Rapport de evaluation externe d’APOC

0roanisation mdndiale de la Santé I Programme africain de lutte contre l'onchocercose (APOG) Evaluateurs : Harald Burmeister Patrick Kayembe Kalambayi Georges Koulischer Olademeji Oladepo Bernard A Philippon Eleuther Tarimo (Président) Octobre 2005 i Rappo rt de l'Evaluation exter C d,APOC JAF11.10 JAF1l.10 Page i Table des matières u D Glossaire Acronymes ...... Remerciements Résumé analytique 1. Introduction.... 2. Le processus d'évaluation.............. 3. Résultats et principales recommandations..... 3.1 Mise en æuvre de la stratégie TIDC...... 3.1.1 Traitementsous directives communautaires... Acquisition et liwaison du médicament Renforcement des capacités... Monitorage/supervision ........................ Effets secondaires graves (ESG)........... Programmes dans les zones de conflit/après-conflit Couverture thérapeutique 3.r.2 3.1.3 3.1.4 3.1 .5 3.1.6 3.t.7 3.1.8 3.1.9 Evaluation et durabilité ................ 3.1. l0 L' évaluation d'impact. Recherche opérationnelle.............. 3.1.1 1 Etat d'avancement des projets : réalisations et retards .. 3.1.12 Projets APOC d'élimination du vecteur 3.2 GestionduProgramme............ 3.2.I Administration du Programme 3.2.2 Rôle du CAP.......... 3.2.3 Rôle du CCT.......... 3.2.4 Siège de I'APOC : bon fonctionnement et efficacité de la gestion générale du Programme, de la gestion financière, et de la gestion du personnel.................. 3.2.5 Gestion financière de l'APOC 3.2.6 Gestion du personnel de l'APOC............... 3.2.7 Les activités au niveau des pays 3.3 Intégration du TIDC dans l'ensemble des services de santé..... 4. Partenariat 4.1 Les différents partenaires en s)mergie à tous les niveaux 4.2 Le niveau international ................ 4.3 Le niveau national..... 5. Conclusions et perspectives.......... Annexe I : Termes de référence de l'évaluation externe (Document J4F10.10, octobre 2004\ .............48 Annexe 2 : Projets APOC approuvés à la date de juillet 2005.......... .....................53 Annexe 3 : Analyse des résultats de traitement depuis Ie début d'APOC ( à Ia date du 11 octobre 2005) ...54 ...56Annexe 4 : Organigramme d'APOC 8 .9 10 10 l0 l3 t4 t6 26 27 29 29 30 32 JJ 35 36 39 4t 4t 4t ...........41 JAFI l.l0 Page ii Glossaire Couverture géoeraphique Le nombre de communautés traitées dans une année donnée divisé par le nombre total de communautés meso-endémiques identifiées par le REMO dans la zone du projet (ce chiffre doit être exprimé en pourcentage). Couverture thérapeutique: Le nombre de personnes traitées dans une année donnée divisé par la population totale (ce chiffre doit être exprimé en pourcentage). But ultime du traitement (BUT) Le nombre maximum de personnes à traiter par an dans les aires mesolhyper endémiques dans la zone du projet; un chiffre à réaliser lorsque le projet aura atteint le taux de couverture géographique de 100% (le projet est censé atteindre le BUT au terme de la troisième année d'activités). Pays participants: Les pays menant, en partenariat avec I'APOC, les programmes de lutte contre l'onchocercose Communauté des donateurs: Organes assurant le financement d'APOC et de ses projets et activités Phase 1: Période d'activités de I'APOC de 1996 à 2001 Phase 2: Période d'activités de I'APOC de 2002 à2007 Période de déseneasement prosressif: Période d'activités de l'APOC entre 2008 et 2010 Le ProÊramme: L'APOC dans son ensemble t â Acronymes JAFl1.l0 Page iii Bureau régional de I'OMS pour l'Afrique Auto-monitorage communautaire Programme africain de Lutte contre l'onchocercose Comité des agences parrainantes Comité consultatif technique (de I'APOC) Distributeur d' ivermectine sous directives communautaires Diethyl carbamazine Effets secondaires graves Education en matière de santé/sensibilisation, plaidoyer et mobilisation Forum d'action cofirmune Filariose lymphatique Formation sanitaire de première ligne Groupe de travail national de lutte contre l'onchocercose Information, éducation, communication Administration locale Macrofilaricides pour la lutte contre l'onchocercose et la filariose lymphatique Programme de donation du Mectizan Ministère de la Santé Programme de lutte contre I'onchocercose en Afrique de l'Ouest Organisation mondiale de la Santé Organisation non-gouvernementale de développement Programme élargi de vaccination Programme national de lutte contre l'onchocercose Evaluation rapide de la loase Cartographie épidémiologique rapide de I'onchocercose Soins de santé primaires Zones d'intervention spéciales Programme spécial de recherche et de formation sur les maladies tropicales (PNUD/Banque mondiale/OMS) Traitement par l'ivermectine sous directives communautaires a AI'RO AMC APOC CAP CCT DC DEC ESG ESPM FAC FL FSPL GTNO IEC LGA MACROFIL MDP MINSAN OCP OMS ONGD PEV PNLO RAPLOA REMO SSP SV TDR TIDC JAFl1.l0 Page iv Remerciements L'équipe d'évaluation externe se félicite de la coopération reçue de tous les partenaires qui doivent mener le Programme à son terme. Les informations recueillies auprès de groupes et d'individus au travers d'échanges stimulants, appuyées de documents riches en enseignements, ont été décisives dans le processus d'évaluation. L'équipe tient particulièrement à remercier : o Les pays participants visités; notamment, dans chaque pays, les Ministères de la santé et le personnel des services de santé au niveau national, de district, et au niveau local; les communautés ; ainsi que les membres du Groupe de travail national de lutte contre I'onchocercose (GTNO) o Le management au siège de I'APOC, en particulier le Dr A. Sékétéli, Directeur de I'APOC, le Dr L. Yaméogo, Coordonnateur au Bureau du Directeur, le Dr U. Amazigo, le Dr M. Noma, et de nombreuses autres personnes ressources o AFRO, les représentants et le personnel des bureaux de I'OMS des pays visités o Les membres du Groupe de coordination des ONGD, et le coordonnateur des ONGD au siège de I'OMS,le Dr T. Ukeÿ . Le Programme de recherche et de formation en matière de maladies tropicales (TDR) de I'OMS, à Genève o La Banque mondiale: le Dr O. Bangoura, Chef de l'Unité de coordination de l'onchocercose, M. B. Benton, et le Dr B. Liese o Les membres du Comité des agences parrainantes (CAP) de I'APOC . Les membres du Comité consultatif technique (CCT) de I'APOC o M. A. Daribi, Bureau de liaison de l'onchocercose, à Genève I tJAr'11.10 Page I Résumé analytique A. Aperçu (a) Ce rapport évalue le Programme africain de lutte contre l'onchocercose (APOC) en cours d'exécution et contient des recommandations pour en améliorer la mise en Guvre et l'efficacité. L'APOC a été lancé en 1995, avec pour buts spécifiques : (a) établir, dans une période de 12 à 15 ans, un Traitement à l'ivermectine sous directives communautaires (TIDC) efficace et durable dans toutes les zones endémiques du Programme ; et (b) si possible, dans des foyers isolés bien déterminés, éliminer le vecteur en utilisant des méthodes sans danger pour l'environnement. O) Les conditions de lancement du TIDC étaient réunies dès 1987 lorsque le premier médicament inoffensif pour un traitement de la cécité des riüères à grande échelle, I'ivermectine, est devenu disponible, et que la firme pharmaceutique Merck & Co, Inc., a généreusement accepté de le donner gratuitement "aussi longtemps que nécessaire" aux pays concernés. Dès ses débuts, I'APOC fondait sa stratégie sur la mobilisation des communautés destinées à jouer un rôle primordial dans la planification et la supervision de leur propre traitement annuel à I'ivermectine ; et sur un partenariat solide entre les communautés et les gouvernements des pays concemés, les ONGD, les organisations internationales, les donateurs, et les groupes du secteur privé actifs dans ces pays. 3.2.4.10(c) Dans le cadre d'un suiü rigoureux des projets, le Forum d'action commune (FAC, organe dirigeant de I'APOC), lors de sa dernière session à Kinshasa en décembre 2004, a mis en place une équipe d'évaluation externe de six experts chargée d'évaluer les progrès accomplis par I'APOC par rapport à ses objectifs, de déterminer si ceux-ci peuvent être atteints, et de faire des recommandations sur la meilleure façon de maintenir le TIDC après 2010. La présente évaluation fait suite à une étude semblable effectuée en l'année 2000. Les termes de référence détaillés figurent en Annexe l. (d) L'équipe d'évaluation a travaillé en coordination étroite avec les acteurs de I'APOC et participé à des réunions de ses organes techniques et de direction. Elle a üsité cinq pays (le Cameroun, la République démocratique du Congo, le Nigeria, le Soudan et l'Ouganda) pour apprécier la situation sur le terrain. Les paln et les projets visités ont été soigneusement choisis de façon à représenter au mieux le contexte et les activités du Programme dans les 19 pays concemés : projets aux résultats encore relativement faibles, d'autres ayant presque atteint leur terme, d'autres encore opérant dans des situations de conflit (voir Annexe 2, Projets APOC approuvés à la date de juillet 2005). Deux membres de l'équipe ont visité chaque pa1æ, s'entretenant notamment avec le Ministère de la santé aux divers niveaux, le Groupe de travail national de lutte contre l'Onchocercose (GTNO), les dirigeants des communautés, et les distributeurs communautaires (DC). Les résultats de visites de chaque pap ont été assemblés. Les rapports des pays et les informations d'autres sources ont été analysés et consolidés dans le présent rapport. (e) Les principales conclusions et recommandations de l'équipe se trouvent au Chapitre 3 - séparément pour les aspects techniques et de gestion (sections 3.1 et3.2 respectivement) - suivies de réflexions sur l'intégration des activités du programme à I'ensemble des services de santé (section 3.3). Vient ensuite un chapitre sur les partenariats (Chapitre 4), suivi des conclusions et des perspectives d'avenir de l'après- APOC (Chapitre 5). Ce rapport évoque amplement les résultats du rapport d'évaluation de 2000, qui constitue une base de référence toute indiquée pour apprécier les progrès. Ce résumé analyique vise à mettre en lumière les réalisations, les questions en suspens, et les recommandations essentielles de l'équipe d'évaluation. JAFI1.10 Page2 B. Résultats et principales recommandations Résultats de la mise en æuÿre du Programme (f) La principale stratégie de I'APOC, à savoir le TIDC, est basée sur des recherches scientifiques menées par le Programme spécial de recherche et formation sur les maladies tropicales (TDR). Cette statégie, dont la mise en Guvre est relativement peu cotteuse, s'applique ici à un problème important mais négligé, qui accable essentiellement les pauvres du monde rural. Ainsi, le TIDC présente un attrait certain sur les plans moral, technique et économique. L'équipe est d'avis que I'APOC dispose d'une stratégie claire, mise en Guwe au fravers d' objectifs bien formulés et de plans bien définis. (g) La mobilisation des communautés, l'acquisition et la liwaison des médicaments, ainsi que le renforcement des capacités, sont des domaines témoignant d'accomplissements remarquables, bien que certains problèmes demeurent. Les communautés sont amplement satisfaites du traitement à I'ivermectine. Læur détermination est manifeste et la demande du médicament est forte, deux facteurs de durabilité importants. Les distributeurs communautaires d'ivermectine (DC), l'épine dorsale du TIDC, ont été bien formés et déployés en grand nombre. L'APOC a tout particulièrement veillé à la formation intensive ainsi qu'à la mobilisation, pour le TIDC, du personnel clé et des dirigeants des différents niveaux du système de santé. L'acquisition, la liwaison et I'approüsionnement en Mectizan @ (nom de marque de I'ivermectine) s'effectuent toujours davantage par les ministères de la santé et leurs services aux divers niveaux. Les approvisionnements sont généralement corrects. Parmi les problèmes en suspens il faut citer: une mobilisation encore insuffisante des communautés pour accroftre le nombre des DC, et renforcer leur sentiment de responsabilité et d'appropriation du TIDC, en leur octroyant des compensations suffisantes ; I'absence de politiques uniformes des ministères de la santé, et des agences étrangères, sur I'octroi de compensation aux volontaires communautaires dans les pa1e. (h) L'évaluation en 2000 avait souligné sa grande préoccupation face au danger des effets secondaires graves (ESG) et à l'insuffrsance de réaction du Programme. L'équipe d'évaluation note le travail exemplaire réalisé depuis lors sur ce point par le Ministère de la santé et le GTNO d'un pays, ainsi que par I'APOC et le Programme de Donation du Mectizan (MDP), sur la prévention et la gestion des ESG. Les outils mis au point et les expériences acquises dans le pays, de même que les nouvelles directives élaborées par I'APOC, sont en cours de diffusion vers les autres pays et projets. Un défi demeure, celui de la mise en Guwe et de la mise à jour continue du programme de prévention et de réduction des ESG. (D Le nombre de personnes traitées à l'ivermectine, et le taux de couverture thérapeutique, sont en constante augmentation dans la plupart des projets, à l'exception de ceux mis en oeuvre dans les zones de conflits. L'Annexe 3 montre le nombre de personnes traitées annuellement dans les pays participants et indique que ce nombre est passé de 14,58 millions de personnes en 1997 à près de 22 millions en 2000. Depuis lors, le nombre a encore augmenté z 28,45 millions en 2002 et 37,31 millions en 2004. La couverture thérapeutique a également augmenté de façon constante depuis les débuts du TIDC, dépassant, dans cinq pays,70%o en2004. 0) L'APOC a lancé un programme "TIDC adapté" pour les pays en conflit ou en situation d'après- conflit. L'Annexe 3 permet de voir que la RDC a atteint un taux de couverture thérapeutique de 45,60 en 2004. Au Soudan, au Liberia et en République centrafricaine, le taux de couverture est généralement bas et variable. Le programme TIDC vient de commencer en Angola. Le défi pour les pa)6 en conflit comprend la préparation adéquate « après l'arrivée de la paix ». Ces pays ont connu et connaissent d'importants retards de mise en æuwe des projets TIDC. En mars 2005, cinq projets en étaient encore en stade de planification et 24 autres, approuvés, n'avaient pas démarré. Ces projets n'auront pas reçu la totalité du soutien de base de I'APOC en 2010, date fixée actuellement pour la fin du Programme. D'autres problèmes en suspens comprennent une faiblesse d'analyse des données sur les taux de couverture et, parfois, la non utilisation de la définition maintenant acceptée de la couverture thérapeutique. ! JAF1l.l0 Page 3 (k) Pour compléter les activités courantes de suivi des projets, I'APOC a introduit le monitorage et les évaluations indépendants, qui ont largement contribué à améliorer la mise en æuwe du TIDC. Il s'est avéré que 35 de 49 projets ainsi évalués, entre 2002 et 2005 (soit 73%o), progressaient vers la durabilité de manière satisfaisante. Parmi les problèmes en suspens on peut citer le manque de synthèse et de diffusion des leçons tirées des évaluations déjà terminées. (l) Les études d'impact - pour évaluer dans quelle mesure le traitement à I'ivermectine prévient ou entraîne la régression des lésions onchocerquiennes - a débuté sur 14 sites dans 9 pays. Les problèmes en suspens concernent I'introduction du monitorage de I'infection humaine (certains pays participants le font déjà), et la nécessité d'étendre géographiquement les études d'impact et l'évaluation économique. (m) L'APOC fournit une contribution substantielle à la recherche en appuyant le Programme de recherche et de formation du TDR, en soutenant, avec le TDR, l'initiative MACROFIL (Programme de recherche d'un médicament macrofilaricide), ainsi que par des subventions du Comité consultatif technique (CCT) et du Directeur de I'APOC, à des projets de recherche opérationnelle sélectionnés, à petite échelle. Sur la base de l'appui au TDR, un certain nombre d'outils d'évaluation importants, ainsi que des stratégies appropriées, ont été développés et utilisés. Les problèmes en suspens comprennent : l'insuffisance de I'orientation technique dispensée par le CCT et la Direction de I'APOC pour la recherche financée par le Programme, la capacité limitée de I'APOC pour soutenir la recherche, le manque de normes pour l'élaboration des budgetsr ; et les préoccupations que soulève la pertinence de la stratégie adoptée ainsi que la qualité de la recherche sur l'éventuel macrofilaricide et autres médicaments alternatifs. (n) Des opérations ciblées d'élimination du vecteur ont été entreprises ces huit dernières années sur quatre sites dans trois pays. Les résultats des foyers de Itwara et Mpamba-Nkusi (tous deux en Ouganda) montrent que l'élimination de Simulium neavei dans des foyers sélectionnés est un objectif réalisable, déjà atteint à Itwara. Cependant, les résultats de Tukuyu (en Tanzanie) et Bioko (en Guinée Equatoriale) indiquent que l'élimination de S, damnosum s./, qui est notoirement plus difficile, demeure incertaine. (o) L'équipe d'évaluation a noté avec satisfaction que la direction de I'APOC a suivi de près, et a clarifié aux partenaires, l'évolution du concept de « durabilité », que le Programme a défini en2004 comme suit : <<Les activités TIDC dans une zone donnée sont jugées durables lorsqu'elles se poursuivent de façon efficace, qu'elles assurent un taux élevé de couverture, qu'elles s'intègrent au sein des services de santé existants, qu'elles reflètent une forte appropriation cofilmunautaire et ce, tout en utilisant les ressources mobilisées par la communauté et Ie gouvernement.». (p) Les contributions gouvernementales, sous forme de salaires du personnel, installations et équipements, ont grandement contribué au succès du TIDC. Les « plans de durabilité » élaborés après l'évaluation des projets dépendent en particulier des contributions substantielles des gouvernements après la fin du soutien de I'APOC. (q) Principales recommandations sur la mise en oeuvre du Programme Les GTNO et les projets TIDC dewaient intensifier la sensibilisation et la mobilisation afin d'encourager les communautés à choisir davantage de DC pour accroître leur proportion par rapport à la population, décroître par là leur volume de travail, et améliorer les taux de couverture. La sensibilisation et la mobilisation des communautés pour la sélection de femmes comme distributeurs communautaires doivent être constamment promues. Les GTNO doivent organiser des réunions spéciales pour délibérer et réexaminer la situation actuelle en matière de « motivations » (ou compensations), dont l'absence peut avoir un impact négatif sur la durabilité du TIDC. a I Question soulevée par l'équipe d'évaluation en 2000. a JAII1.10 Page 4 a a Chaque GTNO dewait élaborer un plan, comprenant un budget réaliste, pour appuyer le renforcement des capacités. L'APOC et les GTNO/PNLO dewaient redoubler d'efforts pour que tous les projets soient à même de passer à I'auto-monitorage communautaire dès que possible. L'APOC dewait faciliter les échanges d'informations et d'expériences entre les pays et projets en zones de conflit et ceux en zones d'après-conflit. L'APOC dewait, sur la base des rapports fournis à ce jour, faire la synthèse des expériences des projets TIDC, pour en tirer des leçons utiles aux divers projets individuels. L'APOC dewait également analyser le processus d'élaboration des plans de durabilité et les plans élaborés à ce jour, afin d'établir des normes pour les budgets TIDC. L'APOC devrait songer à introduire dans le processus d'évaluation de l'impact, le monitorage de l'infection humaine. Le Programme dewait aussi envisager d'étendre la couverture géographique des études d'évaluation d'impact à tous les pays participants et augmenter le nombre de sites sentinelles dans les pays qui n'en comptent qu'un seul. La direction de I'APOC dewait accorder une plus grande priorité à la recherche opérationnelle. Un atout majeur serait la création, au siège de I'APOC, d'un poste de chercheur principal, pour assurer la coordination des activités de recherche du Programme, la pleine participation aux activités de recherche appuyées par I'APOC, la participation aux actiütés inter-pays et internationales, ainsi que d'autres activités visant à améliorer la performance de I'APOC dans la poursuite de ses objectifs. Le Comité des agences parrainantes (CAP) dewait prendre les dispositions nécessaires pour organiser une revue, par des experts, de la stratégie et de la qualité de la recherche de MACROFIL. Au vu des retards que connaissent un certain nombre de projets TIDC, et de l'importance de les mener à bon terme -- certains dans des conditions particulièrement difficiles d'après-conflit -- l'équipe d'évaluation recommande I'extension de l'appui du Fonds fiduciaire de I'APOC, de manière décroissante jusqu'en 2015. Concernant l'élimination du vecteur à Bioko, l'équipe recommande de maintenir la surveillance entomologique pendant deux années. Si les mouches piqueuses réapparaissaient entre-temps, un protocole de projet est en préparationn sur un plan national. A Tukuyu, I'APOC devrait s'assurer qu'une assistance technique optimale est fournie au projet pour les opérations de traitement ainsi que de l'évaluation entomologique. Le moment venu, la procédure dewait être semblable à celle de Bioko à la fin des opérations. A Itwara, la question posée est celle de la certification de l'élimination. Le CCT a approuvé la requête et a recommandé également la publication de la réussite d'Itwara. A Mpamba-Nkusi, il est recommandé qu'un cycle annuel de traitements larvicides soit réalisé et que la surveillance entomologique intensive soit poursuivie. Sans entrer dans les opérations de lutte contre la nuisance, qui ne relèvent pas de son mandat, I'APOC dewait apporter une assistance technique aux pays participants désireux de mener ce ÿpe d'opérations pour leur propre compte. a a a a 5__ Résuhats de la gestion du Programme (r) Le CAP accorde une attention croissante à la durabilité des projets. Dans ce cadre, la participation de personnes ressources aux réunions du CAP pourrait fournir des informations importantes et utiles aux prises de décisions. Le CCT a été soulagé de ses obligations en matière d'évaluations financières, et les examens techniques ont été standardisés. Les membres du CCT voient là des améliorations considérables. Le défi à relever maintenant par le CCT est d'être plus innovateur et donner des conseils sur la recherche opérationnelle d'importance stratégique pour I'avenir de I'APOC. (s) La gestion du Programme de I'APOC est bonne. L'équipe d'évaluation a noté une certaine faiblesse dans la communication entre I'APOC et les projets, entre les différents niveaux des projets dans les pays et avec les partenaires, en particulier dans le domaine de la gestion financière. !J4F11.10 Page 5 (t) Concernant la gestion financière de I'APOC, des améliorations prévues comprennent: des plans de formation complémentaire du personnel du siège, un nombre accru de visites dans les pays pour suiwe et former le personnel sur place, et davantage d'examens des projets. Parmi les problèmes en suspens on peut citer: la persistance de retards dans l'étude de rapports financiers soumis à I'APOC pour approbation, et le manque de rigueur des rapports financiers tout au long de la chaîne. L'équipe d'évaluation a examiné ce problème et a conclu à la nécessité d'une analyse plus approfondie, pour développer des options et solutions. (u) L'APOC a connu une augmentation considérable du personnel pour atteindre 14 professionnels et 52 services généraux dès 2003. Le personnel semble moins submergé que par le passé. Une importante préoccupation a trait aux insuffisances de dispositions contractuelles dont bénéficient certains agents. (v) Au niveau des pays, le mécanisme du GTNO coordonne les efforts des partenaires du TIDC. Deux questions récurrentes ont émergé : celle de l'avenir du GTNO ; la décentralisation oui, mais où en est la stratégie sur ce point particulier? Des questions semblables avaient été soulevées dans l'évaluation de 2000. L'APOC doit, d'urgence, concevoir une telle stratégie, selon les grandes ligrres esquissées dans les recommandations ci-dessous. (w) Les ONGD ont joué un rôle capital dans le succès du TIDC. La plupart des ONGD, au niveau des pays, ont exprimé leur désir de poursuiwe leur soutien au TIDC. << Nous étions là avant I'APOC et nous serons là après». Ce même message a été réaflirmé lors de la 25ème session 2 des ONGD qui a évoqué «son rôle d'appui à la lutte contre l'onchocercose jusqu'en 2010 et au-delà ». Le défi à relever par les ONGD est d'accroître leur présence encore davantage et de participer pleinement à la planification de l'après-APOC. (x) Le rôle de I'OMS varie au niveau du pays et inclut le soutien logistique, administratif et financier. Un appui renforcé de I'OMS et des autres agences telles que I'UMCEF demeurera nécessaire, particulièrement après la fin de I'APOC. (V) Concernant le financement au niveau des pays, le Mémorandum de I'APOC stipule que le GTNO assumera le 25Yo des coûts de distribution de l'ivermectine (en espèces ou en nature), une proportion qui ne sera donc pas couverte par le Fonds fiduciaire de I'APOC. Les données sur les contributions des pays visités par l'équipe étaient nettement insuffisantes. (z) L'intégration a pris différentes formes, et, aspect intéressant, d'autres programmes utilisent I'infrastructure du TIDC. Pour évaluer le niveau de l'intégration, I'APOC a conçu et utilisé un outil quantitatif. Près de la moitié de 29 projets évalués, en 2003 essentiellement, ont atteint un niveau d'intégration considéré par I'APOC comme favorable à la durabilité (un score égal ou supérieur à 2.5 sur 5.0). Les évaluations ont indiqué que, bien que l'intégration soit perçue comme vitale pour la durabilité du TIDC, il n'existe pas de stratégies ou de plans visant à la promouvoir davantage. Une autre question en suspens est que l'intégration des services dépasse le mandat du TIDC. L'APOC a pris récemment l'initiative de soutenir des réunions de décideurs nationaux de haut niveau pour les programmes de santé communautaire. Il s'agit là d'un début prometteur dans la recherche de voies et moyens pour améliorer l'intégration. Pour bien réussir, toutefois, l'initiative exigera davantage d'investissement et de visibilité. (aa) Principales recommandations concernant la gestion du Programme L'APOC, de concert avec les gouvernements, les ONGD, I'OMS et tous les autres partenaires, dewait, dès que possible, encourager et superviser la préparation et la mise en oeuwe de politiques et plans correspondants préparant les acteurs à la continuation du programme TIDC après l'APOC. a 2 Ouagadougou, l0 à 12 mars 2005 JAFI1.10 Page 6 a Le CAP et le FAC dewaient entamer sans tarder des consultations avec les partenaires -- gouvernements, organisations internationales, agences donatrices et ONGD -- sur la meilleure manière de soutenir le TIDC et assurer la poursuite, de manière coordonnée, de la lutte contre l'onchocercose après la clôture de I'APOC. Il conüendrait de viser, avec une attention particulière, à la mise en place d'un mécanisme international de coordination et de surveillance fonctionnant pleinement en 2010. Pour améliorer I'efficacité et la qualité de ses réflexions et débats sur la durabilité, le CAP dewait inviter des personnes ressources, éventuellement des représentants des GTNO qui participeraient, à tour de rôle, aux discussions sur les points pertinents de l'ordre du jour. Sur un autre point, pour alléger la tâche de la Direction du Programme, le CAP dewait rationaliser et réduire le nombre des réunions statutaires, tout comme des autres réunions. L'APOC dewait procéder à une étude détaillée de ses systèmes de gestion financière, éventuellement avec l'appui du Siège de I'OMS ou de consultants extérieurs. APOC dewait procéder à une étude détaillée, éventuellement avec l'appui du Siège de I'OMS ou de consultants extérieurs, sur l'adéquation du personnel par rapport aux besoins, et formuler les recommandations nécessaires pour aider l'organisation dans sa tâche d'envergure, comprenant les défis soulignés dans la présente évaluation. Le CCT dewait accorder une plus grande attention aux questions cruciales pour l'avenir de I'APOC (par exemple : la durabilité du TIDC à divers niveaux et l'intégration) et les mettre systématiquement à l'ordre du jour de sa réunion annuelle. Le CCT dewait, en outre, renforcer son rôle moteur dans les propositions de nouvelles activités de recherche, l'évaluation des protocoles venant de l'extérieur, et le suiü des projets de recherche en cours, en particulier ceux menés avec un appui financier partiel ou total d'APOC. La Direction de I'APOC devrait préparer un document faisant le point sur la décentralisation de certaines fonctions de Ouagadougou vers les pays. Ce document dewait s'inspirer des expériences d'autres prograrnmes et agences, qui pourraient s'appliquer. La Direction de I'APOC dewait préparer un document analyique à soumettre à l'examen et décision du CCT et du CAP, sur la responsabilité des GTNO quant au 25o des coûts des projets de distribution de l'ivermectine. Vu que l'intégration générale des services de santé dépasse le cadre du TIDC, I'APOC dewait encourager les ministères de la santé en collaboration avec les partenaires (y compris les agences donatrices), à trouver les voies et moyens pour améliorer l'intégration des services de santé et élaborer une stratégie et un plan en conséquence. a a a C. Conclusions et perspectives (bb) Au cours de son évaluation, et particulièrement en étudiant les éléments qualitatifs, l'équipe a examiné de près la durabilité des projets et les retards de leur mise en oeuwe. Pour juger les chances de succès de la durabilité, les facteurs retenus comprennent l'adéquation de la politique, la planification et le leadership, l'intégration des activités du TIDC à l'ensemble du système national de santé, le financement, les ressources humaines, le monitorage et l'évaluation, les taux de couverture et les aspects relatifs aux systèmes APOC et au TIDC. Le résultat de cette évaluation est sans nul doute fort nuancé. (cc) Nos constatations, prises dans leur ensemble, indiquent que I'APOC évolue sans nul doute vers ses objectifs mais avec des défis majeurs à relever. La plupart des problèmes constatés ne sont pas nouveaux, et le travail en cours ou planifié vise à trouver des solutions à ces problèmes tels que les ESG. Les recommandations de l'équipe d'évaluation visent à renforcer la réalisation des objectifs du Progtamme. Toutefois, il existe un problème sérieux de retards, notamment dans les zones de conflit et après-conflit, où un certain nombre de projets n'ont pas encore démarré. Force est de conclure, pour l'équipe d'évaluation, que I'APOC ne sera pas en mesure d'atteindre ses objectifs, à savoir l'établissement d'un TIDC efficace et durable dans toutes les zones endémiques de l'aire géographique du Programme en l'an 2010. Quant au second objectif spécifique, « si possible d'éliminer le vecteur dans des foyers isolés en utilisant des a a JAF1l.l0 Page 7 méthodes qui respectent l'environnement », l'expérience à ce jour montre que le but est atteint dans l'un des foyers, et à portée dans un autre. Le vecteur dans les deux foyers estla Simulium neavei. Toutefois, dans les deux autres foyers, où le vecteur est S. damnosum s.l.,l'élimination demeure incertaine. (dd) Assurer le succès et la durabilité du TIDC constituera une responsabilité locale et nationale. Néanmoins, un partenariat approprié, la solidarité des partenaires, ainsi qu'une pression collective et un plaidoyer, contribueraient à garder l'onchocercose présente dans les esprits, et à assurer un financement adéquat de sources gouvernementales et autres. (ee) L'équipe d'évaluation est convaincue que le rôle majeur et la contribution de I'APOC en vue de « l'élimination de l'onchocercose en tant que maladie de santé publique et d'importance socio-économique à travers I'Afrique, et contribuant ainsi à accroître le bien-être des populations » doit être poursuivi et renforcé. Au niveau régional et international, une telle fonction sera toujours nécessaire pour coordonner les efforts en matière de recherche (dans des domaines tels que l'effet du TIDC sur l'intemrption du parasite, les ESG, la résistance à l'ivermectine, et toute expérience nouvelle dans l'organisation du TIDC), d'évaluation de projets, l'évaluation d'impact, de plaidoyer, et d'échange continu d'information entre pays. (f0 Par ailleurs, l'équipe est d'avis qu'un mécanisme financier complémentaire dewait être conçu au niveau international pour soutenir les fonctions de surveillance et de partenariat. Bien qu'il soit prématuré de proposer une formule précise, l'équipe estime que si un mécanisme de portée suffisamment large ne peut être mis en place, le CAP et I'OMS pourraient envisager de créer un « Fonds Onchocercose » extrabudgétaire. (gg) L'équipe est fortement convaincue que le CAP et le FAC doivent bien aborder de façon urgente ce problème de renforcement de la durabilité des projets, afin de mettre en place des stratégies innovatrices pour la période post-APOC. (hh) Avant d'entrer dans la période post- APOC, I'APOC et ses partenaires doivent terminer avec succès les activités prévues pour la durée du Programme, tel qu'il est recommandé dans ce rapport. L'APOC doit donc élaborer un plan d'action pour la mise en oeuwe des recommandations de l'équipe qui seront approuvées par le CAP et entérinées par le FAC. JAFI1.10 Page 8 1. Introduction Pourquoi I'APOC? 1.1 Cinq facteurs en corrélation ont mené à la création de I'APOC Le premier provient d'une inquiétude de la communauté internationale au début des années 90. En effet, alors que Programme de lutte contre l'onchocercose (OCP) touchait --par épandages de larvicide à grande échelle-- à l'élimination de la cécité des rivières en tant que problème de santé publique dans dix pays d'Afrique de l'Ouest, on constatait que la maladie sévissait toujours dans les zones endémiques de dix-neuf autres pays d'Afrique. Le deuxième élément fut la disponibilité, dès 1987, de l'ivermectine, le premier médicament inoffensif pour le traitement à grande échelle de l'onchocercose. Les fabricants, Merck & Co, Inc., ont décidé de fournir les comprimés à titre gratuit aussi longtemps que nécessaire. Les essais communautaires effectués entre 1987 et 1989 ont conclu à l'efficacité du produit, avec un minimum d'effets secondaires. Suite à ces études, l'ivermectine a été et continue d'être utilisée avec succès dans les pays de l'ex-OCP. 1.2 Au même moment, c'est là le troisième facteur, certaines ONGD avaient lancé le traitement à l'ivermectine dans certains des 19 pays, en utilisant différentes méthodes. Pour accroître la coopération, un Groupe de coordination des ONGD pour Ia distribution de l'ivermectine était mis sur pied en 1992. En quatrième lieu, un point important, le Programme de Recherche en matière de Maladies tropicales (TDR) de I'OMS avait mis au point un outil de Cartographie épidémiologique rapide de l'Onchocercose (REMO) permettant d'identifier les zones et les communautés où le traitement s'avérait le plus nécessaire. En cinquième lieu, une étude menée par TDR au début des années 90 dans huit pays sur le traitement à base communautaire de l'onchocercose, a établi que les méthodes où les communautés jouaient un rôle clé, l'«auto-thérapie » appelée par la suite le «Traitement à l'ivermectine sous directives communautaires» (TIDC), réalisaient des taux de couverture thérapeutique plus élevés que là où les communautés ne jouaient qu'un rôle passif de simples bénéficiaires. 1.3 Vers 1995, il paraissait évident qu'administrer un traitement efficace de masse dans les régions affectées des 19 pays constituait une tâche de grande envergure, complexe, dépassant les seules ONGD. La tâche exigeait davantage de ressources et d'engagement gouvernemental, un partenariat plus solide, une recherche accrue. (Le nombre de personnes traitées annuellement stagnait à l'époque à 8 millions environ). Ainsi, I'APOC a été créé vers la fin de 1995 cofllme fer de lance d'un programme pour l'élimination de la cécité des rivières en tant que problème de santé publique dans les 19 pays. Les objectifs formels de I'APOC ', sont (a) d'instaurer dans un délai de 12 à 15 ans un slatème effrcace et autonome de Traitement à l'ivermectine sous directives communautaires dans toutes les zones endémiques de l'aire géographique du Programme, et (b) si possible, éliminer le vecteur dans des foyers déterminés et isolés, en utilisant des méthodes qui respectent l' environnement. 1.4 En dehors du TIDC un fort partenariat -- et c'est là un des traits essentiels du Programme-- unit les pays participants et la communauté internationale en une structure à six éléments : les communautés pratiquant le TIDC, le Forum d'action cornmune (FAC), le Comité des agences parrainantes (CAP), la Direction du Programme, le Comité consultatif technique (CCT) et le Groupe de coordination des ONGD. Le FAC est l'organe situé au plus haut niveau de décision a. 1.5 D'autres traits essentiels du Programme de I'APOC comprennent: introduction rapide du monitorage indépendant et de l'évaluation ; surveillance des effets secondaires graves et prompte intervention ; recherche opérationnelle et évaluation d'impact. Pour le financement, I'APOC peut ' Tels qu'amendés par le Forum d'action commune (FAC) en 2001 'APOC, Document du Programme pour la Phase I, 1996, Ouagadougou J4F11.10 Page 9 contribuer jusqu'à concurrence de75%o du coût des projets de distribution d'ivermectine, tandis que, dans chaque pays, les Groupe de travail national de lutte contre l'onchocercose (GTNO) et les gouvernements doivent couvrir la portion restante. L'APOC finance chacun des projets pendant cinq ans au maximum, suivis d'une période de trois ans de « retrait progressif». 1.6 Le nombre total des projets TIDC a considérablement augmenté au fil des années, passant de 7 en 1997 à 48 en 2000, et 96 en 2005. En outre, quatre projets viennent en appui de la stratégie complémentaire d'élimination du vecteur dans des foyers retenus à cet effet, et sept projets (de « soutien au Siège ») ont été mis en place dans certains pays pour appuyer [a coordination du Programme au niveau national. Pourquoi l' évoluation externe? 1.7 Les évaluations externes à intervalle régulier font partie intégrante du suivi rigoureux de I'APOC. L'évaluation de la Phase I du Programme (1996-2001) avait été effectuée en 2000. Le document du Programme de la Phase ll (2002-2007) et Phase de désengagement progressif (2008-201 0) stipule que "des évaluations extemes supplémentaires de I'APOC seront effectuées en2004,2007 et 2010, à la clôture du Programme". A cet égard, la dixième session du FAC (Kinshas4 décembre 2004) a mis sur pied une équipe d'évaluation externe de six membres chargée d'évaluer les progrès accomplis par I'APOC vers la réalisation de son objectif et de formuler des recommandations relatives à la meilleure façon de rendre le TIDC durable au-delà de 2010. Les termes de référence détaillés de l'équipe d'évaluation figurent en Annexe 1. 2. Le processus d'évaluation Lorges consultations, revue de documents 2.1 L'équipe d'évaluation s'est réunie les 25 et 26 février 2005 à Genève, où elle a rencontré les représentants de la Banque mondiale, de I'OMS et le Directeur d'APOC pour commenter les termes de référence et apporter tout éclaircissement nécessaire. Les membres se sont accordés sur les données à recueillir ainsi que sur un plan d'organisation et une chronologie des activités. 2.2 En mars 2005, au cours d'entretiens à Ouagadougou avec Ia Direction de l'APOC et autres cadres, l'équipe a été mise âu courant des activités du Programme et des nouvelles questions qui pointaient à l'horizon. L'équipe a passé en revue les documents pertinents, dont le rapport de l'évaluation de l'année 2000, et réparti les tâches parmi ses membres. Le calendrier de la mission à Ouagadougou a permis aux membres de l'équipe de participer à deux réunions importantes : la 25ème session du Groupe d'ONGD pour la lutte contre I'onchocercose et la 20ème session du Comité consultatif technique d'APOC (CCT). 2.3 L'équipe a également profité de la session du CCT pour avoir des entretiens avec les cadres du Bureau régional de I'OMS pour l'Afrique (AFRO, Harare etBrazzavrlle). Visites de teruain 2.4 L'équipe s'est penchée tout spécialement sur la planification de visites de terrain, nécessaires à une meilleure évaluation de la situation. L'échantillonnage des projets à visiter, basé sur une série d'informations fournies par I'APOC, atenu compte des facteurs suivants: date de lancement; étape de mise en ceuvre et degré de durabilité ; taux de couvefture géographique et thérapeutique ; état d'avancement par rapport aux plans initiaux y compris les pays sortant de conflits internes ; inclusion d'un projet d'élimination du vecteur. J4F11.10 Page l0 2.5 Des projets ont finalement été sélectionnés dans cinq pays : Cameroun, République démocratique du Congo, Nigeria, Soudan, et Ouganda. Les visites, effectuées par deux membres de l'équipe par pays, se sont déroulées de mars à mai 2005. En outre, un membre du groupe a participé, en avril 2005, à une réunion organisée à Atlanta (Etats Unis) par le Programme de donation du Mectizan. Avant les visites de pays, les intéressés ont passé en revue une série de documents pertinents (dont les propositions de projets, les lettres d'accord, les rapports techniques et d'évaluation, les plans de durabilité, ainsi que les recommandations et les commentaires du CCT). Dans les pays mêmes, les informations provenaient d'observations sur place, et d'interviews avec les responsables des communautés et les distributeurs communautaires d'ivermectine (DC), les membres de chaque Groupe de travail national de lutte contre l'onchocercose (GTNO), ainsi que les décideurs et autres personnes impliquées dans le TIDC aux différents niveaux du système de santé. Analyse de données 2.6 Les principaux secteurs pris en compte dans l'analyse des données sont: Ies tendances dégagées (par exemple l'évolution des taux de couverture géographique et thérapeutique), la progression vers la durabilité, la réaction aux événements importants (tels que les effets secondaires graves, ou ESG), le renforcement des aptitudes et capacités, le niveau des compétences face aux tâches à exécuter, I'intérêt et la motivation des membres du personnel, et la faculté d'innovation du personnel de projet. Les données recueillies ont été analysées et consignées pour chaque pays visité. Les volets essentiels des rapports par pays ont été discutés et synthétisés à Ouagadougou en juin 2005, ainsi que les informations obtenues d'autres sources par I'équipe. Les conclusions et recommandations résultant du processus ont été présentées en juillet au Comité des agences parrainantes (CAP). La rétro-information du CAP a constitué un élément important de l'élaboration du rapport final. 2.7 Des contraintes de temps ont pesé sur processus d'évaluation, notamment pour les visites de terrain. En outre, deux évaluations (d'APOC et des Zones d'intervention spéciale -SIZ- de la région de l'ex OCP ) se déroulaient plus ou moins simultanément, avec certains membres de l'équipe impliqués dans les deux. 3. Résultats et principales recommandations 3.1 Mise en æuvre de la stratégie TIDC Pour évaluer les progrès de l'APOC vers ses deux objectifs, cette section considère douze domaines clés de la mise en æuvre: le traitement sous directives communautaires; l'acquisition du médicament et sa distribution; le renforcement des capacités; le monitorage et la supervision; les effets secondaires graves; les programmes dans les situations de conflit ou d'après conflit; les taux de couvefture du traitement; l'évaluation et la durabilité; l'évaluation d'impact; la recherche opérationnelle ; la mise en æuvre des projets : accomplissements et retards; l'élimination du vecteur. 3.1.1 Traitementsous directives communautaires Réalisations 3.1.1.1 L'empreinte de la stratégie TIDC est l'appropriation du processus par la communauté. A cet égard, les dirigeants et membres des communautés ont témoigné d'une bonne notion de la stratégie et de la plupart de leurs responsabilités, ainsi que du fardeau que représente la maladie. Partout, les communautés ont joué un rôle actif dans la planification, la sélection et répartition des distributeurs communautaires (DC), la prise de livraison et la distribution du Mectizan. Un nombre croissant de communautés pratique 1' « auto- monitorage » pour évaluer leur propre progrès dans la rnise en oeuvre du TIDC. JAF11.l0 Page 11 3.1 .1 .2 L'équipe d'évaluation a pu également observer que les membres des communautés ont beaucoup apprécié les avantages du TIDC, comme illustré par des propos tels que «le prurit et les éruptions cutanées ont disparu» ou encore «la cécité a diminué». 3.1.1.3 Les DC, épine dorsale du TIDC, ont été bien formés. Le rapport d'évaluation en 2000 avait souligné le taux élevé de défections chez les DC, jusqu'à 20o par an pour certains projets. Les résultats de l'évaluation actuelle indiquent un taux général de2 à 5% dans la plupart des cas. Des preuves anecdotiques avancent que les communautés choisissant leurs DC par un vote ouvert lors de réunions ont connu moins de défections que celles où ce choix était fait par les autorités villageoises et les agents de santé. Le paiement des DC est demeuré un problème chronique pendant des années, non encore résolu. Bien que les DC affirment leur volonté de poursuiwe la distribution de I'ivermectine aussi longtemps que nécessaire, ils ont souvent donné l'impression d'attendre une quelconque compensation ou mesure incitative. Dans l'un des pays toutefois, les DC ont laissé entendre que de telles mesures n'étaient pas nécessaires puisqu'ils soignaient les membres de leur propre communauté. Dans ce pays, les DC sont choisis selon un système de clan. D'autres communautés ont mis en place un système local sous forme de dons «symboliques »» en espèces, de repas au cours de la distribution, de logement, ou d'assistance sous forme de travail dans les champs des DC. 3.1.1.4 Plus de 74%o de projets évalués en cours de leurs 3e et 5e année de mise en æuvre dépassaient la ligne médiane (2,5 sur 5) d'une échelle de valeurs permettant de juger des progrès vers la durabilité. Les taux de progrès les plus élevés étaient enregistrés au niveau des communautés5, par rapport aux Formations sanitaires de première ligne (FSPL), aux districts, et au niveau national. 3.1.1.5 Au cours des visites sur le terrain,l'équipe d'évaluation a noté avec satisfaction que les agents de nombreuses FSPL étaient aptes, bien informés sur le TIDC et apportaient un appui considérable aux DC et aux communautés. Ce résultat révèle une nette amélioration par rapport aux inquiétudes exprimées dans le rapport d'évaluation en 2000. 3.1.1.6 L'équipe d'évaluation a observé que le personnel de DistricÿConseil appuyait convenablement les activités TIDC dans bon nombre de projets. Certains responsables de district possédaient et utilisaient des données informatiques, portant notamment sur les taux de couverture thérapeutique par village, et connaissaient bien la situation sur le terrain. 3.1.1.7 Au long des années,I'APOC a fourni aux projets un total de 140 véhicules, 952 motocyclettes, et 3397 bicyclettes. Préoccupations 3.1.1.8 En dépit de résultats généralement favorables, on a pu observer sur le terrain des cas de faible niveau de sensibilisation et motivation chez des cadres communautaires, ou chez certaines communautés elles-mêmes. Ces dernières témoignaient de peu d'empressement à s'approprier le TIDC et dont les distributeurs communautaires étaient peu motivés. Un responsable communautaire, par exemple, ignorait qu'il incombait à la communauté d'octroyer des compensations ou mesures incitatives, comme prévu dans le cadre du TIDC. Il s'est adressé à l'agent local de santé en ces termes : «Mais vous ne nous en aviez pas informés». D'autre part, certaines communautés visitées étaient d'avis que les DC étaient bien rémunérés par les ONGD et le gouvemement, alors que certains DC, au contraire, pensaient que leurs superviseurs empochaient leur argent. Ailleurs encore, des mesures incitatives non pérennes, octroyées par d'autres programmes, pouvaient nuire au bon déroulement du TIDC. t APOC, Rapport d'Activité 2004, document JAF 10.5, septembre2005,Ouagadougou JAFI1.10 Page 12 3.1.1.9 La proportion des DC par rapport à la population desservie est de 1 pour 450 dans certaines communautés, entraînant un volume considérable de travail trois à quatre semaines par an. Plusieurs rapports de suivi et d'évaluation de la période 2002-2004 avaient recommandé des effectifs mieux adaptés, mais ces recommandations n'ont pas été suffisamment prises en compte. Curieusement, sur le terrain, les distributeurs communautaires ont fortement désapprouvé des propositions tendant au recrutement et à la formation de nouveaux DC, qui pourraient pourtant contribuer à les décharger. Leurs réponses étaient systématiquement (( non, nous pouvons faire le travail, à condition que l'on prenne à notre égard les mesures incitatives nécessairesr> (entendant par là des primes d'encouragement ou autres formes de compensation). Dans l'ensemble toutefois, les responsables cofilmunautaires étaient, eux, partisans de l'augmentation des effectifs des DC. L'équipe d'évaluation a noté avec satisfaction que, depuis 2004, I'APOC avait alloué des fonds supplémentaires à dix projets environ, tendant à augmenter, par formation et déploiement, le nombre de DC en cas de proportion insuffisante. Un tel appui doit être renforcé par les partenaires de l'APOC. 3.1.1.10 La politique du TIDC veut que les communautés se mobilisent pour s'approprier le TIDC et octroyer des compensations pérennes aux distributeurs communautaires. Certains programmes de santé, toutefois, parmi lesquels la distribution supplémentaire de vitamine A et la vaccination, appuyés par les donateurs, dédommagent les <<volontaires» communautaires avec des sommes d'argent relativement importantes. L'écart en traitement des volontaires est déconcertant et peut aller à l'encontre du bon déroulement du TIDC. 3.1.1. 1 1 L'APOC pourrait réfléchir de plus près aux problèmes relatifs aux TIDC/DC qui pourraient se présenter, et à la manière de les éviter. Par exemple, le TIDC ne dépend-il pas excessivement des DC, qui peuvent être faibles ou forts? Les structures des FSPL se sentent-elles moins concernées par le TIDC, étant donné le volume des responsabilités qui incombe aux DC et aux communautés elles-mêmes? Les DC sont- ils trop chargés ou trop exigeants, et se groupent-ils au point de s'opposer parfois à l'augmentation de leurs effectifs, et prendre ainsi le TIDC en otage? 3.1.1.12 Parfois le manque de moyens de déplacement simples, tels que les bicyclettes, empêche les DC d'atteindre les communautés Jà oir les populations sont très éparpillées- pour administrer le traitement et suivre les absents et les cas de refus. Le manque de moyens de déplacement au niveau des FSPL constitue également un obstacle à la formation, à la sensibilisation et à la supervision des DC. 3.1.1.13 En matière de mesures incitatives, des données de sources indépendantes et reprises dans les rapports de I'APOC, montrent que sur 757 DC,52,70 n'ont pas reçu de dédommagement en nature ou en espèces, 26,6yo ont reçu un dédommagement en espèces, et 20,60 un appui au transport. Mais, c'est un point à noter, il n'y avait pas de rapport entre ces mesures incitatives et le taux de couverture de traitement6. L'expérience sur le terrain démontre, en tout état de cause, que la question des mesures incitatives est complexe, et n'est pas près de disparaître. C'est un domaine qu'il convient de suivre, de surveiller, et de repenser. 3.1.1.14 Un apport des DC aux activités globales de santé, apport souvent igrroré, est le recensement. En effet les DC, dans le cadre du TIDC, enregistrent chaque membre de la population cible. Certains agents de santé sur le terrain ont indiqué que les données, rassemblées par région géographique, relatives notamment aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes enceintes, pouvaient être utiles à d'autres programmes. L'ensemble des informations recueillies par les recensements peuvent intéresser les programmes de Santé de la reproduction et de Santé infantile, et peuvent servir de base à une collaboration future entre ces programmes et APOC/TIDC. 6 "Amazigo,U V, Obone, O N, and Dadzie, K Y et al., "Monitoring CDTI for Sustainability: Lessons from APOC," Annals of Tropical Medicine and Parasitology, 96 (Suppl.l), S75-S92". JAFl1.10 Page 13 3.1.1.15 En ce qui concerne la participation des femmes aux activités du programme, la religion et les traditions de longue date imposant la dominance masculine dans plusieurs cultures, ainsi que l'analphabétisme, semblent constituer des obstacles. Toutefois, selon des rapports de I'APOC, et des entretiens avec les agents sur le terrain, les DC féminins percent progressivement dans certaines communautés. Les rapports d'activité révèlent des résultats égaux à ceux des hommes. Une autre tendance positive, remarquée pour certains projets, était de combiner distributeurs et distributrices, tout à l'avantage de la communauté. 3.1.1.16 Mesures à envisager: Dans chaque pays, le Ministère de la santé et le GTNO devraient continuer d'intensifier leurs efforts pour renforcer les FSPL, afin qu'elles jouent un rôle prépondérant d'appui au TIDC au niveau communautaire L'APOC pourrait envisager d'appuyer une étude pour explorer la possibilité et l'avantage d'utiliser, pour d'autres activités de santé, les données du recensement recueillies par les DC L'APOC, les GTNO et autres agences dewaient accroître leur appui en moyens de transport - notamment les bicyclettes- pour les DC, particulièrement dans les zones oir les populations sont dispersées. Recommsndation I (a) Le management de I'APOC et le TIDC devraient intensifier I'appui aux initiatives de sensibilisation et mobilisation pour encourager les communautth à recruter davantage de distributeurs communautaires, diminuant par la charge de chacun. Comme mesure supplémentaire d'appui au rôle des DC, et du contrat social que représente le TIDC, des messages simples (écrits ou imagés selon le degré d'instruction des groupes cibles) indiquant en termes clairs le rôle des différents partenaires, doivent être mis à la disposition des communautés et affichés aux emplacements qui conviennenl. (b) Au vu des rapports positifs sur I'activité comparée des hommes et des femmes distributeurs communautaires, il faudrait promouvoir systématiquement la sélection de femmes, par des mesures de sensibilisation et mobilisation, et notamment au cours des réunions communautaires (c) Les GTNO dewaient organiser des réunions et consultations pour réévaluer et débattre des mesures incitatives, sans lesquelles la durabilité du TIDC pourrait se voir compromise. Pour faciliter les discussions et agir dans la bonne direction, les GWO devraient recueillir des données de base sur la situation actuelle dans différents projets. 3.1.2 Acquisition et livraison du médicament Réalisations 3.1.2.1 L'APOC a bien réussi en matière d'acquisition et de distribution du médicament. Pour les commandes annuelles, les données sur la population totale et le nombre de traitements de l'année précédente ont été exploitées de façon efficace. Les problèmes identifiés au cours de l'évaluation de l'an 2000, comme par exemple les retards prolongés du dédouanement, ont été résolus dans l'ensemble. Le rôle de I'APOC dans I'acquisition et la distribution de l'ivermectine est moindre actuellement, un bon signe pour la durabilité. Les gouvernements prennent davantage en charge les cargaisons au port d'entrée. Le circuit de liwaison du Mectizan jusqu'aux communautés rurales est bon, même dans le cas où I'APOC a a a a JAF1l.10 Page 14 retiré son financement au cours des deux dernières années. Les FSPL prennent livraison du médicament au niveau du district, et la communauté s'approvisionne auprès des FSPL. Normalement, le processus n'entraîne pas de dépenses supplémentaires, profitant du déplacement au niveau supérieur des agents de santé pour d'autres motifs. 3.1.2.2 Dans l'ensemble, les commandes du médicament passées auprès du Programme de donation du Mectizan, et la livraison par ce dernier, n'accusent pas de retard. L'acquisition et la livraison du médicament ont le plus souvent été effectués de façon adéquate et au moment voulu, même dans des régions de conflit. 3.1.2.3 L'équipe d'évaluation, au cours de ses visites de terrain, a constaté le grand intérêt pour l'ivermectine et sa demande par les communautés. Certaines communautés, craignant parfois des retards, posaient des questions telles que <<Pourquoi le Mectizan accuse-t-il un retard?>>, <<Quand arrivera-t-il ?» témoignant de leur empressement à recevoir le médicament. Préoccupations 3.1.2.4 Dans plusieurs paÿs, l'UNICEF et l'OMS ont continué d'appuyer les formalités de dédouanement, de prise de livraison au port et d'entreposage, autant d'étapes précédant l'intervention des gouvernements et partenaires. Toutefois, de tels arrangements passant par les organisations internationales, sont rapportés comme temporaires. 3.1 .2.5 Dans trois des pays visités, des commandes de Mectizan passées en retard ont été signalées, occasionnant des distributions retardées au niveau des communautés et un absentéisme accru pour la prise du médicament. On a constaté également des cas d'ivermectine acheminée vers des zones non ciblées pour le TIDC par le Programme APOC, et relevant des services de santé. 3.1.2.6 Mesures à envisager : a L'APOC devrait encourager, quand nécessaire, les GTNO et les gouvernements à prendre des mesures alternatives et durables pour le dédouanement et le stockage du Mectizan Les GTNO dewaient accroître leurs efforts pour passer les commandes à temps et éviter tout retard dans I'arrivée et la distribution du médicament a Recommandation 2 Les GTNO devraient rester vigilants et investiguer immédiatement toute allégation de « fuite» de comprimés, et prendre sans délai les mesures qui s'imposent. 3.1.3 Renforcement des capacités Formation et recyclage 3.1.3.1 La formation est encore un domaine de succès pour I'APOC. Un processus en cascade, des GTNO aux communautés en passant par les structures de santé aux différents niveaux, a permis d'améliorer les compétences opérationnelles dans plusieurs pays. Cet effet de vague est une source de force pour le Programme. Au niveau local, les objectifs fixés comprennent les agents de santé et les DC. Les registres de I'APOC montrent que le nombre de DC formés a fait un bond quantitatif de 539 en 1998, année de démarrage du processus de formation, à 242,826 (178,808 recyclés et 64,018 nouvellement formés) en 2004 sur I'ensemble du Programme. JAF1l.10 Page 15 3.1.3.2 L'APOC a mis au point des jeux de matériel de formation, regroupés selon les bénéficiaires et l'objectif à atteindre, et utilisés à la fois pour la formation et le renforcement de la durabilité. Un manuel pratique intitulé <<Traitement à I'ivermectine sous directives communautaire» (TIDC)". publié en 1998, s'est avéré d'une grande utilité. Des prospectus et du matériel visuel sur différents aspects de l'onchocercose sont également utilisés à grande échelle. 3.1.3.3 La formation, y compris le recyclage, a couvert un large éventail de besoins techniques comprenant: le REMO, le RAPLOA et la prise en charge des ESG; les Systèmes d'informations géographiques (GIS); l'utilisation de l'informatique en général et l'analyse des données ; la gestion du Fonds fiduciaire de I'APOC; et la mise au point et utilisation d'instruments et directives pour l'évaluation du TIDC. Le soutien fourni par I'APOC a revêtu différentes formes, notamment un appui technique et financier. 3.1.3.4 En ce qui concerne le financement, I'APOC a prévu, dans son budget, une rubrique générale de «Formation, ateliers, mobilisation et plaidoyer», complétée de rubriques séparées dans chaque projet. On estime qu'un montant de plus de 7,5 millions de dollars US a été dépensé ou engagé à ce jour au titre de la formation, dans le cadre de la Phase II de I'APOC. Deux autres sources de financement sont les gouvernements et les ONGD. Bien qu'il n'existe pas des données d'ensemble sur les contributions globales des ONGD, l'équipe d'évaluation a pu constater que leur appui est de taille. 3.1.3.5 Le CCT, lors de sa quinzième session en septembre2002, a examiné la question du soutien de I'APOC aux projets après la cinquième année, et a recommandé que l'appui au renforcement des capacités - y compris le plaidoyer, la formation, et les biens d'équipement durable- soit fourni de la sixième à la huitième année également. La baisse du niveau d'exécution après les cinq ans peut ainsi être évitée, et les progrès vers la durabilité consolidés. (Avant ceffe décision, I'APOC n'était pas censé soutenir les activités du Programme, dont la formation des DC, après la cinquième année). L'équipe d'évaluation considère cette recommandation du TCC comme tout à fait adéquate et opportune. 3.1.3.6 On a pu constater que l'Education en matière de santé, la sensibilisation, le plaidoyer et la mobilisation communautaire (repris sous le sigle ESPM dans les rapports de I'APOC), ont été dispensés aux communautés, comme en témoignent leur connaissance des bienfaits du Mectizan, de son dosage, des bénéficiaires à inclure et à exclure, et de sa gratuité. Préoccupations 3.1.3.7 Rendre pérennes les ressources pour la formation (de base et recyclage) constitue un défi majeur. Le financement par les gouvernements demeure insuffisant. 3.1.3.8 La culture épidémiologique et analyique du Programme est généralement faible. A titre d'exemple, certaines données relatives à la couverture thérapeutique observées sur le terrain ont révélé de grandes disparités entre les sous-districts et les villages. Aucun indice ne permettait de penser, par ailleurs, que les données avaient été suffisamment analysées et exploitées pour un appui spécifique aux zones à faible couverture. 3.1.3.9 Au cours des visites de projets, la question de savoir <<pourquoi le Mectizan doit être pris de façon continue pendant des années supplémentaires, par des personnes ne souffrant plus de problèmes cutanés et visuels» est revenue fréquemment. Ces inquiétudes ont mis en exergue les cas de refus et d'absentéisme. La sensibilisation accrue sur ce point est nécessaire à tous les niveaux, en particulier auprès des communautés, des services de santé, et surtout des décideurs au niveau politique. JAF11.10 Page 16 3.1.3.10 En dépit de l'avantage de la formation en cascade, suivant le modèle indiqué plus haut, quelques insuffisances ont été rapportées dans un pays au moins. L'un des maillons du système peut être contourné, au détriment d'autres niveaux ou de la qualité de la formation dispensée. Il faudrait rectifier de telles situations dès qu'elles sont détectées. 3.1.3.11 Mesures à envisager : L'APOC et les GTNO dewaient analyser et disséminer les résultats d'études en cours sur la nécessité de prendre l'ivermectine sans discontinuer. Ces résultats pourraient servir à développer du matériel IEC destiné à inciter les membres des communautés à prendre le médicament même après la disparition des symptômes L'APOC et les GTNO devraient rapidement élargir l'auto-monitorage communautaire en appuyant la formation des moniteurs/superviseurs et des agents de santé des Formations sanitaires de première ligne (FSPL). Les GTNO dewaient organiser le recyclage des agents, au niveau du district et des FSPL impliqués dans le TIDC, pour l'analyse et l'utilisation des données. L'objectif serait de renforcer non seulement les capacités elles-mêmes mais aussi la culture d'utilisation des données comme outil de prise de décision; cela mènerait, par exemple, au soutien spécifique de villages ou de sous-districts qui sont en dehors des circuits nornaux de couverture thérapeutique. Recommandation 3 (a) Chaque GTNO devrait élaborer un plan avec budget pour soutenir le renforcement des capacités. Le plan devrait couvrir les besoins en formation et recyclage, ainsi que les autres aspects, y compris les révisions et mises à jour du matériel IEC. A cet égard, I'APOC et ses partenaires devraient s'assurer que les fonds soient sffisants pour les projets ayant achevé leur cinquième année (b) Le personnel compétent des GTNO et des projets financés par APOC devraient intensifier la sensibilisation des communautés, des travailleurs sociaux, et des responsables politiques, sur les bases mêmes du TIDC, y compris la nécessité de poursuivre le traitement à I'ivermectine plusieurs années après la disparition des symptômes et l'arrêt de la progression de la maladie 3.1.4 Monitorage/Supervision 3.1.4.1 Le monitorage et la supervision sont effectués en cascade, successivement par les niveaux national, provincial, et de district. Le district supervise et suit le TIDC au niveau des FSPL, qui à leur tour supervisent et suivent les DC et les activités au niveau communautaire. Cette approche permet les contrôles intermittents effectués par les niveaux supérieurs afin de compléter les informations obtenues par les activités de routine. Préoccupations 3.1.4.2 La supervision de la communauté par le district et les FSPL s'est avérée insuffisante dans certains projets. Des listes à utiliser pour le contrôle sont souvent restées lettre morte ou ont été mal remplies. En outre, les occasions de supervision d'autres programmes tels que la distribution de la vitamine A, n'ont pas été exploitées pour la supervision du TIDC. Parmi d'autres problèmes rencontrés dans certains projets, on note: le manque/insuffisance de moyens de déplacement, par exemple les bicyclettes/motos (voir aussi le point sur le renforcement des capacités); l'impossibilité des autorités de district de payer les indemnités du terrain; et, dans la plupart des communautés, le fait que l'auto-monitorage de Ia distribution du médicament ne soit toujours pas appliqué. Certains responsables d'équipes d'onchocercose au niveau du district ont fait a a a J4F11.10 Page 77 valoir que le formulaire établi par l'APOC pour les rapports de distribution de f ivermectine est «trop long», et qu'il porte davantage sur les aspects «techniques» plutôt que sur les «bons résultats». Enfin, les rapports de supervision n'étaient souvent pas disponibles pour l'équipe d'évaluation 3.1.4.3 En général, le monitorage indépendant introduit par APOC dès les premiers stades du programme a permis d'améliorer la mise en ceuvre du TIDC. Il s'agit néanmoins d'un exercice coûteux. Sur un autre plan, l'équipe d'évaluation a pu noter avec satisfaction, pour le monitorage indépendant, le recours à des nationaux d'autres pays et d'autres projets. Il est clair, par conséquent, qu'il s'agit là d'une fonction qui pourra être graduellement dévolue aux GTNO/ PNLO. 3.1.4.4 Mesures à envisager L'APOC devrait activement appuyer les GTNO pour mettre en place des systèmes efficaces de monitorage leur permettant d'en prendre la pleine responsabilité avant la clôture de I'APOC. Même si la politique doit finalement s'appliquer à l'ensemble des projets et des pays, la stratégie devrait incorporer «l'apprentissage par la pratique>), avec intensification du soutien à certains projets bien déterminés. Les expériences et les leçons apprises seront utiles à d'autres projets TIDC. L'APOC devrait passer en revue et réajuster les directives de supervision, selon les besoins, afin de les rendre plus simples pour l'utilisation sur le terrain. Recommandation 4 L'APOC et les GTNO/PNLO devraient intensifier leurs efforts pour étendre l'auto-monitorage à toutes les communautés dès que possible. 3.1.5 Effets secondaires graves (ESG) Réalisations et problèmes 3.1.5.1 Les résultats de l'évaluation de l'an 2000 ont révélé que «dans deux pays, la crainte des ESG est la raison pour laquelle les populations refusent de prendre l'ivermectine.» Dans l'un de ces pays, lors de la visite de l'équipe d'évaluation actuelle, le TIDC avait été suspendu dans 12 projets sur 14, suite à 62 cas d'ESG -dont 19 décès- enregistrés dans deux des projets l'année précédente. Vingt-sept cas d' ESG apparus dans ce même pays au début de 2005 n'ont causé aucun décès. Dans un autre pays, 199 cas avaient été enregistrés en I 999-2000. 3.1.5.2 L'équipe d'évaluation a noté avec satisfaction une diminution considérable de cas d'ESG dans l'un des pays visités, le Cameroun, où les cas ne s'étaient pratiquement manifestés qu'en première année de traitement. Les cas les plus récents, dans un autre pays déjà affecté en1999, sont apparus en 2005 (27 cas n'entraînant aucun décès). Toutefois, une nouvelle menace pour la durabilité du TIDC a surgi à cette occasion, à savoir le lancement d'une campagne médiatique mensongère reprise à travers l'lnternet, qui fournissait des chiffres exagérés sur ces cas d'ESG, les qualifiant même de mortels, et prônant une action en justice. Une réaction rapide du Ministère de la santé a coupé court à la tentative. 3.1.5.3 Pour laprise en charge des ESG, les recommandations formulées par l'évaluation de l'an 2000 ont été appliquées à la lettre. L'APOC a préparé des directives, les a tenues à jour, et les a largement diffusées dans les pays concernés. Au Cameroun, la prise en charge des ESG a bénéficié d'un soutien conjoint du Ministère de la santé, de I'APOC et du Programme de donation du Mectizan. Les partenaires ont mis au point un programme combinant la prévention (RAPLOA et sensibilisation), le suivi des patients, les soins d'urgence et les investigations physio-pathologiques, sous la supervision d'un spécialiste national a a JAF1t.10 Page 18 à plein temps. L'APOC profite actuellement de l'expérience de cet expert pour la formation et la mise sur pied de systèmes identiques dans les pays à zones de co-endémicité, loase et onchocercose. 3.1 .5.4 L'équipe d'évaluation a appris qu'il peut y avoir une forte demande d'ivermectine dans les zones hypo-endemiques. Il n'est donc pas invraisemblable que de l'ivermectine y soit envoyée. 3.1.5.5 Mesures à envisager L'APOC devrait mettre à jour les directives actuelles pour la prise en charge des ESG et les diffuser aux pays à risque de co-endémicité de loase et d'onchocercose. L'APOC devrait mettre au point un mécanisme de surveillance des ESG dans des régions données, où règne l'onchocercose à l'état hypo-endémique, conjointement avec 1a loase Les GTNO devraient organiser des séminaires sur la gestion du TIDC dans les régions infectées de loase, comportant des messages sur les ESG à l'intention des principaux partenaires et des médias Pour des zones données où règne 1'onchocercose à l'état hypo-endémique, 1'APOC et les GTNO doivent développer un mécanisme de surveillance des ESG, pour être utilisé tout particulièrement après l'OCP Recommandation 5 L'APOC devrait mettre sans tarder à la disposition des pays à haut risque d'ESG le système mis au point au Cameroun par le Ministère de la santé, I'APOC et le Programme de donation du Mectizan (MDP). Le système devrait être mis à jour dès que de nouvelles informations validées et de nouveaux progrès seront disponibles. 3.1.6 Programmes dans les zones de conflit/après-conflit Réalisations 3.1.6.1 Les visites de terrain de l'équipe d'évaluation ont inclus un pays en conflit et deux en situation d'après-conflit. L'équipe félicite I'APOC d'avoir lancé une série de stratégies et d'activités pour faire démarrer 1e TIDC dans les zones de conflit, dans des conditions particulièrement difficiles. 3.1.6.2 Dans les deux pays visités se trouvant dans des situations d'après-conflit, l'équipe a noté un certain nombre de facteurs favorables : l'appui politique au plus haut niveau du Ministère de la santé; la disponibilité des ressources humaines compétentes au sein des GTNO; la formation et le recyclage efficaces; une bonne organisation de la distribution du Mectizan (mais toujours financée par le Programme APOC en attendant son incorporation au système national de distribution des médicaments); des FSPL fonctionnelles avec un degré satisfaisant d'intégration du TIDC dès le départ; I'engagement des ONGD et des documents IEC adéquats. Tout cela est le résultat d'efforts bien conçus dans le passé, qui doivent se poursuivre sans relâche vers la consolidation des divers facteurs en cause. 3.1 .6.3 Donc, même dans des circonstances particulièrement difficiles, la direction des communautés est demeurée forte : rôle actif des communautés dans la planification du TIDC, grand nombre de DC formés, bon approvisionnement en médicaments. Bien que sporadique, la supervision a pu apporter appui et encouragement aux DC et aux communautés. De telles expériences sont fondamentales pour 1'édification future du TIDC. a a a 0 9 JAFI 1 Page Préoccupations 3'1'6'4 Une des inquiétudes majeures est la non-disponibilité de ressources gouvernementales suffisantes. Dans I'un des pays visités, le personnel du projet n'avait reçu aucun salaire digouvemement et survivait du soutien de l'APOC et des ONGD. Ailleuri, lés salaires payés par I'Etat sont en deçà du niveaude subsistance, et complétés par l'APOC et les oNGD. De plus, tàuies Ès populations à risque dans les zones de conflit ou récemment en conflit ne peuvent être attèintes faute de ioutes d'accès, mais aussi de régions minées d'explosifs où les activités militaires se poursuivent. Ces situations entraînent des mouvements de populations à grande échelle, et des commururté, difficiles à atteindre. 3'1'6'5 Le raffinage du REMO a été récemment effectué dans le pays en conflit visité par l,équipe.L'examen du REMO et des données relatives au traitement de la pu.ti" a, pays frappe'à g0 % parl'onchocercose a révélé que la couverture thérapeutique était inférieüre à lo %. Ên conséquence, il estimpossible de parler de la durabilité des projeis tulc en ce moment, vu la situation de conflit faited'incertitudes. Recommandation 6 (a) L'APOC devrait considérer te TIDC dans certaines régions de conflit comme étantdans la phase initiale, quelle que soit la durée écouléeâepuis te clébut de la mise en æuvre du projet. En toul état de cause, certaines activités i" porrront se dérouler que lors du retour de la paix (b) L'APOC devrait faciliter l'échange d'informations et d'expériences entre lespays/projets en situation de conflit d'une part, et ceux en après-cànJlit cle I'autre. Cecipeut aider orienter les préparatifs du TIDC une fois la paix reitaurée. Toutes cesinformations pourraient être dûment documentées, permettant l'élaboration dedirectives, utiles notamment en cas de conJlit surgissant iprès lafin d'ApOC. 3.1.7 Couverture thérapeutique Réalisations 3'1'7'l A ce jour' 63 projets dans 14 pays sont opérationnels. Au démarrage de l,ApOC (en 1995) lacouverture stagnait autour de 8 millions de personnes par an. L'Annexe f montre que le nombre depersonnes traitées en une-année dans les pays participants est passé de 14.5g0.000 (en t§011,à près de 22millions en 2000 ; depuis lors à 28.450.000 en 2002 età 37.31ô.000 en2004. La couverture thérapeutique estaussienprogressionconstante,depuisledémarragedesprojetsTIDC, à70%en20o4,enouganda,en Tanzanie, au Cameroun et en EthiopieT. En ouganda, un léger àe"h, touiefois, de 72,9(,/oen 2003 à 7o,|yoen2004; au Nigeria, la couverture thérapeutique a atteint teJloNen 2003, mais a baissé à60,7o enzooqi.Il y a eu une augmentation constante au congo (66%) en 2004 et au Malaw i (60 %). La RDC, un pays qui se trouve en situation d'après-conflit, a réalisé 45,6yo de couverture e12OO4. pour ie Soudan, le Libéria^etla RCA, la couverture a été généralement faible et variable. L'Angola vient de démarrer le TIDC.Finalement, le but ultime de traitement (BUT) était de 72 g27 897 pour 2004, dont le 51,Âenviron 37, g27897 personnes) a été-traité dans les pays participants.Encore une fois, cotrrme pour la couverturethérapeutique, on note de grandes différencès entre lei pays. i Voir l'Annexe 2 ' La baisse en ouganda et au Nigeria a été attribuée au «Test de Durabilité», à la cessation du soutien des ONGD auxprojets Ià où I'APoc a cessé de fonctionner. Les causes de Ia cessation sont à I'étude. (Rapport du groupe des oNGD,mars 2005). JAI'1 1.10 Page 20 Préoccupations 3.1 .7.2 Le personnel du Programme ne procède généralement pas a l'analyse des données; mais un simple coup d'æil aux chiffres suffit à montrer que les « moyennes » recèlent des situations très diverses. La faiblesse de la culture d'analyse des données est à revoir (cf la section de <<Renforcement des capacités»). 3.1.7.3 L'équipe d'évaluation a également constaté que les définitions agréées pour estimer la couverture thérapeutique n'étaient pas appliquées de façon systématique sur le terrain. L'équipe a recommandé I'utilisation des méthodes et dénominateurs standards pour le calcul des couvertures, permettant d'accroître la cohérence, ainsi que la comparabilité des résultats et des contraintes. Les résultats obtenus sur le terrain ont témoigné de la persistance du problème. 3.1.7.4 Parmi les problèmes rencontrés sur le terrain, il faut relever que certains DC n'indiquent pas, dans leur <cegistre», les raisons pour lesquelles les patients ne sont pas traités, Çomme par exemple, les «absents», les cas de <cefus», les femmes «enceintesr> ou «allaitantes» . Une autre préoccupation, majeure, a trait à la mise sur pied d'un suivi des études REMO antérieures (qui est un bon outil d'évaluation). Certain membres du personnel de santé et des communautés visitées ont rapporté que des villages déclarés hypo-endémiques après une première enquête REMO, étaient passés depuis lors au stade hyper-endémique. Un suivi du REMO dans certaines zones affectées fournirait des données sur un tel changement du taux d'endémicité. 3.1.7.5 Mesures à envisager Les GTNO et les partenaires dewaient s'assurer que les prograrnmes de recyclage comprennent des méthodes appropriées d'enregistrement de la distribution du Mectizan. L'APOC et les GTNO dewaient prendre des mesures urgentes pour généraliser I'utilisation des dénominateurs et méthodes standard d'estimation des taux de couverture. Recommandation 7 Il conviendrait de procéder au suivi d'exercices REMO antérieurs, pour mettre à jour les informations sur l'endémicité dans des régions données. 3.1.8 Evaluation et durabilité 3.1.8.1 Les résultats de l'évaluation de 2000 ont révélé un scepticisme certain et des divergences de vues sur la notion même et les critères de durabilité. Le concept a évolué au fil des années, pour I'APOC et pour d'autres programmes. Aux débuts de I'APOC, l' « auto-durabilité » ou l' «auto-suffisance » signifiait la capacité d'un projet de continuer à fonctionner de façon efficace en utilisant uniquement des ressources générées dans le pays. Pour faciliter la compréhension et contribuer à un débat valable, I'APOC a fourni une définition claire de la durabilité : <<Les activités TIDC dans une zone donnée sont .;ugées durables lorsqu'elles se poursuivent de façon effrcace, qu'elles assurent un taux élevé de couvefture, qu'elles s'intègrent au sein des services de santé existants, qu'elles reflètent une forte appropriation communautaire et ce, tout en utilisant les ressources mobilisées par la communauté et le gouvernement.» L'équipe d'évaluation apprécie vivement cette initiative de I'APOC, et regrette que quelques partenaires n'aient pas accepté la définition. a a JAFl1.10 Page 2l 3.1.8.2 L'APOC a mené des évaluations indépendantes sur 49 des 53 projets visés pour la période 2002- 2005, et conclu que 35 d'entre eux (73%o) avançaient effectivement vers la durabilité. Ces projets, selon qu'ils avaient atteint leur troisième ou leur cinquième année, impliquaient les autorités de 84 ou de 442 districts respectivement. 3.1.8.3 En outre, une ONGD a suivi les activités de 20 projets dans trois pays qui n'avaient reçu aucun soutien extérieur en2004, ni d'APOC ni des ONGD elles-mêmes. Les résultats de la première année ont identifié une baisse du nombre de traitements dans deux des trois pays. Mais dans certains projets, le traitement a été bien maintenu grâce aux mesures prises par les responsables de la santé et par les communautés elles-mêmes. Les ONGD, en collaboration avec tous les partenaires dans le pays, suiwont les projets pendant une année encore pour identifier les problèmes et les solutions possibles. 3.1.8.4 Un autre pas important sous I'impulsion de I'APOC, a été l'élaboration de plans de durabilité corrrme partie intégrante de l'évaluation des projets. Le monitorage indépendant de la mise en æuwe des plans de durabilité, une initiative récente de I'APOC, s'avère un outil puissant pour l'amélioration de la durabilité de tels projets. L'équipe d'évaluation estime que la mise en ceuvre de plans de durabilité et de leur évaluation peut constituer une percée utile à la solution d'un problème chronique de santé publique. L'exercice est en cours depuis juin 2005, et 12 plans seront évalués à la fin de 2006. Les leçons à tirer dewaient être particulièrement utiles à la dévolution du TIDC arx pays et à son intégration dans les systèmes nationaux de santé. Préoccupations 3.1.8.5 L'évaluation de 2000 a relevé ce qui suit: <<Il semble y avoir un manque de normes pour l'élaboration des budgets. Le personnel du siège de I'APOC et les membres du CCT se plaignent que les projets gonflent considérablement leurs budgets, contraignant ainsi le personnel à passer un temps fou pour réviser ces budgets à la baisse. Au niveau des pays, des inquiétudes ont été exprimées au sujet du manque de directives / de normes que les projets pourraient utiliser pour le calcul des montants dans les budgets - pour eux-mêmes et pour le CCT lle siège de l' APOC. » Le rapport a souligrré également que <<Fixer les nornes budgétaires (avec les ajustements nationaux si possible) rendra la vie plus facile à tout le monde»». L'équipe d'évaluation actuelle regrette que ces nornes se fassent encore attendre. Toutefois, l'expérience acquise sur le suivi des plans de durabilité pourraient rendre l'établissement de ces norrnes plus simples et les fonder sur des bases plus réalistes. 3.1.8.6 D'autres problèmes identifiés comprennent: I'insuffisance de synthèse et d'apprentissage basé sur les évaluations précédentes entreprises pas I'APOC, et la faiblesse de coordination des initiatives en matière d'évaluation par les partenaires. Recommandation I (a) L'APOC devrait synthétiser les expériences de suivi et d'évaluation des projets TIDC évalués à ce jour, et en tirer des leçons utiles aux différents projets en cours. Pour renforcer l'apprentissage par I'action, I'APOC devrait également convoquer une réunion rassemblant les responsables des projets dans leur troisième année de désengagement progressif afin de recueillir les expériences, en tirer les leçons, et les partager largement avec d'autres projets. L'APOC devrait analyser le processus d'élaboration et de mise en æuvre des plans de durabilité, en vue d'atteindre les normes d'élaboration des budgets TIDC. (b) JAII1.10 Page 22 3.1.9 L'évaluation d'impact Hypothèses et process us 3.1.9.1 L'hy,pothèse de I'APOC pour l'évaluation d'impact est que le traitement à l'ivermectine: réduira le prurit sévère; préviendra les lésions onchocerquiennes cutanées etlou en guérira les plus précoces; préüendra/retardera Ia progtession des atteintes oculaires et de la cécité onchocerquiennes et pourra faire régresser les stades précoces des lésions de l'oeil; entraînera une réduction de infectiüté du vecteur; apportera une amélioration de l'état socio-économique des communautés. Quatre équipes internationales d'évaluation, composées chacune d'un ophtalmologiste, d'un dermatologue, d'un socio-démographe et d'un entomologiste médical, ont été constituées par I'APOC et associent au total 147 assistants nationaux. Des protocoles standardisés ont été élaborés, et 14 sites sentinelles ont été retenus dans 9 pays, où ils sont visités tous les 5 ans. Résultats 3.1.9.2 L'enquête de base ayant été effectuée en 2000, une deuxième se déroule en 2005, dont les résultats seront disponibles à la fin de l'année. Une troisième et dernière enquête est prévue dans cinq ans environ. Les données d'un site indiquaient mi-2005 une régression significative de toutes les lésions cutanées et de la prévalence des microfilaires dans la chambre antérieure de l'æil, tandis que les lésions oculaires postérieures paraissaient stationnaires, cofilme on pouvait sÿ attendre. Préoccupations 3.1.9.3 Sans évaluation parallèle de l'évolution de I'infection onchocerquienne chez les populations traitées par I'ivermectine, l'évaluation entomologique perd beaucoup de son intérêt. Dans certains pays, il a été pratiquement impossible de trouver des zones jamais soumises à I' ivermectine, même au démarrage de I'APOC, et des zones dont moins de 25 %o de la population avait été traitée ont dû être acceptées pour inclusion dans l'évaluation d'impact. Certaines études ont été menées dans des zones où un seul traitement avait eu lieu durant les cinq dernières années. Il est maintenant évident qu'en 2010 plusieurs projets n'auront pas atteint les conditions requises pour la dernière enquête d'évaluation d'impact. 3.1.9.4 Les évaluations parasitologiques sont fondées sur la prévalence des nodules qui ne reflète notoirement pas l'évolution de I'infection sur le court et moyen terme. La mesure de la prévalence des microfilaires et de la charge microfilarienne moyenne des communautés auraient constitué des indicateurs plus précis de l'évolution de I'infection onchocerquienne dans les communautés. 3.1.9.5 Les équipes d'évaluation d'impact ne comportent pas d'économiste, et les données socio- économiques ne sont donc pas enregistrées. 3.1.9.6 Au terme de la deuxième enquête en cours, pour des raisons variées au moins cinq sites sont exclus des résultats: un pays n'a pas été retenu pour le TIDC ; dans un autre les données de base n'ont pas pu être collectées en raison de troubles internes; dans un troisième pays les traitements annuels sont été inégulièrement assurés pour les mêmes raisons; dans un quatrième les traitements annuels ont démarré avec un retard de deux ans; et dans un cinquième pays les analyses préliminaires ont éveillé des doutes quant à la qualité des données de traitement. En conséquence, le nombre de sites éligibles pour la troisième enquête a été ramené au mieux à l1 et au pire à 9. JAFI1.10 Page 23 3.1.9.7 Mesures à envisager : L'APOC dewait accélérer l'analyse des données récoltées au cours de la deuxième enquête de l'évaluation d'impact de 2005, tout en prêtant attention aux informations qui peuvent être extraites des sites où les exigences du protocole n'ont été partiellement que respectées. L'APOC dewait promouvoir le partenariat avec les institutions de recherche des pays participants en vue de la collecte de données pouvant contribuer à l'évaluation de l'impact socio-économique du TIDC. Etant donné que I'ivermectine est réputée présenter des effets collatéraux bénéfiques pour d'autres problèmes de santé, I'APOC dewait envisager de soutenir des initiatives üsant au recueil et à I'analyse des données relatives à l'évolution des états de santé, notarffnent chez les enfants de 4-5 ans admis à leur premier traitement, afin de suiwe I'impact du TIDC sur l'état sanitaire général des populations. La collecte des données pourrait être intégrée dans les protocoles de suivi médical scolaire. a o (b) a Au cours de son désengagement progressif, I'APOC dewa mobiliser des fonds pour assurer un financement adéquat aux évaluations d'impact qui ont été retardées. Les exigences du protocole n'ont été que partiellement observées. Il conviendrait d'utiliser le second cycle comme enquête de base là où le TIDC n'a pas commencé à temps, ou a connu de trop longs retards après un premier cycle. Recommandation 9 (a) L'APOC devrait songer à introduire le monitorage de l'infection chez l'homme dans les protocoles de l'évaluation d'impact, étant donné que celui-ci est déjà pratiqué à leur niveau par certains pays participants de l'APOC. L'APOC devrait prendre en considération l'extension de l'étude d'évaluation d'impact à tous les pays participants et, dans les pays qui comptent un seul site sentinelle, ce nombre devrait être augmenté. 3.1.10 Recherche Opérationnelle Collaboration TDR-AP OC 3.1.10.1 Les projets de recherche ainsi financés ont abouti au développement d'outils d'évaluation épidémiologique rapide qui ont été des éléments déterminants pour la mise en oeuwe et I'expansion d'OCP : le REMO (Cartographie épidémiologique rapide de I'onchocercose à partir du comptage des nodules), qui a permis une délimitation accélérée des zones éligibles pour le TIDC, et le RAPLOA, qui à partir de I'observation des cas de loase oculaire permet I'estimation rapide de I'endémicité de Loa /oa, essentielle dans les foyers de co-endémicité onchocercose/loase. Ces projets ont aussi concerné les outils d'évaluation de la mise en oeuvre et des progrès du TIDC, les facteurs sociologiques qui conditionnent I'adhésion et la participation des communautés au TIDC, les facteurs de motivation des distributeurs communautaires et de pérennité de I'efficacité de leur engagement. 3.1.10.2 Les méthodes telles que REMO et RAPLOA ont constitué des atouts majeurs pour la mise en ceuwe du Programme. TDR vient aussi de lancer avec APOC, MDSC et le financement de la Fondation Melinda & Bill Gates, une étude de grande envergure dans trois anciens pays d'OCP sur I'impact des traitements prolongés par I'ivermectine sur la survie d'Onchocerca volvulus dans les communautés JAFl1.l0 Page 24 humaines (études de longévité et de durée de vie fertile des vers adultes) , et les possibilités d'interrompre sa transmission par cette seule chimiothérapie. Les résultats de cette étude pourraient sigrrificativement améliorer les estimations actuelles du nombre d'années pendant lesquelles le TIDC doit être appliqué dans les programmes de lute contre I'onchocercose. Soutien conjoint APOC-TDR à Macrofil 3.1.10.3 Dans le cadre de I'initiative MACROFIL(Programme de recherche d'un médicament macrofilaricide contre I'onchocercose et la filariose lymphatique) I'APOC et TDR apportent une contribution annuelle de 700 000 $ US chacun. L'approche de TDR est de fournir un complément aux investissements d'une petite société pharmaceutique pour la mise au point d'un produit à potentiel macrofilaricide ayant déjà passé les premiers stades de criblage. Jusqu'à présent, un seul produit a émergé, la moxidectine, qui doit passer à la phase d'étude clinique sur les patients onchocerquiens, après que les réserves de I'Agence fedérale américaine pour le médicament (FDA) auront été levées. 3.1.10.4 MACROFIL a contribué à l'élaboration des protocoles d'utilisation de I'ivermectine et à Ia mise au point du "pansement à la Di-Ethyl- Carbamazine (DEC") pour la détection précoce des faibles charges microfilariennes d'O. yolvulus. MACROFIL participe actuellement aux expérimentations de protocoles associatifs de traitements dans les zones de co- infections Onchocercose-Loase-Filariose lymphatique et s'engage dans des études génomiques des vers adultes d'O. volvulus chez les patients qui ne réagissent pas aux traitements répétés à I'ivermectine. Préoccupations 3.1.10.5 L'équipe d'évaluation a pris acte de la préoccupation exprimée par un membre du CSA relative au fait que les travaux de MACROFIL n'ont pas jusqu'à présent produit de résultat tangible. L'équipe souhaite redire que I'utilisation à grande échelle d'un macrofilaricide serait la seule solution alternative, au demeurant plus radicale, à I'ivermectine pour mener la lutte contre I'onchocercose à bon terme. Toutefois elle ne dispose pas de I'expertise technique en matière de mise au point de produits pharmaceutiques lui permettant d'évaluer aussi bien la pertinence de la stratégie adoptée que la qualité des recherches entreprises par la firme pharmaceutique. Les subventions du CCT et du Directeur Réalisations 3. 1. 10.6 Les deux modes de subventions sont limités au soutien de projets de recherche opérationnelle à petite échelle (usqu'à concurrence de 10 000 $ US pour les premiers et de 5000 $ US pour les seconds) proposés par des investigateurs nationaux des pays participants. Le CCT a accepté 24 projets sur les 72 qu'l| a reçus à ce jour, pour un budget total d'environ 200 000 $ US. Près de la moitié des propositions acceptées proviennent de trois pays seulement et essentiellement des mêmes investigateurs. Quant aux subventions du Directeur d'APOC, l0 demandes seulement ont été soumises à ce jour. 3.1.10.7 Les propositions soumises couwent un large spectre et abordent essentiellement les stratégies d'amélioration de la couverture, la motivation communautaire, l'évaluation de l'impact d'actions ponctuelles des agents des services de soins de santé sur la couverture du TIDC, la participation des femmes au TIDC, les relations éventuelles entre l'épilepsie et l'onchocercose, et le renforcement des capacités de recherche opérationnelle dans les pays participants. JAF1l.10 Page 25 Préoccupations 3.1.10.8 L'équipe d'évaluation a noté que les propositions sont souvent redondantes et il semble que le bilan des résultats antérieurs ne soit pas toujours pris en compte dans l'élaboration et la validation de nouvelles propositions. Il existe également un grand décalage entre la recherche opérationnelle en cours et les questions urgentes liées à la durabilité qui restent pendantes, corlme les discussions sur I'impact du partage des coûts sur la durabilité, le budget minimum nécessaire à la pérennisation du TIDC, le nombre optimal de patients par distributeur communautaire au sein d'une population donnée, et I'analyse des variations susceptibles dTnfluer sur les couvertures et constatées localement dans les niveaux d'endémicité. Perspectives pour I'APOC 3.1.10.9 Dans ce contexte, I'APOC doit agir sur deux fronts. Jusqu'à présent, le Programme a soutenu des recherches qui ont contribué à générer les connaissances indispensables à I'amélioration des stratégies de lutte. Les domaines stratégiques d'étude qui dewont être soutenus à I'avenir comprennent la longévité, la fertilité et les changements génomiques éventuels des vers adultes soumis à des traitements annuels par I'ivermectine répétés sur différentes durées, les indices de réduction de I'efficacité de I'ivermectine à partir du suivi de cohortes de patients traités sur plusieurs années, I'estimation de I'impact de couvertures de traitement faibles ou moyennes sw I'infection et la maladie dans les communautés, les études physio- pathologiques approfondies des ESG, et I'intégration des distributeurs corlmunautaires et de divers niveaux des services de santé des pays participants (en s'appuyant sur les acquis des études antérieures). L'APOC a aussi facilité les réunions de personnels opérationnels au niveau national, permettant des échanges d'information et des transferts d'expérience. Nombre de cadres des programmes nationaux ont été recrutés par I'APOC pour des missions d'évaluation, de monitoring et d'études d'impact. La multiplicité de ces contacts et des échanges avec des spécialistes extérieurs a généré un impressionnant réservoir panafricain d'expertise dont APOC peut être légitimement fier. 3.1.10.10 Le deuxième ensemble de besoins pour I'avenir se rapporte à la recherche opérationnelle. L'APOC a très bien réussi dans la résolution de problème internes au TIDC ; mais le TIDC est maintenant de plus en plus confronté à des problèmes difficiles et lancinants dont la solution dépasse le domaine et les ressources du TIDC et de I'APOC. Les meilleures approches actuelles (et waisemblablement futures) dont L'APOC, ses projets et le pays participants disposent pour traiter ces problèmes sont I'apprentissage par la pratique et le partage des expériences. Des options et des solutions spécifiques peuvent naître des expériences de terrain mieux que de réunions académiques. Par exemple, pour promouvoir des politiques de dévolution de la gestion depuis le niveau central vers la périphérie (un problème notoirement ardu), une approche d'apprentissage par la pratique - en I'occurrence la sélection d'une poignée de pays candidats convenables apportant un soutien renforcé, assurant le monitorage des avancées et mettant en commun leur expérience pour identifier et diffuser les enseignements - pourrait bien être la seule voie prometteuse d'avenir. La capacité à entreprendre des recherches opérationnelles sera critique dans les pays après la clôture de I'APOC. L'APOC se doit ainsi d'oeuwer à la constitution d'une capacité de recherche aussi bien pour la recherche stratégique que pour la recherche opérationnelle, en maintenant l'équilibre entre les deux. L'APOC doit donc oeuwer dès maintenant sur les deux fronts, de façon équilibrée, ce qui exige, selon l'équipe d'évaluation, un ample renforcement de ses capacités en la matière. 3.1.10.11 Mesures à envisager : La Direction de I'APOC et le CCT dewaient faire la différence entre les projets d'intérêt purement local à résoudre sur place, et les propositions de solutions à plus grande échelle, d'intérêt plus général pour les pays participants, et qui pourraient se voir attribuer des fonds adéquats par APOC L'APOC dewait faire connaître largement aux pays participants son soutien prioritaire à la recherche opérationnelle, pour atteindre un plus grand nombre de pays et de chercheurs à impliquer dans la recherche soutenue par I'APOC. a a JAI.I1.10 Page 26 L'APOC dewait activement participer à la réflexion et à la recherche stratégique destinée à trouver des orientations nouvelles pour la lutte contre l'onchocercose et l'éventuelle élimination de la maladie L'APOC dewait renforcer sa collaboration avec TDR, pour une meilleure 'réflexion' conjointe et synthèse des expériences, et la revue des besoins du Programme et des projets TIDC, en matière de recherche appliquée/opérationnelle en vue d'aborder les problèmes émergeants Le CCT dewait renforcer son rôle d'examen des questions existantes et émergeantes de recherche, €t, de concert avec la Direction de I'APOC, offrir plus d'apport technique au TDR aux divers stades de la recherche, soit la validation des protocoles, le suivi, les discussions des résultats, l'évaluation du travail terminé, l'acceptation des résultats, et la mise en Guvre. Recommandation 10 La Direction de I'APOC devrait accorder une plus grande priorité à la recherche opérationnelle. Un poste de chercheur senior devrait être créé au siège de I'APOC à Ouagadougou pour assurer la coordination des activités de recherche du Programme, et pour assurer une participation active de celui-ci dans les forums scientifiques internationaux. L'APOC devrait sefaire l'avocat et le promoteur de laformation du personnel clé du TIDC, particulièrement de coordonnateurs de districts et de managers de projets, aux méthodologies et autres aspects essentiels de la recherche opérationnelle. Le Comité des agences parrainantes doit prendre des dispositions pour organiser une revue, par des experts, de la stratégie et de la qualité de la recherche de MACROFIL. 3.1.11 Etat d'avancement des projets : réalisations et retards 3.1.11.1 Le nombre cumulé de projets TIDC approuvés a considérablement augmenté au fil des années, de 7 en 1997 à 48 en 2000 à 65 en 2003, à 96 en 2005. Ce chiffre est censé culminer à I 11 en 2007. Il existe de plus quatre projets de financement de la stratégie complémentaire d'élimination des vecteurs dans des foyers sélectionnés, tandis que sept projets de "soutien aux activités du siège" ont été mis en place dans certains pays pour renforcer la coordination des projets au niveau national. En mars 2005, cinq projets (3 en RDC, un en Ouganda et un en Angola) étaient toujours au stade de la planification et n'avaient pas encore été approuvés. Il y a avait alors aussi 24 projets approuvés mais non mis en oeuvre. Il est ressorti que la plupart des projets qui n'étaient pas encore approuvés ou qui avaient été approuvés mais n'étaient pas encore mis en oeuvre se trouvaient dans des situations de conflit ou d'après-conflit. La durée du soutien de base de I'APOC étant de huit ans, - c'est-à-dire cinq années initiales suivies d'une période de trois années de "désengagement progressif' pendant laquelle des plans de durabilité sont élaborés, - en 2010 ces 29 projets n'auront pas reçu la totalité du soutien de base. 3.1.11.2 D'autres raisons expliquent les retards, en dehors des situations de conflit et d'après-conflit, parmi lesquelles les effets secondaires graves (ESG) et les questions de procédures et de gestion. Ces dernières incluent les retards au niveau du Siège de I'APOC en relation avec l'énorme volume de travail incombant au personnel, qui doit faire face à un nombre de projets sensiblement plus élevé que prévu initialement. Au niveau du terrain, les retards résultent de la qualité inégale des propositions ou de I'inobservance des règles comptables et administratives de I'OMS. 3.1.11.3 Selon les prévisions actuelles,49 projets émargeront toujours au soutien de base de huit ans en 2010, ce nombre devant diminuer jusqu'à cinq projets en 2015. L'équipe d'évaluation a eu la possibilité de a o a (a) (b) (c) JAF11.l0 Page 27 discuter avec la Direction de I'APOC des retards et de leurs implications pour la durabilité du Programme, ainsi que de solutions nouvelles; elle felicite la Direction pour son analyse clairvoyante et pertinente de cette question et de celles qui en découlent, et elle souscrit à sa proposition d'extension du soutien de I'APOC au delà de 2010, jusqu'en 2015. Recommandation 11 Eu égard aux retards qu'accusent plusieurs projets TIDC, et compte tenu de I'importance que soient menés à bon terme les projets, dont certains doiventfonctionner dans des situations dfficiles d'après-conJlit, l'équipe d'évaluation recommande la prolongation du Fonds fiduciaire de I'APOC jusqu'en 2015 selon un processus de réduction progressive. 3.1.12 Projets APOC d'élimination du vecteur Raison d'être, choix des projets et accomplissements 3.1.12.1 L'inclusion d'opérations ciblées sur l'élimination des vecteurs dans I'APOC repose sur lhypothèse qu'à condition d'être rapides, complètes et définitives, de telles actions restreintes à de petits foyers isolés, combinées à des campagnes par I'ivermectine et assorties d'une évaluation entomologique adéquate, pouvaient être efftcaces et rentables, en fixant un terme aux distributions annuelles d'ivermectine de durée indéterminée nécessaires pour mener la lutte contre I'onchocercose. Une raison d'entreprendre une stratégie d'élimination des vecteurs a été trouvée dans six opérations menées avec succès dans des foyers circonscrits du Kenya et d'Ouganda dans les années 1940 à 1960. Dans cinq de ces foyers les vecteurs appartenaient au complexe Simulium neavei s.L, et au complexe S. damnosum s./. dans le sixième. A la suite d'enquêtes de consultants de TDR, quatre foyers (sur six sélectionnés) furent retenus pour bénéficier du financement de I'APOC (deux en Ouganda: Itwara et Mpamba Nkusi ; un en Tanzanie, Tukuyu ; et un en Guinée Equatoriale, l'Ile de Bioko). 3.1.12.2 La stratégie d'élimination des vecteurs pour le contrôle de I'onchocercose a ainsi été surtout pratiquée en Afrique orientale, où la distribution de la maladie est notoirement éclatée. Tel est particulièrement le cas dans les foyers où les vecteurs font partie du complexe S. neavei et montrent un rayon de vol restreint ainsi qubne grande vulnérabilitié à l'égard des transformations écologiques. C'est aussi le cas dans les foyers est-africains où les espèces vectrices appartiennent au complexe S. damnosum et sont apparemment moins migratrices que leurs consoeurs dâfrique de I'Ouest et du Centre. Les quatre foyers sélectionnés sont présentés ci-après en insistant sur les développements et réalisations obtenus à ce jour. 3.1.12.3 APOC a pris la suite de la GTZ (Agence de Coopération allemande) en 1998 dans le foyer d'Itwara, dans lbuest de I'Ouganda, pour le financement d'un "plan d'achèvement de l'élimination du vecteur". La GTZ avait mené des opérations réussies de lutte antivectorielle par voie terrestre dans le foyer principal de 1994 à 1997, où aucun adulte de S. neavei n'a plus été observé depuis 1997 malgré I'intemrption définitive de la lutte antivectorielle, et où ce vecteur est considéré comme éliminé depuis 2001. Dans un sous-foyer où les opérations avaient été suspendues à la fin des années 90 pour des raisons d'insécurité, le même constat a pu être établi à partir de 2002, après que les traitements eurent été interrompus et que la surveillance entomologique eut démontré I'absence de larves et de femelles. La surveillance par captures, d'abord ramenée à trois sites, a été définitivement interrompue en mars 2005. Itwara est le seul foyer de I'APOC où l'élimination du vecteur, partiellement réalisée par la GTZ, a éTé parachevée par le Programme. La question posée, en particulier par le CCT, est maintenant celle de la certification de cette élimination. JAFI1.l0 Page 28 3.1.12.4 Dans le foyer de Mpamba Nkusi, également en Ouganda, où aucune action antivectorielle n'avait jamais été tentée, le plan national d'études de faisabilité avait été accepté en aôut 1998, mais le recueil des données de référence et des délais dans le financement de I'APOC ont retardé les opérations larvicides terrestres annuelles jusqu'en 2002. Le vecteur n'a pas été observé dans les zones périphériques du foyer depuis 2003.La surveillance entomologique est maintenue après la dernière campagne larvicide qui s'est terminée en mars 2004. La 20ème session du CCT a accepté la demande budgétaire du projet pour 2005. 3.1.12.5 Dans le foyer de Tukuyu le plan national d'élimination a été accepté par I'APOC en1997.La première campagne annuelle de traitements larvicides terrestres a eu lieu en saison des pluies de 2001-2002 au lieu de la saison sèche de 2001, ce qui était inapproprié et s'est traduit par la réapparition des femelles quelques mois après la fin des traitements. Bien que la deuxième campagne eût été apparemment convenablement exécutée, les simulies piqueuses ont à nouveau réapparu peu de temps après les derniers traitements. En I'absence de réaction appropriée à Tukuyu ou à Ouagadougou, pour I'analyse des résultats et la préparation de la campagne suivante, aucun traitement ne fut entrepris en 2004. Il a fallu préparer la campagne de 2005 en hâte après une intervention énergique du CCT et de la Direction de I'APOC. Les traitements ont pu démarrer en juillet 2005 et se poursuiwont jusqu'en décembre de cette même année. 3.1.12.6 Le plan national d'élimination du vecteur (5. yahense forme Bioko) dans l'île de Bioko a été accepté par I'APOC en 1998. Après une campagne larvicide dans le massif Nord de llle, il fut conclu qu'il n'est pas possible de traiter complètement les gîtes larvaires par voie terrestre. La totalité de llle fut couverte par voie aérienne durant la saison sèche de 2003 (féwier-mars), mais les simulies ne furent que partiellement contrôlées et les femelles piqueuses réapparurent à partir de juillet. La campagrre de 2004 ne put avoir lieu faute de suffrsamment d'insecticide. La campagne de 2005 s'est déroulée de fewier à mars avec la haute technologie d'application de I'insecticide par voie aérienne mise au point en 2003. Les femelles piqueuses n'ont pas réapparu depuis lors selon les informations fournies par un réseau de captures considérablement densifié et surveillé quasiment en permanence par des consultants de I'APOC. Préoccupations quant à certaines activités de lutte antivectorielle 3.1.12.1 Les raisons suivantes ont causé des retards dans la mise en oeuwe des activités La faisabilité de l'élimination de S. damnosum s.l. n'est ni démontrée ni infirmée à la veille de cette échéance qui marque le terme des opérations antivectorielles dans le cadre des opérations d'élimination menées par I'APOC. Cette situation peut être imputée à la sous-estimation des difficultés écologiques et techniques inhérentes à lhlpothèse stratégique, et à la sur-estimation de I'expertise disponible et de la connaissance des foyers. Les activités d'élimination n'ont pas rencontré dans les deux pays participants I'intérêt et le soutien attendu; le management technique, administratif et financier des projets au niveau national a été très insuffrsant Il est aussi possible que les systèmes administratifs complexes de I'OMS n'aient pas bien répondu aux exigences d'activité opérationnelles, et le CCT n'a pas toujours prêté aux projets d'élimination I'attention que réclamait la priorité qui y était donnée par l' APOC, avec comme conséquences un déficit de réactions et de propositions innovantes face aux lenteurs des projets. 3.1.12.8 Les résultats des foyers de Itwara et Mpamba-Nkusi montrent que l'élimination de Simulium neavei dans des foyers circonscrits est un objectifréaliste, déjà atteint à ltwara. Cependant, les résultats de Tukuyu (en Tanzanie) et Bioko (en Guinée équatoriale) indiquent que l'élimination de S. damnosum s.l, qui est notoirement plus difficile, demeure incertaine. 3.1.12.9 Mesures à enüsager a a a aJAFI1.l0 Page 29 Les plus hautes autorités de la santé des pays participants concernés par des programmes d'élimination des vecteurs dewaient être invitées à tirer parti du savoir entomologique entretenu ou renforcé par I'APOC, en vue de développer une capacité opérationnelle nationale spécialisée non seulement dans la lutte contre I'onchocercose, mais aussi dans le contrôle d'autres maladies à transmission vectorielle qui hypothèquent le développement. Sans s'engager dans les opérations de lutte contre la nuisance, qui ne participent pas de son mandat, APOC dewait fournir de I'assistance technique aux pays participants qui envisagent d'entreprendre de telles opérations sous leur propre autorité. Recommandation 12 (a) Dans le foyer de Bioko, le réseau de surveillance entomologique encadré par des consultants de I'APOC devrait être maintenu en son état actuel pendant deux années à partir de la dernière capture de S. damnosum s.l. (mars 2005). Si lesfemelles piqueuses réapparaissaient entre-temps un protocole de projet national (au demeurant déjà en chantier) devrait être préparé ayec l'assistance de I'APOC. (b) Dans le foyer de Tukuyu, une assistance technique optimale continue devrait être maintenue par I'APOC aux opérations de traitements et d'évaluation entomologique pendant le temps de la campagne en cours. Au terme des opérations de 2005 la procédure sera semblable à celle de Bioko. (c) Dans le foyer d'Itwara, la question en suspens est celle de la certification de l'élimination. Le CCT a suggéré qu'une réunion ad hoc d'experts se tienne en 2006 pour statuer sur la pertinence et les procédures d'une telle action. L'équipe d'évaluation endosse cette recommandation et préconise aussi la préparation d'une publication exhaustive sur l'histoire de ce succès. (d) Dans le foyer de Mpamba Nkusi, il est recommandé qu'un cycle annuel de traitements larvicides soit réalisé et que la surveillance entomologique intensive soit poursuivie. Considérant que, à lafin de 2005, le foyer de Mpamba Nkusi sera le seul foyer d'élimination des vecteurs soutenu par I'APOC qui présentera de bonnes espérances de réédition du succès d'Itwara, et que ces deux projets pourraient jouer un rôle pilote dans la perspective d'élimination future de foyers de S. neavei Afrique de l'Est, I'APOC devrait donner à ce projet tout Ie soutien requis pour assurer son succès, indépendamment de la date limite de 2005 affectée au Programme pour ses opérations laryicides. 3.2 Gestion du Programme 3.2.1 Administration du Programme Réalisations et problèmes 3.2.1.1 Préparer les réunions du CAP, du FAC, du CCT et les nombreuses autres rencontres, et y participer, à I'intérieur ou à I'extérieur des structures institutionnelles de I'APOC, constitue une obligation pesante pour léquipe du Programme. Beaucoup de ces réunions paraissent essentielles, mais la structure et les procédures de gestion actuelles imposent une pression énorme sur les ressources humaines limitées du Programme, sans parler des dépenses induites. La réflexion et les réformes doivent mûrir en interne: I'Agence d'exécution et la Direction du Programme doivent montrer la voie vers une rationalisation adéquate. a JAr'11.10 Page 30 Recommandation 13 En rationalisant la gestion de I'APOC, la Direction du Programme, soutenue par le CAP et le FAC selon les circonstances, devrait viser à une réduction raisonnable des réunions statutaires et autres, de manière à alléger en partie la lourde charge de travail de l'équipe du siège de I'APOC. Rôle du CAP et du CCT dans le renforcement, la consolidation, et la durabilité des opérations du Programme 3.2.2 Rôle du CAP 3.2.2.1 Le CAP est composé de représentants de quatre <rAgences Parrainantes»9, un représentant du Groupe de Coordination des ONGD et un représentant du donateur unique de lTvermectine (Merck & Co, Inc.) sont "invités" à participer aux sessions et s'associent ainsi aux représentants du partenanat de I'APOC à l'échelle internationale. Le CAP se réunit à intervalles réguliers au cours de I'année, passe en revue les plans d'action et les budgets de I'APOC et examine les rapports avant de les transmettre au FAC avec ses observations. Une fonction importante du CAP est la sélection des membres du CCT. Dans la pratique, sous I'impulsion de la Banque mondiale en sa qualité d'agent fiscal du Programme et de I'OMS en tant qu'Agence d'exécution (qui désigne aussi un de ses agents de rang élevé à la Direction de I'APOC), le CAP maintient la voie tracée par le FAC. 3.2.2.2 A la 109è'" session du CAP (Genève, mars 2005), la durabilité des projets, l'un des piliers du TIDC, a constitué l'un des points phares des débats. L'accent ainsi mis sur la durabilité est primordial et croît en importance à mesure que le Programme avance, et qu'un nombre croissant de projets atteint l'étape de désengagement progressif. A cet égard, la participation active des personnes ressources aux débats sur la durabilité doit être envisagée. Ces personnes peuvent être invitées sur une base ad hoc, donc sans pour autant modifier l'Accord institutionnel de base sur lequel repose l'organisation. Un exemple serait le représentant du GTNO d'un pays participant, de façon toumante, lorsque la durabilité ou des sujets connexes figurent à I'ordre du jour. Ainsi, les GTNO pourraient attirer l'attention du CAP, à la lumière du désengagement progressif de I'APOC, sur un écart quelconque dans le financement des activités essentielles de la durabilité telles que la formation/le recyclage, I'IEC, et le plaidoyer. L'équipe d'évaluation estime que le CAP est l'organe approprié pour assurer la durabilité du Programme en général, et des projets spécifiques appuyés par APOC. 3.2.2.3 Bien qu'il ait été répété à plusieurs reprises par le CAP que les donateurs de la lutte contre I'onchocercose ne seront plus sollicités au delà de I'actuel Fonds fiduciaire de I'APOC, l'équipe pense que le CAP peut jouer un rôle soit en autorisant I'utilisation du budget existant au delà de la duré d'exercice initialement allouée à I'APOC, soit en organisant une recherche de fonds en direction d'autres catégories de bailleurs (par exemple ceux qui s'intéressent aux soins de santé primaire, à I'intégration des services de santé, ou la promotion de la distribution communautaire de soins de santé). Le CAP pourrait aussi soutenir une initiative multinationale qui émanerait d'un groupement de pays participants de I'APOC (et anciennement de I'CCP) et qui s'adresserait à des programmes internationaux spécifiques tels que ceux qui sont dédiés aux maladies négligées ou à I'allégement de la pauweté dans les pays en développement. ' La Banque mondiale et I'OMS, en collaboration avec le PNUD et la FAO, constituent les Agences Parrainantes. Au fil du temps I'une des agences, la FAO, a perdu de l'intérêt par rapport au rôle qu'elle jouait au temps de I'OCP, et s'est finalement retirée du CAP. L'intérêt du PNUD a également beaucoup diminué. JAFl l.l0 Page 31 3.2.2.4 Mesures à envisager Aussi longtemps qu'il restera en place, référence spéciale étant faite à "l'après- APOC", le CAP dewa jouer un rôle dans I'entretien de I'intérêt de donateurs fidélisés et dans l'émergence ou Ie soutien d'initiatives multinationales dédiées à des prograrrunes intéressant la lutte contre I'onchocercose. Pour mieux répondre à l'évolution des enjeux, le CAP dewait faire I'examen critique de sa composition et de ses fonctions pour mieux refléter les intérêts des differents partenaires de I'APOC. La composition dewait être élargie pour inclure des représentations des pays et d'autres institutions comme la Banque africaine de Développement. Il est waisemblable qu'un rôle élargi du CAP, intégrant I'abaissement de la pauweté et les maladies négligées, pourrait accroître I'intérêt du PNUD et de la FAO. a a Recommandation 14 Pour améliorer l'fficacité et la qualité de ses délibérations sur la durabilité, le CAP devrait envisager d'inviter des personnes ressources, éventuellement des représentants des GTNO sur une base rotationnelle, à participer aux discussions sur les points pertinents de l'ordre du jour. Pour alléger le poids de la charge de travail de l'équipe de direction du Programme, le CAP devrait rationaliser et réduire le nombre de réunions du Programme, statutaires et autres. 3.2.3 Rôle du CCT 3.2.3.1 En 1996, le Document de la Phase I de I'APOC stipulait que "les principales fonctions du CCT seront de passer en revue les demandes de fonds pour les projets de distribution de llvermectine, y compris leur justification technique et leur faisabilité financière, et d'examiner la mise en oeuvre des projets financés; Le CCT sera également censé prodiguer des conseils au Programme sur les aspects techniques et de recherche". A l'époque, le CCT était composé de 10 membres: cinq scientifiques indépendants, deux représentants du Groupe des ONGD, un représentant du Centre Carter, un représentant du Comité d'experts de I'ivermectine et un du Comité consultatif d'experts de I'OCP. 3.2.3.2 En 2000, le rapport de l'évaluation externe établissait que la surcharge de travail du CCT reflétait celle d'APOC à tous les stades (avant, pendant et après) du processus de rewe. Il recommandait que le rôle du CCT soit redéfini en urgence pour être en conformité avec son mandat technique, et il suggérait que I'entame de la phase II de I'APOC pouvait constituer une bonne occasion de restructuration formelle du CCT. En 2001, à la suite de cette évaluation, le Document de Programme pour la Phase II décidait que "I'APOC réajustera les objectifs du CCT en fonction de considérations de techniques, de mise en oeuwe et de recherche opérationnelle". I indiquait aussi que la composition du CCT serait élargie à 12 "experts scientifiques" nommés par le Directeur général de I'OMS sur recommandation du CAP, un des 12 étant sélectionné par Merck & Co. et trois des 1l autres étant proposés par le Groupe des ONGD. Le Comité comprend actuellement 11 membres. L'équipe d'évaluation considère que ce sont des personnes compétentes en matière de lutte contre I'onchocercose et de TIDC dans les pays participants de I'APOC, particulièrement dévouées au succès du Programme et très scrupuleuses dans I'exécution de leurs tâches statutaires 3.2.3.3 Le CCT a maintenant été déchargé de ses tâches d'évaluation financière et les procédures de re\ues techniques ont été standardisées. Cependant le nombre de projets de I'APOC a considérablement augmenté, ce qui implique aussi d'analyser beaucoup plus de rapports d'évaluation et de monitorage. En JAFl1.l0 Page 32 conséquence, les sessions semestrielles du CCT reflètent toujours la surcharge notoire qui pèse sur la Direction de I'APOC. A titre d'exemple, durant sa 20ème session de mars 2005, le CCT a passé en revue 29 rapports techniques, 8 nouvelles propositions de projets et 10 propositions de recherche opérationnelle. Du fait de cette surcharge "banalisée" du CCT, ses membres disposent de très peu de temps pour des analyses prospectives et une réflexion approfondie sur des sujets cruciaux pour la réalisation et la pérennité des objectifs de I'APOC, comme le recherche stratégique et opérationnelle. Ainsi l'équipe d'évaluation a-t-elle noté que ce n'est qu'à sa 21ème session de septembre 2005 que le CCT a été en mesure d'inscrire une discussion sur la durabilité à son ordre dujour. 3.2.3.4 Dans une certaine mesure, la surcharge de travail du CCT I'a empêché de faire oeuwe d'initiative et d'innovation, ainsi que d'entreprendre des anallaes scientifiques approfondies. L'équipe d'évaluation pense qu'à I'avenir I'implication du CCT dans le guidage de la stratégie et de la mise en oeuwe de I'APOC devrait être plus affrrmée et efficace, surtout qu'un surcroît d'attention et de clairvoyance va être indispensable pour traiter les questions telles que la décentralisation et la constitution de capacités nationales. Comme indiqué précédemment, le rôle du CCT de guidage de la recherche opérationnelle, par l'évaluation des projets mis en place et dirigés par TDR, a aussi besoin d'être renforcé. Bien que certains membres du CCT participent activement aux visites de terrain dans les pays, ainsi qu'aux missions d'évaluation d'étape et d'impact, au niveau des projets le CCT tend à être considéré comme un élément de la Direction de I'APOC. Son rôle d'organe technique et consultatif principal doit être consolidé et mieux reconnu. 3.2.3.5 Mesures à envisager Le niveau scientifique et les capacités du CCT dewaient être renforcées par le canal de la procédure de sélection et de renouvellement de ses membres; des experts en développement communautaire dewaient y entrer. Considérant la nécessité de promouvoir une approche plus participative de la planification et de la mise en oeuvre des activités de I'APOC, ainsi que la surcharge de travail actuelle du CCT, les GTNO dewaient pouvoir compter sur un réseaux d'experts au niveau national pour disposer d'un appui technique et renforcer localement I'appropriation. Recommandation 15 (a) Le CCT devrait accorder plus d'attention aux questions cruciales pour l'avenir de I'APOC (entre autres la durabilité du TIDC à dffirents niveaux et l'intégration) et il devrait inclure systématiquement dans les ordres du jour de ses réunions semestrielles une session de travail sur ce sujet. (b) Le CCT devrait renforcer son rôle proactif de proposition de nouvelles activités de recherche, d'évaluation de protocoles provenant de l'extérieur et de suivi des projets de recherche en cours, notamment ceux qui sont conduits avec lefinancement partiel ou entier de I'APOC. 3.2.4 Siège de I'APOC : bon fonctionnement et efficacité de la gestion générale du Programme, de la gestion financière, et de la gestion du personnel 3.2.4.1 L'équipe d'évaluation estime que les diverses fonctions du siège de I'APOC sont accomplies avec efficacité : administration du Programme ; lancement, suivi et évaluation des projets ; soutien aux pays ; soutien et participation aux réunions des organes statutaires. JAFl1.l0 Page 33 Gestion du Programme APOC, préoccupations 3.2.4.2 L'on relève, toutefois, quelques motifs de préoccupation. L'un des problèmes constatés par l'équipe d'évaluation était une certaine faiblesse de la communication, dans les pays, entre les différents niveaux hiérarchiques de la structure du Programme, et entre partenaires. Le siège de I'APOC (rejoint par Ie CCT dans certains cas), faitétat d'inaptitudes dans la gestion des projets, de propositions tardives, et de lacunes dans les propositions, rapports techniques et plans de durabilité. Sur le plan financier, en particulier, I'APOC fait remarquer des insuffisances en dépit de procédures clairement établies, des retards dans la présentation d'états financiers mensuels, une qualité inégale des rapports écrits et pièces jointes, et des dépenses non autorisées de fonds restants dans le cadre d'une lettre d'accord avant la signature de la suivante 3.2.4.3 D'autre part, les responsables des projets se plaignent de la lenteur d'APOC à autoriser et virer les fonds, ralentissant ainsi la mise en æuvre. Ils font état également de projets demeurés sans financement pendant plusieurs mois; de certaines conditions de I'APOC pour les rapports et documents à foumir, jugées bureaucratiques et onéreuses; d'équipement acheté pas toujours adapté aux conditions ; d'incertitudes quant aux motifs des coupes effectuées par I'APOC dans les budgets présentés; de décisions prises par I'APOC sans consultation suffisante des responsables du terrain; d'un manque de rétro-information sur les rapports soumis à APOC, notamment les rapports financiers, laissant souvent les acteurs du terrain perplexes et dans l'incapacité de tirer des leçons. Certaines ONGD étaient d'aüs que les fonds débloqués n'étaient pas suffisants, et se demandaient si certains montants n'étaient pas réservés à la prorogation éventuelle d,APOC. 3.2.4.4 L'équipe d'évaluation a reçu des éclaircissements acceptables de I'APOC dans plusieurs cas, et voit la possibilité de remèdes rapides. Dans des cas plus complexes, des visites régulières de supervision peuvent concourir aux solutions, notamment en matière de gestion financière. Recommandation 16 L'APOC devrait intensifier la communication avec les projets aux divers niveaux et avec les partenaires, notamment par des visites de terrain qui renforceraient la compréhension mutuelle des dfficultés et aideraient à formuler les s olutions possibles. 3.2.5 Gestion financière de I'APOC 3.2.5.1 La gestion financière comprend la comptabilité des opérations du siège; la préparation du budget annuel et le contrôle budgétaire; la trésorerie des entrées et les paiements; la préparation de relevés mensuels et annuels ; l'analyse financière; le décaissement des fonds alloués; la contribution à la préparation des lettres d'accord; le suivi des dépenses mensuelles des projets. L'équipe d'évaluation a observé que le personnel du service des finances du siège de I'APOC possède d'excellentes qualités professionnelles et un fort degré de motivation dans l'accomplissement de ces tâches. Réalisations 3.2.5.2 Le siège de I'APOC envisage un train de mesures visant à améliorer la gestion financière : plan pour intensifier la formation du personnel du siège, renforcement des visites aux pays pour suiwe et former le personnel national, évaluation plus continue de la gestion financière sur place. Ces mesures, une fois mises en application, dewaient permettre de réduire les plaintes formulées de part et d'autre. JAr'11.l0 Page 34 3.2.5.3 Des audits internes et externes de deux à trois semaines sont entrepris chaque année, par des équipes de trois membres généralement. Les rapports internes de monitorage sont mis à la disposition des vérificateurs, et la Direction de I'APOC assure le suivi des questions soulevées. Par exemple, suite à de telles questions, l'APOC a mis au point des directives distribuées aux projets et intitulées: <<La gestion des fonds APOC par les GTNO: les procédures financières et administratives (2004) ». 3.2.5.4 Pour renforcer son réseau administratif et financier, et promouvoir la décentralisation de certaines fonctions, I'APOC assume les coûts de six assistants administratifs et financiers, engagés par les différents bureaux nationaux de I'OMS, et formés aux aspects du Programme APOC avec lequel ils restent en liaison étroite. Ces assistants travaillent dans le cadre des relations entre le siège de I'APOC, les GTNO et les bureaux nationaux de I'OMS. En principe, leurs responsabilités comprennent : o la formation/le recyclage du personnel des projets et le renforcement des capacités sur le terrain ; o le suivi du traitement, par le siège de I'APOC, des états de dépenses reçus du terrain ; o des audits internes, financiers et opérationnels, des GTNO et des projets ; o l'aide à l'élaboration et l'acheminement des lettres d'accord ; o l'aide à la planification et à la préparation des budgets relatifs aux activités des GTNO et des projets ; o le suivi et la supervision des contributions des gouvernements et des ONGD, dans le cadre de la responsabilité des GTNO de couwir 25%o dt coût des projets de distribution d'ivermectine. Préoccupations 3.2.5.5 L'évaluation a identifié les problèmes suivants en matière de gestion financière, dont certain reflètent les plaintes mutuelles notées plus haut : si certains assistants administratifs et financiers dans les pays assument pleinement leurs responsabilités, d'autres se limitent à des activités ad hoc telles la révision des états de dépenses des projets l'efficacité du système de gestion financière semble pâtir du manque de personnel à Ouagadougou, ainsi que, dans certains cas, d'une connaissance insuffisante de l'une des langues de travail un retard continu dans l'examen des rapports financiers des projets (lors de la visite de l'équipe d'évaluation, l'examen de quelque 170 rapports mensuels de dépenses accusait un retard de cinq mois environ). En outre, les rapports sont parfois examinés de façon superficielle, à base d' échantillonnage, et sans rétro-information retards dans l'approbation des lettres d'accord, menant aux retards des déboursements et mise en æuvre des projets la formation et la supervision du personnel des services financiers au niveau national et des projets doivent être renforcées. des goulots d'étranglement dans le flux des fonds, de la source (Banque mondiale et OMS) aux destinataires du Programme -Formations sanitaires de première lipe (FSPL) et communautés- ont été signalés. Il existe toujours un problème de rapports financiers en amont de la chaîne. 3.2.5.6 L'équipe d'évaluation a débattu de toutes ces questions et des solutions possibles. Toutefois des contraintes de temps n'ont pas permis l'analyse en profondeur souhaitée, qui reste nécessaire. C'est l'objet de la recommandation l7 (a), à lire conjointement avec la recommandation 18 (b). a a a a a a JAF11.l0 Page 35 Recommandation 17 (a) L'APOC devrait effectuer un examen détaillé de ses systèmes de gestion financière en ayant recours, éventuellement, au siège de I'OMS ou à des consultants extérieurs. L'objectif serait de renforcer la gestion financière du Programme pour améliorer la supertision des activités dans les pays et les projets, ainsi que de réduire les retards dans la préparation des états de dépenses, le décaissement des fonds, et l'établissement des lettres d'accord. Vu l'étroite relation entre ce secteur et la gestion du personnel, la mise en æuvre de cette recommandation doit aller de pair avec celle de la recommandation l8 (b) ci-dessous. (b) L'APOC devrait définir clairement les responsabilités de tous les assistants financiers et administratifs basés dans les bureaux nationaux de I'OMS, pour s'assurer qu'ils sont en mesure de contribuer à la décentralisation de certaines fonctions de I'APOC, et, partant, ù I'allègement du fardeau administratd du siège de I'APOC dans ce secteur. L'APOC devrait également, en consultation avec I'OMS, songer à élargir les responsabilités et l'autorité de ces agents qui pourraient, entre autres tâches, assurer l'examen des états de dépenses des projets et en recommander I'approbation ou le rejet, émettre un avis sur les budgets opérationnels, participer aux audits opérationnels, et assurer laformation des acteurs et responsables dans le domaine financier. 3.2.6 Gestion du personnel de I'APOC 3.2.6.r Au démarrage de ses activités en 1996, I'APOC comptait 5 membres du personnel. L'effectif était passé à 20 et 2000, à l'époque de l'évaluation externe. Jusqu'à sa clôture en 2002, I'APOC dépendait de I'OCP pour les services informatiques et le soutien administratif (dont le personnel, les services du budget et les finances). En 2003, des mesures structurelles ont été mises en oeuvre par I'APOC, pour améliorer la gestion. Cette même année, 32 membres ont été ajoutés au personnel local, dont 25 repris de I'OCP, et 7 nouvellement recrutés. A partir de janvier 2005, les 32 agents ont bénéficié d'un statut de personnel régulier de I'OMS, soit de meilleures conditions d'emploi et de stabilité, assurant la continuité nécessaire du personnel dont le moral, par ailleurs, se trouvait renforcé. Dans l'ensemble, il existe 66 postes en 2005, soit 14 professionnels et 52 services généraux (61 postes étaient occupés au moment de l'évaluation, et 5 étaient à pourvoir). 3.2.6.2 Le personnel semble être maintenant moins surchargé, quoique encore préoccupé par la qualité du travail fourni. En tout état de cause ces dernières années, l'efficacité et la consolidation sont à l'ordre du jour de I'APOC. Toute I'attention nécessaire est accordée au renforcement des capacités au sein des diverses unités, par exemple l'obtention de données informatiques fiables pour les prises de décision par la Direction. Préoccupations 3.2.6.3 Neuf des 14 postes professionnels (un était vacant au moment de l'évaluation) sont occupés par des membres du personnel techniquement ou scientifiquement compétents, sous un contrat de I'OMS à court terme (« STP »), par opposition aux contrats à « terme fixe >>, plus onéreux pour l'organisation. Contrairement aux services généraux, le statut de ces professionnels demeure précaire, et ce en raison de contraintes budgétaires. La pratique d'engager le personnel sous contrat STP, outre qu'elle est une source d'insécurité de l'emploi pour le personnel, risque d'entrer en conflit avec une nouvelle politique du personnel de I'OMS selon laquelle, après 4 ans, les contrats STP doivent être changés en contrats à « terme fixe »», ou ne pas être renouvelés. Une formule exceptionnelle, à convenir entre I'APOC et le siège de I'OMS, paraît nécessaire mais quelque peu hors d'atteinte. Cette précarité en dotation du personnel de I'APOC survient au moment même où le Programme est au faîte de ses activités, et que le personnel bien qualifié et expérimenté est requis à plein effectif. JAFl1.10 Page 36 3.2.6.4 L'équipe d'évaluation s'est posée la question de savoir si l'augmentation des effectifs était nécessaire, notamment dans le secteur des finances. Le fait que le Prografirme se trouve à un stade avancé et envisage de transférer des activités aux pays peut militer dans les deux sens. D'une part, il peut paraître inopportun d'accroîffe les effectifs à l'approche de la période de désengagement progressif, où le volume du Programme dewait diminuer. D'autre part, un renfort semble tout indiqué dans le cadre d'efforts précis, et d'envergure, nécessaires au meilleur transfert des fonctions aux pays. L'équipe d'évaluation est d'avis que les options doivent être examinées en détail. Recommandation 18 (a) L'APOC et le Siège de I'OMS devraient trouver une solution satisfaisante au problème du maintien en fonction des membres du personnel professionnel à court terme dont les contrats ne peuvent être convertis en << termefixe », pour perrnettre à ce personnel de poursuivre sans obstacle ses activités essentielles au Programme (b) L'APOC devrait procéder à un examen détdillé des ressources humaines de l'organisation, en faisant appel, éventuellement, au siège de I'OMS ou à des consultants extérieurs, pour déterminer si les effectifs sont à même d'assurer la mise en æuÿre et le suivi des recommandations de ce rapport d'évaluation. 3.2.7 Les activités au niveau des pays La gestion du Programme : situation actuelle et perspectives 3.2.7.1 Dans chaque pays, le Groupe de travail national de lutte contre l'onchocercose (GTNO) est la piene angulaire de la direction du programme. En effet, le GTNO rassemble les parties prenantes en un partenariat commun, qui élabore les politiques essentielles, planifie, et procède à la mise en Guwe du Programme par son secrétariat, le Programme national de lutte contre l'onchocercose (PNLO). Le GTNO, généralement présidé par un haut fonctionnaire du Ministère de la Santé, comprend des responsables de divers départements du ministère, des ONGD, des bureaux nationaux de ressources. 3.2.7.2 Avec I'augmentation rapide du nombre des projets toutes ces dernières années, le volume de travail des secrétariats a énormément augmenté. Certains PNLO semblent trop occupés par les travaux courants, tels la rédaction de rapports ou la coordination, le monitorage et l'évaluation. Cela leur laisse très peu de temps pour le développement du programme et le contrôle des actiütés. Dans sept pays, la Direction de I'APOC a mis en place des projets de soutien aux GTNOÆNLO. Ces projets dans leur majorité ont contribué au progrès du Programme dans les pays. Préoccupations 3.2.7.3 Il n'existe pour le moment aucun plan précis pour la dévolution des fonctions du siège de I'APOC at»( pays. Des tentatives de décentralisation de fonctions précises recommandées par l'évaluation de l'an 2000 semblent avoir fait long feu. L'équipe d'évaluation actuelle aimerait souligrer que les recommandations en vue de la décentralisation ne sont pas censées tout couwir, qu'il s'agisse de stratégies, de directives de politique de mise en oeuwe, de planification ou des activités elles- mêmes. Toutes les parties prenantes doivent participer à l'élaboration des plans. Il serait utile que I'APOC prépare un document sur le sujet, basé sur toute l'information disponible, pour clarifier les thèmes de base. Par exemple, quels sont le ou les mécanismes nationaux aptes à hériter des fonctions décentralisées et pourquoi ? ; JAF1l.10 Page 37 3.2.7.4 Le rythme de décentralisation lui-même differera d'un pays à l'autre, en fonction des capacités administratives et techniques. Ainsi, en choisissant les premiers GTNOÆNLO pour une décentralisation renforcée, la priorité doit être accordée aux plus capables de concevoir et mettre en oeuvre des mesures pratiques qui pourraient utilement s'appliquer à d'autres pays. Les secteurs à envisager pour la décentralisation comprennent l'évaluation, le monitorage et la supervision des projets en cours, la revue et l'approbation de rapports techniques et financiers, I'approbation de propositions de recherche ainsi que leur suivi et supervision ultérieurs. 3.2.7.5 D'autres questions relatives au mécanisme du GTNO/PNLO et leur avenir sont examinées au paragraphe sur le partenariat (Section 4 et recommandation22). Recommandation 19 (a) La Direction de I'APOC devrait préparer un document de synthèse sur la décentralisation de fonctions données de Ouagadougou vers les pays. Le document devrait s'inspirer des expériences d'autres programmes et organisations, et constituer un apport important à l'élaboration d' un plan de toutes les parties prenantes pour le transfert des fonctions aux pays (b) L'APOC, de concert avec les GTNO, Ies bureaux nationaux de I'OMS et d'autres partenaires, devraient précisément établir un plan global pour le tranÿrt des fonctions aux pays. Ce plan doit définir les secteurs d'activité à transfërer, les voies et moyens, le rôle des GTNO/PNLO, des bureaux nationaux de I'OMS et autres partenaires, ainsi que les calendriers pour un transfert effectif avant la fin de I'APOC . L'appui de I'OMS au processus doit être en fonction des besoins des pays. Le plan doit comprendre l'apprentissage par la pratique, commençant par un soutien accru au départ à quelques pays susceptibles de partager leurs expériences avec d'autres comme source d'inspiration et traçant la marche à suivre (c) Dans le cadre du processus de transfert, I'APOC devrait exercer un plaidoyer auprès des gouvernements des pays respectifs pour les porter à réexaminer leur rôle à chaque niveau administratif et à identifier les domaines du programme à renforcer. Plus généralement, I'APOC devrait prévoir de mieux appuyer les GTNO dans leurs tâches de sensibilisation, de plaidoyer et d'appui aux gouÿernements. Ce faisant, I'APOC devrait contribuer à mettre les diverses expériences à la portée de tous, et à déterminer les niveaux de financement, gouyernemental et autres, nécessaires à la poursuite fficace de la lutte contre l'onchocercose au)c différents niveaux du système de santé. Lefinancement au niveau des pays 3.2.7 .6 Le Mémorandum de la Phase tr (2002-2007) et de la période de désengagement progressif (2008- 2010), du Programme de I'APOC, daté du 14 décembre 2001, stipule que: <<Le GTNO assumera 25o des coûts afferents à la distribution de l'ivermectine (en espèces ou en nature) qui ne peuvent être imputés au Fonds fiduciaire d'APOC ». Aucun règlement ou accord sur ce point, à l'exception de ceux stipulés individuellement dans chaque «<Proposition de projet», n'existent quant aux responsabilités ou aux modalités spécifiques. Les fonds sont habituellement mis à disposition sur une base ad-hoc et selon des décisions arbitraires, et de véritables mécanismes de mise en ceuwe ou de vérification sont rares. 3.2.7.7 L'APOC garde fort peu de traces des contributions des gouvernements, ONGD, et autres partenaires locaux, permettant un suivi coordonné et régulier de cette stipulation. L'équipe d'évaluation est d'aüs que cette exigence de 25o est à revoir. Pour véritablement ceuwer en faveur de la durabilité, les contributions gouvernementales dewaient augmenter au fur et à mesure de la diminution des contributions JAII1.10 Page 38 de I'APOC, pour arriver à 100% à la fin de la cinquième année. Donc, aux environs de la troisième année d'un projet, le gouvernement dewait contribuer déjà environ le 50%o. La question est de savoir le 50% de quel montant, sachant que les budgets vont décroissant parrapport aux investissements nécessaires dans les premières phases des projets. A ce sujet, les données fournies par les évaluations indépendantes de la durabilité s'avèrent fort utiles. Tout d'abord, I'APOC ne contribue que modestement aux budgets de durabilité. De quatre projets évalués, un seul avait reçu un financement de I'APOC. Les trois autres n'avaient rien reçu depuis deux ans. Pourtant, tous les projets évoluaient favorablement, ayant reçu un financement accru du district. La couverture géographique et thérapeutique demeurait élevée. L'un des projets seulement, qui n'avait pas reçu de financement de I'APOC, laissait planer quelques doutes sur sa durabilité à long terme. 3.2.7.8 Les données sur les contributions gouvernementales des pays visités étaient peu abondantes. Les gouvernements dewaient envisager, en tout état de cause, de couwir les secteurs de formation et de renforcement des capacités, ou tout au moins d'en accroître le financement. Ils devraient également accroître leur appui au TIDC par des mesures d'ordre administratif, et en veillant au transport des distributeurs communautaires et du personnel des NOCP, par l'octroi de véhicules, motocyclettes et bicyclettes. 3.2.7.9 Mesures à enüsager Dans les pays éligibles pour la réduction des dettes dans le cadre du programme des Pays pauwes très endettés (PPTE), il conviendrait de recommander at»( gouvernements avec insistance d'inclure le Programme onchocercose dans la liste prioritaire pour le financement. De même, les crédits octroyés dans le cadre des projets de l'Approche multisectorielle (SWAP) doivent inclure le financement de ce même progralnme. Recommandation 20 La Direction de I'APOC doit élaborer, et soumettre à I'examen et décision du CCT et du CAP, un document analytique des questions relatives à la responsabilité des GTNO d'assumer le 25o% des coûts afférents à la distribution de l'ivermectine. En attendant, I'APOC doit redoubler d'efforts pour suivre les contributions des gouÿernements et des ONGD conformément à leurs obligations. L'APOC doit, de concert avec les GTNO, mettre au point et appliquer un mécanisme pour mieux suivre les contributions effectuées ou promises par les partenaires. Ce mécanisme devrait mener les GTNO, avec I'appui de I'APOC si nécessaire, à réagir en prenant, par exemple, des mesures ciblées de plaidoyer au niveau national ou à l'extérieur. 3.3 Intégration du TIDC dans l'ensemble des services de santé 3.3.1 Il s'agit de l'intégration de volets du TIDC au système global de santé, et dont on espère tirer un double bénéfice. Tout d'abord, une telle synergie doit entraîner une effrcacité accrue et une utilisation plus rationnelle des ressources limitées. Ensuite les bénéficiaires y trouveront leur avantage puisqu'ils pourront recevoir des services simultanés, en un même lieu. Dans la pratique, l'intégration fusionne autant de services que possible en faveur de l'utilisateur individuel. Une telle situation ne peut que contribuer à une durabilité accrue du TIDC. Le TIDC et le système de santé 3.3.2 Le TIDC a servi de porte d'entrée pour les Soins de santé primaires, en ce sens que l'infrastructure de la lutte contre l'onchocercose s'est trouvée progressivement élargie vers d'autres services, tels le traitement du paludisme au Soudan, lorsque les infrastructures de santé faisaient défaut. JAF11.10 Page 39 L'intégration qui consiste à fusionner les volets d'autres programmes avec les activités du TIDC constitue un secteur de progrès considérables. Des exemples de telles interventions « additionnelles » comprennent la distribution de suppléments en vitamine A, ainsi que la prévention et le traitement de la filariose lymphatique. D'autres secteurs sur le point d'être introduits ou en cours d'étude sont la prise en charge à domicile du paludisme, la prévention et le traitement de la schistosomiase, les vers intestinaux, le VIH/SIDA, la surveillance des maladies, le Programme élargi de vaccination, la prévention de la cécité, et la santé de la reproduction. 3.3.3 L'évaluation de 2000 avait constaté que si les responsables du TIDC en ligne directe étaient bien informés, il n'en allait pas de même des chefs de sections connexes des ministères (ex. : Soins de santé primaires). Sur ce point, les données recueillies sur le terrain en 2005 permettent d'observer les progrès substantiels réalisés. Les plus hautes autorités et les cadres des ministères de la santé marquaient leur intérêt pour le TIDC qu'ils connaissaient bien. Les chefs de départements, notamment des Soins de santé primaires, participaient au GTNO dont ils assumaient parfois la présidence. Egalement, le personnel de district jouait un rôle dans le TIDC. Le personnel du TIDC lui-même, dans nombre de lieux visités par l'équipe d'évaluation, avait d'autres responsabilités ce qui milite en faveur de l'intégration et de la durabilité. Le niveau communautaire 3.3.4 Toutefois, au niveau communautaire, nombreux sont encore les cas où, en matière de prestation des soins de santé, chaque agence ou programme apporte son propre train de mesures, ce qui rend I'intégration difficile. Même des études destinées à promouvoir I'intégration l'approchent de façon fractionnée, cherchant ce que l'on pourrait adjoindre à tel ou tel secteur sans perturber le tout. Ce faisant, on oublie que l'intégration au niveau cornmunautaire ne doit pas porter sur une intervention déterminée, mais doit viser un ensemble de services à combiner aux activités que la communauté elle-même met en Guwe pour l'amélioration de la santé. 3.3.5 L'APOC a mis au point un outil quantitatif pour évaluer l'intégration du TIDC aux niveaux national et immédiatement inférieur, basé sur trois questions r0: existe-t-il un plan de travail écrit ou non, et indique-t-il la manière dont la mise en oeuvre de façon intégrée des activités sera réalisée; le personnel fusionnet-il les activités TIDC avec celles d'autres programmes là où il est indiqué de le faire ; le personnel combine-t-il deux ou plusieurs tâches lors d'une seule mission (par exemple monitorage/supervision, formation en matière de CDTI, activités d'éducation, sensibilisation, plaidoyer et mobilisation (ESPM), collecte des registres et distribution du Mectizan). Des rapports d'évaluation révèlent que peu de plans indiquent la manière concrète d'avancer sur la voie de l'intégration. Près de la moitié de 29 projets évalués en 2003 pour la plupart, ont réalisé un niveau d'intégration jugé, par I'APOC, suffisant pour promouvoir la durabilité (un résultat de plus de 2.5 sur 5.0). Plusieurs questions relatives à I'intégration ne relèvent pas du TIDC 3.3.6 Le manque de stratégies et de plans d'intégration, et toute une série d'observations, révèlent clairement que nombre de solutions aux problèmes d'intégration sont à chercher au-delà du TIDC. La plupart des problèmes relèvent des ministères de la santé, des services de santé et autres, voire des organisations internationales. Récemment, par une initiative prometteuse, I'APOC a appuyé une réunion de cadres responsables de programmes dans trois pays pratiquant les interventions communautaires. L'un 'o L", pu.u-ètres choisis étudient s'il existe un plan écrit et si celui-ci montre la façon dont les activités seront menées à bien dans un cadre intégré ; si le personnel combine deux ou plusieurs tâches lors d'une même mission telles que suivi/supervision, formation au TIDC, ESPM, collecte de registres et distribution du mectizan; si le personnel combine les activités du TIDC avec celles d'autres programmes chaque fois que c'est possible JAF1l.10 Page 40 d'eux avait adopté la stratégie du TIDC comme politique nationale pour tous les programmes à base communautaires dans le pa1a. On est ici à la limite des mandats de I'APOC et des ministères de la santé, mais la dynamique ainsi créée est unique. Dans le passé, de nombreux prograrnmes n'ont pu aboutir à l'intégration. Pour les Soins de santé primaires, par exemple, le processus avait butté, entre autres aspects techniques, sur le manque d'accord pour définir et développer un ensemble de soins de base. Par cette nouvelle initiative, à condition qu'elle soit poursuivie, I'APOC et le TIDC pourraient apporter une contribution substantielle aux systèmes de santé. Impact du TIDC sur la qualité des services locaux de santé 3.3.7 Le TIDC a fourni à la fois des voies d'approche et des outils, qui ont contribué à améliorer la situation des services de santé. Un certain nombre d'autres prograrrmes utilisent les outils mis au point dans le cadre du TIDC, notamment d'évaluation et de monitorage, adaptés aux besoins. La formation du personnel médical et des DC a également contribué à l'amélioration plus générale de la qualité des soins. Des infirmiers sur le terrain ont indiqué, à l'équipe d'évaluation, que grâce au TIDC ils comprenaient mieux les communautés et leurs besoins, et pouvaient ainsi offrir une meilleure qualité de services. 3.3.8 Mesures à envisager : Vu le nombre de questions pratiques relatives à I'intégration des services de santé, les ministères de la santé, en collaboration avec les partenaires, dewaient identifier les problèmes cruciaux et mener des études opérationnelles dans des zones géographiques déterminées (comprenant districts et communautés) pour trouver des solutions. L'APOC et les GTNO dewaient redoubler d'efforts pour rendre disponibles à d'autres prograflxnes les expériences et leçons tirées du TIDC Chaque GTNO devrait organiser une réunion portant sur l'intégration du TIDC, pour faire le bilan des réalisations et problèmes à ce jour, et définir les stratégies et les activités futures. Vu l'importance du sujet, il serait utile que la Direction de I'APOC ou un membre du CCT participe à de telles réunions rr. L'APOC dewait faire l'inventaire de l'expérience acquise dans le domaine de l'intégration du TIDC dans tous les pays participants et en tirer des leçons à difftrser largement. Recommandation 21 Etant donné que I'intégration générale des services de santé dépasse le seul cadre du TIDC, I'APOC devrait inciter les ministères de la santé, de concert avec les partenaires (y compris les donateurs), à trouver des voies et moyens de renforcer l'intégration des services de santé et de concevoir une stratégie et un plan adéquats. 4. Partenariat 4.1 Les différents partenaires en synergie à tous les niveaux Le Programme APOC dépend d'un vaste partenariat oeuwant en faveur de la durabilité, tant au niveau national qu'international, où chaque partenaire couwe l'un ou plusieurs des domaines suivants: financement; planification; développement du programme, coordination, supervision et monitorage; éducation en matière de santé, sensibilisation, plaidoyer, et mobilisation communautaire (ESPM) ; formation et recyclage, renforcement des capacités en général ; et recherche. a a o a lr Un deuxième élément que la réunion poura considérer est l'avenir du GTNO JAFI1.10 Page 41 4.2 Le niveau international 4.2.1 Le partenariat international est largement hérité de I'OCP. Plusieurs partenaires des partenaires sont appelés à se retirer progressivement, puis définitivement à la fermeture de I'APOC. Toutefois, on pourra continuer à compter sur un certain nombre d'atouts. L'OMS dewait poursuiwe son rôle important de soutien, notamment à travers le Bureau régional pour l'Afrique (AFRO). L'AIRO s'efforce d'intégrer l'onchocercose à son ordre du jour régional, et d'en couwir progressivement les besoins en surveillance, supervision et échange d'information. L'AIRO, en outre, se tient à jour sur les activités de I'APOC, participe aux sessions du CAP, est invité au CCT et au FAC, et a inclus l'onchocercose dans sa liste prioritaire pour la surveillance des maladies transmissibles, dans le cadre de sa stratégie intégrée de surveillance des maladies. 4.2.2 D'autre part, on peut prévoir que le Centre de surveillance pluri-pathologique de l'OMS (MDSC), établi à Ouagadougou, et qui a hérité de I'infrastructure régionale de surveillance mise en place par I'OCP tout au long des années, se joindra progressivement au partenariat de I'APOC, et définira son rôle pour l'après-APOC. D'autres agences des Nations Unies, telles I'UNICEF, peuvent contribuer à I'effort sous différentes formes, encore à déterminer. Enfin, au niveau international, alors que la communauté des donateurs, le moment venu, retirera son appui en tant que groupe institutionnel, des ressources pourraient être sollicitées auprès de donateurs individuels disposés à adopter des stratégies d'assistance bilatérale au TIDC dans des pays spécifiques, ou à cibler leur assistance sur des populations déterminées. 4.3 Le niveau national 4.3.1 Le travail, dans chaque pays participant, incombe au premier chef au Ministère de Ia santé et aux services de santé des différents niveaux, jusqu'aux formations sanitaires de première ligne (FSPL). I existe, dans ce cadre, plusieurs mécanismes importants: le Groupe de travail national de lutte contre I'onchocercose (GTNO) et son secrétariat, le Programme national de lutte contre l'onchocercose (PNLO); les ONGD; les bureaux nationaux des organismes internationaux; et toutes autres institutions oeuwant à I'effrcacité du TIDC, telles les églises, et autres missions confessionnelles ; les ONGD nationales dans quelques cas, et bien entendu les communautés elles-mêmes sur qui repose tout le système à la base. GTNO/PNLO 4.3.2 Les GTNO fonctionnent sous l'égide et la présidence du gouvernement, en tant qu'organe de coordination de haut niveau, point de rencontre et forum des partenaires et parties prenantes. Les GTNO se réunissent à intervalles réguliers et ne sont pas des organes permanents. Pour concrétiser leurs travaux et conclusions, ils dépendent entièrement des bras opérationnels que sont les PNLO. Préoccupations 4.3.3 L'évaluation externe de I'année 2000 préconisait d'urgence, déjà à l'époque, de repenser l'avenir des GTNO en ces termes : « Il est essentiel qu'il y ait à la clôture de I'APOC un mécanisme qui continue de promouvoir le partenariat dans les secteurs de la planification, du monitorage et de la recherche. La nature d'un tel mécanisme est loin d'être claire. Les GTNO doivent donc de toute urgence planifier le partenariat futur. Etant donné que les pays et les ONGD sont essentiellement différents les uns des autres, il est logique de s'attendre à ce que les modèles se développent selon les situations différentes. >» Le rapport ajoutait que les GTNO devaient concevoir un plan stratégique quinquennal. Ce plan devait indiquer si les GTNO JAFl l.l0 Page 42 voyaient leur rôle décroissant, au profit d'une intégration progressive au Ministère de la santé, ou au contraire maintenu comme moteur du partenariat.12 Cette recommandation, à laquelle l'équipe d'évaluation actuelle souscrit pleinement, ne semble pas avoir été suivie d'effet. ONGD 4.3.4 Les représentants des ONGD internationales sont des partenaires actifs au sein des GTNO. En général, les ONGD ont un effet catalyseur sur divers aspects du Programme. Concrètement, selon les pays et les organisations, elles offrent différentes formes d'appui aux PNLO et aux projets: gestion ; assistance financière et équipements ; logistique en facilitant I'achat, le stockage et la distribution de l'ivermectine ; et, contribution essentielle, le renforcement des capacités. Sur ce dernier point, les ONGD déploient d'importantes activités sous forme de formation dans nombre de domaines : éducation en matière de santé, sensibilisation, plaidoyer, et mobilisation communautaire (ESPM) ; gestion des données et des systèmes d'information ; monitorage et supervision. 4.3.5 Les ONGD concernées se réunissent deux fois par an dans le cadre du Groupe de coordination des ONGD pour la lutte contre l'onchocercose ". Leur présence sur le terrain n'est pas liée à la durée de üe de I'APOC. En effet, ces organisations participaient activement, déjà bien avant le démarrage de I'APOC, aux programmes de santé, en partenariat avec les gouvernements. Dans un certain nombre de pays, elles étaient impliquées dans la lutte contre l'onchocercose, y compris la distribution de l'ivermectine, et, lors de sa 25è" session (Ouagadougou, 10-12 mars 2005), le Groupe a réaffirmé la nécessité de maintenir son rôle de soutien jusqu'en 2010 et au-delà. Quelques ONGD ont déjà réaffirmé leur engagement à long terme, tandis que le Groupe de coordination prévoit un rôle de formation et de surveillance accrues. Lors de ses travaux, le Groupe a souligné la nécessité d'éviter que I'onchocercose ne devienne une «< maladie du passé »», et de poursuiwe le plaidoyer à tous les niveaux. Sur le plan opérationnel, l'équipe d'évaluation est d'avis que les ONGD doivent exercer une présence encore plus marquée, et agir en tant que partenaires d'exécution y compris pour les projets qui viendraient encore à être lancés. En outre, elles doivent prendre une part active aux sessions de planification prévues pour la préparation de la période de I'après-APOC. Sur le plan financier, chaque agence dispose de ses propres ressources et de ses capacités financières dans un cadre décentralisé. L'une de ces agences, bien que fortement engagée pour le long terme, a clairement indiqué qu'elle n'avait aucune intention de combler un écart financier quelconque après la clôture de I'APOC. L'équipe d'évaluation est sous l'impression que cette agence reflète une tendance générale. Préoccupations '2 Rapport APOC: Evaluation externe, septembre 2000 13 Les membres du Groupe sont: Christoffel-Blindenmission (CBM); le Carter Centre; Helen Keller Intemational (HKI), Interchurch Medical Assistance, Inc. (IMA) ; le Programme de donation du Mectizan@ ; I'Organisation pour la prévention de la cécité (OPC); Sight Savers International (SSI) ; le Fonds américain pour l' UNICEF. Un membres associé: Merck & Co., Inc. Des observateurs du secteur de la santé participent aux réunions, et le Groupe est ouvert à de nouvelles adhésions. JAFI1.10 Page 43 4.3.6 Le fonctionnement du partenariat au sein du GTNO suscite quelques réserves de part et d'autre. Dans un pays où les projets mis en Guwe sont nombreux, des ONGD ont évoqué une coordination insuffisante de la part du GTNO avant l'envoi de certaines correspondances aux partenaires, ou le manque d'information sur les fonds de contrepartie apportés par le gouvernement. Pour sa part, un GTNO s'est plaint de ce que les ONGD avaient envoyé des demandes de financement à I'APOC sans l'avis du gouvernement. 4.3.7 Les contributions des ONGD elles-mêmes, en nature ou en espèces, ne sont pas toujours présentées avec la précision requise, laissant planer des doutes sur leur contenu. Quelques agences se préoccupent du financement et de I'engagement des donateurs à long terme. Certaines agences, malgré la détermination générale de poursuivre leurs activités de lutte contre l'onchocercose après I'APOC, ne peuvent s'engager pour l'instant au-delà de 2010. Reste le problème des ONGD nationales. Elles ne sont pas représentées dans le groupe de coordination. Le groupe d'évaluation ne voit pas clairement a qui, des ONGD individuelles ou du Groupe de coordination, incombe la responsabilité première d'identifier des ONGD locales à potentiel suffisant pour entreprendre des activités de lutte contre l'onchocercose (après formation et renforcement de leurs capacités). Or gani s atio ns internationa les au niveau national 4.3.8 Les bureaux nationaux de l'OMS, ou représentations, jouent déjà un rôle spécifique sous différentes formes, corrme par exemple: le soutien à I'APOC et aux missions liées à I'APOC; dans certains pa1n, l'aide à l'entrée du Mectizan sur le tenitoire national et son acheminement vers l'intérieur; l'achat d'équipements; et l'acheminement des fonds du Programme aux GTNO. En outre, comme ll a été dit plus haut, des assistants administratifs et financiers sont affectés par I'APOC dans certains bureaux nationaux de I'OMS. Pour l'après APOC, l'équipe d'évaluation est d'avis qu'un soutien accru de I'OMS sera nécessaire, à définir à mesure de la dévolution des fonctions aux pays. En effet, I'OMS est bien établie, de façon durable, dans de nombreux pays, et proche du Ministère de la santé et des autorités sanitaires à tous les niveaux. En outre, de nombreux bureaux de I'OMS contribuent aux efforts d'intégration sur le terrain : dans l'un des pays visités, le bureau de I'OMS avait mobilisé les DC pour les campagnes de vaccination. L'OMS, à travers ses représentations, et avec l'appui d'AFRO et du Siège à Genève, pourrait très utilement organiser, ou incorporer à son ordre du jour, des échanges entre pays sur les expériences d'intérêt corrrmun en matière de lutte contre l'onchocercose. Un autre partenaire potentiel est I'UNICEF, qui dans certains pays a exprimé l'intérêt de participer davantage aux activités TIDC. Dans l'un des pays visités, I'UNICEF assure l'autorisation d'entrée du Mectizan. Dans un autre, I'UNICEF mène une « reütalisation » progressive du secteur de la santé dans le cadre de ses attributions, ce qui doit entraîner des interactions bénéfiques avec le TIDC. Autres partenaires au niveau national 4.3.9 Les églises et les missions confessionnelles offrent un appui sous différentes formes. Dans un pays, une mission travaillant dans le cadre du développement communautaire sous un arrangement avec le gouvernement, est l'agent d'exécution d'un projet TIDC. Dans d'autres cas, ces agences apportent un appui logistique, ou de l'assistance ponctuelle telle que la garde de fonds, ou le logement pour le personnel en mission. Recommandation 22 JAFI1.10 Page 44 (a) Un partenariat eficace demeurera unfacteur essentiel à la durabilité du TIDC. Le retrait déjà prévu d'un groupe majeur de partenaires internationaux (donateurs, Banque mondiale/Fonds fiduciaire) ainsi que de I'APOC, réclame une définition précise, au moment opportun, du rôle, de la contribution, et de la volonté d'autres partenaires présents ou à venir- conformément aux objectifs globaux des activités de I'après APOC. En particulier, dans la perspective de son désengagement progressif, I'APOC, de concert avec les représentations nationales de I'OMS dans les divers pays, devrait planifier leur appui croissant au programme TIDC. Il serait bon de prévoir une dpproche semblable avec tout autre organisme, tel que I'UNICEF, pouvant contribuer de façon hautement valable à durabilité du TIDC. (b) Avec I'assistance de I'APOC et en étroite collaboration avec les gouvernements, il conviendrait de planifier la poursuite, voire le renforcement selon les besoins, des GTNO et de structures semblables pour assurer leurs activités de façon continue aussi longtemps que nécessaire. Les GTNO, ou tout autre groupe de parties prenantes lui succédant, doit prendre la tête de pourparlers sur de futurs partenariats et, avec l'appui de I'APOC, inclure les organismes au niveau international tels que I'OMS, I'(INICEF et d'autres, pour assurer le meilleur appui possible au TIDC. (c) Les ONGD internationales, qui jouent un rôle important dans le développement du Programme depuis ses débuts, devraient prendre une part active dans la planification du TIDC à long terme. Il serait hautement souhaitable qu'elles envisagent même un raffermissement de leur soutien face aux besoins des projets, actuels et futurs le cas échéant. Elles devraient également, en collaboration avec les GTNO, identifier des ONGD locales capables d'agir eficacement par elles-mêmes, après formation et renforcement de leurs capacités. (d) La communication entre partenaires devrait être renforcée par la création de sites informatiques dans les divers pays, à financer par I'APOC, afin d'intensifier le partoge d'informations entre toutes les parties prenantes. La Direction de I'APOC devrait préparer un document analytique sur la responsabilité des GTNO d'assumer le 25% des coûts afférents à la distribution de l' ivermectine. Un tel document devrait inclure les questions de suivi des plans de durabilité, sous réserve de I'examen et décision du CCT et du FAC. En attendant, I'APOC devrait redoubler d' efforts pour suivre de près les contributions des gouvernements et des ONGD, tout en encourageant le respect des obligations financières déjà contractées. Dans cette optique, I'APOC devrait mettre au point un mécanisme de suivi, en collaboration avec les GTNO, Un tel mécanisme devrait permettre aux GTNO de prendre des mesures concrètes - avec I'appui de I'APOC si nécessaire- comme par exemple de déclencher, à I'intérieur du pays aÿec un apport externe éventuel, un plaidoyer bien ciblé. Avec l'assistance de I'APOC, les GTNO devraient entreprendre une analyse détaillée des contributions des partenaires et veiller mobiliser un financement adéquat, y compris gouvernemental, pour une mise en æuÿre ordonnée de tous les aspects du TIDC, particulièrement en ÿue de la clôture progressive de l'APOC. (e) U) t_ JAF11.10 Page 45 5. Conclusions et perspectives 5.1 L'équipe a abouti aux trois conclusions essentielles suivantes: (a) I'APOC a réalisé des progrès importants dans de nombreux domaines et son personnel tout cornme les partenaires méritent d'être félicités pour leur travail et leur réel engagement à poursuiwe les objectifs du programme ; (b) il existe des disparités dans les progrès réalisés vers la durabilité, entre pays ou sur le plan interne; et (c) un certain nombre de projets seront encore en cours d'exécution en 2010 et il serait conseillé de maintenir l'engagement de I'APOC, quoique sur un plan décroissant, au-delà de cette date. Cette section suggère aussi des mesures à envisager pour l'après APOC. L' APOC atteindra-t-il ses objectifs? 5.2 Il n'existe pas d'échelle polyvalente simple permettant de répondre à cette question. Tout au long de son étude, et plus particulièrement en comparant les preuves qualitatives, l'équipe a examiné de près la durabilité des projets et les retards de mise en Guwe. Pour évaluer les chances de durabilité, les facteurs pris en compte sont multiples : pertinence de la politique de mise en æuvre, de la planification et des qualités de direction; soutien du système national de santé ; degré d'intégration des activités TIDC dans les autres services de santé et systèmes d'appui ; financement; ressources humaines ; évaluation et suivi ; couverture et systèmes afférents mis en place par I'APOC et le TIDC. L'image d'ensemble qui ressort de cet examen (rapporté aux chapitres 3 et4\, et des réflexions au sein de l'équipe d'évaluation, est sans nul doute très nuancée. Bilan 5.3 Les résultats de l'étude montrent clairement la justesse du système TIDC. La plupart des problèmes identifiés ne sont pas nouveaux et, dans la recherche des solutions, un travail considérable, bien planifié, est en cours. Des évènements inattendus tels que les ESG, des retards ou suspension des financements, constituent des sources majeures de préoccupation. L'équipe d'évaluation constate, toutefois, que les pays disposant de systèmes de soutien adéquats sont à même de surmonter les menaces qui peuvent se présenter. De façon générale, nos résultats, pris dans leur ensemble, révèlent que I'APOC, sans nul doute, avance vers ses objectifs, quoique encore confronté à des défis importants. Le problème des retards de mise en æuwe est réel, particulièrement dans les zones de conflit ou d'après conflit où un certain nombre de projets n'ont pas encore démarré. Cette situation fait planer une menace sur la réalisation des objectifs initiaux de 2010. 5.4 Partant, l'équipe d'évaluation est convaincue que la clôture de I'APOC en 2010 serait prématurée. La proposition d'extension de I'APOC sur une échelle décroissante vise à planifier et mener correctement le retrait progressif, avec des ressources suffisantes. Autrement dit, toutes les mesures nécessaires doivent être mises en place dans les dix prochaines années par I'APOC, les systèmes sanitaires nationaux, et leurs partenaires, afin de renforcer conjointement les capacités requises pour appuyer et maintenir, après la fin de I'APOC, les activités essentielles et connexes du TIDC. 5.5 Quelles perspectives après APOC? 5.5.1 Comme souligné aux chapitres 3 et 4, I'APOC a déployé des efforts considérables pour trouver les moyens d'améliorer les performances et la durabilité des projets TIDC "lorsque APOC n'existera plus". L'élaboration de "plans de durabilité des projets" sous la conduite du gouvernement et en se basant sur un financement croissant de I'Etat, en a été le principal mécanisme. Cependant, l'on peut espérer - mais non supposer ou considérer cornme acquis - que ces plans de durabilité demeureront viables dans un contexte national et international évoluant rapidement. L'équipe d'évaluation croit fermement que le CAP et le FAC doivent s'atteler d'urgence à l'affermissement de la durabilité des projets, conduisant à des stratégies novatrices pour la période de l'après APOC. JAFl1.l0 Page 46 5.5.2 Le succès et la durabilité du TIDC relèveront de la responsabilité locale et nationale. Les gouvernements dewont prendre la tête des efforts de mobilisation de ressources, tant nationales qu'internationales, en se basant sur des prévisions budgétaires solides. Un partenariat fortement solidaire, de même qu'une pression et un plaidoyer collectifs, contribueraient à assurer le maintien de l'onchocercose dans les consciences, et un financement suffisant de la part des gouvernements et d'autres sources. La nécessité d'un tel partenariat est reconnue par d'autres programmes y compris par les « trois grands » (VIH, paludisme et tuberculose). Néanmoins, il existe un danger toujours réel de voir les priorités sanitaires actuelles, et futures, reléguer l'onchocercose dans une position de moindre importance pour le financement, tant national qu'international, avec le risque de compromettre des décennies d'efforts et de succès. Par conséquent, le « partenariat Oncho », actuellement fort, dewa continuer à assurer une surveillance efficace, et servir de porte drapeau de ce que I'APOC (et le TIDC) et I'OCP auront longtemps défendu. Une telle approche sera nécessaire pour coordonner les efforts dans des domaines comme la recherche, l'évaluation des projets, l'évaluation d'impact, le plaidoyer et la poursuite des échanges d'informations entre les pays. Les échanges d'information devront inclure des domaines coûrme I'effet du TIDC sur l'intemrption du parasite, les ESG, la résistance à l'ivermectine, les nouvelles expériences dans l'organisation du TIDC et leur impact, ainsi que la motivation des distributeurs communautaires. 5.5.3 Par ailleurs, l'équipe d'évaluation est d'avis qu'un mécanisme financier complémentaire doit être conçu au niveau international pour soutenir les fonctions de surveillance et de partenariat. Il s'agit là de contribuer à la poursuite des activités essentielles de I'OCP et de I'APOC, dans les domaines de la recherche, de la difftrsion de l'information, de mesures pour faire face aux ESG et bien d'autres activités présentées dans ce rapport. Bien qu'il soit prématuré de proposer une formule précise, l'équipe considère que faute d'un mécanisme du type Fonds fiduciaire, le CAP et I'OMS pourraient envisager de créer un « Fonds Onchocercose » extrabudgétaire, sous l'égide de I'OMS. 5.5.4 Cependant I'APOC et ses partenaires doivent d'abord mener à bon terme les activités prévues du Programme, telles que recommandées dans ce rapport. Il incomberait alors à I'APOC d'élaborer un plan d'action pour la mise en oeuwe des recommandations qui seraient approuvées par le CAP et avalisées par le FAC. 5.5.5 L'équipe d'évaluation externe voudrait conclure ce rapport par une vision à grands traits de ce qui pourrait exister dans << l'après APOC » : « Le TIDC est totalement intégré dans les systèmes sanitaires ; un taux élevé de couverture thérapeutique (supérieur à65%) est maintenu ; par leur détermination et leur demande de traitement à l'ivermectine, les communautés constituent ou maintiennent une pression politique en faveur du TIDC; le TIDC est perçu comme une composante de l'élimination de la pauweté; un budget approprié est alloué par le gouvernement ; la solidarité et l'interdépendance au-delà des frontières assurent que le traitement est dispensé à tous ceux qui ont besoin; il existe un appui constant pour rechercher de nouveaux médicaments et de nouvelles technologies et encourager leur utilisation, en particulier les macrofilaricides et les médicaments alternatifs au Mectizan; la recherche opérationnelle est accrue ; le suivi et l'évaluation sont effrcacement menés avec une analyse critique des données et une surveillance partout où elle est nécessaire; davantage de synthèse et de difhrsion des expériences constituent une norrne ; et l'enthousiasme est généré et maintenu à tous les niveaux ». I JAF11.l0 Page 47 Annexe 1 Termes de référence de l'évaluation externe @ocument JAF10.10, octobre 2004) 1. Introduction et Historique (i) Le Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose (APOC) a pour but principal de mettre sur pied des approches durables de distribution de l'ivermectine (Mectizan) sous directives communautaires au bénéfice d'environ 90 millions de personnes dans l9 paysro ne faisant pas partie de l'ancien Programme de Lutte contre l'Onchocercose (OCP) en Afrique de l'Ouest. Ces systèmes auront atteint un stade de durabilité't d'ici en 2010. Selon les estimations, au moins 30 millions de personnes dans les pays couverts par APOC sont, de nos jours, gravement infectées par l'onchocercose. (ii) L'objectif officiel d'APOC, approuvé par le Forum d'Action Commune à Washington en 2001 est colnme suit: " Instaurer, dans un délai de 12 à 15 ans, un système efficace et autonome de traitement à l'ivermectine sous directives communautaires dans toutes les zones d'endémie de l'aire géographique du Programme et si possible, éliminer le vecteur dans des foyers déterminés et isolés en utilisant des méthodes respectueuses de l'environnement. L'on s'attend à ce que la réalisation de cet objectif contribue à l'élimination de l'onchocercose en tant que problème important de santé publique et socio- économique dans toute l'Afrique ainsi qu'à I'amélioration du bien-être de ses habitants. Il vaut la peine de souligner que la durée des opérations de I'APOC est limitée dans le temps et que les Pays participants devront assumer, sans appui extérieur important et bien au delà de la fin de I'APOC, la pleine responsabilité de la poursuite du traitement sous directives communautaires par I'ivermectine mis en marche par le Programme." (iii) Le principal outil de lutte contre l'onchocercose, et, en fin de compte, pour son élimination en tant que problème de santé publique, est le Mectizan, qui est donné gracieusement par Merck & Co., Inc «aussi longtemps que le besoin se fera sentir.»> Une dose de ce médicament prise annuellement réduit, jusqu'à 95%o, la charge des vers larvaires Angola, Burundi, Cameroun, République Centrafricaine, Tchad, République Démocratique du Congo, Guinée Equatoriale, Ethiopie, Gabon, Kenya, Liberia, Malawi, Mozambique, Nigeria, Rwanda, Soudan, Tanzanie, Ouganda La définition de «Durabilité» selon un groupe de travail d'APOC en2004 est comme suit: "Les activités TIDC dans une zone donnée sont durables si , intégrées dans les services de santé existants, elles continuent de fonctionner efficacement et ce, dans un avenir prévisible, avec des taux élevés de couverture de traitement, une forte appropriation par les communautés et des ressources mobilisées par ces communautés et le gouvernement." t4 I JAF11.l0 Page 48 microscopiques dans le corps humain, sans effets secondaires graves. Le produit soulage donc la démangeaison intense et fait obstacle à la survenue de la cécité. Au moins un milliard de comprimés de Mectizan gratuits, d'une valeur de plus de 1 milliard de dollars US, selon les estimations, seront distribués pendant la durée d'APOC. (iv) Le coût total estimatif d'APOC pendant la période de 15 ans, qui est de 135 millions de $US, est l'apport de la communauté des donateurs, et un supplément de 25%o de ce montant est à la charge de la coalition des organisations non gouvernementales de développement (ONGD) et des pals africains. Le coût moyen par personne traitée par an, après la mise sur pied du traitement par l'ivermectine sous directives cornmunautaires (TIDC) est à peu près de 0,25 SUS. APOC protégera le montant substantiel de 600 millions de $US de la communauté des donateurs, investi dans OCP, qui a réussi au cours des 25 demières années à éliminer presque entièrement lbnchocercose d'une sous-région de dix pays en Afrique de l'Ouest. Par sa lutte contre I'onchocercose au Nigéria, APOC protégera toute la zone est de la sous-région d'OCP contre la ré-invasion des simulies infectieuses, qui pourraient ré- infecter les pays OCP. Une vingtaine de donateurs et tous les 19 pays africains ont signé un accord multilatéral entré juridiquement en vigueur en awil 1996. Vingt donateurs ont engagé un montant de 65 millions de dollars US pour financement de la Phase II du Programme (2002-2007) et la période de désengagement progressif (2007-2010), et ll7 projets dans 16 pays avaient été approuvés pour financement avant la fin de 2004, dans le but d'alléger la souffrance et d'empêcher la cécité au sein d'une population d'environ 50 millions de personnes par an. 2. Obiectifs de l'évaluation Les objectifs de l'évaluation externe sont comme suit Evaluer les progrès réalisés pour atteindre les objectifs du Progranrlme, y compris une évaluation des opérations, et formuler des recommandations pertinentes relatives aux stratégies mises en ceuwe par le Prograrnme pour la réalisation de ses objectifs d'ici à l'an 2010. (ii) Formuler des recommandations sur la meilleure façon de rendre le TIDC durable après 2010, afin d'éliminer l'onchocercose en tant que problème de santé publique dans tous les pays APOC. (iii) Passer en revue les progrès réalisés par le Prograrnme en se réferant aux données des études d'impact. 3. Termes de Référence 3.1. Mise en oeuvre du Programme Passer en revue et évaluer la performance du Programme à ce jour, tout en mettant en exergue la stratégie de traitement sous directives corffnunautaire (ComTD) et son impact sur la couverture et la durabilité. (ii) Passer en revue et évaluer la performance et l'impact des projets focaux d'élimination du vecteur. Formuler des recommandations sur les actions à mener dans les zones où les systèmes périphériques de santé sont faibles ou n'existent pas. (i) t (i) (iii) JAFI1.10 Page 49 (iv) Examiner les perspectives stratégiques devant conduire à la réalisation des objectifs du Programme d'ici à l'an 2010. (v) Déterminer si les procédures de monitorage sont adéquates, et proposer s'il y a lieu, des améliorations. (vi) Apprécier Ie caractère adéquat de l'évaluation d'impact des opérations d'APOC, et formuler des recommandations pour les évaluations d'impact futures. (vii) (viii) Evaluer les recherches opérationnelles et I'application de leurs résultats. Evaluer le rôle du Programme dans les zones de conflit/post-conflit, qui sont endémiques de l'onchocercose, et son impact sur les populations déplacées. 3.2 Couverture et Durabilité du Programme (i) Passer en revue la couverture de traitement réalisée par le Programme depuis son démarrage, ainsi que les méthodes conçues pour accroître cette couverture. (ii) Passer en revue les progrès réalisés dans le but d'accroître la durabilité à long terme du « ComTD »r, y compris le rôle des partenaires et des communautés, et faire des propositions dans le sens d'une amélioration. 3.3. Intégration du << ComTD >» dans les Systèmes de Santé (D Evaluer les progrès réalisés relatifs à l'intégration du « ComTD »» aux systèmes existants de santé dans les pays participants, et dans ce contexte, l'utilisation du système « ComTD » pour une prestation intégrée d'autres interventions sanitaires. (ii) Examiner l'apport d'APOC au développement des systèmes sanitaires dans les pays participants, notamment la contribution du Programme au renforcement des capacités. (iii) Passer en rewe l'impact du Programme sur la qualité des services locaux de santé, y compris les Soins de Santé Primaires, surtout dans les communautés les plus pauvTes. 3.4. Intégrationfinancièred'APOC (i) Evaluer les systèmes de gestion financière d'APOC, et proposer des voies et moyens de les intégrer de manière progressive dans la comptabilité nationale de la santé, et éventuellement dans les systèmes nationaux globaux de gestion financière. (ii) Examiner les systèmes actuels de financement d'APOC, et proposer des méthodes altematives du financement d'APOC dans le cadre du soutien budgétaire programmatique et général, c.-à.-d. le « SWAP » et le « PRSC », respectivement. (iii) Entreprendre une enquête de suivi des dépenses du Prograrrme sur la base d'un bon échantillonnage des projets APOC. JAFl1.l0 Page 50 (iv) Effectuer une évaluation préliminaire de la volonté des gouvernements participants de continuer à appuyer financièrement les opérations d'APOC après 2010, et proposer des mesures pouvant faciliter l'intégration du Programme. JAF1l.10 Page 51 3.5. Gestion du Programme (i) Evaluer le caractère adéquat et l'efficacité de la direction et du personnel au Siège du Programme à Ouagadougou, et le rôle du Comité Consultatif Technique (CCT) et du Comité des Agences Parrainantes (CAP), par rapport à la consolidation et à la durabilité des opérations du Programme. (ii) Examiner la gestion et le contrôle financiers d'APOC par rapport aux projets sur le terrain. (iii) Passer en revue la gestion du programme aux différents niveaux des systèmes nationaux de santé, et formuler des recommandations en vue d'une intégration accrue et pour plus d'efficacité. 3.6. Partenariat (i) Evaluer les apports technique, financier et opérationnel des partenaires au niveau national, à savoir les Ministères de la Santé, APOC, les ONGD etc. (ii) Evaluer l'étendue du partenariat et comment il fonctionne au niveau national. 3.7. Aspectsorganisationnels (i) Le Comité des Agences Parrainantes (CAP) se chargera de l'organisation de l'évaluation. (ii) Des experts indépendants effectueront l'évaluation, et le CAP, en collaboration avec les donateurs et les ONGD, finaliseront la composition de l'équipe d'évaluation, tout en s'assurant que l'expertise requise est représentée. Le CAP prendra les dispositions pour le secrétariat. (iii) L'évaluation aura lieu en 2004-2005, Le personnel d'APOC fournira des informations à l'Equipe d'Evaluation et le Programme de Donation de Mectizan (MDP), le Groupe des ONGD et les membres du Comité Consultatif Technique pourront être sollicités, s'il y a lieu, en tant que personnes ressources. (iv) Les évaluations des rôles des différents partenaires, notamment les ONGD, les Gouvernements Participants, et les communautés locales seront mises ensemble et séparées dans le rapport des évaluations d'APOC, en tant que Programme. (v) Des visites de terrain dans les zones APOC seront organisées si nécessaire. (vi) Le rapport d'évaluation sera examiné sous forme d'avant-projet final par le CAP, et présenté à la session FAC de décembre 2005 pour adoption. 3.8. Compétences requises Les six membres de l'équipe d'évaluation devront avoir les compétences suivantes : Epidémiologiste, Expert en sciences sociales, Entomologiste, Economiste, Spécialiste en Santé Publique et un expert avec une expérience en Administration et Finances. t ôl 6) X ê) :,(» g- .t r! T , tI I Ê Ëê a * I _! I 3 , I , É ô § I ü - È t z ë I t â ,9 t > _9 !r i ! { .9 I E: _g 0 !I tr ! , L t Iz 1 & â !  ;I x Ë 3 a , I I{ !) *I 3 I U T 9 l. alE m diIï2ltt1. Et E l2 ai &1 o; I T -! I I ë c I I { 5 t -E I E§ *I aj I I z x Ez3 ô II t - -! C t ! I t I -{ I ; I _! â E 0 I ü ;I 9 3 ct I E ô 94? 0 cti I E 3 ! i ilJI HJ, .IT' dilr ï lilr n"l I -T I JI, lrF 1l', JJ, c j I Ë -g I I I â ! 0 §t ï Itp N ido 3 0 ç -t Ê 0 * g ël I! 3 { !a Io 2 t T t Ê I 0! tr!l sa ttÈtlr rrlt!l l!it è I !! ! .t €t è Ë 8_-?63âttËttÊl! I Ei" i cr E à> lrr i!IEittl tEE: ɧEE :!! E $ËËÊàâÀ éÉEE È !EbbE§iasE tl" ?ë e É s >: e^E $Eiê5 !;gE €rE râ1 Iæi!- È:tË #.:Bââ t [- .l r! TI III I c J 5 t .!1 _§ r Èi I a I É 0 ! I I I{ 3i I d t 5 I 8 I I 1) aiI 8 , ,1 â 0 It! , I c _t O I _t I a a I ! .! E 3 t I it ! rt I etI T , É I -! I Ê It a t Èt r ! II I 9 I{ a 3 E1 Jt t I o c I § T ! I ! t*]I rl.l s ElllI ]I I -T 3 z âà E d É I 8I E a È I II E È a II I I 2 9 : Ii ! â 3à ! I I é ! I I e I a I Ê ! 6 ! 3 II I Ë ê .t I tI tt !_ I ? ,t I I rl- TI I ,lf2t llr ! I .t ,I ti It ! I !t , r t a r aa t È t É .c.!t 3 Et. âE:È{.n ,,4gËE I§iTIII:i3E;g Ë! I l t1ËE aè EI âo q x èrEb f E It Fo 'E 25 I EI Eb=IB <t êU t?t t I aE 8 J: h o d,F(,U aÉ,À o0 oÉGÀ IÀ rôlôlelNI;l ;lEI orl EIEI «l ,«l -l .6)l >l olLIÊlÊl Gtl c..rl olil alËl ol Ël I o .a{ AotEÔO <rÉ i» I It vI 'l I I I I .! I ? c I L z ti ê F F G t F r È r a a S r r lt I à rt 8 É r t a t I I ! T r c ! u : a. l<aouzûEÉ i:ë.:ï JAF1l.l0 Page 53 Annexe 3 Analvse des résultats traités depuis le début d'APOC (Données à la date du 11 octobre 2005) I Gommunautés Population Couverture (%) Pays Année Total Traité Total Traité Géographique Thérapeutique Angola 2005 122 46 90 527 6 062 37,7 6.7 Cameroun 1999 2 460 2 013 1 379 405 1 599 760 529 967 81,8 38,4 Cameroun 2000 3 387 3 107 727 921 9',1,7 45,5 Cameroun 2001 5 684 4 069 1 868 278 1 018',117 7',! ,6 54,5 Cameroun 2002 5 852 5 071 2 801 915 1 550 385 86,7 55,3 Cameroun 2003 5 864 5 843 3 161 522 2 482672 99,6 78,5 Cameroun 2004 7 532 7 489 4 334 712 3 180 769 99,4 73,4 RCA 1999 5 014 4 584 1 375 637 934 158 91,4 67,9 RCA 2000 5 014 5 014 1 415 264 1 076 292 100,0 76,0 RCA 2001 5 014 4 594 1 4il 891 778 989 91,6 53,5 RCA 2002 5 014 4 682 1 151 864 492287 93,4 42,7 RCA 2003 5 014 4 653 1 176 572 890 747 92,8 75,7 Conqo 2001 748 425 578 812 228220 56,8 39,4 Conqo 2002 2003 748 468 583 480 1 95 950 6 33,6 Congo 748 719 569 652 353 281 96,1 62,0 Conqo 2004 770 765 580 582 383 302 99.4 66.0 RDC 2001 10 020 2 636 5 536 453 741 370 26,3 13,4 RDC 2002 12 394 4 949 6 516 142 1 816 898 39,9 27,9 RDC 2003 17 507 11 782 I 958 813 4 403 838 67,3 44,2 RDC 2004 15 760 9 469 8 613 655 3 898 234 60,1 45,3 Guinée Eq 1999 129 15 63 115 1 236 11,6 2,0 Guinée Eq 2000 129 68 64 601 7 882 52,7 12,2 Guinée Eq 2001 129 67 66 122 10 797 51,9 16,3 Guinée Eq 2002 129 95 67 679 10 874 73,6 16,1 Guinée Eq 2003 129 70 903Guinée Eq 2004 129 128 48 551 99,2 68,5 Ethiopie 2001 3 277 494 902 687 233 309 15,1 25,8 Ethiopie 2002 3 277 2 088 928 691 516 217 63,7 55,6 Ethiopie 2003 5 244 4 250 1 563 635 1 025 859 81,0 65,6 Ethiopie 2004 20 368 16 364 4 965 717 2 960 696 80.3 59,6 Liberia 2000 2 596 281 2 083 435 497 662 10,8 23,9 Liberia 2001 2 596 1 988 2 148 021 900 000 . 7616- . . 62,7 41,9 Liberia 2002 2 596 1 628 2214 610 900 000 40,6 Malawi 1999 660 u2 533 057 228 0'.t4 51,8 42,8 Malawi 2000 2174 553 1 383 824 293 320 25,4 21.2 Malawi 2001 2 174 596 1 412841 3'10 056 27,4 21,9 Malawi 2002 2 174 861 I 445 362 473 506 39,6 32,8 JAFl1.l0 Page 54 Communautés Population Couverture (%) Pays Malawi Année 2003 Total 2 170 Traité 759 Total 1 477 153 Traité 477 103 Géographique 35,0 Thérapeutique 32,3 Malawi 2004 2 186 2 186 1 604 453 1 095 530 100,0 68,3 Nigeria 1998 2 531 1 333 1 605 693 't 175 271 52,7 73.2 Nigeria 1999 20 301 2 890 21 108 420 12 434 247 14,2 58,9 Nioeria 2000 32 530 23 286 23 779 019 15 154 631 71,6 63,7 Niqeria 2001 32 530 28 170 24 618 844 16 539 589 86,6 67,2 Niqeria 2002 35 783 31 801 25 930 91 1 18 389 925 88,9 70,9 Nigeria 2003 35 299 32344 25 170 612 19 511 290 91,6 77,5 Nioeria 2004 34 939 31 482 26 683 209 19 511 819 90,1 73,1 Soudan 1999 311 219 1 316 046 431 329 70,4 32,8 Soudan 2000 549 478 1 384 188 423 824 87,1 30,6 Soudan 2001 2 600 890 1 805 720 789 935 34,2 43,7 Soudan 2002 2 600 349 1877 4',12 495 970 13,4 26,4 Soudan 2003 326 238 586 625 248 180 73,0 42,3 Soudan 2004 618 357 557 813 253 089 57.8 45,4 Tanzanie 1999 322 317 636 769 504746 98,4 79,3 Tanzanie 2000 442 433 850 41 1 540 757 98,0 63,6 Tanzanie 2001 592 588 1 258 154 806 136 99,3 64,1 Tanzanie 2002 592 583 1 311 047 866 527 98,5 66,1 ïanzanie 2003 633 633 1 523 578 1 058 352 100,0 69,5 Tanzanie 2004 884 874 1 785 133 1 271 453 98,9 71.2 Ouganda 1999 3 422 3 422 1 760 358 1 226 494 100,0 69,7 Ouganda 2000 3 613 3 613 1 776 241 1 402018 100,0 78,9 Ouqanda 2001 3 966 3 966 1 960 935 1 543 926 100,0 78,7 Ouqanda 2002 3 936 3 936 2 120 609 '1632987 100,0 77,0 Ouganda 2003 4 186 4 186 2 125 314 I 756 418 100,0 82,6 Ouqanda 2004 4 785 4 785 2 416 898 1 761 700 100,0 72.9 t a q CL(D oL n ei ooô a E. ê s§g fp -PÈo a !3;Ët.ispod- hm c) D 6Ê ! D a o f:q. r§â 3-g.O e3gF 8= o n9o5 a=. E () c,I 5.+ ur; m-l _m îËsgHs OU' ={iËm: <oz ooo G g. o (, oot g. ê ooo = o > o3o ^z->;>oa7J -À6-J>m =oz oor: o3Dà=i9 EÉ=ëâ3>Irii4>>oDr=mrmO fiZ -{o =ot oË o o o ît 6' rr>À 3 =c. - o o = = o oc <9e; âs@! f 9 o oI o3P6'i6 l. = g tElDc ô- ooô e g. a o oa o aô ni o CL ooo G P. a =oooÊt GIG 3 ToÊo- =1>ë=â:{m ôz êoÉo E; 'ÉL eo38r <=\oc)o9q3(D.3A'6'â oI o -{o, o.t o P mô E.p È; q o -{n -{oVC>o o -.1 c7 trci0()mo>o ac4 u9x 3ê=0r> -m{Ôm -{Cmi0c v I 7) mo -{ m P ! o o ooo 6 E. ê oô' rig I c z9E; ,e OJ:! n =oooo(o oI ooô 6 g. e a v c) E* Zi =1dd9m -3->ri -{O OI2Zo oLoI o o 3t og o og. oLo I aD' oo !iolé! o ço oIo Et§oô9ol -E o F o Io ! ,g :o a n ,rIoo ooo a c. ô ooMIr>:aza Ëü =L>al< oq. o !, o9oo oo oi êo t8 ='6 a= P o - nô m1o om -I z z o m 0 =z6{u mcô,TEOc -9 G' m -t 9c I z, zo m oâoo o991 = -^' rrte5s.o^ooo6' 'eo ot oPoo6',É 6-E èo o 9.ot o o =E À, ET o os0r. oo § ET o oood E. o ooo d E. o =a31ïro=. +6 !'ÈT <='@i oo m =E.Ziô IH# o =-,r1âc.oé2cô= <omEte -{Fmcv oloI .,8is ^o6m!Eig fii oo 6'!+ Ét ooo oto9oo o@ o= eo stsâ r;is -{o l!Ool G:.3.ôq ô'm :3oÉ, P ooo G 9. ô où98à I I I I I I I I Et oq§ oqT D' Jj tDÈ ô E v^ ô 'oF Ora È(D- r,r. 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