GLOBAL PROGRAMME ON AIDS AND TUBERCULOSIS PROGRAMME Statement on AIDS and tuberculosis1 Tuberculosis (TB) bas already been recognized as one of the most frequent opportunistic infections in persons with HIV infec tion in developing countries. In some EQV affected developing and industrialized countries, the number of reported cases of TB is increasing. In addition to an increasing number of new cases of TB in some areas, health programmes face new problems related to unusual clinical presentations of TB and proper management of Mycobacterium tuberculosis- and HIV-infected persons.
PROGRAMME MONDIAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA ET EROGRAMMEDE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE Déclaration sur le SIDA et U tuberculose1 La tuberculose est déjà connue pour être l’une des infections oppor tunistes les plus fréquentes chez les sujets infectés par le VIH dans les pays en développement. Dans certains pays en développement comme dans certains pays industrialisés affectés par le VIH, le nombre des cas de tuberculose signalés va en augmentant. En plus de l’accroissement du nombre des cas de tuberculose dans certaines régions, les programmes de santé doivent donc résoudre les problèmes nouveaux posés par les for mes cliniques inhabituelles que revêt la maladie et par la nécessité de définir un traitement approprié des cas d’infection simultanée à Myco bacterium tuberculosis et à VIH. Cette déclaration est basée sur une collaboration1entre, d’une pan, le Programme mondial de Lune contre le SIDA (GPA) et l’Unité de la Tuberculose (TUB) de la Division des Maladies transmissibles, à l’Or ganisation mondiale de la Santé, et, d’autre part, l’Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UICTMR). Cette déclaration commune s’adresse à tous les personnels de santé qui participent à la lutte contre la tuberculose et le SIDA dans le monde entier et a pour but d’orienter et de guider techniquement les efforts nationaux et locaux de lune et de recherche concernant le SIDA et la tuberculose. I. Résumé
This statement is based upon collaboration1 between the World Health Organization’s Global Programme on AIDS (GPA) and the Tuberculosis Unit (TUB) of the Division of Communicable Diseases and the International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). ‘ This joint statement is a4dressed to all, health care personnel engaged in TB and AIDS control activities worldwide for the purpose of providing technical direction and guidance to national and local efforts for AIDS/TB control and research.
L Summary In a number of developing countries, particularly in sub-Saha ran Africa, infection with both M. tuberculosis and human immunodeficiency virus (HIV) is highly prevalent. HIV infection results in an impairment of the immune system and entails a substantial risk of TB in those individuals who are or become infected with the tubercle bacillus. Because persons with both infections have an increased risk of developing clinical TB and further transmitting M. tuberculosis infection, some of these coun tries are facing, or will have to face, a rapid upsurge of the TB problem.
The interaction between HIV and M. tuberculosis infection poses a serious health problem which will result in a major increase in disease, death and health care service needs in many 1 Joint VCHOyiUATLD working group on HIV infection and tuberculosis, Geneva, 18-19January 1988; WHO technical advisory group meeting on research on AIDS and tuberculosis, Geneva, 2-4 August 1988.
Dans un certain nombre de pays en développement, notamment en Afrique au sud du Sahara, on constate qu’il existe un grand nombre de cas d’infection simultanée à M. tuberculosis et à VIH (virus de l’immu nodéficience humaine). L’infection à VIH compromet le fonctionne ment du système immunitaire et entraîne un risque appréciable de tuberculose chez les sujets qui ont été, ou qui vont être, infectés par le bacille tuberculeux. Etant donné que les personnes doublement infec tées courent un risque accru de voir leur état évoluer vers une tuber culose clinique et sont ainsi de plus en plus nombreuses à transmettre l’infection à M■tuberculosis, certains de ces pays connaissent déjà ou connaîtront bientôt une aggravation rapide du problème de la tubercu lose. L’interaction entre l’infection à VIH et l’infection à M. tuberculosis pose, en effet, un grave problème de santé publique qui se traduira par une forte augmentation de la morbidité, de la mortalité et des besoins des 1 Groupe de travail mixte OMS/U1CTMR sur l'infection à VIH et. la tuberculose, Genève, 18-19 janvier 1988, réunion d’un groupe consultatif technique de TOMS sur la recherche concernant le SIDA et la tuberculose, Genève, 2-4 août 1988
Iptdemiological noies contained in this issue
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Global programme on AIDS and tuberculosis pro gramme, meningitis. List of newly infected areas, p. 13 2.
M éningite, programme mondial de lutte contre le SIDA et programme de lutte contre la tuberculose. Liste des zones nouvellement infectées, p. 132.
Wkty Eptdem. Rec No 1 7 -2 8 April 1989
-
126
-
Relevé épkjém hebd N» 17 - 28 avril 1989
countries. Immediate action at the global, national and local lev els is needed to address this problem. In their national plans of action, national AIDS and T R control programmes should include coordinated activities to reduce the impact of the problem and international organizations and donor countries should be encouraged to support them technically and financially. Control of this TB epidemic linked with HIV. infection will depend largely on the availability of prompt diagnosis and adequate treatment for TB, and possibly of effective; chemo prophylaxis, not just for HIV-infected persons but for other groups as well. To deal with this problem, a number of issues need to be studied urgently. In addition, a number of immediate steps can be taken by control programmes.
services de soins de santé dans de nombreux pays et qui exige une action immédiate au niveau mondial, national et local. Dans les pians d’action des programmes nationaux de lutte contre le SIDA et la tuberculose, il 'faudrait que figurent des activités coordonnées visant à réduire l’impact d u problème, et les organisations internationales, comme les pays dona teurs, devraient être encouragés à apporter à ces plans leur appui tech nique et financier. Pour lutter contre .cette épidémie de tuberculose liée à l’infection à VIH, il sera essentiel de disposer de moyens de diagnostic rapide et de traitement adéquat d é jà tjibprculose et, peut-être aussi, d’une chimio prophylaxie efficace que l’on appliquera non seulement aux personnes infectées par le VTH, mais aussi à d’autres groupes de la population. Un certain nombre de questions doivent donc être étudiées de toute urgence. En outre, un certain nombre de dispositions peuvent-être prises immédiatement par les programmes de lune contre ces infections.
II. Background T h e AIDS, pandemic WHO estimates that at least 5 million persons in the world are already infected with HIV-1. As of 1 February 1989, approxi mately 140000 cases of AIDS had been reported to WHO by 144 countries. Owing to underdiagnosis, underreporting, and delays in notification, this represents only part of the global cumulative total which is estimated at about 400 000 cases. The pandemic started in the 1970s with à period of unrecog nized spread of the virus. The first cases of AIDS were recognized in 1981. During the following'yearsthe virus was identified, the modes of spread defined and laboratory methods to detect HIV antibodies developed. The infection is transmitted by sexual intercourse, by blood (transfusions, needles, organ transplants) or from mother to infant before, during or shortly after birth. T h e risk of transmission varies with the mode of transmission. Trans fusions ofinfected blood haveaprobability of transmission of over 90%, perinatal transmission from an infected mother of 25-50%; and each needle puncture from an infected source of less than 1%. A single episode of penile-vaginal sexual intercourse with an HIV-infected individual carries an estimated transmission risk of from 1/100 to 1/1000 but this risk may be increased by the presence of genital ulcerative disease. T he HIV-infected individual be comes a potential source of infection for life even in the absence of symptoms. Clinical AIDS may not appear for many years, but nearly half of infected individuals appear to develop AIDS within 10 years. Death almost invariably occurs within 2 years of the diagnosis of AIDS. L a pandémie de SIDA
II. Généralités
HIV mfecuon is not evenly distributed around the world. In general, urban areas are more affected than rural areas. Three patterns of HIV/AIDS can be recognized depending on when HIV began to spread extensively in the population and the socio/sexual risk factors/behaviours in the community. In pattern I areas, most cases occur in homosexual men and there are relatively few HIV-infected women and children. Transmission through blood has been virtually eliminated since HIV-antibody testing began in 1985. Transmission through nee dles is frequent among intravenous drug users This pattern is seen in North America, Western Europe, Oceania and parts of Latin America and the Caribbean. Tn pattern IF areas transmission is mainly heterosexual, with almost equal numbers of male and female cases Transmission via blood transfusions is not controlled or is only partially controlled ; the use of unsterilized syringes and needles and other skin pierc ing instruments outside health services represents a potential risk and perinatal transmission is relatively common. In some coun tries the prevalence of infection in the sexually active population in the cities reaches 10-25% and in certain high risk groups over 50%. This pattern is seen in sub-Saharan Africa and increasingly in parts of Latin America'and especially in the Caribbean.
L’OMS estime que 5 millions au moins de personnes dans le monde sont déjà infectées par le VIH-1. Au 1er février 1989, environ 140 000 cas de SIDA avaient été signalés à l’OMS par 144 pays. Mais-si l’on tient compte du sous-diagnostic, de la sous-déclaration et des retards dans la notification, ce chiffre ne représente, en fait, qu’une partie du total mondial que l’on estime à quelque 400 000 cas. La pandémie a commencé dans les années 70 par'une période de propagation du virus passée alors inaperçue. Les premiers cas de SIDA ont été diagnostiqués en 1981. Dans lesannéesqui ont suivi, le virusa été identifié, ses modes de propagation ont été définis et des méthodes de laboratoire ont été mises.au point pour la détection des anticorps antiVIH. L ’infection est transmise par les rapports sexuels, par le sang (transfusion, injections, transplantations d’organes) ou de la mère à l’enfant avant, pendant ou peu après l’accouchement. Le risque de transmission varie avec le mode de transmission. Dans les transfiisions de sang infecté, la probabilité de la transmission dépasse 90%, tandis que le risque de transmission périnatale, de la mère infectée à son enfant, se situe entre 25 et 50% et que chaque piqûre d’aiguille infectée comporte un risque de moins de 1%. Un unique épisode de rapport sexud avec pénétration vaginale lorsqu’un partenaire est infecté par le VIH com porte un risque de transmission estimé entre 1 pour 100 et 1 pour 1000, mais ce risque peut être accru par la présence d’ulcérations génitales. L’individu infecté par le VIH restera à vie une source potentielle d’in fection, même en l’absence de tout symptôme. Bien que le SIDA clini que puisse tarder de nombreuses années à se manifester, près de la moitié des individus infectés semblent développer la maladie en l’espace de 10 ans. Et la mort survient presque invariablement dans les 2 ans qui suivent le diagnostic de SIDA. L’infection à VIH n’est pas également répartie dans le monde. D’une façon générale, les zones urbaines sont plus touchées que les zones rurales. On peut distinguer 3 tableaux épidémiologiques du VIH/SIDA selon le moment où le VIH a commencé à se répandre largement dans la population et selon lesfacteurs de risque et les comportements sociaux et sexuels des communautés. Dans les pays du tableau I, la plupart des malades sont des homo sexuels masculins e t'il y a relativement peu de femmes et d’enfants infectés par le VIH. La transmission par le sang a été virtuellement éliminée depuis que la recherche des anticorps anti-VIH a été instituée en 1985. La transmission par les aiguilles est fréquente chez les drogués qui utilisent la voie intraveineuse. Ce tableau est celui que l’on rencontre en Amérique du Nord, en Europe occidentale, en Océanie et dans certaines régions d’Amérique latine et des Antilles. Dans les pays du tableau II, la transmission est essentiellement hétérosexuelle et les deux sexes sont atteints de manière presque égale. La transmission par les transfusions sanguines n’est pas maîtrisée ou ne l’est que partiellement; l’emploi de seringues et d’aiguilles et d’autres instruments servant à percerla peau, ailleurs que dans le cadre des services de santé, représente un risque potentiel et la transmission péri natale est relativement courante. Dans certains pays, la prévalence de l’infection au sein de la population urbaine sexuellement active-atteint 10 à 25% et dépasse 50% dans certains groupes à haut risque. Ce tableau est celui que l’on constate en Afrique au sud du Sahara et aussi, de plus en plus, dans certaines régions d’Amérique latine, notamment la zone .'des Caraïbes. __ .. ..
WUy Eptdem Rec No 1 7 -2 8 April 1989
-
127
-
Relevé èptdèm hebd N° 17 - 28 avril 1989
In pattern III areas th e infection has been introduced more recendy (1980s) and most of the initial cases have been infected through exposure in other countries or by international travellers. In most countries in these areas, there has not yet been sufficient indigenous spread to determine what will be the predominant, forms of transmission. This pattern is presently seen in Eastern Europe, Asia, the Middle East and the Pacific. However, these patterns can be seen simultaneously in a single country or areas of th e same country, and there is a general trend towards pattern II (heterosexual transmission) in some pattern I areas. No vaccine or cure is yet available for HIV infection; it is not expected that a vaccine will be available in the near future (5-10 years). T he main strategies for prevention and control of HIV infection are therefore information and education to reduce the risk of sexual transmission through behavioural changes—reduc tion and selection of sexual partners, use ofcondoms; control of blood and blood products (including reduction of unnecessary transfusions); information and training to reduce the risk of transmission by syringes and other skin piercing instruments ; and informauon and counselling to reduce the social, familial and individual impact of infecuon and disease. Even if these strategies are effective, they will not alter the number of AIDS cases an ticipated in the next several years, because most of these will arise from existing infecuons.
Dans ies pays d u tableau III, 1 ‘affecuon est apparue plus récemment (dans les années 80) et la plupart-des cas initiaux^om été infectés par exposition au virus dans d’autres pays que- le leur ou par contact avec des voyageurs internationaux. Dans la plupart des pays de ces régions, la propagation sur le territoire national est encore insuffisante pour per mettre de déterminer ce que seront, les formes prédominantes de la transmission. Ce tableau est celui actuellement constaté en Europe orientale, en Asie, au Moyen-Orient et dans la région du Pacifique,. Ces 3 tableaux peuvent toutefoiscœxtster dans un même pays ou dans certaines régions d’un même pays; on remarque également que le tableau I, observé dans certaines régions, a tendance à évoluer vers le tableau II (transmission hétérosexuelle). Il n ’existe encore aucun vaccin ni aucun traitement pour l’infection à VIH; et on ne s’attend pas à pouvoir disposer d’un vaccin dans un proche avenir 0 à 10 ans). Les principales stratégies pour prévenir et combattre l’infection à VIH sont, par conséquent, des .stratégies d’information et d’éducation visant à réduire le risque de transmission sexuelle par l’évo lution des comportements (réduction du nombre et sélection des parte naires sexuels, emploi d e préservatifs); le contrôle du sang et des pro duits sanguins (y compris la. réduction du nombre des transfusions à celles qui sont vraiment nécessaires) ; l'information et la formation, pour diminuer le risque d e transmission par des seringues ou d ’autres instru ments servant à percer la peau; et l’information et les conseils, pour réduire, l'impact social, familiaLet individuel de l’infection et. de la maladie. Même si cçs stratégies sont efficaces, elles n ’influeront pas sur lenom bre de cas de SIDA attendus pour les années à venir, car la plupart de ces cas seront issus d’infections existantes.
The tuberculosis pandemic It is estimated that 30-60% of adults in developing countries are infected with M- tuberculosis. Approximately 8-10 million indi viduals develop clinical T B and 3 million die of TB each year. Infection with M. tuberculosis is transmitted through droplet nuclei suspended in the air as a result of the cough of persons with pulmonary TB. About half of the close contacts of an infectious patient will become infected. Patients are infectious .only after developing pulmonary disease and in proportion to the number of bacilli expectorated. An untreated smear-positive case may infect on average 10-20 individuals in 2 years. T h e risk of acquiring infection depends on th e prevalence of infective sources -n smear-positive cases — in the community. Males are more commonly infected than females. Household contacts of an infectious patient are at especially high risk of infection. Infection with M. tuberculosis may lag. for life and disease may appear soon after infection or after a long time. The risk of disease among infected persons is highest in the fust few years following infection T he average lifetime risk ofprogression to active disease is about 10%, and varies with age and immuno logical status. Half the cases develop infectious pulmonary dis ease; children usually develop con-infectious types o f tuberculo sis. Case fatality in the absence of treatment is over 60% in 5 years. With prompt diagnosis and adequate chemotherapy it may be reduced to 3% or less.
La pandémie de tuberculose On estime que 30 à 60% des adultes dans les pays en développement sont infectés par M. tuberculosis. Environ 8 à 10 millions d’individus parviennent au stade de la tuberculose clinique et 3 millions meurent chaque année de tuberculose. L ’infection à M. tuberculosis est transmise par les gouttelettes de salive contenant des bacilles projetés dans l’air par les individus atteints de tuberculose pulmonaire lorsqu’ils toussent. Près de la moitié des per sonnes en contact étroit avec un malade infectieux contracteront ellesmêm esl’infeaion. Les patients ne sont contagieux qu’après avoir déve loppé w tuberculose pulmonaire et en proportion du nombre de bacilles expectorés. Un malade non traité à frottis positif peut infecter, en. moyenne, 10 à 20 personnes en l’espace de 2 ans. „ Le risque de contracter l’infection dépend de la prévalencedes sour ces d’infection — sujets pour qui les frottis ont donné-des résultats positifs — dans la communauté. Les hommes sont plus souvent infectés que les fem mes Les personnes qui vivent a u contact d’un malade infectieux sont particuiièrement à haut risque. L’infection U t tuber culosis pew persister pendant toute la vie et k maladie peut se manifester peu de temps après l’infection ou, au contraire, longtemps après. Le risque de maladie chez les. individus infectésest plus élevé dans les quelques années qui suivent l’infection. Le risquemoyen de passage au stade de k maladie active pendant k vie est d’environ 10% et varie avec l’âge et l’état immunitaire. La moitié des cas évoluent vers.une tuber culose pulmonaire infectieuse; les enfants présew entid’ordinaire, des types de tuberculose n o n infectieux. Le taux de létalité, en l ’absence de traitement, est de plus de 60% en l’espace de 5 ans. Avec un dkgnostic rapide et une chimiothérapie adéquate, il peut être ramené à 3% ou moins encore, . . . . . .. Les méthodes de lutte contre k maladie sont notamment le dépistage et 1a chimiothérapie, k vaccination au BCG (Bacille Calmette-Guérin) de$ personnes non encore infectées et le traitement préyentif des indi vidus infectés à haut risque d’évolution vers une tuberculose, clini que. La stratégie k plus utilisée dans les pays en développement consiste à entreprendre le dépistage, par examen direct de frottis des crachats des individus présentant des symptômes qui font penser 4 k tuberculose, et à prescrire une chimiothérapie ambulatoire. Le risque d’infection diminue actuellement de plus de 10% par an dans les pays industrialisés, de 5 à 10% dans certains pays en dévelop pement où il existe de bons programmes de lutte antituberculeuse et-des services généraux de santé structurés, et de 0 à 4%dans les autres pays en
Disease control methods include case-finding and chemo therapy of patiems,,Bacille Calmette-G uérin (BCG) vaccination for those not yet infected and preventive therapy for infected individuals at a high risk of progression of clinical TB. The most common strategy used in developing countries is case detection through direct sputum smear examination of persons with symptoms suggestive of TB and ambulatory chemothera py. At present there is a reduction of the risk of infecuon o f over 10% per year in industrialized countries, a reduction of 5%to 10% in some developing countrieswith good control, programmes and general health service structures, and a reduction of 0-4% in other
Wkly Eptdem Rec No 1 7 -2 8 April 1989
-
128
-
Relevé épidém hebd. ; N° 17 - 28 avril 1989
developing countries. Due to the fact that the last group com prises most of the world population and has the highest preva lence of TB as well as a population growth of 2-3% per year, the general reduction of the global TB problem in absolute numbers of cases is very small. Overall, the world TB situation is thought to be improving very little despite the existence of effective therapy and a partially effective vaccine. This may be due in part to the need for more effective application of existing strategies as well as the need for improved technology.
développement Etant donné que ce dernier groupe comprend la plus grande partie de la population du monde et a l e taux le plus élevé de prevalence de la tuberculose, ainsi qu’une croissance démographique de 2 à 3% par an, la réduction générale, en nombre absolu de cas, du problème posé par la tuberculose dans le monde est très faible. Dans l’ensemble, on estime qu’en ce qui concerne la tuberculose, la situation mondiale s’améliore très peu, en dépit de l’existence d’un traitement efficace et d’un vaccin partiellement efficace. Cela peut être dû, en partie, au fait que les stratégies existantes ne sont pas appliquées avec assez d’efficacité et qu’il est encore nécessaire d’améliorer la tech nologie. m . Association du VIH et de la tuberculose Les individus infectés par M. tuberculosis risquent fort d’évoluer vers la tuberculose s’ils sont également infectés par le VIH. Le pourcentage des malades du SIDA atteints de tuberculose sera, par conséquent, élevé en cas de forte prévalence de l’infecuon à M. tuberculosis. Dans bien des cas, ces patients se présenteront au service de santé en tant que tuber culeux, si bien que le nombre des séropositifs au VIH chez les tuber culeux s’en trouvera également accru. D’une façon générale, le nombre des tuberculeux sera aussi en progression en cas de forte prévalence de l’infecuon à M. tuberculosis et de l’infection à VIH. Il est possible que la tuberculose accélère également l’évolution de l’infection à VIH vers la maladie déclarée (SIDA) chez les individus doublement infectés. Il existe, en outre, une possibilité de transmission du VIH parmi les tuberculeux à cause de l’utilisation à des fins thérapeutiques, pour des injections de streptomycine par exemple, de seringues niai stérilisées. On remarque par ailleurs des interactions entre l’infection à VIH et les infections à mycobactéries «non tuberculeuses». Cette observation a été faite pour la première fois en Amérique du Nord, où un grand nombre de cas nouveaux de mycobactériose à MAI (complexe Mycobacterium avium-intracellulare) ont été notés chez des malades du SIDA qui pré sentaient généralement plusieurs autres infections opportunistes. H a toutefois rapidement été constaté que chez les populations à forte pré valence d’infection à Af. tuberculosis, la tuberculose était l’infection mycobactérienne prédominante chez les sujets infectés par le VIH. Contrairement à la maladie attribuable à MAI, la tuberculose est, en général, l’une des premières, sinon bien souvent la première, manifes tation clinique du SIDA. En Floride (Etats-Unis d’Amérique), la prévalence de la tuberculose chez les malades du SIDA était d’environ 10% chez les non-Haïtiens et dépassait 60% chez les Haïtiens. Ces pourcentages se rapprochent beau coup de ceux de la prévalence estimée de l’infection à Af. tuberculosis dans ces populations. Cela donne à penser que les personnes infectées à la fois par Al tuberculosis et par le VIH courent un très gros risque de tuberculose. Plusieurs études effectuées en Afrique sub-saharienne, dans la zone des Caraïbes et dans ceraines zones urbaines des Etats-Unis d’Amérique, ont montré que 20 à 60% des tuberculeux étaient séropositifs au VIH. L ’explication la plus vraisemblable est la progression accélérée vers la tuberculose des individus qui sont infectés à la fois par Af. tuberculosis et par le VIH. Cette interaction de l’infection à VIH et de l’infecrion à Af. tuberculosis pose de graves problèmes aux programmes de lune anti tuberculeuse dans ces pays. Si des mesures ne sont pas immédiatement prises pour réduire la transmission de Af. tuberculosis, dont peut-être des mesures visant à réduire l’évolution vers la tuberculose chez les person nes doublement infectées, il faut s’attendre à une flambée de la tuber culose. Des augmentauons du nombre des cas nouveaux de tuberculose que l’on croit causés, au moins en partie, par les effets de l’épidémie de VIH/SIDA ont é té notées dans plusieurs pays, dont les Etats-Unis d’Amérique, la République-Unie de Tanzanie, le Burundi, l’Ouganda et le Zaïre. En plus de l’augmentation du nombre des malades, les programmes de lune antituberculeuse se trouvent placés devant d’autres problèmes nouveaux. Les tuberculeux présentent d’ordinaire des symptômes carac téristiques de la tuberculose pulmonaire, comme la toux chronique, et le diagnostic peut facilement être posé par examen direct au microscope de frottis de crachats. Mais chez les patients infectés par le VIH, le tableau clinique est souvent différent de celui de la tuberculose de l’adulte et comprend des manifestations extra-pulmonaires inhabituelles, allant d ’une large atteinte du système lymphatique à la formation de
III. Association of HIV and tuberculosis Individuals infected with Af. tuberculosis have a high risk of progression to TB if they are also infected with HIV. Therefore, the proportion of AIDS patients with TB will be high where M. tuberculosis infection is highly prevalent. In many instances these pauents may present to the health service as TB patients so that the proporaon of HIV seropositive cases among TB pauents is also increased. Overall, the number of TB patients will also be increased where M. tuberculosis and HIV infection are highly prevalent. It is possible that TB may also accelerate the evolution from HIV infection to overt disease (AIDS) in dually infected indi viduals. The possibility also exists for transmission of HIV among TB pauents through the use of inadequately sterilized syringes used in the treatment of TB (e.g., for streptomycin injections). Interactions of mycobacteria and HIV infections include inter actions with non-tuberculosis mycobacteria. This was fust ob served in North America where a high incidence of disease with Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) complex was noted in AIDS patients who commonly had several other opportunistic infections. However, it was soon discovered that in populations with a high prevalence of M. tuberculosis infection, TB is the predominant mycobacterial infection in HIV-infected persons. Tuberculosis, in contrast to MAI-related disease, generally occurs as an early, and often the first, clinical manifestation of AIDS.
In Florida (United States of America) the prevalence of TB among AIDS patients was about 10% among non-Haitians, and over 60% among Haitians. These percentages are very similar to the estimated prevalence of M. tuberculosis infection in these populauons. This suggests that persons infected with both M. tuberculosis and HIV have a very high risk of developing TB. Several studies m sub-Saharan Africa, the Caribbean and in some urban areas of the United States of America have shown from 20 to 60% of TB patients to be HIV seropositive. The most likely explanauon for this finding is an accelerated progression to TB among persons who harbour infection with At tuberculosis and are also infected with HTV. This interaction of HIV and At tuberculosis infections poses serious problems for TB control programmes in these countries. An upsurge of the TB problem must be expected if measures are not immediately taken to reduce transmission of At tuberculosis, perhaps including steps to reduce progression to TB among dually infected persons. Increases in the incidence of TB that are thought to be caused a t least in pan by th e effects of the HIV/AIDS epidemic have been noted in several countries, including the United States of America, the United Republic of Tanzania, Burundi, Uganda and Zaire. TB programmes face other new problems in addition to an increase in the number of patients. TB patients usually present with symptoms characteristic for pulmonary disease, such as chrome cough, and can be readily diagnosed by direct sputum smear-microscopy. In HIV-infected patients, however, the clini cal picture is often different from that usually seen in adult-type tuberculosis, and includes unusual extra-pulmonary manifesta tions, from widespread lymphatic involvement to intracranial tuberculomas. In addition, low or midzone pulmonary infiltrates
WkJy Epiaem Rec No 1 7 -2 8 April 1989
-
129
-
Relevé éptdém hebd N° 17 - 28 avril 1989
are more common and.sputum smears are less likely to be posi tive. Case-finding and diagnosis by health workers at all levels is therefore more difficult.
, When the diagnosis of TB is established at an early stage of HIV infection the response to intensive treatment with rifampicincomaining regimens is usually fairly good. In most developing countries, the more effective regimens that include rifampicln and pyrazinamide have not yet been introduced generally because of their high cost However, the optimal duration and adverse reaction rate of such treatment in HIV-infected TB patients is still unknown. In addition, at the more advanced stages of HIV infectionadverse drug reactions may be a problem, in particular with thiacetazone. M. tuberculosis is more infectious than other opportunistic infections associated with AIDS, and is therefore o f additional concern to the general population. It is transmitted by air and therefore untreated cases of pulmonary TB pose a potential risk to health personnel caring for patients with AIDS, as well as to family contacts. As TB is curable and treatment renders infec tious cases non-infectious, prompt detection and treatment are important to prevent transmission in the community.
All of these factors emphasize the need both to strengthen the TB control capacity at national and local levels, and to take immediate action as regards a number of epidemiological, clinical and preventive research questions and issues.
tuberculomes intracrâniens. Les infiltrats de la.partie basse, et moyenne du poumon sont,. en outre, plus courants et les frottis d’expectorations sont moins fréquemment positifs Le dépistage et le diagnostic des cas par les agents de santé à tous les niveaux sont, par conséquent, plus . difficiles. Lorsque le diagnostic de tuberculose est posé à un stade précoce de l’infection à VIH, la réponse à un traitement intensif, comportant notamment de la rifampicine, est d’ordinaire assez bonne. Dans la plu part des pays en développement, les traitemems plus efficaces qui font appel à la rifampicine et à la pyrazinamide n ’ont pas encore été appliqués de façon générale, en raison de leur coût élevé. La durée optimale et le taux de réactions défavorables à ce type de traitement chez les tubercu leux infectés par le VIH ne sont cependant pas encore connus. En outre, aux stades plus avancés de l’infection à VIH, les réactions adverses aux médicaments, notamment à la thiacètazonc, peuvent poser un pro blème. L ’infection à M. tuberculosis est plus contagieuse que les autres infec tions opportunistes associées au SIDA et est, de ce fait, une source de préoccupation supplémentaire pour la population en général Elle est transmise par l’air; les cas non traités de. tuberculose pulmonaire font donc courir un risque potentiel au personnel de santé qui s’occupe des patients atteints du SIDA ainsi qu’aux contacts familiaux de ces patients. Etant donné que la tuberculose est curable et que le traitement fait disparaître le risque de contagion dans les cas infectieux, il importe de dépister et de traiter promptement les malades afin d’empêcher la trans mission au sein de la communauté. Tous ces facteurs soulignent la nécessité à la fois de renforcer la capacité de lune antituberculeuse au niveau national et local et de prendre immédiatement des mesures concernant un certain nombre de questions e t de problèmes posés par la recherche épidémiologique, cli nique et préventive.
IV. Recommendations for control programmes
IV. Recommandations pour les programmes de lutte
Although research is needed to answer many questions regard ing the interaction of TB and HTV, TB and AIDS control pro grammes can take immediate steps to better control the TB problem. These recommendations will need periodic revision as new information becomes available.
At the national level, programmes for control of AIDS and TB should be coordinated to provide consistent high-quality care to patients with both diseases and to advise infected individuals regarding the risk of disease and methods io prevent transmission to others. T o facilitate this coordination, the inclusion of an expert on TB control in the national committee on AIDS is strongly encouraged. T he experience of TB experts and staff in integration of their activities within health services, in programme organization and management, and in the training and motivation o f health per sonnel may all be extremely useful to AIDS programmes. Several special aspects of disease control are common to both pro grammes, such as the need to ensure confidentiality, case notifi cation and reporting, patient and family counselling, and in some programmes strategies for evaluation of household contacts (for TB) or sexual and needle sharing partners for HIV, i.e. partner notification.
Hospitals and climes that are treating AIDS patients need to be vigilant regarding possible concurrent TB to ensure accurate diagnosis and prompt therapy to prevent further spread of M. tuberculosis to contacts. As if. tuberculosis can also be spread in hospitals, it is important for health workers to be prom pt to begin anti-TB therapy. TB in HIV-infected individuals or AIDS patients should be treated according to national policy, preferably with short course regimens. Since the optimal duration of treatment in such cases is not known, patients should be followed up bacteriologicaliy
Bien que bon nombre des questions posées par l’interaction entre l’infecuon tuberculeuse et l’infection à VIH appellent un effort de recherche, les programmes de lune antituberculeuse et de lune contre le SIDA peuvent prendre sans plus tarder des mesures pour mieux maî triser le problème de la tuberculose. Ces recommandations demande ront à être périodiquement revues au fur et à mesure que l’on disposera de données nouvelles. Au niveau national, il faudrait que les programmes de lune contre le SIDA et la tuberculose soient coordonnés de manière à offrir en per manence des soins de haute qualité aux malades atteints de ces 2 mala dies et à donner aux individus infectés des conseils au sujet du risque de maladie et des méthodes de prévention de la transmission de l’infection à autrui. Pour faciliter cette coordination, il est vivement préconisé d’inclure un expert de la lutte antituberculeuse au sein du comité national de lutte contre le SIDA. L ’expérience acquise par les experts et le personnel de la lutte anti tuberculeuse en matière d’intégration de leurs activités aux services de santé, d’organisation et de gestion des programmes, et de formation et de motivation du personnel de santé peut être extrêmement utile pour les programmes de lutte contre le SIDA. L a lune contre ces maladies pré sente plusieurs aspects communs aux 2 types de programmes, comme la nécessité de garantir la confidentialité des données, la notification et la déclaration des cas, les conseils aux malades et à leurs familles et, dans certains programmes, les stratégies d’évaluation des contacts domesti ques du malade (dans le cas des tuberculeux) ou des partenaires sexuels ou des partenaires des drogués par voie intraveineuse dans le cas du VIH, c’est-à-dire de notification au partenaire. Les hôpitaux et les services qui traitent les malades du SIDA doivent rester vigilants concernant l’éventualité d’une tuberculose concomi tante afin d’assurer un diagnostic précis et un traitement rapide et d’empêcher la transmission de Jf. tuberculosis aux contacts. Etant donné que M . tuberculosis pent egalement être propagé à l’intérieur des hôpitaux, il est important que les agents de santé se montrent prompts à entreprendre une thérapie antituberculeuse. La tuberculose chez les individus infectés par le VIH ou les malades du SIDA devrait être soignée conformément à la politique nationale, de préférence par l’administration de traitements de brève durée. La durée optimale du traitement en pareil cas n otant pas connue, un suivi bac-
W kly Epidem Rec No 1 7 -2 8 Apnl 1989
-
130
-
Relevé épidém hebd. .. N° 17 - 28 avril 1989
whenever possible. Treatment should be continued for 6 months aftersputum conversion. D rug intake should be fully supervised, at least in the initial phase with intensive daily therapy.
T he indications for hospitalizing patients for TB are the same whether they are infected with HFV or not. As it is expected that cases with simultaneous AIDS and TB will increase, and that they may pose special clinical problems, hospitals treating TB cases must be prepared to provide adequate care. This includes training health personnel in the management o f cases of AIDS and pro viding diagnosis and treatment for the most common oppor tunistic infections associated with HIV infection and AIDS. Training is also needed in th e diagnosis and treatment of extrapulmonary TB in HIV-infected persons.
Prevention of HIV transmission is based mainly on informa tion and health educadon, which should be provided system atically to all TB patients. Access to voluntary serological tests for detection of HIV infection, including pre- and post-test counselling, should be offered wherever HIV infection is known to occur. As HIV is transmitted through sexual contact and through blood and, as appropriate chemotherapy rapidly renders persons with TB non-infectious, there is no reason to isolate HIV-infected persons or AIDS patients .(with or without TB). Discrimination in dealing with HIV-infected patients, as with TB, should be absolutely avoided.1 Adequate safety procedures involving injections, blood, blood products or other body fluids when caring for TB patients should be enforced regardless of a patient’s HIV status (Guidelines for nursing management o f people infected with human immunodefi ciency virus [HIV]2 ) * 3. The Guidelines on sterilization and highlevel disinfection methods effective against human immunodefi ciency virus [H IV p should be promoted and followed. Where sterility of needles and syringes cannot be ensured, an entirely oral medication regimen should be used. Prevention strategies for TB control include immunization with BCG and chemoprophylaxis. BCG should be administered to infants as early in life as possible, including when the mother is known to be or suspected of being HIV-infected (Joint WHO/UNICEF statement on early immunization for HIV-infected children*). Evidence remains inconclusive regarding the rate of adverse reactions after BCG immunization among asymptomatic HIV-infected individuals. BCG should be withheld from indi viduals with symptomatic HlV-infection.5 Individuals infected with Af. tuberculosis and HIV have a high risk of developing TB. In countries where the national TB pro gramme strategies include chemoprophylaxis, dual infection with HIV and M. tuberculosis should be considered as an indica tion for chemoprophylaxis. V. Recommendations for research T he long-term objective of the proposed research acuvities is to curb the anticipated increase in T B in developing countries where both.#- tuberculosis and HIV infection are highly preva lent, T he immediate objectives ate to obtain information on the magnitude of the problem and its trend, to. develop appropriate diagnostic techniques, and to .identify effective treatment and preventive regimens and strategies. Explicit recommendations
œnologique devrait être assuré dans toute la mesure du possible. Le traitement devrait se poursuivrependant 6 mois après la négativationdes analyses d’expectorations. Il faudrait aussi surveiller de près la prise des médicaments, tout au moins dans la phase initiale d’une thérapie quo tidienne intensive. Les indications pour l’hospitalisation des tuberculeux sont les mêmes que le malade soit ou non infecté par le VIH. Comme il faut s’attendre à une augmentation du nombre des malades atteints à la fois de SIDA et de tuberculose et comme ces malades peuvent poser des problèmes clini ques particuliers, il faut que les hôpitaux qui traitent les tuberculeux soient prêts à assurer des soins adéquats. Cela suppose notamment que l’on forme les personnels de santé à la prise en charge des cas de SIDA et que l’on dispose de moyens de diagnostic et de traitement des infections opportunistes les plus fréquemment associées à l’infection à VIH et au SIDA. Une formation est également nécessaire pour le diagnostic et le traitement de la tuberculose extra-pulmonaire chez les individus infec tés par le VIH. La prévention de la transmission du VIH se fonde essentiellement sur l’information et l’éducation pour la santé, lesquelles devraient être systématiquement dispenséesà tous les tuberculeux. Chaque fois que la possibilité d ’une infection à VIH est connue, il faudrait offrir des possibilités de dépistage sérologique volontaire du VIH, avec un service de conseils avant et après le dépistage. Etant donné que le VIH est transmis par contact sexuel et par le sang et étant donné aussi qu’une chimio thérapie appropriée rend rapidement les tuberculeux non Infectieux, il n ’y a aucune raison d’isoler les personnes infectées par le VIH ou les malades du SIDA (tuberculeux ou non). Comme à l’égard des tubercu leux, il faut absolument éviter toute discrimination à l’égard des patients infectés par le VIH.1 Il faudrait faire en sorte que soient appliquées des mesures suffisantes de sécurité concernant les injections, le sang, les produits du sang ou les autres liquides corporels, dans les soins aux tuberculeux, qu’ils soient ou non porteurs du VIH (Guide pour la prise en charge par les services infirmiers des porteurs du virus de l ‘immunodéficience humaine [VIH]2 ). Il faudrait aussi encourager l'application des Directives concernant les méthodes de stérilisation et de désinfection poussée efficaces contre le virus de l ’immunodéficience humaine (VIH )? Lorsqu’il est impossible d’assurer l ’asepsie des aiguilles e t des seringues, il faudrait prescrire un traite ment uniquement par voie orale. Les stratégies de prévention de la tuberculose comprennent notam ment la vaccination par le BCG et la chimioprophylaxie. Le BCG devrait être administré aux nourrissons le plus tôt possible, y compris lorsque la mère est reconnue, ou supposée infectée par le VIH (Décla ration conjointe O M S/FISE sur la vaccination précoce des enfants infectés par le'VIH*). Les données dont on dispose ne permettent pas de conclure à une augmentation du taux de réactions indésirables aprèsla vaccina tion par le BCG de sujets présentant une infection à VIH asymptoma tique. Le BCG ne doit pas être administré aux sujets atteints d’une infection à VIH symptomatique.5 Les sujets infectés par Af. tuberculosis et par le VIH sont exposés à un risque élevé de tuberculose. Dans les pays où la chimioprophylaxie fait partie des stratégies du programme antituberculeux national, la double infection à VIH et à Af. tuberculosis devrait être considérée comme une indication pour la chimioprophylaxie. V. Recommandations pour la recherche L’objectif à long terme des activités de recherche proposées est de .freiner l’augmentation anticipée de la tuberculose dans les pays en développement où la prévalence de l’infection à Af. tuberculosis et de l’infection à VIH est forte. Les objectifs immédiats sont d’obtemr des informations sur l’ampleur du problème et sur les tendances de son évolution, de mettre au point des techniques de diagnostic appropriées et d’identifier des protocoles et des stratégies de prévention et de traitement
1 Resolution WHA4L24, Avoidance o f discrimination m relation to HIV-infected people and people with AID S (19%S), in ProgressReport Number 4, p 95 Unpublished WHO document WHO/GPA/GEN/88.3 (1988); available from Global Programme on AIDS» World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. 2 Published by the World Health Organization in collaboration with the Interna* Uonal Council of Nurses (ICN), Geneva, 1988 (WHO AIDS Series, No 3). * Geneva, World Health Organization, 1988 (WHO AIDS Senes, No 2). * See No. 7, 1989, pp. 48-49 * Statementfrom Consultation on human immunodeficiency virus (HIV) and routine childhood immunization See No. 40, 1987, pp, 297-299.
1 Résoluuon WHA41.24, Hon-discnmmation à l'égard du personnes infectées parle VIH et des sidéens (1988), in Rapport d'activités, AP 4, p. 107, document de TOMS non publié WHO/ GPA/GEN/88.3 (1988), disponible auprès du Programme mondial de Lune contre le SIDA, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse. 2 Publié par l'Organisation mondiale de la Santé en collaboration avec le Conseil interna tional des Infirmières (Cil), Genève, 1988 (Série OMS SIDA, N° 3). 3 Genève, Organisation mondiale de U Santé, 1988 (Série OMS SIDA, N° 2) * Voir N° 7, 1989, pp 48-49 3 Declaration formulée à l'issue de la Consultation sur le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et la vaccination systématique des enfants. Voir N° 40, 1987, pp. 297-299.
Wkly Epidam flee No 17 - 28 April 1989
-
131
-
Relevé éptdém hebd N °17 - 28 avril 1989
for both epidemiological and clinical research can be found in the - ’efficaces. Des recommandationsexpHcites pourda rechercheépidémio logique et clinique sont formulées dans le Rapport du'Grimpé consultatif Report o f the WHO Technical Advisory Group on research in A ID S technique de l ’OMS sur la recherche concernant le SIDA et la tuberculose, and TB , Geneva, 2-4 August 1988 (WHO/GPA/BMR/89.3). Genève, 2-4 août 1988 (WHO/GPA/BMR/89.3). Epidemiological studies should be undertaken by the national Des études épidémiologiques devraient être entreprises par les pro TB and AIDS programmes of countries that have a high preva grammes nationaux de lutte contre la tuberculose et le SIDA dans les pays à forte prévalence de l’infection à M. tuberculosis et VIH, notam lence of M. tuberculosis and HIV infection, especially African ment les pays d’Afrique au sud du Sahara et les pays de la zone des countries south of the Sahara and countries in the Caribbean. They should first determine the prevalence of HIV infection in (a Caraïbes. Elles devraient tout d’abord déterminer la prévalence de l’in fection à VIH chez des tuberculeux (un échantillon de tuberculeux) sample of) newly detected TB patients. (For more precision the récemment détectés. (Pour plus de précision, on pourrait également prevalence of HI V infection could also be determined in matched controls or by comparison with serological information from sen déterminer la prévalence de l’infection à VIH chez des sujets témoins tinel surveillance groups in the same district. A sentinel surveil appariés ou par comparaison avec les informations sérologiques recueil lies par un réseau sentinelle de surveillance au sein de groupes de lance system should then be set up to monitor trends in HIV population du même district. Un système de surveillance devrait alors prevalence among new TB patients by periodic sampling.) être mis en place pour suivre l'évolution des tendances de l’infection à VIH chez les -nouveaux malades atteints de tuberculose, par le moyen d’un échantillonnage périodique). L ’une des priorités immédiates de la recherche est de déterminer le An immediate research priority is the determination of the risk risque de tuberculose chez les individus doublement infectés afin de of TB among dually infected persons in order to determine if the déceler si le risque est suffisamment élevé pour justifier des essais risk is sufficiently high to immediately begin intervention d’intervention immédiats (chimioprophylaxie). Il faut pour cela procé (chemoprophylaxis) trials. This requires further studies in devel der à des études plus poussées dans les pays en développement. oping countries. D’autres études épidémiologiques devraient déterminer l’évolution Further epidemiological studies should determine trends in de l’incidence de la tuberculose et du risque d’infection à AI. tuberculosis the incidence of TB and of the risk of M, tuberculosis infection in the general population according to the level of HIV infection,, au sein de la population en général, selon le taux d’infection à VIH, the infectiousness ofAf. tuberculosis in HIV-infected TB patients, l’infectiosité deAf. tuberculosis chez les tuberculeux infectés par le VIH et l’efficacité et la sécurité de la vaccination au BCG chez les personnes and the effectiveness and safety of BCG vaccination in HIVinfectées par le VIH. infected persons. Des études cliniques devraient être entreprises sur les symptômes et Clinical studies should focus on the symptoms and signs of TB' les signes de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH, in HIV-infected persons, on the effectiveness of the routinely used tests (smear examination, culture, tuberculin tests, chest l ’efficacité des examens de routine (frottis, cultures, tests à la tubercu line, radiographiesdu thorax, examen du liquide céphalo-rachidien) et X-ray, CSF examination) and on the value of new, especially serological, tests for screening and diagnosis of TB. Alternative., . la valeur de nouvelles épreuves, sérologiques notamment, pour le dépis tage et le diagnostic de la tuberculose. Il faudrait comparer, du point de treatment regimens should be compared in terms of effectiveness and toxicity in HIV-infected and non HIV-infected T B patients, vue de leur .efficacité et de leur toxicité, les divers protocoles de traite ment possibles pour les malades, infectés par le VIH d’une part, et non as regards both pulmonary and extra-pulmonary disease. Whereas infectés d’autre part, qui sont atteints de tuberculose pulmonaire ou it will not be necessary to carry out the proposed clinical studies in extrapulmonaire. Il ne sera pas nécessaire d’exécuter les études cliniques all countries concerned, it will be necessary to include different settings (e.g,, including HIV-2 affected areas). proposées-dans tâiisTes pays concemés,-mais il faudra-queces-études englobent des situations différentes (ycompris, par exemple, des zones touchées par VDî-2). Les traitements chimioprophylactiques courts devraient faire l’objet Short-course chemoprophylactic regimens should be evalu ated in persons found to have both HIV and M. tuberculosis d’une évaluation chez les sujets trouvés atteints à la fois d’une infection à infection. VIH et d’une infection à Af. tuberculosis. Pour certaines études, il conviendrait que les protocoles détaillés For some studies, detailed protocols will h e best prepared soient élaborésconjointement par GPA et TUB, en coopération avec les jointly by GPA and TUB in cooperation with the national pro programmes nationaux et avec des consultants techniques. Les experts grammes and technical consultants. General guidance will be sélectionnés par l’OMS, l’UICTMR et. les programmes nationaux de obtained from experts selected by WHO, IUATLD and national lune contre la tuberculose et contre le SIDA pourront donner des TB and AIDS programmes. orientauons générales. Le renforcement des programmes antituberculeux nationaux dans les Strengthening of national TB programmes in the countries concerned will require consultant services as well as equipment *pays concernés réclamera des services de consultants ainsi que des four and supplies (notably for drugs, including short-course chemo nitures et du matériel (des médicaments en particulier, y compris pour une chimiothérapie courte). Dans certains pays, des activités de surveil therapy). In some countries surveillance and research activities will be undertaken in conjunction with the Mutual Assistance lance et de recherche seront entreprises en liaison avec le Programme d’Assistance mutuelle qui fonctionne déjà sous l’égide de rUICTMR. Programme already in operation under guidance of the IUATLD. In some countries the national TB programmes will P ans certains pays aussi, les programmes antituberculeux nationaux require considerable support, both managerial and technical, to nécessiteront un appui considérable, sur le plan de la gestion comme sur le plan technique, afin de renforcer le dépistage: et le traitement et strengthen case-finding and treatment and to undertake' or strengthen epidemiological surveillance and research. d ’entreprendre ou de renforcer la surveillance épidémiologique et la recherche.