Principes d’expérimentation des vaccins antipaludiques : mémorandum d’une réunion de l’OMS

Bulletin de I'Organisation mondiale de la Sante, 64 (4): 525-546 (1986) © Organisation mondiale de la Sante 1986 Principes d'experimentation des vaccins antipaludiques: Memorandum d'une Reunion de 1'OMS* Les groupes de travail scientifiques sur l'Immunologie du paludisme et sur la Recherche applique'e de terrain sur le paludisme du programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de Recherche et de Formation concernant les Maladies tropicales, ont tenu une reunion commune au Siege de l'OMS a Geneve (Suisse) du 4 au 8 fevrier 1985 pourfaire le point de la recherche sur les vaccins antipaludiques. Malgre' les utiles enseigne- ments de l'experience acquise avec les vaccins antibacte'riens et antiviraux, la mise au point finale des vaccins antipaludiques se heurte a des problemes entierement nouveaux necessi- tant l'elaboration de directives sur les etudes precliniques et les essais vaccinaux. DLfinir les directives a donc dtg l'objet principal de la rdunion. INTRODUCTION En depit des resultats remarquables de la lutte intensive menee contre le paludisme entre les annees 50 et 70, cette maladie demeure un probleme de sante important dans de nombreux pays tropicaux et sub- tropicaux. En 1982, la situation du paludisme etait resumee comme suit: "Sur une population mondiale totale de 4574 millions d'habitants, quelque 1292 millions de per- sonnes (281o) vivent dans des regions ou le paludisme ne s'est jamais manifeste ou desquelles il a disparu sans que des mesures antipaludiques specifiques aient ete prises. Quelque 800 millions de personnes (18/o) resident dans des zones oiu la maladie a ete elimin6e ces dernieres decennies grace A I'amelioration generale des equipements de sante, a la modification de l'environnement et A des actions antipaludiques couronnees de succes. En outre, 46% de la popu- lation mondiale, soit 2117 millions d'individus, habitent des regions o"u les mesures antipaludiques ont reduit l'incidence dans des proportions variables allant d'une diminution legere de l'endemicite initiale A la quasi-elimination de la maladie dans certaines regions. Quelque 365 millions de personnes (80/o), enfin, resident dans des regions oiu aucune mesure antipaludique particuliere n'a ete prise. Ici, les niveaux initiaux d'endemicite n'ont guere varie" (1). Ces dernieres regions, ofi le paludisme est le plus souvent hyper- ou holo-endemique et ou Plasmodium Le present Memorandum est base sur une partie du rapport (document TDR/IMMAL-FIELDMAL/VAC/85.3) redige par les signataires dont les noms figurent aux pages 544-546. Les demandes de tir6s a part sont a adresser au Bureau du Directeur, Programme special de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR), Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. La version originale en anglais a e publiee dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 64 (2): 185-204 (1986). falciparum constitue l'espece parasitaire dominante, couvrent la majeure partie de I'Afrique tropicale. On estime que le nombre de cas de paludisme clinique aigu est de l'ordre de 90 a 100 millions par an. II existe en outre un vaste reservoir d'infestations chroniques ne prentant que peu de sympt8mes. La mortalite due au paludisme a falciparum est importante, en particulier chez les jeunes non immuns d'Afrique tropicale. La situation de ces 15 dernieres annees montre clairement qu'on ne pourra pas eradiquer le palu- disme dans le monde avec les moyens actuels, et l'on a donc base la strategie antipaludique actuelle sur des concepts realistes de lutte (2) que les services de soins de sante primaires devraient largement contribuer a mettre en ceuvre (3). Toutefois, meme avec des objectifs plus modestes, on doit faire face au meme type de contraintes que pour l'eradication mondiale du paludisme, a savoir des difficultes financieres et administratives et des problemes techniques; ces derniers comprennent une frequente resistance des anopheles vecteurs aux insecticides (4), I'apparition et la propagation d'une resistance a la chloroquine, I'accroissement de la polychimioresistance de P. fal- ciparum dans de vastes zones tropicales (5), le com- portement exophile de certains anopheles vecteurs, et des facteurs Uies a l'ecologie humaine, comme la transhumance et les attitudes sociales. Ces obstacles ont partiellement ou totalement rendu caduc l'arsenal antipaludique classique. Face a cette situation dangereuse et tres preoc- cupante, le Programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation con- cernant les maladies tropicales a prepare et mis en oeuvre des recherches visant a ameliorer la lutte anti- paludique. Une partie des travaux consiste a d6velop- per ou a affiner des outils et methodes classiques, tandis qu'une autre est consacree a l'exploration 4692 -525- 526 MtMORANDUM d'approches novatrices comme la lutte antivectorielle a l'aide d'agents biologiques, et la lutte antiplasmo- dique basee sur des vaccinsf Les recherches relatives a la vaccination antipaludique ont fait des progres re- marquables ces dernieres annees, et il est fort possible que, dans un avenir pas trop eloigne, des vaccins anti- paludiques jouent un role majeur dans la lutte contre cette maladie. APPROCHES ACTUELLES DU D12VELOPPEMENT DES VACCINS ANTIPALUDIQUES On pense A l'heure actuelle que les vaccins antipalu- diques seront bases sur des antigenes plasmodiques purs stimulant de facon specifique des reponses im- munitaires protectrices. Ces antigenes protecteurs sont presents dans plusieurs des formes evolutives des plasmodies et les vaccins futurs pourront contenir des antigenes d'une ou plusieurs de ces formes. Aujour- d'hui, P. falciparum fait l'objet de la plupart des recherches importantes. La strategie de la mise au point d'un vaccin anti- paludique comprend les etapes suivantes: identifi- cation et caracterisation des antigenes plasmodiques protecteurs, clonage des genes correspondants et leur expression par une bacterie, analyse de la sequence de leurs nucl6otides, et, par d6duction, determination de la sequence d'acides amin6s de la molecule codee. L'epitope protecteur (portion immunogene de la molecule antigenique) pourra alors etre produit par genie genetique ou par synthese chimique. Pour FORMES EXOERYTHROCYTAIRES: SCHIZONTES OOCYSTE I MEROZO?TESI l . WOtlES _RYTHROCYTAIRES: tOOKINETE - lZYGOTHONT GAMETES~ GAMETOCYTES e - ROI Lu pafties ombredn indiquent ia cible des waccine WO aW3 Fig. 1. Cycle biologique de la plasmodie et cibles des vaccins e Report of the Steering Committees of the Scientific Working Groups on Malaria, June 1980-June 1983. Document non publie TDR/MAL/SC-SWG(80-83)/83.3 (1983). tenter d'identifier des antigenes plasmodiques protec- teurs, on a etudie les antigenes exposes au systeme immunitaire, soit a la surface des plasmodies, soit sur la membrane de l'erythrocyte infeste. Les cibles actuellement envisagees pour les vaccins sont les sui- vantes: i) sporozoites, ii) stades erythrocytaires asexues, et iii) gametes et autres formes se develop- pant dans l'estomac du moustique. Le figure 1 montre le cycle evolutif de Plasmodium ainsi que ces eventuels points d'intervention des vaccins. Ces trois grands types de vaccins antipaludiques actuellement a l'etude auront des effets differents sur le sujet vaccine et devraient etre administres a diffe- rents groupes de population et dans des situations epi- demiologiques differentes. L'immunite paludeenne est specifique du stade, c'est-a-dire qu'un vaccin anti- sporozoitaire ne protegera pas contre une infestation provoquee par la presence de formes erythrocytaires asexuees dans du sang transfuse, pas plus qu'un vaccin 'a base de gametes ne protegera contre une infestation induite par des sporozoites ni contre l'evolution de la maladie. Les recherches sur les vaccins antipaludiques pro- gressent actuellement a grands pas. Le gene codant pour l'antigene sporozoitaire protecteur de P. falci- parum a ete clone, et l'antigene produit chez Escheri- chia coli. On a realise la synthese chimique de l'epi- tope immunodominant et l'on est en train d'explorer les possibilites de production de cet antigene par le virus de la vaccine et dans d'autres micro-organismes utilises en genie genetique. Plusieurs antigenes pro- tecteurs presumes des stades erythrocytaires asexu6s de P. falciparum ont ete identifies et l'on a clone les genes codant pour certains d'entre eux. On a egale- ment identifie les antigenes cibles du blocage immuni- taire de la transmission et le clonage des genes est en cours. I1 est donc manifeste que plusieurs antigenes ou vaccins potentiels seront produits avant longtemps aux fins d'evaluation. II existe de plus amples infor- mations sur la recherche recente en matiere de vaccins antipaludiques (6).b VACCINS ANTIPALUDIQUES: DERNItRES MISES AU POINT G,n&raIitds On pense a l'heure actuelle disposer bientot pour les essais sur le terrain de trois types de vaccins anti- paludiques dont chacun aura ses caracteristiques fonctionnelles propres. D'abord, un vaccin anti- sporozoitaire qui, s'il est totalement efficace, inter- b Asexual blood stage and transmission-blocking antigens of Plasmodia. Report of the sixth meeting of the Scientific Working Group on the Immunology of Malaria, 26-28 March 1984. Docu- ment OMS non publie TDR/IMMAL/SWG(6)/84.3 (1984). PRINCIPES D'EXPtRIMENTATION DES VACCINS ANTIPALUDIQUES dirait tout developpement plasmodique chez l'hote et induirait ainsi une immunite sterile. 11 n'y aurait par consequent aucune parasitemie sexuee ou asexuee; aucun symptome clinique ne se declarerait et le sujet serait incapable de transmettre l'infection aux mous- tiques. Un tel vaccin, s'il est administre A des popu- lations humaines sur une assez grande echelle, devrait pouvoir interrompre de facon efficace la trans- mission naturelle du paludisme, quel que soit le taux d'end6mie. Cependant, les sujets immunises contre les sporozoites resteront sensibles a une infestation par des stades erythrocytaires asexues du parasite et, A la suite d'une telle infestation, par exemple A la suite d'une transfusion de sang infeste, presenteront une parasitemie et des sympt6mes cliniques, puis une gametocytemie ce qui les rendra infectieux pour les moustiques. Les indications du vaccin antisporo- zoitaire dans le cadre de la lutte antipaludique depen- dront pour une large part de la duree de protection desiree. Pour definir ces indications, il importe d'evaluer le role de l'infestation naturelle vis-a-vis de l'immunite protectrice. On aura ensuite un vaccin anti-stades erythro- cytaires asexues qui devrait provoquer une immunite en inhibant la replication des hematozoaires des stades sanguins asexues sans qu'il s'agisse necessaire- ment d'une immunite sterile. II aura donc pour fonc- tion de reduire la morbidite et la mortalite palustres. Toutefois, les personnes immunisees par ce type de vaccin resteront sensibles aux infestations A sporo- zoites et rien n'empechera les plasmodies de se developper dans leur foie; une faible parasitemie asexuee pourra apparaitre tandis que la gametocyto- genese evoluera normalement, de sorte que les per- sonnes vaccin&es demeureront capables d'infecter les moustiques. II est donc peu probable qu'utilises seuls les vaccins diriges contre les stades sanguins asexues permettent d'interrompre la transmission du paludisme dans les regions d'endemie. Cependant, ils pourraient etre utilises dans les groupes tres sensibles de ces regions afin d'induire un degre d'immunite suf- fisant pour eviter toute maladie grave A la suite d'une infestation. L'objectif serait alors de conferer un degre de protection equivalent A celui qui ne s'obtient normalement qu'apres plusieurs infestations dans les regions d'endemie. Une infestation ulterieure pour- rait ainsi amplifier la reponse immunitaire induite par le vaccin. Enfin, le troisieme type de vaccin induira chez l'hote humain des anticorps seriques capables de bloquer efficacement la f6condation des gam&tes femelles par les gam&tes miles dans l'estomac du moustique, ou d'inactiver le zygote ou l'ookin&te. Un tel vaccin bloquant la transmission va vraisemblable- ment interrompre la transmission du paludisme au niveau du moustique, mais il ne protegera pas l'hote humain contre les sporozoites, les formes hepatiques et les stades sanguins asexues, et n'evitera pas non plus l'apparition d'une gametocytemie. Toutefois, on pense qu'il diminuera le taux global de transmission du paludisme dans les regions d'endemie et jouera ainsi un role important dans la lutte. Les vaccins de ce type seront probablement associes A un vaccin protecteur dirige contre les sporozoites ou les stades erythrocytaires asexues, ou les deux, ou a d'autres mesures de lutte antipaludique. En resume, seul le vaccin anti-stades sanguins asexues semble pouvoir induire une immunite semblable a celle acquise par les populations des regions de forte endemie o'u l'infestation naturelle ne semble pas provoquer une immunite antisporozoi- taire efficace ou un blocage immunitaire de la trans- mission. Dans ces regions, les enfants de moins de 4 ans, principales victimes de la morbidite et de la mortalite palustres, seraient les meilleurs candidats pour un vaccin anti-stades sanguins asexues utilise seul. Cette vaccination limitee viserait a conferer au jeune enfant une immunite qui eliminerait tout risque de maladie grave et de deces, et qui serait renforcee a chaque reinfestation. Pour etre efficaces, les vaccins antisporozoitaires et les vaccins bloquant la transmission utilises dans le but d'interrompre la transmission devront etre administres A des personnes de tous ages et de maniere A assurer une couverture maximale. II faudra egalement effectuer des vaccinations repetees a des intervalles appropries pour maintenir une immunite efficace jusqu'A l'interruption de la transmission. Ces deux vaccins pourront etre utilises dans des cas parti- culiers pour limiter la propagation des epidemies de paludisme, tandis que le vaccin antisporozoitaire parait convenir particulierement a la protection des personnes non immunes (par exemple militaires, per- sonnel charge de la prospection petroliere, etc.) qui doivent penetrer dans des regions d'endemie ou s'observe frequemment une polychimioresistance des plasmodies. Un vaccin antisporozoitaire pourrait egalement etre utilise pour la protection des jeunes enfants dans les regions A forte endemicite, mais des doses de rappel pourraient etre alors necessaires. Avec le temps, l'usage d'un tel vaccin peut diminuer les infestations naturelles, etant entendu que les per- sonnes ayant requ une protection initiale devront etre revaccinees par la suite. Dans ces conditions, et si une telle mesure semble justifiee au vu des resultats obtenus chez les jeunes, il pourrait etre judicieux de vacciner le reste de la population pour obtenir une reduction importante de l'incidence et de la preva- lence du paludisme. Lorsqu'on disposera de ces trois types de vaccins, il est possible qu'en definitive leur association soitjug6e souhaitable. Cependant, il faut bien se rendre compte que pour des raisons 6pidemiologiques, economiques et logistiques, on pourra etre amen6 a 527 MEMORANDUM utiliser des vaccins simples plutot que multiples. Pour ces raisons, et pour pouvoir evaluer l'innocuite et l'efficacite des vaccins, il faudra experimenter separement tous les types sur le terrain avant de passer aux vaccins associes. S'il est difficile, en l'etat actuel de la production des vaccins antipaludiques, de definir avec precision les protocoles des etudes precliniques, cliniques et de terrain, il ne faut pas oublier que des essais prelimi- naires de vaccination antisporozoitaire ont eu lieu de 1971 A 1975, avec des sporozoites de P. falciparum et de P. vivax irradies aux rayons X que l'on a inocules, par piqures de moustiques, a des volontaires non exposes precedemment. Cet essai temeraire, pour grossier qu'il paraisse au regard des remarquables percees realisees aujourd'hui en immunologie et en biologie moleculaire, a permis d'obtenir les ren- seignements ci-apres: a) l'immunite antisporozoitaire a e decelable 7 A 10 jours apres l'inoculation; b) cette immunite etait specifique d'espece et de stade, mais pas de souche, puisqu'un isolement de P. falciparum et un isolement de P. vivax ont induit une protection contre des souches de plusieurs conti- nents, d'ou il ressort probablement que la variation antigenique n'avait pas d'influence significative sur ce mode de protection; c) I'anticorps antisporozoitaire specifique d'espece (revele par la reaction circumsporozoitaire) est apparu dans les 10 jours qui ont suivi la vacci- nation et a persiste pendant 3 a 5 mois; d) la protection a ete prolongee de 2 a 3 mois par une dose de rappel relativement faible de sporozoites non irradies appartenant a une souche quelconque de la meme espece; e) on n'a observe aucun effet secondaire, en dehors d'une hypersensibilite aux piqures de mous- tiques chez certains individus. Les perspectives offertes par les vaccins antipalu- diques sont incontestablement prometteuses. Toute- fois, il reste a resoudre un certain nombre de pro- blemes et de difficultes lies a la necessite d'effectuer une serie d'essais chez l'homme, y compris sans doute chez des habitants des regions ou s'observe une trans- mission naturelle du paludisme. I1 se peut en effet que ces essais introduisent des variables difficiles A evaluer et A controler: l'induction artificielle d'une immunite par la vaccination avec une espece connue d'antigene plasmodique peut se compliquer en cas d'inoculation naturelle de cette meme espece ou d'une autre par des moustiques sauvages, et, par ailleurs, les volontaires peuvent presenter differents degres d'une immunite acquise lors d'infestations naturelles anterieures ou concomitantes, par une espece quelconque, immunite qu'amplifierait alors cette induction artificielle. I1 faut tenir compte de ces eventualites lors de la conception de chaque essai. Les vaccins antipaludiques, comme les autres pro- duits biologiques, different des agents purement therapeutiques en ce qu'ils ont ete mis au point essen- tiellement pour prevenir l'infestation, la maladie, ou la mortalite due a cette maladie, meme s'ils peuvent avoir aussi des effets curatifs. Ces vaccins seront en general administres A des gens qui ne sont pas visible- ment malades, et frequemment A de jeunes enfants, afin de conferer aux interesses et A la communaute une protection durable. I1 faudra obligatoirement surveiller de facon suivie, au niveau local, national et international, les avantages et les risques de l'utili- sation de ces vaccins. Voici quelques-uns des problemes auxquels se heurtent ceux qui travaillent a la mise au point d'un quelconque vaccin, y compris un vaccin anti- paludique; des problemes semblables se poseront aussi a ceux qui devront approuver son utilisation et A ceux qui l'administreront. Avant que l'on puisse en- visager des essais sur l'homme, trois conditions doivent etre remplies. Premierement, il faut etablir dans quelle mesure un tel vaccin repond A un besoin et determiner avec realisme s'il peut etre mis au point. Deuxiemement, I'autorite de reglementation, tout comme le chercheur principal et ses collegues, devront s'assurer que les epreuves preliminaires en laboratoire et sur l'animal ont fourni les renseigne- ments necessaires sur l'innocuite et l'efficacite du vaccin, ainsi qu'une claire indication de ses avantages potentiels pour l'individu, la communaute ou -les deux. Troisiemement, tout essai sur l'homme devra etre mene sous le controle ou avec l'accord d'un organe d'ethique reconnu aux niveaux national et international. Les regles d'ethique qui gouvernent toute re- cherche biomedicale s'appliquent A la recherche sur les produits biologiques. Toutefois, 1'essai sur le terrain des produits biologiques pose des problemes particuliers qu'il convient d'examiner par rapport aux codes d'ethique contemporains. En principe, les codes regissant l'utilisation de sujets humains dans les etudes biologiques se fondent sur la Declaration d'Helsinki de 1964, revisee en 1975 a Tokyo par la vingt-neuvieme Assemblee Medicale Mondiale. Ces codes ont e etendus aux etudes sur le terrain dans lesquelles des groupes et des communautes sont impliqu6s. Outre ces principes generaux, le rapport d'une conference internationale qui s'est tenue en 1976 expose des criteres specifiques applicables a la con- ception des essais sur le terrain, a l'utilisation de sujets humains au cours de ces essais, a la surveillance de leur innocuite, de leur efficacite et a la mise au point d'un produit biologique avant sa commerciali- sation (7). 528 PRINCIPES D'EXPERIMENTATION DES VACCINS ANTIPALUDIQUES 529 Etudes prcliniques L'objet principal de l'etude preclinique des vaccins potentiels dont l'experimentation est deja avancee est de fournir des informations sur lesquelles se fondera la decision de proceder ou non aux essais cliniques de phase I (ces etudes precliniques sont souvent appelees phase 0). En outre, les donnees obtenues sont souvent utilis&es pour ameliorer ou modifier le produit experi- mental et tenter de se faire une ide des resultats auxquels on peut s'attendre chez l'homme. Certains Etats demandent que soient communiquees a leurs organismes de reglementation, avant les essais cliniques des vaccins, des informations montrant que le vaccin experimental est sans danger pour l'homme et qu'il confere une immunite fonctionnelle. Les specifications dependent du type de vaccin et de son mode de fabrication, mais elles sont en general basees sur des analyses et sur des epreuves in vitro et in vivo destin&es a caracteriser, dans la mesure du possible, le produit par son contenu, sa purete, sa sterilite, son immunogenicite et sa toxicite. Le vaccin experimental destine a des essais cliniques doit etre produit con- formement aux bonnes pratiques de fabrication et eprouve selon les indications de l'OMS (10-12) et les directives de l'autorite nationale de reglementation. Aux Etats-Unis d'Amerique, par exemple, la regle- mentation generale des produits biologiques s'applique aux vaccins. II convient d'examiner cas par cas avec l'organisme public approprie les questions particulieres en rapport avec tel ou tel produit. Dans la plupart des pays technologiquement avances, les epreuves de laboratoire effectuees au cours d'etudes sur des vaccins experimentaux et utilis&es pour justifier une nouvelle application d'un vaccin, doivent se derouler conformement aux bonnes pratiques de laboratoire. A cet egard, il convient de prendre en consideration les principes de l'evaluation preclinique des nouveaux vaccins inac- tives (voir l'Annexe II du rapport integral),c qui s'appliquent aussi en grande partie aux vaccins anti- paludiques. Type de vaccins et methodes de fabrication. Au cours de ces deux dernieres annees, des progres importants ont ete realises dans la mise au point de vaccins antipaludiques pour l'homme. II faut examiner un grand nombre de vaccins potentiels car il existe quatre especes de plasmodies (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae) et quatre stades ou phases du cycle evolutif, dont trois font actuellement l'objet d'une recherche en' vue d'un vaccin (stade C Principles ofmalaria vaccine trials: report ofajoint meeting of the Scientific Working Groups on Immunology of Malaria and on Applied Field Research in Malaria (document OMS non publit TDR/IMMAL-FIELDMAL/VAC/85.3). Pour se procurer ce document, dont quelques exemplaires sont disponibles, s'adresser au Bureau du Directeur, Programme sp6cial de recherche et de for- mation concernant les maladies tropicales (TDR), Organisation mondiale de la Sant6, 1211 GenFve 27, Suisse. sporozoftaire, stades erythrocytaires asexues, et stades sexues et apparentes), ce qui donne deja 12 vaccins ou groupes de vaccins possibles. I1 semble aujourd'hui que les vaccins potentiels seront prepares par genie genetique ou par synthese chimique, des que l'on aura d6termin6 la substance immunogene au laboratoire et mis au point des m6thodes convenables pour le dosage de l'antigene. On a fait exprimer plusieurs antigenes protecteurs potentiels par Escherichia coli et l'on est en train d'explorer les possibilites de production d'antigenes plasmodiques vaccinaux par des virus vivants recombines (vaccine) et autres vehicules microbiens. Les vaccins antipaludiques envisages pourraient consister en de petits peptides synthetiques couples a un vehicule, ou en des molecules proteiques de diverses tailles produites par recombinaison de I'ADN. Ces antigenes seraient incorpores au vaccin avec ou sans adjuvant. Quelle que soit la source ou la methode de preparation de l'immunogene, le produit doit etre suffisamment bien caracterise et il faut mettre au point un systeme capable de produire l'antigene dans de bonnes conditions de reproduc- tibilite avec un degre de purete acceptable. L'OMS a mis au point des normes generales pour les 'roduits vaccinaux et le controle de la qualite, ainsi que des normes specifiques pour certains vaccins et, tout recemment, pour les produits obtenus par re- combinaison de I'ADN (8). II faut insister sur le fait que les normes doivent etre definies cas par cas. En plus des normes OMS, de nombreuses autorites nationales de controle ont mis au point leurs propres normes et/ou des documents de reference. Caractegrisation de la substance immunogene. Cette caracterisation peut se faire de trois fagons differentes: a) par des methodes physicochimiques: sequen- ,age des acides amines, electrophorese en gel de polyacrylamide, chromatographie liquide a haute performance, etc.; b) par des epreuves immunologiques, par exemple l'analyse des epitopes a l'aide d'anticorps mono- clonaux antipaludiques; c) par des epreuves biologiques, par exemple les epreuves de mise en evidence de l'immunite humorale ou a mediation cellulaire, visant a etablir une corre- lation avec l'immunite protectrice. Ces epreuves serviront egalement a assurer une certaine uniformite des lots produits. II est recom- mande de comparer, a l'aide d'une base de donnees et d'un programme informatique approprie, la pre- miere sequence d'acides amines de l'antigene plasmo- dique d'un vaccin a celle de proteines humaines dont les premieres sequences d'acides amines sont connues pour determiner si elles sont homologues. MEMORANDUM Mise en evidence des contaminants. Un certain nombre d'impuretes peuvent etre presentes dans les vaccins (par exemple, proteines, glucides, lipides et acides nucleiques), de meme que des substances biologiquement actives comme les substances pyro- genes et les contaminants microbiens. Des methodes de recherche de ces contaminants sont mentionnees dans des publications anterieures de l'OMS (9, 10). Autres constituants du vaccin. Tous les consti- tuants vaccinaux doivent etre suffisamment bien caracterises. Les additifs destines a augmenter l'immunogenicite, tels que les adjuvants et les vehi- cules, doivent faire l'objet d'une attention particu- liere, comme il est indique ci-apres: 1) Adjuvants. On aura probablement besoin d'adjuvants pour susciter des r6ponses immunitaires protectrices a l'aide d'antigenes plasmodiques. Les seuls qui soient acceptes partout, a l'heure actuelle, pour l'homme sont les sels d'aluminium. En regle generale, ils provoquent des reponses immunitaires humorales plutot qu'a mediation cellulaire. Avec cer- tains antigenes plasmodiques, on n'a obtenu une pro- tection chez des modeles animaux qu'a l'ai4e de l'adjuvant complet de Freund. En pratique, cette solution serait inacceptable et il convient donc de mettre au point une formulation d'adjuvant capable de susciter de bonnes reponses humorales et a media- tion cellulaire ainsi qu'une protection, mais sans effets secondaires indesirables. Les principaux effets secondaires a eviter sont les r6actions granuloma- teuses et autres a l'endroit de l'inoculation, l'hyper- thermie, l'arthrite, l'uveite anterieure, et les compli- cations auto-immunes et cancereuses. 2) Vehicules. Pour susciter des r6ponses immuni- taires aux peptides et aux autres petites molecules, il est generalement necessaire de les coupler a un vehicule. Pour de nombreuses raisons pratiques, il peut suffire de les associer a une proteine immuno- gene, par exemple a une anatoxine bacterienne. Aux fins de normalisation du vaccin il convient de preciser la nature du reactif de couplage ainsi que le rapport molaire de l'antigene au vehicule. Des proteines obtenues par hybridation, associ6es aux proteines plasmodiques produites par recombinaison de I'ADN, peuvent egalement tenir lieu de vehicule. On est en train d'explorer les possibilites d'emploi de vehicules non immunogenes, comme les acides gras. On jugera leur efficacit6 a leur capacite d'induire une reponse immunitaire convenable contre des deter- minants plasmodiques. Leur innocuite sera 6valu6e conformement aux regles classiques. Une hyper- sensibilite aux proteines obtenues par hybridation devra etre consideree comme un effet secondaire indesirable. Epreuves d'innocuite. I1 convient de prendre en consideration a cet egard: 1) les etpreuves de toxicite chez l'animal. II vaut mieux examiner cas par cas les epreuves sur animaux qui pourraient convenir. Alors que les vaccins inac- tives ne necessitent qu'un nombre de contr8les relativement limite, un vaccin vivant ou les consti- tuants d'un vaccin n'ayant jamais ete utilise chez l'homme peuvent exiger de tres nombreuses epreuves sur animaux y compris, dans certains cas, des epreuves de cancerogenicite et de teratogenicite, ainsi que l'etude des effets sur la fecondite; 2) l'activit' et la stabilit. I1 convient de mettre au point des epreuves destin&es a mesurer l'activit6 immunologique des vaccins et leur stabilite dans les conditions de stockage oii ils sont places au cours des essais; 3) l'immunopathologie. Etant donn6 que le palu- disme peut provoquer chez l'homme des complica- tions immunopathologiques, il faudra 6tudier a chacune des phases de l'essai les effets secondaires immunologiques que pourraient avoir les vaccins anti- paludiques. A tous les stades de la mise au point du vaccin on determinera si l'immunisation active & l'aide d'un antigene plasmodique donn6 peut, soit induire une reponse auto-immune, soit amplifier l'expression pathologique du paludisme chez des per- sonnes infestees naturellement. Au debut des epreuves d'innocuite, on analysera la r6activite crois&e entre les principaux 6pitopes du vaccin etudie et les antigenes des tissus humains a l'aide d'anticorps specifiques r6agissant avec les epi- topes et pouvant indiquer une liaison avec les anti- genes tissulaires: - par immunofluorescence sur des coupes histo- logiques humaines appropriees et sur des lympho- cytes peripheriques; - par agglutination ou titrage radioimmuno- logique sur des hematies humaines de differents groupes sanguins et sur des plaquettes humaines; - lors d'6preuves de cytotoxicite sur collections cellulaires visant a mettre en 6vidence les anticorps diriges contre les antigenes leucocytaires humains (HLA). Epreuves d'activite. Lors de l'evaluation d'un vaccin, il importe au plus haut point de disposer de systemes d'epreuve fiables pour mesurer l'immunite. La vaccination ayant pour effet de conferer une im- munit6 protectrice, l'epreuve d'efficacit6 devra faire ressortir cette immunit6 et pas simplement une re- ponse immunitaire generale. La plupart des m6thodes de titrage dont on dispose ne mettent pas directement en evidence la protection immunitaire. Toutefois, les epreuves concernant les reponses immunitaires humorales ou a mediation cellulaire donneront des indications interessantes sur l'immunog6nicite d'un 530 PRINCIPES D'EXPERIMENTATION DES VACCINS ANTIPALUDIQUES 531 vaccin. Ces epreuves permettent egalement de con- naftre de facon indirecte la valeur protectrice d'un vaccin, voire meme son mode d'action si l'on correle leurs resultats avec les autres donnees parasito- logiques, cliniques et epidemiologiques de 1'essai vaccinal. Des systemes d'epreuve appropries pour determi- ner l'efficacite sont examines a l'Annexe III du rapport int6gral.d Epreuves cliniques et essais sur le terrain des vaccins antipaludiques Les essais de vaccins antipaludiques ont pour objectifs generaux l'evaluation de l'innocuite, de la tolerance et de l'efficacite chez des sujets dont les Ages, les origines ethniques ou geographiques et les ant6c6dents paludiques different, ainsi que la defini- tion des conditions optimales pour l'induction et le maintien de l'immunite fonctionnelle. En outre, il faut d6terminer l'impact epidemiologique de la vacci- nation antipaludique, y compris en evaluant l'accep- tabilit6 et le respect des protocoles de vaccination dans les communautes ou groupes de population A risque. L'experience acquise avec les vaccins antibacte- riens et antiviraux peut se reveler utile pour evaluer l'innocuite d'un vaccin antipaludique humain; cet aspect est resume A l'Annexe IV du rapport integral.d Etant donne par ailleurs que les vaccins antipalu- diques pourront etre fabriques A partir d'antigenes obtenus par genie genetique et associes A des adjuvants et A des vehicules, et risqueront alors de provoquer des phenomenes immunopathologiques, leur innocuite devra etre analysee avec un soin particulier. Definition des phases. Les objectifs susmentionnes necessiteront de nombreuses etudes interdependantes formant un systeme complexe, mais il peut s'averer utile de definir les grandes phases de l'experimen- tation en se conformant A la sequence generalement suivie pour les essais cliniques et de terrain des vaccins et medicaments. Ce type de developpement est de par sa nature un processus continu mais on peut y distinguer les quatre phases enoncees ci-apres dont la nature et les correlations sont illustr&es dans l'organi- gramme (figure 2). 1) Phase L Les essais de phase I, portant initiale- ment sur des hommes adultes volontaires non immuns et en bonne sante, se feront sous controle medical etroit dans des regions ou le paludisme n'est pas endemique. Ils auront pour objet l'evaluation de la tolerance locale et generale A l'egard du produit et celle des reponses immunitaires des sujets A un anti- d Voir la note de bas de page c. Plum Ph.. 0 (prclinique): 0 innocuitd, todance,immonognicatd(modhl animaux Animal appropridk) Hommn Suoj non immunm Phm 1: de zono impaludin innocuiti, tolrnce,immunith fonctionnella Groupas de popubtion cibh. lb Suoj non immuns de / \ Groupo choW# dans Ptsa II: zones non impaludiht lb I I ha rooupo de popu- fficind, innocuiti, nrinfoction /I / 4tion cibls soumis tolran, wcapbiiitd exp6drnimtbl \ & uns r6infection\ | / ~~~~~~~xprimtbI lb Groupat do popultion dblemoumis H uno r6infection notuorlb |Groupa cibda aptcioux Ppton (communutd) Pha III:islo in altu off bcoth, innocuiti, toWunca, accaptabihti(populotion cible) Pf-homoloption Posohomoffootion v Populeton nble P l IV: ,Wm ,0 i,peWI 6dlb impet 6piftnioloiclius,innocoid, srtmii Fig. 2. Stades avanc6s de la mise au point d'un vaccin antipaludique gene plasmodique qui s'est revele sans danger et immunogene au cours des etudes precliniques (phase 0). Le vaccin etudie sera administre de faqon A deter- miner le schema de vaccination optimal pour les essais de phase II. Ces essais peuvent aussi com- prendre des comparaisons avec un vehicule (si le vaccin en possede un) et un placebo, et se derouleront dans la mesure du possible en double aveugle. La conduite de ces essais devra etre conforme aux reglementations locales ou nationales qui peuvent exister. Si les resultats des epreuves d'innocuite et de tolerance chez les volontaires non immuns et en bonne sante sont satisfaisants, ces essais de phase I pourront etre etendus, dans les populations cibles, A des volontaires non palud6ens ou infestes et quasi asymptomatiques pris dans differents groupes ethniques ainsi que dans des groupes particuliers. 2) Phase II. L'objectif de l'essai de phase II est de mettre en evidence l'immunite protectrice due au vaccin antipaludique, tout en continuant A surveiller son innocuite, sa tolerabilite et son acceptabilite. Ce type d'evaluation peut commencer par une infes- tation d'epreuve experimentale (phase Ila), qui ne peut avoir lieu que dans des centres speciaux autorises par la loi. Ces essais de phase II ne peuvent etre entre- 532 MEMORANDUM pris que si l'on a mis en evidence (lors des essais de phase I) une innocuite, une tolerance et une accepta- bilite convenables; on aura egalement obtenu quelque preuve de l'induction d'une immunite fonctionnelle au cours des etudes precliniques (phase 0) ou du pro- longement d'etudes de phase I. Les etudes de phase Ilb porteront sur des groupes de population exposes a l'infestation naturelle et n'auront pas necessairement lieu dans un etablissement specialise. II se peut donc que les phases IIb et III se chevauchent quelque peu (voir ci-apres), puisque les essais de phase IIb devront prendre en consideration les infestations naturelles survenues dans diverses situations epidemiologiques. 3) Phase III. Ces essais viseront surtout a deter- miner l'efficacite du vaccin; on controlera egalement son acceptabilite, son innocuite et sa tolerabilite, mais de facon moins detaillee qu'au cours des phases I ou II. Generalement, les essais de phase III seront ouverts et porteront sur une population cible soumise a des conditions naturelles d'infestation; ils pourront egalement donner l'occasion d'etudier l'impact du vaccin sur la communaute. II pourrait s'agir au debut de petites etudes pilotes qui deviendraient ensuite de veritables essais sur le terrain. Ces essais devront egalement etre effectues dans des regions presentant differents degres d'endemicite et de transmission paludiques. 4) Phase IV. Cette phase, qui fait suite a l'homo- logation du vaccin, sera entierement consacree a la surveillance de son innocuite, de son efficacite et de son impact sur la situation epidemiologique, en vue de la mise au point de strategies optimales pour la dis- tribution des vaccins. GOn6ralit0s. La conduite des essais cliniques et de terrain des vaccins antipaludiques differe, a certains egards, de celle des essais concernant d'autres vac- cins. A ce propos, il pourrait etre utile de tenir compte de l'experience en matiere d'essai des medicaments antipaludiques (voir l'Annexe V du rapport integral).' 1) Aspects Othiques. II importe au plus haut point que tous les essais soient menes conformement aux principes poses par l'Assemblee Medicale Mondiale de 1975 en ce qui concerne l'ethique et l'experimen- tation sur l'homme. L'aspect ethique des essais vacci- naux est d'une importance primordiale. Pour les essais des phases I A III il faut a chaque fois obtenir le consentement eclaire des volontaires. Ce qui signifie que le volontaire doit etre convenablement informe, par ecrit ou verbalement, dans une langue et sous une forme aisement accessibles a chacun. Pour les essais menes sur des nourrissons ou des enfants, il faudra obtenir le consentement eclaire des parents conforme- ment a la legislation nationale. ' Voir la note de bas de page c. Le chercheur principal concerne devra preparer ou approuver chaque protocole d'essai, le signer, et le faire enteriner par un comite d'ethique local ou national. La securite des volontaires lors de l'essai doit etre le souci essentiel du comite d'ethique qui approuve l'etude et celui du chercheur principal qui l'ex6cute. Toutefois, avant d'approuver un nouveau projet, il faut egalement tenir compte des aspects scientifiques et des chances que l'on a d'acquerir ainsi des connaissances utiles. 2) Surveillance des essais. Pour chaque essai, il convient de nommer un moniteur de l'essai clinique qui aidera le chercheur principal A mener les etudes prevues conformement au protocole approuve. S'il est nomme pour plusieurs essais ou centres d'essai, le moniteur devra aider A coordonner les activites et A comparer les resultats. II lui faudra etre constamment disponible pour que le chercheur principal puisse le joindre A tout moment afin d'examiner un probleme ou d'approuver de petites modifications du proto- cole. I1 jouera egalement un r6le cle dans le fonction- nement d'un systeme de notification des principales r6actions indesirables, au cas ofi il y en aurait, et aura le pouvoir de suspendre ou d'interrompre un essai s'il le juge n6cessaire. Il faut envisager la nomination pour chaque essai d'un mediateur independant charge de defendre les interets et le bien-etre des sujets. Ce devra etre un clinicien experimente et independant de l1'tude ou de son organisation. 3) Donn6es de r6f6rence. Pour evaluer les vaccins, il est indispensable d'obtenir avant le debut des essais, des informations hematologiques, biochimiques, parasitologiques et immunologiques de base sur tous les sujets etudies et sur les populations correspon- dantes. On creera une banque de serums pour la collecte et le stockage d'echantillons afin de faciliter les comparaisons retrospectives. Etant donne que des c6phal6es, naus6es, vomisse- ments, vertiges, etc. accompagnent le paludisme et les autres maladies febriles, il est parfois difficile de dis- tinguer les effets secondaires lies A la maladie de ceux qui sont dus au vaccin. On peut egalement observer des differences entre les etudes faites dans un hopital ou un institut, et celles qui sont menees sur le terrain avec des volontaires non hospitalises. C'est pourquoi des donnees de reference sur la symptomatologie doivent etre recueillies A l'aide de questionnaires appropries. 4) Planification, mise en oeuvre et etvaluation. La planification de l'essai sera fondee sur la documen- tation technique reglementaire concernant le vaccin A examiner. Le protocole d'essai doit preciser de facon claire les objectifs, le groupe cible (avec tous les criteres d'inclusion et d'exclusion), et les etudes A PRINCIPES D'EXPtRIMENTATION DES VACCINS ANTIPALUDIQUES mener, ainsi que leur chronologie. II comportera une description des installations disponibles, du person- nel et de ses attributions, et des dispositions prises pour l'enregistrement et l'evaluation des donnees. Une fois adopte, ce protocole devra etre signe par le chercheur principal, par l'autorite administrative de l'etablissement concerne et par le moniteur indepen- dant. Le protocole signe sera ensuite soumis A l'approbation du comite d'ethique. Les etudes devront se derouler de facon rigoureusement con- forme A ce protocole, sauf modifications agreees par le moniteur. Il faut normaliser les methodes de laboratoire avant l'essai et etalonner le materiel et les instruments necessaires en debut d'essai et a des inter- valles appropries en vue du bon deroulement de toutes les epreuves. On devra veiller tout particuliere- ment a remplir correctement et en temps voulu toutes les fiches d'enregistrement. Une fois l'etude termin6e et toutes les donn6es enregistrees, les fiches d'enregistrement des volontaires devront etre signees par le chercheur principal et expediees pour l'evalua- tion si celle-ci n'a pas lieu au centre d'essai. II faudra prendre bien soin de conserver un double de toutes les fiches d'essais dans chaque centre. Bien que les essais de phase I puissent porter sur des groupes relativement restreints, les diverses donnees recueillies au cours de ces essais et des suivants seronts si nombreuses qu'il faudra bient6t informa- tiser leur stockage et leur analyse. Le traitement informatique sera facilite par l'utilisation de fiches d'enregistrement precodees qui devront etre concues en fonction du protocole d'essai. Les essais de vaccins antipaludiques risquant de durer longtemps (pour permettre de deceler les effets secondaires tardifs et d'evaluer la duree de l'im- munite fonctionnelle), il pourrait etre bon d'adopter un systeme d'evaluation par 6tapes, de facon A eviter tout retard dans l'analyse des premieres observations (par exemple, des reactions vaccinales). Pour les essais en double aveugle les num6ros de code res- teront secrets si l'on utilise des transcriptions des fiches (photocopies) pour le traitement des donnees, et si leur analyse n'est pas effectu&e au centre d'essai. 5) Apparition d'une parasit0mie en cours d'essai. Des episodes de parasit6mie consecutifs A une infes- tation par une espece parasitaire heterologue peuvent s'observer en cours d'essai chez des personnes vacci- nees dans les regions d'endemie. Seule la preuve manifeste d'une parasitemie homologue chez des personnes non infestees auparavant peut indiquer l'echec du vaccin. II faut egalement envisager la possi- bilite d'un echec vaccinal diu A la diversite anti- genique. C'est pourquoi on prelevera, dans la mesure du possible, des echantillons de sang A chaque episode de parasitemie pour en determiner les caracteristiques antig6niques. Ces observations valent aussi pour le vaccin anti-stades erythrocytaires asexues s'il confere une immunite totale A l'egard de ces stades, ou en cas de forte parasitemie lorsque le vaccin n'a qu'un effet suppresseur. 6) Types de vaccins et phases. Il est bien evident que les vaccins antisporozoitaires et anti-stades erythrocytaires asexues devront passer par les phases I, II, III et IV; cependant, les etudes des phases II et III ne s'appliquent pas aux vaccins destines a bloquer la transmission, leur efficacite ne pouvant etre etu- diee qu'au cours des essais de phase IV. Pour etre homologues ces vaccins devront par consequent etre soumis a des etudes exhaustives de phase I, pour que l'on recueille des preuves suffisantes de la tolerance A leur egard, de leur innocuite, de leur immunogenicite et de l'immunite fonctionnelle qu'ils conferent chez tous les groupes cibles. On passera alors directement aux essais de phase IV au cours desquels l'impact du vaccin sera le principal critere. Essais de phase I des vaccins antipaludiques Les essais de phase I ont pour objet d'evaluer l'innocuite et l'immunogenicite des vaccins etudies. Dans le cas du paludisme, on envisage des demarches tres diverses avec differentes especes et stades plasmodiques et differents types de vaccins. Les exemples qui suivent concernent uniquement P. falciparum et les vaccins non vivants; on etudie actuellement des vaccins antisporozoftaires, des vaccins anti-stades 6rythrocytaires asexu6s, des vaccins assurant le blocage immunitaire de la trans- mission ou agissant au niveau des gametes. II est certain que d'autres especes plasmodiques cons- titueront i I'avenir des cibles importantes pour les travaux de developpement. Si les essais de phase I ne sont pas destines A evaluer l'efficacite du vaccin potentiel, cette evaluation per- mettra toutefois de determiner les avantages et incon- v6nients 6ventuels de son utilisation. Les facteurs a prendre en consideration sont les suivants: accepta- bilitM du vaccin pour les populations cibles; immuno- g6nicitM du vaccin (profil et cinetique de la reponse immunitaire); existence de renseignements suffisants pour commencer les essais de phase II. Conduite des essais dephase L II faut tenir compte des points suivants: a) Objectifs. Le premier objectif de l'etude de phase I chez l'homme d'un vaccin antipaludique potentiel, contenant soit un antigene plasmodique unique, soit une association d'antigenes, doit etre l'evaluation A la fois objective et subjective des effets locaux et generaux observes A la suite de son inocu- lation. Le second objectif sera la determination des reponses immunitaires suscitees par le vaccin. On 533 534 MtMORANDUM pourra comparer des formes galeniques, des doses et intervalles, et des voies d'administration differentes. Un autre objectif de l'etude de phase I sera la compa- raison de l'innocuite et de l'immunog6nicit6 chez des personnes ayant ete prec6demment exposees au palu- disme et chez d'autres qui ne l'ont pas e. Pour des raisons pratiques, les essais de phase I seront appeles Ia s'ils s'appliquent A des sujets non cibles et non immuns, dans des regions non impalu- dees, et lb s'ils concernent des personnes de la popu- lation cible potentielle dans des regions impaludees. b) Relation avec les autres phases. Les essais de phase I devront etre planifies et prepares au debut de la phase preclinique 0 et debuteront apres l'obten- tion d'une autorisation officielle. Ils devront se pour- suivre jusqu'A la fin de la phase II, surtout dans les regions d'endemie. L'organigramme (voir le rapport integral, figure 3)f montre les etapes envisagees. c) Epreuves immunologiques. Un laboratoire au moins sera responsable des epreuves immunologiques specifiques et devra correler les preuves d'une immu- nite protectrice ou fonctionnelle obtenues in vitro, la reactivite crois&e avec d'autres esp&es plasmodiques ou d'autres stades evolutifs, et les reponses immuno- pathologiques et immunitaires aux constituants du vaccin. Certains aspects de la reponse immunitaire au niveau cellulaire devront etre etudies sur place. Le serum peut etre stocke et transporte; on congNlera des aliquotes de serum A chacune des epreuves et, comme il faudra, lors des epreuves suivantes, faire une comparaison avec le serum recueilli avant la vacci- nation, on stockera un nombre suffisant d'echantil- Ions avant de vacciner les volontaires. Des dispo- sitions similaires peuvent devoir etre prises pour le stockage, le transport et le traitement des leucocytes. Protocoles de phase L On preparera un protocole distinct pour chacune des etudes. Il devra fournir des renseignements concis sur le vaccin A employer, les objectifs de l'etude, les caracteristiques de la popu- lation sur laquelle porte l'essai et les directives concer- nant toutes les activites de recherche. Ce protocole, signe par le chercheur principal et le moniteur de l'essai, devra etre approuve par un comite d'ethique et respecter la reglementation nationale en la matiere. Liaison avec les organismes de re'glementation. Pour essayer des vaccins experimentaux sur l'homme, il faut generalement obtenir des autorites nationales de controle une autorisation en bonne et due forme sur demande adressee A l'organisme approprie avant le debut des etudes de phase I. Dans certains cas, il sera plus facile de remplir cette demande si des discussions preliminaires ont eu lieu J Voir la note de bas de page c. avec les autorites de reglementation avant 1'envoi des documents. Elle doit comprendre des renseignements precis sur la fabrication du vaccin, sa composition, les 6tudes precliniques, les protocoles cliniques proposes avec la description des sujets receveurs et des parametres a evaluer, le detail des installations, les titres des chercheurs, les formulaires de consentement et le detail des aspects ethiques et institutionnels. Questions particulieres liMes au type de vaccin. L'evaluation de l'immunogenicite d'un vaccin par des epreuves in vitro destin6es a determiner l'immunite fonctionnelle se fera differemment pour chacun des trois types de vaccins. II faudra des titrages speciaux comme ceux qui sont decrits a l'Annexe III, section 1.2. L'existence d'un labora- toire specialise capable d'effectuer ces titrages parti- culiers jouera un role determinant dans le succes d'une etude de phase I. Lieux des essais de phase L lus peuvent avoir lieu dans des regions de non-endemie ou d'endemie. a) Regions de non-endemie. Les premieres epreuves de phase I des vaccins antipaludiques doivent etre effectu6es sur des volontaires en bonne sante et sans antecedents paludiques, ce qui est tout a fait realisable dans une region de non-end6mie. Les etudes ulterieures menees dans des regions d'endemie doivent tenir compte des facteurs ethniques et gene- tiques. Les lieux qui conviennent le mieux a ces 6tudes sont ceux ou l'on a deja une experience en matiere de mise au point de vaccins, de pharmacologie clinique et d'etudes de phase I pour des vaccins ou medica- ments. Le plus important peut-etre est de pouvoir recruter des volontaires capables de coop6rer et de comprendre, et suffisamment ouverts pour participer pleinement i 1'etude. On aura besoin des services de cliniciens qualifies et experimentes, d'un personnel de laboratoire clinique, d'immunologistes, de sp& cialistes du paludisme, de chercheurs en vaccins, de statisticiens et, le cas &ehant, d'entomologistes. Les r6sultats des essais de phase Ia effectues sur des sujets sains non immuns serviront, dans les regions d'endemie, de base a des epreuves complementaires de phase lb qui porteront sur des sujets plus proches de la future population cible de la vaccination antipaludique. b) Re'gions d'endemie. Les essais de phase I des vaccins antipaludiques dans les pays d'endemie doivent etre pratiques sur un certain nombre de popu- lations ou groupes cibles. Comme ces essais se font en general sans infestation d'epreuve, il faut que pendant la periode d'observation l'intensit6 de la transmission locale du paludisme soit aussi reduite que possible. Pour choisir le lieu d'implantation d'un PRINCIPES D'EXPtRIMENTATION DES VACCINS ANTIPALUDIQUES centre d'essais vaccinaux, il faudra egalement tenir compte des motifs qui poussent la population A accepter ou A demander le vaccin. Le choix du lieu des essais comporte des aspects particuliers qu'il faut prendre en consideration lorsque l'on envisage des essais de phase I. i) Le centre des essais vaccinaux de phase I devra etre situe dans une region, un pays ou une population fortement int6resses par l'utilisation de ce type parti- culier de vaccin aux fins de la lutte antipaludique, par exemple des regions ou pays qui menent une lutte antipaludique active et qui rencontrent peut-etre de graves problemes techniques comme une pharmaco- resistance des plasmodies, une resistance des vecteurs aux insecticides, une exophilie des vecteurs ou des mouvements de population. De meme, on pourra en- visager d'etablir un centre d'essais vaccinaux dans des regions ou pays manifestement tres interesses par une future lutte antipaludique. ii) II serait peu avise d'entreprendre des essais de phase I dans une region ou un pays oiu la lutte anti- paludique est freinee par d'importantes contraintes politiques, administratives ou infrastructurelles ou par des problWmes de logistique, ou encore dans des regions politiquement instables, car il faudrait alors craindre que ces memes contraintes ne compromet- tent la bonne marche de l'essai. iii) La mise en place d'un centre d'essais vaccinaux est une entreprise complexe qui necessite une infra- structure viable et efficace. On devra y renoncer s'il existe au depart des doutes justifies quant A la possi- bilite de creer et de faire fonctionner une telle infra- structure. Infrastructure des essais de phase I. Pour les essais de phase I des vaccins antipaludiques il faut disposer d'une infrastructure convenablement developpee aux fins des etudes cliniques et de laboratoire, et avoir la possibilite de suivre les sujets soumis aux essais pendant des periodes assez prolongees. Par "infra- structure" on entend une main-d'oeuvre qualifiee et experimentee, des installations materielles et de bons moyens de communication. Le personnel du centre d'essais vaccinaux devra avoir toutes les connaissance requises pour les etudes cliniques et de laboratoire qui vont y etre entreprises. Le personnel administratif et technique devra egale- ment etre suffisamment nombreux et qualifie et il faudra disposer de structures d'appui appropriees. II se peut que ce centre ait en outre besoin des services d'un travailleur social. Les installations materielles doivent comprendre des locaux et une equipement convenable pour les etudes cliniques et de laboratoire, une source d'elec- tricite fiable et stable, un bon approvisionnement en eau, des moyens de transports appropries, ainsi que l'infrastructure necessaire pour suivre les sujets des essais A l'exterieur. Le dispositif logistique doit etre efficace, et il con- vient de mettre particulierement l'accent sur les elements suivants: liaisons postales, telephoniques, telegraphiques ou par telex, facilites pour le de- douanement des fournitures venant de l'etranger, expedition des donnees et des echantillons biolo- giques pour le contr6le de qualite au laboratoire, commodite d'acces du moniteur au lieu des essais, aux locaux et aux donnees, et suivi des sujets des essais apres leur sortie de l'etablissement. La mise en place de centres d'essais vaccinaux dans les pays ou le paludisme est endemique est une tache importante pour laquelle il faudra souvent obtenir des ressources en personnel et creer des installations. Conclusions concernant les essais de phase L La mise au point d'un vaccin antipaludique efficace necessite des approches et methodes nouvelles et pre- sente un degre de complexite que l'on ne rencontre pas souvent dans la prevention des maladies infec- tieuses. Le succes des activites de phase I se traduira par la validation d'un vaccin antipaludique potentiel (com- prenant un ou plusieurs antigenes sous une forme appropriee), bien tolere par la population cible A la fois localement et au niveau general. Il permettra d'entreprendre les essais de phase II. Toutefois, les etudes de phase I (elargies) se poursuivront sur d'autres groupes cibles. Ces etudes de phase I devront egalement fournir des indications sur le type de reponse immunitaire obtenue, sur les differentes doses administr6es, et sur les intervalles entre ces doses pour permettre de definir des schemas de vaccination optimaux et de determiner la meilleure cinetique possible d'immunite induite. Elles doivent en outre donner des renseigne- ments probants sur la tolerance au vaccin, son in- nocuite et son immunogenicite selon l'age et les ante- cedents paludiques des sujets de l'essai. Essais de phase II des vaccins antipaludiques Comme on l'a souligne ci-dessus ("definition des phases"), la phase II a pour but de mettre en evidence la reponse immunitaire protectrice suscitee par le vaccin antipaludique, tout en continuant A evaluer son degre d'innocuite et d'acceptabilite. Ces essais vont donc assurer la transition entre la phase I et le debut des essais sur le terrain. II va de soi que les centres d'essais vaccinaux pour la phase II devront rester en contact etroit avec les etablissements partici- pant aux etudes de phase I (si ce ne sont pas les memes), et jouer un role important dans la planifi- cation et la mise en oeuvre des operations de phase III. La phase II est un moment important pour l'eva- 535 M5MORANDUM luation de l'innocuite et de l'efficacite du vaccin chez des sujets presentant differents ant'cedents palu- diques, chez qui on a evalue la protection ou l'immu- nite fonctionnelle liee A l'age, et pour qui l'on a defini des doses et schemas vaccinaux pratiques ainsi que les conditions dans lesquelles la vaccination doit avoir lieu. Objectifs. L'efficacite des vaccins antisporozoi- taires ou anti-stades sanguins asexues, deja evaluee par les systemes d'epreuves in vitro au cours de la phase I, va etre encore determinee A ce stade d'apres la resistance des sujets A une infestation par l'espece homologue, qu'il s'agisse d'une dose d'epreuve (sauf chez les femmes enceintes) comme dans les essais de phase Ila, ou d'une infestation naturelle sur le terrain comme dans la phase IIb. Dans la phase IIa, la vaccination (et une ou deux doses de rappel au moment optimal defini lors de la phase I) sera suivie de l'inoculation d'une dose d'epreuve capable de provoquer l'infestation chez un sujet temoin non protege. Cette dose d'epreuve est administree lorsque les titres d'anticorps et/ou l'im- munite fonctionnelle sont en principe A leur plus haut niveau. Il se peut qu'elle agisse A la maniere d'une dose de rappel et il faudra surveiller les parametres immunologiques aussi soigneusement qu'au cours de la phase I. Ces essais peuvent aussi jouer un role important dans l'estimation de la duree de l'immunite fonctionnelle A la suite d'une premiere vaccination et dans la redetermination du meilleur moment pour administrer la dose de rappel. Ce type d'etude ne peut etre entrepris que dans des centres specialises otu l'on administre couramment ces doses d'epreuve et ou, naturellement, de telles expe- riences sont autorisees par la loi. Elles durent gene- ralement plus longtemps que celles de phase I. On peut envisager de rappeler ces volontaires au centre apres des periodes prolongees A l'exterieur, afin de leur readministrer une dose d'epreuve ou de les revacciner. Ces etudes de phase Ila avec l'inoculation d'epreuve peuvent egalement etre effectuees sur des hommes adultes volontaires venus de regions impaludees, par exemple si la frequence de l'infestation naturelle ne permet pas d'obtenir des resultats nets pour les essais de phase Ilb dans un laps de temps acceptable. Au cours de laphase JIb, ces etudes seront etendues aux groupes de population exposes A une infestation naturelle; on pourra donc suivre differents axes de re- cherche au cours de cette phase, comme par exemple faire des observations chez les hommes adultes en bonne sante et sans antecedents paludiques de regions non impaludees. Apres une premiere vaccination, l'innocuite du vaccin ayant ete confirmee et l'immu- nite fonctionnelle induite etudiee au laboratoire, on pourra exposer les volontaires A une infestation natu- relle. Si protection il y a, la dur&e de cette protection ou immunite fonctionnelle pourra etre determinee A la fois avec et sans infestation. Les observations faites A la suite des doses de rappel suivent le meme schema. On etudiera en parallele ou de faqon consecutive les adultes des populations cibles repartis en groupes comme suit: sujets sans infestation paludeenne passee ou en cours; avec antecedents paludiques mais sans infestation en cours; avec une infestation en cours mais quasi-asymptomatique; vaccines apres traite- ment; vaccines sans traitement. Pour recruter les volontaires de ces essais, on tiendra compte par consequent des divers antecedents paludiques passes ou presents qu'il faudra determiner avec soin chez chaque sujet en vue d'obtenir une evaluation significative. Apres un sejour d'observation dans un etablisse- ment ou l'on determine l'innocuite du vaccin et l'immunite fonctionnelle induite, les volontaires sont habituellement replaces dans un milieu oii se produit une transmission (en general le leur) et sont donc exposes A une infestation naturelle. Le suivi hors de l'6tablissement permettra d'evaluer l'innocuite A long terme du vaccin et la duree de l'immunite fonction- nelle (etudes en double aveugle avec placebo) dans des conditions d'infestation naturelle. On peut constituer un groupe special de personnes non immunes qui, apres avoir ete vaccinees, seront exposees A une infestation naturelle. Ces variantes de l'essai peuvent etre realisees dans l'armee ou la police ou encore avec les ouvriers de chantiers de construc- tion, si l'on dispose des installations necessaires. Les etudes de phase II porteront egalement, s'il y a lieu, sur des adolescents et des enfants de plus de cinq ans. Des etudes de phase I elargies seront necessaires auparavant afin de definir la tolerance et la reponse immunitaire des jeunes enfants et des femmes enceintes. Quant a soumettre ces groupes A d'autres types d'essais de phase II, les resultats des etudes d'efficacite menees dans d'autres groupes indique- ront si cela est souhaitable ou non. Planification, mise en oeuvre et evaluation. La planification des essais vaccinaux de phase II doit se conformer, pour l'essentiel, aux indications donnees plus haut pour les essais de phase I, mais avec des dis- positions particulieres concernant l'inoculation de doses d'epreuve et le diagnostic rapide ainsi que le traitement d'eventuels acces de paludisme chez les volontaires. Ici encore, la demande d'autorisation et la derniere edition de la publication generale relative aux vaccins sont des documents indispensables pour la mise au point du protocole d'essai. La planification et la conception des essais de phase Ilb seront pro- bablement influencees par le caractere saisonnier du paludisme endemique qui sevit dans la region des essais. On envisage d'effectuer ces essais dans 536 PRINCIPES D'EXPtRIMENTATION DES VACCINS ANTIPALUDIQUES differents pays et dans differentes conditions d'endemicite. Parametres a e'valuer. Les parametres cliniques et experimentaux A prendre en consideration pour les essais de phase II sont pratiquement les memes que pour la phase I, mais ils doivent etre compl6tes par une observation parasitologique intensive A la suite de l'inoculation des doses d'epreuve et au cours de l'ex- position a une infestation naturelle. Le profil immunitaire de tous les volontaires doit etre determine avant la vaccination et surveille r6guliRrement ala suite de celle-ci, apres l'inoculation des doses d'6preuve et au cours de l'exposition a une infestation naturelle. En outre, il faudra faire des observations longitudinales pour deceler les effets tardifs indesirables du vaccin. Alors que l'inoculation artificielle de doses d'epreuve provoque un type d'infestation connu (chez la personne non immune), il peut etre assez difficile de determiner l'intensite d'une infestation naturelle; toutefois, un essai en double aveugle bien planifie (vaccin/placebo) peut fournir les indications requises tant que le degre d'immunite protectrice acquis naturellement ne gene pas trop l'evaluation du type de vaccin etudie et de son effet. Lieu des essais et installations n&cessaires. Pour choisir le lieu des essais de phase Ilb avec exposition A une eventuelle infestation naturelle, il importe de connai^tre avec precision le risque d'infestation au lieu de residence des volontaires et de la rapporter A la taille du groupe ainsi qu'a la duree et A la saison du suivi; il sera alors possible de determiner si l'on peut attendre des resultats significatifs d'6tudes menees A cet endroit. Les centres d'essais vaccinaux que l'on envisage de mettre en place doivent etre capables d'organiser et d'entreprendre des recherches entomologiques sur les especes vectrices locales, y compris l'enregistrement de ceux de leurs comportements qui sont lies A la transmission du paludisme. II importe au plus haut point d'obtenir des renseignements sur la frequence de transmission, par ces vecteurs, de l'espece plasmodique la plus repandue au cours des diverses saisons. Les centres devront donc determiner le meilleur moyen d'adapter aux conditions locales certaines des nouvelles techniques de detection, d'identification et de mesure des charges sporo- zoitaires chez les moustiques; en outre, ils devront effectuer des enquetes sur le terrain dans les regions qui pourraient convenir pour les essais, afin de determiner la dynamique et la prevalence actuelle de la parasitemie, ainsi que les indices sero-epidemio- logiques. Les essais de phase II devront aussi comprendre la normalisation des conditions de stockage des e&chan- tillons biologiques et vaccins, et celle des methodes de transport. L'evaluation de la duree de conservation des vaccins se poursuivra au cours de la phase III. Outre les moyens requis pour les activites de phase I, les centres d'essais de phase IIa effectuant des etudes d'infestation experimentale doivent offrir en permanence des services de diagnostic et de prise en charge des cas de paludisme. Dans les regions impalu- dees, les centres de phase lIb devront egalement comporter des installations adequates pour le traitement. Tous les centres d'essais de phase II devront etre 6quip6s pour le traitement d'urgence des formes graves et compliqu6es de paludisme, et la gamme d'antipaludiques disponibles pour le traite- ment devra correspondre a la situation locale en matiere de pharmacosensibilite, de faqon A assurer la guerison complete en cas de poussee de la maladie (pour les doses d'epreuve utiliser des isolements ou des clones de P. falciparum hautement sensibles a l'un au moins des antipaludiques courants qui se trouvent au lieu des essais). Les centres des essais de phase II doivent aussi etre capables d'assurer correctement l'enregistrement des donnees et le suivi des volontaires qui ont quitte l'eta- blissement. C'est lA un travail considerable qui neces- site un soutien clinique et administratif important. Essais de phase III des vaccins antipaludiques Les essais de phase III des vaccins antipaludiques sont menes en region impaludee dans le cadre naturel des communautes exposees A la maladie. Ils consti- tuent le prolongement logique des etudes de phase II, pour autant que celles-ci aient demontre l'efficacite, l'innocuite, I'acceptabilite du vaccin et la tolerance a son egard. Ces essais de phase III sont encore centres sur l'individu, contrairement aux essais de phase IV dont les objectifs principaux sont l'evaluation de l'impact epidemiologique du ou des vaccins, la determination des strategies a adopter pour leur emploi dans la lutte antipaludique, et la surveillance de leur innocuite et de leur acceptabilite. Les essais de phase III ne sont evidemment appli- cables qu'aux vaccins antisporozoitaires et anti- stades sanguins asexues et pas aux vaccins bloquant la transmission. Ces derniers ne conferent pas de pro- tection individuelle contre l'infestation, alors que c'est principalement cette protection que l'evaluation des essais de phase III vise A determiner. Objectifs. L'objectif essentiel des essais de phase III est l'etude de l'efficacite, de l'immunogenicite, de l'innocuite, de l'acceptabilite des vaccins antipalu- diques (A antigenes uniques ou multiples) et de la tolerance A leur egard dans des groupes de population vivant dans le milieu impalude qui est le leur. Ils portent sur des groupes de population plus impor- 537 MEMORANDUM tants que ceux de la phase II et leur protocole est gene- ralement bien plus simple, puisque l'experience acquise au cours des phases I et II doit permettre de determiner les parametres-clefs. On pense que l'experience de la phase III associee aux r6sultats des phases I et II fournira les donnees necessaires a l'homologation du nouveau vaccin par l'autorite de reglementation competente. Si l'homologation d'un nouveau vaccin peut en principe comporter des clauses restrictives concernant les personnes a qui il peut etre administre, il serait cependant preferable que les resultats des etudes de phase III permettent une homologation couvrant tous les principaux groupes cibles qu'il faudra finalement proteger. Les essais de phase III devront egalement con- firmer les schemas vaccinaux, selon les groupes d'age et les antecedents paludiques. Comme ils constituent la transition entre les essais cliniques (phases I et II) et des etudes de terrain plus larges (phase IV), leurs objectifs specifiques et les groupes de population cibles peuvent varier largement, tout comme les diff&- rences avec d'autres methodes de protection indivi- duelle, le degre et le moment de l'exposition naturelle a l'infestation, ainsi que l'intensite du suivi post- vaccinal. Ces essais de phase III sont destines a four- nir tous les renseignements necessaires pour permet- tre d'entreprendre ensuite des essais de terrain de phase IV en couverture totale. Planification. L'elaboration d'un protocole suivra les grandes lignes indiquees plus haut (protocoles de phase I), etant donne que les principes generaux des essais de phase I s'appliquent egalement aux etudes de phase III en ce qui concerne l'information sur le produit, la manipulation et le stockage des vaccins, leur administration, les examens prevaccinaux et le suivi, le travail de laboratoire, 1'enregistrement des donnees, les questions d'ethique, la surveillance des travaux et la liaison avec les organismes de reglemen- tation (voir plus haut). Toutefois, certains aspects sont particuliers a la phase III: a) Chronologie des essais. On entreprend les etudes de phase III apres que les essais de phase II ont prouve l'efficacite et l'innocuite du vaccin. Comme dans la phase II, les essais de phase III se font souvent par etapes; c'est ainsi que lorsque les essais cliniques ont d6montre l'innocuite et l'efficacite du vaccin chez des hommes adultes et jeunes on peut proceder aux essais de phase III dans ces groupes, alors que les etudes effectuees dans d'autres groupes d'ages n'en seront peut-etre encore qu'a la phase II (ou meme I). Pour decider du moment de la vaccination il faudra parfois tenir compte de la periodicite de la trans- mission (infestation naturelle). b) Formes du vaccin. Les formes vaccinales uti- lisees dans les essais de phase III doivent avoir ete deja eprouvees au cours des phases I et II. Il est interdit d'introduire directement en phase III des vaccins modifies qui n'ont pas subi les essais des phases I et II. Les renseignements figurant dans le protocole de la phase III au sujet du produit doivent resumer succinctement les resultats obtenus en phase II avec la forme examinee. La phase III est basee sur l'administration de la preparation pharmaceutique sous sa forme definitive. c) Plan d'dtude. Le plan des essais de phase III pour les vaccins antipaludiques doit etre assez souple; il dependra des objectifs precis de l'etude, des aspects etudies, du type de vaccin utilise et du degre d'obser- vation envisageable sur le lieu du projet. Comme pour les etudes de phase II, il est courant de commencer les essais de phase III avec les hommes adultes et de passer progressivement aux groupes d'ages plus jeunes et aux femmes en age de procreer non enceintes. L'etude se fait normalement en double aveugle par comparaison vaccin-placebo et de maniere a ne faire courir aucun risque a la population; c'est ainsi qu'un essai en double aveugle chez des hommes adultes et jeunes dans des regions oiu la maladie est tres stable et la transmission intensive n'est guere dangereux, alors que l'utilisation de placebos peut comporter des risques inacceptables dans certains groupes particu- lierement vulnerables (par exemple, enfants de moins de 3 ans et femmes enceintes-lesquels pourraient etre inclus dans les essais apres une phase I 6largie). Une chimioprophylaxie pendant les essais en double aveugle garantit une securite relative. Certains essais de phase III se pretent a des compa- raisons entre le vaccin et d'autres formes de protec- tion individuelle, ou entre differentes formulations ou types de vaccins. D'autres essais de phase III, en particulier ceux qui sont relativement tardifs, peuvent comporter d'importantes etudes de faisabilite et d'acceptabilite tendant a assurer une couverture convenable de communautes entieres. d) Population et rMgion des essais. Les essais de phase III sont en general effectues dans des r6gions dont la population devrait, normalement, etre ensuite vaccinee de facon systematique a l'aide du vaccin (potentiel) etudie. II faut souligner que ces essais sont menes avec la forme pharmaceutique definitive, c'est- a-dire avec un vaccin tres elabore au stade precedant l'homologation. Etant donne que ces etudes ont pour objet de valider le vaccin et de fournir tous les elements d'information qui permettront par la suite de l'utiliser sans danger sur le plan operationnel, elles doivent couvrir les principaux groupes de popula- tions, en particulier ceux qui sont reconnus comme des groupes cibles a proteger particulierement (par 538 PRINCIPES D'EXPtRIMENTATION DES VACCINS ANTIPALUDIQUES exemple, les enfants de moins de 5 ans dans les zones d'hyper- ou d'holo-endemicite ou la transmission du paludisme est intensive). Outre les questions d'age, de sexe et de gravidite, il faut egalement tenir compte des episodes palustres passes ou presents. Au debut des essais de phase III, les etudes de phase II auront vraisemblablement fourni des renseignements sur la reponse vaccinale en fonction des infestations passees ou presentes, et sur l'eventuelle necessite d'administrer un traitement antipaludique avant le vaccin ou en association avec lui. Les protocoles des essais de phase III devront etre elabores en consequence. Le cadre de la phase III, A savoir un milieu naturel impalude, est particulierement approprie pour etudier l'immunite induite par le vaccin, sa dyna- mique, et sa correlation avec l'infestation naturelle. On peut penser que les etudes de phase III permet- tront de determiner aussi le meilleur moment pour vacciner en fonction de la situation epidemiologique locale. Si les vaccins antipaludiques devront etre soumis aux essais de phase III dans divers grands groupes ethniques de regions impaludees et dans differentes situations epidemiologiques, il est permis de penser que des groupes auparavant non immuns, qui se rendent dans des regions impaludees (par exemple A l'occasion d'un chantier, etc.), pourront aussi partici- per A ces essais. e) Examen prdliminaire et suivi. Tous les sujets d'un essai de phase III doivent etre examines prea- lablement, puis A des dates fixees A l'avance pendant et apres la vaccination. Les parametres a utiliser auront ete definis A la fin des essais de phase II. La phase III utilisera en general un petit nombre de para- metres essentiels conqus pour controler l'efficacite et l'innocuite du vaccin et, jusqu'A un certain point, mettre en evidence certains avantages indirects de la vaccination (par exemple, augmentation du taux d'hemoglobine). Au cours des essais de phase III, certains groupes peuvent etre soumis A un programme d'observation et d'examen plus intensif, selon les objectifs de l'etude et le groupe cible. La duree du suivi de la phase III dependra des objectifs de l'etude, du groupe cible et de la situation epidemiologique locale. Chez des personnes non immunes, sejournant dans une region impaludee quelques semaines ou quelques mois seulement, on peut parfois se contenter d'etudier l'innocuite du vaccin et la tolerance i son egard ainsi que son effica- cite au moment de l'exposition et pendant une periode ulterieure relativement courte. Pour les groupes exposes naturellement qui vivent dans des regions oiu la transmission est saisonniere, il peut etre necessaire d'evaluer l'efficacite du vaccin pendant la periode ou s'effectue la transmission, d'observer les profils immunitaires pendant tout l'intervalle ou elle n'a pas lieu, et de continuer a surveiller son efficacite pendant la ou les periodes de transmission suivantes, avec ou sans dose de rappel. Pour les groupes exposes naturellement qui vivent dans des regions ou la transmission est ininterrom- pue, 1'etude longitudinale devra confirmer les donnees concernant la duree de la protection induite par le vaccin (contre l'infestation ou la morbidite), et sa correlation avec l'intensite ou la frequence de l'infestation. En dehors des examens necessaires pour evaluer l'innocuite et l'efficacite du vaccin, il faudra prendre des dispositions pour depister et traiter rapidement les cas de paludisme dans la zone des essais afin d'eviter les affections graves et les deces. Une telle surveillance aidera egalement A deceler les echecs vaccinaux eventuels et jouera ainsi un role essentiel dans le controle de la reponse et de l'efficacite vaccinales. f) Contrdle des essais. Comme les phases prece- dentes, les essais de phase III doivent etre surveilles par un moniteur independant (voir plus haut, p.532). g) Effets indesirables. Les essais de phase III portent sur une population bien plus nombreuse que les phases I et II reunies. Les effets indesirables moyennement ou peu frequents ont donc plus de chances d'etre deceles A ce stade et les observations devront viser A les decouvrir. C'est ainsi que des analyses d'urines peuvent permettre de depister A leur debut des manifestations renales immunopatholo- giques. h) Lieux des essais et infrastructure. Les essais de phase III doivent se derouler dans des regions d'endemie (toutefois, dans le cas de certains groupes precedemment non immuns, les observations pre- et post-exposition peuvent eventuellement avoir lieu dans une region non impaludee). Les principaux groupes cibles des essais de phase III sont les populations exposees A un risque de palu- disme, de preference dans des regions oui l'on en- visage le recours A la vaccination en tant que mesure de lutte et ou les habitants sont tres desireux de se faire vacciner. II faudra mener ces essais de phase III dans des regions ou existent les principales situations epidemiologiques dans lesquelles le vaccin pourra etre utilise par la suite. Sans une documentation epi- demiologique suffisante sur la zone des essais de telles etudes ne peuvent pas etre menees A bien. Le fait que des essais de phase III aient lieu dans une region impaludee (generalement rurale ou peri- urbaine) ne signifie pas qu'ils puissent etre realises au cours de visites occasionnelles ou sous-traites. Si le 539 MtMORANDUM nombre de parametres a observer chez chaque sujet est moindre que pour la phase II, l'effectif conside- rable des personnes examinees permettra finalement de recueillir autant de donnees qu'au cours de la phase II. Le risque de paludisme auquel la population peut etre exposee pendant l'essai oblige A adopter des dispositions particulieres pour le diagnostic et le traitement de la maladie. Des lors, l'infrastructure necessaire devra etre mise en place soit dans la zone meme des essais soit A proxi- mite immediate (avec un chercheur principal habitant sur place). Un service medical et diagnostique devra fonctionner jour et nuit. Les services de laboratoire, techniquement moins perfectionnes que ceux de la phase II puisqu'ils feront surtout de la microscopie sanguine, de l'hematologie avec des techniques simples et des analyses d'urines, devront cependant etre efficaces et modernes. Pour les services tech- niques tres specialises il faudra une structure de sou- tien competente avec, si necessaire, des travailleurs sociaux. i) Mise en place de l'infrastructure de laphase III. A l'heure actuelle, peu de regions ou pays repondent aux conditions requises pour l'organisation d'essais de phase III, A savoir disposer d'une information epidemiologique suffisante sur les zones d'essai even- tuelles et d'un personnel experimente pour la con- duite de ces essais. II faudra par consequent mettre sur pied une telle infrastructure en formant du per- sonnel de faqon appropriee et en executant des projets d'etude sur l'epidemiologie du paludisme qui pour- ront, le moment voulu, etre etendus aux centres de phase III. Essais de phase IV des vaccins antipaludiques L'utilite pratique d'un vaccin est finalement reve- lee par l'evaluation de son impact sur la sante de la population. Par consequent, des essais de phase IV sont necessaires pour qu'un vaccin devienne un outil de sante publique d'utilisation courante. Les deux aspects principaux sur lesquels portent ces essais sont: 1) l'impact du vaccin sur la sante de la population et 2) son impact sur la transmission. Ces deux aspects sont etroitement lies, mais doivent etre etudies sepa- rement. En outre, les essais de phase IV doivent per- mettre d'evaluer les facteurs sociaux, economiques et autres pouvant influer sur la diffusion des vaccins antipaludiques et leur acceptation par les populations concernees. Objectifs. Les principaux objectifs des essais de phase IV sont l'evaluation sur le terrain de l'efficacite d'un vaccin antipaludique agree, et la surveillance des reactions indesirables A ce vaccin dans de grands groupes de population. On peut resumer comme suit, A ce stade, les resultats essentiels que l'on cherche A obtenir: a) vaccins antisporozoitaires: prevention de l'in- festation, et diminution de la morbidite et de la mortalitd; b) vaccins anti-stades sanguins asexues: diminu- tion de la morbidite et de la mortalite palustres, ainsi que de la frequence et de la gravite des complications importantes; c) vaccins agissant au niveau des gametes et bloquant la transmission (seuls ou en association avec d'autres): reduction de la transmission du paludisme et, partant, abaissement de la propagation des hematozoaires pharmacoresistants; d) etude de problemes particuliers qui n'apparais- sent qu'A l'examen de populations importantes. Ces problemes peuvent avoir deja ete identifies en phase II, mais la plupart le sont A diverses etapes de la phase IV; il faut donc prendre des dispositions pour les re- connaCitre et les etudier. Conditions pr6alables. Comme la conception des protocoles d'essai de la phase IV depend des donnees detaillees recueillies au cours des essais des phases I A III, on suppose que les points suivants seront alors connus: espece de Plasmodium cible et stades touches par le vaccin; dur&e de la protection; degre de protec- tion, sur les plans qualitatif et quantitatif; contre- indications et facteurs de risque particuliers; voie d'administration et schema vaccinal; logistique du transport et du stockage du vaccin; interactions entre l'infestation naturelle et l'immunite induite par le vaccin; effet des antipaludiques sur les reponses vaccinales; effet de l'immunisation sur l'efficacite de la chimiotherapie; ages minimal et optimal auxquels la vaccination assure une protection; caracteristiques du vaccin qui peuvent faire obstacle au bon de- roulement et A l'acceptation des campagnes de vaccination. Il faut supposer que l'on disposera d'assez de donnees de base sur l'epidemiologie du paludisme dans la region et les communautes choisies, et que l'on connaitra les groupes A haut risque et certaines populations cibles (enfants, femmes enceintes, nomades, groupes professionnels, etc.). I1 est indispensable de disposer de bonnes donnees de base pour l'evaluation. Elles doivent comprendre les taux de mortalite par groupe d'Age, par sexe et par saison. Les renseignements sur la mortalite par cause donnes par les etudes retrospectives ne sont en general pas fiables. I1 faudra determiner la valeur du diagnos- tic clinique du paludisme symptomatique A partir d'informations locales ou tirees du depistage et des enquetes sur la population. Parmi les mesures effectuees systematiquement aux fins de l'evaluation figurent le prelevement a 540 PRINCIPES D'EXPtRIMENTATION DES VACCINS ANTIPALUDIQUES chaque fois de deux echantillons de sang afin de determiner la prevalence et l'intensite de l'infestation par espece parasitaire et par stade. Pour controler les anticorps specifiques de l'infestation et de la vacci- nation on insistera tout particulierement sur la vali- dation des epreuves serologiques classiques et sur l'evaluation des epreuves r6centes. Des etudes d'evaluation speciales seront necessaires en cas de mise au point de nouvelles epreuves de determination des antigenes sur le terrain. Pour controler l'efficacite du vaccin dans de grands groupes de population, il faudra aussi obser- ver les effets d'un vaccin A P. falciparum sur les infes- tations A P. malariae, P. vivax ou P. ovale et sur la prevalence de ces especes. Pour les essais de phase IV, il est indispensable de surveiller les donnees entomologiques de la transmis- sion. Cette surveillance entomologique a un double role: determiner le degre de transmission dans la zone etudi6e, et evaluer toute modification des tendances de la transmission induite par le vaccin. Lorsqu'on etudie les vaccins qui agissent par blocage immuni- taire de la transmission, il est conseille de determiner s'ils prolongent l'action des antipaludiques en em- pehant partiellement ou totalement la transmission dans les foyers du paludisme pharmacoresistant, interrompant ainsi la dissemination des populations parasitaires resistantes. I1 faut absolument prendre des dispositions en vue de la formation de personnels pour ces etudes au debut de la planification des phases III et IV, et deter- miner d'abord les categories de personnel dont on aura besoin. En outre, au moment ou l'on aura choisi les zones A etudier, il faudra une main-d'aeuvre com- pl6mentaire et la formation necessaire doit donc etre dWfinie quantitativement et qualitativement. Les etablissements pouvant assurer cette formation seront repertories et il importera de les renforcer assez tot, des que l'on a de bonnes raisons de croire qu'un vaccin potentiel efficace va etre bientot disponible, c'est-A-dire en general vers la fin de la phase 0. Relations entre les essais vaccinaux et les services sanitaires et sociaux. Etant donne que la couverture vaccinale ne sera vraisemblablement jamais totale, que la reduction de la transmission risque de n'etre que partielle et que des nouveau-nes et des personnes non immunes viendront continuellement grossir la population locale, il sera indispensable de mettre en place des services pour le diagnostic rapide et le traite- ment approprie des cas de paludisme. Le systeme de soins de sante de la region consideree devra disposer d'agents de sante communautaires capables de reconnaltre les cas suspects de paludisme, d'installations de laboratoire pour la confirmation du diagnostic, d'une provision suffisante d'antipalu- diques efficaces, ainsi que d'un systeme de recours capable de prendre en charge les urgences et d'admi- nistrer d'autres formes de traitement. Tout ceci sup- pose la presence d'un personnel qualifie ainsi que le materiel et les fournitures necessaires. La reconnaissance et la notification des effets secondaires du vaccin constituent un volet important de ces etudes et si l'on veut deceler les effets secon- daires peu courants, ce qui n'est possible qu'A la phase IV, on aura besoin de donnees precises et d'un personnel qualifie. II faudra mettre sur pied et superviser un systeme de fourniture des vaccins pour que les populations cibles soient vaccin&es aux dates et intervalles appro- pri6s avec des vaccins stockes et transportes dans les conditions prescrites. I1 faudra pour cela soigneuse- ment noter dans le detail les quantites de vaccin utili- sees, les quantites requises, les stocks restants et les criteres d'enregistrement utilises. Le systeme d'en- registrement institu6 A cet effet devra etre accessible A tous les niveaux en vue d'une gestion optimale des approvisionnements. I1 faudra creer un systEme general d'information capable de fournir les renseignements operationnels et epidemiologiques necessaires. L'effet des vaccins sur la transmission sera in- fluence par la couverture vaccinale, laquelle est elle- meme lie a l'acceptabilite du vaccin, A la perception par la population de l'int6ret qu'il presente, aux cou- tumes sociales, aux mouvements de personnes entre l'exterieur et la communaut6 et a la connaissance qu'ont les autorites sanitaires de ces mouvements. I1 faut s'attacher A evaluer rapidement les modifi- cations socio-6conomiques pour utiliser efficacement les renseignements tires de cette 6valuation. Effets du vaccin sur la morbiditL' etsur la mortalitI. Dans les regions A incidence du paludisme elevee, l'objectif principal du vaccin antipaludique sera la reduction de la morbidite et de la mortalite. Il existe dans le monde des regions ou les mesures de lutte classiques n'ont pas ete appliqu&es (en tout cas pas de fa$on efficace) en raison d'une penurie de ressources financieres ou gestionnaires et de personnel. En outre, une pharmacoresistance croissante a beaucoup diminue l'interet de la chimioprophylaxie pour combattre la maladie et la presence d'affections con- comitantes permet difficilement d'apprecier l'impact du seul paludisme sur la morbidite et la mortalite generales. Meme dans les pays ou la prevalence moyenne du paludisme est faible, il peut exister des groupes A haut risque en raison de circonstances particulieres. C'est ainsi que les recents projets de developpement econo- mique ainsi que les perspectives nouvelles offertes aux agriculteurs et A d'autres attirent des personnes et des familles non immunes dans des regions a haut risque. Les mouvements de population saisonniers ou 541 M5MORANDUM temporaires, qu'ils soient le fait d'ouvriers ou de nomades, peuvent egalement accro^itre le risque de paludisme pour ces groupes. Les activites de lutte de grande envergure basees sur les mesures classiques peuvent se reveler irrealisables en pareil cas et un pro- gramme de vaccination ponctuel est peut-etre alors le seul moyen de prevenir dans ces groupes la morbidite et la mortalite palustres. Caractgristiques de certaines situations dpidmnio- logiques. II existe un certain nombre de situations epi- demiologiques dans lesquelles un vaccin antipalu- dique pourrait avoir un impact sur la morbidite et la mortalite. Dans les regions de forte endemie, le choix des communautes pour les essais de phase IV se fera sur la base des criteres suivants: populations relative- ment stables; pas de grand projet de developpement dans la region; possibilite d'obtenir les donnees demographiques essentielles et existence de services de sante de base. A l'heure actuelle, ces conditions sont remplies, par exemple, en Afrique tropicale rurale et en Papouasie-Nouvelle-Guinee. Pour les etudes portant sur des groupes a risque particuliers, le mieux est de prendre des immigrants non immuns arrivant dans des regions A forte trans- mission. II est indispensable de determiner l'origine et la destination de cette population non immune qui devra demeurer exposee A un risque d'infestation paludique assez longtemps pour attester l'efficacite du vaccin. A l'heure actuelle, la Thailande, Sri Lanka et certaines parties du Soudan sont des exemples de regions oiu l'on rencontre ces conditions. M'thodes et plan d'Stude. Les etudes de phase IV seront le plus souvent concues sur la base d'une cou- verture totale avec des zones temoins appropriees. II faudra accorder une attention particuliere A la mesure de la mortalite et de la morbidite. L'indica- teur le plus pratique des modifications obtenues est la mortalite par age, qui peut etre determinee lors d'en- quetes periodiques ou en utilisant les resultats d'etudes faites A d'autres fins ou encore en extrapo- lant avec soin A partir des dossiers existants et en veri- fiant la validite des donnees au niveau commu- nautaire. La frequence elevee des fievres d'origine inconnue qui peuvent coexister avec une parasitemie asymptomatique fait qu'il est difficile de reconnafitre un cas de paludisme et de le definir comme tel dans les regions d'hyper- et d'holoendemie. Neanmoins, il importe de fixer des parametres pour mesurer la morbidite dans chaque region. a) D4pistage des cas. II sera assure par les services de sante locaux, renforces ou developpes de faqon A pouvoir evaluer efficacement l'impact de la vacci- nation sur l'infestation, la morbidite et la mortalite. Parmi les variables i determiner chez les cas depistes figureront des donnees cliniques, parasitologiques et immunologiques, y compris l'etat vaccinal des malades (surtout des cas graves). b) Enquetes dans les populations. Des enquetes menees une ou deux fois par an, eventuellement sur echantillon, serviront A evaluer les variables parasito- logiques et immunologiques. c) Enregistrement et certification des d6cs. II faudra dans la mesure du possible proceder A ces formalites et determiner l'etat vaccinal de la personne decedee. d) Soutien de laboratoire. Le service de labora- toire devra avoir le niveau de competence requis sur le terrain et disposer des moyens necessaires pour la collecte, le transport et l'analyse des echantillons. e) Surveillance entomologique. II sera necessaire de comparer les taux d'inoculation (epidemiologique) dans le temps ainsi qu'entre zones vaccinees et non vaccinees, en se basant sur les indices sporozoitiques, les indices de densite vectoriell-e et, dans la mesure du possible, les taux d'agressivite pour l'homme. f) Surveillance des comportements sociaux et humains. Elle portera sur les attitudes et les reactions de la population vis-a-vis du paludisme et de la vacci- nation, y compris celles qui sont associees a la bonne observance du programme au cours de la periode d'etude. L'experience du Programme elargi de Vacci- nation de l'OMS pourrait etre des plus utiles A cet egard. Les reactions au point d'injection pourront poser des problemes particuliers. Il importera egalement de rassembler des renseignements de base sur le comportement individuel et familial A l'egard de la transmission du paludisme et des mesures de lutte antipaludiques, et sur la maniere dont il a pu changer au cours de la periode d'etude. Cette surveillance pourra etre effectu&e de faqon saisonniere. Calendrier. Les essais de phase IV necessitent une phase preparatoire qui depend du personnel qualifie disponible ainsi que de la qualite et de l'importance des donnees de base. Cette phase preparatoire com- prend la collecte de donnees parasitologiques, ento- mologiques et epidemiologiques permettant d'etablir par la suite une comparaison entre les zones d'inter- vention et les autres. En consequence, il faudra choisir le lieu de ces essais de fagon definitive des que les vaccins potentiels seront sortis de la phase II. En effet, le lieu ou s'est deroulee la phase III peut even- tuellement servir pour la phase IV. Cette decision devra etre prise tres tot, au debut de la phase II. Certaines etudes, notamment celles qui portent sur l'evaluation d'epreuves diagnostiques hautement spe- cifiques et sensibles (tant parasitologiques qu'epi- demiologiques), devront etre refaites sur le terrain dans des conditions epidemiologiques diff6rentes des que les techniques appropri;ees auront ete validees par des examens de laboratoire ou cliniques rigoureux. Il 542 PRINCIPES D'EXPtRIMENTATION DES VACCINS ANTIPALUDIQUES faut au moins deux ans pour evaluer l'impact de la vaccination sur la morbidite et la mortalite dans les regions a forte transmission et dans les groupes a haut risque. Evaluation de l'impact de la vaccination sur la trans- mission a) Conditions dans lesquelles les i6tudes doivent &tre men6es. Les regions o'u la transmission a dejA ete attenuee mais non interrompue par les activites antipaludiques, sont celles oiu il serait le plus utile d'etudier la diminution de la transmission resultant de la vaccination. La vaccination antipaludique peut en effet suffire a y stopper la transmission. Tout aussi importantes sont les etudes effectuees dans des regions oiu il est actuellement difficile d'endiguer la maladie avec les methodes existantes. Il faudrait aussi que les travaux se deroulent dans des regions otu il y a peu de chance d'interrompre durablement la transmission, meme a l'aide de la vaccination, mais o'u cette transmission n'est pas assez intense pour que l'on puisse s'attendre a un ren- forcement des effets du vaccin par des infestations naturelles. L'importance de ce renforcement naturel de l'action vaccinale pourra etre evaluee dans le cadre de projets de protection individuelle. Si l'on vaccine une fraction de population, la diminution de l'incidence du paludisme dans un echantillon aleatoire non vaccine de cette meme population pourrait fournir des renseignements sur la diminution de la trans- mission. II est toutefois probable que si un degre eleve de protection individuelle peut etre maintenu assez longtemps, ou demandera que la vaccination soit etendue a l'ensemble de la communaute (du moins a ceux qui peuvent en beneficier). En mesurant la trans- mission dans ces communautes et en etablissant une comparaison avec des communautes non vaccinees, on parviendra peut-etre a estimer l'impact du vaccin sur la transmission. Le nombre de communautes vaccinees et non vaccinees prises en consideration dans un essai est un facteur important. Si l'unite etudiee est une "unite de transmission" (par exemple un village), il faut deter- miner combien de ces unites sont necessaires pour une analyse statistique. Plus on peut en observer separe- ment et moins l'interpretation des resultats est ambigue. En pratique, le nombre maximum de villages que l'on peut observer separement est generalement celui au-delA duquel les mesures palu- dologiques et entomologiques necessaires ne sont plus realisables. Dans certaines regions, la vaccination, seule ou plus vraisemblablement associee a d'autres mesures de lutte, permettra peut-etre d'interrompre la trans- mission; on le verifiera a l'aide des instruments epi- demiologiques ou paludologiques habituels. Les moyens financiers et administratifs et la main- d'oeuvre disponibles ainsi que leur adequation au probleme a resoudre sont autant d'autres facteurs dont l'importance est evidente pour une interruption durable de la transmission. Le maintien d'une even- tuelle eradication dependra de la vulnerabilite de la region, des possibilites de depistage precoce et de la maitrise des episodes de resurgence de la trans- mission. b) Plan d'Otude. Pour les comparaisons entre com- munautes vaccinees et non vaccinees avant et apres introduction du vaccin, les groupes cibles a vacciner comprendront l'ensemble de la communaute, a l'exception des personnes chez qui la vaccination est contre-indiquee. Les autres mesures de lutte seront les memes dans les deux communautes. Au debut, on considerera que tous les membres de la population cible sont sensibles et exposes a l'infec- tion, bien que leur degre de sensibilite puisse varier en fonction de leurs ant&cedents paludiques et d'autres facteurs. II faudra donner des directives claires pour la vacci- nation des nouveau-nes (combien de temps apres la naissance?) et des immigrants et l'on devra s'inspirer des etudes de phase III pour etablir les motifs et les criteres d'une revaccination. Les moyens d'intervention complementaires com- prendront au minimum le diagnostic precoce ainsi que le traitement et le suivi des cas cliniques, mais il est probable que d'autres mesures dirigees contre la transmission, comme la lutte antivectorielle et la reduction des contacts homme-vecteur (par exemple en agissant sur les comportements ou en faisant utiliser des moustiquaires), devront etre souvent envisagees. Si les etudes de phases II et III montrent que le degre d'immunite confere par le vaccin est fortement diminue par une infection en cours, I'administration systematique de medicaments peut etre justifiee lors de la premiere serie de vaccinations. II est toutefois peu probable qu'elle constitue l'un des moyens d'intervention des essais de phase IV. Ilfaudra diviser la population d'estude en groupes vaccines et non vaccines. Dans la mesure du possible, ces groupes ne differeront qu'A cet egard et il n'y aura pas ou pratiquement pas d'echanges entre eux. Un groupe non vaccine n'est pas absolument neces- saire lorsque l'etude vise a determiner si la trans- mission a et ou non interrompue dans le groupe vaccine. Toutefois, la presence d'un groupe temoin permettra d'evaluer l'impact sur la transmission des changements naturels aussi bien qu'artificiels, ces derniers etant d'autant plus probables que les mesures de lutte autres que la vaccination seront sans doute renforcees au cours des etudes intensives. 543 MtMORANDUM Le calendrier de l'etude peut etre le suivant: phase preparatoire de six mois A un an; phase initiale (prece- dant l'intervention) de un A deux ans; et phase d'inter- vention, souple, de trois ans au depart, avec bilan annuel et possibilite de prolonger les essais ou de les interrompre. Cependant, ces durees pourront etre modifi6es en fonction de l'experience acquise. L'Ovaluation de la diminution ou de l'interruption de la transmission necessite un examen critique. Il faudra disposer A cet effet des donn6es suivantes: indice sporozoitique; indice plasmodique (criteres a fLxer); reponse immunitaire contre les stades sanguins (taux de seropositivite ou titres en anticorps) si l'on n'utilise pas un vaccin anti-stades erythrocytaires asexu6s. II est probable qu'on observera une dimirtu- tion de ces parametres si la transmission est r6duite, mais on ignore quel est le taux de diminution corres- pondant A une interruption. La d6termination de ce taux pourrait constituer une utile retombee d'un essai reussi, encore que l'utilisation de medicaments risque de creer un probleme A cet egard. L'incidence du paludisme chez les non vaccines constituera un autre parametre interessant. Ce groupe comprendra probablement les categories sui- vantes: personnes manquees par les vaccinateurs ou ayant refuse le vaccin, immigrants, personnes de passage, personnes exemptees (en raison de contre- indications), nourrissons non encore vaccines. II faudra s'attacher tout sp6cialement A d6pister les infestations A P. falciparum dans ces groupes, et A les classer selon leur origine. Cependant, ces groupes peuvent etre reduits ou difficiles a etudier (personnes ayant refuse le vaccin ou de passage, par exemple). L'incidence du paludisme chez les personnes vacci- nees constituera un indicateur de la transmission locale et de l'echec vaccinal ou de la perte de protection. Chez les sujets immunises A l'aide de vaccins anti- sporozoitaires, il faudrait montrer si les titrages dont on dispose sont assez specifiques et sensibles pour deceler une augmentation du titre en anticorps anti- sporozoitaires apres une inoculation naturelle de sporozoites. Si tel est le cas, ils pourraient constituer la methode la plus sensible pour deceler la persistance ou le retour de la transmission. Il est probable que l'on utilisera le vaccin bloquant la transmission en association avec d'autres types de vaccins antipaludiques. Mais meme seul, ce type de vaccin peut presenter un interet particulier pour diminuer ou prevenir la propagation des mutants antigeniques, ou pour les operations visant A endiguer le paludisme pharmacoresistant. Compte tenu de ces observations, il conviendrait de s'interesser A des essais menes au niveau du village ou A plus grande 6chelle, pour evaluer l'impact du vaccin bloquant la transmission sur le taux d'inoculation entomologique et autres parametres de la transmission. * * A. C. Allison, Institute of Biological Sciences, Syntex Research, Palo Alto, CA, Etats-Unis d'Am6rique J. Beale, Wellcome Biotechnology Ltd, Beckenham, Kent, Angleterre L. J. Bruce-Chwatt, Wellcome Museum of Medical Science, Londres, Angleterre (Rapporteur) C. C. Campbell, Malaria Branch, Division of Para- sitic Diseases, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control, Atlanta, GA, Etats- Unis d'Amerique D. F. Clyde, School of Hygiene and Public Health, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, Etats- Unis d'Amerique M. Coluzzi, Institut de Parasitologie, Universite de Rome, Rome, Italie J. M. Erickson, Communicable Diseases Division, Office of Health, Agency for Internationat- Development, Washington, DC, Etats-Unis d'Amerique M. Fernex, Faculte de Medecine, Universite de Bale, Bale, Suisse F. Gates, Office of Biologics Research and Review, Center for Drugs and Biologics, Food and Drug Administration, Bethesda, MD, Etats-Unis d'Amerique R. Germanier, Institut serotherapique et vaccinal suisse, Berne, Suisse H. M. Gilles, Department of Tropical Medicine, Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, Angleterre C. Hardegree, Bacterial Toxins Branch, Division of Bacterial Products, Office of Biologics Research and Review, Center for Drugs and Biologics, Food and Drug Administration, Bethesda, MD, Etats- Unis d'Am6rique G. M. Jeffery, Decatur, GA, Etats-Unis d'Amerique R. L. Kaiser, Division of Parasitic Diseases, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique D. T. Liu, Division of Biochemistry and Biophysics, Office of Biologics Research and Review, Center for Drugs and Biologics, Food and Drug Adminis- tration, Bethesda, MD, Etats-Unis d'Amerique I. McGregor, Department of Tropical Medicine, Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, Angleterre L. H. Miller, Malaria Section, Laboratory of Para- sitic Diseases, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MD, Etats-Unis d'Amerique P. Perlmann, Departement d'Immunologie, Institut Wenner-Gren, Universite de Stockholm, Stock- holm, Suede 544 PRINCIPES D'EXPtRIMENTATION DES VACCINS ANTIPALUDIQUES P. K. Russel, Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, CO, Etats-Unis d'Amerique J. E. Sarn, Health and Population, Agency for Inter- national Development, Washington, DC, Etats- Unis d'Amerique P. G. 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Assaad, Division des Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse P. F. Beales, Programmation et Formation, Pro- gramme d'Action antipaludique, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse E. G. Beausoleil, Administrateur regional pour le paludisme, Bureau regional de l'OMS pour l'Afrique, Brazzaville, Congo E. B. Doberstyn, Recherche et Renseignements tech- niques, Programme d'Action antipaludique (Pro- gramme special PNUD/Banque mondiale/OMS de Recherche et de Formation concernant les Maladies tropicales), Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse S. Goriup, Methodologie et Evaluation epidemiolo- giques, Programme d'Action antipaludique (Pro- gramme special PNUD/Banque mondiale/OMS de Recherche et de Formation concernant les Maladies tropicales), Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse (Co-Secrntaire) P.-H. Lambert, Centre OMS de Recherche et de For- mation en Immunologie, Hopital cantonal, Geneve, Suisse A. 0. Lucas, Programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de Recherche et de Formation concernant les Maladies tropicales, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse L. Martinez, Recherche et Renseignements tech- niques, Programme d'Action antipaludique (Pro- gramme special PNUD/Banque mondiale/OMS de Recherche et de Formation concernant les Mala- dies tropicales), Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse (Co-Secn'taire) L. Molineaux, Methodologie et Evaluation epidemio- logiques, Programme d'Action antipaludique, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse R. H. Morrow, Programme des Maladies parasi- taires (Programme special PNUD/Banque mon- diale/OMS de Recherche et de Formation concer- nant les Maladies tropicales), Organisation mon- diale de la Sante, Geneve, Suisse D. A. Muir, Programme d'Action antipaludique, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse J. A. Najera, Programme d'Action antipaludique, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse E. Onori, Methodologie et Evaluation epidemiolo- giques, Programme d'Action antipaludique, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse (Secrdtaire) D. Payne, Recherche et Renseignements techniques, Programme d'Action antipaludique (Programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de Recherche et de Formation concernant les Mala- dies tropicales), Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse C. P. Ramachandran, Programme special PNUD/ Banque mondiale/OMS de Recherche et de For- mation concernant les Maladies tropicales, Organi- sation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse P. Rosenfield, Programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de Recherche et de Formation concernant les Maladies tropicales, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse D. S. Rowe, Programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de Recherche et de Formation concernant les Maladies tropicales, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse U. K. Sheth, Recherche et Renseignements tech- niques, Programme d'Action antipaludique (con- sultant aupres du Programme special PNUD/ Banque mondiale/OMS de Recherche et de For- mation concernant les Maladies tropicales), Orga- nisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse G. Torrigiani, service d'Immunologie, Division des Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse 545 546 MtMORANDUM P. I. Trigg, Recherche et Renseignements techniques, Programme d'Action antipaludique, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse W. H. Wernsdorfer, Recherche et Renseignements techniques, Programme d'Action antipaludique, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse (Secretaire) BIBLIOGRAPHIE 1. Situation du paludisme dans la monde, 1982. Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales, 37: 130-161 (1984). 2. OMS, Serie de Rapports techniques, N° 640, 1979 (Comite OMS d'experts du paludisme: Dix-septikme rapport). 3. 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