Deuxieme Seminaire Regional sur l'Hygiene de la Maternite et de l'Enfance: Enseignement de la Pediatrie, 1967 : rapport final

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL MANILLE

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RAPPORT DU DEUXIEME SEMINAIRE REGIONAL SUA L'HYGIENE DE LA MATERNITE ET DE L'ENFANCE-: ENSEIGNEMENT DE LA PEDJATRIE

Manille, P.hilippines Kuala Lumpur, Malaisie occidentale Saigon, République du Viet-Nam Séoql, République de Corée Taipeb, Chine (Taiwan)

13- 18 févt'ier 1967 24 f-évrier - le.t" mars 1967 8- 13 mars 1967 20- 25 mars 1967 31 mars - 5 avril 1967

WPR0-139

DEUXIEME SEMINAIRE REGIONAL SUR L•m:GIENE DE I_,l\ lVIATE:RNITE ET DE L 1 ENFANCE: ENSEIGNEMENT DE LA PEDIA'rH.IE

sous les auspices de L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANrE BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDEN1~L

MANILLE KUALA LUMPUR SAIGON SEOUL TAIPEH

13-18 février 1967 24 février - 1er mars 1967 8-13 mars 1967 20-25 mars 1967 31-5 avril 1967

RAPPORT FINAL

Hors commerce Imprimé et diffusé par le BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL Organisation mondiale de la Santé Manille (Pb.ilippines) Novembre 1967 'L

tJPH/379/67

1':

NOTE -

Les vues exprimées dans ce rapport sont celles des consultants et des participants et ne représentent pas nécessairement la politique officiellement adoptée par l'Organisation mondiale de la Santé.

Ce rapport a été préparé par le Bureau régional de l'Organisation mondiale de la Santé pour le Pacifique occidental à l'intention des gouvernements des pays Membres de la Région et des participants au deuxième séminaire régional sur l'hygiène de la maternité et de l'enfance: enseignement de la pédiatrie, qui s'est réuni à Manille (Philippines), Kuala Lumpur (Malaisie occidentale), Saigon (République du Viet-Nam), Séoul (République de Corée)et Taipeh (Taiwan),du 13 février au 5 avril 1967.

PREFACE

A mesure que les services de protection maternelle et infantile se sont développés dans la grande majorité des pays de la Région du Pacifique occidental, il est devenu de plus en plus év:I.dent que 1 1 enseignement de la pédiatrie dans nombre d'écoles de médecine ne prépare pas convenablement les futurs médecins à ce type d'activité. C'est pourquoi le Burea.u régional de 1' OlVIS pour le Pacifique occidental a décidé d'organiser un S(~minaire en vue d'étudier et de discuter les méthodes actuelles d'enseignement de la pédiatrie, et de trouver des moyens d'améliorer cet enseignement tout en l'adaptant aux besoins de la Région. Afin d'atteindre autant de professeurs de pédiatrie que possible, on a décidé de laire de cette réunion un 11 séminaire multiple", lors duquel les consultants voyageraient dans la Région et dirigeraient des séminaires dans cinq capitales. Ainsi, on pouvait non seulement atteindre un nombre beaucoup plus élevé de participants et d'observateurs. mais les consultants avaient également l'occasion de se familiariser avec le type d'enseignement de la pédiatrie que l'on trouve d~ns différents pays, ainsi que de rencontrer danz leur propre facult~ les professeur·s de pédiatrie~ En outre, chacun des pays qui ont. envoyé des participants avaient fait auparavant l'objet d'une visite de l'un des consultants. Etant donné que c'était la première fois qu'un séminaire multiple était organisé dans cette Région, il a fallu tenir compte de nombreux aspects nouveaux. Les efforts supplémentaires qui ont été requis ont été largement compensés du fait que l'on a atteint un nombre plus considérable de participants et d'observateurs, et les rapports que l'on a reçus montrent que l'on envisage dès à présent certaines modifications dans l'enseignement de la pédiatrie et que, dans certains cas, on a m@me commencé à les mettre en application. Un rapport a été rédigé concernant chacun des cinq séminaires. Le présent rapport donne un panorama complet des débats et des conclusions auxquelles on est arrivé dans les différents séminaires, bien que la forme sous laquelle les recommandations ont été présentées ait varié légèrement d'un endroit à l'autre. On espère qu'il sera possible d'envoyer deux consultants dans les villes où ces séminaires ont eu lieu en 1969 afin d'évaluer les changements qui auront résulté des connaissances acquises et de préparer l'évolution future de ces services.

TABLE

DES,..~;..;;;:.;;..;;T;.;;IERES;;;;;;..;;;;•-. Pafie

CONCLUSIONS ••••••••.•••••.••••••••••••••••••••• , • • • RECQIVJlVJAl\IDA'l'IONS •••••••••••••••••••••••••••• et • • • • • • •

1

3

1. 2.

RENSEIGNEMENTS GENERAUX............................ DESCRIPTION GENERALE DU DEROUlEMENT DES SEMINAIRES. • DESCRIPTION DETAILLEE DES DEBATS ••••••••••••••••••• PROBLEMES DE PROTECTION INFANTILE DANS LES PAYS DE LA REGION • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 4.1 J.f.2

7 8

3. 4.

9 12 12 13

Démographie et statistiques nationales •••••••• Causes de mortalité et de morbidité infantile et juvénile ••••••••••••••••••••••••• <!>

4.3 Nutrition ....

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5.

COMMENT LES PROGRAMMES D'ENSEIGNEMENT MEDICAL REPONDENT-ILS AUX PROBLEMES DE PROTECTION INFANTILE, SPECIALEMENT A L'EGARD DE LA MEDECINE PREVENTIVE ET SOCIALE? •••••••••••••••••••••••••••• COMMENT AMELIORER L'ENSEIGNEMENT DE LA PEDIATRIE EN THEORIE ET DANS LA PRATIQUE POUR PREPARER LES ETUDIANTS EN MEDECINE A ASSURER DE MEILLEURS SERVICES EN VUE DE LA SANTE ET DU BIEN-ETRE DES ENFANTS ? • • • • • • • • • • • • • • • • • • • .. • • • • • • • • • • • • • • • .. • • • • • • ENFANTS DIMINlJES • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • METHODES D 1 ENSEIGNEMENT • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ENSEIGNEMENT POST-UNIVERSITAIRE • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • RECliER.CEm • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • .. • • • • • • • • ANNEXE 1 - LISTE DES CONSULTANTS, DES PARTICIPANTS, DU PERSONNEL D'APPOINT ET DU SECRETARIAT.

18

6.

19 29 32

7. 8•

9. 10.

35 38 40

ANNEXE 2- PROGRAMME

••.•..•••••••••••••••••••••.••

47/48 49/50

ANNEXE 3 - ORGANISATION DE LA PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE • • • • • • • • • • • • • • • • • Schéma des priorités selon les conditions économiques et sociales

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE DEUXIEME SEMINAIRE REGIONAL SUR L •HYGIENE DE lA MATERNITE ET DE. L'ENFANCE: lThTSEIGNEMEN'l.' DE LA PEDIATRIE REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL: 13 février - 5 avril 1967 CONCLUSIONS 1. De nouvelles tendances dans l'enseignement de la médecine ont été mises en lumière lors de la Troisième Conférence mondiale sur l'Enseignement de la Médecine réunie à New Delhi en novembre 1966. Il est probable que l'enseignement de la pédiatrie, domaine dans lequel la nécessité d'une modernisation se fait sentir depuis longtemps, bénéficiera dans une grande mesure de ces nouvelles tendances. 2. Dans la Région du Pacifique occidental, la pédiatrie rev@t une importance extr@me. En effet, a) elle concerne 45 à 50% de la population totale dans tous les pays de la Région, sauf le Japon 1 l'Australie et la Nouvelle~Zélande;

b)

la mortalité et la morbidité sont particulièrement élevées pendant l'enfance et elles constituent une charge matérielle, sociale, intellectuelle et financière pour la collectivité; une grande partie de tous les programmes préventifs porte sur les enfants et les mères; si l'on ne met pas en oeuvre des programmes préventifs adéquats pour résoudre les problèmes qui se posent pendant l'enfance, on risque d'aboutir à une situation catastrophique dans différents domaines sanitaires; le bien-@tre des enfants (santé, nutrition, éducation, formation professionnelle, emploi) constitue une partie importante de tout plan de développement.

c) d)

e)

Bien que ces idées se soient déjà imposées dans une certaine mesure, on n'en a pas suffisamment tenu compte en établissant les programmes d'études des écoles de médecine.

3·

Les omnipraticiens sont largement responsables de la santé et du bien-être des enfants. Jusqu'à présent, l'enseignement de la pédiatrie aux étudiants en médecine ne les prépare pas suffisamment à cette tSche, notamment parce que les programmes d'études médicales réservent trop peu de temps à cette discipline.

- 2 -

4.

D'une manière générale, la formation post-universitaire des pédiatres s'est concentrée sur la préparation aux carrières de chercheur et de clinicien, négligeant ainsi la préparation au travail de PMI. Les habitudes culturelles et en particulier les pratiques du sevrage jouent un r8le important dans la santé et le bien-@tre des enfants, et l'enseignement de ces questions n'est pas suffisamment poussé.

5.

6.

Les h8pitaux ne sauraient fournir tout ce qui est nécessaire à l'enseignement de la pédiatrie, et il faut que la formation de toutes les catégories de personnel en matière de pédiatrie s'étende jusque dans les foyers et dans la collectivité en général.

- 3 ORGANISATION MONDIALE DE LA SA~~~

DEUXIEME SEMINAIRE REGIONAL SUR L'HYGIZNE DE IA MA'IERNITE ET DE L'ENFANCE: ENSEIGNf.iMENT DE LA PEDIATRIE

REGION DU PACI:B'IQUE OCCIDENTAL: 13 février - 5 avril 1967 RECOMMANDATIONS 1. Il convient que chaque école de médecine comporte un département autonome de pédiatrie qui doit inclure la protection sanitaire de l'enfance.

2. Dans l'enseignement de la pédiatrie, il faut mettre l'accent sur l'écologie et notamment sur l'utilisation convenable des statistiques.

3.

Afin d'entretenir l'intér@t envers les aspects préventifs et sociaux de la pédiatrie, il convient: a) d'enseigner certaines questions concernant la santé de l'enfant (notamment la c1•oissance, le développement, la nutrition, l'alimentation, la sociologie) dès le début des études de médecine, et parfois en coopération avec d'autres départements& de faire travailler les étudiants, tout au long de leurs études, dans des familles et dans la collectivité.

b)

4. Les professeurs de pédiatrie devraient se familiariser avec les méthodes modernes d'enseignement et de formation et les utiliser. Il est notamment indispensable d'organiser des sécances d'études dirigées et des groupes de discussions, des séminaires combinés et des activités sur le terrain. 5. L'examen final de pédiatr~pour les étudiants en médecine doit porter également su~ la protection sanitaire de l'enfance. L'éducation sanitaire des parents constit.ue une partie importante de toutes les activités pédiatriques. C'est pourquoi, il convient d'encourager vivement les mères à séjourner à l'h6pital en m@me temps que leur enfant malade. Les étudiants en médecine et tout le personnel pédiatrique devraient participer au programme d'éducation sanitaire et nutritionnelle, plut6t que de laisser cette t~che au personnel paramédical.

6.

... 4 ••

7.

Il faut enseigner aux étudiants en médecine les principes de la planification familiale et en démontrer l'application dans les services d'obstétrique ainsi que dans les centres de FlVII. Il faut considérer la pédiatrie comme une discipline de première importance, et par conséquent: le nombre d'heures réservées à l'enseignement de la pédiatrie devrait @tre porté au moins à 400 heures au cours des études de médecine, sans compter la période d'internat; le temps consacré à la pédiatrie au cours de l'internat devrait de préférence être porté à trois mois. Dans toute la mesure du possible, le Département de Pédiatrie devrait collaborer avec les autres départements de l'Ecole de Médecine, y compris l'h8pital d'enseignement, ainsi qu'avec les membres d'autres disciplines enseignées à l'université& a) croissance et développement normaux de l'enfant: anatomie, embryologie, génétique, biochimie, physiologie, immunologie, nutrition, psychologie; notions relatives à l'influence du milieu sur la croissance et le développement: sociologie, anthropologie, psychologie, médecine préventive et sociale; protection maternelle et infanti~: obstétrique (y compris des notions de planification familiale), psychiatrie, médecine sociale et préventive; maladies de l'enfance: médecine interne, maladies infectieuses, chirurgie, orthopédie, oto-rhino-laryngologie, ophtalmologie, dermatologie, etc •••

8.

9.

b)

c)

d)

10. A l'intérieur de chaque école de médecine, l'h6pital d'enseignement devrait comprendre un service de pédiatrie disposant d'un nombre suffisant de lits pour l'enseignement et d'autres moyens matériels: chambres pour le personnel, salles pour les groupes de discussions et l'éducation sanitaire, secrétariat, bibliothèque, laboratoires et biberonneries pour les démonstrations, etc ••• 11. Il faudrait donner auX étudiants en médecine l'occasion de se familiariser avec les maladies courantes de l'enfance dans une consultation externe pédiatrique.

- 5 12. En vue de 1' enseignement, il est souhaitable qu'un ou plusieurs centres de santé soient administrés par l 1 école de médeci.ne. Le professeur d1::1 pédiatr1e devrait @tre chargé de l'enseignement de la protection infantile dans ces centres, 11 devrait participer aux programmes de santé scolaire et avoir accès aux différ•entes institutions qui s'occupent des enfants.

13.

Afin de maintenir la formation à un niveau élevé, il faut prévoir au budget annuel un personnel et un équipement convenables pour ces centres de santé.

14.

Il convient de mettre au point un manuel national r•elatif aux activités de Pl.Vii, adapté aux besoins et aux :r.•essources du pays et à la disposition de tout le personnel et des étudiants qui s'intéressent è. la PMI.· 15. Le Département de Pédiatrie devrait établl.r une liaison étroite avec les organisutions et les ministères suivants, en dehors des écoles de médecine: a) b) c) d) Ministère de la Santé et des Affaires sociales (centres de santé, protection infantile 1 services sociaux, etc.); Ministère de l'Education (hygiène scolaire); Ministère de l'Agriculture (nutrition); Organisations bénévoles (protection infantile, services sociau.."t).

On pourrait établir à cet effet des comités spéciaux composés de professeurs de pédiatrie. 16. Il est très souhaitable d'établir un bureau national de la protection maternelle et infantile. Les chefs des départements d'obstétrique et de pédiatrie des écoles de médecine devraient @tre membres de c.e bureau, qui aurait d'actives fonctions consultA.tives. 17. Afin de pouvoir recruter et conserver un personnel enseignant à plein temps de haute qualité, il faudrait envisager de rehausser les traitements du personnel académique des écoles de médecine. 18. Pot~ faire face à l'accroissement des activités dans les différentes écoles, il conviendrait d'accroître le nombre des enseignants dans les départements de pédiatrie pour le porter à un niveau réaliste. Il conviendrait de recourir dans une large mesure aux services des infirmières de la santé publique et des assistantes sociales.

- 6 ~ 19. Il est nécessaire d'organiser une formation supplémentaire des omnipraticiens en matière de pédiatrie clinique et préventive. Cette mesure devrait ~tre permanente. 20. Les programmes spéciaux de formation destinés aux médecins qui entreprennent des activités de PMI devraient ~tre renforcés. 21. u3s études post-universitaires de pédiatrie menant à un dipl8me de spécialiste devraient ~tre uniformisées et, de préférence, adaptées en fonction des recommandations internationales. Le programme d'études en question devrait comprendre des cours sur les activités, l'administration et la planification de la PMI, en étroite collaboration avec les services de santé publique. 22. Les professeurs de pédiatrie et leurs assistants devraient participer à la formation de tout le personnel employé dans les services de puériculture~

23.

Les conférences sur l'enseignement médical organisées dans les écoles de médecine à l'intention de tout le personnel enseignant et des monitrices sont très utiles dans la mesure où elles permettent d'évaluer les programmes et les méthodes d'enseignement et de proposer ou de discuter des modifications à apporter aux programmes d'études. C'est pourquoi il faut favoriser ces conférences, ainsi que les réunions qui rassemblent le personnel de différentes écoles. 24. Il faut prévoir des moyens financiers et matériels suffisants pour permettre aux professeurs de pédiatrie ainsi qu'aux pédiatres d'entrer en contact avec les organisations nationales et internationales. 25. Lorsqu'on organise des études complémentaires de pédiatrie à l'étranger, il convient de choisir avec soin les centres d'études et les cours, afin que ceux-ci répondent aux besoins du pays dont le candidat eat originaire. 26. Le temps consacré aux études post-universitaires de pédiatrie dans un centre reconnu, spécialement après l'acquisition de qualifications post-universitaires, doit entrer en ligne de compte pour l'avancement. 27. Il faut encourager, en y consacrant des crédits adéquats, les recherches en matière de pédiatrie. Les départements de pédiatrie des universités doivent disposer de moyens de recherche, non seulement parce que celle-ci a une valeur intrinsèque, mais aussi parce qu'elle donne l'occasion de former des pédiatres et renforce leurs facultés critiques. La recherche sur le terrain et les études épidémiologiques sont particuli~rement importantes, surtout pour établir une politique nationale de la santé; il faut donc leur donner la priorité.

- 7 --

1.

RENSEIGNE\ffiNTS GENERATJX

Le Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occi.dental a décidé d'organiser un séminaire multiple sut' l'ense:i.gnement de la pédiatrie, parce qu'il est apparu que cet aspect de l'enseignement médical n'avait pas obtenu suffisamment d'attention dans la plupart des écoles de médecine de la Région. Cette branche importante de la médecine avait été quelque peu négligée dans le passé, mais les modifications qui s'étaient produites récemmerrt dans les structures démographiques et dans les économies des pays de la Région avaient montré clairemGnt que cette indifférence persistante ne servait ni la santé ni le développement nationaL L'OMS a recruté trois consultants, professeurs de pédiatrie et de puériculture, qui ont constitué le noyau d'une série de séminaires tenus dans cinq centres différents: Manille, Kuala Lumpur, Saigon, Séoul et Taipeh. Des participants et des observateurs provenant des écoles de médecine de presque tous les pays de la Région ont participé à ces travaux. En outre, dans la plupAY't. Cles centres, les consultants ont eu l'occasion de conférer non seulement avec des professeurs de pédiatrie et leurs assistants, mais aussi avec des professeurs d'autres disciplines, telles que la médecine préventive et sociale, l'obstétrique, la physiologie, etc., avec des doyens d'écoles de médecine, avec des ministres de la santé, des affaires sociales et de l'éducation ou leurs représentants. Des écoles situées dans les pays suivants ont envoyé des représentants à l'un des cinq séminaires : Chine (Taiwan), Fidji, Hong-Kone, Japon, Laos, Malaisie, Papua et Territoire sous tutelle de Nouvelle-Guinée, Philippines, République de Corée, Singapour et Viet-Nam (voir annexe 1). Les consultants avaient pour t~che principale de faire comprendre aux professeurs de médecine et aux administrateurs de la santé qu'il conviendrait d'accorder plus de temps et plus d'importance à l' enseignemer.t de la pédiatrie dans les écoles de médecine de la Région, et en particulier aux aspects préventifs de la protection maternelle et infantile sous tous ses aspects, notamment la nutrition, la prévention des maladies infectieuses et parasitaires et la santé générale de l'enfant et des mères dans le cortexte de la famille et de la collectivité. Les séminaires se sont caractérisés par des discussions enthousiastes et animées; il est probable qu'il en résultera de nombreux changements dans les programmes d'études des écoles de médecine, et à lor~ue échéance une amélioration de l'état de santé des mères et des enfants de la Région, ainsi que de meilleures perspectives pour le développement social et économique de ces pays.

- 8 Les débats des cinq sémina!.1es ont sulvi des plans quelque peu différents d'un endroit à lvautre, mais le thème est resté constant. Comme on pouvait s'y attendre, les discussions ont reflété les attitudes des participants et des observateurs en présence des situations diverses qui prévalent dans leurs pays. En préparant ce rapport, on s'est efforcé de synthétiser les cinq séminai~es, afin de dresser un tableau aussi fidèle que possible de 1 'attitude régionale dans toute sa. complexité. Les comptes rendus des débats qui ont eu lieu dans chaque centre ont été approuvés par les participants et.les observateurs qui y avaient part:i.cipé.

2.

DESCRIPTION GENERALE DU DEROULEMENT DES SEMINAIRES

Les séminaires ont porté sur une série de thèmes se suivant selon un ordre logique. Après la séance d'introduction, au cours de laquelle on a exposé les objectifs et la philosophie du séminaire» des données statistiques concernant les différents pays représentés ont été discutées sous les rubriques suivantes: 1.

2.

Démographie Mortalité

3·

4.

Morbidité Nutrition

Une fois que les renseignements nationaux les plus récents dont on dispose à ce sujet eurent été présentés, on passa au thème suivant sous la forme d'une question: Comment les programmes d'enseignement de la pédiatrie en vigueur dans les écoles de médecine des pays représentés répondent-ils à ces problèmes, tant en ce qui concerne l'enseignement à l'h8pital et à l'école que dans la collee ... tivité ? Après la présenttc'l:.ion de ce thème et les débats qui ont suivi, on est passé à la question suivante: Comment peut-on donner à l'enseignement de la pédiatrie une place plus équilibrée par rapport à l'ensemble de l'enseignement médical dans les pays participants ? Comment peut-on l'améliorer, en principe et en pratique, de façon à permettre aux étudiants en médecine d'assurer au cours de leur future carrière de meilleurs services dans l 1 intérgt de la santé et du bien-gtre des enfants ?

... 9 Les discussions relatives à cette importante question ont amené les participants à envisager les problèmes soulevés par l'enseignement des sujets suivants: promotion de la santé, pédiatrie préventive, réadaptation, éducation et formation des enfants dim:t.nués. On a aussi considéré les méthodes permettant d'informer à ce sujet les étudiants en médecine, les élèves infirmières et le persom1el paramédical. On a porté U:'le attention toute particulière à l'enseignement de la médecine sous l'angle des services de PMI. Une séance a été consacrée aux méthodes et aux techniques d'enseignement et à leurs mérites relatifs. Ensuite, ~me autre séance a porté sur l'enseignement post-universitaire de la pédiatrie et sur la recherche en oe domaine. Au cours de la séance finale, on a tiré les conclusions essentielles des débats. On a ensuite fait des recommandations qui ont été approuvées par les participants et les observateurs. Les doyens des écoles de médecine représentées au séminaire ont participé à la séance finale, afin de prendre connaissance des conclusions et des recommandations et de les discuter avec les consultants, les participants et les observateurs. On trouvera à l'annexe 2 le programme complet du séminaire.

3· DESCRIPTION DETAILLEE DES DEBATS Un des consultants a présenté le thème du séminaire et expliqué pourquoi l'OMS avait décidé de tenir celui-ci dans plusieurs pays de la Région. L'enseignement de la pédiatrie est un terme général et, dans le contexte du séminaire, il ne s'agit pas seulement de l'enseignement médical universitaire et post-universitaire, mais aussi de la formation des infirmières et du personnel paramédical et auxiliaire en matière de protection infantile. Dans certains pays, les services de santé ne sauraient exister sans ces catégories de personnel, non seulement à cause de la pénurie de médecins, mais aussi parce que la formation des étudiants en médecine en matière de protection maternelle et infantile ne se situe pas toujoUrs au m@me niveau que la formation supérieure donnée aux infirmières. Cette situation a conduit certaines écoles de médecine à donner à leur département de pédiatrie le titre de département de protection sanitaire de l'enfance, dans un effort pour lutter contre la primauté traditionnellement réservée à la maladie au détriment d'une attitude plus positive envers la santé. A l'heure actuelle, la plupart des pays commencent à se rendre compte que le développement socio-économique dépend autant de la santé et du bien-@tre de leur population, spécialement des personnes qui exercent une activité professionnelle que leurs ressources matérielles.

- 10 -

Lors de la Troisième Conférence mondiale sur l 9 E1meignement médical, réunie à New Delhi en novembre 1966, cet-te prise de conscience de l'importance de la santé a é·té clairement démontrée.. Le thème de la Conférence était "l'enseignement de la médecine en tant que facteur socio-économique" et l'on a conclu à l'unanimité que l'enseignement médical doit @tre directement lié aux besoins de la société. On reconnaît maintenant que les problèmes sanitaires caractéristiques de telle ou telle nation doivent servir· à. déterminer en fin de compte la teneur des programmes de formation. médicale. Bien que les principes sous-jacents des prog·rammes d'études médicales soient constants, leur application doit s'adapter aux besoins de la population dans les différents pays. Les responsables de l'enseignement médical en sont de plus en plus conscients. En fait, les participants à cette Troisième Conférence mondiale, qui n'étaient pas des médecins, muis des éducateurs, des sociologues et des économistes, tenaient ce principe pour évident, ce qui avait contribué à équilibrer la Conférence et à la situer dans -:.me ,juste perspective. Au sein de la profession médicale, les praticiens étaient arrivés à cette m~me conclusion, souvent avant les écoles de médecine, et ils avaient reconnu que les programmes d'enseignement rnéùlcal ne suivaient pas l'évolution de:s problèmes que l'on rencontre dans la pratique médicale quotidienne. Lors de cette Troisième Conférence mondiale, on déclara que tous les programmes d'études de médecine devraient reposer sur des principes uniformes, mais que ceux-ci devraient être appliqués en tenant compte de la géographie, du climat, de l'économie et des facteurs culturels et démographiques qui caractérisent les différents pays. Parmi les facteurs démographiques, on trouve notamment la répartition des populations, une des questions par lesquelles le présent séminaire multiple de l'OMS s'est rattaché à la Troisième Conférence mondiale. Sauf dans les pays économiquement développés, c'est-à-dire le Japon, l'Australie et la Nouvelle-Zélande, 46 à 52% d.e la population de tous les pays de la Région du Pacifique occidental a moins de quinze ans. Si l'on tient compte des mères de ces enfants, au total près de 65% de la population bénéficie des services de protection maternelle et il~antile. Les services médicaux et l'enseignement de la médecine n'ont pas réservé une place suffisante à cette partie importante et vulnérable de la population qui repr~ente en faii, dans chaque pays, la promesse d'un meilleur avenir économique et social. Dans certains pays de la Région, on ne consacre que 3% du temps reservé pour l'enseignement clinique à la pédiatrw. Etant donné la situation démographique, c'est là un phénomène extraordinaire. Nombre de pays de la Région ont adopté, somme toute sans les discuter 1 les traditions des écoles de médecine européennes, alors que les conditions de vie, le climat, l'économie, la culture et la structure démographique des pays européens n'ont que très peu de rapport avec celles des pays du Pacifique occidental. Il serait intéressant

- ll d'essayer de déterminer pour quelle raison historique l'étude de l' gtre humain ~ieune et en bonne santé dans son m:U:i.eu a reçu une attention aussi superficielle dans les programmes d'études médicales. Une des principales ra:f.sons est sans aucun doute le fait que l'enseignement médical traditionnel est basé sur les grands hêipitaux d'enseignement qui reçoivent surtout des malades et des infirmes dont la plupart sont atteints de maladies déjà, anciennes et à un stade très avancé4 Les étudiants en médecine sont ainsi amenés à crolre que leurs tâches principales consistent à diagnostiquer et à soigner la maladie; en outre, dans les hôpitaux d'enseignement traditionnels, on s'occupe surtout des maladies des adultes. Il était diff:i.cile de surmonter cette attitude qui s'était ancrée dans les moeurs avant que l'on n'ait des connaissance suffisantes sur l'étiologie des maladies et par conséquent sur les moyens de prévention. L'idée même d 1 une médecine préventive concerne évidemment les premières années de la vie. Pour être efficaces, les mesures préventives doivent être prises au moment de la conception,voireavant, et se poursuivre tout au cours de 1 1 en:fance. Bien que ce principe ait été admis, il n'a pao été incorporé dans les cours de la plupart des écoles de médecine, parce que l'on considère généralement la pédiatrie comme une spécialité, tout comme d 0 autres spécialités qui portent sur un système ou un organe. Mais en fait, la pédiatrie n'est que la médecine générale appliquée à une période très importante de la vie. Si, dans la plupart des pays de la Région, la mortalité infantile pouvait être abaissée au même niveau que dans les pays éoonom:i.quement plus avancés? on parviendrait à sauver des vies humaines beaucoup plus nombreuses que celles que l'on préserve en luttant contre une maladie transmissible. L'argument selon lequel on ne fait ainsi qu'exacerber l'explosion démographique n'est pas acceptable pour les médecins du point de vue moral. Il est d'autres moyens de limiter la croissance démographique que de laisser mourir de jem1es enfants. Quelques-unesseulement des écoles de médecine de la Région ont été suffisamment courageuses pour rompre avec la tradition et pour établir des programmes d 1 études adaptés aux besoins de leur pays. Parfois, les tentatives faites dans ces écoles pour parvenir à instituer un programme raisonnable se sont heurtées à l'opposition des administrateurs qui répugnent à changer le "statu quo". Que l'on examine la situation du point de vue logique, économique, humanitaire ou éducatif, on ne peut manquer d'arriver à la conclusion que la pédiatrie et la puériculture, et en particulier leurs aspec-ts préventifs, méritent d'avoir plus de temps et plus d'attention dans les programmes d'études médicales qu'ils n'en ont obtenu jusqu'à présent dans la plupart des écoles de médecine de la Région.

- 12 -

4.

PROBLEMES DE PRO'I'ECTION 1LFA1fl'ILE DANS LES PAYS DE LA REGION

Au cotlrs de cette session, les représentants des pays participants ont présenté des données r•elatives aux questions suivantes: 4.1 Démographie .

et statistiques nationales _,.. __

~---

La plupart des données statistiques ont été présentées en détail,. sur la base des statistiques démographiques natlonales et des recensements officiels. Ceux-ci confirment que dans les pays de la Région près de la moitié de la poptùation a moins de quinze ans, chiffre auquel on peut raisonnablement se fier, e·t que les taux de mortalité maternelle, périnatale, néonatale, infantile et préscolaire sont plus élevés que dans les pays avancés du point de vue économique et social. Pour cette raison seulement, on peut prétendre qu'il faudrait consacr0r plus de temps à l'enseignement de la pédiatrie dans les programmes d ~tudes médicales, spécialement en ce qui concerne les services préventifs. 0

Toutefois, quand on a examiné ces statistiques de plus près, des doutes considérables se sont faits jour concernant l'exactitude de certaines données, notan~ent lorsqu'elles proviennent des zones rurales des différents pays. Ceci v~ut non seulement pour les statistiques de morbidité, mais également pour l'enregistrement des naissances et des causes de décès. Ce n'est qu*au Japon, pays très urbanisé, et dans l'Etat de Singapour que l'on peut considérer les chiffres comme raisonnablement sûrs, sans toutefois qu'ils soient exacts. Dans certains pays où la population rurale prédomine, près de 70% de tous les accouchements ont lieu à domicile en présence de parentes ou d'accoucheuses autochtones. Ceci a des répercussions sur les registres des naissances. En outre, les décès néonataux sont souvent classés sous la rubrique"mortinatalité" et les superstitions et tradi ti. ons populaires locales provoquent souvent des irrégularités dans les méthodes normales d'enregistrement, en particulier dans les zones rurales. D'une façon générale, on a eu l'impression que dans tous les pays, et surtout dans ceux qui ont une population essentiellement rurale, les taux de mortalité infantile, et notamment néonatale, sont notablement plus bas dans les registres qu'ils ne le sont en réalité. Quant à l'enregistrement des causes de décès, son exactitude est également mise en doute pour ce qui est des zones rurales. Il arrive fréquen~ent que les déclarations soient effectuées par un personnel non qualifié. Dans certains pays, ce sont des diagnostics "populaires" qui servent dans tous les cas de décès d'enfants dus à des caus$douteuses, et ces diagnostics populaires s'écartent beaucoup de la gamme .. des maladies observées par les consultants. A ces problèmes 11 convient d'ajouter la situation chaotique da~~ laquelle se trouvent certains pays déchirés par la guerre et par les mouvements de popula~ tian, la dislocation des collectivités et la fragmentation des familles qui en résultent.

- 13 M@me en tenant compte de ces grave limitations, il a été possible de tirer des conclusions qualitattves raisonnablement valables au suje·t des causes de mortalité pendant la période qui va de la première à la deuxième enfance. Les consultants sont arrivés à la conclusion certaine què les tau.. "'t de mortall té dans les zones rurales sont nettement plus élevés que dans les zones urbaines, m<3me dans les pays qui sont a1•rivés à un niveau de développement relativement élevé. 4.2 Causes de mortalité et de morbidité infantile et juvénile ----~--,_

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La mortallté et la morbidité ont été envisagées lors de séances distinctes dans les divers séminaires, mais pour faciliter la lecture nous les regrouperont ci-~près. Il importait de, définir la gamme des maladies qui prédominent dans les pays participants, afin de déterminer si les programmes d'éducation médicale leut> font une place suffisante. En énumérant ces affections et en les classant par ordre d'importance selo~ leur effet sur la santé de la collectivité et de la nation, il était inévitable que l'on consacre beaucoup de temps à des descriptions détaillées. Cependant, étant donné que ce rapport concerne principalement l'enseignement de la pédiatrie et sa place dans les études de médecine, la plupart de ces détails seront omis. On les trouvera dans les rapports annuels des bureaux nationaux de la santé. L'un des consultants a démontré au moyen d'un tableau fourni par le Centre international de l'Enfance (annexe 3) que la nature et la répartition des maladies, mortelles ou non, évoluent à mesure qu'un pays améliore sa situation économique et sociale. Il est possible de prévoir les tendances de cette évolution. Dans les pays où le niveau économique est peu élevé et la population rurale très nombreuse, les problèmes de l'enfance sont surtout la malnutrition, l'infection et les infestations parasitaires, problèmes qui affectent les enfants de tous les groupes d'~ge, mais spécialement les nourrissons les plus ~gés et les enfants d ~ge préscolaire. La plupart des naissances ont lieu avec l'aide de personnes dépourvues de toute formation, la mortalité liée à la maternité est relativement élevée et le tétanos néonatal est courant. Ce sont là des indices généraux du niveau de santé. Dans les pays où le taux de tétanos néonatal est important, on peut prévoir que les autres problèmes des sociétés rurales sous-développées sont présents, m~me s'ils n'apparaissent dans les registres. A mesure qu'un pays voit son économie s'améliorer et étend ses services sanitaires et éducatifs dans les zones rurales, les maladies transmissibles, la malnutrj.tion et les infestations parasitaires sont remplacées, en tant que causes principales de décès, par les décès néonataux dus principalement à la prématurité, aux accidents, aux tumeurs et aux malformations congénitales; en m~me temps les taux de. mortalité et de morbidité diminuent. Dans les pays en voie de développement on ne doit pas insister sur le groupe relativement peu important des maladies de l'enfance que l'on trouve dans les sociétés économiquement avancées, parce que des problèmes plus urgents demandent à ~tre résolus. 1

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14 -

Chaque pays doit donc établir un ordre de priorité réaliste. Les problèmes les plus urgents sont d'ailleurs souvent ceux que l 1 on peut résoudre à moindre frais. Le m~me prlncipe peut s'appliquer aux priorités dans les programmes d'enseignement médical et c'est là l'objectif principal de ce séminaire. Les pays qui doivent faire face à de graves problèmes posés par les maladies transmissibles et la malnutrition dans des populations jeunes ne doivent. pas se concentrer sur des programmes d'études médicales qui conviennent mieux aux pays dont l'économie est industrielle et la population €lgée. Le consultant a montré la corrélation qu.i existe entre trois niveaux de développement social et l'évolution des maladies de l'enfance. Dans certains pays qui out fait des progr•ès sociaux et économiques rapides cette transitior~ s'est faite en une période remarquablement courte. Lors de chaque séminaire, on a fait remarquer que les professeurs de pédiqtrie et, par leur intermédiaire. les étudiants devraient pouvoir se faire une idée générale des problèmes régionaux relatifs à la san~é et au bien-gtre des enfants à la fois dans les zones urbaines et rurales, dans les couches les plus riches et les plus pauvres de la population, à l'h6pital et sur le terrain, etc ••• Les renseignements que l 0 on trouve à ce sujet dans les archives des h6pitaux, ou ceux qui sont communiqués par les bureaux de la santé publique ou qui proviennent de l'expérience individuelle montrent que la mortalité et la morbidité sont élevées, surtout chez les nourrissons et les enfants d'âge préscolaire, du fait des infections de l 3 appareil respiratoire, de la gastro-entérite, d'autres maladies infectieuses et d'une nutrition défectueuse. La gastro-entérite en particulier constitue un problème grave dans la plupart des pays de cette région; jusqu'à 30% des enfants examinés dans les h6pitaux en sont atteints. En général on pratique encore l'allaitement au sein jusqu'à la fin de la deuxième année, mais après la première année, la sousnutrit::l.on et la malnutrition sont souvent observées dans les couches les moins favorisées de la collectivité, et notamment dans les zones rurales, en raison de l'insuffisance des régimes de complément. Les infestations parasitaires et helminthiques conduisent à de nombreuses complications qui, si elles ne sont pas directement fatales, abaissent encore le seuil d'atteinte des infections mortelles. La fréquence de la tuberculose demeure alarmante dans les zones rurales et urbaines, mais dans certains pays la vaccination par le BCG au cours de la période néonatale a donné des résultats spectaculaires.

Le tétanos néonatal est un problème très grave en de nombreux pays. Certains participants ont souligné à ce sujet que la tradition persiste de procéder aux accouchements à domicile sans y faire assister des sages-femmes qualifiées, mgme quand celles-ci sont disponibles. Toutefois, le nombre peu élevé de sages-femmes qualifiées dans les zones rurales éloignées est la cause principale de la fréquence élevée du tétanos néonatal.

- 15 rvialgTé les campagnes de vaccination, la. diphtérie, la rougeole et la coqueluche semblent être des causes importantes de mortalité. L'incidence de la coqueluche ne peut être déduite des données fom'nies par les hôpitaux ou par les services de santé publique. Dans nombre de pays, la poliomyélite a été enrayée et ne constitue plus une cause importante de décès ou de malformations dans l'enfance; c'est le cas dans les pays où l'on a mis en oeuvre des programmes de vaccination. Par contre, dans les pays où ce~~-ci font défaut, la maladie cause encore des taux élevés de morbidité et de mortalité chez les enfants. Plus inwortar~e que la poliomyélite en tant que cause de décès, l'encéphalite japonaise est une malaQ1e contre laquelle on ne dispose pas encore d'un vaccin totalement efficace. Elle est fréquente dans les mois qui suivent la saison des pluies et, comme cause de décès, elle passe avant la fièvre hémorragique. La fièvre typho!de es~ relativement moins importante. Le paludisme prélève encore de nombreuses vies enfantines dans certains pays probablement plus qu'il n'apparaît dans les relevés officiels. C'est dans les régions où le paludisme est prévalent que la situation rend l'enregistrement ùes données particulièrement précaire. Les grandes épidémies ont été enrayées, mais il se produit encore des poussées sporadiques de choléra. La variole, la peste, le typhus, la lèpre et le pian ont été largement enrayés et ne contribuent pa~ à la mortalité infantile et juvénile. En résumé, dans la plupart des zones de tous les pays de la Région, les principales causes générales de décès sont encore les infections des voies respiratoires et les infections intestinales qui se surimposent à la malnutrition et à l'anémie due aux infestations parasitaires, en particulier l'ankylostomiase. Dans les villes, la gamrae des maladies fatales de l'enfance a évolué dans une plus ou moins large mesure vers la situation qui existe dans les sociétés économiquement développées. Les décès néonataux, notamment ceux dus à la prématurité et à ses complications, sont encore fréquents et, dans les collectivités chinoises, la ja~1sse néonatale et laictère nucléaire qui résultent d'une carence héréditaire en glucose-6-phosphate déshydrogénase sont encore importantes. Plus un pays s'urbanise et s'industrialise, plus la morb:ldité infantile et préscolaire et la répartition des maladies fatales des nourrissons et des enfants se rapprochent de celles des pays occidentaux. En fait, le taux de mortalité infantile du Japon, qui se situe à 18,5 pour 1000 naissances vivantes, n'est surpassé que par celui des Pays-Bas et des pays scandinaves. Les causes de mortalité que l'on trouve au Ja.pon sont les mêmes que ceux qnf:l connaissent les pédiatres occidentaux. Outre les décès néonataux, les infections respiratoires à virus, les malformations congénitales. les traumatismes, les infections malignes, l'encéphalite et les désordres génétiques et métaboliques sont fréquents.

- 16 Au cours des séminaires, on a tnis en lumière les pratiques culturelles qui ont des répercussions sur la santé des enfants. Certaines sont bénéfiques, notamment la fréquence de l'allaitement au sein et la tradition selon laquelle les mères séjournent à l'h8pital avec leurs enfants malades. Le système clanique prévaut dans un ou deux pays où les enfants sont également soignés par des parents autres que le père et la mère. Toutefois, cette habitude a parfois des effets néfastes étant donné que le surpeuplement des habitations facilite la diffusion de la tuberculose et des autres infections. Les participants ont également mentionné les effets nuisibles de la surprotection et de la surdépendance des enfants, le bouleversement des rapports entre la mère et l'enfant dÙ à l'utilisation croissante de gardes d'enfants et les effets délétères des herbes médicinales utilisées pour les nouveau-nés. En certains endroits, les superstitions relatives aux maladies des enfants mènent les parents à ne recourir aux médecins qu'à un st~de avancé de la maladie. On a noté que la connaissance des traditions, en particulier dans les zones rurales, n'est pas suffisanwent répandue, m@me chez les professeurs. Le problème croissant posé par les orphelins dans les pays qui souffrent ou qui ont souffert des ravages de la guerre a été mis en lumière; on a notamment signalé que dans une seule ville on trouvait plus de 10 000 enfants dans les orphelinats. Le taux de mortalité dans ces établissements est effrayant et, dans un pays, il atteint jusqu'à 80% de tous les enfants de moins d'un an. A propos des problèmes de santé mentale, on a noté que dans une ville 12% des écoliers avaient besoin d'aide en ce domaine. Certains problèmes découlent d 1 1me ~ompétitton t.Y'ès ~pre da.ns les écoles, due à son tour à la rareté des établissements d'enseignement. La myopie est fréquente chez les écoliers et on l'attribue en partie à l'effort causé par la lecture dans de mauvaises conditions. Letrachome reste un problème significatif dans la plupart des pays, malgré des campagnes visant à sa suppression. La fréquence des caries dentaires est généralement élevée chez les écoliers, m@me dans certains pays qui ont de bons programmes d'hygiène dentaire mis en oeuvre dans les centres de santé.

4.3

Nutrition

L'état nutritionnel des enfants varie d'un pays à l'autre et également à l'intérie~œ d'un m@me pays selon le niveau socio-économique et le groupe racial. Les données fournies par les participants japonais montrent que l'état nutritionnel est généralement satisfaisant au Japon et que la taille et le poids moyens des enfants d'âge préscolaire et scolaire ont marqué un accroissement significatif au cours des dernières années. On attribue cette évolution à de meille·ures habitudes alimentaires et à l'utilisation croissante du lait et du poisson dans les

- 17 ... régimes des enfants sevrés, à. l' améliuration. de la s:i.tuation socioéconomique et enfin à 1 1 éducati.on sanitaire fait;e d.a.ns les nent1•es de PMI. Toutefois, il subsiste encore une cer·taine SOl.lS··alimentation dans les zones rurales. Un participant a signalé qu'un léger rachit:i.sme n'est pas rare dans le nord du Japon en h:i:ver. Dans la plupart des autres pays de la Région, les données concernant la taille et le poids reoueill:tes lors d'études sur le terrain et dans les archives des h3pitaux. montrent que la sousalimentation et la malnutrition sont fréquentes dans les groupes socio-économiques les plus pauvres. Dans certains pays, une mal-· nutrition protée-calorique avancée et un marasme nutritionnel ne sont pas rares (ils oont souvent associés à des épisodes diarrhéiques répétés). Bien que l'on trouve généralement dans les marchés des aliments peu coûteux. ayant une tenem:• élevée en protéine, tels que le poisson séché, le soya, les légumineuses, etc., d'autres facteurs, notamment les ffihuvaises habitudes alimentaires~ liignorance, la résistance au changement et la pauvreté qui sévit dans les familles nombreuses jouent un rene important et sont des causes de malnutrition. Dans plusieurs pays les aliments qui doivent compléter l'allaitement au sein sont utilisés trop tardivement et de manière insuffisante; ceci est dû à la tradition, plutôt qu'à une insuffisance du pouvoir d'achat. Ce phénomène favorise également l'anémie, qui est fréquente chez les jeunes enfants à cause d'un régime pauvre en fer. En effet, même lorsqu'on cultive des légumes verts dans les jardins domestiques, ceux-ci sont souvent mis en vente. Le lait fait défaut et n'est pas à la portée des familles les plus pauvres. Les participants de certains pays ont signalé le problème créé par l'interruption des importations de lait écrémé que le FISE fournissait jusqu'à présent et qui était distribué dans les centres de PMI. Par ailleurs, on intensifie les essais de production d'aliments riches en protéine à partir du soya. Au cours des séances consacrées à la nutrition et à la malnutrition~ on a souligné que le groupe d'~ge de six mois à deux ans est le plus vulnérable. L'insuffisance de l'alimentation de complément au cours du deuxième semestre de la. vie mène à un stade pré-kwashiorkor de malnutrition protéo-calor:i.que, sans que le kwashiorkor proprement dit puisse se déclarer avant 1 ~ge de deux. ans, moment où les maladies diarrhéiques et les infestations parasitaires contribuent à abaisser le seuil d'atteinte.. Il existe certainement des cas de malnutrition marginale beaucoup plus nombreux que ce~~ qui sont recensés dans la plupart des pays. Ils ne figurent donc pas dans les statistiques. 1

- 18 Par contre, dans un pays, les cas de béribér:i. infantile signalés étaient beaucoup plus nombreux que les participants nationau..'< ne voulaient le croire, avis qui a été partagé par les consultants. Ce phénomène est d'Û au fait que le béribéri est souvent mis en cause · quand le vrai diagnostic est incoru1u.

5.

COMMENT LES PROGRAMMES D 1 ENSEIGNEME!'.i'T 1\ffiDICAL REPONDENT-ILS AUX PROBLEMES DE PROTECTION INFANTILE, SPECIAI.EMENT A Li EGARD DE LA MEDECINE

PREVENTIVE ET SOCIALE ?

Dans la plupart des séminaires, les séances lors desquelles cette question a été étudiée ont été parmi les moins satisfaisantes, surtout parce qu'il s'est révélé que, dans la plupart des écoles de médecine, on a fait très peu de tentatives pour s'attaquer aux problèmes de }'rotection infantile, sans m@me parler d'y trouver des solutions. Certaines écoles ont réservé très peu de temps à l'enseignement de cette matière ou m@me à l'ensemble de la pédiatrie, y compris les maladies de l'enfance. Toutefois, il existe quelques exceptions notables et en particulier l'Ecole de Médecine de Papua, à Port Moresby, où l'on a consacré une partie importante du programme à la protection infantile, à la pédiatrie préventive, à la sociologie et à des stages dans des centres d'hygiène rurale. D'autres écoles ont tenté de faire face aux problèmes de man:i.ère réaliste, mais ces tentatives se sont parfois heurtées à des difficultés et à des obstacles divers. L'un des principaux problèmes est d'ordre financier. Il est difficile de recruter en nombre suffisant un personnel qualifié et expérimenté. Certaines écoles n'ont pas de professeur de pédiatrie à plein temps. Dans la plupart des écoles, la durée des cours consacrés à la pédiatrie ~st insuffisante pour apprendre aux étudiants à s'acquitter de leurs futures tftches dans la pratique quotidienne. Le nombre d'heures de cours ne permet pas de couvrir tous les aspects de la protection infantile. Dans nombre d'écoles, la pédiatrie ne se voit allouer que 5 à 10% des heures disponibles au cours des années d'enseignement clinique. Très peu d 1 écoles commencent à ense~.gner la protection infantile au cours de la période préclinique, bien qu'il y ait quelques exceptions notables. Dans plusieurs des écoles on n'a pas tenté d'informer les étudiants des problèmes que l'on rencontre dans les collectivités tant urbaines que rurales. Dans quelques-unes seulement, on donne l'occasion aux étudiants d'entreprendre des travaux sur le terrain, en dehors des h8pitaux. Dans certaines

- 19 écoles, il y a une collaboration r·n:t.zonnable entre le dé19artement de pédiatrie et celul de médecine préventive et sociale. Par contre, dans d'~utres, les deux départements ont peu de contacts. La coopération avec le Ministère de la Santé publique est également très variable. Les éeoles de médecine des univers:!.tés pr:i.vées sont désavantagées en ce qui concerne 1 • expérience prat:lque des étudiants en médecine, étant donné que de nombreux obstacles leur permettent difficilement d 0 aboutir à un accord avec les (~tabl:I.ssernents gouvernementaux. En général, la participation des étudiants en médecine aux activités de protection maternelle et :l.nfantile est insuffisante dans la Région, à quelques exceptions près. Plusieurs par•ticipants ont fait remarquer que 1' on se heurte à de nombreuses difficultés lorsque l'on cherche à intéresser les étudiants en médecine et les internes à l'éducation sanitaire. Peut-@tre faut-il en chercher la raison partiellement dans le fait que les étudiants sont mal préparés à l'éducation sanitaire au cours des premières a1m~es. D'une manière générale, les étudiants ne participent pas activement aux programmes d'hygiène scolaire. Pendant cette séance des séminaires, il est apparu que très peu de participants étaient satisfaits du temps réservé à la pédiatr:I.e dans les études de médecine. Nombre d'entre eux ont aussi admis que la qualité de l'enseignement n'était nas satisfaisante, cela à cause de raisons pratiquessur lesquelles on ne saurait guère intervenir. Les participants de tous les pays ont admis que leurs écoles ne formaient pas suffisamment de médecins pour répondre aux besoins de leurs populations, spécialement dans les zones rurales.

6.

COMMENT AMELIORER L 1 ENSEIGNEMENT DE LA PF.DIATRIE EN THEORIE ET DANS LA PRATIQUE POUR PREPARER LES ETUDIANTS EN MEDECINE A ASSUIŒR DE MEILLEURS SERVICES EN VUE DE LA SANTE ET DU BIEN-ET.RE DES ENFI\NTS ?

L'un des consultants a déclaré, en présentant le sujet, qu'il fallait déterminer ce que l'on doit enseigner, le moment auquel on doit le faire, les départements et les profeGseurs qui conviennent le mieux pour l'enseignement des questions choisies et enfin l'endroit auquel cet enseignement doit avoir lieu. Lors de la discussion qui a suivi, il a été convenu qu'il valait mieux utiliser le terme "protection sanitaire de l'enfance" plut6t que "pédiatrie 11 , étant donné que l'on consirlère avant tout les enfants en bonne santé et les soins à leur apporter, et que l'on ne s'intéresse qu'ensuite au traitement des maladies de l'enfance; c'est pourtant cette seconde interprétation que l'on donne généralement au terme "pédiatrie", qui en fait signifie l'étude intégrale de l'enfant.

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Dans tous les services de santé, on doit attacher de l'importance à la promotion de la santé, È~ la prévention des rnalad:tos, à leur traitement et à la réadaptation des enfants diminués 1 toutes questions qui doivent @tre incorporées dans les programmes d'enseignement. Tous les consultants et les participants sont convenus qu'il importe d'incorporer les données démographiques et les statistiques de mortalité et de mor·bidité dans les programmes d'études méd:l.cales ainsi que dans les programmes de format:i.on des infirmières et du personnel paramédical. Cependant, on reconnaît que l'étude des statistiques et de leur application serait relat1Yement inutile et pourrait même s'avérer nuisible si elle n'était accompagnée de l'étude des coutt~es sociales et culturelles des collectivités. On ne devrait pas se demander s'il convient d'enseigner aux étudiants en médecine les mathématiques ou les sciences sociales; dans les pays de la Région du Pacifique occidental en particulier, cela indiquerait une méconnaissance suprenanti.> de la situation régionale. Il ne fait aucun doute que des élémen~s de ces deux disciplines devraient @tre enseignés au cours des années prémédicales. Un des consultants a rappelé que l'exactitude est un facteur essentiel quand on réunit des renseignements aussi bien que lorsqu'on analyse les chiffres qui en résultent. Il faudrait faire comprendre aux étudiants la valeur des données ~tatistiques exactes ainsi que l'intérêt des conclusions que l'on peut en tirer. Il faudrait également enseigner les facteurs qui influencent la fiabilité des enquêtes. La mortalité infantile n'est un bon indice de la santé nationale et du niveau de vie que si elle reflète une amélioration globale portant sur tous les groupes d'~ge. Par contre, si les gouvernements entreprennent des projets visant précisément à réduire les taux de mortalité infantile, ceux-ci perdent leur valeur d'indice de la santé nationale. La mortalité préscolaire (de un à quatre ans) est généralement un meilleur indice, puisqu'elle révèle des divergences plus importantes que l'indice précédent si l'on compare des pays dont les niveaux socioéconomiques diffèrent. Un des consultants a montré qu'il existe dans la vie de l'enfant des périodes critiques, au cours desquelles il est particulièrement vulnérable, surtout dans les pays en voie de développement. Gr~ce à des observations soigneuses, on peut déterminer ces périodes critiques; pourtant les services médicaux et l'enseignement médical n'ont guère fait preuve d'efficacité jusqu'à présent. Bien que, dans de nombreux pays, il soit difficile d'établir les schémas de la morbidité, il faudrait s'efforcer d'y parven:tr au moyen de bons systèmes d'enregistrement. Pour ce, il faut aussi compter sur la coopération entre les ministères de la santé publique et les hapitaux; les professeurs de protection sanitaire de l'enfance ou de pédiatrie ont une responsabilité à cet égard. Il est indispensable que l'on établisse un ordre de priorité. Chaque pays devrait publier un manuel

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de PMI adapté aux besoins locaux; et ne pas se contenter de recopler ceux qui sont publiés dans d'autres pays. On a souligné que rn~me si un pays dispose d' lJ.!l manuel national de PMI, étant donné qu 1 il peut exister dans les limites du territo:i.re national plusieurs races et des populations très di-sséminées vivant dans des contextes différents, ce manuel doit encore ~tre adapté à la s:i.tuation locale$ I,es professeurs de pédiatrie devraient se te1ùr au courant des activités dans ce domaine, afin d • en informer lettr.'s étud:tants. Pour maintenir une surveillance constante dans le milieu familial, les consultat:lons pour nourrissons E'Jt celles pour enfants d 1 ~ge préscolaire ne devraient pas être distinctes. Ce système convient d'ailleurs mieux aux mères, spécialement dans les zones rurales. Les taux de mortalité infantile et juvénile, notamment dans les pays en voie de développement, dépendent plus de l'organisation des services de PMI et de l'anlélioration du niveau socio-économique que du nombre de pédiatres qui exercent dans les 'n6pitaux. Propo~ionnellement, le temps que doit occuper l'h6pital d'enseignement dans les études de protection sanitaire de l'enfance devrait être moindre que celui qu'on lui donne traditionnellement dans la plupart des pays, et non pas seulement dans la Région du Pacifique occidental. Il fa~t se concentrer surtout sur les activités extrahospitalières, et le professeur et ses assistants doivent jouer un r6le actif dans cet enseignement. Dans la pratique comme dans l'enseignement de la protection sanitaire de l'enfance, ce ne sont pas seulément les pédiatres des hBpitaux, mais aussi d'autres catégories de personnel de santé qui ont un r6le à jouer. Le personnel paramédical, y compris les infirmières, les techniciens de l'assainissement, les sages-femmes, les assistantes sociales et les éducateurs sanitaires, peuvent tous apporter une contribution importarrGe, ainsi que les professeurs et les parents.

Lors de tous les séminaires, on est arrivé à la conclusion que les étudiants en médecine et en soins infirmiers ne pourront prendre conscience de la situation dans laquelle 80% de leurs concitoyens vivent, à moins qu'on ne leur donne l'occasion de rencontrer et d'étudier les personnes qui vivent dans les zones rurales, en particulier en ce qui concerne leur·s régimes et leurs habitudes alimentaires, leurs modes de vie et l'influence des superstitions et des traditions populaires. Les étudiants en médecine et les élèves infirmières qui ont acquis toute leur expérience dans un milieu urbain ne peuvent comprendre la situation en milieu rural ou s'identifier avec les habitants de ces régions et ne peuvent pas non plus évaluer critiquement les renseignements provenant de ces zones.

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Dans le passé, on a insisté ;:;uff'isarnment sur l'étude de la croissance et du développement dans la plupart des pays. Par oon:tre, on a consacré trop peu de temps aux aspects psycholog:i.ques et sociaux de la santé globale dans 1' enfance, le groupe d 1 tige ou eellen•Ci est sans doute la plus importante. Chaque fois que le bien-être des enfants dans ~es rapports avec la planification et le développement national entre en ligne de compte, il faut donner toute leur importance aux aspects sociaux de l'éducation, de la vocation et de la profession future. Il est indispensable d'associer les aspects préventifs et curatifs, non seulement dans les services de santé, mais aussi dans l'enseignement. Dans certains pays de la Région, les problèmes psycholog1.ques occupent désormais le premier plan à cause de la compétition qui règne à l'école, et il est devenu nécessaire de tenir compte de cet aspect important de la protection san:ttaire de 1' enfance dans les progr·ammes de formation médicale. Quant au moment auquel il faut introduire la protection sanitaire de l'enfance dans les études médicales, on s'est mis d'accord dans tous les centres sur le fait que dans un programme complet. le meilleur moment se situe pendant les années d 1 enseignement préclinique$ ou même avant le début des études de médecine proprement dites. Dans certaines des écoles de la Régian, ce principe a été accepté et on a donné quelques exemples concrets: croissance et développement étudiés pendant le cours d'embryologie et d'anatomie, comportement de l'enfant pendant le cours de psychologie et sa nutrition pendant celui de physiologie ou de biochimie. Dans une école d'un pays où se posent des problèmes .de malnutrition considérables, le professeur de physiologie, qui entreprenait des recherches sur le terrain en matière de nutrition, a fait plusieurs conférences sur la nutrition principalement sous l'angle de l'enfance. Au cours de la discussion du présent sujet, dans tous les séminaires, on a noté que l'on pourrait gagner beaucoup de temps en enseignant la protection sanitaire de l'enfance dans le cadre des disciplines précliniques. Souvent, il n'y a pas eu de tentatives sérieuses pour assurer la coopération avec les départements précliniques. A ce stade de la discussion dans la plupart des centres, s'est posé une fois de plus le problème de l'étude des coutumes locales, spécialement en ce qui concerne les habitudes alimentaires, l'hygiène, la nutrition et l'anémie. On a reconnu à l'unanimité que la sociologie est une discipline essentielle qui est liée à la protection sanitaire de l'enfance dans la Région du Pacifique occidental. On s'est préoccupé du manque de professeurs en la matière. Si, dès le début des études de médecine, l'on organise des cours relatifs à la protection sanitaire de 1' enfance, il importe que ceux··ci ne solent pas faits isolément, mais que l'on institue une coopération active avec d'autres départements de l'école de médecine. On a signalé que cette coopération interdépartementale cause parfois des difficultés. Les tentatives de coopération ont parfois pour effet de faire appara1tre les faiblesses des départements, et les professeurs n'acceptent pas toujours d'admettre leur manque de connaissances sur certains sujets en présence des étudiants. L'ajustement du programme d'études oblige souvent à

- 23 revoir la répa1•tition du temps réservé a'l..lX programmes des départements, ce qu:i. constitue une t~che peu env:Lable pour les doyens. Toutefois, en raison de la spéciaU.sa.tion croissante de la médecine moderne, des ajustements sont nécessa:i.r•es qui varient en fonction des besoins spéciflques des différents pays. Il n'est pas facile de convaincre les professeurs de 1' importance de la médecine pr•éventive. Ils ne sont pas habitués à env:tsager le problème sous cet angle. Si l'on ne parvient pas à convaincre les professeurs et leurs assistants, comment peut-on faire comprendre aux étud:tants l'importance de la prévention dans la pratique médicale et en par·t:tculier en pédiatrie ? Lors de conférences pédiatriques qui ont eu lieu récemment on a envisagé ce problème. Il est généralement admis que dans les écoles traditionnelles les plus anciennes, non seulement en Asie mais plus encore en Europe, il est difficile d'appliquer des programmes d'enseignement portant sur la promotion de la santé dans son ensemble~ Toutefois, les nouvelles écoles de médecine ont peu d'excuses si elles négligent de promouvoir des programmes de ce genre, spécialement en ce qui concerne l'enfance. Dans certains pays, les écoles de médecine ont fait face au problème de manière très encourageante et ici encore on a cité l'exemple de· l'Ecole de IJ.!édecine de Papua. Il faut remarquer que, dans les écoles où les principes de la médecine préventive prédominent, la pédiatrie joue un r8le de premier plan dans les programmes d'enseignement. Dans les autres pays, et notamment ceux d'Europe occidentale, les écoles sont sous l'influence des hôpitaux d'enseignement où l'on insiste de manière disproportionnée sur la médecine curative et la chirurgie, ainsi que leurs spécialités. Les étudiants sont alors pénétrés du désir de suivre des carrières semblables. En ce quj_ concerne les pays en voie de développement, ce serait une tragédie s'ils suivaient les précédents créés par les écoles de médecine traditionnelles d'Europe occidentale. Dans ces pays tout particulièrement, il importe de concentrer les études sur le travail à effectuer dans la collectivité, c 'est-à.~dire avant tout la médecine prév~ntive et sociale. Pour inculquer cet idéal aux étudiants, il faut leur fait•e étudier les sciences sociales et humaines dès les années précliniques. Toutefois il est difficile d'appliquer ce principe vu la rareté des professeurs qui ont la formation et les capacitœnécessaires pour enseigner des sujets tels que la psychologie et la sociologie à des étud1..ants en médecine. TPès souvent, entraînés par leurs recherches et par leurs intér@ts personnels, ils ne parviennent pas à mettre sur pied un programme d'enseignement équilibré et adapté aux besoins des futurs médecins, dont certains passeront toute leur carrière au service des collectivités. Un participant, professeur dans l'une des écoles de médecine de la Région, a décrit les tentatives faites par cette école pour enseigner les principes de la médecine préventive et de la santé positive de manière à intéresser et à stimuler les étudiants en médecine.

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Dès le début du cours 1 on enseigne led statistiques et l'épldémiologie, y compris les fondements sociaux de cette dePnière; en,suite, pendant cinq ans, il existe un contact continu avec la médecine préventive et sociale d Qune manière ou d'une autre. On or•gan1se des cours, des séminaires, des conférences portant sur des cas précis et des travaux de laboratoire concernant les statistiques pratiques. Au cours des dernières années, on consacr•e des visites aux établissements liés aux services sociaux. Un des consultants a fait remarquer qu'un programme complet de médecine préventive et sociale exige une coordination entre les départements ce qui présente de gros problèmes de logistique très souver~ difficiles à surmonter. Il importe de résoudre ces difficultés, sans quoi les étudiants ne co,:nprennent pas le r6le que doivent jouer les services sociaux et le but des visites à ces établissements. En tout cas, l'école de médecine qui parvient à maintenir pendant toute la durée des études une continuité chargée de sens dans l'esprit des étudiants est une école p~ivilégiée. Dans le domaine important des soins prénataux, il est indispensable d'assurer une bonne coopération avec le départment d'obstétrique et de gynécologie. Les étudiants en médecine doivent recevoir des notions de génétique au cours des années d'enseignement préclinique et prendre conscience de l'influence des facteurs héréditaires dans la santé et la maladie , spécialement à l'égard de l'enfance. C'est en effet au cours de cette partie de la vie que les erreurs innées du métabolisme se manifestent pour' la première fois. Pendant les conférences sur l'embryologie, on peut enseigner aux étudiants les bases de la tératologie et leU!' expliquer les influences du milieu sur la santé du foetus. Ce programme est suivi dans quelques écoles de la Région. On peut enseigner la pédiatrie du nouveau-né en coopération avec les obstétriciens pendant les études d'obstétrique ou celles de pédiatrie, et de préférence pendant celles d'obstétrique, étant donné qu'il est plus facile à ce moment de mettre en évidence les interactions entre la mère en bonne santé et son enfant et de faire comprendre aux étudiants l'importance de l'allaitement au sein. En ce qui concerne l'enseignement de la pathologie infantile, on a admis qu'il faut ~+.re prudent en choisissant le matériel clinique à utiliser. Alors que l'enseignement clinique se déroule généralement darm les salles de malades, il faut tenir compte également des maladies courantes de l'enfance dont on trouve de nombreux exemples dans les services de consultation externe ordinaires. On a exprimé l'opinion que si les enfants les plus gravement malades sont hospitalisés, leur traitement est souvent un traitement routinier et normalisé qui peut ~tre assuré tout aussi bien, sinon mieux, par du personnel subalterne. De m~me~

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l'enseignement portant sur les maladies graves de l~enfance peut Ê}tre laissé à des chargés de cours ou à des assi::;t.ants. Il est plus difficile de se tir•er d'un ent·retien avec une mère dans un service de consultation externe; cela requi.ert plus d' expér:ience 1 de maturité et d'ancienneté que les maladies aiguË:)s les plus courantes. De même, il importe que les principaux professeurs de protection sanitaire de 1 1 enfance t:t:>avaj_llent en dehors de 1 'hêpi tal d' em;eignement. Il faut avoir accès à d'autres installations que l'hêpital 1 parce que celui-ci tend à être de plus en plus spécialisé et ne donne guère l'occasion à l'étudiant d'acquérir une expérience du diagnostic précoce. E'n outre, à moins qu'un étudiant ne visite les foyers, il ne sera pas à même de comprendre les facteurs sociaux et les circonstances familiales qui ont une répercussion sur la maladie, ainsi que les mesures qui peuvent prévenir son apparition~ Il est souhaitable de suivre la pratique déjà courante dans certaines écoles de médecine qui consiste à affecter un étudiant à une famille pour qu'il la suive tout au long de ses études. Les observations doivent être basées sur des documents et de préférence sur des livres structurels. C'est d~ailleurs la principale raison pour laquelle on affecte des étudiants aux centres urbains et ruraux de PMI et dans certains pays, auprès des médecins de famille. Certaines écoles se refusent à mettre en Pl"'atique cette proposition, surtout; parce que l'on manque de praticiens capables d'enseigner. En principe, les stages dans les centres de PMI ou auprès des omnipraticiens doivent être considérés comme un élément essentiel de l'enseignement médical, une sorte d'équivalent du laboratoire en matière de médecine préventive et sociale. Il devrait être obligatoire pour les étudiants en médecine de se rendre dans des centres de PMI où l'enseignement se ferait sous le contrôle direct d'un personnel expérimenté (de préférence le professeur de pédiatrie). L'orientation du personnel médical et paramédical de PMI en matière de soins aux enfants doit être confiée au professeur de pédiatrie et à ses assistants, afin d'assurer des services modernes et efficaces et de donner un bon enseignement. Ce n'est qu'en participant activement aux programmes de protection maternelle et infantile que les étudiants en médecine peuvent devenir conscients de leur importance. L'enseignement dans ces centres serait d'autant plus profitable s'il était assuré par le professeur lui-même. Les étudiants y attacheraient alors plus d'importance, en particulier s'ils devaient passer un examen de protection maternelle et infantile. Selon un consultant, les centres de santé utilisés pour l'enseignement ne doivent pas seulement comporter un personnel universitaire, mais doivent aussi être placés sous le contrôle administratif du professeur de protection sanitaire de l'enfance. En fait, il serait préférable

-· 26 qu'il soit prévu deux centres de sante supplémentaires pour l'enseignement, à savoir un centre rural adnttn:'i..::Tt;ré pa.r le professeur de médecine préventive et sociale et un cent:t.'e urbain administré par le professeur d'obstétrique et de gynécologieo De toute manière.. les étuél.:lants doivent @tre exposés à la pédiatrie préventive dans les cerrtr•es de santé et participer activement à ces activités en suivant des familles à domicile. C'est ce qu 9 ont fait certaines écoles de la Région, dont deux au moins envoient ler,rs étudiants passer quelques semaines dans des centres de santé ruraux où ils peuvent se fruniliariser avec la situation dans les zones rurales, avec les maladies que l'on y rencontre le plus fréquemment et avec les moyens qui permettent d'assurer la prévention. Certaines difficultés administratives s 1 opposent à ce qu'un département universitaire aùministre un centre de santé, mais :ï.l faut tenter de les surmonter. Dans de nombreux pays de la Région, le personnel des centres de santé se juge surchargé de travail et mal payé. Il répugne donc au surcro1t de travail que lui apportent les étudiants en médecine et les élèves infirmiètes. Ia majorité de ce personnel s'intéresse très peu à 1 1 enseigneme!lt. C1 est là une raison de plus pour laquelle les centres de santé d'enseignement doivent @tre administrés par le professeur de pédiatrie et avoir pour personnel des membres de son département. Ce système offre également de meilleures possibilités d'éducation sanitaire, ce qui est extr@mement important. Lors de l'un des séminaires, un participant a émis l'opinion que tous les docteurs, et en particulier tous les pédiatres, devraient être des éducateurs sanitaires. On a souligné à plusieurs reprises l'importance de l'éducation sanitaire à 1 'intention des mères. Malheureusement, celle-·ci est souvent à la charge du personnel paramédical, parce que les médecins, à qui leurs études n 1 ont pas donné une formation en la matière, n 1 apprécient pas l'importance de cette discipline et ne se rendent pas compte des techniques spéciales qu'elle exige. Par conséquent, la promotion sanitaire est devenue une tâche du personnel paramédical, et les médecins adoptent à l'égard de la collectivité un point de vue trop étroit, en réœxtsant leurs activités à un travail curatif souvent très spécialisé. Il est admis que l'éducation sanitaire doit @tre pratiquée par tous les membres des professions et des groupes qui s'intéressent au bien-@tre de la population, et spécialement de ceQ~ qui s'adressent aux mères et aux enfants. Dans certains pays, tout le personnel de santé de quelque catégorie qu'il soit doit consacrer un certain temps à l'éducation sanitaire lors de l'exécution de ses tâches quotidiennes. Etant donné que les mères sont souvent plus réceptives quand leurs enfants sont malades, le personnel qui s'occupe des enfants malades doit également s'occuper d'éducation sanitaire~ Au cours des stages dans les salles de malades et dans les services de consultation externe, tout étudiant en médecine et toute élève infirmière doit apprendre à pratiquer l'éducation sanitaire à l'intention des parents. Dans les centres de PMI et les autres cer~res de santé, ce doit @tre une des principales fonctions du personnel. L'éducation sanitaire s'impose également dans les écoles, et les instituteurs ont un r81'3 de premier

- 27 plan à .jouer à cet égard. Ils devraient. de aille'LU:'S recevoir une :format::!. on en cette disc::tpline, tant en ce qui concerne les méthodes que la substance des renseignements à donner. Il est encoUl~ageant de savoir que cela se pratique déjà dans certa:J.ns pays de la R.égion, et notamment en Chine (Taiwan) où un e.xeellent cours complet d'éducation sanita:J.re à 1 'intention des futurs instituteurs a été mis en oeuv:?e. On a signalé que la santé des écoliers est relativement facile à mainterlir 1 à condit:J.on qu'ils aient bénéficié d'une bonne fondation au cours des six premières années de la vi.e. Par conséquent, s'il exi.ste de bons serv:J.ces de santé préscolaire, les services médicaux des écoles devr·aient exercer surtout une oeuvre permanente d'éducation sanitaire. Il apparaît que l'on a sans doute donné trop peu d'importance au r8le que les instituteurs peuvent jouer dans la préparation des futurs citoyens en leur assurant une bonne santé au m@me titre qu'une instruction. Les professeurs se troùvent dans une situation idéale pour influencer non seulement les enfants, mais l:;.ussi leurs parents et la collectivité. L'influence des professeurs est probablement plus grande que celle des médecins, qui n'ont généralement reçu aucune orientation en matière d'éducation sanitaire lors de leurs études médicales. A l'heure actuelle, dans certains pays les futurs instituteurs reçoivent une formation en éducation sanitaire qui peut durer jusqu'à dix-huit mois. Au cours des échanges de vues concernant les centres de PMI et l'éducation sanitaire, on a soulévé deux problèmes importants~ l'enseignement de la nutrition et la planification familiale. Au sujet du premier pr•oblème, on a signalé que outre les principes de base que l'on peut enseigner lors d'une série de conférences, le personnel et les étudiants de toutes les catégories de personnel sanitaire devraient se familiariser avec les aiiments disponibles sur place qui conviennent aux nou~rissons et aux jeunes enfants, notamment en visitant les marchés locaux. Le personnel, tout comme les étudiants, devraient se familiariser avec les méthodes des enqu@tes alimentaires èt des évaluations nutritionnelles. La plupart ignorent encore 1' existence des renseignements, pour·tant très utiles, rassemblés par les orgarûsmes régionaux de la nutrition (Service de la Nutrition du Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occiden• tal; Laboratoires nationaux de la Nutrition). En ce qui concerne la planification familiale, certains pays ont lancé des programmes de grande envergure, mais parfois ceux-ci sont appliqués en marge des services de protection maternelle et infantile. On estime que non seulement du point de vue pratique, mais aussi à des fins d'enseignement, les programmes de planification famlliale devraient ~tre administrés par l'intermédiaire des services de PMI. La planification familiale ne saurait réussir sans motivation et celle-ci peut @tre améliorée gr~ce à l'éducation sanitaire.

- 28 A cet effet, on peut recourir à la fc:ts aux cons·ultati ons prénatales dans les départements d • obstétrique des hôp:t taux et aux centres de santé lors des périodes prénatales et postnatales, et lorsque les mères s'y rendent avec leurs enfants. Quant à savoir quel est le meilleur moment pour enseigner la planification fam:tliale aux étudiants en médecine, les consultants ont estimé qu'il faudrait commencer dès le premier stade des études. On pourrait associer cet enseignement à celui de la. démographie et des statistiques démographiques, en insistant sur 1°explosion démographique et sur la nécessité d'éviter sa progression; on pourrait également l'associer aux cours portant sur la physiologie de la grossesse et l 8 endocrinologie, voire au cours semestriel d'obstétrique et de gynécologie et aux visites consacrées aux centres de PMI. L'un des grands principes de l'enseignement médical dans tous les domaines consiste à maintenir le contact de l'étudiant avec le sujet à enseigner. Qu'il s'agisse de se familiariser avec la question ou de s'habituer à la traiter, l'étudiant prendra mieux conscience de son importance si mention en est faite à de fréquentes reprises et à différentes étapes des études médicales, par des professeurs différents, plutôt que si on n'en parle qu'une seule fois vers la fin de ses études. En effet, dans ce dernier cas, l'étudiant est amené à considérer la question comme relevant d'une spécialité, ce qui s'est passé jadis dans le cas de la pédiatrie. Par contre, s'il a un contact plus continu avec la vie humaine, tant dans la maladie que dans la santé, l'étudiant se rend compte que la pédiatrie se situe dans le courant principal de la médecine, et qu'elle concerne une partie importante de la vie, spécialement du point de vue de la prévention. Dans certaines écoles de la Région, les étudiants passent quelque temps à observer des projets de planification familiale, généralement en accompagnant dans les foyers des infirmières de la santé publique. Un des consultants a de nouveau exprimé 1 1 opinion que l'enseignement dans les centres de santé ruraux est plus important que dans les centres urbains, mais il a fait remarquer également que cela soulève de graves problèmes de transport et d'horaire. En outre, dans les écoles où se trouvent un grand nombre d'étudiants, on doit trouver une solution au problème de l'encombrement. Etant donné que la plus grande partie de ces difficultés sont d'origine financière, on a suggéré que le FISE fournisse une assistance dans certaines circonstances. Toutefois, ceci ne résoudrait pas un des principaux obstacles à l'application d'un programme de formation en PMI dans les centres administrés par les universités, à savoir le manque de crédits faute de quoi il est impossible d'assurer des traitements qui permettent de recruter un personnel à plein temps qualifié et expérimenté. On a fait remarquer que si um département n'a pas ni le temps d'enseigner ni le personnel voulu à cette fin, il ne serait guère possible d'appliquer les conclusions du séminaire, aussi valables soient-elles.

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- 29 7~ ENFANTS DIMINUES

Ceux-ci peuvent @tre classés en d:lminués physiques, diminués mentaux et diminués psychologiques. Les soins à apporter aux enfants des trois catégories sont spécialisés et ne figurent donc pus dans le cadre de la. formation de base coura.mment dmmée aux étudiants en médecine et aux élèves infirmières. Mais l'on doit tout d'abord faire connaître aux étudiants les moyens per•mettant de prévenir les maladies qui causent ces lnfirmités, et en deuxième lieu les services qui, dans la collectivité, peuvent serv-ir à l'éducation 9 à la réadaptation et à la formation des dlfférentes catégories d'enfants diminués. Très souvent, les médecins ne sont pas conscients de l'existence de mesures préventives, ou ils ne les mettent pas en pratique; ils sont mal informés du traitement correct à apporter aux enfants diminués parce qu'ils ignorent les ressources de leur propre collectivité. En effet, on ne leur a pas donné l'occasion d'en prendre connaissance pendant leurs études de médecine. Le consultant a souligné que ce sont là les deux aspects les plus importants de la fornJation des étudiants en médecine. Les détails du traitement, quant à eux, peuvent être enseignés plus tard, pendant les études post-universitaires. Afin de faciliter le diagnostic précoce des maladies qui risquent de causer des infirmités, il importe que les étudlants étudient les normes de croissance physique aussi bien que les grandes étapes du développement normal. Celui-ci revêt des aspects physiologiques très différents et, m@me dans de bonnes conditions de vie, il diffère légèrement d'un pays à l'autre. C'est là une raison supplémentaire pour laquelle la préparation d'un manuel national de PMI est importante. Si lors des cours sur le développement des nourrissons et des jeunes enfants, l'on illustrait et 1 1 on démontrait pratiquement aux étudiants l'importance de ces notions, ils seraient tout naturellement incités a apprend~e et à garder ces renseignements présents à l'esprit. Ici encore, l'étudiant doit se familiariser avec ces questions dès les années précliniques. La fréquence des diverses maladies mutilantes diffère d'un

pays à l'autre selon le programme préventif que l'on y applique. En Australie, la tuberculose des os et des articulations et la paralysie post-poliomyélitique ont pratiquement disparu, tandis que les principaux types de malformation physique sont causés par la paralysie cérébrale, les défauts congénitaux, les traumatismes et loo dystrophies musculaires.

- 30 En ce qui concerne les diminués merrt.aux, on estime que dans les pays qui ont pu :fournir des dormées, près de 0,5% de tom.; les enfants sont suffisamment atteints pour devoir faire l'objet de soins dans un établ:tssement pendant toute leur vie. Il faut de p1•éférence les élever d;abord dans leur milieu familial 1 mais les possib:llités peuvent varier selon les coutumes sociales, ainsi que d'un pays à l'autre, ou d'une zone urbaine à une zone rurale, ou e11fin dvun groupe social à un é'.utre. Les étudiants doivent également comprendJ:•e ce problème, sans quoi ils risquent de .se laisser aller à des généralisations et de corrt.ribuer ainsi à exacerber l'infirmité en lui appliquant un traitement inadéquat. Deux à trois poUl" cent des enfants sont considérés comme inférieurs à la normale du point de vue éducatif, mais cette estimu.tion dépend aussi des normes éducatives de la nation. Il importe que les étudiants se familiarisent avec les différents établissements et écoles qui peuvent fournir une formation adéquate et appropriée aux capacités d 1 apprentissage. Il convient de noter que l'on s'y emploie dans plusieurs pays de la Région.

Le nombre d'enfants diminués psychologiques s'accro1t parallèlement aux modifications des habitudes sociales qui résultent de l'urbanisation, de l'industrialisation et de la fragmentation des familles. Les enfants privés de soins maternels et les futurs psychopathes sont moins fréquents dans les collectivités rurales où le système de la grande famille existe encore. Comme la série des séminaires l'a montré à plusieurs reprises, on trouve un soutien puissant dans les familles et dans le s~,rstème des clans. Toutefois, la disloca·~ tion des collectivités et des familles qui résulte de la guerre et des problèmes associés à l'urbanisation a déjà aggPavé le problème posé par les enfants atteints de troubles psychologiques dans plusieurs pays de la Région. A mesure que l'on élimine les maladies physiques par des programmes adéquats de santé publique, le problème des asociaux (qui n'est plus masqué par la foule des diminués physiques) gagne progressivement le premier plan. Dans un proche avenir, il constituera un problèm·e majeur pour tous les pays et les médecins et les infirmières devront se consacrer à cette t~che. Il faudra pour cela qu'ils aient appris au cours de leurs études les rudiments de la psychod~namique et les effets du milieu sur la santé mentale à partir de la première enfance. C'est là un point aussi important pour le futur médecin de famille et pour la future infirmière que pour les futurs psychiatres et pédiatres. Il n 1 est pas nécessai!•e d 1 enseigner les détails de la psychanalyse, que les étudiants ne sont sans doute pas assez mûrs pour assimiler, mais il faut du moins leur expliquer les éléments fondamentaux nécessaires au développement d 1 une personnali·té solide et bien intégrée, c'est-à-dire un milieu familial stable et de bonnes relations affectives entre la mère et l'enfant. En termes de santé nationale, la fréquence élevée des maladies psychologiques peut causer à la longue plus de dég~ts dans la société qu'une grave épidémie. Il ne convient pas seulement que les étudiants prennent connaissance de ces principes

- 31 au cours de leur formation psychiatrique, mais aussi qu'ils se familiarisent avec eux tout au long de leurs études de médecine, depuis 1' étude du développement de 1' enfant jusqu'aux trimestres consacr•és à la pédiatrie et à l'obstétrique. Ici encore, les centres de protection maternelle et infantile offrent d'utiles possibilités dans ce domaine. Il faut également porter une attention spéciale aux problèmes des enfants aveugles, sourds et partiellement sourds, en ce qui concerne non seulement les détails du traitement, mais surtout du point de vue du diagnostic qui les différencie des retardés mentaux, des enfants atteints des troubles psychologiques et des enfants autistes. Dans ces domaines spéciaux, il convient aussi que les étudiants connaissent les établissements qui permettent d'assurer la formation, l'éducation et la réadaptation de ces enfants. Dans plusieurs séminaires, on a donné des détails sur les services sociaux qui s'occupent des enfants diminués ainsi que sur l'enseignement que l'on peut donner à ce sujet. Comme on pouvait s'y attendre, sous ces deux aspects les moyens existants varient énormément dans certains pays, ils sont fortement développés et dans d'autres presque inexistants. Parfois, des problèmes spéciaux et particulièrement angoissants surgissent, notamment en ce qut concerne la réadaptation des enfants dans les pays affligés par la guerre. Dans un pays de la Région, l'étude des enfants diminués est fortement organisée et l'on a notamment prévu la coopération entre le département de pédiatrie, le département de psychiatrie, plusieurs institutions sociales s'occupant de l'enfance, et le ministère de l'éducation. Les étudiants en médecine ont participé à une enqu@te sur les problèmes relatifs aux écoliers en ce qui concerne non seulement leurs maladies physiques, mais aussi l'absentéisme et les difficultés d'assimilation à l'école. On a souligné à plusieurs reprises combien il est souhaitable de développer la coopération entre les médecins, les infirmières et les instituteurs. Dans un pays, on a mis en oeuvre un programme systématique de formation des instituteurs non seulement en matière d•éducation sanitaire, mais aussi pour leur permettre de détecter les enfants atteints d'infirmité marginale. Il est indispensable que les médecins apportent leur coopération à ce domaine de la médecine préventive, et à cet effet il faudrait leur inculquer certaines notions à cet égard au cours de leurs études, tout comme on le fait déjà pour les futurs instituteurs dans un pays au moins de la Région.

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8.

:ME'I'HODES D ~' ENSEIGNElVJENT

En présentant cette question, un des consultants a déclaré qu'il n'y avait pas de norme applicable à tous les cas. Beaucoup dépend du personnel disponible, du nombre d'étudiarrts (c'est-à-dire du rapport numérique entre professe1ll'S et étudiants et du temps disponible pour la discipline en question dans le programme deétudes. Il faut. ajouter à cela les moyens financiers des établissements d' enseignement et les occasions offertes aux étuQtants d'observer des enfants en bonne santé dans les centres de PMI, les jardins d'enfants et les crèches, ainsi que des enfants malades dans les hôpitaux (c'est-à-dire le nombre de lit;s disponibles par département de pédiatrie). Avec la meilleure volonté du monde, avec les idées les plus neuves et l'idéal le plus élevé pour aider les mères et les enfants et contribuer ainsi à la santé nationale, un professeur de pédiatrie et ses assistants sont fortement handicapés si les insta~lations, le temps et le personnel font défaut.. Par conséquent, c'est dans ce contexte qu'il faudra envisager les résultats de cette séance relative at~ méthodes pédagogiques. D'une manière générale, on peut dire qu'il existe beaucoup d'heures "cachées" qui pourraient servir à l'enseignement si l'on profitait de la coopération avec d'autres départements. Souvent on a l'occasion d'introduire des éléments de protection sanitaire de l'enfance dans le programme des autres départements sans déranger en quoi que ce soit 1 1 ordonnancement des études. Cependant, cette coopér•ation exige des efforts supplémentaires de la part des enseignants, et si l'on ne dispose pas d'un minimum de personnel, il est impossible d 1 ass1ll'er un enseignement efficace. Cela n'est que trop évident dans de nombreuses écoles de la Région. En outre, l'enseignement est beaucoup plus efficace quand il existe des rapports étroits entre professeurs et étudiants, notamment sous forme d'un préceptorat aux termes duquel un professeur se voit affecter un petit nombre d'étudiants pour tout le trimestre en vue de les s1ll'veiller dans les salles de malades, les consultations externes, etc ••• Il est aisé pour un professeur d'encadrer quatre ou cinq étudiants, surtout s'il peut les suivre pendant trois mois. Par contre, quand un professeur à temps partiel doit se consacrer à quarante ou cinquante étudiants pendant un mois, les perspectives d'un enseignement de valeur sont très réduites. Le consultant a émis l'opinion que la situation peu satisfaisante qui existe dans nombre d'écoles de la Région résulte des anciennes traditions héritées de certaines écoles européennes et selon lesquelles la pédiatrie est une spécialité. Même si l'on décide de modifier cette attitude, il est difficile en pratique de réviser les horaires, ce qtù risque de faire obstacle à ces réajustements et de nuire à la réalisation d'un bon programme de pédiatrie.

- 33 Les cours magistraux ont encore 1me place dans l'enseignement médical, mais depuis qu 0 il ex:l.ste des manuels de bonne qualité et relativement. peu coûteux, leur fonct:ï.on a changé. Uh progrcmli!le de cours ne doit pas faire double emploi avec les manuelso Il doit inculquer des principes, insister sur les domaines les plus :i.mpo:t:•tants et donner aux étudiants des renseignements sur les problèmes locau."'{ que l'on ne trouve pas dans les manuels. Par ailleurs, les étudiants ressentent le besoin de suivre des cours magistraux. Ceu."'{-ci semblent donner de la substance à un progr·a.mme d 1 enseignement et servent également à préparer les étudiants du :niveau post-universitaire à devenir de futur·s professeurs d'université. Autant que possible, ces conférences devraient procéder au m~me rytl~e que les travaux pratiques, mais cet idéal est parfois difficile à atteindre pour des raisons de logistique et il faut généralement répéter la série de conférences plusieurs fois au cours de l'année. Dans de nombreux domaines d'un programme de pédiatrie, la conférence peut avantageusement être remplacée par la méthode plus dynamique, du séminaire ou du groupe de discussion. Cela donne aux étudiants en médecine l'occasion de rencontrer des professeLœs, du personnel et parfois des étudiants appartenant à d'autres disciplines telles que la psychologie, l'éducation sanitaire, la nutrition et la diététique, les activités sociales et l'enseignement primaire. Non seulement ce recours à des contributions extérieures permet aux étudiants de ml eux connaître les affaires de la collect:t.vité, mais il réduit également les taches du personnel enseignant, souvent trop peu nombreux. Il a été prouvé que les groupes de discussion sont très appréciés des étudiants qui y trouvent une occasion d'exprimer leur opinion et de faire participer le personnel enseignant et des invités aux débats. Toutefois, comme l'un des consultants l'avait indiqué précédemment, cette méthode tend à exposer les faiblesses et les lacunes de connaissances du professeur;c'est pourquoi certains des professeurs parmi les plus ggés ne l'apprécient guère. Les conférences portant sur des cas précis se sont révélées à l'expérience constituer une excellente forme d'enseignement. Quant aux présentations cliniques seules ou associées à des démonstrations d'anatomie pathologique ou de radiologie, ce sont là des méthodes éprouvées. Le mode de tournée habituel dans les salles de malades servant à la fois au traitement et à l'enseignement ne convient pas aux études universitaires. Il s'agit plutôt là d'ùn système postuniversitaire que l'on peut appliquer lorsque les étudiants ont déjà une certaine expérience pratique. L'externat demande une exploration en profondeur, une anamnèse, des examens, des enqu@tes et des explications (entretiens avec la mère, y compris l'éducation santtaire). Toutefois, ce type de formation limite la gamme des maladies

- 34 et des malades avec lesquels un étud.:ï.ant peut s'exercer, à moins que la durée du stage pédiatrique ne so:t.t suffisante. Une fois de plus, ceci montre comment un programme risque de ne pas atteindre ses objectifs si l'on ne dispose pas du temps et du personnel nécessaires. Afin de couvrir en profondeur toute une gamme de maladies courantes de 1 1 enfance, il faut pl"évoir un mini.mum de dix semaines de stage pédiatrique, sans compter l'internat. En ce qui concerne le travail dans les consultations externes, il est également important que les étudiants y participent activement: anamnèses, examens, et entretiens, y compris l'éducation sanitaire. En règle générale, dans les études cliniques, il faut que la 11 participation active" remplace autant que possible "l'observation passive". Toutefois, il est un grave obstacle au succès de cette forme d'enseignement, à savoir la pénurie de personr1el clinique d'encadrement. Le tr·avail dans un centre de santé constitue une partie essentielle du programme et doit de préférence @tre enseigné en dehors de l 1 h8pital universitaire et dans la collectivité, sous la surveillance directe d'un membre du personnel enseignant du département. Ce problème a été examiné en détail lors d'une autre séance. On a également évoqué la question des visites à des services sociaux, ainsi que les services d 1 hygiène scolaire, la pédiatrie néonatale, les études sur le comportement de l'enfant et la psychiatrie infantile. Les meilleurs étudiants tentent parfois d'entreprendre des projets spéciaux et choisissent des sujets à option, ce qu 1 il convient d'encourager. Il est soru1aitable d'organiser des échanges d'étudiants entre écoles et m@me entre pays, chaque fois que l'occasion s'en présente. Lors des différents séminaires, on a envisagé les techniques modernes d'enseignement, y compris les auxiliaires audio-visuels et les machines à enseigner. Les auxiliaires audio-visuels sont utilisés à bon escient dans tous les centres que les consultants ont visités, tandis que les Machines à enseigner sont encore hors de portée de toutes les écoles de la Région pour des raisons financières. On a noté que l'aide de spécialistes provenant des départements d'éducation des universités est utile et que l'on devrait y recourir plus souvent. Quel que soit en théorie le programme d'enseignement, celuici subira l 1 influence de considérations pratiques telles que le personnel et les fonds disponibles, et sera aussi dominé par les examens.

- 35Nulle révision dGun programme d'études ne doit négliger ce facteur. L'intér@t d'un étudiant pour son internat en péd:Lati•ie dépend en grande partie du type d~examen auquel il doit s'attendre. C'est pourquoi 11 importe non seulement d'enseigner la PMI et la pédiatrie préventive et sociale, mais aussi de prévoi.r un exa.men dans ce domaine. L'évaluation en cours de trimestre vient compléte:i:• utilement les examens et ce système est utilisé dans certaines écoles de la Région. Toutefois, les résultats d'un tel système dépendent du personnel disponible pour évaluer les étudiants individuellement. On a émis 1' opinion qu • un type d • épreuve à réponses mult:1.ples révèle mieux les connaissances réelles du candidat que le type cot~arlt d'examen, que 1 1 on pourrait comparer à une loterie. Toutefois. si 1 'on recourt à un exrunen de ce genre, il faut le compléter par ur1e courte thèse permettant de vérifier si l'étudiant est apte à la recherche, capable d'utiliser une bibliothèque, de trier les faits et de les mettre en forme. Les examen::> cliniques et oraux sont considérés comme indispensables par tou~ les pédiatres. Cependant, dans certaines écoles de la Région, ces examens ne sont pas courants. On s'est mis d'accord sur le fait que cette situation devrait @tre modifiée. Les participants ont fait remarquer avec ironie que l'attention de l'étudiant ne porte pas seulement sur 1 1 eY..amen fino.l, mais souvent plus encore su:r les examens du l1:x<'\min:i.ng Co1.mcil for Foreign Medical Graduates (ECFMG) qui lui permettent d'exercer dans des h8pitaux des Etats-Unis. Par conséquent, dans certains pays, il arrive paradoxalement que les modifications apportées au programme d'études pédiatriques pour l'adapter aux besoins nationaux sont considérées par les étudiants comme d'une importance secondaire, si elles n'ont pas d'influence directe sur les conditions qui permettent de passer l'examen en question.

9.

ENSEIGNEMENT POST-UNIVERSITAIRE

En matière de pédiatrie, cet enseignement peut se répartir en trois catégories. Premièrement, on trouve la formation des omnipraticiens (médecins de famille) tant avant leur installation qu'à titre d'éducation permanente au cours de leur carrière. L'objet de cette formation est de leur fournir la base nécessaire pour as,3urer de meilleurs soins médicaux et préventifs aux enfants. Etant donné le nombre limité de pédiatres dans la Région, les activités médicales relatives aux enfants reviennent à des omnipraticiens, notamment ceux qui travaillent dans des centres de PMI.

- ;6 A l'autre extrémité de 1 ~échelle, on trouve la formation d<:!S 1 pédiatres qui, outre les soins médicau.. 'C et prévent:tfs qu ils prodiguent aux enfants, doivent pouvoir participer à l'ense:tgnement, à la recherche, ainsi qu'à l'organisation et à la planification des services de pédiatrie. Ces dernier•s comprennent aussi. bien la PIVII et la planification familiale que les services hospitaliers. :tl convient de préciser ce que 1 1 on entend par le mot pédiatre. La pédiatrie étant la médecine appliquée à une certaine partie de la population, elle ne s'occupe pas de maladies spéciales ou de systèmes spéciaux. A 1' intérieur de la pédiatr1.e même, il existe des sousspécialités, mais tant qu'un pays n'a pas un nombr9 suffisant de pédiatres généraux, il ne convient pa.s qu 1 il favorise la sous-spécialisation dans ce domaine. On estime que pour devenir pédiatre, un médecin doit avoir effectué au moins quatre ans d'études post-universita:i.res de pédiatrie sanctionnées par un examen. Les programmes de formation sont relativement semblables dans les pays disposant de moyens matériels adéquats. Toutefois, nombre de pays ne possèdent pas ces moyens, et pour répondre à leurs besoins il a fallu créer des cours et des dipl8mes à l'intention des médecins qui travailleront dans les programmes de protection sanitaire de l'enfance, y compris les médecins des centres de PMI. Ce groupe se situe au niveau intermédiaire. B1en que ces médecins a1ent reçu une formation plus complète que les omnipraticiens, on ne peut pas les considérer comme des pédiatres pleinement qualifiés. Les participants à certains des séminaires ont fait remarquer qu'une fois qu'un pédiatre est devenu pleinement qualifié, il tend à se confiner dans les ~Tands hôpita~~ d'enseignement et à se limiter à des activités de consultant en matière de pédiatrie. C'est pourquoi il est d'autant plus nécessaire de relever le niveau d 1 enseignemerrt de la pédiatrie, dans les cours généraux de médecine, et d'organiser également des cours post-universitaires de perfectionnement à l'intention des omnipraticiens. Ces cours exigent beaucoup de travail administratif et un soutien financier considérable, du moins à l'origine, et jusqu'à ce que leur succès leur permette de se maintenir par eux-m@mes. Plusieurs centres médicaux de l'enfance et départements de pédiatrie des écoles de médecine de la Région organisent régulièrement des cours de perfectionnement en matière de pédiatrie, à l'intention des omnipraticiens et des médecins de la PMI. Toutefois, il semble que ces cours concernent principalement les maladies de l'enfance et parfois des affections relativement rares. Tout comme dans les programme~ généraux d'études médicales, il est indispensable de maintenir l'équilibre et d'inclure les études épidémiologiques et les programmes éducatifs concernant les maladies de l'enfance les plus courantes dans la zone considérée. Les sociétés de pédiatrie, qu'elles se situent au

- 37niveau national ou local, pou:r•ra:1ent s 6 assurer que les cours postuniversitaires ont lieu non seulement dans les h6p:i:taux, ma.is aussi dans les centres de santé. De brèves rencontres post-un:ï.versitaires présentent peu de difficultés, mais pour ce qui est des omn:1.praticiens, de graves problèmes se présentent lorsqu'on leur demande d'assister à un cours d 1 une semaine ou même de tpavailler dans un serv:l.ce de pédiatrie pendar:t pl'L1Sieurs sema:tnes ou plusieurs mois. Il est nécessaire de leur trouver des remplaçants, à moins qu 1 ils ne trava:1.llent en groupes ou da.ns un service où ils peuvent @tre remplacés automatique ... ment, sans quoi il leur est presque impossible de quitter leurs malades. Un consultant a suggéré que dans les hôpitaux d'enseignement qui ne manquent pas d~ personnel, un stage dans une zone rurale ou dans un centre de santé rural où l'on pratique la PMI soit obligatoire pour les résidents pédiatriques. Ceux-ci pourraient alors servir de remplaçants pendant que le médecin suivrait un cours de perfectionnement en pédiatrie. L'idées selon laquelle la formation post-universitaire en pédiatrie devrait inclu~e une expérience des programmes de santé comrnunautaire a fait l'objet d'échanges de vues lors de certain3 séminaires. On considère généralement son application comme hautement smlhaitable mais difficile à réaliser en pratique, du fait que les pédiatres eux-m~mes et une partl'e du personnel de santé publique estiment que la place du pédiatre est à l'hôpital. Les centres universitaires de la Région, qui ont des programnes de formation pour les résidents pédiatriques, n'ont pas inscrit la PMI au programme d'études faute de temps, par su:i.te des difficultés administratives et opérationnelles, à cause du manque d'intérêt manifesté par les résidents eux-mêmes, et surtout parce que l'on ne s'est pas encore rendu compte de toute la valeur et de toute l'importance de cette formation. Un consultant a signalé que, dans certains centres, il y a plus de candidats que de postesde résidents vacants, de sorte que les départements de pédiatrie pourraient poser certaines conditions d'afunission et notamment une formation préalable en PMI. On a également déclaré qu.e la formation en PMI serait facilitée si les départements de pédiatrie pouvaient administrer leurs propres centres de PMI, comme un consultant l'avait suggéré lors de la discussion sur les études de médecine. Il est tout aussi important, en pédiatrie postuniversitaire, et peut-être plus important, de relier la théorie à la pratique, non seulement pour la pédiatrie curative hospitalière, mais aussi pour le travail préventif des centres d~ santé dans la collectivité et dans les foyers. Enfin, l'attitude qui prévaut dans une école de médecine ou un centre de formation est influencée dans une grande mesure par l'attitude du professeur de pédiatrie. C'est donc lui qui doit fixer les normes à respecter.

- 38 On a proposé d •autres formes d' ense:î.gnement post-universi tai.re ~ y compris le système des équipes mobiles. Celles-.. ci peuvent être multi·· disciplinaires et comprendre entre autres membres des pédiatres, ou b:l.en totalement pédiatriques, c 1 est-à--dire se composer de pédiatres, d' infj.rmières et de personnel de PMI. On a signalé à ce sujet que tant que l'équipe reste à petite distance de sa base, elle ne nécessite pas beaucoup d'organisation, tandis que les équipes mobiles qui visitent de nombreux ce~1tres 1 'un après 1 'autre doivent pouvoir compter sur une organisation poussée et sur un appareil administratif considérable. Un enseignement post-universitaire complet dans les zor1es rurales nécessite des fonds et doit être planifié, alors que les professeurs de pédiatrie n'ont généralement pas le temps de préparer ce travail, à moins qu'ils ne disposent de personnel de secrétariat. On a signalé que dans certaines parties du monde autres que la Région du Pacifique occidental il existe des cours post-universitaires mobiles fortement organisés; ceuxci disposent généralement de professeurs à plein temps et de secrétaires. Les débats concernant cet aspect de l'enseignement post-universitaire ont amené les participants à envisager la nécessité d'enseigner aux futurs professeurs de pédiatrie les détails de l 1 administration et de la planification des h8pltaux, des services de PMI et de ceux d 1 éducation. Au Iliveau intermédiaire de la formation pédiatrique postuniversitaire, il n'est pas nécessaire d'envisager ces questions en détail, mais les programmes de formation destinés aux spécialistes du niveau le plus élevé et en particulier aux futurs professeurs, ne devraient pas négliger cet aspect important, comme cela a été trop souvent le cas jusqu'ici. Dans la plupart des pays de la Région, le besoin se fait sentir d' admiilistrateurs clairvoyants qul a1.wont appris à rassembler les données, àévaluer les statistiques, à déterminer les objectifs prioritaires et à administrer les services. Tout cela fait partie des tâches d'un professeur. 10. RECHERCHE

Pendant la dernière journée de chaque séminaire, on a envisagé la place et l'ampleur de la recherche dans le département de pédiatrie. La recherche doit @tre encouragée tant au profit de la collectivité que pour stimuler l'esprit d 1 enqu@te et de méthodologie du personnel et des étudiants. Les promotions académiques dépendent souvent des travaux entrepris par les chercheurs, mais il semble que lorsqu'on choisit Th~ sujet de recherche, on devrait pr@ter plus d'attention aux problèmes locaux. La recherche fondamentale. contribue sans aucun doute dans une grande mesure au bien-@tre de l'humarlité, mais on risque de consacrer trop d'argent, de temps et d'énergie à des investigations ésotériques en laboratoire, négligeant ainsi les problèmes pratiques de pédiatrie

- 39que l'on rencontre tous les ,jou:r.s dans la collect:l.v:ltéo Il conviendrait d 8 encourager et de favorise:t:• le8 bons trava.ux. de recherche dans ce domaine, en fournissant 1 'aide nécessaire sous forme de 01~édtts et de pepsonnel, et il faudrait d'ailleurs tenir compte de ces travaux tout autant que des travaux de laboratoire, lorsque l'on accorde de l'avancement. On a signalé des exemples -.de recherches soutenues par le Centre international de 1 'Enfance de Pax•ü1 (les effets de la carence de soins mater•nels sur 1 'enfant, le surmenage et la fatigue scolaire, les problèmes des enfants des filles-.mères, etc ••. ). Ces recherches exigent également une bonne méthodologie, ainsi que des fonds et du personnel quali.fié en nombre suffisant. Par ailleurs, il convient d'évaluer les résultats des projets mis en oeuvre dans la collectiv:tté au profit des enfants des pays en voie de développement.

- 40ANNEXE 1

LISTE DES CONSULTANTS, DES PARTICIPANTS, DU PERSONNEL D'APPOINT ET DU SECRETfu~IAT 1. CHINE

PA...'I{'I'ICIPANTS

Dr Wei Huo Yao Dean, College of Medicine National Taiwan University Taipei» Taiwan Dr Chen Chiung Lin Professer, Department of Paediatrics National Tahmn University Hospital Taipei, Taiwan Dr Fan Kuang Yu Director, Taiwan Provincial Materr~l and Child Health Institute Taichung, Taiwan

FIDJI

Dr George Rutledge Colonial War Memorial Hospital Suva Dr Tsao Yen Chow Department of Paediatrics Queen Mary Hospital Dr Hiroshi Wako Department of Paediatrics Iwate Medical University Morioka City Dr Hatao Funakawa Section of Child Health Department of Maternal and Child Health Institute of Public Health Tokyo Dr Katsumasa Uruno Kojiya Health Center Tokyo

HONG-KONG

JAPON

- lf.J. -

JAPON

Dr

Munehiro Hirayama Department of Maternal and Ghild Health School of Health Sciences Faculty of Medicine University of Tokyo Tokyo Dr Mitio Kumagai Paediatric Department School of Medicine Keio University Tokyo Dr Noboru Kobayashi Paediatric Out-patient Clinic Department of Paediatrics Medical Faculty University of Tokyo Tokyo

LAOS

Dr Champathongphet Banthrongsakd Chef, Servj.ce de Pédiatrie H6pital Mahosot Vientiane

MALAISIE

Professor Winifred Danaraj Head, Department of Social and Preventive Medicine Faculty of Medicine University of Malaya Pantai Valley Kuala Lumpur Dr

Santokh Singh Sindhu Paediatrician General Hospital K1.1.ala Lumpur Dr

T. Pathmanathan Paediatrician General Hospital Ipoh, Perak

Dr Samuel Clifford Abraham Paediatrician General Hospital Johore Bahru, Johore

- lJ2 -

PAPUA ET TERRITOIRE SOUS TUTELLE DE NOUVEIJ.E-GUINP..E

Dr David Phi15.p Bowle:t" Department of Publ:1.c Health Konedobu Dr

PID:LIPPINES

Florencio Quintos University of the East RM IYlemoria.l IYiedical Center Aurora Boulevard Q;uezon City Dr Fe del Mundo Children' s Memor•ial Hospital 11 Banawe Quezon City Dr Felix Estrada University of Santo Tomas Hospital Espan.a 9 Mani la Dr Rosita Brillantes Manila Central University CoJ.lege of Medicine Caloocan City 1 Rizal

REPUBLIQUE

DE COREE

Dr Chm1g Tai Kim Maternal and Child I-Iealth Section Ministry of Health and Social Affairs Seoul Dr Jip Kim Kyung Puk University

School of Medicine Taegu Dr Duk Jin Yun Yonsei University College of Medicine Seoul

Dr Kook Choo Rie Seoul National University College of Mediclne Seoul

- 43 -

SINGAPOUR

Professer Wong Hock Boon Head 1 Department of Paediatrics Faculty of Medicine University of Singapore Sepoy L:lnes, Singapore 3 Dr

Connie IJim Ministry of Health Palmer Road. Singapore 2 Dr Phan Dinh Tuan Directeur H8pital Nhi-D8ng Saigon

VIET-NAM

Dr Pham Gia Can Chargé de cours Faculté de Médecine Salgon Dr Vu Thi Thoa Vice-Doyen Faculté de Médecine Saigon

Dr Duong Cam Chuong Directeur de la Santé publique Ministère de la Santé Saigon Dr Pham Van Giau Chef du Département de Pédiatrie H8pital Central de Hué Hué Dr Nguyen Dang Diem Chef du Département de Pédiatrie H8pital civil Nhatrang Nhatrang 2. PHILIPPINES Dr

PERSONNEL D'APPOINT

K. V. Bai ley Conseiller régional pour la Nutrition Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Manille

- 1.{.4

<M

PHILIPPINES

M. Escude:r.'o Conseiller pour la Santé mentale Bureau régional de l 1 0MS pour le Pacifique occidental Manille Dr

M. D.C. J"ohnson Conse:tller régional pour 1 1 Education sanitaire Bu:r•eau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Manille Dr C.J. Ross-Smith Conseiller régional pour l'Enseignement et la Formation professionnelle Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Manille Dr J.C. Tao Conseiller régional pour la Tuberculose Bureau régional de 1 1 Ol\1S pour le Pacifique occidental Manille Mlle L. Turnbull régione.le pour les Soins infirmiers Bureau régional de l 1 0MS pour le Pàcifique occidental Manille Conseillèl~e

Mlle M.L. Verderese Fohctionna:i.re régionale pour les Soins infirmiers Bureau régional de l 1 0MS pour le Pacifique occidental Manille MALAISIE

Dr D.R. Huggins Représentant de l'OMS Kuala Lumpur Dr

R.A. Estrada Conseiller de l'OMS pour la Santé publique Kuala Lumpur

•• l-J5 -

VIET-NAM

Dr s. Farman-Farmaian Représentant de l 9 0MS Saigon Mme

J. Korlu

InfirmiÈlre de la Santé publique de l'OMS Saigon REPUBLIQUE DECOREE Dr

A.A. Angara Représentant de l'OMS Séoul Mme

M. Huang

Infir·mière/Sage-Femme de la Santé p·ublique de 1 1 OMS Taejon CHINE

Dr P.L. Fazzi Représentant de l'OMS 'faipeh, Taiwan

3. AUSTRALIE

CONSUI1TANTS

Prof essor vJ .B. Macdonald The University of Western Australia Princess Margaret Hospital for Children Perth (Seminar Director) Professer S.T. Achar Emeritus Medical Scientist Indian Council of Medical Research Madras Professeur J.M. Sénécal Centre hospitalier universitaire Rennes

INDE

FRANCE

- 46 .... 4. CONSEILLER REGIONAL RESPONSABlE SECRETARIAT

Dr H.M.C. Poortman Conseiller régional pour l 1 Hygiène de la Maternité et de l 8 Enfance Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Manille (à Manille, Saigon et Taipeh) Dr C.J. Ross-Smith Conseiller régional pour l'Enseignement et la Formation professionnelle Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental, Manille (à Kuala Lumpur) Dr

Y.T. Kuo Conseiller de la Santé publique de 1 1 0MS Taejon (à Séoul) M. J. Stichelbaudt Traducteur Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Manille (à Saigon)

TRADUCTEUR/ INTERPRETE

- 47/1.~8 A..lWEXE 2 PROGRAMME

Premier jour•

Ouverture du séminaire Objet et thème du sém:lna.ire Etat général de l'hygiène de la maternité et de 1 1 enfance dans les pays par•ticipants Santé et bien-~tre

des mères et des enfants

démographie mortalité

Deuxième jour

Santé et bien-~tre des mères et des enfants (suite) morbidité nutrition problèmes sociaux

Comment jusqu'à présent les programmes d'enseignement médical ont fait face à ces problèmes ? Comment utilise-t-on les services de PMI à des fins pédagogiques ? Troisième jour Comment peut-on améliorer, dans la prat:i.que comme en théorie, l'enseignement de la pédiatrie destiné a~~ étudiants en médecine pour que les futurs praticiens puissent fournir une plus grande contribution à la santé et au bien-@tre de l'enfance? Questions spéciales liées à l'enseignement de la pédiatrie: Protection maternelle et infantile Nutrition Enfants diminués

Quatrième jour

Cinquième jour -

Méthodes d'enseignement de la pédiatrie Enseignement post-universitaire de la pédiatrie Recherche en pédiatrie Discussion du projet de rapport Formulation des conclusions et des recommandations Adoption du projet de rapport. des conclusions et des recommandations Cérémonie de cl8ture

Sixième Jo~.

-

- 49/50 ANNEXE

3

ORGANISATION DE LA PROTECTION MATERNELLE ET INFAN'I'ILE

Schéma des priorités selon les conditions économiques et sociales Régions A Niveau socio~2J~mique élevé Hégions B -r--rtliions c · · Niveau socioNiveau socioéconomique moye!:.,___ é~nomiq~bas _ Infantile et périnatale Mortalité des enfants de tous les âges (surtout infantile et préscolaire)

----

1)

Mort ali té

Périnatale

------

2)

Maladies et problèmes dominants

Accidents. Prématurité. Malformations. Infirmités Allergie. Virus Inadaptation sociale. Dissociation familiale Prématurés et nouveau-nés Adolescents

M@mes que dans les régions A + infections (tuberculose) Difficultés liées aux collectivités d 1 enfants (crèches, pouponnières,etc.) Nourrissons Ecoliers

Grandes endémies. Infections et parasitoses Troubles nutritionnels. Transformation rapide des structures sociales Femmes enceintes Age du sevrage

3)

Groupes d'âge à étudier et à surveiller

--~~-------------------4---------------------

4) Personnel de protection de l'enfance

Nombreux et spécialisés Nécessité de revenir à une certaine polyvalence Travail en équipe

Modérément nombreux Insuffisant Polyvalence avec Polyvalence consultants spécia- Importance du personnel atŒili~ lisés Travail en équipe aire Nécessité des centres de démonstration Intér~t du développement communautaire

- 51 ...

--·~-·--r--·---· Régions A Hégions B Niveau socioNiveau soeio, i '1 , économ_;54ue moyen econo~ e eve

" --

.......,,,•••, ••,. ••,~.............<1'. . . .

"'' · -

Régions C Niveau socioéconomique ba~--

5)

Fonctior.s de la protection de la mèr€: et de l'enfant Prévention Dépistage Etat de santé Réadaptati'1n --

+ +

++ ++

+i+

+++ + + + + +

---·-

+++ +++ +++ +-'ri-

++ -1-+

·-

Hygiène mentale Travail individualisé Travail de grou e Education Hygiène du milieu Travail social Protection juridique Recherche Evaluation des résultats Intégration dans les services généraux

++

++ ++ ++ -++

+ +

__...,._

+++ 4-++

+ +

--

+ +

+ Techniques nouvelles Permanent

+ Techniques nouvelles Mesure des besoin ~3 Applications Mesure des besoins pratiques Permanent

-

+++

-

Périodique

+

+

+++