Rapports et l:tudes EURO 15 RBceptivitB au paludisme et aux autres maladies d 'origine parasitaire Rapport sur la reunion d'un groupe de travail de l'OMS Izmir 11-15 septembre 1978 BUREAU Rl:GIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sante COPENHAGUE 1979 ISBN 92 9020 254 8 © Organisation mondiale de la Sante 1979 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par les dispositions du Protocole N ° 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de l'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague </), Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose. Ce rapport exprime les vues collectives d'un groupe de travail et ne represente pas necessairement les decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIME AU DANEMARK ISSN 0250-8400 (version imprimée) Réédition sous le numéro ISBN : 9789289024570 (version imprimée) en 2024. Publié à l’origine sous le numéro ISBN-10 : 9290202548. TABLE DES MATIERES Page 1. Introduction ................................. . 1.1 Seance d'ouverture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2 Portee et objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.3 Methode de travail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 .4 Definitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. La situation epidemiologique du paludisme et des autres maladiesd'origine parasitaire dans la Region europeenne. . . . . . . . . . . 6 2 .1 Paludisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.2 Leishmaniose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.3 Leishmaniose cutanee. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5 2.4 Protozoaires intestinaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.5 Helminthiases intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 02.6 Trichinose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 42. 7 Filariose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5 2.8 Infections a cestodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 2:9 Schistosomiase et autres parasitoses a trematodes . . . . . . 38 3. Potentiel paludogene et stratification . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1 Receptivite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 13.2 Vulnerabilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 33.3 Potentiel paludogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 4. Stratification relativement aux parasitoses autres que lepaludisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4.1 Leishmaniose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4.2 Infections intestinales a protozoaires. . . . . . . . . . . . . . . 5 0 4 .3 Helminthiases intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2 4 .4 Trichinose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5 4.5 Infections a cestodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 54.6 Schitosomiase et autres parasitoses a trematodes. . . . . . . 56 5. Surveillance et methodes de lutte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5 .1 Paludisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 8 5.2 Leishmaniose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5.3 Protozoaires et helminthes intestinaux. . . . . . . . . . . . . . 67 5.4 Schistosomiase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.5 Autres parasitoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6. Organisation et formation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6.1 Organisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 6.2 Formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 7. lmperatifs et priorites de la recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 5 8. Conclusions et recommandations . . . . . . . . . . . . . . 75 8 .1 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 5 8.2 Recommandations specifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 8 .3 Recommandations general es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Annexe I Annexe II Annexe III Questionnaire pour aider a !'estimation du potentiel paludogene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portugal - Stratification en fonction du potentiel paludogene, par le Professeur F .J.C. Cambournac URSS - Stratification en fonction du potentiel paludogene, par le Professeur A.J. Lysenko . . . 87 90 93 Annexe IV Yougoslavie - Stratification en fonction du potentiel paludogene, par le Prof esseur B. Richter . . . . . . . . . . . . 96 Annexe V Bibliographie selective sur les formules medicogeographiques de cartographie et de pronostic des maladies parasitaires et a foyers naturels, par le Professeur A. Lysenko . . . 1 0 1 Annexe VI Liste des documents de travail et de reference. . . . 104 Annexe VII Liste des participants ..... . 105 GROUPE DE TRAVAIL DE L'OMS SUR LA RECEPTIVITE AU PALUDISME ET AUX AUTRES MALADIES D'ORIGINE PARASITAIRE Izmir, 11-15 septembre 1978 1. INTRODUCTIONLe groupe de travail sur la receptivite au paludisme et aux autres maladies d'origine parasitaire a ete constitue dans le cadre d'un programme regional plus general, dont les principaux objectifs sont les suivants - poursuivre !'eradication du paludisme dans les pays ou il subsiste;empecher la reintroduction du paludisme dans les pays d'ou il adisparu;renforcer les services nationaux de surveillance et d 'endiguement desparasitoses;tenir les personnels de sante et le public au courant des dangers presentes par le paludisme et les autres maladies d'origine parasitaire.Les activites au titre de ce programme regional comportent, entre autres, une action menee de concert par une equipe antipaludique plurinationale et le Gouvernement de la Turquie en vue d'enrayer l'epidemie qui s'est recemment declaree dans le sud et le sud-est de l'Anatolie et de poursuivre la realisation d'une campagne d'eradication du paludisme dans le reste du pays. Le programme comporte egalement une action concertee avec le Gouvernement de l'Algerie, pays ou !'eradication se deroule avec d'excellentes perspectives de succes. La situation au Maroc, prometteuse elle aussi, est constamment surveillee. Des reunions annuelles sont organisees aux frontieres, en particulier avec les pays voisins de la region de la Mediterranee orientale, afin de coordonner les mesures de lutte antipaludique. Plus recemment, un autre projet plurinational, qui s'etend sur le sud-est de !'Europe et sur !'ensemble de la Turquie, a ete mis sur pied en collaboration avec le PNUD afin d 'empecher la propagation du paludisme. Une cooperation a egalement ete instituee avec le Gouvernement marocain en vue de combattre la schistosomiase qui est l'un des grands problemes de sante de ce pays. Abstraction faite du groupe de travail dont le rapport est presente ici, il est projete de reunir dans les trois annees qui viennent une conference sur le paludisme a !'intention des pays de la Mediterranee occidentale; un groupe de travail sur la schistosomiase; un groupe de travail sur les autres helminthiases. Le Bureau regional collabore egalement avec le Siege de l'OMS a la promotion et a la coordination des recherches, et notamment des recherches sur le terrain dont l'objet interesse la Region europeenne. La reunion du groupe de travail avait ete prevue il y a quelques annees deja, au temps ou les perspectives d'une eradication rapide du paludisme en Turquie paraissaient encore bonnes. Le fait que la reunion s'est tenue en Turquie au moment meme OU une serieuse epidemie y sevissait est du a une pure coincidence. Toutefois, cette reunion a revetu, pour cette raison, une importance particuliere, et l'on espere que les decisions prises en auront d'autant plus de poids pour encourager les gouvernements des pays de la Region europeenne a renforcer leurs dispositif s de surveillance des parasitoses et de lutte contre ces maladies. 1.1 Seance d'ouverture Les participants ont ete accueillis par le Vice-Gouverneur d'lzmir, M. Fuat Ay, qui, dans son discours de bienvenue, a exprime le souci que faisait naitre le retour du paludisme dans cette region de la Turquie et l'espoirque les travaux du groupe contribueraient a la solution du probleme. Cetheme a ete repris par le Dr E. Aker, Sous-Secretaire d'Etat adjoint au Ministere de la Sante et de !'Assistance sociale, qui a fait observer que, si le paludisme avait pratiquement ete extirpe de toutes les parties de la Region europeenne, y compris la Turquie, il avait malheureusement fait sa reapparitiondans ce dernier pays sous la forme d'une epidemie. Cela devait servir a remettreen memoire le peril constant que represente cette maladie. Malgre le succes dela campagne d'eradication realisee en Turquie entre 1956 et 1965, la provinced 'Adiyaman venait de connaitre en 1977 une epidemie explosive qui avaitatteint 115 000 personnes dans le sud et le sud-est de l'Anatolie. Les mesuresd'endiguement qui s'etaient revelees efficaces auparavant avaient cette foisechoue, en partie du fait de !'apparition, chez les vecteurs du paludisme, d 'uneresistance aux insecticides, resultant de l'emploi generalise de composes Chimiques divers pour combattre les parasites de !'agriculture. Un autre facteura contribue a la severite de l'epidemie, a savoir l'evolution demographiquerapide que la region a connue. Bien que la situation ait ete reprise en mains,il etait indispensable de l'evaluer dans une optique nouvelle afin de reduire 2 au minimum les risques pour l'avenir. Le Dr Aker s'est felicite de la proposition a l'effet de considerer a cet egard les questions de personnel, de strategie et de cooperation internationale. Le Dr J. Hamon, Directeur, Controle biologique des vecteurs, OMS, Geneve, qui a officiellement ouvert les debats, a exprime les regrets du Dr Leo A. Kaprio, Directeur regional, et du Dr M. Postiglione, Directeur, Prevention et reduction des maladies au Bureau regional de l'Europe de l'OMS, qui n'ont pu assister a la reunion et qui ont formule leurs meilleurs vreux pour son succes. Le probleme de la receptivite au paludisme et aux autres maladies d'origine parasitaire dans les pays de la Region europeenne n'est pas nouveau, mais il a pris une dimension nouvelle du fait de la mobilite croissante des populations. Aujourd'hui, 100 millions de personnes au moins se deplacent vraisemblablement dans le monde chaque annee.a Parmi cette population mouvante figurent un grand nombre de touristes qui circulent en direction ou en provenance de divers pays d 'Europe, les conducteurs de poids lourds et les travailleurs recrutes pour assurer le developpement economique ou occupes comme saisonniers dans !'agriculture. La situation se trouve compliquee par la frequence croissante avec laquelle les parasites et leurs vecteurs acquierent une resistance aux agents chimiques utilises pour les combattre. La Turquie constitue un cas particulier, car la reapparition massive du paludisme l'a forcee a prendre des mesures d'urgence. 11 est indispensable de reetudier sans tar�er les strategies susceptibles de repondre a des situations de cette nature, d'ameliorer les methodes de surveillance pour eviter a l'avenir que des incidents analogues ne se produisent dans ce pays ou ailleurs, ainsi que d'eliminer autant que possible les foyers residuels du paludisme et d'autres infections parasitaires. Le groupe de travail a choisi pour President le Dr E. Aker, pour VicePresident le Dr N. Tekirli, et pour Rapporteur le Professeur W. Peters. 1.2 Portee et objectifs Bien que le paludisme ait deja ete elimine du continent europeen et des iles qui l'entourent, les conditions qui regnent dans la region demeurent favorables a une nouvelle propagation de cette maladie dans plusieurs pays, comme en temoigne la grave flambee de paludisme que vient de connaitre la Turquie. L'augmentation massive des deplacements internationaux de population a contribue a cet etat de choses. a Woodruff (Journal of the Royal College of Physicians of London, 4, 323- 328) (1978)) a fait observer qu'une personne sur 1700 ou 1800, dans la population mondiale, effectue un deplacement intercontinental par avion chaque annee. D'autre part, quatre millions de voyageurs, sur les 23 millions qui passent par l'aeroport de Londres, viennent des tropiques ou des regions subtropicales. 3 Du fait de leur situation geographique, de leur climat et d'autres facteurs encore, les pays sont plus ou moins exposes au risque d'infections parasitaires, a la fois endemiques ou susceptibles d'etre reintroduites localement. Le mandat du groupe etait le suivant : 1) analyser les facteurs qui interviennent dans la propagation des parasitoses;2) essayer de diviser la Region europeenne en strates selon leur degre dereceptivite et de vulnerabilite au paludisme;3) etudier les problemes du diagnostic, du traitement et de la preventiondu paludisme, y compris le risque qui s'attache aux transfusions sanguinesdans les pays les moins receptifs;4) recommander des mesures appropriees pour combattre le paludismedans les pays composant chacune des strates;5) suivre une demarche similaire pour les autres maladies d'origine parasitaire qui sont ou qui ont ete presentes dans la Region, en insistant sur :- la leishmaniose,- l'amibiase et la giardiase,- la schistosomiase,- les helminthiases intestinales,- la trichinose;6) elaborer des strategies d'endiguement de ces maladies, y compris unedescription des methodes a utiliser et des programmes indispensables enmatiere d'organisation, de personnel et de formation;7) definir quels sont les groupes de population a surveiller et a traiter;8) arreter des priorites de recherche en vue de surmonter les problemesde surveillance.L'ordre du jour adopte par le groupe de travail pour sa premiere session etait le suivant : 4 situation epidemiologique du paludisme et des autres maladies d 'origine parasitaire dans la Region europeenne; potentiel paludogene et risques associes aux maladies d'origine parasitaire autres que le paludisme; stratification de la Region europeenne selon les risques; surveillance du paludisme et des autres maladies d'origine parasitaire selon les strates et lutte contre ces maladies; recherche. 1.3 Methode de travail Les debats du groupe de travail se sont fondes sur un certain nombre de documents de travail et d'autres documents de situation. Apres avoir procede en reunion pleniere a une premiere analyse de la situation epidemiologique, le groupe s'est subdivise en deux sous-groupes, dont l'un s'est penche sur les problemes de la stratification, de la surveillance et des mesures de lutte en ce qui concerne le paludisme, les leishrnanioses et la schistosomiase, et le second sur les autres parasitoses. Les propositions en matiere de recherche, les conclusions et les recommandations ont ete ensuite debattues au cours de reunions plenieres en fin de session. 1.4 Definitions Les termes «receptivite», «vulnerabilite» et «stratification» reviennent a maintes reprises dans le present rapport. Les deux premiers sont definis comme suit dans le douzieme rapport du Comite d 'experts OMS du paludisme (WHO (J)):«II convient de preter particulierement attention aux zones ou ..... les conditions de transmission sont le plus favorables. Ces conditions sont la vulnerabilite a !'infection (c'est-a-dire soit la proximite de zones irnpaludees soit la probabilite d'arrivees frequentes de sujets ou de groupes infectes, ou encore d'anopheles porteurs d'infection), et la receptivite resultant de la presence en abondance d'anopheles vecteurs et de !'existence d'autres facteurs ecologiques et climatiques favorables a la transmission du paludisme.» Le terme «stratification» est emprunte a la statistique. Dans le contexte de la reunion, la «strate» a ete definie comme une «zone ecologiquement et epidemiologiquement homogene, dans laquelle une maladie (par exemple le paludisme) est ou peut devenir un risque pour la sante de la collectivite et dans laquelle les principaux facteurs de transmission de la maladie sont qualitativement, et peut-etre quantitativement aussi, similaires dans toute la zone». 5 2. LA SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU PALUDISME ET DES AUTRES MALADIES D'ORIGINE PARASITAIRE DANS LA REGION EUROPEENNE 2.1 Paludisme 2 .1.1 Sources d 'information Le groupe de travail a etudie les rapports et les documents de situation presentes par les conseillers temporaires ou le Secretariat de l'OMS et concer nant l'etat actuel du paludisme dans les pays de la Region europeenne. Ces documents renseignaient sur le nombre des cas importes dans ces pays entre 1971 et 1977, ainsi que sur l'epidemiologie du paludisme et des autres mala dies parasitaires. Les Anopheles de Turquie sont decrits dans Postiglione et al. (2). Des donnees sur la situation recente et actuelle en Turquie ont ete four nies par le Departement de !'eradication du paludisme, Ministere de la Sante et de l 'Assistance sociale. 2.1.2 Etat de /'eradication du pa/udisme dans la Region europeenne 11 a ete officiellement constate que les pays suivants, autrefois impaludes, etaient parvenus a se debarrasser de la maladie : Bulgarie, Espagne, Hongrie, Italie, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Roumanie et Yougoslavie. Le paludisme se transmet encore en Algerie, au Maroc et en Turquie, et l'on a, ces dernieres annees, signale un petit nombre de cas autochtones en Grece. Des cas d'infection induite dus a Plasmodium malariae, et a !'occasion a d'autres especes, ont ete signales de temps en temps en liaison avec des trans fusions sanguines, mais leur incidence est faible {Tableau 1 ). Trois episodes de transmission ont ete signales, dans des pays d 'autre part non impaludes, au Tableau 1. Incidence des cas accidentels de paludisme lies aux transfusions sanguines Pays Periode Nbre de transfusions Nbre de cas Incidence par (unites) de paludisme 1000 unites Roumanie 1959-64 153 446 112 0,7 1973-78 ? 32 ? Royaume-Uni 1936-70 25 855 661 6 0,00023 Y ougoslavie 1962 27 000 13 0,48 1973-78 ? 5 ? Source: Bruce-Chwatt (3). 6 voisinage d'aeroports intemationaux. A Zurich, deux soldats ont ete infectes par P. falciparum provenant probablement d'un anophele infecte transporte par avion, et une troisieme personne s'est trouvee infectee dans la meme region un an plus tard. On a recemment signale un foyer de P. falciparum aproximite de Roissy, dans la region parisienne. 2.1.3 Nombre de cas importes dans des pays d'autre part non impaludes La situation du paludisme en Europe a ete decrite par Postiglione (4). Les chiffres recapitules au tableau 2 sont tires de statistiques communiquees a l'OMS par les autorites nationales de sante et se fondent sur les cas officiellement signales. On croit generalement que, si les chiffres denotent effectivement la situation, ils sous-estiment par contre le nombre reel des cas. 11 y a a cela plusieurs raisons, dont le f ait que la nature de la maladie n 'est pas toujours diagnostiquee OU declaree par le medecin aux autorites de sante et que les patients mieux informes, notamment ceux qui ont !'experience du paludisme pour avoir reside dans des zones d'endemie, se soignent souvent tout seuls. 11 a ete note que !'augmentation notable du nombre des cas de paludisme importes au Royaume-Uni allait de pair avec !'extension spectaculaire du paludisme constatee dans le meme temps dans le sous-continent indien, comme le denote fa forte proportion d'infections a P. vivax au Royaume-Uni ( voir tableau 3 et figure 1). La mortalite par paludisme resulte principalement des infections a P. falci parum, en particulier en cas de diagnostic tardif ou d'infection negligee. Dans !'ensemble de !'Europe, on a signale 100 cas mortels parmi 2871 infections a P. falciparum importees entre 1967 et 1974,ce qui donne un taux de mortalitevoisin de 3,5%.Le Portugal constitue un cas interessant, car, malgre le rapatriement recent de nombreux sujets atteints de paludisme, en provenance d'Afrique et d'ailleurs, on n'y signale aucune transmission autochtone depuis 1959. Les totaux de la figure 2 sont sans aucun doute inferieurs aux nombres exacts, pour les raisons signalees plus haut. La situation du paludisme en Grece doit faire l'objet d'une mention speciale car, si la grande majorite des cas constates ces dernieres annees y ont ete importes, ii s'y est presente un petit nombre de cas de transmission autochtone, et le pays est hautement receptif. Sept cent trente cas, importes en majorite d'Afrique, ont ete signales en Grece entre 1963 et 1977 (voir tableau 4). De 1959 a 1973, 2515 cas de paludisme ont ete importes en URSS. Dans la deuxieme partie de cette periode, on a signale, dans 10 localites du pays ou la transmission etait arretee depuis 10 a 15 ans, 23 cas autochtones d 'infection a P. vivax. Rien qu'a Moscou, 41,5% des 294 cas signales entre 1974 et 1976 l'ont ete chez des residents sovietiques, et les autres chez des etrangers. 7 Tableau 2. Cas de paludisme importes declares en Europe Pays 1971 1972 1973 1974 1975 1976 19TJ8 Albanie 2 1 0 0 3 Allemagne, Rep. fed. d' 81 112 138 100 161 218 141 Autriche 6 12 Belgique 12 3 22 3 1 2 Bulgarie 9 8 13 32 45 60 14 Danemark 13 28 38 59 62 46 16 Espagne 23 19 34 20 30 39 26 Finlande 8 4 4 16 4 22 2 France 10 3 21 11 13 2</J 14b Grtlce 25 37 20 21 27 33 20 Hongrie 4 4 6 5 8 2 0 lrlande 0 1 2 2 1 6 21 ltalie 39 31b 31b 60 28 103 58 Malte 0 0 0 2 0 Norvtlge 2 13 rl' 25 56 Pays-Bas 26 12 32 27 54 76 38 Pologne 2 3 8 12 18 19 7 Portugal 473 584 594 903 971 482 Roumanie 1 8 3 3 10 7 13 Royaume-Uni 269 336 539 660 765 1217 11oob Sutlde 25 27 49 52 59 62 36 Suisse 4 5 11 37 85 49 T checoslovaqu ie 10 7 2 8 9 6 4 URSS 307 211 226 75C 9T 127 25c Y ougoslavie 13 14 13 16 13 41 12 Total 1364 1470 1822 2128 2499 2701 432 Deres 38 35 40 18 20 13 a Premier trimestre. b Donnees incompltltes. c Moscou seulement. 8 Tableau 3. Prevalence relative des divers parasitef Prevalence relative en % Parasite 197T' 1971 1972 1973 1974 1975 1976 P. falciparum 34,3 32,7 33,8 35,4 29,4 25,9 40,4 P. vivax 58,0 60,1 56,1 55,0 61,6 66,2 48,2 P. malariae 3,9 3,7 3,7 3,7 2,9 3,1 3,0 P. ovale 1,4 2,5 4,1 3,6 3,2 2,7 4,3 Infections mixtes 2,4 1,0 2,3 2,3 2,9 2, 1 4,1 Total 100 100 100 100 100 100 100 a Cas dans lesquels l'esp�ce a ete signalee. b Premier semestre seulement, et chiffres incomplets. Fig. 1. Cas de paludisme importe declares dans la Region europeenne - Nombre total et nombre de cas a P. falciparum 3000 2000 1000 1364 -... ------·-- 500 500 1971 1972 ....... ----.... __ _ --- -- 800 810 ....... ...... --•660 760 Nbre estime de cas ii P. falciparum 1973 Annee 1974 1975 1976 9 Fig. 2. Cas de paludisme declares au Portugal (territoire continental) 1960-1977 4000 3000 2000 1000 500 400 300 200 100 80 60 40 20 1960 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 Annee Source : Service rural de sante et de lutte antipaludique La majorite des membres de ce dernier groupe est concentree dans les grandes villes, tandis que beaucoup de patients sovietiques sont repartis entre les diverses regions du pays, ce qui amene a les considerer comme constituant le plus grand risque du point de vue epidemiologique. Le nombre de cas signales en URSS de 1959 a 1976 est indique au tableau 5. 2.1.4 La situation du paludisme en Turquie En 1968, la campagne nationale d 'eradication battait son plein en Turquie et les zones qui avaient ete le plus impaludees, y compris la region de <;ukurova, se trouvaient en phase de consolidation. L'indice parasitaire annuel etait tombe de 10,3 pour 1000 habitants en 1960 a 0,002; la transmission etait probable ment arretee depuis 1965, car l'on ne trouvait plus de cas de P. falciparum dans la region (figure 3). Par contre, les provinces orientales se trouvaient en phase d'attaque, et l'on a decele en 1970 dans la region de <;ukurova une 10 Tableau 4. Cas de paludisme declares, Grece, 1963-1977 Annee Cas Rechutes Cas Cas Non Total autochtones importes transmis specifies 1963 18 22 3 27 6 76 1964 56 16 10 11 7 100 1965 28 20 19 6 2 75 1966 0 12 6 9 1 28 1967 8 4 4 11 0 27 1968 18 3 17 9 48 1969 if' 3 17 8 1 38 1970 7 2 9 8 0 26 1971 24a 26 9 0 60 1972 18 4 36 7 0 65 1973 6 3 20 5 1 35 1974 0 4 21 4 0 29 1975 t' 0 27 5 0 34 1976 t' 2 32 4 0 41 1977 0 3 39 6 0 48 Total 197 99 286 129 19 730 a Cas declares dans les villages de la rive occidentale de l'Evros, a la frontit}re greco- turque. Source : Statistiques du Ministt}re des Services sociaux. Tableau 5. Cas de paludisme importe en URSS, 1959-76 Annee Cas Annee Cas Annee Cas 1959 21 1965 231 1971 307 1960 62 1966 194 1972 211 1961 99 1967 176 1973 226 1962 178 1968 157 1974 7f/' 1963 140 1969 147 1975 gr 1964 164 1970 202 1976 12-t' a Moscou seulement. 11 a, � ·;0-...::::, �a, � Een :a::::, cuC. a, "C en n, CJ en a, "C C 0 ·,.::; ::::, .0 "i: t; 0M .ElLL 12 • • .. // Q) :::, CT �... IQ � � IQ ..c: C. C Q) :G C 0 N C: 0 ·;;ca �]C: 0 u Q) -0 � ca 0.. C: en Q) C: 0 N � -GI C: C: ca E ,Q) .E Q) -0 en Q) u en -GI «i C: 'in en ca u § e :ll ca >- recrudescence de la transmission de P. vivax, avec 149 cas, dont 82 autochtones, repartis entre une cinquantaine de villages. De 1970 a 1977, l'indice parasitaire s' est eleve de fa�on spectaculaire dans les trois provinces de la region de �ukurova/Hatay (Adana, Icel, Hatay), comme l'indiquent le tableau 6 et les figures 4 et 5. En 1977, le nombre total des cas dans !'ensemble du pays atteignait l l5 512. Tableau 6. Nombre de localites paludo-positives et de cas Region de Cukurova/Hatay, 1968- 76 (pour un total de 1691 localites) Annee Localites % Total /ndice paludo-positives parasitaire 1968 5 0,29 37 0,002 1969 10 0,59 49 0,004 1970 51 3,01 149 0,02 1971 167 9,87 978 0,35 1972 312 18,4 1 341 0,50 1973 386 22,8 1 293 0,47 1974 391 23,1 1 825 0,70 1975 709 41,9 5 665 1,20 1976 1 014 59,9 28 849 10,3 La situation dans la region se trouve aggravee par le developpement recent de l'agriculture, realise grace a la construction d'un barrage sur la Seyhan, et par l'irnplantation d'industries, qui s'est accompagnee d'une urbanisation rapide et incontrolee. Alors que la population stable de la region s'eleve aux environs de 2,8 millions de personnes (1,16 million dans les villes, 0,36 million dans les faubourgs et 1,31 million dans les zones rurales), il y existe egalement une vaste population «flottante» de t ravailleurs saisonniers, qui se chiffre a quelque 560 000 personnes, et qui occupe le plus souvent des logements temporaires, villages de tentes par exemple, dans les champs de cereales, de coton et de riz durant les periodes de recolte. Ces manreuvres agricoles proviennent particulierement du sud-est de l'Anatolie, emmenant avec eux les parasites du paludisme et d'autres maladies. 11 en resulte que l'epidemie de paludisme de la region de �ukurova est a l'origine d'une dispersion de la maladie dans la nation tout entiere, le paludisme etant maintenant irnplante dans une grande partie du pays et decouvert de plus en plus frequemment chez les travailleurs turcs emigres vers d'autres pays. En Republique federale d'Allemagne, par exemple, on a constate 58 cas irnportes de Turquie, dont 56 par des sujets turcs, 1 par un routier et 1 par un touriste. 13 a: w :E LB] □ Fig. 4. Situation du paludisme, Turquie, ete 1978 - Receptivite au paludisme et zones d'epidemie Zones de receptivite maximale actuellement en phase d'epidemie Zones de receptivite maximale ii □ �"'i .� =--· � Zones de haute receptivite ■ Zones de faible receptivite Zones de receptivite moderee 30 10 0,1 0,01 Fig. 5. lndice parasitaire annuel pour 1000 habitants, region de Cu kurova/Hatay, 1968- 1977 1968 69 70 71 72 Annee 73 74 75 76 77 15 La tres grande majorite des cas autochtones en Turquie sont imputables a P. vivax, bien que l'on ait decouvert un petit nombre de cas isoles, dus a P. falciparum, dans des populations vivant a proximite des frontieres avecriran et l'lrak.En 1976, 2306 personnes qui avaient ete infectees dans la region de <;ukurova ont ete decouvertes dans 43 des 67 provinces de Turquie et, en 1977, on avait decele un phenomene de transmission secondaire dans 13 de ces provinces. La plupart des zones aff ectees se trouvent a I 'est de la region de <;ukurova/Hatay, mais des cas ont ete decouverts aussi dans de nombreuses autres parties du pays. La situation en Turquie est consideree, dans le pays meme et a l'exterieur, comme une crise majeure, et les autorites ont re�u des fonds, du materiel et l'aide d'un personnel international pour enrayer l'epidemie. La situation est rendue plus difficile encore du fait de la resistance du vecteur local tres abondant, Anopheles sacharovi, a un vaste eventail d'insecticides. Cette resistance est imputable en grande partie a !'utilisation incontrolee de nombreux insecticides pour la protection des vegetaux, considerant que 32 composes differents ont ete employes a cet effet ces dernieres annees. A. sacharovi n'est maintenant vulnerable qu'au malathion dans la region de <;ukurova, bien que l'on puisse encore utiliser le DDT plus a l'est. On s'attaque de plusieurs cotes a la transmission en utilisant le malathion contre les anopheles adultes et l' Abate contre les larves, en procedant a des pulverisations dans les zones urbaines, et en assurant le traitement des malades et la surveillance des travailleurs migrants. Les mesures mises en reuvre semblent produire un certain effet; par exemple, jusqu'a la fin d'am'.it 1978, 78 000 cas ont ete signales dans !'ensemble du pays (dont 75 000 dans la region de <;ukurova), contre 95 000 pour la periode correspondante de 1977 (dont 94 000 dans la region de <;ukurova). 2.2 Leishmaniose 2.2.l Introduction Le terme de «Ieishmaniose» s'applique a un ensemble de maladies dont la plupart sont probablement d'origine zoonosique et qui sont causees par divers parasites du genre Leishmania. Les rapports recents sur les recherches de taxonomie biochimique et autres analyses diacritiques de ces organismes font apparaitre que plusieurs especes et sous-especes distinctes participent a l'etiologie des manifestations cutanees (bouton d'Orient) ou viscerales (kalaazar) de la leishmaniose dans la Region europeenne et ailleurs. II faudra, a !'occasion d'enquetes ulterieures sur la prevalence et l'epidemioloige des leishmanioses, tenir compte des observations nouvelles. Aux fins du present rapport, toutefois, ce groupe de maladies sera reparti, selon le mode classique, comme suit: 16 I) kala-azar infantile a L. inf an tum : zoonose dont les principaux reser voirs sont les canides domestiques et sauvages; 2) leishmaniose urbaine cutanee a L. tropica (L. tropica minor), qui est probablement une anthroponose quand bien meme on peut en trouver un reservoir chez les chiens; 3) leishmaniose cutanee rurale (bouton d'Orient typique) a L. major : zoonose typique dont les reservoirs sont des rongeurs sauvages d 'especes tres diverses. Les leishmanioses sont transmises dans la Region europeenne par un cer tain nombre de taons du genre Phlebotomus. Le kala-azar et la leishmaniose cutanee urbaine sont surtout transmis par des especes endophiles dont beau coup se sont rarefiees ou ont disparu dans les zones ou des applications systematiques d 'insecticides ont ete realisees pour combattre les anopheles vecteurs du paludisme. Par contre, certaines especes reapparaissent la ou les operations de pulverisation ont ete arretees. 11 semblerait que les trophismes des differentes especes de Leishma.nia ne soient pas aussi strictement specialises qu 'on le pensait auparavant. Ainsi, par exemple, L. infantum pourrait provoquer des affections cutanees chez certains sujets, ce qui expliquerait peut-etre les rares cas signales par exemple au Portugal. 2.2.2 Kala-azar Le kala-azar infantile est largement repandu, encore que distribue par foyers, dans les pays du pourtour mediterraneen. En URSS, on le rencontre sporadiquement dans de vastes territoires de la Transcaucasie et de l 'Asie moyenne, les foyers septentrionaux extremes se situant dans la vallee du Syr Daria a 45° de latitude Nord (figure 6). 11 est encore difficile de citer des chiffres exacts pour la prevalence des infections a L. infantum, car on soup �onne !'existence de nombreuses infections latentes et l'on n'a procede qu'a un petit nombre d 'enquetes pour en determiner la prevalence dans la Region. Les donnees disponibles sont reprises au tableau 7. On a note, ces dernieres annees, une intensification de la transmission de la maladie au Portugal et en Turquie. Toutefois, ces fluctuations de la situation doivent se distinguer des fluctuations cycliques communes du bassin mediterraneen, qui sont large ment dues a des facteurs climatiques. La distribution des leishmanioses viscerales dans certains pays ressort des figures 7 a 11. Dans tous ces pays, les chiens, et dans certains cas les canides sauvages, ont ete accuses d'etre des reservoirs de L. infantum. Les taux d'in fection releves dans les di verses regions sont indiques au tableau 8. 17 Fig. 6. Distribution de la leishmaniose viscerale (formes de la Mediterranee et d'Asie moyenne) � Distribution de la leishmaniose viscerale Source : Lysenko, A.J. & Lubova, V .V. (6) ,-, Emplacement de Kzyl Orda --- - Tableau 7. Cas de leishmaniose viscerale declares dans les pays de la Region europeenne Pays Periode Nombre de cas Reference Algerie 1965-74 497 Addadi & Dedet (7) Espagne 1951-72 1 064a Collado et al. (8) France (Provence) 1922-54 304 } 1957-68 3 a 4 par an Ranque et al. (9) 1968-74 49 Gr�ce 1971-77 442 Chiffres du Minist�re des Services sociaux, 1978 (fournis par le Dr J. Hadjinicolaou) ltalie 1965-73 209 Biocca et al. ( 10) Malte 1946-71 1 063 Busuttil ( 11) Portugal 1965-77 501 Chiffres fournis par le Dr G.J. Janz Turquie 1936-64 300 Yasarol ( 12) Turquie (Izmir) 1977 (65 (? 40 a 50 par an) Yasarol ( 12) URSS annees 50 jusqu'a 444 par an - Asie moyenne sporadiques aujour- - Kazakhstan d'hui seulement Lysenko & Lubova meridional (6) - Transcaucasie annees 50 jusqu'a 280 par an - Kzyl Orda 1944-73 663 Yougoslavie ? 20 a 30 par an Chiffres fournis par le Prof. B. Richter a De�s 19 N 0 1:::::::::::::1 Fig. 7. Distribution geographique des leishmanioses cutanee et viscerale en Afrique du Nord : zones d'endemie et cas sporadiques @ 0 8:> 0 - � Zones d'endemie de la leishmaniose viscera le ---'-'-' � ' - 00 �. - l I I l OJ I \ \ - ,,, ;; - -,,---"- ,-<) , - 'ii' ( ... -oo . ..>CJ ,,, ... ' ., ., ,,..,,,,,. I 0 --- L//:J ��s��:���! e : i :a�:� a Cas sporadiques de 0 leishman iose viscera le -, .,c-:-:-:-:-:-J - GD - �o \ \ ' ' \ \_ • Cas sporadiques de le ishmaniose cutanee -, \ \ / ,; I / I \ ,; ,,,. Note : Chaque cas de leishmaniose cutanee signale depuis 1904 est indique. Cependant, !'importance majeure de la zone d'endemie (Region de Biskra) ne doit pas t!tre negligee en raison du grand nombre de points qui y figurent. Source : Dedet ( 13) N '""" Source: Soussi eta/. (14) Fig. 8. Distribution des leishmanioses au Maroc OCEAN ATLANTIOUE 0 • Taounate f• �. Taza Rabat J� . �e\nis Fis /Khem,sseh � • Ben Slimarte' D □• Oulmh • Khenifra � ', tujda;: \ I I I I I I I \ \ (,,, EI-Kelaa- des-Srarhna .... ���� •o ••Marrakech Erfoud • •O •• Taroudant 0 'l�m • Ouarzazate ... •• Zagora O Foyers de leishmaniose viscerale ou la maladie a ete signa"e � Leishmaniose viscerale (suburbaine) □ Leishmaniose viscerale (nouveaux foyers ruraux) • Leishmaniose cutant!e (foyers) "' QI 0 C: Cl) "' � QI � 0 C: ·;;: eC. i "' C: "' "O QI iii ... •QI &l·;;: 5l0 'c:"' E'ii .!!! QI "O C: 0 ·;:; � t: 0 ai d, i.i: 22 § .g ..!!! 0 u .,. a, 0 C: C> � � .,. a, <.I C: -�... Q. "' a, �"' "C a, •Cl) !3 :J <.I 5l 0 ·c"'E -5;�..!!!Ill "C C: 0 ·.:; :J :gt:i5ci 23 • * • • • • • • • • • * • * • • • * • • • • • * • • * • * E -�LL (1J � -� c:: • • * g. � ,b .s § -!!! -!!! c:: c:: 2 (1J (1J E f! -� -� ca Cl) Q) >- ....., ....., • .. Q) Cl) 24 Tableau 8. Taux d'infection a L. infantum chez les chiens Pays Periode Nbre d'animaux % d'infections Reference examines Algerie 357'9 Alger 1972 2,52 Dedet (13) Setif 1974 ? 6,45 Dedet (13) Espagne 1955-59 21 318 1,3 Collado (8) France Cevennes 1968-74 3 017'9 jusqu'a 4,43 Lanotte et al. ( 15) Marseille 1962-64 ? (417 cas positifs) Ranque et al. (9) Tours 1971-74 90cf 1,5 Hou in et al. ( 16) URSS Kzyl Orda 1971-73 540 5,4 Lysenko & Lubova (6) a Diagnostics serologiques principalement.On a incrimine comme vecteurs possibles de L. inf an tum, soit par identification de taons infectes, soit par !'analyse epidemiologique, les especes suivantes P. pemiciosusP. longicuspisP. papatasiiP. majorP. perfiliewiP. sergentiP. ariasi Algerie, Espagne, France, Italie, Portugal, Turquie, Y ougoslavie Algerie Espagne, Grece, Italie, Turquie, URSS, Y ougoslavie Grece, I talie, Turquie, Yougoslavie Turquie, Y ougoslavie Espagne, Grece, Italie, Turquie Espagne, F ranee, I talie 2.3 Leishmaniose cutanee Sauf en URSS, ii est difficile de distinguer les incidences des affections cu tanees urbaines et des affections de type rural (zoonoses), de so rte que les chiffres qui suivent ne peuvent etre consideres que comme une indication generale de la situation. Les chiffres presentes au groupe de travail sont repris au tableau 9. La distribution est illustree a la figure 12. Rhombomys optimus et Meriones erythrourus sont reputes constituer les principaux reservoirs de leishmaniose animale en URSS. 11 se peut qu'en Turquie d'autres reservoirs soient Microtus guentheri lydius et Meriones blackleri. 25 Tableau 9. Cas de leishmaniose cutanee dans la Region europeenne Pays Periode Nombre de cas Reference Espagne 1961-73 629 Collado (8) Gr�ce 1971-77 47 Chiffes du Minist�re des Services sociaux, 1978 (fournis par le Dr J. Hadjinicolaou) l talie 1965-73 336 B iocca et al. ( 10) URSS - Oasis de Tejen 1968 559 (cas nouveaux) Beliaev & Lysenko (17) Le Professeur A. Lysenko et ses collaborateurs s·emploient actuellement a reunir pour le compte de l'OMS la documentation tres fragmentee qui existe concernant l'epidemiologie de la leishmaniose urbaine et de la leishmaniose animale dans la Region europeenne. Toutes les donnees dont on dispose donnent a penser que les leishma nioses cutane�s urbaines se sont beaucoup attenuees grace a l'emploi d'insec ticides a effet remanent contre les moustiques des habitations, car cette operation a egalement reduit le nombre des phlebotomes vecteurs. La plupart des pays autrefois atteints signalent peu de cas, sinon aucun, et l'on constate que meme des foyers bien connus, tels que Biskra en Algerie ou la Crete, sont aujourd'hui presque debarasses de !'infection. Les informations re�ues d'URSS font egalement apparaitre une diminution marquee du nombre des cas nou veaux dans la plus grande partie du pays, encore que ce ne soit pas le cas dans les zones ou L. major, vecteur de zoonoses, reste present. Des cas de leishmanioses viscerales et cutanees sont importes en nombre croissant dans les zones non endemiques, parallelement avec le grand develop pement des voyages internationaux. Les infections constatees au Royaume Uni ont ete acquises dans de nombreux pays du monde et non pas seulement dans la Region europeenne. On est tres peu informe de l'indice vectoriel des taons europeens en ce qui concerne les especes exotiques de Leishmania telles que celles qui sont endemiques dans le Nouveau Monde. 2.4 Protozoaires intestinaux 2.4. I Amibiase Les parasitologues sont tres partages au sujet de la signification epidemio logique de la presence de kystes tetranucleaires ayant les dimensions et les 26 Fig. 12. Distribution potentielle de la leishmaniose cutanee dans la region de la Mediterranee et I' Asie moyenne '''i\i: \�) :: : . .::::::::::::::::::::::: 1::::::::::::::1 Leishmaniose cutanee, autres formes � Source : Lysenko & Beliaev ( 18). §& Leishmaniose cutanee animale en Asie moyenne caracteristiques nucleaires traditionnellement associees a la presence d'Enta moeba histolytica. C'est pourquoi il est difficile de determiner quelle est !'im portance de ce parasite dans la population d'aujourd'hui. 11 est indubitable que les maladies cliniques imputables a E. histolytica sont rares, et l'infection par des souches virulentes autochtones peut presenter moins d'importance que les infections acquises en dehors de la Region europeenne. Les recherches actuelles sur les caracteristiques biochimiques des cultures d'Entamoeba isoles chez des sujets normaux et chez des sujets malades devraient permettre d'elucider tant soit peu ce probleme. Entre-temps, nous ne disposons que de statistiques insuffisantes et souvent tout a fait perimees, dont les chiffres suivants donnent une idee caracteristique. 11 n'a ete fait, dans la Region europeenne, aucun rapport concernant des recherches fondees sur des tests serologiques ( qui permettraient de determiner la prevalence des amibiases cliniques, mais non le nombre relatif des porteurs de kystes). Le nombre moyen annuel des cas cliniques signales de 1946 a 1956 (OMS (19)) est de 439 pour la Grece, 300 pour l'Italie et 76 pour les Pays-Bas. Stamm (20) a evalue a 200 le nombre annuel des cas en Angleterre Pays de Galles. En Yougoslavie, la maladie parait en voie de disparition, ce qui tient peut-etre au developpement de !'urbanisation. Le nombre relativement peu eleve de cas d'amibiase clinique signales dans les statistiques officielles contraste avec la hau te prevalence des porteurs de kystes tetranucleaires observee dans beaucoup de pays europeens. C'est ainsi qu 'en Sardaigne, la prevalence des porteurs de kystes a E. histolytica attei gnait 60% (Mora (21)). Aux Pays-Bas, cette proportion varie entre 5 et 19%, et en Yougoslavie elle s'etablissait entre 10,7 et 67% a une certaine epoque. Dans une partie de l'URSS, le pourcentage des porteurs de kystes etait, il y a deux decennies, de 3,3 a Moscou et compris entre 14,2 et 25% a Leningrad (Faust et al. (22)). Certaines statistiques relativement anciennes nous renseignent sur les pre valences respectives des gros et petits kystes tetranucleaires. A Naples, sur 69 malades, 6 2,3% etaient porteurs de gros kystes et 40,6% de petits. En Y ougo slavie, 30,6% de 7000 enfants examines eliminaient de gros kystes, et 0,6% de petits. En France, a Marseille, sur 200 enfants examines, on en comptait 13% qui eliminaient de gros kystes, et 0,5% de petits kystes. Par contre, chez 120 enfants de Bordeaux, 9,7% eliminaient des gros kystes, et 34,5% de petits kystes (Elsdon-Dew (23)). En 1973, E. histolytica a ete decele dans 73 specimens de matieres fecales sur 664, examines a l'Institut Pasteur d'Alger (Giardia lamblia a egalement ete decouvert dans 99 de ces specimens). On ne sait pas exac tement s'il s'agissait d'un echantillon de specimens choisi au hasard, et l'on ne peut non plus determiner quel etait l'age, le sexe ou l'etat clinique des sujets sur lesquels les specimens ont ete preleves. Dans d'autres zones d'Algerie, on a constate chez les nourrissons des prevalences elevees de porteurs de E. histolytica et de G. lamblia, avec des taux deux fois plus eleves dans 28 les zones rurales que dans les centres urbains (4-6% contre 2-3% pour E. histolytica).2 .4. 2 Giardiase La transmission des infections a Giardia, flagelle intestinal, s'eteint d'ordi naire d'elle-meme, mais le parasite peut provoquer des affections intestinales, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants. Comme !'infection a E. histolytica, la giardiase peut se propager par la voie feco-orale par suite d'une contamination de l'eau et du lait, mais elle est probablement associee plus souvent a la consommation de fruits ou de legumes crus contamines. Les mouches jouent sans aucun doute un role notable dans la propagation de ces deux protozoaires intestinaux. Certains auteurs pensent actuellement que les souches de G. lamblia qui infectent par exemple les chiens pourraient avoir une importance epidemiologique. Comme c'est le cas pour E. histolytica, on ne dispose que de peu de donnees exactes sur la prevalence des infections a G. lamblia, mais les rapports de recherche semblent indiquer que les taux de prevalence sont eleves, en particulier dans le bassin mediterraneen et dans d'autres parties de !'Europe meridionale. On a signale, a !'occasion d'enquetes sur des echantillons de population choisis au hasard, effectuees dans certaines parties de }'Europe occidentale et de Scandinavie, des taux de 1%, mais on a pu observer, dans certaines villes, des foyers locaux ou les prevalences attei gnaient 10%. On a signale, dans certaines institutions ou familles, des epide mies associees a de mauvais systemes d'evacuation des eaux usees. Au Portugal, il est signale chaque annee quelque 2800 cas de giardiase, et le parasite est de plus en plus souvent decouvert dans les laboratoires de diagnostic. Lucian (24) cite les prevalences de la giardiase chez les adultes des pays suivants France (nord) 32,81% (524 sujets examines) Pologne de 1,8 a 20% Roumanie de 0,85 a 54% selon les regions Tchecoslovaquie 4,5% (196 sujets examines) Yougoslavie de 2,5 a 35,3% (immediate apres-guerre) Selon Brumpt (25), le parasite aurait ete pathogene chez environ 10% des sujets examines. Des epidemies de giardiase, probablement d'origine hydrique (contami nation de l'eau de boisson), ont ete signalees a plusieurs reprises depuis 1969 chez des voyageurs qui avaient sejourne a Leningrad ou a Moscou (Martin & Martin (26)). 29 Ce rapport doit cependant etre considere avec circonspection, faute de donnees permettant de comparer les niveaux d'infection chez ces sujets avant et apres leur sejour dans ces localites ou ailleurs. En Algerie, on a constate, a !'occasion de certaines enquetes dans des zones urbaines et rurales, qu'environ 25% des nouveau-nes etaient porteurs de G. lamblia. 2.5 Helminthiases intestinales 11 est difficile d'obtenir des donnees exactes sur la prevalence des infections intestinales a protozoaires, mais on ne possede pratiquement aucune information d'actualite sur les helminthiases intestinales, et la plupart des chiffres cites sont des estimations qui reposent sur les resultats d'enquetes sporadiques effectuees il y a tres longtemps dans divers pays. Les statistiques les plus sures et les plus etendues sont probablement celles qui proviennent d'URSS, ou les techniques de la geographie medicale ont ete appliquees pour determiner non seulement les prevalences, mais egalement la zone potentielle de distribution de parasites tels que Ascaris lumbricoides. Com.me pour les autres parasitoses, il faut faire une distinction entre les helminthiases intestinales autochtones et importees. La prevalence de A. lumbricoides et de Trichuris trichiura peut etre consideree comme un indicateur du niveau d'hygiene general, et en particulier du degre d'equipement sanitaire des collectivites, a condition que les facteurs climatiques ne constituent pas des obstacles naturels a la survie des ceufs ou des larves des parasites en dehors de l'organisme de l'hote. Le climat est un facteur relativement restrictif de la distribution et de la prevalence d'Ankylostoma duodenale et Necator americanus, ainsi que de Strongyloides stercoralis, que l'on trouve exclusivement dans les regions relativement chaudes et humides d'Europe. 2.5 .1 Ascaris lumbricoides En 1947, Stoll (27) estimait le nombre de personnes infectees par ce ver en Europe a 45 millions. Sa prevalence est faible ou tres faible dans le nord de l'Europe et legere ou moderee dans les pays du sud. Sa distribution est toutefois plutot irreguliere et l'on observe, dans un meme pays, des ecarts tres importants entre les taux suivant les groupes d'ages et les regions. C'est ainsi qu'en ltalie, on a pu enregistrer les prevalences suivantes : a Rofrano, 75% chez 354 enfants, a Saint-Marin, 12% (2126 enfants), a Matera, 9% (207 enfants), a Pise, 2,5% (555 etudiants) (OMS (28)). Au Portugal, la prevalence allait de 40 a 80%. En Espagne, elle etait de 21% chez 200 sujets ages de plus de dix ans. En Yougoslavie, elle etait de 97% chez les ecoliers (OMS (29)). En Republique federale d'Allemagne, en Belgique et aux Pays-Bas, l'ascaridiase est peu courante dans les villes alors que, dans les zones rurales, on a 30 pu observer des taux eleves dans les annees qui ont suivi la derniere guerre. Dans certains cas, l'usage d'engrais humain a probablement ete a l'origine des flambees rurales d'ascaridiase (OMS (28)). En URSS, on a observe une prevalence de 27 ,6% chez les 958 sujets d'ages divers qui ont ete examines (OMS (29)). Selon les enquetes actuelles, la prevalence du parasite serait en diminution marquee, car sa distribution geographique est limitee par les temperatures au sol (voir figure 13). 2.5.2 Trichuris trichiura Stoll (27) estimait a 57 millions le nombre des sujets parasites par ce ver en Europe. Nous donnons ici sa prevalence dans quelques pays, comparee a celle d'Ascaris (OMS (29, 30)) Algerie Allemagne, Rep. fed. d' Italie Pologne Roumanie Tchecoslovaquie Y ougoslavie parmi des groupes d'enfants ages de 6 a 16 ans, 7 presentaient des taux d'infection de 94% pour Ascaris et jusqu'a 87% pour Trichuris; 269 enfants, dont 1,1% avec Ascaris et 1,5% avec Trichuris; 4651 enfants, dont 20,3% avec Ascaris et 37,7% avec Trichuris; 34 933 sujets de tous ages, dont 4,9% avec Ascaris et 9, 1 % avec Trichuris ; 77 313 enfants de 0 a 15 ans, dont 14,4% avec Ascaris et 1,4% avec Trichuris; 4 403 enfants, dont 9% avec Ascaris et 23,8% avec Trichuris; 417 travailleurs, dont 23,8% avec Ascaris et 44,6% avec Trichuris. 2.5.3 Ankylostoma duodenale et Necator americanus Stoll (27) estimait a 4,2 millions le nombre des personnes atteintes d'ankylostomiase en Europe. Les zones le plus fortement parasitees par A. duodenale sont l'Algerie, la peninsule iberique, l'ltalie, la Turquie et laYougoslavie. Au cours des dernieres decennies, N. americanus a ete introduitdans certains pays (Italie, Portugal, Turquie). L'ankylostomiase se presentegeneralement sous la forme de petits foyers bien localises. La contaminationdes sols par les excreta humains (resultat de l'absence de latrines et de l'usaged'engrais humain) ainsi que l'insuffisance des soins d'hygiene sont les principales causes de la persistance de l'endemie (May (31)). 31 w N Fig. 13. Distribution potentielle d'Ascaris lumbricoides en U RSS, la distribution effective de Toxocara canis servant d'indicateur � Zone presentant les conditions • Localites ou les chiens presentaient des naturelles propices a la distribution infections a T. canis. de l'ascaridiase Source : Indications fournies par le Professeur A.J. Lysenko. Au Portugal, le foyer principal se trouve dans la region de Coirnbre ou, dans certains villages, la prevalence atteint 66% (May (31)). Bien que 1300 cas aient ete declares entre 1975 et 1977, on pense qu'environ 6500 sujets infectes sont revenus chaque annee au Portugal en provenance des regions tropicales. En Italie, la maladie regne dans diverses regions. Dans le territoire de Fondi (Latium), c'est le groupe des 21 a 30 ans qui est le plus fortement infecte, et la prevalence y est plus elevee en zone rurale (4,77% pour 2157 sujets examines) qu 'en zone urbaine (1,6 7% pour 1460 sujets examines) (Ricci et al. (32)). Dans le nord de l'Italie, A. duodenale serait actuellement eradique, mais, par contre, N. americanus se rencontre encore chez les horti culteurs de Venetie (Cameri (33)). En Turquie, on observe egalement la presence des deux especes,A. duode nale et N. americanus. L' annuaire des statistiques sanitaires signale un nombre total de 1452 cas pour !'ensemble des annees 1968 a 1972. En Algerie, la prevalence chez les ecoliers ( de 6 a 16 ans) va de O a 33% suivant les localites (OMS (30)). La mediocrite des equipements sanitaires de certains emplacements de camping le long des principaux itineraires routiers d'Europe, et particuliere ment dans les zones chaudes, peut creer un risque et faciliter la propagation de certaines helminthes intestinales. Cette possibilite est a etudier. Autrefois, les ankylostomes se rencontraient couramment dans un certain nombre de mines, mais l'amelioration de l'equipement sanitaire a fait disparaitre ce risque dans la plupart des pays. 2.5 .4 Strongyloides stercoralis La transmission de ce parasite est courante en Europe du sud et de l'est, meme dans certaines regions de temperature relativement fraiche, et, par con sequent, le risque d'infection existe non seulement pour les indigenes, rnais egalement pour les voyageurs. Un aspect important de la strongyloidiase est que le risque d'infection augmente serieusement chez les sujets qui suivent un traitement aux immunosuppresseurs, au point meme d'aboutir a une issue fatale. La strongyloidiase presente egalement un risque special dans les eta blissements pour enfants, qui sont mal tenus et dans les mines dont l'etat sanitaire est deficient. En 194 7, Stoll (27) a estime le nombre des cas en Europe a 1,3 million. On a constate au Portugal une prevalence de 1,38% parmi 2133 sujets de tous ages (OMS (30)). 2.5 .5 Toxocariase II est de plus en plus reconnu en Europe et aux Etats-Unis que Larva migrans visceralis, due aux parasitoses a Toxocara canis des chiens (rarement a T. cati des chats), constitue un probleme de sante publique. La contamina tion des terrains de jeux par les matieres fecales de chiens infectes est la cause 33 la plus courante d'infection. Comme on sait maintenant ce que signifient des numerations elevees d'eosinophiles, et grace aux tests serologiques, on s'aper �oit de plus en plus que Larva migrans visceralis est une des causes de lesions oculaires et de maladies intestinales. T. canis est tres repandu chez les chiens en Europe, et des enquetes ont demontre que l'on en trouve des ceufs dans le sol de nombreux lieux publics tels que les pares et les jardins ou ron promene les chiens et ou les enfants viennent jouer. On a decouvert, par des tests sero logiques, la presence d'infections a Toxocara dans 2 a 5% de la population de certains pays. 2 .5 .6 Anisaldase Les larves de l'ascaride Anisakis marina des poissons peuvent etre intro duites dans l'organisme par la consommation de poissons crus ou insuffisam ment conserves tels que le hareng qui constitue un aliment tres prise dans certains pays, y compris les Pays-Bas. Les larves peuvent envahir la paroi intestinale et former des abces accompagnes d'eosinophilie. Depuis !'adoption d'une legislation qui exige la congelation des poissons a consommer ems, cette infection a a peu pres disparu d'Europe. 2.6 Trichinose Cette infection a nematodes est une zoonose qui se transmet le plus sou vent par la consommation de viande de pore ou de sanglier infecte. Elle est egalement connue sous le nom de trichinellose ou de trichiniase dans certains pays d'Europe. Stoll (27) estimait a 5 ,2 millions le nombre des personnes infectees en Europe par ce parasite en 194 7. La trichinose humaine aigue etait autrefois tres repandue en Allemagne, mais, depuis qu'on applique dans ce pays une methode d'inspection micro scopique de la viande porcine (trichinoscopie), la situation s'y est sensible ment amelioree. Depuis 1945, c'est la Pologne qui, de tous les pays d'Europe et probable ment du monde, detient le record du nombre de cas de trichinose humaine (Gould (34)). De 1946 a 1965, on y a signale 11 643 cas humains, soit en moyenne 582 cas par an.a Chez les pores, le taux d'infection etait de 0,055% avant 1940; apres 1945, il est descendu a 0,018% (pour 146 580 000 animaux examines). Kozar pensait que certains animaux sauvages etaient des reservoirs de trichinose. La maladie etait egalement tres repandue dans la partie occidentale de l'URSS. Elle a egalement ete signalee en Roumanie et beaucoup plus rarement en Grece, en Suede et au Royaume-Uni (Gould (34)). a Kozar, Z. Communication personnelle con tenant des statistiques inedites. Wroclaw(1967). 34 Les rapports d'autopsie ont revele que 3,9% de 5000 cadavres examines en Pologne presentaient une infection a Trichinella spiralis. La transmission se developpe a !'evidence dans des proportions notables et ii faut faire preuve de vigilance pour reduire ce probleme a son minimum. On signale des epidemies ou la presence d'un petit nombre de sources d'infection seulement a pu provoquer !'apparition d'un grand nombre de cas de maladie. Ainsi, quatre animaux infectes seulement ont contamine dans un cas jusqu 'a 1200 personnes. Des carcasses de chevaux infectes exportees de Y ougoslavie ont provoque des epidemies de trichinose en France et en ltalie, bien que les chevaux ne soient pas couramment l'hote du parasite. En 1976, 125 personnes reparties entre 65 families ont ainsi ete infectees a Paris (Bouree et al. (35)). Plus recemment, diverses souches de T. spiralis ont ete decouvertes dans differents animaux sauvages. L'une de ces souches, trouvee dans des carnivores sauvages et dans des mammiferes marins de l'Arctique et du SousArctique, produit un tableau clinique distinctif chez l'homme. Une nouvelle espece trouvee chez les ragondins, T. pseudospiralis, n'a pas encore ete identifiee chez l'homme, mais elle peut provoquer des confusions de diagnostic dans la recherche des reservoirs animaux de T. spiralis. 2.7 Filariose La plupart des pays europeens se situent en dehors des limites presumees des endemies de filiariose, mais on a signale le long du littoral mediterraneen un certain nombre de cas et meme la presence de petits foyers de filariose de Bancroft (Vucel & Deschiens (36)). En 1959, Sipahioglu (37) a signale avoir decouvert des microfilaires du type Wucheria bancrofti dans 3 2 sujets sur 312 examines a Antalya, sur le littoral mediterraneen de la Turquie. Trois cas d'elephantiasis primaire ont egalement ete decouverts. En outre, l'etude realisee en 1960 par Vucel & Deschiens a revele la presence d'un foyer bien implante dans l'interieur de la Turquie. Dans ce cas particulier, on a trouve une population indigene infectee par W. bancrofti a Elazig, agglomeration proche de l'Euphrate dans le centreest de la Turquie. Bien que le vecteur n'ait pas ete identifie au depart, on a suppose, pour des raisons d'epidemiologie, qu'il s'agissait de Culex molestus. On ne peut que conjecturer la mesure dans laquelle la filariose se presente dans d'autres localites de la Turquie et celle dans laquelle des conditions marginalement propices a la transmission de cette maladie existent dans d'autres parties de la Region europeenne (Schwabe (38)). Hawking (39) a declare que l'Algerie semblait etre debarrassee des filarioses de tous types. Au Maroc, ii y aurait eu des cas de filariose de Bancroft, mais ils semblent peu nombreux. Sergent & Foley (40) ont signale un cas de Dipetalonema perstans en Algerie. 35 2 .8 Infections a cestodes2.8.1 Teniases Bien que Taenia solium soit probablement tres rare dans la plus grande partie de l'Europe, on le signale encore a l'occasion dans certains pays. Le chiffre de 0,5 million de porteurs cite par Stoll (27) serait sans aucun doute aujourd'hui superieur a la realite, et la majorite des cas se manifestent proba blement en Hongrie, en Pologne orientale, en URSS et en Yougoslavie. Les parasitoses a T. saginata semblent se multiplier chez l'homme et dans le betail. On signale chez les bovins d'Europe centrale des taux atteignant jusqu'a 5%, proportion courante avant la mise en place, a la fin du XIXeme siecle, des systemes largement pratiques d'inspection des viandes. En 194 7, Stoll (27) a estime que pres de 13 millions de personnes etaient infectees par ce parasite en Europe. On a signale ces dernieres annees des taux d'infec tion atteignant jusqu'a 18% chez les habitants de certaines zones du centre sud de l'URSS et de Yougoslavie, mais de nouvelles mesures prises en URSS conduisent a reduire rapidement ces proportions. Cysticercus bovis a ete decouvert chez les bovins, dans des proportions atteignant 30%, dans certains villages de Yougoslavie ou les paturages sont contamines par les excreta d'en fants. La consommation de breuf cru ou insuffisamment fume contribue evidemment a la transmission du tenia chez l'homme. Certains ont pense que le tenia pourrait etre diffuse dans certaines regions par des oiseaux tels que les mouettes, qui se nourrissent d'ordures non traitees, absorbant alors des scolices ou des reufs qui passent ensuite, a l'etat viable, dans les excreta des oiseaux repandus sur les paturages a des distances parfois considerables de la source d'infection. 2.8 .2 Echinococcose Echinococcus granulosus est tres repandu chez les chiens et, a l'etat lar vaire, dans le foie des moutons de nombreux pays europeens ou la destruction des dechets d'abattoirs est insuffisamment surveillee. La prevalence des hyda tidoses dans la population humaine est directement proportionnelle a leur prevalence chez les chiens et aux contacts entre hommes et chiens. Ainsi, par exemple, ces maladies sont relativement communes dans certaines regions d'elevage ovin du Pays de Galles. Dans certaines parties de la Yougoslavie, l'hydatidose est tres repandue en raison de la coutume locale qui consiste a alimenter les chiens avec des abats de mouton. On trouve en Europe plusieurs varietes de ce parasite. En Scandinavie, il existe un cycle chien-renne, en Irlande et au Royaume-Uni un cycle cheval chien, et en Europe orientale un cycle porc-chien, qui n'ont tous d'ailleurs qu'une pathogenicite limitee pour l'homme. Par contre, la variete mediterrane enne, E. granulosus, qui a un cycle chien-mouton, est hautement infectieuse. 36 On possede peu de statistiques concernant les hydatidoses humaines. Une quarantaine de cas sont traites chirurgicalement chaque annee dans la region de Lisbonne et, selon certains auteurs, on constate environ un millier de cas annuels en Turquie. 2.8.3 Echinococcus multilocularis Ce parasite est rare chez l'homme en Europe, ou l'on signale chaque annee environ un cas nouveau sur un million, surtout dans quelques zones montagneuses localisees d'Autriche, de France, d'Allemagne, de Suisse, de l'Oural et du Caucase et dans la toundra siberienne. Le cycle de E. multilocu laris se deroule normalement entre les renards et les taupes, l'hornme etant infecte lorsqu'il consomme des produits tels que des baies sauvages conta minees accidentellement par des matieres fecales de renard. 2.8.4 Hymenolepis nana Ce tenia nain est signale dans les regions orientales et meridionales de l'Europe ou, selon Stoll (27), le nombre estime des cas approcherait les 4 millions. En Galatie roumaine, 1,8% de 77 133 enfants de 1 a 15 ans qui ont ete examines etaient parasites. Dans le delta du Danube, la prevalence constatee etait de 0,4% parmi 17 312 personnes de tous ages. En Italie, 5,9% de 4651 enfants examines etaient porteurs du parasite, et l'on a enre gistre, dans certains villages d'Algerie, des taux atteignant 34%. En Pologne et ailleurs, H. nana a ete decouvert en foyers dans des orpheli nats ou certains groupes de f amille ou ce sont les jeunes enfants qui se trouvent le plus souvent infectes. L'infection a H. nana est tres souvent importee par des voyageurs venus de l'exterieur de !'Europe. Au Royaume-Uni, par exemple, on a decouvert H. nana chez 0,5% des travailleurs immigres d'une fabrique de produits alimentaires. L'infection se transmet par la voie feco-orale. 2.8.5 Diphyllobothrium /atum La prevalence de D. latum, tenia du poisson, semble diminuer en Europe, bien que l'on en signale encore des cas dans les pays de la Baltique et dans les regions a vastes lacs tels que l'Italie et la Suisse. Dans ces regions, ainsi que dans le delta du Danube en Roumanie, la transmission continue, mais a un faible niveau, et l'on a observe dans le delta une prevalence de 3 ,7% chez 1 7 312 personnes examinees. Les taux de prevalence les plus eleves se constatent dans le nord de !'Europe et l'on estime a 80 000 le nombre des personnes parasitees en Finlande (notamment en Carelie), avec des taux atteignant 100% a l'occa sion de certaines enquetes. En URSS, les regions de la Baltique et de Leningrad sont les plus touchees, et le parasite se repand egalement en direction de !'ocean Arctique et du bassin de la Volga. A l'heure actuelle, toutefois, il ne 37 se declare dans ce pays que quelques milliers de cas, grace aux mesures mises en reuvre. On signale encore des cas dans le nord de la Norvege et de la Suede. 2 .9 Schistosomiase et autres parasitoses a trematodes 2.9.1 Schistosomiase La schistosomiase a S. haematobium ne presente qu 'une importance limitee pour la sante publique, car elle est circonscrite en foyers dans la plus grande partie de la Region europeenne. Cependant, on signale des taux de prevalence de 40 a 85% en Algerie du nord et dans l'oasis de Djanet. Au Maroc, la maladie se manif este surtou t sur les versants sahariens de I' Atlas et dans certaines parties du littoral atlantique, avec des prevalences de 1 a 75%. En 1973, on a signale 13 416 cas ( dont 12 77 4 dans la province d 'Agadir). Dans la region de Nusseibin, en Turquie, qui est proche de la zone d'endemie syrienne, on a observe des taux de 2%. S. haematobium etait autrefois ende mique dans la province portugaise de l'Algarve, mais, malgre }'importation d'environ 10 000 cas venus d'Afrique, le parasite ne s'est pas implante dans ce pays. L'hote intermediaire dans le bassin mediterraneen est Bulinus truncatus, et Planorbis mitidjensis joue peut-etre un role secondaire au Maroc et au Portugal. Entre 1970 et 1977, on a signale au Portugal environ 825 cas d'infection a S. haematobium, mais il s'agit la certainement d'une forte sous-estimation du nombre des infections importees dans le pays durant cette periode. La schistosomiase est surtout dangereuse en raison du risque de la voir s'etendre lorsque des terres nouvelles sont ouvertes a }'agriculture grace au developpement de !'irrigation dans les regions ou les mollusques hates sont actifs, par exemple au Maroc et en Turquie. II convient de considerer un facteur important, qui est la capacite des schistosomes a se reproduire dans la population de mollusques indigenes. Les variantes sous-specifiques de Biomphalaria glabrata du Nouveau Monde ont par exemple temoigne de sus ceptibilites differentes a S. mansoni en laboratoire, tandis que B. truncatus du Yemen est beaucoup moins vulnerable a }'infection a S. bovis de Sardaigne que les mollusques de l'ile eux-memes. La presence de S. bovis chez les bovins et les dermatites a cercaires chez l'homme seraient, dit-on, des indicateurs utiles du risque potentiel de transmission de S. haematobium dans une region, en Corse ou en Sardaigne par exemple. 2.9.2 Fascioliase Les infections de l'homme par Fascia/a hepatica paraissent tres rares en Europe. Un petit nombre d'episodes limites se sont produits, par exemple en France et au Royaume-Uni, a la suite de la consommation de cresson sauvage provenant du voisinage de paturages contamines. Par contre, la fascioliase est 38 commune chez les ovins d'Europe, et !'infection semble se propager chez l'homme en France, ou plusieurs milliers de cas ont ete signales ces dernieres annees. 2. 9 .3 Opisthorchiase, clonorchiase et paragonimiaseL'infection des etres humains par Opisthorchis felineus est relativement commune en URSS orientale ou la consommation de poisson cru est chose courante, mais elle est rare dans les autres parties de !'Europe. On signale de temps en temps des cas importes d'infection par d'autres especes d'Opis thorchis chez les voyageurs en provenance d'Extreme-0rient, par exemple 0. viverinni de Thailande et son homologue Qonorchis sinensis. On decouvrerarement Paragonimus westermanni. 11 est tres improbable que ces trematodess'implantent dans la Region.Parmi les autres parasitoses signalees au groupe figurent la toxoplasmose, pratiquement presente dans toute la Region, la sarcocystose et !'infection a Acanthamoeba, protozoaire pathogene des sols. Le groupe a juge que l'etude de ces parasitoses ne s'inscrivait pas dans le contexte de son mandat, encore qu'il ait ete note que leur importance sur le plan de la sante publique, notamment celle des deux dernieres, meritait d'etre approfondie plus que par le passe. Les ectoparasites se repandent eux aussi dans la Region. La gale est particulierement grave, notamment chez les nombreux jeunes qui voyagent abon marche entre !'Europe et l'exterieur. Ces infections peuvent prendre des formes particulierement graves chez les sujets traites pour une raison quelconque aux immunosuppresseurs. 3. POTENTIEL PALUDOGENE ET STRATIFICATIONDe nombreux organismes, y compris le Comite OMS d'experts du paludisme (voir par exemple OMS, Serie de Rapports techniques, N° 324, 1966), se sont penches sur le probleme de la mesure du risque de paludisme dans une region. Le risque de transmission du paludisme est en fait la resultante de deux variables, qui sont la receptivite et la vulnerabilite d'une zone, et peut etre defini en termes de potentiel paludogene. Pour avoir une s ignification statistique, il se peut que ce potentiel doive etre calcule pour des zones geographiques relativement peu etendues d'un pays, car les nombreux facteurs qui contribuent a la receptivite et a la vulnerabilite varient souvent beaucoup sur des distances relativement faibles et d'une zone ecologique a une autre. L'etude de ces facteurs permet en definitive de stratifier un pays ou meme un continent selon ses differents potentiels paludogenes et d'elaborer ensuite des strategies adequates pour endiguer la maladie dans chaque strate. Ainsi, par 39 exemple, Russel et al. (41) ont conclu que !'Europe continentale pouvait en gros se diviser en deux strates epidemiologiques, presentant chacune une certaine homogeneite en ce qui concerne la nature et la stabilite du paludisme (figure 14). Fig. 14. Stratification du paludisme en Europe continentale r · , , ZCJNE: D'EUROP-E Dtf�ORD .... ,(: \ ',,� ·,' Source : Chiffres modifies de Russel et al. (41). Ces strates presentent les caracteristiques ci-apres. Europe du nord Cette region, ou l'on rencontre Anopheles atroparvus et d'autres membres du groupe A. maculipennis, se caracterise par une saison chaude de courte 40 duree et, en consequence, par la brievete de la periode favorable a la transmission du paludisme, qui, par le passe, se produisait a une epoque OU a une autre, dans un vaste territoire compris dans cette zone. La maladie presentait un caractere instable et s'est affaiblie selon un processus naturel au cours du demier siecle, disparaissant progressivement de la plus grande partie de la zone jusqu'au moment ou les anopheles n'ont plus porte le paludisme. 11 est peu probable que la transmission de la maladie puisse reprendre dans une mesure sensible dans cette zone, tout au moins tant que les conditions socioeconomiques actuelles y persistent. Toutefois, en raison du developpement constant des voyages internationaux, du tourisme et des migrations internationales de travailleurs, la vulnerabilite de la zone au paludisme augmente. Bassin medite"aneen Avant les campagnes d'eradication du paludisme realisees ces demieres decennies, A. sacharovi et A. labranchi.ae maintenaient la situation paludeenne en etat de stabilite. 11 s'agissait d'une maladie saisonniere, tres repandue, grave et presentant peu de variations d'une annee a l'autre. La zone est caracterisee par une haute receptivite et une forte vulnerabilite et se trouve aujourd1mi exposee a des epidemies telles que celles que viennent de connaitre la Turquie et la Syrie. La situation en Turquie est decrite a la partie 2.1.4 du present rapport et celle de la Syrie est analysee ci-apres ( tableau I 0). Tableau 10. Evolution du paludisme dans 150 secteurs receptifs et vulnerables de Syrie {malgre !'application de mesures correctives) Secteurs avec cas indig�nes Nombre de cas Ann� Pourcentage indig�nes Nombre des secteurs 1975 0 0,0 0 1976 9 6,0 638 1977 15 10,0 840 Note : 11 est intllressant de noter qu'avant 1975 ces 150 secteurs etaient tous consi deres comme debarrasses du paludisme. 3 .1 Receptivite La receptivite d'une zone au paludisme a ete subdivisee arbitrairement en trois degres 41 a) faible - avec transmission possible;b) moyenne - ou la transmission peut reprendre facilement;c) forte - ou la transmission risque d'entrainer des flambees epidemiques.La receptivite correspond a l'indice vectoriel des anopheles locaux durant la saison la plus favorable a la transmission du paludisme. Toutefois, le calcul de l'indice vectoriel, comme methode systematique d'evaluation de la receptivite de chaque zone ecologiquement homogene, est impossible, et il ne peut etre utilise que lorsqu'on sait que le milieu a subi de profondes modifications. On est tres renseigne, dans la plupart des pays d'Europe, sur les facteurs qui influen�aient l'indice vectoriel avant les campagnes d'eradication. Ces facteurs sont le taux d'agressivite des anopheles, leurs habitudes trophiques, leur probabilite de survie d'un jour et la duree de leur cycle sporogenique. Dans la plupart des zones rurales initialement impaludees, les gites larvaires se sont peu modifies depuis le debut des programmes d'eradication, et on peu t done presumer que la densite du ou des vecteurs a retrouve ou va retrouver sa valeur d'origine apres la fin des campagnes antivectorielles. L'information a analyser pour estimer la receptivite doit etre reduite au minimum indispensable. Le niveau anterieur d'endemicite, le schema anterieur de transmission et les saisons de prevalence du vecteur sont indispensables a connaitre. Les renseignements d'archives sur les indices parasitaires et spleniques des enfants, releves peu de temps apres le maximum de la transmission, sont, si on les possede, commodes a cet effet, de meme que !'indication de la saison de pointe et de la prevalence des especes parasitaires locales. En gros, on a suggere de classer les indices spleniques et parasitaires observes chez les enfants de 2 a 9 ans comme suit ( tableau 11). Tableau 11. Classification de l'endemicite paludeenne et de la receptivite correspondante /ndice splenique Prevalence Classe d'endemicite parasitaire � 25% � 15% I= hypoendemique a mesoendemique faible 26-50% 16-30% 11 = mesoendemique forte 51-75% 31-60% 111 = hyperendemique Receptivite Faible Moyenne Forte Lorsque les donnees d'archives font defaut, il serait possible d'estimer la classe d'endemicite d'apres les dossiers cliniques, concernant par exemple les taux de morbidite paludeenne specifique ou la proportion de cas suspects 42 de paludisme rapportee au total au plus fort de la saison paludeenne dans les hopitaux et dispensaires. La planification de la surveillance demande une evaluation de la receptivite pour chaque secteur operationnel. En outre, il est indispensable de connaitre la vulnerabilite des vecteurs locaux aux insecticides a effet remanent. L'analyse detaillee systematique des donnees relatives au climat, a la densite des vecteurs agressifs, etc. n'est guere indispensable dans ce contexte. Dans les zones ou se sont produites de fa�on repetee des epidemies saisonnieres liees a une proliferation anormale des vecteurs, le releve systematique des densites entomologiques doit etre un des elements essentiels du systeme de surveillance. Les informations ci-dessus doivent etre interpretees au regard de deux autres facteurs : stabilite du paludisme et duree de la saison de transmission. 3 .1.1 Stabilite du paludisme Le calcul de l' «indice de stabilite» est, en pratique, aussi difficile que celui de l'indice vectoriel. Un moyen plus simple et suffisant pour les fins recherchees pourrait tenir compte de la classification de la stabilite selon Macdonald (42). En fait, les caracteristiques epidemiologiques du paludisme sont si intimement liees a sa stabilite qu'il parait indique d'utiliser cette classification pour la stratification des regions. Le tableau 12 donne la liste des facteurs responsables de la stabilite ou de l'instabilite du paludisme, ainsi que les caracteristiques des paludismes des deux types. Les situations decrites peuvent etre considerees comme des extremes, entre lesquels des situations intermediaires peuvent se presenter s'il s'agit de regions etendues. 3 .1.2 Duree de la saison de transmission Ce facteur a de !'importance si l'on veut evaluer correctement la receptivite. Les trois principales variables, liees au milieu, qui regissent la transmission sont la temperature, l'humidite et la pluviometrie. 11 existe des temperatures extremes qui empechent la transmission pendant la plus grande partie de l'annee. En Europe, la receptivite au paludisme est generalement nulle de novembre a mai, car les temperatures moyennes sont trop basses pour permettre l'achevement du cycle sporogenique. 11 est bien connu que le paludisme ne se manifeste jamais dans les zones ou l'isotherme du mois le plus chaud est inferieur a 15 ,6 ° C, et que le paludisme a falciparum n 'existe pas lorsque l'isotherme du mois le plus chaud est inferieur a 20 °C. 3 .2 VulnerabiliteEn termes generaux, la vulnerabilite est determinee par la proximite de zones impaludees ou par la probabilite d'arrivees frequentes d'individus, de 43 Tableau 12. Paludisme stable et paludisme instable Paludisme stable Situation intermediaire Paludisme instable Conditions correspondant a chaque type Vecteur attaquant frequemment l'homme, longevite prolongee ou moyenne Temperature favorable a un cycle sporogenique rapide Transmission possible ml!me si la densite vectorielle est trts faible et correspond par exemple a une piqOre toutes les 40 nuits par personne (0,25) Vecteur attaquantrarement l'homme, ou de faible lon gevite Temperature non favorable a un cycle sporogenique rapide Pour assurer la transmission, la densite vectorielle doit atteindre 1-10 piqOres par personne et par nuit Consequences des conditions ci-dessus et caracteristiques de chaque type E ndemicite generalement elevee souvent hyper ou holo endemicite L'anophelisme sans paludisme ne peut l!tre que consecutif a !'eradication Variations saisonnitres du climat influant peu sur la transmission Fluctuations annuelles de !'incidence du paludisme trts faibles, ou inexistantes I mmunite de la population forte a trts forte et constante Reduction de la transmission et eradication generalement difficiles Avec des insecticides a effet remanent, la mortalite vecto rielle quotidienne doit atteindre 40 a 45% pour interrompre la transmission 44 Variations influentes Fluctuations evidentes I mmunite moyenne et variable Pas difficiles Endemicite plus elevee L'anophelisme sans palu disme peut succeder natu rellement a l'etat d'impalu dation Variations a influence trts prononcee Fluctuations trts marquees allant de l'hypo-endemicite a l'epidemie I mmunite trts variable mais generalement faible sauf aprts les epidemies Pas difficiles L'interruption de la trans mission est possible avecune mortalite vectorielle quoti dienne de 20 a 25% groupes ou d'anopheles porteurs d'infection. La sensibilisation de la population au paludisme et le degre de reaction et d'education sanitaire de la population et des autorites de sante jouent egalement un grand role dans la vulnerabilite. L'introduction d'anopheles infectes dans une zone est un evenement exceptionnel, mais elle a parfois cause ces demieres annees des cas de paludisme importe a proximite des aeroports intemationaux de France et de Suisse. L'arrivee d'individus ou de groupes infectes revet une beaucoup plus grande importance epidemiologique. La vulnerabilite pourrait etre subdivisee en differentes classes selon que !'importation de !'infection est occasionnelle, reguliere en certaines saisons du fait de la migration des travailleurs agricoles, des pelerins, etc., ou constante en raison de la proximite de zones de propagation. La vulnerabilite d'une zone dans le temps peut etre appreciee sur la base des informations reunies par le passe grace a la surveillance; en se servant des dossiers detailles de chaque service de surveillance, il est parfois possible de determiner quelles sont les zones plus ou moins vulnerables selon les saisons. La vulnerabilite d'une zone peut egalement evoluer sur le long terme. Certaines tendances peuvent etre prevues (par exemple celles qui feront suite au developpement de !'agriculture ou de l'industrie dans une zone), mais d'autres non. On ne peut apprecier justement les modifications de la vulnerabilite effective ou potentielle que moyennant des consultations etroites entre services de sante et autres administrations. Sur le plan pratique, le groupe de travail est convenu de recommander que soient distingues deux degres de vulnerabilite (tableau 13). Tableau 13. Vulnerabilite et potentiel paludogene Vulnerabilite Faible Zones avec peu ou pas de cas importes Forte a) Zones proches de zones impaludees b) Zones avec apports reguliers de population en provenance de zones impaludees c) Mouvements sporadiques mais importants de personnes en provenance de zones impaludees Receptivite Faible Moyenne Elevee Potentiel Potentiel Potential faible moyen eleve Potentiel Potentiel Potential moyen eleve el eve 45 3.3 Potentiel paludogene 3 .3 .1 Estimation 11 est clair que des transformations profondes de l'environnement peuvent provoquer des modifications importantes du potentiel paludogene d'une zone. Ainsi, le developpement de la riziculture dans des pays tels que le Portugal et la Turquie, comrne la realisation de grands travaux d'irrigation dans certaines parties de l'URSS et d'autres pays, peut accroitre beaucoup la receptivite en augmentant le nombre potentiel des sites de reproduction des vecteurs, tandis que !'intensification des migrations de travailleurs agricoles augmente la vulnerabilite. L'elevation du potentiel paludogene qui en resulte contribue aux flambees epidemiques, comrne cela s'est produit en Turquie par exemple. 11 faut evaluer le potentiel paludogene de chacune des petites unites administratives du pays, dans laquelle un service sanitaire peripherique sera en mesure de diriger et de mener a bien la collecte des donnees necessaires ainsi que l'application des mesures correctives ou preventives. La zone consideree, delimitee sur une carte, devrait etre au besoin decoupee en zones ou strates plus petites, correspondant aux differentes situations epidemiologiques du passe. La stratification devrait reposer sur les facteurs importants pour la transmission du paludisme : sensibilite ou insensibilite du paludisme aux mesures de lutte, especes et densite des moustiques, vulnerabilite aux insecticides et comportement du ou des vecteurs, etc. Diverses possibilites sont a envisager pour !'evaluation du potentiel paludogene. Si le risque d'importation de cas est tenu pour nul, le potentiel paludogene est nul quel que soit le degre de receptivite. S'il y a risque d'importation de cas, le potentiel paludogene est nul en dehors de la saison de transmission, quand la receptivite est nulle. Si une source d'infection penetre dans la zone alors qu 'ii s'y trouve des vecteurs et que les conditions du milieu sont favorables a la transmission, le risque varie de la fa�on suivante Zones de paludisme anterieur stable ou la receptivite est restee tres elevee. Une epidemie peut alors se produire si les cas de la premiere generation qui ont ete introduits ne sont pas depistes et elimines, OU si des mesures preventives ne sont pas prises pour reduire la receptivite de la zone. Zones de paludisme anterieur moyennement stable ou la receptivite est restee moderee. Pour que des flambees epidemiques puissent s'y manifester, ii faut qu'il se produise des variations climatiques anormales ou que le reservoir des cas indigenes ait pris des proportions beaucoup plus importantes que dans les zones de paludisme stable; le plus souvent, ii suffira de depister les foyers actifs de la seconde generation de cas et de prendre des mesures correctives adequates. 46 Zones de paludisme anterieur instable. Quand les conditions du milieu rendent la transmission du paludisme difficile, le risque est minime et il suffit de depister les foyers actifs de la seconde ou meme de la troisieme generation de cas pour prendre des mesures correctives adequates. Quand les conditions du milieu sont extremement favorables a la transmission du paludisme, le depistage des foyers actifs doit etre assure avec la meme celerite et la meme efficacite que dans les regions de paludisme stable a receptivite elevee. Par contre, on pourra prendre des mesures preventives appropriees (pulverisations par exemple) dans toutes les zones considerees comme presentant un fort potentiel paludogene. 11 faudra definir des indicateurs, tels que la surveillance des densites de vecteurs par un systeme entomologique, ou l'enregistrement des variations climatiques, permettant d'avoir une idee de l'epoque ou la receptivite risque de changer. 3 .3. 2 Questionnaire a utiliser pour la collecte des informations L'Annexe I contient un questionnaire qui a pour but de simplifier la collecte des informations necessaires pour !'estimation du potentiel paludogene. La classification de ce potentiel ne peut etre trop precisement quantitative en raison du nombre eleve des points d'incertitude. A des fins pratiques et pour faciliter la planification des strategies de lutte et de surveillance qui sont analysees dans les parties suivantes du rapport, on a defini trois degres de potentiel paludogene : faible, moyen et eleve (tableau 13). Les Annexes II a IV donnent trois exemples de stratification de zones selon leur potentiel paludogene. Ces exemples sont presentes exclusivement pour montrer comment appliquer les notions exposees. La Turquie off re un exemple spectaculaire des facteurs favorables a une epidemie. La figure 15 indique la situation du paludisme en 196 2 et en 196 7, ainsi que les potentiels paludogenes en 1978. On avait constate, dans les annees 20 et 30, un ralentissement de la transmission, suivi d'une flambee epidemique en 1942. La transmission s'est ensuite ralentie peu a peu grace aux mesures d'eradication, jusqu'au moment ou seulement deux grandes zones impaludees residuelles subsistaient en 1967. Ces zones, etendues sur 412 000 km2 , ont ete placees en phase d'attaque, alors que la zone anterieurement endemique ( environ 368 000 krn2 ) etait consideree comme se trouvant en phase de consolidation. La situation en 1978 est illustree par la carte inferieure de la figure 15. Les facteurs qui ont contribue a l'epidemie actuelle sont les suivants - augmentation du nombre des sites de reproduction, due au developpement de !'irrigation des terres a coton et a riz;- importantes migrations de population;- utilisation de 32 insecticides differents pour la lutte contre les parasitesde !'agriculture; 47 Fig. 15. Transmission du paludisme en Turquie, 1962, 1967 et 1978; potentiels paludogenes, principal foyer epidemique dans la region de Cukurova � Foyers deceles, 1962 i:\:/J Foyers residuels, 1967 •-.,·, .\ , ·-·, Mer Noire Mer de Mer Egee R isque faible Risque moyen, plaine centrale d'Anatolie � Voie de migration (500 000 travailleurs) �E . xtensIon du foyer 48 ■ ■ Risque eleve Foyer � Risque tres eleve augmentation consecutive de la resistance de A. sacharovi a tous les produits sauf le malathion; proximite de la zone relativement a des foyers de paludisme (y compris la forme a P. falciparum) en Iran, Irak et Syrie; eff et du pelerinage a la Mecque; - utilisation de l'itineraire transeuropeen en direction de l'lnde (avec le risque accessoire d'importation de P. falciparum resistant a la chloro quine). 4. STRATIFICATION RELATIVEMENT AUX PARASITOSES AlITRES QUE LE PALUDISME Les concepts de receptivite et de vulnerabilite analyses plus haut en ce qui concerne le paludisme ne s'appliquent que jusqu 'a un certain point seu lement aux autres parasitoses presentes en Europe, a !'exception de la leish maniose. On a signale plus haut l'interet de la medicogeographie pour la determination des zones potentielles de transmission de certaines maladies, et nous en donnons ci-apres d'autres exemples. 4.1 Leishmaniose Avec la leishmaniose, et en fait avec beaucoup d'autres parasitoses, nous nous trouvons confrontes essentiellement avec des zoonoses, de sorte que, a la difference de ce qui se produit pour le paludisme chez l'homme, l'etude du risque potentiel doit egalement tenir compte de la prevalence de l'infection dans les reservoirs d'animaux sauvages. La receptivite d'une zone a la leishmaniose tient a l'indice vectoriel des phlebotomes locaux, et l'on peut etablir une formule vectorielle tenant compte de l'activite des differentes especes, de leur capacite de transmettre les para sites locaux de la leishmaniose, de leur densite et de la fluctuation de leur population. On dispose de differentes methodes de capture pour mesurer les densites d'insectes, qui peuvent etre utilisees de fa'1on planifiee de maniere a aboutir a une «formule vectorielle». La connaissance des contacts homme insecte et l'infectivite des diverses especes de phlebotomes par les especes et souches locales de Leishmo.nia est indispensable, en plus de la simple connais sance du nombre et de la variation saisonniere des populations d'insectes. 11 faut en outre etudier a la fois la prevalence de !'infection dans les reservoirs poten tiels, la population de ces reservoirs, et la frequence avec laquelle des especes donnees de phlebotomes se nourrissent sur les animaux constituant les reser voirs et sur l'homme. Tous ces facteurs influent sur la vulnerabilite d'une zone. 49 A partir de ces criteres, et connaissant la distribution topographique des reservoirs potentiels, les chercheurs d'URSS, par exemple, ont etabli la carte de la distribution potentielle de la leishmaniose cutanee animale dans le pays (figure 16). A la base de toute etude epidemiologique des leishmanioses, il faut proceder a une determination taxonomique exacte des parasites de l'homme, des reservoirs animaux et des phlebotomes. Des techniques de taxonomie biochimique existent a cet effet et un centre de collaboration avec l'OMS a ete etabli au Departement de Parasitologie de l'Ecole de Medecine tropicale de Liverpool, centre auquel ii est possible d'envoyer des echantillons pour identification. 4.2 Infections intestinales a protozoaires Le concept de receptivite peut s'appliquer a la propagation des protozoaires intestinaux pathogenes par la mouche domestique (Musca domestica) et par d'autres mouches stercoraires qui contaminent les aliments et les boissons; mais beaucoup d'autres facteurs interviennent eux aussi, et notamment }'hygiene personnelle et l'equipement sanitaire des groupes humains. Certains auteurs ont donne a entendre que la meilleure fa�on de proceder a une stratification en fonction du risque consiste probablement aeffectuer des etudes de prevalence dans les groupes humains. Toutefois, on possede peu de statistiques siires concernant des especes telles que E. histo lytica ou G. lamblia. Des enquetes sur des echantillons au hasard d'enfants d'age scolaire ont revele des prevalences de plus de I 0% pour G. lamblia dans certaines parties de l'Europe orientale et meridionale. Ces prevalences peuvent etre considerees comme «hyperendemiques». On a signale des prevalences tout aussi elevees dans d'autres localites telles que Glasgow et Nimegue. La prevalence d'environ 1% constatee dans la plus grande partie de !'Europe occidentale et en Scandinavie peut etre consideree comme «endemique», ou peut etre simplement «sporadique». Toutefois, on a signale des epidemies de giardiase apres contamination de l'eau par des eaux usees, notamment dans des collectivites fermees telles que des etablissements psychiatriques et des homes d'enfants. La giardiase est couramment importee en Europe en provenance des tropiques et des zones sub-tropicales, venant augmenter la vulnerabilite des populations indigenes. 11 faut egalement tirer au clair !'importance possible des souches canines de G. lamblia. Les informations du type de celles qui sont donnees ci-dessus mettent plus en relief l'interet qui a oriente les recherches des enqueteurs que la prevalence veritable des parasites, et cela est vrai pour la plupart des affections decrites ci-apres. 11 faut absolument proceder a des etudes plus etendues, judicieusement planifiees et dument executees, dans la plupart des pays de la Region europeenne. 50 a: w Fig. 16. Conditions naturelles de la distribution des leishmanioses cutanees animales en URSS ,.�•w.�.��: ••,.:;;;::=:srn�;���filj;; ..;;;.7;:.�.�.�·.· 1 ■ 7 lntensite Source : Communication personnelle du Professeur A.J. Lysenko. L'un des grands problemes que pose la reunion d'informations exactes sur les protozoaires intestinaux tient a l'inexistence de personnels qualifies pour deceler ces protozoaires dans les specimens d'excreta et a celle d'autres methodes de diagnostic telles que les cultures fecales ou !'examen serologique des porteurs. Toutefois, il existe des techniques de diagnostic serologique pour l'amibiase clinique. 4.3 Helminthiases intestinales Les deux principaux facteurs dans la transmission des helminthiases intes-tinales sont 1) le degre d'equipement sanitaire et l'hygiene personnelle; et2) les facteurs climatiques qui limitent la survie et la maturation desparasites dans leur phase extravectorielle.La connaissance de ces facteurs et de la prevalence telle qu 'elle est determinee au moyen d'enquetes permet d'evaluer le risque d'infection par les differentes especes. 11 est evident que des facteurs sociaux, et non pas seulement climatiques, interviennent avec des especes telles que Toxocara canis ou Enterobius vermicularis, pour lesquels il se produit une transmission directe par voie feco-orale. 11 n'est ni possible, avec les donnees existantes, ni particulierement utile de proceder a une stratification des zones sur la base de la prevalence des helminthes intestinaux. En URSS, on a defini les limites de la propagation des ascaridiases en se fondant en partie sur la distribution connue des infections canines a Toxocara, et l'on a propose une stratification (figure 17). La distribution potentielle des ankylostomes est limitee par le climat et le terrain. La necessite d'une temperature minimale de 14 °C, d'une humidite relative de 7CF/o et de precipitations annuelles superieures a 100 cm limite la transmission de A. duodenale et de N. americanus a. l'Europe meridionale, comme le montre la figure 18. La deuxieme espece semble capable de se propager dans des conditions plus <lures que celles qui sont indispensables a Ankylostoma. A. caninum est largement repandu chez les chiens europeens, mais cause rarement des Larva migrans cutanees chez l'homme. Des infections individuelles par diverses especes d'ankylostomes sont couramment importees par des visiteurs revenant des tropiques. Ainsi, des enquetes ont conduit a deceler des taux d'infection allant de 4% a plus de 80% dans des populations de travailleurs immigres de plusieurs pays europeens. L'infection a Strongyloides stercoralis n'est pas rare en Europe de l'est et du sud, mais elle est sporadique ou importee ailleurs. Dans son cas, les facteurs climatiques jouent egalement un grand role, car la transmission par les larves infectieuses extravectorielles exige une temperature minimale de 20 °C et une humidite relative elevee. Des enquetes recentes ont permis de relever les taux de prevalence ci-apres 52 Fig. 17. Conditions nature lies de la distribution des ascaridiases en U RSS 1111 Potentiel eleve r:77 Potentiel eleve dans des � zones d'etendue limitee � Source : Indications fournies par le Professeur A.J. Lysenko. - Potentiel faible VI ..i::,.. Fig. 18. Limites de la transmission des ankylostomiases a A. duodena/e et N. americanus dans la Region europeenne q1 Note : La transmission se produit au sud de la ligne portee sur la carte. Pologne (est) Roumanie (nord-ouest et centre) URSS (Lvov) Y ougoslavie (Bosnie et Herzegovine) 4.4 Trichinose 0,3% en 1976 jusqu 'a 7% en 1971 4% en 1962 2,1-14,2% en 1974. Le risque d'infection a T. spiralis est lie a la prevalence de !'infection chez les animaux sauvages qui agissent en tant que reservoirs, de la frequence avec laquelle ces animaux sont chasses et consommes, et de l'efficacite du controle des abattoirs par les services de sante publique. 11 existe egalement un risque d'introduction de !'infection, dans les pays ou on ne la trouve pas normalement, par suite de !'importation de carcasses contaminees, de chevaux par exemple. On peut distinguer deux niveaux d'infection par les pores domestiques, qui necessitent chacun une methode assez differente de depistage 1) taux d'infection faible et sporadique (moins d'une larve par gramme), decelable par trichinoscopie ou par les techniques de digestion utilisant des echantillons groupes et eventuellement des methodes serologiques : tel est le cas aux Pays-Bas par exemple; 2) infection sporadique mais intensive, decelable par trichinoscopie; elle constitue une source potentielle de trichinellose humaine; la trichino scopie systematique est indispensable, ainsi que le controle au hasard des viandes sur echantillons (par les techniques de digestion) et celui des ani maux serologiquement positifs : cette situation est caracteristique de !'Europe du sud et de l'est. On trouve des taux eleves d'infection chez les sangliers, qui sont couram ment chasses et consommes dans certains pays et qui constituent la source la plus frequente d'epidemie chez l'homme. On trouve egalement des prevalences elevees chez les renards et d'autres carnivores; ainsi, environ 20% des loups et des renards des forets de Y ougoslavie sont infectes. L'alimentation des pores au moyen de viande de renard a provoque des episodes d'infection dans certaines regions. 4.5 Infections a cestodes 4.5.1 Teniases Les infections a Taenia solium sont maintenant rares dans la plus grande partie de l'Europe. Les methodes de «reperage» epidemiologique doivent etre utilisees pour decouvrir l'origine de tout cas decele chez l'homme ou l'animal. 55 Par contre, les infections a T. saginata sont tres repandues et atteignent des niveaux hyperendemiques dans certaines parties de }'Europe, avec des prevalences de plus de 10% chez l'homme. En Europe centrale, la cysticercose bovine affecte environ 5% des bovins. On trouve des taux d'infection moderes dans la plus grande partie de !'Europe, a !'exception de certains pays d'Europe occidentale ou les taux n'atteignent pas 0,1%. Le risque d'infection est lie aux coutumes sociales de consommation de viande crue ou insuffisamment cuite, a l'efficacite de l'inspection des viandes dans les abattoirs, au degre d'equipement sanitaire et a !'hygiene personnelle. Dans certaines regions rurales de Yougoslavie, par exemple, on a constate la presence de !'infection dans 30% des bovins car les enfants des villages ont l'habitude de se soulager sans precaution dans les paturages proches des maisons villageoises ou les bovins paissent. Or, dans ces regions, la viande de bceuf est d'ordinaire consommee a peine grillee ou fumee, de sorte que les cysticerques survivent. 4.5 .2 Echinococcose L'habitude d'alimenter les chiens avec des abats d'ovins, les taux eleves d'infection des chiens par des vers adultes et les contacts etroits entre hommes et chiens contribuent a la persistance d'un risque eleve d'hydatidose humaine. La legislation alimentaire et !'education sanitaire diminuent ce risque. D'une fa�on generale, les taux d'infection sont plus eleves dans certains pays de la Mediterranee et les infections importees de ces regions ne sont pas rares en Europe occidentale et centrale. Les zones d'elevage ovin du Pays de Galles sont egalement des foyers connus d'echinococcose. 4.5 .3 Diphyllobothriase Les infections provoquees par ce ver sont limitees aux regions ou les poissons sont consommes insuffisamment cuits. La distribution potentielle de l'infection en URSS est indiquee a la figure 19. 4.6 Schistosomiase et autres parasitoses a trematodes Le risque d'infection par les trematodes est rigoureusement limite par la distribution des mollusques qui en sont l'hote intermediaire. Cette distribution peut egalement s'etendre avec !'irrigation dans le cas de certains mollusques qui sont les hotes de S. haematobium et de S. bovis dans la Region europeenne. Bulinus truncatus, qui est l'hote le plus courant de S. haemato bium dans la Region, est largement distribue dans le bassin mediterraneen et dans certaines parties de l'Europe du sud. L'importance des variations infraspecifiques de la susceptibilite des mollusques a S. haematobium et aux au tres especes de schistosomes a deja ete signalee. Planorbis mitidjensis joue le role d'hote secondaire dans certaines parties du Maroc et au Portugal du sud. 56 Fig. 19. Conditions naturelles de la distribution de la diphyllobothriase en U RSS LJ Potentiel tres eleve � Potential moyen � Source : Indications fournies par le Professeur A.J. Lysenko. � Potentiel eteve 1111 Potentiel faible Le risque d'infection a Opisthorchis qui, sous ses formes adultes, est normalement parasite des chats domestiques et des felins sauvages, est proportionnel a la frequence de la consommation de poissons mal cuits contenant des metacercaires. L'infection est, en fait, extremement courante dans la partie orientale de l'URSS et rare ailleurs, malgre la presence de parasites dans l'organisme des chats de certains pays de la Mediterranee tels que l'Italie. L'infection humaine a Fasciola hepatica tient en particulier a la consommation de cresson sauvage et elle est, par consequent, limitee et sporadique. Par contre, les moutons sont couramment infectes dans la plupart des pays europeens ou les paturages humides abritent les mollusques qui sont l'hote intermediaire de ce parasite. On constate une influence saisonniere marquee stn la transmission de la maladie chez les animaux. S. SURVEILLANCE ET METHODES DE LUTIE S .1 Paludisme L'objet principal de la stratification dans le cas du paludisme est de faciliter la planification rationnelle de la surveillance et de la lutte contre la maladie. On peut definir la smveillance comme le controle continu de tous les aspects de la presence et de la distribution d'une maladie. Elle repose sur 1) la collecte et la presentation systematique des donnees;2) !'analyse et !'interpretation des donnees, ainsi que leur diffusionparmi tous les interesses;3) !'elaboration de recommandations concernant les mesures a prendre.La surveillance, pour etre efficace, doit s'appuyer sur une organisation appropriee. Sa nature depend de la structure fondamentale du service epidemiologique de l'Etat qui, dans certains pays, consiste en un reseau tres complexe d'unites de surveillance, disposant d'un personnel specialise et s'occupant de toutes les maladies transmissibles, alors que dans d'autres il s'agit d'un service a vocation unique, par exemple une partie du service d'eradication du paludisme, et que, dans d'autres encore, pratiquement aucun service n'existe. Tout programme de surveillance doit aussi comporter necessairement la formation adequate d'un personnel de laboratoire et une information des medecins praticiens. Les methodes de surveillance du paludisme peuvent etre considerees sous deux grandes rubriques. 58 5. I. I Pays anterieurement impaludes mais dont des zones sont toujours receptives et vulnerables au {Xlludisme Deux manieres de proceder sont preconisees pour prevenir le retablisse- ment de l'endemie palustre I) prevention de premiere lign.e, c'est-a-dire mesures contre l'importa tion de vecteurs infectes ou de porteurs presumes du parasite; 2) prevention de seconde lign.e, c'est-a-dire mesures contre la reprise d'une transmission aboutissant a un paludisme endemique. La prevention de premiere ligne necessite le recours a des mesures diffi ciles a appliquer et couteuses.° C'est pourquoi ii n'en sera pas davantage question ici. La prevention de seconde ligne comprend l'application de mesures aisement applicables dans la routine joumaliere. Les declarations ci-apres du Comite OMS d'experts du paludisme pourront aider a mieux faire com prendre ce que l'on entend par seconde ligne de defense : «Elle doit etre constituee par un systeme de vigilance effective permet tant de detecter toute reapparition ou reprise de la maladie avant que celle-ci ne redevienne endemique» (OMS (43)). On parle de paludisme endemique lorsque l'on constate «une frequence appreciable de cas de paludisme et la persistance de la transmission naturelle pendant plusieurs annees consecutives» (OMS (44)). Ce qui importe, c'est de decouvrir et d'eliminer les foyers actifs nouveaux lorsque la transmission locale a ete mise en evidence par des cas introduits ou indigenes. L'apparition de ces cas ne signifie jamais en soi un retour a l'ende micite au sens indique ci-dessus. Ce qui importe essentiellement, c'est d'etre a meme d'appliquer avec efficacite les mesures qui s'imposent lorsqu'un foyer a ete decouvert. Une prevention de seconde ligne doit comprendre plusieurs elements : I) Acces a des moyens de diagn.ostic par !'examen d'echantillons. Tous les techniciens de laboratoire doivent avoir la competence voulue pour prepa rer et colorer les etalements de sang, et pour les examiner afin d'y deceler la presence d'hematozoaires. a Par cxempJe, !'examen systematique de tous Jes immigrants, pour rechercher la presence d'hematozoaires et pour Jes mettre en observation. 59 2) Maintien d 'un etat de vigilance dans la profession medicale. Le per sonnel des dispensaires et postes de sante ainsi que les praticiens prives doivent etre constamment vigilants en ce qui concerne la reapparition des cas. Us doivent etre capables de prelever correctement des echantillons sanguins sur les sujets suspects de paludisme et d'etablir de bonnes relations de travail avec les specialistes de medecine tropicale. Cet etat de vigilance doit etre entretenu grace aux revues medicales, a des circulaires, etc., et par la dissemi nation de renseignements provenant de sources nationales et internationales. 3) Realisation d'enquetes epidemiologiques sur /es cas. Tous les cas de paludisme depistes doivent etre classes. Le bureau central de surveillance doit disposer d'antennes mobiles pretes a effectuer des controles sur place. 4) Qassement periodique des zones selon leur vulnerabilite, leur receptivite et le risque de dissemination de /'infection. Un autre facteur important pour la planification de la surveillance est le risque de dissemination de !'in fection. Une infection provenant d'un cas importe est facile a eliminer quand elle reste circonscrite dans une zone d'etendue limitee. En revanche, quand }'infection a essaime dans plusieurs zones receptives par suite de deplacements d'individus infectes, le probleme prend une beaucoup plus serieuse dimension. A titre d'exemple, lors de l'epidemie de 1974 en Turquie, la dissemination de !'infection a partir d'une zone de developpement agricole a ete le facteur determinant. Des mesures speciales s'imposent lors des rassemblements de travailleurs agricoles ou de pelerins dans les zones receptives, en raison non seulement de !'augmentation du risque paludeen dans ces zones de rencontre, mais aussi du risque important d'essaimage de !'infection vers d'autres zones receptives. 5) Traitement radical des infections confirmees . Toutes les personnes atteintes de paludisme doivent etre soumises a un traitement radical, et leur mise en observation est indiquee si ces personnes vivent dans des regions de forte receptivite. Les medecins doivent etre mis au courant du traitement qui s'impose en de telles circonstances. 6) Constitution des stocks de foumitures et d 'equipement necessairespour la reprise des operations de pulverisation. 7) Application de mesures co"ectives aux foyers po ten tie ls ou actifs. 8) Mise en observation des foyers. L'etendue de la surveillance neces saire varie selon le potentiel paludogene de la zone et s'exprime en termes de rapidite et d'efficacite de la detection des foyers actifs et de la mise en reuvre des mesures correctives. Pour l'apprecier, il est necessaire de tenir compte des difficultes rencontrees, pendant la mise en reuvre du programme, 60 pour interrompre la transmission et eliminer les foyers. Si le paludisme se montre refractaire pour des raisons techniques ou operationnelles, on renforcera d'autant l'appareil de surveillance. Selon le potentiel paludogene et ses variations saisonnieres ( et cycliques), on pourra determiner : a) le volume de !'information necessaire, sa frequence et sa couverture; b) les methodes a employer pour la collecte des donnees voulues;c) les mesures a prendre.(Voir tableaux 14 a 16.) 11 convient de bien souligner que le dispositif de surveillance du paludisme devrait, dans la mesure du possible, faire partie integrante du systeme general de surveillance des maladies transmissibles existant aujourd'hui dans la plupart des pays d'Europe. 11 s'agirait en l'occurrence d'un service d'appoint, venant s'incorporer a divers niveaux dans les services generaux de la sante, et en mesure de s'acquitter de fa�on permanente d'un certain nombre de fonctions bien definies avec la rapidite, la concentration de moyens et l'etendue d'action necessaires dans chaque zone desservie et dans chaque situation. La surveillance du paludisme devrait s'inscrire dans les fonctions normales des divers echelons des services de sante, a condition naturellement qu'ils soient suffisamment developpes. Dans la plupart des cas, une application annuelle d'insecticides a eff et remanent, effectuee au plus haut de la saison de transmission en zones tres receptives et vulnerables, offre une plus grande securite que des applications locales visant a eliminer les foyers d'infection. Une telle fa�on d'agir, qui ferait passer la receptivite d'un niveau eleve a modere, est a recommander pour les zones receptives d'ou le paludisme a ete eradique, mais OU continuent d'entrer des cas importes provenant de foyers de transmission situes dans le meme pays (par exemple en Turquie). 5 .1.2 Pays d ou le paludisme a disparu naturellement Chaque annee, le paludisme provoque plusieurs deces parmi les voyageurs internationaux du fait que : a) les voyageurs - surtout lorsqu'ils sejournent peu de temps dans uneregion impaludee - ignorent qu'ils risquent de contracter le paludisme ouen sous-estiment le danger et, par consequent, ne prennent pas les mesures de protection voulues; b) le paludisme, notamment sous sa forme tierce maligne a P. falciparum,peut ressembler a nombre de maladies; il arrive done que le medecinpose le diagnostic tardivement et ne prescrive pas a temps le traitementapproprie. 61 Tableau 14. Donnees a recueillir selon le potentiel paludogene Potentiel paludog�nea Donnees a recueillir Eleve Modere Faible 1. Resultats des examens hematologiques de depistage des para- sites du paludisme chez tous les sujets Indispensables Pas indiques Pas indiques febriles chez les cas clinique- Indispensables Indispensables Sou haitables'> ment suspects chez les porteurs pre- Indispensables Souhaitables Pas indispensables sumes penetrant dans la zone 2. Resultats des enqut!tes : sur les cas individuels Indispensables Indispensables Indispensables sur les foyers Indispensables Indispensables Indispensables 3. Resultats de contrOle suivi : des cas individuels Indispensables Pas indispensables Pas indispensables des foyers Indispensables Indispensables Pas indispensables 4. Donnees ecologiques : densite des vecteurs Indispensable Pas indispensable au maximum de !'incidence comportement des Indispensables Souhaitables Pas indispensables vecteurs et vulnerabi- lite aux insecticides modifications de Indispensables Indispensables Pas indispensables l'environnement r�ime des migrations Indispensable Indispensable Pas indispensable donnees climate- Indispensables Pas indispensables Pas indispensables logiques 5. Notification des cas et Indispensable I ndispensable Indispensable des foyers a 11 est a noter que, dans le cas des zones a paludisme instable ou le potentiel palu dog�ne peut passer de faible a eleve, ii est necessaire de choisir des indicateurs dont ii faudra suivre !'evolution pour predire les modifications possibles de la situation epidemio logique. b Souhaitables pour prevenir des de�s dus au paludisme. 62 Tableau 15. Methodes de collecte des donnees Marche a suivre selon le potentiel paludog�nea Methodes Eleveb Madere Faible 1. Examen: 2. 3. 4. 5. 6. de taus les sujets febriles voe ou oped une a deux fois par mois des cas cliniquement VD ou DPC suspects (comme prece- demment) des porteurs presumes DPC penetrant dans la E nqu@tes hema- region tologiques speciales Examen des etalements Dans la semaine de sang et notification des resu ltats Enqu@tes: sur les cas individuels D�s que le cas est confirme sur les foyers de D�s que le foyer transmission est notifie Surveillance entomologique: densites vectorielles Une a deux fois dans les secteurs par an, au maxi- indicateurs mum de la preva- lence des vecteurs epreuves de sensibilite En permanence Etude de l'environnement Surveillance et du regime des migrations permanente Observations Surveillance climatologiques permanente DPC DPC E nqu@tes hema- DPC tologiques speciales Dans la semaine Dans la semaine D�s que le cas Souhaitables est confirme D�s que le foyer D�s que le foyer est notifie est notifie Pas indispensables Pas indispensables Une fois par an Une fois par an Surveillance Souhaitable permanente Souhaitables Sou ha itables a Si l'on prevoit des modifications de la receptivite, on procedera comme si le poten tial paludog�ne etait eleve. b Si le potentiel paludog�ne est eleve, on procedera essentiellement comme en phase de consolidation. Toutefois, si les activites de vigilance ont ete confiees aux services de sante generaux, ii faudra modifier !'organisation des ces services de mani�re qu'ils puissent mener a bien les operations voulues. c VD : visites a domicile. d OPC : depistage passif des cas. 63 Tableau 16. Mesures a prendre une fois les donnees recueillies Potentiel paludog6ne Mesures a prendre Eleva Modere Faible 1. Mesures de protection Souvent indiquees8 Pas indiquees Pas indiquees antivectorielle et de chimioprophylaxie traitements a) presomptif I mmediatement I mmediatement I mmediatement apr6s le prel6ve- apr6s le prel6ve- apr6s le prel6ve- ment de sang ment de sang ment de sang b) radical D6s la notification D6s la notification O6s la notification du cas du cas du cas pulverisations I mmediatement Dans la semaine Si necessaire focales; chimio- selon les circons- thtrapie de masse, tances etc. 2. Contr0le suivi des cas Une fois par mois Une fois par mois Pas indique pendant un an pendant un an 3. Contr0le suivi des foyers Une fois toutes les Une fois par mois; Une fois par mois pendant trois mois a deux semaines; repeter le contr0le compter de !'elimination repeter le contr0le pendant trois mois du dernier cas pendant la saison pendant la saison de transmission de transmission suivante suivante a Dans la plupart des cas. L'interrogatoire du malade doit toujours comporter cette question essentielle «Ou avez-vous ere?» Cela est particulierement necessaire en Europe maintenant que les transports aeriens permettent de couvrir des distances considerables pendant la periode d'incubation. Les malades etablissent rarement un rapport entre leur etat et les voyages qu'ils ont accomplis et n'en font mention que si la question leur est posee expressement, alors qu'ils devraient en informer spontanement leur medecin. La protection contre le paludisme repose essentiellement sur la prophylaxie medicamenteuse dirigee contre le parasite. Le voyageur doit done regulierement prendre des antipaludeens a titre preventif: il devra commencer ce traitement avant son depart, le poursuivre pendant toute la duree de son sejour dans une region impaludee, et le prolonger un certain temps apres son 64 retour. Si elle est correctement prise, cette precaution simple suffit a prevenir la grande majorite des cas de fievre tierce maligne, mais elle n'empeche pas toujours les crises tardives de paludisme, generalement du type benin, apparaissant des semaines voire des annees apres le retour du voyageur. En Europe continentale, les deces provoques par le paludisme sont maintenant plus nombreux qu'avant la mise en reuvre des programmes d'eradication. Les raisons en sont bien connues. Les buts essentiels de la surveillance dans les pays touches devraient etre les suivants. I) Mettre a la disposition de tous les medecins et de toutes les agencesde voyage les «Informations sur le risque de paludisme a }'intention des voyageurs internationaux», publiees periodiquement par !'Organisation mondiale de la Sante dans le Releve epidemiologique hebdomadaire. Ce document devrait permettre aux medecins, aux bureaux de tourisme et au tres organisations de voyages de donner aux voyageurs des informations sur le risque de paludisme dans les pays qu'ils se proposent de visiter; de plus, les medecins pourraient conseiller les voyageurs sur les mesures prophylactiques necessaires. 2) Avoir des laboratoires capables de poser un diagnostic correct depaludisme. Pour ce faire, il serait hon de creer des laboratoires de reference competents pour toutes les maladies contractees en milieu tropical. 3) Conseiller des traitements types du paludisme, particulierementpour le traitement des cas a P. falciparum resistants aux amino-4 quinoleines. 4) Maintenir l'etat de vigilance du corps medical et du public vis-a-visdu paludisme. 5) Enregistrer tous les cas importes et les deces dus au paludisme pourpermettre une evaluation longitudinale du systeme de surveillance. 5 .1.3 Regions dans lesquelles un programme organise de lutte ou d 'eradica tion est en debut d 'execution Les enquetes parasitologiques menees avant et apres la saison de transmission dans des localites prises au hasard dans chacune des grandes zones ecologiques du pays permettront de determiner, en etudiant les series d'indices I) si les ten dances observees sont compatibles avec les objectif s du programme;2) si la transmission du paludisme a ete interrompue et, dans le cascontraire, quelle en est l'etendue.Les observations entomologiques ( determination de la densite des populations de vecteurs et de leur vulnerabilite aux insecticides) effectuees 65 periodiquement dans quelques pastes permettent de determiner la sensibilite des vecteurs aux mesures antipaludiques choisies. Les observations epidemiologiques realisees dans les foyers de transmission permettent, quant a elles, de voir quelles sont les principales causes de transmission dues a des facteurs humains ou operationnels, ou encore a des modifications dans l'ecologie des vecteurs. 11 est ainsi possible de reajuster les mesures antipaludiques, s'il y a lieu. 5 .1.4 Surveillance intemationale du paludisme Conformement aux resolutions WHAI0.32, WHA13.55 et WHA22.48, chaque gouvernement est appele a communiquer a l'OMS des renseignements detailles sur la situation du paludisme dans son territoire. Ces renseignements doivent comprendre 1) de brefs commentaires sur les donnees publiees;2) une carte des zones qui n'ont jamais ere ou ne sont plus impaludees,des zones en phase de consolidation et des zones ou la transmission dupaludisme se produit ou pourrait se produire;3) un tableau numerique indiquant la situation epidemiologique dupaludisme dans les zones en phase de consolidation ou d'entretien;4) un tableau faisant apparaitre les cas de paludisme importes dans deszones en phase d'entretien et, si possible, le pays d'origine de chaque cas;5) le registre officiel des zones ou !'eradication du paludisme a eterealisee;6) une liste supplementaire des zones exemptes de paludisme;7) une liste des pays qui ont notifie des cas de paludisme a P. falciparumresistants aux amino-4 quinoleines.L'information sur la situation mondiale du paludisme est pu bliee une fois par an dans le Re/eve epidemiologique hebdomadaire. De plus, l'OMS publie periodiquement des mises a jour du document «Informations sur le risque de paludisme a !'intention des voyageurs internationaux» dans ce meme releve. 5 .2 Leishmaniose La surveillance epidemiologique des leishmanioses comprend des valets suivants: 66 1) depistage des cas chez l'homme, moyennant la combinaison de methodes cliniques, parasitologiques et serologiques; 2) depistage de !'infection chez le chien par des methodes similaires, dans les regions a leishrnaniose viscerale; 3) recherche epidemiologique selon les methodes de l'epidemiologie topographique et de la cartographie, c'est-a-dire moyennant l'etablisse ment de cartes des foyers naturels, etc.; 4) traitement des sujets infectes, et des chiens dans certaines circons tances; 5) lu tte contre les reservoirs naturels de la leishrnaniose - par exemple destruction des gerbilles et au tres rongeurs - et contre les vecteurs; 6) mesures preventives, y compris la lutte antivectorielle, }'utilisation de barrages antirongeurs, la vaccination et l'emploi d'insectifuges. A }'occasion d'enquetes epidemiologiques sur la leishrnaniose cutanee urbaine en URSS, on a constate qu 'un simple examen rapide des parties du corps facilement accessibles (visage, bras et jambes) suffisait pour se rendre compte de !'incidence de !'infection dans un groupe de population, quand bien meme quelque 15% des cas aient pu passer inaper�us parce que les escarres etaient limitees a des zones inaccessibles, par exemple dans le dos. L'examen de tous les sujets presentant des lesions cutanees et des escarres typiques est considere comme le moyen le plus sur de determiner la prevalence et !'inci dence de la leishrnaniose dans un groupe humain. Le test cutane a la leishrna nine (Montenegro) est une technique precieuse, mais il n'est pas toujours possible de l'utiliser a grande echelle. On devrait s'efforcer, toutes les fois que cela est possible, d'isoler sur culture les microorganismes responsables des lesions pour les envoyer a un laboratoire de reference afin d 'en pratiquer !'identification taxonomique par procede biochimique. 5 .3 Protozoaires et helminthes intestinaux Dans certains pays de la Region europeenne, il y a lieu de pratiquer un depistage parmi les travailleurs immigres pour decouvrir s'ils sont porteurs d'infections parasitaires, et les traiter s'ils le sont. Cette surveillance epidemio logique est pratiquee, par exemple, par les services nationaux de surveillance des maladies infectieuses dans les pays socialistes d'Europe centrale et orien tale. Ces services exercent plusieurs fonctions 1) surveillance epidemiologique des parasitoses endemiques; 2) surveillance epidemiologique des maladies importees; 3) information des personnes se rendant a l'etranger; 4) depistage et traitement des parasitoses chez les personnes revenant de l'etranger; 5) echange international d'informations. 67 Le depistage parasitologique systematique parmi les etrangers venus en URSS en provenance des pays d'endemie entre 1973 et 1975 a permis de reunir les donnees qui sont recapitulees au tableau 17. La trichiuriase, l'ascari diase et l'ankylostomiase etaient alors les infections importees les plus cou rantes, et les etrangers etaient sept a dix fois plus souvent infectes que les ressortissan ts sovie tiques. Tableau 17. Helminthiase chez les etrangers venus en U RSS en provenance des pays en developpement, 1973-75 Helminthiases Trichiuriase Ascaridiase Ankylostomiase Teniase Hymenolepsiase Schistosomiase Fascioliase Clonorchiase Strongyloidiase E nterobiose Opisthorchiase Metagon imiase Source : Pliushcheva et al. (45). Pourcentage d'etrangers infectes 41,2 27,3 20,1 1, 1 0,63 0,63 0,55 0,47 0,14 0,08 0,08 0,08 5 .3 .1 Amibiase Toutes les regions d'Europe sont receptives a l'amibiase quand les condi tions d'hygiene y sont mediocres. En Europe septentrionale, toutefois, les normes d'hygiene sont telles que la transmission de cette maladie reste limitee. Dans le sud et dans la region mediterraneenne, sa prevalence est elevee et la receptivite des zones proportionnellement plus forte. Toutefois, bien que les mouvements massifs de populations des regions tropicales vers les pays euro peens donnent lieu a une forte vulnerabilite, !'experience montre que les amibiases importees creent plus de problemes cliniques que de problemes epidemiologiques. 68 La surveillance par !'examen de masse d'echantillons appropries de popu lation est souhaitable et, lorsque la prevalence est elevee, il faudrait s'efforcer d'identifier les sources d'infection. 11 conviendrait d'examiner les legumes utilises pour la salade et les approvisionnements locaux en eau. 5 .3. 2 Giardiase Les prevalences el eve es de cette infection sign ale es dans certains pays d'Europe donnent a penser que, comme pour l'amibiase, il conviendrait de pratiquer le depistage dans les groupes de population appropries et de surveil ler ces groupes regulierement. L'examen des matieres fecales est le seul moyen sur que l'on connaisse actuellement a cet effet. 11 faudrait organiser le traitement des groupes vulnerables. La forte prevalence qui regne dans toute !'Europe donne a penser qu'il est necessaire de considerer avec circons pection, sinon avec scepticisme, les episodes signales d'infection resultant de !'exposition des voyageurs dans certaines villes. Avant de pouvoir tirer de ces rapports des conclusions valables, il conviendrait de comparer les taux de prevalence chez les voyageurs avant et apres leur sejour dans ces localites. 5 .3 .3 Helminthiases intestinales Le controle de l'evacuation des excreta revet une importance particuliere si l'on veut prevenir la transmission des helminthiases intestinales. 11 convient de preter attention aux emplacements de camping, notamment sur les itine raires internationaux qui traversent !'Europe en direction et en provenance du Proche-Orient et de !'Extreme-Orient. L'utilisation, dans certains pays, de matieres fecales humaines non traitees comme engrais joue apparemment un role dans la transmission, en particulier des ankylostomiases. La renoncia tion a cette pratique et le traitement des individus infectes sont indispensables. La toxocariase, qui se repand de plus en plus dans les villes d'Europe et d'ail leurs, peut etre combattue en combinant une surveillance plus rigoureuse des chiens domestiques dans les pares publics et les terrains de jeux avec un trai tement regulier de ces animaux. 5 .4 Schistosomiase Mis a part le depistage et le traitement des cas de schistosomiase chez l'homme, il conviendrait de surveiller les zones potentielles de transmission en recensant les mollusques qui sont les hotes intermediaires, en examinant les bovins pour le depistage de S. bovis et en enregistrant les cas de derma tites a cercaires qui constituent un bon indicateur de la presence d'especes de schistosomes d'origine non humaine, y compris S. Bovis. Les mesures a prendre pour detruire les foyers de propagation com prennent l 'utilisation de mollusquicides, le depistage actif des cas chez l 'homme et la chimiotherapie de masse dans les populations infectees. 69 S .5 Autres parasitoses 5 .5 .1 Infections a cestodes La recherche et la localisation des sources de T. solium et !'inspection des viandes, destinee a eviter la consommation de pores infectes, revetent une importance majeure pour la lutte contre cette infection rare. Avec T. saginata, des campagnes actives de depistage et de traitement des sujets humains infectes, accompagnees d'une inspection rigoureuse des viandes, ont permis de reduire beaucoup }'incidence de l'infection en URSS et ailleurs. La lu tte contre D. latum exige que l'on prete une grande attention au deversement des effluents d'egouts dans les lacs et les cours d'eau des zones d'endemie. 5.5.2 Trichinellose Un moyen important de surveiller et de combattre la trichinellose consiste a suivre, par la methode epidemiologique, tous les cas d'infection humaine afin d'assurer la destruction de tous les stocks residuels de viande contaminee. 11 faut egalement etudier la prevalence de !'infection chez les hotes animaux peu courants, comrne par exemple les carcasses de chevaux importes en ltalie. 5 .5 .3 Arthropodes ectoparasitaires L'examen systematique des voyageurs transcontinentaux a petit budget est indispensable, ainsi que le traitement de tous les sujets infectes. Parmi les autres groupes hautement vulnerables figurent les ecoliers, notamment les internes, et les personnes hebergees en hopitaux psychiatriques. La pediculose s'etend aussi dans les secteurs vulnerables de la population. Ces deux infections peuvent etre resorbees grace a !'education sanitaire et a l'amelioration des habitudes d'hygiene personnelle. 6. ORGANISATION ET FORMATIONTout au long des debats du groupe de travail, deux faits se sont signales a son attention a maintes reprises. Le premier est !'absence de services suffisants pour assurer la surveillance et l'endiguement des maladies parasitaires transmissibles dans beaucoup de pays de la Region europeenne. Le second est la grande penurie de personnel dument forme, y compris les parasitologues, les entomologistes, les epidemiologistes et les techniciens. Les equipes d'eradication du paludisme ont vu leurs effectifs se reduire dans plusieurs pays, et les membres de leur personnel ont soit change de situation, soit quitte la fonction publique, soit encore pris leur retraite ces dernieres annees. 70 Par consequent, on constate aujourd'hui une grande penurie de personnel de cette categorie, notamment dans certains pays mediterraneens les plus exposes. La situation au Portugal fait ressortir l'urgence d'une reorganisation ou de la constitution de services adequats dans d'autres pays. En effet, a !'occasion du rapatriement massif des Portugais d'Afrique en 1974 et 1975, on a estime par exemple que plus de 14 000 cas de S. haematobium et 17000 cas de S. mansoni avaient ete introduits dans le pays; pourtant, aucun nouveau foyer d'infection ne s'est declare malgre la presence, dans certaines regions, de mollusques sus ceptibles de devenir les hotes de ces parasites. De meme, plus de 23 000 cas de paludisme ont ete importes dans le pays entre 1969 et 1975. Or, la cons cience du probleme qu'en avaient les personnes concernees a joue un role important, car la plupart des rapatries se sont proteges ou soignes eux-memes au moyen de medicaments antipaludiques. Cette raison et l'efficacite qu'avait conservee le personnel de lutte antipaludique ont empeche la reimplantation de la maladie dans les zones ou se trouvaient en abondance des anopheles sus ceptibles de devenir des vecteurs. A cet egard, on a souligne qu 'il ne faudrait pas trop croire les rapports laissant entendre que certainsAnopheles europeens ne sont pas susceptibles aux souches exotiques de P. falciparum ou P. vivax. 6.1 Organisation Bien que le paludisme constitue encore la principale menace qui pese sur les pays receptifs de la Region europeenne, tout service de surveillance et d'endiguement des maladies parasitaires devrait prendre des mesures pour s'attaquer a tout l'eventail des parasitoses, et il pourrait en fait devoir etendre ses activites a d'autres maladies transmissibles, selon les dimensions et les pos sibilites du pays. Les principaux imperatifs en ce qui concerne un tel service sont les suivants 1) il doit etre integre dans le cadre des services de sante existants, et etre rattache a une administration, un institut specialise OU un departe ment universitaire; 2) il faut en assurer la continuite, en offrant a son personnel des car rieres permanentes et la securite financiere; 3) il faut y creer des postes de carriere lorsqu'il n'en existe pas deja soit au titre d'une administration publique, soit a celui d'instituts ou d'universites; 4) la formation de son personnel doit etre assuree, qu'il s'agisse d'uni versitaires ou d'auxiliaires; 5) il conviendrait de renforcer !'institution en veillant a ce que des effectifs soient maintenus au niveau approprie, a restructurer les services qui se sont desagreges, et a en creer lorsqu'il n'en existe pas. 71 En matiere d'organisation, il faut relever qu'en theorie le degre de specia lisation devrait augmenter de la peripherie vers le centre, les unites periphe riques revetant ainsi un caractere polyvalent, avec la responsabilite de la lutte generale contre les maladies transmissibles, tandis que les unites centrales ou regionales disposeraient d'un personnel et de laboratoires plus specialises. L'ensemble de !'organisation devrait evidemment etre adapte exactement aux besoins et aux possibilites de chaque pays. Voici quelles sont certaines des fonctions et des caracteristiques de chaque unite et de chaque type d'agents de ces services Unite centrale (Unite d'epidemiologie des maladies a vecteurs) Leur personnel est compose comme suit (qualite et fonctions) a) EpidemiologisteEnquetes sur le paludisme et les autres maladies parasitaires; organisation des recensements, des mesures de surveillance, de la lutte antiparasitaire et des recherches sur le terrain. b) ParasitologueDirection des laboratoires de reference centraux et regionaux; organisation et direction de la collecte de specimens; analyse des observations; conseils a l'epidemiologiste et collaboration a ses travaux. c) Entomologiste- Planification des recherches et contribution a !'evaluation des observations;direction de la formation des entomologistes et techniciens;organisation de I'etude de la vulnerabilite des vecteurs aux insecticides;etude et surveillance de la biologie des vecteurs;contribution a !'organisation de la lutte antiparasitaire, y compris pour !'estimation des couts;participation aux operations de surveillance;participation a l'etablissement du bilan des mesures antiparasitaires.d) Technicien sanitaireApplication de competences specialisees a la solution des problemes poses par les parasitoses transportees par l'eau et par les sols; - traitement des problemes ecologiques poses par la presence de parasites et par lalutte contre ces parasites;surveillance d'operations telles que la pulverisation d'insecticides.e) Administrateur 72 - Controle financier;direction de l'administration de l'unite;organisation de la collecte des specimens; - organisation du recyclage;- contribution a l'analyse des observations epidemiologiques;- liaison et information des autorites. f> Personnel technique d'appoint Unite(s) regionale(s) (Laboratoire des maladies transmissibles) Le personnel de ces unites devrait etre essentiellement du meme type et du meme niveau que celui de l'unite centrale. Ces unites pourraient etre incorporees dans des instituts specialises ou des universites. La responsabilite de ces unites comprend la direction generale des unites peripheriques. Unites peripheriques (Unites de lutte antivectorielle) Les unites peripheriques doivent etre adaptees a l'infrastructure locale des services de sante. II s'agit d'unites polyvalentes, chargees - des mesures specialisees de lutte contre les maladies telles que le paludisme, laschistosomiase ou la leishmaniose;- de la surveillance, y compris l'examen des etalements sanguins, la capture etl'identification des vecteurs, les observations sur le terrain, la diffusion d'informations dans le public. 11 conviendrait d'inclure dans le personnel des unites centrale et peripheriques des techniciens formes a la parasitologie et a l'entomologie, les mecaniciens, des conducteurs de vehicules, etc. A chaque niveau d'organisation, il faut maintenir d'etroits contacts avec les autres services competents tels que le service veterinaire, le service de !'agri culture, notamment en ce qui conceme la lutte contre les parasites des cultures, le service du tourisme, les unites de premier recours et les hopitaux, les labora toires de recherche des instituts specialises, et les departements universitaires. Chaque chef d'unite devrait avoir la charge de former le personnel auxiliaire et d'organiser des stages de recyclage ou de formation avancee. Le chef du service des parasitoses devrait etre charge d'assurer, directe ment ou par les voies officielles appropriees, la liaison avec les organisations nationales et internationales (telle l'OMS) en vue de l'echange d'informations sur les parasitoses transmissibles. 6 .2 Formation La formation presente deux volets : information du public et formation technique du personnel. 6. 2 .1 Information du public L'information sur les parasitoses devrait faire partie integrante de !'educa tion pour la sante dans les ecoles et, le cas echeant, etre inscrite dans l'ensei gnement de la biologie generale, si possible a partir de l'ecole primaire. 73 Elle devrait figurer dans les programmes d'education des adultes. Elle devrait etre rendue plus accessible aux voyageurs en partance ou arri vant de l'etranger. 11 se peut qu'il faille promulguer des reglements concernant la diffusion d'informations par les agences de voyages. 6.2.2 Formation technique du personnel Les programmes de formation des professionnels appeles a intervenir dans ce domaine devraient comporter une plus grande information sur les maladies parasitaires, et les examens devraient comprendre des questions concernant ces maladies. Les professionnels en question sont les medecins, les veterinaires, le personnel infirmier, les laborantins, les sages-femmes, les biologistes, les microbiologistes, les techniciens sanitaires et les techniciens du genie civil. L'homologation de ces professionnels devrait etre subordonnee a la pre sentation de la preuve qu'ils connaissent les maladies parasitaires du pays dans lequel ils seront appeles a travailler. Une formation technique specialisee s'impose dans des domaines tels que l'entomologie,la parasitologie,la paludologie,le genie sanitaire et la lutte contre les maladies. Voici les moyens par lesquels cette formation peut etre assuree. 74 Renforcement des institutions. De nombreux instituts et departements universitaires specialises existent deja dans la Region europeenne. Certains d'entre eux devront peut-etre nouer des liens plus etroits avec les pays voisins ou eloignes afin d'inclure dans leur programme une formation sur le terrain. Les ecoles et instituts de medecine tropicale existant deja de longue date ont, eux aussi, besoin d'un soutien financier considerable, car leurs moyens d'action sont actuellement sollicites a l'extreme par l'importante demande de prestations. Les institutions plus petites et nou velles d'autres pays ont besoin d'etre renforcees au moyen de credits d'origine nationale et intemationale. Dans certains pays, ii conviendrait de creer de nouveaux centres. Bourses. 11 existe deja plusieurs programmes destines a assurer une formation appropriee et a decerner des bourses a titre d'echanges, ainsi qu'a soutenir !'organisation de stages specialises pour des praticiens de differentes disciplines et de differents niveaux. 11 se pourrait que l'OMS et les autorites nationales doivent desormais renforcer ces programmes. Bourses de recherche et formation. Dans !'attribution des bourses de recherche, ii faudrait, si possible, mettre !'accent sur la necessite de dis penser aux chercheurs des pays moins favorises une formation qui presente une valeur potentielle pour leurs institutions nationales et qui conceme les problemes de sante de leurs pays, plutot que de les former a la recherche portant sur des problemes esoteriques et d'importance moins immediate pour la surveillance et l'endiguement des principales parasitoses. Fourniture de materiels d 'enseignement et de specimens. Un exemple d'aide de ce genre est donne par la preparation en cours d'une serie de microfiches illustrant d'importantes maladies parasitaires et les moyens de les combattre en ayant recours aux programmes de recherche et de formation de l'OMS concernant les maladies tropicales et les parasitoses. Chaque specialiste devrait avoir la charge d'assurer la formation en service des personnels des echelons inferieurs et de donner des cours pour mettre ces personnels au courant des modifications de la situation epidemiologique locale ainsi que des mesures de lu tte mises en reuvre ou qui s'imposeraient. 11 faut se renseigner davantage sur ce dont chaque gouvernement a besoin et sur les moyens de formation existants. La collecte de cette information pourrait etre coordonnee par l'OMS et, eventuellement, par le Conseil des ecoles et instituts europeens de medecine tropicale et d'hygiene. 7. IMPERATIFS ET PRIORITES DE LA RECHERCHE Le groupe de travail a etudie ces deux questions et defini precisement les points sur lesquels des recherches s'imposaient afin de mieux surveiller et combattre les maladies parasitaires. Les problemes prioritaires les plus urgents sont indiques sous 8. 8. CONCLUSIONS ET RECOMMANDA TIO NS 8 .1 Conclusions 1. Le developpement massif des voyages par terre et par air en general, et en particulier celui des migrations de travailleurs a l'interieur des pays, entre pays, et meme entre continents, comporte un risque sans precedent de diffu sion des parasitoses transmissibles de toute nature. 2. L'importance de cette situation, dans le cas de chaque pays, est liee a sa receptivite a la transmission d'une maladie particuliere, qui depend de divers facteurs caracteristiques des parasites, des hotes et de l'environnement. 3. 11 faut, pour determiner le potentiel de transmission de n'importe quelle parasitose, et par consequent le risque existant dans une region, faire appel aux techniques cliniques et parasitologiques. 75 4. Des informations epidemiologiques exactes existent concernant le paludisme, mais ii n'en va de meme que pour peu d'autres infections parasitaires.La situation en Europe est dominee par l'epidemie actuelle de paludisme a P. vivax qui sevit dans la region de <;ukurova/Hatay en Turquie, ou !'incidenceannuelle de la parasitose est passee de 0,002 a environ 30 pour I 000 entre1968 et 1977, le nombre des cas enregistres depassant 115 000 cette derniereannee.5. A l'origine de cette resurgence, on trouve surtout la migration massive detravailleurs saisonniers et la resistance des anopheles vecteurs a un large spectred'insecticides utilises en agriculture.6. Le nombre des cas de paludisme importe augmente egalement dans laplupart des pays d'Europe avec l'arrivee de voyageurs infectes en provenanced'Afrique, d'Asie ou d'ailleurs. L'importation du paludisme dans les zonesfortement receptives constitue un risque grave. On connait les moyens d'evaluer le risque dans chaque zone en fonction de son potentiel paludogene.7. La leishmaniose refait son apparition dans plusieurs zones d'Europe ou l'ona interrompu les pulverisations d'insecticides a effet remanent dans les habitations. La leishmaniose cutanee d'origine animale constitue un risque de santepublique serieux dans certains territoires en cours de developpement d'URSS.8. On manque d'informations precises sur !'incidence reelle d'autres maladiesa protozoaires, telles que celles provoquees par Entamoeba histolytica et Giardia lamblia signalees l'une et l'autre en particulier chez les voyageurs.9. La plupart des pays ne possedent aucune information sure concernantla prevalence ou !'incidence des helminthiases.10. La schistosomiase revet une importance limitee dans la Region europeenne,sauf en Algerie et au Maroc ou le developpement de !'irrigation pourrait etresuivi par une intensification de la propagation de S. haematobium. La receptivite d'un pays a la schistosomiase peut etre evaluee au moyen d'indicateurstels que la presence de S. bovis et de dermatites a cercaires.11. La stratification des pays en fonction du risque de transmission d'unemaladie parasitaire exige une connaissance des facteurs determinants de lareceptivite et de la vulnerabilite. On possede les donnees necessaires a ceteffet dans le cas du paludisme et, jusqu'a un certain point, dans ceux de laleishmaniose et de la schistosomiase. Par contre, on ne peut proceder qu'a desestimations extremement approximatives pour les autres parasitoses.12. II est possible d'organiser une surveillance et de prendre des mesures adequates dans le cas de chaque strate. Des directives sont proposees pour la lutte76 contre le paludisme, et des suggestions ont ete faites en ce qui concerne certaines autres parasitoses. 13. La plupart des pays de la Region souffrent d'une penurie serieuse de personnel qualifie dans leurs services de surveillance et de lutte antiparasitaire.Cette penurie tient entre autres au fait que les pouvoir publics y apprecientinsuffisamment l'importance des maladies parasitaires, et a l'absence de situations de carriere dans ces services.14. Des suggestions sont faites concernant !'organisation necessaire pourresoudre les problemes poses par les maladies parasitaires.15. 11 faut mettre en ceuvre un vaste programme, non seulement pour formerun personnel technique de tous niveaux, mais egalement pour informer lepublic des risques presentes par les infections parasitaires.16. Un programme elargi de bourses et de stages specialement con�u et soutenu au moyen de fonds d'origine internationale pourrait contribuer a la formation d'un personnel additionnel. C'est la une question qui revet une grandeurgence dans les pays a fort potentiel paludogene. 8.2 Recommandations specifiques 8. 2 .1 Paludisme1. 11 conviendrait de realiser en Turquie d'autres etudes sur le terrain afinde determiner quelles sont les meilleures methodes pour combattre sur plusieurs fronts la transmission du paludisme.2. 11 conviendrait d'etudier le mode de reconstitution des souches de P. vivax en Turquie.3. 11 conviendrait de determiner quel est le meilleur traitement curatif radical du paludisme a P. vivax, en raison de la presence, dans la Region, de nombreux sujets presentant une carence en G6PD.4. 11 conviendrait de proceder a de nouvelles etudes selon les techniques dela taxonomie biochimique sur les anopheles vecteurs etroitement apparentesdu groupe Anopheles sacharovi-claviger en Europe. 11 conviendrait d 'approfondir aussi l'etude de leur bionomie dans differentes zones.5. La distribution, l'abondance et l'indice vectoriel des vecteurs potentielsdu paludisme devraient etre etudies plus a fond dans les pays autrefois impaludes, en particulier pour determiner leur susceptibilite aux souches exotiquesde Plasmodium. 11 faut prendre des mesures pour eviter !'introduction accidentelle de ces souches dans les zones receptives. 77 6. Les donnees de base concemant la vulnerabilite des vecteurs aux insec ticides doivent etre tenues a jour au cas ou la transmission du paludisme reprendrait. Cette vulnerabilite devrait etre regulierement controlee. 7. 11 fau t intensifier les recherches sur le terrain afin de mesurer le risque d'introduction et de propagation des vecteurs paludeens connus en prove nance de regions voisines ou eloignees, en pretant particulierement attention a la situation au voisinage des aeroports intemationaux et des grands itineraires intercontinentaux tels que le Transsaharien. 8. Considerant la menace que pose la propagation des souches de P. falci parum resistantes a la chloroquine, il faudrait s'efforcer par tous les moyens d'appliquer les techniques disponibles pour determiner le degre de vulnerabi lite du parasite in vitro a. cet insecticide ou a d'autres des lors que sont deceles des cas d'infection a P. falciparum. 9. 11 est indispensable de renforcer les institutions de reference des pays d'endemie et de ceux qui sont tres exposes, en vue de !'execution d'operations de surveillance et de recherche sur le terrain. 11 conviendrait de creer des labo ratoires nationaux et regionaux ou de renforcer ceux qui existent. Ces labo ratoires devraient etre appeles a participer a !'elaboration et a !'evaluation des strategies antipaludiques dans les zones d'endemie et etre en mesure de parti ciper a la formation des personnels. 10. En regle generale, il faut intensifier la surveillance dans les pays a fort OU moyen potentiel paludogene afin de deceler et d'eliminer tout foyer de trans mission resultant de !'importation de cas de paludisme ou d'un reveil d'infec tions autochtones. 11. L'OMS pourrait utilement elaborer un plan d'urgence, consistant en l'eta blissement d'une liste des specialistes et institutions competents a qui il pour rait etre fait appel en cas de crise telle que l'epidemie actuelle de paludisme en Turquie. Les specialistes et organismes de lutte contre les parasites qui sont normalement affectes a la protection de !'agriculture pourraient, par exemple, engager la lutte au moyen d'insecticides contre les vecteurs bien avant que les moyens d'action et le personnel necessaires ne puissent etre mobilises par les voies nationales ou intemationales normales. 12. L'OMS devrait assurer la production et la diffusion continues des infor mations necessaires en vue de !'education et de la formation a la lutte contre les maladies a vecteurs. 13. L'OMS devrait encourager, grace notamment a ses programmes de recherche et de formation concemant les maladies tropicales et les parasitoses, 78 la recherche de nouveaux medicaments et vaccins antipaludiques, et contribuer a leur evaluation en faisant appel a son reseau de centres de collaboration et d'operations sur le terrain. 11 est particulierement urgent de trouver un agent curatif radical du paludisme a P. vivax qui puisse etre utilise en toute securite chez les sujets presentant une carence en G6PD. 8.2.2 Leishmaniose 1. 11 conviendrait de proceder a de nouvelles recherches pour identifier lesfacteurs ecologiques de la distribution et de l'abondance des phlebotomesvecteurs des leishmanioses cutanee et viscerale, ainsi que pour connaitre labiologie de ces insectes.2. Une analyse taxonomique exacte des Leishmania associees aux infections chez l'homme, les animaux et les vecteurs doit etre realisee pour permettre des deductions epidemiologiques correctes. Autant que possible, ilconviendrait a cet effet de cultiver des isolats sur milieu approprie et de lesenvoyer soit au centre collaborateur de l'OMS a l'Ecole de Medecine tropicalede Liverpool, soit a d'autres laboratoires.3. 11 conviendrait d'intensifier les actions de depistage des reservoirs animaux de leishmaniose animale cutanee et viscerale. 11 reste egalement a determiner quel est le reservoir de L. minor en milieu urbain.4. 11 conviendrait d'utiliser les techniques de la serologie, y compris l'ELISA(dosage aux immuno-absorbants enzymo-associes), et celles de l'immunofluorescence ainsi que les tests cu tanes de groupes humains, afin de determinerla prevalence des leishmanioses et !'extension eventuelle des infections latenteschez l'homme.5. Les techniques de la medicogeographie et de l'epidemiologie panoramiquesrevetent un interet particulier pour la determination de la distribution potentielle de la leishmaniose dans une zone donnee, comme pour le paludisme.6. 11 faut de nouveaux medicaments pour traiter les etres humains et leschiens atteints d'infections a Leishmania, car les medicaments existants sont a la fois toxiques et difficiles a utiliser en raison de la duree des traitementsnecessaires.7. 11 conviendrait de chercher a ameliorer les moyens d'endiguer la transmission a partir des reservoirs animaux.8. 11 faut approfondir l'etude des variations infraspecifiques a l'interieur desespeces connues ou soup<;onnees de Phlebotomus et leur relation avec l'indicevectoriel de ces insectes. On devrait envisager d'utiliser a cet effet les techniques de la genetique et de la biochimie. 79 8.2.3 Autres infections a protozoaires 1. Comme il est difficile de determiner !'impact reel des amibiases sur lasante publique, il faudrait envisager de rendre obligatoire la declaration descas confirmes de dysenterie amibienne et d'infection extraintestinale. Celapresenterait de l'interc�t pour la surveillance epidemiologique des cas, indispensable a la planification des strategies antiamibiennes. La serologie peutapporter des preuves precieuses de !'incidence de l'amibiase clinique et permettre de la distinguer des effets benins sur les porteurs de kystes non pathogenes.2. 11 conviendrait de proceder d'urgence a de nouvelles recherches afin demettre au point des methodes ameliorees de traitement de la toxoplasmose,en particulier pour les nouveau-nes, les femmes enceintes, les sujets atteintsd'infection aigue a Toxoplasma du cerveau et des meninges, et les sujetstraites aux immunosuppresseurs.3. 11 conviendrait d'etudier le processus de contamination des legumes etautres aliments par des protozoaires intestinaux tels que Entamoeba histo lytica au stade infectieux.4. 11 faudrait mieux decrire le role possible des chiens dans la transmissionde Giardia intestinalis.5. 11 faudrait chercher a savoir dans quelle mesure la pollution thermiquedes lacs artificiels et des cours d'eau augmente le risque d'infection par lesespeces pathogenes d'Acanthamoeba.8.2.4 Schistosomiase 1. 11 conviendrait d'etudier la distribution et la dynamique des populationsde tous les vecteurs potentiels de schistosomes dans la Region europeenne etd'en dresser la carte, ainsi que de determiner leur vulnerabilite aux mollusquicides. A !'occasion de ces travaux, il faudrait chercher a savoir si les sitespotentiels de reproduction seraient propices a !'implantation de mollusquesexotiques qui pourraient etre accidentellement importes dans le pays.2. En raison des variations infraspecifiques constatees chez Bulinus truncatuset des differences de susceptibilite de ces mollusques a Schistosoma haema tobium, il conviendrait de proceder a de nouvelles etudes selon les techniquesbiochimiques, taxonomiques, serologiques et genetiques, afin de determinerquels sont la valeur epidemiologique et l'indice vectoriel de ces mollusques.Ces etudes devraient tenir compte des variations entre souches de S. haemato bium et de S. mansoni d'une partie du monde a une autre. 80 3. 11 conviendrait de tirer davantage parti de la presence de S. bovis chez les bovins domestiques et de dermatites a cercaires chez l'homme comme indicateurs de la presence d'hotes intermediaires potentiels (mollusques) de S. haematobium et, par consequent, de la receptivite d'une zone a !'infection. 4. La population de mollusques des zones nouvellement irriguees devrait etre surveillee afin de determiner la mesure dans laquelle elle risque de pro pager la schistosomiase dans ces zones, et d'organiser des strategies appropriees d'endiguement et d'evaluation de la situation. 5. 11 y aurait lieu de renforcer les moyens d'action des centres de reference competents de la Region afin qu'ils puissent collaborer aux travaux suggeres ci-dessus et apporter leur competence a la formation des personnels appeles a combattre la schistosomiase. 8.2.5 Autres helminthiases 1. 11 conviendrait de chercher a determiner le degre de contamination, par les reufs d'Ascaris lumbricoides et autres helminthes intestinaux, des emplace ments de camping europeens, et particulierement de ceux des grands itineraires internationaux qui ne sont pas dotes d'equipements sanitaires adequats. 2. 11 conviendrait de developper les recherches concernant la prevalence de la toxocariase chez les chiens et !'incidence de Larva migrans viscera/is chez l'homme. Le degre de contamination des sols devrait etre mesure dans diverses situations ecologiques, et notamment dans celles ou les nourrissons et les enfants sont le plus exposes au risque d'infection. 3. 11 conviendrait d'ameliorer et de normaliser les tests serologiques tels que l'ELISA, afin de faciliter le diagnostic des infections a Toxocara et autres nematodes. 11 faut egalement appliquer des techniques de ce type pour le diagnostic des infections a cestodes et de certaines infections a trematodes. 4. 11 faut normaliser les techniques de depistage des infections provoquees par les cysticerques de T. solium chez le pore, et notamment les tests serologiques du type ELISA. 5. 11 fau t etudier les variations infraspecifiques de certain es especes d 'hel minthes telles que Echinococcus granulosus ou Trichinella, en raison de !'importance epidemiologique de ces variations et de la necessite d'elaborer des strategies de lutte appropriees lorsqu'il n'en existe pas encore. 11 faudrait exploiter a cet effet les methodes modernes de taxonomie biologique et d'analyse in vitro. 6. 11 conviendrait d'etudier plus a fond la participation et !'importance epi demiologique des reservoirs animaux de parasites tels que Trichinella spiralis et pseudospiralis, Echinoccus multilocularis et Strongyloides. 81 7. Les methodes de determination de la contamination de l'environnementet des aliments par des parasites infectieux pour l'homme devraient faire l'objetd'une evaluation critique qui conduise ales mettre a jour et a ameliorer ainsil'efficacite des strategies de prevention et de lutte contre ces parasites.8.2.6 Infections ectoparasitaires Etant donne !'extension que prend la gale dans la Region europeenne et ailleurs, il faut travailler a !'amelioration des techniques de diagnostic et d'evaluation serologique afin de faciliter les etudes epidemiologiques et !'elaboration de mesures de lutte contre cette maladie. 8.3 Recommandations generates 1. 11 conviendrait d'utiliser davantage les methodes modemes de diagnosticserologique, telles que l'ELISA, afin de determiner les prevalences, quidoivent etre nettement distinguees des incidences dans le cas particulier.2. 11 conviendrait en priorite de mettre les autorites des zones d'endemiepaludeenne au courant de la nature des maladies paludeennes, originaires deces zones mais decelees ailleurs, de fa<.;on qu'elles puissent prendre sans retardles mesures adequates, comme cela a ete le cas pour !'infection a P. falciparumcontractee en Turquie mais signalee en Republique federale d'Allemagne.3. 11 conviendrait d'appliquer plus largement les techniques de la medicogeographie et de l'epidemiologie panoramique, mises specialement au pointpar les epidemiologistes d'URSS, afin d'etablir des stratifications selon lerisque de diverses parasitoses et, par consequent, d'elaborer de fa<.;on plusrationnelle les programmes de lutte, d'evaluation et de surveillance.0 11conviendrait de donner la priorite aux infections qui, au vu des connaissancesactuelles, sont jugees revetir le plus d'importance du point de vue sante publique. II serait extremement precieux d'en publier des cartes mises a jour surla base des etudes recentes.4. Comme on l'a vu plus haut au sujet des parasitoses prises individuellement, ii est indispensable de moderniser et normaliser les methodes de diagnostic pour dresser l'etat de la pr.evalence des infections a parasites et de!'incidence des parasitoses. 11 faudra, a cet effet, utiliser des echantillons dedimensions adequates, preleves selon les techniques statistiques approprieeset correspondant aux parametres a etudier, et repeter les enquetes aux intervalles voulus afin de determiner les modifications de l'ecologie du parasite etde l'hote, ainsi que celles du risque d'infection.a Une bibliographie a ce sujet est jointe en Annexe V. 82 5. Comme de nombreuses parasitoses humaines sont en fait des zoonoses a l'origine, il conviendrait de resserrer la collaboration sur le plan international et sur le plan national entre les services medicaux et les services veterinaires, ainsi qu 'avec les services publics et etablissements universitaires. 6. Afin de surveiller et d'endiguer le transport des parasites d'un pays a l'autre par les voyageurs, l'URSS et la Pologne ont institue un systeme de controle medical de toutes les personnes en provenance et a destination des pays fortement exposes, en particulier dans les zones tropicales et subtropi cales. ll est recommande que les autorites de sante des autres pays de la Region europeenne envisagent la possibilite d'adopter un systeme analogue. 7. Les medecins en general devraient etre informes des risques que courent les sujets porteurs de parasites, y compris Toxoplasma, Strongyloides, Pneu mocystis, etc., dont certaines especes telles que Babesia ou Sarcocystis restent parfois latentes chez les sujets normaux, lorsque ces porteurs sont amenes a subir, pour une raison quelconque, un traitement aux immunosuppresseurs. En effet, des infections qui seraient dans d'autres circonstances relativement benignes peuvent revetir un caractere hautement pathogene. On pense, par exemple, que les infections parasitaires constatees dans les hopitaux pour mentalement deficients peuvent tenir a l'etat de depression immunologique des patients souffrant entre autres de mongolisme. 8. 11 conviendrait d'agir immediatement pour assurer aux diplomes et tech niciens une formation et leur offrir des bourses de perfectionnement dans des centres pedagogiques bien etablis de la Region. D'autres centres, qui ne sont plus en pleine activite, mais qui restent viables, devraient etre renforces, notam ment dans les pays le plus exposes a une propagation ou une implantation de maladies parasitaires. 9. Comme l'une des principales difficultes que pose !'identification des infec tions parasitaires chez les patients de nombreux pays de la Region tient a !'absence de formation a cet effet des membres de la profession medicale, il est recommande que le Conseil de !'Europe et d'autres organismes responsables insistent sur !'inclusion obligatoire de questions sur les maladies parasitaires dans les examens medicaux finals precedant !'inscription au registre profession nel. Cela permettrait d'assurer un enseignement adequat aux futurs diplomes, au personnel infirmier, aux techniciens et a toutes les autres personnes appe lees a participer a !'action sanitaire dans la collectivite. 10. 11 devrait etre conseille aux Etats Membres de l'OMS d'envisager !'inclu sion de toutes les parasitoses dans leur liste de maladies declarables. 11. L'OMS devrait donner des indications concemant les procedures de dia gnostic et les methodes de collecte et d'analyse des informations, et eventuel lement en coordonner la normalisation. 83 12. Les Etats Membres devraient informer regulierement l'OMS de la situation epidemiologique de toutes les maladies parasitaires. Ces renseignementsdevraeint etre analyses puis diffuses par les moyens d'information de l'OMS.13. L'OMS devrait envisager de patronner et de coordonner l'organisationd'une «Annee internationale de la medicogeographie des maladies parasitaires»,dont le principal objectif consisterait a encourager le rassemblement coherentet !'evaluation statistique d'informations sur la distribution, l'etendue et l'impact socio-economique des parasitoses dans le monde, afin de creer une basesolide pour la planification de mesures de lutte efficaces. Il conviendraitd'elaborer diverses strategies, repondant aux moyens plus ou moins importants dont disposent les gouvernements des pays atteints, et d'encouragerl'emploi des methodes les moins nuisibles a l'environnement. Cette proposition pourrait etre faite au prochain congres international de geographie quidoit se tenir en 1980 a Tokyo. 11 conviendrait ensuite d'organiser periodiquement des reunions regionales afin de permettre l'echange d'informations etd'experiences recentes entre parasitologues des pays d'endemie, au sujet desmethodes de diagnostic et de lutte actuellement utilisees et de la situation ence qui concerne les diverses parasitoses.14. Comme il existe dans les diverses universites de nombreux departementsqui dispensent deja un enseignement de la parasitologie et de l'entomologie, a part ceux des instituts specialises dans ces disciplines, il y aurait lieu d'encourager le resserrement de la collaboration entre tous les organismes interesses, moyennant le deblocage de credits sur le plan national et internationalpour !'organisation de programmes communs d'enseignement et de recherche.REFERENCES 1. OMS, Serie de Rapports techniques, N° 324, 1966, p. 4.2. Postiglione, M. et al. 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Meditsinskaya parazitologiya i parazitamye bol ezni, 4: 432--444 {1976) (en russe).86 Annexe I QUESTIONNAIRE POUR AIDER A L'ESTIMATION DU POTENTIEL PALUOOGENE Generalites Zone ............... . Definition geographique de la zone . . . . Population de la zone Carte de la zone (a joindre) Superficie de la zone . . . . . . km2 Renseignements concemant la zone 1) Situation avant la mise en auvre des mesures de luttea) Saison de transmission ( en mois)b) Vecteurs - liste et bionomiec) Niveaux d'endemicite d'apres les indices spleniques ou parasitaires(preciser la date (annee) des enquetes)d) Taux de morbidite paludeenne pour 1000 habitants (preciser lesannees auxquelles ces taux se rapportent) 87 e) Prevalence du paludisme par rapport a celle d'autres maladies - par annee et par etablissement notificateur f) Principal parasite decouvert et formule parasitaireg) Caracteristiques speciales (climatiques ou autres) qui ont ete dans le passe a l'origine d'une recrudescence du paludisme ou d'epidemies 2) Situation pendant la mise en ceuvre des mesures de lutte Enumerer toutes les difficultes techniques et operationnelles rencontrees (comportement du vecteur et vulnerabilite aux insecticides, ecologie humaine, etc.) Duree de mise en reuvre des mesures et/ou des phases d'action lndiquer si les mesures prises ont paru influer sur l'impaludation ou si celle-ci s'y est montree refractaire 3) Situation actuelle Modifications de l'environnement resultant par exemple de programmes de mise en valeur et d'irrigation, modification de l'ecologie humaine et vectorielle; ces modifications ont-elles paru avoir un effet (favorable ou defavorable) sur la situation epidemiologique avant ou pendant la mise en reuvre des mesures antipaludiques ? 88 Importation de cas de paludisme dans la zone. On peut se fonder sur les donnees recueillies pendant la derniere partie de la phase de mise en ceuvre des mesures antipaludiques. Les renseignements sur la situation du paludisme dans les zones ou pays limitrophes et sur les mouvements de population permettront de se faire une idee de la vulnerabilite presente et future de la zone. 89 Annexe II PORTUGAL-STRATIFICATION EN FONCTION DU POTENTIBL P ALUDOGENE par le Profeaeur F J.C. Camboumac 1. Criteres de receptivite a) Historique de la situationLa situation en ce qui concerne les taux spleniques et parasitaires peut etre resumee comme suit zone littorale du nord, zone continentale du nord et du sud, bassins du Douro, du Mondego et de la Guadiana, cours superieur du Tage : Taux spleniques 10 a 25%, avec une predominance marquee de P. vivax sur P. falciparum; zone littorale centrale, bassin inferieur du Tage : Taux spleniques 25 a 50%, avec des pourcentages a peu pres egaux de P. vivax et de P. falciparum; zone littorale du sud, bassins du Sado et de la Mira : Taux spleniques 50 a 80%, avec predominance de P. vivax ou de P. falciparum en alternances d'environ 5 ans.Dans toutes les zones ci-dessus, 5 a 7% des cas de paludisme etaient imputables a P. malariae. La figure 1 indique le potentiel paludogene des diverses zones du pays. La duree de contagiosite est de 4 mois dans le nord (mai-octobre) et de 5 mois dans les zones centrales et littorales (entre fin avril et mi-octobre). La population des zones impaludees avait ete estimee a 2 millions, c'est-adire environ un tiers de la population totale du pays. La mediocrite de la situation socio-economique des travailleurs itinerants jouait un role important dans la transmission. Ces travailleurs etaient infectes parfois dans la proportion de 80 a 90% et propageaient la maladie dans d'autres parties du pays. L'eradication a ete achevee en pratique en 1961 et l'OMS a delivre son certificat d'eradication en 1974. 90 Fig. 1. Portugal - Stratification selon le potentiel paludogene (sous reserve de fluctuations) Zone littorale du nord : risque faible a moyen Zone continentale du nord: risque faible a moyen Zone littorale du sud : risque moyen a eleve .•.•.• . • . •.·.•.·. ·.·.·.·.·.· . · .·.·. Zone continentale du sud: risque faible a moyen Note : L'augmentation de la production de riz dans le sud pourrait accroitre le risque. b) Indice vectoriel On trouve de temps en temps dans des zones bien circonscrites A. macu lipennis (typicus), A. claviger et A. plumbeus. A. maculipennis (atroparvus) se rencontre dans tout le pays, jusqu'a 1800 metres d'altitude. Ce parasite se reproduit principalement dans les eaux douces des rizieres, les fosses et les etangs a vegetation verte. 11 attaque et s'abrite a l'interieur des habita tions humaines et plus souvent encore dans les abris pour animaux domes tiques. ll lui arrive d'attaquer a l'exterieur mais seulement dans les espaces proches des lieux de sieste. On note une relation etroite entre la culture du riz, une forte densite de A. maculipennis (atroparvus) et une incidence elevee du paludisme. Chaque hectare de riziere irriguee peut produire environ 20 000 anopheles par jour pendant les mois de mai a juillet. A compter d'aout, les larves sont rares dans les lieux de reproduction naturels. Le sommet de la densite des anopheles se situe en juin-juillet ou juillet-aout. Dans les zones littorales, le parasite transmet aisement le paludisme lorsque sa densite est elevee. Dans les regions continentales de faible humidite relative et haute 91 temperature, il peut se transformer en vecteur, meme a faible densite. Des tests de vulnerabilite realises sur A. (atroparvus) depuis 1960 ont montre qu'il en arrivait a resister au DDT et a la dieldrine : sa mortalite atteignait 13% apres une heure de contact avec des papiers a 4% de dieldrine, et 19% et 65% respectivement apres une exposition de une heure et deux heures a des papiers a 4% de DDT. Les specimens provenaient de la region d'Aguas de Moura et les tests ont ete effectues en 1973. La vulnerabilite du parasite au malathion est jusqu'ici restee normale. c) Modifications intervenues depuis I 'eradication du paludismeL'amelioration des conditions de vie a parfois provoque un accroisse-ment de la population, sauf dans les zones de migration vers l'etranger ou vers les centres urbains; la migration s'est ralentie par suite de la reduction de la culture du riz, de l'emploi de methodes d'agriculture modemes et de l'usage d'herbicides. La densite des vecteurs a baisse par suite de la diminution des superficies cultivees en riz et de l'ensemencement des rizieres en Gambusia. La superficie des rizieres tend actuellement a augmenter de nouveau dans de vastes zones. d) Saison de transmissionVoir plus haut e) Stabilite du paludismeOn constate des attaques frequentes de l'homme par A. (atroparvus) lorsque la densite de l'anophele est elevee ou lorsque l'humidite relative est faible durant l'ete. A. (atroparvus) survit un a deux mois pendant la saison de transmission du paludisme. II. Criteres de vulnerabiliteLe degre d'education de la population en matiere d'hygiene (autoprotection) joue un role important. La population a, par le passe, beaucoup coopere a l'action antipaludique car un fort pourcentage d'habitants connaissaient les conditions de transmission du paludisme. Aujourd'hui, apres le succes de la campagne d'eradication, les moins de 25 ans savent qu'il existait auparavant une maladie appelee paludisme (sezoes ). Les rapatries d' Afrique savent tres bien que le paludisme peut se transmettre et prennent des medicaments antipaludiques a titre prophylactique des leur arrivee ou des qu'ils commencent a ressentir des acces febriles. 92 Annexe Ill URSS - STRATIFICATION EN FONCTION DU POTENTIEL P ALUDOGENE par le Professeur A.J. Lysenko 93 ':f Armenie, Azerbaidjian et Georgie - Stratification en fonction du potentiel paludogene (et de la receptivite) ��"-------, , �-�----�, ,,- -- -- -- ... ,J, A"/JJhJJJ,,jMnM�- __ .,, ,-------• - GEORGIE MER NOIRE llD Risque eleve TURQUIE � Risque moyen !::::::J Risque faible Tabriz 3: m ::0 :2 m z z m w z z w a: w :!!: Kazakstan meridional, Tadjikistan, Turkmenistan et Ouzbekistan - Stratification en fonction du potentiel paludogene (et de la receptivite) � Risque eleve CJ Risque faible ■ Risque moyen ffll Risque tr� faible 95 Annexe IV YOUGOSLA VIE - STRATIFICATION EN FONCTION DU POTENTIEL P ALUDOGENE par le Professeur B. Richter 1. DEGRE DE RISQUE 1.1 Vulnerabilite L'eradication du paludisme a ete realisee en Y ougoslavie dans les pre mieres annees de 1960. Le dernier cas autochtone a ete signale en 1964 et l'OMS a confirme !'eradication de la maladie en 1975. Depuis 1964, on n'a signale que des cas importes et, tres rarement, des cas de contagion. Ces derniers etaient dus a Plasmodium malariae sauf l'un d'entre eux, du a P. falciparum, chez un donneur de sang venu d'un pays d' Afrique. On constate les cas importes principalement parmi les marins en provenance de ports d'Afrique de l'Ouest; les travailleurs et techniciens specialises envoyes dans des pays tro picaux ou subtropicaux au titre d'accords bilateraux; les etudiants venus en Yougoslavie en provenance de pays subtro picaux pour y suivre des etudes universitaires ou avancees; les diplomates, personnels consulaires et autres representants offi ciels yougoslaves ou etrangers. Le nombre moyen des cas importes deceles chaque annee a ete compris entre 12 et 37 ces cinq dernieres annees, malgre le nombre eleve de voyageurs entres en Yougoslavie en provenance de pays impaludes. Sept aeroports in ternationaux rec;oivent en transit environ deux millions de voyageurs inter nationaux chaque annee. La Yougoslavie est un pays oil le tourisme local et international est bien developpe. De nombreux touristes venus de l'etranger se rendent dans le pays qui retire du tourisme chaque annee environ un milliard de dollars. 96 Environ 113 000 navires venus de toutes les parties du monde font escale dans les ports yougoslaves et, du point de vue epidemiologique, on peut dire que le pays est vulnerable au paludisme ainsi qu'aux autres maladies infectieuses. 1.2 Receptivite Le pays est peu receptifau paludisme. Avant le debut du programme d'era dication, la maladie y revetait un caractere instable et endemi-epidemique. Les principaux vecteurs appartenaient aux groupes Anopheles maculipennis (typicus, messeae et atroparvus), A. labranchiae et Anopheles sacharovi dans le sud, Anopheles superpictus dans les zones arides. Les contacts entre l'homme et les vecteurs etaient nombreux en Macedoine, en Herzegovine et en Dalmatie, tandis que, dans le reste du pays, un reservoir important de bovins et d'ovins constituait un «obstacle zoologique» qui diminuait ces contacts. Ainsi, on peut recapituler succinctement comme suit la fa<;on dont se repartissait l'endemicite du paludisme en Yougoslavie entre les deux guerres mondiales : Pannonie (Vallees de la Save, de la Drave et du Danube) taux spleniques : 6-12% et, rarement, 30-44%; formule _parasitaire : P. vivax 74-94%, P. falciparum 5-25%, P. malariae, environ 1 %; vecteurs : varietes zoophiles de A. maculipennis (typicus, messeae, atroparvus); saison de transmission : juin-aoiit Zone medite"aneenne (littoral adriatique) taux spleniques : 27, 8-73%; formule parasitaire : P. vivax 53 ,5%, P. falciparum 41,5%, P. malariae 4,5%, infection a parasites mixtes 0,5%; vecteurs : A. maculipennis, A. labranchiae, A. sacharovi, A. super pictus; A. maculipennis (typicus et messeae) (vecteurs secondaires); saison de transmission : mai-septembre Zone balkanique (partie sud-est du pays) taux spleniques: moyenne 35%, maximum 80-100% formule parasitaire :P. vivax 59,5%,P. falciparum 36,8%,P. malariae 2,4%, infection a parasites mixtes 1,3%; vecteurs : A. sacharovi, A. maculipennis (typicus et messeae), A. superpictus; saison de transmission : mai-octobre. 97 1.3 Potentiel paludogene Considerant les donnees ci-dessus, on peut diviser la Yougoslavie en trois strates selon leur potentiel paludogene (voir carte jointe) I - Une strate pannonienne de faible receptivite, de vulnerabilite moyenne et de potentiel paludogene faible (2). II - Une Strate mediterraneenne de forte receptivite' de vulnerabilite moyenne et de potentiel paludogene eleve (4). III - Une strate balkanique de forte receptivite, de vulnerabilite moyenne et de potentiel paludogene eleve (4). Les pays limitrophes de la Yougoslavie ne sont plus impaludes mais, en raison de sa situation geographique et de !'important trafic international des aeroports, des ports et de l'artere intemationale Europe-Asie, le pays est vulnerable au paludisme. Seule une surveillance constante exercee par les services de sante peut garantir que les resultats de la coiiteuse campagne d'eradication du paludisme pourront etre sauvegardes. 2. SURVEILLANCE Le paludisme est declarable en Yougoslavie depuis 1954. Chaque cas doit etre confirme par examen microscopique et son origine doit etre recherchee par des moyens epidemiologiques. La surveillance du paludisme et des autres maladies parasitaires repose sur un reseau serre d'etablissements de sante. Les statistiques montrent que 14% de la population rurale beneficient de soins dans des centres de premier recours, 31 % dans des centres sanitaires, 35% dans des centres medicaux {hopitaux disposant d'un systeme de traitement tres avance) et 20% dans des etablissements urbains, y compris les instituts de sante publique. Chaque annee, les medecins de ces differentes institutions examinent environ SO millions de patients et effectuent des visites a domicile aupres de 4 millions de patients, ce qui donne des taux de 245 examens en etablissement et de 18 visites a domicile pour 100 habitants et par an. La proportion des mede cins par rapport a la population est d'environ 1 pour 1 500 (1 pour 800 dans certaines regions). Chaque mois, ii est effectue quelque 80 000 exa mens d'etalements sanguins et l'on n'a decele jusqu'ici aucun cas importe de paludisme. 98 Le meme reseau d'etablissements de sante s'occupe des autres maladies parasitaires. Comme il a ete decouvert deux foyers endemiques d'ankylos tomiase, qu'on a pu les eliminer, et que les parasitoses intestinales dirninuent d'incidence, il est evident que les services de sante sont en mesure d'appliquer les mesures de lutte indispensables pour empecher !'importation du palu disme et la propagation des autres parasitoses. 99 w 3 c( Yougoslavie - Stratification en fonction du potentiel paludogene ROUMANIE I Strate pannonnienne, risque faible ti moyen 11 Strate m�diterranf!enne, risque moyen ii f!leve 111 Strate balkanique, principalement exposf!e ii un risque �leve A A�roport international • Port international 100 A n nexeV BIBLIOGRAPHIE SELECTIVE SUR LES FORMULES MEDICOGEOGRAPHIQUES DE CARTOGRAPHIE ET DE PRONOSTIC DES MALADIES PARASITAIRES ET A FOYERS NATURELS par le Professeur A. Lysenko Bol'sakov, K.N. et a l. 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Fain ICP/MPD 004/7 Receptivite et vulnerabilite aux maladies parasitaires autres que le paludisme - par le Professeur A.W. Woodruff ICP/MPD 004/8 Criteres de stratification : paludisme - par le Dr J. Pull ICP/MPD 004/9 Criteres de stratification : schistosomiase, leishmaniose -par le Professeur E. Biocca ICP/MPD 004/10 Les strategies de la vigilance antipaludique - par le Dr J. Pull Documents de reference Houel, G. & Pull, J.H. Guide pour la planification des activites de vigilance antipaludique. Organisation mondiale de la Sante (MPD/74.3). Guide technique pour l'etablissement d'un systeme de surveillance du paludisme. Tirage a part du Re/eve epidemiologique hebdomadaire, 32 : 3 29-33 (1971). Bruce-Chwatt, L.J. Blood Transfusion and Tropical Diseases. Tropical diseases bulletin, 69: 825-862 (1972). Bruce.Chwatt, L.J. Air Transport and disease. Journal of biosocial science, 6: 241-258 {1974). Pull, J.H. La notion de risque dans les maladies parasitaires, avec reference particuliere au paludisme. Revue d'Epidemiologie et de Sante publique, 24: 221-229 (1976). Postiglione, M. Le paludisme en Europe. In : Maladies transmissibles. Bureau regional de l'OMS pour !'Europe, Copenhague, 1974. (La Sante publique en Europe, N° 3, pp. 49-70). 104 Annexe VII LISTE DES PARTICIPANTS Conseillers temporaires Dr B. Akalin,0 Directeur general, Departement de la Sante publique, Ministere de la Sante et de !'Assistance Sociale, Ankara, Turquie Dr E. Aker,0 Sous-Secretaire d'Etat adjoint, Departement de la Sante publique, Ministere de la Sante et de !'Assistance Sociale, Ankara, Turquie (President) Professeur E. Biocca, Institut de Parasitologie, Universite de Rome, Italie Professeur F.J.C. Cambournac, Lisbonne, Portugal Dr A. Fain, Professeur de Parasitologie, Institut de Medecine tropicale, Anvers, Belgique Dr M. Femex, Bale, Suisse Dr J. Hadjinicolau, Athenes, Grece Professeur G.J. Janz, Departement d'Epidemiologie, Institut d'Hygiene et de Medecine tropicale, Lisbonne, Portugal Professeur A. Lysenko, Institut central des Hautes Etudes medicales, Moscou, URSS Professeur E. Najera, Departement de Medecine preventive et sociale, Faculte de Medecine de l'Universite de Seville, Espagne Professeur Z.S. Pawlowski, Clinique pour les Maladies parasitaires et tropicales, Poznan, Pologne Professeur W. Peters, Ecole de Medecine tropicale de Liverpool, Royaume-Uni (Rapporteur) a Frais de participation non pris en charge par l'OMS. 105 Professeur B. Ritcher, Departement de !3acteriologie et de Parasitologie Ecole de Sante publique Andrija Stampar, Universite de Zagreb, Yougoslavie Dr B. Sellioglu,0 Maitre de Conferences, Departement de Microbiologie, Faculte de Medecine de l'Universite Hacettepe, Ankara, Turquie Dr N. Tekirli,0 Adjoint principal au Directeur general, Departement de l'Eradication du Paludisme, Ministere de la Sante de !'Assistance Sociale, Ankara, Turquie (Vice-President) Dr U. Unsal,0 Directeur general adjoint, Departement de !'Eradication du Paludisme, Ministere de la Sante et de l 'Assistance Sociale, Ankara, Turquie Professeur A.W. Woodruff, Departement de Medecine clinique tropicale, Hopital des Maladies tropicales, Londres, Royaume-Uni Organisation mondiale de la Sante Bureau regional de I 'Europe 106 Dr S. Goriup, Conseiller principal, Equipe inter-pays du paludisme Siege Dr J. Hamon, Directeur de la division de la Biologie des vecteurs et de la lutte antivectorielle Dr J .H. Pull, Division du Paludisme et autres maladies parasitaires a Frais de participation non pris en charge par l'OMS. ,,.. \ ...
Organisation mondiale de la santé (OMS) · Publications
Réceptivité au paludisme et aux autres maladies d’origine parasitaire : rapport sur la réunion d’un groupe de travail de l’OMS, Izmir, 11-15 septembre 1978
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