取信息做出贡献。这将有助于决定在情况分析期间哪些部门和利益攸 关方应该参与进来（见部门和利益攸关方清单附录 1）。确保要包括有相关经历的人，并确 保他们受过良好的培训和支持，以将他们的经验带入这些讨论中。 8 本文中的“多部门”是指多个政府部门，而“利益攸关方”是指其他能在自杀预防中扮演重要角色的非政 府小组或个人。 12 • 可能必须从多个来源收集数据，以获得完整的资料（例如死亡证明、急诊科数据、 卫生设施、警察数据）。 • 查阅书面材料，以确定有关服务和方案的报告、政策文件、立法和信息9 。检索该 国研究的期刊出版物。 4.达成行动计划，并进行情况分析 • 概述进行情况分析所采取的步骤。 • 对于预算，请考虑所需要的资源，如物质（例如技术、工作地点）和人力资源。 • 就利益攸关方和其负责执行的步骤达成一致（例如一些利益攸关方可能聚焦于查阅 书面材料，或从不同来源的收集数据）。 5.生成一份报告，并与主要利益攸关方分享，为实施规划提供信息 • 编制一份关于调查结果的书面报告，其中需要包括对所获得的信息进行分析，突出 显示缺失或质量较低的信息，并确定改进的方法。 • 根据调查结果提出建议，并提出具体的短期、中期和长期目标以及实现这些目标所 需的资源。确保有相关经历的人参与到决策过程中。 • 确保书面报告得到所有相关的利益攸关方的同意。 • 与主要决策者、政策制定者和资助者分享该报告，以影响资源调动和/或行动授权 （见监控和评价）。 9 Joint Action on Mental Health and Wellbeing. European Union; 2015 (https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/mental_health/docs/2017_depression_ suicide_ehealth_en.pdf, accessed 28 January 2021). 专栏 3.捷克：自杀预防的情况分析 根据世界卫生组织的建议（世界卫生组织，2014年），对国家自杀预防行动计划进行 了情况分析(Kasal等，2019)。这项工作分为四项同时开展的活动，并由国家精神卫生研究 所(NIMH)进行协调。情况分析是制定自杀预防政策的关键活动。在遵循这些步骤的同时， 它使 NIMH能够：1)充分了解现有情况；2)确定系统的问题和需求，以及现有的能力和可 能性；并通过与主要利益攸关方（如卫生部、教育、青年和体育部、全科医生代表、精神 卫生部门代表、有相关经历的人）合作，为未来实施“LIVE LIFE”建立关键的伙伴关系。 我们的情况分析包括绘制情况的地图（步骤 1和 2），以及确定和挑选合适的干预措施（步 骤 3和 4）。 13 专栏 4.纳米比亚：国家自杀研究 由于高自杀率和缺乏关于自杀的循证信息，纳米比亚卫生和社会服务部(MoHSS)于 2018 年进行全国情况分析，以指导预防和治疗战略。 该研究关注了一些结果，包括： • 自杀和自杀未遂的发生率； • 自杀意念（想法）的发生率； • 自杀的原因； • 对自杀和自杀预防和治疗工作的知识和态度； • 自杀预防工作的可用性和有效性。 由纳米比亚卫生和社会服务部、纳米比亚统计局和非洲可持续发展组织（纳米比亚社 会经济研究公司）的代表组成了一个工作组，举行了一次初步会议，就研究的目标和方法 在捷克进行情况分析的四个阶段 活动 现有数据源的 识别和分析 收集新的数据， 并建立一个利益 攸关方平台 确定适合当地 情况的候选干 预措施 通过利益攸关 方共识挑选候 选干预措施 目的 使用现有的数据及 识别知识差距 用定性数据来补充知 识差距 在以前发表的 有效的自杀预 防干预的研究 基础上制定 确定在预选 的干预措施 中的优先事 项 行动 识别现有的数据 源，获取和分析 数据；聘请相关 机构，并确保可 以定期利用现有 的数据，不断地 告知和评估下一 个步骤 绘制、联系、访谈 和接触相关的利益 攸关方。分析和解 释所获得的数据 搜索相关的 系统回顾和 meta 分析， 提取有关有 效干预措施 的信息 组织面对面或 在线会议，促 进利益攸关方 之间的合作， 收集所有相关 意见，达成共 识 结果 初步分析，解 释现有数据， 识别知识差距 SWOT 分析和专家 平台也可以参与未 来自杀预防计划的 实施 预选的循 证干预措 施清单 就适合利益攸 关方目标背景 的入围干预措 施和未来自杀 预防的行动的 优先事项达成 明确共识 14 达成一致。来自 MoHSS的社会工作者接受了数据收集官员的培训，并在开始全面分析之 前进行了试点测试。 该分析是在全国范围内进行的，涉及定性和定量的研究方法，包括： • 审查国家和国际上的研究、政策和方案； • 审查纳米比亚警察的自杀记录； • 对在不同地区随机抽取的个体进行定量调查； • 对国家、区域和地方各级的主要信息提供者（如政府工作人员、警察、保健和社会 护理人员、教育和精神领袖）、自杀未遂者进行定性访谈；并与随机挑选的成年人和青年 进行焦点小组讨论。 研究产生了许多建议，用于为纳米比亚自杀预防的五年国家战略计划和政策框架的发 展提供信息，指导自杀预防、治疗、管理和协调（纳米比亚卫生和社会服务部，2018）。 实施过程的提示 表 2.情况分析的实施提示 问题 提示 有限的数据 • 情况分析开始可以使用现有的数据，并可以提出建议，以在未来的 情况分析中改进数据。 • 如果有需要，可以使用国际报告来补充缺失的国家信息。 • 相关社区利益攸关方可以帮助收集数据。 有限的资源 • 重点关注现有的数据和优先信息，以适应时间和资源限制。使用一 个简洁的模型，如优势、劣势、机会和威胁分析(SWOT)。 • 考虑向国内和国际专家咨询关键文件和现有数据。 • 在没有人力资源的地方(例如分析数据的专业人员)，考虑与个人、 组织或在或曾在其他环境中做过情况分析工作的学术界人员合作。 数据的安全和 保密 • 使用自杀数据的主要道德问题是保护个人的隐私。这意味着任何个 人资料都不能以可识别的形式披露。 • 在传播有关自杀的手段或共同地点的信息方面存在着已知的风险。 在情况分析中能够获得敏感数据的利益攸关方必须同意对数据进行保 密，并遵守达成一致的信息传播计划。 15 多部门合作 是什么？ 卫生部门不能单独解决自杀预防的问题，因为与自杀及其预防有关的危险因素涉及许 多领域。要有效预防自杀，多部门合作的方式至关重要。根据本指南的目的，多部门合作 指的是包括多部门和多利益攸关方的方法： • 多部门办法有时被描述为“全政府”、“跨部门”——即任何倡议都是由包括一个 以上政府部门制定的，如卫生、教育、劳动、运输、农业、司法、法律、国防、社会发展。 • 多个利益攸关方参与的方法有时被描述为“全社会”的方法。与多部门方法不同， 它们包括与非政府组织(NGO)或社区利益攸关方以及政府部门的合作。 “LIVE LIFE”的实施需要这样的协作。例如，在限制自杀手段的获得途径方面，需要 与和自杀手段有关的部门（例如与高毒农药有关的农业部）和利益攸关方（例如登记员、 零售商、农民）之间进行合作。另一个例子是以学校为基础的干预措施，其中的合作将包 括教育部和利益攸关方，如学校负责人、教师、学生、家长/照顾者和青年协会。 有必要跨多个政府部门一起开展工作，制定对自杀产生影响的政策、立法或方案。例 如负责卫生、心理健康、酒精使用10、提供服务、预防暴力立法或社会福利或财政政策11的 部门需要与自杀预防的工作思路相一致。立法对自杀有直接影响，例如将自杀或自杀未遂 定为犯罪将会有系统性的严重后果，严重阻碍了“LIVE LIFE”的支柱和干预措施的实施。 专栏 5.爱尔兰：使自杀行为非罪化 1993年，爱尔兰宣布自杀行为无罪，这个法案促成了爱尔兰的自杀预防活动。在爱尔 兰自杀非罪化之前的几年里，关于自杀和自杀预防的公众辩论越来越多，这得到了由少数 精神病学家领导的新兴研究的支持。一个爱尔兰议会议员(Dail Eireann)得到了两名精神病 医生的支持并向政府提出多项动议，允许就自杀非罪化进行辩论；此前，自杀一直是爱尔 兰社会的“沉默禁忌”。1993年 7月 1日，玛丽·罗宾逊总统签署了一项法案，将自杀和 自杀未遂非罪化。自杀的非罪化是爱尔兰社会认识到自杀和精神卫生问题是严重的公共卫 生问题的第一步的一部分。这是消除对自杀、自伤和精神健康状况的污名化的漫长道路的 开始——这一过程仍在进行中。自杀的非罪化和对自杀预防的讨论，促进了非政府组织的 10About one fifth of suicides are causally attributed to alcohol (WHO, 2018e). 11 Government investment in active labour market programmes between 1970 and 2007 ameliorated the impact of unemployment on suicide mortality in the European Union countries (Stuckler et al., 2009). 16 形成，以提高对精神卫生和自杀复杂性的理解。1995年，国家自杀研究基金会成立。1996 年，爱尔兰自杀行为学协会成立，旨在向所有参与预防和遏制自杀和自伤所造成的伤害的 人提供关于自杀和自伤的准确信息和建议。自杀的非罪化促进了爱尔兰于 2018年建立了 第一个国家自杀问题特别工作组，这是对自杀的第一个协调应对应。随后是由卫生部支持 的 2005-2014年第一个国家自杀预防策略。2015年，第二项策略，即爱尔兰减少自杀的国 家策略——生命的联结（2015-2020年）——正式启动，并达成一致延长四年，至 2024年。 社区利益攸关方的参与对多部门协作至关重要（各部门和利益攸关方的清单见附录 1）。 它有助于在当地需求和国家政策之间建立桥梁以及确保倡议的活动适应当地情况。社区参 与也可以培养自杀预防的参与意识和集体主人翁意识。如果没有明确的治理和领导来推动 这一进程，所有形式的多部门合作将不会蓬勃发展。斯里兰卡的一个成功的例子记录了从 政府层面到当地利益攸关方参与的行动年表(Pearson等，2010；Pearson等，2015)。 专栏 6.苏里南：环境对多部门自杀预防努力的影响 为成立应对国家高自杀率成立了一个工作组。工作组由地区专员（政府的最高代表） 所领导，工作组要向地区专员汇报工作，并由医学心理学系的领导主持工作，公共卫生专 家实际协调。卫生部、教育部和农业部的地方部门以及基层组织、医生和当地妇女组织也 参与其中。他们组织了许多社会和教育活动。该小组的任务是根据已经制定的《2014-2020 年国家精神卫生行动计划》制定第一个国家自杀预防策略。于 2016年 6月，由部长理事会 支持的国家自杀预防策略发表。关注精神卫生是其中的重要内容。这一关注点的优势在于， 可以就自杀预防问题方面进行长期的及固定的多方合作。然而，在策略发布后不久，该国 陷入了严重的经济衰退，作为有助于维持政府继续关注预防自杀方面的精神卫生问题无法 继续发挥作用，也没有被替换。经济衰退还影响了自杀预防的基础设施，其中大部分已经 关闭。特别工作组的前成员失去了热情，也失去了执行该策略最重要方面的行政权力。该 组织便被正式解散。然而，一段时间后，前主席向新任命的卫生部长表达了对该战略的关 注。令人高兴的是，2018年苏里南提出了一个新的精神卫生关注点，并且正继续努力实施 自杀预防策略。 为什么？ 由于自杀是一个复杂的问题，所以预防工作需要多个部门和利益攸关方之间的协调， 通过良好的治理来促进战略规划。多部门合作通过分享与自杀相关的数据和研究(Kolves 17 等，2021)以及协调关于自杀的信息，使得知识共享、交流方法和从以往工作中获得经验 教训成为可能。多部门合作为将自杀预防行为纳入其他方案（如心理健康、酒精、非传染 性疾病、基于性别的暴力和儿童保护）提供了机会。对于资源有限的国家，对于现有可用 的资源来说，合作可能能够提供一个起点。加强从事自杀预防和相关领域工作的不同小组 之间的协调，将使工作更加精简，从而减少工作的重复和资源的合理使用。 多部门合作促进透明度，加强参与伙伴的问责制，同时社区实质性地参与，以确保预 防活动满足所有人的需要。多部门合作不需要大量的资金，但需要沟通共同目标和协调努 力，这样能加速进展和提高自杀预防的质量。 专栏 7.黎巴嫩：将自杀预防纳入精神卫生和药物使用政策 在世界卫生组织的支持下，黎巴嫩公共卫生部的国家精神卫生方案启动了第一个《精 神卫生和药物使用预防、促进和治疗国家策略》（2015-2020）12。 作为黎巴嫩的第一个此类策略，自杀预防被纳入其中。推动国家行动的部分原因在于 人道主义危机，这为精神卫生促进来说是一个好机会。策略的成功制定源于所有主要利益 攸关方的强有力的参与，包括当地非政府组织、国际非政府组织、联合国机构、学术机构 和专业协会。对策略的外部中期评价表明，所有利益攸关方的合作促使策略能有效实施和 进展。 有几个目标有助于自杀预防与“LIVE LIFE”保持一致，即： • 为了加强媒体负责任的报道，为从事媒体行业人员制定了关于精神卫生、药物使用 以及自杀的报道指南13。能力建设将得以开展，将本指南纳入大学课程的可能性也会被列 入议事日程。此外，作为促进与媒体在精神卫生和自杀预防上的更进一步合作，还要与媒 体专业人员就媒体在预防自杀方面的作用进行圆桌讨论14。 12 Mental Health and Substance Use Strategy. Beirut: Ministry of Public Health, Lebanon; 2015 (https://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Mental%20Health%20and%20Substance%20Use%20Strategy%20for%20L ebanon%202015-2020-V1_1-English.pdf, accessed 28 January 2021). 13 Ministry of Mental Health, Lebanon (2019). Practical Guide for Media Professionals on the Coverage of Mental Health and Substance Use. (https://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Practical%20Guide%20for%20Media%20Professionals%20on%20the%20C overage%20of%20Mental%20Health%20and%20Substance%20Use.pdf, accessed 28 January 2021). 14 Video from the National Mental Health Programme, Lebanon (https://www.facebook.com/watch/?v=720642161857689, accessed 28 January 2021). 18 • 为了提高意识和宣传，每年举行关于精神卫生的国家宣传活动，包括关于自杀预防 的活动，以提高认识和减少污名化。发行宣传简报以鼓励全社会预防15。 • 根据世界卫生组织的框架，制定了一个自杀预防和监测的国家框架。 • 当地的一个非政府组织“拥抱”和公共卫生部国家精神卫生项目联合启动了一个提 供情感支持和自杀预防的国家求助热线。 • 多个国家部委制定了一个物质使用应对策略，以处理包括酒精在内的所有物质使用 问题。 • 我们正在努力扩大以循证为基础的预防干预措施，以帮助年轻人发展应对生活压力 的技能。根据黎巴嫩的情况，与教育部合作实施针对校内和校外精神卫生和预防有害物质 使用的生活技能教育方案。将开展对将这些内容纳入课程的可行性研究。 • 心理健康服务正在纳入初级保健中，社区心理健康精神卫生中心正在发展，以增 加高质量精神卫生服务的可获得性、可及性和可负担性，以便于早期识别和管理自伤/自 杀和优先的精神问题。这一发展包括利用世界卫生组织的精神卫生差距行动干预指南(世 界卫生组织，2019b)发展初级卫生保健工作者的能力。 • 在不同部门的人力资源方面，有关于精神卫生（包括自杀）的能力建设，包括： »全国精神卫生培训课程，包括针对社会工作者和从事儿童保护和性别暴力的一线 工作者的有关识别和管理自杀的能力建设的培训； »情绪危机管理方案和培训，包括针对任何行动部门的一线工作者的关于识别和管 理自杀的能力建设的培训。 • 精神卫生已纳入应对性暴力和基于性别的暴力的方案中。在这方面，与识别精神 障碍和自杀风险有关的问题被纳入到由社会事务部制定的应对性暴力和基于性别的暴力的 国家标准操作程序的评估工具中。我们制定了一个明确的自杀风险管理方案。这也有助于 早期识别和管理。 在哪里？ “LIVE LIFE”的核心支柱和关键干预措施都需要多部门合作。领导工作应由政府（通 常是卫生部）负责，并必须辅以各级部门和利益攸关方的参与，如国家和地方当局、行政 人员和社区中的个人/组织。例如，在伊朗 伊斯兰共和国，每个地区的省长组织定期举行 部门间会议，由主要部门（卫生、农业、福利、警察、法律医学、慈善、教育）担任代表， 讨论成就和挑战。 15 Preventing suicide in Lebanon (infographic). Beirut: Ministry of Public Health, Lebanon (https://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Worls%20Suicide%20 Prevention%20Day%202020-Advocacy%20brief- Eng.pdf, accessed 28 January 2021). 19 专栏 8.改编以适合地方实施和优先人群 在地方政府当局的有效领导下，地方行动计划是将国家自杀预防策略在地方和优先人 群中落地而量身定制和协调实施的一条途径。地方计划应根据当地社区的需要和可用资源 进行调整，这些资源可能与国家层面确定的资源不同。 日本就是一个例子，根据《国家自杀预防行动计划》，法律要求地方市和县制定实施 自杀预防措施的地方计划。这是加快日本自杀预防实施的理想方法，因为地方当局离社区 的居民更近。所提供的指导意见明确说明了当局（包括多个市区）在支持地方市政部门工 作上所起的作用。政府和日本自杀对策支持中心(JSSC)在财政上和技术上都支持地方政府 的规划。 英国公共卫生支持所有基层政府制定多机构自杀预防计划，所有基层政府将在 2019 年 4月之前制定计划。《国家卫生服务(NHS)2019/20-2023/24年精神卫生服务实施计划》的 实施包括定向资金，以支持实施多机构自杀预防计划。这些计划纳入所有主要的地方法定 机构和志愿部门，持续不断努力进行自杀预防。当地策略和计划描述了将在各个机构采取 的旨在减少英国各个地区的自杀具体行动（基于英国国家策略、英国国民保健服务体系和 英国国民保健服务改善和公共卫生指南以及国家和地方数据）。这种方法的成功归功于必 须在获得支持资金之前提交详细的计划；将地方计划与国家指南保持一致；并安排学习交 流日——让获得资金的不同地点可以相互学习并分享经验。国家和地方自杀预防的努力仍 然是政府的高度优先事项，目前正在开发一个由英国公共卫生部门领导的国家实时自杀监 测系统。英国国民保健服务计划和国民保健服务改善计划将启动精神健康安全改善方案， 重点支持精神健康信托基金，以减少去精神健康服务机构就诊者的自杀率。 什么时候？ 在实施“LIVE LIFE”时应尽早考虑多部门合作。虽然一些合作可能是临时的，以满足 特定的需要，但持续的多部门合作应成为所有自杀预防活动的一部分，其益处已在前面述 及。在启动潜在的合作时，考虑政府和潜在合作伙伴是否做好准备情况是有益的16。 16 这包括一个部门所做出的有关改正的承诺，并且相信他们有能力做到(Weiner, 2020)。 20 专栏 9.不丹：政府如何促进多部门合作 2015年，不丹向总理主持的内阁成员和议员提交了一份关于不丹自杀情况分析的报告， 由此不丹有了对自杀预防的政治支持。考虑到这个问题的规模和严重性，政府指示建立一 个专门的自杀预防的方案/单位。在此之后进行了一项全国性的自杀案例报告研究，以此 作为并成为国家战略行动计划的基础。该计划在 2016年制定并投入实施。卫生部设立了 一项国家自杀预防项目，以协调全国各地的自杀预防应对措施，并使利益攸关方继续参与 提供自杀预防服务。由于自杀预防是多方面的，涉及各种主要利益攸关方，因此成立了一 个国家指导委员会，为多部门应对提供推动力，并让政府了解自杀应对的挑战、问题和进 展。来自各部门的负责任的合作机构被呼吁作为利益攸关方。由这些利益攸关方来实施自 杀预防行动计划，并创建一个平台来讨论进展、挑战和问题以及前进的道路。利益攸关方 包括：卫生部；教育部（青年和体育部）；内政和文化事务部（地方政府部）；不丹皇家警 察；不丹麻醉品管制局(BNCA)；国家妇女和儿童委员会(NCWC)；RENEW（非政府组 织）——尊重、教育、养育和授权妇女；媒体（电视、国家报纸、广播）；农业部； KGUMSB(不丹 KheserGyalpo医科大学)；不丹信息通信和媒体管理局(BICMA)；以及德 拉特尚（修道院事务委员会）。 谁来做? 在“LIVE LIFE”等国家活动中，领导应来自政府，特别是卫生部，以识别可能没有参 与合作的利益攸关方，并将他们团结在一起（部门和利益相关方清单见附录 1）。当然，地 方当局也可以领导协调地方利益攸关方。例如，在澳大利亚，Lifespan是一种综合的自杀 预防方法，初级卫生网络领导多部门的合作，以确保活动由社区主导17。主要的合作伙伴 包括有自杀相关经历的人。一个独特例子是由公私合作伙伴和高层政府的承诺来推动一些 变革。 专栏 10.美国：建立公私伙伴关系 美国自杀预防行动联盟是一个公私合作伙伴同盟，包括 250多个合作伙伴，并全面协 调国家的自杀应对策略。2012年，行动联盟汇集了不同的公私利益攸关方，包括政府代表、 国家非营利组织和公共部门团体、自杀预防专家、卫生保健提供者和有相关经历的人。全 国联盟的工作包括推进国家策略，优先考虑加强自杀者照护的三个工作领域，加强基于社 17 Integrated Suicide Prevention, Lifespan (https://www.health.act.gov.au/about-our-health- system/office-mental- health-and-wellbeing/lifespan, accessed 28 January 2021). 21 区的自杀预防，以及改变对自杀的看法的全国对话。几个关键因素促成了行动联盟的工作。 首先，联邦政府内部的一位领导认识到，一个强有力的公私合作伙伴同盟可以为减少全国 自杀率做出重大贡献，并愿意成为这一行为的捍卫者。其次，多个联邦机构和部门愿意参 与，并希望允许他们成为该活动中的平等伙伴。第三，愿意使用联邦资金美元进行初始投 如，一直能获得私人资金融资。行动联盟于 2010年 9月 10日成立后，卫生和人力服务部 长和国防部长联合工作，陆军部长愿意担任公共部门联合主席，一位前美国参议员（儿子 因自杀死亡）愿意担任私营部门联合主席，这些都生动地体现了高水平的协作。联邦政府 的这种高层参与也增加了来自多个部门的私营部门领导人参与支持的可能性。 一直以来，政府中高级别的支持对自杀预防的多部门合作都具有重大影响，对实施 “LIVE LIFE”的措施也有着巨大影响。由政府来推动则表明，自杀预防需要不同的政府部 门共同努力，而自杀预防并不仅仅由卫生部门负责。斯里兰卡的自杀预防总统特别工作组、 日本政府，还有英国首次任命自杀预防部长来主管自杀预防、心理健康和患者安全，都体 现出了这种影响。 专栏 11.澳大利亚：最高层的影响力 自 1997年以来，澳大利亚采取了主要通过卫生部门（国家和州一级）来推动全国预 防自杀的方法。在认识到需要整个政府参与实施措施时，政府于 2019年任命了第一位国 家自杀预防顾问，并直接向总理报告。为了支持总理的国家自杀预防顾问的工作，国家自 杀预防工作组于 2019年 8月成立，与卫生部和总理和内阁，以及和来自诸多联邦政府机构 的副职联合管理。成立了一个行政联邦自杀预防部门间高级委员会，以促进在整个政府范 围内对自杀预防行动的投入和建议。任命了一个专家咨询小组，以确保顾问能够通过有相 关经历的人员、自杀预防研究专家、土著和托雷斯海峡岛民自杀预防专家以及与自杀预防 有关的社会和社区政策专家来获得专业人士的持续建议。 专栏 12.包括有自杀相关经历的人 有自杀相关经历的人应该被纳入到“LIVE LIFE”的各个方面。他们的见解至关重要， 将有助于确保活动能够满足那些有自杀风险者的需要。让有相关经历的人参与进来，将确 保需要支持的人的实际需求得到满足。他们的专业知识对于告知、影响和加强自杀预防的 所有方面至关重要。此外，他们的参与可以帮助为那些正在经历或受到自杀行为影响的人 或自杀者亲友提供有希望的例子。每个支柱和干预措施的工作组都应纳入有相关经历的人 22 积极参与活动规划、完善、实施和评估。所有工作组都应遵循一种参与性进程，也要考虑 到有相关经历的人的声音。 这种参与并不是象征性的，而是通过将有相关经历的人的反馈纳入到活动方案设计、 政策改革、服务增强甚至重新设计方案，要听取和重视他们的观点。在规划“LIVE LIFE” 时，应分配足够的时间和资源，以便与有相关经历的人一起开展工作。对于有相关经历的 人来说，参与工作可能会促发一些情绪，有时还具有挑战性，因此在讨论某些方面（例如 自杀方法的细节）时应该谨慎。应该制定相关规定以确保他们在参与期间得到充分的支持 18，并应考虑保持匿名的措施。 在自杀预防领域，“有相关经历的人”一词指的是曾参与自杀行为的人，包括有自杀 想法的人，以及因自杀而失去亲人的人，如家人、朋友和同事（也称为幸存者或自杀者亲 友）。终身经历框架（LifeSpan Lived Experience Framework）19是一个将有相关经历的人整 合入一个组织的工作框架。海洋玫瑰（Roses in the Ocean）项目20是为有相关经历的人有效 和安全地进行这种整合的一个最佳实践。附录 2提供了苏格兰有相关经历者参与工作的例 子。 怎么做? 1.组成一个指导小组，制定协作愿景（见引言专栏 1） • 确定将在建立和监督合作中发挥关键作用的个人。决定能够召集合作者和协调活动 的领导力。关键是让相关的预算持有人和国家/地方政府领导人参与进来。 • 考虑协作的目标和范围，了解您希望通过协作实现什么，并确定成功将是什么样子 的（另见附录 3和监控和评估）。 • 制定合作的资金计划，例如考虑到时间、运输和活动。 2.确定合作者，并决定参与的方法 • 进行给协作者画像时（例如，在情况分析期间）要考虑到潜在协作者的以下信息： » “LIVE LIFE”中的角色； » 目前对自杀预防的参与和态度； 18 Storytelling for suicide prevention checklist. National Suicide Prevention Lifeline (USA) (https://suicidepreventionlifeline.org/wp-content/uploads/2018/10/Lifeline-Storytelling-Checklist.pdf, accessed 28 January 2021). 19 LifeSpan lived experience framework. Black Dog Institute (Australia) (https://www.blackdoginstitute.org.au/wp- content/uploads/2020/04/bdi_lived-experiencesummit-2018_final.pdf, accessed 28 January 2021). 20 Roses in the Ocean (Australia) (https://rosesintheocean.com.au/, accessed 28 January 2021). 23 » 不愿/讨厌从事自杀预防工作的潜在原因； » 文化或宗教信仰，社会和经济环境和通常的沟通渠道； » 与其他部门/利益攸关方之间的关系； » 权力/影响力，以确保来自所有合作伙伴的参与和建议的改变能够付诸行动； » 他们能对协作工作做出的贡献（例如，资源、技能）； » 参与对他们的好处（这可以在他们试图参与时强调）； » 与他们的参与相关的任何问题（可能的冲突、障碍、限制）。 • 明确吸引合作者的技巧，例如： » 谅解备忘录或合作备忘录（例如，政府部门之间）； » 公开会议； » 讨论组 » 专题讨论会 » 个人会议/访谈； » 提高意识的事件； » 互联网（调查问卷、咨询、电子邮件）。 3.合作者参与 • 在与合作者接触时，请讨论以下几点： » 自杀预防工作的重要性； » 合作者在自杀预防中的作用； » 他们的参与对自己和“LIVE LIFE”的实施的潜在好处； » 使用适当的语言； » 尊重不同的观点； » 他们可能对参与其中而产生的任何担忧。 4.召开首次合作会议 • 同意合作的共同目标。 • 考虑每个合作伙伴可以给协作带来什么（资源、技能、关系/影响领域），以及合作 者是否有任何需要协商的需求/约束条件。 • 定义每个合作者的角色和职责。 • 为合作制定明确的指导方针/规则，并确定不满足这些时应遵循的程序。 24 • 制定一个行动计划：确定一组最初可以优先考虑的短期和中期行动计划，并附有一 个长期完成的时间表。包括 SMART 目标21，并考虑如何为行动提供资金。 • 建立问责机制以加强透明度：应明确界定行动计划和利益攸关方的承诺，并公开。 5.开始合作，监测和评估进度（参见监控和评估） • 为与合作者的定期会议创建一个日历，以检视行动计划的进展，并作出调整或制定 新的行动。商定应完成行动的时间表。 • 讨论任何挑战和经验教训。 • 定期对合作者参与进行正式评估；如果可能，应由独立方进行评估。 专栏 13.印度：社区领导，拯救生命 在印度南部的金奈，一座位于狭窄的绿树成荫小巷里的不起眼建筑里，有一个拯救了 无数生命的组织。这个非政府组织 SNEHA的志愿者们自己也不知道他们从自杀的悬崖上 挽救回多少人。作为精神病学专业的学生，对其他事情我们能做的很少，但对于像自杀这 样可以预防的事情，却没有人做任何事情，这促使了 SNEHA的开始。 在 1986年 SNEHA工作开始初期，自杀是被社会污名化的。由于志愿服务、情感支持 和自杀预防的概念很模糊，最初的情况很艰难——以至于很难租到一个地方来做这项工作。 SNEHA的工作逐渐缓慢而稳定地得到了公众、媒体和心理健康专业人员的认可。在过去 的几十年里，SNEHA拓展了其旨在提升社区意识的自杀热线工作，开始参与解决政策问 题，发展创新的社区干预措施来减少自杀。在 21世纪初，SNEHA的志愿者们开始注意到， 在每年的 6月，来电者的数量显著增加。志愿者们 24小时轮班，以处理在此期间因考试失 败而自杀的学生的求救需求。大多数自杀死亡的学生不过是一两个科目不及格而已。然而， 仅仅带着同情心去倾听是不够的——如果要拯救年轻一代的生命，需要改变政策。我们与 泰米尔纳德邦政府大力游说，要求引入补考，使学生可以在两个月内重新参加考试，而不 会失去一个学年的机会。这项工作得到了媒体的广泛支持。 2002年底，泰米尔纳德邦政府宣布为在三门课中不及格的学生开设特别补考。尽管新 政策直到 2004年底才公布，但这项政策在 2003年就实施了。自从该邦开始呼吁补考机会， 学生自杀的人数就减少了近 50%。他们有第二次机会考试似乎使结果发生了巨大改变。希 望感似乎创造了奇迹，其他几个邦也纷纷效仿。 21 SMART goals are actions that are specific, measurable, achievable, relevant, and time-bound (https://www.mindtools.com/pages/article/smart-goals.htm, accessed 28 January 2021). 25 居住在泰米尔纳德邦的斯里兰卡难民自杀的人数不断增加，这促使另一个非政府组织 通过 SNEHA来解决这个问题。设计了一个名为接触和安全计划(CASP)的低成本伙伴干预 措施。在第一年结束时，被干预难民营的自杀行为显著减少(Vijayakumar 等，2017)。 SNEHA的社区干预策略一直是低成本、非劳动密集型，并基于同伴支持。实际上，这些 策略可以在世界各地成功地复制。 2017年，经过 SNEHA与印度政府就将自杀行为合法化进行长达数十年沟通后，殖民 时代的法律最终因《心理健康法》的通过而被废除。SNEHA还不断提倡在包括卫生部在 内的最高级政府中制定国家自杀预防策略，通过这些努力成立了一个委员会，并起草了一 项国家行动计划。SNEHA的故事同时也是一个如何不忽视年轻人自杀，并立即采取紧急 行动拯救生命的故事。它显示了社区行动可以达到的程度。 专栏 14.斯里兰卡：总统预防自杀特别工作组 1995年，斯里兰卡是世界上自杀率最高的国家。因此，当时的总统在 1997年任命了 一个总统特遣小组，在斯里兰卡应对自杀事件。工作队取得成功的一个关键因素是总统任 命它的权力，使所有部门能最大程度的合作。 多部门工作队由来自卫生、教育、农业、社会发展、社会服务、大学和提供社区服务 的非政府组织的代表组成。这种多部门合作取得成功的主要原因是工作队的组成、主席的 热情和当局的任命。此外，还考虑到当局行政(如农药登记官、Samurdhi（发展财政）管理 局主任和卫生教育局主任)以及技术专家（如公共卫生官员、社会学家和精神病学家）的 平衡。工作队根据证据和协商一致的意见提出了其建议。 工作队不仅建议采取自杀预防的干预措施，而且还在此后的几年里继续在基层监测这 些建议的执行情况。在社区层面成功执行的关键因素包括工作队和社区之间的合作办法、 一个解决农村自杀的决定因素的专门方案，以及监测和评价。 在斯里兰卡，重要的是要在适当的时机利用政治权力的资源来完成相关工作。对于类 似于斯里兰卡的其他国家，公共卫生专业人员应准备在最高级别的权威支持下，根据各自 文化背景的最佳现有证据采取行动。 26 实施过程的提示 表 3.实施多部门协作的技巧 问题 提示 预防自杀并不是其他部门/利益 攸关方和/或国家领导层的优先 事项。他们认为，自杀预防只 属于卫生部门。 • 利用宣传手段呼吁：自杀预防不仅是卫生部门的 工作，需要合作。 • 认识到自杀预防本身就是一个问题，需要考虑所 有潜在的危险因素，而不仅仅是心理健康状况。 • 定期与其他部门和利益攸关方举行会议，强 调预防自杀的道德、政治和经济价值，并促使 他们提高认识。 • 增加其他部门自杀预防的预算，使他们能够参与 到工作中。将具体预算分配给特定的“LIVE LIFE”支 柱和干预措施，以便这些预算得到充分的资源，而 不是被视为有关部门的日常活动。 • 定期向利益攸关方反馈成功的预防活动，以保 持其参与度和参与势头。 • 考虑将自杀预防行为纳入其他优先考虑的公共 卫生政策和方案中（如心理健康、酒精、预防暴 力）。 • 在有对自杀歧视的地方，让伴侣参与提高意 识的讨论，提供信息，消除关于自杀的误解。 • 找到拥护者(即那些非常关心自杀预防并愿意扮 演领导角色的人)，他们可以帮助吸引同行。最好 有一个以上的拥护者，因为人们的角色会在实施 过程中发生变化。 利益冲突(包括在行动和提供资金 上的） • 定义共同的目标和要努力实现的目标。 • 确定合作者的角色，并制定透明度和问责机制，以 确保他们的贡献与角色一致。这应包括对预算分配透 明管理。 • 定期评估协作情况，并解决出现的任何问题。 • 确保合作者的努力在内部和外部的沟通中完全 得到承认。 • 确定共享资金或资源的分配机会，以确保利益攸关 方不会争夺相同的资源。 27 22 Leadership and legacy wheel. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://www.sprc.org/grantees/core-competencies/leadership; https://www.sprc.org/resources-programs/legacy-wheel, accessed 28 January 2021). 问题（续） 提示（续） 缺乏团队合作精神和协调能力 • 清楚地确定每个利益攸关方的角色。 • 组织定期会议，以维护关系和检视行动 • 为不同利益攸关方建立会议沟通渠道，及时分 享信息，减少重复。 • 确定共同的目标，可以帮助团结个人以达到 共同成就。 • 建立管理和问责体制；公开计划；并就利益攸 关方难以履行其责任时采取一致行动。 领导力不足或无效 • 学习如何与一系列的利益攸关方进行沟通和工作。 • 了解有效和无效领导力的特点，从而帮助避 免陷阱，加强领导力22。 • 在领导层更替率高的地方，考虑将有助于保持 连续性的机制——例如，在过渡时期能够履行角 色的人，或联合领导。 • 确保规划和行动包括来自所有级别的合作者 的参与，而不是依赖于自上而下的方法。 • 努力在几年内获得资金，为制定和评估倡议提供 时间。 28 提高意识和宣传 是什么？ 提高意识和宣传工作是解决自杀预防等经常被忽视的公共卫生问题的重要活动。提高 公共卫生认识是一个有组织的沟通过程，目标是增加公众的知识，并改变其对一个重要的 公共卫生主题的态度、信念或行为。宣传可以与提高认识相结合，提倡必要的改变以解决 问题。 通过提高认识，在国家和社区层面都可以看到，对服务和支持需求的增加。这意味着， 负责提高意识工作的人应该为这种增加做好准备（见早期识别、评估、管理和随访，以及 能力建设部分）。 提高意识会引起人们对自杀预防相关信息的注意，例如： • 自杀是一个严重的公共卫生问题。 • 受影响的人可以寻求帮助。 • 如何识别和支持一个有自杀风险的人。 • 如何展开一场关于自杀的对话，如果有人想自杀，该如何做出适当的回应。 倡导者试图带来改变，通常是在政策层面上，通过倡导： • 将有更多的资金用于自杀预防的措施； • 立法上的变化，如非罪化； • 将自杀预防纳入学校、工作场所、卫生系统； • 国家自杀预防策略； • 改进的自杀和自伤监测系统； • 对高危人群的资源和支持。 值得注意的是，在提高意识的宣传中使用的语言不要正常化或污名化自杀（关于语言 使用的建议见参考资料）。虽然可以承认，自杀的想法可能会在个体整个生命过程中出现， 但需要强调提供和寻求支持的重要性。不仅要考虑你所交流的内容，还要考虑你如何交流。 确保信息传递能够解决对自杀的神秘化和误解，并使用既不耸人听闻也不具有煽动性的语 言。 29 为什么？ 提高意识和宣传是通过影响决策者和公众的意见、态度和行为进而致力于全面预防自 杀工作的战略行动。 对于决策者，宣传： • 有助于增加政治承诺和增加对自杀预防措施的资源分配； • 用于影响非卫生领域的利益攸关方，了解其在自杀预防方面的作用，包括但不限 于农业、运输、司法、社区以及私营和劳工部门。 对于公众来说，提高公众意识可以： • 告知自杀是一个严重的公共卫生问题，值得关注； • 通过消除神秘化或误解，处理关于心理健康和自杀的态度或信念的问题，包括对 自杀未遂者和自杀者亲友的态度，来减少自杀的耻感； • 提高对在支持风险人群中的个人角色的认识； • 通过提供帮助和求助行为来鼓励他人； • 提供关于在哪里寻求帮助的知识。 专栏 15.肯尼亚：提高意识创造了对服务的需求 在没有国家自杀预防策略的情况下，肯尼亚益友会在预防自杀方面有着既得利益。通 过为遭受高度痛苦的人提供倾听服务、协调世界预防自杀日的活动、与媒体合作以及进行 守门人培训，肯尼亚益友会发现对提高意识相关课程和培训的需求有所增加。这些需求表 明，肯尼亚益友会提高自杀和自杀预防意识的努力使人们对此产生了兴趣。作为回应，肯 尼亚益友会提供培训，例如为社区层面的守门人提供培训，使特定的社区团体具备必要的 知识和技能，这有助于减少自杀的污名化和促进寻求帮助的行为，从而有助于自杀预防。 肯尼亚益友会开展的提高意识活动也为该国预防自杀的宣传工作提供了一个平台。 在哪里？ 提高意识和宣传自杀预防的范围可以从在单一社区地点（如村庄或工作场所）进行的 活动扩展到全国性的公共传播活动。可以将对变革的倡导纳入到提高意识中（例如与政府 和非政府组织举行的联席会议活动）。可以通过一个广泛可得性和常用的社区渠道（如无 线电广播，或在一个社区或信仰会议）传播信息，或通过多渠道传达给不同的受众并扩大 30 地理覆盖面（如社交媒体、印刷媒体、电视、广播、新闻发布会、会议或研讨会、印刷广 告或广告牌）。 什么时候？ 提高意识可以通过静态交流的方式不断实施，如在社区内的广告牌定期印刷新闻、广 告或海报，这样寻求帮助的人或者可能有自杀风险的人就可以看到它们（例如在学校、警 察局、公共交通、卫生服务部门）。重要的是要评估这些行为的影响并发给决策者，以证 明持续提供资源活动的好处。地方或国家的自杀预防焦点中心可以在相关议程中继续提倡 自杀预防。 专栏 16.日本：全国自杀预防意识提高月 为了集中力量和资源，各国可以选择一段特定的时间来提升自杀预防的意识。例如， 2010年，日本将 3月份作为其国家自杀预防意识月。之所以将这个月赋予特殊意义，是因 为人们发现日本 3月份的自杀率显著增加23。最近，日本在交通系统上张贴了海报，以提 高人们的意识。 各国和社区可以利用全球公共卫生日的机会，通过开展活动，进一步努力提高自杀预 防意识。这种活动可以针对全人口和/或针对选定的群体。 每年值得注意的与自杀预防有关的日期有： • 9月 10日：世界预防自杀日(WSPD)。 • 10月 10日：世界精神卫生日。 • 11月（每年日期会变化）：国际自杀者亲友日。 利用全球日的好处是，既往大规模努力开发的资源可被许多其他人共享和利用。世界 自杀预防日是由国际自杀预防协会(IASP)组织的。IASP通过收集、分享和提供资源材料和 活动来支持各国家的活动。自 2003年成立至今，已经在 70多个国家开展了数百项活动。 这些活动包括教育和纪念活动、新闻发布会、会议和广泛的社交媒体报道24。后续活动 （例如在这些全球日期后的两周）是加强活动日效果可持续性的有效方式。 23 Japan turning a corner in suicide prevention (https://www.who.int/mental_health /suicide-prevention/japan_story/en/, accessed 28 January 2021). 24 Suggested activities by the International Association for Suicide Prevention (IASP) (https://www.iasp.info/wspd2019/suggested-activities/, accessed 28 January 2021). 31 谁来做? 提高意识和宣传需要多个利益攸关方的合作。在国家层面，领导力可以来自卫生部和 媒体之间的合作。媒体是提高公众意识的重要合作伙伴。与媒体的伙伴关系应被视为持续 提高意识和宣传工作的一个关键组成部分(见与媒体互动促其负责任地报告自杀部分)。 在社区层面，领导力可能来自于对自杀预防有既得利益的个人或组织。利益攸关方可 能包括有相关经历的人、目标受众的代表或非政府组织。应包括有提高意识的经验的人 （例如在其他公共卫生领域）。 专栏 17.苏格兰：看见我——解决自杀耻感问题 苏格兰政府的自杀预防行动计划的关键战略目标之一是确保自杀不再受到污名化。为 了这一目标，努力开展了全面降低关于心理健康的污名和歧视。另外两个战略目标，即有 自杀风险的人感到能够寻求帮助，以及受自杀影响的人并不孤单，也被涵盖其中。消除因 精神问题或痛苦而寻求帮助的耻感，对于确保人们在想要自杀前就说出自己的感受是至关 重要的。看见我——苏格兰结束精神问题耻辱和歧视的方案——的工作重点是在三个核心 领域减少不平等，并将精神问题纳入其中。在教育方面，年轻人和成年人在生活中有共同 的语言去谈论心理健康问题，这样年轻人就不会害怕说出来。在工作场所，雇主与“看见 我”一起改进可能导致歧视的政策和做法，并改变企业文化，让员工感到能够说出自己目 前内心的挣扎，工作场所也可以进行合理的调整来支持他们。在卫生保健方面，“看见我” 致力于促进有痛苦经历的人参与对卫生保健工作人员的培训，使后者意识到给予非同情和 轻视的反应所造成的负面影响。这项工作是由当地合作伙伴，跨部门的合作伙伴和那些关 注高危人群的人支持完成的，再加上苏格兰不断增多的社会运动，这一切都在改变苏格兰 关于精神问题的文化，这样一来，人们不再感到孤独，可以在痛苦时寻求帮助。 自杀预防旗手可以加速意识唤醒和加强宣传。该旗手可以是有影响力或被公众所熟知 的社区成员（如信仰领袖，或当地政治家）或那些已经承诺和表达了关注精神问题和自杀 预防感的国家或全球名人——如由大不列颠和北爱尔兰联合王国皇家基金会领导的剑桥公 爵和公爵夫人。 32 有相关经历的自杀预防工作旗手可以帮助吸引人们的注意，也可以推动增加大规模的 自杀预防措施，比如美国的《加勒特·李·史密斯纪念法案》25。该法案随后向美国所有 州提供了青少年自杀预防拨款，包括学术机构和 50 多个原住民部落。研究证据显示，接 受政府资助的地区的青少年自杀率有所下降(GodoyGarraza等，2019)。 提高意识和宣传的旗手还包括对自杀预防有兴趣的人或组织，如非政府组织、卫生、 社会保健和科学领导人、或自杀预防倡导者，也包括其家庭成员。 专栏 18.美国：有个坚定而忠诚的旗手 1996年，联合国发布了一份题为《预防自杀：制定和执行国家策略指南》的文件。该 文件呼吁各国政府制定一项预防自杀的国家策略，并建立一个负责自杀预防行动的协调机 构。来自佐治亚州玛丽埃塔的杰里和埃尔西·韦拉奇响应了这个行动的号召，他们 34岁 的做医生的女儿特里自杀身亡。他们领导了自杀者亲友的行动，并创建了一个名为美国自 杀预防倡导网络(SPAN-USA)的非营利组织，该组织改变了美国对自杀的应对方式。这对 来自佐治亚的夫妇和其他无数加入他们的人对美国第一个国家自杀预防战略的发展起到了 重要作用。这些幸存者的声音引起国家立法者的注意，悲伤变成了行动，痛苦变成了承诺， 伤害变成了希望。1997 年，美国参议员哈里·里德分享自己父亲多年前自杀的故事，韦拉 奇夫妇联系到他的办公室并请求他支持提出一项议案(S.Res.84)——呼吁将自杀视为一个国 家问题、国家需要应对这个问题并且要建立国家自杀预防策略。这项决议案在提出当天获 得一致通过，并得到了所有 100名美国参议员的批准，另外还发起了全国运动，强调自杀 是一个主要的死因。1998年，在内华达州的里诺举行了一次全国会议，召集了自杀者亲友、 学者、决策者、临床医生和其他人，为美国第一个自杀预防国家策略奠定了基础。在 1999 年提出了最初的行动呼吁后，2001年发布了第一个策略，2012年进行修订，于 2010年成 立协调机构。正如玛格丽特·米德曾经说过的那样，“永远不要怀疑一小群有思想、忠诚 的公民能够改变世界；事实上，这是唯一拥有的东西。”正是像参议员哈里·里德、杰里 和埃尔西·韦劳奇夫妇、参议员戈登·史密斯夫人这样的旗手，揭开了自杀的神秘面纱， 并促使一个国家采取关键措施，致力于应对这一公共卫生挑战。正因为他们孜孜不倦的努 力和无私的服务，才有了现在的国家自杀预防策略、监督其实施的协调机构、国家自杀预 防资源中心、国家生命热线，解决全国自杀问题的基础设施和帮助社区解决当地自杀的拨 25 一件不幸的事情促使自杀预防发生变革。加勒特·李·史密斯，参议员戈登和沙龙·史密斯的儿子， 在 2003年自杀死亡,这件事情促使加勒特·李·史密斯纪念法案得以通过。 33 款。这些人将永远被人们铭记，他们因失去亲人而做出的努力，帮助国家应对自杀给健康 带来的挑战。 专栏 19.伊拉克：把悲伤变成了对自杀的行动 有些人说，时间可以治愈所有的伤口。我们相信，只有时间和行动才能帮助我们在失 去亲人后愈合伤口。在我们的小儿子塔巴自杀后我们处于悲伤中，于是我们开始接触其他 自杀者亲友——那些亲人自杀后遭受痛苦的人。我们努力为他们提供一切有限的支持，以 引导他们度过悲伤，努力不断摆脱对自杀的社会耻感，同时提醒他们，他们并不孤单。 塔巴的死完全改变了我们。我们意识到，通过分享我们自己的经验，我们可以帮助那 些经历过类似丧失事件的人，让他们感受到他们不孤独或被抛弃。我们通过研究和反思很 快认识到，与当地的论调相反，自杀实际上是可以预防的。在缺乏专门的政府帮助，和专 注于系统性预防自杀和支持幸存者的非政府组织的情况下，我们决定通过成立 Azhee，自 己采取行动。 2019年正式注册 Azhee为非营利非政府组织的几个月后，在国际移民组织(IOM)的支 持下，我们组织了一个全国会议，恰逢世界自杀预防日，大约 100名自杀未遂者、学者、 国家和国际非政府组织、外交官、政府代表和联合国机构参加了相关的自杀预防日活动。 会议成功地实现了让媒体和学术界更加关注自杀问题以及采取急迫措施预防自杀的目标。 在这次活动期间，我们重申了敲定一项急需但已被搁置的国家自杀预防策略草案的重要性。 为了纪念今年的世界自杀预防日，我们举办了一个远程研讨会，以启动旨在最终确定 政府批准的战略草案的审查程序。基于 Azhee努力的基础上，伊拉克部长理事会秘书处和 国际移民组织于 2019年 11月在巴格达举行了为期两天的会议，共同主办了 Azhee和高级 部长代表的会议，以巩固我们最终确定自杀预防战略的努力。虽然我们自成立以来取得了 很大进展，但我们继续面临诸如个人和社区层面的对自杀的耻感，以及组织层面缺乏资金 等挑战。我们仍然致力于在未来的几年里克服这些问题。 我们儿子的故事结束了，但我们的故事却没有结束。我们创立了 Azhee（德语单词， 意思是他/他的生活），因为我们可以在这里纪念我们因自杀而失去生命的亲人，并怀念他 们和我们一起度过的时光。我们希望别人能欣赏和珍惜他们的生活，幸福地生活，并利用 他们在这个世界上的时间来造福自己和他人。作为 Azhee26的创始人，以我们对塔巴和无 数其他人的爱的名义，我们倡导加强社会对心理健康重要性的理解和认识。 26 参见: www.azhee.org, accessed 28 January 2021. 34 怎么做? 1.召集一个工作组（见引言专栏 1） • 建立工作组（参见上面的“谁来做？”部分） • 确保利益攸关方（见附录 1的部门和利益攸关方清单）参与到整个规划和实施过 程，因为他们及其合作伙伴对信息传播至关重要。 2.确定目标 • 考虑如下目标，以及它们是否支持其他“LIVE LIFE”的干预和支柱。例如，可以提 请人们意识到自杀应被视为一个严重的公共卫生问题，提高对现有支持服务的认识，或提 倡为具体的自杀预防干预措施提供资源。 • 确定目标受众。为了提高意识，利用现有的情况分析或相关的信息来源确定优先 的目标群体（即那些高自杀率或寻求帮助率过低的群体）。关于宣传，请考虑适当的决策 者或资助者，以满足宣传的目的。当它们针对特定的受众（例如决策者、青少年）时，沟 通最有效。如果社区对自杀问题有非常强烈的看法，那么就必须在采取行动之前与关键利 益攸关方进行讨论，以保持合作伙伴关系。 • 决定实施的时间。选择可完成一个持续的活动和行动的日期、指定的国家意识月、 指定的全球提高意识日或其他重要的日期（例如，压力比较大的时间，如学校或大学考 试）。确保目标能够在规定时间内实现。 • 考虑是否可以利用可用的资源来实现目标。考虑是否可以将活动和资源纳入到其 他相关公共卫生问题的提高意识行动中。 • 决定如何评估这些影响并进行交流。应事先规划一个制度来监测和评价提高意识 或宣传的效果（见下文第 5点以及监控和评价部分）。 3.确定活动或交流的传递方式和信息传播 • 评估哪种传递方式将会： 1）达到目标； 2）适合于目标受众； 3）确保所投入的努力有足够的影响和覆盖面。 • 确保信息内容是循证的27。 27 参见一个例子，即WHO事实清单: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/suicide, accessed 28 January 2021). 35 • 根据目标人群来调整这些方法和信息。考虑年龄组（例如青少年可能更喜欢与其 他年龄组不同交流的方式）、性别（调整语言或图片）、社区的社会人口构成（例如主要语 种；代表社区的图片和语言，例如种族、是否是移民、宗教）；人群的读写能力（例如基 于口头或图片的信息）；背景（例如，当没有互联网接入时，广播或社区活动可能更可取）。 • 计划采用多种信息传递方式，特别是针对具有不同社会文化背景的人群。 4.检查信息和信息传递方式的可接受性、可理解性和可行性 • 让相关利益攸关方在目标受众的小样本中测试活动的可接受性和潜在影响。 • 这还可以包括确定决策者的宣传是否可以接受，并将产生预期的影响。 • 对信息进行必要的修改，并为信息传播阶段找到合适的利益攸关方。 5.实施该活动并评估其有效性（另请参见监控和评估） • 回顾一下目标，思考如何评估是否已经成功地提高了大家的意识。如果可行，在 进行提高意识活动之前进行基线调查，以确定目标受众的知识、态度和行为。 • 在吸取的经验教训基础上，为修订下一个行动提供信息。 • 评价该活动的报告应被分发给所有有关的利益攸关方和决策者。这种报告可以通 过宣传的形式强调提高意识的作用。 实施过程的提示 表 4.实施技巧，“LIVE LIFE” 的意识提高和宣传 28 SMART 目标是具体(specific)、可测量(measurable)、可实现(achievable)、相关(relevant)及有时限(time-bound) 的目标. 问题 提示 没有时间做计划 • 减少活动和消息的数量以合理地安排时间。考虑安排另一个 宣传日期。 • 确定发布信息的优先目标人群和时间。 • 使用 SMART 目标28安排计划。 36 29 参见改变导向运动: https://www.changedirection.org/a-week-to-change-direction/, accessed 28 January 2021. 问题（续） 提示（续） 在耻感和/或缺乏支持 服务的情况下，如何 讨论自杀问题有顾虑 • 提高意识活动应该讨论耻感。应为有需要的人提供 支持。 • 让公众参与能够提高公众意识的活动。例如，创建一个 在线/本地的挑战任务，让公众分享他们如何关爱自己的 心理健康29。 资金和 /或资源 有 限，影响活动举办和 覆盖范围 • 如果不可能获得更多的资金，那就在现有的预算范围 内开展工作。 • 降低活动的地域覆盖范围和数量。 • 确定一个优先目标人群，减少对多种传播方法和改编多 种版本的开发需求）。 • 优先考虑哪种传递方法最具成本效益且有助于实现目标。 • 考虑是否可以与利益攸关方一起汇集资源，或者考虑是 否可以将提高对自杀预防的认识合并到其他相关(例如心 理健康)的活动。 • 考虑利用其他举措，或与当地利益攸关方合作，在他们的 活动和仪式中增加自杀预防信息。 • 与可能捐赠发布空间的媒体接触。 • 向潜在资助者展现对某一活动的评估结果，可能有助于获得 未来的经费支持。 缺乏明确的结果 • 活动应该有明确的重点和行动呼吁，例如人们去寻找支 持服务，而不是泛泛地提高对自杀的意识。 37 能力建设 是什么？ 预防自杀的能力建设是针对任何实施“LIVE LIFE”支柱或干预措施的人开展的（见表 5）。这意味着要进行培训，以提高卫生部门内外的人员的知识和技能。 表 5.“LIVE LIFE”干预和支柱的能力建设的例子 为什么？ 能力建设很重要，可以促使人们能够获得、提高和保留胜任工作所需的技能和知识。 卫生服务往往是为陷入痛苦的人群提供处置和后续照护的切入点。全民健康保障意味着所 有人都可以在任何时候和地方获得他们需要的卫生服务，且不带来经济负担30。鉴于许多 30 全民健康保障. 日内瓦: 世界卫生组织 (https://www.who.int/health-topics/universal-health- coverage#tab=tab_1, accessed 17 February 2021 “LIVE LIFE”干预和支柱 能力建设的例子 情况分析 被确定从事这项任务的人(书面材料核查、访谈、定量和 定性分析的解释) 多部门合作 利益攸关方（建立合作伙伴关系、领导力） 提高意识和宣传 入选从事这些任务的人员（具有沟通技巧） 财政支持 入选人员（书写提案或财政预算） 监测、监控、评估 数据收集者，数据管理人员，医疗-法律工作人员， 验尸官。以增加和优化在低收入和中等收入国家进行研究 的能力建设(Chibanda等，2020) 限制自杀的手段 农药登记员和监管人员；枪支控制领域的立法者 、法官、建筑师 与媒体互动，进行负责任 的报道 媒体专业人士(如记者、电影制作人、那些在舞台和荧幕 上工作的人)；媒体专业的学生 培养青少年的社会情绪技 能 卫生工作者、教育提供者或促进者（在学校 提供社会情感技能方案） 早期识别、评估、管理和 随访 卫生工作者（同时也负责急性农药中毒的临床处置）； 社区守门人。 38 人无法获得足够的医疗保健服务（世界卫生组织，2018b），当地守门人的能力建设就显得 很重要，他们对社区的了解和接触使他们能够识别高危人群并动员支持资源。 专栏 20.马来西亚：扩大多部门守门人培训 在过去十年中，政府领导、公私地方和国际合作伙伴以及非政府组织和患者倡导组织 的志愿者为马来西亚区域和国家各级一线卫生工作者、教育工作者和普通公众预防自杀的 守门人培训做出了贡献。在短期内提高自杀预防意识的循证基础正在逐渐扩大(Siauetal等， 2018)。未来的工作需要建立和评估可持续的守门人培训模式，以促进社区特定人群的长 期能力建设。 在哪里？ 能力建设可以在国家层面进行协调（例如国家卫生、教育、警察队伍的培训），或在 社区内进行（例如由地方机构协调并针对特定社区利益攸关方的培训）。培训可以面对面 或数字化方式进行，例如，泛美卫生组织(PAHO)31，32的虚拟校园中的自杀预防电子学习课 程，或世界卫生组织的 e-mhGAP33系统中针对非专业卫生工作者的自伤/自杀评估和管理 课程。 什么时候？ 这项工作应该在整个“LIVE LIFE”的实施过程中持续进行。在提供能力建设上可能有 战略上的时机，例如包括在服务前进行预防自杀的培训或在其就业期间定期持续进行培训。 当出现问题时，例如特定职业部门（如建筑）的自杀率高，或者司法部门的耻感，也可以 启动能力建设。 在开始行动之前，必须建立一个持续的自杀风险管理和随访的照护途径（见早期识别、 评估、管理和随访任何受自杀行为影响的人）。能力建设应该是可持续的，而不是进行一 31 Preventing self-harm/suicide: empowering primary health care providers. Washington (DC): Pan American Health Organization (https://www.campusvirtualsp.org/en/course/preventing-self-harmsuicide-empowering-phc-providers, accessed 28 January 2021). 32 Engaging communities in preventing suicide. Washington (DC): Pan American Health Organization (https://www.campusvirtualsp.org/en/course/virtualcourse-engaging-communities-preventing-suicide- 2020?language=es, accessed 28 January 2021). 33 参见: mhGAP-IG 2.0 App (e-mhGAP) (https://apps.apple.com/gb/app/mhgap-ig-2-0-app-e-mhgap/id1291414206, accessed 28 January 2021. 39 次性培训，那样的话培训效果可能会下降。促进可持续性的模式可用于培训师资，对卫生 工作者提供督导，或规划在社区内定期开展再培训。 专栏21.加纳：法官的能力建设 在加纳，如果媒体大肆强调法院在惩罚自杀未遂者时，就需要开始对法官进行培训了。 此外，自杀与暴力研究中心组织了一场利益攸关方的会议，讨论是否有必要提高司法机构 人员及相关安全服务机构人员对于自杀的意识唤醒和知识储备。为了鼓励司法机构参与， 自杀与暴力研究中心与加纳精神卫生局合作制定了培训计划。个人交情促进了与司法服务 部门的接触及合作，并使其加入到预计的商讨之中。培训的后勤也是协调安排的。培训内 容包括自杀相关教育、警示信号、自杀污名化，以及自杀的无罪化。 谁来做？ 能力建设的利益攸关方应从以下各方面加以考虑：1）开发和（或）执行能力建设培 训的人员；2）培训对象。 例如，针对早期识别、评价、管理及随访工作的能力建设可以针对： • 卫生工作者，包括精神卫生工作者及非精神卫生专业人员（如急诊医护人员、普通 内科医生、护士、社区卫生工作者和社会工作者）； • 应急服务人员（如警察、消防员、急救车或危机热线人员）； • 与下述人员接触的工作人员： » 青少年（如教师、青年工作者）； » 老年人（如养老院护理人员、养老服务人员）； » 司法系统（如监狱狱警、法官）； » 社会福利救济受助者 » 其他工作者（如接触高自杀率人群的职业群体）； • 其他社区守门人（有可能与高危人群接触，或对社区有一定影响的人（行业及利益 攸关方清单见附录1），其中独特的例子包括： » 有相当大社区影响力的加纳部落首领们； 40 » 在跳桥（河）点附近能识别出高危个体的英国公共交通工作者34； » 有可能路过跳桥（河）点的爱尔兰出租车司机； » 通常首先接触到患者的苏格兰卫生管理人员； » 有机会与顾客谈话——尤其是男性顾客——的英国理发师； » 有机会接触自杀高危人群的美国酒保35； » 有机会接触有财政问题个体的荷兰财政人员及收债员。 怎么做？ 1.召集一个工作组（见引言专栏 1） • 建立工作组（参见上面的“谁来做？”部分，以及附录 1的行业及利益攸关方清 单）。能力建设可能会涉及卫生部门、地方政府和社区利益攸关方之间的合作。 • 决定能力建设的目标以及需求。要考虑到在资源有限的情况下，自杀干预培训在哪 里可以发挥最大效果。与利益攸关方合作确定能力建设的需求。形势分析可以揭示能力与 培训需求之间的差异。 • 确定谁来制定和提供培训。他们应是具备自杀干预专业知识及熟练的培训技巧的人。 • 确定如何开展培训。培训可以是面对面或者虚拟培训，也可以通过数字化方式进行， 如视频会议。 • 确保培训计划的连贯性和持续性。对于卫生工作者，持续性督导尤其重要。对于可 能并不需要持续临床督导的利益攸关方，需要计划再培训和进修课程。考虑是否可以使用 培训讲师的模式。 • 考虑将自杀预防能力建设纳入专业教育课程体系。 2.制定、选择及改编培训包 • 对于非专科卫生工作者和社区卫生工作者，可以使用世界卫生组织的 mhGAP干预 指南中的自伤/自杀模块及相关培训资料36。 34 Suicide prevention on the railway. London: NetworkRail (https://www.networkrail.co.uk/ communities/safety-in- the-community/suicide-prevention-on-therailway/, accessed 28 January 2021). 35 Bartenders as gatekeepers. Ventura County (CA): NotAlone (https://www.notalonevc.org/bartenders-as- gatekeepers/, accessed 28 January 2021). 36 mhGAP 培训手册. 日内瓦：世界卫生组织 (https://www.who.int/mental_health/mhgap/training_manuals/en/, accessed 28 January 2021). 41 • 对于社区守门人，培训应是循证的，且需根据守门人需求做出调整。应将提高意识 和去污名化纳入所有自杀预防能力建设。培训应该确保守门人知晓一旦出现危机应当如何 处理（如：转介）。 • 培训应该为受训者提供实践所学技能的机会（如：角色扮演）。培训之后应建立持 续性的督导和再培训制度，从而促进继续学习并提供机会讨论发现的问题。 • 在新背景下进行培训时，内容需要做出文化适应性调整。制定培训者可以提出建议， 如何在不影响效率的情况下做出最佳调整。 3.全员培训并提供持续的督导或再培训计划 • 督导必须作为培训的重要一环，并确保不断更新，尤其是对于健康工作者而言。 • 督导会议应该定期举行，以加强知识到实践的转化，并使受训者有机会可以解决其 所面临的问题。 • 为守门人或卫生部门以外的其他人员提供进修课程。 4.培训的评估 • 事先规划培训课程的监测和评估方案（见：监控与评估）。 • 在能力建设培训方面，评估考核受训者的能力——如，应用所学知识与技能的能力。 对于非专业的社会心理干预者，可以使用常见治疗要素加强评估（ENACT）工具。在世 界卫生组织 EQUIP（保证心理支持的质量）平台，已有数字版（多种语言）ENACT可供 使用37。 • 评估受训者和培训师的信心和定性体验。仅仅上报受训人数是不够的，因为这无法 证明受训者是否习得了知识技能，或在行为上做出改变。 • 评估培训对于受训者日常工作的影响，评估指标可包括接触高危人群数量，以及转 介数量。 • 监测已受训并满足能力要求的卫生工作者的占比和分布情况，旨在增加培训覆盖率。 专栏 22.圭亚那：加强卫生人力资源以预防自杀 作为世界上自杀率最高的国家之一，圭亚那政府将自杀预防列为优先级任务。在泛美 卫生组织/世界卫生组织的技术支持下，圭亚那于 2014年制定并发布了《国家精神卫生行 动计划 2015-2020》和《国家自杀预防计划 2015-2020》。2016年 5月，公共卫生部成立了 37 EQUIP: Ensuring Quality In Psychological Support. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/emergencies/equip/en/, accessed 28 January 2020). 42 精神卫生部门，领导这两项计划的实施，并组织提供精神卫生服务。计划的 4个战略领域 之一是为了讨论卫生系统如何应对自杀问题。 世界卫生组织为中低收入国家开展的 mhGAP旨在提升对精神、神经和物质滥用障碍 人群的服务。mhGAP 关于自伤自杀的模块旨在培训普通卫生工作者——如基层医疗人 员——识别及处置自杀风险，并提供后续照护。2015年，泛美卫生组织/世界卫生组织的 精神卫生部门基于世界卫生组织的 mhGAP干预指南，利用泛美卫生组织的公共卫生虚拟 校园平台，实现了“精神卫生纳入基础医疗”的线上课程。圭亚那已有 7名内科医生完成 了第一个线上课程。一名 mhGAP受训者报告称“除了通过药物治疗外，还可以运用心理 教育更好地处置抑郁症”。这其中也包括识别并理解她的病人们所承受的压力，探索他们 的社会支持系统。自那之后，300多名医护人员接受培训，以便评估、处置并随访常见精 神问题及自伤自杀行为。其中 100多位是基层医生。另外，有 70人接受了物质滥用培训， 因为在圭亚那，酒精和物质滥用是自杀的主要危险因素。此外，教师也会接受培训，以识 别儿童青少年的精神健康问题并进行恰当的转介。圭亚那预计接下来的守门人培训包括由 非医护人员参与自杀预防项目。 专栏 23.澳大利亚：预防职场自杀的能力建设 2007年澳大利亚昆士兰州开展了建筑业 MATES（指导辅导教育计划，Mentoring and Tutoring Education Scheme）。该项目由建筑业员工失业信托基金(BERT，一项由建筑业雇 主协会和雇员工会共同经营的员工权益基金)提供启动资金。行业自杀预防计划的创立， 是基于布里斯班的世界卫生组织合作中心——即澳大利亚自杀研究和预防研究所——的一 份报告。该报告显示，昆士兰建筑行业工人的自杀率明显较高（Heller，Hawgood & De Leo，2007）。 MATES 作为一个独立的行业慈善机构而创立，旨在降低建筑业工人的自杀率。 MATES是一项多模式计划（Gullestrup，Lequertier & Martin，2011），基于以下四项原则： • 提高工人(预防自杀)意识； • 建立灵活的工作场所； • 对工人提供帮助和支持； • 与研究人员合作，向行业提供最优方法。 43 MATES 以持续改进的社区发展模式为基础，不提供临床服务，只在恰当的时间为工 人提供恰当的资源。MATES 与能力建设相关的现场方案基本组成部分包括： • 全员意识培训（GAT）——旨在鼓励工人参与自杀干预的一小时培训项目，面向所 有现场的工人。工人们将会得到一张白色的安全帽贴纸。 • 联结者——四小时培训项目，培训工人如何联系同事以获得支持。该项目面向现场 的志愿者。联系人通过绿色的安全帽贴纸辨认。 • 实用自杀干预技能培训（ASIST）工作者——16小时培训项目，对工人进行同事有 自杀风险时如何干预的现场培训。核心工人将被培训为 ASIST人员，通过蓝色安全帽贴 纸辨认。 • 现场认证——符合最低培训要求的工作场所即可获得现场认证。 另外，基本的组成部分还包括：1）在参加活动场所发放宣传材料（如，世界自杀预 防日）；2）支持志愿者网络的驻场人员；3）向工地管理人员通报精神卫生与自杀风险情 况的驻场志愿者；4）个案管理；5）7*24小时的援助热线；6）国家政策倡导，如《澳大 利亚建筑建造业改善心理健康和预防自杀蓝图》，这是澳大利亚所有主要建筑工会及雇主 协会认可的一项改善精神健康的框架。 MATES已涉及澳大利亚超过 220000个工人，在澳大利亚 1000多个工作现场中拥有 超过 18000个联系人和 2500个 ASIST人员。该项目近 30%的资金来自于政府，其余 70% 由工业产业行业提供，对建造行业的雇主和工人均免费开放。该项目提升了帮助及求助的 技能，减少耻辱感，在建造行业有很高的社会效度。一项卫生经济学评估表明，对于政府 的投资而言，每澳元的投资回报率为 4.60澳元（Doran等，2016）。 实施过程的提示 表6 能力建设的实施建议 问题 建议 资金 • 使用现有的循证且免费开放的培训包，如世界卫生组织的 mhGAP项目（WHO, 2019b）。 • 向决策者强调在资源有限的情况下进行能力建设是有益的， 因为可以提高现有员工的能力。 44 • 将自杀干预纳入其他现有培训项目（如，性别相关暴力的个 案管理，或对健康工作者的岗前和在职培训）。 有限的人力资源和/或广大 的地域范围 • 使用培训讲师模式，增加可供培训的人力资源。 • 可以战略性地选择潜在的培训师，例如那些在高风险地理范 围内工作的人，或那些有能力为乡村或偏远地区提供能力建设 的人员。 健康工作者没做好准备， 或是没有能力识别并处置 自杀行为。另外，健康工 作者所提供的医疗护理也 可能并不充足，且质量时 好时坏。 • 对专业和非专业的健康工作者进行关于自杀行为和精神、神 经、物质使用障碍的评估、管理及随访培训，并确保这些工作 者达到能力要求。 • 让健康工作者参与到培训当中，使培训更适应当地情况，可 提高培训的积极性和有效性。 • 了解干扰自杀行为处置的特定背景因素，从而改善培训以便 工作人员能够准备好应对此类挑战。 自杀的耻辱感或法律地位 可能会使受训者不愿参加 培训 • 能力建设应伴以提高认识（见提高意识和宣传）。当计划培 训项目时，重要的是给社区赋能并让其参与关于自杀预防的讨 论。 社区守门人的培训内容并 不总是与守门人的专业水 平和准备改变程度相匹 配。 • 确保培训适合受训人，延长培训的介绍部分以加强对自杀及 预防的认识。 • 确保培训符合社会文化背景。 • 引入交互活动，以做好准备改变或扭转对于自杀的信念。 • 引入实践练习，如角色扮演，以确保受训者有信心应对不同 状况。 • 培训之后要确保受训者可以得到足够的督导支持。 45 财政支持 是什么？ 资金可以使“LIVE LIFE”支柱和干预措施通过资源分配转为实际行动。 资金可以是来自各种公共或私人资源，如政府资助或是来自个人、基金会、社区组织 或企业的慈善捐助。 为什么？ 遗憾的是，专用于自杀预防的资金很少。贫困的经济环境、没有将自杀作为一个严重 的公共卫生问题予以优先重视、对自杀的可预防性认识不足等因素，导致人们相信其他领 域的资金对社会来说更重要（参见提高意识和宣传）。我们不应为此感到沮丧，而是应当 采取聚焦于问题的方法，根据资金的实际情况制订自杀预防行动。这可能意味着可以采用 综合方法（联合心理健康或其他行业）来取得多行业资助，并增加获得资助的可能性。这 可能还意味着将工作重点集中在最大效益的预防措施上，例如国家严禁使用剧毒性杀虫剂 （Lee等，2021）。此外，财政支持的概念还应聚焦于制定和实施政策、战略及计划，而不 是仅仅关注开展服务。这一点至关重要，因为“LIVE LIFE”包括有助于国家政策和监管的 基本支柱和干预措施（如手段限制），以及开展服务（如早期识别、评估、管理和随访）。 在哪里？ 开展自杀预防的资金可由以下方式提供： • 地域层面：国家资金（如全国性活动）或地方资金（如在特定地区提供精神卫生服 务）； • 利益攸关方层面：以特定高危人群、特定行业或服务人员为目标的募资（如学校、 农业、社区守门人）； • 系统层面：以构建整个行业知识、能力和基础架构的大型活动为目标的募资（如研 究、技术和能力建设）； 赞助者途径也可能综合了以上所有层面，如资助校园自杀预防的国家级研究。最终， “LIVE LIFE”实施者应了解各种可得资金的来源，并向资助者进行宣传，使实施者和资 助者的共同价值观保持一致。 46 什么时候？ 应在自杀预防支柱和干预措施实施阶段之前就明确资金需求和预算。理想情况下，实 施者首先建立高级战略计划（明确行动的目标及优先顺序），随后是详细的实施计划（明 确要开展的干预措施、成本及资金获得的过程），资金的筹集或分配，然后是实施。缺少 明确的计划可能会使人认为该工作缺乏战略性，最终导致无论从政府还是其他渠道获取资 金的成功率都很低。 同时，筹款也是一项持续性的活动，许多资助者都有固定的资助周期——一段供他们 挑选受赠者及提支付资金的时间。对于那些会将收益的一部分捐给社会活动的企业机构而 言，财政年度结束时通常是他们考虑资助哪些项目的时候。对于基金会，资助周期可能不 固定，应通过他们的网站来明确。同样地，每个政府也都有他们各自的预算周期。筹集资 金不应是一次性的或是静态的努力。一旦获得启动资金，实施者就可以利用这一势头从更 多资助者那里获取更多资金。没有获取资金的单一方法——所有资助者都有他们各自的流 程、结构和指导方针，必须单独探寻和理解。 谁来做？ “LIVE LIFE”支柱和干预措施的资金可能来自于各种公共和私人捐赠者。国家政府 以及州政府或地方政府，通常会将预算的一部分分配给精神卫生项目，自杀干预也可能是 其中一部分。基金会通常更愿意资助创新项目，愿意提供灵活且长期的资金。许多专注于 资助自杀预防的家庭基金会或个人慈善家是由其个人经历驱使。初始的私人基金可以被用 于证明创新性预防措施的有效性，随后可以利用此资源让政府采纳该措施并扩大影响力。 怎么做？ 1.明确预算，明确资金需求 • 国家指导委员会或同等机构将作为责任机构（见引言专栏 1）。 •制订一项工作计划或实施计划，重点强调预防措施的实施细节、项目时间线和关键 节点、人力资源和开展工作所需资金（见附录 3）。 • 确定已有资金来源是否满足需求，如不满足，还需筹集多少资金以及需要多长时间。 在明确预算时，用清晰实际的费用数字明确地展示出人力费用（工资）和项目费用（差旅、 设备等）。另外，不仅要列出项目直接费用，要列出相关的间接费用（水电费、房租等）。 47 2.研究资助者的情况 • 政府部门或当地和国际资助者支持的自杀预防研究。了解支持相关工作的资助者 （如精神卫生护理、青少年、农药相关项目）；这其中很多资助者可能并不会明确地表示 自己是自杀预防工作的支持者，但他们可能会有兴趣资助此类项目。 • 联系可以帮你介绍自杀预防或相关工作资助人情况的慈善顾问或中介机构。 • 了解政府基金如何运作。政府关于自杀预防的预算是取决于国家还是地方政府？由 哪个部门负责？ • 与非营利性机构或其他实施者探讨，了解他们如何成功获得的资助。 • 根据研究结果，建立一个潜在资助者的数据库。 3.明确政府资助或合适的资助者 • 确认政府部门和预算负责人，或是根据干预的性质，确定最适合的资助人类型。 • 找到与你的构想、目标和优先级最一致的资助者。例如，如果你在为青少年自杀预 防寻求资助，就寻找那些优先考虑青少年福利、有资助类似项目历史的资助人，或是相关 部门或政府教育部门的预算负责人。 • 通过网站和交谈核实资助者（的目标）是否一致。确保要识别出潜在的利益冲突。 • 了解资助人准备提供的大概金额。这一点可以通过研究资助人过往资助史或与资助 人初步对话判断。 • 确定资助人，应优先考虑那些可能已经同你建立了牢固关系或专业联系的资助人。 • 通过多元化的努力，接触更多不同类型的资助人。 4.制定方案 • 根据资助人的要求，在提交方案时可能要使用他们提供的模板，或是灵活创建自己 的申请版式。 • 方案应包含以下内容： 1）个人及组织或政府部门的信息； 2）“为什么”（即，你所阐述的问题背景以及问题重要性的原因）； 3）“是什么”（即，方案目标、干预措施及相关活动）； 4）“怎么做”（即，项目预算，时间线和关键节点）； 5）“谁来做”（即，领导并执行工作的团队及合伙人）； 6）有明确且可测的短期、中期和长期结果指标的干预预期结果； 7）资金请求（即，资金数额，用于哪些方面及持续时间）。 48 • 根据资助人的优先级，尽可能地调整方案的语言和定位。 • 如果已经获得了一些资金，与资助人透明地分享这些信息。资助人在投资项目和干 预措施时，通常注重是否拥有可以带来其他资源的价值。 • 最好将方案发送给负责决策的代表，而不是发到通用的邮件地址。 5.提交给资助人 • 确保在与资助人的会议上，有可以有效且详细讨论实施工作的团队成员出席。 • 规划好关键信息，使你的报告简洁、具体、令人振奋，并配有图像和数据。决策人 通常时间有限，并且有一些优先项目极具竞争力，所以一个精心准备的、引人入胜且简洁 的报告非常重要。 • 不要仅仅专注于项目或干预措施的细节，还要强调为什么你认为支持这项工作对于 资助人来说是一个重要的、目标一致的机会。还要强调你在自杀预防方面的成功经验。 • 保持报告的对话性，听取资助人的想法，并在报告过程中与他们建立联系。 6.不论资助决定如何，都要维持与资助人的关系 • 即使成功获得了资金，也不要认为辛苦的工作结束了。事实上，这才刚刚开始。为 了最大限度地提升资助人在将来可能会提供更多资金的机会，并且提高在其他潜在资助人 中的信誉，通过定期、透明、周到的沟通，逐步提升资助人的信任和信心。这可以通过会 议、电话、报告或进度更新来实现，以评估实施情况，显示资金带来的影响。 • 如果获取资金失败，与资助人讨论方案未来可以改进的地方。通过定期更新工作内 容与资助人保持联系，以继续寻求新的机会。这次募资失败，并不意味着将来也不会得到 资助。 专栏 24.清单：向国家和地方预算申请资金 • 确定负责决策的关键决策人 • 确定负责执行方针决策的官员或系统。 • 预约一个合适的时间和地点。 • 沟通时保持聚焦和准确，用清晰、简洁、背景详细的与预防直接相关的信息进行传达 （不要只讨论自杀问题）。强调与其他问题（例如，道路伤害）相比，自杀的负担可能要 大得多，这有助于提醒人们关注到自杀预防需要更多的资金需求。 49 • 决策人通常时间有限，并且有一些有竞争的优先级项目。要引起他们的注意，不要给 他们一份全是数据的长篇提案。提交一份强调具体结果的易懂、简短的说明(最多两页)。 • 证明你在自杀干预方面的经验和专业性。 • 坚持不懈，并保持定期联系。 • 明确所需成本，并强调所拯救的生命和代价。 • 信息应该包含科学数据和有亲身经历的人的故事。 • 信息中应强调预防自杀的跨部门相关性，并强调它与身心健康、教育、经济和其他领 域之间的联系。 专栏 25.加纳：慈善家 在加纳，自杀仍是一种犯罪，是耻辱的。因此，加纳自杀与暴力研究中心（CSVR） 很难从官方渠道获取资金来支持提供自杀预防教育活动。CSVR一名核心员工一直有较高 的媒体曝光率，以此加强预防自杀的意识唤醒及宣传活动，并留意到一个慈善机构一直在 跟进他的工作。CSVR秉持着坚持和决心，多次向该机构提交预算，希望得到资助。尽管 他们并非总能成功，但他们的坚持得到了回报，慈善机构看到了 CSVR关于能力建设工 作的重要性。最关键的是，为了维持关系，CSVR一直持续向慈善机构提供关于他们的资 金对于国家自杀预防能力建设的影响的反馈。 专栏 26.澳大利亚：国家自杀预防试验 国家自杀预防试验是澳大利亚政府卫生部的一项动议。从 2016-2017到 2020-2021， 这五年中已为澳大利亚 12个确定的国家自杀预防试验点提供了共 6千万澳元的资金。这 笔资金通过作为合作组织的相关初级卫生网络（PHNs）提供，每个试点总额 5 百万澳 元。 PHNs成立于 2015年 7月，旨在提高医疗服务的效率和效果，尤其是对于有不良健康 状况风险的患者，以及改善护理的协作性，确保患者在恰当的时间地点得到恰当的治疗。 区域规划和试运行机构选择 PHNs来领导试验活动，以确保可以响应当地需求。 目的 澳大利亚政府资助国家自杀预防试验以收集澳大利亚当地区域预防自杀的证据，并提 高对地方层级和高危人群预防自杀的最有效策略的理解。更具体地说，它的目标是提供如 50 何在澳大利亚实施预防自杀的最佳系统方法的循证依据，并明确高危人群自杀预防的新知 识。 国家自杀预防试验的目的是支持试验点的灵活性。每个试点都要求至少在当地选择一 个以上重点人群，试验一个循证为基础的系统方法，并进行评估。 重点人群 12个试点中有 7个是集中将原住民和托雷斯海峡岛民作为目标人口。6个专注于男 性，2个针对年轻人，2个针对 LGBTI（男女同性恋、双性恋、跨性别和换性别者）群 体，前 ADF成员和老年人各 1个。有些试点专注于所选重点人群的子目标人群（例如渔 民、农民和旷工、年轻 LGBTI群体、年轻的原住民和托雷斯海峡岛民）。 系统方法 自杀预防的系统方法可以针对系统中不同元素实施一系列干预策略措施，以减少自杀 和自杀行为。试点利用一系列证据和框架来决定预防自杀的方式。12个试点中，有 8个选 择实施 LifeSpan模式，2个试点选择了欧洲抗抑郁联盟（EAAD）模式。为了适应当地试 点的需求，必要时也做出了一部分调整。2个专注于原住民和托雷斯海峡岛民的试点采用 了以原住民和托雷斯海峡岛民自杀预防评估计划（ATSISPEP）中规定的原则为指导的方 式。原住民和托雷斯海峡岛民自杀预防评估计划（ATSISPEP）概述了一系列以社会和情 绪健康为基础的自杀预防原则或成功因素。 典型活动 试点实施了大范围的个人服务和社区活动。其中包括： • 为自杀未遂或处于自杀危机中的人提供后续照护服务； • 通过媒体、社交媒体活动以及社区活动，提高对自杀和心理健康的认识； • 原住民和托雷斯海峡岛民的文化促进活动； • 对社区成员进行能力建设培训，为全科医生和其他服务人员提供自杀预防及人文安 全支持相关的培训资源； • 年轻人的校园活动，包括针对年轻原住民和托雷斯海峡岛民以及年轻 LGBTI群体 的特定方案； • 对当地社区活动的小额补助； • 参与一些定向研讨会、集训营和活动项目； • 制定自伤自杀预防和事后响应方案； • 同辈工作和辅导计划； 51 实施过程的提示 表7 实现融资的建议 问题 建议 资源有限 • 尝试找到可以与政府已有的机构合作的方法，在缺少资金 设立新的机构或部门来开展工作的情况下，这一点尤为重 要。 资助人对于自杀的可预 防性及自杀预防的优先 级认识不足。 • 开展提高意识和宣传活动，展示表明问题重要性的数 据，并说明如果投资得当，自杀是可以预防的。 • 分享故事证明资金充足的自杀预防干预措施的影响，其 中涉及到专业人士、有相关经历的人和倡导者，以使你的 信息更有说服力。 • 从更多资助人那里争取更多小额资金，转向集资或合 资模式。 • 考虑从相关项目中调用资金（例如，心理健康、教育 等）。 • 支持修订性研究（例如，对原住民和托雷斯海峡岛民的结果测量、对年轻 LGBTI群体的 同辈支持、以及有关退伍军人创伤性脑损伤的研究）。 后续行动 对国家自杀预防试点的资助于 2021年 6月 30日终止。现已完成对国家自杀预防试验 的评估，澳大利亚政府正在审议之中。澳大利亚政府还资助了一个项目，用以分析 NSPT 评估的成果以及全国范围其他自杀预防试点的评估成果——即 LifeSpan试验和维多利亚地 方型自杀预防试点。这些项目的成果将共同助力在澳大利亚建立起以系统为基础的自杀预 防方法的循证基础。 52 监测 是什么？ 从已建成的自杀自伤监测系统获取最新数据能够为“LIVE LIFE”支柱和干预提供至关 重要的信息。关于自杀人数及自伤案例的数据至少应按性别、年龄和自杀方式分类(WHO, 2011; WHO, 2016a)。 可以通过许多不同渠道获取这些数据，例如： • 民事登记和人口统计（CRVS）系统38：许多国家都有 CRVS系统，正式记录死亡 （出生）情况和特征。虽然其中关于死亡经过的细节较少，但可以提供连续的可比数据。 • 卫生和警方记录：包括收集医院和太平间的记录，和/或警察、验尸官和司法记录 中的数据。在某些情况下，这些需要人工完成（例如，查看医疗笔记）。虽然这种方法需 要时间和财力，但它能提供准确的数据。在可以使用定期收集的数据的地方，这个系统相 对来说比较便宜，并能提供连续且详细的资料。但是医院的数据只能包含发生在医院的自 伤和死亡案例，而且可能无法确定自杀方式（例如，所使用的毒药类型）。自伤的数据也 可以从门诊、基层卫生服务和社区服务处获取。 • 口头尸检39：这些数据可以通过社区的报告系统收集，医护人员凭借该系统向家人 朋友询问有关死亡前后经过和有关问题。这对于人口登记系统或是正规医疗服务资源不足 的地方这尤其有用；也可以用于验证从其他渠道收集到的数据，或提供更多详细信息。社 区监测包括一个供社区成员报告自杀行为的系统，该系统也可以被用于收集特定地域的信 息或对特定干预措施效果的评价。然而，该系统需要充分标准化，同时也有存在一定偏差 的风险。 • 基于人群的调查：可以进行有全国代表性的针对自杀行为调查，也可以在更大的全 国或国际调查中纳入这些内容40。调查(包括针对特定区域或社区的调查)的时候也会捕捉 到在医院以外发生的自杀未遂和自伤行为（例如，因为未寻求医疗救助），这些案例可能 因无反应偏差及因害怕被污名化的影响而不愿报告，也无法提供连续的数据。 38 参见: Civil registration and vital statistics. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/data/data- collection-tools/civil-registration-and-vitalstatistics-(crvs), accessed 28 January 2021). 39 Verbal autopsy standards: ascertaining and attributing causes of death. Geneva; World Health Organization. (https://www.who.int/standards/classifications/other-classifications/ verbal-autopsy-standards-ascertaining-and- attributing-causes-of-death-tool, accessed 28 January 2021). 40 STEPwise approach to surveillance (STEPS) mental health/suicide module. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/ncds/surveillance/steps/riskfactor /STEPS_Mental_Health_Suicide_module.pdf, accessed 28 January 2021). 53 综合监测可将从一系列来源收集的数据结合起来。在资源缺乏的情况下，最可行的做 法通常是从现有常规数据收集的领域开始(如 CRVS、医院记录)。事实上，在印度乡村， 已经开发了一套自杀与自杀未遂的综合监测系统，该系统利用了从社区监测系统、医院和 警方记录收集来的数据（Vijayakumar等，2020）。 监管如何实施还将取决于国家自杀预防当前所处阶段： 表 8.根据国家情况开展监测 问题 建议 在目前没有或几乎没有 监测的国家 在开始阶段通过在有代表性地点或试点进行数据收集(例如， 一个区域或地区)，优先处理核心信息(例如，自杀死亡率数据、 年龄、性别、自杀方式）,进行基本分析(例如,自杀率),然后努力 扩大至全国范围并建立CRVS系统，这都是有益处。 已有部分监测的国家 监测系统可以扩大至国家级别（如全国医院自伤登记41,42）来 监测自伤或自杀（通过CRVS），还可以包括更详细的信息和更宏 观的分析（例如，危险因素变化、重复性自伤信息），优先级方 面应以监控自杀死亡率为优先，其次再纳入自伤监测。对于设立 中毒救治中心的国家，鼓励各个中心向一个中央数据收集点分享 蓄意服毒案例的数据，这或许可以提供有用信息：1）特定自杀方 式；2）掌握变动趋势以及新自杀方式信息，有助于修订限制自杀 手段这个预防自杀措施。可以用情况分析评估目前的监测质量和 有待改善之处 [参见情况分析] 。 已建立综合监测系统和 CRVS的国家 为了提高质量，监控监测系统的某些关键属性如数据质量、 覆盖范围、即时性和成本非常重要。在有稳固的监测基础条件的 情况下，可以引入实时监测，在记录到自杀或自伤案例后立即对 数据进行分析。 41 National Self-harm Registry Ireland. Dublin: National Suicide Research Foundation (https://www. nsrf.ie / our-research/our-systems/national-self-harm-registryireland/, accessed 28 January 2021). 42 Multi-Centre Study of Self-harm in England. Oxford: University of Oxford (https://www.psych. ox.ac.uk/research/csr/ahoj, accessed 28 January 2021). 54 为什么？ 监测系统有助于为“LIVE LIFE”的执行提供信息。例如通过突出自杀行为趋势、高危 亚人群、病例聚集或出现需要立即采取行动的新自杀方式或传播方式 (Thomas, Chang & Gunnell, 2011)。自杀和自伤数据还为服务供应、资源部署和自杀行为管理准则提供信息， 例如确保在某些地点培训医疗小组成员如何处置某些自杀手段（如农药）的后果，或在自 杀事件多发地区雇用专业护士。数据用于监测干预进展情况(如降低自杀率的指标)，且有 助于评价和研究正在进行的预防策略和干预措施，例如英国牛津的医院救治的自伤病例的 长期队列研究43。 在哪里？ 理想情况下，各国应致力于在全国范围内收集数据，以全面了解国民自杀行为。但实 际上，更应该优先从几个代表性地点获得高质量数据，而不是覆盖全国但质量低的数据。 监测可以从建立具有全国人口代表性的较小数据库开始(例如，在少数几家重点医院)，之 后利用所吸取的经验教训扩大规模。这在较大国家，或是数据可在联邦或地区级进行协作 的地方可能特别有用。数据收集可以在专门的自伤登记处进行，也可以是更大的全国死亡 或伤害数据系统的一部分。在全国性收集数据的点，重要的是力求在收集什么数据和如何 报告数据方面保持区域与地方间的一致。 什么时候？ 在“LIVE LIFE”实施之前或开始实施时应进行持续监测，且将其作为优先项，因为这 可以让各个国家评估所实施干预措施的有效性。数据需要长期持续收集，以便提供及时的、 最新的（或是尽可能实时的）自杀行为信息，并能够识别不断变化的自杀模式和有重复自 伤风险的人。然而，在资源非常有限的情况下，可以从几个监测某个地区/人群在有限时 间内自杀行为的研究开始，然后不断扩大收集数据的范围。 谁来做？ 43 The Oxford Monitoring System for Self-Harm. Oxford: University of Oxford (https://www.psych. ox.ac.uk/research/csr/research-projects-1/the-oxfordmonitoring-system-for-self-harm, accessed 28 January 2021). 55 不论是全国的还是地区的监测系统，卫生部代表都应参与进来。其他相关部门人员也 如此，如国家统计局或是负责民事登记和人口统计的部门，可以为监测的长期稳定性提供 指导和资源。利益攸关方应包括那些最适合收集和处理目标数据的机构或个人（例如医护 人员、太平间工作人员、警察、当地卫生工作者），以及那些有能力部署实施监测系统的 人（例如卫生信息系统专家和公共卫生学者，包括流行病学家、统计学家、数据系统管理 员，数据采集者）邀请那些可能已经在研究目标人群相关队列数据的学者加入也会有所帮 助。 专栏 27.斯里兰卡：监测 南亚临床毒理学研究合作组织(SACTRC)于 2002年建立了一个长期前瞻性的蓄意中毒 患者群体，重点关注农药中毒。研究人员在所有中毒患者进入研究医院时均有访谈，旨在 确定所用毒药、检测处置，以及记录结局。 通常是通过汇报病史确定所用的农药。在一个嵌套样本中，使用实验室中的质谱分析 来验证根据病史确定农药种类的准确性（＞80%）。该队列现在超过 80000人，其中 35000 人服用农药。研究结果展示了各种农药对于人类相对毒性的新数据（Buckley等，2021）。 该队列研究筛选出三种毒性非常强的农药(Dawson等，2010)，并将数据提交给农药监管 局和农药技术咨询委员会。2008至 2011年，这些农药被禁止在农业中使用，这使得斯里 兰卡的自杀和用农药自杀总人数持续下降。(Knipe等，2017)。 专栏 28.俄罗斯联邦：自伤监测 俄罗斯联邦是欧洲地区国家中官方承认自杀是重要公共卫生问题的国家之一。为了应 对这一挑战，加强精神卫生系统对自杀的监测和预防，俄罗斯的主要卫生专家们开始与世 界卫生组织欧洲区域办事处和世界卫生组织驻俄罗斯联邦国家办事处合作，合作结果对其 他东欧国家也是有利的。世界卫生组织的自伤监测方法已在一些英语国家落实，如爱尔兰， 并在识别易感人群和促进获取所需卫生服务方面已显成效。俄罗斯联邦的试点项目旨在分 析国家级的正确做法，同时对工具和方法进行微调和修改。 作为世界卫生组织成员，俄罗斯联邦在国家协作战略（CCS）下的合作符合创建预防、 终身健康促进、提高全球和区域卫生领域合作能力一体的综合条件的目标。2018年，来自 俄罗斯三个区域的专家（乌拉尔联邦区、北高加索联邦区和远东联邦区）与塞尔布斯基中 56 心协商（由卫生部领导，被任命为俄罗斯联邦主要精神卫生机构），分享了各自的经验， 并表示已准备好在示范试验区改编并使用世界卫生组织的工具和手册，以改进医院里自伤 和自杀未遂的监测系统44。 该工具以一套世界卫生组织推荐的程序为基础，经过培训的卫生工作者可遵循这些程 序，在医院和专科卫生服务机构识别自伤病例。该措施的目的是在世界卫生组织工具俄文 版的基础上建立一个多中心监测系统，并开发一个在线平台，用于收集和分析自伤和自杀 未遂的高质量数据。北高加索联邦区斯塔夫罗波尔边疆区的卫生专家目前正在修改这个在 线软件。在任何卫生系统中，建立这样一个监测系统都是加强自杀预防的一个关键步骤。 作为此次合作的另一项成果，世界卫生组织欧洲办事处和俄罗斯卫生专家为监控和监 测系统的工作人员开办了培训课程。使用这些材料将有助于培训卫生人员和数据收集员， 便于将该项目推广到全国和国际范围。世界卫生组织推荐的这套工具与俄罗斯地方级的卫 生服务标准相互补充，并有可能进一步扩大规模。这一项目意在成为欧洲自杀和自伤预防 基本建设的有机组成部分，帮助有自杀行为风险的人更方便地获得心理健康和其他服务的 机会。该项目的成功归功于所有参与者的承诺与激励、合作伙伴之间的良好协作以及承诺 将预防自杀作为可持续发展议程一项重要内容。 怎么做？ 1.召集一个工作组（见引言专栏 1） • 成立团队（见上文的“谁来做”和附录 1的“部门和利益攸关方”）。 • 考虑成立一个指导委员会来提供持续支持；成立一个技术咨询小组为计划、实施和 评价提供指导；以及一个管理团队来实施监测。 • 告知主要利益攸关方对自杀和自伤进行监测的必要性，以及需要提供持续支持来维 护系统。 2.规划监测系统 • 定义系统的总体目标、当前目标和适用范围。 例如，要说明需收集哪些信息，如何将这些信息用于自杀预防，是否已有任何收集类似信 息的系统，以及该系统应当部署于何处。 44 Practice manual for establishing and maintaining surveillance systems for suicide attempts and self- harm. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/208895, accessed 17 February 2021). 57 • 考虑分阶段实施，从试点阶段开始逐步扩大到全国层面。 • 为所需的成本和资源(例如人员配备、系统设备、培训、维护)准备一份可行的预算， 分清主要和次要的筹资方式，以长期维持系统。 • 确定数据收集、管理和分析的过程。例如，要收集哪些数据，由谁收集，数据存储 在何处以及如何存储。开发标准化操作程序以保持一致性。 • CRVS系统为的目标是自杀死亡率。自伤监测应当纳入常规医疗记录。必要时，需 要获得伦理委员会的批准和许可(例如医院管理层)，以从相关数据资源收集数据。采取保 障措施以保密(即不报告可识别身份的数据)。 3.准备资源 • 开发数据登记表或电子数据录入系统，利用数据编码并按事件(包括按自杀未遂)记 录数据。留出人口统计学数据的空间，以识别高危群体。 • 准备数据收集的指导手册，保证数据一致性。 • 对数据收集人员进行培训，强调自杀行为定义一致的重要性，并练习编码和数据录 入(尤其是已有信息可能不明确时)。 • 与提供数据的工作人员(如医疗保健管理人员)会面并简短交谈，以鼓励他们在处置 有自杀行为的人时，可以进行详细的评估和记录。 4.试行和实施系统 • 在一到两个地点试验数据登记和收集，以识别并解决问题。 • 开始在更多地方使用该系统。 • 定期(理想情况是按季度)分析数据，以发布最新的数据汇总。 5. 结果交流 • 定期撰写、出版和发布年度报告或较小的证据摘要。安排在战略期发布年度报告， 例如在国家或国际预防自杀日，以提高知名度。 • 在设计数据报告时，应考虑利益攸关方的需求和监测系统的目标。思考应该生成哪 种类型的报告、多久写一次报告、以及应由谁接收报告。利益攸关方可包括决策者、医疗 保健服务机构、公众和媒体（虽然在媒体报道时需要谨慎；见“与负责报道自杀事件的媒 体沟通”）。 • 交流关键的研究发现，包括自杀自伤率和特定趋势，并为预防自杀提供建议。 6.审查和评估 58 • 创建例会日程和监督制度，确保按操作程序进行数据收集。为那些会接触到自杀相 关情绪/图像信息的数据收集者提供情感支持是很重要的。 • 除了持续性监测之外，还应当定期进行详细评估，以确定系统是否实现目标；评估 数据的准确性和报告的质量，并评估报告的有效性（见监控与评估）。监控可以包括质控 演习，以比较各站点/收集者之间数据的一致性。 • 根据审查结果，对标准化操作程序进行必要的修改。 • 另外还建议对监测系统进行独立审查，以提高质量和效率。 • 扩大监测系统规模，涵盖额外的站点/地区，以建立全国监测系统。 • 定期审核预算及资金来源，以确保系统持续运作。 专栏29.伊朗伊斯兰共和国：自伤和自杀登记系统 伊朗伊斯兰共和国拥有在卫生与医学教育部(MOH)管理下运行的完善的国家自伤自杀 登记系统。根据系统要求，全国所有的医科大学负责其所在区及服务区内自伤自杀数据的 日常收集和登记。2009年，卫生部的精神卫生和药物滥用司正式将该系统设定为一个独立 数据收集系统，以便以统一方式收集自伤自杀数据。2017年，该系统根据《建立维护自伤 自杀未遂监管系统实践手册》(世界卫生组织, 2016a)进行了修改。 2009年，来自各个大学经验丰富的精神卫生专家进行了一次全国培训会议。随后，在 各医科大学精神卫生专业负责人接受培训后进行数据收集，并以软件形式编写了一个带有 用户手册的案例报告问卷，以确保门户数据收集的系统性和统一性。其中也涵盖了最重要 的用于设计自杀预防干预措施的流行病学相关因素。问卷内容包括被试的性别、年龄、婚 姻状态、职业状态以及受教育程度等人口学特征、既往躯体和精神障碍史、自杀方式和结 局（从既往相关研究中采集）。 关于自伤自杀的主要数据来源是城市的综合医院和门诊医疗设施，以及农村的卫生所 和公共卫生中心的正式医疗记录。在农村地区，一些病例可能是根据当地卫生工作者的报 告得来。尽管没有正式报告，但他们知悉该地区所发生的自杀事件。这些来源的数据在地 区卫生中心，即各省确定的服务区医科大学的分支机构收集。各大学只能获取自己地区卫 生中心的数据，而国家数据只能由负责监测数据录入的卫生部精神卫生和药物滥用司获取。 根据官方报告，一些自杀病例可能并不会被转介到保健或医疗中心。对于这些病例，尸体 59 会被送往当地法医总部验证死因，然后整理数据正式汇报给医科大学。这些数据也会按季 加入卫生部数据中。 专栏30.美国：在白山阿帕奇部落监测 目前，美国原住民社区的自杀率是美国所有族裔中最高的，尤其是 15-24岁的年轻人。 为了应对这一公共卫生问题，白山阿帕奇部落制定了一种促进心理健康和心理韧性的创新 方法。在当地部落精神卫生专家的支持下，“歌颂生命”模式将转诊、监测、预防、危机 照护和病例管理整合在一起。(Cwik等，2014；Cwik等，2016) 监测已是美国国家自杀预防策略的一部分，但有许多挑战妨碍了报告的及时性和数据 发布。在约翰·霍普金斯美国印第安人卫生中心的技术支持下，白山阿帕奇部落首先建立 并应用了综合系统来克服这些局限性，为其他社区提供了榜样案例。 白山阿帕奇部落政府在 2001年通过了一项部落决议，要求在阿帕奇堡印第安人居留 地发生的任何自杀事件——包括自杀意念和自杀未遂——都应该向部落自杀监测系统报告 (非自杀性自伤和滥用药物的情况后来被添加为可报告事件)。 约翰·霍普金斯美国印第安人卫生中心与白山阿帕奇部落合作修订了转诊形式，开发 了一个本人随访表格，设计了一个计算机化数据收集系统，并雇用和培训了一个由当地社 区精神卫生专家组成的“歌颂生命”团队。该监测系统获得了美国精神病学会、印度卫生 服务以及物质滥用和精神卫生服务管理局所颁发的奖项。“歌颂生命”由其工作人员进行 跟进、监控并维护。另外，“歌颂生命”的工作人员帮助分析数据，并根据社区内动态定 期向白山阿帕奇部落领导人汇报。 在过去的 20年中，社区监测系统为自杀预防的规划和评估提供了基础。尽管全国自 杀率仍保持稳定或有些许上升，但当自杀监测系统和综合规划启动时，白山阿帕奇人的总 体自杀死亡率有所下降。自杀未遂也减少了 53%，寻求治疗的高危个体比例几乎翻了一倍， 从 39%增至 71%。 60 实施过程的提示 表9.监测的实施建议 问题 建议 漏报 • 由于自杀在很多国家被污名化，许多自杀和自杀未遂并 未上报或是被错误归类。提高意识和改变自杀法律地位 （即非罪化）是解决污名化的关键。重要的是，监测系统 应保证保密性和得到信任。 • 漏报也可能是获得医疗服务机会不足和医疗保险范围有限 所致，从而也局限了自杀未遂寻求医疗支持的人数。提供全 民医疗保险对于解决这一问题以及全面预防自杀都至关重 要。 数据不完整不准确 • 在资源不足的情况下，可能不容易获取数据。必须利用其他 信息来源(例如，死因推断/社区监测)，并执行基本的自杀死亡 登记制度(例如，与社区登记死亡的人员合作，比如警察和医疗 中心)。 • 很多国家对医疗数据的监测都比较差。提倡改善卫生信息系 统是提高意识的一个重要部分。 • 自杀行为的登记和分类是复杂的，需要充分的培训、实践和 不间断监控来帮助数据收集人员。对报告自杀事件的人员(如警 察和急救人员)进行宣传以提高意识，这对于避免误报非常重 要；关键是要培训这些服务机构人员详细评估和记录自杀意图 的能力。 • 如果有多家机构负责收集自杀数据，那么实践操作上的不同 可能会导致结果的差异。重要的是，计划中应包括来自不同机 构的代表，为不同地区的数据收集和记录制订共同指导准则。 • 在可能的情况下，应制定关于数据收集的国家指导准则，以 汇总来自不同行政辖区的数据。 61 问题（续） 建议（续） 缺少数据和信息会 影响决策者的优先 次序和资源分配。 在实施过程中，数 据收集不充分可能 会导致在无效的干 预 措 施 上 浪 费 资 源。 • 建立和强化自伤自杀监测系统；监测是预防自杀的核心支 柱。 • 通过精确的数据收集监控主要结局的有效性，从而能够进行 后续调整以提高有效性。 • 与感兴趣的学者合作，建立可以为公共政策提供建议的监测 系统。 数据敏感性 • 确保采取防护措施以保证数据的保密性(例如，使用个案识别 码，而不是身份信息)。 • 在使用数据、数据的获取以及数据传递方式方面应谨慎。自 杀数据可能对高危人群产生的影响也要纳入考虑。（见与媒体 互动促其负责地报道自杀） 62 监控与评估 是什么？ 监控与评估对于评估自杀预防是否有效至关重要。监控包括有计划地、连续或定期地 对有助于评估“LIVE LIFE”实施进展的信息进行测量。之后需要评估，定期审核“LIVE LIFE”是否达到预期效果。监控和评估应该是干预措施的一部分，这些信息可以结合起 来评估“LIVE LIFE”的整体有效性。 评估应该考虑以下因素: • 有效性。干预措施是否能带来预期效果；是否实现了目标？在普遍实施干预措施之 前，与专业学者合作设计和说明有关干预措施有效性的强有力的研究是有益的(Kolves等， 2021)。此类研究可能需要大规模进行，才能为决策提供明确且相关的证据。 • 实施。是否按预期提供服务，表现如何? 实施过程中，哪些对其产生积极影响？障 碍或挑战是什么？ • 效率(成本效益)。干预成本是否得到了足够的回报？这些成本是可持续的吗？在将 来如何能维持？ 所有自杀预防行动的主要目标均是降低自伤和自杀率（见监测）。 然而，检测出干预活动对自杀率的影响是较困难的，只能通过长期评估才能确定。 鉴于这些问题，重要的是监控和评估干预进程中的其他指标。这些指标需要与主要目 标有明确且直接的联系。举例如下： • 强制限制自杀方式可及性； • 媒体更负责任地报道自杀； • 更多年轻人接受情感生活技能培训； • 更多的人获取支持和服务并加以利用； • 提高卫生工作者对有自杀行为的人的认识、态度、实践。 进度的衡量必须事先计划，并有具体、可行、相关以及有时限的指标（见“附录 3 “LIVE LIFE”的指标”）。这一过程应该以影响目标人群自杀行为的相关因素现有证据为 指导。指标可以由多种来源进行衡量(见监测)，包括常规收集的数据(如 CRVS、服务考勤 数据、人口统计、转诊来源)和为特定目收集的数据（如对利益攸关方和项目工作人员的 访谈，人口调查，焦点小组，调查研究）。 63 为什么？ 要评价“LIVE LIFE”是否达到减少自杀自伤的预期效果，监控和评估是很有必要的。 监控和评估可以显示“LIVE LIFE”在该国背景下能否发挥作用，能否提供关于哪些干预 措施影响最大，以及需要做出哪些修改的反馈。重要的是，除了确定需要改进的地方以外， 评估还应考虑到可能对实施产生积极或消极影响的因素(例如设计问题、资金变化、社区 参与、经济条件)，以便提出有用的改进建议。 评估报告可确保在这一过程中吸取的信息和教训得以分享，并为计划采取类似干预措 施的其他服务或地区提供信息。向主要利益攸关方和公众通报进展情况也有助于促进问责 和社区支持。这些数据可以成为寻找和获取额外资源以支持持续干预的强大工具。 在哪里？ 除了监控和评估国家级数据外，地方层级的数据也应被纳入(如关于提供服务的数据、 主要工作人员的反馈)。 什么时候？ 要事先计划监控和评估工作并达成一致，以确保所有利益攸关方的参与。监控和评估 还应包含参与实施干预措施的关键人员的投入，以及服务对象和一般人群的反馈。这就形 成一个不间断的反馈回路，以便在干预过程中对其进行调整。 谁来做？ 建议有专业团队专门负责监控和评估“LIVE LIFE”。其中应该包括有规划和实施监控 评估技能的人员(例如卫生流行病学家、统计学家、数据收集者)。可能的情况下，与学术 机构合作来支持数据收集、分析和评估也会有所帮助。 怎么做？ 1.组建专门的工作小组进行规划、监测和评估（见引言专栏 1） • 成立团队（见前文的“谁来做”和“附录 1 部门和利益攸关方列表”） • 其中包括具有规划并实施监测和评估技能的人员。 • 分配小组成员的角色和职责，计划例会日程。 64 2.计划主要目标的测量 • 自杀预防的重点是降低自杀自伤率（见监测）。 3.识别结局 • 在形势分析的基础上，确定预期结果和实施干预措施希望实现的目标。这些结果应 该有助于减少自杀的主要目标（见附录 3）。 4.确定每个结局指标 • 确定可用于评估每个结局的指标。例如，如果预期结果是负责任的媒体报道，指标 便可能包括提供培训的媒体机构的数量以及自杀报道的质量。 5.计划收集数据 • 计划如何为每个指标收集数据(例如，对媒体机构进行调查以确定哪些接受过培训， 对媒体报告的随机样本进行评估)。 • 在计划干预措施时，要求有关人员定期提供包含最新数据的进度报告。 6.数据收集 • 可能的话，持续收集数据，以便得到持续的反馈。 • 目的是定期总结数据(理想情况下是按季度)，提供监控报告，为进行中的行动提供 信息。 7.评估数据 • 定期分析数据(理想情况下每 1-2年一次)，并利用这些数据评估干预措施是否取得 了预期效果。 8.交流研究结果，回应得到的经验教训 • 编写适合不同受众的调查结果报告；利益攸关方可能包括决策者、其他可能采取干 预措施的服务机构以及公众。 • 交流重要研究结果，包括不同干预措施的有效性、实施的推动因素和障碍，以及改 进的建议。 • 利用所吸取的经验教训，在必要时改进干预措施的设计和实施，或是扩大干预规模。 9.审核并计划改进后的监控与评估 • 创建工作组例会日程，以审核进度。 65 • 监控和评估的目标之一是改善自杀数据质量。这些数据可用于定期监控进度，并确 定数据有效性，或质量可得到改善的部分，以及可能相关的其他指标。 • 在审核的基础上，对监控和评估进行必需的调整。 专栏31. 爱尔兰：监控和评估国家自杀预防策略 2014年，爱尔兰卫生部和国家预防自杀办公室开始制定新的预防自杀策略——联结生 命（2015-2020 年；延长至 2024）45。该策略一开始就聚焦于结局指标，即设想在自杀自 伤率方面可以取得显著降低，以便之后通过结局改善来评估该策略及其组成部分的作用。 该策略开展了广泛的研讨和互动过程，以听取一些利益攸关方的声音和意见，其中包 括服务供应商、一般公众、受自杀影响的人、政府部门和国家机构。在制定策略时还进行 了大规模的证据和数据回顾，以确定影响特定人群的危险和保护因素，并制定有效措施来 支持这些群体。 根据这一信息制定了若干目标以及初期和中期成果，并制定相应的成果框架，以便跟 进进展，并根据基线指标客观衡量该策略的影响46。同时制定了一个计划，即对在“联结 生命”支持下开展的所有主要活动进行适当评估，并向方案执行者及合伙人分享调查结果 和经验教训。除了衡量初期和中期成果指标外，该策略还计划对主要活动的实施质量进行 过程性评估，以了解导致策略成功和失败的因素。 45 Connecting for Life. Dublin: Health Service Executive (https://www.hse.ie/eng/services/list/4/ mental- health-services/connecting-for-life/, accessed 28 January 2021). 46 Implementation progress reports. Dublin: Health Service Executive (https://www.hse.ie/ eng/services/list/4/mental-health-services/connecting-for-life/strategyimplementation /implementation-progress-reports/, accessed 28 January 2021). 66 实施过程的提示建议47 表10.实施监控和评估的建议 问题 建议 缺少规划 •监控和评估应当是初步规划的关键部分，并应当与实施干预 措施同时进行。 •在规划期间，确定干预措施的目标，将使用哪些指标来评估 进度，以及如何衡量这些指标（见附录3）。 评估数据不足 •将监控和评估作为“LIVE LIFE”的一个主要目标。根据情况 分析了解自杀相关数据的现状，制定计划，提高数据有效 性、全面性和质量。 •作为干预项目筹资过程的一部分，定期提供进度报告。 •建立和加强对自杀自伤的监测系统（见监测）。 缺乏资金和资源 •在与主要利益攸关方讨论自杀预防时，强调有效监控与评估 的重要性。 •将监控与评估所需的资金和资源纳入所有预防行动的计划 中。 •与能够访问数据或能够协助进行数据收集、调查研究、分析 和解释的学术机构合作。 能力不足（从事自杀预防 工作的人可能没有监控和 评估方面的经验/知识） •让在数据收集的监控、评估和规划方面有经验的人（如公共 卫生或社区发展方面的专家）参与进来，特别是在识别可衡 量的指标方面。 47 Further challenges and recommendations specific to different types of intervention are discussed here (http://www.sprc.org/sites/default/files/resourceprogram/ChallengesRecommendations EvaluatingSPPrograms.pdf, accessed 28 January 2021). 67 B部分 “LIVE LIFE”: 预防自杀主要的有效干预措施 以下各部分介绍了预防自杀的四种主要循证干预措施48，49：限制自杀手 段的可及性，与媒体沟通如何负责任地报道自杀，培养青少年的社会情感生 活技能，对高自杀风险者的早期识别、评估、管理和随访。 必须同时建立多个交叉的基础支柱，以实现这些主要的干预措施(LIFE)。 48 Evidence-based recommendations for management of self-harm and suicide in non-specialized health settings. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/mhgap/ evidence/suicide/en/, accessed 28 January 2021). 49Guidelines on mental health promotive and preventive interventions for adolescents. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/guidelines-on-mental-health- promotive-and-preventive-interventions-for-adolescents, accessed 28 January 2021). 68 限制自杀手段可及性 是什么？ 限制致命自杀手段的可及性是预防自杀的一项关键的循证的通用干预措施。限制自杀 手段的可及性包括: • 通过以下方式限制获取自杀手段(例如，通过国家立法和政策限制、禁止或管制): »在孟加拉、约旦、韩国、斯里兰卡(Gunnell等，2017)和印度(Bonvoisin等，2020) 等国家已经成功地禁止了剧毒和高危农药。 »澳大利亚(Chapman等，2006)、以色列(Lubin等，2010)、瑞士(Reisch等，2013) 和英国(Haw等，2004)成功管制和限制枪支； »在桥梁或铁路运输地点等可能发生坠落的地点安装护栏，澳大利亚的盖特威大桥 (Law等，2014)和韩国地铁站均在安装了护栏后取得了成功(Chung等，2016)； »在拘留所或其他机构环境(如监狱、住院病人的精神卫生)减少带子的可及性，或 是改变挂钩点； »减少高毒性药物的处方，特别是那些存在更安全替代品的药物（例如巴比妥酸盐 (Oliver & Hetzel, 1972）和萘普生（Hawton等，2009)。 • 通过以下方式减少自杀手段的利用度： »限制药品和其他有毒物质的零售数量，例如降低药品的包装量，或使用气泡包装 使得各种药品更难拿出来，这种方式在英国取得了成功（Hawton等，2001）。 • 降低自杀手段的致命性（例如增加低风险替代品的供应）： »像英国一样，推荐家庭使用天然气，其有毒一氧化碳比烧煤更少（Kreitman， 1976）； »降低杀虫剂的致命性。 • 提高解毒剂的可得性和有效性，提高常用自杀手段有关的急性中毒或受伤后的临床 处置能力（世界卫生组织，2008a）。 彻底清除某种自杀方式将会产生最大的作用，尽管这可能会遇到来自利益攸关方的最 大阻力。 有效限制自杀手段应关注以下： »造成大多数死亡和/或高致死率（最致命的手段）； »最常用的手段。 69 应优先考虑致死率最高的手段，因为消除常见但低致死率的手段有可能会促使人们采 用更致命的手段。 不同地域和不同社会人口群体(例如城市/农村、年龄、性别)使用的自杀方法会有所 不同，还会随时间而变化。有必要进行监测以识别人群或亚人群使用的自杀手段，尤其是 任何新手段。这在最开始可以通过情况分析确定（见情况分析）。 本节重点介绍关于农药的例子。据估计，服农药自杀占全球所有自杀事件的五分之一， 尤其是在农村居民和农业工作者占比很大的国家(Mew等，2017)。据估计，自从农业绿色 革命期间农药被引入贫困的农村社区以来，多达 1400 万人过早地死亡(Karunarathne等， 2020)。农药的毒性差异很大，有一些在摄入人体后具有剧烈毒性，而有些则可能不那么 致命。干预措施旨在处理剧毒和高危农药，即对健康构成最严重风险的农药，而不是限制 农业中使用的所有农药。 主要的措施包括禁止销售和使用剧毒、高危农药，同时鼓励使用低风险替代品，包括 有机/非化学农药；加强对低风险替代品的研究；加强对农药产品的管理；鼓励妥善处置 危险农药（联合国粮食及农业组织（FAO）和世界卫生组织，2016；世界卫生组织和粮农 组织，2019）。更安全储存农药的措施，如农药存放于家里上锁的箱子里或社区存放设施 中，均没有明显的证据表明其有效性（Pearson等，2017；Reifels，2019）。 为什么？ 世界卫生组织提倡一些农药自杀占比较高的国家禁止使用高危农药，将其作为一种成 本效益比较高的降低自杀死亡率的干预措施(世界卫生组织，2021)。据估计，在禁用高危 农药后，自杀死亡率能下降 20%，相当于实现了联合国可持续发展目标 3.4(Lee等人， 2021)。 限制手段的获取不仅减少了与这些手段有关的自杀，且发现在一些国家降低了总体自 杀率（这表明，替代自杀方法并不能弥补最初自杀率的减少，因为人们转而采用的是不那 么致命的方法)。大多数有自杀行为的人都经历过想死还是想活的矛盾心理，许多自杀行 为是急性应激反应下而冲动发生的（通常思考时间不到 30分钟）。使致命的自杀手段更不 容易获得，可以为处于困境中的个人提供时间，使其在采取致命行动之前度过严重危机。 自杀未遂可能让其他人第一次意识到这个人处于痛苦中，而活下来会使这个人能够得到支 持。在农业生产中去除高毒性农药（这样使得人们服入的农药毒性小得多），并提高农药 中毒后的临床处置能力，无论其自杀意图强度如何，都可减少死亡人数。 70 专栏 32.斯里兰卡：禁止使用高危农药 直至 1980年，斯里兰卡被认为是世界上自杀率最高的国家之一，主要原因是服农药。 当时农药登记处官员意识到了这一问题。鉴于资源有限，1983年将首要预防重点放在禁止 使用两种主要的农药——有机磷杀虫剂对硫磷和甲基对硫磷来减少自杀。十年后，农药登 记处禁用了所有仍存留的被世界卫生组织划定为第一类的高危农药，特别是久效磷和甲胺 磷，促使自 1995 年以来总体自杀人数明显下降。在接下来的 20 年里，随着 2008 年至 2011年再次禁止使用百草枯和另外两种有机磷杀虫剂，总体年度自杀率从 1995年的 57/10 万人下降至 2016年的 17/10万人，下降了 70%。据估计，这些禁令挽救了 9.3万人的生命， 政府每挽救一个生命的直接成本为 50美元（Knipe, Gunnell & Eddleston, 2017），而且没有 影响农业产量（Manuweera 等，2008）。使用替代农药的方法是很适用的（Gunnell等， 2007）。这项工作得益于该国总统对自杀问题的重视，这是跨部门合作和项目可持续性的 关键，也是监管部门、学术界、农业推广和工业之间积极互动的关键（Pearson，Anthony & Buckley，2010；Pearson等，2015）。 为了将自杀问题成为全国的关注点，人们已经付出了不少努力，工业界也参与到解决 方案之中。透明度、开放性、一致性、可预测性和包容性是利益攸关方参与的关键因素。 自1983年以来，取得成功的过程和机制都是循环往复，随着每次禁令成功而逐步调整。 图 2.斯里兰卡的自杀率，1880-2015 下箭头显示了农药禁令的时间（1984：对硫磷，甲基对硫磷；1995年：所有依然在用 的世界卫生组织第一类农药，包括甲胺磷和久效磷；1998年：硫丹；2008年：乐果、倍硫 磷、百草枯)。自杀数据从警方记录中获取。 来源：Knipe, Gunnell & Eddleston, 2017. 年 自 杀 率 （ 每 100000 人 ） 71 在哪里？ 国家级的应对措施对于有效管理农药等手段至关重要，尤其是在农药有关的自杀率较 高的国家。还可能需要在地区级合作执行地区的干预方案，并为类似农业国家的找到保护 农业生产的有效解决方案。 什么时候？ 当服农药中毒被认定为最常见和/或最致命的自杀方法之一时——比如通过情况分析、 监测或其他国家层面研究而了解到的。进行持续性监测是必要的，有助于确定自杀方式及 其随着时间产生的变化趋势——如使用哪个农药自杀，在哪个社区。 谁来做？ 限制农药的可及性需要所有利益攸关方之间的跨部门合作，其中包括卫生部、农业部、 监管和注册部门。农业地区的利益攸关方可能会认为限制自杀是侵略。与(农业)社区的领 导人合作并得到他们的认可，这对于提高对剧毒物相关问题的意识和认可度，以及提高低 风险替代品的利用度和好处至关重要。媒体在提高意识以及通过负责任的报道来减少“传 染”效应方面，也是重要的合作伙伴（见“与媒体互动促其负责任地报道自杀”）。 全国性的多部门合作原则也同样适用于其他自杀手段（例如交通部门和设置防护栏的 需求）。社区可以扮演一个重要的角色，提倡限制那些影响当地社区的自杀手段。 在可行和有效的情况下，在社区层面实施限制自杀手段也是一种选择（例如在地方级实施 国家禁令）。在个人层面，若家中有处于自杀危险中的人，家庭成员要把家里的自杀工具 （如农药、枪支、刀、药物）清理掉。 怎么做？ 1.召集一个工作小组（见引言专栏 1） • 建立小组（见上文“谁来做”） 2.找出某个人群中最常见和最致命的自杀方式 • 通过监测、监控或已有研究，找到这个群体中最常见和最致命的自杀和自杀未遂方 式。 72 • 了解不同社会人口群体之间是否存在差异（例如，农村和城市地区之间）。 • 就农药而言，要弄清楚哪种农药造成的死亡最多。从医疗记录中可能很难获知这一 点，可能需要对自杀死亡或医院诊治的农药中毒病例进行有针对性的调查。在可行的情况 下，与法医毒理学实验室的合作可以识别最重要的农药并加以限制。 • 重要的是，致命的自杀方式是限制的重点，因为限制常见的低致命方式存在一个潜 在风险，即可能会促使人们使用更致命的方法。 3.与有关政府部门和其他涉及自杀方式的利益攸关方交流 • 限制自杀方式需要与上面第 2点中所确定的自杀方式涉及的部门合作。 • 就农药而言，涉及卫生和农业部门以及农药监管/登记处。 • 通过数据向有关部门进行宣传（例如，与农药有关的自杀死亡或自杀未遂人数）。 • 了解农药行业利益攸关方和农药使用者的不同利益（世界卫生组织和粮农组织， 2019）。 • 预期在一段时间内参与宣传。 • 确保讨论是双向沟通：更好地理解部门或利益攸关方之所以没有采取行动禁止高危 农药的潜在担忧。利用这些信息来调整宣传工作。例如： »如果有人担心更换农药可能会减少作物产量，那么就拿出证据证明情况并非如此， 并找到保护农作物的替代的农业方法（Gunnell等，2017；Manuweera等，2008）； »与媒体合作，使全国都注意这个问题，通过公众宣传给予压力。 • 对于其他自杀方式，请考虑以下利益攸关方: »（枪械）立法委、枪械零售商、使用枪械的地点或职业（例如射击场、军役、警 务）； »（药物或有毒物质）监管机构，负责配药或开处方的机构，处理有毒燃料如某些 有毒气体的部门。考虑对此类产品（在线）销售的监管也同样重要； »（桥梁、高层建筑、铁路、地铁等坠落场地）交通和建设部门和机构； »（对于带子/挂钩）司法部门，监狱和拘留机构，以及其他机构（如长期护理机 构）。 4.支持禁止或限制使用自杀方式所需的政策或立法行动 • 就农药而言，可采取下列行动： »通过对当前流通的农药进行审查，识别出需要退市的高毒农药（粮农组织&世界卫 生组织，2016）； 73 »禁止和管制销售和使用剧毒高危农药的行动，包括对进口致命农药及违反农药法 规的处罚； »对新产品注册的风险评估； »加强对农药使用的检查和控制； »推动低风险农药的登记和使用； »增加对低风险替代品研究的资金和机会； »支持无农药农业和农业生态学。 • 此外，还应考虑到政策行动的可接受性，并采取措施争取公众支持——例如，在农 药问题上与利益攸关方（农民/农药零售商）合作，提高对监管和可行替代品必要性的认 识。 5.支持限制自杀方式可及性的社区行动 • 需要与地方当局合作，监督和执行国家法规和政策。 • 就农药而言，可以包括与地方农业管理部门（尤其是农业推广服务）合作，以加强 检查和控制。与农民和农药零售商密切合作，提供关于产品退市的理由以及使用替代品好 处的教育。 • 确保卫生部门具有关于农药中毒的临床处置和报告的能力和准则（世界卫生组织， 2008a）。 6.评估方案有效性（见监控与评估） • 监控限制自杀方式对于自杀率的影响，核实从观察点收集的信息，并与国家和地方 利益攸关方一起安排定期审核。具体而言，找到任何替代高致死率方式的方法或更换导致 大多数死亡的农药的方法。 • 利用经验教训为政策和地方举措的进一步调整提供信息。例如，如果观察发现禁用 的农药仍在使用，可以召集焦点小组来确定原因并制定更有效的补救措施。 • 评估结果可以告知利益攸关方，以鼓励进一步对自杀手段的限制和所吸取的经验教 训的落实。 7.确保实施有效监测，来评估自杀方式和自杀的变化 • 重要的是要确保对自杀方式和自杀未遂进行不间断监测，并对自杀方式的变化模式 做出应对。 74 专栏 33. 韩国：一个成功的故事 与其他高收入国家和世界卫生组织西太平洋区域国家相比，韩国的自杀死亡率一直居 高不下。2006年至 2010年期间，由农药导致的自杀约占韩国自杀总数的五分之一。2011 年以前在该国关于尽量控制和减少农药有害影响的努力并没有产生实质性影响，因为造成 多数人死亡的农药没有得到充分管控。 2011年，韩国制定了《自杀预防法案》，取消了百草枯的重新注册，并于 2012年禁止 其销售。这些方案使农药中毒自杀率直接显著下降，且使整体自杀率下降。干预措施似乎 降低了所有群体的自杀率，包括了男性、女性、所有年龄组以及居住在城市和农村地区的 人。 在 2011年至 2013年期间，一半以上的整体自杀率下降可以归因于百草枯禁令。重要 的是，这一目标的实现对农作物产量没有任何影响。考虑到世界各地农药中毒自杀的人数， 如果在全世界范围内有效实施对农药的管控，每年则可以挽救数万人的生命。确保能更安 全地获取农药，需要采取跨部门合作，包括农药禁令和其他相关政策，以及社区干预措施、 医疗改善以及培训和监测活动。韩国的成功做法为其他立志于减少自杀死亡的国家提供了 令人鼓舞的榜样。 实施过程的提示 表11.关于限制自杀方式可及性的建议 问题 建议 利益攸关方可能不愿意投 资限制自杀方式，因为他 们担心人们会转而使用另 一种方法，而且也无法阻 止那些决心自杀的人。 •与利益攸关方分享关于循证信息： »告知利益攸关方，限制一种自杀方式并不一定会导致其 他自杀方式的增加（Yip等，2012）。 »在找到替代方式后，可以经常看到人们使用毒性较低的农 药，从而降低了死亡率和整体自杀率（Gunnell等，2007）。 »大多数有自杀行为的人都有着想要活着还是死去的矛盾心 理。限制自杀方式的获取可以在采取致命行动之前，为严重 的危机提供时间。 75 问题（续） 建议（续） 利益攸关方出于与自杀方 式相关的便利/财务利益而 抵制 • 通过教育提高对与特定方式相关的认识，减轻焦虑。例如， 向利益攸关方宣传低风险替代品的好处，并宣传使用低风险替 代品不会对农作物产量产生负面影响（世界卫生组织，粮农组 织，2019）。 自杀的主要方式之一是 服用农药；然而在许多 情况下这点仍未得到承 认，很少采取行动或几 乎没有行动。 •鼓励现有的中毒中心分享关于蓄意农药中毒病例的数据，以确 定问题的规模。 •监测使用农药进行自杀或自杀未遂的情况以了解问题；让监管 机构和相关政府部门（如农业部）参与国家对于农药可及性的 监管。 •针对与自杀方式涉及的利益攸关方提高其强烈的自杀预防意识 并举行宣传活动。 •将自杀和自杀未遂非罪化，以减少将中毒病例报告为自杀/自 杀未遂的阻碍。 最常用的自杀方式并不容 易被限制（例如在社区内 的封闭场所外上吊；自 焚） •确保继续努力限制在机构场所中获取自杀方式；通过与 媒体合作减少模仿这些方式的可能性（在报道自杀事件时 删除对自杀方式的描述）；提高对上吊或烧伤的临床处置 能力；改善社区求助（Gunnell等，2005）；提高对有自杀 风险的人的早期鉴别能力（见早期识别、评估、管理和随 访）。 数据收集不充分可能会 妨碍对理应重点干预的 自杀手段进行识别 •建立或加强对自杀自伤的监测系统，尽可能及时并准确 记录所使用的自杀方式。这可能涉及鼓励报告自杀和自杀 未遂的相关教育。 76 与媒体互动促其负责任地报道自杀 是什么？ 证据表明，媒体对自杀的报道可能会导致自杀率因模仿而上升，尤其是在名人自杀以 及对自杀方式进行描述的报道中（Niederkrotenthaler等，2020）。相反，描述在不利情况下 寻求帮助的故事，包括在哪里寻求帮助的信息，有助于预防自杀（Niederkrotenthaler等， 2014）。媒体（如记者、电影制作人）在塑造公众舆论和态度方面发挥着重要作用，在提 高意识和减少自杀耻辱感方面是重要的利益攸关方。与媒体合作可以包括一起制定指南 （例如最近的印度；Vijayakumar，2019），并规范对自杀的负责任的报道，以及与技术部 门合作找出不符合报道准则的文章50。与媒体互动包括提高媒体专业人员负责任报道的能 力建设。此外还包括监控数字媒体平台上用户内容的政策。 为什么？ 对公众瞩目的自杀案件反复和美化的报道可能包括对自杀的详细描述和虚构描写—— 这些都没有准确反映现实的自杀率（世界卫生组织，2017）。反而导致了公众对于自杀的 误解，阻碍了有效的自杀预防。随着数字媒体使用的越来越多，监测这些问题变得越来越 困难，因为信息可以在用户之间迅速传播。然而，根据媒体指南来报道和描述自杀问题可 能有助于预防自杀。 专栏 34.立陶宛：媒体监测 媒体监测的主要目的是与媒体就负责任地报道自杀和自杀未遂达成共识。自杀预防局 每一个工作日都会在网络媒体上审核近 700份关于自杀或自杀未遂的报告。使用特定的关 键字和媒体监测搜索引擎来实现监测，然后分析标题、文本、视频和照片材料。该分析基 于世界卫生组织为媒体专家提供的资源手册（世界卫生组织，2017）以及立陶宛心理学家 协会的指导。如果出版物违反了《公共信息道德规范》，将会联系网络媒体的编辑，并要 求其对出版物进行修改。自杀预防局还为媒体专业人员提供了简短的研讨会，介绍如何负 责任地报道自杀和自杀未遂。 50 See the beta version of a data science tool developed to screen text automatically for its adherence to reporting guidelines for suicide (https://reportingonsuicide.cisco.com, accessed 28 January 2021). 77 在哪里？ 理想的与媒体合作是与全国性的媒体机构合作，包括媒体监管机构。如果无法做到这 一点，可以与可能接触到特定地域或社会群体的地方的或更专门的媒体机构建立合作关系。 就跨国媒体而言，例如社交或数字新媒体，可能需要在总部(国际)和国家级开展合作，以 促进在线自杀相关内容的管理的具有各国特色的方法。戏剧和影视行业也要纳入合作。 什么时候？ 与媒体的合作可以随时开始，或许由需要回应的不良媒体报道引发。然而最好是先发 制人启动合作，防止此类的报道。与媒体利益攸关方建立良好关系，例如通过让他们积极 参与活动提高意识，这有助于建立更友好的关系，并为负责任的报道及监测方面的培训或 政策制定做准备。可以在关键时间节点，例如在媒体专业人员的教育课程期间或在既定的 开始一个招募周期时进行培训。可以利用增加对自杀预防关注的机会来促进合作，例如在 世界预防自杀日或世界精神卫生日。 谁来做？ 这项工作需要多个利益攸关方之间的合作。在国家层面，领导作用可以源自卫生部与 媒体相关部门、国家媒体、媒体监管机构（如新闻监察员）以及社交媒体公司等跨国媒体 之间的协作。在社区中，领导作用可能还来自于对自杀预防感兴趣的利益攸关方(他们可 能有与媒体合作的经验或联系)。非政府组织可以在与媒体接触方面发挥影响力。例如， 撒玛利亚会（英国）和自杀意识教育之声（美国）除了向报道自杀的记者提供个人建议外， 还制定了关于负责任的自杀报道的媒体指南和培训51，52，53。 专栏 35.奥地利：帕帕基诺媒体奖 关于媒体报道自杀准则的宣传和应用，在国家和国际上都是预防自杀的成功案例。同 时，也有研究表明，特定形式的报道不仅可以防止模仿自杀(“维特效应”)，而且可以产 生的整体上预防自杀的效应(“帕帕基诺效应”)。帕帕基诺效应指的是莫扎特的歌剧《魔 51 Guest Blog: Samaritans Media Advisory Service and guidelines. London: Independent Press Standards Organisation (https://www.ipso.co.uk/news-pressreleases/blog/guest-blog-samaritans-media-advisory-service-and- guidelines/, accessed 28 January 2021). 52 Samaritans’ media guidelines. Epsom: UK Samaritans (https://www.samaritans.org/about-samaritans/media- guidelines/, accessed 28 January 2021). 53 Journalist and media training. Bloomington (MN): Suicide Awareness Voices of Education (SAVE) (https://save.org/what-we-do/training/journalists-andmedia/, accessed 28 January 2021). 78 笛》中帕帕基诺的角色。在这部歌剧中，帕帕基诺在别人的帮助下克服了自己最初的自杀 想法。在奥地利，奥地利新闻委员会于 2012年在其道德规范中规定了预防自杀的报道。 不符合负责任报道的媒体，将会受到国家新闻委员会的警告。为了进一步宣传媒体指南并 促进奥地利预防自杀报道，在 2019年，联邦社会事务部、卫生照护和消费者保护部与奥 地利预防自杀协会、维也纳自杀研究工作室和克里森干预中心合作创立了“帕帕根诺媒体 奖”54。每年都会从奥地利印刷和数字媒体专业记者中选出一位获奖者。对媒体文章根据 指南以及新闻标准(例如文章本身的质量)对自杀的正面主题化进行评估。获奖者由五名记 者(由新闻委员会、记者协会、新闻俱乐部、奥地利报业协会提名)和五名自杀预防专家组 成的评审团选出，这体现了与媒体间的良好合作。这些专家包括有亲历和丧亲者（由获得 “帕帕基诺媒体奖”的奥地利国家自杀预防计划 SUPRA 的咨询委员会提名)。2020年预防 自杀媒体报道的“帕帕根诺媒体奖”于 9月 10日由联邦部长颁发给来自 ORF(奥地利广播 公司)的乌苏拉.特雷兹巴赫，表彰其在《帕诺拉马旅行记》上关于自杀的广播故事。 怎么做？ 1.召集一个工作小组（见引言专栏 1） • 创建小组（见上文“谁来做？”） 2.了解当前的媒体报道和媒体监管框架 • 评估目前媒体对自杀的报道，找出负责任报道的例子，以及需要干预的有问题的报 道的例子。 • 为媒体专业人员确定负责任的自杀报道方面的现有政策、指导或培训机会（如果在 情况分析中尚未确定）。 • 如果没有特别有效的，则考虑是否需要新的政策、指导或培训，或这些是否可以纳 入现有的做法。 • 确认是否有针对媒体的道德规范，规范中又是否包括负责任的自杀报道。负责监管 的机构应作为其中关键的利益攸关方。 3.与媒体专业机构沟通 54 Papageno media award for suicide prevention reporting. Vienna: Federal Ministry of Social Affairs, Health, Care and Consumer Protection (https://www.sozialministerium.at/Ministerium/Preise-und-Guetesiegel/Papageno- Medienpreis-fuer-suizidpraeventive-Berichterstattung.html, accessed 28 January 2021). 79 • 如果无法与国家或地区代表机构沟通，就与个体媒体组织合作（例如无线电广播公 司或是服务于当地地区的印刷报纸)。然而整体来说，首先与多个(当地)媒体见面有助于 培养集体责任感。 • 跨国媒体公司，如数字社交媒体，可以与国家媒体组织一起作为利益攸关方。他们 可能需要一个单独的合作安排，取决于他们在国家的法律地位。 4.传达负责任报道的重要性，并讨论合作努力 • 确保所有利益攸关方都清楚，合作的目的是对媒体对自杀行为负责任的报道实施循 证干预。 • 一个重要的论点是关注和理解到耸人听闻式自杀报道的传染效应。 • 确保信息适合媒体利益相关方，并且是基于循证的——例如利用现有的世界卫生组 织资源（世界卫生组织，2017；世界卫生组织，2019）。 • 确定媒体关注的领域，如新闻、娱乐或社交媒体。 5.商定用于增加负责任的自杀报告的策略；例如： • 制定负责任报道的政策和准则，监督并管理有问题报道的问责机制。 • 在教育课程中为媒体专业人员或媒体学生提供持续性培训。包括耸人听闻的媒体报 道对自杀的影响，并对负责任的报道提供实际指导，增加关于如何应对自杀的正面报道， 及包括关于资源和读者/观众可以到哪里寻求帮助的信息。 • 建立一套可识别最佳做法的系统（例如，提名个人或机构获得已有的杰出报道奖， 或设立新的表彰方案）。 • 商定提供资源（如，媒体资料包）或为媒体专业人员提供自杀预防专家的联系信息， 以供报道自杀事件时用， • 对社交媒体，要考虑： »管理社交媒体和数字媒体中用户创建内容的政策和机制； »针对用户的当地背景提供特定转诊路径或资源。 • 加强与媒体的合作还需考虑： »在提高认识和宣传运动和活动中利用媒体（见提高意识和宣传）； »为可能受到自杀影响的媒体专业人员提供支持。 6.商定行动计划 • 概述开发和实施每项活动需要采取的步骤。商定哪些利益攸关方将要负责执行行动 计划的每个步骤。 80 • 考虑实施不同的行动时的重要时间节点（例如，培训可以作为新员工入职的一部分， 并且可以定期举办进修研讨会）。 • 商定工作覆盖范围例如，覆盖面可以是全国的、地区的、针对特定媒体类型的（如 所有印刷新闻）或针对单一媒体公司（如当地广播电台）。 7.实施方案并进行评估 • 使用有意义的指标，提前计划如何评估每个方案的有效性（例如，耸人听闻的或负 责任的自杀报道方面的变化）（见监控与评估）。 • 创建培训、指导方针和政策的定期评审日程，以确保这些反映的是最新研究和基于 实践的证据。 • 实施监控程序来收集恰当报道自杀的信息，并对不良描述提供及时的建设性反馈。 • 评估可传播给更广泛的媒体，以鼓励进一步采纳建议并实现所吸取的教训。 专栏 36.马来西亚：与媒体合作的成功与挑战 2004年世界预防自杀日，马来西亚卫生部以“使媒体成为宣传预防自杀的伙伴”为主 题，为媒体专业人员组织了一次国家级研讨会和讲习班。这促进了马来西亚 2011年更新的 媒体自杀报道准则的发展。然而，马来西亚报纸的框架分析似乎表明，截至 2018年，马 来西亚的报纸并未遵守媒体指南（Victor等，2019年）。因此，政府、非政府以及国际组织 在过去的两年中加强了提高负责任报道的努力——如公开演讲、媒体采访、能力建设研讨 会以及社媒互动。尽管在不同区域和国家情况各不相同，但利益攸关方的参与一直是鼓舞 人心的，为解决这一问题，医疗专业人员、有亲历自杀者、媒体专业人员、学术界人士和 行业监管机构之间的壁垒正在被努力破除。同时也需要进行进一步的评估，以弄清媒体对 准则的执行程度及其对马来西亚自杀行为的影响。 专栏 37.特立尼达和多巴哥：媒体指南 自杀是特立尼达和多巴哥的一个重要的公共卫生问题。作为降低国内自杀率策略的一 部分，特立尼达和多巴哥卫生部与泛美卫生组织/世界卫生组织一起，与当地新闻媒体代 表共同举办了一次提高意识的研讨会。这次研讨会有记者、播报员、编辑、电台播音员和 博客作者等参加，讨论媒体在预防自杀方面起到的作用。在研讨会期间，专家们分享了负 责和不负责的文章对自杀的影响的证据，并分享了媒体报道这一问题的规范行为。一位高 级制作人说，研讨会让她知道媒体不该对死亡原因做出假设: “我们应该提供事实而不是 81 进行揣测或耸人听闻……让人们知道自杀行为是有迹象的，可以帮助他们识别这些警告信 号，并提供寻求帮助的建议。” 卫生部在泛美卫生组织的支持下，制定了关于负责任的自杀自伤报道的 11项最佳做法 准则。包括一个国际专家小组在内的利益攸关方对准则草案进行了一系列审查，确保其与 最佳做法一致，并对媒体遵循该草案的可能性进行了评估。该准则与利益攸关方共享，并 在最终定稿和发布之前得到进一步反馈。 为了衡量准则所产生的影响，卫生部还制定了一个监控和评估框架，用以评估媒体如 何遵守准则。该工具用于评估媒体的依从性，并确定进一步完善的问题和机会。该框架对 网上所有与自杀相关的新闻报道（死亡、自杀未遂、自伤、自杀预防的文章等）进行评级， 包括违反准则的数量和报告中包含有用信息的数量，如自杀热线、应对策略。然后根据媒 体机构的分数联系他们，提醒他们遵循准则，并告知所需的额外资源。 关于准则发布以来所产生变化的正式研究尚未完成。然而，报道的基调已经发生了显 著的变化，尤其是对故事情节的处理以及对于明确自杀细节的省略。此外，还将计划进行 一次全面审查，以评估自准则提出以来媒体报道在质量和数量上产生的变化。这是评估准 则所必需的。其中一个挑战是偶尔还会引来对谋杀后自杀的不负责任的报道。 实施过程的提示 表 12.“LIVE LIFE”与媒体互动的实施建议 问题 建议 耸人听闻的标题对于媒体是 有利的，但会导致违反负责 任报道的商定准则 • 让利益攸关方参与到关于自杀报道的道德影响及责任 的合作性的、非惩罚性的讨论中。 • 强调将报道与自杀之间关联起来的证据。 • 让有相关经验的人（包括媒体界）发声，突出受众 对非哗众取宠的报道的偏好。提供关于知名人士分享 他们从心理健康问题/自杀念头中成功康复的故事作为 例子。 82 对负责任的报道缺乏结构性支 持（例如期限较短、采编后修 改） • 让媒体专业人士渗透机构的各个层级，包括管理层和 编辑。 • 在媒体中培养预防自杀的拥护者（例如有实际经 验的记者）。 • 加强对负责任报道的监督，并与利益攸关方讨论监 管问题。 限制不同利益攸关方之间的合 作，尤其是在牵扯盈利的利益 攸关方可能相互竞争的情况下 • 定期召开会议以维持关系并培养集体责任感。在 会议期间建立起不同利益攸关方之间的沟通渠道。 • 一旦在组织中建立起了良好行为规范，通过学习 重点可以促进其他目标机构的主动性。 监管公开生成的内容的困难 （例如社交媒体） •与社交媒体公司合作，提高他们的意识，并制定/改 进关于识别并删除有害内容的协议。 •建立公开举报有害内容的机制(如污名监察55)。 55 StigmaWatch, Sane Australia (https://www.sane.org/get-involved/stigmawatch, accessed 28 January 2021). 83 培养青少年的社会情感生活技能 是什么？ 对于预防青少年自杀，世界卫生组织的《帮助青少年茁壮成长(HAT)指南》（世界卫生 组织，2020）和具有成本效益的心理健康干预方案（世界卫生组织，2021）建议在学校开 展社会情感生活技能培训。准则中包括心理健康意识培训（即普及心理健康知识）和技能 培训（例如问题解决和应对压力）。建议采用积极的心理健康方法，而不是直接关注于自 杀问题56。 为了强化在学校推行循证的社会情感生活技能课程，可以考虑在以下方面进行补充完 善： • 为教职员工提供守门人培训，包括如何创造一个支持性的校园环境，如何识别自杀 行为的风险因素和警告信号，如何为痛苦的年轻人提供支持，以及如何通过合作寻求额外 支持。 • 营造安全的校园环境（例如：反欺凌计划、加强社会联系的措施、营造支持性环境 的教职员培训）。 • 建立和加强与外部支持服务的联系，并将这些信息提供给学生。 • 为面临自杀风险的学生提供特定支持，如曾自杀未遂的学生、因自杀而丧失亲人的 学生、或是来自有自杀风险群体的学生（例如性取向或性少数群体）； • 为被判断为有自杀危险的教职员提供明确的支持政策和规定，教职员或学生有自杀 或自杀未遂时开展沟通，以及为自杀未遂的学生重返校园提供支持。 • 提升教职员心理健康。包括对自身心理健康以及获得支持渠道方面的培训。 • 让学生家长参与其中，提高家长对心理健康和危险因素的意识。 • 开展关于健康使用互联网和社交媒体的教育（例如，安全使用互联网、利用社交媒 体建立健康的社会支持、识别及应对不健康的网络活动——如网络欺凌）。 • 制定解决青少年面临的其他危险因素的措施（例如家庭暴力、家庭创伤、药物滥 用）。 56 积极的心理健康方法包括聚焦于培养学生的长处和能力，以及帮助他们掌握新技能以改善精神健康，而不 是刻意聚焦于自杀预防。 84 专栏 38. 世界卫生组织《帮助青少年茁壮成长》(HAT) 世界卫生组织的《帮助青少年茁壮成长》(HAT)指南（世界卫生组织，2020）提供了 关于社会心理干预的循证建议，以促进青少年的心理健康、预防心理障碍，减少自伤和其 他危险行为。该指南用于发布在各种平台，如学校、医疗或社会照护机构、社区或数字媒 体。该指南旨在为一系列干预措施——HAT工具包提供信息。开发该工具包是为了用以指 导 HAT 指南的操作，目的在于收集一系列核心的循证依据来支持旨在努力促进和保护青少 年心理健康的策略。HAT工具包介绍了促进青少年心理健康或减少精神疾病、药物滥用和 自伤危险因素的证据。该工具包聚焦于：1)完善法律政策；2)改善学校、社区和网络环境， 促进和保护青少年心理健康；3)支持其照护人员；4)提高青少年的心理技能。该工具包还 为用户提供了有关实施工具和经验的其他来源信息。联合国儿童基金会和世界卫生组织于 2021年推出 HAT系列漫画，并附带一份教师指南，旨在加强学校青少年的社会情感学习。 为什么？ 青春期（10-19岁）是获得社会情感技能的关键时期，也是将来健康和幸福的基础。 然而，青春期也标志着一段罹患精神障碍的风险期，所有病例中有一半发生在 14岁之前。 与积极心理健康相关的社会情感技能的形成，是青少年发展为心理健康成年人的基础（世 界卫生组织，2015；Sánchez Puerta等，2016）。提高心理健康素质，可能有助于减少耻辱 感，增长心理健康知识（Milin等，2016）。同时，帮助年轻人注意到自己和他人的警告信 号有助于他们寻求帮助（Burns & Rapee，2006）。鉴于教育环境是许多国家年轻人与社会 的主要联结，在教育环境中实施自杀预防是能够触及青少年群体的可行方法。 在哪里？ 在国家层面或地区级，都可以教育环境中合作开展青少年的社会情感生活技能训练。 活动范围可以从学校或学校的合作伙伴、青年中心/活动中心、以及无家可归的青年教育 方案等项目，到全国范围内将社会情感生活技能干预措施纳入到对教育课程。越来越多的 证据表明，此类技能课程正在被改编，以适应数字化。在扩大规模之前，最好先在一个地 区或规模较小的学校进行试点测试 85 专栏 39. 澳大利亚：针对青少年原住民和托雷斯海峡岛民的循证应用 iBobbly57是一款为澳大利亚 15岁以上的年轻原住民和托雷斯海峡岛民设计的社会和情 感健康类自助 app。这款 app使用了接纳与承诺疗法和认知行为疗法。iBobbly首先在一项 随机对照试验中进行了测试，该试验涉及了来自西澳大利亚金伯利的 61名原住民(Tighe 等，2017）。用户上报他们的抑郁和心理痛苦程度明显降低。iBobbly受到了试用者的好评， 用户的反馈也很正面（Tighe等，2020）。第二次也是大规模的试验于 2019年 8月结束，试 验涉及澳大利亚 6个地区的 400多名参与者。初步结果是较为乐观的。重要的是，在应用 程序中看到、听到和经历的一切都是由原住民和托雷斯海峡岛民社区成员打造的，以确保 iBobbly是符合文化背景且安全的。iBobbly应用程序中的大部分艺术作品都是由当地艺术 家设计的。该应用程序中使用的语言也是在与年轻人协商后选择。年轻人提议的其他种类 的语言等方面的建议也被纳入该应用程序。此外，大部分旁白是由当地一家土著媒体机构 录制的。iBobbly是与澳大利亚当地原住民和托雷斯海峡岛民密切合作下开发的，由一个 顾问小组指导、发布并组织与 iBobbly实施和质保相关的项目活动。这个小组确保 iBobbly 能持续符合文化标准，且由该应用程序的目标对象——原住民和托雷斯海峡岛民——发布、 打造并指导。 什么时候？ 在开始行动之前，应在学校与地方医疗和社会保障服务之间建立起能支持青少年的医 疗路径（如儿童和青少年心理健康服务）。培训的实施或许要取决于时间安排，例如在压 力很大的时期（例如考试期间），提前开展技能课程。然而，在自杀发生后立即开始自杀 预防活动是不可取的（但应该向学校成员师生提供社会心理支持）。 谁来做？ 学校的自杀预防在有多个利益攸关方合作时效果最好。卫生部和教育部之间的合作可 以发挥领导作用。在社区中，领导角色可以由能从自杀预防或年轻人健康获益的个别学校 或组织来承担。为了最优地实施预防，必须要考虑得到当地政界人士、学校、工作人员 （包括教师和学校辅导员/护士）、家长和看护人、当地医疗和保障服务机构和/或与年轻 57 iBobbly. Black Dog Institute (Australia) (https://www.blackdoginstitute.org.au/resources- support/digital-tools-apps/ibobbly/, accessed 28 January 2021). 86 人合作的组织（如体育团体或青年团体）的支持。在设计学校预防方案时，必须让年轻人 参与其中。年轻人可以很好地提出关于如何吸引同龄人以及识别社区特有危险因素的建议。 怎么做？ 1.召集一个工作小组，计划及推行学校项目（见引言专栏 1） • 成立小组（见上文“谁来做？”） • 在实施方案之前，确保学校有足够的行动计划来支持学生，且与心理健康服务机构 建立足够的联系，以便将有风险的学生转到这些服务机构。确保学校员工了解这些流程， 并有信心和能力执行。 • 安排在选定地区或是选定的若干学校进行试点，然后再扩大试点范围。 2.为年轻人选择一种循证干预措施 • 应该聘请一名青少年心理健康和预防自杀方面的专家，以确保选定的方案是基于循 证的。 • 确定符合目标人群、社区或学校需要的课程；除了现有资源之外，还将取决于年轻 人的需求。如果该支持方案需要确定一个循证项目，建议工作小组咨询研究专家、专门从 事自杀预防的机构或是熟悉这一领域知识的人。 • 应优先考虑以前评估过的方案，这些方案表明执行所需资源及其优势和局限性。 • 与原方案相比，学生对自杀的态度——或他们如何表达警告信号和寻求帮助的行 为——可能存在文化差异，因此要根据目标人群调整方案。 • 就如何在不降低效率的情况下做出最佳调整，征询方案制订者的意见。或找到已经 成功调整了方案的临近地区或学校的学生群体进行咨询。 3.商定行动计划和所需资源的计划 • 计划实施方案所需的人力资源和能力建设（例如，需要培训一名协调员或学校工作 人员）。 • 决定由谁来实施该方案（例如，心理健康服务提供者、学校福利工作人员、健康服 务提供者）。确保在学校和当地精神卫生服务机构之间建立督导机制。也可以有机会让同 龄人或父母参与进来。 • 决定执行每项行动的时间线。考虑什么时候执行该方案最有效，以及重复执行的频 率。 • 定期安排会议，回顾进展并决定新的行动。 87 4.制定评估计划 • 预先计划如何评估方案的有效性（见监控和评估）。可从方案创建者现成的验证流 程中获得指导，其中可能包括： »在方案实施前后就心理健康/自杀的知识和态度进行问卷调查、对自尊以及其他技 能的测评； »对自杀行为的影响 »学生和教职员工对于方案及其资源的经验和意见的反馈。 • 利用所吸取的经验教训，为今后执行方案的变化提供信息。 • 确定扩大干预措施的计划（例如，扩大至一所特定学校里更多的学生、至另一地区 或至全国所有学校)。 专栏 40. 瑞典：青年心理健康意识促进(YAM)，从研究到实施 拯救和关怀欧洲青年生命(SEYLE)是一个研究项目，旨在评估三个以学校为基础 的促进心理健康和自杀预防的方案。这项随机对照试验对 11110 名青少年进行研究， 他们分别来自 10 个欧盟国家中随机抽取的 168 所学校。SEYLE 研究表明，与其他两 个方案和对照组相比，YAM 显著改善了年轻人的心理健康水平。参加 YAM 项目的 年轻人新发生的自杀未遂和严重自杀意念比对照组减少了 50%(Wasserman 等，2015)， 而中度和重度抑郁症的新发病例减少了约 30%。 这个五小时课程的 YAM 项目，由一名受过专业培训的讲师和一名助手讲授，为 期三周。它为上课的年轻人提供一个安全和不加评判的空间，让他们探索心理健康话 题。重点是对他人经历和同伴支持的共情，同时使年轻人能够思考自己的心理健康需 求(Wasserman 等，2018)。为支持角色扮演活动，讲师提供互动的谈话环境；向每位 参与者分发主题小册子以及在教室墙上张贴海报，这些海报提供了包括当地医疗保健 和青年支持服务在内的信息。 在 YAM 结束后的访谈中，年轻人表示更有信心支持需要帮助的朋友。他们还指 出，可以使用在课程中获得的技能和策略来帮助他们度过负性生活事件。也许最重要 的是，YAM 帮助年轻人认识到在遇到困难时支持的必要性。为了实现这一需求，可 以与他们分享有关当地身心健康护理方案以及社区中的青年服务组织的信息。 YAM 项目是一个新颖、有效且经济实惠(Ahern 等，2018)的以学校为基础的自 杀干预措施，它改善了年轻人的应对技能，培养了共情能力、寻求帮助的行为和同伴 88 互助，鼓励了积极的课堂氛围。YAM 项目已被世界各国采用。国际精神心理健康 （The Mental Health in Mind International）是一家在卡罗林斯卡创新研究所的支持 下创建的研发企业，正在推广 SEYLE 项目的成果。目前正在欧洲(奥地利、法国、挪 威、瑞典、英国)、澳大利亚、印度和美国实施和评估该项目。到目前为止，全球已 有超过 10 万名学生参加了这项 YAM 计划。 有助于实施 YAM 的因素包括：1)已经制定了一套可用于实施 YAM 的现成方案， 而且开发人员与新试点进行合作，其中包括培训和质量保证措施；2)所有实施 YAM 的地点都设有基础设施，以便进行监督和持续培训；3)有一个将该项目依据文化特点 进行翻译和改编的方案；4)这一过程是参与性的，并且参与者始终包括年轻人；5)提 供关于参加项目的点如何获得实施资金的建议；6)当人们致力于在 YAM 中通过发展 年轻人的技能来贯彻自杀干预方案的情况下，该方案效果最好。 实施过程中的提示 表 13.培养青少年社会情感生活技能的实施建议 问题 建议 不愿在学校讨论心理健 康话题； (领导、学校 或父母 /看护人 )不愿与 年轻人讨论心理健康问 题、情绪困扰和自杀行 为 • 鉴于年轻群体的自杀风险，与教育部门密切合作，了解 干预以及情感和生活技能培训的必要性；为教师提供守门 人培训；让社区中的家长 /看护人代表提高意识和 /或提供 培训；有意识地让年轻人参与所有干预方案的设计。 • 提醒教师或看护人，与年轻人谈论自杀不会增加自杀风 险，反而意味着年轻人更有可能因此在需要的时候向他们 寻求支持。 • 如果由于以前在学校内自杀的经历导致不愿谈论自杀， 那么重要的是向受影响的人提供足够的支持 (如事后干预 咨询)，并做好干预工作以防今后发生类似事件。 • 通过冠军/名人鼓励青少年参与。 来自员工的阻力 • 在启动学生方案之前确保教职员工的良好状态是至关重 要的，这样他们才能够更好地帮助处于危险的人。其中包 括提供一个安全的学校环境，鼓励教职员工获得支持，并 进行充分的培训，以增强他们对于与陷入困境的学生沟通 和管理风险的信心。 • 对需要校外服务/支持的学生，确保良好的跨部门协作也 很重要。 缺乏时间和资源来计划 和实施，或者与传统的 学术课程相比，它不被 视为优先项 • 干预方案可纳入现有的学校干预举措(如健康课程或其他 健康项目)或同伴领导方案。 • 学校日程上现有的活动可以为启动干预方案提供机会， 如学校健康周和心理健康意识日/周。 89 早期识别、评估、管理和随访任何受自杀行为影响的人 是什么？ 早期识别、评估、管理和随访可以确保有自杀风险或自杀未遂行为的人获得所 需的支持和照顾。卫生系统需要将自杀预防纳入核心内容，以便在人们被确定有自杀 危险时及早进行干预。医护工作者应接受早期识别、评估、管理和随访方面的培训 (WHO，2019b)。接触高危人群（例如在社区）的非卫生行业人员应具备早期识别和 随访的能力。卫生保健系统应协调出照护通道，以便将个体转介到社区或精神卫生专 科接受后续干预。高危人群可能会遇到仅靠卫生部门无法解决的危险因素和照护需求。 例如，某个人除了需要卫生系统的支持外，可能还需要在获得就业机会或经济方面的 支持。比如在日本，因经济困难去社会福利部门求助的人会被自动转介到卫生部门进 行同步照护。 事后干预支持58要为自杀未遂和因自杀而丧亲者提供帮助。除卫生服务提供的支 持外，社区主导的随访适用于因自杀而丧亲的幸存者团体(WHO，2008b)，有自杀行 为经历者的自助小组，或志愿服务59。此外还应提供危机服务，如社区危机治疗小组 或危机热线，以向处于严重困境中的个体提供即时支持(WHO，2018c)。 专栏 41. 韩国：针对自杀未遂者的病例管理 在韩国，在中央政府的支持下，2013 年对因自杀未遂去急诊室就诊的患者实施 了病例管理。2018 年 1 月，政府相关部门发布了《全国自杀预防行动计划》，提出了 加强对自杀未遂者的咨询和随访管理的具体行动任务。2013 年，以急诊科为基础的 自杀未遂病例管理在 25 个地点启动，至 2020 年已扩大到 85 个地点，并将继续扩大。 病例管理者在病人因自杀未遂到急诊科的 24 小时内联系他们，并且每周都会开会讨 论手头所有的病例。所有参与医院都得到督导，目前也在进行对该方案的评估。 58 事后干预支持是指自杀未遂或自杀后进行的干预。 59 Befrienders Worldwide (https://www.befrienders.org/) (2021.1.28 获取) 90 为什么？ 卫生系统目前无法满足人们的心理健康需求，服务的稀缺和分配不均意味着许 多人得不到所需的照护(WHO，2018b)。至关重要的是，必须以全民健康为目标60， 确保所有人都能获得有质量的照护61。在英格兰和威尔士，实施精神卫生康服务建议 之后——包括提供 24 小时危机照护、对双重诊断患者的地方政策，以及在自杀后提 供多学科检查——临床人群自杀率随时间的推移而降低(While 等，2012)。此外还包 括提供数字化随访和管理。 由于经历躯体和精神疾病的患者自杀风险增加(WHO，2018b；WHO，2019b)， 而且由于他们可能已经接触过卫生服务机构，所以卫生保健工作者能更方便地识别处 于风险中的人。因此，卫生工作者应该培训如何去接受识别、评估、管理和随访有自 杀风险的人，并应该有信心完成这个任务。人们在去卫生服务机构就诊后，可能会感 到孤立，自杀未遂的缝隙可能会进一步增加。因此，及时和系统的随访照护非常重要， 既往已有证据表明这样做可以减少出院后的自杀和自杀未遂 (Goldman-Mellor 等， 2019；Fontanella 等，2020)。受自杀影响的家人和朋友也可能有较高的自杀风险， 因为他们可能会因为该自杀事件而感到内疚、羞愧和耻辱，进而使他们很难获得社会 支持。应向这一群体提供积极的随访。 在哪里? 促进早期识别、评估、管理和随访的举措应在国家级别协调，但也要适应当地 社区的需要。在扩大规模之前，应在个别卫生服务或地区卫生服务中进行试点。应在 各级卫生医疗服务——特别是初级医疗服务中开展活动。初级卫生服务可能是许多国 家(精神)卫生服务的主要来源，以及人们在自杀未遂(这是自杀的一个重要危险因素) 后可能前往的急诊场所。 什么时候? 在开展能够识别高危人群的活动(如培训卫生工作者)之前，应建立管理和随访的 照护通道。培训社区卫生工作者或实施者需要具有策略性的时间安排(见能力建设)。 60 全民医保。日内瓦：WHO((https://www.who.int/health-topics/universal-health-coverage#tab=tab_1， 2021.2.19 获取)。 61 WHO 质量权利倡议。日内瓦：WHO(https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights-guidance- and-training-tools，2021.1.28 获取) 91 谁来做? 卫生部应与当地卫生服务机构一起领导这项工作——即，活动针对有机会与高 危个体接触的特定卫生部门或单位，如那些急诊、精神卫生、酒精使用障碍、慢性疼 痛或慢性病的部门或单位。这项工作需要与社区中能在早期识别或随访方面发挥作用 的利益攸关方(如社会关怀、社会福利、教育、警察和其他守门人)合作。 怎么做？ 1.召集一个工作组(见引言专栏 1) • 建立工作组(见上文“谁来做？”)。 • 该小组应包括了解当地卫生系统和公共卫生政策的人，以及了解该系统当前问 题的卫生专业人员。 • 该小组还可能包括来自其他部门的人(如警察、教师、社会护理工作者)，具体 取决于该背景下的照护通道或随访情况。 2.绘制当前资源图 绘制卫生和其他部门的资源图(见情况分析)，为受自杀影响的人提供早期识别、 评估、管理和随访(例如，社会照护、教育、司法、服务用户群体)。 3.协调照护通道 • 安排各种途径，使被评估为高危的个体能够在卫生机构中得到评估，并能转介 到社区或专门的精神卫生机构 (WHO，2019b)。 • 创建统一的转诊文件，并商定在照护通道中的所有部门之间进行转诊的路径、 程序和标准。 •为制定明确的指导方针提供支持，使在其他部门识别的有自杀危险的个体能够 被转介到卫生保健部门进行评估、管理和随访。 4.培训非专业卫生工作者 • 培养非专业的社区卫生工作者的能力，包括管理有自杀风险的人、进行转介、 并与接受过自杀预防和心理干预培训的专家及非专家建立联系(见能力建设)。 92 • 在情况分析中发现差距所在，利用社区资源的支持，制定计划提供充足的地方 服务进行干预(包括危机管理)和随访62。 5.培训社区守门人和利益攸关方早期识别和随访相关技能 • 其中应该包括：1)认识自伤/自杀的常见表现，以识别有危险的个体；2)自伤的 评估和管理原则，包括正处危机中的人(例如，如何询问自伤；识别自伤或服毒)；3) 心理社会干预(例如，提供关于自杀的心理教育；调动社会支持资源)；和 4)转介至专 家并进行随访。 6.监控、评估和扩大规模(见监控和评估) • 应事先计划好监控测和评估，并在实施过程中同步进行。 • 使用卫生系统中目前可用的数据收集机制，或创建其他方法来监控进展。指标 可包括： 1)含接受过自杀干预培训的非专业人员的机构比例; 2)新增病例和随访病例 数； 3)每个医疗机构的转诊人数； 4)用户对于干预和支持的结果和反馈（见附录 3）。 • 根据学到的经验改善服务条款和照护通道，并计划扩大规模。 • 进一步分析情况，找出服务中的差距，并制定改善计划。 专栏 42. 澳大利亚：原住民特有的出院后照护 南澳大利亚州建立了澳大利亚第一个原住民特有的出院后照护模式，该模式由 当地原住民社区提供并共同设计。2017 年，南澳大利亚国家初级卫生网络(CSA PHN) 与黑狗研究所合作举办了一系列原住民社区论坛。磋商结果表明，人们乐意为自杀危 机后出院的人提供随访服务，且认为这是当地的服务缺口。在与当地社区的合作下成 立一个原住民工作组，成员包括有自杀经历者以及来自当地卫生网络和原住民社区控 制卫生组织代表。该小组花了 8 个月的时间见证了联合设计过程并开发了一个模型， 然后花了 4 个月的时间征求利益攸关方的意见。 CSA PHN 委托皮卡威亚原住民健康服务公司在奥古斯塔港提供原住民出院后照 护理服务。皮卡威亚健康服务公司成立了一个由临床小组组长——一个社会工作者— —和两名原住民医疗工作者组成的出院后照护小组。出院后照护小组隶属于社会和情 感健康团队(SEWB)，并得到了心理学家和特邀精神科专家的支持。 62 WHOmhGAP 培训手册。日内瓦：WHO(https://www.who.int/mental_health/mhgap/training_manuals/en/， 2021.1.28 获取) 93 该项目已经制定了两套指南用于急诊科和社区精神卫生团队，这些是原住民出 院后照护服务设计和与自杀有关的危机和随访护理综合准则。每一个都提供了一个全 面的阶段性方法，在入院和出院后保持联系，结合心理社会、临床和治疗的方法，重 点关注家庭和社区。 一个意想不到的积极结果是，在精神卫生服务各个领域的临床和文化工作者之 间加强了合作。由特邀精神科医生审阅的精神卫生和转介计划往往还包括康复建议及 其他支持。出院后照护工作人员被邀请参加与 ngangkari(丛林医学的土著从业者)共 同进行的传统治疗。同样，据报道，医院精神卫生工作人员更愿意将出院后的人转介 到社会和情绪健康服务机构以及全科医疗服务机构，因为他们知道这些服务机构可以 利用出院后照护小组的专业知识。目前的临床处置，包括医学支持都在皮卡威亚卫生 服务中心而不是医院进行，因此要继续在卫生服务中心内进行能力建设。 出院后照护服务还与现有的事后干预服务联合，其中包括国家原住民危急应答 服务和“远离忧郁”——即“回家之路”服务。 专栏 43. 伊朗伊斯兰共和国：扩大心理健康服务和自杀预防规模 伊朗伊斯兰共和国将精神卫生服务纳入初级卫生保健的举动，被认为是扩大公 共精神卫生服务——包括自杀预防方案——的主要转折点之一。主要通过全国农村和 城市地区的初级卫生保健领域的全科医生 (GP)、多功能全科卫生保健人员和临床心 理学家提供初级精神保健，来寻求获得更多精神卫生保健服务的机会，及早识别抑郁 症和其他（与自杀有关的）精神卫生疾病。多功能全科卫生保健人员根据客户的年龄 组进行精神健康问题的初步筛查，并与其他健康领域的评估同步进行。如果检查结果 呈阳性，便会评估当事人是否有自杀意念或自杀未遂史，如发现有自杀危险，便会转 介给全科医生作进一步评估。 根据全科医生风险评估和临床判断，如果患者被认为是高危患者，就会被转介 到最近的医院。对于不合作的病例，全科医生会根据事先准备的工作流程指导处理。 对于低风险个体，由全科医生根据初级卫生保健中精神障碍管理指南启动管理。如果 任何阶段需要专家会诊，患者都会被转介给当地的精神科医生。 94 所有自杀患者都被推荐给城市卫生中心的临床心理学家。如果患者已被转介到 医院或精神科医生，在接受其他治疗模块的同时，还将接受电话随访、心理教育和/ 或简短的心理干预。在另一个层面上，自杀未遂后入院的病人也会在出院后被转介到 卫生中心，进入上述流程。 此外，还制定了支持幸存者(因自杀失去亲人)的随访服务套餐，并将培训临床心 理学家提供这项事后干预服务。提供这些服务的能力建设是以所有服务提供者的强制 性职前培训和在职强化培训为基础的。卫生和医学教育部的国家自杀预防方案有六个 战略目标。该方案自 2005 年起正式运作，并在得到国内和国际顾问的反馈后于 2018 年扩大规模。 实施过程中的提示 表 14.早期识别、评估、管理和随访所有受自杀行为影响的人的建议 问题 建议 自杀预防不是公共卫生 的优先事项 • 与政策制定者一起倡导自杀预防，并提高社区的相关意 识。从其他部门(例如教育部门)寻找倡导者，并加强倡导 小组，使其成为社区自杀预防的领导者。 •提供证据证明自杀预防的有效性和成本效益。 可用的资源有限 • 与地区和国家政策制定者合作，重新分配预算。 • 使用级联培训模式(培训讲师)最大限度地增加受过培训 的工作人员的数量，这些工作人员随后可以培训其他人并 分享知识和技能。促进自助小组和幸存者团体等社区资源 的发展。 在管理自杀风险方面信 心/知识不足 • 确保充分培训有关发现自杀风险时如何进行下一步行动 (管理即时风险和转诊至护理机构)。 • 为管理和照护制定明确的政策和循序渐进的指导，并确 保这些政策和指导便于个体参考 难以接触处于危险中的 个体 • 扩大提高意识和能力建设的范围，以覆盖能够接触那些 难接触社区的一系列部门。 • 确保对综合卫生医疗工作人员(如全科医生、社区卫生 工作者 )和其他领域的工作人员 (如警察、教师 )进行培 训，以识别有风险的人 95 附录 1. 自杀预防相关部门和利益攸关方 政府部门： • 卫生部； • 农业部、教育部、司法部、劳工 /就业部、媒体部、少数民族事务部、计划和 发展部、社会事务/福利部、交通部、青年部、国防部； • 政治家、议员或众议院； • 地方政府、地方决策者； • 决策者和意见领袖 利益攸关方(个体和组织)： • 所有人 • 有过自杀经历的人； • 精神卫生服务用户组织； •精神和综合医疗工作者、健康促进官员、卫生行政当局、药物使用问题服务、 社会工作者、社区发展服务； • 教师、教育工作者、青年工作者、学校、青年俱乐部和中心； • 警察、消防员、救护人员/护理人员； • 为老年人服务的人、护理提供者、养老院、日间护理中心； • 宗教、信仰或精神领袖、组织、社区礼拜/集会场所； • 传统治疗师或社区长辈； • 媒体(印刷、电视和电影、网络、社交媒体)、记者、新闻协会； • 基于性别的暴力相关服务（机构）、儿童保护服务； • 性取向和性别认同团体； • 与自杀风险或工具有关的零售商，如药剂师、调酒师、酒类零售商 • 工作场所、工会、专业协会、职业卫生部门、商界领袖； • 在失业机构、就业中心、社会福利服务机构工作的人； • 军队； • 精神卫生住院部和监狱的安全服务部门； • 金融服务、追债服务、养老金服务； • 非政府组织，包括关心福利和福祉或为弱势群体提供服务的国际团体或慈善机 构； 96 • 科学界、学术专家； • 名人和有影响力的人； • 指南中列出的许多其他组织。 97 附录 2. 其他国家的更多例子 情况分析 专栏 44. 澳大利亚：数据分析和探索系统 阻碍澳大利亚自杀预防工作的一个主要挑战是，缺乏关于这一问题规模和程度 的细节。黑狗研究所与澳大利亚国立大学和 SAS(一家软件公司)合作，持续开发数据 分析和探索系统以了解这个问题，并帮助当地社区制定更有针对性、更有证据支持的 自杀预防举措。该系统目前作为黑狗研究所 Lifespan 试验的一部分进正在开展工作。 该系统的组成部分包括： 自杀数据分析报告(SDARs) 当地审查机构用以监测自杀趋势，识别易自杀的高危群体，并为当地降低自杀 风险策略的制定和实施提供信息。这些报告提供了特定区域的信息，对将研究结果转 化为实际效果具有重要意义。 地理空间分析 审计和情报系统能可视化数据源并显示空间分布的重要性。将地理空间数据可 视化有助于描述当地自杀死亡的集中区域。该分析能让决策者更好地考虑社会和经济 的优势与劣势、服务的可得性和特定的热点位置等因素。 限制自杀手段 限制自杀手段是减少自杀的最有效策略之一。该系统有助于确定是否有自杀方 法及其可及性的模式，以及地理空间分布变化。这些有助于提供有针对性的限制手段 区域策略，并根据当地需求确定具体的限制自杀手段行动和干预措施。 资源图集 LifeSpan 资源图集是一种在线互动资源，研究人员和政策制定者可以使用它来 创建地图和分析。该图集有助于回答有关自杀预防的问题，并改善相关协调工作。它 允许用户探索社区特征并共享信息。 由 8 名数据官员、地理学家和博士后组成的团队负责设计和设置数据平台，向 基层数据管理者申请数据采集，并制定数据管理程序。维护系统的运行和产生上述规 98 定的产出至少需要两名全职数据官员，一名数据经理，和一名相当于全职地理学家的 人。 目前，该系统旨在为新南威尔士州（澳大利亚的主要州之一）提供非常具体的 信息。然而，它也提供了国家层面的自杀死亡数据。一个主要的终极目标是将自伤数 据扩大到全国范围。然而，实现这一目标需要更多的资源（至少另外三名数据官员和 一名地理学家）以具备适当的能力来应对数据采集和使用的伦理要求，并承担以合作 的方式将多个数据源纳入系统所需的复杂的数据管理工作。 专栏 45. 伊拉克：全国自杀研究 2015 年至 2016 年间，在国际研究者（Abbas 等，2018）的合作下，伊拉克卫生 部精神卫生办公室发起了一项针对自杀的全国研究。内政部协助将数据收集表格分发 到该研究涵盖的 13 个省的警察局。警察人员填写了 2015 年至 2016 年期间其管辖范 围内被裁定为自杀的个体死亡的相关表格，并对司法记录中数据缺失的家庭进行随访。 数据收集表包括人口统计学变量、自杀方法、医疗检查、心理健康，自杀未遂史和潜 在的死因。该结果被用于确定人群和亚群体的自杀率（例如年龄和性别）、常见的自 杀方式，以及与自杀死亡有关的医疗、心理健康、自杀和诱发因素的概况。还在不同 的人口群体之间进行了比较，以确定高危人群。从实施第一次全国性研究中汲取的经 验教训，为制定伊拉克全国自杀登记册的计划提供了依据。其中包括提高数据质量— —在本研究中依赖于可能导致认识或报告不足的司法和家庭报告——以及纳入额外的 专业知识（例如流行病学家和法医专家）来为设计和数据收集提供信息。该研究还表 明，在伊拉克未来的自杀预防工作中，需要对枪支和煤油（与自焚有关）实施工具限 制。 专栏 46. 阿拉伯叙利亚共和国：情况分析 旷日持久的危机对叙利亚西北部(NW)居民生活的影响，包括新冠肺炎疫情的影 响，引起了多个领域对自杀预防的关注。精神健康和心理社会支持 (MHPSS)服务记 录表明，与 2020 年 1 月至 3 月相比，2020 年 4 月至 6 月期间的自杀未遂案例增加了 57.7%。在同一时期，记者的社交媒体报道称，自杀死亡人数有所增加。然而，现有 的卫生信息系统中没有记录死亡率数据，这反映了叙利亚西北部的自杀和自伤监管所 面临的巨大挑战。 99 WHO 的加齐安泰普中心在跨机构常任委员会 MHPSS 专题工作组的支持下，意 识到解决叙利亚西北部自杀行为的迫切需要。专题工作组成立了一个由六名成员组成 的自杀预防特设工作组，他们一致认为需要进行情况分析，以便为预防计划提供信息 并提供有助于提出募资请求的证据。这是工作组制定的“自杀问卷”的开始。调查的 目的是更好地了解过去 12 个月内叙利亚西北部的自杀情况，从而确定截至 2020 年 第四季度在叙利亚西北部采取的自杀预防行动。问卷包括 36 个问题，这些问题都与 卫生工作者在过去六个月内与自杀身亡或未遂自杀 /自伤的人打交道的经历有关。问 题包括提供者从事自杀预防工作的能力和技能。评估心理健康和心理社会需求和资源 工具包中的问题也被翻译并根据叙利亚西北部的情况进行调整（WHO 和 UNHCR， 2012）。出于后勤原因，数字调查方法被认为是收集必要数据的最可行方法。使用 KoBo Toolbox63——一个免费的数字数据收集开源工具——进行收集。该工具为用户 提供了图形生成等功能，非常适合在人道主义环境中使用。 2020 年 9 月，向叙利亚西北部的共计 534 名受访者（包括 206 名女性）发出了 参加调查的邀请，其中包括初级卫生保健和医院的医生、MHPSS 工作人员（心理社 会支持工作者、精神科医生和心理学家）、基于性别的暴力和儿童保护工作人员以及 护理人员。在新冠肺炎疫情期间的六个月里，受访者报告了 1748 起自杀未遂和 246 起自杀死亡事件。其中 76%的自杀死亡者及 86.6%的自杀未遂者是国内流离失所者 （IDPs）。在自杀未遂者中，42.2%为 21-30 岁，25%为 31-40 岁，18.1%为 16-20 岁。 在自杀的方法中，据报道，21.4%的人在家中服用农药，16%使用刀子，11.5%的人 跳楼。自杀的诱发因素有：关系/婚姻问题（26.3%）、经济问题（23.7%）、与父母关 系问题（12.7%）和失业（10.4%）。调查结果还指出了在卫生部门讨论自杀存在的阻 碍，社区中的阻碍——特别是最担心讨论自杀的利益攸关方（如宗教领袖）——以及 评估受访者目前有限的知识和能力建设要求。在对调查进行分析后提出了一系列关键 建议，这些将成为叙利亚西北部自杀预防工作的重点领域。 63 参见: https://www.kobotoolbox.org/ (2021.02.18获取) 100 多部门合作 专栏 47. 巴西：自下而上的多部门合作示例 在过去 10 年里，圣保罗州农村一个中等城镇（人口 14 万）的自杀率是全国的 两倍。2016 年 3 月，应社工在当地媒体的公开邀请，约 100 人在当地行业联合会办 公室会面。这些人有不同的背景：医护工作者、教育工作者、宗教领袖、家庭主妇、 警察和消防员、政治家和准政治家、媒体专业人士、热线专员、司法人员、当地名人 等。 这个小镇过去和现在都拥有非常丰富的精神卫生资源——既有公立的（一所设 有精神病病房的大学医院、一家精神病医院、一家专门治疗药物滥用障碍患者的医院、 数个门诊服务和日间中心），也有私人的（全国人口中第三大比例的精神科医生和几 个为物质滥用障碍患者提供治疗的社区）。然而，公共服务在行政和财政上依赖于各 种联邦、州和市政机构，但它们之间的协调有限。利益攸关方会议决定利用自己的资 源并充当志愿者，建立一个生命保护网络(LPN)。 与会人员选举了一个四人协调委员会，并成立了八个工作组，即：1）支持者 （由没有专业精神卫生背景但积极参与社交媒体的人组成，通常是家庭主妇、商业雇 员和学生）； 2）精神支持者（宗教领袖）； 3) 评估（卫生工作者，主要是心理学家）； 4) 精神卫生专业人员（心理学家、治疗师、精神科医生）； 5) 教育者（教师、学校 校长）； 6) 地方当局[市长、市议员、相关县委书记(健康教育、社会福利、文化、体 育和公共安全)，精神卫生服务部主任]； 7) 当地媒体； 8) 大使（专门受 LPN 培训 的年轻人）。 想成为 LPN 志愿者成员需要接受协调员根据 WHO mhGAP 干预指南中的自伤 / 自杀模块进行的 4 小时培训。鉴于志愿者的广泛支持，LPN 现在有一份专业和看护 志愿者的等候名单。每月定期举行的督导会议向所有志愿者开放，讨论他们感兴趣的 问题，特别是如何处理更复杂的案件。在第一次会议两周后和所有特定志愿者团体的 培训课程结束不久后，该网络开始运作。 人们可以通过网站 www.precisodeajuda.org（葡萄牙语：“我需要帮助”）为自己 或他们发现的处于困境中的人联系 LPN。初级医护工作者和紧急护理服务者也可以 联系 LPN。LPN 志愿者开展了一些活动：一些具有支持性质（社会和精神支持），心 101 理健康促进（生活技能培训）或临床照护（综合社区疗法、卫生部推荐的补充疗法、 心理治疗、随访和转诊、事后干预），有些涉及全面促进和预防（例如在社区层面提 高认识）。LPN 的所有成员都充当志愿者，临时费用（会议室租金、印刷材料等）由 当地商业和工业承担。 虽然 LPN 的具体影响有待衡量，但一个显著的结果是，之前几种医疗保健服务 之间缺乏协调的问题已经得到解决。通过 LPN，现在由有能力和训练有素的人员及 时提供早期识别和护理，并在需要时在不同程度的护理之间平稳快速地过渡。 专栏 48. 加拿大：多部门合作 联邦协调委员会 加拿大政府支持采取合作方式预防自杀，以改善信息共享并促进合作。2016 年 底，政府发布了《联邦自杀预防框架》，它建立了策略目标和指导原则，以协调联邦 自杀预防工作。为帮助改善联邦政府部门之间的合作，加拿大公共卫生署担任联邦自 杀预防协调委员会主席，该委员会每季度召开一次会议。该委员会由在精神卫生和自 杀预防领域工作的联邦部门和机构的代表组成，包括来自卫生部、原住民服务部、经 济发展部、交通部和统计部的代表。每季度举行一次的委员会会议重点是确定整个联 邦政府的自杀预防优先事项和发展，尽可能协调工作；分享有关自杀预防的信息和专 业知识，包括与自杀相关的监管； 并支持编写两年期进度报告。 全国自杀预防合作 全国自杀预防合作组织（National Collaborative for Suicide Prevention）是一个 由个人（例如自杀未遂和自杀丧亲的幸存者）和组织组成的泛加拿大组织，为自杀预 防、干预和事后预防行为提供领导力、资源和信息共享。组织成立于 2012 年 6 月， 合作组织成员促进心理健康，建立心理弹性，培养希望，并努力减少自杀对所有加拿 大人的影响。在执行委员会、三个工作组（通信工作组、国家战略行动计划工作组和 数据与研究工作组）和一个秘书处的支持下，合作组织的工作得到支持并实现了结构 化。合作组织的目的是：促进组织之间关于生命促进的讨论和知识交流，心理健康和 自杀预防；成为成员之间合作的催化剂；倡导并提供一个可以就与自杀预防有关的问 题发表集体意见的论坛。 102 专栏 49. 俄罗斯联邦：酒精政策和立法 1990 年代俄罗斯联邦酒类市场的私有化和放松管制可能促成了酒精相关问题的 恶化，酒精消费大大增加了发病率和死亡率64。2004 年，政府开始了加强酒精控制政 策的进程（Levintova，2007），随后对酒类产品生产和交易量管理法规进行了一系列 修订。之后对与酒精相关的其他法律法规进行了修订。2007 年至 2016 年，人均酒精 消费总量（已记录和未记录）减少了 3.5 升纯酒精。2005-2015 年期间，酒精使用造 成的死亡率也有所下降，尤其是男性。在被诊断患有酒精依赖和其他酒精相关疾病的 患者中也观察到类似的模式，同时成人总死亡率也显著降低——所有这些都可能是整 体酒精消费量呈下降趋势的结果。许多实施政策都是以证据为基础的，符合 WHO 减 少有害性酒精使用的全球战略（WHO，2010），并逐步实施。因此，限制酒精政策可 能有助于降低俄罗斯联邦的自杀率。 专栏 50. 苏格兰：亲历自杀行为者参与的意义 亲历小组(LEP)，于 2019 年 9 月由苏格兰国家自杀预防领导小组(NSPLG)成立， 支持苏格兰实施自杀预防行动计划65。LEP 由来自不同专业和社会背景的 14 人组成， 他们响应全国号召，作为忠诚的志愿者奉献了自己的时间。每个小组成员都与自杀有 着不同的联系：有些人是因自杀而丧亲的幸存者，有些人过去曾有过自杀或曾照顾有 自杀念头和行为的家人或朋友。苏格兰心理健康协会的一名协调员以尊重和敏感的态 度支持着他们。全国有 100 多个有过受自杀影响的亲身经历的人组成更广泛的网络， 也通过一系列活动参与支持 NSPLG 的工作。 根据从 LEP 的建立及其与 NSPLG 的合作伙伴关系中汲取的经验，已经确定了 13 个关键要素，这些要素已被证明是让有自杀经历的人有意义并真实地参与苏格兰 自杀预防行动计划的关键要素： • 招募志愿者——志愿服务有固定的标准（建议自上次自杀未遂或自杀丧亲以来 的两年时间作为间隔）。这样可以更安全地参与并减少潜在的痛苦。 • 招聘指定的亲身经历协调员——管理志愿者，与利益攸关方联络，并实施安全 保护方案。 64 俄罗斯联邦的人际暴力和酒精：政策简报。哥本哈根：WHO 欧洲区域办事处； 2006(http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/98804/E88757.pdf, 2021.01.28获取) 65 自杀预防行动计划：每个生命都很重要。爱丁堡：苏格兰政府(https://www.gov.scot/ publications/scotlands-suicide-prevention-actionplan-life-matters/, 2021.01.28获取) 103 • 指导小组——建立伙伴关系指导小组以支持协调员的角色并通过学习更新政策 和流程。 • 就结果达成一致并设定期望——确保志愿者了解计划结果，并确保活动与这些 结果一致；管理志愿者的期望。 • 参与和审议的方法——促进尊重和诚实的对话有助于培养志愿者之间的开放性 并建立信任关系。分享生活经验的非争议性方法有助于志愿者优先考虑关键问题并确 定需要改进的领域。 • 参与计划和准备——专业人员和志愿者协调员应在每次会议之前就会议计划达 成一致并与志愿者分享信息。 • 收集反馈——部署一系列收集反馈的方式（书面、音频、焦点小组、数字的）， 最大限度地增加参与机会。事实证明，较小的团体是志愿者分享个人故事的最有效也 最安全的方式。 • 良性反馈循环——与志愿者达成一致的反馈机制可以避免象征性的参与。它确 保那些采取行动的人留下证据表明他们使用了相关知识，同时也向志愿者保证他们的 观点被认真对待。 » 与志愿者就进展情况举行随访会议。 » 商定反馈时间表。 » 将视图合并到报告中。 » 确保志愿者参加项目会议。 • 每个节点都寻求许可——在共享个人信息时，必须时时征询志愿者的意见。他 们对信息共享拥有最终决定权；并检查许可是否应延续。 • 情感支持和保障——必须在参与会议之前、期间和之后定期检查志愿者的心理 健康。 • 志愿者协议和手册——应明确记录志愿者的职责和界限，包括危机支持服务清 单。 • 分享生活经历后的任务报告——开放的渠道是必不可少的：分享可以宣泄，但 也可能引发痛苦的回忆和负面的情绪。 • 自我照顾——这不是可选的额外服务。健康会话至关重要。 104 专栏 51. 澳大利亚：海洋玫瑰——一个为亲历过自杀行为者设立的组织 海洋玫瑰（Roses in the Ocean）成立于 2008 年，是一个自杀亲历者(LE)组织， 工作人员由有过自杀经历的人组成。该组织成立之际，澳大利亚的社区里还几乎没人 谈论自杀。很明显，政府和服务部门需要听取那些有自杀相关经历的人的意见。它已 经发展成为澳大利亚自杀预防重大改革的推动力，在澳大利亚，真正融合了生活经验 的专业知识目前被认为是所有自杀预防举措的核心。 海洋玫瑰将自杀的生活经历定义为有过自杀念头，自杀未遂，照顾过处于自杀 危机中的人，或因自杀而失去亲人。 海洋玫瑰的工作始于通过在社区和企业活动中讲述亲身经历的故事来提高社区 意识，但人们很快就意识到它的作用远远超过一个演讲者。该组织很快为自杀亲历者 开发了一套能力建设讲习班，以培养他们的技能和知识，以便在当地社区和国家层面 以各种方式参与自杀预防。 在社区基层开展自杀亲历者人力资源建设，与在战略层面和自杀预防部门和政 府合作同等重要。亲历者在主动发布、影响和加强自杀预防的服务设计、提供、研究、 政策等各个方面都能发挥作用。 前八年没有提供资金，因此海洋玫瑰依靠志愿者的慷慨解囊取得了进展，其中 一些是全职志愿者。一些自杀预防的关键人物开始倾听并利用他们的信誉为政府打开 正确的大门并帮助该组织发展。 由于该组织是一个有董事会的注册慈善机构，它为 政府提供了一种载体去支持自杀亲历者的声音——开始是试探性的，然后是更有目的 的。 2018 年，澳大利亚政府通过国家自杀预防领导和支持计划为海洋玫瑰提供了核 心资金。海洋玫瑰的其余收入来自各种初级卫生网络、州和区域卫生部门以及行业组 织的有偿服务工作和特定项目资金。 如今，海洋玫瑰参与了广泛的活动，例如为有自杀经历者举办能力建设讲习班， 国家 LE 指导服务，将有自杀经历者融入组织中，社区实践，培训当地人 LE 相关知 识、提供“救生员”培训来培养能力，发展新兴的专业自杀预防同伴人力资源，并与研 究机构和研究人员合作，将 LE 纳入研究并指导新的研究重点。 105 建立 LE 人力资源的步骤是： • 建立在世界各地已经学习和发展的基础之上。 • 支持并资助建立一个 LE 组织，该组织将： » 与热衷于讲述和影响自杀预防的有自杀经历者互动； » 投资培养 LE 能力以分享人们的故事和见解，并有目的地参与地方和国家自 杀预防的对话和工作； » 发展具有不同 LE 观点和技能的 LE 网络； » 努力在组织和政府之间嵌入 LE 框架，并且在各级治理中都有 LE 代表； » 确定重点关注的地方和国家领域。 专栏 52. 美国：整合全国、全政府的方法 “赋能退伍军人并结束全国性自杀悲剧的总统路线图”(PREVENTS)66旨在建立 一个为期三年的解决美国自杀问题的行动计划，重点关注退伍军人群体。 PREVENTS 的创建得到了白宫以及美国每个联邦机构的高级领导的全力支持。为了 领导这项工作，一位来自非政府部门、拥有 15 年创建和协调大型多部门联盟经验的 心理健康专家被选为执行主任。 PREVENTS 能够利用白宫的召集力来确保政府以及 非政府领导人充分参与建设和实施过程。此外，执行董事将那些致力于为这项工作 增加资源和专业知识的组织和伙伴纳入该计划。重要的政治支持、政府和非政府合 作伙伴提供的充足资源、以及推动该计划的强力和有效的领导力，这三者的结合是 PREVENTS 取得成功的关键。 来 自 15 个 联 邦 机 构 的 150 多 名 专 家 在 为 期 一 年 的 过 程 中 合 作 开 发 了 PREVENTS。它制定了一项以公共卫生为基础的自杀预防计划，其目标是文化变革、 无缝获得照护、互联的研究生态系统、稳定的社区参与。该行动计划强调全民、全 政府的方法，将继续利用由 1000 多个合作伙伴和拥护者组成的网络，包括国家 PREVENTS 大使，以及代表联邦/州 /地方/部落政府、有信仰的团体、非营利组织、 学术界的组织，退伍军人和军事服务组织，以及其他私营行业合作伙伴合作，发挥 出最佳实践，改善健康和预防自杀。PREVENTS 路线图的实施持续了多年，其中包 括重点关注计划评估，以衡量每个战略领域及整体方法的有效性和影响。 PREVENTS 创建了一个综合模型，以争取所有美国人共同努力： 66 华盛顿（DC）：美国退伍军人事务部（https://www.va.gov/prevents/，2021.1.28 获取）。 106 • 通过大力开展公共卫生运动改变关于心理健康的讨论，并促进对与自杀相关 的潜在危险和保护因素的理解（REACH67公共卫生运动于 2020 年启动，为人们提供 了工具和资源，以便在痛苦时通过 REACH 寻求帮助，并帮助其他正在苦苦挣扎的 人）； • 设计和支持有效的计划，为退伍军人提供他们需要的服务； • 建立一个鼓励数据共享与合作的研究生态系统； • 跨联邦机构工作，培养一种文化并制定支持个人在整个生命周期中茁壮成长 的举措。 PREVENTS 通过以下方式提升了全国关于心理健康和自杀的讨论：1) 采用国 家公共卫生方法，告诉所有美国人关于心理健康和自杀预防的重要性； 2) 在政府内 外建立强大的合作伙伴联盟； 3) 促进全国首个自杀预防工作的合作和协调。 专栏 53. 包括东部耶路撒冷在内的巴勒斯坦被占领土：自杀预防和管理 自 2016 年以来，约旦河西岸的年度警方报告显示，与往年相比，自杀率和自杀 未遂率有所上升68。在加沙地带，数据显示自杀率还在继续上升，尤其是年轻人和青 少年69。然而，关于在包括东耶路撒冷在内的巴勒斯坦被占领土上自杀和自杀未遂的 数据很少，大多数案例都被掩盖、忽视、无记录或根本未被发现。许多因素导致在包 括东耶路撒冷在内的巴勒斯坦被占领土上缺乏关于自杀的研究和登记，包括社会污名、 宗教误解（圣地 /罪恶），以及当地主要执行者之间缺乏能力和协调。在此背景下， 2017 年各方共同努力在包括东耶路撒冷在内的巴勒斯坦被占领土建立全国自杀预防 委员会。该委员会由卫生部牵头，在 WHO 的技术支持下，提出了第一个 2021-2026 年国家自杀预防策略。该策略标志着委员会成员和包括东耶路撒冷在内的巴勒斯坦被 占领土上的主要利益攸关方，包括政府执行者、联合国近东巴勒斯坦难民救济和工程 处（近东救济工程处）、WHO、国家非政府组织和国际非政府组织 Médecins du Monde (MdM-CH) 关于解决包括东耶路撒冷在内的巴勒斯坦被占领土上自杀问题的 承诺。该委员会还致力于促进数据收集，为不同部门制定行动计划，并鼓励利益攸关 方为计划的实施分配资金。尽管如此，该项目仍因面临许多挑战而停滞不前，这些挑 战包括：精神卫生专业人员数量有限；主要提供者（卫生、教育和保护）之间在服务 67 华盛顿（DC）：美国退伍军人事务部（https://www.reach.gov/，2021.1.28 获取）。 68 参见：https://www.palpolice.ps/annual-statistics ，2021.1.28 获取。 69 日 内 瓦 ： 联 合 国 人 道 主 义 事 务 协 调 厅 ， 救 济 网 （ https://reliefweb.int/report/occupied-palestinian- territory/brink-gaza-syouth-are-turning-suicide-amid-growing, 2021.1.28 获取）。 107 提供、检测和预防方面存在差距；缺乏准确的数据；以及污名化。因此，委员会的成 员通过国家多媒体运动努力提高对该主题的重视，并与媒体合作进行负责任的报道。 此外，MdM-CH 在 2019 年对西岸自杀未遂的危险因素进行了一项研究70。根据这项 研究的结果，与卫生部合作制定了急诊室和社区精神卫生中心的培训计划。WHO 和 其他执行者还开展了 WHO mhGAP 培训，以应对关键专业人员缺乏解决自杀问题的 能力。宗教领袖和军事医疗服务提供者也将接受自杀预防的培训。尽管最近做出了这 些努力，但仍有必要继续在不同部门之间合作，以在包括东耶路撒冷在内的巴勒斯坦 被占领土上建立一个宣传、发现、转诊和治疗自杀的综合系统。 70 纳沙泰尔：世界医学会（(https://medecinsdumonde.ch/wp-content/uploads/2020/03/2019_MdM- Suisse_Attempted-Suicide-Patients-Risk-FactorsSuicide-Prevention-Strategies-in- Palestine_Study_EN-002.pdf，2021.1.28 访问） 108 提高意识和宣传 专栏 54. 加拿大：提高认识和宣传 由于 15 年来没有有效的自杀预防策略，魁北克自杀预防协会(AQPS)看到了倡导 新策略的机会，并开始建立一个团体来动员利益攸关方实现这一目标。该团体于 2019 年成立，由大约 35 个组织组成，汇集了对自杀预防和精神卫生感兴趣的组织， 以说服魁北克政府采取专门的国家自杀预防策略。在动员计划的指导下，该小组旨在 创造一种目标感和归属感。该集体通过发表公开信、要求与政府官员会面、在世界自 杀预防日举行新闻发布会、请求普通民众的支持、举办信息会议和在整个魁北克进行 磋商等方式获得了支持。在 10 个月内计划并实施了具体行动。2019 年 10 月，魁北 克卫生部长宣布制定全面的全国自杀预防策略。 专栏 55. 世界精神卫生日和世界自杀预防日 2019 年 10 月 10 日的世界精神卫生日（WMHD）的主题是自杀预防。由于在一 个月前正好是世界自杀预防日，因此倡议开展为期一个月的活动，用了七个月的时间 准备世界自杀预防日这一天的活动。目的是强调自杀问题相关的全球关键数据——每 40 秒就有一人死于自杀。动画视频针对关键的守门人人群而开发（例如教师71、应急 响应人员72、雇主73、卫生工作者74），并制作了额外的资源讲义75。塔琳达 .彬宁顿是 320 改变方向76的联合创始人和自杀亲历者，也是自杀预防的倡导者。她参与了多项 社交媒体活动，例如推特直播和三个脸书直播，以及在 Instagram 发布内容。她的活 动还包括与 WHO 总干事会面并联合呼吁参与该倡议。一个由政府间和非政府组织组 成的处理自杀预防和心理健康的核心计划小组成立，以协调 WHO、国际自杀预防协 会(IASP)、世界心理健康联合会和全球心理健康联合组织之间的宣传活动（40 秒的 71 参见：https://www.youtube.com/watch?v=Le7n6i0dpTI&feature=emb_logo，2021.1.28 获取。 72 参见：https://www.youtube.com/watch?v=ECarCNxgM-4&feature=emb_logo，2021.1.28 获取。 73 参见：https://www.youtube.com/watch?v=C0iQLEwABpc&feature=emb_logo，2021.1.28 获取。 74 参见：https://www.youtube.com/watch?v=Fy7n8SfwS_A&feature=emb_logo，2021.1.28 获取。 75 急救人员、卫生工作者、教师、监狱官员、媒体专业人员和雇主可以做些什么来帮助自杀预防。 日内瓦：WHO（https://www.who.int/health-topics/suicide/campaign-materials-handouts， 2021.1.28 获取。 76 参见：https://www.changedirection.org/320-changes-direction/，2021.1.28 获取）。 109 行动）77。这使得参与其中的知名全球影响者进一步传播该活动的关键信息。通过网 站访问资源的次数、社交媒体上的浏览次数和分享次数以及网站访问者的地理位置来 监测该计划的成败。自活动启动后，网站访问量增加了 160%。 能力建设 专栏 56. 澳大利亚：适合 LGBTIQ 团体循证的守门人培训 澳大利亚政府勾略出一系列自杀预防政策方面的改革，这些改革将强有力的国 家领导与承认地区差异的系统区域治理相结合。其中的关键是国家自杀预防试验 (NSPT)，这是一项重大举措，涉及 11 个初级卫生网络(PHNs)，它们采用基于系统的 方法为有自杀风险的人提供帮助。澳大利亚政府建立了 PHNs 以提高医疗服务的效率 和有效性，减少碎片化照护，并改善每个人尤其是最弱势群体的健康结果。 墨尔本西北部初级卫生网络(NWMPHN)是维多利亚州唯一参与 NSPT 的初级卫 生网络。NWMPHN 是维多利亚州六个初级卫生网络中最大的一个，汇集约 160 万人 口，覆盖高度多样化的社区，从墨尔本的中央商务区和内城到北部快速发展的郊区， 及西部初级卫生网络相关部门所在地。 NWMPHN 国家自杀预防试验关注的易感群体是女同性恋、男同性恋、双性恋、 跨性别、双性别和酷儿 (LGBTIQ) 群体。澳大利亚 LGBTIQ 群体的心理健康状况较 差且自杀倾向严重，有很大一部分居住在墨尔本西北部地区。国家自杀预防试验的活 动由 LGBTIQ 工作组领导，该工作组由来自 LGBTIQ 组织和倡导机构的代表、更大 的 LGBTIQ 群体的代表以及为自杀亲历发声者组成。工作组确定了教育和培训的必 要性，为 LGBTIQ 专家服务部门和其他与 LGBTIQ 群体合作的人进行能力建设，以 掌握评估 LGBTIQ 群体心理健康状况和识别自杀警告信号的技能。 澳大利亚生命工作组（LivingWorks Australia）已开始与工作组和 LGBTIQ 群 体的代表合作，调整现有的循证自杀预防和干预方法（ASIST 和 safeTALK）。所有 LivingWorks 计划都经过了大规模的设计和开发，并定期更新，以反映有关自杀预防 的最新证据和最佳实践知识。培训计划是通过与 LGBTIQ 利益攸关方进行大规模的 共同设计来改进的，旨在使工作组感到安全和包容，并对 LGBTIQ 群体和更广泛的 77 2019 年第 77 届世界精神卫生日宣传单。日内瓦：WHO（https://www.who.int/docs/default- source/mental-health/suicide/flyer-40secondsweb.pdf?sfvrsn=5ba643c_2，2021.1.28 获取）。 110 主流部门进行能力建设，以提高他们应对需要自杀干预支持的 LGBTIQ 群体成员的 技能。 截至 2020 年底，共有 206 人接受过 LGBTIQ ASIST 和 safeTalk 培训，包括 33 名 LGBTIQ 群体领袖，由 10 名 ASIST 培训师和 7 名 safeTALK 培训师通过培训讲 师模式进行培训。其中一些讲者现已注册为 ASIST 和 safeTALK 培训师，他们将在 2021 年 6 月试验结束后继续提供适应性培训并支持项目的持续运行。 此外，与 LGBTIQ 群体一起开发了为 LGBTIQ 群体提供 LivingWorks 教育培训 的基本知识指南，作为 ASIST 培训师手册的补充，以及为培训师提供 LGBTIQ 版 ASIST 培训时使用的指南，指导现有培训师如何确保他们的培训对 LGBTIQ 社区内 的参与者来说始终安全和包容。 该项目的影响包括： • 创建服务于 LGBTIQ 群体的包容和安全的培训工作组； • 加强 LGBTIQ 组织的能力以成为安全防治自杀的社区。 一位参与工作组的人说：“让所有处于工作组中的酷儿感觉非常安全，是培训中 最棒的部分之一。” 专栏 57. 加拿大：社区守门人培训项目 不列颠哥伦比亚省的社区守门人自杀预防培训项目旨在建立一个受过正式培训 人员的网络，这些人员可以识别和支持表现出痛苦或有自杀危险的人，并让他们找到 可利用的服务。确定参与该项目的 9466 名个人守门人的依据是他们经常与社区成员 直接接触、处于负责和受信任的位置、了解社区资源以及乐于鼓励他人寻求帮助。这 些守门人接受了 LivingWorks 的 safeTALK 或 ASIST 培训，该项目为该省增加了 40 多名培训师。该项目始于 2015 年，由不列颠哥伦比亚省卫生部一次性投资 300 万加 元给加拿大心理健康协会不列颠哥伦比亚省分部。虽然项目于 2018 年结束，但基于 守门人培训项目的工作在未来将得到可持续发展基金的支持，用于开展研讨会的费用。 专栏 58. 伊朗伊斯兰共和国：能力建设 为了管理包括自杀行为在内的社会危害，在隶属于科学技术研究部的所有 136 所大学/学院中建立了一个咨询中心，提供咨询和心理健康服务。“大学自杀预防综合 111 计划”成立于 2007 年，最近一次更新于 2018 年。该计划包括能力建设的两个要素。 一个是在每所大学/学院中设置一个行政部门，包括大学/学院的主要官员，开展自杀 未遂等危机的干预。第二个要素是由接受了 BTE 计划培训的学生建立一个支持委员 会——心理健康助手学生协会（SAMHH）。B 代表 Bepors（询问），T 代表 Targhib （鼓励），E 代表 Erja（参考）。SAMHH 已经举办了多次研讨会来培训和再培训成员， 每年都会举行一次全国会议。 专栏 59. 伊拉克：IOM 心理健康和社会心理支持计划：自杀预防和应对 根据国际移民组织(IOM)的《紧急情况和流离失所中以社区为基础的心理健康和 社会心理支持手册》，在确定预防和应对自杀在相关社区中的优先级后，国际移民组 织伊拉克心理健康和社会心理支持 (MHPSS)计划已将该主题作为其社区稳定部的战 略活动之一。 2019 年，IOM 伊拉克在不同营地和营地外组织了焦点小组讨论，以了解社区对 流离失所者自杀相关的认知和其危险因素。国际移民组织确定，有关危险和保护因素 的信息以及对社区支持的认识不足，是导致对自杀的耻辱感和缺乏适当反应的关键问 题。IOM 的 MHPSS 团队针对不同的受众，例如卫生保健工作者、在学校工作的人、 因自杀而丧亲的家庭开发了一个提高意识的项目。制定了一份面向公众的介绍自杀常 见误解的传单。这些传单有英语、阿拉伯语、索拉尼语和巴迪尼库尔德语版本。电子 版已分发给伊拉克 MHPSS 技术工作组的所有成员，国际移民组织向巴格达和埃尔比 勒的卫生部以及许多要求印刷版的地方和国际非政府组织捐赠了数千份。 IOM 伊拉克的 MHPSS 团队意识到，训练有素的、可以参与到社区提高对敏感 话题意识的人力资源稀缺。在 2019 年至 2020 年期间，国际移民组织组织了一系列 培训师的培训课程，为参与者（例如医护工作者、在校工作人员、因自杀而丧亲的家 庭）提供提高社区意识所需的知识和技能，用于了解自杀并克服围绕该主题的污名和 敏感性的障碍。来自伊拉克不同地区 10 个省的约 200 人接受了培训，掌握了如何向 他们的社区介绍危险因素、保护因素、自杀预防的可能方法，以及如何在社区层面向 个人和家庭提供简短的支持直到获得专业帮助。国际移民组织支持参与者在境内流离 失所者营地、非正规住区和村庄组织提高社区意识的课程。这些课程是“在职”监督和 指导的机会，以确保培训的有效性。这也是一个良好的机会来试发行提高意识材料并 增加用户友好性。 112 专栏 60. 荷兰：评估守门人培训 荷兰守门人培训计划是由两名培训师提供的四小时课程。该计划包括对自杀、 危险因素和预防的介绍，反复进行角色扮演以练习技能，并加深对如何帮助人们获得 额外支持的理解。113 自杀组织评估了 2015 年至 2016 年间培训的有效性，在此期间， 526 人进行了 42 次培训课程（Terpstra 等，2018）。守门人学员来自医疗保健、教育 和社会经济部门，以及安全和司法、交通、教堂和清真寺。守门人培训证明了在增加 自杀预防的知识和技能以及建立守门人信心方面的有效性。有趣的是，这对于被守门 人识别处于危险中的人数或转介人数没有影响。 专栏 61. 土耳其：自杀预防 土耳其的国家自杀预防工作根据国家心理健康行动计划（2011-2023）进行了重 组。2019 年，土耳其所有省份都被要求确定一个联络点来领导自杀预防工作。这些 专业人员接受了卫生部的培训，培训内容包括制定当地自杀预防计划、干预后转诊和 快速进行精神科评估的重要性。由于地区之间的风险可能不同，这些训练有素的专业 人员被要求确定他们所在省的地区自杀危险因素，以及有自杀念头或自杀未遂者的支 持资源。为此，在各省卫生局的协调下成立了“省自杀预防委员会”。委员会成员是省 安全局、省宪兵司令部、省家庭、劳动和社会服务局、省穆夫提办公室、省国民教育 局、市政府和非政府组织的代表。这些委员会与所有可以在该领域提供服务的单位合 作。到 2018 年底，各省都制定了自己的自杀预防省级行动计划，以有效实施行动。 行动每年向卫生部报告两次。行动示例包括 2015 年根据土耳其情况改编的 WHO 自 杀预防资源手册。这些手册用于在全国范围内对五个不同专业进行能力建设培训：家 庭医生、初级保健护士、教师、记者和监狱雇员。自 2015 年以来，已为 155426 人 提供了培训。卫生部已成功确保执法界、学术界、非政府组织和卫生专业人员之间的 相互合作。这包括为在该国自杀预防方面发挥主要作用的警务人员开展培训。 113 监测 专栏 62. 澳大利亚：昆士兰自杀登记系统 昆士兰自杀登记系统(QSR)是一个自杀死亡率监测系统，由格里菲斯大学澳大利 亚自杀研究与预防研究所(AISRAP)的研究人员管理，并由昆士兰心理健康委员会资 助。它涉及与昆士兰警察局(QPS)和昆士兰验尸官法庭(CCQ)的密切合作。由于需要 实时信息，AISRAP 于 2011 年建立了临时 QSR(iQSR)。 QSR 包含自 1990 年以来关于昆士兰州自杀事件的大量信息。信息有四个主要来 源，包括警方对验尸官的死亡报告、尸检、毒理学报告和验尸官的调查结果。 AISRAP 从 QPS 和 CCQ 收到警察的表格。AISRAP 访问国家验尸信息系统(NCIS)以 获取其他报告。昆士兰出生、死亡和婚姻登记处会额外进行反复核对。每例疑似自杀 都分两个阶段录入，即 iQSR 和 QSR。在第一阶段，将所有疑似自杀的警察报告电子 信息添加到 iQSR，每周三次。在第二阶段，尸检调查结束，案件在 NCIS 中结案， 然后从 iQSR 转移到 QSR，输入来自不同报告的附加信息，并由训练有素的研究助理 进行复核。 QSR 工作人员使用决策树将所有死亡事件编码为四种可能性之一：不太可能、 可能、很可能或无可置疑。仅报告属于可能或无可置疑类别的死亡78。QSR 是主要数 据来源，为昆士兰州的自杀预防策略和其他自杀预防活动和评估提供信息。 专栏 63. 巴西：故意伤害监测 巴西故意伤害监测的成功关键是提高意识、资金投入和将自杀预防纳入卫生议 程，该监测被整合到该国的暴力和事故监测系统中。2006 年，巴西卫生部发布了一 项部级法令（Portaria 1.876，2006.08），制定了在各级（联邦、州、市）实施的自 杀预防国家指导方针。从 2006 年到 2008 年，卫生部实施了暴力和事故监测系统， 包括由紧急和专业服务机构（例如妇女中心或暴力咨询中心）强制报告自伤情况，以 及为在州和市级实施监测系统提供资金。2011 年，卫生部发布了一项新的部级法令， 规定所有卫生服务（不仅是专业服务和紧急服务）都必须对自伤和自杀未遂进行监测 报告，并规定了卫生专业人员和卫生服务的标准和责任。2014 年，卫生部发布了一 78 https://www.griffith.edu.au/griffith-health/australian-institute-suicide-research- prevention/research/qsr, 2021.01.28 获取。 114 项新的部级法令，要求市政当局的卫生秘书在 24 小时内报告自杀未遂。2019 年通过 了一项法律，制定了《防止自伤和自杀国家政策》，由联邦政府与各州、联邦区和市 政府合作实施。 专栏 64. 中美洲和多米尼加共和国：自杀行为观察站 中美洲和多米尼加共和国自杀行为观察站79由 PAHO 和中美洲和多米尼加共和国 卫生部长理事会(COMISCA)共同发起，于 2013 年成立，用于收集中美洲和多米尼加 共和国自杀行为的数据和信息。观察站的目的是获得官方的和及时的流行病学信息， 以便对各国的自杀行为进行定性，加强国家在制定和设计循证计划和方案方面的决策 能力。 拉丁美洲的死亡率数据被描述为“无规律的”，尤其是与欧洲国家的数据相比 （Bertolote & Fleischmann，2002）。其他问题中最重要的问题之一是报告数据的延 迟（泛美卫生组织，2014）。另一方面，不同国家之间的自杀率存在显著差异，甚至 在一些发展水平相似的国家之间也存在显著差异（Liu，2009），这可能反映了方法 问题（PAHO，2016）。为加强精神卫生信息系统建设，改进基于可靠流行病学数据 的问题分析和决策，提出了建立自杀行为小区域观察站的建议。开始仅收集自杀死亡 的数据，但最近扩展到涵盖有关自杀未遂的数据。 专栏 65. 巴基斯坦：阿迦汗大学医院自伤监测系统(AKUH-SHMS) 阿迦汗大学医院(AKUH)是一所拥有 700 个床位的私立教学医院，位于卡拉奇的 中心，卡拉奇是巴基斯坦最大城市，人口约 2200 万。医院使用医院信息和管理系统 (HIMS)来保存病历。医院每年平均收治 60-65 起自伤案例。自伤案例包括三种：已 入院的严重自杀未遂；在急诊室治疗后出院的；以及那些违反医疗建议(LAMA)离开 的人。所有自伤患者都被转介给随时待命的精神科团队进行评估，详细信息记录在患 者的医疗记录中。定期为医疗、精神科和护理人员举办有关评估和记录自伤案件重要 信息的培训讲习班。 1990 年，精神科部门为报告给 AKUH 的自伤案件设立了登记处。从医疗记录中 检索数据，并记录在专门设计的数据提取表上（包括社会人口学的详细信息、使用的 79 中 美 洲 一 体 化 和 多 米 尼 加 共 和 国 健 康 管 理 、 信 息 和 交 流 虚 拟 办 公 室 （http://comisca.net/content/observatorio_suicidio，2021.1.28 获取）。 115 方法、使用物质类型、可及性、意图、自伤原因、精神科诊断、处置和随访），并且 由研究人员输入计算机数据库。每季度举行一次会议以审查数据库的数据和质量。目 前，大部分信息都是以电子方式获取的。 尽管 AKUH 收到的发生在卡拉奇的自伤案例数量相对较少，但该数据库提供了 有关自伤模式的有用信息，并已出版了若干文献。巴基斯坦关于自伤的一些开创性研 究结果是基于 AKUH 自伤管理系统(SHMS)数据库生成的信息（例如年轻已婚女性的 自伤率高、再自伤或再自杀率低、大量使用苯二氮卓类药物、在自伤行为中使用少量 镇痛剂）（Khan & Reza, 1998; Syed & Kahn, 2008; Zakiullah et al., 2008）。 有助于监测系统可持续发展的关键因素包括部门领导、专业研究人员的存在、 医疗和护理人员的培训和教育、文件和病历保存、信息系统和质量控制。 AKUH-SHMS 仍然是该国唯一的自伤数据库，并提供了一个基于常规收集数据 的低成本、低资源密集型卫生设施系统的极好例子。这对于缺乏国家自伤监测系统的 低收入和中等收入国家非常有用。 116 限制自杀手段可及性 专栏 66. 孟加拉国：农药禁令 2000 年，孟加拉国的农药登记处取消了所有 WHO I 毒性类农药的农业用途， 包括剧毒有机磷杀虫剂敌敌畏、对硫磷、甲基对硫磷、久效磷和磷酰胺。在接下来的 几年中，农药导致的自杀率急剧下降，从 1996 年的 10 万分之 6.3 下降到 2014 年的 10 万分之 2.2——下降了 65.1%（Chowdhury 等，2018）。由于在此期间上吊死亡率 保持不变，这些禁令的确减少了自杀的总数。同时，没有证据表明这些有针对性的杀 虫剂禁令对农业产量有任何影响。 专栏 67. 加拿大：社区限制自杀手段的可及性 在萨斯喀彻温省（加拿大）北部的拉荣格社区，作为限制使用致命自杀方法的 策略，方法安全工作组正在整个社区实施药物安全规划。拉荣格的社区协调员正在采 用多层次的方法，改编一本关于创建更安全家庭的小册子，其中包含当地的支持信息； 与当地药剂师合作提供虚拟教育计划；向被确定为自杀风险较高的人分发药物保险箱。 药物保险箱由社区主要卫生服务点的临床医生分发给曾有过自杀念头或自杀未遂的人 的照护者。在拉荣格获得的经验教训直接被萨斯喀彻温省其他地区的社区借鉴，当地 协调员正在调整该计划以适应他们自己社区的需求。展望未来，拉荣格的方法安全工 作组已将酒精的使用确定为未来探索方法安全规划的另一个重要领域。 专栏 68. 斐济：限制杀虫剂的获取 斐济政府自 2020 年 1 月 1 日起禁止进口、销售和使用两种农药（百草枯和吡虫 啉）。百草枯与斐济的多起自杀事件有关，并已证明对环境有害。政府的支持对于农 药禁令的通过至关重要。已通过以下方式向政府强调禁令的重要性： 1) 结合农业部、 卫生部和有机农业非政府组织的多部门方法，展示禁令背后的原因； 2) 利用媒体对 自杀的报道来展示禁令的重要性。 卫生部全国自杀预防委员会请愿限制使用杀虫剂以预防自杀。由于对环境（动 物、供水、人类健康）的负面影响，农业部建议禁用杀虫剂。与此同时，由于百草枯 和吡虫啉对土地的负面影响，非政府组织和社区在斐济提倡使用天然农药进行有机农 业。保护土地和环境是斐济特性和文化不可或缺的一部分。 117 利用媒体报道来宣传自杀预防的重要性以及禁止使用杀虫剂。媒体报道包括由 全国自杀预防委员会领导的自杀预防运动、社区高层成员在社交媒体上分享的关于自 杀的个人故事，以及警方关于自杀的数据。 经常使用这些杀虫剂的农民和杀虫剂的销售商都对禁令持反对态度。为了克服这些 障碍，农业部和参与有机农业的非政府组织直接与农民和销售商联系，向他们宣传这些 农药的危害以及在哪里可以找到替代品。提高意识的重点是宣传对气候变化和健康的好 处。为了让农民和销售商有时间适应即将发生的变化，在禁令实施前六个月就开始了宣 传工作。 政府禁令自上而下的性质意味着禁令得到遵守，这体现了政府支持的重要性。 “我们不能孤军奋战、孤立无援”，斐济卫生部国家自杀预防项目官员 Tavaita Sorovanalagi Matakaca 女士。 全国自杀预防委员会利用这一机会促进心理健康，以此作为自杀预防的一种方式 （例如提高社区对管理压力的认识）。政府正在监测该国的自杀人数，以评估杀虫剂禁令 的影响。2020 年 1 月至 5 月的初步数据表明，与 2019 年相比，自杀率略有下降。 专栏 69. 马来西亚：禁用百草枯 农药中毒是马来西亚第二大自杀方式。该国于 2020 年 1 月 1 日开始全面禁用百 草枯。百草枯是一种除草剂，因为没有解毒剂或有效治疗方法，人服用后致死率极高。 到 2015 年，百草枯中毒率比 2006 年增加了 5.5 倍，2002 年最初决定禁止百草枯后， 2006 年又允许限制性使用（Leong 等，2018）。在实际中实施百草枯禁令以减少致命 农药的获取需要解决农业社区中获取百草枯可持续替代品的问题。 118 与媒体互动促其负责任地报道自杀事件 专栏 70. 斯洛文尼亚：改编和实施负责任的媒体自杀报道指南 2010 年，国家公共卫生研究所、UP 研究所 Andrej Marusic（斯洛文尼亚自杀研 究中心）、国家生活质量组织(OZARA)和斯洛文尼亚自杀预防协会合作，根据斯洛文 尼亚的情况调整了媒体指南并付诸实施。WHO 出版物《自杀预防：媒体专业人员的 资源》被翻译成斯洛文尼亚语。工作组与媒体专业人士合作，收集有关文本有用性和 清晰度的反馈，并在进一步调整指南时纳入他们的反馈。工作组在世界自杀预防日 （2010）著名媒体专业人士出席的一次发布会上，发布了斯洛文尼亚媒体指南的最 终版本。由国家公共卫生研究所协助发行。斯洛文尼亚各卫生区的媒体代表受邀成为 该指南的倡导者，并鼓励当地媒体代表参加 90 分钟的培训研讨会。这些研讨会旨在 促进自杀预防专家和媒体之间的意见交流，而不是采用对抗或说教的方法。指南的复 印件也被发送给媒体协会，要求将指南分发给其成员。 一项研究旨在评估干预措施（指南和研讨会）是否能有效提高自杀报道的质量 （Roškar 等，2017）。通过媒体监测机构在两个为期 12 个月的时间段内检索印刷版 媒体文章——一个是在引入指南之前，另一个是在其传播之后。根据指南评估文章是 否含有负责任报道的关键性指标。研究发现，干预后与自杀相关的文章总数显著减少。 对于指南中 11 条建议中的 6 条，在预期方向上观察到了显著变化。然而，关于自杀 的方法和地点的报道没有显著减少，使用不恰当的摄影材料的情况有所增加。研究人 员建议，在未来指南推广时，将分别与编辑、记者和摄影师进行研讨以获得建议，满 足他们的不同需求和工作要求。 119 早期识别、评估、管理和随访任何受自杀行为的影响的人 专栏 71. 加拿大：自杀丧亲团体支持促进者网络 在全国范围内开展延伸工作后，加拿大自杀预防协会(CASP)发现，人们越来越 有兴趣发起一场动态运动，专门解决自杀丧亲和自杀后的担忧、需求和诉求。作为回 应，该协会发起了一个自杀丧亲和事后干预联盟来解决这一问题。该联盟的主要优先 事项之一是为自杀丧亲团体支持促进者建立一个网络。该网络的目的是将提供丧亲支 持的人们聚集在一起，以交流知识、证实和推广最佳实践、减少孤立并增加支持。该 网络的主要作用是： 1) 为提供自杀丧亲服务的促进者创造相互支持，分享经验（挑 战和庆祝活动）和最佳实践方法的空间； 2) 减少加拿大城市和农村地区个别促进者 之间的隔离。该网络将于 2021 年初正式启动。 专栏 72. 伊朗伊斯兰共和国：对自杀未遂者的随访 为配合伊朗伊斯兰共和国的自杀预防计划的规划和实施，2017 年在该国的一个 西部省份——自杀率高的西阿塞拜疆(WA)启动了一项新计划。该计划基于： 1) 急诊 科的自杀未遂者登记； 2) 通过电话随访自杀未遂者并提供简短的咨询来提供持续的 护理； 3) 鼓励自杀未遂者使用心理健康服务。第一步，成立了一个由警察局、福利 组织、伊朗总统办公室妇女部代表、法律医学部、伊朗非政府组织自杀预防科学协会 (IRSSP)，电视管理组织和教育部门组成的指导委员会。该委员会由卫生部精神卫生 局领导。IRSSP 负责在 WA 医科大学的健康和治疗系开展该项目。在省一级，指导委 员会每个参与者都有其代表性并在 WA 有自己的职责。每个参与者各负其责，通过电 视组织提高公众意识，通过福利组织提供社会支持，并为自杀者提供安全保障。法律 医学部提供自杀案例的实时数据，教育部转介自伤行为和筛查呈阳性的学生，健康和 治疗部在该计划中发挥主要作用——登记案例，随访并提供简短的辅导。该计划实施 一年后，自杀率已从每 10 万人中的 7.9 人降至 6.1 人（23%）。IRSSP 协调各合作者 的工作以确保该计划的成功实施方面发挥了关键作用。 专栏 73. 波兰：作为新兴职业的康复助理 有心理健康问题和自杀倾向的人常常觉得他们是孤独的，是家庭和社区的负担， 而且他们永远无法康复。康复助理给了他们希望。康复助理是具有自杀经历的专家， 他们为在自杀未遂后有心理健康危机的人提供支持，无论他们是否有自杀念头。他们 120 还支持因自杀而丧亲者——以他们自己在心理健康问题和/或自杀行为、治疗、痊愈 和康复方面的经历为引导。康复助理从事兼职工作或在非政府组织担任志愿者。根据 2019 年卫生部长条例，康复助理可以作为波兰精神卫生中心核心活动的一部分。康 复助理在住院和门诊诊所、社区治疗团队、患者自助俱乐部和家庭支持小组工作，由 康复助理协会(Stowarzyszenie Asystentów Zdrowienia)组织。康复助理的作用是支持 患者的康复过程。在心理健康中心，康复助理参加会议和心理治疗课程，为患者提供 支持，并在社区访问期间陪伴他们（包括作为流动的外延团队的一部分）。他们还赋 予人们解决问题、日常运作任务、获得社会支持以及以自己的兴趣和热情支持他人的 能力。康复助理是同行的榜样，可以在康复过程中加强治愈的感觉。他们接受过培训， 可以在需要时将患者转诊给专家。康复助理还通过提供培训、进行公开演讲和媒体采 访、与雇主接触、参与研究项目以及代表心理健康服务向决策者进行宣传，在提高意 识和宣传方面发挥作用。 121 附录 3. “LIVE LIFE”指标框架 “LIVE LIFE”的愿景是一个这样的世界：自杀不再是导致死亡的主要原因，有 自杀意念或自杀未遂者可以放心地向有能力并且乐于助人者寻求帮助。 为了帮助实现这一愿景，本指南中包含了“LIVE LIFE”的指标框架模板。指标 框架是一种可帮助规划者制定必要行动的工具，以实现“LIVE LIFE”的预期结果和 目标。该框架可用于监控实现目标的进度。 组成部分可以描述为： • 目标：项目旨在实现的总体目标（或要解决的总体问题）。 • 结局：项目要实现目标所需的变化（有时称为目的或结果）。 • 输出：对结局有贡献的具体可交付成果。输出（有时称为可交付成果）可能需 要许多单独的行动（活动）。在此框架中，“输出”行留空白，因为这些内容在很大程 度上取决于上下文。但是，在“输出”下包含的任务示例则可在“LIVE LIFE”实施 指南的相应章节中的“怎么做”小节下找到。 • 指标：定量或定性数据，用于评估结局和目标是否已实现或发生变化的程度。 • 假设：实现目标、结局和输出所必需的条件，可能超出项目的控制范围。 表 15. “LIVE LIFE”目标、结局和指标 目标： a） 国家 自杀死亡 率降低： 15% （ 2019- 2023）； 或 三 分 之 一 （ 2015- 2030）。 b) 改进了对自伤 就诊的监测系 统。 目标指标： a） 国家自杀率变化 百分比， 2019-2023； 国家自杀率变化 百 分 比 2015- 2030。 b) 建立全国自伤监 测系统。 验证方式： a） 每年国家自杀率 b) 全国自伤监测系 统 目标假设： a） 国家拥有基于以下方面的高 质量自杀数据： • 国家民事登记和生命统 计（CRVS）系统； • 国家自杀监测系统； • 卫生部/统计部记录。 b) 各国有能力开发、实施和维 持以基于医院的自伤监测系 统。 122 结局 1： 情况分析可为 国家规划自杀 预 防 提 供 信 息。 结局 1 指标： • 实施、处理和发布国家、地区或 特定情况（例如学校）的情况分 析。 结局 1 假设： • 具备开发、执行和分析必 要数据的技术能力。 输出 1： [适应国情 ]：包括将导致实现单个或多个结局的输出。可包含的输出示例可以在 “LIVE LIFE”实施指南的每个相应章节中的“怎么做”小节下找到。 输出 1 指标： 输出应该有相应的指标。 结局 2： 自杀预防 需要 整合 相关的非 卫生部门，建 立和加强治理 和多部门合作 （包括政府部 门和社区中的 其他利益攸关 方）。 结局 2 指标： • 引进全职专注于国家自杀预防的 人员并发放薪水。 • 任命一个国家自杀预防多部门指 导委员会（治理小组）80。 • 任命一个国家或地方自杀预防工 作组来规划和实施“LIVE LIFE”支 柱和干预措施。 • 全国自杀预防指导委员会（治理 小组）与“LIVE LIFE”支柱和干 预措施相关的会议次数。 • 每个国家或地方自杀预防工作组 的关于“LIVE LIFE”支柱和干预 措施的会议次数。 • 向问责机制报告合作活动的 [频 率]。 结局 2 假设： •在自杀预防方面发挥领导 作用需要建立工作关系。 • 需要在政府内部（或来自 社区）进行宣传，以促进工 作组的建立；政府认可在自 杀预防方面的政治意愿。 输出 2： [适应国情 ]：包括将导致实现单个或多个结局输出。输出示例可以在“LIVE LIFE”实施指南的每个相应章节中的“怎么做”小节下找到。 输出 2 指标： 输出应该有相应的指标。 80 指导委员会和工作组成员的建议包含在多部门合作中 123 结局 3： 提高民众、高 危人群以及国 家代表或其他 部门负责人对 自杀、自伤和 心理健康的认 识和态度（并 减少污名）。提 高对自伤和心 理健康可用服 务的认识。 结局 3 指标： • 提高意识活动所覆盖的人群和高 危群体的百分比或数量。 • 人群和高危群体的知识、态度、 求助行为的变化[比例]。 • 面临风险寻求医疗服务的人数变 化（心理健康状况、自杀念头或自 伤）。 结局 3 假设： • 在提高意识的同时或之前 应确保有可利用的服务。 • 卫生信息记录可以按可能 与风险相对应的社会人口数 据（例如年龄、种族）进行 分类。 • 卫生信息记录可利用。 输出 3： [适应国情 ]：包括将导致实现单个或多个结局输出。输出示例可以在“LIVE LIFE”实施指南的每个相应章节中的“怎么做”小节下找到。 输出 3 指标： 输出应该有相应的指标。 结局 4： 加 强 卫 生 部 门 和 社 区 的 自 杀 预 防 能 力 建 设。 结局 4 指标： • 接受过自伤 /自杀早期识别、评 估、管理和随访培训（每 6 个月或 每年一次）的非专业卫生工作者和 专业精神卫生工作者的百分比或数 量（或卫生人员所在的初级卫生、 二级卫生和社区设施或服务的百分 比或数量）。 • 经过评估，在自伤 /自杀的早期 识别、评估、管理和随访（每 6 个 月或每年一次）方面有胜任力的非 专业卫生工作者和专业精神卫生工 作者的人数。 •卫生工作者接受岗前培训课程， 包括早期识别、评估、管理和后续 培训的百分比。 • 接受过社区自杀风险早期识别、 转诊和随访培训的社区守门人的百 分比或数量（每年）。 结局 4 假设： • 由有技术胜任力的人员 开 展能力培训，着眼于自伤/自 杀识别、评估、管理和随 访。 输出 4： [适应国情 ]：包括能够实现的单个或多个结局输出。输出示例可以在“LIVE LIFE”实施指南的每个相应章节中的“怎么做”小节下找到。 输出 4 指标： 输出应该有相应的指标。 124 结局 5： 明确预算并确保 资 金 用 于 实 施 “LIVE LIFE” 支 柱 和 干 预 措 施。 结局 5 指标： • 用于自杀预防活动的年度预算拨 款增加的百分比。 • 每年有系统地分配用于自杀预防 的国家预算。 结局 5 假设： • 愿意资助自杀预防。 输出 5： [适应国情 ]：包括能够实现的单个或多个结局输出。输出示例可以在“LIVE LIFE”实施指南的每个相应章节中的“怎么做”小节下找到。 输出 5 指标： 输出应该有相应的指标。 结局 6： 建立或加强自杀 / 自 伤 监 测 系 统。 监控和评估有助 于提高国家和项 目 特 定 的 关 于 “LIVE LIFE” 实施的知识。 结局 6 指标： • 该国建立了民事登记和生命统计 （CRVS）系统。 • 参与自伤监测系统的医院或地区 的百分比或数量。 • 自杀死亡和自伤数据至少按年 龄、性别和方式分类。 • 正常运行的监测系统提供的数据 质量很高。 • 监控每年报告的“LIVE LIFE” 框架指标。 • 发布对“LIVE LIFE”实施的评 估（在商定的时间段内）。 结局 6 假设： • 有实施这项工作的技术能 力；在环境中可用的卫生信 息系统，并倡导使用卫生信 息系统；与现有监测机制 （例如传染病监测）整合的 潜力。 输出 6： [适应国情 ]：包括能够实现的单个或多个结局输出。输出示例可以在“LIVE LIFE” 实施指南的每个相应章节中的“怎么做”小节下找到。 输出 6 指标： 输出应该有相应的指标。 结果 7： 通过限制获得自 杀手段可及性来 减少自杀死亡。 结果 7 指标： • 自杀死亡的变化百分比（减少） （根据国家情况而定）。 • 为限制获得自杀手段可及性而实 施的措施数量。 结果 7 假设： • 各国建立了监测系统，其 中包括监测自杀/自伤方式。 • 各国建立了与自杀方式相 关的登记、许可或监测机 制。 • 该方法能够被限制（例如 农药、枪支）。 输出 7： [适应国情 ]：包括能够实现的单个或多个结局输出。输出示例可以在“LIVE LIFE”实施指南的每个相应章节中的“怎么做”小节下找到。 输出 7 指标： 输出应该有相应的指标。 125 结果 8： 媒体负责任地 报 道 自 杀 事 件。 成果 8 指标： • 不符合国家标准或指南的报 道数量或百分比。 •提及寻求帮助资源的报道数 量或百分比。 •提及应对生活压力或自杀念 头的故事，以及如何获得帮助 的报道的数量或百分比。 结果 8 假设： • 各国建立了媒体监测机制。 • 各国与媒体合作，制定了负责任 的报道和问责机制的指导方针或 报告标准。 输出 8： [适应国情 ]：包括能够实现的单个或多个结局输出。输出示例可以在“LIVE LIFE”实施指南的每个相应章节中的“怎么做”小节下找到。 输出 8 指标： 输出应该有相应的指标。 结果 9： 通过普遍提供 社会心理干预 措施来培养年 轻人的生活技 能。 结果 9 指标： • 向青少年提供循证的社会心 理干预措施的学校或教育机构 的数量或百分比。 • 15-19 岁青少年或年轻人自 杀死亡的变化百分比。 结果 9 假设： • 与国家教育课程规划者进行协 调。 • 有能力在教育环境中提供通用的 社会心理干预。 • 各国拥有包括社会人口学数据 （年龄）和死因在内的 CRVS 或 监测系统。 • 各国拥有在教育环境中收集数据 的机制（包括建立社会情感生活 技能基线数据）。 输出 9： [适应国情 ]：包括能够实现的单个或多个结局输出。输出示例可以在“LIVE LIFE” 实施指南的每个相应章节中的“怎么做”小节下找到。 输出 9 指标： 输出应该有相应的指标。 126 结果 10： 卫生和社区环境（包 括公共、私人和非政 府或民间社会服务， 可能包括教育等其他 部门）能够胜任对自 杀未遂者和自杀风险 进 行 早 期 识 别 、 评 估、管理和随访。 结果 10 指标： • 有能力识别的自伤案 例数量。 • 被合理评估过的自伤 案例数量。 • 妥善管理的自伤案例 数量。 • 有效的转诊路径数 量，包括： 1) 记 录 在 案 ， 2) 传 播， 3) 由卫生和社区 工作者应用。 • 出现在初级卫生、二 级卫生或社区设施或 服务中并在社区进行 随访的自伤病例的百 分比。 • 向失去亲人的人提供 及时的事后支持的百 分比。 结果 10 假设： • 能力评估由自伤 /自杀识别、评 估、管理和随访方面技术能力强 的人员开发和提供。 • 各国拥有卫生信息系统，其中包 括不同卫生和社区系统之间的一 致性记录保存，例如卫生和社会 护理记录。 • 卫生工作者能够在出院后进行随 访。 •在健康档案中记录自伤——即对 自伤进行监测。 输出 10： [适应国情 ]：包括能够实现的单个或多个结局输出。输出示例可以在“LIVE LIFE”实施指南的每个相应章节中的“怎么做”小节下找到。 输出 10 指标： 输出应该有相应的指标。 127 附录 4.资源 情况分析 WHO资源 • Assessing mental health and psychosocial needs and resources: toolkit for humanitarian settings. Geneva: World Health Organization; 2012 (https://www.who.int/mental_health/resources/toolkit_mh_emergencies/en/, accessed 1 January 2021). • Assessment Instrument for Mental Health Systems (AIMS). Geneva: World Health Organization; 2005 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70771/WHO_MSD_MER_05.2_eng.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). • mhGAP Intervention Guide, version 2.0. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://www.who.int/publications/i/item/mhgap-intervention-guide---version-2.0, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a community engagement toolkit. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252071/WHO-MSD-MER-16.6-eng.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://www.who.int/publications-detail/preventing-suicide-a-global-imperative, accessed 1 January 2021). • Rajan D. Situation analysis of the health sector. 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Geneva: World Health Organization; 2014 (https://www.who.int/publications/i/item/9789241564779, accessed 1 January 2021). • World Mental Health Day. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/world- mental-health-day/previous_WMHDs/en/, accessed 1 January 2021). • World Suicide Prevention Day. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/wspd/en/, accessed 1 January 2021). 外部资源 • #308conversations. Ottawa: Mental Health Commission of Canada (https://www.mentalhealthcommission.ca/ English/308conversations, accessed 1 January, 2021). • #SpottheSigns Campaign. Warrington, United Kingdom (https://www.papyrus-uk.org/spotthesigns/, accessed 1 January 2021). • #Youcantalk Campaign. 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세계보건기구 LIVE LIFE 국가 자살예방 전략을 위한 시행지침 자살예방지침서 2021LIVE LIFE 자 살 예 방 지 침 서 발간번호 제2021-240호 LIVE LIFE An implementation guide for suicide prevention in countries © World Health Organization 2021 This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition [LIVE LIFE An implementation guide for suicide prevention in countries]. Geneva: World Health Organization; [2021]. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO shall be the binding and authentic edition. This translated work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 LIVE LIFE 국가 자살예방 전략을 위한 시행지침 © 한국생명존중희망재단 2021 본 번역은 세계보건기구(WHO)에 의한 것이 아니며, WHO는 본 번역의 내용이나 정확성에 책임이 없음. 영문 원본(LIVE LIFE An implementation guide for suicide prevention in countries. 제네바: 세계보건 기구; [2021]. 라이선스: CC BY-NC-SA 3.0 IGO)이 구속력 있는 정식 문서임. 본 번역본은 CC BY-NC- SA 3.0 하에 이용 가능함 ᗧㅷ⪛☐↜ㄫル㽃ⳃ㽰㎧㡏
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발 행 인 황태연 발 행 처 한국생명존중희망재단 주 소 서울특별시 중구 을지로 6 재능빌딩 전 화 02-3706-0500 홈페이지 www.kfsp.org 본 문서는 WHO가 제공하는 문헌을 한국생명존중희망재단이 번역·제작한 것으로, 원칙적으로 WHO의 제작물이 아니며, WHO는 본 제작물의 내용이나 정확성에 대한 책임이 없습니다. WHO는 영문판 원본에 대한 저작권을 보유하고 있으며, 원본은 WHO 홈페이지(https://www.who.int/publications/i/item/9789240026629)에 서 확인할 수 있습니다. This document is translated and produced by KOREA FOUNDATION FOR SUICIDE PREVENTION, which is in principle not produced by the World health Organization(WHO). WHO is not responsible for the contents or accuracy of this document, and has the copyright in the English version of the original only, which can be found on the WHO website(https://www. who.int/publications/i/item/9789240026629). 본 제작물은 한국생명존중희망재단의 소유이므로 내용의 전부 또는 일부를 무단으로 전재· 복제하거나 상업적인 용도로 활용할 수 없습니다. PREVENTING SUICIDE
各国における 自殺予防実施ガイド LIVE LIFE: An implementation guide for suicide prevention in countries 厚生労働大臣指定法人・一般社団法人 いのち支える自殺対策推進センター 訳
世界保健機関（WHO）による自殺対策の指針「LIVE LIFE」の日本語版刊行にあたって 世界では、毎年 70 万人以上が自殺で亡くなっています。特に 15〜29 歳においては、自 殺は死亡原因の第４位であり、15〜19 歳の女子では第３位となっています。国連の持続可 能な開発目標（SDGs）および世界保健機関（以下「WHO」）の「精神保健行動計画 2013-2030」では、2030 年までに世界の自殺死亡率を３分の１削減するという目標が掲げ られていますが、現時点ではこの達成は非常に困難な状況にあります。 このような現状を打開するため、「LIVE LIFE」では、エビデンスに基づく４つの主要な 介入（①自殺手段へのアクセス制限、②責任ある報道報道のためのメディアとの協働、③10 代の若者の社会情緒的ライフスキルの育成、④自殺関連行動の影響を受けている人々の早期 発見、評価、管理・経過観察）に加え、これらを支える６つの横断的な基盤（①状況分析、 ②多部門連携、③啓発・支援活動、④能力構築、⑤資金調達、⑥調査、観測および評価）に ついても詳述されています。本ガイドは、各国が包括的な自殺対策戦略を構築するための出 発点として活用できるよう、政府と地域社会の双方における役割についても明示していま す。 日本においても、自殺対策は長年にわたり重要な社会課題として位置づけられ、自殺対策 基本法に基づいた様々な取り組みが全国各地で展開されてきました。政府は、自殺対策の指 針として自殺総合対策大綱を策定し、都道府県や市町村もそれに準じて、各地域の自殺の実 情を踏まえた地域自殺対策計画を策定・実施しています。 本年６月には、こどもの自殺対策の強化などを目的とした自殺対策基本法の改正も行われ ました。自殺対策がさらに強化されるこのタイミングで、WHOが発行した自殺対策の包括 的な実施ガイド「LIVE LIFE」の日本語訳を公開できることを、いのち支える自殺対策推進 センター（JSCP）として大変光栄に思います。 本書が、「誰も自殺に追い込まれることのない社会」の実現に向けた取り組みを推進する 上で、有効な一助となることを心から願っています。 2025 年８月１日 いのち支える自殺対策推進センター長 WHO 協力センター（自殺対策・人材育成：JPN-108）ディレクター 清水 康之 【本文に関するお断り】 本ガイドの本文は、世界保健機関（WHO）が 2021 年に発行した「LIVE LIFE: An implementation guide for suicide prevention in countries (ISBN 978-92- ４ -002662- ９ (electronic version) ISBN 978-92-４-002663-６ (print version))」の日本語訳です。 原本の刊行から年月が経過しているため、一部の情報は出版時点のデータや状況に基づ いており、最新の情報ではない可能性があります。しかしながら、「LIVE LIFE」で提唱 されている自殺対策の基本的な柱と主要な介入は、エビデンスに基づいた普遍的な原則で あり、現在においてもその重要性は変わりません。 読者の皆様におかれましては、本ガイドの掲載情報が原本刊行時点のものであることを ご理解の上、最新の研究や政策に関する情報は、別途 WHO の公式ウェブサイトや関連機 関の発表をご参照ください。 また、本翻訳は WHO によって作成されたものではありません。WHO は、本翻訳の内 容または正確性について責任を負いません。原本の英語版が拘束力のある真正な版となり ます。 LIVE LIFE 各国における自殺予防実施ガイド LIVE LIFE: An implementation guide for suicide prevention in countries Ⓒ Japan Suicide Countermeasures Promotion Center (JSCP) 2025 This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition LIVE LIFE : An implementation guide for suicide prevention in countries . Geneva: World Health Organization; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO shall be the binding and authentic edition. This translated work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 LIVE LIFE | iii 目次 目次 iii 各Boxの番号と内容 iv まえがき vii 謝辞 viii 要約 x 序文 1 PART A 6 LIVE LIFEの核となる重点項目 6 状況分析 7 多部門連携 13 啓発・支援活動 25 能力構築 32 資金調達 39 調査 45 観測および評価 53 PART B 57 LIVE LIFE：自殺予防のための主要な効果的介入策 57 自殺手段へのアクセス制限 58 責任ある自殺報道のためのメディアとの協働 64 10代の若者の社会情緒的ライフスキルの育成 70 自殺関連行動の影響を受けている人の早期発見、評価、管理、経過観察 75 付録1．自殺予防に関わる部門とステークホルダー 81 付録2．各国にみられるその他の事例 82 付録3．LIVE LIFE指標の枠組み 104 付録4．参考文献 110 iv | LIVE LIFE 各BOXの番号と内容 Box 1．運営委員会およびワーキンググル プーの設置 3 Box 2．緊急事態下での自殺予防 4 Box 3．自殺予防の状況分析、チェコ 10 Box 4. 全国自殺調査、ナミビア 11 Box 5．自殺の非犯罪化、アイルランド 14 Box 6．多部門による自殺予防の取り組みに様々な状況が及ぼす影響、スリナム 14 Box 7．自殺予防を精神保健と物質使用政策に統合する、レバノン 15 Box 8．地域での実施および優先すべき集団に合わせた現地での調整 17 Box 9．政府はどのように多部門連携を促進したか、ブータン 18 Box 10．官民パートナーシップの形成、米国 19 Box 11．政府の最高レベルがもたらす影響力、オ スートラリア 20 Box 12．自殺関連の経験者の協力を求める 20 Box 13．コミュニティ主導でいのちを救う、インド 22 Box 14．大統領主導の自殺予防担当チーム、スリランカ 23 Box 15．啓発がサービスに対する需要を生む、ケニア 26 Box 16．全国自殺対策啓発月間、日本 26 Box 17．See Me – スティグマへの対処、スコットランド 27 Box 18．決然と献身的に活動した熱意ある支持者たち、米国 28 Box 19．悲しみを自殺予防活動に変える、イラク 29 Box 20．多部門からなるゲートキーパー研修の規模拡大、マレーシア 33 Box 21．裁判官の能力構築、ガーナ 34 Box 22．保健医療従事者の自殺予防力強化、ガイアナ 36 Box 23．職場における自殺予防能力の構築、オ スートラリア 36 Box 24．チェックリスト：国および地方の予算から資金提供を求める 41 Box 25．慈善家、ガーナ 42 Box 26．全国自殺予防研究、オ スートラリア 42 Box 27．調査、スリランカ 47 Box 28．自傷行為の調査、ロシア連邦 48 Box 29．自傷行為および自殺の登録制度、イラン・イスラム共和国 50 Box 30．調査、ホワイトマウンテンアパッチ族、米国 51 Box 31．国家自殺予防戦略の観測と評価、アイルランド 55 LIVE LIFE | v INDEX OF BOXES Box 32．危険性の高い農薬の禁止、スリランカ 59 Box 32．危険性の高い農薬の禁止、スリランカ（続き） 60 Box 33．成功事例、大韓民国 62 Box 34．メディアの監視、リトアニア 64 Box 35．パパゲ ノーメディア賞（Papageno-Media Prize）、オ スートリア 66 Box 36．メディアとの連携の成功例と課題、マレーシア 67 Box 37．報道ガイドライン、トリニダード・トバゴ 68 Box 38．世界保健機関の「10代の若者の健やかな成長を支える（Helping adolescents thrive : HAT）」 71 Box 39．アボリジニおよびトレス海峡諸島民の10代の若者を対象とした、エビデンスに基づくアプリケーションソフト、オ スートラリア 71 Box 40．Youth Aware of Mental Health（YAM）、研究から実施まで、スウェーデン 73 Box 41．自殺未遂者の症例管理、大韓民国 75 Box 42．アボリジニに特化したアフターケア、オ スートラリア 78 Box 43．精神保健サービスと自殺予防の規模を拡大する、イラン・イスラム共和国 79 Box 44．データ分析・情報分析システム、オ スートラリア 82 Box 45．自殺の全国調査、イラク 83 Box 46．状況分析、シリア・アラブ共和国 84 Box 47．ボトムアップ型多部門連携の事例、ブラジル 85 Box 48．多部門連携、カナダ 86 Box 49．アルコールに関する政策と法律、ロシア連邦 86 Box 50．自殺関連の経験者による自殺予防への有意義な参加、スコットランド 87 Box 51．自殺関連の経験者のための組織、Roses in the Ocean、オ スートラリア 88 Box 52．国民全体、政府全体が一体となって機能するアプローチ、米国 89 Box 53．自殺の予防と管理、東エルサレムを含むパレスチナ自治区 90 Box 54．啓発・支援活動、カナダ 91 Box 55．世界メンタルヘルスデーと世界自殺予防デー 91 Box 56．LGBTIQのためのエビデンスに基づくゲートキーパー研修、オ スートラリア 92 Box 57．地域のゲートキーパー研修事業、カナダ 93 Box 58．能力構築、イラン・イスラム共和国 93 Box 59．IOMの「精神保健・心理社会的支援プログラム（Mental Health and Psychosocial Support Programme）: 自殺予防と対応、イラク 94 Box 60．ゲートキーパー研修の評価、オランダ 94 vi | LIVE LIFE INDEX OF BOXES Box 61．自殺予防、トルコ 95 Box 62．クイー ンズランド州自殺登録システム、オ スートラリア 96 Box 63．意図的な自傷行為の調査、ブラジル 96 Box 64．自殺関連行動の観測機関、中央アメリカおよびドミニカ共和国 97 Box 65．アーガ ・ーハ ンー大学附属病院自傷行為モニタリングシステム（AKUH-SHMS）、パキスタン 98 Box 66．農薬の禁止、バングラデシュ 99 Box 67．地域における自殺手段へのアクセス制限、カナダ 99 Box 68．農薬へのアクセス制限、フィジー 100 Box 69．パラコートの禁止、マレーシア 100 Box 70．メディアの責任ある自殺報道のためのガイドラインの改変と実施、スロベニア 101 Box 71．自死遺族グル プーを支援するファシリテーターのネットワーク、カナダ 102 Box 72．自殺未遂者の経過観察、イラン・イスラム共和国 102 Box 73．新たな専門職としての回復支援者、ポーランド 103 LIVE LIFE | vii 自殺による死はいずれも深い悲しみを伴います。遺された身 近な家族や友人はなぜそんなことになったのか理解できず、 非常に辛い思いをします。その不遇の死を防ぐために何かで きることがあったかもしれないと自問し、一層悲しみを深めて います。 世界では毎年 70 万人以上が自殺で亡くなっています。その 一つ一つが悲劇的な出来事であり、家族、友人、地域社会 に広範な影響を及ぼします。こうした不遇で失われる必要の なかった命があるからこそ、本ガイドがきわめて重要なのです。 自殺を見過ごすことはできず、また見過ごしてはなりません。 自殺予防を優先課題に据えている国もありますが、いまだに 何の取り組みも行われていない国があまりにも多くあります。 世界の自殺死亡率を低下させるための「国連持続可能な開 発目標（SDGs）」と世界保健機関（WHO）の「精神保健 行動計画」の掲げる目標は、私たちが自殺予防のための効 果的な活動実施のための取り組みを大きく変えない限り達成 されないでしょう。 LIVE LIFE は WHO が提言する自殺予防のためのアプローチ です。ここには、自殺を予防するためのエビデンスに基づく4 つの介入を実施するうえでの実際的な側面と、実施の基本と なる 6 つの横断的な重点項目が詳しく説明されています。本 書の全体を通じ、LIVE LIFE の介入と重点項目を挙げる際に、 世界各国の事例研究を紹介しています。これらの事例研究で は、様々な社会的背景における多様な活動からヒントを得る ことができます。私たちは、自殺予防に成功している国や地 域から得た教訓が意思決定者によって考慮されることを望ん でいます。 LIVE LIFE では、自殺予防活動を実施するにあたり、政府 と地域の双方に果たすべき役割が示されています。現在、 38 ヵ国に国家自殺予防戦略があることがわかっています。資 金提供を受けた国家自殺予防戦略が LIVE LIFE の介入およ び重点項目を含む政府主導の自殺予防として最も理想的なも のです。しかしながら、このような戦略が存在しない場合でも、 国は LIVE LIFE を実施することができます。LIVE LIFE を実 施することにより、各国は総合的な国家自殺予防戦略を構築 することができます。 本指針は、各国政府がエビデンスに基づく活動を行うよう促 すものです。これによって各国は、深刻な苦悩を抱えて自殺 の危険にさらされている人々のいのちを救うことができます。 むろん、自殺予防の責任は政府のみにあるわけではありませ ん。友人、家族、同僚を見守り、支援が必要と思われるとき には手を差し伸べるというように、私たち一人一人に果たせ る役割があります。それが大きな効果をもたらしうるのです。 世界保健機関 事務局長 テドロス・アダノム・ゲブレイェソス まえがき Ⓒ WHO / NOOR / Arko Datto viii | LIVE LIFE 謝辞 構想とガイダンス Dévora Kestel (WHO), Mark van Ommeren (WHO) プロジェクトの調整と編集 Alexandra Fleischmann (WHO), Aiysha Malik (WHO), Amrita Parekh (India), Hannah Wilson (United Kingdom) 専門的貢献とレビュー1 国際的な貢献者やレビュー担当者 Sabah Abdulrahman (Iraq), Esra Alatas (Turkey), Louis Appleby (United Kingdom), Ella Arensman (Ireland), Anna Baran (Poland), Sandra Barnes (USA), José Bertolote (Brazil), Daria Biechowska (Poland), Karline Brathwaite (Trinidad and Tobago), Felicity Brown (Jordan), Vladimir Carli (Sweden), Lai Fong Chan (Malaysia), Mary Cwik (USA), Jayamal De Silva (Sri Lanka), Michael Eddleston (United Kingdom), Bronwen Edwards (Australia), Rabih El Chammay (Lebanon), Gerdien Franx (Netherlands), Tobi Graafsma (Suriname), Alexander Grabenhofer- Eggerth (Austria), Jorgen Gullestrup (Australia), David Gunnell (United Kingdom), Ahmad Hajebi (Islamic Republic of Iran), Lyndal Halliday (Australia), Gregor Henderson (United Kingdom), Andrea Horvath (USA), Gerard Hutchinson (Trinidad and Tobago), Linda Jaber (occupied Palestinian territory, including east Jerusalem), Samah Jabr (occupied Palestinian territory, including east Jerusalem), James Jopling (United Kingdom), Manfriedine Kandjii (Namibia), Alexandr Kasal (Czechia), Tim Kendall (United Kingdom), Murad Khan (Pakistan), Myung Ki (Republic of Korea), Nour Kik (Lebanon), Kairi Kõlves (Australia), Johanna Lechner (Jordan), Kirsty Licence (United Kingdom), Kazem Malakouti (Islamic Republic of Iran), Gamini Manuweera (Switzerland), Hatem Alaa Marzouk (Egypt), Janey McGoldrick (Australia), Richard McKeon (USA), John Mitchell (United Kingdom), Yutaka Motohashi (Japan), Merab Mulindi (Kenya), Jay Nairn (United Kingdom), Ashley Nemiro (Denmark), Thomas Niederkrotenthaler (Austria), Merete Nordentoft (Denmark), Kevin O’ Neill (United Kingdom), Joseph Osafo (Ghana), Jong-Woo Paik (Republic of Korea), Elise Paul (United Kingdom), Jane Pearson (USA), Jane Pirkis (Australia), Steven Platt (United Kingdom), Gwendolyn Portzky (Belgium), Vita Postuvan (Slovenia), György Purebl (Hungary), Jerry Reed (USA), Dan Reidenberg (USA), Mohsen Rezaeian (Islamic Republic of Iran), Util Richmond- Thomas (Guyana), Joanna Rogalska (Poland), Ignas Rubikas (Lithuania), Shekhar Saxena (USA), Fiona Shand (Australia), Jaelea Skehan (Australia), Eve Stamate (Australia), Clare Stevens (USA), Deborah Stone (USA), Elly Stout (USA), Karla Thorpe (Canada), Barbara Van Dahlen (USA), Lakshmi Vijayakumar (India), Yeshi Wangdi (Bhutan), Danuta Wasserman (Sweden), Claire Whitney (USA), Shirley Windsor (United Kingdom), Petr Winkler (Czechia), Brianna Woodward (Australia), Joana Zasimavičienė (Lithuania). ガイドの作成と最終決定会議の参加者 Helal Uddin Ahmed (Bangladesh), Ella Arensman (Ireland), Phanindra Prasad Baral (Nepal), Karline Brathwaite (Trinidad and Tobago), Vladimir Carli (Sweden), Lai Fong Chan (Malaysia), Jayamal De Silva (Sri Lanka), Mindu Dorji (Nepal), Ahmad Hajebi (Islamic Republic of Iran), Manfriedine Kandjii (Namibia), Basu Dev Karki (Nepal), Alexandr Kasal (Czechia), Elena Kazantseva (Mongolia), Myung Ki (Republic of Korea), Masashi Kizuki (Japan), Käthlin Mikiver (Estonia), Yutaka Motohashi (Japan), Jane Pirkis (Australia), Steven Platt (United Kingdom), Juan Manuel Quijada Gaytán (Mexico), Thilini Rajapakshe (Sri Lanka), Rohan Ratnayake (Sri Lanka), Util Richmond-Thomas (Guyana), Ignas Rubikas (Lithuania), Diana Tejadilla (Mexico), Yongsheng Tong (China), Bayarmaa Vanchindorj (Mongolia), Esther Walter (Switzerland), Yeshi Wangdi (Bhutan), Claire Whitney (USA), Anna Williams, (United Kingdom), Petr Winkler (Czechia). 1 LIVE LIFE実施ガイドは、WHOの全地域から、技術や国の専門家、実施者、自殺関連の経験者が参加し、ガイド作成前の調査やインタビュー、2回の協議会、国際的なレビューなどの協議プロセスを通じて作成され た。 LIVE LIFE | ix WHO 本部 Richard Brown, Kenneth Carswell, Batool Fatima, Michelle Funk, Brandon Gray, Fahmy Hanna, Brian Ogallo, Alison Schafer, Chiara Servili, Inka Weissbecker. WHO 地域担当者 Florence Baingana, WHO Regional Office for Africa; Renato Oliveira e Souza, Claudina Cayetano and Carmen Martinez Viciana, WHO Regional Office for the Americas; Nazneen Anwar, WHO Regional Office for South-East Asia; Dan Chisholm, Elena Shevkun and Meredith Fendt-Newlin, WHO Regional Office for Europe; Khalid Saeed, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean; Martin Vandendyck, WHO Regional Office for the Western Pacific. WHO 各国の担当者 Catarina Dahl, WHO Country Office Brazil; Jennifer Hall, WHO Country Office Fiji; Edwina Zoghbi, WHO Country Office Lebanon; Bolormaa Sukhbaatar, WHO Country Office Mongolia; Kedar Marahatta, WHO Country Office Nepal; Olga Manukhina, WHO Country Office Russian Federation; Thirupathy Suveendran, WHO Country Office Sri Lanka; Wendy Emanuelson-Telgt, WHO Country Office Suriname; Taraleen Malcolm, WHO Country Office Trinidad and Tobago; Manuel De Lara and Akfer Karaoğlan Kahiloğullari, WHO Country Office Turkey; Rajiah Abu Sway, WHO Country Office West Bank and Gaza Strip. 事務的サポート Ophel Riano (WHO), Evelyn Finger (WHO), Zahiri Malik (WHO) 制作チーム Editing: David Bramley, Switzerland WHO would like to thank the following for their financial contributions: • Government of Japan; • Korean Suicide Prevention Center; and • Universal Health Coverage Partnership (UHC Partnership), which receives funding and support from: » Belgium » European Union » Luxembourg – Aid & Development » Ireland – Irish Aid » France – Ministère de l’ Europe et des Affaires étrangères » Japan – Ministry of Health, Labour and Welfare » United Kingdom – Department for International Development » World Health Organization (WHO) ACKNOWLEDGEMENTS x | LIVE LIFE 序文 毎年 70 万人を超える人々が自殺によって亡くなっている。 2030 年までに世界の自殺死亡率を 3 分の 1 低下させるこ とは、国連の「持続可能な開発目標（SDGs）」と WHO の包括的な「精神保健行動計画 2013-2030」における 指標の 1 つであり、「（精神保健における唯一の ) 目標」で もある。WHO の第 13 次総合事業計画 2019-2023 にも 同じ指標が掲げられており、2023 年までに自殺死亡率を 15% 低下させることを目指している。 世界は 2030 年の自殺減少目標値を順調に達成しつつある とは言えない。WHO は各国に対し、理想的には総合的な 国家自殺予防戦略を通じて、自殺予防活動を行うよう提唱 している。各国の政府や地域は WHO の提言する自殺予防 に着手するためのアプローチであるLIVE LIFEの実施によっ て自殺予防に貢献することができ、このアプローチをさらに 発展させることで、各国における総合的な国家自殺予防戦 略の策定につなげることができる。本指針は、国家自殺予 防戦略が現時点で策定されているかどうかにかかわらず、全 ての国を対象としている。 パートA．LIVE LIFEの核となる重点項目 LIVE LIFE の核となる重点項目は次の 6 つ。 ・ 状況分析 ・ 多部門連携 ・ 啓発・支援活動 ・ 能力構築 ・ 資金調達 ・ 調査、観測および評価 パートA では、核となるこれらの重点項目について、それぞ れ「What?（内容）」、「Why?（目的）」、「Where?（場 所）」、「When?（時期）」、「Who?（担当）」、「How?（方 法）」を検討する。それぞれの重点項目について、考慮すべ き要素を表に示し、世界各国からの事例を囲み記事（Box） として紹介し、各節の終わりに「実施のためのヒント」を挙 げる。 状況分析によって、自殺と自殺予防の背景と現状がわかる。 したがって状況分析は、自殺予防活動の計画と実施に役立 つ情報を得るために重要である。分析は国家規模でも地方 や地域でも行うことができ、自殺予防の取り組みを開始する 際に、専門家、ステークホルダーおよび自殺関連の経験者 からなる専任のワーキンググル プーによって実施されるべき である。 ワーキンググル プーは、データ（自殺率や自傷行為の発生率、 自殺手段、誘発要因、保護要因、法律、サービス、資源など） の収集、状況分析、報告書作成、資源動員、活動指示に 対し影響力を行使するために報告書を意思決定者、政策立 案者および資金提供者と共有する。主な課題は、機密保持 の確保、プライバシーの保護、および自殺を助長することの 回避である。 多部門連携が必要なのは、自殺のリスク要因が多くの領域 に関連しているためである。政府や社会が一丸となって取り 組むアプローチは、政府の部門や部局を横断して機能する ものであり、非政府団体や地域団体も巻き込んで実施する。 このようなアプローチでは、政府のリーダーシップの下、知 識の共有、方法論や得られた教訓についての情報交換、自 殺関連データと研究の共有が促進される。また、透明性と 説明責任も促進される。このような連携は早期に開始され るべきであり、政府とパートナーの双方がその準備を整える 必要がある。多部門アプローチがうまくいくかどうかは、連 携のビジョンがあるかどうか、ルーチン評価の取り組み方法 に合意が得られているかどうかにかかっている。非保健部門 が自殺を保健医療のみの問題だと考えていると、不都合が 生じる可能性がある。それぞれのステークホルダーが自分の 責務を果たすことに困難を感じないよう、各々の役割を明確 に定め、活動の合意を得る必要がある。 啓発・支援活動には、一般市民を対象とした組織的な情報 伝達プロセスが欠かせない。 啓発とは、「自殺は公衆衛生上の重大な問題である」といっ た事実に人々の注意を喚起することである。支援活動は、 自殺の非犯罪化や、国家自殺予防戦略など、改革をもたら すことを目的としている。自殺予防のための啓発と支援活動 は、一共同体で実施するイベントから、全国的な広報キャン ペーンまで多岐にわたり、継続的、定期的、または（世界 自殺予防デーのように）毎年恒例のイベントとして「支援者」 が主導する公共キャンペーンもある。伝えるべきメッセージ を決め、対象となる聴衆に合わせて表現を調整し、伝達手 段を選び、受け入れられる内容（状況）かどうか、どの程 度効果があるかを事前にテストすることが大切である。取り 組みは焦点を明確にし、自殺一般を論じるのではなく、人々 を支援サービスに結び付けるなど、行動を喚起するものとす べきである。 能力構築は、国が調整役を担うことも、地域で実施すること もできる。能力構築は、保健医療従事者の事前研修や継続 的研修に自殺予防を取り入れることによって実施できるが、 自殺率上昇やスティグマなどの問題発生をきっかけに始めて 要約 LIVE LIFE | xi もよいだろう。対象は、保健医療従事者、救急サービス従 事者、教師、ユースワーカー（若者の支援に携わる人）の ほか、客と会話をすることの多い理美容店主やバーテンダー などである。非専門の保健医療従事者や地域の保健医療従 事者は、WHO の「mhGAP 介入ガイド」の自傷行為また は自殺モジュールおよび関連する研修教材を使用することが できる。研修を実施する人的資源を増やすために、指導者 養成モデルを用いることを推奨する。様々な人が研修を受け るため、社会文化的背景に応じて研修の内容を変え、自殺 とその予防に関する受講者の知識を強化するものであること が大切である。 自殺予防のための資金調達は、経済状況の悪さ、自殺を深 刻な問題として優先する意識の欠如、自殺は予防可能であ るという認識の欠如などの要因により、不足しがちである。 サービスの開発だけでなく、政策、戦略および計画の策定 と実施に重点を置いて資金要請を行うべきである。本指針 では、自殺予防のための資金調達の取り組み方についてア ドバイスし、継続的に取り組むものとしている。予算を決定 し、潜在的な資金提供者を調査・特定し、計画書を作成し、 結果にかかわらず資金提供者との関係を維持する方法をそ れぞれ説明している。関連団体は、十分な資金を得て実施 された自殺予防介入が効果を発揮したことを実証する事例 を共有するとよいだろう。 調査により、自殺と自傷行為に関して LIVE LIFE の介入を 進めるためのデータが得られる。データソ スーには、住民登 録・人口動態統計、医療記録、警察記録、口頭剖検、人口ベー スの調査などがあるが、自殺と自傷行為の調査がそれまでに どの程度行われているかに大きく左右される。全国から質の 低いデータを得るよりも、いくつかの代表的な地域から質の 高いデータを得ることを優先すべきである。自殺および自傷 行為の発生率や傾向など、重要な調査結果は自殺予防活動 の指針として役立つだろう。したがって、定期的に報告書を 発行して、情報を活動に役立てることが重要である。 観測および評価では、介入が効果的であったかどうか、意 図したとおりに実施されたかどうか、コストパフォーマンスと いう意味で効率的であったかどうかを検討すべきである。自 殺率の変化を検出することは難しいが、自殺と自傷行為を減 らすという LIVE LIFE の目指す結果が達成されているかどう かを評価するためには必要である。観測および評価には、（例 えば、疫学者、統計家およびデータ収集者などからなる） 専任チームが必要となると考えられ、学術機関との提携も 有効だろう。主たる目標を自殺および自傷行為の発生率低 下と定め、アウトカムを明確に示し、指標を特定する必要が あるだろう。本ガイドでは、明確な目標と指標がなければ進 捗状況を示すことが困難となり、その結果、資金調達を正 当化することがさらに難しくなることを強調している。 パートB．LIVE LIFE: 自殺予防のための主要 な効果的介入策 本指針では次のような介入について説明している。 ・ 自殺手段へのアクセス制限 ・ 責任ある自殺報道のためのメディアとの協働 ・ 10 代の若者の社会情緒的ライフスキルの育成 ・ 自殺関連行動の影響を受けている人の早期発見、評価、 管理、経過観察 Part A で述べた LIVE LIFE の核となる重点項目と同様、 Part B の各介入についても、「What?（内容）」、「Why?（目 的）」、「Where?（場所）」、「When?（時期）」、「Who?（担 当）」、「How?（方法）」を解説する。 自殺手段へのアクセス制限は、自殺予防のためのエビデンス に基づく人口集団全体への介入である。国によって異なる が、危険性の高い農薬の使用禁止、銃器の規制、「飛び込み・ 飛び降り多発地点」への防止柵の設置、（縊死の）紐がか けられる場所へのアクセス制限、自殺手段にアクセスしにく くするためのその他の対策が挙げられる。自殺関連行動をと る人のほとんどが、生きたい気持ちと死にたい気持ちの間で 揺れ動いており、多くの自殺は急性のストレスに対する反応 である。致死的な自殺手段を利用しにくくすることは、苦し んでいる人が死に至る行動を起こす前に、急性の危機を脱 するための時間を与えることになる。本項では、世界の自殺 全体の推定 5 分の 1 を占める手段である農薬に焦点を当て る。農薬は、住民の多くが農業に従事している農村部では 特に問題となる。 農薬へのアクセスを制限するには、保健省、農業省、規制 当局、登録機関、地域の指導者など、あらゆる適切なステー クホルダー間での多部門連携が必要となる。多部門からな る国家的アプローチという同様の方針が、他の自殺手段に も適用される（例 : 運輸部門と防止柵の必要性）。個人レベ ルでは、自殺リスクのある家族がいる場合、家庭から自殺 手段（例 : 殺虫剤、銃器、刃物、薬剤）を排除するよう家 族に要請することもある。重要な点は、ある自殺手段を制限 しても、必ずしも他の自殺手段の利用が増加するわけではな いことがエビデンスで示されているということである。 責任ある自殺報道のためのメディアとの協働は重要である。 なぜなら、メディアは自殺を報道することで、特に有名人 EXECUTIVE SUMMARY xii | LIVE LIFE の自殺や自殺の手段を報道した場合には、模倣自殺の増加 をまねく可能性があるためである。国レベルでは全国メディ ア（およびソーシャルメディア）の報道機関と協力すること、 地域レベルでは地域の新聞やラジオ局など地域の報道機関 と協力することを目指す。本指針では、自殺報道を監視する よう助言しており、また、メンタルヘルスの問題や自殺念慮 があったが立ち直ったという成功体験を有名人に語ってもら うこと、さらに、ソーシャルメディア会社と協力して、有害な コンテンツを特定し削除するよう、意識向上と対応方針の 改善を図ることを提案している。 10 代の若者の社会情緒的ライフスキルの育成は、WHO による「10 代の若者の健やかな成長を促す ( Helping adolescents thrive : HAT）」ガイドラインの焦点となって いる。10 代の青年期は、社会情緒的スキルを獲得するため の重要な時期である一方で、精神障害発症リスクのある年 代でもある。HAT ガイドラインでは、あからさまに自殺に焦 点を当てるのではなく、メンタルヘルスを増進するためのア プローチをプログラムに取り入れるよう推奨している。その 他の提言としては、教育機関の職員に対する研修、安全な 学校環境を確保するための計画（いじめ防止プログラムな ど）、支援サービスとの連携、自殺リスクが特定された場合 の明確な方針と職員のための対応方針、メンタルヘルスとリ スク要因に対する親の意識向上などが挙げられる。教師や 養育者には、若者に自殺に関する話をしても自殺リスクを高 めることにはならず、むしろ、必要があれば教師や養育者に 支援を求めることができると感じてもらえる機会になることを 知ってもらうべきである。また、職員のウェルビーイングも 確保すべきである。 自殺関連行動の影響を受けている人の早期発見、評価、管 理、経過観察は、自殺リスクがある人や自殺未遂者が必要 な支援やケアを確実に受けられるようにするためである。自 殺リスクのある人と接触する可能性の高い保健医療従事者 や家族などが主体となる。また、自殺リスクがあると判明し た人に早期介入するために、医療システムに自殺予防を中 心的要素として取り入れる必要があり、そこでもこのような 対策が適用される。さらに、自殺未遂者や自死遺族に対し ても支援を行うべきである。自殺予防は公衆衛生上の優先 事項とされていないことが多いため、本指針では、政策立 案者とともに自殺予防を提唱し、地域で啓発を行い、自殺 予防の効果と費用対効果に関するエビデンスを提示すること を推奨している。 本指針には次の 4 つの付録がある。1）自殺予防に関連す る部門およびステークホルダーのリスト、2）各国の自殺予 防活動を記した 30 の囲み記事（これらに加えて本指針本 文中には 43 の囲み記事がある）、3）目標、成果、指標を 一覧にした LIVE LIFE 指標の枠組み、4）自殺予防に関す る WHO および WHO 以外の資源の一覧である。これらは、 「状況分析」、「多部門連携」、「啓発・支援活動」、「能力 構築」、「資金調達」、「調査、観測および評価」、「自殺手 段へのアクセス制限」、「責任ある自殺報道のためのメディア との協働」、「10代の若者の社会情緒的ライフスキルの育成」、 「自殺関連行動の影響を受けている人の早期発見、評価、 管理、経過観察」の各テーマ別に記載されている。 EXECUTIVE SUMMARY Ⓒ WHO / Volodymyr Shuvayev LIVE LIFE | 1 序文 背景 毎年 70 万人を超える人々が自殺により亡くなっている。あ らゆる社会経済的背景をもつ人々が自殺の影響を受けてい る。自殺は、15 ～ 29 歳の死因の第 4 位、15 ～ 19 歳の 女性では死因の第 3 位である。また、自殺による死亡の大 部分（77%）は低・中所得国で発生している 2。 自殺はどれをとっても悲劇的な出来事であり、家族、友人、 地域社会に広範な影響を及ぼす。全世界で自殺による死亡 者数を減少させることは世界全体の急務であり、国際的な 目標が設定されている。2030 年までに世界の自殺死亡率 を 3 分の 1 低下させることは、「国連持続可能な開発目標 （UN SDGs）3」と WHO の「包括的な精神保健行動計 画 2013-2030」における指標の 1 つであり、「（精神保健 における唯一の）目標」でもある。WHO の第 13 次総合 事業計画（GPW13）2019-20234 にも同じ指標が掲げら れており、2023 年までに自殺死亡率を 15% 低下させるこ とを目指している。 2010 年以降、世界の年齢調整自殺率はわずかに低下した が、世界的な動向からは地域や国レベルの変動が見えず、 全ての国が自殺予防に取り組んでいるわけでもなく、自殺率 が上昇している国もある。世界は、2030 年までに世界目 標を順調に達成できる状況にはない。つまり、自殺予防の ための迅速かつ持続的な取り組みが行われない限り、世界 目標は達成されず、さらに多くの失う必要のないいのちを失 うことになる。 自殺者数を減らすには、まだすべきことがある。そのため WHO は、自殺を予防するための WHO LIVE LIFE のアプ ローチを出発点として、各国がエビデンスに基づく主要な効 果的介入を実施できるよう支援するために、本ガイドを策定 した。 WHO は各国に対し、理想的には総合的な国家自殺予防戦 略を通じて、自殺予防活動を行うよう提唱している。政府 やその他のステークホルダーが国内の自殺予防に積極的に 関わり、その取り組みの調整と調査を行い、自殺予防を政 治的優先課題とし、必要な活動が実施できるよう資源を配 分するためには、政府主導の総合的な国家戦略が強力な手 段となる。自殺予防には前進がみられ、一部の国は非常に 積極的に活動しているものの、2018 年の時点で自殺予防 に特化した国家戦略がある国は 38 ヵ国のみであることが わかっている（WHO, 2018a）。さらに、各国政府は、国 家戦略の採択後に実施に向けた調整を行うことの重要性を しばしば過小評価している。非感染性疾患（NCD）の分 野では、国の行動計画の実施に格差が生じる原因は、不 十分な資金、限られた能力、部門間の縦割り、観測および 評価の標準化された方法がないことにあると考えられている （Tuangratananon et al., 2019）。実際のところ、国家 自殺予防戦略の評価はほとんど行われていない。 総合的な国家自殺予防戦略がないからといって、各国が自 殺予防のための介入を実施することが妨げられてはならな い。戦略のない多くの国では、幅広いステークホルダーが、 自殺未遂者および自死遺族支援グル プーの組織化からリス ク集団の啓発・支援活動に至るまで、自殺予防活動に従 事している。地域のステークホルダー（関連部門およびス テークホルダーの一覧については付録 1 を参照）は、LIVE LIFE のどの活動を実施してもよい効果を得ることができる。 実施によって国内の自殺予防の端緒を開くことができ、勢い を得て自殺予防に関する国家的対応へと拡大できる可能性 がある。そのため、国と地域の双方がそれぞれトップダウン 方式とボトムアップ方式で LIVE LIFE を実施することで自殺 予防に貢献することになる。 LIVE LIFE は、自殺予防のためのエビデンスに基づく次の 4 つの主要な介入の実施に取り掛かり、国レベルへの規模拡 大に力を入れてもらうための、WHO によるアプローチであ る。 ・ 自殺手段へのアクセス制限（危険性の高い農薬の禁止 など） ・ 責任ある自殺報道のためのメディアとの協働 ・ 10 代の若者 * の社会情緒的ライフスキルの育成 ・ 自殺関連行動の影響を受けている人の早期発見、評価、 管理、経過観察 2 WHO Global health estimates: leading causes of death. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe- leading-causes-of-death, accessed 28 January 2021). 3 Global indicator framework for the Sustainable Development Goals and targets of the 2030 Agenda for Sustainable Development. New York: United Nations (https://unstats. un.org/sdgs/indicators/Global%20Indicator%20Framework%20after%202020%20review_Eng.pdf, accessed 28 January, 2021). 4 Thirteenth General Programme of Work. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/about/general-programme-of-work/thirteenth, accessed 12 December 2024). * WHOはadolescentを10～19歳と定義している。World Health Organization: Adolescent health (https://www.who.int/health-topics/adolescent-health#tab=tab_1, accessed 24 May 2024） 2 | LIVE LIFE これらの主要な介入の実施と規模拡大を成功させるために は、その前提条件として、基本となる以下の６つの分野横 断的な重点項目が必要である。 ・ 状況分析 ・ 多部門連携 ・ 啓発・支援活動 ・ 能力構築 ・ 資金調達 ・ 調査、観測および評価 LIVE LIFE の重点項目と介入は、それぞれが独立して自殺 の減少に寄与するだけでなく、その全てを組み合わせるこ とで、様々な要素が相互作用してより良い効果を生み出す 相乗効果をもたらす（Harris et al., 2016; Yip & Tang, 2021）。例えば啓発事業によって、能力構築のための研修 への参加率が上がる可能性があり、その結果、自殺関連行 動の早期発見が増加する可能性がある。 あらゆる社会的背景の、すべての国および社会的状況にお いて、LIVE LIFE の十全な実施に向けて取り組む必要があ る。LIVE LIFE は、各国がエビデンスに基づくさらなる自殺 予防介入策を構築し、総合的な国家自殺予防戦略を策定す るための出発点となる。本 LIVE LIFE ガイドに記載されて いる全ての重点項目および介入は、国全体としての対策を 構成する要素であり、一般に各国の国家自殺予防戦略の一 部となるものである。国家戦略が策定されている国や、既存 の関連する行動計画（精神保健、アルコール、NCD など） に自殺予防が組み込まれている国では、LIVE LIFE の要素 を実行することを優先しながら各戦略や行動計画を確実に 実施することでよい効果が得られるだろう。 本ガイドの対象 本ガイドは以下を対象としている。 ・ 全ての国（国家自殺予防戦略があるかどうかは問わな い） ・ 自殺予防、精神保健、アルコールまたは NCD を担当す る国または地域の窓口 ・ 地域における既存の関係団体、または既に自殺予防活 動に携わっていると思われるステークホルダー 本ガイドが扱う内容 本ガイドでは、核となる基本的な重点項目をどのように定め、 LIVE LIFE のエビデンスに基づく主要な効果的介入をどのよ うに実施すべきかを説明している（図 1）。 本ガイドは以下の内容を扱っている。 ・ LIVE LIFE の各重点項目および介入では「何」をする のか ・「なぜ」それが自殺予防に重要なのか ・「どこで」実施できるのか ・「いつ」実施すべきか ・「だれが」実施を担当するのか ・「どのように」実施すればよいか INTRODUCTION 図1．LIVE LIFEの分野横断的な基本事項とエビデンスに基づく主要な効果的介入策 LIVE LIFE | 3 本ガイドには以下も含まれている。 ・ 本文全体にわたって囲み記事（Box）に事例を掲載、 さらに各国における事例を付録 2 に掲載 ・ 実施のためのヒント さらに以下を掲載している。 ・ 付録 1：LIVE LIFE に関与する可能性のある部門およ びステークホルダーの一覧 ・ 付録 2：様々な国や地域の事例 ・ 付録 3：LIVE LIFE の実施状況を観測する際に使用で きる指標の枠組み ・ 付録 4：さらに詳しい情報が得られる情報源 本ガイドでは扱わない内容 次の項目については本ガイドでは扱わない。 ・ 政府レベルでの総合 的な国家自殺予防戦 略 の策 定、またはそのような戦略の事例（他の WHO 出版物 ［WHO, 2012; WHO, 2014; WHO, 2018a］に記載さ れているため） ・ 自殺予防に取り組む地域のためのステップバイステップ・ アプローチ（別の WHO の出版物［WHO, 2018d］で 入手可能なため）と、それに対応する地域参画に関す る e ラーニングコース 5 ・ 自殺予防やリスク要因および保護要因に関し、システム、 社会、コミュニティ、関係性および個人の問題をカバー し、生態学的モデルを反映した公衆衛生モデル（別の WHO 出版物［WHO, 2014］に記載されているため） Box 1．運営委員会およびワーキンググル プーの設置 運営委員会（または監視委員会、もしくは担当チーム）は、指導と調整を行うとともに、LIVE LIFE の計画、資源調達、 実施、観測および評価を組織するために必要である。 ワーキンググル プー（運営委員会の支部組織）は個々の重点項目と介入に関する実施を主導するために招集される。運 営委員会のメンバー 1 名を含めることで、一貫性が維持され、調整が円滑に進むだろう。 いずれも、権威、管理および専門知識の面での代表的人物を含めるべきである。公、民間および地域の団体または個人（関 連部門およびステークホルダーの一覧については付録 1 を参照）が協働することが理想的である。以下のような人材を 含めること。 ・ 関連部門（医療、教育、雇用、社会開発など）の指導的立場にある人 ・ 自殺予防の専門知識を有する人（例：学識経験者、保健部門、非政府組織［NGO］） ・ 当該重点項目または介入に特化した技術および経験を有する人（例えば、状況分析のワーキンググル プーにはデー タの収集および分析技術を有する者を、メディアとの協働のためのワーキンググル プーにはメディア規制機関またはメ ディアに関わった経験のある NGO に所属する者を含めるとよいだろう） ・ 自殺関連の経験者（自殺念慮を経験した人、自殺未遂者、親しい人が自殺危機にあるときにケアをした経験がある人、 自死遺族等） 運営委員会およびワーキンググル プーの明確な指針を確立することは重要で、軽視すべきではない。同様に、メンバーの 役割と責任を明確に定めることは、行われた活動の説明責任を確保するために必要である。LIVE LIFE の重点項目と介 入について別々に対応する 10 のワーキンググル プーを設置する必要はない。資源や時間的制約に応じて、1 つのワーキ ンググル プーが複数の重点項目や介入について逐次的に対応できるためである。最終的には、ワーキンググル プーが運営 委員会と協力して LIVE LIFE の計画と実施を主導する。ワーキンググル プーは、各活動をいつ完了する必要があるかス ケジュールを立て、問題に早期に対処するために定期的にミーティングを開いて進捗状況を見直すなど、LIVE LIFE の 重点項目と介入の実施状況の観測を担当する。ワーキンググル プーは、実行された計画について評価結果を運営委員会 に報告できるようにしておくべきである。 INTRODUCTION 5 Engaging communities in preventing suicide; e-learning course. Geneva: World Health Organization (https://accesswho.campusvirtualsp.org/engaging-communities-preventing- suicide, accessed 28 January 2021). 4 | LIVE LIFE 本ガイドの使い方 ・ 各国は、LIVE LIFE の核となる重点項目と全ての主要 な介入を実施すべきである。 ・ 自殺予防には核となる重点項目と全ての主要な介入が 必要となるが、各国は利用可能な資源と社会文化的背 景に合わせて実施してかまわない。 ・ LIVE LIFE の核となる重点項目と主要な介入は、決まっ た順序で実施しなければならないものではない。特に 順序は定めていないが、理想的には状況分析から始め、 調査と観測は継続的に行うべきであることを念頭に置く こと。 ・ したがって、本ガイドの各章は相互に関連しているが、 各章を独立したモジュールと考えることができ、各国は それぞれ最も重要性の高いモジュールから開始すること ができる。実施順序は状況分析に基づいて決まるため、 状況分析は最初のステップとして用いるべきである。 ・ LIVE LIFE の重点項目と全ての介入を全国的に実施す ることは、国家自殺予防戦略に有益である、もしくはそ の一部として機能する。 ・ 人的資源や財政的資源が限られているような社会的背 景では、LIVE LIFE をより長期にわたって実施または規 模を拡大して実施し、各国の優先事項からとりかかる必 要があるかもしれない。 本ガイドの使い方は、社会的背景や自殺予防の現状によっ て異なるだろう。基本的な重点項目が既に確立され、運営 されている場合は、直ちに主要な介入の実施に取り組むこと ができる。そうでない状況にある場合、自殺予防のための 基盤の整備から始めたり、小規模に始めたりする必要があ るかもしれない。いずれにせよ、運営委員会およびワーキン ググル プーは設置すべきである（Box 1 参照）。公衆衛生上 の緊急事態またはその他の緊急事態について、以下にいくつ かの考慮すべき事項がまとめられている（ただし網羅的なも のではない）（Box 2 参照）。 Box 2．緊急事態下での自殺予防 人道的危機や緊急事態（自然災害、武力紛争、公衆衛生上の緊急事態など）は、指導的機関とシステムの構造的変化、 優先事項の変化、安全性と資源の制約の問題など、自殺予防に対して多くの障壁をもたらす。しかし、経済的困難、失業、 社会的孤立など、自殺のリスク要因は緊急事態下で増大する可能性があるため、自殺予防に焦点を合わせた取り組みが 不可欠である。このような社会的背景下では、自殺予防のための緊急かつ実行可能な優先事項に焦点を絞る必要がある かもしれない（Gunnell et al., 2020）。危機的状況における自殺予防を包括的に論じることは本ガイドの範囲を超えるが、 考慮すべき事項をいくつか以下にまとめる。 ・ 政府は、緊急事態が自殺のリスク要因に及ぼす影響を考慮すべきであり、多部門連携を通じて緩和策を実施すべき である。例えば、経済的困窮にある人を支援するために労働・福祉部門、保健部門、人道支援活動家と連携する、 自殺手段へのアクセスを制限する（小売業者や避難所管理者に対する規制やガイドラインなど）、精神保健支援やそ の他の情緒的支援サービス、危機に対する支援サービスへのアクセスを促進するなどである。 ・ 難民や移民を含め、緊急事態の影響を受けた人々を受け入れた政府は、自殺予防の取り組みの一環として、これら の人々に特有のリスク要因とニ ズーを考慮すべきである。 ・ 緊急事態下で特に影響を受けると思われるリスク集団（家族からの支援を失った、あるいは家族から引き離された若 者または高齢者など）に対して、効果的な介入を選んで提供する。 ・ 緊急事態下で影響を受けた地域で発生した自殺のセンセーショナルな報道を最小限に抑えるようメディアに働きかけ る。 ・ 自殺リスクの早期発見、評価、管理および経過観察において、既存の保健機関および地域の人材の能力を強化す る。地域のゲートキーパーと非専門の保健医療従事者は、逆境下にある人に用いることを目的とした心理的介入 を実施するなど、自殺リスクのある人を発見し、支援し、紹介することに自信を持って取り組むべきである（WHO, 2016b）。保護（こどもの保護およびジェンダーに基づく暴力など）に関わる問題の対応に重点を置いたプライマリ ヘルスケアサービスやプログラムなど、自殺リスクのある人が受けられるサービスを優先させてもいいだろう。 INTRODUCTION LIVE LIFE | 5 ・ 対面での精神保健支援に制約がある場合は、リモートでの支援システムを確立する（WHO, 2018c）。スタッフに研 修を受けさせ、特にリスク管理の際にリモートによる情報伝達手段を抵抗なく使えるようにしておくこと 6。 ・ 需要を満たすのに十分な人材を確保するために、自殺予防と精神保健に携わるキーパーソンを自殺予防以外の担当 へ配置換えさせないようにする。 ・ メンタルヘルスを守るためのセルフケアや利用可能な精神保健サービスに関する情報を、緊急事態の影響を受けた 人々や被災者集団に提供する。 ・ 精神保健支援を必要としていると思われる被災者の紹介を促進するために、人道支援活動家と協力する（保健医療、 保護、教育、栄養、避難所の管理など）。 ・ 救急隊員など初期対応に当たる者（first responders）が精神保健支援に確実にアクセスできるようにする。 詳細は、次の資料を参照のこと。 ・ WHO mhGAP Humanitarian Intervention Guide（WHO, 2015） ・ Building Back Better: sustainable mental health care after emergencies (WHO, 2013). ・ Guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings. Geneva: Inter-Agency Standing Committee7 6 Guidance on Operational considerations for Multisectoral Mental Health and Psychosocial Support Programmes during the COVID-19 Pandemic. Geneva: Inter-Agency Standing Committee (https://interagencystandingcommittee.org/iasc-reference-group-mental-health-and-psychosocial-support-emergency-settings/iasc-guidance, accessed 28 January 2021). 7 Guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings. Geneva: Inter-Agency Standing Committee (https://interagencystandingcommittee.org/sites/ default/files/migrated/2020-11/IASC%20Guidelines%20on%20Mental%20Health%20and%20Psychosocial%20Support%20in%20Emergency%20Settings%20%28English%29.pdf, accessed 12 December 2024). INTRODUCTION Ⓒ WHO / Olivier Asselin 6 | LIVE LIFE: PART A SITUATION ANALYSIS 以下の各項では、自殺予防の核となる重点項目について説明する。 エビデンスに基づく主要な介入は組み合わせて実施することで自殺予防に役立つが、 それらの実施を強化し成功させる基盤を作るのがこれらの重点項目である。 重点項目は以下の6つである。 LIVE LIFEの核となる重点項目 PART A 状況分析 多部門連携 啓発・支援活動 能力構築 資金調達 調査、 観測および評価 これらの重点項目は公衆衛生の他の分野にも共通するものである。 以下では、これらの各重点項目の実施について、自殺予防の観点から説明する。 LIVE LIFE: PART A | 7 SITUATION ANALYSIS WHAT?（内容） 状況分析では、様々な情報を用いて、国内の自殺および自 殺予防の背景と現状を明らかにする。 WHY?（目的） 状況分析は、自殺予防活動の計画と実施のための情報を得 るのに不可欠である。状況分析によって、どこに最も需要が あるのか、どんな取り組みが不足しているのか、どこに最大 の効果が得られそうか（どの手段または集団に重点を置くべ きかなど）を特定することができる。状況分析によって、実 施の取り組みが重複するのを防ぎ、迅速かつ実行可能な活 動ができる場所を特定することができる。 WHERE?（場所） 状況分析は、全国規模で実施することも、地方や地域、例 えば、行政区やその他の特殊な社会的背景（難民キャンプ や学校など）を限定して実施することもできる。国の状況分 析では、異なる社会人口統計学的グル プーと地域からの情 報収集に注意を払い、LIVE LIFE 介入の実施に適応するた めの特定のニーズを推出すべきである。例えば、農薬の摂 取は主に低中所得国の農村地域で発生するため、この自殺 手段のアクセス制限は都市部ではあまり当てはまらないかも しれない。 WHEN?（時期） 自殺予防の取り組みを開始する際には、計画と実施に役立 てるため、状況分析を行うべきである。 WHO?（担当） 状況分析は専任のワーキンググル プーの主導で実施すべき である。透明性および説明責任を確保するための仕組みを 整えるべきである。このワーキンググル プーには、以下のよ うな様々な技術を有する者を入れるとよいだろう。 ・ 状況分析の指導および調整ができる者（保健省など）、 または特定の社会的背景に限定した状況分析には関連 部門の指導ができる者（例えば学校のライフスキルプロ グラムの分析なら教育部門が行うなど） ・ 状況分析の経験者（学識者など） ・ データ収集および分析の経験者（統計局など） ・ 関連データを提供できるステークホルダー（保健情報シ ステム担当者、検視官、法医学官、救急隊員、病院職 員など） ・ 特定の社会的背景に関する知識と経験を有する地域の ステークホルダー（自殺関連の経験者、ゲートキーパー、 対象となる下位集団の代表者） ・ 自殺予防の専門家（保健部門や学識者など） 状況分析 Ⓒ WHO/ Yoshi Shimizu 8 | LIVE LIFE: PART A SITUATION ANALYSIS HOW?（方法） 表1．状況分析に含めるべき情報の例 情報の例 考慮すべき事項 自殺者数と自殺率 ・ 以下の点に応じてデータを入手 : 社会的背景（例 : 国、 地域、行政区、入院サービス、難民キャンプ）、人口 グル プー（例 : 全人口、性別、年齢別、民族別、宗教別、 移民区分、都市別、農村部、社会的地位別）。 ・ 他と比べて自殺が起きやすい下位集団を特定するため に、自殺者数に加えて自殺率（10 万人あたりの死亡 者数または自殺発生数）を算出。 ・ 傾向を特定するために、複数年のデータを検討する。 自傷行為の発生数と発生率 自殺および自傷行為の手段 自殺の原因または誘発要因および保護要因 自殺に関する既存の法律または政策 ・ 自殺と自殺未遂の法的位置づけ、また個人に対する法 的影響（刑に処せられるなど）。 ・ 該当する場合、自殺や自殺未遂、その他の自傷行為 が非犯罪化される余地について。 ・ 自殺予防に関連する既存の法律または政策（精神保 健、アルコール、雇用、保険、社会福祉など）。 自殺の確認 ・ 自殺を確認する人。 ・ 確認方法が自殺の報告および利用可能なデータの質 に及ぼす影響。 自殺および自傷行為件数の登録 ・ 自殺および自傷行為を登録し報告する人、およびその 方法。 ・ データを集計する際に用いられる変数。 LIVE LIFE の重点項目および主要な介入の、現在の実施 状況および適用範囲 ・ 実施を開始する、または実施状況を改善する可能性。 ・ 評価の有無。 ・ 国の社会的背景に応じた実施方法。受け入れ状況や、 実行可能性、（費用対）効果。 ・ 過去に実施された自殺予防の取り組み（およびそれが 現在機能していない理由）。 1. 分析を計画・実施するワーキンググル プーの招集（Box 1 参照） ・ ワーキンググル プーを設立する（上記の「Who?（担当）」 を参照）。状況分析に役立つデータや情報にアクセスす るために必要な承認を得ることも、ワーキンググル プー が担当する。 2. 収集すべき情報の決定 ・ 収集すべき情報（表 1）の決定は、地理的範囲（全国 規模の分析か地域限定の分析か）、利用可能な資源およ び必要な期間に左右される。 ・ 同様の人口および資源を有する国が過去に実施した状況 分析を参考にすることができる。 LIVE LIFE: PART A | 9 SITUATION ANALYSIS 8 本文書では「多部門」とは複数の政府部門を指し、「利害関係者」とは自殺予防に一定の役割を果たすと考えられる他の非政府団体または個人を指す。 9 Joint Action on Mental Health and Wellbeing. European Union; 2015 (https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/mental_health/docs/2017_depression_suicide_ehealth_en.pdf, accessed 28 January 2021). (continued) (continued) 3. 上記の情報の収集方法を決定 ・ どの情報が既にあり、どの情報源にアクセスする必要が あるかを考慮する（「調査」を参照）。情報は、できるだ け最新のもので、質が高く、可能な限り該当する社会的 背景に特化したものでなければならない。 ・ 質の高い情報が得られない場合（公式の保健医療情報 システムがない国など）は、情報がまったくないよりも、 非公式な情報（例えば、専門家の見解、主要な情報提 供者へのインタビュー、フォーカスグル プーの議論）が ある方が望ましい。 ・ 重要な情報がない場合は、新たな情報で収集可能なも のがないか検討する（あるいは、今後の状況分析でこの 問題に対処する計画を立てる）。 ・ 誰が情報入手に貢献できるかを考える。これは、状況分 析にどの部門および利害関係者が関与すべきか（関連部 門および利害関係者の一覧は付録 1 を参照）を決定す るのに役立つ。自殺関連の経験者を必ず含め、過去の 経験を議論の場で語るための十分な訓練と支援を受けて もらう。 ・ 全体像を把握するために、データを複数の情報源から収 集しなければならない場合がある（死亡診断書、救急科 のデータ、医療施設、警察のデータなど）。 ・ サービスやプログラムに関する報告書、政策文書、法律、 および情報を見つけるために机上レビューを行う 9。国 内の研究雑誌を検索する。 4. 行動計画に合意して状況分析を実施 ・ 状況分析を実施するために必要な手順をまとめる。 ・ 予算については、物的資源（技術、作業場所など）や 人的資源など、必要となる資源を考慮する。 ・ どのステークホルダーがどの手順を担当するかについて 同意を得る（ステークホルダーによって、机上レビュー を重点的に担当できる場合や、様々な情報源からのデー タ収集を重点的に担当できる場合がある）。 情報の例（続き） 考慮すべき事項（続き） サービスの現状 ・ 保健部門、地域およびその他の関連部門における既 存の（公的および民間）サービス。既存のサービス の利用可能性、利用率および質を考慮すること。 ・ サービスにどのような格差があるか。 資源の現状 ・ 自殺予防のために割り当てられた財源。 ・ 確保できる可能性のある財源。 ・ LIVE LIFE を実施するためにどのような人的資源が使 え、どのような能力構築に取り組む必要があるか。 関連部門および利害関係 ・ 多部門連携にどの部門が必要か 8。 ・ 多部門連携にどの NGO のステークホルダーが必要 か。 ・ 指導者、職員または協力者数の相違。 自殺、自殺予防、精神保健および支援要請に関する知識 または考え方 ・ 支援を求める際に人々（下位集団を含む）が直面す る障壁。 ・ 早期発見、評価、管理および経過観察、ならびに自 傷行為の報告において、保健医療および関連職の職 員が直面する障壁。 10 | LIVE LIFE: PART A SITUATION ANALYSIS Box 3．自殺予防の状況分析、チェコ WHO の提言（WHO, 2014）に従って、「国家自殺予防行動計画」（Kasal et al., 2019）に向けた状況分析が実施された。 この取り組みは 4 つの活動に分けられ、チェコ国立精神保健研究所（National Institute of Mental Health: NIMH） による調整のもと、同時進行で実施された。自殺予防政策を策定する際、状況分析が重要な事業となる。手順に従って 行われた状況分析により、NIMH は、1）現状を十分に把握し、2）システムの問題とニ ズー、および既存の能力と可能 性を確認し、さらに、主要なステークホルダー（保健省、教育青年スポーツ省、一般開業医の代表者、精神保健部門 の代表者、自殺関連の経験者など）を参加させることにより、今後の行動計画実施のための主要なパートナーシップを 構築することができた。チェコにおける状況分析では、状況のマッピング（ステップ 1と 2）と、適切な介入の特定およ び絞り込み（ステップ 3と 4）の両方を行った。 チェコにおける状況分析実施の 4 つのフェーズ 5. 報告書を作成し、主要なステークホルダーと共有して、 その情報を実施計画に役立てる ・ 状況分析の結果を報告書にまとめ、得られた情報を分 析し、不足しているまたは質の低い情報を明確にし、改 善に向けた方法を特定する。 ・ 分析結果から提言をまとめ、具体的な短期、中期およ び長期の目標と、それらを達成するために必要な資源を 提案する。意思決定プロセスには必ず自殺関連の経験 者に加わってもらう。 ・ 報告書について、関与した全てのステークホルダーの合 意を必ず得る。 ・ 資源動員、活動指示に対し影響力を行使するために、 報告書を意思決定者、政策立案者および資金提供者と 共有する（「観測および評価」を参照）。 事業 既存のデータソースの特 定と分析 新たなデータ収集とス テークホルダーのプラッ トフォーム構築 現地の社会的背景に適 した介入候補の特定 ステークホルダーの合意 による介入候補の絞り込 み 目的 既存のデータを活用し て、知識格差を検出。 知識格差を定性的デー タで補完。 自殺予防のための効果 的介入に関してこれま でに発表された研究に 依拠。 あらかじめ選択した介入 から優先すべきものを特 定。 活動 既存のデータソースを特 定し、データを入手およ び分析する。関連機関と 協力し、既存のデータを 定期的に活用して以降の ステップへの情報提供や 各ステップの評価が継続 的に行えるようにする。 適 切 なステ ー クホ ル ダーのマッピング、連絡、 面接および協力要請。 得られたデータの分析 および解釈。 関連するシステマティッ クレビューとメタアナリ シスを検索し、効果的 な介入に関する情報を 抽出する。 対面またはオンラインで 会議を開催し、ステーク ホルダー間の連携を促し、 関連する全ての意見を収 集して合意に達する。 結果 予備的分析、既存デー タの解釈、知識格差の 特定。 SWOT 分析および専門 家プラットフォーム。こ れらは自殺予防計画の 将来の実施にも関与が 可能。 事前に選択したエビデ ンスに基づく介入の一 覧。 対象とする社会的背景に 適した介入の絞り込みに ついてステークホルダー 間のコンセンサスを得、 今後の自殺予防活動に関 する優先事項を明確にす る。 LIVE LIFE: PART A | 11 SITUATION ANALYSIS Box 4. 全国自殺調査、ナミビア 自殺率が高く、自殺に関してエビデンスに基づく情報がないことから、ナミビア保健社会サービス省（MoHSS）は、自 殺予防戦略および治療戦略の指針となる全国的な状況分析を 2018 年に実施した。 この調査では、多くのアウトカムに重点を置いた。その例が以下である。 ・ 死に至った自殺および非致命的な自殺未遂の経験割合 ・ 自殺念慮の経験割合 ・ 自殺の原因 ・ 自殺および自殺予防に関する知識および考え方と治療の取り組み ・ 自殺予防の取り組みの有無と効果 MoHSS、ナミビア統計局および Sustainable Development Africa（ナミビアの社会経済調査会社）の代表者から なるワーキンググル プーが設立された。発足会議を開き、この調査の目的と方法論について合意した。MoHSS のソーシャ ルワーカーをデータ収集担当者として訓練し、全分析を始める前にパイロットテストを実施した。 分析は全国を対象に実施し、以下のような定性的調査法と定量的調査法の双方を用いた。 ・ 国内および海外の研究、政策およびプログラムの検討 ・ ナミビア警察の自殺記録の検討 ・ 様々な地域の無作為抽出した個人の定量的調査 ・ 国・地方・地域レベルの主要な情報提供者（政府職員、警察、保健医療・ソーシャルケア職員、教育界・宗教界 の指導者など）や自殺未遂経験者との質的面接、無作為抽出した成人および若者とのフォーカス・グル プー・ディス カッション この調査結果から多くの提言が生まれ、また、Five Year National Strategic Plan on the Prevention of Suicide in Namibia（ナミビアにおける自殺予防に関する 5 ヵ年国家戦略計画）の策定と、自殺予防、治療、管理および調整 の指針となる政策枠組みの策定（ナミビア保健社会サービス省 , 2018）に情報が役立てられた。 12 | LIVE LIFE: PART A SITUATION ANALYSIS 問題点 ヒント 限られたデータ ・ 現時点で利用可能なデータを用いて状況分析を開始してよい。ま た、将来の状況分析でのデータ改善に向けた提言ができる。 ・ 必要に応じて、国際的な報告書を検討し、不足している国内情報 を補足することができる。 ・ 地域のステークホルダーの参加はデータ収集の助けになる。 限られた資源 ・ 時間および資源の制約の範囲内で、既存のデータおよび優先すべ き情報に重点を置く。「強み（Strengths）、弱み（Weaknesses）、 機会（Opportunities）、脅威（Threats）」（SWOT）のような 簡潔なモデルを利用する。 ・ 主要文書および既存データについて国内外の専門家と協議するこ とを検討する。 ・ 人的資源（データ分析の専門家など）が利用できない場合は、 他の環境で状況分析を行っている、または過去に行った経験のあ る個人、組織または学識者に協力を求めることを検討する。 データの安全性と機密保持 ・ 自殺に関するデータを使用する際に、最も倫理的配慮が必要な点 は、個人のプライバシーを保護することである。つまり、個人デー タを本人が特定できる形で開示してはならない。 ・ 自殺手段や自殺多発地域に関する情報の拡散には、既知のリスク がある。状況分析の際に機密データにアクセスできるステークホ ルダーは、データの機密性を保持し、合意された情報伝達計画を 遵守しなければならない。 実施のためのヒント 表2．状況分析を実施するためのヒント LIVE LIFE: PART A | 13 SITUATION ANALYSIS 10 自殺の約5分の1はアルコールに起因する（WHO, 2018e）。 11 欧州連合諸国では、1970～2007年の積極的労働市場プログラムへの政府投資により、失業が自殺死亡率に及ぼす影響が改善された（Stuckler et al., 2009）。 Ⓒ WHO / Mark Nieuwenhof 多部門連携 WHAT?（内容） 自殺とその予防に関連するリスク要因は多くの分野にまたが るため、自殺予防は保健部門だけでは対応できない。自殺 予防を効果的なものとするためには、多方面からのアプロー チが不可欠である。本ガイドでは、多部門連携とは、多部 門によるアプローチおよび、複数のステークホルダーによる アプローチの両方を指す。 ・ 多部門アプローチは、「政府全体」、「部門間」または「部 門横断的」と表現されることもある。すなわち、保健医療、 教育、労働、運輸、農業、司法、法律、防衛、社会開 発など、政府の複数の部門を含むあらゆる計画を指す。 ・ 多数の利害関係が連携するアプローチは、「全社会的」 アプローチと表現されることもある。多部門アプローチと は異なり、政府部門だけでなく非政府組織（NGO）や 地域のステークホルダーとの連携も含まれる。 LIVE LIFEの実施には次のような連携が必要である。例えば、 自殺手段へのアクセスを制限するには、当該手段に関連する 部門（例えば、危険性の高い農薬の場合は農業省）とステー クホルダー（登録業者、小売業者、農民）との連携が必要 である。また別の例として、学校で行う介入では、教育省と、 学校長、教師、生徒、親または養育者、若者団体などのステー クホルダーが連携することになる。 自殺予防に効果をもたらす政策、法律、プログラムを策定す るためには、複数の政府部門で取り組むことが必要である。 例えば、保健医療、精神保健、アルコール 10、サービス提供、 暴力防止・社会福祉のための法律制定、財政政策 11 を担当 する各部門は、自殺予防に協力する必要がある。自殺予防 に直接効果をもたらす法律には、自殺または自殺未遂を犯罪 とするものが含まれる。これはシステム全体に負の波及効果 をもたらし、LIVE LIFE の重点項目や介入の実施を著しく妨 げている。 14 | LIVE LIFE: PART A SITUATION ANALYSIS Box 5．自殺の非犯罪化、アイルランド アイルランドでは 1993 年に自殺が非犯罪化され、この 法律によってアイルランドにおける自殺予防活動は急速 に進展した。アイルランドでは、自殺が非犯罪化される 前の数年間、国民の間で自殺と自殺予防に関する議論 が高まっており、少数の精神科医が主導する新たな研 究がその議論を支持していた。アイルランド議会（ドイル・ エアラン）のある議員が、2 人の精神科医の支持を受 け、自殺の非犯罪化に関する議論を認めるよう、政府に 複数の動議を提出した。それまで、アイルランド社会に おいて自殺は「触れてはいけないもの（silent taboo)」 であった。1993 年 7 月 1 日、メアリー・ロビンソン大 統領は、自殺と自殺未遂を非犯罪化する法案に署名し、 法律を成立させた。自殺の非犯罪化は、アイルランド 社会が、自殺と精神疾患が公衆衛生上の深刻な問題で あることを認識するための第一歩であった。それは、自 殺、自傷行為および精神疾患からスティグマを取り除く ための長い道のりの始まりであり、今もその途上にある。 自殺の非犯罪化と自殺予防に関する議論の解禁は、精 神的な健康と自殺の複雑さに対する理解を高めようとす る NGO の結成につながった。1995 年、国立自殺研 究基金（National Suicide Research Foundation） が設立された。1996 年には、自殺や自傷行為から引 き起こされる問題の予防と対策に関わる全ての人々に対 し、自殺や自傷行為に関する正確な情報と助言を提供 することを目的とし、アイルランド自殺研究協会（Irish Association of Suicidology）が設立された。自殺の 非犯罪化によって、1998 年にアイルランドで初めて自 殺に関する国家担当チームが設立され、これが自殺に 対する最初の組織的対応となった。その後、第一次国 家自殺予防戦略「Reach Out（救いの手を差し伸べよ う）：2005-2014」が保健省の支援を受けて策定され た。2015 年には、第二次戦略として、アイルランドの 自殺を減少させるための国家戦略「Connecting for Life（生きるための繋がり）：2015 ～ 2020」が開始 され、2024 年まで 4 年間延長することで合意された。 Box 6．多部門による自殺予防の取り組みに様々な 状況が及ぼす影響、スリナム スリナムでは、自殺率が高いことを受けて、行政区長 官（政府の最高代表者で報告を受ける立場）を長とし、 医学心理学部長を議長とする担当チームが設立された。 実務の調整は公衆衛生専門家１名が行った。保健省、 教育省、農業省の地方部局のほか、草の根団体、医 師、地域の女性組織も参画し、多くの社会的・教育的 活動が組織された。この担当チームは、既に策定され ている「国家精神保健行動計画 2014-2020」に沿っ た、第一次国家自殺予防戦略の策定を任務とするもの であった。2016 年 6 月には、閣僚評議会の支持を受 けて国家戦略が発表された。精神保健の担当者は重要 な役割を担った。精神保健の担当者が関係の維持に力 を発揮し、常に窓口を開設していたことは、自殺予防が 依然として差し迫った問題であることを意味した。しか し、国家戦略発表直後にスリナムは深刻な経済不況に 陥り、自殺予防に対する政府の関心を維持することに貢 献してきた精神保健担当者はそのポストに留まることが できず、後任も採用されなかった。この経済不況は、自 殺予防のために整備されていたインフラにも影響を及ぼ し、その多くは廃止された。担当チームの当時のメンバー は、戦略の最も重要な面を実施する熱意と執行権を失っ てしまった。担当チームは正式に解散したが、しばらく して元議長が（新任の）保健大臣に、国家戦略の状況 について懸念を表明した。2018 年、誰もが喜んだこと に精神保健の新たな担当者が任命され、スリナムにおけ る自殺予防実施に向けた取り組みは現在も力強く続けら れている。 多部門連携（関連部門およびステークホルダーの一覧につ いては付録 1 を参照）には、地域のステークホルダーの参 画が不可欠である。それによって地域のニーズと国の政策 との間の橋渡しができ、また、計画が地域の社会的背景に 適したものとなる。地域が関与することにより、自殺予防活 動に参加し共同で関わっているという意識を促すこともでき る。多部門連携は、どのようなかたちであれ、プロセスを前 に進めるための明確なガバナンスとリーダーシップなしには 目標を達成できない。政府レベルでの対策から地域のステー クホルダーが活動に参画するまでを時系列的に記録したスリ ランカの成功例が報告されている（Pearson et al., 2010; Pearson et al., 2015）。 LIVE LIFE: PART A | 15 SITUATION ANALYSIS Box 7．自殺予防を精神保健と物質使用政策に統合する、レバノン レバノン公衆衛生省の国家精神保健プログラムは、WHO の支援を受けて、2015 ～ 2020 年の期間を対象とし た「精神保健および物質使用の予防、推進、治療のための国家戦略 (National Strategy for Mental Health and Substance Use Prevention, Promotion and Treatment）」を初めて開始した 12。この種の戦略としては、レバノン では初めて、自殺予防が戦略に組み込まれた。国家活動の推進は、精神保健のためのより良い復興の機会を創出した人 道的危機によって可能になった面がある。この戦略策定が成功した点の 1 つには、現地の NGO、国際 NGO、国連機関、 学術機関および専門家団体を含むあらゆる主要なステークホルダーを巻き込んだ強力な参加型開発プロセスがある。外 部による中期評価では、全てのステークホルダーを巻き込んだ連携アプローチによって戦略の実施が効果的に進んでいる ことが示された。 以下に示す目的が、LIVE LIFE に沿うかたちで自殺予防に貢献するものである。 ・ 責任あるメディア報道を強化するために、自殺を含む精神保健と物質使用の描写に関するメディア関係者のための指 針が、メディア関係者を関与させる過程で策定された 13。能力構築を実施し、この指針を大学のカリキュラムに組み 込む可能性を検討することになっている。また、レバノンにおけるメンタルヘルスの促進と自殺予防に関してメディア と提携するための新たな一歩として、自殺予防におけるメディアの役割についてメディア関係者との円卓会議を実施し た 14。 ・ 啓発と支援活動については、意識向上とスティグマ軽減のために、自殺を含む精神保健に関する全国啓発キャンペー ンを毎年実施した。全社会的アプローチを提唱する支援活動のまとめが発表された 15。 ・ WHO の枠組みに沿って、自殺予防と調査のための国家的枠組みが策定された。 ・ 現地の NGO である Embraceと公衆衛生省の全国精神保健プログラムが共同で、情緒的支援と自殺予防のための 全国的な相談窓口を立ち上げた。 ・ アルコールを含む全ての物質を対象として、省庁間物質使用予防戦略が策定された。 12 Mental Health and Substance Use Strategy. Beirut: Ministry of Public Health, Lebanon; 2015 (https://www.moph.gov.lb/en/view/1645/mental-health-and-substance-use- prevention-promotion-and-treatment-strategy-for-lebanon-2015-2020-, accessed 12 December 2024). 13 Ministry of Mental Health, Lebanon (2019). Practical Guide for Media Professionals on the Coverage of Mental Health and Substance Use. (https://www.moph.gov.lb/userfiles/ files/Practical%20Guide%20for%20Media%20Professionals%20on%20the%20Coverage%20of%20Mental%20Health%20and%20Substance%20Use.pdf, accessed 12 December 2024). 14 Video from the National Mental Health Programme, Lebanon (https://www.facebook.com/watch/?v=720642161857689, accessed 28 January 2021). 15 Preventing suicide in Lebanon (infographic). Beirut: Ministry of Public Health, Lebanon (https://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Worls%20Suicide%20Prevention%20Day%20 2020-Advocacy%20brief-Eng.pdf, accessed 12 December 2024). WHY?（目的） 自殺は複雑な問題であるため、自殺予防の取り組みには、複数の部門およびステークホルダー間の調整と、戦略計画を促進 するための優れたガバナンスが必要である。多部門連携により、知識を共有し、方法論やこれまでの取り組みから学んだ教 訓を相互に学び合い、自殺関連データと研究結果を共有し（Kolves et al., 2021）、自殺に関するメッセージ配信を調整す ることができる。多部門連携により、自殺予防を他のプログラム（精神保健、アルコール、NCD、ジェンダーに基づく暴力、 こどもの保護など）に組み込む機会が得られる。資源が限られている国では、連携が、既にある取り組みと臨機応変に協働 する足がかりとなる場合もある。自殺予防に取り組む様々なグル プーと関連分野間の調整を強化することで、作業をより合理 化でき、その結果、重複する取り組みが減り、資源を賢く利用することができる。 多部門連携により、透明性が促進され、関与するパートナーらの説明責任が強化されるとともに、自殺予防活動が全ての人 のニ ズーを確実に満たすよう地域が有意義な形で参画できる。多部門連携に大規模な基金は必要なく、むしろ共通の目標を しっかり伝えて複数の取り組みをまとめていくことが、自殺予防の進展を加速させ、質を向上させるはずである。 16 | LIVE LIFE: PART A MULTISECTORAL COLLABORATION ・ 私たちは、若者が人生における苦難に対処するスキルを身につけられるような、エビデンスに基づく予防的介入の拡 大に取り組んでいる。教育省との連携のもと、精神保健と有害物質使用の防止を目的とした学校内外のライフスキル 育成プログラムを、レバノンの社会的背景に合わせて調整した。それらをカリキュラムに組み込めるかどうか、実行 可能性調査を実施する予定である。 ・ 精神保健サービスの提供はプライマリヘルスケアに統合されつつあり、地域の精神保健センターは、自傷行為または 自殺および優先度の高い精神疾患の早期発見と管理をしやすくするために、質の高い精神保健医療をより充実させ、 アクセスしやすく低価格で利用できるように整備されている。このような整備の一環として、WHO の mhGAP 介入 ガイド（WHO, 2019b）を用いたプライマリヘルスケア従事者の能力構築が行われている。 ・ 以下のような、様々な部門の人材を対象とした精神保健（自殺を含む）に関する能力構築が行われている。 » こどもの保護およびジェンダーに基づく暴力に取り組むソーシャルワーカーおよび現場の担当者を対象とした、自 殺リスクの特定および管理に関する能力構築を含む、全国的な精神保健研修コ スー » あらゆる活動部門の現場の担当者を対象とした、自殺リスクの特定および管理に関する能力構築を含む、情緒的 危機管理対応方針および研修 ・ 精神保健は、性暴力やジェンダーに基づく暴力に対する対策プログラムに組み入れられている。このうち、精神疾患 と自殺リスクの特定に関する問題は、社会問題省が策定した性暴力とジェンダーに基づく暴力に対応するための国家 標準業務手順書の評価ツールに組み込まれた。自殺リスク管理のための明確な対応方針がまとめられており、これも 早期発見と管理に役立つ。 Ⓒ WHO / Christopher Black LIVE LIFE: PART A | 17 MULTISECTORAL COLLABORATION Box 8．地域での実施および優先すべき集団に合わせた現地での調整 地方自治体が効果的なリーダーシップを発揮している状況では、地域行動計画を策定することが、国家自殺予防戦略を 地域や優先すべき集団の社会的背景に合わせて調整・実施するための 1 つの方法となる。地域行動計画は、現地コミュ ニティのニ ズーと利用可能な資源に合わせて調整すべきであり、これは国レベルで特定された計画とは異なる場合がある。 一例として日本では、国の自殺総合対策大綱に基づき、都道府県や市町村が自殺予防を実施するための地域計画を策 定することが法律で義務付けられている。地方自治体の方が地域住民に近いことから、これが日本における自殺予防の取 り組みを加速させるために望ましいアプローチと考えられた。政府から提供された地域計画策定の手引きには、地方自 治体の活動を支援する上で都道府県（複数の自治体を担当）が担う役割が明記されている。政府と日本自殺総合対策 推進センター（Japan Support Center for Suicide Countermeasures: JSSC）* は、財政、専門性の両面で地方 自治体の計画を支援している。 英国公衆衛生庁は、全ての地域が複数機関による自殺予防計画を策定できるよう支援し、全地域で 2019 年 4 月ま でに計画が整備された。「国民保健サービス（NHS）精神保健サービス実施計画 2019/20 ～ 2023/24（Mental Health Services Implementation Plan 2019/20–2023/24）」実施の一環として、複数機関による自殺予防計画 の実施を支援するためのリングフェンシングによる資金提供が行われている。これらの計画では、地域で進められている 自殺予防の取り組みに、各地域の全ての主要な法定機関と第三部門を取り込んでいる。英国の全地域で自殺を減少さ せるために、各地域の戦略と計画には、（英国の国家戦略、「英国 NHS および NHS 改善（NHS England and NHS Improvement）」および英国公衆衛生庁によるガイダンス、並びに国と地域のデータに基づき）各機関で行う具体的 な活動が記載されている。このアプローチが成功した理由は、支援金提供協定に先立って詳細な計画書を提出させる ようにしたこと、各地域の計画を国のガイダンスに沿ったものにしたこと、そして、資金提供を受けた様々な機関が互 いに学び合い、経験を共有できる研修日を設けたことにある。自殺予防に関する国および地域の取り組みは政府にとっ て今なお最優先事項であり、現在、英国公衆衛生庁の主導のもと、全国リアルタイム自殺調査システムが開発されてい る。「英国 NHS および NHS 改善」は、精神保健サービスを利用している人の自殺率を低下させるために、メンタルヘ ルス・トラストに重点を置いた支援を行う「精神保健安全性改善プログラム（Mental Health Safety Improvement Programme）」を立ち上げる予定である。 WHERE?（場所） LIVE LIFE の核となる重点項目と主要な介入の双方に、多部門連携が必要である。リーダーシップは政府（通常は保健省） がとるべきであり、それを補完するものとして、国・地方自治体、行政官、地域の個人または団体など、あらゆるレベルの 部門やステークホルダーの参画が必要である。例えば、イラン・イスラム共和国では、各行政区長官が、主要部局（保健 医療、農業、福祉、警察、法医学、慈善、教育）を代表とする定期的な部門間会議を招集し、成果と課題について議論する。 * 現在は、厚生労働大臣指定法人・一般社団法人 いのち支える自殺対策推進センタ （ーJSCP）が継承。 18 | LIVE LIFE: PART A MULTISECTORAL COLLABORATION Box 9．政府はどのように多部門連携を促進したか、ブータン ブータンでは、首相をはじめとする閣僚と国会議員に対して、国内における自殺の状況分析に関する報告書が提出され た結果、2015 年に自殺予防に対する政治的支援が始まった。この問題を重大かつ深刻であると考えた政府は、自殺予 防に特化したプログラムまたはユニットの設立を指示した。続いて、報告された自殺事例に関する全国調査が実施され、 これに基づいて国家戦略行動計画が 2016 年に策定・運用された。保健省に全国自殺予防プログラムを設立して、全 国の自殺予防を調整し、ステークホルダーが自殺予防サービスの提供に継続的に携われるようにした。自殺予防は多面 的であり、関与する主要なステークホルダーも様々であるため、国家運営委員会を設置して、多部門による対応を推進 するとともに、政府が自殺予防の課題、問題点および進捗について逐次情報を得られるようにした。自殺予防行動計画 を実施し、進捗、課題、問題点、今後の進め方について議論するためのプラットフォームを構築するために、様々な部 門の機関に、ステークホルダーとして担当・連携するよう呼びかけた。ステークホルダーとなったのは、保健省、教育省 （若者・スポーツ局）、内務・文化省（地方自治体局）、王立ブータン警察、ブータン麻薬取締局、女性とこどものため の国家委員会、女性の尊重、教育、養成、エンパワーメント（NGO）、メディア（テレビ、全国紙、ラジオ）、農業省、 ブータン王立医科大学、ブータン情報通信メディア庁、Dratshang（僧院委員会［Commission for the Monastic Affairs］）などであった。 WHEN?（時期） LIVE LIFE の実施にあたっては、可能な限り早期に多部門連携を検討すべきである。特定のニ ズーに対処するための一時的 な連携もあるかもしれないが、上記のような効果を促進するために、持続的な多部門連携をあらゆる自殺予防活動において 取り入れるべきである。連携を探る際には、政府および潜在的パートナーの心構え 16 を考慮に入れるとうまくいく場合がある。 16 これには、改革に対する当該グル プーのコミットメントと、自分たちに改革を行う能力があるという信念が必要である（Weiner、2020）。 Ⓒ WHO / Quinn Mattingly LIVE LIFE: PART A | 19 MULTISECTORAL COLLABORATION WHO?（担当） LIVE LIFE のような国家規模の活動においては、政府、特に保健省がリーダーシップを発揮してステークホルダーを特定し 連携させるべきであり、そうでなければ連携は難しいだろう（関連部門およびステークホルダーの一覧については、付録 1 を参照）。しかし、地域当局も現地のステークホルダーの調整にリーダーシップを発揮することができる。例えば、オ スートラ リアにおける自殺予防のための統合的アプローチである LifeSpan では、計画がコミュニティ主導となるようプライマリヘル スネットワークが多部門連携を主導している 17。主要なパートナーには自殺関連の経験者が含まれている。改革を推進する ユニークな事例として、官民パートナーシップや政府の最高レベルの関与などがある。 Box 10．官民パートナーシップの形成、米国 米国自殺予防活動連盟（Action Alliance for Suicide Prevention for the USA）は、250 を超えるパートナーを 有し、自殺に対する国全体としての総合的な対策を調整している官民パートナーシップである。2012 年、同活動連盟には、 政府代表者、国内の非営利団体と民間部門グル プー、自殺予防の専門家、医療提供者、自殺関連の経験者など、多様 な官民のステークホルダーが集まった。同国家連盟の取り組みには、国家戦略の推進、自殺対策の強化における 3 つの 活動分野への優先的対応、コミュニティベ スーの自殺予防強化、国民間での自殺に関する議論を変化させることなどがあ る。いくつかの重要な要因が同活動連盟の取り組みを可能にした。第一に、強力な官民パートナーシップが全国的な自 殺の減少に大きく貢献できることを連邦政府内のある指導者が認識し、自らその取り組みの熱意ある支持者となったこと である。第二に、複数の連邦機関や部門を参画させ、それらが計画の対等なパートナーとなることを認めることに前向き な姿勢があったことである。第三に、連邦基金による初期投資を行い、民間資金も活用できるようになるまでそれを維持 してもよいという姿勢があったことである。2010 年 9 月 10 日に同活動連盟が発足した際、保健福祉長官と国防長官 の両者が同席していたこと、陸軍長官が民間部門の共同議長を務める意思を示したこと、また、自分の息子を自殺で亡 くした元米国議会上院議員が民間部門の共同議長を務める意思を示したことによって、高官クラスの連携が鮮明に示さ れた。このように連邦政府の高官クラスが関与したことによって、様々な政府部門から民間部門のリーダーとしてこの取 り組みの支援に参画してもらうことができた。 政府高官による支援が、自殺予防のための多部門連携の 推進、ひいてはいのちを救うための予防の実施に多大な影 響力を及ぼしてきた歴史がある。政府主導のアプローチは、 自殺予防には多様な政府部門の協力が必要であり、自殺予 防は保健部門のみが担うものではないことを示している。こ のような影響力は、スリランカにおける大統領主導の自殺予 防担当チーム、日本政府、英国における（初の）自殺予防 担当相の任命にも見て取れる。英国の自殺予防担当相は現 在までに自殺予防、精神保健、患者の安全に関するポート フォリオを管理している。 17 Integrated Suicide Prevention, Lifespan (https://www.health.act.gov.au/about-our-health-system/office-mental-health-and-wellbeing/lifespan, accessed 28 January 2021) Ⓒ WHO / Sebastian Oliel 20 | LIVE LIFE: PART A MULTISECTORAL COLLABORATION Box 11．政府の最高レベルがもたらす影響力、オ スートラリア オーストラリアでは 1997 年以降、自殺予防のための国家的アプローチが行われており、主に医療ポートフォリオ（国・ 州レベル）を通じて推進されてきた。全政府的アプローチの必要性が認識されるなか、2019 年に初の国家自殺予 防アドバイザーが任命され、首相に直接報告を行った。首相直属の国家自殺予防アドバイザーの活動を支援するため に、2019 年 8 月に保健省と首相内閣省が共同で指揮する国家自殺予防担当チームが設立され、連邦政府の様々な 機関からの出向者が配置された。また、政府全体の自殺予防計画の策定に向けた情報提供や助言を促すために、上級 管理連邦自殺予防部門間委員会（Senior Executive Commonwealth Suicide Prevention Interdepartmental Committee）が設立された。さらに、専門家諮問グル プーを設置し、自殺関連の経験を通じた詳しい知識を持つ人々、 自殺予防研究の専門家、アボリジニおよびトレス海峡諸島民の自殺予防専門家、および自殺予防に関する社会・地域政 策の専門家からの助言を、国家自殺予防アドバイザーが継続的に受けられるようにした。 Box 12．自殺関連の経験者の協力を求める LIVE LIFE のあらゆる側面で、自殺関連の経験者に協力を求めるべきである。自殺関連の経験者がもたらす洞察はきわ めて重要であり、活動を自殺リスクのある人々の需要に応えられるものにすることができるだろう。自殺関連の経験者に 参加してもらうことで、支援を必要とする人々の現実の需要に応えることができる。経験者が持つ詳しい知識は、自殺予 防のあらゆる側面で情報をもたらし、影響力を及ぼし、取り組みを強化するために不可欠である。さらに経験者の関与は、 自殺関連行動を経験している人やその影響を受けている人、自殺で誰かを亡くした人に、希望となるモデルをもたらすの に役立つ可能性がある。自殺関連の経験者には、LIVE LIFE の各重点項目と介入に関するあらゆるワーキンググル プー に参加し、立案、策定、実施および評価に積極的に関わってもらうべきである。ワーキンググル プーはいずれも、自殺関 連の経験者の声を等しく考慮する参加型プロセスを採用すべきである。 参加を形式だけのものとせず、自殺関連の経験者の意見を聴取し、尊重して、そのフィードバックをプログラムのデザイン、 政策改革、サービスの強化や再設計に取り入れる。LIVE LIFE 活動を計画する際には、自殺関連の経験者に参加しても らうために十分な時間と資源をかけるべきである。自殺関連の経験者にとっては参加することで感情が乱され、場合によっ ては参加が困難な可能性もあるため、話し合う内容（自殺手段の詳細など）によっては配慮が必要である。参加する人 を適切に支援するための対策が必要であり 18、匿名性を確保する方法を検討すべきである。 自殺予防の分野では、「自殺関連の経験者」とは、自殺念慮を含む自殺関連行動を過去に行ったことのある者および自 殺により家族、友人、同僚等と死別した人（サバイバーまたは自死遺族等とも呼ばれる）を指す。LifeSpan 経験フレー ムワーク （LifeSpan Lived Experience Framework） 19 は、自殺関連の経験を取り入れるための枠組みを提供する。 Roses in the Ocean20 は、効果的かつ安全に自殺関連の経験者の意見を取り入れる方法について優良事例を提供して いる。スコットランドにおける有意義な参画の例を付録 2 で紹介する。 18 Storytelling for suicide prevention checklist. National Suicide Prevention Lifeline (USA) (https://suicidepreventionlifeline.org/wp-content/uploads/2018/10/Lifeline-Storytelling- Checklist.pdf, accessed 28 January 2021). 19 LifeSpan lived experience framework. Black Dog Institute (Australia) (https://www.blackdoginstitute.org.au/wp-content/uploads/2020/04/bdi_lived-experience-summit-2018_final. pdf, accessed 28 January 2021). 20 Roses in the Ocean (Australia) (https://rosesintheocean.com.au/, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE: PART A | 21 MULTISECTORAL COLLABORATION HOW?（方法） 1. 運営グル プーを設置し、連携のためのビジョンを策定す る（「序文」のBox 1参照）。 ・ 連携の構築と観測に主要な役割を果たす担当者を選 ぶ。協力者を招集し、活動を調整できる指導者を決め る。関連する予算保有者や政府または地方自治体のリー ダーを巻き込むことが重要である。 ・ 連携の目的と範囲を検討し、連携を通じて何を達成した いのかを理解し、どのような成果が見込めるかを明確に する（付録３および「観測および評価」を参照）。 ・ 時間、交通手段、活動などを考慮し、連携のための資 金計画を立てる。 2. 協力者を特定し、関わり方を決定する ・（状況分析時などに）協力者候補について、以下の項目 を考慮し、マッピングを行う。 » LIVE LIFEにおける役割 » 現在の自殺予防への取り組みと姿勢 » 自殺予防に関わる潜在的な理由または抵抗感 » 文化的または宗教的信条、社会的および経済的状 況、通常の連絡経路 » 他の部門またはステークホルダーとの関係 » 全ての協力者とのつながりを確保し、推奨される変 化を確実に実行するための権限または影響力 » 連携活動において当該機関が貢献できること（資 源、技術など） » 協力者が関与することによって彼らにもたらされる利 点（協力を呼びかける際にその点を強調することがで きる） » 協力者が関与することによる問題（起こりうる対立、 障壁、制約） ・ 協力者の関わる手段を決める。以下はその例である。 » 理解や協力に関する基本合意書（政府部門間などで 取り交わす） » 公開会議 » フォーカスグル プー » ワークショップ » 個別のミーティングまたはインタビュー » 啓発イベント » インターネット上のアンケート、相談、メール 3. 協力者を巻き込む ・ 協力者と関わる際には、以下の点について話し合う。 » 自殺予防の重要性 » 自殺予防における協力者の役割 » 協力者が参加することで得られる可能性のある利益 とLIVE LIFE実施における潜在的利益 » 適切な言葉遣い・表現 » 異なる視点を尊重すること » 参画について懸念されること 4. 初回の連携会議を開催する ・ 連携の目的を共有していることについて合意する。 ・ 各関係者が連携活動に何をもたらすことができるのか （資源、技術、影響の及ぶ関係または範囲）、また協 力者側に、交渉すべき要件または制約があるかを検討す る。 ・ 各協力者の役割と責任を定める。 ・ 連携に関する明確なガイドラインまたはルールを策定し、 これらに適合しない場合に従うべき手順を定める。 ・ 行動計画を策定する。最初に優先的に取り組める短期 および中期の活動を決め、長期的に完了するためのスケ ジュールを設定する。SMART ゴール 21 を設定し、活 動の資金調達方法を検討する。 ・ 透明性を強化するための説明責任メカニズムを導入す る : 行動計画とステークホルダーのコミットメントを明確 に定義し、公表すべきである。 5. 連携活動の開始、進捗状況の観測と評価（「観測および 評価」を参照） ・ 連携部門との定期的なミーティングの予定表を作成し、 行動計画の進捗状況を確認し、調整を行い、新しい行 動を策定する。活動を完了するスケジュールについて合 意する。 ・ 課題と得られた知見について話し合う。 ・ 協力者の参画状況について定期的に正式な評価を行う。 可能であれば、評価は第三者によって実施されるべきで ある。 21 SMARTゴールとは、具体的（specific）で、測定可能（measurable）で、達成可能（achievable）で、関連性があり（relevant）、期限付き（time-bound）の活動である（https://www.mindtools.com/pages/ article/smart-goals.htm, accessed 28 January 2021）。 22 | LIVE LIFE: PART A MULTISECTORAL COLLABORATION Box 13．コミュニティ主導でいのちを救う、インド 南インドのチェンナイの並木道に建つ何の変哲もないビルに、数え切れないほどのいのちを救ってきた組織がある。この NGO、「SNEHA」のボランティアたち自身、自殺という崖からどれほど多くの人々を連れ戻したかわからないだろう。精 神科の学生として、他の疾患について提供できるものはほとんどなかったが、自殺のように予防可能なことに対して何か 行動する人は誰もおらず、これが SNEHA を立ち上げるきっかけであった。 1986 年に SNEHA を設立した時、自殺は社会的な汚名を着せられたテーマであった。ボランティア精神、精神的支援、 自殺予防の概念が乏しかったため、当初は苦労の連続で、賃貸物件を見つけるのも困難であった。徐々にそして着実に、 SNEHA の活動は一般の人々、メディア、精神保健の専門家に認知されるようになった。数十年で SNEHA は、自殺予 防相談窓口から、地域の啓発、政策問題に取り組み、自殺を減らすための革新的なコミュニティ介入の開発まで、活動 の幅を広げてきた。2000 年代初頭、SNEHA のボランティアたちは、電話をかけてくる人の数が毎年 6 月に増加するこ とに気づき始めた。この時期、試験に失敗したために自殺を考える学生からの電話相談に対応するために、ボランティア たちは 24 時間交代制で勤務していた。自殺により死亡した学生の大半は、1 ～ 2 科目で失敗しただけだった。しかし、 思いやりをもって話を聞くだけでは不十分であった。若いいのちを救うためには政策を変える必要があった。私たちは、 タミル・ナードゥ州政府に対して、学生が留年しなくても済むように、2 ヵ月以内に再受験できる追試験を導入するよう、 懸命に働きかけた。メディアからは広範な支持が得られた。 2002 年末、タミル・ナードゥ州政府は、落とした科目が 3 科目以内の学生に対して特別な追試験の導入を発表した。 この新政策は 2003 年に施行されたが、公表されたのは 2004 年末であった。州が追試験の認知度を高めると、学生 の自殺者数は 50% 近く減少した。2 度目のチャンスがあるという事実だけでも、大きな違いが生じるようであった。希 望は驚くほどの効果をもたらしたようで、他にも複数の州が同様の措置を講じた。 タミル・ナードゥ州に住むスリランカ難民の自殺者数が増加していることを受けて、別の NGO がこの問題に取り組むよう、 SNEHA に働きかけた。そこで、Contact and Safety Planning（CASP）という低コストの、自殺関連の経験者同 士で支え合うピア介入を考案した。初年度の終わりには、介入を行った難民キャンプでは自殺関連行動が有意に減少した （Vijayakumar et al., 2017）。SNEHA のコミュニティによる介入戦略は、どれも低コストで、労働力をそれほど必要 とせず、ピアサポートに基づくものである。実際、これらの戦略は世界のどこで実施しても同様に効果をもたらすことが可 能である。 自らの命を絶とうとする行為を非犯罪化する必要性について SNEHA がインド政府に何十年にもわたって働きかけた結 果、植民地時代の法律は、精神保健法の制定によって 2017 年にようやく無効とされた。SNEHA はまた、保健省を含 む政府の最高レベルでの国家自殺予防戦略の必要性を訴え続けてきた。これらの努力の結果、委員会が設置され、国家 行動計画が起草された。SNEHA の歩みは、自殺によって失われる若いいのちを見過ごさず、いのちを救うためにいかに して即時かつ緊急の行動を起こしてきたかという歩みでもある。それは、地域の活動がどこまで成し遂げられるのかを示 している。 LIVE LIFE: PART A | 23 MULTISECTORAL COLLABORATION Box 14．大統領主導の自殺予防担当チーム、スリランカ 1995 年、スリランカは世界で最も自殺率が高い国として国際社会から注目されていた。そのため、1997 年に、当時の 大統領はスリランカにおける自殺と闘うための大統領主導担当チームを任命した。担当チームの成功の決定的な要素は それを任命した大統領の権限であり、その結果、全ての部門が最大限に協力することとなった。 この多部門による担当チームは、医療保健、教育、農業、社会開発、ソーシャルサービスの各部門、大学、社会奉仕 活動を行う NGO の代表者で構成された。この多部門連携が成功した主な理由は、担当チームの構成、議長の熱意およ び担当チームを任命した当局にあった。さらに、行政当局（農薬登録担当官、Samurdhi［開発資金］局長、保健教 育局長など）や技術専門家（公衆衛生担当官、社会学者、精神科医など）がバランスよく関与していた。担当チームは、 エビデンスと合意に基づいて提言を行った。 自殺を予防するための介入策を提言しただけでなく、その後数年間にわたり、草の根レベルで提言内容の実施状況を監 視し続けた。地域レベルでの実施を成功させた主な要素は、担当チームと各地域との連携アプローチ、村落における自 殺の決定因子に取り組むための専用プログラム、観測および評価などがあげられる。 スリランカでは、活動を遂行するために、適切なタイミングで行政の資源を活用することが重要であった。スリランカと 同様の他の国では、公衆衛生専門家は、文化的背景に適応した利用可能な最良のエビデンスに基づいて活動し、最高 レベルの権威をもって提言を行う準備をするべきである。 問題点 ヒント 自殺予防は他の部門やステークホルダー、ま たは国の指導者にとっては優先事項ではなく、 保健医療部門だけのものと考えている。 ・ 支援活動を活用し、自殺予防は保健医療部門にとどまらず、連携 が必要であることを示す。 ・ 自殺予防それ自体の問題として認識し、精神状態だけでなく根底 にある全ての危険因子を考慮できるようにする。 ・ 自殺予防の倫理的、政治的、経済的価値を強調するために、他 の部門やステークホルダーと定期的にミーティングを行い、啓発 に参加してもらう。 ・ 他部門の自殺予防予算を増やし、その部門が参加できるようにす る。LIVE LIFE の重点項目や介入策ごとに特別予算を割り当て、 当該部門の日常的な活動とみなされるのではなく、十分な資源を 確保できるようにする。 ・ 自殺予防活動が成功している点についてステークホルダーに定期 的にフィードバックを行い、協力体制と気運を維持する。 ・ 優先度の高い他の公衆衛生政策およびプログラム（精神保健、ア ルコール、暴力防止など）に自殺予防を組み込むことを検討する。 ・ スティグマがある場合は、啓発のための話し合いに関係者を参加 させ、情報を提供し、自殺に関する俗説を払拭する。 ・ 仲間を巻き込むことができるような熱意ある人物（自殺予防に関 心が高く、指導的役割を果たす意思のある人）をみつける。実施 の過程で役割分担が変化するため、熱意ある支援者が複数いるこ とが望ましい。 表3．多部門連携実施のためのヒント 実施のためのヒント 24 | LIVE LIFE: PART A MULTISECTORAL COLLABORATION 問題点（続き） ヒント（続き） 利益相反（活動と資金の両面） ・ 取り組むべき相互の目標および目的を定める。 ・ 協力者の役割を明確にし、その役割に見合った貢献ができるよう、 透明性と説明責任のメカニズムを構築する。割り当てられた予算 の透明性ある管理もこれに含む。 ・ 連携状況を定期的に評価し、問題があればそれに対処する。 ・ 連携部門内外のやり取りにおいて協力者の努力が十分に認められ るようにする。 ・ ステークホルダーが同じ資源をめぐって競合することのないよう、 資金やリソ スーが共有されていないか確認する。 チームワークや協調性の欠如 ・ 各ステークホルダーの役割を明確にする。 ・ 関係を維持し、活動を見直すために定期的なミーティングを開催 する。 ・ 様々なステークホルダーのためにミーティング間の連絡手段を確 立し、適時に情報を共有することで、重複した作業を減らす。 ・ 個人が団結して共に達成できるような共通の目標を決める。 ・ ガバナンスと説明責任のシステムを構築し、計画を公開し、ステー クホルダーが責任を果たすことが困難な場合にとるべき措置につ いて合意する。 リーダーシップの欠如または無効 ・ 様々なステークホルダーとコミュニケーションを図りながら協力す る方法を学ぶ。 ・ 効果的なリーダーシップと非効果的なリーダーシップの特徴を理 解することで、落とし穴を回避し、リーダーシップ能力を強化する ことができる 22。 ・ 指導者の交代が多い場合は、移行期にその役割を果たせる人物 や、共同での指導体制など、継続性を維持するのに役立つ仕組み を検討する。 ・ トップダウンアプローチに頼るのではなく、連携部門の全レベルか ら情報提供を受けながら計画と活動が行われるようにする。 ・ 取り組みが開発され、評価される時間を確保するために、数年に わたる資金を確保するよう努める。 22 Leadership and legacy wheel. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://sprc.org/, accessed 12 December 2024). LIVE LIFE: PART A | 25 AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY WHAT?（内容） 自殺予防のような、軽視されがちな公衆衛生問題にとって、 啓発と支援活動はきわめて重要な活動である。公衆衛生の 啓発は、一般の人々を対象とし、公衆衛生上の重要な話題 について知識を深め、態度、信念、行動を変えてもらうこ とを目的とした、組織的なコミュニケーションのプロセスで ある。問題に対処するために必要な改革を提唱するために、 支援活動と啓発を組み合わせることもできる。 認知度が向上すると、地域社会や国においても、サービス や支援に対する要求が高まる。つまり、啓発活動を率いる 人々は、このような需要の増加に備える必要がある（「早期 発見、評価、管理、経過観察」および「能力構築」を参照）。 啓発活動では、以下のようなメッセージを用いて、人々の自 殺予防に対する関心を集める。 ・ 自殺は公衆衛生上の重大な問題である。 ・ 自殺の問題に影響を受けている人は助けを求めることが できる。 ・ 自殺の危機にある人をみつけて支援する方法。 ・ 自殺について話し合うきっかけを作り、自殺願望がある 人に適切に対応する方法。 支援活動は、通常、政策レベルで以下のことがらを提唱す ることによって変化をもたらそうとするものである。 ・ 自殺予防に割り当てられる資金を増やす。 ・ 非犯罪化などの法改正。 ・ 学校、職場、医療保健システムに自殺予防を組み込む。 ・ 国家自殺予防戦略。 ・ 自殺および自傷行為の調査システムの改善。 ・ リスク集団への資源配分と支援。 啓発に用いる言葉は、自殺を正当化したり、汚名を着せた りするものにならないよう注意することが重要である（言葉 遣いに関する助言については「資料」を参照）。自殺念慮は 生涯にわたって起こりうることは認められるが、支援を提供 し、支援を求めることの重要性を強調する必要がある。 何を伝えるかだけでなく、どのように伝えるかにも配慮する。 俗説や誤解を払拭するようなメッセージを配信し、センセー ショナルでも扇動的でもない言葉を使うようにする。 WHY?（目的） 啓発と支援活動は、意思決定者や世論、一般の人々の態度 や行動に影響を及ぼすことによって自殺予防の取り組み全体 に貢献する戦略的活動である。 意思決定者に対する支援活動としてできること。 ・ 自殺予防のための政治的コミットメントの向上と資源配 分を増やす。 ・ 農業、運輸、司法、コミュニティ、民間および労働部門 など（ただし、これに限定されない）、自殺予防におけ る非保健医療関係者の役割に影響を与える。 啓発・支援活動 Ⓒ WHO / Hery Razafindralambo 26 | LIVE LIFE: PART A AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY Box 16．全国自殺対策啓発月間、日本 取り組みと資源を集中させるため、国は特定の日を啓発 活動に充てることもできる。例えば、日本は 2010 年に 3 月を自殺対策強化月間に定めた。日本では 3 月に自 殺率が高くなることから有効な時期として選ばれた 23。 最近では、啓発のため日本の交通機関にポスターが掲 示されている。 一般の人々に対する啓発活動としてできること。 ・ 自殺は重大な公衆衛生問題であり、注意を払う必要が あることを伝える。 ・ 俗説や誤解を払拭し、自殺未遂者や自死遺族に対する 態度を含め、精神保健や自殺に関する態度や信念に働 きかけることで、自殺に対するスティグマを減らしていく。 ・ 自殺のリスクがある人を支援するうえで個人が果たす役 割について認識を高める。 ・ 支援を提供し、支援を求める行動を奨励する。 ・ どこに助けを求めたらよいかという知識を提供する。 Box 15．啓発がサービスに対する需要を生む、 ケニア ビフレンダーズ・ケニア（Befrienders Kenya）は、 自殺予防に関する国家戦略がない中で自殺予防に取り 組んでいる。深い悩みを抱えている人々への傾聴サービ スの提供、世界自殺予防デーにおける取り組みの調整、 メディアとの協働、ゲートキーパー研修の実施を通じて、 啓発セッションや研修に対する要請が増加している。こ れらの要請は、ビフレンダーズ・ケニアが自殺と自殺予 防に対する意識啓発に取り組んできたことによる関心の 高まりを如実に示している。これを受けて、ビフレンダー ズ・ケニアは地域レベルでのゲートキーパーを対象とし た研修等を実施し、人々に必要な知識と技術を特定の 地域グル プーに習得してもらい、スティグマの軽減や援 助希求行動の促進に役立てることで自殺予防の取り組 みに貢献できるよう指導している。また、ビフレンダ ズー・ ケニアによる啓発活動は、同国の自殺予防に関する支 援活動の取り組みの基盤となっている。 WHERE?（場所） 自殺予防のための啓発と支援活動は、コミュニティ内の単一 の場所（村や職場など）で行われるイベントから、全国的 な広報キャンペ ンーまで多岐にわたる。改革のための支援活 動は啓発活動（政府と NGO との合同会議など）に組み込 むことができる。配信メッセージは、地域において広くアク セス可能で一般的に使用されている媒体（ラジオ放送、地 域集会や宗教集会など）を通じて、あるいは、国内の多様 な聴衆および地理的により広い範囲に届けられる様々な媒体 （ソーシャルメディア、印刷媒体、テレビ、ラジオ、記者会見、 会議またはワークショップ、印刷広告または広告掲示板など） を通じて、拡散させることが可能である。 23 Japan turning a corner in suicide prevention (https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/japan_story/en/, accessed 28 January 2021). 24 Suggested activities by the International Association for Suicide Prevention (IASP) (https://www.iasp.info/wspd2019/suggested-activities/, accessed 28 January 2021). WHEN?（時期） 支援を求めている人や自殺リスクのある人が地域でアクセス できる様々な場所（学校、警察署、公共交通機関、保健サー ビスなど）で、掲示板、定期刊行物、広告、ポスターなど の静的な伝達手段を用いて、継続的に啓発活動を実施する ことができる。取り組みの効果を評価し、意思決定者に周 知することで、継続的な活動への資源提供の有益性を実証 することが重要である。地域や国の自殺予防担当者は、関 連する議題が挙がったときには随時、自殺予防を提唱してい くとよい。 キャンペーンを通じて啓発活動を強化する機会として、公衆 衛生に関する国際デーを国や地域で利用してもよいだろう。 このようなキャンペーンは、集団全体を対象とすることも、 対象を絞った啓発の機会として利用することもできる。 自殺予防のための重要な年間行事 ・ 9 月 10 日 : 世界自殺予防デー（WSPD） ・ 10 月 10 日 : 世界メンタルヘルスデー ・ 11 月（日付は年毎で異なる）: 国際自死遺族デー 年間行事を利用する利点は、大規模な取り組みによっ て、多くの人々が共有し活用できる資源の開発につなが ることである。世界自殺予防デーは、国際自殺予防学会 （International Association for Suicide Prevention: IASP）によって企画されている。IASP は、情報収集、共有、 提供および様々な活動を通じて、各国の取り組みを支援して いる。2003 年に制定されて以来、世界自殺予防デーには 70 ヵ国以上で、教育・記念行事、記者会見、会議、およ び広範なソーシャルメディア報道など、数百の活動が実施さ れている 24。経過観察活動（例えば、国際デーから 2 週間） は、キャンペーン日に配信したメッセージの効果をさらに持 続させる効果的な方法である。 LIVE LIFE: PART A | 27 AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY 25 不幸なことに、悲劇的事件の影響が自殺予防に改革をもたらした。Gordon Smith（ゴードン・スミス）上院議員とその夫人Sharon Smith（シャロン・ スミス）の息子であったGarrett Lee Smith（ギャレット・リ ・ー スミス）が2003年に自殺したことから、ギャレット・リ ・ースミス追悼法（Garrett Lee Smith Memorial Act）が制定された。 Box 17．See Me – スティグマへの対処、スコット ランド スコットランド政府の自殺予防行動計画における主要な 戦略的目標の 1 つは、自殺をスティグマから解き放つこ とである。この目標のほか、さらに 2 つの戦略的目標（自 殺リスクのある人が助けを求められると感じること、そし て、自殺の影響を受けている人を孤独にさせないこと） の達成を支援するために、メンタルヘルスをめぐるスティ グマと差別を減らすためのより広範な取り組みが行われ ている。どのような気持ちの経緯があって自殺を選択肢 と感じるに至ったかを話せるようになるには、メンタルヘ ルス上の問題や悩みを抱えているときに、助けを求める ということに伴うスティグマを取り除くことが不可欠であ る。精神保健に関するスティグマと差別を終わらせるた めのスコットランドのプログラム、See Me は、3 つの 中核的分野において、不平等の軽減と包括的な精神保 健アプローチに重点を置いて活動している。教育現場で は、若者が率直に話をすることを恐れないように、若者 とその周りの大人に対して、メンタルヘルスについて話 すための共通言語を提供している。職場では、雇用主 が See Me と協力して、差別を生む可能性のある方針 や慣例を改善するとともに、職場文化を変えることで、 苦しんでいる従業員がそれを口に出せるようにし、適切 な調整を行って従業員を支援できるようにしている。保 健医療現場では、See Me は、苦しんだ経験を持つ人 に医療スタッフの研修に参加してもらうよう促し、思い やりのない無関心な態度がもたらす悪影響を医療スタッ フに認識してもらう取り組みを行っている。この活動は、 地域の協力者、多部門の協力者、そして自殺リスクの高 い集団を重点的に支援している人々によって支えられて いる。このような支援者が、スコットランド全域で高まっ ている社会運動と連動して、人々が孤独を感じることな く苦しい時に助けを求めることができるよう、スコットラ ンドのメンタルヘルスをめぐる文化を変えている。 WHO?（担当） 啓発と支援活動には、複数のステークホルダーによる連携 が必要である。国レベルでは、保健省とメディアが連携す ることでリーダーシップが得られる。メディアは啓発に欠か せないパートナーである。メディアとの協働は、啓発・支援 活動を継続していくうえでの重要な要素と考えるべきである （「責任ある自殺報道のためのメディアとの協働」を参照）。 地域レベルでは、自殺予防に関わっている個人や組織が リーダーシップを発揮することがある。ステークホルダー には、自殺関連の経験者、対象とする聴衆の代表者、 NGO などが含まれる。啓発活動（例えば、公衆衛生の 他の分野など）の経験者にも加わってもらうべきである。 自殺予防に熱意のある人物を得ることで、啓発活動や支援 活動を加速させることができる。地域の有力者や有名人（信 仰指導者や地方政治家など）、あるいは国民的・世界的な 著名人で、精神保健や自殺予防にコミットメントや関心を示 している人物が、熱意ある支持者となりうる。グレートブリ テンおよび北アイルランド連合王国のケンブリッジ公爵夫妻 が設立した王立財団が率いる Heads Together はその一 例である。 自殺関連の経験者に熱意ある支持者となってもらった場合、 人々の注目を集めやすく、自殺予防の取り組みを大幅に拡大 させる推進力となることがある。米国におけるガレット・リ ・ー スミス追 悼 法（Garrett Lee Smith Memorial Act）25 がその一例である。この法律により、その後、学術機関や 50 を超える先住民族を含め、米国の全州に若者の自殺予 防のための助成金が提供された。研究によるエビデンスで、 助成金を得て活動が行われている地域では若者の自殺が減 少したことが示された（Godoy Garraza et al., 2019）。 また、NGO や、保健医療、ソーシャルケア、科学界の指導 者、自死遺族を含む自殺予防推進者など、自殺予防に関心 のある人や組織に、啓発と支援活動の推進者となってもらう こともできる。 28 | LIVE LIFE: PART A AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY Box 18．決然と献身的に活動した熱意ある支持者たち、米国 1996 年、国連は「自殺予防：国家戦略の策定と実施のためのガイドライン（ Prevention of suicide: guidelines for the formulation and implementation of national strategies）」と題する文書を発行した。この文書は各国政府に対し、 自殺予防のための国家戦略を策定し、自殺関連行動の予防を担当する調整機関を設立するよう要請するものである。こ の行動要請は、34 歳の医師だった娘、テリーを自殺で亡くした、ジョージア州マリエッタに住むジェリー・ヴァイラウフ とエルシー・ヴァイラウフの耳にも入った。ヴァイラウフ夫妻は自死遺族等とその仲間による運動を率いて、米国自殺予 防支援活動ネットワーク（Suicide Prevention Advocacy Network USA: SPAN-USA）という非営利団体を設立 し、これが米国における自殺予防を変えることになった。ジョージア州のこの一組の夫婦と、その改革運動に加わった数 え切れないほどの人々による支援活動が、米国の最初の国家戦略の策定に貢献した。これら多くの自死遺族等の声を届 けることで連邦議会議員の目を自殺に向けさせ、悲しみは行動に、苦しみは約束に、痛みは希望に変わった。1997 年、 米国のハリー・リード上院議員がかつて自殺で自身の父親を亡くした話を公にした後、ヴァイラウフ夫妻は彼の事務所に 連絡し、自殺を国家的対策の必要な国家的問題として認めるよう、また、国家自殺予防戦略を策定するよう求める決議 案（S.Res.84）の提出に支援を要請した。この決議案は、提出されたその日のうちに、米国上院議員全 100 名の承 認により全会一致で可決され、これが、主要な死因の 1 つである自殺に取り組む同国の現在の運動の幕開けとなった。 1998 年には、ネバダ州リノで全国大会が開催され、自死遺族等、学者、政策立案者、臨床医などを招集して、最初 の国家自殺予防戦略の基礎を築いた。1999 年に最初の「行動要請」が発表された後、第一次戦略が 2001 年に発表 され、2012 年に改訂され、2010 年に調整機関が設立された。マーガレット・ミードはかつてこう言っていた。「思慮 深く献身的な市民の小さなグル プーに世界を変える力があることを決して疑ってはならない。実際、それが、これまで世 界を変えてきた唯一の方法だ」。ハリー・リード上院議員、ジェリー・ヴァイラウフとエルシー・ヴァイラウフ夫妻、ゴー ドン・スミス上院議員とその夫人が示したような熱意ある支持こそが、秘密のベールから自殺を解き放ち、国家にこの公 衆衛生上の課題に対する重要な措置を講じさせ、対策に全力を投じさせた。これらの人々のたゆまぬ努力と無私の奉仕 のおかげで、現在、国家自殺予防戦略とその実施を監督する調整機関、国家自殺予防資源センター、国が運営するい のちの電話が設置され、自殺予防のためのインフラが全米に整備され、地域の自殺予防を行うコミュニティを支援するた めの助成金が配布されている。これらの人々は、国に自殺という保健医療上の課題に取り組ませるために、愛する人を亡 くした経験から仲立ちとして尽力したことで記憶に残ることだろう。 Ⓒ WHO / Yoshi Shimizu LIVE LIFE: PART A | 29 AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY Box 19．悲しみを自殺予防活動に変える、イラク 時間は全ての傷を癒すと言われる。喪失の後に癒しをもたらすのは時間と行動の両方であると、私たちは信じている。私 たちは下の息子、タバを自殺で亡くして直面した悲しみの中で、同じように愛する人を自殺で亡くして苦しんでいる自死遺 族等に手を差し伸べる活動を始めた。私たちは、自死遺族等に一人ではないことに気付いてもらい、悲しみを乗り越えて 社会的スティグマと闘いながら人生を歩んでいけるよう導くために、できる限りの支援を提供しようと懸命に努力した。 タバの死は私たちを完全に変えた。私たちは、自分たちの経験を共有することを通じて、同じような喪失を経験した人々 に、孤独でも見捨てられたわけでもないことを示し、支援ができると気付いた。やがて調査や考察を通じ、自殺は、世間 で言われているのとは異なり、実際には予防できるということがわかった。自殺に特化した政府の援助がなく、自殺の組 織的な防止と自死遺族等の支援に重点を置いた NGO もない中で、私たちは Azhee26 の設立によって自ら行動を起こす ことを決意した。 2019 年に Azhee が非営利 NGOとして公式に登録されてから数ヵ月後、国際移住機関（IOM）の支援を得て、私た ちは世界自殺予防デーに合わせて全国大会を開催し、そこには、約 100 人の自死遺族、学者、国内外の NGO、外交官、 政府代表者、国連機関が参加した。この大会は、自殺の問題とそれを予防する取り組みの導入が急務であることに対し、 メディアと学界の関心を高めるという目的を達成することに成功した。開催中に、私たちは、大いに必要とされながら棚 上げされていた国家自殺予防戦略の草案を最終化することの重要性を再確認した。 今年の世界自殺予防デーに合わせて、私たちはリモートワークショップを主催し、この戦略草案をまとめ上げ、政府の 承認を得ることを目指した検討プロセスに着手した。Azhee の取り組みをふまえ、イラク閣僚評議会事務局と IOM は、 2019 年 11 月にバグダッドで Azheeと上級閣僚代表を招いて 2 日間の会議を共催し、自殺予防戦略の最終決定に向 けて私たちの取り組みをまとめた。私たちは活動開始以来、進歩を遂げてきたが、個人やコミュニティのレベルでのスティ グマや組織レベルでの資金不足など、いくつもの課題に直面し続けている。今後数年間、私たちはこれらの課題を克服 するために引き続き全力で取り組んでいく。 息子の物語は終わったが、私たちの物語は終わっていない。私たちが Azhee（彼または彼女が生きている、という意味 のクルド語）を設立したのは、私たちが今ここで、自殺で亡くした愛する人のいのちを祝福し、彼または彼女らが私たち と共に過ごした時間を尊く思っているからである。私たちは、他の人々が自分のいのちに感謝し、大切にし、幸せに暮らし、 この星に生きている時間を使って自分と他者の両方に恩恵をもたらすことを望んでいる。Azheeの創設者として、私たちは、 タバをはじめとする数多くの人々への愛という名のもと、メンタルヘルスの大切さに対する社会の理解と認識が広がるよう 呼びかけている。 26 以下を参照: www.azhee.org, accessed 28 January 2021. 30 | LIVE LIFE: PART A AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY HOW?（方法） 1. ワーキンググル プーを招集する（Box 1、「序文」を参 照） ・ グル プーを設定する（上記の「Who?（担当）」以下を 参照）。 ・ ステークホルダー（関連部門およびステークホルダーの 一覧については、付録 1 を参照）は、その協力者とと もに情報発信の取り組みにおいて重要な役割を果たすた め、計画と実施のプロセス全体に関与してもらうように する。 2. 目的を決める ・ 目標を検討し、それが LIVE LIFE の他の介入や重点項 目に沿うものかどうか考える。例えば、深刻な公衆衛 生問題として自殺に関心を集めること、利用可能な支援 サービスを知ってもらうこと、特定の自殺予防介入のた めの資源提供を呼びかけることなどが考えられる。 ・ 対象とする集団を決める。状況分析が実施されていれば その結果を、または関連する情報源を活用して、啓発の 対象として優先度の高い集団（他と比べて自殺率が高い、 または支援を求めることが少ない集団）を特定する。支 援活動を行うには、支援活動の目的に合った適切な意 思決定者や資金提供者を検討する。特定の集団（政策 立案者、10 代の若者など）を対象とする場合、広報活 動が最も効果的である。コミュニティが自殺について非 常に強固な見解を持っている場合、活動を始める前に パートナーシップを維持するために、主要なステークホ ルダーと協議することが重要である。 ・ 実施時期を決める。継続的な取り組み、キャンペーン、 国で指定された啓発月間、世界で指定された啓発デー、 その他の重要な時期（学校や大学の試験のようなストレ スの高まる時期など）が選択肢として挙げられる。その 期間内に目標を確実に達成できるようにする。 ・ 利用可能な資源で目的を達成できるかどうかを検討す る。取り組みと資源を、他の公衆衛生問題に関連する 啓発活動に組み込めないか検討する。 ・ 効果の評価と広報の方法を決める。啓発または支援活 動の効果を観測し評価するための仕組みを、事前に計 画しておくべきである（下記の項目 5 および「観測およ び評価」も参照）。 3. 活動または広報のための配信手段および配信メッセージ を決める ・ どの配信手段が、1）目的に適うか、2）対象となる集 団に適しているか、3）投資努力に見合った十分な効果 と伝達範囲を確保できるかを評価する。 ・ 情報内容がエビデンスに基づくものであることを確認す る 27。 ・ 対象集団に合った伝達手段とメッセージを選ぶ。年齢群 （例えば、10 代の若者は他の年齢群とは異なるコミュ ニケーション手段を好むと考えられる）、性別（言語表 現や画像を使い分ける）、コミュニティの社会人口学的 構成（主要言語でメッセージを配信する、あるいは民族 の違い、移民かどうか、宗教の違いといった観点から、 コミュニティを代表する画像や言語表現を用いるなど）、 当該集団の識字能力（メッセージ配信に言葉を使うか 画像を使うかなど）、社会的背景（例えばインターネッ トアクセスがない場合は、ラジオや地域イベントの方が 望ましい場合がある）を考慮する。 ・ 特に、多様な社会文化的背景を持つ集団に対しては、 複数の配信手段と多様なメッセージ配信を計画する。 4. 配信手段および配信メッセージが、受け入れられる内容 かどうか、理解しやすいかどうか、実現可能かどうかを確 認する ・ 適切なステークホルダーに協力してもらい、ターゲット とする聴衆の少数サンプルを対象に、取り組みが受け入 れられる内容かどうか、どの程度の効果が見込めるかを 試す。 ・ 意思決定者を対象とした支援活動が、受け入れられる 内容かどうか、意図した効果をもたらすかどうかも判断 する。 ・ 必要に応じて内容を改訂し、ステークホルダーに情報発 信の段階に向けて準備してもらう。 5. 計画を実施し、その効果を評価する（「観測および評 価」も参照） ・ 啓発活動が成功したかどうかを評価する方法を検討す る。目的について考え、可能であれば、事前調査を実 施し、対象とする集団の知識、態度および行動を確認し てから啓発に取り組む。 ・ 得られた知見を活かし、次の取り組みに活かす。 ・ 取り組みを評価した報告書は、関係する全てのステーク ホルダーおよび意思決定者に配布されるべきである。啓 発活動の効果を強調することで、このような報告書その ものが支援活動として役立つ可能性がある。 27 例えば以下のWHOファクトシートを参照: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/suicide, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE: PART A | 31 AWARENESS-RAISING AND ADVOCACY 実施のためのヒント 表4．実施のためのヒント、LIVE LIFEの啓発・支援活動 問題点 ヒント 計画する時間的余裕がない ・ スケジュール内で無理なく収まるよう、活動およびメッセージ配信 の数を減らす。 ・ 別の日の情報発信のためにアイデアを取っておく。対象集団とスケ ジュールに関してメッセージ配信に優先順位をつける。 ・ SMART 目標 28 を用いて計画を立てる。 スティグマの存在、支援サービスの欠如といっ た社会的背景下で自殺を扱うことに対する懸 念 ・ 啓発活動ではスティグマについて議論すべきである。必要としてい る人が支援を受けられるようにすること。 ・ 啓発コンテンツの作成に一般の人々を巻き込む。例えば、オンラ インまたは地域でイベントを企画し、一般の人々を巻き込んで、ど のようにメンタルヘルスに気を付けているかを共有してもらう 29。 対象範囲や活動内容に影響を及ぼす資金不 足、資源不足 ・ 資金を増やすことができない場合は、使える予算の範囲内で活動 することを目指す。 ・ 対象地域を縮小し、活動回数を減らす。 ・ 優先すべき対象集団を 1 つに絞る（配信手段を減らし、メッセー ジ内容の調整の必要性を減らすため）。 ・ 最も費用対効果が高く、目的に対して意図した効果を発揮できる 配信手段を優先的に用いる。 ・ ステークホルダーと共同出資できないか検討する、あるいは自殺 予防啓発活動を関連キャンペーン（精神保健など）に組み込むこ とができないか検討する。 ・ 他の取り組みを利用したり地域のステークホルダーと協働し、そこ で実施されるイベントや行事で自殺予防のメッセージを発信するこ とを検討する。 ・ 広告の空き枠を提供してくれそうなメディアと交渉する。 ・ 一度でもキャンペーンの評価結果を有望な資金提供候補者に伝え ておくと、将来の財源確保に役立つ場合がある。 明らかな成果がない ・ 取り組みは、自殺一般についての啓発活動とするのではなく、人々 を支援サービスに結び付けるなど、焦点を明確にして行動を呼び かけるものでなければならない。 28 SMART目標とは、specific(具体的）、measurable (測定可能)、achievable (達成可能)、relevant (関連がある)、time-bound (期限がある)目標のことである。 29 以下を参照: Campaign to Change Direction at: https://www.changedirection.org/a-week-to-change-direction/, accessed 28 January 2021. 32 | LIVE LIFE: PART A CAPACITY BUILDING 能力構築 WHAT?（内容） 自殺予防のための能力構築は、戦略的には、LIVE LIFE の重点項目や介入を実施する者全てを対象とする（表 5 参照）。つ まり、保健医療部門に所属するかどうかに関わりなく人々の知識と技術を向上させるための研修である。 表5．LIVE LIFEの介入と重点項目に関する能力構築の例 LIVE LIFEの介入と重点項目 能力構築の例 状況分析 状況分析に関わる人々（机上レビュー、面接、定量的および定性的解 析の解釈） 多部門連携 ステークホルダー（パートナーシップ構築、リーダーシップ） 啓発・支援活動 啓発・支援活動に関わる人々（コミュニケーションスキル） 資金調達 特定の人（企画書または資金調達のための予算書の作成） 調査、観測および評価 データ収集者、データ管理者、法医学スタッフ、検死官。低・中所得 国における調査を増加・強化するための能力構築（Chibanda et al., 2020） 自殺手段へのアクセス制限 農薬登録業者および規制当局、銃器規制分野の国会議員、裁判官、 建築士 責任ある自殺報道のためのメディアとの協働 メディア関係者（ジャーナリスト、映画製作者、舞台や映画関係のスタッ フなど）、メディア専門の学生 10 代の若者の社会情緒的スキルの育成 保健医療従事者、教育提供者または教育支援者（学校で社会情緒的 スキルプログラムを提供するため） 早期発見、評価、管理および経過観察 保健医療従事者（適宜、急性期農薬摂取服用例の臨床管理も含む）、 地域のゲートキーパー Ⓒ WHO / Colin Cosier LIVE LIFE: PART A | 33 CAPACITY BUILDING WHY?（目的） 能力構築は、人々がその任務を十分に果たすために必要な 技術と知識を習得し、向上させ、維持できるようにするため に重要である。保健医療サービスは悩みを抱えている人の 入り口となることが多く、管理や経過観察ケアが行われる。 ユニバーサル・ヘルス・カバレッジとは、全ての人が、必要 な保健医療サービスを、必要なときに必要な場所で、無理 のない費用で受けられることを指す 30。多くの人々が保健医 療に十分アクセスできない状況にある（WHO, 2018b）こ とを考えると、地域のゲートキーパーの能力を構築すること も重要である。ゲートキーパーの知識と地域社会へのアクセ スにより、自殺リスクのある人を特定し、支援を動員するこ とができるようになる。 Box 20．多部門からなるゲートキーパー研修の規 模拡大、マレーシア この 10 年間で、政府のリーダーシップ、官民による地 域・国際的パートナーシップ、NGO や患者支援団体の ボランティアが、マレーシアの地域および国レベルで現 場の保健医療従事者、教育者、一般の人々を対象に、 自殺予防のためのゲートキーパー研修の規模拡大に貢 献してきた。エビデンスの基盤は、短期的には自殺予防 の意識向上という点で徐々に拡大している（Siau et al., 2018）。今後は、地域の各集団における長期的な能力 構築のために、ゲートキーパー研修の持続可能なモデ ルを確立し、評価することが必要である。 30 Universal health coverage. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/health-topics/universal-health-coverage#tab=tab_1, accessed 17 February 2021 31 Preventing self-harm/suicide: empowering primary health care providers. Washington (DC): Pan American Health Organization (https://www.campusvirtualsp.org/en/course/ preventing-self-harmsuicide-empowering-phc-providers, accessed 28 January 2021). 32 Engaging communities in preventing suicide. Washington (DC): Pan American Health Organization (https://campus.paho.org/en/course/virtual-course-engaging-communities- preventing-suicide-2020, accessed 13 December 2024). 33 以下を参照：mhGAP-IG 2.0 App (e-mhGAP) (https://apps.apple.com/gb/app/mhgap-ig-2-0-app-e-mhgap/id1291414206, accessed 28 January 2021 ＊ スーパービジョンとは、スーパーバイザー（上司や管理者などの指導者）から仕事上の教育・指導をうけること。 WHERE?（場所） 能力構築は、国レベルで調整（例えば保健部門、教育部門、 警察など公務員の研修）されることも、地域で実施（例えば、 地方自治体が調整し、地域の特定のステークホルダーを対 象に行う研修など）することもできる。研修は対面式で実施 してもよいし、例えば、汎米保健機構（PAHO）31,32 の仮 想キャンパスで行われる自殺予防のための e- ラーニング講 座や、自傷行為または自殺の評価と管理に関わる非専門の 保健医療従事者のための WHO の e-mhGAP アプリを用い て、デジタル方式で実施することもできる 33。 WHEN?（時期） 能力構築は、LIVE LIFE の実施期間を通じて継続的に実施 すべきである。例えば、保健医療従事者の事前研修や、雇 用期間中に定期的に見直される継続的な研修に自殺予防を 含めるなど、能力構築を行うための戦略的な時期があるか もしれない。特定の職業部門（建設業など）で自殺率の高 さや、司法部門におけるスティグマなど、問題が発生したの を契機に能力構築を行うことがある。 取り組みを開始する前に、継続的な管理と経過観察のため の管理経路を確立しなければならない（「自殺関連行動の 影響を受けている人の早期発見、評価、管理、経過観察」 を参照）。能力構築は、1 回限りの研修で効果が薄れてしま うようなものではなく、持続可能なものであるべきである。 持続可能性を向上させるモデルとして、指導者養成モデル、 保健医療従事者へのスーパービジョン * の実施、地域で定 期的に行う反復研修の計画がある。 34 | LIVE LIFE: PART A CAPACITY BUILDING WHO?（担当） 能力構築のステークホルダーは、1）能力構築のための研 修を開発・実施する者、2）研修を受ける者、という 2 点 から検討する必要がある。 例えば、早期発見、評価、管理および経過観察のための能 力構築は、以下の人々が対象となりうる。 ・ 精神保健従事者および非専門家（救急医療従事者、一 般医、看護師、地域の保健医療従事者またはソーシャ ルワーカーなど）を含む保健医療従事者 ・ 緊急サービス従事者（警察官、消防士、救急隊員、緊 急電話サービスの職員など） ・ 以下と関わる職種の人々 » 若者（教師、ユ スーワーカーなど） » 高齢者（高齢者施設の介護職員、年金事務所の職 員など） » 司法制度（刑務所職員、裁判官など） » 社会福祉給付金の受給者 » 職場（自殺率の高い職種グル プーなど）の人々 ・ その他、地域のゲートキーパー（自殺リスクのある人と 接触する可能性の高い人、またはコミュニティ内で影響 力を持つ人）（関連部門およびステークホルダーの一覧 については付録 1 を参照）。以下は特有な例である。 » コミュニティに大きな影響力を持つガーナのクイーン マザー » 英国の公共交通機関の職員。「飛び込み・飛び降り 多発地点」付近で自殺リスクのある人を発見する 34 » アイルランドのタクシー運転手。「飛び込み・飛び降 り多発地点」を通ることがある » スコットランドの保健行政担当スタッフ。患者の最初 の窓口となることが多い » 英国の美容師。客、特に男性と話をする機会がある » 米国のバーテンダー。自殺リスクのある男性と接触 する可能性が高い 35 » オランダの財務担当者および債権回収業者。経済 的問題を抱える人に会う可能性が高い HOW?（方法） 1. ワーキンググル プーを招集する（Box 1、「序文」を参 照） ・ グル プー（上記の「Who?（担当）」、関連部門および ステークホルダーの一覧については付録 1 を参照）を 設立する。能力構築にはおそらく、保健部門、地方自 治体、地域のステークホルダーの連携が必要となる。 ・ 能力構築の必要性とその目的を確認する。資源が限ら れた状況では、自殺予防研修が最も効果をもたらす場 所を検討する。能力構築に対する需要は、ステークホ ルダーと連携して把握するとよい。状況分析によって、 能力と研修の需要のギャップが明らかになる可能性があ る。 ・ 研修を開発もしくは実施するのは誰なのかを決める。研 修の開発や実施は、自殺予防に関する専門知識があり、 研修方法に熟達した者がすべきである。 ・ 研修の実施方法を決める。研修は、対面式やバーチャル、 あるいはオンラインビデオ会議などのデジタル方式で実 施してもよい。 ・ 研修の継続性と持続可能性を確保するよう計画する。 保健医療従事者には継続的なスーパービジョンが重要 である。継続的な臨床のスーパービジョンが必要でない と思われるステークホルダーには、研修および再教育講 座の反復を計画する。指導者養成モデルを使用できる かどうかを検討する。 ・ 専門教育のカリキュラムに自殺予防の能力構築を組み込 Box 21．裁判官の能力構築、ガーナ ガーナでは、裁判所が自殺未遂者を処罰していることを メディアが大々的に取り上げたことから、裁判官の研修 が必要とされるようになった。これを受けて、自殺・暴 力研究センター（Centre for Suicide and Violence Research: CSVR）はステークホルダー会議を開き、 司法組織および関連する保安機関の職員の、自殺に関 する意識と知識を向上する必要性について議論した。司 法組織の関与を促すために、CSVR はガーナ精神保健 局と協力して研修プログラムを計画した。司法組織には 個人的なつながりを利用して働きかけ、取り組みへの同 意が得られた後は、計画の議論に加わってもらった。研 修の手配は共同で行われた。研修内容には、自殺、警 告サイン、スティグマ、自殺未遂の非犯罪化の必要性に 関する教育などが含まれた。 34 Suicide prevention on the railway. London: NetworkRail (https://www.networkrail.co.uk/communities/safety-in-the-community/suicide-prevention-on-the-railway/, accessed 28 January 2021). 35 Bartenders as gatekeepers. Ventura County (CA): NotAlone (https://www.notalonevc.org/bartenders-as-gatekeepers/, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE: PART A | 35 CAPACITY BUILDING むことを検討する。 2. 研修パッケージを開発または選択する ・ 非専門の保健医療従事者および地域の保健医療従事者 には、WHO の mhGAP 介入ガイド（WHO, 2019b） の自傷行為や自殺に関するモジュールおよび関連する研 修教材を使用することができる 36。 ・ ゲートキーパーに対する研修はエビデンスに基づいたも のであり、ゲートキーパーのニーズに合致したものでな ければならない。どのような自殺予防の能力構築にも、 啓発とスティグマ軽減を組み込むべきである。（紹介な どにより）リスクを発見したら何をすべきかをゲートキー パーが確実に知ることができるような研修を実施すべき である。 ・ 研修では、受講者が習得した技術を実践する機会を （ロールプレイなどにより）提供する。研修後はスーパー ビジョンや再教育研修を継続するシステムを整備して、 継続的な学習を促進し、生じた問題について話し合う機 会を設ける。 ・ 新しい状況で研修を実施するためには、研修内容を文 化に合わせて改変する必要があるかもしれない。効果に 影響を及ぼさずに内容を改変する方法については、研 修開発者から助言を得ることができる。 3. 従業員を訓練し、継続的なスーパービジョンを行うか、再 訓練を計画する ・ 特に保健医療従事者に行動変容を持続してもらうために は、スーパービジョンを研修の不可欠な要素とみなす必 要がある。 ・ 知識から実践への応用を強化し、受講者に直面する問 題を解決する機会を与えるために、定期的なスーパービ ジョンのセッションを計画すべきである。 ・ ゲートキーパーなど保健医療部門以外の人々に対する 再訓練を計画する。 36 mhGAP training manuals. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/data-research/mhgap-training-manuals, accessed 13 December 2024). 37 EQUIP: Ensuring Quality In Psychological Support. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/treatment-care/equip- ensuring-quality-in-psychological-support, accessed 13 December 2024). Ⓒ WHO / Hery Razafindralambo 4. 研修を評価する ・ 研修プログラムの観測および評価の方法を事前に計画 する（「観測および評価」を参照）。 ・ 能力構築のための研修では、受講者の技能、すなわ ち習得した知識および技術を適用する能力を見極め、 評価する。心理社会的介入の非専門の実施者には、 Enhancing Assessment of Common Therapeutic Factors（ENACT）評価ツールを使用することができる。 ENACT のデジタル版は WHO Equip Platform で（複 数の言語で）入手できる 37。 ・ 受講者および研修指導者の自信と質的経験を評価する。 研修を受けた人数の報告だけでは、受講者が技術や知 識を習得したかどうか、あるいは行動を変えたかどうか を示すものではないため、不十分である。 ・ 研修が受講者の日常業務にもたらした効果を評価するた めに、指標には、自殺リスクのある人との接触回数と紹 介した数を含めてもよい。 ・ 研修を受けた、技能要件を満たす保健医療従事者の割 合と分布を観測する。研修の対象範囲を拡大することを 目指す。 36 | LIVE LIFE: PART A CAPACITY BUILDING Box 22．保健医療従事者の自殺予防力強化、ガイアナ ガイアナ政府は、自殺率が世界で最も高い国の 1 つであることを受け、自殺予防を最優先課題とした。PAHO/WHO の 専門的支援を受けて、国家精神保健行動計画 2015-2020 および国家自殺予防計画 2015-2020 が策定され、2014 年に発表された。2016 年 5 月、公衆衛生省は、両計画の実施を主導し、精神保健サービスの提供を組織する精神保 健部門を設立した。この計画の 4 つの戦略的領域の 1 つは、自殺関連行動に対する保健システムの対応に取り組むこと である。 WHO が低・中所得国のために開発した mhGAP は、精神疾患、神経障害、物質使用障害を有する人々のためのサー ビスを拡大することを目的としている。自殺と自傷行為に関する mhGAP モジュールの目的は、プライマリケア従事者な どの一般保健医療従事者に対して、自殺リスクの特定と管理、および適切な経過観察ケアの提供における訓練を行うこ とである。2015 年、PAHO/WHO の精神保健部門は、WHO の mhGAP 介入ガイドに基づき、PAHO の公衆衛生プ ラットフォームのための仮想キャンパスを用いて、オンライン講座「精神保健のプライマリケアへの統合」を実施した。ガ イアナの医師 7 人が、最初のオンライン講座を無事に完了し、mhGAP を受講した一人は、「薬物療法だけでなく心理 教育も用いることで、うつ病をよりよく管理することができる」と報告した。講座の内容は、患者が経験しているストレス の特定と理解、および社会的支援システムの探索などであった。それ以来、300 人を超える保健医療従事者が、一般 的な精神疾患と自殺または自傷行為を評価、管理、経過観察する訓練を受けてきた。そのうち 100 人以上がプライマリ ヘルスケアに携わる医師であった。ガイアナではアルコールと物質使用が自殺の主なリスク要因であるため、70 人が物 質使用モジュールの研修も受けた。さらに、教師は、こどもおよび 10 代の若者におけるメンタルヘルスの問題を認識し、 適切に紹介ができるように訓練されている。ガイアナでは、今後のゲートキーパー研修として、非保健医療従事者を自殺 予防に関与させるプログラムなどが期待されている。 Box 23．職場における自殺予防能力の構築、オ スートラリア MATES in Construction（MATES）プログラムは、2007 年にオーストラリアのクイーンズランド州で策定された。 このプログラムは、建設業雇用主団体と従業員組合が共同で所有する従業員給付金基金である建設業従事者解雇信託 （Building Employees Redundancy Trust: BERT）からのシード資金を得て設立された。産業界の自殺予防プログ ラムを確立するという決定は、ブリスベンにある WHO 協力センター、オ スートラリア自殺調査・防止研究所（Australian Institute for Suicide Research and Prevention）からの報告で、クイー ンズランド州の建設業労働者の自殺率が著 しく高いことが示されたのを受けてのものであった（Heller, Hawgood & De Leo, 2007）。 MATES は建設労働者の自殺を減少させる目的で、産業界を基盤とする独立した慈善事業として設立された。複数の 手段を用いたプログラムである MATES は以下の 4 つの原則に基づいている（Gullestrup, Lequertier & Martin, 2011）。 ・ 労働者の啓発 ・ 職場におけるレジリエンスの構築 ・ 労働者を支援に結び付けること ・ 研究者との連携における優良事例について産業界に情報を提供すること MATES プログラムは、継続的改善の地域開発モデルに基づいている。MATES は臨床サービスを提供するものではな いが、労働者を適時に適切な資源に結び付けようとするものである。能力構築に関連する MATES のオンサイトプログラ ムは、次の基本的構成要素から構成されている。 ・ 一般的意識向上啓発研修（General Awareness Training）：労働者に自殺予防に取り組んでもらうための 1 時間 のプログラムで、全ての現場作業員に提供される。労働者には白のヘルメット用ステッカーが提供される。 LIVE LIFE: PART A | 37 CAPACITY BUILDING ・ 橋渡し役：4 時間のプログラムで、労働者が同僚を支援に結びつけられるようにする研修。このプログラムは現場の ボランティアに提供される。橋渡し役は緑色のヘルメット用ステッカーで識別される。 ・ ASIST ワーカー：16 時間のプログラムで、現場労働者が自殺リスクのある同僚に介入できるようにするための研修。 主要な労働者は、青色のヘルメット用ステッカーで識別される ASIST ワーカーとして訓練される。 ・ 現場認定：最低限の研修要件を満たす労働現場が現場認定を受ける。 さらに、基本的構成要素には以下も含まれている。1）活動場所に関する情報資料の普及促進（世界自殺予防デーなど）、 2）ボランティアネットワークを支援する現場担当者、3）現場の管理者にメンタルヘルスと自殺リスクに関する情報を提 供する現場のボランティア、4）ケースマネジメント、5）年中無休のサポートライン、6）オーストラリアの全ての主要な 建設労働組合と雇用主団体によって承認された精神的健康改善のための枠組みである、オーストラリア建築建設産業に おける精神的健康改善・自殺予防計画（Australian Building and Construction Industry Blueprint for Better Mental Health and Suicide Prevention）などの国家政策提言。 MATES はオーストラリア全土の 220,000 人を超える労働者にサービスを提供しており、全国の 1,000 を超える労働 現場で 18,000 人以上の橋渡し役と 2,500 人以上の ASIST 労働者を雇用している。このプログラムは資金の約 30% を政府から、70% を産業界から受けている。建設業の雇用主と労働者の双方がこのプログラムを無料で利用できる。こ のプログラムは建設業において高い社会的妥当性を示しており、支援を提供または要請する技術を改善し、スティグマを 減らしている。医療経済評価では、主に政府に対して、投資された豪ドル当たり 4.60 豪ドルの投資収益があることが示 された（Doran et al., 2016）。 Ⓒ WHO/Vlad Sokhin 38 | LIVE LIFE: PART A CAPACITY BUILDING 実施のためのヒント 表6．能力構築を実施するためのヒント 問題点 ヒント 資金調達 ・ WHO mhGAP（WHO, 2019b）など、エビデンスに基づいた 既存の無料の研修パッケージを使用する。 ・ 能力構築は既存の人材のスキルアップとなるため、資源が限られ ている地域では能力構築が有益であることを意思決定者に強調す る。 ・ 他の既存の研修プログラム（ジェンダーに基づく暴力の症例管理、 保健医療従事者の事前研修および現場研修など）に自殺予防研 修を組み込む。 限られた人的資源、地理的範囲が広い ・ 研修を実施できる人材を増やすために、指導者養成モデルを採用 する。 ・ 自殺多発地域で勤務している人、農村部やアクセスしにくい地域 で能力構築を提供できる人など、戦略的に研修指導者候補を選 択するのもよい。 保健医療従事者に、自殺関連行動を発見し、 管理する心構えまたは技能がないと考えられ る。さらに、提供されるケアの質が不十分で 一貫していないと考えられる ・ 自殺関連行動のほか、精神疾患、神経障害および物質使用障害 の評価、管理および経過観察に関して専門および非専門の保健医 療従事者を訓練し、技能要件を確実に満たすようにする。 ・ 研修内容を地域の社会的背景に合わせて改変する作業に保健医 療従事者を関与させることで、研修のモチベーションと効果を高 めることができる。 ・ 自殺関連行動の管理を妨げている、それぞれの社会的背景に特有 の要因を理解し、職員がそのような課題に対処できるように研修 内容を修正する。 スティグマや、自殺の法的扱いによって、受 講者が参加に消極的になる可能性がある ・ 啓発を含めた能力構築を行うべきである（「啓発・支援活動」を 参照）。研修プログラムを計画する際には、自殺予防に関する地 域の議論を奨励し、議論に参加させることが重要である。 ゲートキーパー研修の内容が、ゲートキーパー の専門知識レベルや、行動変容への意欲の程 度と必ずしも一致しない ・ 研修が受講者に適したものであるか確認し、自殺と自殺予防に関 する知識を強化するために入門レベルの研修を充実させる。 ・ 研修が社会文化的背景に適していることを確認する。 ・ 行動を変える、あるいは自殺に関する考え方を変えるための双方 向的な活動を研修に含める。 ・ 受講者が様々な状況に自信を持って対応できるよう、ロールプレ イなどの経験的な演習を研修に含める。 ・ 研修後は、受講生がスーパービジョンにより十分に支援されてい ると感じられるようにする。 LIVE LIFE: PART A | 39 FINANCING WHAT?（内容） 資金調達により、資源の配分を通じて LIVE LIFE の重点項 目と介入を行動に移すことができる。資金は、政府助成金 のほか、民間の個人、財団、地域団体または企業による寄 付金など、公的および民間の様々な資金源から調達するこ とができる。 WHY?（目的） 残念ながら、自殺予防に特化した財源は少ない。経済状況 の悪さ、自殺を深刻な公衆衛生問題として優先する意識の 欠如、自殺は予防可能であるという認識の欠如などの要因 によって、他の分野への資金提供の方が社会にとって重要 であるという考えが生じている（「啓発・支援活動」を参照）。 このような状況に落胆するのではなく、現実の資金調達状 況に合わせて自殺予防活動を調整することによって、解決志 向のアプローチをとるべきである。複数部門から資金提供を 受ける資格を得て資金確保の可能性を高めるために、（精神 保健やその他の部門との）統合的アプローチをとることもで きるだろう。また、国内で危険性の高い農薬を禁止するなど、 最大限の範囲で実施できる費用対効果の高い介入に取り組 みを集中させることもできるだろう（Lee et al., 2021）。さ らに、資金調達は、サービスの開発だけでなく、政策、戦 略および計画の策定および実施に重点を置いて構想すべき である。なぜなら、LIVE LIFE には、国の政策および規制（自 殺手段の制限など）並びにサービス開発（早期発見、評価、 管理および経過観察など）に役立つ基盤となる重点項目お よび介入が柱として含まれるからである。 WHERE?（場所） 自殺予防の実施に向けた資金には以下の調達先がある。 ・ 地理的レベル : 国レベルの資金調達（例：全国規模のキャ ンペーンのため）、または地域レベルの資金調達（例： 特定の行政区で精神保健サービスを提供するため）。 ・ ステークホルダーレベル : 特定のリスク集団または特定 の部門もしくは提供機関（学校、農業、コミュニティのゲー トキーパーなど）を対象とした資金調達。 ・ システムレベル : 部門全体の知識、能力およびインフラ を構築する広範な活動（研究、技術および能力構築など） を対象とした資金調達。 資金提供者によっては、例えば、学校における自殺予防に 関する州レベルの研究に資金提供するなど、上記の各レベ ルを組み合わせたアプローチをとる場合もある。結局のとこ ろ、LIVE LIFE を実施する者は様々な資金源があることを 理解し、実施する者と資金提供者相互の価値観を一致させ るために資金提供者に対して支援活動を行うべきである。 Ⓒ WHO/Yoshi Shimizu 資金調達 40 | LIVE LIFE: PART A FINANCING WHEN?（時期） 自殺予防の重点項目や介入の実施段階に入るかなり前に、 資金のニ ズーと予算を明確に決めておくべきである。理想的 には、まず大まかな戦略計画を策定し（活動の目標と優先 事項を明確にするため）、その後、詳細な業務計画（実施 すべき介入、費用、資金確保のプロセスを特定するため）、 資金調達または資金配分を行ってから実施するようにする。 明確に定めた計画がないと、その活動が戦略的なものでは ないという認識につながる可能性があり、結果として、政府、 他の資金源であっても、資金獲得の成功率が低くなる。 資金調達は継続的な活動になると考えられる一方、資金提 供者の側では助成サイクル、つまり助成金受領者を選択し、 資金を支払う期間を決めている場合が多い。収入の一部を 社会活動に寄付する企業団体にとって、会計年度の終わり は通常、資金を振り向けるプログラムを検討する時期になる。 財団については、助成サイクルがそれぞれ異なる場合がある ため、財団のウェブサイトで確認すべきである。同様に、各 政府には独自の予算サイクルがある。資金調達は、1 回限 りの、あるいは固定的な取り組みであってはならない。最初 の資金がいったん確保されれば、実施者はこの勢いを利用 して、より広範な資金提供者から追加資金を動員することが できる。資金を得るためのアプローチは 1 つだけではなく、 どの資金提供者にも独自のプロセス、体制、ガイドラインが あり、それらを個別に調査し把握しなければならない。 WHO?（担当） LIVE LIFE の重点項目や介入のための資金は、様々な公的 および民間の団体から得られる可能性がある。一般に、州 政府や地方自治体と同様、各国政府の予算の一部は、精神 保健プログラムに割り当てられており、その構成要素には自 殺予防も含まれていると考えられる。財団は、多くの場合、 革新的な事業への資金提供や柔軟かつ長期的な資本提供に 意欲的である。自殺予防に力を注ぐ家族財団や個人の慈善 家の多くは、個人的な経験を活動の動機としている。最初 に得た民間資金は、革新的な介入の効果を実証するために 使用し、それから、政府がそのプログラムを採用して効果を 拡大できるように修正するとよいだろう。 HOW?（方法） 1. 予算を決め、資金調達の必要性を明確にする ・ 各国の運営委員会または同等の組織が責任機関となる （Box 1、「序文」を参照）。 ・ 実施すべき介入、プログラムのスケジュールとマイルス トーン、取り組みを実行するために必要な人的資源と資 金に関する詳細がよくわかるようにした運営計画または 実施計画を策定する（付録３を参照）。 ・ 利用可能な財源がニ ズーを満たすかどうかを確認し、満 たさない場合は、どの程度の資金をどれくらいの期間に わたって調達する必要があるかを確認する。 ・ 予算を決める際は、人件費（給与）およびプログラム にかかる費用（旅行、設備など）を、それぞれ明確か つ現実的な金額ではっきりと示す。また、必要に応じて、 プログラムの直接的な費用だけでなく、間接費用や諸経 費（光熱費、賃貸料など）の概要を示すことも検討する。 2. 資金提供者の状況を調査する ・ 自殺予防の活動を支援している政府機関や、国内外の 資金提供者を調査する。関連活動を支援している資金 提供者（精神保健医療、若者、農薬関連プログラムな ど）をマッピングする。このような資金提供者の多くは、 自殺予防活動に対する資金提供者であることを明確に 表明していないかもしれないが、そのようなプログラム への資金提供に関心を持つ可能性がある。 ・ 自殺予防または関連活動に対する資金提供者の状況把 握を支援してくれる慈善活動アドバイザーや仲介支援組 織に相談する。 ・ 自国の政府の助成金の仕組みを調べる。自殺予防のた めの政府予算の権限は、国や地方自治体にあるのか、 もしくはどの部門にあるのか。 ・ 非営利団体や、取り組みを実施している他の機関に話を 聞き、どのように資金調達を成功させているかを知る。 ・ 調査に基づいて、資金提供候補者のデータベースを作 る。 3. 政府の助成金または適切な資金提供者を特定する ・ 介入の性質を考慮して、最も適した政府部門と予算保 有者を特定、または最適な資金提供者のタイプを決定 する。 ・ 自分のビジョン、目的および優先事項に最も一致する資 金提供者を特定する。例えば、若者の自殺予防のため に資金を求めている場合は、若者のウェルビーイングを 優先課題とし、同様のプログラムに資金提供歴のある資 金提供者を探すか、教育関係の省庁や政府部門の予算 保有者を特定する。 ・ ウェブサイトや会話を通じて、資金提供者の認識が一致 しているかを確認する。潜在的な利益相反を必ず確認 する。 ・ 資金提供者が提供可能な助成金のおおよその額を把握 LIVE LIFE: PART A | 41 FINANCING する。この額は、その資金提供者の前回の提供額を調 査するか、資金提供者と最初の話し合いをもつことによっ て見積ることができる。 ・ 既に強固な関係を築いている、あるいは職業上のつなが りがあると考えられる資金提供者を特定し、優先順位を 付ける。 ・ 複数の様々なタイプの資金提供者に働きかけるために、 多様な取り組みを用意する。 4. 企画書を作成する ・ 資金提供者の要件に基づき、資金提供者が用意した既 定のテンプレートを使う必要がある場合もあれば、企画 書の独自の様式を自由に作成できる場合もある。 ・ 企画書には記載すべき内容は以下の通り。1）あなたと あなたの組織または政府部門に関する情報、2）「Why （目的）」（あなたが取り組もうとしている問題の背景と、 それがなぜ重要なのか）、3）「What（内容）」（提案す る目的、介入および活動）、4）「How（方法）」（プロ グラムの予算、スケジュールおよび主要なマイルストー ン）、5）「Who?（担当）」（活動を主導し実施するチー ムおよびパートナー）、6）具体的で測定可能な短期、 中期および長期のアウトカム指標を用いた介入の期待さ れる成果、および、7）資金調達の要請（どのような活 動に対して、どのくらいの期間、どの程度の資金が必要 か）。 ・ 企画書の言葉遣いと位置付けを、可能な限り資金提供 者の優先順位に合わせて調整する。 ・ 既に資金をいくらか確保している場合は、その情報を隠 さずに資金提供者に告知する。資金提供者は、多くの 場合、他にも資金提供者が現れるようなプログラムや介 入に投資することに価値を見出す。 ・ 企画書は一般窓口のメールアドレスにではなく、意思決 定を担当する代表者に送る。 5. 資金提供者を訪問する ・ 取り組み実施について効果的かつ詳細に説明できるチー ムメンバーが、資金提供者とのミーティングに必ず出席 するようにする。 ・ 主要なメッセージを用意し、映像やデータを添えて、簡 潔で具体的かつ意欲を引き出せるようなプレゼンテー ションを構成する。政策立案者は時間がなく、競合する 優先課題をいくつも抱えていることが多いため、十分に リハーサルを行い、聞き手に訴える簡潔な表現を用いる ことが重要である。 ・ プログラムや介入の詳細だけでなく、これが資金提供者 にとってその使命に合致した活動を支援する重要な機会 であると考えられる理由にも焦点を当てる。また、自殺 予防の成功歴をアピールする。 Box 24．チェックリスト：国および地方の予算から資金 提供を求める ・ 意思決定を担当する主要な政策立案者を特定する。 ・ 政策決定を担当する官僚またはシステムを特定す る。 ・ 適切な場所と時間での面会予約を取る。 ・ 常に的を絞った的確なやりとりとなるようにし、自殺 予防を正面から扱った（自殺の問題のみを論じない） 明快で簡潔かつ文脈に即したメッセージを伝える。 投資の規模が著しく大きいと思われる他の問題（交 通事故など）と比較して自殺がもたらす負荷を強調 することで、自殺予防への投資を増やす必要性をア ピールできる可能性がある。 ・ 政策立案者は大抵時間がなく、競合する優先課題 をいくつも抱えている。彼または彼女らの注意を引く ためには、何ページにもわたるデータを示して長々 と提案するのではなく、理解しやすく簡潔な（最大 2 ページ）メモを提供し、具体的な結果に重点を置 いた明快なメッセージを送る。 ・ 自殺予防に関する自身の経験と専門知識を提示す る。 ・ 粘り強く定期的に連絡を取る。 ・ 必要な費用を明示するとともに、どれだけ命が救わ れるか、またどれだけコストを削減できるか強調す る。 ・ 科学的データと、自殺関連の経験者のストーリーの 両方を含めたメッセージを送るべきである。 ・ メッセージでは、自殺予防には部門横断的取り組み が適切であることを力説し、いかに身体的・精神的 健康、教育、経済およびその他の分野と関連してい るかを強調する。 42 | LIVE LIFE: PART A FINANCING Box 25．慈善家、ガーナ ガーナでは自殺に対するスティグマがあり、今なお犯罪 とされている。そのため、ガーナの自殺・暴力研究センター （Centre for Suicide and Violence Research: CSVR）は、自殺予防に関する教育を提供する活動を 支援するための公的資金を得るのに悪戦苦闘していた。 CSVR の主要スタッフの 1 人は、自殺予防のための啓 発と支援活動を強化するために、メディアで積極的な発 信を維持していたが、ある慈善団体が彼の取り組みを フォローしていることに気付いた。粘り強く、固い決意 を持って、CSVR は支援を得ようとその団体に何度も予 算書を提出した。いつも成功したわけではなかったが、 この粘り強さが功を奏し、その慈善団体は CSVR が取 り組んでいる能力構築活動の重要性を認めてくれた。重 要なことは、CSVR が、関係を維持するためにその慈 善団体に対し、受け取った資金がガーナでの自殺予防 の能力育成に貢献したという効果についてフィードバッ クを続けていることである。 Box 26．全国自殺予防研究、オ スートラリア 全国自殺予防試験（National Suicide Prevention Trial: NSPT）はオーストラリア政府、保健省の計画・ 構想である。2016 ～ 2017 年から 2020 ～ 2021 年 までの 5 年間に、NSPT のために特定されたオースト ラリア全土の 12 の試験実施施設に計 6,000 万豪ドル が提供された。この資金は、パートナー組織として関 連するプライマリヘルスネットワーク（primary health networks: PHN）を通じ、1 施設あたり計 500 万豪 ドルで提供されたものであった。 PHN は、医療サービスの効率性と効果を高め、特に健 康上の転帰が不良となるリスクのある患者に対して、適 切なケアを適切な場所で適切な時期に受けられるように ケアの調整を改善することを目的として、2015 年 7 月 に設立された。PHN は、地域の計画・委託機関として、 地域のニ ズーに確実に対応できるように試験活動を主導 するべく選定された。 目標 オーストラリア政府は、オーストラリアの各地方における 自殺予防活動に関するエビデンスを収集し、地域レベル での自殺予防、またリスク集団における自殺予防に最も 効果的な戦略の理解を深めることを目的として、NSPT に資金を提供した。具体的に言うと、その目的は、オー ストラリアにおいて自殺予防のシステムズアプローチを 最もうまく実施する方法についてエビデンスを提供し、 リスク集団での自殺予防に関する新たな研修のあり方を みつけることであった。 NSPT は、試験実施施設の融通が利くように設計され た。各試験実施施設に最低限求められたことは、その 地域で 1 つ以上の重点対象集団を選択し、エビデンス に基づくシステムズアプローチを試行し、評価に参加す ることであった。 重点対象集団 12 施設中 7 施設が対象集団として重点を置いたのは、 アボリジニおよびトレス海峡諸島民であった。6 施設が 男性に、2 施設が若者に、2 施設がレズビアン、ゲイ、 バイセクシュアル、トランスジェンダー、インターセックス （LGBTI）の人々に、1 施設が元オーストラリア国防軍 ・ プレゼンテーションは常に双方向的に進め、資金提供者 の考えを聞き、プレゼンテーションの過程を通じて関係 を築くようにする。 6. 資金提供者の決定結果にかかわらず、関係を維持する ・ 資金確保に成功したとしても、大仕事が終わったと思っ てはならない。実際、それはまだ始まったばかりである。 資金提供者から将来的により多くの資金を受けられる見 込みを最大限に高め、他の潜在的な資金提供者の間で 信頼性を高めるために、定期的で透明性のある思慮深 いコミュニケーションを通じて、資金提供者の信頼と信 用を少しずつ積み上げていく。それは、実施状況を評価 し資金提供がもたらした効果を示すための、頻繁なミー ティング、電話、報告、または進捗状況の共有によって 実現できるだろう。 ・ 資金を確保できなかった場合も、将来の申請のために 何を改善すべきかについて資金提供者と話し合う。活 動について定期的に最新情報を提供しながら資金提供 者と連絡を取り合う。新しいチャンスを探し続けること。 今回資金を得ることができなかったからといって、その 資金提供者が今後も資金を提供しないということではな い。 LIVE LIFE: PART A | 43 FINANCING の軍人と高齢者に、重点を置いた。一部の施設は、抽出した重点対象集団の中の特定の下位集団（漁師、農民、鉱山 労働者、LGBTI の若者、アボリジニおよびトレス海峡諸島民の若者など）に重点を置いた。 システムベースのアプローチ 自殺予防のためのシステムズアプローチでは、自殺と自殺関連行動を減らすために、システムを構成する様々な要素を対 象に一連の介入を実施することができる。 試験実施施設は様々なエビデンスと枠組みを利用して、自殺予防のためのアプローチを決定した。12 施設のうち 8 施設が LifeSpan モデルの実施を選択し、2 施設が「欧州うつ病アライアンス（European Alliance Against Depression: EAAD）」モデルを選択した。必要に応じて、試験実施施設の地域のニ ズーに合わせた調整を行った。 アボリジニおよびトレス海峡諸島民のみに重点を置いた 2 施設は、アボリジニおよびトレス海峡諸島民の自殺予防評価計 画（Aboriginal and Torres Strait Islander Suicide Prevention Evaluation Project: ATSISPEP）に示された指 針に基づくアプローチを採用した。ATSISPEP は、社会情緒的ウェルビーイングアプローチに基づく、自殺予防のため の一連の方針や成功要因をまとめている。 活動事例 試験実施施設では、様々な個別サービスやコミュニティベ スーの活動が実施された。以下はその例である。 ・ 自殺未遂後または自殺危機にある人のためのアフターケアサービス ・ メディアやソーシャルメディアでのキャンペ ンーおよび地域イベントなどを通じた、自殺および精神保健に関する啓発 ・ アボリジニおよびトレス海峡諸島民のための文化強化活動 ・ コミュニティメンバーの能力構築を目的とした研修や、一般開業医およびその他のサービス提供者を対象とした自殺 予防および文化的に安全な支援に関する研修資源 ・ アボリジニおよびトレス海峡諸島民の若者並びに LGBTI の若者に特化したプログラムなど、若者のための学校をベー スとした活動 ・ 地域のコミュニティ活動のための小規模な助成金プログラム ・ 対象を絞ったワークショップ、キャンプ、イベントなどのエンゲージメント活動 ・ 自傷行為および自殺の予防並びに事後対応の方針作成 ・ ピアワークとメンタリングプログラム ・ 個別化された研究の支援（アボリジニおよびトレス海峡諸島民に関する成果測定、LGBTIQ の人々のためのピアサポー ト、退役軍人の外傷性脳損傷に関する研究など） 次のステップ NSPT への資金提供は 2021 年 6 月 30 日に終了する。NSPT の評価は現在完了しており、オーストラリア政府により 検討中である。 オ スートラリア政府はまた、NSPT 評価の結果を、全国で実施された他の自殺予防試験（LifeSpan 試験とビクトリア州 の地域ベ スーの自殺予防試験）の評価結果とともに分析する事業にも資金を提供している。 これらの事業で得られた知見を総合して、オーストラリアにおける自殺予防のためのシステムベースのアプローチに関する エビデンスの基盤が構築されるだろう。 44 | LIVE LIFE: PART A FINANCING 実施のためのヒント 表7．資金調達実施のためのヒント 問題点 ヒント 資源の制約 ・ 政府で既に整備されている体制と連動できるアプローチを探す。 これは、活動を実施するための新たな機関や部門を設立するため の資金が得られない場合に、特に重要となると考えられる。 資金提供者に、自殺は予防可能であり、自殺 予防が優先事項であるという認識が欠如して いる ・ 啓発と支援活動に参加してもらい、問題の重大さと、自殺が適切 な投資によって予防可能であることを示すデータを紹介する。 ・ メッセージを説得力のあるものにするために、専門家、自殺関連 の経験者、支援者にも加わってもらい、十分な資金を受けた自殺 予防介入の効果を実証する事例を紹介する。 ・ より多くの資金提供者から比較的小規模な資金を調達し、プール 金または共同出資モデルに移行する。 ・ 関連するプログラム（精神保健、教育など）からの資金の活用を 検討する。 Ⓒ WHO / Nursila Dewi LIVE LIFE: PART A | 45 SURVEILLANCE WHAT?（内容） 自殺と自傷行為の確立された調査システムから得られた最新 データは、LIVE LIFE の重点項目と介入に役立つ情報を得 るのに不可欠である。自殺および自傷行為の発生数に関す るデータは、少なくとも性別、年齢および手段別に分類す べきである（WHO, 2011; WHO, 2016a）。 これらのデータは、以下のような様々な情報源から収集する ことができる。 ・ 住民登録・人口動態統計（Civil registration and vital statistics: CRVS）システム 38: 多くの国に、 死亡（および出生）の発生と特性を正式に記録する CRVS システムがある。これにより、継続的かつ比較可 能なデータが得られるが、死亡の状況に関する詳細は あまり記録されていない。 ・ 医療記録および警察記録 : 病院や遺体安置所の記録、 警察、検死官および司法記録から得られたデータが収 集できる。社会的背景によっては、（医療記録を調べる など）手作業で行う必要がある。時間と費用のかかる 方法ではあるが、正確なデータを得ることができる。日 常的に収集されたデータが活用できる場合、このシステ ムは比較的費用がかからず、継続的かつ詳細な情報が 得られる。しかし、病院のデータは病院で発生した自 傷行為および死亡のみを対象に収集されており、また、 自殺の手段（使用された毒物の種類など）を十分に特 定できない可能性がある。自傷行為に関するデータは、 外来、プライマリヘルスケア、地域サービスからも得ら れる可能性がある。 ・ 口頭剖検 39: 保健医療従事者が死亡を取り巻く状況につ いて家族や友人に質問する地域ベースの報告システムを 通じて、このようなデータを収集することができる。こ れは、重要な登録システムや正式な医療へのアクセスが 限られている場合に特に有用である。また、他のデータ ソースから収集された情報を検証したり、より詳細な情 報を提供するためにも使用できる。地域調査は、地域 住民が自殺関連行動を報告するためのシステムを備えて おり、明確な地理的情報の収集や特定の介入の評価の ために検討することもできる。ただし、十分な標準化が 必要であり、バイアスリスクの可能性がある。 ・ 人口ベースの調査 : 全国的な代表調査は、自殺関連行 動に特化して実施したり、より大規模な国内または国際 的な調査に組み込むこともできる 40。調査（特定の管 轄区域またはコミュニティを対象とするものを含む）では （受診しなかった場合など）病院以外で発生した自殺 未遂や自傷行為もとらえることができる、非回答バイア スや、スティグマを恐れて報告をためらうなどの限界が あり、また、継続的なデータを得ることはできない。 38 以下を参照：Civil registration and vital statistics. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/data/data-collection-tools/civil-registration-and-vital-statistics-(crvs), accessed 28 January 2021). 39 Verbal autopsy standards: ascertaining and attributing causes of death. Geneva; World Health Organization. (https://www.who.int/standards/classifications/other-classifications/ verbal-autopsy-standards-ascertaining-and-attributing-causes-of-death-tool, accessed 13 December 2024). 40 STEPwise approach to surveillance (STEPS) mental health/suicide module. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/europe/tools-and-toolkits/who-stepwise- approach-to-surveillance, accessed 13 December 2024). Ⓒ WHO / Colin Cosier 調査 46 | LIVE LIFE: PART A SURVEILLANCE 包括的調査では、様々な情報源から収集されたデータを統 合できるが、資源が限られている場合は、ルーチンにデータ が収集されている既存の領域（CRVS、病院ベースの記録 など）に焦点を絞ることから始めるのが通常、最も現実的で ある。実際、インドの農村部における自殺と自殺未遂を記録 するための包括的調査システムが開発され、そこでは地域の 調査システム、病院および警察の記録から得られたデータ が活用されている（Vijayakumar et al., 2020）。 調査の実施方法は、その国の自殺予防が現在どの段階にあ るかによって変わる。 表8．国の社会的背景に基づいた調査の実施 問題点 ヒント 現在、調査が実施されていない、またはほとんど実 施されていない国 まず、代表的な場所や試験的地区（1 つの地域や行政区など） でのデータ収集を展開し、コア情報（自殺死亡率データ、年齢、 性別、自殺手段など）を優先し、基本的な分析（自殺率など） を行うことから始め、その後、全国規模に拡大して CRVS シス テムの構築に取り組むようにするのがよいだろう。 調査が既に実施されている国 国レベルで自殺（CRVS による）または自傷行為を観測できる ようシステムの規模を拡大したり（全国的な病院ベースの自傷 行為レジストリ 41,42 など）、より詳細な情報およびより広範な分 析（リスク要因の変化、自傷行為の反復に関する情報）を含め たりすることができる。優先順序としては、まず自殺死亡率の観 測を行い、次に自傷行為の調査を組み込むことである。中毒セ ンターが設置されている国では、個々のセンターに、意図的な 中毒事例に関するデータを中央の収集地点に提供するよう奨励 すると、1）特定の自殺手段を知る、2）傾向を把握し、アクセ ス制限がしやすい新たな自殺手段を特定できる、という点で有 益だろう。状況分析の結果を用いて、現在の調査の質と改善す べき領域を評価することができる（「状況分析」を参照）。 包括的調査システムと CRVS が確立されている国 改善を図るために、調査システムのデータの質、対象範囲、適 時性、費用など、主要な特性を観測することが重要である。調 査のための強固なインフラが整備されている場合は、リアルタイ ム観測を導入すると、自殺や自傷行為の事例が記録された直後 にそのデータを利用して分析を行うことができる。 41 National Self-harm Registry Ireland. Dublin: National Suicide Research Foundation (https://www.nsrf.ie/strategic-research-clusters/surveillance-of-self-harm-suicide-and-mental- health-problems-2/self-harm-registry/, accessed 13 December 2024). 42 Multi-Centre Study of Self-harm in England. Oxford: University of Oxford (https://www.psych.ox.ac.uk/research/csr/ahoj, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE: PART A | 47 SURVEILLANCE Box 27．調査、スリランカ 南アジア臨床毒性共同研究（South Asian Clinical Toxicology Research Collaboration: SACTRC）で は、農薬中毒に焦点を当てて、2002 年に意図的な服 毒患者の長期前向きコホートが設定された。研究担当 者は、服毒患者の試験実施病院への入院時に全員を診 察し、使用された毒物を特定し、治療を試験し、転帰 を記録するよう努めた。農薬は通常、聴取により同定さ れたが、聴取のみでは実態が不明な場合は研究室での 質量分析を用いて、聴取のみに基づく同定の正確性（＞ 80%）をチェックした。このコホートは現在 80,000 人 を超え、そのうち 35,000 人が農薬を摂取しており、多 数の農薬についてヒトにおける相対的毒性に関する新た なデータが提供されている（Buckley et al., 2021）。 このコホート研究の結果、特に毒性の高い 3 種類の農 薬が特定され（Dawson et al., 2010）、農薬登録局 と農薬技術諮問委員会にデータが提出された。これら の農薬は2008～2011年に農業での使用が禁止され、 スリランカにおける自殺発生総数と農薬による自殺件数 の継続的な減少に寄与している（Knipe t al., 2017）。 43 The Oxford Monitoring System for Self-Harm. Oxford: University of Oxford (https://www.psych.ox.ac.uk/research/csr/research-projects-1/the-oxford- monitoring-system-for-self-harm, accessed 28 January 2021). WHY?（目的） 調査システムは、例えば、自殺関連行動の傾向、リスクの ある下位集団、事例のクラスター、迅速な対応を必要とす る新たな自殺手段や自殺の連鎖方法の出現に焦点を当てる ことで、LIVE LIFE の実施に役立つ情報を提供することがで きる（Thomas, Chang & Gunnell, 2011）。また、自殺 と自傷行為に関するデータがあれば、自殺関連行動を管理 するためのサービスの提供、資源の分配、ガイドラインにそ の情報を役立てることができる。例えば、特定の場所の医 療チームを対象に特定の自殺手段（農薬など）による症状 を管理できるよう研修を行う、自殺が多い地域で専門の看 護師を採用する、などの方法がある。データは、進捗状況 の観測（自殺率低下の指標など）に用いられ、実施中の予 防戦略や介入の評価と研究（例：英国オックスフォードの 病院を受診した自傷症例の長期コホート研究）に寄与する 43。 WHERE?（場所） 理想的には、各国は国民の自殺関連行動を十分に把握する ために、全国的なデータ収集を目指すべきである。ただし、 国全体を対象とする質の低いデータよりも、複数の代表的 な地域から質の高いデータを得ることを優先すべきである。 調査は、全人口集団を代表する比較的小規模なデータセット （いくつかの主要な病院など）から始め、その後、得られた 知見を用いて規模を拡大することができる。これは、国土が 広い場合や、連邦レベルまたは地域レベルでデータが調整 されている場合には特に有用な方法である。データ収集は、 自傷行為に特化したレジストリで行う場合もあれば、死亡ま たは負傷に関するより広範な全国データシステムの一部とし て行う場合もある。全国的にデータを収集する場合、どのよ うなデータを収集し、どのように報告するかについて地方・ 地域間で整合性を図ることが重要である。 WHEN?（時期） 持続的調査は優先事項として含めるべきであり、LIVE LIFE の実施前または開始時に立ち上げ、実施した介入の効果を 各国で評価できるようにすべきである。自殺関連行動に関す る最新の（または可能であればリアルタイムの）情報を適時 に提供し、パターンの変化や自傷行為を繰り返すリスクがあ る人を検出できるようにするために、長期にわたって継続的 にデータを収集する必要がある。ただし、資源が非常に限 られている場合は、自殺関連行動に関する個々の調査を特 定の地域または集団で一定期間のみ行うことから始め、そ の後、継続的にデータを収集するために規模を拡大すると よい。 WHO?（担当） 調査システムが全国規模であるか地域を対象としたものであ るかを問わず、保健省の代表者が関与すべきであり、また、 国家統計局や住民登録・人口動態統計の担当部局など、他 の関連する部局の者にも関わってもらうことで、長期にわたっ て持続可能なものとするためのガイダンスや資源の提供に協 力が得られる可能性がある。ステークホルダーには、対象と なるデータを収集・処理するのに最適な組織または個人（医 療従事者、遺体安置所の職員、警察官、地域の保健医療 従事者など）と、システムを計画・実施する技術を持つ者（保 健情報システムの専門家や、疫学者、統計家、データシス テム管理者、データ収集者など公衆衛生分野の学者）を含 めるべきである。また、対象集団の関連コホートのデータを 既に扱っている可能性のある学者と連携することも有益だろ う。 48 | LIVE LIFE: PART A SURVEILLANCE Box 28．自傷行為の調査、ロシア連邦 ロシア連邦は、国内当局が自殺を公衆衛生上の重要な問題として認識している欧州地域諸国の 1 つである。この課題に 取り組み、精神保健システムにおける自殺のモニタリングおよび予防策を強化するために、ロシアの主要な保健専門家が、 WHO 欧州地域事務局およびロシア連邦の WHO 国別事務局との協働を開始した。その成果は欧州地域東部の他の国々 にも利益をもたらすと考えられる。WHO の自傷行為に対する調査アプローチは、既にアイルランドをはじめとする英語 圏の多くの国で実施されており、影響を受けやすい集団の特定と必要な保健サービスへのアクセスを強化する上で有効で あることが示されている。ロシア連邦のこの試験的プロジェクトでは、積極的な実践を国レベルで分析し、同時にツール と方法論を地域に合うよう微調整して適合させることを目指している。 WHO の一加盟国として、国別協力戦略（Country Collaboration Strategy: CCS）の下でのロシア連邦の協力は、 自殺予防のための包括的な環境の構築、ライフコースアプローチを通じた健康の促進、および健康に関する世界および 地域の連携能力強化という目的に沿ったものである。2018 年、ロシアの 3 地域（ウラル連邦管区、北カフカース連 邦管区および極東連邦管区）の専門家が、ロシア連邦の主要な精神保健機関として指定されたセルブスキー・センター （Serbsky Center）と協議しながら、保健省の指導の下で、自分たちが経験した事例を共有し、また、病院で自傷行 為と自殺未遂の観測システムおよび調査システムを改善するための WHO のツールとマニュアルを地域に合わせてどのよう に改変し、使用しているかについてパイロット施設を紹介する考えを示した 44。このツールは WHO が推奨する一連の手 順に基づいており、研修を受けた保健医療従事者が病院や専門の医療機関で自傷症例を特定するために用いることがで きる。この取り組みの目的は、自傷行為や自殺未遂に関する質の高いデータを収集・分析するために使用できるオンライ ン観測プラットフォームを適用するための WHO ツールのロシア語版に基づいて、多施設観測システムを構築することで ある。現在、このオンラインソフトウェアは、北カフカース連邦管区のスタヴロポリ地方の保健医療従事者によって改変 が加えられている。このような観測システムの構築は、あらゆる医療システムにおける自殺予防強化に向けた重要なステッ プとなり得る。 この協働のもう一つの成果として、WHO 欧州地域事務局とロシアの保健医療従事者は、調査・観測システムの推進役 を育成する研修コースを創設した。これらの教材を用いることで、取り組みを全国規模および国際規模に拡大するために 必要な保健医療従事者とデータ収集者の研修が容易になる。WHO が推奨するこのツール一式はロシアの地方レベルで の保健サービス基準と調和しており、さらに規模を拡大することもできる。この取り組みのねらいは、自殺関連行動のリ スクがある人々が精神保健やその他のサービスによりアクセスしやすくなるよう、欧州地域における自殺・自傷行為防止 のためのインフラに不可欠な要素となることである。全参加者のコミットメントとモチベーション、パートナー間の良好な 協力関係、「持続可能な開発のためのアジェンダ」の重要な要素である自殺予防へのコミットメントに、この取り組みの 成功の理由がある。 44 Practice manual for establishing and maintaining surveillance systems for suicide attempts and self-harm. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/208895, accessed 17 February 2021). LIVE LIFE: PART A | 49 SURVEILLANCE HOW?（方法） 1. ワーキンググル プーを招集する（Box 1、「序文」を参照） ・ ワーキンググル プー（上記の「WHO?（担当）」、関連部門およびステークホルダーについては付録 1 を参照）を設置する。 ・ 継続的な支援を提供する運営委員会、計画、実施および評価に関するガイダンスを提供する専門諮問グル プー、並びに 調査を実施する調査管理チームの設置を検討する。 ・ 主要なステークホルダーに対し、自殺と自傷行為の調査を行う必要性と、システムを維持するための継続的な支援の必 要性を伝える。 2. 調査システムを計画する ・ システムの目標、目的および適用範囲を決める。例えば、どのような情報を収集する必要があるのか、その情報を自殺 予防にどのように活用するのか、類似情報を収集する既存のシステムがないか、システムをどこに設置すべきか、といっ た点を検討する。 ・ 試験段階から開始して全国規模までスケールアップする、段階的な実施を検討する。 ・ 必要な費用と資源（人員、システム機器、研修、メンテナンスなど）について現実的な予算を立て、システムを長期にわ たって維持するための一次資金および二次資金の調達オプションを割り当てる。 ・ データ収集、管理および分析のプロセスを特定する。例えば、どのようなデータを誰が収集するのか、どこにどのようにデー タを保存するのかなどを検討する。一貫性を維持するための標準業務手順書を作成する。 ・ 自殺死亡率については、CRVS システムを目標にする。自傷行為については、日常の診療記録に記載することを目指す。 必要に応じて、倫理委員会から必要な倫理的承認を得るとともに、関連するデータソ スーからのデータ収集について（例 えば病院の管理者からの）許可を得る。機密保持のための保護措置を講じる（個人を特定できるデータは報告しない）。 3. 資源を準備する ・ データのコード化を利用し、事象ごとに（自殺未遂は未遂者別にも）データを記録できるように、データ登録フォームま たは電子データ入力システムを開発する。リスク群を特定できるように、人口統計学的詳細情報の入力欄も作る。 ・ 長期的な一貫性を保証するために、データ収集の指針となるマニュアルを作成する。 ・ データ収集者を対象とした研修を実施して、自殺関連行動の定義を一貫させることの重要性を強調し、コード化とデー タ入力（特に、入手可能な情報が曖昧な場合）の練習を行う。 ・ データを取得することになるスタッフ（ヘルスケアマネージャーなど）と簡単な面談を行い、自殺関連行動のある人を管 理する際には詳細な評価と記録管理を行うよう促す。 4. システムの試行と実行 ・ 問題を検出して解決するために、1、2 ヵ所でデータの登録および収集を試験的に実施する。 ・ 運用箇所を増やしてシステムの使用を開始する。 ・ 最新の集計結果が得られるよう、データは定期的に（理想的には四半期ごとに）分析する。 5. 調査結果を報告する ・ 年次報告書か、それより簡潔なエビデンス概要書を定期的に作成、公表、配布する。認知度を高めるために、国または 世界で定められた自殺予防デーなど戦略的な時期に年次報告書を公表するよう計画する。 ・ データ報告書を作成する際は、ステークホルダーの需要と調査システムの目的を考慮する。作成すべき報告書の種類、 報告書の作成頻度、および報告書の配布先を検討する。ステークホルダーには、政策立案者、保健医療サービス、一 般の人々、メディアなどが含まれる（ただし、メディアで報告する際は注意が必要である。「責任ある自殺報道のためのメ ディアとの協働」を参照）。 ・ 自殺および自傷行為の発生率や特定の傾向など重要な知見を伝え、その情報を予防に役立てるための提言を行う。 50 | LIVE LIFE: PART A SURVEILLANCE 6. レビューおよび評価 ・ 定期的にミーティングを開くためにスケジュールを作成し、データ収集が業務手順書に従って確実に行われるよう監督す る。自殺に関する感情的情報あるいは画像情報に曝されるデータ収集者が、情緒的支援を受けられるようにすることが 重要である。 ・ 継続的な観測に加え、詳細な評価を定期的に実施して、システムがどの程度目的を達成しているかを判断し、データの 正確性と報告の質を評価し、報告の有用性を評価する（「観測および評価」を参照）。観測には、施設および収集者間 でデータ収集の一貫性を比較するために品質管理の運用を含めてもよいだろう。 ・ レビュー結果に基づいて、必要であれば標準業務手順書に変更を加える。 ・ 質と効率を高めるために、調査システムにも独立したレビューを行うことを勧める。 ・ 国の調査システムを構築するために、施設または地域を追加して調査システムを拡大する。 ・ システムを確実に持続させるために、予算および資金源を定期的に見直す。 Box 29．自傷行為および自殺の登録制度、イラン・イスラム共和国 イラン・イスラム共和国には、十分に整備された国家自傷行為・自殺登録制度があり、保健・医療・医科教育省（MOH） の管理の下で運営されている。システム要件に従い、全国の全ての医科大学が、各地域および管轄区域に関わる自傷行 為および自殺のデータの定期的な収集・登録を担当している。このシステムは、自傷行為や自殺に関するデータを統一さ れた方法で収集するために、2009 年に MOH の精神保健・物質乱用部門（Department for Mental Health and Substance Abuse）によって、独立したデータ収集システムとして正式に設立された。このシステムは、「自殺未遂およ び自傷行為の調査システムの確立と維持に関する実践マニュアル（Practice manual for establishing and maintaining surveillance systems for suicide attempts and self-harm）」（WHO, 2016a）に基づき、2017 年に改変された。 2009 年には、各大学の経験豊かな精神保健専門家が全国研修会議に参加した。続いて、各医科大学の精神保健担当 者 1 名に研修を受けてもらった後、各大学からデータを収集した。系統的で統一されたポータルデータ収集を行うために、 ユーザーマニュアル付きのソフトウェアの形で事例報告用質問票を作成した。自殺予防のための介入を策定する際に最も 重要となる疫学的相関因子をカバーした。質問票の項目には、対象者の人口統計学的特性（性別、年齢、配偶者の有無、 就業状況、教育水準など）、精神・身体疾患の既往歴、自殺の手段とその転帰（先行研究から採用）を含めた。 自傷行為と自殺に関するデータの主な情報源は、都市部では総合病院や外来医療機関から、農村部ではさらに保健所 や公衆衛生センターから得られた公式の医療記録である。農村部では、その地域で発生した自殺を把握している地元の 保健医療従事者の報告に基づく場合もあり、そのような事例は他の形で公式に報告されることはない。これらの情報源 から得られたデータは、州の規定の管轄区域にある医科大学の分科施設である地域保健センターで収集される。各大学 はそれぞれの地域保健センターのデータにしかアクセスできず、全国データを入手できるのは、データ入力を観測する責 任を負う MOH の精神保健・物質乱用部門のみである。公式報告によると、保健センターや医療機関に紹介されない自 殺事例もあるという。このような場合は、死因を確認するために遺体を地域の法医学機関本部に紹介し、そのデータを まとめて医科大学に公式に報告する。これらのデータは、季節ごとに MOH データにも追加される。 LIVE LIFE: PART A | 51 SURVEILLANCE Box 30．調査、ホワイトマウンテンアパッチ族、米国 現在、アメリカ先住民のコミュニティは、特に 15 ～ 24 歳の若者で、米国のどの民族よりも自殺率が高いことに苦慮し ている。この公衆衛生上の懸念に対して、ホワイトマウンテンアパッチ族（White Mountain Apache Tribe: WMAT）は、 メンタルヘルスとレジリエンスを促進するための革新的なアプローチを開発した。Celebrating Life（いのちの祝福）モ デルは、地域精神保健専門家からなる現地部族組織の尽力により、紹介、調査、予防活動、危機管理、症例管理を統 合している（Cwik et al., 2014; Cwik et al., 2016）。 米国の国家自殺予防戦略の一環として調査が推奨されているが、多くの課題が報告の広範かつ適時な実施を妨げている。 WMAT は、ジョンズ・ホプキンス、アメリカ先住民健康センター（Johns Hopkins Center for American Indian Health）から専門的支援を受けて、これらの限界に対処することを可能にし、他のコミュニティのモデルとなりうる包括 的なシステムを確立・実施した最初のコミュニティである。 WMAT 政府は 2001 年に、フォートアパッチインディアン居留地内で発生した全ての自殺事例（自殺念慮や自殺未遂を 含む）を、部族自殺調査システムに報告することを義務付ける部族決議を採択した（自殺以外の自傷行為と過剰な物質 使用のエピソードは、報告すべき事例として後に追加された）。 ジョンズ・ホプキンス、アメリカ先住民健康センターは WMATと協力して、紹介状の改訂、対面による経過観察フォー ムの開発、コンピュータ化されたデータ収集システムの設計、および地域の精神保健専門家で構成される現地組織であ る Celebrating Life チームの雇用および研修を行った。Celebrating Life のスタッフが追跡、監視、維持している調 査システムは、米国精神医学協会（American Academy of Psychiatry）、先住民医療サービス、および薬物乱用・ 精神衛生管理庁（Substance Abuse and Mental Health Services Administration: SAMHSA）から表彰を受けている。さらに、Celebrating Life のスタッフは、デー タの分析を支援し、コミュニティ内の動向について WMAT の族長に定期的に報告を行っている。 このコミュニティの調査システムは、過去 20 年間にわたって自殺予防活動の計画と評価の基盤であった。全米の自殺死 亡率は依然として安定またはわずかに上昇しているが、ホワイトマウンテンアパッチ族の全自殺死亡率は、現地の自殺調 査システムと包括的プログラムが有効であった時期に低下した。自殺未遂も 53% 減少し、自殺リスクがあり、治療を求 める個人の割合は 39% から 71% にほぼ倍増した。 Ⓒ WHO/Yoshi Shimizu 52 | LIVE LIFE: PART A SURVEILLANCE 表9．調査実施のためのヒント 問題点 ヒント 過少報告 ・ 多くの国では自殺にスティグマが伴うため、自殺と自殺未遂の多くが報 告されないか、見過ごされている。自殺の法的扱いに関する啓発と変更 （非犯罪化）が、スティグマに対処するための鍵となる。調査システ ムは機密保持を維持し、信頼を育むものであることが重要である。 ・ また、過少報告は、医療へのアクセスが限られていたり健康保険の適 用範囲が制限されていたりするために、自殺未遂に対する医療支援を 求める人の数が少ないことにも起因している可能性がある。ユニバーサ ル・ヘルス・カバレッジの提供は、特にこの障壁と、自殺予防全般に 取り組む上で不可欠である。 データが不完全かつ不正確である ・ 資源の乏しい状況では、データに容易にアクセスできない場合がある。 他の情報源（口頭剖検または地域の調査）を活用し、（警察や医療セ ンターなど、地域で死亡を登録している人 と々協力することなどにより） 自殺死亡率を登録するための基本システムを実施することが重要であ る。 ・ 多くの国では医療データの調査が不十分である。保健医療情報システ ムの改善のための支援活動が啓発活動の重要な部分となる。 ・ 自殺関連行動の登録と分類は複雑であり、データ収集者を支援するた めには十分な研修、実践、そして継続的な観測が必要である。誤報 を避けるには、自殺を報告する人々（警察官や、救急隊員など）の初 期対応者などに対する支援活動と啓発が重要である。これらの人々に、 詳細な記録管理と自殺念慮の評価に関する研修を行うことが大切であ る。 ・ 複数の組織が自殺データの収集を担当する場合、実施方法の違いに よって齟齬が生じる可能性がある。それぞれの組織の代表者が計画に 加わるようにし、各地域でのデータ収集および記録の指針となる共通 のガイドラインを策定することが重要である。 ・ 可能であれば、様々な管轄区域のデータを集計できるように、データ 収集に関する国の指針を作成すべきである。 データと情報が不足しているために、意思決 定者に優先してもらえず資源配分が受けられ ない。実施プロセス全体を通じてデータ収集 が不十分で、効果的でない介入に資源が無駄 に使われる可能性がある ・ 自殺および自傷行為の調査システムを確立・強化する。調査は自殺予 防の核となる重点項目である。 ・ 正確なデータ収集によって主要アウトカムの効果を観測することで、効 果を高めるためのその後の調整が可能になる。 ・ 関心を持っている研究者と協力して、公共政策への助言ができるよう な調査システムを構築する。 実施のためのヒント LIVE LIFE: PART A | 53 MONITORING AND EVALUATION WHAT?（内容） 自殺予防が有効であるかどうかを判断するためには、観測と 評価が不可欠である。観測では、LIVE LIFE の実施状況の 評価に役立つ情報を計画的かつ継続的または定期的に測定 することが含まれる。続いて行う評価では、LIVE LIFE が 期待される成果を達成したかどうかの定期的な検証を行う。 全ての介入に対し、その一環として観測と評価を行うべきで あり、これらの情報を組み合わせることで LIVE LIFE の全 般的な効果が評価できる。 評価では以下の点を考慮する。 ・ 効果 介入によって期待される成果が得られたか？介 入によって目標が達成できたか？介入を広く実施する 前に、研究者と協力して、介入の効果に関する頑健な 研究を設計したり研究結果を解釈することは有益である （Kolves et al., 2021）。政策決定のための明確かつ 適切なエビデンスを提供するためには、そのような研究 を大規模に実施する必要があるかもしれない。 ・ 実施 サービスは意図したとおりに提供されたか？どの 程度提供されたか？実施にプラスの影響を与えたものは 何か？障壁や課題は何であったか？ ・ 効率性（費用対効果） 介入は費用に十分見合う価値 をもたらすか？コストは持続可能か、または将来的にど のように維持できるか？ あらゆる自殺予防活動の主たる目標は、自殺と自傷行為の 発生率を低下させることである（「調査」を参照）。 しかし、自殺予防活動による自殺率の変化を検出することは 難しく、長期的にしか評価できない。 この問題を考えると、進捗状況を示す他の指標を観測し評 価することが重要である。指標は主たる目標と明確かつ直接 的に結びついたものでなければならない。以下はその例であ る。 ・ 自殺手段へのアクセス制限が強化される ・ メディアの自殺報道がより責任あるものになる ・ 情緒的ライフスキルの養成を受けた若者が増える ・ 支援およびサービスを利用、アクセスできる人が増える ・ 自殺関連行動を起こしやすい人々に関する保健医療従 事者の知識、態度および実践の強化 進捗状況の測定は、特定の、達成可能な、関連性のある、 期限を定めた指標を用いて、事前に計画しなければならない （LIVE LIFE の指標については付録３を参照）。このプロセ スには、対象集団の自殺関連行動に影響を及ぼす因子に関 する既存のエビデンスが反映されていなければならない。指 標は、ルーチンに収集されるデータ（例：CRVS、サービ ス利用者データ、顧客の人口統計学的特性、紹介元）、目 的に応じて計画されたデータ収集（例：ステークホルダー および事業スタッフへのインタビュー、集団ベースの調査、 フォーカスグル プー、調査研究）など、様々な情報源（「調査」 を参照）を用いて測定することができる。 Ⓒ WHO / Volodymyr Shuvayev 観測および評価 54 | LIVE LIFE: PART A MONITORING AND EVALUATION WHY?（目的） 観測および評価は、自殺および自傷行為を減少させるとい う望ましい成果を LIVE LIFE が達成しているかどうかを評 価するために必要なことである。観測および評価によって、 LIVE LIFE が各国の社会的背景において機能しているかど うか、どの介入が最も大きな効果を上げているか、どこに変 更が必要かについてのフィードバックが得られるかどうかが わかる。改善に向けた有用な提言を行うためには、改善の 必要な領域を特定することに加え、実施に肯定的または否 定的な影響を及ぼした可能性のある要因（設計の問題、資 金調達状況の変化、コミュニティの関与、経済状況など） の評価において考慮することが重要である。 評価結果を報告することにより、評価プロセスで得られた 情報や浮上した問題点が共有され、同様の介入の採用を計 画している他のサービスや地域に情報を役立てることができ る。主要なステークホルダーと一般の人々に進捗状況を知 らせることは、説明責任を推進したり地域からの支援を促 進したりするのにも役立つ。これらのデータは、継続的な取 り組みを支えるための追加の資源を求め、確保するための、 強力なツールとなり得る。 WHERE?（場所） 観測および評価は国レベルで行うだけでなく、地域レベルで のデータ（サービス提供に関するデータ、主要担当者から のフィードバックなど）も対象とすべきである。 WHEN?（時期） 関わりのある全てのステークホルダーに参加してもらうため に、事前に観測および評価を計画して合意を得る必要があ る。介入の実施に関わった主要な担当者の意見や、サービ ス利用者および一般集団のメンバーからのフィードバックも 対象とする。そうすることで継続的なフィードバックル プーが 形成され、介入の進捗に応じて微調整を加えることができる ようになるだろう。 WHO?（担当） LIVE LIFE の観測および評価は、専任のグル プーが担当す ることを勧める。グル プーには、観測および評価を計画し実 施する技術を持つ者（保健疫学専門家、統計家、データ 収集者など）を含めるべきである。できれば、データ収集、 解析および評価を支援できる学術機関の協力を得ることも 有益である。 HOW?（方法） 1. 観測および評価を計画する専任のワーキンググル プーを 招集する（Box 1、「序文」を参照） ・ グル プーを設立する（関連部門およびステークホルダー の一覧については、上記の「Who?（担当）」および付 録 1 を参照）。 ・ 観測および評価を計画・実施する技術を持つ者を含む。 ・ グル プーメンバーに役割と責任を割り当て、定期的なミー ティングのスケジュールを組む。 2. 主たる目標を測るための計画 ・ 自殺予防の主たる目的は、自殺と自傷行為の発生率を 低下させることである（「調査」を参照）。 3. アウトカムを特定する ・ 状況分析に基づき、期待される成果と、介入の実施に よって何を達成したいかを特定する。これらのアウトカ ムは、自殺を減少させるという主たる目標に寄与するも のでなければならない（付録３を参照）。 4. 各アウトカムの指標を特定する ・ 各アウトカムの評価に使用できる指標を特定する。例え ば、期待される成果が「メディアによる責任ある報道」 である場合は、研修を行っている報道機関の数および自 殺に関する報道の質などを指標とするとよいだろう。 5. データ収集計画 ・ 各指標に関するデータの収集方法を計画する（研修を 受けた者を確認するための報道機関への調査、無作為 抽出した報道内容の評価など）。 ・ 介入を計画する際は、最新データを含む定期的な進捗 報告書を提出するよう関係者に要請する。 6. データを収集する ・ 可能な限り、データは継続的に収集し、継続的にフィー ドバックが得られるようにする。 LIVE LIFE: PART A | 55 MONITORING AND EVALUATION ・ 実施中の活動について情報を得るために、定期的（できれば四半期ごと）に観測報告書を用いてデータを要約すること を心がける。 7. データを評価する ・ 定期的（理想的には 1 ～ 2 年ごと）にデータを分析し、分析結果を用いて、介入が期待される成果を達成したかどうか を評価する。 8. 評価結果を知らせ、浮上した問題点に対応する ・ 調査結果の報告書を各報告先に合わせて作成する。ステークホルダーとして、政策立案者、介入を採用する可能性のあ るその他のサービス、および一般の人々を含めてもよいだろう。 ・ 介入ごとの効果、実施を可能にする要因と障壁、改善のための提言事項など、重要な所見を伝える。 ・ 得られた知見を活かし、必要に応じて介入の設計や実施方法を改善したり、規模を拡大したりする。 9. 観測および評価を改善するための検証および計画 ・ 進捗状況の確認のために担当チームが開催する定期ミーティングのスケジュールを組む。 ・ 観測および評価の目的の一つは、自殺に関するデータの改善であることが多いだろう。このようなデータは、進捗状況を 定期的に観測したり、データの利用可能性や品質に改善の余地がある領域や、指標を増やした方がよさそうな領域を特 定したりするのに用いることができる。 ・ 検証に基づき、観測および評価に必要な変更を行う。 Box 31．国家自殺予防戦略の観測と評価、アイルランド 2014 年、アイルランドの保健省と国家自殺予防室は、新たな自殺予防戦略として Connecting for Life（2015 ～ 2020、2024 年まで延長）の策定を開始した 45。この戦略は成果に焦点を当てたものであり、自殺と自傷行為の発生 率に関して目に見える改善をもたらすことは可能であり、それを踏まえてこの戦略とその構成要素の効果の大きさが将来 評価されるだろう、というビジョンの下に開始された。 サービス提供者、一般の人々、自殺の影響を受けている人々、政府機関および州機関を含む様々なステークホルダーの 声や意見を収集するために、広範な協議および協力のプロセスが始まった。また、特定の集団に影響を及ぼすリスク要 因および保護要因を検出し、その集団を支援する効果的な取り組みを実施するために、戦略策定の際には広範なエビデ ンスとデータが検討された。 この情報に基づいて、いくつかの目標と主要成果目標および中間成果目標を策定し、それとともに成果の枠組みを設定 して、進捗状況を追跡したり戦略の効果をベースライン指標に照らしたりして客観的に測定できるようにした 46。また、 Connecting for Life の下で実施された全ての主な活動を適切に評価し、その結果を周知し、プログラムの実務者やパー トナーと得られた知見を共有することも計画された。主要成果および中間成果の指標を測定するだけでなく、主な活動 の実施状況の質を測るプロセス評価も計画し、戦略を成功あるいは失敗に導いた要因を把握できるようにした。 45 Connecting for Life. Dublin: Health Service Executive (https://www.hse.ie/eng/services/list/4/mental-health-services/connecting-for-life/, accessed 28 January 2021). 46 Implementation progress reports. Dublin: Health Service Executive (https://www.hse.ie/eng/services/list/4/mental-health-services/connecting-for-life/strategy-implementation/ implementation-progress-reports/, accessed 28 January 2021). 56 | LIVE LIFE: PART A MONITORING AND EVALUATION 実施のためのヒント47 表10．観測および評価を実施するためのヒント 問題点 ヒント 計画が不十分 ・ 観測と評価は初期計画の重要な要素とみなすべきであり、介入の 実施と同時に実施すべきである。 ・ 計画段階では、各介入の目標を明確にし、進捗状況を評価するた めの指標と、その指標を測定可能な方法を決めることが重要であ る（付録３を参照）。 評価に必要なデータの不足 ・ 観測および評価は LIVE LIFE の主要目的として組み入れる。状況 分析の結果から自殺関連データの現状がわかるので、それを基に データの利用可能性、包括性および質を向上させるための計画を 策定する。 ・ 各介入の資金調達プロセスの一環として、定期的な進捗報告書を 提出する。 ・ 自殺および自傷行為に関する調査システムを確立し、強化する（「調 査」を参照）。 資金および資源の不足 ・ 主要なステークホルダーと自殺予防について話し合う中で、効果 的な調査と評価が重要であることを強調する。 ・ 調査と評価に必要な資金と資源を、あらゆる自殺予防活動の計画 に組み込む。 ・ データにアクセスできる、あるいはデータの収集、調査研究、分 析および解釈に支援が得られるような学術機関に協力を求める。 能力不足（自殺予防に携わる者に、調査お よび評価に関する経験または知識がないと 思われる） ・ データ収集の調査、評価および計画、特に測定可能な指標の特 定に経験のある人（公衆衛生や地域開発の専門家など）に協力 を求める。 47 Further challenges and recommendations specific to different types of intervention are discussed here (http://www.sprc.org/sites/default/files/resource-program/ ChallengesRecommendationsEvaluatingSPPrograms.pdf, accessed 28 January 2021). LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 57 以下の項では、自殺対策のためのエビデンスに基づく4つの主要な介入策について説明する48,49 LIVE LIFE：自殺予防のための主要な効果的介入策 PART B 48 Evidence-based recommendations for management of self-harm and suicide in non-specialized health settings. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/teams/ mental-health-and-substance-use/treatment-care/mental-health-gap-action-programme/evidence-centre/self-harm-and-suicide, accessed 13 December 2024). 49 Guidelines on mental health promotive and preventive interventions for adolescents. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/guidelines- on-mental-health-promotive-and-preventive-interventions-for-adolescents, accessed 28 January 2021). これらの重要な介入を実施するためには、同時に、基盤となる分野横断的な重点項目を確立しなければならない（LIFE）。 LIVE LIFE 自殺手段への アクセス制限 責任ある自殺報道 のためのメディア との協働 10代の若者の 社会情緒的ライフ スキルの育成 自殺関連行動の影響を 受けている人の早期発見、 評価、管理、経過観察 58 | LIVE LIFE: PART B LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE 自殺手段へのアクセス制限 WHAT?（内容） 致死的な自殺手段へのアクセスを制限することは、エビデン スに基づく重要かつ普遍的な自殺予防介入である。自殺手 段の制限には以下のようなものがある。 ・ 自殺手段へのアクセスを制限する（国の法律および政策 を通じた自殺手段へのアクセスの制限、禁止または規制 など）。 » 急性毒性が高く危険性の高い農薬を禁止する。バ ングラデシュ、ヨルダン、大韓民国、スリランカ （Gunnell et al., 2017）およびインド（Bonvoisin et al., 2020）での成功例がある。 » 銃器の制限および規制を行う。オーストラリア （Chapman et al., 2006）、イスラエル（Lubin et al., 2010）、スイス（Reisch et al., 2013）お よび英国（Haw et al., 2004）での成功例がある。 » 橋梁、鉄道など「飛び込み・飛び降り多発地点」 となりやすい場所へ防止柵を設置する。オーストラ リアのゲートウェイ・ブリッジに防止柵を設置（Law et al., 2014）、大韓民国で地下鉄の駅に仕切りを 設置（Chung et al., 2016）し成功している。 » 拘禁施設などの施設（刑務所、精神科病院の入院 施設など）で、（縊死の）紐がかけられる場所への アクセス制限や改造を行う。 » 毒性の高い薬剤（特により安全な代替薬がある 場合）の処方制限を行う（バルビツール酸系薬 剤（Oliver & Hetzel, 1972）、co-proxamol （Hawton et al., 2009）など）。 ・ 自殺手段を利用しにくくする。 » 英 国 で 成 功 して い るよう に (Hawton et al., 2001)、例えば、医薬品包装のサイズを小さくする、 ブリスター包装 * を使用して各製剤を取り出しにくく するなど、医薬品およびその他の毒性物質の個々の 販売量を制限する。 ・ 自殺手段の致死性を低下させる（用いられやすい手段の リスクを低減するなど）。 » 例えば英国では、石炭と比べて有毒な一酸化 炭素が少ない天然ガスを家庭に導入している （Kreitman, 1976）。 » 農薬の致死性を低下させる。 ・ 解毒剤の入手可能性と有効性を高め、また、よく使用 される自殺手段に起因する急性中毒や損傷後の臨床管 理能力を改善する（WHO, 2008a）。 自殺手段を完全に排除することによって非常に大きな効果が 得られる一方で、関連するステークホルダーからも多大な抵 抗を受ける可能性がある。 効果的に自殺手段を制限するには、以下の方法に焦点を当 てるべきである。 » 最も致死的な手段である、または致死率が高い。 » 最も一般的に使用されている。 Ⓒ WHO / Simon Lim * ブリスター包装とは、プラスチックシートの開口部を台紙やプラスチックフィルムで覆う包装方法のこと。 LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 59 致死率の低い一般的な手段を排除すると、自殺しようとする 人はより致死的な手段へ向かう可能性があるため、まず致 死率が最も高い手段から排除することを考慮すべきである。 自殺手段は、地理的にも、社会人口学的集団（都市部と農 村部、年齢、性別など）によっても異なり、経時的に変化 すると考えられる。特定の集団やサブグル プーが使用する手 段、新たに浮上してきた手段を知るためには調査が必要で ある。まず状況分析（「状況分析」を参照）によって確認す るとよい。 本項では、世界の自殺の 5 分の 1 を占めると推定され、特 に農村部の住民の割合が高い農業国に多い自殺手段である 農薬の例に焦点を当てる（Mew et al., 2017）。農薬は、 農業における緑の革命で貧しい農村部に導入されて以来、 1,400 万人もの人々の自殺に用いられてきたと推定されてい る（Karunarathne et al., 2020）。農薬は毒性に大きな ばらつきがあり、摂取したときの急性毒性が高いものもあれ ば、致死性がはるかに低いものもある。この介入は、農業 に使用されるあらゆる農薬の入手方法を制限するものではな く、急性毒性が高く危険性の高い農薬（すなわち、健康上 最も急性のリスクを有する農薬）を対象としている。 主要な活動として、急性毒性があり危険性の高い農薬の販 売と使用を禁止するとともに、有機または非化学農薬など危 険性の低い代替農薬の使用を促進すること、危険性の低い 代替農薬の研究を強化すること、製品の規制を強化するこ と、危険な製品の適切な廃棄を奨励することなどがある（国 連食糧農業機関［Food and Agriculture Organization of the United Nations: FAO］& WHO, 2016; WHO & FAO, 2019）。家庭用の鍵付き保管庫や地域の保管施設 など、農薬の安全な保管を促すという方法は、その効果を 示す明確なエビデンスが示されていない（Pearson et al., 2017; Reifels et al., 2019）。 WHY?（目的） WHO は、農薬が自傷行為と自殺の一般的な手段となって いる国において、自殺死亡率を低下させるための費用対効 果の高い介入として、危険性の高い農薬を国内で禁止する よう推奨している（WHO, 2021）。危険性の高い農薬を禁 止した後の自殺死亡率の低下は、国連の SDG 目標 3.4 に おける 20% の進捗に相当すると推測される（Lee et al., 2021）。自殺手段へのアクセスを制限することで、その手 段に関連した自殺が減少するだけでなく、国によっては全体 的な自殺率が低下することがわかっている（自殺手段を制限 Box 32．危険性の高い農薬の禁止、スリランカ 1980 年まで、スリランカは世界で最も自殺率の高い国 の一つとして知られており、その手段は主に農薬摂取に よるものであった。当時の農薬登録局はこの問題を認識 し、資源が限られていることを考慮して、1983 年に主 な重点を予防に置き、自傷行為に用いられる 2 つの主 要な農薬であった有機リン（OP）系殺虫剤のパラチオ ンとメチルパラチオンの使用を禁止した。10 年後、登 録局は、その他の危険性の高い WHO クラスⅠの農薬、 特にモノクロトホスとメタミドホスを全て禁止し、その結 果、1995 年以降、全体的な自殺者数は著しく減少し た。その後の 20 年間で、パラコートと他の OP 系殺虫 剤がさらに2 剤、2008 ～ 2011 年に禁止されたことで、 8 歳以上の全体の年間自殺者数は、1995 年の 10 万 人当たり 57 人から、2016 年には 10 万人当たり 17 人へと 70% も減少した。これらの禁止措置により、農 業生産高に影響を及ぼすことなく（Maneuera et al., 2008）、9 万 3,000 人の命が救われ、1 人を救うのに かかった政府の直接経費は 50 米ドルであったと推定さ れている（Knipe, Gunnell & Eddleston, 2017）。自 殺手段の置き換わりはそれほどみられなかった（Gunnell et al., 2007）。この取り組みが功を奏したのはスリラン カの大統領がこの問題に関心を示したことによるもので あり、省庁間の連携、プログラムの持続性、また、規 制当局、学者、農業普及指導員、産業界が積極的に交 流したことも大きな要因であった（Pearson, Anthony, & Buckley, 2010; Pearson et al., 2015）。 しても、より致死性の低い自殺手段に切り替わることになる ため、全体的な自殺の減少を妨げるわけではないことを示し ている）。自殺関連行動をとる人のほとんどは、生きたい気 持ちと死にたい気持ちの間で揺れ動いており、多くの自殺は 急性ストレス要因に対する反応として衝動的に起こる（多く の場合、30 分未満である）。致死的な自殺手段を利用しに くくすることは、精神的苦痛を抱えた人が死に至る行動を起 こす前に急性の危機を脱するための時間的猶予を与えること になる。自殺未遂は、個人の精神的苦痛に他人が気づく最 初の機会となり得るものであり、命を取り留めることでその 人は支援を受けられるようになる。危険性の高い農薬を農 業から排除し（毒性のはるかに低い農薬しか使用できないよ うにする）、農薬摂取後の臨床管理を改善することで、本人 の意思の程度にかかわらず、死亡者数を減らすことができる。 60 | LIVE LIFE: PART B LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE WHERE?（場所） 農薬による自殺の負担が大きい国では特に、農薬などの自 殺手段を効果的に規制するためには国全体としての対応が 極めて重要である。全国的に同種の農業を行っている国で は、地域での規制を実施し、作物防疫のための効果的な対 処法を見出すために、地域同士の連携も必要と思われる。 WHEN?（時期） 農薬摂取が自殺の最も一般的かつ最も致死的な手段の一つ であることが、状況分析、調査、またはその他の国別の調 査方法を通じて確認された場合、経時的な変化または傾向 （すなわち、使用されている農薬の種類や、どのコミュニティ で使用されているかに関する変化）を検出するために継続的 な観測が必要である。 WHO?（担当） 農薬の入手方法を制限するには、保健省、農業省、規制当 局、登録局など、あらゆるステークホルダーの多部門連携 が必要である。農業共同体のステークホルダーは、この自 殺手段の制限を侵害と捉える可能性がある。賛同者を増や し、毒性の高い物質に関連する問題を認識してもらい、低 リスクの代替物質の利用可能性と有益性を高めるには、地 域（農業）の指導者の協力と支持を得ることが不可欠であ る。メディアは、啓発活動を行い、責任ある報道によって自 殺連鎖の影響を制限するうえで重要なパートナーとなるだろ う（「責任ある自殺報道のためのメディアとの協働」を参照）。 多部門からなる国家的アプローチという方針を採るのは、他 の自殺手段（交通部門と防止柵の必要性など）でも同じで ある。地域は、地域社会に影響を及ぼしてきた自殺手段を 制限するよう呼びかけるうえで一定の役割を果たすことがで きる。 Box 32．危険性の高い農薬の禁止、スリランカ（続き） 解決策の一部として産業界が関われるよう、自殺を国全体の関心事として取り組む努力がなされた。透明性、開放性、 一貫性、予測可能性および包括性は、ステークホルダーを参画させるための重要な要素であった。1983 年以降、効果 を挙げるためのプロセスと仕組みが段階的に繰り返され、禁止措置が成功するたびに進化してきた。 図2．スリランカにおける自殺率、1880～2015年 下矢印は各農薬が禁止された時期を示す（1984 年 : パラチオン、メチルパラチオン、1995 年 : メタミドホスおよびモノ クロトホスを含むその他の WHO クラスⅠ農薬、1998 年 : エンドスルファン、2008 年 : ジメトエート、フェンチオン、パ ラコート）。 警察記録から入手した自殺データ。 出典 : Knipe、Gunnell & Eddleston、2017 0 10 20 30 40 50 60 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020 年 自 殺 率（ 1 0 万 当 た り ） LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 61 実現可能かつ効果的な場合には、地域レベルで自殺手段の 制限を実施することも選択肢となる（国全体としての禁止措 置を地域レベルで実施するなど）。個人レベルでは、自殺リ スクのある家族がいる家庭に、自殺手段（殺虫剤、銃器、 ナイフ、薬剤など）を排除するよう要請することもできる。 HOW?（方法） 1. ワーキンググル プーを招集する（Box 1、「序文」を参 照）。 ・ ワーキンググル プー（上記「WHO?（担当）」を参照） を立ち上げる。 2. 集団において最も一般的に使用されている致死的な手 段を確認する。 ・ 調査、観測または既存の調査結果により、集団におけ る自殺および自殺未遂の最も一般的で致死的な手段を 確認する。 ・ 異なる社会人口学的集団間（農村部と都市部など）で 違いがあるかどうかを把握する。 ・ 農薬については、どの農薬が死因の多くを占めているか を確認する。このデータを医療記録から得るのは困難で あり、自殺による死亡例や病院を受診した農薬中毒を症 例対象とした調査が必要となる可能性がある。可能であ れば、法中毒研究機関と連携することで、最も重要な 農薬を特定して制限することができる。 ・ 一般的な致死性の低い自殺手段を制限すると、より致 死性の高い代替手段を使用する危険性があるため、致 死的な手段を制限の対象とすることが重要である。 3. 自殺手段に関連する政府部門その他のステークホルダ ーに協力を求める。 ・ 自殺手段を制限するには、上記 2 番目の段階で特定し た手段に関連する部門と協力することが必要となる。 ・ 農薬の場合、保健医療部門および農業部門並びに農薬 規制当局または登録局の協力が必要である。 ・ 関連部門に呼びかけるにはデータを活用する（自殺によ る死亡者数、農薬関連の自殺未遂者数など）。 ・ 農薬産業や農薬を使用する側の関係者にとっては利害 が異なることを認識しておく（WHO & FAO, 2019）。 ・ 支援活動は長期間にわたるものと予測しておく。 ・ 必ず双方向的な議論を行う。つまり、危険性の高い農 薬を禁止する措置を講じることに賛同しない部門または ステークホルダーが抱いている懸念を十分に理解する。 その情報を利用して、支援活動を個々のステークホル ダーに合わせた内容にする。例えば、 » 農薬を変えると作物の収穫量が減少するとの懸念 がある場合は、そうでないことを示すエビデンスを 提示し、作物防疫のための代替的な農法をみつけ る（Gunnell et al., 2017; Maneuwera et al., 2008）。 » 公的圧力によって支援活動の取り組みを生み出すた めに、メディアと協力してこの問題に対する国民の 注意を喚起する。 ・ その他の自殺手段については、以下のステークホルダー を考慮に入れる。 » （銃器の場合）国会議員、銃器小売業者、銃器が 使用される場所または職業（射撃練習場、軍、 警察など）。 » （医薬品や毒性物質の場合）規制当局、調剤また は処方を担当する当局、一部のガスなど有毒燃 料を扱う省庁。また、このような製品の（オン ラインでの）販売に関する規制を検討すること も重要である。 » （橋梁、高層ビル、鉄道、地下鉄などの「飛び込み・ 飛び降り多発地点」の場合）輸送および建設に 関する省庁。 » （縊死の紐または紐がかけられる場所の場合）法 務省、刑務所や拘禁施設および（長期ケア施設 などの）機関。 4. 自殺手段へのアクセスを禁止または制限するために必要 な政策または法的措置について合意する。 ・ 農薬の場合、以下のような措置が考えられる。 » 現在流通している農薬を審査して、使用を中止すべ き危険性の高い農薬を特定する（FAO & WHO, 2016）。 » 急性毒性が高く危険性の高い農薬の販売および使 用を禁止する規制措置（致死性の農薬の輸入およ び農薬規制違反に対する罰則など）。 » 新製品登録のためのリスク評価。 » 農薬使用に対する検査および管理の強化。 » 低リスク農薬の登録および使用の促進。 » より低リスクの代替品に関する研究への資金および 機会提供を増やす。 » 無農薬農業や農業生態学の利用を支援する。 ・ 政策的措置が受け入れられる内容（状況）かどうかも 考慮すべきであり、また農薬の場合、規制や利用可能 な代替品の必要性に対する認識を高めるために、ステー クホルダー（農業従事者または農薬販売業者）と連携 するなど、公的支援強化策を講じるべきである。 62 | LIVE LIFE: PART B LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE 5. 自殺手段へのアクセスを制限するために必要な地域活動 について合意する。 ・ 国の規制や政策について監視し、遵守させるためには、 現地当局との連携が必要である。 ・ 農薬の場合、検査と管理を強化するために現地の農業 当局（特に農業普及指導員）と連携するほか、農家や 農薬販売業者と密に連携して、特定の製品の使用を中 止する根拠や、代替品を使用することで得られる利益に ついて教育を行うのもよい。 ・ 保健医療部門に農薬中毒の臨床管理および報告を行う 能力があるか、そのためのガイドラインが整備されてい るかを確認する（WHO, 2008a）。 6. 取り組みの効果を評価する（「観測および評価」を参 照）。 ・ 自殺手段の制限が自殺率に及ぼす効果を観測し、査察 で収集された情報を確認し、国および地域のステーク ホルダーとともに取り組みの定期的な振り返りを計画す る。特に、より致死性が高い手段への置き換わりがない か、最も多い死因となっている農薬に変化がないか確認 する。 ・ 得られた知見を用いて、政策および地域の取り組みにさ らに変更を加える。例えば、禁止されている農薬がまだ 使用されていると検査で明らかになった場合には、その 原因を明らかにし、より効果的な解決策を考案するため にフォーカスグル プーを招集してもよい。 ・ 自殺手段のさらなる制限と要改善点の実施を促すため に、評価結果をステークホルダーに配布するとよい。 7. 自殺手段と自殺の状況の変化を評価するために、十分な 調査を実施する。 ・ 自殺と自殺未遂の手段を継続的に観測し、自殺手段の パタ ンーの変化に応じた介入を行うことが重要である。 Box 33．成功事例、大韓民国 大韓民国における自殺死亡率は、他の高所得国や WHO 西太平洋地域諸国全般と比較して高い状況が続 いている。農薬による自殺は、2006 ～ 2010 年の大 韓民国における自殺全体の約 5 分の 1 を占めていた。 2011 年まで、国内の農薬による有害な影響を抑制し 最小限に抑えるための取り組みが行われてきたものの、 自殺による死因の大部分を占める農薬を十分に管理しな かったため、意味のある効果をもたらさなかった。 2011 年に大韓民国は自殺予防法を制定して、パラコー トの再登録を取り消し、2012 年にはその販売を禁止し た。こうした措置により、農薬中毒による自殺は急速か つ明確に減少し、自殺率の全体的な低下へとつながっ た。この介入では、男性、女性、全年齢群、都市住民、 農村部住民など、あらゆる集団において自殺率が低下し たと思われる。 2011 ～ 2013 年における自殺率の全体的な低下の半 数以上は、パラコートの禁止によるものであったと考え られる。注目すべきことに、これは農産物の生産量に影 響を与えることなく達成された。全世界で農薬摂取によ る自殺がいかに多いかを考慮すると、農薬の効果的な 規制が世界中で実施されれば、毎年数万人の命が救わ れる可能性がある。農薬のより安全な入手方法を確保 するためには、農薬の禁止やその他の関連政策のほか、 地域での介入、医療の向上、研修活動や調査活動など、 部門横断的なアプローチが必要である。大韓民国で成 功したアプローチは、自殺を減らすことを目指している 他の国々にとって有望なモデルとなる。 LIMIT ACCESS TO THE MEANS OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 63 実施のためのヒント 表11．自殺手段へのアクセス制限を実施するためのヒント 問題点 ヒント 別の自殺手段への切り替えが起きる、または、 自殺すると決意した人々を止めることはできな いかもしれないという懸念から、ステークホル ダーが自殺手段の制限に投資することに消極 的になる可能性がある。 ・ 科学的根拠について、情報をステークホルダーと共有する。 » ある自殺手段を制限しても、必ずしも他の自殺手段を用いる 人が増加するとは限らないことをステークホルダーに知っても らう（Yip et al., 2012）。 » 自殺手段の置き換わりがみられる地域では、毒性の低い農薬 の使用が認められることが多く、したがって死亡率は低下し、 自殺者総数は減少している（Gunnell et al., 2007）。 » 自殺関連行動をとる人のほとんどは、生きたい気持ちと死にた い気持ちの間で揺れ動いている。自殺手段へのアクセスを制 限することは、死に至る行動を起こす前に急性の危機を脱す るための時間的猶予を与えることになりうる。 当該自殺手段に関わる利便性または経済的影 響を理由に、ステークホルダーが抵抗する。 ・ 教育を通じ、各自殺手段に関連する問題について認識を深めても らい、懸念を和らげる。例えば、リスクの低い代替手段の有益性 についてステークホルダーに啓発し、低リスクの代替手段を使用 しても農産物の生産量に悪影響を及ぼすことはないと呼びかける （WHO, FAO, 2019）。 農薬の摂取が主な自殺手段の一つであること が認識されておらず、ほとんど、あるいは何も 措置が講じられていない。 ・ 問題の規模を確認するために、既存の中毒センターに対し、意図 的な農薬中毒症例に関するデータの提供を呼びかける。 ・ 問題を把握するために自殺または自殺未遂における農薬の使用を 観測し、規制当局および関連する政府部門（農業部門など）に、 農薬の入手方法に関する国内規制に関与してもらう。 ・ 自殺手段に関連するステークホルダーを対象とした、強力な啓発・ 支援活動キャンペ ンーを企画する。 ・ 中毒症例が報告されないような状況を減らすために、自殺および 自殺未遂を非犯罪化する。 最もよく使用されている自殺手段が、制限しに くいものである（地域内の限定された施設環 境の外で起きる縊死、焼身自殺など）。 ・ 施設環境内での自殺手段へのアクセス制限に重点を置いて持続的 に取り組む。メディアと連携して、それらの自殺手段が模倣される ことを防ぐ（自殺報道で自殺手段を説明しないようにする）。縊死 未遂や熱傷に対する臨床管理能力を向上させる。地域における支 援要請能力を向上させる（Gunnell et al., 2005）。自殺リスクの ある人の早期発見を促進する（「早期発見、評価、管理、経過観 察」を参照）。 データ収集が不十分で、介入を集中させるべ き自殺手段を特定し難い。 ・ 自殺および自傷行為について、使用された手段を正確に記録し、 なるべく適時に監視ができる調査システムを確立または強化する。 自殺および自殺未遂の報告を奨励するための教育を行ってもよい。 64 | LIVE LIFE: PART B INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE WHAT?（内容） 自殺報道において、特に有名人が自殺した場合や、自殺手 段が説明された場合に、模倣による自殺の増加を招く可能 性があるというエビデンスがある（Niederkrotenthaler et al., 2020）。 反 対に、 逆 境にある人が 支 援を要 請 した事例を紹介するような記事では、どこに支援を求 めたらよいかという情報も提供でき、自殺予防に役立つ （Niederkrotentaler et al., 2014）。メディア（ジャー ナリスト、映画製作者など）は、世論や国民の態度を形 成する上で重要な役割を果たし、自殺に関する啓発活動 とスティグマ低減における重要なステークホルダーとなる。 メディアとの協働には、（最近ではインドで行われたように （Vijayakumar, 2019））ガイドラインの策定や、責任あ る自殺報道を求める規制のための連携などがあり、さらに、 報道ガイドラインに従っていない記事を特定するために技術 部門と連携することも考えられる 50。メディア関係者に対し、 責任ある報道のための能力構築を行うことも協働の一環とな るだろう。また、デジタルメディアプラットフォーム上のユー ザーコンテンツを監視するための政策も含まれるだろう。 WHY?（目的） 有名人の自殺が脚色されて繰り返し報道されるケースでは、 自殺の詳細が説明されたり、あるいは現実を正確に反映し ない虚偽報道が自殺率に影響を及ぼしたりする可能性がある （WHO, 2017）。このような報道は自殺に対する国民の誤 50 自殺の報道ガイドラインの遵守状況について自動的にテキストをスクリーニングするために開発されたデータサイエンスツールのベータ版を参照（https:// reportingonsuicide.cisco.com, accessed 28 January 2021）。 Box 34．メディアの監視、リトアニア メディアを監視する主な目的は、自殺および自殺未 遂の責任ある報道に関して、メディアと共通理解に達 することである。自殺予防局（Suicide Prevention Bureau）では、休日を除く毎日、オンラインメディアに 掲載された自殺および自殺未遂に関する約 700 件の報 道をチェックしている。これには、厳選されたキーワー ドとメディア観測検索エンジンが使用されている。さら に、タイトル、テキスト、動画および写真素材の分析 が行われている。この分析は、WHO が発行しているメ ディア関係者のためのガイドライン（WHO, 2017）と、 リトアニア心理士協会（Lithuanian Psychologists’ Association）の指針に基づいて行われている。公開 記事が情報の倫理規定に違反している場合は、オンライ ンメディアの編集者に連絡し、記事を訂正するよう要請 する。また、自殺予防局では、メディア関係者を対象に、 自殺と自殺未遂の責任ある報道の仕方に関する短いセミ ナーを開催している。 Ⓒ WHO / Christopher Black 責任ある自殺報道のためのメディアとの協働 解を招き、効果的な自殺予防を妨げることになる。デジタル メディアの利用が増加しており、情報がユーザー間で急速に 拡散し得るため、これらの問題を監視することがこれまで以 上に困難になっている。一方で、報道ガイドラインに従って 書かれた自殺記事は自殺予防に役立つ可能性がある。 INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 65 WHERE?（場所） メディアとの連携は、メディア規制当局を含め、全国規模の メディア団体と行うことが理想的である。これが難しい場合 は、特定の地理的または社会人口学的集団にアクセスでき る現地メディアやより専門的な報道機関との連携を確立す るとよい。ソーシャルメディアやデジタルニュースメディアな ど国際メディアの場合、オンラインでの自殺関連コンテンツ の管理を国別のアプローチによって円滑に進めるには、本社 （海外）と各国の両レベルでの連携が必要となることがある。 舞台および映像産業においても連携が必要である。 WHEN?（時期） メディアとの協働はいつ始めてもかまわない。対応を要する 有害な報道をきっかけに始めることもできる。ただ、できれば、 このような報道をあらかじめ防ぐためにも先んじて連携を開 始するべきである。啓発活動への関与を積極的に促すこと などにより、メディアのステークホルダーと良好な関係を築 いておくと、責任ある報道とその観測に関する研修や政策策 定に備えて、それらを受け入れてもらいやすい関係を作るこ とができるだろう。研修は、メディア専門家を養成する教育 課程の期間中、あるいは規定の採用サイクルの開始時など、 戦略的な時期に実施するとよい。世界自殺予防デーや世界 メンタルヘルスデーなど、自殺予防に関心が集まる機会を 利用して連携を促すこともできる。 WHO?（担当） メディアと協働するには複数のステークホルダー間での連携 が必要である。国レベルでは、保健省とメディア関連省庁、 国内メディア、メディア規制当局（報道オンブズマンなど）、 ソーシャルメディア企業などの国際的報道機関が連携して牽 引役を担うとよい。地域においては、自殺予防に関心を持つ ステークホルダー（また、メディアと協力した経験があるか、 つながりがある者）も牽引役を担える可能性がある。NGO はメディアとの協働において影響力を発揮できるだろう。例 えば、Samaritans（英国）や SAVE（米国）は、自殺を 報道するジャーナリストに個別の助言を与えているほか、自 殺の責任ある報道に関する報道ガイドラインと研修を開発し ている 51,52,53。 51 Guest Blog: Samaritans Media Advisory Service and guidelines. London: Independent Press Standards Organisation (https://www.ipso.co.uk/news-press-releases/blog/guest-blog- samaritans-media-advisory-service-and-guidelines/, accessed 28 January 2021). 52 Samaritans’ media guidelines. Epsom: UK Samaritans (https://www.samaritans.org/about-samaritans/media-guidelines/, accessed 28 January 2021). 53 Journalist and media training. Bloomington (MN): Suicide Awareness Voices of Education (SAVE) (https://www.save.org/, accessed 13 December 2024). Ⓒ WHO / Mukhsindzhon Abidzhanov 66 | LIVE LIFE: PART B INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE Box 35．パパゲ ノーメディア賞（Papageno-Media Prize）、オ スートリア 自殺報道ガイドラインの普及と適用は、国内外を問わず、自殺予防を成功に導く方法の一つである。同時に、報道のさ れ方によって、模倣自殺（ウェルテル効果）を防ぐだけでなく、全般的な自殺抑止効果（パパゲ ノー効果）が得られるこ とも明らかにされている。パパゲ ノー効果は、モーツァルトのオペラ『魔笛』の登場人物、パパゲ ノーに由来する。オペ ラでは、パパゲ ノーが最初に自殺を考えるものの、周囲の助けによって自殺念慮を克服することができる。オ スートリアで は、2012 年にオーストリア報道評議会が、倫理規定で自殺予防のための報道のあり方について制定した。責任ある報 道に即していない報道記事は、報道評議会から勧告を受ける。オーストリアで報道ガイドラインをさらに普及させ、自殺 予防のための報道のあり方を推進するために、2019 年、連邦社会・保健・介護・消費者保護省（Federal Ministry of Social Affairs, Health, Care and Consumer Protection）は、オ スートリア自殺予防協会（Austrian Society for Suicide Prevention）、ウィ ンー自殺調査ワークショップ（Wiener Werkstätte for Suicide Research）および 危機介入センター（Kriseninterventionszentrum）と協力して「パパゲ ノーメディア賞」を設立した 54。オーストリア の活字メディアおよびデジタルメディアの専門ジャーナリストの中から、毎年 1 名の受賞者が選出されている。メディア記 事は、ガイドラインに沿って自殺に関する肯定的なテーマを選んでいるかどうかや、報道基準（執筆自体の質など）に基 づいて評価される。ジャーナリスト5 人（報道評議会、ジャーナリスト同盟、記者クラブコンコルディアおよびオーストリ ア新聞協会が任命）と自殺予防の専門家 5 人で構成される審査委員会が受賞者を選出しており、メディアとの良好な連 携活動の模範例といえる。自殺予防の専門家には、経験者や自死遺族も含まれている（「パパゲ ノーメディア賞」を授与 するオーストリアの全国自殺予防プログラム SUPRA の諮問委員会によって任命される）。自殺予防に資する報道に贈ら れる「パパゲ ノーメディア賞」の 2020 年度受賞者は、Journal Panorama で自殺傾向に関するラジオストーリーを放 送した ORF（オ スートリア放送協会）の Ursula Theirezbacher 氏に決定され、9 月 10 日に連邦大臣から授与された。 HOW?（方法） 1. ワーキンググル プーを招集する（Box 1、「序文」を参 照）。 ・ ワーキンググル プー（上記「Who?（担当）」を参照）を 立ち上げる。 2. 現在のメディア報道およびメディア規制の枠組みに関し て理解を深める。 ・ メディアによる自殺報道の現状を評価し、責任ある報道 の事例と、介入を必要とする問題のある報道の事例を 特定する。 ・（状況分析で確認されていない場合）メディア関係者を 対象とした、責任ある自殺報道に関する既存の方針、 ガイダンスまたは研修の機会があるか確認する。 ・ 特にそういうものがない場合は、新たな方針、ガイダン スまたは研修が必要かどうか、それらを現在の制度に組 み込むことができるかどうかを検討する。 ・ メディアに対する倫理規制があるか、また、規制に責任 ある自殺報道が含まれているかを確認する。規制の担当 機関を主要なステークホルダーとして含めるべきである。 3. メディア関係機関と面会する。 ・ 国または地域の代表機関と面会ができない場合は、個々 の報道機関（ラジオ放送会社 1 社、地方の新聞社 1 社など）と連携する。ただし、最初に複数の（地方の） 報道機関とグル プーで面会して、連帯感を醸成しておく ことは有益である。 ・ デジタルソーシャルメディアなどの国際的なメディア会社 も、国内の報道機関とともにステークホルダーに含める とよい。国際メディアが国内でどのような法的地位にあ るかによって、別の連携措置が必要になる場合もある。 4. 責任ある報道の重要性を伝え、連携による取り組みにつ いて話し合う。 ・ 連携の目的が、メディアにおける責任ある自殺報道とい う、エビデンスに基づく介入の実施であることを、全ス テークホルダーに認識してもらう。 ・ 中心に据えるべき重要な論点は、センセーショナルな自 殺報道がもたらす連鎖の効果の認識である。 ・ WHO が有する既存の情報源（WHO, 2017; WHO, 2019a）を活用するなど、メディアのステークホルダー に適した、エビデンスに基づく情報を用いる。 54 Papageno media award for suicide prevention reporting. Vienna: Federal Ministry of Social Affairs, Health, Care and Consumer Protection (https://www.sozialministerium.at/ Ministerium/Preise-und-Guetesiegel/Papageno-Medienpreis-fuer-suizidpraeventive-Berichterstattung.html, accessed 28 January 2021). INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 67 ・ ジャーナリズム、娯楽、ソーシャルメディアなど、重点 を置くメディア分野を決定する。 5. 責任ある自殺報道を推進するために用いる戦略について 合意する。以下はその例である。 ・ 責任ある報道に関する方針とガイドラインを策定するほ か、問題のある報道を監視・管理するための説明責任 メカニズムを構築する。 ・ メディア関係者や、教育課程でメディアを学んでいる学 生のために、継続的な研修を共同で行う。メディアによ るセンセーショナルな報道が自殺に及ぼす影響を教え、 責任ある報道について、また、コーピングに関する肯定 的な内容の報道を増やすこと、情報源を伝え、読者ま たは閲覧者がどこで支援を得られるかの情報を提供する ことについて、実践的なガイダンスを行う。 ・ 優れた取り組みを評価する制度を作る（優れた報道に 与えられる既存の賞に個人や組織を推薦する、新たな 評価システムを確立するなど）。 ・ 自殺関連記事を報道する際に使ってもらうよう、メディ ア関係者に、資料（報道資料キットなど）や自殺予防 専門家の連絡先を提供することに合意する。 ・ ソーシャルメディアについては、以下を検討する。 » ソーシャルメディアおよびデジタルメディアにおける ユーザー作成コンテンツを管理するための方針およ び仕組み。 » ユーザーの地域の社会的背景に特化した紹介経路 や情報源へのアクセス。 ・ メディアとの連携を強化するために考慮すべきその他の 事項。 » 啓発・支援活動のキャンペーンやイベントにおける メディアの活用（「啓発活動と支援活動」を参照）。 » 自らが自殺の影響を受けた可能性のあるメディア関 係者に対する支援提供。 6. 行動計画について合意する ・ 各活動の策定および実施に必要な手順をまとめる。行 動計画のどの手順をどのステークホルダーが担当するか について合意する。 ・ 各活動を実施する戦略的に重要な時期を検討する（新 入社員の就任時に研修を行う、再教育ワークショップを 定期的に開催するなど）。 ・ 活動の適用範囲について合意する。適用範囲は例えば、 国全体、地域、特定の種類のメディア（全ての新聞記 事など）、または単一のメディア企業（地方のラジオ放 送局など）が考えられる。 Box 36．メディアとの連携の成功例と課題、マレー シア マレーシア保健省は、2004 年の世界自殺予防デーに、 「自殺予防支援活動におけるパートナーとしてのメディ ア」というテーマに沿って、メディア関係者を対象に国 家レベルでのセミナーとワークショップを開催した。これ がマレーシアにおける自殺報道ガイドラインの作成につ ながり、ガイドラインは 2011 年に改訂された。しかし、 マレーシアの新聞を対象としたフレーム分析の結果は、 2018 年まで、報道ガイドラインが遵守されていない状 況を示唆しているようであった（Victor et al., 2019）。 そこで、政府、非政府組織および国際機関による責任 ある報道のための取り組み（講演、メディアインタビュー、 能力構築、ワークショップ、ソーシャルメディアでの交流 など）が、過去 2 年間にわたって強化されてきた。ステー クホルダーの参画は、地域的、全国的にレベルは様々 であったが期待の持てるものであった。問題に対処する ために、保健医療従事者、自殺関連の経験者、メディ ア関係者、学者および産業規制当局の間にあった垣根 を取り払う努力がなされてきた。マレーシアでは、メディ アによるガイドラインの遵守度と、それが自殺関連行動 にもたらしている効果を確認するために、さらなる評価 が必要とされている。 7. 取り組みを実施し、評価を行う ・ 注目したい指標（センセーショナルな自殺報道や責任あ る報道にみられる変化など）を用いて、各取り組みの効 果を評価する方法を事前に計画する（「観測および評価」 を参照）。 ・ 最新の研究調査結果や実践に基づくエビデンスを反映 させるため、研修、ガイドラインおよび方針を定期的に 見直すための予定表を作成する。 ・ 適切な自殺報道に関する情報を収集し、有害な描写に ついて適時に建設的なフィードバックを提供するための、 観測プロセスを実施する。 ・ 取り組みの理解を推し進め、要改善点の実施を促すた めに、評価結果はより広範な報道機関に周知するとよい。 68 | LIVE LIFE: PART B INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE Box 37．報道ガイドライン、トリニダード・トバゴ 自殺はトリニダード・トバゴにおける公衆衛生上の重要な問題である。トリニダード・トバゴ保健省は、同国の自殺率を 低下させる戦略の一環として、PAHO/WHO とともに、現地の報道機関の代表者を対象とした啓発ワークショップを開 催した。このワークショップでは、ジャーナリスト、レポーター、編集者、ラジオアナウンサー、ブロガーなどが参加して、 自殺予防におけるメディアの役割について全国規模での対話が行われた。ワークショップでは、専門家が、責任ある記事 と無責任な記事が自殺に及ぼすそれぞれの影響についてエビデンスを共有し、メディアでの自殺報道における優れた取り 組みを紹介した。あるシニアプロデューサーは、このワークショップで学んだのは、メディアが死因を憶測すべきではない ということだと述べた。「我々は憶測したりセンセーショナル的に取り上げたりするのではなく事実を伝えるべきである…。 自殺関連行動を示唆するサインがあることを人々に知ってもらい、そういった警告サインを見逃さず、支援を求めるようア ドバイスができるように導かなければならない」。 保健省は、PAHO の支援を受けて、自殺と自傷行為の責任ある報道のための 11 の優良事例を示したガイドラインを作 成した。国際的な専門家パネルを含むステークホルダーがその草案を何度も検討し、優良事例に沿う内容であるか確認 し、メディアによる遵守が見込めるかどうかを評価した。ガイドラインは関連するステークホルダーと共有され、さらなる フィードバックを受けた後に最終版として配布された。 ガイドラインの効果を測定するために、メディアがガイドラインをどの程度遵守しているかを調べる観測と評価の枠組みが 開発された。このツールは、遵守度を評価したうえで、さらなる進展に向けて不十分な点と可能性を見出すためのもので ある。オンラインでアクセス可能な全ての自殺関連報道（死亡、自殺未遂、自傷行為、自殺予防に関する記事など）を 対象に、このツールを使って、違反したガイドラインの数と、報道に含まれる有用な情報（自殺ホットラインやコーピン グ法など）の数について評価する。その後、スコアに応じて報道機関に連絡を取り、ガイドラインを再度通知し、必要に 応じてさらに資料を提供する。 ガイドライン配布後に生じた変化に関する正式な調査研究はまだ実施されていない。しかし、報道の方向性として、特に 記事の配置や、自殺の露骨な詳細の省略といった点で顕著な変化がみられるようになった。ガイドライン提供後の定性 的および定量的変化を評価するために、包括的な見直しが計画されている。これはガイドラインを評価するために必要な 作業である。課題の一つは、殺人と自殺が複合した事件の場合で、これは依然として時折、無責任な報道を招いている。 INTERACT WITH THE MEDIA FOR RESPONSIBLE REPORTING OF SUICIDE LIVE LIFE: PART B | 69 実施のためのヒント 表12．実施のためのヒント、LIVE LIFEにおけるメディアとの協働 55 StigmaWatch, Sane Australia (https://www.sane.org/get-involved/stigmawatch, accessed 28 January 2021). 問題点 ヒント センセーショナルな見出しは報道機関に利益 をもたらし、その結果、責任ある報道につい て合意されたガイドラインの不遵守につながっ ている。 ・ 自殺報道に関する倫理的意味および責任について、ステークホル ダーと、懲罰的ではなく協調的な議論を行う。 ・ 報道が自殺に結びつくことを示すエビデンスを強調する。 ・ 自殺関連の経験者（メディアコミュニティを含む）の声を紹介し、 読者がセンセーショナルな報道を好まないことを強調する。有名 人にメンタルヘルスの問題または自殺念慮からの回復に成功した 経験談を話してもらうといった事例を紹介する。 責任ある報道に対する支援体制が組織にない （原稿の納期が短い、編集後に変更されるな ど）。 ・ 経営陣や編集部を含む、組織のあらゆるレベルのメディア関係者 に関与を呼びかける。 ・ メディア内部で自殺予防の旗振り役を育成する（自殺関連の経験 を持つジャーナリストなど）。 ・ 責任ある報道の監視を強化し、適切なステークホルダーと規制に ついて協議する。 特に営利を目的とするステークホルダーが競 合するような場合、様々なステークホルダー 間での連携に限界がある。 ・ 関係を維持し、連帯責任感を醸成するために定期的に会合を開く。 会合のない期間も様々なステークホルダー間でコミュニケーション が取れる手段を確立する。 ・ 一つの組織で優れた取り組みが確立されたら、そこから学んだ点 を活用し、ターゲットとする他の組織でも取り組みを促進する。 （ソーシャルメディア上などで）公的に作成さ れたコンテンツを規制することが難しい。 ・ ソーシャルメディア企業と協力して、有害なコンテンツを特定し削 除するよう意識向上と対応方針の策定、または改善を図る。 ・ 有害なコンテンツを公的に報告する仕組みを構築する（Stigma Watch55 など）。 70 | LIVE LIFE: PART B FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS WHAT?（内容） 10 代の若者の自殺を予防するために、WHO の「10 代 の若者の健やかな成長を支える（Helping adolescents thrive : HAT）」ガイドライン（WHO, 2020）と、「精神的 な健康のための費用対効果の高い介入メニュー」（WHO, 2021）では、学校で社会情緒的ライフスキルのトレーニン グを実施することが推奨されている。HATガイドラインには、 精神的な健康に関する啓発トレーニング（すなわちメンタル ヘルスリテラシー）とスキルトレーニング（問題解決やスト レスへの対処など）が含まれている。あからさまに自殺に焦 点を当てるのではなく、精神面での健康を増進するアプロー チをプログラムに取り入れるよう推奨している 56。 エビデンスに基づく社会情緒的ライフスキルプログラムの学 校での実施を強化するために、以下のような補完的な活動 領域を検討するとよい。 ・ 支援の充実した学校環境を作る方法、リスク要因と自殺 関連行動の警告サインに気付く方法、精神的苦痛を抱 えた若者を支援する方法、および追加支援のために連 携して紹介を行う方法について、教育機関の職員を対象 にゲートキーパー研修を実施する。 ・ 安全な学校環境を促進する（いじめ防止プログラム、 社会的つながりを高めるための取り組み、支援の充実し た環境作りに関する職員研修など）。 ・ 外部の支援サービスへのリンクを作成・強化し、その情 報を生徒に提供する。 ・ 自殺未遂経験がある、自殺により身近な人を亡くした、 自殺リスクがある集団（性的指向またはジェンダーマイ ノリティのためなど）に属するなど、リスクのある生徒に 対する具体的な支援策を確立する。 ・ 自殺リスクが特定されたとき、職員または生徒による自 殺未遂または自殺について伝えるとき、自殺未遂後の生 徒の復学を支援するときに用いる、明確な方針や対応 方針を職員に提供する。 ・ 職員の精神的な健康を推進する。職員自身の精神的な 健康のための研修や支援へのアクセスも提供する。 ・ 精神的な健康とリスク要因に対する親の意識を高めるた めに、親に協力してもらう。 ・ インターネットとソーシャルメディアの健全な利用につい て教育する（インターネットの安全な利用、健全な社会 的支援を構築するためのソーシャルメディアの利用、い じめなど不健全なオンライン活動の認識と対応など）。 ・ 若者におけるその他のリスク要因（親の暴力、家族のト ラウマ、薬物使用など）に対処するための取り組みを策 定する。 WHY?（目的） 思春期の若者（10 ～ 19 歳）は、その後の健康とウェルビー イングの基礎となる社会情緒的スキルを獲得するための重 要な時期である。しかし、思春期は精神疾患の発症リスク のある時期でもあり、全症例の半数は 14 歳までに発症して いる。精神保健の増進に関わる社会情緒的スキルの形成は、 若者が精神的に健康な成人へと発達するための基礎となる （WHO, 2015; Sánchez Puerta et al., 2016）。メンタ ルヘルスリテラシーの向上は、スティグマの軽減とメンタル ヘルスに関する知識の向上に役立つと考えられ（Milin et al., 2016）、同時に、若者が自身や他者の警告サインに気 56 精神面での健康を増進するアプローチでは、自殺そのものに焦点を当てるのではなく、生徒の強さと能力を育成することに重点を置いて、生徒が精神面でのウェルビーイング全般を向上させる新たなスキルを身に つけられるよう促す。 Ⓒ WHO / Tania Habjouqa 10代の若者の社会情緒的ライフスキルの育成 FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS LIVE LIFE: PART B | 71 WHERE?（場所） 教育現場における 10 代の若者の社会情緒的ライフスキル 訓練の調整は、国レベルでも行政区レベルでも実施できる。 活動は、学校内、あるいは学校との協力による若者センター やその活動の中で、また避難民の若者のための教育プログ ラムにおいて実施されるプログラムから、社会情緒的ライフ スキルに関する介入を教育カリキュラムに導入する全国規模 Box 38．世界保健機関の「10代の若者の健やか な成長を支える（Helping adolescents thrive : HAT）」 WHO の「10 代の若者の健やかな成長を支える」ガイ ドライン（WHO, 2020）は、10 代の若者の精神的 な健康を促進し、精神疾患を予防し、自傷行為やその 他の危険行動を減らすための心理社会的介入について、 エビデンスに基づく提言を行っている。このガイドライン は、学校、保健医療またはソーシャルケア、地域、デジ タルメディアなど様々なプラットフォームで使用されるよ う意図されている。このガイドラインの情報は、介入パッ ケージである HAT ツールキットに活かされることになっ ており、このツールキットは、10 代の若者の精神的な 健康を促進・保護する取り組みを進めるための、エビ デンスに基づく一連の中核的戦略をまとめることを目的 として、HAT ガイドラインの運用を支援するために現在 開発されている。HAT ツールキットには、10 代の若者 の精神的な健康を促進する、あるいは精神疾患、物質 使用および自傷行為のリスク要因を低減させることが裏 付けられている各種プログラムが掲載される予定である。 このツールキットは、1）法律と政策の改良、2）10 代 の若者の精神的な健康を促進・保護するための、学校、 コミュニティおよびオンラインにおける環境の改善、3） ケアを行う者に対する支援、4）10 代の若者の心理的 スキルの向上に重点を置いている。また、このツールキッ トでは、実施用ツールや実際の事例に関する追加情報 が得られる情報源をユーザーに紹介している。学校にお ける 10 代の若者の社会情緒的学習を強化することをね らいとした、ユニセフとWHO HATのコミックシリ ズーと、 付属の教師用ガイドが、2021 年に利用可能となる予 定である。 Box 39．アボリジニおよびトレス海峡諸島民の10 代の若者を対象とした、エビデンスに基づくアプリ ケーションソフト、オーストラリア iBobbly57 は、オーストラリアの 15 歳以上のアボリジ ニおよびトレス海峡諸島民の若者を対象とし、その若 者らとともに設計された、社会情緒的ウェルビーイング を実現するセルフヘルプアプリである。このアプリケー ションソフトには、アクセプタンス＆コミットメント・セラ ピーと認知行動療法で構成された戦略が採用されてい る。iBobbly は、西オーストラリア州キンバリーのアボ リジニ 61 人を対象とした無作為化比較試験で最初にテ ストされた（Tighe et al., 2017）。iBobbly の利用者 は抑うつおよび精神的苦痛の程度が有意に低いことが 57 iBobbly. Black Dog Institute (Australia) (https://www.blackdoginstitute.org.au/, accessed 13 December 2024). の投資まで、多岐にわたる。このようなスキルプログラムが デジタル利用に適用された例について、エビデンスが増えて いる。規模を拡大する前に、行政区または少数の学校で試 験的に実施することが望ましい。 WHEN?（時期） 取り組みを開始する前に、学校と地域の保健医療・社会的 保護サービスとの間に、若者の支援が可能なケア経路（こ どもや 10 代の若者のための精神保健サービスなど）を確 立すべきである。ストレスが大きくなる期間（試験期間など） の前にスキルプログラムを提供するなど、タイミングをみて 研修を実施するのもよい。ただし、自殺が発生した直後に自 殺予防活動を開始することは勧められない（生徒や教職員 に心理社会的支援が利用できるようにすべきである）。 WHO?（担当） 学校ベースの自殺予防は、複数のステークホルダーが連携 する場で最も効果を発揮する。保健省と教育省が連携して 牽引役を務めるとよいだろう。地域では、自殺予防や若者の ウェルビーイングに強い関心のある個々の学校や組織が牽引 役を担うとよい。最適な実施のために、地域の政治家、学 校、職員（教師および学校カウンセラーまたは養護教員な ど）、親や保護者、地域の保健医療・保護サービスや若者 と共に活動している組織（スポーツ団体や青年部など）か らの支援を検討することが重要である。学校における自殺予 防プログラムの策定に若者を組み入れることが大切である。 若者は、仲間との最良の関わり方についてアドバイスしたり、 地元に特有のリスク要因を見つけたりするのに適した立場に ある。 づくのを助けることで、援助希求を促すこともできる（Burns & Rapee, 2006）。多くの国で教育現場が若者との主な接 点であることを考えると、自殺予防を教育現場で実施するこ とは、この集団に働きかけるための現実的な方法である。 72 | LIVE LIFE: PART B FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS HOW?（方法） 1. 学校ベ スーのプログラムを計画・実施するためのワーキ ンググル プーを招集する（Box 1、「序文」を参照）。 ・ ワーキンググル プーを立ち上げる（上記の「Who?（担 当）」の項を参照）。 ・ プログラムを実施する前に、学校が生徒を支援するため の十分な行動計画を整備し、リスクのある生徒を紹介で きる精神保健サービスと十分なつながりがあることを確 認する。また、学校職員がこれらの手順を認識しており、 実施する自信と能力があることを確認する。 ・ 規模を拡大する前に、一部の地域を選んで活動を実施 するか、数校を抽出して試験的に実施することを計画す る。 2. 若者のためのエビデンスに基づく介入を選択する。 ・ エビデンスに基づいたプログラムを選択できるように、 若者の精神保健と自殺予防の専門家が関与すべきであ る。 ・ 対象とする集団、地域または学校のニ ズーに適したプロ グラムはどれか判断する。これは、利用可能な資源がど 報告された。iBobbly は試用した人々の間で評判にな り、利用者からのフィードバックは肯定的なものであった （Tighe et al., 2020）。2 回目の大規模試験は 2019 年 8 月に終了し、オーストラリア国内の 6 ヵ所で 400 人以上が参加した。予備的な結果は肯定的なものであっ た。重要な点は、アプリで見たり、聞いたり、経験した りする内容が全てアボリジニおよびトレス海峡諸島民の コミュニティメンバーに合わせて作られ、iBobbly が文 化的な情報を反映した安全なものとなっていることであ る。このアプリ内の挿絵は、ほとんどが地元のアーティ ストによってデザインされたものである。アプリで使用さ れる言語は若者と協議したうえで選ばれ、ほかにも若者 が反応しそうな言葉遣いに関する提案がアプリに組み込 まれた。さらに、地域言語のボイスオーバーは、ほとん どが地元のアボリジニのメディア機関によって録音され た。iBobbly は、地元のアボリジニおよびトレス海峡諸 島民と緊密に連携して開発され、アドバイザリーグルー プの指導により、iBobbly アプリの実装と品質保証に関 連するプロジェクト活動を形にするための情報源となっ た。このアドバイザリーグル プーは、iBobbly が今後も 文化的な基準を満たし続けるよう、そして、アプリの対 象であるアボリジニおよびトレス海峡諸島民自身が情報 を与え、形を決め、方向性を決めていけるよう取り組ん でいる。 の程度か、また、若者のニ ズーがどのようなものかによっ て変わる。エビデンスに基づくプログラムを特定するの に支援が必要な場合、ワーキンググル プーは、調査専 門家や自殺予防を専門とする機関、あるいはこの分野に 詳しい者に相談するのがよいだろう。 ・ 実施に必要な資源や長所および限界が示されている、 評価済みのプログラムを選択すべきである。 ・ 元のプログラムと比べて、自殺に対する生徒の考え方や、 生徒の警告サインの伝え方、支援を求める行動のとり方 に文化的な違いがある可能性があるため、対象集団に 合わせてプログラムを改変する。 ・ 効果を低下させることなく改変する最善の方法について、 プログラムの開発者に助言を求めるか、同じような生徒 集団で改変したプログラムを既に成功させている他の地 域や学校を探してみる。 3. 行動計画および必要な資源に関する計画について合意 する。 ・ 実施に必要な人的資源および能力構築を計画する（ファ シリテーターや学校職員の研修の必要性など）。 ・ プログラムを実施する担当者を決める（精神医療従事 者、学校の福祉職員、保健医療従事者など）。学校と 地域の精神保健サービスとの間に必ず監督体制を整え る。また、若者の有志や保護者に協力してもらう機会も あるだろう。 ・ 各活動を実行するためのスケジュールを決める。プログ ラムをいつ実施すれば最も効果的か、どのくらいの頻度 で繰り返せばよいかを検討する。 ・ 進捗状況を見直し、新たな活動について決めるため、 定期的に集まる時間を設ける。 4. 評価計画を策定する。 ・ プログラムの効果をどのように評価するかを事前に計画 しておく（「観測および評価」を参照）。プログラム作成 者の既存の検証プロセスを手引きとすることができ、以 下を含めてもよいだろう。 » 精神保健または自殺に関する知識と考え方を測る 質問票、自尊心とその他のスキルの評価尺度。プロ グラム実施前および実施後に行う。 » 自殺関連行動に対する効果。 » プログラムおよびその資料について、経験した感想 や意見のフィードバックを生徒および職員から得る。 ・ 得られた知見を用いて、プログラムの今後の実施に向け て変えるべき点がないか検討する。 ・ 介入の規模拡大計画について決める（特定の学校内で 対象生徒数を増やして実施する、別の行政区で実施す る、国内の全ての学校で実施するなど）。 FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS LIVE LIFE: PART B | 73 Box 40．Youth Aware of Mental Health（YAM）、研究から実施まで、スウェーデン 欧州における若者のいのちの保護とエンパワーメント（Saving and Empowering Young Lives in Europe: SEYLE） は、精神的な健康の促進と自殺予防を目的とした学校ベースの 3 つのプログラムを評価するために策定された研究計画 であった。欧州連合（EU）加盟国 10 ヵ国の中で無作為抽出した 168 校に通う 10 代の若者 11,110 例を対象に、 無作為化比較試験が実施された。SEYLE 研究では、Youth Aware of Mental Health（YAM）が、他の 2 つのプロ グラムおよび対照群と比較して、若者の精神的な健康の有意な改善に成功したことが示された。YAM に参加した若者で は、対照群と比較して、新たな自殺未遂と重度の自殺念慮が 50% 減少し（Wasserman et al., 2015）、中等度およ び重度のうつ病の新規症例が約 30% 減少した。 特別な研修を受けた講師と助手が 3 週間にわたって実施する 5 時間の YAM プログラムは、教室の若者に、精神保健 に関するトピックを、批判や断定を避けて安全に探求できる環境を提供するものである。他者の経験に対する共感とピア サポートに重点が置かれており、同時に、若者が自らの精神的な健康に何が必要かを考える力をつけられるようになって いる（Wasserman et al., 2018）。ロールプレイ活動を補強するために、講師が双方向型の対話を行い、テーマに関 する小冊子を各参加者に配布し、地域の保健医療や若者支援サービスの連絡先などの情報を掲載したポスターを教室の 壁に掲示している。 YAM 実施後のインタビューで、若者らは、困っている友人を以前より自信を持ってサポートできるようになったと話して いる。また、プログラム期間中に習得したスキルと戦略を、人生における逆境を乗り越えるのに役立てたいとも述べている。 おそらく最も重要なのは、YAM に参加した若者は、困難に直面した際に支援の必要性を認識できるようになることである。 この必要性に応えるために、地域で受けられる身体的・精神的ヘルスケアの選択肢と、地域の若者を支援している組織 に関する情報を提供している。 YAM プログラムは、自殺予防における新しい、効果的かつ費用対効果に優れた学校ベースの介入であり（Ahern et al., 2018）、コーピングスキルを向上させ、共感力、支援を求める行動、ピアサポートを促し、教室に前向きな雰囲気 を醸成する。YAM プログラムは世界各国で採用されている。カロリンスカ研究所イノベーションの支援を受けて設立さ れた研究開発企業である Mental Health in Mind International 社では、SEYLE プロジェクトの成果を活用している。 最新の実施・評価プログラムは欧州（オ スートリア、フランス、ノルウェー、スウェーデン、英国）、オ スートラリア、イン ドおよび米国で実施されている。これまでに、世界中で 10 万人を超える生徒が YAM プログラムに参加した。 YAM の実施に寄与してきた要因として挙げられるのは、1）YAM を実施するのに利用しやすいパッケージが開発されて おり、介入の開発者が研修や品質保証対策の提供を含め、新しく実施する施設に協力していること、2）YAM を実施す る全ての施設に、指導および継続的な研修ができるインフラが整備されていること、3）プログラムの翻訳や文化に合わ せた改変のための対応方針があること、4）参加型のプロセスで、若者を必ず関与させていること、5）施設は実施のた めの資金調達について助言を受けられること、6）プログラムは、YAM で若者のスキルを育むとともに、自殺予防の実 施に対して人々が熱心に取り組むことで最も効果的に機能することである。 74 | LIVE LIFE: PART B FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS 表13．10代の若者の社会情緒的ライフスキルの育成を実施するためのヒント 問題点 ヒント 学校で精神的な健康などのトピックに取り組 むことに消極的である。（指導者、学校、親 または保護者が）精神的な健康の問題、精 神的苦痛および自殺関連行動について若者と 話し合うことに消極的である。 ・ 若年層の自殺リスクを考慮し、予防活動と情緒的ライフスキルの 訓練の必要性について教育部門と密に協議する。教師を対象に ゲートキーパー研修を行い、地域の親または保護者の代表を対象 に啓発、研修を行う。自殺予防プログラムの立案に若者を有意義 な形で参加させる。 ・ 若者に自殺に関する話をしても自殺リスクを高めることにはならず、 むしろ、必要となれば教師や保護者に支援を求めることができる と感じてもらう機会になることを、教師や保護者に知ってもらう。 ・ 学校における過去の自殺事例が原因で消極的になっていると思わ れる場合は、その影響を受けた人々に十分な支援（事後対応とし てのカウンセリングなど）を提供し、今後の発生を予防するため の事前対応を慎重に奨励することが重要である。 ・ 参加を促すために、旗振り役または有名人に協力してもらう。 職員からの抵抗 ・ 生徒向けのプログラムを開始する前に、まず職員のウェルビーイン グを確保し、現場でリスクのある生徒の支援に十分あたれるよう にすることが不可欠である。職員がサポートを受けやすく、また、 精神的苦痛を抱えた生徒とコミュニケーションやリスク管理に自信 を持てるよう、十分な研修を受けることができる安全な学校環境 を作ることもその一環である。 ・ さらに、学校外でのサービスまたは支援を必要とする生徒のため に、部門間の良好な連携体制を確保することも重要である。 計画し実施する時間および資源が不足してい る。あるいは従来の学習指導と比べて優先事 項とみなされていない。 ・ 自殺予防プログラムは、既存の学校の取り組み（保健の授業やそ の他の保健プログラム）やピアリーダーシップ・プログラムに組み 込むことが可能である。 ・ 学校の健康週間、精神保健啓発デーまたは啓発週間など、行事 予定表にある既存の行事が、自殺予防プログラムを取り入れる良 い機会となるだろう。 実施のためのヒント FOSTER SOCIO-EMOTIONAL LIFE SKILLS IN ADOLESCENTS LIVE LIFE: PART B | 75 WHAT?（内容） 自殺リスクのある人や自殺未遂をした人が、必要な支援とケ アを確実に受けられるように、早期発見、評価、管理およ び経過観察を行う。自殺リスクがあるとわかった人に早期に 介入するためには、保健システムに自殺予防を中核的要素と して組み込む必要がある。保健医療従事者を対象に、早期 発見、評価、管理および経過観察に関する研修を行うべき である（WHO, 2019b）。保健医療の専門家ではないが（地 域などで）自殺リスク者との接触がある人には、早期発見と 経過観察を行うための能力が求められる。保健医療システ ムは、地域における経過観察の支援や精神保健の専門家に よるケアに個人を紹介するためのケア経路を調整すべきであ る。個々の自殺リスク者は、保健医療部門だけでは対処で きないリスク要因や医療ニーズを抱えている場合がある。例 えば、保健医療システムによる支援に加え、雇用機会や経 済的機会へのアクセスにおいて支援を必要としている可能性 もある。これについて日本の例を挙げると、経済的困難を抱 えて社会福祉課を訪れた人が自動的に保健医療部門に紹介 され、そこでも同時にケアを受けられるようになっている。 自殺未遂者や自死遺族等には、事後対応としてのサポート 58 が受けられるようにすべきである。保健医療サービスによ る支援に加え、自死遺族のグル プー（WHO, 2008b）、自 殺関連の経験者が支援する自助グル プー、あるいはボラン 58 事後対応（ポストベンション）とは、自殺未遂または自殺後に実施される介入を示す。 59 Befrienders Worldwide (https://www.befrienders.org/, accessed 28 January 2021). Box 41．自殺未遂者の症例管理、大韓民国 2013 年に大韓民国では、中央政府の支援を得て、救 急外来を受診する自殺未遂者に対する症例管理が実施 された。2018 年 1 月に関係省庁により発表された「自 殺予防国家行動計画」には、自殺未遂者のカウンセリ ングと経過観察管理を強化する具体的な行動課題が示 されている。救急外来ベースの自殺未遂後症例管理は、 2013 年に 25 ヵ所で始まり、2020 年には 85 ヵ所に 拡大され、今後も拡大を続ける予定である。症例管理 の担当者は、自殺未遂による救急外来の受診後 24 時 間以内に患者に連絡を取り、毎週開かれるミーティング で治療中の全症例について話し合う。全ての病院が監 督下にあり、現在、プログラムの評価が行われていると ころである。 Ⓒ WHO / Netanel Tobias 自殺関連行動の影響を受けている人の 早期発見、評価、管理、経過観察 ティアサービスにおいて、コミュニティ主導の経過観察を 付加的に実施できる可能性もある 59。精神的窮地にある 人に緊急支援を提供するために、地域の危機対応チーム や緊急用電話などの緊急サービスも利用できるようにして おくべきである（WHO, 2018c）。 76 | LIVE LIFE: PART B EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS WHEN?（時期） リスクのある人を特定するための活動（保健医療従事者の 研修など）を開始する前に、管理および経過観察のための ケア経路を確立しておくべきである。地域の保健医療従事 者や関係者の研修は、戦略的なタイミングで行う（「能力構 築」を参照）。 WHO?（担当） 保健省は地域の保健医療サービスと協力して活動を進める べきである。すなわち、救急、精神保健、アルコール使用障害、 慢性疼痛、慢性疾患を担当しているなど、自殺リスクのある 人と接触する可能性の高い特定の医療部門または医療施設 を対象とした活動が考えられる。この活動には、早期発見 または経過観察に一定の役割を担う地域のステークホルダー （ソーシャルケア、社会福祉、教育、警察およびその他のゲー トキーパー）との連携が必要となる。 HOW?（方法） 1. ワーキンググル プーを招集する（Box 1、「序文」を参 照）。 ・ ワーキンググル プーを立ち上げる（上記の「Who?（担 当）」の項を参照）。 ・ このワーキンググル プーには、地域の保健医療システム と公衆衛生の原則について詳しい人 と々、システム内の 現在の課題を理解している保健医療従事者を含めるべ きである。 ・ また、ケア経路や経過観察の状況に応じて、他の部門 の人々（警察、教師、ソーシャルワーカーなど）もワー キンググル プーに含めるとよいだろう。 2. 資源の現状をマッピングする。 自殺の影響を受けている人々の早期発見、評価、管理、経 過観察を行っている保健医療部門やその他の部門（ソーシャ ルケア、教育、司法、サービス利用者の団体など）におけ る資源をマッピングする（「状況分析」を参照）。 60 Universal health coverage. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/health-topics/universal-health-coverage#tab=tab_1, accessed 19 February 2021). 61 WHO QualityRights initiative. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights-guidance-and-training-tools, accessed 28 January 2021). WHY?（目的） 保健医療システムは現在、人口集団の精神保健上のニーズ を満たすことができておらず、サービスの不足と不平等な分 配は、多くの人々が必要なケアを受けていないことを意味し ている（WHO, 2018b）。全ての人々が質の高い医療を受 けられるようにするには、ユニバーサル・ヘルス・カバレッ ジ 60 を目指すことが不可欠である 61。イングランドおよび ウェールズでは、24 時間体制の緊急医療の提供、複数の 診断を受けた患者に対する地域の政策、自殺後の多職種に よるレビューの提供など、精神保健サービスに関する症例 事項を実施することは、臨床集団における自殺率の経時的 な低下と関連していた（While et al., 2012）。また、デジ タル方式で管理と経過観察を行うこともできそうである。 身体疾患と精神疾患をともに抱えている人々は自殺リスクが 高く（WHO, 2018b; WHO, 2019b）、既に医療サービス を受けている可能性があるため、保健医療従事者はリスク のある人々を特定するのに適した立場にある。そのため保健 医療従事者は、自殺リスクのある人を特定、評価、管理、 経過観察するための研修を受け、自信を持って対応できるよ うにしておくべきである。医療サービスを受けた人がその後、 孤立感を覚え、さらに自殺未遂を起こすリスクが大幅に高ま る可能性もある。そのため、迅速かつ体系的な経過観察ケ アが不可欠であり、その実施によって退院後の自殺および自 殺未遂が減少することが示されている（Goldman-Mellor et al., 2019; Fontanella et al., 2020）。自殺の影響を受 けた家族や友人もリスクがある可能性があり、罪悪感、羞 恥心、スティグマに苦しんでいる場合、社会的支援を求める ことが困難になる。このような集団に対しては、先を見越し て経過観察を始めるべきである。 WHERE?（場所） 早期発見、評価、管理および経過観察を促進するための取 り組みは、国レベルで調整すべきだが、各地域社会のニー ズに合わせたものとしなければならない。規模を拡大する 前に、まず単一の保健医療サービスまたは地域の保健医 療サービスで試験的に実施した方がよい。活動は医療のあ らゆるレベル、特に多くの国で（精神）医療における主要 な情報源となっていると思われるプライマリケアサービスと、 （自殺の重要なリスク要因である）自殺未遂後に受診する 可能性のある救急施設で実施すべきである。 EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS LIVE LIFE: PART B | 77 62 WHO mhGAP training manuals. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/data-research/mhgap-training-manuals, accessed 13 December 2024). 3. ケア経路を調整する。 ・ 発見された自殺リスクのある人を医療機関で評価し、地 域または専門的な精神医療に紹介して支援できるように ケア経路を整備する（WHO, 2019b）。 ・ 紹介文書形式を統一し、紹介を行う経路、手順、基準 について、ケア経路上の全ての部局および部門の間で合 意を得る。 ・ 他の部門で発見されたリスク者を医療機関に紹介して評 価、管理および経過観察できるようにするための明確な ガイダンスの作成を支援する。 4. 非専門の保健医療従事者を対象に研修を行う。 ・ 非専門および地域の保健医療従事者には、自殺リスク のある人々を管理し、医療機関に紹介し、専門家およ び自殺予防と心理的介入の訓練を受けた非専門家と連 携できるようにするために、能力構築を行う（「能力構築」 を参照）。 ・ 状況分析の結果、人材不足が確認された地域では、地 域の支援資源を活用して、介入（自殺危機対応を含む） と経過観察を行うのに十分な地域サービスを提供する ための計画を立てる 62。 5. 地域における早期発見と経過観察に関わるゲートキーパ ーとステークホルダーの研修を行う。 ・ 研修内容には、1）自殺リスク者を発見するために、自 傷行為または自殺の一般的な兆候を認識すること、2） 自殺危機を含め、自傷行為の評価と管理の原則（自傷 行為についての尋ね方、自傷行為による損傷や服毒の 見分け方など）、3）心理社会的介入（自殺に関する心 理教育、社会的支援の資源動員など）、4）専門医への 紹介と経過観察を含めるべきである。 6. 観測、評価および規模拡大（「観測および評価」を参 照）。 ・ 観測および評価は事前に計画し、研修と並行して実施 する必要がある。 ・ 保健医療システムに既存のデータ収集方法がある場合 はそれを用いて、あるいは新たな収集方法を構築するこ とにより、進捗状況の観測指標を設定する。指標には、 例えば、1）自殺予防の研修を受けた非専門家がいる 施設の割合、2）新規症例と経過観察症例の数、3） 各医療施設への紹介件数、4）サービス利用者の転帰 と介入・支援に関するフィードバックを含めてもよい（付 録３を参照）。 ・ 得られた知見を活用してサービス提供とケア経路の改善 を図り、規模拡大を計画する。 ・ 状況分析を用いて、サービスが不足している地域を特定 し、さらにサービスを充実させるための計画を立てる。 78 | LIVE LIFE: PART B EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS Box 42．アボリジニに特化したアフターケア、オ スートラリア 南オーストラリア州は、地元のアボリジニコミュニティによって共同設計され提供される、アボリジニのためのアフターケ アモデルをオーストラリアで初めて確立させた。2017 年、南オーストラリア州一次医療ネットワーク（Country South Australia Primary Health Network: CSA PHN）は、Black Dog 研究所と協力して、一連の先住民コミュニティフォー ラムを開催した。協議の結果、自殺危機後に退院した人の経過観察サービスが強く求められていることが示され、この 点が地域サービスに不足していることが確認された。地域コミュニティの協力を得て、自殺関連の経験者や地域医療ネッ トワークおよびアボリジニコミュニティ管理保健機関（Aboriginal Community Controlled Health Organisation; ACCHO）の代表者などで構成されるアボリジニのワーキンググル プーが設立された。ワーキンググル プーは、8 ヵ月か けて共同設計プロセスを文書化しモデルを開発した後、4 ヵ月かけてステークホルダーと協議を行った。 CSA PHN は、ポートオーガスタでのアボリジニ・アフターケア・サービス（Aboriginal Aftercare Service）の提供 を、Pika Wiya 医療サービスアボリジニ法人（Pika Wiya Health Service Aboriginal Corporation）に委託した。 Pika Wiya 医療サービスアボリジニ法人は、ソーシャルワーカーである臨床チームリーダーとアボリジニの保健医療従事 者 2 名で構成されるアフターケアチームを採用した。アフターケアチームは、社会情緒的ウェルビーイングチーム（social and emotional well-being team: SEWB）内に置かれ、心理学者や訪問精神科医からの内部支援を受けている。 この事業では、救命救急部と地域の精神保健チームが使用する 2 種類のガイドラインが作成された。アボリジニ・アフター ケア・サービス計画（Aboriginal Aftercare Service Design)と、自殺関連危機および経過観察ケアのための総合ガ イドライン（Guidelines for Integrated Suicide-Related Crisis and Follow-Up Care）である。各ガイドラインが 提示しているのは、入院中から退院後まで接触を維持するための包括的かつ段階的なアプローチであり、家族とコミュニ ティに重点を置いた心理社会的アプローチ、臨床的アプローチ、ヒーリングアプローチを組み合わせたものとなっている。 精神保健サービス全体にわたって、臨床分野と文化的分野の担当者間で連携が強化されたことは、予期せぬ肯定的な成 果であった。現在、訪問精神科医が監督する精神保健計画や紹介には、他の支援とともにヒーリングが推奨されること が多くなっている。アフターケア担当者には、ngangkari（薬草を用いる先住民の医者）による伝統的なヒーリングに参 加するよう呼びかけている。同様に、病院の精神保健担当者は、社会情緒的ウェルビーイングを高めるサービスや一般 開業医によるサービスがアフターケアチームから専門的助言を得ていることを知っているので、退院後も安心してそのよ うなサービスに患者を紹介しているとの報告がある。投薬サポートなど現在行われている臨床管理は、今や病院ではなく Pika Wiya 医療サービスが担当しており、そのため Pika Wiya 医療サービス内で能力構築が継続されている。 アフターケアサービスは、国家先住民危機対応サービス（National Indigenous Critical Response Service）や Beyond Blue のサービスである The Way Back など、確立された事後対応サービスとも連携している。 EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS LIVE LIFE: PART B | 79 Box 43．精神保健サービスと自殺予防の規模を拡大する、イラン・イスラム共和国 イラン・イスラム共和国におけるプライマリヘルスケアへの精神保健サービスの統合は、自殺予防プログラムを含む公共 の精神保健サービスを拡大する上での大きな転換点の一つと考えられている。全国の農村部と都市部、双方のプライマ リヘルスケア分野で一般開業医（general practitioners: GP）や多目的一般保健医療従事者、臨床心理士が一次精 神保健医療を提供することによって、主に、精神保健サービスへのアクセス強化と、うつ病などの（自殺に関連する）精 神疾患の早期発見が目指されている。多目的一般保健医療従事者は、クライアントの年齢群に応じて、また他の健康分 野での評価とも並行して、精神的な健康問題の初期スクリーニングを実施する。スクリーニング結果が陽性の場合、ク ライアントは自殺念慮または自殺未遂歴について評価され、自殺リスクがあると判断された場合はさらなる評価のために GP に紹介される。 GP によるリスク評価および臨床的判定の結果、高リスクと判断された患者は最寄りの病院に紹介される。非協力的な患 者に対応する場合、GP はあらかじめ決められたワークフローに従う。低リスク者については、プライマリヘルスケアにお ける精神疾患管理のための精神保健ガイドに従って、GP が管理を開始する。いずれかの段階で専門医の診察が必要と なった場合は、患者を地域の精神科医に紹介する。 自殺リスクのある患者は全員、都市部の保健医療センターに勤める臨床心理士に紹介される。病院または精神科医に紹 介された患者は、他の治療モジュールとともに、電話による経過観察、心理教育、簡単な心理学的介入を受ける。別の レベルでは、自殺未遂後に入院した患者も退院時に保健医療センターに紹介され、同じサイクルに組み入れられる。 自死遺族を支援するための経過観察サービスパッケージも開発されており、臨床心理士はこの事後対応サービスを提供 できるよう研修を受けることになっている。これらのサービスを提供するための能力構築は、全てのサービス提供者を対 象とした必須の事前研修と現職者向けの追加研修セッションをベースとしている。保健・医療・医科教育省の全国自殺 予防プログラムは、6 つの戦略目標を掲げている。このプログラムは 2005 年から正式に運営されており、国内外のコン サルタントからのフィードバックを受けて 2018 年に規模が拡大された。 Ⓒ WHO/ Yoshi Shimizu 80 | LIVE LIFE: PART B EARLY IDENTIFY, ASSESS, MANAGE AND FOLLOW UP ANYONE AFFECTED BY SUICIDAL BEHAVIOURS 実施のためのヒント 表14．自殺関連行動の影響を受けている人の早期発見、評価、管理、経過観察を実施するためのヒント 問題点 ヒント 自殺予防が公衆衛生の優先事項とされていな い。 ・ 政策立案者とともに自殺予防を提唱し、地域社会を啓発する。他 部門（教育など）から支援者を探し、支持団体を強化して、地域 における自殺予防の牽引役となってもらう。 ・ 自殺予防の効果および費用対効果を示すエビデンスを提示する 利用可能な資源が限られている。 ・ 地方および国の政策立案者と協力して予算を再配分する。 ・ カスケードトレーニングモデル（指導者養成）を用いて、まず研 修済みスタッフの数を最大限に増やし、他のスタッフの指導者と なってもらい、知識と技術を伝えてもらう。自助グル プーや自死遺 族の団体など、地域資源の開発を促進する。 自殺リスクの管理に対する自信または知識が ない。 ・ 自殺リスクが特定されたら次に何をすべきか（緊急リスク管理と医 療への紹介の両方）について、適切な研修が行われるようにする。 ・ 管理とケアに関する明確な方針と、段階的に手順を説明したガイ ダンスを策定し、紹介を行う人が入手しやすくする。 リスクのある人へのアクセスが困難。 ・ 啓発と能力構築の対象を、アクセスの困難なコミュニティと接触す る可能性のある様々な部門に拡大する。 ・ 一般の保健医療従事者（一般開業医、地域の保健医療従事者な ど）に加え、他の分野の職員（警察、教師など）も、自殺リスク のある人を特定できるよう研修を受けてもらう。 LIVE LIFE | 81 政府部門 ・ 保健省 ・ 農業、教育、司法、労働・雇用、メディア、マイノリティ問題、計画・開発、社会問題・福祉、運輸、若者、防衛の 各省庁 ・ 政治家、国会議員または代表者 ・ 地方自治体、地域の意思決定者 ・ 政策立案者およびオピニオンリーダー ステークホルダー（個人および組織） ・ 全ての人 ・ 自殺に関連する経験を持つ者 ・ 精神保健サービス利用者 ・ 精神保健および一般保健医療従事者、健康増進担当者、保健行政当局、物質使用関連サービス、ソーシャルワーカー、 地域開発サービス ・ 教師、教育職員、ユ スーワーカー、学校、若者クラブおよびセンター ・ 警察、消防士、救急隊員、救急救命士 ・ 高齢者のケアにあたる人々、介護事業者、ナーシングホーム、デイセンター ・ 宗教指導者、信仰指導者、スピリチュアルリーダー、組織、地域の礼拝所や集会所 ・ 伝統的な治療師（ヒーラー）や地域の長老 ・ 報道機関（活字メディア、テレビおよび映画、ウェブメディア、ソーシャルメディア）、ジャーナリスト、ジャーナリズム団 体 ・ ジェンダーに基づく暴力に関連するサービス、こども保護サービス ・ 性的指向およびジェンダ アーイデンティティに関連する団体 ・ 薬剤師、バーテンダー、アルコール小売業者など、自殺のリスクや手段に関連する小売業者 ・ 職場、労働組合、職能団体、労働衛生部門、ビジネスリーダー ・ 失業予防局、職業安定所、社会福祉サービスで働く人々 ・ 軍部 ・ 精神科入院病棟や刑務所など拘禁に関わるサービス ・ 金融サービス、債権回収サービス、年金サービス ・ 福祉やウェルビーイングに関心を持つ、あるいは自殺リスクが高い人々にサービスを提供する国際団体または慈善団体な どの NGO ・ 科学界、学識者 ・ 有名人やインフルエンサー ・ 本ガイド各所で挙げているその他多くの個人・組織 付録1．自殺予防に関わる部門とステークホルダー 82 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 44．データ分析・情報分析システム、オ スートラリア オ スートラリアにおける自殺予防の取り組みを妨げている主な課題は、この問題の規模や程度に関する詳細な情報が不足 していることである。Black Dog 研究所はオーストラリア国立大学および SAS 社（ソフトウェア企業）と連携し、デー タ分析と情報分析システムの開発を続け、情報収集を行って、地域社会が、より対象を絞ったエビデンスに基づく自殺 予防の取り組みを策定できるよう支援している。このシステムは現在、Black Dog 研究所の LifeSpan 試験の一環とし て展開されている。 システムは以下の要素で構成されている。 自殺データ解析報告書 地域の監査報告書を用いて動向を観測し、自殺リスクが高い集団を検出してリスクを最小限に抑えるための地域戦略の 策定と実施にその情報を役立てている。監査報告書からは、調査結果が実際的な成果につながるような有意義な形で、 地域特有の情報が得られる。 地理空間分析 監査報告書と知能システムはデータソースを可視化し、空間分解の重要性を示すことができる。データを地理空間的に 可視化することで、自殺が集中している場所を描き出すことができる。この分析により、意思決定者は、社会的および経 済的な有利不利、サービスの利用可能性、特定の自殺多発地点などの要因をより考慮しやすくなる。 自殺手段の制限 自殺手段の制限は、自殺を減少させる最も有効な戦略の一つである。このシステムでは、自殺手段とその利用可能性に パターンがあるかどうか、地理空間的分布においてばらつきがあるかどうかを明らかにすることができ、その情報を用い て対象を絞った自殺手段を制限する戦略を地域で策定し、地域のニ ズーに基づいた具体的な自殺手段制限の活動と介入 を決定するのに役立つ可能性がある。 リソースアトラス（資源地図） LifeSpanリソースアトラスは、研究者や政策立案者がマップ作成や解析に利用できる、オンライン上の双方向型リソー スである。リソースアトラスを使うことで自殺予防に関する疑問に答えが得られ、活動をよりよく調整することができる。 地域の特性がわかり、情報を共有することができる。 データ担当者 8 名、地理学者、博士研究員からなるチームが、データプラットフォームの設計と設定、主要データ管理 者からデータを取得するための申請、データ管理手順の策定を担当した。システムの運用を維持し、上記のアウトプット を生成するには、少なくともフルタイムのデータ担当者 2 名、データ管理者 1 名、およびフルタイムの地理学者 1 名に 相当するスタッフが必要である。 現在、このシステムはニューサウスウェールズ州（オーストラリアの主要州の一つ）に特異性の高い情報を提供するよう に設定されている。それだけでなく、全国レベルでの自殺に関するデータも得られる。主な最終目標は、自傷行為に関す るデータを全国レベルにまで拡大することである。しかし、この目標を達成するには、人員を追加し（少なくともあと 3 名のデータ担当者と 1 名の地理学者）、データの取得および利用に関する倫理要件を満たすように処理を行い、複数の データソースを調和のとれた方法でシステムに取り込むのに必要な複雑なデータ管理を行うための適切な能力を備えるこ とが必要となるだろう。 状況分析 付録2．各国にみられるその他の事例 LIVE LIFE | 83 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 45．自殺の全国調査、イラク イラク保健省の精神保健局は、海外の研究者と連携して、2015 ～ 2016 年の自殺に関する全国調査を開始した（Abbas et al., 2018）。内務省は、調査対象となった 13 の州の警察署にデータ収集フォームが円滑に配布されるよう支援した。 警察職員は、2015 ～ 2016 年に自殺と判断された管轄区域内の個々の死亡に関してフォームに記入し、法的記録から データが欠落していた場合は家族に情報を求めた。データ収集フォームには、人口統計学的特性、自殺の手段、病歴、 精神疾患歴、自殺未遂歴、考えられる原因などの変数が記入された。この結果を用いて、人口集団および（年齢、性別 などによる）サブグル プーの自殺率、よく用いられる自殺手段、自殺に関連する医学的要因、精神的な健康に関する要因、 自殺要因および誘発要因のプロファイルを明らかにした。また、リスク群を特定するために、様々な人口統計学的集団間 で比較を行った。第 1 回全国調査の実施から得られた知見は、イラクにおける自殺の全国登録簿を策定する計画に活用 された。計画には、データの質の向上（この調査では法的報告や家族からの情報に依拠しており、これが過小認識や過 少報告の原因となった可能性がある）や、計画およびデータ収集に知識を提供してくれる専門家を増やすこと（疫学専 門家、法医学専門家など）などが盛り込まれた。また、この調査から、イラクにおける今後の自殺予防として、銃器およ び灯油（焼身自殺に使われる）に対し、自殺手段の制限を行う必要性も示唆された。 Ⓒ WHO / Sebastian Meyer 84 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 46．状況分析、シリア・アラブ共和国 新型コロナウイルス（COVID-19）の影響を含め、シリア北西部に住む人々の生活において緊急事態の影響が長期化し ていることから、複数の分野で自殺予防への関心が高まっている。精神保健・心理社会的支援（mental health and psychosocial support: MHPSS）サービスのマッピングで示されたように、2020 年 4 月～ 6 月には、2020 年 1 月～ 3 月と比較して自殺未遂が 57.7% 増加した。ジャーナリストらは、同時期のソーシャルメディアでの報道によって、 自殺による死亡者数が増加したと主張している。しかし、既存の保健医療情報システムには死亡データが記録されておら ず、このことは、シリア北西部における自殺と自傷行為の調査における重大な課題となっている。 WHO のガズィアンテプ拠点は、MHPSS に関する機関間常設委員会のテーマ別ワーキンググル プーの支援を得て、シリ ア北西部における自殺関連行動に緊急に対処する必要があると判断した。テーマ別ワーキンググル プーは自殺予防アド ホック・担当チームを設置し、6 名の委員が、計画のための情報を得たり情報提供者を要請しやすくするようエビデンス を提供したりするために状況分析が必要であるとのことで合意した。これを出発点として、ワーキンググル プーは「自殺 に関する質問票」を作成した。この調査の目的は、シリア北西部で過去 12 ヵ月間に発生した自殺を把握し、それによっ て 2020 年第 4 四半期の時点で、シリア北西部で実施する自殺予防活動を特定することであった。質問票には、過去 6 ヵ 月間に自殺した人または自殺未遂や自傷行為を行った人に対応した保健医療従事者の経験について、36 項目の質問が 設定された。自殺予防に取り組む保健医療従事者の能力とスキルに関する質問も含まれていた。「精神保健・心理社会 的ニ ズーと資源の評価（Assessing mental health and psychosocial needs and resources）」というツールキッ トに設定されている質問も、シリア北西部の社会的背景に合うよう翻訳・改変された（WHO & UNHCR、2012）。物 流上の理由から、必要なデータを収集する最も実現可能な方法としてデジタル調査方法を用いることで合意し、デジタル データ収集のための無料のオ プーンソースツールである KoBo Toolbox63 が使用された。KoBo Toolbox は、グラフ生 成などの機能が使え、人道支援活動に利用するのに理想的である。 2020 年 9 月には、シリア北西部のプライマリケア医および勤務医、MHPSS のスタッフ（心理社会的支援ワーカー、 精神科医、心理学者）、ジェンダーに基づく暴力やこどもの保護に取り組む活動家、並びに救急隊員に調査への参加を 要請し、計 534 名（女性 206 名）から回答を得た。新型コロナウイルス感染症流行期の 6 ヵ月間に、1,748 件の自 殺未遂および 246 件の自殺が回答者から報告された。自殺した人の 76% および自殺未遂者の 86.6% が国内避難民 （Internally Displaced Persons: IDP）であった。自殺未遂者のうち、42.2% が 21 ～ 30 歳、25% が 31 ～ 40 歳、18.1% が 16 ～ 20 歳であった。報告された自殺手段のうち、21.4% が自宅での殺虫剤摂取、16% が刃物の使用、 11.5%が建物からの飛び降りであった。自殺の誘発要因は、対人関係または結婚の問題（26.3%）、経済的問題（23.7%）、 親との関係の問題（12.7%）および失業（10.4%）であったと考えられる。また、調査結果からは、保健医療部門に おいて自殺について議論することへの障壁、地域社会における障壁、特に、自殺について話し合うことに関して最も慎重 な立場にある関係者（宗教指導者など）の存在、評価された回答者の知識が現時点では限定的であり、能力構築が求 められていることが示された。調査結果の分析後に一連の主要な提言がなされ、それがシリア北西部における今後の自 殺予防活動の焦点となる予定である。 63 以下を参照: https://www.kobotoolbox.org/ (accessed 18 February 2021). LIVE LIFE | 85 ANNEX 2: CASE STUDIES 多部門連携 Box 47．ボトムアップ型多部門連携の事例、ブラジル サンパウロ州の地方に位置する、とある中規模の町（人口 14 万人）では、過去 10 年間の自殺率は全国の 2 倍であっ た。2016 年 3 月、地元のソーシャルワーカーが地元メディアの公募で、産業連盟の地元事務所に約 100 人集まった。 保健医療従事者、教育者、宗教指導者、主婦、警察官、消防士、政治家および政治家志望者、メディア関係者、ホッ トラインのオペレーター、司法官、地域の有名人など、様々な分野に属する人々であった。 以前からこの町は、公的にも（精神科病棟のある大学病院、精神科病院、物質使用障害者のケアを専門とする病院、 複数の外来サービスおよびデイセンター）、民間でも（人口当たりの精神科医の割合は国内で 3 番目に高く、物質使用 障害者のための治療共同体が複数ある）、精神保健資源に非常に恵まれている。しかし、公的サービスは行政面でも財 政面でも連邦、州、自治体の様々な機関に依存しており、それらの間の調整はあまり図られていなかった。ステークホルダー の会合では、自分たちの資源を活用し、ボランティアとして活動する、「Life Protection Network: LPN（いのちを守るネッ トワーク）」を設置することが決まった。 出席者の中から 4 名の調整委員が選出され、1）支援者（専門的な精神保健分野の経歴はないが、ソーシャルメディア で積極的に活動している人々で構成され、大抵は主婦、商業関係の従業員および学生）、2）スピリチュアル界の支援者（宗 教指導者）、3）評価担当者（保健医療従事者、多くは心理学者）、4）精神保健分野の専門家（心理学者、セラピスト、 精神科医）、5）教育者（教師、学校長）、6）地方当局（市長、市議会議員、郡の関連長官［保健教育、社会福祉、 文化、スポーツおよび公共安全］、精神保健サービス部長）、7）地方メディア、8）アンバサダー（LPN で特別に研修 を受けた若者）の 8 つのワーキンググル プーが設立された。 LPN のボランティアメンバーになるための重要な要件は、WHO の mhGAP 介入ガイドの自傷行為または自殺モジュー ルを用いた 4 時間の研修をコーディネーターから受けることである。LPN はボランティアからの広範な支援を受けており、 現在、専門家やケア担当者のボランティア待機リストがある。また、全てのボランティアを対象に毎月定例のスーパービジョ ン会合が開かれており、関心のある問題、特により複雑なケースに対応する上での問題について議論している。LPN は、 最初の会合の 2 週間後、各ボランティアグル プーが全ての研修セッションを終えるとすぐに活動を開始した。 自分が支援を求める場合も、精神的苦痛を抱えている人を見つけた場合も、ウェブサイトwww.precisodeajuda.org（ポ ルトガル語で「助けてください」の意）から LPN へ連絡を取ることができる。プライマリヘルスケア従事者や救急医療 サービスのスタッフも LPN に問い合わせることができる。LPN のボランティアによって展開されている活動がいくつかあ り、その中には、支援的な性質のもの（社会的・スピリチュアル支援）、心理的な強化策（ライフスキルの訓練）または 臨床ケア（地域での統合療法、保健省が推奨する補完療法、心理療法、経過観察と紹介、事後対応）もあれば、一般 向けの推進および予防活動に関わるもの（地域レベルでの啓発など）もある。LPN のメンバーは全員ボランティアとして 活動し、時折発生する費用（貸会議室や印刷物など）は地元の商工業者によって賄われている。 LPN がもたらしている具体的な効果についてはこれから測定されるが、明らかな成果の一つは、様々な保健医療サービ ス間で調整が欠如していた事態が克服されたことである。LPN を通じて、今では、有能で研修を受けた能力のある人々 によって早期発見とケアが迅速に行われ、異なるレベルのケアへの移行が必要に応じて円滑かつ迅速に行われるように なった。 86 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 49．アルコールに関する政策と法律、ロシア連邦 ロシア連邦における 1990 年代のアルコール市場民営化と規制緩和は、アルコール関連問題の拡大につながった可能性 があり、アルコール消費が罹患率と死亡率の上昇の大きな原因となった 64。2004 年、政府はアルコール管理政策を強 化するプロセスに着手し（Levintova, 2007）、続いて、アルコール製品の生産および取引量の規制に関する法律の一 連の改正を行った。アルコールに関する他の法令・規則もその後、改正された。2007 年から 2016 年までに、アルコー ルの総消費量（記録の有無を問わず）は、1 人当たり純アルコール換算で 3.5 L 減少した。2005 年から 2015 年までに、 飲酒による死亡率も、特に男性で低下した。アルコール依存症などアルコール関連疾患と診断された患者にも同様の傾 向が認められたとともに、成人総死亡率の劇的な低下も見られ、いずれも全般的なアルコール摂取量の減少傾向がもた らした結果であると考えられる。実施された政策の多くは、アルコールの有害な使用を減少させるための WHO グローバ ル戦略（WHO, 2010）に沿った、エビデンスに基づくものであり、段階的に導入された。したがって、ロシア連邦でみ られる自殺の減少にはアルコール制限政策が寄与した可能性が高い。 Box 48．多部門連携、カナダ 連邦調整委員会 カナダ政府は、情報共有を推進してパートナーシップの機会を促進するために、自殺予防連携アプローチを支持してい る。2016 年末に、政府は「連邦の自殺予防のための枠組み（Federal Framework for Suicide Prevention）」を 発表した。この枠組みでは、連邦における自殺予防の取り組みを連携させるための戦略目標と、指針となる原則を定めて いる。連邦政府省庁間の連携を進めるために、カナダ公衆衛生局は、四半期ごとに開催される連邦自殺予防調整委員会 （Federal Coordinating Committee for Suicide Prevention）の委員長を務めている。この委員会は、精神保健 および自殺予防の分野で活動する連邦省庁（保健医療、先住民サービス、経済開発、運輸および統計に関する省庁など） の代表者で構成されている。委員会は四半期ごとに開催され、連邦政府全体の自殺予防に関する優先事項と動向を確認 すること、可能な場合には取り組みを調整すること、自殺関連の調査など自殺予防に関する情報と専門知識を共有するこ と、そして隔年の進捗報告書の作成を支援することに重点を置いている。 全国自殺予防連合 「全国自殺予防連合（National Collaborative for Suicide Prevention）」は、個人（自殺未遂者や自死遺族など） のほか、自殺予防、介入および事後対応の取り組みにリーダーシップや資源を提供し情報を共有している団体が集まっ た全国的な組織である。2012 年 6 月に結成されたこの連合のメンバーは、精神的な健康を促進し、レジリエンスを構 築し、希望を育み、全てのカナダ国民に対する自殺の影響を軽減するために活動している。連合の活動は、執行委員会、 3 つのワーキンググル プー（コミュニケーションワーキンググル プー、国家戦略行動計画ワーキンググル プー、データ・研 究ワーキンググル プー）および事務局の支援により、構造化され、推進されている。この連合の目的は、ライフスキルの 向上、メンタルウェルネスおよび自殺予防に関する団体間の議論と知識交換を促進すること、メンバー間の連携の触媒と して機能すること、そして自殺予防に関わる問題について提唱し、集団の意見を上げる場を提供することである。 64 Interpersonal violence and alcohol in the Russian Federation: Policy briefing. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2006 (https://iris.who.int/handle/10665/107355, accessed 4 February 2025). LIVE LIFE | 87 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 50．自殺関連の経験者による自殺予防への有意義な参加、スコットランド スコットランドの「全国自殺予防牽引グル プー（National Suicide Prevention Leadership Group: NSPLG）」によっ て 2019 年 9 月に設立された「経験者パネル（Living Experience Panel: LEP）」は、スコットランド自殺予防行動 計画の実施を支援している 65。LEP は、全国広告を見て応募し職業的、社会的背景の様々な 14 名のメンバーで構成さ れ、献身的なボランティアとして自分の時間を割いている。パネルメンバーにはそれぞれ自殺に関わる経験があり、自死 遺族もいれば、過去に自殺を試みた人、自殺念慮や自殺関連行動のある家族や友人のケアをしている人もいる。スコット ランド精神保健協会（Scottish Association of Mental Health）が派遣するコーディネーターが、敬意と配慮をもっ てパネルメンバーをサポートしている。また、自殺の影響を受けたことのある全国の 100 名を超える人々からなる幅広い ネットワークが、様々な活動を通じて NSPLG の活動を支援している。 LEP の設立と NSPLGとの協力関係から得られた知見に基づき、スコットランド自殺予防行動計画の実施において、自 殺関連の経験者が有意義かつ真の参加を実現するために、不可欠であることが証明された 13 の重要な要素が特定され た。 ・ ボランティアの募集 ボランティアになるための基準を定める（自殺未遂または自殺による死別から 2 年経過してい ることが推奨される）。より安全に参加でき、苦痛を感じる可能性も低減する。 ・ 自殺関連の経験者である専任コーディネーターの募集 ボランティアを管理し、ステークホルダーと連絡を取り合い、 安全対策のための対応方針を実施する。 ・ 統括本部 コーディネーターの役割を支援し、得られた知見を活用して方針とプロセスを見直すために、共同統括 本部を設立する。 ・ アウトカムに合意し、期待値を設定する ボランティアにプログラムの成果目標を知ってもらい、活動がそれに沿っ たものとなるようにする。また、ボランティア活動の期待水準を管理する。 ・ 参加と協議の方法 互いに敬意を払った率直な対話を促すことは、ボランティア間のオ プーンな雰囲気を育み、信頼 関係を築く。互いに反論をせずに経験を共有する方法によって、ボランティアは重要な問題を優先し、改善すべき分 野を特定できるようになる。 ・ 参加のための計画と準備 専門家とボランティアコーディネーターは、各セッションの前にセッションの計画に合意 し、ボランティアと情報を共有する必要がある。 ・ フィードバックの収集 参加の機会を最大化するために、様々な方法（文書、音声、フォーカスグル プー、デジタル） でフィードバックを収集する。ボランティアが個人的な話を共有するには、小規模なグル プーで行うことが最も効果的 かつ安全な方法であることがわかっている。 ・ フィードバックの好循環 ボランティアとフィードバックの方法について合意することで、形だけの参加を回避できる。 知り得た情報を予防に取り組む人々が活用しているという証拠を示すとともに、ボランティアの意見を重要視している ことを保証する。 » 進捗状況についてボランティアとフォロ アーップ会議を開く。 » フィードバックの期間について合意を得る。 » 報告書に意見を取り入れる。 » 計画会議には必ずボランティアに出席してもらう。 ・ 毎回承諾を得る ボランティアに個人的な話をしてもらう前に毎回承諾を得る。話すかどうかを決めるのはボランティ ア自身なので、常に同意の確認を行うべきである。 ・ 情緒的支援と安全対策 セッションを実施する前、実施中、実施後に、定期的にボランティアの精神的な健康状態 を確認する。 ・ ボランティア協定およびハンドブック 危機に対応するための支援サービスのリストを含め、ボランティアの責任と役 割範囲を明確に記す必要がある。 ・ 経験を話してもらった後の報告会 開かれた対話の場は不可欠である。つまり、経験談を共有することは心が軽くな ることもある一方で、つらい記憶やつらい感情を引き起こす可能性もある。 ・ セルフケア 決して付属的なものではない。ウェルビーイング・セッションはきわめて重要である。 65 Suicide prevention action plan: every life matters. Edinburgh: Scottish Government (https://www.gov.scot/publications/scotlands-suicide-prevention-action-plan-life-matters/, accessed 28 January 2021). 88 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 51．自殺関連の経験者のための組織、Roses in the Ocean、オ スートラリア Roses in the Ocean は、2008 年に設立された自殺関連の経験者（lived experience: LE）のための組織であり、スタッ フの多くは自殺関連の経験者である。この組織が設立されたのはオーストラリアのコミュニティで自殺がほとんど語られて いなかった時期であり、政府および各種サービスで、自殺関連の経験をした人々から聞き取りを行う必要があることは明 らかであった。Roses in the Ocean はオ スートラリアの自殺予防における重要な改革の原動力となるまでに成長し、現 在では、LE の専門的意見を実質的に取り入れることがすべての自殺予防の取り組みの中心と考えられている。 Roses in the Ocean では、自殺関連の経験を、自殺念慮の経験があること、自殺未遂の経験があること、自殺危機に ある人をケアした経験があること、自死遺族であることと定義している。 Roses in the Ocean の活動は、地域や企業のイベントで経験談を語ることで地域社会を啓発することから始まった が、ほどなく、その役割が単なる話し手の紹介にとどまらず、より広範なものが求められていることに気付いた。まもなく Roses in the Ocean は、LE の能力構築のための一連のワークショップを開き、技術と知識を身につけて、地域社会お よび国レベルで様々な方法によって自殺予防を呼びかけることを目指した。 サービスの設計と提供から研究、政策等に至るまで、自殺予防のあらゆる側面に積極的に情報を提供し、影響を及ぼし、 強化するためには、地域の草の根レベルで LE のスタッフを育てると同時に、戦略レベルで自殺予防部門や政府と協力す ることが不可欠であった。 最初の 8 年間は資金援助が得られなかったので、Roses in the Ocean は寛大なボランティアの力を頼り、一部のボラ ンティアはフルタイムで働いて活動を進めた。自殺予防における何人かのキーパーソンが、話に耳を傾け、信用を与えて 政府にしかるべき口利きをしたり、組織の成長を助けてくれるようになった。Roses in the Ocean は理事会を持つ登録 慈善団体であったため、当初は暫定的なものであったが、後により慎重に LE の声を支援する手段を政府に提供した。 2018 年、オーストラリア政府は全国自殺予防リーダーシップ・支援プログラム（National Suicide Prevention Leadership and Support Program）を通じて、Roses in the Ocean に中核的資金を提供した。Roses in the Ocean は他の収入を、出来高払いの業務や、様々な一次医療ネットワーク、州・準州保健局および部門組織が提供す る特定の事業資金によって得ている。 現在、Roses in the Ocean は、LE の能力構築を目指すワークショップの実施、全国 LE メンタリングサービス、様々 な組織への LE の組み入れ、実践コミュニティ、LE の情報を活かした「ライフキーパー」研修が行えるよう地域の LE を訓練する能力構築、非医療的なセ フースペ スーの共同設計、新たな専門的な「自殺予防ピアワークフォ スー（Suicide Prevention Peer Workforce）」の開発、LE を研究に組み入れ、新たな研究の焦点を導くための研究機関や研究者 との協働など、広範な活動に取り組んでいる。 LE の労働力を確立する手順は以下のとおりである。 ・ 世界で既に得られている知見と開発事例を踏まえる。 ・ 以下のような LE 組織の設立を支援し、資金を提供する。 » 自殺予防に情報を役立てたい、影響力を及ぼしたいと考えている LE に参加してもらう。 » LE の能力構築に投資して、人々の経験談や知見を伝え、地域や国の自殺予防のための対話や活動に意義のある 参加ができる能力を育成する。 » 多様な LE の視点と技術を活かした LE ネットワークを育てる。 » 組織および政府全体に LE の枠組みをあてはめ、ガバナンスのあらゆるレベルで LE が代表権を持てるよう働きか ける。 » 地方や国の中で特に重点的に取り組む地域を特定する。 LIVE LIFE | 89 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 52．国民全体、政府全体が一体となって機能するアプローチ、米国 「退役軍人に力を与え、自殺という国家的悲劇に終止符を打つための大統領ロードマップ（President’ s Roadmap to Empower Veterans and End a National Tragedy of Suicide: PREVENTS）」66 は、退役軍人集団に焦点を当て て、米国における自殺に対処するための 3 年間の行動計画を策定した。PREVENTS は、ホワイトハウスの全面的な支 援を得たほか、全ての米国連邦政府機関の最高幹部の協力のもと策定された。この取り組みを主導するため、大規模な 多部門連携の構築と調整に、15 年の経歴を持つ経験豊かな精神保健専門家が非政府部門から事務局長として選出され た。PREVENTS は、ホワイトハウスの招集力を活用して、政府だけでなく非政府部門の指導者がプロセスの構築と実施 に全面的に参加することができた。さらに事務局長は、この取り組みに積極的に資源と専門知識を投じた組織やパートナー シップを引き入れた。このような、大きな政治的支援、政府および非政府組織のパートナーから提供される十分な資源、 そして取り組みを推進するための強力かつ効果的なリーダーシップの組み合わせが、PREVENTS の成功の鍵となってい る。 15 の連邦政府機関から派遣された、150 名以上の専門家が協力し、1 年間のプロセスで PREVENTS のロードマップ を策定した。これにより、公衆衛生に根ざした自殺予防計画が策定され、文化の変容、医療へのシームレスなアクセス、 連携した研究環境、強固な地域社会への参画という目標が掲げられた。この行動計画は国民全体かつ政府全体によるア プローチを重視しており、これにより、1,000 人を超える人々で構成されるパートナーおよび熱意ある支持者のネットワー クの活用が継続される予定である。このネットワークには、全国の PREVENTS 大使、連邦・州・地方・部族政府を代 表する組織、信仰に基づくコミュニティ、非営利団体、学界、退役軍人および兵役組織、およびその他の民間企業パー トナーが含まれ、健康を増進し自殺を予防するための優良事例を実施すべく連携して活動している。数年間のプロセスで PREVENTS ロードマップの実施が開始され、アプローチ全体だけでなく、各戦略分野別に有効性と影響を測定するプ ログラム評価にかなりの重点が置かれている。 PREVENTS が構築したのは、以下の活動に全アメリカ国民の協力を求めるための包括モデルである。 ・ 強固な公衆衛生キャンペ ンーを通じて、精神的な健康に関する対話に変化をもたらし、自殺に関連する潜在的なリス クと保護要因の理解を深める（REACH67 公衆衛生キャンペ ンーは 2020 年に開始され、つらいときに人々が支援を 求めて手を伸ばせるよう、また苦しんでいる他者を助けるために手を差し伸べられるよう、ツールと資源を提供してい る）。 ・ 退役軍人に必要なサービスを提供するための効果的なプログラムを設計し、サポートする。 ・ データの共有と調整を促す研究環境を構築する。 ・ 連邦政府機関全体で協力し、文化を育み、人がライフサイクル全体にわたって健康に生きてゆける力をサポートする 取り組みを策定する。 PREVENTS は、1）全アメリカ国民に精神的な健康と自殺予防の重要性を教育することを目指した全国公衆衛生アプロー チを採用し、2）政府内外でパートナー間の強固な連携を構築し、3）自殺予防としては初めての全国的な取り組みに向 けた協力と協調を促進することによって、精神的な健康と自殺をめぐる国民の対話を推進した。 66 Washington (DC): United States Department of Veterans Affairs (https://www.va.gov/prevents/, accessed 28 January 2021). 67 Washington (DC): United States Department of Veterans Affairs (https://www.reach.gov/, accessed 28 January 2021). 90 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 53．自殺の予防と管理、東エルサレムを含むパレスチナ自治区 2016 年以降、西岸地区の警察の年次報告では、自殺と自殺未遂の発生率が過去数年と比較して上昇していることが示 されている 68。ガザ地区では特に若者とこどもたちの自殺率が上昇し続けていることもデータから示されている 69。しか し、東エルサレムを含むパレスチナ自治区における自殺および自殺未遂に関するデータは乏しく、ほとんどの事例は隠蔽、 黙認、記録されておらず、あるいは単に見逃されている。東エルサレムを含むパレスチナ自治区で自殺に関する研究と登 録が欠如している背景には、社会的スティグマ、宗教的誤解（ハラームまたは罪）、現場の主な関係者の能力不足およ び調整不足など多くの要因がある。このような状況から、2017 年に、東エルサレムを含むパレスチナ自治区に自殺予防 国家委員会を設立する共同の取り組みが始まった。保健省が WHO の専門的支援を受けて主導する同委員会は、2021 ～ 2026 年の第 1 次国家自殺予防戦略を提唱した。この戦略は、東エルサレムを含むパレスチナ自治区における自殺問 題に対処するために、委員会メンバーと、東エルサレムを含むパレスチナ自治区の主要なステークホルダー（政府関係 者、国連パレスチナ難民救済事業機関、WHO、国内 NGO、国際 NGO の「世界の医療団（Médecins du Monde: MdM-CH）」など）のコミットメントを表明するものである。同委員会はまた、データ収集の推進に取り組み、様々な部 門の行動計画を策定し、ステークホルダーに計画実施のための資金を割り振るよう奨励してきた。しかし、精神保健専 門家の数が限られていること、主要なサービス提供機関（保健医療、教育、保護）の間でサービス提供、自殺リスクの 発見および自殺の予防に差があること、正確なデータが不足していること、スティグマが存在することなど、多くの課題 によって取り組みは停滞している。その結果、委員会の様々なメンバーが、全国的なマルチメディアキャンペ ンーを通じて 自殺問題の啓発のために活動し、責任ある報道に関してメディアと連携してきた。さらに、MdM-CH は、西岸地区にお ける自殺未遂のリスク要因について 2019 年に調査を実施した 70。この調査結果に基づき、救命救急部と地域の精神保 健センターのための研修計画が確立され、保健省との協力で運用が開始された。また、主要な専門家らの、自殺問題に 対処する能力不足に対応するために、WHO およびその他の関係者は WHO mhGAP 研修を実施している。宗教指導 者や軍の医療サービス提供者にも、自殺予防の研修を行う予定である。最近のこういった取り組みにもかかわらず、東エ ルサレムを含むパレスチナ自治区における自殺予防の推進、早期発見、紹介および治療の総合的なシステムを構築する ためには、様々な部門による連携体制を継続する必要がある。 68 以下を参照: https://www.palpolice.ps/annual-statistics, accessed 28 January 2021. 69 Geneva: United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs, Reliefweb (https://reliefweb.int/organization/ocha, accessed 13 December 2024). 70 Neuchâtel: Médecins du Monde (https://medecinsdumonde.ch/wp-content/uploads/2020/03/2019_MdM-Suisse_Attempted-Suicide-Patients-Risk-Factors-Suicide-Prevention- Strategies-in-Palestine_Study_EN-002.pdf, accessed 28 January 2021). LIVE LIFE | 91 ANNEX 2: CASE STUDIES 啓発・支援活動 Box 54．啓発・支援活動、カナダ ケベック州では 15 年間、積極的な自殺予防戦略がとられてこなかったため、ケベック州自殺予防協会（Association québécoise de prévention du suicide: AQPS）は、新たな戦略を提唱する時機と判断し、この目標に向けてステー クホルダーを動員するための団体創設に取りかかった。2019 年に約 35 のメンバー組織で結成されたこの団体は、自殺 予防に特化した国家戦略を採用するようケベック州政府を説得するために、自殺予防と精神保健に関心を持つ組織を結 集した。動員計画に基づいてこの団体が目指したのは使命感と一体感を醸成することであった。この団体は、公開書簡 を発行し、政府関係者との会談を要請し、世界自殺予防デーに記者会見を開き、一般の人々に支援を求め、説明会を 開催し、ケベック州全域で協議会を開催することで支持を得た。具体的な行動が計画され、10 ヵ月間にわたって実行さ れた。そして 2019 年 10 月、ケベック州保健大臣は、総合的な国家自殺予防戦略の策定を発表した。 Box 55．世界メンタルヘルスデーと世界自殺予防デー 10 月 10 日の世界メンタルヘルスデー（World Mental Health Day: WMHD）のテーマとして、2019 年は自殺予 防が選ばれた。世界自殺予防デーがそのちょうど 1 ヵ月前であることから、1 ヵ月間の取り組みを行うことが決定され た。世界自殺予防デーのために 7 ヵ月の準備期間が予定された。その目的は、自殺によって 40 秒に 1 人が亡くなっ ているという重大なグローバルデータにからめて自殺の問題を強調することであった。主要なゲートキーパー集団（教 師 71、緊急時対応要員 72、雇用主 73、保健医療従事者 74 など）を対象としたアニメーション動画が作成され、その他 の配布資料が作成された 75。320 Changes Direction76 の共同創設者で、自殺関連の経験を持つインフルエンサー でもある Talinda Bennington が、自殺予防の支援者として選ばれた。Talinda Bennington は、Twitter ライブ、3 回の Facebook ライブ、Instagram のアカウント運営など、複数のソーシャルメディア活動に従事していた。彼女は、 WHO 事務局長と会談を行い、この取り組みへの参加を共同で呼びかけるといった活動も行っている。自殺予防と精神 保健を担当する政府間組織および非政府組織からなる中核プランニンググル プーが設立され、WHO、国際自殺予防学 会（International Association for Suicide Prevention: IASP）、世界精神保健連盟（World Federation for Mental Health）および国際精神保健連合（United for Global Mental Health）の支援活動（「40 秒間の行動」） に関する取り組みが調整された 77。こうして、世界的に有名なインフルエンサーらが活動に携わることで、キャンペ ンーの 重要なメッセージがさらに拡散された。この取り組みの成功は、リソースへのウェブサイト訪問者数、ソーシャルメディア における閲覧数とシェア数、およびウェブサイト訪問者の地理的位置によってモニターされた。キャンペ ンー開始以降、ウェ ブサイトの訪問数は 160% に増加した。 71 以下を参照: https://www.youtube.com/watch?v=Le7n6i0dpTI&feature=emb_logo, accessed 28 January 2021. 72 以下を参照: https://www.youtube.com/watch?v=ECarCNxgM-4&feature=emb_logo, accessed 28 January 2021. 73 以下を参照: https://www.youtube.com/watch?v=C0iQLEwABpc&feature=emb_logo, accessed 28 January 2021. 74 以下を参照: https://www.youtube.com/watch?v=Fy7n8SfwS_A&feature=emb_logo, accessed 28 January 2021. 75 What emergency workers, health workers, teachers, prison officers, media professionals and employers can do to help prevent suicide. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/health-topics/suicide/campaign-materials-handouts, accessed 28 January 2021). 76 以下を参照: https://www.changedirection.org/320-changes-direction/, accessed 28 January 2021. 77 World Mental Health Day 2019 flyer. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/docs/default-source/mental-health/suicide/flyer-40seconds-web. pdf?sfvrsn=5ba643c_2, accessed 28 January 2021). 92 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES 能力構築 Box 56．LGBTIQのためのエビデンスに基づくゲート キーパー研修、オ スートラリア オーストラリア政府は、国の強力なリーダーシップと、地 域ごとの違いを考慮した組織的な地域の取り組みを組み 合わせた、一連の自殺予防政策改革のアウトラインを示し ている。中でも重要なものが全国自殺予防試験（National Suicide Prevention Trial: NSPT）であり、この主要 な取り組みは、11 の一次医療ネットワーク（Primary Health Networks: PHN）が参加して、システムベ スーの アプローチにより自殺リスクのある人々のための強化サー ビスを委託するというものである。オーストラリア政府は、 医療サービスの効率性と有効性を高め、ケアの分断を減 らし、全ての人、特に最も自殺リスクが高い人の健康状態 を改善するために、PHN を確立した。 メル ボ ルン 北 西 部 一 次 医 療 ネットワ ー ク（North Western Melbourne Primary Health Network: NWMPHN）は、ビクトリア州で NSPT に参加している唯 一の PHN である。NWMPHN は、ビクトリア州の 6 つの 一次医療ネットワークの中で最大の規模を持ち、約 160 万人を擁する管轄区域に、メルボルンの中心業務地区や 都心周辺部から、保健省一次医療ネットワークの位置情 報で北部および西部の急成長する郊外に至るまで、非常 に多様なコミュニティに対応している。 NWMPHN の NSPT で焦点となっている自殺リスクの高 い集団は、レズビアン、ゲイ、バイセクシュアル、トランス ジェンダー、インターセックス、クエスチョニングまたは クィア（LGBTIQ）のコミュニティである。LGBTIQ であ るオーストラリア国民は、精神的な健康状態がきわめて悪 く、また自殺傾向が著しく高い。また、その大部分はメ ルボルン北西部に居住している。NSPT における活動は、 LGBTIQ の団体と支援活動グル プーの代表者、より広い LGBTIQ コミュニティの代表者、自殺関連の経験者で構 成されるLGBTIQ 担当チームが主導している。同担当チー ムは、LGBTIQ の人々の精神的な健康問題の悪化と自殺 の警告サインに気付く力を養うために、LGBTIQ の専門 家によるサービス部門と LGBTIQ コミュニティに関わるそ の他の人々の能力構築を行う教育と研修が必要であること を認識した。 LivingWorks オ ーストラリア は、 同 担 当 チ ー ムと LGBTIQ コミュニティの代表者らと協力して、エビデンス に基づく既存の自殺予防および介入方法（ASIST および safeTALK）を LGBTIQ に合わせて改変する作業に取り かかった。LivingWorks のプログラムはいずれも十分な 計画と開発を経たものであり、自殺予防に関する最新のエ ビデンスと優良事例の知識が反映されるよう定期的に更 新されている。研修プログラムは、LGBTIQ のステークホ ルダーとの大規模な共同設計のプロセスを経て改変され た。これは、ワークショップを安全で包括的なものとし、 LGBTIQ コミュニティで自殺予防介入支援を必要とするメ ンバーに対応できるように、LGBTIQ コミュニティおよび 主流部門の能力を向上させることを目的としている。 2020 年末の時点で、LGBTIQ コミュニティのリーダー 33 名 を 含 む、 計 206 名 が LGBTIQ ASIST お よ び safeTALK の研修を受け、ASIST の研修指導者 10 名と safeTALK の研修指導者 7 名が指導者養成モデルを通じ て訓練を受けた。これらの指導者の多くは現在、ASIST および safeTALK の研修指導者として登録されており、 2021 年 6 月の試験終了後も改変版の研修を実施して、 この事業の持続可能性を支えている。 さらに、「LGBTIQ 集団を対象とした LivingWorks 教育 研修の実施に向けた基本的理解推進ガイド (Essential understanding guide for delivering LivingWorks education training to LGBTIQ populations）」 が、 LGBTIQ コミュニティと共同で開発された。これは ASIST の研修指導者向けマニュアルを補足する内容であり、 ASIST の LGBTIQ 版を提供する研修指導者の指針となる とともに、LGBTIQ コミュニティの人々が常に安心して参 加できる包括的な研修を行う方法について、現研修指導 者に指針を示すものである。 この事業では以下の効果が得られている。 ・ LGBTIQ コミュニティによる、LGBTIQ コミュニティの ための、包括的で安心感のある研修ワークショップの 創出。 ・ LGBTIQ の団体が自殺に関してより安全なコミュニ ティとなるための能力強化。 あるワークショップ参加者は次のように述べている。 「ワークショップに参加したのがみんなクィアの人たちだっ たことは、とても安心感があり、研修で最も良かった点の 一つだった」。 LIVE LIFE | 93 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 57．地域のゲートキーパー研修事業、カナダ ブリティッシュコロンビア州の地域ゲートキーパー自殺 予 防 研 修 計 画（Community Gatekeeper Suicide Prevention Training Project）は、精神的苦痛や自 殺リスクの兆候を示している人を特定して支援し、利用 可能なサービスに結びつけることができる、正式な研 修を受けた人々のネットワークを構築するために設立さ れた。この計画に関わった 9,466 名のゲートキーパー は、地域の人々と頻繁に直接接触し、責任と信頼のあ る立場にあり、地域の資源を把握しており、他者への 援助希求を奨励することに抵抗がないという条件で選 定された。これらのゲートキーパーは LivingWorks の safeTALK または ASIST の研修を受け、この計画によ り 40 名を超える指導者が加わったことで、同州の全 体的な研修能力は向上した。この計画は、ブリティッ シュコロンビア州保健省からカナダ精神保健協会のブリ ティッシュコロンビア部局に 300 万カナダドルが一括投 資され、2015 年に開始された。計画は 2018 年に終 了したが、ゲートキーパー研修計画の成功を基礎とする 今後の取り組みは、ワークショップの会費で創設された 持続可能性基金によって支援される予定である。 Box 58．能力構築、イラン・イスラム共和国 自殺関連行動を含む社会的損害を管理する目的で、科 学 研 究 技 術 省（Ministry of Science Research and Technology） に 属 す る 全 136 大 学 に、 相 談や精神保健サービスを提供する相談センターが 設立された。「大学における自殺予防総合プログラ ム（Comprehensive Programme for Suicide Prevention in Universities）」は 2007 年に設立さ れ、最近では 2018 年に更新されている。このプログラ ムには能力構築のための次の 2 つの要素が含まれてい る。一つは、自殺未遂などの危機的状況に介入する主 要職員を大学に置くなど、管理体制を各大学に提供す ることである。二つ目は、BTE プログラムで研修を受け た学生による支援委員会、精神保健ヘルパー学生協会 （Student Association of Mental Health Helpers: SAMHH）の設立である。BTE の B は Bepors（尋ね る）、T は Targhib（働きかける）、E は Erja（紹介する） を表している。メンバーの研修または再研修のために複 数のワークショップが実施されており、SAMHH によっ て毎年、全国大会が開催されている。 94 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 59．IOMの精神保健・心理社会的支援プログラム（Mental Health and Psychosocial Support Programme）:自殺予防と対応、イラク 国際移住機関（International Organization for Migration: IOM）イラク精神保健・心理社会的支援（Mental Health and Psychosocial Support: MHPSS）プログラムでは、IOM の「緊急事態および避難における地域 ベースの精神保健・心理社会的支援に関するマニュアル（Manual on Community Based Mental Health and Psychosocial Support in Emergencies and Displacement）」に従い、関係地域における自殺予防と対応の優先 順位を確認した上で、その課題を「地域安定化」ポートフォリオの戦略的活動の一つとして取り入れている。 2019 年、IOM イラクは、避難民の自殺に関する地域社会の認識とリスク要因を理解するために、キャンプ内外の様々 な環境下でフォーカスグル プーディスカッションを開催した。IOM は、リスク要因と保護要因に関する情報の欠如と、可 能な地域支援に対する認識の欠如が、自殺に対するスティグマと対応不足を引き起こしている主要な課題であることを明 らかにした。IOM の MHPSS チームは、保健医療従事者、学校職員、自死遺族など、様々な人を対象とした啓発パッ ケージを開発した。自殺に関するよくある誤解について概説したリ フーレットが、一般の人々を対象に発行された。リ フー レットは、英語、アラビア語、ソラニ語、クルド語バディーニ方言で提供された。電子版はイラクの MHPSS 専門ワーキ ンググル プー（MHPSS Technical Working Group）の全メンバーによって配布され、IOM はバグダッドとアルビール の保健省に数千部のコピーを寄贈したほか、印刷版を要望した国内外の多くの NGO にも寄贈した。 IOM イラクの MHPSS チームは、極めてセンシティブな問題と考えられている自殺予防について、地域住民を巻き込ん だ啓発活動ができるような研修を受けた人材がいないことに気付いた。2019 ～ 2020 年に、IOM は一連の指導者養 成コ スーを組織し、自殺に対する地域住民の意識を高め、その問題に関するスティグマやタブーの障壁を克服するために 必要な知識と技術を、参加者（保健医療従事者、学校職員、自死遺族など）が身につけられるようにした。イラク各地 の 10 県に住む約 200 人が、リスク要因、保護要因、自殺予防に使える方法や専門家による支援が得られるまでの間、 地域レベルで個人や家族に簡単なサポートを提供する方法を、自分の住む地域社会に教えるための研修を受けた。IOM は参加者の一部を支援して、国内避難民キャンプ、非公式居住区、農村部で地域啓発セッションを組織できるようにした。 これらのセッションは、研修を確実に有効なものにする「職場での実践」としてスーパービジョンおよびコーチングを行 う機会となった。また、啓発用資材を試験的に使用して、より使いやすいものにする良い機会にもなった。 Box 60．ゲートキーパー研修の評価、オランダ オランダのゲートキーパー養成プログラムは、2 名の研修指導者による 4 時間コースである。このプログラムは、自殺と そのリスク要因と予防に関する介入、技術を実践する反復的ロールプレイ、追加の支援を紹介する方法の理解から構成 される。2015 ～ 2016 年に 526 名を対象に 42 回のセッションが実施され、同期間に 113 Suicide Preventionと いう組織がこの研修の有効性を評価した（Terpstra et al., 2018）。ゲートキーパー研修の受講生は、保健医療、教 育、社会経済の各部門のほか、保安および司法部門、運輸部門、教会、モスクからも参加した。ゲートキーパー研修は、 自殺予防の知識と技術を向上させ、ゲートキーパーとしての自信を培う上で有効であることが示された。興味深いことに、 ゲートキーパーによって自殺のリスクがあると判断された人の人数や、以降の紹介人数には影響がみられなかった。 LIVE LIFE | 95 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 61．自殺予防、トルコ トルコにおける全国自殺予防活動は、国家精神保健行動計画（2011 ～ 2023 年）に沿って再編された。2019 年 には、トルコの全県に対して、自殺予防活動を指揮するための拠点を定めるよう要請した。そこに配属された専門家 は、保健省により、各県における地域自殺予防計画の策定、介入後の紹介、迅速な精神医学的評価の重要性につい て研修を受けた。リスクは地域によって異なる可能性があるため、これらの研修を受けた専門家に、各県における自殺 の地域的リスク要因と、自殺念慮や自殺企図のみられる人を支援する組織を特定するよう要請した。このために、各県 の保健局の調整の下、「県自殺予防委員会」が設立された。委員会のメンバーは、県保安局（Provincial Security Directorate）、県憲兵隊司令部（Provincial Gendarmerie Command）、県家族・労働・社会サービス局（Provincial Directorate of Family, Labour and Social Services）、県ムフティー局（Provincial Mufti Office）、県国民教育 局（Provincial Directorate of National Education）、市区町村およびNGOの各代表である。各委員会は、現地でサー ビスを提供できる全部門と連携して活動する。活動を効果的に実施するために、全県が 2018 年末までに独自の県自殺 予防行動計画を策定した。年 2 回、保健省に活動報告が行われる。活動事例としては、2015 年に WHO の自殺予防 資料パンフレットをトルコの社会的背景に合わせて改変したことなどがある。このパンフレットは、家庭医、プライマリケ ア看護師、教師、ジャーナリスト、刑務所職員という 5 つの職種で実施される能力構築研修において全国で使用されて いる。2015 年以降、155,426 人がこの研修を受けた。保健省は、法執行機関、教育機関、NGO、保健医療従事者 の相互協力体制の構築に成功している。その一環として、国内の自殺予防に重要な役割を果たす警察職員のための研修 の開発も行われた。 96 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES 調査 Box 62．クイー ンズランド州自殺登録システム、オ スートラリア クイー ンズランド州自殺登録システム（Queensland Suicide Register: QSR）は、グリフィス大学のオーストラリア自 殺および自殺予防研究機関（Australian Institute for Suicide Research and Prevention: AISRAP）の研究者によっ て管理され、クイー ンズランド精神保健委員会（Queensland Mental Health Commission）から研究助成を受けて いる自殺死亡率調査システムである。これはクイー ンズランド警察（Queensland Police Service: QPS）およびクイー ンズランド検視裁判所（Coroners Court of Queensland: CCQ）との緊密な連携を伴うものである。リアルタイムの 情報が必要であることから、AISRAP が 2011 年に暫定的な QSR（iQSR）を設立した。 QSR には、1990 年以降クイーンズランド州で発生した自殺に関する広範な情報が含まれている。情報は主に、警察に よる検視官への死亡報告、検死解剖、毒性報告書、検視所見の 4 つの情報源から得られる。AISRAP は QPS および CCQ から警察の書類を取得している。その他の報告書は、国家検視情報システム（National Cornoial Information System: NCIS）にアクセスして入手している。さらに、クイーンズランド出生・死亡・婚姻登記所で照合が行われる。 自殺が疑われる案件は iQSRと QSR の 2 段階で登録される。第 1 段階として、警察の電子報告書から、全ての自殺疑 い例に関する情報が週 3 回、iQSR に追加される。第 2 段階では、検視が終了し、NCIS で案件が完了した後、iQSR から QSR に移行して、別の報告書から追加情報が登録され、研修を受けた研究助手によってダブルチェックが行われる。 QSR スタッフは、ディシジョンツリーを用いて、全ての死亡案件を自殺の可能性について 4 つ（可能性が低い、可能性 がある、可能性が高い、合理的な疑いの余地がない）に分類する。報告されるのは「可能性が高い」または「合理的 な疑いの余地がない」のカテゴリーに該当する死亡案件のみである 78。QSR は主要なデータソースであり、クイーンズ ランド州の自殺予防戦略をはじめとする自殺予防活動および評価に情報を提供している。 Box 63．意図的な自傷行為の調査、ブラジル ブラジルの「暴力・事故調査システム（Violence and Accident Surveillance System）」に統合された意図的自傷 行為調査では、啓発活動、財政投資、そして自殺予防を健康課題に組み入れることが成功の要因となった。2006 年、 ブラジル保健省は省令（Portaria 1.876 号、2006 年 8 月）を公布して、あらゆるレベルの統治機構（連邦、州、市 区町村）で実施するための国家自殺予防戦略ガイドラインを制定した。2006 ～ 2008 年に、保健省は「暴力・事故 調査システム」を設置し、救急サービスおよび専門サービス（暴力相談のための女性センターまたは紹介センター）に 自傷行為の報告を義務付け、州および市区町村レベルでの調査システム運用のための財政支援を行った。2011 年、保 健省は新たな省令を公布し、（専門サービス、救急サービスに限らず）全ての保健医療サービスに対して自傷行為と自殺 未遂の調査報告を義務付けるとともに、保健医療従事者と保健医療サービスの基準と責任範囲を定めた。さらに 2014 年、保健省は新たな省令を公布して、市区町村の保健局長に対し、自殺未遂を 24 時間以内に報告することを義務付けた。 2019 年には、「自傷行為と自殺予防のための国家政策（National Policy for the Prevention of Self-mutilation and Suicide）」を策定する法律が可決され、連邦政府が州、連邦区、市区町村と協力してこれを実施することが決まった。 78 https://www.griffith.edu.au/griffith-health/australian-institute-suicide-research-prevention/research/qsr, accessed 28 January 2021. LIVE LIFE | 97 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 64．自殺関連行動の観測機関、中央アメリカおよびドミニカ共和国 「中米・ドミニカ共和国における自殺関連行動の観測機関（Observatory of Suicidal Behaviour in Central America and the Dominican Republic）」79 は、PAHO と中米・ドミニカ共和国保健大臣評議会（Council of Ministers of Health in Central America and the Dominican Republic: COMISCA）の共催で、中米・ドミニカ 共和国における自殺関連行動に関するデータの収集と情報提供を目的とした学際的かつ部門横断的な場として 2013 年 に設立された。この観測機関の目的は、エビデンスに基づいた計画およびプログラムの作成と立案に関する意思決定能 力を強化するために、各国における自殺関連行動の特徴が把握できる公式かつ適時の疫学的情報を入手することである。 ラテンアメリカの死亡率データは、特に欧州諸国のデータと比較して「変則的」と評されてきた（Bertolote & Fleischmann, 2002）。他にも問題があり、中でも最も重要なのはデータ報告が遅いことである（PAHO, 2014）。一 方、同じような開発度の国であっても各国の自殺率には顕著な差があり（Liu, 2009）、これはおそらく調査方法の問題 を反映していると考えられる（PAHO, 2016）。自殺関連行動の小地域観測機関を設立するという提案がなされたのは、 精神保健の情報システムを強化し、信頼性の高い疫学データに基づいて問題の分析と意思決定を向上させるためであっ た。自殺既遂に関するデータは当初から収集されていたが、最近、自殺未遂に関するデータも収集するよう拡大された。 79 Virtual office for health management, information, and communication of Central American Integration and the Dominican Republic (http://comisca.net/content/observatorio_ suicidio, accessed 28 January 2021). Ⓒ WHO / Christine McNab 98 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 65．アーガ ・ーハ ンー大学附属病院自傷行為モニタリングシステム（AKUH-SHMS）、パキスタン アーガー・ハ ンー大学附属病院（The Aga Khan University Hospital: AKUH）は、人口約 2,200 万人のパキスタ ン最大の都市カラチの中心部に位置する、700 床の民間教育病院である。この病院では診療録に病院情報管理システム （hospital information and management system: HIMS）を使用している。年間平均 60 ～ 65 件の自傷行為症 例がこの病院を受診する。自傷行為症例は、医学的に重篤な未遂行為により入院する患者、救急治療室での治療後に 退院した患者、医学的助言に背いて退院する（leave against medical advice: LAMA）患者の 3 つのグル プーに分 かれる。自傷行為を行った患者は全員、評価のためにオンコールの精神科チームに紹介され、患者の診療録に詳細が記 録される。医療スタッフ、精神科スタッフおよび看護職員を対象に、自傷行為症例の重要な情報の評価および記録に関 する研修ワークショップが定期的に開催されている。 1990 年、精神科では、AKUH を受診した自傷行為症例のためのレジストリを設定した。データは診療録から取り出さ れ、特別に考案されたデータ抽出フォーム（社会的属性、自傷手段、物質の種類、使用手段へのアクセス可能性、意図、 自傷行為の理由、精神医学的診断、事後対応および経過観察の詳細を含む）に記録され、研究官によってコンピュータ データベースに入力される。データベースのデータおよび質を確認するために、四半期ごとにミーティングが開催される。 現在、情報のほとんどは電子的に収集されている。 カラチで発生し AKUH が受け入れる自傷行為症例は比較的少数だが、データベ スーは自傷行為のパタ ンーについて有用 な情報を提供しており、文献もいくつか発表されている。パキスタンにおける自傷行為に関する影響力の大きな研究成果 には、AKUH 自傷行為管理システム（self-harm management system: SHMS）データベースから得られた情報に 基づいたものもある（若年既婚女性における自傷行為率が高い、自傷行為または自殺の反復率が低い、ベンゾジアゼピ ン系薬剤の使用率が高い、自傷行為における鎮痛薬の使用率が低いことなど）（Khan & Reza, 1998; Syed & Kahn, 2008; Zakiullah et al., 2008）。 モニタリングシステムの持続可能性に寄与する重要な要素には、部門のリーダーシップ、専門の研究者の存在、医療スタッ フや看護職員に対する研修と教育、文書化と診療録の管理、情報システム、品質管理などがある。 AKUH-SHMS は、現在でも国内唯一の自傷行為データベ スーであり、日常的に収集されるデータに基づく低コストかつ 低資源の集約的保健医療施設ベースシステムの優良事例となっている。これは、国の自傷行為監視システムがない低・ 中所得国では特に有用である。 LIVE LIFE | 99 ANNEX 2: CASE STUDIES 自殺手段へのアクセス制限 Box 66．農薬の禁止、バングラデシュ 2000 年、バングラデシュの農薬登録局は、毒性の高 い有機リン系殺虫剤であるジクロルボス、パラチオン、 メチルパラチオン、モノクロトホス、ホスファミドンなど、 WHO の危険有害性クラス I に分類される全ての農薬を 農業での使用から排除した。その後の数年間で農薬に よる自殺率は劇的に低下し、10 万人当たりの件数は 1996 年の 6.3 件から 2014 年には 2.2 件へと65.1% 減少した（Chowdhury et al., 2018）。この期間に縊 死による死亡率は変わらなかったため、農薬の禁止に よって自殺者総数が減少したと考えられる。同時に、こ の集中的な農薬禁止が農業生産に何らかの影響を及ぼ したというエビデンスは認められていない。 Box 67．地域における自殺手段へのアクセス制限、 カナダ サスカチュワン州（カナダ）北部にあるラロンジュのコミュ ニティでは、自殺手段安全ワーキンググル プーが、致死 的な自殺手段へのアクセスを制限する戦略として、地域 全体で薬剤安全プログラムを実施している。ラロンジュ の地域コーディネーターは、多面的なアプローチをとり ながら、地域の支援情報を載せた「より安全な家庭づく り」に関するパンフレットの改変版を作成し、地域の薬 剤師と連携して仮想教育プログラムを提供し、自殺リス クが高いと特定された人に薬剤ロックボックスを配布し ている。薬剤ロックボックスは、地域の主要な公共医療 施設の臨床医が、自殺念慮や自殺未遂を経験したこと のある人のケアをする人に配布している。ラロンジュで 得られた知見は、サスカチュワン州の他の地域のコミュ ニティでも直接役立っており、そこでは地域コーディネー ターが地元のコミュニティのニーズに合わせてプログラ ムを改変している。今後に向けてラロンジュの自殺手段 安全ワーキンググル プーは、アルコールの使用を、将来 の自殺手段安全プログラムにおいて調査すべきもう一つ の重要な分野として特定している。 100 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES Box 68．農薬へのアクセス制限、フィジー フィジー政府は、2020 年 1 月 1 日から 2 種類の農薬（パラコートおよびイミダクロプリド）の輸入、販売および使用 を禁止した。パラコートはフィジーにおいて多くの自殺と関連しており、環境にも悪影響を及ぼすことが示されてきた。農 薬禁止法案を通過させるためには、政府の積極的な関与が不可欠であった。1）農業省、保健省、有機農業に携わる NGO を結び付けた多部門アプローチで禁止の背景にある理由を示し、2）自殺に関するメディア報道を活用することによっ て、禁止の重要性を政府に訴えた。 保健省の国家自殺予防委員会は、自殺予防のために農薬の使用制限を要請した。環境（動物、水供給、ヒトの健康） に悪影響が及ぶことから、農業省は農薬の禁止を勧告した。同時に、フィジーではパラコートとイミダクロプリドが土地 に悪影響を及ぼしていたため、NGO や各コミュニティは天然農薬を用いた有機農業を推進した。土地と環境への配慮は、 フィジーのアイデンティティと文化に不可欠な要素である。 自殺予防の重要性、ひいては農薬禁止の重要性を強調するために、メディア報道が利用された。メディアでは、国家自 殺予防委員会が主導する自殺予防キャンペ ンー、コミュニティの高い地位にいるメンバーがソーシャルメディア上で共有す る自殺の経験談、自殺に関する警察のデータなどが報道された。 これらの農薬を定期的に使用している農家や農薬販売業者からは、禁止に対する抵抗がみられた。この障壁を克服する ために、農業省および有機農業に携わる NGO は農家や販売業者に直接働きかけ、これらの農薬の危険性や代替品をど こで入手できるかについて教育した。気候変動と健康にもたらされる利益に焦点を当てた啓発活動が行われた。今後の 変化に対応するための時間的猶予を農家と販売業者に与えるべく、禁止措置が実施される 6 ヵ月前に支援活動が開始さ れた。 政府がトップダウン方式で禁止すれば遵守されるため、政府が積極的に関与することの重要性は明らかである。 「一人の力では成し遂げられない」 Tavaita Sorovanalagi Matakaca（フィジー保健省の国家自殺予防計画責任者）の言葉 国家自殺予防委員会はこの機会を利用し、自殺を予防する方法として精神的ウェルビーイングを促進している（ストレ ス管理に関する地域の啓発など）。現在、政府は農薬禁止の効果を評価するために、国内の自殺者数を観測している。 2020 年 1 月～ 5 月の初期データは、2019 年と比較して自殺率がやや低下したことを示唆している。 Box 69．パラコートの禁止、マレーシア 農薬の摂取はマレーシアで 2 番目に多い自殺手段である。同国は 2020 年 1 月 1 日からパラコートを全面禁止している。 パラコートは、パラコート中毒に対する解毒剤や有効な治療法がないため、経口摂取すると特に高い致死性を示す除草 剤である。パラコート中毒の発生率は、2002 年にパラコート禁止が最初に決定された後、2006 年に限定的な使用が 許可されてから 2015 年までに 5.5 倍に上昇した（Leong et al., 2018）。致死性の農薬へのアクセスを減らすために パラコート禁止を現実的に実施するには、農村地域でパラコートの持続可能な代替品が入手しやすくなるよう取り計らう 必要がある。 LIVE LIFE | 101 ANNEX 2: CASE STUDIES 責任ある自殺報道のためのメディアとの協働 Box 70．メディアの責任ある自殺報道のためのガイドラインの改変と実施、スロベニア 2010 年、国立公衆衛生研究所（National Institute for Public Health）、スロベニア自殺研究センター（UP Institut Andrej Marusic）、生活の質国家機構（National Organization for Quality of Life: OZARA）、スロベ ニア自殺予防協会（Slovene Association for Suicide Prevention）が連携して、メディアガイドラインをスロベ ニアの社会的背景に合わせて改変し、実施した。WHO による書籍「Preventing suicide:a resource for media professionals（自殺予防を推進するために メディア関係者に知ってもらいたい基礎知識）」がスロベニア語に翻訳さ れた。ワーキンググル プーはメディア関係者と協力して文書の有用性と明確性に関するフィードバックを収集し、ガイドラ インはそのフィードバックを反映するようさらに修正された。世界自殺予防デー（2010）に、ワーキンググル プーは著名 なメディア関係者を招いた発表イベントでスロベニアのメディアガイドラインの最終版を公表した。国立公衆衛生研究所 の調整で普及活動が行われた。スロベニアの各保健医療地域のメディア代表者に呼びかけてガイドラインの提唱者となっ てもらい、地方メディアの代表者に 90 分間の研修ワークショップに参加するよう奨励した。これらのワークショップは、 自殺予防の専門家とメディアとの意見交流を促すことを目的としており、両者を対立させ、専門家が一方的に講義するよ うなアプローチはとられなかった。また、ガイドラインのコピーをメディア協会に送付し、会員への配布を要請した。 この介入（ガイドラインおよびワークショップ）が自殺報道の質の向上に有効であるかどうかを評価するために、調査研 究が計画された（Roškar et al., 2017）。ガイドラインの導入前の 12 ヵ月間と配布後の 12 ヵ月間に、活字メディアの 記事がメディア監視機関を通じて回収された。記事は、ガイドラインに基づき、責任ある報道の主要な定性的指標の有 無について評価された。この研究では、介入後に自殺関連記事の総数が有意に減少したことが明らかにされた。ガイド ラインに記載された 11 の推奨事項のうち 6 項目で、期待された方向への有意な変化が認められた。しかし、自殺の手 段と場所の報道に有意な減少は認められず、不適切な写真資料の使用はやや増加していた。研究者らは、今後ガイドラ インを推進するには、対象を編集者、ジャーナリスト、カメラマンで分けたワークショップを行い、それぞれ異なるニ ズー や仕事上の要求を満たすようにした方が有益であろうと提言している。 102 | LIVE LIFE ANNEX 2: CASE STUDIES 自殺関連行動の影響を受けている人の早期発見、評価、管理、経過観察 Box 71．自死遺族グル プーを支援するファシリテーターのネットワーク、カナダ カナダ自殺予防協会（Canadian Association for Suicide Prevention: CASP）は、全国的なアウトリーチ活動の 後、自殺による死別（自死遺族）と事後対応の問題、ニーズおよび取り組みに特化したダイナミックな活動への気運が 高まっていることに気付いた。これを受けて同協会は、支援の不足したこの領域に対処するため、「自死遺族事後対応同 盟（Suicide Bereavement & Postvention Alliance）」を立ち上げた。この同盟の主要な優先事項の一つは、自死 遺族グル プーを支援するファシリテーターのためのネットワークを確立することである。このネットワークの目的は、知識 を交換し、優良事例を特定あるいは推進し、孤立を減らし、サポートを向上させるために、自死遺族を支援する人々を 一つのグル プーにまとめることである。このネットワークの主な役割は、1）自死遺族にサービスを提供しているファシリテー ターのために、相互支援だけでなく、経験（困難や喜び）および優良事例の共有ができる場を設立すること、2）カナ ダの都市部、農村部を問わず個々のファシリテーターの孤立を減らすことである。このネットワークは 2021 年初旬に正 式にスタートする予定である。 Box 72．自殺未遂者の経過観察、イラン・イスラム共和国 イラン・イスラム共和国の自殺予防プログラムの計画および実施に合わせて、同国の西部州の一つで自殺率の高い西ア ゼルバイジャン（WA）州において、2017 年に新たなプログラムが開始された。このプログラムは、1）救命救急部で の自殺未遂者の登録、2）電話による自殺未遂者の経過観察と簡単なカウンセリングによるケアの継続、3）自殺未遂者 に対する精神保健サービス利用の奨励をベースとするものであった。第 1 段階として統括委員会が結成され、警察、福 祉機関、イラン大統領府女性部（Women’ s Department of the Office of the President of Iran）代表、法医 学部、NGOとしてイラン自殺予防科学会（Iranian Scientific Society for Suicide Prevention: IRSSP）、テレビ運 営機関（Television Governing Organization）および教育部が参加した。統括委員会は保健省の精神保健局が主導 した。IRSSP は、WA 医科大学保健治療部（Health and Treatment Department）においてプログラムの実施を担 当した。州レベルでも同様に統括委員会が立ち上げられ、WA 州でそれぞれの職務を担う代表が参加した。参加者は、 テレビ機関を通じた人々の啓発、福祉機関を通じた社会的支援の提供、自殺リスクのある人の安全確保に関して、それ ぞれの任務を果たした。法医学部は自殺症例に関するリアルタイムのデータを提供し、教育部はスクリーニングで自傷行 為が認められた生徒を紹介し、保健治療部はプログラムにおいて中心的役割を果たし、症例登録や経過観察、簡単なカ ウンセリングを行った。プログラム開始から 1 年後、自殺率は 10 万人当たり 7.9 人から 6.1 人に（23%）減少した。 IRSSP は、プログラムの実施を成功させるために、各連携部門の活動を調整する上で重要な役割を果たした。 LIVE LIFE | 103 ANNEX 2: CASE STUDIES Box 73．新たな専門職としての回復支援者、ポーランド 精神的な健康に問題があり自殺傾向のある人は、自分は孤独で、家族や地域の重荷になっており、もう回復することは ないと感じていることがよくある。回復支援者はそのような人々に希望をもたらす。回復支援者は自殺関連の経験を持つ 専門家であり、自殺念慮の有無にかかわらず、自殺未遂後に精神的危機に陥った人々を支援する。また、自身の精神 的な健康問題や自殺関連行動、治療、リハビリテーション、回復などの経験に基づいて自死遺族等の支援も行う。回 復支援者はパートタイムで勤務するか、NGO のボランティアとして活動している。2019 年の保健大臣規則に則り、全 国の精神保健センターでの中核的活動の一環として回復支援者を雇用することができる。回復支援者は、入院・外来 診療所、地域の治療チーム、患者の自助グル プー、家族支援グル プーで活動し、回復支援者協会（Stowarzyszenie Asystentów Zdrowienia）を通じて組織されている。回復支援者の役割は、自殺未遂者の回復プロセスを支援するこ とである。精神保健センターでは、回復支援者はミーティングや心理療法のセッションに参加し、患者を支援し、地域 訪問（動くアウトリーチ・チームの一部として活動するなど）に同行する。また、自殺未遂者が、問題を解決したり日常 機能のタスクをこなしたり、社会的支援にアクセスしたり、自分自身のために熱意をもって他者を支援したりする力をつけ られるよう支える。回復支援者はいわば対等な立場にあるロールモデルであり、回復プロセスにおける癒しの感覚をより 強く与えることができる。必要に応じて専門医に紹介する研修も受けている。さらに、回復支援者は、精神保健サービ スを代表して、研修を行い、講演やメディアでのインタビュー、雇用者への働きかけ、研究プロジェクトへの参加、意思 決定者への提言を行うことで、啓発と支援活動にも一定の役割を果たしている。 104 | LIVE LIFE ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK 付録3．LIVE LIFE指標の枠組み LIVE LIFE が思い描く未来は、自殺がもはや死因の上位を占めることがなく、自殺を試みたり考えたりしている人々が、適 切かつ敬意をもって提供される支援を安心して求めることができる世界である。 この未来を現実のものとするために、本ガイドでは LIVE LIFE のための指標の枠組みをテンプレートにまとめた。この指標の 枠組みは、LIVE LIFE の目標とする成果を達成するために必要な活動を計画立案者が立ち上げるのを支援するツールである。 この枠組みを利用して、目標に向けた進捗状況を観測することができる。 枠組みは以下の要素で構成される。 ・ 最終目標 : プログラムが到達を目指す全体的な結果（または対処すべき全体的な問題）。 ・ アウトカム : 最終目標に到達するために、プログラムが生み出すべき変化（目的または結果と呼ぶこともある）。 ・ アウトプット : 成果に寄与する具体的なデータ。アウトカムを一つ出すために、多くの活動（行動）が必要になる 場合がある。実績はそれぞれ異なることが多く、社会的背景にも依存するため、この枠組みでは、「アウトカム」 の行を空白のままにしている。ただし、「アウトカム」に含めることができるタスクの例を、LIVE LIFE 実施ガイ ドの対応する章の「How?（方法）」セクションに記載している。 ・ 指標 : アウトカムおよび最終目標が達成されたか、または変化がどの程度生じたかを評価する定量的または定性的 データ。 ・ 前提 : 最終目標、成果および結果を得るために必要な条件で、プログラムでは管理できない場合もある。 LIVE LIFE | 105 ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK 最終目標 a）国内の自殺死亡率を低下 させる。 15%低下（2019～2023年）。 3 分の1低下（2015 ～ 2030 年）。 b）自傷行為による受診例の 観測の改善。 最終目標の指標 a）2019 ～ 2023 年の国 内 自殺死亡率の変化率（%）。 2015-2030 年の国内自殺 死亡率の変化率（%）。 b）全国的な自傷行為調査シ ステムの確立。 検証方法 a) 国内の年間自殺死亡 率。 b) 国の自傷行為調査シ ステム。 最終目標の前提 a）国が、以下に基づく質の高い自 殺データを有する。 • 国の住民登録・人口動態統計 （CRVS）システム • 国の自殺調査システム • 保健省または統計局の記録 b）国が、病院ベースの自傷行為 調査システムを開発、実施、維 持する能力を有する。 アウトカム1 国の自殺予防計画のための 情報が得られる状況分析があ る。 アウトカム1の指標 • 国別、地域別または状況別（学校など）の状況分 析を実施、分析および公表する。 アウトカム1の前提 • 必要なデータを開発、実施お よび分析するための専門的能 力がある。 アウトプット1 ［国の社会的背景に合わせて記入する］一つまたは複数のアウトカムの達成につながるアウトプットを含むこと。アウトプット の事例は、LIVE LIFE 実施ガイドの対応する各章の「How?（方法）」セクションに記載されている。 アウトプット1の指標 アウトプットの内容に応じた指標をいること。 アウトカム 2 関連する非保健医療部門に 自殺予防が組み込まれ、ガバ ナンスと多部門連携（政府部 門と、地域の他のステークホ ルダーの双方を含む）が確立 され、強化される。 アウトカム 2 の指標 • フルタイム、有給の全国自殺予防担当者の導入。 • 多部門からなる全国自殺予防統括委員会（ガバナ ンスグル プー）の選任 80。 • LIVE LIFE の重点項目と介入を計画・実施するた めの国または地域の自殺予防ワーキンググル プーの 選任。 • LIVE LIFE の重点項目と介入に関連する全国自殺 予防統括委員会（ガバナンスグル プー）のミーティ ング数。 • LIVE LIFE の重点項目と介入に関する国または地 域の自殺予防ワーキンググル プーのミーティング数。 • 連携活動に関する説明責任メカニズム（機構）へ の報告（頻度）。 アウトカム 2 の前提 • 協力関係を築くために、自殺 予防にはリーダーシップが必 要である。 • ワーキンググループの設立を 促すためには政府内部で（ま たは地域に）支援活動が必要。 自殺予防に対する政府の政治 的意思が認められる。 アウトプット2 ［国の社会的背景に合わせて記入する］一つまたは複数のアウトカムの達成につながるアウトプットを含むこと。アウトプット の事例は、LIVE LIFE 実施ガイドの対応する各章の「How?（方法）」セクションに記載されている。 アウトプット2 の指標 アウトプットの内容に応じた指標を用いること。 表 15．LIVE LIFE の最終目標、成果および指標 80 統括委員会およびワーキンググル プーのメンバーに関する推奨事項は、「多部門連携」の章に記載している。 106 | LIVE LIFE ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK アウトカム 3 全国民、リスク群、国の代表 や他部門の首長において、自 殺、自傷行為および精神保健 に対する知識と態度が改善さ れる（また、スティグマが低 減される）。 自傷行為および精神保健に関 して利用可能なサービスに対 する認識が向上する。 アウトカム 3 の指標 • 啓発活動の対象となる全国民およびリスク群の割合 （%）または人数。 • 全国民およびリスク群における知識、態度、支援要 請行動の変化［割合］。 • （精神疾患、自殺念慮または自傷行為のために）保 健医療サービスを受けるリスク者の数の変化。 アウトカム 3 の前提 • 啓発を進めると同時に、ある いはその前に、サービスの利 用可能性を確保しなければな らない。 • 保健医療情報の記録を、リス クに見合った社会人口統計学 的データ（年齢、民族など） によって分類できる。 • 保健医療情報の記録が利用で きる。 アウトプット 3 ［国の社会的背景に合わせて記入する］一つまたは複数のアウトカムの達成につながるアウトプットを含むこと。アウトプット の事例は、LIVE LIFE 実施ガイドの対応する各章の「How?（方法）」セクションに記載されている。 アウトプット 3 の指標 アウトプットの内容に応じた指標を用いること。 アウトカム 4 自殺予防のために保健医療 部門と地域における能力構築 が強化される。 アウトカム 4 の指標 • 自傷行為や自殺の早期発見、評価、管理および経 過観察の研修（6 ヵ月毎または年 1 回）を受けて いる非専門の保健医療従事者および専門の精神保 健医療従事者の割合（%）もしくは人数（または 上記の研修を受けている保健医療スタッフが配置さ れた一次医療施設、二次医療施設および地域の施 設またはサービスの割合 [%] もしくは数）。 • 自傷行為や自殺の早期発見、評価、管理および経 過観察の能力が評価されている（6 ヵ月毎または年 1 回）非専門の保健医療従事者および専門の精神 保健医療従事者の人数。 • 雇用前の保健医療従事者向けの、早期発見、評価、 管理および経過観察に関する訓練を含む研修カリ キュラムの割合（%）。 • 地域における自殺リスクの早期発見、紹介および経 過観察の研修（年１回）を受けている地域ゲートキー パーの割合（%）または人数。 アウトカム 4 の前提 • 自傷行為や自殺の発見、評価、 管理および経過観察について 専門的能力のある者が、技能 研修を開発、実施する。 アウトプット 4 ［国の社会的背景に合わせて記入する］一つまたは複数のアウトカムの達成につながるアウトプットを含むこと。アウトプット の事例は、LIVE LIFE 実施ガイドの対応する各章の「How?（方法）」セクションに記載されている。 アウトプット 4 の指標 アウトプットの内容に応じた指標を用いること。 LIVE LIFE | 107 ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK アウトカム 5 LIVE LIFE の重点項目と介入 を実施するための予算が明確 にされ、資金が確保される。 アウトカム 5 の指標 • 自殺予防活動のための年間予算配分の増加率 （%）。 • 自殺予防に充てられる国の予算が、毎年体系的に 割り当てられる。 アウトカム 5 の前提 • 自殺予防に資金提供する積極 的意志がある。 アウトプット 5 ［国の社会的背景に合わせて記入する］一つまたは複数のアウトカムの達成につながるアウトプットを含むこと。アウトプット の事例は、LIVE LIFE 実施ガイドの対応する各章の「How?（方法）」セクションに記載されている。 アウトプット 5 の指標 アウトプットの内容に応じた指標を用いること。 アウトカム 6 自殺・自傷行為の調査システ ムが確立または強化される。 観 測 および 評 価 が、LIVE LIFE の実施に関して、国の 認識やプログラムごとの具体 的な知識に寄与する。 アウトカム 6 の指標 • 国内に住民登録・人口動態統計（CRVS）システ ムが確立されている。 • 自傷行為調査システムに参加している病院または地 域の割合（%）または数。 • 自殺による死亡と自傷行為に関するデータが、少な くとも年齢別、性別および手段別に分類されている。 • 機能している調査システムから得られるデータの質 が高い。 • LIVE LIFE の枠組み指標の観測結果が年 1 回報告 されている。 • LIVE LIFE の実施に関する評価結果が（合意され た期間に）公表されている。 アウトカム 6 の前提 • 作業を実施するための専門的 能力、社会的背景に応じて利 用可能な保健医療情報システ ム、および保健医療情報シス テムを取り込むための支援活 動があり、（感染症などの）既 存の調査メカニズムと統合で きる可能性がある。 アウトプット 6 ［国の社会的背景に合わせて記入する］一つまたは複数のアウトカムの達成につながるアウトプットを含むこと。アウトプット の事例は、LIVE LIFE 実施ガイドの対応する各章の「How?（方法）」セクションに記載されている。 アウトプット 6 の指標 アウトプットの内容に応じた指標を用いること。 アウトカム 7 自殺手段へのアクセス制限に よって、自殺による死亡が減 少する。 アウトカム 7の指標 • 手段別（国の社会的背景に応じて調整）の自殺に よる死亡数の変化（減少）率（%）。 • 自殺手段へのアクセスを制限するために実施された 措置の数。 アウトカム 7 の前提 • 国内に、自殺や自傷行為の手 段を監視できる調査システム がある。 • 国内に、自殺手段に関連する 登録、免許交付または監視の 仕組みが整備されている。 • 制限が可能な手段である（農 薬、銃器など）。 アウトプット7 ［国の社会的背景に合わせて記入する］一つまたは複数のアウトカムの達成につながるアウトプットを含むこと。アウトプット の事例は、LIVE LIFE 実施ガイドの対応する各章の「How?（方法）」セクションに記載されている。 アウトプット7 の指標 アウトプットの内容に応じた指標を用いること。 108 | LIVE LIFE ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK アウトカム 8 メディアが責任ある自殺報道 を行う。 アウトカム 8 の指標 • 国の基準またはガイドラインを満たさない報道の数 または割合（%）。 • どこに支援を求めたらよいかという情報が含まれる 報道の数または割合（%）。 • 日常生活におけるストレス要因や自殺念慮にどう対 処しているかの経験談や、支援を得る方法を伝える 報道の数または割合（%）。 アウトカム 8 の前提 • 国内にメディアを監視する機 構がある。 • 国がメディアと協力して、責任 ある報道および説明責任メカ ニズムに関するガイドラインま たは報道基準を確立している。 アウトプット 8 ［国の社会的背景に合わせて記入する］一つまたは複数のアウトカムの達成につながるアウトプットを含むこと。アウトプット の事例は、LIVE LIFE 実施ガイドの対応する各章の「How?（方法）」セクションに記載されている。 アウトプット 8 の指標 アウトプットの内容に応じた指標を用いること。 アウトカム 9 心理社会的介入を集団全体 に提供することで、若者のラ イフスキルが育成される。 アウトカム 9 の指標 • エビデンスに基づく心理社会的介入を 10 代の若者 の集団全体に提供している学校や教育施設の数ま たは割合（%）。 • 15 ～ 19 歳の若者または若年層全体における自殺 による死亡の変化率（%）。 アウトカム 9 の前提 • 国の教育カリキュラム立案者と の調整が行われている。 • 教育現場で集団全体への心理 社会的介入を提供する人材と 能力がある。 • 国内に、死因と社会人口統計 学的データ（年齢）を含む CRVS または調査システムが 整備されている。 • 国内に、（社会情緒的ライフス キルのベースラインデータを確 認できる仕組みを含め）教育 施設でデータを収集するため の仕組みがある。 アウトプット 9 ［国の社会的背景に合わせて記入する］一つまたは複数のアウトカムの達成につながるアウトプットを含むこと。アウトプッ トの事例は、LIVE LIFE 実施ガイドの対応する各章の「How?（方法）」セクションに記載されている。 アウトプット 9 の指標 アウトプットの内容に応じた指標を用いること。 LIVE LIFE | 109 ANNEX 3: LIVE LIFE INDICATORS FRAMEWORK アウトカム 10 保健医療施設および地域（公 共部門、民間部門、非政府 組織または市民社会組織によ るサービスを含み、教育など 他の部門を含む場合もある） に、以下を適切に実施できる 能力がある。 自殺企図者および自殺リスク 者の早期発見、評価、管理 および経過観察。 アウトカム 10 の指標 • 適切に検出された自傷行為の症例数。 • 適切に評価された自傷行為の症例数。 • 適切に管理された自傷行為の症例数。 • 機能している紹介経路のうち、1）明文化されている、 2）普及している、3）保健医療従事者や地域の活 動家が利用している経路の数。 • 一次医療、二次医療、地域の施設またはサービス を受診し、地域で経過観察されている自傷行為症 例の割合（%）。 • 適時に事後対応サポートを受けた自死遺族の割合 （%）。 アウトカム 10 の前提 • 自傷行為や自殺の発見、評価、 管理および経過観察について 専門的能力のある者が、能力 の評価法を開発し実施する。 • 国内に保健医療情報システム があり、医療記録やソーシャ ルケア記録など様々な保健医 療システム・地域システムの間 で一貫した記録管理が行われ ている。 • 保健医療従事者が退院後の経 過観察を行うことができる。 • 自傷行為が医療記録に記録さ れている。すなわち、自傷行 為に関する調査が実施されて いる。 アウトプット 10 ［国の社会的背景に合わせて記入する］一つまたは複数のアウトカムの達成につながるアウトプットを含むこと。アウトプット の事例は、LIVE LIFE 実施ガイドの対応する各章の「How?（方法）」セクションに記載されている。 アウトプット 10 の指標 アウトプットの内容に応じた指標を用いること。 110 | LIVE LIFE ANNEX 4: RESOURCES 付録4.参考文献 状況分析 WHO resources • Assessing mental health and psychosocial needs and resources: toolkit for humanitarian settings. 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Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/health-topics/suicide/campaign-materials-animations, accessed 1 January 2021). • Campaign materials: handouts. What emergency workers, health workers, teachers, prison officers, media professionals and employers can do to help prevent suicide. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/health-topics/suicide/ campaign-materials-handouts, accessed 1 January 2021). • Depression: Let’s talk: handouts. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/docs/default-source/mental-health/ depression/suicide-04-handouts-depression.pdf?sfvrsn=7c5eaac4_2; https://www.who.int/docs/default-source/mental-health/ depression/life-worth-living-03-handouts-depression.pdf?sfvrsn=a4fb25b5_2, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://www.who.int/publications/i/ item/9789241564779, accessed 1 January 2021). • World Mental Health Day. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/campaigns/world-mental-health-day, accessed 18 December 2024). • World Suicide Prevention Day. Geneva: World Health Organization (https://sprc.org/online-library/the-way-forward-pathways-to- hope-recovery-and-wellness-with-insights-from-lived-experience/, accessed 18 December 2024). External resources • #308conversations. Ottawa: Mental Health Commission of Canada (https://www.mentalhealthcommission.ca/ English/308conversations, accessed 16 December 2024). • #SpottheSigns Campaign. Warrington, United Kingdom (https://www.papyrus-uk.org/spotthesigns/, accessed 1 January 2021). • #Youcantalk Campaign. Newcastle, Australia (https://lifeinmind.org.au/youcantalk, accessed 1 January 2021). • 320 Changes Direction Campaign, USA (https://www.tspn.org/, accessed 18 December 2024). • Be The 1 To Campaign, USA (https://www.bethe1to.com/, accessed 1 January 2021). • Befrienders Kenya (https://befrienders.org/find-support-now/befrienders-kenya/, accessed 18 December 2024). • Busting Myths Campaign. Beyond Blue. Melbourne, Australia (https://www.beyondblue.org.au/, accessed 18 December 2024). • Roses in the ocean. Brisbane (https://rosesintheocean.com.au/, accessed 1 January 2021). • Special Working Group on the Decriminalisation of Suicide. International Association for Suicide Prevention (https://www.iasp. info/decriminalisation.php, accessed 1 January 2021). • State suicide prevention plans and leadership guidance. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Centre; 2020 (https://www.sprc.org/sites/default/files/State%20Suicide%20Prevention%20Plans%20and%20Leadership%20Guidance. pdf?utm_source=Weekly+Spark+6%2F5%2F20&utm_campaign=Weekly+Spark+June+5%2C+2020&utm_medium=email, accessed 1 January 2021). • Tennessee Suicide Prevention Network. Nashville (TN) (https://www.tspn.org/, accessed 18 December 2024). • Transforming communities: key elements for the implementation of comprehensive community-based suicide prevention. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention; 2016 (https://theactionalliance.org/sites/default/files/ transformingcommunitiespaper.pdf, accessed 1 January 2021). • The Way Forward: Pathways to hope, recovery, and wellness with insights from lived experience. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center; 2014 (https://sprc.org/online-library/the-way-forward-pathways-to-hope-recovery-and-wellness- with-insights-from-lived-experience/, accessed 18 December 2024). • Lived experience. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention (https://theactionalliance.org/our-strategy/ lived-experience, accessed 1 January 2021). LIVE LIFE | 113 ANNEX 4: RESOURCES • Check Your Mates Campaign, Australia (www.checkyourmates.com.au/, accessed 1 January 2021). • Creating an effective suicide prevention awareness campaign. Ottawa: Mental Health Commission of Canada (https://sprc.org/ keys-success/partnerships-collaboration, accessed 4 February 2025). • Framework for successful messaging (http://suicidepreventionmessaging.org/, accessed 1 January 2021). • Inside My Mind Campaign, Australia (https://www.mhinnovation.net/innovations/rising-sun-reducing-incidence-suicide- indigenous-groups-strengths-united-through, accessed 1 January 2021). • Campaign resources, International Association for Suicide Prevention (https://iasp.info/resources/World_Suicide_Prevention_ Day/2019/, accessed 1 January 2021). • Messaging resources. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention (https://theactionalliance.org/ messaging, accessed 1 January 2021). • REACH. Washington (DC): U.S. Department of Veterans Affairs (www.REACH.gov, accessed 1 January 2021). • R U O K? Day, Australia (www.ruok.org.au/join-r-u-ok-day, accessed 1 January 2021). • Safer conversations about suicide on social media. Ottawa: Mental Health Commission of Canada (https://www. mentalhealthcommission.ca/sites/default/files/2020-05/safe_suicide_conversations_social_media_eng.pdf, accessed 1 January 2021). • See Me campaign. Glasgow, Scotland (https://www.seemescotland.org/, accessed 1 January 2021). • Stichting 113, Netherlands (https://vimeo.com/291877756, accessed 1 January 2021). • Storytelling for suicide prevention – checklist (information to support people with lived experience). National Suicide Prevention Lifeline, USA (https://suicidepreventionlifeline.org/wp-content/uploads/2018/10/Lifeline-Storytelling-Checklist.pdf, accessed 1 January 2021). • Take5ToSaveLives. National Council for Suicide Prevention, USA (https://www.take5tosavelives.org/, accessed 1 January 2021). • What can be done to decrease suicidal behaviour in Australia? White Paper. Randwick, Australia: Black Dog Institute (https:// www.blackdoginstitute.org.au/suicide-prevention-white-paper/, accessed 1 January 2021). • Wot Na Wot Kine Campaign. Perth: WA Primary Health Alliance, Australia (www.wapha.org.au/wot-na-wot-kine/, accessed 1 January 2021) . • Yarns Heal Campaign, Australia (www.yarnsheal.com.au/, accessed 1 January 2021). • ŽIV? ŽIV! [Alive? Alive!] Campaign. Koper: Slovene Centre for Suicide Research, Slovenia (http://zivziv.si/, accessed 1 January 2021). 能力構築 WHO resources • mhGAP Intervention Guide. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/publications/i/item/9789241549790, accessed 18 December 2024). • mhGAP training manuals. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/ data-research/mhgap-training-manuals, accessed 18 December 2024). • Preventing suicide resource series. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/publications/i/item/preventing- suicide-a-resource-series, accessed 18 December 2024). • Preventing suicide: a community engagement toolkit. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://www.who.int/ publications/i/item/9789241513791, accessed 2 January 2025). External resources • Advanced training in suicide prevention. Newcastle, Australia: Life in Mind (https://lifeinmind.org.au/, accessed 2 January 2025). • Applied Suicide Intervention Skills Training (ASIST). Calgary, Canada (https://sprc.org/news/ireland-taxi-watch-suicide- prevention-drive-that-saved-200-lives/, accessed 2 January 2025). • Choosing a suicide prevention gatekeeper training program: a comparison table. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://www.sprc.org/resources-programs/choosing-suicide-prevention-gatekeeper-training-program- comparison-table, accessed 1 January 2021). 114 | LIVE LIFE ANNEX 4: RESOURCES • Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS), USA (https://cams-care.com/about-cams/, accessed 1 January 2021). • Ireland Taxi Watch: Suicide prevention drive that saved 200 lives. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://sprc.org/news/ireland-taxi-watch-suicide-prevention-drive-that-saved-200-lives/, accessed 2 January 2025). • Lions Barber Collective, United Kingdom (https://www.thelionsbarbercollective.com/, accessed 1 January 2021). • Logic model and guidance for how to create culturally and linguistically appropriate suicide prevention and intervention materials for ethnic and migrant minority groups. Boston (MA): Massachusetts Coalition for Suicide Prevention (https://www. masspreventssuicide.org/regional-coalitions/greater-boston, accessed 1 January 2021). • Mates in Construction, Australia (https://mates.org.au/, accessed 1 January 2021). • MindOut: LGBTIQ Mental Health & Suicide Prevention training and support, Australia (www.lgbtihealth.org.au/mindout, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide toolkit for high schools. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) (https://youth.gov/feature-article/preventing-suicide-toolkit-high-schools, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a technical package of policy, programs, and practices. Atlanta (GA): Division of Violence Prevention, Centers for Disease Control and Prevention; 2017 (https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/suicideTechnicalPackage.pdf, accessed 1 January 2021). • Question, Persuade, Refer Suicide Prevention Training Programme, USA (http://www.qprinstitute.com, accessed 1 January 2021). • Ross V, Caton N, Gullestrup J, Kõlves K. A longitudinal assessment of two suicide prevention training programs for the construction industry. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020.17(3):803. • safeTALK Programme, Australia (https://www.livingworks.com.au/programs/safetalk/, accessed 1 January 2021). • Setting for prevention. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (http://www.sprc.org/settings, accessed 1 January 2021). • Zero Suicide Alliance, London, United Kingdom (https://www.zerosuicidealliance.com/training, accessed 1 January 2021). 資金調達 WHO resources • Mental health financing. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/publications/i/item/9241545933, accessed 2 January 2025). External resources • Chisholm D, Docrat S, Abdulmalik J, Alem A, Gureje O, Gurung D et al. Mental health financing challenges, opportunities and strategies in low- and middle-income countries: findings from the Emerald project. BJPsych Open. 2019;5(5):e68 (https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6688460/, accessed 1 January 2021). • Leaving a legacy: recommendations for sustaining suicide prevention programs. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://sprc.org/online-library/leaving-a-legacy-recommendations-for-sustaining-suicide-prevention-programs/, accessed 2 January 2025). • Mental health funding and the SDGs: What now and who pays? London: Overseas Development Institute; 2016 (https://www. afro.who.int/sites/default/files/2017-05/Mental.pdf, accessed 1 January 2021). • Reframe: funding mental health. Mumbai: Mariwala Health Initiative; 2018 (https://mhi.org.in/media/insight_files/MHI_Progress_ Report_DIGITAL.pdf, accessed 1 January 2021). • Woelbert E, Lundell Smith K, White R, Kemmer D. Accounting for mental health research funding: developing a quantitative baseline of global investments. The Lancet Psychiatry. 2020;8(3):250–80 (https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/ PIIS2215-0366(20)30469-7/fulltext, accessed 1 January 2021). LIVE LIFE | 115 ANNEX 4: RESOURCES 調査 WHO resources • A resource for non-fatal suicidal behaviour case registration. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/112852/9789241506717_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y, accessed 1 January 2021). • A resource for suicide case registration. Geneva: World Health Organization; 2011 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/44757/9789241502665_eng.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). • Fatal injury surveillance in mortuaries and hospitals: a manual for practitioners. Geneva: World Health Organization; 2012 (https://www.who.int/publications/i/item/fatal-injury-surveillance-in-mortuaries-and-hospitals-a-manual-for-practitioners, accessed 2 January 2025). • Practice manual for establishing and maintaining surveillance systems for suicide attempts and self-harm. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://www.who.int/publications/i/item/practice-manual-for-establishing-and-maintaining- surveillance-systems-for-suicide-attempts-and-self-harm, accessed 2 January 2025). • STEPwise approach to surveillance (STEPS). Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/ncds/surveillance/steps/ en/, accessed 1 January 2021). • Verbal autopsy standards and instrument. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://www.who.int/publications/m/item/ verbal-autopsy-standards-the-2016-who-verbal-autopsy-instrument, accessed 2 January 2025). External resources • 2012 National Strategy for Suicide Prevention: Goals and Objectives for Action: A report of the U.S. Surgeon General and of the National Action Alliance for Suicide Prevention. Chapter 4: Surveillance, research, and evaluation. Washington (DC): US Department of Health & Human Services (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK109916/, accessed 1 January 2021). • Breaking down barriers: using youth suicide-related data. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (http:// www.sprc.org/resources-programs/breaking-down-barriers-using-youth-suicide-related-surveillance-data-state, accessed 1 January 2021) • Cavanagh JT, Carson AJ, Sharpe M, Lawrie SM. Psychological autopsy studies of suicide: a systematic review. Psychological medicine. 2003;33(3):395–405. (https://pdfs.semanticscholar.org/506c/b8389b67602f3f2b02d587c5fe61be304139.pdf, accessed 1 January 2021). • Cwik MF, Barlow A, Goklish N, Larzelere-Hinton F, Tingey L, Craig M et al. Community-based surveillance and case management for suicide prevention: an American Indian tribally initiated system. Am J Public Health. 2014;104(S3):e18–23 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4035881/, accessed 1 January 2021). • Data infrastructure: Recommendations for State Suicide Prevention. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (http://www.sprc.org/sites/default/files/StateInfrastructureDataSupplement.pdf, accessed 1 January 2021). • Kõlves K, Sisask M, Värnik P, Värnik A, De Leo D, editors. Advancing suicide research. Göttingen: Hogrefe; 2021. • National Violent Death Reporting System. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov/ violenceprevention/datasources/nvdrs/index.html, accessed 1 January 2021). • Suicide surveillance strategies for American Indian and Alaska Native Communities. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://sprc.org/online-library/suicide-surveillance-strategies-for-american-indian-and-alaska-native- communities/, accessed 2 January 2025). • Surveillance success stories. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center (https://sprc.org/online-library/ surveillance-success-stories-fort-peck-indian-reservation/, accessed 2 January 2025). • Thundiyil JG, Stober J, Besbelli N, Pronczuk J. Acute pesticide poisoning: a proposed classification tool. Bull World Health Organ. 2008;86:205–9. • Värnik P, Sisask M, Värnik A, Laido Z, Meise U, Ibelshäuser A et al. (2010). Suicide registration in eight European countries: A qualitative analysis of procedures and practices. Forensic Science International. 2010;202(1–3):86–92. 116 | LIVE LIFE ANNEX 4: RESOURCES 観測および評価 WHO resources • Monitoring and evaluation of mental health policies and plans. Geneva: World Health Organization; 2007 (https://iris.who.int/ handle/10665/43631, accessed 2 January 2025). • National suicide prevention strategies: progress, examples and indicators. Geneva: World Health Organization; 2018 (https:// www.who.int/publications/i/item/national-suicide-prevention-strategies-progress-examples-and-indicators, accessed 2 January 2025). External resources • A framework for programme evaluation. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 1999 (https://www.cdc.gov/ eval/framework/index.htm, accessed 1 January 2021). • Challenges and recommendations for evaluating suicide prevention programs. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center; 2016 (https://sprc.org/online-library/challenges-and-recommendations-for-evaluating-suicide-prevention- programs/, accessed 2 January 2025). • Connecting for life. Ireland’s National Strategy to Reduce Suicide 2015–2020. Dublin: Department of Health (https://assets.gov. ie/15758/e6c74742547a48428e4640e3596a3d72.pdf, accessed 1 January 2021). • Evaluation of media reporting in Trinidad and Tobago. Ministry of Health, Trinidad and Tobago (https://www.paho.org/hq/ index.php?option=com_docman&view=download&slug=monitoring-and-evaluation-of-media-reporting-suicide-in-trinidad-and- tobago&Itemid=270&lang=es, accessed 1 January 2021). • Evaluation of suicide prevention activities. Australian Healthcare Associates; 2014 (https://www.ahaconsulting.com.au/projects/ nspp/, accessed 2 January 2025). • Kõlves K, Sisask M, Värnik P, Värnik A, De Leo D, editors. Advancing suicide research. Göttingen: Hogrefe; 2021. • Platt S, Arensman E, Rezaeian M. National suicide prevention strategies–progress and challenges. Crisis. 2019;40:75–82 (https://econtent.hogrefe.com/doi/full/10.1027/0227-5910/a000587, accessed 1 January 2021). • Project/programme monitoring and evaluation guide. Geneva: International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies; 2011 (https://jordankmportal.com/resources/ifrc-monitoring-and-evaluation-guide-2011, accessed 1 January 2021). • RAND suicide prevention evaluation toolkit. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center; 2014 (https://sprc.org/ online-library/rand-suicide-prevention-program-evaluation-toolkit/, accessed 2 January 2025). 自殺手段へのアクセス制限 WHO resources • Clinical management of acute pesticide intoxication: prevention of suicidal behaviours. Geneva: World Health Organization; 2008 (https://www.who.int/publications/i/item/9789241597456, accessed 2 January 2025). • Preventing suicide: a resource for pesticide registrars and regulators. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www. who.int/publications-detail/preventing-suicide-a-resource-for-pesticide-registrars-and-regulators, accessed 1 January 2021). • Restricting access to the means for suicide. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/initiatives/live-life-initiative- for-suicide-prevention/limit-access-to-means-of-suicide, accessed 2 January 2025). External resources • Centre for Pesticide Suicide Prevention. Edinburgh, Scotland (http://centerpsp.org/, accessed 1 January 2021). • Eddleston M, Karalliedde L, Buckley N, Fernando R, Hutchinson G, Isbister G et al. Pesticide poisoning in the developing world—a minimum pesticides list. Lancet. 2002;360(9340):1163–7 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12387969/, accessed 1 January 2021). • Emergency department means restriction education. London: Public Health England; 2015 (https://assets.publishing.service.gov.uk/ government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/769006/Preventing_suicides_in_public_places.pdf, accessed January 2021). LIVE LIFE | 117 ANNEX 4: RESOURCES • Guidelines on highly hazardous pesticides. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2016 (https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/205561/9789241510417_eng.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). • Technical Guidelines for the implementation of the International Code of Conduct on Pesticide management. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations (http://www.fao.org/agriculture/crops/thematic-sitemap/theme/pests/code/list- guide-new/en/, accessed 1 January 2021). • Gunnell D, Knipe D, Chang SS, Pearson M, Konradsen F, Lee WJ et al. Prevention of suicide with regulations aimed at restricting access to highly hazardous pesticides: a systematic review of the international evidence. Lancet Glob Health. 2017;5(10):e1026–37 (https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(17)30299-1/fulltext, accessed 1 January 2021). • Lethal means & suicide prevention: a guide for community & industry leaders. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention (https://theactionalliance.org/resource/lethal-means-suicide-prevention-guide-community-industry-leaders, accessed 1 January 2021). • Limits on analgesic packaging. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Centre; 2005 (https://sprc.org/wp-content/ uploads/2023/01/SPRC_analgesic_limits.pdf, accessed 2 January 2025). • Means matter. Boston (MA): Harvard School of Public Health (https://www.hsph.harvard.edu/means-matter/, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide in public places. London: Public Health England (https://assets.publishing.service.gov.uk/government/ uploads/system/uploads/attachment_data/file/769006/Preventing_suicides_in_public_places.pdf, accessed 1 January 2021). • Reduce access to means of suicide. Oklahoma City (OK): Suicide Prevention Resource Center, USA (https://sprc.org/effective- prevention/a-comprehensive-approach-to-suicide-prevention/reduce-access-to-means-of-suicide/, accessed 2 January 2025). • Reduce suicides by creating a safer home. Ottawa: Mental Health Commission of Canada (https://www. mentalhealthcommission.ca/sites/default/files/2019-12/means_safety_eng.pdf, accessed 1 January 2021). 責任ある自殺報道のためのメディアとの協働 WHO resources • Preventing suicide: a resource for filmmakers and others working on stage and screen. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/publications-detail/preventing-suicide-a-resource-for-filmmakers-and-others-working-on-stage-and- screen, accessed 1 January 2021). • Preventing suicide: a resource for media professionals. Geneva: World Health Organization; update 2017 (https://www.who.int/ publications/i/item/WHO-MSD-MER-17.5, accessed 2 January 2025). External resources • Best practice recommendations for media reporting on suicide. Bloomington (MN): Suicide Awareness Voices of Education (SAVE) (https://reportingonsuicide.org, accessed 1 January 2021). • Best practice recommendations for blogging on suicide. Bloomington (MN): Suicide Awareness Voices of Education (SAVE) (https://www.suicidereportingtoolkit.com/wp-content/uploads/2020/07/4.-Blogging-Recommendations-Suicide-Awareness- Voices-of-Education-CHECK-WITH-ANN-IF-OK-TO-USE.pdf, accessed 2 January 2025). • Evaluation of media reporting in Trinidad and Tobago. Ministry of Health, Trinidad and Tobago (https://www.paho.org/hq/ index.php?option=com_docman&view=download&slug=monitoring-and-evaluation-of-media-reporting-suicide-in-trinidad-and- tobago&Itemid=270&lang=es, accessed 1 January 2021). • Evidence-based media reporting guide. Mindframe, Newcastle, Australia (mindframe.org.au/suicide/evidence-research, accessed 1 January 2021). • Example media guidelines from countries. International Association for Suicide Prevention (https://www.iasp.info/resources/ Suicide_and_the_Media/https://www.iasp.info/resources/Suicide_and_the_Media/, accessed 1 January 2021). • How journalists can prevent copycat suicides. Frankfurt am Main: European Alliance Against Depression; 2017 (http://www. eaad.net/files/cms/downloads_files/mediaguide_2017.pdf, accessed 1 January 2021). 118 | LIVE LIFE ANNEX 4: RESOURCES • Let’s talk about suicide and the media. Koper, Slovenia (https://www.iam.upr.si/sl/resources/files/ivzknjizica2010web-final.pdf, accessed 1 January 2021). • Media guidelines. Ottawa: Canadian Association for Suicide Prevention (https://suicideprevention.ca/media/media-guidelines/, accessed 2 January 2025). • Media messaging. Washington (DC): National Action Alliance for Suicide Prevention (https://theactionalliance.org/news, accessed 1 January 2021). • Mindset: reporting on mental health. London: Canadian Journalism Forum on Violence and Trauma (http://www.mindset- mediaguide.ca/, accessed 1 January 2021). • Mindset guidelines for reporting on mental health. London: Canadian Journalism Forum on Violence and Trauma (https://www. mindset-mediaguide.ca/, accessed 2 January 2025). • Pirkis J, Blood RW, Dare A, Holland K. The media monitoring project: changes in media reporting of suicide and mental health and illness in Australia: 2000/01–2006/07. Commonwealth of Australia; 2008:4. • Project Siren. India Mental Health Observatory (https://cmhlp.org/imho/about-project-siren, accessed 1 January 2021). • Roškar S, Grum AT, Poštuvan V, Podlesek A, De Leo D. The adaptation and implementation of guidelines for responsible media reporting on suicide in Slovenia: Priredba in implementacija strokovnih smernic za odgovorno novinarsko poročanje o samomoru v sloveniji. Slovenian Journal of Public Health. 2017;56(1):31–38 (http://zivziv.si/wp-content/uploads/The-adaptation- and-implementation-of-guidelines.pdf, accessed 1 January 2021). • Suicide prevention toolkit for media professionals. European Union: European Regions Enforcing Action Against Suicide (https:// www.euregenas.eu/wp-content/uploads/2014/04/Euregenas-Suicide-Prevention-Toolkit-for-Media-Professionals.pdf, accessed 2 January 2025). • Suicide reporting toolkit (https://www.suicidereportingtoolkit.com/, accessed 1 January 2021). WHO resources • Guidelines on promotive and preventive interventions for adolescents (Helping Adolescents Thrive). Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/publications/i/item/guidelines-on-mental-health-promotive-and-preventive-interventions-for- adolescents, accessed 1 January 2021). • mhGAP guidelines. Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/publications/i/item/9789240084278, accessed 2 January 2025). • Preventing suicide: a resource for teachers and other school staff. Geneva: World Health Organization; 2000 (https://apps.who. int/iris/bitstream/handle/10665/66801/WHO_MNH_MBD_00.3.pdf?sequence=1, accessed 1 January 2021). External resources • Aunty Dee. Auckland: LeVa (https://www.auntydee.co.nz/, accessed 1 January 2021). • Building suicide-safer schools and colleges. Warrington, United Kingdom: PAPYRUS (https://papyrus-uk.org/wp-content/ uploads/2018/08/toolkitfinal.pdf, accessed 1 January 2021). • Enhance life skills and resilience. 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