Intervencije u području upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova: vodič kroz praksu

Intervencije u području upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova: vodič kroz praksu

Intervencije u području upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova: vodič kroz praksu © World Health Organization 2022 Određena su prava zadržana. Ovaj materijal dostupan je na temelju licencije Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc- sa/3.0/igo). Prema uvjetima ove licencije, ovaj materijal možete kopirati, redistribuirati i prilagođavati u nekomercijalne svrhe pod uvjetom da se dokument pravilno citira, kako je navedeno ispod. Kod uporabe ovog materijala, nije dopušteno navesti kako SZO podupire bilo koju organizaciju, proizvod ili usluge. Uporaba logotipa SZO-e nije dopuštena. U slučaju prilagođavanja materijala, potrebno je pribaviti dozvolu na temelju iste ili ekvivalentne licencije Creative Commons. U slučaju prevođenja ovog materijala, uz citat se obvezatno dodaje sljedeće: „Ovaj prijevod nije uradila Svjetska zdravstvena organizacije (SZO). SZO ne odgovara za sadržaj i točnost ovog prijevoda. Obvezujućim i vjerodostojnim izdanjem smatra se izvorno izdanje na engleskom jeziku: Antimicrobial stewardship interventions - practical guide. Copenhagen: Regional Office for Europe; 2021”. Svako posredovanje u sporovima koji nastanu na temelju dozvole rješavaju se sukladno pravilima posredovanja Svjetske organizacije za intelektualnu svojinu. (http:http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/) Citirati na sljedeći način: Intervencije u području upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova: vodič kroz praksu. Copenhagen: Regionalni ured SZO za Europu; 2021. Licencija: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Kataloški podatci (CIP). Kataloški podatci dostupni su na adresi: http://apps.who.int/iris. Prodaja, prava i davanje dozvole. Za kupovinu publikacija SZO, vidjeti: http://apps.who.int/bookorders. Zahtjeve za komercijalnu uporabu i upite o pravima i dozvolama vidjeti na adresi: http://www.who.int/about/licensing. Materijal trećih strana. Ukoliko želite ponovno iskoristiti dio materijala čiji je autor treća strana, kao što su tablice, podatci ili slike, na vama je da utvrdite je li za njihovo korištenje potrebna dozvola i je li dozvolu potrebno pribaviti od vlasnika autorskih prava. Rizik tužbe zbog povrede bilo koje komponente ovog materijala koja pripada trećoj strani leži isključivo na korisniku. Opće odricanje odgovornosti. Odrednice korištene u ovoj publikaciji i prikaz materijala ne izražavaju stav Svjetske zdravstvene organizacije glede pravnog statusa bilo koje zemlje, teritorija, grada, područja ili njihovih vlasti, niti glede utvrđivanja granica ili crta razgraničenja. Točkaste crte na mapama predstavljaju približne granične crte oko kojih možda još uvijek nije postignut dogovor. Spominjanje određenih poduzeća ili proizvoda određenih proizvođača ne znači da ih Svjetska zdravstvena organizacija odobrava ili preporuča u odnosu na druga poduzeća ili proizvode slične prirode, ovdje nespomenute. Izuzev u slučaju pogreške ili propusta, komercijalni nazivi proizvoda pisani su velikim početnim slovom. Svjetska zdravstvena organizacija poduzela je sve razumne mjere predostrožnosti i provjerila informacije sadržane u ovoj publikaciji. Međutim, objavljeni materijal distribuira se bez jamstva bilo koje vrste, eksplicitnog ili implicitnog. Odgovornost za tumačenje i uporabu materijala leži na čitatelju. Svjetska zdravstvena organizacija ni u kojem slučaju nije odgovorna za štetu koja eventualno nastane iz njegove uporabe. Sažetak Antimikrobna rezistencija (AMR) globalna javnozdravstvena prijetnja koja zahtijeva hitnu pažnju. Programi upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova prepoznati su kao jedna od ključnih strategija za rješavanje AMR-a. Međutim, odabrati najprikladnije intervencije za svaku sredinu i dalje predstavlja izazov. U ovom vodiču kroz praksu opisano je 10 najčešćih intervencija za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova kojima se potiče optimalna upotreba antimikrobnih lijekova u zdravstvenim ustanovama. Upravitelji, čelnici sustava zdravstvene skrbi i liječnici koji izravno rade s pacijentima saznat će više o najčešćim intervencijama, dokazima njihova djelovanja te o važnim aspektima provedbe, posebno u sredinama s ograničenim sredstvima. WHO/EURO:2022-2622-42378-65018 Dizajn i izgled: 4PLUS4.dk Upite povezane s publikacijama Regionalnog ureda SZO-e za Europu: možete uputiti na sljedeću adresu: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø Denmark Možete također ispuniti mrežni obrazac za pristup dokumentaciji i informacijama o zdravlju te za dopuštenje za citiranje ili izradu prijevoda na službenoj mrežnoj stranici regionalnog ureda (http://www.euro.who.int/pubrequest). Sadržaj vi Zahvale vi Kratice vii Uvod x Odakle početi? 1 Intervencije prije ili u trenutku propisivanja terapije 2 Edukacija liječnika 8 Edukacija pacijenata i javnosti 16 Smjernice za liječenje uobičajenih infekcija specifične za ustanovu 20 Kumulativni antibiogrami 26 Prethodno odobrenje primjene antimikrobnih lijekova s ograničenjem propisivanja 32 Ukidanje pogrešno utvrđene dijagnoze alergije na antibiotike 37 Intervencije nakon propisivanja terapije 38 Prospektivni izvid uz pružanje povratne informacije 44 Samokritična ponovna procjena upotrebe antibiotika od strane liječnika propisivača (timeout za antibiotike) 50 Optimizacija doziranja antibiotika 56 Trajanje terapije antibioticima 60 Popis literature vi Zahvale Vodič su pripremili Marisa Holubar (Suradnički centar SZO-e za antimikrobnu rezistenciju i upravljanje, Medicinski fakultet Sveučilišta Stanford), Elisabeth Robilotti (Memorijalni centar za istraživanje raka Sloan Kettering) i Stan Deresinski (Suradnički centar SZO-e za antimikrobnu rezistenciju i upravljanje, Medicinski fakultet Sveučilišta Stanford), pod tehničkim vodstvom Saskije Nahrgang (Regionalni ured SZO-e za Europu). Savjete i pregled pružili su Ketevan Kandelaki (Regionalni ured SZO-e za Europu), Danilo Lo Fo Wong (Regionalni ured SZO-e za Europu) i Onur Karatuna (Razvojni laboratorij Europskog odbora za ispitivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove (EUCAST)). Dokument je sastavljen uz financijsku pomoć Europske unije. Za stavove izražene u njemu ne može se smatrati da odražavaju službeni stav Europske unije. Kratice AMR antimikrobna rezistencija AWaRe „Access Watch Reserve“ („Pristup Oprez Rezerva“) [klasifikacijski sustav] CLSI Institut za kliničke i laboratorijske norme CNS središnji živčani sustav ICU jedinica intenzivne njege PCN penicilin WAAW Svjetski tjedan podizanja svijesti o antimikrobnim lijekovima vii Uvod Uvod: Antimikrobna rezistencija (AMR) globalna je javnozdravstvena prijetnja koja zahtijeva hitnu pažnju. AMR je sposobnost mikroorganizma da preživi i razvije otpornost na antimikrobne lijekove, što smanjuje učinkovitost uspješnog liječenja infekcije. Postoje različite vrste antimikrobnih lijekova koja djeluju na različite vrste mikroorganizama, npr. antibakterijski lijekovi ili antibiotici na bakterije, antivirusni lijekovi na viruse, antifungici na gljive itd. Antimikrobni lijekovi spašavaju živote i njihovo otkriće spada među najvažnija znanstvena postignuća u 20. stoljeću. Međutim, sve više prikupljenih podataka ukazuje da je zlouporaba antimikrobnih lijekova široko raširena u svim zdravstvenim sredinama. Zlouporaba antimikrobnih lijekova u zdravstvenoj zaštiti ljudi jedan je od ključnih uzroka pojave AMR-a na koji se može utjecati. Upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova u ovom vodiču kroz praksu odnosi se na koordinirane intervencije namijenjene promicanju optimalne upotrebe antibiotika, koja uključuje odluku o njihovoj upotrebi, izbor lijeka, doziranje, način primjene i trajanje terapije. Cilj: U ovom vodiču opisane su neke najčešće intervencije za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova kojima se potiče optimalna upotreba antimikrobnih lijekova u zdravstvenim ustanovama. Iako dokazi koji podupiru intervencije prvenstveno proizlaze iz studija provedenih u zemljama s visokim dohotkom, u ovom se vodiču ističu načini prilagodbe tih intervencija sredinama s ograničenim sredstvima. Ciljna publika: Ciljanu publiku čine upravitelji i čelnici ustanova zdravstvene skrbi koji se počinju baviti upravljanjem upotrebom antimikrobnih lijekova i planiraju provesti jednu intervenciju ili više njih u svojoj zdravstvenoj sredini. Liječnici koje zanima upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova također mogu ovaj dokument iskoristiti kao izvor informacija. Opseg: U vodiču kroz praksu opisano je 10 intervencija, od kojih se šest provodi prije ili u trenutku propisivanja terapije, a četiri nakon. Intervencije su navedene u tablici 1. i popraćene su sažetkom. Iako popis nije sveobuhvatan, odabrane su intervencije koje se najčešće primjenjuju i čiji je učinak razmatran u medicinskoj literaturi. viii Tablica 1. Popis 10 navedenih intervencija Intervencije prije ili u trenutku propisivanja terapije Intervencije nakon propisivanja terapije 1. edukacija liječnika 7. prospektivni izvid uz pružanje povratne informacije 2. edukacija pacijenata i javnosti 8. samokritična ponovna procjena upotrebe antibiotika od strane liječnika propisivača (timeout za antibiotike) 3. smjernice za liječenje uobičajenih infekcija specifične za ustanovu 9. optimizacija doze 4. kumulativni antibiogrami 10. optimizacija trajanja terapije 5. prethodno odobrenje primjene antimikrobnih lijekova s ograničenjem propisivanja 6. ukidanje pogrešno utvrđene dijagnoze alergije na antibiotike Važnost za liječnike: Liječnici koji izravno rade s pacijentima imaju bitnu ulogu u zaštiti djelotvornosti antimikrobnih lijekova. U mrežnom tečaju u organizaciji OpenWHO-a pod nazivom „Upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova: pristup temeljen na osposobljavanju“1 opisano je kako liječnici mogu poboljšati svoj pristup propisivanju antibiotika kroz susret liječnika i pacijenta kao okvir. Koraci donošenja kliničkih odluka prikazani u slici 1. poznati su liječnicima. Iako se raspored može razlikovati ovisno o tome radi li se o bolničkom ili izvanbolničkom liječenju, općeniti je postupak donošenja odluka sličan. Intervencije opisane u ovom vodiču usmjerene su na različite faze susreta liječnika i pacijenta. 1 Pročitajte više: Upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova: pristup temeljen na osposobljavanju [mrežna stranica]. U: OpenWHO/courses. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2016. – 2021. (https://openwho.org/courses/AMR-competency, pristupljeno 24. veljače 2021.). ix Slika 1. Koraci u donošenju kliničkih odluka Nekoliko primjera primjene vodiča kroz praksu: z kao uputa pri planiranju intervencije upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova i z kao alat pri obrazovanju kolega i liječnika u vašoj ustanovi o upravljanju upotrebom antimikrobnih lijekova. Prepreke upravljanju upotrebom antimikrobnih lijekova: Prepreke koje onemogućuju ispravno propisivanje antibiotika nebrojene su i složene. Međutim, provedbom intervencija u smislu upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova te se prepreke mogu nadići, a intervencije mogu biti visokoučinkovite. U sažetku svake intervencije skreće se pozornost na neke od prepreka i načina na koje se mogu uspješno prevladati. Neke su od čestih prepreka: z nedostatak znanja liječnika o optimalnoj upotrebi antibiotika z protivljenje liječnika upravljanju upotrebom antimikrobnih lijekova z ograničen pristup pouzdanom kliničkom dijagnostičkom ili mikrobiološkom testiranju z ograničen ili nepouzdan pristup antimikrobnim lijekovima zajamčene kvalitete z strah da će uskraćivanje antimikrobnih lijekova, a posebno antibiotika, dovesti do loših ishoda z ograničena komunikacija između pružatelja zdravstvenih usluga ili njezin nedostatak z ograničena infrastruktura i/ili podrška uprave programima ili intervencijama u smislu upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova z ograničen pristup podacima, uključujući trendovima propisivanja antimikrobnih lijekova, u ustanovi i podacima o učestalosti AMR-a u zajednici z javnost/pacijenti ograničeno prihvaćaju praksu upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova z antimikrobni lijekovi, kao što su antibiotici, su javno dostupni bez recepta u zajednici. Intervencije nakon propisivanja terapije naknadna procjena prilagodba antimikrobnih lijekova ponovna klinička procjena pregled podatakaedukacija pacijenata Intervencije prije ili u trenutku propisivanja terapije početna procjena dijagnostički pregled odluke o liječenju klinička procjena xOdakle početi? To ovisi o dostupnim sredstvima vaše ustanove. Ako vaša ustanova ima ograničen pristup mikrobiološkim podacima, razmislite o sljedećim intervencijama: z edukacija liječnika z edukacija pacijenata i javnosti z smjernice za liječenje uobičajenih infekcija specifične za ustanovu z optimizacija trajanja terapije. Ako vaša ustanova ima pristup pravovremenim i točnim mikrobiološkim rezultatima mikrobioloških laboratorija, uzmite u obzir i sljedeće: z kumulativni antibiogrami z samokritična ponovna procjena upotrebe antibiotika od strane liječnika propisivača (timeout za antibiotike). Ako vaša ustanova zapošljava kliničkog farmaceuta, razmotrite sljedeće: z optimizacija doziranja. Ako vaša ustanova planira ili je uspostavila tim za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova koji ima vremena razmotriti slučajeve pojedinih pacijenata, uzmite u obzir sljedeće: z prethodno odobrenje primjene lijekova s ograničenjem propisivanja z prospektivni izvid uz pružanje povratne informacije z ukidanje pogrešno utvrđene dijagnoze alergije na antibiotike. Intervencije prije ili u trenutku propisivanja terapije 1 2Edukacija liječnika Neprekidna klinička izobrazba liječnika ključna je za pružanje optimalne skrbi za pacijente. Ključno je da tvorci strategija i upravitelji u sustavu zdravstvene skrbi liječnicima omoguće rješavanje problema nedostatka informacija pomoću kliničke izobrazbe i trajnog stručnog usavršavanja. Nove terapije, optimalni dijagnostički alati i strategije te ispravno propisivanje terapije u praksi, sve to usredotočeno na brigu o pacijentu i njegovu sigurnost, i dalje su temelj za izvrsnost u kliničkoj praksi i nužni su za uspješno upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova. Klinička izobrazba može se odvijati u raznim oblicima koji nude različite prednosti u osposobljavanju za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova, ali podrazumijevaju različite troškove. Obrazloženje za intervenciju z Intervencija je nužna za upoznavanje najsuvremenijih praksi i smjernica u upotrebi antimikrobnih lijekova. z Edukacijom liječnika jača se svijest o lokalnim, regionalnim i globalnim rizicima od AMR-a. z Neprekidna klinička izobrazba važan je dio sigurnosti pacijenata prilikom pružanja usluga zdravstvene skrbi. Različiti obrazovni materijali mogu se upotrebljavati u kontekstu različitih načina učenja. Edukacija o upravljanju upotrebom antimikrobnih lijekova može se provoditi u različitim sredinama. Novi programi ili inicijative za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova s ograničenim sredstvima trebali bi iskoristiti postojeće materijale otvorenog pristupa za izradu značajnih prilika za kliničku izobrazbu liječnika (slika 2.) Slika 2. Različita sredstva koja se upotrebljavaju u stalnom medicinskom usavršavanju Načini učenja učenje temeljeno na rješavanju problema, učenje temeljeno na proučavanju slučajeva, učenje temeljeno na radu u timovima Okružje za učenje radionice, rasprave, simulacije Izvori OpenWHO (1) MEDtube (2) CDC-ova obrazovna serija o upravljanju upotrebom antibiotika (3) 3 Preduvjeti Potrebni su liječnici koji se žele uključiti i koje zanima najsuvremenija klinička izobrazba kako bi unaprijedili vlastito znanje i potaknuli kolege na sudjelovanje. Potrebno je snažno vodstvo kako bi se postavili prioriteti i osiguralo potrebno vrijeme za sudjelovanje liječnika u programima stalnog usavršavanja i profesionalnog razvoja. Vodstvo također može pomoći u poticanju ljudskih resursa kako bi se osuvremenilo trenutačno kliničko znanje. Dokazi z U studiji koju su proveli Doron i Davidson (4) u skupini koja je sudjelovala u obrazovnoj intervenciji došlo je do značajno većeg smanjenja godišnjih stopa propisivanja antibiotika u odnosu na kontrolnu skupinu, a učinak se održao tijekom sljedećeg četveromjesečnog razdoblja praćenja. Obrazovna intervencija uključivala je predavanja, didaktičke sastanke, dopise slane e-poštom i stručno telefonsko savjetovanje. z U studiji koju su izradili Regev-Yochay i suradnici (5) obrazovne intervencije, kao što su sastanci, radionice, seminari i kampanje koje uključuju praksu, rezultirale su smanjenjem ukupne stope propisivanja antibiotika kod djece pacijenata liječnika koji su sudjelovali u navedenim obrazovnim intervencijama u usporedbi s kontrolnom skupinom liječnika (zabilježeno u prvoj godini intervencije). z U studiji koju su izradili Weiss i suradnici (6) distribucija i predstavljanje pristupačnih obrazovnih materijala (smjernica) liječnicima i zubarima u Quebecu značajno su smanjili stopu propisivanja antibiotika u usporedbi s ostatkom Kanade. z Pokazalo se da biheviorističke intervencije smanjuju nepropisno propisivanje antibiotika u više sredina. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti usporedba s drugim liječnicima i odgovorno obrazloženje doveli su do smanjene stope nepropisnog propisivanja antibiotika kod akutnih infekcija dišnih puteva, od kojih je većina uzrokovana virusima (7,8). 4U kojim slučajevima odabrati ovu vrstu intervencije i u kojim je sredinama primjerena? z Klinička izobrazba prikladna je za sve kliničke sredine i sve razine izobrazbe. z Ustanove s ograničenim sredstvima mogu izraditi kliničke obrazovne materi- jale o ograničenom broju tema vezanih za upravljanje upotrebom antimikrob- nih lijekova koje su bitne za ustanovu. z Klinička izobrazba često se kombinira s drugim intervencijama u upravljanju kako bi se omogućilo detaljno obrazloženje za određene pristupe (npr. edu- kacija u području farmakokinetike/farmakodinamike poboljšava razumijeva- nje antimikrobne profilakse). Rizici/troškovi Rizici/troškovi uključuju: z nedostatak vremena za neprekidni profesionalni razvoj z nedostatak dostupnih obrazovnih materijala za širu publiku z problem lokalne primjenjivosti masovnih obrazovnih programa z psihološke prepreke pojedinih liječnika prema uključivanju u obrazovne intervencije (npr. strah da nemaju dovoljno znanja). Primjeri vježbi za učenje 1. Prigodom obilježavanja godišnjeg Svjetskog tjedna podizanja svijesti o antimikrobnim lijekovima (18. – 24. studenog) organizirajte obrazovni događaj na kojem će se govoriti o razboritoj upotrebi antibiotika, a koji će biti usmjeren prema jednoj ili više vrsta publika: (I) liječnicima (mlađi i/ili stariji) (II) zdravstvenim radnicima općenito (III) studentima (IV) pacijentima. 5 Možete iskoristiti priliku za provedbu ankete među ciljnim skupinama kako biste ocijenili njihovu razinu svijesti o AMR-u, higijeni ruku i praksama upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova. Podaci se mogu upotrijebiti u budućim istraživanjima ili za određivanje neprekidnog programa kliničke izobrazbe. 2. Unutar vlastite kliničke ustanove razgovarajte o slučajevima koji su uključivali antimikrobnu terapiju a koji su se pokazali zahtjevnima u smislu dijagnostike ili terapije. Pokušajte u prezentaciju uključiti: (I) znakove i simptome (II) rezultate laboratorijskih pretraga (III) slikovnu dijagnostiku (IV) terapiju (posebno trenutačno važeće smjernice) (V) ishod liječenja i praćenje (VI) profilaksu. Redovito potičite različite članove tima na predstavljanje slučajeva. Uključite prikaz slučajeva kao redovan dio sastanaka i rasprava. Razmislite o međudisciplinarnim konferencijama koje bi uključivale dijalog s ostalim odjelima unutar ustanove (npr. konferencija o plućnim bolestima / intenzivnom liječenju i zaraznim bolestima s prikazom slučaja). 3. Organizirajte sa svojim kliničkim timom seminare s kratkim osvrtima kako biste razgovarali o najnovijim smjernicama za liječenje infekcija povezanih s vašim odjelom. Potaknite sve članove tima (npr. medicinske sestre, liječnike, studente) da sudjeluju u planiranju sadržaja i redovitom predstavljanju novosti (tromjesečno/godišnje). NAPOMENA: Službene (ankete) i neslužbene (komentari sudionika) povratne informacije uvrstite kao dio rutinske ocjene kliničkih obrazovnih vježbi kako biste mogli procijeniti korist obrazovnih prilika za ciljanu publiku. Informacije dobivene u anketama možete pregledati zajedno s čelnicima institucije kako biste osigurali odgovarajuću raspodjelu sredstava. 6Literatura 1. OpenWHO [mrežna stranica]. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2016. – 2021. (https:// openwho.org/). 2. MEDtube [mrežna stranica] (https://medtube.net/). 3. CDC-ova obrazovna serija o upravljanju upotrebom antibiotika [mrežna stranica] U: CDC TRAIN. Atlanta: Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (https://www.train.org/ cdctrain/train- ing_plan/3697). 4. Doron S., Davidson L. E. Antimicrobial stewardship [Upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova]. Mayo Clin Proc. 2011. 86(11): 1113. – 23. doi: 10.4065/ mcp.2011.0358. 5. Regev-Yochay G., Meir R., Dagan R., Roizin H., Morag B., Hetman S. i sur. Reduction in antibiotic use following a cluster randomized controlled multifaceted intervention: the Israeli judicious antibiotic prescription study [Smanjenje upotrebe antibiotika nakon randomizirane kontrolirane višestrane intervencije: izraelska studija razumnog propisivanja antibiotika]. Clin Infect Dis. 2011. 53(1): 33. – 41. doi: 10.1093/cid/cir272. 6. Weiss K., Blais R., Fortin A., Lantin A., Gaudet M. Impact of a multipronged education strategy on antibiotic prescribing in Quebec, Canada [Utjecaj višestruke obrazovne strategije na propisivanje antibiotika u Quebecu, u Kanadi.] Clin Infect Dis. 2011. 53(5): 433. – 9. doi: 10.1093/cid/cir409. 7. Persell S. D., Doctor J. N., Friedberg M. W., Meeker D., Friesema E., Cooper A. i sur. Behavioral interventions to reduce inappropriate antibiotic prescribing: a randomized pilot trial [Bihevioralne intervencije za smanjenje neispravnog propisivanja antibiotika: randomizirano pilot-ispitivanje]. BMC Infect Dis. 2016. 16: 373. 8. Meeker D., Linder J. A., Fox C. R., Friedberg M. W., Persell S. D., Goldstein N. J. i sur. Effect of Behavioral Interventions on Inappropriate Antibiotic Prescribing Among Primary Care Practices: A Randomized Clinical Trial [Učinak bihevioralnih intervencija na neispravno propisivanje antibiotika u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite: randomizirano kliničko ispitivanje]. JAMA, 2016. 315(6): str. 562. – 70. doi:10.1001/ jama.2016.0275. 7© ВОЗ/Yoshi Shimizu 8Edukacija pacijenata i javnosti Potrebno je obrazovati pacijente i javnost o ispravnoj upotrebi, primjeni, pohrani i odlaganju antimikrobnih lijekova poput antibiotika kako bi postali saveznici u borbi protiv AMR-a. Ta edukacija može se provesti u dvama različitim oblicima: 1.) masovne obrazovne kampanje s ciljem informiranja javnosti, kao što su informacije o gripi i činjenica da antibiotici ne liječe virusne infekcije 2.) izravna edukacija na razini liječnik – pacijent s obzirom na specifično zdravstveno stanje. Objema vrstama edukacije povećava se opća svijest javnosti o AMR-u i suprotstavlja se raširenim dezinformacijama i zabludama o antibioticima u javnoj sferi. Obrazloženje za intervenciju AMR predstavlja globalni problem. Rješenje zahtijeva pronalazak pojedinačnih, lokalnih, nacionalnih i međunarodnih rješenja. Kolektivna osviještenost pacijenata i šire javnosti o problemu važan je dio sprečavanja AMR-a. Preduvjeti z Ljudski resursi: Kliničkom i nekliničkom osoblju potrebno je vrijeme za razvijanje i primjenu komunikacijske strategije u određenoj instituciji. Pomaže ako osobe zadužene za edukaciju pacijenata/javnosti mogu procijeniti što pacijenti već znaju / što javnost već zna o AMR-u te prilagoditi poruku na temelju tih informacija (npr. pristup podacima o ispitivanju u zajednici ili nacionalni trendovi upotrebe antimikrobnih lijekova mogu pomoći usmjeriti poruku prema određenom dijelu stanovništva). Razmislite o uključivanju poruka o AMR-u u druge lokalne javnozdravstvene kampanje (npr. važnost cjepiva, sigurnost hrane i higijena ruku). z Tehnički/provedbeni resursi: Slobodno dostupni materijali na internetu možda će se trebati prilagoditi u skladu s lokalnim kontekstom. Primjerice, timovima mogu biti potrebna sredstva za prilagodbu materijala za specifične populacije (npr. djeca/ adolescenti kao pacijenti, roditelji, pacijenti koji govore drugim jezikom). Tehnička podrška više razine za razvoj vizualnog ili multimedijskog materijala prednost je, ali nije nužna. Moguća je upotreba mrežnog sadržaja, uključujući društvene medije i 9materijale koje je pripremila SZO, poput materijala za Svjetski tjedan podizanja svijesti o antimikrobnim lijekovima (World Antimicrobial Awareness Week – WAAW) (vidjeti poveznice niže u tekstu). z Podrška uprave: Predanost administrativne uprave važnosti poruka o AMR-u za pacijente i javnost može znatno doprinijeti širenju poruke. Relevantna literatura z Dostupne su opće informacije o svijesti i odgovornosti javnosti o razboritoj upotrebi antibiotika (1). z Problem je što javnost ima ograničeno znanje o antibioticima, a AMR je globalna pojava i utječe na pacijente u svim područjima zdravstvene skrbi, od pedijatrije do liječenja odraslih (2 – 4). z Prenošenje poruke o AMR-u složeno je pitanje i potrebno ga je uključiti u kontekst drugih važnih i povezanih zdravstvenih poruka (5). z Obuku i uključenost može podržati više sudionika u sustavu zdravstvene zaštite (6). z Mrežne kampanje kojima se javnost i stručnjaci u zdravstvenoj zaštiti obvezuju na smanjenje upotrebe antibiotika mogu povećati njihovu uključenost u rješavanje problema AMR-a (7). Razmislite o poruci koju želite poslati Edukacija javnosti o upotrebi antimikrobnih lijekova može se provoditi u raz- nim oblicima. Važno je pružiti dosljednu, lako razumljivu poruku temeljenu na dokazima o ispravnoj upotrebi antimikrobnih lijekova koju također podu- piru i svi dionici uključeni u obrazovne kampanje (npr. lokalni vođe, zastup- nici za prava pacijenata, članovi zajednice, liječnici, medicinske sestre). Neki od primjera ključnih koncepata na koje se mogu usmjeriti obrazovne kampanje, a koji su uključeni u mnoge inicijative upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova uključuju: z Kako djeluju antibiotici? z Koje se bolesti liječe antibioticima? 10 z Kako se razvija otpornost na antibiotike? z Kada je potrebno uzimati antibiotike? z Zašto je važno slijediti upute o doziranju i trajanju terapije antibioticima? z Što da učinim s preostalim antibioticima? z Kako se antibiotici upotrebljavaju izvan humane medicine? z Što još mogu učiniti da smanjim rizik razvoja bolesti koji se ne smanjuje antibioticima? (Npr. važnost cijepljenja u slučaju bolesti koje se mogu spriječiti cijepljenjem). Svaki pacijentov posjet prilika je za razgovor o jednom od navedenih važnih ele- menata edukacije o AMR-u. Potaknite pacijente da postavljaju pitanja i objasnite im ako nešto ne razumiju. Omogućite siguran prostor u kojem mogu podijeliti svoje sumnje i zabrinutost povezane s upotrebom ili izbjegavanjem antibiotika. Primjeri SZO-inih kampanja i drugi korisni materijali Svjetski tjedan podizanja svijesti o antimikrobnim lijekovima (8) Dan higijene ruku, 5. svibnja. Primjer SZO-ine kampanje „Spasi živote: Očisti svoje ruke“ (9) Svjetski tjedan cijepljenja 2019. (10) Poruke namijenjene javnosti o AMR-u (11) Interaktivna mrežna stranica s aktivnostima za Svjetski tjedan podizanja svijesti o antimikrobnim lijekovima (12) Superbakterije: igra za pametne telefone ili tablete (13) Strip na španjolskom „Superheroji protiv Superbakterija: Antimikrobna rezistencija“ (14) YouTube-video: Zaustavimo superbakterije (15) Edukacija pacijenata o upotrebi antibiotika (16) 11 U kojim slučajevima odabrati ovu vrstu intervencije i u kojim je sredinama primjerena? z Bolničko ili ambulantno liječenje: Pacijenti često ostaju u bolnici dulje vrijeme, što vam omogućuje više prilika za provedbu obrazovnih intervencija i utvrđivanja poruke. Pacijenti koji dolaze na ambulantno liječenje uglavnom imaju manje ozbiljne tegobe i usredotočeniji su na širu sliku negoli na akutnu bolest te spremnije prihvaćaju informacije. Nadalje, pacijenti u ambulantnom liječenju često imaju bolji odnos s li- ječnikom, što im olakšava dobivanje ponavljajućih informacija o AMR-u. Pacijenti su često u objema navedenim sredinama okruženi članovima obitelji, što bi moglo poboljšati trajnije usvajanje poruke. z Akademska sredina: Studenti mogu pacijentima biti vrelo vrijednih informacija. Često imaju više vremena posvetiti se edukaciji jedan na jedan. Nadalje, sudjelovanje u takvim obrazovnim aktivnostima pomaže studentima usvojiti znanja i razvijati vještine potrebne za uspješnu komunikaciju između liječnika i pacijenta te razviti samopouzdanje za poticanje ponašanja koja pridonose zdravlju zajednice. z Čekaonice: Čekaonice su odlična mjesta za pružanje informacija o zdravstvenoj skrbi pacijentima koji čekaju pregled i za iskorištavanje tehnologije za bolje prenošenje poruke. © ВОЗ/Yoshi Shimizu 12 Rizici/troškovi z Edukacija pacijenata zahtijeva mnogo vremena i ponavljanje poruke. z Prihvaćanje informacija može biti na različitoj razini unutar populacije ovisno o spremnosti na prihvaćanje ideja o AMR-u i osnovnom znanju o temeljnim znanstvenim konceptima. z Određene informacije o AMR-u mogu izazvati tjeskobu (npr. kolonizacija bakterijama koje proizvode beta-laktamaze proširenog spektra djelovanja) ili strah od stigmatizacije (među marginaliziranim populacijama, kao što su izbjeglice ili migranti). Literatura 1. Ancillotti M., Eriksson S., Veldwijk J., Fahlquist J. N., Andersson D. I., Godskesen T. Public awareness and individual responsibility needed for judicious use of antibiotics: a qualitative study of public beliefs and perceptions [Svijest javnosti i individualna odgovornost potrebne za razumnu upotrebu antibiotika: kvalitativna studija uvjerenja i percepcija javnosti.] BMC Public Health. 2018. 18(1): 1153. doi.org/10.1186/s12889-018- 6047-8. 2. Bert F., Gualano M. R., Gili R., Scaioli G., Lovato E., Angelillo I. F. i sur. Knowledge and attitudes towards the use of antibiotics in the paediatric age group: a multicenter survey in Italy [Znanje i stavovi o upotrebi antibiotika u pedijatrijskoj dobnoj skupini: multicentrično istraživanje u Italiji]. Eur J Public Health. 2017. 27(3): 506. – 12. doi: 10.1093/eurpub/ckw209. 3. Kamata K., Tokuda Y., Gu Y., Ohmagari N., Yanagihara K. Public knowledge and perception about antimicrobials and antimicrobial resistance in Japan: A national questionnaire survey in 2017 [Upoznatost javnosti i percepcija o antimikrobnim sredstvima i antimikrobnoj rezistenciji u Japanu: Nacionalna anketa provedena 2017.] PLoS One. 2018. 13(11): e0207017. doi: 10.1371/journal.pone.0207017. 4. Mazinska B., Struzycka I., Hryniewicz W. Surveys of public knowledge and attitudes with regard to antibiotics in Poland: Did the European Antibiotic Awareness Day campaigns change attitudes? [Istraživanja upoznatosti i stavova javnosti o antibioticima u Poljskoj: Jesu li kampanje u sklopu Europskog dana podizanja svijesti o antibioticima utjecale na promjenu mišljenja?] PLoS One. 2017. 12(2): e0172146. doi: 10.1371/journal. pone.0172146. 5. Rush L., Patterson C., McDaid L., Hilton S. Communicating antimicrobial resistance and stewardship in the national press: Lessons from sepsis awareness campaigns [Komunikacija o antimikrobnoj rezistenciji i upravljanju upotrebom antimikrobnih lijekova u nacionalnim medijima: pouke kampanja o podizanju svijesti o sepsi]. J Infect. 2019. 78(2): 88. – 94. doi: 10.1016/j.jinf.2018.09.001. 13 6. Childs-Kean L. M., Briggs H. L., Cho J. C. All aboard!: Involvement of medical and pharmacy trainees in antimicrobial stewardship [Svi u boj!: Uključenost medicinskih i farmaceutskih vježbenika u upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018. 40(2): 1. – 6. doi: 10.1017/ ice.2018.332. 7. Chaintarli K., Ingle S. M., Bhattacharya A., Ashiru-Oredope D., Oliver I., Gobin M. Impact of a United Kingdom-wide campaign to tackle antimicrobial resistance on self-reported knowledge and behaviour change [Utjecaj kampanje za suočavanje s antimikrobnnom rezistencijom provedene u Ujedinjenom Kraljevstvu na samoprijavljeno znanje i promjene ponašanja]. BMC Public Health. 2016. 16(1): 393. doi: 10.1186/s12889-016-3057-2. 8. Svjetski tjedan podizanja svijesti o antibioticima (WAAW) [mrežna stranica]. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija, 2021. (https://www.who.int/ campaigns/world-antimi- crobial-awareness-week; pristupljeno 5. veljače 2021.). 9. SPASI ŽIVOT: Operi ruke 5. svibnja 2019. [mrežna stranica]. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija, 2019. (https://www.who.int/infection-prevention/ campaigns/ clean-hands/5may2019/en/, pristupljeno 5. veljače 2021.). 10. Svjetski tjedan cijepljenja 2019. [mrežna stranica]. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija, 2019 (https://www.who.int/campaigns/world-immuniza- tion- week/2019, pristupljeno 5. veljače 2021.). 11. Key messages to the general public [Ključne poruke za javnost]. U: Europski dan podizanja svijesti o antibioticima [mrežna stranica]. Stockholm: Europski centar za sprečavanje i kontrolu bolesti, 2021. (https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en/get- informedkey-messages/key-messag- es-general-public, pristupljeno 5. veljače 2021.). 12. Antibiotics handle with care [Antibiotici: rukovati s oprezom], Svjetski tjedan podizanja svijesti o antibioticima 2019. [mrežna stranica]. Rim, Pariz i Ženeva: Organizacija za hranu i poljoprivredu Ujedinjenih naroda, Svjetska organizacija za zaštitu zdravlja životinja i Svjetska zdravstvena organizacija, 2019. (https://apps. who.int/world-antibiotic-awareness-week/activities/en, pristupljeno 5. veljače 2021.). 13. Superbugs the mobile game [Superbakterije, igra za mobitele]. U: Longitude Prize [mrežna stranica] London: Nesta, 58 Vicitoria Embankment, 2019. (https:// longitudeprize.org/antimicrobial-resistance/ superbugs, pristupljeno 5. veljače 2021.). 14. Superheroes Against Superbugs: Antimicrobial Resistance [Superheroji protiv superbakterija: antimikrobna rezistencija]. U: Policy & Global Development, Antimicrobial Resistance [mrežna stranica] Barcelona: Institut za globalno zdravlje u Barceloni (ISGlobal), 2018. (https://www.isglobal.org/en/ video/-/asset_pub- lisher/fXC2c747BWmd/content/superheroes-contra- superbacterias-la-resisten- cia-a-los-antibioticos#, pristupljeno 8. veljače 2021.). 14 15. Stop the superbugs [Zaustavimo superbakterije] [YouTube-video] Dodao NRDCflix; 2013. (https://www.you- tube.com/watch?v=ZZY-wp9vwWo, pristupljeno 8. veljače 2021.). 16. Educating patients about antibiotic use [Edukacija pacijenata o upotrebi antibiotika] [YouTube-video]. Dodao Zavod za zdravstvo države New York (NYSDOH), 2016. (https://www.youtube.com/watch?v=Y- HYmb2OKoMU, pristupljeno 8. veljače 2021.). 15© ВОЗ/Yoshi Shimizu 16 Smjernice za liječenje uobičajenih infekcija specifične za ustanovu Smjernice ili algoritmi za ustanove mogu se prilagoditi u skladu s nacionalnim ili međunarodnim smjernicama temeljenima na dokazima na način da se uzmu u obzir lokalni epidemiološki kontekst, pristup dijagnostičkom testiranju i dostupnost lijekova. Povezivanje programatskih intervencija s nacionalnim smjernicama može utjecati na podršku u pojedinim ustanovama, posebno ako je upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova novost. Uobičajene teme smjernica specifičnih za ustanovu uključuju: infekcije dišnih puteva, infekcije kože i mekih tkiva, infekcije mokraćnog sustava i profilaksu infekcija na mjestu kirurškog zahvata. U Smjernicama Američkog društva za zarazne bolesti preporučuje se smjernice specifične za ustanovu povezati s provedbenom strategijom radi podizanja svijesti i boljeg pridržavanja smjernica (1). Obrazloženje za intervenciju Navedenom intervencijom: z omogućuje se standardizacija propisivanja terapije te se smanjuje broj različitih praksi propisivanja z omogućuje se prilagodba lokalnom registru / raspoloživosti lijekova i laboratorijskim mogućnostima z pruža se referentna vrijednost za odgovarajuću upotrebu antimikrobnih lijekova koja se može upotrebljavati pri izvidu i pružanju povratne informacije z omogućuje provedbu ciljanih obrazovnih inicijativa z omogućuje liječnicima koji rade s pacijentima da se uključe u izradu smjernica specifičnih za svoju ustanovu, čime se povećava vjerojatnost da će smjernice odgovarati okolnostima i biti usklađene s algoritmom za rad s pacijentima. 17 Preduvjeti z Ljudski resursi: Timovi za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova često koordiniraju razvoj smjernica specifičnih za ustanovu i prate usklađenost prakse s preporukama smjernica (npr. izvid uz pružanje povratne informacije). z Lokalni stručnjaci: Primjena smjernica specifičnih za ustanovu povećava se ako liječnici koji rade izravno s pacijentima sudjeluju u njihovoj izradi. z Podrška uprave: Podrška uprave ustanova povećava vjerojatnost da liječnici koji rade izravno s pacijentima sudjeluju u izradi smjernica specifičnih za ustanovu i da ih se pridržavaju. z Provedbeni plan: Može uključivati distribuciju smjernica specifičnih za ustanovu: u različitim oblicima (npr. elektronički, tiskani materijali – uključujući informativne kartice), pomoću ciljanih obrazovnih inicijativa za podizanje svijesti i poticanje pridržavanja smjernica ili pomoću uključivanja preporuka u formulare za naručivanje pretraga i lijekova (elektroničke ili tiskane). Provedbeni plan može također uključivati izvid uz pružanje povratne informacije u svrhu praćenja pridržavanja smjernica. Dokazi z Smjernice za ustanove (2–9) povezuju se s: { povećanom ispravnom upotrebom antibiotika (npr. prilikom dijagnoze infekcije) { povećanom upotrebom antibiotika s užim spektrom djelovanja { ranim prelaskom na oralni oblik antibiotika (s parenteralnog oblika) { kraće trajanje terapije antibioticima. U kojim slučajevima odabrati ovu vrstu intervencije i u kojim je sredinama primjerena? z Sve su sredine primjerene, uključujući bolnice, ustanove za dugoročnu skrb i izvanbolničko liječenje. z I novi i iskusni programi upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova mogu uključivati izradu smjernica specifičnih za ustanovu. 18 z Programe bi u početku trebalo usmjeriti na uobičajenu infekciju koja se često susreće u određenoj sredini, ali se pogrešno liječi (npr. pogrešan izbor antimikrobnog lijeka, pogrešno doziranje i trajanje terapije ili dijagnostičko testiranje). z Ova se intervencija često kombinira s ciljanom edukacijom te izvidom uz pružanje povratne informacije. Rizici/troškovi z Uključuju vrijeme potrebno za izradu i ažuriranje smjernica specifičnih za ustanovu te nadzor pridržavanja smjernica. U većini slučajeva smjernice bi trebalo revidirati svakih od tri do pet godina i kad se pojave novi dokazi. Literatura 1. Barlam T. F., Cosgrove S. E., Abbo L., Macdougall C., Schuetz A. N., Septimus E. i sur. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America [Provedba programa upravljanja antibioticima: Smjernice Američkog društva za zarazne bolesti i Američkog društva za zdravstvenu epidemiologiju]. Clin Infect Dis. 2016. 62(10): e51. – 77. doi: 10.1093/cid/ ciw118. © ВОЗ/Yikun Wang 19 2. Carratalà J., Garcia-Vidal C., Ortega L., Fernandez-Sabe N., Clemente M., Albero G. i sur. c [Učinak kritičnog puta u tri koraka na smanjenje trajanja intravenske terapije antibioticima i duljine boravka kod izvanbolničke pneumonije: randomizirano kontrolirano ispitivanje]. Arch Intern Med. 2012. 172(12): 922. – 928. doi:10.1001/archinternmed.2012.1690. 3. Foolad F., Nagel J. L., Eschenauer G., Patel T. S., Nguyen C. T. Disease-based antimicrobial stewardship: a review of active and passive approaches to patient management [Upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova temeljeno na bolesti: pregled aktivnih i pasivnih pristupa liječenju pacijenata]. J Antimicrob Chemother. 2017. 72(12): 3232. – 3244. doi:10.1093/ jac/dkx266. 4. Gibbons J. A., Smith H. L., Kumar S. C., Duggins K. J., Bushman A. M., Danielson J. M. i sur. Antimicrobial stewardship in the treatment of skin and soft tissue infections [Upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova u liječenju infekcija kože i mekih tkiva]. Am J Infect Control. 2017. 45(11): 1203. 1207. doi:10.1016/j. ajic.2017.05.013. 5. Hauck L. D., Adler L. M., Mulla Z. D. Clinical pathway care improves outcomes among patients hospitalized for community-acquired pneumonia [Klinički postupak poboljšava ishode kod pacijenata hospitaliziranih zbog izvanbolničke pneumonije]. Ann Epidemiol. 2004. 14(9):669. – 675. doi:10.1016/j. annepidem.2004.01.003. 6. Jenkins T. C., Irwin A., Coombs L., DeAlleaume L., Ross S. E., Rozwadowski J. i sur. Effects of clinical pathways for common outpatient infections on antibiotic prescribing [Učinci kliničkih postupaka za izvanbolničko liječenje infekcija na propisivanje antibiotika]. Am J Med. 2013. 126(4): 327. – 335.e12. doi:10.1016/j.am- jmed.2012.10.027. 7. Neuman M. I., Hall M., Hersch A. L., Brogan T. V., Parikh K., Newland J.G. i sur. Influence of hospital guidelines on managment of children hospitalized with pneumonia [Utjecaj bolničkih smjernica na liječenje djece hospitalizirane s pneumonijom]. Pediatrics. 2012. 130(5): e823. – 30. doi: 10.1542/peds.2012-1285. 8. Newman R. E., Hedican E. B., Herigon J. C., Williams D. D., Williams A. R., Newland J. G. Impact of a guideline on management of children hospitalized with community-acquired pneumonia [Utjecaj smjernica na liječenje djece hospitalizirane s izvanbolničkom pneumonijom]. Pediatrics. 2012. 129(3): e597. – 604. doi:10.1542/ peds.2011-15. 9. Worrall C. L., Anger B. P., Simpson K. N., Leon S. M. Impact of a hospital- acquired/ ventilator-associated/healthcare-associated pneumonia practice guideline on outcomes in surgical trauma patients [Utjecaj praktičnih smjernica za bolničku pneumoniju / pneumoniju povezanu s respiratorom / pneumoniju povezanu sa zdravstvenom skrbi na ishode kod pacijenata s kirurškom traumom]. J Trauma. 2010. 68(2): 382. – 386. doi:10.1097/TA.0b013e318197bc74. 20 Kumulativni antibiogrami Kumulativnim antibiogramima, odnosno kumulativnim podacima o osjetljivosti na antimikrobne lijekove, opisuje se udio izolata određenog mikroorganizma osjetljivih na preporučene antibiotike temeljem in vitro ispitivanja osjetljivosti. Lokalni kumulativni antibiogrami korisni su pri odabiru empirijske antimikrobne terapije za uobičajene infekcije uz krevet bolesnika i mogu utjecati na izradu lokalnih smjernica. U nekim sredinama lokalni propisivači koji rade izravno s pacijentima obrazovani su za upotrebu kumulativnih antibiograma radi donošenja odluka o empirijskoj antimikrobnoj terapiji. S vremenom kumulativni antibiogrami mogu služiti za praćenje pojave lokalne rezistencije. Međutim, kako bi ova metoda bila od koristi, potrebno ju je izraditi u skladu s utvrđenim smjernicama radi bolje preciznosti (1-3). Primjer je prikazan na slici 3. Slika 3. Primjer godišnjeg kumulativnog antibiograma E. coli iz urina B r. iz o la ta A m p ic ili n C ef az ol in C ef tr ia ks on C ef ep im Er ta p en em G en ta m ic in A m ik ac in C ip ro fl ok sa ci n N itr of ur an to in Tr im et op rim - su lf am et ok sa zo l 4792 56 72 86 90 99 86 92 69 92 70 Izvor: (4) Obrazloženje za intervenciju z Terapija antibioticima često se započinje empirijski kako bi se osigurala početna kontrola pretpostavljene infekcije nepoznatog uzroka. Lokani kumulativni antibiogrami mogu utjecati na izbor najprikladnijih antibiotika za pacijente s uobičajenim infekcijama. Postotak osjetljivosti na lijek 21 z Kumulativni antibiogrami mogu utjecati na prijedloge empirijske antibiotske terapije u smjernicama za liječenje uobičajenih infekcija specifičnim za ustanovu. z Kumulativni antibiogrami također mogu pružiti širok pregled lokalne rezistencije na antibiotike tijekom vremena (npr. udio izolata bakterije Staphylococcus aureus koji je otporan na meticilin). z Prošireni kumulativni antibiogrami koje preporučuju američke smjernice (5) mogli bi pružiti više informacija od institucionalnih kumulativnih antibiograma, ali može ih biti teže izraditi. Stratificiranim antibiogramima, uključujući one koji su specifični za određene lokacije (npr. hitnu službu ili jedinice intenzivnog liječenja) ili određene skupine (npr. pedijatrijske pacijente ili imunokompromitirane pacijente), mogao bi se preciznije utvrditi rizik od infekcije uzrokovane otpornim bakterijama kod posebnih pacijenata (6). Kombiniranim antibiogramima predviđa se vjerojatnost otpornosti na više od jednog antibiotika te mogu biti korisni u liječenju pacijenata s rizikom od zaraze organizmima otpornima na više antimikrobnih lijekova. Za više informacija provjerite literaturu niže. Preduvjeti z Ljudski resursi: Izrada kumulativnih antibiograma zahtijeva mnogo vremena i posla, posebno za osoblje u mikrobiološkim laboratorijima. Potrebno ih je izraditi u skladu s utvrđenim postupcima. z Mikrobiološki laboratorij: Kumulativnim antibiogramima prikupljaju se podaci pojedinih kultura. Kako bi se osigurala homogenost podataka, mikrobiološki laboratoriji moraju se pridržavati standardiziranih protokola uz odgovarajuće kontrole kvalitete za in vitro ispitivanje osjetljivosti na antibiotike. Nadalje, kumulativni antibiogrami moraju se izraditi na standardiziran način kako bi se osigurala valjanost. Primjerice, u standardima Instituta za kliničke i laboratorijske norme (CLSI) navedeno je da antibiogrami uključuju samo mikroorganizme za koje je utvrđeno najmanje 30 nereplikacijskih izolata. Uključivanje organizama s manje izolata dalo bi netočne rezultate (7). z Besplatan webinar na zahtjev: „Priprema, predstavljanje i promocija kumulativnih antibiograma u svrhu podrške programima upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova“ (8,9). z Podrška informacijske tehnologije: Razvoj ovog alata zahtijeva upravljanje bazama podataka i podršku. 22 z Provedbeni plan: Ustanove moraju biti u stanju proizvesti i promicati kumulativne antibiograme (npr. tiskane ili elektroničke). Liječnicima koji rade izravno s pacijentima mogla bi biti potrebna edukacija kako najbolje upotrijebiti ovaj alat u ordinaciji. z Podrška uprave: Mikrobiološki laboratorij trebat će sredstva za izradu kumulativnog antibiograma kako je opisano gore. Dokazi z Antibiogrami mogu pružiti pregled pojave rezistencije na antibiotike u određenim sredinama tijekom vremena (10,11). z Kombinirani antibiogrami mogu biti osobito korisni u liječenju infekcija uzrokovanih mikroorganizmima otpornima na više lijekova (12,13). z Kumulativni antibiogrami mogu biti važan alat za podučavanje liječnika (14,15). Jedna je skupina pokazala da se uz specifičnu obuku više nego udvostručio broj liječnika koji su izjavili da su upotrijebili kumulativni antibiogram pri određivanju empirijskih antibiotika. U kojim slučajevima odabrati ovu vrstu intervencije i u kojim je sredinama primjerena? z Intervencija je primjerena za sve bolnice koje imaju pouzdan mikrobiološki laboratorij i dosljednu tehničku provedbu in vitro ispitivanja osjetljivosti. z Intervencija se može razmotriti u slučaju bolnica koje razvijaju lokalne smjer- nice za liječenje uobičajenih infekcija radi usklađivanja registra antimikrobnih lijekova i lokalnih smjernica s lokalnim podacima o osjetljivosti. Rizici/troškovi z Izrada standardiziranih kumulativnih antibiograma može zahtijevati mnogo vremena i sredstava. 23 z Neke utvrđene smjernice, poput CLSI-jevih smjernica, dostupne su samo ako se kupe (9). Međutim, dostupan je besplatan webinar (8). Nedostatak pristupa utvrđenim smjernicama ili protokolima za izradu kumulativnih antibiograma vjerojatno će dati nepouzdane i neusporedive rezultate, kao što je dokazano u nekoliko studija (16,17). z Prošireni kumulativni antibiogrami (npr. stratificirani ili kombinirani antibiogrami) zahtijevaju tehničku stručnost i dovoljnu količinu relevantnih mikrobioloških podataka za izvođenje preciznih zaključaka. Literatura 1. Pakyz, A. L. The utility of hospital antibiograms as tools for guiding empiric therapy and tracking resistance. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists. [Korisnost bolničkih antibiograma kao alata za odabir empirijske terapije i praćenje rezistencije. Uvidi Društva farmaceuta za zarazne bolesti]. Pharmacotherapy. 2007. 27(9): 1306. – 12. doi: 10.1592/ phco.27.9.1306. 2. Hostler C. J., Moehring R. W., Dodds Ashley E. S., Johnson M., Davis A., Lewis S. S. i sur. Feasibility and Value of Developing a Regional Antibiogram for Community Hospitals [Izvedivost i vrijednost izrade regionalnog antibiograma za lokalne bolnice]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018. 39(6): 718. – 722. doi: 10.1017/ ice.2018.71. 3. Joshi S. Hospital antibiogram: A necessity [Nužnost bolničkog antibiograma]. Indian J Med Microbiol. 2010. 28: 277. – 80. (https://www.ijmm.org/text. asp?2010/28/4/277/71802, pristupljeno 23. veljače 2021.). 4. Upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova: pristup temeljen na osposobljavanju [mrežna stranica]. U: OpenWHO, Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2016. – 2021. (https://openwho.org/ courses/AMR-competency, pristupljeno 23. veljače 2021.). 5. Barlam T. F., Cosgrove S. E., Abbo L. M., MacDougall C., Schuetz A. N., Septimus E. J. i sur. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America [Provedba programa za upravljanje upotrebom antibiotika: smjernice Američkog društva za zarazne bolesti i Američkog društva za zdravstvenu epidemiologiju]. Clin Infect Dis. 2016. 62(10): e51. – 77. doi: 10.1093/cid/ciw118. 6. Saxena S, Ansari SK, Raza MW, Dutta R. Antibiograms in resource limited settings: Are stratified antibiograms better? [Antibiogrami u sredinama s ograničenim resursima: jesu li stratificirani antibiogrami bolji?] Infect Dis (Lond). 2016. 48(4): 299. – 302. doi: 10.3109/23744235.2015.1113437. 24 7. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing [Standardi izvedbe za ispitivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove]. 28. izdanje. CLSI dodatak M100. Wayne, P. A.: Institut za kliničke i laboratorijske norme; 2018. (https://clsi.org/ media/1930/m100ed28_sample.pdf, pristupljeno 23. veljače 2021.). 8. Na zahtjev: Webinar Upravljanje AST-om. Priprema, predstavljanje i promocija kumulativnih antibiograma u svrhu podrške programima upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova [mrežna stranica]. U: Institut za kliničke i laboratorijske norme; 16. listopada 2018. (https:// clsi.org/standards/products/microbiology/education/on- demand-ast-steward- ship-webinar/, pristupljeno 23. veljače 2021.). 9. Antibiograms: developing cumulative reports for your clinicians. M39QG [Antibiogrami: izrada kumulativnih izvješća za liječnike] [mrežna stranica]. U: Institut za kliničke i laboratorijske norme; 2014. (https://clsi.org/standards/ products/microbiology/ companion/m39qg/, pristupljeno 23. veljače 2021.). 10. Schultz L., Lowe T. J., Srinivasan A., Neilson D., Pugliese G. Economic impact of redundant antimicrobial therapy in US hospitals [Gospodarski učinak nepotrebne antimikrobne terapije u američkim bolnicama]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014. 35(10): 1229. – 35. doi: 10.1086/678066. 11. Qadeer A., Akhtar A., Ul Ain Q., Saadat S., Mansoor S., Assad S. i sur. Antibiogram of Medical Intensive Care Unit at Tertiary Care Hospital Setting of Pakistan [Antibiogram jedinice intenzivnog liječenja u bolnici na tercijarnoj razini u Pakistanu]. Cureus. 2016. 8(9): e809. doi: 10.7759/cureus.809. 12. Liang B., Wheeler J. S., Blanchette L. M. Impact of Combination Antibiogram and Related Education on Inpatient Fluoroquinolone Prescribing Patterns for Patients With Health Care-Associated Pneumonia [Utjecaj kombiniranog antibiograma i povezane edukacije na obrasce propisivanja fluorokinolona u bolničkom liječenju za pacijente s pneumonijom povezanom sa zdravstvenom skrbi]. AnnPharmacother. 2016. 50(3): 172. – 9. doi: 10.1177/1060028015625658. 13. Hsu A. J., Carrol K. C., Milstone A. M., Avdic E., Cosgrove S. E. i sur. The Use of a Combination Antibiogram to Assist with the Selection of Appropriate Antimicrobial Therapy for Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae Infections [Upotreba kombiniranog antibiograma za pomoć pri odabiru odgovarajuće antimikrobne terapije za infekcije bakterijama Enterobacteriaceae koje proizvode karbapenemazu]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015. 36(12): 1458. – 60. doi: 10.1017/ice.2015.196. 14. Gong T. S., Qiu X., Song Y., Sun X., He Y., Chen Y. i sur. Effect of Financially Punished Audit and Feedback in a Pediatric Setting in China, within an Antimicrobial Stewardship Program, and as Part of an International Accreditation Process [Učinak revizije s financijskim posljedicama i povratnih informacija u pedijatrijskim ustanovama u Kini, unutar programa upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova i kao dio međunarodnog procesa akreditacije]. Front Public Health. 2016. 4:99 doi: 10.3389/ fpubh.2016.00099. 25 15. Alhinai Z., Molloy L. M., Wang B., McGrath E. The Antibiogram Project: Using the Hospital Antibiogram to Introduce Antimicrobial Stewardship to Pediatric Medical Residents [Upotreba bolničkog antibiograma za predstavljanje upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova specijalizantima pedijatrije]. Clin Pediatr (Phila). 2016. 55(5): 483. – 7. doi: 10.1177/0009922815594648. 16. Kohlmann R., Gatermann S. G. Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data – The Influence of Different Parameters in a Routine Clinical Microbiology Laboratory [Analiza i predstavljanje kumulativnih podataka ispitivanja antimikrobne osjetljivosti – utjecaj različitih parametara u rutinskom kliničkom mikrobiološkom laboratoriju]. PLoS One. 2016. 11(1):e0147965. doi: 10.1371/journal.pone.0147965. 17. Moehring R. W., Hazen K. C., Hawking M. R., Drew R. H., Sexton D. J., Anderson D. J. Challenges in Preparation of Cumulative Antibiogram Reports for Community Hospitals [Izazovi u pripremi izvješća o kumulativnom antibiogramu za lokalne bolnice]. J Clin Microbiol. 2015. 53(9): 2977. – 82. doi: 10.1128/JCM.01077-15. © ВОЗ/Yoshi Shimizu 26 Prethodno odobrenje primjene antimikrobnih lijekova s ograničenjem propisivanja U slučaju prethodnog odobrenja primjene antimikrobnih lijekova s ograničenjem propisivanja liječnici moraju dobiti odobrenje za određene antimikrobne lijekove prije nego što ih izdaju u ljekarni i lijek se primijeni. Odobrenje izdaju članovi tima za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova, ljekarnici ili liječnici infektolozi, uključujući specijalizante. Predodobrenje omogućuje izravnu kontrolu nad lijekovima s ograničenjem na propisivanje, međutim, nedostaci uključuju smanjenu autonomiju propisivača i moguća kašnjenja u primjeni lijeka. To je jedna od dviju ključnih intervencija uz krevet pacijenta (point-of-care) koje se preporučuju u smjernicama programa za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova (1). Slika 4. prikazuje shematski prikaz sustava prethodnog odobrenja. Slika 4. Shematski prikaz sustava prethodnog odobrenja Obrazloženje za intervenciju z Prethodno odobrenje omogućuje izravnu kontrolu nad upotrebom ciljanih antimikrobnih lijekova te, uz ostale prednosti, pruža mehanizam za slučaj nestašice lijekova. z Budući da je potrebno ishoditi odobrenje prije izdavanja lijeka ili nastavka terapije nakon potrošene prve doze, prethodno odobrenje omogućuje optimizaciju empirijske upotrebe antimikrobnih lijekova. Antimikrobni lijek s ograničenjem propisivanja naručen. Liječnik dobiva odobrenje od nadležne osobe (npr. telefonski). Upotreba antimikrobnog lijeka s ograničenjem propisivanja se odobrava ili se preporučuje alternativna terapija. 27 z Izravna komunikacija između liječnika koji pacijentima propisuju terapiju i osoba koje daju odobrenje za upotrebu antimikrobnih lijekova omogućuje edukaciju prilagođenu pojedincu. z Redovitim uključivanjem liječnika propisivača podiže se svijest o programima upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova i ostvaraje povezanost. Preduvjeti z Ljudski resursi: Prethodno odobrenje antimikrobnih lijekova s ograničenim propisivanjem većinom daju ključni članovi tima za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova ili liječnici infektolozi (uključujući specijalizante). Proces odobrenja može zahtijevati dosta vremena i zahtijeva pristup u stvarnom vremenu osobi koja izdaje odobrenje kako bi se izbjegla kašnjenja u primjeni antibiotika. To može značiti mogućnost primjene početne doze kako bi se izbjegla kašnjenja u kritičnim slučajevima (npr. septički šok). Uspješnost intervencije ovisi o stručnosti, motivaciji i komunikacijskim vještinama osobe koja je nadležna za odobravanje. z Podrška uprave: Podrška uprave ustanove važna je u slučaju nesuglasica između liječnika i osoba nadležnih za odobravanje upotrebe antimikrobnih lijekova. Dokazi z Prethodno odobrenje primjene antimikrobnih lijekova s ograničenjem propisivanja (2-12) povezuje se sa sljedećim: { smanjenom upotrebom ciljanih antibiotika i smanjenim troškovima za ciljane lijekove { povećanom ispravnom upotrebom antibiotika { smanjenim brojem nuspojava povezanih s antibioticima (5) (npr. infekcije bakterijom Clostridium difficile) { smanjenim brojem pogrešaka pri doziranju { poboljšanim ishodima za pacijenta. 28 U kojim slučajevima odabrati ovu vrstu intervencije i u kojim je sredinama primjerena? z Prethodno odobrenje najčešće se primjenjuje u bolnicama i drugim usta- novama bolničkog liječenja. z Primjenu ove intervencije treba uzeti u obzir ako timovi za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova i/ili liječnici infektolozi imaju dovoljno kapaciteta za provedbu aktivnosti, što uključuje iskusno osoblje i dovoljno vremena (1). z Ustanove s ograničenim sredstvima mogu uključiti samo ograničen broj ciljanih antimikrobnih lijekova ili uvesti postupak prethodnog odobrenja samo u određeno doba dana (npr. tijekom redovnog radnog vremena), što omogućuje primjenu prve doze ili prvih 24 sata terapije bez odobrenja. z Prethodno odobrenje obično se kombinira s drugim intervencijama upravljanja upotrebom, uključujući ograničenja u registru lijekova te izvid uz pružanje povratne informacije. U sklopu programa može se razmotriti upotreba AWaRe (Access, Watch, Reserve) klasifikacije antibiotika radi lakšeg odabira lijekova na koje bi se primijenila ograničenja ili ih se uključilo u postupak izvida uz pružanje povratne informacije (13). Rizici/troškovi Rizici i troškovi intervencije uključuju sljedeće: z potrebno je mnogo vremena i ljudskih resursa z potrebno je kliničko stručno znanje i izvrsne komunikacijske vještine z može dovesti do neželjenog porasta propisivanja antimikrobnih lijekova koji nemaju ograničenje propisivanja z može dovesti do smanjivanja autonomije propisivača: ako je početna doza dostupna bez odobrenja, propisivači bi mogli odgađati propisivanje terapije za „nakon redovnog radnog vremena“ kad osobe nadležne za odobravanje nisu dostupne kako bi izbjegli postupak prethodnog odobrenja. 29 Literatura 1. Barlam T. F., Cosgrove S. E., Abbo L., Macdougall C., Schuetz A. N., Septimus E. i sur. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America [Provedba programa upravljanja antibioticima: Smjernice Američkog društva za zarazne bolesti i Američkog društva za zdravstvenu epidemiologiju]. Clin Infect Dis. 2016. 62(10): e51. – 77. doi: 10.1093/ cid/ciw118. 2. Araujo da Silva A. R., Albernaz de Almeida Dias D. C., Marques A. F., Biscaia di Biase C., Murni I. K., Dramowski A. i sur. Role of antimicrobial stewardship programmes in children: a systematic review [Uloga programa upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova kod djece: sustavni pregled]. J Hosp Infect. 2018. 99: 117. – 23. doi: 10.1016/j.jhin.2017.08.003. 3. Chan S., Hossain J., Di Pentima M. C. Implications and impact of prior autho- rization policy on vancomycin use at a tertiary pediatric teaching hospital [Implikacije i utjecaj politike prethodnog odobrenja na upotrebu vankomicina u pedijatrijskoj sveučilišnoj bolnici na tercijarnoj razini.]. Pediatr Infect Dis J. 2015. 34: 506. – 8.doi: 10.1097/INF.0000000000000615. 4. Chrysou K., Zarkotou O., Kalofolia S., Papagiannakopoulou P., Chrysos G., Themeli-Digalaki K. i sur. First-year results of an antibiotic stewardship program in a Greek tertiary care hospital [Rezultati prve godine provedbe programa upravljanja upotrebom antibiotika u grčkoj bolnici na tercijarnoj razini.]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018. 373: 33. – 37. doi: 10.1007/s10096-017-3137-y. 5. Dassner A. M., Girotto J. E. Evaluation of a second-sign process for antimicrobial prior authorization [Procjena second-sign procesa za prethodno odobrenje antimikrobnih lijekova]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018. 7:113. – 18. doi: 10.1093/ jpids/pix015. 6. Dona D., Mozzo E., Mardegan V., Trafojer U., Lago P., Salvadori S. i sur. Antibiotics prescriptions in the neonatal intensive care unit: how to overcome every-day challenges [Recepti za antibiotike u jedinici za intenzivno liječenje novorođenčadi: kako prevladati svakodnevne izazove]. Am J Perinatol. 2017. 34:169. – 77. doi: 10.1055/s-0037-1602426. 7. Filice G., Drekonja D., Greer N., Butler M., Wagner B., MacDonald R. i sur. Antimicrobial Stewardship Programs in Inpatient Settings: A Systematic Review’ [Programi upravljanja upotrebom antibiotskih sredstava u izvanbolničkom liječenju: sustavni pregled]. Va Evidence-Based Synthesis Program Reports. Washington D.C.: Ministarstvo ratnih veterana (SAD); 2013. PMID: 25411666. 30 8. Lukaszewicz Bushen J., Mehta J. M., Hamilton K. W., Binkley S., Timko D. R., Lautenbach E. i sur. Impact of two different antimicrobial stewardship methods on frequency of streamlining antimicrobial agents in patients with bacteremia [Utjecaj dviju različitih metoda upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova na učestalost racionalizacije antimikrobnih lijekova u bolesnika s bakterijemijom]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017. 01;38(1): 89. – 95. PMID: 27825392. 9. Mehta J. M., Haynes K., Wileyto E. P., Gerber J. S., Timko D. R., Morgan S. C. i sur. Comparison of prior authorization and prospective audit with feedback for antimicrobial stewardship [Usporedba postupka prethodnog odobrenja i revizije s povratnim informacijama u slučaju upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014. 35: 1092. – 9. doi: 10.1086/677624. 10. Tamma P. D., Avdic E., Keenan J. F., Zhao Y., Anand G., Cooper J. i sur. What is the more effective antibiotic stewardship intervention: preprescription authorization or postprescription review with feedback? [Koja je intervencija učinkovitija za upravljanje upotrebom antibiotika: odobrenje za izdavanje recepta ili revizija nakon izdavanja recepta s povratnim informacijama?] Clin Infect Dis. 2017. 64: 537. – 43. doi: 10.1093/ cid/ciw780. 11. Feazel L. M., Malhotra A., Perencevich E. N., Kaboli P., Diekema D. J., Schweizer M. L. Effect of antibiotic stewardship programmes on Clostridium difficile incidence: a systematic review and meta-analysis [Učinak programa upravljanja upotrebom antibiotika na incidenciju bakterije Clostridium difficile: sustavni pregled i metaanaliza]. J Antimicrob Chemother 2014. 69: 1748. – 54. doi: 10.1093/jac/dku046. 12. White A. C. Jr., Atmar R. L., Wilson J., Cate T. R., Stager C. E., Greenberg S. B. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and clinical outcomes [Učinci prethodnog odobrenja za odabrane antimikrobne lijekove: troškovi, osjetljivost i klinički ishodi]. Clin Infect Dis 1997. 25: 230. – 9. doi: 10.1086/514545. 13. SZO-ina klasifikacija antibiotika prema sustavu AWaRe u svrhu procjene i praćenja iz 2019. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija, 2019. (WHO/EMP/IAU/2019.11; https:// apps.who.int/iris/handle/10665/327957, pristupljeno 23. veljače 2021.). Licencija: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 31© ВОЗ/Yoshi Shimizu 32 Ukidanje pogrešno utvrđene dijagnoze alergije na antibiotike Antibiotici se nalaze među lijekovima koje pacijenti najčešće navode kao uzrok alergijskih reakcija. Međutim, mnogi pacijenti kojima je utvrđena alergija na antibiotike često nemaju klinički značajne alergije ili čak uopće nemaju alergiju. Ako je pacijentu utvrđena alergija na antibiotike, ta činjenica može imati značajan utjecaj na odabir antibiotika i često uzrokuje preširok odabir antimikrobnih lijekova ili primjenu druge linije terapije. U istraživanju provedenom u Australiji pacijentima kojima je utvrđena alergija na antibiotike češće je propisivana intravenozna terapija (iako su postojale prihvatljive oralne terapije). Pacijenti kojima je utvrđena alergija također su u više slučajeva primili neispravnu terapiju ili dugotrajniju terapiju antibioticima u usporedbi s pacijentima bez alergija (1). To može imati značajne posljedice za ishod liječenja pacijenata. Nastojanja da se preciznije utvrdi alergija na antibiotike pomoću namjenske procjene mogu pomoći izdvojiti pacijente koji imaju malu vjerojatnost za reakciju na test provokacije antibiotikom od pacijenata sa značajnim rizikom od alergijske reakcije. Kožno testiranje na alergiju posredovanu imunoglobulinima E (IgE) najčešće se koristi za procjenu alergije na penicilin, iako je ispitivanje alergija i na druge lijekove dostupno u specijaliziranim ustanovama. Uzimanje anamneze s posebnim osvrtom na alergije na pojedine antibiotike sa ili bez kožnog testiranja radi brisanja dijagnoze lažnih alergija na antibiotike naziva se „ukidanje pogrešno utvrđene dijagnoze alergije na antibiotike“ (antibiotic allergy de-labeling) i može predstavljati učinkovitu strategiju za promicanje upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova (vidi sl. 5. za shematski prikaz). Pacijenti koji imaju davnu povijest alergija najčešće će imati korist od uzimanja temeljite anamneze i kožnog testiranja. To je posljedica činjenice da velik broj tih pacijenata ima alergije manjeg rizika (ili uopće nema pravu alergiju), a oko 50 % bi moglo „prerasti“ alergiju nakon 10 godina. 33 Slika 5. Shematski prikaz ukidanja pogrešno utvrđene dijagnoze alergije na antibiotike Obrazloženje za intervenciju z Veća mogućnost upotrebe antibiotika prve linije, posebno u pacijenata sa zabilježenom alergijom na beta-laktamske antibiotike. z Smanjen broj nuspojava povezanih s antibioticima. z Skraćen pacijentov boravak u bolnici. z Poboljšano uzimanje anamneze o alergiji na antibiotike. z Ušteda troškova. Preduvjeti z Ljudski resursi: Preduvjeti uključuju: dostupnost specijalista za alergije ili mogućnost edukacije o alergijama radi pokretanja programa, uključujući test ubodom i intradermalni test; podršku ljekarne u pripremi postupno rastućih doza i intradermalnih reagensa; mogućnost osposobljavanja drugih liječnika te ljekarnika, radi proširenja programa. z Fizički resursi: Preduvjeti uključuju: pristup reagensima za kožno testiranje (kao što je negativna kontrola natrijevim kloridom, pozitivna kontrola histaminom, glavne i sporedne determinante za ubodno i intradermalno testiranje alergije na penicilin (PCN)) i podršku službi / sredine (uključujući jedinicu intenzivnog liječenja) za liječenje ozbiljnih reakcija. z Podrška uprave: Preduvjeti uključuju: dovoljno vremena za provođenje testiranja (u bolničkoj i izvanbolničkoj sredini); dovoljno farmaceuta i liječnika za provedbu kožnog testiranja; podršku za sudjelovanje na specijaliziranim edukacijama o kožnom testiranju ako stručnjaci nisu lokalno dostupni. z Prihvaćanje javnosti: Preduvjeti uključuju sigurnost liječnika u provođenju provokacijskih testova oralnim beta-laktamima u svrhu precizne procjene pacijentove tolerancije na druge lijekove u toj klasi. Nadalje, kako bi pacijent pristao na oralno testiranje nakon negativnog kožnog testiranja, potrebno je određeno osnovno razumijevanje imunologije kojim liječnik mora suvereno vladati kad preporučuje oralno testiranje. Utvrditi vrijeme od uzimanja lijeka i pojave simptoma. Odrediti jačinu reakcije (npr. anafilaksija ili uobičajena nuspojava lijeka). Utvrditi je li potrebno daljnje testiranje kako bi se ukinula pogrešna dijagnoza alergije (npr. kožno testiranje, provokacijski test postupno rastućom dozom). 34 Dokazi z U pregledu upotrebe antibiotika nakon ukidanja pogrešno utvrđene dijagnoze alergije na penicilin u djece s niskim rizikom od alergije na penicilin, istraživači su utvrdili financijske uštede povezane s upotrebom penicilina/derivata (2). z Programi usmjereni na hospitalizirane pacijente mogu uspješno smanjiti bolničku i izvanbolničku upotrebu beta-laktamima alternativnih agenasa (3). z Ukidanjem pogrešne dijagnoze alergije na antibiotike može se poboljšati kirurška antibiotska profilaksa (4). U kojim slučajevima odabrati ovu vrstu intervencije i u kojim je sredinama primjerena? z Najizglednije i najučinkovitije je ovu intervenciju provoditi u bolnicama umjerene do velike veličine ili ustanovama za izvanbolničko liječenje s više specijalizacija. Primjeri uključuju: ambulantne pacijente može se uputiti na testiranje alergije na antibiotike kao dio predoperativne obrade kod planiranih kirurških zahvata; bolesnici u bolnicama mogli bi se podvrgnuti testiranju kao dio planiranja otpusta kako bi se osigurao odgovarajući odabir lijeka za neku dugotrajnu terapiju (npr. liječenje endokarditisa ili osteomijelitisa). z Savršena je za akademsku sredinu zbog dostupnosti raznih specijalističkih usluga i pristupa specijalizantima koji mogu pomoći u alergološkom testiranju i praćenju pacijenata. z Prikladna su i mjesta s pristupom elektroničkim zdravstvenim kartonima za pregled podataka o alergijama i ciljanje specifičnih populacija pacijenata. Rizici/troškovi Rizici i troškovi intervencije uključuju sljedeće: z potrebno je mnogo vremena i ljudskih resursa z zahtjeva primjenu metode za utvrđivanje ciljane populacije pacijenata z potrebno je kliničko stručno znanje, kao što je poznavanje strategija alergoloških testiranja, od uzimanja proširene anamneze do intradermalnog provokacijskog testiranja 35 z potrebno je dovoljno vremena za testiranje ubodom i intradermalno testiranje, uključujući promatranje nakon oralnog provokacijskog testiranja z potrebno je održati pažnju i provoditi edukaciju kako se alergije ne bi ponovno upisale u pacijentov karton nakon uklanjanja. Literatura 1. Trubiano J. A., Cairns K. A., Evans J. A., Ding A., Nguyen T., Dooley M. J. i sur. The prevalence and impact of antimicrobial allergies and adverse drug reactions at an Australian tertiary centre [Pojavnost i utjecaj alergija na antimikrobna sredstva i nuspojava lijekova u australskom centru na tercijarnoj razini]. BMC Infect Dis. 2015. 15: 572. doi: 10.1186/ s12879-015-1303-3. 2. Vyles D., Chiu A., Routes J., Castells M., Phillips E. J., Kibicho J. i sur. Antibiotic Use After Removal of Penicillin Allergy Label [Upotreba antibiotika nakon ukidanja pogrešno utvrđene alergije na penicilin]. Pediatrics. 2018. 141(5). doi: 10.1542/ peds.2017-3466. 3. Chen J. R., Tarver S. A., Alvarez K. S., Trang T., Khan D. A. A Proactive Approach to Penicillin Allergy Testing in Hospitalized Patients [Proaktivni pristup testiranju na alergiju na penicilin u hospitaliziranih pacijenata.]. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017. 5(3) 686. – 693. doi: 10.1016/j.jaip.2016.09.045. 4. Moussa Y., Shuster J., Matte G., Sullivan A., Goldstein R. H., Cunningham D. i sur. De-labeling of beta-lactam allergy reduces intraoperative time and optimizes choice in antibiotic prophylaxis [Ukidanjem pogrešne dijagnoze alergije na beta-laktam smanjuje se intraoperativno vrijeme i optimizira izbor antibiotičke profilakse]. Surgery. 2018. 164(1): 117. – 123. doi: 10.1016/j.surg.2018.03.004. 36 © ВОЗ/Yikun Wang Intervencije nakon propisivanja terapije 37 38 Prospektivni izvid uz pružanje povratne informacije Prospektivni izvid uz pružanje povratne informacije uključuje pregled aktualne upotrebe antimikrobnih lijekova kod pojedinih pacijenata i davanje preporuka propisivačima u stvarnom vremenu u svrhu optimiziranja terapije. Potrebno je utvrditi pacijente koji primaju odabrane antimikrobne lijekove, zatim liječnik ili ljekarnik (uglavnom članovi programa ili tima za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova) s iskustvom u liječenju zaraznih bolesti pregledavaju pacijentov slučaj i upoznaju propisivače s preporukama za upotrebu antimikrobnih lijekova. Ovo je jedna od dviju ključnih intervencija uz krevet pacijenta (point-of-care) koje se preporučuju u smjernicama programa za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova (1). Slika 6. uključuje shematski prikaz postupka. Slika 6. Shematski prikaz revizije i sustava povratnih informacija Obrazloženje za intervenciju z Prospektivni izvid uz pružanje povratne informacije omogućuje optimizaciju primjene antimikrobnih lijekova kod pojedinog pacijenta za vrijeme trajanja terapije. z Komunikacija s djelatnikom koji brine o pacijentu omogućuje personaliziranu edukaciju i učvršćivanje načela ispravnog propisivanja antimikrobnih lijekova, što će u idealnom slučaju utjecati na propisivačevu buduću praksu. z Većinom se radi o intervenciji s ciljem uvjeravanja – tim za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova pruža obrazloženje za svoje preporuke kako bi uvjerili pružatelje usluga da modificiraju antimikrobnu terapiju. Na taj se način čuva autonomija propisivača i otvara se mogućnost njegove suradnje u programima upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova. Utvrđivanje slučaja. Tim za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova pregledava slučaj. Razmatraju se preporuke s liječnikom propisivačem. 39 z Redovitim uključivanjem djelatnika koji izravno rade s pacijentima podiže se svijest o programima upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova i ostvaruje se povezanost i suradnja. Preduvjeti z Ljudski resursi: Izvid uz pružanje povratnih informacije većinom provode ključni članovi tima za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova. Članovi tima ovise o kliničkoj sredini i medicinskoj kulturi. U nacionalnim smjernicama Sjedinjenih Američkih Država preporučuje se da se kao ključni članovi tima uključe liječnik infektolog i klinički farmaceut s izobrazbom iz područja zaraznih bolesti. Tim koji provodi izvid uz pružanje povratne informacije mora imati dovoljno znanja i vremena posvetiti se zadatku kako bi se osigurala uspješnost intervencije. U nedavnoj procjeni provedenoj među nizozemskim timovima za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova predložila se metodologija za procjenu aktivnosti i vremena potrebnih za provedbu upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova (2). Ako nisu dostupni liječnici sa službenom edukacijom iz infektologije, članovi tima trebali bi imati najmanje visoku razinu znanja o upotrebi antimikrobnih lijekova u liječenju zaraznih bolesti. Izvrsne komunikacijske vještine također su bitne kod prenošenja preporuka tima pružateljima usluga koji izravno rade s pacijentima. z Mogućnost utvrđivanja prikladnih slučajeva: U sredinama gdje se upotrebljavaju zdravstveni kartoni u elektroničkom obliku, to se najčešće postiže računalnim nadzornim sustavima ili ugrađenim upozorenjima. Ostale preporuke uključuju upotrebu sustava s naljepnicama u boji koje se stavljaju na kartone pacijenata koji primaju terapiju antibioticima kao vizualna oznaka za lakše prepoznavanje i provjeru svih pacijenata na određenim odjelima (npr. jedinica intenzivnog liječenja) ili pacijenata koji primaju određene antibiotike (npr. ciljane kategorije iz sustava AWaRe). z Podrška uprave: Podrška uprave ustanove povećava vjerojatnost da će liječnici koji izravno rade s pacijentima prihvatiti preporuke tima za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova. z Komunikacija s osobljem koje izravno radi s pacijentima: Uključivanjem liječnika koji izravno rade s pacijentima i medicinskih sestara prije provedbe izvida uz pružanje povratne informacije otvara se prilika za edukaciju, ostvaruje podrška i omogućuje razgovor o preporukama na sastancima ili kroz druge načine komunikacije. 40 Dokazi z Prospektivni izvid uz pružanje povratne informacije povezuje se sa sljedećim: { smanjenom upotrebom antibiotika i smanjenim troškovima za ciljane lijekove { povećanom ispravnom upotrebom antibiotika { smanjenim brojem nuspojava povezanih s antibioticima (npr. infekcije bakterijom Clostridium difficile) { smanjenim brojem pogrešaka pri doziranju { poboljšanim ishodima za pacijenta. z U jednom unakrsnom istraživanju prospektivni izvid uz pružanje povratne informacije pokazao je bolji učinak na smanjenje upotrebe antibiotika u usporedbi s odobrenjem prije propisivanja. z Prospektivni izvid uz pružanje povratne informacije uspješno se primjenjuju u brojnim sredinama, uključujući velike sveučilišne bolnice (3), jedinice intenzivnog liječenja (4-6), male lokalne bolnice, dječje bolnice (7, 8) i ustanove za stručnu njegu (9). U kojim slučajevima odabrati ovu vrstu intervencije i u kojim je sredinama primjerena? z Reviziju i sustav povratnih informacija treba uzeti u obzir ako timovi za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova imaju dovoljno resursa za provedbu aktivnosti, uključujući iskusno osoblje i dovoljno vremena. Smjernice u kojima se preporučuje izvid uz pružanje povratne informacije ili odobrenje prije propisivanja pružaju temelje za programe upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova. z Češće se primjenjuje u bolnicama ili ustanovama za dugotrajnu skrb gdje se primjena antibiotika može odmah modificirati tijekom terapije. Također se može primjenjivati u slučajevima kad su dostupni rezultati mikrobioloških testiranja (npr. urinokultura). z Izvid uz pružanje povratne informacije često se kombinira s drugim intervencijama iz programa upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova, uključujući izradu smjernica specifičnih za ustanovu i lista rezervnih lijekova. 41 z Dostupnost resursa može utjecati na učestalost i broj ciljanih antimikrobnih lijekova uključenih u izvid uz pružanje povratne informacije. Ustanove s ograničenim resursima mogu uključiti samo određen broj antimikrobnih lijekova ili provoditi izvid uz pružanje povratne informacije samo nekoliko puta tjedno ili na ciljanim jedinicama. Rizici/troškovi Rizici i troškovi intervencije uključuju sljedeće: z potrebno je mnogo vremena i ljudskih resursa z zahtjeva primjenu metode za utvrđivanje ciljane populacije pacijenata (vidi gore) z potrebno je kliničko stručno znanje i izvrsne komunikacijske vještine z dozvoljava da pridržavanje preporuka često ovisi o dobroj volji. Literatura 1. Barlam T. F., Cosgrove S. E., Abbo L. M., MacDougall C., Schuetz A. N., Septimus E. i sur. Executive summary: Implementing an antibiotic stewardship program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America [Sažetak: Provedba programa upravljanja antibioticima: Smjernice Američkog društva za zarazne bolesti i Američkog društva za zdravstvenu epidemiologiju]. Clin Infect Dis. 2016. 62(10): 1197. – 1202. doi:10.1093/cid/ciw217. 2. ten Oever J., Harmsen M., Schouten J., Ouwens M., van der Linden P. D., Verduin C. M. i sur. Human resources required for antimicrobial stewardship teams: a Dutch consensus report [Ljudski resursi potrebni za timove za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova: nizozemsko izvješće o suglasnosti], Clinical Microbiology and Infection, 24. svezak, 12. izdanje; 2018. str. 1273. – 1279. doi:10.1016/j.cmi.2018.07.005. © ВОЗ/Yoshi Shimizu 42 3. Tamma P. D., Avdic E., Keenan J. F., Zhao Y., Anand G., Cooper J. i sur. What is the More Effective Antibiotic Stewardship Intervention: Pre-Prescription Authorization or Post-Prescription Review with Feedback? [Koja je učinkovitija intervencija upravljanja upotrebom antibiotika: odobrenje prije propisivanja ili revizija s povratnim informacijama nakon propisivanja?] Clin Infect Dis. 2016. 64:ciw780. doi:10.1093/cid/ ciw780. 4. DiazGranados C. A. Prospective audit for antimicrobial stewardship in intensive care: impact on resistance and clinical outcomes [Revizija u upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova u intenzivnom liječenju: utjecaj na otpornost i klinički ishodi]. Am J Infect Control. 2012. 40(6): 526. – 529. doi:10.1016/j.ajic.2011.07.011. 5. Khdour M. R., Hallak H. O., Aldeyab M. A., Nasif M. A., Khalili A. M., Dallashi A. A. i sur. Impact of antimicrobial stewardship programme on hospitalized patients at the intensive care unit: a prospective audit and feedback study [Utjecaj programa upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova na pacijente hospitalizirane na odjelu intenzivne njege: studija revizije i sustava povratnih informacija]. Br J Clin Pharmacol. 2018. trav.;84(4): 708. – 715. doi:10.1111/bcp.13486. 6. Kimura T., Uda A., Sakaue T., Yamashita K., Nishioka T., Nishimura S. i sur. Long-term efficacy of comprehensive multidisciplinary antibiotic stewardship programs centered on weekly prospective audit and feedback [Dugotrajna učinkovitost sveobuhvatnih multidisciplinarnih programa upravljanja upotrebom antibiotika usredotočenih na tjednu reviziju i sustav povratnih informacija]. Infection. 46(2): 215. – 224.. doi:10.1007/ s15010-017-1099-8. 7. Newland J. G., Stach L. M., De Lurgio S. A., Hedican E., Yu D., Herigon J. C. i sur. Impact of a prospective-audit-with-feedback antimicrobial stewardship program at a children’s hospital [Utjecaj programa upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova s revizijom i sustavom povratnih informacija u dječjoj bolnici]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2012. 1(3): 179. – 186. doi:10.1093/jpids/pis054. 8. Turner R. B., Valcarlos E., Loeffler A. M., Gilbert M., Chan D. Impact of an Antimicrobial Stewardship Program on Antibiotic Use at a Nonfreestanding Children’s Hospital [Utjecaj programa upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova na upotrebu antibiotika u nesamostalnoj dječjoj bolnici]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017. 6(3): e36 – e40. doi:10.1093/jpids/piw059. 9. Doernberg S. B., Dudas V., Trivedi K. K. Implementation of an antimicrobial stewardship program targeting residents with urinary tract infections in three community long- term care facilities: a quasi-experimental study using time-series analysis [Provedba programa upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova među korisnicima triju lokalnih ustanova za dugotrajnu skrb s infekcijama mokraćnog sustava: kvazieksperimentalna studija s analizom vremenskih serija]. Antimicrob Resist Infect Control. 2015. 4: 54. doi:10.1186/s13756-015-0095-y. 43© ВОЗ/Yoshi Shimizu 44 Samokritična ponovna procjena upotrebe antibiotika od strane liječnika propisivača (timeout za antibiotike) Samokritična ponovna procjena upotrebe antibiotika, koja se naziva još i „timeout za antibiotike“, strukturiran je podsjetnik ili razgovor kojem je svrha potaknuti liječnike da ponovno procijene svoje propisivanje antibiotika. Terapija antibioticima često se započinje empirijski kako bi se osigurala početna kontrola pretpostavljene infekcije nepoznatog uzroka. Međutim, u praksi bi se upotreba antibiotika trebala povremeno ponovno procijeniti kako bi se osigurala ispravnost daljnje upotrebe antibiotika. Na primjer, ako se kao uzrok zaraze utvrdi određeni patogen, liječnici tada mogu tu informaciju iskoristiti za prilagodbu terapije antibioticima kako bi pacijent primio optimalnu terapiju (1). Međutim, upotreba antibiotika često se ne prilagođava tijekom pacijentova boravka u bolnici. U jednoj studiji koja uključuje šest bolnica u SAD-u, 66 % pacijenata nastavilo je primati istu empirijsku terapiju antibioticima širokog spektra peti dan od primitka u bolnicu (2). Samokritična ponovna procjena upotrebe antibiotika, odnosno „timeout za antibiotike“, podsjeća liječnike da ponovno procijene prikladnost propisanih antibiotika kako bi se osigurala kontinuirana ispravnost terapije. Ova se intervencija može primijeniti na različite načine (vidi niže). Obrazloženje za intervenciju z Upotreba antibiotika često se ne provjerava tijekom boravka pacijenta u bolnici Samokritični timeout za antibiotike podsjeća liječnike da ponovno provjere prikladnost propisanih antibiotika, što omogućuje optimizaciju primjene antibiotika i poboljšanu skrb. z Timeout za antibiotike potiče liječnike da prilagode antibiotsku terapiju bez narušavanja njihove autonomije u propisivanju. 45 z Za timeout za antibiotike nije nužno potreban tim za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova. Službeni timeout za antibiotike potiče liječnike koji izravno rade s pacijentima da sami ponovno procijene ispravnost primijenjenih antibiotika. U tom se smislu razlikuje od izvida uz pružanje povratne informacije, gdje se član tima za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova izravno obraća liječniku i daje preporuke, što iziskuje mnogo vremena i napora. U određenim situacijama drugi članovi tima zdravstvene skrbi, kao što su klinički farmaceuti ili medicinske sestre, provode timeout za antibiotike u suradnji s liječnicima. U konačnici, odluka o izmjeni antimikrobne terapije ipak pripada liječniku koji ju je propisao. z Timeout za antibiotike može također potaknuti primjenu drugih načela za optimalnu upotrebu antibiotika, uključujući poticanje liječnika da ponovno procijene doziranje i trajanje terapije antibioticima. Kliničke smjernice ustanove također mogu liječnicima koji provode timeout za antibiotike poslužiti kao izvor informacija. z Kod timeouta za antibiotike ustanove mogu prednost dati antibioticima u kategorijama „Watch“ i „Reserve“ klasifikacijskog sustava AWaRe. © ВОЗ/Yoshi Shimizu 46 Preduvjeti z Ljudski resursi: Liječnici koji rade izravno s pacijentima trebali bi biti uključeni u razvoj i provedbu timeouta za antibiotike radi bolje integracije intervencije u klinički tijek rada. Liječnici također moraju proći edukaciju o optimalnim metodama za ponovnu procjenu antimikrobne terapije. z Pristup preciznim i pravodobnim mikrobiološkim rezultatima: Liječnici se koriste mikrobiološkim podacima, zajedno s drugim kliničkim parametrima, kako bi procijenili ispravnost antibiotske terapije tijekom timeouta za antibiotike. Na primjer, tijekom liječenja kritično oboljelih pacijenata sa sepsom, hemokultura uzeta prije početka empirijske terapije antimikrobnim lijekovima širokog spektra može naposljetku otkriti uzročnika, što liječnicima omogućuje prilagodbu terapije tako da uključuje antimikrobni lijek užeg spektra. Protokoli kojima se osigurava dobivanje ispravnih uzoraka za mikrobiološko ispitivanje važni su za poboljšanje ishoda i kliničke značajnosti ovih testova. z Operativna podrška: Ne postoji jedan ispravan način za provedbu ove intervencije i ona se može jednostavno prilagoditi različitim sredinama. Timeout za antibiotike može se primijeniti na različite načine, uključujući tiskane ili elektroničke kontrolne popise, podsjetnike nakon određenog broja dana primjene antibiotika (npr. nakon tri dana), podsjetnike unutar elektroničkog zdravstvenog kartona ili strukturirani razgovor između liječnika propisivača i drugog pružatelja zdravstvene usluge (npr. ljekarnika). Kao i u slučaju svih drugih intervencija s ciljem upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova, korisno je tijekom prve faze usredotočiti se na određene jedinice ili odjele radi usmjeravanja aktivnosti i uspostavljanja logistike. z Dokumentacija: Odluke donesene za vrijeme timeouta za antibiotike potrebno je zabilježiti radi praćenja i procjene. z Podrška uprave: Podrška uprave ključna je za pridržavanje ove nove intervencije. Dokazi z U jednoj američkoj kvazieksperimentalnoj studiji provedenoj u više centara utvrđeno je da je timeout za antibiotike, koji provodi propisivač, u pacijenata koji primaju bilo koji antibiotik tri do pet dana nakon primitka u bolnicu utjecao na značajno, iako malo smanjenje udjela pogrešnih terapija (s 45 % na 31 %), ali nije utjecao na ukupnu upotrebu antibiotika (3). 47 z U kanadskoj sveučilišnoj bolnici liječnici su dva puta tjedno uz pomoć mrežnog alata provodili revizije kao dio „samostalnog upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova“ u pacijenata koji su primali terapiju jednim od četiriju ciljanih antimikrobnih lijekova. Primijetili su smanjenje upotrebe tih ciljanih antimikrobnih lijekova, koje se dalje povezuje s uštedama, ali ne i ukupnom potrošnjom antibiotika. Upotreba mrežnog alata također je potaknula liječnike da provjere doziranje i predviđeno trajanje terapije (4). z Jedna američka veteranska bolnica uključila je dva antibiotika u program timeouta za antibiotike koji je uključivao proširenu medicinsku dokumentaciju na temelju koje se proveo pregled bitnih kliničkih podataka, standardizirane upute liječnicima za provedbu timeouta i obrazovnu/marketinšku kampanju. Otkrili su da se ranije prekidanje terapije jednim od ciljanih antibiotika povećalo nakon provedbe ove intervencije (5,6). U kojim slučajevima odabrati ovu vrstu intervencije i u kojim je sredinama primjerena? z Ova intervencija se najbolje primjenjuje u bolničkim sredinama . z Timeout za antibiotike može se samostalno provoditi, no intervencija bi mogla biti učinkovitija ako se kombinira s drugim intervencijama za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova, kao što je izvid uz pružanje povratne informacije. Rizici/troškovi z Intervencija se oslanja na uključenost, suradnju i znanje liječnika koji izravno rade s pacijentima te povjerenje da će oni provesti timeout za antibiotike kad je to potrebno i u skladu s time prilagoditi terapiju. Neke su ustanove izradile obrazovne materijale za obuku liječnika o provedbi samostalnog timeouta. z Ne postoje podaci o optimalnoj provedbi timeouta za antibiotike, posebno u sredinama s ograničenim resursima. z Timeout za antibiotike mogao bi biti učinkovitiji ako se kombinira s drugim intervencijama za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova, kao što je izvid uz pružanje povratne informacije. 48 Literatura 1. Deresinski, S. Principles of antibiotic therapy in severe infections: optimizing the therapeutic approach by use of laboratory and clinical data [Načela antibiotske terapije za teške infekcije: optimiziranje terapijskog pristupa upotrebom laboratorijskih i kliničkih podataka]. Clin Infect Dis, 2007. 45 Dodatak 3: str. S177. – 83. doi: 10.1086/519472. 2. Braykov N. P., Morgan D. J., Schweizer M. L., Uslan D. Z., Kelesidis T., Weisenberg S. A. i sur. Assessment of empirical antibiotic therapy optimisation in six hospitals: an observational cohort study [Procjena optimizacije empirijske terapije antibioticima u šest bolnica: opservacijska studija kohorte]. The Lancet Infectious Diseases 2014. 14(12): 1220. – 7. doi: 10.1016/S1473-3099(14)70952-1. 3. Thom K. A., Tamma P. D., Harris A. D., Dzintars K., Morgan D. J., Li S. i sur. Impact of a Prescriber-driven Antibiotic Time-out on Antibiotic Use in Hospitalized Patients [Utjecaj antibiotičkog timeouta koji pokreće propisivač na upotrebu antibiotika u hospitaliziranih pacijenata]. Clin Infect Dis. 2018. 68(9): 1581. –1584. doi: 10.1093/cid/ciy852. 4. Lee T. C., Frenette C., Jayaraman D., Green L., Pilote L. Antibiotic self-stewardship: trainee-led structured antibiotic time-outs to improve antimicrobial use [Samostalno upravljanje upotrebom antiobiotika: strukturirani antibiotički timeout koji provode stažisti u svrhu unapređenja upotrebe antimikrobnih lijekova]. Ann Intern Med. 2014. 161(10 Suppl): S53. – 8. doi: 10.7326/M13-3016. 5. Graber C. J., Jones M. M., Glassman P. A., Weir C., Butler J., Nechodom K. i sur. Taking an Antibiotic Time-out: Utilization and Usability of a Self-Stewardship Time- out Program for Renewal of Vancomycin and Piperacillin-Tazobactam [Antibiotički timeout: upotreba i upotrebljivost programa samostalne provedbe timeouta u sklopu upravljanja antimikrobnim sredstvima kod primjene vankomicina i piperacilin- tazobaktama]. Hosp Pharm. 2015. 50(11): 1011. – 24. doi: 10.1310/hpj5011-1011. 6. Jones M., Butler J., Graber C., Glassman P., Samore M. H., Pollack L. A. i sur. Think twice: A cognitive perspective of an antibiotic timeout intervention to improve antibiotic use [Promislimo još jednom: kognitivna perspektiva intervencije koja uključuje antibiotički timeout u svrhu poboljšanja upotrebe antibiotika]. J Biomed Inform. 2017. 71S: S22. – S31. doi: 10.1016/j.jbi.2016.06.005. 49© ВОЗ/Yoshi Shimizu 50 Optimizacija doziranja antibiotika Optimizacija primjene antibiotika zahtijeva individualizirani pristup pacijentu i uzimanje u obzir njegova obilježja koja bi mogla utjecati na ispravnu dozu, interval i način primjene antibiotika u određenoj sredini. Na primjer, primjenom premale doze riskiramo neadekvatno liječenje infekcije i stvaranje otpornosti, dok prevelika doza može povećati vjerojatnost pojave nuspojava. Optimizirano doziranje antibiotika strategija je upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova koja je osmišljena za poboljšanje ishoda i smanjenje negativnih posljedica upotrebe antimikrobnih lijekova, uključujući nuspojave i smanjenje razvoja AMR-a. Obilježja pacijenata, kao što su dob, masa i bubrežna funkcija, procjenjuju se zajedno s čimbenicima specifičnima za bolest, kao što su lokacija i ozbiljnost infekcije te ciljani patogen. Iako se strategija najčešće primjenjuje prilikom početnog propisivanja antibiotika, može se također upotrijebiti i kao strategija za poboljšanje upotrebe antimikrobnih lijekova u naknadnim procjenama pacijentova stanja. Ove ponovne procjene doziranja antimikrobnih lijekova posebno su važne kod pacijenata kojima se značajno promijenilo stanje od prve kliničke procjene, kao u slučaju pacijenata koji se presele u jedinicu intenzivnog liječenja ili započnu hemodijalizu / bubrežnu nadomjesnu terapiju. Obrazloženje za intervenciju z Optimizirati upotrebu određenih antibiotika. z Poboljšati ukupan ishod za pacijenta. z Smanjiti broj nuspojava koje se mogu pojaviti. z Unaprijediti liječenje određenih bolesti (npr. liječenje meningitisa ili endokarditisa, koje zahtijeva specifičnu dozu). z Smanjiti upotrebu antibiotika i rizik nastajanja bakterija otpornih na lijekove. 51 Predloženi načini kojima ljekarnici i timovi za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova mogu optimizirati doziranje Prijedlozi uključuju sljedeće: z ljekarnički protokoli (npr. produljena infuzija beta-laktamskih antibiotika; doziranje aminoglikozida i vankomicina po ljekarni; prilagodba renalne doze na temelju bubrežne funkcije; prijelaz s intravenoznih na oralne antibiotike kad je primjereno) z unaprijed određena doza za najčešće lijekove z smjernice za postupanje kod specifičnih infektoloških dijagnoza z upotreba strukturiranog unosa naloga s ponuđenim opcijama doziranja za naznačenu dijagnozu (npr. doziranje za meningitis) prilikom prve narudžbe antibiotika, u elektroničkom ili tiskanom obliku z ograničene doze / ograničeni lijekovi za kiruršku profilaksu. Preduvjeti z Ljudski resursi: Za optimizaciju doziranja antimikrobnih lijekova ljekarnicima koji su educirani za integraciju kliničkih, mikrobioloških i farmakoloških podataka potreban je pristup podacima na razini pacijenta. To je često glavna funkcija ključnih članova tima upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova, kao što su liječnici infektolozi ili klinički farmaceuti, s edukacijom iz infektologije, posebno u području načela farmakokinetike i farmakodinamike, prijelaza s intravenskih na oralne agense i s poznavanjem testiranja osjetljivosti na antimikrobne lijekove. Ako se izradi protokol na razini ustanove, potreban je stalan nadzor kako bi se osiguralo pridržavanje protokola. z Podrška uprave: Članovima tima mora biti osigurano dovoljno vremena za provođenje revizije doziranja antimikrobnih lijekova. Cjelovita podrška timu za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova povećava vjerojatnost da će i drugi liječnici u svojem radu primijeniti preporuke. Primjerice, podrška uprave inicijativama za ispravno doziranje može povećati razinu primjene tih praksi na razini ustanove. 52 Dokazi z Sigurnost pacijenata može se unaprijediti procjenom farmakokinetičkih/ farmakodinamičkih parametara za određene lijekove i individualiziranom prilagodbom doza na temelju rezultata praćenja terapijskih koncentracija lijekova (1–3). z Doze za posebne populacije ne moraju biti navedene na uputama u pakiranju lijeka te bi te populacije mogle imati koristi od individualiziranog pristupa (4). U kojim slučajevima odabrati ovu vrstu intervencije i u kojim je sredinama primjerena? z Ova intervencija se može provoditi u svim sredinama. Na primjer, u ustanovama za izvanbolničku njegu strategije za optimizaciju doziranja mogle bi biti usmjerene na određene populacije, kao što su pacijenti s oštećenjima bubrega. U ustanovama koje pružaju akutnu bolničku skrb strategije za optimizaciju doziranja mogle bi biti usmjerene na odabrane skupine pacijenata, poput kritično oboljelih pacijenata, pacijenata na hemodijalizi ili pacijenata sa zatajenjem jetre. z Mjesta koja imaju pristup elektroničkim zdravstvenim kartonima mogu pregledati podatke o doziranju i usmjeriti se na određene populacije pacijenata ili antimikrobne lijekove koji se često pogrešno propisuju (npr. pedijatrija / neonatalna skrb, pretili pacijenti, pacijenti koji primaju bubrežnu nadomjesnu terapiju, pacijenti koji primaju aminoglikozide). Ustanove s papirnatim zdravstvenim kartonima i ručnim unosom naloga mogu napraviti naknadnu provjeru doziranja za određene lijekove i provesti edukaciju specifičnu za pojedine liječnike ili vrste usluga. 53 Rizici/troškovi Rizici i troškovi intervencije uključuju sljedeće: z potrebna je stručnost u području načela farmakokinetike/farmakodinamike z potrebna je dosljedna metoda za utvrđivanje podataka na razini pacijenta tijekom primjene terapije (posebno u dinamičnim situacijama, kao što je određivanje doze antimikrobnih lijekova u jedinici intenzivnog liječenja / kod kritičnih bolesti) z može dovesti do specifičnih preporuka za doziranje koje ne moraju nužno biti primjerene za sve lijekove ili populacije (npr. pacijente na hemodijalizi, pacijente sa zatajenjem jetre). © ВОЗ/Yikun Wang 54 Literatura 1. Butterfield-Cowper J. M., Lodise Jr. T. P., Pai M. P. A Fixed versus Weight-Based Dosing Strategy of Daptomycin May Improve Safety in Obese Adults [Strategija fiksnog doziranja daptomicina može poboljšati sigurnost u pretilih odraslih osoba u usporedbi s doziranjem na temelju mase]. Pharmacotherapy. 2018. 38(9): 981. – 5. doi: 10.1002/ phar.2157. 2. Crass R. L., Dunn R., Hong J., Krop L. C., Pai M. P. Dosing vancomycin in the super obese: less is more [Doziranje vankomicina u izrazito debelih osoba: manje je više]. J Antimicrob Chemother. 2018. 73(11): 3081. – 6. doi: 10.1093/jac/dky310. 3. Polso A. K., Lassiter J. L., Nagel J. L. Impact of hospital guideline for weight-based antimicrobial dosing in morbidly obese adults and comprehensive literature review [Utjecaj bolničkih smjernica za doziranje antimikrobnih lijekova na temelju mase u morbidno pretilih odraslih osoba i sveobuhvatan pregled literature]. J Clin Pharm Ther. 2014. 39(6): 584. – 608. doi: 10.1111/ jcpt.12200. 4. Cota J. M., FakhriRavari A., Rowan M. P., Chung K. K., Murray C. K., Akers K. S. Intravenous Antibiotic and Antifungal Agent Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Dosing in Adults with Severe Burn Injury [Farmakokinetičko-farmakodinamičko doziranje intravenoznog antibiotika i antifungalnog lijeka u odraslih s teškim opeklinama]. Clin Ther. 2016. 38(9): 2016. – 31. doi:10.1016/j.clinthera.2016.08.001. 55© ВОЗ/Yoshi Shimizu 56 Trajanje terapije antibioticima Odabir ispravnog trajanja antimikrobne terapije ključan je za optimalno liječenje infekcija i predstavlja ključan dio upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova. U suvremenoj literaturi preporučuje se kraća terapija nego što je to prije bio slučaj kod nekoliko uobičajenih dijagnoza, kao što su intraabdominalne infekcije i pneumonija, a trajanje terapije se revidira i za mnoge druge kliničke sindrome. Nekoliko je intervencija za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova (opisanih drugdje u tekstu) posebno usmjereno na optimizaciju trajanja terapije, npr. primjenom smjernica ili izvida uz pružanje povratne informacije. Prilikom utvrđivanja ispravnog trajanja terapije potrebno je uzeti u obzir dijagnozu, mikrobiološke podatke, pacijentov klinički odgovor i okružje liječenja (bolničko ili izvanbolničko liječenje). Dok se početnu procjenu trajanja terapije treba napraviti prilikom prvog pregleda, za konačno trajanje terapije još su važniji naknadni pregledi pri kojima se ponovno procjenjuje pacijentov odgovor na terapiju. Prekratko trajanje terapije može dovesti do neadekvatnog liječenja infekcije, dok se zbog nepotrebno dugotrajne terapije povećava vjerojatnost razvoja otpornosti i pojave nuspojava. Optimizacija trajanja antimikrobne terapije uobičajena je strategija upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova i često se smatra dijelom cjelovite revizije propisanih antimikrobnih lijekova koja se zasniva na načelu da se ispravna upotreba antimikrobnih lijekova postiže propisivanjem „pravog lijeka u pravoj dozi u pravom trajanju“. Klinička obilježja, kao što su pacijentova dob, bubrežna funkcija, lokacija i ozbiljnost infekcije, dokazani mikroorganizam i način primjene lijeka – svi utječu na određivanje ispravnog trajanja terapije. Obrazloženje za intervenciju Navedenom intervencijom: z smanjuje se upotreba antibiotika zbog ukidanja nepotrebnih dana terapije z poboljšava se ukupan ishod za pacijenta z smanjuje se broj nuspojava koje se mogu pojaviti z unaprjeđuje se liječenje određenih bolesti (npr. liječenje infekcija CNS-a, endokarditisa). 57 Prijedlozi intervencija koje se odnose na ispravno trajanje terapije Prijedlozi uključuju: z uključivanje trajanja terapije u kliničke smjernice z razmatranje trajanja terapije prilikom izvida uz pružanje povratne informacije z uključivanje polja za predviđeno trajanje terapije na svim obrascima za naručivanje (može se prilagoditi za tiskane ili elektroničke obrasce) z trajanje terapije kao dio obrazovnih programa za liječnike (u teoriji i na praktičnim primjerima liječenja određenih bolesti) z davanje povratnih informacija liječnicima koji predugo liječe uobičajene sindrome (npr. infekcije mokraćnog sustava), kao dio bihevioralne intervencije z upotreba prokalcitonina pri donošenju odluke o prekidu antibakterijske terapije ako je test dostupan. Preduvjeti z Ljudski resursi: Članovima tima za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova potreban je pristup podacima na razini pacijenta radi utvrđivanja procjene ispravnog trajanja antimikrobnog liječenja. To je često glavna funkcija ključnih članova tima upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova, kao što su liječnici infektolozi ili klinički farmaceuti, s posebnom edukacijom u području infektologije, a mogu se ugraditi u smjernice ustanove za određene dijagnoze (npr. izvanbolnička pneumonija, infekcije mokraćnog sustava). Članovi tima moraju također imati mogućnost komunikacije s liječnicima propisivačima u vrijeme ponovne procjene kliničkog stanja radi utvrđivanja konačnih preporuka za trajanje terapije. z Podrška uprave: Članovima tima mora biti osigurano dovoljno vremena za provođenje revizije trajanja antimikrobne terapije. Cjelovita podrška timu za upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova povećava vjerojatnost da će i drugi liječnici u svojem radu primijeniti preporuke. 58 Dokazi z Pregledom mikrobioloških i kliničkih podataka može se smanjiti trajanje terapije antibioticima, čak i u kritično bolesnih pacijenata, a može dovesti i do ušteda (1). z Kraće trajanje terapije može se povezati sa smanjenim brojem nuspojava na antimikrobne lijekove i može povećati suradljivost pacijenata (2). z Obraćanjem pažnje na odgovarajuće vrijeme primjene i trajanje kirurške profilakse može se smanjiti potrošnja antibiotika bez povećanja broja infekcija na mjestu kirurškog zahvata, uz istovremeno smanjenje superinfekcija (npr. CDI) i razvoja otpornosti (3,4). U kojim slučajevima odabrati ovu vrstu intervencije i u kojim je sredinama primjerena? z Ova intervencija se može provoditi u svim sredinama. Na primjer, u ustanova- ma za izvanbolničku njegu strategije za optimizaciju trajanja terapije mogle bi biti usmjerene na određene dijagnoze, kao što je izvanbolnička pneumonija ili infekcije mokraćnog sustava. U ustanovama koje pružaju akutnu bolničku skrb strategije za optimizaciju trajanja terapije mogle bi biti usmjerene na odabrane skupine pacijenata, poput kritično bolesnih pacijenata. Rizici/troškovi z Podaci o idealnom trajanju terapije mogu biti nedostupni za sve dijagnoze. z Neki se pristupi za smanjenje trajanja terapije oslanjaju na kliničko poboljšanje i procjene biomarkera (npr. prokalcitonin), koji ne moraju biti dostupni u svim kliničkim sredinama. z Pacijenti mogu biti nedostupni za procjenu kliničkog stanja u svrhu razmatranja kraćeg trajanja terapije (npr. ako su otpušteni iz izvanbolničke ustanove). 59 Literatura 1. Loo L. W., Liew Y. X., Lee W., Lee L. W., Chlebicki P., Kwa A. L. H. Discontinuation of antibiotic therapy within 24 hours of treatment initiation for patients with no clinical evidence of bacterial infection: a 5-year safety and outcome study from Singapore General Hospital Antimicrobial Stewardship Program [Prekid terapije antibioticima unutar 24 sata od početka liječenja u pacijenata bez bakterijske infekcije: petogodišnja studija sigurnosti i ishoda u programu upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova u Općoj bolnici u Singapuru]. Int J Antimicrob Agents. 2019. 53(5): 606. – 611. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.01.008. 2. Aliberti S., Giuliani F., Ramirez J., Blasi R., DURATION Study Group. How to choose the duration of antibiotic therapy in patients with pneumonia [Kako odrediti trajanje terapije antibioticima u pacijenata s pneumonijom]. Curr Opin Infect Dis 2015. 28(2): 177. – 84. doi: 10.1097/QCO.0000000000000140. 3. Fujibayashi A., Niwa T., Tsuchiya M., Takeichi S., Suzuki K., Ohta H. i sur. Antimicrobial stewardship intervention for the clinical pathways improves antimicrobial prophylaxis in surgical or non-surgical invasive therapies [Intervencija upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova za kliničke putove poboljšava antimikrobnu profilaksu u kirurškim ili nekirurškim invazivnim terapijama]. Int J Clin Pract. 2019. 73(3) :e13293. doi: 10.1111/ijcp.13293. 4. Branch-Elliman W., O’Brien W., Strymish J., Itani K., Wyatt C., Gupta K. Association of Duration and Type of Surgical Prophylaxis With Antimicrobial-Associated Adverse Events [Povezanost trajanja i vrste kirurške profilakse s nuspojavama povezanim s antimikrobnim lijekovima]. JAMA Surg. 2019., 1. lipnja; 154(7): 590. – 598. doi: 10.1001/ jamasurg.2019.0569. 60 Popis literature Prepreke upravljanju upotrebom antimikrobnih lijekova Broom J., Broom A., Plage S., Adams K., Post J. J. Barriers to uptake of antimicrobial advice in a UK hospital: a qualitative study [Prepreke za prihvaćanje savjeta u vezi s antimikrobnim sredstvima u bolnici u Ujedinjenom Kraljevstvu: kvalitativno istraživanje]. J Hosp Infect. 2016. 93(4): 418. – 22. doi: 10.1016/j.jhin.2016.03.011. Chaves N. J., Cheng, A. C., Runnegar N., Kirschner J., Lee T., Buising K. Analysis of knowledge and attitude surveys to identify barriers and enablers of appropriate antimicrobial prescribing in three Australian tertiary hospitals [Analiza znanja i istraživanje stavova radi utvrđivanja prepreka i pokretača ispravnog propisivanja antimikrobnih lijekova u trima australskim bolnicama treće razine]. Intern Med J. 2014. 44(6): 568. – 74. doi: 10.1111/imj.12373. Feiring E., Walter A. B. Antimicrobial stewardship: a qualitative study of the development of national guidelines for antibiotic use in hospitals [Upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova: kvalitativno istraživanje izrade nacionalnih smjernica za upotrebu antibiotika u bolnicama]. BMC Health Serv Res. 2017. 17(1): 747 (https://bmchealthservres. biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-017-2683-4, pristupljeno 24. veljače 2021.). Gebretekle G. B., Mariam D. H., Abebe W., Amogne W., Tenna A., Fenta T. G. i sur. Opportunities and barriers to implementing antibiotic stewardship in low and middle- income countries: Lessons from a mixed-methods study in a tertiary care hospital in Ethiopia [Prilike i prepreke za provedbu upravljanja upotrebom antibiotika u državama s niskim i srednjim prihodima: pouke istraživanja s različitim metodama provedenog u bolnici treće razine u Etiopiji]. PLoS One. 2018. 13(12): e0208447. doi: 10.1371/journal. pone.0208447. Howard P., Pulcini C., Levy Hara G., West R. M., Gound I. M., Harbarth S. i sur. An international cross-sectional survey of antimicrobial stewardship programmes in hospitals [Međunarodno presječno istraživanje programa upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova u bolnicama]. J Antimicrob Chemother. 2015. 70(4): 1245. – 55. doi: 10.1093/jac/ dku497. Micallef C., Kildonaviciute K., Castro-Sanchez E., Scibor-Stepien A., Santos R., Aliyu S. H. i sur. Patient and public understanding and knowledge of antimicrobial resistance and stewardship in a UK hospital: should public campaigns change focus? [Razumijevanje i znanje pacijenata i javnosti o antimikrobnoj rezistenciji i upravljanju upotrebom antimikrobnih lijekova u bolnici u Ujedinjenom Kraljevstvu: trebaju li javne kampanje promijeniti fokus?] J Antimicrob Chemother. 2017. 72(1): 311. – 14. doi: 10.1093/jac/dkw387. 61 Pakyz A. L., Moczygemba L. R., VanderWielen L. M., Edmond M. B., Stevens M. B., Kuzel A. J. Facilitators and barriers to implementing antimicrobial stewardship strategies: Results from a qualitative study [Pokretači i prepreke provedbe strategija upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova: rezultati kvalitativnog istraživanja]. Am J Infect Control. 2014. 42(10 Suppl): S257. – 63. doi: 10.1016/j.ajic.2014.04.023. Salsgiver E., Bernstein D., Simon M. W., Eiras D. P., Greendyke W., Kubin C. J. i sur. Knowledge, Attitudes, and Practices Regarding Antimicrobial Use and Stewardship Among Prescribers at Acute-Care Hospitals [Znanje, stavovi i prakse povezani s upotrebom antimikrobnih lijekova i upravljanja njihovom upotrebom među propisivačima u akutnim bolnicama]. PLoS One. 2018. 39(3): 316. – 22. doi: 10.22159/ ajpcr.2018.v11i8.26308 Wolf J., Sun Y., Tang L., Newland J. G., Gerber J. S., Van Dyke C. J. i sur. Antimicrobial Stewardship Barriers and Goals in Pediatric Oncology and Bone Marrow Transplantation: A Survey of Antimicrobial Stewardship Practitioners [Prepreke i ciljevi upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova u pedijatrijskoj onkologiji i transplantaciji koštane srži: istraživanje osoba koje provode upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016. 37(3): 343. – 7 (https:// scholarlyexchange.childrensmercy. org/cgi/viewcontent.cgi?article=1292&context= papers, pristupljeno 24. veljače 2021.). Edukacija liječnika Foral P. A., Anthone J. M., Destache C. J., Vivekanandan R., Preheim L. C., Gorby G. L. i sur. Education and Communication in an Interprofessional Antimicrobial Stewardship Program [Edukacija i komunikacija u unutarstručnom programu upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova]. J Am Osteopath Assoc. 2016. 116(9): 588. – 93. doi: 10.7556/jaoa.2016.116. Goff D. A., Kullar R., Bauer K. A., File T. M. Eight Habits of Highly Effective Antimicrobial Stewardship Programs to Meet the Joint Commission Standards for Hospitals [Osam navika visokoučinkovitih programa upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova za ispunjavanje standarda zajedničke komisije za bolnice]. Clin Infect Dis. 2017. 64(8): 1134. – 9. doi: 10.1093/cid/cix065. Goldstein E. J., Goff D. A., Reeve W., Naumovski S., Epson E., Zenilman J. i sur. Approaches to modifying the behavior of clinicians who are noncompliant with antimicrobial stewardship program guidelines [Pristupi za prilagodbu ponašanja liječnika koji se ne pridržavaju smjernica programa upravljanja upotrebom antimikrobnih lijekova]. Clin Infect Dis. 2016. 63(4): 532. – 8. doi: 10.1093/cid/ciw247. 62 Nudge vs Superbugs: a behavioural economics trial to reduce the overprescribing of antibiotics [Borba protiv superbakterija: bihevioralna ekonomija u službi smanjivanja pretjeranog propisivanja antibiotika] [mrežna stranica]. U: Australska vlada, Ministarstvo zdravstva, 2018. (https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Con- tent/ Nudge-vs-Superbugs-behavioural-economics-trial-to-reduce-overpre- scribing- antibiotics-June-2018, pristupljeno 23. veljače 2021.). Rocha-Pereira N., Lafferty N., Nathwani D. Educating healthcare professionals in antimicrobial stewardship: can online-learning solutions help? [Obrazovanje zdravstvenih stručnjaka o upravljanju upotrebom antimikrobnih lijekova: može li učenje na internetu pomoći?] J Antimicrob Chemother. 2015. 70(12): 3175. – 7. doi: 10.1093/jac/dkv336. Ukidanje pogrešno utvrđene dijagnoze alergije na antibiotike Blumenthal K. G., Ryan E. E., Li Y., Lee H., Kuhlen J. L., Shenoy E. S. The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk [Utjecaj zabilježene alergije na penicilin na rizik od infekcije kirurške rane]. Clin Infect Dis. 2018. 66(3): 329. – 336. doi: 10.1093/cid/cix794. Clinical Pathway for the Assessment of Penicillin Drug Allergy [Klinički put za procjenu alergije na penicilin] [mrežna stranica]. U: Dječja bolnica u Philadelphiji, veljača 2019. (https://www.chop.edu/clinical-pathway/ penicillin-drug-allergy-clinical-pathway, pristupljeno 23. veljače 2020.). Inglis J. M., Caughey G. E., Smitt W., Shakib S. Documentation of penicillin adverse drug reactions in electronic health records: inconsistent use of allergy and intolerance labels [Dokumentacija nuspojava penicilina u elektroničkim zdravstvenim kartonima: nedosljedna upotreba oznaka o alergijama i netoleranciji]. Intern Med J. 2017. 47(11): 1292. – 1297. doi: 10.1111/imj.13558. Lee C. E., Zembower T. R., Fotis M. A., Postelnick M. J., Greenberger P. A., Peterson L. R. i sur. The incidence of antimicrobial allergies in hospitalized patients: implications regarding prescribing patterns and emerging bacterial resistance [Učestalost alergija na antimikrobne lijekove u hospitaliziranih pacijenata: implikacije u vezi s obrascima propisivanja i pojavom otpornosti bakterija]. Arch Intern Med. 2000. 160(18): 2819. – 22. doi: 10.1001/archinte.160.18.2819. Lutomski D. M., Lafollette J. A., Biaglow M. A., Haglund L. A. Antibiotic allergies in the medical record: effect on drug selection and assessment of validity [Alergije na antibiotike u medicinskom kartonu: utjecaj na odabir lijeka i procjenu valjanosti]. Pharmacotherapy. 2008. 28(11): 1348. – 53. doi: 10.1592/phco.28.11.1348. 63 Trubiano J. A., Thursky K. A., Stewardson A. J., Urbancic K., Worth L. J., Jackson C. i sur. Impact of an Integrated Antibiotic Allergy Testing Program on Antimicrobial Stewardship: A Multicenter Evaluation [Utjecaj integriranog programa alergijskog testiranja na antibiotike na upravljanje upotrebom antimikrobnih lijekova: multicentrična procjena]. Clin Infect Dis. 2017. 65(1): 166. – 174. doi: 10.1093/cid/ cix244. Samokritična ponovna procjena upotrebe antibiotika od strane liječnika propisi- vača (timeout za antibiotike) Carter E. J., Greendyke W. G., Furuya E. Y., Srinivasan A., Shelley A. N., Bothra A. i sur. Exploring the nurses’ role in antibiotic stewardship: A multisite qualitative study of nurses and infection preventionists [Istraživanje uloge medicinskih sestara u upravljanju upotrebom antibiotskih sredstava: multilokacijsko kvalitativno istraživanje medicinskih sestara i osoba zaduženih za sprečavanje infekcija]. Am J Infect Control. 2018. 46(5): 492. – 497. doi: 10.1016/j.ajic.2017.12.016. Liao C. Y., Nace D. A., Crnich C. J., Bahrainian M., Ford J. H. Effect of antibiotic time-outs on modification of antibiotic prescriptions in nursing homes [Utjecaj antibiotičkog timeouta na izmjene u propisivanju antibiotika u staračkim domovima]. Infect Control Hosp Epidemiol. lipanj 2020. 41(6): 635. – 640. doi: 10.1017/ ice.2020.75 Optimizing Antimicrobial Therapy with Timeouts [Optimiziranje terapije antimikrobnim lijekovima s timeoutovima] [mrežna stranica]. U: Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program (https://stanford.cloud-cme.com/ course/courseoverview?P=0&EID=20656, pristupljeno 23. veljače 2021.). Sharland M., Pulcini C., Harbarth S., Zeng M., Gandra S., Mathur S. i sur. Classifying antibiotics in the WHO Essential Medicines List for optimal use — be AWaRe [Klasifikacija antibiotika u SZO-inu popisu nužnih lijekova radi optimalne upotrebe – sustav AWaRe]. The Lancet Infectious Diseases. 2018. 18(1): 18. – 20. doi: 10.1016/ S1473-3099(17)30724-7. Thom K. A., Tamma P. D., Harris A. D., Dzintars K., Morgan D. J., Li S. i sur. Impact of a Prescriber-driven Antibiotic Time-out on Antibiotic Use in Hospitalized Patients [Utjecaj antibiotičkog timeouta koji pokreće propisivač na upotrebu antibiotika u hospitaliziranih pacijenata]. Clin Infect Dis. 24. travnja 2019. 68(9): 1581. – 1584. doi: 10.1093/cid/ciy852. Optimizacija doziranja antibiotika Alobaid A. S., Hites M., Lipman J., Taccone F. S., Roberts J. A. Effect of obesity on the pharmacokinetics of antimicrobials in critically ill patients: A structured review [Utjecaj pretilosti na farmakokinetiku antimikrobnih lijekova i kritično oboljelih pacijenata: strukturirani pregled]. Int J Antimicrob Agents. 2016; 47(4): 259. – 68. doi: 10.1016/j. ijantimicag.2016.01.009. Crass R. L., Rodvold K. A., Mueller B. A., Pai M. P. Renal Dosing of Antibiotics: Are We Jumping the Gun? [Renalno doziranje antibiotika: Jesmo li se prenaglili?] Clin Infect Dis. 2018. 68(9): 1596. – 1602. doi: 10.1093/cid/ciy790. Meng L., Mui E., Holubar M. K., Deresinski S. C. Comprehensive Guidance for Antibiotic Dosing in Obese Adults [Cjelovite smjernice za doziranje antibiotika u pretilih odraslih osoba] Pharmacotherapy. 2017. 37(11): 1415. – 31. doi: 10.1002/phar.2023. Vodič kroz antimikrobna sredstva [mrežna stranica]. U: Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program, 2021. (https://med.stanford.edu/bugsanddrugs/guidebook. html, pristupljeno 1. srpnja 2020.).

66 Države članice Finska Francuska Grčka Gruzija Hrvatska Irska Island Izrael Italija Kazahstan Kirgistan Latvija Litva Luksemburg Mađarska Malta Monako Nizozemska Norveška Njemačka Poljska Portugal Republika Moldavija Rumunjska Ruska Federacija San Marino Sjeverna Makedonija Slovačka Albanija Andora Armenija Austrija Azerbajdžan Belgija Bjelorusija Bosna i Hercegovina Bugarska Cipar Crna Gora Češka Danska Estonija Regionalni ured SZO-e za Europu Svjetska zdravstvena organizacija je specijalizirana agencija Ujedinjenih naroda, koja je utemeljena 1948. godine, a poglavito je odgovorna za zdravstvena pitanja i javno zdravlje na međunarodnom planu. Regionalni ured SZO-e za Europu je jedno od šest regionalnih predstavništava SZO-e u svijetu, koja imaju zasebne programe prilagođene specifičnim zdravstvenim uvjetima u zemljama koje pokrivaju. World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.euro.who.int WHO/EURO:2022-2622-42378-65018 Slovenija Srbija Španjolska Švedska Švicarska Tadžikistan Turkmenistan Turska Ukrajina Uzbekistan Ujedinjeno Kraljevstvo