1993/ 68,269-276 W orld Health Organizatioa, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
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10 S E P T E M B E R 1993 • 68th Y E A R
68' A N N E E• 10 S E P T E M B R E 1993
Drug alert; halofantrine Change in recommendations for use Epidemic neuropathy, Cufn Lyme disease, 1991-1992, United States of America One hundred yeois of the International Classification of Diseases (ICD) Fourth International Conference on Travel Medicine First announcement Diseases subject to the Regulations
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Pharmacovigilance: halofantrine Modification des recommandations d'emploi Neuropathie épidémique, Cuba Maladie de Lyme, 1991-1992, Etats-Unis d'Amérique Centième anniversaire de la Classification internationale des Maladies (CIM) Quatrième Conférence 'internationale sur la médecine des voyages Première annonce Maladies soumises au Règlement
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Drug alert: halofantrine Change in recommendations for use
Pharmacovigilance: halofantrine Modification des recommandations d'emploi
H alofantrine is a phenantrenem ethanol antim alarial which is effective against the asexual erythrocytic stage of malaria parasites. It is indicated for the treatm ent of acute malaria caused by single or mixed infections of Plasmodium falci parum or P. vivax. It is adm inistered in a total dosage of 24 mg/kg given as 8 mg/kg 3 times at 6-hourly intervals. The majority of patients who have been treated with halofantrine have been infected with P. falciparum in areas where chloro quine or m ultidrug resistant strains are common. Recent research reports have alerted that the adm inistra tion of halofantrine can result in prolongation of the Q -T intervals and ventricular dysrythmias in susceptible indi viduals.1 ,213 T here have also been some spontaneous reports of serious ventricular dysrythmias, rarely associated with death. In total, 8 cardiac arrests have been reported to the pharm aceutical company, leading to 6 deaths, some of which may have been associated with ventricular dysryrhmias. These cases have occurred particularly under certain conditions which include the use o f doses higher than recom m ended, recent or concom itant treatm ent with mefloquine, the presence of pre-existing prolongation of Q -T interval or in patients with thiam ine deficiency. An analysis of available ECG data in patients with P. falciparum malaria and in healthy volunteers indicates that: (i) halofantrine causes an increase in the Q -T interval at recom m ended doses; (ii) the absorption of halofantrine is increased approxi mately six-fold when taken with a fatty meal, w ith additional increases in the Q -T interval.
L ’halofantrine est un antipaludique dérivé du phénanthrylcarbinol qui est efficace contre le stade asexué érythrocytaire des plasmodies. U est indiqué dans le traitem ent des accès aigus de paludisme à Plasmodium falciparum, P. vivax, ou les deux à la fois. La dose totale est de 24 mg/kg administrée en 3 fois à raison de 8 mg/kg toutes les 6 heures. La majorité des patients traités par l’halofantrine avaient contracté une infection à P. falciparum dans des zones où les souches chloroquino- ou polychimiorésistantes sont courantes. Selon de récents rapports de recherche, l’adm inistration d ’halofantrine peut provoquer un allongem ent de l’intervalle Q -T ainsi que des arythmies ventriculaires chez les sujets réceptifs.1,2,3 On a également signalé spontaném ent des arythmies ventriculaires gra ves, mais rarem ent fatales. Le laboratoire qui produit l’halofantrine a reçu en tout 8 rapports faisant état d’arrêts cardiaques, entraînant 6 décès, dont certains pourraient être liés à une arythmie ventri culaire. H s’agit d ’accidents survenus dans des conditions particu lières: administration de doses supérieures aux doses recomman dées, traitem ent récent ou simultané par la méfloquine, allongement préexistant de l’intervalle Q -T ou carence en thiam ine. L ’analyse de l’EC G des m alades atteints d ’un paludism e à falciparum par comparaison avec celui de volontaires en bonne santé m ontre que; i) aux doses recommandées, l’halofantrine provoque u n allon gem ent de l’intervalle Q -T; ii) l’absorption de l’halofantrine est environ 6 fois plus im por tante lorsque le médicament est pns avec un repas riche en graisses, d ’où un allongem ent supplém entaire de l’intervalle Q -T .
' Lancet, 1993, 341. 1054-1056. 1 Lancet, 1993, 341: 1541 ' Lancet, 1993,341. 1541-1542.
' Lancet, 1993, 341: 1054-1056 2 Lancet, 1993, 341; 1541 J Lancet, 1993, 341: 1541-1542
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T he pharm aceutical company is consequently revising the data sheet for this product. Jh advance of this revision W HO has been advised by die pharm aceutical company that halofantrine: — is contraindicated in patients with a family history of congenital Q -T prolongation; — is no t recommended for usage in combination with drugs or clinical conditions known to prolong the Q -T interval or in patients who may suffer from thiamine deficiency; — should not be adm inistered to patients w ith severe elec trolyte imbalance; — treatm ent should not exceed the recommended total dosage of 24 m ^kg given as 8 mg/kg 3 times at 6-hourly intervals; — should be adm inistered on an empty stomach (i.e. not given in association with food); — should only be used as an emergency self-medication for presumptive therapy in those patients known to have norm al Q -T intervals. T he pharm aceutical company recommends a second therapeutic course 1 week following the initial treatm ent of patients who have no previous exposure to malaria, such as travellers from non-endem ic areas.
La compagnie pharm aceutique a donc été amenée à revoir la notice du produit. En attendant la nouvelle nonce, elle a commu niqué à l’OMS les renseignem ents suivants concernant l’halofantrine: — le m édicament est contre-indiqué chez les malades ayant des antécédents familiaux d ’allongem ent congénital de l’intervalle Q -T; — le médicam ent n ’est pas recom m andé en association avec des m édicaments ou en présence d’u n état clinique susceptibles d ’entraîner un allongem ent de l’intervalle Q -T , ni chez les malades qui pourraient présenter une carence en thiam ine; — le médicam ent ne doit pas être administré aux patients souffrant d ’un déséquilibre électrolytique grave; — la cure ne doit pas dépasser la dose totale recommandée de 24 mg/kg fractionnée en 3 doses de 8 mg/kg toutes les 6 heures; —- le produit doit être pris à jeun (c’est-à-dire qu’il ne doit pas être administré en même tem ps que des aliments); — il ne doit être utilisé pour un autotraitem ent présom ptif d ’urgence que par des malades dont l’intervalle Q -T est normal. La compagnie pharm aceutique recommande une deuxième cure une semaine après la prem ière chez les malades qui n ’ont encore jamais été exposés au paludisme, par exemple les voyageurs en provenance de régions où la maladie n ’est pas endémique.
Epidemic neuropathy C u b a. An unusual num ber of cases of optic neuropathy were detected in the second half of 1991 by the Cuban epidemiological surveillance system in the Province of Pinar del Rio on the extreme western end of the island. T he cases reported occurred mainly among middle-aged male tobacco growers who smoked heavily and drank moderately. The patients complained of weight loss, blurred vision, sensitivity to light, and gradual loss of visual acuity over a period of approximately 1 to 4 weeks. U pon examination they pre sented central or cecocentral scotoma, usually bilateral and symmetrical, with loss o f red-green color vision, pallor o f the tem poral edge of the optic disk, and loss o f axonal fibres in the papillo-m acular tract. A t that tim e a diagnosis of amblyopia due to tobacco and alcohol consum ption was m ade, and the possibility was suggested o f optic neuropathy o f toxic-nutritional etiology. By the end o f July 1992, a total o f 168 cases had been reported, w ith m onthly figures ranging betw een 14 and 36 cases, all m the Province o f Pinar del Rio. In D ecem ber of the same year the num ber o f oases had increased to 472, and cases were being reported in 5 o f C uba’s 14 provinces (Havana, Sancd Spiritus, H olguin, and Santiago de Cuba, in addition to Pinar del Rio); A change was also observed in the pattern of the disease. Cases were presenting with complaints o f pain in the upper and lower limbs, dysaesthesia and paraesthesia, mainly in the legs (ankles), burning sensation on the sole o f the foot, weakness in the legs, an increase in urinary frequency, urgency in urinating, and, in some cases urinary in continence. These cases now predom inated among m iddleaged women and were clinically characterized by a loss in bilateral and symmetrical sensivity to vibration and touch, and tingling, mainly distal, in the hands and feet. T he cases also presented diminished o r absent Achilles reflexes, very intense patellar reflexes, presence o f crossed adductor re sponse, and absence o f Babinski’s sign. These findings were consistent with predom inantly sen sory neuropathy, including dorsolateral myelopathy (a form of neuromyelopathy). Purely ocular cases (a form o f optic neuropathy) and mixed cases (a form of myelo-optic neuro pathy) also continued to be observed. O ther signs were neurosensory hearing loss, sensory ataxia, dysphonia, and dysphagia. Biopsies of the sural nerves showed, under both 270
Neuropathie épidémique C u b a. Au cours du deuxième semestre de 1991, le système cubain de surveillance épidémiologique décelait, dans la province de Pinar del Rio, à l’extrém ité occidentale de l’île, un nom bre inhabituellem ent élevé de cas de neuropathie optique. Il s’agissait principale m ent de planteurs de tabac, d’âge m ûr, gros fumeurs et buveurs modérés. Les patients se plaignaient de perte de poids, vision trou ble, photophobie et perte progressive de l’acuité visuelle en l’espace d ’une à 4 semaines environ. L ’examen révélait la présence d ’un scotome central o u centro-caecal, en général bilatéral et symétrique, avec u n déficit chrom atique de type rouge-vert, une décoloration de la papille du côté tem poral et une perte de fibres axonales papillom aculaires. A l’époque on avait posé u n diagnostic d’amblyopie attribuée à la consommation de tabac et d ’alcool et on avait évoqué une neuropathie optique d’étiologie toxico-nutritionnelle. F in juillet 1992, on recensait un total de 168 cas avec des chiffres mensuels allant de 14 à 36 cas, tous situés dans la province de Pinar del Rio. E n décembre de la même année, le nom bre de cas était passé à 472 et on en signalait d ’autres dans 5 des 14 provinces de l’île (La Havane, Sancti Spiritus, H olguin et Santiago de Cuba, en plus de Pinar del Rio). O n pouvait également observer une m odification du tableau clinique de la maladie. C ’est ainsi que les malades se plaignaient désormais de douleurs dans les membres supérieurs et inférieurs, de dysesthésies et de paresthésies siégeant principalem ent dans les membres inférieurs (chevilles), de sensations de brûlure sur la plante des pieds, de faiblesses dans les jambes, d’augm entation de la fré quence m ictionnelle avec un besoin impérieux d’uriner et, parfois, d’incontinence urinaire. H s’agissait principalem ent de femmes d’âge m ûr et le tableau clinique se caractérisait par une perte bilatérale et symétrique de la sensibilité aux vibrations et au toucher, et un four millement, principalement distal, au niveau des mains et des pieds. O n constatait également une dim inution ou une abolition du réflexe achilléen, un réflexe rotulien très m arqué, la présence d’u n réflexe controlatéral des adducteurs, et l’absence de signe de Babinski. Ces observations frisaient évoquer une neuropathie principale m ent sensitive, et notam m ent une myélopathie dorsolatérale (une forme de neurom yélopathie), mais on continuait néanm oins d ’ob server des cas purem ent ophtalmologiques (une forme de neuro pathie optique) et des cas mixtes (une forme de neuropathie myélooptique). O n observait aussi des surdités de perception, des ataxies sensitives, des dysphonies et des dysphagies. Les biopsies au niveau
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light and electron microscopes, lesions com patible with dis tal axonopathy. T he etiology o f these lesions could have been nutritional, toxic, or metabolic. In the early m onths o f 1993, an exponential increase took place in the num ber of cases occurring in all .the provinces in the country, making immediate attention to the problem imperative. As o f 18 June 1993, the total num ber of cases reported was 45 584 with a prevalence rate o f 418.7 per 100 000. Although those affected have ranged in age from 4 to 75, m ost o f the cases (86.6%) have occurred in the 25-64-year age group. Cases among children under 15 years and adults over 65 have been exceptional. Likewise, cases among pregnant women have been unusual. T he disease is more prevalent am ong females than males, showing a specific rate o f494 per 100 000 for women and 344 for men. T he initial optic form was m ore prevalent among m en (231.9 as compared w ith 202.2 for women), whereas the neuromyelopathy has affected predom inantely women (136.7 as against 55.5). Table 1 provides specific information by age group, as of 18 June 1993.
du n erf saphène externe, examinées au microscope optique et au microscope électronique, m ontraient des lésions évocatrices d ’une axonopathie distale. Ces lésions pourraient eu e d’ongine nutrition nelle, toxique ou m étabolique. D ans les prem iers mois de 1993, l’accroissem ent exponentiel de la m orbidité, avec des cas dans toutes les provinces du pays, a demandé une action immédiate. Au 18 juin 1993, le nom bre total de cas signalés atteignait 43 384, soit une prévalence de 418,7 pour 100 000. Si l’âge des malades allait de 4 à 73 ans, la plupart d’entre eux (86,6% ) appartenaient au groupe d’âge 25-64 ans. Les cas étaient exceptionnels chez les enfants de m oins de 15 ans et les adultes de plus de 65 ans. D e même, les femmes enceintes n ’ont été que rarem ent touchées. La prévalence de la maladie est plus élevée chez les femmes que chez les hommes, le taux étant de 494 pour 100 000 chez les femmes et de 344 pour 100 000 chez les hommes. La forme optique initiale est plus fréquente chez les hommes (231,9 contre 202,2 chez les femmes) alors que la neuromyélopathie dom ine chez les femmes (136,7 contre 55,5). Le Tableau 1 précise la situation par groupe d’âge au 18 juin 1993. Tableau 1 Prévalence annulée1 1de la neuropathie épidémique, Cuba, 18 juin 1993
Table 1 Cumulative prevalence0 of epidemic neuropathy, Cuba, 18 June 1993
Age (years-années) <15 ................................................ 15-19 ............................................ 2024 ............................................ 2544 ............................................ 45-64 ............................................ 3= 65 ............................................
Optical-Optique 25 60.6 101.5 359.9 516.5 162.1
Peripherie-Périphérique 1.5 54.1 107.5 298.3 321.9 1284
Total 4.1 114.7 209.0 658.2 838.4 290.6
Total ............................................ ° Rate per 100 000 population. - Taux pour 100 000 habitants
238.4
180.3
418J
In term s of geographical distribution, the epidemic shows a pattern of decreasing num bers of cases from west to east (Map Ï). T he m ost recent inform ation shows figures of 1 310 cases per 100 000 for Pinar del Rio and, a t the other extreme, rates o f 59 per 100 000 for G uantanam o and Isla de la Juventud. T he peak incidences for the optic form o f the disease occurred between epidemiological weeks 14 and 18 in 1993, with an apparent movement from west to east. T he optic form appears to be abating, while the neuromyelopathic form s, which were increasing rapidly, currently ap pear to be reaching an epidemiological plateau (Fig. 1). T he evaluation, diagnosis, and treatm ent o f the patients have required massive mobilization o f Cuban resources. All patients have received parenteral treatm ent w ith vitam in B complex, alone or in com bination w ith other therapeutic forms. M ost o f the patients have shown a significant im provem ent in neurological status, and those w ith ocular manifestations have also improved, except for those who have suffered damage to the optic nerve. However, a few patients have had relapses, either in the same form or with other manifestations. T here have been no-fatal cases, and generally only a small proportion have been left with severe sequelae. Vitamin supplem entation was initiated in early May 1993 among the entire Cuban population (11 million) and is continuing. T he etiology o f the neuropathy epidemic appears to be related to various factors, including nutritional deficiencies and a probable neurotoxic factor. However, n o cases of protein-calonc 'm alnutrition were detected am ong the patients. Preliminary results have shown low levels o f neuro toxic agents such as pesticides, heavy m etals, and methanol. Consideration is being given to chronic cyanide poisoning resulting from the consum ption o f foods such as m anioc, beans, and cabbage. An enterovirus (Coxsackie) was iso lated in some o f the patients, bu t com plete identification is 271
E n ce qui concerne la distribution géographique, on note une dim inution du nom bre de cas d ’ouest en est (Carte ï). Les données les plus récentes font état de 1 310 cas pour 100 000 dans la province de Pinar del Rio et, à l’autre extrém ité, de 59 cas pour 100 000 pour G uantanam o et Isla de la Juventud. L ’incidence maximale de la form e optique s’est produite entre la quatorzièm e et la dix-huitième semaine épidémiologique de 1993, avec un déplacem ent apparent d ’ouest en est. La forme optique parait sur le déclin alors que les formes neurom yélopathiques, qui étaient en accroissem ent rapide, sem blent passer par u n palier épidémiologique (Fig. 1). Le diagnostic de la maladie ainsi que le bilan et le traitem ent des malades ont nécessité une m obilisation massive des ressources du pays. Tous les malades ont été traités par voie parentérale au moyen du complexe vitam inique B, seul ou en association avec d ’autres thérapies. D ans la plupart des cas, l’état neurologique des m alades s’est sensiblement amélioré, y compris chez ceux qui présentaient des m anifestations ophtalmologiques, sauf lorsqu’il y avait lésion du n erf optique. Cependant, il y a eu quelques rechutes, soit de la même form e pathologique soit avec d ’autres m anifestations. A ucun décès n ’a été enregistré et, en général, seul u n petit nom bre de malades a présenté des séquelles graves. T oute la population cubaine (11 millions d ’habitants) a bénéfi cié dès le début m ai 1993 d ’une supplém entation vitam inique, qui se poursuit actuellement. Il semble que l’étiologie de cette neuropathie épidém ique puisse être attribuée à divers facteurs, en particulier à des carences nutri tionnelles et probablem ent à un facteur neurotoxique. Cependant, o n n ’a pas décelé de m alnutrition protém ocalorique chez les mala des. Les prem iers résultats révèlent la présence de petites quantités d ’agents neurotoxiques tels que pesticides, m étaux lourds e t m éthanoL O n a envisagé la possibilité d ’une intoxication chronique par le cyanure, qui résulterait de la consom m ation d’alim ents tels que le manioc, les haricots e t les choux. O n a isolé u n enterovirus (Cox sackie) chez quelques-uns des m alades, mais son identification com -
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pending and the role that this agent may be playing is not yet dear. T he evidence of contacts among the cases is low and there are few signs indicating contagion, although the pat tern of spread o f the disease may be consistent with an infectious process. Accordingly, intensive research is being earned out in several institutions in Cuba and abroad in order to determine die etiology o f the disease as soon as possible. M op 1 Cumulative prevalence1 1 of epidemic neuropathy, by province. Cuba, 1993 D
plète n ’est pas achevée et on ignore quel est son rôle exact. II n ’existe guère d ’élém ents qui tém oignent de contacts entre les malades ni de signes d’une contagion, encore que le ‘m ode de propagation de la m aladie s’apparente à un processus infectieux. Aussi un intense effort de recherche a-t-il été consenti dans plusieurs établissements de Cuba et de l’étranger pour déterm iner le plus rapidem ent possible l’étiologie de la maladie.
C a rte 1 Prévalence cunudée0 de la neuropathie épidémique, par province, Cuba, 1993
%
4 * ) Province 1 PinardelRîo
Rote-Taux 1 309 9 286 4 5190 5197 3105 495 6 360 0 211 2
Province 9 Camaguey 10 Las Tunas 11 Holguin 12 Gianma 13 Santiago 14 Guantanamo 15 Islo iuventud
Rate-Taux 3014 3593 3182 1802 384 1 59 8 59 6
10 11 12
2 3 4 5
Havana Havana C. Matanzas Villa Clara
13
14
6 Cienfuegos 7 Sancti Spiritus 8 Ciego de Avila
“ Rate jjei 100 000 population - toux pom 100 000 tablons The designations employed and the presentation of material on this map do riot imply the expression ot any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities or concerning the delimitation or its frontiers or boundaries Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n’impliquent, de la part de l'Organisation mondiale de la Same, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays territoire, ville ou zone ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières
F ig ] Weekly inddence of epidemic neuropathy, Cuba, 1993
F ig 1 Incidence hebdomadaire de la neuropathie épidémique, Cubq, 1993
Epidemiological weeks - Semaines épidémiologiques
Comments Epidemic outbreaks o f tropical neuromyelopathies (TN M ) have been described in the Caribbean for m ore than 100 years. However, an epidemic o f this m agnitude had not heretofore been reported in Cuba. TN M s are a group o f neurological conditions o f m ultifactorial etiology th at occur with high incidence and high prevalence in the equatorial regions. T heir neurological manifestations include periph eral sensory and m otor neuropathies, com bined with dorso lateral myelopathy, tropical ataxic neuropathy (TAN), tro pical spastic paraparesis (TSP), optic neuropathy, and neurosensory hearing loss. T his wide spectrum of neurological manifestations was frequently observed in association with 272
Observations Voilà plus d’u n siècle que l’on décrit des flambées épidémiologiques de neuromyélopathie tropicale (N M T) dans les Caraïbes. Toutefois, c’est la prem ière fois que l’on signale à C uba une épidémie de cette am pleur. Les N M T consum ent u n groupe d’affecuons neurologi ques d’étiologie m ultifactorielle dont l’incidence et la prévalence sont élevées dans les régions équatoriales. D u point de vue neurolo gique, leurs m anifestauons sont les suivantes: neuropathie sensitive et m otrice périphérique, associée à une myélopathie dorsolatérale, neuropathie ataxique tropicale, paraparésie spastique tropicale, neuropathie optique, et surdité de percepuon. Ces manifestations neurologiques très variées accompagnent fréquem m ent les carences nutritionnelles graves, comme on a pu l’observer chez les prisonniers
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severe nutritional deficiencies among prisoners of war m the Far East during W orld W ar 13. Tropical sprue may have contributed to the development of these syndromes, since no sim ilar events occurred am ong prisoners o f war in tem perate or cold regions where nutrinonal and caloric deficien cies were probably m ore severe than in tropical internm ent camps. In addition to the com bination o f m alnutriuon and tropical sprue, certain neurotoxins have been implicated, including tobacco, ethyl and methyl alcohol, arsenic and heavy m etals, pesticides, industrial products, and drugs. Chronic cyanide poisoning caused by consum ption of manioc and other cyanogenic foods has been identified as the cause of large-scale epidemics of T N M , especially in Africa. In regard to infectious agents, the HTLV-1 retro virus has been associated with T SP, polymyositis, and neuritis. T he clinical characteristics of the neuropathy epidemic in Cuba largely resemble the characteristics of subacute myelo-opticoneuropathy (SM ON), except for die absence o f abdominal symptoms that commonly precede the neuro logical manifestations. Between 1955 and 1970, approxi mately 10 000 cases occurred in Japan, with the highest incidence in August and Septem ber between 1965 and 1970. Circum stantial evidence im plicated clioquinol as an etiological agent; however, this drug was used widely in Japan and in other countries for m ore than 20 years before the appearance o f SM ON. Furtherm ore, the epidemic dis appeared several m onths before dioquinol was banned, and approximately one-third o f the patients had not taken it before the onset of the disease. An infectious agent was considered as the probable cause, although this was never dem onstrated, despite the isolation tow ard the end o f the epidemic of a viral DNA in the stools and cerebrospinal fluid of patients with SM ON. T he role o f this agent has yet to be clarified. Although m alnutrition is not observed in the Cuban population, the intake of proteins has diminished as a result of economic difficulties, food availability has been restricted, substitutes have been introduced, and there has been an increase in the production and consum ption of vegetable products and tubers, mainly manioc; in addition, food stor age and refrigeration problems exist owing to the frequent and prolonged electric power outages that have occurred in recent years. It is also possible that the caloric and energy expenditure of the people has increased as a result of the widespread use of bicycles as a means of transportation for the adult population of Cuba. These factors, in addition to the good response to the treatm ent, suggest that a nu trinonal deficiency may be an im portant com ponent in the etiology of the disease, probably in com bination with one or more naturally occurring neurotoxins. T he Pan American H ealth Organization is coordinating international assistance efforts and providing the scientific collaboranon needed to study the etiology and pathogenesis of the neuropathy epidemic in Cuba. (Based on: Epidemiology Bulletin, Vol. 14, N o. 2, July 1993; Pan American H ealth Organization.)
de guerre en Extrêm e-Orient au cours de la Deuxième G uerre mondiale. En outre, il est possible que la sprue tropicale ait conm bué à l’apparition de ces syndromes, du fait que l’on a pas observé de m anifestations de ce genre chez les prisonniers de guerre des régions tem pérées ou froides qui souffraient de carences nutritionnelles et caloriques encore plus graves que ceux qui étaient internés dans les régions tropicales. O utre l’assoaation de la m alnutrition et de la sprue tropicale, on a m is en cause certaines neurotoxines, notam m ent le tabac, les alcools éthylique et méthylique, l’arsenic, les m étaux lourds, les pesticides, certains produits industriels, et des médicam ents. L ’origine des épidémies de neurom yélopathie tropi cale qui se sont produites, notam m ent en Afrique, a été attribuée à une intoxication chronique par le cyanure consécutive à la consom m ation de manioc et d ’autres alim ents qui en contiennent. Pour ce qui est des agents infectieux, on a mis en cause le H TLV -1, un rétro virus, dans des cas de parésies spasuques tropicales, de poly myosites et de névrites. Le tableau clinique de la neuropathie épidémique d e Cuba ressemble largem ent à celui de la neurom yélite optique subaiguë (N M O S), excepté l’absence des symptômes abdom inaux qui précè dent habituellem ent les m anifestations neurologiques. E ntre 1955 et 1970, on en a enregistré environ 10 000 cas au Japon, l’incidence maximale ayant eu lieu entre 1965 et 1970, en août et septembre. On a mis indirectem ent en cause le dioquinol dans l’étiologie de cette affection; toutefois, ce médicam ent avait été utilisé très largement au Japon et dans d’autres pays pendant plus de 20 ans avant que la NM O S ne fesse son apparition. E n outre, l’épidémie a disparu plusieurs mois avant l’interdiction du clioquinol et un tiers environ des panents n ’en avaient pas pris avant l’apparition de la m aladie. O n pense qu’u n agent infectieux était probablem ent à l’origine de cette affection, mais cela n ’a jamais été dém ontré, bien que, vers la fin d e l’épidémie, on ait décelé, dans les selles et le liquide céphalorachidien de m alades, la présence d’A DN viral. O n n ’a pas encore éclairci le rôle exact de cet agent pathogène. O n n ’observe pas de m alnutrition dans la population cubaine; cependant, par suite des difficultés économiques, l’apport de protéi nes a dim inué, la nourriture se fait plus rare, divers succédanés ont feit leur apparition et il y a eu augm entation de la production et de la consommation de légumes et de tubercules, principalem ent de ma nioc; en outre, les coupures d’énergie électrique fréquentes et pro longées qui se produisent depuis quelques années rendent difficiles la conservation et la réfrigération des denrées alimentaires. H est également possible que la dépense calorique et énergétique de la population ait augmenté par suite de l’usage très répandu de la bicyclette comme moyen de transport dans la population adulte de Cuba. Si l’on prend en compte ces facteurs ainsi que le bon résultat du traitem ent, on peut penser que la m aladie s'explique en grande partie par une carence nutritionnelle, probablem ent associée à la présence d’une ou plusieurs neurotoxines naturelles. L ’Organisauon panam éncam e de la Santé assure la coordina tion de l’aide internationale et fournit la collaboration scientifique nécessaire à l’étude de l’étiologie et de la pathogenèse de cette neuropathie épidémique. (D ’après: Epidemiology Bulletin, Vol. 14, N" 2, juillet 1993; Orga nisation panaméricaine de la Santé.)
Lyme disease 1 9 9 1 -1 99 2
Maladie de Lyme 1 9 9 1 -1 99 2
U n ited S ta te s o f A m erica. Surveillance for Lyme disease was initiated by the Centers for Disease Control and Preven tion (CDC) in 1982, and in 1990, the Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) approved a resolution making Lyme disease nationally reportable. D uring 19821991, states reported 40 195 cases of Lyme disease. In 1992, Lyme disease accounted for more than 90% of all reported vector-borne illnesses in the U nited States. This report summarizes surveillance in the U nited States during 1991-1992. 273
E ta ts-U n is d ’A m ériq u e. Les Centers for Disease Control and Pre vention (CDC) ont institué la surveillance de la maladie de Lyme en 1982 et, en 1990, le Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) a approuvé une résolution faisant de cette affection une m aladie à déclaration obligatoire à l’échelle nationale. D e 1982 à 1991, les Etats ont notifié 40 195 cas de maladie de Lyme. En 1992, cette maladie a représenté plus de 90% de tous les cas notifiés de maladies à transm ission vectorielle aux Etats-U nis d ’Amérique. Les résultats de la surveillance de la maladie de Lyme aux Etats-U nis d ’Amérique en 1991 et 1992 soin résum és ci-après.
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Forty-nine states and the D istria o f Columbia require reporting of Lyme disease. T he surveillance case definition requires the presence of an erythema migrans rash or a t least 1 objective sign o f musculoskeletal, neurological, or cardio vascular disease, and laboratory confirm ation o f infection. D uring 1991, 47 states reported 9 465 cases o f Lyme disease to CD C; during 1992, 45 states reported a provi sional total o f 9 677 cases. M ost cases were reported from the north-eastern, mid-Atlantic, north-central, and Pacific coastal regions (Map 1). Established enzootic cycles o f Borrdia burgdorferi, the causative agent of Lyme disease, have been identified in 19 states; these states accounted for 94% o f cases reported during 1991-1992. Among 7 507 cases analysed for which patient age was given, the largest num bers were reported for persons aged 0-9 years (1 087 [14.5% ]), 30-39 years (1 272 [16.9% ]), and 40-49 years (1 271 [16.9% ]). O f 7 642 cases, 3 770 (49.3% ) occurred among males. Mopl Reported coses of Lyme disease, United States of Amerkq, 1992
La maladie de Lyme esc soumise à déclaration obligatoire dans 49 Etats et le d istria de Columbia. La définition du cas adoptée aux fins de la surveillance exige la présence d ’un érythème chronique m igrateur ou d ’au m oins u n signe objectif d ’une m aladie musculosquelettique, neurologique ou cardio-vasculaire, et la confirmation de l’infection au laboratoire. E n 1991, 47 Etats ont notifié 9 465 cas de maladie de Lyme aux CD C; en 1992,45 Etats ont notifié u n total provisoire de 9 677 cas. La plupart ont été observés dans les régions du nord-est, du littoral atlantique, du centre-nord et de la côte du Pacifique (Carte 1). Des cycles enzootiques de Borreüa burgdorferi, agent responsable de la maladie de Lyme, ont été observés dans 19 E tats; ces derniers ont signalé 94% du total des cas notifiés en 1991-1992. Sur 7 507 cas pour lesquels l’âge a été indiqué, les plus nom breux ont été observés dans les groupes 0-9 ans (1 087 [14,5% ]), 30-39 ans (1 272 [16,9%]) et 40-49 ans (1 271 [16,9% ]). Sur un total de 7 642 cas, 3 770 (49,3% ) se sont produits chez des sujets de sexe masculin. Cartel Cas de maladie de Lyme dédorés, Etats-Unis d'Amérique, 1992
1760 218 3 183 212 49 681 274
* Mandatory reporting not required * Notification non obligatoire The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries Les designations utilisées sur cette carte et la presentation des données qui y figurent n'impliquent, de la part de l'Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières
M M W R E d ito ria l N ote: T he distribution of Lyme disease in the U nited States is highly correlated with the distribution o f the principal tick veaors Ixodes damrmni (reported to be the same species as I. scapularis, the black-legged tick) in the north-eastern and north-central regions and I. pacifiais (i.e., the western black-legged tick) in the Pacific coastal states. T he occurrence of sporadic cases in states w ithout estab lished enzootic transm ission of B. burgdorferi may be due to infectious exposures in lim ited, unrecognized foci, expo sures during visits to areas with endemic Lyme disease outside the state of residence, misclassification, or misdiag nosis. Enzootic foci are highly localized and are dependent on environmental faaors favourable to v eao r ticks and their m aintenance hosts (especially deer) and to rodent reservoirs of B. burgdorferi. Therefore, subtle ecological differences may account for substantial differences in incidence be tween states, counties within states, and adjacent townships. Lyme disease is considered an emerging infectious dis ease because of the im p aa of changing environmental and socioeconomic faaors, such as the transform ation of farm land into suburban woodlots that are favourable for deer and deer ticks. Demographic profiles of persons with Lyme dis274
N ote d e la R édaction d u M M W R: D existe une forte corrélation entre la distribution de la maladie de Lyme aux Etats-U nis d ’Améri que et celle des tiques qui en sont les principaux veaeurs, soit Ixodes damnum (qui appartient à la même espèce que I. scapularis, ou tique à pattes noires) dans les régions du nord-est a du centre-nord et I. pacifiais (tique occidentale à pattes noires) dans les Etats de la côte du Pacifique. Les cas sporadiques observés dans des Etats où la transmission enzootique de B. burgdorferi n ’a pas été établie peu vent être le résultat d’expositions dans des foyers limités non identi fiés, d’expositions à l’occasion de séjours dans des zones d ’endémi cité de la m aladie de Lyme, d ’erreurs de classification, ou d’erreurs de diagnostic. Les foyers enzootiques, extrêmement localisés, sont fonction de faaeurs écologiques favorables aux tiques vectrices et à leurs hôtes (essentiellement des daims) ainsi qu’aux populations de rongeurs qui constituent des réservoirs de B. burgdorferi. Ainsi, de subtiles différences écologiques peuvent expliquer les variations im portantes du taux d ’inadence observées entre les E tats, les comtés d’un même E tat ou les municipalités voisines. La maladie de Lyme est considérée comme une maladie infec tieuse dont l’im portance s’acao ît, et qui résulte de changements écologiques et socio-économiques tels que la transform ation, à la périphérie des villes, de terres agricoles en régions boisées favorables aux daims et aux tiques des daims. D ’après le profil démographique
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ease reflect mostly .suburban and rural risk. Evidence sug gests both connnuing geographical spread and increasing incidence over tune in established endemic foci. T he diagnosis of Lyme disease is based principally on clinical findings, and results o f serological testing are sup portive. Serological tests are no t standardized, and problem s in the reliability and accuracy o f serological test results have lim ited their usefulness for surveillance purposes. (Based on: M orbidity and M ortality Weekly Report, 42, N o. 18, 1993; U S Centers for Disease C ontrol and Preven tion.)
des personnes atteintes de la maladie de Lyme, le risque est surtout grand dans les zones suburbaines et rurales. Les données recueillies tém oignent d ’une extension géographique et d ’une augm entation de l’incidence dans le tem ps à l’intérieur des foyers d ’endém icité. Le diagnostic de la maladie de Lyme repose essentiellem ent sur l’observation clinique, appuyée p ar les résultats d ’épreuves sérolo giques. Les épreuves sérologiques ne sont pas standardisées e t des problèm es de fiabilité et de précision en on t lim ité l’utilité aux fins de surveillance. (D ’après: M orbidity and M ortality Weekly Report, 42, N° 18, 1993; US Centers for Disease Control and Prevention.)
One hundred years of the International Classification of Diseases (ICD) T he first edition o f the International List o f Causes of D eath, as it was then called, was presented by D r Jacques Bertillon at a meeting o f the International Statistical Insti tute (ISI) in Chicago in 1893 and adopted by it. T he classi fication has since been revised penodically and the ISI coor dinated this process until the fifth revision in 1938. W HO took over responsibility for the classification at the sixth revision in 1948. T his standard statistical tool enabling com parisons of m ortality and morbidity data between countries at the same point in tim e and within and between countries over tim e is now in its T enth Revision, adopted by the W orld H ealth Assembly in 1990 under the title International Statis tical Classification o f Diseases and Related Health Problems (IC D -10) as the core o f a family of health-related classifica tions. T he occasion of die centenary o f the classification was commemorated at a meeting o f the subcom m ittee on statis tical activities of the U nited N ations Administrative Com mittee on Coordination held in Geneva from 6 to 8 Septem ber 1993. Participants heard of die early work by the ISI and of the health-classification-related activities o f W HO. T he early pioneers o f disease classification were remembered in a presentation by the Swiss Federal Statistics Office and the influence of the IC D beyond the health field was stressed by the U nited N ations Statistical Office.
Ceutième anniversaire de la Classification internationale des Maladies (CIM) L a prem ière édition de la N om enclature internationale des Causes de D écès, comme elle s’appelait alors, a été présentée p ar le EYJacques Bertillon à une réunion de l’In stitu t international de Statistique (ISI) à Chicago, en 1893, et adoptée par cet institut. La classification a, depuis, été révisée périodiquem ent. L ’ISI a assuré la coordination de ces travaux jusqu’à la cinquièm e révision, en 1938. La responsabilité de la classification a été confiée à l’OMS lors de la sixième révision, en 1948. C et outil statistique, qui perm et de com parer les données de m ortalité et de m orbidité entre pays, à un même point dans le tem ps, ainsi que d’en analyser les tendances à l’inté rieur d ’un même pays et entre différents pays, en est m aintenant à sa dixième révision. Celle-ci a été adoptée par l’Assemblée mondiale de la Santé en 1990 sous le titre Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (C IM -10), comme étant le noyau d'une famille de classifications sanitaires connexes. Le centième anniversaire de la classification a été commémoré lors d ’une réunion du sous-com ité des activités statistiques du Com ité adm inistratif de C oordination de l’O rganisation des N a tions U nies (O N U ), qui s’est tenue à Genève du 6 au 8 septembre 1993. A cette occasion, les prem iers travaux de l’ISI et les activités de l’OMS fiées à la classification des maladies on t été rappelés aux participants. L ’Office fédéral suisse de la Statistique a évoqué les pionniers de la classification des maladies et le Bureau de Statistique de PO N U a souligné l’influence de la C IM qui s’étend au-delà du domaine de la santé.
Fourth International Conference on Travel Medicine First announcement
Quatrième Conférence internationale sur la médecine des voyages Première annonce
T he Fourth International Conference on Travel M edicine will be held on 23-27 April 1995, in Acapulco, Mexico. The conference will be cosponsored by the W orld H ealth Orga nization, the Pan American H ealth Organization, the W orld Tourism Organization, the Infectious Diseases Society of Mexico, and the U nited States Centers for Disease Control and Prevention. T he programme will focus on: health risks for travellers; health aspects for temporary residents; acquired immuno deficiency syndrome; malaria; vaccine-preventable diseases; travellers’ diarrhoea; respiratory diseases and other infec tions; individual preventive measures; vaccines, immuno globulins, chemoprophylaxis; non-infectious diseases; jet lag and m otion sickness; psychological aspects of travel; in juries; health prom otion for travellers; environmental health aspects; illness and medical care abroad; self-diagnosis and self-treatm ent; m edical evacuation; and travellers’ clinics.
• Inquiries should be addressed to the Fourth International Conference on Travel M edicine (IC TM 4), 8000 W estpark D r., Suite 130, M cLean, VA 22102, USA. 275
La Quatrième Conférence internationale sur la m édecine des voya ges se tiendra du 23 au 27 avril 1995 à Acapulco, M exique. La conférence sera coparrainée par l’Organisation mondiale de la San té, l’Organisation panam éricaine de la Santé, l’O rganisation m on diale du Tourism e, la Société mexicaine contre les M aladies infec tieuses et les Centers for Disease Control and Prevention des Etats-U nis d ’A m érique. Le programme couvrira les sujets suivants: risques pour la santé des voyageurs; aspects sanitaires intéressant les résidents tem porai res; syndrome d ’immunodéficience acquise; paludism e; maladies évitables par la vaccination; diarrhée des voyageurs; maladies respi ratoires et autres infections; mesures préventives individuelles; vac cins; immunoglobulines; chimioprophylaxie; maladies non infec tieuses; troubles dus au décalage horaire et m al des transports; aspects psychologiques des voyages; traum atism es; prom otion de la santé pour les voyageurs; aspects relatifs à l’hygiène de l’environne m ent; maladies et soins médicaux à l’étranger; autodiagnostic et autotraitem ent; évacuation médicale et, enfin, dispensaires pour voyageurs. • T oute dem ande d ’inform ation doit être adressée à la Quatrièm e Conférence internationale sur la médecine des voyages (IC TM 4), 8000 W estpark D r., Suite 130, M cLean, VA 22102, Etats-U nis d ’A m érique.
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Notifications received from 3 to 9 September 1993 C - cases, D - d e a th s,... - data not yet received, l - imported, r - revised, s - suspect
Notifications reçues du 3 au 9 septembre 1993 C - cas, D - d écès,... - données non encore disponibles, î - importé, r - révisé, s - suspect
Cholera • Choléra
Plague • Peste C D 2 0 .v i-7 .v n i .. ..................... 5 0 20.VT-10 v n ........ ........... 682 19 6-14.VLU 23.V-19.VI ........................39 0 23.V-26.VI .................... . 620 5 30.Vm -4.IX .......................39 0 4 v n -7 .v m .................. 6 588 56 H onduras - - - • ■ M exico - M exique C D 13.VI-14.VIII ........................ 388 4 4-31.VÜ .................... 1818 23 America • Amérique
Americo • Amérique B elize Bolivia - Bolivie Brazil - Brésil (VslnrnHia — Ecuador - Equateur E l Salvador Guatem ala
N icaragua 4-31 vn 44 .................. - ............. ......................... 704 P eru -P é r o u 27 VI-14,VIII ........................6 296 58
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1 This case of plague is of no significance to international travel. - Ce cas de peste n'a pas de conséquence sur les voyages internationaux D 3 i .v m ........................... 1: 0 2-4.IX ........................... 2> 0 C
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Newly infected ureus us at 9 September 1993 For cntena used in compiling this list, see N o 10, 1993, p. 72.
Zones nouvellement infectées ou 9 septembre! 993 Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publies dans le N° 10, 1993, p. 72 H onduras Camayagua Department Omoa Department Nicaragua Jinotega Department M adnz Department
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Telex: 41541& Fox: 788 D Û1 1 (Attention EPIDNAT10NS fo r notificotions o f diseases subject to the regulations)
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