Organisation mondiale de la santé (OMS) · Publications

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья

31 décembre 2013 Organisation mondiale de la santé

Le texte intégral est hébergé par l’organisation qui le publie. lawenc.com indexe les métadonnées et renvoie vers la source officielle.

Texte intégral

руководство использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции рекомендации с позиций общественного здоровья Июнь 2013 г.

Сводное руководство по

использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции рекомендации с позиций общественного здоровья Июнь 2013 г.

Сводное руководство по

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья 1.HIV infections – drug therapy. 2.HIV infections – prevention and control. 3.Anti-Retroviral agents – therapeutic use. 4.Guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450572 4 (NLM classification: WC 503.2) © Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Дизайн и макет по ACW, Лондон, Великобритания Отпечатано в Турции.

Содержание

СОДЕРЖАНИЕ Сокращения и акронимы Определения основных терминов Выражение признательности Предисловие Исполнительное резюме Краткое содержание новых рекомендаций 11 13 17 23 25 28 37 38 39 40 40 40 40 41 41 42 42 43 44 44 44 45 46 46 47 48 48 50 50 50

1. Введение 1.1 1.2 История вопроса и текущая ситуация Обоснование необходимости составления сводного руководства

1.3 Цели 1.4 Целевая аудитория 1.5 Сфера охвата и компоненты 1.5.2 Клинические рекомендации 1.5.3 Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг 1.5.4 Рекомендации для руководителей программ 1.5.5 Мониторинг и оценка

1.5.1 Вводные главы 2. 3.

Руководящие принципы 2.1 2.2 2.3 2.4 Вклад в достижение глобальных целей в области здравоохранения Подход с позиции общественного здравоохранения Укрепление систем здравоохранения с помощью инноваций и обучения Повышение эффективности и действенности программ

2.5 Соблюдение прав человека и принципа справедливости в отношении здоровья 2.6 Выполнение рекомендаций с учетом условий на местах

Методы и процесс подготовки руководства 3.1 Обзор 3.2 Источники информации 3.3.1 Группы по разработке рекомендаций и процесс коллегиальной экспертной оценки 3.3.2 Конфликт интересов 3.3 Внешнее участие

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья

3.4

Процесс подготовки рекомендаций

51 54 54 55 56 58 58 59 61 63 64 59

3.5 Другие методы 3.6 Распространение

4. Структура руководства 4 4.1 Непрерывное оказание помощи Структура представления новых рекомендаций

4.2 Структура представления некоторых рекомендаций, взятых из существующих руководств 4.3 Как использовать рекомендации для конкретных групп населения 4.3.1 Беременные и кормящие грудью женщины

4.3.2 Подростки 4.3.3 Дети

4.3.4 Ключевые группы населения

5. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: диагностика вич и арв-препараты для профилактики вич 5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ 5.1.2 Консультирование и тестирование на ВИЧ в медицинских учреждениях 5.1.3 Консультирование и тестирование на ВИЧ по месту жительства 5.1.4 Консультирование и тестирование на ВИЧ конкретных групп населения Профилактика ВИЧ за счет приема АРВ-препаратов 5.2.1 Пероральная доконтактная профилактика 5.1.1 Введение 5.2

67 68 68 70 71 74 85 85 86

5.2.2 АРТ на службе профилактики среди серодискордантных пар 5.2.3 Постконтактная профилактика на случай ВИЧ-инфицирования в процессе профессиональной и непрофессиональной деятельности 5.2.4 Комбинированная профилактика ВИЧ

86 87

6. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: установление связей между лицами с диагнозом вич-инфекции и службами лечения и оказания помощи при вич 6.1 Введение 6.2 Надлежащая практика установления связей со службами предоставления ухода 6.3 Оказание общей помощи людям, живущим с ВИЧ

89 90 90 90

Содержание

6.4 6.5

Подготовка к прохождению АРТ людей, живущих с ВИЧ Что можно ожидать от первых месяцев прохождения АРТ

94 94

Содержание

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия 7.1 Когда следует начинать АРТ 7.1.1 Когда следует начинать АРТ у взрослых и подростков 7.1.2 Когда следует начинать АРТ у беременных и кормящих грудью женщин

97 98

99 108 114

7.1.3 АРВ-препараты и продолжительность грудного вскармливания 7.2 7.1.4 Когда следует начинать АРТ у детей 7.2.1 АРТ первого ряда для взрослых

119 125 129 137 142 1 46

С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда) 124 7.2.2 АРТ первого ряда для беременных и кормящих грудью женщин и АРВ-препараты для их детей 7.2.3 АРТ первого ряда для детей моложе трех лет 7.2.4 АРТ первого ряда для детей в возрасте трех лет и старше (включая подростков)

7.2.5 Комбинированное лечение ТБ и ВИЧ-инфекции у детей

7.3 Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения 7.3.2 Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения

148 148 149 156 156 156 161 161 162 156 166 170 173

7.3.1 Лабораторный мониторинг до и после начала АРТ

7.4 Мониторинг и замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ 7.4.1 Основополагающие принципы 7.4.2 Основные типы проявления токсичности АРВ-препаратов 7.4.4 Мониторинг токсичности других АРВ-препаратов 7.4.5 Замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ 7.4.6 Основные взаимодействия АРВ-препаратов

7.4.3 Мониторинг токсичности TDF 159

7.5 На какую схему АРВ-терапии следует переходить (АРВ-терапии второго ряда) 7.5.1 АРТ второго ряда для взрослых и подростков 7.5.2 АРТ второго ряда для детей (включая подростков) АРТ третьего ряда

7.6

8. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: ведение наиболее распространенных 175 коинфекций и сопутствующих заболеваний 8.1 Профилактика, скрининг и ведение наиболее распространенных коинфекций 8.1.1 Профилактическое лечение котримоксазолом 8.1.3 Криптококковая инфекция 8.1.4 Вирусные гепатиты B и C 8.1.6 Инфекции, передающиеся половым путем, и рак шейки матки 8.1.7 Вакцины для людей, живущих с ВИЧ 176 176 178 185 187 187 189 191 191 191 192 192 193 195 195

8.1.2 Туберкулез

8.1.5 Малярия

8.2 Профилактика и ведение других сопутствующих заболеваний и долговременный уход за людьми, живущими с ВИЧ 8.2.1 Скрининг на неинфекционные заболевания и уход за больными 8.2.2 Охрана психического здоровья 8.2.3 Употребление наркотиков и расстройства, связанные с этим 8.2.4 Оказание нутритивной помощи и поддержки 8.2.5 Паллиативная помощь: симптоматическое лечение и уход за умирающими больными 8.2.6 Другие соответствующие общие принципы организации помощи

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг 9.1 Введение 9.2 Соблюдение режима АРТ 9.2.1 Факторы, препятствующие соблюдению

197 198 198 198 201 205 206 206 207 210 210

9.3

9.2.2 Меры, направленные на оптимизацию соблюдения режима АРТ 9.2.3 Мониторинг соблюдения режима АРТ в рамках плановых программ и мест оказания помощи Удержание пациентов в рамках непрерывного оказания помощи 9.3.1 Общие сведения 9.3.2 Надлежащая практика удержания пациентов на всех этапах оказания помощи 9.4.1 Надлежащая практика предоставления долгосрочной медицинской помощи

9.4 Предоставление услуг

Содержание

9.6

9.4.2 Интеграция и взаимодействие служб 9.4.3 Децентрализация лечения и помощи при ВИЧ 9.5.1 Наращивание кадрового потенциала 9.5.2 Перераспределение обязанностей для лечения и оказания помощи при ВИЧ Лабораторные и диагностические службы 9.6.2 Вопросы осуществления и передовой опыт 9.6.3 Укрепление и расширение лабораторных и диагностических служб 9.6.4 Поддержка создания специальной системы направления образцов на исследования 9.6.5 Расширение доступа к тестированию на вирусную нагрузку ВИЧ 9.6.6 Расширение диагностических служб для проведения тестирования по месту оказания помощи 9.6.7 Предоставление рекомендаций по наращиванию кадрового потенциала здравоохранения, включая обучение и сертификацию персонала 9.6.8 Внедрение комплексных систем управления качеством Системы управления закупками и поставками 9.7.2 Обоснование и подтверждающие данные 9.7.3 Вопросы осуществления и передовой опыт

211 217 219 219 219 221 221 222 222 223 223 223

Содержание

9.5 Кадровые ресурсы

9.6.1 Обзор

225 225 225 225 226 226 231 232 233 233 233 234 234 234 238 238 238 240

9.7

9.7.1 Обзор 10.

Рекомендации для руководителей программ 10.1 Введение 10.2 Процесс принятия решений 10.3 Данные в поддержку принятия решений 10.3.2 Эпидемиология ВИЧ на национальном и местном уровнях 10.3.3 Анализ эффективности программ и ответных мер 10.3.4 Социально-экономическая, политическая и правовая ситуация 10.4.1 Вопросы этики, справедливости и прав человека 10.4.2 Воздействие и экономическая эффективность 10.4.3 Благоприятные возможности и риски

10.3.1 Обзор

10.4 Основные параметры для принятия решений

10.5 Вопросы реализации в рамках системы здравоохранения 10.6 Вопросы реализации в отношении основных рекомендаций 10.7 Выполнение рекомендаций в разных условиях 10.7.2 Выполнение рекомендаций в разных эпидемиологических ситуациях

240 244 250 250 250 252 253 254 255 256 259 259 260 260 262 256

10.7.1 Обзор 11.

10.8 Полезные инструменты для калькуляции затрат и планирования Мониторинг и оценка 11.1 Введение 11.2 Значение новых рекомендаций для мониторинга 11.3 Мониторинг промежуточных и конечных результатов расширения доступа к АРВ-препаратам 11.4 Другие аспекты мониторинга 11.4.1 Лекарственная устойчивость ВИЧ 11.4.2 Дозорный эпиднадзор для мониторинга токсичности АРВ-терапии 11.4.3 Оценка, включая воздействие и результаты деятельности программ, а также внедренческие исследования

11.5 Изучение и укрепление систем мониторинга и оценки

12. Приложения Приложение 1. Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у взрослых, подростков и детей Приложение 2. Алгоритм для рекомендаций 2013 года в отношении взрослых и подростков Приложение 3. Алгоритмы для рекомендаций 2013 года в отношении беременных и кормящих грудью женщин Приложение 4. Алгоритм для рекомендаций 2013 года в отношении детей Приложение 5. Алгоритм для ранней диагностики у грудных детей

266 268

270 272 273

Приложение 6. Контрольный перечень вопросов для оценки готовности: переход к АРТ для беременных и кормящих грудью женщин Приложение 7. Дозировки рекомендованных антиретровирусных препаратов

274 279 289

13. Библиография

Сокращения и акронимы

СОКРАЩЕНИЯ И АКРОНИМЫ 3TC ABC СПИД АРТ АРВ ATV ATV/r AZT ИМТ CD4 CDC ЦНС d4T DALYs СККК ddI ДНК DRV DRV/r EFV рСКФ ELISA ETV FPV FPV/r FTC GNP+ ламивудин абакавир синдром приобретенного иммунодефицита антиретровирусная терапия антиретровирусный (препарат) атазанавир атазанавир/ритонавир зидовудин (также известен как ZDV) индекс массы тела Т-лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4 Центры США по контролю и профилактике заболеваний центральная нервная система ставудин годы жизни, скорректированные на летальные исходы и нетрудоспособность сухая капля капиллярной крови диданозин дезоксирибонуклеиновая кислота дарунавир дарунавир/ритонавир эфавиренз расчетная скорость клубочковой фильтрации иммуноферментный твердофазный анализ этравирин фосампренавир фосампренавир/ритонавир эмтрицитабин Глобальная сеть людей, живущих с ВИЧ

GRADE система классификации оценки, разработки и определения весомости рекомендаций HBsAg ВГВ ВГС ВИЧ поверхностный антиген гепатита В вирус гепатита В вирус гепатита С вирус иммунодефицита человека

HPTN ВПГ INH ПТИ ВСВИ LPV LPV/r

Сеть клинических испытаний методов профилактики передачи ВИЧ, не связанных с вакцинацией вирус простого герпеса изониазид профилактическая терапия изониазидом воспалительный синдром восстановления иммунитета лопинавир лопинавир/ритонавир

МЛУ-ТБ ТБ с множественной лекарственной устойчивостью; устойчивость, как минимум, к изониазиду и рифампицину ПМР NFV НИОТ NVP ОЗТ ПЦР ИП PICO ПЦП ППМР ДКП RAL RBV RIF РНК RTV TAM ТБ TDF TPV передача (ВИЧ) от матери ребенку нелфинавир нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин опиоидная заместительная терапия полимеразная цепная реакция ингибитор протеазы методология «Популяция – вмешательство – сопоставление – исход» пневмоцистная пневмония (возбудитель Pneumocystis jirovecii) профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку доконтактная (химио)профилактика ВИЧ ралтегравир рибавирин рифампицин рибонуклеиновая кислота ритонавир мутация резистентности к аналогам тимидина туберкулез тенофовир дизопроксил фумарат типранавир

ННИОТ ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы

sd-NVP однодозовый невирапин

ЮНЭЙДС Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу ЮНИСЕФ Детский фонд Организации Объединенных Наций ЮНОДК Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

Определения основных терминов

ОПРЕДЕНИЯ ОСНОВНЫХ ТЕРМИНОВ ОБЩИЕ ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. Имеются два типа ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ является причиной подавляющего большинства случаев ВИЧ-инфекции в мире. В настоящем руководстве ВИЧ означает как ВИЧ-1, так и ВИЧ-2, если не указано иначе.

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ И ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ В целях обеспечения последовательности в рамках настоящего руководства, а также согласованности с другими руководствами ВОЗ используются следующие определения в отношении взрослых, подростков, детей и грудных детей. При этом признается, что другие учреждения могут использовать иные определения. Взрослыми являются лица старше 19 лет, если согласно национальному законодательству человек не считается взрослым в более раннем возрасте. Подростками являются лица в возрасте от 10 до 19 лет включительно. Детьми являются лица в возрасте 19 лет или младше, если согласно национальному законодательству человек не считается взрослым в более раннем возрасте. Однако в настоящем руководстве человек в возрастной категории от 10 до 19 лет считается подростком (см. определение подростка). Грудными детьми являются дети в возрасте до одного года. К категории ключевых групп населения в настоящем руководстве относятся как уязвимые группы населения, так и группы населения повышенного риска. Они имеют важное значение для изучения динамики передачи ВИЧ в данном месте и являются основными партнерами для принятия эффективных мер в ответ на эпидемию. Люди, живущие с ВИЧ, считаются одной из ключевых групп во всех эпидемиологических ситуациях. Группы населения повышенного риска в настоящем руководстве определяются как мужчины, практикующие секс с мужчинами, трансгендерные лица, потребители инъекционных наркотиков и работники секс-индустрии. Группы населения повышенного риска подвержены воздействию ВИЧ в непропорционально большей степени, чем другие группы в большинстве, если не во всех, эпидемиологических ситуаций. Уязвимыми группами населения являются группы людей, которые особенно уязвимы к ВИЧ-инфицированию при определенных ситуациях или обстоятельствах, такие как подростки (особенно девочки-подростки), сироты, беспризорные дети, люди в местах лишения свободы (таких, как тюрьмы и места заключения), люди с ограниченными возможностями, а также мигранты и мобильные работники. В каждой стране следует определить конкретные группы населения, являющиеся наиболее уязвимыми и имеющие важнейшее значение для борьбы с эпидемией и принятия ответных мер, исходя из эпидемиологических и социальных условий. Серодискордантными парами являются пары, в которых один из партнеров живет с ВИЧ, а второй является ВИЧ-отрицательным. Парой считаются два человека, поддерживающих постоянные сексуальные отношения; в рамках этих отношений каждый из них называется партнером. Определение этих взаимоотношений отдельными людьми значительно варьируется в зависимости от культурных и социальных факторов.

СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Непрерывное оказание помощи при ВИЧ означает предоставление всеобъемлющего пакета услуг профилактики, диагностики, лечения и поддержки при ВИЧ людям, живущим с ВИЧ, и их семьям, включая: первичный диагноз ВИЧ и установление связи со службами помощи; ведение оппортунистических инфекций и других сопутствующих заболеваний; инициирование, проведение и мониторинг АРТ; переход на АРТ второго и третьего ряда; и оказание паллиативной помощи. Подход общественного здравоохранения направлен на удовлетворение медикосанитарных потребностей группы населения или улучшение состояния здоровья всех людей, а не отдельных лиц. Подход общественного здравоохранения предусматривает осуществление совместных действий всеми участниками сектора здравоохранения, целью которых является обеспечение благополучия общества с помощью всесторонней профилактики, лечения, помощи и поддержки. Применительно к ВИЧ это включает: упрощенные ограниченные формуляры лекарственных средств; широкое использование комбинированных препаратов с фиксированными дозами в схемах лечения первого ряда для взрослых и детей; оказание помощи и выдача препаратов в местах предоставления услуг; децентрализацию; и интеграцию служб, включая перераспределение обязанностей и упрощенную систему клинического и токсикологического мониторинга.

ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ И ПРОФИЛАКТИКА Добровольное консультирование и тестирование (также называемое тестированием и консультированием по инициативе клиента) является процессом, инициируемым человеком, который желает узнать свой ВИЧ-статус. Поскольку в настоящее время имеется множество различных подходов к проведению тестирования на ВИЧ и консультирования на местах и люди часто имеют разную мотивацию, обращаясь с просьбой о проведении тестирования (рекомендуемого провайдером или инициируемого клиентом), ВОЗ предпочитает использовать термин тестирование на ВИЧ и консультирование. Все формы тестирования на ВИЧ и консультирования должны быть добровольными и основываться на пяти принципах: согласие, конфиденциальность, консультирование, правильные результаты тестирования и связь со службами по оказанию помощи, проведению лечения и профилактики. При всех подходах к тестированию на ВИЧ и консультированию важное значение имеет обеспечение качества как тестирования, так и консультирования. Тестирование и консультирование по инициативе провайдера является тестированием на ВИЧ и консультированием, рекомендованными провайдером медицинских услуг в клинических условиях. Тестирование и консультирование по инициативе провайдера, так же как и все формы тестирования на ВИЧ и консультирования, должны проводиться на добровольной основе и с соблюдением указанных выше пяти принципов. Комбинированная профилактика представляет собой сочетание поведенческих, биомедицинских и структурных подходов к профилактике ВИЧ для оказания максимального воздействия на снижение числа случаев передачи ВИЧ и инфицирования.

АРТ (АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ) Термин АРВ (антиретровирусные) препараты относится к самим лекарственным препаратам, а не их использованию. АРТ означает использование комбинации трех или более АРВ-препаратов для достижения вирусной супрессии. Это обычно касается пожизненного лечения. Синонимами являются комбинированная АРТ и высокоактивная АРТ.

Определения основных терминов

АРТ для профилактики используется для описания положительных эффектов АРТ в профилактике ВИЧ. Отвечающий критериям для проведения АРТ используется в отношении людей, живущих с ВИЧ, которым назначается проведение АРТ в соответствии с определениями клинических и иммунологических критериев, указанных в руководстве ВОЗ по вопросам лечения. Этот термин часто используется наравне с «необходимостью лечения», хотя последнее означает непосредственный риск или обязанность начать лечение. Вирусная супрессия является целью АРТ, заключающейся в поддержании вирусной нагрузки ниже уровня, выявляемого имеющимися тестами, который обычно составляет является 1000 копий/мл или более. Всеобщий доступ к АРТ в широком смысле определяется как переход к высокому уровню доступа (≥80% всех лиц, отвечающих критериям) к наиболее эффективным мерам вмешательства, которые предоставляются на справедливой основе, являются доступными, приемлемыми по стоимости, всесторонними и обеспечивающими долгосрочную устойчивость результатов; это не обязательно означает, что уровень охвата составляет 100%.

Определения основных терминов

КАДРОВЫЕ РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Участковые работники здравоохранения – работники здравоохранения, которые получили стандартизированную и подтвержденную на национальном уровне подготовку, кроме программы обучения медсестер, акушерок или врачей. Акушерки – лица, прошедшие подготовку для оказания помощи при родах; в их число входят дипломированные и зарегистрированные акушерки. Неврачебный клинический персонал – профессиональные работники здравоохранения, способные выполнять многие диагностические и клинические функции врачей, но не прошедшие обучение в качестве врачей. Работники здравоохранения этого типа часто известны как медицинские работники, клинические работники, помощники врача, фельдшеры или санитарки. Медицинские сестры – этот термин включает профессиональных медсестер, аттестованных медсестер, младших медсестер, а также медсестер других категорий, таких как медсестры стоматологического кабинета или медсестры в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Концентрированная эпидемия ВИЧ-инфекции: ВИЧ-инфекция быстро распространяется в одной или нескольких определенных группах населения, но еще не получила широкого распространения среди населения в целом. Количественный эквивалент: распространенность ВИЧ-инфекции устойчиво превышает 5%, как минимум, в одной определенной группе населения, однако ниже 1% среди беременных женщин в городских районах. Генерализованная эпидемия ВИЧ-инфекции: ВИЧ-инфекция получила широкое распространение среди населения в целом. Количественный эквивалент: распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных женщин стойко превышает 1%. В большинстве случаев генерализованные эпидемии ВИЧ носят смешанный характер, при котором в непропорционально большей степени затрагиваются некоторые (ключевые) группы населения. Смешанная эпидемия: люди, инфицируемые ВИЧ, имеются в одной или нескольких группах населения, а также среди населения в целом. Таким образом, смешанные эпидемии представляют собой одну или несколько концентрированных эпидемий в рамках генерализованной эпидемии.

Эпидемия низкого уровня: эпидемия, при которой распространенность ВИЧ-инфекции устойчиво не превышает 1% среди населения страны в целом или 5% в какой-либо группе населения. Места с низким, средним и высоким уровнем охвата АРТ – места, где уровень охвата АРТ среди лиц, отвечающих критериям проведения АРТ, составляет, соответственно, менее 50%, 50%-80% и более 80%. Места с высоким бременем ТБ и ВИЧ – места, где распространенность ВИЧ среди взрослого населения составляет ≥1% или распространенность ВИЧ среди лиц с ТБ ≥5%. Частота случаев ВИЧ – число новых случаев ВИЧ-инфицирования в течение определенного периода времени в определенной группе населения. Распространенность ВИЧ – количество людей, живущих с ВИЧ, в определенный момент времени, выраженное в процентной доле всего населения.

ППМР (ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ) В настоящем руководстве ВОЗ отходит от прежних терминов “Варианты A, B и B+”. Вместо них в руководстве рекомендуются два варианта: (i) предоставление пожизненной АРТ всем беременным и кормящим грудью женщинам, живущим с ВИЧ, независимо от количества CD4 или клинической стадии или (ii) предоставление АРТ (АРВ-препаратов) беременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ в течение периода риска передачи вируса от матери ребенку и затем пожизненное продолжение АРТ женщинам, отвечающим критериям проведения лечения по состоянию здоровья. В местах, где пожизненная АРТ всем беременным и кормящим грудью женщинам, живущим с ВИЧ, не предоставляется, важно проводить различие между профилактикой (прием АРВ-препаратов в профилактических целях в течение определенного периода времени, когда существует риск передачи ВИЧ от матери ребенку) и лечением (проведение АРТ в связи с состоянием здоровья матери, на основе критериев проведения лечения для взрослых, и для профилактики вертикальной передачи). АРВ-препараты для женщин, живущих с ВИЧ, во время беременности и кормления грудью: трехкомпонентная схема приема АРВ-препаратов, применяемая у матерей, живущих с ВИЧ, в первую очередь в профилактических целях в период беременности и кормления грудью (если осуществляется грудное вскармливание) для предупреждения передачи ВИЧ от матери ребенку. При этом варианте схема лечения матери сохраняется на протяжении всей жизни после родов или после окончания кормления грудью только в том случае, если она отвечает критериям проведения АРТ по состоянию здоровья на основе количества CD4 или клинической стадии. В предыдущем руководстве ВОЗ это являлось Вариантом B. Пожизненная АРТ для всех беременных и кормящих грудью женщин, живущих с ВИЧ: подход, при котором все беременные женщины, живущие с ВИЧ, получают трехкомпонентную схему АРВ-терапии, независимо от количества CD4 или клинической стадии, как по состоянию здоровья, так и для профилактики вертикальной передачи ВИЧ, а также для получения дополнительных положительных эффектов в целях профилактики ВИЧ. В предыдущем руководстве ВОЗ это являлось Вариантом B+.

Выражение признательности

Выражение Признательности Anthony Harries (Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Соединенное Королевство) и Gottfried Hirnschall (Департамент ВИЧ, Всемирная организация здравоохранения) в качестве сопредседателей возглавляли процесс подготовки руководства.

Группа по разработке рекомендаций для взрослых Сопредседатели: Serge Eholie (ANEPA/Treichville Hospital, Абиджан, Кот-д’Ивуар) и Stefano Vella (Istituto Superiore di Sanità, Италия). Методист по системе GRADE: Elie Akl (American University of Beirut, Ливан). Pedro Cahn (Fundación Huesped, Аргентина), Alexandra Calmy (University of Geneva, Швейцария), Frank Chimbwandira (Ministry of Health, Малави), David Cooper (University of New South Wales and St Vincent’s Hospital, Австралия), Judith Currier (UCLA Clinical AIDS Research & Education Center, США), François Dabis (School of Public Health (ISPED), University Bordeaux Segalen, Франция), Charles Flexner (Johns Hopkins University, США), Beatriz Grinsztejn (Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Бразилия), Diane Havlir (University of California at San Francisco, США), Charles Holmes (Centre for Infectious Disease Research in Zambia, Замбия), John Idoko (National Agency for the Control of AIDS, Нигерия), Kebba Jobarteh (Centers for Disease Control and Prevention, Мозамбик), Nagalingeswaran Kumarasamy (Y.R. Gaitonde Centre for AIDS Research and Education, Индия), Владимир Курпита (Всеукраинская сеть людей, живущих с ВИЧ, Украина), Karine Lacombe (Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites Virales (ANRS), Франция), Albert Mwango (Ministry of Health, Замбия), Leonardo Palombi (DREAM Program, Community of Sant’Egidio, Рис, Италия), Anton Pozniak (Chelsea and Westminster Hospital, Соединенное Королевство), Luis Adrián Quiroz (Derechohabientes Viviendo con VIH del IMSS (DVIMSS), Мексика), Kiat Ruxrungtham (Chulalongkorn University, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Таиланд), Michael Saag (University of Alabama at Birmingham, США), Gisela Schneider (German Institute for Medical Mission, Германия), Yanri Subronto (Universitas Gadjah Mada, Индонезия) и Francois Venter (University of the Witwatersrand, Южная Африка).

Группа по разработке рекомендаций в области охраны здоровья матери и ребенка Сопредседатели: Elaine Abrams (International Center for AIDS Care and Treatment Programs (ICAP), Columbia University, США) и Denis Tindyebwa (African Network for the Care of Children Affected by AIDS, Уганда). Методист по системе GRADE: Joerg Meerpohl (German Cochrane Centre, University Medical Center, Freiburg, Германия). Renaud Becquet (Internationale Institut de Santé Publique d’Epidémiologie et de Développement, Université Bordeaux Segalen, Франция), Deborah Birx (United States Centers for Disease Control and Prevention, США), Benjamin Chi (Centre for Infectious Disease Research in Zambia, Замбия), Mark Cotton (Stellenbosch University, Южная Африка), Nonhlanhla Dlamini (National Department of Health, Южная Африка), René Ekpini (United Nations Children’s Fund, США), Carlo Giaquinto (Paedatric Infectious Disease Unit and Clinical Trials Unit of Azienda Ospedaliera di Padua, Италия), Diana Gibb (Medical Research Council Clinical Trials Unit, Соединенное Королевство), Sabrina Bakeera-Kitaka (Makerere University and Mulago National Referral Hospital, Уганда), Louise Kuhn (Columbia University, США), Евгения Марон (Благотворительный женский фонд «Астра», Российская Федерация), Babalwa Mbono (mothers2mothers, Южная Африка), James McIntyre (University of Cape Town, Южная Африка), Lynne Mofenson (National Institutes of Health, США),

Angela Mushavi (Ministry of Health and Child Welfare, Зимбабве), Ryan Phelps (United States Agency for International Development, США), Jorge Pinto (Federal University of Minas Gerais, Бразилия), Andrew Prendergast (Queen Mary University of London, Соединенное Королевство), Thanyawee Puthanakit (Chulalongkorn University, Таиланд), Atiene Sagay (Unversity of Jos, Нигерия), Roger Shapiro (Harvard School of Public Health, США), George Siberry (National Institutes of Health, США), Landry Tsague (United Nations Children’s Fund, Замбия), Thorkild Tylleskar (University of Bergen, Норвегия), Paula Vaz (Fundação Ariel Glaser contra o SIDA Pediátrico, Мозамбик), Евгений Воронин (Российский педиатрический центр борьбы со СПИДом, Российская Федерация) и Linhong Wang (Chinese Center for Disease Control and Prevention, Китай).

Группа по разработке рекомендаций в области осуществления деятельности и предоставления услуг Сопредседатели: Kevin De Cock (United States Centers for Disease Control and Prevention, США) и Yogan Pillay (National Department of Health, Южная Африка). Методист по системе GRADE: Holger Schünemann (Faculty of Health Sciences, McMaster University, Канада). Tsitsi Mutasa Apollo (Ministry of Health and Child Welfare, Зимбабве), Yibletal Assefa (Ministry of Health, Эфиопия), Paula Braitstein (Indiana University School of Medicine, США), Zengani Chirwa (Ministry of Health, Малави), Bui Duc Duong (Ministry of Health, Вьетнам), Ade Fakoya (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, Швейцария), Robert Ferris (United States Agency for International Development, США), Ronaldo Hallal (Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Бразилия), Eihab Ali Hassan (Federal Ministry of Health, Судан), David Hoos (International Centre for AIDS Care and Treatment Programs, Columbia University, США), Barbara Milani (Médecins Sans Frontières (MSF), Швейцария) Christine Nabiryo (The AIDS Support Organization (TASO), Уганда), Наталья Низова (Министерство здравоохранения, Украина), Anupam Pathni (International Planned Parenthood Federation South Asia, Индия), Elliot Raizes (United States Centers for Disease Control and Prevention, США), Kenly Sekwese (Treatment Advocacy Literacy Campaign, Замбия), Larissa Stabinski (Office of the United States Global AIDS Coordinator, США), Miriam Taegtmeyer (Liverpool School of Tropical Medicine, Соединенное Королевство), Wim Van Damme (Institute of Tropical Medicine, Бельгия), Eric van Praag (Family Health International (FHI), Объединенная Республика Танзания), Mean Chhi Vun (Ministry of Health, Камбоджа), Larry Westerman (United States Centers for Disease Control and Prevention, США), Steve Wignall (Clinton Health Access Initiative (CHAI), Индонезия) и Anna Zakowicz (Глобальная сеть людей, живущих с ВИЧ (GNP+), Европа).

Группа по разработке рекомендаций в области программной деятельности Сопредседатели: Tsitsi Apollo (Ministry of Health and Child Welfare, Зимбабве) и Adeeba Kamarulzaman (University of Malaya, Малайзия). Ihab Abdelrahman (Ministry of Health and Population, Египет), John Aberle-Grasse (United States Centers for Disease Control and Prevention, США), Yibeltal Assefa (Ministry of Health, Эфиопия), Rob Baltussen (Radboud University Nijmegen, Нидерланды), Anton Best (Ministry of Health, Барбадос), John Blandford (United States Centers for Disease Control and Prevention, США), Сергей Филиппович (Международный альянс по ВИЧ/СПИДу в Украине, Украина), Eric Goemaere (Médecins Sans Frontières (MSF), Южная Африка), Dirceu Greco (Ministry of Health, Бразилия), Timothy Hallett (Imperial College London, Соединенное Королевство), Priscilla Idele (United Nations Children’s Fund, США), Control Programme, Кения), Jean Paul Moatti (French National Institute of Health and Medical Research (INSERM), Université de la Méditerranée, Франция), Наталья Низова (Министерство здравоохранения, Украина), Ole Frithjof Norheim (Positive Health Outcomes, Замбия), Jerome Singh (Centre for the AIDS

Выражение признательности

Programme of Research in South Africa, Южная Африка), Petchsri Sirinirund (Ministry of Public Health, Таиланд), John Stover (Futures Institute, США), Aliou Sylla (Ministry of Health, Мали), Wim Van Damme (Institute of Tropical Medicine, Бельгия), Stefan Weinmann (Deutsche Gessellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH, Германия) и Annemarie M. J. Wensing (University Medical Centre Utrecht, Нидерланды). Наблюдатель на совещании Группы по разработке рекомендаций в области программной деятельности: Bernhard Schwartländer (ЮНЭЙДС, Швейцария).

Выражение признательности

Члены внешней группы по проведению коллегиальной экспертной оценки Michelle Adler (United States Centers for Disease Control and Prevention, США), Isabelle Andrieux-Meyer (Médecins Sans Frontières, Швейцария), Xavier Anglaret (Programme PACCI du site ANRS de Côte d’Ivoire, Кот-д’Ивуар), Marcelo Araujo de Freitas (Ministry of Health, Бразилия), Pamela Bachanas (United States Centers for Disease Control and Prevention, США), Shaiful Bahari Ismail (Universiti Sains Malaysia, Малайзия), Pierre Barker (University of North Carolina at Chapel Hill, США), David Barr (HIV Collaborative Fund at Tides Center, США), Jose Gerard Belimac (National AIDS and STI Prevention and Control Program, Филиппины), Soumia Benchekroun (Centre Hospitalier Universaitaire Ibn Sina de Rabat, Марокко), Mitchell Besser (mothers2mothers, Южная Африка), Marc Bulterys (Chinese Centers for Disease Control and Prevention, Китай), Helen Bygrave (Médecins Sans Frontières, Южная Африка), Carlos F. Cáceres (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Перу), Georgina Caswell (Global Network of People Living with HIV, Южная Африка), Александр Чуйков (Фонд медицинской помощи при СПИДе, Российская Федерация), Polly Clayden (HIV i-base, Соединенное Королевство), Suzanne Crowe (Burnet Institute, Австралия), Margarett Davis (United States Centers for Disease Control and Prevention, США), Chris Duncombe (Bill & Melinda Gates Foundation, США), Marhoum El Filali (Ibn Rochd University Hospital, Марок ко), Wafaa El-Sadr (International Center for AIDS Care and Treatment Programs, США), Carlos Falistocco (SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Nación, Аргентина), Donna Futterman (Children’s Hospital at Montefiore, США), Elvin Geng (University of California at San Francisco, США), Charles Gilks (University of Queensland, Австралия), Giovanni Guidotti (DREAM Program, Community of Sant’Egidio, Италия), Bertrand Kampoer (Health consultant, Камерун), Jonathan Kaplan (United States Centers for Disease Control and Prevention, США), Сайранкуль Касымбекова (Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Казахстан), Tamil Kendall (Trudeau Fondation, Мексика), Karusa Kiragu (ЮНЭЙДС, Швейцария), Emily Koumans (United States Centers for Disease Control and Prevention, США ), Richard Lester (University of British Columbia, Канада), Oyun Lkhagvasuren (Geneva Foundation for Medical Education and Research, Швейцария), Rangsima Lolekha (Ministry of Public Health, Таиланд), Yolisa Mashologu (Human Sciences Research Council, Южная Африка ), Edward Mills (University of Ottawa, Канада), Thomas Minior (United States Agency for International Development, США), Julio Montaner (University of British Columbia, Канада), Lydia Mungherera (The AIDS Support Organization, Уганда), Joseph Murungu (Ministry of Health, Зимбабве), Anthony Mutiti (Kitwe Central Hospital, Замбия), Jean Nachega (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, США), Steave Nemande (Alternatives-Cameroun, Камерун), John Nkengasong (United States Centers for Disease Control and Prevention, США ), Siobhan O’Connor (United States Centers for Disease Control and Prevention, США ), Sylvia Ojoo (University of Maryland, США), Nittaya Phanuphak (AIDS Research Centre, Таиланд), Christian Pitter (Elizabeth Glaser Pediatri AIDS Foundation, США), Praphan Pranuphak (Thai Red Cross AIDS Research Centre, Таиланд), Helena Rabie (University of Cape Town and Stellenbosch University, Южная Африка), Gilles Raguin (GIP Esther, Франция), Peter Saranchuk (Médecins Sans Frontières, Южная Африка), Erik Schouten (Management Sciences for Health, Малави), Jason Sigurdson (ЮНЭЙДС, Швейцария), Mariângela Simao (ЮНЭЙДС, Швейцария), Annette Sohn (TREAT Asia / amfAR – Foundation for AIDS Research, Таиланд), Luis Soto-Ramirez (Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Мексика), Wendy Stevens (National Health Laboratory Service, Южная Африка),

Omar Sued (Fundacion Huésped, Аргентина), Fatiha Terki (World Food Programme, Швейцария), Тенгиз Церцвадзе (Тбилисский государственный университет, Грузия), Emilia Valadas (Clínica Universitária de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Португалия), Helena Walkowiak (Management Sciences for Health, США), Alice Welbourn (Salamander Trust, Соединенное Королевство), Robin Wood (University of Cape Town, Южная Африка), Zhao Yan (Chinese Center for Disease Control and Prevention, Китай), Yazdan Yazdanpanah (Université Paris Diderot, Франция), José M. Zuniga (The International Association of Providers of AIDS Care, США) и Sheryl Zwerski (National Institutes of Health, США).

Участники подготовки систематических обзоров по GRADE и изучения подтверждающих фактических данных Обзоры по GRADE и изучения фактических данных: Folasade Adeniyi (Stellenbosch University, Южная Африка), Isabelle Andrieux-Meyer (Médecins Sans Frontières, Швейцария), Andrew Anglemyer (University of California at San Francisco, США), Hana Azman (University of California at San Francisco, США), Till Barnighausen (Harvard School of Public Health, США), Deborah Bain-Brickley (University of California at San Francisco, США), Hilary Barte (University of California at San Francisco, США), Moses Bateganya (University of Washington, США), Heiner Bucher (University Hospital Basel, Швейцария), Krisda Chaiyachati (Yale School of Medicine, США), Larry Chang (Johns Hopkins University, США), Andrea De Luca (Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Италия), Jane Drake (University of California at San Francisco, США), Didier Koumavi Ekouevi (PACCI Programme, Франция), Paul Garner (Liverpool School of Tropical Medicine, Соединенное Королевство), Elvin Geng (University of California at San Francisco, США), Tara Horváth (University of California at San Francisco, США), Andreas Jahn (Ministry of Health, Малави), Alexander Kay (Stanford University, США), Gail Kennedy (University of California at San Francisco, США), Tamara Kredo (South African Cochrane Centre, Южная Африка), Erin McCarthy (University of California at San Francisco, США), Joy Oliver (South African Cochrane Centre, Южная Африка), Rosanna Peeling (London School of Hygiene and Tropical Medicine, Соединенное Королевство), Martina Penazzato (консультант ВОЗ, Швейцария), Rose Phillips (University of California at San Francisco, США), Elizabeth Pienaar (South African Cochrane Centre, Южная Африка), Heike Raatz (University Hospital Basel, Швейцария), Jennifer Read (University of California at San Francisco, США), Sarah Royce (University of California at San Francisco, США), George Rutherford (University of California at San Francisco, США), Nandi Siegfried (University of California at San Francisco, США), Alicen Spaulding (University of Minnesota, США), Amitabh Suthar (консультант ВОЗ, Швейцария), Joseph Tucker (University of North Carolina School of Medicine, США), Gavrilah Wells (University of California at San Francisco, США) и Zara Shubber (Imperial College London, Соединенное Королевство). Работа по моделированию: Andrea Ciaranello (Massachusetts General Hospital, США), Anne Cori (Imperial College London, Соединенное Королевство), Mary-Ann Davies (University of Cape Town, Южная Африка), Jeffrey Eaton (Imperial College London, Соединенное Королевство), Matthias Egger (University of Berne, Швейцария), Christophe Fraser (Imperial College London, Соединенное Королевство), Timothy Hallett (Imperial College London, Соединенное Королевство), Daniel Keebler (South African DST/ NRF Centre of Excellence in Epidemiological Modelling and Analysis (SACEMA), Stellenbosch University, Южная Африка), Nicolas Menzies (Harvard School of Public Health, США), Paul Revill (University of York, Соединенное Королевство), Michael Schomaker (University of Cape Town, Южная Африка), John Stover (Futures Institute, США) и Peter Vickerman (London School of Hygiene and Tropical Medicine, Соединенное Королевство).

Выражение признательности

Общественные ценности и предпочтения: Alice Kate Armstrong (Children’s HIV Association, Южная Африка), Laura Ferguson (Institute for Global Health, University of Southern California, США), Adam Garner (Global Network of People Living with HIV, США), Carolyn Green (International HIV/AIDS Alliance Associated Consultant, Соединенное Королевство), Amy Hsieh (Global Network of People Living with HIV, США), Nick Keeble (International HIV/AIDS Alliance, Соединенное Королевство), Gitau Mburu (International HIV/ AIDS Alliance, Соединенное Королевство), Florence Ngobeni (Children’s HIV Association, Южная Африка), Mala Ram (International HIV/AIDS Alliance, Соединенное Королевство), Anja Teltschik (International HIV/AIDS Alliance, Соединенное Королевство), Robert Worthington (Kwantu, Соединенное Королевство), и Референтная группа ВОЗ по вопросам гражданского общества i. Christoforos Mallouris (консультант ВОЗ) обеспечивал координационную поддержку для проведения общественных консультаций с Международным альянсом по ВИЧ/СПИДу и Глобальной сетью людей, живущих с ВИЧ.

Выражение признательности

Сотрудники и консультанты ВОЗ Andrew Ball и Philippa Easterbrook (Департамент ВИЧ) координировали весь процесс подготовки руководства при поддержке со стороны Cadi Irvine (консультант, Департамент ВИЧ). Контроль за подготовкой компонентов по клиническим аспектам и предоставлению услуг осуществлялся Meg Doherty (Департамент ВИЧ), а работа четырех групп по разработке рекомендаций координировалась Eyerusalem Kebede Negussie (группа по разработке рекомендаций в области осуществления деятельности и предоставлению услуг, Департамент ВИЧ), Lulu Muhe и Nathan Shaffer (группа по разработке рекомендаций в области охраны здоровья матери и ребенка, Департамент по охране здоровья матерей, детей и подростков и Департамент ВИЧ), Marco Vitoria (группа по разработке рекомендаций в отношении взрослых, Департамент ВИЧ) и Joseph Perriëns (группа по разработке рекомендаций в области программной деятельности). Вышеуказанные лица входят в состав Руководящей группы ВОЗ по подготовке руководства. Особая благодарность выражается следующим консультантам ВОЗ, которые внесли большой вклад в составление рекомендаций и проведение научных исследований: Jhoney Barcarolo (рекомендации для руководителей программ), Shaffiq Essajee (охрана здоровья матери и ребенка), Martina Penazzato (охрана здоровья матери и ребенка) и Amitabh Suthar (взрослые люди, осуществление деятельности и предоставление услуг). Ian Grubb оказывал общую помощь при составлении текста и координации этой работы. David Breuer осуществлял техническую редакцию текста. В подготовке руководства принимали участие также следующие консультанты ВОЗ: April Baller, Sally Girvin, Kathleen Fox, Elizabeth Marum, Priya Shetty и Michelle Williams. i

Референтная группа ВОЗ по вопросам гражданского общества: Eddie Banda (Malawi Network of People Living with HIV/AIDS (MANET+), Малави), Mabel Bianco (Fundación para el Estudio e Investigación de la Mujer (FEIM), Аргентина), Tung Bui (Youth Voices Count, Таиланд), Michaela Clayton (AIDS and Rights for Southern Africa, Намибия), Lee Hertel (International Network of People Who Use Drugs, США), Ruth Mery Linares Hidalgo (Ciudad Quesada, Коста-Рика), Noreen Huni (Regional Psychosocial Support Initiative (REPSSI), Южная Африка), Matthew Kavanagh (Health Gap, США), JoAnne Keatley (University of California at San Francisco, США), Sharonann Lynch (Doctors without Borders, США), Babalwa Mbono (Mothers to Mothers (M2M), Южная Африка), Gitau Mburu (International HIV/ AIDS Alliance, Соединенное Королевство), Othoman Mellouk (orum on MSM and HIV, Марокко), Luís Mendão (European AIDS Treatment Group, Португалия), Noah Metheny (Global Forum on MSM and HIV, США), Carlo Oliveras (Caribbean Treatment Action Group, Пуэрто-Рико), Rachel Ong (Communities Delegation to the Board of the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, Сингапур), Asia Russell (Health Gap, США), Leickness Simbayi (Human Sciences Research Council, Южная Африка), Felly Nkweto Simmonds (Population Council, Замбия), Lucy Stackpool-Moore (International Planned Parenthood Federation, Соединенное Королевство), Ruth Morgan Thomas (Global Network of Sex Workers Projects, Соединенное Королевство) и Mary Ann Torres (International Council of AIDS Service Organizations, Канада).

В подготовку этого руководства внесли вклад следующие сотрудники ВОЗ: Rachel Baggaley (Департамент ВИЧ), Silvia Bertagnolio (Департамент ВИЧ), Jesus García Calleja (Департамент ВИЧ), Agnes Chetty (Региональное бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья), Ирина Ерамова (Европейское региональное бюро ВОЗ), Nathan Ford (Департамент ВИЧ), Masami Fujita (Региональное бюро ВОЗ для стран Западной части Тихого океана), Haileyesus Getahun (Департамент «Остановить ТБ»), Vincent Habiyambere (Департамент ВИЧ), Chika Hayashi ( Департамент ВИЧ), Masaya Kato (Региональное бюро ВОЗ для стран Западной части Тихого океана), Лали Хотенашвили, (Европейское региональное бюро ВОЗ), Ying-Ru Lo (Региональное бюро ВОЗ для стран Западной части Тихого океана), Frank Lule (Региональное бюро ВОЗ для стран Африки), Viviana Mangiaterra (Департамент по репродуктивному здоровью и научным исследованиям), Hernan Julio Montenegro (Департамент по политике, развитию и службам здравоохранения), Lisa Nelson (Департамент ВИЧ), Morkor Newman (Региональное бюро ВОЗ для стран Африки), Boniface Dongmo Nguimfack (Департамент ВИЧ), Linh Nguyen (Департамент «Остановить ТБ»), Kevin O’Reilly (Департамент ВИЧ), Brian Pazvakavambwa (Региональное бюро ВОЗ для стран Африки), Razia Pendse (Региональное бюро ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии), Françoise Renaud-Théry (Департамент ВИЧ), Bharat B. Rewari (Региональное бюро ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии), Nigel Rollins (Департамент по охране здоровья матерей, детей и подростков), Anita Sands (Департамент основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения), Yves Souteyrand (Региональное бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья), Isseu Diop Toure (Региональное бюро ВОЗ для стран Африки), Annette Verster (Департамент ВИЧ), Gundo Weiler (Департамент ВИЧ) и Stefan Wiktor (Департамент пандемических и эпидемических заболеваний). Помощь в работе оказывали интерны ВОЗ: Grace Akol, Hanna Yemane Berhane, Jayne Ellis и Valentin Petey. Административная поддержка ВОЗ осуществлялась под руководством Hayet Souissi и Jasmin Leuterio. Коммуникационная поддержка была оказана Oyuntungalag Namjilsuren, Sarah Russell и Glenn Thomas. Maryann-Nnenkai Akpama, Afrah Al-Doori, Adriana De Putter, Lydia Mirembe Kawanguzi, Jane Ndanareh, Laurent Poulain и Ophelia Riano также оказывали поддержку в административно-управленческой работе.

Финансирование Данная работа была проведена при финансовой поддержке, предоставленной Центрами США по контролю и профилактике заболеваний, Фондом Билла и Мелинды Гейтс, Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ), Единым бюджетом, планом работы и рамками отчетности ЮНЭЙДС, Агентством США по международному развитию и отдельными фондами путем оплаты рабочего времени сотрудников ВОЗ. Кроме того, ВОЗ выражает особую благодарность учреждениям, которые внесли вклад в процесс подготовки данного руководства путем предоставления рабочего времени своих сотрудников и других нематериальных ресурсов.

Предисловие

ПРЕДИСЛОВИЕ Данная публикация является первым сводным руководством ВОЗ по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Оно ставит смелые задачи в плане ожидаемого воздействия, однако отличается простотой подходов и основывается на надежных фактических данных. В нем использован ряд новейших тенденций, включая предпочтительную схему лечения, которая была упрощена до приема один раз в день одной таблетки комбинированного препарата с фиксированными дозами, что обеспечивает большую безопасность и доступность по цене. В руководстве также использованы фактические данные, убедительно демонстрирующие многочисленные преимущества антиретровирусной терапии. При правильном и своевременном лечении люди с ВИЧ теперь могут рассчитывать на долгую и здоровую жизнь. Они также способны защитить своих сексуальных партнеров и грудных детей, поскольку риск передачи вируса значительно снижается. Это руководство представляет собой новый важный шаг вперед на пути к достижению еще более грандиозных целей и успехов. В Африке, регионе, который несет наибольшее бремя эпидемии ВИЧ, к концу 2012 года лечение получали примерно 7,5 миллиона человек, в то время как десять лет назад их число составляло лишь 50 тысяч. Во всем мире лечение получали примерно 9,7 миллиона человек, что указывает на возможность достижения глобальной цели охвата антиретровирусной терапией 15 миллионов человек к 2015 году. Это достижение является результатом самых высоких темпов расширения масштабов мер общественного здравоохранения, сохраняющих жизни людей, за всю историю. Одним из важнейших условий ускорения прогресса является начало лечения в более ранние сроки в соответствии с рекомендациями, содержащимися в руководстве. Как показывают имеющиеся фактические данные, более раннее начало лечения обеспечивает двойное преимущество увеличения продолжительности здоровой жизни людей и резкого снижения риска передачи вируса другим людям. Проведение лечения в более ранние сроки способствует также упрощению операционных требований, предъявляемых к программам. В руководстве рекомендуется начинать лечение беременных женщин и детей в возрасте до пяти лет сразу же после постановки диагноза. Единая схема приема одной таблетки комбинированного препарата один раз в день теперь рекомендуется всем взрослым, живущим с ВИЧ, в том числе страдающим туберкулезом, гепатитом и другими сопутствующими инфекционными заболеваниями. Дополнительные рекомендации, содержащиеся в руководстве, ставят своей целью помочь программам приблизить службы помощи к месту жительства; ускорить получение результатов тестов; более тесно интегрировать лечение ВИЧ со службами дородовой, противотуберкулезной, наркологической и иной помощи; а также использовать более широкий круг работников здравоохранения для проведения лечения и оказания дальнейшей помощи.

Страны обратились к ВОЗ с просьбой разработать более простое руководство по использованию антиретровирусных препаратов. Я полагаю, что настоящее сводное руководство вносит важный вклад в выполнение этой просьбы. В нем приводятся рекомендации для всех возрастных групп и групп населения. Рекомендации по клиническим вопросам сопровождаются рекомендациями по операционной и программной деятельности, касающимися важнейших аспектов лечения и оказания помощи – от тестирования до охвата и удержания пациентов службами помощи, а также от оказания общей помощи при ВИЧ до ведения сопутствующих заболеваний. Новые рекомендации предлагают внести значительные изменения в программы. Они также требуют большего объема инвестиций. Я лично убеждена в том, что в будущем меры борьбы с ВИЧ будут следовать тенденциям последнего времени, то есть основываться на постоянной готовности развивать достигнутые успехи и решать новые сложные задачи. По оценкам ВОЗ, их воздействие будет беспрецедентно высоким: выполнение этих рекомендаций в глобальном масштабе в период до 2025 года может предотвратить три миллиона случаев смерти в дополнение к тем, которые могут быть предотвращены с помощью руководства 2010 года, а также предупредить примерно 3,5 миллиона новых случаев инфицирования. Такие перспективы – немыслимые всего лишь несколько лет назад – могут придать новый импульс усилиям, направленным на необратимое снижение эпидемии ВИЧ. Я настоятельно призываю страны и их партнеров в области развития воспользоваться этой уникальной возможностью, которая выводит нас на новый этап нашего пути.

Д-р Маргарет Чен Генеральный директор ВОЗ

Исполнительное резюме

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЕ РЕЗЮМЕ Настоящее сводное руководство содержит новые рекомендации в отношении диагностики инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), оказания помощи людям, живущим с ВИЧ, и использования антиретровирусных (АРВ) препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Эти рекомендации касаются всех этапов оказания помощи при ВИЧ, включая тестирование, уход и лечение. В данном руководстве не рассматриваются поведенческие, биомедицинские и структурные меры вмешательства, которые не предусматривают использования АРВ-препаратов. В процессе подготовки сводного руководства 2013 года были объединены и сведены воедино рекомендации, содержащиеся в различных руководствах ВОЗ и других документах, включая руководство 2010 года по применению антиретровирусной терапии (АРТ) при ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков, у детей грудного и более старшего возраста, а также по лечению беременных женщин, живущих с ВИЧ, и профилактике ВИЧ-инфекции у младенцев. Предоставляются подробные рекомендации в отношении использования АРВ-препаратов во всех возрастных группах среди взрослых лиц, беременных и кормящих грудью женщин, подростков, детей и ключевых групп населения. Данное руководство также ставит своей целью обобщить и обновить рекомендации по клиническим вопросам, по предоставлению услуг и по ведению программ. В руководстве 2013 года отражены важные достижения в области мер борьбы с ВИЧ за последние три года. С 2010 года новые технологии, включая тестирование на клетки CD4 по месту оказания помощи и новые подходы к предоставлению услуг, позволяют обеспечить диверсификацию и децентрализацию при проведении тестирования на ВИЧ и контроля за лечением. Более простые и безопасные схемы АРВ-терапии, предусматривающие прием одной таблетки один раз в день и пригодные для использования в большинстве групп населения разных возрастов, стали более доступными и приемлемыми по цене в странах с низким и средним уровнями дохода. Страны переходят к трехкомпонентным схемам лечения, начинающемуся в более ранние сроки, и использованию более простых программ профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР), в которых основное внимание уделяется долгосрочным мерам охраны здоровья беременных женщин и матерей, живущих с ВИЧ, и профилактике ВИЧ-инфекции у их детей. Широкие преимущества использования АРВ-препаратов для профилактики ВИЧ получают всеобщее признание: помимо улучшения состояния здоровья и продления жизни, АРТ предупреждает передачу ВИЧ половым путем. Предэкспозиционная профилактика ВИЧ с помощью АРВ-препаратов расширяет возможности предупреждения ВИЧ-инфицирования, в то время как постэкспозиционная профилактика ВИЧ продолжает играть важную роль в случае контакта с источником ВИЧ в некоторых группах населения и при разных обстоятельствах, включая жертв сексуального насилия. Хотя уровень охвата АРТ и выполнения рекомендаций ВОЗ 2010 года различен в разных странах, повсеместно наблюдается тенденция к тому, чтобы начинать лечение лиц с ВИЧ в более ранние сроки.

В соответствии с предыдущими рекомендациями ВОЗ, руководство 2013 года основано на подходе общественного здравоохранения в целях дальнейшего расширения использования АРВ-препаратов для лечения и профилактики, принимая во внимание практическую осуществимость и эффективность такого подхода в условиях ограниченности ресурсов. Новые клинические рекомендации, содержащиеся в этом руководстве, способствуют расширению круга лиц, отвечающих критериям проведения АРТ, при этом пороговое содержание клеток CD4, являющееся показанием для начала лечения взрослых, подростков и детей старшего возраста, составляет 500 клеток/мм3 или менее. Первоочередное внимание следует уделять лицам с тяжелым течением или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ, а также лицам, у которых количество CD4 составляет 350 клеток/мм3 или менее. В некоторых группах людей рекомендуется начинать проведение АРТ при любом количестве клеток CD4, включая лиц с активной формой туберкулеза (ТБ), живущих с ВИЧ; лиц, коинфицированных ВИЧ и вирусом гепатита B (ВГВ), страдающих тяжелым хроническим заболеванием печени; ВИЧ-позитивных партнеров в серодискордантных парах; беременных и кормящих грудью женщин; а также детей в возрасте до пяти лет. По мере возможности рекомендуется обеспечивать гармонизацию схем АРВ-терапии для взрослых и детей, используя новую предпочтительную схему АРВ-терапии первого ряда. Подчеркивается необходимость прекращения использования ставудина (d4T) в схемах АРВ-терапии первого ряда для взрослых и подростков. В настоящее время рекомендуется определение вирусной нагрузки в качестве предпочтительного метода мониторинга эффективности АРТ и выявления неудачи лечения в дополнение к клиническому и иммунологическому мониторингу лиц, получающих АРТ. В руководстве подчеркивается, что АРВ-препараты следует использовать на всех этапах оказания непрерывной помощи при ВИЧ. Приводятся дополнительные новые рекомендации по проведению ВИЧ-тестирования и консультирования на уровне местных сообществ, а также ВИЧ-тестирования подростков. Помимо новых рекомендаций, представлена краткая информация и ссылки на существующие рекомендации ВОЗ в отношении ВИЧ-тестирования и консультирования, профилактики ВИЧ, общей медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ, ведения наиболее распространенных сочетанных инфекций и других сопутствующих заболеваний, а также мониторинга и ведения случаев лекарственной токсичности. Некоторые существующие рекомендации нуждаются в обновлении, а новые рекомендации в ближайшие несколько лет должны пересматриваться по мере получения новых фактических данных. Расширение круга лиц, отвечающих критериям получения АРТ, а также вариантов использования АРВ-препаратов открывает новые возможности для спасения жизней, улучшения результатов лечения и сокращения числа случаев ВИЧ-инфекции, однако ставит новые задачи перед лицами, определяющими политику, и исполнителями во многих странах. Новое практическое руководство 2013 года предоставляет рекомендации для усиления основных аспектов схем непрерывного оказания помощи при ВИЧ и расширения взаимодействия в рамках всей системы здравоохранения. Основное внимание в данном руководстве уделяется также стратегиям, направленным на улучшение показателей удержания пациентов в системе оказания помощи при ВИЧ и строгого соблюдения АРТ, а также децентрализации предоставления АРТ в рамках первичной медико-санитарной помощи, служб охраны материнства и детства, противотуберкулезных клиник и наркологических служб. В данном практическом руководстве также рассматривается значение новых клинических рекомендаций для лабораторных служб и систем закупок и поставок АРВ-препаратов и других материалов.

Исполнительное резюме

В руководстве, специально разработанном для руководителей программ по ВИЧ, рассматриваются такие вопросы, как принятие решений и планирование для стратегического использования АРВ-препаратов в процессах руководства на национальном уровне, эпидемиология ВИЧ, потенциал систем здравоохранения, наличие финансовых ресурсов, а также вопросы этики и соблюдения прав человека. В отношении основных новых рекомендаций рассматриваются вопросы их осуществления, особенно касающиеся руководителей программ. В заключительной главе, касающейся мониторинга и оценки, содержится предварительное руководство в отношении контроля за выполнением новых рекомендаций. Процесс пересмотра для подготовки руководства 2013 года проводился в соответствии с процедурами, установленными Комитетом ВОЗ по обзору руководящих принципов. Новые клинические и практические рекомендации, содержащиеся в руководстве, основаны на системе GRADE (Классификация оценки, разработки и определения весомости рекомендаций) для рассмотрения фактических данных и принятия решений. Клинические, операционные и программные рекомендации разрабатывались с учетом результатов моделирования, консультаций с экспертами и изучения практического опыта отдельных стран. В ходе этого процесса были выявлены пробелы в знаниях для разработки программ будущих научных исследований. Помимо новых рекомендаций, основанных на системе GRADE, в руководстве кратко изложены существующие рекомендации из других руководств ВОЗ. Большинство этих рекомендаций были разработаны с помощью системы GRADE или модификации рейтинга GRADE в отношении силы рекомендаций и качества фактических данных. Настоящее руководство предназначено, в основном, для руководителей программ по ВИЧ, особенно в странах с низким и средним уровнями дохода. Предполагается, что данное руководство будет использоваться при принятии стратегических решений и планировании мер по расширению АРТ в странах. Оно будет являться ценным источником информации для клиницистов и указывать приоритетные направления деятельности для агентств по развитию, международных организаций, неправительственных организаций и других партнеров-исполнителей в ближайшие несколько лет. Руководство 2013 года представляет собой важный шаг на пути к обеспечению всеобщего доступа к АРВ-препаратам для лечения и профилактики ВИЧ, повышая эффективность, действенность и устойчивость программ использования АРВ-препаратов для достижения конечной цели ликвидации эпидемии ВИЧ.

Исполнительное резюме

Краткое содержание новых рекомендаций Новые рекомендации ВОЗ в отношении тестирования на ВИЧ и консультирования, антиретровирусной терапии (АРТ) и предоставления услуг при ВИЧ, подготовленные для руководства 2013 года, кратко изложены в приводимой ниже таблице. В ней также приводятся рекомендации для руководителей программ, представленные в Главе 10. Если рекомендации не изменились по сравнению с руководством по АРТ 2010 года, это отмечено в таблице. Данная таблица не является всеобъемлющей и не включает все рекомендации, содержащиеся в этом руководстве, особенно взятые из других ранее опубликованных руководств ВОЗ. Рекомендации ВОЗ, упомянутые в таблице, содержатся в следующих главах: Глава 5 (ВИЧ-тестирование и консультирование, а также профилактика ВИЧ); Глава 6 (Общая медицинская помощь людям, живущим с ВИЧ); Глава 8 (Ведение наиболее распространенных сочетанных инфекций и других сопутствующих заболеваний); и Раздел 7.4 (Мониторинг и ведение случаев лекарственной токсичности).

Тестирование на ВИЧ и консультирование Тема и группа населения Тестирование по месту жительства Рекомендации При генерализованной эпидемии ВИЧ рекомендуется проводить тестирование на ВИЧ и консультирование по месту жительства, поддерживая контакты со службами профилактики, помощи и лечения, в дополнение к тестированию и консультированию по инициативе поставщиков услуг (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Во всех местах, где происходит эпидемия ВИЧ, рекомендуется проводить тестирование на ВИЧ и консультирование для ключевых групп населения по месту жительства, поддерживая контакты со службами профилактики, помощи и лечения, в дополнение к тестированию и консультированию по инициативе поставщиков услуг (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Рекомендуется проводить тестирование на ВИЧ и консультирование подростков из ключевых групп населения, поддерживая контакты со службами профилактики, помощи и лечения, при всех условиях (генерализованная эпидемия, эпидемия низкого уровня и концентрированная эпидемия) (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). Рекомендуется проводить тестирование на ВИЧ и консультирование всех подростков при генерализованной эпидемии, поддерживая контакты со службами профилактики, помощи и лечения (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). Мы предлагаем обеспечить доступность тестирования на ВИЧ и консультирования всех подростков при эпидемии низкого уровня и концентрированной эпидемии, поддерживая контакты со службами профилактики, помощи и лечения (условная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). Мы предлагаем проводить консультирование всех подростков в отношении потенциальных преимуществ и рисков, связанных с раскрытием информации об их ВИЧ-статусе, а также предоставлять им возможность определять, следует ли раскрывать эту информацию, и если да, то когда, каким образом и кому, и оказывать поддержку в этом (условная рекомендация, фактические данные очень низкого качества).

Тестирование на ВИЧ и консультирование подростковa

Краткое содержание новых рекомендаций

Когда начинать АРТ у людей, живущих с ВИЧ Тема и группа населения Когда начинать АРТ у взрослых и подростков a Рекомендации АРТ следует назначать в приоритетном порядке всем лицам с тяжелым течением или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), и лицам с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3 (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества) РТ следует назначать всем ВИЧ-инфицированным лицам А с количеством CD4 > 350 клеток/мм³ и ≤500 клеток/мм3, независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). АРТ следует назначать всем ВИЧ-инфицированным лицам, независимо от клинической стадии или количества CD4, в следующих случаях: • Лица с ВИЧ и активной формой ТБ (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). • Лица, коинфицированные ВИЧ и ВГВ, с признаками тяжелого хронического заболевания печени (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). • П артнеры с ВИЧ в серодискордантных парах следует предлагать АРТ для снижения передачи ВИЧ неинфицированным партнерам (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). Когда начинать АРТ у беременных и кормящих грудью женщин сем беременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ следует В назначать три препарата АРВ (АРТ), которые следует принимать, как минимум, в течение периода, когда имеется риск передачи от матери ребенку. Женщины,] соответствующие критериям проведения АРТ, должны получать такое лечение в течение всей жизни (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). П о программным и операционным соображениям, особенно при генерализованных эпидемиях, всем беременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ следует назначать АРТ в качестве пожизненного лечения (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). В некоторых странах в отношении женщин, не отвечающих критериям проведения АРТ по состоянию здоровья, можно рассматривать возможность прекращения приема АРВ-препаратов после окончания периода, когда имеется риск передачи от матери ребенку (условная рекомендация, фактические данные низкого качества).

Подростками являются лица в возрасте от 10 до 19 лет включительно.

Тестирование на ВИЧ и консультирование (продолжение) Тема и группа населения АРВ и продолжительность грудного вскармливания Рекомендации Сохраняются основные принципы и рекомендации, установленные в 2010 году, в том числе следующие: Национальные или субнациональные органы здравоохранения должны решить, следует ли службам охраны здоровья матери и ребенка, в основном, рекомендовать матерям с установленной ВИЧ-инфекцией либо продолжать грудное вскармливание и получать АРВпрепараты, либо полностью избегать грудного вскармливания ввиду их состояния, и оказывать содействие в этом. В тех случаях, когда национальные органы приняли решение о том, что службы охраны здоровья матери и ребенка будут, в основном, рекомендовать грудное вскармливание и получение АРВ-препаратов в качестве стратегии, которая с наибольшей вероятностью будет давать грудным детям, рожденным матерями с установленной ВИЧ-инфекцией, максимальный шанс на выживание без ВИЧ, и оказывать содействие в этом: атери с установленной ВИЧ-инфекцией (чьи дети не инфицированы М ВИЧ или ВИЧ-статус которых не известен) должны применять исключительно грудное вскармливание своих детей в течение первых шести месяцев жизни, вводя затем соответствующий прикорм, и продолжать грудное вскармливание в течение первых 12 месяцев жизни. Грудное вскармливание следует затем прекращать только при возможности предоставления адекватного и безопасного рациона питания без грудного молока (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества для первых шести месяцев; фактические данные низкого качества для рекомендаций в отношении 12 месяцев). Когда начинать АРТ у детей РТ следует начинать у всех детей, инфицированных ВИЧ, в возрасте А до 5 лет, независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ или количества клеток CD4. • Г рудные дети, которым поставлен диагноз в течение первого года жизни (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). • Д ети, инфицированные ВИЧ в возрасте от одного до пяти лет (условная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). РТ следует начинать у всех ВИЧ-инфицированных детей в возрасте А от пяти лет и старше с количеством клеток CD4 ≤500 клеток/мм3, независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ. • Количество CD4 ≤350 клеток/мм3 (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). • Количество CD4 от 350 до 500 клеток/мм3 (условная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). РТ следует начинать у всех ВИЧ-инфицированных детей с тяжелым А течением или на поздней стадии симптоматического заболевания (клиническая стадия 3 или 4 по классификации ВОЗ), независимо от возраста и количества CD4 (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). РТ следует начинать у всех детей в возрасте до 18 месяцев, которым А был поставлен предположительный клинический диагноз ВИЧ-инфекции (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества).

Краткое содержание новых рекомендаций

С каких схем АРВ-терапии следует начинать Тема и группа населения Схемы АРВ-терапии первого ряда для взрослых Рекомендации РТ первого ряда должна включать два нуклеозидных А ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) плюс один ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ). • В качестве предпочтительной схемы для начала АРТ рекомендуется тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренз как комбинированный препарат с фиксированными дозами (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). • Е сли тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренз противопоказаны или не имеются в наличии, рекомендуется одна из следующих схем: • зидовудин + ламивудин + эфавиренз • зидовудин + ламивудин + невирапин • тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + невирапин (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). Странам следует прекратить использование ставудина в схемах первого ряда в связи с его общепризнанной метаболической токсичностью (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). АРТ первого ряда для беременных и кормящих грудью женщин и их детей рием комбинированного препарата с фиксированными дозами П тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренз один раз в день рекомендуется в качестве АРТ первого ряда для беременных и кормящих грудью женщин, включая беременных женщин в первом триместре беременности и женщин детородного возраста. Эта рекомендация касается как пожизненного лечения, так и АРТ, которая назначается для ППМР и затем прекращается (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого или среднего качества: фактические данные среднего качества для взрослых людей в целом, но низкого качества для конкретных групп беременных и кормящих грудью женщин и грудных детей). рудные дети, матери которых получают АРТ и осуществляют Г грудное вскармливание, должны получать профилактическое лечение в течение шести недель с ежедневным приемом невирапина. Если дети переведены на альтернативное вскармливание, они должны получать профилактическое лечение в течение четырех- шести недель с приемом невирапина один раз в день (или зидовудина два раза в день). Профилактика грудных детей должна начинаться с рождения или когда воздействие ВИЧ выявлено после родов (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества для детей, получающих грудное вскармливание; настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества для грудных детей, получающих только альтернативное вскармливание).

С каких схем АРВ-терапии следует начинать (продолжение) Тема и группа населения АРТ первого ряда для детей в возрасте до 3 лет Рекомендации В качестве АРТ первого ряда для всех ВИЧ-инфицированных детей в возрасте до трех лет (36 месяцев), независимо от воздействия ННИОТ, следует использовать схему лечения на основе лопинавира/ ритонавира. Если использовать лопинавир/ритонавир не представляется возможным, лечение следует начинать со схемы на основе невирапина (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). В тех случаях, когда осуществляется мониторинг вирусной нагрузки, следует рассмотреть возможность замены лопинавира/ ритонавира на ННИОТ после достижения супрессии виремии (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). Д ля грудных детей и детей в возрасте до трех лет, инфицированных ВИЧ, в качестве варианта лечения детей, у которых развивается ТБ во время проведения АРВ-терапии по схеме, содержащей невирапин или лопинавир/ритонавир, рекомендуется абакавир + ламивудин + зидовудин. После окончания курса противотуберкулезного лечения эта схема должна быть прекращена, и следует вновь перейти на первоначальную схему лечения (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). ля грудных детей и детей в возрасте до трех лет, Д инфицированных ВИЧ, в качестве основы из двух НИОТ для схемы АРВ-терапии следует использовать абакавир + ламивудин или зидовудин + ламивудин (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). АРТ первого ряда для детей в возрасте 3 лет и старше (включая подростков) Д ля ВИЧ-инфицированных детей в возрасте трех лет и старше предпочтительным ННИОТ для лечения первого ряда является эфавиренз, а в качестве альтернативного препарата – невирапин (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Д ля ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от трех до десяти лет (или подростков, весящих менее 35 кг), основой из двух НИОТ для схемы АРВ-терапии должна служить одна из приведенных ниже комбинаций в следующем предпочтительном порядке: • а бакавир + ламивудин зидовудин или тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) • (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). Д ля ВИЧ-инфицированных подростков (от 10 до 19 лет), весящих 35 кг или более, основа из двух НИОТ для схемы АРВ-терапии должна соответствовать схемам, применяемым для взрослых, являясь одной из приведенных ниже комбинаций в следующем предпочтительном порядке: • т енофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) • з идовудин + ламивудин абакавир + ламивудин • (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества).

Краткое содержание новых рекомендаций

Мониторинг эффективности АРТ и выявление неудачи лечения Тема и группа населения Все группы населения Рекомендации В качестве предпочтительного метода мониторинга для выявления и подтверждения неудачи лечения АРВ рекомендуется использовать вирусную нагрузку (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Если нет возможности проводить регулярное определение вирусной нагрузки, для выявления неудачи лечения следует использовать количество CD4 и клинический мониторинг (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества).

АРТ второго ряда: на какую схему АРВ-терапии следует переходить Тема и группа населения На какую схему АРВ следует переходить у взрослых и подростков (включая беременных и кормящих грудью женщин) Рекомендации А РТ второго ряда для взрослых должна включать два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) + ингибитор протеазы (ИП), усиленный ритонавиром. Рекомендуется следующая последовательность выбора НИОТ для второго ряда: • П осле неудачного использования схемы первого ряда на основе тенофовира + ламивудина (или эмтрицитабина) в качестве основы из двух НИОТ в схемах второго ряда следует использовать зидовудин + ламивудин. • П осле неудачного использования схемы первого ряда на основе зидовудина или ставудина + ламивудина в качестве основы из двух НИОТ в схемах второго ряда следует использовать тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин). В качестве предпочтительного подхода рекомендуется использовать основу из двух НИОТ в виде комбинированного препарата с фиксированными дозами (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). Предпочтительными вариантами усиленного ИП для АРТ второго ряда являются термостабильные комбинации атазанавир/ритонавир и лопинавир/ритонавир (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества).

АРТ второго ряда: на какую схему АРВ-терапии следует переходить (продолжение) Тема и группа населения На какую схему АРВ следует переходить у детей (включая подростков) Рекомендации П осле неудачного использования схемы первого ряда на основе ННИОТ для АРТ второго ряда рекомендуется использовать усиленный ИП плюс два НИОТ; предпочтительным усиленным ИП является лопинавир/ритонавир (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). П осле неудачного использования схемы первого ряда на основе лопинавира /ритонавира у детей в возрасте до трех лет следует продолжать применение схемы первого ряда и принимать меры к обеспечению ее лучшего соблюдения (условная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). П осле неудачного использования схемы первого ряда на основе лопинавира/ ритонавира у детей в возрасте трех лет и старше следует переключаться на схему второго ряда, содержащую ННИОТ плюс два НИОТ; предпочтительным ННИОТ является эфавиренз (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). П осле неудачного использования схемы первого ряда, содержащей абакавир или тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин), предпочтительной основой из двух НИОТ для АРТ второго ряда является зидовудин + ламивудин (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). П осле неудачного использования схемы первого ряда, содержащей зидовудин или ставудин + ламивудин (или эмтрицитабин), предпочтительной основой из двух НИОТ для АРТ второго ряда является абакавир или тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества).

АРТ третьего ряда Тема и группа населения Все группы населения Рекомендации В рамках национальных программ следует разработать стратегии проведения АРТ третьего ряда (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). С хемы третьего ряда должны включать новые препараты с минимальным риском перекрестной устойчивости к ранее использовавшимся схемам, таким как ингибиторы интегразы и ННИОТ и ИП второго поколения (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). При отсутствии новых вариантов использования АРВ-препаратов пациентам, у которых схема второго ряда не дает положительных результатов, следует продолжать лечение по переносимой ими схеме (условная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). Особые соображения в отношении детей В случае неудачи лечения второго ряда необходимо рассмотреть возможность применения стратегий, обеспечивающих должное соотношение преимуществ и рисков для детей. Для детей более старшего возраста и подростков, в отношении которых имеется больше вариантов лечения, может быть возможно составить схему АРВ-терапии третьего ряда с использованием новых препаратов, применяемых при лечении взрослых, таких как этравирин, дарунавир и ралтегравир. При отсутствии новых АРВ-препаратов для детей, у которых схема второго ряда не дает положительных результатов, следует продолжать лечение по переносимой ими схеме. В случае прекращения АРТ следует не допускать развития оппортунистических инфекций, облегчать симптомы и устранять боль.

Краткое содержание новых рекомендаций

Осуществление деятельности и предоставление услуг Тема и группа населения Меры обеспечения оптимального соблюдения АРТ Рекомендации С ледует рассмотреть возможность направления сообщений на мобильные телефоны в качестве средства напоминания о необходимости соблюдения АРТ в рамках комплекса мер по обеспечению соблюдения требований (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). В условиях генерализованной эпидемии службам охраны здоровья матери и ребенка следует начинать и продолжать проведение АРТ беременным и родившим женщинам и грудным детям, отвечающим соответствующим критериям, обеспечивая направление на лечение и взаимодействие, при необходимости, со службами оказания длительной помощи при ВИЧ и проведения АРТ (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). ри высоком уровне распространенности ВИЧ и ТБ следует П начинать проведение АРТ среди людей, живущих с ВИЧ, в противотуберкулезных учреждениях, обеспечивая взаимодействие со службами оказания длительной помощи при ВИЧ и проведения АРТ (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). П ри высоком уровне распространенности ВИЧ и ТБ противотуберкулезное лечение может предоставляться людям, живущим с ВИЧ, в учреждениях по оказанию помощи при ВИЧ, где был поставлен также диагноз ТБ (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). роведение АРТ следует начинать и продолжать среди людей, П живущих с ВИЧ, отвечающих соответствующим критериям, в местах проведения опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). Децентрализация лечения и помощи Необходимо рассмотреть следующие возможности в отношении децентрализации инициирования и проведения АРТ. нициирование АРТ в больницах при дальнейшем проведении И АРТ в периферийных медицинских учреждениях (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). нициирование и проведение АРТ в периферийных медицинских И учреждениях (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). нициирование АРТ в периферийных медицинских учреждениях И при дальнейшем проведении терапии по месту жительства (то есть вне учреждений здравоохранения, таких как выездные бригады, медицинские пункты, службы помощи на дому или местные общественные организации) в период между регулярными посещениями клиники (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества).

Интеграция услуг и обеспечение взаимодействия

Осуществление деятельности и предоставление услуг (продолжение) Тема и группа населения Перераспределение обязанностей Рекомендации К валифицированный неврачебный клинический персонал, акушерки и медсестры могут инициировать проведение АРТ первого ряда (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). К валифицированный неврачебный клинический персонал, акушерки и медсестры могут продолжать проведение АРТ (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). К валифицированные и работающие под контролем участковые медицинские работники могут отпускать препараты для АРТ в период между регулярными посещениями клиники (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества).

Рекомендации для руководителей программ Тема и группа населения Рекомендации для руководителей программ Рекомендации При принятии решений в отношении клинических и операционных рекомендаций, рекомендуется, чтобы: национальные органы делали это транспарентным, открытым и обоснованным образом. Этот процесс должен обеспечивать участие широкого круга заинтересованных сторон, включая полноценное участие местных сообществ, затронутых данной проблемой, и учитывать конкретные особенности обсуждаемых рекомендаций; процессе принятия решений принимались во внимание в национальные и местные эпидемиологические данные по ВИЧ, текущие показатели осуществления программы АРТ, а также социально-экономическая, политическая и правовая ситуация, включая бюджетные и кадровые потребности, а также другие последствия для систем здравоохранения. Последнее будет определять, какие вводимые ресурсы и системы имеются в настоящее время и в каких областях требуются дополнительные инвестиции; процессе принятия решений принимались во внимание в вопросы соблюдения этических принципов, справедливости и прав человека, воздействия и экономической эффективности, а также такие аспекты, как благоприятные возможности и риски, связанные с реализацией альтернативных вариантов.

ВВЕДЕНИЕ

1.1 История вопроса и текущая ситуация 38 1.2 Обоснование необходимости составления сводного руководства 39 1.3 Цели 40 1.4 Целевая аудитория 40 1.5 Сфера охвата и компоненты 40 1.5.1 Вводные главы 40 1.5.2 Клинические рекомендации 41 1.5.3 Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг 41

1.5.4 Рекомендации для руководителей программ 42 1.5.5 Мониторинг и оценка 42

1. ВВЕДЕНИЕ 1.1 История вопроса и текущая ситуация Первое руководство ВОЗ по использованию АРТ при ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков было опубликовано в 2002 г. (1), а в 2001 г. и 2004 г. были изданы руководства по использованию АРВ-препаратов для ППМР (2). В обновленных в 2006 г. изданиях руководств (3-5) было введено понятие подхода с позиций общественного здравоохранения, предусматривающего использование упрощенных и гармонизированных схем АРВ-терапии (6). Эти публикации и их обновленные издания, выпущенные в 2010 г. (7-9), послужили важным руководством для стран, расширявших масштабы реализации национальных программ использования АРВ-препаратов за последнее десятилетие. В 2013 г. ВОЗ впервые пересмотрела и объединила эти и другие инструктивно-методические документы, касающиеся АРТ, в единое сводное руководство, в котором рассматриваются вопросы использования АРВ-препаратов для лечения и профилактики ВИЧ во всех возрастных группах и слоях населения на всех этапах оказания непрерывной помощи при ВИЧ. Подготовка обновленного варианта этого руководства велась в конце 2012 г. и начале 2013 года. Даже в наиболее бедных странах в настоящее время имеются более безопасные, простые, эффективные и доступные по стоимости схемы АРВ-терапии, чем когда-либо ранее. Новые стратегии и методы тестирования позволяют проводить более раннюю диагностику ВИЧ в большем числе случаев, при этом появляются новые и более доступные по стоимости технологии для мониторинга лиц, получающих АРТ. Страны переходят к трехкомпонентным схемам лечения, начинающемуся в более ранние сроки, и использованию более простых программ ППМР, в которых основное внимание уделяется долгосрочным мерам охраны здоровья беременных женщин и матерей, живущих с ВИЧ, и профилактике ВИЧ-инфекции у их детей. Важные новые фактические данные показывают, что АРВ-препараты в значительной мере способствуют профилактике передачи ВИЧ-инфекции (10). Хотя уровень охвата АРТ и выполнения рекомендаций ВОЗ 2010 года (7-9) различен в разных странах и все еще сохраняются серьезные пробелы в научных исследованиях, повсеместно наблюдается тенденция к расширению доступа и к тому, чтобы начинать лечение лиц с ВИЧ в более ранние сроки. Расширение круга лиц, отвечающих критериям получения АРТ, а также вариантов использования АРВ-препаратов открывают новые возможности для спасения жизней и снижения передачи ВИЧ, однако это может ставить важные технические, операционные, программные и этические задачи перед лицами, определяющими политику, и исполнителями во многих странах с низким и средним уровнями дохода. Это включает использование стратегического комплекса подходов, обеспечивающих более своевременную диагностику ВИЧ-инфекции как в учреждении здравоохранения, так и по месту жительства. Эффективное направление на лечение и взаимодействие между учреждениями здравоохранения, инновационные децентрализованные подходы к предоставлению услуг АРТ, а также эффективная поддержка и меры, направленные на обеспечение соблюдения режима лечения, также необходимы для удержания пациентов в системе оказания длительной медицинской помощи. Важное значение имеют также надежные и доступные по стоимости средства лабораторного мониторинга гарантированного качества, адекватный кадровый потенциал здравоохранения и бесперебойные поставки лекарственных средств.

1. Введение

На уровне реализации программ страны часто встречаются с трудностями в обеспечении охвата лиц, наиболее нуждающихся в АРВ-препаратах. Они могут сталкиваться с необходимостью сложного выбора при распределении ограниченных ресурсов и установлении программных приоритетов для максимально эффективного использования АРВ-препаратов в целях лечения и профилактики в сочетании с другими методами профилактики ВИЧ. Национальные программы по ВИЧ могут нуждаться в обосновании необходимости увеличения инвестиций в программы АРТ путем оценки издержек и выгод, а также демонстрации того, какое воздействие они оказывают на заболеваемость, смертность и частоту случаев ВИЧ.

1.2 Обоснование необходимости составления сводного руководства

1.2 Обоснование необходимости составления сводного руководства Сводное руководство позволяет получить следующие преимущества. Руководство по использованию АРВ-препаратов предоставляется в рамках непрерывного процесса профилактики, лечения и оказания помощи в связи с ВИЧ. Помимо предоставления рекомендаций по клиническому использованию АРВ-препаратов для лечения, в руководстве рассматриваются другие важные аспекты оказания помощи в связи с ВИЧ. В руководстве рассматриваются вопросы использования АРВ-препаратов во всех возрастных группах и слоях населения. Изданные ранее отдельные руководства ВОЗ по применению АРТ у взрослых и подростков были объединены с руководствами в отношении детей и ППМР, обеспечивая максимально возможную гармонизацию схем применения АРВ-препаратов и методов лечения для всех возрастных групп и слоев населения. Новые и существующие рекомендации гармонизированы. Сведение воедино позволило гармонизировать новые рекомендации с существующими руководствами ВОЗ, сохраняющими свою актуальность. Сведение воедино обеспечивает последовательность подходов и взаимосвязь между деятельностью в различных условиях . Сводные рекомендации способствуют взаимосвязи и обеспечивают последовательность подходов в различных условиях, при которых могут предоставляться АРВ-препараты и соответствующие услуги, включая специализированные службы помощи при ВИЧ, службы первичной помощи, участковые службы, службы охраны здоровья матери и ребенка, противотуберкулезные службы, а также службы помощи лицам, употребляющим наркотики. Обновленные рекомендации будут более актуальными и всесторонними. Сводные рекомендации позволяют каждые два года всестороннее пересматривать основные клинические, операционные и программные аспекты применения АРВ-препаратов в разных группах населения, возрастных группах и условиях деятельности с учетом новых научных знаний и практического опыта.

1.3 Цели Подготовка сводного руководства преследует следующие цели: предоставление обновленных научно обоснованных рекомендаций в отношении применения АРВ-препаратов для лечения и профилактики ВИЧ в рамках непрерывного процесса оказания помощи при ВИЧ с позиции общественного здравоохранения, уделяя особое внимание местам, где система здравоохранения располагает ограниченными возможностями и ресурсами; редоставление рекомендаций в отношении основных вопросов осуществления п доступа к службам борьбы с ВИЧ, усиления непрерывного процесса оказания помощи при ВИЧ и дальнейшей интеграции применения АРВ-препаратов в деятельность систем здравоохранения; и редоставление рекомендаций по принятию решений и планированию программ на п национальном уровне, касающихся адаптации, установления приоритетов, а также выполнения клинических и операционных рекомендаций и мониторинга их выполнения и полученных результатов.

1.4 Целевая аудитория Данное руководство предназначено, в первую очередь, для руководителей национальных программ по ВИЧ. Оно будет представлять интерес также для следующих групп пользователей: члены национальных консультативных советов по лечению и профилактике ВИЧ; руководители национальных программ борьбы с ТБ; уководители программ охраны здоровья матерей, новорожденных и детей, а также р программ репродуктивного здоровья; персонал клинических подразделений и других служб здравоохранения; руководители национальных лабораторных служб; люди, живущие с ВИЧ, и организации на уровне местных сообществ; и еждународные и двусторонние агентства и организации, предоставляющие финансовую м и техническую поддержку программам по ВИЧ в условиях ограниченности ресурсов.

1.5 Сфера охвата и компоненты В данном руководстве рассматриваются клинические, операционные и программные аспекты применения АРВ-препаратов для лечения и профилактики ВИЧ (Рис. 1.1).

1.5.1 Вводные главы Руководство включает несколько вводных глав. Глава 1: История вопроса, текущая ситуация, обоснование, цели руководства и целевая аудитория. Глава 2: Руководящие принципы, лежащие в основе руководства. Глава 3: Методы и процесс подготовки руководства. Глава 4: Формат представления новых рекомендаций.

1. Введение

1.5.2 Клинические рекомендации Рекомендации, содержащиеся в Главах 5, 6 и 7, касаются основных аспектов применения АРВ-препаратов для лечения и профилактики ВИЧ во всех возрастных группах и слоях населения в рамках непрерывного процесса оказания помощи – от постановки диагноза ВИЧ до ведения ухода и лечения. Глава 5: Приводится краткое описание методов тестирования на ВИЧ и консультирования со ссылками на существующее руководство ВОЗ. Кроме того, кратко описаны подходы к использованию АРВ-препаратов для профилактики передачи ВИЧ (предэкспозиционная и постэкспозиционная профилактика ВИЧ и АРВ-препараты для профилактики ВИЧ в серодискордантных парах) в рамках всесторонней комплексной профилактики ВИЧ, со ссылками на существующее руководство. Обращаем внимание на то, что в данном руководстве не рассматриваются поведенческие, структурные и биомедицинские меры вмешательства, которые не предусматривают использования АРВ-препаратов. Глава 6: Приводится краткое описание общей помощи при ВИЧ отдельным лицам с момента постановки диагноза ВИЧ-инфекции до момента начала проведения АРТ, включая установление контактов лиц, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция, со службами лечения и оказания помощи при ВИЧ, компоненты общего пакета помощи и подготовку отдельных лиц к началу проведения АРТ. Глава 7: Включает рекомендации по проведению АРТ у взрослых (включая беременных и кормящих грудью женщин), подростков и детей, в том числе обновленные рекомендации, касающиеся большинства населения, в отношении оптимальных сроков начала АРТ (когда начинать); обновленные рекомендации в отношении наиболее эффективных и практически осуществимых схем лечения первого и второго ряда (с чего начинать и на какую схему переходить); обновленные рекомендации в отношении мониторинга эффективности и токсичности АРТ; и обсуждение АРТ третьего ряда. Глава 8: Включает краткое описание подходов к профилактике и ведению наиболее распространенных оппортунистических инфекций, связанных с ВИЧ, других сочетанных инфекций и других сопутствующих заболеваний, со ссылками на существующее руководство ВОЗ.

1.5 Сфера охвата и компоненты

1.5.3 Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг Глава 9: Включает рекомендации по шести основным областям деятельности и предоставления услуг, в которых необходимо принимать меры для дальнейшего расширения программ АРТ, а также обеспечения их эффективности и устойчивости в рамках всей системы здравоохранения. Этими областями являются: удержание пациентов в системе оказания помощи; соблюдение АРТ; кадровые ресурсы; модели предоставления услуг с уделением особого внимания децентрализации АРТ на уровне первичной медико-санитарной помощи и интеграции АРТ в рамках противотуберкулезных служб, служб дородовой помощи, программ охраны материнства и детства и наркологических служб; лабораторные службы; и управление поставками лекарственных средств.

1.5.4 Рекомендации для руководителей программ Глава 10: Данная глава призвана помочь странам в принятии решений и планировании программ. Процесс реализации предусматривает различные меры политики с учетом ситуации на местах, включая распространенность и динамику развития эпидемии ВИЧ; пути передачи инфекции; организацию и потенциал систем здравоохранения; относительный уровень дохода; и существующий уровень охвата мерами вмешательства. В главе предлагаются меры обеспечения справедливых, всесторонних и транспарентных процессов принятия решений на страновом уровне; обсуждаются параметры для рассмотрения при оценке и адаптации глобальных рекомендаций в отдельных странах; и предлагаются инструменты для калькуляции затрат и планирования. Обсуждаются также вопросы реализации в рамках системы здравоохранения и конкретные основные рекомендации, содержащиеся в руководстве.

1.5.5 Мониторинг и оценка Глава 11: Содержит указания в отношении мониторинга выполнения основных новых рекомендаций, приведенных в данном руководстве. В главе предлагается ряд показателей, которые могут быть использованы для отслеживания выполнения новых рекомендаций, а также показателей для мониторинга эффективности программ в рамках непрерывного процесса оказания помощи. В Главе 11 также рассматриваются возможности, которые открывают новые рекомендации в отношении изучения и усиления систем мониторинга и оценки.

Рис. 1.1 Компоненты сводного руководства Что делать • Тестирование на ВИЧ и консультирование • Профилактика на основе АРВ-препаратов • Общая помощь при ВИЧ • Когда начинать АРТ (АРТ первого ряда) • С какой схемы АРТ начинать • Как осуществлять мониторинг (эффективность АРТ и токсичность) • На какую схему АРТ переходить (АРТ второго ряда) • Ведение коинфекций и сопутствующих заболеваний Как решать что делать, где и когда • Принятие решений (процесс, требуемые данные и основные параметры) • Вопросы осуществления • Полезные инструменты для калькуляции затрат и планирования Мониторинг и оценка Программный Клинический Операционный

Как это делать • Соблюдение режима АРТ • Удержание в рамках помощи • Инновационные модели предоставления услуг (интеграция, децентрализация и перераспределение обязанностей) • Кадровые ресурсы • Лабораторные и диагностические службы • Системы управления закупками и поставками

• Значение новых рекомендаций для мониторинга • Промежуточные и конечные результаты мониторинга для расширения доступа к АРВ- препаратам • Другие аспекты мониторинга (мониторинг лекарственной устойчивости ВИЧ и токсичности АРВ-препаратов) • Усиление систем мониторинга и оценки

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ

2.1 Вклад в достижение глобальных целей в области здравоохранения 44 2.2 Подход с позиции общественного здравоохранения 44 2.3 Укрепление систем здравоохранения с помощью инноваций и обучения 44 2.4 Повышение эффективности и действенности программ 45 2.5 Соблюдение прав человека и принципа справедливости в отношении здоровья 46 2.6 Выполнение рекомендаций с учетом условий на местах 46

2. РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ 2.1 В клад в достижение глобальных целей в области здравоохранения Осуществление этих рекомендаций будет способствовать обеспечению всеобщего доступа к профилактике, лечению, помощи и поддержке при ВИЧ в соответствии с целями и задачами, сформулированными в Политической декларации по ВИЧ/СПИДу в 2006 году (1) и в Политической декларации по ВИЧ и СПИДу в 2011 году: активизация наших усилий по искоренению ВИЧ и СПИДа (2). Эти рекомендации будут также способствовать достижению конкретных целей сектора здравоохранения в рамках Глобальной стратегии для сектора здравоохранения по ВИЧ/СПИДу, 2011–2015 гг. (3) и Глобального плана устранения новых случаев заражения ВИЧ среди детей до 2015 года и оказания помощи матерям, чтобы они могли оставаться в живых (4). В число основных задач на 2015 год входит сокращение доли ВИЧ-инфицированных молодых людей в возрасте 15-25 лет в два раза по сравнению с 2009 годом; сокращение числа новых случаев ВИЧ-инфицирования детей на 90% по сравнению с 2009 годом; сокращение числа людей, умирающих от причин, связанных с ВИЧ, на 25% по сравнению с 2009 годом; снижение числа случаев смерти матерей от причин, связанных с ВИЧ, в два раза по сравнению с 2009 годом; сокращение числа людей, умирающих от ТБ, в два раза по сравнению с 2004 годом; и предоставление АРТ 15 миллионам человек в странах с низким и средним уровнями дохода. В более долгосрочной перспективе эти рекомендации будут способствовать достижению цели всеобщего охвата услугами здравоохранения, являющейся одним из важнейших элементов повестки дня в области развития на период после 2015 года, и обеспечивать информационную основу направленных на это усилий.

2.2 Подход общественного здравоохранения В соответствии с руководством ВОЗ по ВИЧ с 2002 года эти рекомендации основываются на подходе к расширению масштабов использования АРВ-препаратов для лечения и профилактики ВИЧ с точки зрения общественного здравоохранения (5). Подход с позиции общественного здравоохранения призван обеспечить максимально возможный доступ к высококачественным службам на общепопуляционном уровне на основе упрощенных и стандартизированных подходов, соблюдая баланс между внедрением хорошо зарекомендовавших себя стандартов оказания помощи и тем, что может быть практически реализовано в широких масштабах в условиях ограниченности ресурсов.

2.3 Укрепление систем здравоохранения с помощью инноваций и обучения Рекомендации и инновационные подходы к предоставлению услуг, описанные в настоящем руководстве, должны быть реализованы для усиления непрерывного процесса оказания помощи при ВИЧ и общего укрепления систем здравоохранения, особенно в отношении первичной помощи и долгосрочной помощи.

2. Руководящие принципы

2.4 Повышение эффективности и действенности программ

Службы помощи при ВИЧ во многих местах с высоким бременем ВИЧ-инфекции уже интегрируются в работу учреждений здравоохранения на более низком уровне, в то время как службы ППМР все чаще становятся основными элементами служб охраны здоровья матери и ребенка. Службы помощи при ВИЧ, ТБ, гепатите, наркозависимости и службы по снижению вреда интегрируются в различной степени. По мере того как лица, получающие АРТ, будут становиться старше, а ВИЧ-инфекция становиться хроническим, контролируемым состоянием, усиление интеграции служб помощи при ВИЧ с оказанием помощи в отношении неинфекционных заболеваний будет приобретать все более важное значение. В соответствии с этими тенденциями данные рекомендации способствуют адаптации моделей предоставления услуг, которые усиливают непрерывный процесс оказания помощи при ВИЧ и позволяют своевременно начинать АРТ в различных условиях, обеспечивая, чтобы люди должным образом направлялись для получения помощи, оставались в рамках системы оказания помощи и получали пожизненное лечение. Национальные программы по ВИЧ должны рассмотреть возможность проведения внедренческих исследований для нахождения наилучших путей принятия и адаптации этих рекомендаций с учетом ситуации на местах, а также создания более эффективных и действенных служб.

2.4 Повышение эффективности и действенности программ В условиях ограниченности финансовых ресурсов, конкурирующих приоритетов и ограниченных возможностей систем здравоохранения, страны могут сталкиваться с необходимостью сложного выбора из широкого круга вариантов использования АРВ-препаратов для снижения заболеваемости, смертности и распространения ВИЧ. Эти рекомендации основываются на необходимости дальнейшего повышения и оптимизации эффективности и действенности программ борьбы с ВИЧ в странах с помощью стратегического подхода к использованию АРВ-препаратов, который предусматривает: придание приоритетного значения предоставлению АРВ-препаратов людям, живущим с ВИЧ, которые отвечают критериям проведения лечения и которые наиболее нуждаются в нем; и зучение возможностей усиления воздействия АРВ-препаратов на профилактику ВИЧ за счет более раннего начала лечения в некоторых группах населения; п овышение эффективности и уровня охвата программами АРТ в рамках непрерывного процесса предоставления услуг с помощью стратегического комплекса мер, включая тестирование на ВИЧ гарантированного качества, улучшение показателей соблюдения режима и удержания пациентов в системе оказания помощи, инновационные подходы к предоставлению услуг, интеграцию АРТ при различных условиях, а также усиление взаимосвязей между службами; и п ринятие краткосрочных и долгосрочных мер для оптимизации и гармонизации схем приема препаратов и повышения их доступности по стоимости, а также для разработки и внедрения более приемлемых по стоимости средств диагностики и лабораторных служб по месту оказания помощи.

2.5 Соблюдение прав человека и принципа справедливости в отношении здоровья Доступ к профилактике, лечению, оказанию помощи и поддержки при ВИЧ следует считать важнейшим условием для реализации всеобщего права на здоровье, и настоящие рекомендации должны выполняться с соблюдением основных прав человека и этических принципов. В целом, программы борьбы с ВИЧ должны обеспечивать доступность АРВ-препаратов и соответствующих мер для тех, кто наиболее нуждается в них, включая беременных женщин, детей и ключевые группы населения, а также сведение к минимуму проявлений стигматизации и дискриминации. Информированное согласие – в частности, в отношении тестирования на ВИЧ, а также инициирования АРТ – должно быть получено во всех случаях. Для соблюдения конфиденциальности следует принимать адекватные меры предосторожности. Некоторые страны могут сталкиваться со значительными проблемами этического характера в ходе выполнения этих рекомендаций в условиях нехватки ресурсов и ограниченных возможностей систем здравоохранения. Главной проблемой может быть необходимость уделения приоритетного внимания предоставлению АРТ наиболее тяжело больным и лицам, уже получающим лечение, стремясь одновременно к расширению круга лиц, отвечающих критериям для проведения лечения. Каждая страна должна планировать свои собственные действия для обеспечения того, чтобы текущие программы АРТ не нарушались, а расширенный доступ к ним был справедливым и равноправным.

2.6 Выполнение рекомендаций с учетом условий на местах Выполнение рекомендаций, содержащихся в данном руководстве, должно осуществляться с учетом условий на местах, включая эпидемиологию ВИЧ, наличие ресурсов, организацию и потенциал системы здравоохранения, а также предполагаемую эффективность с точки зрения затрат. Настоятельную рекомендацию – применять конкретный подход к предоставлению услуг – не следует рассматривать как утверждение о предпочтительности этой модели по сравнению с моделью предоставления услуг, уже имеющейся в данной стране.

МЕТОДЫ И ПРОЦЕСС ПОДГОТОВКИ РУКОВОДСТВА 3.1 Обзор 3.2 Источники информации 3.3 Внешнее участие 3.3.1 Группы по разработке рекомендаций и процесс коллегиальной экспертной оценки

03 48 48 48 50 50 51 54 54

3.3.2 Конфликт интересов 3.4 Процесс подготовки рекомендаций 3.5 Другие методы 3.6 Распространение

3. МЕТОДЫ И ПРОЦЕСС ПОДГОТОВКИ РУКОВОДСТВА 3.1 Обзор Сводное руководство 2013 года включает новые рекомендации, существующие рекомендации, а также другие рекомендации, касающиеся всех этапов непрерывного оказания помощи при ВИЧ. В их число входят рекомендации по диагностике ВИЧ, общей помощи при ВИЧ, а также стратегическому применению АРВ-препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции на основе подхода общественного здравоохранения. Новые клинические и практические рекомендации были разработаны в соответствии с процедурами, установленными Комитетом ВОЗ по обзору руководящих принципов (1) и основаны на системе GRADE (Классификация оценки, разработки и определения весомости рекомендаций) (2–11). Большинство рекомендаций, приведенных из существующего руководства, были разработаны с помощью системы GRADE. В нескольких случаях, когда система GRADE не применялась, это указывается в тексте. В главе 10 подход GRADE не использовался, поскольку руководство в отношении программ не содержит каких-либо конкретных рекомендаций.

3.2 Источники информации При разработке новых рекомендаций были использованы следующие источники информации. Систематические обзоры, проведенные по поручению Руководящей группы ВОЗ по подготовке руководства (3) (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/ annexes) по 41 теме с использованием методологии PICO (популяция-вмешательствосопоставление-исход). 41 тема охватывала все этапы непрерывного оказания помощи (9 – когда начинать; 11 – с чего начинать; 4 – мониторинг эффективности лечения; 6 – мониторинг токсичности; 11 – различные аспекты предоставления услуг; и 5 – меры обеспечения соблюдения режима лечения). Руководящая группа ВОЗ по подготовке руководства в рамках консультаций с участием групп по разработке рекомендаций установила важные конечные показатели для оценки клинических данных (смертность, заболеваемость, передача инфекции и серьезные побочные реакции) и для оценки осуществления деятельности и предоставления услуг (смертность, заболеваемость, передача инфекции, доступ, удержание пациентов, вирусная супрессия и соблюдение режима лечения). Проведение систематических обзоров было поручено научным работникам, которые разработали протоколы поиска и провели анализ имеющихся научных данных. При проведении поиска в электронных базах данных (MEDLINE/PubMed, Embase, CENTRAL), базах данных конференций (Aegis, AIDSearch, NLM Gateway и ручные поиски) и регистрах клинических исследований (http://clinicaltrials.gov, www.controlledtrials.com и http://www.pactr.org) использовались ключевые слова и поисковые цепочки. Веб-приложение (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes) включает протоколы поиска, полный список вопросов для оценки, а также таблицы GRADE и краткий обзор фактических данных по каждой теме. Стандартизированная таблица фактических данных GRADE использовалась для представления сводной количественной информации о фактических данных и результатах оценки их качества для каждого вопроса PICO по конечным показателям. Для оценки качества фактических данных (4-10) и весомости рекомендаций (11) использовалась система GRADE (Вставка 3.1; веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes).

3. Методы и процесс подготовки руководства

Общественные консультации в отношении ценностей и предпочтений в приоритетных областях руководства проводились с помощью онлайнового интернет-опроса и модерируемых интернет-обсуждений с участием сетей гражданского общества и координируемых Международным альянсом по борьбе с ВИЧ/СПИДом и Глобальной сетью людей, живущих с ВИЧ (GNP+). В рамках специальных рабочих групп проводились также обсуждения опыта работы с беременными женщинами, получающими пожизненную АРТ, в Уганде и Малави, а также вопросов ППМР и АРТ у детей в Южной Африке (веб-приложение http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). ве глобальные консультации с общественными структурами и организациями Д гражданского общества по вопросам предоставления услуг на всех этапах непрерывного оказания помощи при генерализованных и концентрированных эпидемиях. Консультации с работниками здравоохранения, работающими с взрослыми и детьми, по вопросам ценностей и предпочтений, связанных с приоритетными областями руководства, проводились с помощью интернет-опроса (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). Шестой ежегодный обзор работы Службы ВОЗ по обеспечению средств для лечения и диагностики СПИДа за 2012 год по вопросам использования АРВпрепаратов и диагностических средств в 80 странах с низким и средне-низким уровнями дохода (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). Математическое моделирование воздействия и экономической эффективности ранее проводимой АРТ в различных группах населения и условиях на основании данных, полученных в странах с генерализованными и концентрированными эпидемиями (Индия, Кения, Южная Африка, Вьетнам и Замбия), вместе с моделированием различных стратегий мониторинга результатов лечения, было проведено Консорциумом по моделированию эпидемии ВИЧ (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). Оценка воздействия с помощью модели Spectrum для оценки возрастающей численности взрослых и детей, отвечающих различным критериям получения АРТ (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). О тчеты об опыте работы в странах были представлены в отношении использования Варианта B+ для ППМР в Малави; применения TDF в схемах АРВ-терапии первого ряда в Замбии; прекращения использования d4T в Зимбабве; и расширения мониторинга вирусной нагрузки в программах организации «Врачи без границ» в южной части Африки. Электронный интернет-опрос конечных пользователей на уровне стран был проведен в целях выявления возможных путей улучшения руководства ВОЗ по АРВ-препаратам в отношении его формата, представления информации и распространения (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes).

3.2 Источники информации

3.3 Внешнее участие 3.3.1 Г руппы по разработке рекомендаций и процесс коллегиальной экспертной оценки Данный процесс проводился при поддержке четырех отдельных внешних групп по разработке рекомендаций (Взрослые люди; Охрана здоровья матери и ребенка; Осуществление деятельности и предоставление услуг; и Программная деятельность, в состав которых входили 108 человек) и внешней группы по проведению коллегиальной экспертной оценки в составе более 100 человек. Членский состав групп соответствовал требованиям процедур ВОЗ по составлению руководств (1). В состав групп входили эксперты по ВИЧ-инфекции, научные работники, методисты по составлению руководств, эпидемиологи, эксперты по правам человека, агентства по вопросам развития, партнеры из системы Организации Объединенных Наций, представители гражданского общества и представители сетей людей, живущих с ВИЧ. Принимались во внимание требования адекватной представленности по географическому и половому признаку. Члены общественной группы отбирались по результатам открытого обращения с просьбой о выдвижении кандидатур. Полный проект руководства был направлен для получения замечаний членам групп по разработке рекомендаций и внешней группы по проведению коллегиальной экспертной оценки.

3.3.2 Конфликт интересов Все члены групп по разработке рекомендаций и Группы по проведению коллегиальной экспертной оценки заполнили формы ВОЗ для декларации интересов (включая участников процессов консультаций и совещаний, поддержки научных исследований и финансовых инвестиций). Из числа членов групп по разработке рекомендации и группы по проведению коллегиальной экспертной оценки 21 и 12 экспертов, соответственно, заявили о своем участии в деятельности фармацевтической промышленности или других консультативных групп или о получении вознаграждения за консультационные услуги, а 23 и 13 экспертов заявили о получении финансовой поддержки от представителей фармацевтической промышленности в виде грантов на научные исследования. В руководстве 2013 года основное внимание уделяется разработке новых или обновленных рекомендаций по использованию АРВ-препаратов у взрослых, подростков, детей и беременных женщин. По мнению Секретариата ВОЗ и сопредседателей всех групп по разработке рекомендаций, важными областями потенциального конфликта интересов могут являться данные об особых взаимоотношениях с одной из фармацевтических компаний или о выполнении важной роли в рамках завершенных, текущих и планируемых испытаний в отношении сроков проведения АРТ или оценки конкретных схем АРВ-терапии. Руководящая группа ВОЗ по подготовке руководства рассмотрела все декларации и не выявила случаев исключительного членства в какой-либо консультативной группе, получения вознаграждения за консультационные услуги или финансовой поддержки в виде гранта на научные исследования только от одной фармацевтической компании. Имелось также дополнительное заявление на совещании групп по подготовке рекомендаций об участии членов в качестве исследователей в испытаниях и научных исследованиях. В целом, Руководящая группа ВОЗ по подготовке руководства и сопредседатели каждой из групп по разработке рекомендаций были удовлетворены тем, что декларации интересов носили транспарентный характер и что не было ни одного случая, требующего исключения участников из обсуждений. Было также отмечено, что в составе различных групп по разработке рекомендаций представлен широкий круг участников, а также то, что большинство членов заявили об отсутствии интересов. Таким образом, все лица, заявившие о наличии интересов, продолжали принимать полноценное участие в совещаниях групп по разработке рекомендаций или группы по проведению коллегиальной экспертной оценки.

3. Методы и процесс подготовки руководства

3.4 Процесс подготовки рекомендаций

3.4 Процесс подготовки рекомендаций В период с ноября 2012 г. по январь 2013 г. в Женеве состоялись четыре совещания групп по разработке рекомендаций (Группы по разработке рекомендаций в отношении осуществления деятельности и предоставления услуг в ноябре 2012 г.; Группы по разработке рекомендаций в отношении взрослых людей и Группы по разработке рекомендаций в отношении охраны здоровья матери и ребенка в декабре 2012 г.; и Группы по разработке рекомендаций в отношении программной деятельности в январе 2013 г.). На этих совещаниях были представлены и обсуждались систематические обзоры, таблицы фактических данных по системе GRADE, а также другая информация, описанная в Разделе 3.2. Они были также размещены на защищенном паролем веб-сайте. Затем предлагаемые рекомендации были рассмотрены с учетом стандартизированной таблицы для принятия решений по каждой теме (Вставка 3.1), включающей следующие элементы: существующие и предлагаемые рекомендации; краткие фактические данные; преимущества и риски; ценности и предпочтения социальных и медико-санитарных работников; требуемые затраты и ресурсы; экономическая эффективность; практическая осуществимость и препятствия для реализации; предлагаемая классификация силы рекомендаций (настоятельные или условные); проблемы и потребности в научных исследованиях; и общее обоснование необходимости рекомендаций. Группы по разработке рекомендаций обсудили как предлагаемые формулировки рекомендаций, так и оценки их силы (настоятельные или условные). Все решения принимались в результате обсуждений и достижения консенсуса в отношении рекомендаций, включая их силу и, в соответствующих случаях, условия их использования. Разногласия разрешались путем обсуждений по электронной почте, телеконференций и изменения проектов рекомендаций и их обоснования. Первоначальные варианты разделов руководства были направлены членам групп по разработке рекомендаций, а их окончательный вариант был представлен на рассмотрение членов групп по разработке рекомендаций и экспертов, проводивших коллегиальную оценку. Замечания, полученные более чем от 100 экспертов, были, по возможности, приняты во внимание и включены в текст пересмотренного руководства.

Вставка 3.1 Процесс оценки качества фактических данных и силы рекомендаций с помощью системы GRADE Начиная с 2008 года ВОЗ пользуется системой GRADE, согласно которой оценка качества фактических данных отделена от оценки силы рекомендаций. Качество фактических данных определяется как степень уверенности в том, что представленные оценки эффекта являются достаточными для обоснования конкретной рекомендации. По классификации GRADE качество фактических данных может быть высоким, средним, низким и очень низким (Таблица 3.1) (4–10). Результаты рандомизированных контролируемых исследований изначально оцениваются как фактические данные высокого качества, однако они могут быть переведены в более низкую категорию по ряду причин, включая риск системной ошибки, непоследовательность результатов разных научных исследований, неточность и систематическую ошибку, связанную с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования. Результаты обсервационных (неэкспериментальных) исследований изначально оцениваются как фактические данные низкого качества, однако они могут быть переведены в более высокую категорию, если эффективность лечения очень высока, если множественные исследования дают одинаковые результаты, если данные указывают на зависимость реакции от дозы или если все возможные систематические ошибки будут приводить к занижению оценки воздействия (10). Чем выше качество фактических данных, тем больше вероятность того, что рекомендация будет весомой. Сила рекомендации отражает степень уверенности группы по разработке рекомендаций в том, что желаемый эффект применения этой рекомендации будет перевешивать возможные нежелательные последствия. На силу рекомендации влияют следующие факторы: качество фактических данных, соотношение положительных эффектов и наносимого вреда, ценности и предпочтения, использование ресурсов и реальная осуществимость практических мер (Таблица 3.2). Согласно классификации GRADE, по своей силе рекомендации могут быть двух категорий: “настоятельные” и “условные” (11). В случае настоятельной рекомендации Группа по разработке рекомендаций уверена в том, что желаемый эффект применения этой рекомендации перевешивает нежелательные последствия. В случае условной рекомендации Группа по разработке рекомендаций полагает, что желаемый эффект применения этой рекомендации, вероятно, перевешивает нежелательные последствия, однако Группа по разработке рекомендаций не уверена в том, насколько преимущества и недостатки уравновешивают друг друга. В Таблице 3.3 кратко описано значение настоятельной или условной рекомендации для отдельных лиц, клинического персонала и лиц, определяющих политику. Причинами того, что рекомендация носит условный характер, могут быть: отсутствие фактических данных высокого качества, неточность оценок конечных результатов; непостоянство ценностей и предпочтений отдельных лиц в отношении конечных результатов мер вмешательства; незначительные преимущества; применимость при всех или только при определенных условиях; и положительный эффект может не оправдывать затрат (в том числе затрат на выполнение рекомендации).

3. Методы и процесс подготовки руководства

Таблица 3.1 Уровень качества фактических данных по классификации GRADE Уровень качества фактических данных Высокий Средний Низкий Очень низкий Обоснование Вероятность того, что дальнейшие исследования изменят нашу уверенность в оценке эффекта, очень невелика. Дальнейшие исследования могут существенно повлиять на нашу уверенность в оценке эффекта. Вероятность того, что дальнейшие исследования могут повлиять на оценку эффекта и изменить эту оценку, очень высока. Любая оценка эффекта носит очень неопределенный характер.

3.4 Процесс подготовки рекомендаций

Таблица 3.2 Основные показатели, рассматриваемые при определении силы рекомендаций Показатель Преимущества и риски Обоснование Желательные эффекты (преимущества) следует взвешивать относительно нежелательных эффектов (рисков). Чем больше преимущества перевешивают риски, тем выше вероятность того, что рекомендация будет носить настоятельный характер. Если существует вероятность широкого принятия или высокой оценки рекомендации, она, по-видимому, будет носить настоятельный характер. Если имеются веские основания полагать, что рекомендуемый порядок действий вряд ли будет принят, выше вероятность того, что рекомендация будет условной. Низкий уровень затрат (денежные средства, инфраструктура, оборудование или людские ресурсы) или высокая экономическая эффективность повышают вероятность принятия настоятельной рекомендации. Осуществимость какой-либо меры вмешательства в условиях, когда можно ожидать максимального эффекта, повышает вероятность принятия настоятельной рекомендации.

Ценности и предпочтения (приемлемость) Затраты и финансовые последствия (использование ресурсов) Осуществимость

Таблица 3.3 Значение настоятельных и условных рекомендаций для отдельных лиц, клинического персонала и лиц, определяющих политику Настоятельная рекомендация Отдельные лица Большинство людей на вашем месте желали бы принять рекомендуемый порядок действий и лишь немногие не желали бы этого. Большинству людей следует рекомендовать данный порядок действия. Рекомендация может быть принята как мера политики в большинстве ситуаций. Условная рекомендация Многие люди на вашем месте желали бы принять рекомендуемый порядок действий, но многие не желали бы этого. Будьте готовы помочь отдельным людям принять решение в соответствии с их ценностями. Необходимо широкое обсуждение и участие заинтересованных сторон.

Клинический персонал Лица, определяющие политику

3.5 Другие методы Рекомендации, взятые из существующих руководств. Помимо новых рекомендаций, основанных на системе GRADE, в руководстве кратко представлены соответствующие рекомендации из других руководств ВОЗ. Большинство рекомендаций были разработаны с помощью системы GRADE или альтернативной системы оценки, использовавшейся до 2008 года (до A (настоятельно рекомендуется) до C (по желанию)) и I–IV (уровень фактических данных) (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/ arv2013/annexes). В отношении этих существующих рекомендаций новые обзоры фактических данных не проводились. Рекомендации, требующие обновления, особо отмечены, и планируемые сроки их обновления ясно указаны. В тех случаях, когда проведение систематических обзоров и оценки качества фактических данных по GRADE для обоснования новых рекомендаций не представлялось возможным или целесообразным, проводились качественные обзоры литературы, результаты которых приводятся. Это касается отдельных тем в Главе 9, включая удержание пациентов в рамках системы непрерывного оказания помощи, однако это не привело к подготовке официальных рекомендаций. Руководство для руководителей программ по принятию решений для осуществления программ. В главах 10 и 11 не содержатся рекомендации и не оценивается качество фактических данных, поэтому они не следуют системе GRADE. Проводился описательный обзор литературы в отношении процесса и критериев принятия решений по этическим вопросам на основе фактических данных, обзор соответствующих стратегий ВОЗ и резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения, а также результатов математического моделирования воздействия и экономической эффективности ранее проводимой АРТ в различных группах населения и условиях. Члены группы по разработке рекомендаций провели структурированные обсуждения по установлению приоритетов для основных клинических рекомендаций при различных эпидемических сценариях (в условиях генерализованных и концентрированных эпидемий и при низком, среднем и высоком уровне охвата АРТ).

3.6 Распространение Данное руководство будет распространено в виде печатной публикации и в электронной форме на веб-сайте ВОЗ на шести официальных языках Организации Объединенных Наций. Веб-версия будет включать все приложения. В краткой версии для удобства пользования будут обобщены основные новые и существующие рекомендации. На веб-сайте будет также размещена библиотечная подборка всей вспомогательной документации и фактических данных. Штаб-квартира ВОЗ будет тесто сотрудничать с региональными и страновыми бюро, а также партнерами-исполнителями для обеспечения широкого распространения данного руководства на региональных и субрегиональных совещаниях. Государствам-членам будет оказываться содействие в адаптации данного руководства с учетом национальных условий. Разработана метода проведения оценки выполнения рекомендаций пользователями и препятствий для их эффективного осуществления. Пересмотр данного руководства планируется провести в 2015 году. В случае появления важных новых фактических данных могут быть разработаны временные обновленные рекомендации по техническим и программным вопросам.

СТРУКТУРА РУКОВОДСТВА 4 Непрерывное оказание помощи 4.1 Структура представления новых рекомендаций 4.2 Структура представления некоторых рекомендаций, взятых из существующих руководств 4.3 Как использовать рекомендации для конкретных групп населения 4.3.1 Беременные и кормящие грудью женщины 4.3.2 Подростки 4.3.3 Дети 4.3.4 Ключевые группы населения

04 56 58 58 59 59 61 63 64

4. СТРУКТУРА РУКОВОДСТВА Непрерывное оказание помощи

РАЗДЕЛ 6.2

РАЗДЕЛ 9.3

■■ УДЕРЖАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ■■ ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ ■■ ОБЩАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ ■■ ПОДГОТОВКА ЛЮДЕЙ К АРТ ■■ ВЕДЕНИЕ КОИНФЕКЦИЙ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

■■ СВЯЗЬ СО СЛУЖБАМИ ПОМОЩИ

ОХВАТ СЛУЖБАМИ ПОМОЩИ

РАЗДЕЛ 5.1

РАЗДЕЛ 5.2 РАЗДЕЛ 6.1 РАЗДЕЛ 6.4 РАЗДЕЛЫ 8.1 И 8.2

4. Структура руководства

РАЗДЕЛЫ 9.2 И 9.3

■■ УДЕРЖАНИЕ И СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛО АРТ (АРТ ПЕРВОГО РЯДА) АРТ ВТОРОГО И ТРЕТЬЕГО РЯДА

■■ МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ АРТ ■■ МОНИТОРИНГ ТОКСИЧНОСТИ АРВ-ПРЕПАРАТОВ

РАЗДЕЛЫ 7.1 И 7.2

РАЗДЕЛЫ 7.3 И 7.4

РАЗДЕЛ 7.5

4.1 Структура представления новых рекомендаций

Новые рекомендации в данном руководстве обозначены символом . К ним относятся существующие рекомендации, которые были обновлены по результатам анализа новых фактических данных в рамках процесса подготовки настоящего руководства. В тех случаях, когда первоначальные рекомендации не изменились, это ясно указано. Новые рекомендации представлены в следующем формате, чтобы отражать все результаты анализа фактических данных и обсуждений, проведенных группой по разработке рекомендаций. Р екомендация. Оценка силы рекомендаций и качества фактических данных для новой рекомендации приводится с помощью системы GRADE. История вопроса. Приводится описание предыдущего руководства ВОЗ в этой области и основных изменений, имевших место с момента публикации предыдущей рекомендации. Если рекомендация касается конкретной группы населения, может приводиться краткое описание основных проблем данной группы. О боснование рекомендации и подтверждающие ее фактические данные. Приводится краткое описание новых фактических данных, на которых основана данная рекомендация, а также основные соображения практического и программного характера, лежащие в основе этой рекомендации. К линические аспекты и вопросы, касающиеся реализации. В некоторых случаях перечисляются основные клинические аспекты и вопросы, касающиеся реализации данной рекомендации. Для некоторых основных рекомендаций в Главе 10 представлены результаты обсуждения вопросов реализации, касающихся руководителей программ. О сновные пробелы в научных исследованиях . В некоторых случаях кратко описаны или перечислены важнейшие вопросы, требующие дальнейших исследований, если они непосредственно касаются данных рекомендаций. В конце руководства для каждого раздела приводится список использованной литературы по главам.

новое

4.2 Структура представления некоторых рекомендаций, взятых из существующих руководств В двух главах кратко описаны рекомендации, взятые из существующих руководств ВОЗ: в Главе 5 по тестированию на ВИЧ и консультированию, а также использованию АРВ-препаратов для профилактики; и в Главе 8 по общей помощи при ВИЧ, включая профилактику и ведение коинфекций и сопутствующих заболеваний. Обычно они представлены в следующем формате: И стория вопроса; И сточник(и) рекомендации (рекомендаций); Дополнительные указания (в соответствующих случаях); и Существующая рекомендация (рекомендации). Рекомендации, а также сила рекомендации и качество фактических данных оцениваются по системе GRADE (или с помощью альтернативного метода).

4. Структура руководства

4.3 Как использовать рекомендации для конкретных групп населения Настоящее руководство содержит рекомендации для взрослых, беременных и кормящих грудью женщин, подростков, детей и ключевых групп населения. Группы населения, которых касается каждая рекомендация, ясно указаны и для удобства сопровождаются соответствующим символом. Взрослые Беременные женщины Подростки В Таблицах 4.1– 4.4 также указаны номера глав и разделов, касающихся основных рекомендаций для конкретных групп населения: беременных и кормящих грудью женщин, подростков, детей старшего и грудного возраста, а также ключевых групп населения. В таблицах особо отмечены некоторые темы, которые касаются непосредственно отдельных групп населения. Однако перечисленные темы не являются исчерпывающими, и многие рекомендации и другие разделы руководства касаются нескольких групп населения. Дети Ключевые группы населения

4.3 Как использовать рекомендации для конкретных групп населения

4.3.1 Беременные и кормящие грудью женщины В Таблице 4.1 указано, в каких разделах содержатся основные указания и рекомендации, касающиеся беременных и кормящих грудью женщин.

Таблица 4.1 Основные рекомендации и указания в отношении беременных и кормящих грудью женщин Глава Глава 5: Диагностика ВИЧ и АРВ-препараты для профилактики ВИЧ Тема Консультирование и тестирование на ВИЧ в медицинских учреждениях Консультирование и тестирование на ВИЧ по месту жительства Консультирование и тестирование на ВИЧ к онкретных групп населения: Пары Консультирование и тестирование на ВИЧ конкретных групп населения: Беременные женщины и женщины в послеродовом периоде Консультирование и тестирование на ВИЧ конкретных групп населения: Ранняя диагностика у грудных детей АРТ для профилактики среди серодискордантных пар Глава 6: Установление связей между лицами с диагнозом ВИЧ-инфекции и службами лечения и оказания помощи при ВИЧ Оказание общей помощи людям, живущим с ВИЧ Подготовка к прохождению АРТ людей, живущих с ВИЧ Что можно ожидать от первых месяцев прохождения АРТ Раздел главы Раздел 5.1.2 Раздел 5.1.3 Раздел 5.1.4.1 Раздел 5.1.4.2

Раздел 5.1.4.3 Раздел 5.2.2 Раздел 6.3 Раздел 6.4 Раздел 6.5

Таблица 4.1 (продолжение) Глава Глава 7: Антиретровирусная терапия Тема Когда следует начинать АРТ у беременных и кормящих грудью женщин АРВ-препараты и продолжительность грудного вскармливания Особые аспекты оказания помощи и ведения беременных женщин АРТ первого ряда для беременных и кормящих грудью женщин и АРВ-препараты для их детей Раздел главы Раздел 7.1.2 Раздел 7.1.3 Раздел 7.1.3; Вставка 7.1 Раздел 7.2.2

Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи Раздел 7.3 лечения (включая беременных и кормящих грудью женщин) Мониторинг и замена одних препаратов другими при токсичности АРВ-препаратов (включая беременных и кормящих грудью женщин) АРТ второго ряда для взрослых и подростков (включая беременных и кормящих грудью женщин) АРТ третьего ряда (включая беременных и кормящих грудью женщин) Глава 8: Ведение наиболее распространенных инфекций и сопутствующих заболеваний Глава 9: Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг Профилактика, скрининг и ведение коинфекций Раздел 7.4 Раздел 7.5.1 Раздел 7.6 Раздел 8.1

Профилактика и ведение других сопутствующих заболеваний Раздел 8.2 и долговременный уход за людьми, живущими с ВИЧ Рекомендации в этой главе касаются разных групп населения. Перечисленные темы указывают на некоторые конкретные вопросы. Соблюдение АРТ: Беременные и родившие женщины Предоставление АРТ службами дородовой помощи и охраны здоровья матери и ребенка Децентрализация и перераспределение обязанностей Раздел 9.2.1 Раздел 9.4.2.1 Разделы 9.4.3 и 9.5.2

Глава 10: Рекомендации для руководителей программ Глава 11: Мониторинг и оценка Приложения

Рекомендации в этой главе касаются разных групп населения. Перечисленные темы указывают на некоторые конкретные вопросы. Вопросы реализации в отношении основных рекомендаций: переход к пожизненной АРТ для всех беременных и кормящих грудью женщин Значение новых рекомендаций для мониторинга Приложение 1. Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у взрослых, подростков и детей Приложение 3. Алгоритмы для рекомендаций 2013 года в отношении беременных и кормящих грудью женщин Приложение 6. Контрольный перечень вопросов для оценки готовности: переход к АРТ для беременных и кормящих грудью женщин Приложение 7. Дозировки рекомендованных АРВ-препаратов для взрослых и подростков (включая беременных и кормящих грудью женщин) Глава 12 Раздел 10. 6 Вставка 10.4 Раздел 11.2

4. Структура руководства

4.3.2 Подростки По определению ВОЗ, подростковый возраст составляет от 10 до 19 лет. В число подростков с ВИЧ входят те, кто выжил после перинатальной инфекции, и вновь инфицированные ВИЧ после начала сексуальной жизни или в результате употребления инъекционных наркотиков, других небезопасных инъекций и переливаний крови. Подростки могут обращаться за помощью в различные учреждения, включая клиники педиатрической и дородовой помощи, а также клиники для взрослых. Поскольку немногие системы здравоохранения предоставляют услуги, конкретно предназначенные для подростков, у них могут возникать трудности в отношении доступа к медицинской помощи и соблюдения режима лечения. В целом, клинические и общие рекомендации для взрослых в этом руководстве применимы и к подросткам. Если рекомендации для подростков приводятся в рамках рекомендаций для детей, это ясно указывается. Имеется четыре конкретные рекомендации в отношении тестирования и консультирования, взятые из дополнительного недавно выпущенного руководства для подростков. В руководстве 2013 года Guidance on HIV testing and counselling for adolescents and care for adolescents living with HIV содержатся рекомендации в отношении тестирования на ВИЧ и консультирования, а также предоставления услуг подросткам (Таблица 4.2).

4.3 Как использовать рекомендации для конкретных групп населения

Таблица 4.2 Основные рекомендации и указания для подростков Глава Глава 5: Диагностика ВИЧ и АРВ-препараты для профилактики ВИЧ Тема Консультирование и тестирование на ВИЧ в медицинских учреждениях Консультирование и тестирование на ВИЧ по месту жительства Консультирование и тестирование на ВИЧ конкретных групп населения: Подростки Глава 6: Установление связей между лицами с диагнозом ВИЧинфекции и службами лечения и оказания помощи при ВИЧ Глава 7: Антиретровирусная терапия Оказание общей помощи людям, живущим с ВИЧ Подготовка к прохождению АРТ людей, живущих с ВИЧ Что можно ожидать от первых месяцев прохождения АРТ Когда следует начинать АРТ у взрослых и подростков АРТ первого ряда для детей в возрасте трех лет и старше (включая подростков) Комбинированное лечение ТБ и ВИЧ-инфекции у детей Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения (включая подростков) Мониторинг и замена препаратов другими при токсичности АРВ-препаратов (включая подростков) Основные взаимодействия АРВ-препаратов (включая подростков) АРТ второго ряда для взрослых и подростков АРТ второго ряда для детей (включая подростков) АРТ третьего ряда (включая подростков) Раздел главы Раздел 5.1.2 Раздел 5.1.3 Раздел 5.1.4.4 Раздел 6.3 Раздел 6.4 Раздел 6.5 Раздел 7.1.1 Раздел 7.2.4 Раздел 7.2.5 Раздел 7.3 Раздел 7.4 Таблица 7.16 Раздел 7.5.1 Раздел 7.5.2 Раздел 7.6

Таблица 4.2 (продолжение) Глава Глава 8: Ведение наиболее распространенных коинфекций и сопутствующих заболеваний Глава 9: Рекомендации по операционной деятельности и предоставлению услуг Глава 10: Рекомендации для руководителей программ Тема Профилактика, скрининг и ведение коинфекций Профилактика и ведение других сопутствующих заболеваний и долговременный уход за людьми, живущими с ВИЧ Оказание нутритивной помощи и поддержки подросткам и взрослым, живущим с ВИЧ Раздел главы Раздел 8.1 Раздел 8.2

Раздел 8.2.4.1

Рекомендации в этой главе касаются разных групп населения. Перечисленные темы указывают на некоторые конкретные вопросы. Соблюдение режима АРТ: Подростки Децентрализация и перераспределение обязанностей Раздел 9.2 Разделы 9.4.3 и 9.5.2

Рекомендации в этой главе касаются разных групп населения. Перечисленные темы указывают на некоторые конкретные вопросы. Вопросы реализации в отношении основных рекомендаций для руководителей программ: повышение порогового уровня CD4 для начала АРТ у взрослых и подростков с 350 до 500 клеток/mm3 Значение новых рекомендаций для мониторинга Приложение 1. Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у взрослых, подростков и детей Приложение 2. Алгоритмы для рекомендаций 2013 года в отношении взрослых и подростков Приложение 7 . Дозировки рекомендованных АРВ-препаратов для взрослых и подростков Глава 12 Раздел 10.6; Вставка 10.2

Глава 11: Мониторинг и оценка Приложения

Раздел 11.2

4. Структура руководства

4.3 Как использовать рекомендации для конкретных групп населения

4.3.3 Дети В Таблице 4.3 указано, в каких разделах содержатся основные указания и рекомендации, касающиеся детей (в возрасте до 10 лет).

Таблица 4.3 Основные рекомендации и указания для детей Глава Глава 5: Диагностика ВИЧ и АРВ-препараты для профилактики ВИЧ Глава 6: Установление связей между лицами с диагнозом ВИЧ-инфекции и службами лечения и оказания помощи при ВИЧ Глава 7: Антиретровирусная терапия Тема Консультирование и тестирование на ВИЧ в медицинских учреждениях Консультирование и тестирование на ВИЧ по месту жительства Консультирование и тестирование на ВИЧ конкретных групп населения: Дети грудного и младшего возраста Оказание общей помощи людям, живущим с ВИЧ Подготовка к прохождению АРТ людей, живущих с ВИЧ Раздел главы Раздел 5.1.2 Раздел 5.1.3 Раздел 5.1.4.3 Раздел 6.3 Раздел 6.4

Что можно ожидать от первых месяцев прохождения АРТ

Раздел 6.5

Когда следует начинать АРТ у детей АРТ первого ряда для детей моложе трех лет АРТ первого ряда для детей в возрасте трех лет и старше Комбинированное лечение ТБ и ВИЧ-инфекции у детей Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения (включая детей) Мониторинг и замена препаратов другими при токсичности АРВ-препаратов (включая детей) Основные взаимодействия АРВ-препаратов (включая детей) АРТ третьего ряда (включая детей)

Раздел 7.1.4 Раздел 7.2.3 Раздел 7.2.4 Раздел 7.2.5 Раздел 7.3 Раздел 7.4 Таблица 7.17 Раздел 7.6 Раздел 8.1 Раздел 8.1.7 Раздел 8.2 Раздел 8.2.4.2

Глава 8: Ведение наиболее распространенных коинфекций и сопутствующих заболеваний

Профилактика, скрининг и ведение коинфекций (включая детей) Иммунизация Профилактика и ведение других сопутствующих заболеваний и долговременный уход за людьми, живущими с ВИЧ Оказание нутритивной помощи и поддержки детям, живущим с ВИЧ

Глава 9: Рекомендации по операционной деятельности и предоставлению услуг

Рекомендации в этой главе касаются разных групп населения. Перечисленные темы указывают на некоторые конкретные вопросы. Соблюдение режима АРТ: Дети грудного и младшего возраста Децентрализация и перераспределение обязанностей Раздел 9.2.1 Разделы 9.4.3 и 9.5.2

Таблица 4.3 (продолжение) Глава Глава 10: Рекомендации для руководителей программ Тема Раздел главы

Рекомендации в этой главе касаются разных групп населения. Перечисленные темы указывают на некоторые конкретные вопросы. Вопросы реализации в отношении основных рекомендаций: расширение масштабов лечения для детей Вопросы реализации в отношении основных рекомендаций: прекращение использования d4T Раздел 10.6; Вставка 10.6 Раздел 10.6; Вставка 10.7. Раздел 11.2

Глава 11: Мониторинг и оценка Приложения

Значение новых рекомендаций для мониторинга Приложение 1. Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у взрослых, подростков и детей Приложение 4. Алгоритм для рекомендаций 2013 года в отношении детей Приложение 5. Алгоритм для ранней диагностики у грудных детей Приложение 7. Дозировка лекарственных форм АРВ- препаратов для детей, рассчитанная по весу

Глава 12

4.3.4 Ключевые группы населения К категории ключевых групп населения в настоящем руководстве относятся как уязвимые группы населения, так и группы населения повышенного риска. К группам населения повышенного риска относятся мужчины, практикующие секс с мужчинами, трансгендерные лица, потребители инъекционных наркотиков и работники секс-индустрии. Использование АРТ в ключевых группах населения должно следовать принципам и рекомендациям, предназначенным для взрослых. Имеется одна рекомендация в отношении тестирования на ВИЧ по месту жительства, которая касается конкретно ключевых групп населения. В Таблице 4.4 указано, в каких разделах содержатся основные указания и рекомендации, касающиеся ключевых групп населения.

Таблица 4.4 Основные рекомендации и указания для ключевых групп населения Глава Глава 2: Руководящие принципы Глава 5: Диагностика ВИЧ и АРВ-препараты для профилактики ВИЧ Тема Соблюдение прав человека и принципа справедливости в отношении здоровья Консультирование и тестирование на ВИЧ в медицинских учреждениях Консультирование и тестирование на ВИЧ по месту жительства Консультирование и тестирование на ВИЧ конкретных групп населения: Ключевые группы населения Раздел главы Раздел 2.5 Раздел 5.1.2 Раздел 5.1.3 Раздел 5.1.4.5

4. Структура руководства

Таблица 4.4 (продолжение) Глава Глава 6: Установление связей между лицами с диагнозом ВИЧ-инфекции и службами лечения и оказания помощи Глава 7: Aнтиретровирусная терапия Тема Оказание общей помощи людям, живущим с ВИЧ Подготовка к прохождению АРТ людей, живущих с ВИЧ Раздел главы Раздел 6.3 Раздел 6.4

4.3 Как использовать рекомендации для конкретных групп населения

Что можно ожидать от первых месяцев прохождения АРТ Когда следует начинать АРТ у взрослых и подростков (включая ключевые группы населения) АРТ первого ряда для взрослых (включая ключевые группы населения) Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения (включая ключевые группы населения) Мониторинг и замена одних препаратов другими при токсичности АРВ-препаратов (включая ключевые группы населения) АРТ второго ряда для взрослых и подростков (включая ключевые группы населения) АРТ третьего ряда (включая ключевые группы населения)

Раздел 6.5

Раздел 7.1.1 Раздел 7.2.1 Раздел 7.3

Раздел 7.4

Раздел 7.5.1 Раздел 7.5.3 Раздел 8.1 Раздел 8.2 Раздел 8.2.3

Глава 8: Ведение наиболее распространенных коинфекций и сопутствующих заболеваний Глава 9: Рекомендации по операционной деятельности и предоставлению услуг

Профилактика, скрининг и ведение коинфекций Профилактика и ведение распространенных коинфекций и сопутствующих заболеваний Употребление наркотиков и расстройства, связанные с этим Соблюдение режима АРТ: Группы повышенного риска (включая работников секс-индустрии, мужчин, практикующих секс с мужчинами, трансгендерных лиц и потребителей инъекционных наркотиков) АРТ в местах проведения опиоидной заместительной терапии; интеграция и взаимодействие служб Децентрализация и перераспределение обязанностей

Раздел 9.2.1

Раздел 9.4.2.3 Разделы 9.4.3 и 9.5.2

Глава 10: Рекомендации для руководителей программ

Рекомендации в этой главе касаются разных групп населения. Перечисленные темы указывают на некоторые конкретные вопросы. Социально-экономическая, политическая и правовая ситуация Вопросы этики, справедливости и прав человека Вопросы реализации в отношении основных рекомендаций: повышение порогового уровня CD4 для начала АРТ у взрослых с 350 до 500 клеток/mm3 Раздел 10.3.4 Раздел 10.4.1 Раздел 10.6; Вставка 10.2

Таблица 4.4 (продолжение) Глава Раздел 11: Мониторинг и оценка Приложения Тема Значение новых рекомендаций для мониторинга Приложение 1. Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у взрослых, подростков и детей Приложение 7: Дозировки рекомендованных антиретровирусных препаратов Раздел главы Раздел 11.2

Глава 12

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ НЕПРЕРЫВНОЙ ПОМОЩИ НА ВСЕХ ЕЕ ЭТАПАХ:

ДИАГНОСТИКА ВИЧ И АРВ-ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ 5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ 5.1.1 Введение 5.1.2 Консультирование и тестирование на ВИЧ в медицинских учреждениях 5.1.3 Консультирование и тестирование на ВИЧ по месту жительства

05 68 68 70 71 74 85 85 86

5.1.4 Консультирование и тестирование на ВИЧ конкретных групп населения 5.2 Профилактика ВИЧ за счет приема АРВ-препаратов 5.2.1 Пероральная доконтактная профилактика 5.2.2 АРТ на службе профилактики среди серодискордантных пар

5.2.3 Постконтактная профилактика на случай ВИЧ-инфицирования в процессе профессиональной и непрофессиональной деятельности 86 87

5.2.4 Комбинированная профилактика ВИЧ

Цель этой главы Представить краткий обзор существующих и новых доказательных клинических рекомендаций, описывающих подход с позиции общественного здравоохранения к диагностике ВИЧ-инфекции и обеспечению АРВ-препаратами для нужд профилактики в контексте непрерывного оказания широкого спектра услуг при ВИЧ с упором на страны или территории с ограниченным потенциалом систем здравоохранения и дефицитом ресурсов.

РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ 5. КЛИНИЧЕСКОЕ

НЕПРЕРЫВНОЙ ПОМОЩИ НА ВСЕХ ЕЕ ЭТАПАХ:

ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ 5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ 5.1.1 Введение

ДИАГНОСТИКА ВИЧ И АРВ-ПРЕПАРАТЫ

Доступ населения к услугам по лечению, уходу и профилактике ВИЧ обеспечивается через фильтр консультирования и тестирования на ВИЧ-инфекцию. По имеющимся на сегодняшний день ориентировочным общемировым данным, примерно половина людей, живущих с ВИЧ, не имеют никакого представления о своем ВИЧ-статусе. Те люди, которые зачастую знают об этом, проходят обследование несвоевременно, а существующие неудовлетворительные связи между службами консультирования и тестирования на ВИЧ и организации ухода за инфицированными, равно как и неспособность системы обеспечить их оперативное обследование на соответствие критериям назначения АРТ, приводят к тому, что многие больные приступают к лечению на фоне уже значительно ослабленного иммунитета, что обусловливает неудовлетворительные исходы для здоровья и продолжающуюся передачу ВИЧ-инфекции. Стоящая перед национальной программой по ВИЧ общая цель консультирования и тестирования должна состоять в том, чтобы выявлять как можно больше людей, живущих с ВИЧ, на самых ранних этапах после приобретения ВИЧ-инфекции, соответствующим образом и своевременно направлять их в службы профилактики, ухода и лечения. Лиц, прошедших обследование и оказавшихся неинфицированными, следует направлять в соответствующие службы профилактики, например центры медицинского мужского обрезания в приоритетных странах Африки, расположенных к югу от Сахары, или в службы снижения вреда для потребителей наркотиков, и предложить им пройти повторное обследование позднее. Существуют различные модели предоставления услуг по консультированию и тестированию на ВИЧ для расширения доступности диагностики ВИЧ-инфекции, включая службы проведения обследований на базе лечебно-профилактических учреждений, автономных центров, и широкий выбор вариантов на уровне общины. Детальная информация по этому кругу вопросов представлена в вышедшей в 2012 г. публикации ВОЗ с описанием стратегической рамочной основы консультирования и тестирования на ВИЧ (1). Методы экспресс-диагностики, которыми теперь можно воспользоваться непосредственно у постели больного, расцениваются в качестве важной стратегии в целях расширения доступа, повышения шансов получить готовые результаты в тот же день и создания условий для направления больных в соответствующие специализированные учреждения и организации последующего наблюдения. Странам следует делать конкретный выбор из числа имеющихся перспективных моделей организации медобслуживания для обеспечения справедливого доступа к консультированию и тестированию на ВИЧ с учетом местной специфики, характера эпидемии, экономической эффективности и имеющихся ресурсов.

5. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: диагностика ВИЧ и АРВ-препараты для профилактики ВИЧ

Сделанный таким образом выбор должен способствовать постановке диагноза как можно большему число людей, живущих с ВИЧ, и как можно раньше, чтобы своевременно направить их в центры АРТ. Действующие стратегии должны охватывать лиц, относящихся к наиболее уязвимым слоям населения, подверженных наибольшему риску и оказавшихся среди изгоев общества (Вставка 5.1). Использование единственного метода обследования на ВИЧ-инфекцию является недостаточным; полученный результат должен быть подтвержден в соответствии с процедурами, о которых говорится в пересмотренном руководстве ВОЗ от 2012 г. по стратегиям (алгоритмам) проведения тестирования на ВИЧ (1). Должны быть созданы системы обеспечения качества для сведения к минимуму ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Неспособность добиться этого приведет к тому, что людям будут сообщать неверные результаты анализов, что не исключает вероятности возникновения серьезных отдаленных последствий. Меры по обеспечению и улучшению качества одинаково важны для процесса консультирования в целях создания гарантий неизменной приемлемости и эффективности процедур консультирования и тестирования на ВИЧ.

5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ

Вставка 5.1. Консультирование и тестирование на ВИЧ: основополагающие принципы Все формы консультирования и тестирования на ВИЧ должны быть добровольными и придерживаться правила из пяти букв «С» (от англ.): согласие, конфиденциальность, консультирование, корректные результаты тестирования и наличие связи со службами по уходу, лечению и профилактике. Обязательное или принудительное тестирование никогда не будет считаться уместным независимо от того, откуда исходит принуждение – от поставщика медицинских услуг, партнера или члена семьи. Действие нижеследующих основных принципов распространяется на все модели консультирования и тестирования на ВИЧ и на все обстоятельства. Лица, проходящие консультирование и тестирование на ВИЧ, обязаны давать информированное согласие (согласия в устной форме вполне достаточно, и письменное согласие не является обязательным), чтобы обследоваться и получить консультацию. Они должны быть информированы о процедуре консультирования и тестирования на ВИЧ, а также о своем праве отказаться от обследования. Услуги по консультированию и тестированию на ВИЧ являются конфиденциальными, а это значит, что содержание беседы между поставщиком услуг по консультированию и тестированию на ВИЧ и заинтересованным лицом не будет доведено до сведения кого бы то ни было без явно выраженного согласия обследуемого индивидуума. Несмотря на необходимость соблюдения врачебной тайны, последняя, тем не менее, не должна усиливать атмосферу секретности, стигмы или позора. Наряду с другими вопросами консультанты должны затрагивать и такие моменты, как кому еще заинтересованные лица хотели бы сообщить эти сведения и как они хотели бы это сделать. Взаимные доверительные отношения с партнером или членами семьи, а также с другими доверенными лицами и поставщиками медицинских услуг нередко оказываются исключительно благотворными.

Услуги по консультированию и тестированию на ВИЧ должны сопровождаться

адекватной и высококачественной дотестовой информацией (которую в некоторых условиях можно предоставлять в форме группового инструктажа относительно процедур накануне обследования) и послетестовым консультированием. В целях высококачественного консультирования должны быть созданы механизмы обеспечения качества и системы поддерживающего кураторства и наставничества. Поставщики услуг по консультированию и тестированию должны стремиться к проведению высококачественных обследований, и на местах должны быть созданы механизмы обеспечения качества, чтобы гарантированно получать правильные результаты анализов. Система обеспечения качества может включать в себя как внутренние, так и внешние мероприятия и должна предусматривать, если потребуется, оказание поддержки со стороны национальной референс-лаборатории. Взаимодействие со службами профилактики, ухода и лечения должно, при наличии показаний, предусматривать возможности для эффективного направления больных в соответствующие службы последующего наблюдения, включая оказание долговременной помощи в плане профилактики и лечения. При любых используемых формах тестирования и консультирования необходимо обеспечивать соблюдение качества.

5.1.2 Консультирование и тестирование на ВИЧ в медицинских учреждениях Общая информация В рутинной практике ВОЗ рекомендует предлагать посетителям услуги по консультированию и тестированию на ВИЧ в условиях клиники (известные как услуги по консультированию и тестированию, оказываемые по инициативе персонала лечебного учреждения) в качестве результативного и эффективного метода выявления ВИЧ-инфицированных лиц, для которых лечение может оказаться полезным.

Первоисточник для подготовки рекомендаций Р уководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2007 г. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2007/9789244595565_rus.pdf) (2).

5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ

Существующие рекомендации (2) В условиях генерализованной эпидемии услуги тестирования и консультирования по инициативе медработников лечебно-профилактических учреждений должны быть рекомендованы всем посетителям (взрослым, подросткам и детям) медицинских учреждений любого профиля, включая службы оказания лечебной и хирургической помощи; кожно-венерологические и противотуберкулезные диспансеры и центры лечения вирусных гепатитов; государственные и частные клиники; амбулаторные и стационарные отделения; услуги, оказываемые мобильными медицинскими бригадами или аутрич-работниками; службы ведения беременных женщин (дородовое наблюдение, планирование семьи и охрана здоровья матери и ребенка); медобслуживание ключевых групп населения; службы охраны здоровья детей грудного и более старшего возраста; и службы охраны репродуктивного здоровья. В условиях концентрированной эпидемии и эпидемии в начальной стадии услуги тестирования и консультирования по инициативе медработников лечебно-профилактических учреждений должны быть рекомендованы во всех медицинских учреждениях следующим категориям населения: в зрослым, подросткам или детям, поступающим в медицинское учреждение с признаками и симптомами или состоянием здоровья, которое может указывать на наличие ВИЧ-инфекции, включая ТБ; и В ИЧ-экспонированным детям, детям, рожденным матерями с установленной ВИЧ-инфекцией, и симптоматическим младенцам и детям. Вопрос об оказании услуг тестирования и консультирования по инициативе медработников лечебно-профилактических учреждений должен ставиться перед посетителями кожно-венерологических и противотуберкулезных диспансеров и центров лечения вирусных гепатитов, женских консультаций и клиник, обслуживающих ключевые контингенты (главным образом мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, трансгендерных лиц, секс-работников и потребителей инъекционных наркотиков).

5.1.3 Консультирование и тестирование на ВИЧ по месту жительства Новые рекомендации (2013 г.) новое

новое

В условиях генерализованной эпидемии ВИЧ, наряду с мероприятиями по тестированию и консультированию по инициативе медработников, рекомендуется обеспечивать консультирование и тестирование на ВИЧ по месту жительства во взаимодействии со службами профилактики, ухода и лечения (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). В условиях любой эпидемии ВИЧ, наряду с мероприятиями по тестированию и консультированию по инициативе медработников, рекомендуется обеспечивать консультирование и тестирование на ВИЧ ключевых групп населения по месту жительства во взаимодействии со службами профилактики, ухода и лечения (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества).

Общая информация В этом руководстве представлены расширенные критерии проведения АРТ у живущих с ВИЧ детей, подростков, взрослых и беременных и кормящих грудью женщин. В целях получения максимальной пользы от этих рекомендаций для физического лица и общественного здоровья люди, живущие с ВИЧ, должны проходить диагностическое обследование и получить направление в службы ухода за больными на раннем этапе развития ВИЧ-инфекции. Несмотря на ключевую роль тестирования, проводимого на базе лечебных учреждений, лиц, живущих с ВИЧ, нередко выявляют в условиях клиники на поздней стадии вызванного ВИЧ заболевания, причем некоторые группы населения, в том числе мужчины и подростки и особенно ключевые контингенты, редко обращаются за медико-санитарной помощью. Благодаря организации обследований непосредственно по месту жительства можно решить проблему охвата людей, живущих с ВИЧ, на более ранней стадии прогрессирования заболевания, вызванного ВИЧ, по сравнению с системой тестирования и консультирования по инициативе персонала лечебных учреждений, а также охватить и те группы населения, которые обычно не обращаются за медицинскими услугами. Использование методов экспресс-диагностики на ВИЧ на основании результатов анализа образцов крови, взятых из пальца профессионально подготовленными консультантами и медработниками низшего звена, позволило расширить масштабы консультирования и тестирования на ВИЧ на уровне общины, в том числе на дому и стоянках транспортных средств, в культовых учреждениях, школах и университетах, на рабочих местах и местах скопления ключевых групп населения. Дальнейшее расширение практики проведения тестирования по месту жительства, в дополнение к обследованиям на базе лечебно-профилактических учреждений, является важным моментом в решении вопросов получения исчерпывающих сведений о ВИЧ-статусе и ранней диагностики во взаимодействии со службами обеспечения ухода и лечения. Мероприятия по консультированию и тестированию на ВИЧ по месту жительства включают такие формы консультирования и тестирования на ВИЧ, как организация работы на выезде, подворные обходы, выявление источника инфекции, проведение кампаний и обследований на рабочих местах и в учебных заведениях (1).

Обоснование и подтверждающие фактические данные В основе предложенных рекомендаций лежат фактические данные, а также операционные и программные соображения. В итоге систематизированного обзора было выявлено четыре рандомизированных исследования (3,4) и восемь обсервационных исследований (5–10), в рамках которых проводилась сравнительная оценка тестирования по месту жительства и обследований на базе лечебных учреждений в условиях генерализованной эпидемии (веб-приложение http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). В целом, было установлено, что благодаря проведению такой работы на уровне общины удалось улучшить показатели тестирования среди лиц, впервые проходящих диагностическое обследование, а также среди взрослых с количеством CD4 свыше 350 клеток/мм3. Однако частота получения положительных результатов тестирования оказалась выше при проведении обследований на базе медицинских учреждений, чем во многих случаях тестирования по месту жительства. Систематизированный обзор показал, что охват консультированием и тестированием на ВИЧ на районном уровне увеличился в результате организации консультирования и тестирования на ВИЧ по месту жительства (с использованием либо подворных обходов, либо путем организации работы на выезде) в сочетании с консультированием и тестированием на ВИЧ на базе лечебных учреждений.

В итоге дополнительного обзора ситуации с охватом ключевых групп населения было найдено три исследования по сравнительному анализу обследований ключевых групп населения по месту жительства и на базе медицинских учреждений (11–13). Несмотря на повышение спроса на услуги тестирования на уровне общины, доля участников, впервые проходящих обследование на ВИЧ, оказалась сопоставимой при тестировании по месту жительства и на базе лечебных учреждений. Пятнадцать исследований было посвящено анализу потенциальных отрицательных последствий тестирования по месту жительства (10, 14–25). В рамках этих исследований обсуждались не только положительные отклики клиентов, прошедших обследование, но и их опасения. В восьми журнальных статьях сообщалось о том, что меньшинство участников отказались проходить консультирование и обследование на ВИЧ из-за боязни разглашения их статуса или стигмы (10,14–17,21,23,25). На примере этих исследований не было продемонстрировано, что организация обследований на уровне общины способствовала либо уменьшению стигмы или страха, либо возрастанию этих или других отрицательных эмоций. По данным нескольких исследований, посвященных сопоставлению затрат на тестирование одного человека на уровне общины и в условиях лечебного учреждения, оказалось, что расходы на одного обследованного лица были аналогичными в обоих случаях (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). Несмотря на то, что в итоге обзора в целом были получены фактические данные очень низкого качества, удалось прийти к общему согласию относительно того, что важнейшие программные достоинства метода консультирования и тестирования на ВИЧ по месту жительства, равно как и результаты оценки полезности, предпочтений, уровня затрат и осуществимости такого подхода, послужили достаточным основанием для Группы по разработке руководства предложить в связи с этим настоятельные рекомендации. Идея тестирования на уровне общины должна быть реализована наряду с принципом консультирования и тестирования по инициативе медработников лечебных учреждений. Есть необходимость в использовании множества подходов, которые могут опираться на вовлечение автономных центров, служб тестирования на дому, выездных бригад аутрич-работников (с охватом рабочих, школ, университетов, специальных кампаний по тестированию населения и массовых мероприятий), а также на использование кампаний борьбы со многими болезнями с учетом эпидемиологической обстановки и специфики социального контекста.

5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ

5.1.4 Консультирование и тестирование на ВИЧ конкретных групп населения 5.1.4.1 Супружеские пары Общая информация Проведенные в нескольких странах исследования показали, что мероприятия по консультированию и тестированию на ВИЧ супружеских пар являются приемлемыми, реально выполнимыми и эффективными. Они позволяют выявлять ВИЧ-позитивных партнеров в серодискордантных парах, которых можно направлять на лечение и оказывать им поддержку в соблюдении предписанного режима терапии. Помимо этого, можно также выявлять супружеские пары с серодискордантными результатами обследования на ВИЧ, для которых профилактическое лечение по поводу ВИЧ может оказаться благотворным. Эти услуги должны предлагаться парам, состоящим в браке и совместно проживающим, парам в добрачном периоде, полигамным союзам и любым другим лицам, поддерживающим партнерские отношения друг с другом. Как и в случае со всеми формами консультирования и тестирования на ВИЧ, должен соблюдаться принцип добровольности при консультировании и тестировании на ВИЧ супружеских пар. Поставщики медицинских услуг обязаны помнить о том, что не исключены случаи проявления насилия между близкими в интимном отношении партнерами, и они должны помогать тем лицам, которым бы не хотелось обследоваться вместе со своими партнерами. Услуги по консультированию и тестированию супружеских пар могут предлагаться в медицинских учреждениях любого профиля, которые занимаются консультированием и тестированием на ВИЧ, включая клиники дородового наблюдения и противотуберкулезные службы. Поддержка в поощрении обследования партнеров людей, живущих с ВИЧ, также является результативным и эффективным методом выявления дополнительного числа живущих с ВИЧ индивидуумов, здоровью которых в дальнейшем такое лечение может принести пользу. Более того, консультирование и тестирование на ВИЧ супружеских пар может оказаться важным вмешательством в плане повышения уровня доступности начала АРТ на раннем этапе и охвата лечением большего числа мужчин. Благодаря семейным формам консультирования и тестирования супружеских пар, в которых один или оба партнера живут с ВИЧ-инфекцией, можно выявить детей, подростков и других членов семей, которым ранее не выставлялся такой диагноз.

Первоисточник для подготовки рекомендаций C ouples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2012/9789241501972_eng.pdf) (26). Существующие рекомендации (26) Супружеским парам и партнерам следует предлагать добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ наряду с оказанием поддержки ввиду взаимного раскрытия информации (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Супружеским парам и партнерам, обращающимся в клиники дородового наблюдения, следует предлагать добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ наряду с оказанием поддержки ввиду взаимного раскрытия информации (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ супружеских пар и партнеров наряду с оказанием поддержки ввиду взаимного раскрытия информации следует предлагать индивидуумам с известным ВИЧ-статусом и их партнерам (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества для всех ВИЧ-инфицированных лиц в условиях любой эпидемии; условная рекомендация, фактические данные низкого качества для ВИЧ-отрицательных лиц в зависимости от уровня распространенности ВИЧ в конкретной стране).

5.1.4.2 Беременные женщины и женщины в послеродовом периоде Общая информация Мероприятия по консультированию и тестированию беременных женщин по инициативе медработников лечебных учреждений во взаимодействии со службами профилактики и ухода необходимы для укрепления здоровья матери и профилактики новых инфекций у детей, что может способствовать реализации стратегии обследования супружеских пар.

5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ

Существующие рекомендации (2) Генерализованная эпидемия Консультирование и тестирование по инициативе медработников лечебных учреждений рекомендуются для женщин в качестве рутинного компонента набора услуг по уходу за больными при посещении клиник дородового наблюдения, родовспомогательных, послеродовых и детских учреждений любого профиля. Повторное тестирование рекомендуется в третьем триместре или во время родов либо вскоре после них ввиду высокого риска приобретения ВИЧ-инфекции в период беременности. Начальная и концентрированная стадии эпидемии Вопрос о консультировании и тестировании по инициативе медработников лечебных учреждений следует рассматривать в отношении беременных женщин. Многие страны считают приоритетными мероприятия по консультированию и тестированию по инициативе медработников лечебных учреждений в рамках дородового наблюдения в качестве ключевого компонента своих усилий по ликвидации вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и эффективно сочетают обследование на ВИЧ со скринингом на сифилис, анализами на гепатиты или другими важнейшими тестами в зависимости от профиля учреждения, а также придают особое значение укреплению базовой системы охраны здоровья матери и ребенка.

5.1.4.3 Дети грудного и более старшего возраста Общая информация ВИЧ-экспонированные младенцы и дети моложе 18 месяцев подлежат обследованию в первые четыре-шесть недель после рождения, чтобы уже ВИЧ-инфицированные лица могли приступить к АРТ. Уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных непролеченных детей грудного возраста на первом году жизни очень высокий, что выдвигает на передний план исключительную важность тестирования на ВИЧ на раннем этапе, оперативную выдачу готовых результатов и безотлагательное начало курса лечения. В этой группе населения наличие ВИЧ-инфекции можно наверняка подтвердить только на основании вирусологических методов исследования ввиду присутствия персистирующих материнских антител к ВИЧ в организме ребенка в возрасте 15–18 месяцев. Вирусологические методы диагностики включают в себя реакции на выявление вирусных нуклеиновых кислот (ДНК, РНК ВИЧ или суммарные нуклеиновые кислоты) или антиген p24 ВИЧ. В настоящее время вирусологические исследования главным образом проводятся с использованием образцов сухой капиллярной капли крови (СККК) путем забора проб материала местными учреждениями и с их последующей доставкой и анализом в централизованных лабораториях. Несмотря на улучшение показателей раннего тестирования, по-прежнему остаются нерешенными проблемы доступности, выдачи готовых результатов и начала своевременного лечения младенцев с положительным результатом анализа. Есть надежда, что находящиеся в стадии разработки вирусологические анализы по месту лечения заметно улучшат ситуацию с ранней диагностикой и лечением. Поскольку некоторых детей грудного возраста не удается определить как подвергшихся риску заражения ВИЧ или же они оказываются вне досягаемости для динамического наблюдения в послеродовом периоде, задачи консультирования и тестирования по инициативе медработников лечебных учреждений должны выполняться центрами по уходу за младенцами в целях выявления дополнительного числа случаев. Должны быть созданы условия для постановки окончательного диагноза (или определенного диагноза) ближе к концу периода сохранения риска передачи заразного начала от матери ребенку (периода кормления грудью). Отрицательный анализ на антитела к ВИЧ у младенца с известной экспозицией ВИЧ может сыграть полезную роль для исключения вероятности ВИЧ-инфекции при условии отсутствия продолжающейся экспозиции. (См. Приложение 5 с алгоритмом диагностики ВИЧ у детей, не достигших 18 месячного возраста). Применительно к детям в возрасте 18 месяцев и старше (которые не находятся на грудном вскармливании или отказались от груди, как минимум, за шесть недель до этого) могут использоваться стандартные серологические анализы на ВИЧ, например методы экспресс-диагностики, в целях достоверного определения статуса по ВИЧ-инфекции. ВОЗ рекомендует обеспечивать консультирование и тестирование по инициативе медработников лечебных учреждений для всех детей с недостаточностью питания, больных ТБ, поступивших в стационар или имеющих другие признаки или симптомы ВИЧ-инфекции. Другие подходы, в частности обследование всех детей в рамках программ вакцинопрофилактики детского населения, удалось осуществить в некоторых странах или территориях для повышения вероятности выявления ВИЧ-инфицированных детей. Рекомендации по диагностике ВИЧ-инфекции у детей грудного и более старшего возраста будут пересмотрены в будущем году.

Таблица 5.1 Краткое изложение подходов к рекомендованному обследованию детей грудного возраста (27) Категория Здоровый младенец, подвергшийся риску заражения ВИЧ Необходимое обследование Задача Вирусологическое исследование в возрасте 4–6 недель Диагностирование ВИЧ Действие Начало АРТ при ВИЧ-инфицировании Необходимость вирусологического исследования в случае ВИЧ-экспонирования ВИЧ-серопозитивным лицам показано вирусологическое исследование и длительное последующее наблюдение; ВИЧ-отрицательным, предположительно неинфицированным детям, показано повторное обследование, если они попрежнему находятся на грудном вскармливании Проведение вирусологического исследования, если возраст <18 мес. При наличии реакции – начало мероприятий по уходу за ВИЧ-инфицированным и проведение АРТ

5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ

Постановка серологической Младенец – факт реакции на ВИЧ у матери или экспонирования постановка серологической не известен реакции на ВИЧ у ребенка

Выявление или подтверждение ВИЧ-экспонирования

Здоровый ребенок, подвергшийся риску заражения ВИЧ в 9-месячном возрасте

Постановка серологической реакции на ВИЧ (в конечном итоге – иммунизация, как правило, в 9 мес.)

Выявление младенцев с персистирующими антителами к ВИЧ или реакцией сероконверсии

Ребенок грудного или более старшего возраста с признаками и симптомами ВИЧ- инфекции Здоровый или больной ребенок, оказавшийся серопозитивным в возрасте от >9 мес. до <18 мес. Ребенок грудного или более старшего возраста, отказавшийся от груди целиком и полностью

Постановка серологической реакции на ВИЧ

Подтверждение экспонирования

Вирусологическое исследование

Диагностирование ВИЧ

Повторное исследование по истечении шести недель или позднее после прекращения грудного вскармливания – обычно вирусологическому исследованию предшествует постановка серологической реакции на ВИЧ у ВИЧ-позитивного ребенка и в возрасте <18 мес.

Исключение ВИЧ-инфекции после прекращения экспонирования

Инфицированные младенцы и дети в возрасте <5 лет должны быть охвачены мероприятиями по уходу в связи с ВИЧ, включая АРТ

Первоисточники для подготовки рекомендаций WHO recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children. Geneva, World Health Guideline on HIV disclosure counselling for children up to 12 years of age. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599085_eng.pdf) (27). Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502863_eng.pdf) (28).

Существующие рекомендации (27) Настоятельно рекомендуется, чтобы все младенцы с неизвестным или неопределенным риском заражения ВИЧ проходили обследование в лечебнопрофилактических учреждениях при рождении или вскоре после этого либо при первом же посещении в послеродовом периоде (обычно на 46 неделе) или в связи с поступлением ребенка по другому поводу в целях установления их статуса по экспозиции ВИЧ (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). Настоятельно рекомендуется, чтобы все ВИЧ-экспонированные младенцы проходили вирусологические обследования на ВИЧ в возрасте от четырех до шести недель или при первой же возможности в дальнейшем (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). Д ля детей грудного возраста с первичным положительным результатом

вирусологического исследования настоятельно рекомендуется, чтобы АРТ начиналась безотлагательно и, одновременно с этим, следует взять второй образец диагностического материала для подтверждения изначально положительного результата вирусологического исследования. Не откладывайте начало проведения АРТ. Немедленное начало АРТ спасает жизни, и такое лечение не следует переносить на более поздний срок в ожидании готовых результатов подтверждающего анализа (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). Настоятельно рекомендуется, чтобы младенцы с признаками и симптомами, указывающими на ВИЧ-инфекцию, проходили серологическое тестирование на ВИЧ, а при положительном (реактивном) результате – в том числе и вирусологическое исследование (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Настоятельно рекомендуется, чтобы практически здоровые ВИЧ-экспонированные младенцы проходили серологическое тестирование на ВИЧ ориентировочно в девятимесячном возрасте (или ко времени последнего сеанса проведения иммунизации). Младенцы с реактивными результатами серологических тестов в девятимесячном возрасте должны проходить вирусологическое обследование в целях выявления ВИЧ-инфицированных детей, которым показана АРТ (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Настоятельно рекомендуется, чтобы дети в возрасте 18 месяцев или старше с

подозрением на ВИЧ-инфекцию или риск заражения ВИЧ проходили серологическое тестирование на ВИЧ в соответствии со стандартным диагностическим алгоритмом постановки серологической реакции на ВИЧ, предназначенным для взрослых (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества).

Существующие рекомендации (28) Детям школьного возраста следует сообщать их ВИЧ-позитивный статус, а также статус их родителей или лиц, которые заботятся о них; детей более раннего возраста следует информировать об их статусе поэтапно с учетом их когнитивных навыков и эмоциональной зрелости в порядке подготовки к полному раскрытию информации об этом (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества).

5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ

5.1.4.4 Подростки Общая информация Подростки зачастую недостаточно охвачены медобслуживанием, и во многих программах по ВИЧ им не уделяют должного внимания при неудовлетворительной доступности и востребованности услуг консультирования и тестирования на ВИЧ во взаимодействии со службами профилактики и ухода за больными. В категорию ВИЧ-инфицированных подростков входят лица, дожившие до определенного возраста после заражения в перинатальном периоде, а также лица с вновь приобретенной инфекцией по мере их вступления в активную половую жизнь или из-за воздействия заразного начала вследствие введения наркотиков инъекционным путем, других небезопасных инъекций и переливаний крови. В условиях генерализованной эпидемии многие младенцы, оказавшиеся инфицированными в результате вертикальной передачи, не диагностируются в рамках программ ППМР, и более ранняя диагностика и лечение могли бы пойти им на пользу. Во многих ситуациях девушки-подростки и подростки из ключевых групп населения также уязвимы к ВИЧ-инфекции и могли бы извлечь пользу благодаря доступу к приемлемым и эффективным службам оказания помощи при ВИЧ, включая консультирование и тестирование на ВИЧ. В некоторых случаях в связи с вопросами получения согласия могут возникать проблемы в плане доступности этих служб для подростков, о чем подробно говорится в руководстве ВОЗ от 2013 г. по ведению подростков (29).

Первоисточник для подготовки рекомендаций Guidance on HIV testing and counselling for adolescents and care for adolescents living with HIV. Geneva, World Health Organization, 2013, в печати (29).

Новые рекомендации (2013 г.) (29)

новое

Консультирование и тестирование на ВИЧ во взаимосвязи со службами профилактики, лечения и ухода рекомендовано для подростков из ключевых групп населения при любой ситуации (генерализованная эпидемия, эпидемия в начальной стадии и концентрированная эпидемия) (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества).

новое

Консультирование и тестирование на ВИЧ во взаимосвязи со службами профилактики, лечения и ухода рекомендовано для всех подростков при генерализованной эпидемии (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). Мы считаем, что консультирование и тестирование на ВИЧ во взаимосвязи со службами профилактики, лечения и ухода должно быть доступно для всех подростков в условиях эпидемии с низким уровнем распространенности ВИЧ и концентрированной эпидемии (условная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). Мы считаем, что подростки должны иметь возможность обратиться за консультацией о потенциальной пользе и рисках раскрытия информации о своем ВИЧ-статусе, и им следует оказывать поддержку путем развития и повышения самосознания, чтобы они могли определиться относительно того, стоит ли, когда, каким образом и кому конкретно раскрывать эту информацию (условная рекомендация, фактические данные очень низкого качества).

Обоснование и подтверждающие фактические данные Эти рекомендации были разработаны в соответствии с положениями нового руководства по ведению ВИЧ-инфицированных подростков, опубликованного в 2013 г. ВОЗ, ЮНЕСКО, ЮНФПА, ЮНИСЕФ и Глобальной сетью людей, живущих с ВИЧ/ СПИДом (GNР+), и в их основу были положены результаты систематизированных обзоров фактических данных, консультаций с местным населением для оценки систем ценностей и предпочтений подростков и поставщиков медицинских услуг, а также соображения соответствующей Группы по разработке руководства. В большинстве случаев объем опубликованных фактических данных с рекомендациями по ведению подростков невелик; что касается данного руководства, то большой вес придается мнению, представлениям о пользе и предпочтениям как экспертов по ведению подростков, так и поставщиков медико-санитарной помощи для этой категории населения, а также практическому опыту специалистов на местах. Подробности по этому вопросу изложены в резюме фактических данных к полному тексту Руководства по консультированию и тестированию подростков на ВИЧ, а также по уходу за подростками, живущими с ВИЧ (29).

5.1.4.5 Ключевые группы населения Общая информация Услуги по консультированию и тестированию на ВИЧ стали оказывать ключевым группам населения еще со времени разработки методов обследования на ВИЧ. ВОЗ выпустила руководство по вопросам тестирования для потребителей инъекционных наркотиков в 2006 г, для заключенных и беженцев в 2009 г., для мужчин, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных лиц в 2011 г. и для секс-работников в 2012 году. Для ключевых групп населения, особенно для вовлеченных в преступную деятельность, услуги по консультированию и тестированию на ВИЧ иногда приобретают форму наказания или принуждения. Поэтому, как уже существующие, так и новые рекомендации по консультированию и тестированию на ВИЧ лиц, оказавшихся под воздействием максимального риска, и уязвимых групп, выдвигают на передний план вопросы информированного согласия и конфиденциальности, а также обеспечения того, чтобы аспекты консультирования и тестирования на ВИЧ становились неотъемлемой частью комплексной программы профилактики, ухода и лечения. В опубликованной ВОЗ в 2012 г. стратегической рамочной основе для консультирования и тестирования на ВИЧ (1) кратко изложены методики консультирования и тестирования на ВИЧ всех названных групп и контингентов населения (Таблицы 5.2 и 5.3).

Дополнительные методические материалы Prevention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections for sex workers in low- and middle-income countries: recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/77745/1/9789241504744_eng.pdf) (30). Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции и инфекций, передаваемых половым путем среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных лиц. Рекомендации с позиции общественного здравоохранения. Женева, Всемирная организация здравоохранения. Пересмотренное издание, 2011 г. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241501750_eng.pdf) (31).

Таблица 5.2 Краткое изложение рекомендаций по консультированию и тестированию на ВИЧ на случай генерализованной эпидемии Кого обследовать Когда обследовать Где обследовать Все ЛПУ, включая учреждения первичного звена, амбулаторные терапевтические и хирургические отделения, центры дородового наблюдения и охраны здоровья матери и ребенка, противотуберкулезные диспансеры, центры планирования семьи и кожновенерологические диспансеры Соответствующее руководство ВОЗ

5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ

Все лица, обращающиеся в медицинские учреждения

Интегрировать в систему медобслуживания по любому поводу

Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях (2)

Партнеры и супружеские пары

До вступления в брак, при беременности, с началом раздельного проживания супругов, новые партнерства и с началом мероприятий по уходу и АРТ ВИЧ-отрицательным представителям серодискордантных пар предлагать повторное тестирование через каждые 6–12 мес. Как можно скорее, как только члену семьи выставлен диагноз

Учреждения первичного звена, центры добровольного консультирования и тестирования, клиники АРТ, центры дородового наблюдения и планирования семьи, на общинном уровне и при организации работы на выезде, на дому

Couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples (26) Сообщение результатов тестирования на ВИЧ-инфекцию и информация о повторном тестировании и консультировании взрослых (32)

Семьи первичных больных

Учреждения первичного звена, клиники АРТ, центры охраны здоровья матери и ребенка и дородового наблюдения, на дому на общинном уровне и при организации работы на выезде

Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): a strategic HTC programme framework (1) Planning, implementing and monitoring home-based HIV testing (33)

Ключевые группы населения: потребители инъекционных наркотиков, мужчины, практикующие секс с Через каждые мужчинами, 6–12 мес. трансгендерные лица, сексработники, заключенные и партнеры лиц, вводящих наркотики инъекционным путем

Prevention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections for sex workers in low- and middle-income countries: recommendations for a public health approach (30) Prevention and treatment of HIV Учреждения первичного звена, and other sexually transmitted infections among men who have sex кожно-венерологические with men and transgender people: диспансеры при организации recommendations for a public health работы на выезде, включая approach (31) центры по снижению вреда и другие учреждения, Service delivery approaches to оказывающие услуги HIV testing and counselling (HTC): ключевым группам населения a strategic HTC programme framework (1) Сообщение результатов тестирования на ВИЧ-инфекцию и информация о повторном тестировании и консультировании взрослых (32)

Таблица 5.2 (продолжение) Кого обследовать Когда обследовать Где обследовать Соответствующее руководство ВОЗ Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебнопрофилактических учреждениях (2) Сообщение результатов тестирования на ВИЧинфекцию и информация о повторном тестировании и консультировании взрослых (32) Couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples (26)

При первом посещении клиники дородового наблюдения Повторное Беременные обследование на женщины и их третьем триместре партнеры мужчины или в перинатальном периоде Предлагать партнерам пройти обследование

Клиники дородового наблюдения, родовспомогательные учреждения, послеродовые отделения

Младенцы и дети в возрасте <18 мес.

Ранняя младенческая диагностика на 4–6 неделе для всех новорожденных, матери которых живут с ВИЧ, или если ВИЧ-статус у матери неизвестен; определение окончательного статуса ВИЧинфицирования у ребенка по истечении 18 мес. и/или после окончания грудного вскармливания Определение ВИЧ-статуса у всех контактов, связанных со здоровьем

Службы охраны здоровья матери и ребенка Детские поликлиники Прививочные пункты

WHO recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children (27)

Дети

Детские стационары и поликлиники, прививочные пункты

Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях (2) Сообщение результатов тестирования на ВИЧ-инфекцию и информация о повторном тестировании и консультировании взрослых (32) Guidelines on HIV testing and counselling for adolescents and care and treatment for adolescents living with HIV (29)

Подростки

Интегрировать в систему медобслуживания по любому поводу Ежегодно при сексуальной активности; при появлении новых половых партнеров

Учреждения первичного звена, поликлиники, стационары, центры добровольного консультирования и тестирования, службы доброжелательного отношения к молодежи, центры планирования семьи и кожновенерологические диспансер

Таблица 5.3 Краткое изложение рекомендаций по консультированию и тестированию на ВИЧ в случае начальной и концентрированной эпидемии Кого обследовать Когда обследовать Лица с признаками или симптомами ВИЧ-инфекции Интегрировать в систему медобслуживания по любому поводу Где обследовать Кожновенерологические диспансеры, ПТД, терапевтические отделения, клиники другого профиля Лечебные учреждения, включая учреждения первичного звена, клиники АРТ, ПТД, кожновенерологические диспансеры, центры добровольного консультирования и тестирования Клиники АРТ, центры охраны здоровья матери и ребенка и дородового наблюдения, на дому, непосредственно в общине силами выездных бригад Кожновенерологические диспансеры, услуги аутрич-работников для ключевых групп населения и службы по снижению вреда Соответствующее руководство ВОЗ Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебнопрофилактических учреждениях (2) Couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples (26) Сообщение результатов тестирования на ВИЧ-инфекцию и информация о повторном тестировании и консультировании взрослых (32)

5.1 Консультирование и тестирование на ВИЧ

Партнеры людей, живущих с ВИЧ

Сразу же, как только появляется возможность выставить диагноз партнеру Предлагать ВИЧ-отрицательным партнерам в серодискордантных парах проходить повторное обследование через каждые 6-12 мес. Как можно скорее, как только члену семьи выставлен диагноз

Семьи первичных больных

Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): a strategic HTC programme framework (1) Planning, implementing and monitoring home-based HIV testing (33) Couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in s erodiscordant couples (26) Prevention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections for sex workers in low- and middle-income countries: recommendations for a public health approach (30) Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции и инфекций, передаваемых половым путем, среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных лиц. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения (31) Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): a strategic HTC programme framework (1) Сообщение результатов тестирования на ВИЧ-инфекцию и информация о повторном тестировании и консультировании взрослых (32)

Ключевые группы населения: потребители инъекционных наркотиков, мужчины практикующие секс с мужчинами, трансгендерные лица, сексработники

Через каждые 6–12 мес.

Таблица 5.3 (продолжение) Кого обследовать Беременные женщины Когда обследовать Где обследовать Соответствующее руководство ВОЗ Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебнопрофилактических учреждениях (2) WHO recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children (27)

При первом посещении Центры клиники дородового дородового наблюдения наблюдения

Младенцы и дети в возрасте <18 мес.

Ранняя младенческая диагностика на 4–6 неделе для всех новорожденных, матери которых живут с ВИЧ, или если ВИЧ-статус у матери неизвестен; определение окончательного статуса ВИЧ-инфицирования у ребенка по истечении 18 мес. и/или после окончания грудного вскармливания Интегрировать в систему медобслуживания по любому поводу

Службы охраны здоровья матери и ребенка Детские поликлиники Прививочные пункты

Дети, имеющие признаки или симптомы ВИЧ-инфекции или проживающие совместно с ВИЧ-инфицированным членом семьи

Во всех лечебнопрофилактических учреждениях

Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебнопрофилактических учреждениях (2) Сообщение результатов тестирования на ВИЧ-инфекцию и информация о повторном тестировании и консультировании взрослых (32) Guidelines on HIV testing and counselling for adolescents and care and treatment for adolescents living with HIV (29)

Подростки из ключевых групп населения

Через каждые 6–12 мес.

Службы доброжелательного отношения к молодежи, кожновенерологические диспансеры, работа выездных бригад

5.2 Профилактика ВИЧ за счет приема АРВ-препаратов1 5.2.1 Пероральная доконтактная профилактика Общая информация Пероральная доконтактная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции (PrEP) предполагает ежедневный прием АРВ-препаратов не инфицированными ВИЧ лицами, чтобы блокировать приобретение ВИЧ. Клинические испытания ежедневной пероральной PrEP позволили получить фактические данные о ее эффективности в отношении серодискордантных гетеросексуальных супружеских пар (34), мужчин и трансгендерных женщин, практикующих секс с мужчинами (35), гетеросексуальных супружеских пар высокого риска (36), потребителей инъекционных наркотиков (37).

5.2 Профилактика ВИЧ за счет приема АРВ-препаратов

Первоисточник для подготовки рекомендаций uidance on oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men G and transgender women who have sex with men at high risk of HIV: recommendations for use in the context of demonstration projects. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75188/1/9789241503884_eng.pdf) (38).

Существующие рекомендации (38) Существующие рекомендации ВОЗ (38) ориентированы на использование пероральной PrEP в рамках демонстрационных проектов для серодискордантных пар, а также мужчин и трансгендерных женщин, практикующих секс с мужчинами. Серодискордантные пары. В случае выявления серодискордантных пар, наряду с необходимостью в дополнительных вариантах выбора для них путей профилактики ВИЧ, правомерно рассмотреть вопрос о прохождении ими курса ежедневной PrEP (либо за счет приема TDF, либо комбинированного лечения TDF + FTC) в качестве возможного дополнительного вмешательства для неинфицированного партнера (условная рекомендация, фактические данные высокого качества). Если же PrEP показана ВИЧ-отрицательному партнеру того же пола в мужских серодискордантных парах, то следует назначать комбинированное лечение TDF + FTC, поскольку фактические данные в пользу эффективности и безопасности применительно к проникающему сексу между мужчинами были получены только в связи с этой схемой лечения. М ужчины и трансгендерные женщины. В случае передачи ВИЧ среди мужчин и трансгендерных женщин, практикующих секс с мужчинами, наряду с необходимостью в дополнительных вариантах выбора для них путей профилактики ВИЧ, правомерно рассмотреть вопрос о прохождении ими курса ежедневной PrEP (в частности, комбинированного лечения TDF + FTC) в качестве возможного дополнительного вмешательства (условная рекомендация, фактические данные высокого качества).

В Главе 7 речь идет о других аспектах приема АРВ-препаратов в профилактических целях, включая ППМР.

5.2.2 АРТ на службе профилактики среди серодискордантных пар Первоисточник для подготовки рекомендаций ouples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention C in serodiscordant couples. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2012/9789241501972_eng.pdf) (26).

Существующие рекомендации (26) ВИЧ-инфицированным лицам в серодискордантных парах, приступающим к АРТ ради сохранения собственного здоровья, следует также рекомендовать прохождение АРТ для снижения вероятности передачи ВИЧ неинфицированному партнеру (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). ВИЧ-позитивным партнерам с количеством CD4 ≥350 клеток/мм3 в серодискордантных парах следует предлагать прохождение АРТ для снижения вероятности передачи ВИЧ неинфицированным партнерам (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества).

5.2.3 Постконтактная профилактика на случай ВИЧ-инфицирования в процессе профессиональной и непрофессиональной деятельности Общая информация Постконтактная профилактика сводится к краткосрочной АРТ с целью снизить вероятность приобретения ВИЧ-инфекции после потенциальной экспозиции либо в производственных условиях, либо в процессе полового акта. В рамках сектора здравоохранения мероприятия по постконтактной профилактике должны быть составной частью всеобъемлющего пакета универсальных мер предосторожности, обеспечивающих уменьшение степени воздействия на персонал опасных факторов производственной среды, связанных с инфекцией. Руководство ВОЗ по постконтактной профилактике воздействия заразного начала в условиях производства не пересматривалось с 2006 г., и его предстоит обновить к 2014 году. Рекомендуемый в настоящее время период проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции составляет 28 дней, и первую дозу препарата следует принимать как можно скорее в первые 72 часа после экспозиции. В основе выбора конкретных препаратов для постконтактной профилактики должна лежать принятая в стране схема АРВ-терапии первого ряда по поводу ВИЧ. Недавно одобренная рекомендация (39) касается, в частности, постконтактной профилактики в случае изнасилования.

Первоисточник для подготовки рекомендаций esponding to intimate partner violence and sexual violence against women: clinical R and policy guidelines. Geneva, World Health Organization, в печати (39).

5.2 Профилактика ВИЧ за счет приема АРВ-препаратов

Существующие рекомендации (2013 г.) (39) еобходимо поставить вопрос о проведении постконтактной профилактики ВИЧ Н у женщин, обращающихся за помощью в первые 72 часа после изнасилования. Следует приобщать лицо, пережившее акт насилия, к процессу принятия коллективного решения относительно целесообразности прохождения курса постконтактной профилактики по поводу ВИЧ (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества).

5.2.4 Комбинированная профилактика ВИЧ Общая информация Профилактика ВИЧ среди населения нуждается в корректировке на протяжении всей жизни человека, и комбинированный подход помогает людям получать доступ к тем типам профилактических вмешательств, которые наилучшим образом соответствуют их запросам на разных жизненных этапах. Комбинированные подходы могут также обусловить проявление синергических факторов, обладающих более выраженным воздействием по сравнению с единичными мерами вмешательства. Несмотря на то, что АРВ-препаратам принадлежит ключевая роль в профилактике ВИЧ, они должны использоваться в сочетании с соответствующим комплексом мер, которые описаны ниже. Д ругие медико-биологические вмешательства, снижающие уровень риска инфицирования ВИЧ и/или вероятность передачи ВИЧ из расчета на одно событие, которое предполагает контакт с инфекцией, включают следующее: • М ужские и женские презервативы. Мужские презервативы снижают частоту

гетеросексуальной передачи, как минимум, на 80% и обеспечивают защиту в 64% случаев анального секса среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (40), если пользоваться ими постоянно и правильно. Имеется не так много данных об эффективности женских презервативов, но фактические данные говорят об их аналогичном профилактическом действии (41).

• П рограммы обмена игл и шприцев напрямую связаны со снижением передачи

ВИЧ при введении наркотиков инъекционным путем (42).

• О пиоидная заместительная терапия метадоном или бупренорфином

является наиболее эффективной формой лечения опиоидной зависимости и сопровождается дополнительной пользой благодаря существенному снижению стереотипов поведения, связанного с риском инфицирования ВИЧ, и вероятности передачи при потреблении инъекционных наркотиков. Опиоидная заместительная терапия также позволяет оказывать поддержку людям, получающим АРТ, в плане соблюдения предписанного режима лечения (43-44). риск приобретения ВИЧ у мужчин до 66% и связано со значительным защитным эффектом на протяжении всей жизни (45).

• Д обровольное мужское обрезание по медицинским показаниям снижает

оведенческие вмешательства снижают частоту событий, связанных П с потенциальной передачей заразного начала, включая следующее. • А дресное информирование и просвещение. Программы, в рамках которых

используются различные коммуникационные подходы, например половое воспитание детей школьного возраста, консультирование сверстников, а также консультирование на уровне общины и межличностное консультирование, что служит цели распространения поведенческих посланий, которые ориентированы на поощрение людей в их стремлении снизить распространенность форм поведения, повышающих риск инфицирования ВИЧ, и способствует утверждению протективных стереотипов поведения (например, более безопасное наркопотребление, отсрочка начала половой жизни, уменьшение частоты незащищенных половых контактов с множеством партнеров, правильное и постоянное пользование мужскими и женскими презервативами и знание ВИЧ-статуса как собственного, так и партнера).

Структурные и поддерживающие вмешательства оказывают свое влияние на

доступность, обращаемость и следование поведенческим и медико-биологическим вмешательствам. Такие меры вмешательства нацелены на важнейшие социальные, юридические, политические и средовые факторы, способствующие циркуляции ВИЧ, и включают в себя правовую и политическую реформу, меры противодействия стигме и дискриминации, поощрение гендерного равенства и предупреждение насилия на основании гендерной принадлежности, развитие экономического потенциала и самосознания, доступность обучения и поддерживающих вмешательств, имеющих целью усилить систему направления больных в специализированные учреждения, приверженность лечению, удержание лиц, охваченных услугами, и мобилизацию общины.

5.2 Профилактика ВИЧ за счет приема АРВ-препаратов

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ НЕПРЕРЫВНОЙ ПОМОЩИ НА ВСЕХ ЕЕ ЭТАПАХ:

УСТАНОВЛЕНИЕ СВЯЗЕЙ МЕЖДУ ЛИЦАМИ С ДИАГНОЗОМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СЛУЖБАМИ ЛЕЧЕНИЯ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ 6.1 Введение

06 90

6.2 Надлежащая практика установления связей со службами предоставления ухода 90 6.3 Оказание общей помощи людям, живущим с ВИЧ 6.4 Подготовка к прохождению АРТ людей, живущих с ВИЧ 6.5 Что можно ожидать от первых месяцев прохождения АРТ 90 94 94

Цель этой главы Представить обзор по вопросам и вмешательствам, связанным не только с оказанием общей помощи при ВИЧ индивидуумам с момента постановки диагноза ВИЧ-инфекции вплоть до начала прохождения АРТ, включая практику установления связей между лицами с диагнозом ВИЧ-инфекции и службами лечения и оказания помощи при ВИЧ, но и со слагаемыми пакета услуг по оказанию общей помощи и подготовке индивидуумов к прохождению курса АРТ.

РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ 6. КЛИНИЧЕСКОЕ

НЕПРЕРЫВНОЙ ПОМОЩИ НА ВСЕХ ЕЕ ЭТАПАХ:

УСТАНОВЛЕНИЕ СВЯЗЕЙ МЕЖДУ ЛИЦАМИ С ДИАГНОЗОМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СЛУЖБАМИ ЛЕЧЕНИЯ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ 6.1 Введение Крайне важно, чтобы люди, живущие с ВИЧ, как можно раньше оказывались в поле зрения служб, обеспечивающих уход за ними. Это позволяет не только заранее оценить их соответствие критериям назначения АРТ и своевременно приступить к прохождению курса АРТ, но и обеспечить доступ к мерам вмешательства для предупреждения дальнейшей передачи ВИЧ, профилактики других инфекций и сопутствующих заболеваний и, тем самым, свести к минимуму шансы оказаться вне системы последующего наблюдения. В вышедшей в 2012 г. публикации ВОЗ с описанием стратегической рамочной основы консультирования и тестирования на ВИЧ (1) особо подчеркивается значимость установления связей между программами консультирования и тестирования на ВИЧ, с одной стороны, и службами профилактики, лечения, ухода за больными и оказания им поддержки, с другой.

6.2 Надлежащая практика установления связей со службами предоставления ухода Вмешательства, имеющие целью улучшение взаимосвязей со службами предоставления ухода за больными, требуют более строгой оценки. Тем не менее, из нескольких систематизированных обзоров и обсервационных исследований следует, что некоторые подходы к надлежащей практике могут служить примером для совершенствования взаимосвязей со службами организации ухода (2–4). К таковым следует отнести интеграцию служб консультирования и тестирования на ВИЧ со службами ухода за больными; определение количества клеток CD4 на месте или безотлагательно при получении готовых результатов в тот же день; оказание помощи с транспортом в тех случаях, когда учреждение, на базе которого проводится АРТ, расположено на большом расстоянии от центра консультирования и тестирования на ВИЧ; подключение аутрич-работников из местного населения к работе по поиску лиц, выпавших из системы последующего наблюдения; обеспечение поддержки со стороны лиц, оказавшихся в таком же положении, или пациентов «со стажем»; и использование таких современных технологий, как передача текстовых сообщений по мобильному телефону.

6.3 Оказание общей помощи людям, живущим с ВИЧ В дополнение к АРТ странам следует сформировать пакет вмешательств по оказанию общей помощи при ВИЧ людям, живущим с ВИЧ, для снижения частоты передачи ВИЧ, профилактики заболеваний и повышения качества их жизни. Не все живущие с ВИЧ люди отвечают критериям назначения АРТ, а среди тех, кто этим критериям соответствует, не у всех будет возможность немедленно получить доступ к АРТ. Другие же будут склонны отложить прохождение АРТ на более поздний срок. Регистрация желающих получать помощь позволяет обеспечивать тщательный клинический и лабораторный мониторинг и заранее оценивать соответствие критериям получения АРТ и своевременно ее начинать, а также имеет целью минимизировать число выпавших из системы последующего наблюдения. Многие виды вмешательства,

6. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: установление связей между лицами с диагнозом ВИЧ-инфекции и службами лечения и оказания помощи при ВИЧ

связанные с уходом за больными, сохраняют свою актуальность на всех этапах оказания непрерывной помощи, в частности когда речь идет о ВИЧ-экспонированных индивидуумах и людях, живущих с ВИЧ, до начала и в период прохождения АРТ. Общая помощь включает в себя элементарную профилактику ВИЧ, укрепление здоровья людей, живущих с ВИЧ, а также скрининг, профилактику и ведение связанных с ВИЧ коинфекций и сопутствующих заболеваний. ВОЗ выпустила краткое руководство по оказанию общей помощи и проведению профилактических вмешательств (5–7), а в 2008 г. рекомендовала пакет из 13 профилактических вмешательств для взрослых и подростков, живущих с ВИЧ в странах и территориях с ограниченными ресурсами (5). Сюда входит следующее: (1) психосоциальное консультирование и поддержка; (2) раскрытие информации и уведомление партнера; (3) профилактическое лечение котримоксазолом (ПЛК); (4) консультирование, скрининг и профилактическое лечение ТБ; (5) предупреждение наиболее распространенных микозов; (6) профилактика инфекций, передающихся половым путем, и оказание поддержки в удовлетворении потребностей охраны репродуктивного здоровья, включая предупреждение и скрининг на рак шейки матки; (7) малярия (котримоксазол, надкроватные сетки и профилактика малярии среди беременных женщин); (8) выборочные управляемые инфекции; (9) питание; (10) планирование семьи; (11) ППМР; (12) программы обмена игл и шприцев для потребителей инъекционных наркотиков; и (13) водоснабжение, санитария и гигиена. Содержание пакета общей помощи будет меняться в зависимости от типа эпидемии, пострадавшей части населения и уровня распространенности сочетанных инфекций, других сопутствующих заболеваний и состояний здоровья. В Таблице 6.1 дается обзор слагаемых пакета услуг по оказанию общей помощи людям, живущим с ВИЧ. В Разделе 8.1 кратко представлены ключевые рекомендации, заимствованные из существующих руководств ВОЗ по проведению скрининга и химиопрофилактики и определению сроков назначения АРТ с учетом наиболее распространенных коинфекций, сопутствующих заболеваний и других состояний здоровья.

6.3 Оказание общей помощи людям, живущим с ВИЧ

Таблица 6.1 Обзор ключевых элементов оказания общей непрерывной помощи при ВИЧ людям, живущим с ВИЧ Услуги При постановке диагноза ВИЧ Перед При включении в началом состав группы АРТ лиц для ухода за ними ✓ ✓ Стабильное состояние на фоне получения АРТ При неудаче в лечении и переходе на другую схему АРВ-терапии Комментарий и перекрестные ссылки Приложение 1

Общие виды помощи Определение ✓ клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ Наличие ✓ беременности Планирование семьи и контрацепция ППМР Поддержка ✓ при раскрытии информации и уведомлении партнера

✓

Раздел 8.2.6.1 Разделы 7.1.2 и 7.2.2 Раздел 5.1.4

✓

Таблица 6.1 (продолжение) Услуги При постановке диагноза ВИЧ Перед При включении в началом состав группы АРТ лиц для ухода за ними ✓ ✓ Стабильное состояние на фоне получения АРТ ✓ При неудаче в лечении и переходе на другую схему АРВ-терапии ✓ Комментарий и перекретные ссылки Раздел 5.2.4

Консультирование ✓ по вопросам снижения риска и использования комбинированных подходов к профилактике ВИЧ Проведение скрининга в целях профилактики и ведения сопутствующей патологии и неинфекционных заболеваний Проведение скрининга и решение проблем, связанных с психическим здоровьем и употреблением веществ, вызывающих зависимость Психосоциальное консультирование и поддержка ✓

✓

Раздел 8.2.1

✓

Разделы 8.2.2 и 8.2.3

Общие виды помощи Купирование боли и симптомов Оценка состояния питания и консультирование Оценка состояния ✓ питания, динамики роста и развития у детей и подростков Питание детей грудного и более старшего возраста ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Раздел 8.2.5 Раздел 8.2.4 Разделы 7.1.3 и 8.2.4

✓

Таблица 6.1 (продолжение) Перед При включении началом АРТ в состав группы лиц для ухода за ними Профилактика и лечение коинфекций Услуги При постановке диагноза ВИЧ Профилактическое лечение котримоксазолом Активное выявление случаев ТБ Профилактическая терапия изониазидом Скрининг на криптококковую инфекцию и профилактика микозов Скрининг на вирусные гепатиты B и C Предупреждение малярии (надкроватные сетки, обработанные инсектицидами, и средства профилактики) Скрининг на инфекции, передающиеся половым путем Профилактика и скрининг на рак шейки матки Проведение оценки на предмет управляемых инфекций Подготовка индивидуумов к прохождению АРТ Подготовительные мероприятия, оценка ситуации и оказание поддержки в соблюдении предписанного режима Медикаментозная терапия в настоящее время ✓ ✓ ✓ Стабильное состояние на фоне получения АРТ При неудаче в лечении и переходе на другую схему АРВтерапии ✓ Комментарий и перекрестные ссылки

6.3 Оказание общей помощи людям, живущим с ВИЧ

✓

Раздел 8.1.1 Раздел 8.1.2 Раздел 8.1.2 Раздел 8.1.3

✓ ✓

✓ ✓ ✓

✓

✓ ✓

✓ ✓ ✓

✓ ✓

Раздел 8.1.4 Раздел 8.1.5

✓

Раздел 8.1.6

✓

Раздел 8.1.7 Раздел 8.1.7 Раздел 6.4

✓

Разделы 6.4 и 9.2

✓

Раздел 7.4.6

6.4 Подготовка к прохождению АРТ людей, живущих с ВИЧ Прежде чем больные должны приступить к прохождению АРТ, очень важно подробно обсудить с ними их стремление и готовность начать АРТ, схему лечения АРВ-препаратами, их дозировки и расписание приема препаратов, вероятные выгоды и возможные побочные эффекты, а также необходимые посещения в порядке последующего наблюдения и мониторинга. При ведении детей с ВИЧ в этой беседе должно непосредственно участвовать лицо, осуществляющее уход за ребенком, и при этом следует обсудить вопрос о раскрытии информации об их ВИЧ-статусе (см. Главу 5). Повторное тестирование всех людей, живущих с ВИЧ, является надлежащей практикой для обеспечения корректной диагностики ВИЧ-инфекции. Перед началом курса АРТ следует всегда принимать во внимание состояние питания, любые сопутствующие заболевания и потенциально взаимодействующие лекарственные средства с точки зрения возможных противопоказаний и коррекции дозы того или иного препарата. Окончательное решение дать свое согласие или отказаться от АРТ зависит от конкретного индивидуума или человека, ухаживающего за ним или за нею, и если они предпочтут отложить начало АРТ на более поздний срок, то к этому вопросу следует вернуться снова при последующих визитах. При наличии проблем с психическим здоровьем, наркопотреблением или проблем иного характера, которые являются серьезным препятствием в плане соблюдения предписанного режима лечения, следует обеспечить оказание соответствующей поддержки и на регулярной основе проводить повторную оценку готовности приступить к АРТ. Большой набор информационных материалов для пациентов, равно как и поддержка на уровне общины и со стороны лиц одного круга, могут содействовать тому, чтобы человек выразил свою готовность и принял решение о начале лечения. Люди, приступающие к курсу лечения, и ухаживающие за ними лица должны понимать, что изначально предложенная схема АРВ-терапии раскрывает для них наиболее благоприятные возможности для эффективного подавления вирусной нагрузки и восстановления иммунитета, и что для успешного проведения АРТ от них требуется точное соблюдение назначенного режима лекарственного лечения. Их следует информировать о том, что многие побочные эффекты являются временными или поддаются купированию, и что в отношении проблематичных АРВ-препаратов нередко допускается замена одних препаратов на другие. (см. Раздел 9.2, в котором говорится о стратегиях в поддержку соблюдения предписанной схемы АРВ-терапии). Людей, получающих АРТ, и ухаживающих за ними лиц следует также регулярно опрашивать о том, принимают ли больные другие лекарственные средства, в том числе лечебные средства из трав и питательные добавки. Лицам, получающим АРТ, следует отдавать себе отчет в том, что за счет действия АРВ-препаратов снижается риск передачи ВИЧ, но при этом они не способны защитить других людей от приобретения инфекции. Им следует рекомендовать защищенный секс (включая использование презервативов) наряду с воздержанием от других действий высокого риска, например от взаимного обмена инъекционным инструментарием, во избежание передачи ВИЧ другим людям.

6.5 Что можно ожидать от первых месяцев прохождения АРТ Несмотря на то, что АРТ обязывает человека проходить этот курс лечения пожизненно, первые шесть месяцев от начала лечения особенно важны. Стоит рассчитывать на клиническое и иммунологическое улучшение и подавление популяции вирусов тогда, когда индивидуумы соблюдают режим АРТ, однако на этом фоне могут проявиться оппортунистические инфекции и/или воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), а также ранние побочные действия лекарственных средств, например лекарственная гиперчувствительность, особенно в первые три месяца прохождения АРТ. АРТ значительно снижает смертность в целом, но в то же время показатели смертности самые высокие в первые три месяца от начала АРТ. Эти осложнения встречаются чаще всего, когда у приступающих к АРТ людей заболевание, вызванное ВИЧ, уже приобрело прогрессирующий характер на фоне иммунодефицита в тяжелой форме и протекающих коинфекций и/или сопутствующих заболеваний, очень низкого уровня гемоглобина, низкого индекса массы тела и крайне низкого количества клеток CD4 или выраженной недостаточности питания (8,9).

Восстановление количества клеток CD4 У большинства взрослых и детей количество клеток CD4 увеличивается с началом проведения АРТ и первыми признаками восстановления иммунитета. Как правило, такое увеличение отмечается в течение первого года лечения, стабилизируется при выходе показателей на плато и затем продолжает нарастать на протяжении второго года (10). Однако подавление иммунитета в тяжелой форме может продолжаться у некоторых индивидуумов, когда не происходит существенного увеличения количества клеток CD4 на фоне лечения, особенно у лиц с очень низким количеством клеток CD4 на момент начала АРТ. Неудачная попытка добиться некоторого восстановления количества клеток CD4 должна настораживать медицинского работника относительно потенциальных проблем с соблюдением режима или отсутствия первичного ответа на АРТ, и следует рассмотреть вопрос о целесообразности продолжения курса профилактики оппортунистических инфекций, например профилактического лечения котримоксазолом.

6.5 Что можно ожидать от первых месяцев прохождения АРТ

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) ВСВИ представляет собой спектр клинических признаков и симптомов, которые предположительно ассоциируются с восстановлением напряженности иммунитета за счет ответа на проведение АРТ. Это общепризнанное явление, которое наблюдается у 10%–30% лиц, приступающих к АРТ, обычно в течение первых 4–8 недель от начала лечения (11,12). Синдром может проявляться в двух разных формах: по типу парадоксального ВСВИ, когда оппортунистическую инфекцию или опухоль диагностируют до начала формирования ответа на лечение благодаря АРТ, но затем, с началом проведения АРТ, течение такой патологии ухудшается; или по типу демаскирующего ВСВИ, когда одновременно с началом АРТ запускается патологический процесс, который до проведения АРТ клинически не проявляется. Это состояние следует иметь в виду только тогда, когда его картину невозможно объяснить новой инфекцией, ожидаемым характером течения известной инфекции или лекарственной токсичностью. Его клинический спектр весьма разнообразен, и ВСВИ регистрировался в связи со многими разными инфекциями, опухолями и неинфекционными состояниями (11,12). Наиболее серьезные и жизнеугрожающие формы проявления парадоксального ВСВИ связаны с ТБ, криптококкозом, саркомой Капоши и с опоясывающим лишаем. БЦЖ-ассоциированный ВСВИ (локализованный и системный) может присутствовать у младенцев с ВИЧ-инфекцией в странах и территориях, где иммунизация БЦЖ проводится в плановом порядке. Основными факторами риска являются: низкое количество клеток CD4+ (<50 клеток/мм3) на момент начала АРТ, диссеминированные оппортунистические инфекции или опухоли и укороченный период лечения оппортунистических инфекций до начала проведения АРТ (11,12). ВСВИ, как правило, самокупируется, и прерывание АРТ показано в редких случаях, но больные могут нуждаться в ободрении ввиду затянувшихся симптомов во избежание прекращения лечения или неудовлетворительного соблюдения режима АРТ. Важнейшие шаги по снижению вероятности развития ВСВИ включают в себя следующее: более ранняя диагностика ВИЧ и начало АРТ, прежде чем количество клеток CD4 упадет ниже 200 клеток/мм3; усовершенствованный скрининг на оппортунистические инфекции до проведения АРТ, особенно на возбудители ТБ и криптококкоза; и оптимальное ведение оппортунистических инфекций до начала АРТ. Сроки проведения АРТ у людей с оппортунистическими инфекциями требуют сбалансированного подхода к оценке повышенного риска развития ВСВИ, когда лечение начинают на раннем этапе, в противовес продолжающейся высокой смертности, когда АРТ откладывают на более поздний срок. В Главе 8 кратко представлены существующие рекомендации ВОЗ по определению оптимальных сроков проведения АРТ среди больных ТБ (см. Раздел 8.1.2) и по ведению криптококковой инфекции (см. Раздел 8.1.3) с учетом фактических данных рандомизированных клинических исследований.

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ НЕПРЕРЫВНОЙ ПОМОЩИ НА ВСЕХ ЕЕ ЭТАПАХ:

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ 7.1 Когда следует начинать АРТ 7.1.1 Когда следует начинать АРТ у взрослых и подростков 7.1.2 Когда следует начинать АРТ у беременных и кормящих грудью женщин 7.1.3 АРВ-препараты и продолжительность грудного вскармливания 7.1.4 Когда следует начинать АРТ у детей 7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда) 7.2.1 АРТ первого ряда для взрослых 7.2.2 АРТ первого ряда для беременных и кормящих грудью женщин и АРВ-препараты для их детей 7.2.3 АРТ первого ряда для детей в возрасте до трех лет 7.2.4 АРТ первого ряда для детей в возрасте трех лет и старше (включая подростков) 7.2.5 Комбинированное лечение ТБ и ВИЧ-инфекции у детей 7.3 Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения 7.3.1 Лабораторный мониторинг до и после начала АРТ 7.3.2 Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения 7.4.1 Основополагающие принципы 7.4.2 Основные типы проявления токсичности АРВ-препаратов 7.4.3 Мониторинг токсичности TDF 7.4.4 Мониторинг токсичности других АРВ-препаратов 7.4.5 Замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ 7.4.6 Основные взаимодействия АРВ-препаратов 7.5 На какую схему АРВ-терапии следует переходить (АРТ-терапии второго ряда) 7.5.1 АРТ второго ряда для взрослых и подростков 7.5.2 АРТ второго ряда для детей (включая подростков) 7.6 АРТ третьего ряда

07 98 99 108 114 119 124 125 129 137 142 146 148 148 149 156 156 159 161 161 162 165 166 170 173

7.4 Мониторинг и замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ 156

Цель этой главы Представить обновленные, доказательные клинические рекомендации наряду с описанием подхода с позиции общественного здравоохранения к проведению АРТ в контексте оказания непрерывной помощи при ВИЧ с упором на страны и территории с ограниченными материальными и кадровыми ресурсами.

К ЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ 7. НЕПРЕРЫВНОЙ ПОМОЩИ НА ВСЕХ ЕЕ ЭТАПАХ:

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ 7.1 Когда следует начинать АРТ

Раннее начало лечения ассоциируется с клинической пользой и выгодами с точки зрения профилактики ВИЧ, улучшением показателей выживаемости и снижением частоты встречаемости ВИЧ-инфекции на уровне общины. Группа по разработке руководства от 2013 г. рекомендует национальным программам по ВИЧ обеспечивать проведение АРТ всем людям с подтвержденным диагнозом ВИЧ с количеством лимфоцитов CD4 в пределах 500 клеток/мм3 или менее, назначая АРТ в приоритетном порядке лицам с тяжелым течением заболевания или на его поздней стадии (см. Приложение 1) или с количеством CD4 на уровне 350 клеток/мм3 или ниже. Кроме того, АРТ рекомендуется начинать лицам с активной формой ТБ и коинфекцией ВГВ при тяжелом хроническом заболевании печени, всем беременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ, всем живущим с ВИЧ детям моложе пяти лет и всем индивидуумам, поддерживающим серодискордантные отношения, независимо от количества клеток CD4 (Таблица 7.1).

Таблица 7.1 Краткое изложение рекомендаций относительно того, когда следует начинать АРТ у взрослых, подростков, беременных и кормящих грудью женщин, а также у детей Популяция Рекомендация АРТ следует начинать, если количество CD4 ≤500 клеток/мм3 Начало проведения АРТ в приоритетном порядке у всех лиц с тяжелым течением или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), или с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3 Взрослые и подростки (≥10 лет) АРТ следует начинать независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ или количества клеток CD4 Активная форма ТБ Коинфекция ВГВ с признаками тяжелого хронического заболевания печени Беременные и кормящие грудью женщины с ВИЧ Партнеры с ВИЧ в серодискордантных парах (для снижения риска передачи ВИЧ) АРТ следует начинать, если количество CD4 ≤500 клеток/мм3 Начало проведения АРТ в приоритетном порядке у всех детей с тяжелым течением или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), или с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3 АРТ следует начинать независимо от количества клеток CD4 К линическая стадия 3 или 4 по классификации ВОЗ Активная форма ТБ

Дети в возрасте ≥5 лет

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

7.1 Когда следует начинать АРТ

Популяция

Рекомендация АРТ следует начинать у всех независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ или количества клеток CD4 Начало проведения АРТ в приоритетном порядке у всех ВИЧ-инфицированных детей в возрасте 1–2 лет или с тяжелым течением/на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), или с количеством CD4 ≤750 клеток/мм3 или <25% в зависимости от того, какая из этих величин окажется меньше АРТ следует начинать у всех детей грудного возраста независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ или количества клеток CD4

Дети в возрасте 1–5 летa

Младенцы <1 годаa a

Начало проведения АРТ всем ВИЧ-инфицированным детям младше 18 месяцев с предположительным клиническим диагнозом ВИЧ-инфекции.

7.1.1 Когда следует начинать АРТ у взрослых и подростков Новые рекомендации РТ следует назначать в приоритетном порядке всем лицам с тяжелым А течением или на поздней, клинически очевидной стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), и лицам с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3 (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). РТ следует назначать всем ВИЧ-инфицированным лицам с количеством А CD4 >350 клеток и ≤500 клеток/мм3 независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества)a. РТ следует назначать всем ВИЧ-инфицированным лицам независимо от А клинической стадии или количества клеток CD4 в следующих ситуациях: • Л ица с ВИЧ и активной формой ТБ (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). • Л ица, коинфицированные ВИЧ и ВГВ, и с признаками тяжелого хронического заболевания печениb (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). • П артнеры с ВИЧ в серодискордантных парах следует предлагать АРТ для снижения передачи ВИЧ неинфицированным партнерам (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). • Б еременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ (см. Раздел 7.1.2 с рекомендациями). a

новое

меется недостаточный объем фактических данных и/или благоприятный профиль по критерию риски-выгоды в поддержку И начала АРТ при количестве лимфоцитов CD4 >500 клеток/мм3 или независимо от количества клеток CD4 или клинической стадии по классификации ВОЗ в следующих ситуациях: индивидуумы с ВИЧ старше 50 лет, индивидуумы с ВИЧ-1, инфицированные или коинфицированные ВИЧ-2, индивидуумы с ВИЧ, коинфицированные ВГС, и ключевые группы населения с ВИЧ и высоким риском передачи заразного начала (например, потребители инъекционных наркотиков, мужчины, практикующие секс с мужчинами, трансгендерные лица и секс-работники). Порядок назначения курса АРТ этим контингентам населения должен соответствовать тем же принципам и рекомендациям, как и в случае с другими категориями взрослых с ВИЧ. b Имеется недостаточный объем фактических данных и/или благоприятный профиль по критерию риски-выгоды в поддержку проведения АРТ у любого человека со смешанной инфекцией ВИЧ и ВГВ и количеством лимфоцитов CD4 >500 клеток/мм3 или независимо от количества клеток CD4 или клинической стадии по классификации ВОЗ. Поэтому назначение АРТ независимо от количества клеток CD4 рекомендовано лицам с признаками тяжелого хронического заболевания печени, которые подвержены наибольшему риску прогрессирования болезни печени и смертности от нее. В отношении лиц без признаков тяжелого хронического заболевания печени порядок назначения курса АРТ должен соответствовать тем же принципам и рекомендациям, как и в случае с другими категориями взрослых.

100

Таблица 7.2 Краткое изложение рекомендаций относительно того, когда следует начинать АРТ у взрослых и подростков Когда следует начинать АРТ у взрослых и подростков Целевая группа населения Тяжелая/поздняя стадия развития ВИЧ-инфекции (клиническая стадия 3 или 4 по классификации ВОЗ) ВИЧ-инфекция (клиническая стадия 1 или 2 по классификации ВОЗ) Рекомендация АРТ следует начинать у всех индивидуумов независимо от количества клеток CD4 АРТ следует начинать, если количество CD4 ≤500 клеток/мм3 (в приоритетном порядке при CD4 ≤350 клеток/мм3) АРТ следует начинать у всех индивидуумов с активной формой ТБ независимо от количества клеток CD4 a (Рекомендации от 2010 г. остаются неизменными (2)) АРТ следует начинать у всех индивидуумов с количеством CD4 ≤500 клеток/мм3 и независимо от количества клеток CD4 на фоне тяжелого хронического заболевания печениb АРТ следует начинать всем ВИЧ-инфицированным партнерам независимо от количества клеток CD4 (для снижения риска передачи ВИЧ неинфицированному партнеру) (Действующая с 2012 года рекомендация (49))

Заболевание ТБ

Коинфекция гепатита

ВИЧ-серодискордантные пары

В первую очередь должно быть начато лечение по поводу ТБ, по окончании которого как можно скорее следует приступить к АРТ (и это должно произойти в первые восемь недель от начала курса лечения ТБ). У лиц с количеством CD4 менее чем 50 клеток/мм 3 АРТ следует обеспечить в течение двух недель от начала курса лечения ТБ (см. Раздел 8.1.2). Тяжелое хроническое заболевание печени включает в себя цирроз и терминальную стадию печеночной недостаточности и подразделяется на стадии компенсации и декомпенсации. Декомпенсированный цирроз определяется как развитие клинически очевидных осложнений на фоне портальной гипертензии (асцит, варикозное кровоизлияние и печеночная энцефалопатия) или печеночной недостаточности (желтухи).

Общая информация Начиная с 2002 г. руководство ВОЗ по АРТ дорабатывалось с учетом неуклонно возрастающего объема накопленных фактических данных в поддержку более раннего начала АРТ (1). В Руководстве ВОЗ от 2010 г. по ведению взрослых и подростков (2) было рекомендовано назначать АРТ всем индивидуумам (в том числе беременным женщинам) с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3 независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ, а также лицам с тяжелым течением заболевания, вызванного ВИЧ, или на его поздней стадии (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ) независимо от количества клеток CD4. В основе этой настоятельной рекомендации лежат фактические данные среднего качества, полученные в результате рандомизированных контролируемых испытаний (3,4) и обсервационных исследований (5–8) и указывающие на то, что начало проведения АРТ при таком пороговом уровне клеток CD4 или ниже обеспечивало

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

101

снижение смертности, степени прогрессирования заболевания (включая ТБ), показателя вертикальной передачи ВИЧ и частоты тяжелых неблагоприятных проявлений. Данные математического имитационного моделирования также говорят о том, что назначение АРТ на более раннем этапе способно повлиять на передачу ВИЧ как половым, так и вертикальным путем, если имеет место высокий уровень охвата терапией и полная приверженность лечению (9). Для лиц с активной формой ТБ или коинфекцией ВГВ, требующей лечения по поводу ВГВ, в руководстве от 2010 г. (2) рекомендуется приступать к АРТ независимо от количества клеток CD4. Глобальный охват АРТ лиц, которые соответствуют установленным критериям согласно рекомендациям от 2010 г. (CD4 ≤350 клеток/мм3), составил 54% или более 8 миллионов человек, по состоянию на конец 2011 г. (10), однако показатели охвата варьируются в зависимости от того или иного региона в диапазоне от 15% до 68% (11). Лишь в 9 странах с низким и средним уровнями дохода охват превысил 80%-ный уровень, в 68 странах зарегистрированный охват был меньше 50%. Вместе с тем, изменения в проводимой странами политике оказались весьма значительными. Выборочное обследование, недавно проведенное в 92 странах (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/ annexes), показало, что более чем 90% стран при принятии решений о начале АРТ стали руководствоваться пороговым уровнем клеток CD4 в пределах 350 клеток/мм3 или менее, и несколько других стран передвинули свои пороговые величины по CD4 в сторону более 350 клеток/мм3. Медианное количество клеток CD4 на момент начала АРТ, хотя и повышается, было намного меньше 350 клеток/мм3 почти во всех территориях, в том числе в странах с высоким уровнем дохода (12,13), причем запоздалая явка больных для прохождения курса лечения ассоциируется с высокими показателями ранней смертности и неудовлетворительным удержанием больных в системе ухода за ними (6,14). Во многих ситуациях остаются нерешенными такие серьезные проблемы, как повышение уровня знаний о ВИЧ-статусе, укрепление взаимосвязей между службами тестирования и организации ухода за больными, обеспечение оптимального долговременного удержания больных в программе лечения и соблюдение предписанного режима.

7.1 Когда следует начинать АРТ

Обоснование и подтверждающие фактические данные Начиная с 2010 г. получаемые фактические данные и опыт программной деятельности, как и прежде, свидетельствовали о целесообразности сдвига соотношения между рисками и выгодами в сторону более раннего назначения курса АРТ. Дополнительные фактические данные также подтверждают, что непролеченная ВИЧ-инфекция может ассоциироваться с развитием нескольких не предопределяющих диагноз СПИДа состояний (включая сердечно-сосудистые болезни, заболевание почек, болезнь печени, несколько типов рака и нейрокогнитивные нарушения) (15–17), а также то, что начало проведения АРТ на более раннем этапе снижает частоту таких событий и улучшает показатели выживаемости. Новые фактические данные (18) также говорят о том, что АРТ существенно снижает вероятность передачи инфекции половым путем в серодискордантных парах с ВИЧ, но не во всех исследованиях отмечались выгоды в плане выживаемости. В то же время более удобные и менее токсичные схемы лечения стали более доступными наряду с продолжающимся падением стоимости АРВ-препаратов. Дискуссия по вопросу о конкретных ранних сроках начала АРТ все еще продолжается, и Группа по разработке руководства в рамках подготовки этих рекомендаций уделила пристальное внимание оценке потенциальной выгоды и ущерба на уровне индивида и сообщества. Назначение в приоритетном порядке курса АРТ лицам с симптоматическим и бессимптомным заболеванием, вызванным ВИЧ, при количестве лимфоцитов CD4 ≤350 клеток/мм3 Выгоды от проведения АРТ оказываются наибольшими при ведении лиц с симптоматической формой ВИЧ-обусловленного заболевания или лиц с более

102

низким количеством клеток CD4. Группа по разработке руководства от 2013 г. не стала пересматривать весомость и качество фактических данных в поддержку этой рекомендации в руководстве по АРТ от 2010 года (2). Фактические данные среднего качества в итоге проведения двух рандомизированных контролируемых испытаний и нескольких обсервационных исследований подтверждают, что начало проведения АРТ при количестве лимфоцитов CD4 ≤350 клеток/мм3 значительно снижает уровень смертности, степень прогрессирования болезни и встречаемость оппортунистических заболеваний, особенно ТБ и не предопределяющих диагноз СПИДа состояний (2). Назначение курса АРТ при количестве лимфоцитов CD4 в диапазоне от 350 до 500 клеток/мм3 Анализ по критерию риск-выгода в связи с обоснованием целесообразности начала проведения АРТ при количестве лимфоцитов CD4 в диапазоне от 350 до 500 клеток/мм3 был предметом дискуссии в связи с подготовкой данного руководства. Группа по разработке руководства согласилась с тем, что в основе степени воздействия на вероятность передачи ВИЧ лежат убедительные фактические данные. Качество фактических данных в поддержку клинической пользы от более раннего назначения АРТ классифицировалось как среднее по системе GRADE, поскольку в данном случае для обоснования главным образом использовались обсервационные данные, преимущественно представленные странами с высоким уровнем дохода. Группа по разработке руководства настоятельно рекомендовала проведение АРТ на более раннем этапе с точки зрения подхода в интересах общественного здоровья. В ситуациях, когда проведение рекомендаций в жизнь вызывает беспокойство, Группа по разработке руководства предложила предпринять операционные исследования на этапе внедрения, чтобы оценить такие контекстуальные факторы, как осуществимость, установление связей с соответствующими службами и удержание больных в программе лечения, соблюдение предписанного режима и распределение ресурсов. В основу рекомендации о назначении АРТ при количестве CD4 в диапазоне от 350 до 500 клеток/мм3 лежит систематизированный обзор, наряду с профилями оценки фактических данных по системе GRADE (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/ annexes), в рамках которого проводилась оценка качества и весомости фактических данных, полученных в итоге 21 обсервационного исследования (8,19–39) и трех рандомизированных контролируемых испытаний (3,18,40) с регистрацией показателей заболеваемости и смертности, а также иммунологических и вирусологических исходов. Они показали, что начало проведения АРТ при количестве лимфоцитов CD4 >350 клеток/мм3 по сравнению с курсом лечения при количестве CD4 ≤350 клеток/мм3 обеспечивало уменьшение риска прогрессирования заболевания в клиническую форму СПИДа и/или смерть, ТБ, развитие не предопределяющего диагноз СПИДа заболевания, а также повышение вероятности восстановления иммунитета. Несмотря на то, что ни в одном из исследований не фигурировали предположения об индивидуальном ущербе здоровью в связи с АРТ, эти исследования проводились в течение короткого времени. Сводный анализ обсервационных исследований показал, что неуклонное снижение риска летального исхода при назначении АРТ на более раннем этапе, по данным 13 исследований (21–23,26,29–31,34–39), и уменьшение риска прогрессирования заболевания в клиническую форму СПИДа или наступления смерти, по данным 9 исследований (21,23,26,27,30,33,34,36,39) и 3 рандомизированных контролируемых испытаний (3,18,40), наряду с низким уровнем неоднородности элементов исследований, основываются на фактических данных среднего качества в поддержку более ранних сроков проведения терапии. Дальнейший анализ на уровне подгрупп свидетельствовал о снижении риска смертности при пороговом уровне лимфоцитов CD4 для назначения АРТ в пределах 500 клеток/мм3. Воздействие на динамику восстановления иммунитета было непостоянным и классифицировалось как основанное на фактических данных низкого или очень низкого качества (20,24,28). По данным двух исследований не было выявлено статистически

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

103

значимой разницы в вероятности подавления репликации вирусов (<500 копий/мл), риске вирусологической неудачи и повышении вирусной нагрузки одновременно с началом лечения при более высоком или более низком количестве клеток CD4 (20,36). В связи с проведением сводного анализа результатов двух рандомизированных контролируемых испытаний (3,18) речь шла о фактических данных низкого качества в поддержку назначения АРТ при повышенных пороговых величинах по количеству CD4 для снижения смертности, прогрессирования заболевания или комбинированного летального исхода и/или прогрессирования патологического состояния и (по данным одного испытания) риска развития не предопределяющего диагноз СПИДа заболевания. Риск развития тяжелых неблагоприятных проявлений существенно не отличался, однако риск Категории 3 или 4, судя по лабораторно подтвержденным отклонениям от нормыii, оказался повышенным в одном рандомизированном контролируемом испытании (40). Ввиду того, что лечение больных, включенных в ветвь исследования SMART с задержкой назначения курса терапии (3), начиналось с падения количества CD4 ниже 250 клеток/мм3 (а не 350 клеток/мм3), качество фактических данных, свидетельствующих о клинической пользе, ранжировалось как низкое по причине расхождения результатов и отсутствия прямолинейности. В итоге отдельно проведенного систематизированного обзора (41) были найдены одно рандомизированное контролируемое испытание (18) и два обсервационных исследования (42,43), в рамках которых отмечалось снижение риска заболевания ТБ в ситуациях, когда индивидуумы приступали к прохождению АРТ с количеством CD4 более 350 клеток/мм3. Курс АРТ также снижает вероятность рецидива ТБ примерно на 50% (44). Согласно данным динамических моделей, начало проведения АРТ при более 350 клеток/мм3 способно обеспечить более существенное снижение уровня заболеваемости туберкулезом среди населения (45). И наконец, в результате одного рандомизированного контролируемого испытания удалось получить фактические данные высокого качества (18), которые говорят о том, что более ранние сроки назначения АРТ могут заметно снизить риск передачи заразного начала половым путем ВИЧ-отрицательным половым партнерам. Кроме того, этот вывод подтверждается вторичными конечными результатами одного испытания, согласно которым благодаря получению АРТ вероятность передачи ВИЧ половым путем от ВИЧ-инфицированных партнеров снижается на 92% (46). Затраты и экономическая эффективность Группа по разработке руководства проанализировала объем затрат путем математического имитационного моделирования ситуации, а также эпидемиологические выгоды от назначения АРТ при количествах CD4 ≤350 клеток/мм3 и ≤500 клеток/мм3 и в отношении всех взрослых пациентов с ВИЧ независимо от количества клеток CD4. Эти модели говорят о том, что расширение критериев соответствия условиям проведения АРТ до ≤500 клеток/мм3 могло бы обеспечить получение ощутимых выгод для здоровья и оказаться экономически эффективным в условиях как генерализованной, так и концентрированной эпидемии; повышение расходов на проведение АРТ на более раннем этапе может быть отчасти компенсировано за счет снижения последующих затрат (например, благодаря сокращению периода пребывания в стационаре и повышению продуктивности) и предупреждения новых случаев инфицирования ВИЧ (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/ arv2013/annexes). Однако эти выгоды зависят от высоких показателей тестирования и охвата лечением, неуклонного соблюдения предписанного режима терапии и высоких уровней удержания больных в системе ухода за ними. Построенные модели также показывают, ii

7.1 Когда следует начинать АРТ

Лабораторно подтвержденными отклонениями от нормы Категории 3 и 4 принято считать тяжелые неблагоприятные побочные реакции на медикаментозное лечение, которые, как правило, требуют отмены АРВ-препаратов вплоть до стабилизации состояния пациента и их замены на альтернативное лекарственное средство (см. веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/ annexes).

104

что вследствие несения основной доли затрат в связи с внедрением в полном объеме руководства по АРТ от 2010 г. (2) (назначение АРТ при количестве CD4 ≤350 клеток/мм3) дополнительные расходы в связи с переходом на использование критерия назначения АРТ в зависимости от количества клеток CD4 с ≤350 клеток/мм3 на ≤500 клеток/мм3 относительно невелики, особенно если в странах уже насчитывается значительное число получающих АРТ и живущих с ВИЧ людей с количеством лимфоцитов CD4 менее 350 клеток/ мм3. Эти результаты моделирования согласуются с рекомендацией по проведению АРТ в приоритетном порядке у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3. Вместе с тем, финансовые последствия на региональном и страновом уровнях следует более детально проанализировать, так как в странах наблюдаются разные уровни охвата терапией, и могут иметь место свои соображения относительно затрат в зависимости от местной специфики и имеющихся ресурсов. Потенциальный ущерб Не все обсервационные исследования неизменно продемонстрировали положительное воздействие курса АРТ на более раннем этапе на уровень смертности и частоты встречаемости не обусловленных СПИДом событий, связанных с хроническим воспалением и продолжающейся репликацией вирусов, и для оценки потенциального вреда и пользы потребуется более длительное последующее наблюдение. Долгосрочный профиль безопасности АРТ и воздействие более раннего назначения терапии на формирование лекарственной устойчивости и токсичности также нуждаются в пристальном мониторинге. Осуществимость Судя по данным ведения когорт и осуществления национальной программы, численность нуждающихся в лечении людей может увеличиться вплоть до 25%, если в основе критерия набора больных будет лежать количество лимфоцитов CD4, увеличенное с ≤350 клеток/ мм3 до ≤500 клеток/мм3 (47,48) (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/ annexes). Тем не менее, отечественный опыт также показал, что переход на более высокий пороговый уровень по количеству CD4 для назначения АРТ необязательно приводит к значительному немедленному увеличению числа людей, фактически получающих доступ к лечению без соответствующего повышения спроса на услуги консультирования и тестирования на ВИЧ, установление более тесных связей со службами оказания помощи, мониторинг адекватного лечения и на оказание постоянной поддержки в соблюдении предписанного режима терапии. Внедрение рекомендаций по поводу назначения АРТ индивидуумам с ВИЧ с количеством CD4 в диапазоне от 350 до 500 клеток/мм3 может потребовать дополнительные кадровые ресурсы, создания инфраструктуры и выделения финансовых средств. В Главе 10 эти вопросы рассматриваются более подробно. Назначение АРТ независимо от количества клеток CD4 ВИЧ-позитивные партнеры в ВИЧ-серодискордантных парах iii Результаты исследования HPTN052 (18) со всей очевидностью говорят в пользу использования АРТ в целях профилактики передачи ВИЧ среди ВИЧ-серодискордантных пар. Поэтому Группа по разработке руководства одобрила рекомендации, предложенные в руководстве ВОЗ от 2012 г. по консультированию и тестированию на ВИЧ, включая проведение АРТ у серодискордантных пар для лечения и профилактики (49), с тем чтобы половому партнеру с ВИЧ из такой пары обязательно предлагали курс АРТ независимо от количества клеток CD4.

iii

ВИЧ-серодискордантная пара это такая пара, в которой один из половых партнеров является ВИЧ-позитивным, а другой – ВИЧотрицательным. Несмотря на то, что у одного из партнеров в настоящее время отрицательная реакция на ВИЧ, это не означает, что данный партнер обладает иммунитетом или защитой от заражения ВИЧ в будущем.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

105

Лечение активной формы ТБ iv В 2010 г. ВОЗ рекомендовала назначать АРТ всем людям с ВИЧ и активной формой ТБ независимо от количества клеток CD4, причем сначала следует пролечивать ТБ, а затем как можно скорее приступать к прохождению АРТ (в течение первых восьми недель от начала терапии). Группа по разработке руководства проанализировала фактические данные, полученные в итоге трех рандомизированных клинических испытаний и свидетельствующие о том, что люди с диагнозом ТБ и тяжелой формой иммунодефицита (количество CD4 ≤50 клеток/мм3), которые начинают курс АРТ раньше восьми недель, с клинической точки зрения получают выгоду по сравнению с имеющими отсрочку в лечении более чем на восемь недель (50–52), а также одобрила рекомендации от 2010 года. Осуществление на практике рекомендаций по ведению ВИЧ и ТБ можно облегчить путем интеграции соответствующих служб (Глава 9). ВИЧ и коинфекция ВГВ с признаками тяжелого хронического заболевания печени v Коинфекция ВИЧ оказывает свое влияние практически на каждый аспект естественного течения инфекции ВГВ. Ее последствия включают в себя повышенные уровни хронизации; в меньшей степени спонтанное купирование ВГВ; ускоренное прогрессирование фиброза печени наряду с повышением риска цирроза и печеночно-клеточного рака; более высокую смертность, связанную с заболеванием печени, и пониженный ответ на АРВ-терапию (53–56). Заболевание печени превратилось в ведущую причину летального исхода у лиц со смешанной инфекцией ВИЧ и ВГВ (57,58). В руководстве ВОЗ по проведению АРТ от 2010 года (2) рекомендовано назначать АРТ всем индивидуумам со смешанной инфекцией ВИЧ и ВГВ, которым показано лечение по поводу инфекции ВГВ (определяемой как хроническая активная форма гепатита) независимо от количества клеток CD4 или клинической стадии по классификации ВОЗ. Однако из-за отсутствия рутинного скрининга на ВГВ большинство людей не подозревают о своем статусе по ВГВ. Более того, имеет место ограниченный доступ к дорогостоящим диагностическим методикам стадирования заболевания печени (биопсия печени, транзиторная эластография, ДНК-ВГВ и сывороточные маркеры), необходимым для выявления хронической активной формы заболевания печени и определения критериев назначения лечения по поводу ВГВ. В результате проведения метаанализа (59) и анализа на уровне подгруппы в рамках рандомизированного контролируемого испытания (60) были получены фактические данные низкого качества комплексного воздействия АРТ на связанную с функцией печени заболеваемость и смертность среди индивидуумов с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ, но в этих исследованиях не анализировалась выгода от назначения АРТ при более высоких параметрах CD4. В целом, по мнению Группы по разработке руководства, было получено недостаточно фактических данных и/или данных о подходящем профиле соотношения между риском и выгодой в поддержку назначения АРТ всем лицам с коинфекцией ВИЧ и ВГВ с количеством CD4 >500 клеток/мм3 или независимо от количества клеток CD4 или стадии болезни печени. Также существуют риски, связанные с началом проведения АРТ в более ранние сроки (гепатотоксичность, воспалительный синдром восстановления иммунитета и реактивация воспалительного процесса в печени). iv

7.1 Когда следует начинать АРТ

Активная форма ТБ подразумевает наличие инфекции ТБ, проявляющейся в определенной симптоматике и клиническом проявлении болезни. Под латентной туберкулезной инфекцией имеется в виду инфекция ТБ, на фоне которой у человека отсутствуют какие-либо симптомы или клинические проявления болезни. Не у всех людей со скрытой туберкулезной инфекцией возникнет заболевание ТБ, но у людей с ВИЧ риск прогрессирования инфекции в заболевание очень высок.

Тяжелое хроническое заболевание печени сопровождается циррозом и терминальной стадией заболевания печени и классифицируется как протекающее в стадии компенсации и декомпенсации. Декомпенсированный цирроз определяется как развитие клинических осложнений портальной гипертензии (асцит, варикозное кровоизлияние и печеночная энцефалопатия) или недостаточность функции печени (желтуха).

106

Тем не менее, Группа по разработке руководства не рекомендует назначать АРТ всем людям с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ независимо от количества клеток CD4 у лиц с признаками тяжелого хронического заболевания печени, подверженных наибольшему риску прогрессирования болезни печени и смертности. Термин «тяжелое хроническое заболевание печени» использовался вместо понятия хронической активной формы гепатита (как об этом сказано в руководстве от 2010 г.), поскольку он является более доступным для понимания и использования на практике на основании исключительно клинических критериев. В ситуациях, когда невозможно обеспечить проведение АРТ у всех индивидуумов с ВИЧ с количеством CD4 ≤500 клеток/мм3, следует рассмотреть вопрос о предпочтительном диагностировании и пролечивании лиц с коинфекцией ВИЧ и ВГВ. Как следует из руководства ВОЗ от 2010 г. по проведению АРТ (2), результаты одного рандомизированного контролируемого исследования говорят о целесообразности использования по меньшей мере двух препаратов, обладающих специфической активностью против ВГВ (TDF + 3TC или FTC), применительно к более выраженному ответу на вирусную нагрузку и снижению вероятности развития лекарственной устойчивости у возбудителя ВГВ (61,62). Принципиально важные пробелы в научных исследованиях в этой области включают в себя необходимость пополнения объема данных о воздействии АРТ на связанные с заболеванием печени исходы у ВГВ-коинфицированных лиц, проживающих в странах с ограниченными ресурсами, а также об относительном влиянии АРТ у людей с количеством CD4 >500 клеток/мм3 и заболеванием печени на ранней стадии. Контингенты населения, для которых не предложена конкретная новая рекомендация Группой по разработке руководства не были найдены фактические данные и/или данные о подходящем профиле соотношения между риском и выгодой в поддержку рекомендаций для назначения АРТ при количестве CD4 >500 клеток/мм3 или независимо от количества клеток CD4 или при клинической стадии по классификации ВОЗ у нижеперечисленных групп населения. ВИЧ-инфицированные индивидуумы в возрасте 50 лет и старше Объединенный анализ данных ведения 13 когорт из стран Европы и Северной Америки указывал на наличие повышенного риска смерти и прогрессирования болезни у людей с ВИЧ старше 50 лет (26). Однако эти данные не были стратифицированы по количеству клеток CD4 и не служат основанием для назначения АРТ этой группе населения с количеством CD4 >500 клеток/мм3. Индивидуумы с ВИЧ-2 Отсутствие рандомизированных исследований по проблеме лечения лиц с ВИЧ-2 затрудняет процесс определения оптимальных сроков назначения АРТ для данной группы. В итоге систематизированного обзора (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/ annexes) были проанализированы обсервационные данные по 15 исследованиям, и не было выявлено статистически значимой разницы между началом проведения АРТ с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3 и >350 клеток/мм3 применительно к таким исходам, как смертность, прогрессирование заболевания, рост количества клеток CD4, формирование вирусологического ответа и риск развития лекарственной устойчивости. Качество фактических данных было классифицировано как низкое или очень низкое при наличии серьезного риска систематической ошибки и расхождения результатов (малочисленные события) для всех этих исходов. Индивидуумы с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС Обсервационные исследования показали, что коинфекция ВИЧ и ВГС ускоряет прогрессирование связанного с ВГС фиброза печени и приводит к росту показателя встречаемости заболевания печени в терминальной стадии (63) и к смертности (63–65).

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

107

Существуют последовательные, но низкокачественные обсервационные данные, характеризующие суммарные выгоды от назначения АРТ с точки зрения смертности и прогрессирования заболевания печени у лиц с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС, о чем говорят фактические данные метаанализа (66) и результаты обзора девяти когортных исследований, в рамках которых изучалась взаимосвязь между АРТ и фиброзом печени, указывающая на то, что АРТ ассоциируется со снижением частоты прогрессирования фиброза печени, хотя это заключение не анализировалось по количеству клеток CD4 (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). Группа по разработке руководства одобрила содержание особого примечания в руководстве от 2010 г. (2) о том, что практика назначения АРТ лицам с коинфекцией ВГС должна следовать тем же принципам, что и в случае с моноинфекцией ВИЧ. Из-за отсутствия фактических данных проведение АРТ, независимо от количества клеток CD4, не было рекомендовано. В ситуациях с ограниченной доступностью методов анализа на антитела на ВГС и определения РНК, средств диагностики для стадирования заболевания печени (например, биопсия), возможностей для лечения ВГС и определенных групп населения, таких как потребители инъекционных наркотиков, возникают проблемы при диагностике и лечении активно протекающей инфекции ВГС. Однако ограниченный доступ к средствам тестирования на ВГС или лечения и/или высокая частота инфицирования ВГС не должны препятствовать проведению АРТ. Намеченное на 2014 год руководство ВОЗ по ведению гепатитов будет включать подробные методические рекомендации по скринингу, лечению и организации ухода за больными ВГС. Лица с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС, получающие АРТ и лекарственное лечение по поводу ВГС, нуждаются в пристальном мониторинге ввиду потенциального взаимодействия лекарственных средств и повышенного риска токсичности препаратов, входящих в схемы лечения ВГС (например, интерферон, рибавирин и более современные средства прямого действия) и АРВ-терапии. Ключевые группы населения Расширение масштабов АРВ-терапии в целях профилактики ВИЧ-инфекции или снижения частоты случаев передачи ВИЧ среди ключевых групп населения являлось предметом анализа в рамках исследований на уровне сообщества, экологических исследований и математических моделей (67–79). Результаты некоторых из этих исследований свидетельствовали о снижении вирусной нагрузки в сообществе при наличии или отсутствии связанного с этим снижения частоты встречаемости ВИЧ при неизменно высоком уровне охвата АРТ или стремительно расширяющейся доступности АРТ. Вместе с тем, Группа по разработке руководства пришла к выводу о том, что нет достаточных фактических данных в пользу рекомендуемого назначения АРТ в более ранние сроки для ключевых групп населения независимо от количества клеток CD4. Проведение АРТ среди ключевых групп населения должно соответствовать тем же общим принципам и рекомендациям, как и в случае остальной части взрослого населения и подростков с ВИЧ.

7.1 Когда следует начинать АРТ

Клинические соображения В Разделе 10.6 (Контрольный список 10.3) рассматриваются практические аспекты, касающиеся замены пороговой величины 350 клеток/мм3 по количеству лимфоцитов CD4 на 500 клеток/мм3, что принципиально важно для руководителей программ.

Основные пробелы в научных исследованиях Необходимо проводить дальнейшие исследования, чтобы иметь более полное представление о клинических преимуществах и недостатках назначения АРТ в более ранние сроки. В настоящее время в рамках двух крупных рандомизированных испытаний анализируются оптимальные сроки назначения АРТ, и его результаты ожидаются в

108

2014-2015 годах. Исследование START (Оптимальные сроки проведения антиретровирусной терапии) с охватом взрослых в возрасте 18 лет и старше, ранее не получавших АРВ-препараты, посвящено сопоставлению безотлагательного назначения АРТ лицам с количеством лимфоцитов CD4 более 500 клеток/мм3 и отсроченного начала проведения АРТ до тех пор, пока не произойдет падения лимфоцитов CD4 до уровня ниже 350 клеток/мм3 или не возникнет событие, связанное со СПИДом (80). Исследование TEMPRANO (Ранняя антиретровирусная терапия и/или Раннее профилактическое лечение изониазидом туберкулеза у ВИЧ-инфицированных взрослых – ANRS 12136) имеет целью сравнить выгоды и риски назначения АРТ, согласно положениям руководства ВОЗ от 2010 г. (≤350 клеток/мм3) (2), с выгодами и рисками безотлагательного проведения АРТ у взрослых с количеством CD4 >350 клеток/мм3 в Кот-д’Ивуаре (81). Результаты этих исследований будут положены в основу будущих рекомендаций ВОЗ. Другие приоритетные научные изыскания нацелены на выяснение частоты встречаемости тяжелых неблагоприятных проявлений вследствие более интенсивного воздействия АРТ и на проведение оценки приемлемости и востребованности АРТ, приверженности лечению и долгосрочного удержания в программе ухода за больными, которые приступают к АРТ с повышенными уровнями лимфоцитов CD4, а также величины профилактической пользы от безотлагательного проведения АРТ среди ключевых групп населения.

7.1.2 К огда следует начинать АРТ у беременных и кормящих грудью женщин Новые рекомендации сем беременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ следует назначать В три АРВ-препарата (АРТ), которые следует принимать, как минимум, в течение периода, когда сохраняется риск передачи от матери ребенку. Женщины, соответствующие критериям проведения АРТ, должны получать такое лечение в течение всей жизни (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). о программным и операционным соображениям, особенно при П генерализованных эпидемиях, всем беременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ следует назначать АРТ в качестве пожизненного лечения (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). некоторых странах в отношении женщин, не отвечающих критериям В проведения АРТ по состоянию здоровья, можно рассматривать возможность прекращения приема АРВ-препаратов после окончания периода, когда сохраняется риск передачи от матери ребенку (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). новое

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

109

Таблица 7.3 Варианты программной деятельности в связи с АРТ для ППМР Вариант национальной программы ППМР Назначение пожизненной АРТ всем беременным и кормящим грудью женщинам (“Вариант B+”) Назначение пожизненной АРТ только беременным и кормящим грудью женщинам, отвечающим критериям получения такого лечения (“Вариант B”) a

7.1 Когда следует начинать АРТ

Беременные и кормящие грудью женщины с ВИЧ Независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ или количества клеток CD4 Начало и продолжение АРТ после родов и прекращения грудного вскармливания Отвечающие критериям леченияa Начало АРТ и ее продолжение после родов и прекращения грудного вскармливания b Не отвечающие критериям леченияa Начало АРТ и ее отмена после родов и прекращения грудного вскармливания b c

ВИЧ-экспонированный младенец

Грудное вскармливание 6-недельный курс профилактического лечения младенца с введением NVP 1 раз в день

Альтернативное вскармливание 4–6-недельный курс профилактического лечения младенца с введением NVP 1 раз в день (или AZT 2 раза в день)

оличество CD4≤500 клеток/мм3 или клиническая стадия заболевания 3 или 4 на период начала АРТ или в соответствии с К национальным руководством. b Больные, у которых, судя по клиническим или лабораторным критериям, отмечается неудача лечения во время беременности или грудного вскармливания, подлежат обследованию по поводу назначения терапии второго ряда. c В случае грудного вскармливания АРТ следует отменить по истечении одной недели после завершения кормления грудью. В случае альтернативного вскармливания АРТ следует отменить после родов.

Общая информация АРВ-препараты используются для беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ главным образом в интересах охраны здоровья матери и в целях профилактики инфицирования ребенка, оказавшегося под воздействием заразного начала. Это также может быть связано с выгодами в плане предупреждения передачи ВИЧ половым путем. В руководстве ВОЗ от 2010 г. по ППМР (82) рекомендуется пожизненная АРТ для женщин, отвечающих критериям назначения лечения (на основании критериев соответствия от 2010 г. с учетом количества CD4 ≤350 клеток/мм3 или наличия клинической стадии развития заболевания 3 или 4 по классификации ВОЗ), а также профилактическое лечение АРВ-препаратами в целях ППМР женщин с ВИЧ, не отвечающих критериям проведения лечения. Для тех, кто не соответствует установленным критериям, были рекомендованы две схемы профилактического лечения: «Вариант A» – AZT для матери в период беременности, одноразовая доза NVP (sd-NVP) плюс AZT и 3TC для матери на момент родов и продолжение терапии в течение одной недели после родов; и «Вариант B» – тройная комбинация АРВ-препаратов для матери в период беременности и в течение всего периода грудного вскармливания. Профилактический курс лечения рекомендовано начинать уже с 14-ой недели гестации, и в обоих вариантах курс профилактики для младенца с приемом NVP

новое

110

или AZT в перинатальном периоде должен занимать от четырех до шести недель независимо от того, кормит ли мать ребенка грудью или нет. Из оперативных соображений странам было рекомендовано руководствоваться отечественным подходом к выбору своего варианта АРВ-терапии в целях ППМР. В целях ускорения стремительного глобального расширения масштабов АРТ и ППМР в странах с дефицитом ресурсов следует обеспечивать осуществление справедливого доступа к АРТ для беременных женщин и достижение глобальной цели элиминации новых детских инфекций и сохранения жизни матерей (83), а также продолжать работу по упрощению, стандартизации и гармонизации рекомендаций. В 2011 г. в Малави был внедрен в практику новый подход к проведению пожизненной АРТ у всех беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ независимо от количества клеток CD4 или клинической стадии, обычно именуемого как «Вариант B+» (84–86). В апреле 2012 г. ВОЗ выпустила обновление к программе (87), в котором говорится о некоторых оперативных преимуществах Варианта B и формирующейся стратегии в связи с Вариантом B+. В руководстве от 2013 г. рекомендовано назначение курса АРТ (одна упрощенная схема лечения комбинацией из трех препаратов) для всех беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ в период сохраняющегося риска вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку, а также продолжение пожизненной АРТ либо для всех женщин, либо для женщин, отвечающих установленным критериям, ради сохранения их здоровья. Вариант A уже больше не рекомендуется для использования.

Обоснование и подтверждающие фактические данные Преимущества стандартизованной схемы АРВ-терапии для всех беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ Несмотря на то, что имеющиеся данные по-прежнему говорят, что профилактические схемы, согласно Вариантам A и B, характеризуются аналогичной эффективностью в условиях проведения клинических испытаний (88–92), из-за сложностей реализации Варианта A во многих странах не удалось добиться расширения масштабов ППМР. Эти сложности проявляются в разных подходах к составлению схем лечения и профилактики; требованиях к измерению количества клеток CD4 для определения критериев назначения терапии и конкретного типа схемы лечения; переходах с одной схемы на другую в дородовом, родовом и послеродовом периодах; необходимости дополнительного приема матерями после родов «шлейфа» из АРВ-препаратов; и удлиненном профилактическом лечении NVP у детей грудного возраста. В отличие от этого, организация лечения по оптимизированной схеме АРВ-терапии первого ряда с включением препаратов с фиксированными дозами TDF + 3TC (или FTC) + EFV (см. Раздел 7.2.2) для всех беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ ассоциируется с важными программными и клиническими преимуществами, включая следующее. Простота осуществления. Такая же упрощенная схема АРВ-терапии предлагается всем беременным женщинам (независимо от «критериев соответствия» проводимому лечению) и продолжается в период беременности, в родах и после них. Г армонизированные схемы. Оптимизированная схема первого ряда с включением комбинированных препаратов с фиксированными дозами может быть приведена в соответствие с положениями руководства по АРТ у небеременных взрослых женщин. Возросший охват АРТ. Благодаря этому создаются гарантии для того, чтобы у женщин с ослабленным иммунитетом, у которых нет доступа к тестированию для определения количества клеток CD4, была возможность безотлагательно получать соответствующую АРТ.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

111

• П реимущества ввиду вертикальной передачи. Обеспечивается охват АРТ в целях максимальной профилактики младенческих инфекций. • П ольза с точки зрения охраны здоровья матери. Момент прогрессирования заболевания в процессе лечения можно отсрочить (93). П риемлемость. Обзоры, проведенные в связи с этим руководством, в целом свидетельствовали о явных предпочтениях сообществ и приемлемости этого подхода. В ыгоды с точки зрения передачи половым путем. АРТ обеспечит снижение частоты передачи ВИЧ-инфекции половым партнерам половым путем (18). Группой по разработке руководства также были рассмотрены суммарные фактические данные, полученные в итоге систематизированного обзора 21 обсервационного исследования (19–39) и 3 рандомизированных контролируемых испытаний (3,18,40), которые использовались при оценке сроков назначения АРТ у взрослых (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes; см. Раздел 7.1.1). Рекомендация относительно проведения АРТ в более широком масштабе у беременных и кормящих грудью женщин основывается на осознании того, что для стран с дефицитом ресурсов доступен лишь ограниченный перечень вариантов АРВ-терапии. В ней также отдается должное необходимости достижения баланса между преимуществами проведения АРТ у беременных и кормящих грудью женщин и возможными рисками токсичности АРВ-препаратов для организма матери, плода и младенца в период беременности и грудного вскармливания. Среди других вопросов, обсуждавшихся Группой по разработке руководства, можно назвать такие, как затраты; экономическая эффективность и бремя для системы здравоохранения (94,95); аспекты, связанные с соблюдением предписанного режима и удержанием в программе лечения (96), лекарственная устойчивость при ВИЧ, неэффективность АРТ и перспективы создания будущих вариантов лечения; и обеспечение доступности лечения для всех людей, которые удовлетворяют критериям назначения терапии в соответствии с положениями действующего руководства. Пожизненная АРТ в сравнении с отменой АРТ после исчезновения риска передачи ВИЧ от матери ребенку Рекомендация по поводу назначения пожизненной АРТ всем беременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ или продолжения АРТ только теми, кто соответствует критериям проведения лечения ради сохранения здоровья женщины, является условной с учетом эпидемиологической обстановки и программной деятельности в стране, а также по причине отсутствия убедительных фактических данных о воздействии и эффективности реализации пожизненной АРТ в полном объеме для всех беременных и кормящих грудью женщин. В условиях генерализованной эпидемии и при ограниченной доступности методов определения количества CD4, ограниченных возможностях для тестирования партнеров, большой продолжительности грудного вскармливания или высоких показателях фертильности очевидны преимущества пожизненного назначения АРТ всем беременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ. Это обеспечит максимальный охват всех нуждающихся в лечении ради сохранения их здоровья, предотвратит прекращение и возобновление приема препаратов при повторных беременностях, не допустит на раннем этапе передачу инфекции от матери ребенку при будущих беременностях, снизит риск передачи ВИЧ партнерам в ВИЧ-серодискордантных парах и укрепит здоровье матери. С введением в практику нового порогового уровня по количеству CD4 ≤500 клеток/мм3, чтобы отвечать установленным критериям, примерно 60% ВИЧ-инфицированных беременных женщин будут соответствовать критериям проведения лечения ради сохранения их здоровья (97). Несмотря на отсутствие надежных количественных оценок, не исключено, что, по меньшей мере, еще 10%–20% женщин будут отвечать критериям назначения терапии по истечении ближайших двух лет после родов.

7.1 Когда следует начинать АРТ

112

В странах с концентрированной эпидемией, в которых доступность методов тестирования для определения количества клеток CD4 находится на высоком уровне, существуют адекватные возможности для назначения АРТ беременным и кормящим грудью женщинам, отвечающим критериям проведения лечения, регистрируются низкие показатели рождаемости, и/или матерям с ВИЧ не рекомендуется грудное вскармливание, следует рассмотреть вопрос об отмене АРВ-препаратов у женщин, не соответствующих критериям АРТ, после завершения периода существования риска передачи заразного начала от матери ребенку. Независимо от этого подхода необходимо предпринимать специальные меры и поддерживающие инициативы в целях не только оптимизации приверженности лечению, особенно в период грудного вскармливания, в связи с которым в рамках многих программ последующее наблюдение проводится неудовлетворительно, но и обеспечения эффективных контактов со службами долгосрочной терапии. В Главе 10 даны дополнительные методические рекомендации для национальных программ по принятию решений, касающихся назначения пожизненной АРТ и отмены АРТ (Вставка 10.4). Эпиднадзор за повышенной токсичностью АРВ-препаратов в целях определения степени их воздействия в течение всего периода беременности и кормления грудью играет важнейшую роль при оценке безопасности этого подхода к ведению женщин, плода и ребенка. Это особенно актуально ввиду того, что все большее число женщин, уже получающих АРТ, становятся беременными, что обусловливает гораздо более высокие уровни воздействия АРВ-препаратов на раннем этапе гестации (см. Разделы 7.2.2 «С каких схем АРВ-терапии следует начинать» и 7.4 «Мониторинг и замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ»). Кроме того, важно проводить исследования процессов внедрения, чтобы ликвидировать многие пробелы в знаниях, связанные с пожизненным проведением АРТ. Переход от руководства от 2010 г. к руководству от 2013 г. Новое руководство от 2013 г. рекомендует странам, внедряющим на данном этапе Вариант терапии A в соответствии с положениями руководства от 2010 г. (82), перейти (при соответствующем планировании) на назначение АРТ всем беременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ; в руководстве от 2013 г. Вариант A уже больше не рекомендуется для использования. Страны, постепенно переходящие на Вариант B, а также те, которые в настоящее время внедряют его в практику, должны принимать во внимание достоинства и недостатки проведения пожизненной АРТ у всех беременных и кормящих грудью женщин с учетом местной специфики.

Клинические соображения В Разделе 10.6 (Вопросы осуществления в отношении основных рекомендаций, Вставка 10.4) обсуждаются клинические соображения и аспекты осуществления, относящиеся к компетенции руководителей программ в их стремлении постепенно перейти на схему пожизненной АРТ у всех беременных и кормящих грудью женщин. Разработан набор инструментов для решения организационных вопросов в связи с переходом на пожизненную АРТ у беременных и кормящих грудью женщин (98), включая контрольный перечень вопросов по оценка готовности (Приложение 6).

Основные пробелы в научных исследованиях Группа по разработке руководства обратила особое внимание на необходимость проведения дальнейших научных исследований в поддержку новых рекомендаций, а также в целях информационного обеспечения решений, касающихся программной деятельности, и стимулирования оптимального осуществления. Важнейшие пробелы в научных изысканиях включают в себя следующее.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

113

Эпиднадзор за токсичностью АРВ-препаратов. Необходимы дополнительные научные исследования по проблеме безопасности и приемлемости пожизненной АРТ у беременных и кормящих грудью женщин и их детей, особенно в условиях как низкой обеспеченности ресурсами, когда случаи недостаточного питания и сопутствующих заболеваний являются более распространенными, чем в богатых ресурсами странах, так и ограниченного потенциала для проведения мониторинга. Нужны более качественные данные о показателях состояния здоровья матерей, исходах ведения беременности (например, мертворождение, низкая масса тела при рождении и недоношенность), пороки развития и показатели состояния здоровья детей грудного и раннего возраста (см. Вставку 7.2). Исходы для здоровья матери и ребенка. Актуальность проведения научных изысканий продиктована необходимостью более точного определения отдаленных исходов ведения с точки зрения как вероятности передачи вируса от матери ребенку в конце периода грудного вскармливания, так и охраны здоровья матери. Помимо краткосрочных исходов (например, воздействие на частоту передачи инфекции от матери ребенку в раннем периоде, который в настоящее время принято приравнивать к шести неделям), оценки отдаленных исходов АРТ у матерей исключительно важны для измерения следующих итоговых показателей: частота передачи на завершающем этапе грудного вскармливания и выживаемости на фоне отсутствия ВИЧ-инфекции; состояние здоровья матери и ребенка, инфицированных и не инфицированных ВИЧ; удержание больных в программе ухода за ними (в отношении лиц как с низким, так и с высоким количеством клеток CD4); долгосрочный успех АРТ первого ряда; и развитие лекарственной устойчивости при ВИЧ. Приверженность больных и их удержание в программе лечения. Научные исследования необходимы для определения путей оптимизации приемлемости, приверженности лечению и удержания в программе АРТ беременных и кормящих грудью женщин, в том числе женщин, приступающих к пожизненной АРТ и не отвечающих ныне действующим критериям назначения терапии ради сохранения своего здоровья. Одинаково важны и такие исследования, как изучение систем здравоохранения и анализ мер вмешательства на уровне общины для оптимизации курса пожизненной АРТ у беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ, а также потенциальное влияние разных стратегий назначения АРТ на разные контингенты населения.

7.1 Когда следует начинать АРТ

114

7.1.3 АРВ-препараты и продолжительность грудного вскармливания Рекомендации Сохраняются основные принципы и рекомендации, установленные в 2010 г., в том числе следующие: Национальные и субнациональные органы здравоохранения должны решить, следует ли службам охраны здоровья матери и ребенка главным образом рекомендовать матерям с установленной ВИЧ-инфекцией либо продолжать грудное вскармливание и получать АРВ-препараты, либо полностью избегать грудного вскармливания ввиду их состояния, и оказывать содействие в этом. В тех случаях, когда национальные органы приняли решение о том, что службы охраны здоровья матери и ребенка будут главным образом рекомендовать грудное вскармливание и получение АРВ-препаратов в качестве стратегии, которая с наибольшей вероятностью будет давать грудным детям, рожденным матерями с установленной ВИЧ-инфекцией, максимальный шанс на выживание без ВИЧ, и будут оказывать содействие в этом. атери с установленной ВИЧ-инфекцией (чьи дети не инфицированы ВИЧ или М ВИЧ-статус которых неизвестен) должны применять исключительно грудное вскармливание своих детей в течение первых 6 месяцев жизни, вводя затем соответствующий прикорм, и продолжать грудное вскармливание в течение первых 12 месяцев жизни. Грудное вскармливание следует затем прекращать только при возможности предоставления адекватного и безопасного рациона питания без грудного молока (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества для первых 6 месяцев; фактические данные низкого качества в отношении рекомендации 12 месяцев).

Общая информация Основная цель рекомендаций ВОЗ, касающихся ВИЧ и вскармливания детей грудного возраста, состоит в улучшении показателей свободной от ВИЧ выживаемости младенцев, оказавшихся под воздействием ВИЧ-инфекции. Сюда входит снижение риска передачи ВИЧ через грудное молоко, главным образом за счет приема АРВ-препаратов, не допуская при этом случаи недостаточности питания и повышения риска серьезных инфекций у детей грудного и более старшего возраста вследствие небезопасной практики кормления. В рекомендациях ВОЗ от 2010 г. отмечалось что АРВ-препараты следует назначать либо матери, либо младенцу в течение всего периода грудного вскармливания для снижения риска передачи ВИЧ после родов (82,99). В странах, где грудное вскармливание было рекомендовано на фоне приема АРВ-препаратов, суть действовавшей рекомендации заключалась в том, чтобы женщины с ВИЧ «продолжали вскармливать ребенка грудью в первые 12 месяцев жизни» и «прекращали только тогда, когда взамен грудного молока обеспечивался адекватный и безопасный режим питания» (99) . В основу этой рекомендации были положены фактические данные о том, что именно в первые 12 месяцев жизни грудное вскармливание приносит максимальную пользу для профилактики смертности от диареи, пневмонии и недостаточности питания, а также о том, что при лечении АРВ-препаратами риск передачи ВИЧ младенцам через грудное молоко остается на низком уровне (100,101). В то время были некоторые сомнения относительно приверженности матерей курсу АРВ-лечения в целях профилактики, а также их способности давать АРВ-препараты своим вскармливаемым грудью детям в

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

115

течение достаточно длительного времени, то есть вплоть до достижения ими возраста 18 или 24 месяцев. Следовательно, имела место неопределенность относительно уровня защиты от передачи ВИЧ-инфекции детей на грудном вскармливании по истечении 12 месяцев. И наконец, был накоплен ограниченный объем данных о потенциальных неблагоприятных событиях среди младенцев, оказавшихся под продолжительным (хотя и в небольших дозах) воздействием АРВ-препаратов, поступающих в организм вместе с грудным молоком (102–104). Начиная с 2010 года принятые на страновом уровне рекомендации по соответствующей продолжительности грудного вскармливания для женщин с ВИЧ и их грудных детей (когда рекомендуется грудное вскармливание) варьировались в диапазоне от 12 до 18 месяцев; в некоторых случаях этот период не уточняется. Данные по охвату АРВ-лечением и соблюдению предписанного режима во время грудного вскармливания и эффективным послеродовым динамическим наблюдением за парами «мать-младенец» по-прежнему остаются ограниченными. При возрастающих масштабах дородового охвата лечением АРВпрепаратами в рамках программ ППМР относительная доля инфицированных младенцев на грудном вскармливании может увеличиваться вследствие неадекватного охвата лечением АРВ-препаратами в период грудного вскармливания, что выдвигает на передний план значимость эффективной стратегии профилактики в послеродовом периоде. Вариант проведения пожизненной АРТ у всех беременных женщин с ВИЧ независимо от количества клеток CD4 или клинической стадии (Раздел 7.1.2) поднимает вопрос о том, стоит ли этим матерям ограничивать продолжительность грудного вскармливания. Таким образом, Группа по разработке руководства рассмотрела вопрос о целесообразности (ввиду получения ВИЧ-инфицированными беременными женщинами пожизненной АРТ независимо от количества клеток CD4 или клинической стадии) следования рекомендации по продолжительности грудного вскармливания в непрерывном режиме в первые 12 месяцев жизни или рекомендации, не предусматривающей ограничение продолжительности грудного вскармливания. Группой по разработке руководства был поставлен вопрос о пересмотре этой рекомендации в свете потенциальных операционных выгод от удлинения периода грудного вскармливания, включая: у прощение и гармонизацию рекомендаций для матерей с ВИЧ и их грудных детей с рекомендациями для матерей без ВИЧ, благодаря чему, по-видимому, можно будет сделать более понятными для восприятия населением санитарно-просветительские сообщения и улучшить практику вскармливания детей грудного возраста на уровне сообщества в целом; и у меньшение стигмы и возможное повышение приемлемости этого подхода среди матерей и сообществ. В конечном счете, Группа по разработке руководства приняла решение не вносить изменения в рекомендации от 2010 г. по ВИЧ и вскармливанию грудных детей.

7.1 Когда следует начинать АРТ

Обоснование решения в пользу того, чтобы не пересматривать рекомендации ВОЗ от 2010 г. в отношении ВИЧ и вскармливания детей грудного возраста В целом, не были получены новые фактические данные в поддержку пересмотра рекомендации от 2010 года. Главное опасение по поводу поощрения неограниченного грудного вскармливания среди матерей с ВИЧ сводилось к тому, что матери могут уклоняться от соблюдения предписанного режима АРТ на протяжении всего периода кормления грудью, подвергая своих детей риску передачи ВИЧ-инфекции. Несмотря на то, что это условие актуально в

116

любое время нахождения младенца на грудном вскармливании, оно приобретает особую значимость после достижения ребенком 12-месячного возраста. До этого возраста грудное вскармливание обеспечивает основную защиту для ребенка от летального исхода по причине диареи, пневмонии и недостаточности питания. Хотя грудное вскармливание и продолжает приносить большую пользу для здоровья младенца после достижения 12-месячного возраста, снижение показателей смертности от указанных состояний становится не столь значимым. В рекомендациях ВОЗ отмечается, что в отдельных случаях без грудного вскармливания матери могут не суметь обеспечить безопасный и адекватный режим питания для своих детей старше 12 месяцев, и в таких ситуациях кормление грудью должно быть продолжено. Однако на текущий момент времени не имеется фактических данных в поддержку этого подхода в принципе, в том числе на основании дополнительного риска передачи ВИЧ и данных эпиднадзора за токсичностью АРВ-препаратов, чтобы исключить возможные неблагоприятные исходы для здоровья грудного ребенка, связанные с АРВ-терапией.

Клинические соображения по оказанию поддержки живущим с ВИЧ матерям в кормлении грудью Ключевые клинические и практические соображения относительно использования АРВ-препаратов в период грудного вскармливания включают в себя следующее: п ослеродовая профилактика у младенцев не теряет своей актуальности: грудные дети матерей, получающих АРТ и практикующих грудное вскармливание, должны проходить шестимесячный профилактический курс лечения с ежедневным приемом NVP (Раздел 7.2.2); с ледует иметь в виду конкретные меры вмешательства (например, интегрированное динамическое наблюдение, предусматривающее услуги по иммунизации и контрольные посещения здорового ребенка) в целях улучшения послеродового наблюдения за парами «мать-ребенок», что нередко является слабым звеном в большинстве программ; и я сное и эффективное информирование общины и пользователей о пользе грудного вскармливания на фоне приема АРВ-препаратов и учет местной специфики при определении продолжительности грудного вскармливания. Кроме того, Группа по разработке руководства обратила особое внимание на необходимость оказания поддержки в усилении мониторинга за проявлениями потенциальности токсичности в результате длительного воздействия АРВ-препаратов (например, дозорный учрежденческий мониторинг за когортами детей грудного возраста в течение первых двух лет жизни), затем в следующие 3-5 лет и в ходе дальнейшего мониторинга по мере внедрения новых препаратов для проведения оценки влияния АРВ-терапии на неврологические показатели, состояние функции почек и развития скелета ребенка.

Основные пробелы в научных исследованиях р иск передачи заразного начала в послеродовом периоде в контексте АРТ при меняющейся продолжительности грудного вскармливания и в разных условиях программной деятельности; к ратко- и долгосрочные исходы ведения грудного ребенка, связанные с длительным воздействием низких дозировок АРВ-препаратов (особенно EFV и TDF) через грудное молоко, включая неврологические показатели, статус питания (в том числе по микронутриентам), метаболизм и развитие костной ткани; и м еры вмешательства в целях улучшения приверженности лечению АРВ-препаратами в послеродовом периоде во время грудного вскармливания, а также уточнение роли

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

117

пожизненной АРТ у всех беременных женщин и родильниц с точки зрения соблюдения режима приема АРВ-препаратов в период грудного вскармливания, что позволит женщинам с ВИЧ кормить ребенка грудью без каких-либо ограничений по времени.

7.1 Когда следует начинать АРТ

Вставка 7.1 Особые соображения по уходу за беременными женщинами и их ведению (См. также веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes)

Первоисточники для подготовки методических рекомендаций: P regnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. Geneva, World Health Organization, 2006 (www.who.int/reproductivehealth/publications/ maternal_perinatal_health/924159084X/en/index.html). G uidance on global scale-up of the prevention of mother-to-child transmission of ВИЧ. Geneva, World Health Organization, 2007 (www.who.int/hiv/pub/mtct/pmtct_ scaleup2007/en/index.html). I MAI/IMPAC clinical training for integrated PMTCT services. Geneva, World Health Organization, 2013 (www.who.int/hiv/topics/mtct/training/en).

Общие методологические принципы Б еременные женщины с ВИЧ должны получать, по меньшей мере, минимальный пакет услуг, предусматривающих рекомендуемое количество дородовых посещений и наблюдений во время беременности, а также должны учитываться такие дополнительные вмешательства, как скрининг на инфекции, передающиеся половым путем, оказание нутритивной поддержки и консультирование по вопросам питания грудного ребенка и планированию семьи. С уществует высокий уровень риска передачи ВИЧ в период родовой деятельности и родов. Это риск можно свести к минимуму, руководствуясь несколькими ключевыми принципами и методиками, включая усиление роли рекомендуемых посещений клиники дородового наблюдения, особенно при ведении женщин из групп высокого риска в конце третьего триместра; поощрение ведения родов в условиях учреждений квалифицированным и опытным акушерским персоналом; отказ от необоснованного использования инструментальных методов и разрыва плодного пузыря путем использования партограммы для мониторинга разных периодов родов; и неинвазивная назогастральная аспирация и смывание пятен крови с тела новорожденного.

Дополнительные меры по снижению вероятности передачи ВИЧ включают в себя следующее: М еры по раннему выявлению матерей с ВИЧ и обеспечению АРВ-препаратов как для матери, так и для новорожденного имеют важнейшее значение. М атерям, поступающим по поводу родов с неизвестным ВИЧ-статусом, должен быть проведен экспресс-анализ на ВИЧ непосредственно в родах или сразу после этого.

118

Вставка 7.1 (продолжение) П ри выявлении женщин с положительным результатом тестирования АРВпрепараты следует назначать и матери, и ребенку в соответствии с действующими рекомендациями по лечению и с учетом удлиненного курса профилактики у младенца (см. Раздел 7.2.2). М едицинским работникам необходимо следовать универсальным мерам предосторожности при ведении всех родов, в том числе и матерей с ВИЧ. С ледует прилагать особые усилия к тому, чтобы оказание родовспомогательной помощи проходило в духе всемерной поддержки и без проявлений стигматизации. Н есмотря на очевидность того, что кесарево сечение предохраняет от передачи ВИЧ, ВОЗ не рекомендует это делать в странах с ограниченными ресурсами, особенно при отсутствии АРВ-препаратов или в случае высокой вирусной нагрузки, обусловленной ВИЧ-инфекцией; по большей части кесарево сечение рекомендуется по акушерским и другим медицинским показаниям. Если женщины с ВИЧ и женщины с неизвестным ВИЧ-статусом рожают вне лечебных учреждений, то следует содействовать их медицинскому освидетельствованию на базе центра охраны здоровья матери и ребенка как можно раньше после родов и начинать или продолжать соответствующие вмешательства по поводу ВИЧ. Обеспечение динамического наблюдения, взаимосвязей со службами по уходу, лечению и оказанию послеродовой помощи особенно важно для женщин с ВИЧ и их ВИЧ-экспонированных грудных детей. Оказание первичной помощи ребенку со стороны медработников обычно приурочивают к первому сеансу иммунизации на четвертой-шестой неделе, включая закрепление безопасной практики питания, проведение оценки охвата АРВ-терапией и диагностическое обследование ребенка на раннем этапе. В идеальном случае последующая помощь матери должна быть оказана в те же сроки и должна включать послеродовой медосмотр, консультирование по планированию семьи, обзор схемы АРВ-терапии и оказание поддержки в соблюдении предписанного режима.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

119

7.1.4 Когда следует начинать АРТ у детей Новые рекомендации новое

7.1 Когда следует начинать АРТ

РТ следует начинать у всех детей, инфицированных ВИЧ, в возрасте до пяти А лет независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ или количества клеток CD4. • Г рудные дети, которым поставлен диагноз в течение первого года жизни (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества) • Дети, инфицированные ВИЧ в возрасте от одного года до пяти лет (условная рекомендацияa, фактические данные очень низкого качества). АРТ следует начинать у всех ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от пяти лет и старше с количеством клеток CD4 ≤500 клеток/мм3 независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ • к оличество CD4 ≤350 клеток/мм3 (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества) • количество CD4 от 350 до 500 клеток/мм3 (условная рекомендацияb, фактические данные очень низкого качества). АРТ следует начинать у всех ВИЧ-инфицированных детей с тяжелым течением или на поздней стадии симптоматического заболевания (клиническая стадия 3 или 4 по классификации ВОЗ) независимо от возраста и количества CD4 (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). АРТ следует начинать у всех детей в возрасте до 18 месяцев, которым был поставлен предположительный клинический диагноз c ВИЧ-инфекции (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества)

Эта рекомендация является условной ввиду отсутствия фактических данных в поддержку раннего начала терапии в этой возрастной группе, но с этим подходом ассоциируются существенные программные преимущества в условиях с ограниченным доступом к иммунологическому тестированию, высоким бременем вызванного ВИЧ заболевания у детей и низким охватом АРТ среди детей, поскольку упрощение критериев соответствия для назначения АРТ, по-видимому, повысит уровни охвата АРТ среди ВИЧ-инфицированных детей и улучшит их показатели состояния здоровья. В приоритетном порядке АРТ следует давать детям, не достигшим двухлетнего возраста, независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ или количества клеток CD4, ввиду более высокого риска смертности, а также детям в возрасте от двух до пяти лет на поздней стадии развития болезни (клинические стадии развития ВИЧ-инфекции 3 и 4 по классификации ВОЗ) или при количестве лимфоцитов CD4 ≤750 клеток/мм3 или <25% в зависимости от того, какой из этих параметров окажется ниже), независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества) (105). Эта рекомендация является условной ввиду отсутствия фактических данных по этой группе населения в поддержку индивидуальной пользы в результате начала проведения АРТ на более раннем этапе; однако этот подход должен обеспечить значительные программные преимущества в условиях с высоким уровнем охвата детского населения АРТ и необходимости согласования программной деятельности с рекомендациями по назначению АРВ-препаратов для взрослых. Если эта рекомендация не будет одобрена, то курс АРТ следует назначать при клинических стадиях развития ВИЧ-инфекции 3 и 4 по классификации ВОЗ или при количестве лимфоцитов CD4 ≤350 клеток/мм3, независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества) (105).

новое

См. веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes

120

Таблица 7.4 Краткое изложение рекомендаций относительно того, когда следует начинать АРТ у детей Возраст Младенцы (<1 года) От 1 года до менее чем 5 лет Когда следует начинать Следует обеспечить лечение всех детей Следует обеспечить лечение всех детей (в приоритетном порядке, это дети в возрасте ≤2 лет или при клинической стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ или количестве CD4 ≤750 клеток/мм³ или <25%) При клинической стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ или количестве CD4 ≤500 клеток/мм3 (в приоритетном порядке, при CD4 ≤350 клеток/мм³)

От 5 лет и старше

Общая информация Дети грудного и раннего возраста подвержены исключительно высокому риску по неблагоприятным исходам ведения ВИЧ-инфекции. При отсутствии какого-либо вмешательства умирает до 52% детей, не дожив до двухлетнего возраста (106). К пяти годам риск смертности и прогрессирование заболевания ввиду отсутствия лечения снижается до уровней, сопоставимых с показателями у молодых взрослых (107,108). Наращивание масштабов реализации программ ранней диагностики у грудных детей повысило шансы выявления ВИЧ-инфицированных младенцев, однако ситуация с назначением АРТ на раннем этапе для тех, у кого была обнаружена инфекция, остается неудовлетворительной. Большинство ВИЧ-инфицированных детей, отвечающих критериям проведения АРТ, все еще остаются не пролеченными, и уровень охвата АРТ среди детей значительно отстает от соответствующих показателей среди взрослых (28% против 57% во всем мире в 2011 году) (11). Диагностика и удержание в программе лечения детей, оказавшихся под воздействием ВИЧ, и ВИЧ-инфицированных детей в системе ухода за ними также сопряжены с уникальными проблемами по причине их зависимости от лица, проявляющего о них заботу. Показатель выхода из-под динамического наблюдения был особенно высоким в рамках оказания непрерывной помощи (109) наряду с существованием действительно непростой проблемы удержания в программе детей, за которым организован уход в связи с ВИЧ, но которые еще не соответствуют критериям назначения АРТ. На основании операционных и программных доводов некоторые страны уже внедряют в практику тактику безотлагательного проведения АРТ у детей моложе пяти лет. (110,111). В Руководстве ВОЗ от 2010 года клинические и иммунологические критерии соответствия назначения АРТ детям старше пяти лет увязаны к критериями, которые распространяются на взрослых (то есть проведение лечение при клинической стадии болезни 3 или 4 по классификации ВОЗ или при количестве CD4 ≤350 клеток/мм3) (105). В них также рекомендуется пролечивать всех ВИЧ-инфицированных детей младше двух лет независимо от клинического или иммунологического статуса. В отношении детей в возрасте от двух до пяти лет было рекомендовано приступать к лечению тех из них, у кого наблюдается клиническая стадия болезни 3 или 4 по классификации ВОЗ или определяется количество лимфоцитов CD4 <25% или ≤750 клеток/мм3 (105).

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

121

В результате проведенного в 2013 г. обзора фактических данных, а также с учетом оперативных соображений, достоинств и предпочтений, высказанных поставщиками медико-санитарной помощи, имеющиеся рекомендации были пересмотрены с позиции их упрощения и расширения списка показаний для лечения детей, включая назначение АРТ всем детям вплоть до пятилетнего возраста и повышение порогового уровня по количеству CD4 для начала проведения АРТ до ≤500 клеток/мм3 у детей в возрасте 5 лет и старше, что согласуется с соответствующим новым пороговым уровнем применительно к взрослым.

7.1 Когда следует начинать АРТ

Обоснование и подтверждающие фактические данные В основу этих рекомендаций были положены ощутимые оперативные и программные преимущества, обеспеченные за счет упрощения критериев назначения АРТ, несмотря на нехватку клинических выгод в поддержку проведения лечения независимо от количества клеток CD4 или клинической стадии после завершения периода младенчества. По аналогии с этим, в интересах программной деятельности и с учетом того, что прогрессирование болезни у детей в возрасте пяти лет и старше сопоставимо с такой динамикой у молодых взрослых, большая значимость придавалась приведению предложенных критериев назначения АРТ в соответствие с теми, которые распространяются на взрослых. Фактические данные в поддержку повышения возрастного порога до пяти лет для раннего проведения АРТ На основании количества клеток CD4 и клинической стадии ВОЗ можно выделить тех детей, которые подвергаются повышенному риску прогрессирования болезни и смерти. Предшествующие рекомендации основывались на обсервационных исследованиях, которые указывали на то, что непролеченные дети на втором году жизни продолжают находиться под воздействием высокого риска смертности и заболеваемости по сравнению с детьми без ВИЧ (106). Полученные кривые выживаемости детей подсказывают, что смертность среди детей старше двух лет и с количеством CD4 свыше 25% составляет примерно 1–2% в год (107,108). В итоге систематизированного обзора удалось найти только одно рандомизированное клиническое испытание PREDICT (112) с информацией по этому вопросу (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). В состав выборки для этого испытания было включено 300 детей (возраст 1–12 лет, медианный возраст – 6,4 года) с количеством CD4 более 15% и без признаков клинической стадии болезни C по классификации CDC, причем они прошли рандомизацию по группам с безотлагательным или отсроченным началом лечения до того момента, чтобы довести уменьшение количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 15%. Такие показатели, как свободная от СПИДа выживаемость, неврологические исходы и параметры роста, не отличались между собой в зависимости принадлежности к той или иной группе (113). Кроме того, был проведен анализ путем моделирования причинно-следственных связей с использованием проспективных данных, собранных в рамках Южноафриканской сети IeDEA по ведению 5732 детей в возрасте 24–59 месяцев, ранее не получавших АРТ (медианный возраст – 3,3 года) и имевших количество клеток CD4 с превышением существующих пороговых уровней для соответствия установленным критериям в пределах 25% или 750 клеток/мм3 (114) (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). Результаты этого исследования не говорили в пользу преимуществ в плане выживаемости за счет проведения лечения в этой группе населения на раннем этапе, однако значительная доля детей в этом возрастном диапазоне быстро переходила в состояние соответствия действующим критериям, поскольку у большинства детей с количеством лимфоцитов CD4 на уровне 750 клеток/мм3 или выше на момент включения в программу ухода за ними пороговые величины по CD4 для назначения курса лечения были достигнуты в течение трех лет. Точнее говоря, в случае 32% из этой подсовокупности когорты не удавалось выходить на пороговые уровни по соответствию установленным критериям по истечении одного года, а в случае 60% – по истечении двух лет.

122

Операционные и программные преимущества Несмотря на меньший риск прогрессирования болезни у детей в возрасте 2–5 лет по сравнению с детьми моложе двух лет при наличии фактических данных низкого качества, Группа по разработке руководства подчеркнула значимость оперативных и программных преимуществ благодаря удалению барьера по количеству клеток CD4 для начала проведения терапии у детей моложе пяти лет. Ожидается, что назначение терапии всем детям моложе пяти лет должно упростить процедуру лечения детского контингента и облегчить процесс существенного расширения охвата АРТ детей раннего возраста. Хотя этот подход и не оценивался с позиции отдельного исхода лечения, программные данные говорят о том, что удается выходить на более лучшие показатели удержания пациентов в программе среди детей, получающих АРТ, чем среди тех, для кого организован уход, но не назначена АРТ (109). Повышение уровней охвата АРТ и проведение адресных мероприятий среди этой категории детей в целях обеспечения ухода за ними ввиду ВИЧ-инфекции может также упростить задачу организации лечения в связи с другими предотвращаемыми причинами смертности среди детей моложе пяти лет. Этот подход, по-видимому, будет ассоциироваться с небольшим увеличением бремени для ныне действующих систем (115). Следует отметить, что случаи несвоевременной диагностики все еще имеют место, и большая доля детей с выявленной ВИЧ-инфекцией уже соответствовала бы установленным критериям назначения АРТ на основании принятых в 2010 г. рекомендаций. Достоинства и предпочтения на уровне сообщества Судя по всему, расширение масштабов назначения АРТ с охватом каждого ребенка моложе пяти лет воспринимается положительно. Проведенная оценка достоинств и предпочтений людей, живущих с ВИЧ, лиц, обеспечивающих уход за больными, и провайдеров медицинских услуг для детей с ВИЧ показала, что начало лечения в более ранние сроки является предпочтительным, так как оно, как представляется, облегчает проявление заботы о ребенке в семье, предотвращает выход из-под динамического наблюдения и улучшает приверженность лечению (116). Вместе с тем, не исключается риск сопротивления этому, если лечение у детей раннего возраста начинается заблаговременно и соблюдение режима оказывается неудовлетворительным или лекарственное обеспечение является недостаточным; это особенно актуально применительно к самым маленьким детям, когда гармонизация детских лекарственных форм и форм для взрослых представляется особенно трудной задачей. Тем не менее, получаемые при этом выгоды с точки зрения лечения, по видимому, перевешивают эти риски. В тех случаях, когда доступность методов иммунологического тестирования ограничена, наряду с высоким бременем заболеваемости ВИЧ у детей и низким охватом АРТ детского населения, смягчение критериев назначения курса АРТ может значительно улучшить общие показатели состояния здоровья у детей с ВИЧ (117). Национальным программам следует определиться с тем, как наилучшим образом обеспечить внедрение этой рекомендации и определить целесообразность следования рекомендации относительно всеобщего охвата лечением всех детей моложе пяти лет или постановки во главу угла принципа всеобщего лечения грудных детей, не достигших годовалого возраста и применения на практике клинических и иммунологических критериев к детям в возрасте от одного года до пяти лет. При расширении масштабов назначения АРТ независимо от клинического или иммунологического статуса в период после младенчества для всех детей моложе пяти лет в приоритетном порядке, следует заниматься лечением детей моложе двух лет, поскольку они подвергаются повышенному риску смерти и стремительного прогрессирования болезни. Помимо этого, расширение диапазона связанных с АРТ услуг потребует создание гарантий для удержания больных в программе ухода за ними и должно соизмеряться с параллельным расширением масштаба вмешательств в поддержку приверженности лечению.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

123

Фактические данные в поддержку повышения порогового уровня CD4 до 500 клеток/мм3 Критерии назначения АРТ детям в 5-летнем возрасте и старше такие же, как и в случае взрослых. Несмотря на наличие ограниченного объема данных для оценки клинического эффекта от пролечивания детей с количеством лимфоцитов CD4 в интервале от 350 до 500 клеток/мм3 при том, что польза от приема АРВ-препаратов для профилактики передачи половым путем не является одним из факторов для этой группы населения, с этим походом связаны программные преимущества, получаемые за счет гармонизации названных критериев и критериев для взрослых. Это может оказаться наиболее целесообразным в условиях с высоким уровнем охвата АРТ. Как в случае со взрослыми, в приоритетном порядке следует обеспечивать лечение детей с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3, поскольку они подвергаются наибольшему риску прогрессирования заболевания. Коинфекция ВИЧ и ВГВ По данным небольших когортных исследований, в рамках которых как ВИЧ, так и ВГВ являются эндемическими по своей природе, регистрируемые уровни заболеваемости хроническим ВГВ у детей с ВИЧ варьируются в диапазоне от 1% до 49% (118). Инфекцию ВГВ нередко приобретают в младенческом или раннем детском возрасте и, в отличие от взрослых, она может находиться в фазе иммунологической толерантности в течение всего периода детства и отрочества. К сожалению, естественное течение этой патологии у детей с ВИЧ еще плохо изучено, и все еще предстоит оценить выгоды от назначения АРТ этим детям на более раннем этапе. Клинические соображения по расширению масштабов проведения АРТ среди детей В Разделе 10.6 рассматриваются соображения по поводу аспектов осуществления, относящихся к компетенции руководителей программ (см. Вставку 10.6). Дополнительным важным соображением для клиницистов и других поставщиков медицинских услуг в плане решения вопросов осуществления является расширение показаний для начала проведения АРТ у детей моложе пяти лет независимо от клинического или иммунологического статуса, в связи чем отпадает необходимость в определении количества клеток CD4 для обоснования курса лечения в этой возрастной группе и отсрочке назначения АРТ в условиях отсутствия доступа к тестированию на CD4. Однако наличие методов тестирования на CD4, включая определение исходного количества и процентного содержания клеток CD4, по-прежнему является важным для обеспечения соответствующего мониторинга хода лечения в отсутствие контроля вирусной нагрузки.

7.1 Когда следует начинать АРТ

Основные пробелы в научных исследованиях Нужны дополнительные данные для определения потенциальных клинических выгод и степени воздействия раннего назначения АРТ на заболеваемость детей моложе пяти лет, а также на формируемый иммунологический и вирусологический ответ с течением времени. Требует дальнейшего изучения влияние курса АРТ на более раннем этапе на удержание больных в программе ухода за ними, приверженность лечению и развитие потенциальной лекарственной устойчивости при ВИЧ у детей с менее запущенной формой заболевания. Также необходимы данные в поддержку обоснования оптимального подхода к началу проведения АРТ у детей с сочетанной ВГВ-инфекцией.

124

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда) При назначении АРТ первого ряда рекомендуется использовать упрощенные, менее токсичные и более удобные схемы лечения в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозами. Однократное ежедневное лечение по схеме с включением основы из одного нетимидинового НИОТ (TDF + FTC или TDF + 3TC) и одного ННИОТ (EFV) принято считать предпочтительными вариантами для взрослых, подростков и детей старше трех лет. Для детей моложе трех лет схема на основе ИП представляется предпочтительной (Таблица 7.5).

Таблица 7. Краткое описание схем АРВ-терапии первого ряда для взрослых, подростков, беременных и кормящих грудью женщин, а также детей АРТ первого ряда Взрослые (включая беременных и кормящих грудью женщин и взрослых с коинфекцией ТБ и ВГВ) Предпочтительные схемы первого ряда Альтернативные схемы первого рядаa b AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (или FTC) + NVP TDF + 3TC (или FTC) + EFV AZT + 3TC + EFV Подростки (от 10 до 19 лет) ≥35 кг AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (или FTC) + NVP ABC + 3TC + EFV (или NVP) ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV Дети от 3 лет до менее чем 10 лет и подростки <35 кг ABC + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (или FTC) + EFV TDF + 3TC (или FTC) + NVP Дети в возрасте <3 лет ABC или AZT + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + NVP

В отношении подростков следует прекратить дальнейшее назначение d4T в качестве препарата выбора в составе схемы лечения первого ряда и ограничить его применение лишь в особых случаях, когда другие АРВ-препараты не могут быть использованы, и допускать вероятность его приема по возможности в течение максимально короткого промежутка времени при тщательном динамическом наблюдении. В отношении детей назначение d4T допустимо исключительно в ситуациях, когда возникают подозрения или получены подтверждения по поводу токсичности AZT и есть проблемы с доступностью ABC или TDF. Период лечения этим препаратом должен быть как можно короче. См. Вставку 10.7 с методическими рекомендациями, касающимися постепенного отказа от назначения d4T. При особых обстоятельствах допускается использование ABC или усиленных ИП (ATV/r, DRV/r, LPV/r).

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

125

7.2.1 АРТ первого ряда для взрослых Новые рекомендации А РТ первого ряда должна включать два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) плюс один ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) • В качестве предпочтительной схемы для начала АРТ рекомендуется TDF + 3TC (или FTC) + EFV как комбинированный препарат с фиксированными дозами (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). • Если TDF + 3TC (или FTC) + EFV противопоказаны или не имеются в наличии, рекомендуется одна из следующих схем: • • • AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (или FTC) + NVP (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). новое

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

транам следует прекратить использование d4T в схемах первого ряда в С связи с его общепризнанной метаболической токсичностью (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества).

Таблица 7.6 Краткое описание схем АРВ-терапии первого ряда для взрослыхa АРТ первого ряда для взрослых (включая беременных и кормящих грудью женщин и лиц с коинфекцией ТБ и ВГВ) Предпочтительные схемы Альтернативные схемы Особые обстоятельства a

TDF + 3TC (или FTC) + EFV AZT + 3TC + EFV (или NVP) TDF + 3TC (или FTC) + NVP Схемы, содержащие ABC, d4T и усиленные ИП b

новое

Информацию по подросткам см. в Разделе 7.2.4, в котором речь идет об АРТ первого ряда для детей в возрасте 3 лет и старше, куда включены ВИЧ-инфицированные подростки (в возрасте 10 лет и старше). Следует прекратить дальнейшее назначение d4T в качестве препарата выбора в составе схемы лечения первого ряда и ограничить его применение лишь в особых случаях. Период лечения этим препаратом по мере возможности должен быть максимально коротким и предусматривать тщательное динамическое наблюдение.

Особыми обстоятельствами могут быть ситуации, при которых предпочтительные или альтернативные схемы могут оказаться недоступными или неподходящими из-за значительных токсических проявлений, предполагаемых лекарственных взаимодействий, проблем с закупками и организацией поставок препаратов или по другим причинами.

126

Общая информация В Руководстве ВОЗ от 2010 года по АРТ (2) было рекомендовано первоначально включать в схему АРТ у никогда ранее не лечившихся взрослых один из ННИОТ (либо NVP, либо EFV) плюс два НИОТ, одним из которых должен быть 3TC (или FTC), а другим – AZT или TDF. В руководстве подчеркивается, насколько важно воздерживаться от назначения d4T как предпочтительного варианта для схем первого ряда по причине хорошо известной митохондриальной токсичности этого препарата, используя схемы с потенциально меньшей токсичностью и более подходящие для большинства людей, предпочтительно в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозами при наличии клинических, операционных и программных достоинств. Рекомендуемые схемы обладали более удачными, по сравнению с d4T, профилями токсичности, но считались сопоставимыми с точки зрения действенности, так как не были получены фактические данные в пользу того, что в вирусологическом отношении AZT превосходит d4T, AZT превосходит TDF, TDF превосходит d4T или ABC, или EFV превосходит NVP. Постепенный отказ от назначения d4T в качестве предпочтительного варианта для АРТ первого ряда был неоднозначный. Если некоторые страны добились быстрого и ощутимого прогресса в этом плане, то другие придерживались постепенного подхода к проблеме, например, отказ от назначения d4T только для людей, впервые приступающих к АРТ, или неиспользование d4T у беременных женщин (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/ guidelines/arv2013/annexes). ВОЗ (119,120) выступает за более доступный по затратам и эффективный подход к лечению, в том числе более простые схемы АРВ-терапии, предусматривающие однократный ежесуточный прием всего одной таблетки. В руководстве от 2013 года поощряется дальнейшее упрощение системы организации АРТ путем сокращения количества предпочитаемых схем первого ряда и повышения роли схем лечения, которые применимы к самым разным контингентам населения.

Обоснование и подтверждающие фактические данные Переход на схему TDF + 3TC (или FTC) + EFV в качестве предпочтительного варианта терапии первого ряда В итоге систематизированного обзора сравнительной оценки шести схем лечения были получены фактические данные среднего качества, указывающие на то, что однократный суточный прием комбинации TDF + 3TC (или FTC) + EFV реже ассоциируется с тяжелыми неблагоприятными проявлениями и обладает более выраженным вирусологическим и терапевтическим ответом по сравнению с другими схемами приема препаратов один или два раза в день (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). Дополнительный систематизированный обзор показал, что по сравнению с лицами, принимающими EFV, получающие NVP люди в два раза чаще склонны прекращать терапию из-за неблагоприятных проявлений (121). Группой по разработке руководства был также проведен обзор опубликованного метаанализа и доработанного анализа (122,123), который не свидетельствовал о повышении риска возникновения пороков развития на фоне приема EFV по сравнению с другими АРВ-препаратами, назначаемыми в первом триместре беременности (122). Фармакологическая сопоставимость 3TC и FTC очевидна (123). Схема TDF + 3TC (или FTC) + EFV ассоциируется с хорошим потенциалом для гармонизации лечения среди разных групп населения: комбинированные препараты TDF/FTC или TDF/3TC являются предпочтительным вариантом на основе НИОТ для людей с коинфекцией ВИЧ и ВГВ и могут использоваться у людей с сочетанной инфекцией ТБ и у беременных женщин. EFV относится к категории предпочтительных ННИОТ для людей с ВИЧ и ТБ (фармакологическая совместимость с

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

127

противотуберкулезными препаратами), а также с коинфекцией ВИЧ и ВГВ (более низкий риск гепатотоксичности) и может использоваться у беременных женщин, в том числе у женщин в первом триместре беременности. Если нет возможности использовать TDF + 3TC (или FTC) + EFV, то в качестве альтернативных схем первого ряда ранее не получавшим АРТ пациентам могут быть предложены ННИОТ-содержащие схемы приема препаратов один или два раза в день (AZT + 3TC + EFV, AZT + 3TC + NVP, а также TDF + 3TC (или FTC) + NVP). Несмотря на предположительно эквивалентные варианты, они обладают потенциальными преимуществами по сравнению с предпочтительными схемами терапии. Использование других препаратов, таких как ABC и усиленных ИП, является приемлемым в качестве возможных резервных вариантов в особых ситуациях, но они не рекомендуются в качестве предпочтительных альтернативных вариантов с позиции принципов оптимизации назначения АРВ-препаратов. NVP у беременных женщин Как и прежде, существуют опасения по поводу повышенного, по сравнению с EFV, риска возникновения неблагоприятных проявлений на фоне приема NVP, а также относительно использования NVP у женщин с ВИЧ и количеством лимфоцитов CD4 более 250 клеток/мм3, притом что по данным некоторых исследований отмечается повышение относительного риска развития тяжелых реакций со стороны печени и кожных покровов у беременных женщин, получающих NVP при повышенном количестве клеток CD4 (124–126). Из обновленного в 2013 г. (134) систематизированного обзора (127) следует, что риск развития NVP-ассоциированной токсичности у беременных женщин говорит о повышенной частоте неблагоприятных проявлений, но она не выше частоты встречаемости таких проявлений среди взрослой части населения в целом. Следует отметить наличие недостаточно убедительных фактических данных в поддержку теории о том, что беременные женщины с ВИЧ и высоким уровнем клеток CD4 подвержены повышенному риску развития неблагоприятных проявлений по сравнению с населением с ВИЧ в целом. К числу важных соображений следует отнести необходимость во вводном дозировании NVP при его первичном назначении, а также тот факт, что его не выпускают в виде комбинированного препарата с фиксированными дозами вместе с TDF + 3TC (или FTC). Поэтому NVP следует использовать с осторожностью у беременных женщин и женщин с вероятностью развития беременности и только по результатам рассмотрения риска и выгод и доступных альтернатив (см. Раздел 7.3.2). Альтернативы назначению NVP, например ABC и усиленные ИП, являются допустимыми, но ими следует воспользоваться только при отсутствии NVP в наличии. Использование альтернативных схем и постепенный отказ от назначения d4T Рекомендуемые в настоящее время такие альтернативные схемы, как AZT вместо TDF или NVP вместо EFV (Таблица 7.5) сопоставимы по своей терапевтической эффективности, но имеют потенциальные клинические и программные недостатки по сравнению с предпочтительными вариантами. В отношении лиц, у которых уже достигнута стабилизация клинического состояния за счет пролечивания по альтернативной схеме, при отсутствии противопоказаний можно рассмотреть возможность продолжения курса лечения по этой же схеме на основании положений национального руководства или перейти на предпочтительные варианты, чтобы упростить организацию лечения, сократить расходы, улучшить переносимость, усилить приверженность лечению и содействовать улучшению процесса чередования схем терапии. В особых обстоятельствах приемлемыми для этой цели являются такие препараты, как ABC и усиленные ИП, но их следует назначать только тогда, когда нет других вариантов. Следует воздерживаться от дальнейшего использования d4T-содержащих схем и резервировать этот препарат исключительно для тех случаев, когда нет возможности

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

128

воспользоваться другими АРВ-препаратами, а продолжительность приема этого препарата должна быть по возможности короткой и предполагать тщательный мониторинг. В условиях, при которых схемы на основе d4T все еще используются в качестве предпочтительного варианта для начала проведения АРТ, следует проводить в жизнь план постепенного отказа от назначения d4T, отдавая при этом предпочтение использованию схем первого ряда на основе TDF (2,128,129). В Разделе 10.6 (Вставка 10.7) приводятся итоги дальнейшей дискуссии по вопросу постепенного вывода d4T из практики ведения больных. Токсичность TDF Данные систематизированного обзора по проблеме токсичности TDF (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes) указывают на то, что TDF обладает низким уровнем нефротоксичности в кратко- и среднесрочной перспективе, особенно у людей с фоновым заболеванием почек или факторами риска по развитию этой патологии. Проспективные когортные данные говорят о том, что TDF ассоциируется с умеренным понижением функции почек (по результатам измерения снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации) (130,131) и уменьшением минеральной плотности костной ткани, однако клиническая значимость и размах этих побочных эффектов, особенно при длительной терапии, требуют более глубокого изучения. Кроме того, нужны дальнейшие научные исследования, чтобы установить целесообразность рутинного лабораторного скрининга и мониторинга токсичности TDF, или же его следует проводить только среди таких групп высокого риска, как лица с гипертензией и диабетом, или среди тех, кто получает усиленные ИП. Поскольку нефротоксичность TDF обычно проявляется в дисфункции почечных канальцев, анализы состояния функции клубочков не дают прямой количественной оценки, и никакой другой простой тест не способен выявить токсические поражения почечных канальцев. В Разделе 7.4 приводится продолжение этой дискуссии. Фактические данные говорят о том, что общее улучшение функции почек вследствие АРТ может компенсировать риск проявления токсичности TDF у лиц с ВИЧ, не страдающих вторичным заболеванием почек. Инфекция ВИЧ-2 Систематизированный обзор вариантов лечения у индивидуумов с ВИЧ-2 (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes) позволил отнести фактические данные, полученные в итоге проведения всех обсервационных исследований, к категории очень низкого качества при наличии серьезного риска систематической ошибки, непоследовательности и расхождения результатов. Ввиду природной резистентность ВИЧ-2 к ННИОТ никогда ранее не получавшие такого лечения люди со смешанной инфекцией ВИЧ-1 и ВИЧ-2 должны проходить лечение по схеме, содержащей три НИОТ (TDF + 3TC (или FTC) + AZT или AZT + 3TC + ABC), или усиленной ритонавиром ИП плюс два НИОТ. Если используется схема на основе ИП, то предпочтительным вариантом для терапии первого ряда должен быть LPV/r, поскольку его будут закупать в странах и территориях с низким уровнем дохода как для лечения взрослых по схеме второго ряда, так и для лечения детей по схеме первого ряда. Препараты SQV/r и DRV/r относятся к альтернативным вариантам лечения усиленными ИП, но они не существуют в форме термостабильных комбинированных препаратов с фиксированными дозами.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

129

7.2.2 АРТ первого ряда для беременных и кормящих грудью женщин и АРВ препараты для их детей Новые рекомендации новое

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

П рием комбинированного препарата с фиксированными дозами TDF + 3TC (или FTC) + EFV один раз в день рекомендуется в качестве АРТ первого ряда для беременных и кормящих грудью женщин, включая беременных женщин в первом триместре беременности и женщин детородного возраста. Эта рекомендация касается как пожизненного лечения, так и АРТ, которая назначается для ППМР и затем прекращается (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого или среднего качества: фактические данные среднего качества для взрослой части населения в целом, но низкого качества для таких конкретных групп населения, как беременные и кормящие грудью женщины и дети грудного возраста). рудные дети, матери которых получают АРТ и осуществляют грудное Г вскармливание, должны получать профилактическое лечение в течение шести недель с ежедневным приемом NVP. Если дети переведены на альтернативное вскармливание, они должны получать профилактическое лечение в течение четырех-шести недель с приемом NVP один раз в день (или AZT два раза в день). Профилактика у грудных детей должна начинаться с рождения или когда воздействие ВИЧ выявлено после родов (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества для детей, получающих грудное вскармливание; настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества для грудных детей, получающих только альтернативное вскармливание). Примечание: В связи с рекомендациями по профилактике у детей грудного возраста приведенные оценки и рекомендации по системе GRADE заимствованы из руководства от 2010 г., и они не анализировались Группой по разработке руководства при составлении настоящего руководства.

Общая информация В руководстве ВОЗ по ППМР от 2010 года (82) было рекомендовано делать выбор из четырех разных схем для лечения беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ, которые нуждались в АРТ ради сохранения своего здоровья: AZT + 3TC или TDF + 3TC (или FTC) плюс либо NVP, либо EFV. Ввиду опасений по поводу повышенного риска токсичности NVP у беременных женщин с более высоким количеством клеток CD4 (132–134) в состав рекомендуемых схем для беременных женщин, которым не было показано лечение в целях поддержания собственного здоровья и которые получали тройную комбинацию АРВ-препаратов для ППМР, включали AZT + 3TC или TDF + 3TC (или FTC) + EFV в качестве предпочтительных схем на основе ННИОТ. В состав альтернативных схем в основном включали AZT + 3TC плюс либо LPV/r, либо ABC, а не NVP. Несмотря на то, что было рекомендовано назначать TDF и EFV, данные об их безопасности для использования в период беременности и грудного вскармливания имелись лишь в ограниченном объеме. В руководстве ВОЗ от 2010 года (82) также было рекомендовано назначать курс доконтактной химиопрофилактики в период от четырех до шести недель с введением детской формы NVP (или AZT) для всех новорожденных от матерей, которые получали тройную комбинацию АРВ-препаратов в целях лечения или профилактики. Было рекомендовано ежедневное профилактическое лечение NVP младенцев в течение всего периода грудного вскармливания, если мать не получала лечения по схеме из трех АРВ-препаратов. новое

130

На примере клинических испытаний было показано, что курс химиопрофилактики у грудных детей имеет особое значение для ППМР на тот случай, когда мать прошла неполный курс лечения АРВ-препаратами или не принимала их вовсе в дородовом периоде и когда не было достигнуто подавления репликации вирусов (135–137). Это продолжает оставаться рекомендуемым компонентом схем ППМР в странах с достаточными ресурсами в качестве дополнительной защиты от воздействия ВИЧ во время родовой деятельности, даже когда матери получают АРТ в период беременности и когда мать не вскармливает ребенка грудью (138). Данные, положенные в основу этой рекомендации, не менялись с 2010 года.

Обоснование и подтверждающие фактические данные В руководстве от 2013 г. подчеркивается значимость упрощения и гармонизации терапии первого ряда. Рекомендуется схема однократного ежедневного лечения комбинированными препаратами с фиксированными дозами с введением TDF в качестве предпочтительного НИОТ и EFV в качестве предпочтительного ННИОТ в сочетании с 3TC или FTC у всех взрослых, в том числе у беременных и кормящих грудью женщин, в качестве предпочтительной схемы в целях улучшения показателей состояния здоровья и содействия приверженности лечению и организации закупок лекарственных средств (см. Раздел 7.2.1 и веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/ arv2013/annexes). Идеальная схема первого ряда для беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ не является затратной; она доступна в форме комбинированных препаратов с фиксированными дозами; безопасна как для беременных и кормящих грудью женщин, так и для их детей; хорошо переносится; предусматривает низкий уровень требований к мониторингу и характеризуется низким профилем лекарственной устойчивости; сопоставима с другими лекарственными средствами при оказании клинической помощи; и гармонизирована с рекомендациями для взрослых небеременных женщин. Схема лечения в составе TDF + 3TC (или FTC) + EFV доступна в форме комбинированного препарата с фиксированными дозами для однократного ежедневного приема и рекомендована в качестве схемы первого ряда для взрослых благодаря своей простоте, приемлемости по затратам (с 2010 г. стоимость лечения заметно снизилась) и эффективности против ВГВ. Фактор безопасности имеет жизненно важное значение для беременных и кормящих грудью женщин и их детей, а также для женщин, которые могут забеременеть в будущем. Несмотря на то, что данные об использовании EFV и TDF у беременных женщин попрежнему ограничены, начиная с 2010 г. удалось получить дополнительные сведения и обеспечить дополнительные гарантии в пользу рекомендуемого курса лечения TDF + 3TC (или FTC) + EFV в качестве АРВ-схемы первого ряда для беременных и кормящих грудью женщин (122,139,140). В Разделах 7.3.1 и 7.5.2 приводится подробная информация по обоснованию в целом рекомендуемой схемы первого ряда, включая вопросы токсичности и мониторинга. Безопасность приема EFV при беременности Ранее полученные данные говорят о том, что пороки развития, включая анэнцефалию, офтальмомикрию и расщепление неба у приматов под воздействием EFV в утробе самки (141), а также отдельные выборочные истории болезни и ретроспективные клинические данные о дефектах нервной трубки у человека (142) стали поводом для опасений относительно назначения EFV в первом триместре беременности или же не беременным женщинам с потенциалом деторождения. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США и Европейское агентство по лекарственным средствам не рекомендуют назначать EFV в первом триместре беременности, а также женщинам с потенциалом деторождения при условии, когда потенциальные выгоды не перевешивают потенциальные риски; вместе с тем, недавно Британская ассоциация по ВИЧ

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

131

пересмотрела свою рекомендацию, согласно которой допускается использование EFV в первом триместре (143). Поскольку риск возникновения дефектов нервной трубки ограничивается первыми пятьюшестью неделями развития беременности и ввиду того, что при беременности эта патология распознавалась редко на ранней стадии, особенно в странах и территориях с ограниченными ресурсами, всякий потенциальный риск дефектов нервной трубки на фоне приема EFV будет в первую очередь проявляться у женщин, ставших беременными еще при прохождении курса лечения EFV. Результаты оценки проспективно собранных данных при ведении больных людей представляются обнадеживающими; в итоге обновленного систематизированного обзора и метаанализа, включая Регистр антиретровирусной терапии во время беременности (47,134), были зафиксированы исходы ведения 1502 живорожденных от женщин, получавших EFV в первом триместре, и не обнаружено ни роста суммарной статистики пороков развития, ни повышения настороженности в отношении EFV по сравнению с воздействием других АРВпрепаратов в период беременности (140). При единственном случае выявленного дефекта нервной трубки его расчетная распространенность, по данным систематизированного обзора, продолжает сохраняться на уровне примерно 7 на 10 000 населения (0,07%), что сопоставимо с оценочными данными в пределах 0,02% 0,2% среди населения США в целом (138). B силу того, что дефекты нервной трубки относятся к числу относительно редко встречающихся событий и прослеживаются лишь ограниченные сведения об экспозиции терапии в Регистре антиретровирусной терапии во время беременности и в рамках метаанализов, ныне имеющиеся данные вполне достаточны для того, чтобы исключить потенциальный повышенный риск более чем в три раза или до 0,21% (более ограниченный объем данных, приведенных в руководстве от 2010 г., был достаточен для исключения 10-кратного увеличения риска). Несмотря на то, что Группа по разработке руководства обратила особое внимание на необходимость получения более качественных данных о ситуации с пороками развития, ее члены выразили уверенность в том, что этот потенциально низкий показатель следует соизмерять с программными преимуществами и клинической пользой от назначения EFV в целях профилактики ВИЧ-инфекции у грудных детей и охраны здоровья матери. Безопасность приема NVP при беременности: (см. Раздел 7.2.1) Безопасность приема TDF при беременности и в период грудного вскармливания Потенциальная обеспокоенность по поводу безопасности TDF ассоциируется с нефротоксичностью препарата (Раздел 7.4.3), неблагоприятными исходами ведения новорожденного и влияниями на минеральную плотность костной ткани. В результате систематизированного обзора была проведена оценка токсичности воздействия TDF на состояние плода во время беременности (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/ arv2013/annexes). Согласно данным Регистра антиретровирусной терапии во время беременности, распространенность пороков развития в целом под влиянием TDF в первом триместре составила 2,4% в выборке численностью 1612 живорожденных и не отличалась от фонового уровня в США. Ограниченные по объему исследования свидетельствовали об отсутствии различий в темпах роста плода при сопоставлении младенцев, оказавшихся и не оказавшихся под воздействием TDF (144,145). TDF обладает ограниченной способностью проникновения в грудное молоко, что ограничивает его потенциальную токсичность для ребенка на грудном вскармливании. Однако не проводилось каких-либо исследований воздействия TDF на кормящих грудью женщин, у которых во время грудного вскармливания обычно происходит разрежение кости, которое стабилизируется с окончанием лактации. В настоящее время проводится очередная серия исследований профиля безопасности TDF применительно к состоянию костной ткани и функции почек при беременности и грудном вскармливании и у матери, и у ребенка. Ежедневный однократный прием TDF + 3TC (или FTC) + EFV по схеме с фиксированными дозами прост и удобен, а гармонизация рекомендаций для беременных и не беременных

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

132

женщин позволяет облегчить задачу управления системой поставок. На основании полученных данных и практического опыта Группа по разработке руководства пришла к выводу о том, что явные преимущества этой схема для беременных и кормящих грудью женщин (и женщин с потенциалом деторождения) перевешивают потенциальные риски (см. Раздел 7.5.2). Профилактика у грудных детей

Таблица 7.7 Упрощенные рекомендации по дозированию при профилактическом лечении детей грудного возраста (адаптировано по материалам (82)) Возраст младенца От рожденияa до 6 недельb Масса тела при рождении 2000−2499 г Масса тела при рождении ≥2500 г > От >6 недель до 6 месяцевc > От >6 месяцев до 9 месяцев От >9 месяцев до прекращения грудного вскармливания a

Суточная дозировка 10 мг один раз в день 15 мг один раз в день 20 мг один раз в день 30 мг один раз в день 40 мг один раз в день

Младенцам с массой тела <2000 г следует назначать дозы из расчета мг/кг; предлагаемая начальная доза соответствует 2 мг/кг один раз в день. Рекомендуемый период – 6 недель, но в ситуациях с альтернативным вскармливанием может быть рассмотрена возможность лечения в течение 4 недель.

При особых обстоятельствах должен быть рассмотрен вопрос о режиме дозирования для возраста старше 6 недель при удлинении периода дозирования до 12 недель. Этими обстоятельствами могут быть случаи, когда матери удалось пройти лишь ограниченный курс АРТ при маловероятном подавлении вирусной нагрузки, или когда младенец классифицируется как ВИЧэкспонированный сразу после рождения и находится на грудном вскармливании (Таблица 7.8). В основе этого лежит дозировка, необходимая для противодействия экспозиции среди детей грудного возраста, в количестве >100 нг/мл при минимальных коррекциях указанной дозы.

Упрощенные рекомендации по дозированию при профилактическом лечении детей грудного возраста: AZT (рекомендовано только в тех случаях, когда в рацион питания вводится прикорм) Возраст младенца От рожденияa до 6 недель Масса тела при рождении 2000−2499 г a Масса тела при рождении ≥2500 г a

Суточная дозировка 10 мг два раза в день 15 мг два раза в день

Младенцам с массой тела <2000 г следует назначать дозы из расчета мг/кг; предлагаемая начальная доза соответствует 2 мг/кг два раза в день.

Не было получено каких-либо новых данных, на основании которых требовался бы пересмотр рекомендаций по химиопрофилактике у грудных детей. Для младенцев на грудном вскармливании рекомендована схема приема детской формы NVP в течение шести недель; неизменными остаются рекомендации по ведению младенцев, находящихся на альтернативном вскармливании и подлежащих лечению детской формой NVP или AZT от четырех до шести недель. Если токсичность детской формы NVP требует отмены этого

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

133

препарата или если же детской формы NVP нет в наличии, то вместо нее можно назначить прием детской формы 3TC. По данным нескольких исследований (146,147), без всякого риска для химиопрофилактики у младенцев в период грудного вскармливания можно использовать 3TC. Несмотря на то, что Группой по разработке руководства в официальном порядке не проводился обзор этой тактики, ее члены рассмотрели целый ряд сценариев, согласно которым вполне приемлемым может оказаться более продолжительный период химиопрофилактики у грудных детей. Поскольку может потребоваться несколько недель или даже месяцев для того, чтобы курс АРТ у матери обеспечивал подавление репликации вирусов и чтобы исключить вероятность передачи инфекции в последовом периоде младенцу на грудном вскармливании в течение этого времени или когда кормящая грудью мать приступает к курсу АРТ буквально на завершающем этапе беременности (к примеру, менее чем за четыре недели до родов), непосредственно в родах или после них, правомерно рассмотреть вопрос о продлении курса профилактического лечения детской формой NVP до 12 недель. Химиопрофилактика у младенцев также играет важную роль, если кормящая грудью мать прерывает курс АРТ в период грудного вскармливания, так как это обстоятельство подвергает ее ребенка повышенному риску передачи заразного начала в послеродовом периоде. В таких ситуациях уместно поставить вопрос о ежедневном приеме детской формы NVP на то время, когда мать прерывает АРТ, и о продолжении предложенного лечения еще в течение шести недель от момента возобновления матерью своей АРТ (или в течение еще одной недели после завершения периода грудного вскармливания в зависимости от того, что наступит раньше). В Таблице 7.8 дано краткое описание целого набора сценариев профилактического лечения у матери и грудного ребенка.

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

Таблица 7.8 Краткое описание курса профилактического АРВ-лечения матери и ребенка для разных клинических сценариев Сценарий Матери поставлен диагноз ВИЧ-инфекции в период беременностиc,d Матери поставлен диагноз ВИЧ-инфекции во время родов или сразу после них, и она планирует кормить ребенка грудью Матери поставлен диагноз ВИЧ-инфекции во время родов или сразу после них, и она планирует альтернативное вскармливание АРВпрофилактика у материa Начало АРТ у матери АРВпрофилактика у младенцаb NVPc Продолжительность АРВ-профилактики у младенца 6 недель c

Начало АРТ у матери

NVP

6 недель; вероятность продления этого срока до 12 недель

Направление матери в службу по оказанию помощи при ВИЧ для обследования и назначения лечения

NVPc

6 недель c

134

Таблица 7.8 (продолжение) Сценарий АРВпрофилактика у материa АРВпрофилактика у младенцаb Продолжительность АРВ-профилактики у младенца Постановка ПЦР в целях ранней диагностики ВИЧ у младенца, а затем безотлагательное назначение 6-недельного курса лечения NVP – высока вероятность продления этого срока до 12 недель Постановка ПЦР на ВИЧ согласно национальным рекомендациям по ранней диагностике у детей грудного возраста; без назначения ребенку курса АРВ-профилактики; начало лечения, если младенец окажется инфицированным

Установлено, что ребенок подвергался риску воздействия ВИЧинфекции после родов (по результатам определения антител к ВИЧ у младенца или у матери) и находится на грудном вскармливании

Начало АРТ у матери

NVP

Установлено, что ребенок подвергался риску воздействия ВИЧинфекции после родов (по результатам определения антител к ВИЧ у младенца или у матери) и не находится на грудном вскармливании

Направление матери в службу по оказанию помощи при ВИЧ для обследования и назначения лечения

Без приема препарата

Мать получает АРТ, но прерывает ее на фоне кормления ребенка грудью (например, по причине токсичности препаратов, истощения их запасов или отказа продолжать лечение) a

Определение альтернативной схемы АРВ-терапии или решения; консультирование по поводу продолжения АРТ без перерыва в лечении

NVP

До 6 недель после возобновления АРТ у матери или до 1 недели после прекращения грудного вскармливания

В идеальном случае следует определить количество клеток CD4 у матери непосредственно перед началом или вскоре после назначения АРТ; необходимо руководствоваться требованиями действующего в стране руководства относительно проведения АРТ – должна ли она быть пожизненной или подлежит отмене после исчезновения риска передачи заразного начала. b Если принимаемый ребенком NVP вызывает токсическую реакцию или же запаса NVP не имеется, то вместо него можно использовать 3TC. c Если мать пользуется альтернативным вскармливанием, то вместо детской формы NVP можно использовать детскую форму AZT; если есть документированные данные о подавлении вирусной нагрузки в организме матери накануне родов благодаря приему АРТ и при использовании альтернативного вскармливания, допускается назначение ребенку 4-недельного курса АРВ профилактики. d Если известно, что мать приступила к прохождению АРТ менее чем за 4 недели до родов, допускайте вероятность продления периода лечения детской формой NVP до 12 недель, если такие младенцы находятся на грудном вскармливании.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

135

Альтернативные схемы по причине токсичности, непереносимости или отсутствия доступа к рекомендуемым схемам Лечение AZT рекомендовано в качестве альтернативного НИОТ для небеременных женщин, страдающих непереносимостью к TDF или не имеющих возможности принимать этот препарат. Учитывая большой массив данных о безопасности и эффективности лечения AZT у беременных и кормящих грудью женщин, можно сказать, что AZT также рекомендован как альтернативный НИОТ для беременных и кормящих грудью женщин. Для не беременных женщин, страдающих непереносимостью к EFV или не имеющих возможности принимать этот препарат, рекомендуемым альтернативным ННИОТ является NVP. Однако из-за того, что АРТ (тройная комбинация АРВ-препаратов) теперь рекомендована для беременных и кормящих грудью женщин независимо от количества клеток CD4, сохраняются опасения по поводу использования NVP у женщин с повышенным уровнем клеток CD4. Несмотря на то, что в руководстве от 2010 г. (2,82) утверждается, что польза от NVP перевешивает риск для женщин с количеством CD4 в пределах от 250 до 350 клеток/мм3, данные о профиле безопасности этого препарата для женщин с количеством лимфоцитов CD4 ≥350 клеток/мм3 являются ограниченными, и обнаружение жизнеугрожающей гепатотоксичности NVP при его использовании в целях профилактики профессионального заражения ВИЧ у лиц без ВИЧ-инфекции повышают уровень беспокойства по поводу его использования у лиц с повышенным количеством клеток CD4. Однако недавно проведенный систематизированный анализ риска NVP-ассоциированной токсичности у беременных женщин (134) (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes) говорит о том, что частота неблагоприятных проявлений не превышает соответствующий уровень среди взрослой части населения в целом. Более того, данные о взаимосвязи между токсичностью NVP и повышенным уровнем клеток CD4 весьма противоречивы, и риск значительной гепатотоксичности в большинстве исследований составляет около 3% (121). Имеющиеся данные указывают на то, что переход на лечение NVP тех лиц, которые уже проходили курс терапии и у которых имело место подавление репликации вирусов, не ассоциируется с повышением токсичности даже на фоне перестройки иммунной системы. И наконец, альтернативой замены EFV на NVP будет один из ИП, который является рекомендуемой терапией второго ряда и является более дорогостоящим по сравнению с препаратами класса ННИОТ. В результате, Группа по разработке руководства пришла к выводу, что суммарная выгода от замены NVP при ведении беременных или кормящих грудью женщин при редком стечении обстоятельств, когда имеет место непереносимость EFV, перевешивает потенциальные риски.

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

Клинические соображения Важнейшее значение для ППМР имеет поддержание цепочки поставок препаратов и обеспечение бесперебойного предоставления АРТ матерям и АРВ-препаратов грудным детям в период беременности и грудного вскармливания. Все службы охраны здоровья матери и ребенка, предоставляющие услуги ППМР, должны располагать потенциалом для инициирования, проведения и мониторинга постоянной АРВ-терапии для матерей и грудных детей.

Основные пробелы в научных исследованиях Эпиднадзор за токсичностью АРВ-препаратов. Необходимо продолжать научные исследования для оценки кратко- и долгосрочного воздействия EFV, TDF и других АРВ-препаратов на беременных и кормящих грудью женщин, а также на детей во внутриутробном периоде и после рождения, включая мониторинг пороков развития и других неблагоприятных исходов беременности, а также оценку воздействия TDF на почки и кости как у женщин, так и у ВИЧ-экспонированных грудных детей.

136

Приемлемость EFV для АРТ первого ряда. Требуются дальнейшие исследования для определения уровня непереносимости EFV, а также необходимости перехода на альтернативную схему первого ряда и того, как следует оказывать поддержку при введении альтернативных схем первого ряда в рамках программ для беременных и кормящих грудью женщин. Профилактика у детей грудного возраста. Необходимы данные более высокого качества в отношении оптимальной продолжительности профилактического лечения детей грудного возраста, матери которых получают АРТ, особенно если мать начинает получать АРТ на поздней стадии беременности или в послеродовой период, в связи с чем вирусная супрессия у нее отсутствует в период родов или начала грудного вскармливания. Для облегчения приема препаратов новорожденными и грудными детьми необходимо разработать улучшенные лекарственные формы NVP, которые легче принимать. Оптимальная тактика ведения грудных детей, оказавшихся под воздействием ВИЧ в период грудного вскармливания Важно установить в какой мере перинатального воздействия ВИЧ удалось избежать в дородовой период, а также определить уровень сероконверсии матери, надлежащие стратегии послеродового скрининга грудных детей на воздействие ВИЧ и оптимальные стратегии проведения тестирования и профилактики. Отмена АРТ на основе ННИОТ (использование «шлейфа»). В связи с длительным периодом полувыведения EFV (и NVP), при резком прекращении лечения на основе ННИОТ возникает риск развития устойчивости к ННИОТ. В отношении женщин, которые желают или должны прекратить АРТ на основе EFV по причине токсичности или других состояний, необходимы дополнительные данные для того, чтобы определить, следует ли использовать «шлейф» из НИОТ для снижения этого риска. Изучение данных фармакокинетического моделирования при подготовке настоящего руководства указывает на то, что если в схеме на основе НИОТ используется TDF, такой «шлейф» может не потребоваться, однако если схема на основе НИОТ включает AZT, рекомендуется использовать «шлейф» в течение двух недель (период полувыведения EFV дольше, чем NVP).

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

137

7.2.3 АРТ первого ряда для детей в возрасте до трех лет Новые рекомендации новое

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

качестве АРТ первого ряда для всех ВИЧ-инфицированных детей в возрасте до В трех лет (36 месяцев) независимо от воздействия ННИОТ следует использовать схему лечения на основе LPV/r. Если использовать LPV/r не представляется возможным, лечение следует начинать со схемы на основе NVP (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). В тех случаях, когда осуществляется мониторинг вирусной нагрузки, следует рассмотреть возможность замены LPV/r на ННИОТ после достижения супрессии виремии (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). Особое примечание: По результатам рандомизированного контролируемого испытания, согласующимся с использованием этого подхода (148,161), под подавлением репликации вирусов имеется в виду вирусная нагрузка ≤400 копий/мм 3 в целях вычленения группы детей, которым с большей степенью вероятности можно без всякого риска назначить NVP вместо LPV/r. Использование более высокой точки отсечения по вирусной нагрузке для определения подавления репликации вирусов не было предметом изучения в контексте этой стратегии.

Д ля грудных детей и детей в возрасте до трех лет, инфицированных ВИЧ, в качестве варианта лечения детей, у которых развивается ТБ во время проведения АРВ-терапии по схеме, содержащей NVP или LPV/r, рекомендуется ABC + 3TC + AZT. После окончания курса противотуберкулезного лечения эта схема должна быть отменена, и следует вновь перейти на первоначальную схему (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). Д ля грудных детей и детей в возрасте до трех лет, инфицированных ВИЧ, в качестве основы из двух НИОТ для схемы АРВ-терапии следует использовать ABC или AZT + 3TC (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества).

Таблица 7.9 Краткое описание схем АРВ-терапии первого ряда для детей в возрасте до трех лет Предпочтительные схемы Альтернативные схемы Особые обстоятельстваe ABCa или AZT + 3TC + LPV/rb ABCa или AZT + 3TC + NVPc d4Td + 3TC + LPV/r d4Td + 3TC + NVP На основании общего принципа использования нетимидиновых аналогов в схемах первого ряда и тимидиновых аналогов в схемах второго ряда назначение ABC следует, по мере возможности, считать НИОТ предпочтительными препаратами. Эта рекомендация была разработана Рабочей группой CHAIN. Следует тщательным образом продумывать вопросы, касающиеся наличия и стоимости препаратов. b Согласно рекомендациям Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США, следует избегать назначения жидкой пероральной формы LPV/r при лечении недоношенных детей (рожденных за месяц или более до ожидаемого срока родов) не раньше, чем через 14 дней после предполагаемого срока, а в случае доношенных новорожденных – не раньше, чем в 14-дневном возрасте. Дозировки для детей моложе 6 недель следует рассчитывать на основании площади поверхности тела (Приложение 3). c На завершающем этапе разработки этих методических рекомендаций Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США одобрило назначение EFV детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет с массой тела более 3,5 кг. Ввиду наличия ограниченного объема данных для обоснования оптимального режима лечения названным препаратом в этой возрастной группе члены Группы по разработке руководства согласились с тем, чтобы сохранить NVP в качестве рекомендуемого ННИОТ для детей в возрасте до 3 лет. По мере получения дополнительных данных ВОЗ подготовит дополнительные методические указания на этот счет. a

новое

138

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья Вследствие наличия ограниченного числа вариантов для детей в возрасте до 3 лет, d4T по-прежнему входит в состав группы рекомендуемых НИОТ, однако его использование должно ограничиваться ситуациями, при которых возникают подозрения или подтверждается токсичность к AZT и исключается возможность назначения ABC. Продолжительность лечения этим препаратом должна быть ограничена до минимально возможного короткого периода. Во Вставке 10.7 даны методические рекомендации, касающиеся постепенного отказа от назначения d4T. e Особыми обстоятельствами могут быть ситуации, при которых предпочтительные или альтернативные схемы могут оказаться недоступными или неподходящими из-за значительных токсических проявлений, предполагаемых лекарственных взаимодействий, проблем с закупками и организацией поставок препаратов или по другим причинами. d

Общая информация Оптимизация АРТ первого ряда у детей в возрасте до трех лет имеет важнейшее значение для достижения эффективного и быстрого подавления репликации вируса в условиях высокой вирусной нагрузки и быстрого роста ребенка. Альтернативные подходы к лечению могут потребоваться при ограниченном наличии препаратов в надлежащих лекарственных формах, долгосрочной токсичности АРВ-препаратов, сложности обеспечения соблюдения режима лечения, а также возможности ранее существовавшей резистентности вируса в результате воздействия АРВ-препаратов для ППМР. У детей младшего возраста с ВИЧ, получавших ННИОТ для ППМР, наблюдается выраженная вирусная резистентность (150), что снижает эффективность АРТ первого ряда с использованием NVP (151,152). По этой причине в руководстве ВОЗ 2010 года (105) для детей в возрасте до 24 месяцев, принимавших ранее ННИОТ, рекомендовалось использовать схему лечения на основе LPV/r. Для детей младшего возраста, не получавших ННИОТ или статус которых не известен, рекомендовалась схема на основе NVP (105). В отношении этой возрастной группы имеются новые фактические данные, которые указывают на преимущество схемы на основе LPV/r, независимо от воздействия ППМР (153,154). Были также изучены несколько стратегий для решения проблем, связанных с использованием схем на основе LPV/r или для предоставления эффективных альтернативных схем в условиях, когда применение LPV/r неосуществимо или проблематично ввиду высокой распространенности ТБ (веб-приложение www.who.int/hiv/ pub/guidelines/arv2013/annexes).

Обоснование и подтверждающие фактические данные Эта рекомендация основывается на фактических данных о преимуществе схемы на основе LPV/r для детей младшего возраста с учетом возможностей ее применения. Эффективность схемы на основе LPV/r для лечения детей грудного и раннего возраста Систематический обзор двух рандомизированных исследований (153,154) показывает, что риск прекращения лечения и вирусологической неудачи или смерти у детей в возрасте до 36 месяцев ниже, если их лечение начинается со схемы на основе LPV/r, а не NVP. Было показано, что в возрасте 24 недель LPV/r превосходил NVP, независимо от воздействия ННИОТ для ППМР (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). Кроме того, данные эпиднадзора за лекарственной устойчивостью среди детей в возрасте до 18 месяцев (149,155) также указывают на поддающийся обнаружению уровень резистентности к ННИОТ даже среди детей, ранее не получавших АРВ-препараты для ППМР или статус воздействия на которых не известен, что может свидетельствовать о том, что предыдущее воздействие в рамках ППМР может не являться точным показателем для выявления детей с повышенным риском устойчивости ВИЧ к ННИОТ. Известно, что LPV/r обладает лучшим профилем резистентности, обеспечивающим защиту от селекции резистентности к НИОТ, не оказывая отрицательного влияния на использование других ИП в схемах второго ряда (156,157–159). Кроме того, потенциальным преимуществом является значительное снижение частоты случаев малярии среди детей, получающих

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

139

лечение на основе LPV/r, как показало недавно проведенное рандомизированное исследование, в котором сравнивалось использование LPV/r по сравнению с NVP или EFV среди детей в Уганде, получавших комбинацию препаратов артеметер + люмефантрин для лечения приступов малярии (160). Осуществимость назначения LPV/r в условиях ограниченности ресурсов Применение схемы лечения на основе LPV/r у детей грудного возраста и в возрасте до трех лет в некоторых местах с ограниченными ресурсами может быть сложной задачей. Существующая форма LPV/r в виде сиропа требует наличия холодовой цепи на всех этапах до пункта выдачи. Сироп имеет неприятный вкус, что может привести к несоблюдению режима лечения, о чем свидетельствуют результаты изучения ценностей и предпочтений среди работников здравоохранения. Кроме того, не известен риск метаболических осложнений среди детей, начинающих прием LPV/r на ранних этапах жизни. LPV/r также требует больших затрат, а его применение в сочетании с противотуберкулезной терапией является сложной задачей. Для решения этих проблем предлагаются альтернативные подходы. В рамках недавно проведенного рандомизированного клинического исследования (148,161) и продолжающегося рандомизированного клинического исследования (162) была проведена оценка стратегии начала лечения с использованием LPV/r с последующей заменой этого препарата на ННИОТ (NVP или EFV). Целью таких стратегий щадящего применения ИП является снижение воздействия LPV/r, упрощение подхода к продолжению лечения и использование терапии на основе ИП для АРТ второго ряда. Безопасность и эффективность этого подхода были подтверждены в ходе изучения детей с устойчивой вирусологической супрессией, достигнутой после получения терапии первого ряда на основе LPV/r, особенно при отсутствии устойчивости ВИЧ к ННИОТ до начала АРТ (148,161). Однако этот подход может также усложнить программы лечения и потребовать доступа к вирусологическому мониторингу. Таким образом, эта стратегия может быть реально применима только в местах, где имеется возможность тестирования на вирусную нагрузку и/или генотип. В условиях, где ни один из этих подходов не может быть осуществим или доступен по стоимости, эффективной альтернативой является схема на основе NVP, особенно принимая во внимание наличие двух- и трехкомпонентных комбинированных препаратов с фиксированными дозами. По данным недавно проведенного рандомизированного контролируемого исследования, хорошие вирусологические результаты (в 83% случаев вирусная нагрузка составляла менее 400 копий/мл на протяжении 3,7 лет, независимо от возраста) могут быть получены, если начинать лечение детей с ABC, 3TC и одного из ННИОТ (163). EFV не использовался в этой возрастной группе, однако в период завершения подготовки этого руководства Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США выдало разрешение на использование этого препарата у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, масса тела которых составляет не менее 3,5 кг. Дозировки для этой группы населения приводятся в Приложении 7, а рекомендации в отношении наилучших путей использования этого препарата в качестве альтернативы для LPV/r или NVP будут представлены после получения дополнительных данных. Подбор препаратов класса НИОТ При выборе препаратов класса НИОТ следует стремиться к созданию надежной и устойчивой основы, которая обеспечивает минимальную токсичность, минимальную стоимость и максимальную осуществимость. Имеются лишь ограниченные фактические данные (164) прямых сравнительных исследований, которые можно использовать для подбора препаратов класса НИОТ (AZT или ABC) в сочетании с 3TC для трехкомпонентной схемы АРВ-терапии. Однако выбор НИОТ первого ряда влияет на АРТ второго ряда, и известно, что неудачное применение AZT приводит к накоплению мутаций резистентности к аналогам тимидина, что снижает восприимчивость к ABC или TDF в последующей схеме

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

140

лечения (если имеются две или более мутаций резистентности к аналогам тимидина). Риск того, что это произойдет, выше при использовании схемы на основе ННИОТ; использование AZT в рамках схемы на основе LPV/r, таким образом, может являться не столь проблематичным. Напротив, устойчивость ВИЧ к ABC не приводит к резистентности к аналогам тимидина и сохраняет или даже усиливает чувствительность ВИЧ к AZT и d4T для применения в схемах второго ряда (159). Хотя ABC может быть предпочтительным препаратом для обеспечения последовательной АРТ (159,165) и гармонизации со схемами для детей более старшего возраста, доступность этого препарата ограничена в условиях ограниченности ресурсов. Кроме того, стоимость ABC может являться значительным препятствием для его применения во многих странах, особенно в сочетании с LPV/r. Ожидается, что более полные данные о сравнительной эффективности ABC и AZT будут получены по результатам проводимых в настоящее время исследований (166). С 2010 года ВОЗ рекомендует постепенно прекращать использование d4T в связи с известной долгосрочной токсичностью этого препарата. Однако в условиях, когда использование AZT может быть нежелательно в связи с риском анемии (например, в эндемичных по малярии районах) и где ABC отсутствует в наличии, использование d4T остается возможным в рамках ограниченных вариантов лечения для этой возрастной группы. d4T также сохраняет важное значение при подозреваемой или подтвержденной токсичности AZT и когда не может применяться ABC. Однако продолжительность лечения этим препаратом следует, по возможности, сократить до минимума. Рекомендации по прекращению использования d4T приводятся во Вставке 10.7. При подготовке этих рекомендаций Группа по разработке руководства уделяла особое внимание следующим аспектам: в ажное значение эффективных схем первого ряда, в отношении которых имеются фактические данные о наличии лучшего вирусологического ответа, о чем свидетельствуют рандомизированные контролируемые исследования в этой возрастной группе; н еобходимость принятия мер в связи с ростом фактических данных об устойчивости ВИЧ к ННИОТ среди детей в возрасте до 18 месяцев, особенно с учетом рекомендации проводить лечение беременных женщин с помощью схем на основе EFV для ППМР; ж елательность наличия одной предпочтительной схемы для детей в возрасте до 3 лет при предоставлении альтернативных стратегий, которые остаются менее дорогостоящими, сохраняют возможности применения схем второго ряда и являются более осуществимыми; о жидание разработки новых лекарственных форм в ближайшие несколько лет (капсулы с покрытыми частицами или пакеты с порошками, содержащие LPV/r); и спользование нетимидиновых аналогов в схемах первого ряда для сохранения эффективности AZT в схемах второго ряда и для гармонизации схем для детей более старшего возраста и для взрослых, принимая во внимание наличие дополнительных расходов; в ыявление подгруппы детей, у которых можно успешно применять альтернативные стратегии, чтобы сохранить ИП для использования в АРТ второго ряда, на что указывают результаты рандомизированного исследования; и н ахождение контролируемой схемы, такой как ABC + 3TC + AZT, для использования при сопутствующей противотуберкулезной терапии, которая может обеспечивать сохранение хорошей клинической и иммунологической эффективности после вирусологической супрессии при стандартной АРТ.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

141

Клинические соображения В Разделе 10.6 (Вопросы реализации в отношении основных рекомендаций, Вставка 10.6) обсуждаются вопросы реализации, касающиеся руководителей программ. Важным вопросом, который должны принимать во внимание клинический персонал и другие работники здравоохранения, является использование LPV/r у детей младшего возраста. Если клинический персонал ожидает возникновения значительных трудностей в отношении хранения или применения LPV/r, можно рассмотреть возможность использования NVP (особенно, комбинированного препарата на основе NVP с фиксированными дозами). Кроме того, следует избегать перорального приема LPV/r в жидкой форме недоношенными младенцами или доношенными младенцами в возрасте до 14 дней (167). Дозировки для детей в возрасте до шести недель могут быть рассчитаны на основе площади поверхности тела (Приложение 3).

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

Основные пробелы в научных исследованиях Необходимо более полно изучить в условиях, выходящих за рамки клинических испытаний, какое влияние оказывают новые подходы к ППМР на характер резистентности у детей, инфицируемых ВИЧ, несмотря на прием АРВ-препаратов для ППМР. Кроме того, требуются дополнительные фактические данные для оптимального подбора НИОТ и подтверждения безопасности схем, включающих EFV в качестве варианта первого ряда или в рамках щадящих стратегий применения ИП при отсутствии возможностей тестирования на вирусную нагрузку или генотипирования. Необходимы также исследования для более полного изучения долгосрочных метаболических последствий использования схем на основе LPV/r для детей грудного и младшего возраста.

142

7.2.4 АРТ первого ряда для детей в возрасте трех лет и старше (включая подростков) Новые рекомендации новое

Д ля ВИЧ-инфицированных детей в возрасте трех лет и старше (в том числе для подростков) предпочтительным ННИОТ для лечения первого ряда является EFV, а в качестве альтернативного препарата – NVP (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Особое примечание: При определении возможностей выбора ННИОТ для терапии первого ряда национальные программы должны учитывать характеристики дозирования EFV (один раз в сутки) и NVP (два раза в сутки), а также то, как это согласуется со схемами на основе НИОТ. Например, лучшим выбором может быть NVP, если рекомендуемой схемой является прием комбинированного препарата с фиксированными дозами два раза в сутки.

Д ля ВИЧ-инфицированных детей в возрасте трех лет и старше, но младше 10 лет (или для подростков с весом менее 35 кг) основой из двух НИОТ для схемы АРВ-терапия служить одна из приведенных ниже комбинаций в следующем предпочтительном порядке: • ABC + 3TC • AZT или TDF + 3TC (или FTC) (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). собое примечание: Следует принимать во внимание относительные преимущества ABC по О сравнению с TDF и AZT для этой группы населения. Окончательные фактические данные для какой-либо предпочтительной рекомендации отсутствуют, и каждый из вариантов имеет свои риски и преимущества. ABC может приниматься один раз в сутки, имеется для разных возрастных групп в виде комбинированного препарата с фиксированными дозами с 3TC и сочетается с TDF с точки зрения резистентности (168). AZT широко используется и имеется в наличии в виде двух- и трехкомпонентных комбинированных препаратов с фиксированными дозами с NVP, однако принимается два раза в сутки и может вызывать тяжелую анемию. TDF недавно был разрешен к применению у детей (169), и его преимуществом является прием один раз в сутки. Однако лекарственные формы TDF для детей имеются не везде, опыт применения TDF у детей является ограниченным и существуют опасения в отношении долгосрочных последствий, связанных с токсическим воздействием на кости (170,171). В пользу принятия TDF в качестве рекомендации на национальном уровне свидетельствуют следующие соображения: в национальных программах TDF применяется для взрослых и беременных женщин, и имеются соответствующие формы комбинированных препаратов TDF с фиксированными дозами для детей.

Д ля ВИЧ-инфицированных подростков (от 10 до 19 лет включительно), весящих 35 кг или более, основа из двух НИОТ для схемы АРВ-терапия должна соответствовать схемам, применяемым для взрослых, являясь одной из приведенных ниже комбинаций в следующем предпочтительном порядке: • TDF + 3TC (или FTC) • AZT + 3TC • ABC + 3TC (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Особое примечание: Комбинированные препараты с фиксированными дозами, содержащие TDF, в настоящее время имеются в виде таблеток без делений для взрослых для приема один раз в сутки. При массе тела 35 кг или более дозировки TDF в двух- и трехкомпонентных комбинированных препаратах с фиксированными дозами для взрослых и дозировки EFV в трехкомпонентных комбинированных препаратах с фиксированными дозами для взрослых допустимы для использования у подростков. При особых обстоятельствах допускается использование ABC или усиленных ИП.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

143

Таблица 7.10 Краткое описание рекомендуемых схем АРВ-терапии первого ряда для детей и подростков Дети в возрасте от 3 до менее 10 лет и подростки <35 кг Предпочтительная схема ABCa + 3TC + EFV ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (или FTC) + EFV TDF + 3TC (или FTC) + NVP d4Tb + 3TC + EFV d4Tb + 3TC + NVP Подростки (возраст от 10 до 19 лет) ≥35 кг TDF + 3TC (или FTC) + EFVa

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

Альтернативные схемы

AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (или FTC) + NVP ABC + 3TC + EFV ABC + 3TC + NVP

Особые обстоятельстваc a

Эти рекомендации применимы к детям и подросткам, приступающим к прохождению АРТ первого ряда. Дети и подростки, которые уже пролечиваются по ABC-содержащим схемам, вместо ABC могут без всякого риска принимать TDF, если это продиктовано программными соображениями. Детям и подросткам, которые проходят лечение по d4T-содержащим схемам без признаков неэффективной терапии, можно безопасно назначать ABC или TDF вместо d4T. Несмотря на отсутствие прямых доказательств, так же допускается возможность замены AZT на ABC или TDF, чтобы упростить и гармонизировать схемы лечения в разных возрастных группах. Включение TDF в первоначальные схемы АРВ-терапии для детей с коинфекцией ВГВ создает потенциальные преимущества с точки зрения уменьшения вероятности селекции устойчивых к 3TC штаммов ВИЧ, которые могут ограничить возможности выбора вариантов лечения ВГВ в будущем. b Использование d4T должно ограничиваться ситуациями, при которых возникают подозрения или подтверждается токсичность к AZT, а ABC или TDF оказываются недоступными. Продолжительность лечения этим препаратом должна быть ограничена до минимально возможного короткого периода. Во Вставке 10.7 даны методические рекомендации, касающиеся постепенного отказа от назначения d4T. c Особыми обстоятельствами могут быть ситуации, при которых предпочтительные или альтернативные схемы могут оказаться недоступными или неподходящими из-за значительных токсических проявлений, предполагаемых лекарственных взаимодействий, проблем с закупками и организацией поставок препаратов или по другим причинами.

Общая информация Несмотря на расширение доступа к ранней диагностике у грудных детей и широкое наличие нескольких комбинированных препаратов с фиксированными дозами для детей, уровень охвата АРТ детей значительно отстает от уровня охвата взрослых. Рекомендации в отношении лечения детей должны быть легко осуществимыми на всех уровнях системы здравоохранения, включая уровень первичной медико-санитарной помощи, всеми службами, предоставляющими услуги АРТ, а не только педиатрами. В Руководстве ВОЗ 2010 года в отношении проведения АРТ у детей в возрасте трех лет и старше (105) рекомендуется начинать со схемы, содержащей NVP или EFV, в сочетании со схемой на основе НИОТ. Рекомендуемыми схемами на основе НИОТ, в порядке их предпочтительности, являлись 3TC + AZT или 3TC + ABC или 3TC + d4T. Для подростков с ВГВ предпочтительной основной схемой являлась TDF + FTC или 3TC. Новые рекомендации в Руководстве 2013 года основаны на новых фактических данных о предпочтительных НИОТ и ННИОТ для использования в этой группе детей.

новое

Обоснование и подтверждающие фактические данные Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (172) и Европейское агентство по лекарственным средствам (173) разрешили использование TDF для детей в возрасте старше двух лет, что дает возможность использовать одну схему лечения для взрослых и детей. Гармонизация рекомендаций в отношении лечения детей со схемами для взрослых может расширить доступ детей к АРТ. К другим преимуществам

144

TDF относятся возможность комбинирования этого препарата с 3TC и EFV для создания эффективной схемы приема препаратов один раз в сутки для детей (169). Кроме того, тот факт, что устойчивость ВИЧ к TDF – в частности K65R – может усиливать антивирусный эффект AZT и может сделать TDF хорошим выбором для терапии первого ряда с точки зрения последовательного применения НИОТ в схемах первого и второго ряда (165,174–176). Однако опыт применения TDF у детей младшего возраста является ограниченным, и хотя известно, что TDF уменьшает минеральную плотность костной ткани, не ясно, является ли это воздействие постоянным и как оно может повлиять на характер развития в будущем и на риск переломов, что указывалось в исследовании ценностей и предпочтений работников здравоохранения. Кроме того, лекарственные формы TDF для детей не являются широко доступными, и в настоящее время отсутствуют TDF-содержащие комбинированные препараты с фиксированными дозами для детей. ABC обладает многими преимуществами TDF (прием один раз в сутки и положительный профиль резистентности), однако, в отличие от TDF, ABC более тщательно исследован у детей, и обычно он лучше переносится. ABC имеется также в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозами для детей, однако его стоимость значительно выше. Кроме того, у людей с HLA-B*5701 он может вызывать гиперчувствительность с летальным исходом; хотя он очень редко встречается среди африканских детей, он может поражать до 3%– 4% детей европеоидной и азиатской рас (177). Данные систематического обзора, проведенного на основе обсервационных исследований, показывают, что профиль краткосрочной токсичности и вирусологический ответ у EFV лучше, чем у NVP (121,178). У большинства детей, получающих в настоящее время АРТ, схема лечения включает NVP, в то время как для взрослых в качестве предпочтительного ННИОТ все чаще выбирается EFV. Основная причина этого расхождения связана относительной доступностью NVP или EFV в составе комбинированных препаратов с фиксированными дозами для детей или взрослых. Для детей, состояние которых хорошо контролируется и остается стабильным при использовании схем, содержащих NVP, не требуется замена NVP на EFV, однако EFV является лучшим выбором для тех, кто начинает получать АРТ с использованием других препаратов для приема один раз в сутки. При подготовке этих рекомендаций Группа по разработке руководства обращала особое внимание на следующее: использование эффективных схем первого ряда; у добство приема один раз в сутки и использования комбинированных препаратов с фиксированными дозами в тех случаях, когда это возможно; и спользование нетимидиновых аналогов – ABC или TDF – в схемах первого ряда для максимального повышения эффективности AZT в АРТ второго ряда; и п редоставление рекомендаций в отношении лечения для детей более старшего возраста и подростков, согласованных с рекомендациями для взрослых.

Клинические соображения по расширению масштабов АРТ у детей В Разделе 10.6 (Вопросы реализации в отношении основных рекомендаций, Вставка 10.6) обсуждаются вопросы реализации, касающиеся руководителей программ. Важным вопросом, который должны принимать во внимание клинический персонал и другие работники здравоохранения, является: нужно ли вносить изменения в схемы лечения детей, клиническое состояние которых является стабильным, и как это делать. По мере того как дети взрослеют, появляются новые комбинированные препараты с фиксированными дозами и программы переходят на использование других схем первого ряда. Возможность изменения схем АРВ-терапии для людей, у которых достигнута стабилизация клинического состояния, может рассматриваться в целях упрощения проведения лечения и гармонизации используемых схем АРВ-терапии. Вопросы, касающиеся упрощения и гармонизации АРТ для детей при отсутствии неэффективного лечения в анамнезе, приводятся в Таблице 7.11.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

145

Таблица 7.11 Соображения, касающиеся упрощения и гармонизации АРТ для детей при отсутствии неэффективного лечения в анамнезеa по любой схеме Схема, содержащая: Методические указания Переключение с d4T на соответствующий возрасту НИОТ согласно схеме, рекомендованной в рамках национальной программы Вносить изменения не нужно, но стоит рассмотреть вопрос о замене LPV/r на NVP или EFV, если наблюдается устойчивый вирусологический ответ на LPV/r Отдельные достоинства нижение риска С токсичности, связанной с d4T ожет способствовать М соблюдению режима лечения за счет приема однократной суточной дозы (если выбор сделан в пользу ABC или TDF) ожет способствовать М соблюдению режима лечения за счет улучшения вкусовых качеств и использования комбинированных препаратов с фиксированными дозами в более удобных формах расфасовки (таблетки с насечками для отрыва и однократного суточного приема) нижение риска С метаболических изменений Вносить изменения не нужно, но можно рассмотреть вопрос о переходе на ABC или TDF ожет способствовать М соблюдению режима лечения за счет приема однократной суточной дозы (если в схему входит EFV) ожет снизить риск М обострения анемии Вносить изменения не нужно, но можно рассмотреть вопрос о переходе на TDF, особенно для подростков с массой тела более 35 кг Вносить изменения не нужно, но, возможно, стоит рассмотреть вопрос о переходе на EFV, особенно с 3-летнего возраста Программные преимущества риведение в П соответствие со схемами для взрослых

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

d4T

П риведение в соответствие со схемами для взрослых Р езервирование ИП для АРТ второго ряда Н ет необходимости в соблюдении требований холодовой цепи нижение стоимости С препарата риведение в П соответствие со схемами для взрослых

LPV/r

AZT

ABC

огут использоваться М комбинированные препараты с фиксированными дозами (если в схему также входит EFV) ожет способствовать М соблюдению режима лечения за счет приема однократной суточной дозы (если схема предусматривает сочетание с ABC или TDF)

П риведение в соответствие со схемами для взрослых

NVP

П риведение в соответствие со схемами для взрослых

Определяются на основании принимаемых странами критериев неудачи лечения.

146

Основные пробелы в научных исследованиях Для изучения долгосрочной эффективности и безопасности TDF, ABC и EFV, а также рекомендованных комбинаций необходимы дальнейшие исследования. Требуются дополнительные данные о воздействии TDF на костную ткань, рост и нефротоксичность у детей и подростков, особенно при недостаточности питания и задержке роста. Неблагоприятные явления, связанные с приемом EFV в подростковый период, например воздействие на центральную нервную систему, требуют изучения для обеспечения безопасной гармонизации со схемами лечения для взрослых. Системы эпиднадзора за токсичностью, созданные наряду со службами АРТ на дозорных участках, могут предоставлять данные для лучшего понимания частоты и клинической значимости случаев развития токсичности

7.2.5 Комбинированное лечение ТБ и ВИЧ-инфекции у детей ТБ является одной из наиболее распространенных оппортунистических инфекций среди детей с ВИЧ. Таким образом, важное значение имеет выбор схем, совместимых с противотуберкулезной терапией. Взаимодействие между рифампицином и LPV/r или NVP означает, что комбинированное лечение детей в возрасте до трех лет является сложной задачей, однако предварительные результаты недавно проведенного крупного рандомизированного контролируемого исследования (163) по изучению АРТ у детей свидетельствуют об эффективности трехкомпонентной нуклеозидной схемы лечения которая, несмотря на ограниченный объем данных в отношении одновременной противотуберкулезной терапии, представляет собой приемлемый вариант для детей, которые нуждаются в противотуберкулезной терапии, уже получая АРТ (Таблица 7.12). Рекомендуемые схемы лечения детей с диагнозом ТБ и начинающих получать АРТ соответствуют рекомендациям 2010 года и приводятся в Таблице 7.12, вместе с общими указаниями в отношении выбора схем комбинированного лечения ВИЧ и ТБ.

Таблица 7.12 Краткое описание рекомендуемых схем АРВ-терапии для детей, которым показано лечение ТБ Рекомендуемые схемы для детей и подростков, приступающих к АРТ на фоне лечения ТБ a b Два НИОТ + NVP таким образом, чтобы доза соответствовала 200 мг/м2 или Тройная комбинация НИОТ (AZT + 3TC + ABC)c Два НИОТ + EFV или Тройная комбинация НИОТ (AZT + 3TC + ABC)c

До 3 лет

3 года и старше

Рекомендуемая схема для детей грудного и более старшего возраста, приступающих к лечению ТБ на фоне получения АРТa Ребенок, пролечиваемый по стандартной схеме на основе ННИОТ (два НИОТ + EFV или NVP) Продолжение приема NVP таким образом, чтобы доза соответствовала 200 мг/м2 или Тройная комбинация НИОТ (AZT + 3TC + ABC)c Если ребенок уже получает EFV, то следует продолжать ту же схему Если ребенок получает NVP, то следует перейти на EFV или Тройная комбинация НИОТ (AZT + 3TC + ABC)c

До 3 лет

3 года и старше

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

147

7.2 С каких схем АРВ-терапии следует начинать (схемы АРТ первого ряда)

Рекомендуемая схема для детей грудного и более старшего возраста, приступающих к лечению ТБ на фоне получения АРТa Тройная комбинация НИОТ (AZT + 3TC + ABC)c или Вместо LPV/r следует назначить NVP таким образом, чтобы доза соответствовала 200 мг/м2 или Следует продолжать прием LPV/r; необходимо продумать вопрос о дополнительном включении RTV в схему для достижения полной терапевтической дозыd Если в анамнезе ребенка нет сведений о неэффективности лечения по схеме на основе ННИОТ: То следует произвести замену на EFV e Ребенок, пролечиваемый по стандартной схеме на основе ИП (два НИОТ + LPV/r) 3 года и старше или Тройная комбинация НИОТ (AZT + 3TC + ABC)c или Следует продолжать прием LPV/r; необходимо продумать вопрос о дополнительном включении RTV в схему для достижения полной терапевтической дозыd Если в анамнезе ребенка имеются сведения о неэффективности лечения по схеме на основе ННИОТ: Тройная комбинация НИОТ (AZT + 3TC + ABC)c или Следует продолжать прием LPV/r и продумать вопрос о дополнительном включении RTV в схему для достижения полной терапевтической дозыd Следует предусмотреть возможность консультирования с экспертами для составления схемы лечения препаратами второго ряда a

До 3 лет

Следует обеспечить оптимальное дозирование рифампицина на основании нового руководства по определению дозировок (см. веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). Замена АРВ-препаратов производится на основании схемы АРВ-терапии с учетом возраста и согласно рекомендованной в масштабе страны АРТ первого ряда.

новое

Тройную комбинацию НИОТ рекомендуется назначать только на период противотуберкулезного лечения; соответствующую возрасту схему на основе ИП или ННИОТ следует возобновить по мере завершения курса лечения на основе рифампицина. Если руководствоваться результатами выборочного обследования ARROW (163), то эту схему следует считать предпочтительным вариантом для детей моложе трех лет, пролечиваемых на момент начала лечения ТБ по схеме на основе LPV/r. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США одобрило назначение EFV детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет с массой тела более 3,5 кг, что представляет собой потенциальную альтернативу принципу лечения тройной комбинацией НИОТ. Схема лечения на основе EFV детей моложе 3 лет, как и прежде, не рекомендована, так как необходимо получить данные фармакокинетики, чтобы убедиться в том, что параллельный прием рифампицина не приводит к падению концентраций препарата ниже терапевтического уровня. Тройную терапию НИОТ следует также считать предпочтительной схемой для детей старше 3 лет при неэффективном лечении по схеме на основе ННИОТ в анамнезе. Следует повышать дозировку RTV до тех пор, пока она не станет такой же, как и в случае LPV в мг в соотношении 1:1. Переключение на EFV следует рассматривать как предпочтительный вариант (179), и к приему EFV можно будет вернуться после завершения курса противотуберкулезной терапии, создавая предпосылки для упрощения и гармонизации схем лечения АРВ-препаратами, предназначенными для детей более старшего возраста.

d e

148

7.3 М ониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения 7.3.1 Лабораторный мониторинг до и после начала АРТ Клиническая оценка и лабораторные тесты играют важнейшую роль в оценке состояния отдельных лиц до начала АРТ и последующем мониторинге эффективности их лечения и возможной токсичности АРВ-препаратов. В Таблице 7.13 приводятся рекомендуемые лабораторные тесты для скрининга и мониторинга ВИЧ, а также подходы к проведению скрининга на коинфекции и неинфекционные заболевания.

Таблица 7.13 Рекомендуемые и желательные лабораторные исследования при диагностике ВИЧ-инфекции и мониторинге АРТ Этап ведения ВИЧ-инфекции Рекомендуемые Серологическое тестирование на ВИЧ, подсчет количества клеток CD4 Диагностика ВИЧ-инфекции Желательные (при наличии возможности) Серологическая реакция на ВГВ (HBsAg)a Серологическая реакция на ВГС Скрининг на криптококковый антиген, если количество CD4 ≤100 клеток/мм3 b Скрининг на инфекции, передающиеся половым путем Обследование на ведущие неинфекционные и сопутствующие заболеванияc

Скрининг на ТБ Динамическое наблюдение на этапе до назначения АРТ Подсчет клеток CD4 (через каждые 6–12 месяцев) Подсчет клеток CD4

Назначение АРТ

Определение уровня гемоглобина на фоне приема AZTd Тест на беременность Измерение артериального давления Анализ мочи с помощью индикаторной полоски на гликозурию и определение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и сывороточного креатинина на фоне приема TDFe Определение уровня аланинаминотрансферазы на фоне приема NVP f Анализ мочи с помощью индикаторной полоски на гликозурию и определение сывороточного креатинина на фоне приема TDFc

Получение АРТ

Подсчет клеток CD4 (через каждые 6 месяцев) Анализ вирусной нагрузки вследствие ВИЧ (на 6 месяцев от начала АРТ и через каждые 12 месяцев в дальнейшем) Подсчет клеток CD4 Анализ вирусной нагрузки вследствие ВИЧ

При неудаче в лечении

Серологическая реакция на ВГВ (HBsAg)a (до перехода на другую схему АРВтерапии, если такое тестирование не проводилось или если результат был изначально отрицательным)

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

149

По мере возможности, определение HBsAg имеет целью выявление лиц с коинфекцией ВИЧ и ВГВ, которым показана АРТ по схеме, содержащей TDF. b Может проводиться в ситуациях с высоким уровнем распространенности криптококковой антигенемии (>3%) (180). c Возможно обследование на наличие хронических состояний, которые могут повлиять на тактику проведения АРТ, например на гипертензию и другие сердечно-сосудистые заболевания, диабет и ТБ. d Среди детей и взрослых с высоким риском неблагоприятных проявлений, связанных с приемом AZT (низкое количество клеток CD4 или низкий ИМТ). e Среди лиц с высоким риском неблагоприятных проявлений, связанных с приемом TDF: сопутствующее заболевание почек, принадлежность к возрастной группе, низкий ИМТ, диабет, гипертензия и параллельное использование усиленного ИП или потенциально нефротоксичных препаратов. f Среди лиц с высоким риском неблагоприятных проявлений, связанных с приемом NVP, например ранее не получавшие АРТ пациенты, ВИЧ-инфицированные женщины с количеством CD4 >250 клеток/мм3 и коинфекцией ВГС. Однако печеночные ферменты обладают низкой прогностической ценностью для мониторинга токсичности NVP. a

7.3 Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения

7.3.2 Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи в лечении Новые рекомендации новое

В качестве предпочтительного метода мониторинга для выявления и подтверждения неудачи АРВ-лечения рекомендуется использовать вирусную нагрузку (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Если нет возможности проводить регулярное определение вирусной нагрузки для выявления неудачи лечения следует использовать количество CD4 и клинический мониторинг (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). Особые примечания: Неудача лечения определяется как постоянно выявляемая вирусная нагрузка, превышающая 1000 копий/мл (то есть проведение двух последовательных определений вирусной нагрузки с интервалом три месяца с оказанием поддержки в соблюдении режима лечения в период между определениями) не ранее, чем через шесть месяцев после начала использования АРВ-препаратов. Вирусная нагрузка обычно определяется в плазме; однако некоторые технологии использования цельной крови в качестве исследуемого образца, такие как лабораторные исследования с использованием сухих капель капиллярной крови и тестирование по месту оказания помощи, являются ненадежными в отношении этого нижнего порогового уровня, и если используются такие методы, следует устанавливать более высокие пороговые уровни. Вирусную нагрузку следует определять вскоре после начала АРТ (через 6 месяцев) и затем не реже, чем через каждые 12 месяцев для выявления неэффективности лечения. Если нет возможности регулярно проводить тестирование на вирусную нагрузку, для определения неудачи лечения следует использовать количество CD4 и клинический мониторинг с проведением, при возможности, целенаправленного определения вирусной нагрузки для подтверждения вирусологической неудачи.

новое

Общая информация Мониторинг лиц, получающих АРТ, имеет важное значение для обеспечения успеха лечения, выявления проблем с соблюдением режима лечения и определения того, следует ли переходить на другие схемы АРВ-терапии в случае неудачи и на какие схемы переходить. До 2010 года руководства ВОЗ по АРТ рекомендовали использовать клинические результаты и количество CD4 для регулярного мониторинга эффективности действия АРВ-препаратов. Однако определение вирусной нагрузки как более чувствительного и раннего индикатора неудачи лечения получает все большее признание и является золотым стандартом для мониторинга эффективности применения АРВ-препаратов в странах с высоким уровнем дохода. В Руководстве ВОЗ 2010 года рекомендовалось, чтобы страны рассмотрели возможность постепенного введения тестирования на вирусную нагрузку для мониторинга

150

эффективности АРТ и использовали пороговый уровень вирусной нагрузки выше 5000 копий/мл у лиц, соблюдающих режим лечения и не имеющих других причин для наличия повышенной вирусной нагрузки (таких, как взаимодействие лекарственных средств, плохая всасываемость и сопутствующие заболевания). Однако большинство программ АРТ в условиях ограниченности ресурсов все еще не имеют доступа к тестированию на вирусную нагрузку и продолжают полагаться на данные клинического и иммунологического мониторинга. Это ограниченное использование мониторинга вирусной нагрузки считается одной из главных причин того, что изменение схем АРВ-терапии в условиях ограниченности ресурсов происходило реже, чем ожидалось.

Обоснование и подтверждающие фактические данные Хотя данные клинических исследований по изучению положительного влияния определения вирусной нагрузки на показатели выживаемости носят ограниченный характер, оно может служить ранним индикатором неудачи лечения, и в руководстве 2013 года настоятельно рекомендуется использовать его для выявления вирусологической неудачи и/или подтверждения неудачи в лечении людей с признаками клинической и/ или иммунологической неудачи (Таблица 7.14). Поскольку в нескольких клинических и эпидемиологических исследованиях показано, что риск передачи ВИЧ является очень низким, если вирусная нагрузка ниже 1000 копий/мл (181), Группа по разработке руководства также рекомендовала снизить пороговый уровень вирусной нагрузки для определения неудачи лечения с 5000 копий/мл до 1000 копий/мл.

Таблица 7.14 Предложенные ВОЗ определения понятий клинической, иммунологической и вирусологической неудачи лечения для принятия решения о переходе на другие схемы АРВ-терапии Неудача Определение Взрослые и подростки Новое или рецидивирующее клиническое событие, свидетельствующее о тяжелой форме иммунодефицита (состояние в клинической стадии 4 по классификации ВОЗ)a по истечении 6 месяцев эффективного лечения Дети Новое или рецидивирующее клиническое событие, свидетельствующее о тяжелой форме иммунодефицита (состояние в клинической стадии 3 или 4, за исключением ТБ, по классификации ВОЗ) по истечении 6 месяцев эффективного лечения Комментарии

Клиническая неудача

Необходимо разграничивать это состояние и воспалительный синдром восстановления иммунитетаb, который протекает на фоне проведения АРТ У взрослых определенные состояния в клинической стадии 3 по классификации ВОЗ (ТБ легких и тяжелые бактериальные инфекции) также указывают на неудачу в леченииa

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

151

7.3 Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения

Неудача

Определение Взрослые и подростки Количество клеток CD4 снижается до исходного уровня (или ниже) или Устойчивые уровни CD4 ниже 100 клеток/мм3

Комментарии Без сопутствующей или свежей инфекции возникает транзиторное снижение количества клеток CD4 Согласно данным систематизированного обзора, клинические и иммунологические критерии ВОЗ обладают низкой чувствительностью и прогностической ценностью положительного результата при выявлении лиц с иммунологической неудачей (182). Прогнозируемая величина, по-видимому, будет даже ниже при начале АРТ на более раннем этапе и неэффективном лечении с повышенным количеством клеток CD4. На данном этапе не существует предложенного альтернативного определения неудачи в лечении, равно как и выверенного альтернативного определения иммунологической неудачи Не была определена оптимальная пороговая величина для определения вирусологической неудачи и необходимости перехода на другую схему АРТ

Иммунологическая неудача

Дети Младше 5 лет Устойчивые уровни CD4 ниже 200 клеток/мм3 или <10% Старше 5 лет Устойчивые уровни CD4 ниже 100 клеток/мм3

Вирусологическая неудача

Вирусная нагрузка в плазме крови соответствует более 1000 копиям/мл по результатам двух последовательных измерений вирусной нагрузки спустя 3 месяца при оказании поддержки в соблюдении режима лечения

Человек должен проходить курс АРВ-терапии, как минимум, в течение 6 месяцев, прежде чем можно утверждать, что та или иная схема оказалась неэффективной При оценке вирусной нагрузки с использованием СККК и технологий экспрессанализа непосредственно у постели больного следует ориентироваться на более высокую пороговую величину

новое

См. Приложение 1 с перечнем клинических состояний, связанных с тяжелым течением или поздней стадией заболевания, вызванного ВИЧ. b В Разделе 6.1 обсуждается вопрос о воспалительном синдроме восстановления иммунитета. a

152

Вирусологический мониторинг (вирусная нагрузка) в сравнении с иммунологическим (CD4) и клиническим мониторингом (клиническое стадирование по классификации ВОЗ) Основным аргументом в пользу того, чтобы рекомендовать мониторинг вирусной нагрузки в качестве предпочтительного подхода по сравнению с иммунологическим и клиническим мониторингом является предоставление на ранней стадии более точной информации о неэффективности лечения и о необходимости перехода на препараты второго ряда, что снижает накопление мутаций, связанных с лекарственной устойчивостью и улучшает клинические результаты. Определение вирусной нагрузки может также помочь отличить неэффективность лечения от несоблюдения режима лечения (183) и может служить косвенным показателем риска передачи инфекции на популяционном уровне (76). Имеются лишь ограниченные данные, свидетельствующие о каких-либо дополнительных преимуществах мониторинга вирусной нагрузки по сравнению с количеством CD4 и/или клиническим мониторингом в отношении выживаемости лиц с ВИЧ, получающих АРТ. В ходе систематического обзора были выявлены три рандомизированных исследования по изучению вирусологического мониторинга в сравнении с иммунологическим и клиническим мониторингом (184–186) (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/ arv2013/annexes). По сравнению с иммунологическим и/или клиническим мониторингом добавление мониторинга вирусной нагрузки не было связано со снижением смертности. В одном из этих исследований (185) не было установлено значительных различий в частоте случаев клинических неудач, переходов на схемы второго ряда и мутаций резистентности. В одном из когортных исследований с использованием моделирования среди взрослых также было установлено, что добавление вирусологического мониторинга к клиническим и/или иммунологическим критериям не приводило к различиям в показателях смертности или частоты новых СПИД-определяющих заболеваний (187). Хотя рандомизированные контролируемые исследования еще не продемонстрировали наличие преимуществ мониторинга вирусной нагрузки в плане выживаемости, продолжительность последующих наблюдений была ограниченной (менее пяти лет), в связи с чем требуется более длительное наблюдение для изучения долгосрочного воздействия на показатели выживаемости, профиль резистентности и передачу ВИЧ. В ходе систематического обзора были получены фактические данные среднего качества о том, что существующие рекомендации ВОЗ, касающиеся иммунологического и клинического мониторинга для выявления неудачных результатов лечения, обладают низкой чувствительностью и низкой прогностической ценностью для определения случаев вирусологической неудачи среди взрослых (187–200) (веб-приложение www.who.int/hiv/ pub/guidelines/arv2013/annexes). Это означает, что многие люди, у которых была выявлена вирусологическая неудача, фактически имеют адекватную вирусологическую супрессию, в связи с чем имеется риск того, что они будут неправильно классифицированы как не получающие эффективного лечения и будут неоправданно переведены на лечение второго ряда. В ходе дополнительного систематического обзора с использованием данных для детей также были получены фактические данные среднего качества о том, что иммунологические критерии (201–204) имеют низкую чувствительность и положительную прогностическую значимость для случаев вирусологической неудачи у детей. Иммунологический мониторинг в сравнении с клиническим мониторингом При отсутствии возможности проводить мониторинг вирусной нагрузки, рекомендуется клинический мониторинг и мониторинг CD4 (205). Хотя в ходе систематического обзора двух рандомизированных контролируемых исследований (184,206) были получены фактические данные среднего качества в отношении преимуществ мониторинга СВ4 и клинического мониторинга в отношении показателей смертности и заболеваемости по сравнению с рутинным клиническим мониторингом среди взрослых, получающих АРТ, основное внимание в этих исследованиях уделялось CD4 и клиническому мониторингу среди лиц,

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

153

которые начинали получать АРТ при количестве CD4 ниже 200 клеток/мм3 (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). Существующие иммунологические и клинические критерии могут обладать низкой чувствительностью и специфичностью для выявления случаев неудач лечения среди людей, начинающих получать АРТ при более высоких уровнях CD4, в связи с чем необходимо установить более точные иммунологические критерии для этих людей. Рутинный мониторинг в сравнении с целенаправленным мониторингом вирусной нагрузки для выявления неудачи лечения Определение вирусной нагрузки следует проводить регулярно (каждые 6-12 месяцев) для выявления случаев неудачи лечения в более ранние сроки и более точно. В местах с ограниченным доступом к тестированию на вирусную нагрузку следует применять стратегию целенаправленного мониторинга вирусной нагрузки для подтверждения неудачи лечения, подозреваемой на основании иммунологических или клинических критериев (Таблица 7.14), чтобы избежать неоправданного перехода на АРТ второго ряда. Целенаправленный мониторинг вирусной нагрузки требует меньше затрат, чем определение вирусной нагрузки на регулярной основе, однако, как и клинический, так и иммунологический мониторинг, он может приводить к задержкам в переходе на АРТ второго ряда, что может впоследствии увеличивать риск прогрессирования заболевания, селекции резистентности к АРВ-препаратам и передачи ВИЧ. Пороговый уровень для определения вирусологической неудачи Оптимальный пороговый уровень для определения вирусологической неудачи и для изменения схем АРВ-терапии не был установлен. В качестве обоснования для порогового уровня 1000 копий/мл были использованы два источника фактических данных. Во-первых, «всплески» вирусной нагрузки или перемежающаяся виремия низкого уровня (50–1000 копий/мл) могут иметь место при эффективном лечении, но быть связаны с повышенным риском неудачи лечения, если виремия низкого уровня не носит устойчивого характера (207). Во-вторых, клинические и эпидемиологические исследования показывают, что риск передачи ВИЧ и прогрессирования заболевания является очень низким при уровне вирусной нагрузки ниже 1000 копий/мл (181,208,209). Большинство имеющихся и разрабатываемых в настоящее время платформ для определения вирусной нагрузки в крови и плазме обладают хорошей диагностической точностью при этом нижнем пороговом уровне. Однако чувствительность сухих капель капиллярной крови для определения вирусной нагрузки при использовании такого порогового уровня может быть снижена (210,211). Таким образом, программы, использующие технологию сухих капель капиллярной крови для оценки уровня вирусной нагрузки, могут рассмотреть возможность сохранения высокого порогового уровня (3000–5000 копий/мл) до тех пор, пока не будет установлена чувствительность при более низких пороговых уровнях (212–214).

7.3 Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения

154

Рис. 7.1 Стратегии определения вирусной нагрузки в целях выявления или подтверждения неудачи лечения и перехода на другую схему АРВ-терапии у взрослых, подростков и детей Целенаправленный мониторинг вирусной нагрузки (подозреваемая клиническая или иммунологическая неудача) Регулярный мониторинг вирусной нагрузки (ранее выявление вирусологической неудачи)

Анализ на вирусную нагрузку

Вирусная нагрузка >1000 копий/мл

Обследование на наличие проблем с соблюдением режима лечения

Повторный анализ на вирусную нагрузку по истечении 3–6 месяцев

Вирусная нагрузка ≤1000 копий/мл

Вирусная нагрузка >1000 копий/мл

Продолжение терапии первого ряда

Переход на терапию второго ряда

Особые соображения в отношении детей Целью данного руководства является гармонизация подходов к мониторингу для детей с подходами, рекомендованными для взрослых. По мере того как дети будут начинать АРТ в более ранние сроки и при более высоких уровнях CD4, использование мониторинга вирусной нагрузки для выявления случаев неудачи лечения и несоблюдения режима лечения будет приносить все более положительные результаты. Кроме того, определение вирусной нагрузки может способствовать осуществлению стратегий лечения для сохранения возможности использования вариантов второго ряда по мере роста детей (например, переход от LPV/r к одному из ННИОТ после стабилизации уровня вирусологической супрессии) (см. Раздел 7.2.3).

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

155

Фактические данные, полученные в рамках одного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в нескольких странах (включая США, европейские страны, Бразилию и Таиланд), PENPACT1 (158), показывают, что изменение схемы лечения при низких пороговых уровнях вирусной нагрузки не приводит к улучшению клинических и вирусологических результатов, но сводит к минимуму развитие лекарственной устойчивости ВИЧ, особенно в отношении НИОТ, если используется схема на основе ННИОТ. В этих условиях рекомендуется согласование с пороговыми уровнями вирусной нагрузки, рекомендованными для взрослых. Однако результаты определения вирусной нагрузки в первые шесть месяцев после начала АРТ следует интерпретировать с осторожностью, так как детям грудного и младшего возраста может потребоваться больше времени для достижения вирусологической супрессии в связи с более высоким исходным уровнем вирусной нагрузки. Рекомендация начинать АРТ для всех детей в возрасте до пяти лет независимо от клинических и иммунологических критериев означает, что определение количества клеток CD4 не требуется для начала АРТ. Однако в тех случаях, когда возможности мониторинга вирусной нагрузки ограничены или отсутствуют, мониторинг CD4 – включая определение исходного уровня и CD4 в процентном отношении для детей в возрасте до 5 лет – будет продолжать иметь важное значение для мониторинга эффективности лечения. Как и у взрослых, отсутствие возможностей определять вирусную нагрузку или CD4 не должно препятствовать назначению АРТ для детей. Результаты недавно завершенного исследования показывают, что показатели смертности и прогрессирования заболевания при клиническом мониторинге и лабораторном мониторинге сопоставимы, особенно в первый год лечения (163).

7.3 Мониторинг эффективности АРТ и выявление причин неудачи лечения

Клинические соображения по расширению масштабов определения вирусной нагрузки В Разделе 10.6 (Вопросы реализации в отношении основных рекомендаций, Вставка 10.3) обсуждаются клинические вопросы и вопросы реализации, касающиеся руководителей программ. Дополнительные вопросы реализации для клинического персонала и работников здравоохранения включают следующие. Д оступ к АРТ должен являться наиболее приоритетной задачей. Отсутствие лабораторных тестов для мониторинга эффективности лечения не должно являться препятствием для начала АРТ. У становление приоритетов. Если возможности определения вирусной нагрузки ограничены, следует обеспечить их постепенное расширение с помощью целенаправленного подхода для подтверждения эффективности лечения. Это может быть особенно важно для групп населения, получающих АРВ-препараты для сокращения числа случаев передачи ВИЧ, таких как беременные и кормящие грудью женщины, а также серодискордантные пары, для которых устойчивая супрессия вирусной нагрузки имеет важнейшее значение для обеспечения эффективности стратегии.

156

7.4 Мониторинг и замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ 7.4.1 Основополагающие принципы Н аличие возможностей лабораторного мониторинга не требуется для начала АРТ. Д ля лиц, получающих АРТ, можно использовать лабораторный мониторинг безопасности и токсичности на основании симптомов.

7.4.2 Основные типы проявления токсичности АРВ-препаратов В Руководстве ВОЗ 2010 года по АРТ рекомендовалось проводить лабораторный мониторинг безопасности и токсичности схем АРВ-терапии на основании симптомов. В то же время рекомендовалось (но не в виде обязательного требования) проведение нескольких лабораторных тестов для мониторинга токсичности АРВ-препаратов для конкретных групп высокого риска с использованием определенных препаратов. В Таблице 7.15 приводится описание основных типов токсичности и соответствующих факторов риска для основных АРВ-препаратов. Подход к мониторингу токсичности препаратов на основе симптомов требует проведения дальнейших исследований для оптимизации лечения. Необходимы дополнительные данные о том, требуется ли проведение регулярного или периодического лабораторного мониторинга в отношении конкретных типов токсичности (таких, как мониторинг функции почек при приеме TDF) для всех лиц или только при наличии повышенного риска.

Таблица 7.15 Типы проявления токсичности, связанной с действием АРВ-препаратов первого, второго и третьего ряда АРВпрепарат Основные типы токсичности Факторы риска Предлагаемая тактика ведения Если в состав АРТ первого ряда входит ABC, то вместо этого препарата следует назначить TDF или AZT или d4T Если в состав АРТ второго ряда входит ABC, то вместо этого препарата следует назначить TDF

ABC

Реакция Присутствие гена HLA-B*5701 гиперчувствительности

Отклонения от нормы на электрокардиограмме (удлинение интервала PR)

Предшествующее поражение проводящей системы Параллельный прием других препаратов, которые могут удлинять интервал PR

ATV/r

Непрямая гипербилирубинемия (клинические проявления желтухи) Почечнокаменная болезнь и риск недоношенности

LPV/r или DRV/r. Если противопоказаны усиленные ИП, а ННИОТ в составе АРТ Фоновое заболевание печени первого ряда оказались Сочетанная инфекция ВГВ и ВГС неэффективными, то следует рассмотреть вопрос Параллельный прием о назначении ингибиторов гепатотоксичных препаратов интегразы Факторы риска неизвестны

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

157

7.4 Мониторинг и замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ

АРВпрепарат

Основные типы токсичности Анемия, нейтропения, миопатия, липоартрофия или липодистрофия

Факторы риска

Предлагаемая тактика ведения

AZT

Исходная анемия или Если в состав АРТ первого ряда нейтропения входит AZT, то вместо этого Количество CD4 ≤200 клеток/мм3 препарата следует назначить TDF или ABC ИМТ >25 (или масса тела >75 кг) Если в состав АРТ второго ряда Лактоцидоз или входит AZT, то вместо этого тяжелая гепатомегалия Продолжительное экспонирование по аналогам препарата следует назначить d4T с гиперстеатозом нуклеозидов Более старший возраст Количество CD4 ≤200 клеток/мм3 Параллельный прием изониазида или ddL

d4T

Если в состав АРТ первого ряда входит d4T, то вместо этого препарата следует назначить TDF или AZT, или ABC Если в состав АРТ второго ряда ИМТ >25 (или масса тела >75 кг) входит d4T (после приема TDF Лактоцидоз или или ABC в составе АРТ первого тяжелая гепатомегалия Продолжительное ряда), то вместо него следует с гиперстеатозом, экспонирование по аналогам назначить AZT острый панкреатит нуклеозидов Периферическая нейропатия, липоартрофия или липодистрофия Если в состав АРТ второго ряда входит DRV/r, то следует Гепатотоксичность рассмотреть вопрос о его замене на ATV/r или LPV/r Если же этот препарат входит в состав АРТ третьего ряда, то Тяжелые кожные Аллергия на имеется только ограниченное реакции и реакции сульфаниламидные препараты число вариантов гиперчувствительности Непрерывное токсическое действие на Депрессия или другое центральную нервную психическое расстройство (в предшествующем периоде или систему (например, на начальном этапе лечения) патологические сны, депрессия или Дневная дозировка спутанность сознания) Фоновое заболевание печени – сочетанная инфекция ВГВ и ВГС Гепатотоксичность Параллельный прием NVP. Если у человека гепатотоксичного препарата непереносимость к обоим Конвульсии Судороги в анамнезе ННИОТ, следует назначить усиленные ИП Реакция гиперчувствительности, синдром СтивенсаДжонсона Потенциальный риск врожденных дефектов Факторы риска неизвестны нервной трубки (очень низкий риск у человека) (122,140) Гинекомастия у мужчин Тяжелые кожные Имеется ограниченное число реакции и реакции Неизвестно вариантов гиперчувствительности Фоновое заболевание печени Сочетанная инфекция ВГВ и ВГС Параллельный прием гепатотоксичных препаратов

DRV/r

новое

EFV

ETV

158

Таблица 7.15 (продолжение) АРВпрепарат Основные типы токсичности Факторы риска Лица с предшествующим поражением проводящей системы Предлагаемая тактика ведения

Отклонения от нормы на электрокардиограмме (удлинение интервалов PR Параллельный прием других препаратов, и QT, торсады) которые могут обусловить удлинение интервала PR Врожденный синдром длинного интервала QT Гипокалиемия Удлинение интервала QT Параллельный прием препаратов, которые могут обусловить удлинение интервала QT Фоновое заболевание печени Гепатотоксичность Сочетанная инфекция ВГВ и ВГС Параллельный прием гепатотоксичных препаратов Панкреатит Поздняя стадия заболевания, вызванного ВИЧ

Если в состав АРТ первого ряда у детей входит LPV/r, следует назначать соответствующие возрасту ННИОТ (NVP детям моложе 3 лет и EFV детям от 3 лет и старше). ATV можно назначать детям старше 6 лет Если в состав АРТ второго ряда у взрослых входит LPV/r, то следует назначать ATV/r или DRV/r. Если усиленные ИП противопоказаны и человека постигла неудача при лечении ННИОТ в составе АРТ первого ряда, то следует рассмотреть вопрос о назначении ингибиторов интегразы

LPV/r

Риск недоношенности, липоартрофия или метаболический синдром, Факторы риска неизвестны дислипидемия или тяжелая диарея Фоновое заболевание печени Сочетанная инфекция ВГВ и ВГС Параллельный прием гепатотоксичных препаратов Гепатотоксичность NVP Количество CD4 >250 клеток/мм3 у женщин Количество CD4 >400 клеток/мм3 у мужчин Первый месяц прохождения лечения (если не используется начальная доза) Тяжелая кожная реакция и реакция Факторы риска неизвестны гиперчувствительности (синдром Стивенса-Джонсона) EFV. Если у человека непереносимость к обоим ННИОТ, следует назначить усиленные ИП

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

159

7.4 Мониторинг и замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ

АРВпрепарат

Основные типы токсичности

Факторы риска

Предлагаемая тактика ведения

RAL

Параллельный прием других препаратов, которые Имеется ограниченное число Острый некроз скелетных повышают риск миопатии и вариантов мышц, миопатия, миалгия острого некроза скелетных мышц Фоновое заболевание почек Более старший возраст ИМТ <18.5 (или масса тела <50 кг) Дисфункция почечных канальцев, синдром Фанкони Непролеченный сахарный диабет Непролеченная гипертензия Если в состав АРТ первого ряда входит TDF, то вместо этого препарата следует назначить AZT или d4T, или ABC

TDF (169) Снижение минеральной плотности костной ткани

Параллельный прием нефротоксичных препаратов или усиленного Если в состав АРТ второго ряда ИП входит TDF (после приема d4T + AZT в составе АРТ первого Остеомаляция и патологический перелом в ряда), то его следует заменить на ABC или ddL анамнезе Факторы риска по остеопорозу или потере костной массы Продолжительное воздействие аналогов нуклеозидов Ожирение

Лактоцидоз или тяжелая гепатомегалия с гиперстеатозом

Обострение гепатита B (реактивация Отмена TDF из-за его воспалительного процесса токсичности в печени)

Следует назначить альтернативный препарат для лечения гепатита B (например, энтекавир)

7.4.3 Мониторинг токсичности TDF Нефротоксичность TDF характеризуется нарушением функции клеток проксимальных почечных канальцев, которое может быть связано с острой почечной недостаточностью или хронической болезнью почек (130). По данным систематического обзора (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/ arv2013/annexes) ни в одном из исследований не сравнивались надлежащим образом стратегии мониторинга для лиц, получающих TDF, такие как регулярный мониторинг токсичности по сравнению с оказанием помощи без мониторинга или с несистематическим мониторингом в случае наличия предполагаемой необходимости по клиническим показаниям. Результаты одного клинического исследования (исследование DART), в котором проводилось сравнение клинического и лабораторного мониторинга, показали, что у лиц, получающих TDF, выше риск снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации, однако риск развития почечной недостаточности при медиане периода наблюдения пять лет (фактические данные низкого качества) не увеличивается.

160

В нескольких обсервационных когортных исследованиях сообщалось, что прием TDF был связан с повышенным риском хронической болезни почек. Однако период воздействия TDF во всех трех исследованиях считался слишком коротким для того, чтобы указывать на усиление долгосрочного риска почечной недостаточности, переломов костей или изменений в распределении жировой клетчатки. Необходимо провести оценку наилучшего параметра для мониторинга нефротоксичности, связанной с TDF; в то же время проведение лабораторного мониторинга с использованием креатининовой пробы не является обязательным для назначения лечения с применением TDF. Лицам с повышенным риском (людям пожилого возраста или страдающим болезнью почек, длительным диабетом или неконтролируемой гипертонией одновременно с приемом усиленного ИП или нефротоксичных препаратов) все же рекомендуется выявлять наличие почечной недостаточности и ограничивать ее дальнейшее прогрессирование. Высокая частота случаев глюкозурии была также обнаружена у лиц без диабета, которым была проведена биопсия для выявления нефротоксичности TDF с повышенным уровнем креатинина в сыворотке, по сравнению с принимающими TDF лицами с нормальной скоростью клубочковой фильтрации, позволяя предполагать, что анализ на гликозурию с помощью индикаторной полоски может являться экономически эффективным скрининговым тестом на наличие серьезных повреждений почек, вызванных TDF (215). Снижение минеральной плотности костной ткани, связанное с приемом TDF, наблюдалось у детей, хотя неясно, как снижение минеральной плотности костной ткани может повлиять на структуру роста в будущем или на риск переломов костей. Кроме того, необходимо определить точный и практически осуществимый метод измерения минеральной плотности костной ткани, при этом сохраняется значительная неопределенность в отношении наилучшего метода мониторинга костной токсичности, связанной с приемом TDF, у детей. Проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в большинстве мест не представляется возможным, однако рекомендуется осуществлять тщательный мониторинг роста детей при получении ими лечения TDF (169).

Клинические соображения П роведение лабораторного мониторинга не является обязательным требованием при назначении лечения TDF. Р егулярный контроль артериального давления можно проводить для оценки состояния в отношении гипертонии. А нализ мочи с помощью индикаторной полоски можно использовать для выявления гликозурии или тяжелой нефротоксичности TDF у лиц без диабета, принимающих схемы лечения, содержащие TDF. Е сли имеется возможность регулярного проведения креатининовой пробы, до начала приема схем с содержанием TDF следует определить расчетную скорость клубочковой фильтрацииa исходного уровня. Н е следует начинать прием TDF, если расчетная скорость клубочковой фильтрации ниже 50 мл/ мин, при длительном диабете, неконтролируемой гипертонии и почечной недостаточности. У детей, принимающих TDF, следует осуществлять мониторинг роста.

Для оценки следует использовать формулы Кокрофта-Голта (CG) или модификации диеты при почечной болезни (MDRD). Онлайновый калькулятор имеется на веб-сайте http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi.

Формула CG: рСКФ = (140 – возраст) X (вес в кг) X 0,85 (для женщин)/(72 X креатинин в мг%). Формула MDRD: рСКФ = 175 X сывороточный креатинин–1,154 X возраст– 0,203 X 1,212 (для пациентов черной расы) X 0,742 (для женщин).

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

161

Основные пробелы в научных исследованиях Требуются дополнительные данные о том, как лучше всего осуществлять мониторинг функции почек у людей, получающих схемы лечения, содержащие TDF (должен ли мониторинг токсичности в группах повышенного риска быть регулярным или целенаправленным при приеме альтернативных препаратов людьми с повышенным риском). Кроме того, необходимы дополнительные данные для того, чтобы понять частоту и клиническую значимость снижения минеральной плотности костной ткани у детей. Для этой группы населения следует определить более точные и доступные по стоимости методы мониторинга остеотоксичности.

7.4 Мониторинг и замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ

7.4.4 Мониторинг токсичности других АРВ-препаратов AZT Прием AZT связан с риском гематологической токсичности, в связи с чем перед началом АРТ рекомендуется измерять уровень гемоглобина, особенно у взрослых и детей с низкой массой тела, низким количеством CD4 и поздней стадией заболевания, вызванного ВИЧ. Лицам с ВИЧ и тяжелой анемией при оценке исходного состояния (уровень гемоглобина ниже 7,0 г/дл) следует избегать приема AZT в качестве терапии первого ряда.

NVP Лабораторные измерения показателей активности ферментов печени имеют очень низкую прогностическую ценность в отношении схем, содержащих NVP. Однако, при наличии возможности, рекомендуется проводить мониторинг ферментов печени, особенно у женщин с ВИЧ, у которых количество клеток CD4 превышает 250 клеток/мм3, а также у людей с ВИЧ, коинфицированных ВГВ или ВГС. Более подробная информация о безопасности применения NVP у лиц с высокими показателями CD4 приводится в Разделе 7.2.1.

EFV Основным типом токсичности EFV являются побочные эффекты, оказывающие воздействие на центральную нервную систему, которые обычно проходят через несколько недель. Однако в некоторых случаях они могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев или постоянно. Несмотря на опасения в отношении потенциального риска тератогенности, связанной с приемом EFV во время беременности, в рамках недавно проведенного метаанализа не было выявлено общего увеличения частоты случаев врожденных пороков при приеме EFV в первый триместр беременности по сравнению с другими АРВ-препаратами (122). Более подробная информация о безопасности приема EFV беременными женщинами приводится в Разделе 7.3.2.

7.4.5 Замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ В случае лекарственной токсичности и в целях недопущения взаимодействия лекарственных препаратов может потребоваться смена схемы лекарственного лечения или одного препарата. Рекомендации в отношении мониторинга определенных типов токсичности АРВ-препаратов приводится в Разделах 7.4.3 и 7.4.4.

Клинические соображения З атягивание сроков замены или перехода на другие препараты при наличии серьезных побочных эффектов может нанести вред и отрицательно повлиять на соблюдение режима лечения, что приводит к развитию лекарственной устойчивости и неэффективности лечения.

162

Е сли необходимо прервать прием препаратов, например при серьезных и угрожающих жизни побочных эффектах, связанных с токсичностью, важно принимать во внимание разные периоды полувыведения АРВ-препаратов. Например, если требуется прекратить прием препарата ННИОТ, следует использовать поэтапный подход путем продления использования схемы лечения на основе НИОТ на две или три недели. В качестве альтернативного варианта ННИОТ можно временно заменить усиленным ИП.

7.4.6 Основные взаимодействия АРВ-препаратов Провайдеры медицинских услуг должны быть знакомы со всеми препаратами, которые принимают люди с ВИЧ, при назначении АРТ, а также с новыми препаратами, которые назначаются дополнительно при проведении лечения. Имеется несколько основных областей взаимодействий препаратов (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/ arv2013/annexes). В руководстве ВОЗ по лечению ТБ рассматриваются основные вопросы, касающиеся ведения случаев коинфицирования ТБ и ВИЧ (216). Основной противопоказанной комбинацией лекарственных средств является рифампицин и ИП. Если люди, коинфицированные ТБ и ВИЧ, получают усиленный ИП, может потребоваться замена рифампицина на рифабутин. Если рифабутин отсутствует в наличии, на протяжении лечения ТБ можно использовать LPV/r и SQV/r в случае увеличения усиленной дозы RTV или удвоения стандартной дозы LPV/r (см. Раздел 7.6.1). Для детей следует также рассмотреть возможность использования трехкомпонентной схемы НИОТ (такой, как AZT + 3TC + ABC). В лечении ВГС часто используются рибавирин и пегинтерферон альфа-2а. Прием этих препаратов вместе с AZT часто связан с повышенным риском развития анемии и печеночной декомпенсации. Людям, коинфицированным ВГС и ВИЧ и получающим AZT, может потребоваться перейти на TDF. Для лечения грибковых инфекций часто используются итраконазол и кетоконазол. Исследования показали, что NVP может снижать концентрации этих противогрибковых препаратов до субтерапевтических уровней. Для обеспечения адекватного лечения грибковых инфекций у людей с ВИЧ могут использоваться альтернативные противогрибковые препараты (такие, как флуконазол). Для лечения неосложненной малярии, вызванной Plasmodium falciparum, ВОЗ рекомендует комбинированную терапию на основе артемизинина (217). Одним из вариантов комбинированной терапии на основе артемизинина является артесунат и амодиахин. EFV повышает концентрации амодиахина, и его прием связан со значительным увеличением уровня печеночных трансаминаз. Для предупреждения случаев тяжелой токсичности у людей с ВИЧ можно использовать альтернативные схемы комбинированной терапии на основе артемизинина (такие, как артеметер плюс люмефантрин, артесунат плюс мефлохин или артесунат плюс сульфадоксин-пириметамин). Для лечения опиоидной зависимости ВОЗ рекомендует метадон и бупренорфин (218). Одновременный прием EFV снижает концентрации метадона. Впоследствии это может привести к развитию синдрома отмены и повысить риск возврата к употреблению опиоидов. Следует осуществлять тщательный мониторинг в отношении людей, получающих метадон и EFV, и может потребоваться корректировка дозы метадона для тех, кто испытывает синдром отмены опиоидов. АРВ-препараты могут либо снижать, либо усиливать биодоступность стероидных гормонов в гормональных контрацептивах (219). Имеется ограниченный объем данных, указывающих на возможность лекарственных взаимодействий между многими АРВ-препаратами (особенно некоторыми ННИОТ и ИП, усиленными RTV) и гормональными контрацептивами на основе эстрогенов. Эти взаимодействия могут изменять безопасность и эффективность

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

163

как гормональных контрацептивов, так и АРВ-препаратов. Если женщины, получающие АРТ, принимают решение начать и продолжать использование гормональных контрацептивов, рекомендуется постоянно использовать презервативы и другие методы контрацепции как для профилактики передачи ВИЧ, так и для компенсирования возможного снижения эффективности гормональной контрацепции. Одновременное использование усиленных ИП и ННИОТ с некоторыми антигистаминными препаратами (такими, как астемизол и терфенадин) связано с тяжелыми и угрожающими жизни реакциями, например сердечной аритмией. К альтернативным антигистаминным препаратам относятся лоратидин и цетиризин. ВОЗ рекомендует прием статинов людьми, у которых десятилетний сердечно-сосудистый риск превышает 30% (220). Прием усиленных ИП может увеличивать концентрации ловастатина и симвастатина. Повышенные концентрации могут усиливать риск развития серьезных побочных эффектов, таких как миопатия (включая рабдомиолиз). Для предупреждения тяжелой токсичности у людей с ВИЧ следует использовать альтернативные препараты, применяемые при гиперлипидемии.

7.4 Мониторинг и замена одних препаратов другими при лекарственной токсичности АРТ

Таблица 7.16 Основные взаимодействия АРВ-препаратов и предлагаемая тактика ведения таких случаевa АРВпрепарат AZT Основные взаимодействия Рибавирин и пегилированный интерферон альфа-2а Рифампицин Ловастатин и симвастатин Усиленные ИП (ATV/r, LPV/r) Гормональная контрацепция на основе эстрогена Метадон и бупренорфин Астемизол и терфенадин TDF Амодиахин Метадон EFV Гормональная контрацепция на основе эстрогена Астемизол и терфенадин Рифампицин NVP a

Предлагаемая тактика ведения Схема первого ряда: вместо AZT следует назначить TDF Схема второго ряда: вместо AZT следует назначить d4T Вместо рифампицина следует назначить рифабутин Следует правильно подобрать дозу ИП или перейти на три НИОТ Следует назначить альтернативный препарат для лечения дислипидемии (например, правастатин) Следует воспользоваться альтернативными или дополнительными методами контрацепции В зависимости от ситуации следует правильно подобрать дозы метадона и бупренорфина Следует назначить альтернативное антигистаминное средство Следует мониторировать почечную функцию Следует назначить альтернативное антималярийное средство В зависимости от ситуации следует правильно подобрать дозу метадона Следует воспользоваться альтернативными или дополнительными методами контрацепции Следует назначить альтернативное антигистаминное средство Вместо NVP следует назначить EFV Следует назначить альтернативное противогрибковое средство (например, флуконазол)

Итраконакол и кетоконазол

Эта таблица была составлена с использованием схем лекарственных взаимодействий, которые были разработаны Ливерпульским университетом и с которыми можно ознакомиться в онлайновом режиме на сайте www.hiv-druginteractions.org. Более всеобъемлющая таблица взаимодействий АРВ-препаратов представлена в виде отдельного веб-приложения (www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes).

164

Вставка 7.2 Эпиднадзор за проявлениями токсичности АРВ-препаратов ВОЗ поручила проведение систематических обзоров в отношении конкретных типов токсичности, связанной с основными АРВ-препаратами, а также стратегий лабораторного мониторинга для обобщения и обновления методических рекомендаций (140,169). Результаты этих обзоров указывают на сохраняющиеся пробелы в фактических данных относительно возможного усиления риска токсичности, связанного с длительным приемом АРВ-препаратов, использованием АРВ-препаратов во время беременности и грудного вскармливания, детьми, подростками и группами населения с соответствующими факторами риска, а также в отношении лабораторного мониторинга для выявления токсичности. Имеющиеся фактические данные ограничиваются исследованиями, проведенными в рамках ограниченной выборки или небольшой продолжительности. Важное значение имеет мониторинг использования АРВ-препаратов в странах с ограниченными ресурсами, где проявления токсичности могут принимать иной характер в связи с экологическими или поведенческими факторами, распространенностью других заболеваний и использованием АРВ-препаратов в сочетании с другими лекарственными средствами. Осуществление эпиднадзора за проявлениями токсичности даст возможность получить фактические данные о конкретных типах токсичности, повысить уровень доверия к приему препаратов, выявить группы населения с факторами риска и разработать планы профилактических стратегий. Группа по разработке руководства предложила ВОЗ усилить деятельность по эпиднадзору за проявлениями токсичности в основных областях. К этим областям относятся возможное усиление риска токсичности, связанной с длительным использованием АРВ-препаратов, нефротоксичность и остеотоксичность, связанные с использованием TDF у взрослых и детей, безопасность использования схем, содержащих EFV и TDF, во время беременности и грудного вскармливания, а также использование TDF среди детей, подростков и групп населения с соответствующими факторами риска. Еще одной важной областью исследований является разработка лабораторных показателей для мониторинга функции почек у лиц, принимающих TDF. При поддержке ВОЗ было уже начато проведение нескольких мероприятий по эпиднадзору за проявлениями токсичности, используя стандартизированные подходы на дозорных участках в условиях ограниченности ресурсов. В Кот-д’Ивуаре в настоящее время проводится систематический эпиднадзор для мониторинга нефротоксичности, связанной с TDF в схемах первого и второго ряда, с проведением оценки потребностей в лабораторном мониторинге на трех дозорных участках. Аналогичный подход осуществляется в настоящее время во Вьетнаме для оценки нефротоксичности, связанной с приемом TDF, а также токсического воздействия на центральную нервную систему, связанную с приемом EFV, у людей, использующих АРВ-препараты для профилактики ВИЧ-инфицирования, таких как серодискордантные пары. В Лаосской Народно-Демократической Республике осуществляется мониторинг за анемией, связанной с AZT, и гиперчувствительностью, связанной с NVP, используя подход целенаправленного и систематического эпиднадзора. В Малави в рамках программы эпиднадзора будет осуществляться мониторинг роста детей, а также вестись наблюдение за матерями, кормящими грудью и получающими TDF. При наличии возможностей, для оценки безопасности АРВ-препаратов и других лекарственных средств при беременности, а также факторов риска неблагоприятных исходов беременности, включая последствия для здоровья матери, преждевременные роды, мертворождения, низкую массу тела при рождении

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

165

7.5 На какую схему АРВ-терапии следует переходить (АРТ второго ряда)

и пороки развития, рекомендуется создание регистра беременных, включая программу эпиднадзора за врожденными пороками. ВОЗ, Чрезвычайный план Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом, Центры США по контролю и профилактике заболеваний и Национальные институты здравоохранения США поддерживают создание регистров беременных, получающих АРВ-препараты, а также проведение эпиднадзора за врожденными пороками на дозорных участках в Малави, Южной Африке и Уганде для крупномасштабной оценки использования схем, содержащих EFV, беременными женщинами. Эпиднадзор за проявлениями токсичности АРВ-препаратов будет способствовать лучшему пониманию долгосрочных рисков, связанных с токсичностью АРТ, и оптимизации применения АРВ-препаратов для лечения и профилактики ВИЧ во всех группах населения.

7.5 На какую схему АРВ-терапии следует переходить (АРТ второго ряда) Использование комбинации усиленного ИП + двух НИОТ рекомендуется в качестве предпочтительной стратегии АРТ второго ряда для взрослых, подростков, а также для детей, если в АРТ первого ряда использовались схемы, содержащие ННИОТ. Для детей, получающих АРТ первого ряда с использованием схемы на основе ИП, рекомендуется переход на ННИОТ или продолжение использования схемы на основе ИП, в зависимости от возраста (Таблица 7.17).

Таблица 7.17 Краткое описание предпочтительных схем АРВ-терапии для взрослых, подростков, беременных женщин и детей АРТ второго ряда Взрослые и подростки (в возрасте ≥10 лет), включая беременных и кормящих грудью женщин Если использовалась схема первого ряда, в состав которой входили ННИОТ Если Дети использовалась схема первого ряда, в состав которой входил ИП a

Предпочтительные схемы AZT + 3TC + LPV/r a AZT + 3TC + ATV/r a

Альтернативные схемы TDF + 3TC (или FTC) + ATV/r TDF + 3TC (или FTC) + LPV/r ABC + 3TC + LPV/rb TDF + 3TC (или FTC) + LPV/rb

ABC + 3TC + LPV/rb Никаких изменений в используемой схеме первого рядаc AZT (или ABC) + 3TC + EFV

<3 лет от 3 лет до моложе 10 лет

AZT (или ABC) + 3TC + NVP

ABC (или TDF) + 3TC + NVP

В особых ситуациях DRV/r может использоваться как альтернативный ИП и SQV/r; в настоящее время ни один из этих препаратов не является доступным в виде термостабильного комбинированного препарата с фиксированными дозами, однако в настоящее время разрабатывается термостабильный комбинированный препарат с фиксированными дозами DRV + RTV. Детям старше шести лет допускается назначение ATV/r в качестве альтернативы LPV/r.

b c

За исключением случаев, когда неудача лечения объясняется недостаточно строгим соблюдением предписанного режима из-за неприятных вкусовых ощущений при приеме LPV/r.

166

7.5.1 АРТ второго ряда для взрослых и подростков Новые рекомендации новое

РТ второго ряда для взрослых должна включать два нуклеозидных ингибитора А обратной транскриптазы (НИОТ) + ингибитор протеазы (ИП), усиленный ритонавиром. • Рекомендуется следующая последовательность выбора НИОТ для второго ряда: • П осле неудачного использования схемы первого ряда на основе TDF + 3TC (или FTC) в качестве основы из двух НИОТ в схемах второго ряда следует использовать AZT + 3TC. • П осле неудачного использования схемы первого ряда на основе AZT или d4T + 3TC в качестве основы из двух НИОТ в схемах второго ряда следует использовать TDF + 3TC (или FTC). • В качестве предпочтительного подхода рекомендуется использовать основу из двух НИОТ в виде комбинированного препарата с фиксированными дозами (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). редпочтительными вариантами усиленного ИП для АРТ второго ряда являются П термостабильные комбинации ATV/r и LPV/r (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества).

Таблица 7.18 Краткое описание предпочтительных схем АРВ-терапии второго ряда для взрослых и подростков Целевая группа населения Взрослые и подростки (≥10 лет) Беременные женщины Предпочтительная схема второго рядаa Если в состав АРТ первого ряда входил d4T или AZT Если в состав АРТ первого ряда входил TDF

TDF + 3TC (или FTC) + ATV/r или LPV/r AZT + 3TC + ATV/r или LPV/r

Для взрослых и подростков рекомендованы одинаковые схемы лечения Если доступен рифабутин Стандартные ИП-содержащие схемы в соответствии с рекомендациями для взрослых и подростков Те же основные препараты класса НИОТ в соответствии с рекомендациями для взрослых и подростков плюс двойная доза LPV/r (то есть LPV/r 800 мг/200 мг два раза в день) или стандартная доза LPV наряду с правильно подобранной дозой RTV (то есть LPV/r 400 мг/400 мг два раза в день)

Коинфекция ВИЧ и ТБ

Если рифабутин не доступен

Коинфекция ВИЧ и ВГВ a

AZT + TDF + 3TC (или FTC) + (ATV/r или LPV/r)

качестве запасных вариантов выбора НИОТ можно назначить ABC или ddI, но при этом усложняется вся схема В и повышается стоимость лечения без очевидных клинических преимуществ. В особых ситуациях DRV/r может использоваться как альтернативный ИП и SQV/r, однако ни один из этих препаратов не является доступным в виде термостабильного комбинированного препарата с фиксированными дозами, хотя в настоящее время разрабатывается термостабильный комбинированный препарат с фиксированными дозами DRV + RTV.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

167

Общая информация В Руководстве ВОЗ 2010 года рекомендовалось включать в схемы лечения второго ряда для взрослых усиленный ИП плюс два НИОТ (в зависимости от препаратов, использованных при лечении первого ряда). В этом руководстве придавалось большое значение использованию более простых схем второго уровня, в идеале термостабильных лекарственных форм и комбинированных препаратов с фиксированными дозами (по возможности, для приема один раз в сутки). За исключением рекомендаций для людей с ВИЧ и ТБ, рекомендации 2013 года не отличаются от рекомендаций 2010 года.

7.5 На какую схему АРВ-терапии следует переходить (АРТ второго ряда)

Обоснование и подтверждающие фактические данные Варианты ИП для АРТ второго ряда Поскольку желательно, чтобы АРТ первого ряда была основана на ННИОТ, для терапии второго ряда рекомендуются схемы, основанные на ИП. Из всех вариантов ИП предпочтительными являются ATV/r и LPV/r. Альтернативным вариантом является DRV/r, однако в настоящее время он отсутствует в виде комбинированного препарата с фиксированными дозами, хотя один такой препарат находится в стадии разработки. Другие ИП (FPV/r, IDV/r и SQV/r) отсутствуют в виде термостабильных комбинированных препаратов с фиксированными дозами и/или их прием связан с большим количеством принимаемых таблеток или высокой частотой побочных эффектов. Группа по разработке руководства особо подчеркнула важное значение упрощения АРТ второго ряда путем сокращения количества принимаемых таблеток и ограничения числа предпочтительных схем второго ряда, которые могут быть использованы в разных группах населения (взрослые, подростки, дети, беременные женщины и лица, коинфицированные ТБ, ВГВ и ВГС). Использованию менее токсичных, более удобных и более эффективных термостабильных комбинированных препаратов с фиксированными дозами также придавалось важное значение. По результатам систематического обзора (веб-приложение www.who.int/hiv/pub/guidelines/ arv2013/annexes) данных шести клинических исследований, в которых сравнивались препараты, используемые для АРТ второго ряда (ATV/r, LPV/r и DRV/r), был сделан вывод об отсутствии фактических данных для изменения рекомендаций, содержащихся в руководстве 2010 года (221–226). Эти исследования указывают на наличие фактических данных низкого или очень низкого качества (переведенных в более низкую категорию по классификации GRADE, в основном, по причине косвенного характера и неточности) в отношении использования ATV/r или DRV/r (один раз в сутки) вместо LPV/r (два раза в сутки) или наоборот в качестве предпочтительных вариантов усиленных ИП. В одном исследовании среди лиц, получающих АРТ, ATV/r считался сопоставимым с LPV/r (221). В исследовании среди лиц, ранее не проходивших АРТ, вирусологический ответ и показатели удержания пациентов у ATV/r были лучше, чем у LPV/r (224). В двух исследованиях у лиц, получавших схемы лечения, включающие DRV/r, вирусологический ответ и показатели удержания пациентов также были лучше, чем у получавших LPV/r, как в группах лиц, ранее не проходивших АРТ, так и проходивших АРТ ранее (222,226). DRV/r использовался для терапии второго ряда в странах с высоким уровнем дохода. Однако два важных фактора в настоящее время препятствуют использованию DRV/r в качестве предпочтительного варианта в настоящем руководстве. Этими факторами являются высокая стоимость и отсутствие термостабильного комбинированного препарата с фиксированными дозами. Необходимы дополнительные исследования для обеспечения лучшего понимания стратегии последовательного использования ИП в терапии второго и третьего ряда. Дополнительным аргументом в пользу сохранения обоих ИП в качестве равноправных вариантов являются разные профили

новое

168

лекарственной токсичности ATV/r и LPV/r, противопоказания к использованию ATV/r и рифампицина, а также отсутствие одобрения ВОЗ в отношении его использования у детей в возрасте до шести лет (Таблица 7.19). Группа по разработке руководства рекомендовала использовать DRV/r в качестве предпочтительного препарата третьего ряда. Однако можно рассмотреть возможность его использования в качестве альтернативы LPV/r или ATV/r для терапии второго ряда, особенно при наличии комбинированных препаратов с фиксированными дозами по конкурентоспособным ценам.

Основа ННИОТ Группа по разработке руководства подтвердила обоснованность принятой в 2010 году рекомендации в отношении последовательного использования препаратов в соответствии с принципами оптимизации АРТ (в частности, наличием комбинированных препаратов с фиксированными дозами и переносимостью), а также с учетом риска мутаций резистентности, на основании НИОТ, применявшихся в схеме первого ряда. Если в рамках неэффективной схемы первого ряда использовался один из тимидиновых аналогов НИОТ (AZT или d4T), в схеме второго ряда следует использовать TDF. Если в схеме первого ряда использовался нетимидиновый аналог (то есть TDF), в АРТ второго ряда следует использовать AZT. Другие препараты НИОТ, такие как ABC и ddI, являются допустимыми в качестве резервных вариантов при особых обстоятельствах, однако они не рекомендуются в качестве предпочтительных альтернативных вариантов, так как не обладают конкретными преимуществами, и при этом усложняется вся схема и повышается стоимость лечения. Для лиц, коинфицированных ВИЧ и ВГВ, схема лечения которых первого ряда содержала TDF + 3TC (или FTC), следует продолжать использовать эти НИОТ в схемах второго ряда для подавления ВГВ и снижения риска реактивация воспалительного процесса в печени, независимо от выбранной схемы второго ряда, которой должна быть AZT + TDF + 3TC (или FTC) + усиленный ИП. Для людей с активной формой ТБ, получающих рифампицин, все усиленные ИП в стандартных дозах противопоказаны в связи с лекарственными взаимодействиями и значительным снижением концентраций ИП в плазме (227–230). В этой ситуации могут использоваться LPV/r и SQV/r со скорректированной суперусиленной дозой RTV (LPV/r 400 мг/400 мг два раза в сутки или SQV/r 400 мг/400 мг два раза в сутки) или удвоением суточной дозы LPV/r (LPV/r 800 мг/200 мг два раза в сутки), однако это связано с более высокими уровнями токсичности и требует проведения тщательного клинического и лабораторного мониторинга. Рекомендация использовать LPV/r 800 мг/ 200 мг два раза в сутки основана на фактических данных, классифицированных как имеющих низкое качество, и это связано с уровнем токсичности, аналогичным уровню при приеме LPV/r 400 мг/ 400 мг два раза в сутки (230,231). Однако этот вариант может быть менее сложным и более осуществимым, поскольку LPV/r широко доступен в качестве единичной лекарственной формы, в отличие от RTV. В то же время, если вместо рифампицина используется рифабутин, все усиленные ИП могут приниматься одновременно в своих стандартных дозировках (Таблица 7.19).

Клинические соображения Упрощение клинических и программных аспектов может быть обеспечено путем последовательного перехода от АРТ первого ряда к АРТ второго ряда. Если схемы, основанные на AZT или d4T, неэффективны, следует использовать схему второго ряда с приемом компонентов усиленного ИП и НИОТ (таких, как TDF + 3TC (или FTC) + ATV/r) один раз в сутки. При неэффективности схемы, основанной на TDF, следует использовать схему приема компонентов ИП и НИОТ (таких, как AZT + 3TC + LPV/r) два раза в сутки.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

169

Основные пробелы в научных исследованиях Несколько проводимых в настоящее время исследований, в которых сравниваются разные препараты и классы АРВ-препаратов (232–236), предоставят дополнительные данные о соответствующих схемах второго ряда, включая щадящее и ограниченное использование НИОТ (получение результатов ожидается после 2014 года). Необходимо дальнейшее изучение роли DRV в схемах второго и третьего ряда (оптимальные дозировки для взрослых и детей, прием один или два раза в сутки, комбинированные препараты с фиксированными дозами вместе с другими усиленными препаратами и ингибиторами интегразы и стратегии чередования). В настоящее время проводятся несколько исследований по изучению индукционного и поддерживающего лечения с использованием монотерапии ИП/r для поддерживающего лечения. Следует также изучить возможность включения рифабутина в состав комбинированных препаратов с фиксированными дозами для лечения ТБ.

7.5 На какую схему АРВ-терапии следует переходить (АРТ второго ряда)

Таблица 7.19 Сравнительный анализ: ATV/r, LPV/r и DRV/r Основные параметры Согласованность со схемами лечения детей Количество таблеток в день (стандартная дозировка в виде комбинированного препарата с фиксированными дозами) Удобство в использовании (схема приема один раз в день по сравнению с приемом дважды в день) Безопасность при беременности Непереносимость со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея) Наличие других форм выпуска препарата (в виде термостабильного комбинированного препарата с фиксированными дозами) Использование наряду со схемой противотуберкулезного лечения с включением рифампицина Гипербилирубинемия Дислипидемия Потенциал для снижения стоимости в будущем Доступность в странах (регистрационный статус) Наличие генерических препаратов a b

ATV/r Нетa

LPV/r Да

DRV/r Нетb

от 2 до 4

Один раз в день Да Не часто

Два раз в день

Один или два раза в день Да Не часто

Да Распространенное явление

Да

Нетd

Нет + ± Низкий Низкая Да

Даc – + Низкий Высокая Да

Нет – ± Высокий Низкая Нет

Одобрено только для детей в возрасте >6 лет. Одобрено только для детей в возрасте >3 лет. c Только при условии использования в повышенных дозировках. d В настоящее время разрабатывается термостабильный КПФД.

170

7.5.2 АРТ второго ряда для детей (включая подростков) Новые рекомендации новое

осле неудачного использования схемы первого ряда на основе ННИОТ для П АРТ второго ряда рекомендуется использовать усиленный ИП плюс два НИОТ; предпочтительным усиленным ИП является LPV/r (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). осле неудачного использования схемы первого ряда на основе LPV/r у П детей в возрасте до 3 лет следует продолжать применение схемы первого ряда и принимать меры к обеспечению ее лучшего соблюдения (условная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). осле неудачного использования схемы первого ряда на основе LPV/r у детей П в возрасте 3 лет и старше следует переключиться на схему второго ряда, содержащую ННИОТ плюс два НИОТ; предпочтительным ННИОТ является EFV (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). осле неудачного использования схемы первого ряда, содержащей ABC или TDF П + 3TC (или FTC), предпочтительной основой из двух НИОТ для АРТ второго ряда является AZT + 3TC (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). осле неудачного использования схемы первого ряда, содержащей AZT или d4T П + 3TC (или FTC), предпочтительной основой из двух НИОТ для АРТ второго ряда является ABC или TDF + 3TC (или FTC) (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества).

Таблица 7.20 Краткое описание рекомендуемых схем АРТ первого и второго ряда для детей (включая подростков) Дети (включая подростков) Схема АРВ-терапии первого ряда ABC + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + EFV (илиNVP) Все возрастные группы TDFb + 3TC (или FTC) + EFV (илиNVP) AZT + 3TC + EFV (или NVP) Схема АРВ-терапии второго ряда

Схема первого ряда на основе LPV/r Схема первого ряда на основе ННИОТ a

До 3-х лет От 3-х лет и старше

Без измененийa AZT + 3TC + EFV ABC или TDFb + 3TC + EFV AZT + 3TC + LPV/rc ABC или TDF + 3TCc (или FTC) + LPV/rc

екомендуется не вносить каких-либо изменений, если только речь не идет о прогрессировании заболевания Р на поздней стадии или о недостаточной приверженности назначенному лечению, в частности из-за неприятных вкусовых ощущений при приеме LPV/r. В этом случае следует рассмотреть возможность перехода на схему второго ряда на основе NVP. В качестве альтернативы допускается пролечивание по схеме на основе EFV с учетом недавно одобренного назначения EFV детям младше 3-х лет. Вместе с тем, необходимы дополнительные данные для обоснования оптимального режима лечения EFV у этой группы населения. b Допускается назначение TDF детям исключительно старше 2-х лет. c Детям старше 6 лет вместо LPV/r допускается назначение ATV/r.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

171

Общая информация Разработка рекомендаций в отношении сильнодействующих и эффективных схем второго ряда для детей грудного и более старшего возраста связана с особыми трудностями в связи с отсутствием опыта их применения в условиях ограниченности ресурсов и наличия ограниченных вариантов лекарственных форм. Это подчеркивает необходимость выбора сильнодействующих и эффективных схем первого ряда и обеспечения устойчивости результатов и действенности путем оптимизации соблюдения режима лечения. В руководстве ВОЗ 2010 года была рекомендована схема, основанная на ИП, усиленном RTV, в комбинации с двумя НИОТ в качестве лечения второго ряда для детей, у которых схема, состоящая из двух НИОТ плюс один ННИОТ, оказалась неэффективной (105). Для детей грудного и младшего возраста, получающих ННИОТ в рамках ППМР и начинающих получать схему АРТ первого ряда на основе ИП, для лечения второго ряда было рекомендовано использовать два новых НИОТ и один ННИОТ, поскольку он являлся единственным имеющимся новым классом препаратов. Текущие рекомендации в настоящее время лучше подкреплены данными клинических исследований у детей (156,158,237) и данными обсервационных исследований (157). Группа по разработке руководства также рассмотрела операционные и программные вопросы, включая наличие термостойких лекарственных форм и комбинированных препаратов с фиксированными дозами для детей.

7.5 На какую схему АРВ-терапии следует переходить (АРТ второго ряда)

Обоснование и подтверждающие фактические данные После рассмотрения данных для взрослых и детей и изучения таких факторов, как наличие термостабильных комбинированных препаратов с фиксированными дозами, оптимальная суточная дозировка, гармонизация схем со схемами для взрослых, высокая стоимость и наличие альтернативных вариантов, основные рекомендации, содержащиеся в руководстве 2010 года, были подтверждены. Для детей, у которых схема первого ряда на основе LPV/r оказалась неэффективной, ННИОТ остается единственным новым классом препаратов, который может быть принят. Рандомизированные данные для детей более старшего возраста (158) косвенно подтверждают безопасность использования схемы второго ряда на основе ННИОТ, однако сохраняются опасения относительно использования этого подхода для детей грудного и младшего возраста. Исходя из субоптимальных результатов применения схем на основе NVP (и ограниченности имеющихся данных в отношении использования EFV) у детей в возрасте до трех лет (153,154) и возможности быстрого повторного возникновения ВИЧ, устойчивых к ННИОТ, предполагается, что схемы второго ряда на основе ННИОТ будут иметь ограниченную продолжительность использования в этой возрастной группе (238). Появляются все новые данные о том, что у детей младшего возраста, у которых схемы на основе LPV/r были неэффективны, селекция основных мутаций резистентности к ИП происходит редко и накопление мутаций аналогов тимидина носит очень ограниченный характер (156,237,239,240). В этих условиях и при отсутствии надежных альтернативных вариантов второго ряда, таких как схемы, включающие DRV/r, Группа по разработке руководства рекомендовала в качестве поддерживающего лечения для детей в возрасте до трех лет прием LPV/r до достижения трехлетнего возраста, несмотря на неудачу лечения. Однако следует рассматривать возможность более быстрого перехода на другую схему в ситуациях, когда неудача вызвана несоблюдением режима лечения в связи с неприятным вкусом LPV/r или при прогрессировании заболевания, вызванного ВИЧ. В таких случаях детей в возрасте до трех лет следует переводить на схему, основанную на NVP, при этом следует осуществлять тщательных мониторинг для обеспечения адекватного соблюдения режима лечения.

новое

172

Для детей, начинающих АРТ первого ряда со схемы на основе ННИОТ, для терапии второго ряда по прежнему рекомендуется схема на основе ИП. Предпочтительным препаратом является LPV/r, однако можно рассмотреть возможность использования ATV/r и DRV/r, если будут созданы более приемлемые лекарственные формы. Несмотря на профиль токсичности и ограниченную роль при коинфицировании ТБ и ВИЧ, ATV/r является перспективной альтернативой использованию LPV/r для детей в возрасте старше шести лет. ATV/r имеет некоторые преимущества по сравнению с LPV/r, включая более низкую стоимость и возможность приема один раз в сутки. DRV/r является предпочтительным вариантом ИП после неудачи лечения LPV/r или ATV/r и будет иметь важное значение в качестве препарата третьего ряда или в лечении второго ряда для детей младшего возраста, у которых лечение первого ряда с использованием LPV/r было неэффективно. Однако ATV/r в настоящее время лицензирован только для использования у детей в возрасте старше шести лет, а DRV/r – у детей старше трех лет. Ни ATV/r, ни DRV/r в настоящее время не имеются в виде совместной формы комбинированного препарата с фиксированными дозами для детей. Рабочая группа по АРВ-препаратам для детей определила надлежащие дозировки обоих препаратов, используя существующие весовые категории ВОЗ в пересчете на основе существующих комбинированных таблеток с фиксированными дозами для взрослых. Для разработки адекватных лекарственных форм для детей срочно необходимы валидационные исследования. Использование неусиленных ИП (таких, как фосампренавир (FPV), DRV и ATV) и других ИП (таких, как IDV/r, SQV/r, FPV/r и TPV/r) связано со сниженной вирусологической супрессией, приемом большого количества таблеток и/или высокой частотой побочных эффектов, в результате чего они не рекомендуются (241). Следует отметить, что RTV в жидкой форме требует хранения в холодильнике, имеет неприятный вкус, характеризуется значительной желудочно-кишечной интолерантностью и плохо переносится детьми грудного и более старшего возраста. Термостабильная форма LPV/r в виде 100-мг комбинированной таблетки с фиксированными дозами для детей переносится лучше, однако она не подлежит делению или дроблению; многие дети испытывают трудности в проглатывании этой таблетки целиком. В ближайшее время ожидается получение результатов проводимого рандомизированного исследований о том, можно ли принимать LPV/r один раз в сутки (242). Приемлемой альтернативой представляется создание новых термостабильных форм для детей в виде заполненных гранулами капсул, которые будут доступны в ближайшем будущем (165,243). Последовательность чередования НИОТ определялась на основе принципов оптимизации для АРВ-препаратов и необходимости максимизации противовирусной активности, несмотря на селекцию мутаций резистентности. Если в неэффективной схеме первого ряда использовался тимидиновый аналог НИОТ (AZT или d4T), в схеме второго уровня следует использовать ABC или TDF. Если в неэффективной схеме первого ряда использовался аналог НИОТ (ABC или TDF), в схеме второго ряде следует использовать AZT. Дополнительные преимущества использования ddI в схемах второго ряда неясны; предпочтительным вариантом является продолжение приема 3TC, несмотря на вероятность наличия резистентности к 3TC. Резистентность ВИЧ к 3TC с мутацией M184V может снижать репликацию вируса и вызывать, в некоторой степени, повторную чувствительность к AZT или TDF, хотя эти данные основаны на исследованиях in vitro.

Основные пробелы в научных исследованиях Требуются дополнительные фактические данные для обоснования выбора схем второго ряда для детей младшего возраста, у которых схема первого ряда на основе LPV/r была неэффективной. Для создания эффективных альтернативных вариантов в будущем важное значение имеют валидационные исследования для оценки упрощенных дозировок комбинированных препаратов ATV/r и DRV/r с фиксированными дозами. Следует также изучить инновационные стратегии второго ряда, такие как ИП + ингибиторы интегразы или индукционное и поддерживающее лечение с использованием монотерапии ИП/r у детей.

7. Клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: антиретровирусная терапия

173

7.6 АРТ третьего ряда New recommendations новое

7.6 АРТ третьего ряда

В рамках национальных программ следует разработать стратегии проведения АРТ третьего ряда (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). С хемы третьего ряда должны включать новые препараты с минимальным риском перекрестной устойчивости к ранее использовавшимся схемам, таким как ингибиторы интегразы и ННИОТ и ИП второго поколения (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). П ри отсутствии новых АРВ-вариантов пациентам, у которых схема второго ряда не дает положительных результатов, следует продолжать лечение по переносимой ими схеме (условная рекомендация, фактические данные очень низкого качества).

Общая информация В 2010 году ВОЗ разработала рекомендации в отношении АРТ третьего ряда в условиях ограниченности данных, касающихся стратегий третьего ряда. Хотя число исследований новых препаратов невелико, данные когортных исследований указывают на высокий уровень смертности среди людей, у которых АРТ второго ряда была неэффективной (245).

Обоснование и подтверждающие фактические данные Группа по разработке руководства поддержала рекомендации, содержащиеся в руководстве ВОЗ 2010 года. При этом Группа по разработке руководства подчеркнула важное значение сбалансированного сочетания необходимости в разработке стратегий АРТ третьего ряда с необходимостью расширения доступа к АРТ первого ряда и второго ряда. Она признала также, что многие страны испытывают финансовые трудности, которые ограничивают возможности использования схем третьего ряда. Имеются данные рандомизированных контролируемых исследований в отношении DRV/r, этравирина (ETV) и ралтегравира (RAL), однако большинство исследований проводились в странах с хорошо обеспеченными ресурсами или в странах со средним или высоким уровнями дохода. Взятые вместе, эти данные свидетельствуют об эффективности этих препаратов среди пациентов, получавших ранее АРТ в течение длительного времени. Согласно опубликованным данным объединенного анализа подгрупп, использование DRV/r плюс оптимизированного фонового режима (ОФР), выбранного с помощью генотипирования и фенотипирования, продемонстрировало более высокие результаты, чем в контрольной группе (усиленный ИП + ОФР, где усиленный ИП выбирался исследователем) среди лиц, получавших ранее АРТ в течение длительного времени (222). Было также показано, что DRV/r не уступает LPV/r среди получавших ранее АРТ людей через 96 недель (223). Среди лиц с ограниченными вариантами лечения, комбинация RAL + ОФР обеспечивала получение более высоких результатов вирусологической супрессии, чем только ОФР в течение, как минимум, 96 недель (246,247). Аналогичным образом, комбинация ETV + OBR обеспечивала вирусологическую супрессию и улучшение иммунологического ответа в большей степени, чем только ОФР через 96 недель (248). Среди людей, инфицированных ВИЧ с множественной лекарственной устойчивостью, для которых число остающихся вариантов лечения было невелико, комбинация RAL, ETV и DRV/r показала хорошую переносимость и сопровождалась вирусологической супрессией схожей с той, которую можно ожидать среди людей, ранее не получавших лечения (249,250).

новое

174

Данные сообщений о пострегистрационных наблюдениях указывают на более высокую частоту случаев гиперчувствительности к ETV, чем сообщалось ранее (251). Комбинация ETV + RAL не получила разрешения на использование у лиц в возрасте до 16 лет. Имеются ограниченные данные об использовании этих новых препаратов у детей грудного и более старшего возраста, включая очень ограниченный объем данных о фармакокинетике и безопасности.

Особые соображения в отношении детей В случае неудачи лечения второго ряда необходимо рассмотреть возможность применения стратегий, обеспечивающих должное соотношение преимуществ и рисков для детей. Для детей более старшего возраста и подростков, в отношении которых имеется больше вариантов лечения, может быть составлена АРВ-схема третьего ряда с использованием новых препаратов, применяемых при лечении взрослых, таких как ETV, DRV и RAL (подробные сведения о лечении детей этими препаратами даны в веб-приложении www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes). При отсутствии новых АРВ-препаратов для детей, у которых схема второго ряда не дает положительных результатов, следует продолжать лечение по переносимой ими схеме. В случае прекращения АРТ следует не допускать развития оппортунистических инфекций, облегчать симптомы и устранять боль.

Клинические соображения Критерии для выявления случаев неэффективности АРТ второго ряда являются теми же, что и для выявления неэффективности АРТ первого ряда. Спрос на схемы второго и третьего ряда будет возрастать по мере расширения доступа к тестам для определения вирусной нагрузки и дальнейшего расширения масштабов АРТ первого ряда. Хотя желательно разработать стратегию в отношении доступа к АРТ третьего ряда, это не должно сокращать возможности доступа к назначению АРТ первого ряда. Стоимость препаратов, применение которых возможно в АРТ третьего ряда, таких как DRV, ETV и RAL, недостаточно хорошо изучена в условиях ограниченности ресурсов, однако можно ожидать, что она будет выше, чем препаратов для схем первого и второго ряда.

Основные пробелы в научных исследованиях Дополнительная информация для проведения АРТ второго и третьего ряда в условиях ограниченности ресурсов, требуется во многих областях, включая мониторинг важнейших конечных результатов для людей, получающих АРТ второго ряда, изучение возможностей приема один раз в сутки DRV/r и RAL в качестве альтернативы схем АРТ второго ряда на основе НИОТ, а также разработка термостабильных лекарственных форм DRV/r. Необходимы исследования в области фармакологического надзора, включая изучение долгосрочной безопасности и возможных лекарственных взаимодействий с препаратами, применяемыми для лечения ТБ, малярии, гепатита и опиоидной заместительной терапии. По мере расширения эпидемии в странах с низким и средним уровнями дохода, необходимо безотлагательное проведение пилотных исследований по осуществлению АРТ третьего ряда в условиях, где системы здравоохранения обладают ограниченным потенциалом и ресурсами.

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ НЕПРЕРЫВНОЙ ПОМОЩИ НА ВСЕХ ЕЕ ЭТАПАХ:

ВЕДЕНИЕ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ КОИНФЕКЦИЙ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

8.1 Профилактика, скрининг и ведение наиболее распространенных коинфекций 176 8.1.1 Профилактическое лечение котримоксазолом 176 8.1.2 Туберкулез 178 8.1.3 Криптококковая инфекция 185 8.1.4 Вирусные гепатиты B и C 187 8.1.5 Малярия 187 8.1.6 Инфекции, передающиеся половым путем, и рак шейки матки 189 8.1.7 Вакцины для людей, живущих с ВИЧ 191 8.2 Профилактика и ведение других сопутствующих заболеваний и долговременный уход за людьми, живущими с ВИЧ 191 8.2.1 Скрининг на неинфекционные заболевания и уход за больными 191 8.2.2 Охрана психического здоровья 192 8.2.3 Употребление наркотиков и расстройства, связанные с этим 192 8.2.4 Оказание нутритивной помощи и поддержки 193 8.2.5 Паллиативная помощь: симптоматическое лечение и уход за умирающими больными 195 8.2.6 Другие соответствующие общие принципы организации помощи 195

Цель этой главы Представить краткое изложение отдельных существующих клинических рекомендаций и соответствующих исходных документов по вопросам профилактики и ведения наиболее распространенных коинфекций и сопутствующих заболеваний в контексте преемственности оказания комплексной помощи ВИЧ-инфицированным с упором на страны и территории с дефицитом материальных и кадровых ресурсов.

176

8. КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ

ВЕДЕНИЕ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ КОИНФЕКЦИЙ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Введение Различные коинфекции, сопутствующие заболевания и другие состояния здоровья являются весьма распространенными среди людей, живущих с ВИЧ, и имеют свои последствия для их лечения и ухода за больными, включая определение сроков лечения и выбор конкретных АРВ-препаратов. В этом разделе представлен краткий обзор наиболее распространенных и важных состояний здоровья. В нем резюмированы отобранные ключевые рекомендации, заимствованные из уже существующих руководств ВОЗ и смежных материалов, с упором на вопросы скрининга, профилактики и определения сроков проведения АРТ в связи с этими состояниями; в данном случае речь не идет об их более комплексном ведении. По соответствующим методическим рекомендациям даются первоисточники и электронные ссылки, включая базу фактических данных и обоснование в поддержку разных рекомендаций. Весомость рекомендаций и качество фактических данных классифицируются либо с помощью системы GRADE (настоятельные или условные рекомендации и высокое, среднее, низкое и очень низкое качество фактических данных), либо с помощью альтернативной системы ранжирования, которая использовалась до 2008 г. (от A (настоятельно рекомендуется) до C (по усмотрению)) и уровни I–IV (по степени доказательности). В некоторых случаях даются лишь первоисточники и ссылки на веб-сайты. Эти рекомендации не анализировались или обсуждались в процессе разработки руководства от 2013 г., но были включены в текст сводного руководства, когда затрагивались вопросы организации ухода при ВИЧ и лечения АРВ-препаратам.

НЕПРЕРЫВНОЙ ПОМОЩИ НА ВСЕХ ЕЕ ЭТАПАХ:

8.1 П рофилактика, скрининг и ведение наиболее распространенных коинфекций 8.1.1 Профилактическое лечение котримоксазолом Общая информация Профилактическое лечение котримоксазолом (ПЛК) следует осуществлять в качестве неотъемлемой части пакета услуг, связанных с ведением ВИЧ-инфекции. Существующие рекомендации относятся к началу проведения ПЛК среди взрослых, подростков, беременных женщин и детей в целях профилактики пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза и бактериальных инфекций, а также касаются пользы химиопрофилактики малярии и отмены ПЛК.

Первоисточник для подготовки рекомендаций uidelines on co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infection among children, adolescents and G adults: recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2006 (www.who.int/hiv/pub/plhiv/ctx/en/) (1).

Эти рекомендации предстоит обновить в 2014 году.

8. клиническое руководство по оказанию непрерывной помощи на всех ее этапах: ведение наиболее распространенных коинфекций и сопутствующих заболеваний

177

Основные отобранные существующие рекомендации В Таблице 8.1 представлен соответствующий набор рекомендаций. По поводу методологии, которая использовалась при ранжировании качества фактических данных, следует обращаться к веб-приложению (www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes).

8.1 Профилактика, скрининг и ведение наиболее распространенных коинфекций

Таблица 8.1 Критерии назначения, отмены и мониторинга профилактической терапии котримоксазолом в соответствии с Руководством ВОЗ от 2006 г. Возраст ВИЧэкспонированные младенцы Критерии назначения Всем, начиная с 4–6-недельного возраста (A-III) Критерии отменыa Вплоть до прекращения риска передачи ВИЧ или исключения вероятности ВИЧинфекции (A-I) Дозировка котримоксазола См. Приложение 7 Подход к мониторингу Клинический с периодичностью в 3 месяца (A-III)

<1 года

Всем b (A-II)

Вплоть до наступления См. 5-летнего возраста Приложение 7 независимо от CD4% или клинических симптомов c (A-IV) или никогда (A-IV) Никогда (A-IV) См. Приложение 7 Клинический с периодичностью в 3 месяца (A-III)

1–5 лет

Клинические стадии заболевания 2, 3 и 4 по классификации ВОЗ независимо от CD4% или Любая стадия заболевания по классификации ВОЗ и при CD4 <25% (A-I) или Всем b (C-IV)

≥5 лет, Любая стадия включая заболевания по взрослых классификации ВОЗ и при количестве CD4 <350 клеток/ мм 3 (A-III) d или При стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ независимо от уровня CD4 (A-I) или Всем b (C-III) a

Никогда (A-IV) или когда количество CD4 ≥350 клеток/мм3 по истечении 6 мес АРТe (C-IV) или при CD4 ≥200 клеток/мм3 по истечении 6 мес. АРТc (B-I)

См. Приложение 7: при <30 кг 960 мг в день

Клинический с периодичностью в 3 месяца(A-III)

Следует также принимать решение об отмене, если у человека синдром Стивенса-Джонсона, тяжелое заболевание печени, тяжелая анемия, тяжелая панцитопения или отрицательный ВИЧ-статус. Противопоказания к профилактическому лечению котримоксазолом: сильная аллергия на сульфаниламидные препараты; тяжелое заболевание печени, тяжелое заболевание почек и недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД). b Во всех случаях, независимо от пропорции CD4 или клинической стадии, в территориях с высокой распространенностью ВИЧ, высокой младенческой смертностью вследствие инфекционной заболеваемости и ограниченной инфраструктуры здравоохранения c Если в основном назначается в целях профилактики пневмоцистной пневмонии или токсоплазмоза. d Некоторые страны могут руководствоваться пороговым значением по количеству CD4-лимфоцитов <200 клеток/мм 3. e

В ситуациях с высоким уровнем распространенности бактериальных инфекций или малярии.

178

8.1.2 Туберкулез Общая информация Среди людей, живущих с ВИЧ, заболевание ТБ является наиболее часто встречающейся жизнеугрожающей оппортунистической инфекцией и ведущей причиной смерти. АРТ следует назначать всем ВИЧ-инфицированным лицам с активной формой заболевания ТБ. Центры, обеспечивающие уход за ВИЧинфицированными, обязаны руководствоваться предложенной ВОЗ Стратегией трех «И» (от англ.): интенсивное выявление случаев ТБ, профилактическое лечение изониазидом (ПЛИ) и инфекционный контроль при любом обращении в лечебное учреждение.

Первоисточники для подготовки рекомендаций П олитика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2012 г. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2012/9789244503003_rus.pdf) (2). Б ыстрое внедрение диагностического теста Xpert MTB/RIF: технические и операционные рекомендации. Вопросы практического применения. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 г. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241501569_rus.pdf) (21).

Дополнительные методические материалы G uidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/tb/challenges/hiv/ICF_IPTguidelines/en/index.html). HO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings W and households. Geneva, World Health Organization, 2009 (www.who.int/tb/ publications/2009/9789241598323/en). reatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 4th ed. Geneva, World T Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_ eng.pdf). mproving the diagnosis of and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary I TB among adults and adolescents: recommendations for HIV prevalent and resourceconstrained settings. Geneva, World Health Organization, 2007 (www.who.int/hiv/pub/tb/ pulmonary/en/). ecommendations for investigating contact of persons with infectious tuberculosis in lowR and middle-income countries. Geneva World Health Organization, 2012 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/77741/1/9789241504492_eng.pdf). uidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva World G Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_ eng.pdf). hildhood tuberculosis guidelines. Geneva, World Health Organization, forthcoming C (expected 2013).

179

8.1 Профилактика, скрининг и ведение наиболее распространенных коинфекций

Основные отобранные существующие рекомендации Выявление случаев заболевания ТБ и противотуберкулезное лечение зрослые и подростки, живущие с ВИЧ, должны проходить скрининг на ТБ В согласно клиническому алгоритму; у лиц с проявлениями любого из таких симптомов, как кашель, лихорадка, потеря веса или ночная потливость, может быть активная форма ТБ, и они подлежат обследованию на ТБ и другие заболевания (Рис. 8.1) (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества) (2). детей, живущих с ВИЧ, при проявлениях любого из таких симптомов, как У плохая прибавка в весе ребенка, лихорадка или кашель в текущем периоде или контакт с больным ТБ в анамнезе, может быть ТБ, и они подлежат обследованию на ТБ и другие патологические состояния. Если в результате обследования ТБ не выявлен, то таким детям следует предложить пройти профилактический курс лечения изониазидом независимо от их возраста (Рис. 8.2) (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества) (2). ольные ТБ с известным ВИЧ-позитивным статусом, а также больные ТБ, Б проживающие в территориях с высокой распространенностью ВИЧ, должны проходить, по меньшей мере, шестимесячный курс лечения рифампицином (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). птимальная периодичность приема очередной дозы препарата является О ежесуточной в течение интенсивной фазы и фазы продолжения лечения (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества) (2). ест-система Xpert MTB/RIF должна использоваться в качестве исходного Т диагностического теста у лиц с подозрением на ВИЧ-ассоциированный ТБ или ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (настоятельная рекомендация) (21).

180

Основные отобранные существующие рекомендации Профилактическое лечение изониазидом (ПЛИ) (2) зрослые и подростки, живущие с ВИЧ, должны проходить обследование в В соответствии с клиническим алгоритмом; у лиц без проявлений любого из таких симптомов, как кашель в текущем периоде, лихорадка, потеря веса или ночная потливость, активная форма ТБ представляется маловероятной, и им следует предлагать ПЛИ (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). П родолжительность ПЛИ • В зрослые и подростки, живущие с ВИЧ, с неизвестной или положительной пробой с внутрикожным введением туберкулина (ТКП) и с маловероятной активной формой ТБ должны проходить, как минимум, шестимесячный курс ПЛИ в рамках всеобъемлющего пакета услуг по оказанию помощи при ВИЧ. Курс ПЛИ следует назначать таким индивидуумам независимо от степени подавления иммунитета, а также лицам, получающим АРТ, всем, кто проходил лечение по поводу ТБ ранее, и беременным женщинам (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). • В зрослые и подростки, живущие с ВИЧ, с неизвестным или положительным ТКП- статусом и с маловероятной активной формой ТБ должны проходить, как минимум, 36-месячный курс ПЛИ. Курс ПЛИ следует назначать таким индивидуумам независимо от степени подавления иммунитета, а также лицам, получающим АРТ, всем, кто проходил лечение по поводу ТБ ранее, и беременным женщинам (условная рекомендация, фактические данные среднего качества). остановка ТКП не является обязательной для начала ПЛИ у людей, живущих П с ВИЧ (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). Люди, живущие с ВИЧ и имеющие положительную ТКП, оказываются в более выигрышном положении в результате ПЛИ; ТКП может использоваться тогда, когда целесообразно выявлять таких индивидуумов (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). рохождение курса ПЛИ людьми, живущими с ВИЧ, не приводит к повышению П риска развития устойчивой к изониазиду формы ТБ. Поэтому опасения по поводу развития устойчивости к INH не должны быть препятствием при организации ПЛИ (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). детей, живущих с ВИЧ и не имеющих проблем с плохой прибавкой в весе, У лихорадкой или кашлем в текущем периоде, активная форма ТБ маловероятна (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Дети старше 12 месяцев, живущие с ВИЧ и вряд ли имеющие активную форму ТБ на основании результатов скрининга на характерные симптомы, а также не находящиеся в контакте с больным ТБ, должны проходить шестимесячный курс ПЛИ (10 мг/кг/день) в рамках всеобъемлющего пакета услуг по профилактике и оказанию помощи при ВИЧ (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества).

181

8.1 Профилактика, скрининг и ведение наиболее распространенных коинфекций

Из числа живущих с ВИЧ детей моложе 12 месяцев только тем детям, которые находятся в контакте с больным ТБ и прошли освидетельствование на ТБ (на основании результатов обследований), следует назначать шестимесячный курс ПЛИ, если по результатам оценки у них не выявлено заболевание ТБ (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Все живущие с ВИЧ дети после успешного завершения курса лечения по поводу ТБ должны принимать изониазид еще в течение следующих шести месяцев (условная рекомендация, фактические данные низкого качества).

Рис. 8.1 Алгоритм скрининга на ТБ среди взрослых и подростков, живущих с ВИЧ в странах и территориях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции и ограниченными ресурсами Взрослые и подростки с ВИЧa Скрининг на ТБ при наличии любого из следующих симптомов:b кашель в текущем периоде лихорадка потеря веса ночная потливость Нет Обследование на противопоказания к ПЛИc Нет Назначить ПЛИ Да Отсрочить ПЛИ Да Обследование на ТБ и другие заболеванияd Другой диагноз Приступить к адекватному лечению и поставить вопрос о ПЛИ Не ТБ Наблюдать и поставить вопрос о ПЛИ ТБ Начать лечение ТБ

Проводить регулярный скрининг на ТБ при каждом контакте с медработником или при обращении в лечебное учреждение Каждый взрослый и подросток подлежит обследованию на соответствие критериям прохождения антиретровирусной терапии. Мерам инфекционного контроля следует уделять приоритетное внимание для снижения вероятности передачи Mycobacterium tuberculosis во всех типах учреждений, на базе которых проводится лечение. b При наличии соответствующей аппаратуры может быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, но это необязательно с точки зрения отнесения пациентов к группам больных ТБ и не больных ТБ. В странах и территориях с высокой распространенностью ВИЧ и, в частности, с высоким уровнем распространенности ТБ среди людей, живущих с ВИЧ (например, более 10%), следует тщательно рассмотреть вопрос о целесообразности внедрения других чувствительных методов обследований. c Перечень противопоказаний включает в себя следующее: активная форма гепатита (острый или хронический), регулярное и тяжелое алкогольное опьянение и симптомы периферической нейропатии. Наличие ТБ в анамнезе и протекающая беременность не должны быть противопоказаниями к началу ПЛИ. Хотя проба с внутрикожным введением туберкулина и не является обязательной для назначения ПЛИ, в отдельных ситуациях допускается ее постановка в рамках скрининга на соответствие установленным критериям. d Обследования на ТБ должны проводиться согласно существующему национальному руководству. a

182

Рис. 8.2 Алгоритм скрининга на ТБ среди живущих с ВИЧ детей старше одного года Ребенок старше 12 мес. и живущий с ВИЧa Скрининг на ТБ при наличии любого из следующих симптомов: плохая прибавка в весе ребенкаb лихорадка кашель в текущем периоде контакт с больным ТБ в анамнезе Нет Обследование на противопоказания к ПЛИc Нет Назначить ПЛИ Да Отсрочить ПЛИ Да

Обследование на ТБ и другие заболеванияd Другой диагноз Приступить к адекватному лечению и поставить вопрос о ПЛИ Не ТБ Наблюдать и поставить вопрос о ПЛИ ТБ Начать лечение ТБ

Проводить регулярный скрининг на ТБ при каждом контакте с медработником или при обращении в лечебное учреждение сем детям, не достигшим годовалого возраста, должно быть обеспечено ПЛИ, если в их анамнезе имеются сведения о В семейном контакте с больным ТБ. b Под плохим увеличением массы тела подразумевается (1) зарегистрированная потеря в весе или очень низкая масса тела (соответствующая возрасту масса менее 3 по Z-шкале), (2) недостаточный вес (соответствующая возрасту масса менее 2 по Z-шкале), (3) подтвержденная потеря в весе (>5%) со времени последнего посещения или (4) сглаживание кривой роста. c Перечень противопоказаний включает в себя следующее: активная форма гепатита (острый или хронический) и симптомы периферической нейропатии. Наличие ТБ в анамнезе не должно быть противопоказанием к началу ПЛИ. Хотя проба с внутрикожным введением туберкулина и не является обязательной для назначения ПЛИ, в отдельных ситуациях допускается ее постановка в рамках скрининга на соответствие установленным критериям. d Обследования на ТБ должны проводиться согласно существующему национальному руководству. a

Инфекционный контроль Общая информация Лица, живущие с ВИЧ, подвергаются высокому риску приобретения туберкулезной инфекции при нахождении в лечебно-профилактических учреждениях и местах массового скопления людей. Национальные программы борьбы с ТБ и национальные программы по ВИЧ должны обеспечивать общее руководство процессом осуществления программ инфекционного контроля в рамках противотуберкулезных мероприятий. В каждом медицинском учреждении должен быть свой план мероприятий по контролю за распространением туберкулезной инфекции, в котором предусмотрены административные меры, мероприятия по контролю за состоянием окружающей среды и меры индивидуальной защиты для снижения вероятности передачи возбудителей ТБ в условиях лечебного учреждения и в местах массового скопления людей, а также мероприятия по эпиднадзору за случаями заболевания ТБ среди персонала (Вставка 8.1). Среди ВИЧ-инфицированных медицинских работников должна проводиться АРТ и ПЛИ при условии их соответствия установленным критериям.

183

Первоисточники для подготовки рекомендаций W HO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. Geneva, World Health Organization, 2009 (www.who.int/tb/ publications/2009/9789241598323/en) (3). uidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health G Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf) (4). П олитика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/tb/publications/2012/tb_hiv_policy_9789241503006/en) (2). Childhood tuberculosis guidelines. Geneva, World Health Organization, forthcoming (expected 2013) (5).

8.1 Профилактика, скрининг и ведение наиболее распространенных коинфекций

Вставка 8.1. Краткое изложение рекомендаций, касающихся основных мер инфекционного контроля (3) Административные меры (внутриучрежденческий комитет и протоколы по санитарно-эпидемиологическому контролю) Система сортировки больных для выявления лиц с подозрением на ТБ Р азделение потоков пациентов с подозрением на ТБ или с подтвержденным диагнозом ТБ П равила кашля и респираторная гигиена Э кспресс-диагностика с помощью тест-системы Xpert MTB/RIF (при своевременном лечении активного ТБ) (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Медицинские работники и лица, ухаживающие за больными Эпиднадзор и информация П акет услуг по ведению ВИЧ-позитивных работников (АРТ и профилактическое лечение изониазидом) С редства индивидуальной защиты (защитные маски-респираторы, параметры которых соответствуют или превышают стандарты N95) П еревод живущих с ВИЧ медработников в места с низким риском (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). Контроль за состоянием окружающей среды Система вентиляции (механической) Система вентиляции (естественной) У льтрафиолетовое бактерицидное облучение с помощью ламп, подвешенных к потолку внутри помещений (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Индивидуальные меры П ребывание как можно дольше на открытом воздухе П равила кашля С он в отдельной постели при положительном мазке мокроты И збегать мест массового скопления людей и пребывания в общественном транспорте при положительном мазке мокроты (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества).

184

Основные отобранные существующие рекомендации Сроки назначения АРТ для взрослых и детей с диагнозом ТБ К урс АРТ следует назначать всем больным ТБ, в том числе лицам с лекарственноустойчивой формой ТБ, независимо от количества клеток CD4 (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества) (4). первую очередь следует начинать с противотуберкулезного лечения, после В которого как можно раньше в течение первых 8 недель от начала лечения следует приступить к АРТ (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). ВИЧ-позитивным больным ТБ с выраженным угнетением иммунитета (например, при количестве лимфоцитов CD4 менее 50 клеток/мм3) следует безотлагательно назначать АРТ в течение первых двух недель от начала лечения по поводу ТБ (2). К урс АРТ следует назначать любому ребенку с активной формой заболевания ТБ как можно раньше в течение первых восьми недель от начала противотуберкулезной терапии независимо от количества клеток CD4 и клинической стадии заболевания (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества) (5). ациентам, приступающим к АРТ на фоне противотуберкулезного лечения, следует П назначать эфаверенз в качестве предпочтительного препарата класса ННИОТ (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества) (2).

В Разделе 7.2 представлена более подробная информация и рекомендации относительно одновременного лечения ТБ и ВИЧ. Д етальная информация и рекомендации о лекарственных взаимодействиях при одновременном приеме АРВ-препаратов и ПТП приведена в веб-приложении (www. who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes).

ТБ с множественной лекарственной устойчивостью и ВИЧ Общая информация Под ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) подразумевается такая форма туберкулеза, при которой имеет место устойчивость одновременно к изониазиду и рифампицину. Больные с диагнозом как ВИЧ, так и МЛУ-ТБ, сталкиваются с проблемой сложного клинического ведения, ограниченного выбора вариантов лечения и более неблагоприятных исходов лечения. На популяционном уровне накоплен ограниченный объем информации о взаимосвязях между ВИЧ и МЛУ-ТБ, особенно в связи с тем, что только 40% лиц с активной формой ТБ проходят обследования на ВИЧ (6). Вспышки МЛУ-ТБ среди ВИЧ-инфицированных были документально подтверждены в больницах и других лечебных учреждениях, в частности в странах Восточной Европы и странах Южной Африки с высоким уровнем распространенности ВИЧ (7). По мере возможности ВИЧ-инфицированные лица с подозрением на лекарственноустойчивый ТБ должны быть обследованы с помощью диагностического теста Xpert MTB/RIF, поскольку этот тест является более чувствительным при выявлении ТБ у людей, живущих с ВИЧ, и позволяет быстро обнаружить устойчивость к рифампицину, значительно сокращая, тем самым, время для постановки диагноза и лечения МЛУ-ТБ.

185

Следует добиваться уменьшения бремени МЛУ-ТБ путем укрепления служб профилактики ВИЧ, совершенствования мер инфекционного контроля и улучшения сотрудничества в деле борьбы с ТБ и ВИЧ, уделяя особое внимание группам, подвергающимся наибольшему риску инфицирования МЛУ-ТБ и ВИЧ, например потребителям инъекционных наркотиков и лицам с высоким риском воздействия заразного начала в местах массового скопления людей.

8.1 Профилактика, скрининг и ведение наиболее распространенных коинфекций

Первоисточник для подготовки рекомендаций Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_ eng.pdf) (4)

Дополнительные методические материалы Быстрое внедрение диагностического теста Xpert MTB/RIF: технические и операционные рекомендации. Вопросы практического применения. Женева, Всемирная организация здравоохранения (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf).

Основная отобранная существующая рекомендация (4) ВОЗ рекомендует как можно раньше назначать АРТ всем пациентам с ВИЧ и лекарственно-устойчивым заболеванием ТБ, требующим назначения противотуберкулезных препаратов второго ряда независимо от количества клеток CD4 (в течение первых восьми недель от начала курса противотуберкулезной терапии) (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества).

8.1.3 Криптококковая инфекция Общая информация Криптококковый менингит является одной из важнейших оппортунистических инфекций и вносит основной вклад в статистику высокой смертности как до, так и после начала АРТ. В публикации ВОЗ от 2011 г. из серии «Быстрый совет» рассмотрены вопросы, касающиеся диагностики, скрининга и профилактики криптококковой инфекции, режимов индукционной, консолидирующей и поддерживающей терапии, мониторинга и ведения пациентов при проявлениях токсичности, сроков назначения АРТ и отмены режимов поддерживающей терапии. Полный текст руководства будет опубликован в конце 2013 года.

Первоисточник для подготовки рекомендаций Rapid advice: diagnosis, prevention and management of cryptococcal disease in HIV-infected adults, adolescents and children. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/ hiv/pub/cryptococcal_disease2011) (8).

186

Основные отобранные существующие рекомендации Скрининг и профилактика (8) Р утинный скрининг образцов сыворотки или плазмы кровы на определение антигена Cryptococcus neoformans (CrAg) у ранее не получавших АРТ взрослых, наряду с последующей упреждающей противогрибковой терапией при положительном результате анализа на CrAg и отсутствии симптомов, в целях снижения вероятности развития криптококкоза может рассматриваться в качестве возможной тактики лечения до начала АРТ у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 менее 100 клеток/мм3, а также тогда, когда эта популяция больных находится в местах с высокой распространенностью криптококковой антигенемии (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). Р утинное использование противогрибковой первичной профилактики криптококкоза у людей, живущих с ВИЧ, с количеством лимфоцитов CD4 менее 100 клеток/мм3 и при отрицательном результате анализа на CrAg или при неизвестном CrAg-статусе не рекомендуется до начала проведения АРТ (настоятельная рекомендация, фактические данные высокого качества). Р утинный скрининг на CrAg и упреждающее противогрибковое лечение у ранее не получавших АРТ подростков и детей с количеством лимфоцитов CD4 менее 100 клеток/мм3 до начала АРТ не рекомендуются (условная рекомендация, фактические данные низкого качества).

Сроки назначения АРТ (8) Б езотлагательное начало АРТ не рекомендовано для пациентов с криптококковым менингитом ввиду высокого риска возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) при заболевании центральной нервной системы, которое может оказаться жизнеугрожающим (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). П рименительно к людям, живущим с ВИЧ и свежим диагнозом криптококкового менингита, начало проведения АРТ следует отложить на более поздний срок до получения фактических данных в пользу устойчивого клинического ответа на противогрибковую терапию и • по истечении двух-четырех недель от начала индукционного и консолидирующего лечения по комбинированной схеме, включающей в себя амфотерицин в сочетании с флукотозином или флуконазолом; или • по истечении четырех-шести недель от начала индукционного и консолидирующего перорального лечения высокодозным флуконазолом (условная рекомендация, фактические данные низкого качества). См. выше первоисточник с рекомендациями об отмене курса вторичной профилактики.

187

8.1.4 Вирусные гепатиты B и C Общая информация От хронической инфекции вируса гепатита B страдает 5%-20% лиц от 33-миллионного населения мира с ВИЧ-инфекцией, а гепатитом C поражено 5%-15% людей, хотя эта статистика может доходить до 90% среди потребителей инъекционных наркотиков (9,10). Бремя сочетанной инфекции с гепатитом В является наибольшим в странах с низким и средним уровнями дохода, особенно в Юго-Восточной Азии и в странах Африки, расположенных к югу от Сахары. Вирусные гепатиты все чаще становятся причиной заболеваемости и смертности среди людей, живущих с ВИЧ, в том числе среди получающих АРТ. Комплексный подход к этой проблеме включает в себя профилактику, скрининг на гепатиты B и C, вакцинацию против гепатита B, а также организацию лечения и ухода за людьми с ВИЧ и сочетанной инфекцией гепатита B и/или гепатита C.

8.1 Профилактика, скрининг и ведение наиболее распространенных коинфекций

Дополнительные методические материалы Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/hiv/pub/guidelines/hepatitis/en/index.html).

Методические рекомендации в отношении сроков назначения АРТ при гепатитах B и C Гепатит B: когда и с чего начинать. См. Разделы 7.1.1 и 7.21 Гепатит C: когда и с чего начинать. Начало проведения АРТ у людей с ВИЧ и гепатитом C должно соответствовать тем же общим принципам, которые распространяются в целом на популяцию людей, живущих с ВИЧ (Раздел 7.1). Издание Руководства ВОЗ по ведению гепатита C запланировано на 2014 год. В нем будут даны детальные методические рекомендации по скринингу на гепатит C, конкретному лечению гепатита C и оказанию общей помощи при гепатите C.

8.1.5 Малярия Общая информация Люди с ВИЧ и угнетением функции иммунной системы, проживающие в эндемичных по малярии районах, подвержены высокому риску развития осложнений на фоне малярии, причем в зоне особого риска заболеть тяжелой формой малярии, включая ее осложнения, оказываются все дети грудного возраста, дети моложе пяти лет и беременные женщины. Ключевые меры вмешательства по борьбе с малярией предусматривают своевременное и эффективное лечение по схемам артемизинин-комбинированной терапии, а также использование надкроватных сеток, пропитанных инсектицидами, и внутридомовой обработки инсектицидами остаточного действия для контроля численности комаров – переносчиков малярии. Дополнительной мерой вмешательства в территориях с высокой вероятностью передачи инфекции среди определенных групп высокого риска является интермиттирующий курс профилактического лечения в период беременности и химиопрофилактика при подъеме сезонной заболеваемости малярией.

188

Люди, живущие с ВИЧ и заболевающие малярией, должны получать своевременное, эффективное лечение противомалярийными препаратами. Все случаи с подозрением на малярию должны подтверждаться паразитологически с использованием либо микроскопии, либо метода экспресс-диагностики. Лекарственные средства для лечения малярии и АРВ-препараты могут обладать общей токсичностью (особенно сульфаниламидные препараты) и иметь клинически значимые фармакокинетические взаимовлияния (особенно препараты артемизининового ряда, люмефантрин, ННИОТы и ИПы). По этой причине люди, проходящие курс лечения по поводу как ВИЧ, так и малярии, подлежат тщательному мониторингу на предмет побочного действия лекарственных средств, а ВИЧ-инфицированные люди, получающие AZT или EFV, должны, по мере возможности, избегать амодиахин-содержащих артемизинин-комбинированных схем лечения из-за повышенного риска развития нейтропении при сочетании с AZT, а также гепатотоксичности при сочетании с EFV.

Первоисточник для подготовки рекомендаций Essential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resourcelimited settings. Geneva, World Health Organization, 2008 (www.who.int/hiv/pub/prev_care/ OMS_EPP_AFF_en.pdf) (11).

Дополнительные методические материалы Guidelines for the treatment of malaria. 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2010 (www. who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html). WHO policy recommendation: seasonal malaria chemoprevention (SMC) for Plasmodium falciparum malaria control in highly seasonal transmission areas of the Sahel sub-region in Africa. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/malaria/publications/atoz/who_smc_policy_recommendation/en/index.html). Technical Expert Group meeting on intermittent preventive treatment in pregnancy (IPTp). Geneva, World Health Organization, 2007 (www.who.int/malaria/publications/9789241596640/en). Intermittent preventive treatment for infants using sulfadoxine-pyrimethamine (SP-IPTi) for malaria control in Africa: implementation field guide. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/malaria/publications/atoz/whoivb11_07/en/index.html). Test, treat and track. Scaling up diagnostic testing, treatment and surveillance for malaria. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/malaria/publications/atoz/test_treat_track_ brochure.pdf). Additional information: malaria [web site]. Geneva, World Health Organization, 2013 (www.who.int/topics/malaria/en).

189

8.1 Профилактика, скрининг и ведение наиболее распространенных коинфекций

Основные выборочные существующие рекомендации (11)a В районах со стабильной динамикой передачи малярии людям, живущим с ВИЧ (как и в случае населения в целом), следует регулярно пользоваться надкроватными сетками, пропитанными инсектицидами, или же у них должен быть доступ к услугам по внутридомовой обработке инсектицидами остаточного действия в целях снижения степени воздействия малярийной инфекции. (A-I) Лечение или интермиттирующую профилактическую терапию сульфадоксином/ пириметамином не следует назначать пациентам с ВИЧ, проходящим профилактический курс лечения котримоксазолом. (A-III)

м. веб-приложение (www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/annexes) с описанием методологии, используемой при С ранжировании качества фактических данных.

8.1.6 И нфекции, передающиеся половым путем, и рак шейки матки Общая информация ВИЧ, другие инфекции, передающиеся половым путем, равно как и инфекции репродуктивной системы, не связанные с половым путем передачи, нередко сосуществуют друг с другом. Основная доля этих инфекций протекает бессимптомно, особенно у женщин. Тем не менее, даже бессимптомные инфекции, передающиеся половым путем, могут вызывать осложнения, передаваться половым партнерам и повышать шансы инфицирования ВИЧ. Более того, ВИЧ-инфекция меняет характер естественного течения инфекций, передающихся половым путем. Задачи диагностики и ведения инфекций, передающихся половым путем, предусматривают выявление инфекции и предоставление соответствующего лечения, а также предупреждение дальнейшей передачи заразного начала. Скрининг, диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем, должны обеспечиваться в рутинной практике в качестве составной части комплексных мероприятий по уходу за ВИЧинфицированными среди взрослых и подростков. Обновление Руководства ВОЗ по лечению и ведению инфекций, передающихся половым путем, запланировано на 2014 год. В других вышедших за последнее время руководствах содержатся рекомендации по периодическому скринингу и периодическому пробному лечению бессимптомных передающихся половым путем инфекций у секс-работников, а также по периодическому обследованию на бессимптомно протекающие уретральные и ректальные инфекции Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis и бессимптомную инфекцию сифилиса среди работниц коммерческого секса, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и трансгендерных лиц. Рак шейки матки является предотвращаемым заболеванием, и его можно излечить при условии раннего диагностирования и лечения. Женщины, живущие с ВИЧ, в большей степени подвержены риску развития предракового заболевания и инвазивного рака шейки матки. Риск и персистирование инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) повышается с понижением количества клеток CD4 и подъемом вирусной нагрузки на фоне ВИЧ-инфекции. Инвазивный рак шейки матки по классификации ВОЗ относится к клинической стадии 4 развития ВИЧ-инфекции. Женщин, живущих с ВИЧ, следует тщательным образом наблюдать на наличие

190

признаков предраковых изменений на шейке матки независимо от статуса АРТ или количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки. Скрининг на рак шейки матки позволяет выявлять на ранней стадии предраковые и раковые поражения, благодаря чему можно предотвращать серьезную заболеваемость и смертность. Таким образом, все женщины с ВИЧ независимо от возраста подлежат скринингу на рак шейки матки. Следует обеспечивать безотлагательное лечение предраковых и раковых поражений. В руководстве ВОЗ освещены вопросы профилактики и вакцинации от ВПЧ, скрининга и лечения, а также оказания паллиативной помощи при раке шейки матки. На сегодняшний день опасения по поводу безопасности или пониженной эффективности среди женщин, у которых не исключается ВИЧ-инфекция, не должны служить поводом для отсрочки проведения крупномасштабных прививочных кампаний против ВПЧ. Тестирование на ВИЧ не должно рассматриваться как предварительное условие для начала плановой иммунизации против ВПЧ.

Дополнительные методические материалы Инфекции, передающиеся половым путем E ssential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resourcelimited settings. Geneva, World Health Organization, 2008 (www.who.int/hiv/pub/prev_care/ OMS_EPP_AFF_en.pdf). G uidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva, World Health Organization, 2004 (www.who.int/hiv/pub/sti/pub6/en). G lobal strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006–2015. Breaking the chain of transmission. Geneva, World Health Organization, 2007. (www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241563475/en/index.html). W HO meeting report. Report of the Expert Consultation and review of the latest evidence to update guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/ rhr_11_37/en). П ересмотр руководства ВОЗ по синдромному подходу к ведению лиц с симптомами инфекций, передающихся половым путем, и лечению специфических инфекций, передающихся половым путем, намечен на 2014 год. P revention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections for sex workers in lowand middle-income countries. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/hiv/ pub/guidelines/sex_worker/en). P revention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections among men who have sex with men and transgender people. Recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/hiv/pub/guidelines/msm_guidelines2011/en).

Рак шейки матки Human papillomavirus vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, 2009, 84:118–131 (www.who.int/wer/2009/wer8415.pdf). Comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. Geneva, World Health Organization, 2013 (www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/ en/index.html). WHO guidelines on use of cryotherapy for cervical intraepithelial neoplasia. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502856_eng.pdf).

191

8.1.7 Вакцины для людей, живущих с ВИЧ Общая информация Люди, живущие с ВИЧ, подлежат освидетельствованию на предмет соответствия критериям вакцинации на всех этапах оказания медицинской помощи. Подвергшиеся риску воздействия ВИЧ младенцы и дети и молодые взрослые с ВИЧ должны получать все вакцины, предусмотренные рутинной вакцинацией в соответствии с рекомендованными национальными календарями профилактических прививок. Лица с более тяжелой формой иммунодефицита могут подвергаться повышенному риску развития осложнений при введении живых вакцин. Инактивированные вакцины обладают большей эффективностью у лиц, получающих АРТ и не страдающих от иммуносупрессии, но они вполне безопасны и могут использоваться с некоторой степенью эффективности для всех контингентов населения.

8.2 Профилактика и ведение других сопутствующих заболеваний и долговременный уход за людьми, живущими с ВИЧ

Дополнительные методические материалы И счерпывающая информация о календарях прививок и детальном руководстве приведена на сайте: WHO recommendations for routine immunization – summary tables [web site]. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/immunization/ policy/immunization_tables/en/index.html). Д оклады с изложением официальной позиции по каждой вакцине, а также заявление об их применении у людей, живущих с ВИЧ, вывешены на сайте: (www. who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html).

8.2 П рофилактика и ведение других сопутствующих заболеваний и долговременный уход за людьми, живущими с ВИЧ 8.2.1 С крининг на неинфекционные заболевания и уход за больными Общая информация Люди, живущие с ВИЧ, подвержены повышенному риску развития целого ряда неинфекционных заболеваний (НИЗ), включая сердечно-сосудистые болезни, диабет, хроническую болезнь легких и некоторые виды рака (12,13). Благодаря эффективной АРТ продолжительность жизни у людей, живущих с ВИЧ, также увеличивается наряду с возникновением НИЗ, связанных со старением. Ведение как ВИЧ, так и НИЗ требует наличия таких систем здравоохранения, которые способны оказывать эффективную помощь при острых и хронических состояниях, а также помогать больным в соблюдении режима лечения. Постоянство оказываемой при ВИЧ помощи позволяет заниматься скринингом, мониторингом и ведением НИЗ, особенно на уровне первичного звена. Интеграция таких вмешательств, как оценка состояния питания, консультирование и помощь в подборе режима питания, отказ от курения, поощрение занятий физическими упражнениями, контроль кровяного давления и, если возможно, уровня холестерина в рамках набора услуг, предоставляемых при ВИЧ, создает предпосылки для снижения связанных с НИЗ

192

рисков среди людей, живущих с ВИЧ. Специалистами ВОЗ был определен пакет основных вмешательств в отношении НИЗ (WHO PEN) наряду с рекомендациями по проведению скрининга и лечения НИЗ. Дополнительное руководство по диагностике и ведению НИЗ у людей, живущих с ВИЧ, планируется выпустить в 2014 году.

Дополнительные методические материалы Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (www.who.int/cardiovascular_ diseases/publications/pen2010/en). Prevention and control of noncommunicable diseases: guidelines for primary health care in low-resource settings. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/76173/1/9789241548397_eng.pdf).

8.2.2 Охрана психического здоровья Общая информация Люди, живущие с ВИЧ, и ухаживающие за ними лица могут иметь весьма широкий диапазон потребностей в охране психического здоровья. Наиболее распространенными сопутствующими психическими расстройствами среди живущих с ВИЧ людей могут быть такие, как депрессия, тревожные состояния, деменция и другие когнитивные расстройства и аддиктивные расстройства. На базе центров ухода за ВИЧ-инфицированными обеспечивается выявление и ведение психических расстройств у людей, живущих с ВИЧ. Пролечивание этих состояний или отсутствие такой возможности может сказываться на приверженности терапии АРВ-препаратами, удержании пациентов в системе ухода за ними и может быть связано с потенциальными побочными эффектами и взаимодействием лекарственных средств. ВОЗ не занималась подготовкой отдельных рекомендаций по скринингу и лечению психических расстройств у людей, живущих с ВИЧ. По линии Программы действий по заполнению пробелов в области охраны психического здоровья (mhGAP) в рамках методического пособия по организации ухода за людьми с психическими, неврологическими и вызванными токсикоманией расстройствами в условиях неспециализированных лечебных учреждений разрабатываются рекомендации, связанные с общим состоянием психического здоровья, которые могут иметь прямое отношение к людям, живущим с ВИЧ. Дополнительное руководство по ведению психических нарушений у живущих с ВИЧ людей планируется издать в 2014 году.

Дополнительные методические материалы mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in nonspecialized health settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241548069_eng.pdf).

8.2.3 У потребление наркотиков и расстройства, связанные с этим Общая информация Люди, живущие с ВИЧ и употребляющие наркотики, могут страдать от целого ряда расстройств, связанных с их пристрастием к наркотикам, включая лекарственную зависимость, интоксикацию, синдром отмены и передозировку.

193

Потребление инъекционных наркотиков ассоциируется, помимо ВИЧ, со многими гемотрансмиссивными и локальными инфекциями, в том числе с вирусными гепатитами, сепсисом и бактериальным эндокардитом. ВОЗ разработала руководство по лечению опиоидной зависимости и профилактике гепатитов B и C среди людей, потребляющих наркотики инъекционным путем. Специалисты ВОЗ, ЮНОДК и ЮНЭЙДС рекомендуют руководствоваться всеобъемлющим пакетом из девяти вмешательств по профилактике, лечению и уходу за ВИЧинфицированными лицами – потребителями инъекционных наркотиков, включая программы обмена игл и шприцев, опиоидную заместительную терапию, консультирование и тестирование на ВИЧ, АРТ, профилактику и лечение инфекций, передающихся половым путем, программы в поддержку использования презервативов, адресные информационнопросветительские мероприятия по поощрению поведенческих изменений, профилактику и лечение вирусных гепатитов, а также профилактику и лечение ТБ.

8.2 Профилактика и ведение других сопутствующих заболеваний и долговременный уход за людьми, живущими с ВИЧ

Дополнительные методические материалы WHO, UNODC and UNAIDS. Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/hiv/pub/idu/targets_universal_access/en/index.html). Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241547543_eng.pdf). Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/hiv/pub/guidelines/hepatitis/en/index.html).

8.2.4 Оказание нутритивной помощи и поддержки 8.2.4.1 Среди подростков и взрослых, живущих с ВИЧ Общая информация Низкокалорийный рацион питания в сочетании с повышенными потребностями в энергии вследствие ВИЧ-инфекции (14–17) и связанные с этим инфекции могут обусловить индуцированную ВИЧ потерю в весе и истощение организма. Кроме того, нарушение метаболизма, снижение аппетита и рост частоты диареи могут снижать уровни поступления нутриентов и их усвоение, а также стать причиной потерь питательных веществ. Все эти последствия могут усугубляться низким уровнем достатка и отсутствием уверенности в обеспеченности продуктами питания. Низкая масса тела у взрослых (при индексе массы телаvi менее 18,5 кг/м2), потеря в весе и состояние истощения у детей – все это представляет собой независимые факторы риска по прогрессированию заболевания, вызванного ВИЧ, и смертности (18,19). Оценка состояния питания (антропометрические данные, клинические обследования и оценка режима питания), консультирование и поддержка должны быть составной частью мероприятий по оказанию помощи при ВИЧ, и этим следует заниматься не только при формировании групп для организации ухода за больными, но и в процессе наблюдения за предоставлением услуг по уходу и лечению ВИЧ-инфицированных на

Индекс массы тела говорит о степени соответствия веса тела и роста у детей старшей возрастной группы, подростков и взрослых. Этот показатель рассчитывают путем деления веса тела в кг на рост в квадратных метрах. Допустимые значения для взрослых колеблются в диапазоне от 18,5 до 24,9, тогда как для детей они меняются в зависимости от возраста.

194

всех этапах. Страдающим недостаточностью питания ВИЧ-инфицированным лицам, особенно при неуверенности в обеспеченности продуктами питания, наряду с АРТ могут быть показаны пищевые добавки, чтобы обеспечить для человека должный рацион питания в поддержку восстановления полноценного статуса питания. Снижение массы тела или неспособность набрать или поддерживать полезный для здоровья вес на любой стадии развития ВИЧ-инфекции или АРТ должны служить основанием для проведения очередной оценки и соответствующих мер вмешательства. В настоящее время ВОЗ пересматривает действующие рекомендации по оказанию нутритивной помощи и поддержки подросткам и взрослым, живущим с ВИЧ, включая беременных и кормящих грудью женщин.

8.2.4.2 Среди детей, живущих с ВИЧ Общая информация Оценка состояния питания является важнейшей мерой для определения недостаточности питания и задержки роста на раннем этапе. При каждом посещении врача следует проводить как первичную оценку состояния питания у младенцев и детей (оценку статуса и режима питания и соответствующих симптомов), в том числе их взвешивание и измерение роста, так и мониторинг динамики развития с использованием стандартных кривых роста, предложенных ВОЗ или отечественными специалистами. Мониторинг динамики роста также должен быть интегрирован в процедуру оценки ответа на АРТ (20). При выявлении неудовлетворительной динамики роста следует проводить углубленную оценку в целях определения причины и запланировать соответствующие ответные меры. В руководстве от 2009 года по осуществлению интегрированного подхода к оказанию нутритивной помощи детям, живущим с ВИЧ, подробно описаны меры вмешательства, касающиеся состояния питания.

Дополнительные методические материалы Guidance on Nutrition assessment, education, counselling and support for adolescents and adults living with HIV. Geneva, World Food Programme and World Health Organization, 2013. Guidelines on HIV and infant feeding. Geneva, World Health Organization, 2010 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599535_eng.pdf). Guidelines for an integrated approach to the nutritional care of HIV-infected children (6 months – 14 years): handbook. Preliminary version for country introduction. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597524_eng_ Handbook.pdf). WHO and FAO. Nutritional care and support for people living with HIV/AIDS: a training course. Geneva, World Health Organization, 2009 (www.who.int/nutrition/publications/ hivaids/9789241591898/en/index.html).

195

8.2.5 Паллиативная помощь: симптоматическое лечение и уход за умирающими больными Общая информация На всех этапах прогрессирования вызванного ВИЧ заболевания, а также в процессе лечения у людей, живущих с ВИЧ, могут проявляться боли и другие ощущения дискомфорта в различных формах. Провайдеры помощи должны, по мере возможности, выявлять и устранять первопричину, добиваясь купирования болевых ощущений. Помимо этого, эффективное ведение побочных эффектов имеет большое значение для поощрения приверженности лечению.

8.2 Профилактика и ведение других сопутствующих заболеваний и долговременный уход за людьми, живущими с ВИЧ

Дополнительные методические материалы IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/hiv/pub/imai/imai2011/en).

8.2.6 Другие соответствующие общие принципы организации помощи 8.2.6.1 Планирование семьи, консультирование и контрацепция Дополнительные методические материалы M edical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva, World Health Organization, 2009 (www.who.int/reproductivehealth/publications/family_ planning/9789241563888/en/index.html). H ormonal contraception and HIV. Technical statement 16 February 2012. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_RHR_12.08_eng. pdf) .

8.2.6.2 Обеспечение безопасной водой, средствами санитарии и гигиены Дополнительные методические материалы E ssential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resource-limited settings. Geneva, World Health Organization, 2008 (www.who.int/hiv/ pubprev_care/OMS_EPP_AFF_en.pdf). Evaluating household water treatment options: health-based targets and microbiological performance specifications. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/ water_sanitation_health/publications/2011/evaluating_water_treatment.pdf). G uidelines for drinking-water quality. 4th ed. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548151_eng.pdf).

Рекомендации по

осуществлению деятельности и предоставлению услуг

9.1 Введение 198 9.2 Соблюдение режима АРТ 198 9.2.1 Факторы, препятствующие соблюдению 198 9.2.2 Меры, направленные на оптимизацию соблюдения режима АРТ 201 9.2.3 Мониторинг соблюдения режима АРТ в рамках плановых программ и мест оказания помощи 205 9.3 Удержание пациентов в рамках непрерывного оказания помощи 206 9.3.1 Общие сведения 206 9.3.2 Надлежащая практика удержания пациентов на всех этапах оказания помощи 207 9.4 Предоставление услуг 210 9.4.1 Надлежащая практика предоставления долгосрочной медицинской помощи 210 9.4.2 Интеграция и взаимодействие служб 211 9.4.3 Децентрализация лечения и помощи при ВИЧ 217 9.5 Кадровые ресурсы 219 9.5.1 Наращивание кадрового потенциала 219 9.5.2 Перераспределение обязанностей для лечения и оказания помощи при ВИЧ 219 9.6 Лабораторные и диагностические службы 221 9.6.1 Обзор 221 9.6.2 Вопросы осуществления и передовой опыт 222 9.6.3 Укрепление и расширение лабораторных и диагностических служб 222 9.6.4 Поддержка создания специальной системы направления образцов на исследования 223 9.6.5 Расширение доступа к тестированию на вирусную нагрузку ВИЧ 223 9.6.6 Расширение диагностических служб для проведения тестирования по месту оказания помощи 223 9.6.7 Предоставление рекомендаций по наращиванию кадрового потенциала здравоохранения, включая обучение и сертификацию персонала 225 9.6.8 Внедрение комплексных систем управления качеством 225 9.7 Системы управления закупками и поставками 225 9.7.1 Обзор 225 9.7.2 Обоснование и подтверждающие данные 226 9.7.3 Вопросы осуществления и передовой опыт 226

Цель этой главы Предоставление рекомендаций по основным вопросам осуществления деятельности и оказания услуг, которые должны быть решены для усиления непрерывного процесса оказания помощи при ВИЧ и дальнейшей интеграции применения АРВ-препаратов в деятельность систем здравоохранения.

198

9. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ УСЛУГ 9.1 Введение АРВ-препараты и соответствующие услуги должны предоставляться максимально эффективным, справедливым и действенным образом путем оптимизации имеющихся людских и финансовых ресурсов, обеспечения надлежащего взаимодействия между учреждениями и службами оказания помощи, соблюдения режима лечения на протяжении всей жизни и удержания пациентов в рамках непрерывного процесса оказания помощи. Данная глава включает рекомендации по шести основным областям деятельности и предоставления услуг, в которых необходимо принимать меры для обеспечения долгосрочной эффективности и устойчивости программ АРТ. Этими областями являются: Соблюдение АРТ; у держание пациентов в системе непрерывного оказания помощи; п редоставление услуг, включая интеграцию, взаимодействие и децентрализацию служб помощи и лечения при ВИЧ; к адровые ресурсы, включая перераспределение обязанностей; л абораторные и диагностические службы; и с истемы управления закупками и поставками. Новые рекомендации, разработанные с помощью процесса GRADE, содержатся в разделах по соблюдению режима лечения, предоставлению услуг и кадровым ресурсам и включают: текстовые сообщения о необходимости соблюдения режима лечения; интеграцию АРТ и взаимодействие со службами охраны здоровья матери и ребенка, противотуберкулезными службами и службами по предоставлению опиоидной заместительной терапии; децентрализацию АРТ; и перераспределение обязанностей.

9.2 Соблюдение режима АРТ 9.2.1 Факторы, препятствующие соблюдению ВОЗ определяет соблюдение режима лечения как “то, в какой мере поведение человека – прием лекарственных средств, соблюдение режима питания и/или изменение образа жизни – соответствует требованиям согласованных рекомендаций провайдера медицинской помощи” (1). При проведении АРТ длительное соблюдение режима лечения необходимо для того, чтобы (1) подавить репликацию вируса и улучшить иммунологические и клинические результаты; (2) снизить риск развития резистентности к АРВ-препаратам; и (3) уменьшить риск передачи ВИЧ. На соблюдение режима АРТ могут влиять многие факторы, связанные с системами предоставления медицинской помощи; лекарственными средствами и особенностями людей, принимающих АРВ-препараты.

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

199

Отдельными факторами могут служить следующие: непринятие лекарств по причине забывчивости; отъезд из дома; изменение ежедневного распорядка дня; депрессия или другое заболевание; отсутствие интереса или желания принимать лекарства; и злоупотребление психоактивными веществами или алкоголем. Факторами, связанными с лекарственными средствами, могут являться: побочные эффекты; сложность схем приема лекарств; большое количество принимаемых единиц дозирования препаратов; и диетические ограничения. Факторы, связанные с системами здравоохранения, могут включать следующие: требование, чтобы люди с ВИЧ часто посещали службы здравоохранения для получения помощи и новых лекарств; поездки на большие расстояния для посещения служб здравоохранения; и необходимость прямого или косвенного участия в покрытии расходов. Отсутствие четкой информации или инструкций в отношении лекарственных средств, ограниченные знания о течении ВИЧинфекции и лечении, а также побочные эффекты могут являться препятствиями для соблюдения режима АРТ. Кроме того, для того, чтобы люди соблюдали режим лечения, необходимы бесперебойные поставки АРВ-препаратов и непрерывность оказания помощи. Необеспечение непрерывности помощи позволяет обоснованно предполагать несоблюдение режима лечения в долгосрочной перспективе. Соблюдение режима АРТ может также быть сложной задачей при отсутствии благоприятных условий для людей, живущих с ВИЧ, а также при проявлениях стигматизации и дискриминации (2,3).

9.2 Соблюдение режима АРТ

Беременные и родившие женщины

Женщины в период беременности и в послеродовой период испытывают значительные биологические, социальные и экономические трудности, которые могут неблагоприятно влиять на соблюдение лечения. Другими факторами в этот период могут являться: решение проблем в связи с диагнозом ВИЧ-инфекции (многие женщины узнают о том, что они инфицированы ВИЧ во время планового обследования в период беременности); беспокойство о том, как АРТ влияет на здоровье плода; большое число посещений клиники во время беременности; страх раскрытия информации о ВИЧ-статусе партнерам; длительное время ожидания в клинике; и отсутствие последующего наблюдения и перевод в другие клиники после родов (4,5).

Подростки

Факторы, затрудняющие соблюдение лечения подростками, включают: большое количество принимаемых таблеток, если они уже имеют опыт лечения; стигматизация и страх раскрытия информации; беспокойство в отношении безопасности лекарственных средств; неблагоприятные эффекты; давление со стороны сверстников и воспринимаемая необходимость подчиняться ему; невнимательное отношение к приему лекарств; и нестабильный распорядок дня. Переход от педиатрической помощи к службам помощи подросткам связан с определенными трудностями, которые могут неблагоприятно влиять на соблюдение режима лечения подростками. К ним относятся: принятие на себя повышенного уровня ответственности за собственное лечение (что может приводить к прерыванию лечения в результате забывчивости); неспособность ориентироваться в системе здравоохранения; отсутствие взаимосвязи между службами помощи для взрослых и детей; отсутствие медицинской страховки; и недостаточная квалификация провайдеров медицинской помощи (6,7). Депрессия и токсикомания также создают проблемы для подростков.

новое

200

Дети грудного и более старшего возраста

Соблюдение режима лечения детьми является особой проблемой. На соблюдение лечения могут влиять ограниченный выбор лекарственных форм для детей; большое количество таблеток и большой объем жидкости; большой размер таблеток; частый прием лекарств; диетические ограничения; потеря основного лица, осуществляющего уход; трудности при проглатывании таблеток; и неблагоприятные эффекты (3, 8, 9). Для успешного лечения ребенка требуется поддержка и участие ответственного лица, осуществляющего уход. Родители и другие члены семьи детей, живущих с ВИЧ, сами могут жить с ВИЧ; ненадлежащий уход и лечение при ВИЧ членов семьи может приводить к ненадлежащему уходу и лечению ребенка.

Нарушения психического здоровья Соблюдение режима лечения, как известно, осложняется наличием сопутствующего нарушения психического здоровья, что приводит к забывчивости, неорганизованности и непониманию планов лечения. Результаты исследований указывают на взаимосвязь между неконтролируемыми депрессивными синдромами и низкими показателями соблюдения АРТ и плохими результатами лечения. В связи с этим некоторые стратегии лечения – от консультирования одновременно по вопросам ВИЧ и депрессии до соответствующего медикаментозного лечения лиц с психическими расстройствами – направлены на борьбу с депрессией и психологическим стрессом для усиления соблюдения АРТ (10–13).

Нарушения, связанные с токсикоманией Лица, страдающие токсикоманией, могут не соблюдать режима АРТ. Употребление алкоголя и токсикомания могут быть связаны с забывчивостью, неорганизованностью и смещением денежных и временных приоритетов (10,14–16).

Группы повышенного риска (включая работников секс индустрии, мужчин, практикующих секс с мужчинами, трансгендерных лиц и потребителей инъекционных наркотиков) В некоторых местах группы повышенного риска сталкиваются с множественными проблемами в отношении доступа к службам здравоохранения. Во многих условиях сохраняются серьезные пробелы в области предоставления услуг для улучшения длительного ухода и обеспечения соблюдения режима лечения в большинстве групп повышенного риска. Опыт указывает на получение обнадеживающих результатов при использовании мер с участием самих членов групп того же уровня, включая оказание сильной социальной поддержки выездными бригадами, группами взаимного просвещения и работниками здравоохранения, которые предоставляют многопрофильную, толерантную и уважительную помощь и поддержку.

Лишение свободы Лишение свободы может отрицательно повлиять на непрерывность лечения, снизить уровень доверия и послужить предрасполагающим фактором к снижению финансовой и социальной поддержки отдельных лиц в период лишения свободы и в дальнейшем. Дополнительной проблемой для этой группы населения являются нарушения, связанные с токсикоманией. У этих лиц в местах лишения свободы возникает дополнительный риск заболевания ТБ, что при отсутствии эффективного лечения ВИЧ и ТБ приводит к высоким показателям заболеваемости и смертности (17). Однако при наличии адекватных программ поддержки и структурированного лечения в местах лишения свободы могут быть достигнуты отличные результаты.

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

201

9.2.2 Меры, направленные на оптимизацию соблюдения режима АРТ Не существует единственной меры или комплекса мер по обеспечению соблюдения режима лечения, которая была бы эффективной во всех группах населения и при всех обстоятельствах. Потребности и обстоятельства жизни людей могут также меняться с течением времени, в связи с чем программы и лица, осуществляющие уход, должны целенаправленно использовать сочетание практически осуществимых мер для максимизации соблюдения режима АРТ с учетом индивидуальных препятствующих и способствующих факторов. К мерам программного уровня для улучшения соблюдения режима АРТ относятся: (1) недопущение навязывания платежей из собственных средств в местах получения помощи, (2) использование схем комбинированных препаратов с фиксированными дозами для АРТ и (3) укрепление системы управления поставками лекарственных средств в целях надежного планирования, закупок и поставок АРВ-препаратов, не допуская израсходования запасов. Содержащиеся в настоящем разделе рекомендации в отношении мер соблюдения лечения индивидуального характера касаются получения текстовых сообщений на мобильные телефоны. Проводились простые и надежные исследования, которые продемонстрировали важное значение таких мер в числе множества других. Такие меры обеспечения соблюдения режима лечения, как текстовые сообщения, должны предоставляться в рамках общего пакета комплексных мер. Многие меры обеспечения соблюдения требований на индивидуальном уровне рекомендуются по другим причинам, помимо усиления соблюдения режима АРТ. Например, важнейшими компонентами повседневных мер охраны здоровья и помощи при ВИЧ являются нутритивная поддержка, поддержка сверстников, борьба с депрессией и нарушениями, вызванными токсикоманией, а также просвещение пациентов. Усилия, направленные на поддержку и максимизацию соблюдения требований, должны предприниматься до начала АРТ. Важными первыми шагами являются разработка плана обеспечения соблюдения требований и просветительная работа. Первоначальное просвещение пациента должно охватывать основные сведения о ВИЧ, самих АРВпрепаратах, ожидаемых неблагоприятных явлениях, подготовке к лечению и соблюдении требований АРТ. Такие подготовительные меры не должны приводить к задержке начала лечения в тех случаях, когда необходимы незамедлительные действия.

9.2 Соблюдение режима АРТ

Просвещение и консультирование пациентов и взаимная поддержка Просвещение и консультирование пациентов имеют важное значение как при назначении АРТ, так и в ходе лечения. Информирование и поддержка лиц, получающих АРТ, а также их семей и сверстников являются важными компонентами длительного ухода при ВИЧ. Исследования показывают, что консультирование способствует лучшему соблюдению режима АРТ, а в некоторых случаях имеется связь между поддержкой сверстников и высокими показателями соблюдения требований и удержания в рамках помощи (18–23).

202

Токсикомания и меры психического воздействия Данные исследований указывают на то, что укрепление благополучия путем лечения депрессии и расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, улучшает результаты лечения ВИЧ-инфекции. В ходе систематического обзора были выявлены фактические данные очень низкого качества по результатам одного обсервационного исследования, в котором оценивалась возможность улучшения соблюдения режима лечения с помощью опиоидной заместительной терапии. Через 12 месяцев показатели несупрессированной вирусной нагрузки были сопоставимыми у потребителей инъекционных наркотиков, получавших опиоидную заместительную терапию, и потребителей инъекционных наркотиков, не получавших опиоидной заместительной терапии (24). Систематический обзор также выявил фактические данные очень низкого качества по результатам одного рандомизированного исследования, в котором оценивалась возможность улучшения соблюдения предписанного режима терапии путем лечения депрессии. Через 12 месяцев риск несоблюдения режима был одинаковым у лиц, которые получали лечение от депрессии, и у тех, кто не получал такого лечения (25). ВОЗ рекомендует проводить одновременно лечение депрессии и расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, и изучать влияние сочетанного лечения на соблюдение режима АРТ. Другие пути оказания помощи людям, живущим с ВИЧ, которые употребляют наркотики, например программы обмена игл и шприцев, лечение наркотической зависимости и информационно-разъяснительная работа с участием сверстников, также способствуют улучшению соблюдения режима лечения.

Нутритивная поддержка Оценка питания, нутритивная помощь и поддержка являются важнейшими компонентами помощи при ВИЧ. Программы борьбы с ВИЧ должны обеспечивать выполнение существующих национальных стратегий по нутритивной поддержке в тех случаях, когда необходимо и практически возможно добиться максимального соблюдения режима АРТ и достичь оптимальных результатов в отношении здоровья в условиях продовольственной нестабильности. Нутритивная поддержка может включать консультирование по вопросам питания, перевод денежных средств и субсидирование стоимости питания и/или выдачу продовольственных карточек. АРТ в сочетании с нутритивной поддержкой могут способствовать более скорому восстановлению здоровья. Систематический обзор выявил одно исследование, проведенное в странах с низким и средним уровнями дохода, в ходе которого были получены фактические данные низкого качества о том, что нутритивная поддержка лиц, получающих АРТ, со стороны участковых работников здравоохранения снижает риск несоблюдения режима лечения после одного года среди лиц, испытывающих недостаток продуктов питания, по сравнению со стандартным оказанием помощи (26).

Финансовая поддержка Финансовая поддержка может включать возмещение затрат, связанных с получением помощи при ВИЧ (включая лекарственные средства, диагностику, клинические процедуры и талоны на транспорт), что дает возможность снизить бремя ВИЧ среди малоимущих групп населения. Систематический обзор выявил фактические данные очень низкого качества о том, что финансовая поддержка снижает риск несоблюдения режима лечения через год после принятия таких мер по сравнению со стандартным оказанием помощи (27).

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

203

Программы и провайдеры медицинской помощи должны рассмотреть возможность использования более широкого программного подхода для снижения затрат на получение помощи для людей, живущих с ВИЧ, включая недопущение платежей из собственных средств в месте получения помощи, децентрализацию и координацию предоставления помощи и использование возможностей для сведения к минимуму числа посещений учреждений здравоохранения. Программы должны принимать во внимание этические аспекты и соблюдение принципа справедливости при предоставлении пищевых продуктов и финансовой поддержки или использовании аналогичных мер в отношении людей, живущих с ВИЧ, в отличие от остальных. Может возникнуть необходимость разработки стандартизированных критериев для оказания поддержки лицам, получающим АРТ, на основании национальных уровней бедности.

9.2 Соблюдение режима АРТ

Средства напоминания и взаимодействия Новая рекомендация Следует рассмотреть возможность направления сообщений на мобильные телефоны в качестве средства напоминания о необходимости соблюдения АРТ в рамках комплекса мер по обеспечению соблюдения требований (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). новое

Общие сведения В большинстве случаев в качестве основной причины несоблюдения режима АРТ указываются забывчивость и изменение распорядка дня, хотя конкретные причины того, почему люди забывают принимать лекарства, могут быть разными. Средства напоминания и связи, обеспечивающие взаимодействие с людьми, принимающими АРВ-препараты, являются важной мерой улучшения соблюдения режима лечения путем изменения поведения. Текстовые сообщения по мобильной связи для обеспечения соблюдения режима лечения и при предоставлении услуг здравоохранения в целом используются все чаще по мере расширения доступа к телефонным технологиям (28). Однако их использование требует наличия соответствующих национальных нормативных положений, обеспечивающих конфиденциальность личной жизни людей, получающих текстовые сообщения (29,30). В рамках программ можно рассмотреть возможность привлечения частногосударственных партнерств для ускоренного расширения масштабов использования мобильных телефонов.

новое

Обоснование и подтверждающие данные Мобильная телефонная связь может являться удобным механизмом напоминания для людей, живущих с ВИЧ. Кроме того, поскольку мобильные телефоны широко распространены во всем мире, их использование может не требовать серьезных изменений в обычном распорядке дня. Передача текстовых сообщений на мобильные телефоны также не требует больших затрат, позволяет передавать краткую информацию, не требуя голосовой связи, и дает возможность вести учет переданных сообщений.

204

В рамках систематического обзора было выявлено пять рандомизированных и два обсервационных исследования на тему передачи текстовых сообщений на мобильные телефоны для улучшения соблюдения режима АРТ. Фактические данные высокого качества по результатам двух рандомизированных исследований показывают, что текстовые сообщения способствуют снижению несупрессированной вирусной нагрузки через один год (31,32). Это соответствует фактическим данным высокого качества трех рандомизированных исследований, которые указывают на снижение числа случаев несоблюдения режима лечения через один год (31,33,34). Использование текстовых сообщений в течение периода менее одного года оценивалось в рамках четырех обсервационных исследований. Фактические данные очень низкого качества одного обсервационного исследования указывают на снижение несупрессированной вирусной нагрузки через девять месяцев (35). Хотя фактические данные среднего качества двух рандомизированных исследований указывают на аналогичные уровни несоблюдения лечения через 4–6 месяцев (36,37), фактические данные очень низкого качества двух обсервационных исследований указывают на снижение уровней несоблюдения лечения через 6–9 месяцев (35,38). В целом, систематический обзор свидетельствует в пользу использования текстовых сообщений в качестве напоминаний, хотя качество данных было разным, а продолжительность дальнейшего наблюдения была небольшой (до одного года).

Другие формы напоминания пациентам К другим средствам напоминания пациентам относятся предупредительные сигналы, телефонные звонки, электронные дневники и календари. Они используются для направления кратких напоминаний о времени приема АРВ-препаратов, их дозировке и визитах к врачу. Фактические данные не подтверждают, что эти меры способствуют соблюдению схем лечения в большей степени, чем стандартное оказание помощи. Систематический обзор выявил четыре рандомизированных исследования. Фактические данные среднего качества показывают, что риск несупрессированной вирусной нагрузки через 18 месяцев при использовании предупредительных сигналов был таким же, как и при стандартном оказании помощи (19). Фактические данные низкого качества одного рандомизированного исследования также продемонстрировали, что показатели несоблюдения лечения и несупрессированной вирусной нагрузки через три месяца были одинаковыми при использовании телефонных звонков и при стандартном оказании помощи (39). Фактические данные очень низкого качества одного рандомизированного исследования также показывают, что риск несупрессированной вирусной нагрузки через 15 месяцев был схожим при использовании дневников и при стандартном оказании помощи (40). Наконец, фактические данные низкого качества одного рандомизированного исследования указывают на то, что показатели несоблюдения лечения были схожими при использовании календарей и при стандартном оказании помощи через год последующего наблюдения (41). Использование этих мер требует дальнейшего изучения в различных группах населения и при разных условиях.

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

205

9.2.3 М ониторинг соблюдения режима АРТ в рамках плановых программ и мест оказания помощи Объективный мониторинг соблюдения режима приема АРВ-препаратов необходим для эффективного и результативного планирования лечения и постоянной помощи. При каждом посещении учреждения имеется возможность оценить ситуацию и оказать содействие в соблюдении схемы лечения. Эффективный мониторинг показателей соблюдения требует сочетания подходов, исходя из наличия людских и финансовых ресурсов, приемлемости для людей, живущих с ВИЧ и для работников здравоохранения, а также местных условий.

9.2 Соблюдение режима АРТ

Мониторинг вирусной нагрузки В настоящем руководстве рекомендуется определять вирусную нагрузку для диагностики и подтверждения эффективности или неудачи лечения. Хотя неэффективность лечения часто бывает вызвана несоблюдением режима АРТ, она может быть связана с другими факторами (такими, как израсходование запасов лекарств, взаимодействие лекарственных средств или плохая усвояемость). Однако мониторинг вирусной нагрузки не позволяет контролировать соблюдение режима в реальном времени и предупреждать ухудшение ситуации, приводящей к неудаче лечения. Таким образом, мониторинг вирусной нагрузки должен сочетаться с другими методами контроля за соблюдением режима лечения.

Учет повторного отпуска лекарственных средств аптеками Учет повторного отпуска лекарственных средств аптеками предоставляет информацию о том, когда люди, живущие с ВИЧ, получают свои АРВ-препараты (42,43). Если люди получают лекарства в аптеках нерегулярно, это может указывать на несоблюдение режима АРТ; однако во многих местах оказания помощи люди могут принимать свои лекарства при получении помощи, независимо от того, насколько они соблюдают режим. В результате такого поведения провайдеры медицинской помощи могут давать завышенную оценку уровня соблюдения требований, если они используют только данные учета повторного отпуска лекарственных средств аптеками. В ходе недавно проведенного исследования по оценке эффективности различных методов мониторинга соблюдения режима лечения было установлено, что данные аптечного учета более надежны, чем самоотчеты (44). Во многих местах данные учета повторного отпуска лекарственных средств аптеками уже являются частью национальных систем мониторинга и оценки и могут также предоставлять дополнительную информацию о соблюдении режима АРТ в сочетании с другими механизмами.

новое

Самоотчет Обращение к людям, живущим с ВИЧ, и лицам, осуществляющим за ними уход, с просьбой сообщать, сколько раз они пропускали прием лекарств с момента последнего посещения (или в течение определенного количества дней в прошлом), может помочь оценить уровень соблюдения режима лечения. Однако, хотя этот метод широко используется, люди могут и не помнить точного числа пропущенных доз или не сообщать об этом, чтобы их считали соблюдающими режим и чтобы избежать критических замечаний. Важнейшими компонентами мониторинга соблюдения режима АРТ в местах планового получения помощи является информирование о том, насколько важно запоминать и/или документировать число принятых АРВ-препаратов, а также наличие условий, обеспечивающих возможность откровенно говорить о несоблюдении режима (45).

206

Подсчет количества таблеток Подсчет остающегося количества таблеток во флаконе может помочь оценить уровень соблюдения режима лечения. Такой подсчет обычно производится при плановых посещениях медицинского учреждения. Однако некоторые люди могут выбрасывать таблетки перед посещением клиники, что приводит к завышенным оценкам уровня соблюдения режима лечения (45,46). Хотя неожиданные посещения людей на дому могут давать более точные оценки, такой подход связан с финансовыми, логистическими и этическими проблемами. Подсчет количества таблеток требует также значительных затрат времени со стороны медицинского персонала и может быть практически неосуществим в местах планового оказания медицинской помощи.

9.3 Удержание пациентов в рамках непрерывного оказания помощи 9.3.1 Общие сведения Удержание людей, живущих с ВИЧ, в рамках непрерывного процесса оказания помощи, имеет важное значение для получения оптимальных результатов лечения. В отношении тех лиц, у которых не имеется непосредственных показаний для АРТ, посещения мест оказания помощи дают возможность проводить скрининг, профилактику и лечение других состояний и сопутствующих заболеваний, включая профилактический прием котримоксазола, ППМР, профилактическое лечение изониазидом и регулярный скрининг на ТБ, а также клинический и лабораторный мониторинг, что позволит своевременно начать АРТ в случае возникновения показаний к ее назначению. Для людей, которые отвечают критериям получения АРТ в момент выявления положительного результата теста на ВИЧ, важное значение имеет незамедлительное установление контактов со службами оказания помощи; задержка на несколько дней или недель для лиц, которые уже страдают ТБ или другими оппортунистическими инфекциями, повышает риск смертности (47,48). Для людей, живущих с ВИЧ, и получающих лечение, непрерывная АРТ и постоянный мониторинг необходимы для достижения устойчивой вирусной супрессии и оптимальных результатов лечения. Удержание лиц, живущих с ВИЧ, в системе оказания помощи – особенно тех, кто еще не отвечает критериям для АРТ, а также тех, кто отвечает критериям, но не начал лечение – является сложной задачей. Изучение имеющихся в литературе данных по странам Африки к югу от Сахары показало, что 54% лиц, которые еще не отвечают критериям для АРТ, выбыли из наблюдения до того, как они стали отвечать этим критериям, в то время как 32% людей, живущих с ВИЧ, отвечающих критериям АРТ, выбыли из наблюдения до начала лечения (49,50). Результаты в отношении лиц, выбывших из наблюдения, могут варьироваться, поскольку в число лиц, выбывших из наблюдения на уровне учреждения здравоохранения, могут входить люди, которые перешли под наблюдение в другое учреждение, неподтвержденные случаи смерти и лица, действительно выбывшие из наблюдения. Люди, которые прекратили обращаться за помощью, особенно не отвечающие критериям АРТ при первоначальном обследовании, часто возвращаются в систему оказания помощи только на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ. В этих случаях показатели ранней смертности после начала АРТ являются значительными (51,52). Данные о доле людей, продолжающих получать АРТ, в динамике по времени показывают, что в большинстве случаев прекращение получения помощи происходит в первый год после начала лечения. В некоторых местах многие люди, живущие с ВИЧ, которые выбывают из наблюдения в первые месяцы после начала АРТ, погибают (53).

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

207

В 2011 г. средний показатель удержания пациентов составлял 81% (данные по 92 странам) через 12 месяцев после начала АРТ, 75% через 24 месяца (данные по 73 странам) и 67% через 60 месяцев (данные по 46 странам) (53). Существует множество факторов, связанных с системами предоставления медицинской помощи и самими пациентами, которые могут способствовать или препятствовать удержанию в рамках оказания помощи при ВИЧ. Меры, направленные на улучшение взаимосвязи и удержание в рамках оказания помощи при ВИЧ – от постановки диагноза и на всех последующих этапах – должны затрагивать вопросы, на которые обращают внимание люди, получающие помощь, касающиеся системы здравоохранения и требующие более целенаправленной оценки в разных условиях и группах населения (54–57).

9.3 Удержание пациентов в рамках непрерывного оказания помощи

9.3.2 Н адлежащая практика удержания пациентов на всех этапах оказания помощи

новое

Оптимальная практика удержания пациентов в системе оказания помощи при ВИЧ требует принятия мер на многих уровнях системы здравоохранения, а также проведения внедренческих исследований. Принимая во внимание широкий круг проблем и различный характер препятствующих факторов в разных местах оказания помощи, не представляется вероятным, что существует единый подход, который будет давать эффективные результаты во всех случаях. Улучшение понимания препятствующих факторов и инновационные стратегии по их устранению являются важнейшими задачами при проведении внедренческих исследований и в работе систем здравоохранения. Результаты исследований показывают, что на возможность удержания людей, живущих с ВИЧ, в рамках оказания помощи влияют прямые и косвенные расходы. По имеющимся данным, препятствием для удержания пациентов в разных местах и на всех этапах оказания помощи при ВИЧ является далекое месторасположение учреждений здравоохранения. Если учреждения здравоохранения расположены далеко от дома, сдерживающим фактором являются транспортные расходы и потеря доходов за время обращения за помощью. Размещение служб ближе к месту жительства в тех случаях, когда это возможно, снижает размер косвенных расходов на получение помощи для людей, живущих с ВИЧ, и их семей и способствует удержанию пациентов. Получение консультации в учреждении здравоохранения нередко требует много времени, особенно в местах с высоким бременем ВИЧ-инфекции (58,59). Реорганизация работы служб, например изменение системы записи на прием и очередности оказания помощи, разделение клинических консультаций и посещений в целях получения лекарств, интеграция и взаимодействие различных служб и оказание помощи, ориентированной на семью – может снизить время ожидания в учреждении здравоохранения (59,60). Многие люди, живущие с ВИЧ, которые еще не отвечают критериям получения АРТ, могут не посещать клинику и не обращаться за помощью, пока у них не появятся симптомы заболевания. Регулярное наблюдение за этими людьми имеет важное значение для обеспечения постоянного контроля и своевременного начала АРТ. В странах применялись различные подходы и были получены положительные результаты, включая бесплатное проведение профилактического лечения котримоксазолом, тестирование на CD4 на местах с получением результатов в тот же день и взаимную поддержку, для улучшения показателей удержания пациентов в системе оказания помощи (22,61,62).

новое

208

Ключевые группы населения обычно сталкиваются с большими препятствиями в доступе к службам здравоохранения. Перспективными мерами борьбы с факторами структурного, экономического и психосоциального характера, препятствующими предоставлению услуг и неблагоприятно влияющими на удержание в системе оказания помощи, является обеспечение общественной поддержки. В Таблице 9.1 кратко представлены факторы, связанные с системой здравоохранения и людьми, получающими АРТ, которые влияют на удержание пациентов и соблюдение режима лечения, а также возможные меры.

Таблица 9.1 Факторы, связанные с системой здравоохранения и людьми, получающими АРТ, которые влияют на удержание пациентов и соблюдение режима лечения, а также возможные меры Факторы, связанные с системой здравоохранения Высокие прямые и косвенные затраты на получение помощи Возможные меры

Бесплатное проведение АРТ, а также диагностики и оказание услуг по месту предоставления помощи Децентрализация АРТ, при наличии возможности П лановые посещения клиники Сокращение времени ожидания в клинике: • Система записи на прием • Разделение клинических консультаций и посещений для получения лекарств • В заимосвязанное, интегрированное и скоординированное оказание помощи • П омощь, ориентированная на семью (организация работы служб с учетом потребностей семьи), в соответствующих случаях

Израсходование запасов АРВ-препаратов

Оптимизация систем управления поставками фармацевтических препаратов для прогнозирования, закупок и предоставления АРВ-препаратов. Использование комбинированных лекарственных средств с фиксированными дозами для упрощения систем прогнозирования и управления закупками Внедрение систем контроля за пациентами на всех этапах оказания помощи, включая когортный анализ и системы слежения за пациентами Взаимосвязанная система контроля за пациентами служб помощи при ВИЧ, ТБ, охраны здоровья матери и ребенка и ППМР; система для перехода от служб педиатрической помощи к службам для подростков и взрослых, а также от служб охраны здоровья матери и ребенка и противотуберкулезных служб к службам долгосрочной помощи при ВИЧ

Отсутствие системы мониторинга удержания пациентов Отсутствие системы перевода пациентов в другие места оказания помощи

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

209

Таблица 9.1 (продолжение) Факторы, связанные с системой здравоохранения Большое количество таблеток и сложные схемы приема АРВ-препаратов Отсутствие точной информации для пациентов и их семей и взаимной поддержки Возможные меры

9.3 Удержание пациентов в рамках непрерывного оказания помощи

Использование комбинированных лекарственных средств с фиксированными дозами для уменьшения количества таблеток и упрощения схем лечения Участие и интеграция деятельности участковых работников здравоохранения, добровольцев и людей, живущих с ВИЧ, в программах взаимной поддержки, просвещения и консультирования пациентов, а также поддержки на местном уровне Перераспределение обязанностей для вовлечения участковых работников здравоохранения Взаимосвязь с мерами на уровне местного сообщества и ресурсами, такими как взаимная поддержка соблюдения режима лечения Использование методов напоминания с известным эффектом (например, текстовых сообщений) Взаимная поддержка также для личных напоминаний

Поддержка соблюдения режима лечения

Плохие взаимоотношения между пациентом и провайдером помощи

Обучение работников здравоохранения в следующих областях: борьба со стигматизацией; улучшение показателей обеспечения готовности, соблюдения режима и удержания в системе помощи; предоставление поддержки для соблюдения режима лечения и помощи для ключевых групп населения; и использование упрощенных подходов для просвещения пациентов и их семей Перераспределение и разделение обязанностей между членами клинической группы Люди, живущие с ВИЧ, как пациенты-эксперты и лица, оказывающие взаимную поддержку Коллективный подход к оказанию помощи

Отсутствие времени для просвещения людей в вопросах помощи при ВИЧ

новое

Неблагоприятные эффекты лекарственных средств

Готовность и знание того, как и когда применять самопомощь в отношении неблагоприятных эффектов и когда возвращаться в клинику Использование текстовых сообщений для взаимодействия с пациентами Поддержка окружающих и семьи Связь с группами общественной поддержки

Забывчивость, жизненный стресс, стигматизация и дискриминация

210

Таблица 9.1 (продолжение) Факторы, касающиеся людей, получающих помощь при ВИЧ Сопутствующие заболевания, нарушения, связанные с употреблением психоактивных веществ и алкоголя, и нарушения психического здоровья Знания пациентов и представления, касающиеся ВИЧ-инфекции, ее течения и лечения Возможные меры

Ведение людей с ВИЧ, страдающих нарушениями психического здоровья, нарушениями, связанными с употреблением алкоголя и психоактивных веществ, и связь с мерами коллективной и общественной поддержки

Интеграция мер просвещения и консультирования пациентов и их семей, повышение грамотности и образования местного сообщества и участие местного населения

9.4 Предоставление услуг 9.4.1 Н адлежащая практика предоставления долгосрочной медицинской помощи (63) Во многих странах службы здравоохранения организованы преимущественно для оказания эпизодической помощи при острых состояниях. По мере того как ВИЧ-инфекция становится управляемым хроническим заболеванием, руководители программ и провайдеры помощи должны рассмотреть возможности реорганизации существующих систем здравоохранения таким образом, чтобы они могли предоставлять долгосрочную помощь. После постановки диагноза и включения пациентов в число лиц, получающих долгосрочную помощь, необходимо составить график и план дальнейших посещений клиники. Выжидание до тех пор, пока у людей появятся симптомы или разовьются предупреждаемые осложнения, увеличивает затраты и неэффективно. Людям, живущим с ВИЧ, требуется помощь, которая опережает их потребности на разных этапах непрерывного оказания помощи. По сравнению с моделью оказания помощи при острых состояниях, модели планируемой долгосрочной помощи обеспечивают возможность профилактики, раннего выявлений проблем и своевременного вмешательства. Долгосрочная помощь требует широкой поддержки людей, живущих с ВИЧ, со стороны местного сообщества и работников здравоохранения для того, чтобы они оставались в системе оказания помощи, соблюдали режим лечения и преодолевали проблемы, связанные со стигматизацией. Людей, живущих с ВИЧ, и их семьи необходимо информировать о ВИЧ-инфекции и возможных побочных эффектах лекарственных средств и помогать им соблюдать режим лечения. Работники здравоохранения играют важную роль в обеспечении взаимосвязи людей, живущих с ВИЧ, с местными службами, предоставляющими помощь, ресурсы и поддержку. Для обеспечения непрерывности предоставления помощи важное значение имеет наличие системы хранения информации о людях, получающих помощь в учреждениях здравоохранения. Регистр пациентов служит целям напоминания для служб

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

211

последующего наблюдения. Работники здравоохранения могут использовать его для выявления людей, нуждающихся в помощи, и для оценки результатов лечения как отдельных лиц, так и всех пациентов. Информационные системы могут использовать как бумажные картотеки, так и электронные регистры, в зависимости от условий на местах. В рамках программ следует разработать систематизированную стратегию сбора и обобщения основной информации для более эффективного ведения пациентов и обеспечения высокого качества помощи. Надежная информационная система учета пациентов имеет также важнейшее значение для высококачественного мониторинга и оценки программ, а также для систем управления поставками. Если эффективные практические решения, такие как успешные модели предоставления услуг и процессы оказания помощи, выявляются в рамках существующих систем, программам необходимо рассмотреть возможность расширения использования таких моделей оказания помощи.

9.4 Предоставление услуг

9.4.2 Интеграция и взаимодействие служб Долгосрочная помощь требует интеграции и взаимодействия соответствующих служб для обеспечения всестороннего и последовательного ведения пациентов с течением времени, включая предоставление соответствующих услуг в одном месте, наличие систем обмена информацией и эффективного направления для получения специализированной помощи в других местах и у других провайдеров. Интеграция и взаимодействие могут снизить вероятность неиспользования возможностей для проведения АРТ, способствовать длительному соблюдению режима лечения и оптимальному удержанию пациентов в системе оказания помощи. Программы, касающиеся ВИЧ, сексуального и репродуктивного здоровья, охраны здоровья матери и ребенка, ТБ и наркозависимости, должны взаимодействовать для успешного проведения АРТ и предоставления соответствующих услуг на различных уровнях системы здравоохранения. При этом следует принимать во внимание такие вопросы, как мобилизация и распределение ресурсов; обучение, наставничество и курирование работников здравоохранения; закупки и управление поставками лекарственных средств и других медицинских материалов; а также мониторинг и оценка.

9.4.2.1 Предоставление АРТ службами дородовой помощи и охраны здоровья матери и ребенка Новая рекомендация новое

новое

В условиях генерализованной эпидемии службам охраны здоровья матери и ребенка следует начинать и продолжать проведение АРТ беременным и родившим женщинам и грудным детям, отвечающим соответствующим критериям, обеспечивая направление на лечение и взаимодействие, при необходимости, со службами оказания длительной помощи при ВИЧ и проведения АРТ (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества).

212

Общие сведения В 2011 году уровень охвата эффективными схемами приема АРВ-препаратов для ППМР достиг 57% в странах с низким и средним уровнями дохода. Однако в том же году лишь 30% беременных женщин, которые нуждались в АРТ, получали такое лечение, в то время как 54% всех взрослых людей, отвечавших соответствующим критериям, в странах с низким и средним уровнями дохода были охвачены АРТ (53). Обеспечение доступа к АРТ беременным женщинам с ВИЧ, которые отвечают критериям получения лечения, остается серьезной проблемой, так же как и предоставление АРВ-препаратов для ППМР беременным девушкам-подросткам, живущим с ВИЧ, работницам коммерческого секса и женщинам, употребляющим инъекционные наркотики. Поскольку многие женщины, живущие с ВИЧ, имеют доступ к службам здравоохранения только в период беременности, службы охраны здоровья матери и ребенка предоставляют важную возможность расширить доступ к АРТ для тех, кто нуждается в лечении (56,57). В большинстве мест, где эпидемия носит генерализованный характер, услуги в области охраны здоровья матери и ребенка предоставляются на первичном уровне оказания помощи, где большинство беременных женщин и детей получают доступ к услугам здравоохранения. Существующее руководство ВОЗ рекомендует проводить ВИЧ-тестирование и консультирование по инициативе медицинских работников в рамках всех служб дородовой помощи и охраны здоровья матери и ребенка при генерализованной эпидемии, а также рассматривать возможность его проведения среди ключевых групп населения в рамках служб дородовой помощи и охраны здоровья матери и ребенка при концентрированной эпидемии и эпидемии низкого уровня (64). В настоящем руководстве 2013 года рекомендуется назначать трехкомпонентные схемы АРТ или профилактический прием АРВ-препаратов всем беременным и кормящим грудью женщинам, живущим с ВИЧ, при любом количестве клеток CD4 и предлагается странам принимать решение о том, продолжать ли такое лечение всем беременным и кормящим грудью женщинам или только тем, кто отвечает критериям для получения лечения по состоянию здоровья. Таким образом, следует обеспечить возможность проведения АРТ в рамках служб охраны здоровья матери и ребенка или связанных с ними клинических служб. Страны с генерализованной эпидемией могут рассмотреть возможность использования поэтапного подхода к предоставлению АРТ службами охраны здоровья матери и ребенка и эффективной трансформации таких служб в пункты проведения АРТ, отдавая приоритет местам с наиболее высокими показателями распространения ВИЧ и создавая системы здравоохранения, обеспечивающие непрерывное проведение АРТ, соблюдение режима лечения и удержание пациентов. Задачей является продолжение АРТ по завершении периода, когда существует риск передачи ВИЧ от матери ребенку. Не все службы охраны здоровья матери и ребенка располагают возможностями для предоставления долгосрочной помощи и лечения при ВИЧ женщинам, их партнерам и грудным детям. Этим службам следует определить оптимальные сроки направления матерей и их детей на лечение и обеспечить взаимодействие со службами оказания длительной помощи при ВИЧ. Это может включать оценку достигнутого прогресса в лечении этих женщин, потенциальных возможностей и качества помощи при ВИЧ в рамках служб охраны здоровья матери и ребенка, а также приемлемости и близости расположения альтернативных служб помощи при ВИЧ.

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

213

Обоснование и подтверждающие данные В рамках систематического обзора была проведена оценка влияния предоставления помощи и лечения при ВИЧ службами дородовой помощи и охраны здоровья матери и ребенка на показатели доступа к АРТ, смертности, заболеваемости и удержания пациентов для продолжения АРТ в условиях генерализованной эпидемии. В одном кластерном рандомизированном исследовании и трех обсервационных исследованиях оценивались результаты предоставления АРТ службами дородовой помощи и охраны здоровья матери и ребенка по сравнению с результатами направления людей в клиники оказания помощи при ВИЧ для получения АРТ. Это оказало положительное влияние на показатели соблюдения режима АРТ во время беременности, обращения за помощью и получения АРТ женщинами, живущими с ВИЧ. Были получены сопоставимые результаты в отношении материнской смертности, заболеваемости, иммунного ответа, тестирования грудных детей на ВИЧ, передачи ВИЧ от матери ребенку и удовлетворенности полученной помощью. Качество некоторых этих исследований было переведено в более низкую категорию ввиду относительно небольшого числа событий (65–70). Альтернативой предоставлению АРТ службами дородовой помощи и охраны здоровья матери и ребенка является направление отвечающих критериям женщин и грудных детей в учреждения помощи при ВИЧ для получения соответствующего лечения. Система направлений на получение помощи может являться причиной низкого охвата АРТ беременных и кормящих грудью женщин и грудных детей (57). Модель, основанная на системе направлений, может потребовать, чтобы женщины и дети получали помощь в разных службах, в результате чего беременные женщины должны будут совершать поездки и ждать в очередях для получения помощи и лечения в связи с ВИЧ. Исследования, проведенные в Малави (55), Уганде (56) и Зимбабве (57), показали, что длинные очереди в клиниках оказания помощи при ВИЧ и стоимость проезда от дома до этих клиник являются основными причинами выбытия беременных и кормящих грудью женщин из наблюдения. Хотя программы борьбы с ВИЧ могут инвестировать средства в расширение доступа и сокращение сроков ожидания в учреждении здравоохранения, предоставление АРТ в местах, где беременные и кормящие грудью женщины уже получают помощь, может улучшить доступ и обеспечить возможности для непрерывного получения помощи от тестирования на ВИЧ до проведения АРТ в одном месте, где предоставляется также дородовая и послеродовая помощь. В недавно проведенном исследовании был продемонстрирован положительный опыт получения женщинами АРТ в клиниках дородовой помощи. Они сообщали, что персонал «обращался с ними» хорошо, они «получали полезные советы», а их детям была оказана «хорошая помощь», в результате чего у них не было ВИЧ-инфекции. В другом исследовании изучалась практическая возможность предоставления АРТ службами охраны здоровья матери и ребенка, а также приемлемость этого для медицинского персонала клиник дородовой помощи. Провайдеры полагали, что интеграция способствует повышению эффективности, снижению времени, проводимого людьми в клиниках, улучшению взаимоотношений с провайдерами и соблюдению режима АРТ в результате снижения стигматизации и соблюдения большей конфиденциальности. Все эти факторы усиливают удовлетворенность людей полученной помощью и могут способствовать повышению качества помощи (66,71).

новое

9.4 Предоставление услуг

214

9.4.2.2 Проведение АРТ в противотуберкулезных учреждениях и противотуберкулезное лечение в учреждениях по оказанию помощи при ВИЧ Новые рекомендации новое

При высоком уровне распространенности ВИЧ и ТБ следует начинать проведение АРТ среди людей, живущих с ВИЧ, в противотуберкулезных учреждениях, обеспечивая взаимодействие со службами оказания длительной помощи при ВИЧ и проведения АРТ (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). При высоком уровне распространенности ВИЧ и ТБ противотуберкулезное лечение может предоставляться людям, живущим с ВИЧ, в учреждениях по оказанию помощи при ВИЧ, где был поставлен также диагноз ТБ (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества).

Общие сведения В 2011 году 79% и 48% людей, страдающих ТБ, с установленной ВИЧ-инфекцией получали, соответственно, профилактическое лечение котримоксазолом и АРТ (72). Процент людей, страдающих ТБ, с документированными положительными результатами теста на ВИЧ, которые получали АРТ, превышал 75% только в 6 из 41 стран мира с наивысшими показателями бремени ВИЧ и ТБ. С 2010 года ВОЗ рекомендовала проведение АРТ всем больным ТБ, живущим с ВИЧ, независимо от количества CD4. Следует начинать с противотуберкулезного лечения, после чего приступать к проведению АРТ в кратчайшие возможные сроки в течение восьми недель после начала противотуберкулезного лечения. Всем больным ТБ с ВИЧ-инфекцией также рекомендуется проводить профилактическое лечение котримоксазолом. Эти рекомендации по предоставлению услуг призваны способствовать расширению охвата АРТ людей с ВИЧ и ТБ, а также ранней диагностике и лечению ТБ среди людей, живущих с ВИЧ. Хотя противотуберкулезная помощь была децентрализована до уровня местного сообщества в большинстве случаев, во многих местах доступ к лечению ВИЧ остается сложной задачей. Данные исследования, проведенного ВОЗ, показывают, что соотношение числа учреждений здравоохранения, предоставляющих противотуберкулезное лечение, к числу учреждений, предоставляющих АРТ, колеблется от 1,3 до 30,2 (72). Кроме того, несмотря на высокое бремя коинфекции ВИЧ и ТБ, услуги по лечению ВИЧ и ТБ могут представляться в географически разных местах. Хотя программы борьбы с ВИЧ и ТБ могут инвестировать финансовые и людские ресурсы в улучшение доступа и сокращение времени, связанного с получением помощи, предоставление АРТ и противотуберкулезного лечения в одном месте может улучшать доступ и соблюдение режимов лечения ВИЧ и ТБ, обеспечивая непрерывность оказания помощи от тестирования на ВИЧ до одновременного лечения ВИЧ и ТБ в одном месте. Внедрение мер инфекционного контроля в отношении ТБ имеет важнейшее значение в местах оказания помощи при ВИЧ для минимизации риска нозокомиальной (происходящей в учреждении здравоохранения) передачи ТБ. Рекомендации ВОЗ в отношении инфекционного контроля ТБ в учреждениях здравоохранения приводятся в Разделе 8.1.2.

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

215

Обоснование и подтверждающие данные Поскольку у людей с ВИЧ и ТБ, не получающих АРТ и профилактическое лечение котримоксазолом, наблюдаются высокие показатели смертности, а комбинированный прием АРТ и котримоксазола улучшает показатели выживаемости (73–75), расширение охвата АРТ и котримоксазолом имеет важнейшее значение для сокращения числа людей, погибающих от ВИЧ и ТБ во всем мире. В систематическом обзоре по изучению эффективности предоставления АРТ в противотуберкулезных учреждениях были выявлены 19 обсервационных исследований, многие из которых указывали на рост числа случаев проведения АРТ и своевременного начала АРТ. Однако данные о смертности и успешных результатах лечения ТБ были непоследовательными. Систематический обзор по оценке эффективности предоставления противотуберкулезного лечения в местах оказания помощи при ВИЧ выявил пять обсервационных исследований: в двух исследованиях сообщалось о снижении смертности, а в одном приводились сопоставимые показатели смертности. Показатели успешности лечения ТБ и проведения АРТ в разных исследованиях были сопоставимыми. Качество фактических данных оценивалось с учетом программных рисков и преимуществ; приемлемости; ценностей; предпочтений; финансовых последствий; практической осуществимости; основных ограничивающих факторов контекстуального характера; и контекстуальной значимости. Было достигнуто общее согласие в том, что хотя качество фактических данных не было высоким по классификации GRADE, имелись достаточные основания для того, чтобы рекомендации носили настоятельный характер (76–96).

9.4 Предоставление услуг

9.4.2.3 АРТ в местах проведения опиоидной заместительной терапии Новая рекомендация Проведение АРТ следует начинать и продолжать среди лиц, живущих с ВИЧ, отвечающих соответствующим критериям, в местах проведения опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) (настоятельная рекомендация, фактические данные очень низкого качества). новое новое

Общие сведения Данные из 49 стран показывают, что употребление инъекционных наркотиков увеличивает риск ВИЧ-инфицирования в 22 раза по сравнению с общепопуляционным риском, а в странах Восточной Европы до 40% ВИЧинфицированных лиц составляют потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры (97). В существующем руководстве ВОЗ сказано, что следует рекомендовать проведение тестирования на ВИЧ и консультирования для всех людей, посещающих наркологические службы в условиях генерализованных, концентрированных эпидемий и эпидемий низкого уровня, если это социально приемлемо и целесообразно с эпидемиологической точки зрения. В планах проведения тестирования и консультирования в таких местах по инициативе провайдера следует уделять особое внимание созданию благоприятных механизмов социальной, стратегической и правовой поддержки (64).

216

В этом руководстве рекомендуются одинаковые критерии предоставления АРТ для всех взрослых лиц, независимо от употребления наркотиков. Глобальные данные об охвате АРТ ключевых групп населения носят ограниченный характер; однако среди имеющихся данных часто наблюдаются различия в показателях охвата между потребителями инъекционных наркотиков и населением в целом. Согласно опубликованному в 2010 году докладу, в 19 странах Европы и Центральной Азии с низким и средним уровнями дохода лишь 22% людей, живущих с ВИЧ, которые употребляли инъекционные наркотики и отвечали критериям проведения АРТ, получали такое лечение (53). Для лечения опиоидной зависимости ВОЗ рекомендует проведение опиоидной заместительной терапии (с применением метадона или бупренорфина) в сочетании с психосоциальной помощью (98). Если число людей, живущих с ВИЧ и имеющих опиоидную зависимость, велико, лечение опиоидной зависимости следует интегрировать и проводить в сочетании с лечением ВИЧ. Хотя результаты АРТ улучшаются у людей, живущих с ВИЧ и употребляющих инъекционные наркотики, которые имеют также доступ к опиоидной заместительной терапии, посещение ими служб, проводящих опиоидную заместительную терапию, не должно являться обязательным условием начала или продолжения АРТ для лиц, употребляющие опиоидные наркотики. Тем не менее, предоставление АРТ в местах, где проводится опиоидная заместительная терапия, может способствовать расширению доступа к АРТ для потребителей инъекционных наркотиков. В рамках комплексных мер, направленных на снижение вреда, следует также проводить работу в отношении сопутствующих заболеваний, вызванных употреблением алкоголя, нарушений психического здоровья, ТБ и вирусного гепатита, что требует наличия квалифицированных кадров широкого профиля и тесного сотрудничества в рамках сектора здравоохранения. Принимая во внимание, что потребители инъекционных наркотиков часто попадают в места лишения свободы, следует стремиться к тому, чтобы обеспечить наличие АРТ в рамках тюремных служб здравоохранения для непрерывности оказания помощи при ВИЧ и проведения АРТ после выхода этих людей на свободу.

Обоснование и подтверждающие данные Во многих странах потребители инъекционных наркотиков являются маргинализованными группами населения, имеющими ограниченный доступ к службам здравоохранения и их использованию. Основными причинами смерти в этой группе населения являются передозировка наркотиков и СПИД (99). Рандомизированные исследования показали, что опиоидная заместительная терапия снижает незаконное употребление наркотиков и повышает показатели удержания в системе оказания помощи по сравнению с плацебо (98). Обсервационные исследования указывают на то, что опиоидная заместительная терапия снижает уровень смертности по сравнению с теми, кто не получает лечения (100). Результаты АРТ также улучшаются у людей с ВИЧ, употребляющих инъекционные наркотики, которые получают опиоидную заместительную терапию (16). В рамках систематического обзора было выявлено одно рандомизированное исследование и три обсервационных исследования по изучению эффективности проведения АРТ в местах, где предоставляется опиоидная заместительная терапия. В большинстве этих исследований размер выборки был небольшим, что ограничивает их статистическую значимость. В некоторых исследованиях наблюдались тенденции к улучшению вирусной супрессии и снижению смертности, в то время как в других отмечались сопоставимые показатели вирусной супрессии и смертности (101–103).

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

217

В данной рекомендации основное внимание уделяется расширению доступа к АРТ путем ее проведения в местах, где предоставляется опиоидная заместительная терапия. Уровень охвата опиоидной заместительной терапией во многих местах также остается низким, и лица, формирующие политику, должны определить, является ли предоставление опиоидной заместительной терапии в местах оказания помощи и лечения при ВИЧ практически осуществимым. Если органы или сектор здравоохранения не руководит деятельностью наркологических служб, программы борьбы с ВИЧ должны тесно сотрудничать с отделами социального обеспечения, а также общественными и неправительственными организациями, которые оказывают такие услуги.

9.4 Предоставление услуг

9.4.3 Децентрализация лечения и помощи при ВИЧ Новые рекомендации

новое

Необходимо рассмотреть следующие возможности в отношении децентрализации инициирования и проведения АРТ. Инициирование АРТ в больницах при дальнейшем проведении АРТ в периферийных медицинских учреждениях (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Инициирование и проведение АРТ в периферийных медицинских учреждениях (настоятельная рекомендация, фактические данные низкого качества). Инициирование АРТ в периферийных медицинских учреждениях при дальнейшем проведении терапии по месту жительства (то есть вне учреждений здравоохранения, таких как выездные бригады, медицинские пункты, службы помощи на дому или местные общественные организации) в период между регулярными посещениями клиники (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества).

Общие сведения Хотя быстрое расширение масштабов программы борьбы с ВИЧ значительно улучшило доступ к АРТ и способствовало улучшению состояния здоровья и продлению жизни людей, живущих с ВИЧ, это ставит также серьезные задачи перед системами здравоохранения. Децентрализация АРТ на уровне первичной медикосанитарной помощи может уменьшить бремя повседневного руководства в других частях системы здравоохранения и способствовать усилению соблюдения принципа справедливости путем обеспечения доступа к АРТ в сельской местности. В некоторых местах транспортные расходы являются серьезным препятствием для доступа к оказанию помощи и удержания пациентов в ее рамках. Во многих местах с высокими показателями распространенности ВИЧ-инфекции время ожидания в больницах велико в связи с большим количеством пациентов, нуждающихся в помощи. Децентрализация помощи и лечения при ВИЧ может снизить нагрузку на работников здравоохранения, что сократит время ожидания для людей с ВИЧ и лиц, получающих помощь в больницах в отношении других заболеваний и приблизит службы помощи при ВИЧ к месту проживания этих людей. В некоторых местах службы, связанные с проблемой ВИЧ, такие как службы противотуберкулезной помощи и охраны

новое

218

здоровья матери и ребенка, децентрализованы на уровне первичной медикосанитарной помощи. Люди, живущие с ВИЧ, затронутые этой проблемой сообщества и меры вмешательства по месту жительства играют решающую роль в проведении тестирования на ВИЧ, предоставлении помощи и лечения, а также социальной поддержки. Децентрализация помощи и лечения при ВИЧ может способствовать более активному участию местного сообщества, обеспечивая взаимосвязь мер, осуществляемых на уровне местного сообщества, с учреждениями здравоохранения, а также может оптимизировать доступ к службам, обращаемость за медицинской помощью и показатели удержания в рамках помощи.

Обоснование и подтверждающие данные Систематический обзор выявил два обсервационных исследования для изучения того, как децентрализация инициирования и проведения АРТ в периферийных медицинских учреждениях влияет на отток пациентов (в результате смерти и выбытия из наблюдения). Величина оттока снижается через 12 месяцев, что объясняется, в основном, значительным сокращением случаев выбытия из наблюдения. Систематический обзор выявил четыре обсервационных исследования для изучения того, как проведение АРТ в периферийных медицинских учреждениях влияет на отток пациентов. По данным этого обзора величина оттока снижается через 12 месяцев, что объясняется сокращением случаев как выбытия из наблюдения, так и смерти пациентов. Систематический обзор также выявил два кластерных рандомизированных исследования для изучения влияния на отток пациентов проведения АРТ по месту жительства. Уровни оттока пациентов через 12 месяцев были сопоставимыми (104–115). При принятии решения о том, какой вариант децентрализации следует принять, руководители программ могут принимать во внимание следующие факторы: (1) вероятное количество людей, живущих с ВИЧ, которые будут посещать децентрализованные службы; (2) обеспечит ли децентрализация приближение служб к месту жительства людей, которым иначе приходится ездить на большие расстояния для получения АРТ; и (3) снижает ли децентрализация АРТ нагрузку, которую испытывают централизованные учреждения здравоохранения. Эта рекомендация призывает к обеспечению взаимосвязи с поставками диагностических и лекарственных средств, предоставлением услуг, обучением и контролем за деятельностью работников здравоохранения для поддержания качества помощи. Кроме того, в некоторых местах децентрализация АРТ приведет к перераспределению обязанностей для обеспечения требуемой структуры кадров здравоохранения в периферийных учреждениях. Дополнительные рекомендации приводятся в практическом руководстве ВОЗ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ в центрах первичной медико-санитарной помощи в условиях высокой распространенности ВИЧ и ограниченности ресурсов (116).

Практические аспекты проведения децентрализации АРТ Практические аспекты, касающиеся руководителей программ, приводятся во Вставке 10.5.

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

219

9.5 Кадровые ресурсы 9.5.1 Наращивание кадрового потенциала За последнее десятилетие, в условиях быстрого расширения масштабов помощи и лечения при ВИЧ, обучение без отрыва от производства стало играть важную роль для скорейшего повышения квалификации работников здравоохранения. Все работники здравоохранения, в том числе участковые, нуждаются в регулярном обучении, наставничестве и контроле за их деятельностью для обеспечения высокого качества помощи и выполнения обновленных национальных рекомендаций. Принимая во внимание быстрые темпы роста знаний о помощи и лечении при ВИЧ, странам следует рассмотреть возможность создания системы постоянного повышения квалификации работников здравоохранения, включая клиническое наставничество и регулярный поддерживающий контроль. Использование новых технологий, таких как компьютерное самообучение, дистанционное обучение, онлайновые курсы и консультации по телефону, могут дополнить учебные занятия в классе без отрыва от производства и способствовать эффективному использованию рабочего времени и других ресурсов (116,117). Однако столь же важно охватывать все аспекты и усиливать помощь и лечение при ВИЧ в рамках существующих учебных курсов до поступления на работу, чтобы обеспечить подготовку и сертификацию работников здравоохранения по различным дисциплинам. Работникам здравоохранения также следует обладать навыками ведения ВИЧ как хронического заболевания, а также уметь работать в команде и знать национальные нормативные положения и протоколы оказания помощи. В некоторых странах люди, живущие с ВИЧ, другие участковые работники и добровольцы уже участвуют в проведении тестирования на ВИЧ, консультировании, оказании помощи, лечении и социальном обеспечении. Кроме того, люди, живущие с ВИЧ, участвуют в обучении работников здравоохранения в качестве инструкторов-экспертов. Участие людей, живущих с ВИЧ, как в обучении работников здравоохранения, так и в работе служб помощи при ВИЧ, может также способствовать преодолению стигматизации, связанной с ВИЧ. Странам следует рассмотреть возможность проведения долгосрочной реформы, которая

9.5 Кадровые ресурсы

9.5.2 П ерераспределение обязанностей для лечения и оказания помощи при ВИЧ Новые рекомендации Квалифицированный неврачебный клинический персонал, акушерки и медсестры могут инициировать проведение АРТ первого ряда (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). Квалифицированный неврачебный клинический персонал, акушерки и медсестры могут продолжать проведение АРТ (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). Квалифицированные и работающие под контролем участковые медицинские работники могут отпускать препараты для АРТ в период между регулярными посещениями клиники (настоятельная рекомендация, фактические данные среднего качества). новое

новое

220

может способствовать выполнению стратегий в области кадровых ресурсов, связанных с перераспределением обязанностей и подготовкой работников здравоохранения нового типа (например, для тестирования на ВИЧ или проведения взаимных коллегиальных консультаций) на устойчивой основе в рамках всесторонней национальной нормативноправовой базы (законы и нормативные акты, правила и предписания, меры политики и руководящие принципы). Хотя добровольцы могут вносить важный вклад на краткосрочной и временной основе, все квалифицированные работники здравоохранения, которые предоставляют основные медико-санитарные услуги, включая участковых работников здравоохранения, должны получать адекватную заработную плату и/или другие надлежащие и соответствующие меры поощрения (116).

Общие сведения Реорганизация, интеграция и децентрализация служб лечения и помощи при ВИЧ потребуют пересмотра функций и обязанностей групп работников здравоохранения, участвующих в оказании длительной помощи при ВИЧ. Перераспределение обязанностей предусматривает рациональное перераспределение функций в группе работников здравоохранения. При таком подходе конкретные функции передаются, при необходимости, от высококвалифицированных работников здравоохранения работникам с более низким уровнем подготовки и меньшей квалификацией для более эффективного и результативного использования имеющихся кадровых ресурсов. Перераспределение обязанностей следует осуществлять одновременно с выполнением других стратегий, предназначенных для увеличения численности и потенциала работников здравоохранения всех типов. Во многих местах с высоким бременем ВИЧ численность медицинского персонала остается недостаточной. Хотя усиление потенциала стран по подготовке бóльшего числа работников здравоохранения имеет решающее значение, клинические обязанности должны разделяться и распределяться, чтобы обеспечить достаточную численность медицинских работников для оказания помощи людям с ВИЧ. Перераспределение обязанностей способствует улучшению доступа к АРТ в местах, где отсутствует врачебный персонал (например, в сельских медпунктах, службах противотуберкулезной помощи и охраны здоровья матери и ребенка). Перераспределение обязанностей также позволяет врачам уделять больше времени для ведения более сложных клинических случаев, таких как случаи коинфекции и других сопутствующих заболеваний, токсичность АРТ или неэффективное лечение. Согласно рекомендациям, содержащимся в руководстве ВОЗ 2008 года (118), медсестры и неврачебный клинический персонал могут инициировать и проводить АРТ первого ряда, а участковые работники здравоохранения в общине везде: могут осуществлять мониторинг лиц, получающих АРТ, в ходе длительного последующего наблюдения. Поскольку эти рекомендации основывались преимущественно на анализе программ и передового опыта, при разработке этого сводного руководства были рассмотрены фактические данные, касающиеся перераспределения обязанностей при проведении АРТ. В этом руководстве инициирование АРТ включает оценку соответствия требованиям АРТ (на основе клинических и/или иммунологических критериев); оценку наличия оппортунистических инфекций; консультирование по вопросам соблюдения режима лечения; и назначение АРТ первого ряда. Проведение АРТ включает текущую оценку клинического состояния; мониторинг токсичности; неудовлетворительные результаты лечения (клинические, иммунологические и вирусологические), а также наличие оппортунистических и других сопутствующих инфекций; консультирование по вопросам соблюдения режима лечения; и дальнейшее назначение препаратов для АРТ. Отпуск препаратов для АРТ включает оценку новых признаков и симптомов, контроль за соблюдением режима лечения, а также оказание поддержки и выдачу лекарственных препаратов пациентам, уже получающим АРТ, в период между регулярными посещениями клиники.

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

221

Обоснование и подтверждающие данные В ходе систематического обзора были выявлены три рандомизированных исследования и шесть обсервационных исследований по вопросам перераспределения обязанностей. В целом, данные указывают на отсутствие различий в показателях смертности и выбытия из системы помощи, когда медсестры или неврачебный клинический персонал инициируют или проводят АРТ или участковые работники здравоохранения проводят АРТ по сравнению с оказанием этих услуг врачами. Качество оказываемой помощи в этих исследованиях обеспечивалось путем (1) обучения, наставничества, контроля и поддержки медсестер, неврачебного клинического персонала и участковых работников здравоохранения; (2) четких показаний для направления пациентов в другие учреждения; (3) внедрения системы направлений; и (4) внедрения систем мониторинга и оценки. Просветительная работа среди пациентов может помочь им и их семьям понять, что качество помощи, оказываемой медсестрами и участковыми работниками здравоохранения, не ниже, чем врачебным персоналом (106–108,111,113,114,119–121). Передача функций инициирования и проведения АРТ медсестрам и участковым работникам здравоохранения должной квалификации под соответствующим контролем может обеспечить значительную экономию средств за счет (1) децентрализации оказания помощи на уровне первичных служб здравоохранения; (2) снижения накладных расходов при предоставлении высококачественной помощи (при сопоставимых или лучших результатах) медсестрами, неврачебным клиническим персоналом и участковыми работниками здравоохранения по сравнению с врачами; и (3) снижения расходов на содержание помещений и коммунальное обслуживание (если помощь предоставляется в учреждениях здравоохранения в сочетании со службами на уровне местного сообщества).

9.6 Лабораторные и диагностические службы

9.6 Лабораторные и диагностические службы 9.6.1 Обзор Рекомендации, содержащиеся в данном руководстве, направлены на расширение доступа к службам помощи и лечения при ВИЧ, что требует, в свою очередь, расширения доступа к лабораторным и диагностическим службам. Для обеспечения точности и надежности тестирования необходимо разработать и укрепить соответствующие системы обеспечения качества. Тестирование в стране может проводиться в разных условиях, например в лабораториях, клиниках охраны здоровья матери и ребенка, пунктах тестирования на ВИЧ и консультирования, в связи с чем следует разработать и использовать многосторонний и коллективный подход к выбору средств диагностики и лабораторных систем. Поскольку число новых диагностических тестов и систем оказания помощи на местах возрастает, необходимо обеспечить использование только высококачественных средств диагностики и оборудования. Для их надлежащего использования и экономической эффективности следует осуществлять стратегическое планирование для правильного размещения и гармонизации платформ тестирования.

новое

222

9.6.2 Вопросы осуществления и передовой опыт В рекомендациях по усилению лабораторных и диагностических служб подчеркивается важное значение лидерства и стратегического руководства, высококачественных лабораторных служб, расширения служб тестирования и подготовки кадров здравоохранения для достижения следующих целей: у крепление и расширение лабораторных и диагностических служб; п оддержка создания специальной системы направления образцов на исследования; р асширение доступа к тестированию на вирусную нагрузку ВИЧ; п оддержка расширения диагностических служб, включая тестирование по месту оказания помощи; о бучение и сертификация работников здравоохранения, проводящих тестирование; и о беспечение высококачественной диагностики и планов ее осуществления, включая гарантию качества.

9.6.3 У крепление и расширение лабораторных и диагностических служб Следующие области имеют важное значение для усиления сети лабораторных и диагностических служб для выполнения рекомендаций, содержащихся в руководстве: тандартизация методов тестирования для рационализации закупок, обеспечения с качества и обучения; ведение новых подходов и систем тестирования в национальные стратегические планы в и меры политики; ценка эффективности и операционных характеристик диагностических средств для о подтверждения алгоритмов тестирования (с возможностью дублирования результатов) до их введения; роведение стратегического планирования для правильного размещения и п гармонизации платформ тестирования для обеспечения надлежащего использования и экономической эффективности; асширение существующих лабораторных сетей для поддержки и мониторинга р децентрализации и интеграции служб тестирования или для обеспечения доступа к тестированию, когда службы диагностики по месту предоставления помощи отсутствуют; и аспределение соответствующих ресурсов для обеспечения наличия служб р тестирования, включая людские и финансовые ресурсы.

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

223

9.6.4 Поддержка создания специальной системы направления образцов на исследования Система направления в лаборатории и процедуры сбора и обработки образцов должны быть усилены для расширения доступа к тестированию вирусной нагрузки, а также для проведения других тестов (например, CD4 и ранняя диагностика у грудных детей). Для создания и укрепления специальной эффективной, безопасной и экономически эффективной системы направления образцов требуется надежная транспортировка образцов с соблюдением адекватных условий для цельной крови, плазмы и сухих капель капиллярной крови (СККК), а также оперативное и ответственное представление результатов тестов направившему образцы учреждению, обеспечивая взаимосвязь со службами помощи. Оперативное представление результатов имеет важное значение для своевременного оказания помощи.

9.6 Лабораторные и диагностические службы

9.6.5 Расширение доступа к тестированию на вирусную нагрузку ВИЧ В данном руководстве предлагается проводить мониторинг эффективности лечения и диагностики и подтверждать случаи неэффективности лечения с помощью определения вирусной нагрузки. Это потребует усиления существующих лабораторных служб и постепенного расширения служб для проведения мониторинга в периферийных учреждениях, включая: у крепление и усиление существующих сетей тестирования на CD4 и ранней диагностики у грудных детей; беспечение наличия у лабораторий адекватной инфраструктуры, технических знаний о и опыта в области тестирования, а также программ обеспечения качества и повышения качества; беспечение надлежащего сочетания программ массового централизованного о лабораторного тестирования и тестирования по месту оказания помощи для далеко расположенных учреждений; и и спользование сухих капель крови в качестве средства расширения доступа к определению вирусной нагрузки.

9.6.6 Р асширение диагностических служб для проведения тестирования по месту оказания помощи Для децентрализации лабораторных и диагностических служб требуется, чтобы до введения таких служб в действие имелись все аспекты, необходимые для проведения лабораторных тестов, включая: и спользование только высококачественных, аттестованных и надежных диагностических тестов; беспечение контроля и мониторинга качества и надежности тестов, проводимых о по месту оказания помощи; существление стратегии по управлению цепочкой поставок и обслуживания о оборудования; и оздание систем управления данными для своевременного выявления проблем с в отношении качества и представления региональных и национальных данных.

новое

224

В Таблице 9.2 приводятся рекомендации по организации служб тестирования на разных уровнях системы предоставления медицинской помощи.

Таблица 9.2 Многоступенчатая лабораторная сеть на разных уровнях системы предоставления медицинской помощи Уровень предоставления медицинской помощи Национальный Лабораторные исследования Кадровые ресурсы

Иммуноферментные анализы для диагностики Высокое число CD4 Молекулярные технологии изучения ВИЧ, включая определение вирусной нагрузки ВИЧ, а также количественную и качественную раннюю диагностику у грудных детей Определение лекарственной устойчивости ВИЧ

Старшие специалисты по лабораторным исследованиям

Региональный или территориальный

Специалисты по лабораторным исследованиям и старшие лаборанты

Районный

Иммуноферментные анализы для диагностики Низкое число CD4 Химия, гематология и микробиология

Лаборанты и помощники

Первичная помощь

Диагностические экспресс-тесты на ВИЧ и другие тесты по месту оказания помощи Сбор СККК

Квалифицированные работники здравоохранения первого уровня, такие как медсестры и старшие сестры Участковые работники здравоохранения

Местное сообщество

Диагностические экспресс-тесты на ВИЧ

Источник: адаптировано по: WHO expert meeting report on short, medium, and longer term product development priorities in HIV-related diagnostics, 6–7 June 2012, Geneva, Switzerland (122).

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

225

9.6.7 П редоставление рекомендаций по наращиванию кадрового потенциала здравоохранения, включая обучение и сертификацию персонала Страны нуждаются в руководстве по повышению квалификации персонала, выполняющего лабораторные тесты. Это руководство должно включать требования к обучению для выполнения конкретных тестов и процесса сертификации и повторной сертификации. Все работники здравоохранения, назначенные для проведения тестов по месту оказания помощи, должны иметь квалификацию и опыт работы по выполнению процедур тестирования, сбора образцов и обеспечения качества до оказания таких услуг.

9.7 Системы управления закупками и поставками

9.6.8 Внедрение комплексных систем управления качеством Разработка комплексной системы управления качеством, включая внешнюю оценку качества и контроля качества, имеет важное значение. Система управления качеством должна: б ыть введена в действие в рамках лабораторной сети и во всех отдаленных пунктах тестирования; быть включена в стандартные процедуры тестирования и подвергаться мониторингу; беспечивать проведение контроля качества в пунктах тестирования, о в соответствующих случаях; беспечивать участие пунктов тестирования в программе внешней оценки качества о (программе квалификационных испытаний); беспечивать использование стандартных операционных процедур для всех процессов, о включая сбор и обработку образцов, методы тестирования, интерпретацию результатов и отчетность; беспечивать использование стандартизированных регистрационных журналов о или электронных систем управления данными и составления отчетности, включая выявление ошибок и возможной неправильной классификации; и беспечивать техническое обслуживание оборудования и помещений как с о профилактической целью, так и для устранения неисправностей.

9.7 Системы управления закупками и поставками 9.7.1 Обзор Обеспечение постоянного наличия в достаточном объеме качественных и доступных по цене основных лекарственных и диагностических средств, а также других расходных материалов в местах предоставления услуг является основной функцией систем управления закупками и поставками. Возрастающее число лиц, которым требуется длительная помощь при ВИЧ, особенно в условиях высокой распространенности ВИЧинфекции, требует бесперебойных поставок медицинской продукции, связанной с ВИЧ. Это может быть достигнуто только путем укрепления системы управления закупками и поставками на всех уровнях системы здравоохранения. Кроме того, рекомендации в отношении лекарственных форм и режима приема АРВ-препаратов, а также лечения при ВИЧ должны регулярно обновляться в результате изменения ситуации и появления новых фактических данных. Это требует наличия более эффективной и динамичной системы управления поставками, что позволит избежать расточительного использования средств и дефицита средств.

новое

226

9.7.2 Обоснование и подтверждающие данные Успешное выполнение программ борьбы с ВИЧ возможно только в том случае, если все службы, предоставляющие АРТ, располагают системой бесперебойных и постоянных поставок высококачественных АРВ-препаратов, желательно прошедших преквалификацию ВОЗ. Другими фармакологическими средствами, необходимыми для предоставления АРТ, являются средства для профилактики или лечения оппортунистических инфекций, а также лабораторные реагенты, материалы и оборудование для диагностики ВИЧ и оппортунистических инфекций, контроля за прогрессированием ВИЧ-инфекции и эффективности лечения, а также выявления неблагоприятных лекарственных реакций. Поскольку выдача всех необходимых фармацевтических препаратов в одном учреждении здравоохранения может не представляться возможной, в некоторых местах может возникнуть необходимость направления пациентов в другие службы для их получения.

9.7.3 Вопросы осуществления и передовой опыт Управленческая поддержка является неотъемлемой частью каждого компонента цикла управления закупками и поставками: отбор, закупки, хранение и распределение, использование и контроль. Это включает целый ряд мер на всех уровнях системы предоставления медицинской помощи: от уровня национальной программы до уровня распределения лекарственных средств и проведения диагностики. Основными направлениями деятельности являются управление информационной системой, обеспечение своевременного обмена информацией между участниками на разных уровнях и обеспечение наличия финансовых и других ресурсов, включая лекарственные и диагностические средства, необходимые для программы. Ниже приводится общее описание основных действий на каждом этапе в рамках цикла управления поставками.

9.7.3.1 Отбор фармацевтических и диагностических средств Странам, адаптирующим это руководство к своим условиям, может потребоваться обновить национальный список лекарственных средств, чтобы включить в него новые рекомендованные схемы и формы АРВ-препаратов. Преимущество использования списка основных средств заключается в том, что он позволяет ограничить закупки других более дорогих или исключенных из списка ВОЗ лекарственных и диагностических средств, а также ускорить регистрацию преквалифицированных ВОЗ продуктов в целях содействия закупкам гарантированного качества (123). Если какиелибо комбинированные препараты с фиксированными дозами или другие схемы приема АРВ-препаратов не входят в национальный список или не зарегистрированы в стране, руководители программ борьбы с ВИЧ должны связаться с национальным органом регулирования в области лекарственных средств и предложить включить эти средства в список и зарегистрировать их. Детальное национальное руководство, которое, например, содержит рекомендации в отношении лечения токсичности или неэффективности лечения, а также рекомендуемые лекарственные формы с учетом веса и возраста, может помочь стандартизировать процедуры назначения и выдачи лекарственных средств, а также прогнозировать наличие АРВ-препаратов. Принятие новых рекомендаций, одновременно с прогнозированием, закупками и планированием распределения, при введении новых и при отказе от старых АРВпрепаратов будет сводить к минимуму нерациональное использование продуктов, которые выводятся из употребления, и дефицит новых рекомендованных средств.

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

227

В ряде мест наблюдается нехватка лекарственных форм для детей. Национальный список лекарственных средств следует оптимизировать в отношении форм АРВ-препаратов для детей, чтобы он включал комбинированные препараты с фиксированными дозами, делимые или диспергируемые таблетки, что облегчает соблюдение режима лечения и управление поставками. Страны могут рассмотреть возможность исключения менее предпочтительных продуктов и, по возможности, обеспечить соответствие между лекарственными формами для детей и для взрослых. Работники здравоохранения на различных уровнях должны проходить обучение по вопросам регулирования фармацевтических и диагностических средств, включая прогнозирование, поставки и распределение, и обеспечивать надлежащий надзор в рамках всей системы поставок.

9.7 Системы управления закупками и поставками

9.7.3.2 Закупки Для эффективных закупок приемлемых по цене АРВ-препаратов и диагностических средств гарантированного качества требуется единая и согласованная национальная система закупок (124, 125). Закупки должны проводиться на основе правильного отбора продуктов и прогнозирования на основе потребностей, принимая во внимание потребление, расширение служб, введение новых и выведение старых лекарственных форм, а также выполнение новых рекомендаций. Для того чтобы закупки носили оптимальный характер, следует использовать транспарентные процедуры и ввести в действие систему обеспечения качества для закупок, хранения и распределения высококачественных фармацевтических и диагностических средств и других медицинских продуктов (124,126). Системы закупок должны: беспечивать закупку наиболее эффективных, термостабильных форм АРВ о препаратов с фиксированными дозами и гарантированного качества в нужных объемах по наименьшей возможной стоимости и своевременно; редусматривать, чтобы партнеры, поддерживающие национальную программу п борьбы с ВИЧ, укрепляли и гармонизировали системы управления закупками и поставками АРВ-препаратов и диагностических средств и объединяли в общий пул заказы на АРВ-препараты и диагностические средства, изучая возможности создания таких пулов в рамках единой системы тендеров; спользовать открыто доступные базы данных для обеспечения доступа к и информации о ценах и поддержания конкуренции (127–130); и ледовать принципам, описанным в межучрежденческом руководстве Организации с Объединенных Наций по лекарственным средствам, передаваемым в дар (131).

новое

228

9.7.3.3 Хранение и распределение Надлежащее хранение и распределение лекарственных и диагностических средств и других материалов, используемых в отношении ВИЧ, являются важными компонентами системы управления поставками (Таблица 9.3). При хранении и распределении следует обеспечить сохранность продуктов и их качества (125,132), при этом следует сводить к минимуму потери продуктов в результате их порчи и истечения срока годности. При планировании децентрализации следует развивать комплексные системы поставок на основе существующих систем и, при необходимости, укреплять потенциал. Например, существующую инфраструктуру программ иммунизации, включая холодовую цепь, для расширения поставок форм для детей, таких как жидкая форма LPV/r. Медицинские учреждения должны иметь достаточную площадь для хранения, обученный персонал и возможности эффективного управления поставками. Число уровней хранения следует рационализировать, чтобы сократить цепочку поставок. Следует вести правильный учет запасов и создать систему отслеживания продукции, поступающей в систему поставок и покидающей ее. Следует обеспечить наличие стандартной системы повторных заказов на основе потребления в местах предоставления услуг. Система поставок должна быть гибкой, например, путем использования процедур отчетности и перераспределения избыточных запасов АРВпрепаратов, более частых и нестандартных заказов для минимизации случаев истечения срока годности и израсходования запасов. Фармацевтические и диагностические средства должны храниться надлежащим образом, особенно если поставки препаратов для АРТ децентрализованы и они выдаются в большом числе периферийных учреждений здравоохранения. При транспортировке и хранении следует принимать меры, чтобы не допускать хищений и злоупотреблений, такие как системы отслеживания транспортных средств, охраняемые зоны хранения, проверки и нанесение на АРВ-препараты, полученные программами борьбы с ВИЧ, соответствующей маркировки.

9.7.3.4 Использование и мониторинг Надежные информационные системы обеспечивают наличие точных и оперативных данных о потреблении АРВ-препаратов и другой информации, требуемой для эффективного мониторинга деятельности всей системы снабжения и для прогнозирования потребностей в АРВ-препаратах и диагностических средствах. Мониторинг системы управления закупками и поставками путем использования индикаторов раннего оповещения позволяет избежать дефицита или избытка запасов, который может приводить к истечению сроков годности (126).

Таблица 9.3 Контрольный перечень вопросов управления поставками фармацевтических средств Стадия Планирование Действия Отбор продукции Определение Обновленные национальные рекомендации по ВИЧ Обновленные национальные списки, включающие новые рекомендованные схемы приема и формы АРВ‑препаратов и диагностические средства Анализ и количественная оценка потребностей в АРВ‑препаратах

9. Рекомендации по осуществлению деятельности и предоставлению услуг

229

9.7 Системы управления закупками и поставками

Стадия Закупки

Действия Выбор и нахождение поставщиков

Определение Открытые и прозрачные контакты с представителями промышленности Предварительный квалификационный отбор поставщиков Введение механизмов рассмотрения

Обеспечение качества продукции и источников

Критерии для предварительного квалификационного отбора производителей Введение системы предварительной квалификации Использование схемы сертификации ВОЗ, инспектирования и определения качества образцов Физический контроль перед поставкой с выборочным лабораторным тестированием Системы ведения учета и мониторинга поставок

Организация закупок

Постоянная оценка опционов покупателя Необходимость специальной маркировки и упаковки Необходимость создания резервных или буферных запасов Управление организацией закупок

Распределение, рациональное использование и мониторинг

Получение поставок в стране

Вывоз прибывших грузов, включая наличие средств для уплаты пошлин и налогов Обеспечение надлежащего хранения на всех необходимых уровнях Физический контроль по прибытии каждой партии с выборочным лабораторным тестированием

Распределение в стране Рациональное использование и мониторинг фармацевтических средств

Система логистики для своевременной передачи конечным пользователям Адекватная квалификация провайдеров Системы мониторинга и отчетности, включая мониторинг неблагоприятных эффектов для проведения отбора; рациональное назначение лекарств; и прогнозирование На центральном уровне любые проблемы, такие как хищение, отмена поставок поставщиком, плохое качество и неблагоприятные лекарственные реакции, должны регистрироваться и доводиться до сведения соответствующих органов на разных уровнях. Это включает разработку форм уведомления о проблемах с указанием, кому они должны быть посланы и какие действия следует предпринять

новое

Рекомендации для

руководителей программ

10.1 Введение 232 10.2 Процесс принятия решений 233 10.3 Данные в поддержку принятия решений 233 10.3.1 Обзор 233 10.3.2 Эпидемиология ВИЧ на национальном и местном уровнях 234 10.3.3 Анализ эффективности программ и ответных мер 234 10.3.4 Социально-экономическая, политическая и правовая ситуация 234 10.4 Основные параметры для принятия решений 238 10.4.1 Вопросы этики, справедливости и прав человека 238 10.4.2 Воздействие и экономическая эффективность 238 10.4.3 Благоприятные возможности и риски 240 10.5 Вопросы реализации в рамках системы здравоохранения 240 10.6 Вопросы реализации в отношении основных рекомендаций 244 10.7 Выполнение рекомендаций в разных условиях 250 10.7.1 Обзор 250 10.7.2 Выполнение рекомендаций в разных эпидемиологических ситуациях 250 10.8 Полезные инструменты для калькуляции затрат и планирования 252

Цель этой главы Предоставление рекомендаций по принятию решений и планированию программ на национальном уровне, касающихся введения в действие и выполнения клинических и операционных рекомендаций, содержащихся в данном руководстве.

232

10. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ПРОГРАММ 10.1 Введение Рекомендации, содержащиеся в данном руководстве, расширяют число людей, отвечающих критериям АРТ, способствуют принятию новых схем первого и второго ряда и предлагают внести изменения в подходы и стратегии лабораторного мониторинга для обеспечения максимальной эффективности лечения. Заинтересованные стороны на национальном уровне сталкиваются с необходимостью важного выбора путей оптимального осуществления этих рекомендаций на практике в стране. Хотя, например, фактические данные о клинической эффективности свидетельствуют в пользу принятия определенных мер, необходимо принимать во внимание также такие вопросы, как затраты и экономическая эффективность, этические аспекты и права человека, восприятие различными участниками, а также нормативно-правовая база (1). Руководители национальных программ борьбы с ВИЧ играют особую роль в управлении процессом адаптации и выполнения рекомендаций по ведению ВИЧ в своих странах. Во-первых, проведение широкого, всестороннего и транспарентного консультативного процесса может помочь определить, какие изменения в программе являются актуальными и необходимыми, например в отношении пересмотра национальных протоколов, руководств и правил. Во-вторых, необходимо также обеспечить финансовые ресурсы и политическую поддержку, которые требуются для осуществления предлагаемых изменений. В-третьих, необходимы системы обеспечения общей ответственности за осуществление со стороны всех партнеров на всех уровнях и адекватное документирование эффективности деятельности для обоснованного принятия решений и сохранения политической поддержки. Наконец, следует поддерживать проведение внедренческих и операционных исследований для оценки инновационных подходов и введение их в действие. Пересмотр национальной политики в отношении лечения следует проводить с учетом прав человека и этических принципов, чтобы обеспечить соблюдение справедливости и удовлетворение конкретных потребностей всех сторон. Новые рекомендации должны приниматься во внимание при формировании концептуальной основы, целей и задач программы борьбы с ВИЧ, и существующие стратегические планы должны соответствующим образом адаптироваться для обеспечения последовательности, недопущения дублирования усилий и использования возможной экономии средств за счет широких масштабов деятельности (2). По мере становления программ борьбы с ВИЧ и усиления их ориентации на решение задач долгосрочной профилактики, лечения, помощи и поддержки, следует рассматривать возможность ответных действий на национальном уровне в рамках более широкой деятельности в области охраны здоровья и развития. Устойчивость и эффективность программ борьбы с ВИЧ можно значительно усилить путем обеспечения и укрепления взаимосвязи с другими программами в области здравоохранения и других областях (3).

10. Рекомендации для руководителей программ

233

10.2 Процесс принятия решений Решения в отношении выполнения глобальных рекомендаций следует принимать в рамках транспарентного, открытого и научно обоснованного процесса с учетом многосекторального характера мер борьбы с ВИЧ. Национальные программы борьбы с ВИЧ должны предусматривать возможность создания многопрофильной рабочей группы, если такая группа уже не создана, для предоставления рекомендаций в отношении вариантов выбора и решений, необходимых для обновления и выполнения национальных рекомендаций. Группа по подготовке рекомендаций может выполнять следующие функции: (1) изучение текущего положения дел в развитии эпидемии ВИЧ и ТБ на национальном уровне, включая меры сектора здравоохранения и общую политическую ситуацию; (2) оценка глобальных и местных фактических данных, касающихся новых рекомендаций и предоставление рекомендаций в отношении того, как их правильно интерпретировать с учетом местных условий; и (3) выявление проблем, связанных с реализацией, таких как примерный уровень затрат, людские ресурсы и необходимая инфраструктура, а также путей их решения (4). Эти вопросы рассматриваются более подробно в Разделах 10.3 и 10.5. Хотя руководители национальных программ должны осуществлять общий контроль за процессом принятия решений, следует обеспечить его широкую репрезентативность. Широкое участие заинтересованных сторон в разработке политики, реализации, мониторинге и оценке будет способствовать тому, что в результате принятия глобальных рекомендаций в стране будут приняты программы борьбы с ВИЧ, являющиеся легитимными, приемлемыми, эффективными, справедливыми и учитывающими потребности населения на местах (1,5). Состав рабочей группы может меняться со временем в зависимости от конкретных обсуждаемых рекомендаций. Например, при рассмотрении путей улучшения программ ППМР их следует планировать совместно с лицами, отвечающими за охрану здоровья матери и ребенка. Контрольный перечень вопросов 10.1 включает основные элементы, которые следует принимать во внимание при реализации транспарентного и всестороннего процесса принятия решений.

10.3 Данные в поддержку принятия решений

10.3 Данные в поддержку принятия решений (5) 10.3.1 Обзор Решения о том, как адаптировать и выполнять эти рекомендации, должны приниматься на основе тщательной оценки эпидемиологической динамики и результатов выполнения программы для выявления сильных и слабых сторон программы и определения необходимых изменений политики в соответствии с принципами «знать свою эпидемию, знать свои ответные меры» (Контрольный перечень 10.1) (6,7). В некоторых странах эти данные могут быть получены путем регулярного мониторинга и оценки или изучения недавних результатов выполнения программ. В других странах может быть целесообразно проведение новых анализов, например исследований путей передачи ВИЧ для изучения основных аспектов эпидемиологии или ответных мер. Количественные и качественные данные следует, по возможности, дезагрегировать по полу, возрасту, единицам административного деления (например, по районам и областям) и по другим стратификационным критериям, включая ключевые группы населения, для обеспечения того, чтобы новые меры политики устраняли нарушения принципа справедливости в обеспечении доступа и расширяли уровень охвата мерами вмешательства. Укрепление информационных систем здравоохранения, включая регистры учета пациентов, путем создания электронных баз данных имеет важнейшее значение, способствуя управлению возрастающим объемом данных и повышению их надежности и доступности для принятия решений в рамках программ (см. Раздел 11.5).

234

10.3.2 Эпидемиология ВИЧ на национальном и местном уровнях Эпидемиологический анализ должен показывать уровни распространенности среди населения в целом и в конкретных группах, в также частоту ВИЧ-инфицирования среди разных категорий населения, включая грудных детей, детей младшего возраста, беременных женщин и серодискордантные пары. Оценки распространенности и частоты случаев должны быть направлены на выявление групп населения повышенного риска ВИЧ-инфицирования, в том числе в условиях генерализованных эпидемийix, при этом для правильной интерпретации результатов требуется, чтобы численность групп, в которых проводится оценка, была достаточной (9). Для принятия решений требуются также данные о распространенности и частоте случаев основных сопутствующих инфекций (таких, как ТБ и гепатит B и C) и других сопутствующих заболеваний.

10.3.3 Анализ эффективности программ и ответных мер Для определения того, являются ли текущие программы АРТ адекватными для удовлетворения выявленных потребностей, необходимо знание того, кто обращается за помощью в эти службы. В рамках программ следует оценивать существующий уровень охвата АРТ населения в целом и ключевых групп, на какой стадии заболевания люди обращаются за помощью, каковы показатели их удержания в рамках предоставления помощи и лечения, какие схемы АРТ применяются, а также какое влияние оказывает АРТ на снижение вирусной нагрузки, заболеваемость и смертность. Программы, в которых рассматривается возможность повышения порогового уровня клеток CD4 как критерия для назначения АРТ, в идеале должны располагать данными о среднем числе клеток CD4 и стадии ВИЧ-инфицирования у людей в момент обнаружения у них ВИЧ и в момент начала лечения. Дезагрегированные данные по различным группам позволяют проводить оценку потребностей в АРТ и определять приоритеты для предоставления услуг. Данные о соблюдении режима лечения, удержании в рамках лечения и супрессии вирусной нагрузки имеют важнейшее значение для оценки качества предоставляемых услуг. Эпиднадзор за наследуемой и приобретенной лекарственной устойчивостью ВИЧ также может способствовать принятию обоснованных решений в отношении выбора оптимальных схем (Вставка 11.1). При наличии возможности, следует также изучать показатели воздействия, такие как изменение связанных с ВИЧ показателей частоты случаев, распространенности, заболеваемости и смертности.

10.3.4 Социально-экономическая, политическая и правовая ситуация Анализ эпидемиологических и программных данных будет неполным без более глубокого понимания причин уязвимости к ВИЧ и того, как различные политические, социальные, экономические и правовые факторы влияют на возможности и готовность различных групп – мужчин, женщин, подростков, работников сексиндустрии, мужчин, практикующих секс с мужчинами, трансгендерных лиц и потребителей инъекционных наркотиков – обращаться в службы здравоохранения и иметь к ним доступ. Основными элементами, которые следует принимать во внимание при разработке эффективных программ борьбы с ВИЧ, являются стигматизация, дискриминация, бедность, гендерное неравенство, образование и миграционный статус. Правовая ситуация также может оказывать влияние на доступ к мерам вмешательства, например законы, касающиеся прав интеллектуальной собственности, а также объявляющие противозаконными гомосексуализм, воздействие и/или передачу ВИЧ, употребление наркотиков и коммерческий секс. Такие законы должны быть пересмотрены и реформированы, чтобы исключить дискриминационную практику, уменьшить уязвимость в отношении ВИЧ, расширить доступ к услугам здравоохранения и обеспечить соблюдение прав человека. ix

ценки частоты случаев с разбивкой по путям передачи инфекции уже были проведены в некоторых странах О и имеются на веб-сайте ЮНЭЙДС (8).

10. Рекомендации для руководителей программ

235

10.3 Данные в поддержку принятия решений

Контрольный перечень 10.1 Процесс и фактические данные для принятия решений Процесс принятия решений (10,11) 1. Обеспечивает ли процесс соблюдение принципов для обоснованного и надлежащего принятия решений? ласность: Является ли процесс прозрачным и открытым? Доступны ли широкой Г общественности данные и обоснования для решений? А ктуальность: Согласны ли стороны, которых затрагивают эти решения, с обоснованностью причин, принципов и фактических данных? Возможность пересмотра и опротестования: Могут ли решения быть пересмотрены и/или опротестованы в свете новых данных и аргументов? Обеспечение соблюдения: Все ли стороны знают, как обеспечить соблюдение этих условий (гласности, актуальности и возможности пересмотра)? 2. Участвуют ли представители всех соответствующих сторон? ксперты и руководители программ, включая экспертов и представителей служб Э охраны сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матери и ребенка, программ помощи при ТБ, ВИЧ (АРТ, ВИЧ-тестирование и консультирование и ППМР), наркологических служб и служб по снижению вреда Провайдеры медицинской помощи, включая врачей, медсестер и консультантов из клиник помощи при ВИЧ для детей и взрослых, программ охраны здоровья в тюрьмах, охраны здоровья матери и ребенка, противотуберкулезных клиник и служб по снижению вреда и наркологических служб в государственном и частном секторах Гражданское общество, включая людей, живущих с ВИЧ, женщин и молодых людей, религиозных лидеров, инвалидов и представителей ключевых групп, включая мужчин, практикующих секс с мужчинами, трансгендерных лиц, работников сексиндустрии и потребителей инъекционных наркотиков Технические специалисты, включая экспертов в конкретных областях, таких как лабораторные службы, фармацевтика, лекарственная устойчивость, ведение случаев токсичности, цепочка поставок и общественное здоровье Государственные партнеры, включая представителей других министерств (например, финансов и планирования) и децентрализованных (например, областных) органов власти, международные агентства, религиозные организации, другие местные неправительственные и общественные организации и частногосударственные провайдеры услуг Эксперты по финансово-бюджетным вопросам, такие как сотрудники программ по бюджетным вопросам и экономисты здравоохранения А кадемические учреждения, включая экспертов по операционным и внедренческим исследованиям, по вопросам обучения и контроля Профессиональные ассоциации работников здравоохранения разного уровня (врачей, медсестер и участковых работников здравоохранения)

236

Контрольный перечень 10.1 (продолжение) 3. Могут ли все стороны активно участвовать, вносить свой вклад и влиять на принятие решений оступна ли информация для всех основных сторон в письменном виде, и понятна Д ли она? Предусмотрены ли процедуры для обеспечения полноценного участия всех сторон? Выявлены ли возможные социальные, культуральные и юридические барьеры, мешающие полноценному участию групп, традиционно являющихся маргинализованными, и устраняются ли они? 4. Транспарентность в отношении оснований для решений Являются ли критерии принятия решений транспарентными, и ясно ли сформулированы основания для решений следующего характера: Н аучные данные, включая эффективность и риск? В мененные издержки при использовании мер, включая экономическую эффективность? О беспечение справедливости (распределение положительных эффектов для здоровья и затрат для разных групп)? Фактические данные для принятия решений 1. Частота случаев и распространенность ВИЧ каких группах населения частота случаев и распространенность ВИЧ В являются самыми высокими? К соответствующим критериям относятся пол, местонахождение (сельская местность или город), возраст, население в целом и беременные женщины, а также ключевые группы (такие, как мужчины, практикующие секс с мужчинами, потребители инъекционных наркотиков, работники секс-индустрии и заключенные) акова серопревалентность ВИЧ среди партнеров при индексных К случаях заболевания? Какова частота случаев ВИЧ-инфицирования в серодискордантных парах? 2. Анализ программ и ответных мер Принимались ли во внимание в процессе принятия решений следующие аспекты: с уществующий уровень охвата ВИЧ-тестированием и консультированием с разбивкой по соответствующим факторам стратификации? уществующий уровень охвата АРТ с разбивкой по соответствующим факторам с стратификации? уществующий уровень охвата АРВ-препаратами для ППМР и АРТ среди с беременных женщин, живущих с ВИЧ? с реднее количество клеток CD4 и стадия ВИЧ у лиц, начинающих получать АРТ? оля людей, начинающих получать АРТ, которые остаются в живых и д продолжают получать АРТ через 12, 24 и 60 месяцев? аспространенность вирусной супрессии (и % случаев неэффективности р лечения) среди лиц, получающих АРТ, через 12 месяцев? аспространенность лекарственной устойчивости ВИЧ среди лиц, начинающих р АРТ первого ряда, и среди тех, кто уже получает лечение?

10. Рекомендации для руководителей программ

237

Контрольный перечень 10.1 (продолжение) 3. Справедливость в отношении доступа о данным изучения эпидемиологических данных и результатов программ, П обеспечивают ли рекомендации расширение доступа к АРВ-препаратам и другим службам для людей, имеющих наименьший доступ или наиболее нуждающихся в нем, включая ключевые группы населения? 4. Согласованность между фактическими данными и рекомендациями вляются ли рекомендации обоснованными для эпидемиологической ситуации, Я при которой они будут выполняться? огласованы ли рекомендации с общим видением, целями и задачами С программы и способствуют ли они их достижению? спользовались ли при разработке рекомендаций местные и национальные И фактические данные? 5. Контекстуальные аспекты ринималось ли во внимание при принятии решений то, как бедность, гендерное П неравенство, образование, стигматизация, дискриминация и миграционный статус влияют на уязвимость к ВИЧ и доступ к услугам? меются ли какие-либо законодательные акты и правила на любом уровне, И предусматривающие наказание в связи с передачей ВИЧ, коммерческим сексом, употреблением наркотиков или гомосексуализмом? ыло ли определено, как устранять такие препятствия и как принятые меры Б повлияют на планирование программ? меются ли юридические или регуляторные препятствия для того, чтобы И подростки имели независимый доступ к ВИЧ-тестированию, консультированию, лечению и помощи?

10.3 Данные в поддержку принятия решений

238

10.4 Основные параметры для принятия решений 10.4.1 Вопросы этики, справедливости и прав человека Обилие препятствий юридического, социального и нормативного характера приводит к нарушению принципа справедливости в отношении доступа к службам лечения и помощи при ВИЧ. Например, данные из 19 стран Европы и Центральной Азии показывают, что хотя на долю потребителей инъекционных наркотиков приходилось 62% всех регистрируемых случаев ВИЧ с известным путем передачи в 2010 году, они составляли лишь 22% всех получавших АРТ в странах, где проводились исследования (12,13). Выполнение обязательств, принятых на глобальном и национальном уровнях, требует предоставления лечения и профилактики ВИЧ всем, кто в этом нуждается, соблюдая такие принципы прав человека, как отсутствие дискриминации, подотчетность и участие (14–16). Национальные стратегии борьбы с ВИЧ следует планировать и осуществлять, ставя с самого начала конечной целью предоставление полного пакета услуг и мер, рекомендуемых в настоящем руководстве, в кратчайшие возможные сроки. В процессе пересмотра и адаптации данного руководства также следует соблюдать основные этические принципы равноправия, справедливости и актуальности. Разработка эффективных и справедливых мер политики предусматривает, чтобы стратегии обеспечивали всестороннее решение проблем, препятствующих доступу к службам тестирования, профилактики и лечения, особенно для ключевых групп населения. Для понимания того, насколько службы являются доступными и адаптированными к конкретным потребностям ключевых групп населения, может быть целесообразно проведение обзорных исследований на уровне учреждения и местного сообщества.

10.4.2 Воздействие и экономическая эффективность Важной целью программ и мер общественного здравоохранения является оказание положительного воздействия на определенную группу населения. Примерами воздействия программы борьбы с ВИЧ являются снижение частоты случаев, распространенности, заболеваемости и смертности, а также улучшение качества жизни при ВИЧ (17). Воздействие часто является результатом влияния сложного комплекса факторов и сочетания различных действий или процессов, и оно нередко не может быть связано с какой-либо одной мерой вмешательства или программой (5). Анализ экономической эффективности является одним из нескольких инструментов экономической оценки, применяемой для определения ценностной значимости предоставления определенных услуг. Экономическая оценка позволяет измерить величину затрат и последствий выполнения альтернативных программ, которые затем сравнивают друг с другом, чтобы оценить возможность получения максимального положительного эффекта для здоровья. При анализе экономической эффективности воздействие часто измеряется с помощью показателей, связанных с изменением состояния здоровья, таких как добавленные годы жизни, скорректированные на нетрудоспособность (DALYs), включая примерное число случаев смерти и инфицирования, которых удалось избежать. Как показывает опыт расширения масштабов АРТ в странах с низким и средним уровнями дохода, экономическая эффективность мер охраны здоровья также меняется со временем в результате снижения расходов за счет эффекта масштаба, совершенствования технологии или разработки более эффективных систем предоставления услуг. В период подготовки этого руководства консорциум исследовательских групп независимым образом разработал и затем сопоставил математические модели для

10. Рекомендации для руководителей программ

239

оценки эпидемиологического и клинического воздействия, а также коэффициенты эффективности затрат для различных мер вмешательства, в частности в связи с началом АРТ в более ранние сроки (Вставка 10.1). Хотя оценка экономической эффективности и воздействия на состояние здоровья может быть полезна при систематическом сопоставлении различных мер, принимаемых в рамках программ, их следует рассматривать с учетом аспектов этического характера, обеспечения справедливости и соблюдения прав человека при различном характере действий, особенно в условиях, когда не все отвечающие критериям лица в настоящее время имеют доступ к АРТ. Инвестиции в важнейшие программы содействия (например, программы комплексного лечения и повышения грамотности в вопросах прав человека, программы юридической помощи и борьбы со стигматизацией и дискриминацией, обучения работников здравоохранения и обеспечения соблюдения законов) могут играть определенную роль в преодолении препятствий в доступе к службам лечения ВИЧ и другим службам, а также в обеспечении связи со службами оказания помощи. Эти программы могут способствовать общей экономической эффективности, помимо достижения других важных задач, таких как снижение дискриминации (18). Вставка 10.1 Оценка воздействия и экономической эффективности некоторых рекомендаций с помощью математической модели: результаты независимого Консорциума по моделированию эпидемии ВИЧ

10.4 Основные параметры для принятия решений

В ходе работы по выполнению этих рекомендаций руководители программ борьбы с ВИЧ могут сталкиваться с необходимостью сложного выбора вариантов оптимального распределения ресурсов для лечения ВИЧ: например определение относительного распределения ресурсов для расширения масштабов тестирования на ВИЧ и обеспечения взаимосвязи со службами помощи, а также для усиления доступа к АРТ на основе расширения круга лиц, отвечающих критериям. Консорциум по моделированию эпидемии ВИЧ, являющийся независимой группой научно-исследовательских учреждений (www.hivmodelling.org), использовал многие независимые математические модели, основанные на наборах данных из четырех стран с эпидемиями разного типа и разными уровнями охвата АРТ – Индии, Южной Африки, Вьетнама и Замбии – для изучения положительного воздействия на здоровье, стоимости и экономической эффективности различных стратегий расширения круга лиц, отвечающих критериям АРТ, а также тестирования и доступа к помощи при ВИЧ (19). (Веб-приложение www.who.int /hiv / pub /guidelines /arv2013 /annexes). В каждом случае изучались различные возможные варианты, включая различные пороговые уровни в качестве критерия для проведения АРТ (количество клеток CD4 ≤500 клеток/мм3, все люди с ВИЧ и конкретные ключевые группы населения), принимая во внимание существующие, а также расширенные схемы ВИЧ-тестирования и обеспечения взаимосвязи со службами помощи. Определялась стоимость достижения как индивидуальных, так и профилактических положительных эффектов для здоровья, связанных с каждой мерой вмешательства, включая изменение частоты случаев ВИЧ, сокращение числа утраченных лет здоровой жизни и долговременные затраты. В этих моделях также рассматривается относительная экономическая эффективность стратегий, подчеркивая при этом, от какой из них в рамках существующего бюджета можно ожидать получения максимального положительного эффекта.

240

Вставка 10.1 (продолжение)

Было установлено, что принятие в качества критерия отбора для АРТ количества клеток CD4 ≤500 клеток/мм3 высокоэффективно с точки зрения затрат в странах с низким и средним уровнями дохода. Однако сочетание расширения критериев со значительным расширением ВИЧ-тестирования и взаимосвязи со службами помощи обеспечивает получение максимального положительного эффекта, особенно в условиях низкого охвата АРТ. Расширение круга лиц, отвечающих критериям АРТ, включая в него всех взрослых с ВИЧ (независимо от количества CD4) было экономически менее эффективно, чем расширение критерия до ≤500 клеток/мм3, в связи с тем, что повышение порогового уровня CD4 для начала АРТ приводило к не столь быстрому улучшению состояния здоровья. Результаты моделирования следует интерпретировать с учетом ряда важных ограничений. Многие выводы могут значительно измениться в зависимости от предполагаемых издержек, особенно связанные с тестированием и консультированием, а также удержанием людей в рамках помощи до начала АРТ. Кроме того, в моделях не рассматривается, как изменятся оценки воздействия и экономической эффективности различных мер вмешательства, если они будут сочетаться друг с другом или выполняться лишь частично. Модели также не учитывают возможные преимущества и недостатки в сравнении с иными мерами, кроме антиретровирусной терапии. Не были затронуты некоторые важные вопросы, такие как лечение детей.

10.4.3 Благоприятные возможности и риски Рекомендации, содержащиеся в этом руководстве, могут способствовать дальнейшему снижению связанной с ВИЧ смертности, улучшить качество жизни, сократить число ВИЧинфицируемых людей и повысить эффективность лечения. Получаемый положительный эффект при этом может значительно перевесить необходимые начальные инвестиции и способен коренным образом изменить ход развития эпидемии. Тем не менее, внутренние факторы (такие, как сокращение бюджета, хищение АРВ-препаратов, утечка квалифицированных кадров здравоохранения и развитие лекарственной устойчивости) и внешние непредвиденные обстоятельства (такие, как прекращение внешней финансовой помощи, политическая нестабильность и стихийные бедствия) могут отрицательно повлиять на их выполнение. Необходимо разработать стратегии противодействия таким факторам, чтобы обеспечить непрерывное предоставление услуг, особенно наиболее нуждающимся в них (20).

10.5 Вопросы реализации в рамках системы здравоохранения Для нахождения оптимальных путей выполнения этих рекомендаций странам следует проанализировать бюджетные и кадровые потребности, а также другие аспекты систем здравоохранения, чтобы выявить имеющиеся в настоящее время ресурсы и системы и определить, в каких областях требуются дополнительные инвестиции. Важной аналитической основой являются шесть структурных элементов систем здравоохранения, которые были определены ВОЗ (21). Контрольный перечень 10.2 включает основные важнейшие вопросы в этих областях. Эти вопросы не предназначены для того, чтобы определять, следует ли включать или исключать какую-либо конкретную рекомендацию в

10. Рекомендации для руководителей программ

241

национальное руководство, но могут способствовать пониманию того, какое воздействие может оказать данная рекомендация и как наилучшим образом ее адаптировать и мобилизовать ресурсы для ее выполнения. При рассмотрении относительной бюджетной значимости конкретных рекомендаций важно также принимать во внимание стоимостные последствия бездействия с точки зрения роста показателей смертности, заболеваемости и случаев передачи ВИЧ. План реализации должен ясно определять, какие действия должны быть предприняты в течение определенного периода времени для достижения намеченных результатов, при четком разделении труда между всеми сторонами, принимающими участие в реализации программ. Необходимы надежные системы закупок и поставок для обеспечения постоянного наличия всех необходимых лекарственных и диагностических средств, а также других материалов на разных уровнях системы здравоохранения. Для снижения стоимости за счет эффекта масштаба можно использовать механизмы объединенных или совместных закупок, а для сведения к минимуму потерь следует тщательно прогнозировать спрос. По возможности следует использовать комбинированные препараты с фиксированными дозами и схемы их приема один раз в день, что будет способствовать соблюдению режима лечения и сделает его более удобным для людей, получающих лечение, и ухаживающих за ними лиц. Следует также изучить лабораторный потенциал и укрепить соответствующие службы для удовлетворения повышенного спроса. Повсеместно следует использовать национальные стандартизированные информационные системы здравоохранения и механизмы мониторинга пациентов. Требуются также более эффективные меры для обеспечения максимального соблюдения режима лечения и удержания пациентов для непрерывного оказания помощи. В некоторых местах могут потребоваться особые меры, например послеродовое наблюдение за матерью и ребенком. Качество медицинской помощи имеет важнейшее значение в процессе планирования и адаптации. Быстрое расширение масштабов помощи за последнее десятилетие иногда приводило к снижению качества предоставляемых услуг, что отрицательно повлияло, например, на показатели соблюдения схем лечения, своевременного начала или удержания пациентов в рамках АРТ. Выполнение новых рекомендаций дает возможность всесторонне изучить и устранить такие недостатки. Важным условием для этого является наличие эффективных систем мониторинга и оценки (см. Главу 11). Одним из основных компонентов эффективных механизмов обеспечения качества является четкое разделение ролей и обязанностей для выполнении отдельных функций и действий (таких, как руководство, финансирование, управление цепочкой поставок, кадровые ресурсы, мониторинг и оценка, необходимые для эффективного предоставления услуг на национальном, областном, районном, местном и индивидуальном клиническом уровнях). Механизм обеспечения и повышения качества, разработанный для целей ВИЧ-тестирования и консультирования, может лежать в основе более широких мер обеспечения и повышения качества на всех этапах непрерывного оказания помощи (22). Эффективное выполнение программ борьбы с ВИЧ по своей природе требует участия многих секторов и выходит за рамки мер биомедицинского характера. Важно оценить, как меры борьбы с ВИЧ могут оптимально взаимодействовать с другими программами здравоохранения и немедицинскими услугами для расширения охвата и оптимизации использования ресурсов. При планировании следует также принимать во внимание широкий круг сторон, участвующих в предоставлении услуг здравоохранения, включая государственные, частные и некоммерческие организации. Важное значение для улучшения структуры программ, обеспечения устойчивости их результатов и максимального охвата имеют участие населения и стратегии взаимной помощи на местах.

10.5 Вопросы реализации в рамках системы здравоохранения

242

Контрольный перечень 10.2 Основные важнейшие вопросы реализации Успешное выполнение новых рекомендаций зависит от ряда важных решений в основных областях программы. 1. Коммуникация, лидерство и информационно-пропагандистская деятельность Б ыло ли решено, кто будет отвечать за обновление существующих в настоящее время материалов, включая рекомендации по предоставлению услуг, протоколы, клинические и лабораторные стандартные операционные процедуры, механизмы мониторинга и оценки, механизмы или системы мониторинга пациентов, справочные руководства, учебные материалы для работников здравоохранения, инструкции, контрольные перечни вопросов, а также материалы для информирования общественности, обучения и коммуникации? Б ыло ли решено, как новые рекомендации будут доведены до сведения (1) руководителей программ на местах, включая государственные, некоммерческие и частные организации; (2) работников здравоохранения; и (3) других соответствующих сторон, например людей, живущих с ВИЧ? Б ыло ли решено, кто будет нести общую ответственность за информационнопропагандистскую работу с такими заинтересованными сторонами, как политические лидеры, работники здравоохранения и СМИ? 2. Кадровое обеспечение и людские ресурсы Б ыло ли определено, сколько дополнительных работников требуется для выполнения новых рекомендаций? Какие категории работников здравоохранения (врачи, санитарные инспекторы, медсестры, акушерки, участковые работники здравоохранения и лаборанты) требуются, и как они могут быть приняты на работу? М ожно ли использовать перераспределение и разделение обязанностей для оптимизации имеющихся людских ресурсов и расширения предоставляемых услуг? (см. Раздел 9.5.2) 3. Лекарственные средства и материалы И меются ли какие-либо новые лекарственные средства (такие, как АРВ-препараты), необходимые для выполнения новых рекомендаций? В каких количествах? Б ыло ли определено, какие системы требуются для прогнозирования потребностей и закупок лекарственных средств и других материалов по наилучшей возможной цене? Б ыл ли разработан переходный план для прекращения использования старых препаратов (например, d4T) и введения новых? С ледует ли укрепить системы управления поставками – особенно на периферийном уровне – для удовлетворения возросшего спроса? И меется ли регуляторный процесс для своевременного разрешения и регистрации новых лекарственных и диагностических средств? И меются ли системы лабораторного контроля качества и внешнего обеспечения качества и полностью ли они функционируют? П озволяют ли национальные законы закупать и импортировать все необходимые материалы? Существуют ли проблемы патентования и можно ли использовать возможности Соглашения по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (ТРИПС) для расширения доступа? 4. Организация системы Я вляются ли связи и системы направлений адекватными? Н еобходима ли децентрализация и/или интеграция служб для реализации политики? П роводились ли при разработке политики консультации с руководителями других связанных программ (например, по борьбе с ТБ, охране здоровья матери и ребенка и наркологических служб)?

10. Рекомендации для руководителей программ

243

10.5 Вопросы реализации в рамках системы здравоохранения

Контрольный перечень 10.2 (продолжение) 5. Инфраструктура Б ыла ли определена физическая инфраструктура (например, склады, помещения для совещаний и консультаций, лаборатории, аптеки, административные зоны и оборудование) и транспортная инфраструктура (например, средства передвижения), необходимые для реализации? Имеются ли они в рамках системы здравоохранения или требуются дополнительные инвестиции со стороны программ АРТ? Т ребуется ли дополнительная инфраструктура для коммуникаций, в том числе между учреждениями здравоохранения, работниками здравоохранения, лабораториями и клиентами? 6. Затраты Б ыла ли проведена оценка общих годовых затрат на выполнение новых рекомендаций, включая вспомогательные и другие службы? Были ли определены удельные затраты на следующие компоненты программы? АРТ; ППМР (для женщин только в период беременности и кормления грудью или пожизненная АРТ?); Тестирование и консультирование; Общая помощь уход при ВИЧ; К линический мониторинг; Наставничество, обеспечение качества и мониторинг; и Услуги, предоставляемые на местном уровне. 7. Финансирование Б ыли ли определены источники финансирования, такие как государственный бюджет, социальное обеспечение или медицинское страхование, Глобальный фонд, Чрезвычайный план Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом, ЮНИТЭЙД и частные фонды? (Важно принимать во внимание, что расходы за счет собственных средств могут ограничивать доступ к мерам вмешательства и их проведение) Н еобходимы ли новые стратегии для изыскания средств, необходимых для удовлетворения ожидаемых потребностей в инвестициях? М ожно ли обеспечить снижение расходов за счет экономии от эффекта масштаба или синергизма от взаимодействия с другими мерами и программами? 8. Мониторинг и оценка Я сно ли в плане мониторинга и оценки определены показатели на уровне учреждений и программ, необходимые для адекватного мониторинга уровня охвата мерами и воздействия новых рекомендаций? Были ли определены требования в отношении людских ресурсов, оборудования и инфраструктуры? О беспечивают ли системы мониторинга и оценки взаимодействие (между местным и центральным уровнями и между различными донорами), чтобы избежать дублирования усилий и обеспечить последовательность? Б ыли ли определены и введены в действие необходимые системы контроля и обеспечения качества для оптимизации предоставления услуг? 9. План реализации П редусматривает ли план ограниченные по времени задачи или цели? П редусматривает ли план конкретные конечные результаты? Я сно ли в плане определены роли и обязанности различных заинтересованных сторон (таких, как центральные, территориальные и местные органы власти, неправительственные организации, технические партнеры, местные сообщества и люди, живущие с ВИЧ или затронутые ВИЧ), участвующих в процессе реализации?

244

10.6 В опросы реализации в отношении основных рекомендаций Во Вставках 10.2–10.7 для руководителей программ приводятся вопросы реализации, касающиеся шести основных рекомендаций в данном руководстве: (1) изменение порогового уровня количества клеток CD4 для начала АРТ у взрослых и подростков с 350 до 500 клеток/мм3; (2) расширение масштабов тестирования на вирусную нагрузку; (3) переход к пожизненной АРТ для всех беременных и кормящих грудью женщин; (4) децентрализация служб АРВ-терапии; (5) расширение масштабов лечения для детей; и (6) прекращение использования d4T. Вставка 10.2 Основные вопросы реализации для руководителей программ: повышение порогового уровня CD4 для начала АРТ у взрослых и подростков с 350 до 500 клеток/мм3 (Раздел 7.1.1) 1. Л ечение наиболее больных людей в первую очередь. Уровень смертности среди лиц с количеством CD4 ниже 350 клеток/мм3 отличается от лиц с большим количеством клеток CD4. Какие системы будут обеспечивать уделение приоритетного внимания более больным людям, особенно при низком уровне охвата АРТ? 2. Прекращение использования d4T. Принимая во внимание долгосрочную токсичность и подобные эффекты d4T, программы, в которых пороговый уровень начала АРТ повышается до 500 клеток CD4/мм3, должны добиваться значительного прогресса в прекращении использования d4T в схемах лечения взрослых и подростков для оптимизации результатов лечения. 3. Рассмотрение возможности перераспределения обязанностей и децентрализации. Следует разработать или скорректировать планы в отношении кадровых ресурсов в поддержку стратегического решения повышения порогового уровня CD4, в том числе путем перераспределения обязанностей и подготовки новых кадров работников здравоохранения (см. Раздел 9.5.2). 4. У силение поддержки в соблюдении режима лечения. Повышение порогового уровня для начала АРТ означает, что больше людей, которые чувствуют себя здоровыми, будут отвечать критериям проведения лечения. Какие меры обеспечения и усиления соблюдения режима лечения будут использоваться для этих людей? 5. Проведение мониторинга лечения. Поскольку большее число людей будут начинать АРТ раньше и продолжать это лечение дольше, мониторинг вирусной супрессии приобретает все большее значение, так как неудачное лечение может привести к увеличению лекарственной устойчивости, что может снизить эффективность лечения, особенно ННИОТ. Как будет обеспечено расширение доступа к мониторингу вирусной нагрузки?

10. Рекомендации для руководителей программ

245

10.6 В опросы реализации в отношении основных рекомендаций

Вставка 10.3 Основные вопросы реализации для руководителей программ: расширение масштабов тестирования на вирусную нагрузку (Раздел 7.3.2) 1. Р ассмотрение различных вариантов диагностики. Существует несколько стратегий расширения доступа к тестированию на вирусную нагрузку, включая использование сухих капель капиллярной крови (СККК) и, в ближайшее время, технологии тестирования по месту оказания помощи. Руководители программы должны рассмотреть возможности оптимального выбора с учетом множества факторов, таких как наличие существующей инфраструктуры и число людей, получающих услуги на разных уровнях помощи (например, центральные или периферийные учреждения). 2. Рассмотрение использования мониторинга вирусной нагрузки в рамках альтернативных стратегий мониторинга пациентов. Может возникнуть необходимость пересмотра относительных преимуществ мониторинга CD4 при наличии более широких возможностей тестирования на вирусную нагрузку, принимая во внимание разную специфичность этих технологий в качестве индикаторов неэффективного лечения, их стоимости и технических требований для реализации. Например, в рамках программ можно рассмотреть возможность сокращения числа тестов на CD4 для людей, которым проводится регулярное определение вирусной нагрузки. Тестирование на CD4 все же требуется в качестве критерия для проведения АРТ. 3. О казание поддержки в соблюдении режима лечения. У значительной доли лиц, получающих АРВ-препараты, развивается определяемая вирусная нагрузка вследствие недостаточного соблюдения режима лечения. Ее уровень может вновь стать неопределяемым при проведении адекватного консультирования, что позволяет избежать ненужного перехода на схемы второго ряда. 4. П овышение уровня грамотности в вопросах лечения с использованием вирусной нагрузки. Поскольку большинство программ в странах с низким и средним уровнями дохода традиционного используют мониторинг CD4, люди, получающие АРВ-препараты, и работники здравоохранения могут быть не знакомы с концепцией и значимостью определения вирусной нагрузки. Следует проводить консультирование, чтобы люди, получающие АРВ-препараты, и работники здравоохранения понимали значение и последствия наличия определяемой или неопределяемой вирусной нагрузки и ее связь с соблюдением режима лечения. 5. Обеспечение наличия адекватного запаса АРВ-препаратов второго ряда. У людей, уровень вирусной нагрузки которых остается определяемым после оказания поддержки в соблюдении режима лечения, могла развиться лекарственная устойчивость и может возникнуть необходимость изменения схемы лечения. Руководители программ в таких ситуациях должны быть готовы предложить альтернативные схемы, включая комбинации АРВ-препаратов. 6. Осуществление стратегий обеспечения качества. При расширении масштабов тестирования на вирусную нагрузку необходимо обеспечить его качество. Централизованные системы должны быть охвачены программами обеспечения качества, в то время как для децентрализованных служб и служб по месту оказания помощи могут потребоваться новые подходы к обеспечению качества.

246

Вставка 10.4 Основные вопросы реализации для руководителей программ: переход к пожизненной АРТ для всех беременных и кормящих грудью женщин (Вариант B+) (Раздел 7.1.2 и Приложение 6) 1. Изучение возможностей надлежащего подхода к расширению масштабов лечения. Следует тщательно изучить инфраструктурные и операционные последствия проведения пожизненной АРТ всем беременным и кормящим грудью женщинам, живущим с ВИЧ. Страны могут рассмотреть возможность принятия поэтапного подхода с проведением просветительной работы на раннем этапе до полного расширения масштабов лечения. 2. Обеспечение связи со службами помощи и перевод пациентов. До реализации программы следует изучить ситуацию и принять решение в отношении места, где беременным и кормящим грудью женщинам предоставляются АРВ-препараты, а также возможности проведения пожизненной АРТ. Будут ли женщины продолжать получать АРТ в месте предоставления АРВ-препаратов для ППМР, или они будут переведены в одну из имеющихся служб проведения АРТ? Какие стратегии будут использоваться для сведения к минимуму риска выбытия женщины из системы оказания помощи при переходе в другое место получения АРТ? 3. Рассмотрение потребностей в людских ресурсах. Многие сотрудники в местах ППМР имеют ограниченный уровень подготовки и опыт в области АРТ, особенно в местах, где для ППМР используется Вариант А. Для того чтобы в местах ППМР имелась возможность брать на себя дополнительные обязанности по проведению пожизненной АРТ, может потребоваться наращивание потенциала, перераспределение обязанностей и, возможно, увеличение численности медицинского персонала. 4. Обеспечение соблюдения режима лечения и удержания пациентов. Соблюдение режима лечения и удержание в системе оказания помощи матери и ребенка может быть особенно сложной задачей в послеродовой период грудного вскармливания. Какие стратегии следует использовать для мониторинга и обеспечения соблюдения режима лечения и удержания пациентов, а также возвращения выбывших из наблюдения, включая матерей и детей, подвергающихся риску ВИЧ-инфицирования? 5. Рассмотрение этических вопросов. Инициирование проведения пожизненной АРТ для всех беременных и кормящих грудью женщин, независимо от количества CD4, может приводить к возникновению временных различий в доступе к лечению. Например, беременная женщина с высоким количеством CD4 может продолжать получать АРТ после родов, в то время как ее муж, другие члены семьи, соседи или другие женщины, желающие забеременеть, с более низким уровнем CD4 могут еще не отвечать критериям для проведения АРТ. Какой процесс и стратегии должны использоваться на уровне проведения политики и предоставления услуг для устранения таких возможных различий? Как можно обеспечить охват пожизненным лечением всех беременных и кормящих грудью женщин для усиления семейного подхода, включая тестирование на ВИЧ и лечение партнеров и других членов семьи? 6. Обеспечение качества тестирования на ВИЧ. Для обеспечения оптимальной реализации мер во всей стране важное значение имеет разработка программ обеспечения качества, включая проведение экспресс-тестов на ВИЧ (которые в некоторых местах могут являться единственными тестами для определения необходимости АРТ) и соответствующее использование алгоритмов тестирования.

10. Рекомендации для руководителей программ

247

10.6 В опросы реализации в отношении основных рекомендаций

Вставка 10.4 (продолжение) 7. Оценка потребностей в лабораторном мониторинге. Хотя тестирование на CD4 может не требоваться для инициирования проведения АРТ у беременных женщин, должны иметься возможности мониторинга токсичности и эффективности АРТ, включая вирусную нагрузку (что имеет важнейшее значение для оценки вирусной супрессии), как и для всех людей, получающих АРТ. Важное значение имеет также проведение диагностики среди грудных детей для выявления случаев ВИЧ-инфицирования и направления их для получения соответствующего лечения и помощи. Следует создать системы эпиднадзора (которые могут являться дозорными участками) для оценки влияния АРТ в отношении врожденных пороков, исходов беременности, обеспечения безопасности грудных детей и детей младшего возраста, подвергающихся риску через грудное вскармливание, а также результатов передачи вируса и переносимости АРТ первого ряда. 8. Создание адекватных механизмов мониторинга и оценки. Необходимы новые стратегии для получения высококачественных данных продольных когортных исследований в отношении матерей и их детей, подвергающихся риску ВИЧинфицирования, во всех пунктах обращения и на всех этапах непрерывного оказания помощи. Для кормящих грудью женщин и грудных детей истинная эффективность программы ППМР зависит от инфекционного статуса грудного ребенка и выживания без ВИЧ в конце периода грудного вскармливания, а не от раннего инфекционного статуса в возрасте шести недель. 9. Предоставление профилактической помощи грудным детям. Профилактическая помощь грудным детям имеет особенно важное значение для ППМР при поздней постановке диагноза ВИЧ матери, ограниченном проведении или отсутствии АРТ у матери в дородовой период, а также при прерывании АРТ у матери в связи с токсичностью, непереносимостью или несоблюдением режима лечения. 10. О беспечение непрерывных поставок лекарственных средств. Бесперебойное проведение АРТ матерям в период беременности и грудного вскармливания имеет важное значение для ППМР и охраны здоровья матери. Необходимо правильное прогнозирование и наличие адекватной цепочки поставок лекарственных средств. Контекстные факторы при рассмотрении вариантов ППМР Хотя программы в странах будут определять выбор между (1) проведением АРТ у беременных и кормящих грудью женщин, живущих с ВИЧ, в течение периода риска передачи от матери ребенку или (2) пожизненной АРТ при любом количестве клеток CD4 в зависимости от местных обстоятельств, предпочтений и ценностей, некоторые контекстные факторы имеют особенно важное значение для принятия решений. 1. Пожизненное проведение АРТ (“Вариант B+”) всем беременным и кормящим грудью женщинам особенно важно при наличии следующих характеристик: • г енерализованная эпидемия; • в ысокая частота случаев повторной беременности vii и низкий уровень охвата службами планирования семьи; • н изкие показатели тестирования партнеров; • о граниченный доступ к тестированию на CD4; • н изкий существующий уровень охвата АРТ беременных женщин, отвечающих критериям проведения лечения для небеременных лиц; и • д лительный период грудного вскармливания у женщин, живущих с ВИЧ.

vii

местах с высоким коэффициентом фертильности приоритетной задачей должно являться создание В программ планирования семьи, что даст возможность женщинам избегать незапланированной беременности

248

Вставка 10.4 (продолжение) 2. П роведение АРТ только в период риска передачи от матери ребенку (Вариант B) при продолжении пожизненной АРТ только женщинам, отвечающим стандартным критериям для проведения лечения небеременным взрослым людям, особенно важно при наличии следующих характеристик: • к онцентрированная эпидемия; • н изкая частота случаев повторной беременности и высокий уровень охвата службами планирования семьи; • в ысокие показатели доступа к тестированию на CD4; • в ысокий существующий уровень охвата АРТ беременных женщин, отвечающих критериям проведения лечения для небеременных лиц; и • и скусственное вскармливание рекомендуется, искусственные питательные смеси имеются и являются безопасными.

Вставка 10.5 Основные вопросы реализации для руководителей программ: децентрализация служб АРТ (Раздел 9.4.3) 1. И зучение моделей и вариантов. Программы должны определить, какие клинические и лабораторные службы имеются и на каком уровне системы предоставления услуг здравоохранения. Оптимальная модель децентрализации АРТ (частичной или полной) зависит от местных условий. 2. Р ассмотрение политики в области кадровых ресурсов и перераспределение обязанностей. Следует регулярно проводить обучение, наставничество и контроль деятельности работников здравоохранения, включая участковых работников здравоохранения, для обеспечения высококачественной помощи и выполнения обновленных национальных рекомендаций. Во многих местах децентрализация АРТ требует перераспределения обязанностей для обеспечения нужной кадровой структуры работников здравоохранения в периферийных учреждениях. Для выполнения соответствующих функций разными категориями работников здравоохранения необходима соответствующая нормативноправовая база (законы, правила, положения и руководящие принципы), помимо национальной стандартизированной системы обучения, наставничества и контроля для всех работников здравоохранения, участвующих в оказании помощи при ВИЧ. 3. О существление стратегий для удержания персонала. Руководители программ должны оказывать содействие в разработке и осуществлении стратегий для создания благоприятных условий для набора, удержания и мотивации сотрудников в сельских и отдаленных районах, где текучесть и убыль работников здравоохранения может быть выше, чем в городской местности. 4. У крепление связей и систем направлений. Хотя программы лечения по месту жительства предоставляют хорошие возможности для децентрализации АРТ, они всегда должны быть связаны с оказанием обычной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, а также соответствующими лабораторными и диагностическими службами и системами мониторинга, оценки и управления поставками лекарственных средств и материалов. 5. Согласованное разделение труда. Эффективное разделение обязанностей на разных уровнях системы здравоохранения (национальном, областном или территориальном и районном) имеет важнейшее значение для сведения к минимуму дублирования усилий и оптимального использования ресурсов. Роль каждого уровня должна соответствовать его потенциальным возможностям, а порядок подчиненности и подотчетности должен быть ясен и хорошо пониматься всеми. 6. С оздание партнерств. Национальные органы регулирования, профессиональные ассоциации и другие стороны должны принимать участие в определении сферы деятельности, ролей и обязанностей работников здравоохранения.

10. Рекомендации для руководителей программ

249

10.6 В опросы реализации в отношении основных рекомендаций

Вставка 10.6 Основные вопросы реализации для руководителей программ: расширение масштабов лечения для детей – лечение детей в возрасте до 5 лет и повышение порогового уровня CD4 у детей более старшего возраста с 350 до 500 клеток/мм³ (Разделы 7.1.4 и 7.2.3) 1. Р асширение охвата АРТ должно быть главным приоритетом. Поскольку все схемы лечения способствуют снижению заболеваемости и смертности, использование менее предпочтительных вариантов лучше, чем оставление детей без лечения. 2. У детей младшего возраста выше риск неудовлетворительных результатов. У детей в возрасте до двух лет, живущих с ВИЧ, выше показатели смертности и быстрого прогрессирования заболевания, чем у детей более старшего возраста. Ранняя диагностика и быстрое начало АРТ имеют особенно важное значение для грудных детей и детей младшего возраста. 3. Укрепление связей между диагнозом и лечением. Диагностика и лечение детей часто выполняются в разных учреждениях, что повышает риск их выбытия из наблюдения. Укрепление связей между ранней диагностикой у грудных детей и службами проведения АРТ имеет важное значение для сведения к минимуму случаев выбытия и улучшения показателей проведения АРТ у детей. Важными подходами к диагностике и лечению ВИЧ у детей является тестирование на ВИЧ в семье, а также тестирование и консультирование по инициативе провайдера. 4. О птимизация и улучшение выбора имеющихся форм АРВ-препаратов. Важное значение имеет сокращение сроков утверждения предпочтительных форм регулирующими органами. Расширению масштабов АРТ для детей в отдаленных районах могут способствовать делимые и диспергируемые комбинированные препараты с фиксированными дозами для детей, рассчитанные по их весу. 5. Использование существующей инфраструктуры и каналов. Обеспечение доступности АРТ для детей в рамках программ АРТ для взрослых и ППМР имеет важное значение для расширения доступа и проведения лечения, особенно в условиях децентрализации предоставления услуг в учреждениях здравоохранения на более низком уровне. 6. Обеспечение удержания и соблюдения режима лечения. Лечение детей зависит от взрослых. Важно разработать и осуществлять стратегии оказания помощи в семье, что может способствовать удержанию и соблюдению режима лечения среди детей. При этом следует принимать во внимание также особые проблемы соблюдения режима лечения детьми при смене места жительства. Вставка 10.7 Основные вопросы реализации для руководителей программ: прекращение использования d4T (Раздел 7.2) 1. В ыбор подходящей альтернативы. В качестве предпочтительной альтернативы d4T в схемах лечения первого ряда ВОЗ рекомендует TDF. TDF также обычно более эффективен, чем AZT среди лиц, у которых развилась лекарственная устойчивость при приеме d4T. 2. Разработка плана прекращения использования d4T с калькуляцией затрат. Общий операционный план прекращения использования d4T должен сопровождаться калькуляцией всех затрат и включать дополнительные инвестиции в усиление и наращивание потенциала лабораторий, которые могут потребоваться для его реализации. 3. Установление приоритетов для реализации. В связи с программными ограничениями, не все страны имеют возможность оперативно перевести всех пациентов, получающих d4T, на новые схемы лечения. Приоритеты должны быть четко определены и согласованы со всеми заинтересованными сторонами.

250

Вставка 10.7 (продолжение) 4. Н едопущение прерывания лечения. Хотя новые закупки d4T следует прекратить, адекватное и своевременное прогнозирование и закупки предпочтительного альтернативного препарата имеют важнейшее значение для того, чтобы не допустить исчерпывания запасов и прерывания лечения. 5. Изучение и сравнение цен. В последние годы наблюдается значительное снижение цен как на TDF, так и на предпочтительный сопутствующий препарат EFV. Странам предлагается обеспечить закупки этих препаратов по наилучшей возможной цене. Ценным источником информации о цене может служить разработанный ВОЗ Глобальный механизм информирования о цене (23). 6. У правление запасами. Возможными вариантами является резервирование запасов для непредвиденных ситуаций для лиц, которым может потребоваться d4T при отсутствии альтернативного выбора. 7. Обучение и просвещение клинического персонала и лиц, получающих АРТ. Клинический персонал должен быть обучен и готов к осуществлению перехода и просвещения пациентов, получающих АРТ, в отношении новых схем лечения. 8. Прекращение использования d4T у детей при наличии альтернативных препаратов. Рекомендация ВОЗ о прекращении использования d4T касается как взрослых, так и детей. Однако принимая во внимание ограниченное наличие форм НИОТ, соответствующих определенному возрасту, d4T может использоваться при особых обстоятельствах, особенно там, где формы ABC для детей отсутствуют (см. Разделы 7.2.3. и 7.2.4).

10.7 В ыполнение рекомендаций в разных условиях 10.7.1 Обзор Хотя все страны выразили согласие обеспечить всеобщий доступ к службам профилактики, лечения, помощи и поддержки при ВИЧ к 2015 году, ход работы по достижению этой цели будет определяться местными условиями, включая эпидемиологию и текущий уровень охвата. В данном разделе приводится общее описание возможных последовательных подходов к поэтапному выполнению основных рекомендаций, принимая во внимание имеющиеся научные данные, результаты математического моделирования (Вставка 10.2), а также вопросы этики и соблюдения прав человека. Они основываются на взглядах, высказанных группой по подготовке рекомендаций в области программных вопросов, в связи с чем не являются официальными рекомендациями. Ответственность за процесс пересмотра и адаптации настоящего руководства несут заинтересованные стороны на национальном уровне, при этом могут быть необходимы разные подходы, имеющие равную силу.

10.7.2 Выполнение рекомендаций в разных эпидемических ситуациях В руководстве рекомендуется, чтобы при всех условиях все лица (взрослые, подростки и дети), у которых количество клеток CD4 ниже 500 клеток/мм3, получали АРТ в приоритетном порядке. Эта мера является высокоэффективной с точки зрения затрат, и помимо частоты случаев ВИЧ, с ее помощью можно значительно снизить показатели смертности и заболеваемости в связи с ВИЧ. АРТ следует также проводить всем беременным и кормящим грудью женщинам, независимо от количества клеток CD4, и всем людям с активной формой ТБ и коинфекцией ВГВ с тяжелым заболеванием печени, а также ВИЧ-положительным партнерам в серодискордантных парах, независимо от

10. Рекомендации для руководителей программ

251

количества CD4. Уровень охвата АРТ среди детей также часто является низким, в связи с чем необходимы целенаправленные инвестиции для того, чтобы все отвечающие критериям дети, в том числе в возрасте менее пяти лет, своевременно получали доступ к лечению. Кроме того, в руководстве рекомендуется прекращать прием d4T и расширять использование комбинированных АРВ-препаратов с фиксированными дозами. В условиях концентрированной эпидемии при низком уровне охвата АРТ важное значение имеет выявление возможностей для расширения доступа к лечению и помощи при ВИЧ, включая тестирование и консультирование, групп населения повышенного риска, таких как мужчины, практикующие секс с мужчинами, трансгендерные лица, работники секс-индустрии, потребители инъекционных наркотиков и заключенные. Это требует устранения любых структурных барьеров, которые могут препятствовать обращению этих людей за помощью и доступу к ней. Интеграция служб помощи при ВИЧ со службами лечения наркозависимости и снижения вреда, а также противотуберкулезной помощи может быть высокоэффективным подходом к обеспечению охвата этих групп населения (см. Раздел 9.4.2). В этих условиях, принимая во внимание относительно ограниченное число беременных женщин, живущих с ВИЧ, высокоэффективными и относительно низкозатратными стратегиями являются постепенное прекращение использования Варианта А для ППМР и проведение АРТ в период беременности и кормления грудью для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку (Вариант В). В условиях генерализованной эпидемии при низком уровне охвата АРТ одной из первоочередных задач является выявление и предоставление помощи и лечения всем людям с количеством клеток CD4 менее 350 клеток/мм3, что требует значительно расширенного проведения тестирования на ВИЧ и консультирования среди всего населения. Это может быть достигнуто путем расширения масштабов комплексного использования соответствующих подходов к тестированию на ВИЧ и консультированию, включая проводимые по инициативе провайдера ВИЧ-тестирование и консультирование всех лиц, обращающихся за помощью, а также всех беременных и кормящих грудью женщин, при наличии эффективных систем направлений и связей со службами помощи и лечения (Раздел 5.1). Выявление лиц с количеством клеток CD4 от 350 до 500 клеток/ мм3 обеспечивает важную возможность установления их связи со службами помощи для проведения АРТ на ранней стадии. К другим стратегиям повышения общих уровней доступа и проведения АРТ относятся децентрализация служб ВИЧ на уровне первичной медико-санитарной помощи и интеграция служб ВИЧ с противотуберкулезными службами, службами дородовой помощи и охраны здоровья матери и ребенка (см. Раздел 9.4.2), а также предоставление беременным и кормящим грудью женщинам, живущим с ВИЧ, возможности пожизненного получения АРТ на основе решений национальных программ. Кроме того, при концентрированной эпидемии важно выявлять и обеспечивать охват ключевых групп населения и лиц, имеющих недостаточный доступ к клиническим службам и службам по месту жительства. К ним могут относиться работники секс-индустрии, потребители инъекционных наркотиков, мужчины, практикующие секс с мужчинами, трансгендерные лица и другие группы, такие как девочки-подростки, мигранты и другие мобильные группы населения, пожилые женщины и некоторые профессиональные группы повышенного риска. As coverage of ART increases and programmes mature, expanding access to second-line regimens increasingly becomes a programmatic priority. Scaling up viral load monitoring will be important to adequately identify treatment failure and to avoid switching unnecessarily to second-line regimens. Viral load monitoring is also likely to play a central monitoring role in places in which ART is being broadly expanded to reduce HIV incidence. As people initiate treatment earlier and stay on it for longer, monitoring the quality of service delivery and strengthening service linkages to improve retention throughout the cascade of care are essential to optimize treatment outcomes and long-term programme performance.

10.7 Выполнение рекомендаций в разных условиях

252

10.8 П олезные инструменты для калькуляции затрат и планирования Оценка размеров затрат, связанных с выполнением новых рекомендаций, является одним из важных этапов процесса реализации. Имеется несколько инструментов для калькуляции затрат и ресурсов, которые могут помочь странам в проведении оценки затрат и составлении сметы расходов на проведение мероприятий и оказание услуг, связанных с ВИЧ. Система Spectrum включает целый ряд моделей и аналитических средств, используемых при принятии решений. К ним относятся несколько программных приложений, включая AIM (Модель воздействия СПИДа) и Goals (Затраты и воздействие мер борьбы с ВИЧ). Модули AIM и Resource Needs (Потребности в ресурсах) могут использоваться для оценки воздействия основных новых рекомендаций в отношении числа случаев смерти, предотвращенных благодаря АРТ, числа случаев инфицирования грудных детей, предотвращенных благодаря ППМР, а также потребностей в лечении детей и соответствующих затрат. Основными данными, необходимыми для получения таких оценок, являются демографические прогнозы, тенденции в отношении частоты случаев ВИЧ, хронологические данные о количестве людей, получающих АРТ, количество беременных женщин, охваченных мерами ППМР, а также удельные затраты на АРТ для взрослых и на ППМР. Все страны уже подготовили данные AIM в рамках своих национальных эпидемиологических оценок, в связи с чем оба модуля могут быть использованы оперативным образом. Модуль Goals может быть использован для оценки числа случаев ВИЧ-инфекции среди взрослых людей, предотвращенных благодаря АРТ, при различных критериях и масштабах проведения лечения. Основными необходимыми данными являются: распределение взрослого населения по группам риска (таким, как серодискордантные стабильные пары; лица со случайными связями; работницы секс-индустрии; мужчины-клиенты работников секс-индустрии; мужчины, практикующие секс с мужчинами; трансгендерные лица; и потребители инъекционных наркотиков); сексуальное поведение в группах риска (количество партнеров в год, количество половых актов из расчета на одного партнера и использование презервативов) и совместное использование игл потребителями инъекционных наркотиков. Модели Goals уже имеются примерно в 25 странах, другие страны получают такие данные в рамках исследований путей передачи инфекции. OneHealth является программным средством, предназначенным для усиления анализа и калькуляции затрат систем здравоохранения, а также разработки сценариев финансирования на страновом уровне. Оно специально предназначено для оценки потребностей инвестиций в здравоохранение в странах с низким и средним уровнями дохода и предоставляет разработчикам единую платформу для планирования, калькуляции затрат, анализа воздействия, бюджетирования и финансирования стратегий, касающихся всех основных заболеваний и компонентов системы здравоохранения. Программу OneHealth можно загрузить бесплатно (24). ВОЗ и сотрудничающие организации недавно разработали целый ряд инструментов, помогающих в проведении количественной оценки лекарственных средств и управлении поставками. Некоторые из них могут быть загружены и сопровождаются описанием основного назначения и областей применения в программах (25). Было также разработано руководство по калькуляции затрат для различных вариантов ППМР (26). Разработан и также может быть бесплатно загружен вместе с руководством пользователя гибкий инструмент для калькуляции инвестиций в важнейшие факторы, способствующие реализации (такие, как комплексные программы просвещения в вопросах лечения и прав, юридические службы, программы борьбы со стигматизацией и дискриминацией, обучение работников здравоохранения и обеспечение соблюдения законов) (27,28).

МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА

11.1 Введение 254 11.2 Значение новых рекомендаций для мониторинга 255 11.3 Мониторинг промежуточных и конечных результатов расширения доступа к АРВ-препаратам 256 11.4 Другие аспекты мониторинга 259 11.4.1 Лекарственная устойчивость ВИЧ 259 11.4.2 Дозорный эпиднадзор для мониторинга токсичности АРВ-терапии 260 11.4.3 О ценка, включая воздействие и результаты деятельности программ, а также внедренческие исследования 260 11.5 Изучение и укрепление систем мониторинга и оценки 262

Цель данной главы Предоставление рекомендаций по программам для лиц, принимающих решения и осуществляющих планирование на национальном уровне, в отношении контроля за выполнением этих рекомендаций и мониторинга их воздействия на программы по ВИЧ и людей, получающих АРТ.

254

11. МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА 11.1 Введение При адаптации и выполнении этих рекомендаций в странах необходимо адаптировать механизмы и системы мониторинга и оценки для сбора и анализа информации, позволяющей контролировать выполнение новых рекомендаций и их воздействие. Мониторинг и оценка будут помогать руководителям программ определять эффективность мер вмешательства и установления связей между службами на всех последовательных этапах лечения и помощи при ВИЧ и сопутствующих заболеваниях (Рис. 11). Такая информация имеет важное значение для выявления и устранения недостатков или пробелов в деятельности программ, а также для адекватной оценки проблемы отсева пациентов и принятия ответных мер. В ходе выполнения программы важное значение для оценки ее воздействия имеет также мониторинг результатов на индивидуальном и популяционном уровне, включая токсичность и неблагоприятные эффекты, лекарственную устойчивость, вирусную супрессию, смертность, выживаемость и частоту случаев.

Рис. 11.1 Последовательность этапов лечения и помощи при ВИЧ Люди, живущие с ВИЧ Диагноз ВИЧ Взаимосвязь и получение помощи Антиретровирусная терапия Вирусная супрессия Воздействие на популяционном уровне

Сбор данных можно осуществлять разным образом, включая плановое предоставление данных всеми учреждениями или дозорными участками; популяционные обследования; данные эпиднадзора; наблюдение за когортами людей, живущих с ВИЧ; и периодическая оценка. Мониторинг результатов выполнения программы и процессов можно осуществлять также с помощью обзорных исследований учреждений или обновленных списков имеющихся услуг; документирования наличия и уровня подготовки кадров; и мониторинга наличия лекарственных и диагностических средств на разных географических и учрежденческих уровнях. Можно рассмотреть возможность проведения специальных исследований, если плановый мониторинг является нецелесообразным. При рассмотрении наилучших путей сбора важнейших данных следует также стремиться к пересмотру систем мониторинга, например для обеспечения большей взаимосвязи между мониторингом служб ППМР, ТБ м АРТ, а также интеграции мониторинга лекарственной устойчивости ВИЧ с существующими информационными системами здравоохранения. Участие гражданского общества в мониторинге и оценке также имеет важное значение для понимания причин успехов и неудач, особенно при оценке представлений, ценностей и предпочтений людей, живущих с ВИЧ, ключевых групп и всего населения в отношении доступа к службам и их использования. Общество может также играть основную роль в разработке и использовании инструментов для сбора данных, а также в проведении анализа и интерпретации результатов. В настоящее время ВОЗ разрабатывает сводное руководство по мониторингу и оценке ВИЧ в секторе здравоохранения, которое объединяет различные элементы систем мониторинга и оценки для программ ВИЧ. В руководстве существующие подходы к мониторингу и оценке в соответствующих программных областях (таких, как тестирование на ВИЧ и консультирование, АРТ, ППМР и лекарственная устойчивость ВИЧ) будут обобщены и согласованы с рекомендациями, содержащимися в данном руководстве. Оно будет включать также новые

11. мониторинг и оценка

255

рекомендации в отношении мониторинга и оценки в новых областях, касающихся ВИЧ. Публикация, в которой описаны три взаимосвязанные системы мониторинга пациентов (1), также будет обновлена с учетом этого нового руководства по мониторингу и оценке.

11.2 значение новых рекомендаций для мониторинга

11.2 Значение новых рекомендаций для мониторинга Стратегия мониторинга и оценки должна обеспечивать мониторинг предоставления услуг, включая вводимые ресурсы и процессы, а также промежуточные и конечные результаты, такие как количество людей, получающих помощь, и воздействие на индивидуальном и популяционном уровнях (см. Раздел 11.3). План мониторинга и оценки должен включать механизм слежения за ходом работ по выполнению рекомендаций, чтобы определить, действительно ли реализуются новые стратегии в отношении критериев для АРТ, а также рекомендации и планы по проведению лечения или предоставлению услуг. Это позволит национальным программам документировать влияние изменений в рекомендациях и может способствовать проведению оценки их воздействия. В Таблице 11.1 перечислены основные аспекты, требующие рассмотрения при выполнении основных новых рекомендаций, содержащихся в данном руководстве. По каждой из основных областей приводятся возможные вопросы для мониторинга и их значение для пересмотра систем мониторинга. Не вся информация должна собираться в плановом порядке; потребности в данных и сроки сбора данных зависят от условий на местах.

Таблица 11.1 Значение основных рекомендаций, содержащихся в данном руководстве, для мониторинга Новые области рекомендаций Тестирование на ВИЧ и консультирование Когда начинать АРВ-терапия Значение для мониторинга

Мониторинг осуществления стратегий тестирования на ВИЧ по месту жительства и работы служб тестирования для подростков, включая системы для обеспечения связи со службами помощи Мониторинг численности и доли разных групп населения (например, взрослых, подростков, детей, беременных и кормящих грудью женщин), которые начали получать АРТ на основе новых критериев Рассмотрение системы мониторинга для определения, какие дезагрегированные данные требуются и для какой цели (например, количество CD4 ≤200 клеток/мм3 для планового мониторинга случаев поздней диагностики или количества CD4 ≤350 клеток/мм3 и 350–500 клеток/мм3 для периодической оценки распределения CD4 в начале проведения АРТ) и как лучше всего собирать соответствующие данные, а также разбивка данных по детям (например, в возрасте до двух лет и до 5 лет)

С каких схем АРВтерапии следует начинать

Мониторинг схем АРВ-терапии первого и второго ряда, получаемых людьми Мониторинг прекращения использования и/или введения конкретных препаратов (например, d4T и TDF) Может потребоваться изменение средств мониторинга в связи с введением новых схем Мониторинг доли людей, получающих АРТ, у которых определялась вирусная нагрузка и были получены результаты Мониторинг причин изменения схемы АРВ-терапии

Эффективность АРТ и выявление неудачи лечения

256

Таблица 11.1 (продолжение) Новые области рекомендаций Предоставление услуг Значение для мониторинга

Мониторинг удержания пациентов и соблюдения режима лечения в различных группах населения Мониторинг интеграции АРТ в работу служб охраны здоровья матери и ребенка, противотуберкулезных и наркологических служб, если это планировалось, путем документирования учреждений, предоставляющих АРТ Мониторинг децентрализации назначения и проведения АРТ, если это планировалось, в различных учреждениях путем документирования расширения числа служб АРТ Мониторинг функционирования связей служб охраны здоровья матери и ребенка, противотуберкулезных и наркологических служб со службами помощи при ВИЧ и АРТ, а также связей между местными сообществами, периферийными учреждениями и больницами путем документирования перевода пациентов

Перераспределение обязанностей

Мониторинг численности неврачебного клинического персонала, акушерок и медсестер, прошедших обучение в области АРТ Мониторинг численности неврачебного клинического персонала, акушерок и медсестер, инициирующих АРТ первого ряда и продолжающих проводить АРТ, а также числа людей, которым они инициировали или продолжили проведение АРТ Мониторинг численности участковых работников здравоохранения ОБЩИНЫ, которые прошли обучение и отпускают препараты для АРТ в период между посещениями клиники, а также числа людей, которым они отпускают препараты для АРТ

11.3 М ониторинг промежуточных и конечных результатов расширения доступа к АРВ-препаратам Помимо мониторинга выполнения новых рекомендаций, необходимо пересмотреть и адаптировать информационные системы здравоохранения для надлежащего мониторинга промежуточных и конечных результатов, связанных с новыми рекомендациями. В Таблице 11.2 перечислены области для сбора данных в целях оценки того, приводит ли расширение программ к получению ожидаемых промежуточных и конечных результатов на различных этапах лечения и помощи при ВИЧ. Большинство этих областей располагают соответствующими показателями, указанными в существующем руководстве ВОЗ (более подробная информация о показателях и ссылки приводятся в веб-приложении www.who.int /hiv /pub /guidelines /arv2013 /annexes) и/или являются частью международных согласованных основных показателей, которые должны отслеживаться странами в рамках процесса представления отчетности о достигнутом прогрессе в осуществлении глобальных мер в ответ на СПИД (2). В некоторых новых областях (таких, как связь между диагнозом ВИЧ и АРТ, удержание беременных женщин в программах приема АРВ-препаратов и мониторинг вирусной нагрузки) показатели в настоящее время изучаются и оцениваются. Более детальные рекомендации будут приведены в готовящемся к выпуску сводном руководстве по ВИЧ в секторе здравоохранения.

11. мониторинг и оценка

257

Таблица 11.2 Обзор областей данных для мониторинга и оценки последовательности этапов лечения Этап Люди, живущие с ВИЧ Показатель Расчетное число людей, живущих с ВИЧ в различных категориях Значимость Показывает распределение людей, живущих с ВИЧ, среди населения Указывает на численность соответствующих групп населения и необходимость помощи в отношении ВИЧ для целенаправленного планирования Уровень охвата тестированием соответствующих групп населения указывает на величину усилий по расширению масштабов тестирования на ВИЧ и консультирования, в том числе инициированных провайдером Оценка доли людей, знающих о своем ВИЧ-статусе, среди групп населения показывает, где могут потребоваться дополнительные усилия Количество людей, живущих с ВИЧ, у которых впервые установлен диагноз ВИЧ-инфекции в течение определенного периода времени, показывает общую численность людей, которые должны установить контакт со службами оказания помощи Показатель эффективности взаимосвязи между установлением диагноза и охватом медицинской помощью Указывает на доступность и эффективность помощи при ВИЧ после положительного теста на ВИЧ-инфекцию Показывает, кто охвачен медицинской помощью и установлена ли связь между службами помощи и ключевыми и приоритетными группами населения Служит косвенным показателем поддержания связи со службами оказания помощи взрослым и детям, которые могут начать получать АРТ в будущем

11.3 Мониторинг промежуточных и конечных результатов расширения доступа к АРВ-препаратам

Диагноз ВИЧ

Доля людей с известным ВИЧ-статусом среди всего населения, а также отдельных групп населения

Число людей с впервые установленным диагнозом ВИЧинфекции

Взаимосвязь и получение помощи при ВИЧ

Доля людей с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, охваченных службами помощи при ВИЧ

Профиль людей, живущих с ВИЧ и начинающих получать помощь в отношении ВИЧ Удержание в системе помощи людей, живущих с ВИЧ, но еще не получающих АРТ, включая грудных детей с риском ВИЧинфицирования

258

Таблица 11.2 (продолжение) Этап Показатель Число людей, получающих АРТ (и охват) Значимость Охват АРТ людей, живущих с ВИЧ, отвечающих критериям по интересующим группам населения и схемам лечения П оказывает тенденции в отношении числа людей, получающих АРТ, для изучения результатов расширения программы и планирования поставок препаратов П омогает оценить неудовлетворенные потребности в АРТ и обеспечение справедливости в доступе к АРТ Охват АРВ-препаратами для ППМР среди беременных женщин с ВИЧ П озволяет оценить неудовлетворенные потребности в АРВ-препаратах для ППМР Д анные для моделирования воздействия служб ППМР Антиретровирусные препараты: поставки препаратов Доля служб АРТ, где были израсходованы запасы АРВ-препаратов в течение определенного периода времени Соблюдение режима лечения Указывает на израсходование запасов, что может непосредственно повлиять на соблюдение режима лечения и клинические результаты и может приводить к лекарственной устойчивости ВИЧ Указывает на качество помощи и вероятность вирусной супрессии Соблюдение режима лечения служит показателем для раннего предупреждения о возможности развития лекарственной устойчивости Доля пациентов, остающихся в программах АРТ и ППМР Служит показателем удержания пациентов с течением времени и успеха программ АРТ Помогает контролировать выбытия и определять, где следует усилить охват помощью Низкий уровень удержания пациентов служит показателем для раннего предупреждения о возможности развития лекарственной устойчивости Вирусная супрессия Процент вирусной супрессии Эффективность программ АРТ в достижении вирусной супрессии

Антиретровирусные препараты: охват Число людей, получающих АРВ-препараты для ППМР (и охват)

Антиретровирусные препараты: соблюдение режима лечения и удержание пациентов

11. мониторинг и оценка

259

Таблица 11.2 (продолжение) Этап Показатель Смертность Значимость Снижение числа случаев смерти, связанных с ВИЧ, и даже общей смертности в странах с высоким бременем ВИЧ указывает на успех программ оказания помощи при ВИЧ Снижение частоты случаев показывает, насколько эффективны программы профилактики и лечения ВИЧ для сокращения числа людей, инфицируемых ВИЧ Определение круга лиц, инфицируемых ВИЧ, и мест, где происходит инфицирование, способствует целенаправленному планированию Воздействие Недопущение новых случаев ВИЧинфицирования среди детей является показателем успеха программ ППМР Распространенность случаев передачи ВИЧ от матери ребенку Распространенность случаев передачи ВИЧ от матери ребенку указывает, насколько часто происходит вертикальная передача вируса Увеличение выживаемости и лет жизни людей, живущих с ВИЧ и получающих АРТ, является показателем воздействия АРТ Выживаемость, включая детей с риском ВИЧ-инфицирования и детей, живущих с ВИЧ, указывает на уровни доступности и качества медицинской помощи

11.4 Д ругие аспекты мониторинга

Частота случаев и число взрослых и детей, инфицируемых ВИЧ

Выживаемость

11.4 Другие аспекты мониторинга Программы все чаще выходят за рамки показателей охвата, уделяя основное внимание наиболее важным конечным результатам, таким как супрессия вирусной нагрузки и восстановление иммунитета, включая связанную с ВИЧ смертность и частоту случаев ВИЧ. Однако в рамках программ необходимо также оценивать возможные непредвиденные результаты, такие как лекарственная устойчивость ВИЧ и связанная с АРТ токсичность. При пересмотре программ важное значение имеет также проведение периодических оценок и внедренческих исследований.

11.4.1 Лекарственная устойчивость ВИЧ ВОЗ рекомендует использовать показатели раннего предупреждения для выявления недостатков в работе программы, способствующих развитию лекарственной устойчивости ВИЧ (Вставка 11.1). ВОЗ также рекомендует странам проводить эпиднадзор за лекарственной устойчивостью ВИЧ и предоставляет специальное руководство о том, как следует проводить требуемые исследования.

260

11.4.2 Дозорный эпиднадзор для мониторинга токсичности АРВ-терапии Эпиднадзор в целях мониторинга токсичности АРВ-препаратов имеет важное значение для выявления и устранения предупреждаемых побочных эффектов. Для мониторинга токсичности АРВ-препаратов были разработаны различные подходы, включая целенаправленное и систематическое представление данных эпиднадзора о конкретных видах токсичности и серьезных побочных эффектах, вызываемых определенным препаратом в ключевых группах населения, а также регистры учета воздействия препарата при беременности после проведения АРТ у группы беременных женщин, включая надзор за врожденными пороками. Техническое руководство ВОЗ по проведению мониторинга токсичности на дозорных участках будет выпущено в 2013 году.

11.4.3 Оценка, включая воздействие и результаты деятельности программ, а также внедренческие исследования Плановый мониторинг должен дополняться систематическим изучением и анализом программ для оценки результатов деятельности и эффективности программ борьбы с ВИЧ как в целом, так и в отношении конкретных приоритетных областей. Социальные и внедренческие исследования имеют важное значение для оценки представлений и ценностей получателей услуг и местных сообществ, а также препятствий, благоприятных факторов и практического опыта в отношении предоставления и получения услуг. Показатели воздействия, такие как частота случаев, заболеваемость и смертность, часто с трудом поддаются измерению. Недавно было разработано руководство по использованию анализов на недавнюю инфекцию для оценки частоты случаев ВИЧ на популяционном уровне (3). В 2013 году будет выпущено руководство по мониторингу показателей смертности, включая причины смерти. Имеется также краткое руководство с описанием пяти методов оценки воздействия программ ППМР (4), а подробное руководство, которое может быть адаптировано к использованию каждого из этих методов, будет выпущено в 2013 году. Для прогнозирования различных сценариев при планировании программ и оценке воздействия часто используется математическое моделирование. Обеспечение наличия надежных данных особенно важно при оценке профилактического воздействия АРВпрепаратов на популяционном уровне, так как имеется множество источников информации и факторов неопределенности. Более точные результаты оценки могут быть получены путем сбора конкретных данных и использования моделей для конкретных ситуаций. Вставка 11.1 Мониторинг лекарственной устойчивости ВИЧ Лекарственная устойчивость ВИЧ представляет собой значительную угрозу для успешного выполнения национальных программ по ВИЧ. Лекарственная устойчивость приводит к вирусологической неэффективности лечения в более короткие сроки среди лиц, получающих лечение первого ряда, и усиливает необходимость применения схем второго ряда, что может сопровождаться большей токсичностью, побочными эффектами, более низкими показателями соблюдения лечения и более высокими затратами. Лекарственная устойчивость может также отрицательно влиять на возможности предупреждения передачи ВИЧ с помощью профилактики до или после контакта с вирусом на основе АРВ-препаратов или бактерицидных препаратов местного применения. Эпиднадзор за лекарственной устойчивостью должен быть неотъемлемой частью национальных программ борьбы с ВИЧ. Данные эпиднадзора должны приниматься во внимание при выборе схем АРТ первого и второго ряда, а также АРВ-препаратов для ППМР в целях оптимизации результатов лечения в рамках подхода общественного здравоохранения. ВОЗ и ее партнеры разработали стандартизированную и вспомогательную стратегию оценки для внедрения в странах в отношении как взрослого, так и детского населения со следующими компонентами.

11. мониторинг и оценка

261

11.4 Д ругие аспекты мониторинга

Вставка 11.1 (продолжение) Мониторинг показателей раннего предупреждения о лекарственной устойчивости ВИЧ. Показатели раннего предупреждения основываются на существующей учетной документации клиник и аптек для оценки факторов, касающихся возникновения лекарственной устойчивости ВИЧ на уровне программ АРТ и клиник. К этим факторам относятся: практика назначения АРТ; бесперебойность поставок препаратов; соблюдение режима приема АРВ-препаратов, оцениваемое на основе своевременного получения АРВпрепаратов; удержание пациентов в системе помощи; и, при наличии, супрессия вирусной нагрузки. Мониторинг показателей раннего предупреждения должен быть интегрирован в национальную систему мониторинга и оценки и обеспечивать получение информации, необходимой для устранения факторов, способных приводить к неудовлетворительным результатам лечения и к лекарственной устойчивости ВИЧ. Обследования для мониторинга приобретенной лекарственной устойчивости ВИЧ и сопутствующих факторов в группах населения, получающих АРТ. В типовом протоколе ВОЗ для мониторинга случаев приобретенной лекарственной устойчивости ВИЧ используется стандартизированная методика проведения обследования для оценки вирусологической супрессии на национальном уровне и возникновения лекарственной устойчивости ВИЧ среди групп населения, получающих лечение. При регулярном проведении на репрезентативных участках эти обследования предоставляют фактические данные для осуществления действий на уровне программ и клиник в целях сведения лекарственной устойчивости ВИЧ к минимуму. Они также предоставляют данные для оптимизации выбора схем АРВ-терапии первого и второго ряда. Обследования для мониторинга лекарственной устойчивости ВИЧ до начала лечения. Типовой протокол ВОЗ для эпиднадзора за лекарственной устойчивостью ВИЧ до начала лечения обеспечивает получение репрезентативной национальной оценки лекарственной устойчивости ВИЧ в группах населения, приступающих к лечению. При регулярном проведении в репрезентативных клиниках АРТ эти обследования способствуют принятию решений на национальном, региональном и глобальном уровнях в отношении выбора схем лечения первого ряда. Эпиднадзор за наследуемой лекарственной устойчивостью ВИЧ среди лиц, недавно инфицированных ВИЧ. Типовой протокол ВОЗ для эпиднадзора за наследуемой лекарственной устойчивостью ВИЧ обеспечивает получение оценки наследуемой лекарственной устойчивости ВИЧ в недавно инфицированных группах населения, и ее результаты должны способствовать принятию стратегических решений в области АРТ, включая рекомендации по схемам АРВ-терапии и профилактики ВИЧ. Эпиднадзор за лекарственной устойчивостью ВИЧ среди детей в возрасте до 18 месяцев. Типовой протокол ВОЗ для эпиднадзора за лекарственной устойчивостью ВИЧ среди детей в возрасте до 18 месяцев может обеспечивать получение оценок распространенности лекарственной устойчивости ВИЧ на национальном уровне среди грудных детей с диагнозом ВИЧ-инфекции, поставленным с помощью раннего диагностического тестирования. Результаты позволяют оценивать различия в распространенности лекарственной устойчивости ВИЧ между группами населения, получающими АРВ-препараты для ППМР, и лицами с неизвестным риском воздействия, что будет способствовать выбору оптимальной схемы АРТ первого ряда для этой группы населения. Национальные стратегии оценки лекарственной устойчивости ВИЧ должны разрабатываться и вводиться в действие на регулярной основе в рамках всесторонних программ лечения ВИЧ.

262

11.5 И зучение и укрепление систем мониторинга и оценки Рекомендации, содержащиеся в данном руководстве, могут потребовать внесения некоторых изменений в систему мониторинга и оценки. Имеется руководство в отношении 12 компонентов системы мониторинга и оценки, а также средств изучения и укрепления национальных систем мониторинга и оценки в области ВИЧ (5). В Таблице 11.3 приводятся некоторые конкретные вопросы для рассмотрения в целях обеспечения соответствия систем мониторинга и оценки новым рекомендациями по АРВ-терапии.

Таблица 11.3 Основные аспекты систем мониторинга и оценки и значение новых рекомендаций Некоторые элементы систем мониторинга и оценки Система мониторинга пациентов Основные вопросы для рассмотрения в связи с новыми рекомендациями

У лучшение мониторинга охвата и удержания пациентов в системе помощи при ВИЧ Т очный учет случаев перевода и выбытия пациентов Д ля мониторинга пациентов в соответствии с новыми рекомендациями требуется обновление элементов данных, таких как изменения в схеме лечения, включая вирусную нагрузку (при наличии) П ересмотр категорий дезагрегации, а также связей и синергетических эффектов для систем мониторинга приема АРВ-препаратов в отношении ППМР, ТБ и АРТ П ереход на электронные системы, если это осуществимо

Поток данных и интеграция

Е диная стандартизированная система мониторинга и оценки, согласованная всеми партнерами и заинтересованными сторонами, включая необходимые обновления на основании новых стратегий и практики в отношении АРВ-препаратов Е диные национальные стандарты и поток данных на основе любых изменений в предоставлении услуг П рояснение вопросов интеграции программ для ППМР, противотуберкулезных программ с программами АРТ и переход на программы АРТ Р ассмотрение возможности введения индивидуального идентификационного номера пациента И спользование мобильных телефонов при наличии подтвержденных возможностей Ф ункциональные связи между информационными системами по вопросам ВИЧ и управления здравоохранением

11. мониторинг и оценка

263

Таблица 11.3 (продолжение) Некоторые элементы систем мониторинга и оценки Получение данных и обеспечение качества Основные вопросы для рассмотрения в связи с новыми рекомендациями

11.5 И зучение и укрепление систем мониторинга и оценки

Я сные протоколы для получения данных, стандартные операционные процедуры для агрегации данных, если они отсутствуют, в отношении любых новых показателей и новых сценариев предоставления услуг Р ассмотрение имеющихся лабораторных данных как источника основной информации Р егулярная оценка качества данных в учреждениях и на субнациональном уровне П оддерживающий контроль, включая новые элементы стратегии и планов реализации в отношении АРВ-препаратов О бновление национальных форм отчетности для включения любых новых данных национального уровня, в том числе определение частоты сбора данных, необходимых для различных показателей

Использование данных на различных уровнях и изучение программ

Р егулярное изучение стандартизированных данных на учрежденческом, региональном и национальном уровнях для выявления проблем и усовершенствования программ, включая изучение показателей раннего оповещения о лекарственной устойчивости ВИЧ И зучение и обновление стратегии использования данных на основе новых стратегий приема АРВ-препаратов и соответствующего механизма и плана мониторинга и оценки

Периодическая отчетность и доступность данных

В едение национальных и субнациональных баз данных, включая новые элементы данных Р егулярное распространение данных и открытая доступность данных, связанных с развитием программы ВИЧ П ериодическое представление (суб-) национальных и международных данных, отражающих и документирующих осуществление и воздействие новых стратегий, касающихся АРВ-препаратов

Потенциальные возможности системы мониторинга и оценки

К адровый и институциональный потенциал для получения и анализа данных на учрежденческом, субнациональном и национальном уровнях для мониторинга и оценки, касающийся обновленных рекомендаций и стратегий в отношении АРВ-препаратов С оответствующие инвестиции в мониторинг и оценку и отражение в грантах (в том числе предоставляемых Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией) корректирующих изменений в системе мониторинга и оценки, требуемых для усиления существующего потенциала с учетом новых рекомендаций в отношении АРВ-препаратов

264

Таблица 11.3 (продолжение) Некоторые элементы систем мониторинга и оценки План мониторинга и оценки Основные вопросы для рассмотрения в связи с новыми рекомендациями

Н ациональный план с калькуляцией затрат, содержащий список основных показателей и планируемых оценок, уделяющий особое внимание результатам и подотчетности, пересмотренный в свете новых рекомендаций в отношении АРВ-препаратов Р егулярная оценка осуществления плана мониторинга и оценки на основании обновленного плана

Оценка и операционные и внедренческие исследования

П лан и стратегия для оценки воздействия, принимая во внимание осуществление новых рекомендаций в отношении АРВ-препаратов П рограмма и план действий для внедренческих исследований, принимая во внимание осуществление новых рекомендаций в отношении АРВ-препаратов О бзор результатов исследований для усовершенствования программ

Мониторинг и оценка: партнерства и координация

К оординация деятельности в области мониторинга и отчетности по программам среди основных заинтересованных сторон и партнеров С огласованность с национальной стратегией здравоохранения, связь с другими программными стратегиями (службы охраны здоровья матери и ребенка, ТБ и ключевые группы населения) и международными инициативами (Комиссия по информации и подотчетности в отношении здоровья женщин и детей, прекращение передачи ВИЧ от матери ребенку (eMTCT) и отчетность о достигнутом прогрессе в осуществлении глобальных мер в ответ на СПИД (2))

12. Приложения

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у взрослых, подростков и детей 266 Приложение 2. Алгоритм для рекомендаций 2013 года в отношении взрослых и подростков 268 Приложение 3. Алгоритмы для рекомендаций 2013 года в отношении беременных и кормящих грудью женщин 270 Приложение 4. Алгоритм для рекомендаций 2013 года в отношении детей 272 Приложение 5. Алгоритм для ранней диагностики у грудных детей 273 Приложение 6. К онтрольный перечень вопросов для оценки готовности: переход к АРТ для беременных и кормящих грудью женщин 274 Приложение 7. Дозировки рекомендованных антиретровирусных препаратов 279

266

12. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у взрослых, подростков и детей Источник: Адаптировано по WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. Geneva, World Health Organization, 2007 (www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf). Взрослые и подростки a Клиническая стадия 1 Бессимптомное течение Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Клиническая стадия 2 Необъяснимая умеренная потеря веса (<10% предполагаемой или измеренной массы тела) Рецидивирующие инфекции дыхательных путей (синусит, ангина, средний отит, фарингит) Опоясывающий лишай Ангулярный хейлит Рецидивирующие язвы во рту Папулезная зудящая сыпь Онихомикозы Себорейный дерматит Необъяснимая персистирующая гепатоспленомегалия Рецидивирующие или хронические инфекции верхнего дыхательного тракта (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит) Опоясывающий лишай Линейная эритема десен Рецидивирующие язвы во рту Папулезная зудящая сыпь Онихомикозы Распространенная инфекция, вызванная вирусом папилломы человека Распространенный контагиозный моллюск Необъяснимое персистирующее увеличение околоушных слюнных желез Необъяснимые нарушения питания средней тяжестиb, плохо поддающиеся стандартному лечению Необъяснимая хроническая диарея (14 дней и дольше) Необъяснимая упорная лихорадка (выше 37,5°C, постоянная или перемежающаяся, дольше месяца) Постоянный кандидозный стоматит (у детей старше 6 недель) Волосатая лейкоплакия полости рта Туберкулезный лимфаденит Туберкулез легких Тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония Острый язвенно-некротический гингивит или периодонтит Необъяснимые анемия (8 г/дл), нейтропения (<0,5 х 109 л) или постоянная тромбоцитопения (<50 х 109 л) Клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония Хроническое поражение легких, связанное с ВИЧинфекцией, включая бронхоэктазы Дети Бессимптомное течение Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

Клиническая стадия 3 Необъяснимая сильная потеря веса (>10% предполагаемой или измеренной массы тела) Необъяснимая хроническая диарея длительностью более месяца Необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная, длительностью более месяца) Персистирующий кандидозный стоматит Волосатая лейкоплакия полости рта Туберкулез легких Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема плевры, гнойный миозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия) Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или пародонтит Необъяснимая анемия (<8 г/дл), нейтропения (<0.5 x 109/л) и/или хроническая тромбоцитопения (<50 x 109/л)

12. Приложения

267

Приложение 1. К линические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ

Взрослые и подростки a Клиническая стадия 4 c Синдром кахексии, обусловленный ВИЧ Пневмония, вызванная Pneumocystis (jiroveci) Рецидивирующая тяжелая бактериальная пневмония Хронический герпес (оролабиальный, генитальный или аноректальный длительностью более месяца или висцеральный любой локализации) Кандидозный эзофагит (или кандидоз трахеи, бронхов или легких) Внелегочный туберкулез Саркома Капоши Цитомегаловирусная инфекция (ретинит или инфекция других органов) Токсоплазмоз центральной нервной системы Энцефалопатия, обусловленная ВИЧ Внелегочный криптококкоз, включая менингит Диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Хронический криптоспоридиоз Хронический изоспориаз Диссеминированные грибковые инфекции (внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидоз) Лимфома (головного мозга или B-клеточная неходжкинская лимфома Нефропатия и кардиомиопатия, обусловленные ВИЧ, с клинической симптоматикой Рецидивирующий сепсис (включая сальмонеллезный) Инвазивный рак шейки матки Атипичный диссеминированный лейшманиоз

Дети Необъяснимые тяжелые истощение, задержка роста или выраженные нарушения питания d, не поддающиеся стандартному лечению Пневмония, вызванная Pneumocystis (jiroveci) Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, за исключением пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит) Хронический герпес (лица и полости рта или кожи длительностью более месяца, либо висцеральный любой локализации) Кандидозный эзофагит (или кандидоз трахеи, бронхов, легких) Внелегочный туберкулез Саркома Капоши Цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца Токсоплазмозный энцефалит (кроме новорожденных) ВИЧ-энцефалопатия Внелегочный криптококкоз, в том числе криптококковый менингит Диссеминированная инфекция, вызванная нетуберкулезными микобактериями Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия Хронический криптоспоридиоз (с диарейным синдромом) Хронический изоспороз Диссеминированный глубокий микоз (например, внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, пенициллиоз) Лимфома головного мозга или B-клеточная неходжкинская лимфома ВИЧ-кардиомиопатия или ВИЧ-нефропатия

При подготовке этой таблицы подростками считались лица в возрасте 15 лет и старше. Для лиц младше 15 лет следует использовать клинические стадии для детей. b Для детей в возрасте до 5 лет нарушение питания средней тяжести определяется как соотношение веса и роста <–2 Z-шкала или окружность середины плеча от ≥115 мм до <125 мм. c В региональных классификациях могут включаться некоторые дополнительные специфические заболевания, такие как пенициллиоз в Азии, ВИЧ-ассоциированный ректовагинальный свищ в южной части Африки и реактивация трипаносомоза в Латинской Америке. d Для детей в возрасте до 5 лет выраженное нарушение питания определяется как соотношение веса и роста <–3 Z-шкала; задержка роста определяется как соотношение длины тела/роста и возраста <–2 Z-шкала; а тяжелое острое нарушение питания определяется либо как соотношение веса и роста <–3 Z-шкала или окружность середины плеча <115 мм или как наличие отечности. a

268

Приложение 2. А лгоритм для рекомендаций 2013 года в отношении взрослых и подростков Взрослые и подростки, ранее не получавшие АРТ Клиническая оценка

КОГДА НАЧИНАТЬ АРТ

Симптоматическая ВИЧ-инфекция или наличие состояний, не зависящих от CD4? Клиническая стадия ВОЗ 3 или 4?a b Активная форма ТБ?c Тяжелая хроническая болезнь печени, вызванная ВГВ?d Беременность или кормление грудью? HIV+ у серодискордантных пар?f e

Бессимптомная ВИЧ-инфекция?a

Клиническая стадия ВОЗ 1 или 2?a Количество клеток CD4 CD4 ≤ 500 клеток/мм³?b

Да

Нет

Да

Нет

Начинать АРТ

Не начинать АРТ

Начинать АРТ

Не начинать АРТ

С КАКОЙ СХЕМЫ АРТ ПЕРВОГО РЯДА НАЧИНАТЬ

Начинать с одной из следующих схем АРВ-терапииg: Предпочтительный вариант: • TDF + 3TC (или FTC) + EFV Альтернативные варианты: • TDF + 3TC (или FTC) + NVP • AZT + 3TC + EFV • AZT + 3TC + NVP

Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ приводятся в Приложении 1. АРТ следует назначать в приоритетном порядке лицам с тяжелым течением или на поздней стадии симптоматического заболевания (клиническая стадия ВОЗ 3 или 4), независимо от количества клеток CD4, или при CD4 ≤350 клеток/мм3, независимо от клинических симптомов. c Активной формой ТБ является период, когда латентная инфекция активизируется и вызывает заболевание. Латентная инфекция ТБ имеет место, когда иммунная система успешно сдерживает Mycobacterium tuberculosis и не допускает развития заболевания. d Тяжелая хроническая болезнь печени включает цирроз и болезнь печени в конечной стадии и подразделяется на компенсированную и декомпенсированную. Декомпенсированный цирроз определяется развитием клинически выраженных осложнений портальной гипертензии (асцит, варикозное кровотечение и гепатическая энцефалопатия) или печеночной недостаточности (желтуха). e Подробное описание АРВ-терапии для беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ (Вариант B и Вариант B+) приводится в Приложении 3 и Разделах 7.1.2, 7.1.3 и 7.2.2. f ВИЧ-серодискордантной парой является такая пара, в которой один из сексуальных партнеров является ВИЧ-положительным, а второй ВИЧ-отрицательным. Хотя один партнер является в данный момент ВИЧ-отрицательным, это не означает, что этот партнер обладает иммунитетом или защитой от ВИЧ-инфицирования в будущем. g Для подростков весом менее 35 кг применяется алгоритм для детей, указанный в Приложении 4,где приводятся соответствующие варианты схем АРВ-терапии первого ряда. a b

12. Приложения

269

Приложение 2. А лгоритм для рекомендаций 2013 года в отношении взрослых и подростков

270

Приложение 3. А лгоритмы для рекомендаций 2013 года в отношении беременных и кормящих грудью женщин Пожизненная АРТ для всех беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ (Вариант B+)

ЖЕНЩИНЫ С ВИЧ ДЕТИ, ПОДВЕРГАЮЩИЕСЯ РИСКУ ВИЧ

ДЕТИ, ПОДВЕРГАЮЩИЕСЯ РИСКУ ВИЧ

Кормление грудью ПЕРИОД РИСКА ППМР Один раз в сутки NVP 6 недель

Замещающее питание 4-6 недель NVP один раз в сутки или AZT два раза в сутки

Начинать пожизненную АРТ: TDF + 3TC (или FTC) + EFV (предпочтительная схема) (по возможности, оценка исходного уровня CD4) Ранний диагноз у грудных детейa

ОКОНЧАНИЕ ПЕРИОДА РИСКА ППМР

Окончательный диагноз у грудных детей

СВЯЗЬ СО СЛУЖБАМИ ЛЕЧЕНИЯ И ПОМОЩИ ДЛЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

См. Приложение 5. Алгоритм для ранней диагностики у грудных детей

12. Приложения

271

Приложение 3. А лгоритмы для рекомендаций 2013 года в отношении беременных и кормящих грудью женщин

АРТ для беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ (Вариант B)

БЕРЕМЕННЫЕ И КОРМЯЩИЕ ГРУДЬЮ ЖЕНЩИНЫ С ВИЧ

ДЕТИ, ПОДВЕРГАЮЩИЕСЯ РИСКУ ВИЧ

Начинать следующую рекомендованную схему АРТ: TDF + 3TC (или FTC) + EFV ПЕРИОД РИСКА ППМР (оценка соответствия критериям (клиническая стадия ВОЗ 3 или 4 или CD4 ≤500 клеток/мм3) для лечения по состоянию здоровья)

Кормление грудью Один раз в сутки NVP 6 недель

Замещающее питание 4-6 недели NVP один раз в сутки или AZT два раза в сутки

Соответствие критериям для лечения по состоянию здоровья при исходной оценке

Ранний диагноз у грудных детейa ОКОНЧАНИЕ ПЕРИОДА РИСКА ППМР

Да

Нет

Продолжать АРТ

Прекратить АРТ через 1 неделю после окончания кормления грудью и направить на повторную оценку

Окончательный диагноз у грудных детей

СВЯЗЬ СО СЛУЖБАМИ ЛЕЧЕНИЯ И ПОМОЩИ ДЛЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

См. Приложение 5. Алгоритм для ранней диагностики у грудных детей

272

Приложение 4. А лгоритм для рекомендаций 2013 года в отношении детей Дети грудного и более старшего возраста, инфицированные ВИЧ

Возраст <5 лет

Возраст ≥5 лет

КОГДА НАЧИНАТЬ АРТ У ДЕТЕЙ

Клиническая стадия ВОЗ 3 или 4 или CD4 ≤500 клеток /мм³?

Да

Нет

Начинать АРТa

Начинать ARTb

Контроль клинической стадии и CD4

Возраст <3 лет?

Возраст <10 лет или вес <35kg

С КАКОЙ СХЕМЫ ПЕРВОГО РЯДА НАЧИНАТЬ АРТ У ДЕТЕЙ

Да Начать одну из следующих схем:c Предпочтительный вариант: ABC или AZT + 3TC + LPV/r Альтернативный вариант: ABC или AZT + 3TC + NVP

Нет

Да

Нет Начать одну из следующих схем: Предпочтительный вариант: TDF + 3TC (или FTC) + EFV Альтернативный вариант: AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (или FTC) + NVP

Начать одну из следующих схем:c Предпочтительный вариант: ABC + 3TC + EFV Альтернативный вариант: ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (или FTC) + EFV TDF + 3TC (или FTC) + NVP

случае непринятия этой рекомендации для лечения всех детей в возрасте от одного до пяти лет: начинать АРТ при В клинической стадии ВОЗ 3 или 4 или CD4 ≤750 клеток /мм 3 или <25%, в зависимости от того, что будет ниже, независимо от клинической стадии ВОЗ (105). b В случае непринятия этой рекомендации, АРТ следует начинать при клинической стадии ВОЗ 3 и 4 или CD4 ≤350 клеток / мм 3, независимо от клинической стадии ВОЗ (105, Глава 7). c С ледует особо отметить, что использование d4T должно быть ограничено ситуациями подозреваемой или подтвержденной токсичности AZT и отсутствия доступа к ABC или TDF. Продолжительность лечения этим препаратом должна быть, по возможности, максимально короткой. a

12. Приложения

273

Приложение 5. Алгоритм для ранней диагностики у грудных детей Выявление ВИЧ-инфекции у младенцев и детей в возрасте до 18 месяцев, подвергающихся риску инфицирования ВИЧ, в местах с ограниченными ресурсами. Источник: Адаптировано по Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach. 2010 revision. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599801_eng.pdf). Младенец или ребенок <18 месяцев с риском ВИЧ Проведение теста на вирусa Тест на вирус имеется Положительный Отрицательный

Приложение 5. Алгоритм для ранней диагностики у грудных детей

Тест на вирус отсутствует

Инфицирование вероятно <24 месяцев: немедленно начать АРТb И повторить тест на вирус для подтверждения инфекции

Грудного вскармливания не получал Ребенок не инфицирован

Грудное вскармливание получал или получает Регулярный и периодический контроль

Риск ВИЧ-инфицирования сохраняется до окончания кормления грудьюc

У ребенка развиваются признаки или симптомы, указывающие на ВИЧ

Ребенок остается здоров и достигает возраста 9 месяцев Провести тест на антитела к ВИЧ в возрасте примерно 9 месяцев

Тест на вирус отсутствует

Тест на вирус имеется

Положительный

Отрицательный

Положительный

Ребенок инфицирован

Тест на вирус отсутствует: предполагать инфицирование, если болен; предполагать отсутствие инфекции, если здоров болен здоров

Начать АРТb и повторить тест на вирус для подтверждения инфекции

ВИЧ-инфекция маловероятна, если не продолжается кормление грудьюc

Повторить тест на антитела в 18 месяцев и/или через 6 недель после прекращения кормления грудью FДля новорожденных при рождении или вскоре после рождения или при первом визите к врачу (примерно 4-6 недель). См. также Таблицу 5.1 в отношении диагностики у грудных детей. b Начать АРТ, при наличии показаний, без промедления. Одновременно провести повторный тест для подтверждения инфекции. c Риск передачи ВИЧ сохраняется, если продолжается грудное вскармливание. a

274

Приложение 6. К онтрольный перечень вопросов для оценки готовности: переход к АРТ для беременных и кормящих грудью женщин В сводном руководстве 2013 года рекомендуется начинать проведение АРТ у всех беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ, исходя из решений, принимаемых в рамках национальных программ, о том, что либо все женщины продолжают АРТ в качестве пожизненного лечения, либо женщины, не отвечающие критериям получения АРТ по состоянию здоровья, прекращают лечение по истечению периода, когда существует риск передачи вируса от матери ребенку. Страны, планирующие переход к такой схеме, и работающие над расширением и укреплением своей программы, могут пожелать воспользоваться настоящим контрольным перечнем вопросов для оценки готовности, который охватывает широкий круг вопросов – от национальной политики до готовности учреждения. Этот контрольный перечень (приводится ниже), а также руководство по проведению дискуссии были разработаны в рамках Чрезвычайного плана президента США по оказанию помощи в связи со СПИДом. Они являются частью более широкого инструментария Межучрежденческой рабочей группы по ликвидации случаев передачи от матери ребенку: Расширение и упрощение схемы лечения для беременных женщин, живущих с ВИЧ: Руководство переходом к Варианту B/B+: Ссылка на контрольный перечень: www.emtct-iatt.org/wp-content/uploads/2013/03/ Toolkit-Section-2.pdf; Ссылка на полный инструментарий: www.emtct-iatt.org/toolkit Рекомендуемые сроки: До реализации В начале реализации Во время реализации

ПОЛИТИЧЕСКИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И УТВЕРЖДЕНИЕ ПОЛИТИКИ Поддержка целей Глобального плана (на национальном и субнациональном уровнях) Штатный сотрудник МЗ отвечает за ППМР (национальный и, возможно, субнациональный) Функциональные технические рабочие группы с участием представителей служб охраны здоровья матерей, новорожденных и детей, ППМР и лечения ВИЧ, включая работников здравоохранения и людей, живущих с ВИЧ Утверждение схемы АРТ для всех беременных и кормящих грудью женщин на национальном и субнациональном уровнях (Вариант B или B+) Руководство предусматривает предлагать проведение АРТ всем беременным и кормящим грудью женщинам

Завершено

В процессе

Еще не начато

12. Приложения

275

Приложение 6. К онтрольный перечень вопросов для оценки готовности: переход к АРТ для беременных и кормящих грудью женщин

ФИНАНСОВЫЕ АСПЕКТЫ Калькуляция затрат на выполнение текущей стратегии ППМР Калькуляция затрат на АРТ для всех беременных и кормящих грудью женщин, как краткосрочную, так и долговременную Проведение анализа дефицита ресурсов Увеличение финансирования программы должно быть отражено в бюджете Демонстрация финансовой поддержки на национальном уровне МОДЕЛЬ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ Определение минимального набора услуг для предоставления АРТ всем беременным и кормящим грудью женщинам Оценка потенциала системы (инфраструктура, кадровые ресурсы и материалы) для децентрализации АРТ до уровня служб ППМР, включая охват женщин с ВИЧ и их семей МОДЕЛЬ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ Сроки и место проведения переходных процедур между службами ППМР и долговременного лечения было определено (включая рассмотрение возможности проведения пожизненной АРТ службами ППМР) Систематическое выявление клиентов АРТ, которые забеременели, и установление связей с ППМР Тестирование и лечение партнеров и членов семьи службами охраны здоровья матери, новорожденных и детей Направление постоянных клиентов существующих служб АРТ в новые децентрализованные пункты проведения АРТ КАДРОВЫЙ ПОТЕНЦИАЛ Утверждение схем перераспределения/разделения обязанностей по назначению и проведению АРТ на национальном уровне Оценка кадрового потенциала (медсестры, акушерки, фармацевты, лаборанты) для расширения масштабов АРТ Основные возможности в области ведения ВИЧ для всех категорий работников здравоохранения Стратегия обучения методам предоставления АРТ для ускорения темпов расширения масштабов Обновление национальных учебных программ обучения по месту работы и до поступления на работу Стратегия для удержания, переобучения и повышения профессиональной квалификации работников здравоохранения, особенно в области ППМР/АРТ

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

276

ВЫБОР СХЕМЫ АРВ-ТЕРАПИИ Упрощение и гармонизация ППМР и схем лечения взрослых План применения альтернативной схемы для беременных женщин, не переносящих АРТ первого ряда Оптимизация схемы первого уровня для детей Создание системы фармакологического надзора, при возможности (см. Руководство по проведению дискуссии) УПРАВЛЕНИЕ ЦЕПОЧКОЙ ПОСТАВОК Оценка недостатков цепочки поставок, включая количественную оценку, распределение и управление запасами Составление прогноза на 18 месяцев, количественная оценка и разработка плана поставок Управление запасами АРТ в службах ППМР (обучение, потенциал и безопасность) УПРАВЛЕНИЕ ЦЕПОЧКОЙ ПОСТАВОК При изменении схемы первого ряда планирование использования уже заказанных АРВ-препаратов Пересмотр системы управления цепочкой поставок (потребление, прогноз и распределение) МОНИТОРИНГ, ОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННЫХ Регистр учета дородовой помощи и ППМР позволяет документировать начало или продолжение проведения АРТ Регистр АРТ позволяет документировать статус при беременности и кормлении грудью Инструменты и регистры ППМР позволяют проводить когортный мониторинг удержания матерей в службах АРТ и подвергающихся риску детей в службах помощи Беременные и кормящие грудью женщины, получающие АРТ в службах охраны здоровья матерей, новорожденных и детей, включаются в системы мониторинга и оценки на местном и национальном уровнях Система для отслеживания и оценки взаимодействия и процедур перехода между службами охраны здоровья матерей, новорожденных и детей и службами долговременной помощи и лечения при ВИЧ для матери и ребенка (например, регистр длительного наблюдения матери и ребенка, уникальный идентификационный номер Программа оценки, предназначенная для выявления успехов и проблем на ранней стадии и для оценки долгосрочных результатов у матери и ребенка, включая передачу от матери ребенку Стандартная система обеспечения качества данных Гармонизация систем мониторинга и оценки ППМР и АРТ и анализ данных Стандартизированное досье или карточка учета для беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ и подвергающихся риску детей

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

12. Приложения

277

НАДЗОР И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ НА МЕСТАХ Плановый надзор и клиническое наставничество по качеству помощи на местах Процесс постоянного контроля качества для программы ППМР ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В СЛУЖБАХ ППМР Меры обеспечения качества для экспресс-тестирования на ВИЧ во всех службах ППМР Стратегические решения о лечении дискордантных пар Тестирование на ВИЧ и консультирование, а также последующее наблюдение дискордантных пар, включенных в ППМР Стратегия включения или регистрации партнеров-мужчин с ВИЧ в программы АРТ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ПРОВЕДЕНИЮ АРТ И УДЕРЖАНИЮ ПАЦИЕНТОВ Специальные услуги рассылки сообщений и поддержки для беременных и кормящих грудью женщин, начинающих АРТ Структуры, ускоряющие подготовку к АРТ Альтернативные протоколы, разработанные для женщин, не нуждающихся в АРТ по состоянию здоровья, которые отказываются от пожизненного лечения ЛАБОРАТОРНЫЙ И КЛИНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ Возможности мониторинга токсичности лечения Наличие исходного уровня CD4 (в месте оказания помощи или надежная транспортировка образцов) Алгоритм для мониторинга CD4 и/или вирусной нагрузки ДИАГНОСТИКА У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ И ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Возможности ранней диагностики у грудных детей параллельно с расширением программы ППМР Усиление последовательных процедур ранней диагностики у грудных детей – ранний диагноз, быстрое получение результатов, активное выявление случаев ВИЧ-инфицирования детей и начало лечения Удержание грудных детей, подвергающихся риску ВИЧ, после окончания грудного вскармливания, включая подтверждение окончательного диагноза Расширение доступа к педиатрическому лечению

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

278

УДЕРЖАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В СИСТЕМЕ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ Система, обеспечивающая охват ВСЕХ беременных и родивших женщин с ВИЧ службами помощи и/или лечения при ВИЧ Модели предоставления услуг, предусматривающие гармонизированное наблюдение за парами матерей и детей Услуги на уровне учреждений или по месту жительства, обеспечивающие соблюдение режима лечения и отслеживание нарушителей Инновационные решения для улучшения доступности АРТ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ Оценка наличия служб и средств планирования семьи Оценка добровольного использования служб планирования семьи в местах проведения АРТ УЧАСТИЕ ОБЩЕСТВА Женщины, живущие с ВИЧ, участвуют в планировании, реализации и мониторинге на национальном, субнациональном и местном уровнях Меры и услуги, способствующие расширению использования и удержанию в программе ППМР по месту жительства Общественные структуры в поддержку сирот и уязвимых детей СТРАТЕГИЯ РЕАЛИЗАЦИИ Имеется план проведения стратегии реализации Оценка хода реализации в режиме реального времени для дальнейшего расширения масштабов деятельности Использованные сокращения: МЗ (Министерство здравоохранения).

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

Завершено

В процессе

Еще не начато

12. Приложения

279

Приложение 7. Д озировки рекомендованных антиретровирусных препаратов Дозировки антиретровирусных препаратов для взрослых и детейa Международное непатентованное наименование Доза

Приложение 7. Дозировки рекомендованных антиретровирусных препаратов

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) Абакавир (ABC) Диданозин (ddI) Эмтрицитабин (FTC) Ламивудин (3TC) Ставудин (d4T) Зидовудин (AZT) 300 мг два раза в сутки или 600 мг один раз в сутки 400 мг один раз в сутки (>60 кг) 250 мг один раз в сутки (≤60 кг) 200 мг один раз в сутки 150 мг два раза в сутки или 300 мг один раз в сутки 30 мг два раза в сутки 250−300 мг два раза в сутки

Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НтИОТ) Тенофовир (TDF) 300 мг один в раз в сутки

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) Эфавиренз (EFV) Этравирин (ETV) Невирапин (NVP) Ингибиторы протеазы (ИП) Атазанавир + ритонавир (ATV/r) Дарунавир + ритонавир (DRV/r) Лопинавир/ритонавир (LPV/r) 300 мг + 100 мг один раз в сутки 800 мг + 100 мг один раз в сутки или 600мг + 100 мг два раза в сутки 400 мг/100 мг два раза в сутки Для лиц, получающих противотуберкулезное лечение В присутствии рифабутина корректировка дозы не требуется. В присутствии рифампицина применяют скорректированную дозу LPV/r (LPV 800 мг + RTV 200 мг два раза в сутки или LPV 400 мг + RTV 400 мг два раза в сутки) или SQV/r (SQV 400 мг + RTV 400 мг два раза в сутки), при тщательном контроле. Ингибитор интегразы (ИИ) Ралтегравир (RAL) 400 мг два раза в день 600 мг один раз в сутки 200 мг два раза в сутки 200 мг один раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг два раза в сутки

a Для подростков весом менее 35 кг, см. дозировку лекарственных форм АРВ-препаратов для детей, рассчитанную по весу на следующей странице.

280

Дозировка лекарственных форм АРВ-препаратов для детей, рассчитанная по весу Информация по назначению препаратов и рассчитанная по весу дозировка имеющихся лекарственных форм АРВ-препаратов для детей грудного и более старшего возраста В этом приложении содержится информация о антиретровирусных препаратах, имеющих показания к применению у детей, лекарственные формы для детей или о которых имеется достаточная информация и фактические данные для предоставления рекомендаций в отношении их назначения и дозировки. Разработка и обновление упрощенного руководства по антиретровирусным препаратам, применяемых для детей, проводились ВОЗ в рамках Рабочей группы по антиретровирусным препаратам для детей.ix Для простоты и удобства пользования дозы приводятся по диапазонам веса, а не из расчета на килограмм или квадратный метр площади поверхности тела. При разработке этой упрощенной схемы дозировки особое внимание обращалось на обычные показатели площади поверхности тела детей из стран с низким и средним уровнями дохода в рамках этого диапазона веса. Основным источником информации для представленных рекомендаций являлся вкладыш в упаковке с информацией изготовителя о лекарственном средстве. Эта информация дополнялась данными других клинических исследований, а также результатами консультаций с экспертами по педиатрической фармакологии. В отношении комбинированных препаратов с фиксированными дозами использовался метод моделирования дозы (www.who.int/hiv/paediatric/generictool/en/index.html) для прогнозирования принимаемой дозы для каждого компонента препарата относительно рекомендованного режима дозирования. В некоторых случаях доза какого-либо компонента в определенном весовом диапазоне может быть несколько выше или ниже целевой дозы, рекомендуемой изготовителем. Это является неизбежным, принимая во внимание ограничения, связанные с использованием комбинированного препарата с фиксированными дозами, однако внимание обращалось на то, чтобы не допускать случаев приема ребенком дозы, которая более чем на 25% выше максимальной целевой дозы или более чем на 5% ниже минимальной целевой дозы. Для упрощения схем антиретровирусные препараты, которые более не считаются предпочтительными или альтернативными вариантами для детей, такие как диданозин и саквинавир, не включены в рекомендации по дозировкам. Кроме того, дозировки для проведения послеродовой профилактики грудных детей, подвергающихся риску ВИЧ-инфицирования, здесь не приводятся, но они содержатся в Таблице 7.7 Главы 7. В период завершения подготовки этого руководства Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США выдало разрешение на использование EFV у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, масса тела которых составляет не менее 3,5 кг. Признавая наличие возможности предоставить дополнительный вариант лечения детям и обеспечить дальнейшую гармонизацию схем в разных возрастных группах, Группа по разработке рекомендаций подчеркнула необходимость получения дополнительных данных, прежде чем рекомендовать EFV в качестве одного из вариантов лечения для детей в возрасте до трех лет. Данное приложение с рекомендуемыми дозировками и упрощенными режимами дозирования будет регулярно пересматриваться и обновляться по мере появления новых данных или новых лекарственных форм, однако национальным программам рекомендуется принимать во внимание новейшие маркировки на продукции для ix

Текущий членский состав приводится в приложении к докладу последнего совещания Рабочей группы по антиретровирусным препаратам для детей: Developing dosing guidance for new and upcoming formulations of paediatric antiretrovirals in line with Treatment 2.0 priorities. Meeting report, Paediatric Antiretroviral Working Group, Geneva, Switzerland, 25 –26 October 2011. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75159/1/WHO_ HIV_2012.8_eng.pdf, по состоянию на 15 мая 2013 г.).

12. Приложения

281

получения самой современной информации. Дополнительная информация также приводится в информационных листках по конкретным препаратам, которые содержатся в веб-приложении www.who.int/hiv/pub/guidelines/antiretroviral2013/annexes. Имеющиеся антиретровирусные препараты и их лекарственные формы изготавливаются несколькими компаниями, и содержание действующих веществ в таблетках, капсулах и жидких формах может отличаться от представленной здесь информации. Кроме того, внесение в список какой-либо лекарственной формы в настоящем приложении не означает гарантии качества этой лекарственной формы. Руководители национальных программ должны обеспечивать, чтобы любой продукт, приобретенный для использования, был разрешен и отвечал требованиям качества и стабильности. Указания в отношении гарантии качества лекарственных средств приводятся на веб-сайте ВОЗ по лекарственным средствам (www.who.int/medicines/areas/quality_safety/quality_assurance/about/en/ index.html) и в материалах о доступе к лекарственным и диагностическим средствам при ВИЧ/СПИДе, которые доступны и обновляются на веб-сайте www.who.int/hiv/amds/ selection/en/index.html. Текущий перечень преквалифицированных ВОЗ лекарственных средств имеется на веб-сайте: http://apps.who.int/prequal/query/ProductRegistry.aspx. С текущим списком антиретровирусных препаратов, разрешенных и предварительно разрешенных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США, можно ознакомиться на веб-сайте: www.fda.gov/internationalprograms/ FDAbeyondourbordersforeignoffices/AsiaandAfrica/ ucm119231.htm. Политика Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, приводится на веб-сайте www. theglobalfund.org/en/procurement/quality/pharmaceutical.

Приложение 7. Дозировки рекомендованных антиретровирусных препаратов

Общие принципы При подготовке упрощенных таблиц ВОЗ использовались следующие принципы; елательно использовать комбинированный препарат с фиксированными дозами, Ж соответствующий определенному возрасту, для любой схемы, если такая форма имеется. о возможности, следует избегать форм для перорального приема в виде П жидкости или сиропа, особенно при больших объемах – например, более 10 мл. редпочтительными твердыми пероральными лекарственными формами являются П диспергируемые таблетки (или таблетки для приготовления пероральных растворов), поскольку каждую диспергируемую таблетку можно растворять в жидкости непосредственно перед приемом. целом, детей младшего возраста следует переводить на имеющиеся твердые В пероральные формы препаратов, как только они становятся переносимыми. сли дети должны использовать лекарственные формы для взрослых, следует Е не допускать занижения дозы. Таблетки для взрослых с насечками легче делить. Если таблетку сложно разделить, ВОЗ рекомендует делать это в аптеке, отпускающей лекарства, используя устройство для деления таблеток. екоторые таблетки, такие как термостабильные таблетки LPV/r, изготовлены в Н специальной матричной форме (с помощью запатентованной технологии экструзии из расплава, которая обеспечивает стабилизацию молекул препарата, обычно являющихся термолабильными). Их не следует разрезать, делить или дробить, так как они при этом теряют биологическую доступность. П о возможности, следует избегать использования разных доз утром и вечером. етей следует взвешивать при каждом посещении клиники. По мере роста детей и/ Д или увеличении их веса следует изменять дозировки.

282

Таблица 1. Упрощенные режимы дозирования твердых лекарственных препаратов в формах для детей с фиксированными дозами для приема два раза в сутки Кол-во таблеток в зависимости от веса утром и вечером Содержание действующего вещества в таблетке для взрослых (мг) утро 300/150 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 300/150/200 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 300/300/150 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 600/300 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 30/150 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 – 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 4 4 1 1 0.5 0.5 1 1 1 1 1 Кол-во таблеток в зависимости от веса 25–34,9 кг вечер 1

Препарат

Содержание действующего вещества в таблетке (мг) 6–9,9 кг утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер 10–13,9 кг 14–19,9 кг 20–24,9 кг

3–5,9 кг вечер

утро

AZT/3TC

Таблетка (диспергируемая) 60 мг /30 мг

AZT/3TC/ NVP

Таблетка (диспергируемая) 60 мг /30 мг /50 мг

ABC/ AZT/3TC

Таблетка (диспергируемая) 60 мг /60 мг /30 мг

ABC/3TC

Таблетка (диспергируемая) 60 мг /30 мг

d4T/3TC

Таблетка (диспергируемая) 6 мг /30 мг

d4T/3TC/ NVP

Таблетка (диспергируемая) 6 мг /30 мг /50 мг

Таблица 2. Упрощенные режимы дозирования твердых лекарственных препаратов в формах для детей для приема один раз в сутки Содержание действующего вещества в таблетке (мг) 25–34,9 кг 200 600 2 2/3 Кол-во таблеток или капсул в зависимости от веса для приема один раз в сутки

Препарат

Содержание действующего вещества в таблетке (мг) 6–9,9 кг – – одна треть половина две трети 1 1.5 1.5 10–13,9 кг 14–19,9 кг 20–24,9 кг

Кол-во таблеток или капсул в зависимости от веса для приема один раз в сутки

3–5,9 кг

EFV

Таблетка (делимая) 200 мг

–

Таблетка (с двойным делением)b 600 мг 3 4 5 6

–

ABC/3TC

Таблетка (диспергируемая) 60/30 мг

600 + 300

EFV не рекомендуется для детей в возрасте до 3 лет и весом менее 10 кг. В период завершения подготовки этого руководства Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США выдало разрешение на использование EFV у детей в возрасте до 3 лет, масса тела которых составляет более 3,5 кг (3,5-5 кг – две капсулы по 50 мг; 5-7,5 кг – три капсулы по 50 мг; 7,515 кг – одна капсула по 200 мг), однако для разработки рекомендации об использовании EFV в этой возрастной группе срочно необходимы дополнительные данные. b Таблетка с двойным делением имеет две насечки на одной стороне и одну насечку на другой стороне, что позволяет, при необходимости, делить таблетку на три и две части.

12. Приложения

283

Приложение 7. Дозировки рекомендованных антиретровирусных препаратов

284

Таблица 3. Упрощенные режимы дозирования твердых и жидких лекарственных препаратов в формах для детей для приема два раза в сутки Кол-во таблеток в зависимости от веса утром и вечером Кол-во таблеток в зависимости от веса 25–34,9 кг утро вечер

Препарат

Содержание действующего вещества в таблетке (мг) или пероральном растворе (мг/мл) 6–9,9 кг утро Твердые формы 1,5 1,5 1,5 1,5 – Жидкие формы 9 мл 4 мл 4 мл 8 мл 1,5 мл 1,5 мл 2 мл 8 мл 10 мл 10 мл 2 мл 4 мл 6 мл 6 мл 4 мл 6 мл 6 мл – – – 2,5 мл 9 мл 12 мл 12 мл – – – – – 2,5 мл – – – – 3 мл – – – – 3 мл – – – – – – – – – – 2 1 2 2 2 1,5 2 2 2,5 2,5 3 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 3 2 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 150 300 300 200 100/25 1 1 1 1 3 вечер утро вечер утро вечер утро вечер 10–13,9 кг 14–19,9 кг 20–24,9 кг

3–5,9 кг

Содержание действующего вещества в таблетке для взрослых (мг)

утро

вечер

3TC

Таблетка (диспергируемая) 30 мг

1 1 1 1 3

AZT

Таблетка (диспергируемая) 60 мг

ABC

Таблетка (диспергируемая) 60 мг

NVPa

Таблетка (диспергируемая) 50 мг

LPV/rb

Таблетка (термостабильная)

–

AZT

10 мг/мл

6 мл

– –

ABC

20 мг/мл

3 мл

3TC

10 мг/мл

3 мл

NVP

10 мг/мл

5 мл

– –

LPV/r

80/20 мг/мл

1 мл

Рекомендуется в начале АРТ увеличивать дозу NVP на полдозы за 2 недели, чтобы избегать токсичности в результате приема NVP сразу в высоких дозах. Однако вторичный анализ результатов недавно проведенного исследования (CHAPAS-1) показал, что у детей младшего возраста риск токсичности ниже, в связи с чем можно рассмотреть возможность начинать лечение с полной дозы (Fillekes Q et al. Is nevirapine dose escalation appropriate in young, african, HIV-infected children? AIDS, 2013, в печати (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23595153, по состоянию на 17 июля 2013 г.). doi: 10.1097/QAD.0b013e3283620811). Более определенные фактические данные ожидаются по результатам проводимого в настоящее время исследования. b LPV/r в жидкой форме требует наличия холодовой цепи во время транспортировки и хранения. LPV/r в виде термостабильной таблетки следует проглатывать целиком, не делить и не дробить.

Таблица 4. Упрощенные гармонизированные режимы дозирования существующих форм TDF для детей Кол-во ложек или таблеток в зависимости от веса для приема один раз в сутки 6–9,9 кг – – – 1 (150 мг) 1 (200 мг) 3 – – 300 мг 10–13,9 кг 14–19,9 кг

Препарат

Размер дозирующей ложки порошка (мг) или содержание действующего вещества в таблетке (мг) – –

3–5,9 кг

Содержание Кол-во таблеток действующего в зависимости от веса вещества в таблетке 20–24,9 кг для взрослых (мг) 25–34,9 кг 1 (200 мг)b или 1 (300 мг)

TDFa

Порошок для перорального приема 40 мг/ложка

Таблетки 150 мг или 200 мг

Целевая доза: 8 мг /кг или 200 мг /м 2 (максимум 300 мг). Рабочая группа по антиретровирусным препаратам для детей разработала эти рекомендации, чтобы гармонизировать дозировку TDF с диапазонами веса ВОЗ и для снижения числа доз. Была использована методика ВОЗ, основанная на размере целевой дозы, указанной изготовителем на вкладыше в упаковке. В соответствии со стандартным подходом Рабочей группы по антиретровирусным препаратам для детей при установлении дозировки принималось во внимание, чтобы ребенок не получал дозу, которая более чем на 25% выше максимальной целевой дозы или более чем на 5% ниже минимальной целевой дозы. b 200-мг таблетки следует использовать при весе 25 –29,9 кг и 300-мг таблетки при весе 30–34,9 кг.

Таблица 5. Упрощенные режимы дозирования изониазида (INH) и котримоксазола (CTX) в профилактических целях Кол-во ложек или таблеток в зависимости от веса для приема один раз в сутки Содержание Кол-во таблеток действующего в зависимости от веса вещества в таблетке для взрослых (мг) 20–24,9 кг 2.5 10 мг 4 1 – – половина половина 10 мг 4 1 половина половина 300 мг – – 400/80 мг 800/160 мг 960 мг/300 мг/25 мг 25–34,9 кг 1 – – 2 1 1

Препарат

Содержание действующего вещества в таблетке или пероральном жидком растворе (мг или мг/5 мл) 6–9,9 кг 1 5 мг 2 половина – – 2 половина 5 мг 1.5 2 10–13,9 кг 14–19,9 кг

3–5,9 кг 0.5 2.5 мг 1 – – –

INH

100 мг

CTX

Суспензия 200/40 мг на 5 мл

Таблетки (диспергируемые) 100/20 мг

Таблетки (делимые) 400/80 мг

Таблетки (делимые) 800/160 мг

INH/CTX/ Таблетки (делимые) 960 мг/ 300 мг/25 мг B6a

12. Приложения

Эта форма в настоящее время ожидает разрешения регулирующих органов. Разрабатывается также делимая таблетка для юношеского возраста (480 мг /150 мг /12,5 мг).

285

Приложение 7. Дозировки рекомендованных антиретровирусных препаратов

286

Потребность в новых лекарственных формах Результаты деятельности Рабочей группы по антиретровирусным препаратам для детей подчеркивают настоятельную необходимость в разработке лекарственных форм, особенно комбинированных препаратов с фиксированными дозами, содержащих LPV/r в твердом виде, пригодных для лечения детей младшего возраста, делимых таблеток TDF и основанных на TDF форм с фиксированными дозами для детей. Кроме того, для обеспечения последовательности лечения все более важное значение приобретает наличие ATV/r и DRV/r в виде термоустойчивых комбинированных препаратов с фиксированными дозами. Доступ к термоустойчивым формам, содержащим 30 мг RTV также имеет важное значение для «сверхусиления» действия LPV при проведении противотуберкулезного лечения на основе рифампицина. В приводимой ниже таблице содержатся некоторые примеры дублирования форм. Например, делимая комбинированная форма препарата для взрослых с фиксированными дозами TDF + 3TC + EFV не потребуется при наличии лекарственной формы для детей. Однако Рабочая группа по антиретровирусным препаратам для детей признает, что хотя специальные формы для детей могут быть идеальным решением в качестве первого шага может быть легче разработать делимую форму для взрослых. Недавнее разрешение на использование EFV у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет открывает дополнительные возможности для детей младшего возраста и дальнейшей гармонизации. По мере получения новых данных, позволяющих определить наилучшие пути использования этого препарата для детей младшего возраста, следует обеспечить наличие его лекарственной формы в виде капсул с покрытыми частицами в условиях ограниченности ресурсов. В ходе осуществления совместной инициативы ЮНЭЙДС/ВОЗ «Лечение 2.0» ВОЗ будет продолжать работу по упрощению руководств по вопросам назначения, отпуска и дозирования препаратов, а также будет сотрудничать с фармацевтической промышленностью (производителями оригинальных и генерических лекарственных средств) и другими партнерами для разработки более практических рекомендаций в отношении целого ряда лекарственных форм, необходимых для безопасного ускорения темпов расширения масштабов проведения АРТ для детей.

12. Приложения

287

Таблица 6. Упрощенные режимы дозирования срочно необходимых АРВ-препаратов для детей, рекомендованных Рабочей группой по антиретровирусным препаратам для детей Препарат Содержание действующего вещества в таблетке или пакете или капсуле с покрытыми частицами (мг) 60мг/30мг/50мг 40мг/10мг 30мг/15мг/ 40мг/10мг 30мг/15мг/ 40мг/10мг 240/40мг 100/33мг 120/60мг 75мг/75мг 75мг/75мг/ 150мг 300мг/ 300мг Кол-во таблеток или капсул/пакетов в зависимости от веса 3–5,9 кг 6–9,9 кг 10–13,9 кг 14–19,9 кг 20–24,9 кг 25–34,9 кг

Приложение 7. Дозировки рекомендованных антиретровирусных препаратов

утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер

ABC/3TC/NVP LPV/r sprinkles ABC/3TC/ LPV/r AZT/3 TC/ LPV/r DRV/r ATV/r ABC/3TC TDF/3TC TDF/3TC/ EFV TDF/3TC с двойным делением для взрослыхb TDF/3TC/EFV с двойным делением для взрослыхb a b

1 2 2 2 – – 1 – –

1 2 2 2 –

1,5 3 3 3 – –

1,5 3 3 3 –

2 4 4 4 1 1 2 1,5 1,5

2 4 4 4 1

2,5 5 5 5 1 1

2,5 5 5 5 1

3 6 6 6 2 2 3 2,5 2,5

3 6 6 6 1

4 – – – – – –

1,5 – –

2,5 2 2 половина

3–3,5a 3–3,5a 1

–

одна треть

две трети

300мг/300мг/ 600мг

–

одна треть

половина

две трети

3 таблетки при весе 25–29,9 кг и 3,5 таблетки при весе 30–34,9 кг. Таблетка с двойным делением имеет две насечки на одной стороне и одну насечку на другой стороне, что позволяет, при необходимости, делить таблетку на три или две части.

БИБЛИОГРАФИЯ

290

13. Библиография Глава 1 1. S caling up antiretroviral therapy in resource-limited settings. Guidelines for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2002 (www.who.int/hiv/pub/prev_care/ScalingUp_E.pdf, accessed 15 May 2013). 2. A ntiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. Guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings. Geneva, World Health Organization, 2004 (www.who.int/hiv/pub/mtct/en/arvdrugswomenguidelinesfinal.pdf, accessed 15 May 2013). 3. A ntiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach. 2006 revision. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/artadultguidelines.pdf, accessed 15 May 2013). 4. A ntiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access: recommendations for a public health approach. 2006 revision. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/ hiv/pub/mtct/antiretroviral/en/index.html, accessed 15 May 2013). 5. A ntiretroviral therapy of HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach. 2006 revision. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/paediatric020907. pdf, accessed 15 May 2013). 6. Gilks C et al. WHO public health approach to ART against HIV in resource-limited settings. Lancet, 2006, 368:505–510. 7. A ntiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach. 2010 revision. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599764_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 8. A ntiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access: recommendations for a public health approach. 2010 revision. Geneva, World Health Organization, 2010 http://whqlibdoc.who. int/publications/2010/9789241599818_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 9. A ntiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach. 2010 revision. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241599801_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 10. T he strategic use of antiretrovirals for treatment and prevention of HIV infection. Report of a WHO technical consultation, 14–16 November 2011, Geneva, Switzerland. Geneva, World Health Organization, 2011 (https://extranet.who.int/iris/restricted/ bitstream/10665/70912/5/9789241503808_eng.pdf, accessed 15 May 2013).

Глава 2 1. United Nations General Assembly. 2006 Political Declaration on HIV/AIDS. New York, United Nations, 2006. 2. United Nations General Assembly. 2011 Political Declaration on HIV and AIDS: Intensifying Our Efforts to Eliminate HIV and AIDS. New York, United Nations, 2011. 3. G lobal health sector strategy on HIV/AIDS 2011–2015. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/hiv/pub/hiv_ strategy/en, accessed 15 May 2013). 4. G lobal Plan towards the elimination of new HIV infections among children by 2015 and keeping their mothers alive. Geneva, UNAIDS, 2011 (http://www.unaids.org/believeitdoit/the-global-plan.html, accessed 15 May 2013).

Глава 3 1. W HO handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/kms/guidelines_review_ committee/en, accessed 15 May 2013). 2. Guyatt GH et al. GRADE guidelines. 1. Introduction – GRADE evidence profiles and summary of findings tables. Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:383–394. 3. Guyatt GH et al. GRADE guidelines. 2. Framing the question and deciding on the importance of outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:395–400. 4. Balshem H et al. GRADE guidelines. 3. Rating the quality of evidence introduction. Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:401–406. 5. Guyatt GH et al. GRADE guidelines. 4. Rating the quality of evidence – study limitations (risk of bias). Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:407–415. 6. Guyatt GH et al. GRADE guidelines. 5. Rating the quality of evidenced publication bias. Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:1277–1282. 7. Guyatt GH et al. GRADE guidelines. 6. Rating the quality of evidenced imprecision (random error). Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:1283–1293. 8. Guyatt GH et al. GRADE guidelines. 7. Rating the quality of evidenced inconsistency. Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:1294–1302. 9. Guyatt GH et al. GRADE guidelines. 8. Rating the quality of evidenced indirectness. Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:1303–1310. 10. Guyatt GH et al. GRADE guidelines. 9. Rating up the quality of evidence. Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:1311–1316. 11. Andrews J et al. GRADE guidelines. 15. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. Journal of Clinical Epidemiology, in press. doi: 10.1016/j.jclinepi.2012.03.013.

13. Библиография

291

Глава 5 S ervice delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): a strategic HTC programme framework. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75206/1/9789241593877_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 2. G uidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. Geneva, World Health Organization, 2007 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 3. Sweat M et al. Community-based intervention to increase HIV testing and case detection in people aged 16-32 years in Tanzania, Zimbabwe, and Thailand (NIMH Project Accept, HPTN 043): a randomised study. Lancet Infectious Diseases, 2011, 11:525–532. 4. Corbett EL et al. Uptake of workplace HIV counselling and testing: a cluster-randomised trial in Zimbabwe. PLoS Medicine, 2006, 3:e238. 5. Grabbe KL et al. Increasing access to HIV counseling and testing through mobile services in Kenya: strategies, utilization, and cost-effectiveness. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010, 54:317–323. 6. Granich R et al. Achieving universal access for human immunodeficiency virus and tuberculosis: potential prevention impact of an integrated multi-disease prevention campaign in Kenya. AIDS Research and Treatment, 2012, 412643. 7. Lugada E et al. Comparison of home and clinic-based HIV testing among household members of persons taking antiretroviral therapy in Uganda: results from a randomized trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010, 55:245–252. 8. Menzies N et al. The costs and effectiveness of four HIV counseling and testing strategies in Uganda. AIDS, 2009, 23:395–401. 9. van Schaik N et al. Earlier HIV diagnosis – are mobile services the answer? South African Medical Journal, 2010, 100:671–674. 10. Wolff B et al. Evaluation of a home-based voluntary counselling and testing intervention in rural Uganda. Health Policy and Planning, 2005, 20:109–116. 11. Bingham TA et al. HIV risk factors reported by two samples of male bathhouse attendees in Los Angeles, California, 2001–2002. Sexually Transmitted Diseases, 2008, 35:631–636. 12. Lahuerta M et al. Comparison of users of an HIV/syphilis screening community-based mobile van and traditional voluntary counselling and testing sites in Guatemala. Sexually Transmitted Infections, 2011, 87:136–140. 13. Nhurod P et al. Access to HIV testing for sex workers in Bangkok, Thailand: a high prevalence of HIV among street-based sex workers. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 2010, 41:153–162. 14. Kranzer K et al. Individual, household and community factors associated with HIV test refusal in rural Malawi. Tropical Medicine and International Health, 2008, 13:1341–1350. 15. Negin J et al. Feasibility, acceptability and cost of home-based HIV testing in rural Kenya. Tropical Medicine and International Health, 2009, 14:849–855. 16. Chirawu P et al. Acceptability and challenges of implementing voluntary counselling and testing (VCT) in rural Zimbabwe: evidence from the Regai Dzive Shiri Project. AIDS Care, 2010, 22:81–88. 17. Ostermann J et al. Who tests, who doesn’t, and why? Uptake of mobile HIV counseling and testing in the Kilimanjaro Region of Tanzania. PLoS One, 2011, 6:e16488. 18. Choko AT et al. The uptake and accuracy of oral kits for HIV self-testing in high HIV prevalence setting: a cross-sectional feasibility study in Blantyre, Malawi. PLoS Medicine, 2011, 8:e1001102. 19. Frank AP et al. Anonymous HIV testing using home collection and telemedicine counseling. A multicenter evaluation. Archives of Internal Medicine, 1997, 157:309–314. 20. Spielberg F et al. Home collection for frequent HIV testing: acceptability of oral fluids, dried blood spots and telephone results. HIV Early Detection Study Group. AIDS, 2000, 14:1819–1828. 21. Feeley FG et al. A successful workplace program for voluntary counseling and testing and treatment of HIV/AIDS at Heineken, Rwanda. International Journal of Occupational and Environmental Health, 2007, 13:99–106. 22. Outlaw AY et al. Using motivational interviewing in HIV field outreach with young African American men who have sex with men: a randomized clinical trial. American Journal of Public Health, 2010, 100(Suppl. 1):S146–S151. 23. Bell DN et al. Case finding for HIV-positive youth: a special type of hidden population. Journal of Adolescent Health, 2003, 33:10–22. 24. Champenois K et al. ANRSCOM’TEST: description of a community-based HIV testing intervention in nonmedical settings for men who have sex with men. BMJ Open, 2012, 2:e000693. 25. Morin SF et al. Removing barriers to knowing HIV status: same-day mobile HIV testing in Zimbabwe. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2006, 41:218–224. 26. Couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241501972_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 27. W HO recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children. Geneva, World Health Organization, 2010 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599085_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 28. G uideline on HIV disclosure counselling for children up to 12 years of age. Geneva, World Health Organization, 2011 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502863_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 29. G uidance on HIV testing and counselling for adolescents and care for adolescents living with HIV. Geneva, World Health Organization, 2013. 30. P revention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections for sex workers in low- and middle-income countries: recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/77745/1/9789241504744_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 1.

13. Библиография

292

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья 31. P revention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections among men who have sex with men and transgender people: recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501750_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 32. D elivering HIV test results and messages for re-testing and counselling in adults. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599115_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 33. P lanning, implementing and monitoring home-based HIV testing. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75366/1/9789241504317_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 34. Baeten JM, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. New England Journal of Medicine, 2012, 367 (5):399-410 35. Grant R et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. New England Journal of Medicine, 2010, 363 (27):2587-2599. 36. Thigpen MC, et al. Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. New England Journal of Medicine, 2012, 367(5):423-434 37. Choopanya K, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet, 2013, 381 (9883): 2083-2090 38. G uidance on oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV: recommendations for use in the context of demonstration projects. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75188/1/9789241503884_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 39. R esponding to intimate partner violence and sexual violence against women: clinical and policy guidelines. Geneva, World Health Organization, in press. 40. Weller SC, Davis-Beaty K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, (1):CD003255. 41. French PP et al. Use-effectiveness of the female versus male condom in preventing sexually transmitted disease in women. Sexually Transmitted Diseases, 2003, 30:433–439. 42. Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among IDUs. Geneva, World Health Organization, 2004 (www.who.int/hiv/pub/idu/e4a-needle/en/index.html, accessed 15 May 2013). 43. Effectiveness of drug dependence treatment in preventing HIV among injecting drug users. Geneva, World Health Organization, 2003 (www.who.int/entity/hiv/pub/idu/drugdependencefinaldraft.pdf, accessed 15 May 2013). 44. G uidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547543_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 45. Siegfried N et al. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, (2):CD003362.

Глава 6 1. S ervice delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): a strategic HTC programme framework . Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75206/1/9789241593877_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 2. Kranzer K et al. Quantifying and addressing losses along the continuum of care for people living with HIV infection in subSaharan Africa: a systematic review. Journal of the International AIDS Society, 2012, 15:173–183. 3. Faal M et al. Providing immediate CD4 count results at HIV testing improves ART initation. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2011, 58:e54–e59. 4. Jani IV et al. Effect of point-of-care CD4 cell count tests on retention of patients and rates of antiretroviral therapy initiation in primary health clinics: an observational cohort study. Lancet, 2011, 378:1572–1579. 5. E ssential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resource-limited settings. Geneva, World Health Organization, 2008 (www.who.int/hiv/pub/prev_care/OMS_EPP_AFF_en.pdf, accessed 15 May 2013). 6. P riority interventions. HIV/AIDS prevention, treatment and care in the health sector. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/9789241500234_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 7. I MAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://www. who.int/hiv/pub/imai/imai2011/en, accessed 15 May 2013). 8. Gupta A et al. Early mortality in adults initiating antiretroviral therapy (ART) in low- and middle-income countries (LMIC): a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2011, 6:e28691. 9. Brinkhof MW et al. Mortality of HIV-infected patients starting antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa: comparison with HIV-unrelated mortality. PLoS Medicine, 2009, 6:e1000066. 10. Mocroft A et al. Normalisation of CD4 counts in patients with HIV-1 infection and maximum virological suppression who are taking combination antiretroviral therapy: an observational cohort study. Lancet, 2007, 370:407–413. 11. Haddow LJ et al. Incidence, clinical spectrum, risk factors and impact of HIV-associated immune reconstitution inflammatory syndrome in South Africa. PLoS One, 2012, 7:e40623. 12. Huis in ‘t Veld D et al. The immune reconstitution inflammatory syndrome related to HIV co-infections: a review. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2012, 31:919–927.

13. Библиография

293

Глава 7 1. Vitoria M, Vella S, Ford N. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: adapting guidance and meet the challenges. Current Opinion in HIV and AIDS, 2013, 8:12–18. 2. A ntiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599764_eng.pdf, accessed 15 May 2013. 3. Emery S et al. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. Journal of Infectious Diseases, 2008, 197:1133–1144. 4. Severe P et al. Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti. New England Journal of Medicine, 2010, 363:257–265. 5. Badri M et al. Initiating highly active antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa: an assessment of the revised World Health Organization scaling-up guidelines. AIDS, 2004, 18:1159–1168. 6. Moha R et al. Incidence and determinants of mortality and morbidity following early antiretroviral therapy initiation in HIVinfected adults in West Africa. AIDS, 2007, 21:2483–2491. 7. Wong KH et al. Establishing CD4 thresholds for highly active antiretroviral therapy initiation in a cohort of HIV-infected adult Chinese in Hong Kong. AIDS Patient Care and STDs, 2007, 21:106–115. 8. Sterne JA et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet, 2009, 373:1352–1363. 9. Granich RM et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet, 2009, 373:48–57. 10. G lobal HIV/AIDS response: epidemic update and health sector progress towards universal access: progress report 2011. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502986_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 11. U NAIDS report on the global AIDS epidemic 2012. Geneva, UNAIDS, 2012 (http://www.unaids.org/en/media/unaids/ contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/20121120_UNAIDS_Global_Report_2012_en.pdf). 12. Mugglin C et al. Immunodeficiency at the start of ART: global view. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, WA, USA, 27 February – 2 March 2012 (http://retroconference.org/2012b/Abstracts/43569.htm, accessed 15 May 2013). 13. Egger M et al. Immunodeficiency at start of combination antiretroviral therapy in low, middle and high income countries. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, in press. 14. Lessells RJ et al. Reduction in early mortality on antiretroviral therapy for adults in rural South Africa since change in CD4+ cell count eligibility criteria. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, in press. 15. Kowalska JD et al. A standardized algorithm for determining the underlying cause of death in HIV infection as AIDS or non-AIDS related: results from the EuroSIDA study. HIV Clinical Trials, 2011, 12:109–117. 16. Moore RD et al. Rate of comorbidities not related to HIV infection or AIDS among HIV-infected patients, by CD4 cell count and HAART use status. Clinical Infectious Diseases, 2008, 47:1102–1104. 17. Baker JV et al. CD4R count and risk of non-AIDS diseases following initial treatment for HIV infection. AIDS, 2008, 22:841–848. 18. Cohen MS et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine, 2011, 365:493– 505. 19. Ahdieh-Grant L et al. When to initiate highly active antiretroviral therapy: a cohort approach. American Journal of Epidemiolog y, 2003, 157:738–746. 20. Althoff K et al. Virologic and immunologic response to HAART, by age and regimen class. AIDS, 2010, 24:2469–2479. 21. Antiretroviral Therapy (ART) Cohort Collaboration. Prognostic importance of initial response in HIV-1 infected patients starting potent antiretroviral therapy: analysis of prospective studies. Lancet, 2003, 362:679–686. 22. Antiretroviral Therapy (ART) Cohort Collaboration. Effect of baseline CD4 cell counts on the clinical significance of short-term immunologic response to antiretroviral therapy in individuals with virologic suppression. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2009, 52:357–363. 23. CASCADE Collaboration. Timing of HAART initiation and clinical outcomes in human immunodeficiency virus type 1 seroconverters. Archives of Internal Medicine, 2011, 171:1560–1569. 24. CASCADE Collaboration. Short-term CD4 cell response after highly active antiretroviral therapy initiated at different times from seroconversion in 1500 seroconverters. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2003, 32:303–310. 25. Cozzi Lepri A et al. When to start highly active antiretroviral therapy in chronically HIV-infected patients: evidence from ICONA study. AIDS, 2001, 15:983–990. 26. Egger M et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet, 2002, 360:119–129. 27. Garcia F et al. Long-term CD4+ T-cell response to highly active antiretroviral therapy according to baseline CD4+ T-cell count. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2004, 36:702–713. 28. Gras L et al. CD4 cell counts of 800 cells/mm3 or greater after 7 years of highly active antiretroviral therapy are feasible in most patients starting with 350 cells/mm3 or greater. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2007, 45:183–192. 29. HIV-CAUSAL Collaboration. The effect of combined antiretroviral therapy on the overall mortality of HIV-infected individuals. AIDS, 2010, 24:123–137. 30. HIV-CAUSAL Collaboration. When to initiate combined antiretroviral therapy to reduce mortality and AIDS-defining illness in HIV-infected persons in developed countries. Annals of Internal Medicine, 2011, 154:509–515. 31. Kitahata M et al. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. New England Journal of Medicine, 2009, 360:1815–1826.

13. Библиография

294

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья 32. Krishnan S et al. Incidence of non-AIDS-defining cancer in antiretroviral treatment-naïve subjects after antiretroviral treatment initiation: an ACTG longitudinal linked randomized trials analysis. Oncology, 2011, 80:42–49. 33. Merito M, Pezzotti P. Comparing costs and effectiveness of different starting points for highly active antiretroviral therapy in HIV-positive patients. European Journal of Health Economics, 2006, 7:30–36. 34. Opravil M et al. Clinical efficacy of early initiation of HAART in patients with asymptomatic HIV infection and CD4 cell count >350 106/l. AIDS, 2002, 16:1371–1381. 35. Palella F et al. Survival benefit of initiating antiretroviral therapy in HIV-infected persons in different CD4+ cell strata. Annals of Internal Medicine, 2003, 138:620–626. 36. Phillips A et al. HIV viral load response to antiretroviral therapy according to the baseline CD4 cell count and viral load. JAMA , 2001, 286:2560–2567. 37. Plettenberg A et al. Impact of earlier HAART initiation on the immune status and clinical course of treated patients on the basis of cohort data of the German Competence Network for HIV/AIDS. Infection, 2011, 39:3–12. 38. Gallant JE et al. Health outcomes associated with the timing of antiretroviral therapy initiation. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, 17–20 July 2011, Rome, Italy (Abstract CDB320; www.iasociety.org/Abstracts/A200742892.aspx, accessed 15 May 2013). 39. When to Start Consortium. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet, 2009, 373:1352–1362. 40. Grant P et al. Association of baseline viral load, CD4 count, and week 4 virologic response (VR) with virologic failure (VF) in ACTG Study A5202. 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, MA, USA, 5–8 March 2011 (http:// retroconference.org/2011/PDFs/535.pdf, accessed 15 May 2013). 41. Suthar AB et al. Antiretroviral therapy for prevention of tuberculosis in adults with HIV: a systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine, 2012, 9:e1001270. 42. Golub JE et al. The impact of antiretroviral therapy and isoniazid preventive therapy on tuberculosis incidence in HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS, 2007, 11;21:1441–1448. 43. Badri M et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of tuberculosis in South Africa: a cohort study. Lancet, 2002, 359:2059–2064. 44. Golub JE et al. Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS, 2008, 22:2527–2533. 45. Williams BG et al. Antiretroviral therapy for tuberculosis control in nine African countries. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2010, 107:19485–19489. 46. Donnell D et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet, 2011, 375:2092–2098. 47. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry international interim report for 1 January 1989 through 31 July 2012. Wilmington, NC, Registry Coordinating Center, 2012 (www.APRegistry.com, accessed 15 May 2013). 48. Akinbami A et al. CD4 count pattern and demographic distribution of treatment-naive HIV patients in Lagos, Nigeria. AIDS Research and Treatment, 2012, 2012:352753. 49. G uidance on couples HIV testing and counseling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples: recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2012/9789241501972_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 50. Abdool Karim SS et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. New England Journal of Medicine, 2011, 365:1492–1501. 51. Havlir DV et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV 1 infection and tuberculosis. New England Journal of Medicine, 2011, 365:1482–1491. 52. Blanc FX et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. New England Journal of Medicine, 2011, 365:1471–1481. 53. Hoffmann CJ et al. Hepatitis B and long-term HIV outcomes in coinfected HAART recipients. AIDS, 2009, 23:1881–1889. 54. Thio CL et al. HIV-1, hepatitis B virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS). Lancet, 2002, 360:1921–1926. 55. Konopnicki D et al. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort. AIDS, 2005, 19:593–601. 56. Puoti M et al. Mortality for liver disease in patients with HIV infection: a cohort study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2000, 2:211–217. 57. Weber R et al. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D: A:D study. Archives of Internal Medicine, 2006, 166:1632–1641. 58. Salmon-Ceron D et al. Liver disease as a major cause of death among HIV infected patients: role of hepatitis C and B viruses and alcohol. Journal of Hepatology, 2005, 42:799–805. 59. Nikolopoulos GK et al. Impact of hepatitis B virus infection on the progression of AIDS and mortality in HIV-infected individuals: a cohort study and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 2009, 48:1763–1771. 60. Martin-Carbonero L et al. Clinical and virological outcomes in HIV-infected patients with chronic hepatitis B on long-term nucleos(t)ide analogues. AIDS, 2011, 25:73–79. 61. Matthews GV et al. A randomized trial of combination hepatitis B therapy in HIV/HBV coinfected antiretroviral naive individuals in Thailand. Hepatology, 2008, 48:1062–1069. 62. Matthews G et al. Combination HBV therapy is linked to greater HBV DNA suppression in a cohort of lamivudine-experienced HIV/HBV coinfected individuals. AIDS, 2009, 23:1707–1715. 63. Benhamou Y et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. Hepatology, 1999, 30:1054–1058. 64. Deng LP et al. Impact of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus infection: a meta-analysis. World Journal of Gastroenterology, 2009, 15:996–1003.

13. Библиография 65. Pineda JA et al. HIV coinfection shortens the survival of patients with hepatitis C virus-related decompensated cirrhosis. Hepatology, 2005, 41:779–789. 66. Thein HH et al. Natural history of hepatitis C virus infection in HIV-infected individuals and the impact of HIV in the era of highly active antiretroviral therapy: a meta-analysis. AIDS, 2008, 22:1979–1991. 67. Castel AD et al. Use of the community viral load as a population-based biomarker of HIV burden. AIDS, 2012, 26:345–353. 68. Cowan SA et al. Stable incidence of HIV diagnoses among Danish MSM despite increased engagement in unsafe sex. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2012, 61:106–111. 69. Das M et al. Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PLoS ONE, 2010, 5:e11068. 70. Fang C-T et al. Decreased HIV transmission after a policy of providing free access to highly active antiretroviral therapy in Taiwan. Journal of Infectious Diseases, 2004, 190:879–885. 71. Hogg RS et al. HAART-related decrease in the rate of new HIV diagnoses – a unique trend. 19th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, WA, USA, 5–8 March 2012 (http://retroconference.org/2012b/Abstracts/42768. htm, accessed 15 May 2013). 72. Geng EH et al. The effect of a “universal antiretroviral therapy” recommendation on HIV RNA levels among HIV-infected patients entering care with a CD4 count greater than 500/μL in a public health setting. Clinical Infectious Diseases, 2012, 55:1690–1697. 73. Katz MH et al. Impact of highly active antiretroviral treatment on HIV seroincidence among men who have sex with men: San Francisco. American Journal of Public Health, 2002, 92:388–394. 74. Law MG et al. Trends in detectable viral load by calendar year in the Australian HIV observational database. Journal of the International AIDS Society, 2011, 14:10. 75. Manavi K et al. Community viral load counts and new HIV-positive patients in Birmingham, United Kingdom, between 2006 and 2011. XIX International AIDS Conference, Washington, DC, USA, 22–27 July 2012 (Abstract TUPE213; www.iasociety.org/Abstracts/ A200747416.aspx, accessed 15 May 2013). 76. Montaner JS et al. Association of highly active antiretroviral therapy coverage, population viral load, and yearly new HIV diagnoses in British Columbia, Canada: a population-based study. Lancet, 2010, 376:532–539. 77. Montaner J et al. Expanded HAART coverage is associated with decreased HIV/AIDS morbidity and new HIV diagnoses: an update on the ‘treatment as prevention’ experience in British Columbia, Canada. XIX International AIDS Conference, Washington, DC, USA, 22–27 July 2012 (Abstract THPE103; www.iasociety.org/Abstracts/A200745196.aspx, accessed 15 May 2013). 78. Porco TC et al. Decline in HIV infectivity following the introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS, 2004, 18:81–88. 79. Wood E et al. Longitudinal community plasma HIV-1 RNA concentrations and incidence of HIV-1 among injecting drug users: prospective cohort study. British Medical Journal, 2009, 338:b1649. 80. S trategic timing of antiretroviral treatment (START). Minneaolis, Clinical and Translational Science Institute, University of Minnesota, 2012 (http://apps.who.int/trialsearch/Trial.aspx?TrialID=EUCTR2008-006439-12-FI, accessed 15 May 2013). 81. E arly antiretroviral treatment and/or early isoniazid prophylaxis against tuberculosis in HIV-infected adults (ANRS 12136 TEMPRANO). Paris, French National Agency for Research on AIDS and Viral Hepatitis, 2012 (http://apps.who.int/trialsearch/ Trial.aspx?TrialID=NCT00495651, accessed 15 May 2013). 82. A ntiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infections in infants: recommendations for a public health approach. 2010 version. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241599818_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 83. Countdown to zero: global plan for the elimination of new HIV infections among children by 2015 and keeping their mothers alive, 2011–2015. Geneva, UNAIDS, 2011 (http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/ unaidspublication/2011/20110609_JC2137_Global-Plan-Elimination-HIV-Children_en.pdf, accessed 15 May 2013). 84. Schouten EJ et al. Prevention of mother-to-child transmission of HIV and the health-related Millennnium Development Goals: time for a public health approach. Lancet, 2011, 378:282–284. 85. I ntegrated HIV program report July–September 2012. Lilongwe, Ministry of Public Health, Government of Malawi (http://www. hivunitmohmw.org/uploads/Main/Quarterly_HIV_Programme_Report_2012_Q3.pdf, accessed 15 May 2013). 86. United States Centers for Disease Control and Prevention. Impact of an innovative approach to prevent mother-to-child transmission of HIV – Malawi, July 2011 –September 2012. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 2013, 62:148–151. 87. U se of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: programmatic update. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://www.who.int/hiv/pub/mtct/programmatic_update2012/en/index.html, accessed 15 May 2013). 88. Taha TE et al. Postexposure prophylaxis of breastfeeding HIV-exposed infants with antiretroviral drugs to age 14 weeks: updated efficacy results of the PEPI-Malawi trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2011, 57:319–325. 89. The Kesho Bora Study Group. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infectious Diseases, 2011, 11:171–180. 90. Coovadia HM et al. Efficacy and safety of an extended nevirapine regimen in infant children of breastfeeding mothers with HIV1 infection for prevention of postnatal HIV-1 transmission (HPTN 046): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2012, 379:221–228. 91. Jamieson DJ et al. Maternal or infant antiretroviral drugs to reduce HIV-1 transmission (the BAN Study Group). New England Journal of Medicine, 2010, 362:2271–2281. 92. Jamieson DJ et al. Maternal and infant antiretroviral regimens to prevent postnatal HIV-1 transmission: 48-week follow-up of the BAN randomised controlled trial. Lancet, 2012, 379:2449–2458.

295

13. Библиография

296

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья 93. The Kesho Bora Study Group. Maternal HIV-1 disease progression 18–24 months post delivery according to antiretroviral prophylaxis regimen (triple-antiretroviral prophylaxis during pregnancy and breastfeeding vs zidovudine/single-dose nevirapine prophylaxis): the Kesho Bora randomized controlled trial. Clinical Infectious Diseases, 2012, 55:449–460. 94. Ciaranello AL et al. Cost-effectiveness of World Health Organization 2010 guidelines for prevention of mother-to-child HIV transmission in Zimbabwe. Clinical Infectious Diseases, 2013, 56:430–446. 95. Olufunke Fasawe O et al. Cost-effectiveness analysis of option B+ for HIV prevention and treatment of mothers and children in Malawi. PLoS ONE, 8:e57778. 96. Nachega JB et al. Adherence to antiretroviral therapy during and after pregnancy in low-income, middle-income, and highincome countries: a systematic review and meta-analysis. AIDS, 2012, 26:2039–2052. 97. Ekouevi D et al. Maternal CD4+ cell count decline after interruption of antiretroviral prophylaxis for the prevention of motherto-child transmission of HIV. PLoS ONE, 2012, 7:e43750. 98. Toolkit – expanding and simplifying treatment for pregnant women living with HIV: managing the transition to option B/B+. New York, Interagency Task Team on the Prevention and treatment of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and Children, 2013 (www.emtct-iatt.org/toolkit, accessed 15 May 2013). 99. G uidelines on HIV and infant feeding: principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV. 2010 version. Geneva, World Health Organization, 2010 (www.who.int/child_adolescent_health/documents/en, accessed 15 May 2013). 100. S chneider S et al. Efavirenz in human breast milk, mothers’, and newborns’ plasma. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2008, 48:450–454. 101. G ibb DM et al. Pregnancy and infant outcomes among HIV-infected women taking long-term ART with and without tenofovir in the DART trial. PLoS Med, 2012, 9):e1001217. 102. B enaboud S et al. Concentrations of tenofovir and emtricitabine in breast milk of HIV-1-infected women in Abidjan, Cote d’Ivoire, in the ANRS 12109 TEmAA Study, Step 2. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2011, 55:1315. 103. C outsoudis A et al. Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: an individual patient data meta-analysis. Journal of Infectious Diseases, 2004, 189:2154–2166. 104. K uhn L et al. Potential impact of new WHO criteria for antiretroviral treatment for prevention of mother-to- child HIV transmission. AIDS, 2010, 24:1374–1377. 105. A ntiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach: 2010 revision. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241599801_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 106. N ewell ML et al. Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet, 2004, 364:1236–1243. 107. D unn D et al. Current CD4 cell count and the short-term risk of AIDS and death before the availability of effective antiretroviral therapy in HIV-infected children and adults. Journal of Infectious Diseases, 2008, 197:398–404. 108. C ross Continents Collaboration for Kids (3Cs4kids) Analysis and Writing Committee. Markers for predicting mortality in untreated HIV-infected children in resource-limited settings: a meta-analysis. AIDS, 2008, 22:97–105. 109. R aguenaud M et al. Excellent outcomes among HIV+ children on ART, but unacceptably high pre-ART mortality and losses to follow-up: a cohort study from Cambodia. BMC Pediatrics, 2009, 9:54. 110. T he South African antiretroviral treatment guidelines. Pretoria, Republic of South Africa National Department of Health 2013 (http://www.sahivsoc.org/upload/documents/2013%20ART%20Treatment%20Guidelines%20Final%2025%20March%20 2013%20corrected.pdf, accessed 15 May 2013). 111. National guidelines on management of HIV in Rwanda. 4th ed. Kigali, Ministry of Health, 2011. 112. S iegfried N et al. Optimal time for initiating antiretroviral therapy (ART) in HIV-positive, treatment-naive children aged 24 to 59 months (2 to 5 years old). Cochrane Database of Systematic Reviews, in press. 113. P uthanakit T et al. Early versus deferred antiretroviral therapy for children older than 1 year infected with HIV (PREDICT): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet Infectious Diseases, 2012, 12:933–941. 114. Davies MA et al. When to start ART in children aged 2-5 years? Causal modeling analysis of IeDEA Southern Africa. 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention, 30 June – 3 July 2013, Kuala Lumpur, Malaysia. 115. Penazzato M et al. Programmatic impact of the evolution of WHO pediatric antiretroviral treatment guidelines for resource-limited countries 2012. Tukula Fenna Project, Uganda). Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2012, 61:522–525. 116. P enazzato M et al. Paediatric antiretroviral treatment (ART): health care worker perspectives contributing to the WHO 2013 consolidated guidelines development. 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention, 30 June – 3 July 2013, Kuala Lumpur, Malaysia. 117. B arker PM, Mate K. Eliminating mother-to-child HIV transmission will require major improvements in maternal and child health services. Health Affairs, 2012, 31:1489–1497. 118. H ealy SA, Gupta S, Melvin AJ. HIV/HBV coinfection in children and antiviral therapy. Expert Review of Anti-infective Therapy, 2013, 11:251–263. 119. T he Treatment 2.0 framework for action: catalysing the next phase of treatment, care and support. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501934_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 120. D uncombe C et al. Treatment 2.0: catalyzing the next phase of treatment, care and support Current Opinion in HIV and AIDS, 2013, 8:4–11. 121. S hubber Z et al. Adverse events associated with nevirapine and efavirenz-based first-line antiretroviral therapy: a systematic review and meta-analysis. AIDS, 2013, 27:1403-1412. 122. F ord N, Calmy A, Mofenson L. Safety of efavirenz in the first trimester of pregnancy: an updated systematic review and metaanalysis. AIDS, 2011, 25:2301–2304. 123. Technical update on treatment optimization: pharmacological equivalence and clinical interchangeability between lamivudine and emtricitabine, a review of current literature. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/70936/1/9789241503815_eng.pdf, accessed 15 May 2013).

13. Библиография 124. P hanuphak N et al. Nevirapine-associated toxicity in HIV-infected Thai men and women, including pregnant women. HIV Medicine, 2007, 8:357–366. 125. J amisse L et al. Antiretroviral-associated toxicity among HIV-1-seropositive pregnant women in Mozambique receiving nevirapine-based regimens. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2007, 44:371–376. 126. A aron E et al. Adverse events in a cohort of HIV infected pregnant and non-pregnant women treated with nevirapine versus non-nevirapine antiretroviral medication. PLoS One, 2010, 5:e12617. 127. F ord N et al. Adverse events associated with nevirapine use in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. AIDS, 2010, 27:1135–1143. 128. A ntiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2006 (www.who.int/hiv/pub/guidelines/artadultguidelines.pdf, accessed 15 May 2013). 129. Zerit – CHMP renewal assessment report, March 2011 (EMA/CHMP/103159/2011). London, European Medicines Agency (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-_Variation/human/000110/ WC500106749.pdf, accessed 15 May 2013). 130. Fernandez-Fernandez B et al. Tenofovir nephrotoxicity: 2011 update. AIDS Research and Treatment, 2011, 2011:354908. 131. Young J et al. Renal function in patients with HIV starting therapy with tenofovir and either efavirenz, lopinavir or atazanavir. AIDS, 2012, 26:567–575. 132. Sturt AS, Dokubo EK, Sint TT. Antiretroviral therapy (ART) for treating HIV infection in ART-eligible pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (3):CD008440. 133. B era E, Mia R. Safety of nevirapine in HIV-infected pregnant women initiating antiretroviral therapy at higher CD4 counts: a systematic review and meta-analysis. South African Medical Journal, 2012, 102:855–859. 134. F ord N et al. Adverse events associated with nevirapine use in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. AIDS, 2013, [Epub ahead of print]. 135. L alllemant M et al. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. New England Journal of Medicine, 2000, 343:982–991. 136. S ix Week Extended-Dose Nevirapine Study Team et al. Extended-dose nevirapine to 6 weeks of age for infants to prevent HIV transmission via breastfeeding in Ethiopia, India, and Uganda: an analysis of three randomised controlled trials. Lancet, 2008, 372:300–313. 137. T aha TE et al. Postexposure prophylaxis of breastfeeding HIV-exposed infants with antiretroviral drugs to age 14 weeks: updated efficacy results of the PEPI-Malawi trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2011, 57:319–325. 138. R ecommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. Washington, DC, United States Department of Health and Human Services Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2012 (http://aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf, accessed 15 May 2013). 139. E kouevi DK et al. Pregnancy outcomes in women exposed to efavirenz and nevirapine: an appraisal of the IeDEA West Africa and ANRS Databases, Abidjan, Côte d’Ivoire. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2011, 56:183–187. 140. U se of efavirenz during pregnancy: a public health perspective. Technical update on treatment optimization. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/hiv/pub/treatment2/efavirenz/en, accessed 15 May 2013). 141. Nightingale SL. From the Food and Drug Administration. JAMA , 1998, 280:1472. 142. D e Santis M et al. Periconceptional exposure to efavirenz and neural tube defects. Archives of Internal Medicine, 2002, 162:355. 143. B ritish HIV Association. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012. HIV Medicine, 2012, 13(Suppl. 2):87–157. 144. V igano A et al. In utero exposure to tenofovir disoproxil fumarate does not impair growth and bone health in HIV-uninfected children born to HIV-infected mothers. Antiviral Therapy, 2011, 16:1259–1266. 145. S iberry GK et al. Safety of tenofovir use during pregnancy: early growth outcomes in HIV-exposed uninfected infants. AIDS, 2012, 26:1151–1159. 146. K ilewo C et al. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 through breast-feeding by treating infants prophylactically with lamivudine in Dar es Salaam, Tanzania: the Mitra Study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2008, 48:315·323. 147. N agot N et al. Lopinavir/ritonavir versus lamivudine peri-exposure prophylaxis to prevent HIV-1 transmission by breastfeeding: the PROMISE-PEP trial Protocol ANRS 12174. BMC Infectious Diseases, 2012, 6:246. 148. C oovadia A et al. Reuse of nevirapine in exposed HIV-infected children after protease inhibitor-based viral suppression: a randomized controlled trial. JAMA , 2010, 304:1082–1090. 149. K uhn L et al. Pre-treatment drug resistance mutations among HIV+ children <2 years of age who failed or missed PMTCT: Johannesburg, South Africa. 20th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, GA, USA, 3–6 March 2013 (http://retroconference.org/2013b/Abstracts/46091.htm, accessed 15 May 2013). 150. A rrivé E et al. Prevalence of resistance to nevirapine in mothers and children after single-dose exposure to prevent vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis. International Journal of Epidemiology, 2007, 36:1009–1021. 151. M usiime V et al. Response to nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor-based therapy in HIV-infected children with perinatal exposure to single-dose nevirapine. AIDS Research and Human Retroviruses, 2009, 25:989–996. 152. L ockman S et al. Response to antiretroviral therapy after a single, peripartum dose of nevirapine. New England Journal of Medicine, 2007, 356:135–147. 153. Palumbo P et al. Antiretroviral treatment for children with peripartum nevirapine exposure. New England Journal of Medicine, 2010, 363:1510–1520. 154. V iolari A et al. Nevirapine versus ritonavir-boosted lopinavir for HIV-infected children. New England Journal of Medicine, 2012, 366:2380–2389. 155. A pollo T et al. World Health Organization HIV drug resistance surveillance in children less than 18 months newly diagnosed with HIV in Zimbabwe. 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention, 30 June – 3 July 2013, Kuala Lumpur, Malaysia.

297

13. Библиография

298

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья 156. V iolari A. CHER Trial: virological responses achieved in infants with early ART. Eleventh International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow, United Kingdom, 11–15 November 2012. 157. D onegan KL et al. The prevalence of darunavir-associated mutations in HIV-1-infected children in the UK. Antiviral Therapy, 2012, 17:599–603. 158. P ENPACT-1 (PENTA 9/PACTG 390) Study Team et al. First-line antiretroviral therapy with a protease inhibitor versus nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor and switch at higher versus low viral load in HIV-infected children: an open-label, randomised phase 2/3 trial. Lancet Infectious Diseases, 2011, 11:273–283. 159. F itzgerald F, Penazzato M, Gibb D. Development of antiretroviral resistance in children with HIV in low and middle-income countries. Journal of Infectious Diseases, in press. 160. A chan J et al. Antiretroviral agents and prevention of malaria in HIV-infected Ugandan children. New England Journal of Medicine, 2012, 367:2110–2118. 161. K uhn L et al. Switching children previously exposed to nevirapine to nevirapine-based treatment after initial suppression with a protease-inhibitor-based regimen: long-term follow-up of a randomised, open-label trial. Lancet Infectious Diseases, 2012, 12:521–530. 162. N EVEREST 3 trial. Treatment options for protease inhibitor-exposed children (NEVEREST-III). Washington, DC, ClinicalTrials.gov, 2013 (Identifier: NCT01146873; www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01146873?term=NEVEREST&rank=1, accessed 15 May 2013). 163. A RROW trial team. Routine versus clinically driven laboratory monitoring and first-line antiretroviral therapy strategies in African children with HIV (ARROW): a 5-year open-label randomised factorial trial. Lancet, 2013, doi:pii: S0140-6736(12)621989. 10.1016/S0140-6736(12)62198-9 [Epub ahead of print]. 164. Paediatric European Network for Treatment of AIDS (PENTA). Comparison of dual nucleoside-analogue reverse-transcriptase inhibitor regimens with and without nelfinavir in children with HIV-1 who have not previously been treated: the PENTA 5 randomised trial. Lancet, 2002, 359:733–740. 165. P illay D et al. Implications of HIV drug resistance on first and second line therapies in resource-limited settings: recommendations from the Collaborative HIV and Anti-HIV Drug Resistance Network. Antiviral Therapy, in press. 166. C hildren with HIV in Africa – pharmacokinetics and adherence/acceptability of simple antiretroviral regimens (CHAPAS-3). Kampala, CHAPAS 3 trial, 2013 (www.chapas3trial.org, accessed 15 May 2013). 167. K aletra (lopinavir/ritonavir): label change – serious health problems in premature babies. Washington, DC, United States Food and Drug Administration, 2013 (www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ ucm246167.htm). 168. Tolle M et al. Reverse transcriptase genotypes in pediatric patients failing initial antiretroviral therapy in Gaborone, Botswana. Journal of the International Association of Physicians AIDS Care, 2012, 11:260–268. 169. U se of tenofovir in HIV-infected children and adolescents: a public health perspective – technical update on treatment optimization. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://www.who.int/hiv/pub/treatment2/tenofovir/en, accessed 15 May 2013). 170. H azra R et al. Tenofovir disoproxil fumarate and an optimized background regimen of antiretroviral agents as salvage therapy for pediatric HIV infection. Pediatrics, 2005, 116:e846. 171. P urdy J et al. Decreased bone mineral density with off-label use of tenofovir in HIV-infected children and adolescents. Journal of Pediatrics, 2008, 152:582–584. 172. V iread. Washington, DC, United States Food and Drug Administration, 2013 (www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ index.cfm?fuseaction=Search.Overview&DrugName=VIREAD, accessed 15 May 2013). 173. V iread. London, European Medicines Agency, 2013 (http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/pips/ EMEA-000533-PIP01-08-M04/pip_000375.jsp&mid=WC0b01ac058001d129, accessed 15 May 2013). 174. L yseng-Williamson KA, Reynolds NA, Plosker GL. Tenofovir disoproxil fumarate: a review of its use in the management of HIV infection. Drugs, 2005, 65:413–432. 175. M artin A et al. Simplification of antiretroviral therapy with tenofovir-emtricitabine or abacavir-lamivudine: a randomized, 96week trial. Clinical Infectious Diseases, 2009, 49:1591–1601. 176. F itzgerald F, Penazzato M, Gibb D. Development of antiretroviral resistance in children with HIV in low- and middle-income countries. Journal of Infectious Diseases, in press. 177. P uthanakit T et al. Prevalence of human leukocyte antigen-B*5701 among HIV-infected children in Thailand and Cambodia: implications for abacavir use. Pediatric Infectious Diseases, 2013, 32:252–253. 178. T ang MW, Kanki PJ, Shafer RW. A review of the virological efficacy of the 4 World Health Organization–recommended tenofovircontaining regimens for initial HIV therapy. Clinical Infectious Diseases, 2012, 54:862–875. 179. v an Dijk JH et al. Effectiveness of efavirenz-based regimens in young HIV-infected children treated for tuberculosis: a treatment option for resource-limited settings. PLoS One, 2013, 8:e55111. 180. M eya D et al. Cost-effectiveness of serum cryptococcal antigen screening to prevent deaths among HIV-infected persons with a CD4+ cells count <100 cells/μl who start HIV therapy in resource-limited settings. Clinical Infectious Diseases, 2010, 51:448–455. 181. L outfy MR et al. Systematic review of HIV transmission between heterosexual serodiscordant couples where the HIV-positive partner is fully suppressed on antiretroviral therapy. PLoS One, 2013, 8:e55747. 182. R utherford GW et al. Predicting treatment failure (TF) in patients on antiretroviral therapy (ART): a systematic review of the performance characteristics of the 2010 World Health Organization (WHO) immunologic and clinical criteria for virologic failure. 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention, 30 June – 3 July 2013, Kuala Lumpur, Malaysia. 183. O rrell C et al. Conservation of first-line antiretroviral treatment regimen where therapeutic options are limited. Antiviral Therapy, 2007, 12:83–88. 184. M ermin J et al. Utility of routine viral load, CD4 cell count, and clinical monitoring among adults with HIV receiving antiretroviral therapy in Uganda: randomised trial. BMJ, 2011, 343:d6792. 185. J ourdain G et al. PHPT-3: a randomized clinical trial comparing CD4 vs viral load ART monitoring/switching strategies in Thailand. 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, MA, USA, 5–8 March 2011 (http://retroconference. org/2011/Abstracts/41399.htm, accessed 15 May 2013).

13. Библиография 186. S aag MS et al. A cluster randomized trial of routine vs discretionary viral load monitoring among adults starting ART: Zambia. 19th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, WA, USA, 5–8 March 2012 (http://retroconference. org/2012b/Abstracts/44483.htm, accessed 15 May 2013). 187. K eiser O et al. Accuracy of WHO CD4 cell count criteria for virological failure of antiretroviral therapy. Tropical Medicine and International Health, 2009, 14:1220–1225. 188. A bouyannis M et al. Development and validation of systems for rational use of viral load testing in adults receiving first-line ART in sub-Saharan Africa. AIDS, 2011, 25:1627–1635. 189. C haiwarith R et al. Sensitivity and specificity of using CD4+ measurement and clinical evaluation to determine antiretroviral treatment failure in Thailand. International Journal of Infectious Diseases, 2007, 11:413–416. 190. H osseinipour M et al. Validating clinical and immunological definitions of antiretroviral treatment failure in Malawi. 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Sydney, Australia, 22–25 July 2007 (Abstract WEAB101; www. iasociety.org/Abstracts/A200701701.aspx, accessed 15 May 2013 191. K antor R et al. Misclassification of first-line antiretroviral treatment failure based on immunological monitoring of HIV infection in resource-limited settings. Clinical Infectious Diseases, 2009, 49:454–462. 192. L abhardt ND et al. A clinical prediction score in addition to WHO criteria for anti-retroviral treatment failure in resource-limited settings - expeirence from Lesotho. PLoS ONE, 2012, 7:e47937. 193. M ee P et al. Evaluation of World Health Organization criteria for antiretroviral treatment failure in resource-limited settings. XVI International AIDS Conference, Toronto, Canada, 13–18 August 2006 (Abstract WEPE065; www.iasociety.org/Abstracts/A2191232. aspx, accessed 15 May 2013). 194. M ee P et al. Evaluation of WHO criteria for antiretroviral treatment failure among adults in South Africa. AIDS, 2008, 22:1971– 1977. 195. M eya D et al. Development and evaluation of a clinical algorithm to monitor patients on antiretrovirals in resource-limited settings using adherence, clinical and CD4 cell count criteria. Journal of the International AIDS Society, 2009, 12:3. 196. M oore DM et al. CD4+ T-cell count monitoring does not accurately identify HIV-infected adults with virologic failure receiving antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2008, 49:477–484. 197. R awizza H et al. Immunologic criteria are poor predictors of virologic outcome: implications for HIV treatment monitoring in resource-limited settings. Clinical Infectious Diseases, 2011, 53:1283–1290. 198. R ewari BB. Evaluating patients for second-line antiretroviral therapy in India: the role of targeted viral load testing. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010, 55:610–614. 199. R eynolds SJ et al. Failure of immunologic criteria to appropriately identify antiretroviral treatment failure in Uganda. AIDS, 2009, 23:697–700. 200. v an Oosterhout JJ et al. Diagnosis of antiretroviral therapy failure in Malawi: poor performance of clinical and immunological WHO criteria. Tropical Medicine and International Health, 2009, 14:856–861. 201. B arlow-Mosha L et al. Validation of WHO 2010 immunologic criteria in predicting pediatric first-line antiretroviral treatment (ART) failure in ART-experienced children in Uganda: CD4 is a poor surrogate for virologic monitoring of pediatric ART failure. XIX International AIDS Conference, Washington, DC, USA, 22–27 July 2012 (Abstract THPE062; http://www.iasociety.org/ Abstracts/A200744978.aspx, accessed 15 May 2013). 202. Davies M-A, Boulle A, Eley B, et al. Accuracy of immunological criteria for identifying virological failure in children on antiretroviral therapy – the IeDEA Southern Africa Collaboration. Tropical Medicine and International Health, 2011, 16:1367– 1371. 203. Davies M-A et al. The role of targeted viral load testing in diagnosing virological failure in children on antiretroviral therapy with immunological failure. Tropical Medicine and International Health, 2012, doi: 10.1111/j.1365-3156.2012.03073.x [Epub ahead of print]. 204. Westley BP et al. Prediction of treatment failures using 2010 World Health Organization guidelines is associated with high misclassification rate and drug resistance among HIV-infected Cambodian children. Clinical Infectious Diseases, 2012, 55:432–440. 205. L aurent C et al. Monitoring of HIV viral loads, CD4 cell counts, and clinical assessments versus clinical monitoring alone for antiretroviral therapy in rural district hospitals in Cameroon (Stratall ANRS 12110/ESTHER): a randomised non-inferiority trial. Lancet Infectious Diseases, 2011, 11:825–833. 206. M ugyenyi P et al. Routine versus clinically driven laboratory monitoring of HIV antiretroviral therapy in Africa (DART): a randomised non-inferiority trial. Lancet, 2010, 375:123–131. 207. H avlir DV et al. Prevalence and predictive value of intermittent viremia with combination HIV therapy. JAMA , 2001, 286:171– 179. 208. M ocroft A et al. Is it safe to discontinue primary Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis in patients with virologically suppressed HIV infection and a CD4 cell count <200 cells/µl? Clinical Infectious Diseases, 2010, 51:611–619. 209. G ale HB et al. Is frequent CD4+ T-lymphocyte count monitoring necessary for persons with counts ≥300 cells/μl and HIV-1 suppression? Clinical Infectious Diseases, in press. 210. J ohannessen A et al. Dried blood spots perform well in viral load monitoring of patients who receive antiretroviral treatment in rural Tanzania. Clinical Infectious Diseases, 2009, 49:976–981. 211. G arrido C et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA measurements obtained with dried blood spots and those obtained with plasma by use of Nuclisens EasyQ HIV-1 and real time HIV load tests. Journal of Clinical Microbiology, 2009, 47:1031–1036. 212. M onleau M et al. Evaluation of different RNA extraction methods and storage conditions of dried plasma or blood spots for human immunodeficiency virus type 1 RNA quantification and PCR amplification for drug resistance testing. Journal of Clinical Microbiology, 2009, 47:1107–1118. 213. Steinmetzer K et al. HIV load testing with small samples of whole blood. Journal of Clinical Microbiology, 2010, 48(8): 2786–2792.

299

13. Библиография

300

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья 214. V iljoen J et al. Dried blood spot HIV-1 RNA quantification using open real-time systems in South Africa and Burkina Faso. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010, 55:290–298. 215. B onjoch A et al. High rate of reversibility of renal damage in a cohort of HIV-infected patients receiving tenofovir-containing antiretroviral therapy. Antiviral Research, 2012, 96:65–69. 216. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 4th ed. Geneva, World Health Organization, 2010 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 217. G uidelines for the treatment of malaria. 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241547925_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 218. G uidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547543_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 219. M edical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241563888_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 220. P ackage of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241598996_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 221. J ohnson M et al. 96-week comparison of once-daily atazanavir/ritonavir and twice-daily lopinavir/ritonavir in patients with multiple virologic failures. AIDS, 2006, 20:711–718. 222. A rasteh K et al. Efficacy and safety of darunavir/ritonavir in treatment-experienced HIV type-1 patients in the POWER 1, 2 and 3 trials at week 96. Antiviral Therapy, 2009, 14:859–864. 223. B anhegyi D et al. Week 96 efficacy, virology and safety of darunavir/r versus lopinavir/r in treatment-experienced patients in TITAN. Current HIV Research, 2012, 10:171–181. 224. M olina JM et al. Once-daily atazanavir/ritonavir compared with twice-daily lopinavir/ritonavir, each in combination with tenofovir and emtricitabine, for management of antiretroviral-naive HIV-1-infected patients: 96-week efficacy and safety results of the CASTLE study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010, 53:323–332. 225. J osephson F et al. The relation between treatment outcome and efavirenz, atazanavir or lopinavir exposure in the NORTHIV trial of treatment-naive HIV-1 infected patients. European Journal of Clinical Pharmacology, 2010, 66:349–357. 226. O rkin C et al. Final 192-week efficacy and safety of once-daily darunavir/ritonavir compared with lopinavir/ritonavir in HIV-1infected treatment-naive patients in the ARTEMIS trial. HIV Medicine, 2012, doi: 10.1111/j.1468-1293.2012.01060.x. 227. A costa EP et al. Effect of concomitantly administered rifampin on the pharmacokinetics and safety of atazanavir administered twice daily. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2007, 51:3104–3110. 228. B urger DM et al. Effect of rifampin on steady-state pharmacokinetics of atazanavir with ritonavir in healthy volunteers. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2006, 50:3336–3342. 229. J ustesen US et al. Pharmacokinetic interaction between rifampin and the combination of indinavir and low-dose ritonavir in HIV-infected patients. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38:426–429. 230. L aPorte C et al. Pharmacokinetics of adjusted-dose lopinavir-ritonavir combined with rifampin in healthy volunteers. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004, 48:1553–1560. 231. D ecloedt EH et al. Pharmacokinetics of lopinavir in HIV-infected adults receiving rifampin with adjusted doses of lopinavirritonavir tablets. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2011, 55:3195–3200. 232. A trial of 2 options for second line combination antiretroviral therapy following virological failure of a standard non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)+2N(t)RTI first line regimen SECOND-LINE. Darlinghurst, Kirby Institute, 2012 (http://apps. who.int/trialsearch/Trial.aspx?TrialID=NCT00931463, accessed 15 May 2013). 233. S tudy of Options for Second-Line Effective Combination Therapy (SELECT) SELECT. AIDS Clinical Trials Group, 2013 (http://apps. who.int/trialsearch/Trial.aspx?TrialID=NCT01352715, accessed 15 May 2013). 234. Evaluation of three strategies of second-line antiretroviral treatment in Africa (Dakar – Bobo-Dioulasso – Yaoundé) 2LADY. Paris, French National Agency for Research on AIDS and Viral Hepatitis, 2012 (http://apps.who.int/trialsearch/Trial. aspx?TrialID=NCT00928187, accessed 15 May 2013). 235. A multicentre trial of second-line antiretroviral treatment strategies in African adults using atazanavir or lopinavir/ritonavir ALISA . Paris, French National Agency for Research on AIDS and Viral Hepatitis, 2013 (http://apps.who.int/trialsearch/Trial. aspx?TrialID=NCT01255371, accessed 15 May 2013). 236. Europe–Africa Research Network for Evaluation of Second-line Therapy EARNEST. London, United Kingdom Medical Research Council, 2013 (http://apps.who.int/trialsearch/Trial.aspx?TrialID=ISRCTN37737787, accessed 15 May 2013). 237. T aylor BS et al. Rapid development of antiretroviral drug resistance mutations in HIV-infected children less than two years of age initiating protease inhibitor-based therapy in South Africa. AIDS Research and Human Retroviruses, 2011, 27:945–956. 238. Z anoni B et al. Predictors of poor CD4 and weight recovery in HIV-infected children initiating ART in South Africa. PLOS ONE, 2012, 7:e33611. 239. O rrell C et al. Resistance in pediatric patients experiencing virologic failure with first- and second-line antiretroviral therapy. Pediatric Infectious Diseases Journal, in press [Epub ahead of print]. 240. v an Zyl GU et al. Protease inhibitor resistance in South African children with virologic failure. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2009, 28:1125–1127. 241. K ing JR et al. Antiretroviral pharmacokinetics in the paediatric population: a review. Clinical Pharmacokinetics, 2002, 41:1115– 1133. 242. KONCERT A Kaletra ONCE Daily Randomised Trial of the Pharmacokinetics, Safety and Efficacy of Twice-daily Versus Once-daily Lopinavir/Ritonavir Tablets Dosed by Weight as Part of Combination Antiretroviral Therapy in Human Immunodeficiency Virus-1 (HIV1) Infected Children (PENTA 18). Identifier: NCT01196195. Bethesda, MD, www.clinicaltrials.gov, 2012 (http://clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT01196195?term=penta+18&rank=1, accessed 15 May 2013). 243. B akeera-Kitaka S et al. Pharmacokinetics and acceptability of a new generic lopinavir/ritonavir sprinkle formulation in African, HIV+ children 1–4 years: CHAPAS-2. 20th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, GA, USA, 3–6 March 2013 (http://retroconference.org/2013b/Abstracts/47964.htm, accessed 15 May 2013).

13. Библиография 244. G otte M et al. The M184V mutation in the reverse transcriptase of human immunodeficiency virus type 1 impairs rescue of chain-terminated DNA synthesis. Journal of Virology, 2000, 74:3579–3585. 245. A jose O et al. Treatment outcomes of patients on second-line antiretroviral therapy in resource-limited settings: a systematic review and meta-analysis. AIDS, 2012, 26:929–938. 246. G atell JM et al. Long-term efficacy and safety of the HIV integrase inhibitor raltegravir in patients with limited treatment options in a Phase II study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010, 53:456–463. 247. S teigbigel RT et al. Long-term efficacy and safety of Raltegravir combined with optimized background therapy in treatmentexperienced patients with drug-resistant HIV infection: week 96 results of the BENCHMRK 1 and 2 Phase III trials. Clinical Infectious Diseases, 2010, 50:605–612. 248. K atlama C et al. Efficacy and safety of etravirine at week 96 in treatment-experienced HIV type-1-infected patients in the DUET1 and DUET-2 trials. Antiviral Therapy, 2010, 15:1045–1052. 249. I maz A et al. Efficacy and safety of nucleoside reverse transcriptase inhibitor-sparing salvage therapy for multidrug-resistant HIV-1 infection based on new-class and new-generation antiretrovirals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2011, 66:358–362. 250. F agard C et al. Long-term efficacy and safety of raltegravir, etravirine, and darunavir/ritonavir in treatment-experienced patients: week 96 results from the ANRS 139 TRIO trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2012, 59:489–493. 251. Etravirine full prescribing information. Titusville, NJ, Janssen Products, 2008 (www.intelence.com/shared/product/intelence/ prescribing-information.pdf, accessed 15 May 2013).

301

13. Библиография

Глава 8 1. G uidelines on co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infection among children, adolescents and adults: recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/hiv/pub/plhiv/ctx/en, accessed 15 May 2013). 2. W HO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://www.who.int/tb/publications/2012/tb_hiv_policy_9789241503006/en) 3. W HO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://www.who.int/tb/publications/2009/9789241598323/en, accessed 15 May 2013). 4. G uidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2011 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 5. Childhood tuberculosis guidelines. Geneva, World Health Organization, forthcoming (expected 2013). 6. G lobal tuberculosis report 2012. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/iris/ bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 7. Zignol M, Falzon D, Getahun H. HIV infection and multidrug-resistant tb: 2 overlapping epidemics. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, Georgia, USA, 3–6 March 2013 (www.retroconference.org/2013b/ Abstracts/46973.htm, accessed 15 May 2013). 8. R apid advice: diagnosis, prevention and management of cryptococcal disease in HIV-infected adults, adolescents and children. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://www.who.int/hiv/pub/cryptococcal_disease2011, accessed 15 May 2013). 9. Mathers BM et al. Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review. Lancet, 2008, 372:1733–1745. 10. Easterbrook P, Sands A, Harmanci H. Challenges and priorities in the management of HIV/HBV and HIV/HCV coinfection in resource-limited settings. Seminars in Liver Disease, 2012, 32:147–157. 11. E ssential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resource-limited settings. Geneva, World Health Organization, 2008 (http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/OMS_EPP_AFF_en.pdf) 12. Muronya W et al. Cardiovascular risk factors in adult Malawians on long-term antiretroviral therapy. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2011, 105:644–649. 13. N utrient requirements for people living with HIV/AIDS: report of a technical consultation, 13–15 May 2003, Geneva, Switzerland. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/nutrition/publications/hivaids/9241591196/en, accessed 15 May 2013). 14. E xecutive summary of a scientific review – Consultation on Nutrition and HIV/AIDS in Africa: evidence, lesson and recommendations for action, Durban, South Africa, 10–13 April 2005. Geneva, World Health Organization, 2005 (www.who.int/nutrition/topics/ Executive_Summary_Durban.pdf, accessed 15 May 2013). 15. E xecutive summary of a scientific review – Consultation on Nutrition and HIV/AIDS in Africa: evidence, lesson and recommendations for action, Durban, South Africa, 10–13 April 2005. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/nutrition/topics/ Executive_Summary_Durban.pdf, accessed 15 May 2013). 16. N utrition counselling, care and support for HIV-infected women. Geneva, World Health Organization, 2005 (www.who.int/hiv/pub/ prev_care/en/nutri_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 17. P articipants’ Statement – Consultation on Nutrition and HIV/AIDS in Africa: evidence, lesson and recommendations for action, Durban, South Africa, 10–13 April 2005. Geneva, World Health Organization, 2005 (www.who.int/nutrition/topics/Participants_ Statement_EB116.pdf, accessed 15 May 2013). 18. Paton NI et al. The impact of malnutrition on survival and the CD4 count response in HIV-infected patients starting antiretroviral therapy. HIV Medicine, 2006, 7:323–330. 19. van der Sande MA et al. Body mass index at time of HIV diagnosis: a strong and independent predictor of survival. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2004, 37:1288–1294.

302

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья 20. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO child growth standards: methods and development. Length/height-forage, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Geneva, World Health Organization, 2006 (www.who.int/childgrowth/standards/technical_report/en, accessed 15 May 2013). 21. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test: technical and operational “how-to”. Practical considerations. Geneva, World Health Organization, 2011 (whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf, accessed 15 May 2013).

Глава 9 dherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, World Health Organization, 2003 (www.who.int/entity/chp/ A knowledge/publications/adherence_full_report.pdf, accessed 15 May 2013). 2. Mills EJ et al. Adherence to HAART: a systematic review of developed and developing nation patient-reported barriers and facilitators. PLoS Medicine, 2006, 3:2039. 3. Martin S et al. Patient, caregiver and regimen characteristics associated with adherence to highly active antiretroviral therapy among HIV-infected children and adolescents. Paediatric Infectious Disease Journal, 2007, 26:61–67. 4. Reddington C et al. Adherence to medication regimens among children with human immunodeficiency virus infection. Paediatric Infectious Disease Journal, 2000, 19:1148–1153. 5. Murphy DA et al. Antiretroviral medication adherence among the REACH HIV-infected adolescent cohort in the USA. AIDS Care, 2001, 13:27–40. 6. Dowshen N, D’Angelo L. Health care transition for youth living with HIV/AIDS. Paediatrics, 2011, 128:762–771. 7. Murphy DA et al. Barriers to HAART adherence among human immunodeficiency virus-infected adolescents. Archives of Paediatrics and Adolescent Medicine, 2003, 157:249–255. 8. Duff P et al. Barriers to accessing highly active antiretroviral therapy by HIV-positive women attending an antenatal clinic in a regional hospital in western Uganda. Journal of the International AIDS Society, 2010, 13:37. 9. Nachega JB et al. Adherence to antiretroviral therapy during and after pregnancy in low-income, middle-income, and highincome countries: a systematic review and meta-analysis. AIDS, 2012, 26:2039–2052. 10. Nakimuli-Mpungu E et al. Depression, alcohol use and adherence to antiretroviral therapy in sub-saharan Africa: a systematic review. AIDS and Behavior, 2012, 16:2101–2118. 11. Gonzalez JS et al. Depression and HIV/AIDS treatment non-adherence: a review and meta-analysis. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2011, 58:181–187. 12. Bottonari KA et al. Correlates of antiretroviral and antidepressant adherence among depressed HIV-infected patients. AIDS Patient Care and STDs, 2012, 26:265–273. 13. Springer SA, Dushaj A, Azar MM. The impact of DSM-IV mental disorders on adherence to combination antiretroviral therapy among adult persons living with HIV/AIDS: a systematic review. AIDS and Behavior, 2012, 16:2119–2143. 14. Altice FL et al. HIV treatment outcomes among HIV-infected, opioid-dependent patients receiving buprenorphine/ naloxone treatment within HIV clinical care settings: results from a multisite study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome s, 2011, 56(Suppl. 1):S22–S32. 15. Roux P et al. The impact of methadone or buprenorphine treatment and ongoing injection on highly active antiretroviral therapy (HAART) adherence: evidence from the MANIF2000 cohort study. Addiction, 2008;103:1828–1836. 16. Malta M et al. Adherence to antiretroviral therapy among HIV-infected drug users: a meta-analysis. AIDS and Behavior, 2010, 14:731–747. 17. Rich JD et al. HIV-related research in correctional populations: now is the time. Current HIV/AIDS Reports, 2011, 8:288–296. 18. Bärnighausen T et al. Interventions to increase antiretroviral adherence in sub-Saharan Africa: a systematic review of evaluation studies. Lancet Infectious Diseases, 2011, 11:942–951. 19. Chung MH et al. A randomized controlled trial comparing the effects of counselling and alarm device on HAART adherence and virologic outcomes. PLoS Medicine, 2011, 8:e1000422. 20. Rueda S et al. Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (3):CD001442. 21. Altice FL et al. Trust and the acceptance of and adherence to antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2001, 28:47–58. 22. Decroo T et al. Distribution of antiretroviral treatment through self-forming groups of patients in Tete Province, Mozambique. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2011, 56:e39–e44. 23. Bupamba et al. (2010). Ambassadors for adherence: provision of highly effective defaulter tracing and re-engagement by peer educators in Tanzania. XVIII International AIDS Conference, Vienna Austria, 18–23 July 2010 (Abstract MOAE0303; www.iasociety. org/Abstracts/A200739059.aspx, accessed 15 May 2015). 24. Lucas GM et al. Directly administered antiretroviral therapy in methadone clinics is associated with improved HIV treatment outcomes, compared with outcomes among concurrent comparison groups. Clinical Infectious Diseases, 2006, 42:1628–1635. 25. Pyne JM et al. Effectiveness of collaborative care for depression in human immunodeficiency virus clinics. Archives of Internal Medicine, 2011, 171:23–31. 26. Cantrell RA et al. A pilot study of food supplementation to improve adherence to antiretroviral therapy among food-insecure adults in Lusaka, Zambia. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2008, 49:190–195. 27. Muñoz M et al. Community-based DOT-HAART accompaniment in an urban resource-poor setting. AIDS and Behavior, 2010, 14:721–730. 28. m Health: new horizons for health through mobile technologies, based on the findings of the second global survey on eHealth. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/goe/publications/goe_mhealth_web.pdf, accessed 15 May 2013). 29. Haberer JE et al. Challenges in using mobile phones for collection of antiretroviral therapy adherence data in a resource-limited 1.

13. Библиография setting. AIDS and Behavior, 2010, 14:1294–1301. 30. Sidney K et al. Supporting patient adherence to antiretrovirals using mobile phone reminders: patient responses from South India. AIDS Care, 2012, 24:612–617. 31. Lester RT et al. Effects of a mobile phone short message service on antiretroviral treatment adherence in Kenya (WelTel Kenya1): a randomised trial. Lancet, 2010, 376:1838–1845. 32. Ikeda JM et al. SMS messaging improves treatment outcome among the HIV-positive Mayan population in rural Guatemala. XIX International AIDS Conference, Washington, DC, USA, 22–27 July 2012 (Abstract TUPE673; www.iasociety.org/Abstracts/ A200745374.aspx, accessed 15 May 2013). 33. Pop-Eleches C et al. Mobile phone technologies improve adherence to antiretroviral treatment in a resource-limited setting: a randomized controlled trial of text message reminders. AIDS, 2011, 25:825–834. 34. Curioso W et al. Evaluation of a computer-based system using cell phones for HIV-infected people in Peru. PhD dissertation. Seattle, University of Washington, 2012. 35. Ammassari A et al. Timed short messaging service improves adherence and virological outcomes in HIV-1-infected patients with suboptimal adherence to antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2011, 58:e113–e115. 36. da Costa TM et al. Results of a randomized controlled trial to assess the effects of a mobile SMS-based intervention on treatment adherence in HIV/AIDS-infected Brazilian women and impressions and satisfaction with respect to incoming messages. International Journal of Medical Informatics, 2012, 81:257–269. 37. Mbuagbaw L et al. The Cameroon Mobile Phone SMS (CAMPS) trial: a randomized trial of text messaging versus usual care for adherence to antiretroviral therapy. PLoS One, 2012, 7:e46909. 38. Dowshen N et al. Improving adherence to antiretroviral therapy for youth living with HIV/AIDS: a pilot study using personalized, interactive, daily text message reminders. Journal of Medical Internet Research, 2012, 14:e51. 39. Uzma Q et al. Efficacy of interventions for improving antiretroviral therapy adherence in HIV/AIDS cases at PIMS, Islamabad. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care (Chicago), 2011, 10:373–383. 40. Wamalwa DC et al. Medication diaries do not improve outcomes with highly active antiretroviral therapy in Kenyan children: a randomized clinical trial. Journal of the International AIDS Society, 2009, 12:8. 41. Mugusi F et al. Enhancing adherence to antiretroviral therapy at the HIV clinic in resource constrained countries; the Tanzanian experience. Tropical Medicine and International Health, 2009, 14:1226–1232. 42. Bisson GP et al. Pharmacy refill adherence compared with CD4 count changes for monitoring HIV-infected adults on antiretroviral therapy. PLoS Medicine, 2008, 5:e109. 43. Ndubuka NO et al. Adult patients’ adherence to anti-retroviral treatment: a survey correlating pharmacy refill records and pill counts with immunological and virological indices. International Journal of Nursing Studies, 2011, 48:1323–1329. 44. McMahon J et al. Pharmacy adherence measures to assess adherence to antiretroviral therapy: review of the literature and implications for treatment monitoring. Clinical Infectious Diseases, 2011, 52:493–506. 45. Minzi OM, Naazneen AS. Validation of self-report and hospital pill count using unannounced home pill count as methods for determination of adherence to antiretroviral therapy. Tanzania Journal of Health Research, 2008, 10:84–88. 46. Kalichman SC et al. Adherence to antiretroviral therapy assessed by unannounced pill counts conducted by telephone. Journal of General Internal Medicine, 2007, 22:1003–1006. 47. Zolopa A et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS One, 2009, 4:e5575. 48. Blanc FX et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. New England Journal of Medicine, 2011, 365:1471–1481. 49. Fox MP, Rosen S Patient retention in antiretroviral therapy programs up to three years on treatment in sub-Saharan Africa, 2007–2009: systematic review. Tropical Medicine and International Health, 2010, 15(Suppl. 1):1–16. 50. Mugglin C et al. Loss to programme between HIV diagnosis and initiation of antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa: systematic review and meta-analysis. Tropical Medicine and International Health, 2012, doi: 10.1111/j.1365-3156.2012.03089.x. 51. Brinkhof MW et al. Mortality of patients lost to follow-up in antiretroviral treatment programmes in resource-limited settings: systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2009, 4:e5790. 52. Kranzer K et al. Quantifying and addressing losses along the continuum of care for people living with HIV infection in subSaharan Africa: a systematic review. Journal of the International AIDS Society, 2012, 15:173–183. 53. WHO, UNAIDS and UNICEF. Progress report 2011: global HIV/AIDS response. Epidemic uptake and health sector progress towards universal access. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502986_eng. pdf). 54. Sprague C et al. Health system weaknesses constrain access to PMTCT and maternal HIV services in South Africa: a qualitative enquiry. AIDS Research and Therapy, 2011, 8:10. 55. Bwirire LD et al. Reasons for loss to follow-up among mothers registered in a prevention-of-mother-to-child transmission program in rural Malawi. Transactions of the Royal Soceity of Tropical Medicine and Hygiene, 2008, 102:1195–1200. 56. Duff P et al. Barriers to accessing highly active antiretroviral therapy by HIV-positive women attending an antenatal clinic in a regional hospital in western Uganda. Journal of the International AIDS Society, 2010, 13:37. 57. Muchedzi A et al. Factors associated with access to HIV care and treatment in a prevention of mother to child transmission programme in urban Zimbabwe. Journal of the International AIDS Society, 2010, 13: 38. 58. Wanyenze RK et al. Evaluation of the efficiency of patient flow at three HIV clinics in Uganda. AIDS Patient Care and STDs, 2010, 24:441–446. 59. Were MC et al. Patterns of care in two HIV continuity clinics in Uganda, Africa: a time-motion study. AIDS Care, 2008, 20:677– 682. 60. Mahomed H, Bachmann MO. Block appointments in an overloaded South African health centre: quantitative and qualitative evaluation. International Journal of Health Care Quality Assurance, 1998, 11:123–126.

303

13. Библиография

304

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья 61. Kohler P et al. Free co-trimoxazole prophylaxis substantially improves clinic retention among ART-ineligible clients in Kenya. AIDS, 2011, 25:1657–1661. 62. Nwuba et al. A laboratory-based approach to reduce loss to follow-up of HIV-positive clients. XIX International AIDS Conference, Washington, DC, USA, 22–27 July 2012 (Abstract WEAE0202; www.iasociety.org/Abstracts/A200745121.aspx, accessed 15 May 2015). 63. I nnovative care for chronic conditions: building blocks for action. Geneva, World Health Organization, 2002 (www.who.int/chp/ knowledge/publications/icccreport/en, accessed 15 May 2013). 64. G uidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. Geneva, World Health Organization, 2007 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 65. Killam WP et al. Antiretroviral therapy in antenatal care to increase treatment initiation in HIV-infected pregnant women: a stepped-wedge evaluation. AIDS, 2010, 24:85–91. 66. Ong’ech JO et al. Provision of services and care for HIV-exposed infants: a comparison of maternal and child health (MCH) clinic and HIV comprehensive care clinic (CCC) models. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2012, 61:83–89. 67. Turan J et al. Effects of antenatal care–HIV service integration on the prevention of mother-to-child transmission cascade: results from a cluster-randomized controlled trial in Kenya. Integration for Impact: Reproductive Health & HIV Services in sub-Saharan Africa, Nairobi, Kenya, 12–14 September 2012 (http://integrationforimpact.org/abstract-presentationsseptember-1-2012, accessed 15 May 2013). 68. Washington S et al. The impact of integration of HIV care and treatment into antenatal care clinics on mother-to-child HIV transmission and maternal outcomes in Nyanza, Kenya: results from a cluster randomized trial. Integration for Impact: Reproductive Health & HIV Services in sub-Saharan Africa, Nairobi, Kenya, 12–14 September 2012 (http://integrationforimpact.org/ abstract-presentations-september-1-2012, accessed 15 May 2013). 69. Vo BN et al. Patient satisfaction with integrated HIV and antenatal care services in rural Kenya. AIDS Care, 2012, 24:1442–1447. 70. Tsague L et al. Comparing two service delivery models for the prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) of HIV during transition from single-dose nevirapine to multi-drug antiretroviral regimens. BMC Public Health, 2010, 10:753. 71. Winestone LE et al. Acceptability and feasibility of integration of HIV care services into antenatal clinics in rural Kenya: a qualitative provider interview study. Global Public Health, 2012, 7:149–163. 72. G lobal tuberculosis report 2012. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/iris/ bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 73. Havlir DV et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. New England Journal of Medicine, 2011, 365:1482–1491. 74. Blanc FX et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. New England Journal of Medicine, 2011, 365:1471–1481. 75. Suthar AB et al. Effect of cotrimoxazole on mortality in HIV-infected adults on antiretroviral therapy: a systematic review and meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization, 2012, 90:128C–138C. 76. Bento C et al. Assessment of the effectiveness of a home-based care program for patients coinfected with tuberculosis and human immunodeficiency virus after discharge from a reference hospital in South-Eastern Brazil. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2010, 14:594–600. 77. Cerda R et al. Health care utilization and costs of a support program for patients living with the human immunodeficiency virus and tuberculosis in Peru. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2011, 15:363–368. 78. Hermans SM et al. Integration of HIV and TB services results in improved TB treatment outcomes and earlier prioritized ART initiation in a large urban HIV clinic in Uganda. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2012, 60:e29–e35. 79. Howard A et al. PEPFAR support for the scaling up of collaborative TB/HIV activities. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2012, 60:S136–S144. 80. Huerga H et al. Impact of introducing human immunodeficiency virus testing, treatment and care in a tuberculosis clinic in rural Kenya. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2010, 14:611–615. 81. Kerschberger B et al. The effect of complete integration of HIV and TB services on time to initiation of antiretroviral therapy: a before-after study. PLoS One, 2012, 7:e46988. 82. Lawn SD et al. Delays in starting antiretroviral therapy in patients with HIV-associated tuberculosis accessing non-integrated clinical services in a South African township. BMC Infectious Diseases, 2011, 11:258. 83. Louwagie G et al. Missed opportunities for accessing HIV care among Tshwane tuberculosis patients under different models of care. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2012, 16:1052–1058. 84. Pevzner E et al. Evaluation of the rapid scale-up of collaborative TB/HIV activities in TB facilities in Rwanda, 2005–2009. BMC Public Health, 2011, 11:550. 85. Phiri S et al. Integrated tuberculosis and HIV care in a resource-limited setting: experience from the Martin Preuss centre, Malawi. Tropical Medicine and International Health, 2011, 16:1397–1403. 86. Bygrave H et al. TB/HIV integration: lessons learned from implementation of a TB/HIV “one stop shop” at primary health care clinics in rural Lesotho. XVIII International AIDS Conference, Vienna Austria, 18–23 July 2010 (Abstract MOAB0301; www. iasociety.org/Abstracts/A200740348.aspx, accessed 15 May 2015). 87. Chifundo K et al. What is the best model of TB/HIV service delivery? Experience from Malawi. XVIII International AIDS Conference, Vienna Austria, 18–23 July 2010 (Abstract MOPE0858; www.iasociety.org/Abstracts/A200740018.aspx, accessed 15 May 2015). 88. Dube C et al. Step forward to health system strengthening: the impact of scaling up of ART services on TB services in rural settings, Zambia. XVIII International AIDS Conference, Vienna Austria, 18–23 July 2010 (Abstract THAE0104; http://www. iasociety.org/Abstracts/A200737901.aspx, accessed 15 May 2015). 89. Howard AA et al. On-site location of TB services is associated with TB screening of HIV-infected patients at enrollment in HIV care programs in 6 sub-Saharan African countries. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal, Canada, 8–11 February 2009 (Abstract 590; http://retroconference.org/2009/Abstracts/36106.htm, accessed 15 May 2013).

13. Библиография 90. Ikeda J et al. HIV and TB and integration reduce mortality among the indigenous population in rural Guatemala. XIX International AIDS Conference, Washington, DC, USA, 22–27 July 2012 (Abstract MOPE643; www.iasociety.org/Abstracts/ A200744285.aspx, accessed 15 May 2015). 91. Kaplan R et al. Provision of ART in TB facilities in Cape Town South Africa: impact on TB treatment outcomes. 43rd Union World Conference on Lung Health, Kuala Lumpur, Malaysia, 13–17 November 2012 (Abstract OP-147-16). 92. Morse J et al. Integrated TB/ART clinics in Lusaka, Zambia: an evaluation of enrollment into HIV care and early initiation of antiretroviral therapy in TB/HIV co-infected patients. 43rd Union World Conference on Lung Health, Kuala Lumpur, Malaysia, 13–17 November 2012 (Abstract PC-545-17). 93. Mugo P et al. Integrating TB and HIV care services: experience from a rural district hospital in Kenya. 40th Union World Conference on Lung Health, Cancun, Mexico, 3–7 December 2009 (Abstract PS-94524-07). 94. Muvuma S et al. Poor linkages between TB and HIV services affects the quality of care; a retrospective cohort study of TB/HIV patients from HIV testing to ART initiation in a rural setting in Zambia. XIX International AIDS Conference, Washington, DC, USA, 22–27 July 2012 (Abstract MOPE644; www.iasociety.org/Abstracts/A200744841.aspx, accessed 15 May 2013). 95. Odhiambo J et al. Models of TB-HIV integration and accomplishments in Nyanza Province, Kenya. 43rd Union World Conference on Lung Health, Kuala Lumpur, Malaysia, 13–17 November 2012 (Abstract PC-542-17). 96. Schwartz A et al. Outcomes among HIV+ adults with active pulmonary TB treated in clinics with and without on-site HIV clinics – a retrospective cohort study: Botswana. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, WA, USA, 5–8 March 2012 (Abstract 928; http://retroconference.org/2012b/Abstracts/43189.htm, accessed 15 May 2013). 97. 2012 World AIDS Day report: results. Geneva, UNAIDS, 2012 (www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/ epidemiology/2012/gr2012/JC2434_WorldAIDSday_results_en.pdf, accessed 15 May 2013). 98. G uidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547543_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 99. Mathers MB et al. Mortality among people who inject drugs: a systematic review and meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization, 2013, 91:102–123. 100. Y an Zhao et al. Methadone maintenance treatment and mortality in HIV-positive people who inject opioids in China. Bulletin of the World Health Organization, 2013, 91:93–101 101. A chmad Y et al. Integration of methadone maintenance treatment and HIV care for injecting drug users: a cohort study in Bandung, Indonesia. Acta Medica Indonesiana, 2009, 41(Suppl. 1):23–27. 102. L ucas G et al. Clinic-based treatment for opioid-dependent HIV-infected patients versus referral to an opioid treatment program: a randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine, 2010, 152:704–711. 103. Z aller N et al. A model of integrated primary care for HIV-positive patients with underlying substance use and mental illness. AIDS Care, 2007, 19:1128–1133. 104. F atti G et al. Better antiretroviral therapy outcomes at primary healthcare facilities: an evaluation of three tiers of ART services in four South African provinces. PLoS One, 2010, 5:e12888. 105. B ock P et al. Provision of antiretroviral therapy to children within the public sector of South Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2008, 102:905–911. 106. H umphreys CP et al. Nurse led, primary care based antiretroviral treatment versus hospital care: a controlled prospective study in Swaziland. BMC Health Services Research, 2010, 10:229. 107. A ssefa Y et al. Effectiveness and acceptability of delivery of antiretroviral treatment in health centres by health officers and nurses in Ethiopia. Journal of Health Services Research and Policy, 2012, 1:24–29. 108. B rennan AT et al. Outcomes of stable HIV-positive patients down-referred from a doctor-managed antiretroviral therapy clinic to a nurse-managed primary health clinic for monitoring and treatment. AIDS, 2011, 25:2027–2036. 109. C han AK et al. Outcome assessment of decentralization of antiretroviral therapy provision in a rural district of Malawi using an integrated primary care model. Tropical Medicine and International Health, 2010, 15(Suppl. 1):90–97. 110. B alcha TT, Jeppsson A. Outcomes of antiretroviral treatment: a comparison between hospitals and health centers in Ethiopia. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care, 2010, 9:318–324. 111. B edelu M et al. Implementing antiretroviral therapy in rural communities: the Lusikisiki model of decentralized HIV/AIDS care. Journal of Infectious Diseases, 2007, 196(Suppl. 3):S464–S468. 112. M assaquoi M et al. Patient retention and attrition on antiretroviral treatment at district level in rural Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2009, 103:594–600. 113. Jaffar S et al. Rates of virological failure in patients treated in a home-based versus a facility-based HIV-care model in Jinja, southeast Uganda: a cluster-randomised equivalence trial. Lancet, 2009, 374:2080–2089. 114. K ipp W et al. Results of a community-based antiretroviral treatment program for HIV-1 infection in western Uganda. Current HIV Research, 2010, 8:179–185. 115. S elke HM et al. Task-shifting of antiretroviral delivery from health care workers to persons living with HIV/AIDS: clinical outcomes of a community-based program in Kenya. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010, 55:483–490. 116. O perations manual for delivery of HIV prevention, care and treatment at primary health centres in high-prevalence, resourceconstrained settings. Geneva, World Health Organization, 2008 (www.who.int/entity/hiv/pub/imai/om.pdf, accessed 15 May 2013). 117. W HO recommendations for clinical mentoring to support scale-up of HIV care, antiretroviral therapy and prevention in resourceconstrained settings. Geneva, World Health Organization, 2006 (www.who.int/hiv/pub/meetingreports/clinicalmentoring/en/ index.html, accessed 15 May 2013). 118. Task shifting: global recommendations and guidelines. Geneva, World Health Organization, 2008 (www.who.int/healthsystems/ TTR-TaskShifting.pdf, accessed 15 May 2013). 119. Fairall L et al. Task shifting of antiretroviral treatment from doctors to primary-care nurses in South Africa (STRETCH): a pragmatic, parallel, cluster-randomised trial. Lancet, 2012, 380:889–898.

305

13. Библиография

306

Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья 120. S herr KH et al. Quality of HIV care provided by non-physician clinicians and physicians in Mozambique: a retrospective cohort study. AIDS, 2010, 24(Suppl. 1):S59–S66. 121. S anne I et al. Nurse versus doctor management of HIV-infected patients receiving antiretroviral therapy (CIPRA-SA): a randomised non-inferiority trial. Lancet, 2010, 376:33–40. 122. W HO expert meeting report on short, medium, longer term product development priorities for HIV-related diagnostics, 6–7 June 2012, Geneva, Switzerland. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/75971/1/9789241504522_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 123. W HO model list of essential medicines. 17th ed. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/ a95053_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 124. A model quality assurance system for procurement agencies. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://apps.who.int/ medicinedocs/documents/s14866e/s14866e.pdf, accessed 15 May 2013). 125. O perational principles for good pharmaceutical procurement. Geneva, World Health Organization, 1999 (http://apps.who.int/ medicinedocs/pdf/whozip49e/whozip49e.pdf, accessed 15 May 2013). 126. H armonized monitoring and evaluation indicators for procurement and supply management systems. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241500814_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 127. T he price and quality reporting (PQR). Geneva, Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2012 (www.theglobalfund. org/en/procurement/pqr, accessed 15 May 2013). 128. I nternational drug price indicator guide. Cambridge, MA, Management Sciences for Health, 2012 (http://erc.msh.org/dmpguide/ index.cfm?search_cat=yes&display=yes&module=dmp&language=english&year=2011, accessed 15 May 2013). 129. U ntangling the web of antiretroviral price reductions. Geneva, Médecins Sans Frontières, 2012 (http://utw.msfaccess.org, accessed 15 May 2013). 130. G lobal Price Reporting Mechanism [online database]. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/hiv/amds/ price/hdd, accessed 15 May 2013). 131. G uidelines for medicine donations. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241501989_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 132. G uide to good storage practices for pharmaceuticals. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://apps.who.int/ medicinedocs/documents/s18675en/s18675en.pdf, accessed 15 May 2013).

Глава 10 1. HO Consultation: the Strategic Use of Antiretrovirals for Treatment and Prevention of HIV Infection: 2nd Expert Panel Meeting, W 2–4 May 2012, Geneva, Switzerland. Meeting report. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/77946/1/WHO_HIV_2013.1_eng.pdf, accessed 15 May 2013). 2. A framework for national health policies, strategies and plans. Geneva, World Health Organization, 2010 (www.who.int/hiv/ topics/ppm/framework_nhpsp.pdf, accessed 15 May 2013). 3. G lobal health sector strategy on HIV/AIDS 2011–2015. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/hiv/pub/hiv_ strategy, accessed 15 May 2013). 4. A dapting WHO normative HIV guidelines for national programmes. Geneva, World Health Organization, 2010 (www.who.int/hiv/ pub/who_normative, accessed 15 May 2013). 5. P lanning guide for the health sector response to HIV/AIDS. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/hiv/pub/ guidelines/9789241502535/en/index.html, accessed 15 May 2013). 6. P ractical guidelines for intensifying HIV prevention: towards universal access. Geneva, UNAIDS, 2007 (www.unaids.org/en/ resources/presscentre/featurestories/2007/march/20070306preventionguidelines, accessed 15 May 2013). 7. Schwartländer B et al. Towards an improved investment approach for an effective response to HIV/AIDS. Lancet, 2011, 377:2031–2041. 8. Incidence by modes of transmission [web site]. Geneva, UNAIDS, 2013 (www.unaids.org/en/dataanalysis/datatools/ incidencebymodesoftransmission, accessed 15 May 2013). 9. WHO and UNAIDS. Guidelines on estimating the size of populations most at risk to HIV. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://data.unaids.org/pub/Manual/2010/guidelines_popnestimationsize_en.pdf, accessed 15 May 2013). 10. Daniels N. Fair process in patient selection for antiretroviral treatment in WHO’s goal of 3 by 5. Lancet, 2005, 366:169–171. 11. G uidance on ethics and equitable access to HIV treatment and care. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://www.who.int/ethics/en/ethics_equity_HIV_e.pdf, accessed 15 May 2013). 12. WHO, UNAIDS and UNICEF. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Progress report 2011. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/hiv/topics/universalaccess/en, accessed 15 May 2013). 13. WHO, UNODC and UNAIDS. WHO/UNODC/UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. Geneva, World Health Organization, 2009 (www.who.int/hiv/pub/idu/ targets_universal_access/en/index.html, accessed 15 May 2013). 14. United Nations General Assembly. Declaration of Commitment on HIV/AIDS. New York, United Nations, 2001 (www.unaids.org/ en/media/unaids/contentassets/dataimport/publications/irc-pub03/aidsdeclaration_en.pdf, accessed 15 May 2013). 15. United Nations General Assembly. Political Declaration on HIV/AIDS – United Nations General Assembly Resolution 60/262. New York, United Nations, 2006. 16. I nternational Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. New York, United Nations, 1966 (www.ohchr.org/EN/ ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx, accessed 15 May 2013). 17. M onitoring and evaluation toolkit: HIV, tuberculosis, malaria and health and community systems strengthening. 4th ed. Geneva, Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2011 (www.theglobalfund.org/en/me/documents/toolkit, accessed 15 May 2013).

13. Библиография 18. K ey programmes to reduce stigma and discrimination and increase access to justice in national HIV responses. Geneva, UNAIDS, 2012 (www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/document/2012/Key_Human_Rights_Programmes_en_ May2012.pdf, accessed 15 May 2013). 19. Eaton JW et al. How should HIV programmes respond to evidence for the benefits of earlier treatment initiation? A combined analysis of 12 mathematical models (http://www.hivmodelling.org). 20. G uidelines for HIV/AIDS interventions in emergency settings. New York, United Nations, 2003 (http://data.unaids.org/ Publications/External-Documents/iasc_guidelines-emergency-settings_en.pdf, accessed 15 May 2013). 21. Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes – WHO’s framework for action. Geneva, World Health Organization, 2007 (www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf, accessed 15 May 2013). 22. H andbook for improving HIV testing and counselling services. Field-test version. Geneva, World Health Organization, 2010 (www. who.int/hiv/pub/vct/9789241500463/en/index.html, accessed 15 May 2013). 23. Global Price Reporting Mechanism [online database]. Geneva, World Health Organization, 2013 (http://apps.who.int/hiv/amds/ price/hdd, accessed 15 May 2013). 24. Futures Institute [web site]. Glastonbury, CT, Futures Institute, 2013 (www.futuresinstitute.org/onehealth.aspx). 25. PSM Toolbox [web site]. Geneva, PSM Toolbox, 2013 (www.psmtoolbox.org, accessed 15 May 2013). 26. Toolkit – expanding and simplifying treatment for pregnant women living with HIV: managing the transition to option B/B+. New York, Interagency Task Team on the Prevention and treatment of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and Children, 2013 (www.emtct-iatt.org/toolkit, accessed 15 May 2013). 27. T he human rights costing tool (HRCT): a tool to cost programs to reduce stigma and discrimination and increase access to justice. Geneva, UNAIDS, 2012 (www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/data-and-analysis/tools/The_Human_ Rights_Costing_Tool_v_1_5_May-2012.xlsm, accessed 15 May 2013). 28. T he user guide for the human rights costing tool: costing programmes to reduce stigma and discrimination and increase access to justice in the context of HIV. Geneva, UNAIDS, 2012 (www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/document/2012/ The_HRCT_User_Guide_FINAL_ 2012-07-09.pdf, accessed 17 June 2013).

307

13. Библиография

Глава 11 1. WHO, UNAIDS, UNICEF and Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Three interlinked patient monitoring systems for HIV care/ART, MCH/PMTCT (including malaria prevention and pregnancy), and TB/HIV: standardized minimum data set and illustrative tools. Geneva, World Health Organization, 2013 (www.who.int/hiv/pub/me/patient_monitoring_systems/en/index. html, accessed 15 May 2013). 2. The process of the Global AIDS Response Progress Reporting process now includes indicators from the Universal Access reporting process: UNAIDS, UNICEF and WHO. Global AIDS Response Progress Reporting: construction of core indicators for monitoring the 2011 UN Political Declaration on HIV/AIDS. Includes additional WHO/UNICEF universal access health sector indicators. Geneva, UNAIDS, 2013 (www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/document/2013/GARPR_2013_ guidelines_en.pdf, accessed 17 June 2013). 3. UNAIDS/WHO working group on global HIV/AIDS and STI surveillance. When and how to use assays for recent infection to estimate HIV incidence at a population level. Geneva, World Health Organization, 2011 (www.who.int/hiv/pub/surveillance/ sti_surveillance/en, accessed 15 May 2013). 4. M easuring the impact of national PMTCT programmes: towards the elimination of new HIV infections among children by 2015 and keeping their mothers alive. Geneva, World Health Organization, 2012 (www.who.int/hiv/pub/mtct/national_pmtct_guide/en/ index.html, accessed 15 May 2013). 5. 12 components monitoring and evaluation system strengthening tool. Geneva, UNAIDS, 2010 (www.unaids.org/en/media/unaids/ contentassets/documents/document/2010/2_MERG_Strengthening_Tool_12_Components_ME_System.pdf, accessed 17 June 2013).

Для получения дополнительной информации обратитесь: Всемирная организация здравоохранения отдел по ВИЧ/СПИД 20, avenue Appia 1211 Женева 27 Швейцария эл. почта: hiv-aids@who.int www.who.int/hiv

ISBN 978 92 4 450572 4

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 31 décembre 2013

Source Organisation mondiale de la santé