WPR/RC54/SR/7 PROCÈS-VERBAL DE LA SEPTIÈME SÉANCE (Salle de conférence du Bureau régional, Manille) Jeudi 11 septembre 2003 à 9 heures PRÉSIDENT : Dr Manuel DAYRIT (Philippines)
TABLE DES MATIÈRES page 1. Table ronde ministérielle : Futures orientations de la santé publique dans la Région .................................................................................................................. 1.1 2. 3. Résumé du modérateur ........................................................................................... 158 158 159 165 165 165 168 173
Tuberculose (suite) ........................................................................................................... Examen des projets de résolutions .................................................................................... 3.1 3.2 Projet de budget programme 2004-2005 ................................................................ Infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH/SIDA ..........................
4.
Syndrome respiratoire aigu sévère ................................................................................... ANNEXE : Table ronde ministérielle, Futures orientations de la santé publique dans la Région - résumé du modérateur ........................................................
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1.
TABLE RONDE MINISTÉRIELLE : FUTURES ORIENTATIONS DE LA SANTÉ PUBLIQUE DANS LA RÉGION: Point 19 de l'ordre du jour (document WPR/RC54/13) Résumé du modérateur Mme S. PIERANTOZZI, modérateur de la table ronde ministérielle, résume les débats d'hier
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après-midi (annexe). Le DIRECTEUR REGIONAL juge les opinions exprimées lors de la table ronde ministérielle d'hier très utiles et encourageantes ; il assure qu'elles seront dûment prises en considération. Plusieurs représentants ont évoqué le manque d'intérêt du grand public pour les questions de santé publique importantes. Il rapporte la discussion qu'il a eue l'année passée en République de Corée avec le Doyen de la Harvard School of Public Health, qui constatait une crise identitaire parmi les élèves et les enseignants de son école. Le Président d'une conférence de l'Association japonaise de santé publique, tenue récemment à Tokyo, a signalé des sentiments similaires. Il dresse la liste des facteurs pour redorer le blason de la santé publique : 1) les responsables politiques, qui décident de l'affectation des ressources, veulent des résultats immédiats et visibles, comme la construction d'hôpitaux, sans avoir à attendre les bénéfices à long terme d'investissements dans la santé publique ; 2) le grand public, en particulier les patients, jugent précieuses les compétences des chirurgiens et des cliniciens, mais sont rarement conscients de l'utilité d'initiatives de santé publique telles que la vaccination ; 3) les médias se concentrent sur les événements qui impliquent une dichotomie, comme les catastrophes ou les nouvelles sensationnelles, mais s'intéressent peu aux questions de santé publique, telles que la promotion de la santé ou la législation sanitaire. Lors de la conférence de presse qu'il a donnée la veille sur la santé publique dans la Région, il a fait part de ses vues et de ses priorités, mais la plupart des questions qui lui ont été posées avaient trait au nouveau cas présumé de SRAS à Singapour. Les choses doivent changer. Il faut dénoncer certaines idées préconçues. Il faut convaincre les responsables politiques préoccupés par leur réélection que les initiatives de santé publique peuvent donner des résultats visibles en peu de temps, avant même que leur mandat ne prenne fin. Ainsi qu'il a été dit lors de la dernière séance, il est possible, par exemple, de réduire la prévalence du diabète en un ou deux ans si le gouvernement fait preuve de détermination et si les secteurs public et privé agissent de concert. Outre l'approche fondée sur des bases factuelles, il faut adopter des approches novatrices qui puissent séduire les responsables politiques. On peut également envisager de donner une image "glamour" de la santé publique pour sensibiliser le grand public, en employant peut-être des moyens originaux comme des films mettant en scène des héros du SRAS. Les initiatives de santé publique doivent faire
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appel non seulement aux responsables politiques et aux décideurs, mais aussi aux communautés, aux professionnels concernés et, surtout, aux bénéficiaires. Le représentant de Hong Kong, Chine, a dit qu'il fallait des agents du changement dans la communauté. Etant donné que les agents de santé publique s'occupent de différents groupes de personnes, ils sont bien placés pour initier des changements permettant à la fois de prévenir la maladie et de promouvoir la santé. Les responsables de la santé publique peuvent faire beaucoup pour dynamiser la communauté et préparer l'avenir. Il est important d'élargir le champ de la profession médicale et de faire évoluer la mentalité des professionnels de la santé qui ont une vision étroite des choses, comme les chirurgiens et les cliniciens qui privilégient l'efficacité des mesures curatives au détriment des mesures préventives. 2. TUBERCULOSE : Point 13 de l'ordre du jour (document WPR/RC54/7) (suite) Le Dr ISHIKAWA (Japon) dit que le projet spécial Halte à la tuberculose doit relever deux défis : atteindre ses objectifs dans un délai déterminé et faire face à des problèmes qui prennent de l'ampleur comme la tuberculose multirésistante et la co-infection VIH/tuberculose. Elle se félicite de la proposition qui est faite de mettre la dernière main au plan d'accélération de la stratégie DOTS dans les pays très touchés par la tuberculose, afin que tous les cas notifiés dans la Région bénéficient du DOTS d'ici 2005. Le projet doit en partie son succès aux conseils pratiques prodigués en fonction de la situation de chaque pays. La même approche devrait être adoptée pour améliorer le système de détection des cas. Son pays contribue à la lutte contre la tuberculose depuis de nombreuses années, et notamment au développement des ressources humaines en assurant un cours international de formation à l'Institut de recherche sur la tuberculose. Plus de 1700 anciens élèves du monde entier occupent des postes importants dans les programmes de lutte antituberculeuse de leur pays. Le Bureau régional devrait continuer à mettre l'accent sur le suivi et l'évaluation pour améliorer la qualité des services DOTS. Le Japon offre des services de spécialistes pour aider à l'évaluation des programmes. En outre, des évaluations conjointes pourraient être réalisées avec des organismes tels que le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, le paludisme et la tuberculose, afin d'exploiter tout le potentiel des pays. Il est ressorti de l'évaluation du programme que les stratégies de la Région n'ont que partiellement tenu compte de la tuberculose et de la pauvreté. Le Bureau régional peut-il fournir une explication ?
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M. UNTALAN (Etats-Unis d'Amérique) souscrit aux mesures proposées pour faire avancer le projet spécial dans la Région. La stratégie DOTS a progressé dans la Région, mais elle doit être appliquée plus largement, ce qui suppose une volonté politique et des ressources supplémentaires, y compris du personnel et des fournitures. Il reconnaît que l'isolement géographique rend la mise en œuvre difficile dans certains pays. L'épidémie de VIH/SIDA alourdit encore le fardeau de la maladie. Son pays approuve le cadre régional de lutte contre la tuberculose et le VIH qui sera adopté dans les pays où le taux de coinfection est élevé. Il faut exploiter tous les mécanismes existants pour réunir les fonds manquants, y compris le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Son pays aidera du point de vue technique à la préparation des demandes de financement. Le Dr LOPEZ (Philippines) relève l'une des conclusions de l'évaluation du programme, à savoir qu'il est faux de dire que la couverture par le DOTS est de 100% aux Philippines, expliquant que ce taux n'est valable que pour le secteur public. Le plan d'extension du DOTS sur cinq ans, de 1997 à 2001, a pour principal objectif une meilleure mise en œuvre du DOTS dans le secteur public et sa mise à disposition dans les zones difficiles d'accès, y compris celles touchées par des conflits armés. Toutefois, près d'un tiers des malades sont soignés dans le secteur privé. La formation commence dans ce secteur et des modèles sont élaborés pour une mise en œuvre mixte du DOTS par les secteurs public et privé. Conscient des retards d'approvisionnement en médicaments et de distribution, son pays a soumis une demande au dispositif mondial pour l'approvisionnement en médicaments, afin de constituer une réserve d'urgence. Un système d'achat des médicaments antituberculeux est mis en place ; toutes les mesures recommandées sont prises. Etant donné que la prévalence du VIH est faible, la co-infection tuberculose/VIH n'est pas un problème préoccupant. Il appuie les recommandations qui figurent dans l'évaluation du programme. Le Professeur NYMADAWA (Mongolie) approuve sans réserve les conclusions et recommandations faites dans l'évaluation du programme. Malgré l'un des taux de prévalence les plus élevés dans la Région, la Mongolie a presque atteint des objectifs régionaux concernant la lutte antituberculeuse. Pourtant, la prévalence ne décroît pas, même si le taux de guérison est élevé. Plus de la moitié des cas nouveaux concerne la population active, d'où des conséquences supplémentaires sur l'économie. L'un des problèmes particuliers est un taux de pharmacorésistance supérieur à 50% parmi les prisonniers, chez lesquels la prévalence est déjà 30 fois plus élevée que dans le reste de la population.
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Il est donc urgent de mettre à leur disposition des antituberculeux de deuxième intention. Il demande à l'OMS et aux Etats Membres d'inclure ces médicaments dans le cycle actuel de négociations de l'Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle touchant au commerce (ADPIC). Le Dr BENJAMIN (Etats fédérés de Micronésie) confirme que le manque de personnel qualifié, de médicaments et de ressources figure parmi les causes de tuberculose dans les petits Etats insulaires. Le nombre de cas continue d'augmenter dans son pays et la tuberculose pulmonaire représente 80% des cas diagnostiqués. Rares sont les malades qui suivent le traitement jusqu'au bout, et plus rares encore ceux qui suivent un traitement préventif. Les cas présumés sont rarement confirmés par des tests de laboratoire. La tuberculose pédiatrique appelle des mesures spéciales de prévention et de lutte. Il demande à l'OMS d'essayer de trouver une solution au problème statistique des "petits nombres", expliquant que dans un pays peu peuplé, il suffit de quelques cas pour que le taux de prévalence ou d'incidence paraisse élevé. Mme GO (République de Corée) dit que son pays collabore étroitement avec d'autres à la mise en œuvre des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et assure chaque année depuis 1995 un cours international de formation. En République de Corée, le taux de guérison est élevé dans le secteur public, mais les services privés laissent à désirer. Son gouvernement est en train d'élaborer une stratégie pour les améliorer. Elle est tout à fait favorable à la proposition de créer une unité centrale de gestion dans les pays pour bien gérer l'appui financier et bien superviser la lutte antituberculeuse. Le Dr MOHAMED (Malaisie) fait savoir que son pays a une couverture par le DOTS de 100% et applique déjà un plan d'action de cinq ans. La Malaisie a mis en place un nouveau système d'information qui couvre tous les aspects de la prise en charge des cas, y compris l'orientation-recours et la surveillance de la tuberculose multirésistante. Elle a également distribué à tous ceux qui participent à la lutte antituberculeuse, y compris le secteur privé et les organisations non gouvernementales, des directives concernant la lutte antituberculeuse et la prise en charge. La Malaisie a l'intention de créer de nouvelles équipes chargées de superviser la lutte antituberculeuse. Il demande à l'OMS de recenser des centres compétents dans la Région où le personnel de gestion de niveau intermédiaire pourrait suivre une formation. Le Dr BOUTTA (République démocratique populaire lao), précisant que la tuberculose demeure un problème important dans son pays, sait gré à l'OMS de l'appui technique qu'elle a fourni à
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celui-ci pour l'aider à obtenir du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, le paludisme et la tuberculose une subvention de deux ans afin d'étendre la stratégie DOTS à l'ensemble du pays. Le principal obstacle à ce projet est le manque de ressources humaines et il serait donc appréciable que l'OMS continue à fournir un appui. M. VAEVAE PARE (Iles Cook) adhère aux propositions régionales concernant la lutte contre la tuberculose. La prévalence de la tuberculose est faible aux Iles Cook, mais ce n'est pas une raison pour sous-estimer le problème. Il faut améliorer la qualité des services de laboratoire, mieux sensibiliser la communauté et accorder à d'autres activités de santé publique l'attention qu'elles méritent, en particulier la surveillance de la tuberculose. La formation que suivent actuellement les personnels de laboratoire et de santé publique est très appréciable. Le Dr SELUKA (Tuvalu) approuve les propositions régionales, reconnaissant qu'il est nécessaire de renforcer les moyens gestionnaires nationaux et les partenariats avec les organisations non gouvernementales pour profiter au maximum des sommes versées par le Fonds mondial. La prévalence et l'incidence de la tuberculose à Tuvalu sont parmi les plus élevées de la Région et des efforts supplémentaires s'imposent pour améliorer la surveillance et mieux faire participer la communauté aux activités de lutte. Sur les recommandations d'un consultant de l'OMS, on met davantage l'accent sur la détection des cas moyennant l'examen des frottis, et sur le suivi des cas de tuberculose et de leurs contacts ; il a été conseillé de mettre sous traitement tous les contacts âgés de moins de six ans. Le Dr WANG Longde (Chine) approuve l'analyse qui est faite du problème de la tuberculose dans son pays, ainsi que les mesures qu'il est proposé de prendre. La Chine attache une grande importance à la lutte contre la maladie et a instauré un programme national de dix ans pour l'application de la stratégie DOTS à l'échelle nationale. Les crédits ont augmenté et le pays coopère avec l'OMS, les gouvernements partenaires et d'autres organisations à l'accélération du processus. Des progrès ont été accomplis, mais le manque de ressources est une entrave ; le taux de détection des cas reste faible et la population a peu conscience de la maladie. Le nombre important de migrants pose un problème particulier. Il faudrait investir davantage dans la lutte à tous les niveaux du gouvernement, en particulier dans l'ouest du pays. Il sait gré à l'OMS de l'appui technique qu'elle a fourni et espère qu'elle le maintiendra. M. KALPOKAS (Vanuatu) remercie l'OMS d'avoir aidé les Etats Membres de la Région à mettre en œuvre la stratégie DOTS et, en particulier, d'avoir mis à la disposition du Vanuatu un consultant en mission de courte durée pour initier les agents de santé à tous les aspects de la stratégie, et d'avoir offert aux agents de santé la possibilité de suivre une formation au Viet Nam. Un manuel a
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également été publié sur le DOTS. Il remercie la Nouvelle-Zélande des matériels qu'elle a fournis pour sensibiliser l'opinion publique à la tuberculose. Le Dr KUN Sai Hoi (Macao, Chine) déclare que la tuberculose reste à Macao l'une des maladies à déclaration obligatoire les plus courantes, avec une incidence annuelle moyenne de 90 cas pour 100 000 habitants. Des ressources croissantes ont été allouées à la lutte contre la tuberculose, et le traitement DOTS est accessible gratuitement à l'ensemble de la population. Dans les autres activités, on trouve la création d'un nouveau centre antituberculeux, la modernisation des équipements des laboratoires, le dépistage des populations exposées à un risque élevé, les efforts pour accroître l'observance du traitement et des travaux de recherche sur les raisons de l'inobservance. Le taux de guérison est actuellement de 90 %. Néanmoins il n'y a pas eu de baisse sensible de l'incidence et il espère que l'OMS intensifiera ses efforts dans les pays et les territoires ayant une charge intermédiaire de la maladie, comme le sien, tout en s'occupant en priorité de ceux qui ont une forte charge. Le Dr LAM Ping Yan (Hong Kong, Chine) déclare que Hong Kong reste un territoire avec une charge intermédiaire de la tuberculose. Le service de Tuberculose et de pneumologie du Département de la Santé a formulé des stratégies de prévention et de lutte. Les consultations et le traitement DOTS sont fournis gratuitement dans les 18 centres régis par le service et accessibles à l'ensemble de la population ; le traitement DOTS est également disponible dans le secteur privé. Hong Kong a bien avancé dans la réalisation des buts régionaux de l'initiative Halte à la tuberculose. Néanmoins, la baisse de nombre des cas notifiés s'est ralentie au cours de 10 dernières années, probablement en raison de vieillissement de la population et de la réactivation endogène, plutôt que des infections primaires évolutives ou de ré-infections exogènes. Des mesures sont prises pour examiner et évaluer le programme de lutte antituberculeuse, améliorer les systèmes de surveillance et d'information, stimuler l'éducation sanitaire et promouvoir plus vigoureusement le DOTS. Hong Kong continuera d'apporter son soutien au projet mondial de l'OMS sur la surveillance des résistances aux médicaments antituberculeux et au plan stratégique de lutter contre la tuberculose dans la Région. Le Dr KUARTEI (Palaos) apprécie beaucoup l'aide fournie par l'OMS aux services LabNet du Réseau de surveillance de la santé publique dans le Pacifique. Toutefois, avec l'augmentation du nombre des cas de tuberculose multirésistante, il devient essentiel de disposer d'un laboratoire régional de référence, notamment pour les petits Etats insulaires du Pacifique. Mme PAUL (Iles Marshall) fait savoir que les Iles Marshall, comme d'autres petits Etats insulaires, sont confrontés à une augmentation du nombre des cas de tuberculose et qu'elles ont pris des mesures pour sensibiliser les communautés et renforcer l'application de la stratégie DOTS à l'aide des bénévoles locaux. Elle demande à l'OMS de fournir une assistance pour la formation des
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personnels et la modernisation des laboratoires, la limitation des moyens dans ces domaines dressant un obstacle à la lutte antituberculeuse. Le Dr MANN (Papouasie-Nouvelle-Guinée) fait savoir au Comité que la forte prévalence de la tuberculose dans son pays s'accompagne d'un taux croissant de co-infection avec le VIH : dans le plus grand hôpital du pays, plus de 34 % des patients tuberculeux sont positifs au VIH. Il existe des plans pour développer le programme DOTS, qui ne couvre actuellement que 30 % de la population, mais le manque de personnel qualifié au niveau central et la faible disponibilité des médicaments antituberculeux dressent des obstacles majeurs. Bien que la situation s'améliore progressivement, la Papouasie-Nouvelle-Guinée continuera d'avoir besoin d'une aide substantielle dans ce domaine. A l'invitation du Président, le représentant de la Fédération internationale des associations d'étudiants en médecine fait une déclaration au Comité. Le DIRECTEUR REGIONAL, répondant aux observations faites par le représentant de Japon sur le lien entre la tuberculose et la pauvreté, rappelle au Comité que 1000 personnes meurent chaque jour de cette maladie dans la Région et beaucoup d'entre elles à un âge économiquement productif. De plus, la prévalence de la tuberculose est plus forte dans les groupes économiquement défavorisés et la maladie les accule souvent à la pauvreté en les empêchant de travailler. Le traitement DOTS, qui permet aux patients de reprendre à leur travail, représente donc une stratégie qui peut aider à réduire la pauvreté. L'OMS prend des mesures pour mettre au point des interventions spécifiques destinées à ces groupes vulnérables et pour instaurer une surveillance plus active. De plus, le Programme alimentaire mondial a accepté de fournir gratuitement des denrées alimentaires aux patients tuberculeux hospitalisés qui n'ont donc plus de revenus. Le CONSEILLER REGIONAL SUR LA TUBERCULOSE, répondant aux observations sur la limitation des ressources humaines, indique que trois cours de formation à la prise en charge de la tuberculose peuvent être suivis dans la Région : à l'Institut de recherche sur la tuberculose à Tokyo (Japon), (où de nombreux professionnels de la santé ont été formés depuis les années 60) ; à l'Institut coréen de la tuberculose à Séoul (République de Corée), cours similaire proposé depuis le milieu des années 90) ; à Hanoï (Viet Nam), cours organisé conjointement avec l'Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires et le programme national, qui sera donné deux fois par an à partir de 2004. Le Centre collaborateur de l'OMS sur la bactériologie de la tuberculose à Brisbane (Australie) propose des formations continues sur les techniques de laboratoire. De plus, l'OMS, avec le Secrétariat de la Communauté du Pacifique, prévoit d'organiser des cours similaires de formation à l'intention des Etats insulaires du Pacifique, pour lesquels le financement du Fonds mondial est assuré.
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Le PRESIDENT demande aux rapporteurs de rédiger une résolution. 3. EXAMEN DES PROJETS DE RESOLUTIONS Le Comité étudie les projets de résolutions suivants. 3.1 Projet de budget programme : 2004-2005 (Document WPR/RC54/Conf. Paper No. 2 Rev.1) Décision : Le projet de résolution est adopté (voir résolution WPR/RC54.R4). 3.2 Infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH/SIDA (Document WPR/RC54/Conf. Paper No. 4) Le Dr KING (Nouvelle-Zélande) propose deux amendements. A l'alinéa 7 du paragraphe 1 du dispositif, elle désire ajouter la mention : « et de mettre en oeuvre la Déclaration d'engagement sur le VIH/SIDA adoptée par la Vingt-sixième session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations Unies en particulier les clauses soulignant l'égalité entre les sexes et l'émancipation des femmes (clause 14), reconnaissant le rôle essentiel de la pleine réalisation des droits de l'homme (clause 16), affirmant le rôle décisif joué par les partenariats avec les communautés (clause 32), et reconnaissant le rôle particulier joué par les jeunes et les personnes atteintes par le VIH/SIDA (clause 33) ; ». Sa deuxième proposition consiste à remplacer dans le dispositif l'alinéa 8 du paragraphe 1 par : « d'élaborer des politiques nationales complètes et plurisectorielles sur les soins aux séropositifs et aux malades du SIDA ou de les renforcer, d'améliorer l'accès aux traitements contre le VIH/SIDA, notamment l'accès aux médicaments contre le VIH et le SIDA, en atténuant les conséquences négatives de la maladie chez les personnes atteintes du VIH/SIDA ». Elle explique que cette proposition est faite pour reprendre les préoccupations dont a fait état la veille le Sous Directeur général – Santé familiale et communautaire. Le Dr FUKUDA (Japon) propose trois amendements. Un nouveau paragraphe devrait être ajouté au préambule après le deuxième paragraphe de la page 2, et être libellé : « notant en outre l'augmentation possible de la pharmacorésistance du VIH dans la Région » ; les mots « et la surveillance de la pharmacorésistance du VIH » devraient être ajoutés à l'alinéa 1 du paragraphe 2 du dispositif. Un nouvel alinéa 3 (f) doit être inséré dans le paragraphe 2 du dispositif et être libellé : « aux politiques appropriées de prévention de la création de la pharmacorésistance du VIH ». Le DIRECTEUR, GESTION DU PROGRAMME, propose d'enlever les mots « de la création » du dernier amendement du Dr Fukuda.
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Le Dr BILGER (France) propose que l'alinéa à l'origine 3 (f) du paragraphe 2 du dispositif devenu désormais l'alinéa 3 (g) soit amendé pour mentionner : « à une législation appropriée, comprenant des lois relatives aux médicaments contre le VIH et le SIDA ». Madame BLACKWOOD (Etats-Unis d'Amérique) propose cinq amendements au texte. Dans le quatrième paragraphe du préambule, les mots « les dangers des » doivent êtres insérés avant « comportements à haut risque ». Page 2, un nouveau paragraphe pourrait être ajouté au préambule à la suite du paragraphe inséré par le représentant du Japon : « notant les taux élevés de la tuberculose dans la Région, cause de co-infection VIH/tuberculose ; ». A l'alinéa 2 du paragraphe 1 du dispositif, les mots, « telles que les relations sexuelles plus tardives » devraient être ajoutés après « promouvoir des modes de vie ». A l'alinéa 3 (b) du paragraphe 2 du dispositif, les mots, « à bases factuelles » devraient être insérés entre « stratégies appropriées » et « pour réduire les méfaits ». Dans le paragraphe 2 du dispositif, un nouvel alinéa 3 (e) doit être ajouté : « à la co-infection VIH/tuberculose; ». Elle demande des explications sur l'amendement proposé par le représentant de la France. Le Dr BILGER (France) réclame le texte des amendements proposés par les Etats-Unis d'Amérique en français. Donnant des explications sur l'amendement qu'elle propose, elle indique que le libellé de l'alinéa 3 (g) du paragraphe 2 du dispositif est trop vague en l'état et qu'il faut préciser sur quoi porte la législation. La France est favorable à une législation nationale garantissant la disponibilité des médicaments dans les pays. Le DIRECTEUR REGIONAL rappelle que des discussions complexes sont en cours sur la disponibilité des médicaments dans le cadre de l'accord sur les ADPIC et qu'elles comprennent un certain nombre de dispositions spéciales dont les Etats Membres pourraient vouloir bénéficier. Pour ce faire et, en même temps, respecter les droits de la propriété intellectuelle, les Etats Membres devront amender ou créer des lois nationales. Madame BLACKWOOD (Etats-Unis d'Amérique), en écho à l'intervention du représentant de la Nouvelle-Zélande, dit que la Déclaration d'engagement faite à la session extraordinaire de l'Assemblée Générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA demande aux gouvernements d'adopter des législations concernant de nombreux aspects du VIH/SIDA. Des modèles sont disponibles. Elle propose pour l'alinéa 3 (g) du paragraphe 2 du dispositif le libellé suivant : « à une législation appropriée, en accord avec la Déclaration d'engagement sur le VIH/SIDA de l'Assemblée générale des Nations Unies et relative aux médicaments contre le VIH/SIDA ». Elle accepte la proposition du
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RAPPORTEUR de langue anglaise d'ajouter les mots « à l'accès » avant « aux médicaments contre le VIH/SIDA ». Le Dr BILGER (France) déclare qu'elle veut voir une traduction française du texte avant de pouvoir accepter l'amendement. Madame PIERANTOZZI (Palaos) propose d'insérer un nouvel alinéa après l'alinéa 6 du paragraphe 1 du dispositif, libellé : « (7) de redoubler d'efforts pour impliquer les hommes dans tous les aspects des programmes de prévention du VIH/SIDA » ; pour reprendre l'idée défendue par son pays selon laquelle les hommes doivent être impliqués dans la santé familiale et en partager la responsabilité avec les femmes. En réponse à une observation du Dr KIENENE (Kiribati), le PRESIDENT demande au Secrétariat d'aligner la ponctuation de la phrase « IST et VIH/SIDA » dans tout le document. Le Dr MATHESON (Nouvelle-Zélande) déclare que l'amendement proposé pour ajouter l'exemple : « telles que des relations sexuelles plus tardives chez les jeunes » à l'alinéa 2 du paragraphe 1 du dispositif est une simplification abusive d'un problème de société complexe. Par exemple, les hommes plus âgés tire souvent parti de leur position de force pour obliger les jeunes femmes à avoir des relations sexuelles avec eux, de sorte que le choix n'est pas du seul ressort des jeunes. Madame BLACKWOOD (Etats-Unis d'Amérique) rétorque que le fait d'encourager des relations sexuelles plus tardives s'est révélé dans de nombreux pays une intervention efficace pour réduire le nombre des nouvelles infections à VIH. La proposition du M. DAVIES (Australie) d'ajouter le mot « consenties » après les mots « relations sexuelles » dans l'amendement proposé est retirée. Sur proposition du Président, il est convenu que les représentants concernés se réunissent avec les rapporteurs pour réviser le document de travail avant de le présenter de nouveau devant le Comité pour poursuivre l'étude.
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SYNDROME RESPIRATOIRE AIGU SEVERE : Point 14 de l'ordre de jour (Document WPR/RC54/8) Le CONSEILLER REGIONAL POUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES ET LA
RIPOSTE rappelle que la Région du Pacifique occidental a été l'épicentre de la flambée épidémique du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS). On pense maintenant que cette flambée a commencé dans la province du Guangdong (Chine), en novembre 2002, et qu'elle s'est propagée à d'autres pays par Hong Kong. La chaîne humaine de transmission a été interrompue et la flambée maîtrisée à l'échelle mondiale début juillet 2003. Plus de 30 pays et territoires ont notifié des cas de SRAS à l'OMS et toutes les régions sévèrement touchées se sont trouvées dans la Région, à l'exception de Toronto (Canada). Au total 8 422 cas probables ont été notifiés à l'OMS, dont 8 087 (96 %) dans la Région du Pacifique occidental. Le Bureau régional a pris immédiatement des mesures quand il a eu connaissance d'une flambée de maladies respiratoires dans la province du Guangdong par des sources non officielles début février 2003. Le 20 février, le Directeur régional a proposé qu'une équipe de l'OMS se rende à Guangdong et, le 23 février, la première équipe de l'OMS est arrivée à Beijing pour discuter de la flambée dans le Guangdong. Le 5 mars, le Dr Carlo Urbani, au Bureau de l'OMS au Viet Nam, a reconnu un groupe de cas de syndrome fébrile chez des agents hospitaliers et a notifié la flambée à WPRO. Le 11 mars, les autorités de Hong Kong ont notifié une autre flambée dans un hôpital. L'OMS a publié une alerte mondiale le 12 mars. Une équipe régionale de riposte au SRAS a été mise en place pour diriger les activités de riposte dans les pays touchés et les activités de préparation aux flambées de cas, principalement dans les pays encore exempts. Ces deux ensembles d'activités comportaient différents chapitres : surveillance, lutte anti-infectieuse, quarantaine, essais en laboratoire, logistique et relations avec les médias. Plusieurs téléconférences ont eu lieu chaque jour avec le Siège de l'OMS, les équipes de terrain et les experts techniques pour débattre des questions opérationnelles et techniques. L'équipe régionale a dû travailler jour et nuit, compte tenu du décalage horaire entre Manille et Genève. La communication a été maintenue avec les bureaux OMS dans les pays et les gouvernements des Etats Membres pour échanger des informations les plus à jour possible. Par ailleurs, le Bureau régional a apporté son appui technique et envoyé du matériel d'urgence aux Etats Membres. L'appui technique a consisté en partie à transmettre des directives pratiques et les outils de formation à la lutte antiinfectieuse élaborés par le Bureau régional. Dès février, l'OMS a envoyé dans les pays touchés des experts techniques pour soutenir les activités de riposte et fin août, 164 consultants ont été envoyés dans des pays comme la Chine (y compris Hong Kong et Taiwan), le Viet Nam, les Philippines et Singapour. Des consultants ont été envoyés dans les pays encore exempts pour collaborer avec leurs
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homologues dans ces pays et renforcer les activités de préparation aux flambées de SRAS. Il s'agissait d'experts en lutte anti-infectieuse, d'épidémiologistes et de virologistes. La confirmation des diagnostics par des essais en laboratoire a constitué un élément crucial de la surveillance du SRAS et le Bureau régional a instauré un réseau régional de laboratoires qui se sont chargé de réaliser les essais nécessaires pour les pays ne disposant pas de moyens de laboratoires appropriés. L'expédition des spécimens cliniques entre les laboratoires de référence régionaux et nationaux a donc été organisée et des directives sur la sécurité ont été distribuées aux laboratoires concernés dans la Région. L'OMS a distribué des kits d'urgence dans la plupart des pays de la Région, constitués d'équipements de protection individuelle, avec le soutien de JICA (l'Agence japonaise pour la coopération internationale). La nécessité de diffuser en temps opportun des informations précises a été reconnue et le Bureau régional a créé un site internet sur le SRAS pour fournir les informations les plus récentes, publier des directives et répondre aux questions les plus fréquemment posées. Des conférences de presse ont été organisées et des communiqués de presse ont été publiés à Beijing, Hanoï et Manille. La presse écrite, la télévision et les stations de radio ont toutes joué un rôle capital dans la diffusion des informations au grand public. L'épidémie de SRAS a été endiguée grâce aux efforts sans précédent déployés dans les pays touchés. En Chine, si dans un premier temps, l'échange d'informations s'est fait avec réticence, la riposte a été immédiate et totale dès que les plus hautes instances du gouvernement ont décidé de réagir vigoureusement. Le gouvernement de Hong Kong a mis en place un dispositif efficace de surveillance, a joué un rôle moteur dans les travaux d'identification de l'agent causal et a élaboré les meilleurs protocoles thérapeutiques. Singapour a pris des mesures extrêmement efficaces, comme l'isolement et la quarantaine, et a assuré un suivi minutieux des contacts. Le Viet Nam a été le premier pays à interrompre la transmission locale grâce à l'instauration de mesures rigoureuses de lutte antiinfectieuse dans les hôpitaux concernés. Les Philippines ont entrepris un suivi détaillé des contacts. La Mongolie a rapidement instauré des mesures strictes de lutte anti-infectieuse dans les hôpitaux et aucun agent de santé n'a été contaminé. Les pays de la Région n'ayant enregistré aucune transmission locale ont pris un certain nombre de mesures par anticipation, notamment le contrôle des passagers à l'entrée dans le pays, la formation à la lutte anti-infectieuse et la constitution de stocks d'équipements de protection individuelle. Les Etats Membres et l'OMS ont organisé un certain nombre de réunions pour discuter des mesures de riposte et de préparation aux flambées épidémiques de SRAS, en particulier plusieurs réunions de l'Association des Nations de l'Asie du Sud-Est et une conférence mondiale de l'OMS sur
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le SRAS à Kuala Lumpur, Malaisie. L'OMS et le Secrétariat de la communauté du Pacifique ont organisé la semaine dernière une réunion du Réseau Pacifique de surveillance de la santé publique pour discuter de la préparation à une épidémie de SRAS dans la Région du Pacifique. Au bout de quatre longs mois de lutte, la chaîne humaine de transmission a été interrompue et l'épidémie de SRAS a été endiguée à l'échelle mondiale. La réussite tient essentiellement : (1) dans l'engagement et le dynamisme de haut niveau de chaque pays, (2) dans le dévouement et le travail difficile du personnel de santé publique et de soins de santé, (3) dans l'étroite collaboration internationale avec le soutien rapide et efficace de partenaires tels que les gouvernements de l'Australie, du Japon et de la Nouvelle-Zélande et les Centres de lutte contre les maladies, Etats-Unis d'Amérique et enfin (4) dans la volonté des gouvernements à accorder la priorité absolue à la santé. Néanmoins, un certain nombre de problèmes restent à résoudre. Dans le domaine de la gouvernance, chaque pays a publié des conseils aux voyageurs en s'appuyant sur ses propres estimations. Aucun critère standard n'a été défini pour préparer les conseils aux voyageurs, les cartes de déclaration sanitaire ou assurer le contrôle des passagers. Le suivi des cas au-delà des frontières a souvent été compromis par le fait que les données collectées étaient incomplètes. Dans de nombreux pays, l'épidémie de SRAS a mis en lumière le manque de systèmes de surveillance appropriés, en particulier de systèmes efficaces d'alerte précoce. Au début de la crise, on a déploré des retards et des obstacles dans le partage des données de surveillance, du fait de certains pays, mais la situation s'est rapidement améliorée. Une pénurie de moyens épidémiologiques permettant d'analyser les données aux niveaux national et local a été identifiée dans certains pays. Des problèmes se sont fait sentir dans l'échange des informations et la communication entre les hôpitaux et les autorités de santé publique. Dans certains cas, des experts étrangers ont violé les règles de déontologie applicables au droit de propriété sur les données et les spécimens. L'épidémie de SRAS a représenté un enjeu pour les systèmes de santé publique et de soins. De nombreuses mesures d'endiguement de l'épidémie ont été efficaces mais il a fallu pour cela déployer un volume important des ressources. Les méthodes de lutte anti-infectieuse dans les établissements de santé de nombre de pays n'étaient pas optimales ; les messages communiqués au public étaient parfois incohérents entraînant une certaine confusion, les équipements de protection individuelle étaient chers et les porter constamment, de la façon conseillée, s'est révélé difficile. La communication sur les risques n'a pas toujours été faite de façon judicieuse. L'OMS doit prendre des mesures en s'appuyant sur les enseignements tirés de la flambée épidémique de SRAS. Le Règlement sanitaire international doit être révisé pour permettre à l'OMS d'anticiper les flambées épidémiques d'ampleur internationale. L'Organisation doit collaborer avec ses partenaires pour renforcer sa capacité à réagir aux flambées épidémiques et au moins quatre experts supplémentaires vont être recrutés par la Banque asiatique de développement pour former une équipe
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régionale de riposte. Des réseaux épidémiologiques régionaux doivent être identifiés et renforcés pour développer la préparation aux situations épidémiques et l'organisation des secours. Comme il n'existe toujours aucun test fiable de laboratoire permettant de détecter les cas de SRAS au premier stade de l'infection, il revient à l'OMS de promouvoir la mise au point de ces tests. L'OMS doit planifier et gérer les ressources nécessaires pour faire face aux flambées épidémiques risquant de perdurer sur de longues périodes, car au plus fort de la crise, ses ressources ont été sollicitées à l'excès. Les six derniers mois ont permis d'acquérir de plus amples connaissances sur la maladie et son agent causal mais il reste à résoudre de nombreuses questions sur la recherche. L'OMS doit coordonner la recherche sur l'origine du virus, les meilleurs protocoles thérapeutiques, la mise au point de vaccins et d'agents antiviraux et les facteurs environnementaux contribuant à leur transmission. Les gouvernements nationaux doivent renforcer davantage leur potentiel de surveillance et de riposte aux flambées épidémiques et planifier et gérer les ressources nécessaires. Leur infrastructure de santé publique doit être renforcée et chaque pays doit mettre en place un programme de lutte antiinfectieuse. Il sera demandé aux pays de ne pas relâcher leur engagement, au plus haut niveau, pour être à même d'intervenir vigoureusement contre toute flambée épidémique de maladies infectieuses existantes ou émergentes. Le SRAS peut très bien réémerger dans les prochains mois et un nouveau cas vient d'être confirmé à Singapour. Néanmoins, la Région est mieux préparée qu'il y a six mois. Si le SRAS réémergeait, il serait possible de l'endiguer rapidement. Il est important de ne pas relâcher la vigilance pour détecter et signaler rapidement tout cas éventuel et mettre en place les mesures qui s'imposent. Le Dr SADASIVAN (Singapour) notant l'intérêt soulevé par le cas récent d'une personne testée séropositive au SRAS à Singapour, communique à l'assemblée les dernières informations disponibles. Le patient est un jeune homme de 27 ans qui n'a pas quitté le pays récemment. Le 23 août 2003, cet étudiant qui effectuait une recherche post-doctorale sur le virus du Nil occidental, s'est rendu dans un laboratoire de Singapour où sont conservées des cultures de virus du SRAS pour examen. Le 27 août, il est pris de fièvre et le 3 septembre, il est hospitalisé et placé en chambre d'isolement. Depuis, la fièvre a baissé et aucune des personnes ayant été en contact avec lui ne présente de symptômes. Le patient n'a pas développé de pneumonie atypique et ne répond donc pas aux critères cliniques définissant le SRAS. Toutefois, les tests sérologiques et l'amplification génique (PCR) révèlent la présence du coronavirus du SRAS. Ces essais ont été refaits à Singapour et sur des échantillons provenant de spécimens originaux conservés aux Centres de lutte contre les maladies, Etats-Unis d'Amérique. Bien que ce patient ne présente pas les symptômes cliniques du SRAS, les résultats positifs permettent de penser qu'il a pu être exposé au coronavirus du SRAS. Le gouvernement de Singapour
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prend le cas très au sérieux et a provisoirement fermé les deux laboratoires de recherche dans lesquels travaillait le patient. Toutes les procédures de sécurité de laboratoires ont été examinées et l'OMS a été priée d'envoyer des experts dans les deux laboratoires pour rechercher et étudier les procédures de sécurité biologique. L'OMS a accepté d'envoyer deux experts, un d'Australie et un du Japon, pour aider aux recherches et aux études. Le gouvernement considère qu'il s'agit d'un cas isolé d'exposition au virus du SRAS et que le risque pour la santé publique est très faible. Il n'y a pas eu de transmission du SRAS de personne à personne. La découverte du virus du SRAS dans les échantillons du patient ne doit pas être considérée comme le signe annonciateur d'une flambée de SRAS. Les efforts de recherche de Singapour ont abouti à l'identification du génome du virus. Des kits diagnostiques ont été préparés et ont été utilisés dans plusieurs pays au cours de la flambée épidémique. Son pays sera vigilant et veillera à ce que des mesures draconiennes de sécurité biologiques soient maintenues dans les laboratoires où des recherches sont en cours sur le virus du SRAS.
La séance est levée à 12 h 25.
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ANNEXE TABLE RONDE MINISTÉRIELLE : FUTURES ORIENTATIONS DE LA SANTÉ PUBLIQUE DANS LA RÉGION RÉSUMÉ DES DISCUSSIONS Les participants de la table ronde ministérielle reconnaissent que la Région est confrontée à des problèmes de santé publique nombreux et variés, à la fois anciens et nouveaux. A ce jour, la santé publique n'a pas réalisé pleinement son potentiel pour plusieurs raisons. Ils reconnaissent que nous sommes arrivées un moment important et opportun pour construire ou renforcer les infrastructures de santé publique et réclamer un accroissement des ressources. Plusieurs évènements ont démontré plus explicitement les carences des systèmes actuels ; on reconnaît de plus en plus la double charge des maladies non transmissibles et transmissibles et l'évolution épidémiologique à laquelle les systèmes de santé doivent faire face. Toutefois, ils notent que, si certains problèmes réclament une attention immédiate et urgente, comme le SRAS, il faut s'efforcer de ne pas compromettre d'autres services importants. Les problèmes urgents de santé qui apparaissent ou les maladies doivent être envisagés dans le cadre plus large des priorités nationales de santé. Ils soulignent qu'en général les interventions dans le domaine de la santé sont rentables et peuvent avoir des effets positifs en un temps relativement bref. Un thème récurrent a été le besoin de renforcer les communications dans les deux sens avec les communautés, à tous les niveaux, depuis la planification nationale et l'élaboration de la politique jusqu'à la prestation des services. Les agents de santé et les communautés peuvent avoir des opinions et une compréhension très différentes des problèmes de santé qui doivent être considérés comme prioritaires. Une des fonctions importantes de la santé publique consiste à assurer une information judicieusement orientée afin de donner les moyens d'agir aux communautés et de les motiver pour faire les choix appropriés de santé et pour informer et soutenir les politiques et les programmes des gouvernements. Les participants font, néanmoins observer la nécessité de mettre au point des techniques de plaidoyer et des stratégies de communications plus sophistiquées allant de pair avec le monde d'aujourd'hui. Il est également important de reconnaître que les communautés ont des structures, comme l'unité familiale, qui peuvent représenter une base fructueuse pour le travail de santé publique et de définir les groupes exposés qui sont souvent négligés dans les communautés comme les hommes. Il faut de plus envisager les besoins et les perspectives des communautés et des usagers. Il convient de
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Annexe considérer l'être humain dans son ensemble, d'une manière holistique, qui inclut le cadre social et la santé de l'esprit. Les individus et les communautés s'attendent raisonnablement à, premièrement, un fonctionnement efficace des systèmes et des services de santé publique, de façon à ce qu'ils ne soient pas inutilement exposés à la maladie ou à des risques sanitaires et, deuxièmement, à des services de base abordables et disponibles quand ils en ont besoin. En outre, de nombreux participants reconnaissent le besoin de renforcer la coordination et l'intégration, non seulement pour les services fournis par le secteur de la santé mais également dans les rapports du secteur public de santé avec les autres secteurs gouvernementaux et en dehors. L'importance critique du leadership et de la volonté politique pour la santé publique est reconnue à la fois dans le secteur de la santé et dans une perspective plurisectorielle. Certains pays ont mis en place à haut niveau des dispositifs pour veiller à l'amélioration de la coopération et de la communication entre les principaux département ou organismes publics. Le fait de donner des exemples d'effets sur la santé et en particulier d'informer d'autres secteurs et organismes, peut également renforcer les partenariats et la détermination d'autres secteurs. Sans surprise, les participants reconnaissent le rôle critique des ressources dans le renforcement des infrastructures. Ils rappellent cependant que de travailler dans le cadre de ressources limitées peut obliger à réexaminer ce qui est fait et peut aboutir à une modification des priorités ou à un recentrage des activités financées par le secteur public. Dans certains cas, une gestion ou des approches couvrant l'ensemble du secteur sont mises au point pour instaurer des mécanismes permettant une coordination plus claire des ressources et des engagements, des gouvernements, des donateurs et d'autres parties, sur les buts fixés d'après les priorités reconnues par les pays. Dans les marchés bien réglementés, les partenariats entre secteurs public et privé peuvent cumuler les avantages. Les participants reconnaissent que de nombreuses discussions ont eu lieu au cours des ans pour consacrer davantage des ressources aux activités de prévention mais avec de rares effets tangibles. De solides bases factuelles sont nécessaires pour permettre d'attribuer les priorités aux interventions rentables, ce qui sert également à protéger les ressources disponibles pour la santé publique et améliorer la probabilité d'en obtenir plus. Dans un certain nombre de cas, les Etats Membres ont reconnu le besoin d'une "vision" de la santé publique et de plans stratégiques officiels, d'une planification du financement et des ressources humaines à plus long terme, ainsi que d'une fixation des buts et des cibles. Ces plans deviennent souvent officiels par le biais de la législation ou d'autres mécanismes. Il arrive que des modifications
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Annexe structurelles du secteur public soient nécessaires pour mettre ces plans en application avec succès. La santé publique a une fonction générale d'intégration du secteur de la santé. Les participants reconnaissent que la décision de décentralisation ne doit être entreprise qu'en ayant suffisamment étudié chaque service et équilibré les considérations nationales et locales. Il faut faire attention à maintenir la coordination entre les services décentralisés et disposer d'un personnel suffisamment qualifié pour assurer le fonctionnement efficace du système. L'un des points les plus souvent évoqués a été le personnel de santé. De nombreux problèmes ont été constatés, en particulier la nécessité de développer les compétences dans toutes sortes de domaines comme la promotion de la santé, la surveillance, la sensibilisation, la planification et la gestion. Il y a eu des réductions évidentes dans certains groupes d'agents de soins de santé primaires, lorsque les ressources ont été réaffectées aux hôpitaux et aux dispensaires au lieu de veiller à ce que le personnel infirmier, par exemple, continuent à servir les communautés locales. Il a fait observer qu'il fallait présenter les agents de santé publique sous un jour "flatteur", de manière à attirer les jeunes dans des carrières de santé publique, ainsi que des ressources supplémentaires. Il a également été souligné que la santé publique et le contexte dans lequel elle opère devenant de plus en plus complexes, il faut une plus grande palette de compétences encore, par exemple dans les domaines du droit international, de l'aménagement de l'environnement, de l'évaluation de l'impact sur la santé et du commerce international. Les systèmes d'information ont été considérés comme l'un des moyens essentiels dont dispose la santé publique pour fournir des informations fondées sur des bases factuelles et garantir l'efficacité et la rentabilité des opérations courantes et de la prise de décisions. Il faut renforcer ces systèmes, mais aussi vérifier la qualité et la pertinence des données pour éviter de gaspiller des ressources en recueillant et en analysant des données inutiles. Une bonne information sur les activités de santé publique, sur leur coût et leur impact a été jugée essentielle pour convaincre les ministères des finances et autres qu'il est utile et rentable d'investir dans la santé publique. Une bonne information est également nécessaire pour favoriser de bonnes pratiques "d'entreprise" propres à améliorer la gestion des services et à garantir une plus grande transparence aux communautés. Il a également été dit à plusieurs reprises que, généralement, les problèmes de santé ne concernant pas qu'un seul pays. Il est donc de plus en plus nécessaire que les pays collaborent entre eux de bonne foi pour s'attaquer collectivement à certains risques et problèmes sanitaires. Un exemple
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Annexe d'évolution dans le Pacifique Nord montre que la coopération entre pays permet de profiter à plusieurs des compétences des professionnels, de développer les ressources humaines et d'examiner les meilleures pratiques. Plusieurs participants ont parlé du rôle que peut jouer l'OMS. Tous ont jugé important que l'OMS assoie son rôle de chef de file dans l'action intersectorielle aux niveaux régional et mondial et fournisse les directives et les cadres indispensables. L'un des meilleurs exemples à cet égard est la Convention-cadre de l'OMS pour la lutte antitabac. L'OMS peut également aider les pays à coopérer entre eux, notamment sur la question du SRAS. L'OMS joue aussi un rôle important en facilitant l'accès aux connaissances spécialisées et en fournissant des informations récentes. Il serait utile d'échanger des informations qui pourraient permettre aux gens de mieux comprendre les programmes de prévention, en particulier des maladies non transmissibles. En outre, l'OMS pourrait s'employer à faire échec aux grandes entreprises dont les agissements et les ressources vont à l'encontre des messages sanitaires et contre lesquelles les pays ont du mal à lutter seuls. L'OMS a certes un rôle à jouer aux niveaux régional et mondial, mais il est très important également qu'elle soit attentive aux besoins des pays et qu'elle les comprenne. De plus, il serait utile que les pays disposent d'informations et de mécanismes qui les aident à déterminer les besoins et à définir les priorités dans le domaine de la santé. En conclusion, la table ronde a donné lieu à un débat stimulant qui devrait améliorer les perspectives de la santé publique dans la Région.